Клинични насоки за алергичен ринит при деца. Алергичен ринит при деца. Комплексът от терапевтични мерки включва

Сенсибилизация

флутиказон пропионат

флутиказон фуроат

Списък на съкращенията

ALG- алергени

AR- алергичен ринит

BA- бронхиална астма

GKS- глюкокортикостероиди

CT- компютърна томография

Термини и дефиниции

Алергени (AlG)- това са вещества, предимно с белтъчен характер, с молекулно тегло около 20 kD (от 5 до 100 kD) или нискомолекулни съединения, хаптени, които при първото си попадане в организма, предразположен към развитие на алергии, предизвикват сенсибилизация, т.е. образуването на специфични IgE антитела и впоследствие - развитието на алергични реакции.

Алерген-специфична имунотерапия (ASIT)- патогенетично лечение на IgE-медиирано алергично заболяване, при което алергенното лекарство се прилага по схема за постепенно увеличаване на дозата. Целта му е да намали симптомите, свързани с последващо излагане на причинителя на алергена.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Алергичен ринит (AR)- IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, причинено от излагане на сенсибилизиращ (каузален) алерген и проявяващо се с най-малко два симптома - кихане, сърбеж, ринорея или назална конгестия.

1.2 Етиология и патогенеза

Използват се няколко подхода за класифициране на алергените:

? по пътя към тялото(инхалационни, ентерални, контактни, парентерални, трансплацентарни);

? разпространение в околната среда(аероалергени, вътрешни алергени, външни алергени, промишлени и професионални алергени и сенсибилизатори);

? по произход(лекарства, храни, насекоми или инсектни алергени);

? по диагностични групи(битови, епидермални, спори на плесени, цветен прашец, насекоми, медицински и хранителни).

Разработена е специална международна номенклатура за обозначаване на алергените.

В нашата страна най-често срещаната е класификацията, която разграничава следните диагностични групи:

? неинфекциозен- битови (аероалергени на жилища), епидермални, поленови, хранителни, насекомни, медицински алергени;

? инфекциозен- гъбични, бактериални алергени.

В чуждестранната литература има вътрешни(вътрешен) Alg - домашен прах, домашни акари, хлебарки, домашни любимци, гъбички и външен(на открито) AlG - прашец и гъбички.

Типични алергени при AR са по-специално акари от домашен прах, полени от дървета, зърнени култури и плевели, животински алергени (котки, кучета) и плесени. Cladosporium, Пеницил, Алтернарияи т.н.

Алергична реакция се развива в сенсибилизиран организъм при многократен контакт с алерген, придружен от развитие на алергично възпаление, увреждане на тъканите и поява на клинични симптоми на алергични заболявания.

В патогенезата на алергичните заболявания реакциите от незабавен тип (IgE-зависими, анафилактични, атопични) са основните (но не винаги единствените).

При първия контакт с алергена се образуват специфични протеини - IgE антитела, които се фиксират върху повърхността на мастоцитите в различни органи. Това състояние се нарича сенсибилизация - повишена чувствителност към определен AlG.

При многократен контакт на сенсибилизирания организъм с причинителя на ALG се развива IgE-зависимо възпаление в носната лигавица, причиняващо появата на симптоми. В повечето случаи един пациент е едновременно сенсибилизиран към няколко алергена, принадлежащи към различни групи.

През първите минути след излагане на AlG (ранната фаза на алергична реакция) се активират мастоцитите и базофилите, дегранулация и освобождаване на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландин D2, левкотриени, тромбоцитен активиращ фактор). В резултат на действието на медиаторите се наблюдава повишаване на съдовата пропускливост, хиперсекреция на слуз, свиване на гладките мускули, появата на остри симптоми на алергични заболявания: сърбеж на очите, кожата, носа, хиперемия, подуване, кихане, воднисто изпускане от носа.

4-6 часа по-късно (късна фаза на алергичната реакция) след излагане на AlG има промяна в кръвния поток, експресия на клетъчно адхезионни молекули върху ендотел и левкоцити, тъканна инфилтрация от клетки на алергично възпаление - базофили, еозинофили, Т лимфоцити, мастни клетки.

В резултат на това възниква хронично алергично възпаление, една от клиничните прояви на което е неспецифичната тъканна хиперреактивност. Характерните симптоми са назална хиперреактивност и обструкция, хипо- и аносмия.

1.3 Епидемиология

AR е широко разпространено заболяване.

Средното разпространение на симптомите на AR е 8,5% (1,8–20,4%) при 6–7 годишните и 14,6% (1,4–33,3%) при 13–14 годишните (Международно проучване за астма и алергия в детството: Международно проучване за астма и Алергия в детската възраст (ISAAC) Въз основа на резултатите от проучване, проведено съгласно протокола GA2LEN (Глобална европейска мрежа за алергии и астма) през 2008-2009 г., разпространението на симптомите на алергичен ринит при юноши на възраст 15-18 години е 34,2%, по време на задълбочен преглед диагнозата AR е потвърдена в 10,4% от случаите, което е приблизително два пъти повече от официалната статистика.

Честотата на симптомите на AR в Руската федерация е 18-38%. Момчетата боледуват по-често. Във възрастовата група под 5 години разпространението на АР е най-ниско, нарастването на заболеваемостта се отбелязва в ранна училищна възраст.

1.4 Кодиране по ICD-10

J30.1- Алергичен ринит, причинен от растителен прашец

J30.2- Други сезонни алергични ринити

J30.3- Други алергични ринити

J30.4- Алергичен ринит, неуточнен

1.5 Примери за диагнози

Алергичен ринит, интермитентен, лек курс, ремисия

Алергичен ринит, персистиращ, тежко протичане, обостряне

1.6 Класификация

Според традиционния подход AR се класифицира въз основа на продължителността и тежестта на симптомите на ринит при наличие на сенсибилизация.

Алергичен ринит, в зависимост от естеството на патогенетично значимия алерген, може да има сезонен(ако е чувствителен към цветен прашец или гъбични алергени) или целогодишнохарактер (със сенсибилизация към битови - домашни акари, хлебарки и епидермални - животински пърхот, алергени). Въпреки това, разликата между сезонен и целогодишен ринит не винаги може да се направи във всички региони; в резултат на това тази терминология е преработена и въз основа на продължителността на симптомите има (според класификацията ARIA 2010, както и EAACI 2013):

прекъсващ (сезонно или целогодишно, остро, случайно) AR(симптоми< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

упорит(сезонен или целогодишен, хроничен, дългосрочен) AR(симптоми? 4 дни в седмицата или? 4 седмици в годината).

Този подход е полезен за описание на проявите на ринит и влиянието му върху качеството на живот, както и за определяне на възможен подход за лечение.

Според тежестта на проявите и въздействието върху качеството на живот АР се разделя на:

AR светлинен поток(незначителни симптоми; нормален сън; нормални ежедневни дейности, спорт, почивка; не пречи на училищни или професионални дейности);

AR средно тежко и тежко протичане (при наличие на болезнени симптоми, водещи до появата на поне един от признаците като нарушение на съня, нарушение на ежедневната активност, невъзможност за спортуване, нормална почивка; нарушения на професионалната дейност или обучение в училище);

Освен това разпределете екзацербацияи ремисияалергичен ринит.

2. Диагностика

Диагнозата на AR се установява въз основа на анамнеза, характерни клинични симптоми и идентифициране на причинно значими алергени (по време на кожни тестове или определяне на титъра на специфични антитела от клас IgE in vitro, ако е невъзможно да се проведат кожни тестове).

(D = ниска увереност; много ниска увереност (експертен консенсус)

2.1 Оплаквания и медицинска история

Основните оплаквания обикновено са класическите симптоми на алергичен ринит:

ринорея (прозрачно, лигавично отделяне от носните проходи);

кихане - често пароксизмално;

сърбеж, по-рядко - усещане за парене в носа (понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса);

запушване на носа, характерно дишане през устата, подсмърчане, хъркане, апнея, промяна на гласа и назалност.

Характерните симптоми включват и "алергични кръгове под очите" - потъмняване на долния клепач и периорбиталната област, особено при тежко хронично протичане на процеса.

Допълнителни симптоми могат да включват кашлица, намалено и липса на обоняние; дразнене, подуване, хиперемия на кожата над горната устна и близо до крилата на носа; кървене от носа поради принудително издухване; възпалено гърло, кашлица (прояви на съпътстващ алергичен фарингит, ларингит); болка и пукане в ушите, особено при преглъщане; увреждане на слуха (прояви на алергичен туботит).

Сред честите неспецифични симптоми, наблюдавани при алергичен ринит, имайте предвид:

слабост, неразположение, раздразнителност;

главоболие, умора, нарушена концентрация;

нарушение на съня, депресивно настроение;

рядко - треска.

При събиране на анамнеза се уточняват: наличието на алергични заболявания при роднини; естеството, честотата, продължителността, тежестта на симптомите, наличието / отсъствието на сезонни прояви, отговор на терапията, наличието на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори.

Коментари: развиват се допълнителни симптоми поради обилна секреция от носа, нарушен дренаж на параназалните синуси и проходимостта на слуховите (евстахиеви) тръби. Носът е анатомично и функционално свързан с очите, параназалните синуси, назофаринкса, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища, поради което симптомите могат да включват конюнктивит, хронична кашлица, дишане през устата, глас през носа и хъркане със или без обструктивна сънна апнея.

Съпътстваща патология, симптоми

Алергичният конюнктивит се счита за най-честата коморбидност, свързана с AR. Характеризира се със силен сърбеж в очите, хиперемия на конюнктивата, лакримация и понякога периорбитален оток.

Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища може да причини хипертрофия на лимфоидната тъкан. При деца със сенна хрема се наблюдава значително увеличение на размера на аденоидите по време на сезона на прах. При полисомнографията има изразена корелация на синдрома на сънна апнея с анамнеза за назална конгестия и AR. Хроничният ексудат на средното ухо и дисфункцията на Евстахиевата тръба също са свързани с ринит, потенциално причиняващ загуба на слуха. В патогенезата на продължаващото алергично възпаление в аденоидната лимфна тъкан при деца с атопия може да играе роля локалната секреция на неспецифични и специфични IgE към алергени от околната среда и антигени на стафилококов ентеротоксин.

АР често се комбинира с астма, като е един от определящите рискови фактори за възникването му. AR е една от причините за развитие на обостряне и намаляване / липса на контрол върху бронхиалната астма: нейните симптоми често предшестват проявите на астма. AR значително увеличава риска от посещения в спешното отделение за астма.

В същото време наличието на кашлица при алергичен ринит понякога тласка лекаря към фалшива диагноза бронхиална астма.

Като една от „стъпалата” на атопичния марш, алергичният ринит често съпровожда атопичния дерматит, понякога предхождайки, а понякога изпреварвайки тази форма на проява на алергия.

Алергичният ринит, дължащ се на сенсибилизация към полени, може да бъде свързан с хранителни алергии (орален алергичен синдром). В този случай симптоми като сърбеж, парене и подуване на устата се дължат на кръстосана реактивност: сенсибилизацията към прашец на амброзия може да причини симптоми след ядене на пъпеш; към прашец от бреза - след ядене на ябълки и др.

маса 1- Прояви на алергичен ринит при деца

2.2 Физикален преглед

Коментари:при пациенти с AR, лигавицата обикновено е бледа, цианотично сива и едематозна. Природата на секрета е лигава и водниста.

При хроничен или тежък остър АР се препоръчва да се обърне внимание на наличието на напречна гънка на гърба на носа, която се образува при деца в резултат на "алергичен поздрав" (триене на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до характерното "алергично лице" (тъмни кръгове под очите, малформации в развитието на лицевия череп, включително неправилна захапка, извито небце, сплескване на кътниците).

2.3 Лабораторна диагностика

кожните тестове разкриват причинно значими алергени.

определяне на специфични антитела от клас IgE (sIgE).

Коментари: ако е невъзможно да се проведе това изследване и / или има противопоказания (деца под 2 години, обостряне на съпътстваща алергична патология, приемане на лекарства, които влияят на резултата от теста и др.)

Този метод е по-скъп и не е необходимо да се отменят антихистамините преди изследването.

Алергичната сенсибилизация се диагностицира с положителен резултат от кожен тест или откриване на антитела от клас IgE, специфични за определен алерген, докато количествената характеристика на изследвания параметър (размер на папулата, концентрация на sIgE в кръвния серум) е изключително важна.

Наличието на АР е възможно и при липса на забележима обща специфична сенсибилизация, която се дължи на локалното образуване на имуноглобулин Е (IgE) в носната лигавица, т.нар. ентопия. Въпросът дали този ефект се наблюдава при деца остава открит.

2.4 Инструментална диагностика

Диагностиката на АР обикновено не изисква инструментални методи.

Коментари:този метод е предназначен за откриване на еозинофили (извършва се по време на обостряне на заболяването). Практическото му приложение е ограничено, тъй като е възможно появата на еозинофили в назалния секрет при други заболявания (БА, назални полипи в комбинация с или без астма, неалергичен ринит с еозинофилен синдром).

коментари: при липса на динамичен контрол и потвърждение за наличието на причинно значим алерген, тези изследвания са неинформативни.

Провокационните тестове с алергени в педиатричната клинична практика не са стандартизирани и не се препоръчват за употреба.

2.5 Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на AR се извършва със следните форми на неалергичен ринит:

Вазомоторен (идиопатичен) ринитвъзниква при по-големи деца. Характеризира се с назална конгестия, влошена от температурни промени, влажност на въздуха и силни миризми, упорита ринорея, кихане, главоболие, аносмия, синузит. Сенсибилизация по време на изследването не се открива, наследствеността за алергични заболявания не е обременена. Риноскопията разкрива хиперемия и / или мраморност на лигавицата, вискозна тайна.

медикаментозно индуциран ринит(включително индуциран от лекарства ринит, причинен от продължителна употреба на деконгестанти. Забелязва се постоянна назална обструкция, при риноскопия лигавицата е яркочервена. Положителен отговор на терапията с интраназални глюкокортикостероиди, които са необходими за успешното отнемане на лекарства, които причиняват това заболяване, е характерно).

Неалергичен ринит с еозинофилен синдром(на английски NARES) се характеризира с тежка назална еозинофилия (до 80-90%), липса на сенсибилизация и алергична анамнеза; понякога става първата проява на непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства. Симптомите включват кихане и сърбеж, склонност към образуване на назални полипи, липса на адекватен отговор на антихистаминовата терапия и добър ефект от интраназалните глюкокортикостероиди.

При провеждане на диференциално диагностично търсене и / или в случай на неефективност на терапията въз основа на симптоми, като се вземат предвид възрастовите характеристики (Таблица 2), се препоръчват допълнителни изследвания

За изключване на хроничен риносинузит и полипоза се препоръчва компютърна томография на параназалните синуси.

Коментари: с Затрудненото носно дишане (назална конгестия, назална обструкция) може да бъде резултат от патология на лигавицата и / или анатомични аномалии (често - изкривяване на носната преграда, по-рядко - стеноза на носния вестибул с цепнатина на устната, атрезия на хоана или стеноза на пириформис). Носните полипи, които възпрепятстват назалното дишане, са основание за изключване на кистозна фиброза и/или първична цилиарна дискинезия или, в случай на едностранен полип, енцефалоцеле. В редки случаи запушването на носа може да се дължи на злокачествено заболяване.

За визуализиране на полипи и изключване на други причини за затруднено носно дишане (наличие на чуждо тяло, изкривена носна преграда и др.) се препоръчва назофарингеална ендоскопия.

Коментари: цветът на секрета от носа е важен диагностичен критерий, който позволява да се прецени характерът. Прозрачно течение се наблюдава в началните етапи на ринит с вирусна етиология, с AR и в редки случаи изтичане на цереброспинална течност (CSF). Вискозна и често оцветена слуз се открива в носната кухина с аденоидни вегетации, рецидивиращ аденоидит и / или риносинузит, както и в по-късните стадии на вирусен риносинузит. Синузитът при деца винаги е свързан с възпаление на носната кухина; следователно терминът "риносинузит" е предпочитан. Дългосрочният хроничен тежък риносинузит може също да бъде свързан с първична цилиарна дискинезия, кистозна фиброза и дисфункция на хуморалния и/или клетъчния компонент на имунната система. Децата с едностранно оцветено течение трябва да бъдат изследвани за наличие на чуждо тяло.

За да се изключи първична цилиарна дискинезия, се препоръчва да се определи назалния мукоцилиарен клирънс и назалната концентрация на NO.

При съмнение за обструктивна сънна апнея се препоръчва полисомнография.

Коментари: AR е честа причина за назална конгестия с дишане с широка уста, хъркане и секреция от носа при деца в предучилищна възраст. Въпреки това, аденоидните вегетации също са доста често срещана патология, характеризираща се с подобни симптоми.

коментари:със симптоми на загуба на слуха след предна риноскопия, отоскопия, тимпанометрия, акустична импедансометрия, ако е необходимо, консултация с аудиолог.

Нарушение на обонянието- типичен симптом на риносинузит; деца с тежък риносинузит и назални полипи могат да имат хипосмия или аносмия, често без забележими субективни симптоми. Рядкият синдром на Kallmann се характеризира с аносмия, дължаща се на хипоплазия на обонятелната луковица.

кървене от носавъзможно с AR или със стагнация на кръвта в съдовете, разположени в зоната Kisselbach. При прекомерно тежко кървене от носа е показано ендоскопско изследване, необходимо е да се изключи ангиофиброма на назофаринкса и коагулопатия (д– ниска степен на убедителност; много ниско ниво на сигурност (експертен консенсус).

кашлицае важна проява на ринит, поради изтичане на слуз по задната част на фаринкса и дразнене на рецепторите за кашлица в носната кухина, ларинкса и фаринкса. Ако не се наблюдават други прояви на AR и ефектът от терапията липсва, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища, магарешка кашлица, чуждо тяло и аспирационни бронхиектазии, туберкулоза. При липса на други симптоми на бронхиална обструкция детето най-вероятно има бронхиална астма.

таблица 2- Диференциална диагноза на ринит при деца

* Етиологията често е вирусна или бактериална, много рядко гъбична. На фона на остра респираторна вирусна инфекция назалните симптоми преобладават на 2-3-ия ден и изчезват до 5-ия. При малки деца са възможни средно до 8 епизода на инфекция на горните дихателни пътища годишно, около 4 в училищна възраст.

3. Лечение

Основната цел на терапията е да се постигне контрол на заболяването.

Комплексът от терапевтични мерки включва:

ограничаване на контакта с патогенетично значими алергени;

лекарствена терапия;

алерген-специфична имунотерапия;

образование.

3.1 Консервативно лечение

(Степен на достоверност A-C; средна достоверност (в зависимост от алергена)

коментари:Не е възможно напълно да се избегне излагането на външни алергени, като полени. Но дори частичното изключване на контакта с причинителя на алергена облекчава симптомите на AR, намалява активността на заболяването и необходимостта от фармакотерапия. Въпреки това, всички мерки за елиминиране трябва да бъдат персонализирани, рентабилни и ефективни само в случай на задълбочен предварителен алергологичен преглед (включително анамнеза за оценка на клиничното значение, кожни тестове и / или определяне на sIgE титър).

Вътрешните алергени (прахови акари, домашни любимци, хлебарки и плесени) се считат за основни отключващи фактори и са насочени към специфични интервенции. Пълното елиминиране на алергените обикновено не е възможно и някои интервенции включват значителни разходи и неудобства, често с ограничена ефективност. Алергените на открито са още по-трудни за управление, единственият препоръчителен подход може да бъде да останете на закрито за определени периоди от време (за сенсибилизация към полени).

поленови алергени. Сезонността на симптомите през пролетта се дължи на опрашването на дървета (бреза, елша, леска, дъб), през първата половина на лятото - зърнени култури (таралеж, тимотейка, ръж), в края на лятото и есента - плевели (пелин , живовляк, амброзия). По време на сезона на цъфтеж, за да се елиминират алергените, се препоръчва да се държат затворени прозорците и вратите в стаята и в колата, да се използват вътрешни климатични системи и да се ограничи времето, прекарано на открито. След разходка е препоръчително да вземете душ или вана, за да премахнете прашеца от тялото и косата и да предотвратите замърсяването на дрехите и бельото.

Спори на мухъл. За елиминиране на алергени е необходимо основно почистване на овлажнители на въздуха, пароизсмукване, прилагане на фунгициди и поддържане на относителна влажност в помещението под 50%.

Алергени от домашни акари (видове Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Използването на специално антиакарно спално бельо, алергеноустойчиви калъфи за матраци спомага за намаляване на концентрацията на домашни акари, но не води до значително намаляване на симптомите на алергичен ринит.

Епидермални алергени (животински алергени - котки, кучета, коне и др.). Най-ефективно е напълно да избягвате контакт с животни.

Хранителни алергени (причиняват AR поради кръстосана реактивност с поленова сенсибилизация).

Въпреки че гъбичните спори и алергените от домашния прах са целогодишни алергени, тяхното количество в околния въздух обикновено намалява през зимните месеци и се увеличава през пролетта и есента.

Трябва да се помни, че клиничното подобрение трябва да се очаква след дълго време (седмици) след елиминирането на алергените.

Фармакотерапия

Антихистамини

Антихистамини от 1-во поколение (хлоропирамин - ATX код R06AC03, мебхидролин - код ATX R06AX, клемастин - ATX код R06AA04) не се препоръчва за лечение на AR при деца.

(B - умерена степен на убедителност; средно ниво на увереност).

Коментари: Антихистамините от 1-во поколение имат неблагоприятен терапевтичен профил, имат изразени седативни и антихолинергични странични ефекти. Лекарствата от тази група нарушават когнитивните функции: концентрация, памет и способност за учене. Като се има предвид липсата на антихистамини от второ поколение, регистрирани за употреба, на деца под 6-месечна възраст може да се предписва диметинден за кратък курс (режим на дозиране за пациенти от 1 месец до 1 година, 3-10 капки на доза 3 пъти на ден) .

Антихистамините от 2-ро поколение се препоръчват като основна терапия за AR, независимо от тежестта (както при редовен курс, така и при поискване).

(

Коментари: антихистамините от второ поколение (МП) както за орално, така и за интраназално приложение са ефективни при AR. Пероралните лекарства се понасят по-добре, докато интраназалните лекарства се характеризират с по-бързо начало на ефекта.

Системните антихистамини предотвратяват и облекчават симптомите на AR като сърбеж, кихане и хрема, но са по-малко ефективни при назална обструкция. Няма възможност за развитие на тахифилаксия при прием на антихистамини от второ поколение. Въпреки това, системните антихистамини от второ поколение също могат да бъдат леко седативни при някои деца.

Деслоратадин (ATX код: R06AX27) се използва при деца от 1 година до 5 години 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години 2,5 mg (5 ml) 1 път дневно под формата на сироп, над 12 години. години - 5 mg (1 таблетка или 10 ml сироп) 1 път на ден.

Левоцетиризин (ATX код: R06AE09) за деца над 6 години - в дневна доза от 5 mg, за деца на възраст от 2 до 6 години - 2,5 mg / ден под формата на капки.

Лоратадин (ATX код: R06AX13) се използва при деца над 2 години. За деца с тегло под 30 kg лекарството се предписва 5 mg 1 път на ден, за деца с тегло над 30 kg - 10 mg 1 път на ден.

Рупатадин (ATX код: R06AX28) се използва при деца над 12 години, препоръчителната доза е 10 mg 1 път / ден.

Фексофенадин (ATX код: R06AX26) се използва при деца на възраст 6-12 години, 30 mg 1 път на ден, над 12 години - 120-180 mg 1 път на ден.

Цетиризин (ATX код: R06AE07) за деца на възраст от 6 до 12 месеца. 2,5 mg 1 път на ден, деца от 1 до 6 години се предписват 2,5 mg 2 пъти на ден или 5 mg 1 път на ден под формата на капки, деца над 6 години - 10 mg веднъж или 5 mg 2 пъти на ден ден.

Интраназалните антихистамини се препоръчват при лечението на интермитентна и персистираща AR при деца.

коментари:лекарствата от тази фармакологична група се характеризират с по-бързо начало на действие в сравнение със системните антихистамини

Азеластин (ATX код: R01AC0) се използва при деца над 6 години като спрей за нос по 1 инхалация 2 пъти дневно.

Левокабастин (ATX код: R01AC02) се предписва на деца над 6 години - 2 инхалации във всеки носов проход по време на вдишване 2 пъти на ден (максимум - 4 пъти на ден).

Интраназални кортикостероиди

За лечение на АР при деца и юноши над 2-годишна възраст се препоръчват интраназални глюкокортикостероиди (ГКС).

(А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на увереност).

Коментари:интраназално (GCS) активно повлияват възпалителния компонент на AR, като ефективно намаляват тежестта на симптомите като сърбеж, кихане, ринорея и назална конгестия (и очни симптоми. Доказано е, че мометазон, флутиказон и циклезонид започват да имат ефект през първия ден след началото на лечението. Употребата на интраназални кортикостероиди подобрява проявите на съпътстваща астма (А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на увереност), а мометазон и флутиказон фуроат също са ефективни при съпътстващ алергичен конюнктивит (B - умерена степен на убедителност; средно ниво на увереност).

Назалните кортикостероиди се понасят добре. Съвременните лекарства за веднъж дневно приложение (по-специално мометазон, флутиказон, флутиказон фуроат) са предпочитани, тъй като имайки по-ниска системна бионаличност (0,5%), за разлика от бекламетазон (33%), те не намаляват скоростта на растеж (според данните за лечението за една година (А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на увереност).

Като възможно нежелано събитие (AE) на интраназалните кортикостероиди, ако се използват неправилно, се отбелязват перфорация на носната преграда и кървене от носа, но липсата на систематични данни не позволява оценка на риска от развитие на AE.

Беклометазон (ATX код: R01AD01) е разрешен за употреба от 6-годишна възраст, предписва се 1 впръскване (50 mcg) във всяка ноздра 2-4 пъти на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).

Будезонид (ATX код: R01AD05) е одобрен за употреба при деца на възраст от 6 години, предписва се 1 доза (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца на възраст 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години).

Мометазон (ATX код: R01AD09) за лечение на сезонни и целогодишни AR се използва при деца от 2-годишна възраст, деца на възраст 2-11 години се предписват по 1 инхалация (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, от 12 години и възрастни - 2 вдишвания във всяка ноздра 1 път на ден.

Флутиказон фуроат (ATX код: R01AD12) се предписва на деца от 2-годишна възраст, 1 спрей (27,5 μg флутиказон фуроат в един спрей) във всяка ноздра 1 път на ден (55 μg / ден). При липса на желания ефект при доза от 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден е възможно да се увеличи дозата до 2 впръсквания във всяка ноздра 1 път на ден (максималната дневна доза е 110 mcg). Когато се постигне адекватен контрол на симптомите, се препоръчва намаляване на дозата до 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден.

Флутиказон (ATX код: R01AD08) е разрешен за употреба при деца от 4-годишна възраст, деца на възраст 4-11 години се предписват 1 инжекция (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, юноши от 12 години - 2 инжекции (100 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден.

За да се увеличи ефективността на интраназалните кортикостероиди, се препоръчва да се изчисти носната кухина от слуз преди прилагане на лекарства, както и използването на овлажнители.

Назалните глюкокортикостероиди се препоръчват като първи избор при умерена до тежка АР, особено ако назалната конгестия е основното оплакване, докато антихистамините от второ поколение/монтелукаст могат да бъдат предпочитани при лека АР.

Към днешна дата има достатъчно данни, за да се препоръчат назалните кортикостероиди като по-ефективни лекарства за лечение на AR от антихистамините и монтелукаст.

Системни кортикостероиди

(D = ниска увереност; много ниска увереност (експертен консенсус).

Коментари:като се има предвид високият риск от системни странични ефекти, употребата на тази група лекарства за лечение на AR при деца е много ограничена. На деца в училищна възраст с тежка AR може да се предпише само кратък курс на преднизолон (ATX код: H02AB06) перорално при 10-15 mg на ден; продължителност на допускане 3-7 дни

Антагонисти на левкотриенови рецептори (ALTRs)

(А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на увереност).

коментари: сред модификаторите на левкотриен при деца се използва монтелукаст(ATX код: R03DC03). При съпътстваща бронхиална астма, включването на монтелукаст в схемата на лечение позволява, без да се увеличава натоварването с кортикостероиди, ефективно да се контролират симптомите на AR.

При деца на възраст 2-6 години се използва таблетна форма в доза от 4 mg 1 път на ден, от 6 до 14 години таблетки за дъвчене 5 mg 1 път на ден, от 15 години - 10 mg на ден.

Антихистамините и монтелукаст се препоръчват като допълнение към терапията с назални кортикостероиди.

(B – умерена степен на убедителност; средна степен на сигурност).

Коментари: въпреки това, няма достатъчно налични сравнителни данни, за да се определи дали антихистамините са по-ефективни от монтелукаст.

Назалните антихолинергици на територията на Руската федерация за това показание не са регистрирани; деца не се препоръчват за употреба.

Назални деконгестанти

Локални деконгестанти (нафазолин (ATX код: R01AA08),оксиметазолин (ATX код: R01AA05),ксилометазолин (ATX код: R01AA07)) се препоръчва при тежка назална обструкция в кратък курс (не повече от 3-5 дни).

(C – ниска степен на убедителност; ниска степен на сигурност).

Коментари:по-продължителната употреба на тази група лекарства води до повтарящ се оток на носната лигавица.

Назален натриев кромогликат

Коментари:кромоните са по-малко ефективни от интраназалните кортикостероиди, антихистамини и монтелукаст при лечението на AR(B – умерена степен на убедителност; средна степен на сигурност).Кромоглицинова киселина (ATX код: R01AC01) е регистрирана за приложение при деца над 5 години с лека АР под формата на спрей за нос по 1-2 инхалации във всеки нос 4 пъти дневно.

Други лекарства

(А - висока степен на убедителност; най-високо ниво на увереност).

Коментари:насърчават овлажняването и почистването на носната лигавица, имат доказана ефективност. Назалната промивка с физиологичен разтвор или стерилна морска вода (ATX код: R01AX10) е евтино лечение на ринит с ограничена, но доказана ефикасност.

Анти-IgE терапия: Не се препоръчва само за AR лечение.

Не се препоръчват алтернативни терапии за лечение на АР при деца.

Ако контролът не се постигне в рамките на 1,5-2 седмици, се препоръчва да се преразгледа диагнозата.

При деца на възраст под 2 години, при липса на ефект от антихистамините в рамките на една седмица преди увеличаване на терапията, се препоръчва да се преразгледа диагнозата.

При сезонната форма на заболяването се препоръчва редовното лечение да започне 2 седмици преди очакваната поява на симптомите.

При липса на контрол на симптомите при тежка AR се препоръчва да се предпише кратък курс на деконгестанти, ако е необходимо, се обмисля възможността за спешно използване на кратък курс на ниски дози преднизолон (перорално).

Имунотерапия

ASIT) се препоръчва за деца с AR, ако има ясни доказателства за връзка между експозицията на алерген, симптомите на заболяването и IgE-зависим механизъм. (B – умерена степен на убедителност; средна степен на сигурност).

Коментари:ASIT предизвиква клинична и имунологична толерантност, има дългосрочна ефикасност и може да предотврати прогресирането на алергични заболявания: намалява вероятността от развитие на бронхиална астма при пациенти с AR и конюнктивит и разширява спектъра на сенсибилизация. Показано е положителното въздействие на ASIT върху качеството на живот на пациента и членовете на неговото семейство.

ASIT трябва да се извършва от специалист алерголог-имунолог. Лечението се извършва само в специализирани алергологични кабинети на амбулаторни клиники и алергологични отделения на болници / дневни болници. Продължителността на терапията обикновено е 3-5 години. Изборът на лекарството и начина на приложение се извършва от специалист индивидуално. Сублингвалният ASIT е по-предпочитан за деца, безболезнен, удобен от позицията на пътя на приложение и има по-благоприятен профил на безопасност в сравнение с подкожния метод. Премедикацията с антихистамини и ALTP може да намали разпространението и тежестта на нежеланите ефекти на ASIT

Противопоказания за алерген-специфична имунотерапия са тежки съпътстващи състояния: имунопатологични процеси и имунодефицити, остри и хронични рецидивиращи заболявания на вътрешните органи, тежка персистираща бронхиална астма, лошо контролирана от фармакологични лекарства, противопоказания за назначаването на адреналин и неговите аналози, лоша поносимост на метод.

Фармакоикономическите модели, базирани на данни от клинични проучвания и мета-анализи, показват, че ASIT е рентабилен.

3.2 Хирургично лечение

Обикновено не се изисква

3.3 Друго лечение

(B - умерена степен на убедителност; средно ниво на увереност).

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Алергичен ринит, неуточнен (J30.4), Поленов алергичен ринит (J30.1), Друг алергичен ринит (J30.3), Друг сезонен алергичен ринит (J30.2)

Алергология, Детска алергология, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 15 септември 2017 г
Протокол No27

алергичен ринит- алергично възпаление на носната лигавица, причинено от контакт с причинен алерген и проявяващо се с ринорея, запушен нос, сърбеж и кихане с продължителност повече от час през деня.

ВЪВЕДЕНИЕ

Съотношение на кодовете по ICD-10:

Дата на разработване на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.).

Използвани съкращения в протокола:

Потребители на протокола:Общопрактикуващи лекари, терапевти, оториноларинголози, педиатри, алерголози.

Скала на нивото на доказателства:

Класификация

Класификация

:
Основните характеристики на ARIA класификацията на AP отчитат три основни момента:
1) продължителност на проявите на АР;
2) тежест на АР;
3) влияние върху качеството на живот на АР.

1) Класификация на АР по продължителностпрояви на АР :
Интермитентна АР – продължителността на симптомите е под 4 дни в седмицата с обща продължителност под 4 седмици;
персистиращ AR - продължителността на симптомите е повече от 4 дни в седмицата с обща продължителност над 4 седмици.

2) Класификация на АР според тежестта на проявите и влиянието им върху качеството на живот:
Лек АР – има клинични прояви, но те не нарушават ежедневните дейности (работа, учене) и не влияят на съня. Качеството на живот е малко нарушено;
AR с умерена тежест - има клинични прояви, те или нарушават ежедневната активност (работа, учене), или нарушават съня. Качеството на живот е значително намалено;
Тежка АР - клиничните прояви са силни, нарушават ежедневните дейности (работа, учене), пречат на съня. Качеството на живот е силно нарушено.

Според фазата на заболяването:
3) Класификация на AR по фаза на потока:
фаза на обостряне
фаза на ремисия.
Не се препоръчва разделянето на АР на сезонни и целогодишни форми, поради многофакторния характер на АР и необходимостта от нейното лечение и профилактика дори през периода на „извън сезона“.

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии:

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО
Амбулаторното лечение е основният (и почти единственият) метод за справяне с алергичния ринит. Тактиката се свежда до минимизиране на симптомите (локални назални и общи), подобряване на качеството на живот на пациента, предотвратяване на повтарящи се екзацербации и усложнения от горните и долните дихателни пътища, включително развитието на бронхиална астма.

здмедицинско лечение:
Защитен режим (избягвайте контакт с алергени, дразнещи агенти, хипотермия, ТОРС и др.);
Хипоалергенна диета
елиминиране (елиминиране) на причинни и провокиращи фактори;
намаляване на контакта с причинни и провокиращи фактори, в случай на невъзможност за пълно елиминиране на алергена;
· дихателни упражнения.
бариерни средства и физиологични разтвори под формата на спрейове за нос. Те не са лекарства. Те се използват локално за превантивни и възстановителни цели.

Медицинско лечение(в зависимост от формата, фазата и тежестта), основни принципи ( UD A):

Дълготрайни активи:
Локални (интраназални) глюкокортикостероиди(UD A):
Основно патогенетично лечение на алергичен ринит. Продължителността на непрекъснатата употреба може да достигне две години, но в същото време се показват редуващи се курсове на предписване на лекарства (например през ден или два до три пъти седмично). Само тази група лекарства осигурява цялостно лечение и профилактика на усложненията на AR (конюнктивит, ларингит, обструктивен синдром, бронхиална астма и др.) Те се използват като монотерапия или в комбинация с антихистаминови или антилевкотриенови лекарства per os. Продължителността на курса е от 1 седмица до 6 месеца (при необходимост до 12 месеца) Препоръчва се за употреба при възрастни и деца от 6 години.
Беклометазон - 100-400 mcg / ден (2-8 инжекции на ден);
мометазон - 100-400 mcg / ден (2-8 инжекции на ден);
Флутиказон пропионат - 100-400 mcg / ден (2-8 инжекции на ден);
Флутиказон фуроат - 100-400 mcg / ден (2-4 инжекции на ден).

Антилевкотриенови лекарства(антагонисти на левкотриенови рецептори) ( UDA):
Основно лечение на АР, особено когато се комбинира с бронхообструктивни прояви и астма, профилактика на развитието на астма. По правило те се предписват в комбинация с локални интраназални кортикостероиди или като монотерапия (рядко). Предписва се на деца от 6-месечна възраст (4 mg), от 6-годишна възраст (5 mg), юноши и възрастни (10 mg).
Монтелукаст - 4, 5 или 10 mg, в зависимост от възрастта на пациента, 1 път на ден, вечер, за дълго време (до 3-6 месеца или повече, ако има клинични показания).

Антихистамини от 2-ро или 3-то поколение(UD A):
Основно лечение на алергичен ринит. Прилагайте на курсове от няколко дни до няколко месеца. Използват се в комбинация с локални интраназални кортикостероиди или като монотерапия (по-рядко, особено при наличие на съпътстваща уртикария). Назначава се 1 път на ден, възрастни и деца от 2 години, само в орална форма. Продължителността на курса на лечение се определя от лекуващия лекар, обикновено не надвишава 3 месеца.
Лоратадин 10 mg/ден;
цетиризин 10 mg/ден;
фексофенадин 120 mg и 180 mg/ден;
ебастин 10-20 mg/ден*;
Деслоратадин 5 mg/ден;
Левоцетиризин 5 mg/ден;
биластин 20 mg/ден.

Антихистамини 1-во поколение (UD A) - се използват при остро протичане на умерена или тежка степен през първите 3-5 дни, последвано от преход към лекарства от 2-ро или 3-то поколение. Прилагат се при деца от раждането, юноши и възрастни, перорално или парентерално.
Хлоропирамин 5-75 mg/ден;
хифенадин 25-75 mg/ден*;
мебхидролин 50-150 mg/ден*;
· дифенхидрамин 50-150 mg/ден;
клемастин 1-3 mg/ден;
прометазин 25-75 mg/ден;
Диметинден 1-6 mg/ден*
Кетотифен 1-3 mg/ден*

Симпатикомиметични средства (UDA) - за лечение на заболявания на носа (деконгестанти) се използват само като симптоматично средство за временно възстановяване на проходимостта на носните проходи (например преди приемане на локални стероиди), както и при лек алергичен ринит. Те се предписват на деца от 6 години и възрастни, не повече от 4 дози на ден и не повече от 5-7 дни, тъй като има тенденция към тахифилаксия и други странични ефекти.
нафазолин 0,05%, 0,1%*;
Оксиметазолин 0,05, 0,1%%;
ксилометазолин 0,05, 0,1%;
Тетризолин 0,05%, 0,1%*.

Допълнителни средства:
Алерген специфична имунотерапия ( UD A) :
Провежда се от алерголог след провеждане на САР in vitro и in vivo и установяване на причинно значими алергени, ако тяхното елиминиране е невъзможно и няма противопоказания. Само в период на пълна ремисия. SIT е възможно по няколко начина - подкожно, орално, сублингвално, интраназално. Ние използваме високо пречистени екстракти от алергени, предназначени за лечение, които са преминали клинични изпитвания и са одобрени за употреба в Република Казахстан.

Мембранни стабилизатори*(UDд):
Използват се предимно локално, с превантивна цел, по-показани в детска възраст. Ефективността на системната употреба не е потвърдена.
· Кромоглицинова киселина 50-200 mg/ден.
NB!* - лекарства към момента на преразглеждане на протокола, които не са включени в KNF, но са регистрирани в Република Казахстан (статус към 06.2017 г., достъпен от www.knf.kz)

Хирургическа интервенция: Не.

Допълнително управление:
Превантивни действия:
Популяризиране на знанията за алергиите, алергичния ринит и бронхиалната астма като най-чести усложнения. Ранно откриване на свръхчувствителност, бдителност при обременена лична или фамилна алергична анамнеза, откриване и лечение на заболявания на горните дихателни пътища, отказ от тютюнопушене, екология на труда и бита, здравословен начин на живот.
наблюдение на алерголог в динамика;
обучение на пациенти в училище по алергия (астма);
специфична алергодиагностика и елиминиране на причинните алергени;
превантивни хипоалергични мерки в жилищата и на работното място;
изключване на провокиращи фактори, тютюнопушене;
носенето на специални филтри или маски;
Използването на системи за почистване, йонизация, озониране, филтриране, овлажняване на въздуха, прахосмукачки с водна филтрация или "измиване";

Индикатори за ефективност на лечението:
облекчаване на клиничните прояви;
възстановяване на проходимостта на носните проходи;
възстановяване на назалното дишане, особено през нощта;
Подобряване качеството на живот;
възстановяване на работоспособността;
Намаляване на сенсибилизацията при кожно-алергични тестове;
Намаляване на съдържанието на общ и специфичен IgE (обикновено на фона на продължителна ASIT).

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация: Не.

Показания за спешна хоспитализация:Не

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Алергичен ринит. консенсусно изявление. Документ за позицията на EAACI. // Алергия. 2000:55-116-134. 2) ARIA 2010. Алергичният ринит и неговото влияние върху астмата. Годишен доклад за семинара. КОЙ. 2010. 3) Научна и практическа програма "Програма за лечение на бронхиална астма и алергичен ринит на съвременния етап в Република Казахстан", Алмати, 2011 г., 27 с. 4) Алергология и имунология. Национално лидерство. Изд. Р.М. Хайтова, Н.И. Илина.- М.: GEOTAR Media, 2013 - 640 стр. 5) Алергология. Федерални клинични насоки. Изд. Р.М. Хайтова, Н.И. Ilyina.- M., 2014.- 126 стр. 6) Akdis C.A., Agache I. Глобален атлас на алергията. - EAACI, 2014.- 398 с. 7) Федерално клинично ръководство за диагностика и лечение на алергичен ринит - Москва, 2013 г. - 18 с. 8) Акпеисова Р.Б. Епидемиологични и клинико-функционални особености на алергичния ринит в комбинация с бронхиална астма. - абстрактно. канд. дис. - Алмати, 2009 г. - 28 с. 9) Национален регистър на лекарствата. Състояние към юни 2017 г. SCELSYMN MOH RK. Достъпно от www.dari.kz 10) Глобална стратегия за управление и превенция на астма, 2012 (Актуализация).- 2016.- 128 p. (достъпно на www.ginasthma.com) 11) Бяла книга за алергиите: Актуализация 2013 г. Pavancar R. et al (eds) - Световна организация по алергии, 2013 г. – 239 p.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
1) Нурпеисов Таир Темирланович - доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на Републиканския център по алергология на RSE на REM "Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести", Алмати.
2) Жанат Бахитовна Испаева - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на курса по алергология и клинична имунология, Казахски национален медицински университет на името на С.Д. Асфендиярова, президент на Казахстанската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, член на EAACI.
3) Розенсон Рафаил Йосифович - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по детски болести № 1, АД "Медицински университет Астана".
4) Юхневич Екатерина Александровна - клиничен фармаколог, и.д Доцент на катедрата по клинична фармакология, RSE на REM "Караганда Държавен медицински университет".

Конфликт на интереси:не.

Списък на рецензенти:
1) Газалиева Меруерт Арстановна - доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по алергология и имунология на Републиканското държавно предприятие на REM "Карагандски държавен медицински университет".

Условия за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Размер: px

Начална импресия от страница:

препис

1 РУСКИЯТ СЪЮЗ НА ПЕДИАТРИИТЕ РУСКАТА АСОЦИАЦИЯ НА АЛЕРГОЛОЗИТЕ И КЛИНИЧНИТЕ ИМУНОЛОЗИ ФЕДЕРАЛНИ КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ГРИЖИ НА ДЕЦА С АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Главен специалист педиатър на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия Академик на Руската академия на науките A.A. Баранов Главен свободен детски алерголог-имунолог на Министерството на здравеопазването на Русия Член-кореспондент на Руската академия на науките L.S. Намазова-Баранова 2015

2 Съдържание Методология .. 3 Дефиниция ... 5 Код по МКБ Епидемиология ..5 Класификация Етиопатогенеза Клинична картина Съпътстваща патология, симптоми ..8 Диагноза .. 9 Диференциална диагноза ..10 Лечение ..12 Управление на деца с АР Превенция . .. 18 Прогноза.19 2

3 ФЕДЕРАЛНИ КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ГРИЖИ НА ДЕЦА С АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Тези клинични насоки са изготвени съвместно с Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, прегледани и одобрени на заседание на Изпълнителния комитет на Професионалната асоциация на педиатрите към Съюза на педиатрите на Русия на XVII конгрес на педиатрите на Русия "Актуални проблеми на педиатрията" на 15 февруари 2014 г., актуализиран. Одобрен на XVIII конгрес на педиатрите на Русия „Актуални проблеми на педиатрията“ на 14 февруари 2015 г. Членове на работната група: акад. RAS Баранов A.A., кор. RAS Намазова-Баранова Л.С., акад. RAS Khaitov R.M., проф., д.м.н Илина Н.И., проф., д.м.н Курбачева О.М., проф., д.м.н. Novik G.A., проф., д.м.н Петровски F.I., Ph.D. д-р Вишнева Е.А. д-р Селимзянова Л.Р. Алексеева А.А. Авторите потвърждават, че няма финансова подкрепа/конфликт на интереси, които да бъдат оповестени публично. МЕТОДОЛОГИЯ Използвани методи за събиране/подбор на доказателства: търсения в електронни бази данни. Описание на методите, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата: Доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE, MEDLINE и PubMed. Дълбочина на търсене - 5 години. Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата: експертен консенсус; оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (схемата е приложена). Таблица 1 Рейтингова схема за оценка на нивото на доказателства Нива Описание на доказателства 1++ Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от отклонения. 1+ Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия. 1- Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от пристрастия. 2++ Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка. 2+ Добре проведени проучвания случай-контрола или кохортни проучвания със среден риск от объркващи или систематични ефекти 3

4 грешки и средната вероятност за причинно-следствена връзка. 2- Случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност от причинно-следствена връзка. 3 Неаналитични проучвания (напр.: доклади за случаи, серии от случаи). 4 Експертно мнение. Използвани методи за анализ на доказателствата: прегледи на публикувани мета-анализи; систематични прегледи с таблици с доказателства. Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръката. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко проучване беше оценено независимо. Всички разлики в оценките бяха обсъдени изцяло от цялата група автори. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт. Таблици с доказателства: попълнени от авторите на клиничните ръководства. Методи, използвани за формулиране на препоръки: експертен консенсус. Таблица 2 Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките Сила Описание A Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи стабилни резултати, оценени като 1+, директно приложими към целта популация и демонстриране на цялостна устойчивост на резултатите. B Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите, или Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+. C Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите, или Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++. D Ниво 3 или 4 доказателства; или Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+. Точки за добра практика GPP Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на авторите на разработените насоки. четири

5 Икономически анализ Анализ на разходите не е извършен и публикации по фармакоикономика не са анализирани. Метод за валидиране на препоръки Външна партньорска проверка. Вътрешна партньорска проверка. Описание на метода за валидиране на насоките Тези проекти на насоки са рецензирани от рецензенти, които първо бяха помолени да коментират лесното разбиране на тълкуването на доказателствата, лежащи в основата на насоките. Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ (алерголози-имунолози) относно разбираемостта на представянето на тези препоръки, както и тяхната оценка за важността на предложените препоръки като инструмент за ежедневна практика. Всички коментари, получени от експертите, бяха внимателно систематизирани и обсъдени от членовете на работната група (авторите на препоръките). Всяка точка беше обсъдена отделно. Консултация и партньорска проверка Проектонасоките бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират яснотата и точността на тълкуването на доказателствената база, залегнала в насоките. Работна група За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки в разработването на препоръки беше сведено до минимум. В представянето на текста на препоръките. Определение Алергичният ринит (AR) е IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, причинено от излагане на сенсибилизиращ (причинно значим) алерген и се проявява с най-малко два симптома - кихане, сърбеж, ринорея или назална конгестия. Код по ICD-10: J30.1 Поленов алергичен ринит J30.2 Друг сезонен алергичен ринит J30.3 Друг алергичен ринит J30.4 Неуточнен алергичен ринит Епидемиологията на AR е широко разпространено заболяване. Средното разпространение на симптомите на AR е 8,5% (1,8-20,4%) при 6 7-годишни деца и 14,6% (1,4-33,3%) при летни деца (Международно проучване за астма и алергия в детска възраст: Международно проучване за астма и алергия в Детство (ISAAC) Въз основа на резултатите от протокол 5

6 GA 2 LEN (Глобална европейска мрежа за алергии и астма) през годините разпространението на симптомите на алергичен ринит при юноши е 34,2%, при провеждане на задълбочен преглед в 10,4% от случаите диагнозата AR е потвърдена, че на a до голяма степен надделява над официалната статистика. След подобни проучвания се наблюдава увеличение на наблюдаваното разпространение на AR в световен мащаб. Данните за различните центрове обаче се различават значително. Честотата на симптомите на AR в Руската федерация е 18 38%. Момчетата боледуват по-често. Във възрастовата група под 5 години разпространението на АР е най-ниско, нарастването на заболеваемостта се отбелязва в ранна училищна възраст. Класификация Според традиционния подход AR се класифицира въз основа на продължителността и тежестта на симптомите на ринит при наличие на сенсибилизация. Типични алергени са по-специално акари от домашен прах, полени от дървета, зърнени култури и плевели, животински алергени (котки, кучета), както и плесенни гъби Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др. Наличието на AR е възможно дори при липса на на забележима специфична сенсибилизация, която поради локалното образуване на имуноглобулин Е (IgE) в носната лигавица, т.нар. ентопия. Въпросът дали този ефект се наблюдава при деца остава открит. Алергичният ринит, в зависимост от естеството на патогенетично значимия алерген, може да бъде сезонен (със сенсибилизация към цветен прашец или гъбични алергени) или целогодишен (със сенсибилизация към битови - домашен прах, акари, хлебарки и епидермален - животински пърхот, алергени). Въпреки това, разликата между сезонен и целогодишен ринит не винаги може да се направи във всички региони; в резултат на това тази терминология е преработена и въз основа на продължителността на симптомите има (според класификацията на ARIA 2008, 2010, както и EAACI 2013): интермитентна (сезонна или целогодишна, остра, случайна) AR (симптоми< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году); персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году). Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению. По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на: АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности); АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе); Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита. Этиопатогенез Аллергены (АлГ) это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kd (от 5 до 100 kd) и ли низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, 6

7 предизвикват сенсибилизация, т.е. образуването на специфични IgE антитела и в последващото развитие на алергични реакции. За систематизиране на множество алергени са предложени няколко подхода: по начина, по който влизат в тялото (инхалационен, ентерален, контактен, парентерален, трансплацентарен); по разпространение в околната среда (аероалергени, вътрешни алергени, външни алергени, промишлени и професионални алергени и сенсибилизатори); по категория (инфекциозни, тъканни, неинфекциозни, лекарствени, химически); по произход (медицински, хранителни, насекоми или инсектни алергени); по диагностични групи (битови, епидермални, спори на плесени, прашец, насекоми, лекарствени и хранителни). Разработена е специална международна номенклатура за обозначаване на алергените. В нашата страна най-разпространена е класификацията, която разграничава следните диагностични групи: неинфекциозни битови (аероалергени на жилища), епидермални, поленови, хранителни, инсектни, лекарствени алергени; инфекциозни гъбични, бактериални алергени. В чуждестранната литература се разграничават вътрешни (вътрешни) АЛГ на домашен прах, домашни акари, хлебарки, домашни любимци, гъби и външни (външни) АЛГ на полени и гъби. Алергична реакция се развива в сенсибилизиран организъм при многократен контакт с алерген, придружен от развитие на алергично възпаление, увреждане на тъканите и поява на клинични симптоми на алергични заболявания. В патогенезата на алергичните заболявания реакциите от незабавен тип (IgE-зависими, анафилактични, атопични) са основните (но не винаги единствените). При първия контакт с алергена се образуват специфични IgE антитела, които се фиксират върху повърхността на мастоцитите в различни органи. Това състояние се нарича сенсибилизация - повишена чувствителност към определен AlG. При многократен контакт на сенсибилизиран организъм с причинителя на ALG се развива IgE-зависимо възпаление в носната лигавица, причиняващо развитие на симптоми. В повечето случаи един пациент е едновременно сенсибилизиран към няколко алергена, принадлежащи към различни групи. През първите минути след излагане на AlG (ранна фаза на алергична реакция) се активират мастоцитите и базофилите, дегранулация и освобождаване на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландин D2, левкотриени, тромбоцитен активиращ фактор). В резултат на действието на медиаторите се наблюдава повишаване на съдовата пропускливост, хиперсекреция на слуз, свиване на гладките мускули, появата на остри симптоми на алергични заболявания: сърбеж на очите, кожата, носа, хиперемия, подуване, кихане, воднисто изпускане от носа. След 4-6 часа (късна фаза на алергичната реакция) след излагане на AlG има промяна в кръвния поток, експресия на клетъчни адхезионни молекули върху ендотела и левкоцитите, инфилтрация на тъкани с алергични възпалителни клетки базофили, еозинофили, Т лимфоцити , мастни клетки. В резултат на това възниква хронично алергично възпаление, една от клиничните прояви на което е неспецифичната тъканна хиперреактивност. Характерните симптоми са назална хиперреактивност и обструкция, хипо- и аносмия. Клинична картина Основни - класически симптоми на алергичен ринит: - ринорея (секрецията от носните пътища е прозрачна, лигавичен характер); 7

8 - кихане - често пароксизмално; - сърбеж, по-рядко - усещане за парене в носа (понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса); - запушване на носа, характерно дишане през устата, подсмърчане, хъркане, апнея, промяна на гласа и назалност. Характерните симптоми включват и "алергични кръгове под очите" - потъмняване на долния клепач и периорбиталната област, особено при тежко хронично протичане на процеса. Допълнителни симптоми се развиват поради обилна секреция от носа, нарушен дренаж на параназалните синуси и проходимостта на слуховите (евстахиеви) тръби. Проявите могат да включват кашлица, намалено и липса на обоняние; дразнене, подуване, хиперемия на кожата над горната устна и близо до крилата на носа; кървене от носа поради принудително издухване; възпалено гърло, кашлица (прояви на съпътстващ алергичен фарингит, ларингит); болка и пукане в ушите, особено при преглъщане; увреждане на слуха (прояви на алергичен туботит). Сред общите неспецифични симптоми, наблюдавани при алергичен ринит, имайте предвид: - слабост, неразположение, раздразнителност; - главоболие, умора, нарушена концентрация; - нарушение на съня, депресивно настроение; - рядко - треска. Възраст Симптоми Основни симптоми Възможни допълнителни симптоми сънна апнея, „алергични кръгове под очите“ Болка в ушите с промени в налягането (например по време на полет) поради дисфункция на евстахиевата тръба Загуба на слуха при хроничен среден отит Кашлица Нарушения на съня умора, лошо представяне в училище , раздразнителност Дълготрайни и чести инфекции на дихателните пътища. Лош контрол на астмата Главоболие, лицева болка, халитоза, кашлица, хипо- и аносмия при риносинузит Съпътстващи заболявания, симптоми Носът е анатомично и функционално свързан с очите, синусите, назофаринкса, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища, така че симптомите могат да включват конюнктивит, хронична кашлица, дишане през устата, назален глас и хъркане със или без обструктивна сънна апнея. Алергичният конюнктивит се счита за най-честата коморбидност, свързана с AR. Характеризира се със силен сърбеж в очите, хиперемия на конюнктивата, лакримация и понякога периорбитален оток. осем

9 Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища може да причини хипертрофия на лимфоидната тъкан. При деца със сенна хрема се наблюдава значително увеличение на размера на аденоидите по време на сезона на прах. При полисомнографията има изразена корелация на синдрома на сънна апнея с анамнеза за назална конгестия и AR. Хроничният ексудат на средното ухо и дисфункцията на Евстахиевата тръба също са свързани с ринит, потенциално причиняващ загуба на слуха. В патогенезата на продължаващото алергично възпаление в аденоидната лимфна тъкан при деца с атопия може да играе роля локалната секреция на неспецифични и специфични IgE към алергени от околната среда и антигени на стафилококов ентеротоксин. АР често се комбинира с астма, като е един от определящите рискови фактори за възникването му. AR е една от причините за развитие на обостряне и намаляване / липса на контрол върху бронхиалната астма: нейните симптоми често предшестват проявите на астма. AR значително увеличава риска от посещения в спешното отделение за астма. В същото време наличието на кашлица при алергичен ринит понякога тласка лекаря към фалшива диагноза бронхиална астма. Като една от „стъпалата” на атопичния марш, алергичният ринит често съпровожда атопичния дерматит, понякога предхождайки, а понякога изпреварвайки тази форма на проява на алергия. Алергичният ринит, дължащ се на сенсибилизация към полени, може да бъде свързан с хранителни алергии (орален алергичен синдром). В този случай симптоми като сърбеж, парене и подуване на устата се дължат на кръстосана реактивност: сенсибилизацията към прашец на амброзия може да причини симптоми след ядене на пъпеш; към прашец от бреза - след ядене на ябълки и др. Диагноза Диагнозата на AR се установява въз основа на анамнеза, характерни клинични симптоми и идентифициране на причинно значими алергени (чрез кожни тестове и/или определяне на титъра на специфични антитела от клас IgE in vitro, ако кожните тестове не са възможни) D. История и физикален преглед При снемане на анамнеза да се уточни наличието на алергични заболявания при роднини; естеството, честотата, продължителността, тежестта на симптомите, наличието / отсъствието на сезонни прояви, отговор на терапията, наличието на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори. Необходимо е да се извърши риноскопия (изследване на носните проходи, лигавицата на носната кухина, секрет, носни раковини и преграда). При пациенти с AR лигавицата обикновено е бледа, цианотично сива и едематозна. Природата на секрета е лигава и водниста. При хроничен или тежък остър АР се установява напречна гънка на гърба на носа, която се образува при деца в резултат на "алергичен поздрав" (потъркване на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до характерното "алергично лице" (тъмни кръгове под очите, малформации в развитието на лицевия череп, включително неправилна захапка, извито небце, сплескване на кътниците). Идентифициране на сенсибилизиращи алергени Кожните тестове ви позволяват да идентифицирате причинно значими алергени. Ако е невъзможно да се проведе това изследване и / или има противопоказания (деца под 2-годишна възраст, обостряне на съпътстваща алергична патология, приемане на лекарства, които влияят на резултата от теста и т.н.), се определят специфични антитела от клас IgE (sige). определен. Този метод е по-скъп и не е необходимо да се отменят антихистамините преди изследването. 9

10 Алергичната сенсибилизация се диагностицира с положителен резултат от кожен тест или откриване на антитела от клас IgE, специфични за определен алерген, като количествената характеристика на изследвания параметър (размер на папулата, серумна концентрация на sige) е изключително важна. Допълнителни методи за изследване За да се изключат други диагнози по време на диференциалното диагностично търсене и / или ако терапията е неефективна, се препоръчва провеждането на допълнителни изследвания D: CT сканиране на параназалните синуси, за да се изключи хроничен риносинузит и полипоза D. Ендоскопия на назофаринкса за визуализиране на полипи D и изключете други причини за затруднено дишане през носа (наличие на чуждо тяло, кривина на носната преграда и др.). Определяне на назалния мукоцилиарен клирънс и назалната концентрация на NO за изключване на първична цилиарна дискинезия C. За изключване на бронхиална астма е необходимо да се определят показатели за респираторна функция и да се направи тест с бронходилататор за обратимостта на бронхиалната обструкция. При съмнителни случаи се провежда тест с физическа активност. При съмнение за обструктивна сънна апнея се извършва полисомнография. При симптоми на загуба на слуха след предна риноскопия, отоскопия, под наблюдението на УНГ лекар, се извършват допълнителни изследвания: тимпанометрия, акустична импедансометрия, ако е необходимо, консултация с аудиолог. Допълнителни методи, които не се препоръчват за рутинна употреба: Цитологично изследване на тампони от носната кухина, метод за откриване на еозинофили (извършва се по време на обостряне на заболяването). Практическото приложение на метода е ограничено, тъй като появата на еозинофили в носния секрет е възможна при други заболявания (БА, назални полипи в комбинация с астма или без нея, неалергичен ринит с еозинофилен синдром). Определянето на съдържанието на еозинофили и концентрацията на общия IgE в кръвта има ниска диагностична стойност. Провокативните тестове с алергени в педиатричната клинична практика имат изключително ограничено приложение C, те се извършват само от специалисти (алерголози-имунолози) в специализирани лечебни заведения с алергологичен профил. Диференциална диагноза Диференциалната диагноза на алергичния ринит се извършва въз основа на симптомите, като се вземат предвид възрастовите характеристики D (Таблица 4). Те се нуждаят от специално внимание, ако лечението няма ефект върху симптомите. Назална конгестия Затрудненото назално дишане (назална конгестия, назална обструкция) може да бъде резултат от патология на лигавицата и / или анатомични аномалии (често - изкривяване на носната преграда, по-рядко - стеноза на вестибюла на носа с цепнатина на устната, атрезия на хоана или пириформена стеноза). AR е честа причина за назална конгестия с дишане с широка уста, хъркане и секреция от носа при деца в предучилищна възраст. Въпреки това, аденоидните вегетации също са доста често срещана патология, характеризираща се с подобни симптоми. Носните полипи, които затрудняват носното дишане, са основание за изключване на кистозна фиброза и/или първична 10

11 цилиарна дискинезия или, в случай на едностранен полип, енцефалоцеле D. В редки случаи запушването на носа може да се дължи на злокачествено заболяване. Цвят на изхвърлянето от носните проходи Цветът на изхвърлянето от носа е важен диагностичен критерий, който позволява да се прецени естеството на патологията D. Прозрачно изхвърляне се наблюдава в началните етапи на ринит с вирусна етиология, с AR и, в редки случаи, изтичане на цереброспинална течност (CSF). Вискозна и често оцветена слуз се открива в носната кухина с аденоидни вегетации, рецидивиращ аденоидит и / или риносинузит, както и в по-късните стадии на вирусен риносинузит. Синузитът при деца винаги е свързан с възпаление на носната кухина; следователно терминът "риносинузит" е предпочитан. Дългосрочен, тежък хроничен риносинузит може също да бъде свързан с първична цилиарна дискинезия, кистозна фиброза и дисфункция на хуморалния и/или клетъчния компонент на имунната система D. Децата с едностранно оцветено течение трябва да бъдат оценени за наличие на чуждо тяло D. Нарушение на обонянието Нарушаването на обонянието е типичен симптом на риносинузит; деца с тежък риносинузит и назални полипи могат да имат хипосмия или аносмия, често без забележими субективни симптоми. Рядкият синдром на Kallmann се характеризира с аносмия, дължаща се на хипоплазия на обонятелната луковица. Кървене от носа Леки прояви са възможни с AR или със стагнация на кръвта в съдовете, разположени в зоната Kisselbach. В случай на обилно кървене от носа е показано ендоскопско изследване, необходимо е да се изключи ангиофиброма на назофаринкса и коагулопатия D. Кашлица Кашлицата е важна проява на ринит, причинена от изтичане на слуз по задната част на фаринкса и дразнене на кашличните рецептори в носната кухина, ларинкса и фаринкса. Ако не се наблюдават други прояви на AR и ефектът от терапията липсва, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища, магарешка кашлица, чуждо тяло и аспирационни бронхиектазии, туберкулоза. При липса на други симптоми на бронхиална обструкция детето най-вероятно има бронхиална астма. Таблица 4 Диференциална диагноза на ринит при деца D Диагноза Предучилищна възраст Юноша Инфекциозен ринит Риносинузит Изкривена преграда Хоанална атрезия или стеноза Имунодефицитни състояния Енцефалоцеле Аденоидни вегетации Запушване на носа, ринорея, кихане кашлица Запушване на носа при липса на други симптоми на алергичен ринит Запушване на носа без други признаци на алергичен ринит Мукопурулентен секрет (персистиращ процес) Едностранен назален полип Дишане през устата, мукопурулентен секрет, хъркане при липса на други признаци на алергичен ринит 11

12 Чуждо тяло Кистозна фиброза Първична цилиарна дискинезия Коагулопатия Системни автоимунни заболявания (грануломатоза на Wegener) Изтичане на ликвор Едностранен процес, придружен от оцветен секрет, зловонна миризма Двустранни назални полипи, лошо обоняние; хроничен бронхит, разстройство на изпражненията, забавяне на развитието Устойчиво мукопурулентно отделяне, което не спира между „настинки“, двустранна стагнация на слуз и изпускане в дъното на носната преграда, симптоми от раждането Повтарящи се кръвотечения от носа с минимална травма Ринорея, гнойно хеморагично изхвърляне, улцерозно некротичен лезия на лигавицата на носа и устата, възможна перфорация на носната преграда, евстахеит. Полиартралгия, миалгия Безцветен секрет от носа, често анамнеза за травма * Етиологията често е вирусна или бактериална, много рядко гъбична. На фона на остра респираторна вирусна инфекция назалните симптоми преобладават на 23-ия ден и изчезват до 5-ия. При малки деца средно до 8 епизода на инфекция на горните дихателни пътища годишно, около 4 в училищна възраст. В допълнение, диференциалната диагноза се извършва със следните форми на неалергичен ринит (Таблица 5): Вазомоторният (идиопатичен) ринит се среща при по-големи деца. Характеризира се с назална конгестия, влошена от температурни промени, влажност на въздуха и силни миризми, упорита ринорея, кихане, главоболие, аносмия, синузит. Сенсибилизация по време на изследването не се открива, наследствеността за алергични заболявания не е обременена. Риноскопията разкрива хиперемия и / или мраморност на лигавицата, вискозна тайна. AR Лекарствено-индуциран ринит (включително лекарствено-индуциран ринит, причинен от продължителна употреба на деконгестанти. Забелязва се постоянна назална обструкция, при риноскопия, лигавицата е яркочервена. Положителен отговор на терапията с интраназални глюкокортикостероиди, които са необходими за успешното оттегляне на лекарства, които причиняват това, е характерно заболяване). Неалергичният ринит с еозинофилен синдром (англ. NARES) се характеризира с тежка назална еозинофилия (до 80-90%), липса на сенсибилизация и алергична анамнеза; понякога става първата проява на непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства. Симптомите включват кихане и сърбеж, склонност към образуване на назални полипи, липса на адекватен отговор на антихистаминовата терапия и добър ефект от интраназалните глюкокортикостероиди. Таблица 5 Причини за симптоми на ринит при деца Излагане на сенсибилизиращ алерген Инфекциозен ринит Неалергичен, неинфекциозен ринит Инфекциозна етиология: вирусна, бактериална, много рядко протозои/гъбички o Излагане на дразнители (напр. тютюнев дим) o Хормонални причини (хипотиреоидизъм , бременност) o Индуцирани лекарства (прием на β-блокери, нестероидни противовъзпалителни лекарства, контрацептиви) 12

13 o Вазомоторен (идиопатичен) ринит Лечение Основната цел на терапията е облекчаване на симптомите на заболяването. Комплексът от терапевтични мерки включва: - ограничаване на контакта с патогенетично значими алергени; - лекарствена терапия; - специфична имунотерапия; - образование. Ограничаване на излагането на алергени Не е възможно напълно да се избегне излагането на външни алергени, като цветен прашец. Но дори частичното изключване на контакта с причинителя на алергена облекчава симптомите на AR, намалява активността на заболяването и необходимостта от фармакотерапия. Въпреки това, всички мерки за елиминиране трябва да бъдат персонализирани, рентабилни и ефективни само в случай на задълбочен предварителен алергологичен преглед (включително анамнеза за оценка на клиничното значение, кожни тестове и / или определяне на sige титър). Вътрешните алергени (прахови акари, домашни любимци, хлебарки и плесени) се считат за основни отключващи фактори и са насочени към специфични интервенции. Пълното елиминиране на алергените обикновено не е възможно и някои интервенции включват значителни разходи и неудобства, често с ограничена ефективност. Алергените на открито са още по-трудни за управление, единственият препоръчителен подход може да бъде да останете на закрито за определени периоди от време (за сенсибилизация към полени). поленови алергени. Сезонността на симптомите през пролетта се дължи на опрашването на дървета (бреза, елша, леска, дъб), през първата половина на лятото - зърнени култури (таралеж, тимотейка, ръж), в края на лятото и есента - плевели (пелин , живовляк, амброзия). По време на сезона на цъфтеж, за да се елиминират алергените, се препоръчва да се държат затворени прозорците и вратите в стаята и в колата, да се използват вътрешни климатични системи и да се ограничи времето, прекарано на открито. След разходка е препоръчително да вземете душ или вана, за да премахнете прашеца от тялото и да предотвратите замърсяването на бельото. Спори на мухъл. За елиминиране на алергени е необходимо основно почистване на овлажнители на въздуха, пароизсмукване, прилагане на фунгициди и поддържане на относителна влажност в помещението под 50%. Алергени от домашни акари (видове Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae). Използването на специално антиакарно спално бельо, алергеноустойчиви калъфи за матраци спомага за намаляване на концентрацията на домашни акари, но не води до значително намаляване на симптомите на алергичен ринит. Епидермални алергени (животински алергени - котки, кучета, коне и др.). Най-ефективно е напълно да избягвате контакт с животни. Хранителни алергени (причиняват AR поради кръстосана реактивност с поленова сенсибилизация). Въпреки че гъбичните спори и алергените от домашния прах са целогодишни алергени, тяхното количество в околния въздух обикновено намалява през зимните месеци и се увеличава през пролетта и есента. Трябва да се помни, че клиничното подобрение трябва да се очаква след дълго време (седмици) след елиминирането на алергените 13

14 Фармакотерапия Антихистамини Антихистамините от 1-во поколение (хлоропирамин - код ATX R06AC03, мебхидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) имат неблагоприятен терапевтичен профил, те не трябва да се използват за лечение на AR поради наличието на изразен седатив и антихолинергични странични ефекти ефекти Б. Лекарствата от тази група нарушават когнитивните функции: концентрация, памет и способност за учене. Антихистамините от второ поколение са основната терапия за AR, независимо от тежестта. Антихистамините от второ поколение, както за орално, така и за интраназално приложение, са ефективни при AR A. Оралните лекарства се понасят по-добре, докато интраназалните лекарства се характеризират с по-бързо начало на ефекта. Системните антихистамини предотвратяват и облекчават симптомите на AR като сърбеж, кихане и хрема, но са по-малко ефективни при назална обструкция. Няма възможност за развитие на тахифилаксия при прием на антихистамини от второ поколение. Цетиризин (ATX код: R06AE07) за деца на възраст от 6 до 12 месеца. 2,5 mg 1 път на ден, деца от 1 до 6 години се предписват 2,5 mg 2 пъти на ден или 5 mg 1 път на ден под формата на капки, деца над 6 години, 10 mg веднъж или 5 mg 2 пъти на ден ден. Левоцетиризин (ATX код: R06AE09) за деца над 6 години в дневна доза от 5 mg, за деца на възраст от 2 до 6 години 2,5 mg / ден под формата на капки. Деслоратадин (ATX код: R06AX27) се използва при деца от 1 година до 5 години 1,25 mg (2,5 ml), от 6 до 11 години 2,5 mg (5 ml) 1 път дневно под формата на сироп, над 12 години. години 5 mg (1 таблетка или 10 ml сироп) 1 път на ден. Лоратадин (ATX код: R06AX13) се използва при деца над 2 години. За деца с тегло под 30 kg лекарството се предписва 5 mg 1 път на ден, за деца с тегло над 30 kg - 10 mg 1 път на ден. Фексофенадин (ATX код: R06AX26) се използва при деца на възраст 6-12 години, 30 mg 1 път на ден, над 12 години, mg 1 път на ден. Рупатадин фумарат (ATX код: R06AX28) се използва при деца над 12 години, препоръчителната доза е 10 mg 1 път / ден. Интраназалните антихистамини са ефективни при лечението както на интермитентна, така и на персистираща AR. Азеластин (ATX код: R01AC0) се използва при деца над 6 години като спрей за нос по 1 инхалация 2 пъти дневно. Левокабастин (ATX код: R01AC02) се предписва на деца над 6 години, 2 инхалации във всеки носов проход по време на вдишване 2 пъти на ден (максимум 4 пъти на ден). Системните антихистамини от второ поколение също могат да бъдат леко седативни при някои деца. Интраназалните кортикостероиди Интраназалните глюкокортикостероиди (GCS) активно действат върху възпалителния компонент на AR, като ефективно намаляват тежестта на симптоми като сърбеж, кихане, ринорея и назална конгестия, както и очни симптоми. Препоръчва се за деца и 14

15 юноши на възраст 2 и повече години А. Доказано е, че мометазон, флутиказон и циклезонид започват да имат ефект през първия ден след началото на лечението. Употребата на интраназални кортикостероиди подобрява проявите на съпътстваща астма А, а мометазон и флутиказон фуроат са ефективни и при съпътстващ алергичен конюнктивит В. Назалните кортикостероиди се понасят добре. Съвременните лекарства за употреба веднъж дневно (по-специално мометазон, флутиказон пропионат, флутиказон фуроат) са предпочитани, тъй като имайки по-ниска системна бионаличност (0,5%), за разлика от бекламетазон (33%), те не намаляват скоростта на растеж (според на лечение за една година А). Като възможен нежелан ефект (НЕ) на интраназалните кортикостероиди, ако се използват неправилно, се отбелязват перфорация на носната преграда и кървене от носа, но липсата на систематични данни не ни позволява да оценим риска от развитие на НЕ. За да се увеличи ефективността на интраназалните кортикостероиди, се препоръчва да се изчисти носната кухина от слуз преди прилагане на лекарства, както и използването на овлажнители. Мометазон фуроат (ATX код: R01AD09) за лечение на сезонна и целогодишна AR се използва при деца от 2-годишна възраст, предписва се на деца от 2-11 години по 1 инхалация (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, от 12 години и възрастни по 2 вдишвания във всяка ноздра 1 път на ден. Флутиказон фуроат (ATX код: R01AD12) се предписва на деца от 2-годишна възраст, 1 спрей (27,5 μg флутик азон фуроат в един спрей) във всяка ноздра 1 път на ден (55 μg / ден). При липса на желания ефект при доза от 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден е възможно да се увеличи дозата до 2 впръсквания във всяка ноздра 1 път на ден (максимална дневна доза от 110 mcg). Когато се постигне адекватен контрол на симптомите, се препоръчва намаляване на дозата до 1 впръскване във всяка ноздра 1 път на ден. Флутиказон пропионат (ATX код: R01AD08) е одобрен за употреба при деца от 4-годишна възраст, деца на възраст 4-11 години се предписват 1 инжекция (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден, юноши от 12 години , 2 инжекции (100 mcg) на ден.всяка половина на носа 1 път на ден. Беклометазон (ATX код: R01AD01) е разрешен за употреба от 6-годишна възраст, предписва се 1 впръскване (50 mcg) във всяка ноздра 2-4 пъти на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца 6-12 години и 400 mcg / ден за деца над 12 години). Будезонид (ATX код: R01AD05) е одобрен за употреба при деца от 6-годишна възраст, предписва се 1 доза (50 mcg) във всяка половина на носа 1 път на ден (максимална доза 200 mcg / ден за деца 6-12 години стари и 400 mcg/ден за деца над 12 години). Системни кортикостероиди Предвид високия риск от системни странични ефекти, употребата на тази група лекарства за лечение на AR при деца е много ограничена. На деца в училищна възраст с тежка AR може да се предпише само кратък курс на преднизолон (ATX код: H02AB06) перорално, mg на ден; продължителност на приложение 3-7 дни D. Левкотриенови рецепторни антагонисти (ALTR) Сред левкотриеновите модификатори, монтелукаст (ATX код: R03DC03) се използва при деца по целия свят. Монотерапията с монтелукаст е ефективна както при интермитентна, така и при персистираща AR A. 15

16 При деца със съпътстваща бронхиална астма включването на монтелукаст в терапевтичния режим позволява, без да се увеличава натоварването с кортикостероиди, ефективно да се контролират симптомите на АР. Монтелукаст практически не предизвиква нежелани реакции. При деца на възраст 2-6 години се използва таблетна форма в доза от 4 mg 1 път на ден, от 6 до 14 години таблетки за дъвчене 5 mg 1 път на ден, от 15 години 10 mg на ден. Назални антихолинергици На територията на Руската федерация за това показание не са регистрирани; не се прилага при деца. Назални деконгестанти Локалните деконгестанти (нафазолин (ATX код: R01AA08), оксиметазолин (ATX код: R01AA05), ксилометазолин (ATX код: R01AA07)) се използват при тежка назална обструкция само за няколко последователни дни (3-5). По-продължителната употреба води до повтарящ се оток на назалната лигавица C. Назалният натриев кромогликат Cromones е по-малко ефективен от интраназалните кортикостероиди, антихистамини и монтелукаст при лечението на AR. Кромоглицинова киселина (ATX код: R01AC01) е регистрирана за приложение при деца над 5 години с лека АР под формата на спрей за нос по 1-2 инхалации във всеки нос 4 пъти дневно. Въпреки това, употребата няколко пъти на ден и доста ниската ефикасност в сравнение с други групи лекарства усложнява спазването. Други лекарства Овлажнители Овлажняват и почистват носната лигавица с доказана ефикасност A. Промиването на носа с физиологичен разтвор или стерилна морска вода (ATX код: R01AX10) е евтино лечение на ринит с ограничена, но доказана ефикасност. Анти-IgE терапия Омализумаб (ATX код: R03DX05) е доказано ефективен при лечение както на астма, така и на свързан алергичен ринит при пациенти с тежка и умерена персистираща неконтролирана астма и AR. Това лекарство обаче не се използва само за лечение на АР. Алтернативни терапии Няма убедителни доказателства за ефективността на алтернативните терапии за AR. Принципи на лекарствената терапия Обобщавайки горната информация за фармакотерапевтичните групи лекарства, използвани за лечение на AR при деца, е важно да се отбележат някои принципи на терапията. Към днешна дата има достатъчно доказателства, които предполагат, че назалните кортикостероиди са по-ефективни за лечение на AR от антихистамините и монтелукаст B. Симптомите на назална конгестия се облекчават по-добре от назални кортикостероиди B. Антихистамините и монтелукаст са еднакво утвърдени като допълнителен агент в терапията 16

17 назални кортикостероиди B. Въпреки това, няма достатъчно налични сравнителни данни, за да се определи дали антихистамините са по-ефективни от монтелукаст. Безопасно е да се каже, че локалните кортикостероиди, антихистамините и монтелукаст са по-ефективни за лечение на AR от назалните кромони B. Назалните кортикостероиди са подходящи за употреба като терапия от първа линия при умерена до тежка AR, особено ако назалната конгестия е основната оплакване, докато антихистамините от второ поколение/монтелукаст могат да бъдат предпочитани при лек AR. Антихистамините за орално приложение могат да се понасят по-добре, докато интраназалните лекарства от тази фармакологична група се характеризират с по-бързо начало на действие. Ако не се постигне контрол в рамките на 1 до 2 седмици, диагнозата трябва да се преразгледа. При сезонната форма на заболяването редовното лечение трябва да започне 2 седмици преди очакваната поява на симптомите. Ако възрастта е под 2 години и няма ефект от антихистамините в рамките на една седмица преди интензифицирането на терапията, диагнозата трябва да се преразгледа. При липса на контрол върху симптомите, тежко протичане на AR, се предписва кратък курс на деконгестанти, ако е необходимо, се разглежда възможността за спешно използване на кратък курс на преднизолон в ниски дози (перорално). Увеличаване с недостатъчен контрол Елиминиране на тригерите Овлажнители 3. Добавяне на антихистаминово лекарство / ALTP към GCS 2. Назален GCS 1. Антихистаминови лекарства: системен и локален ASIT Намаляване с добър контрол Фигура. 1. Принципи на лечение на алергичен ринит при деца. (1), (2) и (3) етапи на терапия в рамките на терапевтичен подход въз основа на тежестта на симптомите на ринит. Имунотерапия Алерген-специфичната имунотерапия (ASI) е патогенетично лечение на IgE-медиирано алергично заболяване, при което алергенно лекарство се прилага по схема за постепенно увеличаване на дозата. Целта му е да намали симптомите, свързани с последващо излагане на причинителя на алергена. ASIT е показан, когато има ясни доказателства за връзка между експозицията на алерген, симптомите на заболяването и IgE-зависим механизъм. ASIT предизвиква клинична и имунологична толерантност, има дългосрочна ефикасност и може да предотврати прогресирането на алергични заболявания: намалява вероятността от развитие на бронхиална астма при пациенти с AR и 17

18 конюнктивит и разширяване на спектъра на сенсибилизация. Показано е положителното въздействие на ASIT върху качеството на живот на пациента и членовете на неговото семейство. ASIT трябва да се извършва от специалист алерголог-имунолог. Лечението се извършва само в специализирани алергологични кабинети на амбулаторни клиники и алергологични отделения на болници / дневни болници. Продължителността на терапията обикновено е от 3 до 5 години. Изборът на лекарството и начина на приложение се извършва от специалист индивидуално. Сублингвалният ASIT е по-предпочитан за деца, безболезнен, удобен от позицията на пътя на приложение и има по-благоприятен профил на безопасност в сравнение с подкожния метод. Премедикацията с антихистамини и ALTR може да намали разпространението и тежестта на нежеланите ефекти при ASIT. Противопоказания за алерген-специфична имунотерапия са тежки съпътстващи състояния: имунопатологични процеси и имунодефицити, остри и хронични рецидивиращи заболявания на вътрешните органи, тежка персистираща бронхиална астма, лошо контролирана от фармакологични лекарства, противопоказания за назначаването на адреналин и неговите аналози, лоша поносимост на метод. Фармакоикономическите модели, базирани на данни от клинични проучвания и мета-анализи, показват, че ASIT е рентабилен. Образование Образованието на пациентите и техните семейства е непрекъснат процес. Целта на подобно взаимодействие на пациента и неговите родители/настойник с медицински специалист е постигане на комплайанс и придържане към предписания терапевтичен план. В процеса на обучение медицинският специалист трябва да представи необходимата информация на пациента и членовете на неговото семейство за естеството на заболяването, мерките за елиминиране, лекарствата за облекчаване на симптомите и специфичната имунотерапия и да изготви персонализиран писмен план. Важно е да убедите пациента и неговите родители / настойник в безопасността на лекарствата, редовно да наблюдавате техниката на използване на назални препарати; информират за естеството на ринита, съпътстващите го заболявания и усложнения, както и за ползите от ефективната терапия. Първоначалното обучение трябва да бъде допълнено с други образователни дейности (класове в училище за алергии). Една от обещаващите алтернативи е използването на образователни компютърни програми и интернет ресурси, особено за по-големи деца и юноши Б. Управление на деца с АР Децата с алергичен ринит се наблюдават амбулаторно от алерголог-имунолог (кратност 1 път в 3-6 месеца без обостряне). Децата се извършват цялостен преглед с динамично наблюдение на състоянието, определяне на промените в спектъра и степента на сенсибилизация, консултации с други специалисти 1 път на 6-12 месеца, в зависимост от тежестта и естеството на хода на процеса. , по показания, на амбулаторна база / в дневна болница. С развитието на необратими форми на хипертрофия на турбината, истинска хиперплазия на фарингеалната тонзила, значително назално дишане и / или увреждане на слуха, както и с аномалии на интраназалната анатомия и патология на параназалните синуси, според показанията се извършва хирургично лечение в денонощен стационар. Профилактика Първичната профилактика се провежда предимно при деца в риск с утежнена наследственост за атопични заболявания. Първична профилактика 18

19 включва следните дейности: бременна жена, която следва рационална диета, ако има алергични реакции, силно алергенните храни се изключват от диетата; елиминиране на професионалните рискове от първия месец на бременността; приемане на лекарства само при строги показания; отказ от активно и пасивно пушене като фактор, допринасящ за ранната сенсибилизация на детето; естественото хранене е най-важната посока в превенцията на прилагането на атопично предразположение, което трябва да се поддържа поне до 6-ия месец от живота (препоръчително е пълномасленото краве мляко да се изключи от диетата на детето, да се спазват правилата за въвеждане на допълнителни храни ); процедури за елиминиране. Вторичната профилактика е насочена към предотвратяване на проявата на АР при сенсибилизирани деца и включва следните мерки: контрол на околната среда (изключване на експозиция на потенциално сенсибилизиращи фактори - домашни животни, растения, билколечение и др.); хипоалергенна диета, като се вземе предвид спектърът на сенсибилизация; превантивна терапия с антихистамини; алерген-специфична имунотерапия; предотвратяване на респираторни инфекции като алергични тригери; образователни програми. Основната цел на третичната профилактика е предотвратяването на тежко протичане на АР. Намаляването на честотата и продължителността на екзацербациите се постига с най-ефективните и безопасни лекарства, както и елиминирането на алергените. Прогноза При спазване на препоръките - благоприятна. 19

Сезонни алергични заболявания Минаева Наталия Виталиевна, д-р проф. Катедра по педиатрия, FDPO SBEI VPO PSMU на името на A.I. ак. Е.А. Вагнер от Министерството на здравеопазването на Русия май - 2015 г. Сезонна алергия Полиноза - класическа

Патогенетично лечение на алергии при деца. ТЪЙ КАТО. Доцент доктор Алексеева А.А. FSBI "Научен център за детско здраве" RAMS Москва 2014 г 1 ЕФИКАСНА ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА СИМПТОМИ БЪРЗА СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ НА АЛЕРГ.

69 Държавна образователна институция за висше професионално образование М. Р. Богомилски Руски държавен медицински университет, Руска федерация, Москва Използването на елиминиращия препарат Aqua Maris, Jadran Хърватия в комплексното лечение на алергичен ринит при деца Алергичният ринит като проблем при

Съвременни методи за лечение на целогодишен алергичен ринит Цивкина Анастасия Александровна FSBI SRC Институт по имунология на Федералната медико-биологична агенция на Русия Алергичният ринит (AR) е заболяване, характеризиращо се с IgE-медииран

PF_4_2008_BLOK_coll.qxd 19.08.2008 18:12 Page 81 Редакторска бележка: Уважаеми читатели! Съюзът на педиатрите на Русия публикува ново издание на препоръки по алергология и имунология. Книгата има за цел да информира

Клинична ефикасност на Aqua Maris Sens при деца с алергичен ринит I.D. Kaib, A.D. Петрушина, Е.Ю. Майер, В.В. Крамаренко Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Тюменски държавен университет" на Министерството на здравеопазването на Русия

СЪВРЕМЕННИ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АЛЕРГИЧЕН РИНИТ ПРИ ДЕЦА И ЮНОШИ Vasilevskiy IV, Skepyan Ye.N. Беларуски държавен медицински университет, Минск, Беларус (Публикувано

*- Allergenic Unit (AE) е стандартизиращото звено на Lopharma. 1 AU е еквивалентен на 1/40 от провокационната доза на съответния немодифициран алерген, измерена чрез назално провокиране

Тази инструкция за употреба описва метода за специфична алерговаксинация на пациенти с респираторна гъбична алергия, която има фундаментални предимства пред всички други методи на лечение.

1. Целта на изучаването на дисциплината е: Целта на изучаването на дисциплината "Заболявания, свързани с нарушения в имунната система в практиката на амбулаторния лекар" е да се изучат общи закономерности

РЕСПИРАТОРНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Опитът в профилактиката и лечението на респираторни вирусни инфекции при пациенти с алергични заболявания G.I. Дринов САМОСТОЯТЕЛНА ПУБЛИКАЦИЯ ЗА ПРАКТИКУВАЩИ ЛЕКАРИ www.rmj.ru БОЛЕСТИ

Световен ден за борба с астмата и алергиите По решение на Световната здравна организация Световният ден за борба с астмата и Световният ден за борба с алергиите се отбелязват ежегодно през май. Основната цел на събитието

Практически ръководства V.T. Палчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов, Е.И. Zelikovich Изследване на УНГ пациент Москва Издателство "Litterra" 2012 UDC

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Московски държавен университет по медицина и стоматология" ИИ Евдокимов“ Министерството на здравеопазването на Русия

АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Таиров М.Ш. Държавен медицински институт в Бухара www.avicenna-med.uz 1 АЛЕРГИЧНИЯТ РИНИТ е хронично заболяване на носната лигавица, което се основава на Ig E-медиирано

Съгласно Постановление на Министерския съвет от 10 февруари 2009 г. 182 „За предоставянето на платени медицински услуги на Държавния департамент по здравеопазване“ Катедра по алергология Платени услуги (ценова листа от 1 декември 2018 г.) 1. Консултация

Алерген, оценен чрез назален провокиращ тест при доброволци, чувствителни към полените на изброените по-горе билки и страдащи от алергичен ринит. ОПИСАНИЕ: Кръгло-изпъкнала гладка униформа

Какво е? Това е реакцията на имунната система към приема на вещества с храната, които се възприемат като опасни, чужди. Хранителната алергия е вид хранителна непоносимост.

Остър синузит Адаптирано от дефиницията на Mayo Clinic. Острият синузит е възпаление на параназалните синуси с

МАТЕРИАЛИ от II руска научно-практическа конференция „Алергични и имунопатологични заболявания - проблем на 21 век. Санкт Петербург-2010» 17 декември 18 Санкт Петербург 2010 г. АНТИХИСТАМИНОВИ ЛЕКАРСТВА

ИМЕ:... ДАННИ ЗА КОНТАКТИ:... ДНЕВНИК НА МОЯ ОБЩ ВЪПРОСНИК ЗА ДИХАТЕЛНИ СИМПТОМИ ОТЧИТАТ ПРИЧИНЕНИТЕ ФАКТОРИ ВАШИЯТ ДИХАТЕЛЕН ДНЕВНИК Е ВАЖЕН ИНСТРУМЕНТ, КОЙТО МОЖЕ ДА ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ЧУВСТВАТЕ ПО-ДОБРЕ

ЕФЕКТИВНОСТТА НА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧНИЯ АПАРАТ "ДОКТОР ЛАЙТ" ПРИ ТОРС ПРИ КЪРМАЧКИ ДЕЦА Н.А. Коровина, доктор на медицинските науки, професор, почетен лекар на Руската федерация, ръководител на катедрата по педиатрия, RMAPE;

Бременността не е болест, а едно от физиологично нормалните състояния на жената. Ако по време на носенето на дете не са се случили здравословни проблеми на бъдещата майка, тогава най-вероятно тя няма

Търговско наименование: NAZONEX Активно вещество: MOMETASONE Английско име: NASONEX Украинско наименование: NAZONEX ATC класификация: R01AD09 ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА Фармакодинамика. Мометазон

ДОКЛАД Проучване на ефикасността на Aqua Maris Strong (хипертоничен разтвор на вода от Адриатическо море, произведен от Jadran, Хърватия) за профилактика и лечение на остри и хронични екзацербации

Ролята и мястото на различни групи лекарства при лечението на бронхиална астма в съответствие със съвременните препоръки (GINA 2007) Лекарства, използвани при бронхиална астма Лекарства

SERETIDE MULTIDISK Прах за инхалация Информация за пациенти Регистрационен номер: P 011630/01-2000 от 17.01.2000 г. Международно наименование: Salmeterol / Fluticasone propionate (Salmetrol / Fluticasone)

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, одобрена от Президиума на RAACA на 23 декември 2013 г.

Училище за пациенти с бронхиална астма Определение Бронхиалната астма (БА) е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което много клетки и клетъчни елементи играят роля. Хронична

1 Одобрен със заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 26 юни 2017 г. 446 Стандарт за организацията на предоставянето на алергологична и имунологична помощ в Република Казахстан Глава 1. Общи

PF-1_2008_BLOK_coll.qxd 01.02.2008 18:13 Page 62 Ръководство за лекари A.K. Геворкян, А.Ю. Томилова, Л.С. Намазова, В.В. Ботвинева Научен център за детско здраве, Руската академия на медицинските науки, Москва Алергичен ринит: диагностика

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Руски национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов", Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, Москва Арбидол като средство за повишаване на ефективността на терапевтичните и превантивни мерки при грип

FSBI "SSC Институт по имунология" FMBA на Русия Алергичен ринит: съвременни подходи за диагностика и лечение Ph.D. e.v. Назарова, дм, проф. н.и. Ilyina Авторите разглеждат въпросите на етиологията, патогенезата,

КАТО. ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА ЛОПАТИН РИНИТ И ПРИНЦИПИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯ Москва Издателство Literra 2013 UDC 616.211-002-085 LBC 56.8 L77 L77 Лопатин A.S. Ринит: патогенетични механизми и принципи

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър D.L. Пиневич 27 декември 2013 г. Регистрация 162-1113 МЕТОД ЗА ДИФЕРЕНЦИРАНА БАЗИЧНА ТЕРАПИЯ НА БРОНХИАЛНА АСТМА С ТЕЖКА

Респираторната алергия не е често срещано заболяване. Обединява група от алергични заболявания, при които се засяга дихателната система: назофаринкс, трахея, бронхи, ларинкс. Да се

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, одобрена от президиума на RAACA през 2018 г. списък

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Периодична треска с афтозен стоматит, фарингит, лимфаденит (PFAPA) Версия 2016 1. КАКВО Е PFAPA 1.1 Какво е това? PFAPA е съкращение, което

Човекът има два вида дишане: през носа и през устата. По-физиологично за тялото е назалното дишане, тъй като носната кухина изпълнява редица важни функции за тялото. Преминаване през кухината

А.А. Рулева, мл. научен сътрудник Отдел за профилактика на инфекциозни заболявания на Федералната държавна институция Изследователски институт по детски инфекции на Федералната медико-биологична агенция на Русия, Санкт Петербург Ваксинация на деца с алергични

Няма да изненадате никого с настинка при децата, особено когато настинката дойде. Обикновено симптомите на вирусна респираторна инфекция не продължават повече от седмица. Но понякога заболяването може да вземе неочакван обрат и да се усложни.

Ролята на експресията на молекулата FOXP3 и нейните изоформи по време на ASIT при пациенти със сенна хрема. СМИРНОВ Дмитрий Сергеевич дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки 14.00.36 алергология

Латинското наименование на лекарството Aqualor норми Aqualor Norm Състав и форма на освобождаване Aqualor мини алое + римска лайка 1 флакон. натурална стерилна изотонична морска вода 30 мл (214 дози) натурален екстракт

Носната лигавица на жител на метрополия под микроскоп СТАТИСТИКА 20% от населението страда от хроничен ринит 40% Почти 100% от населението се е сблъсквало поне веднъж със сухота на носната лигавица на населението периодично

НАУЧЕТЕ ЗА МЕТОДА, КОЙТО НАИСТИНА ЛЕКУВА АЛЕРГИИТЕ! Вашият лекар Ви е предписал или е говорил с Вас за алерген-специфична имунотерапия (ASIT). Тази брошура ще ви помогне да разберете по-добре защо ASIT е ефективен.

СЪЮЗ НА ПЕДИАТРИИТЕ НА РУСИЯ РУСКА АСОЦИАЦИЯ НА АЛЕРГОЛОЗИ И КЛИНИЧНИ

ИМУНОЛОЗИ

Главен специалист педиатър на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия Академик на Руската академия на науките A.A. Баранов

Главен свободен детски алерголог-имунолог на Министерството на здравеопазването на Русия член-кореспондент на Руската академия на науките L.S. Намазова-Баранова

Методология………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………...5 код по ICD-10………………………………………………………………………………………………… …...5 Епидемиология……………………………………………………………………………………….……….5 Класификация…………… …………………………………………………………………………..6 Етиопатогенеза………………………………………… …………………………..…….…………………..6 Клинична картина…………………… …………………….……………… ……………….…......7 Съпътстваща патология, симптоми……………………………………………………….…….8 Диагностика…..… ………………………………………………………………………………………………9 Диференциална диагностика ……………………………… ………………………………………..10 Лечение……………………………………………………… ………………………… …………….…….12 Управление на деца с АР……………………………………………………….…………… …....18 Превенция…… …………………………………………………………………………………...18 Прогноза…………… ………………………… ……………………………………………………………….19

Тези клинични насоки са изготвени съвместно с Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози, прегледани и одобрени на заседание на Изпълнителния комитет на Професионалната асоциация на педиатрите към Съюза на педиатрите на Русия на XVII конгрес на педиатрите на Русия „Актуални проблеми по педиатрия“ на 15 февруари 2014 г., обн. Одобрен на XVIII конгрес на педиатрите на Русия „Актуални проблеми на педиатрията“ на 14 февруари 2015 г.

Членове на работната група: акад. RAS Баранов A.A., кор. RAS Намазова-Баранова Л.С., акад. RAS Khaitov R.M., проф., д.м.н Илина Н.И., проф., д.м.н Курбачева О.М., проф., д.м.н. Novik G.A., проф., д.м.н Петровски F.I., Ph.D. д-р Вишнева Е.А. д-р Селимзянова Л.Р. Алексеева А.А.

МЕТОДОЛОГИЯ Използвани методи за събиране/подбор на доказателства : търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата : Доказателствената база за препоръки са публикации, включени в библиотеката Cochrane, базите данни EMBASE, MEDLINE и PubMed. Дълбочина на търсене - 5 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Методи, използвани за анализ на доказателствата:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата

Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръката.

За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко проучване беше оценено независимо. Всички разлики в оценките бяха обсъдени изцяло от цялата група автори. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.

Таблици с доказателства: попълва се от авторите на клиничните ръководства.

Използвани методи за формулиране на препоръки : експертен консенсус.

А Поне единмета-анализ, систематичен преглед или RCT, оценени като

Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 1+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите.

б Група доказателства, включително резултати от проучване, оценени като 2++,

Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+.

° С Група доказателства, включително резултати от проучвания, оценени като 2+,

пряко приложими към целевата група и демонстриращи цялостна устойчивост на резултатите, или

Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++.

д Ниво 3 или 4 доказателства;

или Екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+.

Икономически анализ

Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.

Външна партньорска проверка.

Вътрешна партньорска проверка.

Тези проекти на насоки са били рецензирани от партньорски рецензенти, които са били помолени основно да коментират лесното разбиране на тълкуването на доказателствата, лежащи в основата на препоръките.

Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ (алерголози-имунолози) относно разбираемостта на представянето на тези препоръки, както и тяхната оценка за важността на предложените препоръки като инструмент за ежедневна практика.

Всички коментари, получени от експертите, бяха внимателно систематизирани и обсъдени от членовете на работната група (авторите на препоръките). Всяка точка беше обсъдена отделно.

Консултация и експертна оценка

Работна група

За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките бяха сведени до минимум.

Силата на препоръките (A-D) въз основа на подходящи нива на доказателства (1++, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и точките за добра практика (GPP) са дадени в текстовите препоръки .

Определение

Алергичен ринит (AR) - IgE-медиирано възпалително заболяване на носната лигавица, причинено от излагане на сенсибилизиращ (каузален) алерген и проявяващо се с най-малко два симптома - кихане, сърбеж, ринорея или назална конгестия.

Код по МКБ-10:

J30.1 Алергичен ринит, дължащ се на растителен прашец

J30.2 - Друг сезонен алергичен ринит

J30.3 Друг алергичен ринит

J30.4 Алергичен ринит, неуточнен

Епидемиология

AR е широко разпространено заболяване.

Средното разпространение на симптомите на AR е 8,5% (1,8–20,4%) при 6–7 годишните и 14,6% (1,4–33,3%) при 13–14 годишните (Международно проучване за астма и алергия в детството: Международно проучване за астма и Алергия в детска възраст (ISAAC).

GA2 LEN (Глобална европейска мрежа за алергии и астма - Глобална мрежа за алергии и астма в Европа) през 2008-2009 г. разпространението на симптомите на алергичен ринит при юноши на възраст 15-18 години е 34,2%, по време на задълбочен преглед в 10,4% от случаите е потвърдена диагнозата АР, коетодо голяма степен надделява над официалната статистика.

След подобни проучвания се наблюдава увеличение на наблюдаваното разпространение на AR в световен мащаб. Данните за различните центрове обаче се различават значително.

Честотата на симптомите на AR в Руската федерация е 18–38%. Момчетата боледуват по-често. Във възрастовата група под 5 години разпространението на АР е най-ниско, нарастването на заболеваемостта се отбелязва в ранна училищна възраст.

Класификация

Според традиционния подход AR се класифицира въз основа на продължителността и тежестта на симптомите на ринит при наличие на сенсибилизация.

Типични алергени са по-специално домашните акари, цветен прашец от дървета, зърнени култури и плевели, животински алергени (котки, кучета), както и плесени Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Наличието на АР е възможно и при липса на забележима специфична сенсибилизация, която се дължи на локалното образуване на имуноглобулин Е (IgE) в носната лигавица, т.нар. ентопия. Въпросът дали този ефект се наблюдава при деца остава открит.

Алергичният ринит, в зависимост от естеството на патогенетично значимия алерген, може да бъде сезонен (със сенсибилизация към цветен прашец или гъбични алергени) или целогодишен (със сенсибилизация към битови - домашен прах, акари, хлебарки и епидермален - животински пърхот, алергени). Въпреки това, разликата между сезонен и целогодишен ринит не винаги може да се направи във всички региони; в резултат на това тази терминология е преработена и въз основа на продължителността на симптомите има (според класификацията на ARIA 2008, 2010, а също и EAACI 2013):

прекъсващ (сезонни или целогодишни, остри, случайни) AR (симптоми< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);

персистиращ (сезонен или целогодишен, хроничен, дълготраен) AR (симптоми ≥ 4 дни седмично или ≥ 4 седмици годишно).

Този подход е полезен за описание на проявите на ринит и влиянието му върху качеството на живот, както и за определяне на възможен подход за лечение.

Според тежестта на проявите и въздействието върху качеството на живот АР се разделя на:

Лек AR (незначителни симптоми; нормален сън; нормални ежедневни дейности, спорт, почивка; не пречи на училищните или професионални дейности);

AR среда тежко и тежко протичане (при наличие на болезнени симптоми, водещи до появата на поне един от признаците като нарушение на съня,

нарушение на ежедневната активност, невъзможност за спортуване, нормална почивка; нарушения на професионалната дейност или обучение в училище);

Освен това се различават обостряне и ремисия на алергичния ринит.

Етиопатогенеза

Алергените (AlG) са субстанции, предимно с белтъчна природа, с молекулно тегло около 20 kD (от 5 до 100 kD) или нискомолекулни съединения, хаптени, които при първоначално въвеждане в организъм, предразположен към развитие на алергии ,

предизвикват сенсибилизация, т.е. образуването на специфични IgE антитела и впоследствие - развитието на алергични реакции.

За систематизиране на множество алергени са предложени няколко подхода:

по пътя на навлизане в тялото (инхалаторно, ентерално, контактно, парентерално, трансплацентарно);

по разпространение в околната среда (аероалергени, вътрешни алергени, външни алергени, промишлени и професионални алергени и сенсибилизатори);

по произход (медицински, хранителни, насекоми или инсектни алергени);

по диагностични групи (битови, епидермални, спори на плесени, прашец, насекоми, лекарствени и хранителни).

Разработена е специална международна номенклатура за обозначаване на алергените.

В нашата страна най-често срещаната е класификацията, която разграничава следните диагностични групи:

неинфекциозни - битови (аероалергени на жилища), епидермални, поленови, хранителни, инсектни, лекарствени алергени;

инфекциозни - гъбични, бактериални алергени.

В чуждестранната литература се разграничават вътрешен (вътрешен) AlG - домашен прах, домашни акари, хлебарки, домашни любимци, гъби и външен (външен) AlG - прашец и гъби.

Алергична реакция се развива в сенсибилизиран организъм при многократен контакт с алерген, придружен от развитие на алергично възпаление, увреждане на тъканите и поява на клинични симптоми на алергични заболявания.

AT патогенеза на алергични заболявания, реакции от незабавен тип(IgE-зависими, анафилактични, атопични) са основните (но не винаги единствените). При първия контакт с алергена се образуват специфични протеини - IgE антитела, които се фиксират върху повърхността на мастоцитите в различни органи. Това състояние се нарича сенсибилизация - повишена чувствителност към определен AlG.

При многократен контакт на сенсибилизиран организъм с причинителя на ALG се развива IgE-зависимо възпаление в носната лигавица, причиняващо развитие на симптоми. В повечето случаи един пациент е едновременно сенсибилизиран към няколко алергена, принадлежащи към различни групи.

AT през първите минути след излагане на AlG (ранна фаза на алергична реакция), мастоцитите и базофилите се активират, дегранулация и освобождаване на възпалителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландин D2, левкотриени, фактор, активиращ тромбоцитите). В резултат на действието на медиаторите се наблюдава повишаване на съдовата пропускливост, хиперсекреция на слуз, свиване на гладките мускули, появата на остри симптоми на алергични заболявания: сърбеж на очите, кожата, носа, хиперемия, подуване, кихане, воднисто изпускане от носа.

4-6 часа по-късно (късна фаза на алергичната реакция) след излагане на AlG има промяна в кръвния поток, експресия на клетъчно адхезионни молекули върху ендотел и левкоцити, тъканна инфилтрация от клетки на алергично възпаление - базофили, еозинофили, Т лимфоцити, мастни клетки.

AT В резултат на това възниква хронично алергично възпаление, една от клиничните прояви на което е неспецифичната тъканна хиперреактивност. Характерните симптоми са назална хиперреактивност и обструкция, хипо- и аносмия.

Клинична картина

Основните - класически симптоми на алергичен ринит:

Ринорея (прозрачен лигавичен секрет от носните проходи);

- кихане - често пароксизмално;

- сърбеж, по-рядко - усещане за парене в носа (понякога придружено от сърбеж на небцето и фаринкса);

- запушване на носа, характерно дишане през устата, подсмърчане, хъркане, апнея, промяна на гласа и назалност.

Характерните симптоми включват и "алергични кръгове под очите" - потъмняване на долния клепач и периорбиталната област, особено при тежко хронично протичане на процеса.

д допълнителни симптомисе развиват поради обилна секреция от

носа, нарушен дренаж на параназалните синуси и проходимостта на слуховите (евстахиеви) тръби. Симптомите могат да включват кашлица,намаляване и липса на миризма; дразнене, подуване, хиперемия на кожата над горната устна и близо до крилата на носа; кървене от носа поради принудително издухване; възпалено гърло, кашлица (прояви на съпътстващ алергичен фарингит, ларингит); болка и пукане в ушите, особено при преглъщане; увреждане на слуха (прояви на алергичен туботит).

Сред честите неспецифични симптоми, наблюдавани при алергичен ринит, имайте предвид:

- слабост, неразположение, раздразнителност;

- главоболие, умора, нарушена концентрация;

- нарушение на съня, депресивно настроение;

- рядко - треска.

Таблица 3 Прояви на алергичен ринит при деца

Симптоми

Основни симптоми

Възможен

допълнителен

симптоми

Ринорея - бистра секреция

Сърбеж - триене на носа, "алергичен жест", "алергична носна гънка", понякога се придружава от сърбеж на небцето и фаринкса

кихане запушен нос- дишане през устата, хъркане, сънна апнея, "алергични кръгове под очите"

Болка в ухото при промяна на налягането

(например по време на полет) поради дисфункция на Евстахиевите тръби Загуба на слуха при хроничен среден отит

Нарушения на съня - умора, лош успех в училище, раздразнителност

Продължителни и чести инфекции респираторен тракт.Лош контрол на асо tmy

Главоболие, болка в лицето, лош дъх,

кашлица, хипо- и аносмия с риносинузит

Съпътстваща патология, симптоми

Носът е анатомично и функционално свързан с очите, параназалните синуси, назофаринкса, средното ухо, ларинкса и долните дихателни пътища, поради което симптомите могат да включват конюнктивит, хронична кашлица, дишане през устата, глас през носа и хъркане със или без обструктивна сънна апнея.

Алергичен конюнктивитсе счита за най-честата коморбидност, свързана с AR. Характеризира се със силен сърбеж в очите, хиперемия на конюнктивата, лакримация и понякога периорбитален оток.

Хроничното алергично възпаление на горните дихателни пътища може да причини хипертрофия на лимфоидна тъкан. При деца със сенна хрема се наблюдава значително увеличение на размера на аденоидите по време на сезона на прах. Полисомнографията показа силна корелация синдром на сънна апнеяс анамнеза за назална конгестия и AR. Също така се свързва с ринит хроничен ексудат на средното ухо и дисфункция на евстахиевата тръбапотенциално причиняващи загуба на слуха. В патогенезата на продължаващото алергично възпаление в аденоидната лимфна тъкан при деца с атопия може да играе роля локалната секреция на неспецифични и специфични IgE към алергени от околната среда и антигени на стафилококов ентеротоксин.

АР често се комбинира с астма, като е един от определящите рискови фактори за възникването му. AR е една от причините за развитие на обостряне и намаляване / липса на контрол върху бронхиалната астма: нейните симптоми често предшестват проявите на астма. AR значително увеличава риска от посещения в спешното отделение за астма.

В същото време наличието на кашлица при алергичен ринит понякога тласка лекаря към фалшива диагноза бронхиална астма.

Като една от „стъпалата” на атопичния марш, алергичният ринит често съпътства атопичен дерматит, понякога предшестваща и периодично предхождаща тази форма на проява на алергия.

Алергичният ринит, дължащ се на сенсибилизация към полени, може да бъде свързан с хранителна алергия (орален алергичен синдром). В този случай симптоми като сърбеж, парене и подуване на устата се дължат на кръстосана реактивност: сенсибилизацията към прашец на амброзия може да причини симптоми след ядене на пъпеш; към прашец от бреза - след ядене на ябълки и др.

Диагностика

Диагнозата AR се установява въз основа на анамнеза, характерни клинични симптоми и идентифициране на причинно значими алергени (по време на кожни тестове или определяне на титъра на специфични антитела от клас IgE in vitro, ако кожните тестове не са възможни) D.

История и физикален преглед

При събиране на анамнеза се изяснява наличието на алергични заболявания при роднини; естеството, честотата, продължителността, тежестта на симптомите, наличието / отсъствието на сезонни прояви, отговор на терапията, наличието на други алергични заболявания при пациента, провокиращи фактори.

Необходимо е да се извърши риноскопия (изследване на носните проходи, лигавицата на носната кухина, секрет, носни раковини и преграда). При пациенти с AR лигавицата обикновено е бледа, цианотично сива и едематозна. Природата на секрета е лигава и водниста.

При хроничен или тежък остър АР се установява напречна гънка на гърба на носа, която се образува при деца в резултат на "алергичен поздрав" (потъркване на върха на носа). Хроничната назална обструкция води до характерното "алергично лице" (тъмни кръгове под очите, малформации в развитието на лицевия череп, включително неправилна захапка, извито небце, сплескване на кътниците).

Идентифициране на сенсибилизиращи алергени

Кожните тестове разкриват причинителите на алергени.

Ако е невъзможно да се проведе това изследване и / или има противопоказания (деца под 2 години, обостряне на съпътстваща алергична патология, приемане на лекарства, които влияят на резултата от теста и т.н.), се определят специфични антитела от клас IgE (sIgE). . Този метод е по-скъп и не е необходимо да се отменят антихистамините преди изследването.

Алергичната сенсибилизация се диагностицира с положителен резултат от кожен тест или откриване на антитела от клас IgE, специфични за определен алерген, докато количествената характеристика на изследвания параметър (размер на папулата, концентрация на sIgE в кръвния серум) е изключително важна.

Допълнителни методи за изследване

За да се изключат други диагнози при провеждане на диференциално диагностично търсене и / или ако терапията е неефективна, се препоръчват допълнителни изследвания D:

КТ на параназалните синуси за изключване на хроничен риносинузит и полипоза D.

Ендоскопия на назофаринкса за визуализиране на полипи D и изключване на други причини за затруднено носно дишане (наличие на чуждо тяло, изкривена носна преграда и др.).

Определяне на назален мукоцилиарен клирънс и концентрация на NO в носа за изключване на първична цилиарна дискинезияC.

За да се изключи бронхиалната астма, е необходимо да се определят параметрите на функцията на външното дишане и тест с бронходилататор за обратимостта на бронхиалната обструкция. При съмнителни случаи се провежда тест с физическа активност.

При съмнение за обструктивна сънна апнея се извършва полисомнография.

При симптоми на загуба на слуха след предна риноскопия, отоскопия, под наблюдението на УНГ лекар, се извършват допълнителни изследвания: тимпанометрия, акустична импедансометрия, ако е необходимо, консултация с аудиолог.

Цитологичното изследване на петна от носната кухина е метод, предназначен за откриване на еозинофили (извършва се по време на обостряне на заболяването). Практическото приложение на метода е ограничено, тъй като появата на еозинофили в носния секрет е възможна при други заболявания (БА, назални полипи в комбинация с астма или без нея, неалергичен ринит с еозинофилен синдром).

Определянето на съдържанието на еозинофили и концентрацията на общия IgE в кръвта има ниска диагностична стойност.

Провокативните тестове с алергени в клиничната практика на децата имат изключително ограничено приложение, те се извършват само от специалисти (алерголози-имунолози) в специализирани лечебни заведения с алергологичен профил.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на алергичния ринит се извършва въз основа на симптомите, като се вземат предвид възрастовите характеристики D (Таблица 4). Те се нуждаят от специално внимание, ако лечението няма ефект върху симптомите.

Запушване на носа

Затрудненото носно дишане (назална конгестия, назална обструкция) може да бъде резултат от патология на лигавицата и / или анатомични аномалии (често - изкривяване на носната преграда, по-рядко - стеноза на носния вестибул с цепнатина на устната, атрезия на хоана или стеноза на пириформис). AR е честа причина за назална конгестия с дишане с широка уста, хъркане и секреция от носа при деца в предучилищна възраст. Въпреки това, аденоидните вегетации също са доста често срещана патология, характеризираща се с подобни симптоми. Носните полипи, които възпрепятстват носното дишане, са основание за изключване на кистозна фиброза и/или първична

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг алергичен ринит (J30.3)

Алергология за деца, Педиатрия, Пулмология за деца

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

алергичен ринит- възпалително заболяване на носната лигавица, характеризиращо се с IgE-медиирано възпаление на лигавиците на носната кухина, придружено от наличието на следните симптоми: секреция (ринорея) от носа, кихане, сърбеж в носа, назална конгестия (Международен консенсус EAACI, 2000 г.)

Име на протокола:Алергичен ринит при деца.

Код на протокола:

Код (кодове) по ICD-10:
J30. Вазомоторни и алергични ринити.
J30.0 Вазомоторен ринит.
J30.1 - Алергичен ринит, дължащ се на растителен прашец
J30.2 - Друг сезонен алергичен ринит
J30.3 Друг алергичен ринит
J30.4 Алергичен ринит, неуточнен

Използвани съкращения в протокола:
AR - алергичен ринит
GCS - глюкокортикостероиди
БА - бронхиална астма
IgE - имуноглобулин Е
AC-IgE - алерген-специфичен имуноглобулин Е
SAD - специфична алергодиагностика
ASIT - алерген-специфична имунотерапия
СЗО - Световна здравна организация (СЗО)
EAACI - Европейска академия по алергология и клинична имунология
РНПЦ - Републикански научно-практически алергологичен център

Дата на разработване на протокола: 2013

Потребители на протокола:здравни специалисти, участващи в предоставянето на медицинска помощ на пациенти с алергичен ринит; педиатри; общопрактикуващи лекари, семейни, алерголози, лекари от алергологични отделения, педиатрични и други болници.

Индикация за липса на конфликт на интереси:липсва.

Класификация

Класификация на СЗО (ARIA, 2007):
с потока:
1. Прекъснат (по-малко от 4 дни в седмицата или по-малко от 4 седмици).
2. Постоянно (повече от 4 дни в седмицата или повече от 4 седмици).
от гравитацията:
1. Лек (всички от следните: нормален сън, без прекъсване на живота, спортен и работен режим).
2. Умерено и тежко (едно или повече от следните: нарушение на съня, активността, спорта и работата, инвалидизиращи симптоми).

Класификация
По възраст на възникване:
1. остър;
2. хроничен.

С потока:
1. сезонен;
2. целогодишно;

По продължителност на персистирането на симптомите;
1. интермитентен алергичен ринит;
2. персистиращ алергичен ринит.

Според тежестта се разграничават:
1. светлина;
2. умерен (умерен);
3. тежък алергичен ринит.

Диагностика

ПдРдори повеченl основни диагностични мерки:

Основен
1. Пълна кръвна картина.
2. Определяне на съдържанието на общ IgE в серума или плазмата.
3. Специфична алергодиагностика in vivo и in vitro.
4. Цитологичен анализ на тампон (измиване, изстъргване) от носа.

Допълнителен
1. Рентгенова и компютърна томография на синусите (по показания).
2. Консултация с УНГ лекар (по показания).
2.

Диагностични критерии:

Оплаквания и анамнеза:
Назална конгестия (обструкция) - пълна, частична или редуваща се, по различно време на деня, в зависимост от етиологията и режима.
Секрецията от носа (ринорея) обикновено е водниста или слузеста.
Сърбеж в носа, усещане за парене, натиск в носа.
Кихане - пароксизмално, без да носи облекчение.
Възможни са допълнителни оплаквания - главоболие, слабост, раздразнителност, сълзене на очите (поради кихане), болки в гърлото, суха кашлица (поради дразнене на долните дихателни пътища, храчки), усещане за недостиг на въздух и др.
В алергологичната история е необходимо да се обърне внимание на предписанието на заболяването, сезонността, дневната цикличност, връзката със специфични и неспецифични (топлина, студ, остри миризми, задух и др.) Провокиращи фактори, професионални рискове, ефект на лекарства (локални и системни). В зависимост от продължителността, честотата и ригидността на симптомите заболяването се класифицира според формата, хода, тежестта и стадия.

Физическо изследване:
При общ преглед се наблюдават зачервяване и дразнене на кожата на носа и назолабиалния триъгълник (поради ринорея), тъмни кръгове под очите (поради венозен застой и лошо качество на съня), т.нар. "алергичен поздрав" (триене на върха на носа с дланта на ръката), пълно или частично отсъствие на назално дишане, промени в тембъра на гласа, "аденоидно лице" (с развитието на целогодишен ринит от детството - сънливо изражение на лицето с подпухналост и отворена уста).
При риноскопия се виждат едематозни бледорозови или застояли носни раковини, мукозен секрет.

Лабораторни изследвания:
Цитологично изследване на секрет от носа с оцветяване по Райт или Хензел (намазка, измиване или остъргване) - еозинофилия (повече от 10%).
Специфична алергодиагностика in vivo и in vitro.

ИнсTРумствено изследване:
Риноманометрия - частична или пълна проходимост на носните проходи, рязко увеличаване на съпротивлението на носните проходи (симетрично или с преобладаване на едната страна).
Рентгенография - няма признаци на органични лезии на носа и параназалните синуси, оток на носната лигавица.
Специфична алергодиагностика in vivo - кожни тестове и in vitro.

Диференциална диагноза

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Спрете симптомите, възстановете проходимостта на носните проходи и назалното дишане (особено през нощта), подобрете качеството на живот, възстановете работоспособността.

Тактика на лечение:

здмедицинско лечение:
- елиминиране (елиминиране) на причинни и провокиращи фактори;
- намаляване на контакта с причинни и провокиращи фактори, при невъзможност за пълно елиминиране на алергена;
- дихателни упражнения.

Медицинско лечение:
1. Антибактериалните лекарства не са показани;
2. Не са показани местни антисептици;
3. Не са показани имуностимуланти;
4. Системни кортикостероиди не са показани;
5. Оперативното лечение е противопоказано.

Локални (интраназални) глюкокортикостероиди. Основно патогенетично лечение на алергичен ринит. Прилагайте на курсове от 2 седмици до 6 месеца. Само тази група лекарства осигурява цялостно лечение и профилактика на усложненията на AR (конюнктивит, ларингит, обструктивен синдром, бронхиална астма и др.) Те се използват като монотерапия или в комбинация с антихистаминови или антилевкотриенови лекарства per os.
Бетаметазон (100-400 mcg/ден)
Мометазон (100-400 mcg/ден)
Флутиказон (100-400 mcg/ден)

Антилевкотриенови лекарства(антагонисти на левкотриенови рецептори). Основно лечение на АР, обструктивни заболявания, профилактика на развитието на астма. Използва се в комбинация с локални интраназални кортикостероиди или като монотерапия (рядко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 mg, в зависимост от възрастта на пациента, веднъж дневно, продължително време (3-6 месеца).

Антихистамини от 2-ро или 3-то поколение. Основно лечение на алергичен ринит - курсове от 10 дни до няколко месеца. Използва се като монотерапия или в комбинация с локални интраназални кортикостероиди.
Лоратадин 10 mg/ден
Цетиризин 10 mg/ден.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 mg/ден.
Ebastin 10 mg / ден.
Деслоратадин 5 mg/ден
Левоцетиризин 5 mg/ден.

При наличие на риноконюнктивален синдром - олопатадин

Симпатикомиметични средстваза лечение на назални заболявания (деконгестанти) се използват като симптоматично средство за временно възстановяване на проходимостта на носните проходи (например преди приемане на локални стероиди), както и при лек алергичен ринит за не повече от седмица (има тенденция до тахифилаксия)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембранни стабилизатори. Използват се предимно локално, с превантивна цел.
Кромоглицинова киселина 50-200 mg / ден.

Неспецифична хипосенсибилизация.
Възможно е при сезонен алергичен ринит при липса на противопоказания.

Специфична имунотерапия:
Провежда се от алерголог след провеждане на САР in vitro и in vivo и установяване на причинно значими алергени, ако тяхното елиминиране е невъзможно и няма противопоказания. Само в период на пълна ремисия. SIT е възможно по няколко начина - подкожно, орално, сублингвално, интраназално. Ние използваме високо пречистени екстракти от алергени, предназначени за лечение, които са преминали клинични изпитвания и са регистрирани в страната на произход (в момента няма регистрирани в Република Казахстан).

Други видове лечение:не.

Хирургична интервенция:не.

Предотвратяване

Първична профилактика:
Популяризиране на знанията за алергичния ринит сред населението и медицинските работници; ранно откриване на свръхчувствителност; повишено внимание при налична обострена фамилна и лична алергична анамнеза, установяване и лечение на хронични заболявания на горните дихателни пътища; отхвърляне на домашни любимци; първични и редовни медицински прегледи; да се откажат от пушенето; промяна на условията на живот и работа; здравословен начин на живот.

1. Наблюдение на алерголог в динамика.
2. Обучение на пациентите в Училището по алергология.
3. Идентифициране на етиологичните фактори (алергени) с максималното им елиминиране.
4. Превантивно третиране на жилището и работното място.
5. Изключване на контакти с провокиращи фактори (битова химия, козметика, антибиотици, прах и др.)
6. Курсове за превантивна терапия на сезонен алергичен ринит.
7. Лечение на огнища на хронична инфекция.

Допълнително управление:
След облекчаване на симптомите на екзацербация е необходимо проследяване с алерголог за специфична алергодиагностика in vitro и in vivo и специфична имунотерапия.
При целогодишен курс е необходим тримесечен преглед с предна риноскопия, контрол на нивото на общия IgE в кръвния серум и пикфлоуметрия.
При сезонен алергичен ринит - медицински преглед 1-2 пъти годишно с горните методи на изследване.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. Литература: 1. ARIA 2010. Алергичен ринит и влиянието му върху астмата. Годишен доклад за семинара. КОЙ. 2010. 2. Глобална стратегия за управление и превенция на астма, 2012 (Актуализация).- 2012.- 128 стр. (Достъпно на www.ginasthma.com) 3. Gushchin I. S., Ilyina N. I., Polner S. A. Алергичен ринит: Ръководство за лекари. SSC - Институт по имунология, РААКИ. М., 2002. 68 с. 4. Ilyina N. I., Polner S. A. Целогодишен алергичен ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лус Л.В. Алергичен ринит: проблеми, диагноза, лечение // Лекуващият лекар. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клинична имунология и алергология. Изд. Г. Лолор младши, Т. Фишър, Д. Аделман (Превод от английски) - М., Практика, 2000. - 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. „Епидемиологични и клинико-функционални особености на алергичния ринит в комбинация с бронхиална астма”. Резюме канд. дис. - Алмати. - 2009. - 28 с.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Испаева Ж.Б. - глава. Катедрата на модула "Алергология" KazNMU на името на S.D. Asfendiyarov
2. Розенсън Р.И. - проф. Катедра по детски болести № 1 АД "Медицински университет Астана"

Рецензенти: Нурпеисов Т.Т. - Доктор на медицинските науки, главен независим алерголог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.