Синдром на респираторни нарушения. Синдром на респираторен дистрес при деца

При заплаха от преждевременно раждане, неразделна част от терапиятатрябва да е предотвратяване на респираторен дистрес синдромпри новородени, назначаването на глюкокортикоидни лекарства, които насърчават синтеза на сърфактант и повече, бързото съзряване на белите дробове на плода.

Повърхностно активно вещество(смес от липиди и протеини) се синтезира в големи алвеоли, покрива ги; насърчава отварянето на алвеолите и ги предпазва от колапс при вдишване. На гестационна възраст от 22-24 седмици, повърхностно активното вещество се произвежда с участието на метил трансфераза; от 35-та седмица от вътрематочния живот се извършва с участието на фосфохолил трансфераза. Най-новата системапо-устойчиви на ацидоза и хипоксия,

Бременни през курса на лечение се предписват 8-12 mg дексаметазон(4 mg 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 2-3 дни или в таблетки 2 mg 4 пъти на ден на 1-ви ден, 2 mg 3 пъти на 2-ри ден, 2 mg 2 пъти на 3-ти ден).

Приложение на дексаметазонза да се ускори съзряването на белите дробове на плода, има смисъл при продължаване на терапията за 2-3 дни. Тъй като не винаги е възможно да се предотврати развитието на преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, на които се прилагат токолитици. В допълнение към дексаметазон, можете да използвате преднизолон в доза от 60 mg на ден в продължение на 2 дни,

Според Националните здравни институти на САЩ (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), е постигнат консенсус относно употребата на кортикостероиди за предотвратяване на RDS, когато има заплаха от преждевременно раждане.

При гестационна възраст 24-34 IU, за тази цел се препоръчва да се прилагат 5 mg дексаметазон интрамускулно след 12 часа 4 пъти. Ако въпреки терапията, рискът от преждевременно раждане остава, тогава е препоръчително терапията с глюкокортикоиди да се повтори след 7 дни. Въз основа на проучванията синдромът на респираторен дистрес и неонаталната смъртност са намалели с 50%, а броят на интравентрикуларните кръвоизливи е намалял. Няма ефект върху преждевременното разкъсване на мембраните, ако са изминали по-малко от 24 часа след прилагането на глюкокортикоиди или в случай, че раждането е извършено 7 дни след прилагането на глюкокортикоиди, както и когато гестационната възраст е над 34 IU.

След прилагане на бетаметазон(12 mg след 24 часа) е установено намаляване на сърдечната честота на плода, двигателна активностплода и дихателните движения. Тези промени се връщат към изходното ниво на 2-рия ден и показват физиологичния отговор на плода към стероидната терапия (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Според S. Chapman и сътр. (1996) кортикостероидната терапия е неефективна при преждевременно разкъсване на мембранитеи тегло на плода по-малко от 1000 г. При наблюдение на деца под 12 години, чиито майки са получавали кортикостероиди за профилактични цели, не е установен техният отрицателен ефект върху интелектуалното развитие на детето, тяхното поведение, двигателни и сензорни функции.

Противопоказания за лечение с глюкокортикоидиса пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, циркулаторна недостатъчност III степен, ендокардит, нефрит, активна фаза на туберкулоза, тежки форми на диабет, остеопороза, тежка форма на гестоза, отваряне на шийката на матката повече от 5 см, наличие на признаци на инфекция . При противопоказания за употребата на глюкокортикоиди можете да използвате eufillin в доза от 10 ml 2,4% разтвор в 10 ml 20% разтвор на глюкоза в продължение на 3 дни.

Лазолван (амбраксол) не отстъпва по ефективност на глюкокортикоидното лекарство и практически няма противопоказания. Прилага се в доза 800-1000 mg на ден в продължение на 5 дни венозно.

D.B. Knight и др. (1994) с оглед предотвратяване на RDS в плода със заплаха от преждевременно ражданеприлага интравенозно 400 mg тироид-стимулиращ освобождаващ хормон самостоятелно или в комбинация с бетаметазон и получава положителни резултати. Въпреки това S.A. Crowther и др. (1995) не откриват такива резултати.

За профилактика на RDSизползване повърхностно активно вещество 100 единициинтрамускулно 2 пъти на ден в продължение на 3 дни. При необходимост тези дози се повтарят след 7 дни. Предотвратяването на RDS е ефективно на 28-33 седмици от бременността: в по-ранни времена е необходима по-продължителна употреба на лекарството.

В случаите, когато не е възможно удължават бременността, повърхностно активното вещество трябва да се използва за лечение на RDS при новороденото.

Относно профилактична употреба на ампицилин и метронидазол при преждевременно раждане, рандомизирано многоцентрово проучване установи удължаване на бременността, намаляване на честотата на интензивни грижи за новородени, но инфекциозната заболеваемост на майката и новороденото не намалява (SvareJ.ctaL, 1997).

URL адрес

Синдром на респираторен дистресе най-честото патологично състояние при новородени в ранния неонатален период. Появата му е по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и толкова по-често патологични състояниясвързани с патологията на дихателната, кръвоносната и централната нервна система. Заболяването е полиетиологично.

Патогенезата на ARDS се основава на дефицит или незрялост на сърфактанта, което води до дифузна ателектаза. Това от своя страна допринася за намаляване на белодробния комплайънс, увеличаване на работата на дишането, увеличаване на белодробната хипертония, което води до хипоксия, която увеличава белодробната хипертония, което води до намаляване на синтеза на сърфактант, т.е. получава се порочен кръг.

Дефицит на сърфактант и незрялост са налице при плода при гестационна възраст под 35 седмици. Хроничната вътрематочна хипоксия засилва и удължава този процес. Недоносените бебета (особено много недоносените) са първият вариант на протичане на RDS. Дори след като преминат през процеса на раждане без отклонения, те могат да разширят клиниката на RDS в бъдеще, тъй като техните пневмоцити от тип II синтезират незрели сърфактант и са много чувствителни към всякаква хипоксия.

Друг, много по-често срещан вариант на RDS, характерен за новородените, е намалената способност на пневмоцитите да „лавинно“ синтезират сърфактант веднага след раждането. Етиотропните тук са фактори, които нарушават физиологичния ход на раждането. При нормално раждане през естествения родов канал се получава дозирана стимулация на симпатико-надбъбречната система. Изправянето на белите дробове с ефективно първо вдишване спомага за намаляване на налягането в белодробната циркулация, подобрява перфузията на пневмоцитите и подобрява техните синтетични функции. Всяко отклонение от нормалния ход на раждането, дори планираното оперативно раждане, може да предизвика процес на недостатъчен синтез на сърфактант с последващо развитие на RDS.

Най-честата причина за този вариант на RDS е остра неонатална асфиксия. RDS придружава тази патология, вероятно във всички случаи. РДС възниква и при аспирационни синдроми, тежка родова травма, диафрагмална херния, често при раждане чрез цезарово сечение.

Третият вариант за развитие на RDS, характерен за новородените, е комбинация от предишни видове RDS, която се среща доста често при недоносени бебета.

Може да се мисли за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) в случаите, когато детето е претърпяло процеса на раждане без отклонения и впоследствие е развило картина на всяко заболяване, което е допринесло за развитието на хипоксия от всякакъв генезис, централизация на кръвообращението, ендотоксикоза.

Трябва също така да се има предвид, че периодът на остра адаптация при новородени, родени преждевременно или болни, се увеличава. Смята се, че периодът на максимален риск от прояви на респираторни нарушения при такива деца е: при родените от здрави майки - 24 часа, а при болни майки продължава средно до края на 2 дни. При персистираща висока белодробна хипертония при новородени, фаталните шънтове продължават дълго време, което допринася за развитието на остра сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония, които са важен компонент при формирането на RDS при новородени.

По този начин, в първия вариант на развитие на RDSN, отправната точка е дефицитът и незрелостта на повърхностно активното вещество, във втория - продължаващото високо ниво белодробна хипертонияи нереализирания процес на синтез на ПАВ, причинен от него. В третия вариант („смесен“) тези две точки са комбинирани. Вариантът на образуване на ARDS се дължи на развитието на "шоков" бял дроб.

Всички тези варианти на RDS се влошават в ранния неонатален период поради ограничените възможности на хемодинамиката на новороденото.

Това допринася за съществуването на термина "кардиореспираторен дистрес синдром" (CRDS).

За по-ефективна и рационална терапия на критични състояния при новородени е необходимо да се разграничат вариантите за формиране на RDS.

В момента основният метод за интензивно лечение на RDSN е респираторната поддръжка. Най-често механичната вентилация при тази патология трябва да започне с "твърди" параметри, при които, освен опасността от баротравма, хемодинамиката също е значително инхибирана. За да се избегнат "твърди" параметри на механична вентилация с високо средно налягане в дихателните пътища, е необходимо да се започне механична вентилация превантивно, без да се чака развитието на интерстициален белодробен оток и тежка хипоксия, т.е. тези състояния, при които се развива ARDS.

В случай на очаквано развитие на RDS веднага след раждането, трябва или да се „симулира“ ефективно „първо дишане“, или да се удължи ефективното дишане (при недоносени бебета) със заместителна терапия със сърфактант. В тези случаи IVL няма да бъде толкова "трудно" и дълго. При редица деца ще бъде възможно след краткотрайна механична вентилация да се извърши SDPPV през биназални канюли, докато пневмоцитите успеят да "придобият" достатъчно количество зрял сърфактант.

Превантивното стартиране на механична вентилация с елиминиране на хипоксията без използване на "твърда" механична вентилация ще позволи по-ефективно използване на лекарства, които намаляват налягането в белодробната циркулация.

С тази възможност за стартиране на механична вентилация се създават условия за по-ранно затваряне на феталните шънтове, което ще спомогне за подобряване на централната и интрапулмоналната хемодинамика.

II. ДИАГНОСТИКА.

А. Клинични признаци

1. Симптоми на дихателна недостатъчност, тахипнея, раздуване на гърдите, разширяване на крилата на носа, затруднено издишване и цианоза.
2. Други симптоми, например хипотония, олигурия, мускулна хипотония, нестабилност на температурата, чревна пареза, периферен оток.
3. Недоносеност при оценка на гестационната възраст.

През първите часове от живота на детето се извършва клинична оценка на всеки час с помощта на модифицираната скала на Downes, въз основа на която се прави заключение за наличието и динамиката на протичането на RDS и необходимото количество респираторни грижи.

Оценка на тежестта на RDS (модифицирана скала на Downes)

Резултат от 2-3 точки съответства на лек RDS

Резултат 4-6 точки съответства на RDS средна степен

Резултат от повече от 6 точки съответства на тежък RDS

Б. РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДНИЯ СТЪК. Характерни нодуларни или кръгли непрозрачности и въздушни бронхограми са показателни за дифузна ателектаза.

Б. ЛАБОРАТОРНИ ЗНАЦИ.

1. Съотношение лецитин/сфирингомиелин в амниотичната течност по-малко от 2,0 и отрицателни резултати от теста за разклащане при изследване на амниотична течност и стомашен аспират. При новородени от майки със захарен диабет RDS може да се развие при L/S над 2,0.
2. Липса на фосфатилдиглицерол в амниотичната течност.

Освен това, когато се появят първите признаци на RDS, трябва да се изследват нивата на Hb / Ht, глюкоза и левкоцити, ако е възможно, CBS и кръвни газове.

III. ПРОТИЧАНЕ НА БОЛЕСТТА.

А. ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, нарастваща в рамките на 24-48 часа и след това стабилизираща.

Б. РАЗРЕШАВАНЕТО често се предшества от увеличаване на скоростта на диурезата между 60 и 90 часа от живота.

IV. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

В случай на преждевременно раждане в периода 28-34 седмици трябва да се направи опит за инхибиране на раждането чрез използване на бета-миметици, спазмолитици или магнезиев сулфат, след което да се проведе глюкокортикоидна терапия по една от следните схеми:

• - бетаметазон 12 mg / m - след 12 часа - два пъти;
• - дексаметазон 5 mg / m - на всеки 12 часа - 4 инжекции;
• - хидрокортизон 500 mg / m - на всеки 6 часа - 4 инжекции. Ефектът настъпва след 24 часа и продължава 7 дни.

При продължителна бременност бета- или дексаметазон 12 mg интрамускулно трябва да се прилага всяка седмица. Противопоказание за употребата на глюкокортикоиди е наличието на вирусна или бактериална инфекция при бременна жена, както и пептична язва.

Когато се използват глюкокортикоиди, трябва да се извършва мониторинг на кръвната захар.

При планирано раждане със секцио, при наличие на условия, раждането трябва да започне с амниотомия, извършена 5-6 часа преди операцията, за да се стимулира симпатико-надбъбречната система на плода, която стимулира неговата сърфактантна система. При критично състояние на майката и плода амниотомия не се извършва!

Предотвратяването се улеснява чрез внимателно отстраняване на главата на плода по време на цезарово сечение, а при много недоносени бебета - отстраняване на главата на плода във феталния пикочен мехур.

V. ЛЕЧЕНИЕ.

Целта на терапията с RDS е да поддържа новороденото, докато заболяването отзвучи. Консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид могат да бъдат намалени чрез поддържане на оптимални температурни условия. Тъй като бъбречната функция може да бъде нарушена през този период и дихателните загуби да се увеличат, важно е внимателно да се поддържа балансът на течностите и електролитите.

А. Поддържане на проходимостта на дихателните пътища

1. Поставете новороденото легнало с леко изпъната глава. Обърнете детето. Това подобрява дренажа на трахеобронхиалното дърво.
2. Изсмукването от трахеята е необходимо за дезинфекция на трахеобронхиалното дърво от гъста храчка, която се появява в ексудативната фаза, която започва около 48 часа от живота.

Б. Кислородна терапия.

1. Затоплената, овлажнена и наситена с кислород смес се доставя на новороденото в палатка или през ендотрахеална тръба.
2. Оксигенацията трябва да се поддържа между 50 и 80 mmHg, а сатурацията между 85%-95%.

Б. Съдов достъп

1. Венозният пъпен катетър с край над диафрагмата може да бъде полезен за осигуряване на венозен достъп и измерване на централното венозно налягане.

D. Корекция на хиповолемия и анемия

1. Следете централния хематокрит и кръвното налягане от раждането.
2. По време на острата фаза поддържайте хематокрит между 45-50% с трансфузии. Във фазата на разделяне е достатъчно да се поддържа хематокрит над 35%.

Г. Ацидоза

1. Метаболитна ацидоза (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Базичният дефицит под -8 mEq/L обикновено изисква корекция, за да се поддържа рН по-високо от 7,25.
3. Ако pH падне под 7,25 поради респираторна ацидоза, тогава е показана изкуствена или асистирана вентилация.

Д. Хранене

1. Ако хемодинамиката на новороденото е стабилна и успеете да спрете дихателната недостатъчност, тогава храненето трябва да започне на 48-72 часа от живота.
2. Избягвайте хранене със зърната, ако диспнеята надвишава 70 вдишвания в минута, тъй като висок риск от аспирация.
3. Ако не е възможно да започнете ентерално хранене, помислете за парентерално хранене.
4. Витамин А парентерално по 2000 IU през ден, докато не започне ентерално хранене, намалява честотата на хронична белодробна обструкция.

Ж. Рентгеново изследване гръден кош

1. За диагностика и оценка на хода на заболяването.
2. За потвърждаване на местоположението на ендотрахеалната тръба, плевралния дренаж и пъпния катетър.
3. За диагностициране на усложнения като пневмоторакс, пневмоперикард и некротизиращ ентероколит.

Z. Възбуждане

1. Отклоненията на PaO2 и PaCO2 могат и причиняват възбуждане. С такива деца трябва да се работи много внимателно и да се докосват само когато е показано.
2. Ако новороденото не е синхронизирано с вентилатора, може да е необходима седация или мускулна релаксация, за да се синхронизира с устройството и да се предотвратят усложнения.

I. Инфекция

1. При повечето новородени с дихателна недостатъчност трябва да се изключат сепсис и пневмония, така че трябва да се обмисли емпирична антибиотична терапия с широкоспектърни бактерицидни антибиотици, докато културите затихнат.
2. Инфекцията с хемолитичен стрептокок от група B може клинично и рентгенологично да наподобява RDS.

К. Лечение на остра дихателна недостатъчност

1. Решението за използване на техники за поддържане на дишането трябва да бъде обосновано в медицинската история.
2. При новородени с тегло под 1500 g, използването на CPAP техники може да доведе до ненужен разход на енергия.
3. Първоначално е необходимо да се опитате да регулирате параметрите на вентилацията, за да намалите FiO2 до 0,6-0,8. Обикновено това изисква поддържане на средно налягане в диапазона от 12-14 cmH2O.

• а. Когато PaO2 надвиши 100 mm Hg или няма признаци на хипоксия, FiO2 трябва постепенно да се намали с не повече от 5% до 60%-65%.
• b. Ефектът от намаляване на вентилационните параметри се оценява след 15-20 минути чрез анализ на кръвни газове или пулсов оксиметър.
• в. При ниски концентрации на кислород (под 40%) е достатъчно намаление на FiO2 с 2%-3%.

5. В острата фаза на RDS може да се наблюдава задържане на въглероден диоксид.

• а. Поддържайте pCO2 под 60 mmHg, като промените скоростта на вентилация или пиковото налягане.
• b. Ако опитите ви да спрете хиперкапнията водят до нарушена оксигенация, консултирайте се с по-опитни колеги.

К. Причини за влошаване на състоянието на пациента

1. Разкъсване на алвеолите и развитие на интерстициален емфизем, пневмоторакс или пневмоперикард.
2. Нарушаване на плътността на дихателната верига.

• а. Проверете точките на свързване на оборудването към източника на кислород и сгъстен въздух.
• b. Изключете обструкция на ендотрахеалната тръба, екстубация или придвижване на тръбата в десния главен бронх.
• в. Ако се открие запушване на ендотрахеалната тръба или самоекстубация, отстранете старата ендотрахеална тръба и дишайте детето с торба и маска. Повторната интубация се извършва най-добре след стабилизиране на състоянието на пациента.

3. При много тежък RDS може да възникне шунтиране на кръвта отдясно наляво през ductus arteriosus.

4. Когато функцията на външното дишане се подобри, съпротивлението на съдовете на малкия кръг може да намалее рязко, което води до маневриране през дуктус артериозус отляво надясно.

5. Много по-рядко влошаването на състоянието на новородените се дължи на вътречерепен кръвоизлив, септичен шок, хипогликемия, ядрена жълтеница, преходна хиперамонемия или вродени метаболитни дефекти.

Скала за избор на някои параметри на IVL при новородени с RDS

Забележка: Тази диаграма е само за ориентиране. Параметрите на механичната вентилация могат да се променят въз основа на клиниката на заболяването, кръвните газове и CBS и данните от пулсовата оксиметрия.

Критерии за прилагане на респираторни терапевтични мерки

М. Сърфактантна терапия

• а. AT този моменттествано човешко, синтетично и животинско сърфактант. В Русия за клинично приложениеПАВ "EKZOSURF NEONATAL" на Glaxo Wellcome е разрешен.
• b. Предписва се профилактично в родилна зала или по-късно, в рамките на 2 до 24 часа. Превантивна употребасърфактант е показан: при недоносени новородени с тегло под 1350 g с висок риск от развитие на RDS; новородено с тегло над 1350 g с потвърдено обективни методинезрялост на белия дроб. За терапевтични цели сърфактантът се използва при новородено с клинично и радиографски потвърдена диагноза RDS, което е на вентилатор през ендотрахеална тръба.
• в. Въвежда се в дихателните пътища под формата на суспензия във физиологичен разтвор. С профилактична цел "Exosurf" се прилага от 1 до 3 пъти, с лечебна цел - 2 пъти. Единична доза "Exosurf" във всички случаи е 5 ml / kg. и се прилага като болус в две половини дози за период от 5 до 30 минути, в зависимост от отговора на детето. По-безопасно е разтворът да се инжектира микроструйно със скорост 15-16 ml/h. Втора доза Exosurf се прилага 12 часа след първоначалната доза.
• г. Намалява тежестта на RDS, но необходимостта от вентилация остава и честотата хронични болестибелите дробове не са намалени.

VI. ТАКТИЧЕСКИ ДЕЙНОСТИ

Неонатолог ръководи екипа от специалисти по лечение на РДС. обучен за реанимация и интензивно лечение или квалифициран реаниматор.

От ЛУ с URNP 1 - 3 е задължително заявление в РЦКН и присъствена консултация на 1-ви ден. Рехоспитализация в специализиран център за реанимация и интензивно лечение на новородени след стабилизиране на състоянието на пациента след 24-48 часа от RKBN.

Времето, необходимо за пълното развитие на всички органи на детето в пренаталния период, е 40 седмици. Ако бебето се роди преди това време, дробовете му няма да са достатъчно оформени за пълноценно дишане. Това ще доведе до нарушаване на всички функции на тялото.

При недостатъчно развитие на белите дробове възниква респираторен дистрес синдром на новороденото. Обикновено се развива при недоносени бебета. Такива бебета не могат да дишат напълно и органите им нямат кислород.

Това заболяване се нарича още заболяване на хиалиновите мембрани.

Защо възниква патологията?

Причините за заболяването са липса или промяна в свойствата на повърхностно активното вещество. Това е повърхностно активно вещество, което осигурява еластичност и твърдост на белите дробове. Той покрива повърхността на алвеолите отвътре - дихателни "торбички", през стените на които се осъществява обменът на кислород и въглероден диоксид. При липса на сърфактант алвеолите се свиват и дихателната повърхност на белите дробове намалява.

Фетален дистрес синдром може също да бъде причинен от генетични заболявания и вродени малформации на белите дробове. Това са много редки състояния.

Белите дробове започват да се развиват напълно след 28-та седмица от бременността. Колкото по-скоро се случи, толкова по-висок е рискът от патология. Момчетата са особено засегнати. Ако бебето се роди преди 28 седмици, заболяването е почти неизбежно.

Други рискови фактори за патология:

• появата на дистрес синдром по време на предишна бременност;
• (близнаци, тризнаци);
• поради резус конфликт;
• захарен диабет (или тип 1) при майката;
• асфиксия (задушаване) на новороденото.

Механизъм на развитие (патогенеза)

Болестта е най честа патологияновородени. Свързва се с липсата на сърфактант, което води до слягане на белодробните зони. Дишането става неефективно. Намаляването на концентрацията на кислород в кръвта води до повишаване на налягането в белодробните съдове, а белодробната хипертония увеличава нарушаването на образуването на сърфактант. Има "порочен кръг" на патогенезата.

Сурфактантната патология е налице при всички фетуси до 35 седмици пренатално развитие. Ако има хронична хипоксия, този процес е по-изразен и дори след раждането белодробните клетки не могат да произвеждат достатъчно от това вещество. При такива бебета, както и при дълбока недоносеност, се развива тип 1 неонатален дистрес синдром.

По-често срещан вариант е неспособността на белите дробове да произвеждат достатъчно сърфактант веднага след раждането. Причината за това е патологията на раждането и цезаровото сечение. В този случай разширяването на белите дробове по време на първия дъх е нарушено, което пречи на стартирането на нормалния механизъм за образуване на сърфактант. Тип 2 RDS възниква при асфиксия по време на раждане, родова травма и оперативно раждане.

При недоносени бебета и двата вида често се комбинират.

Нарушаването на белите дробове и повишеното налягане в техните съдове причиняват интензивно натоварване на сърцето на новороденото. Поради това може да има прояви на остра сърдечна недостатъчност с образуването на кардиореспираторен дистрес синдром.

Понякога децата от първите часове на живота си развиват или проявяват други заболявания. Дори ако белите дробове са функционирали нормално след раждането, коморбидността води до липса на кислород. Това стартира процеса на повишаване на налягането в белодробните съдове и нарушения на кръвообращението. Това явление се нарича синдром на остър респираторен дистрес.

Периодът на адаптация, по време на който белите дробове на новороденото се адаптират към въздуха за дишане и започват да произвеждат сърфактант, се удължава при недоносени бебета. Ако майката на детето е здрава е 24 часа. Ако жената е болна (например диабет), периодът на адаптация е 48 часа. През това време детето може да развие респираторни проблеми.

Прояви на патология

Заболяването се проявява веднага след раждането на детето или през първите дни от живота му.

Симптоми на дистрес синдром:

• цианоза на кожата;
• разширяване на ноздрите при дишане, трептене на крилата на носа;
• ретракция на гъвкавите части на гръдния кош (мечовидния израстък и областта под него, междуребрените пространства, зоните над ключиците) при вдишване;
• бързо повърхностно дишане;
• намаляване на количеството отделена урина;
• "пъшкане" по време на дишане поради спазъм гласни струни, или „експираторно сумтене“.

Освен това лекарят определя такива признаци като нисък мускулен тонус, намален кръвно налягане, липса на изпражнения, промени в телесната температура, подуване на лицето и крайниците.

Диагностика

За да потвърди диагнозата, неонатологът предписва следните изследвания:

• кръвен тест с определяне на левкоцити и С-реактивен протеин;
• непрекъсната пулсова оксиметрия за определяне на съдържанието на кислород в кръвта;
• съдържанието на газове в кръвта;
• хемокултура "за стерилитет" за диференциална диагноза със сепсис;
• белодробна рентгенография.

Рентгеновите промени не са специфични за това заболяване. Те включват потъмняване на белите дробове с области на просветление в областта на корените и мрежест модел. Такива признаци се появяват при ранен сепсис и пневмония, но рентгенова снимка се прави на всички новородени с респираторни нарушения.

Синдромът на фетален дистрес при раждане се диференцира с такива заболявания:

• временна тахипнея (учестено дишане): обикновено се появява при доносени бебета след цезарово сечение, бързо изчезва, не изисква въвеждане на сърфактант;
• ранен сепсис или вродена пневмония: симптомите са много подобни на RDS, но има признаци на възпаление в кръвта и фокални сенки върху рентгеновата снимка на белите дробове;
• аспирация на мекониум: появява се при доносени бебета при вдишване на мекониум, има специфични рентгенологични признаци;
• пневмоторакс: диагностициран рентгенологично;
• белодробна хипертония: повишено кръвно налягане белодробна артерия, няма признаци, характерни за RDS на рентгенови лъчи, се диагностицира с помощта на ултразвук на сърцето;
• аплазия (липса), хипоплазия (недоразвитие) на белите дробове: диагностицирани преди раждането, в следродилен периодлесно се разпознава чрез радиография;
• Диафрагмална херния: на рентгеново изследване се определя изместването на органите от коремната кухина към гръдния кош.

Лечение

Спешната помощ при синдром на фетален дистрес е да се затопли новороденото бебе и постоянно да се следи температурата му. Ако раждането е настъпило преди 28 седмици, бебето незабавно се поставя в специална найлонова торбичка или се увива в найлоново фолио. Препоръчително е пъпната връв да се отреже възможно най-късно, за да може бебето да получи кръв от майката, преди да започне интензивно лечение.

Подкрепата за дишането на бебето започва веднага: при липса на дишане или неговата непълноценност се извършва продължително надуване на белите дробове и след това се извършва постоянен приток на въздух. Ако е необходимо, започнете изкуствена вентилация с маска, а ако е неефективна - специален апарат.

Лечението на новородени с респираторен дистрес синдром се осъществява в интензивното отделение със съвместни усилия на неонатолог и специалист по интензивно лечение.

Има 3 основни метода на лечение:

1. Заместваща терапия с повърхностно активни препарати.
2. Изкуствена вентилация на белите дробове.
3. Кислородна терапия.

Въвеждането на сърфактант се извършва от 1 до 3 пъти, в зависимост от тежестта на състоянието на бебето. Може да се прилага чрез ендотрахеална тръба, поставена в трахеята. Ако детето диша самостоятелно, лекарството се инжектира в трахеята през тънък катетър.

В Русия са регистрирани 3 повърхностноактивни препарата:

• Curosurf;
• Повърхностно активно вещество BL;
• Алвеофакт.

Тези лекарства се получават от животни (прасета, крави). Curosurf има най-добър ефект.

След въвеждането на сърфактанта се започва вентилация на белите дробове чрез маска или назална канюла. След това детето се прехвърля на CPAP терапия. Какво е? Това е начинът за поддържане постоянно наляганев дихателните пътища, което предпазва белите дробове от колапс. При недостатъчна ефективност се извършва изкуствена вентилация на белите дробове.

Целта на лечението е стабилизиране на дишането, което обикновено настъпва след 2-3 дни. След това е разрешено кърмене. Ако задухът продължава с дихателна честота над 70 в минута, е невъзможно да се нахрани бебето от зърното. При забавяне на нормалното хранене кърмачето се захранва с венозни вливания на специални разтвори.

Всички тези мерки се извършват в съответствие с международни стандартив които показанията и последователността на процедурите са ясно дефинирани. За да бъде ефективно лечението на синдрома на неонатален респираторен дистрес, то трябва да се извършва в специално оборудвани институции с добре обучен персонал (перинатални центрове).

Предотвратяване

Жените, които са изложени на риск от преждевременно раждане, трябва да бъдат приети в перинаталния център навреме. Ако това не е възможно, трябва предварително да се създадат условия за кърмене на новороденото в родилния дом, където ще се роди.

Навременното раждане е най-добрата превенция на фетален дистрес синдром. За да се намали рискът от преждевременно раждане, е необходимо квалифицирано акушерско наблюдение на хода на бременността. Жената не трябва да пуши, да употребява алкохол или наркотици. Подготовката за бременност не трябва да се пренебрегва. По-специално, необходимо е своевременно да се коригира хода на хронични заболявания като диабет.

Предотвратяването на фетален респираторен дистрес синдром при висок риск от преждевременно раждане е използването на кортикостероиди. Тези лекарства насърчават по-бързото развитие на белите дробове и производството на сърфактант. Те се прилагат за период от 23-34 седмици интрамускулно 2-4 пъти. Ако след 2-3 седмици заплахата от преждевременно раждане продължава и гестационната възраст все още не е достигнала 33 седмици, прилагането на кортикостероиди се повтаря. Лекарствата са противопоказани при пептична язва на майката, както и вирусна или бактериална инфекция при нея.

Преди завършване на курса на хормони и за транспортиране на бременната жена до перинаталния център е показано въвеждането на токолитици - лекарства, които намаляват контрактилитета на матката. При преждевременно изтичане на вода се предписват антибиотици. При къса шийка на матката или вече претърпяло преждевременно раждане, прогестеронът се използва за удължаване на бременността.

Кортикостероидите се дават и на 35-36 седмица при планирано цезарово сечение. Това намалява риска от проблеми с дишането на бебето след операция.

5-6 часа преди цезарово сечение се отваря феталния пикочен мехур. Стимулира нервна системаплодове, което задейства синтеза на сърфактант. По време на операцията е важно да отстраните главата на бебето възможно най-внимателно. При дълбока недоносеност главата се отстранява директно в пикочния мехур. Това предпазва от нараняване и последващи респираторни нарушения.

Възможни усложнения

Синдромът на респираторен дистрес може бързо да влоши състоянието на новороденото през първите дни от живота му и дори да причини смърт. Вероятни последствияпатологиите са свързани с липса на кислород или с неправилна тактика на лечение, те включват:

• натрупване на въздух в медиастинума;
• умствена изостаналост;
• слепота;
• съдова тромбоза;
• кървене в мозъка или белите дробове;
• бронхопулмонална дисплазия (неправилно развитие на белите дробове);
• пневмоторакс (въздух, навлизащ в плевралната кухина с компресия на белия дроб);
• отравяне на кръвта;
• бъбречна недостатъчност.

Усложненията зависят от тежестта на заболяването. Те могат да бъдат изразени или изобщо да не се появят. Всеки случай е индивидуален. Трябва да получите подробна информацияот лекуващия лекар относно по-нататъшната тактика на изследване и лечение на бебето. Майката на детето ще се нуждае от подкрепата на близките. Психологическа консултация също би била полезна.

В лекцията се разглеждат основните аспекти на етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката, терапията и профилактиката на респираторния дистрес синдром.

Респираторен синдром при недоносени деца: съвременни тактики за лечение и превенция

Лекцията разглежда основните аспекти на етиологията, патогенезата, клиничните прояви, диагностиката, терапията и профилактиката на респираторния дистрес синдром.

Респираторният дистрес синдром (RDS) на новородените е самостоятелна нозологична форма (код по ICD-X - R 22.0), клинично изразена като дихателна недостатъчност в резултат на развитие на първична ателектаза, интерстициален белодробен оток и хиалинни мембрани, които се основават върху дефицит на повърхностно активно вещество, проявяващ се в условия на дисбаланс на кислородната и енергийната хомеостаза.

Синдромът на респираторен дистрес (синоними - болест на хиалиновите мембрани, синдром на респираторен дистрес) е най-честата причина за дихателна недостатъчност в ранния неонатален период. Появата му е толкова по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и телесното тегло при раждането. RDS е едно от най-честите и тежки заболявания на ранния неонатален период при недоносени бебета и представлява приблизително 25% от всички смъртни случаи, а при деца, родени на 26-28 гестационна седмица, тази цифра достига 80%.

Етиология и патогенеза.Концепцията, че в основата на развитието на RDS при новородени е структурната и функционална незрялост на белите дробове и сърфактантната система, в момента остава водеща и позицията й се затвърди след появата на данни за успешното използване на екзогенен сърфактант.

Повърхностно активното вещество е мономолекулен слой на границата между алвеолите и въздуха, чиято основна функция е да намали повърхностното напрежение на алвеолите. Повърхностно активното вещество се синтезира от алвеолоцити тип II. Човешкото сърфактант е приблизително 90% липиди и 5-10% протеин. Основната функция - намаляване на повърхностното напрежение и предотвратяване на колапса на алвеолите при издишване - се изпълнява от повърхностно активни фосфолипиди. В допълнение, сърфактантът предпазва алвеоларния епител от увреждане и подпомага мукоцилиарния клирънс, има бактерицидна активност срещу грам-положителни микроорганизми и стимулира реакцията на макрофагите в белите дробове, участва в регулирането на микроциркулацията в белите дробове и пропускливостта на стените на белите дробове. алвеолите и предотвратява развитието на белодробен оток.

Алвеолоцитите тип II започват да произвеждат сърфактант в плода от 20-24-та седмица на вътрематочно развитие. Особено интензивно освобождаване на повърхностноактивно вещество на повърхността на алвеолите се случва по време на раждането, което допринася за първичното разширяване на белите дробове. Сърфактантната система узрява до 35-36-та седмица от вътрематочното развитие.

Първичният дефицит на повърхностноактивно вещество може да се дължи на ниска активност на ензимите за синтез, енергиен дефицит или повишено разграждане на повърхностноактивното вещество. Съзряването на алвеолоцитите тип II се забавя при наличие на хиперинсулинемия в плода и се ускорява под влияние на хронична вътрематочна хипоксия поради фактори като хипертония при бременни жени, вътрематочно забавяне на растежа. Синтезът на сърфактанта се стимулира от глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, естрогени, адреналин и норепинефрин.

При дефицит или намалена активност на сърфактанта се увеличава пропускливостта на алвеоларните и капилярните мембрани, развива се стагнация на кръвта в капилярите, дифузен интерстициален оток и хипердистензия на лимфните съдове; колапс на алвеолите и ателектаза. В резултат на това функционалният остатъчен капацитет на белите дробове, дихателният обем и жизненият капацитет на белите дробове намаляват. В резултат на това се увеличава работата на дишането, възниква вътребелодробно шунтиране на кръвта и се увеличава хиповентилацията на белите дробове. Този процес води до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза.

На фона на прогресивна дихателна недостатъчност възниква дисфункция на сърдечно-съдовата система: вторична белодробна хипертония с шънт отдясно наляво през функциониращи фетални комуникации, преходна миокардна дисфункция на дясната и / или лявата камера, системна хипотония.

При патологоанатомично изследване белите дробове са без въздух, потъват във вода. Микроскопията разкрива дифузна ателектаза и некроза на алвеоларните епителни клетки. Много от разширените терминални бронхиоли и алвеоларните канали съдържат еозинофилни мембрани на фибринозна основа. При новородени, които умират от RDS в първите часове от живота, рядко се откриват хиалинови мембрани.

Клинични признаци и симптоми.Най-често RDS се развива при недоносени деца с гестационна възраст под 34 седмици. Рискови фактори за развитие на RDS при новородени, родени по-късно и доносени, са захарен диабет при майката, многоплодна бременност, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, вътрематочни инфекции, кървене поради отлепване или предлежание на плацентата, цезарово сечение преди началото на раждането, асфиксия на плода и новороденото.

Класическата картина на RDS се характеризира със стадий на клинични и радиологични симптоми, които се появяват 2-8 часа след раждането: постепенно учестяване на дишането, подуване на крилата на носа, "дишане на тромпетист", поява на звучно стенещо издишване , ретракция на гръдната кост, цианоза, потискане на ЦНС. Детето стене, за да удължи издишването, което води до реално подобрение на алвеоларната вентилация. При неадекватно лечение се наблюдава понижаване на кръвното налягане, телесната температура, мускулна хипотония, цианоза и бледност кожатаразвиване на скованост на гърдите. С развитието на необратими промени в белите дробове може да се появи и да се увеличи общ оток и олигурия. При аускултация се чуват отслабено дишане и крепитативни хрипове в белите дробове. Като правило се наблюдават признаци на сърдечно-съдова недостатъчност.

В зависимост от морфологичната и функционална зрялост на детето и тежестта на респираторните нарушения, клиничните признаци на респираторни нарушения могат да се появят в различни комбинации и да имат различна степен на тежест. Клиничните прояви на RDS при недоносени бебета с тегло под 1500 g и гестационна възраст под 32 седмици имат свои собствени характеристики: има по-продължително развитие на симптоми на дихателна недостатъчност, особена последователност от симптоми. Повечето ранни признаци- дифузна цианоза на лилав фон, след това подуване на гръдния кош в предните горни части, по-късно - ретракция на долните междуребрени пространства и ретракция на гръдната кост. Нарушаването на ритъма на дишане най-често се проявява под формата на пристъпи на апнея, често се наблюдава конвулсивно и парадоксално дишане. За деца с изключително ниско телесно тегло не са характерни признаци като разширяване на крилата на носа, звучно издишване, "дъх на тромпетист", тежък задух.

Клиничната оценка на тежестта на респираторните нарушения се извършва по скалите Силвърман (Силвърман) и Даунс (Даунс). В съответствие с оценката RDS се подразделя на лека форма на заболяването (2-3 точки), умерена (4-6 точки) и тежка (повече от 6 точки).

Рентгеновото изследване на гръдните органи показва характерна триада от признаци: дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета, границите на сърцето не се диференцират, "въздушна" бронхограма.

Като усложнения на RDS е възможно развитието на синдроми на изтичане на въздух от белите дробове, като пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард и интерстициален белодробен емфизем. към хронични заболявания, късни усложнениязаболяванията на хиалинната мембрана включват бронхопулмонална дисплазия и трахеална стеноза.

Принципи на терапия на RDS.Задължително условие за лечение на недоносени деца с RDS е създаването и поддържането на защитен режим: намаляване на светлинните, звуковите и тактилните ефекти върху детето, локалните и обща анестезияпреди извършване на болезнени манипулации. От голямо значение е създаването на оптимален температурен режим, като се започне с предоставянето на първична и реанимационна помощ в родилната зала. При извършване на реанимационни грижи за недоносени бебета с гестационна възраст под 28 седмици е препоръчително допълнително да се използва стерилна пластмасова торба с прорез за главата или пелена за еднократна употреба на основата на полиетилен, което може да предотврати прекомерната загуба на топлина. При завършване на комплекса от първични и реанимациядетето от родилната зала се пренася в интензивно отделение, където се поставя в кувьоз или под източник на лъчиста топлина.

На всички деца с RDS се предписва антибактериална терапия. Държани инфузионна терапияпод контрола на диурезата. Децата обикновено имат задържане на течности през първите 24-48 часа от живота, което налага ограничаване на обема на инфузионната терапия. Предотвратяването на хипогликемия е от голямо значение.

При тежък RDS и висока кислородна зависимост е показано парентерално хранене. Тъй като състоянието се стабилизира на 2-3-ия ден след пробното въвеждане на вода през сондата, е необходимо постепенно да се свърже ентералното хранене с кърма или смеси за недоносени бебета, което намалява риска от некротизиращ ентероколит.

Респираторна терапия за RDS. Кислородна терапия използва се при леки форми на RDS с маска, кислородна палатка, назални катетри.

CPAP- непрекъснато положително налягане в дихателните пътища - постоянното (т.е. непрекъснато поддържано) положително налягане в дихателните пътища предотвратява колапса на алвеолите и развитието на ателектаза. Постоянното положително налягане увеличава функционалния остатъчен капацитет (FRC), намалява съпротивлението на дихателните пътища, подобрява разтегливостта на белодробната тъкан, насърчава стабилизирането и синтеза на ендогенно повърхностноактивно вещество. За предпочитане е използването на биназални канюли и устройства с променлив поток (NCPAP).

Профилактично или ранно (в рамките на първите 30 минути от живота) приложение на CPAP се прилага на всички новородени на гестационна възраст 27–32 седмици, които дишат спонтанно. При липса на спонтанно дишане при недоносени деца се препоръчва маскова вентилация; след възстановяване на спонтанното дишане се започва CPAP.

Използването на CPAP в родилната зала е противопоказано, въпреки наличието на спонтанно дишане при деца: с хоанална атрезия или други малформации на лицево-челюстната област, диагностицирани с пневмоторакс, с вродена диафрагмална херния, с вродени малформации, несъвместими с живота, с кървене ( белодробна, стомашна, кървяща кожа), с признаци на шок.

Терапевтично използване на CPAP. Показан е във всички случаи, когато детето развие първите признаци на дихателни нарушения и се увеличи зависимостта от кислород. В допълнение, CPAP се използва като метод за респираторна поддръжка след екстубация на новородени на всяка гестационна възраст.

Механична вентилация е основното лечение за тежка дихателна недостатъчност при новородени с RDS. Трябва да се помни, че механичната вентилация, дори и с най-модерните устройства, неизбежно води до увреждане на белите дробове. Следователно основните усилия трябва да бъдат насочени към предотвратяване на развитието на тежка дихателна недостатъчност. Въвеждането на заместителна терапия с сърфактант и ранното използване на CPAP допринасят за намаляване на дела на механичната вентилация в интензивното лечение на новородени с RDS.

В съвременната неонатология се използват доста голям брой методи и режими на механична вентилация. Във всички случаи, когато дете с RDS не е в критично състояние, най-добре е да започнете със синхронизирани асистирани (задействани) режими на вентилация. Това ще позволи на детето да участва активно в поддържането на необходимия обем минутна вентилациябелите дробове и ще помогне за намаляване на продължителността и честотата на усложненията на механичната вентилация. С неефективността на традиционната IVL се използва методът на високочестотната IVL. Изборът на конкретен режим зависи от тежестта на дихателните усилия на пациента, опита на лекаря и възможностите на използвания вентилатор.

Предпоставка за ефективен и безопасен провеждане на IVLе проследяване на жизнените функции на детския организъм, кръвно-газовия състав и параметрите на дишането.

Сърфактант заместителна терапия.Заместителната терапия с сърфактант е патогенетично лечение на RDS. Тази терапия е насочена към попълване на дефицита на сърфактант и нейната ефективност е доказана в множество рандомизирани контролирани проучвания. Позволява да се избегнат високи налягания и концентрации на кислород по време на механична вентилация, което допринася за значително намаляване на риска от баротравма и токсичния ефект на кислорода върху белите дробове, намалява честотата на бронхопулмонална дисплазия и увеличава процента на преживяемост на преждевременно родените. кърмачета.

От регистрираните у нас повърхностно активни вещества предпочитан препарат е curosurf, естествено повърхностно активно вещество от свински произход. Произвежда се под формата на суспензия във флакони от 1,5 ml с концентрация на фосфолипиди 80 mg/ml. Лекарството се инжектира в поток или бавно в поток в ендотрахеалната тръба (последното е възможно само ако се използват специални двулуменни ендотрахеални тръби). Curosurf трябва да се затопли до 35-37ºC преди употреба. Струйното приложение на лекарството насърчава хомогенното разпределение на сърфактанта в белите дробове и осигурява оптимален клиничен ефект. Екзогенните сърфактанти се предписват както за профилактика, така и за лечение на неонатален респираторен дистрес синдром.

Превантивнаупотребата на сърфактант се обмисля преди развитието на клинични симптоми на респираторен дистрес синдром при новородени с най-висок риск от развитие на RDS: гестационна възраст под 27 седмици, липса на курс на антенатална стероидна терапия при недоносени бебета, родени на 27-29 седмици от бременност. Препоръчваната доза curosurf за профилактично приложение е 100-200 mg/kg.

Ранна терапевтична употребанаречена употреба на сърфактант при деца с риск от RDS поради увеличаване на дихателната недостатъчност.

При недоносени деца с редовно спонтанно дишане на фона на ранно приложениеПрепоръчително е да се прилага сърфактант CPAP само с увеличаване на клиничните признаци на RDS. За деца, родени на гестационна възраст под 32 седмици и изискващи трахеална интубация за механична вентилация в родилната зала поради неефективността на спонтанното дишане, въвеждането на сърфактант е показано през следващите 15-20 минути след раждането. Препоръчваната доза Curosurf за ранно терапевтично приложение е поне 180 mg/kg (оптимално 200 mg/kg).

Забавена терапевтична употреба на повърхностно активни вещества.Ако на новородено не е дадено сърфактант за профилактични или ранни терапевтични цели, тогава след прехвърляне на дете с RDS на вентилатор трябва да се проведе заместителна терапия с сърфактант възможно най-скоро. Ефективността на късната терапевтична употреба на сърфактанта е значително по-ниска от превантивната и ранната терапевтична употреба. При липса или недостатъчен ефект от въвеждането на първата доза, повторно въвежданеповърхностно активно вещество. Обикновено сърфактантът се прилага повторно 6-12 часа след предишната доза.

Назначаването на сърфактант за терапевтично лечение е противопоказано при белодробен кръвоизлив, белодробен оток, хипотермия, декомпенсирана ацидоза, артериална хипотония и шок. Преди прилагане на сърфактант, пациентът трябва да бъде стабилизиран. В случай на усложнения на RDS с белодробно кървене, сърфактантът може да се използва не по-рано от 6-8 часа след спиране на кървенето.

Предотвратяване на RDS.Използването на следните мерки може да подобри преживяемостта сред новородените с риск от развитие на RDS:

1. Антенатална ехография за по-точно определяне на гестационната възраст и оценка на плода.

2. Непрекъснато наблюдение на плода, за да се потвърди задоволителното състояние на плода по време на раждането или да се установи фетален дистрес, последвано от промяна в управлението на раждането.

3. Оценка на зрелостта на белите дробове на плода преди раждането - съотношението лецитин/сфингомиелин, съдържанието на фосфатидилглицерол в околоплодната течност.

4. Предотвратяване на преждевременно раждане с помощта на токолитици.

5. Антенатална кортикостероидна терапия (ACT).

Кортикостероидите стимулират процесите на клетъчна диференциация на множество клетки, включително алвеолоцити от тип II, повишават производството на повърхностно активно вещество и еластичността на белодробната тъкан и намаляват освобождаването на протеини от белодробните съдове във въздушното пространство. Антенаталното приложение на кортикостероиди при жени с риск от преждевременно раждане на 28-34 седмици значително намалява честотата на RDS, неонатална смърт и интравентрикуларен кръвоизлив (IVH).

Назначаването на кортикостероидна терапия е показано при следните състояния:

- преждевременно пукване на амниотичната течност;

- клинични признаци на началото на преждевременно раждане (редовна родова дейност, рязко скъсяване / изглаждане на шийката на матката, отваряне до 3-4 см);

- кървене по време на бременност;

- усложнения по време на бременност (включително прееклампсия, вътрематочно забавяне на растежа, плацента превия), при които ранното прекъсване на бременността се извършва планирано или спешно.

Захарен диабет на майката, прееклампсия, профилактично лекуван хориоамнионит, лекувана туберкулоза не са противопоказания за ACT. В тези случаи се извършва строг гликемичен контрол и съответно мониториране на кръвното налягане. Кортикостероидната терапия се предписва под прикритието на антидиабетни лекарства, антихипертензивна или антибиотична терапия.

Терапията с кортикостероиди е противопоказана при системни инфекциозни заболявания (туберкулоза). Трябва да се вземат предпазни мерки при съмнение за хориоамнионит (терапията се провежда под прикритието на антибиотици).

Оптималният интервал между кортикостероидната терапия и раждането е от 24 часа до 7 дни от началото на терапията.

Лекарства, използвани за предотвратяване на RDS:

Бетаметазон- 2 дози от 12 mg интрамускулно след 24 часа.

Дексаметазон- 6 mg интрамускулно на всеки 12 часа в продължение на 2 дни. Тъй като в нашата страна лекарството дексаметазон се разпространява в ампули от 4 mg, се препоръчва да се прилага интрамускулно по 4 mg 3 пъти на ден в продължение на 2 дни.

При заплаха от преждевременно раждане е за предпочитане антенаталното приложение на бетаметазон. Проучванията показват, че стимулира по-бързото съзряване на белите дробове, помага за намаляване на честотата на IVH и перивентрикуларна левкомалация при недоносени бебета с гестационна възраст над 28 седмици, което води до значително намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност.

Дозите на кортикостероидите при многоплодна бременност не се увеличават.

Втори курс на ACT се провежда не по-рано от 7 дни след решението на съвета.

Респираторният дистрес синдром (RDS) продължава да бъде едно от най-честите и тежки заболявания в ранния неонатален период при недоносени деца. Пренатална профилактика и адекватна терапия RDS може да намали смъртността и да намали честотата на усложненията при това заболяване.

О.А. Степанова

Казанска държавна медицинска академия

Степанова Олга Александровна — канд медицински науки, доцент, Катедра по педиатрия и неонатология

Литература:

1. Гребенников V.A., Миленин O.B., Ryumina I.I. Синдром на респираторен дистрес при новородени. - М., 1995. - 136 с.

2. Недоносеност: Пер. от английски. / изд. В.Х.Ю. Виктор, Е.К. Ууд - М.: Медицина, 1995. - 368 с.

3. Неонатология: Национално ръководство / изд. Н.Н. Володин. — М.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 с.

4. Неонатология: пер. от английски. / изд. Т.Л. Гомела, М.Д. Кунигам. - М., 1995. - 640 с.

5. Перинатален одит при преждевременно раждане / V.I. Кулаков, Е.М. Вихляева, Е.Н. Байбарина, З.С. Ходжаева и др. // Москва, 2005. - 224 с.

6. Принципи на лечение на новородени с респираторен дистрес синдром / Насокиизд. Н.Н. Володин. - М., 2009. - 32 с.

7. Шабалов Н.П. Неонатология. - В 2 тома - М .: MEDpress-inform, 2006.

8. Емануилидис Г.К., Бейлен Б.Г. Сърдечно-белодробен дистрес при новородени / Пер. от английски. - М., Медицина, 1994. - 400 с.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Ефектите от приложението на кортикостероиди преди преждевременно раждане: преглед на доказателствата от контролирани проучвания // BJOG. - 1990. - кн. 97. - С. 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Ранно срещу късно лечение със селективно повърхностноактивно вещество за неонатален респираторен дистрес синдром // Cochrane Library брой 4, 2004.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПИСМО

[За посоката на методическото писмо "Преждевременно раждане"]

Министерство на здравеопазването и социално развитиеРуската федерация изпраща методологично писмо „Преждевременно раждане“ за използване в работата на ръководителите на здравните органи на съставните образувания на Руската федерация при подготовката на нормативни правни актове, главните лекари на перинаталните центрове и родилните болници (отделения) при организирането на медицински грижи за жени по време на бременност и раждане, както и за използване в учебния процес.

В. И. Скворцова

Методическо писмо "Преждевременно раждане"

ОДОБРЯВАМ
Заместник министър
здравеопазване
и социално развитие
Руска федерация
В. И. Скворцова

преждевременно раждане

Списък със съкращения:

BP - кръвно налягане

ACT - антенатална кортикостероидна терапия

BGS - бета-хемолитичен стрептокок

IVH - интравентрикуларен кръвоизлив

CM - вродена малформация

DIV - пренатално пукване на околоплодната течност

церебрална парализа - церебрална парализа

CTG - кардиотокография

КС – цезарово сечение

МКБ - международна класификациязаболявания

NEC - некротизиращ ентероколит

ICU - интензивно отделение

PONRP - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента

ETC - преждевременно раждане

PSIFR-1 - фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор

RDS - синдром на респираторен дистрес

RCT - рандомизирано контролирано проучване

FGR - синдром на забавяне на растежа на плода

Ултразвук - ехография

HR - сърдечна честота

EGZ - екстрагенитални заболявания

Въведение

Честотата на преждевременните раждания в света през последните годиние 5-10% и въпреки появата на нови технологии не намалява. А в развитите страни се увеличава, главно в резултат на използването на нови репродуктивни технологии.

Недоносените бебета представляват 60-70% от случаите на ранна неонатална смъртност, 50% от неврологичните заболявания, включително церебрална парализа, зрителни увреждания (до слепота), увреждания на слуха (до глухота) и тежки хронични белодробни заболявания.

Мъртво раждане при преждевременни раждания се наблюдава 8-13 пъти по-често, отколкото при навременни. Но през последните десетилетия се наблюдава тенденция към намаляване на неонаталната и детската смъртност на недоносените бебета в развитите страни. Така смъртността на децата с тегло 1000-1500 g при раждането е намаляла от 50 на 5%, смъртността на децата с тегло 500-1000 g - от 90 на 20%.

Съвременният подход към диагностиката и лечението на преждевременното раждане, описан в ръководството и методите за лечение, базирани на принципите на медицината, основана на доказателства, е ключът към широк спектър от медицински и организационни мерки, насочени към профилактика и лечение на горните акушерски заболявания. състояния, предвид липсата на убедителни данни за прогностичната стойност на оценката риск от преждевременно раждане при бременни жени. Описани акушерски тактики в зависимост от продължителността на бременността, наличието / отсъствието на амниотичен сак, клинични и лабораторни данни, ще подобри перинаталните резултати.

Класификация

Преждевременните раждания са тези, които се случват между 22 и 37 гестационна седмица. (259 дни), като се започне от първия ден на последната нормална менструация с редовен менструален цикъл, докато телесното тегло на плода е от 500 до 2500 g.

1. Клинични шифри според МКБ-10:

O60 - преждевременно раждане;

O42 - преждевременно разкъсване на мембраните;

O42.0 - преждевременно разкъсване на мембраните, началото на раждането през следващите 24 часа;

O42.2 - преждевременно разкъсване на мембрани, забавено раждане, свързано с продължаваща терапия;

O42.9 Преждевременно разкъсване на мембрани, неуточнено.

2. Класификация на PR в съответствие с гестационната възраст:

- до 28 седмици (27 седмици 6 дни включително) - около 5% от недоносените бебета се раждат (дълбоко недоносени), изключително ниско телесно тегло (до 1000 g), изразена незрялост на белите дробове (въпреки че в някои случаи профилактиката на RDS е ефективен). Прогнозата е изключително неблагоприятна. Перинаталната заболеваемост и смъртност са изключително високи;

- 28-30 седмици 6 дни - около 15% (тежка недоносеност), характеризираща се с много ниско телесно тегло (до 1500 g), белите дробове на плода са незрели, с помощта на кортикостероиди е възможно да се постигне тяхното ускорено съзряване . Изходът от раждането за плода е по-благоприятен;

- 31-33 седмици 6 дни - около 20% (умерено недоносени);

- 34-36 седмици 6 дни - 70% (близо до термина). Белите дробове на плода са практически зрели и не изискват въвеждане на агенти за стимулиране на съзряването (повърхностно активно вещество). Инфекциозната честота на новородените, родени на 34-37 седмица от бременността, е значително по-ниска от тези, родени на по-ранна дата. Удължаването на бременността в този период не оказва значително влияние върху перинаталната смъртност.

3. Спонтанно и предизвикано раждане:

Предотвратяване

1. Първична профилактика

В сила:

- ограничаване на повтарящи се вътрематочни манипулации (диагностичен кюретаж на матката или кюретаж на маточната кухина по време на медицински аборт) (C-4);

- информиране на обществеността за повишения риск от преждевременно раждане на деца, заченати с помощта на асистирани репродуктивни технологии. Ограничаване на броя на трансферираните ембриони в зависимост от възрастта на пациента и прогнозата (B-3a) .

Неефективно:

- приемане на мултивитамини преди зачеването и през първите два месеца от бременността (A-1b).

2. Вторична профилактика

В сила:

- въвеждане на антиникотинови програми сред бременни (А-1а) .

Неефективно:

- прием на протеинови и енергийни добавки по време на бременност (A-1a);

- добавяне на калций по време на бременност (A-1a);

- допълнителен прием на антиоксиданти - витамини С и Е (А-1а);

- почивка на легло (Bed-rest) (A-1b);

- хидратация (подобрен режим на пиене, инфузионна терапия), използвана за нормализиране на фетоплацентарния кръвоток за предотвратяване на преждевременно раждане (A-1b) .

Днес е спорно:

- използване на цервикален песар;

- лечение на пародонтални заболявания по време на бременност.

3. Отделни методи за профилактика в групата на бременните с висок риск от преждевременно раждане:

Шевове на шийката на матката. Счита се за неефективно зашиването на къса шийка на матката при всички бременни жени, с изключение на жени с висок риск от преждевременно раждане (A-1b).

Въпреки това, когато шийката на матката е 15 mm или по-малко, допълнителният интравагинален прогестерон намалява честотата на преждевременно раждане (A-1b).

N.B. При двуплодна бременност зашиването на къса шийка на матката, от друга страна, повишава риска от преждевременно раждане (B-3a).

Редица автори обаче описват положителен опитналагането на U-образни и кръгови конци, които допринасят за удължаване на бременността до раждането на жизнеспособни деца (33-34 седмици от бременността), с близнаци, тризнаци и дори четиризнаци.

Производни на прегнен. Според световната литература прилагането на прогестерон във високорисковата група (предимно при жени с анамнеза за преждевременно раждане) ефективно намалява риска от повторно преждевременно раждане с 35% (A-1a).

N.B. Трябва да се отбележи, че прогестеронът и неговите производни не са ефективни при многоплодна бременност (A-1b).

Понастоящем естественият прогестерон е одобрен за поддържане на бременност през първия триместър при пациенти, получаващи асистирана репродуктивна технология в САЩ, Европа и други страни. Профилът на безопасност на това лекарство е добре разбран.

За разлика от това, няма доказателства в подкрепа на употребата на 17 алфа-хидроксипрогестерон капронат, синтетичен прогестерон, за предотвратяване на преждевременно раждане.

N.B. При предписване на прогестеронови препарати е необходимо информираното съгласие на жената, тъй като компаниите производители, когато регистрират тези лекарства в Руската федерация, не посочват заплаха от преждевременно раждане и възможността за употреба на лекарства през втория и третия триместър на бременността в показанията за употреба.

Антибактериална профилактика.

В сила:

- скрининг и лечение на асимптоматична бактериурия, дефинирана като наличие на бактерии в култури над 10 cfu/ml (A-1a). Изборът на лекарство зависи от резултатите от културата (чувствителност към антибиотици). Възможна схема на лечение: ампицилин 500 mg х 4 пъти дневно per os за 3 дни;

- скрининг и лечение на сифилис.

Възможни схеми на лечение:

- първичен, вторичен и ранен латентен: пеницилин 2,5 милиона единици (1,5 g), еднократна интрамускулна инжекция;

- късно латентен: пеницилин 2,5 милиона единици (1,5 g), трикратно интрамускулно инжектиране с интервал от 1 седмица;

- скрининг и лечение на гонококова инфекция във високорисковата група за гонорея (B-2a). Възможни схеми на лечение: цефтриаксон 125 mg или цефиксим 400 mg, еднократна интрамускулна инжекция.

Неефективно:

- предписване на антибиотици за цели мембрани (дори при положителен фибронектинов тест) (А-1а);

- рутинен скрининг за патогенна и опортюнистична флора на долния генитален тракт при бременни с нисък риск от преждевременно раждане, както и антибиотична терапия по време на колонизация (А-1а).

Спорно:

- скрининг и лечение на бактериална вагиноза при бременни с анамнеза за преждевременно раждане. Има доказателства, че лечението на бактериална вагиноза, проведено преди 20 гестационна седмица, може да намали риска от преждевременно раждане.

Възможни схеми на лечение: метронидазол 500 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни или клиндамицинови препарати 300 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни.

N.B. През първия триместър си струва да се въздържате от лечение, тъй като метронидазол и клиндамицин са противопоказани през този период на бременност;

- скрининг и лечение на хламидийна инфекция. Възможни схеми на лечение: азитромицин 1 g еднократно per os или еритромицин 500 mg 4 пъти дневно per os в продължение на 7-10 дни.

Диагностика на преждевременно раждане

Диагнозата на преждевременно раждане е свързана с определени трудности, тъй като няма специфична симптоматика. Диагнозата на началото на преждевременно раждане може да се изясни с помощта на трансвагинален ултразвук с измерване на дължината на шийката на матката или определяне на фетален фибронектин в цервико-вагиналната тайна. За да се определи рискът от преждевременно раждане, се използват налични системи за бърз тест за определяне на фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор (PSIFR-1) в цервикалния секрет. Тези методи повишават диагностичната точност и намаляват риска от ятрогенни усложнения, тъй като предотвратяват свръхдиагностиката на преждевременното раждане.

За диагностицирането на активното преждевременно раждане са важни два показателя: редовни контракции (поне 4 за 20 минути наблюдение) и динамични промени в шийката на матката (скъсяване и изглаждане). Степента на разширение на шийката на матката е показател за прогнозата за ефективността на токолизата. При отваряне на фаринкса повече от 3 cm (признак на активната фаза на първия период), токолизата вероятно ще бъде неефективна.

N.B. Промените в шийката на матката са по-обективен показател от оценката на трудовата активност. При дължина на шийката на матката над 3 см, вероятността от раждане през следващата седмица е около 1%. Такъв пациент не отговаря на условията за хоспитализация или може да бъде изписан от болницата (B-2a).

Диференциална диагноза

При заплаха от преждевременно раждане, чийто основен симптом е болка в долната част на корема и долната част на гърба, диференциалната диагноза се извършва с патология на коремните органи, предимно с чревна патология - спастичен колит, остър апендицит, заболявания на бъбреците и пикочните пътища - пиелонефрит, уролитиаза, цистит . Ако се появи болка в матката, е необходимо да се изключи некрозата на фиброидния възел, недостатъчност на белега на матката, PONRP.

Медицинска тактика при преждевременно раждане

Общи положения

Медицинската тактика за преждевременно раждане зависи от гестационната възраст, клиничната картина (застрашаващо или начало (активно) преждевременно раждане), целостта на феталния пикочен мехур и трябва да се придържа към следните основни насоки:

1. Прогнозиране на началото на преждевременно раждане.

2. Повишаване на жизнеспособността на плода (предотвратяване на фетален RDS).

3. Удължаване на бременността за прехвърляне на майката в институция от подходяща група, предотвратяване на RDS, подготовка за раждането на недоносено бебе.

4. Профилактика и лечение на инфекциозни усложнения, включително преждевременно разкъсване на мембраните.

Прогноза за началото на преждевременно раждане

За прогностични цели в момента се използват следните маркери за преждевременно раждане:

- определяне на дължината на шийката на матката чрез гинекологичен преглед или ултразвук. Най-често използваните показатели са:<2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга ;

- тест за определяне на фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор (PSIFR-1) в цервикалната секреция за оценка на зрелостта на шийката на матката. Отрицателният резултат показва нисък риск от преждевременно раждане в рамките на 7 дни след теста. Прогнозната стойност на отрицателен резултат е 94%.

N.B. Най-точният маркер за преждевременно раждане днес е откриването на фибронектин в цервиковагиналния секрет на гестационна възраст до 35 седмици, което показва повишен риск от преждевременно раждане, особено в рамките на 2 седмици от момента на изследването. Обикновено фетален фибронектин отсъства в цервико-вагиналния секрет от 24 гестационна седмица почти до раждането, но на 24-26 седмици се открива при 3-4% от жените; рискът от преждевременно раждане при тези жени е значително повишен. За клиничната практика е много важно, че този тест има висока прогнозна стойност на отрицателен резултат – при липса на фибронектин във влагалищния секрет вероятността жената да роди в рамките на една седмица е около 1%.

За по-точна прогноза за преждевременно раждане е необходимо да се използва цялостна оценка: клинични симптоми и данни от обективно изследване.

Предотвратяване на фетален RDS

Усилията за подобряване на жизнеспособността на плода при преждевременно раждане включват пренатална профилактика на RDS с кортикостероиди. Антенаталната кортикостероидна терапия (ACT) се използва от 1972 г. за ускоряване на белодробното съзряване на плода. ACT е много ефективен при намаляване на риска от RDS, IVH и неонатална смърт при недоносени бебета на 24-34 пълни седмици (34 седмици 0 дни) от бременността (A-1a). Курсовата доза на ACT е 24 mg.

Схеми на приложение:

2 дози бетаметазон 12 mg IM през 24 часа (най-често използваната схема в RCTs, включени в систематичния преглед);

или

4 дози дексаметазон IM 6 mg на всеки 12 часа;

или

3 дози дексаметазон IM 8 mg на всеки 8 часа.

N.B. Ефективността на горните лекарства е същата, но трябва да се отбележи, че при предписване на дексаметазон има по-висок процент на хоспитализация в интензивното отделение, но по-нисък процент на IVH, отколкото при бетаметазон (A-1b) .

Показания за предотвратяване на RDS:

- преждевременно разкъсване на мембраните;

- клинични признаци на преждевременно раждане (виж по-горе) на 24-34 пълни (34 седмици 0 дни) седмици (всяко съмнение за истинската гестационна възраст трябва да се тълкува в посока по-малка и да се проведе профилактика);

- бременни жени, които се нуждаят от ранно раждане поради усложнения на бременността или декомпенсация на EGD (хипертонични състояния, FGR, предлежание на плацентата, захарен диабет, гломерулонефрит и др.).

N.B. Повтарящите се курсове на глюкокортикоиди в сравнение с единичен курс не намаляват неонаталната заболеваемост и не се препоръчват (A-1a).

N.B. Спорен въпрос остава ефективността на ACT при срокове над 34 седмици. Може би най-добрата препоръка днес би била да се предпише ACT за повече от 34 гестационна седмица, ако има признаци на белодробна незрялост на плода (особено при бременни жени с диабет тип 1 или тип 2).

Удължаване на бременността. Токолиза

Токолизата ви позволява да спечелите време за предотвратяване на RDS в плода и прехвърляне на бременната жена в перинаталния център, като по този начин косвено допринася за подготовката на преждевременния плод за раждане.

Общи противопоказания за токолиза:

Акушерски противопоказания:

- хориоамнионит;

- Отлепване на нормално или ниско разположена плацента (опасност от развитие на Кувелеровата матка);

- състояния, при които удължаването на бременността е непрактично (еклампсия, прееклампсия, тежка екстрагенитална патология на майката).

Фетални противопоказания:

- малформации, несъвместими с живота;

- антенатална смърт на плода.

Избор на токолитик

бета2-агонисти

Към днешна дата най-разпространени и най-изследвани по отношение на майчините и перинаталните ефекти са селективните бета2-агонисти, чиито представители у нас са хексопреналин сулфат и фенотерол.

Противопоказания за употребата на бета-агонисти:

- сърдечно-съдови заболявания на майката (аортна стеноза, миокардит, тахиаритмии, вродени и придобити сърдечни пороци, сърдечни аритмии);

- хипертиреоидизъм;

- закритоъгълна глаукома;

- инсулинозависим захарен диабет;

- фетален дистрес, който не е свързан с хипертонус на матката.

Странични ефекти:

- от страна на майката: гадене, повръщане, главоболие, хипокалиемия, повишени нива на кръвната захар, нервност / безпокойство, тремор, тахикардия, задух, болка в гърдите, белодробен оток;

- от страна на плода: тахикардия, хипербилирубинемия, хипокалцемия.

N.B. Честотата на нежеланите реакции зависи от дозата на бета-агонистите. С появата на тахикардия, хипотония, скоростта на приложение на лекарството трябва да се намали, с появата на ретростернална болка, приложението на лекарството трябва да се спре.

Препоръчителни схеми:

Хексопреналин сулфат

Масивната токолиза трябва да започне с болус инжекция от 10 μg (1 ампула от 2 ml) от лекарството, разредено в 10 ml изотоничен разтвор, за 5-10 минути, последвано от инфузия със скорост 0,3 μg / min .;

- по време на продължителна токолиза препоръчителната доза хексопреналин сулфат е 0,075 mcg / min. Максималната дневна доза е 430 мкг. При приготвяне на разтвор за приложение чрез интравенозни системи, концентратът за инфузия се разрежда с 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Приготвеният разтвор се прилага интравенозно. Изчисляване на дозата 0,3 mcg/min. отговаря на: 1 ампула (25 mcg) - 120 капки в минута, 2 ампули (50 mcg) - 60 капки в минута и др.;

- при използване на инфузионни помпи: 75 mcg инфузионен концентрат (3 ампули) се разреждат до 50 ml с изотоничен разтвор на натриев хлорид;

- посочената дозировка се използва като ориентир - подбира се индивидуално.

Фенотерол (фенотерол хидробромид)

При приготвяне на разтвор за приложение чрез интравенозни системи, концентрат за инфузия, 2 ампули от 0,5 mg (1 ml - 2,5 μg) се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Започнете инфузия със скорост 0,5 µg/min. (5 капки на минута), като при необходимост увеличавате дозата на всеки 15 минути. до постигане на ефекта. Най-често ефективната доза съответства на 1,5-2 mcg / min. (15-20 капки в минута).

Интравенозната токолиза се извършва в положение на жена на лявата страна под сърдечен контрол.

Когато използвате бета2-адренергични агонисти, трябва:

- проследяване на пулса на майката на всеки 15 минути;

- контрол на кръвното налягане на майката на всеки 15 минути;

- контрол на нивото на кръвната захар на всеки 4 часа;

- контрол на обема на инжектираната течност и диурезата;

- аускултация на белите дробове на всеки 4 часа;

- проследяване на състоянието на плода и контрактилната дейност на матката.

N.B. Поддържащата терапия (продължаване на лекарството per os) за предотвратяване на преждевременно раждане е неефективна (A-1a) и има редица странични ефекти.

Блокери на калциевите канали

Към днешна дата блокерите на калциевите канали са обещаващи лекарства за токолитична терапия поради по-малката тежест на страничните ефекти от страна на бременна жена. Нифедипин се използва по-често, тъй като е доказано, че е по-добър от други токолитични агенти (A-1a):

- по-малка честота на страничните ефекти;

- увеличаване на удължаването на бременността (намаляване на неонаталните усложнения - некротизиращ ентероколит, IVH и неонатална жълтеница).

N.B. В Русия нифедипинът не е регистриран като токолитичен агент, следователно, преди да го използвате, е необходимо да получите писмено информирано съгласие от пациента за употребата му.

Схеми за употреба на нифедипин:

10 mg сублингвално, след това, ако е необходимо, на всеки 20 минути, 10 mg (максимална доза през първия час 40 mg), след това на всеки 4 часа, 20 mg до 48 часа.

Странични ефекти (само от страна на майката):

- хипотония (изключително рядко при пациенти с нормотензия);

- тахикардия;

- Главоболие, световъртеж, гадене.

Препоръчително наблюдение за токолиза с нифедипин:

- постоянно наблюдение на сърдечната честота на плода, докато има контракции на матката;

- измерване на пулс, кръвно налягане на всеки 30 минути през първия час, след това на всеки час през първите 24 часа, след това на всеки 4 часа.

Токолизата се извършва в рамките на 48 часа, за да се предотврати RDS в плода и да се преведе бременната жена в перинатален център.

N.B. Поддържащата терапия е неефективна (A-1a) .

Инхибитори на циклооксигненазата - индометацин (използван до 32 седмица от бременността)

Странични ефекти:

- от страна на майката: гадене, рефлукс, гастрит;

- от страна на плода: преждевременно затваряне на артериалния канал, олигурия и олигохидрамнион.

N.B. Честотата на страничните ефекти е значително по-малка, когато се използва за не повече от 48 часа при гестационна възраст под 32 седмици.

Противопоказания:

- нарушения на коагулацията;

- кървене;

- нарушения на чернодробната функция;

- пептична язва;

- астма;

- свръхчувствителност към аспирин.

Схема на остра токолиза:

като се започне с 50-100 mg ректално или перорално, след това 25 mg на всеки 6 часа (не повече от 48 часа).

Магнезиев сулфат

Магнезиевият сулфат остава един от най-популярните токолитици до момента, въпреки липсата на ясен токолитичен ефект. Не се препоръчва употребата му като токолитик.

През 2009 г. бяха публикувани резултатите от мета-анализ за оценка на невропротективния потенциал на магнезиевия сулфат, предписан при заплаха или започващо преждевременно раждане. Резултатите показват, че употребата на магнезиев сулфат води до намаляване на случаите на тежка церебрална парализа. Комитетът по акушерство на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG, март 2010 г.), въз основа на многоцентрови данни за невропротективния ефект на магнезиевия сулфат и намаляването на случаите на церебрална парализа при недоносени бебета, препоръчва, ако е необходимо, употребата на на това лекарство, включването на следната схема в протоколите за застрашаваща ПР<30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

Към днешна дата режимът на дозиране на лекарството, както и ефектът му върху дългосрочните резултати при деца, остават неясни.

N.B. Токолитичните лекарства се предписват като монотерапия. Комбинацията от лекарства се използва в изключителни случаи, тъй като рискът от странични ефекти се увеличава.

Предотвратяване на инфекциозни усложнения

По време на преждевременно раждане трябва да се дават антибиотици профилактично. Първата доза трябва да се приложи поне 4 часа преди раждането на бебето (B-2a).

Схема на приложение:

- ампицилин - начална доза от 2 грама IV веднага след диагностициране на преждевременно раждане, след това 1 грам на всеки 4 часа до раждането;

или

- Цефалоспорини 1-во поколение - начална доза 1 грам IV, след това на всеки 6 часа до раждането;

или

- с положителна култура за стрептококи от група В (BGS), начална доза от 3 g пеницилин IV, след това 1,5 g на всеки 4 часа до раждането.

доставка

Най-ниската смъртност сред преждевременно родените новородени, особено много преждевременно родените, може да се постигне с незабавно започване на висококачествена неонатална грижа, което е възможно само в перинатален център. Поради това бременните жени с риск от раждане на дете с тегло под 1500 грама трябва да бъдат преведени антенатално в болница 3-то ниво. Решението за прехвърляне на бременна жена се взема в съответствие с клиничната ситуация (виж таблицата).

Терапевтични и организационни мерки при преждевременно раждане

На всички етапи от грижите пациентът трябва да бъде напълно информиран за състоянието си, състоянието на плода, прогнозата за изхода от преждевременно раждане на новороденото, избраната акушерска тактика и възможните усложнения. Основната характеристика на състоянието на плода - промени в сърдечната честота. По време на раждането е необходимо внимателно проследяване (динамично наблюдение и контрол) на този показател.

N.B. Непрекъснатата КТГ няма предимство пред продължителната (напр. 40 минути на всеки 1 час) КТГ или интермитентната аускултация. В същото време резултатите от мета-анализ на 9 рандомизирани контролирани проучвания показват значително намаляване на честотата на интранаталната хипоксия при продължителна интранатална кардиотокография в сравнение с периодичната аускултация.

При преждевременно раждане може да се използва всякакъв вид обезболяване, немедикаментозно и медикаментозно.

N.B. Епидуралната аналгезия се предпочита пред наркотичните аналгетици за облекчаване на болката при преждевременно раждане поради по-голямата ефикасност и по-малката токсичност (A-1b).

Неефективно:

- рутинно използване на епизиотомия за предотвратяване на увреждане на плода;

- използване на изходни щипци за доставяне на главата.

Вакуумът не трябва да се използва при преждевременно раждане преди 34 гестационна седмица поради повишена неонатална заболеваемост, свързана с висока честота на субглиални (между апоневрозата и периоста) хематоми (B-3a).

Начини на доставка

Изборът на метод за раждане зависи от състоянието на майката, плода, неговото предлежание, продължителността на бременността, готовността на родовия канал и възможностите на институцията, в която се извършва преждевременно раждане.

Елективната CS в сравнение с вагиналното раждане не подобрява резултатите за недоносеното бебе, увеличавайки заболеваемостта при майката. Поради това се предпочита вагиналното раждане при недоносен плод в цефално предлежание, особено при гестационна възраст над 32 седмици. CS трябва да се извършва при рутинни акушерски показания. Данните за ефективността на оперативното раждане при седалищно предлежание са противоречиви. Изборът на метод на раждане трябва да бъде индивидуален и въз основа на клинични показания.

N.B. Представянето на крака показва CS (B-3a) .

Изборът на вида разрез на матката по време на CS зависи от гестационната възраст, предлежанието на плода и тежестта на долния сегмент.

След раждането на недоносено бебе, забавянето на клампирането на пъпната връв с 30–120 секунди (освен ако не е посочено друго) има редица предимства пред ранното клампиране: намалява риска от анемия, изискваща трансфузия, и IVH (A-1a).

Антенатално изпускане на водите при преждевременна бременност

Пренаталното разкъсване на амниотичната течност (AIF) при преждевременна бременност усложнява протичането на бременността в 2-3% от случаите и се свързва с 40% от преждевременните раждания. Това е причината за неонаталната заболеваемост и смъртност.

Три основни причини за неонатална смърт са свързани с DIV при преждевременна бременност: недоносеност, сепсис и белодробна хипоплазия.

Смъртността на новородените с вътрематочна инфекция, проявяваща се със сепсис, е 4 пъти по-висока. Рискът за майката е свързан предимно с хориоамнионит (13-60%). Доказана е връзка между възходящата инфекция от долния генитален тракт и DIV. Всеки трети пациент с DIV по време на преждевременна бременност има положителни резултати от култури от гениталния тракт, освен това проучванията показват възможността за проникване на бактерии през непокътнати мембрани.

Диагностика

В много случаи диагнозата е очевидна поради рядко, бистро вагинално течение.

N.B. Ако се подозира DIV, препоръчително е да се избягва вагинален преглед, освен ако няма данни за активно раждане, тъй като значително увеличава риска от разпространение на инфекция и е малко вероятно да определи хода на бременността и раждането (B-2b) .

Ако разкъсването на мембраните е настъпило отдавна, диагнозата може да бъде трудна. Следните диагностични тестове могат да бъдат извършени след задълбочено снемане на анамнеза:

- предложете на пациента чиста превръзка и оценете естеството и количеството на отделянето след 1 час;

- преглед на гинекологичния стол със стерилни огледала - течността, изтичаща от цервикалния канал или разположена в задния форникс, потвърждава диагнозата;

- да се проведе "цитологичен тест" (симптом на "папрат"; честотата на фалшивите отрицателни отговори е повече от 20%);

- използвайте тест системи за еднократна употреба за откриване на амниотична течност във влагалищния секрет;

- провеждане на ултразвук - олигохидрамнион в комбинация с индикация за изтичане на течност от вагината потвърждава диагнозата DIV (B-2b).

Медицинска тактика при пренатално разкъсване на амниотичната течност

Вероятността за развитие на трудова дейност с изтичане на амниотична течност е пряко зависима от гестационната възраст: колкото по-кратък е периодът, толкова по-дълъг е периодът преди развитието на редовна трудова дейност (латентен период). През първия ден след преждевременно изтичане на вода спонтанното раждане в 26% от случаите започва с тегло на плода 500-1000 грама, в 51% - с тегло на плода 1000-2500 грама, в 81% - с тегло на плода над 2500 грама.

Удължаването на бременността до 22 седмици е непрактично поради неблагоприятната прогноза за плода (под периода на жизнеспособност) и високата честота на гнойно-нетични усложнения при майката. Препоръчва се прекъсване на бременността.

При гестационна възраст 22-24 седмици прогнозата също е неблагоприятна. Родителите трябва да са наясно, че бебетата, родени преди 24 седмици, е малко вероятно да оцелеят, а тези, които оцелеят, е малко вероятно да бъдат здрави.

Изборът на тактика за лечение на DIV при преждевременна бременност трябва да бъде формализиран под формата на информирано съгласие на пациента.

Една от основните задачи, когато пациентът е приет със съмнение за отделяне на вода, е да се определи възможно най-точно гестационната възраст, тъй като изборът на тактика зависи от това.

До 34 седмици, ако няма противопоказания, е показано очаквано лечение (B-3a).

Противопоказания за избор на изчакващо лечение:

- хориоамнионит;

- усложнения на бременността, изискващи спешно раждане:

- прееклампсия/еклампсия;

- отлепване на плацентата;

- кървене с предлежание на плацентата;

- декомпенсирани състояния на майката;

- декомпенсирани състояния на плода.

При приемане на пациент в болница от 1-ва и 2-ра група със съмнение за DIV на гестационна възраст до 34 седмици се препоръчва прехвърляне в акушерска болница от 3-то ниво.

Очаквано лечение (без вагинален преглед):

Наблюдението на пациента се извършва в отделението на отделението по патология на бременността с поддържането на специален лист за наблюдение в историята на раждането с фиксиране на всеки 4 часа:

- телесна температура;

- пулс;

- сърдечна честота на плода;

- естеството на отделянето от гениталния тракт;

- племенна дейност.

Обхват на допълнителния преглед:

- сеитба на секрет от цервикалния канал за бета-хемолитичен стрептокок, флора и чувствителност към антибиотици - при първия преглед в огледалата;

- пълна кръвна картина - левкоцити, формула - 1 път на 2-3 дни при липса на клинични признаци на инфекция;

- определяне на С-реактивен протеин в кръвта;

- оценка на състоянието на плода - ултразвук, ултразвуков доплер, CTG редовно, поне 1 път на 2-3 дни.

N.B. В случай на DIV не може да се оцени биофизичният профил на плода.

Токолитиците при преждевременно раждане са показани за период от не повече от 48 часа за прехвърляне в перинаталния център и курс на кортикостероиди (B-2a).

Профилактичното използване на токолитици е неефективно (A-1b).

Антибиотичната профилактика трябва да започне веднага след диагностицирането на DIV и да продължи до раждането на детето (при забавено раждане може да се ограничи до 7-10 дни).

Антибиотични схеми:

- еритромицин per os 0,5 g на всеки 6-8 часа до 7-10 дни

или

- ампицилин per os 0,5 g на всеки 6 часа до 10 дни

или

- при откриване на бета-хемолитичен стрептокок в микробиологични култури - пеницилин 1,5 g / m на всеки 4 часа.

N.B. Амоксицилин + клавуланова киселина не трябва да се използва при DIV поради повишен риск от NEC (некротизиращ ентероколит) (A-1b).

Кортикостероидите се използват за предотвратяване на RDS на плода:

- 24 mg бетаметазон (12 mg IM на всеки 24 часа)

или

- 24 mg дексаметазон (6 mg IM на всеки 12 часа) (A-1a).

Назначаването на кортикостероиди е противопоказано при проява на признаци на инфекция.

N.B. Провеждането на амниоинфузия за предотвратяване на белодробна хипоплазия е неефективно.

Вътрематочната инфекция, която се определя като положителна култура на амниотична течност, усложнява 36% от DIV при преждевременна бременност. В повечето случаи инфекцията се развива субклинично.

Признаци на хориоамнионит:

- треска на майката (над 38 °C);

- фетална тахикардия (>160 bpm);

- тахикардия на майката (>100 bpm) - и трите симптома не са патогномонични;

- секрет от влагалището с неприятна миризма;

- повишен тонус на матката (и двата последни симптома са късни признаци на инфекция).

N.B. Левкоцитоза (>18 x 10 ml) и неутрофилна промяна левкоцитна формулаимат ниска прогностична стойност за потвърждаване на наличието на инфекция. Необходимо е тези показатели да се определят в динамика (1 път на 1-2 дни).

Хориоамнионитът е абсолютна индикация за бързо раждане и не е противопоказание за цезарово сечение.

При липса на активна родова дейност и шансове за бързо раждане на дете метод на избор е КС.

При съмнение за хориоамнионит трябва да се започне терапия с широкоспектърни антибиотици или комбинация от лекарства, като се има предвид необходимостта от повлияване на всички групи патогени (грам-положителни, грам-отрицателни аероби, анаероби).

Показанието за премахване на антибиотичната терапия е нормалната телесна температура за 2 дни.

При DIV на 34 седмици или по-дълго (повече от 12-24 часа), очакващото лечение не е показано, тъй като увеличава риска от вътрематочна инфекция и компресия на пръвната връв без подобряване на резултатите за плода (B-3b). Но решението за интервенция трябва да се вземе въз основа на цялостна клинична оценка на ситуацията след получаване на информираното съгласие на пациента.

При граничен период от 32-34 седмици от бременността изборът на тактика зависи от зрелостта на белите дробове на плода, което може да се определи от резултатите от изследване, освободено от цервикалния канал или материал, получен в резултат на трансабдоминална амниоцентеза.

Препратки

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. Предотвратяване на преждевременно раждане.//Н. Engl J. Med. - 1998 г.; 339:313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Преждевременно раждане.//Ланцет. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. Световна здравна организация. СЗО: препоръчани определения, терминология и формат за статистически таблици, свързани с перинаталния период и използване на нов сертификат за причина за перинатална смърт. Модификации, препоръчани от FIGO с измененията от 14 октомври 1976 г.//Acta Obstet. Гинекол. Сканиране. - 1977 г.; 56; 247 - 253.

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Етиология на преждевременното раждане при бедно население: превенцията логично ли е очакването? // Акушерство. Гинекол. 1991 г.; 77; 343 - 347.

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: прогнозиране на преждевременна преждевременна руптура на мембрани чрез клинични находки и спомагателни тестове.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2000 г.; 183; 738 - 745.

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y. и др. Тенденции в преждевременното раждане и перинаталната смъртност сред едноплодните: САЩ, 1989 до 2000 г.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 105; 1084 - 1088.

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Перинатални резултати при едноплодни след ин витро оплождане: метаанализ.//Obstet. Гинекол. 2004 г.; 103; 551 - 563.

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: ефект на гестационната възраст и причината за преждевременно раждане върху последващия акушерски резултат. Мрежа от отдели за майчино-фетална медицина на Националния институт по детско здраве и човешко развитие.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1216 - 1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: ефект на гестационната възраст и причината за преждевременно раждане върху последващия акушерски резултат. Национален институт за детско здраве и човешко развитие Мрежа на звената за майчино-фетална медицина.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1216 - 1221.

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Предиктори на преждевременно раждане.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006 г.; 94; 5 - 11.

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Преждевременно раждане след хирургично лечение на цервикална интраепителна неоплазия.//Obstet. Гинекол. 2007 г.; 109; 309 - 313.

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al. Връзка между маркерите за системно съдово възпаление и тютюнопушенето при жени.//Am. J. Cardiol. 2000 г.; 89; 1117 - 1119.

13. Тамура Т., Голденберг Р.Л., Фрийберг Л.Е. и др. Майчините серумни концентрации на фолат и цинк и връзката им с изхода на бременността.//Am. J.Clin. Nutr. 1992 г.; 56; 365 - 370.

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: връзка между индекса на телесната маса на майката (ИТМ) и спонтанното преждевременно раждане.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2005 г.; 192; 882 - 886.

15. Scholl T.O. Статус на желязото по време на бременност: подготовка на сцената за майката и бебето.//Am. J.Clin. Nutr. 2005 г.; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Тамура Т. Тегло преди бременност и резултат от бременността.//JAMA 1996; 275; 1127 - 1128.

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A. и др. Проучване за преждевременно прогнозиране: майчиният стрес е свързан със спонтанно преждевременно раждане на по-малко от тридесет и пет седмици от бременността.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1996 г.; 175; 1286 - 1292.

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Психосоциален стрес и невроендокринни механизми при преждевременно раждане // Am. J. Obstet. Гинекол. 2005 г.; Vol. 192, № 5; С. 30-35.

19 Dayan, J., et al. Роля на тревожността и депресията при появата на спонтанно преждевременно раждане // Am. J. epidemiol. 2002 г.; Vol. 155; С. 293 - 301.

20 Bansil P., et al. Резултати за майката и плода сред жени с депресия.//J. Женско здраве (Larchmt). 2010; Том 19, N 2; С. 329 - 334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling JS, Field D.J. Социално-икономически неравенства при много преждевременна раждаемост.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11 - 14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Интервал на бременността и риск от преждевременно раждане и неонатална смърт: ретроспективно кохортно проучване.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Преждевременно раждане с ниско тегло и бащин периодонтален статус: мета-анализ.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2007 г.; 196; 135, e1 - e7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; един; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Предиктори на преждевременно раждане.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006 г.; 94; 5 - 11.

26. Меламед Н. и др. Пол на плода и резултат от бременността.//J. Майка. Фетален. Неонатален. Med. - 2010 г.; Vol. 23; № 4; С. 338 - 344.

27. Bruinsma F., et al. Предракови изменения на шийката на матката и риск от последващо преждевременно раждане.//BJOG; 2007 г.; 114; 70 - 80.

28. Сфакианаки А.К., Норвиц Е.Р. Механизми на действие на прогестерона при инхибиране на недоносеността.//J. Майка. Fetal Neonatal Med. 2006 г.; 19; 763 - 772.

29. Ромеро Р., Еспиноза Дж., Кусанович Дж. и др. Синдром на преждевременно раждане.//BJOG; 2006 г.; 113; 17-42.

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. За EUROPOP. История на предизвикания аборт като рисков фактор за преждевременно раждане в европейските страни: резултати от проучването EUROPOP.//Hum. размножаване. 2004 г.; 19; 734 - 740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Преждевременно раждане след хирургично лечение на цервикална интраепителна неоплазия.//Obstet. Гинекол. 2007 г.; 109; 309 - 313.

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. Лека стратегия за лечение на ин витро оплождане: рандомизирано изпитване за неинфериорност.//Lancet 2007; 369; 743 - 749.

33. Мин Дж. К., Кламан П., Хюз Е. и др. Насоки за броя на ембрионите за трансфер след ин витро оплождане.//J. obstet. Gynaecol. Мога. 2006 г.; 28; 799 - 813.

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Резултати от бременността в рандомизирано контролирано проучване на периконцепционна мултивитаминова добавка. заключителен доклад.//Арх. Гинекол. obstet. 1994 г.; 255; 131 - 139.

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Интервенции за насърчаване на отказването от тютюнопушене по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2004 г.; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Енергиен и протеинов прием по време на бременност. Cochrane база данни на Syst. Rev. 2003 г.; четири; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Добавяне на калций по време на бременност за предотвратяване на хипертонични разстройства и свързани с тях проблеми. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 г.; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Витамини С и Е и рисковете от прееклампсия и перинатални усложнения.//N. Английски J. Med. 2006 г.; 354; 1796 - 1806 г.

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Почивка на легло при едноплодни бременности за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 1. Чл. №: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Хидратация за лечение на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 2.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Преждевременно раждане с ниско тегло и бащински пародонтален статус: метаанализ.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2007 г.; 196; 135. e1 - e7.

42. Polyzos N.P., et al. Ефект от лечението на пародонтоза по време на бременност върху честотата на преждевременно раждане: мета-анализ на рандомизирани проучвания // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009 г.; Vol. 200; стр. 225 - 232.

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Цервикален песар за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 9. Чл. №: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Цервикален серклаж за предотвратяване на преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката: рандомизирано контролирано проучване.//Lancet 2004; 363; 1849 - 1853 г.

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Серклаж за къса шийка на ехография; метаанализ на проучвания, използващи индивидуални данни за пациенти.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 106; 181 - 189.

46. ​​​​Фонсека Е.Б., Челик Е., Пара М., Сингх М., Николаидес К.Х. Група за скрининг на втория триместър на Фондация за фетална медицина. Прогестеронът и рискът от преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката.//N. Английски J. Med. 2007 г.; 357; 462-69.

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Серклаж за къса шийка на ехография; метаанализ на проучвания, използващи индивидуални данни за пациенти.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 106; 181 - 189.

48. Ходжаева З. Сухих Г. и др. Опит с цервикален серклаж при многоплодна бременност.//The journal of [имейл защитен]Медицина, бр. 21; 2009 г.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Прогестационни агенти за предотвратяване на преждевременно раждане: метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; десет; 273 - 279.

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Прогестационни агенти за лечение на застрашено или установено преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 1. Чл. №: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E., et al. Предотвратяване на повторно преждевременно раждане чрез 17-алфа-хидроксипрогестерон капроат.//N. инж. J. Med. 2003 г.; 348; 2379 - 2385.

52 Meis PJ; Общество за майчино-фетална медицина. 17 хидроксипрогестерон за предотвратяване на преждевременно раждане.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 105; 1128 - 1135.

53. Дод Дж.М., Фленади В., Синкота Р., Кроутър К.А. Пренатално приложение на прогестерон за предотвратяване на PTB. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, брой 1. Чл. №: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca EB, Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Профилактично приложение на прогестерон чрез вагинални супозитории за намаляване на честотата на спонтанно преждевременно раждане при жени с повишен риск: рандомизирано плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване. // Am. J. Obstet. Гинекол. февруари 2003 г.; 188(2); 419 - 424.

55. Caritis S., Rouse D. Рандомизирано контролирано проучване на 17-хидроксипрогестерон капроат (17-OHPC) за превенция на преждевременно раждане при близнаци.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2006 г.; 195: S2.

56. Ефект на 17-алфа-хидроксипрогестерон капроат върху непоносимост към глюкоза при бременност/Watters TP et al. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54;

57. Ефектът на 17-алфа-хидропрогестерон капроат върху риска от гестационен диабет при едноплодна или двуплодна бременност Gyamfi C. et al. Amer JOG, 2009; 201:392.

58. Хасан С., Ромеро Р. и др. Вагиналният прогестерон намалява честотата на преждевременно раждане при жени със сонографски къса шийка на матката: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Ултразвук в акушерството и гинекологията 2011, 2011 юли; 38 (1): 18-31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Епидемиология и причини за преждевременно раждане.//Lancet 2008; 371; 75 - 84.

60. Brocklehurst P. Антибиотици за гонорея по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2002 г.; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A., et al. Рандомизирано клинично изпитване на метронидазол плюс еритромицин за предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане при фетални фибронектин-положителни жени.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847 - 855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; един; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Антенатален скрининг на инфекции на долните генитални пътища и програми за лечение за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2008 г., брой 2. Чл. №: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F., et al. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване за лечение на ендоцервикални инфекции на Chlamydia trachomatis при бременни жени.//Inf. дис. obstet. Гинекол. 1997 г.; 5; 10 - 17.

66. Alfirevic Z., Allen-Coward F., Molina F., et al. Целева терапия за заплаха от преждевременно раждане, базирана на сонографско измерване на дължината на шийката на матката: рандомизирано контролирано проучване.//Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47 - 50.

67. Ходжаева З.С., Сиделникова В.М. Ефективността на използването на нови диагностични тестове за определяне на началото на раждането и преждевременното изхвърляне на амниотичната течност // Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията, 2007, том 6, N 1, 47 - 51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., ​​​​et al. Дължината на шийката на матката и вътрешната дилатация, открити чрез вагинална ултрасонография като маркери за преждевременно раждане: систематичен преглед.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1465 - 1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Обективни измервания на дължината на цервикалния портиал: последователност и ефикасност на скрининга за къса шийка на матката, Майкъл Г. Рос и др. // Journal of Reproductive Medicine; 2007 г.; 52; 385 - 389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Проучването за преждевременни прогнози: стойността на новите срещу. стандартни рискови фактори при прогнозиране на ранни и всички спонтанни преждевременни раждания. Мрежа NICHD MFMU.//Am. J. Public. здраве. 1998 г.; 88; 233 - 238.

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS СРЕЩУ СИСТЕМАТА TLIIQ(R) КАТО ТЕСТОВЕ ЗА БЪРЗА РЕАКЦИЯ ЗА ПОМОЩ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РАЖДАНЕ ПРИ ЖЕНИ С СИМПТОМАТИКА Институт по икономика на здравеопазването: Преждевременно раждане при жени със симптоми: януари 2008 г.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. Проучване за преждевременно прогнозиране: тестване на фетален фибронектин и спонтанно преждевременно раждане.//Obstet. Гинекол. 1996 г.; 87:643-648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Проучването за преждевременни прогнози: стойността на новите срещу. стандартни рискови фактори при прогнозиране на ранни и всички спонтанни преждевременни раждания. Мрежа NICHD MFMU.//Am. J. Обществено здраве 1998; 88; 233 - 238.

74. Liggins G.C., Howie R.N. Контролирано изпитване на лечение с глюкокортикоиди преди раждането за превенция на синдрома на респираторен дистрес при недоносени бебета.//Pediatrics 1972; петдесет; 515 - 525.

75. Roberts D., Dalziel S. Антенатални кортикостероиди за ускоряване на белодробното съзряване на плода при жени с риск от преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 г.; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther CA, Middleton P. Различни кортикостероиди и режими за ускоряване на белодробното съзряване на плода за жени с риск от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2008 г., брой 4.

77 Crowther C.A. Хардинг Дж.Е. Повторни дози пренатални кортикостероиди за жени с риск от преждевременно раждане за предотвратяване на неонатални респираторни заболявания. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2003 г., брой 3.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics за инхибиране на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 4.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare MR, Middleton P. Перорални бетамиметици за поддържаща терапия след заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2006 г., брой 1. Чл. №: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Блокери на калциевите канали за инхибиране на преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2003 г.; един; CD002255.

81. Преглед на ефикасността и безопасността на нифедипин като токолитик в късна бременност за добавяне към 14-ия експертен комитет за избор и употреба на основни лекарства, 7 - 11 март 2005 г. Наличен на: //mednet3.who.int/EML/ expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan 2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Поддържаща терапия с блокери на калциевите канали за предотвратяване на преждевременно раждане след заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 3. Чл. №: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J., et al. Поддържаща нифедипинова токолиза в сравнение с плацебо: рандомизирано контролирано проучване.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221 - 1226.

84. Loe S.M., Sanchez - Ramos L., Kaunitz A.M. Оценка на неонаталната безопасност на индометацинова токолиза: систематичен преглед с метаанализ.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173 - 179.

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Магнезиев сулфат за предотвратяване на преждевременно раждане при заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2002 г., брой 4. Чл. №: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Магнезиев сулфат за жени с риск от преждевременно раждане за невропротекция на плода. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, брой 1. Чл. №: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Комбинация от токолитични агенти за инхибиране на преждевременно раждане (Протокол). База данни на Cochrane за систематични прегледи 2006 г., брой 4.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC.//MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22.

90. Американска академия по педиатрия. Американският колеж по акушерство и гинекология. Насоки за перинатална грижа, 6-то изд. октомври 2007 г.

91. Бюлетин на ACOG // март 2010 г.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G., et al. Рандомизирано проучване на електронно наблюдение на плода при преждевременно раждане.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687 - 695.

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C., et al. Ефекти от електронното проследяване на сърдечната честота на плода, в сравнение с периодичната аускултация, върху неврологичното развитие на недоносени бебета.//N. Английски J. Med. 1990 г.; 322; 588 - 593.

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Ефектът от интрапарталната епидурална аналгезия върху раждане при нераждали: рандомизирано, контролирано, проспективно проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 169; 851 - 858.

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Ефектът от интрапарталната епидурална аналгезия върху раждане при нераждали: рандомизирано, контролирано, проспективно проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 169; 851 - 858.

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. Ефектът от типа раждане върху неонаталния резултат при едноплодни бебета с тегло при раждане 1000 g или по-малко.//JAMA 1983; 250; 625 - 629.

97. Miksovsky P., Watson W.J. Акушерска вакуумна екстракция: състояние на техниката през новото хилядолетие.//Акушерство. Гинекол. Surv. 2001 г.; 56; 736 - 751.

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., Национален институт за детско здраве и човешко развитие Неонатална изследователска мрежа. Ефектът от раждането с цезарово сечение върху изхода от раждане при новородени с много ниско тегло.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498 - 503.

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149-55.

100. Грант А., Пен З. Дж., Стир П. Дж. Избирателно или селективно раждане с цезарово сечение на малко бебе? Систематичен преглед на контролираните проучвания.//Бр. J. Obstet. Gynaecol. 1996 г.; 103; 1197 - 2000 г.

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D., et al. Неонатална преживяемост при 860 едноплодни живородени на 24 и 25 седмици гестационна възраст. Канадско многоцентрово проучване.//Бр. J. Obstet. Gynaecol. 2002 г.; 109; 740 - 745.

102. Wolf H., Schaap A.H.P., Bruinse H.W., Smolders-de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Вагинално раждане в сравнение с цезарово сечение при ранно преждевременно седалищно раждане: сравнение на дългосрочен резултат.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999 г.; 106; 486 - 491.

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Ранно срещу забавено клампиране на пъпната връв при недоносени бебета. Библиотека Cochrane 2009, том. един.

104. Вентура С. Дж., Мартин Дж. А., Тафел С. М., Матюс Т. Дж., Кларк С. К. Предварителен доклад за окончателната статистика за раждаемостта, 1993 г. Месечен доклад за жизнената статистика от Центровете за контрол и превенция на заболяванията 1995 г.; 44 (3S): 1 - 88.

105. Mozurkewich E. Лечение на преждевременна руптура на мембрани при термин: подход, основан на доказателства.//Clin Obstet Gynecol.; декември 1999 г.; 42(4); 749 - 756.

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Преждевременна руптура на мембраните: неонатални последствия.//Semin Perinatol; 1996 г.; двадесет; 375 - 380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Сравнение на 12- и 72-часово очаквано лечение на преждевременна руптура на мембрани при доносени бременности.//Obstet Gynecol; май 1995 г.; 85 (5 Pt 1); 766 - 768.

108. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M., et al. Влиянието на дигиталното изследване на шийката на матката върху очаквано управляваното преждевременно разкъсване на мембраните.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2000 г.; 183; 1003 - 1007.

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Безопасност и ефикасност на преднамереното раждане при жени с преждевременна и преждевременна руптура на мембраните. Университет на Алберта, САЩ. NCT00259519.

110. Weiner CP, Renk K., Klugman M. Терапевтичната ефикасност и рентабилността на агресивната токолиза за преждевременно раждане, свързано с преждевременно разкъсване на мембраните.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1988 г.; 159; 216 - 222.

111. Как H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Преждевременна преждевременна руптура на мембраните: агресивна токолиза срещу очаквано лечение.//J. Майка. Фетален. Med. 1998 г.; 7; 8 - 12.

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Антибиотици за преждевременно разкъсване на мембрани. Cochrane Database Syst. Rev. 2003, брой 2. Чл. №: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22.

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Широкоспектърни антибиотици за преждевременно раждане, руптура на фетални мембрани: ORACLE I рандомизирано проучване.//Lancet 2001; 357; 979 - 988.

115. Робъртс Д., Далзиел С.Р. Антенатални кортикостероиди за ускоряване на съзряването на белите дробове на плода при жени с риск от преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, брой 3. Чл. №: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Трансабдоминално амниоинфузионно лечение на тежък олигохидрамнион при преждевременно преждевременно разкъсване на мембрани на по-малко от 26 гестационни седмици./ / Фетална диагностика. Там. 2003;18; 412 - 417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Преждевременен амниорексис преди раждането.//Curr. мнение obstet. Гинекол. 1996 г.; осем; 441 - 448.

118. Кралски колеж по акушерство и гинекология (RCOG). Преждевременно разкъсване на мембрани преди раждане. насока № 44//RCOG Press, ноември 2006 г.

119. Naef R.W. 3-то, Allbert J.R., Ross E.L., et al. Преждевременно разкъсване на мембраните на 34 до 37 гестационна седмица: агресивно срещу консервативно лечение.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126 - 130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Индукция срещу очаквано управление при PROM със зряла амниотична течност на 32 - 36 седмици: рандомизирано проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 82; 775 - 782.

121. Davey M.A., Watson L., Rayner JA, Rowlands S. Системи за оценяване на риска за прогнозиране на преждевременно раждане с цел намаляване на свързаните неблагоприятни резултати (Преглед) (Кокрановото сътрудничество в Библиотеката на Кокранов, 2011 г., брой 11/ http:/ /www.thecochranelibrary.com).

Електронен текст на документа
изготвен от CJSC "Kodeks" и проверен спрямо:
файл за разпространение