Синдром на респираторни нарушения. Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при преждевременно раждане. Кортикостероидна (глюкокортикоидна) терапия при заплаха от преждевременно раждане. Противопоказания за хормонална терапия

Синдром на респираторен дистресновородени - патологично състояниече се проявява в ранния неонатален период и клинично се проявява с признаци на остър дихателна недостатъчност. AT медицинска литератураза обозначаване на този синдром има и алтернативни термини "синдром на респираторен дистрес", "болест на хиалиновите мембрани".

Заболяването обикновено се открива при недоносени деца и е една от най-тежките и често срещани патологии на неонаталния период. Освен това, колкото по-ниска е гестационната възраст на плода и теглото му при раждане, толкова по-голяма е вероятността от развитие на респираторни нарушения при детето.

Предразполагащи фактори

Основата за развитието на тази патология е незрялостта белодробна тъкани сърфактантната система, което обяснява появата на такива нарушения предимно при недоносени бебета. Но бебетата, родени на термин, също могат да развият RDS. Следните фактори допринасят за това:

• вътрематочни инфекции;
• фетална асфиксия;
• общо охлаждане (при температури под 35 градуса, синтезът на повърхностноактивно вещество се нарушава);
• многоплодна бременност;
• несъвместимост по кръвна група или Rh фактор при майката и детето;
• (увеличава вероятността за откриване на RDS при новородено с 4-6 пъти);
• кървене поради преждевременно отлепване на плацентата или нейното представяне;
• раждане чрез планирано цезарово сечение (преди трудова дейност).

Защо се развива

Появата на RDS при новородени се дължи на:

• нарушение на синтеза на сърфактант и неговата екскреция на повърхността на алвеолите поради недостатъчно узряване на белодробната тъкан;
• вродени дефекти на сърфактантната система;
• повишеното му разрушаване по време на различни патологични процеси (например тежка хипоксия).

Повърхностно активното вещество започва да се произвежда в плода по време на пренатално развитиена 20-24 седмица. През този период обаче той няма всички свойства на зряло повърхностноактивно вещество, той е по-малко стабилен (бързо се разрушава под въздействието на хипоксемия и ацидоза) и има кратък полуживот. Тази система напълно узрява на 35-36-та седмица от бременността. По време на раждането настъпва масивно освобождаване на сърфактант, което помага за разширяване на белите дробове по време на първото вдишване.

Повърхностно активното вещество се синтезира от алвеолоцити тип II и представлява мономолекулен слой върху повърхността на алвеолите, състоящ се от липиди и протеини. Неговата роля в организма е много голяма. Основните му функции са:

• пречка за колапса на алвеолите при вдишване (поради намаляване на повърхностното напрежение);
• защита на епитела на алвеолите от увреждане;
• подобряване на мукоцилиарния клирънс;
• регулиране на микроциркулацията и пропускливостта на алвеоларната стена;
• имуномодулиращо и бактерицидно действие.

Детето, което се роди напред във времето, резервите на повърхностноактивно вещество са достатъчни само за първия дъх и дихателната функция в първите часове от живота, в бъдеще резервите му се изчерпват. Поради изоставането на процесите на синтез на сърфактант от скоростта на неговото разпадане, последващото повишаване на пропускливостта на алвеоло-капилярната мембрана и изтичането на течност в междуалвеоларните пространства, настъпва значителна промяна във функционирането на дихателната система. :

• в различни части на белите дробове се образуват;
• наблюдава се стагнация;
• интерстициален се развива;
• нарастваща хиповентилация;
• възниква интрапулмонален шунт.

Всичко това води до недостатъчна оксигенация на тъканите, натрупване на въглероден диоксид в тях и промяна на киселинно-алкалното състояние към ацидоза. Възникналата дихателна недостатъчност пречи на функционирането на сърдечно-съдовата система. Тези деца развиват:

• повишаване на налягането в системата белодробна артерия;
• системен;
• преходна миокардна дисфункция.

Трябва да се отбележи, че синтезът на ПАВ се стимулира от:

• кортикостероиди;
• естрогени;
• хормони на щитовидната жлеза;
• епинефрин и норепинефрин.

Съзряването му се ускорява под влияние на хронична хипоксия (с вътрематочно забавяне на растежа, късна прееклампсия).

Как се проявява и какво е опасно

В зависимост от времето на поява на симптомите на тази патология и общо състояниена детския организъм към този момент могат да се разграничат три основни варианта на клиничното му протичане.

1. При някои недоносени бебета, родени в задоволително състояние, първото клинични проявлениярегистрирани 1-4 часа след раждането. Този вариант на заболяването се счита за класически. Така наречената "светлинна празнина" е свързана с функционирането на незряло и бързо разлагащо се повърхностно активно вещество.
2. Вторият вариант на синдрома е типичен за недоносени бебета, които са претърпели тежка хипоксия по време на раждане. Техните алвеолоцити не са в състояние бързо да ускорят производството на повърхностно активно вещество след разширяване на белите дробове. Най-честата причина за това състояние е острата асфиксия. Първоначално тежестта на състоянието на новородените се дължи на сърдечно-респираторна депресия. Въпреки това, след стабилизиране, те бързо развиват RDS.
3. Третият вариант на синдрома се наблюдава при много недоносени бебета. Те имат комбинация от незрели механизми на синтез на повърхностно активно вещество с ограничена способносталвеолоцити, за да се увеличи скоростта на производството му след първото вдишване. Признаци на респираторни нарушения при такива новородени се забелязват от първите минути от живота.

При класическия ход на респираторния синдром, известно време след раждането, детето развива следните симптоми:

• постепенно увеличаване на дихателната честота (на фона на кожатанормален цвят, цианоза се появява по-късно);
• подуване на крилата на носа и бузите;
• звучно пъшкащо издишване;
• прибиране на най-гъвкавите места гръден кошпри вдъхновение - супраклавикуларни ямки, междуребрени пространства, долна част на гръдната кост.

Докато напредвате патологичен процессъстоянието на детето се влошава

• кожата става цианотична;
• има намаление кръвно наляганеи телесна температура;
• засилва се мускулна хипотонияи хипорефлексия;
• развива се ригидност на гърдите;
• над белите дробове се чуват влажни хрипове на фона на отслабено дишане.

При много недоносени бебета RDS има свои собствени характеристики:

• ранен признак на патологичния процес е дифузна цианоза;
• веднага след раждането те изпитват подуване на предната горна част на гръдния кош, което по-късно се заменя с неговото прибиране;
• дихателната недостатъчност се проявява чрез пристъпи на апнея;
• симптоми като подуване на крилата на носа може да липсват;
• симптомите на дихателна недостатъчност продължават за по-дълъг период от време.

При тежък RDS поради изразено нарушениекръвообращението (както системно, така и локално), курсът му се усложнява от увреждане на нервната система, стомашно-чревния тракт и бъбреците.

Диагностични принципи

Ранна диагностика RDS е изключително важен. За жени в риск се препоръчва пренатална диагностика. За това, изследвания липиден спектърамниотична течност. По състава му се съди за степента на зрялост на белите дробове на плода. Като се имат предвид резултатите от такова проучване, е възможно своевременно да се предотврати RDS при неродено дете.

В родилната зала, особено ако преждевременно раждане, оценява се съответствието на зрелостта на основните системи на тялото на детето с неговата гестационна възраст, идентифицират се рискови фактори. В същото време „тестът с пяна“ се счита за доста информативен (към амниотичната течност или аспирацията на стомашното съдържимо се добавя етаноли наблюдавайте реакцията).

В бъдеще диагнозата синдром на респираторен дистрес се основава на оценка на клинични данни и резултати. рентгеново изследване. Да се радиологични признацисиндром включват следното:

• намалена пневматизация на белите дробове;
• въздушна бронхограма;
• замъглени граници на сърцето.

За пълна оценка на тежестта на респираторните нарушения при такива деца се използват специални скали (Silverman, Downs).

Медицинска тактика

Лечението на RDS започва с правилна грижаза новороденото. Трябва да му се осигури защитен режим с минимизиране на светлинните, звуковите и тактилни дразнения, оптимална температура. околен свят. Обикновено детето се поставя под източник на топлина или в кувьоз. Телесната му температура не трябва да е по-ниска от 36 градуса. Първият път, преди да се осигури стабилизиране на състоянието на детето парентерално хранене.

Терапевтичните мерки за RDS започват незабавно, обикновено включват:

• осигуряване на нормална проходимост респираторен тракт(изсмукване на слуз, подходяща позиция на детето);
• въвеждането на повърхностноактивни препарати (извършва се възможно най-рано);
• адекватна вентилация и нормализиране газов състави кръв (кислородна терапия, CPAP терапия, механична вентилация);
• борба с хиповолемията инфузионна терапия);
• корекция на киселинно-алкалното състояние.

Като се има предвид тежестта на RDS при новородени, висок рискразвитието на усложнения и многобройните трудности на терапията Специално вниманиефокус върху превенцията дадено състояние. Възможно е да се ускори узряването на белите дробове на плода чрез прилагане на глюкокортикоидни хормони (дексаметазон, бетаметазон) на бременна жена. Индикациите за това са:

• висок риск от преждевременно раждане и техните първоначални признаци;
• сложен ход на бременността, при който се планира ранно раждане;
• изтичане на амниотична течност преди време;
• кървене по време на бременност.

Обещаващо направление в превенцията на RDS е въвеждането на тиреоидни хормони в амниотичната течност.

Времето, необходимо за пълно развитиена всички органи на детето в пренаталния период, е 40 седмици. Ако бебето се роди преди това време, дробовете му няма да са достатъчно оформени за пълноценно дишане. Това ще доведе до нарушаване на всички функции на тялото.

При недостатъчно развитие на белите дробове възниква респираторен дистрес синдром на новороденото. Обикновено се развива при недоносени бебета. Такива бебета не могат да дишат напълно и органите им нямат кислород.

Това заболяване се нарича още заболяване на хиалиновите мембрани.

Защо възниква патологията?

Причините за заболяването са липса или промяна в свойствата на повърхностно активното вещество. Това е повърхностно активно вещество, което осигурява еластичност и твърдост на белите дробове. Той покрива повърхността на алвеолите отвътре - дихателни "торбички", през стените на които се извършва обменът на кислород и въглероден диоксид. При липса на сърфактант алвеолите се свиват и дихателната повърхност на белите дробове намалява.

Фетален дистрес синдром също може да бъде причинен генетични заболяванияи вродени аномалииразвитие на белия дроб. Това са много редки състояния.

Белите дробове започват да се развиват напълно след 28-та седмица от бременността. Колкото по-скоро се случи, толкова по-висок е рискът от патология. Момчетата са особено засегнати. Ако бебето се роди преди 28 седмици, заболяването е почти неизбежно.

Други рискови фактори за патология:

• появата на дистрес синдром по време на предишна бременност;
• (близнаци, тризнаци);
• поради резус конфликт;
• захарен диабет (или тип 1) при майката;
• асфиксия (задушаване) на новороденото.

Механизъм на развитие (патогенеза)

Болестта е най честа патологияновородени. Свързва се с липсата на сърфактант, което води до слягане на белодробните зони. Дишането става неефективно. Намаляването на концентрацията на кислород в кръвта води до повишаване на налягането в белодробните съдове, а белодробната хипертония увеличава нарушаването на образуването на сърфактант. възниква " порочен кръг» патогенеза.

Сурфактантната патология е налице при всички фетуси до 35 седмици от вътрематочното развитие. Ако има хронична хипоксия, този процес е по-изразен и дори след раждането белодробните клетки не могат да произвеждат достатъчнотова вещество. При такива бебета, както и при дълбока недоносеност, се развива тип 1 неонатален дистрес синдром.

По-често срещан вариант е неспособността на белите дробове да произвеждат достатъчно сърфактант веднага след раждането. Причината за това е патологията на раждането и цезаровото сечение. В този случай разширяването на белите дробове по време на първия дъх е нарушено, което пречи на стартирането на нормалния механизъм за образуване на сърфактант. Тип 2 RDS възниква при асфиксия при раждане, родова травма, оперативно раждане.

При недоносени бебетачесто и двата горни типа се комбинират.

Нарушаването на белите дробове и повишеното налягане в техните съдове причиняват интензивно натоварване на сърцето на новороденото. Поради това може да има прояви на остра сърдечна недостатъчност с образуването на кардиореспираторен дистрес синдром.

Понякога децата от първите часове на живота си развиват или проявяват други заболявания. Дори ако белите дробове са функционирали нормално след раждането, коморбидността води до липса на кислород. Това стартира процеса на повишаване на налягането в белодробните съдове и нарушения на кръвообращението. Това явление се нарича синдром на остър респираторен дистрес.

Периодът на адаптация, по време на който белите дробове на новороденото се адаптират към въздуха за дишане и започват да произвеждат сърфактант, се удължава при недоносени бебета. Ако майката на детето е здрава е 24 часа. Ако жената е болна (например диабет), периодът на адаптация е 48 часа. През това време детето може да развие респираторни проблеми.

Прояви на патология

Заболяването се проявява веднага след раждането на детето или през първите дни от живота му.

Симптоми на дистрес синдром:

• цианоза на кожата;
• разширяване на ноздрите при дишане, трептене на крилата на носа;
• прибиране на гъвкави области на гръдния кош ( мечовиден процеси областта под него, междуребрените пространства, зоните над ключиците) при вдъхновение;
• бързо повърхностно дишане;
• намаляване на количеството отделена урина;
• "пъшкане" по време на дишане поради спазъм гласни струни, или „експираторно сумтене“.

Освен това лекарят определя такива признаци като нисък мускулен тонус, понижаване на кръвното налягане, липса на изпражнения, промени в телесната температура, подуване на лицето и крайниците.

Диагностика

За да потвърди диагнозата, неонатологът предписва следните изследвания:

• кръвен тест с определяне на левкоцити и С-реактивен протеин;
• непрекъсната пулсова оксиметрия за определяне на съдържанието на кислород в кръвта;
• съдържанието на газове в кръвта;
• хемокултура "за стерилитет" за диференциална диагнозасъс сепсис;
• белодробна рентгенография.

Рентгеновите промени не са специфични за това заболяване. Те включват потъмняване на белите дробове с области на просветление в областта на корените и мрежест модел. Такива признаци се появяват при ранен сепсис и пневмония, но рентгенова снимка се прави на всички новородени с респираторни нарушения.

Синдромът на фетален дистрес при раждане се диференцира с такива заболявания:

• временна тахипнея (учестено дишане): обикновено се появява при доносени бебета след цезарово сечение, бързо изчезва, не изисква въвеждане на сърфактант;
• ранен сепсис или вродена пневмония: симптомите са много подобни на RDS, но има признаци на възпаление в кръвта и фокални сенки върху рентгеновата снимка на белите дробове;
• аспирация на мекониум: появява се при доносени бебета при вдишване на мекониум, има специфични рентгенологични признаци;
• пневмоторакс: диагностициран рентгенологично;
• белодробна хипертония: повишаване на налягането в белодробната артерия, няма признаци, характерни за RDS на рентгенови лъчи, диагностицира се с помощта на ултразвук на сърцето;
• аплазия (липса), хипоплазия (недоразвитие) на белите дробове: диагностицирани преди раждането, в следродилен периодлесно се разпознава чрез радиография;
• диафрагмална херния: на рентгенова снимка, изместване на органи от коремна кухинав гърдите.

Лечение

Спешната помощ при синдром на фетален дистрес е да се затопли новороденото бебе и постоянно да се следи температурата му. Ако раждането е настъпило преди 28 седмици, бебето незабавно се поставя в специална найлонова торбичка или се увива в найлоново фолио. Препоръчително е да пресечете пъпната връв възможно най-късно, за да интензивни грижидетето е получило кръв от майката.

Подкрепата за дишането на бебето започва веднага: при липса на дишане или неговата непълноценност се извършва продължително надуване на белите дробове и след това се извършва постоянен приток на въздух. Ако е необходимо, започнете изкуствена вентилация с маска, а ако е неефективна - специален апарат.

В отделението се провежда лечение на новородени с респираторен дистрес синдром интензивни грижисъвместни усилия на неонатолог и реаниматор.

Има 3 основни метода на лечение:

1. Заместваща терапия с повърхностно активни препарати.
2. Изкуствена вентилация на белите дробове.
3. Кислородна терапия.

Въвеждането на сърфактант се извършва от 1 до 3 пъти, в зависимост от тежестта на състоянието на бебето. Може да се прилага чрез ендотрахеална тръба, поставена в трахеята. Ако детето диша самостоятелно, лекарството се инжектира в трахеята през тънък катетър.

В Русия са регистрирани 3 повърхностноактивни препарата:

• Curosurf;
• Повърхностно активно вещество BL;
• Алвеофакт.

Тези лекарства се получават от животни (прасета, крави). най-добър ефектима Curosurf.

След въвеждането на сърфактанта се започва вентилация на белите дробове чрез маска или назална канюла. След това детето се прехвърля на CPAP терапия. Какво е? Това е начинът за поддържане постоянно наляганев дихателните пътища, което предпазва белите дробове от колапс. При недостатъчна ефективност се извършва изкуствена вентилация на белите дробове.

Целта на лечението е стабилизиране на дишането, което обикновено настъпва след 2-3 дни. След това е разрешено кърмене. Ако задухът продължава с дихателна честота над 70 в минута, е невъзможно да се нахрани бебето от зърното. При забавяне на нормалното хранене кърмачето се захранва с венозни вливания на специални разтвори.

Всички тези мерки се извършват в съответствие с международни стандартив които показанията и последователността на процедурите са ясно дефинирани. За да бъде ефективно лечението на синдрома на неонатален респираторен дистрес, то трябва да се извършва в специално оборудвани институции с добре обучен персонал (перинатални центрове).

Предотвратяване

Жените, които са изложени на риск от преждевременно раждане, трябва да бъдат приети в перинаталния център навреме. Ако това е невъзможно, трябва предварително да се създадат условия за кърмене на новороденото, в т.ч родилен домкъдето ще стане раждането.

Навременна доставка - най-добрата профилактикафетален дистрес синдром. За да се намали рискът от преждевременно раждане, е необходимо квалифицирано акушерско наблюдение на хода на бременността. Жената не трябва да пуши, да употребява алкохол или наркотици. Подготовката за бременност не трябва да се пренебрегва. По-специално, необходимо е своевременно да се коригира курсът хронични болестикато диабет.

Предотвратяването на фетален респираторен дистрес синдром при висок риск от преждевременно раждане е използването на кортикостероиди. Тези лекарства са повече бързо развитиебелите дробове и образуването на сърфактант. Те се прилагат за период от 23-34 седмици интрамускулно 2-4 пъти. Ако след 2-3 седмици заплахата от преждевременно раждане продължава и гестационната възраст все още не е достигнала 33 седмици, прилагането на кортикостероиди се повтаря. Лекарствата са противопоказани при пептична язва на майката, както и всякакви вирусни или бактериална инфекциятя има.

Преди завършване на курса на хормони и за транспортиране на бременната жена до перинаталния център е показано въвеждането на токолитици, лекарства, които намаляват контрактилитета на матката. При преждевременно изтичане на вода се предписват антибиотици. При къс вратматка или вече претърпяло преждевременно раждане, прогестеронът се използва за удължаване на бременността.

Кортикостероидите се дават и на 35-36 седмица при планирано цезарово сечение. Това намалява риска от проблеми с дишането на бебето след операция.

Отворено 5-6 часа преди цезаровото сечение амниотичен сак. Стимулира нервна системаплодове, което задейства синтеза на сърфактант. По време на операцията е важно да отстраните главата на бебето възможно най-внимателно. При дълбока недоносеност главата се отстранява директно в пикочния мехур. Това предпазва от нараняване и последващи респираторни нарушения.

Възможни усложнения

Синдромът на респираторен дистрес може бързо да влоши състоянието на новороденото през първите дни от живота му и дори да причини смърт. Вероятни последствияпатологиите са свързани с липса на кислород или с неправилна тактика на лечение, те включват:

• натрупване на въздух в медиастинума;
• умствена изостаналост;
• слепота;
• съдова тромбоза;
• кървене в мозъка или белите дробове;
• бронхопулмонална дисплазия ( неправилно развитиебели дробове);
• пневмоторакс (въздух, навлизащ в плевралната кухина с компресия на белия дроб);
• отравяне на кръвта;
• бъбречна недостатъчност.

Усложненията зависят от тежестта на заболяването. Те могат да бъдат изразени или изобщо да не се появят. Всеки случай е индивидуален. Трябва да получите подробна информацияпри лекуващия лекар допълнителни тактикипреглед и лечение на детето. Майката на детето ще се нуждае от подкрепата на близките. Психологическа консултация също би била полезна.

Дихателната функция е жизненоважна, така че при раждането се оценява по скалата на Апгар заедно с други. важни показатели. Проблемите с дишането понякога водят до сериозни усложнения, в резултат на което в определени ситуации човек трябва да се бори за живота в пълния смисъл на думата.

Едно от тези сериозни патологиие респираторен дистрес синдром на новородени - състояние, при което се развива дихателна недостатъчност в първите часове или дори минути след раждането. В повечето случаи проблеми с дишането възникват при недоносени бебета.

Има такъв модел: колкото по-къса е гестационната възраст (броят на пълните седмици от зачеването до раждането) и теглото на новороденото, толкова Голям шансразвитие на респираторен дистрес синдром (RDS). Но защо се случва това?

Причини и механизъм на развитие

Съвременната медицина днес вярва в това главната причинаразвитието на дихателна недостатъчност остава незрялостта на белите дробове и все още несъвършената работа на сърфактанта.

Може да има достатъчно повърхностно активно вещество, но да има дефект в структурата му (обикновено е 90% мазнини, а останалото е протеин), поради което не се справя с предназначението си.

Следните фактори могат да увеличат риска от развитие на RDS:

• Дълбока недоносеност, особено при деца, родени преди 28-та седмица.
• Ако бременността е многоплодна. Риск съществува за второ бебе на близнаци и за второ и трето на тризнаци.
• Раждане чрез цезарово сечение.
• Голяма загуба на кръв по време на раждане.
• Тежки заболявания на майката, като диабет.
• Вътрематочна хипоксия, асфиксия по време на раждане, инфекции (вътрематочни и не само), като стрептококови, допринасящи за развитието на пневмония, сепсис и др.
• Аспирация на мекониеви маси (състояние, при което детето поглъща амниотична течност с мекониум).

Важната роля на повърхностно активното вещество

Повърхностноактивното вещество е смес от повърхностноактивни вещества, която се нанася равномерно върху белодробните алвеоли. Играе незаменима роля в процеса на дишане, като намалява повърхностното напрежение. За да могат алвеолите да работят гладко и да не падат по време на издишване, те се нуждаят от смазване. В противен случай детето ще трябва да похарчи много усилия за изправяне на белите дробове с всеки дъх.

Повърхностно активното вещество е жизненоважно за поддържане на нормалното дишане

Докато е в утробата на майката, бебето "диша" през пъпната връв, но вече на 22-23-та седмица белите дробове започват да се подготвят за пълноценна работа: започва процесът на производство на сърфактант и те говорят за т.н. наречен съзряване на белите дробове. Въпреки това, достатъчно количество от него се произвежда само до 35-36-та седмица от бременността. Бебетата, родени преди този период, са изложени на риск от развитие на RDS.

Видове и разпространение

Приблизително 6% от децата се борят с респираторен дистрес. RDS се наблюдава при приблизително 30-33% при недоносени бебета, при 20-23% при родени късени само в 4% от случаите - в доносени.

Разграничаване:

• Първичен RDS - възниква при недоносени деца поради дефицит на сърфактант.
• Вторичен RDS - се развива поради наличието на други патологии или добавянето на инфекции.

Симптоми

Клиничната картина се развива веднага след раждането, след няколко минути или часове. Всички симптоми показват остра дихателна недостатъчност:

• Такиапнея - дишане с честота над 60 вдишвания в минута, с периодични спирания.
• Подуване на крилата на носа (поради намалено аеродинамично съпротивление), както и прибиране на междуребрените пространства и целия гръден кош по време на вдишване.
• Цианоза на кожата, син назолабиален триъгълник.
• Дишането е тежко, при издишване се чуват "сумтещи" шумове.

За оценка на тежестта на симптомите се използват таблици, например скалата на Downs:

При оценка до 3 точки говорят за леко дихателно нарушение; ако резултати > 6, тогава говорим сиотносно тежко състояниеизискващи незабавна реанимация

Диагностика

Синдромът на респираторен дистрес при новородени е, може да се каже, симптом. За да бъде лечението ефективно, е необходимо да се установи истинска причина подобно състояние. Първо, те проверяват „версията“ за възможната незрялост на белите дробове, липсата на сърфактант и също така проверяват дали има вродени инфекции. Ако тези диагнози не се потвърдят, те се изследват за наличие на други заболявания.

Да поставиш правилна диагнозавземете предвид следната информация:

• История на бременността и общото състояние на майката. Обърнете внимание на възрастта на родилката, дали има хронични заболявания (по-специално диабет), инфекциозни заболяваниякак е протекла бременността, нейната продължителност, резултатите от ултразвука и тестовете по време на бременността на плода, какви лекарства е взела майката. Има ли полихидрамнион (или олигохидрамнион), какъв вид бременност е поред, как са протекли и завършили предишните.
• Родовата дейност е била самостоятелна или чрез цезарово сечение, предлежание на плода, характеристики на околоплодната течност, безводно време, сърдечна честота на детето, дали майката е имала температура, кървене, дали й е поставена анестезия.
• Новородено състояние. Оценява се степента на недоносеност, състоянието на голямата фонтанела, аускултират се белите дробове и сърцето, прави се оценка по скалата на Апгар.

За диагностика се използват и следните показатели:

• Рентгенова снимка на белите дробове, много информативна. На снимката има затъмнения, обикновено са симетрични. Белите дробове са с намален обем.
• Определяне на коефициента на лецитин и сфингомиелин в амниотичната течност. Смята се, че ако е по-малко от 1, тогава вероятността от развитие на RDS е много висока.
• Измерване на нивото на наситен фосфатидилхолин и фосфатидилглицерол. Ако броят им е рязко намален или изобщо липсват вещества, има голям рискразвитие на RDS.

Лечение

Избор терапевтични меркище зависи от ситуацията. Синдромът на респираторен дистрес при новородени е състояние, което изисква реанимация, включително осигуряване на дихателните пътища и възстановяване на нормалното дишане.

Сърфактантна терапия

Един от ефективни методилечението е прилагане на сърфактант недоносено бебев трахеята в първия така наречен златен час от живота. Например се използва лекарството Curosurf, което е естествено повърхностно активно вещество, получено от белите дробове на прасе.

Същността на манипулацията е следната. Преди приложение флаконът с веществото се нагрява до 37 градуса и се обръща с главата надолу, като се опитва да не се разклаща. Тази суспензия се събира с помощта на спринцовка с игла и се инжектира в долна часттрахея през ендотрахеална тръба. След процедурата се извършва ръчна вентилация за 1-2 минути. При недостатъчен ефект или липсата му се прилага втора доза след 6-12 часа.

Такава терапия дава добри резултати. Подобрява неонаталната преживяемост. Процедурата обаче има противопоказания:

• артериална хипотония;
• шоково състояние;
• белодробен оток;
• белодробно кървене;
• ниска температура;
• декомпенсирана ацидоза.

Един от препаратите на повърхностно активното вещество

В такива критични ситуации, на първо място, е необходимо да се стабилизира състоянието на бебето и след това да се пристъпи към лечение. Трябва да се отбележи, че терапията с повърхностно активни вещества дава най-ефективни резултати в първите часове от живота. Друг недостатък е високата цена на лекарството.

CPAP терапия

Това е метод за създаване на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Използва се за леки форми на RDS, когато първите признаци на дихателна недостатъчност (RD) едва се развиват.

IVL

Ако терапията с CPAP е неефективна, детето се прехвърля на вентилатор (изкуствена вентилация на белите дробове). Някои индикации за IVL:

• нарастващи пристъпи на апнея;
• конвулсивен синдром;
• резултат над 5 точки според Силвърман.

Трябва да се има предвид, че използването на механична вентилация при лечението на деца неизбежно води до увреждане на белите дробове и усложнения като пневмония. При провеждане на IVLзадължително е наблюдението на жизнените показатели и функционирането на тялото на бебето.

Общи принципи на терапията

• Температурен режим. Изключително важно е да се предотврати загубата на топлина при дете с RDS, тъй като охлаждането намалява производството на сърфактант и увеличава честотата на сънна апнея. След раждането бебето се увива в топла стерилна пелена, остатъците от околоплодна течност по кожата се попиват и се поставят под лъчисто топлоизточник, след което се транспортира в кувьоз. Не забравяйте да сложите шапка на главата си, тъй като има голяма загуба на топлина и вода от тази част на тялото. Когато преглеждате дете в кувьоз, избягвайте внезапни променитемператури, така че проверката трябва да бъде възможно най-кратка, с минимално докосване.
• Достатъчна влажност в помещението. Бебето губи влага през белите дробове и кожата и ако е родено с малко тегло (
• Нормализиране на газовите параметри на кръвта. За тази цел се използват кислородни маски, вентилатор и други възможности за поддържане на дишането.
• Правилно хранене. При тежка форма на RDS, новороденото се "храни" на първия ден чрез парентерално приложение на инфузионни разтвори (например разтвор на глюкоза). Обемът се въвежда на много малки порции, тъй като задържането на течности се наблюдава при раждането. Кърмата или адаптирани млечни формули се включват в диетата, като се фокусира върху състоянието на бебето: колко е развито неговото сукателен рефлекс, дали има продължителна апнея, регургитация.
• Хормонална терапия. Глюкокортикоидните препарати се използват за ускоряване на узряването на белите дробове и производството на собствен сърфактант. Днес обаче такава терапия се изоставя поради много странични ефекти.
• Антибиотична терапия. На всички деца с РДС е предписан курс антибиотична терапия. Това се дължи на факта, че клинична картина RDS е много подобен на симптомите на стрептококова пневмония, както и използването на вентилатор при лечението, чието използване често е придружено от инфекция.
• Използването на витамини. Витамин Е се дава за намаляване на риска от ретинопатия ( съдови нарушенияв ретината). Въвеждането на витамин А помага да се избегне развитието на некротизиращ ентероколит. Рибоксин и инозитол спомагат за намаляване на риска от бронхопулмонална дисплазия.

Поставянето на бебето в кувьоз и грижите за него са един от основните принципи при кърменето на недоносените бебета.

Предотвратяване

На жени, които имат заплаха от прекъсване на бременността на 28-34 седмици, се предписва хормонална терапия (обикновено се използва дексаметазон или бетаметазон според схемата). Също така е необходимо своевременно лечениесъществуващи хронични и инфекциозни заболявания при бременна жена.

Ако лекарите предложат да легнете за запазване, не трябва да отказвате. В крайна сметка увеличаването на гестационната възраст и предотвратяването на преждевременно раждане ви позволява да спечелите време и да намалите риска от респираторен дистрес синдром при раждането.

Прогноза

В повечето случаи прогнозата е благоприятна и постепенно възстановяване се наблюдава до 2-4-ия ден от живота. Въпреки това, раждане в кратка гестационна възраст, раждане на бебета с тегло под 1000 g, усложнения, дължащи се на съпътстващи заболявания(енцефалопатия, сепсис) правят прогнозата по-малко розова. При липса на своевременно медицински грижиили наличието на тези фактори, детето може да умре. Леталният изход е приблизително 1%.

С оглед на това бременната жена трябва да носи отговорност за раждането и раждането на дете, да не пренебрегва прегледа, наблюдението в предродилна клиникаи своевременно лечение на инфекциозни заболявания.

Новороденото се развива поради липса на сърфактант в незрелите бели дробове. Предотвратяването на RDS се извършва чрез предписване на терапия на бременни, под влиянието на която се наблюдава по-бързо съзряване на белите дробове и ускорен синтез на сърфактант.

Показания за предотвратяване на RDS:

- Заплашено преждевременно раждане с риск от развитие на трудова дейност (3 курса от 28-та седмица на бременността);
- Преждевременно разкъсване на мембраните по време на преждевременна бременност (до 35 седмици) при липса на раждане;
- От началото на първия етап на раждането, когато е възможно да се спре раждането;
- Плацента превия или ниско прикрепване на плацентата с риск от повторно кървене (3 курса от 28-та седмица на бременността);
- Бременността се усложнява от Rh-сенсибилизация, което изисква ранно раждане (3 курса от 28-та седмица на бременността).

По време на активен труд предотвратяване на RDSТова се прави за сметка на комплекс от мерки за интранатална защита на плода.

Ускоряването на узряването на белодробната тъкан на плода допринася за назначаването на кортикостероиди.

Дексаметазон се предписва интрамускулно при 8-12 mg (4 mg 2-3 пъти на ден в продължение на 2-3 дни). В таблетки (0,5 mg) 2 mg на първия ден, 2 mg 3 пъти на втория ден, 2 mg 3 пъти на третия ден. Назначаването на дексаметазон, за да се ускори съзряването на белите дробове на плода, е препоръчително в случаите, когато спестяващата терапия няма достатъчен ефект и има висок риск от преждевременно раждане. Поради факта, че не винаги е възможно да се предвиди успехът на поддържащата терапия при заплаха от преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, подложени на токолиза. В допълнение към дексаметазон, за профилактика на дистрес синдром може да се използва преднизолон в доза от 60 mg на ден в продължение на 2 дни, дексазон в доза от 4 mg интрамускулно два пъти дневно в продължение на 2 дни.

В допълнение към кортикостероидите могат да се използват и други лекарства за стимулиране на узряването на сърфактанта. Ако бременна жена има хипертоничен синдром, за тази цел се предписва 2,4% разтвор на аминофилин в доза 10 ml в 10 ml 20% разтвор на глюкоза в продължение на 3 дни. Въпреки факта, че ефективността на този метод е ниска, с комбинация от хипертония и заплаха от преждевременно раждане, това лекарство е почти единственото.

Ускоряването на съзряването на белите дробове на плода става под влияние на назначаването на малки дози (2,5-5 хиляди OD) фоликулин дневно в продължение на 5-7 дни, метионин (1 таб. 3 пъти на ден), есенциале (2 капсули 3 пъти на ден) въвеждане на разтвор на етанол , partusist. Lazolvan (Ambraxol) не отстъпва на кортекостероидите по отношение на ефективността на ефекта върху белите дробове на плода и почти няма противопоказания. Прилага се интравенозно в доза от 800-1000 mg на ден в продължение на 5 дни.

Лактинът (механизмът на действие на лекарството се основава на стимулирането на пролактин, който стимулира производството на белодробен сърфактант) се прилага при 100 IU интрамускулно 2 пъти на ден в продължение на 3 дни.
Никотиновата киселина се предписва в доза от 0,1 g за 10 дни не повече от месец преди възможно преждевременно раждане. Противопоказанията за този метод за профилактика на SDR на плода не са изяснени. Възможна е комбинирана употреба никотинова киселинас кортикостероиди, което допринася за взаимното потенциране на действието на лекарствата.

Предотвратяването на фетален RDS има смисъл при гестационна възраст 28-34 седмици. Лечението се повтаря след 7 дни 2-3 пъти. В случаите, когато е възможно удължаване на бременността, след раждането на дете, алвеофакт се използва като заместителна терапия. Alveofact е пречистено естествено сърфактант от белите дробове на добитък. Лекарството подобрява газообмена и двигателна активностбелите дробове, намалява периода на интензивно лечение с механична вентилация, намалява честотата на бронхопулмонална дисплазия. Лечението на алвеофактома се извършва веднага след раждането чрез интратрахеална инстилация. През първия час след раждането лекарството се прилага в размер на 1,2 ml на 1 kg телесно тегло. Общото количество на приложеното лекарство не трябва да надвишава 4 приема за 5 дни. Няма противопоказания за употребата на Алфеофакт.

При вода до 35 седмици консервативно-изчаквателната тактика е допустима само при липса на инфекция, късна токсикоза, полихидрамнион, фетална хипоксия, подозрение за фетални малформации, тежки соматични заболяваниямайка. В този случай се използват антибиотици, средства за предотвратяване на SDR и фетална хипоксия и намаляване на контрактивната активност на матката. Пелените за жени трябва да бъдат стерилни. Всеки ден е необходимо да се провежда изследване на кръвен тест и изпускане от влагалището на жената за своевременно откриваневъзможна инфекция на амниотичната течност, както и да се следи сърдечния ритъм и състоянието на плода. За да се предотврати вътрематочна инфекция на плода, ние разработихме метод за интраамниотично капково приложение на ампицилин (0,5 g в 400 ml физиологичен разтвор), което допринесе за намаляване на инфекциозните усложнения в ранния неонатален период. Ако има анамнеза за хронични заболявания на гениталиите, повишаване на левкоцитозата в кръвта или вагиналната намазка, влошаване на състоянието на плода или майката, те преминават към активна тактика (подбуждане на раждането).

При изтичане на амниотична течност по време на бременност повече от 35 седмици след създаването на естроген-витамин-глюкоза-калциев фон, индукцията на раждането е показана чрез интравенозно капково приложение на ензапрост 5 mg на 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Понякога е възможно едновременното въвеждане на ензапрост 2,5 mg и окситоцин 0,5 ml в разтвор на глюкоза 5% -400 ml интравенозно.
Преждевременното раждане се провежда внимателно, като се следи динамиката на разкриването на маточната шийка, родовата дейност, напредването на предлежащата част на плода, състоянието на майката и плода. В случай на слабост на родовата дейност, смес от ензапрост 2,5 mg и окситоцин 0,5 ml и разтвор на глюкоза 5% -500 ml се инжектират внимателно интравенозно със скорост 8-10-15 капки в минута, като се наблюдава контрактилната активност на матката. . В случай на бързо или бързо преждевременно раждане трябва да се предписват лекарства, които потискат контрактилна дейностматка - b-агонисти, магнезиев сулфат.

Задължително в първия период на преждевременно раждане е профилактиката или лечението на фетална хипоксия:разтвор на глюкоза 40% 20 ml с 5 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина, сигетин 1% разтвор - 2-4 ml на всеки 4-5 часа, въвеждането на курантил 10-20 mg в 200 ml 10% разтвор на глюкоза или 200 ml на реополиглюкин.

Преждевременното раждане във II период се извършва без защита на перинеума и без "юздите", с пудендална анестезия 120-160 ml 0,5% разтвор на новокаин. При жени, които раждат за първи път и с ригиден перинеум, се извършва епизио- или перинеотомия (дисекция на перинеума към седалищния бубер или ануса). На раждането задължително присъства неонатолог. Новороденото се поема в топли пелени. Недоносеността на детето се доказва от: телесно тегло под 2500 g, височина не надвишава 45 cm, недостатъчно развитие подкожна тъкан, меки ушни и носни хрущяли, тестисите на момчето не са спуснати в скротума, при момичетата големите срамни устни не покриват малките, широки шевове и обем на „клетките, голям броймазнина за сирене и др.

Патологичното състояние на новородените, което се проявява в първите часове и дни след раждането поради морфофункционалната незрялост на белодробната тъкан и дефицита на сърфактант. Синдромът на респираторен дистрес се характеризира с дихателна недостатъчност различни степенитежест (тахипнея, цианоза, ретракция на податливи места на гръдния кош, участие на спомагателни мускули в акта на дишане), признаци на депресия на ЦНС и нарушения на кръвообращението. Синдромът на респираторен дистрес се диагностицира въз основа на клинични и радиологични данни, оценка на показателите за зрялост на повърхностно активното вещество. Лечението на синдрома на респираторен дистрес включва кислородна терапия, инфузионна терапия, антибиотична терапия, ендотрахеална инстилация на сърфактант.

III (тежка)- обикновено се среща при незрели и много недоносени бебета. Признаци на синдром на респираторни нарушения (хипоксия, апнея, арефлексия, цианоза, тежка депресия на централната нервна система, нарушена терморегулация) се появяват от момента на раждането. От страна на сърдечно-съдовата система се отбелязват тахикардия или брадикардия, артериална хипотония, признаци на миокардна хипоксия на ЕКГ. Висока вероятност от смърт.

Симптоми на респираторен дистрес синдром

Клиничните прояви на синдрома на респираторни нарушения обикновено се развиват на 1-2 дни от живота на новороденото. Появява се и интензивно се засилва недостиг на въздух (дихателна честота до 60-80 в минута) с участието на спомагателни мускули в дихателния акт, ретракция на мечовидния процес на гръдната кост и междуребрените пространства, подуване на крилата на носа. Характеризира се с експираторни шумове („сумтене на издишване“), причинени от спазъм на глотиса, пристъпи на апнея, цианоза на кожата (първо периорална и акроцианоза, след това обща цианоза), пенесто течениеот устата често с примес на кръв.

При новородени със синдром на респираторен дистрес има признаци на депресия на ЦНС поради хипоксия, увеличаване на церебралния оток и склонност към интравентрикуларни кръвоизливи. DIC може да се прояви чрез кървене от местата на инжектиране, белодробно кървене и др. При тежка форма на синдром на респираторен дистрес бързо се развива остра сърдечна недостатъчност с хепатомегалия, периферен оток.

Други усложнения на синдрома на респираторен дистрес могат да бъдат пневмония, пневмоторакс, белодробен емфизем, белодробен оток, ретинопатия на недоносените, некротизиращ ентероколит, бъбречна недостатъчност, сепсис и др. В резултат на синдрома на респираторен дистрес детето може да изпита възстановяване, бронхиална хиперреактивност , перинатална енцефалопатия, нарушен имунитет, ХОББ (булозна болест, пневмосклероза и др.).

Диагностика на респираторен дистрес синдром

AT клинична практиказа оценка на тежестта на синдрома на респираторните нарушения се използва скалата на I. Silverman, където в точки (от 0 до 2) следните критерии: екскурзия на гръдния кош, прибиране на междуребрените пространства при вдишване, прибиране на гръдната кост, надуване на ноздрите, спускане на брадичката при вдишване, експираторни шумове. Общ резултат под 5 точки показва лека степенсиндром на респираторни нарушения; над 5 - средна, 6-9 точки - за тежка и от 10 точки - за изключително тежка степен на SDR.

При диагностицирането на респираторен дистрес синдром белодробната рентгенография е от решаващо значение. Рентгеновата картина се променя в различни патогенетични фази. При дисеминирана ателектаза се разкрива мозаечен модел, дължащ се на редуване на зони с намалена пневматизация и подуване на белодробната тъкан. Заболяването на хиалиновите мембрани се характеризира с "въздушна бронхограма", ретикуларно-надозна решетка. В етапа на едематозно-хеморагичен синдром се определят размиване, замъгляване на белодробния модел, масивна ателектаза, които определят картината на "белия бял дроб".

За да се оцени степента на зрялост на белодробната тъкан и сърфактантната система при синдром на респираторен дистрес, се използва тест, който определя съотношението на лецитин към сфингомиелин в амниотичната течност, трахеалния или стомашния аспират; "пяна" тест с добавяне на етанол към анализирания биологична течности др.. Възможно е същите изследвания да се използват при провеждане на инвазивна пренатална диагностика - амниоцентеза, извършена след 32 гестационна седмица, детски пулмолог, детски кардиолог и др.

Дете със синдром на респираторни нарушения се нуждае от непрекъснато наблюдение на аварийни ситуации, честота на дишане, кръвни газове, CBS; мониторинг показатели на общи и биохимичен анализкръв, коагулограма, ЕКГ. За поддържане оптимална температуратяло, детето се поставя в кувьоз, където му се осигурява максимален покой, апаратна вентилация или инхалация на овлажнен кислород през назален катетър, парентерално хранене. Детето периодично се извършва трахеална аспирация, вибрационен и перкусионен масаж на гръдния кош.

При синдрома на респираторни нарушения се провежда инфузионна терапия с разтвор на глюкоза, натриев бикарбонат; трансфузия на албумин и прясно замразена плазма; антибиотична терапия, витаминотерапия, диуретична терапия. Важен компонент на профилактиката и лечението на синдрома на респираторен дистрес е ендотрахеалното вливане на повърхностноактивни препарати.

Прогноза и профилактика на респираторен дистрес синдром

Последиците от синдрома на респираторните нарушения се определят от срока на раждане, тежестта на дихателната недостатъчност, свързаните с нея усложнения, адекватността на реанимацията и терапевтичните мерки.

По отношение на превенцията на респираторния дистрес синдром най-важна е превенцията на преждевременното раждане. В случай на заплаха от преждевременно раждане е необходимо да се проведе терапия, насочена към стимулиране на узряването на белодробната тъкан в плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, аминофилин). Недоносените бебета трябва да се носят рано (в първите часове след раждането) заместителна терапияповърхностно активно вещество.

В бъдеще децата, които са имали респираторен дистрес синдром, в допълнение към окръжния педиатър, трябва да бъдат наблюдавани от педиатричен невролог, педиатричен пулмолог и педиатричен офталмолог.