A nyelőcső tágult vénáinak vérzése. A krónikus vérzés fő jelei. Vérzés a nyombél gyomor nyelőcsövéből

A nyelőcső varikózisából származó vérzés, melynek kezelését időben kell elvégezni, az életveszélyesállapot, betegség következménye vagy a véna különböző tényezők által okozott károsodása.

A nyelőcsővérzés az extrém portális hipertónia szövődménye. Megnövekedett nyomás a portális vénában, splenomegalia és ascites jellemzi. A portális hipertónia akkor jelenik meg, ha megsérti a különböző lokalizációjú vénás kiáramlást.

A legtöbb betegnél az ok a májban keresendő, ami cirrhosis esetén a nyelőcsővénákból vérzést okoz. Megfelelő kezelés nélkül ez az állapot gyenge előrejelzés, a beteg legfeljebb két évig élhet. ICD-10 kód - nyelőcső visszerek vérzéssel 185.0.

Megismerkedtünk a nyelőcső vénáiból való vérzés kérdésével ICD 10, továbbmegyünk. A nyelőcső vérzése a varikózis szövődményeként a nyálkahártya vagy magának a vénának az idegen anyagok által okozott károsodása miatt alakul ki. éles tárgyak, fekély, mérgező és mérgező anyagok. Ritkábban vérzés lép fel az aneurizma szakadása miatt, a műtét alatt és után.

A VRV () oka közvetlenül az stagnáló folyamatok májcirrózisból vagy trombózisból eredő. A szerv felső részének betegsége a golyva kialakulásával és érrendszeri patológia amikor beteg Randu-Osler.

A nyelőcső és a szív kitágult vénáiból származó vérzés hirtelen alakul ki az alábbi tényezők hatására:

• a vérnyomás éles emelkedése;
• a gyomor-bél traktus patológiáinak súlyosbodása;
• erőlködés és súlyemelés.

előzze meg ezt kényelmetlenség a torokban, vérhányás, homályos látás és a fokozódó vérveszteség egyéb tünetei.

A nyelőcső RVV vérzését leggyakrabban cirrhosisban szenvedő betegeknél diagnosztizálják.

A visszér kialakulása az emésztőrendszer vénás rendszere és a hepatobiliaris rendszer kapcsolatának köszönhető. Bármely osztály megsértése az alapbetegség és annak későbbi szövődményeinek tényezőjévé válhat, beleértve a vérzést is.

A nyelőcsőből származó vérzés klinikai jelei és tünetei

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés klinikai tünetei közé tartoznak a panaszok különböző időszak betegség és a vérveszteség idején, valamint a mögöttes patológia külső megnyilvánulásai és kapcsolódó rendellenességek. Beteg panaszai:

Ilyen panaszokkal az orvos összegyűjti a betegség anamnézisét. Kiderül, hogy a beteg milyen gyógyszereket szed és milyen ételeket eszik. A nyelőcső vénáiból vérző betegek anamnézisében gyakran szerepelnek múltbeli májbetegségek, fűszeres, durva ételek használata, súlyos fizikai munka, korábban végrehajtott .

Külső jelek a beteg vizsgálatakor:

• a bőr sárgasága;
• hideg verejték;
• a has térfogatának növekedése;
• a lábak duzzanata;
• gyenge pulzus és gyors légzés.

Súlyos vérveszteség esetén az ember nyugtalanul viselkedik, a tudat gátolt és zavart. Időszerű segítség nélkül összeomlás figyelhető meg, amely kómával végződik.

Diagnosztika

Az ilyen jelenség, mint a nyelőcső vérzése, vizsgálata magában foglalja:

Ha egyidejű rendellenességeket azonosítanak, neurológus, onkológus, fertőző betegség specialista vagy kardiológus vizsgálatát írják elő.

A betegséggel differenciáldiagnózist végeznek Wilson-Konovalov, szindróma Mallory-Weiss, schistosomiasis.

Elsősegély

Az ellátást megelőző szakaszban, amikor a nyelőcső visszértágulatából származó vérzést észlelnek, meg kell teremteni a feltételeket a vérveszteség korlátozására. A beteget a hátára helyezik vízszintes helyzetben, a fej oldalra fordul, hogy a vér a hányással együtt ki tudjon menni és ne essen a hashártyába. Kényelmes hőmérsékletet kell biztosítani, fedni vagy ruházattól mentesen.

A pulzust és a vérnyomást figyelik. Ha a nyomás 80-ra csökken, fennáll a veszély vérzéses sokk, sokk elleni intézkedésekre lesz szükség. Az eszméletvesztés súlyos vérveszteséget jelez. Ennek elkerülése érdekében a betegnek hideg vizet lehet adni. Más folyadékok és élelmiszerek szigorúan ellenjavalltok. A mentő megérkezésekor a beteget hordágyon szállítják.

A kezelés módszerei

A kezelés fő célja a vérzés forrásának nyomon követése és a másodlagos vérvesztés megelőzése. A vérzés leállítása után a betegnek az 5. számú diétát írják elő.

Mindenekelőtt a következő módszereket kell figyelembe venni:

• Blackmore szonda;
• vénás szklerózis;
• öltözködés segítségével gyomoreltávolítás vagy endovaszkuláris embolizáció.

A sürgősségi kezelés magában foglalja a nátrium-hidroklorid beadását. Fekvőbeteg szinten a kezelés a vérveszteség mértékétől függően eltérő. Glükóz, nátrium-laktát, nátrium-acetát és zselatin oldatát intravénásan injektálják különböző koncentrációkban és mennyiségekben.

A nyomon követési tevékenységek közé tartozik gyógyszeres kezelés, kísérő eltérések megszüntetése. Érszűkítő terápia írható elő, endoszkópos szkleroterápiaés műtét, ha a konzervatív módszerek sikertelenek.

Orvosi terápia

A gyógyszereket már az elsősegélynyújtás szakaszában alkalmazzák. A beteget intravénásan nátrium-hidroklorid ill dopamin. A kórházban gyógyszereket írnak fel a portális nyomás normalizálására. Befektetett eszközök - Meropenem, érszűkítőés analógjai - Vapreotil vagy Oktreotid.

A nyelőcső vénáiban a vérzés megállítására szolgáló gyógyszerek:

Egyidejű bakteriális peritonitis esetén előírják antibakteriális gyógyszerek egy héten belül. Erre a célra cefalosporinokat használnak - Ceftazidim, Cefotaximés Cefoperazon. Alternatív terápia a fluorokinolonok, egy gyógyszer Ciprofloxacinés Ofloxacin. Amikor a vesék állapota romlik, intravénásan írják fel nátrium-klorid, oktreotid, tojásfehérje.

Nem gyógyszeres módszerek

A nyelőcső varikózisából származó vérzés kezelését endoszkópos szkleroterápia végzi. A sérült vénába szklerotizáló gyógyszert fecskendeznek be. Ez a módszer lehetővé teszi a vérzés megállítását az esetek 85% -ában. Ha két eljárás végrehajtása nem ad eredményt, akkor más módszerekhez folyamodnak. Egy szondát helyeznek be a nyelőcsőbe, hogy összenyomják a vérzés helyét.

Milyen egyéb kezeléseket alkalmaznak? Azt:

• elektrokoaguláció;
• trombin vagy öntapadó film felvitele a sérült vénára
• endoszkópos lekötés.

Hasznos videó

Miért veszélyes a nyelőcső visszerekből származó vérzés? Ennek a jelenségnek a klinikája már világos. Ebben a videóban ismertetjük azokat az intézkedéseket, amelyeket a betegeknek meg kell tenniük.

Művelet

Lehetőségek sebészi kezelés:

• művelet TIPPEK;
• transzverzális subcardialis gastrotómia;
• művelet M.D. Patsiors.

A műtét indikációi a hatástalanság gyógyszeres kezelés, elhúzódó vérzés, amikor az endoszkópos vérzéscsillapítás lehetetlen. Működési tippek ( transzjuguláris intrahepatikus portocaval shunting) portális hipertónia esetén javasolt aszténiás szindrómaés akut vérzés a nyelőcső vénái.

A sebészeti kezelés hatékonyságát a következő kritériumok szerint értékelik:

• megállítsa a vérzést;
• nincs megismétlődés;
• jobb prognózis;
• remisszió kísérő betegségek GIT.

NÁL NÉL súlyos esetek cirrhosis esetén a májátültetésről döntenek.

Másodlagos vérzés megelőzése VRV-ben

A fő kezelés után a másodlagos vérveszteség megelőzésére kerül sor. Kombinált terápiát írnak elő gyógyszerekkel a portális nyomás normalizálására. Ezek drogok Nadololés propranolol. A szkleroterápiát akkor végezzük, ha az elsősegélynyújtás szakaszában más módszert alkalmaztak.

Kijelölt lekötés, több hetes szünettel gyűrűket helyeznek a vénákra. A pácienst folyamatosan megfigyelik rendszeres vizsgálatok hepatológusnál és gasztroenterológusnál.

A varikózisos vérzés a legveszélyesebb szövődmény, amely az áldozat azonnali kórházi kezelését igényli. A betegség okairól és az alsó végtagok varikózisából eredő vérzéses beteg segítésének módszereiről meg lesz beszélve ebben a cikkben.

A vérzés lehetséges okai

A varikózus vénák leggyakrabban (az esetek 75%-ában) a 30 évesnél idősebb nőket érintik. Nagyon gyakran a varikózis a nőknél terhesség alatt és szülés után fordul elő. Férfiaknál is vannak visszerek, különösen a veszélyeztetetteknél (vezető ülő képélet megtapasztalása túlzott terhelés genetikai hajlamú lábakon stb.). Rendkívül ritka, de még mindig vannak varikózisok gyermekeknél.

Ha a visszér nem kap szükséges kezelést, tovább ritkulnak, és előbb-utóbb eljön a kritikus pillanat, amikor a benne megrekedt vér hatására az ér felrobban. Leggyakrabban a szakadás a lábszárban fordul elő. A vérzés nagyon bőséges, a vérveszteség pedig olyan mértékű, hogy ennek a következménye akár végzetes is lehet.

A vérzés kialakulását provokáló tényezők lehetnek:

• mechanikai hatások (ütések, vágások, zúzódások, szúrások);
• súlyemelés;
• jelentős fizikai aktivitás;
• köhögés;
• hosszan tartó tartózkodás a lábakon;
• a vénák állandó szorítása kényelmetlen ruhákkal vagy cipőkkel;
• hipertóniás krízis.

A kezdeti szakaszban a betegség nagyon gyakran titokban zajlik, azonban súlyosbodásával a vénák gyengesége miatt meredeken megnő a vérzés kockázata. A vérzés az alsó lábszár alsó harmadában és a bokában lokalizálódik. Különösen sérülékenyek a kifejezett vénás területek.

A vérzést okaik és intenzitásuk alapján osztályozzák:

1. Spontán. Ennek eredményeként keletkezik előrehaladott visszér amikor a beteg nem jelentkezett szakképzett segítség. Az ilyen betegek vénái egyértelműen kifejeződnek, mintázata jól látható a bőr alatt. Gyakran előfordulnak vénás csomópontok és trofikus fekélyek. Általában nem csak a vénák szakadnak meg, hanem a közeli szövetek is.
2. Traumás. A vénára gyakorolt ​​mechanikai hatás eredményeként fordulnak elő. Még kisebb sérülések esetén is (például egy kis vágás) vér jön erős patak, bár az áldozat nem érzi azonnal. A vérveszteséget függőleges helyzetben nem lehet megállítani. Általában a beteg sok vért veszít.
3. Bőr alatti. Lehetnek spontánok vagy traumák következményei. Attól függően, hogy az érintett véna melyik helyen található, a vérveszteség enyhe vagy jelentős lehet. A bőr alatti vérzést vizuálisan hematómák jelzik. A legtöbb potenciálisan veszélyes kilátás vérzés - a fekélyes fenék területén lévő vénából. Az ilyen kiömlés oka gennyes lehet fertőző folyamat vagy autoimmunagresszió, amely szöveti és vénás nekrózishoz vezet.
4. Szabadtéri. A vérzés a bőrfelület károsodása következtében kezdődik. Vágás vagy szúrás következtében a dermis megsemmisül érfalak, és a vér elkezd távozni a közeli vénából.

A láb tágult vénáiból származó minden típusú vérzésre jellemző a fájdalom hiánya a betegben, még akkor is, ha beszélgetünk ról ről traumás sérülés. A külső vérveszteség sokkal gyakoribb, mint a szubkután effúzió.

Az alsó végtagok vérzését a sérült terület sötét vérének mérsékelt vagy intenzív vérvesztesége jellemzi. Ha hematoma lép fel, akkor fájdalom szindrómaátmeneti rokkantsághoz vezet.

Vérzésveszély

Mivel az áldozat leggyakrabban nem érez fájdalmat a vérzés idején, nagyon valószínű, hogy nem veszi észre a folyamat kezdetét. Ennek eredményeként a betegek gyakran sok vért veszítenek. Ezen túlmenően, amikor a beteg vérveszteséget észlel, pánikba eshet, ami kizárja az ésszerű döntések meghozatalát, és csak súlyosbítja a helyzetet. A pánik eredménye növekedés vérnyomás, felgyorsul a szívverés és a véráramlás, ami még intenzívebb vérveszteséghez vezet.

A vérveszteség mértékét nem lehet előre megjósolni, de egyértelmű, hogy a helyzetet kordában kell tartani, hogy elkerüljük a sokkos állapotba esést és halálos kimenetelű. A vénák szakadásának veszélyes következményeinek megelőzése érdekében a betegnek elsősegélyt kell nyújtania.

sürgősségi intézkedések

Ha egy véna megreped a lábában, erőltetnie kell magát, hogy nyugodt maradjon. Ha helyesen történik, a vérzés megállítható.

A következő műveleteket kell végrehajtania:

1. A megrepedt véna helyére helyezzük vérzéscsillapító szivacs. Ha nem áll rendelkezésre szivacs, használhat egy tiszta, többször összehajtott ruhadarabot.
2. Steril gézpárnát helyezünk egy szivacsra vagy ruhadarabra. Többször össze kell hajtani.
3. A tetejére rugalmas kötést alkalmaznak.
4. A kötés felhelyezésekor egy nagyon hideg tárgyat (jeget) kell felvinni az érintett területre 20-30 percig.
5. A kötés felhelyezése után azonnal hanyatt kell fektetni, felemelt lábakkal. Ha a vérzés az utcán kezdődött, akkor nem kell saját kezűleg rohanni hideg tárgyat keresni, hanem jobb, ha megkérdezi a körülötte lévőket erről.

1. A következő lépés a segélyhívás egészségügyi ellátás. Ha a visszérrel járó külső szakadásról beszélünk, az orvosok ujjnyomást gyakorolhatnak, szoros kötést alkalmazva. Abban az esetben, ha a bőr fekélyes területein szakadások jelentkeznek, vénát kell varrni, hogy kizárják a szeptikopiémiát és a thromboemboliát. Szükség esetén és technikailag kivitelezhető kompressziós szkleroterápia is végezhető.
2. Ha a vérveszteség nagy, akkor antibiotikumokat adnak a fertőzés megelőzésére. Belső szakadások esetén külső kenőcskészítményeket, fájdalomcsillapítókat és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket alkalmaznak. Flebotonikát és phleboprotector-t kell használni.

Lépések a vérzés leállása után

Először is meg kell győződnie arról, hogy a vérzés megállt. Ezt a következőképpen tehetjük meg: vízszintes felületen helyezkedünk el, és felemelt lábbal fekszünk körülbelül fél órát, és figyeljük a kötést, nem növekszik-e rajta a vérfolt. Ha a folt mérete nem változik, akkor arra lehet következtetni, hogy a vérzés elállt. Ezt követően leengedheti az alsó végtagot a test szintjére. A nap hátralévő részében szigorú ágynyugalom betartása szükséges. A kötést nem lehet eltávolítani reggelig.

A vérzés megszűnését követő nap folyamán nem szedhet olyan gyógyszereket, amelyek hígítják a vért. Különös figyelmet kell fordítani a vérnyomás szintjére is.

Reggel nem tudsz hirtelen kikelni az ágyból. A túl sok tevékenység a vérzés kiújulásához vezethet.

Tehát az ágyból való felkelést több szakaszban kell elvégezni:

1. Először az ágyon ülnek, de a lábak nem lógnak le - az ágyon vannak.
2. Körülbelül 2-3 percig ülnek az ágyon, majd leengedik a lábukat a padlóra.
3. Megint várnak egy kicsit, és lassan felállnak.

A kötés, amíg a lábán volt, szilárdan rászárad a sebre. Kategorikusan nem ajánlott erőszakkal letépni, mivel ebben az esetben a vérzés újra megindul. Ennek elkerülése érdekében a kötést kálium-permanganát, furatsilina vagy sima víz gyenge oldatában nedvesítjük. Az alsó végtag folyadékkal ellátott edénybe mártva néhány percre. Amikor a kötés megnedvesedik, eltávolítják, a sebre baktériumölő tapaszt helyeznek, amelyet 2-3 napig viselnek.

Viselkedési szabályok

A véna hirtelen szakadásakor fontos több szabály betartása:

1. Visszér esetén vigye magával az elsősegélynyújtáshoz szükséges legegyszerűbb orvosi kellékkészletet.
2. Ne essen pánikba.
3. Tegyen meg mindent a vérzés megállítása vagy leállítása érdekében az orvosok megérkezéséig.
4. Ne használjon érszorítót a vérzés elállítására. Ez a módszer a vérzés megállítására csak akkor használható tapasztalt orvosok. Az a tény, hogy a varikózis által érintett vénák stagnálása vérzést okozhat a közeli erekből. Ha a vérveszteség nagyon intenzív, használhatja az edények ujját egy szalvétán keresztül.
5. Amikor a vérzés megszűnik, fontos, hogy a nap folyamán (vagy még annál is többet) nyugodt viselkedést figyeljünk meg, kerüljük a fizikai megterhelést és a stresszt.
6. A következő napokban semmi esetre se menjen a fürdőbe és ne vegyen forró fürdőt. Az erek éles tágulása következtében a vérveszteség újraindulhat.

Megelőzés

A varikózus vénákkal járó vérzés ennek a betegségnek nagyon veszélyes szövődménye. Az ilyen események kialakulásának megelőzése érdekében számos megelőző intézkedést kell tenni:

1. Ne emeljen túl nehéz tárgyakat, kerülje a rángatózós terhelésű sportokat.
2. Támogatás motoros tevékenység(használva terápiás gimnasztika, úszás).
3. Figyelje a testsúlyt.
4. Kerülje a hosszan tartó függőleges helyzetben való tartózkodást.
5. Kövesse nyomon a vérnyomás szintjét.
6. Kerülje el a sérülést.
7. Viseljen kényelmes, nem összehúzó ruházatot és cipőt.
8. Ne késlekedjen a varikózis kezelésével.

A megelőzés tehát azon tényezők megelőzésén alapul, amelyek vérzést okozhatnak. Ha ennek ellenére kellemetlen esemény történt, a fent leírt összes intézkedést meg kell tenni a vérzés megállítása érdekében, és azonnal mentőt kell hívni.

A nyelőcső vénái nagyon vékony falú erek. A portálnyomás növekedésével megnyúlnak és visszeressé változnak.

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés tünetei

A klinikai kép a vérveszteség mennyiségétől és sebességétől függ. Az elhúzódó (rejtett) kisebb vérveszteségben szenvedő betegeknél a betegség gyengeségben és vashiányban nyilvánul meg. Tekintettel a folyamat krónikus jellegére, látens vérveszteséggel, a beteg állapota jelentős romlást tapasztalhat. A fizikális vizsgálat során a beteg fáradtnak és sápadtnak tűnik. Az artériás nyomás az akut vérzés hiánya miatt normális marad. Gyakrabban a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megnyilvánulásai kifejezettebbek, hematemesis, véres széklet kíséretében, ami hatalmas vérzést jelez.

Portális hipertónia esetén a vérzés forrása a gyomor-bél traktus szinte bármely részében lokalizálható. A hatalmas vérveszteség oka azonban gyakrabban a nyelőcső, a gyomor vagy mindkét szerv vénáinak megrepedése. Más lokalizációjú portális hipertónia által okozott vérveszteség esetén hasonló újraélesztési intézkedéseket, a súlyosság felmérését és az időben történő kezelést kell elvégezni.

Beteg vizsgálata

A visszérvérzés gyanújával rendelkező beteg vizsgálatakor az első és legfontosabb egy átfogó klinikai értékelés. Ügyeljen az ascites, az encephalopathia és a végtagsorvadás jeleire. Bármelyik tünet jelenléte súlyos cirrózisra és rossz májrezervátumra utal. Gyakran előfordulnak pókfélék a bőrön és tenyér erythema, fokozott jelek szív leállás valamint alacsony perifériás vaszkuláris rezisztencia és a súlyos progresszív cirrhosis egyéb megnyilvánulásai.

Általános vizsgálattal gyorsan fel kell mérni a beteg állapotának súlyosságát. Súlyos vérömleny, vérzéses sokk jeleivel járó melena súlyos vérzést és megfelelő kezelés szükségességét jelzi. A létfontosságú paraméterek, a mentális állapot és a folyamatos vérzés intenzitása határozza meg a magatartást sürgősségi ellátás ABC séma szerint (légúti átjárhatóság, vérzésszabályozás, hemodinamikai fenntartás). A légutak védelme és a vér tracheobronchiális fába való beszívásának megakadályozása elengedhetetlen, különösen máj eredetű encephalopathia esetén. Azokat a betegeket, akiknek alacsony a légzési tartaléka vagy a légutak védelmének hiánya, minden beavatkozás előtt intubálni kell a vér aspirációjának elkerülése érdekében. Közvetlenül a gépi lélegeztetés után szükséges az intravaszkuláris térfogat pótlása és a vérzés mielőbbi leállítása.

Azoknál a betegeknél, akiknél a nyelőcső visszérből vérzik, gyakran súlyos hematológiai rendellenességek figyelhetők meg. A vérszegénység következménye lehet mind az akut, mind a krónikus vérveszteség. Ez utóbbi esetben előfordulhat Vashiányos vérszegénység. A vérzéscsillapítás megsértése a folyamatos vérveszteség, a máj károsodott szintetikus képessége miatt, ill. Vérzéses betegeknél feltétlenül korrigálni kell a véralvadási zavarokat friss fagyasztott plazmával és parenterális adagolás K-vitamin. A vérlemezkék megkötése a lépben portális hipertóniában szenvedő betegeknél gyakran thrombocytopeniához vezet. Ugyanakkor a thrombocyta transzfúzió hatástalan azok miatt gyors eltávolítás a véráramból.

Az eredményektől számos eltérés is megfigyelhető. laboratóriumi kutatás. Az elektrolit-egyensúly felborulását okozhatja a vizelethajtók szedése, az alkoholfogyasztás, a folyadék újraeloszlása ​​a szervezetben, akut vérveszteség vagy újraélesztés. A szérum albumin-, bilirubin- és koleszterinszintet, valamint a protrombin-időt kell felhasználni a májfunkció értékelésére és a véralvadási faktorok pótlásának szükségességére.

A nyelőcsővarixból származó vérzésben szenvedő betegek értékelésének tartalmaznia kell a hepatitis és a HIV szűrését. A hepatitisszűrés meghatározhatja a cirrhosis okát, és a megfelelő etiotróp terápiához is szolgálhat. A súlyos vírusterhelésben szenvedő betegek kezelése eltérhet a hosszú távú kezelésétől meglévő hepatitis ban ben terminál szakasz cirrhosis nélküle. Ezenkívül meg kell keresni a HIV-fertőzés jeleit. A portális hipertónia kezelésének megválasztása a HIV-fertőzés és az AIDS esetén várható élettartamtól függhet.

Lehetővé teszi a cirrhosis végső diagnózisának, lehetséges etiológiájának és morfológiai jellemzőinek megállapítását. Előfordulhat, hogy a hepatitis aktivitásának biopsziával meghatározott mértéke nem egyezik klinikai kép máj tartalék. NÁL NÉL vészhelyzetek biopsziát általában nem végeznek kockázatossága és a vizsgálat időtartama miatt.

A fizikális vizsgálat befejezése és a laboratóriumi eredmények kézhezvétele után minden beteget a Child és Child-Pugh besorolás szerint, valamint az MLSP figyelembevételével kell értékelni. Ellenére ismert korlátai ezek az értékelési rendszerek maradnak a legjobb mód meghatározza a prognózist és segít a megfelelő kezelés kijelölésében.

A nyelőcső varikózisából származó vérzés kezelése

Korai intenzív terápia

A megfelelő légzés elérése után meg kell kezdeni az intravaszkuláris térfogatpótlást. Az újraélesztés tervezésekor fontos felmérni a vérveszteség nagyságát és súlyosságát. Nál nél kisebb vérzés izotóniás krisztalloid oldatok, például Ringer-laktát transzfúziója elegendő lehet. Súlyos vérzés esetén a vörösvértestek korai transzfúziója szükséges. A megfelelő hemoglobinszintet fenn kell tartani. A frissen fagyasztott plazma bevezetése csökkenti a kezdeti koagulopátiát és segít megállítani a vérzést.

Mivel a sikeres újraélesztés gyakran nagy mennyiségű folyadék transzfúzióját igényli, a katéterezés fontos. központi véna valamint a központi vénás vagy intravénás nyomás monitorozása pulmonalis artéria. Általában a belső jugularis véna biztosítja a legjobb hozzáférést, mivel ezen a területen könnyebb ellenőrizni a hematoma kialakulását, mint a szubklavia véna katéterezésének szövődménye esetén. Az is fontos, hogy ne lépje túl a transzfúziós folyadék mennyiségét. Ha egy infúziós terápia a centrális vénás nyomás túlzott növekedéséhez (például 20 Hgmm-ig), a portális vénás nyomás jelentős növekedéséhez vezet (például akár 40 Hgmm-ig), ami a visszerek súlyos megnyúlásához és folyamatos vérzéshez vezet. . Az újraélesztés célja a vérnyomás és az intravaszkuláris térfogat normalizálása a megfelelő vizelettermelés helyreállításával.

Közvetlenül a beteg kórházba érkezése után el kell kezdeni a kezelést a nyelőcsővarixból származó vérzés megállítására, még a végső diagnózis felállítása előtt. A diagnózis előtti kezelés nem teljesen optimális, de súlyos varikózus vérzés létfontosságú indikációk szerint történik.

Farmakoterápia

A kezdeti kezelés, az újraélesztés kivételével, gyógyszeres kezelés. Általában korábban kezdődik endoszkópos módszerek, mert könnyen beszerezhető, viszonylag nem mérgező és meglehetősen hatékony. A farmakoterápia nem növeli a gyomor-bélrendszeri vérzést, amely nem kapcsolódik a portális hipertóniához, és előnyös lehet.

A farmakoterápia fő gyógyszerei a vazopresszin és az oktreotid. A vazopresszin több évtizede a portális hipertóniában szenvedő vérző betegek kezelésének alappillére. Intravénás beadását legfeljebb 1,0 NE / perc adaggal kell kezdeni (20 perc alatt ne adjon be 20 NE-nél többet), majd fokozatosan csökkentse 0,4 NE / percre. A vazopresszinnek relatív ellenjavallatai vannak az elváltozásokhoz koszorúerek, mert csökkentik a véráramlást a szívizomban, görcsöt okozva koszorúér erek. Idős betegek vagy diagnosztizált koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésekor a vazopresszin kezelést kombinálni kell intravénás beadás nitroglicerin. Ezenkívül a vazopresszin hozzájárul a test folyadék-visszatartásához és az ascites növekedéséhez, ezért a beadás időtartama nem haladhatja meg a 72 órát.

NÁL NÉL mostanában vazopresszin helyett egyre gyakrabban alkalmazzák az oktreotidot. Az oktreotid nem befolyásolja hátrányosan a koszorúér véráramlását, és nem járul hozzá a folyadékretencióhoz az ascites felhalmozódásával. Az oktreotidot és a vazopressint összehasonlító randomizált vizsgálatokban azt találták, hogy a vérzés kezelésében és a 30 napos mortalitás tekintetében egyenértékűek. Az oktreotidot 50-100 egység intravénás bólusként kell beadni, majd 50-100 egység/óra. A kezelést ezekkel a gyógyszerekkel általában 2-4 napig folytatják, specifikusabb kezelést terveznek és hajtanak végre.

Endoszkópos és kötözés

A sürgősségi eset rendkívüli jelentőséggel bír a nyelőcső visszerekből eredő vérzések diagnosztizálásában és kezelésében. Ezen betegek kezelésében javallott korai tartás endoszkópos vizsgálat felső osztályok GIT. Szükséges lehet az alsó gasztrointesztinális traktus vérzési forrásának kizárása is. Előtt endoszkópos vizsgálat Ilyen körülmények között három fő kihívás van.

• - Az első feladat a vérzés okának és lokalizációjának meghatározása. Ez néha egyszerű, de néha szinte lehetetlen, például a nyelőcső, a gyomor, a nyombél alvadt vérrel való feltöltésekor, vagy a vastagbél ürülékkel és vérrögökkel való feltöltésekor. Fontos megkülönböztetni a vérzést az egyéb etiológiájú portális hipertóniától (pl. peptikus fekély, Mallory-Weiss szindróma, nyelőcsőgyulladás vagy rák).
• - A második feladat a visszeres erek méretének és lokalizációjának meghatározása a kezelés megtervezéséhez. Például, ha a vérzés a nyelőcsőben található kis varixokkal társul, gyomorvarix jelei nélkül, az endoszkópos kezelés sikerének esélye meghaladja a 90%-ot.
• „A sürgősségi endoszkópia harmadik feladata és végső célja a kezelés.

Az endoszkópia segítségével a varikózus vénák vérzése közvetlenül szabályozható. A nyelőcső kitágult vénái, valamint a májműködés károsítása nélkül endoszkóposan leköthetőek vagy szklerozizálhatók speciális oldat befecskendezésével. A nagy kiterjedésű vénák kevésbé alkalmasak endoszkópos kezelésre, és újravérzést okozhatnak. A túlzottan megnagyobbodott visszértágulatokat nagyon nehéz bekötni, mivel a csomópont csak a visszér elülső falából állhat. Az elülső fal lekötése nem vezet a varikózus véna eltüntetéséhez. Növelheti a vérzést magának a falnak a nekrózisa miatt. Az ilyen betegeknek gyakran szkleroterápiát írnak elő. Az Egyesült Államokban a leggyakrabban használt szklerotizáló szerek a nátrium-tetradecil-szulfát és a nátrium-morrhuát. A szklerotizáló szereket általában közvetlenül a varikózus vénába fecskendezik, bár egyes endoszkóposok szívesebben fecskendezik be a szklerotizáló szert a varikózus véna falai mentén (paravaricose injekció). Számos tanulmány nem tudta megállapítani e két módszer egyikének előnyeit sem. A gyomorvarix nem alkalmas endoszkópos kezelésre, és általában portális dekompressziót igényel. Szkleroterápiára vagy lekötésre sem alkalmasak, mert a gyomor vékony fala könnyen perforálható.

Az endoszkópos szkleroterápia és a lekötés számos lehetséges szövődményt rejt magában, bár súlyos szövődmények ritkán találkoznak. A nyelőcső visszérből eredő súlyos vérzés olyan kezelési szövődmény, amely a paravaricose szkleroterápiára vagy a nem megfelelő lekötésre jellemző. A kezeletlen helyről származó vérzés általában az endoszkópos kezelés megtagadása miatt következik be, és nem tekinthető szövődménynek. A nyelőcső varikózisából származó ismételt vérzések esetén, függetlenül attól, hogy sikertelen kezelés után vagy annak elutasítása miatt keletkeztek, endoszkópos szkleroterápiát vagy lekötést is alkalmaznak.

A nyelőcső perforációja a szkleroterápia ritka, de súlyos szövődménye. Gyakrabban fordul elő a nyelőcső nyálkahártyájának fekélyesedése a szklerotizáló szer befecskendezésének vagy a csomópontok lekötésének helyén. A fekélyek a kezelést követő 1 héten belül jelentkezhetnek, és néha jelentős újravérzést okozhatnak. A súlyos fekélyek gyógyulása ezt követően szűkületek kialakulásához vezethet.

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés endoszkópos kezelését alacsony mortalitás (l-2%) kíséri. Öltözködéskor kevesebb a szövődmény, ritkábban alakulnak ki szűkületek, fekélyek. Ez a kezelési módszer hatékonyabb a nyelőcsővarixból származó vérzés megállításában, mint a szkleroterápia. Bizonyos körülmények között a re-endoszkópos beavatkozás tekinthető a végleges kezelésnek nyelőcsővarixból származó vérzésben szenvedő betegeknél. A kezelés véglegesítéséhez hosszú időn keresztül több alkalomra van szükség a visszér eltüntetése érdekében. Az ismételt endoszkópos eljárások azonban nem mindig alkalmazhatók. Egyes betegek nem tolerálják a kezelési rendet, míg mások vidéki területeken élnek, távol az ellátó központoktól egészségügyi szolgáltatások. A gyomor- vagy bélvisszeres betegek nem alkalmasak hosszú távú endoszkópos terápiára.

Léggömb tamponád

Folyamatos vérzésben szenvedő betegeknél, akiket nem lehet endoszkópos beavatkozással kezelni (vagy az ilyen kezelés hatástalansága miatt), ellenőrizetlen vétel gyógyszerekkel, a kezelés következő szakasza a ballon tamponálás legyen Sengstaken-Blakemore szondával. Ezzel párhuzamosan fel kell készülni a portális dekompresszióra vagy más típusú radikális kezelésre.

Dupla ballonos szondát helyeznek be a szájon keresztül a gyomorba. Az aspiráció megelőzése érdekében a szondához a nyelőcső ballonjához közel egy aspirátort rögzítenek. Ebben az esetben a váladékot vagy a vért eltávolítják, hogy megakadályozzák azok beszívását a tracheobronchiális fába. A szonda behelyezése után a hegyének gyomorban való jelenlétét röntgenvizsgálattal igazolják. Ezután a gyomorballont 250-300 ml levegővel megtöltjük, és a szonda hegyének helyzetét ismét röntgenfelvétellel ellenőrizzük. A szonda helyzetének megerősítése után 0,5-1,0 kg tolóerőt alkalmazunk. Biztosítja a ballon helyzetét a nyelőcső-gyomor csomópont területén, valamint a fundus és a szív visszér összenyomódását. Ha a vérzés folytatódik, levegőt pumpálnak a nyelőcső ballonjába, általában 30 Hgmm nyomásig. A Sengstaken-Blakemore szonda helyes elhelyezése után a gyomorszonda és a nasoesophagealis szonda egy vákuumszívóval van összekötve a nyelőcső és a gyomor titkának időszakos evakuálására. Gondosan figyelemmel kell kísérnie a páciens nyálkahártyájának állapotát, hogy elkerülje a felfekvések kialakulását.

A felfújt léggömbökkel ellátott szondát nem szabad 48 óránál tovább hagyni, 48 órán belül általában stabilizálódik a beteg állapota, és a koagulopátia korrigálásra kerül. 48 óra elteltével a felfújt léggömbökhöz kapcsolódó fekélyek vagy decubitus fekélyek kockázata jelentősen megnő.

BEVEZETÉS

A nyelőcső-betegségekben fellépő vérzés, mint a gyomor-bélrendszeri vérzés (GIB) egyik gyakori oka, az összlétszámuk viszonylag kis százalékát teszi ki, de a súlyosság és a rossz prognózis tekintetében az első helyet foglalja el. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés aránya a gyomor-bél traktus teljes számának 3,9-6,2% -át teszi ki. A VRVP kimutatási aránya májcirrhosisban (LC) szenvedő betegeknél 25-80%. A nyelőcső visszerek okozta vérzések mortalitása eléri a 40%-ot, ami a cirrhosisban szenvedő betegek halálozásának felét okozza. A szakirodalomban folytatódik a vita a konzervatív és sebészeti módszerek hatékonyságáról és előnyeiről a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés megállítására és megelőzésére. , így továbbra is aktuális a nyelőcső gyomorvérzés kezelési módszerének és megelőzésének kérdése

A nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból eredő elsődleges vérzések magas mortalitása, a korai visszaesések és az alacsony túlélési arány e betegek konzervatív kezelésével azt jelzi, hogy sebészeti kezelésre van szükség, mind a vérzés magasságában, mind pedig e félelmetes betegség kialakulásának megakadályozása érdekében. szövődmény.

etiológia.patogenezis

A következő fő etiológiai tényezőket azonosították az RVV-ből származó vérzés előfordulásához:

1) a PG-érték növekedése "belső portálválság" miatt aktív hepatitisben (általában a nyomás a portálrendszerben nem haladja meg a 140-150 mm-es vízoszlopot, és 250-600 mm-es vízoszlopnál, nagy a valószínűsége az RVV-ből származó vérzésnek)

2) peptikus faktor (reflux oesophagitis a magas savasság hátterében)

3) a véralvadási rendszer kifejezett rendellenességei a kezdeti májbetegség miatt (a vérzés időtartamának és súlyosságának meghatározása) erozív nyelőcsőgyulladással kombinálva

4) Mallory-Weiss-szindróma csuklás, különböző eredetű hányás következtében (hiatus hernia, alkoholmérgezés, "agyi hányás" TBI-ben és más agyi patológiákban, urémia CRF-ben, hipertóniás krízis, akut légúti fertőzések hipertermiával, különféle mérgezések véletlenül vagy öngyilkossági szándékkal bevitt szerves és szervetlen mérgek) - 5) székrekedés (intenzív székletürítés)

6) ütések a napfonatba

7) erős köhögés

8) súlyos érzelmi és fizikai túlterhelés, bőséges fogadtatásétel

9) a nyálkahártya eróziója a glükokortikoszteroidok, NSAID-ok (aszpirin, indometacin stb.) hosszan tartó használata miatt

10) a véna falának sérülése lenyelt idegen test által ( halcsont stb.) -

Ráadásul az esetek túlnyomó többségében (81%) 2 vagy több tényező kombinációja volt. Az ilyen típusú gasztrointesztinális traktus kialakulásában nagy jelentőséggel bír egyfajta "portális hipertóniás krízis" kialakulása. Előfordulását a máj gyulladásos elváltozásainak aktiválása váltja ki cirrhosis során az intrahepatikus erek fokozott összenyomásával a regenerált csomópontok által. a kis májvénák trombózisának kialakulása, és ennek eredményeként a PG meredek növekedése. A válságot kiválthatja az alkoholfogyasztás, a krónikus hepatitis lefolyásának súlyosbodása, a bilirubin, ALT, AST, üledékminták, LDH, g-GTP, alkalikus foszfatáz értékeinek nyilvánvaló emelkedése. A portális hipertónia 3 szakaszra oszlik: kezdeti (kompenzált PH), amely egybeesik a májcirrhosis kezdeti stádiumával, a kezdeti dekompenzáció stádiuma és a dekompenzált (szövődményes) PH. és a gyomor-bél traktus kezelésére szakosodott központoknak kell foglalkozniuk olyan betegeknél, akiknél a PH harmadik (szövődményes) stádiuma alakult ki: a nyelőcső súlyos visszértágulata, esetenként a gyomor szíve, hypersplenismus okozta cytopenia, hepatosplenomegalia, ödémás-asciticus szindróma, porto-caval encephalopathia, sárgaság.

Diagnosztika, ellenőrzés.

A diagnózis magában foglalja a beteg vizsgálatát, gondos anamnézis felvételét, (FEGDS), nyelőcső és gyomor fluoroszkópiáját, splenoportográfiát, a máj, a lép és az erek ultrahangját (v. portae, v. lienalis), laboratóriumi vizsgálati adatokat: üledékminták, ALT, ASAT, LDH, bilirubin, alkalikus foszfatáz, ESR, fehérjefrakciók, részletes koagulogram adatok.

1. Azok a férfiak, akiknek kórtörténetében alkohol vagy hepatitis szerepel, nagyobb valószínűséggel betegszenek meg. Az exacerbáció során a betegek nyomást és teltségérzetet észlelnek az epigasztrikus régióban, hányingert, súlycsökkenést, hangulati instabilitást, viszketés, orrvérzés. 2. Az objektív vizsgálat gyakran jellegzetes megjelenést tár fel: vörös és viszonylag sápadt arc, jól fejlett bőr alatti szövet törzs gynecomastiával és a törzs és a fej szőrösödésével női típus; a tenyér és a talp bőrpírja, az érrendszeri "csillagok" rajta felső végtagok, az arc, a nyak, a hát és az ösztrogenizáció egyéb jelei ezen hormonok elégtelen pusztulása miatt a cirrhoticus májban. sárgaság változó mértékben. A beriberi jelei - a nyelv papilláinak sorvadása, bőrelváltozások, például pellagra, idegrendszeri rendellenességek (peroneális ideg parézise - ütési láb, érzékeny ataxia; különböző lokalizációjú paresztézia). Dupuytren-kontraktúra, a parotis nyálmirigyek duzzanata. 3. A has vizsgálatakor - megnagyobbodott és fájdalmas tömörödött máj és lép, ascites, a hasfal vénáinak kitágulása. 4. A vérzés általában skarlátvörös vagy enyhén megváltozott vér masszív regurgitációjában, habzásban nyilvánul meg, kifejezett hányás nélkül. 5. Az ESR éles növekedése, vérszegénység, leukopenia, thrombocytopenia, hipoalbuminémia, hipergammaglobulinémia, mérsékelt bilirubinémia, urobilinuria, mérsékelt emelkedés a transzaminázok, alkalikus foszfatáz és izoenzimek szintjében. 6. Esophagogastroszkópia: visszércsoportok, nyálkahártya defektusai és eróziója.

Egyes betegek ismerik a diagnózisukat, vagy hasonló vérzésük volt a kórelőzményében. A FEGDS lehetővé teszi a forrás vizualizálását még folyamatos vérzés közben is. A nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele, az ultrahang és más módszerek nem mindig állnak rendelkezésre, és csak az RVV-ből származó vérzés végső leállítása után lehetségesek. Laboratóriumi vizsgálatokból: általános elemzés vér (anaemia, hypochromia, retikulociták 2-10%, thrombocytopenia, fokozott ESR), koagulogram: normo - vagy hypocoaguláció. A biokémiai elemzések hipoalbuminémiát mutatnak ki az összfehérje csökkenése, a globulinok növekedése, a kötött bilirubin növekedése, az alkalikus foszfatáz, a GTP, az LDH és az üledékminták növekedése hátterében. Kutatási eredmények és megbeszélés . Az RVV-ből származó vérzés általában akutan kezdődik, masszív, és változó súlyosságú vérzéses sokkkal jár. A vérveszteség mértékének, a hemorrhagiás sokk stádiumának, a hypovolaemia mértékének helyes felméréséhez és a jövőben a megfelelő kezelési rend felállításához számos klinikai tünet és tünet elemzése szükséges. laboratóriumi mutatók lapon. 1. Allgover sokk index (1967) - a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya. Általában 0,6. Segítségével hozzávetőlegesen kiszámítható a BCC hiány, ha a betegnek nincs egyidejű szívpatológiája (paroxizmális tachycardia, AV blokád stb.) A megfelelő BCC legegyszerűbb kiszámítása a testtömegre vagy magasságra vonatkozó Light nomogram segítségével végezhető el. .

Asztal 1.

A hemorrhagiás sokk súlyosságának és a vérveszteség mértékének meghatározása

1. táblázat (folytatás).

ENDOSZKÓPIA

Stabil hemodinamikai paraméterekkel és a páciens teljes tudatával a vizsgálatot az endoszkópos helyiségben végzik. Ha egy akut nyelőcső-gyomorvérzésben szenvedő beteget szállítanak a sürgősségi osztályra, amely állandó vérvisszaáramlásban és instabil hemodinamikai paraméterekben nyilvánul meg, akkor a beteget a műtőbe kell szállítani, ahol FEGDS-t kell végezni. Abszolút ellenjavallt az endoszkópos vizsgálat akut nyelőcső- és gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegeknél az alábbi feltételek mellett:

1/ a nyaki gerinc éles deformitása;

2/ akut cerebrovascularis baleset;

3/ agonális állapot.

Az endoszkópos szakorvosnak lehetősége van a nyelőcső és a nyombél vizsgálatára, a gyomor vizsgálata a vérrögök nagy száma miatt nehézkes. A folyamatos vérzéssel járó varikózus vénák azonosítása után a leghatékonyabb a vérzésforrás lokális expozíciója a Blackmore-Sengstaken szondával. A szondát legfeljebb 48-72 óráig a nyelőcsőben hagyják, míg a vérzéscsillapításhoz 100-120 cm3 levegőt kell a gyomorballonba juttatni, és legfeljebb 100 cm3 levegőt a nyelőcsőbe. A felfújt mandzsettával ellátott szondát 4 órán keresztül a gyomorban hagyjuk, majd a levegőt ki kell engedni a nyelőcső mandzsettájából, és 1,5-2 órán keresztül megfigyelni kell a beteget. A gyomrot ekkor a szonda-obturátoron keresztül addig mossuk tiszta vízés komplex konzervatív hemosztatikus terápiát végeznek. Az endoszkópos szakorvos leállítja a vizsgálatot, majd az obturátor szondát azonnal behelyezik egy laringoszkóp segítségével. mindkét ballont felfújják, a gyomor tartalmát a központi csatornán keresztül szívják fel, majd a gyomrot "tiszta vízbe" mossák. A mosás fő gondolata nem a gyomor megtisztítása a vérrögöktől, ami elvileg nem lehetséges, hanem a hemosztázis teljességének felmérése. Ha nincs friss véráramlás a szondán keresztül, akkor a vérzéscsillapítás megtörtént.

Kezelés

Az ilyen típusú vérzések kezelésének fő céljai: 1) a vérzés végső leállítása; 2) a hipovolémia megszüntetése és a vérveszteség teljes pótlása, a hemocoagulációs rendszer korrekciója; 3) az egyetemes májelégtelenség megelőzése; 4) a visszatérő vérzés megelőzése. A betegnek szigorú ágynyugalmat kell betartania. Létre kell hozni helyi hipotermia(hideg a gyomorban).

Konzervatív kezelés

A PH-szindrómás betegek vérzéscsillapító hatásának fő céljai a következők: 1) a rendszer nyomásának csökkentése gyűjtőér ; 2) a koagulációs potenciál növekedése, blokkolva a patológiás fibrinolízist. Az első probléma megoldását olyan gyógyszerek alkalmazása segíti elő, amelyek csökkentik a véráramlást a portál medence artériás összeköttetésén keresztül az artériás erek szelektív görcsössége miatt. A legelterjedtebb ebből a szempontból a pituitrin volt: 15-20 NE pituitrin 200 ml 5%-os glükóz oldatban intravénásan, majd 5-10 NE intramuszkulárisan 3 óránként. De ennek a gyógyszernek a hatása rövid ideig tart - akár 40 percig. Jelenleg egy új, hosszabb hatástartamú gyógyszer jelent meg - egy szintetikus polipeptid - remestip (terlipressin), a vérzés súlyosságától függően 2-6 ml-t adnak be intravénásan, 6-8 óránként, a vérzés megszűnéséig, fokozatosan csökkentve az adagot. . A kezelés időtartama legfeljebb 7 nap Ígéretes a szintetikus polipeptid - stylamin (szomatosztatin) alkalmazása is: 250 μg intravénásan, lassan (3-5 perc), majd folyamatos csepegtetéssel 250 μg/perc sebességgel. óra (3,5 μg / kg / óra) 5%-os glükózoldathoz vagy 0,9%-os nátrium-klorid oldathoz A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő, antiallergiás hatásúak, csökkentik a rostos szövetek képződését a májban és az intrahepatikus kolesztázist, ami a megnyilvánulások csökkenéséhez vezet A belső portálválság prednizolon 30-60 mg / nap (dexametazon - 4-8 mg / nap) - intramuszkulárisan adják be 7-12 napig a vérzés leállítása után egy meglévő aktív hepatitis klinikán. A véralvadási potenciál növelése dicinon (etamsilát) 12,5%, 2-4 ml intravénás vagy intramuszkuláris 6 óránként, vikasol 1% - 2 ml - 2 alkalommal naponta, 10% kalcium-klorid oldat (vagy kalcium-glükonát) alkalmazásával érhető el. - Napi 10-20 ml intravénás bolus A kóros fibrinolízis leállítása érdekében 5%-os aminokapronsavat adnak be 100-200 ml-ben, legfeljebb napi 2 alkalommal. Súlyos thrombocytopenia esetén a vérlemezkék tömegét intravénásan adják át, 1-2 db 50 ml-es injekciós üveg Napi 1-2 kapszula vagy sorbifer - 1 tabletta naponta 2-3 alkalommal. A "multibionta" komplex multivitamin készítmény, a B12-vitamint intramuszkulárisan injektálják napi 200-500 mcg dózisban - 14 napig. A kezelés hatékonyságának kritériuma az általános közérzet javítása, a hemoglobin és a szérum vasszint normalizálása. A PG extrahepatikus formái esetén a fenti hemosztatikus intézkedések általában elegendőek a vérzés végső leállításához. Ha a vérzés folytatódik, különösen a PH hepatikus formájában, amikor a máj kompenzációs képessége korlátozott, azonnal szükség van egy obturátor szondára a Blackmore-Sengstaken típusú léggömbökkel. A vérzéscsillapítást a legtöbb betegnél úgy érik el, hogy a szondát addig húzzák, amíg rugalmas ellenállást nem éreznek a szívmandzsetta (ballon) felfújásával a nyelőcső elzárásával. Ez megteremti a feltételeket a portális vér retrográd kisülésének a nyelőcső vénáiba történő blokkolásához. Ha a vérzés folytatódik, ez azt jelenti, hogy a nyelőcső felső harmada felett van egy vérzésforrás, amely a vena cava felső részének anasztomózisaiban érintett. Ebben az esetben a szondán túl változatlan vér regurgitációja van. A vérzés megállításához gondosan fel kell fújni a nyelőcső mandzsettáját, miután fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat írtak fel a betegnek, mivel gyakran panaszkodnak légszomjról, mellkasi fájdalomról és szívdobogásról. Ha a vérzés a ballonok felfújása után is folytatódik, ez azt jelzi, hogy a vérzés forrása a szív régiója alatt helyezkedik el, ami további vérzéscsillapító intézkedések vagy sürgősségi műtét szükségességét jelzi. Folyamatos vérzés esetén a szonda akár 3 napig vagy tovább is a nyelőcsőben lehet; A ballonokat 3-4 óránként időnként fel kell oldani, hogy elkerüljük a nyelőcső falában a trofikus rendellenességek következtében felfekvések kialakulását. Ha a vérzés elállt, 6-8 óra elteltével óvatosan ki kell venni a szondát, miután a betegnek egy korty vazelinolajat kell inni. A vérzéscsillapító kezeléssel párhuzamosan végzett infúziós-transzfúziós terápia célja a hipovolémia mielőbbi megszüntetése, a szükséges kolloid ozmotikus nyomás, elegendő oxigénkapacitás, valamint a vér reológiai és hemokoagulációs tulajdonságainak megőrzése mellett. A hypovolaemiás máj, különösen anémiával és hipotenzióval kombinálva, súlyos hipoxiás állapotban van. Ez megteremti a feltételeket a mikrokeringési zavarokhoz és súlyos anyagcserezavarokhoz, amelyek nem megfelelő vagy késői korrekció esetén visszafordíthatatlan változásokhoz vezetnek - univerzális májelégtelenség, ami gyakran halált okoz (2. táblázat). Nagyon fontos a sav-bázis állapot (ACH) és az elektrolit egyensúly időben történő korrekciója. A sav-bázis egyensúly (acidózis) korrigálása érdekében ne siessen a bevezetéssel lúgos oldatok, mivel a nátrium-citrátból (vérstabilizátor) történő vérátömlesztés során az anyagcsere során lúg képződik, ami metabolikus alkalózishoz vezethet.

2. táblázat

A transzfúziós-infúziós terápia programja a vérveszteség függvényében

Súlyos dekompenzált acidózis esetén 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát vagy trisamin oldatot adnak be intravénásan.A kolloid-ozmotikus egyensúly korrigálása érdekében 10%-os albumint adunk intravénásan, napi 200 ml-rel - 1-2 alkalommal.A diéta biztosítja az abszolút éhségérzet a végső vérzés leállítása után legalább az első napon, mivel nyugalmi állapotban a nyelőcső gyakorlatilag nem perisztaltizál, ami csökkenti a nyelőcső nyálkahártya károsodásának helyén a friss trombus kilökődésének valószínűségét, és ennek megfelelően a vérzés megismétlődését. A 2. napon - hideg ital aminokapronsav, trombin hozzáadásával. 2 nap végére a beteg diétára vált (1a táblázat), az ételt lehűtik. A sav-peptikus faktor agresszivitásának csökkentése érdekében tanácsos H2-blokkolót alkalmazni: Rantak 150 mg intravénásan naponta kétszer vagy Kvamatel: 20 mg intravénásan naponta kétszer 5 napig; belül - savlekötők bevétele legalább 10 napig (almagel, remagel, gastal, maalox, tisacid) naponta 4 alkalommal 40-50 perccel étkezés előtt. A folyamatos vérzés megállítására, valamint annak végső leállítása után endoszkópos fleboszklerotizáló terápia lehetséges: 2-6 ml 3%-os thrombovar oldatot fecskendeznek be a leginkább érintett vénákba az endoszkóp csatornán keresztül. A terápia hatása azonban instabil, ami a véna falának kiterjedt károsodásának kockázatával jár, amelyet bőséges vérzés követ. A vérzés megismétlődésének megelőzése érdekében takarékos étrend betartása, a fizikai és érzelmi túlterhelés elkerülése szükséges. A gyógyszerek közül jó megelőző hatást ad: béta-blokkolók (napi 40-160 mg anaprilin - 3-4 hónap); el kell érni a pulzusszám 25-26% -os csökkenését (nem kevesebb, mint 58-60 ütés percenként); az ÜHG szintje csökken; Az alfa-blokkoló prazosin szisztémás arteriovéna-tágító hatással rendelkezik. Óvatosan használja az ortosztatikus összeomlás lehetősége miatt; klonidin: 0,075 mg - naponta háromszor; csökkenti a teljes perifériás vaszkuláris ellenállást, a perctérfogatot, a vérnyomást, beleértve a pulmonalis artériát és a jobb kamrát is; Corinfar (a Ca-csatornák antagonistája) - csökkenti a nyomást a portálrendszerben. A remisszió időszakában tanácsos hepatoprotektorokat (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Carsil), komplex vitaminkészítményeket (? multibiont?, "Centrum?" stb.) alkalmazni; enteroszorbensek: enterosgel, polyphepan, polysorb alkalmazása 7-10 napos kúrákban méregtelenítés céljából.

SEBÉSZETI KEZELÉS

Szuperszelektív proximális vagotomiát végeznek a hasi hozzáférésből, a nyelőcső-gyomor csatlakozás extramucosális myotomiáját longitudinálisan, és a varikózus vénák körkörös varrását követően az egész myotomia zónában az areflux cardia helyreáll.

A módszert a következőképpen hajtjuk végre.

Felső medián kiterjesztett, felfelé irányuló laparotomiát végeznek a bal oldali xiphoid folyamat megkerülésével a szalagok és a sternocostalis artikuláció metszéspontjával, valamint a feljutás korrekcióját RSK-10 retractorokkal a bal bordaív diszlokációjával és kompressziójával. Áthaladnak a máj bal háromszögletű szalagjának külső részén, a máj bal lebenyének felső szegmense mediálisan elmozdul, ezáltal hozzáférés nyílik a nyelőcső rekeszizom (OD) és a nyelőcső-gyomor csomópont. A rekeszizom bal oldali héjának alján a phrenicus-nyelőcső szalagok tompán áttörik egy bilinccsel, és belépnek a hátsó mediastinumba. A kialakított lyukat keresztezéssel tágítják ínszalagos készülék a nyelőcső és a kardia a POD széle mentén, anélkül, hogy károsítaná a rekeszizom lábainak aponeurotikus tokot. Egyszerre mintha csontvázozná az alapot jobb láb rekeszizom, izomhurok és minden bal láb membrán (1. ábra). A nyelőcső-gyomor csomópont a rostokkal, a szalagmaradványokkal és a neurovaszkuláris zárványokkal együtt 2,5-3 cm-rel csökken, i.e. eltávolítjuk a hátsó mediastinumból, miközben a cardia és a hasi nyelőcső jól láthatóvá és hozzáférhetővé válik. A cardia és a nyelőcső hátsó falaihoz való optimális hozzáférés érdekében a rekeszizom fundus szalagját és a splenogasztrikus szalag proximális részét 1-2 rövid gyomorérrel keresztezik. A vagus idegek elülső és hátsó törzsét gumiszalagra veszik a fő ágak további ellenőrzésére. A nyelőcsövet és a kardiát körülvevő rostban a nyelőcső és a kardia falába behatoló kitágult vénák határozódnak meg. A nyelőcső-gyomor csomópont devascularisatiója és denervációja a szuperszelektív proximális vagotómia precíziós technológiájával hátulról indul. A gyomor alja lefelé és előre van fordítva, a gyomor hátsó falai pedig fokozatosan csontosodnak, keresztezve a gyomor-hasnyálmirigy szalagot és az első keresztirányú gyomorerek kötegét és a szívet, valamint a kitágult vénákkal és szívvel rendelkező érkötegeket. idegek. A nyelőcső magasan vázolt, a gyomor - a kisebb görbület mentén - az első keresztirányú gyomorartéria szintjéig, beleértve az utolsót is. A gyomor, a szív és a nyelőcső elülső falai sokkal könnyebben csontosodnak - a vagus ideg elülső törzsének fő ágai itt jól szabályozottak: a nyelőcső, a szív és a fő. A gyomor teste az első keresztirányú gyomor artéria szintjéig csontvázas. A szív és a nyelőcső csak a szív és a nyelőcső ágainak metszéspontja után válik jelentős mobilitásra. Az ideális műtéti technika a szív kereszteződése és a fő gyomoridegek megőrzése a nyelőcső magas külső devaszkularizációjával, a cardia teljes külső devaszkularizációjával és a gyomor fenekének és testének proximális szakaszaival.

Az ezekből a vénákból származó vérzés általában alattomos, nehezen kontrollálható, és általában koagulopátiával, thrombocytopeniával és szepszissel társul.

A nyálkahártya erózióját okozó gyógyszerek, például a szalicilátok és más NSAID-ok szintén vérzést okozhatnak. A más területeken kialakuló visszerek viszonylag ritkán válnak vérzésforrássá.

Vérzés a nyelőcső varikózisából: diagnózis

Az anamnézis felvétel és az általános vizsgálat a VRV-t javasolja a gyomor-bélrendszeri vérzés okaként. A cirrhosisban szenvedő betegek 30%-ában más vérzési forrást is azonosítanak. Betegség gyanúja esetén a lehető leghamarabb fibrogastroduodenoszkópiát kell végezni. A gyomor és a nyelőcső visszér szakadásával együtt a vérzés oka ritka esetek hipertóniás gastropathia.

Vérzés a nyelőcső varikózisából: konzervatív terápia

Vér, frissen fagyasztott plazma és vérlemezkék transzfúziója a hematológiai paraméterektől függően. A K-vitamint 10 mg-os adagban intravénásan adják be egyszer, hogy kizárják a hiányt. Kerülje a túlzott transzfúziót.

20 mg metoklopramidot intravénásan injektálnak. Ezt a gyógyszert lehetővé teszi, hogy rövid időre növelje a nyomást az alsó nyelőcsőben, és ezáltal csökkentse a véráramlást a rendszerben v. azy-gos.

Antibakteriális terápia. Vegyünk mintát vérből, vizeletből és asciticus folyadékból tenyésztéshez és mikroszkópiához. Számos tanulmány talált összefüggést a betegség és a szepszis között. Antibiotikumokat írnak fel. Időtartam antibiotikum terápia 5 napnak kell lennie.

A terlipressin érgörcsöt okoz a cöliákia törzsének medencéjében, aminek következtében lehetővé teszi a nyelőcső nyelőcsőből történő vérzés megállítását (a mortalitás körülbelül 34%-os csökkenése). Súlyos mellékhatások az esetek 4% -ában fordulnak elő, és közé tartozik a szívizom ischaemia, görcs perifériás erek, melyhez súlyos artériás magas vérnyomás, bőr ischaemia és keringési zavarok társulhatnak belső szervek. A nitrátok megfordíthatják a vazopresszin perifériás hatását, de általában nem írják fel a terlipressin mellékhatásainak kezelésére. Az oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja. Nincs mellékhatása a szívre, ezért a nitrátok kijelölése a bevezetésével nem szükséges. Alapján legújabb kutatás a Cochrane adatbázisból az oktreotid nincs hatással a betegségek mortalitására, és minimális hatással van a transzfúziós terápia szükségességére.

A szklerotizáló szerek endoszkópos injekciója a VRV-be és a környező szövetekbe megállíthatja az akut vérzést. Mellékhatások(súlyos - 7%) közé tartozik a szegycsont mögötti fájdalom és láz közvetlenül az injekció beadása után, fekélyek kialakulása a nyálkahártyán, a nyelőcső késői szűkületei. A jövőben a szklerotizáló szerek bevezetését a vénák teljes eltömődéséig kell folytatni.A legnagyobb nehézségek a gyomorba történő injekció beadásakor jelentkeznek. ez az eset trombint kell használni.

A varikózus vénák lekötését gyakran alkalmazzák.

Léggömb tamponád Sengstaken-Blakemore vagy Linton szondával. Általában ez önmagában elegendő a vérzés megállításához. A szondát nem szabad 12 óránál tovább használni az ischaemia kockázata miatt, amelynek kockázata a terlipressin egyidejű adásával nő.

Májelégtelenség kezelése: encephalopathia megelőzésére 8 óránként 10-15 ml laktulózt kell beadni szájon át vagy szondán keresztül, valamint tiamin és multivitamin készítményeket. Súlyos encephalopathiában szenvedő betegeknek magnézium-szulfáttal és foszfátokkal történő beöntést írnak elő.

A nyelőcsővarixból származó akut vérzésben kiemelkedő jelentőségű a hemodinamikai rendellenességek korrekciója (vér- és plazmatermékek infúziója), mivel hemorrhagiás sokk esetén a máj véráramlása csökken, ami funkcióinak további romlását okozza. Még az igazolt nyelőcsővarixban szenvedő betegeknél is meg kell határozni a vérzés lokalizációját a FEGDS segítségével, mivel a betegek 20% -ánál más vérzési forrást is észlelnek.

Helyi kezelés

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megállítására endoszkópos technikákat, ballontamponádot és a nyelőcső nyílt disszekcióját alkalmazzák.

Nyelőcsővéna lekötés és szkleroterápia

Ezek a leggyakrabban alkalmazott kezdeti kezelések. A lekötés összetettebb eljárás, mint a szkleroterápia. Aktív vérzés esetén endoszkópos eljárások nehéz lehet. Ilyen esetekben ballontamponálást kell végezni.

Léggömb tamponád

Használjon Sengstaken-Blakemore szondát 2 tamponád léggömbbel. A szondának vannak olyan módosított változatai (például a Minnesota cső), amelyek lehetővé teszik a gyomor és a nyelőcső tartalmának felszívását. A szondát a szájon keresztül vezetik be, a gyomorba való behatolását az epigasztrikus régió auskultációjával szabályozzák a ballon felfújása során vagy radiográfiával. Könnyű vontatásra van szükség a varikózus vénák tömörítéséhez. Első lépésként csak a gyomorballont kell levegővel (200-250 ml) feltölteni – ez az esemény általában elegendő a vérzés megállításához. A gyomorballon feltöltését le kell állítani, ha fájdalmat érez a beteg, mert ha a ballont nem megfelelően helyezik a nyelőcsőbe, akkor töltés közben elrepedhet. Ha a gyomortamponád nem elegendő a vérzés elállításához, és nyelőcsőtamponádhoz kell folyamodni, akkor a nyelőcsőballont 3 óránként 10 percre le kell engedni.A nyelőcsőballonban lévő nyomást vérnyomásmérővel szabályozzuk. Speciális figyelem a szonda beállításakor ügyelni kell a gyomortartalom aspirációjának megakadályozására (szükség esetén a beteget intubálni kell).

A nyelőcső boncolása

A varikózus vénák lekötése végezhető tűzőgéppel, bár a jövőben fennáll a nyelőcsőszűkület kialakulásának veszélye; A műtétet általában splenectomiával kombinálják. Ezt az eljárást általában akkor alkalmazzák, ha a fent felsorolt ​​összes többi terápia nem fejt ki hatást, és lehetetlen a transzjuguláris intrahepatikus porto-caval bypass végrehajtása. A műtétek gyakori szövődményekkel és magas halálozási arányokkal járnak.

A röntgen vaszkuláris terápia módszerei

NÁL NÉL szakosodott központok transzvénás intrahepatikus portosisztémás shunting lehetséges. A jugularis vagy femoralis vénán keresztül történő bejutás a májvénák és a köztük lévő vénák katéterezését eredményezi (rendszer alacsony nyomás) és a portál vénás rendszer (magas nyomású) tágító sztent bevezetése. A portális vénában a nyomásnak 12 mm-re vagy kevesebbre kell csökkennie.

Sebészet

A sürgős porto-caval shunting az esetek több mint 95%-ában lehetővé teszi a vérzés megállítását, de magas (>50%) intraoperatív mortalitás jellemzi, és nem befolyásolja a hosszú távú túlélést. Ezt a kezelési módszert jelenleg csak elszigetelt esetekben alkalmazzák.

A nyelőcső varikózus vénáinak prognózisa

A halálozás általában 30%. Súlyos májbetegségben szenvedő betegeknél magasabb.

A terápia hatékonysága a nyelőcső varikózus vénák vérzésének megállítására irányul

Szklerotizáló gyógyszerek injekciója vagy vénák lekötése - 70-85%.

Léggömb tamponád - 80%.

Terlipressin - 70%.

Oktreotid - 70%.

Vazopresszin és nitrátok - 65%.

Vérzés a nyelőcső varikózisából (továbbiakban VRV). Hosszú távú terápia

Szklerotizáló gyógyszer befecskendezése 0,5-1 ml térfogatban a VRV körüli szövetekbe, vagy 1-5 ml a varikózus vénákba hetente, amíg a vénák teljesen el nem tűnnek; majd 3-6 hónapos időközönként.

A lekötés a szklerotizáló terápiával megegyező módon történik, míg a varikózus vénák eltüntetése gyorsabb (39 nap versus 72 nap).

A propranolol kinevezése csökkenti a relapszusok gyakoriságát. A mortalitás csökkenése nem volt megfigyelhető.

A transzvénás intrahepatikus portosisztémás söntelés és egyéb söntelési eljárások megbízhatóbbnak tekinthetők az újravérzés megelőzésében, amely csak a sönt blokkolása esetén fordulhat elő. Azonban ezek végrehajtása során megnő a krónikus hepatikus encephalopathia előfordulása.

Újravérzés megelőzése

Az endoszkópos lekötés során a varikózus vénákat egy speciális endoszkópos műszer lumenébe szívják, és rugalmas szalagokkal kötik össze. A lekötött vénát ezt követően eltüntetik. Az eljárást 1-2 hetente meg kell ismételni a vénák eltömődéséig. A jövőben rendszeres endoszkópos monitorozás szükséges a visszér kiújulásának időben történő kezeléséhez. Az endoszkópos lekötés általában hatékonyabb, mint a szkleroterápia. A ligatúrák által kiváltott fekélyek miatti másodlagos vérzés megelőzése érdekében antiszekréciós terápiát írnak elő Na +, K + -ATPáz inhibitorokkal (protonpumpa).

Szkleroterápia

A szkleroterápia szklerotizáló szerek bejuttatása a varikózus vénákba. Endoszkópos lekötés bevezetése után ez a módszer viszonylag ritkán használják. A szklerotizáló terápia nem mentes a hátrányoktól, mivel átmeneti fájdalommal, lázzal, átmeneti dysphagiával és esetenként a nyelőcső perforációjával is járhat. Nyelőcsőszűkületek kialakulása is lehetséges.

Transjuguláris intrahepatikus portocaval shunting

A műtét abból áll, hogy intrahepatikus stentet helyeznek a portál és a májvénák közé, amely biztosítja a porto-caval bypass-t és csökkenti a nyomást. Az eljárást röntgen-ellenőrzés mellett végezzük. A műtét előtt meg kell erősíteni a portális véna átjárhatóságát angiográfia segítségével, és profilaktikus antibiotikum-terápiát kell előírni. Az újravérzés előfordulása általában a shunt szűkületével vagy elzáródásával jár (megfelelő vizsgálat és kezelés, pl. angioplasztika szükséges). A transzjuguláris intrahepatikus porto-caval shunting hepatikus encephalopathia kialakulását idézheti elő, enyhítésére csökkenteni kell a sönt átmérőjét.

Porto-caval sönt műtét

A portocaval bypass műtét megakadályozhatja az újravérzést. A nem szelektív porto-caval sönt alkalmazása a portális vér májba irányuló áramlásának túlzott csökkenéséhez vezet. Ezt szem előtt tartva fejlesztették ki a szelektív bypass műtétet, amelynél kisebb a posztoperatív hepatikus encephalopathia kialakulásának kockázata. Idővel azonban a májkapu véráramlása csökken.

A p-adrenerg receptorok antagonistái (p-blokkolók)

A propranolol vagy a nadolol csökkenti a vérnyomást. Használhatók a visszatérő vérzés megelőzésére. Azonban azért másodlagos megelőzés A β-blokkolókat ritkán alkalmazzák. Ezekkel a gyógyszerekkel való kezelésnek való megfelelés alacsony lehet.

Mallory-Weiss szindróma

A nyálkahártya szakadása a nyelőcső-gyomor anasztomózis régiójában, amely erős hányásos mozgásokból ered, és különösen gyakran túlzott alkoholfogyasztás esetén figyelhető meg. Kezdetben a hányás normál színű, majd vér jelenik meg bennük.

Kezelés

• A legtöbb esetben a vérzés spontán leáll. Szükség lehet Sengstaken-Blakemore csővel való csomagolásra.
• Egyes esetekben műtétre van szükség a vérző ér varrásához, vagy szelektív angiográfiára van szükség a tápláló artéria embolizálásával.
• A Child Score hatékonyan meghatározhatja a májbetegség súlyosságát májcirrhosisban szenvedő betegeknél. Nem alkalmazható primer biliaris cirrhosisban vagy szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél.
• A csoport<6 баллов.