Parenteraalseks toitmiseks. Parenteraalne toitumine on intensiivravi aluseks. Parenteraalse toitumise tehnika

PP kasutamise peamiseks objektiivseks kriteeriumiks on selgelt väljendunud negatiivne lämmastikubilanss, mida enteraalsel teel ei saa kompenseerida. Enteraalne toitumine on alati parem, eeldusel, et see suudab taastada häiritud ainevahetust. Kui see pole võimalik, on vajalik parenteraalne toitmine.

PP näidustused võivad olla absoluutsed ja suhtelised.

Absoluutsed näidud tekivad nendel juhtudel, kui keha katab väljastpoolt toitainete tarnimise lõpetamise või järsu piiramise tingimustes enda kudede lagunemise tõttu järsult kasvavad plasti- ja energiavajadused. Selline ainevahetuse orientatsioon, mille eesmärk on tagada organismi elutegevus, kaotab kiiresti oma esialgse otstarbekuse ja hakkab negatiivselt mõjutama kõigi eluprotsesside kulgu.

Absoluutsed näidustused PP määramiseks vigastuste ja kirurgiliste haiguste korral:

1. Rasked mehaanilised vigastused, kõhuorganite mädane-põletikulised haigused protsessi aktiivses faasis;

2. Raske kataboolne reaktsioon ulatuslike põletustega, kombineeritud vigastustega, raskete mäda-septiliste protsessidega;

3. Suukaudse toitumise järsk piiramine või võimatus, mis on tingitud traumaatilise, põletikulise või funktsionaalse päritoluga seedetrakti talitlushäiretest (krooniline kõhulahtisus, lühikese soole sündroom, pankrease nekroos jne);

4. Seedetrakti ajutine seiskamine pärast traumat ja operatsiooni söögitorus, maos, sooltes, hepatopankreatoduodenaalse tsooni piirkonnas;

5. Rindkere lümfikanali kahjustuse esinemine lastel külotooraksi kliinikuga.

Suhtelised näidud PP määramine tekivad siis, kui enteraalne toitumisviis on säilinud, kuid häiritud ainevahetust pole võimalik taastada (sepsis, imendumise häired soolestikust, soolefistulite esinemine).

Juhtudel, kui me räägime absoluutsetest näidustustest, peaks parenteraalne toitmine olema täielik, st sisaldama kõiki vajalikke koostisosi: plastikut, energiat, elektrolüüte jne. Suhteliste näidustuste korral võib PP olla mittetäielik: lämmastikku sisaldavaid aineid manustatakse parenteraalselt ja ülejäänud koostisained - enteraalselt.

PP on jagatud 3 tüüpi: täielik, osaline, täiendav.

Täielik PP - kõigi keha elutähtsa aktiivsuse tagamiseks vajalike ainete intravenoosne manustamine kogustes, mis vastavad lapse vajadustele.

Osaline PP - kõigi metaboolsete protsesside tagamiseks vajalike ainete sisseviimine sellises koguses, mis täiendab ebapiisavat sisseviimist muul viisil (suu kaudu, sondi kaudu).

Täiendav PP - üksikute toitainete sissetoomine koos nende vajaduse suurenemisega lapse kehas.

Biokeemia seisukohalt on peamine erinevus PP ja tavapärase PP vahel see, et esimene ei nõua toidupolümeeride monomeerideks muutmise faase, välja arvatud rasvaemulsioonidega varustatud neutraalse rasva osaline hüdrolüüsi vajadus. . Tavalisel viisil või parenteraalselt organismi sattunud toitainete monomeeride rakusisesel ainevahetusel ei ole erinevusi.

Parenteraalsed toitumissüsteemid.

Praegu on kasutusel kaks põhimõtteliselt erinevat süsteemi: tasakaalustatud PN ja hüperalimentatsioon ehk Dadriku süsteem. Esimesel juhul viiakse parenteraalse toitumise käigus lapse kehasse kõik vajalikud toitained, aminohapped, süsivesikud (glükoos), rasv, teisel juhul rasvu ei viida ning keha energiavajadused tagavad ainult süsivesikud. . Viimasel juhul on lapse keha energiavajaduse täielikuks rahuldamiseks vajalik manustada glükoosiannus, mis ületab normaalse vajaduse 2 korda.

Parenteraalse toitumise komponendid.

Süsivesikud.

Kõik biosünteesiprotsessid organismis on reaktsioonid, mis kulutavad energiat. On kindlaks tehtud, et valkude sünteesiks organismis kulub iga lähteainetes sisalduva lämmastiku grammi kohta 150-200 kcal. Energiaallikad on peamiselt süsivesikud ja rasvad. Varustades keha vajaliku energiaga, kaitsevad nad endogeenset valku põlemise eest ning omavad samal ajal lämmastikku säästvat toimet. Iga täiendava energiaaine kujul sisestatud 10 kcal kohta vähenevad lämmastikukadud 3-15 mg võrra. Energiaallikate lämmastikku säästev toime hakkab avalduma siis, kui kehasse jõuab vähemalt 600 kcal päevas.

On üsna ilmne, et parenteraalse toitumisega on vaja tagada valdavalt energiaallikateks olevate ainete piisav sissevõtmine organismi. Sel eesmärgil kasutatakse süsivesikute preparaate suhkrute ja alkoholide vesilahustena, samuti rasvu rasvaemulsioonide kujul.

Arvestades, et süsivesikute peamine roll toitumises on energiavajaduse rahuldamine, ei saa mööda vaadata ka sellest, et neil on ka plastiline tähendus, olles osa rakkudest kui elusorganismi struktuurielementidest ja paljudest toimeainetest. Laste päevane süsivesikute vajadus on esitatud tabelis. 20.2.

Glükoos on looduses kõige levinum kuuest süsivesikust koosnev monosahhariid. D-glükoosi molekulid toimivad rakulise "kütuse" peamise tüübina ja toimivad kõige tavalisemate oligo- ja polüsahhariidide ehitusplokkidena või eelkäijatena. Glükoos on klassikaline energiasubstraadi vorm parenteraalseks toitmiseks. Kuna on saadud kõrgelt puhastatud glükoosi sorte, mis ei põhjusta kõrvalreaktsioone, ei tekita nendest sobivate lahuste valmistamine, steriliseerimine ja säilitamine tehnilisi raskusi. Kui lisada sellele, et selle loodustoote taluvus organismi poolt on väga hea (allergilisi ega toksilisi reaktsioone praktiliselt ei täheldata ning ravimil pole mitte ainult toitev, vaid ka detoksifitseeriv toime), saab selgeks, miks glükoos on. selle kasutamise sageduse poolest esikohal.infusioonravi jaoks.

Glükoosi oluline omadus on see, et organismis oksüdeeritakse see lõpptoodeteks – süsinikdioksiidiks ja veeks. Glükoos on üks RNA molekulide koostisosi ja on sellega seoses otseselt seotud valgusünteesiga. Glükoosi kasutuselevõtt võimaldab teil säästa oma valke lagunemise eest. Samal ajal on glükoosil ka anaboolne toime aminohapete metabolismile, mis on suure tõenäosusega tingitud kõhunäärme insuliinitootmise suurenemisest vastusena vere glükoositaseme tõusule. Glükoosi sisseviimisel täheldatakse sama efekti, mis insuliini manustamisel - aminohapete lihasvalkudesse lisamise protsessi suurenemine, samal ajal maksa aminohapete vähenemine. Sel põhjusel tuleks suures koguses glükoosi manustamisel pidada kohustuslikuks aminohapete samaaegset manustamist. Glükoosi anaboolne toime aminohapete suhtes avaldub koosmanustamisel, kuid kui nende manustamise vahele jätta 4-5 tundi, ei pruugi lämmastikku säästev toime avalduda. Glükoosi manustamisel koos insuliiniga on tugevam anaboolne toime kui nende eraldi manustamisel. Insuliini juuresolekul takistab glükoos tõhusalt ketoatsidoosi teket, soodustab kaaliumi ja naatriumi normaalset jaotumist organismis. 5% glükoosilahused on vereplasma suhtes peaaegu isotoonilised ja neid kasutatakse laialdaselt veetasakaalu korrigeerimiseks, toitumiseks, võõrutusraviks ja muudel eesmärkidel. Kahjuks ei mõjuta nii väike glükoosi kogus lahuses oluliselt organismi kaloritasakaalu. Liiter seda lahust annab vaid 200 kcal ja kehale vajaliku energia saamiseks tuleb sellist lahust süstida 10 liitrit, mis on füsioloogilisest seisukohast lubamatu.

Glükoosilahuste energeetiline väärtus suureneb, suurendades selle kontsentratsiooni 10-50%. Hüpertoonilised glükoosilahused ärritavad sageli veeniseina, põhjustavad flebiiti ja seetõttu püütakse üle 10% lahuseid perifeersetesse veenidesse mitte süstida.

Viimastel aastatel on meetod nn hüperalimentatsioon glükoos, mis seisneb selles, et parenteraalne toitmine viiakse läbi väga kontsentreeritud glükoosilahustega (30–50%), mis süstitakse püsivate kateetrite kaudu, mis on sisestatud ülemise õõnesveeni basseini. Glükoosi infusiooni ülemannus ei tohi ületada 1,5 g/kg/päevas.

Tavaliselt viiakse kombineeritud parenteraalne toitmine läbi hüpertooniliste glükoosilahuste ja lämmastikupreparaatidega. Hüperglükeemia vältimiseks selle hüpertooniliste lahuste kujul märkimisväärses koguses glükoosi sisseviimisel manustatakse insuliini kiirusega 1 ühik 4-5 g glükoosi kohta.

Hüperalimentatsiooni kasutamise kohta tehtud tähelepanekute kogumisega selgus, et selle monosahhariidi kasutamine ainsa mittevalgulise energiaallikana halvendab maksa metaboolset seisundit, põhjustab aminohapete ammendumist, vähendab albumiini sünteesi intensiivsust, ja viib maksa rasvainfiltratsioonini. Sellega seoses on muutunud aktuaalsemaks küsimus teiste parenteraalseks toitumiseks sobivate süsivesikute leidmise kohta.

Fruktoos(levuloos, puuviljasuhkur) on heksooside rühma kuuluv monosahhariid. Kalorite poolest on see võrdne glükoosiga. Fruktoos tõmbab parenteraalse toitumise ainena tähelepanu oma mitmete positiivsete omaduste tõttu. Organismis saab fruktoosi fosforüülida ilma insuliinita ja selle ainevahetus on vähemalt algstaadiumis sellest hormoonist sõltumatu. Fruktoos metaboliseerub peamiselt maksas ja selle ainevahetusprodukte (glükoosi, piimhapet ja lipiide), mis jõuavad verre, saavad kasutada teised koed. Fruktoos eritub veresoontest kiiremini kui glükoos ja selle kadu uriiniga on väiksem. Fruktoosi kasutuselevõtuga toimub maksas glükogeeni moodustumine kiiremini, sellel on energilisem valke säilitav ja hepatoprotektiivne toime. Eriti soodne on fruktoosi kasutuselevõtt postagressiivsel perioodil (operatsioon, operatsioonijärgne periood, trauma, šokk), kui teadaolevalt langeb glükoosi imendumine järsult ja võib täheldada glükosuuriat.

Samas tuleb märkida, et glükogeeni süntees lihastes fruktoosi sisseviimisel kulgeb aeglasemalt kui glükoosi sisseviimisel. Fruktoosi metabolismi sõltumatus insuliinist ei ole täielik, kuna suurem osa fruktoosist muundatakse maksas glükoosiks, mille metabolism sõltub insuliinist. Pärast fruktoosi sissetoomist suureneb glükoosi sisaldus veres ja tekib glükosuuria. Fruktoosi ülekoormus, nagu ka teised monosahhariidid, põhjustab kahjulikke mõjusid. Eelkõige piimhappe ja hüperurikeemia ohu tõttu, mis põhineb ATP kiirel tarbimisel selle suhkru fosforüülimiseks, võib fruktoosi manustada ainult mõõdukates annustes.

Infusioonide jaoks kasutatakse 10% fruktoosilahuseid. Loomulikult on sellise kontsentratsiooni juures kehasse antav energia hulk suhteliselt väike ja sellel ei saa olla iseseisvat tähtsust.

Fruktoosi kasutatakse mõnede ravimite lisandina ja see sisaldub parenteraalseks toitmiseks mõeldud mitmekomponentsete lahuste koostises. Viimaste loomise otstarbekus põhineb asjaolul, et nende koostist moodustavate üksikute süsivesikute (monosuhkrud ja alkoholid) kasutamine toimub erineval viisil, mis võimaldab vältida keha ülekoormamist üksikute kõrge kalorsusega ainetega. ravimi sisu. Tööstusliku tootmise keerukus ja fruktoosi kõrge hind takistavad selle laialdasemat kasutamist parenteraalse toitumise praktikas. Fruktoosi annustamise piirang on 0,25 g / kg / tunnis ja mitte rohkem kui 1,5 g / kg / päevas.

sorbitool- kuueaatomiline suhkrualkohol, energiasisalduselt võrdne glükoosi ja fruktoosiga. Organismis moodustub see glükoosi muundamisel sorbitooldehüdrogenaasi toimel fruktoosiks, seega on see looduslik toode. Seda saab kasutada kehas ilma insuliini osaluseta ja seetõttu on see näidustatud süsivesikute ainevahetuse häirete korral. Siiski tuleb märkida, et sorbitooli vahetus organismis toimub fruktoosi tõttu, mis muundub osaliselt glükoosiks, mistõttu ei ole insuliini kasutamise sõltumatus absoluutne.

Sorbitooli antiketogeenset toimet seostatakse ilmselt ka selle muutumisega fruktoosiks ja glükoosiks. Ühekordse süsti annus on 0,5–2,0 g / kg kehamassi kohta. Osmodiureetilise toime saavutamiseks manustatakse ravimit joana, muudel juhtudel - tilguti kiirusega 20-40 tilka minutis. Lokaalse tromboflebiidi esinemissagedus sorbitooli kasutamisel on väga madal, mis on seletatav asjaoluga, et selle lahuste pH on neutraalse lähedal - 5,8-6,0. Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse 5-6%, st ligikaudu isotoonilisi sorbitooli lahuseid. Lahust võib manustada kombinatsioonis teiste parenteraalsete söötmetega – valgu hüdrolüsaatide, aminohapete segude, rasvaemulsioonide, monosahhariidide lahustega. Tuleb märkida, et sorbitooli lahused parandavad vere reoloogilisi omadusi, takistavad erütrotsüütide agregatsiooni, vähendavad kudede hüpoksiat ja omavad hemostaasisüsteemi normaliseerivat toimet.

Kui sorbitooli hüpertoonilised lahused infundeeritakse suurel kiirusel, on sellel mannitooliga sarnane osmodiureetiline toime, see tähendab, et see suurendab neerude verevoolu, takistab vee tagasiimendumist neerutuubulitesse ja suurendab diureesi. Diureesi stimuleerimiseks kasutatakse 20% sorbitooli lahust, mida manustatakse intravenoosselt joaga doosis 1-2 g/kg kehamassi kohta. Ravimi hüpertoonilist (20%) lahust kasutatakse ka peristaltika tugevdamiseks soole pareesi korral. Sel eesmärgil manustatakse seda tilkhaaval, 50-100 ml iga 6-8 tunni järel kuni ravitoime saavutamiseni. Sorbitool ei reageeri aminohapetega niinimetatud Maillardi reaktsioonis (toksiliste ühendite moodustumine) ja seetõttu kasutatakse seda sageli aminohapete segude, rasvaemulsioonide kalorilisandina ning süsivesikute komplekssegude komponendina, mis sisaldavad. glükoos, fruktoos, maltoos, alkohol jne.

Etanool(etanooli) on pikka aega veenisiseselt kasutatud toitumis- ja meditsiinilistel eesmärkidel.

1 g aine kalorisisaldus on 7,1 kcal, st palju rohkem kui teistes süsivesikutes. Algtootena kasutatakse meditsiinilist 96% etüülalkoholi. Intravenoosselt manustatavad alkoholi vesilahused kontsentratsiooniga 5–30%. Organismis oksüdeerub etüülalkohol peamiselt maksas, olles kaasatud Krebsi tsüklisse. Keskmiselt võib kuni 10% etanoolist erituda uriiniga ja 50% kopsudega. Seda kasutatakse üsna kiiresti, kuid lastel on see väga piiratud.

Ksülitool on tugeva antiketogeense toimega polüalkohol, mis metaboliseerub insuliinist sõltumatult ja sellel puudub diureetiline toime. Seda kasutatakse aminohapete lisandina. Pentoosfosfaadi tsükli erilise lõhustamise tulemusena on ksülitool, sõltumata glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasist, mis inhibeeritakse stressi, šoki, diabeedi korral, varustada nukleiinhapete ehituseks vajalikku pentoosi ja valgud.

Imikute normaalse toitumise jaoks on määrav valguvajaduse kvalitatiivne ja kvantitatiivne katmine. Valgupuuduse seisund enne ja pärast sündi võib põhjustada tõsist ajukahjustust või hilinenud kesknärvisüsteemi küpsemist. Tabelis on toodud eri vanuses lastele vajalikud minimaalsed ohutud valgukogused parenteraalses toitumises. 20.3

Aminohapped. Valkude biosüntees toimub peamiselt rakkude ribosoomides ja seda juhivad geenid, mille tähtsaimaks elemendiks on inimese genotüübi määrava geneetilise informatsiooni kandja desoksüribonukleiinhape. Vastavalt sellele teabele koostatakse polüpeptiidahelate aminohapete järjestus. Aminohapete arv valgu molekulis ja nende paigutuse järjekord määrab valkude organo-koe, liigi, individuaalsed omadused ja spetsiifilisuse.

Teatavasti lagunevad seedimise käigus toiduga kaasa võetud võõrvalgud aminohapeteks ja kõige lihtsamateks peptiidideks ning imenduvad sellisel kujul soolestikku ning sisenevad seejärel vereringesse ja transporditakse kudedesse, kus neid kasutatakse endogeensete valkude sünteesiks. valk. Aminohapete parenteraalse manustamise korral reprodutseeritakse kunstlikult valkude seedimise teine ​​etapp, nimelt nende soolesisese lõhustamise produktide sisenemine verre. Nüüdseks lõplikult kindlaks tehtud tõsiasi, et kõik valgud ehitatakse ja sünteesitakse rakkudes ainult aminohapetest, on teoreetiline õigustus tänapäevasele aminohapetega monomeersele valkudele. Parenteraalselt manustatud aminohappeid saab organism kasutada oma valgustruktuuride taastootmiseks ja selles osas on need loomuliku valgulise toitumise piisavaks asendajaks.

Kuna aminohapped on lämmastikku sisaldavad ained ja toimivad organismis imenduva orgaanilise lämmastiku peamise allikana, nimetatakse parenteraalset toitmist neid sisaldavate preparaatidega tavaliselt lämmastikupõhiseks parenteraalseks toitmiseks. See nimetus on laialt levinud parenteraalse valgutoitmise sünonüümina.

Lämmastikupõhiseks parenteraalseks toitmiseks kasutatakse praegu valgu hüdrolüsaate ja kristalsete aminohapete sünteetilisi segusid. Hüdrolüsaadid on täielikud, kui need sisaldavad täielikku aminohapete komplekti, eriti kõiki asendamatuid aminohappeid. Elektrolüüdid lisatakse tavaliselt valguhüdrolüsaatide koostisesse, et tagada nende normaliseeriv toime vee-elektrolüütide ainevahetusele. Praegu toodetavate aminohapete segude koostises on olulisi erinevusi. Asendamatute ja mitteasendatavate aminohapete H/O üldsuhte iseloomustamiseks pakutakse välja koefitsient, mis peegeldab asendamatu (H) lämmastiku osakaalu üldlämmastikus (O) (väliskirjanduses E/T). H/O suhte kõrged väärtused on vajalikud laste ja alatoidetud patsientide parenteraalseks toitmiseks. Kui veidi häiritud lämmastiku tasakaalu säilitamiseks viiakse läbi parenteraalne toitmine, võib H / O väärtus olla madalam. Kuna aga samade H/O väärtuste korral võib ravimite aminohapete kvantitatiivne ja kvalitatiivne koostis olla erinev, ei piisa sellest koefitsiendist ravimi anaboolse efektiivsuse ja selle kasutamise näidustuste küsimuse lahendamiseks. .

Reeglina sisaldavad tänapäevased parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohapete segud poolassendamatud aminohapped - arginiin ja histidiin. Mis puudutab mitteasendamatuid aminohappeid, siis siit leiate valikud ühest asendamatute aminohapete täieliku komplektini.

Paljud autorid rõhutavad laste ja ureemiahaigete jaoks asendamatu aminohappe histidiini suurt tähtsust, kuna see vähendab jääklämmastiku taset veres. Erilist tähtsust omistatakse arginiini ja muude kuseteede vaheühendite lisamisele segusse, mis takistavad hüperammoneemia teket. Arvatakse, et alaniin ja proliin tuleks vastavalt asendamatuse astmele asetada arginiini ja histidiini kõrvale. Proliin soodustab haavade kiiremat paranemist. Patsiendi organismis muutub aminohapete kvantitatiivne ja kvalitatiivne vajadus, võib tekkida üksikute aminohapete selektiivne puudulikkus.

Aminohapete lahuste koostis sisaldab ka energiakandjaid (sorbitool, ksülitool) ja elektrolüüte. Erilist tähtsust omistatakse kaaliumi- ja magneesiumioonidele, kuna need on peamised raku katioonid ja on vajalikud kudede "ehitamiseks".

On teada, et mitte ainult valgusisalduse puudusel, vaid ka liialdamisel on kehale negatiivsed tagajärjed. Liiga paljude aminohapete sissetoomine põhjustab organismi vastavate kataboolsete ja anaboolsete ensüümsüsteemide ülekoormust ning lämmastikuainevahetuse lõppproduktide (ammoniaak, uurea ja muud lämmastikku sisaldavad jäätmed) kuhjumist ning mõjutab negatiivselt organismi funktsionaalset seisundit.

Lisaks on parenteraalsel toitumisel oma spetsiifilised tingimused, mis praktiliselt ei võimalda suurtes kogustes aminohappeid kehasse viia. Selliseks tingimuseks on vajadus nende aeglase sisseviimise järele, et mitte põhjustada aminoatsideemiat, aminoatsiduuriat ja veresoonte voodi ohtlikku vedeliku ülekoormust.

Parenteraalse toitumise lahustes on praktiliselt võimatu saavutada täiuslikku aminohapete tasakaalu ja seetõttu ei kasutata neid täielikult kehas valkude ehitamiseks. Seetõttu jagatakse sisestatud aminohapete ümberarvutamisel tingimuslikuks valguks nende mass eksperimentaalselt kindlaks määratud koefitsiendiga 1,23.

Rasva allikad.

Rasvapreparaadid on neutraalsete rasvade (triglütseriidide) tugevalt dispergeeritud emulsioonid vees. Organismis osalevad need ainevahetusprotsessides ja neid kasutatakse rikkaliku energiaallikana. 1 g rasvast moodustab kehas põlemisel 9,3 kcal energiat. Tasakaalustatud parenteraalse toitumisega laste päevane vajadus rasvade järele on esitatud tabelis. 20.4.

Rasvaosakeste suurus on väga väike, reeglina ei ületa 0,5 mikronit - nagu looduslikud külomikronid. Rasvaemulsioonid on väärtuslik asendamatute rasvhapete allikas, mis on eriti oluline nõrgestatud ja alatoidetud laste puhul. Glütseriini olemasolu rasvaemulsioonides annab isotoonia ja antiketogeense toime. Rasv varustab asendamatuid rasvhappeid, eriti linool- ja lenoleenhappeid, mis säilitavad rakumembraanide funktsionaalset võimekust ja stimuleerivad haavade paranemist. Rasvamulsioone kasutatakse 10-20% lahuste kujul, mille kalorisisaldus on vastavalt 1,1 ja 2 Kcal / ml. Rasvaemulsioonide soovitatavad annused:

a) 5–10 ml/kg esimese 10 kg kehakaalu kohta,

b) 2,5–5 järgmise 10 kg kehakaalu kohta kuni 20 kg,

c) 1,25–2,5 ml/kg iga üle 20 kg kaaluva kehakaalu kilogrammi kohta.

Maksimaalne ööpäevane annus on 4 g/kg.

Rasvaemulsioonide sisseviimiseks kasutatakse venoosse kateetri ja infusioonisüsteemide Y-kujulist ühendust. Ühte põlve süstitakse rasvaemulsioon ja teise glükoosi-aminohappe lahus elektrolüütidega. See nõue on vajalik rasvaemulsioonide teiste ravimitega segamisaja lühendamiseks, kuna see võib muuta emulsiooni rasva struktuuri.

Kaasaegses meditsiinis on kunstlik toitumine üks peamisi haiglaravi tüüpe. Seda kasutatakse erinevates meditsiini valdkondades. Teatud haiguste korral ei piisa patsiendi loomulikust toitumisest (suu kaudu) või see on teatud põhjustel võimatu. Sel juhul kasutatakse täiendavat või põhilist kunstlikku toitumist.

Seda tutvustatakse erineval viisil. Kõige sagedamini kasutatakse seda kirurgiliste sekkumiste ajal nefroloogiliste, gastroenteroloogiliste, onkoloogiliste ja geriaatriliste haigustega patsientidel. Selles artiklis käsitletakse, milliseid kunstliku toitumise tüüpe tänapäeva meditsiin praktiseerib, samuti enteraalse ja parenteraalse toitumise tunnuseid.

Kes vajab toitumisalast tuge

Enteraalse ja parenteraalse toitumise eesmärk on pakkuda toitumisalast tuge, see tähendab terapeutiliste meetmete kompleksi, mille eesmärk on kindlaks teha ja korrigeerida keha toiteväärtuse rikkumisi.

Toitumistoetuse õigeaegse osutamisega on võimalik oluliselt vähendada nakkuslike tüsistuste ja surmajuhtumite arvu ja sagedust, samuti stimuleerida patsientide taastusravi.

Toitumistoetus võib olla kas täielik, kui inimese põhi- või kõik toitumisvajadused on kunstlikult tagatud, või osaline, kui selline toitumine on lisaks tavapärasele.

Kunstlikuks toitumiseks on palju näidustusi. Kokkuvõtteks räägime kõigist haigustest, mille puhul piisav loomulik toitumine on võimatu. Reeglina on need seedetrakti haigused, ainevahetusprobleemid.

Toitumistoetuse põhiprintsiibid

Toitumistoetuse pakkumisel võetakse arvesse mitmeid olulisi põhimõtteid:

• Õigeaegsus – kunstliku toitumisega tuleb hakata harjutama võimalikult vara – isegi enne, kui toitumishäired on alanud.
• Adekvaatsus – oluline on, et toitumine kataks organismi energiavajaduse ja oleks optimaalselt tasakaalus.
• Optimaalne - sellist toitumist tuleks läbi viia seni, kuni toiteväärtus stabiliseerub.
• Patsiendi energiavajaduse hindamine – oluline on õigesti hinnata patsiendi energiavajadust EN ja PN.

Meditsiinis eristatakse järgmisi toitumistüüpe: enteraalne (sond ) ja parenteraalne (intravaskulaarne ).

Enteraalne

Enteraalne toitumine - see on täiendava terapeutilise toitumise tüüp, mille puhul patsient saab spetsiaalseid segusid ja toidu imendumine toimub adekvaatsel füüsilisel viisil - seedetrakti limaskesta kaudu. Toit võib sel juhul tulla suu kaudu või soolestikus või maos oleva toru kaudu.

Vastavalt manustamisviisile jaguneb enteraalne toitumine (EN) järgmisteks osadeks:

• EN-i kasutamine sondi või lonksude kaudu (vedelad hüperkalorilised segud enteraalseks toitmiseks; preparaadid pulbrisegudest (kasutatakse patsientidele vastavalt näidustustele));
• sond (ninaava kaudu makku, nina kaudu kaksteistsõrmiksoole või tühisoolde, kahe kanaliga sond);
• läbi sondi, mis sisestatakse stoomisse (auk kõhuseinas).

Tuleb märkida, et kodus sondiga toitmist ei tohiks harjutada, kuna on oluline kontrollida sondi õiget sisestamist ja asendit.

Kaasaegne meditsiin pakub mugavaid seadmeid EP teostamiseks. Selle rakendamist hõlbustab spetsiaalne pump, mille külge on kinnitatud gravitatsioonisüsteem. Sellist seadet saab osta apteekides.

Vajadusel kasutatakse täiskasvanutele ja lastele erinevate tootjate spetsiaalseid segusid - Nestle ( Nestle Modulin ja teised), Nutricia ( Nutricia Nutrison ) jne. Lisateavet selliste ravimite omaduste nimetuste kohta leiate tootjate veebisaitidelt.

Sellised segud jagunevad järgmistesse kategooriatesse:

• Toitainete moodulid on segud ühe toitainega (valgud, rasvad või süsivesikud). Neid kasutatakse teatud ainete puudumise kõrvaldamiseks. Neid saab kasutada ka koos teiste ravimitega, et täielikult rahuldada toitumisvajadusi.
• Polümeerisegud – kasutatakse tasakaalustatud toitumise tagamiseks. Võib kasutada nii suust kui ka sondist toitmiseks. Sageli määratakse patsientidele laktoosivabad segud.

parenteraalne

parenteraalne toitumine (PP) on viis, kuidas toitained sisenevad kehasse intravenoosse infusiooni teel. Sel juhul seedetrakt ei ole kaasatud. Sellist eritoitumist praktiseeritakse juhul, kui patsient ei saa mingil põhjusel ise toitu süüa või ei suuda seda suu kaudu omastada. Seda tehakse ka juhul, kui suu kaudu toitumine ei ole piisav ja patsient vajab täiendavat toitumisalast tuge.

Seda tüüpi toidu puhul kasutatakse parenteraalseks toitmiseks mõeldud preparaate. Selliseid ravimeid manustatakse sobivate näidustuste olemasolul. Nende kasutuselevõtu peamine eesmärk on tagada, et koostisosade (toitainete) segu siseneks koguses, mis vastab täielikult patsiendi vajadustele. Oluline on seda teha nii, et vastuvõtt oleks võimalikult ohutu ja ei tekitaks tüsistusi.

Selline toitumine võimaldab pikka aega tagada patsiendi energia- ja valguvajaduse. Erinevate vanuserühmade patsientide ja erinevate haiguste puhul kasutatakse erinevat koostist. Kuid üldiselt võimaldavad adekvaatselt valitud lahendused nii vastsündinutel kui ka igas muus vanuses patsientidel vähendada suremust ja haiglaravi kestust.

Meditsiinis aktsepteeritakse järgmist parenteraalse toitumise ravimite klassifikatsiooni:

• PP jaoks;
• rasvaemulsioonid;
• multivitamiinide kompleksid;
• kombineeritud fondid.

Samuti on tavaks jagada PP-fondid kahte rühma:

• valgupreparaadid (aminohapete lahused, valgu hüdrolüsaadid);
• energeetilise toitumise vahendid (süsivesikute ja rasvade lahused).

Kõiki neid vahendeid saab osta apteegis arsti retsepti alusel.

Enteraalse toitumise kasutamine

Spetsiaalne enteraalne toitumine on ette nähtud inimestele, kelle seedetrakt toimib, kuid kes mingil põhjusel ei saa piisavalt toitaineid tarbida.

Toitained - need on bioloogiliselt olulised elemendid (mikro- ja makroelemendid), mis on vajalikud looma- või inimorganismi normaalse funktsioneerimise tagamiseks.

Parenteraalsele manustamisele eelistatakse enteraalset allaneelamist, pidades silmas järgmisi punkte:

• nii säilivad paremini seedetrakti funktsioonid ja struktuur;
• on vähem tüsistusi;
• segude hind EP jaoks on madalam;
• EP-ga ei nõuta ranget steriilsust;
• see võimaldab varustada keha paremini vajalike substraatidega.

Meditsiinis on enteraalse toitumise jaoks märgitud järgmised näidustused:

• pikenenud anoreksia ;
• , teadvuse häired;
• maksapuudulikkus;
• valgu-energia puudus raskes vormis;
• suutmatus süüa suu kaudu kaela- või peavigastuse tõttu;
• kriitilistest tingimustest tingitud metaboolne stress.

Näidustused selle kasutamiseks on määratletud järgmiselt:

• Kui patsient ei saa süüa (neelamishäire, teadvuse kaotus jne).
• Kui patsient ei tohiks süüa (GI verejooks, äge ja jne).
• Kui patsient ei taha süüa (anoreksia, nakkushaigused jne).
• Kui normaalne toitumine ei vasta vajadustele (põletused, vigastused jne).

Samuti on EN-i kasutamine soovitatav raskelt haigete patsientide soolte operatsiooniks ettevalmistamisel, naha-kõhu fistulite sulgemisel ja peensoole kohandamisel pärast ulatuslikku resektsiooni või haigust, mis võib esile kutsuda. malabsorptsioon .

EP vastunäidustused

Absoluutsed vastunäidustused enteraalse toitumise kasutamisele on:

• Kliiniliselt väljendunud šokk .
• Täis .
• sooleisheemia .
• Seedetrakti verejooks.
• Patsiendi või tema eestkostja keeldumine EP-st.

EP suhtelised vastunäidustused on:

• raske .
• Osaline soolesulgus.
• Välised enteraalsed fistulid.
• pankrease tsüst , vürtsikas.

Enteraalsed toitumisrežiimid

EP režiim valitakse sõltuvalt patsiendi seisundist, tema haigusest ja raviasutuse võimalustest, kus ta viibib. Toiteallika režiimid on järgmised:

• püsiva kiirusega;
• tsükliline;
• perioodiline (seanss);
• boolus.

Segu valik

Segu valik sõltub paljudest teguritest: üldine seisund, haigus, raviskeem jne.

Kuid ükskõik milline segu patsiendile valitakse, on oluline arvestada, et ükski neist segudest ei taga organismi igapäevast vedelikuvajadust. Seetõttu peab patsient lisaks vett jooma.

Kaasaegses meditsiinis enteraalseks toitumiseks ei kasutata imiku piimasegusid ega looduslikest saadustest valmistatud piimasegusid. Täiskasvanutele ei sobi need tasakaalustamatuse tõttu.

Millised tüsistused on võimalikud

Tüsistuste vältimiseks on väga oluline rangelt järgida kõiki EP läbiviimise reegleid. Kuid kui on tekkinud teatud tüsistus, lõpetatakse enteraalne toitumine.

Tüsistuste kõrge sagedus on tingitud asjaolust, et seda kasutatakse sageli kriitilises seisundis patsientidel, kellel on kahjustatud elundid ja kehasüsteemid. Võimalikud on järgmist tüüpi tüsistused:

• nakkav ( , aspiratsioonipneumoonia, ja jne);
• seedetrakt (kõhulahtisus, puhitus jne);
• metaboolne ( metaboolne alkaloos , hüperglükeemia , hüpokaleemia ja jne).

See klassifikatsioon ei võta arvesse neid tüsistusi, mis tekivad enteraalse toitumise tehnika tõttu - sondide blokeerimine ja migratsioon, nende iseseisev eemaldamine jne.

Tüsistuste riski vähendamiseks on oluline järgida kõiki valemi valmistamise ja manustamise soovitusi.

Parenteraalne toitumine on suunatud vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu säilitamisele ja taastamisele organismis. Tema abiga on võimalik varustada organismi plast- ja energiasubstraatidega, makro- ja mikroelementidega, vitamiinidega.

Parenteraalset toitmist on soovitatav kasutada järgmistel juhtudel:

• Kui suukaudne või enteraalne allaneelamine ei ole võimalik.
• Kui patsiendil on väljendunud hüpermetabolism , või on toimunud märkimisväärsed valgukadud ja EN ei võimalda toitainete puudusest üle saada.
• Vajadus aja järele, et välistada soolestiku seedimine.

Täielik PP on näidustatud, kui ei ole võimalik süüa loomulikul teel või läbi sondi ning samal ajal intensiivistuvad kataboolsed protsessid ja pärsitakse anaboolseid protsesse, täheldatakse negatiivset lämmastiku tasakaalu:

• Ajavahemikul pärast ulatuslikke kirurgilisi sekkumisi kõhuõõnes või komplikatsioonidega operatsioonijärgsel perioodil.
• Raskete vigastuste järgsel perioodil - pärast tõsiseid põletusi, hulgivigastusi.
• Valgu sünteesi või selle suurenenud lagunemise rikkumine.
• Elustamispatsiendid, kes ei tule pikka aega teadvusele või kellel on tõsised seedetrakti häired.
• Neuropsühhiaatriliste haiguste puhul - anoreksia, toidust keeldumine jne.
• Raskete nakkushaigustega.

PP klassifikatsioon

Meditsiinis määratletakse järgmised PP tüübid:

• Täielik (kokku) - PP tagab kogu keha päevase toitainete vajaduse, samuti metaboolsete protsesside säilitamise soovitud tasemel.
• Mittetäielik (osaline) - eesmärk on korvata nende komponentide puudumine, mis mingil põhjusel enteraalse toitumise kaudu ei imendu. Seda kasutatakse lisandina muudele toitumisviisidele.
• Segatud kunstlik on EP ja PP kombinatsioon, kusjuures kumbki neist tüüpidest ei ole ülekaalus.

Kuidas PP-d läbi viiakse

Toitaineid manustatakse kujul, mis vastab rakkude metaboolsetele vajadustele. Valke manustatakse aminohapete, süsivesikute - monosahhariidide, rasvade - rasvaemulsioonide kujul.

PP jaoks kasutatakse elektroonilisi tilgaregulaatoreid ja infusioonipumpasid. Väga oluline on täpselt järgida sobivate toitainesubstraatide sisseviimise kiirust. Infusioon viiakse läbi teatud kiirusega 24 tundi. Ensüümsüsteemide ülekoormamise vältimiseks ei tohiks kiirus olla suurem kui 30-40 tilka minutis.

Infusioonikomplekte tuleb vahetada iga 24 tunni järel.

Kui tehakse täielik PP, tuleb segusse lisada glükoosikontsentraate.

PP-l viibiv patsient vajab vedelikku kiirusega 30 ml/kg kehakaalu kohta. Patoloogiliste seisundite korral peaks vedel toitumine olema rikkalikum.

PP manustamiseks on mitu viisi:

• ööpäevaringselt;
• pikaajaline infusioon (kuni 20 tundi);
• tsükliline (8-12 tundi).

PP jaoks kasutatavatele ravimitele on ka mitmeid olulisi nõudeid:

• Need peaksid andma toitva efekti (koostis sisaldab kõiki organismile olulisi aineid õiges koguses ja vahekorras).
• On oluline, et nad täidaksid keha vedelikuga, kuna paljudes patoloogilistes seisundites täheldatakse dehüdratsiooni.
• On soovitav, et vahenditel oleks stimuleeriv ja detoksifitseeriv toime.
• On oluline, et nende kasutamine oleks ohutu ja mugav.

Vastunäidustused

Määratletakse järgmised PP absoluutsed vastunäidustused:

• elektrolüütide tasakaaluhäired, šokk, hüpovoleemia ;
• võime läbi viia piisavat enteraalset ja suukaudset toitumist;
• patsiendi või tema eestkostja keeldumine;
• allergilised ilmingud PP komponentide suhtes;
• kui PP ei paranda haiguse prognoosi.

Parenteraalseks manustamiseks mõeldud spetsiifiliste ravimite kasutamisel on ka mitmeid vastunäidustusi.

Millised tüsistused on võimalikud

Parenteraalse toitumise kasutamise tüsistused jagunevad järgmisteks sortideks:

• tehniline;
• metaboolne;
• organopatoloogiline;
• septik.

Selliste tüsistuste vältimiseks on oluline rangelt järgida kõiki lahuste kasutuselevõtu eeskirju ja jälgida rangelt homöostaasi.

Toitumistoetus on erinevate patoloogiliste seisundite intensiivravi vajalik osa. Kõige ohutum meetod on selle rakendamine seedetrakti kaudu. Kuid mõnel juhul on vaja alternatiivset meetodit - parenteraalset toitmist, mida kasutatakse juhul, kui enteraalne toitmine pole võimalik.

Parenteraalne toitmine (PN) on organismi normaalseks talitluseks vajalike toitainete viimine otse veresoontesse (või muusse sisekeskkonda). See tähendab, et steriilsete toitelahustena manustatud toitained sisenevad otse vereringesse ja mööduvad seedetraktist.

Selles artiklis tutvustame teile näidustuste ja vastunäidustuste, tüüpide, võimaluste ja manustamisreeglite, võimalike tüsistuste ja parenteraalse toitumise ravimitega. See teave aitab teil mõista seda toitainete kohaletoimetamise meetodit ja võite küsida oma arstilt kõiki küsimusi.

PP-retsepti eesmärgid on suunatud happe-aluse ja vee-elektrolüütide tasakaalu taastamisele ja säilitamisele ning organismi varustamisele kõigi vajalike energia- ja ehituskomponentide, vitamiinide, mikro- ja makroelementidega. Sellise toitumise puhul on 3 põhikontseptsiooni. Vastavalt 1957. aastal dr A. Wretlindi poolt loodud "Euroopa kontseptsioonile" ja 1966. aastal S. Dudricki poolt välja töötatud "Ameerika kontseptsioonile" manustatakse PP jaoks erinevaid ravimeid erinevatel põhimõtetel eraldi. Ja 1974. aastal loodud "kõik ühes" kontseptsiooni järgi segatakse enne süstimist kõik vajalikud rasvaemulsioonid, elektrolüüdid, aminohapped, vitamiinid ja monosahhariidid. Nüüd eelistavad eksperdid enamikus maailma riikides just sellist rahaliste vahendite kasutuselevõttu PP jaoks ja kui lahuseid pole võimalik segada, tehakse nende intravenoosne infusioon paralleelselt V-kujulise juhi kasutamisega.

Liigid

PP võib olla:

• täielik (või täielik) - kõik vajalikud ained tulevad ainult infusioonilahuste kujul;
• täiendav - see meetod täiendab sondi või suukaudset toitumist;
• segatud - enteraalse ja parenteraalse toitumise samaaegne kombinatsioon.

Näidustused

PP saab määrata järgmistel juhtudel:

• toitainete suukaudse või enteraalse manustamise võimatus stabiilsetel patsientidel või lühema aja jooksul alatoitumusega patsientidel (tavaliselt seedeorganite talitlushäiretega);
• vajadus ajutiselt peatada toidu seedimine soolestikus (näiteks "puhkerežiimi" loomine);
• märkimisväärne valgukadu ja intensiivne hüpermetabolism, kui enteraalne toitumine ei suuda toitainete puudust kompenseerida.

Vastunäidustused

PP-d ei saa teha järgmistel kliinilistel juhtudel:

• on võimalus toitekomponente muul viisil tutvustada;
• PP jaoks kasutatavate ravimite kohta;
• võimatus PP läbiviimisega haiguse prognoosi parandada;
• elektrolüütide tasakaaluhäirete, šokireaktsioonide või hüpovoleemia periood;
• patsiendi või tema eestkostjate kategooriline keeldumine.

Mõnel ülalkirjeldatud juhul on PP-elementide kasutamine intensiivravi jaoks vastuvõetav.

Kuidas ravimeid manustatakse

PP puhul saab kasutada järgmisi manustamisviise (või juurdepääsuteid):

• perifeerse veeni infusiooni teel (kateetri või kanüüli kaudu) - tavaliselt tehakse, kui selline toitumisviis on vajalik 1 päeva jooksul või ravimi täiendava manustamisega peamise PP taustal;
• tsentraalse veeni kaudu (läbi ajutise või püsiva tsentraalse kateetri) - tehakse, kui on vaja pakkuda pikemat PN-i;
• alternatiivne vaskulaarne või ekstravaskulaarne juurdepääs (kõhuõõne) - kasutatakse harvematel juhtudel.

Tsentraalse lähenemisega tehakse PP tavaliselt subklaviaveeni kaudu. Harvematel juhtudel süstitakse ravimeid reieluu- või kägiveeni.

PP puhul saab kasutada järgmisi manustamisviise:

• tsükliline manustamine 8-12 tundi;
• pikaajaline manustamine 18-20 tundi;
• ööpäevaringne tutvustus.

Peamised ravimite liigid

Kõik PP rahalised vahendid jagunevad tavaliselt kahte põhirühma:

• plastmaterjali annetajad - aminohapete lahused;
• energia annetajad - rasvaemulsioonid ja süsivesikute lahused.

Ravimite osmolaarsus

PN-i ajal manustatavate lahuste osmolaarsus on peamine tegur, mida selle toitumismeetodi puhul tuleb arvestada. Seda tuleb arvesse võtta, et vältida hüperosmolaarse dehüdratsiooni teket. Lisaks tuleb kõrge osmolaarsete lahuste kasutamisel alati arvestada flebiidi riskiga.

Inimese plasma osmolaarsus on 285-295 mosm/l. See tähendab, et perifeersesse verre võib süstida ainult selliseid lahuseid, mille osmolaarsus on sellistele füsioloogilistele parameetritele lähedane. Seetõttu eelistatakse PP tegemisel tsentraalseid veene, kuna valdav enamus kasutatavatest ravimitest on kõrgema osmolaarsuse väärtusega ning üle 900 mosm/l osmolaarsusega ainete viimine perifeersesse veeni on kategooriliselt vastunäidustatud. .

Maksimaalsete infusioonide piirangud

PP läbiviimisel sõltub lahuste saamise kiirus patsiendi seisundist ja seda reguleerib tema keha. Selliste ravimite väljakirjutamisel lahendab arst talle määratud probleemi ja järgib rangelt PP ravimite maksimaalseid ööpäevaseid annuseid ja manustamiskiirust.

PP lahuste veeni sisenemise maksimaalne kiirus on järgmine:

• süsivesikud - kuni 0,5 g / kg / h;
• aminohapped - kuni 0,1 g / kg / h;
• rasvaemulsioonid - 0,15 g / kg / h.

Soovitav on selliste ravimite infusioon läbi viia pikka aega või kasutada automaatseid seadmeid - infusioonipumpasid ja liinimasinaid.

Parenteraalse toitumise põhimõtted

Piisava PP jaoks tuleb järgida järgmisi reegleid:

1. Ravimite lahused peaksid kehasse sisenema rakkude metaboolsete vajaduste jaoks vajalike komponentide kujul (st selliste toitainete kujul, mis on juba enteraalse barjääri läbinud). Selleks kasutatakse valke, süsivesikuid ja rasvu aminohapete, monosahhariidide ja rasvaemulsioonide kujul.
2. Kõrge osmolaarsete ravimite infusioonid tehakse eranditult tsentraalveenides.
3. Infusiooni läbiviimisel järgitakse rangelt infusioonilahuste manustamiskiirust.
4. Energia- ja plastkomponendid sisestatakse samaaegselt (kasutatakse ära kõik olulised toitained).
5. Intravenoosse infusiooni süsteemid tuleb asendada uutega iga 24 tunni järel.
6. Vedelikuvajadus arvutatakse stabiilse patsiendi jaoks annuses 30 ml/kg või 1 ml/kcal. Patoloogiliste seisundite korral suurendatakse annust.

Aminohapete lahused

Valguvarusid organismis praktiliselt puuduvad ja intensiivse metaboolse stressi tingimustes tekib inimesel kiiresti valk-energia alatoitumus. Varem kasutati kadunud valkude täiendamiseks valgu hüdrolüsaate, verd, plasmat ja albumiini, kuid neil oli madal bioloogiline valguväärtus. Nüüd kasutatakse L-aminohapete lahuseid, et kompenseerida valkude puudumist PP-s.

Organismi vajaduse selliste ainete järele määrab metaboolse stressi tõsidus ja PP ravimite annus jääb vahemikku 0,8-1,5 g/kg ja mõnel juhul ulatub 2 g/kg-ni. Suuremate annuste kasutuselevõttu enamiku ekspertide poolt peetakse sobimatuks, kuna sellise doseerimisega kaasneb valkude piisav kasutamine. Nende ravimite manustamiskiirus peaks olema 0,1 g/kg tunnis.

Manustatavate aminohapete lahuste mahu määrab alati vajadus saavutada positiivne lämmastiku tasakaal. Selliseid substraate kasutatakse eranditult plastmaterjalina ja seetõttu tuleb nende sisseviimisel tingimata läbi viia energiat andvate lahuste infusioon. 1 g lämmastiku kohta lisatakse 120-150 mittevalgulist (rasvad ja süsivesikud) kilokalorit energiakandjaid.

Farmaatsiaettevõtted toodavad PN-i jaoks mõeldud ravimite aminohappepreparaate, juhindudes erinevatest põhimõtetest. Kõrgeima bioloogilise väärtusega “kartuli-muna” aminohappekoostise baasil luuakse mitmeid lahuseid, teised preparaadid aga sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid.

Lisaks saab tutvustada aminohapete lahuste koostist:

• elektrolüüdid;
• vitamiinid;
• merevaikhape;
• energiakandjad - ksülitool, sorbitool.

Selliste valgupreparaatide kasutamisel pole absoluutseid vastunäidustusi. Nende kasutamine on suhteliselt vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• atsidoos, mis põhjustab aminohapete kasutamise halvenemist;
• vedeliku piiramise vajadus;
• progresseeruvad rasked maksapatoloogiad (kuid sellistel juhtudel võib kasutada ainult spetsiaalseid lahendusi).

Standardsed aminohapete lahused

Selliste fondide koostis sisaldab asendamatuid ja mõningaid asendamatuid aminohappeid. Nende suhte määravad keha normaalsed vajadused.

Tavaliselt kasutatakse 10% lahuseid, millest 500 ml sisaldab 52,5 g valku (või 8,4 g lämmastikku). Need standardsed aminohapete lahused sisaldavad järgmisi ravimeid:

• Aminoplasmaalne E;
• Aminosteril KE;
• Vamiin.

Mõnedes valgupreparaatides on kontsentratsioon 5,5–15%. Perifeersetesse veenidesse võib süstida väikese protsendiga lahuseid (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% ja Aminosteril III).

Spetsiaalsed aminohapete lahused

Need ravimid sisaldavad modifitseeritud aminohapete koostist.

On olemas sellised spetsiaalsed aminohapete lahused:

• suure hargnenud ahelaga aminohapete ja madala aromaatsete aminohapete sisaldusega - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• sealhulgas valdavalt asendamatud aminohapped - Aminosteril KE-Nefro.

Energia doonorid

Nende PP fondide rühm sisaldab:

• rasvaemulsioonid;
• süsivesikud on alkoholid ja monosahhariidid.

Rasvaemulsioonid

Need fondid on kõige kasumlikumad energiapakkujad. Tavaliselt on 20% rasvaemulsioonide kalorisisaldus 2,0 ja 10% - 1,1 kcal / ml.

Erinevalt PP süsivesikute lahustest on rasvaemulsioonidel mitmeid eeliseid:

• atsidoosi tekke tõenäosus väiksem;
• kõrge kalorsusega sisaldus isegi väikestes kogustes;
• osmolaarse toime puudumine ja madal osmolaarsus;
• rasvade oksüdatsiooniprotsesside vähendamine;
• rasvhapete olemasolu.

Rasvaemulsioonide kasutuselevõtt on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• šoki seisund;
• DIC;
• hüpokseemia;
• atsidoos;
• mikrotsirkulatsiooni häired.

PP jaoks kasutatakse kolme põlvkonna rasvaemulsioone:

• I - pika ahelaga emulsioonid (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - keskmise ahelaga rasvhapped (või triglütseriidid);
• III - emulsioonid, milles on ülekaalus Omega-3 rasvhapped (LipoPlus ja Omegaven) ja struktureeritud lipiidid (Structolipid).

20% emulsioonide manustamiskiirus ei tohi ületada 50 ml/h ja 10% - mitte rohkem kui 100 ml/tunnis. Tavaline PP ajal manustatavate rasvade ja süsivesikute suhe on 30:70. Seda osakaalu saab aga muuta ja tõsta kuni 2,5 g/kg.

Rasvaemulsioonide maksimaalse infusiooni piirmäära tuleb rangelt järgida ja see on 0,1 g / kg / h (või 2,0 g / kg / päevas).

Süsivesikud

PN-i kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini süsivesikuid. Selleks võib ette kirjutada järgmised lahendused:

• glükoos - kuni 6 g / kg / päevas süstimiskiirusega 0,5 g / kg / h;
• Invertaas, fruktoos, ksülitool, sorbitool - kuni 3 g / kg / päevas süstimiskiirusega 0,25 g / kg / h;
• Etanool - kuni 1 g / kg / päevas süstimiskiirusega 0,1 g / kg / h.

Osalise PP korral väheneb süsivesikute annus 2 korda. Maksimaalsete annuste korral on manustamispaus kohustuslik 2 tundi.

Vitamiinid ja mikroelemendid

Selliste ainete puuduse korrigeerimine toimub vastavalt vajadusele erinevate patoloogiate korral. Vitamiinide ja mikroelementide lahustena PP jaoks võib määrata järgmisi preparaate:

• Vitalipid - manustatakse koos rasvaemulsioonidega ja sisaldab rasvlahustuvaid vitamiine;
• Soluvit N - segatud glükoosilahusega ja sisaldab veeslahustuvate vitamiinide suspensiooni;
• Cernevit - manustatakse glükoosilahusega ja koosneb vees ja rasvlahustuvate vitamiinide segust;
• Addamel N segatakse aminohapete lahustega Vamin 14 või 18 ilma elektrolüütideta, Vamin glükoosiga, Vamin 14 või glükoosiga kontsentratsioonis 50/500 mg/ml.

Kahe- ja kolmekomponentsed lahendused

Selliste vahendite koostis sisaldab aminohappeid, lipiide, glükoosi ja elektrolüüte, mis on valitud vajalikes proportsioonides ja annustes. Nende kasutamisel on mitmeid olulisi eeliseid:

• kasutusmugavus ja ohutus;
• samaaegne manustamine;
• nakkuslike komplikatsioonide tõenäosuse vähendamine;
• majanduslik kasu;
• võimalus lisada täiendavaid vitamiine ja mikroelemente.

Sellised lahused asetatakse plastikust kõik-ühes-süsteemidesse ja eraldatakse üksteisest sektsioonidega, mis ravimi kasutamisel koti tavapärase keerdumisega pingutuseta hävivad. Sel juhul segunevad kõik ravimi komponendid üksteisega kergesti ja moodustavad piimataolise segu. Selle tulemusena saab kõiki PN-i lahuseid manustada samaaegselt.

PP kahe- ja kolmekomponendilised lahendused sisaldavad järgmisi ravimeid:

• Nutriflex special - sisaldab aminohappeid ja glükoosilahust;
• OliClinomel No 4-550E - ette nähtud manustamiseks perifeersetesse veenidesse, sisaldab elektrolüüte aminohappelahuses ja kaltsiumi glükoosilahuses;
• OliClinomel No 7-1000E - mõeldud süstimiseks ainult tsentraalsetesse veenidesse, sisaldab samu aineid, mis OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - koti kolmes osas on aminohapete lahust, rasvaemulsiooni ja glükoosilahust, seda saab süstida perifeersetesse veenidesse.

Patsiendi seisundi jälgimine parenteraalse toitumise ajal

PN-ga patsiente jälgitakse regulaarselt järgmiste vereanalüüsi parameetrite suhtes:

• naatrium, kaalium, kloor;
• koagulogramm;
• kreatiniin;
• triglütseriidid;
• albumiin;
• uurea;
• bilirubiin, ALT ja AST;
• magneesium, kaltsium, tsink, fosfor;
• B12 (foolhape).

Patsiendi uriinis jälgitakse järgmisi parameetreid:

• osmolaarsus;
• naatrium, kaalium, kloor;
• uurea;
• glükoos.

Analüüsi sageduse määrab PN kestus ja patsiendi seisundi stabiilsus.

Lisaks igapäevane vererõhu, pulsi ja hingamise jälgimine.

Võimalikud tüsistused

PP-ga võivad tekkida järgmised tüsistused:

• tehniline;
• nakkuslik (või septiline);
• metaboolne;
• organopatoloogiline.

Selline eristamine on mõnikord tingimuslik, kuna tüsistuste põhjuseid saab kombineerida. Nende esinemise vältimine seisneb aga alati homöostaasi näitajate regulaarses jälgimises ning kõigi aseptika reeglite, kateetrite seadistamise ja hooldamise tehnika range järgimises.

Tehnilised komplikatsioonid

Need PP tagajärjed ilmnevad siis, kui toitainelahuste anumatesse sisestamiseks on valesti loodud juurdepääs. Näiteks:

• ja hüdrotooraks;
• pisarad veenis, millesse kateeter sisestatakse;
• emboolia ja teised.

Selliste tüsistuste vältimiseks on vajalik PN-i intravenoosse kateetri paigaldamise tehnika range järgimine.

Nakkuslikud tüsistused

Sellised PN-i negatiivsed tagajärjed on mõnel juhul põhjustatud kateetri ebaõigest tööst või aseptikareeglite mittejärgimisest. Need sisaldavad:

• kateetri tromboos;
• kateetri infektsioonid, mis põhjustavad angiogeenset sepsist.

Nende tüsistuste ennetamine seisneb kõigi intravenoosse kateetri hooldamise reeglite järgimises, kaitsekilede, silikoonitud kateetrite kasutamises ja range aseptika reeglite pidevas järgimises.

Metaboolsed tüsistused

Need PN tagajärjed on põhjustatud toitainete lahuste ebaõigest kasutamisest. Selliste vigade tagajärjel tekivad patsiendil homöostaasi häired.

Aminohappekompositsioonide ebaõige manustamise korral võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:

• hingamishäired;
• asoteemia;
• vaimsed häired.

Süsivesikute lahuste ebaõige manustamise korral võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:

• hüper või;
• hüperosmolaarne dehüdratsioon;
• glükosuuria;
• flebiit;
• maksafunktsiooni häired;
• hingamisteede düsfunktsioon.

Rasvaemulsioonide ebaõige manustamise korral võivad tekkida järgmised patoloogilised seisundid:

• hüpertriglütserideemia;
• ravimite talumatus;
• lipiidide ülekoormuse sündroom.

Organopatoloogilised tüsistused

Vale PN võib põhjustada elundite talitlushäireid ja on tavaliselt seotud ainevahetushäiretega.

Parenteraalses toitumises kasutatavad ravimid hõlmavad glükoosi ja rasva emulsioone. Parenteraalses toitumises kasutatavad kristalsete aminohapete lahused toimivad ka energiasubstraadina, kuid nende põhieesmärk on plastiline, kuna aminohapetest sünteesitakse erinevaid kehavalke. Selleks, et aminohapped seda eesmärki täidaksid, on vaja organismi varustada piisava energiaga glükoosist ja rasvast – mittevalgulistest energiasubstraatidest. Nn mittevalguliste kalorite puudumisel kaasatakse aminohapped neoglükogeneesi protsessi ja muutuvad ainult energiasubstraadiks.

Süsivesikud parenteraalseks toitumiseks

Kõige tavalisem parenteraalse toitumise toitaine on glükoos. Selle energeetiline väärtus on umbes 4 kcal/g. Glükoosi osakaal parenteraalses toitumises peaks olema 50-55% tegelikust energiakulust.

Glükoosi manustamise ratsionaalseks kiiruseks parenteraalse toitumise ajal ilma glükosuuria riskita peetakse 5 mg / (kg x min), maksimaalne kiirus on 0,5 g / kg x h). Insuliini annus, mille lisamine on vajalik glükoosi infusiooniks, on näidatud tabelis. 14-6.

Glükoosi päevane manustatav kogus ei tohi ületada 5-6 g/kg x päevas). Näiteks 70 kg kehakaaluga on soovitatav manustada 350 g glükoosi päevas, mis vastab 1750 ml 20% lahusele. Sel juhul annab 350 g glükoosi 1400 kcal.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioonid

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud rasvaemulsioonid sisaldavad kõige energiamahukamat toitainet – rasvu (energiatihedus 9,3 kcal/g). Rasvaemulsioonid 10% lahuses sisaldavad umbes 1 kcal / ml, 20% lahuses - umbes 2 kcal / ml. Rasvaemulsioonide annus - kuni 2 g / kg x päev). Manustamiskiirus on 10% lahuse puhul kuni 100 ml/h ja 20% lahuse puhul 50 ml/h.

Näide: 70 kg kehakaaluga täiskasvanule määratakse 140 g ehk 1400 ml 10% rasvasisaldusega emulsioonilahust päevas, millest peaks saama 1260 kcal. Selline maht valatakse soovitatava kiirusega 14 tunni jooksul.20% lahuse kasutamisel väheneb maht poole võrra.

Ajalooliselt on rasvaemulsioone kolm põlvkonda.

• Esimene põlvkond. Pika ahelaga triglütseriididel (intralipiid, lipofundiin 5 jne) põhinevad rasvaemulsioonid. Neist esimese, intralipiidi, lõi Arvid Vretlind 1957. aastal.
• Teine põlvkond. Pika ja keskmise ahelaga triglütseriidide (MSH ja LCT) segul põhinevad rasvaemulsioonid. Suhe MCT/LCT=1/1.
• Kolmas põlvkond. struktureeritud lipiidid.

Lipiididest on viimastel aastatel laialt levinud ko-3-rasvhappeid – eikosapentohapet (EPA) ja dekosapentohapet (DPA) sisaldavad kalaõlis (omegaven) sisaldavad preparaadid. Ko-3-rasvhapete farmakoloogiline toime on määratud arahhidoonhappe asendusega rakumembraani fosfolipiidide struktuuris EPA/DPA-ga, mille tulemuseks on arahhidoonhappe põletikueelsete metaboliitide – tromboksaanide, leukotrieenide – moodustumise vähenemine. , prostaglandiinid. Omega-3-rasvhapped stimuleerivad põletikuvastase toimega eikosanoidide teket, vähendavad tsütokiinide (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ja prostaglandiinide (PGE2) vabanemist mononukleaarsete rakkude poolt, vähendavad haavainfektsioon ja patsientide haiglas viibimise kestus.

Aminohapped parenteraalseks toitmiseks

Parenteraalse toitumise aminohapete peamine eesmärk on varustada keha plastiliste protsesside jaoks lämmastikuga, kuid energiapuuduse korral muutuvad nad ka energiasubstraadiks. Seetõttu on vaja jälgida mittevalguliste kalorite ja lämmastiku ratsionaalset suhet - 150/1.

WHO nõuded aminohapete lahustele parenteraalseks toitmiseks:

• lahenduste absoluutne läbipaistvus;
• kõigi 20 aminohappe sisaldus;
• asendamatute ja asendatavate aminohapete suhe 1:1;
• asendamatute aminohapete (g) ja lämmastiku (g) ​​suhe on lähemal 3-le;
• leutsiini/isoleutsiini suhe on umbes 1,6.

Hargnenud ahelaga aminohapped parenteraalseks toitmiseks

Kristalliliste aminohapete, asendamatute hargnenud ahelaga aminohapete (valiin, leutsiin, isoleutsiin-VLI) lisamine lahusesse loob selged ravitoimed, mis avalduvad eriti maksapuudulikkuse korral. Erinevalt aromaatsetest hargnenud ahelaga aminohapetest takistavad need ammoniaagi teket. VLI rühm toimib ketoonkehade allikana – oluliseks energiaallikaks kriitilistes seisundites (sepsis, hulgiorganpuudulikkus) patsientidele. Hargnenud ahelaga aminohapete kontsentratsiooni suurenemine tänapäevastes kristalsete aminohapete lahustes on õigustatud nende võimega oksüdeeruda otse lihaskoes. Need toimivad täiendava ja tõhusa energiasubstraadina tingimustes, kus glükoosi ja rasvhapete imendumine on aeglane.

Arginiinist saab stressi ajal asendamatu aminohape. See toimib ka lämmastikoksiidi moodustumise substraadina, mõjutab positiivselt polüpeptiidhormoonide (insuliin, glükagoon, kasvuhormoon, prolaktiin) sekretsiooni. Arginiini täiendav lisamine toidule vähendab tüümuse hüpotroofiat, tõstab T-lümfotsüütide taset ja parandab haavade paranemist. Lisaks laiendab arginiin perifeerseid veresooni, vähendab süsteemset rõhku, soodustab naatriumi vabanemist ja suurendab müokardi perfusiooni.

Farmakotoitained (nutraceuticals) on toitained, millel on ravitoime.

Glutamiin on peensoole, kõhunäärme, kopsude alveolaarepiteeli ja leukotsüütide kõige olulisem substraat. Glutamiini osana transporditakse verre umbes U3 kogu lämmastikust; glutamiini kasutatakse otse teiste aminohapete ja valkude sünteesiks; toimib ka lämmastiku doonorina uurea (maksa) ja ammoniogeneesi (neerud), antioksüdandi glutatiooni, puriinide ja pürimidiinide sünteesis, mis osalevad DNA ja RNA sünteesis. Peensool on peamine organ, mis tarbib glutamiini; stressi korral suureneb glutamiini tarbimine soolestiku poolt, mis suurendab selle puudust. Glutamiin, mis on seedeorganite rakkude (enterotsüüdid, kolonotsüüdid) peamine energiaallikas, ladestub skeletilihastesse. Vaba lihase glutamiini taseme langust 20-50%-ni normist peetakse kahjustuse märgiks. Pärast kirurgilisi sekkumisi ja muudes kriitilistes seisundites väheneb glutamiini intramuskulaarne kontsentratsioon 2 korda ja selle puudus püsib kuni 20-30 päeva.

Glutamiini sisseviimine kaitseb limaskesta mao stressihaavandite tekke eest. Glutamiini lisamine toitumistoetusse vähendab oluliselt bakterite translokatsiooni taset, vältides limaskesta atroofiat ja stimuleerides immuunfunktsiooni.

Kõige laialdasemalt kasutatav dipeptiid-alaniin-glutamiin (dipeptiid). 20 g dipeptiveeni sisaldab 13,5 g glutamiini. Ravimit manustatakse intravenoosselt koos parenteraalseks toitmiseks mõeldud kristalsete aminohapete kaubanduslike lahustega. Keskmine päevane annus on 1,5-2,0 ml/kg, mis vastab 100-150 ml dipeptiivile päevas 70 kg kaaluva patsiendi puhul. Ravimit soovitatakse manustada vähemalt 5 päeva.

Kaasaegsete uuringute kohaselt võimaldab alaniini-glutamiini infusioon parenteraalset toitumist saavatel patsientidel:

• parandada lämmastiku tasakaalu ja valkude ainevahetust;
• toetada rakusisest glutamiini kogumit;
• korrigeerida kataboolset reaktsiooni;
• parandada immuunfunktsiooni;
• kaitsta maksa. Mitmekeskuselised uuringud märkisid:
• soolestiku funktsiooni taastamine;
• nakkuslike tüsistuste esinemissageduse vähendamine;
• letaalsuse vähenemine;
• haiglaravi kestuse vähendamine;
• glutamiini dipeptiidide parenteraalse manustamisega ravikulude vähendamine.

Parenteraalse toitumise tehnika

Kaasaegne parenteraalse toitmise tehnika põhineb kahel põhimõttel: infusioon erinevatest anumatest (“pudel”) ja K. Solassoli 1974. aastal välja töötatud “kõik ühes” tehnoloogial. Tehnoloogia "kõik ühes" on esitatud kahes versioonis: "kaks ühes - kaks ühes" ja "kolm ühes - kolm ühes".

Erinevatest mahutitest infusioonimeetod

See meetod hõlmab glükoosi, kristalsete aminohapete lahuste ja rasvaemulsioonide intravenoosset manustamist eraldi. Sel juhul kasutatakse kristalsete aminohapete lahuste ja rasvaemulsioonide samaaegse transfusiooni tehnikat sünkroonse infusiooni režiimis (tilkhaaval) erinevatest viaalidest ühte veeni Y-kujulise adapteri kaudu.

Meetod "kaks ühes"

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse preparaate, mis sisaldavad glükoosi lahust elektrolüütidega ja kristalsete aminohapete lahust, mida toodetakse tavaliselt kahekambriliste kottide kujul (Nutriflex). Enne kasutamist segatakse pakendi sisu. See tehnika võimaldab järgida infusiooni ajal steriilsuse tingimusi ja võimaldab samaaegselt manustada parenteraalseid toitaineid, mis on komponentide sisalduse poolest eelnevalt tasakaalustatud.

Kolm ühes tehnikas

Tehnika kasutamisel viiakse kõik kolm komponenti (süsivesikud, rasvad, aminohapped) ühest kotist (kabiven). Kolm-ühes kotid on disainitud lisapordiga vitamiinide ja mikroelementide sisestamiseks. See tehnika tagab täielikult tasakaalustatud toitainete koostise sisseviimise, vähendades bakteriaalse saastumise ohtu.

Parenteraalne toitumine lastel

Vastsündinutel on ainevahetuse kiirus kehakaalu järgi 3 korda kõrgem kui täiskasvanutel, samal ajal kui ligikaudu 25% energiast kulutatakse kasvule. Samas on laste energiavarud täiskasvanutega võrreldes oluliselt piiratud. Näiteks enneaegsel lapsel, kelle kehakaal sündides on 1 kg, on rasvavarud vaid 10 g ja seetõttu kasutatakse neid kiiresti ainevahetusprotsessis toitainete puudumisega. Väikelaste glükogeenivarud kasutatakse ära 12-16 tunniga, vanematel lastel - 24 tunniga.

Stressi korral tuleb kuni 80% energiast rasvast. Reserv on glükoosi moodustumine aminohapetest - glükoneogenees, mille käigus süsivesikud pärinevad lapse keha valkudest, eelkõige lihasvalgust. Valkude lagunemist tagavad stressihormoonid: kortikosteroidid, katehhoolamiinid, glükagoon, somatotroopsed ja kilpnääret stimuleerivad hormoonid, cAMP ja nälg. Samadel hormoonidel on saarevastased omadused, seetõttu halveneb stressi ägedas faasis glükoosi kasutamine 50–70%.

Patoloogiliste seisundite ja nälja korral areneb lastel kiiresti MT kaotus, düstroofia; nende vältimiseks on vajalik parenteraalse toitumise õigeaegne kasutamine. Samuti tuleks meeles pidada, et esimestel elukuudel areneb lapse aju intensiivselt, närvirakkude jagunemine jätkub. Alatoitumus võib kaasa tuua mitte ainult kasvutempo, vaid ka lapse vaimse arengu taseme languse, mida tulevikus ei kompenseerita.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse 3 peamist koostisosade rühma, sealhulgas valgud, rasvad ja süsivesikud.

Valgu (aminohapete) segud: valgu hüdrolüsaadid - "Aminozol" (Rootsi, USA), "Amigen" (USA, Itaalia), "Izovac" (Prantsusmaa), "Aminon" (Saksamaa), hüdrolüsiin-2 (Venemaa), as samuti aminohapete lahused - "Polyamine" (Venemaa), "Levamin-70" (Soome), "Vamin" (USA, Itaalia), "Moriamin" (Jaapan), "Friamin" (USA) jne.

Rasvaemulsioonid: "Intralipid-20%" (Rootsi), "Lipofundin-C 20%" (Soome), "Lipofundin-S" (Saksamaa), "Lipozin" (USA) jne.

Süsivesikud: tavaliselt kasutatakse glükoosi - erineva kontsentratsiooniga lahuseid (5 kuni 50%); fruktoos 10 ja 20% lahusena (ärritab veenide sisemust vähem kui glükoos); invertoos, galaktoos (maltoosi kasutatakse harva); osmolaarsuse tekitamiseks ja täiendava energiasubstraadina lisatakse rasvaemulsioonidele alkohole (sorbitool, ksülitool).

Üldiselt arvatakse, et parenteraalset toitmist tuleb jätkata kuni seedetrakti normaalse funktsiooni taastumiseni. Sagedamini on parenteraalset toitmist vaja väga lühikest aega (2-3 nädalast 3 kuuni), kuid krooniliste soolehaiguste, kroonilise kõhulahtisuse, malabsorptsiooni sündroomi, lühikese silmuse sündroomi ja muude haiguste korral võib see olla pikem.

Parenteraalne toitumine lastel võib katta organismi põhivajadused (soolepõletiku stabiilse faasiga, operatsioonieelsel perioodil, pikaajalise parenteraalse toitumisega, teadvuseta patsiendiga), mõõdukalt suurenenud vajadused (sepsise, kahheksia, seedetrakti haiguste, pankreatiidi korral , vähihaigetel), samuti suurenenud vajadused (raske kõhulahtisusega pärast VEO stabiliseerumist, II-III astme põletusi - üle 40%, sepsis, rasked vigastused, eriti kolju ja aju).

Parenteraalne toitmine toimub tavaliselt patsiendi veenide kateteriseerimise teel. Perifeersete veenide kateteriseerimine (veenipunktsioon) tehakse ainult juhul, kui parenteraalse toitumise eeldatav kestus on alla 2 nädala.

Parenteraalse toitumise arvutamine

6 kuu vanuste ja vanemate laste energiavajadus arvutatakse valemiga: 95 - (3 x vanus, aastat) ja seda mõõdetakse kcal / kg * päev).

Esimese 6 elukuu lastel on päevane vajadus 100 kcal / kg või (teiste valemite järgi): kuni 6 kuud - 100-125 kcal / kg * päevas), üle 6 kuu vanustel ja kuni 16-aastane, määratakse see määraga: 1000 + (100 p), kus l on aastate arv.

Energiavajaduse arvutamisel saab keskenduda minimaalse (baas) ja optimaalse ainevahetusega keskmistele näitajatele.

GS-i kehatemperatuuri tõusu korral tuleks näidatud minimaalset vajadust suurendada 10-12%, mõõduka motoorse aktiivsusega - 15-25%, raske motoorse aktiivsuse või krampide korral - 25-75%.

Veevajaduse määramisel lähtutakse vajalikust energiahulgast: imikutel - suhtega 1,5 ml / kcal, vanematel lastel - 1,0-1,25 ml / kcal.

Seoses kehamassiga on päevane veevajadus vanematel kui 7-päevastel vastsündinutel ja imikutel 100-150 ml / kg, kehakaaluga 10-20 kg -50 ml / kg + 500 ml, üle 20 kg - 20 ml / kg + 1000 ml. Vastsündinutel esimese 7 elupäeva vanuselt saab vedeliku mahu arvutada valemiga: 10-20 ml / kg x l, kus n on vanus, päevad.

Enneaegsete ja madala sünnikaaluga imikute puhul, kelle kehakaal on alla 1000 g, on see näitaja 80 ml/kg või rohkem.

Veevajadust on võimalik arvutada ka Aber-Deani nomogrammi järgi, liites kokku patoloogiliste kadude mahu. MT vaeguse korral areneme ägeda vedelikukaotuse (oksendamine, kõhulahtisus, higistamine) tõttu, kõigepealt peaksite selle puuduse kõrvaldama vastavalt standardskeemile ja alles seejärel jätkama parenteraalset toitumist.

Enamikule lastele, välja arvatud enneaegsetele imikutele, manustatakse rasvaemulsioone (intralipiid, lipofundiin) intravenoosselt, alustades annusest 1-2 g / kg päevas ja suurendades annust järgmise 2-5 päeva jooksul kuni 4 g / kg päevas. (sobiva tolerantsiga). Enneaegsetel imikutel on esimene annus 0,5 g / kg päevas), täisaegsetel vastsündinutel ja imikutel - 1 g / kg päevas). Kui esimese poolaasta lapsed, kellel on tõsine alatoitumus, eemaldatakse sooletoksikoosi seisundist, määratakse lipiidide algannus kiirusega 0,5 g / kg päevas) ja järgmise 2-3 nädala jooksul seda ei tehta. üle 2 g / kg päevas). Lipiidide manustamiskiirus on 0,1 g/kg-h või 0,5 ml/(kg-h).

Rasvade abil saab lapse keha 40-60% energiast, rasva ärakasutamisel vabaneb 9 kcal 1 g lipiidide kohta. Emulsioonides on see väärtus 10 kcal, mis tuleneb segule emulsiooni stabilisaatorina lisatud ksülitooli, sorbitooli ja segu osmolaarsust tagavate ainete ärakasutamisest. 1 ml 20% Lipofundin sisaldab 200 mg rasva ja 2 kcal (1 liiter 20% segu sisaldab 2000 kcal).

Lipiidilahuseid veeni manustatuna ei tohi millegagi segada; nad ei lisa hepariini, kuigi seda on soovitav manustada (intravenoosselt, joana paralleelselt rasvaemulsioonide sisseviimisega) tavalistes terapeutilistes annustes.

Rosenfeldi kujundliku väljendi kohaselt "põlevad rasvad süsivesikute leegis", seetõttu on Skandinaavia skeemi järgi parenteraalse toitumise läbiviimisel vaja kombineerida rasvade sisseviimist süsivesikute lahuste vereülekandega. Süsivesikud (glükoosilahus, harvemini fruktoos) peaksid selle süsteemi järgi andma sama palju energiat kui rasvad (50:50%). 1 g glükoosi kasutamine annab 4,1 kcal soojust. Insuliini võib süstida glükoosilahustesse kiirusega 1 ühik 4-5 g glükoosi kohta, kuid pikaajalise parenteraalse toitumise korral pole see vajalik. Glükoosi kontsentratsiooni kiire suurenemisega intravenoosselt manustatavates lahustes võib tekkida hüperglükeemia koos koomaga; selle vältimiseks on vaja seda järk-järgult suurendada 2,5-5,0% iga 6-12 infusioonitunni järel.

Dudricki skeem nõuab glükoosilahuste manustamise järjepidevust: isegi tunniajaline paus võib põhjustada hüpoglükeemiat või hüpoglükeemilist koomat. Glükoosi kontsentratsioon väheneb ka aeglaselt - paralleelselt parenteraalse toitumise mahu vähenemisega, st 5-7 päeva jooksul.

Seega kujutab kõrge kontsentratsiooniga glükoosilahuste kasutamine endast teatud ohtu, mistõttu on nii oluline järgida ohutusreegleid ning jälgida patsiendi seisundit kliinilise ja laboratoorse analüüsi abil.

Glükoosilahuseid võib manustada segus aminohapete lahustega ja see vähendab lõplikku glükoosisisaldust lahuses ja vähendab flebiidi tekke tõenäosust. Skandinaavia parenteraalse toitumise skeemi kohaselt manustatakse neid lahuseid pidevalt 16-22 tundi päevas Dadriku skeemi järgi - ööpäevaringselt ilma katkestusteta tilguti või süstalpumpade abil. Vajalik kogus elektrolüüte lisatakse glükoosilahustele (kaltsiumi ja magneesiumi ei segata), vitamiinisegudele (vitafusiin, multivitamiin, intravit).

Aminohapete lahuseid (levamiin, moriprom, aminoon jne) manustatakse intravenoosselt valgu kiirusega: väikelastele 2-2,5 g / kg päevas) ja vanematele lastele 1-1,5 g / kg päevas. Osalise parenteraalse toitumise korral võib valgu koguhulk ulatuda 4 g / kg päevas).

Katabolismi peatamiseks vajaliku valgu täpset arvestust saab kõige paremini teha selle kadu uriiniga, st uurea aminolämmastiku järgi:

Jääklämmastiku kogus päevases uriinis, g/l x 6,25.

1 ml 7% aminohapete segus (levamiin jne) sisaldab 70 mg valku, 10% segus (polüamiin) - 100 mg. Manustamiskiirust hoitakse tasemel 1-1,5 ml/(kg-h).

Lastele on optimaalne valkude, rasvade ja süsivesikute suhe 1:1:4.

Igapäevane parenteraalse toitumise programm arvutatakse järgmise valemiga:

Aminohapete lahuse kogus, ml = nõutav valgu kogus (1-4 g / kg) x MT, kg x K, kus K koefitsient on 10 lahuse 10% kontsentratsiooni korral ja 15 7% kontsentratsiooni korral.

Rasvaemulsiooni vajadus määratakse energiasisaldust arvestades: 1 ml 20% emulsiooni annab 2 kcal, 1 ml 10% lahust - 1 kcal.

Glükoosilahuse kontsentratsioon valitakse, võttes arvesse selle kasutamisel vabanevate kilokalorite hulka: näiteks 1 ml 5% glükoosilahust sisaldab 0,2 kcal, 10% lahus -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20 % - 0, 8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ja 50% - 2,0 kcal.

Sel juhul on glükoosilahuse protsentuaalse kontsentratsiooni määramise valem järgmine:

Glükoosilahuse kontsentratsioon,% = kilokalorite arv / veekogus, ml x 25

Näide kogu parenteraalse toitumise programmi arvutamisest

• lapse MT - 10 kg,
• energia kogus (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vee maht (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• valgu maht (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• rasva maht (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundiini.

Ülejäänud veekogus glükoosi lahjendamiseks (900–450) - 550 ml. Glükoosilahuse (300 kcal: 550 ml x 25) protsent on 13,5%. Iga 115 ml vedeliku kohta lisatakse ka naatriumi (3 mmol/kg) ja kaaliumi (2 mmol/kg) või vastavalt kiirusega 3 ja 2 mmol. Elektrolüüdid lahjendatakse tavaliselt kogu glükoosilahuses (välja arvatud kaltsium ja magneesium, mida ei saa samasse lahusesse segada).

Osalise parenteraalse toitmise korral määratakse manustatud lahuste maht, millest lahutatakse toiduga kaasas olevate kalorite ja koostisosade koguarv.

Näide osalise parenteraalse toitumise programmi arvutamisest

Ülesande tingimused on samad. Lapse kehakaal on 10 kg, kuid ta saab 300 g piimasegu päevas.

• Toidu maht - 300 ml,
• ülejäänud energiakogus (1/3 600 kcal-st) - 400 kcal,
• ülejäänud veekogus (2/9 900 ml) - 600 ml,
• valgu maht (2/z alates 300 ml) - 200 ml 7% levamiini,
• rasva maht (1/3 150 ml-st) - 100 ml 20% lipofundiini (200 kcal),
• vee maht glükoosi lahjendamiseks (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Glükoosilahuse (200 kcal: 300 ml x 25) protsent on 15%, st sellele lapsele tuleb anda 300 ml 15% glükoosilahust, 100 ml 20% lipofundiini ja 200 ml 7% levamiini.

Rasvaemulsioonide puudumisel saab parenteraalset toitmist läbi viia hüperalimentatsioonimeetodil (vastavalt Dadrikule).

Näide osalise parenteraalse toitumise programmi arvutamisest Dadriku meetodil

• Toidu maht - 300 ml, vee maht - 600 ml,
• valgu maht (1/3 300 ml) - 200 ml 7% levamiini lahust,
• glükoosi maht: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, mis vastab 25% glükoosilahusele, mida tuleb kasutada koguses 400 ml.

Samal ajal ei tohiks lapsel tekkida asendamatute rasvhapete (linool- ja linoleenhape) defitsiidi sündroomi, nende vajaliku koguse selle parenteraalse toitumise võimalusega saab tagada plasmaülekandega annuses 5-10 ml. / kg (1 kord 7-10 päeva jooksul). Siiski tuleb meeles pidada, et plasma manustamist patsientidele ei kasutata energia ja valkude täiendamiseks.

Osaline parenteraalne toitumine. Intravenoosne ravitoit, mis täiendab suukaudset toidutarbimist ja annab vaid murdosa päevasest vajadusest. Paljud haiglaravil olevad patsiendid saavad tavapärase ravi osana glükoosi või aminohapete lahuseid.

Täielik parenteraalne toitumine. Toitainete intravenoosne manustamine, mis rahuldab täielikult nende igapäevase vajaduse. Perifeerseid veene saab sel eesmärgil kasutada ainult lühikest aega; suurte kontsentreeritud lahuste sisseviimisega (et tagada positiivne energia ja lämmastiku tasakaal ning õige vedeliku tarbimine) tekivad need veenid kergesti tromboosi. Seetõttu reeglina Täielik parenteraalne toitmine toimub tsentraalsete veenide kaudu. Lisaks pikaajalisele totaalsele parenteraalsele toitumisele haiglas saavad paljud peensoole talitlushäiretega patsiendid nüüd kodus parenteraalset toitumist ja suhteliselt tervislikku eluviisi.

Näidustused. Raske alatoidetud patsientide ettevalmistamine vähi operatsiooniks, kiiritus- või keemiaraviks ning toitumise tagamine pärast neid protseduure. Haigestumus ja suremus pärast suuri operatsioone, raskeid põletushaavu ja hulgimurde, eriti sepsise tõttu tüsistunud, väheneb; kudede paranemine kiireneb ja immuunkaitse tugevneb. Pikaajaline kooma ja anoreksia nõuavad sageli täielikku parenteraalset toitumist pärast intensiivset enteraalset toitmist varases staadiumis. Sageli on see kasulik seisundite korral, mis nõuavad täielikku soolepuhkust (nt Crohni tõve mõned etapid, haavandiline koliit, raske pankreatiit), laste seedetrakti häired (nt kaasasündinud anomaaliad ja pikaajaline mittespetsiifiline kõhulahtisus).

Metoodika. Lahused valmistatakse aseptilistes tingimustes laminaarvoolukappis koos õhufiltreerimisega. Kateetri sisestamist tsentraalveeni ei saa kiiresti läbi viia - see protseduur nõuab täielikku aseptikat ja eritingimusi. Tavaliselt kasutavad nad subklaviaveeni, kuhu sisestatakse spetsiaalsed kateetrid. Kateeter eemaldatakse läbi rindkere seina nahaaluse koe subklaviaveeni punktsioonikoha kohal. Kateetri otsa õiget asukohta (pärast sisestamist või ümberpaigutamist) kinnitab rindkere röntgen. TPN kateetrit ei tohi kasutada muul otstarbel. Välist toru tuleb vahetada igal hommikul, kui on ühendatud esimene lahuse anum. Filtrite lisamine süsteemi ei ole soovitatav. Vaja on ka spetsiaalseid oklusiivseid sidemeid, mida vahetatakse iga 48 tunni järel, järgides kõiki aseptika ja steriilsuse nõudeid.

Lahuste sisseviimisel tuleb järgida mitmeid ettevaatusabinõusid. Alustage parenteraalset toitmist aeglaselt, et esialgu oleks rahuldatud 50% patsiendi hinnangulisest vajadusest. Vedeliku tasakaalu säilitatakse 5% glükoosilahusega. Energia- ja lämmastikuallikaid manustatakse samaaegselt. Tavaline insuliin lisatakse otse toitelahusele; kui veresuhkru tase on normaalne (70-110 mg% tühja kõhuga), võetakse lihtsa insuliini algkontsentratsioon reeglina 5-10 RÜ / l glükoosisisaldusega toitelahuses 25%. . Nõuab reaktiivse hüpoglükeemia ennetamist, mis tekib pärast kõrge glükoosikontsentratsiooni manustamise lõpetamist.

Lahuse koostis. Kasutatakse erinevaid kompositsioone. Teatud elundite puudulikkusega patsientidel on vaja spetsiaalseid modifitseeritud lahuseid. Neeru- või maksapuudulikkuse korral on aminohapete koostise modifikatsioonid eriti olulised, südamepuudulikkuse korral mahu (vedeliku) piiramine; hingamispuudulikkuse korral on vaja vältida süsihappegaasi (CO2) suurenenud moodustumist, mis saavutatakse rasvaemulsioonide "mittevalguliste" kalorite pakkumisega. Lastel on spetsiifilised toitumisvajadused; lisaks ei pruugi nad hästi taluda rasvaemulsioone.

vaatlus. Iga päev peate läbi viima täieliku vereanalüüsi ja mõõtma kehakaalu; uurea, glükoosi (mitu korda päevas kuni stabiliseerumiseni) ja elektrolüütide tase; veregaasid; täpne vedeliku tasakaal; igapäevane diurees. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist saab neid analüüse teha palju harvemini. Kaks korda nädalas tuleks teha maksaanalüüsid, määrata plasmavalkude sisaldus, protrombiiniaeg, plasma ja uriini osmolaarsus, samuti kaltsiumi, magneesiumi ja fosfaadi tase (mõõta mitte glükoosi infusiooni ajal!). Tulemused salvestatakse spetsiaalsele kaardile. 2-nädalaste intervallidega korratakse toitumisseisundi hindamist ja määratakse komplemendi komponent C3.

Tüsistused võib olla metaboolne (seotud toitesegu koostisega) ja mittemetaboolne (metoodiliste vigade tõttu). Sageli takistab totaalse parenteraalse toitumise kasutamist just hirm tüsistuste ees. Integreeritud lähenemisviisi korral ei ületa tüsistuste sagedus 5%.

metaboolsed tüsistused. Insuliini hoolikas jälgimine ja manustamine väldib hüperglükeemiat ja hüperosmootilist sündroomi.

Hüpoglükeemia põhjustab kontsentreeritud glükoosilahuste pideva infusiooni järsu lõpetamise. Ravi seisneb 5–10% glükoosilahuse infundeerimises perifeersetesse veenidesse 24 tunni jooksul enne uuesti toitmist tsentraalse veeni kaudu.

Elektrolüütide ja mineraalide tasakaaluhäired vereseerumis tuleks korduvate analüüsidega tuvastada juba enne kliiniliste sümptomite ilmnemist. Ravi hõlmab süstitavate lahuste koostise sobivat muutmist või (kui on vaja kiiremat korrigeerimist) soovitud lahuste infusiooni perifeersesse veeni.

Kõige tõenäolisemalt areneb pikaajaline totaalne parenteraalne toitumine vitamiinide ja mikroelementide puudulikkus. Täieliku parenteraalse toitumise ajal suureneb sageli uurea lämmastiku tase veres, tõenäoliselt hüperosmootse dehüdratsiooni tõttu, mida tavaliselt kompenseeritakse vaba vee (5% glükoosilahuse kujul) sissetoomisega perifeerse veeni kaudu. Praegu saadaolevate aminohapete lahustega hüperammoneemia ei ole täiskasvanutel kohutav, kuid lastel võivad esineda sellised sümptomid nagu unisus, lihastõmblused ja üldised krambid; selle seisundi korrigeerimist vähendatakse arginiini täiendava manustamiseni koguannuses 0,5-1,0 mmol/kg/päevas. Mõnel juhul areneb pikaajaline totaalne parenteraalne toitumine metaboolne luuhaigus millega kaasneb tugev liigesevalu, valu jalgades ja seljas; seda seostatakse D-vitamiini metaboliidi, nimelt 1,25-(OH)2D, taseme langusega vereseerumis. Ainus teadaolev ravi on täieliku parenteraalse toitumise ajutine või püsiv katkestamine.

Sellise toitumise alguses on ka sageli maksa düsfunktsioon, väljendub transaminaaside, bilirubiini ja aluselise fosfataasi taseme tõusus veres, kuid tavaliselt on need muutused lühiajalised. See tüsistus tuvastatakse patsiendi regulaarsel jälgimisel. Nende parameetrite hiline või püsiv tõus võib olla tingitud aminohapete infusioonist ning valgu tarbimist organismis tuleks vähendada.

Suurenenud ja valus maks näitavad rasva kogunemist; samal ajal peate vähendama süsivesikute koormust. Aeg-ajalt (tavaliselt algstaadiumis) esineb reaktsioone rasvaemulsioonidele, mis väljenduvad õhupuuduses, allergilistes nahareaktsioonides, iivelduses, peavalus, seljavaludes, higistamises ja peapöörituses. Võib tekkida mööduv hüperlipideemia, eriti neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Hilised reaktsioonid rasvaemulsioonidele hõlmavad maksa suurenemist, maksaensüümide aktiivsuse kerget tõusu, põrna suurenemist, trombotsütopeeniat, leukopeeniat ja hingamisfunktsiooni muutusi, eriti hüaliinmembraanihaigusega enneaegsetel imikutel. Nendel juhtudel võib aidata rasvaemulsioonide ajutine või püsiv eemaldamine.

mittemetaboolsed tüsistused. Kõige tavalisem pneumotooraks ja hematoomid, kuid kahjustused teistele struktuuridele ja õhuemboolia. Enne lahuste kasutuselevõttu tuleb rindkere röntgenuuringuga veenduda, et kateetri ots on ülemises õõnesveenis õiges asendis. Kateetri vale lokaliseerimisega seotud tüsistuste esinemissagedus ei tohiks ületada 5%.

Kõige tavalisemad tõsised tüsistused on trombemboolia ja sepsis, seotud kateteriseerimisega. Viimast põhjustavad tavaliselt Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ja Enterobacter. Täieliku parenteraalse toitumise ajal tuleb temperatuuri süstemaatiliselt mõõta. Kui temperatuur püsib kõrgel 24–48 tundi ja muid palaviku põhjuseid ei leita, tuleb lahuste manustamine keskkateetri kaudu lõpetada. Enne kateetri eemaldamist otse sellest ja selle asukohast peate võtma külvi jaoks verd. Pärast kateetri eemaldamist lõigata selle otsast steriilse skalpelli või kääridega 5-7 cm ja saata see kuivas steriilses katsutis laborisse bakteri- ja seenekultuuride nakatamiseks ning analüüsiks. Juhtudel, kui suure päevase energiavajaduse tõttu on vaja süstida suures koguses vedelikku, on see võimalik helitugevuse ülekoormus. Patsienti tuleb kaaluda iga päev; kaalutõus üle 200-250 g/ööpäevas viitab mahuülekoormusele ning ööpäevast vedelikutarbimist tuleks vähendada.

Ed. N. Alipov

"Mis on parenteraalne toitumine" - artikkel jaotisest