Adrenogenitalni sindrom: uzroci, znaci, dijagnoza, liječenje, prognoza. Adrenogenitalni sindrom: bolest novorođenčadi

Adrenogenitalni sindrom (AGS) je nasljedna fermentopatija s kongenitalnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Patologija se temelji na genetski određenom kršenju procesa steroidogeneze. AGS je karakteriziran hipersekrecijom androgena u nadbubrežnim žlijezdama, supresijom proizvodnje gonadotropnih hormona i glukokortikoida te poremećenom folikulogenezom.

NA službena medicina AGS se naziva Apert-Gamet sindrom. Karakterizira ga hormonska neravnoteža u tijelu: višak razine androgena u krvi i nedovoljne količine kortizola i aldosterona. Posljedice bolesti su najopasnije za novorođenčad. U njihovom tijelu ima puno androgena, a malo estrogena - muških i ženskih spolnih hormona.

Prvi klinički znakovi bolesti javljaju se u djece odmah nakon rođenja. U nekim, iznimno rijetkim slučajevima, AGS se otkriva kod osoba u dobi od 20-30 godina. Prevalencija sindroma značajno se razlikuje u etničkim skupinama: najveća je među Židovima, Eskimima i predstavnicima europske rase.

Malo anatomije

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde koje se nalaze iznad vrh ljudski bubrezi. Ovaj organ osigurava usklađen rad svih tjelesnih sustava i regulira metabolizam. Nadbubrežne žlijezde zajedno s hipotalamo-hipofiznim sustavom osiguravaju hormonska regulacija vitalan važne funkcije organizam.

Nadbubrežne žlijezde nalaze se u retroperitonealnom prostoru i sastoje se od vanjske kortikalne i unutarnje medule. Kortikalne stanice luče glukokortikosteroide i spolne hormone. Kortikosteroidni hormoni reguliraju metabolizam i energiju, osiguravaju imunološka obrana tijelo, tonus vaskularni zid pomoći u suočavanju sa stresom. U meduli se proizvode kateholamini - biološki aktivne tvari.

Kortizol je hormon iz skupine glukokortikosteroida koji luči vanjski sloj nadbubrežnih žlijezda. Kortizol regulira metabolizam ugljikohidrata i krvni tlak, štiti tijelo od utjecaja stresnih situacija, ima blagi protuupalni učinak i povećava razinu imunološke obrane.

Aldosteron je glavni mineralokortikoid koji proizvode žljezdane stanice kore nadbubrežne žlijezde i regulira metabolizam vode i soli u tijelu. Uklanja višak vode i natrija iz tkiva u unutarstanični prostor, sprječava nastanak edema. Djelujući na stanice bubrega, aldosteron može povećati volumen cirkulirajuće krvi i povisiti krvni tlak.

Klasifikacija

Postoje 3 klinička oblika AGS-a, koji se temelje na različitim stupnjevima Nedostatak 21-hidroksilaze:

21-hidroksilaza

• Potpuni nedostatak 21-hidroksilaze u krvi dovodi do razvoja oblika koji gubi sol. Dosta je česta i opasna po život. U tijelu novorođenčeta je poremećen ravnoteža vode i soli i reapsorpcija u bubrežnih tubula, postoji višak mokrenja. U pozadini nakupljanja soli u bubrezima, rad srca je poremećen, pojavljuju se skokovi krvni tlak. Već drugog dana života dijete postaje letargično, pospano, adinamično. Bolesnici često mokre, pljuju, povraćaju, praktički ne jedu. Bebe umiru od dehidracije i metaboličkih poremećaja. Kod djevojčica se uočavaju fenomeni pseudohermafroditizma.
• Djelomični nedostatak 21-hidroksilaze zbog tipičnog virilnog oblika sindroma. Istodobno, u pozadini normalnog sadržaja aldosterona i kortizola u krvi, razina androgena raste. Ova patologija nije popraćen fenomenima insuficijencije nadbubrežne žlijezde, već se očituje samo seksualnom disfunkcijom. U djevojčica je klinička slika bolesti mnogo svjetlija nego u dječaka. Prvi simptomi javljaju se odmah nakon poroda. Povećanje klitorisa kreće se od njegove blage hipertrofije do potpunog formiranja muškog penisa. U isto vrijeme, jajnici, maternica i jajovodi normalno razvijati. Nepravovremeno otkrivanje patologije i nedostatak liječenja dovodi do progresije bolesti. U dječaka s AGS-om klinička slika je slabije izražena. Njihovi su genitalije pravilno oblikovani pri rođenju. Sindrom preuranjenog puberteta klinički se manifestira u 3-4 godini. Kako dječak raste, reproduktivna disfunkcija napreduje: razvija se oligo- ili azoospermija.
• Atipični kasni ili postpubertetski oblik se kupuje. Razvija se samo kod aktivnih žena seksualni život i ima malo klinička slika do totalna odsutnost simptoma. Uzrok patologije obično je tumor nadbubrežnih žlijezda. Kod oboljelih se ubrzava rast, povećava se klitoris, javljaju se akne, hirzutizam, dismenoreja, policistični jajnici, neplodnost. Uz ovaj oblik sindroma, rizik od pobačaja i rane smrti je visok. Atipičan oblik teško dijagnosticirati, zbog dvosmislenosti simptoma i odsutnosti ozbiljne adrenalne disfunkcije.

Etiopatogeneza

AGS se javlja kod osoba s kongenitalnim nedostatkom enzima C21-hidroksilaze. Za održavanje njegove količine u tijelu na optimalna razina, zahtijeva kompletan gen lokaliziran u autosomima 6. kromosoma. Mutacija ovog gena dovodi do razvoja patologije - povećanja veličine i pogoršanja funkcioniranja kore nadbubrežne žlijezde.

Prijenos sindroma nasljeđivanjem vrši se autosomno recesivno - odmah od oba roditelja. U nositelja jednog mutiranog gena, sindrom se klinički ne manifestira. Manifestacija bolesti moguća je samo u prisutnosti defektnih gena u oba autosoma 6. para.

Obrasci nasljednog prijenosa adrenogenitalnog sindroma:

1. Djeca rođena od zdravih roditelja koji nose mutirani gen mogu naslijediti nadbubrežnu hiperplaziju.
2. Djeca rođena zdravoj majci od bolesnog oca zdravi su nositelji bolesti.
3. Djeca rođena od zdrave majke od oca s mutacijom imat će AGS u 50% slučajeva, a u 50% će ostati zdravi nositelji zahvaćenog gena.
4. Djeca rođena od bolesnih roditelja će u 100% slučajeva naslijediti ovu bolest.

U izuzetno rijetkim slučajevima adrenogenitalni sindrom se nasljeđuje sporadično. Iznenadna pojava patologije posljedica je negativnog utjecaja na stvaranje ženskih ili muških zametnih stanica. U izuzetno rijetkim slučajevima, bolesna djeca rađaju se apsolutno zdravim roditeljima. Uzrok takvih anomalija mogu biti neoplazme nadbubrežnih žlijezda i hiperplastični procesi u žlijezdama.

Patogenetske veze AGS-a:

• defekt u genu koji kodira enzim 21-hidroksilazu,
• nedostatak ovog enzima u krvi,
• kršenje biosinteze kortizola i aldosterona,
• aktivacija hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sustava,
• hiperprodukcija ACTH,
• aktivna stimulacija kore nadbubrežne žlijezde,
• povećanje kortikalnog sloja zbog rasta staničnih elemenata,
• nakupljanje prekursora kortizola u krvi,
• hipersekrecija adrenalnih androgena,
• ženski pseudohermafroditizam,
• sindrom preuranjenog puberteta kod dječaka.

Čimbenici rizika koji aktiviraju mehanizam patologije:

1. uzimanje jakih lijekova
2. povećana razina ionizirajućeg zračenja,
3. dugotrajna uporaba hormonskih kontraceptiva,
4. ozljeda,
5. interkurentne bolesti,
6. stres,
7. kirurške intervencije.

Uzroci AGS-a su isključivo nasljedni, unatoč utjecaju provocirajućih čimbenika.

Simptomi

Glavni simptomi AGS-a:

• Bolesna djeca u ranoj dobi imaju visok rast i veliku tjelesnu težinu. Kao djetetovo tijelo mijenja im se izgled. Do dobi od 12 godina rast prestaje, a tjelesna težina se vraća u normalu. Odrasle jedinke karakterizira nizak rast i mršava tjelesna građa.
• Znakovi hiperandrogenizma: veliki penis i mali testisi kod dječaka, klitoris u obliku penisa i muški tip kose kod djevojčica, prisutnost drugih kod djevojčica muški znakovi, hiperseksualnost, grub glas.
• Brzi rast s deformacijom kostiju.
• Nestabilno mentalno stanje.
• Uporan arterijska hipertenzija u djece i dispepsija - nespecifični znakovi prisutni u mnogim bolestima.
• hiperpigmentacije koža dijete.
• Periodične konvulzije.

Oblik s gubitkom soli je težak i rijedak. Bolest se manifestira:

1. usporeno sisanje,
2. smanjenje krvnog tlaka,
3. proljev
4. jako povraćanje,
5. konvulzije
6. tahikardija,
7. kršenje mikrocirkulacije,
8. gubitak težine
9. dehidracija
10. metabolička acidoza,
11. rastuća adinamija,
12. dehidracija
13. srčani zastoj zbog hiperkalijemije.

Oblik s gubitkom soli karakteriziran je hiperkalemijom, hiponatrijemijom i hipokloremijom.

Jednostavan oblik AGS-a kod dječaka u dobi od 2 godine manifestira se:

1. povećanje penisa,
2. hiperpigmentacija skrotuma,
3. tamnjenje kože oko anusa,
4. hipertrihoza,
5. pojava erekcije,
6. tih, grub glas
7. pojava acne vulgaris,
8. maskulinizacija
9. ubrzano stvaranje kostiju
10. nizak rast.

Postpubertetski oblik manifestira se kod adolescentica:

1. kasna menstruacija,
2. nestabilan menstrualni ciklus s kršenjem učestalosti i trajanja,
3. oligomenoreja,
4. rast dlačica na netipičnim mjestima,
5. masnu kožu na licu
6. proširene i proširene pore,
7. muška tjelesna građa,
8. mikrojarbol.

Pobačaji, pobačaji, trudnoća koja se ne razvija mogu izazvati razvoj ovog oblika AGS-a.
U djevojčica se klasični virilni oblik AGS-a očituje interspolnom građom vanjskog spolovila: velikim klitorisom i produžetkom otvora uretre na njegovu glavicu. Velike stidne usne nalikuju skrotumu, u pazuhu i na pubisu, dlake počinju rano rasti, skeletni mišići se brzo razvijaju. Izraženi AGS ne dopušta uvijek određivanje spola novorođenčeta. Bolesne djevojčice izvana su vrlo slične dječacima. Ne rastu im mliječne žlijezde, menstruacija izostaje ili postaje neredovita.

Djeca s AGS su pod dispanzerskom registracijom kod pedijatrijskih endokrinologa. Uz pomoć suvremenih terapijskih tehnika, stručnjaci provode medicinske i kirurgija sindrom, koji omogućuje daljnji razvoj djetetova tijela.

AGS nije smrtonosan opasna bolest, iako neki njegovi simptomi psihički deprimiraju bolesnika, što često završava depresijom ili živčani slom. Rano otkrivanje patologija u novorođenčadi omogućuje bolesnoj djeci da se tijekom vremena prilagode društvu. Kada se bolest otkrije kod djece školske dobi, situacija često izmakne kontroli.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza AGS-a temelji se na anamnestičkim i fenotipskim podacima, kao i rezultatima hormonskih studija. Tijekom općeg pregleda procjenjuje se figura pacijenta, visina, stanje genitalnih organa i stupanj rasta dlakavosti.

Laboratorijska dijagnostika:

• Hemogram i biokemija krvi.
• Proučavanje kromosomskog seta - kariotip.
• Proučavanje hormonskog statusa uz pomoć enzimski imunološki test, koji pokazuje sadržaj kortikosteroida i ACTH u krvnom serumu.
• Radioimunotestom se određuje kvantitativni sadržaj kortizola u krvi i urinu.
• NA sumnjivi slučajevi postaviti ispravnu dijagnozu omogućuje molekularna genetička analiza.

Instrumentalna dijagnostika:

1. Radiografija zglobovi šake omogućuje vam da utvrdite da je koštana dob pacijenata ispred putovnice.
2. Na ultrazvuku se kod djevojčica nalaze maternica i jajnici. Važan je ultrazvuk jajnika dijagnostička vrijednost. Bolesnice imaju multifolikularne jajnike.
3. Tomografski pregled nadbubrežnih žlijezda omogućuje vam isključivanje tumorskog procesa i određivanje postojeće patologije. Kod AGS-a parna žlijezda je izrazito povećana, a oblik joj je u potpunosti očuvan.
4. Radionuklidno skeniranje i angiografija su pomoćne metode dijagnostika.
5. aspiracijska punkcija i histološki pregled punktat s proučavanjem staničnog sastava izvode se u posebno teškim i uznapredovalim slučajevima.

Neonatalni probir provodi se 4. dan nakon rođenja djeteta. Iz pete novorođenčeta uzme se kap krvi i nanese na test traku. Ovisi o rezultatu daljnju taktiku vođenje bolesnog djeteta.

Liječenje

AGS zahtijeva doživotno hormonsko liječenje. Kod odraslih žena supstitucijska terapija je nužna za feminizaciju, kod muškaraca se provodi radi otklanjanja steriliteta, a kod djece radi prevladavanja psihičkih poteškoća povezanih s rani razvoj sekundarne spolne karakteristike.

Liječenje bolesti sastoji se u primjeni sljedećih hormonskih lijekova:

• Za ispravljanje hormonalne funkcije nadbubrežnih žlijezda, pacijentima se propisuju glukokortikoidi - deksametazon, prednizolon, hidrokortizon.
• U slučaju pobačaja, propisan je Duphaston.
• Estrogen-androgeni lijekovi su indicirani za žene koje ne planiraju trudnoću u budućnosti - Diana-35, Marvelon.
• Za normalizaciju rada jajnika potrebno je uzimati oralne kontraceptive s progestinom.
• Od nehormonskih lijekova smanjuje hirzutizam "Veroshpiron".

Krize adrenalne insuficijencije mogu se spriječiti povećanjem doze kortikosteroida za 3-5 puta. Liječenje se smatra učinkovitim ako se menstrualni ciklus kod žena normalizirao, pojavila se ovulacija i trudnoća.

Kirurško liječenje AGS-a provodi se kod djevojčica u dobi od 4-6 godina. Sastoji se od korekcije vanjskih spolnih organa - plastike vagine, klitoriktomije. Psihoterapija je indicirana za one pacijente koji se ne mogu samostalno prilagoditi društvu i ne doživljavaju sebe kao punopravnu osobu.

Prevencija

Ako postoji obiteljska povijest nadbubrežne hiperplazije, svi bi se parovi trebali obratiti genetičaru. Prenatalna dijagnoza sastoji se u dinamičkom praćenju rizične trudnice tijekom 2-3 mjeseca.

Prevencija AGS-a uključuje:

1. redoviti pregledi kod endokrinologa,
2. pregled novorođenčadi,
3. pažljivo planiranje trudnoće,
4. pregled budućih roditelja na razne infekcije,
5. isključivanje utjecaja prijetećih čimbenika,
6. posjet genetičaru.

Prognoza

Pravovremena dijagnoza i visokokvalitetna nadomjesna terapija čine prognozu bolesti relativno povoljnom. Rano hormonsko liječenje potiče pravilan razvoj genitalnih organa i omogućuje vam spremanje reproduktivna funkcija kod žena i muškaraca.

Ako hiperandrogenizam potraje ili se ne može korigirati kortikosteroidima, pacijenti ostaju niskog rasta i imaju karakteristične kozmetički nedostaci. To remeti psihosocijalnu prilagodbu i može dovesti do živčani slom. Adekvatno liječenje omogućava ženama s klasičnim oblicima AGS-a trudnoću, trudnoću i rađanje zdravog djeteta.

Video: prezentacija adrenogenitalnog sindroma

Video: adrenogenitalni sindrom, program "Živjeti zdravo"

Podijeljen je na kongenitalni oblik, koji se smatra klasični , te neklasične svjetlosne forme koje uključuju postpubertetski i pubertetski . Klasificiraju se prema hiperandrogenizmu i razini nedostatka C21-hidroksilaze. Kod ove bolesti nadbubrežne žlijezde proizvode prekomjernu količinu androgeni, dok se hormon gonadotropin izlučuje u nedovoljnim količinama. Kao rezultat toga, u jajnicima postoji značajno kršenje naknadnog rasta folikula, kao i njihovo sazrijevanje.

Glavni uzrok adrenogenitalnog sindroma smatra se kongenitalnim nedostatkom takvog elementa kao što je C21-hidroksilaza, poseban enzim koji je uključen u sintezu androgena proizvedenih u korteksu nadbubrežne žlijezde. Ovaj enzim se stvara u dovoljnim količinama pod utjecajem gena koji se nalazi u kratkom kraku autosoma - parovi 6. kromosoma . Tipično, nasljedstvo ovu bolest razlikuje se po autosomno recesivnom karakteru. Ako u tijelu postoji samo jedan patološki promijenjen gen, bolest se možda neće razviti, a tek kada su patološki geni u različitim parovima kromosoma može se razviti adrenogenitalni sindrom.

Simptomi adrenogenitalnog sindroma

S kongenitalnim oblikom adrenogenitalnog sindroma, prekomjerna količina androgena proizvodi se tijekom formiranja hormonske funkcije nadbubrežnih žlijezda tijekom razdoblja intrauterinog razvoja. Višak androgena dovodi do spolna diferencijacija koji se odnosi na ženski fetus. Do 9-11 tjedana intrauterinog razvoja, fetus već ima spolna struktura i organa karakterističnih za žensko tijelo iako vanjski spolni organi ovoj fazi tek počinju poprimati oblik. U ovom slučaju, ženski fenotip se formira iz početnog tipa.

Ženski fetus i njegovi vanjski spolni organi zahvaćeni su prekomjernom proizvodnjom, kao rezultat toga, dolazi do značajnog povećanja genitalnog tuberkula, koji zatim poprima oblik klitorisa u obliku penisa, labiosakralni nabori se spajaju i oblikom nalikuju skrotumu. . Urogenitalni sinus otvara se ispod deformiranog klitorisa, a da se u početku ne širi na vaginu i uretru. Stoga se pri rođenju djeteta često netočno određuje njegov spol. Budući da spolne žlijezde, jajnici stječu ženski oblik, često se naziva kongenitalni adrenogenitalni sindrom lažni ženski hermafroditizam, tijekom fetalnog razvoja, hiperprodukcija androgena dovodi do hiperplazije nadbubrežnih žlijezda.

Djeca s ovim stanjem trebaju stalna kontrola od strane pedijatara endokrinologa. Suvremene medicinske tehnike omogućuju pravodobno kirurško liječenje adrenogenitalnog sindroma kako bi se kirurškim zahvatom izvršila korekcija spola i u budućnosti dijete razvijalo prema ženski tip. Sada se pacijenti često obraćaju ginekolozima-endokrinolozima kod kojih je adrenogenitalni sindrom karakteriziran kasnim oblikom.

U pubertetskom kongenitalnom obliku, nedostatak C21-hidroksilaze manifestira se tijekom fetalnog razvoja čak i tijekom pubertet kada se tek očituje hormonalna funkcija kore nadbubrežne žlijezde. Međutim, kršenja su posebno vidljiva neposredno prije početka prve menstruacije djevojke. I ako se obično u populaciji prva menstruacija javlja u dobi od 12-13 godina, tada se kod djevojčica s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom, karakteriziranim pubertetskim oblikom, prva menstruacija javlja mnogo kasnije, tek u dobi od 15-16 godina.

Menstrualni ciklus kod ove bolesti prilično je nestabilan, menstruacija je neredovita, djevojke imaju tendenciju oligomenoreja. Razmak između mjesečnica je značajan, u pravilu je 30-45 dana.

Prilično izraženo, često se očituje u rastu dlačica duž bijele linije trbuha, u rastu dlaka iznad gornje usne duž muški princip, na bedrima i oko bradavica. pojavljuje na tijelu veliki broj lojne žlijezde, često postoji suppuration folikula kose, koža na licu postaje masna, pore se povećavaju i šire. Djevojčice koje boluju od pubertetskog oblika adrenogenitalnog sindroma dosta se razlikuju visok i muške tjelesne građe, širokih ramena i uske zdjelice, postoji hipoplastičnost mliječnih žlijezda. U pravilu, glavne pritužbe takvih pacijenata kada kontaktiraju liječnike je pojava akne ili pritužbe na neredovit menstrualni ciklus.

Uz ovaj post-pubertalni oblik bolesti, simptomi adrenogenitalnog sindroma kod djevojčica vidljivi su tek nakon puberteta. Vrlo često simptomi postaju izraženi nakon, tijekom nerazvijanja ili nakon spontanog. Izražava se kršenjem menstrualnog ciklusa, intervali između menstruacije značajno se povećavaju, menstrualni tok postaju rijetki, često postoje kašnjenja.

U ovom slučaju, hiperandrogenizam karakterizira relativno blagi znakovi manifestacije, hirzutizam gotovo nije izražen i očituje se samo u blagom rastu dlaka na bijeloj liniji na trbuhu, malo dlaka može biti na potkoljenicama, u blizini bradavica ili iznad gornje usne. Mliječne žlijezde kod djevojčica razvijaju se na isti način kao i kod vršnjaka, tijelo se formira prema ženskom tipu, ne pojavljuju se metabolički poremećaji.

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Adrenogenitalni sindrom može se otkriti pomoću modernih hormonske studije, kao i kod vizualni pregled. Ovo uzima u obzir fenotipske i anamnestičke podatke, kao što su dlakavost na mjestima nekarakterističnim za žene, muška tjelesna građa, razvijenost mliječnih žlijezda, stanje i opći oblik kože, proširene pore i prisutnost akni. Adrenogenitalni sindrom karakterizira značajno kršenje sinteze steroida za 17-ONP, stoga prisutnost ove bolesti dokazuje povećanje razine hormona u krvi i otkrivanje dva hormona - DEA-C i DEA , koji se smatraju prekursorima testosterona.

Također je potrebno odrediti indikator 17-KS tijekom dijagnoze, koji se otkriva analizom urina za prisutnost metabolita androgena u njemu. Tijekom krvnog testa za dijagnosticiranje adrenogenitalnog sindroma određuje se razina hormona DEA-C i 17-OHP. Uz sveobuhvatan pregled za potpunu dijagnozu potrebno je razmotriti simptome hiperandrogenizma i drugih poremećaja u endokrinom sustavu. Istodobno, pokazatelj 17-KS u urinu i razina hormona DEA-C, T, 17-ONP i DEA moraju se otkriti dva puta - prvo prije testa s drugim glukokortikoidima, a zatim nakon njegovog implementacija. Ako se razina hormona u analizi smanji na 70-75%, to ukazuje na proizvodnju androgena isključivo u korteksu nadbubrežne žlijezde.

Točna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma uključuje ultrazvuk jajnika, tijekom kojeg se otkriva anovulacija , može se utvrditi jesu li prisutni folikuli različite razine zrelosti, koje ne prelaze predovulacijsku veličinu. U pravilu, u takvim slučajevima, jajnici su povećani, ali, za razliku od sindroma policističnih jajnika, s adrenogenitalnim sindromom, u njima se ne opaža niti povećanje volumena strome niti prisutnost malih folikula izravno ispod kapsule jajnika. U dijagnostici se često koristi mjerenje bazalne temperature, dok karakteristično trajanje faza ukazuje na bolest - duga prva faza menstrualnog ciklusa i kratka druga faza.

Tijekom liječenja adrenogenitalnog sindroma, glukokortikoidni lijekovi, koji može ispraviti hormonsku funkciju u nadbubrežnim žlijezdama. Vrlo često liječnici koriste lijek kao što je deksametazon , dnevna doza koja ne smije prelaziti 0,5-0,25 mg. Tijekom liječenja potrebno je redovito praćenje razine androgena u krvi bolesnika i metabolita u urinu. Ako se nakon toga menstrualni ciklus vrati u normalu, terapija se može smatrati uspješnom i učinkovitom. Nakon liječenja lijekovima trebali bi se pojaviti ovulacijski ciklusi čija se prisutnost može otkriti mjerenjem bazalne temperature. Ako se istodobno otkrije promjena u fazama menstrualnog ciklusa i njihova normalizacija, tada u sredini menstrualnog ciklusa žena može zatrudnjeti.

Ali čak i tijekom trudnoće potrebno je nastaviti terapijski tretman glukokortikoidi do 13. tjedna kako bi se izbjegao spontani pobačaj. Do tog vremena posteljica je već pravilno formirana, što će osigurati proizvodnju dovoljno hormoni potrebni za pravilan razvoj fetusa. Pacijenti koji boluju od adrenogenitalni sindrom , pažljivo promatranje liječnika potrebno je u svim fazama trudnoće, posebno je važno kompletan tretman tijekom ranih faza fetalnog razvoja. Bazalna temperatura mora se mjeriti svakodnevno do 9. tjedna trudnoće, svaka dva tjedna ultrazvučna dijagnostika otkriti tonus miometrija te ispitati stanje odvajanja fetalnog jajašca.

Ako je pacijent prethodno imao spontani pobačaji morate uzimati lijekove koji sadrže estrogen kako biste značajno poboljšali opskrbu krvlju embrija tijekom razvoja fetusa. Kao priprema za trudnoću, ženama se propisuje lijek čija je dnevna doza 0,25-0,5 mg ili u količini od 1-2 mg. Stanje žene mora se pažljivo pratiti, posebno treba obratiti pozornost na pritužbe na bol u donjem dijelu trbuha, kao i prisutnost brljanje iz urinarnog trakta.

Sada, s adrenogenitalnim sindromom, u liječenju pobačaja, čak i tijekom I-II trimestra, koristi se lijek koji je analogan prirodni. Ovaj lijek nije karakteriziran androgenim učinkom, što ga povoljno razlikuje od serije norsteroida, čija uporaba može dovesti do maskulinizacije fetusa, posebno ženskog. Ovaj lijek se također koristi za liječenje istmičko-cervikalna insuficijencija , što je često popratna bolest s adrenogenitalnim sindromom.

Ukoliko trudnoća, unatoč terapiji, ne nastupi, ovulacija ne nastupi, a trajanje faza menstrualnog ciklusa ostane isto, uz terapiju glukokortikoidima potrebno je stimulirati nastup ovulacije. Za to se koristi, propisan u dozi od 50-100 mg u određenim fazama menstrualnog ciklusa. Kada žena ode liječniku samo s pritužbama na prekomjernu mušku dlakavost, neredovitu menstruaciju ili gnojni osip na licu i tijelu, ali je ne zanima trudnoća, terapija se provodi drugim lijekovima.

U pravilu, takva sredstva sadrže antiandrogeni i , najčešće korišteni među njima . U prisutnosti hirzutizma u jednom kompleksu s njim, propisano je ciproteronacetat , čija je doza 25-50 mg dnevno. Tijek liječenja ovim lijekom je dizajniran za 12-14 dana. Kompletan liječenje lijekovima traje od tri mjeseca do šest mjeseci, tek tada terapija postaje učinkovita. Ali uzrok patologije ostaje neriješen, stoga se nakon prekida liječenja simptomi adrenogenitalnog sindroma počinju ponovno pojavljivati.

Korištenje glukokortikoida, koji omogućuju normalizaciju funkcije jajnika, ne dovodi do značajnog smanjenja hirzutizma. Da biste se riješili ovog problema, morate uzeti oralni kontraceptivi s progestinom, kao što je , , norgestimat . Od nehormonskih lijekova može se izdvojiti, koji se mora uzimati šest mjeseci, 100 mg dnevno, u ovom slučaju većina pacijenata doživljava značajno smanjenje. hirzutizam .

Na postpubertetski oblik ovu bolest pacijenticama koje ne žele zatrudnjeti, hormonski pripravci, u pravilu, nisu propisani, osobito ako kašnjenja nisu dugotrajna, a akne na koži su vrlo male. Ako ženi treba dati hormonska kontracepcija, prednost treba dati lijekovima kao što su, gestoden , dezogestrel , norgestimat , ali se ne preporučuje uzimanje takvih lijekova dulje od godinu dana zaredom.

"Adrogenitalni sindrom"

Izvršitelj:

Klin. Rezidencija

Agaparyan E. R.

Moskva 2001

U bolestima nadbubrežnih žlijezda virilizam je najčešće uzrokovan prekomjernom proizvodnjom androgena nadbubrežnog podrijetla, što se uočava uglavnom kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde (CHD), poznato liječnicima kao što je kongenitalni adrenogenitalni sindrom (AGS), kongenitalna nadbubrežna hiperplazija, lažni ženski hermafroditizam ili preuranjeni pubertet heteroseksualne djevojke.

Adrenogenitalni sindrom je nasljedna kongenitalna bolest uzrokovana inferiornošću enzimskih sustava uključenih u sintezu steroidnih hormona kore nadbubrežne žlijezde i dovodi do smanjenja proizvodnje kortizola u različitom stupnju. Istovremeno, prema mehanizmu Povratne informacije, povećava lučenje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od strane hipofize, uzrokujući bilateralnu hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezde i aktivaciju sinteze hormona, uglavnom androgena.

Prekomjerna proizvodnja androgena glavni je patogenetski mehanizam za razvoj virilizacije ženskog tijela, čije manifestacije ovise o stupnju lučenja androgena i vremenu nastanka patologije.

Učestalost AGS-a varira od 1 na 5000-10000 rođenih (7). Učestalost bolesti u obiteljima je 20-25%. AGS se nasljeđuje autosomno recesivno. Nema promjena u kariotipu, razina spolnog kromatina ostaje normalna ili blago povišena. Moguće je identificirati heterozigote među roditeljima i rođacima. Istodobno, promjene u biosintezi kortikosteroida u heterozigota su iste kao u bolesnika s AHS-om, ali su mnogo manje izražene.

Ovisno o defektu u enzimskim sustavima, razlikuje se 6 varijanti VDKN. Na slici je prikazan pojednostavljeni dijagram sinteze steroida u nadbubrežnim žlijezdama koje sudjeluju u sintezi enzimskih sustava.

1. Kod defekta enzima 20, 22 - dezmolaze dolazi do poremećaja sinteze steroidnih hormona iz kolesterola u aktivne steroide (ne stvaraju se aldosteron, kortizol i androgeni). To dovodi do sindroma gubitka soli, nedostatka glukokortikoida. Bolesnici umiru u ranom djetinjstvu.

2. Nedostatak 3-ol-dehidrogenaze dovodi do poremećene sinteze kortizola i aldosterona na rani stadiji njihovo stvaranje, uslijed čega se razvija obrazac gubitka soli. Zbog djelomičnog stvaranja dehidroepiandrosterona (DHEA), virilizacija tijela kod djevojčica je slabo izražena.

3. Nedostatak 17-hidroksilaze uzrokuje kršenje sinteze spolnih hormona (androgena i estrogena) i kortizola, što dovodi do spolne nerazvijenosti, arterijske hipertenzije, hipokalemijske alkaloze.

4. Nedostatak 11-hidroksilaze u tijelu pacijenta dovodi do značajnog viška 11-deoksikortikosterona, koji ima izražena mineralokortikoidna svojstva. Izlučivanje 11-deoksikortizola i ketopregnantriola urinom naglo se povećava. U ovoj varijanti bolesti, uz virilizaciju, koja je manje izražena nego kod drugih kongenitalnih oblika AGS-a, dolazi do visokog krvnog tlaka, retencije natrija i klorida.

5. Nedostatak enzima 18-oksidaze može dovesti samo do nedostatka aldosterona. Klinički se to očituje teškim sindromom gubitka soli, što dovodi do smrti u ranom djetinjstvu.

6. S nedostatkom 21-hidroksilaze, kliničke manifestacije bolesti su zbog stupnja potpunosti bloka enzimskih sustava.

Blok sinteze 21 - hidroksilaza može biti potpuna i djelomična. Kod apsolutnog bloka nemoguć je život organizma. Djelomični blok 21 - hidroksilacije (defekt je lokaliziran u fazi pretvorbe 17 - hidroksiprogesterona u 11 - deoksikortizon) uzrokuje hiperprodukciju 17 - hidroksiprogesterona i njegovog glavnog metabolita - pregnantriola (potonji se pojavljuje u urinu), kao i steroidi s androgenim svojstvima (osobito fiziološki aktivni metaboliti testosteron). Klinički, ova varijanta poremećene steroidogeneze očituje se znakovima virilizacije i tumači se kao "muževni (ili jednostavni)" oblik AGS-a bez vidljivog nedostatka glukokortikoida ili mineralokortikoida. Ovaj oblik bolesti je najčešći i javlja se u 90-95% svih slučajeva kongenitalnog AGS-a. Teška insuficijencija 21 - hidroksilacija je popraćena, uz kršenje sinteze kortizola, smanjenjem sinteze aldosterona. Defekt u enzimskom sustavu očituje se u fazi pretvorbe progesterona u 11-deoksikortikosteron. Razvija se oblik kongenitalnog AGS-a koji gubi sol, karakteriziran virilizacijom i poremećenim metabolizmom vode i soli, sve do potpune dehidracije tijela.

Tako su trenutno opisana dva oblika nedostatka 21-hidroksilaze: klasični ili kongenitalni i blagi, potonji zauzvrat uključuje latentni oblik i sindrom kasnog početka (AGS puberteta i AGS odraslih). Ovisno o klinička manifestacija kongenitalni oblik AGS-a dijeli se na gubitke soli, hipertonične, virilne.

Oblik koji gubi sol.

Oblik VDKN koji gubi sol, uz pseudohermafroditizam u djevojčica, koji je posljedica poremećene sinteze glukokortikoida, karakterizira promjena metabolizam minerala prema vrsti insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde. Znakovi insuficijencije nadbubrežne žlijezde (sindrom stvarnog gubitka soli) očituju se u obliku hiponatrijemije, hiperkalijemije, dehidracije, arterijske hipotenzije i hipoglikemije. Klinički gledano, od prvih dana života dijete razvija obilno povraćanje, koje nije uvijek povezano s unosom hrane. Na manje teški tok, sindrom gubitka soli manifestira se tjeskobom, loš apetit, zaustavljanje debljanja, regurgitacija. Zatim se javlja povraćanje, pridruži se proljev, brzi gubitak težine, znakovi dehidracije. Javlja se cijanoza oko usta i očiju, suha koža, mišićna hipotenzija zamijenjena konvulzijama. Bez liječenja, pacijenti umiru od vaskularni kolaps. U blažim slučajevima, u prvim mjesecima života, dijete zaostaje u rastu i razvoju, nalazi se hiperpigmentacija kože, karakteristična za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. S godinama se pojavljuju iste virilne promjene kao i kod "klasične" virilne forme.

hipertenzivni oblik.

U hipertenzivnom obliku VDNK, uz uobičajenu virilizaciju, razvija se kršenje kardio-vaskularnog sustava uzrokovane dugotrajnom arterijskom hipertenzijom. Dugotrajna arterijska hipertenzija dovodi do srčane i bubrežne dekompenzacije, ponekad komplicirane moždanim udarom. Stupanj hipertenzije ovisi o težini defekta u biosintezi hormona kore nadbubrežne žlijezde, određenom količinom izlučenog 11-deoksikortikosterona i 11-deoksikortizola.

Posljednja dva oblika bolesti javljaju se u prvim danima postnatalno razdoblje praćena simptomima opasnim po život. Djeca se ne prilagođavaju dobro vanjskom okruženju i umiru u ranoj dobi, stoga, u pravilu, ne dolaze do endokrinologa.

Endokrinolozi i ginekolozi češće promatraju djecu s jednostavnim virilizirajućim oblikom AGS-a, koji karakteriziraju znakovi lažnog ženskog hermafroditizma. Ozbiljnost virilnog sindroma ovisi o dobnim manifestacijama enzimskih anomalija, intenzitetu i trajanju hiperandrogenizacije.

Jednostavan virilni (kongenitalni) oblik AGS-a.

Stupanj virilizacije u kongenitalnom obliku ovisi o embrionalnom razdoblju u kojem se razvio, a može biti različit - od hirzutizma do izrazite heteroseksualnosti. Ako se genetski defekt u enzimskim sustavima uključenim u sintezu kortizola očituje već u fazi embriogeneze, tada uz nedostatak kortizola u organizmu u razvoju dolazi do hiperprodukcije androgena, hipertrofije kore nadbubrežne žlijezde i anomalija u razvoju. promatraju se genitalni organi.

Ovisno o razdoblju ontogeneze, u kojem je poremećena hormonska funkcija nadbubrežnih žlijezda, simptomi virilizacije su različiti. Što je ženski plod ranije izložen djelovanju androgena, to su malformacije vanjskog spolovila teže. Povreda spolne diferencijacije izražena je u hipertrofiji klitorisa i patološkim promjenama u urogenitalnom sinusu, sve do pseudohermafroditizma, budući da se kod takvih djevojčica utvrđuju maternica, jajovodi i jajnici. Jajnici su funkcionalno aktivne tvorbe, prema morfološku strukturu približava normalno funkcionirajućim jajnicima. Povećani klitoris podsjeća na penis s hispospadijom, velike usne zbog pigmentacije i nabora - skrotum. Skrotolabijalni nabori se stapaju i ponekad se vagina otvara poput uretre u urogenitalni sinus, a sinus se pak otvara na dnu klitorisa. U nekim slučajevima vagina se ulijeva u mokraćnu cijev. Prilično je teško riješiti socijalna pitanja o spolu, psihičkoj prilagodbi u društvu i obitelji u takvim slučajevima.

Nakon rođenja djevojčice hiperprodukcija androgena ne prestaje. U slučaju nepravodobne dijagnoze bolesti i izostanka odgovarajućeg liječenja, dlakavost pubisa i pazuha počinje u dobi od 3-4 godine, dlake se pojavljuju na licu u dobi od 8-10 godina, a hirzutizam se razvija do dobi. od 12-14. Mliječne žlijezde se ne razvijaju, opaža se primarna amenoreja. Ispoljava se anabolički učinak androgena brz rast i razvoj mišića. Starost kostiju ispred putovnice - obično u dobi od 10 godina zatvaraju se epifizne pukotine, zbog prestanka rasta dugih cjevastih kostiju primjećuje se umjereno izražena displazija - relativno kratke ruke i noge, dug trup. Mišićno tkivo se dobro razvija, što dodatno naglašava atletsku tjelesnu građu, djeca izgledaju poput "malog Herkula". Odrasli bolesnici obično su niski (150-155 cm), tjelesno dobro razvijeni, muževnog tijela (uska zdjelica, široka ramena).

Sadržaj članka

Kongenitalna virilizirajuća hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde je genetski uvjetovana bolest, čiji se razvoj temelji na inferiornosti enzimskih sustava u korteksu nadbubrežne žlijezde, nedovoljnoj proizvodnji kortizola i povećanoj 17-ketosteroidima s androgenim svojstvima. Bolest se javlja kod oba spola.

Etiologija adrenogenitalnog sindroma

Patogeneza adrenogenitalnog sindroma

Patomorfologija adrenogenitalnog sindroma

Klasifikacija adrenogenitalnog sindroma

Klinika adrenogenitalnog sindroma

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Prognoza adrenogenitalnog sindroma

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

adrenogenitalni sindrom. Etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje.

AGS je posljedica kongenitalnog nedostatka enzimskih sustava uključenih u sintezu steroidnih hormona nadbubrežnih žlijezda. Ovaj genetski defekt ima recesivni put nasljeđivanja; i muškarci i žene mogu biti nositelji defektnog gena.

Hiperprodukcija androgena u kori nadbubrežne žlijezde kod kongenitalnog AGS-a posljedica je mutacije gena, kongenitalnog genetski uvjetovanog nedostatka enzimskog sustava. Istodobno je poremećena sinteza kortizola, glavnog glukokortikoidnog hormona kore nadbubrežne žlijezde, čije se stvaranje smanjuje. Istodobno se, prema principu povratne sprege, povećava stvaranje ACTH u prednjem dijelu hipofize i povećava sinteza prekursora kortizola iz kojih zbog nedostatka enzima nastaju androgeni. U fiziološkim uvjetima, androgeni se sintetiziraju u ženskom tijelu u malim količinama.

Ovisno o prirodi nedostatka enzimskih sustava, AGS se dijeli u 3 oblika, uobičajeni simptomšto je virilizacija.

AGS sa sindromom gubitka soli : nedostatak 3R-dehidrogenaze dovodi do oštrog smanjenja stvaranja kortizola, što rezultira čestim povraćanjem, dehidracijom tijela s oštećenjem srčane aktivnosti.

AGS s hipertenzijom : nedostatak 11 (3-hidroksilaze) dovodi do nakupljanja kortikosterona i, kao rezultat, do razvoja hipertenzije na pozadini poremećenog metabolizma vode i elektrolita.

AGS jednostavan virilizirajući oblik : nedostatak C21-hidroksilaze uzrokuje povećanje proizvodnje androgena i razvoj simptoma hiperandrogenizma bez značajnog smanjenja sinteze kortizola. Ovaj oblik AGS-a je najčešći.

AHS s gubitkom soli i hipertenzijom je rijedak: 1 na 20 000-30 000 novorođenčadi. Oba ova oblika krše ne samo spolni razvoj, već i funkciju kardiovaskularnog, probavnog i drugih tjelesnih sustava. Simptomi AHS s gubitkom soli pojavljuju se u prvim satima nakon rođenja, a hipertenzivni oblik - u prvom desetljeću života. Ovi pacijenti čine kontingent općih endokrinologa i pedijatara. Što se tiče jednostavnog virilizirajućeg oblika AGS-a, on nije popraćen somatskim razvojnim poremećajima.

Nedostatak C21-hidroksilaze, unatoč svojoj urođenoj prirodi, može se manifestirati u različita razdobljaživot; ovisno o tome razlikuju se kongenitalni, pubertetski i postpubertetski oblici. Kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma disfunkcija nadbubrežnih žlijezda počinje u maternici, gotovo istovremeno s početkom njihovog funkcioniranja kao endokrine žlijezde. Ovaj oblik karakterizira virilizacija vanjskih spolnih organa: povećanje klitorisa (do oblika penisa), srastanje velikih usana i postojanost urogenitalnog sinusa, što je srastanje donje dvije trećine vagine i uretre i otvara se ispod povećanog klitorisa. Pri rođenju djeteta spol se često griješi - djevojčica s kongenitalnim AGS-om se zamijeni s dječakom s hipospadijom i kriptorhizmom. Treba napomenuti da čak i kod teškog kongenitalnog AGS-a, jajnici i maternica su pravilno razvijeni, kromosomski set je ženski (46 XX), budući da intrauterina hiperprodukcija androgena počinje u vrijeme kada vanjski genitalni organi još nisu dovršili spolnu diferencijaciju.

Ovaj oblik AGS karakterizira hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, u kojoj se sintetiziraju androgeni. Stoga je njegovo drugo ime kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde. U slučaju izražene virilizacije vanjskih spolnih organa, zabilježene pri rođenju, ovaj oblik se naziva lažni ženski hermafroditizam. Ovo je najčešći oblik hermafroditizma u žena među poremećajima spolne diferencijacije).

U prvom desetljeću života djevojčice s kongenitalnim oblikom AGS-a razvijaju sliku preuranjenog spolnog razvoja prema heteroseksualnom tipu.

U dobi od 3-5 godina, pod utjecajem tekućeg hiperandrogenizma, djevojčice razvijaju obrazac PPR-a muškog tipa: virilozna hipertrihoza počinje i napreduje, u dobi od 8-10 godina pojavljuju se dlake na gornjoj usni i bradi, " zulufi".

Zbog izraženog anaboličkog djelovanja androgena, hiperandrogenizam potiče razvoj mišićnog i koštanog tkiva, dolazi do brzog rasta cjevastih kostiju u duljinu, tjelesna građa, distribucija mišićnog i masnog tkiva. muški tip. U djevojčica s kongenitalnim AGS-om, do dobi od 10-12 godina, duljina tijela doseže 150-155 cm, djeca više ne rastu, jer. dolazi do okoštavanja zona rasta kostiju. Dob kostiju djece u ovom trenutku odgovara 20 godina.

Dijagnostika. Za dijagnozu se koriste podaci iz obiteljske anamneze (kršenje spolnog razvoja kod rođaka, kombinacija niskog rasta s neplodnošću, rana smrt novorođenčadi s abnormalnom strukturom genitalija). Važnu ulogu u dijagnozi ima klinička slika bolesti. Prenatalna dijagnoza moguća je određivanjem koncentracije 17-hidroksiprogesterona u amnionskoj tekućini, kao i utvrđivanjem mutacije gena.

Od laboratorijskih podataka treba obratiti pozornost na povećanje izlučivanja 17-KS u urinu, au krvnom serumu - razinu 17-hidroksiprogesterona i ACTH. U obliku AGS-a koji gubi sol, osim navedenih promjena, otkrivaju se povraćanje, dehidracija, hipokloremija i hiperkalijemija.

Diferencijalna dijagnoza. AGS se mora razlikovati od ostalih oblika ranog puberteta, ubrzanja rasta, patuljastog rasta i interseksizma. Oblik trošenja soli također se razlikuje od stenoze pilorusa, dijabetes insipidusa, tj. s bolestima koje mogu biti popraćene dehidracijom. Također s PCOS-om.

Liječenje i prevencija. Liječenje ovisi o obliku AGS-a. S jednostavnim oblikom, liječenje glukokortikoidima provodi se tijekom cijelog života pacijenta. Prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 4 do 10 mg / m 2 tijela u 3-4 doze. Djevojčice se moraju pribjeći kirurškoj plastičnoj operaciji vanjskih genitalija u dobi od 3-4 godine. NA akutno razdoblje oblik bolesti koji gubi sol pokazuje otopine koje nadomještaju sol (izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina, itd.) i 5-10% otopina glukoze u omjeru 1: 1 intravenski kap po dan do 150-170 ml po danu. 1 kg tjelesne težine. Kao hormonski lijek, poželjno je hidrokortizon hemisukcinat (Solucortef) u dnevnoj dozi od 10-15 mg / kg, podijeljeno u 4-6 intravenskih ili intramuskularnih injekcija. U slučajevima stresnih situacija (interkurentna bolest, trauma, operacija itd.), doza glukokortikoida se povećava 1,5-2 puta kako bi se izbjegao razvoj akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde (hipoadrenalna kriza). Ako se terapija provodi prednizolonom, tada se istodobno intramuskularno primjenjuje deoksikortikosteronacetat (DOXA) u dozi od 10-15 mg dnevno. U budućnosti se doza DOXE smanjuje, daje se svaki drugi dan ili dva.

Uz rano i redovito liječenje djeca se normalno razvijaju. Kod oblika AGS-a koji gubi sol, prognoza je lošija, djeca često umiru u 1. godini života.