Hüperkaltseemia põhjused ja sümptomid. Hüperkaltseemia: haiguse sümptomid, põhjused ja ravi

Definitsioon: kaltsiumi kontsentratsioon plasmas > 2,65 mmol/l (10,6 mg/päevas).

Põhipunktid: vastsündinute hüperkaltseemia on seisund, mis on palju vähem levinud kui hüpokaltseemia ja mida diagnoositakse enamikul juhtudel juhuslikult ("rutiinne testimine"). Patofüsioloogiliselt reeglina me räägime kaltsiumi suurenenud mobilisatsiooni kohta luudest. Neerud ja seedetrakti väga harva annavad täiendava panuse hüperkaltseemia tekkele.

Hüperkaltseemia sümptomid ja tunnused

Hüperkaltseemia kliinilised sümptomid määratakse n-i suurenemise astme ja kiirusega. Kerge hüperkaltseemia on tavaliselt asümptomaatiline ja avastatakse sageli juhuslikult vere biokeemiliste parameetrite tavapärase kliinilise uuringu käigus. Selline olukord on tüüpiline näiteks primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidele. Vastupidi, raske hüperkaltseemiaga kaasnevad alati rasked sümptomid, peamiselt neuroloogilised ja seedetrakti. Hüperkaltseemia neuroloogilised nähud ulatuvad kergetest vaimse seisundi muutustest kuni stuupori või koomani. Seedetrakti ilmingud sealhulgas kõhukinnisus, anoreksia, iiveldus, oksendamine. Hüperkaltseemia tagajärjel võivad tekkida mao peptilised haavandid või pankreatiit, millega kaasneb kõhuvalu. Hüperkaltseemia põhjustab reeglina polüuuriat, sekundaarset polüdipsiat ja sellega võib kaasneda intravenoosse vedeliku mahu vähenemine. Seda iseloomustab ka GFR vähenemine ja uurea lämmastiku kontsentratsiooni suurenemine veres (BUN). Lõpuks suureneb hüperkaltseemia toksiline toime digitaalise (digitalis) preparaatide müokardi kohta.

Kliinik: enamikul juhtudel mittespetsiifiline ja kerge, sõltuvalt hüperkaltseemia astmest. Imemisnõrkus, oksendamine, lihaste hüpotoonia, kaalulangus, polüuuria, kõhukinnisus.

Hüperkaltseemia avaldub paljude sümptomite ja tunnustega. Nende hulka kuuluvad kesknärvisüsteemi häired (unisus, depressioon, psühhoos, ataksia, stuupor ja kooma), neuromuskulaarsed sümptomid (lihasnõrkus, proksimaalne müopaatia, lihaspinge), kardiovaskulaarne [arteriaalne hüpertensioon, bradükardia (ja lõpuks asüstool), QT-intervalli lühenemine ], neerud (urolitiaas, kiiruse vähenemine glomerulaarfiltratsioon, polüuuria, hüperkloreemiline atsidoos, nefrokaltsinoos), seedetrakti häired (iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, anoreksia), silma sümptomid(ribalaadne keratopaatia), samuti süsteemne metastaatiline lupjumine. Kõige sagedasem hüperkaltseemia põhjus on primaarne hüperparatüreoidism. Selle haiguse hüperkaltseemia nähtude ja sümptomite meelespidamiseks võite kasutada mnemooniline seade neli K-d: kivid-luu-soolekoma.

Hüperkaltseemia mehhanismid

Kuigi hüperkaltseemia võib kaasneda paljude haigustega, põhineb selle areng ainult kolmel mehhanismil:

1. suurenenud resorptsioon luukoe;
2. kaltsiumi suurenenud imendumine soolestikus;
3. vähenenud kaltsiumi eritumine uriiniga.

Peaaegu kõiki hüperkaltseemiaga kaasnevaid haigusi iseloomustab aga kiirenenud luuresorptsioon. Ainus hüperkaltseemiline seisund, mille puhul luu resorptsioon ei suurene, on Burnetti sündroom (piima-leelise sündroom).

Peamine hüperkaltseemia vastu võitlemise mehhanism on PTH sekretsiooni pärssimine. See vähendab luu resorptsiooni ja 1,25(OH) 2D tootmist, mis viib kaltsiumi imendumise vähenemiseni soolestikus ja selle eritumise suurenemiseni uriiniga. Võtmeroll hüperkaltseemiaga adaptiivses reaktsioonis on neerudel, mis on ainus organ kaltsiumi organismist eemaldamiseks. Suurenenud filtreerimiskoormuse ja vähenenud PTH sekretsiooni kombinatsioon suurendab märkimisväärselt kaltsiumi eritumist neerude kaudu. Ainuüksi kaltsiumi eritumine uriiniga on aga ebausaldusväärne mehhanism kaltsiumi tasakaalu säilitamiseks. Hüperkaltseemia korral on glomerulaarfiltratsioon häiritud ja uriini kontsentreerimisvõime väheneb. Pimenenud teadvus tuhmub janutunnet ning iiveldus ja oksendamine süvendavad dehüdratsiooni ja asoteemiat. Neerupuudulikkuse korral kaltsiumi eritumine väheneb ja seega tekib nõiaring suureneva hüperkaltseemiaga. Ainus alternatiiv kaltsiumi eritumisele uriiniga on kaltsiumfosfaadi ja teiste kaltsiumisoolade ladestumine luudesse ja pehmetesse kudedesse. Tõepoolest, tohutu kaltsiumikoormusega (näiteks sündroomiga pikk purustamine või kompartmendi sündroom), samuti raske neerufunktsiooni häire ja fosfaatide kontsentratsiooni suurenemise korral täheldatakse pehmete kudede lupjumist.

Hüperkaltseemia diferentsiaaldiagnostika

• Kaltsium, fosfaat, aluseline fosfataas ja paratüreoidhormoon vereplasmas.
• Kaltsium/kreatiniin spontaanses hommikuse uriinis; hästi< 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• Neerude sonograafia: välistage nefrokaltsinoos!
• EKG: QT I intervalli kestus.

Praktilistel eesmärkidel on eelkõige vaja eristada primaarset hüperparatüreoidismi muudest hüperkaltseemia põhjustest. Seetõttu peaks diferentsiaaldiagnostika esimene samm olema PTH taseme määramine, kasutades intaktse hormoonmolekuli vastaseid antikehi. Kui tuvastatakse kõrgenenud tase, pole täiendavaid uuringuid vaja (välja arvatud mõned hüperparatüreoidismi variandid, mida käsitletakse allpool). Kui PTH tase on langenud, on vaja otsida muid hüperkaltseemia põhjuseid.

Diagnoosimise esialgne etapp koosneb anamneesi kogumisest ja patsiendi üldisest kliinilisest läbivaatusest. Haigusloo andmete kogumisel tuleks ennekõike pöörata tähelepanu sellele, kuidas patsient kasutab kaltsiumipreparaate, vitamiine ja ravimeid. Kopsude pahaloomuliste kasvajate ja granulomatoosi välistamiseks on soovitatav teha fluoroskoopia rind.

1. Laboratoorsete analüüside esialgne etapp hõlmab elektrolüütide, vere uurea lämmastiku, kreatiniini ja vere fosfaadi kontsentratsiooni uurimist. Samuti on soovitatav teha seerumi valkude elektroforeetiline analüüs ning määrata kaltsiumi ja kreatiniini kogusisaldus igapäevases uriiniproovis. Kui seerumi fosfaatide kõrge tase tuvastatakse madala fosfaatide sisalduse taustal (nende näitajate suhe on suurem kui 33:1), on primaarse hüperparatüreoidismi esinemine kõige tõenäolisem. Madal kõrgenenud bikarbonaatide, uurea lämmastiku ja kreatiniini tase viitab piima-leelise sündroomile. Kui seerumi või uriini elektroferogrammidel tuvastatakse mõne valgu monoklonaalne tipp, võib kahtlustada müeloomi või kerge ahela haigust.
   Tavaliselt on hüperkaltseemia põhjuseks patsientidel, kellel pole märkimisväärset kliinilised sümptomid ja kännu väärtusega üle 11 mg/100 ml, muutub primaarne hüperparatüreoidism. Äkki tekkinud hüperkaltseemia selgete kliiniliste tunnustega patsientidel, kelle n oli vähemalt 14 mg/100 ml, oli haigusseisundi põhjuseks tõenäoliselt pahaloomuline kasvaja.
2. PTH kontsentratsiooni hindamine. PTH kontsentratsioon veres suureneb primaarse hüperparatüreoidismiga, mõnikord liitiumravimite ja FH-ga. Primaarse hüperparatüreoidismi korral võib PTH kontsentratsiooni tõus veres olla oluliselt suurem kui olemasolev p. Kõikide teiste hüperkaltseemiat põhjustavate patoloogiate korral suureneb PTH kontsentratsioon veres selle hormooni vabanemise blokeerimise tõttu. p alla normaalse.
3. Ilmsete pahaloomuliste kasvajate tunnuste puudumisel ja normaalse PTH kontsentratsiooni korral veres võib eeldada D-vitamiini mürgistust või granulomatoosi. Edasiseks diagnoosimiseks tuleb hinnata kaltsidiooli ja kaltsitriooli kontsentratsiooni patsiendi veres. Kui D-vitamiini mis tahes vormis tarbitakse liiga palju, on patsiendil kõrgenenud kaltsidiooli tase. Kui kaltsitriooli kontsentratsioon on suurenenud, on selle vitamiini liigsuse tõttu toidus võimalik otsene mürgistus või esineb granulomatoos või lümfoom või primaarne hüperparatüreoidism.
4. Kui uuringu viimases etapis tehakse kindlaks, et patsiendil on suurenenud kaltsitriooli tase veres, võib teha testid, et määrata hüperkaltseemia tundlikkus hüdrokortisooni suhtes. Kui pärast 40 mg hüdrokortisooni manustamist patsiendile iga 8 tunni järel 10 päeva jooksul, hüperkaltseemia kaob, on patsiendil tõenäoliselt granulomatoos.

Hüperkaltseemia põhjused

Primaarne hüperparatüreoidism

• Sporaadiline
• MEN I või MEN AN jaoks
• Perekond
• Pärast neeru siirdamist

Hüperparatüreoidismi variandid

• Perekondlik healoomuline hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia
• Liitiumravi
• Tertsiaarne hüperparatüreoidism kroonilise neerupuudulikkuse korral

Pahaloomulised kasvajad

• PTHPP poolt põhjustatud humoraalne paraneoplastiline hüperkaltseemia (solid kasvajad, täiskasvanud T-rakulised lümfoomid); põhjustatud 1,25(OH) 2 D (lümfoom); põhjustatud ektoopilise PTH sekretsioonist (harv)
• Lokaalne osteolüütiline hüperkaltseemia (hulgimüeloom, leukeemia, lümfoom)

Sarkoidoos ja muud granulomatoossed haigused

Endokrinopaatiad

• Türotoksikoos
• Neerupealiste puudulikkus
• Feokromotsütoom
• VIPoma

Ravim

• A-vitamiini toksilisus
• D-vitamiini toksilisus
• Tiasiiddiureetikumid
• Liitium
• Piima-leelise sündroom
• Östrogeenid, androgeenid, tamoksifeen (rinnavähi raviks)

Immobiliseerimine

Vastsündinute idiopaatiline hüperkaltseemia (Williamsi sündroom)

Elustamisjärgne hüperkaltseemia

Seerumi valgu häired

Ema pool

Ema hüpokaltseemia ja ema hüpoparatüreoidism põhjustavad vastsündinud lapsel mööduvat hüpoparatüreoidismi.

Lapse poolelt

• fosfaadipuudus, eriti enneaegsetel vastsündinutel.
• Mürgitus Vit. D sünnieelselt läbi nabaväädi veresoonte või postnataalselt läbi seedetrakti.
• Hüpertüreoidism.
• Kaltsiumiretseptori mutatsioonid: perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, raske vastsündinu hüperparatüreoidism.
• Idiopaatiline infantiilne hüperkaltseemia: kerge vorm (Lightwoodi tüüp), raske vorm (Fanconi-Schlesingeri tüüp, sageli Williams-Beureni sündroomiga).
• Sünnitussiseste tüsistuste tagajärjel tekkinud nahaalune rasvanekroos/sklereem.
• Neerupuudulikkus.
• Neerupealiste puudulikkus.
• Kaasasündinud hüpofosfataasia.
• Sinise mähkme sündroom: trüptofaani transpordi häired soolestikus.
• Kasvajaga seotud hüperkaltseemia.

Hüperkaltseemiaga kaasnevad haigused

2. Paraneoplastiline hüperkaltseemia

Pahaloomulised kasvajad on teine ​​​​kõige levinum hüperkaltseemia põhjus (pärast primaarset hüperparatüreoidismi). See hüperkaltseemia vorm moodustab 15 juhtumit 100 000 elaniku kohta aastas (st ligikaudu pool primaarse hüperparatüreoidismi määrast). Patsientide väga piiratud eluea tõttu on paraneoplastilise hüperkaltseemia üldine levimus siiski oluliselt madalam kui primaarse hüperparatüreoidismi levimus. Teisest küljest on haiglaravil olevate patsientide seas esikohal paraneoplastiline hüperkaltseemia.

3. Sarkoidoos ja muud granulomatoossed haigused

Hüperkaltseemia esineb ligikaudu 10% sarkoidoosiga patsientidest. Veelgi suuremal protsendil juhtudest tekib hüperkaltsiuuria. Selle põhjuseks on 1,25 (OH) 2 D taseme oluline tõus ja D-vitamiini metabolismi halvenemine. Erinevalt tervetest inimestest sisaldavad sellistel patsientidel lümfoidkoes ja kopsumakrofaagid 1-hüdroksülaas 25 (OH) D, mis ei inhibeeri kaltsium ega 1 ,25(OH) 2 D (negatiivne tagasiside puudub). Seetõttu suureneb D-vitamiini suurenenud tootmise perioodidel (näiteks suvel) sellistel patsientidel märkimisväärselt risk hüperkaltseemia või hüperkaltsiuuria tekkeks. Teisest küljest stimuleerib IFN nendes rakkudes 1-hüdroksülaasi, mis suurendab kaltsiumi metabolismi häirete riski haiguse ägenemise perioodidel. Efektiivne ravi on glükokortikoidid, mis pärsivad põletikulist vastust ja seega ka 1-hüdroksülaasi aktiivsust. Arvatakse, et sarkoidoosis 1,25(OH)2D liigse tootmise eest vastutav 1-hüdroksülaas on identne neeruensüümiga. Seda ensüümi sarkoidoosis ekspresseerivad makrofaagid ei sünteesi 24-hüdroksülaasi, mis inaktiveerib tõhusalt 1,25(OH)2D neerudes. See võib seletada erinevust 1,25 (OH) 2D taseme reguleerimises sarkoidsetes granuloomides ja neerudes.

Hüperkaltseemiat ja/või hüperkaltsiuuriat põhjustavad ka teised granulomatoossed haigused, mille puhul D-vitamiini metabolism on häiritud, sealhulgas tuberkuloos, berüllioos, dissemineerunud koktsidioidoos, histoplasmoos, pidalitõbi ja kopsude eosinofiilne granulomatoos. Lisaks on paljudel Hodgkini ja mitte-Hodgkini lümfoomidega patsientidel täheldatud hüperkaltseemiat, mis on seotud kõrgenenud 1,25(OH)2D tasemega. Kuigi seerumi kaltsiumisisaldus võib enamikul nendest patsientidest algselt olla normaalne, ilmneb neil tavaliselt hüperkaltsiuuria ja kaltsiumi eritumise määramine uriiniga peaks olema diagnostilise analüüsi oluline komponent. Tuleb meeles pidada, et hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria võivad sellistel juhtudel tekkida ainult päikesevalguse käes või kaltsiumi ja D-vitamiini võtmisel. Seetõttu ei tohiks normaalne kaltsiumi metabolism esimeses uuringus arsti valvsust nõrgendada.

4. Endokrinopaatiad

Türotoksikoos

Ligikaudu 10% türeotoksikoosiga patsientidest leitakse kerget hüperkaltseemiat. PTH tase väheneb ja seerumi fosfori kontsentratsioon on normi ülemisel piiril. Seerumi leeliselise fosfataasi aktiivsus ja luuvahetuse markerite tase võivad olla normist veidi kõrgemad. Rasket hüperkaltseemiat täheldatakse ainult üksikutel raske türeotoksikoosi juhtudel, eriti patsientide ajutise immobiliseerimise korral. Kilpnäärmehormoonid stimuleerivad otseselt luu resorptsiooni, kiirendades luu ainevahetust, mis lõpuks põhjustab kerget osteoporoosi.

Neerupealiste puudulikkus

Ägeda hüpoadrenaalse kriisiga võib kaasneda hüperkaltseemia, mis glükokortikoidraviga kiiresti elimineeritakse. Nagu näitavad loomkatsed, on sellistes tingimustes hüperkaltseemia peamine patogeneetiline tegur hemokontsentratsioon. Eksperimentaalse neerupealiste puudulikkuse korral tase ioniseeritud kaltsium jääb normaalseks.

5. Endokriinsed kasvajad

Hüperkaltseemiat feokromotsütoomi korral täheldatakse kõige sagedamini MEN PA sündroomiga patsientidel, kuid mõnikord registreeritakse see ka tüsistusteta feokromotsütoomi korral. Nendel juhtudel sekreteerib kasvaja tõenäoliselt PTHPP-d. Hüperkaltseemiaga kaasneb ka umbes 40% VIP-i sekreteerivatest kasvajatest (VIPoomid). Hüperkaltseemia põhjus sellistel patsientidel jääb ebaselgeks, kuigi teadaolevalt aktiveerib kõrge VIP-tase PTH/PTHLP retseptoreid.

6. Tiasiiddiureetikumid

Tiasiidid ja sarnased diureetikumid (kloortalidoon, metolasoon, indapamiid) suurendavad seerumi kaltsiumisisaldust, mida ei saa seletada ainult hemokontsentratsiooniga. Hüperkaltseemia püsib sellistel juhtudel tavaliselt vaid paar päeva või nädalat, kuid mõnikord on see püsiv. Tiasiiddiureetikumid võivad samuti tugevdada primaarse hüperparatüreoidismi ilminguid. Varem kasutati neid isegi provokatiivse testina kerge hüperkaltseemiaga patsientidel. Püsiv hüperkaltseemia tiasiide saavatel patsientidel näitab tavaliselt primaarse hüperparatüreoidismi olemasolu.

7. D-vitamiin ja A-vitamiin

Hüpervitaminoos D

Hüperkaltseemiat põhjustavad D-vitamiini suured annused. Kirjeldatud on hüperkaltseemia juhtumeid, mis on seotud liiga suure D-vitamiiniga rikastatud piima tarbimisega. D-vitamiini toksilisuse varased nähud ja sümptomid on nõrkus, unisus, peavalu, iiveldus ja polüuuria, mis võivad olla tingitud hüperkaltseemiast ja hüperkaltsiuuriast. Samuti võib esineda metastaatiline lupjumine, eriti neerudes, mis põhjustab urolitiaas. Kaltsiumi ladestumist täheldatakse ka veresoontes, südames, kopsudes ja nahas. D-vitamiini mürgistuse suhtes on eriti tundlikud lapsed, kellel see võib põhjustada dissemineerunud ateroskleroosi, supravalvulaarset aordistenoosi ja neeruatsidoosi.

Hüpervitaminoos D on kergesti diagnoositav väga kõrge seerumi 25(OH)D taseme järgi, kuna D-vitamiini muundumine 25(OH)D-ks ei ole väga rangelt reguleeritud. Seevastu 1,25 (OH) 2D tasemed jäävad sageli normaalseks, peegeldades selle tootmise pärssimist suurenenud kontsentratsioon kaltsiumi ja vähenenud PTH sekretsiooni (tagasisidemehhanismi kaudu). Vaba 1,25(OH)2D sisaldus võib aga suureneda, kuna liigne 25(OH)D tõrjub 1,25(OH)2D BDC-ga sidemest välja, suurendades vaba 1,25(OH) suhet. 2 D kokku. Vabade 1,25(OH)2D ja 25(OH)D mõjude liitmine suurendab kaltsiumi imendumist soolestikus ja resorptsiooniprotsesse luukoes. Sellistes tingimustes pidevalt esinev hüperkaltsiuuria võib põhjustada dehüdratsiooni ja koomat (hüpostenuuria, prerenaalse asoteemia ja süveneva hüperkaltseemia tõttu).

Võib olla mürgine erinevatel inimestel erinevad annused D-vitamiini, mis on seotud selle imendumise, säilitamise, metabolismi ja kudede reaktsioonide erinevustega selle metaboliitidele. Vanematel inimestel on nõrgenenud näiteks soolestiku kaltsiumi transport ja neerude 1,25(OH)2D tootmine. Seetõttu võib nende jaoks olla ohutu võtta päevas 50 000–100 000 ühikut D-vitamiini (mis on oluliselt rohkem kui päevane vajadus). Tundmatu hüperparatüreoidismiga isikutel võivad sellised annused (osteoporoosi raviks ette nähtud) aga tõenäoliselt põhjustada hüperkaltseemiat. Ravi hõlmab vitamiini kasutamise katkestamist, rehüdratsiooni, kaltsiumi tarbimise piiramist ja glükokortikoidide manustamist, mis neutraliseerivad 1,25(OH)2D mõju kaltsiumi imendumisele soolestikus. Liigne D-vitamiin eritub organismist aeglaselt (mõnikord mitme kuu jooksul), seega peab ravi olema pikaajaline.

Hüpervitaminoos A

A-vitamiini liigne tarbimine (tavaliselt eneseraviks) põhjustab igemepõletikku, keiliiti, erüteemi, naha koorumist ja kiilaspäisust. Suureneb luukoe resorptsioon, areneb hüperkaltseemia ja osteoporoos, tekivad luumurrud ja hüperostoos. A-vitamiini liig põhjustab hepatosplenomegaaliat koos rasvarakkude hüpertroofia, fibroosi ja tsentraalsete veenide skleroosiga, mis on suuresti tingitud vitamiini toimest rakumembraanid. Normaalsetes tingimustes seda ei juhtu, kuna A-vitamiin moodustab retinooli siduva valguga (RBP) kompleksi, mille maksa tootmine sõltub vitamiini tasemest. A-vitamiini toksiliste annuste tarbimisel aga ilmuvad retinool ja retinoolestrid verre vabas olekus. A-vitamiini stimuleeriva toime mehhanism luu resorptsioonile jääb ebaselgeks.

8. Piima-leelise sündroom (Burnetti sündroom)

Suure koguse kaltsiumi tarbimine koos imenduvate leelistega võib põhjustada hüperkaltseemiat, alkaloosi, neerufunktsiooni häireid ja nefrokaltsinoosi. See sündroom oli ravi ajal tavalisem peptiline haavand Peamiselt kasutati imenduvaid antatsiide. Burnetti sündroom on ainus kuulus näide puhtalt neelduv hüperkaltseemia. Selle sündroomi patogenees pole hästi teada.

9. Muud tingimused

Immobiliseerimine

Immobiliseerimine suurendab dramaatiliselt luu resorptsiooni, põhjustades sageli hüperkaltsiuuriat ja mõnikord hüperkaltseemiat. Need muutused on eriti iseloomulikud inimestele, kellel on algselt kõrge luude ainevahetus (näiteks noorukid ja türeotoksikoosi või Paget'i tõvega patsiendid). Intaktse PTH ja PTHPP tase väheneb. Füüsilise aktiivsuse taastamine normaliseerib inertse koe ainevahetust. Kui ravi on vajalik, on bisfosfonaadid valikraviks.

Äge neerupuudulikkus

Hüperkaltseemiat täheldatakse sageli ägedat neerupuudulikkust põhjustava rabdomüolüüsiga patsientidel. Seerumi kaltsiumisisaldus suureneb tavaliselt ajal varajane faas taastumine, mis on tõenäoliselt tingitud kaltsiumi ladestumise mobiliseerimisest lihaskoes. Mõne nädala pärast normaliseerub kaltsiumi tase tavaliselt.

Hüperkaltseemia ravi

• Suurenenud vedelikuvarustus.
• Vit profülaktika lõpetamine. D.
• Söötmine kaltsiumivaese piimaga, nt Milupa Basic-CaD. Täielikult parenteraalne toitumine- kaltsiumisisalduseta infusioon.
• Fosfaadipuudus: olenevalt vaeguse astmest 0,25-0,5 mmol/kg naatrium-2-glütserofosfaat IV 4-8 tunni jooksul. Siis täiendamine igapäevane vajadus annuses 1-2 mmol/kg IV või suukaudselt.
• IN harvadel juhtudel glükokortikoidid: lühike kuur vähendab luude lagunemist ja soolestiku kaltsiumi resorptsiooni.
• Subkutaanse rasva nekroosi korral kasutatakse mõnikord prednisooni.
• Kasvajate kirurgiline eemaldamine luukasvajate põhjustatud hüperkaltseemia korral.
• Resektsioon kõrvalkilpnäärmed raske vastsündinu hüperparatüreoidismiga.

Esiteks on vaja välja selgitada, kas patsient on dehüdreeritud, ja vajadusel rehüdreerida soolalahusega. Esimene ülesanne on taastada neerufunktsioon. Hüperkaltseemiaga kaasneb sageli glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus ja dehüdratsioon, kuna polüuuria (neerude keskendumisvõime vähenemise tõttu) areneb nõrgenenud janutunde taustal. Kui neerufunktsioon on taastunud, saab kaltsiumi eritumist veelgi suurendada, stimuleerides soola diureesi. Kuna suurem osa filtreeritud kaltsiumist imendub proksimaalses tuubulis koos naatriumkloriidiga tagasi, suurendab soola diurees oluliselt selle eritumist. Suures koguses kaaliumi ja magneesiumi läheb aga kaotsi ka uriiniga, mis nõuab vastavat korrigeerimist.

Seejärel on ette nähtud krooniline ravi. Seda tuleks alustada kohe pärast patsiendi haiglaravi, kuna paljude sel eesmärgil kasutatavate ravimite täielik toime ilmneb alles 5 päeva pärast. Enamasti manustatakse intravenoosselt bisfosfonaate (pamidronaat või zoledroonhape), mis pärsivad osteoklastide aktiivsust. Pamidronaati manustatakse annuses 60–90 mg 1 tunni jooksul ja zoledroonhapet annuses 4 mg 15 minuti jooksul. Kahes suures uuringus normaliseerisid zoledroonhappe (4 mg) ja pamidronaadi (90 mg) infusioonid seerumi kaltsiumisisaldust vastavalt 88% ja 70% paraneoplastilise hüperkaltseemiaga patsientidest. Zoledroonhappe toime kestis kauem (32 päeva) kui pamidronaadi toime (18 päeva). Seerumi kaltsiumikontsentratsiooni maksimaalset langust täheldati alles 4-5 päeva pärast nende ainete manustamist. Kui hüperkaltseemia kordub, võib pamidronaadi või zoledroonhappe infusiooni korrata. 10–20% patsientidest põhjustasid intravenoossed bisfosfonaadid mööduvat palavikku ja müalgiat ning ligikaudu 15% patsientidest suurenes seerumi kreatiniinisisaldus (> 0,5 mg%). Kui kreatiniini algtase on kõrge (> 2,5 mg%), tuleb kasutada väiksemaid bisfosfonaatide annuseid.

Raske hüperkaltseemia, samuti rehüdratatsioonile allumatu neerupuudulikkuse korral tuleb mitme päeva jooksul (kuni bisfosfonaadid hakkavad toimima) kasutada teisi luu resorptsiooni vähendavaid aineid. Sel eesmärgil võib sünteetilist lõhekaltsitoniini manustada subkutaanselt annuses 4-8 RÜ/kg iga 12 tunni järel. Mõne päeva pärast lakkab enamik patsiente kaltsitoniinile reageerimast, mistõttu ei saa seda kasutada krooniliseks raviks.

Osteoklasti inhibiitorid koos soolalahusega diureetikumidega annavad hüperkaltseemiale kahekordse toime. Bisfosfonaatide asemel võib kasutada teisi luu resorptsiooni pärssivaid aineid (nt plikamütsiini või galliumnitraati). Need on aga mürgised ja nende toime on madalam kui bisfosfonaatidel.

Hulgimüeloomist, lümfoomist, sarkoidoosist või D- ja A-vitamiini mürgistusest põhjustatud hüperkaltseemia korral on valikraviks glükokortikoidid. Glükokortikoidid on näidustatud ka rinnavähi korral, kuid enamikul teistel patsientidel tahked kasvajad neil on väike mõju hüperkaltseemiale.

Rõhu tõusud? Vererõhk on normaalne alates esimesest kasutuskorrast ja igavesti! Muutke oma vererõhk Hypertostopiga mõne minutiga normaalseks, ilma et see kahjustaks teie tervist!

Tervise aluseks on kõigi ainevahetusprotsesside tasakaal. Kui osa süsteemist ebaõnnestub, algavad pidevad häired, mis põhjustavad üldist riket ja talitlushäireid. Üks neist patoloogilistest häiretest on hüperkaltseemia.

Mis on hüperkaltseemia, kuidas see inimestele ohtlik on? Häire ladinakeelne termin tähendab "ebanormaalselt kõrgenenud kaltsiumisisaldust" ja on kõige rohkem täielikud omadused haigused.

Tavaliselt reguleerib keha kõigi sisu mineraalid osaleb ainevahetusprotsessides, sealhulgas kaltsiumis. Kuid mõne haiguse korral on ainevahetus häiritud ja vereplasmas registreeritakse kaltsiumisisalduse suurenemine. Hüperkaltseemia on patoloogiline seisund, mille tase kogu kaltsiumületab normi 2,5 mmol/l. Täiskasvanutel annab selline ainevahetushäire kõige sagedamini märku muudest tõsistest patoloogiatest organismis, väikelastel võib selle põhjuseks olla ravimite üleannustamine.

Peamised häired, mis võivad põhjustada kaltsiumi tõusu veres ja plasmas:

• kaltsiumi suurenenud imendumine soole limaskesta kaudu;
• neerude kaudu kaltsiumi filtreerimise funktsionaalsed häired;
• kaltsiumi tugevdatud immobiliseerimine luukoest.

Kaltsiumisisalduse tõus patsiendi veres või plasmas ei viita alati patoloogiale, selle põhjuseks võivad olla ka toitumisharjumused, toidulisandite ja vitamiinide tarbimine.

Püsiva hüperkaltseemia korral on neerufunktsioon glomerulaarfiltratsiooni funktsiooni pärssimise tõttu kahjustatud, areneb fibroos, kristallide moodustumine, erinevaid kujundeid püelonefriit.

kraadid

Šokeeriv statistika! Hüpertensioon on kõige levinum kardiovaskulaarsüsteemi haigus. On kindlaks tehtud, et selle all kannatab 20-30% täiskasvanud elanikkonnast. Tüsistuste ja operatsioonide vältimiseks kasutavad kibedatest kogemustest õpetatud inimesed...

Hüperkaltseemilisel seisundil on mitu raskusastet:

• kergel astmel iseloomustab haigust kaltsiumisisalduse tõus veres või plasmas mitte rohkem kui 3 mmol/l;
• mõõduka raskusega ületab norm 3,0 mmol / l;
• rasketel juhtudel – kaltsiumisisaldus üle 3,5 mmol/l.

Kerge aste parandatakse peaaegu alati, kõrvaldades selle seisundi põhjustanud põhjused. Enamasti on need ravimid, vitamiinilisandid, toidulisandid või kaltsiumirikas dieet.

Ainevahetushäired lastel

Lastel esineb hüperkaltseemiat palju harvemini kui täiskasvanutel ja sellega kaasneb suurenenud kaltsiumi eritumine luukoest ning neerud ja seedetrakt selles protsessis peaaegu ei osale.

Kerge vormiga kaasneb imemisrefleksi kahjustus, oksendamine, kehakaalu langus, polüuuria, kõhukinnisus, lihaste hüpotoonia. Pikaajalise ja stabiilse hüperkaltseemia korral tekivad kesknärvisüsteemi, seedetrakti, neerude, südame ja muude organite kahjustuse sümptomid.

Lapse haiguse arengu põhjused võivad olla:

• ema hüperparatüreoidism, mis põhjustab mööduvat edasikandumist vastsündinule;
• füsioloogiline enneaegsus;
• fosfori puudumine või liigne D-vitamiin;
• hüpertüreoidism;
• kaltsiumiretseptorite pärilik mutatsioon, hüpokaltsiurse hüperkaltseemia seisund;
• kasvajaprotsessid, näiteks paraadenoom kilpnääre;
• kaasasündinud patoloogiad, näiteks Williamsi sündroom, millel on iseloomulikud välised tunnused;
• protseduurijärgsed tüsistused subkutaansete sklerooside või nekroosi kujul.

Enamikul lastel diagnoositakse hüperkaltseemia juhuslikult, enamasti on see asümptomaatiline mööduv kulg, mis taandub aastaseks vanuseks iseenesest. Ravimitest põhjustatud hüperkaltseemiline seisund korrigeeritakse dieediga – sel juhul on võimalikud harvaesinevad tüsistused nagu neerupuudulikkus ja kaltsiumkonglomeraatide moodustumine.

Laste kaasasündinud patoloogiaid, kasvajaprotsesse ja mõningaid muid hüperkaltseemia vorme saab korrigeerida kirurgiliste sekkumiste või haigusseisundi pikaajalise raviga; sellised vormid on ravimatud.

Haiguse ilmingud

Hüperkaltseemia sümptomid - mis see on ja millistele ilmingutele peaksite tähelepanu pöörama? Märgid, mis viitavad kaltsiumisisalduse suurenemisele veres, sõltuvad täielikult haigusseisundi tõsidusest. Kergete ja krooniliste vormide korral väljenduvad need üsna ebamääraselt ja nendega võivad kaasneda järgmised ilmingud:

• seedesüsteemi häired, kõhukinnisus, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, täielik või osaline isutus;
• sagedane urineerimine (polüuuria).

Mõõduka hüperkaltseemia korral kurdavad patsiendid kõige sagedamini valu luudes ja liigestes.

Ägedate vormide korral intensiivistuvad sümptomid:

• tekib vererõhu tõus, mis võib muutuda järsk langus dehüdratsiooniga, asüstooliaga, EKG indikaatorite muutustega, kollaps;
• nõrkus, unisus, letargia, stuupor, võimalik depressioon, psühhoos, kooma;
• anoreksia, millega kaasneb kaalulangus;
• Neeruglomerulite filtreerimiskiirus väheneb, tekib polüuuria, nefrokaltsinoos ja atsidoos. Sel hetkel saab patsiendi uriinis tuvastada punaseid vereliblesid ja mõõdukat kogust valku;
• lihased reageerivad spasmi ja müopaatiaga.

Kasvajaprotsesside põhjustatud hüperkaltseemiaga areneb see äge püelonefriit, mis on tingitud mõnede kasvajarakkude võimest suurendada kaltsiumi imendumist seedetrakti limaskestasse, samuti eemaldada see luudest ja kudedest.

Ägeda hüperkaltseemia põhjustatud seisundis koos väljendunud sümptomitega võib tekkida kriis, millega kaasneb segasus, kontrollimatu oksendamine, äkiline kooma sattumine, mis reeglina lõpeb surmaga.

Põhjused

Hüperkaltseemia põhjused võivad olla järgmised haigused ja seisundid:

• primaarse hüperparatüreoidismi mitmesugused ilmingud - pärast neeru siirdamist, perekondlik, juhuslik;
• muud hüperparatüreoidismi variandid - perekondlik hüperkaltsiuuria, tertsiaarne hüperparatüreoidism koos funktsionaalse neerupuudulikkusega;
• pahaloomulised protsessid: müeloomid, leukeemiad, lümfoomid, sarkoidoos, granuloomid;
• vürtsikas nakkushaigused: tuberkuloos, pidalitõbi, koktsidioos ja teised;
• haigused endokriinsüsteem: neerupealiste patoloogia ja teised;
• seisund pärast elustamisprotseduure;
• suurenenud kaltsiumi eritumine luukoest, immobilisatsiooni seisund;
• vastsündinu idiopaatiline kaltseemia, Williamsi sündroom;
• ravimite provokatsioon: tiasiiddiureetikumid, vitamiinid A, D, liitium, östrogeen, androgeenid, Burnetti sündroom või piima-leelise sündroom, mis tekib antatsiidide ja piimatoodete (või kõrge kaltsiumisisaldusega) võtmise ajal;
• AIDS.

Häire tekkemehhanismi pole veel põhjalikult uuritud, mistõttu on raske kindlalt öelda, mis see on – hüperkaltseemia. Hiljutised uuringud on näidanud, et kõige sagedasemad raskete ja mõõdukate ilmingute põhjused on kilpnäärmehaigused, pahaloomulised protsessid ja tiasiiddiureetikumide kasutamine. Lisaks avastatakse naistel menopausi ajal sageli seda laadi kergeid ainevahetushäireid.

Diagnostika

Diagnoosi tegemise raskus seisneb selles, et arsti ja patsiendi jaoks on oluline mitte tuvastada hüperkaltseemiat, vaid selgitada välja ja kõrvaldada selle esinemise põhjus.

Kuna haigusseisundil võib olla palju põhjuseid, algab esmane uuring ettevalmistusega vere üld- ja vaba kaltsiumisisalduse analüüsiks:

• patsiendil soovitatakse järgida dieeti, jättes täielikult välja toidud ja ravimid, mis võivad testi tulemust mõjutada;
• Vere loovutamine on vajalik tühja kõhuga, kerge madala rasvasisaldusega õhtusöök on lubatud;
• Alkoholi joomine eelmisel päeval ja füsioterapeutiliste protseduuride läbiviimine on vastuvõetamatu.

Kui normid ületavad lubatud piire, on ette nähtud täiendavad uuringud:

• neerutestid;
• vereanalüüs paratüreoidhormooni sarnase peptiidi (PTH-peptiidi) määramiseks ja;
• uriinianalüüs Bence Jonesi valgu jaoks;
• uriinianalüüs kaltsiumi määramiseks;
• vereanalüüs luu ainevahetuse tunnuste tuvastamiseks;
• üldine kliiniline üksikasjalik vereanalüüs;
• vereanalüüs fosfori taseme määramiseks.

Nagu täiendavaid meetodeid uuringute tulemuste põhjal võib ette näha neerude ultraheliuuringu, D-vitamiini taseme määramise veres ja teiste kasvajamarkerite määramise, vereanalüüsi kortisooli, aluselise fosfataasi, seerumi albumiini, HIV-nakkuse, röntgenuuringu luukoe, kopsude uuring, immunoelektroforees, luuüdi punktsioon, kõhu sonograafia.

Kuidas aidata ainevahetushäirete korral?

Hüperkaltseemia ravi viiakse läbi sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest. Mõnel juhul hädaabi- ja kiireloomulised meetmed eemaldada suurenenud tase kaltsiumi, krooniliste ja kaasasündinud patoloogiad on ette nähtud pikaajaline terapeutiline ravi dieedi abil.

Üldiselt seisneb hüperkaltseemia ravi pigem tasakaalustamatuse põhjuste kõrvaldamises kui vere kaltsiumitaseme taastamises. Pealegi nõuab iga põhjus oma lähenemist.

Kiirabi hädaolukordadeks

Tõsine hüperkaltseemia nõuab patsiendi viimist haiglasse või osakonda intensiivravi, kus talle infundeeritakse soolalahust ja määratakse diureetikumid (furosemiid). Kui patsiendil on südame-veresoonkonna või neerupuudulikkus, määratakse soolalahuse asemel dialüüs või kaltsitoniini või bisfosfonaatide süst.

Ägedate sümptomite leevendamine toimub arsti järelevalve all ning kaltsiumi ja teiste mikroelementide sisalduse jälgimisel veres.

Terapeutilised eesmärgid

Pärast hüperkaltseemia peamiste ägedate sümptomite leevendamist määratakse terapeutiline ravi. Asümptomaatilise ja kerge vormi korral ei ole vaja IV-d välja kirjutada, võtke ainult bisfosfonaate.

Seisundis mõõdukas raskusaste immobiliseerimisprotsessi pärssimiseks on ette nähtud pamidroonhappe, intramuskulaarsete glükokortikoidide ja galliumnitraadi tilgutajad. Ravi katkestatakse järk-järgult pärast hüperkaltseemia tunnuste täielikku kadumist.

Kirurgia

Juba 2 aastat on Euroopa turul olnud imeravim hüpertensiooni ja kõrgvererõhutõve raviks. See on mitu korda tõhusam kui selle analoogid - see mitte ainult ei anna kiiret mõju pärast kasutamise algust, vaid taastab ka keha loomulikud funktsioonid. Samal ajal pole sellel kõrvaltoimeid. Ja nüüd on see Venemaal ilmunud ...

Hüperkaltseemia kirurgiline ravi on näidustatud kõrvalkilpnäärme adenoomi ja vastsündinu hüperparatüreoidismiga patsientidele. Pärast operatsiooni on võimalikud mitmesugused tüsistused:

• hüpokaltseemia koos "näljaste" luude tekkega (raske osteoporoos) koos näärmete täieliku eemaldamisega;
• hüperkaltseemia - kui näärmed ei ole täielikult eemaldatud, võib see püsida, sel juhul on vajalik korduv operatsioon;
• operatsioon võib põhjustada pareesi häälepaelad, ajutine või alaline;
• Kui kõrvalkilpnäärme adenoom eemaldatakse, on võimalik hüperparatüreoidismi retsidiiv, mis kutsub esile hüperkaltseemia.

Kui operatsioon lõppes tüsistusteta, taastub kaltsiumi tase veres mõne päeva jooksul. Tekkivad tüsistused nõuavad kordumist kirurgilised sekkumised või D-vitamiini toidulisandite eluaegne väljakirjutamine ja kaltsiumipreparaatide kasutamine mõnda aega (koos kõrvalkilpnäärme täieliku eemaldamisega).

Seisundi ennetamine

Hüperkaltseemia ennetamine on võimalik, kui see on põhjustatud ravimite, toidulisandite, vitamiinide, homöopaatiliste ja rahvapärased abinõud. Seda ravimist põhjustatud hüperkaltseemia kerget vormi korrigeeritakse haigusseisundi põhjustanud ravimi kasutamise katkestamise ja madala kaltsiumisisaldusega dieediga.

Raskem ja keerulisem hüperkaltseemia astmega on toitumist keerulisem reguleerida, kuna haigusseisundit põhjustavad enamasti elundite ja kudede rasked patoloogiad. Sel juhul aitab üldarst – tema on see, kes haigust ravib. Ilma spetsialistiga konsulteerimata ei tohiks kaltsiumi või vitamiinipreparaate üldse välja kirjutada, eriti lastele. Annus valitakse vastavalt individuaalsed omadused keha ja võib-olla põhjustab see teie enda jaoks välja kirjutatud ravim ebapiisava reaktsiooni ja hüperkaltseemia.

⚕️Melikhova Olga Aleksandrovna - endokrinoloog, 2-aastane kogemus.

Tegeleb endokriinsüsteemi haiguste ennetamise, diagnoosimise ja raviga: kilpnääre, kõhunääre, neerupealised, hüpofüüs, sugunäärmed, kõrvalkilpnäärmed, harknääre jne.

Hüperkaltseemia on polüetioloogiline patoloogia, mida täheldatakse teiste haiguste sümptomite kompleksina või iseseisva nosoloogilise vormina, mis põhineb kaltsiumi kontsentratsiooni järsul või mõõdukal tõusul vereseerumis.

Kuna see patoloogiline seisund kuulub kliiniliste ja laboratoorsete muutuste kategooriasse, on diagnostiliste meetmetena esiplaanile vereanalüüsid vere kaltsiumi küllastumise taseme määramiseks, samuti instrumentaalsed meetodid visualiseerimine (kiirgusdiagnostika meetodid).

Selle patoloogia kliiniline pilt on otseselt seotud kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemise astmega ja patsiendi vanusega. Hüperkaltseemia ravimeetmete aluseks on kaltsiumi eritumise stimuleerimine organismist konservatiivsete meetodite abil, samuti luu võimaliku resorptsiooni ennetamine.

Hüperkaltseemia põhjused

Hüperkaltseemia etiopatogeneesi peamiseks lüliks on ühe või teise lokalisatsiooni luukoe struktuuri liigne hävitamine, mis võib esineda mitmesuguste patoloogiate korral (osteoklastiline metastaaside tüüp, kilpnäärme patoloogiad, millel on tõsine kahjustus). pahaloomulised kasvajad samaaegse humoraalse hüperkaltseemiaga, pikaajaline immobilisatsioon, hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, rühmad D ja A).

Teine levinud mehhanism hüperkaltseemia tekkeks on kaltsiumi imendumise protsessi suurenemine tühisooles, mida täheldatakse piima-leelise sündroomi ja. Seda hüperkaltseemia tekkemehhanismi täheldatakse ka patsientidel, kes võtavad pikaajalisi kaltsiumi sisaldavaid ravimeid (gastroenteroloogiliste haiguste antatsiidid).

Lisaks ülaltoodud teguritele suur tähtsus kuseteede organite talitlus mängib rolli hüperkaltseemia tekkes, sest kui eritusprotsess on alla surutud, täheldatakse kaltsiumi peetust veres.

Hüperkaltseemia sümptomid ja tunnused

Esialgu iseloomustab hüperkaltseemiat varjatud kulg, mille puhul patsiendil ei esine valulikke aistinguid või sümptomid on nii ebaspetsiifilised, et patsient ei suuda tuvastada nende esinemise põhjust. Selles etapis tuleks see haigus liigitada sõeluuringu käigus juhuslikuks leiuks. laboratoorne uuring patsient.

Enamasti kurdavad erineva raskusastmega hüperkaltseemia all kannatavad patsiendid mitmesuguseid düspeptilisi häireid (iiveldus, isutus, kõrvetised). Täieliku kliinilise pildi perioodil avaldub hüperkaltseemia soolesulguse sümptomitena (pikaajaline, kõhupuhitus, spastiline valu sündroom kõhuõõne projektsioonis ilma selge lokaliseerimiseta). Neerude kontsentreerimismehhanismide olemasolevate pöörduvate muutuste tõttu võib patsiendil tekkida polüdipsia, noktuuria ja polüuuria, mis on lühiajalise mööduva iseloomuga.

Olukorras, kus patsiendil tekib hüperkaltseemia koos kaltsiumi kontsentratsiooni olulise suurenemisega organismis, tekivad rasked kliinilised sümptomid, mis nõuavad kiiret meditsiinilist sekkumist. Patsient muutub emotsionaalselt labiilseks ja kaugelearenenud staadiumis täheldatakse erineva raskusastmega teadvuse häireid unisusest koomani. Patsient on mures üldise lihasnõrkuse ja suutmatuse pärast teha tavalist füüsilist tegevust, kuid selle patoloogiaga konvulsiivne sündroom on äärmiselt haruldane.

Pikaajalise hüperkaltseemiaga kaasneb alati mööduv või krooniline neerupuudulikkus, mis on põhjustatud paljude mikrokaltsifikatsioonide tekkest neeru parenhüümi paksuses. Tuleb meeles pidada, et neerufunktsiooni kahjustus põhjustab hüperkaltseemiaga patsiendil püsiva pahaloomulise hüpertensiooni arengut, mis mõnel juhul on selle haiguse ainus kliiniline ilming.

Kui taustal esineb hüperkaltseemia, on patsiendil kalduvus peptiliste haavandite ja ägedate sümptomite tekkeks. Pikaajalise raske hüpertüreoidismiga kaasneb generaliseerunud kiulise osteodüstroofia areng, mida iseloomustab osteoklastide suurenenud aktiivsus ja selle tagajärjel kiulise degeneratsiooni ja luukoe tsüstilise ümberkorraldamise piirkondade teke. mitmesugused lokalisatsioonid. Selle patoloogia riskikategooriasse kuuluvad neerupuudulikkusega patsiendid, kes saavad pikaajalise dialüüsi, samuti patsiendid, kellel on sekundaarne hüperparatüreoidismi vorm. Kiulise osteodüstroofia laboratoorseks kinnituseks on seerumi aluselise fosfataasi aktiivsuse märkimisväärne tõus.

Statistilised andmed tõestavad hüperkaltseemia tõttu surma võimalust. Surm saabub šoki ja ägeda neerupuudulikkuse tekkega.

Hüperkaltseemia lastel

Hüperkaltseemia viitab ühele kahjustatud mineraalide ainevahetuse vormile ja selle patoloogia esinemissagedus võrreldes hüpokaltseemiaga on palju väiksem, kuid vaatamata sellele on see patoloogia lapsepõlves kulgeb alati tõsiselt ja nõuab viivitamatut arstiabi.

Hüperkaltseemia teatud kliiniliste ilmingute ilmnemine sõltub patsiendi vanusest ja vere seerumi kaltsiumisisalduse suurenemise astmest. Erinevate jaoks vanusekategooria Iseloomulik on selle patoloogia erinevate vormide areng, mis erinevad põhimõtteliselt hüperkaltseemia esinemise olemuse ja vastavalt selle ravi lähenemisviiside poolest.

Seega peetakse vastsündinute perioodi arengu jaoks kriitiliseks, mis pediaatrias kannab teist nimetust "idiopaatiline hüperkaltseemia". Selle patoloogia põhjuseks on kaasasündinud geneetiline mutatsioon ja hüperkaltseemia peamine patogeneetiline mehhanism on suurenenud kaltsiumi imendumine peensooles.

Võttes arvesse idiopaatilise hüperkaltseemia all kannatavate patsientide pikaajalise jälgimise kogemust, tuvastati klassikaline kliiniliste tunnuste triaad: vaimse arengu järsk mahajäämus, suured vaskulaarsed anomaaliad ja muutused näoosa kolju koos fenotüübilise "päkapiku näo" moodustumisega. Aja jooksul ilmnevad selle hüperkaltseemia vormi all kannatavate laste kognitiivsed ja intellektuaalsed häired.

Kahjuks ei ole praegu võimalik arendada diagnostilised tehnikad Williamsi sündroomi tunnuste määramine sünnieelsel perioodil. Selle patoloogia peamised ravimeetmed on piiramine igapäevane tarbimine lapse kaltsiumi, samuti vastavust spetsiifilistele dieettoitumine emad imetamise ajal kontrollivad D-vitamiini lahuse annust ja ainult rasketel juhtudel on lubatud määrata glükokortikosteroidravi (Hüdrokortisoon in päevane annus 10 mg 1 kg lapse kehakaalu kohta).

Samuti hõlmab hüperkaltseemia kaasasündinud vorm perekondlikku heterosügootset tüüpi, mida iseloomustab healoomuline kulg ja spetsiifiliste kliiniliste tunnuste puudumine, mis võimaldavad seda patoloogilist seisundit varakult diagnoosida.

Perekondlik hüperkaltseemia on enamasti juhuslik leid lapse rutiinse sõeluuringu laboratoorsel uuringul ega vaja uimastiravi.

Hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia klassifitseeritakse järgmiselt erakorralised tingimused nõuab viivitamatut meditsiinilist sekkumist, kuna seda patoloogiat iseloomustab kiiresti progresseeruv agressiivne kurss. Selle hüperkaltseemia vormi ilminguid täheldatakse kohe pärast lapse sündi ja need seisnevad tõsiste kaasasündinud skeleti anomaaliate tekkes, vastsündinu füüsilise ja vaimse arengu järsus hilinemises. Lisaks kriitiliselt kõrgele kaltsiumisisaldusele vereseerumis on selle patoloogia biokeemiliste laboratoorsete kriteeriumide hulgas paratüreoidhormooni kontsentratsiooni suurenemine ja kaltsiumi taseme oluline langus uriinis. Kuna hüpokaltsiurilise hüperkaltseemia tagajärjed on enamikul juhtudel ebasoodsad, soovitatakse lastel kohe pärast sündi eemaldada kõrvalkilpnäärmed. samaaegne kõrvalkilpnäärme koe lõigu autotransplantatsioon küünarvarre lihasmassi piirkonda. Pikaajaline taastusravi koosneb kaltsiumi sisaldavate ravimite ja D-vitamiini lahuse kasutamisest.

Hüperkaltseemia mittespetsiifiline vorm, mida täheldatakse nii täiskasvanud patsientidel kui ka lastel, on immobilisatsioon. See patoloogia areneb luukoe demineraliseerimise tagajärjel piirkondades, mis on raske polütrauma või põletusvigastuse tõttu pikka aega immobiliseeritud. Sellega seoses kõige rohkem tõhus viis Hüperkaltseemia nähtude tekke vältimiseks selles patsientide rühmas on nende aktiveerimine varajases rehabilitatsiooniperioodil. Kui esineb immobilisatsiooni hüperkaltseemia tunnuseid, on piisava diureetilise ravi režiimil (furosemiid hinnangulise annusega 1 mg/1 kg lapse kehakaalu kohta intravenoosselt) hea toime.

Kui te ei järgi sünteetiliste D-vitamiini preparaatide võtmise režiimi, mida kasutatakse nii ennetava kui ka ravivahendina. imikueas, luuakse tingimused hüperkaltseemia nähtude tekkeks. Sellises olukorras on esmased abinõud D-vitamiini sisaldava ravimi võtmise viivitamatu lõpetamine, samuti lapse toitumiskäitumise korrigeerimine, mis hõlmab kaltsiumi sisaldavate toitude tarbimisest hoidumist.

Hüperkaltseemia ravi

Vajalike terapeutiliste meetmete maht sõltub otseselt seerumi kaltsiumikontsentratsiooni astmest, samuti olemasolevast põhihaigusest, mis sai hüperkaltseemia arengu algpõhjuseks.

Hüperkaltseemia dieet kuulub sekundaarsete konservatiivsete ravimeetodite kategooriasse ja raskes olukorras tuleb seda täiendada ravimitega.

Juhul, kui patsiendil avastatakse järsk tõus seerumi kaltsiumi kontsentratsioon, samuti raske kurss hüperkaltseemia korral on vaja kiiresti kasutada meditsiinilisi parandusmeetodeid.

Kui patsiendil ei esine neerufunktsiooni häire tunnuseid, on soovitatav kasutada naatriumkloriidi intravenoosset infusiooni, mille toime on suunatud kaltsiuuria stimuleerimisele. Infusiooni peetakse efektiivseks, kui päevase diureesi maht on vähemalt kolm liitrit. Pärast 0,9% naatriumkloriidi lahuse manustamist kahe liitri mahus on vaja stimuleerida diureesi diureetikumide abil (furosemiid annuses 80 mg parenteraalselt iga 8 tunni järel ja vähemalt 2 päeva). Diureetikumravi skeemi kohustuslik komponent on kaaliumkloriidi preparaatide kasutamine, mille toime on suunatud võimaliku ärahoidmisele.

Olukorras, kus patsientidel täheldatakse olemasoleva neerupuudulikkuse taustal hüperkaltseemia rasket vormi, on maksimaalne ja kiire mõju omab hemodialüüsi meetodit, mis hõlmab minimaalses koguses kaltsiumi sisaldavate lahuste kasutamist. Sellises olukorras on valitud ravim kaalium- ja naatriumfosfaadi lahus, mis ühes annuses intravenoosse manustamisviisi abil võib kahe nädala jooksul kõrvaldada hüperkaltseemia ilmingud. See tehnika tuleks kasutada ettevaatusega, kuna sellel on mitmeid kõrvaltoimed, mille hulgas on kõige levinum kaltsifikatsioonide teke pehmetes kudedes, eriti süstekohtades.

Paraneoplastilise päritoluga hüperkaltseemiaga patsientidel soovitatakse kasutada Mitramütsiini ööpäevases annuses 25 mg/1 kg patsiendi kehakaalu kohta. intravenoosne manustamine. Kuid tuleb meeles pidada, et see ravim kuulub väga toksiliste farmakoloogiliste ravimite kategooriasse, mistõttu tuleb manustatud ravimit manustada eriti ettevaatlikult.

Ravis krooniline vorm hüperkaltseemia korral tuleks eelistada lõhe kaltsitoniini maksimaalses ööpäevases annuses 8 RÜ/1 kg patsiendi kehakaalu kohta subkutaanselt või prednisooni ööpäevases annuses 60 mg suukaudselt. Neid ravimeid kasutatakse raske paraneoplastilise hüperkaltseemia leevendamiseks, kui naatriumkloriidi kasutamine ei ole andnud soovitud positiivset mõju. Kaltsitoniini analoog, millel on suurem efektiivsus hüperkaltseemia korrigeerimisel, on galliumnitraat ühekordse annusena 200 mg, mille toime kestus mõnel juhul ületab 15 päeva. Tulenevalt asjaolust, et sellel ravimil on lai valik kõrvaltoimed, sealhulgas ägeda neerupuudulikkuse nähud, on selle kasutamise ulatus järsult piiratud ühekordse annusega hüperkaltseemia ägeda faasi leevendamiseks.

Suukaudset neutraalse fosfaadi lahust tuleb kasutada ravimina hüperkaltseemia pikaajaliseks raviks. Selle kasutamise ainus vastunäidustus on raske neerupuudulikkus.

Hüperkaltseemia tekkimisel hüperparatüreoidismi taustal, millel on progresseeruv kulg, kasutatakse kirurgilised meetodid ravi. Kõrvalkilpnäärme koe lokaliseerimise tuvastamine võib olla mõnevõrra keeruline, selleks kasutatakse erinevaid kiirituskuvamise meetodeid, kuid antud olukorras on meetod kõige usaldusväärsem kompuutertomograafia. Operatsioon loetakse edukaks, kui seerumi kaltsiumisisaldus normaliseerub 24 tunni jooksul.

Enamikul intensiivravi osakondadel on nüüd võimalus mõõta ioniseeritud kaltsiumi.

Hüperkaltseemia on määratletud kui seerumi kogu Ca kontsentratsioon >10,4 mg% või seerumi ioniseeritud Ca kontsentratsioon >5,2 mg%. Hüperkaltseemia peamised põhjused on hüperparatüreoidism, D-vitamiini toksilisus ja pahaloomulised kasvajad. Kliinilisteks ilminguteks on polüuuria, kõhukinnisus, lihasnõrkus, segasus ja kooma. Diagnoos tehakse seerumis ioniseeritud Ca ja paratüreoidhormooni kontsentratsiooni määramise tulemuste põhjal.

Hüperkaltseemiat esineb 5%-l haiglaravil viibivatest patsientidest ja 0,5%-l elanikkonnast.

Kerget kuni mõõdukat hüperkaltseemiat täheldatakse tasemetel 2,7–3,4 mmol/l.

Kui väärtused > 3,5 mmol/l, räägivad nad kriitilisest hüperkaltseemiast. Hüperkaltseemilise kriisi korral on kaltsiumi tase tavaliselt üle 4 mmol/l.

Hüperkaltseemia põhjused

• Hüpertüreoidism (esineb 15-20% hüperkaltseemiaga patsientidest).
• Granulomatoossed haigused.
• Ravitoimed.
• D-vitamiini toksilisus.
• Teofülliini toksiline toime.
• Liikumatus.
• Neerupealiste puudulikkus.
• Rabdomüolüüs.
• Kaasasündinud laktaasi puudulikkus.
• kasvajast põhjustatud hüperkaltseemia (kõige levinum põhjus! Tavaliselt bronhide, rinna- ja eesnäärme kartsinoomide, harvem hulgimüeloomi ja lümfoomide korral)
• Primaarne hüperparatüreoidism (pHPT), mida tavaliselt põhjustab kõrvalkilpnäärme adenoom (harva kartsinoom)
• Kaugelearenenud neerupuudulikkus (tertsiaarse hüperparatüreoidismi, kaaliumi sisaldavate fosfaadi sidujate, D-vitamiini asendusravi tõttu)
• Eksogeenne kaltsiumi tarbimine ("piima-leelise sündroom"): kaltsiumi asendusravi (nt menopausijärgne, pikaajaline steroidravi), toidulisandid, antatsiidid
• Hemokontsentratsioon (nt dehüdratsioon, vedeliku nihe intravasaalsest ruumist interstitsiumi, kehaasendi muutused) -> kaltsiumi üldtaseme tõus
• Valgu/albumiini defitsiit
• Ravimid: D-vitamiini või A-vitamiini üleannustamine, tamoksifeen, liitiumipreparaadid, tiasiiddiureetikumid, kaltsiumi sisaldavad katioonivahetid, teofülliini üleannustamine, östrogeenid
• Atsidoos: ioniseeritud kaltsiumi osakaal suureneb (umbes 0,2 mg/dl või 0,05 mmol/l 0,1 pH-ühiku kohta)
• Neerupealiste puudulikkus
• Hüpertüreoidism
• Sarkoidoos, tuberkuloos, Wegeneri granulomatoos (D-vitamiini suurenenud sekretsioon)
• Perekondlik hüpokaltsiureetiline hüperkaltseemia.
• Hüperparatüreoidism
• Pahaloomulised kasvajad
• Türotoksikoos
• Immobiliseerimine
• Pageti haigus
• Adcisoni tõbi
• Feokromotsütoom
• Neerupuudulikkus
• Seisund pärast neeru siirdamist

Kolm peamist patofüsioloogilist rada võivad viia hüperkaltseemia tekkeni. Need on kaltsiumi liigne imendumine seedetraktis, kaltsiumi nõrgenenud eritumine neerude kaudu ja luukoe suurenenud resorptsioon koos kaltsiumi vabanemisega.

Kaltsiumi liigne imendumine seedetraktis

Oma osa mängib kaltsiumi liigne imendumine seedetraktis oluline roll selliste kõrvalekallete patogeneesis nagu piima-leelise sündroom, D-vitamiini mürgistus, granulomatoossed haigused.

Piima-leelise sündroom tekib selle tulemusena liigne tarbimine kaltsium ja leelised. Varem olid sellise tarbimise peamised allikad piimatooted ja naatriumvesinikkarbonaat. IN Hiljuti Seda sündroomi täheldatakse aga kõige sagedamini vanematel naistel, kes kasutavad osteoporoosi raviks või ennetamiseks kaltsiumkarbonaati või tsitraati. Patsientidel ilmnes tüüpiline hüperkaltseemia, metaboolse alkaloosi ja neerupuudulikkuse nähtude kolmik. Hüperkaltseemia ravi sellistel patsientidel on sageli üsna keeruline, kuna PTH vabanemise püsiva blokeerimise tõttu tekib neil väga kergesti hüpokaltseemia.

Hüperkaltseemia neerupuudulikkuse korral tavaliselt haruldane. See võib areneda ainult patsientidel, kes kasutavad spetsiaalseid kaltsiumi ja D-vitamiini sisaldavaid toidulisandeid. See patoloogia, nagu ka piima-leelise sündroom, näitab, et isegi liigse kaltsiumi sissevõtmise korral ei saa hüperkaltseemia tekkida neerufunktsiooni häirete puudumisel.

D-vitamiini toksilisus tavaliselt kaasneb hüperkaltseemia. Selle põhjuseks peetakse kaltsiumi imendumise otsest stimuleerimist peensooles kaltsitriooli poolt.

Mõne jaoks granulomatoossed haigused(näiteks sarkoidoos) iseloomustab sekundaarse hüperkaltseemia teke. Selle põhjuseks on kaltsitriooli suurenenud tootmine aktiveeritud makrofaagide poolt, mis põhjustab kaltsiumi imendumise stimuleerimist peensooles. Sagedamini kaasneb selle rühma haigustega aga hüperkaltsinuuria. Mõnikord võivad lümfoomid põhjustada hüperkaltseemiat (ka kaltsitriooli liigse tootmise tõttu).

Suurenenud kaltsiumi vabanemine luukoest

Suurenenud kaltsiumi vabanemine luukoest on hüperkaltseemia peamine põhjus primaarse ja sekundaarse hüperparatüreoidismi, pahaloomuliste kasvajate, hüpertüreoidismi, pikaajalise immobilisatsiooni, Paget'i tõve ja A-vitamiini mürgistuse korral.

Primaarne hüperparatüreoidism. Hüperparatüreoidism on tavaliselt (80% juhtudest) seotud kõrvalkilpnäärme üksiku adenoomiga. Ülejäänud patsientidel tuvastatakse difuusne hüperplaasia ja pooltel patsientidel on see hüperplaasia seotud I tüüpi (mida iseloomustavad ka hüpofüüsi ja pankrease saarekeste adenoomid) või II tüüpi päriliku endokriinse hüperplaasia sündroomiga. Mitmed kõrvalkilpnäärme adenoomid on haruldased ja kartsinoomid on veelgi harvemad. Hüperkaltseemia hüperparatüreoidismi korral tekib kaltsiumi vabanemise aktiveerimise tõttu luukoest, suurenenud imendumisest peensooles (kaltsitriooli mõjul) ja selle elektrolüüdi reabsorptsiooni stimuleerimisest distaalsetes neerutuubulites. Primaarse hüperparatüreoidismi korral on hüperkaltseemia sageli kerge ja asümptomaatiline. Seetõttu tuvastatakse see sageli rutiinsete biokeemiliste vereanalüüside käigus dispanseri uuringud elanikkonnast. Kõige sagedamini avastatakse esmane hüperparatüreoidism 50–60-aastastel inimestel, naised kannatavad selle patoloogia all 2–3 korda sagedamini kui mehed ja 2/3 juhtudest on haiged naised menopausijärgses eas.

Sekundaarne hüperparatüreoidism põhjustab sageli hüperkaltseemiat pärast neerusiirdamist, kui D-vitamiini metabolism ja neerufunktsioon taastuvad ning PTH vabanemine kõrvalkilpnäärme näärmemassi varem toimunud suurenemise tõttu jääb suurenenud. Tavaliselt kaob hüperkaltseemia sellistel patsientidel esimese aasta jooksul pärast neeru siirdamist spontaanselt.

Pahaloomulised kasvajad- hüperkaltseemia tähtsuselt teine ​​põhjus. Suurendage n, kui see on saadaval pahaloomulised kasvajad seotud mitme patofüsioloogilise mehhanismiga. Esiteks toodavad kasvajad liigses koguses niinimetatud PTH-st tuletatud peptiide (pPTHp). Teiseks põhjustavad kasvajad luukoe aktiivset resorptsiooni oma asukoha ümber sellesse kasvamise ajal (resorptsiooni vahendab mitmete tsütokiinide ja prostaglandiinide tootmine, mis aktiveerivad kasvajarakkude poolt luu lüüsi). Lõpuks, kolmandaks, paljud kasvajad (näiteks lümfoomid) toodavad kaltsitriooli. Mõnikord nimetatakse kasvajate poolt pPTHp tootmisest tingitud hüperkaltseemiat humoraalseks kasvaja hüperkaltseemia. 70% juhtudest vastab pPTHp aminohappeahel PTH esimesele 13 aminohappejäägile. Seetõttu on pPTHp-l võime seonduda PTH-retseptoritega ja põhjustada sihtkudedes sobivat reaktsiooni (kuigi mitte alati identne reaktsiooniga PTH-le). Humoraalse kasvaja hüperkaltseemia avastatakse sageli patsientidel, kellel on eelnevalt tuvastatud kasvajad või kasvaja esinemise tunnused haiguse esinemise ajal. arstiabi. Nende veres võib Ca2+ kontsentratsioon olla kõrge. Immunoloogiliselt erineb pPTHp PTH-st endast, seetõttu ei tuvastata pPTHp tavalisi PTH tuvastamise meetodeid kasutades. Spetsiaalselt pPTHp määramiseks on aga saadaval spetsiaalsed komplektid. Tuleb märkida, et komplektid, mille pPTHp määramine põhineb nende peptiidide C-otsa hindamisel, võivad raseduse ajal ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel anda valepositiivseid tulemusi. Humoraalse kasvaja hüperkaltseemiaga patsientide keskmine eluiga ületab harva 3 kuud alates diagnoosimise hetkest antud kõrvalekalle. Lamerakk-kartsinoomid, neerukartsinoomid ja enamik rinnavähi tüüpe toodavad alati pPTHp-d. Diagnoosimisel ei tohiks välistada primaarse hüperparatüreoidismi ja neoplasmi samaaegset esinemist. On näidatud, et paljud pahaloomulised kasvajad võivad soodustada primaarse hüperparatüreoidismi teket.

Hulgimüeloomi korral täheldatakse sageli hüperkaltseemiat ja lokaalset luu lüüsi. Ligikaudu 80% müeloomiga patsientidest tekib selle patoloogia käigus mitu korda hüperkaltseemia. Luu hävitamine on seotud interleukiinide 1 ja 6 tootmisega kasvajarakkude poolt, samuti kasvaja nekroosifaktoriga β. Morfoloogiliselt viitab müeloomide põhjustatud luukahjustus osteoklastide aktiveerumisele ilma uue luukoe suurenenud moodustumise tunnusteta. Samal ajal on rinna- või eesnäärmevähi metastaaside luu resorptsiooniga tavaliselt märgatavad osteogeneesi aktiveerumise tunnused. Seda tõendab ka osteoblastide suurenenud radionukliidide omastamine selliste kahjustuste kohtades.

Hüpertüreoidism ligikaudu 10-20% patsientidest kaasneb hüperkaltseemiaga. Hüperkaltseemia põhjuseks peetakse kiirenenud luuvahetust.

Pikaajaline immobilisatsioon ja Paget'i tõbi võib põhjustada ka hüperkaltseemiat. See esineb kõige tõenäolisemalt lastel. Täiskasvanutel täheldatakse sellistes olukordades sagedamini hüperkaltsiuuriat.

Hüperkaltseemia haruldased põhjused. Hüperkaltseemia võib tekkida ka liitiumipreparaatide (liitiumioonid võivad suhelda kaltsiumi sensoorsete retseptoritega), tiasiiddiureetikumide (tuleb kahtlustada varjatud primaarset hüperparatüreoidismi) ja harvaesinevate haiguste korral. pärilik haigus- perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia (FHH).

SGG. Tavaliselt väljendub see kerge hüperkaltseemiana varases eas, hüpokaltsinuuriana ja normaalse või veidi kõrgenenud PTH tasemena veres, kui puuduvad kliinilised sümptomid suurenenud p. Mutatsiooni tõttu on patsientide sensoorsed kaltsiumiretseptorid vähem tundlikud p suhtes. Seetõttu on PTH vabanemise mahasurumiseks vaja selle indikaatori kõrgemaid väärtusi. FHH võimalust tuleb alati meeles pidada, kuna selle patoloogiaga patsientidel diagnoositakse sageli “primaarne hüperparatüreoidism” ja suunatakse kõrvalkilpnäärmete uuringule, mis sel juhul pole vajalik. Just FHH tuleks ilmselt diagnoosida väikesel osal patsientidest, kellele tehti kõrvalkilpnäärme adenoomi eemaldamiseks operatsioon, kuid kellel seda adenoomi ei leitud.

Hüperkaltseemia sümptomid ja tunnused

• Rutiinne biokeemiline sõeluuring patsientidel, kellel puuduvad hüperkaltseemia sümptomid.
• Üldsümptomid: depressioon (30-40%), nõrkus (30%), väsimus ja halb enesetunne.
• Seedetrakti sümptomid: kõhukinnisus, isutus; ebamäärased kõhusümptomid (iiveldus, oksendamine), kehakaalu langus.
• Neeru sümptomid: neerukivid (koos pikaajalise hüperkaltseemiaga); nefrogeenne diabeet insipidus(20%); 1. tüüpi neerutuubulaarne atsidoos; prerenaalne neerupuudulikkus; krooniline hüperkaltseemiline nefropaatia, politseipolüdipsia või dehüdratsioon.
• Neuropsühhiaatrilised sümptomid: agitatsioon, depressioon, kognitiivsed häired; kooma või stuupor.
• Südame sümptomid: hüpertensioon, arütmia.
• Seedetrakti sümptomid: kõhuvalu, iiveldus/oksendamine, kõhukinnisus, pankreatiit
• Neerusümptomid: polüuuria (hüperkaltseemia diureetilise toime ja neerude ADH-resistentsuse tõttu) ja sellega kaasnev polüdipsia, neerufunktsiooni kahjustus, neerukivitõbi
• Neuroloogilised sümptomid: segasus, proksimaalne lihasnõrkus ja kiire lihaste väsimus, nõrgenenud refleksid, väsimus, peavalud, harva ataksia, düsartria ja düsfaagia, võimalikud teadvusehäired kuni koomani
• Psühhiaatrilised sümptomid: depressioon, hirm, stuupor, psühhoos
• Kardiovaskulaarsed sümptomid: varajases faasis pigem hüpertensioon, hüpotensiooni dünaamikas (dehüdratsioonist tingitud), häired südamerütm, vereringe seiskumine
• Muu: luuvalu, osteopeenia koos suurenenud risk luumurrud, kehakaalu langus, sügelus

Kaltsiumi kontsentratsiooni kiire tõusuga võib tekkida hüperkaltseemiline kriis koos ägenemise, segasusseisundi ja teadvuse ja häiretega. raske rikkumine neerufunktsioon.

Ettevaatust: dehüdratsioon põhjustab glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist koos kaltsiumi eritumise vähenemisega neerude kaudu, mille tagajärjel suureneb hüperkaltseemia veelgi.

Kerge hüperkaltseemia on paljudel juhtudel asümptomaatiline. Kui seerumi Ca tase >12 mg%, on võimalik emotsionaalne ebastabiilsus, segasus ja kooma. Hüperkaltseemiaga võivad kaasneda neuromuskulaarsed sümptomid, sealhulgas skeletilihaste nõrkus. Sageli esineb hüperkaltsiuuria ja neerukivitõbi.

Näidustused erakorraliseks raviks

• Kaltsiumi kontsentratsioon >3,5 mmol/l.
• Segadus või uimasus.
• Hüpotensioon.
• Raske dehüdratsioon, mis põhjustab prerenaalset neerupuudulikkust.

Hüperkaltseemia diagnoosimine

• Anamneesis: põhihaigused (nt malignoom)? Ravimid? Kas teie kaltsiumitase on varem tõusnud?
• Laboratoorsed andmed:
• kaltsiumi üldkontsentratsiooni ja albumiini kontsentratsiooni määramine või kogu valk kaltsiumi üldkontsentratsiooni sobiva korrigeerimisega või ioniseeritud kaltsiumi määramisega
• seerumi fosfaadi ja magneesiumi taseme määramine
• neerude funktsionaalsed parameetrid (kreatiniin, GFR)
• veregaasi analüüs: pH väärtus (atsidoos?)
• mõnikord paratüreoidhormooni ja D-vitamiini taset
• hüpertüreoidismi välistamine (vt lõik “Kilpnäärme talitlushäired”)
• uriiniga eritunud kaltsiumi määramine.

Ettevaatust: Pseudohüperkaltseemia (suurenenud üldkaltsiumisisaldus normaalse ioniseeritud kaltsiumiga) võib olla põhjustatud kaltsiumi vabanemisest aktiveeritud trombotsüütidest (nt essentsiaalne trombotsütoos) või hüperalbumineemiast.

Malignoomiga seotud hüperkaltseemia korral väheneb paratüreoidhormooni tase. Primaarse hüperparatüreoidismi korral väheneb veresisaldus tavaliselt seerumi tasemed fosfaat.

• Põhihaiguse diagnoosimine: luustiku röntgen, osteolüüs, metastaaside otsimine skeleti stsintigraafia abil, kaela MRT primaarse hüpertüreoidismi kahtlusel (kõrvalkilpnäärme adenoom)
• EKG: südame rütmihäired, lühenenud QT-intervall
• Neerude ultraheli: nefrokaltsinoosi näidustus.

Hüperkaltseemia diagnoositakse, kui seerumi Ca kontsentratsioon >10,4 mg% või seerumi ioniseeritud Ca >5,2 mg%. Seda leitakse sageli rutiini ajal laborianalüüs veri. Seerumi Ca taset võib kunstlikult tõsta. Madal seerumi valgusisaldus võib maskeerida hüperkaltseemiat. Kui kliinilised leiud (nt iseloomulikud sümptomid) viitavad hüperkaltseemiale, tuleb üldvalgu ja albumiini kontsentratsiooni muutumisel määrata seerumi ioniseeritud Ca tase.

Esialgne uurimine. Esialgu tuleks üle vaadata patsiendi ajalugu, pöörates erilist tähelepanu hiljutise seerumi Ca taseme tulemustele, füüsilisele läbivaatusele ja rindkere röntgenuuringule ning saata veri laborisse elektrolüütide, uurea lämmastiku, kreatiniini, ioniseeritud Ca sisalduse määramiseks. PO 4 ja aluseline fosfataas ning immunoelektroforees Vadakuvalgud. Üle 95% juhtudest suudavad need uuringud tuvastada hüperkaltseemia põhjuse. Muudel juhtudel on vaja mõõta puutumata PTH sisaldust.

Asümptomaatiline hüperkaltseemia, mis kestab aastaid või on avastatud mitmel patsiendi pereliikmel, viitab FHH-le. Koos puudumisega ilmne patoloogia Seerumi Ca kontsentratsioon<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - vähi puhul.
Intaktse PTH kontsentratsiooni määramine aitab eristada PTH-vahendatud hüperkaltseemiat (hüperparatüreoidism või HH) enamikust PTH-st sõltumatutest põhjustest.

Rindkere, kolju ja jäsemete röntgenuuringud aitavad tuvastada ka luukahjustusi sekundaarse hüperparatüreoidismi korral. Osteiidi fibrotsüstilise (tavaliselt primaarse hüperparatüreoidismi tõttu) korral põhjustab osteoklastide hüperstimulatsioon luude hõrenemist koos kiulise degeneratsiooni ning tsüstide ja kiuliste sõlmede moodustumisega. Kuna iseloomulikke luukahjustusi leitakse ainult suhteliselt hilised etapid haiguste korral on luude radiograafia soovitatav ainult siis, kui esineb hüperkaltseemia sümptomeid. Tüüpilistel juhtudel on tsüstilised moodustised luudes koljuluude struktuuri heterogeensus ning falange ja rangluude distaalsete osade subperiosteaalne resorptsioon.

Hüperparatüreoidism. Hüperparatüreoidismi korral ületab seerumi Ca tase harva 2 mg%, kuid ioniseeritud Ca kontsentratsioon on peaaegu alati kõrgem. Hüperparatüreoidismile viitab madal PO 4 tase seerumis, eriti selle suurenenud eritumise taustal neerude kaudu. Primaarsele hüperparatüreoidismile viitab endokriinsete kasvajate perekonna anamneesi puudumine, lapseeas kaela kiiritamine või muud ilmsed põhjused. Krooniline neerupuudulikkus viitab sekundaarsele hüperparatüreoidismile, kuid ei välista primaarset hüperparatüreoidismi. Primaarsele hüperparatüreoidismile viitab sellistel juhtudel kõrge Ca tase seerumis normaalse PO 4 sisaldusega, sekundaarset hüperparatüreoidismi iseloomustab aga PO 4 kontsentratsiooni tõus.

Vajadus määrata kõrvalkilpnäärme adenoomi asukoht enne operatsiooni on vastuoluline. Sel eesmärgil kasutati CT-skaneeringuid kõrgresolutsiooniga(koos CT-ga juhitud biopsiaga või ilma) ja kilpnäärme veenide vere immuunanalüüs, MRI. Kõrge eraldusvõimega ultraheli, digitaalne lahutamise angiograafia. Kõik need meetodid on üsna täpsed, kuid nende kasutamine ei paranda juba olemasolevat kõrge efektiivsusega paratüreoidektoomia, mille viib läbi kogenud kirurg. Kõrvalkilpnäärmete pildistamine tehneetsium-99 sestamibiga on tundlikum ja spetsiifilisem meetod, mis aitab tuvastada üksikut adenoomi.

Kui hüperparatüreoidism püsib pärast operatsiooni või kordub, on pildistamine hädavajalik, et aidata tuvastada toimiva kõrvalkilpnäärme kude ebatavalistes kohtades kaelas ja mediastiinumis. Tehneetsium-99 sestamibiga meetod on ilmselt kõige tundlikum. Mõnikord on enne korduvat paratüreoidektoomiat lisaks sellele meetodile vaja kasutada ka teisi (MRI, CT või kõrge eraldusvõimega ultraheli).

Pahaloomulised kasvajad. Vähi korral on Ca eritumine uriiniga tavaliselt normaalne või suurenenud. Vähendatud PTH tase eristab humoraalset paraneoplastilist hüperkaltseemiat hüperparatüreoidismist. Seda saab diagnoosida ka PTH-ga seotud peptiidi tuvastamisega seerumis.

Hulgimüeloomile viitab samaaegne aneemia, asoteemia ja hüperkaltseemia või monoklonaalne gammopaatia. Diagnoosi kinnitab luuüdi uuring.

SGG. Hüperkaltseemia ja kõrgenenud või väga normaalse intaktse PTH taseme korral tuleks kaaluda FHG kasutamist.

Piima-leelise sündroom. Lisaks Ca-sisaldavate antatsiidide tarbimisele näitab piima-leelise sündroomi anamneesis hüperkaltseemia kombinatsioon metaboolse alkaloosiga ning mõnikord ka asoteemia ja hüpokaltsiuuriaga. Diagnoosi kinnitab seerumi Ca taseme kiire normaliseerumine pärast Ca ja leeliste tarbimise katkestamist, kuigi neerupuudulikkus võib nefrokaltsinoosi esinemisel püsida.

Hüperkaltseemia laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimismeetodid

• Kaltsiumi, magneesiumi ja fosfaadi sisaldus veres.
• Karbamiidi ja elektrolüütide kontsentratsioon.
• Paratüreoidhormooni kontsentratsioon vereplasmas.
• Kaltsiumisisaldus uriini päevases koguses.
• cAMP sisaldus uriinis.

Hüperkaltseemia ravi

• Seerumi Ca tasemel<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Seerumi Ca tasemel<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Seerumi Ca tasemel<18, но >11,5 mg% või mõõdukad sümptomid - bisfosfonaadid või muud Ca-sisaldust alandavad ained.
• Kui seerumi Ca tase on >18 mg% - hemodialüüs.
• Mõõduka progresseeruva primaarse hüperparatüreoidismi korral - operatsioon.
• Sekundaarse hüperparatüreoidismi korral - PO4 piirang, ained, mis seovad soolestikus Ca, mõnikord kaltsitriool.

Hüperkaltseemia ravi sõltub p.-i tõusu astmest.Ravi peamisteks eesmärkideks on Ca 2+ eritumise aktiveerimine uriiniga, luu resorptsiooni pärssimine ja kaltsiumi imendumise nõrgenemine soolestikus.

1. Kaltsiumi eritumist uriiniga saab stimuleerida intravenoosse vedeliku mahu suurendamisega koos lingudiureetikumide kasutamisega. ECF mahu suurenemisega suureneb Na + reabsorptsioon proksimaalsetes tuubulites ja Ca 2+ reabsorptsioon nõrgeneb. Hüperkaltseemiaga patsientidel on sageli ka hüpovoleemia. See on tingitud asjaolust, et suurenenud Ca 2+ reabsorptsioon nõrgendab Na + reabsorptsiooni. Lisaks nõrgeneb hüperkaltseemia korral antidiureetilise hormooni toime. Hüpovoleemia tõttu langeb GRF. Sellistel juhtudel võib Ca 2+ eritumise aktiveerimiseks olla vaja lingudiureetikumide üsna suuri annuseid. Raske neerupuudulikkuse või neerufunktsiooni täieliku puudumise korral on hüperkaltseemia kõrvaldamiseks vajalik HD. Kuid tavaliselt mõõduka hüperkaltseemia korral piisab intravenoosse vedeliku mahu suurendamiseks meetmetest, mida täiendab lingudiureetikumide kasutamine.
2. Luu resorptsiooni blokeerimine on raske või mõõduka hüperkaltseemia korral sageli ülioluline. Hädaolukorras võib kasutada kaltsitriooli, mis toimib kiiresti, 2-4 tunni jooksul Hormoon kaltsitoniinil on võime blokeerida osteoklastide aktiivsust ja suurendada Ca 2+ eritumist neerude kaudu. Kahjuks suudab see hormoon n-i vähendada vaid 1-2 mg/100 ml ja selle korduv manustamine on sageli raskendatud tahhüfülaksiaga. Seetõttu ei kasutata kaltsitoniini ennast tavaliselt luu resorptsiooni blokeerimiseks.
   • Bisfosfonaadid on näidanud kõrget efektiivsust aktiivsest luuresorptsioonist tingitud hüperkaltseemia ravis. Need anorgaaniliste pürofosfaatide analoogid akumuleeruvad selektiivselt luukoesse, kus nad pärsivad osteoklastide adhesiooni ja funktsionaalset aktiivsust. Bisfosfonaatide toime avaldub aeglaselt (2-3. päeval alates kasutamise algusest), kuid püsib kaua (mitu nädalat). Etidroonhape on esimene ravim bisfosfonaatide rühmast, mida kasutatakse hüperkaltseemia raviks. Määramisel hakkab |Ca 2+ ] p langema teisel päeval pärast manustamise algust ja maksimaalne toime saavutatakse 7. kasutuspäevaks. Etidroonhappe hüpokaltseemiline toime võib püsida mitu nädalat. Kui aga see ravim põhjustab esimese 48 tunni jooksul p järsu languse, tuleb selle kasutamine katkestada, sest kõrge risk hüpokaltseemia tekkeks. Etidroonhapet võib manustada intravenoosselt (7,5 mg/kg 4 tunni jooksul 3 järjestikuse päeva jooksul). Tõhusam on aga kasutada selle aine ühekordset intravenoosset manustamist. Pamidroonhape on oluliselt tõhusam kui etidroonhape ja seetõttu kasutatakse seda hüperkaltseemia raviks palju sagedamini. Tavaliselt kasutatakse seda intravenoosselt, manustades 60–90 mg ravimit 4 tunni jooksul.Pamidronaadi annus sõltub patsiendi algannusest. Kui n ei ole suurem kui 13,5 mg/100 ml, manustatakse 60 mg ainet; mille n on üle 13,5 mg/100 ml – 90 mg. P langus kestab 2-4 päeva ja pamidroonhappe ühekordse infusiooni toime kestab 1-2 nädalat. Enamikul patsientidest normaliseerub |Ca 2+ ] p 7 päeva jooksul pärast selle ravimi kasutamist. Kaugelearenenud neerupuudulikkuse korral tuleb ravimi annuseid kohandada vastavalt ülejäänud neerufunktsioonile.
   • Plikamütsiin (mitramütsiin) blokeerib luu resorptsiooni. Kuid seda ravimit ei tohiks määrata raske neeru- või maksapuudulikkusega patsientidele, samuti luuüdi haigustega inimestele. Kahjuks on märkimisväärne hulk kõrvaltoimeid (iiveldus, maksatoksilisus, proteinuuria, trombotsütopeenia) oluliselt vähendanud huvi selle ravimi kasutamise vastu, c. Üsna tõhusalt (vaatamata asjaolule, et selle protsessi mehhanism on seni teadmata) blokeerib galliumnitraat luukoe resorptsiooni.Seda ühendit kasutatakse lisaühendina pahaloomuliste kasvajate kasvust tingitud hüperkaltseemia ravis. Seda manustatakse pideva infusioonina annuses 100...200 mg 1 m2 kehapinna kohta 5 päeva jooksul. Galliumnitraati ei tohi kasutada patsientidel, kelle CMR on suurem kui 2,5 mg/100 ml.
3. Meetmed kaltsiumi imendumise vähendamiseks soolestikus. Selliseid meetmeid kasutatakse kerge hüperkaltseemiaga patsientidel. Teatud tüüpi kasvajate (lümfoom, müeloom), D-vitamiini mürgistuse ja granulomatoosi korral on kortikosteroidide kasutamine efektiivne. Alternatiivina võib kasutada ketokonasooli ja hüdroksüklorokviini. Kui olete veendunud, et patsiendil ei ole hüperfosfateemiat ega neerupuudulikkust, võite dieeti täiendada fosfaatidega. Tõsi, selline rikastamine võib põhjustada kõhulahtisust ja sellega ei kaasne n vähenemist rohkem kui 1 mg/100 ml.
4. Otsus kõrvalkilpnäärme adenoomi kirurgiliseks eemaldamiseks on jätkuvalt raske. 1991. aastal võtsid USA riiklikud tervishoiuinstituudid vastu järgmised sellise sekkumise vajaduse kriteeriumid: patsient ületab normi ülemise piiri rohkem kui 1 mg/100 ml; on tõendeid luu resorptsiooni kohta; kortikaalne luutihedus langes alla normaalse enam kui 2 standardhälvet, mis on kohandatud patsiendi vanuse, soo ja rassi järgi; neerufunktsioon on nõrgenenud rohkem kui 30%; patsiendil on urolitiaasi või nefrokaltsinoosi nähud; kogu kaltsiumi eritumine uriiniga on üle 400 mg/päevas, esinevad ägeda hüperkaltsiuuria hood. Uuringud on näidanud, et ligikaudu 50% hüperkaltseemiaga patsientidest vastavad nendele kriteeriumidele.

Pärast kõrvalkilpnäärme adenoomide kirurgilise eemaldamise vähese traumaatilise meetodi väljatöötamist leevenesid oluliselt kirurgilise sekkumise määramise kriteeriumid. Adenoomi lokaliseerimine selgitatakse skaneerimise abil! Kui kahjustus on tuvastatud, eemaldatakse see kohaliku tuimestuse all. PTH kontsentratsiooni patsiendi veres jälgitakse vahetult operatsiooni ajal. Võttes arvesse PTH suhteliselt lühikest poolväärtusaega (umbes 4 minutit), väheneb selle kontsentratsioon veres tavaliselt mõne minuti jooksul pärast edukat kasvaja eemaldamist. Kui sellist langust ei toimu, tehakse patsiendile üldanesteesia ja uuritakse teist kõrvalkilpnääret. SestaMIBI skaneerimise ja PTH kontsentratsiooni määramise kombineeritud kasutamine kasvaja eemaldamise ajal võimaldab enamikul juhtudel edukalt ravida kõrvalkilpnäärme adenoome.

Seerumi Ca taseme alandamiseks on neli peamist lähenemisviisi:

• vähenenud Ca imendumine soolestikus;
• uriiniga Ca eritumise stimuleerimine;
• luukoe resorptsiooni pärssimine;
• liigse Ca eemaldamine dialüüsi teel.

Ravi sõltub nii hüperkaltseemia astmest kui ka põhjustest.

Kuna dehüdratsioon on nõiaring, on vaja kiiresti vedelikku asendada 9% NaCl lahusega (umbes 200-300 ml/tunnis). Eesmärk on uriinieritus 4-6 L päevas. Furosemiidi saab kasutada hüpervoleemia vältimiseks. Kaltsiumi vabanemist luudest võivad blokeerida bisfosfonaadid (nagu zoledronaat, pamidronaat, ibandronaat, klodronaat). Kuid nende toime algab alles 48 tunni pärast ja saavutab maksimumi umbes 4-7 päeva pärast.

Kaltsitoniin võib põhjustada kaltsiumi taseme langust mõne tunni jooksul, kuid langus on mõõdukas.

Ettevaatust: tahhüfülaksia ligikaudu 48 tunni pärast, seetõttu tuleb alati kasutada kombinatsioonravi bisfosfonaatidega; kuumahoogude sümptomid ja allergilised reaktsioonid

Glükokortikoidid on efektiivsed peamiselt hulgimüeloomi, lümfoomide ja granulomatoossete haiguste korral.

Piiratud neerufunktsiooni või neerupuudulikkuse ja suurenenud vedelikutarbimise talumatuse korral on näidustatud dialüüsravi.

Tsinakaltseet (Mimpara) on kaltsiumi mimeetikum, mis on heaks kiidetud primaarse ja sekundaarse hüperparatüreoidismi raviks.

Etiotroopseks raviks või põhihaiguse raviks kasutatakse järgmisi meetmeid:

• Erakorraline paratüreoidektoomia primaarse hüperparatüreoidismi korral (kui konservatiivsed meetmed ei anna mõju)
• Spetsiifiline kasvajavastane ravi
• Vähendage annust või lõpetage provotseerivate ravimite kasutamine.

Raske kasvaja hüperkaltseemia korral valitakse ravistrateegiad vastavalt kasvaja staadiumile (näiteks vaoshoitud ravi palliatiivses olukorras).

Kerge hüperkaltseemia. Kerge hüperkaltseemia ja kergete sümptomite korral lükatakse ravi edasi kuni lõpliku diagnoosi tegemiseni. Kui põhjus on kindlaks tehtud, võetakse meetmed põhihaiguse kõrvaldamiseks. Kui sümptomid on rasked, on vaja kiiresti vähendada seerumi Ca taset. Selleks võite määrata PO 4 suuliselt. Toiduga varustatuna seob see Ca, takistades selle imendumist. Kuna hüpovoleemia esineb peaaegu kõigil raske hüperkaltseemia juhtudel, manustatakse raske südamepuudulikkuse puudumisel 1-2 L soolalahust 2-4 tunni jooksul, et tagada uriinieritus ligikaudu 250 ml/h (tunni mõõtmine iga 2–4 ​​tunni järel manustatakse intravenoosselt 20–40 mg furosemiidi. Patsienti tuleb hoolikalt jälgida, et vältida hüpovoleemia teket. Iga 4 tunni järel on vaja määrata K ja Mg sisaldus seerumis ning vajadusel kompenseerida nende puudus sobivate lahuste intravenoosse manustamisega. Seerumi Ca kontsentratsioon hakkab langema 2-4 tunni pärast ja langeb päevaga peaaegu normaalsele tasemele.

Mõõdukas hüperkaltseemia. Mõõduka hüperkaltseemia korral kasutatakse isotoonilist lahust ja lingudiureetikumi (nagu kerge hüperkaltseemia korral) või olenevalt põhjusest luu resorptsiooni pärssivaid ravimeid (bisfosfonaadid, kaltsitoniin), kortikosteroide või klorokviini.

Bisfosfonaadid pärsivad osteoklastide aktiivsust. Need ained on tavaliselt valitud ravim pahaloomuliste kasvajatega hüperkaltseemia korral. Sellistel juhtudel võib pamidronaati manustada intravenoosselt. Seerumi Ca tase väheneb ajal<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 päeva või ibandronaat, mis vähendab seerumi Ca taset 14 päevaks. Paget'i tõve ja vähiga seotud hüperkaltseemia korral manustatakse etidronaati intravenoosselt. Bisfosfonaatide korduv IV manustamine luumetastaaside või hulgimüeloomiga seotud hüperkaltseemia korral võib põhjustada lõualuu osteonekroosi. Mõned autorid märgivad, et see tüsistus esineb sagedamini zoledronaadi kasutamisel. Samuti on kirjeldatud zoledronaadi toksilist toimet neerudele. Kaltsiumi normaalse kontsentratsiooni säilitamiseks võib kasutada ka suukaudseid bisfosfonaate (nt alendronaati või risedronaati), kuid neid ei kasutata tavaliselt ägeda hüperkaltseemia ravis.

Kaltsitoniin (türokaltsitoniin) on kiiresti toimiv peptiidhormoon. Kaltsitoniini toimet vahendab osteoklastide aktiivsuse pärssimine. Selle kasutamine vähi hüperkaltseemia korral piirab toime lühiajalist kestust ja tahhüfülaksia teket. Lisaks sellele ei ole ligikaudu 40% patsientidest mingit toimet. Lõhe kaltsitoniini ja prednisooni kombinatsioon võib mõnedel vähihaigetel aga leevendada hüperkaltseemiat mitu kuud. Kui kaltsitoniin lakkab toimimast, katkestatakse see 2 päevaks (samal ajal kui jätkatakse prednisolooniga) ja seejärel jätkatakse süstidega.

Mõnedele hulgimüeloomi, lümfoomi, leukeemia või metastaatilise vähiga patsientidele tuleb määrata 40–60 mg prednisolooni päevas. Kuid> 50% sellistest patsientidest ei allu kortikosteroididele ja mõju, kui üldse, ilmneb alles mõne päeva pärast. Seetõttu peate tavaliselt kasutama muid vahendeid.

Klorokviin inhibeerib 1,25(OH)2D sünteesi ja vähendab seerumi Ca kontsentratsiooni sarkoidoosi korral. Selle ravimi võrkkesta kahjustus sõltub annusest ja nõuab silmapõhja uurimist iga 6–12 kuu järel.

Vähi hüperkaltseemia korral on plikamütsiin 25 efektiivne, kuid muude põhjustega hüperkaltseemia korral kasutatakse seda harva, kuna on olemas ohutumad ravimid.

Galliumnitraat on efektiivne ka vähi hüperkaltseemia korral, kuid seda kasutatakse ka harva, kuna sellel on toksiline toime neerudele; Selle kasutamise kogemused on piiratud.

Raske hüperkaltseemia. Tõsine hüperkaltseemia võib lisaks muudele ravimeetoditele vajada hemodialüüsi madala Ca tasemega dialüüsis.

PO 4 intravenoosset manustamist võib kasutada ainult eluohtliku hüperkaltseemia korral, mida ei saa muul viisil korrigeerida, ja kui hemodialüüs on võimatu.

Hüperparatüreoidism. Hüperparatüreoidismi ravi sõltub selle raskusastmest.

Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi korral võib kirurgilise sekkumise näidustuste puudumisel kasutada konservatiivseid meetodeid, et säilitada seerumi Ca kontsentratsiooni madal. Patsiendid peaksid säilitama aktiivse elustiili (st vältima immobiliseerimist, mis süvendab hüperkaltseemiat), sööma madala Ca sisaldusega dieeti, jooma palju vedelikku (et vähendada neerukivitõve riski) ja vältima seerumi Ca taset tõstvaid ravimeid (nt tiasiiddiureetikumid). . ). Seerumi Ca taset ja neerufunktsiooni tuleb kontrollida iga 6 kuu järel. Kuid isegi nendel juhtudel on subkliinilise luukahjustuse, arteriaalse hüpertensiooni ja suurenenud suremuse oht. Bisfosfonaate kasutatakse osteoporoosi raviks.

Operatsioon on näidustatud sümptomaatilise või progresseeruva hüperparatüreoidismiga patsientidele. Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi operatsiooni näidustuste kohta on vastakaid arvamusi. Paratüreoidektoomia suurendab luutihedust ja parandab mõnevõrra patsientide elukvaliteeti, kuid enamikul neist biokeemilised muutused või luutiheduse vähenemine püsivad, kuigi need ei edene. Operatsioon ei kõrvalda muret arteriaalse hüpertensiooni tekke ja eluea lühenemise pärast. Paljud eksperdid soovitavad operatsiooni.

Operatsioon taandub adenomatoomselt muutunud näärme eemaldamisele. Enne ja pärast oletatavalt muutunud näärme eemaldamist saab PTH kontsentratsiooni veres määrata operatsioonisiseselt. Selle taseme langus 10 minutit pärast adenoomi eemaldamist 50% või rohkem näitab operatsiooni edukust. Kui kahjustatud on rohkem kui 1 kõrvalkilpnääre, eemaldatakse kõik näärmed. Kõrvalkilpnäärme koe külmsäilitamist kasutatakse mõnikord järgnevaks autoloogseks siirdamiseks püsiva hüpoparatüreoidismi korral.

Raske fibrotsüstiidi osteiidi korral, kui eelmisel päeval enne operatsiooni ei manustata 10-20 g elementaarset Ca, võib pärast operatsiooni tekkida pikaajaline kliiniliste sümptomitega hüpokaltseemia. Kuid isegi Ca sissetoomisega sisse preoperatiivne periood võib olla vajalik suured annused Ca ja D-vitamiin kaltsiumi taseme taastamiseks luudes.

Neerupuudulikkusest tingitud hüperparatüreoidism on tavaliselt sekundaarne. Terapeutilised meetmed on samal ajal ennetavad. Üks eesmärke on vältida hüperfosfateemiat. Piiratud tarbimine Dieedis sisalduv PO 4 on kombineeritud PO 4 sideainetega, nagu Ca karbonaat või sevelamer. Nende vahendite kasutamine ei välista vajadust piirata dieedis PO 4. Varem kasutati PO 4 kontsentratsiooni vähendamiseks alumiiniumi sisaldavaid aineid, kuid (vältimaks alumiiniumi kogunemist luudesse raske osteomalaatsia tekkega) tuleks nende ainete kasutamisest loobuda, eriti patsientidel, kes läbivad pikaajalist tähtajaline dialüüs. Neerupuudulikkuse korral on D-vitamiini kasutamine ohtlik, kuna see suurendab PO 4 imendumist ja aitab kaasa hüperkaltseemia tekkele. Kasutage D-vitamiini meditsiinilistel eesmärkidel tuleks teha ainult siis, kui:

• sümptomaatiline osteomalaatsia,
• sekundaarne hüperparatüreoidism,
• hüpokaltseemia pärast paratüreoidektoomiat.

Kuigi sekundaarse hüperparatüreoidismi leevendamiseks määratakse kaltsitriool koos Ca-ga. Sellistel juhtudel on sekundaarse hüperparatüreoidismi vältimiseks parem kasutada kaltsitriooli või D-vitamiini analoogide (näiteks parikaltsitooli) parenteraalset vormi, kuna kõrged kontsentratsioonid 1,25(OH)2D pärsib otseselt PTH sekretsiooni. Lihtsa osteomalaatsia korral piisab tavaliselt kaltsitrioolist, samas kui kõrvalkilpnäärme eemaldamise järel tekkiva hüpokaltseemia korrigeerimiseks võib olla vajalik isegi 2 μg kaltsitriooli ja >2 g elementaarse Ca2 krooniline manustamine päevas. Kaltsimimeetiline tsinakaltseet muudab kõrvalkilpnäärme rakkude Ca-tundliku retseptori "häälestuspunkti" ja vähendab dialüüsi saavatel patsientidel PTH kontsentratsiooni, suurendamata seerumi Ca taset. Osteomalaatsia korral, mis on põhjustatud suures koguses alumiiniumi sisaldavate P04 sideainete allaneelamisest, tuleb alumiinium enne kaltsitriooli manustamist eemaldada deferoksamiiniga.

SGG. Kuigi kõrvalkilpnäärme kude on FHG-s muutunud, ei võimalda subtotaalne paratüreoidektoomia soovitud tulemus. See seisund põhjustab harva kliinilisi sümptomeid ja on seetõttu ravimteraapia tavaliselt ei nõuta.

Rehüdratsioon viiakse läbi naatriumkloriidi lahuse intravenoosse manustamisega. Ligikaudu 3-6 liitrit vedelikku tuleb 24 tunni jooksul asendada olenevalt patsiendi hüdratatsiooniseisundist (vajalik on tsentraalse venoosse rõhu jälgimine), uriini eritumisest ja südamefunktsioonist.

Kui 4 tunni jooksul diureesi ei toimu, tuleb teha kateteriseerimine. põis ja tsentraalne veen tsentraalse venoosse rõhu kontrollimiseks.

Diureetikumid: pärast vedelikupuuduse täitmist on vaja välja kirjutada furosemiid naatriumkloriidi lahuse käimasoleva infusiooni taustal. Vedeliku ülekoormuse või dehüdratsiooni vältimiseks tuleb CVP-d hoolikalt jälgida.

Jälgige elektrolüütide, eriti kaaliumi ja magneesiumi sisaldust, mille plasmakontsentratsioon võib rehüdratatsiooniravi ja furosemiidi manustamise ajal kiiresti väheneda. Asendage kaalium ja magneesium intravenoosselt.

Kui ülaltoodud meetmetest vere kaltsiumisisalduse vähendamiseks ei piisa, võivad osutuda vajalikuks järgmised ravimid.

• Kaltsitoniin 400 RÜ. Ravimi toime algab kiiresti, kuid toime ei kesta kauem kui 2-3 päeva (siis areneb tahhüfülaksia). Pamidroonhape määratakse intravenoosselt. Zoledronaati manustatakse 15 minuti jooksul, see on tõhusam ja pikema toimeajaga.
• Glükokortikoidid. Prednisoloon: kõige tõhusam sarkoidoosist, hulgimüeloomist ja D-vitamiini mürgitusest põhjustatud hüperkaltseemia korral.

Perekondlik healoomuline hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia avaldub väikesed sümptomid(mõõdukas väsimus või unisus).

Mõiste "hüperkaltseemia" tähendab vaba kaltsiumi taseme tõusu inimese veres. Tavaliselt ei ületa selle aine tase 1,4 mmol/l ja üldkaltsium – 2,65 mmol/l. Sellel patoloogial on palju põhjuseid ja kliiniliselt väljendub see iseloomulike sümptomite kompleksina.

Meie artiklist saate teada hüperkaltseemia sündroomi - selle arengu liikide, põhjuste ja mehhanismide, tunnuste, diagnoosimise põhimõtete ja selle seisundi erakorralise abi kohta.

Liigid

Hüperkaltseemia sündroom klassifitseeritakse sõltuvalt vaba ja üldkaltsiumi tasemest veres. Sellel patoloogial on 3 astet:

• kerge (vaba kaltsiumi tase ei ületa 2 mmol/l, üldkaltsium - 3 mmol/l);
• mõõdukas või mõõdukas (üldkaltsiumi sisaldus on vahemikus 3-3,5 mmol/l, vaba kaltsiumi sisaldus - 2-2,5 mmol/l);
• raske (vaba kaltsiumi tase 2,5 mmol/l või rohkem, kogu kaltsiumisisaldus - 3,5 mmol/l või rohkem).

Põhjused

9-l 10-st hüperkaltseemia juhtumist on selle põhjuseks primaarne hüperparatüreoidism (kõrvalkilpnäärme haigus) või onkoloogiline protsess. Mõlemad seisundid viivad jämedalt öeldes luukoe resorptsioonini (teaduslikult öeldes - luu resorptsioon) koos kaltsiumiioonide vabanemisega verre. See patoloogia võib tekkida järgmiste onkoloogiliste haiguste korral:

• (rohkem kui 30% juhtudest);
• neerukasvajad;
• (leukeemia, lümfoom, müeloom);

Muud hüperkaltseemia põhjused võivad hõlmata:

• Pageti tõbi;
• pikaajaline immobiliseerimine (immobilisatsioon);
• türeotoksikoos;
• suurenenud kaltsiumi imendumine peensoolde uriiniga eritumise vähenemise taustal;
• D, mis tekib seoses pikaajaline kasutamine D-vitamiin;
• liitiumipreparaatide pikaajaline kasutamine (vere kaltsiumisisaldus on mõõdukalt suurenenud, selle tase normaliseerub varsti pärast provotseeriva ravimi kasutamise lõpetamist);
• teofülliini ja tiasiiddiureetikumide pikaajaline kasutamine;
• äge või ;
• haruldane geneetiline haigus – perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia;
• haruldane kääbustüüp - Janseni metafüüsi kondrodüsplaasia;
• ensüümi laktaasi kaasasündinud puudulikkus.

Arengumehhanism

Kaltsiumi tase veres on meie kehas püsiv väärtus.

Hüpervitaminoosiga D kaasneb kaltsiumi suurenenud imendumine soolestikus ja selle vabanemine luudest verre.

Primaarne hüperparatüreoidism on seotud luu massilise resorptsiooniga, kaltsiumi suurenenud reabsorptsiooniga neerutuubulites ja aine kaltsitriooli sünteesiga neis.

Kõrge kaltsiumisisaldus veres avaldab mürgist toimet neerutuubulitele, mille tulemusena väheneb nende organite võime uriini kontsentreerida. See toob kaasa suure koguse selle vabanemise - polüuuria, mis asendub peagi oliguuriaga, mis tekib glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemise tõttu. Ja viimane omakorda põhjustab veelgi suuremat kaltsiumitaseme tõusu veres.

Mõõdukas hüperkaltseemia põhjustab südamelihase kontraktiilsuse suurenemist ja selle mikroelemendi märgatav tõus veres annab vastupidise efekti - see vähendab kontraktiilsust. Lisaks aitab liigne kaltsium kaasa vererõhu arengule ja tõusule. Kõrge kaltsiumitaseme üks tõsisemaid tagajärgi südamele on südameseiskus või südameseiskus. Õnneks on see seisund enam kui haruldane. Reeglina on selliste patsientide surma põhjuseks kesknärvisüsteemi häired.

Liigse kaltsiumi toksiline toime mõjutab oluliselt närvisüsteemi talitlust. Alguses on selle häired kergelt väljendunud ja väljenduvad nõrkuse, patsiendi ärrituvuse, kerge depressiooni ja letargia kujul. Aja jooksul süvenevad need kuni inimese desorientatsioonini ruumis ja koomas.

Meie kirjeldatud patoloogiat tuleks eristada pseudohüperkaltseemiast. Selle seisundiga kaasneb valgualbumiini sisalduse suurenemine veres, mille tõttu suureneb ka kogu kaltsiumi tase. Sellised häired esinevad mõnikord mis tahes laadi raske dehüdratsiooniga. Tõelist hüperkaltseemiat selle pseudokolleegist pole raske eristada: peate lihtsalt pöörama tähelepanu vaba kaltsiumi tasemele veres, mis on esimese patoloogia korral kõrgenenud ja teise puhul normi piires.

Sümptomid

Kerge hüperkaltseemiaga ei kaasne olulisi kliinilised ilmingud, ja mõõdukas kuni tõsine kaltsiumitaseme tõus veres avaldab märgatavat mõju paljudele meie kehasüsteemidele.

Patsiendid või neid ümbritsevad isikud võivad täheldada järgmisi närvisüsteemi kahjustuse tunnuseid:

• üldine nõrkus;
• letargia;
• kerged depressiivsed häired;
• hallutsinatsioonid;
• ruumis ja keskkonnas orienteerumise häirimine;
• teadvusehäired kuni koomani.

Südamest ja veresoontest tuvastatakse tavaliselt järgmised sümptomid:

• suurenenud vererõhk;
• südame arütmia nähud (südame häired, südamepekslemine, rinnus vajumise tunne);
• mõnel juhul võimalik äkiline peatus süda - asüstool.

Kuseteede organite kahjustusega kaasneb suurenemine ja sisse edasijõudnud staadium, vastupidi, eritunud uriini mahu vähenemine (polü- või oliguuria). Polüuuriaga uriinis suureneb kaaliumi, magneesiumi, naatriumi, fosforiioonide sisaldus - need "pestakse" kehast aktiivselt välja (veres väheneb nende ainete tase).

Seedeorganite kahjustuse sümptomid on järgmised:

• söögiisu kaotus kuni selle täieliku kadumiseni;
• ja oksendamine;
• valu epigastimaalses piirkonnas tühja kõhuga või vahetult pärast söömist (haavanditaoline), vasakpoolne hüpohondrium, vöövalu (pankrease);
• soolehäired (tavaliselt).

Pikaajalise hüperkaltseemia korral tekib patsiendil neerustruktuuride lupjumine, lisaks ladestub kaltsium naha, südame ja veresoonte, mao ja kopsude rakkudesse.

Teine üsna levinud patsientide kaebus on valu liigestes ja luudes. See sümptom on seotud haiguse põhjusega - primaarne hüperparatüreoidism või muu lokaliseerimisega vähi metastaasid luudesse.

Raske hüperparatüreoidismi tüsistus on hüperkaltseemiline kriis. Tavaliselt areneb see siis, kui nakkushaigused sellised patsiendid luumurru ja sellele järgnenud kahjustatud piirkonna ja patsiendi enda pikaajalise immobiliseerimise korral, samuti raseduse ajal või maomahla happelisust vähendavate ravimite – antatsiidide võtmisel. Kõik need seisundid võivad esile kutsuda vere kaltsiumisisalduse järsu ja märgatava tõusu, millega kaasnevad järgmised sümptomid:

• kehatemperatuuri järsk tõus, külmavärinad;
• krambid;
• iiveldus ja kontrollimatu oksendamine;
• valu lihastes, liigestes;
• intensiivne valu kõhu piirkonnas.

Patsiendi teadvus on segaduses, seejärel tekib stuupor ja inimene langeb koomasse.

Kahjuks ei õnnestu 3-l 5-st hüperkaltseemilise kriisi juhtumist patsienti päästa.

Diagnostika põhimõtted

Diagnostilise protsessi käigus seisab arst silmitsi ülesandega mitte ainult kahtlustada ja tuvastada hüperkaltseemiat ennast, vaid ka välja selgitada, milline patoloogia selleni viis, et seejärel püüda põhjust kõrvaldada.

Spetsialist saab kahtlustada hüperkaltseemiat patsiendi kaebuste põhjal koos mõningate anamneesiandmetega (eriti oluline on teave inimese põdevate haiguste, eriti onkopatoloogia kohta).

Patsiendi objektiivse uurimise käigus tuvastab arst naha lupjumise kohad (selles kaltsiumiladestused), kõnnaku muutused ja/või luustiku deformatsioonid.

Hüperkaltseemia diagnoosi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks soovitatakse patsiendil täiendavaid uuringuid, mis hõlmavad:

• kogu kaltsiumi taseme määramine veres (määratakse kaks korda);
• vaba kaltsiumi taseme määramine veres.

Et tulemused oleksid võimalikult usaldusväärsed, peaks patsient järgima teatud reeglid. Päev enne analüüsi peab ta võtmise lõpetama alkohoolsed joogid ja vältige intensiivset füüsilist aktiivsust. Dieedis tasub dieedist välja jätta kaltsiumirikkad toidud (need ei muuda oluliselt vereanalüüsi pilti, kuid võivad tulemusi veidi hägustada). 8-12 tundi enne analüüsi on soovitatav, et patsient keelduks üldse söömast ja veri võetakse tühja kõhuga.

Kui need näitajad ületavad normi ülemist piiri, on diagnoosimise järgmine etapp selle patoloogia põhjuse väljaselgitamine. Patsiendile võib määrata:

• luu ainevahetuse näitajate veretaseme analüüs;
• vereanalüüs PTH ja PTH-taoliste peptiidide taseme määramiseks;
• vere biokeemia, rõhuasetusega neeruanalüüsidel (uurea, kreatiniin) ja mikroelementide (magneesium, fosfor, kaalium), aga ka valkude sisaldus;
• uriinianalüüs Bence Jonesi valgu tuvastamiseks;
• uriinianalüüs eritunud kaltsiumi koguse määramiseks.

Vähipatoloogiaga seotud hüperkaltseemiat toetavad fosfaadi taseme langus veres, PTH-sarnaste peptiidide taseme tõus ja normaalne või normaalsest kõrgem kaltsiumisisaldus uriinis.

Kui meie kirjeldatud patoloogia on hulgimüeloomi tagajärg, tuvastatakse uriinis Bence Jonesi valk ning ESR suureneb veres ja normaalne tase fosfaadid.

Samuti soovitatakse hüperkaltseemiaga patsiendil läbi viia järgmised instrumentaalsed diagnostikameetodid:

• elektrokardiograafia (EKG);
• luude röntgenuuring;
• densitomeetria (uuring, mis võimaldab teil hinnata luu mineraalset tihedust - diagnoosida);
• Neerude ultraheli.

Ravi taktika

Raske hüperkaltseemia on eluohtlik seisund ja nõuab patsiendile erakorralist arstiabi.

Erakorraline abi patsiendile

Kui arst kahtlustab patsiendil hüperkaltseemiat, on esmatähtis määrata vaba ja üldkaltsiumi tase patsiendi veres. Kui need näitajad vastavad kahtlustatava patoloogia raskele astmele, vajab inimene kohest intensiivravi. Viimane sisaldab:

• tühistamine ravimid, põhjustades tõusu vere kaltsiumisisaldus;
• füsioloogilise lahuse intravenoosne manustamine, kuni vedelikupuudus organismis on täielikult kompenseeritud ja normaalne eritunud uriini maht taastub; reeglina kaasneb sellega kaltsiumi vähenemine;
• sunnitud diurees furosemiidiga (kuni 6 liitrit uriini päevas); sellise ravi tagajärjeks võib olla magneesiumi taseme langus veres, seetõttu peab arst patsiendile selle määramisel jälgima nende mikroelementide sisaldust;
• Kui hüperkaltseemiaga patsiendil on diagnoositud krooniline või neerupuudulikkus, viiakse läbi massiivne infusioonravi(varasemad 2 punkti) ei tundu talle võimalik; sellistele patsientidele määratakse koheselt peritoneaaldialüüs või; need on tõhusad ravimeetodid, mis võimaldavad 1-2 päevaga vähendada kaltsiumi taset veres 0,7-3,0 mmol/l võrra;
• vere kaltsiumisisaldust vähendavate ravimite intravenoosne manustamine - bisfosfonaadid (pamidronaat, zoledronaat, ibandroonhape);
• kaltsitoniini (bisfosfonaatide alternatiivne ravim) intramuskulaarne, intravenoosne või subkutaanne manustamine;
• kui hüperkaltseemiline kriis on primaarse hüperparatüreoidismi tagajärg, vajab patsient hädaabi kirurgiline sekkumine kõrvalkilpnäärme kasvaja eemaldamise raames.

Mõõduka ja kerge hüperkaltseemia ravi

Kui tõsine seisund on lõpetatud, ei tohi hüperkaltseemia ravi katkestada – seda jätkatakse, kuid erinevas mahus.

Patsiendile võib määrata:

• bisfosfonaadid (pamidroonhape) intravenoosselt 1 kord iga 1-1,5 kuu järel pikka aega - 2-5 aastat; need on ette nähtud paraneoplastilise sündroomi ilmnemisel;
• kaltsitoniin (patsient saab seda ravimit paralleelselt bisfosfonaatidega iga päev, intramuskulaarse või subkutaanse süstimise teel);
• glükokortikosteroidid, eriti prednisoloon (neid kasutatakse kaltsitoniini sõltuvuse vältimiseks; need ravimid vähendavad ka kaltsiumi imendumist soolestikus, mis põhjustab selle taseme langust veres);
• kui sellega kaasneb hüperkaltseemia onkoloogiline protsess, ja patsient on bisfosfonaatide suhtes tundlik, määratakse talle kasvajavastane ravim mitomütsiin;
• galliumnitraat (vähendab kaltsiumi vabanemise kiirust luudest, manustatuna intravenoosselt).

Asümptomaatilise või kerge hüperparatüreoidismi korral, mis kutsus esile hüperkaltseemia tekke, infusioonravi ei teostata. Patsiendile määratakse suukaudseks (suukaudseks) manustamiseks bisfosfonaadid.