Diabetikus polyneuropathia: tünetek, osztályozás és kezelési irányok. Diabéteszes neuropátia - patogenezis, klinikai kép, kezelés ... A diabetikus neuropátia szövődményeinek stádiuma

A cukorbetegség olyan betegség, amely az emberi anyagcsere-rendszer egészét érinti. Az inzulinhiány a glükóz metabolizmusának megsértéséhez vezet, ami viszont kóros reakciók egész sorozatának az oka. Ezért ez a betegség számos szervet és rendszert érint, súlyos szövődményei vannak, például az alsó végtagok diabéteszes polyneuropathiája. A szövődmények jelentősen csökkentik a betegek életminőségét. Meg kell érteni, hogy az alsó végtagok diabéteszes polyneuropathiájának kezelése az alapbetegség - a cukorbetegség - kezelésétől függ.

Ennek a patológiának a gyakorisága meglehetősen magas. A cukorbetegek körülbelül 15%-ánál diagnosztizálják az alsó végtagok polyneuropathiáját. Sőt, ha a betegség több mint 15 évig tart, akkor ezt a szövődményt a betegek 50 vagy akár 70% -ánál észlelik. Néha a kezelőorvos, pontosan a neuropátia tünetei miatt, gyanakodhat a korábban rejtett cukorbetegségre.

A diabéteszes polyneuropathia patogenezise

A polyneuropathia megjelenése diabetes mellitusban gyakori szövődmény, melynek fő oka a többszörös anyagcserezavar, amely progresszív neuronhalálhoz, valamint az érzékszervi funkciók és a kóros szöveti beidegzés károsodásához vezet. Cukorbetegség esetén az inzulinhiány miatt a vércukorszint mérgező szintre emelkedik. Megtörténik a vérplazmafehérjék aktív glikozilációja, ami károsítja a sejtmembránok fehérjekomponenseinek szerkezetét. A sejtek ilyen változása ahhoz vezet, hogy a vérsejtek nem tudják teljes mértékben ellátni metabolikus és szállítási funkcióikat, a szövetek trofizmusa csökken.

A cukorbetegség leginformatívabb mutatója a glikált hemoglobin szintje. Ezt a mutatót az egészségügyi intézményekben a cukorbetegség súlyosságának meghatározására használják. A glükóz toxikus hatásainak második csoportja a szabad gyökös ketoaldehid vegyületek képződésének képességével függ össze, ami hozzájárul az oxidatív stressz és az anyagcserezavarok kialakulásához cukorbetegségben. Ez az oxidatív és redukciós folyamatok közötti egyensúly oxidáció felé történő eltolódására utal, ami cukorbetegségben sejtkárosodáshoz vezet.

Cukorbetegségben a glükózszint növekedése és az oxidatív folyamatok aktiválása következtében az erek, különösen a kicsik, szenvednek. Faluk többszörös károsodása, endothel hipertrófia, falmegvastagodás és permeabilitásának megváltozása, többszörös pangás, mikrotrombózis alakul ki. Mivel az idegszövet nagyon érzékeny a trofizmusának szintjére, ezért elsősorban cukorbetegségben szenved. Az idegsejtek fejlődő pusztulása legtöbbször visszafordíthatatlan a regenerációs folyamatok károsodása miatt, ami a cukorbetegség következménye.

A sejtekben észlelt megsértések

A szövettani vizsgálat során az orvosok az idegrendszer minden részének károsodását észlelik - csökken az axonok száma az idegtörzsekben, csökken az idegsejtek száma a gerincvelő magjaiban és a szarvakban, demielinizációs gócok és az axonok degenerációja figyelhető meg. Izomsorvadást és az általuk beidegzett izmok degenerációját okozzák, ami a miográfiában is tükröződik.

Az idegsejtek belső szerkezetének tanulmányozásakor számos specifikus rendellenesség figyelhető meg, például amiloid, szulfatidok, ceramidok és galaktocerebrozidok felhalmozódása bennük. Ugyanakkor feltárulnak az erek falának jellegzetes megsértései - az alapmembrán megkettőződése, az endotélium proliferációja és hipertrófiája, üres kapillárisok. Ez bizonyítja, hogy a polyneuropathia diabetes mellitusban nem véletlen.

A cukorbetegségben a neuropátia kialakulásának valószínűségét növelő kockázati tényezők:

• A cukorbetegség hosszú távú jelenléte
• Vércukor
• ellenőrizetlen cukorbetegség
• Magas glikozilezett hemoglobin szint
• A cukorbeteg kora
• A cukorbetegség nem megfelelő kezelése

Sajnos ma nincs egyetlen egyértelmű besorolása ennek a szövődménynek, mivel a diabéteszes polyneuropathia különböző szindrómákat tartalmazhat. Attól függően, hogy a gerincvelő vagy az idegrendszer autonóm része neuronjainak megsértése dominál, a betegség két formáját különböztetjük meg:

• Perifériás (gerincvelő érintett)
  • Érintse meg az űrlapot
    • szimmetrikus forma
    • aszimmetrikus
      • Fokális (mononeurális)
      • Multifokális (polyneuronális)
    • motoros forma
  • Autonóm (a központi idegrendszer vegetatív része érintett)
    • Szív- és érrendszeri
    • Gasztrointesztinális
    • Urogenitális
    • Diabéteszes szembetegség

A szimmetrikus forma a központi idegsejtek axonjainak többszörös károsodása következtében alakul ki, a mononeuronális forma pedig az egyes idegek vérellátásának megsértésének eredménye a vérellátási erek elzáródása miatt.

Ennek az állapotnak több fejlődési szakasza van, és fokozatosan alakul ki a klinikai kép. Kezdetben szubklinikai patológia alakul ki, amely nem rendelkezik kifejezett tünetekkel, és csak az elektrodiagnosztikai vizsgálatok zavaraként nyilvánul meg. Az impulzusok vezetésének csökkenését, a neuromuszkuláris potenciálok amplitúdójának csökkenését mutatják.

A jövőben hozzáadják az érzékenység megsértését, amely olyan kicsi, hogy csak speciális tesztek során jelentkezik - vibráció, tapintás és hideg. A polyneuropathia autonóm formája esetén a szív sinuscsomójának működésének megsértése (aritmiák), izzadás és a pupillák fényre adott reakciója.

A cukorbetegség megfelelő kezelésének hiányában a patológia előrehalad, és klinikai stádiumba kerül. Ez az idegszövet meglehetősen kiterjedt károsodásával és működésének jelentős megsértésével történik. A beteg már észreveszi a diabéteszes polyneuropathia tüneteit.

Cukorbeteg panaszai

A klinikai kép meglehetősen változatos, a betegség formájától és attól függően, hogy mely idegek működése károsodott. Így például a betegség központi formájával encephalopathia és más értelmi rendellenességek alakulnak ki. A perifériás forma általában a különböző típusú érzékenység csökkenésében nyilvánul meg - rezgés, hideg, tapintható és még fájdalom is. Súlyos fájdalomtünetek és parézis is lehetséges, amelyek a megfelelő idegek akut károsodásával járnak, leggyakrabban ischaemiájuk következtében.

A páciens zsibbadásról, égő érzésről, bizsergésről panaszkodhat a test bizonyos területein, ami éjszaka fokozódik.

A tapintási érzékenység zavarai zonális jellegűek, a "zokni" vagy a "kesztyű" szindróma a leggyakoribb.

A normál reflexek is csökkennek, kórosak is előfordulhatnak.

A beidegzés és a vérellátás károsodása miatt a bőrben degeneratív elváltozások alakulnak ki. A fájdalomérzékenység csökkenése miatt a lábfejen többszörös mikrotraumák alakulnak ki, amelyek a cukorbetegség miatt szinte nem gyógyulnak, gyorsan elfertőződnek, begyulladnak. Az eredmény a diabéteszes láb, a cukorbetegség egyik legsúlyosabb szövődménye lehet, amelyet rendkívül nehéz kezelni.

Autonóm neuropátia esetén különböző szervek beidegzési zavarai alakulnak ki. A szívritmus megzavarodik, angina pectoris tünetei jelentkeznek. A gyomor beidegzés megsértése esetén annak atóniája, epeúti diszkinézia figyelhető meg. Néha ezek az állapotok diabéteszes enteropathiává kombinálódnak. Ehhez járulhatnak a megfelelő idegek károsodásával járó vizelési zavarok.

Megkülönböztető diagnózis

Gyakran a betegség kialakulásának kezdeti szakaszában az orvos angiopátiát gyaníthat, különösen akkor, ha a cukorbetegséget nem diagnosztizálták. E két patológia megkülönböztetésére azonban számos fontos kritérium van. Tehát polyneuropathia esetén a beteg lába meleg lesz, lövedékek érezhetők, míg keringési zavarok esetén a bőr hideg lesz, a fő ereken gyenge a pulzus, nehezen érezhető. A neurológiai elváltozások fájdalma és kényelmetlensége nyugalmi állapotban zavarja a személyt, és járás közben eltűnik. Az angiopátia esetén a tünetek fizikai erőfeszítés során jelentkeznek, és pihenés után eltűnnek.

Az angiopathiára nem jellemző az érzékenység elvesztése és a reflexek elvesztése, ami gyakran kíséri a neuropátiát. Segíthet a trofikus rendellenességek diagnosztizálásában és lokalizálásában. Angiopátia esetén a distalis végtagokban helyezkednek el. A neuropátia esetén a bőr azon területei szenvednek, amelyek kompressziós, súrlódási és külső tényezők aktív befolyásának helyén vannak. További diagnosztikai módszer a Doppler-reogram - angiopátia esetén a véráramlás szintjének csökkenését, polyneuropathia esetén pedig normál indikátorokat mutat.

Betegkezelés

A polyneuropathia kezelése nagyon összetett. Nem lehet egyszerűen gyógyszereket felírni és elfelejteni a patológiát, mivel a fő patológia, a cukorbetegség még mindig nem gyógyítható. A terápiának többtényezősnek kell lennie, mert mindenekelőtt az alapbetegséget kell kezelni. A betegnek módosítania kell életszínvonalát, fel kell hagynia minden rossz szokásával, rendszeres vizsgálatot és lábápolást kell végeznie. Rendszeresen le kell mosni a bőrt, és a sérülések kezelésére antibakteriális szereket kell alkalmazni, terápiás masszázst kell végezni.

A kezelés legfontosabb szakasza a diabetes mellitus gyógyszeres kezelésének felülvizsgálata és optimalizálása. A polyneuropathiában szenvedő személynek inzulinkészítményeket kell felírnia, mivel ez a patológia azt jelzi, hogy a korábbi kezelési rend nem volt képes szabályozni a cukorszintet. Ha a beteg korábban inzulint szedett, akkor ellenőriznie kell annak helyességét, és újra kell számítania az adagot.

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Dnyipropetrovszki Állami Orvosi Akadémia

Diabéteszes polyneuropathia- az idegrostok progresszív pusztulásával jellemezhető betegség, amely az érzékelés elvesztéséhez és lábfekély kialakulásához vezet (WHO). Ez a diabetes mellitus egyik leggyakoribb szövődménye, amely számos teljesítményt csökkentő és életveszélyes állapothoz vezet a betegekben.

A cukorbetegséget ma már a „XXI. század nem fertőző járványával” azonosítják hatalmas elterjedtsége (több mint 190 millió ember a világon), valamint a krónikus betegségek közül a legkorábbi, a betegek fogyatékossága és magas mortalitása miatt. A letalitás tekintetében a DM a kardiovaszkuláris patológia és az onkológiai betegségek után a harmadik helyen áll, évente több mint 300 000 emberéletet követelve. A fejlett európai országokban a diabetes mellitus prevalenciája a teljes népességben 4-6%, a rizikófaktorokkal küzdők és az idősek körében pedig eléri a 30%-ot. A WHO előrejelzése szerint 2025-re a cukorbetegek száma 41%-kal (akár 72 millió emberre) emelkedik a fejlett országokban, a fejlődő országokban pedig 170%-kal. Ukrajnában 2007-ben a cukorbetegek száma 1 048 375 fő volt.

A diabetes mellitus patogenezise a hiperglikémia toxikus hatásán alapul, amely az inzulinszekréció hiánya vagy annak működési hibája, illetve a kettő kombinációja következtében alakul ki. Ez tükröződik a cukorbetegségnek az American Diabetes Association (2003) által javasolt osztályozásában, amely figyelembe veszi a károsodott éhomi glükózszint mértékét. E besorolás szerint a DM-nek 4 klinikai típusa van:

I. típus - a hasnyálmirigy β-sejtjeinek halála miatt következik be, és általában abszolút inzulinhiányhoz vezet.

II. típus - az inzulinrezisztencián alapuló inzulinszekréció progresszív hibája miatt következik be.

A DM egyéb specifikus típusai különböző okok miatt (a β-sejtek működésének genetikai hibái, inzulinhatás, exokrin hasnyálmirigy-patológia stb.).

Terhességi cukorbetegség (terhesség alatt diagnosztizálták).

A hiperglikémia agresszív hatása diabéteszes angiopátia kialakulásához vezet. Kiterjed mind a kis erekre (mikroangiopátia), mind a közepes és nagy kaliberű erekre (makroangiopátia). A nagy erek változásai nem mutatnak specifikus különbséget a korai és széles körben elterjedt atherosclerosistól, míg a diabéteszes mikroangiopátia egy specifikus szisztémás mikrovaszkulitisz. Kialakulásának mechanizmusaiban a legfontosabbak a következők:

A hiperglikémia vagy a közvetlen glükóztoxicitás olyan trigger, amely aktiválja a protein kináz C (PC-C) enzimet. Ez utóbbi általában szabályozza az érpermeabilitást, a kontraktilitást, a sejtproliferációs folyamatokat, az erek alapmembránja általi anyagok szintézisét és a szöveti növekedési faktorok aktivitását;

genetikai tényezők.

A PC-C hiperaktivációja növeli az érfal tónusát, a vérsejtek aggregációját, a szöveti növekedési faktorok aktiválódását idézi elő, megvastagítja az erek alapmembránját. Morfológiailag a kapillárisok alapmembránjának megvastagodásával, az endotélium proliferációjával és hipertrófiájával, glikoprotein PAS-pozitív anyagok lerakódásával az érfalban, a periciták (fali sejtek vagy mezangium sejtek) számának csökkenésével vagy teljes eltűnésével nyilvánul meg. , amelyeknek tulajdonítják az értónus szabályozását és az alaphártya vastagságát. Ez a kapillárisok lumenének tágulásához, a bennük lévő vérsejtek pangásához, valamint az érmembrán permeabilitásának megváltozásához vezet.

A magas koncentrációjú glükóz toxikus hatása más módon is megvalósítható, különösen a fehérje glikozilációs folyamatainak aktiválásával (glükózmolekulák nem enzimatikus addíciója a fehérjék aminocsoportjaihoz). A glikoziláció károsítja a sejtmembránok strukturális fehérje komponenseit, a keringési rendszer fehérjéit, ami a szervezet anyagcsere-, szállítási és egyéb létfontosságú folyamatainak megzavarásához vezet.

A legismertebb glikozilált fehérje a HbA1 hemoglobin, melynek szintje a szöveti kapillárisban az oxigénszállítás nehézségi fokát tükrözi, megerősítve a HbO2 dezoxigénezési reakció sebességének csökkenését vagy a szöveti hipoxia jelenlétét. A diabéteszes mikroangiopátia hátterében a DM-hez társuló emelkedett szérumlipidek nem csak a HbO2 disszociáció sebességét változtathatják meg, hanem csökkenthetik az eritrocita membrán O2 permeabilitását is a burkolás és a rajta lévő úgynevezett lipidhálózat kialakulásának köszönhetően. . A hiperlipidémia gátolja az O2 molekulák diffúzióját a plazmán keresztül, mivel az utóbbiak durva fehérje-zsír makrorészecskék száma megnövekszik. A kapillárisok belső felületén található fehérje-lipid ultrafilm súlyosbítja az O2 transzkapilláris diffúziójának megsértését a szövetekben. Ugyanakkor a hiperlipidémia fokozza a véralvadást, az eritrociták aggregációját, csökkenti deformálhatóságukat és O2-permeabilitását. Ez együttesen csökkenti az O2 szövetekbe jutását. Ugyanakkor a szabad zsírsavak mennyiségének növekedése a vérben, a szénhidrát-anyagcsere zavaraival együtt, a szívizom és más szövetek fokozott hasznosulásához vezet, ami jelentősen megnöveli a szervezet O2-szükségletét. Így a zsírsavak és aminosavak energiaszubsztrátként történő felhasználása 20-25%-kal növeli az O2-felhasználást (J. Ditzel, 1976). Így az izom-, ideg- és egyéb szövetekben a glikolízis felerősödése a lipidek és aminosavak energiaforrásként történő felhasználásához vezet, amelyek teljes lebontásához több O2 szükséges - a „hipoxiás” kör bezárul.

A magas koncentrációjú glükóz toxikus hatása abban is rejlik, hogy változó vegyértékű fémek jelenlétében szabad gyökös ketoaldehideket képez, ami fokozott képződési sebességgel oxidatív vagy metabolikus stressz kialakulásához vezet. Az oxidatív stressz alatt a prooxidánsok és az antioxidáns védelmi rendszer összetevői közötti egyensúlyhiányt értjük a szervezetben. Inzulinhiány és/vagy változó súlyosságú inzulinrezisztencia kíséri, és különböző mechanizmusok eredménye lehet:

a szénhidrátok, a szénhidrát-fehérje komplexek, valamint az önoxidációból származó zsírsavak oxidációja miatt megnövekedett reaktív oxidálószerek képződése;

csökkenti az antioxidáns rendszer aktivitását, amelyet glutation, glutation-peroxidáz, kataláz, szuperoxid-diszmutáz, K-, E-, C-vitamin, α-liponsav stb. (taurin, karotin, húgysav és Q10 koenzim) képviselnek;

a glükóz poliol metabolizmusának enzimeinek megsértése, a mitokondriális oxidáció, a prosztaglandinok és leukotriének cseréje, a glioxaláz aktivitásának csökkenése;

bizonyos fémek koncentrációjának vagy ioncseréjének megsértése.

Az antioxidáns enzimek elégtelen aktivitását DM-ben genetikai tényezők határozzák meg, amit megerősítenek a szervezet antioxidáns rendszerének olyan enzimei, mint a kataláz (diabetikus retinopátiában) és a szuperoxid-diszmutáz (diabetes polyneuropathiában) a génpolimorfizmus vizsgálata. A diabetes mellitusban megfigyelt szövetek ischaemia, hipoxia és pszeudohypoxia további tényezők, amelyek növelik a reaktív oxidánsok képződését a különböző szervekben és szövetekben.

A szabadgyökös lipidoxidáció számos létfontosságú folyamatot kísér a szervezetben: az intracelluláris enzimek aktivitásának szabályozásától a szív- és érrendszer szabályozásáig, a külső légzésig, a gyomor összehúzódási funkciójának idegi szabályozásáig, a kapillárisokig, az apoptózis sebességéig és a a normál élettani folyamatokhoz szükséges fehérjék szintéziséért, valamint a szövetek és szervek szerkezetének patológiás változásaiért felelős gének expressziója.

A glükóz toxikus hatásának megvalósításának következő módja a szorbitlá való átalakulásának aktiválása. A glükóz bejutása az agyba, a vaszkuláris endotéliumba, a lencsébe, a retinába és a vese glomerulussejtjébe inzulinfüggetlen folyamat. Hiperglikémia esetén ezekben a szövetekben a glükóztartalom meredeken emelkedik, ami hozzájárul az intracelluláris aldóz-reduktáz enzim aktiválásához. Ez utóbbi katalizálja a glükóz szorbitlá való átalakulását, amely a szorbit-dehidrogenáz hatására fruktózzá alakul. A szorbit és a fruktóz sejtekben történő felhalmozódása növeli a sejt citoplazmájának ozmolaritását, ami ödémához és pusztulásához vezet. A sejtmembrán permeabilitásának megsértése DM-ben szenvedő betegeknél súlyosbítja a sejt glükózellátásának megsértését ("éhezés a bőség között"), és növeli az energiahiányt ("hipoxia hipoxémia nélkül").

Így a mikro- és makroangiopátiák kialakulása DM-ben meghatározza a betegek életének időtartamára és minőségére vonatkozó prognózist, megerősítve azt az elképzelést, hogy "a cukorbetegség anyagcsere-betegségként kezdődik, és érrendszeri patológiaként végződik". A DM egyik leggyakoribb szövődménye a diabéteszes polyneuropathia, amely az endoneurális erek károsodása következtében alakul ki. Ez utóbbit megerősíti a kapcsolat jelenléte ezen erek membránjának vastagsága és a perifériás idegben lévő idegrostok sűrűsége között.

A diabéteszes neuropátia (DN) a központi és perifériás idegrendszerben a neuronok és folyamataik széles körben elterjedt károsodásának eredménye. A neuronok progresszív pusztulása gyakran visszafordíthatatlan a DM regenerációs folyamatainak károsodása miatt. Így a szövetbiopsziás minták szövettani vizsgálata a perifériás idegrendszer minden részének károsodásának jeleit tárja fel: az axonok számának csökkenése a perifériás idegek törzsében (a neuronok disztális részeinek hibáinak túlsúlyával), csökkenése a sejtek számában a gerincvelő ganglionjaiban és elülső szarvaiban, a szegmentális demyelinizációs és remyelinizációs gócok megjelenése az elsődleges és az axonális degeneráció miatt, degeneratív változások a szimpatikus ganglionok és az autonóm idegek sejtjeiben. Ez általában a mielin és az axiális hengerek degenerációját eredményezi, amely a disztálistól a proximális régiók felé terjed. Fontos megjegyezni, hogy az axon degeneráció a Walleri-féle degenerációhoz hasonlóan izomsorvadást és denervációs változásokat okoz a miográfián, ellentétben a tisztán demyelinizáló elváltozásokkal. Az idegtörzs ultrastruktúrájának vizsgálata többé-kevésbé specifikus változásokat mutatott ki a Schwann-sejtek citoplazmájában és axoplazmájában - olyan termékek felhalmozódását, mint amiloid, szulfatid, galaktocerebrozid és ceramid. Az idegtörzsek ereiben és kötőszöveti képződményeiben bekövetkező változások jellemzőek az endoteliális sejtek proliferációja és hipertrófiája, a kapillárisok alapmembránjának elvékonyodása és megkettőződése, az üres kapillárisok számának növekedése (amelyek száma korrelál a súlyossággal DN), az endoneurális kapilláris ágy sűrűségének csökkenése sok vérsejt-aggregátum jelenlétével, az interfascicularis terek és a kollagén lerakódások növekedése.

A DCCT (Diabetes Control and Compplications Trial) vizsgálat a diabéteszes polyneuropathia kialakulásának kockázati tényezőit tartalmazza: a betegség időtartamát, a hiperglikémia mértékét, a páciens életkorát, férfi nemét és magas termetét. A DCCT és az UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) tanulmányok kimutatták, hogy egyértelmű összefüggés van a hiperglikémia és a cukorbetegség szövődményei között. Az idegrendszeri elváltozások gyakorisága DM-ben korrelál a betegség időtartamával és súlyosságával, a betegek életkorával. A DM késői szövődményeiben a patológia kialakulásának legtöbb ismert metabolikus és vaszkuláris mechanizmusát az egyesíti, hogy függenek attól, hogy a kóros folyamatba bevonják a szuperoxid-hiperprodukciót a mitokondriumokban.

A diabéteszes neuropátia osztályozása nehéz, mert gyakran több szindróma kombinációja is előfordul. Számos szerző osztályozza a diabéteszes neuropátiát a gerincvelői idegek (perifériás neuropátia) és/vagy az autonóm idegrendszer (autonóm neuropátia) folyamatában való domináns érintettség szerint. Más szerzők szindróma besorolást használnak, amely szerint a következőket különböztetik meg:

Perifériás (kétoldali) neuropátia szindróma: a szenzoros idegek túlnyomó károsodása; a motoros idegek túlnyomó károsodása; a szenzoros, motoros és autonóm idegek együttes károsodása.

A motoros idegek proximális (szimmetrikus vagy aszimmetrikus) neuropátiájának szindróma:

• koponya vagy koponya;

  kerületi.

Polyradiculo- és plexopathia szindróma.

Autonóm (vegetatív) neuropátia szindróma.

Előnye, hogy a korszerű kutatási módszerek rendelkezésre állásával már a betegpanaszok, klinikai megnyilvánulások megjelenése előtt kimutathatók az idegrendszeri változások.

M.I. Balabolkin (1998) javasolta a diabéteszes neuropátia Oroszországban széles körben alkalmazott osztályozását, amely szerint:

I. A neuropathia szubklinikai stádiuma.

A. Megsértett elektrodiagnosztikai tesztek; a szenzoros és motoros perifériás idegek idegimpulzusának vezetőképességének csökkenése, a neuromuszkuláris indukált potenciálok amplitúdójának csökkenése.

B. Megsértett érzékenységi tesztek: vibrációs, tapintási, hő- és hidegteszt.

C. Az autonóm idegrendszer működési zavarai: sinuscsomó- és szívritmuszavar, verejtékezési és pupillareflexi változások.

II. A neuropathia klinikai stádiuma.

A. Központi: encephalopathia, myelopathia.

B. Perifériás diffúz neuropátia.

Distális szimmetrikus szenzoros-motoros polyneuropathia.

A kis idegrostok elsődleges neuropátiája.

A nagy idegtörzsek (nagy rostok) elsődleges neuropátiája.

Vegyes.

proximális amiotrófia.

B. Diffúz autonóm neuropátia.

Károsodott pupillareflex.

Izzadászavar.

Az urogenitális rendszer autonóm neuropátiája: "ideghólyag" - húgyhólyag diszfunkció és szexuális diszfunkció.

A gyomor-bél traktus autonóm neuropátiája: gyomor atóniája, epehólyag atóniája, hasmenés.

A kardiovaszkuláris rendszer autonóm neuropátiája.

Tünetmentes hipoglikémia.

G. Lokális neuropátia.

Mononeuropathia.

Többszörös mononeuropathia.

Plexopátia.

Radikulopátia.

D. A koponya (koponyai) idegek neuropátiája:

I pár - szaglóideg;

II pár - látóideg;

oculomotoros idegek csoportja: III, IV, VI pár;

V pár - trigeminus ideg;

VII és VIII pár - arc ideg;

IX és X pár - glossopharyngealis és vagus idegek.

Európában a P.K. osztályozást használják. Thomas (1997), amely szerint a diabéteszes neuropátia következő formáit különböztetik meg:

hiperglikémiás neuropátia;

generalizált neuropátiák:

• szenzomotoros;

  akut fájdalomérzékelés;

  autonóm;

  akut motor;

fokális és multifokális neuropátiák:

• koponya és végtagok;

  thoracolumbalis;

  proximális;

kombináció CIDP-vel;

hipoglikémiás neuropátia.

A diabéteszes neuropátia osztályozása (S.V. Kotov et al., 2000)

Perifériás neuropátia

Szimmetrikus, túlnyomórészt szenzoros és disztális polyneuropathia.

Aszimmetrikus, túlnyomórészt motoros és leggyakrabban proximális neuropátia.

Radikulopátia.

Mononeuropathia, beleértve a többszöröst is.

Autonóm (zsigeri) neuropátia.

Központi neuropátia

Diabéteszes encephalopathia, encephalomyelopathia.

Akut neuropszichiátriai rendellenességek a metabolikus dekompenzáció hátterében (ketoacidotikus, hiperozmoláris, laktacidémiás, hipoglikémiás állapot).

Akut cerebrovascularis baleset (tranziens, stroke).

Az egységes osztályozás hiánya, a klinikai tünetek változatossága tükröződik a diabéteszes neuropátia epidemiológiai vizsgálatainak adataiban. Így a leggyakoribb, mind az I-es, mind a II-es típusú cukorbetegségre jellemző forma a disztális szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathia. Egy Olaszországban végzett nagy populációs vizsgálatban a diabéteszes polyneuropathiában szenvedő betegek 77%-ánál találták meg. Ezek az adatok összhangban vannak a Mayo Clinic (USA) tanulmányával, ahol hasonló eredményeket kaptak - 78%. Általánosságban elmondható, hogy a diabéteszes polyneuropathia prevalenciája a különböző szerzők szerint 200 és 371 között változik 100 000 lakosonként.

Egy nemrégiben végzett felmérés (US NHANES – a National Health and Nutrition Examination Survey) az Egyesült Államokban azt találta, hogy a cukorbetegséggel diagnosztizált felnőttek 10,9%-ánál fájdalmas perifériás neuropátia tünetei voltak. Ezek a tünetek közé tartozott a csökkent érzés, fájdalom és bizsergés a lábakban legalább 3 hónapig. Az Egyesült Királyságban inzulinnal kezelt cukorbetegek körében végzett vizsgálat kimutatta, hogy a betegek 10,7%-ánál jelentkeztek fájdalmas szenzoros polyneuropathia tünetei.

Egy másik brit tanulmány (1990) azt találta, hogy a cukorbetegséggel diagnosztizált orvos által felkeresett betegek 7,4%-ának volt neuropátiás fájdalma (szemben a kontrollcsoport 1,8%-ával). Egy nemrégiben, szintén az Egyesült Királyságból származó tanulmány szerint a cukorbetegek 16,2%-a szenvedett krónikus (legalább 1 évig tartó) fájdalmas perifériás neuropátiában (szemben a kor és nem szerinti kontrollpopuláció 4,9%-ával). Japánban egy 20 éves vizsgálat során hasonló adatokat kaptak: a betegek 13%-a észlelt időszakos vagy állandó erős fájdalmat a végtagokban.

A kohorsz vizsgálatok szerint tehát a cukorbetegek (I. és II. típusú) 70%-ánál vannak disztális szimmetrikus polyneuropathia jelei, és körülbelül 15%-át neuropátiás fájdalom kíséri.

A szimmetrikus, túlnyomórészt szenzoros (vagy szenzomotoros) disztális polyneuropathia (DPNP) a DM késői neurológiai szövődményeinek leggyakoribb formája. A betegek túlnyomó többségénél általában a cukorbetegség kezdetétől számított 5 év elteltével fordul elő, 30-50%-ban klinikailag kifejezett formában nyilvánul meg, a többinél szubklinikai rendellenességek (elektromiográfia (EMG) szerint), szomatoszenzoros kiváltott potenciálok (SSEP)). A DPN tipikus eseteiben a károsodott érzékenység tünetei a distalis végtagok izomzatának mérsékelt gyengeségével és az autonóm diszfunkció jeleivel kombinálódnak. A betegeket aggasztja a fájdalom, zsibbadás, paresztézia, hidegrázás, amelyek a lábujjakban lokalizálódnak, átterjednek a lábujjakra, majd a hátsó felületre, a lábak alsó harmadára, később pedig a kezekre. A "zokni" és a "kesztyű" zónájában a fájdalom, a hőmérséklet, a tapintási és a mély érzékenység szimmetrikus megsértése van, súlyos esetekben a törzs perifériás idegei érintettek, ami a mellkas bőrének hypesthesiájában nyilvánul meg. és a has. Az Achilles-reflexek csökkennek, majd elhalványulnak, gyakran észlelik a tibia vagy a peroneális idegek terminális ágai ischaemiás neuropátiájának jeleit - izomsorvadást, "megereszkedett" vagy "karmos" láb kialakulását.

Az autonóm (vegetatív) polyneuropathia egyik megnyilvánulása a trofikus rendellenességek (a legsúlyosabbak a diabéteszes láb kialakulásában).

A legtöbb betegnél a DPNP megnyilvánulása enyhe, a láb zsibbadása és paresztézia érzésére korlátozódik ("kavicsokon járás", "homok a zokniban" érzése). Súlyos esetekben a paresztéziák égető, nem lokalizált éles fájdalmak, amelyek éjszaka súlyosbodnak. A fájdalmas érzések néha jelentős intenzitást érnek el, átterjednek a lábszár és a comb területére, hiperpátiás árnyalatúak, amikor a legkisebb irritáció (a bőr érintése) a fájdalom súlyosbodását okozza. Kezelés nélkül hónapokig, sőt évekig is maradhatnak. Az ilyen fájdalom eredetét a szimpatikus idegrendszer veresége határozza meg. Gyakran a szimpathalgia és a neurózisszerű, pszichopatikus és depressziós rendellenességek kombinációja, amely egyrészt funkcionálisnak, másrészt a diabéteszes encephalopathia megnyilvánulásának tekinthető.

Figyelembe kell venni a paresztézia és az alsó végtagok disztális fájdalmának lehetőségét a cukorbetegség kezdetén az inzulinnal vagy orális hipoglikémiás szerekkel végzett kezelés során. Ezek az érzékszervi rendellenességek a perifériás idegek regenerálódásának köszönhetőek az anyagcsere normalizálásának hátterében, és nem igényelnek különleges kezelést. A DPN diagnózisának megerősítésére elektromiográfiát és szomatoszenzoros kiváltott potenciálokat használnak. Az EMG-vel a potenciál látens periódusainak megnyúlása, az impulzusvezetés sebességének (SPI) csökkenése mutatkozik meg a motoros rostok mentén. Jellemző, hogy a szenzoros rostok (az SSEP vizsgálata szerint) nagyobb mértékben szenvednek, mint a motorosak.

A DPNP diagnózisa elsősorban klinikai adatokon, anamnézisen, jellegzetes panaszokon, polyneuritikus típusú szenzoros-motoros zavarokon alapul.

A diabéteszes polyneuropathia diagnosztikai kritériumai (P. B. Dyck, P. J. Dyck, 1999):

cukorbetegség jelenléte;

elhúzódó krónikus hiperglikémia;

disztális szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathia jelenléte;

a szenzomotoros polyneuropathia egyéb okainak kizárása;

A diabéteszes retino- vagy nephropathia súlyossága hasonló a polyneuropathiához.

A diabéteszes polyneuropathia tünetei meglehetősen jellemzőek:

fájdalom, égő érzés, zsibbadás, paresztézia;

neurológiai hiány (negatív neuropátiás tünetek);

minden mód érzékenységi rendellenességei;

az Achilles és a térdreflexek csökkenése vagy hiánya;

elektromiográfia: amplitúdó, latencia, gerjesztési sebesség a szomatikus idegek stimulálása során, VCSP;

elektrokardiográfia: R-R - intervallumok nyugalomban, mély légzéssel, ortosztatikus teszt.

A diabéteszes polyneuropathia diagnosztizálására speciálisan kialakított mérlegeket is használnak. A TSS (Total Symptom Score) skála szerint a következő tüneteket elemezzük: fájdalom, égő érzés, paresztézia, zsibbadás. Ugyanakkor a panaszok értékelése csak az utolsó 24 órában történik. A fájdalomnak csak akutnak kell lennie (lövés, rángatózás, "áramütésszerű", piercing), emellett égő érzést, zsibbadást, paresztéziát értékelnek. A páciens maga dönti el, hogyan válaszoljon a szenzoros tünet intenzitására vonatkozó kérdésre. Ezenkívül a páciens önállóan értékeli az érzékszervi érzések gyakoriságát. Ha ezt nem tudja megtenni, a gyakoriságot a nap folyamán értékelik: 1-3 alkalommal - ritkán; > 3-szor – gyakran; ha egy szenzoros érzés epizód jelentkezik, annak időtartama vezérli őket: legfeljebb 30 perc - ritkán, 30 perctől 3 óráig - gyakran, több mint 3 óra - folyamatosan.

Ezenkívül a NIS-LL skálát használják, amely szerint értékelik:

izomerő:

Csípőhajlítás.

Csípő kiterjesztése.

A térd hajlítása.

Térdnyújtás.

Bokahajlítás.

A bokaízület meghosszabbítása.

A lábujjak hajlítása.

A lábujjak hajlítása.

Reflexek:

Térd.

Érzékenység (hüvelykujj: terminális falanx):

Tapintható.

• Rezgő.

  Izom- és ízületi érzés.

Elemezze két oldalról (jobb + bal = összeg) a tünetek vizsgálata során kapott pontok összegét!

Az izomerőt a páciens ülő helyzetében (kétség esetén fekve) értékeljük az alábbiak szerint:

0 pont - a norma;

1 pont - szilárdságcsökkenés 25%-kal;

2 pont - szilárdságcsökkenés 50%-kal;

3 pont - erőcsökkenés 75%-kal (3,25 - mozgás az erőfeszítés fejlesztésével, 3,5 - mozgás az erőfeszítés fejlesztése nélkül, 3,75 - izomösszehúzódás mozgás nélkül);

4 pont - bénulás.

A térdreflexek értékelése ülve (kétség esetén a felmérésben - Jendrassik technikával), az Achilles-reflexek - a széken térdelő beteg helyzetében (kétség esetén - hason fekvő helyzetben):

0 pont - a norma;

1 pont - csökkenés;

2 pont - hiányzás.

Az érzékenységet a nagylábujj 1 falanxán vizsgálják csukott szemmel speciális eszközökkel:

0 pont - a norma;

1 pont - csökkent érzékenység;

2 pont - érzékenység hiánya.

Vannak jellegzetes életkorral összefüggő változások (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), amelyeket figyelembe kell venni a beteg állapotának NIS-LL skálán történő értékelésénél:

A betegeknek 75 éves korukig képesnek kell lenniük lábujjakon és sarkukon járni.

A guggoló helyzetből való felállás képtelensége 60 éves kortól nem minősül szabálysértésnek.

50-69 éves korban az Achilles-reflex csökkenése normálisnak tekinthető, hiányát 1 pontra becsülik. 70 éves kortól a reflex hiánya normának számít.

50 éves korig a rezgésérzékenység normája 7 pont, utána - 6 pont.

Az alsó végtagok diabéteszes polyneuropathia fájdalmas formáinak gyakorisága 16,2-26,4%.

A funkcionális diagnosztika módszerei közül az ENMG és az SSEP tanulmányozása a leginformatívabb.

A DM és szövődményei kialakulásának bemutatott sajátosságai fényében a kompenzáció eléréséhez integrált terápia megközelítésre van szükség, figyelembe véve a patogenezis minden összefüggését. A kezelés fő területei a következők:

A glükóz metabolizmus normalizálása.

A lipid anyagcsere normalizálása.

megfelelő folyadékpótlás.

A metabolikus acidózis korrekciója.

A normál extra- és intracelluláris elektrolit összetétel helyreállítása.

A hemodinamika javítása a károsodott vérkeringés kompenzálása és a szövetek energiaszubsztrátokkal és oxigénnel való megfelelő ellátása érdekében, mert az energiahiány kialakulásának első feltétele a neuronok elégtelen oxigénellátása.

A neuronok védelme az ischaemiától, szerkezetük, integritásuk és funkcionális aktivitásuk megőrzése.

A DM dekompenzációját okozó és fenntartó provokáló tényezők azonosítása és megszüntetése.

Jelenleg a kialakuló epidemiológiai adatok és a DM anyagcserezavarai és szövődményei közötti patogenetikai kapcsolat jelenlétére utaló multicentrikus vizsgálatok ellenére a korszerű klinikai irányelvek és nemzetközi ajánlások nem fordítanak kellő figyelmet a DM új kezelési módszereire, amelyek hatékonyan befolyásolják az anyagcserét. folyamatokat.

Meg kell jegyezni, hogy a diabetes mellitusban jelentkező neuropátiás fájdalom különböző klinikai tünetei, eltérő időtartama, intenzitása és természete, valamint a fájdalmas neuropátia különböző típusai arra utalnak, hogy a fájdalom szindróma kialakulásának különböző mechanizmusai különböző módon vesznek részt. A fájdalom-neuropátiás szindróma fenntartásában különösen a központi mechanizmusok szerepe növekedhet a fájdalmas polyneuropathia időtartamának növekedésével. Előfordulhat az is, hogy egy idegben nem minden azonos típusú rost van a neuropátia azonos stádiumában, ezért egyes rostokban a funkcionális zavarok dominálnak, majd ezek korrekciójára elméletileg van lehetőség, míg másoknál axonalis atrófia lépett fel, ezért , ezekre a rostokra a patogenetikai terápia, beleértve a cukorkompenzációt is, hatástalan. Ha cukorbetegségről van szó, tanácsos olyan gyógyszereket választani, amelyek egyesítik az anyagcsere aktiválásának, a hemodinamika javításának és a szénhidrát-anyagcsere normalizálásának hatását. Az elmúlt 15-20 évben a világ számos országában a klinikák aktívan bevezették a klinikai gyakorlatba és tanulmányozták az Actovegin hatékonyságát súlyos ischaemia és hipoxia esetén.

Az Actovegin fiatal borjak véréből származó hemoderivátum, amelynek farmakológiai hatása a glükóz sejtekbe történő szállításának és az oxigén szövetekben történő felszívódásának javításán alapul. Ez utóbbi az aerob oxidációs folyamatok aktiválásához vezet, ami növeli a sejt energiapotenciálját. Az Actovegin hatására a sejtben:

a nagy energiájú foszfátok (ATP) cseréje fokozódik;

aktiválódnak az oxidatív foszforiláció enzimei (piruvát- és szukcinát-dehidrogenáz, citokróm-C-oxidáz);

a savas foszfatáz és a sejt lizoszómális aktivitásának megnövekedett aktivitása;

az alkalikus foszfatáz aktivitása nő, a szénhidrátok és fehérjék szintézise felgyorsul;

fokozódik a káliumionok beáramlása a sejtbe, aktiválódnak a káliumfüggő enzimek: kataláz, szacharóz, glükozidázok;

felgyorsítja az anaerob glikolízis termékek - laktát és β-hidroxi-butirát - lebomlását, normalizálja az intracelluláris pH-t.

Az Actoveginnek kifejezett inzulinszerű hatása van. Ugyanakkor nem lehetett kimutatni az inzulinreceptorok foszforilációját, ami okot adott az inzulintól eltérő hatásmechanizmus jelenlétének feltételezésére (Muhlbaker és Haring, 1988). Az Actoveginben található inozitol-foszfát-oligoszacharidoknak köszönhetően a plazmamembránban lévő glükóz transzporterek aktiválódnak, ami több mint ötszörösére növeli a sejtbe való átvitelét. Az Actovegin inzulinreceptorokra gyakorolt ​​hatásának hiánya biztosítja annak hatékonyságát I. és II. típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Így S. Jacob et al. (2002) kimutatták, hogy cukorbetegek 10 napos Actovegin-kezelése után a glükózfelvétel 85%-kal nőtt, és a vércukorszint az inzulinszint megváltoztatása nélkül csökkent.

Az Actovegin hatására jelentősen megnő az oxigén diffúziója és felhasználása a különböző szervek és szövetek sejtjeiben. Ez a mikrokeringési rendszer jobb oxigénellátásához vezet. Ugyanakkor javul az anaerob energiacsere a vaszkuláris endotéliumban, amelyet erős értágító tulajdonságokkal rendelkező endogén anyagok - prosztaciklin és nitrogén-oxid - felszabadulás kísér. Ennek eredményeként javul a szervek perfúziója, és csökken a teljes perifériás vaszkuláris ellenállás, ami csökkenti a DN klinikai megnyilvánulásait.

Az Actovegin diabéteszes neuropátiában való alkalmazásának pozitív tapasztalatait számos tanulmány igazolta, amelyek a fájdalom jelentős csökkenését, a proximális végtagok érzékenységének javulását, az ínreflexek revitalizációját és az elektromiográfiai paraméterek normalizálódásának tendenciáját mutatták ki.

A metabolikus terápia az Actovegin mellett tioktikus (α-liponsav) készítményeket, B-vitaminokat, nagy energiájú foszfátokat, antioxidánsokat, nootropikumokat tartalmaz.

Hagyományosan a diabéteszes polyneuropathia kezelését patogenetikai és tüneti, azaz kórtanira osztják. érzéstelenítés. Az α-liponsav a GCP-szabályoknak megfelelő patogén gyógyszerek közé tartozik. Sajnos a perifériás idegfunkció indikátorok klinikailag jelentős dinamikájának elérésének lehetőségei a patogenetikai terápia során csekélynek bizonyultak. Azonban az α-liponsav hatása a polyneuropathia pozitív tüneteire, beleértve a fájdalmat is, kifejezettebb volt, mint a placeboé. Az α-liponsavnak a polyneuropathia tüneteire gyakorolt ​​pozitív hatásának mechanizmusairól a szakirodalomban nincs kísérleti vagy klinikai alátámasztás. Feltételezhető, hogy a perifériás idegek működésének javulását a nátriumcsatornák normalizálódásával, a neuronokat potenciálisan aktiváló anyagok szintézisének csökkenésével, az ép idegrostok ingerlékenységének csökkenésével kell kísérnie a szomszédos sérült rostok ingereire adott válaszként, és ennek megfelelően. , a méhen kívüli impulzusok csökkenése. Az is lehetséges, hogy a gyógyszer potenciálisan befolyásolja a központi fájdalommechanizmusokat. Az α-liponsav klinikai vizsgálati eredményeinek elemzése arra utal, hogy az érzékszervi deficit súlyosbodásával hatása inkább tüneti, mint patogenetikai jellegű. D. Ziegler és munkatársai metaanalízisének eredményei szerint. (2004) szerint a polyneuropathia fájdalmas formáiban szenvedő betegek közel 50%-ánál az α-liponsav hatása nem kielégítő.

M.I. Balabolkin (1997) kimutatta, hogy a 6 hetes milgamma 100 (100 mg benfotiamin + 100 mg piridoxin-hidroklorid) kezelés a betegek közérzetének javulásához, az érzékszervi zavarok csökkenéséhez vagy megszűnéséhez vezet. R.A. Sadekov et al. (1998) a gyógyszer hosszabb használatát javasolják - akár 2-4 hónapig. A betegek állapotának pozitív változásait a kezelés kezdetétől számított 14-20. napon észlelték, és a fájdalom súlyosságának csökkenésében, a paresztézia megszűnésében vagy a megnyilvánulási fok jelentős csökkenésében, a trofikus és szenzoros regresszióban fejezték ki. rendellenességek. A funkció tartós javulása a 6-8 hetes kezelés végére következett be.

A fájdalom szindróma kialakulásának központi és perifériás mechanizmusait befolyásoló gyógyszerek alkalmazása aktuális. A nem szteroid gyulladáscsökkentők hatástalannak bizonyultak a neuropátiás fájdalom kezelésében, ezért eltérő hatásmechanizmusú gyógyszereket, például triciklikus antidepresszánsokat alkalmaznak. Fő hatásuk a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételének gátlása. Ezenkívül a triciklikus antidepresszánsok blokkolják az α-adrenerg, H1-hisztamin, M-kolin és NMDA receptorokat. A gyógyszerek fájdalomcsillapító hatása a központi hatásnak köszönhető. Ebben a csoportban a fájdalmas polyneuropathia kezelésére használt leggyakoribb gyógyszerek az amitriptilin és az imipramin. A szokásos hatékony fájdalomcsillapító dózis legalább 75 mg / nap. (amitriptilin esetében), azonban bizonyos esetekben elérheti a 100-125 mg-ot. A kezeléshez szükséges (NNT) betegek száma annak érdekében, hogy egy betegben hatékony legyen, 2,1 és 2,4 között van. A lassú titrálás (a dózis hetente egyszeri emelése) miatt a mellékhatások gyakorisága és súlyossága csökkenthető. Ugyanakkor átlagosan 2,7 azoknak a betegeknek a száma, akiket azért kell kezelni, hogy egy mellékhatást kifejtsenek (a sérüléshez szükséges szám, NNH). Mindazonáltal az ortosztatikus hipotenzió, az antikolinerg hatások és a koszorúér-betegség súlyosbodása gyakran komoly akadályt jelent a triciklikus antidepresszánsok széles körű használatában. Ezért a 65 év feletti emberek triciklikus antidepresszánsokkal történő kezelését rendkívül óvatosan kell végezni, és autonóm neuropátia esetén a gyógyszerek kijelölése ebben a csoportban nem javasolt.

A nem ciklikus antidepresszánsok jobban tolerálhatók, mint a triciklusos antidepresszánsok. Fájdalomcsillapító hatásuk azonban lényegesen kisebb volt, mint a triciklikus antidepresszánsoké és görcsoldóké. Így a venlafaxin átlagos NNT értéke 5,5, a duloxetin esetében - 5,2, és a fluoxetin hatása nem haladta meg a placebót. Ezért az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek tartaléknak tekinthetők abban az esetben, ha a triciklikus antidepresszánsok vagy görcsoldók hatástalanok vagy nem használhatók.

A neuropátiás fájdalom kezelésére használt első görcsoldó a karbamazepin volt. A gyógyszer blokkolja a nátriumcsatornákat a perifériás idegek Ad-rostjaiban. Különböző szerzők szerint az NNT index körülbelül 3,3, míg az NNH eléri az 1,9-et, ami korlátozza a karbamazepin használatát, különösen az aktív életmódot folytató embereknél. Az oxkarbazepin a karbamazepin kémiai analógja, amely diabéteszes neuropátia fájdalmának kezelésére használható. A kezdő adag (napi kétszer 150-300 mg) növelhető (legfeljebb 2400 mg/nap).

Úgy tűnik, hogy a gabapentin hatásmechanizmusa összefügg a feszültségfüggő kalciumcsatornák és az α2δ alegységek kölcsönhatásával. Ez a Ca++-ionok bejutásának gátlásához vezet, és ennek megfelelően csökkenti a glutamát felszabadulását a preszinaptikus terminálisokból, ami a gerincvelői nociceptív neuronok ingerlékenységének csökkenésével jár (deszenzitizáció). A gyógyszer az NMDA receptorokra is hat, és csökkenti a nátriumcsatornák aktivitását. Ezenkívül a gyógyszer fokozza a γ-aminovajsav (gátló mediátor) szintézisét. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a gabapentin meglehetősen hatékony a diabéteszes polyneuropathia fájdalmas formáiban (NNT - 3,7), ugyanakkor viszonylag alacsony gyakorisággal és súlyos mellékhatásokkal jellemezhető, mint a szedáció, gyengeség, szédülés (NNH - 2,7). ) . Lassú dózisválasztással a gabapentin aktív életmódot folytató betegek számára is felírható. Ez lehetővé tette, hogy a gabapentint a diabéteszes polyneuropathia fájdalmas formáiban választott gyógyszerként jellemezzék. A gyártó ajánlásai szerint a terápiás dózis szükség esetén meghaladhatja az optimális 1800 mg/nap értéket, elérve a 3600 mg/nap értéket. (három adagban). Kisebb napi adagokkal azonban kielégítő hatás érhető el. A gabapentin a vesén keresztül választódik ki, ezért krónikus veseelégtelenség esetén a gyógyszer dózisának módosítása szükséges, ami lehetővé teszi nemcsak a neuropátiás fájdalom szindróma, hanem az urémiás viszketés kezelésére is a végstádiumú diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél.

Úgy tűnik, hogy a pregabalin hatása közel áll a gabapentinéhez. A pregabalint a mellékhatások, különösen a szedáció alacsonyabb gyakorisága és súlyossága jellemzi. A hatékonysága azonban valamivel alacsonyabb - az NNT 4,2. Ezenkívül nem kívánatos a gyógyszert tiazolidindionokkal kombinálni a valószínű súlygyarapodás és az ödéma kialakulása miatt.

A paprikakivonatokon (kapsikám) alapuló készítmények hatásmechanizmusa a P anyag (perifériás fájdalom-neurotranszmitter) felszabadulásának stimulálásával és végső soron ennek az anyagnak a kimerülésével jár, ami a fájdalomimpulzusok átvitelének csökkenéséhez vezet. . A klinikai vizsgálatok során tapasztalt mérsékelt hatékonyság ellenére a Kapsikamot ritkán alkalmazzák a rutin gyakorlatban, mivel naponta legfeljebb négyszer kell alkalmazni, súlyos égési sérülés és bőrirritáció, valamint a krónikus vénás elégtelenségben szenvedőknél fennálló alkalmazás veszélye miatt.

Az opioidok fájdalomszindrómák kezelésére csak más gyógyszerek hatásának hiányában lehetséges. A hosszú opioid terápiát nagy körültekintéssel kell alkalmazni. A neuropátiás fájdalom kezelésében a metadon és a tramadol bizonyult a leghatékonyabbnak. A tramadol mind az opioid, mind a monoaminerg fájdalomcsillapító mechanizmusokra hat. A függőség kevésbé kifejezett, mint az opioidoktól. A gyógyszer meglehetősen hatékony a neuropátiás fájdalom kezelésére nagy dózisban - 200-400 mg (NNT - 3,5). Ugyanakkor nagy dózisok alkalmazásakor a kábító fájdalomcsillapítókhoz hasonló mellékhatások gyakorisága is megnő.

Eddig a fájdalmas neuropátiák fájdalomcsillapító terápiájának kiválasztása inkább művészet, mint tudomány. Általános szabály, hogy tudományos kutatások keretében csak korlátozott számú betegcsoportnál sikeresek azok a kísérletek, amelyek a különböző eredetű fájdalmak különböző eredetű, eltérő hatásmechanizmusa alapján strukturált kezelési rendek gyakorlatba ültetésére irányulnak. A legtöbb esetben a neuropátiás tünetek polimorfizmusa áll fenn, így több gyógyszer kijelölése csak a mellékhatásaik összegzésével és a kezelési költség növekedésével jár együtt. Ebben a tekintetben helyénvalónak tűnik a kezelést monoterápiával kezdeni.

A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a fájdalom szindróma időtartama kevesebb, mint 6 hónap, és a szénhidrát-anyagcsere jelentős zavarai utáni előfordulása kedvező prognózisú. Ez leginkább az akut fájdalomformában (APF) és különösen az "inzulin neuritiszben" szenvedő betegek kezelésének tapasztalataival összhangban van. Ebben a betegcsoportban kell a tüneti terápia legnagyobb hatására számítani. Az OBF-ben szenvedő betegek gyógyszerének kiválasztásakor azonban figyelembe kell venni, hogy a súlyos vegetatív rendellenességek jelenléte, a vezetés és a fiatal betegekre jellemző aktív életmód teljesen összeegyeztethetetlen a triciklikus antidepresszánsok (TCA) mellékhatásaival. . Ugyanakkor az OBF-ben szenvedő idős embereknél a TCA-k felírásának lehetőségei korlátozottak a szív- és érrendszeri betegségek magas prevalenciája és a szívinfarktus fokozott kockázata, valamint ezen betegek terápiás dózisainak rossz toleranciája miatt. A súlyos mellékhatások és az új gyógyszerek megjelenése miatt a TCA-k elveszítették a fájdalmas neuropátiák által választott gyógyszerként való státuszukat, amelyhez még az Amerikai Diabétesz Szövetség gondozási standardjai és előírásai is hozzátartoznak. Lehet, hogy a karbamazepin nem a legjobb választás aktív betegeknél az általa okozott álmosság miatt. Ezenkívül a diabetikus polyneuropathiában a gyógyszer fájdalomcsillapító hatása kevésbé kifejezett, mint az amitriptiliné. Ezért a gabapentint az OBF választott gyógyszerének kell tekinteni.

Krónikus fájdalomformában (CBF) akkor merül fel a tüneti kezelés felírásának kérdése, ha a fájdalom intenzitása és gyakorisága negatívan befolyásolja a beteg életét. Ilyen esetekben a vizuális analóg skála fájdalompontszáma meghaladja a 4 pontot, az alvászavarok és a fájdalom szinte naponta jelentkezik. Az OBF-hez hasonlóan a krónikus vesebetegségben is az aktív életmód korlátozza az amitriptilin és részben a karbamazepin alkalmazását. A nem dolgozó fiatal betegeknél azonban ezeknek a gyógyszereknek a használata meglehetősen hatékony. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy az amitriptilin hosszan tartó terápia csökkenti a szívfrekvencia variabilitását, ami a cukorbetegek esetében kedvezőtlen prognózissal jár. Nem szabad megfeledkeznünk az ortosztatikus hipotenzió fokozódásának veszélyéről, amely a TCA-k felírásakor nyilvánulhat meg. Néha kis intenzitású fájdalom esetén elegendő külső készítmények alkalmazása. CKD-ben a fájdalom jelentős fokozódása hiperglikémiával jár együtt, ezért célszerűbb a gabapentin terápia. Más gyógyszerek elégtelen hatása esetén a tramadolnak támogató szerepet kell kijelölni. A neuropátiás fájdalom hatékony kezelésében nagy jelentőséggel bírnak a pszichológiai tényezők, valamint a beteg és az orvos közötti kölcsönös megértés. Különösen fontos, hogy a betegek megértsék, hogy egyetlen gyógyszer hatása sem jelentkezik az első tabletta bevétele után, és a megfelelő dózis hosszú távú kiválasztása szükséges.

Kétségtelen, hogy a fájdalom-neuropátiás szindróma sikeres kezelésének alapja cukorbetegségben a szénhidrát-anyagcsere normalizálása. Az utóbbi években, figyelembe véve az érrendszeri és reológiai tényezők szerepét a polyneuropathia patogenezisében, nagy jelentőséget tulajdonítanak az artériás hypertonia és a dyslipidaemia korrekciójának. Általánosságban elmondható, hogy a diabéteszes polyneuropathia fájdalmas formáinak kezelése nehéz feladat, mivel a gyógyszer kiválasztása elsősorban empirikusan történik. Sajnos nem ritkák az olyan helyzetek, amikor a fenti eszközök valamelyikének alkalmazása nem elég hatékony, és szükség van gyógyszerkombinációra, aminek nincs bizonyítékalapja. A fájdalom kiújulásának gyakoriságát a terápia abbahagyása után szintén nem vizsgálták, de a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a CKD-ben a tünetek a legtöbb betegnél kiújulnak. Mindez ismét hangsúlyozza a diabetes mellitus stabil kompenzációjának fontosságát a felismerés pillanatától, mint a polyneuropathia kialakulásának megelőzésének leghatékonyabb intézkedését.

A DN fizikai kezelései közé tartozik a hiperbár oxigenizáció ("lágy" standard üzemmódok tartománya - 1,2-2,0 atm), fényterápia, magnetoterápia, elektroforézis, diadinamikus áramok, paretikus izmok elektromos stimulációja, akupunktúra. Alkalmazásuk ellenjavallata a beteg szomatikus patológiából eredő súlyos állapota és/vagy súlyos anyagcsere-dekompenzáció.

Irodalom
1. Mishchenko T.S. Modern megközelítések a perifériás idegrendszer betegségeinek diagnosztizálására és kezelésére // Ukrajna egészsége. - 2008. - 7. szám (1). - S. 40-41.
2. Tronko N.D. Az Európai Diabetes Mellitus Tanulmányozó Szövetsége 42. Kongresszusának anyagai alapján // Ukrajna egészsége. - 2006. - 21. szám (154). - S. 10-11.
3. Mankovsky B.N. Az ADVANCE tanulmány eredményeinek beültetése a klinikai gyakorlatba az artériás magas vérnyomásban és a diabetes mellitusban szenvedő betegek kezelésében // Ukrajna egészsége. - 2008. - 4. szám (185). - S. 10-11.
4. Kedves A.P. Az élet trivalitása, a munkaerő potenciáljának elköltése és az új halálozás a méhcukorbetegség esetén // Ukrán orvosi újság. - 2007. - 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Jelenlegi orvosi segítség cukorbeteg betegek számára // Praktichna angiology. - 2008. - 2. szám (13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diabetikus angiopátia: etiológia és patogenezis // Ukrajna arcai. - 2004. - 11. sz. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hipoxia és szénhidrát-anyagcsere. - Novoszibirszk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A., Melnikov G.P. Hypoxia és diabetes mellitus // A hiperbár orvoslás kérdései. - 2006. - 2. sz. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Oxigéntranszport cukorbetegségben // Cukorbetegség. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - P. 832-838.
10. Balabolkin M.I. Diabetológia. - M.: Orvostudomány, 2000. - 672 p.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diabéteszes encephalopathia és polyneuropathia: az Actovegin terápiás lehetőségei // RMJ. - 2005. - 13. évfolyam 6. szám - S. 1-3.
12. Efimov A.S. Diabéteszes angiopátia. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. A humán diabéteszes polyneuropathia kóros elváltozásai // Diabetikus neuropátia / Szerk. P.J. Dyck, P.K. Tamás. - 2. kiadás - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Az Actovegin alkalmazása diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: Útmutató / Reviewer akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 p.
15. Skvorcov V.V. A diabéteszes polyneuropathia diagnózisának és kezelésének kérdéséről. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinológia. - M.: Orvostudomány, 1998. - 687 p.
17 Comi G. et al. és az olasz Diabetikus Nephropathia Bizottság. Az olasz multicentrikus tanulmány a distalis szimmetrikus polyneuropathia prevalenciájáról: a klinikai változók és az idegvezetési paraméterek közötti összefüggés // Electroencephalogr. Clin. neurofiziol. - 1999. - 1. évf. 50.-P. 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabetikus neuropátia: a szindróma terjedelme // Am. J. Med. - 1999. - 1. évf. 107. - P. 2-8.
19 Savettieri G. et al. A szomatikus tünetekkel járó diabéteszes neuropátia prevalenciája: háztól-házig felmérés két szicíliai településen // Neurológia. - 1993. - 1. évf. 43. - P. 1115-1120.
20. Dyck P. et al. A diabéteszes neuropátia, retinopátia és nefropátia különböző típusainak fokozatos súlyossága szerinti prevalenciája egy populációalapú kohorszban: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - 1. évf. 43. - P. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. A perifériás neuropátia prevalenciája a Bombay-i Parsi közösségben // Neurológia. - 1991. - 1. évf. 41. - P. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. A neurológiai rendellenességek előfordulása és élethosszig tartó prevalenciája egy prospektív közösségi alapú tanulmányban az Egyesült Királyságban // Brain. - 2000. - Vol. 123. - P. 665-676.
23. Országos Egészségügyi Statisztikai Központ. Egészség. USA, 2005 Chartbook on Trends in the Health of Americans. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. et al. Az alsó végtagi betegségek előfordulása az Egyesült Államokban 40 éves felnőtt lakosság cukorbeteg és anélkül // Diabetes Care. - 2004. - 20. évf. 27. - P. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. A tüneti, diabéteszes neuropátia prevalenciája inzulinnal kezelt populációban // Diabetes Care. - 1985. - 1. évf. 8. (2) bekezdése alapján. - P. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Krónikus fájdalom diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: összehasonlítás a nem cukorbeteg populációval // Pain Clin. - 1990. - 1. évf. 3. - P. 147-159.
27 Daousi C. et al. Krónikus fájdalmas perifériás neuropátia egy városi közösségben: a cukorbetegek és a nem cukorbetegek ellenőrzött összehasonlítása // Diabetic Medicine. - 2004. - 20. évf. 21. - P. 976-982.
28. Kawano M. et al. Kérdőív a cukorbetegek neurológiai tüneteihez - keresztmetszeti multicentrikus vizsgálat Saitama prefektúrában, Japánban // Diabetes Res. Clin. Gyakorlat. - 2001. - 20. évf. 54. - P. 41-47.
29. Danilov A.B. A fájdalom szindróma farmakoterápiája diabéteszes polyneuropathiában // Consilium medicum. - 2006. - 9. sz. - S. 123-126.
30 Davis M. et al. A fájdalmas diabéteszes perifériás neuropátia prevalenciája, súlyossága és hatása a 2-es típusú cukorbetegségben // Diabetes Care. - 2006. - 20. évf. 29. - P. 1518-1522.
31. Schmader K. A posztherpetikus neuralgia és a fájdalmas diabéteszes neuropátia epidemiológiája, hatása és életminősége // Clin. J. Pain. - 2002. - 20. évf. 18. - P. 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Az alsó végtagok diabéteszes polyneuropathiájának fájdalmas formái: jelenlegi fogalmak és kezelési lehetőségek (irodalmi áttekintés) // Fájdalom. - 2008. - 1. szám (18). - S. 29-34.
33. Ametov A. et al. A diabéteszes polyneuropathia szenzoros tünetei, és javultak az alfa-liponsavval // Diabetes Care. - 2003. - 1. évf. 26. - P. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Tünetekkel járó diabéteszes perifériás neuropátia kezelése antioxidánssal és a-liponsavval. Egy 3 hetes randomizált multicentrális kontrollált vizsgálat (ALADIN-tanulmány) // Diabetologia. - 1995. - 1. évf. 38. - P. 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Tünetekkel járó diabéteszes polyneuropathia kezelése antioxidánssal és a-liponsavval. Egy 7 hónapos multicentrikus randomizált, kontrollált vizsgálat (ALADIN III vizsgálat) // Diabetes Care. - 1999. - 1. évf. 22. - P. 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Tüneti diabéteszes polyneuropathia kezelése antioxidánssal és alfa-liponsavval: metaanalízis // Diabet Med. - 2004. - 20. évf. 21. - P. 114-121.
37. Attal N. et al. EFNS quidelines a neuropátiás fájdalom farmakológiai kezeléséről // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. A neuropátiás fájdalom kezelése // Orosz orvosi folyóirat. - 2003. - T. II, 25. sz. - C. 1419-1422.
39 Max M. et al. A dezipramin, az amitriptilin és a fluoxetin hatása a fájdalomra diabéteszes neuropátiában // Engl. J. Med. - 1992. - 1. évf. 326. - P. 1250-1256.
40 Morello C. et al. Randomizált kettős vak vizsgálat, amely a gabapentin és az amitriptilin hatékonyságát hasonlítja össze a diabéteszes perifériás neuropátia fájdalmában // Arch. Int. Med. - 1999. - 1. évf. 159. - P. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Imipramin kezelés diabéteszes neuropátiában: a szubjektív tünetek enyhítése a perifériás és autonóm idegfunkció változása nélkül // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - 1. évf. 37. - P. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Fájdalmas diabéteszes neuropátia: menedzsmentközpontú áttekintés // Clinical Diabetes. - 2007. - 20. évf. 25. - P. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Fájdalmas perifériás diabéteszes neuropátia venlafaxine HCI elnyújtott felszabadulású kapszulákkal kezelve // ​​Diabetes Care. - 1999. - 1. évf. 23. - P. 418-421.
44. Vinik A. Klinikai áttekintés: antiepileptikumok alkalmazása krónikus fájdalmas diabéteszes neuropátia kezelésében // J. Clin. vége. Metab. - 2005. - 20. évf. 90. - P. 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Antikonvulzív szerek alkalmazása krónikus neurogén fájdalom szindrómák kezelésére // Antikonvulzív szerek a pszichiátriai és neurológiai gyakorlatban. - Szentpétervár: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo fájdalmas diabéteszes neuropátiában szenvedő betegeknél // Fájdalom. - 2005. - 20. évf. 116. - P. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptilin-flufenazin vs. karbamazepin a diabéteszes neuropátia tüneti kezelésében // Arch. Med. Res. - 1996. - 1. évf. 27. - P. 525-529.
48. Backonja M. et al. Gabapentin a fájdalmas neuropátia tüneti kezelésére diabetes mellitusban szenvedő betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - P. 1831-1836.
49 Gorson K. et al. Karbamazepin a fájdalmas diabéteszes neuropátia kezelésében: placebo-kontrollos, kettős vak, keresztezett vizsgálat // J. Neurol. idegsebészet. Pszichiátria. - 1999. - 1. évf. 66. - P. 251-252.
50. Kukushkin M.L. Neurogén fájdalom szindrómák: patofiziológia, klinikai jellemzők, terápia elvei // Consilium medicum. - 2005. - 2. sz. - S. 133-137.
51 Manenti L. et al. Zabapentin az urémiás viszketés kezelésében: indexes eset és kísérleti értékelés // J. Nephrol. - 2005. - 20. évf. 18. - P. 86-91.
52 Low P. et al. Kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat a kapszaicin krém alkalmazásáról krónikus disztális fájdalmas polyneuropathiában // Fájdalom. - 1995. - 1. évf. 62. - P. 163-168.
53 Richter R. et al. A fájdalmas diabéteszes perifériás neuropátia enyhítése pregabalinnal: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat // J. Pain. - 2005. - 20. évf. 6. - P. 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Pregabalin a fájdalmas diabéteszes perifériás neuropátia kezelésére: kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat // Fájdalom. - 2004. - 20. évf. 110. - P. 628-638.
55 Tandan R. et al. Helyi kapszaicin fájdalmas diabéteszes neuropátiában: kontrollált vizsgálat hosszú távú követéssel // Diabetes Care. - 1992. - 1. évf. 15. - P. 8-14.
56 Harati Y. et al. A tramadol kettős-vak, randomizált vizsgálata a diabéteszes neuropátia fájdalmának kezelésére // Neurológia. - 1998. - Vol. 50. - P. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Nagyon sikeres és új modell a krónikus fájdalmas diabéteszes perifériás neuropátia kezelésére // Diabetes Care. - 1993. - 1. évf. 16. - P. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. A fájdalmas diabéteszes neuropátia gyógyszeres kezelése // Clinical Diabetes. - 2000. - Vol. 18. - P. 212-219.
59 Mazze R. et al. Szakaszos cukorbetegség kezelése, SDM. - 2. kiadás. - 1998.

A diabéteszes neuropátia (DN) a perifériás idegrendszer elváltozása a betegeknél.

Patogenezis

A diabéteszes neuropátia patogenezise még nem tisztázott, és jelenleg két fő elméleten alapul: metabolikus és vaszkuláris.

anyagcsere elmélet a hiperglikémia által okozott fő anyagcserezavarokon alapul:

• a glükóz metabolizmus poliol-útvonalának aktiválása az ozmotikusan aktív anyagok idegsejtekben történő felhalmozódásával, oxidatív stressz a szabad gyökök képződésének növekedésével;
• az idegfehérjék és az endoneurális környezet fokozott nem enzimatikus glikozilációja;
• a mionozit hiánya, a membrán-foszfatidil-inozitol szintézisének szubsztrátja, a neuromoduláló és értágító anyagok - nitrogén-monoxid - szintézisének csökkenése.

Az anyagcsere-változásokat jelentős vaszkuláris kíséri- az endoneurális véráramlás és a hipoxia megsértése, amelyek morfológiai endoneurális változások eredményeként jelentkeznek vasa nervorum, számos hemorheológiai és neurohumorális rendellenesség.

Mindezek az anyagcsere- és érrendszeri változások viszont morfológiai és funkcionális változásokhoz vezetnek az idegsejtekben, és diabéteszes neuropátia kialakulásához vezetnek.

Klinikai kép

1. (vagy diabéteszes polyneuropathia).

Szubklinikai szenzomotoros polyneuropathia elektrofiziológiai kutatási módszerrel - elektroneuromiográfia - mutatják ki, és az impulzusvezetés sebességének csökkenése a perifériás idegek mentén, valamint a distalis izomcsoportok, elsősorban az alsó végtagok bioaktivitásának amplitúdójának csökkenése jellemzi.

Diabéteszes perifériás disztális szenzomotoros neuropátia(klinikai) szenzoros, motoros és vegetatív-trofikus rendellenességeket tükröző különféle tünetek jellemzik. A fájdalom a betegek gyakori panasza. A fájdalom tompa, húzó, szimmetrikus, gyakrabban az alsó végtagok disztális részein, lábfejen, ritkábban a felső végtagokban.

A betegek gyakran aggódnak a paresztézia miatt: bizsergő érzés, "hidegség", "kúszás", zsibbadás az alsó végtagokban, "égés" (különösen hangsúlyos a talp területén). A betegek görcsöket tapasztalnak a lábak izmaiban, lábfejben, gyakran nyugalomban, éjszaka. Egyes betegek aggódnak az alsó végtagok gyengeségének érzése miatt.

rizikó faktorok a diabéteszes polyneuropathia első szubjektív tüneteinek megjelenése a cukorbetegség dekompenzációja, mérgezés, hipotermia, fertőzések, sérülések, alkoholfogyasztás, dohányzás stb.

A diabéteszes polyneuropathia gyakori objektív tünete az a reflexek csökkenése vagy eltűnése, először Achilles, majd térd. A felső végtagok reflexeiben bekövetkező változások ritkák. Az érzékeny rendellenességeket a polyneurotikus típus mögötti hiperesztézia jellemzi "zokni" és "kesztyűk" formájában, az izmok és az idegtörzsek fájdalma tapintásra.

A rezgésérzékenység leggyakrabban és először zavart meg. A fájdalom, a tapintás és a hőmérsékletérzékenység is szenved. Az izom-ízületi érzékenység ritkán zavart. A motoros rendellenességeket az izomerő csökkenése, a disztális izomcsoport hypotrophiája jellemzi. Súlyos esetekben a disztális alsó végtagok parézise és bénulása figyelhető meg.

Egyes betegeknél vegetatív-trofikus rendellenességek figyelhetők meg: verejtékezési változások, a bőr elvékonyodása és hámlása, a szőrnövekedés és a trofikus körmök romlása, trofikus fekélyek, osteoarthropathia. Az elektroneuromiográfia adatai szerint a perifériás idegek mentén csökken az impulzusvezetés sebessége ( az impulzusvezetés hiányáig a diabéteszes polyneuropathia kifejezett stádiumában) és az izom bioaktivitás amplitúdójának csökkenése ( hiányában a diabéteszes polyneuropathia kifejezett stádiumával) felső és alsó végtagok.

szubklinikai neuropátia a pulzusszám variabilitás spektrális és statisztikai elemzésének módszerével nyilvánul meg, és a teljes spektrális teljesítmény, a nagyon alacsony frekvenciájú (VLF), az alacsony frekvenciájú (LF) és a nagyfrekvenciás (HF) spektrumkomponensek csökkenése jellemzi. , a variációs együttható (CV) csökkenése és a statisztikai elemzés egyéb tényezőinek változása (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Az autonóm neuropátia lefolyását hosszú tünetmentes periódus jellemzi.

1. Autonóm neuropátia (klinikai).

A klinikai tünetek kevések, és a test egy vagy több funkcionális rendszerére vonatkozhatnak. Kardiovaszkuláris autonóm neuropátia esetén a betegek állandó szívdobogáséra, légszomjra panaszkodnak kis fizikai terhelés mellett, átmeneti látásromlásra, „sötétedés” vagy „fényes foltok villogása” formájában a szemekben. A diabéteszes neuropátiát a denervált szív szindróma és az ortosztatikus hipotenziós szindróma jellemzi.

Denervált szív szindrómaállandó jellegű tachycardiában nyilvánul meg, a szívfrekvencia fiziológiai változékonyságának csökkenésével vagy eltűnésével, csökkent terhelési toleranciával, fájdalom nélkül angina pectoris és szívinfarktus esetén. Az ortosztatikus hipotenzió szindrómáját a vérnyomás 30 Hgmm-es csökkenése jellemzi. Művészet. és több, ha a beteg függőleges helyzetbe kerül, a vérnyomás labilitása a nap folyamán.

Gasztrointesztinális autonóm neuropátia a betegek gyakran panaszkodnak székrekedésre, néha - időszakos vagy állandó legyengítő (napi 2-3-20-30 alkalommal) fájdalommentes hasmenésre, amelyet általában este és éjszaka figyelnek meg. Egyes betegek aggodalommal töltik el a gyomor elnehezülését, hányingert és néha a több mint 2-3 órával ezelőtt bevitt ételmaradékok hányását. Objektíven a gastroparesis, cholecystoparesis jelenségeit észlelik.

Genitourináris autonóm neuropátia esetén a betegek aggódnak a maradék vizelet érzése miatt, ritkán - vizeletcseppek vizelés után, impotencia. Objektíven felfedik az urodinamika megsértését - a vizelet térfogati áramlási sebességének lelassulását ( különösen a teljes első fele), a vizelési idő növekedése, a vizelési reflex küszöbének növekedése, a hólyag kapacitásának növekedése és a vizelés utáni maradék vizelet mennyiségének növekedése.

1. lokális neuropátia.

Megnyilvánulhat a koponyaidegek mononeuropathiája, többszörös mononeuropathia, plexo-, radiculo- és neuropathia formájában. Gyakoribb az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfiaknál időtartamától függetlenül. Leggyakrabban a femorális ideg, a comb külső bőridege és a koponya - a szemmotoros ideg sérülése van. A lokális neuropátia különféle típusai akutan jelentkeznek, súlyos fájdalom kíséretében. A tanfolyam kedvező - néhány hónap múlva a folyamat teljes gyógyulással ér véget.

1. Diabéteszes proximális amiotrófia.

Jellemzője a medenceöv izomzatának, a proximális részek izomcsoportjainak sorvadása, főleg az alsó végtagok. Gyakrabban fordul elő idősebb férfiaknál. Az elváltozás gyakran aszimmetrikus. A betegek aggasztják a végtagok fent említett területein jelentkező fájdalmat, intenzív izomgyengeséget. Az ínreflexek csökkentek, a térdreflexek hiányoznak. Az érzékenység ritkán zavart. Az érintett izmok területén izomrángás figyelhető meg.

Osztályozás és példák a diagnózis megfogalmazására

A diabéteszes neuropátia fő típusainak osztályozása az.

I. osztály. Szubklinikai neuropátia

1. Szubklinikai szenzomotoros neuropátia
2. szubklinikai neuropátia

osztály II c. klinikai neuropátia

A. Generalizált neuropátia

1. Perifériás disztális szenzoros motoros neuropátia
2. Autonóm neuropátia

2.1. Kardiovaszkuláris neuropátia

2.2. Gasztrointesztinális neuropátia

2.3. Genitourináris neuropátia

2.3.1. cystopathia

2.3.2. szexuális diszfunkció

B. Lokális neuropátia

1. Mononeuropathia
2. Többszörös mononeuropathia
3. Plexopátia
4. radiculopathia
5. A koponyaidegek neuropátiája
6. Diabéteszes proximális amiotrófia

A perifériás disztális szenzoros motoros neuropátia és a diabéteszes neuropátia a következő fejlődési szakaszokra oszlik:

I. szakasz - preklinikai vagy látens;

II. szakasz - kezdeti;

III. szakasz - nyilvánvaló;

IV szakasz - súlyos vagy kifejezett.

Példák a diagnózisra:

1) perifériás disztális szenzoros-motoros neuropátia, II (kezdeti) stádium vagy diabéteszes polyneuropathia III.

2) Diabéteszes neuropátia, III (súlyos) stádium.

Diagnosztika

Diabéteszes szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathiában szenvedő betegek diagnózisának felállítását és dinamikus monitorozását szolgáló vizsgálatok mennyisége.

A diabéteszes autonóm neuropátiában szenvedő betegek diagnózisának felállítására és dinamikus monitorozására irányuló vizsgálatok mennyisége.

Megkülönböztető diagnózis

A diabéteszes szimmetrikus szenzoros motoros polyneuropathia differenciáldiagnózisát a perifériás idegrendszer toxikus elváltozásaiban előforduló rendellenességeivel ( krónikus alkoholizmus, mérgezés nehézfémek sóival ), endokrinológiai és anyagcserezavarok (hipotireózis, urémia), fertőző és gyulladásos betegségek ( sarcoidosis, lepra, periarteritis nodosa ).

Diabéteszes autonóm neuropátia differenciáldiagnózisa vegetatív elváltozásokkal végezzük, amelyek az elsődleges ( Bradbery-Egglestone szindróma, Shy-Drager szindróma, családi dysautonomia és egyéb örökletes autonóm neuropátiák ) és másodlagos autonóm elégtelenség ( endokrin betegségekkel - pajzsmirigy alulműködés, mellékvese-elégtelenség, szisztémás és autoimmun betegségek - amyloidosis, scleroderma, Guyen-Barré szindróma, anyagcserezavarok - alkoholizmus, porfiria, urémia, fertőző betegségek - AIDS, herpesz, szifilisz, lepra, gyógyszermérgezés, súlyos mérgező elváltozások fémsók, valamint syringomyelia, idegrendszeri daganatok, sclerosis multiplex ).

Kezelés

Diabéteszes perifériás szenzoros-motoros polyneuropathia kezelése.

A kezelés sematikusan a következőket tartalmazza:

1. Diéta száma 9. Az alkoholfogyasztás és a dohányzás szigorúan tilos.
2. a diabéteszes polyneuropathia kifejezett stádiuma esetén az inzulinterápia kötelező).
3. Kéntartalmú gyógyszerek ( egyikük):

a) 30% - 10,0 IV 10,0 sóoldattal naponta 1 alkalommal, 10-20. sz.;

b) 5% - 5,0 intramuszkulárisan 1 alkalommal naponta, No. 10-20;

ban ben) Alfa-liponsav 600 mg (24 ml) IV csepegtető naponta 1 alkalommal, 20. sz.;

1. Isodibut 0,5 g naponta háromszor 3-12 hónapig.
2. Fizikoterápia:

a) mikrohullámú rezonancia terápia;

b) hidrogén-szulfidos fürdők, 4 és 2 kamrás fürdők;

c) masszázs.

1. értágítók, angioprotektorok: nikotinsav, xantinol-nikotinát, pentoxifillin stb.
2. antidepresszánsok tüdő (Orbáncfű alapú zöldség).
3. Az alsó végtagok bőrének ápolása hidratáló, keratolitikus és fertőtlenítő krémek használatával ( típus "Balzamed").
4. Fájdalomcsillapítók ( 1 hét az irritatív-fájdalom szindróma csökkenése előtt a kéntartalmú gyógyszerek alkalmazása hátterében).

Diabéteszes autonóm neuropátia kezelése.

1. Diéta száma 9. Szigorúan tilos alkoholt inni és dohányozni.
2. Megfelelő hipoglikémiás kezelés ( a diabéteszes autonóm neuropátia kifejezett fejlettségi stádiuma esetén az inzulinterápia az inzulin csúcsponton kívüli analógjával javasolt).
3. Kéntartalmú gyógyszerek (az egyik):

a) 30% - 10,0 IV 10,0 sóoldattal naponta 1 alkalommal, 15-20. különösen kardiovaszkuláris, gastrointestinalis autonóm neuropátiában)

b) 5% - 5,0 intramuszkulárisan 1 alkalommal naponta, 15-20. különösen kardiovaszkuláris, gasztrointesztinális autonóm neuropátia és diabéteszes cystopathia esetén)

ban ben) Alfa-liponsav 600 mg (24 ml) intravénás csepegtetés naponta 1 alkalommal, 20. sz. különösen kardiovaszkuláris és gastrointestinalis autonóm neuropátiában).

Helyi neuropátia kezelése.

1. A diétás terápia betartása.
2. Megfelelő hipoglikémiás kezelés ( intenzív inzulinterápia hosszú távú kompenzációval javallt).
3. Tüneti terápia az általános neurológiai gyakorlat listájából, figyelembe véve a folyamat lokalizációját.

Diabéteszes proximális amiotrófia kezelése.

Ezt a helyi neuropátia kezelési sémájának megfelelően hajtják végre.

Hatékonysági kritériumok és a terápia időtartama

A terápia hatékonyságának kritériumai a diabéteszes polyneuropathia irritatív-fájdalom szindrómájának és a diabéteszes autonóm neuropátia szubjektív tüneteinek eltűnése vagy csökkenése, a perifériás idegek mentén az impulzusvezetés sebességének növekedése, a bioaktivitás amplitúdójának növekedése. az alsó és felső végtag izomzatának javítása és a pulzusszám variabilitás spektrális elemzésének javulása, standard kardiovaszkuláris reflex tesztek.

A kezelés a diabéteszes neuropátia remisszióját eredményezi, melynek időtartama a DM kompenzáció további állapotától függ. A terápia időtartamát a cukorbetegség kompenzációjának vagy alkompenzációjának eléréséhez szükséges idő, a kéntartalmú gyógyszerekkel végzett tanfolyam megállapított időtartamának figyelembevételével kell meghatározni.

Megelőzés

A diabéteszes neuropátia elsődleges megelőzése magában foglalja a cukorbetegség korai diagnosztizálását, a hipoglikémiás gyógyszerekkel történő megfelelő kezelést a betegség lefolyásának önellenőrzésére és annak későbbi végrehajtására vonatkozó képzéssel.

A diabéteszes neuropátia másodlagos megelőzése magában foglalja a megfelelő hipoglikémiás kezelést a cukorbetegség hosszú távú kompenzációjának fenntartásával, a betegség lefolyásának önellenőrzését a lábak gondos megfigyelésével, rendszeres ( 1-2 évente egyszer) a fent említett gyógyszerekkel végzett kúra elvégzése.

A DP megnyilvánulásai korrelálnak:
a betegség időtartamával
a betegek életkorával

Ez a szövődmény ( diabéteszes polyneuropathia) heterogén jellegű, mivel a proximális és disztális perifériás szenzoros és motoros idegeket, valamint a vegetatív idegrendszert érinti.

A neurológiai szövődmények azonos gyakorisággal fordulnak elő a DM minden típusában.

A DP legsúlyosabb megnyilvánulásai azt eredményezik:
szomatikus DP-vel az alsó végtagok fekélyes elváltozásainak kialakulásához
autonóm DP-vel a betegek magas mortalitása miatt

Járványtan

A DP kialakulásának gyakorisága:
1-es típusú cukorbetegeknél 13-54%.
2-es típusú cukorbetegeknél 17-45%.

Számos epidemiológiai tanulmány szerint a DP előfordulása a diabetes mellitus minden típusában eltérő 5 előtt 100% (a nagy adateltérések a diagnózis nehézségével járnak, és az alkalmazott kutatási módszerektől függenek).

A polyneuropathiák osztályozása (I. I. Dedov et al., 2002):

1. A központi idegrendszer elváltozásai:
encephalopathia
mielopátia
2. A perifériás idegrendszer elváltozásai:
diabéteszes polyneuropathia:
- érzékszervi forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
-motoros forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
- szenzomotoros forma (szimmetrikus, aszimmetrikus)
diabéteszes mononeuropathia(a koponya- vagy gerincvelői idegpályák izolált elváltozása)
autonóm (vegetatív) neuropátia:
- kardiovaszkuláris forma
- gyomor-bélrendszeri forma
- urogenitális forma
- tünetmentes hipoglikémia
- Egyéb

Boulton és mtsai, 2005 osztályozása szerint a következő független típusú neuropátiákat különböztetjük meg:
akut szenzoros
krónikus szenzomotoros
vékony és vastag szálak
vegetatív
hiperglikémiás
a végtagok fokális mononeuropathiái
koponya-
proximális motor (amiotrófia)
truncalis radiculoneuropathia stb.

A finom rostok diabéteszes neuropátiájának további három klinikai változata különböztethető meg.:
igaz - pozitív neurológiai tünetek jellemzik, beleértve az égést, bizsergést, a disztális deszenzibilizáció jeleit, csökkent Achilles-reflexet
pszeudosyringomyelic- a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység csökkenése az autonóm rostok neuropátiájával kombinálva, a bőrbiopszia a kis rostok axonjainak egyértelmű elváltozását és a nagy rostok mérsékelt károsodását tárja fel
akut - akut égető fájdalom dominál, allodynia, szúró stimulációval szembeni túlérzékenység, fogyás, álmatlanság, erekciós diszfunkció férfiaknál, bőrbiopsziás elemzés a myelinizált és nem myelinizált rostok aktív degenerációját jelzi

Patogenezis

A modern elmélet szerint patogenezis, a DP olyan patológia, amely a diabetes mellitusra jellemző anyagcsere- és érrendszeri rendellenességek hátterében alakul ki.

Az inzulin abszolút vagy relatív hiánya vezető szerepet játszik a DP kialakulásának mechanizmusában.

A DP a perifériás idegek szerkezeti és funkcionális állapotának megsértésének és metabolikus egyensúlyhiányának a következménye.

!!! Meg kell jegyezni, hogy az izolált hiperglikémia nem állhat a diabéteszes szövődmények kialakulásának hátterében, mivel megfigyelték, hogy a vércukorszint intenzív szabályozása jelentősen csökkenti az idegi és érrendszeri elváltozások megnyilvánulásait, de nem tudja teljesen megszabadulni tőlük.

A mai napig feltételezik, hogy a diabéteszes szövődmények kialakulásának oka az anyagcserezavarok komplexe, amely a következőkből ered:
magas vércukorszint
inzulinhiány

Ebben a tekintetben a következő anyagcsere-rendellenességek érdemlik a legnagyobb figyelmet, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az idegrostok szerkezeti és funkcionális károsodásához:
fehérje glikáció
poliol metabolikus útvonal
szorbit felhalmozódása
oxidatív stressz
a protein kináz C aktivitásának csökkenése
a sejtmembránok szabad gyökök pusztítása
a szabad zsírsavak anyagcserezavarai

!!! A mai napig bebizonyosodott, hogy diabéteszes perifériás neuropátia esetén az idegrostok hipoxiája az endoneurális véráramlás csökkenésével egyidejűleg alakul ki. Ő az, aki a diabetes mellitusban szenvedő idegek működési zavarának legfontosabb oka.

Nem húsos idegrostok részt vesz az endoneurális véráramlás szabályozásában az arteriovenosus anasztomózisok kialakulásának szabályozásával. Ezeknek a rostoknak a károsodása a DP fejlődésének korai szakaszában figyelhető meg. Az arteriovenosus anasztomózisok kialakulásának szabályozására szolgáló mechanizmusok hiánya fokozott endoneurális hipoxiához vezet.

!!! A DP egyik lényeges jele az arteriovenosus shuntok kialakulásának serkentése, amely a láb vénás ereinek tágulásával és az oxigén parciális nyomásának növekedésében nyilvánul meg.

A diabéteszes szövődmények kialakulásában különleges helyet kapnak oxidatív stressz. Ennek egyik következménye a nitrogén-monoxid (NO) koncentrációjának csökkenése, amely antiproliferatív és értágító hatással bír. Ez az idegrostok vérellátásának romlásához és működési zavaruk kialakulásához vezet.

Az oxidatív stressz intenzitása a természetes antioxidáns rendszer gátlása miatt is növekszik, amit az olyan szöveti komponensek mennyiségének csökkenése, mint a redukált glutation, aszkorbinsav, E-vitamin, valamint az antioxidánsok aktivitásának csökkenése rögzít. enzimek. Az oxidatív stressz nemcsak a természetes antioxidánsok mennyiségének csökkenésével és működésének megzavarásával jár együtt, hanem az idegrostok működésének progresszív károsodása is a diabéteszes szenzoros polyneuropathia továbbfejlődésével.

A táplálkozási tényezők, különösen a vitaminhiányok is szerepet játszanak a DP kialakulásában.:
a szénhidrátok felszívódásának károsodása
a hipoglikémia jelei el vannak takarva (ellenszabályozási mechanizmusai elnyomódnak - az adaptáció glukagon fázisa gátolt és az adrenerg tünetek-prekurzorok kiegyenlítődnek)
az orális cukorcsökkentő gyógyszerek megváltozott biohasznosulása

Az adatok összegzése a DP patogenezisével kapcsolatban megállapítható, hogy az idegrostok károsodása, különösen a DM kialakulásának korai szakaszában, nem irreverzibilis, hanem az idegi erek vérellátásának javításával megszüntethető.

A DP klinikai képe

0. szakasz: Nincsenek tünetek vagy jelek.

1. szakasz: Szubklinikai DP
Az 1. stádiumú szubklinikai DP speciális neurofiziológiai osztályokon diagnosztizálható. Az ilyen diagnosztikai vizsgálatok nem ajánlottak rutinszerű használatra.

!!! Klinikai differenciáldiagnózis a DP 0. és 1. szakasza között nem lehetséges.

2. szakasz: Klinikai DP

1. Krónikus fájdalomforma:
éjszaka súlyosbodó tünetek, például égő, éles és szúró fájdalom
bizsergés (±)
az érzékenység hiánya vagy károsodása és a reflexek gyengülése vagy hiánya

2. Akut fájdalomforma:
a cukorbetegség rossz kontrollja, fogyás
diffúz fájdalom (törzs)
hiperesztézia léphet fel
összefüggésbe hozható az antidiabetikus kezelés megkezdésével
minimális szenzoros zavarok vagy normál érzékenység perifériás neurológiai vizsgálaton

3. Amiotrófia:
általában nem diagnosztizált és rosszul kontrollált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő időseknél fordul elő
izomgyengeségben nyilvánul meg; általában az alsó végtagok proximális izmait érinti; szubakut megjelenése
általában fájdalom kíséri, többnyire éjszaka, minimális érzékszervi zavarokkal

4. Fájdalommentes DP teljes vagy részleges érzésvesztéssel kombinálva:
nincsenek tünetek vagy a láb zsibbadása, a hőmérséklet megsértése és a fájdalomérzékenység a reflexek hiányával

3. szakasz: Késői klinikai szövődmények DP
lábfekélyek
neuroosteoarthropathia
nem traumás amputációk

!!! A DP szakaszairól lásd még a Diabetikus neuropátia - a tárgyiasítás problémáinak megoldása című cikket a weboldal "Nurológia és idegsebészet" részében.

Lehetséges a DP és a fokális / multifokális neuropátia (mononeuropathia) hátterében:
agyidegek
törzs idegei
végtag idegei
proximális motor (amitrófia)
egyidejű krónikus gyulladásos demyelinizáló neuropátiák

A krónikus szenzomotoros diabéteszes polyneuropathia klinikai megnyilvánulásai a következők:
fájdalom (leggyakrabban égő, éjszaka rosszabb)
paresztézia
hiperesztézia
csökkent érzékenység - rezgés, hőmérséklet, fájdalom, tapintás
a reflexek csökkenése vagy elvesztése
száraz bőr
hőmérséklet emelkedése vagy csökkenése
kallusz (kallusz) jelenléte a magas nyomású területeken

Ugyanakkor hangsúlyozni kell hogy a neuropathiára jellemző panaszok csak a betegek felénél jelentkeznek, a többieknél pedig tünetmentes a neuropathia.

Az utilitarista klinikai besorolás szerint a diffúz diabéteszes polyneuropathia két fő változatát különböztetjük meg:
akut fájdalom (kisrostos betegség) neuropátia
krónikus fájdalom (a nagy és kis rostok károsodása) neuropátia

Jelenlegi időtartam akut fájdalmas diabéteszes neuropátia 6-12 hónap, a terápiától függetlenül. Az akut fájdalmas diabéteszes neuropátia patogenetikai kezelése, különösen az alfa-liponsav készítmények alkalmazása nem hatékony.

Krónikus fájdalom diabéteszes neuropátia sokkal gyakrabban fordul elő. Jellemzője a fokozatos megjelenés, időszakos lefolyás, egyértelmű kapcsolat a fájdalom szindróma súlyossága és a glikémia szintje között, és ennek megfelelően a tünetek csökkenése a cukorbetegség kompenzációja esetén.

Kockázati csoportok a DP fejlesztéséhez:
1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 1 évvel a betegség kezdete után
2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek a betegség diagnosztizálása óta

Azt is meg kell jegyezni hogy a rossz glikémiás kontroll és a neuropátiás megnyilvánulások súlyossága közötti kapcsolat egyértelműen látható az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, míg a 2-es típusú cukorbetegségben általában hiányzik.

A DP diagnózisa

A DP legjellemzőbb jelei:
az Achilles-reflexek gyengülése
csökkent perifériás vibrációs érzékenység

A DP diagnosztizálásának nehézsége az:
először is, az életkorral összefüggő változások hasonló klinikai képet adhatnak
másodszor, a DP gyakran tünetmentes lehet, és csak elektroneuromiográfiával lehet kimutatni.

A DP kialakulásának öt kockázati tényezője van (a DCCT tanulmány szerint):
1. SD időtartam
2.fokú hiperglikémia
3.a beteg életkora
4.férfi
5.magasabb

A DP gyakrabban fordul elő diabéteszes retinopátiában és nephropathiában szenvedő betegeknél.

A perifériás idegrostok jelentős hossza meghatározza bennük az anyagcsere-folyamatok magas aktivitását, amihez szükséges a megfelelő oxigén- és energiaellátásuk. Ebben a tekintetben az alsó végtagok, különösen a lábfejek, a leginkább érzékenyek a DP kialakulására.

A központi idegrendszer vereségét egy neuropatológus diagnosztizálja speciális vizsgálati módszerekkel.

Módszerek a perifériás idegrendszer károsodásának diagnosztizálására

A neuropátia szenzoros formája
a rezgésérzékenység megsértése
kötelező módszer - kalibrált hangvilla (az értékek a nagylábujj fején a skála oktávjának 4/8-ánál kisebbek)
további módszer (ha lehetséges) - biotenziometria
hőmérséklet-érzékenységi zavar
kötelező módszer - meleg / hideg tárgy megérintése
fájdalomérzékenységi zavar
kötelező módszer - tűvel való szúrás
károsodott tapintásérzékelés
kötelező módszer - a láb talpi felületének megérintése monofil
a proprioceptív érzékenység károsodása
kötelező módszer - érzékeny ataxia kimutatása (instabilitás a Rombeog pozícióban)
A neropátia motoros formája
megnyilvánulásai: izomgyengeség, izomsorvadás
kötelező módszer az ínreflexek gyengülésének vagy hiányának azonosítása (Achilles, térd)
további módszer (ha lehetséges) - elektroneuromiográfia
A neuropátia autonóm formája
kardiovaszkuláris forma
kötelező módszer
- ortosztatikus hipotenzió megnyilvánulása (a vérnyomás csökkenése legfeljebb 30 Hgmm, amikor a testhelyzetet vízszintesről függőlegesre változtatják)
- a pulzusszám gyorsulásának hiánya belégzéskor és lelassul a kilégzéskor
- Valsalva manőver (a pulzusszám gyorsításának hiánya megerőltetés közben)
további módszer (ha lehetséges)
- 24 órás vérnyomás monitorozás (nincs éjszakai vérnyomásesés)
- Holter EKG monitorozás (a maximális és minimális pulzusszám közötti különbség a nap folyamán legfeljebb 14 ütés / perc)
- EKG-rögzítés a Valsalva manőver során (a maximális RR és a minimum aránya kisebb vagy egyenlő, mint 1,2)
gyomor-bélrendszeri forma (enteropátia)
kötelező módszer - a klinika által diagnosztizált váltakozó hasmenés és székrekedés, gastroparesis, epeúti diszkinézia
további módszer (ha lehetséges) - gasztroenterológiai vizsgálat
urogenitális forma
kötelező módszer - vizelési inger hiánya, merevedési zavar jelenléte, retrográd magömlés diagnosztizálja
további módszer (ha lehetséges) - urológiai vizsgálat
tünetmentes forma- klinikai tünetek hiánya miatt diagnosztizálják

Diabéteszes polyneuropathia szűrése:
minden 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnek adják a diagnózis után 5 évvel és minden 2-es típusú cukorbetegnek a diagnózis felállításakor, majd évente
hőmérséklet, fájdalom, tapintási és rezgésérzékenység, ínreflexek meghatározása
az alsó végtagok és a lábak gondos vizsgálata

DP kezelése

!!! A mai napig nem dolgoztak ki olyan kezelési módszert, amely a DP kezelésének arany standardjává válna.

elsődleges cél a DP megelőzésére - normoglikémia elérése

egyidejűleg funkcionális organikus elváltozások esetén olyan gyógyszerek felírása szükséges, amelyek befolyásolják a DP patogenezisét és a DP tüneteit.

A patogén terápia magában foglalja:
a DM stabil kompenzációjának elérését és fenntartását célzó intézkedések
aldóz-reduktáz inhibitorok - a glükóz metabolizmus poliol-útvonalának blokkolók
B-vitaminok - benfotiamin és cianokobalamin - a glikolízis gátlói, gátolják a glükotoxikus hatást és a glikozilációs végtermékek képződését
- liponsav - aktiválja a mitokondriális enzimeket és a glükóz oxidációt, gátolja a glükoneogenezist
esszenciális zsírsavak – antioxidáns hatásúak és csökkentik a hiperlipidémiát.

A tüneti terápia olyan tevékenységeket foglal magában, amelyek célja:
fájdalom szindróma megszüntetése
görcsök megszüntetése a végtagokban
lábfekélyek megelőzése és kezelése
a csont ásványianyag-sűrűségének korrekciója a csontritkulás kialakulásában
egyidejű fertőzések kezelése stb.

Modern megközelítések a DP terápiájában
Jelenleg két fő megközelítést javasolnak a DP irányított neurotróp terápiájának megvalósításában, valamint általában a neurofarmakológiában:
kombinált neurotróp szerek alkalmazása, amelyek olyan összetevőket tartalmaznak, amelyek befolyásolják a szindróma patogenezisében a különböző kapcsolatokat, és kiegészítik egymást farmakodinámiás és klinikai szempontból
komplex politop hatású monopreparátumok alkalmazása, amelyek farmakológiai és klinikai szempontból sokoldalú és jelentős hatást fejtenek ki

Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen megközelítések nemcsak nem mondanak ellent, hanem optimálisan kiegészítik is egymást, lehetővé téve a komplex neurotrop farmakoterápia stratégiájának teljes körű megvalósítását DP-ben.

Ezeknek a kombinált gyógyszereknek a fő előnyei közé tartozik:
a biológiailag aktív anyagok bevált standard hatékony kombinációinak egyazon adagolási formán belüli alkalmazásának lehetősége (a terápiás szer kiválasztására vonatkozó eljárás egyszerűsítése a szakember számára)
az akaratlan többgyógyszerezés csökkentése a kezelés hatékonyságának fenntartása vagy növelése mellett
a compliance javulása (a beteg és az orvos kényelme)
a kezelés elérhetőségének növelése a gyógyszerek költségétől függően

(1) A mai napig a DP kezelésének leghatékonyabb eszközei a gyógyszerek tioktikus (-liponsav). .

Az a-liponsav fő hatásmechanizmusait a következőkben foglalhatjuk össze:
Hatás az energiaanyagcserére, glükóz és lipid metabolizmus: részvétel az a-ketosavak (piruvát és a-ketoglutarát) oxidatív dekarboxilezésében a Krebs-ciklus aktiválásával; a glükóz megnövekedett befogása és felhasználása a sejt által, oxigénfogyasztás; a bazális anyagcsere növekedése; a glükoneogenezis és a ketogenezis normalizálása; a koleszterin képződés gátlása.
Citoprotektív hatás: fokozott antioxidáns aktivitás (közvetlen és közvetett a C-, E-vitamin és a glutation rendszerén keresztül); a mitokondriális membránok stabilizálása.
A test reakciókészségére gyakorolt ​​​​hatás: a retikuloendoteliális rendszer stimulálása; immunotróp hatás (az IL1 és a tumornekrózis faktor csökkenése); gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás (antioxidáns hatáshoz kapcsolódik).
Neurotróp hatások: az axonnövekedés stimulálása; pozitív hatás az axontranszportra; a szabad gyökök idegsejtekre gyakorolt ​​káros hatásainak csökkentése; az ideg rendellenes glükózellátásának normalizálása; idegkárosodás megelőzése és csökkentése kísérleti cukorbetegségben.
Hepatoprotektív hatás: glikogén felhalmozódása a májban; számos enzim fokozott aktivitása, a májfunkció optimalizálása.
Méregtelenítő akció(FOS, ólom, arzén, higany, szublimát, cianidok, fenotiazidok stb.)

Az alfa-liponsav készítmények kaphatók infúzió, valamint benne tablettázva formában (tioktacid, berlition, espalipon, tiogamma stb.).

!!! A standard kúra a gyógyszer napi 600 mg dózisú intravénás infúziójával kezdődik, cseppinfúzióval 150,0 ml 0,9%-os NaCl oldatba 3 hétig. (hétvégi szünetekkel), majd a gyógyszer szájon át történő beadása 2-3 hónapig 600 mg / nap. Figyelembe véve az alfa-liponsav tabletta formáinak a bélben történő felszívódásának farmakokinetikai jellemzőit, a tablettákat étkezés előtt legalább 30 perccel javasolt bevenni.

Alternatív rendszert is javasoltak. DP kezelése, beleértve a kezdeti 600 mg alfa-liponsav kezelést naponta háromszor 3 héten keresztül (1800 mg / nap) és a fenntartó terápiát 600 mg naponta egyszer, éhgyomorra 2-3 hónapon keresztül.

Jelenleg egy speciális formát fejlesztettek ki - thioctacid BV, amely a szokásostól különbözik a tablettamaghoz hozzáadott segédkomponensek hozzáadásával és a filmbevonat megváltoztatásával, amely biztosította a gyógyszer farmakokinetikájának optimalizálását, a biohasznosulás javulását és a variabilitási együttható csökkentését. tioktinsav a vérplazmában.

(2) neurotróp vitaminok , különösen a B1-vitamin (tiamin), koenzimek a különböző biokémiai folyamatokban, javítják az idegsejt energiaellátását, és megakadályozzák a fehérje glikáció végtermékeinek képződését.

(3) Tartalmazó készítmények benfotiamin.

A benfotiamin a B1-vitamin lipofil származéka, amely közvetlenül befolyásolja az idegsejt anyagcseréjét. Ha a hagyományos (vízben oldódó) tiamin behatolása a sejtmembránokon nagymértékben korlátozott, akkor a benfotiamin biohasznosulása 100%. A bevitt dózis arányában behatol az idegsejtekbe, magas intracelluláris koncentrációt érve el. A sejtek belsejében a benfotiaminból képződő, biológiailag aktív tiamin metabolizálódik, és így koenzimmé válik. A benfotiamin transzketoláz-stimuláló képessége tízszer nagyobb, mint a vízoldható tiaminvegyületeké, és 250%.

Benfotiamin blokkolja a célsejtek károsodásának négy útját cukorbetegségben (amely a benfotiamin előnye a cukorbetegség patogenetikai terápiájának más módszereihez képest - aldóz reduktáz gátlók, protein kináz C gátlók, a túlzott glikáció végtermékeinek receptorainak blokkolók, amelyek csak az alternatív glükóz metabolizmus egyik útját érintik):
poliol módon
glikozamin útvonal
a protein kináz C aktiválása
nem enzimatikus glikációs termékek képződése

A DP fájdalmas formájában a kezelés 100 mg B1-, B6-vitamint és 1000 μg B12-vitamint tartalmazó neurotróp vitaminok, valamint mély intramuszkuláris lidokain kombinációjának napi 10-15 injekciójával kezdődik. Milgamma, Kombilipen).

Milgamma/Combilipen- súlyos megnyilvánulásokkal naponta 2 ml 5-7 napig, majd heti 2-3 alkalommal 2 ml 2 héten keresztül, enyhe esetekben 2 ml 7-10 naponként heti 2-3 alkalommal. További váltson át orális benfotiaminra ( Milgamma, Benfolipen) - a tablettákat étkezés után, rágás nélkül, kis mennyiségű folyadékkal kell bevenni, naponta 1-3 alkalommal 1 tablettát. A tanfolyam időtartama a DN klinikai megnyilvánulásainak súlyosságától függ.

A DP megnyilvánulásait kísérő súlyos fájdalom szindróma (neuropathiás fájdalom) esetén hatékony gyógymódra van szükség annak enyhítésére.

Eddig leggyakrabban tartósan súlyos betegeknél neuropátiás fájdalom triciklikus antidepresszánsokat írtak fel a DP-re. Általánosan és jelenleg is használt amitriptilin a terápia alacsony dózisokkal (25 mg) történő kezdését javasolja, a dózis fokozatos emelésével akár napi 150 mg-ig.

Ezeknek a gyógyszereknek a szedését azonban számos kolinerg mellékhatás kíséri: szájszárazság, fokozott szemnyomás, vizeletvisszatartás, székrekedés, szívritmuszavarok stb., ami korlátozza alkalmazásuk lehetőségét.

(4) Ebben a tekintetben új gyógyszerek megjelenése a fájdalomcsillapítók között - második generációs görcsoldók(gabapentin, pregabalin) új lépés a neuropátiás fájdalom kezelésében.

(4.1) Gabapentin az antikonvulzív szerek osztályába tartozik, és szerkezetileg hasonló az α-aminovajsavhoz, amely neurotranszmitter funkciót lát el, és részt vesz a fájdalom szabályozásában. A gabapentin kölcsönhatásba lép az α-aminosav transzport mechanizmusokkal, és nagy specifitással kötődik a feszültségfüggő kalciumcsatornák -2 alegységéhez. A gyógyszer antihiperalgiás tulajdonságait a gerincvelő mechanizmusai modulálják. A gabapentinnel végzett tüneti terápia a DM-ben és DP-ben szenvedő betegek életminőségének javulásával jár.

A gabapentin felírásakor a kezelést 300 mg-os éjszakai adaggal kell kezdeni, az adag fokozatos emelésével. A legtöbb betegnek napi 1,8 g-os gyógyszert kell felírnia 3 adagra. A mellékhatások kialakulását figyelemmel kell kísérni, elsősorban a gyógyszer központi hatásmechanizmusa miatt (álmosság és mások).

(4.2) A gabapentin mellett ebbe a csoportba tartozik egy újabb gyógyszer - a pregabalin ( Lyrica), amely a kezelés első hetében egyenértékű (akár 50%-os) fájdalomcsillapító hatást biztosít lényegesen alacsonyabb dózisok (150-600 mg/nap) alkalmazása esetén. Ugyanakkor a pregabalin javítja az alvást és jól tolerálható. A pregabalin kezdő adagja - naponta kétszer 75 mg - fokozatosan napi 600 mg-ra emelkedik. 7 napos bevétel után a fájdalomcsillapító hatás elérése után a gyógyszer adagját javasolt csökkenteni.

(5) Antikonvulzív szerek(karbamazepin 100 mg naponta kétszer (legfeljebb 400 mg naponta 3-szor), fenitoin (1 tab. 2-3 alkalommal naponta) szintén csökkenti a fájdalmat DP-ben.

(6) A diabéteszes neuropátia kezelésére új görcsoldót fejlesztettek ki- lakozamid, amely a káliumcsatornák szelektív lassú inaktiválását biztosítja, ami megkülönbözteti más antikonvulzív szerektől, amelyek különböző típusú receptorokra hatnak, és modulálják a mediátor összeomlás (CRMP-2) reakcióját. A lakozamid 200-600 mg/nap dózisban csökkenti a fájdalmat a DN-ben.

(7) Bizonyíték van az antiaritmiás szerek hatékonyságára DP-ben ( lidokainés mexiletin). A hatásmechanizmus a neuronális membránok stabilizálásán alapul a nátriumcsatornák blokádja miatt.

A lidokain lassú intravénás infúzió formájában (30 perc) 5 mg/kg dózisban hatékonyan csökkenti a fájdalmat a DN-ben.

A mexiletin orális formájának antinociceptív hatását 450-600 mg / nap dózisban számos kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat igazolta. Globális fájdalomskálán a javulás jelentéktelen volt, de jelentősen csökkent a lövöldözés, az égető fájdalom, a bizsergés és a hőérzet. Az antiarrhythmiás gyógyszerek kezelésének mellékhatásai kevésbé kifejezettek, mint az antikonvulzív szerek esetében.

(8) Egyes szerzők lokális irritáló szerek (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam stb.) alkalmazását javasolják a DP komplex terápiájában, különösen égető felületi és szúró fájdalmak kezelésében. Ezeknek a gyógyszereknek az egyik hatásmechanizmusa a fájdalomközvetítők és a fájdalom kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó egyéb anyagok kimerülése.

(9) A fájdalomcsillapító hatás elérésének alternatívája a használata központilag ható nem opioid fájdalomcsillapítók, amelyek szelektíven befolyásolják a gerincvelő hátsó szarvainak érzékeny neuronjainak szintjét (szoanalgetikumok). Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek hatásmechanizmusa az NMDA receptorokkal szembeni közvetett antagonizmuson és a GABAerg receptorokkal szembeni agonizmuson alapul, a szerotonin, dopamin, opiát, központi muszkarinerg és nikotin receptorokra, valamint benzodiazepin receptorokra gyakorolt ​​hatás hiányában. Ennek eredményeként a neuronális káliumcsatornák szelektív aktiválása következik be, és fájdalomcsillapító hatás érhető el. Ugyanakkor van izomlazító hatás, ami alapvetően fontos a DN fájdalmas formáinál.

Ez a gyógyszercsoport az flupirtin (katadolon), amely bizonyítottan fájdalomcsillapító hatással rendelkezik különböző etiológiájú fájdalomszindrómák esetén (radikuloneuritis, vertebrogén dorsopathia, posztoperatív fájdalom szindróma, rák, mozgásszervi betegségek, beleértve a csontritkulást, myofascialis szindrómák stb.). Rendelje katadolon kell 100-200 mg naponta 3-4 alkalommal (napi adag 600 mg).

(10) Aldóz reduktáz inhibitorok

Az első klinikai vizsgálatokat e gyógyszercsoport hatékonyságának értékelésére 25 évvel ezelőtt kezdték el végezni. Azonban a mai napig a csoport egyetlen gyógyszere, az Epalrestat csak Japánban engedélyezett klinikai használatra. A legtöbb klinikai vizsgálat, számos okból, nem igazolt jelentős hatást a diabéteszes neuropátia kialakulásának javítására vagy megelőzésére. A javasolt anyagok közül sok magas hepatotoxicitást mutatott, ami korlátozta hosszú távú alkalmazásukat a klinikai gyakorlatban.

(11) A metabolikus patogenetikai terápia felépítésében is célszerű alkalmazni actovegina. Antihipoxiás és inzulinszerű hatása van, javítja a mikrokeringést. Általában az Actovegin-t 400 mg (10 ml) intravénás adagban írják fel 10-14 napig, majd 1 tablettát. Napi 3 alkalommal 3 hétig. Az Actovegin az oxigén- és glükózfelhasználás rendkívül aktív stimulátora ischaemia és hipoxia esetén, ami fokozza a glükóz szállítását és felhalmozódását a sejtekben, ami javítja a makroerg vegyületek aerob szintézisét és növeli a neuronok energiaforrásait, megelőzve azok halálát.

Hatékonyságát a diabéteszes neuropátia kezelésében számos kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat igazolta.

(12) Súlyos diabéteszes autonóm neuropátiával egyidejűleg a glikémia szintjének optimalizálásával és a patogenetikai hatású gyógyszerek kijelölésével együtt tüneti terápiát is alkalmaznak: például nyugalmi tachycardia esetén, szelektív blokkolók(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), kalciumcsatorna-blokkolók(verapamil, diltiazem) ill magnéziumkészítmények(kormagnezin, magnerot).

(13) Ortosztatikus hipotenzió esetén bőséges folyadékivás, kontrasztzuhany, rugalmas harisnya, testmozgás megtagadása, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek eltörlése, emelt fejszélű ágyon alvás, étkezési sóbevitel enyhe növekedése látható. A betegnek lassan kell felkelnie az ágyról és a székről. Ha az ilyen intézkedések sikertelenek, a vérplazma térfogata növelhető felírással salina vagy fludrokortizon . Abban az esetben, ha a magas vérnyomás hátterében ortosztatikus hipotenzió alakul ki, fel lehet írni -blokkolók amelyek belső szimpatomimetikus hatással rendelkeznek ( pindolol, oxprenolol). A közelmúltban agonistát javasoltak az ortosztatikus hipotenzió tüneteinek enyhítésére. - midodrin receptor .

(14) Lehetséges centrális izomrelaxánsok alkalmazása, de nincs bizonyíték a DP-ben való nagyobb hatékonyságukra.

A központi izomrelaxánsok heterogén csoportot alkotnak, beleértve:
tizanidin (alfa-2-adrenerg agonista)
baklofen (GABAB receptor antagonista)
diazepam (GABAA receptor agonista)
memantin (az NMDA-függő csatornák gátlója)
tolperizon (Na-csatorna blokkoló és membránstabilizátor)

A görcsös szindrómában a fájdalom kialakulása és az életminőség megőrzése szempontjából fontos a görcs súlyosságának csökkentése, az izom vérkeringésének javítása, és végül az izomgyengeség hiánya a gyógyszer bevétele után. .

A választott gyógyszerek a tinazidin-hidroklorid (sirdalud, napi 3-szor 2-4 mg-ot írnak fel (legfeljebb 36 mg / nap) és tolperizon-hidroklorid (mydocalm, a tolperizont napi 3-szor 50 (150) mg-ot vagy naponta kétszer 100 mg-ot intramuszkulárisan írnak fel).

Izomgörcsökkel a lábakban lehet előírni magnéziumkészítmények, beleértve kombinációban Val vel B6-vitamin (piridoxin). A magnéziumhiány az izomrelaxáció megsértésével, a kálium tartalékkészletének csökkenésével és a relatív hipokalcémiával jár együtt, ami végső soron izomgörcsök kialakulásához vezet az egyes izmokban vagy izomcsoportokban.

Magnézium készítmények– mágnes B6, magvit, magnerot- szív- és érrendszeri patológiákra írják fel (miokardiális infarktus, keringési elégtelenség, aritmiák, érgörcsök), és a DP gyakran kialakul kezdeti szívpatológiában szenvedő betegeknél.

(15) Botulinum toxin Egy közelmúltban végzett kísérleti, kettős vak, keresztezett vizsgálat az A típusú botulinum toxin hatékonyságát mutatta be a fájdalom kezelésében 18 DP-ben szenvedő betegnél. A fájdalom szignifikánsan csökkent az injekció beadását követő első héttől kezdve a 12 hetes követés alatt. A betegek 44%-ánál a fájdalom csökkenése a vizuális analóg skálán (VAS) több mint 3 pont volt. Az injekció beadása után 4 héttel az alvás javulását is megfigyelték. A botulinum toxin fájdalomcsillapító hatása összefügg a gyógyszer azon képességével, hogy gátolja az afferens nociceptív aktivitást a perifériás érzőidegrostokban.

(16) Gliceril-trinitrát A gliceril-trinitrát, amelyet hagyományosan értágítóként használnak az angina pectoris kezelésére, jelentősen enyhíti a diabéteszes neuropátiával járó fájdalmat. Meg van mutatva
egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyben a gliceril-trinitrát spray hatékonyságát értékelték 48 fájdalmas diabéteszes neuropátiában szenvedő betegen. A vizsgálati csoport 24 betege négy héten át helyileg alkalmazott gliceril-trinitrát spray-t alkalmazott a lábára alvás közben, míg a másik 24 placebót tartalmazó spray-t használt. A gliceril-trinitrátot jól tolerálták, és csak egy beteget zártak ki a vizsgálatból a káros mellékhatások miatt. A kutatók a pozitív hatást a nitrogén-monoxid, a gliceril-trinitrát származéka miatti értágulatnak tulajdonítják. Jó eredményeket értek el, ha ezt a permetet valproinsavval kombinálják.

(17) A nem gyógyszeres módszerek közé tartozik az alkalmazás lábtorna, masszázs és különféle fizioterápiás módszerek (mágnesterápia, transzkután elektromos idegstimuláció, akupunktúra stb.).), de hatékonyságukat többközpontú randomizált vizsgálatok nem igazolták.

A fizioterápiás hatások kis csoportokban, rövid megfigyelési idővel igazolt hatékonysága lehetővé teszi, hogy a DP komplex terápiájába is beilleszthetőek legyenek. Ugyanakkor körültekintően kell eljárni a fizioterápiás kezelések kiválasztásánál, mivel a DP-ben az érzékszervi zavarok és az autonóm zavarok égési sérülések és fekélyek kialakulására hajlamosítanak.

A diabéteszes neuropátia definíciója

A perifériás idegrendszer károsodására utaló jelek és/vagy tünetek jelenléte diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegeknél, figyelembe véve a neuropátia egyéb okainak kizárását. A diabéteszes neuropátia diagnózisa a beteg alapos vizsgálatával állítható fel. A neuropathia tüneteinek hiánya nem alapja a diagnózis kizárásának, ugyanakkor a diabéteszes neuropátia diagnózisa egyetlen tünet vagy jel jelenlétében sem állapítható meg. A jelenlegi ajánlások szerint a diabéteszes neuropátia diagnózisának felállításához legalább két neurológiai rendellenesség (tünetek, a gerjesztés terjedési sebességének változása az idegrost mentén, kvantitatív szenzoros vagy autonóm tesztek szerinti eltolódás) szükséges.

A diabéteszes neuropátia modern osztályozása

Generalizált szimmetrikus polyneuropathiák

Szenzormotoros (krónikus)

Érzékszervi (akut)

Autonóm neuropátia

Koponya

Lumbális-mellkasi radiculoneuropathia

Fokális alagút neuropátiák

Proximális motoros neuropátia (amiotrófia)

Krónikus gyulladásos demyelinizáló neuropátia (CIDP)

Krónikus szenzomotoros neuropátia

A diabéteszes neuropátia leggyakoribb formája a krónikus szenzomotoros neuropátia. Ennek a károsodási formának a megnyilvánulásai pozitív neurológiai tünetek, amelyek éjszaka vagy nyugalomban jelentkeznek vagy felerősödnek. A "negatív" tünetek (zsibbadás vagy a stabilitás elvesztése járás közben) a neuropátia súlyos szakaszaiban rejlenek. A lábizmok proprioceptív érzékenységének és szenzoros beidegzésének csökkenése, ismétlődő kisebb traumákkal kombinálva, a neuroosteoarthropathia (Charcot-láb) kialakulásának hátterében áll. A szenzomotoros neuropátia súlyos stádiumának megnyilvánulása a láb (pes cavus) és az ujjak jellegzetes deformitása, amely gyakran a lábízületek mobilitásának kifejezett korlátozásával jár együtt.

Akut szenzoros neuropátia

Az akut szenzoros neuropátiát súlyos szenzoros tünetek (hiperesztézia, dysesthesia, allodynia) jellemzik. Ugyanakkor a különböző típusú érzékenységek és reflexek érintetlenek maradhatnak. A fájdalom tünetei kellően hangsúlyosak, kombinálhatók a beteg testtömegének jelentős csökkenésével és depressziós rendellenességek kialakulásával. Leggyakrabban az akut szenzoros neuropátia a glikémiás indikátorok éles változásával alakul ki, mind romlásuk irányában (ketoacidózis állapota), mind a glikémiás kontroll gyors javulásával az inzulin vagy orális hipoglikémiás terápia kijelölésére válaszul. gyógyszerek (inzulin neuritis). A patogenetikai alap ebben az esetben az arteriovenosus shuntok kialakulása és az "új" erek kialakulása az intraneurális véráramlás rendszerében, ami krónikus idegi ischaemia állapotát okozza.

Hiperglikémiás neuropátia

Gyorsan visszafordítható neurológiai rendellenességek, beleértve a mérsékelten súlyos szenzoros tüneteket és az idegrostok mentén történő gerjesztés terjedési sebességének zavarait, újonnan diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő egyénekben, valamint a glikémiás kontroll átmeneti romlásában szenvedő betegeknél fordulnak elő. A glikémiás indexek normalizálása segít a neurológiai tünetek súlyosságának enyhítésében és a betegek állapotának javításában.

Autonóm neuropátia

A diabéteszes autonóm neuropátia megnyilvánulásai meglehetősen gyakoriak, ezek közül a legsúlyosabbak a cukorbetegek magas morbiditási és mortalitási szintjét határozzák meg. Az autonóm neuropátia leggyakoribb és legjellemzőbb formáit a táblázat tartalmazza. egy.

A diabéteszes neuropátia megnyilvánulásainak súlyossága szerint több szakaszt különböztetünk meg (2. táblázat).

Fokális és multifokális neuropátiák

Az alagút neuropátiák leggyakrabban 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél fordulnak elő idős és idős korban. A leggyakoribb forma a carpalis alagút neuropátiája, amely a középső idegnek a keresztirányú kéztőszalag általi összenyomódása miatt következik be. Neurofiziológiai tüneteket a betegek 20-30%-ánál észlelnek, míg a tünetek csak 5,8%-ban jelentkeznek. Az ujjak paresztéziája és dysesthesia formájában jelentkező fájdalom előrehaladtával fokozódhat, kisugározhat az alkarba és a vállba, a fájdalom éjszaka fokozódik. Az idegrost progresszív demielinizációjának elkerülése érdekében glükokortikoidokat injektálnak a kéztőalagút területére, esetenként műtéti dekompressziót végeznek a haránt kéztőszalag elvágásával. Ez a kezelés nagymértékben enyhíti a fájdalom tüneteit, de nem mindig akadályozza meg a kézizmok további sorvadását és az érzékenység elvesztését. Az ulnáris alagút neuropátia a betegek 2,1% -ánál alakul ki, amelyet a IV és V ujjak fájdalma és paresztézia kísér, valamint a kéz izmainak sorvadása a hipotenáris régióban. Előnyös a konzervatív glükokortikoid terápia. A sebészeti kezelési módszereket alacsony hatékonyságuk miatt ritkán alkalmazzák.

Koponya neuropátiák

A koponya neuropátia rendkívül ritka (0,05%), főleg időseknél és hosszú ideig tartó betegségben szenvedő betegeknél.

Diabéteszes amiotrófia

A diabéteszes amiotrófia 2-es típusú cukorbetegeknél fordul elő, az 50-60 éves korosztályban. A klinikai kép meghatározó tényezője a súlyos fájdalomtünetek, amelyek egy- vagy kétoldalú jellegűek, és a combizmok sorvadása kíséri. A neurofiziológiai vizsgálat az M-válasz amplitúdójában bekövetkezett változásokat, a vezetési sebesség csökkenését tárja fel n. négyfejű izom. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a diabéteszes amiotrófiában szenvedő betegek epineurális ereinek elzáródása nekrotizáló vasculitis kialakulásával, gyulladásos sejtekkel és hemosiderinnel való idegi beszűrődéssel jár. A diabéteszes amiotrófia fő kezelése az immunszuppresszív terápia nagy dózisú kortikoszteroidok vagy immunglobulinok intravénás infúziójával.

Diabéteszes radikuloneuropathia

A diabéteszes radikuloneuropathia a cukorbeteg középkorú és idős embereket érinti. A fájdalmak öv jellegűek, a mellkas és/vagy a hasfal szintjén lokalizálódnak. A beteg klinikai vizsgálata feltárja a neurológiai megnyilvánulások heterogenitását a jelek hiányától a csökkent érzékenységig és a hiperalgéziáig. A glikémiás kontroll javulása hozzájárulhat a klinikai tünetek megszűnéséhez. Egyes esetekben immunszuppresszív terápia előírása válik szükségessé.

Krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia

A krónikus gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia (CIDP) gyanúja felmerülhet a polyneuropathia kialakulásának gyorsan progresszív természetével. A mai napig nincsenek egyértelmű differenciáldiagnosztikai kritériumok a diabéteszes polyneuropathia és a CIDP közötti megkülönböztetésre. A terápiás hatás hosszú távú immunmoduláló terápia, kortikoszteroidok, azatioprin, plazmaferézis és intravénás immunglobulin infúziók alkalmazásával. Az e betegcsoport kezelésének aktív taktikája csökkentheti a neurológiai deficit megnyilvánulásait és lassíthatja az elektrofiziológiai paraméterek fokozatos romlását.

Diabéteszes neuropátia diagnózisa

A beteg vizsgálata során észlelt neuropathia jelei

A betegek neurológiai vizsgálata magában foglalja a különböző típusú érzékenység (fájdalom, tapintás, vibráció, nyomás, hideg, meleg, propriocepció), valamint az Achilles- és térdreflexek felmérését (3. táblázat).

Fontos megjegyezni, hogy figyelembe véve az egyes idegrostok izolált károsodásának nagy valószínűségét, amely bizonyos típusú érzékenységért felelős, a beteg vizsgálatának tartalmaznia kell az összes felsorolt ​​​​érzékenységi típus értékelését.

A diabéteszes neuropátia tüneteit speciális kérdőívek vagy skálák segítségével lehet felmérni, mint például a Neurológiai Tünet Skála, az Általános Tünet Skála, a Michigan Neurological Symptoms Scale stb. A tipikus neuropátiás tüneteket a táblázat tartalmazza. négy.

Sok betegnek vannak pozitív és negatív tünetei is.

A különböző típusú érzékenységek és reflexek kombinált skálájának használata lehetővé teszi a perifériás idegrendszer állapotának kvantitatív kifejeződését és a neurológiai hiány kialakulásának mértékének felmérését. A legszélesebb körben a neurológiai rendellenességek skáláját használják (5. táblázat).

Az érzékenység kvantitatív értékelése lehetővé teszi az inger intenzitásának szabályozását és a fájdalom-, hőmérséklet- és rezgésérzékenység küszöbértékének paraméteres egységekben történő meghatározását. A kapott értékek összehasonlítása a normatív mutatókkal lehetővé teszi a különböző típusú érzékenységek állapotának számszerűsítését a diabéteszes neuropátia szubklinikai szakaszaiban. Bizonyos korlátok ellenére ezt a technikát széles körben alkalmazzák kutatási célokra a diabéteszes neuropátia korai diagnosztizálására.

Neuromiográfia. A perifériás idegrendszer neuromiográfiával történő vizsgálatát annak érdekében végezzük, hogy a lehető legobjektívebb információkat szerezzük meg a nagy, myelinizált idegrostok állapotáról. Kimutatták, hogy a gerjesztés terjedési sebessége (ERV) az idegrostok mentén DM-ben szenvedő betegeknél körülbelül 0,5 m/s/h-val csökken. A DCCT vizsgálatban egy 5 éves követési időszak alatt a CRV csökkenése a suralis idegben 2,8 m/s, a peroneális idegben 2,7 m/s volt. Ugyanakkor az intenzív megfigyelési csoportban a betegek mindössze 16,5% -a mutatott szignifikáns romlást a CRV-paraméterekben, a hagyományos kezelési csoportban - 40,2%. A regressziós elemzés kimutatta, hogy a glikált hemoglobin szintjének 1%-os változása 1,3 m/s CVD eltéréssel jár.

A szurális ideg biopsziája a neuropátia atipikus formáinak diagnosztizálására, valamint számos klinikai vizsgálatban használják, amelyek a neuropátia patogenetikai terápiájának hatékonyságát értékelik.

Bőr biopszia lehetővé teszi, hogy olyan morfológiai képet kapjon, amely mennyiségileg tükrözi a bőr kis idegrostok általi beidegzésének állapotát. Kimutatták, hogy ez a technika nagy érzékenységgel rendelkezik, mivel a változásokat még a károsodott glükóztoleranciában szenvedő betegeknél is észlelik, az idegrendszer károsodásának jeleit nem mutató egyéneknél a neuromiográfia vagy az érzékenység kvantitatív módszerei szerint.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a gerincvelő perifériás idegrendszeri változások kialakulásában való érintettségének mértékének felmérésére szolgál. Tanulmányok kimutatták, hogy a szubklinikai neuropátiában szenvedő betegek a spinothalamikus traktusban és a thalamusban változásokat mutatnak.

Kezelés és megelőzés

A diabéteszes polyneuropathia kezelésének és megelőzésének patogenetikailag igazolt és klinikailag igazolt fő módszere a mai napig az optimális (HbA1c) elérése és fenntartása.< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Aldóz reduktáz inhibitorok

Az első klinikai vizsgálatokat e gyógyszercsoport hatékonyságának értékelésére 25 évvel ezelőtt kezdték el végezni. Azonban a mai napig az epalrestat, az egyetlen gyógyszer ebből a csoportból, klinikai használatra csak Japánban engedélyezett. A legtöbb klinikai vizsgálat, számos okból, nem igazolt jelentős hatást a diabéteszes neuropátia kialakulásának javítására vagy megelőzésére. A javasolt anyagok közül sok magas hepatotoxicitást mutatott, ami korlátozta hosszú távú alkalmazásukat a klinikai gyakorlatban.

Antioxidánsok

Az oxidatív stressz szerepe a diabéteszes neuropátia patogenezisében kétségtelen. A leghatékonyabb antioxidáns, az α-liponsav (Espalipon) hatékonyságának értékelésére irányuló tanulmányok kimutatták ennek a gyógyszercsoportnak a potenciálját. Az α-liponsav készítményei képesek csökkenteni a glükózszintet, csökkenteni az inzulinrezisztenciát. Ezenkívül májvédő hatásuk is van.

Az ALADIN és a SYDNEY tanulmányai kimutatták, hogy 600 mg α-liponsav intravénás infúziója 3 héten keresztül a neurológiai tünetek jelentős javulásával jár a fájdalmas diabéteszes polyneuropathiában szenvedő betegeknél. Két nagy multicentrikus tanulmány Európában és Észak-Amerikában jelenleg a befejezéshez közeledik, hogy értékeljék az α-liponsav hatásosságát a diabéteszes neuropátia kezelésében. Az α-liponsav készítmények infúzió és tabletta formájában is kaphatók. Fontos megjegyezni, hogy a szokásos kúra a gyógyszer infúziós adagolása napi 600 mg-os dózisban intravénásan, 150,0 ml 0,9%-os NaCl-oldat cseppekben 3 hétig (hétvégi szünetekkel), majd szájon át. a gyógyszer 2-3 hónapig 600 mg naponta. Figyelembe véve az α-liponsav tabletta formáinak a bélben történő felszívódásának farmakokinetikai jellemzőit, a tablettákat étkezés előtt legalább 30 perccel javasolt bevenni.

Protein kinase C (PKC) gátlók

Az intracelluláris hiperglikémia növeli a diacilglicerin szintjét, ami viszont aktiválja a PKC képződését, ami az endoteliális nitrogén-monoxid-szintáz és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor expressziójának károsodásához vezet. A PKC izoforma inhibitorának alkalmazására vonatkozó előzetes vizsgálatokból származó adatok azt mutatták, hogy pozitív hatással van a perifériás idegrendszer funkcionális állapotára. A kábítószerrel kapcsolatos többközpontú tanulmányok 2006 végére fejeződnek be.

Egyes esetekben súlyos fájdalom tüneteinek jelenlétében tüneti terápia előírása válik szükségessé. Minden tüneti gyógyszer befolyásolja a krónikus fájdalom szindróma kialakulásának bizonyos patogenetikai mechanizmusait, dózisfüggő hatást fejt ki, és hosszú ideig írják fel a fájdalom visszaesésének elkerülése érdekében.

A diabéteszes neuropátia szövődményeinek stádiuma

A diabéteszes disztális polyneuropathia legveszélyesebb szövődménye az diabéteszes láb szindróma. A neuropathia, mint etiopatogenetikai tényező szerepét a lábfekélyek és az osteoarthropathia (Charcot-láb) kialakulásában számos tanulmány igazolta. Ugyanakkor kimutatták, hogy a fekély kialakulása súlyos neurológiai deficitben szenvedő betegeknél nem spontán, hanem külső és/vagy belső tényezők neuropátiás lábra gyakorolt ​​hatásának eredménye. A külső tényezők közé tartozik a szűk cipő, a mechanikai és termikus külső hatások. A belső tényezők nagyrészt a megnövekedett talpi nyomásnak, a bőrkeményedési területek kialakulásának, az ujjak és a láb egészének deformitásainak kialakulásának köszönhetők. A speciális edzésprogramok, a fekélyek kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegek aktív monitorozása, a speciális gyermekorvosi ellátás és a terápiás, ortopédiai cipők jelentősen csökkentik a cukorbetegek alsó végtagjainak fekélyeinek és amputációinak előfordulását.

Bibliográfia

1. Dedov I.I., Shestakova M.V. Cukorbetegség. Útmutató orvosoknak. - Universum Kiadó, 2003. - S. 269-78.

2. Dedov I.I., O.V. Udovichenko, Galstyan G.R. Diabéteszes láb. - Gyakorlati Orvostudomány, 2005. - S. 48-57.

3. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Diabéteszes polyneuropathia kezelése // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Thomas P.K. A diabetikus neuropátiák osztályozása // A diabéteszes neuropátia tankönyve / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Textbook of Diabetic Neuropathia / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. A neuropathiák különböző mintái cukorbetegeknél // Diabetikus neuropátia / Boulton A.J.M., Ed. - Köln, Aventis, Academy Press, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Fájdalmas szenzoros neuropátia // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetikus neuropátiák // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. A diabéteszes neuropátia végstádiumú szövődményei // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT Research Group: Az intenzív diabéteszterápia hatása a neuropátia kialakulására és progressziójára // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Diabéteszes szomatikus neuropátiák // Diabetes Care. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. A neurológiai vizsgálattal és az összetett pontszámokkal értékelt DPN javult az LY333531 kezeléssel // Diabetes. - 2002. - 45 (2. melléklet). — S197.