Синдром на респираторен дистрес на плода и новороденото: когато първият дъх се дава трудно. Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при преждевременно раждане. Кортикостероидна (глюкокортикоидна) терапия при заплаха от преждевременно раждане. Проти

Дихателната функция е жизненоважна, така че при раждането тя се оценява по скалата на Апгар заедно с други важни показатели. Проблемите с дишането понякога водят до сериозни усложнения, в резултат на което в определени ситуации трябва да се борите напълно за живота.

Една от тези сериозни патологии е неонатален респираторен дистрес синдром - състояние, при което дихателната недостатъчност се развива в първите часове или дори минути след раждането. В повечето случаи проблеми с дишането възникват при недоносени бебета.

Има такъв модел: колкото по-кратка е гестационната възраст (броят на пълните седмици от зачеването до раждането) и теглото на новороденото, толкова по-голяма е вероятността от развитие на синдром на респираторен дистрес (RDS). Но защо се случва това?

Причини и механизъм на развитие

Съвременната медицина днес смята, че основната причина за развитието на дихателна недостатъчност е незрелостта на белите дробове и все още несъвършената работа на сърфактанта.

Може да има достатъчно повърхностно активно вещество, но да има дефект в структурата му (обикновено е 90% мазнини, а останалото е протеин), поради което не се справя с предназначението си.

Следните фактори могат да увеличат риска от развитие на RDS:

• Дълбока недоносеност, особено при деца, родени преди 28-та седмица.
• Ако бременността е многоплодна. Риск съществува за второ бебе на близнаци и за второ и трето на тризнаци.
• Раждане чрез цезарово сечение.
• Голяма загуба на кръв по време на раждане.
• Тежки заболявания на майката, като диабет.
• Вътрематочна хипоксия, асфиксия по време на раждане, инфекции (вътрематочни и не само), като стрептококови, допринасящи за развитието на пневмония, сепсис и др.
• Аспирация на мекониеви маси (състояние, при което детето поглъща амниотична течност с мекониум).

Важната роля на повърхностно активното вещество

Повърхностноактивното вещество е смес от повърхностноактивни вещества, която се нанася равномерно върху белодробните алвеоли. Играе незаменима роля в процеса на дишане, като намалява повърхностното напрежение. За да могат алвеолите да работят гладко и да не падат по време на издишване, те се нуждаят от смазване. В противен случай детето ще трябва да похарчи много усилия за изправяне на белите дробове с всеки дъх.

Повърхностно активното вещество е жизненоважно за поддържане на нормалното дишане

Докато е в утробата на майката, бебето "диша" през пъпната връв, но вече на 22-23-та седмица белите дробове започват да се подготвят за пълноценна работа: започва процесът на производство на сърфактант и те говорят за т.н. наречен съзряване на белите дробове. Въпреки това, достатъчно количество от него се произвежда само до 35-36-та седмица от бременността. Бебетата, родени преди този период, са изложени на риск от развитие на RDS.

Видове и разпространение

Приблизително 6% от децата се борят с респираторен дистрес. RDS се наблюдава при приблизително 30-33% при недоносените бебета, при 20-23% при родените след термина и само в 4% от случаите при доносените бебета.

Разграничаване:

• Първичен RDS - възниква при недоносени деца поради дефицит на сърфактант.
• Вторичен RDS - се развива поради наличието на други патологии или добавянето на инфекции.

Симптоми

Клиничната картина се развива веднага след раждането, след няколко минути или часове. Всички симптоми показват остра дихателна недостатъчност:

• Такиапнея - дишане с честота над 60 вдишвания в минута, с периодични спирания.
• Подуване на крилата на носа (поради намалено аеродинамично съпротивление), както и прибиране на междуребрените пространства и целия гръден кош по време на вдишване.
• Цианоза на кожата, син назолабиален триъгълник.
• Дишането е тежко, при издишване се чуват "сумтещи" шумове.

За оценка на тежестта на симптомите се използват таблици, например скалата на Downs:

При оценка до 3 точки говорят за леко дихателно нарушение; ако резултатът е > 6, тогава говорим за сериозно състояние, което изисква незабавни мерки за реанимация

Диагностика

Синдромът на респираторен дистрес при новородени е, може да се каже, симптом. За да бъде лечението ефективно, е необходимо да се установи истинската причина за това състояние. Първо проверяват "версията" за възможна незрялост на белите дробове, липсата на сърфактант, а също така търсят вродени инфекции. Ако тези диагнози не се потвърдят, те се изследват за наличие на други заболявания.

За да направите правилна диагноза, обърнете внимание на следната информация:

• История на бременността и общото състояние на майката. Те обръщат внимание на възрастта на родилката, дали има хронични заболявания (по-специално диабет), инфекциозни заболявания, как е протекла бременността, нейната продължителност, резултатите от ултразвука и тестовете по време на бременността, какви лекарства е приемала майката. Има ли полихидрамнион (или олигохидрамнион), какъв вид бременност е поред, как са протекли и завършили предишните.
• Родовата дейност е независима или чрез цезарово сечение, предлежание на плода, характеристики на амниотичната течност, безводно време, сърдечна честота на детето, дали майката е имала температура, кървене, дали й е поставена анестезия.
• Новородено състояние. Оценява се степента на недоносеност, състоянието на голямата фонтанела, аускултират се белите дробове и сърцето, прави се оценка по скалата на Апгар.

За диагностика се използват и следните показатели:

• Рентгенова снимка на белите дробове, много информативна. На снимката има затъмнения, обикновено са симетрични. Белите дробове са с намален обем.
• Определяне на коефициента на лецитин и сфингомиелин в амниотичната течност. Смята се, че ако е по-малко от 1, тогава вероятността от развитие на RDS е много висока.
• Измерване на нивото на наситен фосфатидилхолин и фосфатидилглицерол. Ако техният брой е рязко намален или изобщо липсват вещества, съществува висок риск от развитие на RDS.

Лечение

Изборът на терапевтични мерки ще зависи от ситуацията. Синдромът на респираторен дистрес при новородени е състояние, което изисква реанимация, включително осигуряване на дихателните пътища и възстановяване на нормалното дишане.

Сърфактантна терапия

Един от ефективните методи за лечение е въвеждането на сърфактант в трахеята на недоносено бебе в първия така наречен златен час от живота. Например се използва лекарството Curosurf, което е естествено повърхностно активно вещество, получено от белите дробове на прасе.

Същността на манипулацията е следната. Преди приложение флаконът с веществото се нагрява до 37 градуса и се обръща с главата надолу, като се опитва да не се разклаща. Тази суспензия се събира с помощта на спринцовка с игла и се инжектира в долната част на трахеята през ендотрахеална тръба. След процедурата се извършва ръчна вентилация за 1-2 минути. При недостатъчен ефект или липсата му се прилага втора доза след 6-12 часа.

Такава терапия дава добри резултати. Подобрява неонаталната преживяемост. Процедурата обаче има противопоказания:

• артериална хипотония;
• шоково състояние;
• белодробен оток;
• белодробно кървене;
• ниска температура;
• декомпенсирана ацидоза.

Един от препаратите на повърхностно активното вещество

В такива критични ситуации, на първо място, е необходимо да се стабилизира състоянието на бебето и след това да се пристъпи към лечение. Трябва да се отбележи, че терапията с повърхностно активни вещества дава най-ефективни резултати в първите часове от живота. Друг недостатък е високата цена на лекарството.

CPAP терапия

Това е метод за създаване на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Използва се за леки форми на RDS, когато първите признаци на дихателна недостатъчност (RD) едва се развиват.

IVL

Ако терапията с CPAP е неефективна, детето се прехвърля на вентилатор (изкуствена вентилация на белите дробове). Някои индикации за IVL:

• нарастващи пристъпи на апнея;
• конвулсивен синдром;
• резултат над 5 точки според Силвърман.

Трябва да се има предвид, че използването на механична вентилация при лечението на деца неизбежно води до увреждане на белите дробове и усложнения като пневмония. При извършване на механична вентилация е необходимо да се наблюдават жизнените показатели и функционирането на тялото на бебето.

Общи принципи на терапията

• Температурен режим. Изключително важно е да се предотврати загубата на топлина при дете с RDS, тъй като охлаждането намалява производството на сърфактант и увеличава честотата на сънна апнея. След раждането бебето се увива в топла стерилна пелена, остатъците от околоплодна течност по кожата се попиват и се поставят под източник на лъчиста топлина, след което се транспортира в кувьоз. Не забравяйте да сложите шапка на главата си, тъй като има голяма загуба на топлина и вода от тази част на тялото. При преглед на дете в кувьоз трябва да се избягват резки промени в температурата, така че прегледът трябва да бъде възможно най-кратък, с минимално докосване.
• Достатъчна влажност в помещението. Бебето губи влага през белите дробове и кожата и ако е родено с малко тегло (
• Нормализиране на газовите параметри на кръвта. За тази цел се използват кислородни маски, вентилатор и други възможности за поддържане на дишането.
• Правилно хранене. При тежка форма на RDS, новороденото се "храни" на първия ден чрез парентерално приложение на инфузионни разтвори (например разтвор на глюкоза). Обемът се въвежда на много малки порции, тъй като задържането на течности се наблюдава при раждането. Кърмата или адаптираните млечни формули се включват в диетата, като се фокусира върху състоянието на бебето: колко е развит сукателният му рефлекс, дали има продължителна апнея, регургитация.
• Хормонална терапия. Глюкокортикоидните препарати се използват за ускоряване на узряването на белите дробове и производството на собствен сърфактант. Днес обаче такава терапия се изоставя поради много странични ефекти.
• Антибиотична терапия. На всички деца с RDS се предписва курс на антибиотична терапия. Това се дължи на факта, че клиничната картина на RDS е много подобна на симптомите на стрептококова пневмония, както и на използването на вентилатор при лечението, чието използване често е придружено от инфекция.
• Използването на витамини. Витамин Е се предписва за намаляване на риска от развитие на ретинопатия (съдови нарушения в ретината на окото). Въвеждането на витамин А помага да се избегне развитието на некротизиращ ентероколит. Рибоксин и инозитол спомагат за намаляване на риска от бронхопулмонална дисплазия.

Поставянето на бебето в кувьоз и грижите за него са един от основните принципи при кърменето на недоносените бебета.

Предотвратяване

На жени, които имат заплаха от прекъсване на бременността на 28-34 седмици, се предписва хормонална терапия (обикновено се използва дексаметазон или бетаметазон според схемата). Необходимо е и навременно лечение на съществуващи хронични и инфекциозни заболявания при бременна жена.

Ако лекарите предложат да легнете за запазване, не трябва да отказвате. В крайна сметка увеличаването на гестационната възраст и предотвратяването на преждевременно раждане ви позволява да спечелите време и да намалите риска от респираторен дистрес синдром при раждането.

Прогноза

В повечето случаи прогнозата е благоприятна и постепенно възстановяване се наблюдава до 2-4-ия ден от живота. Въпреки това, раждането на кратка гестационна възраст, раждането на бебета с тегло под 1000 g, усложнения, дължащи се на съпътстващи заболявания (енцефалопатия, сепсис), правят прогнозата по-малко розова. При липса на навременна медицинска помощ или наличието на тези фактори детето може да умре. Леталният изход е приблизително 1%.

С оглед на това бременната жена трябва да носи отговорност за раждането и раждането на дете, да не пренебрегва прегледа, наблюдението в предродилната клиника и да се лекува своевременно за инфекциозни заболявания.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПИСМО

[За посоката на методическото писмо "Преждевременно раждане"]

Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация изпраща методологично писмо „Преждевременно раждане“ за използване в работата на ръководителите на здравните органи на съставните образувания на Руската федерация при изготвянето на нормативни правни актове, главните лекари на перинаталните центрове и родилни болници (отделения) при организиране на медицински грижи за жени по време на бременност и раждане, както и за използване в учебния процес.

В. И. Скворцова

Методическо писмо "Преждевременно раждане"

ОДОБРЯВАМ
Заместник министър
здравеопазване
и социално развитие
Руска федерация
В. И. Скворцова

преждевременно раждане

Списък със съкращения:

BP - кръвно налягане

ACT - антенатална кортикостероидна терапия

BGS - бета-хемолитичен стрептокок

IVH - интравентрикуларен кръвоизлив

CM - вродена малформация

DIV - пренатално пукване на околоплодната течност

церебрална парализа - церебрална парализа

CTG - кардиотокография

КС – цезарово сечение

ICD - международна класификация на болестите

NEC - некротизиращ ентероколит

ICU - интензивно отделение

PONRP - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента

PR - преждевременно раждане

PSIFR-1 - фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор

RDS - синдром на респираторен дистрес

RCT - рандомизирано контролирано проучване

FGR - синдром на забавяне на растежа на плода

Ултразвук - ехография

HR - сърдечна честота

EGZ - екстрагенитални заболявания

Въведение

Честотата на преждевременното раждане в света през последните години е 5-10% и въпреки появата на нови технологии не намалява. А в развитите страни се увеличава, главно в резултат на използването на нови репродуктивни технологии.

Недоносените бебета представляват 60-70% от случаите на ранна неонатална смъртност, 50% от неврологичните заболявания, включително церебрална парализа, зрителни увреждания (до слепота), увреждания на слуха (до глухота) и тежки хронични белодробни заболявания.

Мъртво раждане при преждевременни раждания се наблюдава 8-13 пъти по-често, отколкото при навременни. Но през последните десетилетия се наблюдава тенденция към намаляване на неонаталната и детската смъртност на недоносените бебета в развитите страни. Така смъртността на децата с тегло 1000-1500 g при раждането е намаляла от 50 на 5%, смъртността на децата с тегло 500-1000 g - от 90 на 20%.

Съвременният подход към диагностиката и лечението на преждевременното раждане, описан в ръководството и методите на лечение, базирани на принципите на медицината, основана на доказателства, е ключът към широк спектър от медицински и организационни мерки, насочени към профилактика и лечение на горните акушерски заболявания. състояния, предвид липсата на убедителни данни за прогностичната стойност на оценката риск от преждевременно раждане при бременни жени. Описаните акушерски тактики, в зависимост от продължителността на бременността, наличието / отсъствието на фетален пикочен мехур, клинични и лабораторни данни, ще подобрят перинаталните резултати.

Класификация

Преждевременните раждания са тези, които се случват между 22 и 37 гестационна седмица. (259 дни), като се започне от първия ден на последната нормална менструация с редовен менструален цикъл, докато телесното тегло на плода е от 500 до 2500 g.

1. Клинични шифри според МКБ-10:

O60 - преждевременно раждане;

O42 - преждевременно разкъсване на мембраните;

O42.0 - преждевременно разкъсване на мембраните, началото на раждането през следващите 24 часа;

O42.2 - преждевременно разкъсване на мембраните, забавено раждане, свързано с продължаваща терапия;

O42.9 Преждевременно разкъсване на мембрани, неуточнено.

2. Класификация на PR в съответствие с гестационната възраст:

- до 28 седмици (27 седмици 6 дни включително) - около 5% от недоносените бебета се раждат (дълбоко недоносени), изключително ниско телесно тегло (до 1000 g), изразена незрялост на белите дробове (въпреки че в някои случаи профилактиката на RDS е ефективен). Прогнозата е изключително неблагоприятна. Перинаталната заболеваемост и смъртност са изключително високи;

- 28-30 седмици 6 дни - около 15% (тежка недоносеност), характеризираща се с много ниско телесно тегло (до 1500 g), белите дробове на плода са незрели, с помощта на кортикостероиди е възможно да се постигне тяхното ускорено съзряване . Изходът от раждането за плода е по-благоприятен;

- 31-33 седмици 6 дни - около 20% (умерено недоносени);

- 34-36 седмици 6 дни - 70% (близо до термина). Белите дробове на плода са практически зрели и не изискват въвеждане на агенти за стимулиране на съзряването (повърхностно активно вещество). Инфекциозната честота на новородените, родени на 34-37 седмица от бременността, е значително по-ниска от тези, родени на по-ранна дата. Удължаването на бременността в този период не оказва значително влияние върху перинаталната смъртност.

3. Спонтанно и предизвикано раждане:

Предотвратяване

1. Първична профилактика

В сила:

- ограничаване на повтарящи се вътрематочни манипулации (диагностичен кюретаж на матката или кюретаж на маточната кухина по време на медицински аборт) (C-4);

- информиране на обществеността за повишения риск от преждевременно раждане на деца, заченати с помощта на асистирани репродуктивни технологии. Ограничаване на броя на трансферираните ембриони в зависимост от възрастта на пациента и прогнозата (B-3a) .

Неефикасен:

- приемане на мултивитамини преди зачеването и през първите два месеца от бременността (A-1b).

2. Вторична профилактика

В сила:

- въвеждане на антиникотинови програми сред бременни (А-1а) .

Неефикасен:

- прием на протеинови и енергийни добавки по време на бременност (A-1a);

- добавяне на калций по време на бременност (A-1a);

- допълнителен прием на антиоксиданти - витамини С и Е (А-1а);

- почивка на легло (Bed-rest) (A-1b);

- хидратация (подобрен режим на пиене, инфузионна терапия), използвана за нормализиране на фетоплацентарния кръвоток за предотвратяване на преждевременно раждане (A-1b) .

Днес е спорно:

- използване на цервикален песар;

- лечение на пародонтални заболявания по време на бременност.

3. Отделни методи за профилактика в групата на бременните с висок риск от преждевременно раждане:

Шевове на шийката на матката. Счита се за неефективно зашиването на къса шийка на матката при всички бременни жени, с изключение на жени с висок риск от преждевременно раждане (A-1b).

Въпреки това, когато шийката на матката е 15 mm или по-малко, допълнителният интравагинален прогестерон намалява честотата на преждевременно раждане (A-1b).

N.B. При двуплодна бременност зашиването на къса шийка на матката, от друга страна, повишава риска от преждевременно раждане (B-3a).

В същото време редица автори описват положителния опит от прилагането на U-образни и кръгли конци, които допринасят за удължаване на бременността до раждането на жизнеспособни деца (33-34 седмици от бременността), с близнаци, тризнаци и дори четиризнаци.

Производни на прегнен. Според световната литература приложението на прогестерон във високорисковата група (предимно при жени с анамнеза за преждевременно раждане) ефективно намалява риска от повторно преждевременно раждане с 35% (A-1a) .

N.B. Трябва да се отбележи, че прогестеронът и неговите производни не са ефективни при многоплодна бременност (A-1b).

Понастоящем естественият прогестерон е одобрен за поддържане на бременност през първия триместър при пациенти, получаващи асистирана репродуктивна технология в САЩ, Европа и други страни. Профилът на безопасност на това лекарство е добре разбран.

За разлика от това, няма доказателства в подкрепа на употребата на 17 алфа-хидроксипрогестерон капронат, синтетичен прогестерон, за предотвратяване на преждевременно раждане.

N.B. При предписване на прогестеронови препарати е необходимо информираното съгласие на жената, тъй като компаниите производители, когато регистрират тези лекарства в Руската федерация, не посочват заплаха от преждевременно раждане и възможността за употреба на лекарства през втория и третия триместър на бременността в показанията за употреба.

Антибактериална профилактика.

В сила:

- скрининг и лечение на асимптоматична бактериурия, дефинирана като наличие на бактерии в култури над 10 cfu/ml (A-1a). Изборът на лекарство зависи от резултатите от културата (чувствителност към антибиотици). Възможна схема на лечение: ампицилин 500 mg х 4 пъти дневно per os за 3 дни;

- скрининг и лечение на сифилис.

Възможни схеми на лечение:

- първичен, вторичен и ранен латентен: пеницилин 2,5 милиона единици (1,5 g), еднократна интрамускулна инжекция;

- късно латентен: пеницилин 2,5 милиона единици (1,5 g), трикратно интрамускулно инжектиране с интервал от 1 седмица;

- скрининг и лечение на гонококова инфекция във високорисковата група за гонорея (B-2a). Възможни схеми на лечение: цефтриаксон 125 mg или цефиксим 400 mg, еднократна интрамускулна инжекция.

Неефикасен:

- предписване на антибиотици за цели мембрани (дори при положителен фибронектинов тест) (А-1а);

- рутинен скрининг за патогенна и опортюнистична флора на долния генитален тракт при бременни с нисък риск от преждевременно раждане, както и антибиотична терапия по време на колонизация (А-1а).

Спорно:

- скрининг и лечение на бактериална вагиноза при бременни с анамнеза за преждевременно раждане. Има доказателства, че лечението на бактериална вагиноза, проведено преди 20 гестационна седмица, може да намали риска от преждевременно раждане.

Възможни схеми на лечение: метронидазол 500 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни или клиндамицинови препарати 300 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни.

N.B. През първия триместър си струва да се въздържате от лечение, тъй като метронидазол и клиндамицин са противопоказани през този период на бременност;

- скрининг и лечение на хламидийна инфекция. Възможни схеми на лечение: азитромицин 1 g еднократно per os или еритромицин 500 mg 4 пъти дневно per os в продължение на 7-10 дни.

Диагностика на преждевременно раждане

Диагнозата на преждевременно раждане е свързана с определени трудности, тъй като няма специфична симптоматика. Диагнозата на началото на преждевременно раждане може да се изясни с помощта на трансвагинален ултразвук с измерване на дължината на шийката на матката или определяне на фетален фибронектин в цервико-вагиналната тайна. За да се определи рискът от преждевременно раждане, се използват налични системи за бърз тест за определяне на фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор (PSIFR-1) в цервикалния секрет. Тези методи повишават диагностичната точност и намаляват риска от ятрогенни усложнения, тъй като предотвратяват свръхдиагностиката на преждевременното раждане.

За диагностицирането на активното преждевременно раждане са важни два показателя: редовни контракции (поне 4 за 20 минути наблюдение) и динамични промени в шийката на матката (скъсяване и изглаждане). Степента на разширение на шийката на матката е показател за прогнозата за ефективността на токолизата. При отваряне на фаринкса повече от 3 cm (признак на активната фаза на първия период), токолизата вероятно ще бъде неефективна.

N.B. Промените в шийката на матката са по-обективен показател от оценката на трудовата активност. При дължина на шийката на матката над 3 см, вероятността от раждане през следващата седмица е около 1%. Такъв пациент не отговаря на условията за хоспитализация или може да бъде изписан от болницата (B-2a).

Диференциална диагноза

При заплаха от преждевременно раждане, чийто основен симптом е болка в долната част на корема и долната част на гърба, диференциалната диагноза се извършва с патология на коремните органи, предимно с чревна патология - спастичен колит, остър апендицит, заболявания на бъбреците и пикочните пътища. - пиелонефрит, уролитиаза, цистит. Ако се появи болка в матката, е необходимо да се изключи некрозата на фиброидния възел, недостатъчност на белега на матката, PONRP.

Медицинска тактика при преждевременно раждане

Общи положения

Медицинската тактика за преждевременно раждане зависи от гестационната възраст, клиничната картина (застрашаващо или начало (активно) преждевременно раждане), целостта на феталния пикочен мехур и трябва да се придържа към следните основни насоки:

1. Прогнозиране на началото на преждевременно раждане.

2. Повишаване на жизнеспособността на плода (предотвратяване на фетален RDS).

3. Удължаване на бременността за прехвърляне на майката в институция от подходяща група, предотвратяване на RDS, подготовка за раждането на недоносено бебе.

4. Профилактика и лечение на инфекциозни усложнения, включително преждевременно разкъсване на мембраните.

Прогнозиране на началото на преждевременно раждане

За прогностични цели в момента се използват следните маркери за преждевременно раждане:

- определяне на дължината на шийката на матката чрез гинекологичен преглед или ултразвук. Най-често използваните показатели са:<2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга ;

- тест за определяне на фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобния растежен фактор (PSIFR-1) в цервикалния секрет за оценка на зрелостта на шийката на матката. Отрицателният резултат показва нисък риск от преждевременно раждане в рамките на 7 дни след теста. Прогнозната стойност на отрицателен резултат е 94%.

N.B. Най-точният маркер за преждевременно раждане днес е откриването на фибронектин в цервиковагиналния секрет на гестационна възраст до 35 седмици, което показва повишен риск от преждевременно раждане, особено в рамките на 2 седмици от момента на изследването. Обикновено фетален фибронектин отсъства в цервико-вагиналния секрет от 24 гестационна седмица почти до раждането, но на 24-26 седмици се открива при 3-4% от жените; рискът от преждевременно раждане при тези жени е значително повишен. За клиничната практика е много важно, че този тест има висока прогностична стойност на отрицателен резултат – при липса на фибронектин във влагалищния секрет вероятността жената да роди в рамките на една седмица е около 1%.

За по-точна прогноза за преждевременно раждане е необходимо да се използва цялостна оценка: клинични симптоми и данни от обективно изследване.

Предотвратяване на фетален RDS

Усилията за подобряване на жизнеспособността на плода при преждевременно раждане включват пренатална профилактика на RDS с кортикостероиди. Антенаталната кортикостероидна терапия (ACT) се използва от 1972 г. за ускоряване на белодробното съзряване на плода. ACT е много ефективен при намаляване на риска от RDS, IVH и неонатална смърт при недоносени бебета на 24-34 пълни седмици (34 седмици 0 дни) от бременността (A-1a). Курсовата доза на ACT е 24 mg.

Схеми на приложение:

2 дози бетаметазон 12 mg IM през 24 часа (най-често използваната схема в RCTs, включени в систематичния преглед);

или

4 дози дексаметазон IM 6 mg на всеки 12 часа;

или

3 дози дексаметазон IM 8 mg на всеки 8 часа.

N.B. Ефективността на горните лекарства е една и съща, но трябва да се отбележи, че при предписване на дексаметазон има по-висок процент на хоспитализация в интензивното отделение, но по-нисък процент на IVH, отколкото при бетаметазон (A-1b).

Показания за предотвратяване на RDS:

- преждевременно разкъсване на мембраните;

- клинични признаци на преждевременно раждане (виж по-горе) на 24-34 пълни (34 седмици 0 дни) седмици (всяко съмнение за истинската гестационна възраст трябва да се тълкува в посока по-малка и да се вземат превантивни мерки);

- бременни жени, които се нуждаят от ранно раждане поради усложнения на бременността или декомпенсация на EGD (хипертонични състояния, FGR, предлежание на плацентата, захарен диабет, гломерулонефрит и др.).

N.B. Повтарящите се курсове на глюкокортикоиди в сравнение с единичен курс не намаляват неонаталната заболеваемост и не се препоръчват (A-1a).

N.B. Спорен въпрос остава ефективността на ACT при срокове над 34 седмици. Може би най-добрата препоръка днес би била да се предпише ACT за повече от 34 гестационна седмица, ако има признаци на белодробна незрялост на плода (особено при бременни жени с диабет тип 1 или тип 2).

Удължаване на бременността. Токолиза

Токолизата ви позволява да спечелите време за предотвратяване на RDS в плода и прехвърляне на бременната жена в перинаталния център, като по този начин косвено допринася за подготовката на преждевременния плод за раждане.

Общи противопоказания за токолиза:

Акушерски противопоказания:

- хориоамнионит;

- Отлепване на нормално или ниско разположена плацента (опасност от развитие на Кувелеровата матка);

- състояния, при които удължаването на бременността е непрактично (еклампсия, прееклампсия, тежка екстрагенитална патология на майката).

Фетални противопоказания:

- малформации, несъвместими с живота;

- антенатална смърт на плода.

Избор на токолитик

бета2-агонисти

Към днешна дата най-разпространени и най-изследвани по отношение на майчините и перинаталните ефекти са селективните бета2-агонисти, чиито представители у нас са хексопреналин сулфат и фенотерол.

Противопоказания за употребата на бета-агонисти:

- сърдечно-съдови заболявания на майката (аортна стеноза, миокардит, тахиаритмии, вродени и придобити сърдечни пороци, сърдечни аритмии);

- хипертиреоидизъм;

- закритоъгълна глаукома;

- инсулинозависим захарен диабет;

- фетален дистрес, който не е свързан с хипертонус на матката.

Странични ефекти:

- от страна на майката: гадене, повръщане, главоболие, хипокалиемия, повишени нива на кръвната захар, нервност / безпокойство, тремор, тахикардия, задух, болка в гърдите, белодробен оток;

- от страна на плода: тахикардия, хипербилирубинемия, хипокалцемия.

N.B. Честотата на нежеланите реакции зависи от дозата на бета-агонистите. С появата на тахикардия, хипотония, скоростта на приложение на лекарството трябва да се намали, с появата на ретростернална болка, приложението на лекарството трябва да се спре.

Препоръчителни схеми:

Хексопреналин сулфат

Масивната токолиза трябва да започне с болус инжекция от 10 μg (1 ампула от 2 ml) от лекарството, разредено в 10 ml изотоничен разтвор, за 5-10 минути, последвано от инфузия със скорост 0,3 μg / min .;

- по време на продължителна токолиза препоръчителната доза хексопреналин сулфат е 0,075 mcg / min. Максималната дневна доза е 430 мкг. При приготвяне на разтвор за приложение чрез интравенозни системи, концентратът за инфузия се разрежда с 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Приготвеният разтвор се прилага интравенозно. Изчисляване на дозата 0,3 mcg/min. отговаря на: 1 ампула (25 mcg) - 120 капки в минута, 2 ампули (50 mcg) - 60 капки в минута и др.;

- при използване на инфузионни помпи: 75 mcg инфузионен концентрат (3 ампули) се разреждат до 50 ml с изотоничен разтвор на натриев хлорид;

- посочената дозировка се използва като ориентир - подбира се индивидуално.

Фенотерол (фенотерол хидробромид)

При приготвяне на разтвор за приложение чрез интравенозни системи, концентрат за инфузия, 2 ампули от 0,5 mg (1 ml - 2,5 μg) се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Започнете инфузия със скорост 0,5 µg/min. (5 капки на минута), като при необходимост увеличавате дозата на всеки 15 минути. до постигане на ефекта. Най-често ефективната доза съответства на 1,5-2 mcg / min. (15-20 капки в минута).

Интравенозната токолиза се извършва в положение на жена на лявата страна под сърдечен контрол.

Когато използвате бета2-адренергични агонисти, трябва:

- проследяване на пулса на майката на всеки 15 минути;

- контрол на кръвното налягане на майката на всеки 15 минути;

- контрол на нивото на кръвната захар на всеки 4 часа;

- контрол на обема на инжектираната течност и диурезата;

- аускултация на белите дробове на всеки 4 часа;

- проследяване на състоянието на плода и контрактилната дейност на матката.

N.B. Поддържащата терапия (продължаване на лекарството per os) за предотвратяване на преждевременно раждане е неефективна (A-1a) и има редица странични ефекти.

Блокери на калциевите канали

Към днешна дата блокерите на калциевите канали са обещаващи лекарства за токолитична терапия поради по-малката тежест на страничните ефекти от страна на бременна жена. Нифедипин се използва по-често, тъй като е доказано, че е по-добър от други токолитични агенти (A-1a):

- по-малка честота на страничните ефекти;

- увеличаване на удължаването на бременността (намаляване на неонаталните усложнения - некротизиращ ентероколит, IVH и неонатална жълтеница).

N.B. В Русия нифедипинът не е регистриран като токолитичен агент, следователно, преди да го използвате, е необходимо да получите писмено информирано съгласие от пациента за употребата му.

Схеми за употреба на нифедипин:

10 mg сублингвално, след това, ако е необходимо, на всеки 20 минути, 10 mg (максимална доза през първия час 40 mg), след това на всеки 4 часа, 20 mg до 48 часа.

Странични ефекти (само от страна на майката):

- хипотония (изключително рядко при пациенти с нормотензия);

- тахикардия;

- Главоболие, световъртеж, гадене.

Препоръчително наблюдение за токолиза с нифедипин:

- постоянно наблюдение на сърдечната честота на плода, докато има контракции на матката;

- измерване на пулс, кръвно налягане на всеки 30 минути през първия час, след това на всеки час през първите 24 часа, след това на всеки 4 часа.

Токолизата се извършва в рамките на 48 часа, за да се предотврати RDS в плода и да се преведе бременната жена в перинатален център.

N.B. Поддържащата терапия е неефективна (A-1a) .

Инхибитори на циклооксигненазата - индометацин (използван до 32 седмица от бременността)

Странични ефекти:

- от страна на майката: гадене, рефлукс, гастрит;

- от страна на плода: преждевременно затваряне на артериалния канал, олигурия и олигохидрамнион.

N.B. Честотата на страничните ефекти е значително по-малка, когато се използва за не повече от 48 часа при гестационна възраст под 32 седмици.

Противопоказания:

- нарушения на коагулацията;

- кървене;

- нарушения на чернодробната функция;

- пептична язва;

- астма;

- свръхчувствителност към аспирин.

Схема на остра токолиза:

като се започне с 50-100 mg ректално или перорално, след това 25 mg на всеки 6 часа (не повече от 48 часа).

Магнезиев сулфат

Магнезиевият сулфат остава един от най-популярните токолитици до момента, въпреки липсата на ясен токолитичен ефект. Не се препоръчва употребата му като токолитик.

През 2009 г. бяха публикувани резултатите от мета-анализ за оценка на невропротективния потенциал на магнезиевия сулфат, предписан при заплаха или започващо преждевременно раждане. Резултатите показват, че употребата на магнезиев сулфат води до намаляване на случаите на тежка церебрална парализа. Комитетът по акушерство на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG, март 2010 г.), въз основа на многоцентрови данни за невропротективния ефект на магнезиевия сулфат и намаляването на случаите на церебрална парализа при недоносени бебета, препоръчва, ако е необходимо, употребата на на това лекарство, включването на следната схема в протоколите за застрашаваща ПР<30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

Към днешна дата режимът на дозиране на лекарството, както и ефектът му върху дългосрочните резултати при деца, остават неясни.

N.B. Токолитичните лекарства се предписват като монотерапия. Комбинацията от лекарства се използва в изключителни случаи, тъй като рискът от странични ефекти се увеличава.

Предотвратяване на инфекциозни усложнения

По време на преждевременно раждане трябва да се дават антибиотици профилактично. Първата доза трябва да се приложи поне 4 часа преди раждането на бебето (B-2a).

Схема на приложение:

- ампицилин - начална доза от 2 грама IV веднага след диагностициране на преждевременно раждане, след това 1 грам на всеки 4 часа до раждането;

или

- Цефалоспорини 1-во поколение - начална доза 1 грам IV, след това на всеки 6 часа до раждането;

или

- с положителна култура за стрептококи от група В (BGS), начална доза от 3 g пеницилин IV, след това 1,5 g на всеки 4 часа до раждането.

доставка

Най-ниската смъртност сред преждевременно родените новородени, особено много преждевременно родените, може да се постигне с незабавно започване на висококачествена неонатална грижа, което е възможно само в перинатален център. Поради това бременните жени с риск от раждане на дете с тегло под 1500 грама трябва да бъдат преведени антенатално в болница 3-то ниво. Решението за прехвърляне на бременна жена се взема в съответствие с клиничната ситуация (виж таблицата).

Терапевтични и организационни мерки при преждевременно раждане

На всички етапи от грижите пациентът трябва да бъде напълно информиран за състоянието си, състоянието на плода, прогнозата за изхода от преждевременно раждане на новороденото, избраната акушерска тактика и възможните усложнения. Основната характеристика на състоянието на плода - промени в сърдечната честота. По време на раждането е необходимо внимателно проследяване (динамично наблюдение и контрол) на този показател.

N.B. Непрекъснатата КТГ няма предимство пред продължителната (напр. 40 минути на всеки 1 час) КТГ или интермитентната аускултация. В същото време резултатите от мета-анализ на 9 рандомизирани контролирани проучвания показват значително намаляване на честотата на интранаталната хипоксия при продължителна интранатална кардиотокография в сравнение с периодичната аускултация.

При преждевременно раждане може да се използва всякакъв вид обезболяване, немедикаментозно и медикаментозно.

N.B. Епидуралната аналгезия е предпочитана пред наркотичните аналгетици за облекчаване на болката при преждевременно раждане поради по-голямата ефикасност и по-малката токсичност (A-1b).

Неефикасен:

- рутинно използване на епизиотомия за предотвратяване на увреждане на плода;

- използване на изходни щипци за доставяне на главата.

Вакуумът не трябва да се използва при преждевременно раждане преди 34 гестационна седмица поради повишена неонатална заболеваемост, свързана с висока честота на субглиални (между апоневрозата и периоста) хематоми (B-3a).

Начини на доставка

Изборът на метод на раждане зависи от състоянието на майката, плода, предлежанието му, продължителността на бременността, готовността на родовия канал и възможностите на институцията, в която се извършва преждевременно раждане.

Елективната CS в сравнение с вагиналното раждане не подобрява резултатите за недоносеното бебе, увеличавайки заболеваемостта при майката. Поради това се предпочита вагиналното раждане при недоносен плод в цефално предлежание, особено при гестационна възраст над 32 седмици. CS трябва да се извършва при рутинни акушерски показания. Данните за ефективността на оперативното раждане при седалищно предлежание са противоречиви. Изборът на метод на раждане трябва да бъде индивидуален и въз основа на клинични показания.

N.B. Представянето на крака показва CS (B-3a) .

Изборът на вида разрез на матката по време на CS зависи от гестационната възраст, предлежанието на плода и тежестта на долния сегмент.

След раждането на недоносено бебе, забавянето на клампирането на пъпната връв с 30–120 секунди (освен ако не е посочено друго) има редица предимства пред ранното клампиране: намалява риска от анемия, изискваща трансфузия, и IVH (A-1a).

Антенатално изпускане на водите при преждевременна бременност

Пренаталното разкъсване на амниотичната течност (AIF) при преждевременна бременност усложнява протичането на бременността в 2-3% от случаите и се свързва с 40% от преждевременните раждания. Това е причината за неонаталната заболеваемост и смъртност.

Три основни причини за неонатална смърт са свързани с DIV при преждевременна бременност: недоносеност, сепсис и белодробна хипоплазия.

Смъртността на новородените с вътрематочна инфекция, проявяваща се със сепсис, е 4 пъти по-висока. Рискът за майката е свързан предимно с хориоамнионит (13-60%). Доказана е връзка между възходящата инфекция от долния генитален тракт и DIV. Всеки трети пациент с DIV по време на преждевременна бременност има положителни резултати от култури от гениталния тракт, освен това проучванията показват възможността за проникване на бактерии през непокътнати мембрани.

Диагностика

В много случаи диагнозата е очевидна поради рядко, бистро вагинално течение.

N.B. Ако се подозира DIV, препоръчително е да се избягва вагинален преглед, освен ако няма данни за активно раждане, тъй като значително увеличава риска от разпространение на инфекция и е малко вероятно да определи хода на бременността и раждането (B-2b) .

Ако разкъсването на мембраните е настъпило отдавна, диагнозата може да бъде трудна. Следните диагностични тестове могат да бъдат извършени след задълбочено снемане на анамнеза:

- предложете на пациента чиста превръзка и оценете естеството и количеството на отделянето след 1 час;

- преглед на гинекологичния стол със стерилни огледала - течността, изтичаща от цервикалния канал или разположена в задния форникс, потвърждава диагнозата;

- да се проведе "цитологичен тест" (симптом на "папрат"; честотата на фалшивите отрицателни отговори е повече от 20%);

- използвайте тест системи за еднократна употреба за откриване на амниотична течност във влагалищния секрет;

- провеждане на ултразвук - олигохидрамнион в комбинация с индикация за изтичане на течност от вагината потвърждава диагнозата DIV (B-2b).

Медицинска тактика при пренатално разкъсване на амниотичната течност

Вероятността за развитие на трудова дейност с изтичане на амниотична течност е пряко зависима от гестационната възраст: колкото по-кратък е периодът, толкова по-дълъг е периодът преди развитието на редовна трудова дейност (латентен период). През първия ден след преждевременно изтичане на вода спонтанното раждане в 26% от случаите започва с тегло на плода 500-1000 грама, в 51% - с тегло на плода 1000-2500 грама, в 81% - с тегло на плода над 2500 грама.

Удължаването на бременността до 22 седмици е непрактично поради неблагоприятната прогноза за плода (под периода на жизнеспособност) и високата честота на гнойно-нетични усложнения при майката. Препоръчва се прекъсване на бременността.

При гестационна възраст 22-24 седмици прогнозата също е неблагоприятна. Родителите трябва да са наясно, че бебетата, родени преди 24 седмици, е малко вероятно да оцелеят, а тези, които оцелеят, е малко вероятно да бъдат здрави.

Изборът на тактика за лечение на DIV при преждевременна бременност трябва да бъде формализиран под формата на информирано съгласие на пациента.

Една от основните задачи, когато пациентът е приет със съмнение за отделяне на вода, е да се определи възможно най-точно гестационната възраст, тъй като изборът на тактика зависи от това.

До 34 седмици, ако няма противопоказания, е показано очаквано лечение (B-3a).

Противопоказания за избор на изчакващо лечение:

- хориоамнионит;

- усложнения на бременността, изискващи спешно раждане:

- прееклампсия/еклампсия;

- отлепване на плацентата;

- кървене с предлежание на плацентата;

- декомпенсирани състояния на майката;

- декомпенсирани състояния на плода.

При приемане на пациент в болница от 1-ва и 2-ра група със съмнение за DIV на гестационна възраст до 34 седмици се препоръчва прехвърляне в акушерска болница от 3-то ниво.

Очаквано лечение (без вагинален преглед):

Наблюдението на пациента се извършва в отделението по патология на бременността с поддържането на специален списък от наблюдения в историята на раждането с фиксиране на всеки 4 часа:

- телесна температура;

- пулс;

- сърдечна честота на плода;

- естеството на отделянето от гениталния тракт;

- племенна дейност.

Обхват на допълнителния преглед:

- сеитба на секрет от цервикалния канал за бета-хемолитичен стрептокок, флора и чувствителност към антибиотици - при първия преглед в огледалата;

- пълна кръвна картина - левкоцити, формула - 1 път на 2-3 дни при липса на клинични признаци на инфекция;

- определяне на С-реактивен протеин в кръвта;

- оценка на състоянието на плода - ултразвук, ултразвуков доплер, CTG редовно, поне 1 път на 2-3 дни.

N.B. В случай на DIV не може да се оцени биофизичният профил на плода.

Токолитиците при преждевременно раждане са показани за период от не повече от 48 часа за прехвърляне в перинаталния център и курс на кортикостероиди (B-2a).

Профилактичното използване на токолитици е неефективно (A-1b).

Антибиотичната профилактика трябва да започне веднага след диагностицирането на DIV и да продължи до раждането на детето (при забавено раждане може да бъде ограничено до 7-10 дни).

Антибиотични схеми:

- еритромицин per os 0,5 g на всеки 6-8 часа до 7-10 дни

или

- ампицилин per os 0,5 g на всеки 6 часа до 10 дни

или

- при откриване на бета-хемолитичен стрептокок в микробиологични култури - пеницилин 1,5 g / m на всеки 4 часа.

N.B. Амоксицилин + клавуланова киселина не трябва да се използва при DIV поради повишен риск от NEC (некротизиращ ентероколит) (A-1b).

Кортикостероидите се използват за предотвратяване на RDS на плода:

- 24 mg бетаметазон (12 mg IM на всеки 24 часа)

или

- 24 mg дексаметазон (6 mg IM на всеки 12 часа) (A-1a).

Назначаването на кортикостероиди е противопоказано при проява на признаци на инфекция.

N.B. Провеждането на амниоинфузия за предотвратяване на белодробна хипоплазия е неефективно.

Вътрематочната инфекция, която се определя като положителна култура на амниотична течност, усложнява 36% от DIV при преждевременна бременност. В повечето случаи инфекцията се развива субклинично.

Признаци на хориоамнионит:

- треска на майката (над 38 °C);

- фетална тахикардия (>160 bpm);

- тахикардия на майката (>100 bpm) - и трите симптома не са патогномонични;

- секрет от влагалището с неприятна миризма;

- повишен тонус на матката (и двата последни симптома са късни признаци на инфекция).

N.B. Левкоцитозата (>18 x 10 mL) и неутрофилното изместване на белите кръвни клетки са с ниска прогностична стойност за потвърждаване на наличието на инфекция. Необходимо е тези показатели да се определят в динамика (1 път на 1-2 дни).

Хориоамнионитът е абсолютна индикация за бързо раждане и не е противопоказание за цезарово сечение.

При липса на активна родова дейност и шансове за бързо раждане на дете метод на избор е КС.

При съмнение за хориоамнионит трябва да се започне терапия с широкоспектърни антибиотици или комбинация от лекарства, като се има предвид необходимостта от повлияване на всички групи патогени (грам-положителни, грам-отрицателни аероби, анаероби).

Показанието за премахване на антибиотичната терапия е нормалната телесна температура за 2 дни.

При DIV на 34 седмици или по-дълго (повече от 12-24 часа), очакващото лечение не е показано, тъй като увеличава риска от вътрематочна инфекция и компресия на пръвната връв без подобряване на резултатите за плода (B-3b). Но решението за интервенция трябва да се вземе въз основа на цялостна клинична оценка на ситуацията след получаване на информираното съгласие на пациента.

При граничен период от 32-34 седмици от бременността изборът на тактика зависи от зрелостта на белите дробове на плода, което може да се определи от резултатите от изследване, освободено от цервикалния канал или материал, получен в резултат на трансабдоминална амниоцентеза.

Препратки

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. Предотвратяване на преждевременно раждане.//Н. Engl J. Med. - 1998 г.; 339:313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Преждевременно раждане.//Ланцет. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. Световна здравна организация. СЗО: препоръчани определения, терминология и формат за статистически таблици, свързани с перинаталния период и използване на нов сертификат за причина за перинатална смърт. Модификации, препоръчани от FIGO с измененията от 14 октомври 1976 г.//Acta Obstet. Гинекол. Сканиране. - 1977 г.; 56; 247 - 253.

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Етиология на преждевременното раждане при бедно население: превенцията логично ли е очакването? // Акушерство. Гинекол. 1991 г.; 77; 343 - 347.

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: прогнозиране на преждевременна преждевременна руптура на мембрани чрез клинични находки и спомагателни тестове.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2000 г.; 183; 738 - 745.

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y. и др. Тенденции в преждевременното раждане и перинаталната смъртност сред едноплодните: САЩ, 1989 до 2000 г.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 105; 1084 - 1088.

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Перинатални резултати при едноплодни след ин витро оплождане: метаанализ.//Obstet. Гинекол. 2004 г.; 103; 551 - 563.

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: ефект на гестационната възраст и причината за преждевременно раждане върху последващия акушерски резултат. Мрежа от отдели за майчино-фетална медицина на Националния институт по детско здраве и човешко развитие.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1216 - 1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: ефект на гестационната възраст и причината за преждевременно раждане върху последващия акушерски резултат. Национален институт за детско здраве и човешко развитие Мрежа на звената за майчино-фетална медицина.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1216 - 1221.

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Предиктори на преждевременно раждане.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006 г.; 94; 5 - 11.

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Преждевременно раждане след хирургично лечение на цервикална интраепителна неоплазия.//Obstet. Гинекол. 2007 г.; 109; 309 - 313.

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al. Връзка между маркерите за системно съдово възпаление и тютюнопушенето при жени.//Am. J. Cardiol. 2000 г.; 89; 1117 - 1119.

13. Тамура Т., Голденберг Р.Л., Фрийберг Л.Е. и др. Майчините серумни концентрации на фолат и цинк и връзката им с изхода на бременността.//Am. J.Clin. Nutr. 1992 г.; 56; 365 - 370.

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. Проучване за преждевременно прогнозиране: връзка между индекса на телесната маса на майката (ИТМ) и спонтанното преждевременно раждане.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2005 г.; 192; 882 - 886.

15. Scholl T.O. Статус на желязото по време на бременност: подготовка на сцената за майката и бебето.//Am. J.Clin. Nutr. 2005 г.; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Тамура Т. Тегло преди бременност и резултат от бременността.//JAMA 1996; 275; 1127 - 1128.

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A. и др. Проучване за преждевременно прогнозиране: майчиният стрес е свързан със спонтанно преждевременно раждане на по-малко от тридесет и пет седмици от бременността.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1996 г.; 175; 1286 - 1292.

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Психосоциален стрес и невроендокринни механизми при преждевременно раждане // Am. J. Obstet. Гинекол. 2005 г.; Vol. 192, № 5; С. 30-35.

19 Dayan, J., et al. Роля на тревожността и депресията при появата на спонтанно преждевременно раждане // Am. J. epidemiol. 2002 г.; Vol. 155; С. 293 - 301.

20 Bansil P., et al. Резултати за майката и плода сред жени с депресия.//J. Женско здраве (Larchmt). 2010; Том 19, N 2; С. 329 - 334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling JS, Field D.J. Социално-икономически неравенства при много преждевременна раждаемост.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11 - 14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Интервал на бременността и риск от преждевременно раждане и неонатална смърт: ретроспективно кохортно проучване.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Преждевременно раждане с ниско тегло и бащин периодонтален статус: мета-анализ.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2007 г.; 196; 135, e1 - e7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; един; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Предиктори на преждевременно раждане.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006 г.; 94; 5 - 11.

26. Меламед Н. и др. Пол на плода и резултат от бременността.//J. Майка. Фетален. Неонатален. Med. - 2010 г.; Vol. 23; № 4; С. 338 - 344.

27. Bruinsma F., et al. Предракови изменения на шийката на матката и риск от последващо преждевременно раждане.//BJOG; 2007 г.; 114; 70 - 80.

28. Сфакианаки А.К., Норвиц Е.Р. Механизми на действие на прогестерона при инхибиране на недоносеността.//J. Майка. Fetal Neonatal Med. 2006 г.; 19; 763 - 772.

29. Ромеро Р., Еспиноза Дж., Кусанович Дж. и др. Синдром на преждевременно раждане.//BJOG; 2006 г.; 113; 17-42.

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. За EUROPOP. История на предизвикания аборт като рисков фактор за преждевременно раждане в европейските страни: резултати от проучването EUROPOP.//Hum. размножаване. 2004 г.; 19; 734 - 740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Преждевременно раждане след хирургично лечение на цервикална интраепителна неоплазия.//Obstet. Гинекол. 2007 г.; 109; 309 - 313.

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. Лека стратегия за лечение на ин витро оплождане: рандомизирано изпитване за неинфериорност.//Lancet 2007; 369; 743 - 749.

33. Мин Дж. К., Кламан П., Хюз Е. и др. Насоки за броя на ембрионите за трансфер след ин витро оплождане.//J. obstet. Gynaecol. Мога. 2006 г.; 28; 799 - 813.

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Резултати от бременността в рандомизирано контролирано проучване на периконцепционна мултивитаминова добавка. заключителен доклад.//Арх. Гинекол. obstet. 1994 г.; 255; 131 - 139.

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Интервенции за насърчаване на отказването от тютюнопушене по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2004 г.; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Енергиен и протеинов прием по време на бременност. Cochrane база данни на Syst. Rev. 2003 г.; четири; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Добавяне на калций по време на бременност за предотвратяване на хипертонични разстройства и свързани с тях проблеми. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 г.; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Витамини С и Е и рисковете от прееклампсия и перинатални усложнения.//N. Английски J. Med. 2006 г.; 354; 1796 - 1806 г.

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Почивка на легло при едноплодни бременности за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 1. Чл. №: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Хидратация за лечение на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 2.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Преждевременно раждане с ниско тегло и бащински пародонтален статус: метаанализ.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2007 г.; 196; 135. e1 - e7.

42. Polyzos N.P., et al. Ефект от лечението на пародонтоза по време на бременност върху честотата на преждевременно раждане: мета-анализ на рандомизирани проучвания // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009 г.; Vol. 200; стр. 225 - 232.

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Цервикален песар за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 9. Чл. №: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Цервикален серклаж за предотвратяване на преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката: рандомизирано контролирано проучване.//Lancet 2004; 363; 1849 - 1853 г.

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Серклаж за къса шийка на ехография; метаанализ на проучвания, използващи индивидуални данни за пациенти.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 106; 181 - 189.

46. ​​​​Фонсека Е.Б., Челик Е., Пара М., Сингх М., Николаидес К.Х. Група за скрининг на втория триместър на Фондация за фетална медицина. Прогестеронът и рискът от преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката.//N. Английски J. Med. 2007 г.; 357; 462-69.

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Серклаж за къса шийка на ехография; метаанализ на проучвания, използващи индивидуални данни за пациенти.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 106; 181 - 189.

48. Ходжаева З. Сухих Г. и др. Опит с цервикален серклаж при многоплодна бременност.//The journal of [имейл защитен]Медицина, бр. 21; 2009 г.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Прогестационни агенти за предотвратяване на преждевременно раждане: метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; десет; 273 - 279.

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Прогестационни агенти за лечение на застрашено или установено преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2010 г., брой 1. Чл. №: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E., et al. Предотвратяване на повторно преждевременно раждане чрез 17-алфа-хидроксипрогестерон капроат.//N. инж. J. Med. 2003 г.; 348; 2379 - 2385.

52 Meis PJ; Общество за майчино-фетална медицина. 17 хидроксипрогестерон за предотвратяване на преждевременно раждане.//Obstet. Гинекол. 2005 г.; 105; 1128 - 1135.

53. Дод Дж.М., Фленади В., Синкота Р., Кроутър К.А. Пренатално приложение на прогестерон за предотвратяване на PTB. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, брой 1. Чл. №: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca EB, Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Профилактично приложение на прогестерон чрез вагинални супозитории за намаляване на честотата на спонтанно преждевременно раждане при жени с повишен риск: рандомизирано плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване. // Am. J. Obstet. Гинекол. февруари 2003 г.; 188(2); 419 - 424.

55. Caritis S., Rouse D. Рандомизирано контролирано проучване на 17-хидроксипрогестерон капроат (17-OHPC) за превенция на преждевременно раждане при близнаци.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2006 г.; 195: S2.

56. Ефект на 17-алфа-хидроксипрогестерон капроат върху непоносимост към глюкоза при бременност/Watters TP et al. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54;

57. Ефектът на 17-алфа-хидропрогестерон капроат върху риска от гестационен диабет при едноплодна или двуплодна бременност Gyamfi C. et al. Amer JOG, 2009; 201:392.

58. Хасан С., Ромеро Р. и др. Вагиналният прогестерон намалява честотата на преждевременно раждане при жени със сонографски къса шийка на матката: многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Ултразвук в акушерството и гинекологията 2011, 2011 юли; 38 (1): 18-31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Епидемиология и причини за преждевременно раждане.//Lancet 2008; 371; 75 - 84.

60. Brocklehurst P. Антибиотици за гонорея по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2002 г.; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A., et al. Рандомизирано клинично изпитване на метронидазол плюс еритромицин за предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане при фетални фибронектин-положителни жени.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847 - 855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; един; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Антибиотици за лечение на бактериална вагиноза по време на бременност. Cochrane Database Syst. Rev. 2007 г.; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Антенатален скрининг на инфекции на долните генитални пътища и програми за лечение за предотвратяване на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2008 г., брой 2. Чл. №: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F., et al. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване за лечение на ендоцервикални инфекции на Chlamydia trachomatis при бременни жени.//Inf. дис. obstet. Гинекол. 1997 г.; 5; 10 - 17.

66. Alfirevic Z., Allen-Coward F., Molina F., et al. Целева терапия за заплаха от преждевременно раждане, базирана на сонографско измерване на дължината на шийката на матката: рандомизирано контролирано проучване.//Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47 - 50.

67. Ходжаева З.С., Сиделникова В.М. Ефективността на използването на нови диагностични тестове за определяне на началото на раждането и преждевременното изхвърляне на амниотичната течност // Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията, 2007, том 6, N 1, 47 - 51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., ​​​​et al. Дължината на шийката на матката и вътрешната дилатация, открити чрез вагинална ултрасонография като маркери за преждевременно раждане: систематичен преглед.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1999 г.; 181; 1465 - 1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Обективни измервания на дължината на цервикалния портиал: последователност и ефикасност на скрининга за къса шийка на матката, Майкъл Г. Рос и др. // Journal of Reproductive Medicine; 2007 г.; 52; 385 - 389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Проучването за преждевременни прогнози: стойността на новите срещу. стандартни рискови фактори при прогнозиране на ранни и всички спонтанни преждевременни раждания. Мрежа NICHD MFMU.//Am. J. Public. здраве. 1998 г.; 88; 233 - 238.

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS СРЕЩУ СИСТЕМАТА TLIIQ(R) КАТО ТЕСТОВЕ ЗА БЪРЗА РЕАКЦИЯ ЗА ПОМОЩ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА НА ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РАЖДАНЕ ПРИ ЖЕНИ С СИМПТОМАТИКА Институт по икономика на здравеопазването: Преждевременно раждане при жени със симптоми: януари 2008 г.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. Проучване за преждевременно прогнозиране: тестване на фетален фибронектин и спонтанно преждевременно раждане.//Obstet. Гинекол. 1996 г.; 87:643-648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Проучването за преждевременни прогнози: стойността на новите срещу. стандартни рискови фактори при прогнозиране на ранни и всички спонтанни преждевременни раждания. Мрежа NICHD MFMU.//Am. J. Обществено здраве 1998; 88; 233 - 238.

74. Liggins G.C., Howie R.N. Контролирано изпитване на лечение с глюкокортикоиди преди раждането за превенция на синдрома на респираторен дистрес при недоносени бебета.//Pediatrics 1972; петдесет; 515 - 525.

75. Roberts D., Dalziel S. Антенатални кортикостероиди за ускоряване на белодробното съзряване на плода при жени с риск от преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 г.; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther CA, Middleton P. Различни кортикостероиди и режими за ускоряване на белодробното съзряване на плода за жени с риск от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2008 г., брой 4.

77 Crowther C.A. Хардинг Дж.Е. Повторни дози пренатални кортикостероиди за жени с риск от преждевременно раждане за предотвратяване на неонатални респираторни заболявания. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2003 г., брой 3.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics за инхибиране на преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 4.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare MR, Middleton P. Перорални бетамиметици за поддържаща терапия след заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2006 г., брой 1. Чл. №: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Блокери на калциевите канали за инхибиране на преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2003 г.; един; CD002255.

81. Преглед на ефикасността и безопасността на нифедипин като токолитик в късна бременност за добавяне към 14-ия експертен комитет за избор и употреба на основни лекарства, 7 - 11 март 2005 г. Наличен на: //mednet3.who.int/EML/ expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan 2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Поддържаща терапия с блокери на калциевите канали за предотвратяване на преждевременно раждане след заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2004 г., брой 3. Чл. №: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J., et al. Поддържаща нифедипинова токолиза в сравнение с плацебо: рандомизирано контролирано проучване.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221 - 1226.

84. Loe S.M., Sanchez - Ramos L., Kaunitz A.M. Оценка на неонаталната безопасност на индометацинова токолиза: систематичен преглед с метаанализ.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173 - 179.

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Магнезиев сулфат за предотвратяване на преждевременно раждане при заплаха от преждевременно раждане. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2002 г., брой 4. Чл. №: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Магнезиев сулфат за жени с риск от преждевременно раждане за невропротекция на плода. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, брой 1. Чл. №: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Комбинация от токолитични агенти за инхибиране на преждевременно раждане (Протокол). База данни на Cochrane за систематични прегледи 2006 г., брой 4.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC.//MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22.

90. Американска академия по педиатрия. Американският колеж по акушерство и гинекология. Насоки за перинатална грижа, 6-то изд. октомври 2007 г.

91. Бюлетин на ACOG // март 2010 г.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G., et al. Рандомизирано проучване на електронно наблюдение на плода при преждевременно раждане.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687 - 695.

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C., et al. Ефекти от електронното проследяване на сърдечната честота на плода, в сравнение с периодичната аускултация, върху неврологичното развитие на недоносени бебета.//N. Английски J. Med. 1990 г.; 322; 588 - 593.

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Ефектът от интрапарталната епидурална аналгезия върху раждане при нераждали: рандомизирано, контролирано, проспективно проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 169; 851 - 858.

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Ефектът от интрапарталната епидурална аналгезия върху раждане при нераждали: рандомизирано, контролирано, проспективно проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 169; 851 - 858.

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. Ефектът от типа раждане върху неонаталния резултат при едноплодни бебета с тегло при раждане 1000 g или по-малко.//JAMA 1983; 250; 625 - 629.

97. Miksovsky P., Watson W.J. Акушерска вакуумна екстракция: състояние на техниката през новото хилядолетие.//Акушерство. Гинекол. Surv. 2001 г.; 56; 736 - 751.

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., Национален институт за детско здраве и човешко развитие Неонатална изследователска мрежа. Ефектът от раждането с цезарово сечение върху изхода от раждане при новородени с много ниско тегло.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498 - 503.

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149-55.

100. Грант А., Пен З. Дж., Стир П. Дж. Избирателно или селективно раждане с цезарово сечение на малко бебе? Систематичен преглед на контролираните проучвания.//Бр. J. Obstet. Gynaecol. 1996 г.; 103; 1197 - 2000 г.

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D., et al. Неонатална преживяемост при 860 едноплодни живородени на 24 и 25 седмици гестационна възраст. Канадско многоцентрово проучване.//Бр. J. Obstet. Gynaecol. 2002 г.; 109; 740 - 745.

102. Wolf H., Schaap A.H.P., Bruinse H.W., Smolders-de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Вагинално раждане в сравнение с цезарово сечение при ранно преждевременно седалищно раждане: сравнение на дългосрочен резултат.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999 г.; 106; 486 - 491.

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Ранно срещу забавено клампиране на пъпната връв при недоносени бебета. Библиотека Cochrane 2009, том. един.

104. Вентура С. Дж., Мартин Дж. А., Тафел С. М., Матюс Т. Дж., Кларк С. К. Предварителен доклад за окончателната статистика за раждаемостта, 1993 г. Месечен доклад за жизнената статистика от Центровете за контрол и превенция на заболяванията 1995 г.; 44 (3S): 1 - 88.

105. Mozurkewich E. Лечение на преждевременна руптура на мембрани при термин: подход, основан на доказателства.//Clin Obstet Gynecol.; декември 1999 г.; 42(4); 749 - 756.

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Преждевременна руптура на мембраните: неонатални последствия.//Semin Perinatol; 1996 г.; двадесет; 375 - 380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Сравнение на 12- и 72-часово очаквано лечение на преждевременна руптура на мембрани при доносени бременности.//Obstet Gynecol; май 1995 г.; 85 (5 Pt 1); 766 - 768.

108. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M., et al. Влиянието на дигиталното изследване на шийката на матката върху очаквано управляваното преждевременно разкъсване на мембраните.//Am. J. Obstet. Гинекол. 2000 г.; 183; 1003 - 1007.

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Безопасност и ефикасност на преднамереното раждане при жени с преждевременна и преждевременна руптура на мембраните. Университет на Алберта, САЩ. NCT00259519.

110. Weiner CP, Renk K., Klugman M. Терапевтичната ефикасност и рентабилността на агресивната токолиза за преждевременно раждане, свързано с преждевременно разкъсване на мембраните.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1988 г.; 159; 216 - 222.

111. Как H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Преждевременна преждевременна руптура на мембраните: агресивна токолиза срещу очаквано лечение.//J. Майка. Фетален. Med. 1998 г.; 7; 8 - 12.

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Антибиотици за преждевременно разкъсване на мембрани. Cochrane Database Syst. Rev. 2003, брой 2. Чл. №: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Превенция на перинатална стрептококова болест от група B. Ревизирани насоки от CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22.

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Широкоспектърни антибиотици за преждевременно раждане, руптура на фетални мембрани: ORACLE I рандомизирано проучване.//Lancet 2001; 357; 979 - 988.

115. Робъртс Д., Далзиел С.Р. Антенатални кортикостероиди за ускоряване на съзряването на белите дробове на плода при жени с риск от преждевременно раждане. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, брой 3. Чл. №: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Трансабдоминално амниоинфузионно лечение на тежък олигохидрамнион при преждевременно преждевременно разкъсване на мембрани на по-малко от 26 гестационни седмици./ / Фетална диагностика. Там. 2003;18; 412 - 417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Преждевременен амниорексис преди раждането.//Curr. мнение obstet. Гинекол. 1996 г.; осем; 441 - 448.

118. Кралски колеж по акушерство и гинекология (RCOG). Преждевременно разкъсване на мембрани преди раждане. насока № 44//RCOG Press, ноември 2006 г.

119. Naef R.W. 3-то, Allbert J.R., Ross E.L., et al. Преждевременно разкъсване на мембраните на 34 до 37 гестационна седмица: агресивно срещу консервативно лечение.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126 - 130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Индукция срещу очаквано управление при PROM със зряла амниотична течност на 32 - 36 седмици: рандомизирано проучване.//Am. J. Obstet. Гинекол. 1993 г.; 82; 775 - 782.

121. Davey M.A., Watson L., Rayner JA, Rowlands S. Системи за оценяване на риска за прогнозиране на преждевременно раждане с цел намаляване на свързаните неблагоприятни резултати (Преглед) (Кокрановото сътрудничество в Библиотеката на Кокранов, 2011 г., брой 11/ http:/ /www.thecochranelibrary.com).

Електронен текст на документа
изготвен от CJSC "Kodeks" и проверен спрямо:
файл за разпространение

При заплаха от преждевременно раждане, неразделна част от терапиятатрябва да е предотвратяване на респираторен дистрес синдромпри новородени, назначаването на глюкокортикоидни лекарства, които насърчават синтеза на сърфактант и повече, бързото съзряване на белите дробове на плода.

Повърхностно активно вещество(смес от липиди и протеини) се синтезира в големи алвеоли, покрива ги; насърчава отварянето на алвеолите и ги предпазва от колапс при вдишване. На гестационна възраст от 22-24 седмици, повърхностно активното вещество се произвежда с участието на метил трансфераза; от 35-та седмица от вътрематочния живот се извършва с участието на фосфохолил трансфераза. Последната система е по-устойчива на ацидоза и хипоксия,

Бременни през курса на лечение се предписват 8-12 mg дексаметазон(4 mg 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 2-3 дни или в таблетки 2 mg 4 пъти на ден на 1-ви ден, 2 mg 3 пъти на 2-ри ден, 2 mg 2 пъти на 3-ти ден).

Приложение на дексаметазонза да се ускори съзряването на белите дробове на плода, има смисъл при продължаване на терапията за 2-3 дни. Тъй като не винаги е възможно да се предотврати развитието на преждевременно раждане, кортикостероидите трябва да се предписват на всички бременни жени, на които се прилагат токолитици. В допълнение към дексаметазон, можете да използвате преднизолон в доза от 60 mg на ден в продължение на 2 дни,

Според Националните здравни институти на САЩ (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), е постигнат консенсус относно употребата на кортикостероиди за предотвратяване на RDS, когато има заплаха от преждевременно раждане.

При гестационна възраст 24-34 IU, за тази цел се препоръчва да се прилагат 5 mg дексаметазон интрамускулно след 12 часа 4 пъти. Ако въпреки терапията, рискът от преждевременно раждане остава, тогава е препоръчително терапията с глюкокортикоиди да се повтори след 7 дни. Въз основа на проучванията синдромът на респираторен дистрес и неонаталната смъртност са намалели с 50%, а броят на интравентрикуларните кръвоизливи е намалял. Няма ефект върху преждевременното разкъсване на мембраните, ако са изминали по-малко от 24 часа след прилагането на глюкокортикоиди или в случай, че раждането е извършено 7 дни след прилагането на глюкокортикоиди, както и когато гестационната възраст е над 34 IU.

След прилагане на бетаметазон(12 mg на всеки 24 часа) установи намаляване на сърдечната честота на плода, двигателната активност на плода и дихателните движения. Тези промени се връщат към изходното ниво на 2-рия ден и показват физиологичния отговор на плода към стероидната терапия (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Според S. Chapman и сътр. (1996) кортикостероидната терапия е неефективна при преждевременно разкъсване на мембранитеи тегло на плода по-малко от 1000 г. При наблюдение на деца под 12 години, чиито майки са получавали кортикостероиди за профилактични цели, не е установен техният отрицателен ефект върху интелектуалното развитие на детето, тяхното поведение, двигателни и сензорни функции.

Противопоказания за лечение с глюкокортикоидиса пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, циркулаторна недостатъчност III степен, ендокардит, нефрит, активна фаза на туберкулоза, тежки форми на диабет, остеопороза, тежка форма на гестоза, отваряне на шийката на матката повече от 5 см, наличие на признаци на инфекция . При противопоказания за употребата на глюкокортикоиди можете да използвате eufillin в доза от 10 ml 2,4% разтвор в 10 ml 20% разтвор на глюкоза в продължение на 3 дни.

Лазолван (амбраксол) не отстъпва по ефективност на глюкокортикоидното лекарство и практически няма противопоказания. Прилага се в доза 800-1000 mg на ден в продължение на 5 дни венозно.

D.B. Knight и др. (1994) с оглед предотвратяване на RDS в плода със заплаха от преждевременно ражданеприлага интравенозно 400 mg тироид-стимулиращ освобождаващ хормон самостоятелно или в комбинация с бетаметазон и получава положителни резултати. Въпреки това S.A. Crowther и др. (1995) не откриват такива резултати.

За профилактика на RDSизползване повърхностно активно вещество 100 единициинтрамускулно 2 пъти на ден в продължение на 3 дни. При необходимост тези дози се повтарят след 7 дни. Предотвратяването на RDS е ефективно на 28-33 седмици от бременността: в по-ранни времена е необходима по-продължителна употреба на лекарството.

В случаите, когато не е възможно удължават бременността, повърхностно активното вещество трябва да се използва за лечение на RDS при новороденото.

Относно профилактична употреба на ампицилин и метронидазол при преждевременно раждане, рандомизирано многоцентрово проучване установи удължаване на бременността, намаляване на честотата на интензивни грижи за новородени, но инфекциозната заболеваемост на майката и новороденото не намалява (SvareJ.ctaL, 1997).

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г

Синдром на неонатален респираторен дистрес (P22.0)

Неонатология, Педиатрия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено от Експертна комисия

За развитие на здравето

Министерство на здравеопазването на Република Казахстан

Синдром на респираторен дистрес (RDS)- това е състояние на дихателна недостатъчност, което се развива веднага или след кратък период от време след раждането и тежестта на неговите прояви се увеличава през първите два дни от живота. Развитието на RDS се дължи на дефицит на сърфактант и структурна незрялост на белите дробове, които се наблюдават главно, но не само, при недоносени деца.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Синдром на респираторен дистрес при новородени.

Код на протокола

Код по МКБ-10:

P22.0 Синдром на неонатален респираторен дистрес

Използвани съкращения в протокола:

BPD - бронхопулмонална дисплазия

вродено сърдечно заболяване

IVH - интравентрикуларен кръвоизлив

FiO2 - концентрация на подаден кислород

MV - механична вентилация

NIPPV - назална интермитентна вентилация с положително налягане

KLA - пълна кръвна картина

PDA - отворен ductus arteriosus

RDS - Синдром на респираторен дистрес

ROP - ретинопатия на недоносените

Вижте H2O - сантиметри воден стълб

CRP – С-реактивен протеин

CPAP - непрекъснато положително налягане в дихателните пътища

SUV - Синдром на изтичане на въздух

TTN - преходна тахипнея на новороденото

TBI е тежка бактериална инфекция

RR - дихателна честота

HR - сърдечна честота

EchoCG - ехокардиография

Дата на разработване на протокола: 2013 година

Потребители на протокола:неонатолози на акушерски организации.

Класификация

Клинична класификация:липсва, тъй като при съвременните тактики на ранна терапия клиничните симптоми не достигат класическата дефиниция на RDS.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни диагностични мерки

А. Рискови фактори:гестационна възраст под 34 седмици, диабет на майката или гестационен мелитус, цезарово сечение, майчино кървене по време на бременност, перинатална асфиксия, мъжка, втора (или всяка следваща) при многоплодна бременност.

Б. Клинични прояви:

RDS се проявява клинично чрез ранни респираторни нарушения под формата на цианоза, стенещо дишане, ретракция на съвместимите области на гръдния кош и тахипнея. При липса на терапия може да настъпи смърт поради прогресираща хипоксия и дихателна недостатъчност. При наличие на адекватна терапия регресията на симптомите започва след 2-4 дни. .

Допълнителни диагностични мерки

Радиологични признаци:

Класическата картина на намалена пневматизация на белите дробове под формата на "матово стъкло" и наличие на въздушни бронхограми.

Диагностични критерии

А. Лабораторни показатели:

Кръвни газове: Ниво на PaO2 под 50 mm Hg (под 6,6 kPa).

Хемокултура, CRP, KLA за изключване на TBI (пневмония, сепсис).

Б. ЕхоКГ:за изключване на вродено сърдечно заболяване, откриване на PDA, белодробна хипертония и изясняване на посоката на кръвния байпас.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза: TTN, SUV, пневмония, сепсис.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цел на лечението:осигуряване на интервенции, които увеличават максимално броя на оцелелите недоносени бебета, като същевременно минимизират потенциалните странични ефекти.

Тактика на лечение

1. Стабилизиране на състоянието на новороденото след раждане

А. Необходими условия за адекватна стабилизация на новороденото:

При раждане на дете с риск за развитие на РДС, за раждане се извикват най-подготвените служители, притежаващи съвременни знания и умения за реанимация при новородени с екстремно ниско и много ниско тегло.

За поддържане на оптимална температура на въздуха в родилната зала (25-26ºС) могат да се използват допълнителни нагреватели, източници на лъчиста топлина, отворени системи за реанимация. За да избегнете прегряване, е необходимо да извършите серво управление в рамките на 10 минути (B).

Затоплянето и овлажняването на газовете, използвани за стабилизиране на състоянието, също може да помогне за поддържане на нормотермия.

За да предотвратите хипотермия при новородени на гестационна възраст под 28 седмици, поставете веднага след раждането в найлонов плик или използвайте оклузивна обвивка с паралелен нагревател (A).

Доказано е, че неконтролираните инспираторни обеми, както твърде високи, така и твърде ниски, могат да бъдат опасни за незрелите бели дробове на недоносените бебета. Поради това се препоръчва традиционното използване на саморазширяващ се сак да бъде заменено от система за реанимация с Т-конектор, който осигурява контрол на зададено постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) с измерено пиково инспираторно налягане (PIP), когато тройникът е затворен.

Б. Стабилизиране на състоянието на новороденото след раждане

Веднага след раждането прикрепете пулсов оксиметър към дясната китка на новороденото, за да получите информация за сърдечната честота и целите за сатурация (B).

Клампирането на пъпната връв при недоносено бебе, ако състоянието позволява, се препоръчва да се отложи с 60 секунди, като бебето е по-ниско от майката, за да се улесни плаценто-феталната трансфузия (А).

CPAP трябва да започне при раждането при всички новородени с риск от развитие на RDS, както и при всички тези с гестационен

До 30-седмична възраст, осигуряване на налягане в дихателните пътища от най-малко 6 cm H2O, през маска или назални зъбци (A). Предпочитат се къси биназални канюли, тъй като намаляват нуждата от интубация (А).

Кислородът трябва да се доставя само чрез смесител кислород-въздух. За да започне стабилизиране, е подходяща концентрация на кислород от 21-30%, като повишаването или намаляването на концентрацията му се прави въз основа на показанията на пулсовия оксиметър за сърдечната честота и сатурация (B).

Нормалната сатурация веднага след раждането за недоносено бебе е 40-60%, нараства до 80% до 5-та минута и трябва да достигне 85% или повече до 10-та минута след раждането. Хипероксията трябва да се избягва по време на стабилизиране (B).

Интубацията трябва да се извърши при новородени, които не са се повлияли от неинвазивна вентилация (CPAP) (A). Заместителната терапия със сърфактант е показана за всички интубирани новородени (A).

След прилагане на сърфактант трябва да се вземе решение за екстубация незабавно (или рано) (техника INSURE: IN-интубация-SUR-сърфактант-E-екстубация) към неинвазивна вентилация (CPAP или назална интермитентна вентилация с положително налягане ─ NIPPV), но при условие стабилност по отношение на други системи на новороденото (C). Назалната интермитентна вентилация с положително налягане (NIPPV) може да се разглежда като средство за намаляване на риска от неуспешна екстубация при кърмачета, които не са подпомогнати от CPAP, но този подход не осигурява значителни дългосрочни ползи (A).

Б. Терапия с повърхностно активно вещество

Всички новородени със или с висок риск от RDS трябва да получават естествени повърхностно активни препарати (A).

Ранното приложение на сърфактант за животоспасяващи терапевтични цели трябва да бъде стандарт и се препоръчва за всички новородени с RDS в ранен стадий на заболяването.

Повърхностно активното вещество трябва да се прилага директно в родилната зала в случаите, когато майката не е получила антенатални стероиди или когато е необходима интубация за стабилизиране на новороденото (A), и при недоносени бебета на гестационна възраст под 26 седмици, когато FiO2 е > 0,30, и за новородени с гестационна възраст над 26 седмици, с FiO2 > 0,40 (B).

За лечение на RDS, порактант алфа в начална доза от 200 mg/kg е по-добър от 100 mg/kg от същото лекарство или берактант (A).

Трябва да се даде втора и понякога трета доза сърфактант, ако признаците на RDS продължават, като постоянна нужда от кислород и необходимост от механична вентилация (A).

2. Допълнителна кислородна терапия след стабилизиране на новороденото

Когато се прилага кислородна терапия на недоносени бебета след първоначално стабилизиране, нивата на кислородна сатурация трябва да се поддържат между 90-95% (B).

След въвеждането на повърхностно активното вещество е необходимо бързо да се намали концентрацията на подавания кислород (FiO2), за да се предотврати хипероксичен пик (C).

Изключително важно е да се избягват колебания в сатурацията в постнаталния период (C).

3. Стратегия за механична вентилация (MV).

MV трябва да се използва за поддържане на новородени с дихателна недостатъчност, които не са успели с назален CPAP (B).

MV може да се доставя чрез конвенционална интермитентна вентилация с положително налягане (IPPV) или високочестотна осцилаторна вентилация (HFOV). HFOV и традиционната IPPV имат подобна ефективност, така че трябва да се използва методът на вентилация, който е най-ефективен във всяко отделение.

Целта на MV е да поддържа оптимален белодробен обем след разширяване чрез прилагане на адекватно положително крайно експираторно налягане (PEEP) или постоянно налягане на разширяване (CDP) към HFOV през целия респираторен цикъл.

За да се определи оптималното PEEP за конвенционална вентилация, е необходимо да се промени PEEP стъпка по стъпка с оценка на нивата на FiO2, CO2 и наблюдение на дихателната механика.

Трябва да се използва вентилация с целеви инспираторен обем, тъй като това съкращава продължителността на вентилацията и намалява BPD (A).

Хипокапнията трябва да се избягва, тъй като е свързана с повишен риск от бронхопулмонална дисплазия и перивентрикуларна левкомалация.

Настройките на MV трябва да се коригират по-често, за да се осигури оптимален белодробен обем.

Прекратяването на муковисцидозата с екстубация и преминаването към CPAP трябва да се извърши възможно най-рано, ако е клинично безопасно и газовите концентрации в кръвта са приемливи (B)

Екстубацията може да бъде успешна при средно въздушно налягане от 6-7 cmH2O при традиционните режими и с 8-9 cmH2O на TSPV, дори и при най-незрелите деца.

4. Изключване или намаляване на продължителността на механичната вентилация на белите дробове.

CPAP или NIPPV трябва да се предпочитат, за да се избегне или съкрати продължителността на инвазивната механична вентилация (B).

Умерена степен на хиперкапния се толерира при отбиване на CF, при условие че pH се поддържа над 7,22 (B).

За да се намали продължителността на MV, е необходимо да се използват конвенционални режими на вентилация със синхронизиран и зададен дихателен обем, като се използва агресивно отбиване от устройството (B).

Кофеинът трябва да бъде включен в режима на лечение за неонатална апнея и за улесняване на екстубацията (A), а кофеинът може да се използва за бебета с тегло при раждане под 1250 g, които са на CPAP или NIPPV и има вероятност да се нуждаят от инвазивна вентилация (B). Кофеин цитратът се прилага в доза за насищане от 20 mg/kg, след което 5-10 mg/kg/ден е поддържаща доза.

5. Предотвратяване на инфекции

Всички новородени с RDS трябва да започнат антибиотично лечение, докато възможността за тежка бактериална инфекция (сепсис, пневмония) бъде напълно изключена. Обичайната схема включва комбинация от пеницилин/ампицилин с аминогликозид. Всяко неонатологично отделение трябва да разработи свои собствени протоколи за употреба на антибиотици въз основа на анализа на спектъра от патогени, които причиняват ранен сепсис (D).

Антибиотичното лечение трябва да бъде преустановено възможно най-бързо, след като се изключи TBI (C).

В отделения с висока честота на инвазивни гъбични инфекции се препоръчва профилактика с флуконазол при кърмачета с тегло при раждане под 1000 g или гестационна възраст ≤ 27 седмици, като се започне от ден 1 от живота в доза от 3 mg/kg два пъти седмично в продължение на 6 седмици (А).

6. Поддържащо лечение

При новородени с RDS най-добрият резултат се осигурява чрез оптимално поддържане на нормална телесна температура на ниво 36,5-37,5ºС, лечение на открит дуктус артериозус (PDA), поддържане на адекватно кръвно налягане и тъканна перфузия.

А. Инфузионна терапия и хранене

Повечето недоносени бебета трябва да започнат

Интравенозни течности при 70-80 ml/kg на ден, като се поддържа висока влажност в инкубатора (D).

При недоносени бебета обемът на инфузията и електролитите трябва да се изчисляват индивидуално, като се допуска 2,4-4% загуба на тегло на ден (15% общо) през първите 5 дни (D).

Приемът на натрий трябва да бъде ограничен през първите няколко дни от постнаталния живот и да започне след началото на диурезата, с внимателно проследяване на баланса на течностите и нивата на електролитите (B).

Парентералното хранене трябва да започне на ден 1, за да се избегне забавяне на растежа и да се осигури ранно приложение на протеини, започвайки от 3,5 g/kg/ден и липиди от 3,0 g/kg/ден, за да се поддържа подходящ калориен прием. Този подход подобрява преживяемостта на недоносени бебета с RDS (A)

Минимално ентерално хранене също трябва да започне от първия ден (B).

Б. Поддържане на тъканната перфузия

Концентрациите на хемоглобина трябва да се поддържат в нормални граници. Изчислената гранична стойност за концентрацията на хемоглобин при новородени с асистирана вентилация е 120 g/l на седмица 1, 110 g/l на седмица 2 и 90 g/l след 2 седмици постнатален живот.

Ако кръвното налягане не може да се повиши задоволително чрез обема на циркулиращата кръв, трябва да се даде допамин (2-20 µg/kg/min) (B).

Ако ниският системен кръвен поток продължава или има нужда от лечение на миокардна дисфункция, трябва да се използва добутамин (5-20 mcg / kg / min) като лекарство от първа линия и епинефрин (адреналин) като лекарство от втора линия (0,01 -1,0 mg/kg/min).

В случаи на рефрактерна хипотония, когато конвенционалната терапия е неуспешна, трябва да се използва хидрокортизон (1 mg/kg на всеки 8 часа).

Ехокардиографията може да помогне при вземането на решения за това кога да започне лечение на хипотония и избора на лечение (B).

Б. Лечение на отворен дуктус артериозус

Ако се вземе решение за лечение на PDA с лекарства, употребата на индометацин и ибупрофен има същия ефект (B), но ибупрофенът е свързан с по-нисък процент на бъбречни странични ефекти.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация изпраща „Организация на медицинска евакуация в случай на преждевременно раждане“, разработена в съответствие с член 76 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето“. на гражданите на Руската федерация“, за използване в работата на ръководителите на държавното здравеопазване на съставните образувания на Руската федерация при изготвянето на нормативни правни актове, главни лекари на перинатални центрове и родилни болници (отделения), в организацията на медицински грижи за жени по време на раждане и в следродилния период, както и за използване в учебния процес.

Приложение: 16л. в 1 екземпляр.

Клинични насоки
(лечебен протокол)
„Организиране на медицинска евакуация при преждевременно раждане“
(одобрено от Руското дружество на акушер-гинеколозите на 31 септември 2015 г.)

Успешни организационни мерки, технологии и практики при преждевременно раждане (ПР)

Регионализация на перинаталните грижи (преместване на плода, като пациент, in utero в заведение от III група или евентуално: in utero пренатален трансфер в заведение от III група);

Кортикостероиди за предотвратяване на RDS;

Токолиза 48 часа;

повърхностно активно вещество;

Използването на антибиотици;

Съвременни методи за респираторна поддръжка;

Подобрена неонатална грижа.

При заплашителен PR (спонтанен PR) лекуващият лекар трябва да разреши следните проблеми

1. Определете показанията и противопоказанията за прехвърляне на пациента в болница от III група.

2. Определете показанията, противопоказанията за токолиза и изберете токолитик.

3. Започнете профилактика на RDS на гестационна възраст от 24 до 34 седмици 0 дни (ако има съмнение относно истинската гестационна възраст, струва си да я тълкувате в посока на по-малка и да извършите профилактика).

Основната задача при заплаха от преждевременно раждане е транспортирането на пациент с вътрематочен плод за период от 22 - 34 седмици

Транспортирането може да се извърши придружено от лекар или акушерка с "полагане" за раждане, продължаване на токолизата:

Транспорт HCI

Редовен самолет

С железопътен транспорт

Бригада въздушна линейка.

Методът на евакуация се съгласува от акушер-гинеколога с отдалечен консултативен център с гостуващи анестезиолози и реанимационни екипи на перинаталния център и се определя от конкретната акушерска ситуация и регионалните характеристики.

Ако има индикации за предизвикано преждевременно раждане (тежка екстрагенитална патология с декомпенсация, животозастрашаващи усложнения на бременността, прогресивно влошаване на плода), транспортирането се извършва от мобилни анестезиологични и реанимационни екипи на перинаталния център или въздушна линейка.

Показания за транспортиране при заплаха от преждевременно раждане

застрашено или започващо преждевременно раждане

разкъсване на амниотичната течност при липса на раждане

гестационна възраст от 22 до 33 седмици + 6 дни:

От болници от I група: от 22 до 36 седмици

От здравни заведения от група II, отделения на областни болници: от 22 до 34 седмици

От група PC II: от 22 до 32 седмици.

Усложнения и нежелани събития по време на транспортиране

1. Хемодинамични: хипотония, аритмия, сърдечен арест.

2. Неврологични: възбуда, интракраниална хипертония.

3. Респираторни: тежка хипоксемия, бронхоспазъм, пневмоторакс, непреднамерена екстубация, бронхиална интубация, десинхронизация на вентилатора.

4. Хипотермия.

5. Повреда на оборудването.

6. Човешки фактор: объркване на пациентите, неподготвеност на екипа.

7. Започнало или приключило преждевременно раждане.

Абсолютни противопоказания за транспортиране, изискващи медицинска помощ от дистанционен консултативен център с мобилни анестезиологични и реанимационни екипи на място в болници I-II група

1. Еклампсия (неразрешим гърч по време на решението).

2. Мозъчен оток с кома III (или кома на Глазгоу под 7 точки).

3. Неуспех на хирургичната хемостаза до отстраняването му.

4. Прогресивно отлепване на плацентата.

5. Наличие на установено недренирано гнойно огнище с предиктори / протичане на септичен шок с възможност за саниране на място.

6. Огнеупорен шок.

7. Вентилаторно-рефрактерна декомпенсирана ДН при невъзможност за осигуряване на вено-венозна ЕКМО.

8. Синдроми на остра дислокация в гръдния кош до възможност за разрешаване.

9. Неефективност на токолизата при преждевременно раждане.

Диагностика на преждевременно раждане

Комплексна оценка: клинични симптоми и обективни изследвания.

Прогностични маркери за преждевременно раждане:

Определяне на дължината на шийката на матката чрез гинекологичен преглед или ултразвук (< 2,0-2,5 см);

Определяне на фосфорилиран протеин-1, който свързва инсулиноподобен растежен фактор (PSIFR-1) в цервикалния канал.

За диагностициране на активно преждевременно раждане:

Редовни контракции (поне 4 за 20 минути наблюдение);

Динамични промени в шийката на матката;

PSIFR-1 в цервикалния канал.

Пренатално пукване на амниотичната течност в 22-34 гестационна седмица

Диагноза на DIOV:

оценете естеството и количеството на изхвърлянето след 1 час;

преглед със стерилни огледала;

провеждане на тест за елементи на амниотичната течност (тест системи за еднократна употреба: определяне на PSIFR-1 или плацентарен алфа-микроглобулин);

Ултразвук: олигохидрамнион в комбинация с индикация за изтичане на течност от вагината.

Не провеждайте вагинален преглед, освен когато има признаци на активно раждане.

При приемане на бременни жени с риск от PR в болници от групи I и II, незабавно извършете цялостна оценка за изясняване на акушерската ситуация и информирайте дистанционния консултативен център с мобилни екипи, за да определите тактиката за по-нататъшно управление.

Токолизата е интервенция, която може да забави преждевременното раждане до 48 часа, за да транспортира пациентката до болница от група III и да предотврати RDS. Токолитичната терапия с токолитици не може да се провежда повече от 48 часа. Поддържащата терапия за предотвратяване на преждевременно раждане е неразумна, тъй като е неефективна и има редица странични ефекти.

Задачи на токолизата

Трансфер на пациент с вътреутробен плод в перинатален център

Предотвратяване на RDS

Много е важно да се определи популацията пациенти, за които е показана токолиза, тъй като само 25% от жените с контракции ще започнат да раждат в рамките на 24 часа, а 61% от бременността ще бъде удължена без никаква намеса. Свръхдиагностиката на заплашващото преждевременно раждане води до неразумни интервенции (хоспитализация, предписване на лекарствена терапия)"

Въпросът за предписване на токолитични лекарства трябва да се реши от началника на отделението (отговорен дежурен лекар)!!!

Показания за токолиза

Клиника (редовни контракции: поне 4 за 20 минути) с гестационна възраст от 22 до 33 седмици + 6 дни.

Динамични промени в шийката на матката (скъсяване и изглаждане, увеличаване на степента на дилатация на шийката на матката)

PSIFR-1 в цервикалния канал (ако е възможно)

Противопоказания за токолиза

преждевременно разкъсване на мембраните по време на бременност >30 седмици; забавяне на растежа и/или признаци на фетален дистрес;

хориоамнионит;

отлепване на нормално или ниско разположена плацента (опасност от развитие на матката на Kuveler);

състояния, при които удължаването на бременността е непрактично (еклампсия, прееклампсия, тежка екстрагенитална патология на майката);

малформации на плода, несъвместими с живота;

антенатална смърт на плода.

Забележка:

* в повечето страни по света раждането започва след 24 седмици от бременността, следователно токолизата е противопоказана преди 24 седмици според препоръките на професионалните медицински дружества (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCP1, 2015).

** провеждането на токолиза за период от повече от 34 седмици е възможно, ако е необходимо транспортиране на пациент с PR от CPA от 1-ва група.

Токолизата започва в здравното заведение и продължава по време на транспортирането

маса 1

Избор на токолитик

Блокери на окситоцин рецептори

Антагонистите на окситоциновите рецептори са фундаментално нов клас токолитични лекарства, те блокират окситоциновите рецептори, помагат за намаляване на тонуса на миометриума и намаляване на контрактилитета на матката. В допълнение, лекарствата от тази група инхибират ефектите на вазопресин чрез свързване с неговите рецептори. Тази група включва лекарството атозибан.

Атозибан се прилага интравенозно в 3 последователни етапа:

1. Първо, в рамките на 1 минута, 1 флакон от 0,9 ml от лекарството се инжектира без разреждане (първоначална доза от 6,75 mg),

2. Веднага след това лекарството се влива в продължение на 3 часа в доза 300 mcg / min (скорост на инжектиране 24 ml / час или 8 капки / min.)

3. След това се извършва продължителна (до 45 часа) инфузия на атозибан в доза от 100 mcg / min (скорост на инжектиране 8 ml / час или 3 капки / мин.).

Общата продължителност на лечението не трябва да надвишава 48 часа. Максималната доза за целия курс не трябва да надвишава 330 mg.

Ако се наложи да повторите употребата на атозибан, трябва също да започнете с, последвано от инфузионно приложение на лекарството ( и ). Повторната употреба може да започне по всяко време след първата употреба на лекарството, може да се повтори до 3 цикъла.

Странични ефекти:

Чести нежелани реакции (по-рядко от 1 на 10): главоболие, световъртеж, зачервяване, повръщане, тахикардия, хипотония, реакция на мястото на инжектиране, хипергликемия.

Нечести нежелани реакции (по-рядко от 1 на 100 души): треска, безсъние, сърбеж, обрив.

Редки нежелани реакции (по-рядко от 1 на 1000 души): следродилно кървене, алергични реакции.

Блокери на калциевите канали

Към днешна дата блокерите на калциевите канали са обещаващи лекарства за токолитична терапия поради по-малката тежест на страничните ефекти от страна на бременна жена. Нифедипин се използва по-често, тъй като е доказано, че е по-добър от други токолитични агенти (A-1a):

По-малка честота на страничните ефекти;

Увеличаване на честотата на удължаване на бременността (намаляване на неонаталните усложнения - некротизиращ ентероколит, IVH и неонатална жълтеница).

В Русия нифедипинът не е регистриран като токолитичен агент, следователно, преди да го използвате, е необходимо да получите писмено информирано съгласие от пациента за употребата му. Употребата на лекарството е възможна от 24 седмици [,].

Схеми за употреба на нифедипин:

20 mg per os; по-нататък - ако маточните контракции продължават - след 30 минути отново 20 mg - 3 дози. Поддържаща доза 20-40 mg перорално на всеки 4 часа в продължение на 48 часа. Максималната доза е 160 mg / ден. Бъдете внимателни при увеличаване на дозата над 60 mg (рискът от сериозни нежелани реакции - хипотония, се увеличава 3-4 пъти).

Странични ефекти:

Следните нежелани реакции са докладвани при най-малко 1% от пациентите: запек, диария, световъртеж,

Зачервяване, главоболие, гадене.

Необичайни странични ефекти: промени в сърдечната проводимост, вазодилатация на подкожните съдове, лекарствено индуциран хепатит, задържане на течности, хипокалциемия, хипогликемия, хипотония, тахикардия, промени в утероплацентарния кръвоток.

Постоянно наблюдение на сърдечната честота на плода, докато има контракции на матката;

Измерване на пулс, кръвно налягане на всеки 30 минути за първия час, след това на всеки час за първите 24 часа, след това на всеки 4 часа.

Селективни агонисти

Лекарствата от тази група са най-популярните у нас, но не се използват в повечето развити страни поради високата честота на усложнения.

Противопоказания за употребата на бета-агонисти:

сърдечно-съдови заболявания на майката (аортна стеноза, миокардит, тахиаритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти, сърдечни аритмии);

хипертиреоидизъм;

закритоъгълна глаукома;

инсулинозависим захарен диабет;

фетален дистрес, който не е свързан с хипертонус на матката.

Странични ефекти:

от страна на майката: гадене, повръщане, главоболие, хипокалиемия, повишени нива на кръвната захар, нервност / тревожност, тремор, тахикардия, задух, болка в гърдите, белодробен оток;

от страна на плода: тахикардия, хипербилирубинемия, хипокалцемия.

Честотата на нежеланите реакции зависи от дозата на агонистите. С появата на тахикардия, хипотония, скоростта на приложение на лекарството трябва да се намали, с появата на ретростернална болка, приложението на лекарството трябва да се спре.

Хексопреналин сулфат

Острата токолиза трябва да започне с болус инжекция на 10 mcg (1 ампула от 2 ml) от лекарството, разредено в 10 ml изотоничен разтвор, за 5-10 минути, последвано от инфузия със скорост 0,3 mcg/min;

При провеждане на дългосрочна токолиза препоръчителната доза хексопреналин сулфат е 0,075 μg / min. Максималната дневна доза е 430 мкг. При приготвяне на разтвор за приложение чрез интравенозни системи, концентратът за инфузия се разрежда с 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Приготвеният разтвор се прилага интравенозно. Изчисляването на дозата от 0,3 mcg / min съответства на: 1 ампула (25 mcg) - 120 капки в минута, 2 ампули (50 mcg) - 60 капки в минута и т.н.;

При използване на инфузионни помпи: 75 mcg инфузионен концентрат (3 ампули) се разреждат в 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид; скорост на инжектиране 0.075 µg/min

Посочената дозировка се използва като приблизителна - тя се избира индивидуално.

Когато използвате -адреномиметици, трябва:

проследяване на пулса на майката на всеки 15 минути;

контрол на кръвното налягане на майката на всеки 15 минути;

мониторинг на нивата на кръвната захар на всеки 4 часа;

контрол на обема на инжектираната течност и диурезата;

аускултация на белите дробове на всеки 4 часа;

проследяване на състоянието на плода и съкратителната дейност на матката (при наличие на контракции - постоянен КТГ контрол).

Инхибитори на циклооксигеназата - индометацин

100 mg ректално, повторете след 1 час 100 mg поддържаща доза: 50 mg на всеки 4-6 часа в продължение на 48 часа.

Странични ефекти:

от майката: гадене, рефлукс, гастрит;

от страна на плода: преждевременно затваряне на артериалния канал, олигурия и олигохидрамнион.

Противопоказания:

Нарушения на коагулацията;

кървене;

Чернодробна дисфункция;

пептична язва;

Свръхчувствителност към аспирин.

NB! В Русия индометацинът не е регистриран като токолитичен агент, следователно, преди да го използвате, е необходимо да получите писмено информирано съгласие от пациента за неговата употреба. Употребата на лекарството е възможна от 24 седмици до 32 седмици от бременността [,].

Магнезиевият сулфат може да се предписва с цел невропротекция за профилактика на церебрална парализа при новородени, след като пациентът бъде доставен в болница от III група. Тъй като свойствата на магнезиевия сулфат като токолитично лекарство не са доказани, приложението му за тази цел е непрактично.

таблица 2

Токолитични лекарства и техните странични ефекти [ , ]

Решението за транспортиране се взема след оценка на ефективността на токолизата в рамките на 2 часа.

При липса на ефект на токолиза (запазване на спазми в долната част на корема, наличие на динамика от страна на родовия канал и отваряне на шийката на матката 3 cm или повече), както и появата на други противопоказания, пациентът остава в болницата, транспортирането е противопоказано. По-нататъшното управление на преждевременното раждане се извършва съгласно Клиничните насоки (протокол за лечение) "Преждевременно раждане" 17.12.2013 г. № 15-4/10/2-9480

Профилактиката на фетален RDS се извършва на период от 24-34 пълни седмици

Показания за предотвратяване на RDS:

преждевременно разкъсване на амниотичната течност;

клинични признаци на PR на 24-34 седмица

2 дози бетаметазон IM 12 mg на всеки 24 часа

4 дози дексаметазон IM 6 mg на всеки 12 часа

3 дози IM дексаметазон 8 mg на всеки 8 часа (оптимално)

Започнете в болниците от групи 1-2 веднага след приемане на пациента.

Предотвратяване на инфекциозни усложнения

Предписване на антибиотик с профилактична цел:

Ампицилин 2 g IV веднага след диагностициране на AR, след това 1 g на всеки 4 часа ИЛИ

Цефалоспорини от 1-во поколение - начална доза от 1 g IV, след това на всеки 6 часа до раждането.

Продължете терапията на етапа на евакуация на пациента.

Медицинска тактика в ДИОВ

определяне на продължителността на бременността;

до 34 седмици, при приемане на бременна жена в болница от групи I и II - за извършване на транспортиране до болница от група III;

незабавно след диагностицирането на DIV започнете антибиотична профилактика;

токолиза за 48 часа за прехвърляне към компютър;

предотвратяване на RDS.

Антибиотични схеми:

Ампицилин 0,5 g перорално на всеки 6 часа или

Erythromycin per os 0,5 g на всеки 6 часа или

Ампицилин 2,0 g IV, след това 1,0 g на всеки 4 часа или

Цефалоспорини от 1-во поколение 1,0 g IV, след това 1,0 на всеки 6 часа.

Мониторинг на транспорта

Температура, пулс, кръвно налягане, дихателна честота - на всеки час по време на транспортиране на атозибан, на всеки 15 минути на нифедипин

Постоянно CTG мониториране (при наличие на контракции на матката)

По време на транспортиране (кола, влак) и развитие на редовна трудова дейност, пациентът се евакуира в близки здравни заведения за оказване на медицинска помощ.

Таблица 3

Схема за наблюдение по време на евакуация на бременни жени с PR

Подпис на придружаващото медицинско лице _______________________

Таблица 4

Медицински и организационни мерки за PR

Библиография

1. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 1 ноември 2012 г. № 572n „За одобряване на Процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на акушерството и гинекологията (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии )”.

3. Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. транспортни вентилатори. Respir Care Clean N Am 2002; 8(1): 119-150.

4. Клер Серена, Еманюел Бего. Джером Крос, Чарлз Ходлър. Ан Лор Феду, Натали Натан Денизо. Marc Clavel Nicardipine-индуциран остър белодробен оток: рядко, но тежко усложнение на токолизата. Грижа за критичен представител на случая. 2014 г.; 2014: 242703.

5. НАСОКИ ЗА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА ТОКОЛИТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БРЕМЕННОСТ. Институт по акушерство и гинекология, Кралски лекарски колеж на Ирландия и Изпълнителен директор на здравната служба на Дирекция за стратегия и клинични грижи. Версия 1.0 Дата на публикуване: април 2013 г. Указание № 22 Дата на ревизия: април 2015 г.

6. Driul L. Londero AP. Adorati-Menegato A, Vogrig E, Bertozzi S, Fachechi G. Forzano L, Cacciaguerra G, Perin E. Miceli A, Marchesoni D. Терапевтични странични ефекти и предсказващи фактори за преждевременно раждане при пациенти, подложени на токолиза с атозибан или ритодрин за застрашено преждевременно раждане труда.J Obstet Gynaecol. 2014 ноември;34(8):684-9. doi: 0.3109/01443615.2014.930094. Epub2014, 24 юни.

7. Fernandez A. Dominguez D. Delgado L. Тежък некардиогенен белодробен оток вследствие на атозибан и стероиди. Int J Obstet Anesth. 2011 април; 20 (2): 189-90. doi: 10.1016/j.ijoa.2010.09.003. Epub 2010, 8 декември.

8. Flenadv V, Reinebrant HE. Liley HG, Tambimuttu EG. Папатсонис Д.Н. Окситоцин рецепторни антагонисти за инхибиране на преждевременно раждане. База данни на Cochrane Svst Rev. 6 юни 2014 г.; 6: CD004452. doi:10.1002/14651858.CD004452.pub3

9. Grzesiak M. Ahmed RB. Wilczvnski J. Доплерова оценка на кръвния поток в долната куха вена на плода по време на 48-часово приложение на атозибан при спонтанно преждевременно раждане. Neuro Endocrinol Lett. 2013;34(8):787-91,

10. Харам К. Мортенсен JH. Морисън JC. Токолиза за остро преждевременно раждане: работи ли нещо. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 юли 3:1-8.

11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. (2005) Инхибитори на циклооксигеназата (COX) за лечение на преждевременно раждане. Cochrane Database Syst Rev 2005, брой 2. Арт.№:CD001992. DOI 10.1002/14651858.CD001992.pub2.

12. Корен Г, Флореску А, Костей А.М., Бошкович Р., Морети М.Е. (2006) Нестероидни противовъзпалителни лекарства през третия триместър и рискът от преждевременно затваряне на ductus arteriosus: мета-анализ. Ann Pharmacother; 40: 824-9

13. Управление на преждевременно раждане. Практически бюлетин на ACOG № 127. Obstet Gynecol. юни 2012 (48)

14. Seinen LH. Саймънс SO. ван дер Дрифт MA. van Dillen b Vandenbussche FP. Тотализатор F.K. Белодробен оток при майката, дължащ се на употребата на атозибанин, случаи на многоплодна бременност. Ned Tiidschr Geneeskd. 2013;157(1):A5316.

15. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, Pruder S, Kellog H, Salari V et al. (2011) Рискът от некротизиращ ентероколит след токолиза с индометацин. педиатрия; 128:54-62

16. Токолиза за жени при преждевременно раждане. Green-top Насока № lbфевруари 2011 г

17 САЩ Администрация по храните и лекарствата. (2011) Съобщение на FDA относно безопасността на лекарствата: нови предупреждения срещу употребата на тербуталин за лечение на преждевременно раждане. Silver Spring (MD): FDA; 2011 г. Достъпно на: http://www. fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243 5 3 9.htm

18. van Vliet EO. Boormans E.M. де Ланге TS. Mol B.W. Oudik MA. Преждевременно раждане: текущи възможности за фармакотерапия за токолиза. Expert Qpin Pharmacother. 2014 април;15(6):787-97. doi: 0.1517/14656566.2014.889684. Epub 2014, 17 февруари.

19 Vogel JP. Nardin JM. Dowswell T. West HM. Оладапо ОТ. Комбинация от токолитични агенти за инхибиране на преждевременно раждане. База данни на Cochrane Svst Rev. 11 юли 2014 г.; 7: CD006169. doi: 10.1002/14651858.CD006169.pub2.

20. Wielgos M. Bomba-Opon DA. Токолиза при преждевременно раждане - текущи препоръки. Гинекол Пол. 2014 май;85(5):332-4.

21. Райт Г.А. Лю ДМ. Атозибан и некардиогенен белодробен оток. Int J Obstet Anesth. 2012 януари;21(l):98; авторски отговор 98-9. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.06.007. Epub 2011, 15 август.

Преглед на документа

Така са посочени успешни организационни мерки, технологии и практики при преждевременно раждане. Това, по-специално, използването на антибиотици, съвременни методи за респираторна поддръжка, подобрена неонатална грижа. Изброени са въпросите, които трябва да бъдат разгледани от лекуващия лекар при заплашващо (спонтанно) преждевременно раждане.