Dijabetička polineuropatija: simptomi, klasifikacija i pravci liječenja. Dijabetička neuropatija - patogeneza, klinička slika, liječenje... Stadij komplikacija dijabetičke neuropatije

Dijabetes je bolest koja pogađa cijeli ljudski metabolički sistem. Nedostatak inzulina dovodi do poremećenog metabolizma glukoze, što je, zauzvrat, uzrok čitave kaskade patoloških reakcija. Stoga ova bolest pogađa mnoge organe i sisteme, ima teške komplikacije, poput dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta. Komplikacije značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata. Treba shvatiti da liječenje dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta ovisi o kontroli osnovne bolesti – dijabetesa.

Učestalost ove patologije je prilično visoka. Otprilike 15% dijabetičara ima dijagnozu polineuropatije donjih ekstremiteta.Štoviše, ako bolest traje više od 15 godina, tada se ova komplikacija otkriva u 50 ili čak 70% pacijenata. Ponekad liječnik, upravo po simptomima neuropatije, može posumnjati na prethodno skriveni dijabetes.

Patogeneza dijabetičke polineuropatije

Pojava polineuropatije kod dijabetes melitusa je česta komplikacija čiji su glavni uzrok višestruki metabolički poremećaji koji dovode do progresivnog procesa odumiranja neurona te do oštećenja senzorne funkcije i patološke inervacije tkiva. Zbog nedostatka inzulina kod dijabetesa, razina glukoze u krvi raste do toksičnih razina. Dolazi do aktivne glikozilacije proteina krvne plazme, što oštećuje strukturu proteinskih komponenti ćelijskih membrana. Takva promjena u stanicama dovodi do činjenice da krvne stanice ne mogu u potpunosti obavljati svoje metaboličke i transportne funkcije, trofizam tkiva se smanjuje.

Najinformativniji indikator kod dijabetesa je nivo glikiranog hemoglobina. Ovaj indikator u medicinskim ustanovama koristi se za određivanje težine dijabetesa. Druga grupa toksičnih efekata glukoze povezana je sa njenom sposobnošću da formira ketoaldehidne spojeve slobodnih radikala, što doprinosi razvoju oksidativnog stresa i metaboličkih poremećaja kod dijabetesa. To se odnosi na promjenu ravnoteže između oksidativnih i redukcijskih procesa prema oksidaciji, što dovodi do oštećenja stanica kod dijabetesa.

Kod dijabetesa, kao rezultat povećanja glukoze i aktivacije oksidativnih procesa, pate žile, posebno male. Razvija se višestruko oštećenje njihovih zidova, hipertrofija endotela, zadebljanje zida i promjena njegove propusnosti, višestruka staza i mikrotromboza. Pošto je nervno tkivo veoma osetljivo na nivo svoje trofnosti, ono pati na prvom mestu od dijabetesa. Odumiranje nervnih ćelija koje se razvija, najčešće je nepovratno zbog poremećenih procesa regeneracije, što je posledica dijabetesa.

Kršenja uočena u ćelijama

Prilikom histološkog pregleda, doktori otkrivaju oštećenje svih dijelova nervnog sistema - smanjuje se broj aksona u nervnim stablima, smanjuje se broj neuronskih tijela u jezgri i rogovima kičme, uočavaju se žarišta demijelinizacije i degeneracije aksona. Oni uzrokuju atrofiju mišića i degeneraciju mišića koje inerviraju, što se odražava u miografiji.

Prilikom proučavanja unutrašnje strukture nervnih ćelija uočava se niz specifičnih poremećaja, kao što je nakupljanje amiloida, sulfata, ceramida i galaktocerebrozida u njima. Istovremeno se otkrivaju karakteristične povrede zidova krvnih žila - udvostručenje bazalne membrane, proliferacija endotela i njegova hipertrofija, prazne kapilare. To dokazuje da polineuropatija kod dijabetes melitusa nije slučajna.

Faktori rizika koji povećavaju vjerovatnoću razvoja neuropatije kod dijabetesa su:

• Dugotrajno prisustvo dijabetesa
• Šećer u krvi
• nekontrolisani dijabetes
• Visok nivo glikozilovanog hemoglobina
• Starost dijabetičara
• Neadekvatno liječenje dijabetesa

Nažalost, danas ne postoji jedinstvena jasna klasifikacija ove komplikacije, jer dijabetička polineuropatija može imati različite kombinacije sindroma. U zavisnosti od toga da li prevladava oštećenje neurona kičmene moždine ili autonomnog dijela nervnog sistema, razlikuju se dva oblika bolesti:

• Periferna (zahvaćena kičmena moždina)
  • Dodirni obrazac
    • simetričnog oblika
    • asimetrično
      • Fokalno (mononeuralno)
      • multifokalni (polineuronski)
    • motorni oblik
  • Autonomni (zahvaćen je vegetativni dio centralnog nervnog sistema)
    • Kardiovaskularni
    • Gastrointestinalni
    • Urogenitalni
    • Dijabetička oftalmopatija

Simetrični oblik nastaje kao rezultat višestrukog oštećenja aksona središnjih neurona, a mononeuronski oblik je rezultat kršenja opskrbe krvlju pojedinih živaca zbog okluzije žile njihove opskrbe krvlju.

Ovo stanje ima nekoliko faza razvoja, te se postepeno razvija klinička slika. U početku se razvija subklinička patologija, koja nema izražene simptome, a manifestira se samo kao poremećaji u elektrodijagnostičkim testovima. Pokazuju smanjenje provođenja impulsa, smanjenu amplitudu neuromišićnih potencijala.

U budućnosti se dodaje povreda osjetljivosti, koja je toliko mala da se manifestira samo tijekom posebnih testova - vibracija, taktilnih i hladno. U slučaju autonomnog oblika polineuropatije dolazi do kršenja funkcije sinusnog čvora srca (aritmije), znojenja i reakcije zjenica na svjetlost.

U nedostatku adekvatnog liječenja dijabetesa, patologija napreduje i prelazi u kliničku fazu. To se događa s prilično velikim oštećenjem nervnog tkiva i značajnim kršenjem njegove funkcije. Pacijent već primjećuje simptome dijabetičke polineuropatije.

Pritužbe bolesnika sa dijabetesom

Klinička slika je prilično raznolika, ovisno o obliku bolesti i funkcionisanju kojih živaca je oštećeno. Tako se, na primjer, s centralnim oblikom bolesti razvijaju encefalopatija i drugi intelektualni poremećaji. Periferni oblik se obično manifestira smanjenjem različitih vrsta osjetljivosti - vibracije, hladnoće, taktilne pa čak i boli. Mogući su i jaki simptomi boli i pareza, koji su povezani sa akutnim oštećenjem odgovarajućih nerava, najčešće kao rezultat njihove ishemije.

Pacijent se može žaliti na osjećaj utrnulosti, peckanja, peckanja u određenim dijelovima tijela, koji se pojačavaju noću.

Poremećaji taktilne osjetljivosti su zonske prirode, najčešći je sindrom "čarape" ili "rukavice".

Normalni refleksi su također smanjeni, mogu se pojaviti patološki.

Zbog poremećene inervacije i opskrbe krvlju nastaju degenerativne promjene na koži. Zbog smanjenja osjetljivosti na bol nastaju višestruke mikrotraume stopala, koje zbog dijabetesa gotovo ne zacjeljuju, brzo se inficiraju i upale. Rezultat može biti dijabetičko stopalo, jedna od najtežih komplikacija dijabetesa, koja se izuzetno teško liječi.

U slučaju autonomne neuropatije razvijaju se poremećaji inervacije različitih organa. Poremećen je ritam srca, pojavljuju se simptomi angine pektoris. U slučaju kršenja želučane inervacije, njegove atonije, bilijarne diskinezije. Ponekad se ova stanja kombinuju u dijabetičku enteropatiju. Tome se mogu dodati i poremećaji mokrenja povezani s oštećenjem odgovarajućih nerava.

Diferencijalna dijagnoza

Često, u početnim fazama razvoja bolesti, liječnik može posumnjati na angiopatiju, posebno ako dijabetes nije dijagnosticiran. Međutim, postoji niz važnih kriterija za razlikovanje ove dvije patologije. Dakle, kod polineuropatije će noge pacijenta biti tople, mogu se osjetiti meci, dok ako je poremećena cirkulacija koža postaje hladna, puls na glavnim žilama je slab, može se teško opipati. Bol i nelagoda u neurološkim lezijama smetaju osobi u mirovanju, a nestaju pri hodu. Kod angiopatije simptomi se javljaju tijekom fizičkog napora i nestaju nakon odmora.

Angiopatiju ne karakterizira gubitak osjetljivosti i refleksa koji često prati neuropatiju. Može pomoći u dijagnostici i lokalizaciji trofičkih poremećaja. U slučaju angiopatije, nalaze se u distalnim ekstremitetima. Kod neuropatije pate ona područja kože koja su na mjestima kompresije, trenja i aktivnog utjecaja vanjskih faktora. Dodatna dijagnostička metoda je Dopler reogram - pokazuje smanjenje krvnog protoka u slučaju angiopatije, a normalne pokazatelje kod polineuropatije.

Upravljanje pacijentima

Liječenje polineuropatije je vrlo složeno. Ne može se jednostavno prepisati lijekove i zaboraviti na patologiju, jer glavna patologija, dijabetes, još uvijek nije izliječena. Terapija treba da bude multifaktorska, jer je neophodno lečiti, pre svega, osnovnu bolest. Pacijent mora promijeniti svoj životni standard, odreći se svih loših navika, redovno provoditi preglede i njegu stopala. Kožu treba redovno prati i koristiti antibakterijske lijekove za liječenje ozljeda, te provoditi terapeutsku masažu.

Najvažnija faza liječenja je revizija terapije lijekovima za dijabetes melitus i njena optimizacija. Osobama s polineuropatijom treba propisati preparate inzulina, jer ova patologija ukazuje da prethodni režim liječenja nije mogao kontrolirati razinu šećera. Ako je pacijent prije uzimao inzulin, tada morate provjeriti ispravnost njegove upotrebe i ponovo izračunati dozu.

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Dnjepropetrovska državna medicinska akademija

Dijabetička polineuropatija- bolest koju karakterizira progresivno odumiranje nervnih vlakana, što dovodi do gubitka osjeta i razvoja ulkusa stopala (WHO). To je jedna od najčešćih komplikacija dijabetes melitusa, koja dovodi do brojnih stanja koja smanjuju performanse i ugrožavaju život pacijenata.

Dijabetes melitus se danas izjednačava sa "nezaraznom epidemijom XXI veka" zbog svoje ogromne rasprostranjenosti (više od 190 miliona ljudi u svetu), kao i najranije od svih hroničnih bolesti, invaliditeta pacijenata i visoke smrtnosti. U pogledu smrtnosti, DM je na trećem mjestu nakon kardiovaskularnih patologija i onkoloških bolesti, uzimajući više od 300.000 života godišnje. U razvijenim evropskim zemljama prevalencija dijabetes melitusa je 4-6% u opštoj populaciji, a kod osoba sa faktorima rizika i kod starijih dostiže 30%. Do 2025. SZO predviđa povećanje broja pacijenata sa dijabetesom za 41% (do 72 miliona ljudi) u razvijenim zemljama, au zemljama u razvoju - za 170%. U Ukrajini je 2007. godine broj pacijenata sa dijabetesom bio 1.048.375 ljudi.

Patogeneza dijabetes melitusa temelji se na toksičnom učinku hiperglikemije, koja nastaje kao posljedica manjka lučenja inzulina ili kvara u njegovom djelovanju, ili kombinacije oboje. Ovo se ogleda u klasifikaciji dijabetesa koju je predložilo Američko udruženje za dijabetes (2003), koja uzima u obzir stepen poremećenog nivoa glukoze natašte. Prema ovoj klasifikaciji, postoje 4 klinička tipa DM:

Tip I - nastaje zbog odumiranja β-ćelija pankreasa i po pravilu dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina.

Tip II - nastaje zbog progresivnog defekta lučenja inzulina na osnovu insulinske rezistencije.

Druge specifične vrste DM uzrokovane različitim uzrocima (genetski defekti u funkciji β-ćelija, djelovanje inzulina, egzokrina patologija pankreasa, itd.).

Gestacijski dijabetes (dijagnosticiran tokom trudnoće).

Agresivni učinak hiperglikemije dovodi do razvoja dijabetičke angiopatije. Proteže se i na male krvne žile (mikroangiopatija) i na sudove srednjeg i velikog kalibra (makroangiopatija). Promjene na velikim žilama nemaju specifične razlike od rane i raširene ateroskleroze, dok je dijabetička mikroangiopatija specifičan sistemski mikrovaskulitis. U mehanizmima njegovog formiranja najvažniji su:

hiperglikemija, ili direktna toksičnost glukozom, okidač je koji aktivira enzim protein kinaze C (PC-C). Potonji normalno reguliše vaskularnu permeabilnost, kontraktilnost, procese ćelijske proliferacije, sintezu supstanci bazalnom membranom krvnih sudova i aktivnost faktora rasta tkiva;

genetski faktori.

Hiperaktivacija PC-C povećava tonus vaskularnog zida, agregaciju krvnih zrnaca, izaziva aktivaciju faktora rasta tkiva, zadebljava bazalnu membranu krvnih sudova. Morfološki se manifestuje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, proliferacijom i hipertrofijom endotela, taloženjem glikoprotein PAS-pozitivnih supstanci u zidu krvnog suda, smanjenjem broja ili potpunim nestankom pericita (muralne ćelije ili ćelije mezangija) , kojima se pripisuje sposobnost regulacije vaskularnog tonusa i debljine bazalne membrane. To dovodi do proširenja lumena kapilara, zastoja krvnih stanica u njima i promjene propusnosti vaskularne membrane.

Toksičan učinak visokih koncentracija glukoze može se ostvariti i na druge načine, posebno aktivacijom procesa glikozilacije proteina (neenzimsko dodavanje molekula glukoze amino grupama proteina). Glikozilacija oštećuje strukturne proteinske komponente ćelijskih membrana, proteine ​​cirkulacijskog sistema, što dovodi do poremećaja metaboličkih, transportnih i drugih vitalnih procesa u organizmu.

Najpoznatiji glikozilirani protein je HbA1 hemoglobin, čiji nivo odražava stepen teškoće isporuke kiseonika u kapilaru tkiva, što potvrđuje smanjenje brzine reakcije deoksigenacije HbO2 ili prisustvo hipoksije tkiva. U pozadini dijabetičke mikroangiopatije, povišeni lipidi u serumu povezani sa DM ne samo da mogu promijeniti brzinu disocijacije HbO2, već i smanjiti propusnost membrane eritrocita za O2 zbog njenog omotača i stvaranja takozvane lipidne mreže na njoj. . Hiperlipidemija ometa difuziju molekula O2 kroz plazmu zbog povećanja u ovoj potonjoj krupnih proteinsko-masnih makročestica. Proteinsko-lipidni ultrafilm na unutrašnjoj površini kapilara pogoršava poremećaje transkapilarne difuzije O2 u tkiva. Istovremeno, hiperlipidemija povećava zgrušavanje krvi, agregaciju eritrocita, smanjuje njihovu deformabilnost i propusnost za O2. Zajedno, ovo smanjuje isporuku O2 u tkiva. Istovremeno, povećanje količine slobodnih masnih kiselina u krvi, u kombinaciji s poremećajem metabolizma ugljikohidrata, dovodi do njihove povećane iskorištenosti od strane miokarda i drugih tkiva, što značajno povećava potrebu organizma za O2. Dakle, upotreba masnih kiselina i aminokiselina kao energetskog supstrata povećava potrošnju O2 za 20-25% (J. Ditzel, 1976). Dakle, intenziviranje glikolize u mišićnom, nervnom i drugim tkivima dovodi do upotrebe lipida i aminokiselina kao izvora energije, za čiji je potpuni katabolizam potrebno više O2 - zatvara se "hipoksični" krug.

Toksični efekti visokih koncentracija glukoze leže i u njenoj sposobnosti da formira ketoaldehide slobodnih radikala u prisustvu metala promjenjive valence, što, uz povećanu brzinu njihovog stvaranja, dovodi do razvoja oksidativnog ili metaboličkog stresa. Oksidativni stres se podrazumijeva kao neravnoteža u tijelu između prooksidanata i komponenti antioksidativnog odbrambenog sistema. Prati ga nedostatak inzulina i/ili insulinska rezistencija različite težine i može biti rezultat različitih mehanizama:

povećano stvaranje reaktivnih oksidansa zbog oksidacije ugljikohidrata, ugljikohidratno-proteinskih kompleksa, kao i masnih kiselina koje nastaju autooksidacijom;

smanjenje aktivnosti antioksidativnog sistema, kojeg predstavljaju glutation, glutation peroksidaza, katalaza, superoksid dismutaza, vitamini K, E, C, α-lipoična kiselina itd. (taurin, karoten, mokraćna kiselina i koenzim Q10);

kršenje enzima poliolnog metabolizma glukoze, oksidacije mitohondrija, izmjene prostaglandina i leukotriena, smanjenje aktivnosti glioksalaze;

kršenja koncentracije ili izmjene jona određenih metala.

Nedovoljna aktivnost antioksidativnih enzima u DM uslovljena je genetskim faktorima, što je potvrđeno proučavanjem polimorfizma gena takvih enzima antioksidativnog sistema organizma kao što su katalaza (kod dijabetičke retinopatije) i superoksid dismutaza (kod dijabetičke polineuropatije). Ishemija tkiva, hipoksija i pseudohipoksija uočeni kod dijabetes melitusa su dodatni faktori koji povećavaju stvaranje reaktivnih oksidanata u različitim organima i tkivima.

Oksidacija lipida slobodnim radikalima prati mnoge vitalne procese u organizmu: od regulacije aktivnosti intracelularnih enzima do regulacije kardiovaskularnog sistema, vanjskog disanja, nervne regulacije kontraktilne funkcije želuca, kapilara, brzine apoptoze i ekspresija različitih gena odgovornih kako za sintezu proteina neophodnih za normalne fiziološke procese, tako i za one koji su uključeni u patološke promjene u strukturama tkiva i organa.

Sljedeći način da se provede toksični učinak glukoze je aktivacija njene konverzije u sorbitol. Ulazak glukoze u mozak, vaskularni endotel, sočivo, retinu i glomerularne ćelije bubrega je proces koji ne zavisi od insulina. Kod hiperglikemije, sadržaj glukoze u tim tkivima naglo raste, što doprinosi aktivaciji intracelularnog enzima aldoza reduktaze. Potonji katalizira pretvaranje glukoze u sorbitol, koji se pod utjecajem sorbitol dehidrogenaze pretvara u fruktozu. Akumulacija u ćelijama i sorbitola i fruktoze povećava osmolarnost ćelijske citoplazme, što dovodi do njihovog edema i uništenja. Povreda propusnosti ćelijske membrane kod pacijenata sa DM pogoršava narušavanje opskrbe glukozom u ćeliju („gladovanje među obiljem“) i povećava energetski nedostatak („hipoksija bez hipoksemije“).

Dakle, formiranje mikro- i makroangiopatija u DM određuje prognozu trajanja i kvalitete života pacijenata, potvrđujući ideju da "dijabetes počinje kao metabolička bolest, a završava kao vaskularna patologija". Jedna od najčešćih komplikacija DM je dijabetička polineuropatija, koja nastaje kao posljedica oštećenja endoneuralnih žila. Ovo posljednje potvrđuje postojanje veze između debljine membrane ovih žila i gustoće nervnih vlakana u perifernom živcu.

Dijabetička neuropatija (DN) je rezultat široko rasprostranjenog oštećenja neurona i njihovih procesa u centralnom i perifernom nervnom sistemu. Progresivna smrt neurona je često ireverzibilna zbog poremećenih procesa regeneracije u DM. Dakle, histološki pregled uzoraka biopsije tkiva otkriva znakove oštećenja svih dijelova perifernog nervnog sistema: smanjenje broja aksona u stablima perifernih nerava (uz dominaciju defekata u distalnim dijelovima neurona), smanjenje u broju ćelija u spinalnim ganglijama i prednjim rogovima kičmene moždine, pojavu žarišta segmentne demijelinizacije i remijelinizacije primarnog i uzrokovanog karakterom aksonske degeneracije, degenerativne promjene u ćelijama simpatičkih ganglija i autonomnih nerava. Obično to rezultira degeneracijom i mijelinskih i aksijalnih cilindara, šireći se od distalnih do proksimalnih regija. Važno je napomenuti da aksonska degeneracija, poput Wallerove degeneracije, uzrokuje atrofiju mišića i promjene denervacije na miografiji, za razliku od čisto demijelinizirajućih lezija. Studije ultrastrukture nervnog stabla otkrile su manje-više specifične promjene u citoplazmi i aksoplazmi Schwannovih stanica - nakupljanje proizvoda kao što su amiloid, sulfatid, galaktocerebrozid i ceramid. Promjene u žilama i vezivnim formacijama nervnih stabala karakteristične su u vidu proliferacije i hipertrofije endotelnih stanica, stanjivanja i udvostručenja bazalne membrane kapilara, povećanja broja praznih kapilara (čiji je broj u korelaciji sa težinom). DN), smanjenje gustine endoneuralnog kapilarnog korita uz prisustvo mnogih agregata krvnih zrnaca, povećanje interfascikularnih prostora i naslaga kolagena.

Studija DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) uključuje faktore rizika za razvoj dijabetičke polineuropatije: trajanje bolesti, stepen hiperglikemije, starost pacijenta, muški pol i visok rast. Studije DCCT i UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) pokazale su da postoji jasna korelacija između hiperglikemije i dijabetičkih komplikacija. Učestalost lezija nervnog sistema u DM korelira sa trajanjem i težinom bolesti, dobi pacijenata. Većinu poznatih metaboličkih i vaskularnih mehanizama za razvoj patologije u kasnim komplikacijama DM objedinjuje njihova ovisnost o uključivanju hiperprodukcije superoksida u mitohondrijima u patološki proces.

Klasifikacija dijabetičke neuropatije je teška jer često postoji kombinacija nekoliko sindroma. Brojni autori klasifikuju dijabetičku neuropatiju u zavisnosti od dominantnog zahvatanja u proces spinalnih nerava (periferna neuropatija) i/ili autonomnog nervnog sistema (autonomna neuropatija). Drugi autori koriste sindromsku klasifikaciju prema kojoj se razlikuju:

Sindrom periferne (bilateralne) neuropatije: pretežno oštećenje senzornih nerava; pretežno oštećenje motornih nerava; kombinovano oštećenje senzornih, motornih i autonomnih nerava.

Sindrom proksimalne (simetrične ili asimetrične) neuropatije motornih nerava:

• kranijalni ili kranijalni;

  periferni.

Sindrom poliradikulo- i pleksopatije.

Sindrom autonomne (vegetativne) neuropatije.

Njegova prednost je u tome što se uz savremene metode istraživanja mogu otkriti promjene na nervnom sistemu i prije pojave pritužbi pacijenata i kliničkih manifestacija.

M.I. Balabolkin (1998) je predložio klasifikaciju dijabetičke neuropatije, koja se široko koristi u Rusiji, prema kojoj postoje:

I. Subklinički stadij neuropatije.

A. Kršeni elektrodijagnostički testovi; smanjenje provodljivosti nervnog impulsa senzornih i motornih perifernih nerava, smanjenje amplitude neuromuskularno induciranih potencijala.

B. Povrijeđeni testovi osjetljivosti: vibracijski, taktilni, termalni i hladni testovi.

B. Poremećeni funkcionalni testovi autonomnog nervnog sistema: disfunkcija sinusnog čvora i srčanog ritma, promene znojenja i zeničnog refleksa.

II. Klinička faza neuropatije.

A. Centralno: encefalopatija, mijelopatija.

B. Periferna difuzna neuropatija.

Distalna simetrična senzorno-motorna polineuropatija.

Primarna neuropatija malih nervnih vlakana.

Primarna neuropatija velikih nervnih stabala (velikih vlakana).

Miješano.

proksimalna amiotrofija.

B. Difuzna autonomna neuropatija.

Poremećaj pupilarnog refleksa.

Poremećaj znojenja.

Autonomna neuropatija genitourinarnog sistema: "nervni mjehur" - disfunkcija mokraćne bešike i seksualna disfunkcija.

Autonomna neuropatija gastrointestinalnog trakta: atonija želuca, atonija žučne kese, dijareja.

Autonomna neuropatija kardiovaskularnog sistema.

Asimptomatska hipoglikemija.

G. Lokalna neuropatija.

Mononeuropatija.

Multipla mononeuropatija.

Pleksopatija.

Radikulopatija.

D. Neuropatija kranijalnih (kranijalnih) nerava:

I par - olfaktorni nerv;

II par - optički nerv;

grupa okulomotornih nerava: III, IV, VI par;

V par - trigeminalni nerv;

VII i VIII par - facijalni nerv;

IX i X parovi - glosofaringealni i vagusni nervi.

U Evropi se koristi klasifikacija P.K. Thomas (1997), prema kojem se razlikuju sljedeći oblici dijabetičke neuropatije:

hiperglikemijska neuropatija;

generalizovane neuropatije:

• senzomotor;

  akutni senzorni bol;

  autonomno;

  akutni motor;

fokalne i multifokalne neuropatije:

• lobanje i udovi;

  torakolumbalni;

  proksimalni;

kombinacija sa CIDP;

hipoglikemijska neuropatija.

Klasifikacija dijabetičke neuropatije (S.V. Kotov et al., 2000.)

Periferna neuropatija

Simetrična, pretežno senzorna i distalna polineuropatija.

Asimetrična, pretežno motorna i najčešće proksimalna neuropatija.

Radikulopatija.

Mononeuropatija, uključujući višestruku.

Autonomna (visceralna) neuropatija.

Centralna neuropatija

Dijabetička encefalopatija, encefalomijelopatija.

Akutni neuropsihijatrijski poremećaji na pozadini metaboličke dekompenzacije (ketoacidotično, hiperosmolarno, laktacidemijsko, hipoglikemijsko stanje).

Akutni cerebrovaskularni infarkt (prolazni, moždani udar).

Nedostatak jedinstvene klasifikacije, raznolikost kliničkih simptoma ogleda se u podacima epidemioloških studija dijabetičke neuropatije. Dakle, najčešći oblik, karakterističan i za tip I i ​​za tip II dijabetesa, je distalna simetrična senzomotorna polineuropatija. U velikoj populacionoj studiji sprovedenoj u Italiji, pronađen je kod 77% pacijenata sa dijabetičkom polineuropatijom. Ovi podaci su u skladu sa studijom sprovedenom na klinici Mayo (SAD), gde su dobijeni slični rezultati - 78%. Općenito, prevalencija dijabetičke polineuropatije varira, prema različitim autorima, od 200 do 371 na 100.000 stanovnika.

U nedavnom istraživanju (US NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey) provedenom u Sjedinjenim Državama, otkriveno je da 10,9% odraslih osoba s dijagnozom dijabetesa ima simptome bolne periferne neuropatije. Ovi simptomi su uključivali smanjen osjećaj, bol i trnce u nogama najmanje 3 mjeseca. Studija provedena u Velikoj Britaniji među dijabetičarima liječenim inzulinom pokazala je da je 10,7% pacijenata imalo simptome bolne senzorne polineuropatije.

Druga britanska studija (1990) otkrila je da je 7,4% pacijenata koje je pregledao doktor sa dijagnozom dijabetesa imalo neuropatski bol (u poređenju sa 1,8% u kontrolnoj populacijskoj grupi). U nedavnoj studiji, također iz Velike Britanije, 16,2% pacijenata sa dijabetesom imalo je kroničnu (u trajanju od najmanje 1 godine) bolnu perifernu neuropatiju (nasuprot 4,9% kontrolne populacije koja je odgovarala dobi i spolu). U Japanu, u 20-godišnjoj studiji, dobijeni su slični podaci: 13% pacijenata je primijetilo povremene ili stalne jake bolove u ekstremitetima.

Tako, prema kohortnim studijama, do 70% pacijenata sa dijabetesom (tip I i ​​II) ima znakove distalne simetrične polineuropatije, a oko 15% njih je praćeno neuropatskim bolom.

Simetrična, pretežno senzorna (ili senzomotorna) distalna polineuropatija (DPNP) je najčešći oblik kasnih neuroloških komplikacija DM. Javlja se kod velike većine pacijenata, po pravilu, nakon 5 godina od pojave dijabetesa, kod 30-50% se manifestuje u klinički izraženom obliku, ostali imaju subkliničke poremećaje (prema elektromiografiji (EMG), somatosenzorno izazvane potencijali (SSEP)). U tipičnim slučajevima DPN-a, simptomi poremećene osjetljivosti kombiniraju se s umjerenom slabošću mišića distalnih ekstremiteta i znacima autonomne disfunkcije. Bolesnike brine bol, utrnulost, parestezija, zimica, koji se lokaliziraju u nožnim prstima, šireći se na njihov plantar, zatim na stražnju površinu, donju trećinu nogu, a kasnije i na šake. Postoji simetrično kršenje boli, temperature, taktilne i duboke osjetljivosti u zoni "čarapa" i "rukavica", u težim slučajevima zahvaćeni su periferni živci trupa, što se manifestira hipestezijom kože grudnog koša. i stomak. Ahilovi refleksi se smanjuju, a zatim nestaju, često se otkrivaju znaci ishemijske neuropatije terminalnih grana tibijalnog ili peronealnog živca - atrofija mišića, formiranje "opuštenog" ili "kandžastog" stopala.

Manifestacija autonomne (vegetativne) polineuropatije su trofični poremećaji (najteži u formiranju dijabetičkog stopala).

Kod većine pacijenata, manifestacije DPNP-a su blage, ograničene na osjećaj utrnulosti i parestezije stopala (osjećaj "hodanja po kamenčićima", "pijesak u čarapama"). U težim slučajevima parestezije imaju karakter žarećih, nelokaliziranih oštrih bolova koji se pogoršavaju noću. Bolni osjećaji ponekad dostižu značajan intenzitet, šire se na područje potkoljenice i butine, hiperpatski su, kada i najmanja iritacija (dodir kože) uzrokuje pogoršanje bola. Mogu ostati neliječeni mjesecima, pa čak i godinama. Porijeklo takvog bola određuje se porazom simpatičkog nervnog sistema. Često je kombinacija simpatičkih poremećaja sa neuroznim, psihopatskim i depresivnim poremećajima, koji se, s jedne strane, mogu smatrati funkcionalnim, s druge strane kao manifestacija dijabetičke encefalopatije.

Treba napomenuti mogućnost parestezije i bolova u distalnim donjim ekstremitetima u nastanku dijabetesa tijekom liječenja inzulinom ili oralnim hipoglikemicima. Ovi senzorni poremećaji nastaju zbog regeneracije perifernih živaca u pozadini normalizacije metabolizma i ne zahtijevaju poseban tretman. Za potvrdu dijagnoze DPN-a koriste se elektromiografija i somatosenzorni evocirani potencijali. Kod EMG-a se otkriva produljenje latentnih perioda potencijala, smanjenje brzine provođenja impulsa (SPI) duž motornih vlakana. Karakteristično je da senzorna vlakna (prema studiji SSEP-a) pate u većoj mjeri nego motorna.

Dijagnoza DPNP se zasniva prvenstveno na kliničkim podacima, anamnezi, karakterističnim tegobama, polineuritičkom tipu senzorno-motoričkih poremećaja.

Dijagnostički kriterijumi za dijabetičku polineuropatiju (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) su:

prisutnost dijabetesa;

produžena hronična hiperglikemija;

prisutnost distalne simetrične senzomotorne polineuropatije;

isključivanje drugih uzroka senzomotorne polineuropatije;

dijabetička retino- ili nefropatija je po težini slična polineuropatiji.

Simptomi dijabetičke polineuropatije su prilično tipični:

bol, peckanje, utrnulost, parestezija;

neurološki deficit (negativni neuropatski simptomi);

poremećaji osjetljivosti svih modaliteta;

smanjenje ili odsustvo Ahilove reflekse i refleksa koljena;

elektromiografija: amplituda, latencija, brzina ekscitacije pri stimulaciji somatskih nerava, VCSP;

elektrokardiografija: R-R - intervali u mirovanju, sa dubokim disanjem, ortostatski test.

Posebno dizajnirane vage koriste se i za dijagnosticiranje dijabetičke polineuropatije. Prema TSS (Total Symptom Score) skali analiziraju se sljedeći simptomi: bol, peckanje, parestezija, utrnulost. Istovremeno, evaluacija prigovora se vrši samo u posljednja 24 sata. Bol treba biti samo akutna (pucanje, trzanje, "poput strujnog udara", pirsing), osim toga procjenjuju se osjećaj peckanja, utrnulost, parestezija. Pacijent sam odlučuje kako će odgovoriti na pitanje o intenzitetu senzornog simptoma. Također, pacijent samostalno procjenjuje učestalost senzornih osjeta. Ako to ne može učiniti, učestalost se procjenjuje tokom dana: 1-3 puta - rijetko; > 3 puta - često; kada se pojavi jedna epizoda senzornog osjeta, vođeni su njenim trajanjem: do 30 minuta - rijetko, od 30 minuta do 3 sata - često, više od 3 sata - stalno.

Osim toga, koristi se NIS-LL skala prema kojoj procjenjuju:

mišićna snaga:

Fleksija kuka.

Ekstenzija kuka.

Fleksija koljena.

Ekstenzija koljena.

Fleksija skočnog zgloba.

Ekstenzija skočnog zgloba.

Fleksija nožnih prstiju.

Fleksija nožnih prstiju.

Refleksi:

Koljeno.

Osjetljivost (palac: terminalna falanga):

Taktilno.

• Vibrirajuće.

  Osjećaj mišića i zglobova.

Analizirajte zbir bodova dobijenih proučavanjem simptoma sa dvije strane (desna strana + lijeva strana = zbir).

Mišićna snaga se procjenjuje u položaju pacijenta u sjedećem položaju (u slučaju sumnje u procjenu - ležeći) na sljedeći način:

0 bodova - norma;

1 bod - smanjenje snage za 25%;

2 boda - smanjenje snage za 50%;

3 boda - smanjenje snage za 75% (3,25 - pokret sa razvojem napora, 3,5 - pokret bez razvoja napora, 3,75 - kontrakcija mišića bez pokreta);

4 boda - paraliza.

Refleksi koljena se procjenjuju sjedeći (u slučaju sumnje u procjenu - Jendrassik tehnikom), Ahilovi refleksi - u položaju pacijenta koji kleči na stolici (u slučaju sumnje - u ležećem položaju):

0 bodova - norma;

1 bod - smanjenje;

2 boda - ne.

Osjetljivost se ispituje na 1 falangi velikog nožnog prsta sa zatvorenim očima pacijenta pomoću posebnih alata:

0 bodova - norma;

1 bod - smanjena osjetljivost;

2 boda - nedostatak osjetljivosti.

Postoje karakteristične starosne promene (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), koje se moraju uzeti u obzir prilikom procene stanja pacijenta na skali NIS-LL:

Pacijenti bi trebali moći hodati na prstima i petama do 75. godine.

Nemogućnost ustajanja iz čučećeg položaja sa 60 godina ne smatra se prekršajem.

U dobi od 50-69 godina, smanjenje Ahilovog refleksa smatra se normalnim, a njegovo odsustvo procjenjuje se na 1 bod. Od 70. godine odsustvo refleksa smatra se normom.

Do 50 godina, norma osjetljivosti na vibracije je 7 bodova, nakon - 6 bodova.

Prevalencija bolnih oblika dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta kreće se od 16,2 do 26,4%.

Od metoda funkcionalne dijagnostike, ENMG i studija SSEP su najinformativniji.

U svjetlu prikazanih karakteristika razvoja DM i njegovih komplikacija, kako bi se postigla kompenzacija, potreban je integrirani pristup terapiji, uzimajući u obzir sve karike patogeneze. Glavna područja liječenja su sljedeća:

Normalizacija metabolizma glukoze.

Normalizacija metabolizma lipida.

adekvatnu rehidraciju.

Korekcija metaboličke acidoze.

Obnavljanje normalnog ekstra- i intracelularnog sastava elektrolita.

Poboljšanje hemodinamike u cilju kompenzacije narušene cirkulacije i adekvatnog snabdijevanja tkiva energetskim supstratima i kiseonikom, jer je prvi uslov za nastanak energetskog deficita nedovoljna oksigenacija neurona.

Zaštita neurona od ishemije, očuvanje njihove strukture, integriteta i funkcionalne aktivnosti.

Identifikacija i eliminacija provocirajućih faktora koji uzrokuju i održavaju dekompenzaciju DM.

Trenutno, uprkos novonastalim epidemiološkim podacima i rezultatima multicentričnih studija koji ukazuju na postojanje patogenetske veze između metaboličkih poremećaja u DM i njegovih komplikacija, savremene kliničke smjernice i međunarodne preporuke ne posvećuju dovoljno pažnje novim metodama liječenja DM koje učinkovito utiču na metabolički poremećaj. procesi.

Treba napomenuti da raznovrsnost kliničkih simptoma, različito trajanje, intenzitet i priroda neuropatske boli kod dijabetes melitusa, kao i različiti tipovi bolne neuropatije ukazuju na to da su različiti mehanizmi razvoja bolnog sindroma uključeni na različite načine. Konkretno, uloga centralnih mehanizama u održavanju neuropatskog sindroma bola može se povećati kako se trajanje bolne polineuropatije povećava. Moguće je i da nisu sva vlakna istog tipa u jednom nervu u istom stadiju neuropatije, pa kod nekih vlakana prevladavaju funkcionalni poremećaji i tada postoji teoretska mogućnost njihove korekcije, dok je kod drugih došlo do atrofije aksona, pa je , za ova vlakna, patogenetska terapija, uključujući dijabetes za kompenzaciju šećera, je neefikasna. Kada je dijabetes u pitanju, preporučljivo je odabrati lijekove koji kombiniraju djelovanje aktivacije metabolizma, poboljšanja hemodinamike i normalizacije metabolizma ugljikohidrata. U posljednjih 15-20 godina, klinike u mnogim zemljama svijeta aktivno uvode u kliničku praksu i proučavaju učinkovitost Actovegina u uvjetima teške ishemije i hipoksije.

Actovegin je hemoderivat iz krvi mladih teladi, čije se farmakološko djelovanje temelji na poboljšanju transporta glukoze u stanice i apsorpcije kisika u tkivima. Ovo posljednje dovodi do aktivacije procesa aerobne oksidacije, što povećava energetski potencijal ćelije. Pod djelovanjem Actovegina u ćeliji:

povećava se izmjena visokoenergetskih fosfata (ATP);

aktiviraju se enzimi oksidativne fosforilacije (piruvat i sukcinat dehidrogenaza, citokrom C-oksidaza);

povećana aktivnost kisele fosfataze i lizozomska aktivnost ćelije;

povećava se aktivnost alkalne fosfataze, ubrzava se sinteza ugljikohidrata i proteina;

povećava se priliv kalijevih jona u ćeliju, aktiviraju se enzimi ovisni o kaliju: katalaza, saharoza, glukozidaze;

ubrzava razgradnju produkata anaerobne glikolize - laktata i β-hidroksibutirata, normalizujući intracelularni pH.

Actovegin ima izražen efekat sličan insulinu. Istovremeno, nije bilo moguće otkriti fosforilaciju inzulinskih receptora, što je dalo razlog za pretpostavku o prisutnosti mehanizma djelovanja različitog od inzulina (Muhlbaker i Haring, 1988). Zahvaljujući inozitolfosfat-oligosaharidima sadržanim u Actoveginu, aktiviraju se transporteri glukoze u plazma membrani, što povećava njen prijenos u ćeliju za više od 5 puta. Nedostatak utjecaja Actovegina na inzulinske receptore osigurava njegovu efikasnost kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa I i tipa II. Dakle, rezultati studije S. Jacob et al. (2002) su pokazali da se nakon 10 dana liječenja Actoveginom kod pacijenata sa dijabetesom, unos glukoze povećao za 85%, a razina glukoze u krvi se smanjila bez promjene razine inzulina.

Pod utjecajem Actovegina značajno se povećava difuzija i korištenje kisika u stanicama različitih organa i tkiva. To dovodi do poboljšane oksigenacije u mikrocirkulacijskom sistemu. Istovremeno se poboljšava anaerobna izmjena energije u vaskularnom endotelu, praćena oslobađanjem endogenih tvari sa snažnim vazodilatacijskim svojstvima - prostaciklina i dušikovog oksida. Kao rezultat, poboljšava se perfuzija organa i smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, što smanjuje kliničke manifestacije DN.

Pozitivno iskustvo primjene Actovegina u dijabetičkoj neuropatiji potvrđeno je brojnim studijama koje su zabilježile značajno smanjenje boli, poboljšanje osjetljivosti u proksimalnim udovima, revitalizaciju tetivnih refleksa i tendenciju normalizacije parametara elektromiografije.

Metabolička terapija, pored Actovegina, uključuje preparate tioktičke (α-lipoične) kiseline, B vitamine, visokoenergetske fosfate, antioksidante, nootrope.

Tradicionalno se liječenje dijabetičke polineuropatije dijeli na patogenetsko i simptomatsko, tj. anestezija. α-lipoična kiselina pripada patogenim lijekovima koji zadovoljavaju GCP pravila. Nažalost, pokazalo se da su mogućnosti postizanja klinički značajne dinamike indikatora funkcije perifernih nerava tokom patogenetske terapije male. Međutim, učinak α-lipoične kiseline na pozitivne, uključujući bol, simptome polineuropatije bio je izraženiji od placeba. U stručnoj literaturi nema eksperimentalnih ili kliničkih potkrepljenja mehanizama pozitivnog dejstva α-lipoične kiseline na simptome polineuropatije. Pretpostavlja se da bi poboljšanje funkcije perifernog živca trebalo biti popraćeno normalizacijom natrijevih kanala, smanjenjem sinteze tvari koje potencijalno aktiviraju neurone, smanjenjem ekscitabilnosti intaktnih nervnih vlakana kao odgovora na podražaje iz susjednih oštećenih. vlakna, i, shodno tome, smanjenje ektopičnih impulsa. Također je moguće da lijek potencijalno ometa centralne mehanizme boli. Analiza rezultata kliničkih ispitivanja α-lipoične kiseline sugerira da kako se senzorni deficit pogoršava, njen učinak postaje više simptomatski nego patogenetski. Prema rezultatima meta-analize D. Zieglera i sar. (2004), kod skoro 50% pacijenata sa bolnim oblicima polineuropatije dejstvo α-lipoične kiseline je nedovoljno.

M.I. Balabolkin (1997) je pokazao da 6-tjedni tretman milgamma 100 (100 mg benfotiamina + 100 mg piridoksin hidroklorida) dovodi do poboljšanja dobrobiti pacijenata, smanjenja ili nestanka senzornih poremećaja. R.A. Sadekov i dr. (1998) preporučuju dužu upotrebu lijeka - do 2-4 mjeseca. Pozitivne promjene u stanju bolesnika zabilježene su 14.-20. dana od početka liječenja i izražavale su se u smanjenju jačine bola, prestanku ili značajnom smanjenju stepena ispoljavanja parestezije, regresiji trofičke i senzorne poremećaji. Do kraja 6-8 sedmičnog ciklusa liječenja došlo je do trajnog poboljšanja funkcije.

Aktualna je primjena lijekova koji utiču na centralne i periferne mehanizme razvoja bolnog sindroma. Nesteroidni protuupalni lijekovi su se pokazali nedjelotvornima u liječenju neuropatske boli, pa se koriste lijekovi s drugačijim mehanizmom djelovanja, poput tricikličnih antidepresiva. Njihov glavni efekat je inhibiranje ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina. Osim toga, triciklični antidepresivi blokiraju α-adrenergičke, H1-histaminske, M-holin i NMDA receptore. Analgetski učinak lijekova je posljedica centralnog djelovanja. Najčešći lijekovi iz ove grupe koji se koriste za liječenje bolne polineuropatije su amitriptilin i imipramin. Standardna efektivna doza analgetika je najmanje 75 mg/dan. (za amitriptilin), međutim, u nekim slučajevima može doseći 100-125 mg. Broj koji je potreban za liječenje (NNT) pacijenata kako bi bio efikasan kod jednog pacijenta kreće se od 2,1 do 2,4. Zbog spore titracije (povećanje doze jednom sedmično), učestalost i težina nuspojava mogu se smanjiti. Istovremeno, broj pacijenata koji treba da se leče da bi se dobio neželjeni efekat od jednog (broj potreban da bi se nanela šteta, NNH) u proseku iznosi 2,7. Međutim, ortostatska hipotenzija, antiholinergički efekti i pogoršanje koronarne arterijske bolesti često su glavne prepreke širokoj upotrebi tricikličkih antidepresiva. Stoga liječenje tricikličkim antidepresivima kod osoba starijih od 65 godina treba provoditi s velikim oprezom, a kod autonomne neuropatije nije indicirano imenovanje lijekova u ovoj skupini.

Neciklični antidepresivi se bolje podnose od tricikličnih antidepresiva. Međutim, njihova analgetska efikasnost bila je znatno manja od one tricikličkih antidepresiva i antikonvulzanata. Tako je srednji NNT za venlafaksin bio 5,5, za duloksetin - 5,2, a efekat fluoksetina nije bio veći od placeba. Stoga se lijekovi iz ove grupe mogu smatrati rezervom u slučaju neučinkovitosti ili nemogućnosti primjene tricikličkih antidepresiva ili antikonvulziva.

Prvi antikonvulzant korišten za liječenje neuropatskog bola bio je karbamazepin. Lijek blokira natrijumove kanale u Ad-vlaknima perifernih nerava. Prema različitim autorima, NNT indeks je oko 3,3, dok NNH dostiže 1,9, što ograničava upotrebu karbamazepina, posebno kod osoba koje vode aktivan način života. Okskarbazepin je hemijski analog karbamazepina koji se može koristiti u liječenju bola kod dijabetičke neuropatije. Početna doza (150-300 mg dva puta dnevno) može se povećati (do 2400 mg/dan).

Čini se da je mehanizam djelovanja gabapentina povezan sa interakcijom voltaž-zavisnih kalcijumskih kanala sa α2δ podjedinicama. To dovodi do inhibicije ulaska Ca++ jona i, shodno tome, smanjuje oslobađanje glutamata iz presinaptičkih terminala, što je praćeno smanjenjem ekscitabilnosti nociceptivnih neurona u leđnoj moždini (desenzibilizacija). Lijek također djeluje na NMDA receptore i smanjuje aktivnost natrijumskih kanala. Osim toga, lijek povećava sintezu γ-aminobutirne kiseline (inhibitorni medijator). Klinička ispitivanja su pokazala da je gabapentin prilično efikasan kod bolnih oblika dijabetičke polineuropatije (NNT - 3,7) i da se istovremeno odlikuje relativno niskom učestalošću i ozbiljnošću nuspojava u vidu sedacije, slabosti, vrtoglavice (NNH - 2,7). ) . Uz spor odabir doze, gabapentin se također može prepisati pacijentima koji vode aktivan način života. To je omogućilo da se gabapentin okarakteriše kao lijek izbora za bolne oblike dijabetičke polineuropatije. Prema preporukama proizvođača, terapijska doza, ako je potrebno, može premašiti optimalnih 1800 mg/dan, dostižući 3600 mg/dan. (u tri doze). Ali zadovoljavajući efekat je moguć uz manje dnevne doze. Gabapentin se izlučuje bubrezima, stoga je kod kronične bubrežne insuficijencije neophodna prilagodba doze lijeka, što mu omogućava da se koristi za liječenje ne samo neuropatskog bolnog sindroma, već i uremičnog svrbeža kod pacijenata sa završnom fazom dijabetičke nefropatije.

Čini se da je djelovanje pregabalina blisko djelovanju gabapentina. Pregabalin se odlikuje manjom učestalošću i težinom nuspojava, posebno sedacije. Međutim, njegova efikasnost je nešto niža - NNT je 4,2. Osim toga, nije poželjno kombinirati lijek s tiazolidindionima zbog vjerovatnog povećanja tjelesne težine i razvoja edema.

Mehanizam djelovanja preparata na bazi ekstrakta paprike (capsicam) povezan je sa stimulacijom oslobađanja supstance P (periferni neurotransmiter boli) i, u konačnici, sa iscrpljivanjem ove tvari, što dovodi do smanjenja prijenosa impulsa boli. . Unatoč umjerenoj djelotvornosti u kliničkim ispitivanjima, Kapsikam se rijetko koristi u rutinskoj praksi zbog potrebe primjene do 4 puta dnevno, jakog peckanja i iritacije kože, te opasnosti od primjene kod osoba s kroničnom venskom insuficijencijom.

Upotreba opioida za liječenje sindroma boli moguća je samo u nedostatku djelovanja drugih lijekova. Duge kurseve opioidne terapije treba davati sa velikim oprezom. U liječenju neuropatskog bola, metadon i tramadol su se pokazali najefikasnijim. Tramadol djeluje i na opioidne i na monoaminergičke mehanizme kontrole boli. Ovisnost o njemu je manje izražena nego o opioidima. Lijek je prilično efikasan za liječenje neuropatskog bola u visokim dozama - 200-400 mg (NNT - 3,5). Istovremeno, pri upotrebi visokih doza, povećava se i učestalost nuspojava sličnih onima kod narkotičkih analgetika.

Do sada je odabir analgetske terapije za bolne neuropatije više umjetnost nego nauka. Po pravilu, pokušaji da se u praksu uvedu strukturirani režimi za liječenje različitih vrsta bola na osnovu njihovog različitog porijekla i različitih mehanizama djelovanja lijekova uspješni su samo kod ograničenih grupa pacijenata u okviru naučnih istraživanja. U većini slučajeva postoji polimorfizam neuropatskih simptoma, pa će imenovanje nekoliko lijekova biti popraćeno samo zbrajanjem njihovih nuspojava i povećanjem cijene liječenja. U tom smislu, čini se prikladnim započeti liječenje monoterapijom.

Klinička zapažanja pokazuju da bolni sindrom traje manje od 6 mjeseci, a njegova pojava nakon značajnih poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata ima povoljnu prognozu. Ovo je u najvećoj meri u skladu sa iskustvom lečenja pacijenata sa akutnim oblikom bola (APF) i, posebno, sa "insulinskim neuritisom". Upravo u ovoj grupi pacijenata treba očekivati ​​najveći učinak simptomatske terapije. Međutim, pri odabiru lijeka za pacijente s OBF-om, treba uzeti u obzir da su prisutnost ozbiljnih autonomnih poremećaja, vožnja i aktivan način života, karakteristični za mlade pacijente, potpuno nekompatibilni s nuspojavama tricikličkih antidepresiva (TCA). . Istovremeno, mogućnosti propisivanja TCA kod starijih osoba sa OBF su ograničene zbog visoke prevalencije kardiovaskularne patologije i povećanog rizika od infarkta miokarda, kao i zbog loše podnošljivosti terapijskih doza kod ovih pacijenata. Ozbiljne nuspojave i pojava novih lijekova doveli su do toga da su TCA izgubili svoj status lijekova izbora za bolne neuropatije, što im je dodijeljeno čak iu standardima njege i propisima Američkog udruženja za dijabetes. Karbamazepin također možda nije najbolji izbor kod aktivnih pacijenata zbog pospanosti koju uzrokuje. Osim toga, kod dijabetičke polineuropatije, analgetski učinak lijeka je manje izražen od amitriptilina. Stoga, gabapentin treba smatrati lijekom izbora za OBF.

U obliku kronične boli (CBF) postavlja se pitanje propisivanja simptomatskog liječenja kada intenzitet i učestalost boli negativno utječu na život pacijenta. U takvim slučajevima ocjena boli na vizualnoj analognoj skali prelazi 4 boda, san je poremećen, a bol se javlja gotovo svakodnevno. Kao i kod OBF-a, kod CKD aktivan način života ograničava upotrebu amitriptilina i djelomično karbamazepina. Međutim, kod mladih pacijenata koji ne rade, upotreba ovih lijekova je prilično efikasna. Istovremeno, treba imati u vidu da dugotrajna terapija amitriptilinom smanjuje varijabilnost srčanog ritma, što je praćeno nepovoljnom prognozom kod pacijenata sa dijabetesom. Ne smijemo zaboraviti na opasnost od povećanja ortostatske hipotenzije, koja se može manifestirati prilikom propisivanja TCA. Ponekad je uz mali intenzitet boli dovoljna upotreba vanjskih preparata. Kod CKD značajno pojačanje boli je praćeno hiperglikemijom, pa je terapija gabapentinom prikladnija. Tramadolu treba dodijeliti pomoćnu ulogu u slučaju nedovoljnog djelovanja drugih lijekova. Od velikog značaja za efikasno lečenje neuropatskog bola su psihološki faktori, kao i međusobno razumevanje pacijenta i lekara. Posebno je važno da pacijenti shvate da se učinak nijednog lijeka ne pojavljuje nakon prve tablete i da je neophodan dugotrajan odabir adekvatne doze.

Bez sumnje, osnova za uspješno liječenje bolnog neuropatskog sindroma kod dijabetesa je normalizacija metabolizma ugljikohidrata. Posljednjih godina, uzimajući u obzir ulogu vaskularnih i reoloških faktora u patogenezi polineuropatije, veliki značaj pridaje se korekciji arterijske hipertenzije i dislipidemije. Općenito, liječenje bolnih oblika dijabetičke polineuropatije je težak zadatak, jer se izbor lijeka provodi uglavnom empirijski. Nažalost, nisu neuobičajene situacije kada upotreba bilo kojeg od navedenih sredstava nije dovoljno efikasna i postoji potreba za kombinacijom lijekova, za koje nema dokaza. Učestalost recidiva boli nakon prekida terapije također nije proučavana, ali kliničko iskustvo pokazuje da se kod KBB-a kod većine pacijenata javlja relaps simptoma. Sve ovo još jednom naglašava važnost postizanja stabilne kompenzacije dijabetes melitusa od trenutka njegovog otkrivanja kao najefikasnije mjere za prevenciju razvoja polineuropatije.

Fizikalni tretmani za DN uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (opseg "mekih" standardnih režima - 1,2-2,0 atm.), fototerapiju, magnetoterapiju, elektroforezu, dijadinamičke struje, električnu stimulaciju paretičnih mišića, akupunkturu. Kontraindikacija za njihovu upotrebu je teško stanje pacijenta, zbog somatske patologije, i/ili teške metaboličke dekompenzacije.

Književnost
1. Mishchenko T.S. Savremeni pristupi dijagnostici i liječenju bolesti perifernog nervnog sistema // Zdravlje Ukrajine. - 2008. - br. 7(1). - S. 40-41.
2. Tronko N.D. Na osnovu materijala 42. Kongresa Europske asocijacije za proučavanje dijabetes melitusa // Zdravlje Ukrajine. - 2006. - br. 21 (154). - S. 10-11.
3. Mankovsky B.N. Implementacija rezultata studije ADVANCE u kliničku praksu u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetesom melitusom // Zdravlje Ukrajine. - 2008. - br. 4 (185). - S. 10-11.
4. Poštovani A.P. Trivijalnost života, potencijalno korištenje radnog potencijala i nova smrtnost u slučaju dijabetesa // Ukrainian Medical Newspaper. - 2007. - br. 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Trenutna medicinska pomoć za oboljele od dijabetesa // Praktichna angiologiya. - 2008. - br. 2(13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Dijabetička angiopatija: etiologija i patogeneza // Lica Ukrajine. - 2004. - br. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hipoksija i metabolizam ugljikohidrata. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Špektor V.A., Melnikov G.P. Hipoksija i dijabetes melitus // Problemi hiperbarične medicine. - 2006. - br. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Transport kisika u dijabetesu // Dijabetes. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - P. 832-838.
10. Balabolkin M.I. Dijabetologija. - M.: Medicina, 2000. - 672 str.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Dijabetička encefalopatija i polineuropatija: terapijske mogućnosti Actovegina // RMJ. - 2005. - Sveska 13, br. 6. - S. 1-3.
12. Efimov A.S. Dijabetička angiopatija. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Patološke promjene kod dijabetičke polineuropatije kod ljudi // Dijabetička neuropatija / Ed. od P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2nd ed. - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Primena Actovegina kod pacijenata sa šećernom bolešću: Smernice / Recenzent akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 str.
15. Skvortsov V.V. O pitanju dijagnostike i liječenja dijabetičke polineuropatije. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinologija. - M.: Medicina, 1998. - 687 str.
17 Comi G. et al. i Italijanski komitet za dijabetičku nefropatiju. Talijanska multicentrična studija o prevalenciji distalne simetrične polineuropatije: korelacija između kliničkih varijabli i parametara nervne provodljivosti // Electroencephalogr. Clin. neurophysiol. - 1999. - Vol. 50.-P.546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Dijabetička neuropatija: opseg sindroma // Am. J. Med. - 1999. - Vol. 107. - P. 2-8.
19 Savettieri G. et al. Prevalencija dijabetičke neuropatije sa somatskim simptomima: anketa od vrata do vrata u dvije sicilijanske općine // Neurologija. - 1993. - Vol. 43. - P. 1115-1120.
20. Dyck P. et al. Prevalencija prema stepenu ozbiljnosti različitih tipova dijabetičke neuropatije, retinopatije i nefropatije u populacijskoj kohorti: Rochesterska studija dijabetičke neuropatije // Neurologija. - 1993. - Vol. 43. - P. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalencija periferne neuropatije u Parsi zajednici u Bombaju // Neurologija. - 1991. - Vol. 41. - P. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. Incidencija i životna prevalencija neuroloških poremećaja u prospektivnoj studiji u zajednici u UK // Mozak. - 2000. - Vol. 123. - P. 665-676.
23. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku. zdravlje. SAD, 2005. sa Chartbook o trendovima u zdravlju Amerikanaca. - Hyattsville; Merilend, 2005.
24. Gregg E. et al. Prevalencija bolesti donjih ekstremiteta u SAD-u odrasla populacija od 40 godina sa i bez dijabetesa // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - P. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. Prevalencija simptomatske, dijabetičke neuropatije u populaciji liječenoj inzulinom // Diabetes Care. - 1985. - Vol. 8(2). - str. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Kronična bol u bolesnika s dijabetesom melitusom: usporedba s nedijabetičkom populacijom // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - P. 147-159.
27 Daousi C. et al. Kronična bolna periferna neuropatija u urbanoj zajednici: kontrolirano poređenje osoba sa i bez dijabetesa // Diabetic Medicine. - 2004. - Vol. 21. - P. 976-982.
28. Kawano M. et al. Upitnik za neurološke simptome kod pacijenata sa dijabetesom - multicentrična studija poprečnog presjeka u prefekturi Saitama, Japan // Diabetes Res. Clin. Prakt. - 2001. - Vol. 54. - P. 41-47.
29. Danilov A.B. Farmakoterapija sindroma boli kod dijabetičke polineuropatije // Consilium medicum. - 2006. - br. 9. - S. 123-126.
30 Davis M. et al. Prevalencija, težina i utjecaj bolne dijabetičke periferne neuropatije kod dijabetesa tipa 2 // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiologija i utjecaj i kvaliteta života postherpetične neuralgije i bolne dijabetičke neuropatije // Clin. J. Pain. - 2002. - Vol. 18. - P. 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Bolni oblici dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta: aktualni koncepti i mogućnosti liječenja (pregled literature) // Bol. - 2008. - br. 1(18). - S. 29-34.
33. Ametov A. et al. Senzorni simptomi dijabetičke polineuropatije i poboljšani alfa-lipoičnom kiselinom // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Liječenje simptomatske dijabetičke periferne neuropatije antioksidansom i a-lipoinskom kiselinom. 3-tjedno randomizirano multicentralno kontrolirano ispitivanje (ALADIN studija) // Diabetologia. - 1995. - Vol. 38. - P. 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Liječenje simptomatske dijabetičke polineuropatije antioksidansom i a-lipoinskom kiselinom. 7-mjesečna multicentrična randomizirana kontrolirana studija (ALADIN III studija) // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Liječenje simptomatske dijabetičke polineuropatije antioksidansom i alfa-lipoinskom kiselinom: meta-analiza // Diabet Med. - 2004. - Vol. 21. - P. 114-121.
37. Attal N. et al. EFNS quidelines na farmakološkom liječenju neuropatske boli // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. Liječenje neuropatske boli // Ruski medicinski časopis. - 2003. - T. II, br. 25. - C. 1419-1422.
39 Max M. et al. Učinak dezipramina, amitriptilina i fluoksetina na bol kod dijabetičke neuropatije // Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1250-1256.
40 Morello C. et al. Randomizirana dvostruko slijepa studija koja uspoređuje učinkovitost gabapentina s amitriptilinom na bol u dijabetičkoj perifernoj neuropatiji // Arch. Int. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Liječenje imipraminom u dijabetičkoj neuropatiji: ublažavanje subjektivnih simptoma bez promjena u funkciji perifernog i autonomnog živca // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - Vol. 37. - P. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Bolna dijabetička neuropatija: pregled usmjeren na upravljanje // Clinical Diabetes. - 2007. - Vol. 25. - P. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Bolna periferna dijabetička neuropatija liječena kapsulama s produženim oslobađanjem venlafaksina HCI // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 23. - P. 418-421.
44. Vinik A. Klinički pregled: primjena antiepileptičkih lijekova u liječenju kronične bolne dijabetičke neuropatije // J. Clin. kraj. Metab. - 2005. - Vol. 90. - P. 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Primjena antikonvulzanata u liječenju kroničnih neurogenih bolnih sindroma // Antikonvulzivi u psihijatrijskoj i neurološkoj praksi. - Sankt Peterburg: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloksetin vs. placebo kod pacijenata s bolnom dijabetičkom neuropatijom // Bol. - 2005. - Vol. 116. - P. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptilin-flufenazin vs. karbamazepin u simptomatskom liječenju dijabetičke neuropatije // Arch. Med. Res. - 1996. - Vol. 27. - P. 525-529.
48. Backonja M. et al. Gabapentin za simptomatsko liječenje bolne neuropatije u bolesnika s dijabetesom melitusom: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - P. 1831-1836.
49 Gorson K. et al. Karbamazepin u liječenju bolne dijabetičke neuropatije: placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, unakrsno ispitivanje // J. Neurol. neurosurg. Psihijatrija. - 1999. - Vol. 66. - P. 251-252.
50. Kukushkin M.L. Neurogeni bolni sindromi: patofiziologija, kliničke karakteristike, principi terapije // Consilium medicum. - 2005. - br. 2. - S. 133-137.
51 Manenti L. et al. Zabapentin u liječenju uremičkog svraba: indeksni slučaj i pilot procjena // J. Nephrol. - 2005. - Vol. 18. - P. 86-91.
52 Low P. et al. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija primjene kapsaicinske kreme kod kronične distalne bolne polineuropatije // Bol. - 1995. - Vol. 62. - P. 163-168.
53 Richter R. et al. Ublažavanje bolne dijabetičke periferne neuropatije pregabalinom: randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - P. 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Pregabalin za liječenje bolne dijabetičke periferne neuropatije: dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Pain. - 2004. - Vol. 110. - P. 628-638.
55 Tandan R. et al. Lokalni kapsaicin u bolnoj dijabetičkoj neuropatiji: kontrolirana studija s dugotrajnim praćenjem // Diabetes Care. - 1992. - Vol. 15. - P. 8-14.
56 Harati Y. et al. Dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje tramadola za liječenje boli dijabetičke neuropatije // Neurologija. - 1998. - Vol. 50. - P. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Vrlo uspješan i nov model za liječenje kronične bolne dijabetičke periferne neuropatije // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16. - P. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Farmakološko liječenje bolne dijabetičke neuropatije // Clinical Diabetes. - 2000. - Vol. 18. - P. 212-219.
59 Mazze R. et al. Postepeno upravljanje dijabetesom, SDM. - 2. izdanje. - 1998.

Dijabetička neuropatija (DN) je lezija perifernog nervnog sistema kod pacijenata sa.

Patogeneza

Patogeneza dijabetičke neuropatije nije konačno utvrđena i trenutno se zasniva na dvije glavne teorije: metaboličke i vaskularne.

metabolička teorija temelji se na glavnim metaboličkim poremećajima uzrokovanim hiperglikemijom:

• aktivacija poliolnog puta metabolizma glukoze uz nakupljanje osmotski aktivnih tvari u nervnim stanicama, oksidativni stres s povećanjem stvaranja spojeva slobodnih radikala;
• povećana neenzimska glikozilacija proteina u nervima i endoneuralnoj sredini;
• nedostatak mionositola, supstrata za sintezu membranskog fosfatidilinozitola, smanjenje sinteze neuromodulatornih i vazodilatirajućih tvari - dušikovog oksida.

Metaboličke promjene su praćene značajnim vaskularnim- poremećaj endoneuralnog protoka krvi i hipoksija, koji nastaju kao rezultat morfoloških endoneuralnih promjena vasa nervorum, brojni hemoreološki i neurohumoralni poremećaji.

Sve ove metaboličke i vaskularne promjene, zauzvrat, dovode do morfoloških i funkcionalnih promjena u nervnim stanicama i do pojave dijabetičke neuropatije.

Klinička slika

1. (ili dijabetička polineuropatija).

Subklinička senzomotorna polineuropatija otkriva se pomoću metode elektrofiziološkog istraživanja - elektroneuromiografije i karakterizira smanjenje brzine provođenja impulsa duž perifernih živaca i smanjenje amplitude bioaktivnosti distalnih mišićnih skupina, uglavnom donjih ekstremiteta.

Dijabetička periferna distalna senzomotorna neuropatija(klinički) karakteriziraju različiti simptomi koji odražavaju senzorne, motoričke i vegetativno-trofičke poremećaje. Bol je česta pritužba pacijenata. Bol je tup, povlačeći, simetričan, češće u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, stopala, rjeđe u gornjim ekstremitetima.

Često su pacijenti zabrinuti zbog parestezije: osjećaj peckanja, "hladnoća", "puzanje", utrnulost u donjim ekstremitetima, "peckanje" (posebno izraženo u predjelu tabana). Bolesnici osjećaju grčeve u mišićima nogu, stopala, često u mirovanju, noću. Neki pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja slabosti u donjim ekstremitetima.

faktori rizika Pojava prvih subjektivnih simptoma dijabetičke polineuropatije je dekompenzacija dijabetesa, intoksikacija, hipotermija, infekcije, ozljede, konzumacija alkohola, pušenje itd.

Uobičajeni objektivni simptom dijabetičke polineuropatije je smanjenje ili nestanak refleksa, prvo Ahilova, zatim koljena. Promjene u refleksima na gornjim udovima su rijetke. Osjećajne poremećaje karakteriziraju hiperestezija iza polineurotičnog tipa u obliku "čarapa" i "rukavica", bolnost mišića i nervnih stabala pri palpaciji.

Najčešće se i prvo poremeti osjetljivost na vibracije. Pate i bol, taktilna i temperaturna osjetljivost. Mišićno-zglobna osjetljivost je rijetko poremećena. Motorni poremećaji karakteriziraju smanjenje mišićne snage, hipotrofija distalne mišićne grupe. U teškim slučajevima može se uočiti pareza i paraliza distalnih donjih ekstremiteta.

Kod nekih pacijenata primećuju se vegetativno-trofični poremećaji: promjene u znojenju, stanjivanje i perutanje kože, pogoršanje rasta kose i trofičnih noktiju, trofični ulkusi, osteoartropatija. Prema podacima elektroneuromiografije, dolazi do smanjenja brzine provođenja impulsa duž perifernih nerava ( do odsustva provođenja impulsa u izraženom stadiju dijabetičke polineuropatije) i smanjenje amplitude mišićne bioaktivnosti ( u njegovom odsustvu sa izraženim stadijumom dijabetičke polineuropatije) gornji i donji ekstremiteti.

subklinička neuropatija manifestuje se metodom spektralne i statističke analize varijabilnosti srčanog ritma i karakteriše ga smanjenje ukupne spektralne snage, snage vrlo niske frekvencije (VLF), niske frekvencije (LF) i visokofrekventne (HF) komponente spektra , smanjenje koeficijenta varijacije (CV) i promjena ostalih faktora statističke analize (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Tok autonomne neuropatije karakterizira dug asimptomatski period.

1. Autonomna neuropatija (klinička).

Klinički simptomi su mali i mogu se odnositi na jedan ili više funkcionalnih sistema u tijelu. Kod kardiovaskularne autonomne neuropatije, pacijenti se žale na stalne palpitacije, otežano disanje uz malo fizičkog napora, privremeno oštećenje vida u obliku "zamračenja" ili "treperenja svijetlih mrlja" u očima. Dijabetičku neuropatiju karakteriziraju sindrom denerviranog srca i sindrom ortostatske hipotenzije.

Sindrom denerviranog srca manifestira se tahikardijom trajne prirode sa smanjenjem ili nestankom fiziološke varijabilnosti otkucaja srca, poremećenom tolerancijom na fizičke aktivnosti, bez bolova za anginu pektoris i infarkt miokarda. Sindrom ortostatske hipotenzije karakterizira pad krvnog tlaka za 30 mm Hg. Art. i više kada se pacijent pomeri u vertikalni položaj, labilnost krvnog pritiska tokom dana.

Gastrointestinalna autonomna neuropatija pacijenti se često žale na zatvor, ponekad - na periodičnu ili stalnu iscrpljujuću (od 2-3 do 20-30 puta dnevno) bezbolnu dijareju, koja se obično opaža uveče i noću. Neki pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja težine u želucu, mučnine, a ponekad i povraćanja ostataka hrane koju su uzeli prije više od 2-3 sata. Objektivno se otkrivaju fenomeni gastropareze, holecistopareze.

Za genitourinarnu autonomnu neuropatiju pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja rezidualnog urina, rijetko - kapanja urina nakon mokrenja, impotencije. Objektivno otkrivaju kršenje urodinamike - usporavanje volumetrijskog protoka urina ( posebno prva polovina ukupnog broja), povećanje vremena mokrenja, povećanje praga refleksa za mokrenje, povećanje kapaciteta mokraćne bešike i povećanje volumena preostalog urina nakon mokrenja.

1. lokalna neuropatija.

Može se manifestovati kao mononeuropatija, multipla mononeuropatija, plekso-, radikulo- i neuropatija kranijalnih nerava. Češći kod muškaraca sa dijabetesom tipa 1 bez obzira na njegovo trajanje. Najčešće dolazi do lezije femoralnog živca, vanjskog kožnog živca bedra, au kranijalnom - okulomotornog živca. Različite vrste lokalne neuropatije imaju akutni početak, praćen jakim bolom. Tečaj je povoljan - nakon nekoliko mjeseci proces se završava potpunim oporavkom.

1. Dijabetička proksimalna amiotrofija.

Karakterizira ga atrofija mišića karličnog pojasa, mišićnih grupa proksimalnih dijelova, uglavnom donjih ekstremiteta. Češće se viđa kod starijih muškaraca. Često je lezija asimetrična. Pacijenti su zabrinuti zbog bolova u gore navedenim područjima udova, intenzivne slabosti mišića. Tetivni refleksi su smanjeni, refleksi koljena su odsutni. Osetljivost je retko poremećena. Fascikulacije se opažaju u područjima zahvaćenih mišića.

Klasifikacija i primjeri formulacije dijagnoze

Klasifikacija glavnih tipova dijabetičke neuropatije je.

Klasa I. Subklinička neuropatija

1. Subklinička senzomotorna neuropatija
2. subklinička neuropatija

Klasa II c. klinička neuropatija

A. Generalizirana neuropatija

1. Periferna distalna senzorna motorna neuropatija
2. Autonomna neuropatija

2.1. Kardiovaskularna neuropatija

2.2. Gastrointestinalna neuropatija

2.3. Genitourinarna neuropatija

2.3.1. cistopatija

2.3.2. seksualna disfunkcija

B. Lokalna neuropatija

1. Mononeuropatija
2. Multipla mononeuropatija
3. Pleksopatija
4. radikulopatija
5. Neuropatija kranijalnih nerava
6. Dijabetička proksimalna amiotrofija

Periferna distalna senzorna motorna neuropatija i dijabetička neuropatija dijele se u sljedeće faze razvoja:

Stadij I - pretklinički, ili latentni;

II faza - početna;

III faza - očigledna;

IV stadijumi - teški ili izraženi.

Primjeri dijagnoze:

1) periferna distalna senzorno-motorna neuropatija, II (početni) stadijum ili dijabetička polineuropatija III stadijum.

2) Dijabetička neuropatija, III (teški) stadijum.

Dijagnostika

Obim pregleda za postavljanje dijagnoze i dinamičko praćenje bolesnika sa dijabetičkom simetričnom senzomotornom polineuropatijom.

Obim pregleda za postavljanje dijagnoze i dinamičko praćenje bolesnika sa dijabetičkom autonomnom neuropatijom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke simetrične senzorno-motorne polineuropatije provodi se sa poremećajima perifernog nervnog sistema u toksičnim lezijama ( hronični alkoholizam, trovanje solima teških metala ), endokrinološki i metabolički poremećaji (hipotireoza, uremija), infektivne i upalne bolesti ( sarkoidoza, lepra, periarteritis nodosa ).

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke autonomne neuropatije provodi se kod vegetativnih lezija koje se javljaju tokom primarnih ( Bradbery-Egglestoneov sindrom, Shy-Dragerov sindrom, porodična disautonomija i druge nasljedne autonomne neuropatije ) i sekundarni autonomni zastoj ( kod endokrinih bolesti - hipotireoze, insuficijencije nadbubrežne žlijezde, sistemskih i autoimunih bolesti - amiloidoze, skleroderme, Guyen-Barréovog sindroma, metaboličkih poremećaja - alkoholizma, porfirije, uremije, infektivnih bolesti - SIDA, herpes, sifilis, teška guba, intoksikacija lijekovima soli metala, kao i siringomijelija, tumori nervnog sistema, multipla skleroza ).

Tretman

Liječenje dijabetičke periferne senzorno-motorne polineuropatije.

Tretman shematski uključuje:

1. Dijeta broj 9. Strogo je zabranjeno konzumiranje alkohola i pušenje duvana.
2. s izraženim stadijumom dijabetičke polineuropatije, inzulinska terapija je obavezna).
3. Lijekovi koji sadrže sumpor ( jedan od njih):

a) 30% - 10,0 IV sa 10,0 fiziološkog rastvora 1 put dnevno, br. 10-20;

b) 5% - 5,0 intramuskularno 1 put dnevno, br. 10-20;

u) alfa lipoična kiselina 600 mg (24 ml) IV kap 1 put dnevno, br. 20;

1. Isodibut 0,5 g 3 puta dnevno tokom 3-12 meseci.
2. fizioterapija:

a) mikrovalna rezonantna terapija;

b) hidrogensulfidne kupke, 4 i 2-komorne kupke;

c) masaža.

1. vazodilatatori, angioprotektori: nikotinska kiselina, ksantinol nikotinat, pentoksifilin itd.
2. antidepresivi pluća (povrće na bazi kantariona).
3. Njega kože donjih ekstremiteta upotrebom hidratantnih, keratolitičkih i antiseptičkih krema ( tip "Balzamed").
4. lijekovi protiv bolova ( 1 tjedan prije pojave smanjenja sindroma iritativno-boli u pozadini upotrebe lijekova koji sadrže sumpor).

Liječenje autonomne dijabetičke neuropatije.

1. Dijeta broj 9. Strogo je zabranjeno piti alkohol i pušiti duvan.
2. Adekvatna hipoglikemijska terapija ( u izraženom stadiju razvoja dijabetičke autonomne neuropatije indicirana je terapija inzulinom korištenjem analoga inzulina bez peak-a).
3. Lijekovi koji sadrže sumpor (jedan od njih):

a) 30% - 10,0 IV sa 10,0 fiziološkog rastvora 1 put dnevno, br. 15-20 ( posebno kod kardiovaskularne, gastrointestinalne autonomne neuropatije)

b) 5% - 5,0 intramuskularno 1 put dnevno, br. 15-20 ( posebno kod kardiovaskularne, gastrointestinalne autonomne neuropatije i dijabetičke cistopatije)

u) alfa lipoična kiselina 600 mg (24 ml) IV kap 1 put dnevno, br. 20 ( posebno kod kardiovaskularne i gastrointestinalne autonomne neuropatije).

Liječenje lokalne neuropatije.

1. Usklađenost sa dijetoterapijom.
2. Adekvatna hipoglikemijska terapija ( indicirana je intenzivna inzulinska terapija uz dugotrajnu kompenzaciju).
3. Simptomatska terapija sa liste opće neurološke prakse, uzimajući u obzir lokalizaciju procesa.

Liječenje dijabetičke proksimalne amiotrofije.

Provodi se prema shemi liječenja lokalne neuropatije.

Kriterijumi efikasnosti i trajanje terapije

Kriterijumi efikasnosti terapije su nestanak ili smanjenje iritativno-bolnog sindroma dijabetičke polineuropatije i subjektivnih simptoma dijabetičke autonomne neuropatije, povećanje brzine provođenja impulsa duž perifernih nerava, povećanje amplitude bioaktivnosti mišića donjih i gornjih ekstremiteta i poboljšanje u spektralnoj analizi varijabilnosti srčanog ritma, standardni testovi kardiovaskularnih refleksa.

Liječenje rezultira remisijom dijabetičke neuropatije, čije trajanje zavisi od daljeg stanja DM kompenzacije. Trajanje terapije određuje se uzimajući u obzir vrijeme za postizanje kompenzacije ili subkompenzacije za dijabetes, utvrđeno trajanje tečaja s lijekovima koji sadrže sumpor.

Prevencija

Primarna prevencija dijabetičke neuropatije uključuje ranu dijagnozu dijabetesa, adekvatan tretman hipoglikemicima sa obukom za samopraćenje toka bolesti i njeno naknadno sprovođenje.

Sekundarna prevencija dijabetičke neuropatije uključuje provođenje adekvatne hipoglikemijske terapije uz održavanje dugotrajne kompenzacije dijabetesa, samopraćenje toka bolesti uz pažljivo praćenje nogu, redovno ( jednom u 1-2 godine) provođenje kursa liječenja gore navedenim lijekovima.

Manifestacije DP-a su u korelaciji:
sa trajanjem bolesti
sa godinama pacijenata

Ova komplikacija ( dijabetička polineuropatija) je heterogene prirode, jer utiče na proksimalne i distalne periferne senzorne i motoričke nerve, kao i na autonomni nervni sistem.

Neurološke komplikacije se javljaju sa istom učestalošću kod svih tipova DM.

Najteže manifestacije DP rezultiraju:
sa somatskim DP do razvoja ulceroznih lezija donjih ekstremiteta
sa autonomnim DP do visokog mortaliteta pacijenata

Epidemiologija

Učestalost razvoja DP:
kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 je 13-54%
kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 je 17-45%

Prema brojnim epidemiološkim studijama, incidencija DP kod svih tipova dijabetes melitusa varira od 5 prije 100% (velika odstupanja u podacima povezana su s teškoćom dijagnoze i ovise o korištenim metodama istraživanja).

Klasifikacija polineuropatija (I.I. Dedov i dr., 2002):

1. Lezije centralnog nervnog sistema:
encefalopatija
mijelopatija
2. Lezije perifernog nervnog sistema:
dijabetička polineuropatija:
- senzorna forma (simetrična, asimetrična)
-motorička forma (simetrična, asimetrična)
- senzomotorni oblik (simetričan, asimetričan)
dijabetička mononeuropatija(izolovana lezija puteva kranijalnih ili kičmenih nerava)
autonomna (vegetativna) neuropatija:
- kardiovaskularni oblik
- gastrointestinalni oblik
- urogenitalni oblik
- asimptomatska hipoglikemija
- ostalo

Prema klasifikaciji Boulton et al., 2005, razlikuju se sljedeće nezavisne vrste neuropatija:
akutna senzorna
hronična senzomotorika
tanka i debela vlakna
vegetativno
hiperglikemijski
fokalne mononeuropatije ekstremiteta
kranijalni
proksimalni motor (amiotrofija)
trbušna radikuloneuropatija itd.

Mogu se razlikovati još tri kliničke varijante dijabetičke neuropatije finih vlakana.:
istinito - karakteriziraju pozitivni neurološki simptomi, uključujući peckanje, trnce, znakove distalne desenzibilizacije, smanjeni Ahilov refleks
pseudosyringomyelic- karakterizirana smanjenjem osjetljivosti na bol i temperaturu u kombinaciji s neuropatijom vegetativnih vlakana, biopsija kože otkriva jasnu leziju aksona malih vlakana i umjerenu leziju velikih vlakana
akutni - dominira akutni pekući bol, alodinija, preosjetljivost na ubodnu stimulaciju, gubitak težine, nesanica, erektilna disfunkcija kod muškaraca, biopsijska analiza kože ukazuje na aktivnu degeneraciju mijeliniziranih i nemijeliniziranih vlakana

Patogeneza

Prema modernoj teoriji patogeneza, DP je patologija koja se razvija u pozadini metaboličkih i vaskularnih poremećaja karakterističnih za dijabetes melitus.

Apsolutni ili relativni nedostatak inzulina igra vodeću ulogu u mehanizmima nastanka DP.

DP je posljedica narušavanja strukturnog i funkcionalnog stanja i metaboličke neravnoteže u perifernim nervima.

!!! Treba napomenuti da izolirana hiperglikemija ne može biti osnova za nastanak dijabetičkih komplikacija, jer je uočeno da intenzivna kontrola razine glukoze u krvi značajno smanjuje manifestacije nervnih i vaskularnih lezija, ali ih ne može potpuno osloboditi pacijenta.

Do danas se pretpostavlja da je uzrok nastanka dijabetičkih komplikacija kompleks metaboličkih poremećaja koji proizlaze iz:
hiperglikemija
nedostatak insulina

S tim u vezi, najveću pažnju zaslužuju sljedeći metabolički poremećaji koji su direktno povezani sa strukturnim i funkcionalnim oštećenjem nervnih vlakana:
proteinska glikacija
metabolički put poliola
akumulacija sorbitola
oksidativni stres
smanjena aktivnost protein kinaze C
uništavanje staničnih membrana slobodnim radikalima
metabolički poremećaji slobodnih masnih kiselina

!!! Do danas je dokazano da se u stanju dijabetičke periferne neuropatije hipoksija nervnih vlakana razvija istovremeno sa smanjenjem endoneuralnog protoka krvi. Upravo je ona najvažniji uzrok disfunkcije živaca kod dijabetes melitusa.

Ne-mesnata nervna vlakna sudjeluju u regulaciji endoneuralnog krvotoka kontroliranjem stvaranja arteriovenskih anastomoza. Oštećenje ovih vlakana se uočava u ranoj fazi razvoja DP. Nedostatak mehanizama za kontrolu stvaranja arteriovenskih anastomoza dovodi do pojačane endoneuralne hipoksije.

!!! Jedan od bitnih znakova DP je stimulacija stvaranja arteriovenskih šantova, što se manifestuje širenjem venskih sudova stopala i povećanjem parcijalnog pritiska kiseonika u njima.

Posebno mjesto je dato u nastanku dijabetičkih komplikacija oksidativni stres. Jedna od njegovih posljedica je smanjenje koncentracije dušikovog oksida (NO), koji djeluje antiproliferativno i vazodilatatorno. To dovodi do pogoršanja opskrbe krvlju nervnih vlakana i razvoja njihove disfunkcije.

Intenzitet oksidativnog stresa se povećava i zbog inhibicije prirodnog antioksidativnog sistema, što se bilježi smanjenjem količine komponenti tkiva kao što su reducirani glutation, askorbinska kiselina, vitamin E, kao i smanjenjem aktivnosti antioksidansa. enzimi. Oksidativni stres je praćen ne samo smanjenjem sadržaja i poremećajem funkcionisanja prirodnih antioksidanata, već i progresivnim oštećenjem funkcije nervnih vlakana uz dalji razvoj dijabetičke senzorne polineuropatije.

Nutritivni faktori, posebno nedostaci vitamina, također igraju ulogu u razvoju DP.:
poremećena apsorpcija ugljenih hidrata
znaci hipoglikemije su maskirani (mehanizmi njene kontraregulacije su potisnuti - inhibirana je faza adaptacije glukagona i nivelirani adrenergični simptomi-prekursori)
promijenjena bioraspoloživost oralnih lijekova za snižavanje šećera

Sumiranje podatakaŠto se tiče patogeneze DP, može se zaključiti da oštećenje nervnih vlakana, posebno u ranim fazama razvoja DM, nije ireverzibilno, već se može eliminisati poboljšanjem opskrbe krvlju u nervnim žilama.

Klinička slika DP

Faza 0: Nema simptoma ili znakova.

Faza 1: Subklinički DP
subklinički DP u stadijumu 1 može se dijagnosticirati u specijalizovanim neurofiziološkim odjelima. Takvi dijagnostički testovi se ne preporučuju za rutinsku upotrebu.

!!! Provođenje kliničke diferencijalne dijagnoze između 0 i 1 stadijuma DP nije moguće.

Faza 2: Clinical DP

1. Oblik hroničnog bola:
prisustvo simptoma koji se pogoršavaju noću, kao što su peckanje, oštar i ubod bol
trnci (±)
nedostatak ili oštećenje osjetljivosti i slabljenje ili odsustvo refleksa

2. Oblik akutnog bola:
loša kontrola dijabetesa, gubitak težine
difuzni bol (torzo)
može doći do hiperestezije
mogu biti povezani s početkom antidijabetičke terapije
minimalni senzorni poremećaji ili normalna osjetljivost na perifernom neurološkom pregledu

3. Amiotrofija:
obično se javlja kod starijih ljudi s nedijagnosticiranim i loše kontroliranim dijabetesom tipa 2
manifestira se slabošću mišića; zahvaća, u pravilu, proksimalne mišiće donjih ekstremiteta; subakutni početak
obično praćeno bolom, uglavnom noću, uz minimalne senzorne smetnje

4. Bezbolni DP u kombinaciji sa potpunim ili djelomičnim gubitkom osjeta:
nema simptoma ili utrnulosti stopala, poremećaja temperature i osjetljivosti na bol uz nedostatak refleksa

Faza 3: Kasne komplikacije kliničke DP
čirevi na stopalu
neuroosteoartropatija
netraumatske amputacije

!!! Za faze DP pogledajte i članak Dijabetička neuropatija - rješavanje problema objektivizacije u rubrici "Nurologija i neurohirurgija" na sajtu

Moguće na pozadini DP i fokalne/multifokalne neuropatije (mononeuropatije):
kranijalni nervi
nervi trupa
nervi udova
proksimalni motor (amitrofija)
istovremene kronične inflamatorne demijelinizirajuće neuropatije

Kliničke manifestacije hronične senzomotorne dijabetičke polineuropatije su:
bol (najčešće peckanje prirode, pogoršano noću)
parestezija
hiperestezija
smanjena osjetljivost - vibracije, temperatura, bol, taktilnost
smanjenje ili gubitak refleksa
suva koža
porasta ili pada temperature
prisustvo kalusa (kalusa) u područjima visokog pritiska

Istovremeno, to treba naglasiti da se tegobe karakteristične za neuropatiju bilježe samo kod polovice bolesnika, a kod ostalih pacijenata neuropatija je asimptomatska.

Prema utilitarnoj kliničkoj klasifikaciji, razlikuju se dvije glavne varijante difuzne dijabetičke polineuropatije:
akutna bol (bolest malih vlakana) neuropatija
hronična bol (oštećenje velikih i malih vlakana) neuropatija

Trenutno trajanje akutna bolna dijabetička neuropatija je 6-12 mjeseci, bez obzira na terapiju. Patogenetski tretman akutne bolne dijabetičke neuropatije, posebno primjena preparata alfa-lipoične kiseline, nije efikasan.

Dijabetička neuropatija kronične boli javlja mnogo češće. Karakterizira ga postupno nastajanje, povremeni tok, jasan odnos između jačine sindroma boli i razine glikemije, te, shodno tome, smanjenje simptoma kada se postigne kompenzacija dijabetesa.

Rizične grupe za razvoj DP:
pacijenti sa dijabetesom tipa 1 1 godinu nakon pojave bolesti
pacijenata sa dijabetesom tipa 2 od postavljanja dijagnoze bolesti

Takođe treba napomenuti da se veza između loše kontrole glikemije i težine neuropatskih manifestacija jasno vidi kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1, dok je kod dijabetesa tipa 2 obično nema.

Dijagnoza DP

Najtipičniji znaci DP:
slabljenje Ahilovih refleksa
smanjena osjetljivost na periferne vibracije

Poteškoća u dijagnosticiranju DP-a je to:
prvo, promjene vezane za dob mogu dati sličnu kliničku sliku
drugo, DP često može biti asimptomatski i može se otkriti samo elektroneuromiografskom studijom.

Postoji pet faktora rizika za razvoj DP (prema DCCT studiji):
1. SD trajanje
2. stepen hiperglikemije
3.dob pacijenta
4.muški
5.veća visina

DP je češći kod pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom i nefropatijom.

Značajna dužina perifernih nervnih vlakana određuje visoku aktivnost metaboličkih procesa u njima, što zahtijeva njihovu pravilnu opskrbu kisikom i energijom. S tim u vezi, donji udovi, posebno stopala, najpodložniji su razvoju DP.

Oštećenje centralnog nervnog sistema dijagnostikuje neuropatolog posebnim metodama ispitivanja.

Metode za dijagnosticiranje oštećenja perifernog nervnog sistema

Senzorni oblik neuropatije
kršenje osjetljivosti na vibracije
obavezna metoda - kalibrirana kamera (vrijednosti manje od 4/8 oktave ljestvice na glavi nožnog prsta)
dodatna metoda (ako je moguće) - biotenziometrija
poremećaj temperaturne osjetljivosti
obavezna metoda - dodirivanje toplim/hladnim predmetom
poremećaj osjetljivosti na bol
obavezna metoda - bockanje iglom
oslabljen taktilni osećaj
obavezna metoda - dodirivanje plantarne površine stopala monofilamentom
oštećenje proprioceptivne osjetljivosti
obavezna metoda - otkrivanje osjetljive ataksije (nestabilnost u Rombeog položaju)
Motorni oblik neropatije
manifestacije: mišićna slabost, atrofija mišića
obavezna metoda je utvrđivanje slabljenja ili odsustva tetivnih refleksa (Ahilov, kolenski)
dodatna metoda (ako je moguće) - elektroneuromiografija
Autonomni oblik neuropatije
kardiovaskularni oblik
obavezna metoda
- manifestacija ortostatske hipotenzije (smanjenje krvnog pritiska je više od ili jednako 30 mm Hg pri promjeni položaja tijela iz horizontalnog u vertikalni)
- nedostatak ubrzanja otkucaja srca pri udisanju i usporavanja pri izdisaju
- Valsalva manevar (nedostatak ubrzanja otkucaja srca tokom naprezanja)
dodatna metoda (ako je moguće)
- 24-satno praćenje krvnog pritiska (bez noćnog pada krvnog pritiska)
- Holter EKG praćenje (razlika između maksimalnog i minimalnog otkucaja srca tokom dana je manja ili jednaka 14 otkucaja/min)
- EKG snimanje tokom Valsalvinog manevra (odnos maksimalnog RR prema minimalnom je manji ili jednak 1,2)
gastrointestinalni oblik (enteropatija)
obavezna metoda - dijagnosticira klinika naizmjenične dijareje i zatvora, gastropareze, bilijarne diskinezije
dodatna metoda (ako je moguće) - gastroenterološki pregled
urogenitalni oblik
obavezna metoda - dijagnosticira se odsustvom nagona za mokrenjem, prisustvom erektilne disfunkcije, retrogradnom ejakulacijom
dodatna metoda (ako je moguće) - urološki pregled
asimptomatski oblik-dijagnosticira se odsustvom kliničkih simptoma

Skrining za dijabetičku polineuropatiju:
daje se svim pacijentima sa dijabetesom mellitusom tipa 1 5 godina nakon dijagnoze i svim pacijentima sa dijabetesom tipa 2 pri postavljanju dijagnoze, zatim jednom godišnje
određivanje temperature, bola, taktilne i vibracijske osjetljivosti, tetivnih refleksa
pažljiv pregled donjih ekstremiteta i stopala

Liječenje DP

!!! Do danas nije razvijena nijedna metoda liječenja koja bi postala zlatni standard za liječenje DP.

primarni cilj spriječiti DP - postizanje normoglikemije

istovremeno u prisustvu funkcionalnih organskih promjena potrebno je propisati lijekove koji utiču na patogenezu DP i simptome DP.

Patogena terapija uključuje:
mjere u cilju postizanja i održavanja stabilne naknade za DM
inhibitori aldoze reduktaze - blokatori poliolnog puta metabolizma glukoze
B vitamini - benfotiamin i cijanokobalamin - inhibitori glikolize koji blokiraju glukotoksični učinak i stvaranje krajnjih produkata glikozilacije
-lipoična kiselina - aktivira mitohondrijalne enzime i oksidaciju glukoze, inhibira glukoneogenezu
esencijalne masne kiseline - djeluju antioksidativno i smanjuju hiperlipidemiju.

Simptomatska terapija uključuje aktivnosti usmjerene na:
otklanjanje sindroma boli
otklanjanje grčeva u udovima
prevencija i liječenje čireva na stopalu
korekcija mineralne gustine kostiju u nastanku osteoporoze
liječenje pratećih infekcija itd.

Savremeni pristupi u terapiji DP
Trenutno se predlažu dva glavna pristupa u sprovođenju usmerene neurotropne terapije DP, kao i u neurofarmakologiji uopšte:
upotreba kombinovanih neurotropnih agenasa koji sadrže komponente koje utiču na različite karike u patogenezi ovog sindroma i međusobno se nadopunjuju u farmakodinamičkom i kliničkom smislu
upotreba monopreparata složenog politopskog tipa djelovanja koji imaju svestrane i značajne učinke sa stanovišta farmakologije i klinike

Treba naglasiti da ovakvi pristupi ne samo da nisu kontradiktorni, već se i optimalno nadopunjuju, što omogućava potpunu implementaciju strategije kompleksne neurotropne farmakoterapije u DP.

Glavne prednosti ovih kombiniranih lijekova uključuju:
mogućnost korištenja dokazano standardno učinkovitih kombinacija biološki aktivnih supstanci u istom doznom obliku (pojednostavljenje procedure izbora terapeutskog sredstva za praktičara)
smanjenje nevoljne polifarmacije uz održavanje ili povećanje učinkovitosti liječenja
poboljšanje usklađenosti (jednostavnost upotrebe za pacijenta i doktora)
povećanje dostupnosti liječenja, ovisno o cijeni lijekova

(1) Do danas, najefikasnije sredstvo u liječenju DP su lijekovi tioktična (-lipoična) kiselina .

Glavni mehanizmi djelovanja a-lipoične kiseline mogu se sažeti na sljedeći način:
Utjecaj na energetski metabolizam, metabolizam glukoze i lipida: učešće u oksidativnoj dekarboksilaciji a-keto kiselina (piruvat i a-ketoglutarat) uz aktivaciju Krebsovog ciklusa; povećano hvatanje i korištenje glukoze od strane stanice, potrošnja kisika; povećanje bazalnog metabolizma; normalizacija glukoneogeneze i ketogeneze; inhibicija stvaranja holesterola.
Citoprotektivno djelovanje: povećana antioksidativna aktivnost (direktno i indirektno preko sistema vitamina C, E i glutationa); stabilizacija mitohondrijalnih membrana.
Utjecaj na reaktivnost organizma: stimulacija retikuloendotelnog sistema; imunotropni efekat (smanjenje IL1 i faktora tumorske nekroze); protuupalno i analgetsko djelovanje (povezano s antioksidativnim djelovanjem).
Neurotropni efekti: stimulacija rasta aksona; pozitivan učinak na transport aksona; smanjenje štetnog djelovanja slobodnih radikala na nervne ćelije; normalizacija abnormalne opskrbe nervom glukozom; prevencija i smanjenje oštećenja živaca kod eksperimentalnog dijabetesa.
Hepatoprotektivno djelovanje: nakupljanje glikogena u jetri; povećana aktivnost niza enzima, optimizacija funkcije jetre.
Detoksikaciona akcija(FOS, olovo, arsen, živa, sublimat, cijanidi, fenotiazidi, itd.)

Preparati alfa lipoične kiseline dostupni su kao infuzija, kao i u tabletirano oblik (tioktacid, berlition, espalipon, tiogama, itd.).

!!! Standardni tok liječenja počinje infuzijom lijeka u dozi od 600 mg dnevno intravenozno, infuzijom u kapima u 150,0 ml 0,9% otopine NaCl u trajanju od 3 sedmice. (sa pauzama vikendom) nakon čega slijedi oralna primjena lijeka 2-3 mjeseca u dozi od 600 mg/dan. Uzimajući u obzir farmakokinetičke karakteristike apsorpcije tabletiranih oblika alfa-lipoične kiseline u crijevima, preporučuje se uzimanje tableta najmanje 30 minuta prije obroka.

Predložena je i alternativna šema. liječenje DP, uključujući početnu terapiju od 600 mg alfa-lipoične kiseline 3 puta dnevno tokom 3 sedmice (1800 mg / dan) i terapiju održavanja od 600 mg 1 put dnevno ujutro na prazan želudac 2-3 mjeseca

Trenutno je razvijen poseban obrazac - thioctacid BV, koji se razlikuje od standardnog dodatkom pomoćnih komponenti u jezgru tablete i promjenom filmskog omotača, čime je osigurana optimizacija farmakokinetike lijeka, poboljšana bioraspoloživost i smanjenje koeficijenta varijabilnosti nivoa tioktične kiseline u krvnoj plazmi.

(2) neurotropni vitamini , posebno vitamin B1 (tiamin), su koenzimi u različitim biohemijskim procesima, poboljšavaju snabdijevanje nervnih ćelija energijom i sprečavaju stvaranje krajnjih produkata glikacije proteina.

(3) Preparati koji sadrže benfotiamin.

Benfotiamin je lipofilni derivat vitamina B1 koji direktno utiče na metabolizam u nervnoj ćeliji. Ako je prodiranje konvencionalnog (u vodi rastvorljivog) tiamina kroz ćelijske membrane u velikoj mjeri ograničeno, tada je bioraspoloživost benfotiamina 100%. Prodire u nervne ćelije proporcionalno uzetoj dozi, dostižući visoku intracelularnu koncentraciju. Nastao iz benfotiamina unutar ćelija, biološki aktivni tiamin se metabolizira i tako postaje koenzim. Sposobnost benfotiamina da stimuliše transketolazu je deset puta veća od sposobnosti tiaminskih jedinjenja rastvorljivih u vodi i iznosi 250%.

Benfotiamin blokira četiri puta oštećenja ciljnih ćelija kod dijabetesa (što je prednost benfotiamina u odnosu na druga sredstva patogenetske terapije dijabetesa - inhibitore aldoze reduktaze, inhibitore protein kinaze C, blokatore receptora za krajnje produkte viška glikacije, koji utiču na samo jedan od puteva alternativnog metabolizma glukoze):
poliol način
glikozaminskog puta
aktivacija protein kinaze C
stvaranje neenzimskih produkata glikacije

U bolnom obliku DP-a liječenje započinje kurom od 10-15 dnevnih injekcija kombinacije neurotropnih vitamina koja sadrži 100 mg vitamina B1, B6 i 1000 μg vitamina B12, te duboko intramuskularno lidokain ( Milgamma, Kombilipen).

Milgamma/Combilipen- kod težih manifestacija 2 ml dnevno tokom 5-7 dana, zatim 2 ml 2-3 puta nedeljno tokom 2 nedelje, u blagim slučajevima, 2 ml 7-10 dana sa učestalošću 2-3 puta nedeljno. Dalje prijeđite na oralni benfotiamin ( Milgamma, Benfolipen) - tablete se uzimaju nakon jela, bez žvakanja i sa malom količinom tečnosti, 1 tableta 1-3 puta dnevno. Trajanje tečaja ovisi o težini kliničkih manifestacija DN.

U slučaju jakog bolnog sindroma (neuropatskog bola) koji prati manifestacije DP, potreban je efikasan lijek za njegovo ublažavanje.

Do sada najčešće kod pacijenata sa upornim teškim neuropatski bol za DP su propisani triciklični antidepresivi. Općenito i trenutno u upotrebi amitriptilin preporučuje početak terapije niskim dozama (25 mg) uz postupno povećanje doze do 150 mg dnevno.

Međutim, uzimanje ovih lijekova je praćeno velikim brojem holinergičkih nuspojava: suha usta, povišen očni tlak, retencija mokraće, zatvor, srčane aritmije itd., što ograničava mogućnost njihove primjene.

(4) S tim u vezi, pojava novih lijekova među analgeticima - antikonvulzivi druge generacije(gabapentin, pregabalin) je postao novi korak u liječenju neuropatskog bola.

(4.1) Gabapentin pripada klasi antikonvulzanata i strukturno je sličan α-aminobutirnoj kiselini, koja obavlja funkciju neurotransmitera i uključena je u modulaciju boli. Gabapentin stupa u interakciju s transportnim mehanizmima α-aminokiselina i vezuje se sa visokom specifičnošću za -2 podjedinicu voltaž-zavisnih kalcijumskih kanala. Antihiperalgična svojstva lijeka su modulirana mehanizmima kičmene moždine. Simptomatsku terapiju gabapentinom prati povećanje kvaliteta života pacijenata sa DM i DP.

Kada se propisuje gabapentin, liječenje treba započeti s dozom od 300 mg noću uz postupno povećanje doze. Većina pacijenata treba da propisuje lijek u dozi od 1,8 g dnevno za 3 doze. Praćenje treba provoditi u smislu razvoja nuspojava, prvenstveno zbog centralnog mehanizma djelovanja lijeka (pospanost i dr.).

(4.2) Osim gabapentina, u ovu grupu spada i noviji lijek - pregabalin ( Lyrica), koji obezbeđuje ekvivalentan analgetski efekat (do 50%) kada se koriste značajno niže doze (150-600 mg/dan) tokom prve nedelje lečenja. Istovremeno, pregabalin poboljšava san i dobro se podnosi. Početna doza pregabalina - 75 mg 2 puta dnevno - postepeno se povećava na 600 mg dnevno. Nakon 7-dnevnog uzimanja i postizanja analgetskog efekta, preporučuje se smanjenje doze lijeka.

(5) Antikonvulzivi(karbamazepin 100 mg 2 puta dnevno (do 400 mg 3 puta dnevno), fenitoin (1 tab. 2-3 puta dnevno) takođe smanjuju bol u DP.

(6) Razvijen je novi antikonvulzant za liječenje dijabetičke neuropatije- lakozamid, koji obezbeđuje selektivnu sporu inaktivaciju kalijumovih kanala, što ga povoljno razlikuje od drugih antikonvulzanata koji mogu delovati na različite tipove receptora i modulirati odgovor kolapsa medijatora (CRMP-2). Lakozamid u dozi od 200-600 mg/dan smanjuje bol u DN.

(7) Postoje dokazi o efikasnosti antiaritmičkih lijekova u DP ( lidokain i mexiletine). Mehanizam djelovanja zasniva se na stabilizaciji neuronskih membrana zbog blokade natrijumskih kanala.

Lidokain u obliku sporih intravenskih infuzija (30 min) u dozi od 5 mg/kg efikasno smanjuje bol u DN.

Antinociceptivni učinak oralnog oblika meksiletina u dozi od 450-600 mg/dan dokazan je u brojnim dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama. Na globalnoj skali boli, poboljšanje je bilo beznačajno, ali je došlo do značajnog smanjenja pucanja, pekućeg bola, trnaca i osjećaja vrućine. Nuspojave u liječenju antiaritmicima su manje izražene u odnosu na antikonvulzive.

(8) Neki autori preporučuju upotrebu lokalnih iritansa u kompleksnoj terapiji DP (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam i dr.), posebno u liječenju gorućih površinskih i probadajućih bolova. Jedan od mehanizama djelovanja ovih lijekova je iscrpljivanje medijatora boli i drugih supstanci uključenih u nastanak i održavanje boli.

(9) Alternativa za postizanje analgetskog efekta je upotreba neopioidni analgetici centralnog djelovanja, koji selektivno utiču na nivo osetljivih neurona zadnjih rogova kičmene moždine (soanalgetici). Mehanizam djelovanja ove grupe lijekova zasniva se na indirektnom antagonizmu prema NMDA receptorima i agonizmu prema GABAergijskim receptorima u odsustvu uticaja na serotoninske, dopaminske, opijatne, centralne muskarinergičke i nikotinske receptore, kao i benzodiazepinske receptore. Kao rezultat, dolazi do selektivne aktivacije neuronskih kalijevih kanala i osigurava analgetski učinak. Istovremeno, postoji i miorelaksantni efekat, koji je od suštinske važnosti kod bolnih oblika DN.

Ova grupa lekova je flupirtin (katadolon), koji ima dokazano analgetsko dejstvo kod bolnih sindroma različite etiologije (radikuloneuritis, vertebrogena dorzopatija, postoperativni bolni sindrom, rak, bolesti mišićno-koštanog sistema, uključujući osteoporozu, miofascijalne sindrome i dr.). Dodijeliti katadolon treba 100-200 mg 3-4 puta dnevno (dnevna doza od 600 mg).

(10) Inhibitori aldoze reduktaze

Prve kliničke studije za procjenu efikasnosti ove grupe lijekova počele su se provoditi prije 25 godina. Međutim, do danas, jedini lijek iz ove grupe, Epalrestat, odobren je za kliničku upotrebu samo u Japanu. Većina kliničkih ispitivanja, iz više razloga, nije potvrdila značajan učinak u smislu poboljšanja ili prevencije razvoja dijabetičke neuropatije. Mnoge od predloženih supstanci su imale visoku hepatotoksičnost, što je ograničavalo njihovu dugotrajnu upotrebu u kliničkoj praksi.

(11) U strukturi metaboličke patogenetske terapije preporučljivo je koristiti actovegina. Ima antihipoksično djelovanje i djelovanje slično inzulinu, poboljšava mikrocirkulaciju. Obično se aktovegin propisuje 400 mg (10 ml) intravenozno mlazom ili intravenozno kap po kap 10-14 dana, zatim 1 tab. 3 puta dnevno tokom 3 nedelje. Actovegin je visokoaktivan stimulator iskorištavanja kisika i glukoze u uvjetima ishemije i hipoksije, koji povećava transport i akumulaciju glukoze u stanicama, što poboljšava aerobnu sintezu makroergijskih spojeva i povećava energetske resurse neurona, sprječavajući njihovu smrt.

Njegova efikasnost u liječenju dijabetičke neuropatije potvrđena je u brojnim dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama.

(12) Uz prateću tešku dijabetičku autonomnu neuropatiju uz optimizaciju nivoa glikemije i imenovanje lijekova patogenetskog djelovanja, koristi se i simptomatska terapija: na primjer, kod tahikardije u mirovanju, selektivni blokatori(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), blokatori kalcijumskih kanala(verapamil, diltiazem) ili preparati magnezijuma(kormagnezin, magnerot).

(13) Za ortostatsku hipotenziju Prikazano je pijenje puno tečnosti, kontrastni tuš, elastične čarape, odbijanje fizičke aktivnosti, ukidanje antihipertenziva, spavanje na krevetu sa podignutom ivicom glave, blago povećanje unosa soli u ishrani. Pacijent treba polako ustati iz kreveta i stolice. Ako su takve mjere neuspješne, propisivanjem se može povećati volumen krvne plazme salina ili fludrokortizon . U slučaju da se ortostatska hipotenzija razvije na pozadini hipertenzije, moguće je propisati -blokatori, koji imaju intrinzičnu simpatomimetičku aktivnost ( pindolol, okprenolol). Nedavno je preporučen agonist za ublažavanje simptoma ortostatske hipotenzije. -receptor midodrina .

(14) Moguće je koristiti centralne relaksante mišića, ali ne postoji baza dokaza o njihovoj većoj efikasnosti u DP.

Centralni mišićni relaksanti su heterogena grupa uključujući:
tizanidin (alfa-2-adrenergički agonist)
baklofen (antagonist GABAB receptora)
diazepam (agonist GABAA receptora)
memantin (inhibitor NMDA-ovisnih kanala)
tolperizon (blokator Na kanala i stabilizator membrane)

Sa stanovišta formiranja boli i očuvanja kvalitete života kod spastičnog sindroma, važno je smanjiti jačinu grča, poboljšati cirkulaciju krvi u mišićima i, na kraju, odsustvo mišićne slabosti nakon uzimanja lijeka. .

Lijekovi izbora su tinazidin hidrohlorid (sirdalud, propisuje se 2-4 mg 3 puta dnevno (ne više od 36 mg / dan) i tolperizon hidrohlorid (mydocalm, tolperizon se propisuje 50 (150) mg 3 puta dnevno ili intramuskularno 100 mg 2 puta dnevno).

Uz grčeve mišića u nogama može se propisati preparati magnezijuma, uključujući u kombinaciji With vitamin B6 (piridoksin). Nedostatak magnezija je praćen poremećajem relaksacije mišića, smanjenjem rezervnog bazena kalija i relativnom hipokalcemijom, što u konačnici dovodi do pojave grčeva u mišićima pojedinih mišića ili mišićnih grupa.

Preparati magnezijuma– magne B6, magvit, magnerot- propisuje se za kardiovaskularne patologije (infarkt miokarda, cirkulatorna insuficijencija, aritmije, vazospazmi), a DP se često razvija kod pacijenata sa inicijalnom kardijalnom patologijom.

(15) Botulinski toksin Nedavna pilot, dvostruko slijepa, unakrsna studija pokazala je efikasnost botulinum toksina tipa A u liječenju boli kod 18 pacijenata sa DP. Bol se značajno smanjio od prve sedmice nakon injekcije tokom 12 sedmica praćenja. Kod 44% pacijenata smanjenje boli na vizualno analognoj skali (VAS) bilo je više od 3 boda. Uočeno je i poboljšanje sna počevši od 4 sedmice nakon injekcije. Protivbolni učinak botulinum toksina povezan je sa sposobnošću lijeka da inhibira aferentnu nociceptivnu aktivnost u perifernim senzornim nervnim vlaknima.

(16) Gliceril trinitrat Gliceril trinitrat, koji se tradicionalno koristi kao vazodilatator za anginu pektoris, značajno ublažava bol povezanu s dijabetičkom neuropatijom. To je prikazano
u dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji koja procjenjuje efikasnost spreja gliceril trinitrata kod 48 pacijenata s bolnom dijabetičkom neuropatijom. Dvadeset četiri pacijenta u studijskoj grupi su koristila topikalni sprej gliceril trinitrata na nogama tokom spavanja četiri sedmice, dok je ostalih 24 koristilo sprej koji je sadržavao placebo. Gliceril trinitrat se dobro podnosio i samo je jedan pacijent isključen iz studije zbog neželjenih nuspojava. Istraživači pripisuju pozitivan učinak vazodilataciji zbog dušikovog oksida, derivata gliceril trinitrata. Dobri rezultati su postignuti kada se ovaj sprej koristi u kombinaciji sa valproinskom kiselinom.

(17) Nefarmakološke metode uključuju upotrebu gimnastika za noge, masaža i razne fizioterapeutske metode (magnetoterapija, transkutana elektrostimulacija nerava, akupunktura itd.).), ali njihova efikasnost nije dokazana u multicentričnim randomiziranim studijama.

Efikasnost fizioterapeutskih efekata, potvrđena u malim grupama i uz kratak period posmatranja, omogućava nam da ih preporučimo za uključivanje u kompleksnu terapiju DP. Pri tome se mora voditi računa o izboru fizioterapeutskih tretmana, jer senzorni i autonomni poremećaji u DP predisponiraju nastanku opekotina i čireva.

Definicija dijabetičke neuropatije

Prisustvo znakova i/ili simptoma koji ukazuju na oštećenje perifernog nervnog sistema kod osoba sa dijabetes melitusom (DM), uzimajući u obzir isključivanje drugih uzroka neuropatije. Dijagnoza dijabetičke neuropatije može se postaviti pažljivim pregledom pacijenta. Odsustvo simptoma neuropatije nije osnov za isključenje dijagnoze, ali se dijabetička neuropatija ne može postaviti uz prisustvo samo jednog simptoma ili znaka. Prema važećim preporukama, za postavljanje dijagnoze dijabetičke neuropatije potrebna su najmanje dva neurološka poremećaja (simptomi, promjene u brzini širenja ekscitacije duž nervnog vlakna, pomaci prema kvantitativnim senzornim ili autonomnim testovima).

Moderna klasifikacija dijabetičke neuropatije

Generalizirane simetrične polineuropatije

Senzomotorika (hronična)

senzorna (akutna)

Autonomna neuropatija

Kranijalni

Lumbalno-torakalna radikuloneuropatija

Fokalne tunelske neuropatije

Proksimalna motorna neuropatija (amiotrofija)

Hronična inflamatorna demijelinizirajuća neuropatija (CIDP)

Hronična senzomotorna neuropatija

Najčešći oblik dijabetičke neuropatije je kronična senzomotorna neuropatija. Manifestacije ovog oblika oštećenja su pozitivni neurološki simptomi koji se javljaju ili pojačavaju noću ili u mirovanju. "Negativni" simptomi (ukočenost ili gubitak stabilnosti pri hodu) svojstveni su teškim stadijumima neuropatije. Smanjenje proprioceptivne osjetljivosti i senzorne inervacije mišića stopala, u kombinaciji s ponavljajućim manjim traumama, leži u osnovi nastanka neuroosteoartropatije (Charcotovo stopalo). Manifestacija teškog stadijuma senzomotorne neuropatije je karakterističan deformitet stopala (pes cavus) i prstiju, koji je često praćen izraženim ograničenjem pokretljivosti zglobova stopala.

Akutna senzorna neuropatija

Akutnu senzornu neuropatiju karakteriziraju teški senzorni simptomi (hiperestezija, disestezija, alodinija). U isto vrijeme, različite vrste osjetljivosti i refleksa mogu ostati netaknuti. Simptomi boli su dovoljno izraženi, mogu se kombinirati sa značajnim gubitkom tjelesne težine pacijenta i razvojem depresivnih poremećaja. Najčešće se akutna senzorna neuropatija razvija s oštrom promjenom glikemije, kako u smjeru njihovog pogoršanja (stanje ketoacidoze), tako i s brzim poboljšanjem glikemijske kontrole kao odgovorom na imenovanje hipoglikemijske terapije inzulinom ili oralnim hipoglikemijskim lijekovima. (insulinski neuritis). Patogenetska osnova u ovom slučaju je stvaranje arteriovenskih šantova i formiranje "novih" žila u sistemu intraneuralnog krvotoka, što uzrokuje stanje kronične ishemije živaca.

Hiperglikemijska neuropatija

Brzo reverzibilni neurološki poremećaji, uključujući umjereno teške senzorne simptome i poremećaje u brzini širenja ekscitacije duž nervnih vlakana, javljaju se kod osoba s novodijagnosticiranim dijabetesom, pacijenata s prolaznim pogoršanjem glikemijske kontrole. Normalizacija glikemijskih indeksa pomaže u ublažavanju ozbiljnosti neuroloških simptoma i poboljšanju stanja pacijenata.

Autonomna neuropatija

Manifestacije dijabetičke autonomne neuropatije su prilično česte, a najteže od njih određuju visok nivo morbiditeta i mortaliteta među dijabetičarima. Najčešći i karakteristični oblici autonomne neuropatije prikazani su u tabeli. jedan.

Prema težini manifestacija dijabetičke neuropatije razlikuje se nekoliko faza (tabela 2).

Fokalne i multifokalne neuropatije

Tunelne neuropatije se najčešće javljaju kod osoba sa dijabetesom tipa 2 u starijoj i poodmakloj dobi. Najčešći oblik je neuropatija karpalnog tunela zbog kompresije srednjeg živca poprečnim karpalnim ligamentom. Neurofiziološki znaci se otkrivaju kod 20-30% pacijenata, dok se simptomi javljaju samo kod 5,8%. Bol u obliku parestezije i disestezije prstiju može se pojačati kako napreduje, zračiti u podlakticu i rame, bol se pojačava noću. Kako bi se izbjegla progresivna demijelinizacija nervnog vlakna, glukokortikoidi se ubrizgavaju u područje karpalnog tunela, u nekim slučajevima se radi hirurška dekompresija rezanjem poprečnog karpalnog ligamenta. Ovaj tretman uvelike ublažava simptome boli, ali ne sprječava uvijek dalju atrofiju mišića šake i gubitak osjetljivosti. Neuropatija ulnarnog tunela razvija se u 2,1% pacijenata, praćena bolom i parestezijom IV i V prsta, u kombinaciji s atrofijom mišića šake u regiji hipotenara. Poželjna je konzervativna terapija glukokortikoidima. Hirurške metode liječenja rijetko se koriste zbog njihove niske efikasnosti.

Kranijalne neuropatije

Kranijalne neuropatije su izuzetno rijetke (0,05%), uglavnom kod starijih osoba i pacijenata sa dugim trajanjem bolesti.

Dijabetička amiotrofija

Dijabetička amiotrofija javlja se kod osoba sa dijabetesom tipa 2 u starosnoj grupi od 50-60 godina. Odlučujući faktor u kliničkoj slici su jaki simptomi boli, koji su jednostrane ili bilateralne prirode, praćeni atrofijom butnih mišića. Neurofiziološki pregled otkriva promjene amplitude M-odgovora, smanjenje brzine provođenja u n. kvadricepsi. Nedavne studije su pokazale da pacijenti sa dijabetičkom amiotrofijom imaju okluziju epineuralnih krvnih sudova sa razvojem nekrotizirajućeg vaskulitisa, infiltracijom živaca upalnim stanicama i hemosiderinom. Glavni tretman za dijabetičku amiotrofiju je imunosupresivna terapija korištenjem intravenskih infuzija visokih doza kortikosteroida ili imunoglobulina.

Dijabetička radikulonuropatija

Dijabetička radikulonuropatija pogađa osobe srednjih godina i starije osobe sa dijabetesom. Bolovi su pojasne prirode, lokalizovani u nivou grudnog koša i/ili trbušnog zida. Kliničkim pregledom bolesnika uočava se heterogenost neuroloških manifestacija od odsustva znakova do poremećene osjetljivosti i hiperalgezije. Poboljšanje kontrole glikemije može doprinijeti rješavanju kliničkih simptoma. U nekim slučajevima postaje neophodno propisati imunosupresivnu terapiju.

Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija

Sumnja na hroničnu inflamatornu demijelinizirajuću polineuropatiju (CIDP) može se javiti uz brzo progresivnu prirodu razvoja polineuropatije. Do danas ne postoje jasni diferencijalni dijagnostički kriterijumi za razlikovanje dijabetičke polineuropatije od CIDP-a. Terapeutski učinak se sastoji u dugotrajnoj imunomodulatornoj terapiji kortikosteroidima, azatioprinom, plazmaferezom i intravenskim infuzijama imunoglobulina. Aktivna taktika vođenja ove kategorije pacijenata može smanjiti manifestacije neurološkog deficita i usporiti progresivno pogoršanje elektrofizioloških parametara.

Dijagnoza dijabetičke neuropatije

Znaci neuropatije otkriveni tokom pregleda pacijenta

Neurološki pregled pacijenata obuhvata procenu različitih tipova osetljivosti (bol, taktil, vibracija, pritisak, hladnoća, toplota, propriocepcija), kao i Ahilov i kolenski refleks (tabela 3).

Važno je napomenuti da, uzimajući u obzir veliku vjerovatnoću izoliranog oštećenja pojedinih nervnih vlakana odgovornih za određene vrste osjetljivosti, pregled pacijenta treba uključiti procjenu svih navedenih tipova osjetljivosti.

Simptomi dijabetičke neuropatije mogu se procijeniti korištenjem posebnih upitnika ili skala kao što su Skala neuroloških simptoma, Skala općih simptoma, Michiganska skala neuroloških simptoma itd. Tipični neuropatski simptomi prikazani su u tabeli. četiri.

Mnogi pacijenti imaju i pozitivne i negativne simptome.

Korištenje kombinovane skale različitih vrsta osjetljivosti i refleksa omogućava da se dobije kvantitativni izraz stanja perifernog nervnog sistema i procijeni stepen razvoja neurološkog deficita. Najviše se koristi skala neuroloških poremećaja (tabela 5).

Kvantitativna procjena osjetljivosti omogućava vam da kontrolirate intenzitet stimulusa i dobijete vrijednost praga boli, temperaturne i vibracijske osjetljivosti u parametarskim jedinicama. Usporedba dobivenih vrijednosti sa normativnim pokazateljima omogućava kvantificiranje stanja različitih vrsta osjetljivosti u subkliničkim stadijumima dijabetičke neuropatije. Unatoč određenim ograničenjima, ova tehnika je postala široko korištena u istraživačke svrhe za ranu dijagnozu dijabetičke neuropatije.

Neuromiografija. Proučavanje perifernog nervnog sistema neuromiografijom provodi se kako bi se dobile što objektivnije informacije o stanju velikih mijeliniziranih nervnih vlakana. Pokazalo se da se brzina propagacije ekscitacije (ERV) duž nervnih vlakana kod pacijenata sa DM smanjuje za približno 0,5 m/s/h. U DCCT studiji, tokom 5-godišnjeg perioda praćenja, smanjenje CRV-a u suralnom nervu bilo je 2,8 m/s, u peronealnom nervu — 2,7 m/s. Istovremeno, u grupi sa intenzivnom opservacijom, samo 16,5% pacijenata pokazalo je značajno pogoršanje parametara PRV, u grupi tradicionalnog lečenja - kod 40,2%. Regresiona analiza je pokazala da je promjena u nivou glikiranog hemoglobina od 1% povezana sa odstupanjem CRV za 1,3 m/s.

Biopsija suralnog živca koristi se za dijagnosticiranje atipičnih oblika neuropatije, kao i u brojnim kliničkim studijama koje procjenjuju učinkovitost patogenetske terapije neuropatije.

Biopsija kože omogućava vam da dobijete morfološku sliku koja kvantitativno odražava stanje inervacije kože malim nervnim vlaknima. Pokazalo se da ova tehnika ima visoku senzitivnost, jer se promene detektuju čak i kod pacijenata sa poremećenom tolerancijom glukoze, kod osoba bez znakova oštećenja nervnog sistema prema neuromiografiji ili kvantitativnim metodama za procenu osetljivosti.

Magnetna rezonanca (MRI) koristi se za procjenu stepena uključenosti kičmene moždine u nastanak promjena na perifernom nervnom sistemu. Istraživanja su pokazala da pacijenti sa subkliničkom neuropatijom pokazuju promjene u spinotalamičnom traktu i talamusu.

Liječenje i prevencija

Do danas, glavna patogenetski opravdana i klinički potvrđena metoda liječenja i prevencije dijabetičke polineuropatije je postizanje i održavanje optimalnog (HbA1c)< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Inhibitori aldoze reduktaze

Prve kliničke studije za procjenu efikasnosti ove grupe lijekova počele su se provoditi prije 25 godina. Međutim, do danas, epalrestat, jedini lijek iz ove grupe, odobren je za kliničku upotrebu samo u Japanu. Većina kliničkih ispitivanja, iz više razloga, nije potvrdila značajan učinak u smislu poboljšanja ili prevencije razvoja dijabetičke neuropatije. Mnoge od predloženih supstanci su imale visoku hepatotoksičnost, što je ograničavalo njihovu dugotrajnu upotrebu u kliničkoj praksi.

Antioksidansi

Uloga oksidativnog stresa u patogenezi dijabetičke neuropatije je nesumnjiva. Istraživanja za procjenu efikasnosti najefikasnijeg antioksidansa - α-lipoične kiseline (Espalipon) pokazala su potencijal ove grupe lijekova. Preparati α-lipoične kiseline mogu smanjiti razinu glukoze, smanjiti otpornost na inzulin. Osim toga, imaju hepatoprotektivni učinak.

Studije ALADIN-a i SYDNEY-a su pokazale da je primjena intravenskih infuzija od 600 mg α-lipoične kiseline u trajanju od 3 sedmice praćena značajnim poboljšanjem neuroloških simptoma kod pacijenata sa bolnom dijabetičkom polineuropatijom. Trenutno su pri kraju dvije velike multicentrične studije u Evropi i Sjevernoj Americi koje procjenjuju efikasnost α-lipoične kiseline u liječenju dijabetičke neuropatije. Preparati α-lipoične kiseline dostupni su u obliku infuzije i tableta. Važno je napomenuti da je standardni tok liječenja davanje lijeka infuzijom u dozi od 600 mg dnevno intravenozno u kapima od 150,0 ml 0,9% otopine NaCl u trajanju od 3 sedmice (sa pauzama vikendom) nakon čega slijedi oralna primjena. leka tokom 2-3 meseca po 600 mg dnevno. Uzimajući u obzir farmakokinetičke karakteristike apsorpcije tabletiranih oblika α-lipoične kiseline u crijevima, preporučuje se uzimanje tableta najmanje 30 minuta prije obroka.

Inhibitori protein kinaze C (PKC).

Intracelularna hiperglikemija povećava razinu diacilglicerola, što zauzvrat aktivira stvaranje PKC, što dovodi do poremećene ekspresije endotelne sintaze dušikovog oksida i faktora rasta vaskularnog endotela. Podaci iz preliminarnih studija o upotrebi inhibitora izoforme PKC pokazali su njegov pozitivan efekat na funkcionalno stanje perifernog nervnog sistema. Multicentrične studije o lijeku bit će završene do kraja 2006. godine.

U nekim slučajevima, u prisustvu jakih simptoma boli, postaje neophodno propisati simptomatsku terapiju. Svi simptomatski lijekovi utječu na određene patogenetske mehanizme nastanka sindroma kronične boli, djeluju ovisno o dozi i propisuju se na duži vremenski period kako bi se izbjegli recidivi boli.

Stadij komplikacija dijabetičke neuropatije

Najopasnija komplikacija dijabetičke distalne polineuropatije je sindrom dijabetičkog stopala. Uloga neuropatije kao etiopatogenetskog faktora u nastanku ulkusa stopala i osteoartropatije (Charcotovo stopalo) potvrđena je brojnim istraživanjima. Istovremeno, pokazalo se da do formiranja čira kod pacijenata sa teškim neurološkim deficitom ne dolazi spontano, već je rezultat uticaja spoljašnjih i/ili unutrašnjih faktora na neuropatsko stopalo. Vanjski faktori uključuju uske cipele, mehanički i termički vanjski utjecaji. Unutrašnji faktori su u velikoj mjeri uzrokovani povećanim plantarnim pritiskom, formiranjem područja žuljeva, formiranjem deformiteta prstiju i stopala u cjelini. Posebni programi obuke, aktivno praćenje pacijenata sa visokim rizikom od razvoja ulkusa, specijalizirana pedijatrijska njega i terapijska, ortopedska obuća značajno smanjuju incidenciju ulkusa i amputacija donjih ekstremiteta kod pacijenata sa dijabetesom.

Bibliografija

1. Dedov I.I., Šestakova M.V. Dijabetes. Vodič za doktore. - Universum Publishing, 2003. - S. 269-78.

2. Dedov I.I., O.V. Udovichenko, Galstyan G.R. Dijabetičko stopalo. - Praktična medicina, 2005. - S. 48-57.

3. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Liječenje dijabetičke polineuropatije // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Thomas P.K. Klasifikacija dijabetičkih neuropatija // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Različiti obrasci neuropatija kod pacijenata sa dijabetesom // Diabetic Neuropathy / Boulton A.J.M., Ed. - Keln, Aventis, Academy Press, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Bolna senzorna neuropatija // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Dijabetičke neuropatije // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. Komplikacije u završnoj fazi dijabetičke neuropatije // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT istraživačka grupa: Učinak intenzivne terapije dijabetesa na razvoj i progresiju neuropatije // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Dijabetičke somatske neuropatije // Diabetes Care. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN procijenjen neurološkim pregledom i kompozitni rezultati su poboljšani tretmanom LY333531 // Dijabetes. - 2002. - 45 (Suppl. 2). — S197.