Reumatizam: karakteristike, simptomi, liječenje. Reumatizam (reumatska groznica)

I. Reumatizam (reumatska bolest srca) sa maksimalnom aktivnošću(aktivnost III stepen; sinonim za akutni reumatizam, kontinuirano se ponavlja). A. Klinički simptomi (sindrom):
a) pankarditis;
b) akutni ili subakutni difuzni miokarditis;
c) subakutna reumatska bolest srca sa teškim zatajenjem cirkulacije, tvrdoglavo otporna na liječenje;
d) subakutna ili kontinuirano ponavljajuća reumatska bolest srca u kombinaciji sa simptomima akutnog ili subakutnog poliartritisa, pleuritisa, peritonitisa, reumatske pneumonije, nefritisa, hepatitisa, potkožnih reumatskih čvorova, prstenastog eritema;
e) horeja sa izraženim manifestacijama aktivnosti.

B. Povećanje veličine srca, smanjenje kontraktilne funkcije miokarda, pleuroperikardijalne adhezije (prema rendgenskom pregledu), koje pod uticajem aktivne antireumatske terapije podležu regresiji.

B. Jasni elektrokardiografski simptomi (poremećaji ritma i provodljivosti), karakterizirani očiglednom dinamikom i obrnutim razvojem pod utjecajem liječenja.

D. Promjene u krvnom sistemu: neutrofilna leukocitoza - iznad 10.000; ROE - iznad 30 mm; C-reaktivni protein - 3-4 plus i više; fibrinogenemija - iznad 0,9-1,0%; alfa-dva-globulini - iznad 17%; gama globulini - 23-25%; seromukoid u krvi - iznad 0,8-2,0 jedinica; DPA (difenilaminski test) - iznad 0,350-0,500.

D. Serološki pokazatelji: titri antistreptolizina-0 (ACL-0), antistreptohijaluronidaze (ASH), antistreptokinaze su 2-3 puta veći od normalnih.

E. Povećana propusnost kapilara II-III stepena (ako se isključe drugi mogući razlozi za to).

II. Reumatizam (reumatska bolest srca) sa umjerenom aktivnošću(aktivnost II stepena; sinonim za subakutni reumatizam)
A. Klinički simptomi (sindrom):
a) subakutna reumatska bolest srca u kombinaciji sa cirkulatornom insuficijencijom I, I-II stepena, koja sporo reaguje na lečenje;
b) subakutna ili kontinuirano rekurentna reumatska bolest srca u kombinaciji sa subakutnim poliartritisom, fibrinoznim pleuritisom, peritonitisom, nefritisom, prstenastim eritemom;
c) subakutni poliartritis;
d) reumatska koreja.

B. Radiološki utvrđeno povećanje veličine srca, pleuroperikardijalne adhezije, koje regresiraju pod uticajem aktivne antireumatske terapije.

B. Elektrokardiografski simptomi (produženje P-Q intervala, poremećaji ritma), znaci koronaritisa, poremećaji koronarne cirkulacije karakterizira dinamizam i nestanak pod utjecajem antireumatske terapije.

D. Promjene u krvnom sistemu: neutrofilna leukocitoza unutar 8.000-10.000; ROE ubrzanje unutar 20-30 mm; C-reaktivni protein - 1-3 plusa; povećanje globulina u rasponu od 11,5-16% za alfa-2 globuline i 21-23% za gama globuline; DPA - unutar 0,250-0,300; seromukoid - unutar 0,3-0,8 jedinica.

E. Serološki testovi: povećanje titra streptokoknih antitela, uglavnom ACL-0 i ASG, 1,5-2 puta u odnosu na normu.

E. Povećana propusnost kapilara II stepena (ako se isključe drugi mogući uzroci za to).

III. Reumatizam sa minimalnom aktivnošću(aktivnost I stepen)
A. Klinički simptomi:
a) produženo-usporeni tek ili latentni reumatizam (reumatska bolest srca) sa očuvanom ili smanjenom sposobnošću za rad; s rekurentnom reumatskom bolešću srca na pozadini prethodno razvijene srčane bolesti, može doći do zatajenja cirkulacije raznih stepeni, u pravilu, slabo podložni aktivnoj kardioterapiji;
b) dugotrajna, spora ili latentna reumatska bolest srca u kombinaciji sa reumatskom horejom, encefalitisom, vaskulitisom, osim toga, potkožnim reumatskim čvorovima, prstenastim eritemom, perzistentnom artralgijom;
c) reumatska koreja.

B. Radiografski sa primarnom ambulantnom reumatskom bolešću srca, normalna ili blago uvećana veličina srca; pleuroperikardijalne adhezije koje je teško poništiti pod utjecajem aktivne antireumatske terapije. S rekurentnom reumatskom bolešću srca na pozadini razvijene srčane bolesti, rendgenska slika može biti drugačija, ali, u pravilu, s proširenjem i promjenom konfiguracije srčane sjene, ponekad s pleuroperikardijalnim adhezijama, koje, iako s poteškoćama, podložni su smanjenju pod utjecajem aktivne terapije.

C. Na EKG-u se mogu otkriti manifestacije kardioskleroze (postmiokarditis), koronaritis i poremećaji koronarne cirkulacije; različite vrste poremećaji ritma koji se teško reaguju na antireumatsku terapiju. Elektrokardiografski simptomi obično nisu ekspresivni, ali perzistentni u smislu dinamike tokom antireumatskog lečenja.

D. Promene u krvnom sistemu su obično malobrojne i neodređene: ESR je ili blago ubrzan (ako nema zatajenja cirkulacije), ili normalan, ili čak usporen (sa zatajenjem cirkulacije); C-reaktivni protein je ili odsutan ili se nalazi unutar jednog plusa; količina frakcija globulina (uglavnom gama globulina) je blago povećana ili unutar visoki standard; DFA unutar visoke norme; seromukoid u granicama normale ili snižen.

D. Serološki pokazatelji su ili unutar visoke norme ili blago povišeni. Važna je dinamika ovih pokazatelja u toku bolesti i bez obzira na interkurentnu infekciju. Nizak titar streptokoknih antitijela može biti povezan sa supresijom (smanjenjem) imunološke reaktivnosti i ne odražava pravo stanje. Periodično povećanje titri, posebno postepeno povećanje titra u odsustvu infekcije, mogu poslužiti kao indirektna potvrda aktivnosti reumatskog procesa.

E. Povećana kapilarna permeabilnost unutar I stepena (ako se isključe drugi mogući razlozi za to).

Ovi pokazatelji predstavljaju sintezu kliničko-anatomskih karakteristika ili sindroma bolesti, podataka rendgenskog, elektrokardiografskog, fonokardiografskog pregleda pacijenta, rutinskih pretraga krvi, biohemijskih i seroloških studija i određivanja propusnosti kapilara. Dominantno u određivanju aktivnosti su kliničke i anatomske karakteristike bolesti i njena dinamika u procesu medicinskog posmatranja i liječenja. Navedene pokazatelje aktivnosti reumatizma ne treba smatrati nekom vrstom matematička formula, koji daje bezuslovno tačno rješenje ovog složenog, uglavnom kliničkog, problema. Predložena shema postavlja liječniku u suštini iste zadatke kao i klasifikacija faza cirkulacijske insuficijencije prema N. D. Strazhesko i V. Kh. Vasilenko. Posebno težak zadatak se nalazi pred liječnikom prilikom utvrđivanja prirode procesa kod reumatizma s minimalnom aktivnošću, na primjer, rekurentne latentne reumatske bolesti srca sa zatajenjem cirkulacije. Odlučujući uslov Za postizanje cilja u ovim uslovima treba prepoznati temeljnu analizu i sintezu rezultata dinamičkog proučavanja cjelokupne kliničke slike bolesti i svih njenih laboratorijskih parametara.

Što se tiče stvarne dijagnoze reumatizma, ovdje može biti od koristi, prema mišljenju evropskih i američkih stručnjaka, dijagnostički kriterijumi Kisel-Jones (D. Jones, 1944) s nekim dodacima. (Kriterijume 6 i 7 među glavnim i 6 i 7 među dodatnim predložio je A.I. Nesterov).

Kisel-Jones kriterijumi. I. Glavni: 1) karditis; 2) poliartritis; 3) horeja; 4) noduli rheumatici; 5) prstenasti eritem; 6) "reumatska anamneza"; 7) dokaz ex juvantibus.

II. Dodatno: 1) groznica; 2) artralgija (ne artritis!); 3) leukocitoza; 4) produženje P-Q intervala; 5) prethodna streptokokna infekcija;
6) serološke i biohemijske parametre krvi; 7) povećana propusnost kapilara; 8) drugi znaci bolesti (umor, krvarenje iz nosa, bol u stomaku - abdominalni sindrom i dr.).

Za pouzdanu nozološku dijagnozu reumatizma, kombinacija 2-3 glavna i nekoliko dodatni kriterijumi Kisel-Jones. Međutim, s obzirom na mogućnost primjene modificiranih Kisel-Jonesovih kriterija u praktičnom radu, treba naglasiti da je ova shema, iako prepoznata kao solidna osnova za dijagnozu reumatizma, još uvijek samo shema koja ne može uzeti u obzir čitavu raznolikost. kliničke manifestacije ove bolesti i stoga ne može zamijeniti kliničko razmišljanje i iskustvo ljekara. Stoga se smatra samo vrijednom dijagnostičkom tehnikom koja pomaže liječniku da namjerno sažme najvažnije manifestacije bolesti.

Problem reume izuzetno je aktuelan u savremenoj kliničkoj pedijatriji, jer bolest koja je započela u djetinjstvu dovodi do povećanja broja invalidnih osoba među odraslom populacijom, često uzrokujući invalidnost.

Reumatizam (Sokolsky-Buyo bolest) je uobičajena bolest organizam sa sistemska lezija vezivno tkivo inflamatorne prirode i uključenost u procese kardiovaskularnog sistema i drugih organa. To je tipično za njega hronični tok i granulomatozni razvoj inflamatornog odgovora.

Koncept "reumatizma" je u medicinsku praksu uveo Balonius 1635. godine kako bi se razlikovao migratorni bol u zglobovima kod reumatizma od gihta. Izraz "yeita" znači "plima", jer se u to vrijeme vjerovalo da u ovoj bolesti tečnost koja izaziva bolest dolazi do zglobova. Treba napomenuti da se termin "reumatizam", koji je ranije bio rasprostranjen u domaćoj i stranoj (posebno njemačkoj) literaturi, danas sve manje koristi u međunarodnoj literaturi i publikacijama SZO. U ovim publikacijama ova bolest se naziva " reumatska groznica" (reumatska groznica). Međutim, poželjno je koristiti termin "reumatizam", jer se odnosi na nozološki klinički oblik bolesti, a ne na njen pojedinačni simptom, u ovom slučaju groznicu.

EPIDEMIOLOGIJA. Ne tako davno, reumatizam je bio široko rasprostranjen. Ali od kraja 60-ih, incidencija reumatizma se progresivno smanjivala, a sada su se ove brojke stabilizirale. U industrijalizovanim zemljama incidencija reumatizma je manja od 5 na 100.000 stanovnika godišnje, tj. manje od 0,005%. AT zemlje u razvoju među stanovništvom u nepovoljnim socio-ekonomskim uslovima, incidencija reume među djecom dostiže 100 na 100.000 (0,1%).

U industrijski razvijenim zemljama, prema smanjenju incidencije reumatizma, dolazi do smanjenja incidencije reumatskih bolesti srca. Tako je učestalost reumatskih defekta među školskom djecom 80-ih godina bila 0,6-0,7 na 1000 u SAD-u i Japanu, respektivno. U zemljama u razvoju ova brojka se kreće od 1,6 do 18,6 na 1000.

Reumatizam počinje uglavnom u djetinjstvu i mlada godina. U dobi ispod 3 godine i starijim od 30 godina, incidencija primarnog reumatizma je izuzetno rijetka. Više od 70% slučajeva primarni morbiditet pada na uzrast od 8-15 godina.

Društveni značaj reumatizma je zbog prilično visoke invalidnosti stanovništva (5% novopriznatih invalida pati od srčanih mana reumatskog porijekla), toka bolesti, koji ima progresivan, cikličan karakter. Stoga je veoma važno pitanje racionalan tretman i prevencija, sprečavanje invaliditeta i pogoršanja.

ETIOLOGIJA. Trenutno većina istraživača koji se bave problemom reume smatra da je reumatizam rezultat interakcije organizma sa beta-hemolitičkim streptokokom grupe A. Beta-hemolitički streptokoki se dijele u niz seroloških grupa u zavisnosti od karakteristika polisaharidnog antigena koji se deo ćelijskog zida. Najviša vrijednost u ljudskoj patologiji imaju streptokoke koji pripadaju serogrupi A (Streptococcus pyogens). Mikroorganizmi ove grupe uzrokuju reumatizam. Streptokoki drugih seroloških grupa (B, C, G, F) rijetko izazivaju infekciju i ne izazivaju reumatizam.

Beta- hemolitički streptokok grupa A uzrokuje osobu takvu zarazne bolesti poput šarlaha, faringitisa ili tonzilitisa, infekcija kože (impetigo). Ali reumatizam se nikada ne javlja nakon impetiga, već samo nakon šarlaha, faringitisa ili tonzilitisa.

Prevalencija streptokoka grupe A je prilično značajna i veoma varira. Tako se streptokok grupe A nalazi u ždrijelu kod 10-50% zdrave djece školskog uzrasta (WHO, 1988). Prisustvo streptokoka grupe A u gornjim disajnim putevima može biti znak akutne streptokokne infekcije ili prenosa bakterija. Ova stanja se razlikuju po titrima antistreptokoknih antitijela. Kod bakterionosioca, za razliku od aktivne infekcije, nema povećanja titara antistreptolizina-0 (ASL-O). AT različite zemlje povišeni titar ASL-0 nalazi se kod 15-69% klinički zdrave djece, što ukazuje na prethodnu streptokoknu infekciju.

Kao dokaz koji potvrđuje streptokoknu etiologiju reumatizma kod djece koristite sljedeće:

1) klinički simptomi reumatizma javljaju se 2-3 sedmice nakon infekcije ždrijela uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A;

2) streptokoki se nalaze kod 65% pacijenata sa reumatizmom u usnoj šupljini, a u krvi u aktivnoj fazi antitijela na streptokok se otkrivaju kod 80% pacijenata;

3) u krvi bolesnika sa reumatizmom antitela na streptokok se određuju u veoma visokim titrima;

4) nagli pad morbiditet i recidiv reumatizma nakon bicilinske profilakse.

Treba napomenuti da samo određeni serotipovi streptokoka grupe A imaju "reumatogeni" potencijal. Češće se kod pacijenata sa reumatizmom nalazi sledećih deset M-tipova streptokoka grupe A: 1,3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29. Koncept "reumatogenosti" zasniva se na biološka svojstva streptokoka, čije različite komponente uzrokuju razvoj patoloških reakcija koje dovode do reumatizma.

Međutim, iako streptokoki služe kao etiološki faktor reumatizma, oni nisu uzročnici reumatizma sa stanovišta klasičnog zarazne patologije, jer samo 0,2-0,3 do 3% ljudi koji su imali upalu grla ili akutni faringitis oboli od reume.

PATOGENEZA. Trenutno je općepriznata toksično-imunološka hipoteza o patogenezi reumatizma. Postoji nekoliko mehanizama u razvoju reumatizma koji su međusobno povezani u okviru toksično-imunološkog koncepta patogeneze bolesti.

1. Toksični mehanizam - razvoj reume je povezan sa direktnim dejstvom egzo- i endotoksina streptokoka (streptolizina-O i S, streptohijaluronidaze i dr.) na ćelije i tkiva. To dovodi do hemolize eritrocita (s naknadnom pojavom toksičnog prstenastog eritema), razaranja lizosoma i oslobađanja proteolitičkih enzima koji uzrokuju depolimerizaciju mukopolisaharida vezivnog tkiva i poremećenu propusnost kapilara. Rezultat je izlučivanje i oticanje bazne supstance i prokolagena.

Osim toga, streptolizin-0 ima kardiotropnu aktivnost i odvaja oksidativnu fosforilaciju u srčanom mišiću.

Ove promjene odgovaraju patomorfološkom stadijumu bolesti, koji se naziva "mukoidni otok". Promjene u ovoj fazi su reverzibilne, a liječenjem se struktura vezivnog tkiva može u potpunosti obnoviti.

2. Mehanizam unakrsnih reakcija nastaje zbog činjenice da streptokokni antigeni unakrsno reaguju sa antigenima miokarda, sarkoleme, komponenti atrioventrikularnog snopa itd.

Osim toga, antitijela koja se stvaraju protiv različitih komponenti streptokoka također reagiraju s tkivima srca (miokard), glikoproteinima njegovog valvularnog aparata, s citoplazmatskim antigenima neurona kaudata i subtalamskih jezgara mozga.

Ove unakrsne reakcije dovode do lokalne upale u različitim organima, uzrokujući miokarditis, valvularni endokarditis i koreju.

3. Mehanizam imunokompleksa povezan je sa stvaranjem antistreptokoknih antitela i formiranjem imunoloških kompleksa, koji taložeći se na bazalnim membranama kapilara, arterija i sinovijalne membrane izazivaju njihovo oštećenje. Ovaj mehanizam dovodi do povećanja propusnosti kapilara, agregacije trombocita i stvaranja mikrotromba povezanih s fibrinom. Kao rezultat učešća ovog mehanizma, kod pacijenata sa reumatizmom se uočavaju vaskulitis i sinovitis, koji dovodi do poliartritisa.

Osim toga, povećana vaskularna permeabilnost, eksudacija i destruktivne promjene u vezivnom tkivu doprinose stvaranju fibrinoida, koji se taloži u tkivima u obliku žarišta. Ovo odgovara drugoj fazi patomorfoloških promjena - fazi fibrinoidnog otoka (ili nekroze). Promjene koje se dešavaju u ovoj fazi su nepovratne.

4. Autoimuni mehanizam - kao rezultat kršenja regulatorne funkcije T-limfocita i hiperergijske reakcije B-limfocita kod pacijenata sa reumatizmom nastaju autoantitijela kao odgovor na oštećenje tkiva. Reaguju s fibrilima miokarda, uzrokuju nekrozu i pogoršavaju miokarditis.

Na mjestima taloženja dolazi do povećanja proizvodnje limfokina koji stimuliraju fibroblaste. To dovodi do stvaranja reumatskog granuloma (Ashoff-Talalaev granulom), koji odgovara trećem stadiju patomorfoloških promjena - granulomatozi.

Posljednja patomorfološka faza je skleroza i hijalinoza vezivnog tkiva. U ovoj fazi nastaju reumatski čvorovi.

Gore navedeni mehanizmi razvoja reumatskog procesa uočeni su kod pacijenata sa primarnim reumatizmom. S kasnijim napadima reume mijenja se odnos ovih mehanizama.

KLASIFIKACIJA. Raznolikost kliničkih manifestacija reumatizma i proizašla potreba za diferenciranim pristupom razumijevanju i liječenju ove bolesti određuju potrebu za jedinstvenom klasifikacijom bolesti.

Prvi pokušaj klasifikacije reumatizma napravio je 1934. godine Svesavezni antireumatski komitet. Zatim je, u vezi sa razvojem znanja i ideja iz oblasti reumatologije, klasifikacija više puta revidirana i dopunjena. Trenutno je varijanta klasifikacije odobrena 1964. na Svesaveznom simpozijumu o klasifikaciji reumatizma i infektivnog artritisa (Moskva) i zasnovana na prijedlozima akademika Akademije medicinskih nauka SSSR-a A.I. Nesterov (tabela 33).

Prema ovoj klasifikaciji, u kliničkoj slici reumatizma razlikuju se dvije faze: aktivna i neaktivna, a aktivnost upalnog procesa karakteriziraju tri stupnja aktivnosti, ovisno o njihovoj težini: I, II i III. U nastavku ćemo detaljnije opisati kriterije aktivnosti.

U zavisnosti od kliničke i anatomske lezije, indikuje se priroda lezije srca (primarni reumatski karditis, rekurentna reumatska bolest srca, reumatizam bez očiglednih srčanih promena, dok se utvrdi prisustvo defekta i zalistak se naziva reumatskim miokardioskleroza) i drugih organa i sistema (poliartritis, serozitis, horeja, encefalitis, vaskulitis, nefritis, hepatitis, pneumonija, itd.).

Klasifikacija takođe ukazuje na prirodu toka bolesti: akutni, subakutni, dugotrajni (sporo), kontinuirano ponavljajući, latentni.

Akutni tok - proces počinje akutno, sa brz razvoj kliničkih simptoma, obično sa maksimalnom aktivnošću. Kliničke manifestacije su uglavnom uzrokovane eksudativna upala kako u srcu tako iu drugim sistemima. Pacijenti mogu tačno prijaviti datum početka bolesti. Trajanje aktivne faze je do 8 sedmica.

Subakutni tok - bolest počinje postepeno, a aktivnost upalnog procesa ne prelazi II stepen. Ovo je najčešći tok bolesti. Početak bolesti je nejasan; kada se intervjuišu, pacijentima je teško odrediti čak i mjesec početka bolesti. Trajanje aktivne faze je 2-4 mjeseca. Rezultati terapije se ne mogu uvijek precizno utvrditi.

Dugotrajni, usporeni tok karakterizira postupni početak, minimalna aktivnost, koja dugo traje, unatoč kontinuiranom liječenju, ali bez očigledne promjene kliničkih i laboratorijskih parametara.

Kontinuirano relapsirajući tijek - s njim se svaki sljedeći relaps javlja prije nego što prethodna egzacerbacija pređe u neaktivnu fazu. To je najteži, topidni tok reumatizma. Karakteristična je srčana bolest, izražena je cirkulatorna insuficijencija. Kompleksna terapija daje privremeni učinak, recidivi se obično javljaju već u pozadini liječenja u toku.

(A.I. Nesterov, 1964)

Latentni tok karakterizira latentan, teško uočljiv tok bolesti, ali se, unatoč asimptomaticnosti bolesti, otkrivaju svježi reumatski granulomi, a karakteristično je i "slučajno" otkrivanje valvularne bolesti srca (prema definiciji Talalaeva - “ ambulantni oblik„reumatizam).

Klasifikacija takođe ukazuje na stanje cirkulacije krvi. Postoje četiri stepena zatajenja cirkulacije kod pacijenata sa reumatizmom (prema G.F. Langu):

H0 - nema zatajenja cirkulacije, nema objektivnih i subjektivnih znakova funkcionalnih poremećaja cirkulacije;

HI - cirkulatorna insuficijencija 1. stepena: znaci cirkulatorne insuficijencije izostaju u mirovanju i javljaju se pri fizičkom naporu (hodanje, čučanj i sl.) u vidu kratkog daha i tahikardije;

HII - cirkulatorna insuficijencija II stepena, kongestija u plućima ili veliki krug cirkulacija:

HIIA - promjene su manje izražene (stagnacija u plućima, umjereno povećanje jetre, oticanje stopala do kraja dana);

HIIB - kongestija u sistemskoj cirkulaciji je izražena (značajno povećanje jetre, edem, ascites), ali su reverzibilni i izlječivi;

HIII - teški poremećaj hemodinamike, nepovratan i nije podložan liječenju, cirkulatorna insuficijencija III stepena.

Ako je moguće, treba razjasniti glavnu lokalizaciju lezije (miokard, endokard, perikard, pankarditis, koronaritis) i navesti broj napada.

Prema klasifikaciji, potrebno je razjasniti stepen aktivnosti reumatskog procesa. Kriterijumi za određivanje stepena aktivnosti reumatizma prikazani su u tabeli 34.

Table

(A.I. Nesterov, 1964)

Bilješka. CRP - C-reaktivni protein;

DPA - difenilamin (test);

SC - sijalične kiseline

Pod neaktivnom fazom reume podrazumijeva se takvo zdravstveno stanje kod oboljelih od reumatizma, kada se klinički i laboratorijski pregled u dinamici nije moguće identificirati znakove upalnog procesa ili narušenog imuniteta. Radna sposobnost pacijenata je očuvana, a hemodinamski poremećaj se otkriva uz značajniji fizički napor, ako je nastala srčana bolest. Prema N.A. Belokon i M.B. Kuberger (1987), o neaktivnoj fazi možemo govoriti ne ranije od 6 mjeseci nakon nestanka kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, jer morfološke promjene traju mnogo duže od kliničkih i laboratorijskih.

Ova klasifikacija je, kao što je već pomenuto, opšte prihvaćena za upotrebu u našoj zemlji. Međutim, za razliku od ove klasifikacije, od strane Stručnog komiteta SZO (1988), pacijenti koji su imali reumatizam dalje se ne smatraju pacijentima sa "reumatizmom u neaktivnoj fazi", iako im je svima potrebna dugotrajna bicilinska profilaksa.

Osim toga, stručnjaci SZO (1988) vjeruju da ne postoji "kontinuirano relapsirajući" tok reumatizma. po njihovom mišljenju, česti recidivi Reumatizam kod djece je posljedica nepravilne sekundarne prevencije bolesti. Postoje i prigovori na kriterije za aktivnost bolesti. Prema razmatranoj klasifikaciji, aktivnost bolesti je klinički koncept a određen je parametrima kliničke i laboratorijske slike. Ali klinička aktivnost bolest se ne poklapa uvijek sa intenzitetom patoanatomskog procesa u srcu i drugim organima.

KLINIČKE MANIFESTACIJE. Kliničke manifestacije bolesti kod djece su polimorfne i raznolike.

Reumatizam se obično javlja 2-3 sedmice nakon upale grla ili faringitisa. Pacijenti se žale na letargiju, slabost, znojenje. To početnih manifestacija reumatizam kod djece treba pripisati naglom porastu tjelesne temperature, simptomima intoksikacije, artralgiji ili poliartritisu.

Iako bolest zahvata različite organe i tkiva, vodeći je poraz srca koji se opisuje kao karditis. Ovisno o lokaciji lezije, može postojati endo-, mio- ili pankarditis. Najprirodniji kod reumatizma je endomiokarditis. Pankarditis se razvija samo u teški slučajevi tok bolesti.

Razmotrite najvažnije kliničke znakove endokarditisa kod djece.

Endokarditis. Reumatski proces najčešće zahvaća srčane zaliske i teče u obliku reumatskog valvulitisa. Bolesnike karakteriziraju tegobe na nelagodu u predelu srca, groznicu, lupanje srca, vrtoglavicu. Tokom pregleda, bljedilo kože, pulsiranje cervikalne žile. Pri palpaciji - puls zadovoljavajućeg punjenja, nije napet, tahikardija. Kod udaraljki, granice srca su unutar starosne norme. Auskultatorni srčani tonovi su donekle oslabljeni, čuje se sistolni šum na vrhu, koji je u početku tih, kratak, muzikalan, nekonzistentan, a postaje grub kako su zalisci oštećeni.

miokarditis. Obavezno komponenta reumatski karditis. Javljaju se pritužbe na neodređeni bol u predelu srca, slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje. Pregledom se otkriva bljedilo kože i sluzokože, "plavo" ispod očiju, cijanoza usana ili nazolabijalnog trokuta. Pri palpaciji - puls slabog punjenja, apikalni impuls je oslabljen, tahikardija na početku bolesti zamijenjena je bradikardijom. Perkusijom, granice srca se u pravilu pomjeraju ulijevo ili u svim smjerovima, ovisno o težini upalnog procesa (fokalni ili difuzni miokarditis). Pri auskultaciji su srčani tonovi oslabljeni, posebno prvi, čuje se sistolni šum. Uzrok se smatra relativnom insuficijencijom mitralne valvule (zbog ekspanzije srca, hipotenzije srčanih mišića, posebno papilarnih).

Ponekad se zbog produženja (slabljenja miokarda) i skraćivanja (zbog tahikardije) sistole uočava embriokardija, tj. usklađivanje trajanja sistole i dijastole.

Za potvrdu dijagnoze miokarditisa veliki značaj imaju podatke instrumentalni pregled. Na EKG-u miokarditis karakterizira kršenje atrioventrikularne provodljivosti u obliku produženja P-R intervala, smanjenje napona QRS zuba (ukazuje na težak tok procesa), kao i moguće kršenje ritam.

Perikarditis. Ukazuje, u pravilu, na pankarditis, jer je u kombinaciji sa zahvaćenošću svih srčanih membrana u upalni proces. Pojava perikarditisa u reumatskom procesu klinički je izražena u naglo pogoršanje opšte stanje bolestan. Tipične pritužbe na oštra bol u predjelu srca javlja se otežano disanje (čak i u mirovanju), često se primjećuje suhi i opsesivni kašalj (refleks).

Skreće pažnju na pregledu prisilno držanje dijete ( sjedeći položaj sa trupom nagnutim naprijed), cijanoza kože. Objektivna slika ovisi o tome koji je perikarditis suhi (fibrinozni) ili eksudativni.

Kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa granice srca nisu pomjerene, a auskultacijom se otkriva "šum perikarda", nalik na škripanje snijega, koji se čuje u fazi sistole i dijastole i nije povezan sa srčanim tonovima.

Kod eksudativnog perikarditisa, pulsiranje u predjelu srca nestaje, otkucaji vrha se ne otkrivaju, granice srca su pomaknute u svim smjerovima, njegovi tonovi su značajno oslabljeni, jedva čujni, posebno u sjedećem položaju.

Poliartritis je jedna od vodećih kliničkih manifestacija reumatizma. Njegova jačina je različita - od bola (poliartralgija) do otoka i crvenila zglobova i nepodnošljive boli (artritis). U modernom toku reumatizma, poliartralgija se u suštini smatra ekvivalentom reumatskog poliartritisa.

Reumatski poliartritis karakteriziraju:

1) višestruke lezije zglobova, uglavnom velike (skočni zglob, koleno, lakat, ručni zglob, itd.), rjeđe - male (zglobovi stopala, šaka itd.);

2) simetrično oštećenje zglobova;

3) migratorno, "leteće" oštećenje zglobova (pojavljuje se i vrlo brzo nestaje upalna reakcija);

4) odsustvo deformacija ili bilo kakvih funkcionalnih promena na zahvaćenim zglobovima;

5) brzi nestanak manifestacija na pozadini upotrebe protuupalne terapije.

Chorea. Karakteristična karakteristika toka reumatizma kod djece. Chorea se smatra vrstom subkortikalnog i djelomično kortikalnog encefalitisa. Morfološki supstrat ove lezije povezan je s vaskulitisom i degenerativnim promjenama u striopalidarnom sistemu mozga. Upravo su s ovim lezijama povezane manifestacije karakteristične za koreju.

At objektivno ispitivanje može se instalirati tipične simptome chorea. Prije svega, mijenja se mentalno stanje dijete: javlja se emocionalna nestabilnost, rasejanost, umor, pasivnost, pogoršava se školski uspjeh. Istovremeno nastati poremećaji kretanja koje se manifestuju hiperkinezom, grimasom, nerazgovjetnim govorom (dizartrija). Ovi poremećaji se obično pogoršavaju uzbuđenjem.

Osim toga, postoji poremećaj koordinacije pokreta. To se manifestuje kršenjem rukopisa, nemogućnošću držanja predmeta za postavu stola tokom jela, nestabilnošću u Rombergovom položaju, negativnim testovima prst-nos i koljeno-peta.

Horeju takođe karakteriše mišićna hipotenzija. S tim u vezi, postoje simptomi „mlohavih ramena“ (pri podizanju djeteta ispod pazuha, samo se ramena podižu, glava zalazi duboko između njih), „perorez“ (savijen u kolenskog zgloba noga se lako može dovesti do brade), „ruka na sklapanje“ (kada je ruka savijena unutra lakatnog zgloba podlaktica dodiruje rame).

Prilikom ispitivanja neurološkog statusa dolazi do porasta tetivnih refleksa, posebno refleksa koljena ( pozitivan simptom Gordon), postoji izražen klonus stopala.

Horeja obično pogađa djecu od 5-10 godina i djevojčice u pubertetu.

Prstenasti eritem. Obično se pojavljuje na trupu i udovima, rjeđe - na nogama, vratu, licu. To su blijedoružičasti osip u obliku tankog prstenastog ruba sa jasnim vanjskim i manje jasnim unutrašnjim rubovima. U sredini prstena koža nije promijenjena. Prstenovi eritema često su zamršeno kombinovani jedan s drugim, nalik na vijence ili uzorke čipke. Prstenasti eritem nije praćen bilo kakvim subjektivnim osjećajima i obično nestaje bez traga.

Reumatski čvorovi. Bezbolne formacije veličine od 2 mm do 1 cm, zaobljene, guste, nalaze se u fasciji, tetivama, u potkožnom tkivu. Omiljena lokalizacija je ekstenzorna površina lakta, koljena, metakarpofalangealni zglobovi, područje skočnih zglobova, spinozni nastavci kralježaka itd. Čvorovi se pojavljuju neprimjetno kao rezultat formiranja granuloma i skleroze. Obično u roku od 1-2 mjeseca prolaze kroz obrnuti razvoj bez rezidualnih efekata.

Oštećenje drugih organa i sistema manifestuje se reumatskom upalom pluća, pleuritisom, abdominalnim sindromom, oštećenjem bubrega, serozitisom itd.

Za utvrđivanje aktivnosti upalnog procesa, laboratorijske pretrage kao što su određivanje broja leukocita, ESR, sadržaja seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena, alfa-1- i alfa-2-gama globulina, C-reaktivnog proteina i indikatora difenilaminske reakcije se koriste.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA REUMATIZAM. Dijagnozu reumatizma ponekad je izuzetno teško postaviti. Ovo je klinička dijagnoza i ne postoje dovoljno uvjerljive metode za njenu dijagnozu i težinu kliničkih simptoma različito i nije uvijek dovoljno za pravovremenu dijagnozu.

Dijagnostičke kriterijume za reumatizam prvi je formulisao ruski pedijatar A.A. Kisel (1940), koji je identifikovao pet "apsolutnih" znakova toga: reumatske nodule, prstenasti eritem, koreju, migratorni poliartritis, karditis.

Godine 1944. objavljena je lista znakova za dijagnozu reumatizma, koja ih dijeli na "glavne" i "manje" kriterije. Osnova takve podjele je dijagnostički značaj određenog indikatora. Klinički znakovi, najznačajniji za dijagnozu, nazivani su "glavnim", a manje karakterističnim - "malim" kriterijumima (vidi dijagram).

Ovi kriterijumi su kasnije revidirani 1956. i 1982. godine pod pokroviteljstvom Američkog udruženja reumatičara. U ovom obliku, usvojio ih je Stručni komitet SZO (1988.):

Šema dijagnostičkih kriterijuma za reumatizam (AA Kisel - T.T.D. Jones)

"Veliki" kriterijumi:

Poliartritis

prstenasti eritem

Reumatski čvorovi

"Mali" kriterijumi:

A) Klinički:

1. Groznica

2. Artralgija

3. Istorija reumatizma (ili prethodnog reumatizma)

B) Laboratorija:

1. Reaktanti akutne faze ( povećanje ESR, PSA, leukocitoza)

2. Produženje P-R intervala

Prisustvo dva "glavna" ili jednog "glavnog" i dva "mala" kriterijuma ukazuje velika vjerovatnoća reumatizam kod dece. Štaviše, dijagnoza reumatizma je prihvatljiva samo ako postoje "veliki" klinički kriterijumi. Međutim, za konačnu odluku o dijagnozi reumatizma potrebni su podaci koji potvrđuju streptokoknu infekciju. To uključuje:

1) povećan titar antistreptokoknih antitela (ASL-0 itd.);

2) sejanje iz ždrela streptokoka grupe A;

3) nedavna šarlah.

Od antistreptokoknih antitijela najveću dijagnostičku vrijednost ima određivanje titara ASL-O, koji su obično povišeni kod 80% pacijenata sa reumatizmom. Samo kod pacijenata sa horejom, i to u prva 2 meseca od početka bolesti, postoji nizak ili granični nivo ASL-O. Nivo ASL-O smatra se povišenim ako odgovara najmanje 250 jedinica. Todd kod odraslih i najmanje 333 jedinice. kod dece starije od 5 godina.

Za povećanje dijagnostička vrijednost ovih parametara potrebno je ispitati uparene serume, za koje se krv uzima u intervalima od 2-4 sedmice. U ovom slučaju dolazi do povećanja titra antitijela za dva ili više razrjeđenja dijagnostički znak nedavna streptokokna infekcija.

Navedeni dijagnostički kriteriji za reumatizam namijenjeni su dijagnosticiranju bolesti samo u aktivnoj fazi.

Vrlo česta greška je prerano, prije pojave izrazitih simptoma reumatizma, imenovanje protuupalnih lijekova (salicilati, kortikosteroidi). Kao rezultat, nejasno kliničku sliku, što omogućava samo pretpostavku dijagnoze reumatizma. Očigledno je nemoguće smanjiti težinu simptoma reumatizma dok ne postanu dovoljno jasni. Inače, podešavanje tačna dijagnoza biće teško.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA. Prema gore navedenim kriterijima za dijagnozu reumatizma, klasični oblici bolesti su prilično jasno prepoznati. Ali za uspješno liječenje i prevenciju važno je postaviti tačnu dijagnozu u slučajevima kada su simptomi slabi. Postoje dokazi o sličnosti reumatizma sa 26 različitih bolesti.

Ako pacijent s reumatizmom ima teški poliartritis, potrebno je isključiti juvenilni reumatoidni artritis(YURA) (Tabela 35). JRA, za razliku od reumatskog poliartritisa, karakteriše prisustvo perzistentne sindrom bola u oblasti mali zglobovi ruke, stopala, kičma; dugotrajna bol nekoliko sedmica, pa čak i mjeseci, koja nije podložna liječenju protuupalnim lijekovima; ukočenost pokreta u zahvaćenim zglobovima, posebno ujutro; razvoj deformiteta zahvaćenih zglobova; atrofija mišića u području zahvaćenog zgloba; nema promjena u srcu dugo vremena; promjene na rendgenskom snimku zglobova (osteoporoza, proširenje zglobnog prostora, ankiloza itd.).? Tabela 35

Prisustvo karditisa kod bolesnika sa reumatizmom zahteva diferencijalnu dijagnozu sa nereumatskim karditisom (tabela 36). Razlike između nereumatskog karditisa i reumatizma: povezanost s prenesenom ARVI i pojavom bolesti direktno na pozadini (na vrhuncu osnovne bolesti); odsustvo zglobnog sindroma na početku bolesti; prisutnost izraženijeg sindroma boli u predjelu srca, tegobe su obojene emocionalne prirode; neformiranje valvularne bolesti srca; odsutnost ili slaba težina laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, unatoč prilično izraženim znakovima karditisa, a titri antistreptokoknih antitijela se ne povećavaju ili se ne povećavaju u dinamici bolesti.

Table

Značajan polimorfizam kliničkih simptoma reumatizma, sistemske lezije vezivnog tkiva zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE). Kod pacijenata sa SLE, za razliku od pacijenata sa reumatizmom, na licu se javljaju kožni osipi u obliku „leptira“; povećani limfni čvorovi i slezena; visoka aktivnost procesa i šarolika klinička slika bolesti, a kod 50% djece LE-ćelije se nalaze u krvi i kod gotovo sve djece (95%) - antinuklearna antitijela.

Mnogi od ovih znakova su uobičajeni za djecu i odrasle. Ali ipak, neke karakteristike toka reumatizma su zabilježene kod djece:

1) teži tok procesa zbog izražene eksudativne komponente upale;

2) češći su srčani oblici reumatizma;

3) češći recidivi bolesti;

4) reumatski osip i reumatski čvorovi su mnogo češći;

5) prisustvo horeje, koju odrasli nemaju;

6) češće se primećuje poliserozitis;

7) održava se stalna aktivnost interiktalnog perioda;

8) takozvana "suva dekompenzacija" je karakteristična za povećanje jetre bez edema nogu, što se javlja kod odraslih;

9) deca češće nego odrasli obolevaju od reumatske upale pluća;

10) češće se formiraju srčane bolesti.

Trenutno se broj djece sa reumatskim srčanim oboljenjima smanjio za više od 2 puta. Incidencija stečenih srčanih mana kod dece sa reumatizmom je 10-15%. Najčešća stečena srčana bolest kod dece je insuficijencija mitralne valvule (60%), drugo mesto zauzima kombinovana bolest mitralne valvule (insuficijencija mitralne valvule i stenoza levog venskog otvora) - u 15%, treće mesto - izolovano aortna insuficijencija- kod 10% djece.

PRINCIPI LIJEČENJA DJECE OD REUMATIZMA.

Osnova liječenja djece oboljele od reumatizma je princip kompleksne etapne terapije. Implementacija ovog principa postiže se činjenicom da se pacijenti liječe u bolnici, liječe se u reumatološkom kardiološkom sanatoriju i pod nadzorom kardioreumatologa u poliklinici. Svi pacijenti sa reumatizmom moraju biti hospitalizovani i, ako je moguće, izolovani.

Liječenje pacijenata sa reumatizmom uključuje sljedeće glavne karike:

1) organizacija režima - uspostaviti odmor u krevetu 2-3 sedmice ili više, ovisno o težini karditisa i karakteristikama toka. Nakon eliminacije znakova karditisa, dijete se prebacuje na polukrevet (dozvoljeno je da ustane za stolom, za procedure, u toalet), a zatim - u režim treninga;

2) osiguravanje uravnotežene prehrane - treba da bude potpuna, obogaćena, lako svarljiva, visokokalorična.

Dodijeliti tablicu broj 10 (prema Pevzneru), prema kojoj se djetetu ograničava (smanjuje) količina kuhinjske soli, unos tekućine, a dodatno se propisuje hrana bogata kalijem (pečeni krompir, grožđice, suhe kajsije, suhe šljive);

3) određivanje etiotropne terapije, uzimajući u obzir prepoznavanje etiološke uloge streptokoka grupe A u razvoju reumatizma.

Penicilin se ubrizgava intramuskularno u dozi od 600.000 - 2.000.000 IU dnevno (u 4 podijeljene doze) tokom 2 sedmice (100.000 IU na 1 kg tjelesne težine), zatim bicilin-5 intramuskularno 4-6 sedmica. Djeci težine manje od 30 kg propisuje se doza od 600.000 IU, više od 30 kg - 1.200.000 IU.

Kod intolerancije na lijekove penicilina indiciran je eritromicin. Propisuje se za djecu tjelesne težine manje od 25 kg u dozi od 40 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno (ne više od 1 g) u 2-4 doze, više od 25 kg - 250 mg 4 puta dnevno;

4) uključivanje u patogenetsku terapiju lijekovi koji djeluju na ključne karike u patogenezi. U tu svrhu koriste se lijekovi s protuupalnim djelovanjem. Prijavite se:

4.1) Nesteroidni protuupalni lijekovi:

A) Acetilsalicilna kiselina se propisuje u dozi od 60-100 mg po 1 kg tjelesne težine, ali ne više od 2 g dnevno u 4 doze nakon jela, ispiru se mlijekom (kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja čira na želucu). puna doza acetilsalicilna kiselina primjenjivati ​​3-4 sedmice, a zatim smanjiti za pola i nastaviti sa uzimanjem 6 sedmica;

B) indometacin (metindol) - u dozi od 2,5-3 mg na 1 kg dnevno (unutar 50-100 mg);

C) voltaren (ortofen) - 3-3,5 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno (75-150 mg dnevno);

D) brufen (ibuprofen) je manje aktivan nesteroidni protuupalni agens i može se koristiti uz umjerenu ili minimalnu procesnu aktivnost u dnevna doza 400-800 mg. Prednost lijeka je u tome što nema nuspojava.

Koriste se i naproksen, mefenaminska kiselina i drugi lijekovi. Mehanizam djelovanja ovih lijekova povezan je sa inhibicijom enzima prostaglandin sintetaze, koji sprječava sintezu prostaglandina za koje se zna da imaju izražen upalni potencijal.

4.2) Steroidni protuupalni lijekovi: prednizolon, triamcinolon, deksametazon, itd. Koriste se u prisustvu teškog karditisa ili opasno po život karditisa.

Prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 1-2 mg na 1 kg tjelesne težine (u dozi od 40-60-90 mg dnevno). Puna doza lijeka se koristi 2-3 tjedna (do jasnog kliničkog efekta), a zatim se stalno smanjuje uz potpuno ukidanje nakon 6-8-10 sedmica.

Mehanizam djelovanja glukokortikoida je stabilizacija staničnih membrana, uključujući lizozome, inhibicija depolimerizacije kolagena, inhibicija aktivnosti fibroblasta i inhibicija reakcije antigen-antitijelo.

Kinolinski lijekovi (delagil, plaquenil) također imaju protuupalno i antiproliferativno djelovanje. Međutim, karakteriše ih kasno terapijsko djelovanje, što ograničava terapijske mogućnosti ovih lijekova.

Za normalizaciju vaskularne permeabilnosti primijeniti:

A) galaskorbin, askorutin, askorbinska kiselina;

B) antihistaminici- tavegil, suprastin, diazolin, fenkarol, peritol itd.

Za normalizaciju metabolički poremećaji u srčanom mišiću i drugim tkivima koriste se: panangin, asparkam, riboksin, fosfaden, srčani glikozidi (digoksin itd.), B vitamini itd.

U liječenju koreje, pored nesteroidnih protuupalnih lijekova (Voltaren, indometacin i dr.), propisuje se:

A) preparati broma (1% rastvor natrijum bromida);

B) fenobarbital 0,01-0,13-0,05 g 2-3 puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim samo noću još 2 nedelje;

C) seduksen, hlorpromazin;

D) vitamini B. (5% rastvor 0,5-1 ml/m), B6 ​​(5% rastvor 0,5-1 ml/m), po kursu - 15-20 injekcija;

E) fizioterapijske procedure: uključena elektroforeza broma okovratna zona, elektrospavanje;

E) tople kupke od četinara na temperaturi vode od 37°C, 5-7 minuta, 8-10 kupki po kursu.

Trajanje liječenja ovisi o trajanju aktivne faze bolesti. Prosječno trajanje akutna faza reumatizma traje 6-12 sedmica.

PREVENCIJA REUMATIZMA. Glavni pravci prevencije reumatizma zasnivaju se na prepoznavanju kao etiološki faktor beta-hemolitički streptokok grupe A. Prevencija reumatizma se dijeli na primarnu, sekundarnu i tekuću.

Primarna prevencija je kompleks državnih, javnih i pojedinačni događaji ima za cilj prevenciju primarne incidencije reumatizma. Mere primarne prevencije imaju za cilj:

A) efikasno liječenje akutnih streptokoknih infekcija uzrokovanih streptokokom grupe A (tonzilitis, faringitis, šarlah), sprječavanje njihovog širenja i smanjenje kontakata;

B) povećati prirodnu otpornost i adaptivne sposobnosti organizma na štetne uticaje spoljašnje sredine.

Budući da se reumatizam najčešće razvija nakon akutnog streptokokna infekcija, posebno je važna njegova pravovremena dijagnoza i rana aktivna antibakterijska terapija.

Bolesnike sa akutnom streptokoknom infekcijom treba izolovati. Lečenje penicilinom treba da bude 5-7 dana. Penicilin se daje intramuskularno u dozi od 100.000 IU na 1 kg tjelesne težine dnevno (ili djeci predškolskog uzrasta 300.000-350.000 IU dnevno i do 450.000 IU dnevno za djecu školskog uzrasta), a zatim u intervalu od 5-6 dana Bicilin-5 se ubrizgava 2 puta intramuskularno u dozi od 600.000-900.000 IU (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili u dozi od 1.200.000 IU (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Ako je nemoguće organizirati intramuskularnu primjenu penicilina (bicilina), fenoksimetilpenicilin se propisuje per os 250 mg 4 puta dnevno tokom 10 dana (ako je tjelesna težina veća od 20 kg) ili 125 mg 4 puta dnevno (ako je dijete tjelesna težina manja od 20 kg).

Možete koristiti i ampicilin, cefalosporinske antibiotike, dikloksacilin.

U slučaju netolerancije na preparate penicilina, eritromicin se propisuje 250 mg 4 puta dnevno, za djecu tjelesne težine manje od 25 kg - 40 mg po 1 kg u 2-4 doze (ali ne više od 1 g dnevno) tijekom 10 dana.

Liječenje streptokoknih infekcija je neučinkovito i kontraindicirano je sulfa lijekovima, tetraciklinom, hloramfenikolom.

Nakon akutne streptokokne infekcije, dete treba da bude pod nadzorom okružnog pedijatra 1 mesec, jer se obično simptomi reumatizma javljaju najčešće u tom periodu.

Vrlo važna karika u primarnoj prevenciji je prevencija širenja streptokokne infekcije. To se postiže izolacijom pacijenta, poštovanjem pravila lične higijene, ventilacijom i mokrim čišćenjem prostorija, sistematskim kvarcovanjem prostorija, upotrebom prečistača vazduha itd.

Kompleks restorativnih mjera uključuje: sistematsko očvršćavanje tijela, fizičko vaspitanje i sport, pridržavanje dnevne rutine, ispravnu promjenu fizička aktivnost i odmor, dovoljan boravak za svježi zrak ishrana, unos multivitamina itd.

Važna preventivna mjera je liječenje žarišta kronične infekcije. Sva žarišta kronične streptokokne infekcije, posebno u nazofarinksu (tonzilitis, faringitis, sinusitis, sinusitis), moraju se pažljivo sanirati. Tonzilektomija se radi pod zaštitom penicilina, koji se propisuje 2-3 dana prije operacije i 7-10 dana nakon operacije u dozama odgovarajućim uzrastu.

Neophodna je obavezna sanacija zuba zahvaćenih karijesom, iako se streptokoki ne nalaze u zubima zahvaćenim karijesom. Isto važi i za parodontitis.

Kao što je već pomenuto, za nastanak reume je važan genetska predispozicija i porodične streptokokne infekcije. Stoga, posebno temeljnu primarnu prevenciju treba provoditi za djecu iz porodica u kojima ima oboljelih od reumatizma, budući da su u opasnosti zbog predispozicije za reumatizam.

Sekundarna prevencija reumatizma je sistem preventivne mjere ima za cilj prevenciju recidiva i progresije bolesti kod osoba koje su imale reumatizam.

Najvažnija karika u sekundarnoj prevenciji je bicilinska profilaksa, koja se u našoj zemlji koristi od 1958. godine. To je omogućilo smanjenje učestalosti recidiva u prvim godinama bicilinske profilakse za 8-10 puta.

Sekundarna prevencija je redovna primjena antibakterijski lijekovi(obično preparati penicilina) pacijentima koji su imali reumatizam, kako bi se spriječilo zasijavanje i/ili infekcija streptokokom grupe A gornjeg respiratornog trakta. U svrhu sekundarne prevencije koriste se dugodjelujući penicilinski preparati - bicilin, na koji se, kako je potvrđeno radom mikrobiologa, ne stvaraju rezistentni sojevi streptokoka ni pri dužem korištenju.

Trenutno se za sekundarnu prevenciju koristi lijek bicilin-5, koji je mješavina koja sadrži 1 dio benzilpenicilina novocain sol i 4 dijela dibenziletilendiamin soli benzilpenicilina (bicilin-1).

Postoje dvije glavne metode sekundarne prevencije reumatizma, koje je istaknuo Stručni komitet SZO (1988):

A) redovno tokom cele godine intramuskularna injekcija bicilina-5 jednom u 3-4 nedelje;

B) cjelogodišnji dnevni antibiotici per os (penicilin, sulfazin, eritromicin).

Najefikasnija je redovna intramuskularna injekcija bicilina-5 produženog djelovanja. Primjenjuje se intramuskularno djeci težine manje od 30 kg u dozi od 600.000 IU jednom u 3 sedmice, za djecu težu od 30 kg - u dozi od 1.200.000 IU jednom u 4 sedmice.

Fenoksimetilpenicilin se koristi per os 250 mg 2 puta dnevno, sulfazin - 0,5 g dnevno (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili 1 g dnevno (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Važan aspekt sekundarne prevencije je utvrđivanje njenog trajanja. Verovatnoća ponovnog pojavljivanja reumatizma zavisi od brojnih faktora, kao što je vreme koje je proteklo od prošla bolest, starost pacijenta, stanje okruženje itd manje godina dijete sa primarnim reumatizmom, veća je vjerovatnoća recidiva. Pokazalo se da se nakon početka puberteta učestalost recidiva smanjuje s godinama. Najveći broj recidivi se javljaju u prvih 5 godina nakon oboljelog od primarnog reumatizma. Osim toga, kod pacijenata s reumatizmom s teškim karditisom, recidivi se javljaju češće nego kod pacijenata bez oštećenja srca.

A) kod pacijenata koji nisu imali karditis tokom primarnog reumatskog napada, sekundarnu prevenciju treba sprovoditi 5 godina i do navršene 18. godine života;

B) kod pacijenata sa dominantnim karditisom pri prvom napadu reumatizma, sekundarnu prevenciju treba sprovoditi do navršene 25. godine života i duže ako to zahtevaju uslovi okoline ili drugi faktori rizika.

Imajući na umu ove preporuke, sezonsku profilaksu preporučenu nakon 3-godišnjeg perioda očigledno treba priznati. stalna prevencija, zastarjelo, a istovremeno imenovanje acetilsalicilne kiseline ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova u obliku mjesečnih kurseva u proljeće i jesen je znanstveno neutemeljeno i nesigurno.

Trenutna prevencija reumatizma usmjerena je na liječenje bilo kakvih interkurentnih bolesti u nastajanju kod pacijenata sa reumatizmom do potpunog oporavka i normalizacije krvne slike. Ovo se odnosi na pacijente koji su imali primarni reumatski napad, akutne streptokokne bolesti (tonzilitis, faringitis i dr.), kao i akutne respiratorne virusne infekcije (gripa i dr.). U tom slučaju obavezno prepišite penicilinske preparate ili druge antibiotike, vodeći računa o toleranciji.

Prilikom vađenja zuba kod djece koja su imala reumatski napad, uoči i naredna 3 dana penicilin se daje intramuskularno: djeca predškolskog uzrasta - 400.000-600.000 IU, školskog uzrasta - 600.000-1.200.000 IU dnevno. Ako je nemoguće intramuskularna injekcija penicilin na ambulantnoj osnovi, fenoksimetilpenicilin se propisuje oralno ili se bicilin-5 primjenjuje intramuskularno prije vađenja zuba.

Osim toga, kod pacijenata sa reumatizmom, sve stomatološke procedure ili manipulacije koje uzrokuju krvarenje, uključujući uklanjanje zubnog kamenca, zahtijevaju profilaksu, posebno u prisustvu bolesti desni.

U zavisnosti od stepena rizika, pacijentima se prilikom izvođenja stomatoloških zahvata prikazuju:

A) sa umjerenim stepenom rizika, imenovanje 2 g amoksicilina ili 2 g fenoksimetilpenicilina per os 1 sat prije operacije i 2 g per os nakon 6 sati;

B) sa visokim stepenom rizika (teško oštećenje zalistaka, prethodni endokarditis), intramuskularna (ili intravenska) primena 1 g amoksicilina i 80-100 mg gentamicina pre intervencije i

1 g amoksicilina (intramuskularno, intravenozno ili per os) nakon 6 sati;

C) sa alergijom na penicilin, kao i ako je nedavno (unutar

2 sedmice) primijenjen penicilin ili provedena dugotrajna profilaksa ovim antibiotikom, preporučuje se 1,5 g eritromicina per os 1 sat prije intervencije i 0,5 g per os nakon 6 sati.

Reumatizam kod dece je sistemska patologija autoimune prirode. Utiče na sinovijalne membrane zglobova, srca, kože, nervni i mokraćni sistem.

Patologija je opasna po svojim komplikacijama. To su srčane mane, nepovratne promjene u strukturi zalistaka, srčani udari, uključujući i druge organe - slezinu, bubrege. Bolest karakterizira progresivni i recidivirajući tok. Tretman je dug.

Najveći broj malih pacijenata sa reumatizmom su djeca od 7 do 15 godina. Kod djece predškolskog uzrasta ova bolest se rijetko dijagnosticira.

Dijagnoza patologije je teška. Ali postoji niz karakteristika koje razlikuju dječji reumatizam od manifestacija bolesti kod odraslih pacijenata.

Podsjetnik za roditelje:

1. Vodeći patološki procesi - karditis - upalni procesi koji zahvaćaju tkiva srca.
2. Dojenčad ima veću vjerovatnoću da razviju srčane mane nego stariji pacijenti.
3. Poliartritis se razvija mnogo rjeđe nego kod odraslih.
4. Češće se dijagnostikuje koreja, osip, reumatska groznica kod dece, pojava reumatoidnih čvorića na koži.
5. Tok bolesti je težak, sa epizodama recidiva upalnog procesa, ali je općenito liječenje dječjeg reumatizma efikasnije nego kod pacijenata drugih starosnih grupa.

Uzroci i simptomi

Glavni razlog za razvoj bolesti u djetinjstvo smatra se da su zahvaćene nekim vrstama streptokoka.

• Akutni respiratorni i virusne bolesti koji izaziva hemolitički streptokok grupe A. Nije dovoljna jednostavna infekcija. Da bi se aktivirao reumatizam, imunološka odbrana mora otkazati. Ovo se dešava kada je neblagovremeno ili ne kvalitetan tretman nazofaringealne patologije.
• Nasljednost - ako je u porodičnoj anamnezi bilo slučajeva bolesti, onda je vjerovatnoća razvoja djeteta prilično visoka.
• Hronične upalne bolesti nazofarinksa.
• Određeni utjecaj na nastanak patologije imaju stalna hipotermija, faktori stresa i loše navike u ishrani.

Prvi simptomi reume kod djece javljaju se u periodu od tjedan do mjesec dana nakon zarazne ili virusne bolesti.

Kliničke manifestacije reumatizma:

1. Reumokarditis - primjećuje se slabost, otežano disanje, bljedilo do cijanoze. Upalni proces zahvata sve membrane srca, ali samo jedno područje može biti zahvaćeno - miokard, perikard.
2. Poliartritis - u početku su zahvaćeni veliki i srednji zglobovi nogu. Mali zglobovi su posljednji. Postoji simetrija u lokaciji upaljenih zglobova.
3. Chorea minor - kršenje se manifestira kod djevojčica. Klinac postaje razdražljiv, cvileći, hod je poremećen, rukopis se mijenja, govor postaje nejasan. U težim slučajevima beba se ne može sama poslužiti.
4. Prstenasti eritem - otok u obliku bijelih ili ružičastih prstenova. Ne svrbi, ne ljušti se. Glavna lokacija na stomaku.
5. Akutna reumatska groznica se povlači kod djece s temperaturom.
6. Čvorići na glavi i u projekciji tetiva koje povezuju zglobove sa mišićima.

Ovo su glavni simptomi reume kod djece, utvrđeni u pedijatriji. Opasno ponavljanje bolesti, koje se razvija godinu dana nakon prve epizode patologije. Simptomi u drugoj epizodi su agresivniji i mogu biti praćeni zatajenjem srca, poremećajima u radu valvularnog aparata srca.

Faze i stepeni

Trenutno se metoda AI koristi za klasifikaciju faza patološkog procesa. Nesterov. Razvijen je davne 1964. godine i trenutno se revidira. Ali novi kriteriji klasifikacije još uvijek nisu predstavljeni u protokolima SZO.

Postoje 2 faze bolesti - aktivna i neaktivna ili remisija.

Aktivna faza ili reumatski napad

U patogenezi se razlikuje primarni ili sekundarni krug bolesti. Akutna reumatska groznica kod djece počinje 7-15 dana nakon bolesti. Temperatura raste do kritičnih vrijednosti, javljaju se znaci karditisa - bol u srcu, otežano disanje, poliartritis.

Postoje 3 stepena ozbiljnosti aktivne faze:

1. Minimalno oštećenje - nema eksudata, upalni proces je blag, temperatura je subfibrilna ili normalna. Laboratorijski indikatori ili unutar normalnog raspona, ili blago povećan.
2. Umjerena težina - simptomi umjerene težine, reumatska groznica mogu, ali i ne moraju biti prisutni. Laboratorijski pokazatelji su povećani, ali nisu kritični. Leukocitoza je u rasponu od 8-10 jedinica, ESR - od 20 do 40 jedinica.
3. Teški oblik - akutni upalni proces, prisutnost eksudata, očigledni znakovi oštećenja srca, aktivni poliartritis. Laboratorijski pokazatelji ukazuju na tešku leziju - ESR od 40 jedinica i više, prisustvo streptokoknih antitijela prelazi normalne performanse 5 puta. Nije teško ustanoviti diferencijalnu dijagnozu i anamnezu.

Ako se primijeti teška klinika, tada dijete mora biti hospitalizirano u bolnici.

Neaktivna faza

Neaktivna faza je stanje remisije. Simptomi se povlače, ali može doći do bola u srcu, blagih pokazatelja povišene temperature. U rijetkim slučajevima dolazi do sporog razaranja valvularnog sistema srca.

Za svakog pacijenta ova faza ima individualno trajanje i može varirati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Ako u roku od 5 godina dijete nema recidiva, onda se uklanja iz ambulante.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnostika je složena. Obavezni pregledi kod lekara - pedijatra, reumatologa, kardiologa. Posebna pažnja treba dati znakove koreje, formiranje potkožnih čvorova, porodičnu anamnezu.

Obavezno klinička ispitivanja krv. Određuju se opći pokazatelji - leukocitoza, brzina sedimentacije eritrocita, prisustvo antitijela na streptokoknu infekciju, propusnost vaskularnog zida.

Instrumentalne dijagnostičke metode:

• Rendgenski snimak grudnog koša - utvrđuju se znaci smanjenja kontraktilne funkcije srčanih mišića, promjena konfiguracije organa.

Taktika liječenja ovisi o težini bolesti. U neaktivnoj fazi naglasak je na prevenciji i oporavku, opšte poboljšanje zdravlja, smanjujući vjerovatnoću recidiva. AT akutna faza hospitalizacija je indikovana. Ovo će zaustaviti proces u kratkom vremenu.

Šta će lekar propisati:

• Pripreme NSAID grupe u tabletama ili injekcijama, u teškim slučajevima, kortikosteroidi. Trajanje prijema nesteroidni lijekovi kreće se od 1,5 do 2 mjeseca. Kortikosteroidi - 2 sedmice u udarnim dozama, a zatim se postepeno smanjuju.
• Antibiotici po izboru lekara - po pravilu se propisuju penicilini. Trajanje antibiotske terapije je od 10 do 14 dana.
• U prisustvu hronični tonzilitis prikazano je kao dopuna liječenja antibioticima drugih farmakoloških grupa - makrolidi, cefalosporini.
• Kinolinski lijekovi - imaju imunosupresivno i protuupalno djelovanje. Trajanje terapije je od 1,5 do 2 godine.

At hronični tonzilitis uklanjanje krajnika. Hirurška intervencija se provodi ne ranije od 2 mjeseca nakon prestanka aktivnog upalnog procesa.

Rehabilitacija i njega djece oboljele od reumatizma

Rehabilitacija se sastoji u korištenju banjskog tretmana. U ovom slučaju, nastavite terapija lijekovima počeo u bolnici. Pokazano fizioterapija, opšte procedure učvršćivanja.

Briga o bebi zahtijeva strpljenje i brigu roditelja. Tokom tretmana indikovano je mirovanje u krevetu, što ranije može dodatno deprimirati aktivno dijete. Važna tačka u organizaciji njege je toplina, jer bebe s dijagnozom reumatizma ne podnose hladnoću. Nemojte koristiti teška ćebad, bolje je na dijete staviti toplu pidžamu. Zbog sindroma boli dijete može odgoditi procese defekacije i mokrenja. Stoga morate pratiti učestalost stolice.

Sa smanjenjem ozbiljnosti upalnog procesa, preporučuje se uključivanje u mirne zanatske igre, čitanje i izradu aplikacija. Roditelji treba da pokušaju da odvrate bebu od depresivnih misli i raspoloženja.

Dijeta za reumatizam slijedi principe zdrave prehrane. Zabranjena su pržena, dimljena, začinjena jela. Ne treba biti revnosan sa slatkišima. Mliječna jela, povrće, nemasno meso su bitni elementi prehrane. Možda će beba imati smanjen apetit. Ne insistirajte, nego ponudite!

Prognoza i prevencija

Prevencija reume kod djece sastoji se u kvalitativnom liječenju faringitisa i drugih bolesti nazofarinksa. Glavni uzrok ovih patologija je streptokokna infekcija, koja može uzrokovati primarni ili sekundarni krug reumatizma. Ako su antibiotici indicirani, slijedite ih puni kurs tretman.

Ako je dijete već bilo bolesno, važno je spriječiti sekundarni krug bolesti. Za to se preporučuje davanje antibiotika "Bicilin" jednom sedmično tokom 5 godina nakon oporavka.

Prognoze za reumu i posljedice su individualne i zavise od stepena oštećenja struktura srca. Ako je bolest akutna, ali nema manifestacija karditisa, tada uz pravilno liječenje dolazi do potpunog oporavka. At upalnih procesa u srcu, valvularni defekti se javljaju kod 25% pacijenata. Fatalan ishod od posledica reumatizma sadašnjoj fazi razvoj medicine iznosi 4%.

Samo prepoznavanje reumatizma je teško. Alternativne metode liječenja mogu učiniti više štete nego pomoći. Ako sumnjate na patologiju, odmah potražite medicinsku pomoć.

Reumatizam je opći upalni proces koji uključuje vezivno tkivo uzrokovan beta-hemolitičkim streptokokom grupe A.
Akutna reumatska groznica je sistemska inflamatorna bolest vezivnog tkiva sa pretežnom lokalizacijom u kardiovaskularnom sistemu. razvija se kod predisponiranih osoba u vezi s infekcijom uzrokovanom beta-hemolitičkim streptokokom grupe A.

Klasifikacije

1. Klasifikacija A. I. Nesterova (1964.)

2. Kongres reumatologa SSSR-a, 1985.
ALI. Aktivni reumatizam(reumatizam u aktivnoj fazi)
- bez zahvatanja srca (reumatoidni artritis, poliartritis, koreja)
- sa zahvaćenošću srca (primarni reumatski karditis, rekurentna reumatska bolest srca bez defekta ili sa defektom)

3. Međunarodna statistička klasifikacija X revizija.
Akutna reumatska groznica:
- nema srčane insuficijencije
- sa zatajenjem srca
- koreja
hronične reumatske bolesti

Patogeneza imunoloških bolesti

Faza I: formiranje imunološkog kompleksa, aktivacija komplementa
P faza: migracija makrofaga i mastociti, alteracijskih procesa i poremećaja mikrocirkulacije
Faza III: kršenje procesa koagulacije krvi s razvojem mikrotromboze i mikronekroze

Faze reumatskog procesa

1. Alterativno-eksudativni (3-4 sedmice)
2. Proliferativno (1-5 mjeseci)
3. Razvoj reumatske skleroze (5-6 mjeseci)
"Cijeli reumatski proces traje oko 6 mjeseci" (V.T.Talalaev)

Faktori patogenosti streptokoka

1. M-protein - ima antigena svojstva, smanjuje aktivnost leukocitne ATPaze, podstiče otpornost na fagocitozu.
2. Streptolizin – S – ima direktan toksični efekat na eritrocite, trombocite, ćelije miokarda i bubrega povećavajući permeabilnost njihovih ćelijskih i lizozomalnih membrana.
3. Streptolizin O - inducira proizvodnju citotoksičnih antitijela,
4. Streptohijaluronidaza - povećava propusnost tkiva za toksine
5. Streptoproteinaza - uzrokuje uništavanje proteinsko-mukopolisaharidnog kompleksa - glavne supstance vezivnog tkiva.
6. Hijaluronska kiselina- komponenta kapsule, koja ima hidrofilna svojstva, sprečava fagocitozu.

Kriterijumi za reumatizam

(A.A. Kisel - T. Jones - Svjetsko udruženje kardiologa - WHO (1988))
Veliki: karditis, poliartritis, koreja. prstenasti eritem i potkožni čvorovi
Mala: groznica. artralgija. prisutnost defekta ili reumatske groznice u anamnezi, EKG promjene
Dijagnoza je pouzdana u prisustvu 2 glavne i 1 ili 2 manje osobine i vjerojatna je u prisustvu 1 veće i 2 manja.
Rezervacija SZO: povezanost sa streptokoknom infekcijom je obavezna u vremenskom periodu karakterističnom za razvoj imunološke bolesti (10-14 dana).

Formulacija dijagnoze:

Reumatizam. a / ž, 1 žlica. aktivnost. Ponavljajući endomiokarditis. Kombinirani mitralni defekt s dominantnom stenozom. Kardioskleroza miokarda. Trajni oblik atrijalne fibrilacije. HNK PA Art.
Reumatizam, n/f. Kombinovano aortni defekt sa dominacijom stenoze. Kardioskleroza miokarda. HNK PA Art.

Plan ispita:

1. Opšti test krvi
2. 2-satna termometrija
3. Proteinske frakcije
4. C-pretein
5. Titri antistreptolizin-o.antistreptohijaluronidaze i antistreptokinaze
6. EKG
7. FCG, ECHOCG, Doppler ECHOCG.

tretman:

1. Način rada na odjelu (ili krevet)
2. Penicilin 150000 jedinica. nakon 3 sata tokom 7-10 dana. (zatim bicilin-3 1500000 jedinica 1 put sedmično, zatim bicilin - 5 1500000 jedinica 1 put u 3 sedmice)
3. Voltaren (diklofenak natrijum) 50 mg 3 puta dnevno