Усложнения на продължителна IVL. Свързване към вентилатор - показания и лечение

В допълнение към познаването на методологичните и (пато-)физиологичните основи, преди всичко е необходим известен опит.

В болницата вентилацията се извършва чрез ендотрахеална или трахеостомна тръба. Ако се очаква вентилация за повече от една седмица, трябва да се извърши трахеостомия.

За да се разбере вентилацията, различните режими и възможните настройки на вентилацията, нормалният дихателен цикъл може да се разглежда като основа.

Когато се разглежда графиката налягане/време, става ясно как промените в отделен дихателен параметър могат да повлияят на дихателния цикъл като цяло.

IVL индикатори:

• Дихателна честота (удари в минута): всяка промяна в дихателната честота със същата продължителност на вдишване влияе върху съотношението вдишване/издишване
• Съотношение вдишване/издишване
• Дихателен обем
• Относителен минутен обем: 10-350% (Galileo, режим ASV)
• Инспираторно налягане (P insp), приблизителни настройки (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = по-ниско ниво на налягане
  • BIPAP: P tief = по-ниско ниво на налягане (=PEEP)
  • IPPV: P plat = горно ниво на налягане
  • BIPAP: P hoch = горно ниво на налягане
• Поток (обем/време, tinspflow)
• „Скорост на покачване“ (скорост на покачване на налягането, време за достигане на плато): при обструктивни заболявания (ХОББ, астма) е необходим по-висок първоначален поток („пренапрежение“) за бърза промяна на налягането в бронхиалната система
• Продължителност на потока на плато → = плато → : фазата на платото е фазата, по време на която се извършва широко разпространен газов обмен в различни области на белия дроб
• PEEP (положително крайно експираторно налягане)
• Концентрация на кислород (измерена като част от кислорода)
• Пиково дихателно налягане
• Максимална горна граница на налягане = граница на стеноза
• Разлика в налягането между PEEP и P reac (Δp) = разликата в налягането, необходима за преодоляване на съответствието (= еластичност = устойчивост на компресия) на дихателната система
• Тригер за поток/налягане: Тригерът за поток или тригерът за налягане служи като „точка на задействане“ за започване на подпомогнати от налягане/подпомогнати от налягането дишания при техники за асистирана вентилация. Когато се задейства от поток (l/min), е необходима определена скорост на въздушния поток в белите дробове на пациента за вдишване през дихателния апарат. Ако спусъкът е налягане, първо трябва да се достигне определено отрицателно налягане („вакуум“), за да се вдиша. Желаният режим на задействане, включително прагът за задействане, се задава на дихателния апарат и трябва да се избира индивидуално за периода на изкуствена вентилация. Предимството на тригера на потока е, че „въздухът“ е в състояние на движение и вдишаният въздух (=обем) се доставя на пациента по-бързо и лесно, което намалява работата по дишане. При започване на потока преди да се появи поток (= вдишване), трябва да се достигне отрицателно налягане в белите дробове на пациента.
• Периоди на дишане (при използване на Evita 4 като пример):
  • IPPV: време на вдишване - T I време на издишване = T E
  • BIPAP: време на вдишване - T hoch, време на издишване = T tief
• ATC (автоматична компенсация на тръбата): пропорционално на потока поддържане на налягането за компенсиране на свързаното с тръбата турбодинамично съпротивление; за поддържане на спокойно спонтанно дишане е необходимо налягане около 7-10 mbar.

Изкуствена белодробна вентилация (ALV)

Вентилация с отрицателно налягане (NPV)

Методът се използва при пациенти с хронична хиповентилация (напр. полиомиелит, кифосколиоза, мускулни заболявания). Издишването е пасивно.

Най-известните са така наречените железни бели дробове, както и гръдни кираси под формата на полутвърдо устройство около гърдите и други занаятчийски устройства.

Този режим на вентилация не изисква трахеална интубация. Грижата за пациента обаче е трудна, така че VOD е методът на избор само при спешни случаи. Пациентът може да премине към вентилация с отрицателно налягане като метод за отвикване от механична вентилация след екстубация, когато острия период на заболяването е преминал.

При стабилни пациенти, нуждаещи се от продължителна вентилация, може да се използва и методът на "обръщащо се легло".

Периодична вентилация с положително налягане

Изкуствена вентилация на белите дробове (ALV): показания

Нарушен газообмен поради потенциално обратими причини за дихателна недостатъчност:

• Пневмония.
• Влошаване на хода на ХОББ.
• Масивна ателектаза.
• Остър инфекциозен полиневрит.
• Церебрална хипоксия (например след спиране на сърцето).
• Интракраниален кръвоизлив.
• интракраниална хипертония.
• Масивно травматично или изгарящо нараняване.

Има два основни вида вентилатори. Машините с контролирано налягане издухват въздух в белите дробове, докато се достигне желаното налягане, след което инспираторният поток спира и след кратка пауза настъпва пасивно издишване. Този тип вентилация има предимства при пациенти с ARDS, тъй като позволява да се намали пиковото налягане в дихателните пътища, без да се засяга работата на сърцето.

Устройствата с контролиран обем доставят предварително определен дихателен обем в белите дробове за зададено време на вдишване, поддържат този обем и след това настъпва пасивно издишване.

Назална вентилация

Назалната периодична вентилация с CPAP създава предизвикано от пациента положително налягане в дихателните пътища (CPAP), като същевременно позволява издишване в атмосферата.

Положителното налягане се генерира от малка машина и се доставя през плътно прилепваща назална маска.

Често се използва като метод за домашна нощна вентилация при пациенти с тежко мускулно-скелетно заболяване на гръдния кош или обструктивна сънна апнея.

Може успешно да се използва като алтернатива на конвенционалната механична вентилация при пациенти, които не се нуждаят от създаване на CPAP, например с пристъп на бронхиална астма, ХОББ със задържане на CO2, както и с трудно отбиване от механична вентилация.

В ръцете на опитен персонал системата е лесна за работа, но някои пациенти използват това оборудване, както и медицински специалисти. Методът не трябва да се използва от неопитен персонал.

Вентилация с положително налягане на дихателните пътища

Постоянна принудителна вентилация

Продължителната задължителна вентилация осигурява зададен дихателен обем при зададена дихателна честота. Продължителността на вдишването се определя от честотата на дишане.

Минутният обем на вентилация се изчислява по формулата: TO x дихателна честота.

Съотношението на вдишване и издишване при нормално дишане е 1: 2, но при патология може да бъде нарушено, например при бронхиална астма, поради образуването на въздушни капани, е необходимо увеличаване на времето на издишване; при синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), придружен от намаляване на белодробния комплайънс, е полезно известно удължаване на времето за вдишване.

Необходима е пълна седация на пациента. Ако собственото дишане на пациента се поддържа на фона на постоянна принудителна вентилация, спонтанните вдишвания могат да се припокриват с хардуерни вдишвания, което води до свръхраздуване на белите дробове.

Продължителната употреба на този метод води до атрофия на дихателните мускули, което създава трудности при отбиване от механична вентилация, особено ако се комбинира с проксимална миопатия на фона на глюкокортикоидна терапия (например при бронхиална астма).

Спирането на вентилатора може да стане бързо или чрез отбиване, когато функцията за контрол на дишането постепенно се прехвърля от устройството към пациента.

Синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIPV)

PWV позволява на пациента да диша спонтанно и ефективно да вентилира белите дробове, като същевременно постепенно превключва функцията за контрол на дишането от вентилатора към пациента. Методът е полезен при отбиване на пациенти с намалена сила на дихателната мускулатура. А също и при пациенти с остри белодробни заболявания. Продължителната задължителна вентилация при наличие на дълбока седация намалява нуждата от кислород и работата на дишането, осигурявайки по-ефективна вентилация.

Методите за синхронизиране се различават между моделите на вентилатора, но общото им е, че пациентът самостоятелно инициира дишане през кръга на вентилатора. Обикновено вентилаторът е настроен така, че пациентът да получава минималния достатъчен брой вдишвания в минута и ако честотата на спонтанното дишане падне под зададената честота на вентилация, вентилаторът осигурява задължителни вдишвания с зададената честота.

Повечето вентилатори, които вентилират в режим CPAP, имат способността да изпълняват няколко режима на поддържане на положително налягане за спонтанно дишане, което позволява да се намали работата на дишането и да се осигури ефективна вентилация.

Подкрепа под налягане

В момента на вдъхновение се създава положително налягане, което ви позволява частично или напълно да помогнете за изпълнението на вдъхновението.

Този режим може да се използва заедно със синхронизирана задължителна интермитентна вентилация или като средство за поддържане на спонтанно дишане в режими на асистирана вентилация по време на процеса на отбиване.

Режимът позволява на пациента да зададе собствената си честота на дишане и осигурява адекватно разширяване на белите дробове и оксигенация.

Този метод обаче е приложим при пациенти с адекватна белодробна функция при запазване на съзнанието и без умора на дихателната мускулатура.

Метод на положително налягане в края на издишването

PEEP е предварително определено налягане, което се прилага само в края на издишването за поддържане на белодробния обем, предотвратяване на колапс на алвеолите и дихателните пътища и отваряне на ателектатични и пълни с течност бели дробове (напр. при ARDS и кардиогенен белодробен оток).

Режимът PEEP ви позволява значително да подобрите оксигенацията чрез включване на повече белодробна повърхност в газообмена. Въпреки това, компромисът за това предимство е повишаване на интраторакалното налягане, което може значително да намали венозното връщане към дясната страна на сърцето и по този начин да доведе до намаляване на сърдечния дебит. В същото време рискът от пневмоторакс се увеличава.

Auto-PEEP възниква, когато въздухът не е напълно излязъл от дихателните пътища преди следващото вдишване (например при бронхиална астма).

Дефиницията и интерпретацията на DZLK на фона на PEEP зависи от местоположението на катетъра. DZLK винаги отразява венозното налягане в белите дробове, ако стойностите му надвишават стойностите на PEEP. Ако катетърът е в артерия на върха на белия дроб, където налягането обикновено е ниско поради гравитацията, откритото налягане най-вероятно е алвеоларно налягане (PEEP). В зависимите зони налягането е по-точно. Елиминирането на PEEP по време на измерването на DZLK причинява значителни колебания в хемодинамиката и оксигенацията и получените стойности на DZLK няма да отразяват състоянието на хемодинамиката при повторно преминаване към механична вентилация.

Спиране на вентилацията

Прекратяването на механичната вентилация по график или протокол намалява продължителността на вентилацията и намалява процента на усложненията, както и разходите. При механично вентилирани пациенти с неврологично увреждане честотата на повторна интубация е намалена с повече от половината (12,5 срещу 5%) със структурирана техника за спиране на вентилацията и екстубация. След (само)екстубация повечето пациенти не развиват усложнения или се нуждаят от повторна интубация.

Внимание: Именно при неврологични заболявания (например синдром на Guillain-Barré, миастения гравис, високо ниво на увреждане на гръбначния мозък) спирането на механичната вентилация може да бъде трудно и продължително поради мускулна слабост и ранно физическо изтощение или поради увреждане на невроните. В допълнение, високо ниво на увреждане на гръбначния мозък или мозъчния ствол може да доведе до нарушени защитни рефлекси, което от своя страна прави много по-трудно или невъзможно спирането на вентилацията (увреждане на C1-3 надморска височина → апнея, C3-5 → дихателна недостатъчност на различна степен на изразителност).

Патологични видове дишане или нарушения на механиката на дишане (парадоксално дишане, когато междуребрените мускули са изключени) също могат частично да възпрепятстват прехода към спонтанно дишане с достатъчна оксигенация.

Прекратяването на механичната вентилация включва постепенно намаляване на интензивността на вентилацията:

• Намаляване на F i O 2
• Нормализиране на съотношението на вдишване - и доха (I:E)
• Намален PEEP
• Намаляване на налягането при задържане.

Приблизително 80% от пациентите успешно спират механичната вентилация. В около 20% от случаите прекъсването е неуспешно в началото (- трудно спиране на механичната вентилация). При определени групи пациенти (например с увреждане на структурата на белите дробове при ХОББ) честотата на неуспех е 50-80%.

Има следните методи за спиране на IVL:

• Трениране на атрофирали дихателни мускули → подобрени форми на вентилация (с постепенно намаляване на машинното дишане: честота, поддържащо налягане или обем)
• Възстановяване на изтощени/претоварени дихателни мускули → контролираната вентилация се редува със спонтанна фаза на дишане (напр. 12-8-6-4 часов ритъм).

Ежедневните опити за спонтанно интермитентно дишане веднага след събуждане могат да имат положителен ефект върху продължителността на вентилацията и престоя в интензивното отделение и да не се превърнат в източник на повишен стрес за пациента (поради страх, болка и др.). Освен това трябва да се придържате към ритъма "ден / нощ".

Прогноза за спиране на механичната вентилацияможе да се направи въз основа на различни параметри и индекси:

• Индекс на бързо плитко дишане
• Този показател се изчислява въз основа на дихателната честота/инспираторния обем (в литри).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: Малко вероятно прекратяване
• Индекс на оксигенация: целеви P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Оклузивно налягане на дихателните пътища (p0.1): p0.1 е налягането върху затворената клапа на дихателната система по време на първите 100 ms вдишване. Това е мярка за основния дихателен импулс (= усилие на пациента) по време на спонтанно дишане.

Обикновено оклузалното налягане е 1-4 mbar, с патология > 4-6 mbar (-> спиране на механичната вентилация / екстубация е малко вероятно, заплахата от физическо изтощение).

екстубация

Критерии за извършване на екстубация:

• Съзнателен, кооперативен пациент
• Уверено спонтанно дишане (напр. „Т-връзка/трахеална вентилация“) за поне 24 часа
• Съхранени защитни рефлекси
• Стабилно състояние на сърцето и кръвоносната система
• Дихателна честота под 25 в минута
• Жизнен капацитет на белите дробове над 10 ml/kg
• Добра оксигенация (PO 2 > 700 mm Hg) с нисък F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Няма значими съпътстващи заболявания (напр. пневмония, белодробен оток, сепсис, тежко травматично увреждане на мозъка, мозъчен оток)
• Нормално състояние на метаболизма.

Подготовка и провеждане:

• Информирайте пациента в съзнание за екстубация
• Преди екстубация направете кръвно-газов анализ (насоки)
• Приблизително един час преди екстубация, дайте 250 mg преднизолон интравенозно (предотвратяване на оток на глотиса)
• Аспирирайте съдържанието от фаринкса/трахеята и стомаха!
• Разхлабете фиксатора на тръбата, отключете тръбата и, докато продължавате да изсмуквате съдържанието, издърпайте тръбата навън
• Подайте кислород на пациента през назална тръба
• През следващите часове внимателно наблюдавайте пациента и редовно проследявайте кръвните газове.

Усложнения при изкуствена вентилация

• Увеличаване на случаите на нозокомиална или свързана с вентилация пневмония: Колкото по-дълго пациентът е вентилиран или интубиран, толкова по-голям е рискът от нозокомиална пневмония.
• Влошаване на газообмена с хипоксия поради:
  • шънт отдясно наляво (ателектаза, белодробен оток, пневмония)
  • нарушения на съотношението перфузия-вентилация (бронхоконстрикция, натрупване на секрети, разширяване на белодробните съдове, например под въздействието на лекарства)
  • хиповентилация (недостатъчно собствено дишане, изтичане на газ, неправилно свързване на дихателния апарат, увеличаване на физиологичното мъртво пространство)
  • нарушения на функцията на сърцето и кръвообращението (синдром на нисък сърдечен дебит, спад на обемната скорост на кръвния поток).
• Увреждане на белодробната тъкан поради високата концентрация на кислород във вдишания въздух.
• Хемодинамични нарушения, главно поради промени в белодробния обем и интраторакалното налягане:
  • намалено венозно връщане към сърцето
  • повишаване на белодробното съдово съпротивление
  • намаляване на вентрикуларния краен диастоличен обем (намаляване на предварителното натоварване) и последващо намаляване на ударния обем или обемната скорост на кръвния поток; хемодинамичните промени, дължащи се на механична вентилация, се влияят от характеристиките на обема и помпената функция на сърцето.
• Намалено кръвоснабдяване на бъбреците, черния дроб и далака
• Намалено уриниране и задържане на течности (с произтичащ оток, хипонатриемия, намален белодробен комплайънс)
• Атрофия на дихателната мускулатура с отслабена дихателна помпа
• При интубация - рани от залежаване на лигавицата и увреждане на ларинкса
• Свързано с вентилацията белодробно увреждане поради цикличен колапс и последващо отваряне на ателектатични или нестабилни алвеоли (алвеоларен цикъл) и алвеоларна хипердистензия в края на вдишването
• Баротравма/обемно белодробно увреждане с "макроскопски" лезии: емфизем, пневмомедиастинум, пневмоепикард, подкожен емфизем, пневмоперитонеум, пневмоторакс, бронхоплеврални фистули
• Повишено вътречерепно налягане поради нарушен венозен отток от мозъка и намалено кръвоснабдяване на мозъка поради вазоконстрикция на мозъчните съдове с (допустима) хиперкапния

0

Една от основните задачи на интензивното отделение е да осигури адекватна дихателна поддръжка. В тази връзка за специалистите, работещи в тази област на медицината, е особено важно правилно да се ориентират в показанията и видовете изкуствена белодробна вентилация (ALV).

Показания за механична вентилация

Основната индикация за изкуствена белодробна вентилация (ALV) е дихателната недостатъчност на пациента. Други показания включват продължително събуждане на пациента след анестезия, нарушено съзнание, липса на защитни рефлекси и умора на дихателната мускулатура. Основната цел на изкуствената белодробна вентилация (ALV) е да подобри газообмена, да намали работата на дишането и да избегне усложнения, когато пациентът се събуди. Независимо от индикацията за механична вентилация (ALV), основното заболяване трябва да бъде потенциално обратимо, в противен случай отбиването от механична вентилация (ALV) не е възможно.

Дихателна недостатъчност

Дихателната недостатъчност е най-честата индикация за респираторна подкрепа. Това състояние възниква в ситуации, при които има нарушение на газообмена, което води до хипоксемия. може да се появи самостоятелно или да бъде свързано с хиперкапния. Причините за дихателна недостатъчност могат да бъдат различни. Така че проблемът може да възникне на ниво алвеолокапилярна мембрана (белодробен оток), дихателните пътища (фрактура на ребрата) и др.

Причини за дихателна недостатъчност

Недостатъчен обмен на газ

Причини за неадекватен обмен на газ:

• пневмония,
• белодробен оток,
• синдром на остър респираторен дистрес (ARDS).

Неадекватно дишане

Причини за неадекватно дишане:

• нараняване на гръдната стена
  • фрактура на ребрата,
  • плаващ сегмент;
• слабост на дихателните мускули
  • миастения гравис, полиомиелит,
  • тетанус;
• депресия на централната нервна система:
  • психотропни лекарства,
  • дислокация на мозъчния ствол.

Запушване на дихателните пътища

Причини за запушване на дихателните пътища:

• обструкция на горните дихателни пътища:
  • крупа,
  • оток,
  • тумор;
• обструкция на долните дихателни пътища (бронхоспазъм).

В някои случаи индикациите за изкуствена белодробна вентилация (ALV) са трудни за определяне. В тази ситуация трябва да се вземат предвид клиничните обстоятелства.

Основните показания за механична вентилация

Съществуват следните основни индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV):

• Дихателна честота (RR) >35 или< 5 в мин;
• Умора на дихателните мускули;
• Хипоксия - обща цианоза, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Хиперкапния - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Намалено ниво на съзнание;
• Тежка гръдна травма;
• Дихателен обем (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Други индикации за механична вентилация (ALV)

При редица пациенти изкуствената белодробна вентилация (ALV) се извършва като компонент на интензивно лечение за състояния, които не са свързани с респираторна патология:

• Контрол на вътречерепното налягане при черепно-мозъчна травма;
• Защита на дихателните пътища ();
• Състояние след кардиопулмонална реанимация;
• Период след дълги и обширни хирургични интервенции или тежки травми.

Видове изкуствена белодробна вентилация

Периодичната вентилация с положително налягане (IPPV) е най-често срещаният режим на механична вентилация (ALV). В този режим белите дробове се надуват чрез положително налягане, генерирано от вентилатор, и газовият поток се доставя през ендотрахеална или трахеостомна тръба. Трахеалната интубация обикновено се извършва през устата. При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) пациентите в някои случаи понасят по-добре назотрахеалната интубация. Назотрахеалната интубация обаче е технически по-трудна за изпълнение; освен това е придружено от по-висок риск от кървене и инфекциозни усложнения (синузит).

Трахеалната интубация не само позволява IPPV, но и намалява количеството на "мъртвото пространство"; освен това улеснява тоалетната на дихателните пътища. Въпреки това, ако пациентът е адекватен и достъпен за контакт, механичната вентилация (ALV) може да се извърши неинвазивно чрез плътно прилягаща назална или лицева маска.

Принципно в интензивното отделение се използват два вида вентилатори - регулируеми според предварително зададен дихателен обем (ТО) и инспираторно налягане. Съвременните апарати за изкуствена белодробна вентилация (ALV) осигуряват различни видове изкуствена белодробна вентилация (ALV); От клинична гледна точка е важно да се избере вида на изкуствената белодробна вентилация (ALV), който е най-подходящ за този конкретен пациент.

Видове механична вентилация

Изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) по обем

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) по обем се извършва в случаите, когато вентилаторът доставя предварително определен дихателен обем към дихателните пътища на пациента, независимо от налягането, зададено върху респиратора. Налягането на дихателните пътища се определя от податливостта (твърдостта) на белите дробове. Ако белите дробове са ригидни, налягането се повишава рязко, което може да доведе до риск от баротравма (разкъсване на алвеолите, което води до пневмоторакс и медиастинален емфизем).

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) чрез налягане означава, че вентилаторът (ALV) достига предварително определено ниво на налягане в дихателните пътища. По този начин доставяният дихателен обем се определя от белодробния комплайънс и съпротивлението на дихателните пътища.

Режими на изкуствена белодробна вентилация

Контролирана механична вентилация (CMV)

Този режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се определя единствено от настройките на респиратора (налягане на дихателните пътища, дихателен обем (TO), дихателна честота (RR), съотношение на вдишване към издишване - I:E). Този режим не се използва много често в отделенията за интензивно лечение, тъй като не осигурява синхронизация със спонтанното дишане на пациента. В резултат на това CMV не винаги се понася добре от пациента, което изисква седация или прилагане на мускулни релаксанти, за да се спре "борбата с вентилатора" и да се нормализира газообменът. По правило режимът CMV се използва широко в операционната зала по време на анестезия.

Асистирана механична вентилация (AMV)

Има няколко режима на вентилация за подпомагане на опитите на пациента за спонтанни дихателни движения. В този случай вентилаторът улавя опита за вдишване и го поддържа.
Тези режими имат две основни предимства. Първо, те се понасят по-добре от пациентите и намаляват необходимостта от седативна терапия. Второ, те ви позволяват да запазите работата на дихателните мускули, което предотвратява тяхната атрофия. Дишането на пациента се поддържа от предварително определено инспираторно налягане или дихателен обем (TO).

Има няколко вида спомагателна вентилация:

Периодична механична вентилация (IMV)

Интермитентната механична вентилация (IMV) е комбинация от спонтанни и задължителни дишания. Между форсираните вдишвания пациентът може да диша самостоятелно, без вентилатор. Режимът IMV осигурява минималната минутна вентилация, но може да бъде придружен от значителни вариации между задължителното и спонтанното дишане.

Синхронизирана интермитентна механична вентилация (SIMV)

При този режим задължителните вдишвания се синхронизират със собствените дихателни опити на пациента, което му осигурява по-голям комфорт.

Вентилация с поддържане на налягането - PSV или асистирани спонтанни вдишвания - ASB

Когато опитате собственото си дихателно движение, в дихателните пътища се доставя предварително зададено вдишване под налягане. Този тип асистирана вентилация осигурява на пациента най-голям комфорт. Степента на поддържане на налягането се определя от нивото на налягането в дихателните пътища и може постепенно да намалява по време на отбиването от механична вентилация (ALV). Не се правят принудителни вдишвания, а вентилацията зависи изцяло от това дали пациентът може да направи опит за спонтанно дишане. По този начин режимът PSV не осигурява вентилация при апнея; в тази ситуация е показана комбинацията му със SIMV.

Положително крайно експираторно налягане (PEEP)

Положителното крайно експираторно налягане (PEEP) се използва при всички видове IPPV. По време на издишване се поддържа положително налягане в дихателните пътища, за да се раздуят участъците на белите дробове, които са се свили, и да се предотврати ателектаза на дисталните дихателни пътища. В резултат на това те се подобряват. PEEP обаче води до повишаване на интраторакалното налягане и може да намали венозното връщане, което води до понижение на кръвното налягане, особено при наличие на хиповолемия. При използване на PEEP до 5-10 см вода. Изкуство. тези негативни ефекти, като правило, могат да бъдат коригирани чрез инфузионно натоварване. Постоянното положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е ефективно в същата степен като PEEP, но се използва предимно в контекста на спонтанно дишане.

Старт на изкуствена вентилация

В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) основната й задача е да осигури на пациента физиологично необходимия дихателен обем (DO) и дихателна честота (RR); техните стойности са адаптирани към първоначалното състояние на пациента.

Оптимизиране на оксигенацията по време на механична вентилация

При прехвърляне на пациент на изкуствена белодробна вентилация (ALV), като правило, се препоръчва първоначално да се зададе FiO 2 = 1,0, последвано от намаляване на този показател до стойността, която би позволила поддържането на SaO 2> 93%. За да се предотврати увреждане на белите дробове поради хипероксия, е необходимо да се избягва поддържането на FiO 2 > 0,6 за дълго време.

Една стратегия за подобряване на оксигенацията без увеличаване на FiO 2 може да бъде повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Това може да се постигне чрез повишаване на PEEP до 10 cmH2O. Изкуство. или, при вентилация с контролирано налягане, чрез увеличаване на пиковото инспираторно налягане. Трябва обаче да се помни, че с увеличаване на този показател\u003e 35 см вода. Изкуство. драстично увеличава риска от белодробна баротравма. На фона на тежка хипоксия (), може да се наложи да се използват допълнителни методи за респираторна подкрепа, насочени към подобряване на оксигенацията. Една от тези посоки е по-нататъшно повишаване на PEEP > 15 cm воден стълб. Изкуство. Освен това може да се използва стратегия за нисък дихателен обем (6-8 ml/kg). Трябва да се помни, че използването на тези техники може да бъде придружено от артериална хипотония, която е най-често при пациенти, получаващи масивна флуидна терапия и инотропна / вазопресорна подкрепа.

Друга посока на респираторна подкрепа на фона на хипоксемия е увеличаването на времето за вдишване. Обикновено съотношението на вдишване към издишване е 1:2, в случай на нарушения на оксигенацията може да се промени на 1:1 или дори 2:1. Трябва да се помни, че удължаването на инспираторното време може да не се понесе добре от тези пациенти, които се нуждаят от седация. Намаляването на минутната вентилация може да бъде придружено от повишаване на PaCO 2 . Тази ситуация се нарича "пермисивна хиперкапния". От клинична гледна точка не създава особени проблеми, с изключение на онези моменти, когато е необходимо да се избегне повишаване на вътречерепното налягане. При пермисивна хиперкапния се препоръчва да се поддържа рН на артериалната кръв над 7,2. При тежък ARDS положението по легнало положение може да се използва за подобряване на оксигенацията чрез мобилизиране на свити алвеоли и подобряване на баланса между вентилация и белодробна перфузия. Тази разпоредба обаче затруднява наблюдението на пациента, така че трябва да се прилага с достатъчно внимание.

Подобряване на елиминирането на въглероден диоксид по време на механична вентилация

Отстраняването на въглероден диоксид може да се подобри чрез увеличаване на минутната вентилация. Това може да се постигне чрез увеличаване на дихателния обем (TO) или дихателната честота (RR).

Седация по време на механична вентилация

Повечето пациенти, които са на механична вентилация (ALV), се нуждаят от адаптиране към престоя на ендотрахеалната тръба в дихателните пътища. В идеалния случай трябва да се приложи само лека седация, докато пациентът трябва да остане контактен и в същото време адаптиран към вентилация. Освен това е необходимо пациентът да може да прави спонтанни дихателни движения, докато е под седация, за да се елиминира рискът от атрофия на дихателните мускули.

Проблеми по време на механична вентилация

"Фен бой"

Когато се десинхронизира с респиратор по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV), има спад в дихателния обем (TO), поради увеличаване на инспираторното съпротивление. Това води до неадекватна вентилация и хипоксия.

Има няколко причини за десинхронизация с респиратор:

• Фактори, обуславящи състоянието на пациента - дишане, насочено срещу вдишване от апарата за изкуствена белодробна вентилация (АЛВ), задържане на дъха, кашлица.
• Намален белодробен комплаянс - белодробна патология (белодробен оток, пневмония, пневмоторакс).
• Повишена резистентност на ниво дихателни пътища - бронхоспазъм, аспирация, ексцесивна секреция на трахеобронхиалното дърво.
• Прекъсване на връзката на вентилатора, изтичане, неизправност на оборудването, запушване на ендотрахеалната тръба, усукване или дислокация.

Диагностика на проблеми с вентилацията

Високо налягане в дихателните пътища поради запушване на ендотрахеалната тръба.

• Пациентът може да защипе тръбата със зъби - да влезе във въздуховода, да предпише успокоителни.
• Запушване на дихателните пътища поради прекомерна секреция - изсмукване на съдържанието на трахеята и при необходимост лаваж на трахеобронхиалното дърво (5 ml физиологичен разтвор на NaCl). Ако е необходимо, реинтубирайте пациента.
• Ендотрахеалната тръба се е изместила в десния главен бронх - дръпнете тръбата назад.

Високо налягане в дихателните пътища в резултат на интрапулмонални фактори:

• Бронхоспазъм? (хрипове при вдишване и издишване). Уверете се, че ендотрахеалната тръба не е вкарана твърде дълбоко и не стимулира карината. Дайте бронходилататори.
• Пневмоторакс, хемоторакс, ателектаза, плеврален излив? (неравномерни екскурзии на гръдния кош, аускултативна картина). Направете рентгенова снимка на гръдния кош и назначете подходящо лечение.
• Белодробен оток? (Пенлива храчка, кървава и крепитус). Давайте диуретици, лекувайте сърдечна недостатъчност, аритмии и др.

Фактори за седация/аналгезия:

• Хипервентилация поради хипоксия или хиперкапния (цианоза, тахикардия, артериална хипертония, изпотяване). Увеличете FiO2 и средното налягане в дихателните пътища, като използвате PEEP. Увеличете минутната вентилация (за хиперкапния).
• Кашлица, дискомфорт или болка (учестен пулс и кръвно налягане, изпотяване, изражение на лицето). Оценете възможните причини за дискомфорт (разположена ендотрахеална тръба, пълен пикочен мехур, болка). Оценете адекватността на аналгезия и седация. Преминете към режима на вентилация, който се понася най-добре от пациента (PS, SIMV). Мускулните релаксанти трябва да се предписват само в случаите, когато са изключени всички други причини за десинхронизация с респиратора.

Отбиване от механична вентилация

Изкуствената белодробна вентилация (АЛВ) може да бъде усложнена от баротравма, пневмония, намален сърдечен дебит и редица други усложнения. В тази връзка е необходимо да се спре изкуствената белодробна вентилация (ALV) възможно най-скоро, веднага щом клиничната ситуация позволява.

Отбиването от респиратора е показано в случаите, когато има положителна тенденция в състоянието на пациента. Много пациенти получават механична вентилация (ALV) за кратък период от време (например след продължителни и травматични хирургични интервенции). За разлика от това, при редица пациенти се провежда механична вентилация (ALV) в продължение на много дни (например ARDS). При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) се развива слабост и атрофия на дихателните мускули, във връзка с това скоростта на отбиване от респиратора до голяма степен зависи от продължителността на изкуствената белодробна вентилация (ALV) и естеството на нейните режими. Препоръчват се режими на асистирана вентилация и адекватна хранителна подкрепа за предотвратяване на атрофия на дихателните мускули.

Пациентите, които се възстановяват от критични състояния, са изложени на риск от поява на "полиневропатия на критичните състояния". Това заболяване е придружено от слабост на дихателните и периферните мускули, намалени сухожилни рефлекси и сетивни нарушения. Лечението е симптоматично. Има данни, че продължителната употреба на мускулни релаксанти от групата на аминостероидите (векурониум) може да причини персистираща мускулна парализа. В тази връзка векуроний не се препоръчва за дългосрочна невромускулна блокада.

Показания за отбиване от механична вентилация

Решението за започване на отвикване от респиратор често е субективно и се основава на клиничен опит.

Въпреки това, най-честите индикации за отбиване от механична вентилация (ALV) са следните състояния:

• Адекватна терапия и положителна динамика на основното заболяване;
• Дихателна функция:
  • BH< 35 в мин;
  • Фио 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Минутна вентилация< 10 л/мин;
• Няма инфекция или хипертермия;
• Хемодинамична стабилност и EBV.

Не трябва да има данни за остатъчна невромускулна блокада преди започване на отбиването и дозата на седативите трябва да се сведе до минимум, за да се поддържа адекватен контакт с пациента. В случай, че съзнанието на пациента е потиснато, при наличие на възбуда и липса на кашличен рефлекс, отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е неефективно.

Режими на отбиване

Все още не е ясно кой от методите за отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е най-оптималният.

Има няколко основни начина на отбиване от респиратор:

1. Тест за спонтанно дишане без вентилатор. Временно изключете вентилатора (ALV) и свържете Т-образна част или дихателна верига към ендотрахеалната тръба за CPAP. Периодите на спонтанно дишане постепенно се удължават. По този начин пациентът получава възможност за пълноценна работа на дишането с периоди на почивка, когато се възобнови изкуствената белодробна вентилация (ALV).
2. Отбиване с помощта на режим IMV. Респираторът доставя в дихателните пътища на пациента зададен минимален обем на вентилация, който постепенно се намалява, веднага щом пациентът е в състояние да увеличи работата на дишането. В този случай хардуерното дишане може да се синхронизира със собствения опит за вдъхновение (SIMV).
3. Отбиване с поддържане на налягането. В този режим устройството улавя всички опити за инхалиране на пациента. Този метод на отбиване включва постепенно намаляване на поддържащото налягане. Така пациентът става отговорен за увеличаването на обема на спонтанната вентилация. С намаляване на нивото на подкрепа на налягането до 5-10 см вода. Изкуство. над PEEP, можете да започнете тест за спонтанно дишане с T-piece или CPAP.

Невъзможност за отбиване от изкуствена белодробна вентилация

В процеса на отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е необходимо внимателно наблюдение на пациента, за да се идентифицират своевременно признаци на умора на дихателните мускули или невъзможност за отвикване от респиратора. Тези признаци включват безпокойство, диспнея, намален дихателен обем (TR) и хемодинамична нестабилност, предимно тахикардия и хипертония. В тази ситуация е необходимо да се повиши нивото на подкрепа на налягането; често отнема много часове, за да се възстановят дихателните мускули. Оптимално е да започнете да отбивате от респиратора сутрин, за да осигурите надеждно наблюдение на състоянието на пациента през целия ден. При продължително отбиване от механична вентилация (ALV) се препоръчва да се увеличи нивото на поддържане на налягането за нощния период, за да се осигури адекватна почивка на пациента.

Трахеостомия в интензивно отделение

Най-честата индикация за трахеостомия в интензивното отделение е облекчаване на продължителната механична вентилация (ALV) и процеса на отвикване от респиратора. Трахеостомията намалява нивото на седация и по този начин подобрява възможността за контакт с пациента. В допълнение, той осигурява ефективна тоалетна на трахеобронхиалното дърво при тези пациенти, които не могат да отделят храчките сами в резултат на прекомерното му производство или слабост на мускулния тонус. Трахеостомията може да се направи в операционната зала, както всяка друга хирургична процедура; освен това може да се извърши в интензивното отделение до леглото на пациента. За изпълнението му се използва широко. Времето за преминаване от ендотрахеална тръба към трахеостомия се определя индивидуално. По правило се извършва трахеостомия, ако вероятността от продължителна механична вентилация (ALV) е висока или има проблеми с отбиването от респиратора. Трахеостомията може да бъде придружена от редица усложнения. Те включват запушване на тръбата, разположение на тръбата, инфекциозни усложнения и кървене. Кървенето може директно да усложни операцията; в късния постоперативен период може да има ерозивен характер поради увреждане на големи кръвоносни съдове (например безименната артерия). Други индикации за трахеостомия са обструкция на горните дихателни пътища и защита на белите дробове от аспирация при потискане на ларингеално-фарингеалните рефлекси. В допълнение, трахеостомия може да се извърши като част от анестезия или хирургично лечение за редица интервенции (напр. ларингектомия).

Харесахте медицинска статия, новина, лекция по медицина от категорията

Механичната вентилация се използва главно за лечение на вентилационна недостатъчност, белодробна конгестия и оток и синдром на нисък сърдечен дебит.

повреда на вентилацията. Има три основни групи пациенти с вентилационна недостатъчност, които се нуждаят от механична вентилация. Първата група се състои от пациенти с относително нормални бели дробове, но с депресия на дихателния център. Обхватът на тази група е доста широк: от пациенти с постоперативна депресия на дихателния център (причинена от лекарства), изискващи механична вентилация за няколко часа, до пациенти, чийто дихателен център е засегнат от емболия, епизод на хипоксия или сърдечен арест и изискващи механична вентилация за период от много дни. Най-добрият показател, който определя необходимостта от изкуствена вентилация, е нивото на артериалния pCO 2 над 55-60 mm Hg. ст., въпреки че други фактори могат да повлияят на решението на този въпрос. Например, много пациенти развиват метаболитна алкалоза след кардиопулмонален байпас, свързана с предоперативната употреба на диуретици (причиняващи загуба на калий) и използването на големи количества цитрат от консервирана кръв. При тежка метаболитна алкалоза настъпва респираторна депресия, което води до нормализиране на pH. При тези условия (например при BE+ 10 mEq/l и pCO 2 60 mmHg) прибягването до изкуствена вентилация на пациента би било очевидна грешка.

Втората група, свързана с вентилационната недостатъчност, включва пациенти в напреднала и средна възраст с хронични белодробни заболявания. Те често имат повишено физиологично мъртво пространство, венозна смес и съпротивление на дихателните пътища. Лечението на такива пациенти представлява известен проблем, тъй като използването на ненасочена кислородна терапия може да доведе до хиперкапния, а контролираната кислородна терапия не винаги напълно нормализира намаленото артериално pCO 2 . Употребата на изопреналин * и други бронходилататори повишава риска от хиперкапния и хипоксемия (Fordham, Resnekoy, 1968). Поради това може да се наложи пациентът да бъде прехвърлен на изкуствена вентилация по-рано, отколкото при пациенти без съпътстващи белодробни заболявания. В такива случаи решението за използване на механична вентилация трябва да се основава на задълбочен анализ на функциите на сърцето и дишането.

Оценката на състоянието на пациентите от третата група също среща определени трудности. Тези пациенти обикновено ясно показват признаци на дихателна недостатъчност, но промените в кръвните газове са много по-слабо изразени, отколкото може да се очаква, съдейки по клиничното състояние на пациентите. Това се обяснява с факта, че голям брой фактори участват в появата на вентилационна повреда. Производството на значително количество секрет, разпръснати области на ателектаза, задръствания в белите дробове, плеврален излив и голямо сърце - всичко това води до значително увеличаване на работата на дишането. В същото време намаляването на церебралния кръвен поток, хипоксемията, седативите и токсемията могат да причинят депресия на дихателния център. В крайна сметка идва момент, когато съпротивлението при дишане надвишава способността на пациента да осигури адекватна вентилация - възниква вентилационна недостатъчност. Следователно установяването на показания за механична вентилация при такива пациенти се определя главно от клиничните признаци и до голяма степен зависи от наличието на външни прояви на респираторни нарушения. Тези признаци включват увеличаване на дихателната честота (над 30-35 в минута при възрастен и над 40-45 в минута при деца), която придобива "мърморещ" труден характер с използването на спомагателни мускули. Пациентът изглежда изтощен, трудно произнася повече от няколко думи, губи интерес към околната среда. Повишената сърдечна честота (над 100-120 удара в минута при възрастни и над 130 удара в минута при деца) и известно затъмнение на съзнанието показват необходимостта от спешни действия. Кръвните газове в тези случаи често не отразяват тежестта на състоянието на пациента. Артериалното pCO 2 рядко надвишава 50-55 mm Hg. Изкуство. Въпреки това, понякога ниското артериално pO 2 показва значително увеличение на шунтирането отдясно наляво и вероятно спад в сърдечния дебит. Последното обикновено може да се определи от ниското pO 2 на смесената венозна кръв.

При установяване на показания за механична вентилация е необходимо да се вземат предвид историята, естеството на извършената операция, общият ход на следоперативния период и наличието на респираторни нарушения. По принцип механичната вентилация се прибягва по-рано при пациенти с предишни белодробни заболявания и сложен характер на дефекта, особено ако има съмнение за радикалността на операцията. Появата на белодробен оток също служи като индикация за по-ранно начало на лечението. По този начин механичната вентилация трябва да се използва по-рано при пациент, подложен на радикална корекция на тетрадата на Fallot, отколкото при пациент, опериран за обикновен дефект на камерната преграда. По подобен начин трахеостомията и механичната вентилация могат да се използват профилактично в края на операцията при пациент с тежко ляво предсърдно налягане и анамнеза за хронично белодробно заболяване, подложен на операция за смяна на митрална клапа. Трябва да се отбележи, че появилите се респираторни нарушения могат впоследствие да прогресират изключително бързо.

Белодробен оток. Идентифицирането на стагнация в белите дробове или техния оток по време на рентгеново изследване не може да се счита за достатъчна индикация за механична вентилация. Ситуацията трябва да се оцени, като се вземат предвид анамнезата, промените в налягането в лявото предсърдие и A - apO 2 . При пациент с дългосрочно повишаване на налягането в лявото предсърдие, отокът се развива сравнително рядко. Въпреки това, повишаването на налягането в лявото предсърдие над първоначалното ниво може да се счита за най-важен показател в полза на началото на механична вентилация. Много полезна информация дава и стойността на A - apO 2 при дишане на чист кислород. Този показател трябва да се използва за оценка на ефективността на лечението. Ако A - apO 2 при дишане на 100% кислород, въпреки всички предприети мерки, продължава да расте или ако при същите условия артериалното pO 2 падне под 100-200 mm Hg. чл., несъмнено трябва да се прибегне до изкуствена вентилация.

Синдроми на "малък сърдечен дебит" и "постперфузионни бели дробове". Тъй като правилният подбор на пациенти за операция и хирургическата техника са се подобрили значително през последните години, първият от тези синдроми е по-рядко срещан. Пациент с нисък сърдечен дебит има цианоза, периферна вазоконстрикция и ниско артериално налягане, комбинирано с високо венозно налягане. Уринирането е намалено или липсва. Често се наблюдава метаболитна ацидоза. Постепенно настъпва потъмняване на съзнанието. pO 2 на смесената венозна кръв обикновено е ниско. Понякога периферното кръвообращение е толкова ограничено, че повечето периферни тъкани не се перфузират. В този случай смесеното венозно pO 2 може да е нормално въпреки ниския сърдечен дебит. Тези пациенти почти като правило имат напълно чисти бели дробове и няма индикация за механична вентилация ** с изключение на възможността за намаляване на работата на дишането. Тъй като увеличението му при такива пациенти е малко вероятно, необходимостта от изкуствена вентилация е силно съмнителна.

От друга страна, получени са данни, които позволяват безусловно да се счита за целесъобразна механичната вентилация при "постперфузионен белодробен синдром". Както вече беше споменато, характерна черта на този синдром е изразеното увеличаване на венозния примес и интрапулмонарно шунтиране отдясно наляво. Подобни явления се наблюдават при всички пациенти, оперирани с кардиопулмонален байпас, но тяхната тежест варира значително от пациент на пациент. До голяма степен шунтирането се дължи на наличието на ексудат в алвеолите, което определя доста бавна скорост на нормализиране. Въпреки това, винаги има друг компонент, свързан с появата на ателектаза. В този случай може да помогне енергична физиотерапия и продължителна механична вентилация. Ефектът на останалите шънтове може да бъде отслабен чрез прилагане на 100% кислород. Тъй като е известно, че работата на дишането се увеличава при това състояние, намаляването й допълнително ще подобри артериалната оксигенация. Това повишава насищането на смесената венозна кръв и по този начин притъпява ефекта на шунтирането върху артериалната оксигенация. По този начин може да се заключи, че въпреки че механичната вентилация може да намали сърдечния дебит (Grenvik, 1966), намаляването на работата на дишането и общото венозно примесване обикновено повече от компенсира това изместване. В резултат на това общото състояние на пациента се подобрява значително.

* β-стимулатор. Лекарството е известно и под други имена: изупрел, изопротеренол, изадрин, новодрин.

** Гледната точка на авторите ни изглежда поне противоречива, тъй като както нашият опит, така и наблюденията на други автори (В. И. Бураковски и др., 1971) показват несъмнените ползи от изкуствената вентилация при синдрома на "нисък сърдечен дебит “, естествено в комбинация с други терапевтични мерки (прибл. прев.).

Човешкият живот и здраве са най-големите ценности на Земята. Никакво богатство или материални притежания няма да помогнат да върнете загубата на любим човек. Има много извънредни ситуации и здравословни състояния, които пряко застрашават човешкия живот (злополуки, спешни случаи, внезапен респираторен или сърдечен арест).

В такива случаи навременната реанимация е от голямо значение. Преди пристигането на линейката те често са принудени да осигурят очевидци на местопроизшествието. Всяко забавяне е фатално.

Един от основните компоненти на реанимацията е изкуствената вентилация на белите дробове - поддържане на живота в човешкото тяло чрез вдухване на въздух.

Основните показания и методи на IVL

Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва според жизнените показания. Реанимация трябва да започне само ако има комбинация от признаци, показващи клинична смърт. Ако има поне 1 признак на живот, механичната вентилация е забранена.

Признаци на клинична смърт могат да се считат за:

• липса на дишане (лесно се определя с огледало);
• липса на съзнание (човекът не реагира на гласа);
• липса на пулс на каротидната артерия (поставете 3 пръста от лявата и дясната страна на шията на нивото на адамовата ябълка);
• зеницата не реагира на светлина (определя се от насочен лъч светлина).

Методите за изкуствена белодробна вентилация са спешни и тяхното използване включва постигането на основната цел - връщането на човек към живота, което е възможно само с:

• възстановяване на сърдечния ритъм и дишането;
• подобряване на метаболизма на кислорода;
• предотвратяване на смъртта на мозъчни клетки.

Изкуствената вентилация на белите дробове най-често е необходима за:

И така, какво е механична вентилация?

Обменът на естествен газ в белите дробове е промяна на вдъхновения (фази с висок обем) и издишвания (фази с нисък обем), изкуствен - възстановяването на тази способност на човешкото тяло чрез външна помощ.

Техниката на изкуствената белодробна вентилация включва реанимация в строго определена последователност, която не трябва да се нарушава. Има няколко IVL техники, всяка от които има своя собствена процедура (Таблица 1).

Таблица 1 - Методи за изкуствена белодробна вентилация

Тези техники са приложими преди медицинска помощ, не изискват специално медицинско образование и са лесни за изпълнение.

Апаратни режими и видове изкуствена белодробна вентилация

Хардуерната вентилация на белите дробове се извършва само от специалисти, използващи специално оборудване в болница след клинични изследвания: измерване на дихателната честота, наличие на съзнание, измерване на дихателния обем. Видовете механична вентилация, извършвани с помощта на оборудването, се класифицират според механизма на действие (Таблица 2).

Таблица 2 - Видове хардуерна изкуствена белодробна вентилация

Процедурни режими

Режимите на изкуствена вентилация на белите дробове се различават по начина, по който се използва оборудването:

Предимството на асистираната вентилация е синхронизирането на работата на оборудването и лицето, способността да се откаже използването на седативи и хипнотици по време на реанимация.

Този режим отговаря на промените в белодробната механика и е удобен за пациента. Режимите на вентилация се определят в зависимост от следните фактори:

• наличието (отсъствието) на спонтанно дишане;
• недостатъчност на дихателната активност;
• апнея (спиране на дишането);
• хипоксия (кислородно гладуване на тялото).

Видове оборудване за вентилация

В съвременната реанимационна практика широко се използват следните апарати за изкуствено дишане, които извършват принудително подаване на кислород към дихателните пътища и отстраняване на въглероден диоксид от белите дробове:

Таблица 3 - Действието на високочестотно оборудване за вентилация

Възможни усложнения при механична вентилация и поведение при новородени

Изкуствената белодробна вентилация няма противопоказания за използване, с изключение на наличието на чужди тела в дихателните пътища на пациента. Изкуствената вентилация обаче може да има някои негативни последици. Най-честите усложнения на IVL са:

Този вид реанимация е намерила приложение в неонатологичните отделения и педиатричната реанимация. Употребата му е показана за:

Абсолютните основи на вентилаторите включват:

• конвулсии;
• пулс под 100 удара в минута;
• постоянна цианоза (посиняване на кожата и лигавиците на детето).

Клинични показатели за необходимост от вентилация на белите дробове:

• артериална хипотония;
• белодробно кървене;
• брадикардия;
• повтаряща се апнея;
• дефекти в развитието.

Реанимационните действия се извършват под контрола на сърдечната честота, дихателната честота и кръвното налягане. За да се избегне развитието на пневмония и трахеобронхит, се извършва вибрационен масаж на гръдния кош на детето, дезинфекция на ендотрахеалната тръба и кондициониране на дихателната смес.

При новородени се използва режим на вентилация с помощта на налягане, който неутрализира изтичането на въздух по време на вентилация. Този режим синхронизира и поддържа всеки дъх на малкия пациент. Не по-малко популярен е синхронизираният режим, който позволява на оборудването да се адаптира към спонтанното дишане на новородено. Това значително намалява риска от развитие на пневмоторакс и сърдечни кръвоизливи.

В момента отделенията за интензивно лечение на деца са оборудвани с апарати за неонатална вентилация, които отговарят на всички изисквания на тялото на детето и контролират кръвното налягане, равномерно разпределят кислорода в белите дробове, поддържат въздушния поток и неутрализират изтичането на въздух.

Изкуствена белодробна вентилация- осигурява газообмен между околния въздух (или специално подбрана смес от газове) и алвеолите на белите дробове.

Съвременните методи за изкуствена белодробна вентилация (ALV) могат да бъдат разделени на прости и хардуерни. Простите методи обикновено се използват в спешни ситуации: при липса на спонтанно дишане (апнея), с остро развито нарушение на дихателния ритъм, неговия патологичен ритъм, агонален тип дишане: с увеличаване на дишането с повече от 40 на 1 мин.,ако не е свързано с хипертермия (телесна температура над 38,5 °) или тежка некоригирана хиповолемия; с нарастваща хипоксемия и (или) хиперкапния, ако не изчезнат след анестезия, възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, кислородна терапия, елиминиране на животозастрашаващо ниво на хиповолемия и груби метаболитни нарушения. Простите методи включват предимно експираторни методи на механична вентилация (изкуствено дишане) от уста на уста и от уста на нос. В този случай главата на пациента или жертвата трябва задължително да бъде в положение на максимално тилно разширение, за да се предотврати прибиране на езика и да се осигури проходимост на дихателните пътища; коренът на езика и епиглотисът са изместени напред и отварят входа на ларинкса. Грижащият се стои отстрани на пациента, с едната си ръка стиска крилата на носа му, навеждайки главата му назад, с другата ръка леко отваря устата си до брадичката. Поемайки дълбоко въздух, той притиска плътно устните си към устата на пациента и прави рязко енергично издишване, след което отвежда главата му настрани. Издишването на пациента става пасивно поради еластичността на белите дробове и гръдния кош. Желателно е устата на оказващия помощ да бъде изолирана с марля или бинт, но не и с плътна кърпа. При механична вентилация от устата към носа въздухът се издухва в носните проходи на пациента. В същото време устата му е затворена, притиска долната челюст към горната и се опитва да издърпа брадичката си нагоре. Издухването на въздух обикновено се извършва с честота 20-25 на 1 мин; когато се комбинира с механична вентилация и сърдечен масаж - Счестота 12-15 в 1 мин.Провеждането на проста механична вентилация значително се улеснява от въвеждането на S-образен въздуховод в устната кухина на пациента, използването на чантата на Рубен ("Ambu", RDA-1) или козината RPA-1 през устната маска. В този случай е необходимо да се осигури проходимостта на дихателните пътища и плътно да се притисне маската към лицето на пациента.

При необходимост за продължителна вентилация (от няколко часа до няколко месеца и дори години) се използват хардуерни методи (с помощта на специални респиратори). В СССР най-често срещаните са RO-6A в неговите модификации (RO-6N за анестезия и RO-6R за интензивно лечение), както и опростен модел RO-6-03. Респираторът Phase-50 има голям потенциал. За педиатричната практика се произвежда апаратът "Вита-1". Първото домашно устройство за струйна високочестотна вентилация е респираторът Spiron-601

Респираторът обикновено се прикрепя към дихателните пътища на пациента чрез ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. По-често хардуерната вентилация се извършва в режим на нормална честота - 12-20 цикъла на 1 мин.Практиката включва и механична вентилация във високочестотен режим (повече от 60 цикъла на 1 мин), при което дихателният обем е значително намален (до 150 мли по-малко), положителното налягане в белите дробове в края на вдишването и интраторакалното налягане намаляват, кръвният поток към сърцето е по-малко възпрепятстван. Освен това при механична вентилация във високочестотен режим се улеснява адаптацията на пациента към респиратора.

Има три метода на високочестотна вентилация (обемна, осцилаторна и струйна). Обемът обикновено се извършва с дихателна честота 80-100 в 1 мин.,осцилаторно - 600-3600 в 1 мин.,осигуряване на вибрации на непрекъснат или прекъснат (в режим на стандартна честота) газов поток. Най-широко използваната струйна високочестотна вентилация с дихателна честота 100-300 на 1 мин.,при които в дихателните пътища през игла или катетър с диаметър 1-2 ммпродухва се струя кислород или газова смес под налягане 2-4 банкомат. Струйната вентилация може да се извърши чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия (в този случай се получава инжекция - атмосферният въздух се всмуква в дихателните пътища) и чрез катетър, вкаран в трахеята през носа или перкутанно (пункция). Последното е особено важно в случаите, когато няма условия за трахеална интубация или медицинският персонал няма умения да извърши тази процедура.

Изкуствената белодробна вентилация може да се извърши в автоматичен режим, когато спонтанното дишане на пациента е напълно потиснато от фармакологични препарати или специално подбрани параметри на белодробна вентилация. Възможно е също така да се извърши спомагателна вентилация, при която се запазва независимото дишане на пациента. Подаването на газ се извършва след слаб опит на пациента да вдиша (задейства режим на допълнителна вентилация) или пациентът се адаптира към индивидуално избран режим на работа на устройството.

Съществува и режим на интермитентна задължителна вентилация (PMV), който обикновено се използва по време на постепенния преход от механична вентилация към спонтанно дишане. В този случай пациентът диша самостоятелно, но към дихателните пътища се подава непрекъснат поток от загрята и овлажнена газова смес, което създава известно положително налягане в белите дробове през целия дихателен цикъл. На този фон, с определена честота (обикновено от 10 до 1 път на 1 минута), респираторът произвежда изкуствено дишане, съвпадащо (синхронизирано PPVL) или несъвпадащо (несинхронизирано LLVL) със следващия независим дъх на пациента. Постепенното намаляване на изкуствените дишания ви позволява да подготвите пациента за спонтанно дишане.

Режимът на вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP) от 5 до 15 стана широко разпространен. виж aq. Изкуство.и повече (по специални показания!), при което вътребелодробното налягане през целия дихателен цикъл остава положително спрямо атмосферното налягане. Този режим допринася за най-доброто разпределение на въздуха в белите дробове, намалявайки шунтирането на кръвта в тях и намалявайки алвеоларно-артериалната кислородна разлика. При изкуствена вентилация на белите дробове с PEEP ателектазата се изглажда, белодробният оток се елиминира или намалява, което спомага за подобряване на оксигенацията на артериалната кръв при същото съдържание на кислород във вдишвания въздух.

Сравнително рядко използваният метод на механична вентилация, електрическа стимулация на диафрагмата, не е загубил своето значение. Периодично дразнене или на диафрагмалните нерви, или директно на диафрагмата чрез външни или иглени електроди, е възможно да се постигне нейното ритмично свиване, което осигурява вдъхновение. Електрическата стимулация на диафрагмата се използва по-често като метод за спомагателна вентилация в следоперативния период, както и при подготовката на пациенти за хирургични интервенции.

При съвременното анестетично средство механичната вентилация се извършва предимно поради необходимостта от осигуряване на мускулна релаксация с курареподобни лекарства. На фона на механична вентилация е възможно да се използват редица аналгетици в дози, достатъчни за пълна анестезия, въвеждането на които в условията на спонтанно дишане би било придружено от артериална хипоксемия. Като поддържа добра оксигенация на кръвта, механичната вентилация помага на тялото да се справи с хирургичното нараняване. При редица хирургични интервенции на органи на гръдния кош (бели дробове, хранопровод) се използва отделна бронхиална интубация, което позволява да се изключи един бял дроб от вентилация по време на операцията, за да се улесни работата на хирурга. Такава интубация също така предотвратява изтичането на съдържанието от оперирания бял дроб в здравия бял дроб. При хирургични интервенции на ларинкса и дихателните пътища успешно се използва транскатетърна струйна високочестотна вентилация, която улеснява изследването на хирургичното поле и позволява поддържане на адекватен газообмен при отворени трахея и бронхи. Като се има предвид, че при условия на обща анестезия и мускулна релаксация пациентът не може да реагира на хипоксия и хиповентилация, контролът върху съдържанието на кръвни газове е от особено значение, по-специално постоянното наблюдение на парциалното налягане на кислорода (pO 2) и парциалното налягане въглероден диоксид (pCO 2) перкутанно чрез специални сензори. Когато общата анестезия се извършва при недохранени, изтощени пациенти, особено при наличие на дихателна недостатъчност преди операцията, с тежка хиповолемия, развитието на всякакви усложнения по време на обща анестезия, които допринасят за появата на хипоксия (понижаване на кръвното налягане, сърдечен арест и др. .), продължаване на механичната вентилация в рамките на няколко часа след края на операцията. В случай на клинична смърт или агония, механичната вентилация е задължителен компонент на реанимацията. Може да се спре само след пълно възстановяване на съзнанието и пълно независимо дишане.

В комплекс интензивни грижи IVL е най-мощното средство за справяне с остра дихателна недостатъчност. Обикновено се извършва чрез тръба, която се вкарва в трахеята през долния носов проход или трахеостомия. От особено значение е внимателната грижа за дихателните пътища, пълното им дрениране. При белодробен оток, пневмония, синдром на респираторен дистрес при възрастнипоказана е изкуствена вентилация на белите дробове с PEEP понякога до 15 виж aq. ул. и още. Ако хипоксемията продължава дори при висок PEEP, е показано комбинираното използване на традиционна и струйна високочестотна вентилация.

Допълнителната вентилация се използва в сесии до 30-40 минпри лечение на пациенти с хронични респираторни заболявания. Може да се използва в амбулаторни клиники и дори в домашни условия след подходящо обучение на пациента.

ALV се използва при пациенти, които са в кома (травма, мозъчна операция), както и с периферно увреждане на дихателните мускули (полирадикулоневрит, увреждане на гръбначния мозък, латерална амиотрофия). В последния случай механичната вентилация трябва да се извършва много дълго време - месеци и дори години, което изисква особено внимателна грижа за пациента. ALV се използва широко и при лечение на пациенти с гръдна травма, следродилна еклампсия, различни отравяния, мозъчно-съдови инциденти, om, om.

Контрол на адекватността на IVL.При извършване на спешна вентилация с прости методи е достатъчно да се наблюдава цвета на кожата и движенията на гърдите на пациента. Гръдната стена трябва да се повдига при всяко вдишване и да пада при всяко издишване. Ако вместо това епигастричният регион се повдигне, тогава издуханият въздух не навлиза в дихателните пътища, а в хранопровода и стомаха. Причината най-често е неправилното положение на главата на пациента.

При провеждане на продължителна механична вентилация нейната адекватност се оценява по редица признаци. Ако спонтанното дишане на пациента не е потиснато фармакологично, един от основните признаци е добрата адаптация на пациента към респиратора. С ясен ум пациентът не трябва да има усещане за липса на въздух, дискомфорт. Дишането в белите дробове трябва да е еднакво от двете страни, кожата има нормален цвят, суха. Увеличават се признаците на неадекватност на механичната вентилация, тенденция към артериална хипертония, а при използване на изкуствена вентилация с PEEP - до хипотония, което е признак за намаляване на притока на кръв към сърцето. Изключително важно е да се контролират pO 2 , pCO 2 и киселинно-алкалното състояние на кръвта, pO 2 по време на механична вентилация трябва да се поддържа най-малко 80 mmHg ул. При тежки хемодинамични нарушения (масивна кръвозагуба, травматична или кардиогенна) е желателно да се увеличи pO 2 до 150 mmHg ул. и по-високи. pCO 2 трябва да се поддържа чрез промяна на минутния обем и дихателната честота на максималното ниво, при което пациентът напълно се адаптира към респиратора (обикновено 32-36 mmHg ул.). В процеса на продължителна механична вентилация не трябва да настъпва метаболитна ацидоза или метаболитна алкалоза. . Първият най-често показва нарушения на периферното кръвообращение и микроциркулацията, вторият - за хипокалиемия и клетъчна хипохидратация.