Хемолитична болест на плода причини. Хемолитична болест на новороденото (HDN). Запушване на порталната и пъпната вени

Причината за това е имунният конфликт (несъвместимост) на кръвта на детето и майката. Този процес се основава на реакцията антиген-антитяло.

Антигенът е специфично вещество, което се намира на повърхността на клетките (също и върху клетките на инфекциозни агенти - бактерии, вируси, гъбички). Той носи информация за клетката.

Антитялото е имунна клетка, която защитава тялото от чужди агенти. А именно те получават информация за клетката от антигена. Антитялото се свързва с антиген и го определя като "собствен" или "чужд". Когато клетката премине контрола, антителата я освобождават. В противен случай извънземният агент се унищожава.

Така че защо антителата атакуват феталните червени кръвни клетки (те не са чужди)? Факт е, че несъвместимостта на кръвта може да бъде по две причини: поради несъвместимост на кръвната група или на Rh фактора.

В първия случай имунологичният конфликт възниква във връзка с индивидуалния набор от антигени на еритроцитите на всяка кръвна група. С прости думи, тогава:

• I кръвна група няма антигени, което означава, че антителата няма какво да атакуват. Такива хора също се наричат ​​​​универсални донори, т.е. тази кръв с тази група може да се прелива на всички пациенти.
• II кръвна група има свой собствен антиген А.
• Група III - собствен антиген B.
• IV група - антигени А и В. Тоест на такива хора може да се прелее всяка кръв.

Както беше обсъдено по-горе, антигените са чужди за тялото и имунната система трябва да унищожи тези агенти. Следователно несъвместимостта по кръвна група в повечето случаи възниква, когато майката има група I, а детето - II. Това означава, че антиген А влиза в тялото на майката и за нейната имунна система това вещество е чуждо. Същото е и с III група - антиген В също е чужд. Тъй като тези антигени се намират на повърхността на еритроцита, антителата ги атакуват.

Това нямаше да се случи, ако майката имаше втора кръвна група. Защото, когато антиген А (кръвна група II) на плода навлезе в кръвта на майката, нейната имунна система ще приеме този антиген като свой собствен.

В случай на резус-конфликт принципът е почти същият. Резусът е антиген (наречен D-антиген), разположен върху вътрешната повърхност на червените кръвни клетки. Хората, които го имат, се считат за Rh-положителни, докато тези, които нямат, са Rh-отрицателни. Следователно, имунологичен конфликт за Rh фактор възниква, когато Rh-отрицателната кръв на майката и Rh-положителната кръв на плода. Тоест, когато еритроцитите на детето с D-антигена попаднат в тялото на майката, последната започва да синтезира антитела срещу чуждо вещество.

Кога възниква феталната хемолитична болест?

Несъвместимостта на кръвната група възниква, когато:

• Майката има I група, а плодът II, III или IV.
• Майката е с II група, а детето с III група.
• Майката е с ІІІ група, а детето с ІІ.

Каква кръвна група ще има детето зависи от кръвната група на родителите. Тъй като всяка група има свой собствен набор от гени, които се наследяват. Например, ако майката има група II, а бащата има група III, тогава детето може да има група II, III и IV. И конфликтът ще възникне само когато плодът има група III (и малка вероятност с IV), тъй като антиген B ще бъде чужд за тялото на бременната жена.

В случай на несъвместимост по Rh фактор, конфликтът ще бъде само ако майката е Rh-отрицателна и плодът е Rh-положителен. Ако ситуацията е обратната, тогава няма да се появи хемолитична болест. Защото ако плодът е Rh-отрицателен (има антиген D), тогава просто няма какво да атакува имунната система на майката.

Защо възниква хемолитична болест на плода?

Основното условие за развитието на това заболяване е проникването на фетални еритроцити в тялото на майката. Това състояние може да възникне:

• При раждането на дете. По време на раждането винаги има контакт с кръв. Обикновено в кръвта на майката постъпват около 3-4 ml кръв, но това е достатъчно за синтеза на антитела.
• При извършване на диагностични манипулации (увреждане на плацентата при получаване на амниотична течност чрез пункция, кордоцентеза - получаване на кръв от пъпна връв чрез пункция).
• С преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.
• В случай на предлежание на плацентата.
• Когато има нарушение на целостта на тъканите на плацентата с късна гестоза (прееклампсия), захарен диабет, високо кръвно налягане, хирургични интервенции по време на раждане (цезарово сечение, ръчно отделяне на остатъци от плацентата) и заплаха от прекъсване на бременността.
• По време на аборт или спонтанен аборт.

Появата на една или друга степен или форма на заболяването зависи от това колко агресивно имунната система на майката реагира на проникването на чужди антигени. Също така, степента на имунния отговор се влияе от активността на вещества, които заглушават имунната активност.

В случай на резус конфликт има една точка. При Rh несъвместимост и проникване на фетални еритроцити, имунитетът на жената започва да произвежда антитела. Но само произвеждайте. Разрушаването на червените кръвни клетки и появата на болестта не се случва. Това състояние се нарича Rh сенсибилизация или изоимунизация. Среща се по време на първата бременност. А хемолитичната болест ще се появи още при следващите бременности, когато кръвта на майката е пълна с антитела, готови за атака.

Но при несъвместимост на кръвната група в 15-20% от случаите антителата могат да атакуват червените кръвни клетки още по време на първата бременност. Въпреки това, хемолитичната болест ще се появи при 8-10% от децата. Причината за това не е напълно разбрана.

Сенсибилизация може да възникне и при преливане на Rh-положителна кръв на Rh-отрицателна майка. В резултат на това започват да се произвеждат антитела и Rh конфликтът може да възникне още по време на първата бременност.

Какво се случва в тялото при хемолитична болест

Започвайки от 17-18 седмица на бременността, феталните еритроцити вече редовно циркулират в кръвта на майката. В отговор имунната система започва да синтезира първите антитела от клас М. Те не преминават през плацентата, тъй като са твърде големи за това. По-късно се образуват антитела от клас G, които вече могат да проникнат. Плацентата в повечето случаи задържа антитела. Но по време на раждането бариерните свойства са рязко нарушени и антителата проникват в плода.

Тъй като в тялото на бременната жена има малко фетални еритроцити, имунният отговор все още е слаб. След раждането на детето броят на феталните червени кръвни клетки в кръвта на майката се увеличава значително. Това допринася за активния синтез на антитела (изоимунизация). И по време на втората бременност имунната система вече постоянно ще атакува червените кръвни клетки на плода. И ако целостта на плацентата е нарушена, често настъпва тежък ход на заболяването.

При реакцията антиген-антитяло червените кръвни клетки се увреждат. Те вече не могат да изпълняват функциите си нормално. Затова специални клетки (макрофаги) ги улавят и транспортират до черния дроб, костния мозък и далака. Там дефектните еритроцити се оползотворяват, тоест тяхната смърт (хемолиза). Тъй като червените кръвни клетки доставят кислород до клетките, тъканите започват да гладуват.

Хемолизата произвежда вещество, наречено билирубин. Това е токсичен продукт, който трябва да бъде отстранен от тялото. При интензивно разрушаване на червените кръвни клетки се развива анемия (анемия) и прекомерно натрупване на билирубин (хипербилирубинемия). Органите не могат да го извадят. Освен това тези органи в плода не са съвсем зрели и не могат да се справят с натоварването. И количеството билирубин активно се увеличава в кръвта. което уврежда вътрешните органи.

Черният дроб е особено засегнат. Поради повишеното натоварване настъпва фиброза (образуване на съединителна тъкан) и нейната функция се нарушава. Това се проявява чрез намаляване на образуването на протеин, което допринася за появата на оток, натрупването на течност във всички кухини на тялото и влошаването на кръвообращението във вътрешните органи.

При тежки форми на заболяването билирубинът навлиза в мозъка и уврежда неговите структури. Това се нарича билирубинова енцефалопатия. Особено често тази форма на хемолитична болест се среща при недоносени бебета.

Какви са формите на хемолитичната болест на плода и новороденото

В медицинската практика се разграничава следната класификация на това заболяване:

За типа имунологичен конфликт:

Зад клиничната картина:

За тежестта (определението на една или друга форма зависи от количеството хемоглобин и билирубин в кръвта на плода):

Клинична картина на хемолитична болест на плода

При поява на хемолитична болест поради несъвместимост по кръвна група протичането е леко и лесно лечимо. Обратната ситуация е при резус конфликт.

Това заболяване има широк спектър от прояви - от незначителна хемолиза до развитие на тежка анемия и увреждане на вътрешните органи. Симптомите зависят от няколко фактора:

• Количеството антитела, които са проникнали в тялото на плода.
• Броят на червените кръвни клетки в кръвта на майката.
• Количеството билирубин и хемоглобин в кръвта.
• Колко добре черният дроб и другите органи се справят с изхвърлянето на токсините.

Тежки форми на хемолитична болест (едематозна форма или вътрематочна смърт) се развиват, когато антителата проникват в плода за дълго време и активно през цялата бременност. При малко количество майчини антитела хемолизата няма да бъде толкова интензивна и черният дроб ще се справи с екскрецията на билирубин. В този случай детето често развива умерена анемия с лека жълтеница.

иктерична форма

Този вид заболяване се наблюдава най-често. Протичането може да бъде от леко (симптомите са подобни на физиологичната жълтеница) до тежко - с увреждане на жизненоважни органи. Характерните симптоми са:

• Жълт цвят на бялото на очите, кожата и видимите лигавици.
• Жълтеникав цвят на амниотичната течност.

Първоначално бебето се ражда с нормален цвят на кожата и външно изглежда здраво. Появата на жълтеница настъпва 2-3 часа или в рамките на един ден след раждането. Ако жълтеницата се появи по-рано и прогресира бързо, това показва тежко протичане на хемолитична болест на новороденото. Тоест, колкото по-късно се появи, толкова по-лесно ще протича заболяването. На 3-4-ия ден от живота се наблюдава най-изразеният жълт цвят на кожата. Този цвят се дължи на високото съдържание на билирубин в кръвта и колкото по-високо е то, толкова по-жълто е детето.

Също така се характеризира с увеличаване на черния дроб, далака и умерена анемия. С напредването на заболяването състоянието на детето се влошава. Новороденото е летаргично, отказва да суче, суче лошо, нормалните рефлекси са слаби, понякога може да се наблюдава повръщане и периоди на спиране на дишането.

анемична форма

Обикновено този вариант на хемолитична болест има доброкачествен изход. Ако хемолизата е незначителна, тогава черният дроб в крайна сметка ще се справи с използването на билирубин. Признаците на анемия обикновено се появяват веднага след раждането. Характеризира се с блед цвят на кожата, който се забелязва дълго време. Детето суче бавно от гърдата и бавно наддава телесно тегло. Симптомите постепенно намаляват за 2-3 месеца. Рефлексите са нормални, черният дроб и далакът са леко увеличени. Общото състояние на детето не е нарушено.

Понякога признаци на анемия се появяват на 2 и 3 седмична възраст. Това може да се дължи на развитието на инфекция, назначаването на определени лекарства или по време на кърмене (антитела могат да проникнат в плода чрез кърмата). Това може да доведе до рязко увеличаване на хемолизата.

едематозна форма

Тази форма на хемолитична болест е една от най-тежките. Обикновено бебето се ражда преждевременно или са налице други усложнения на бременността.

След раждането новороденото разкрива подуване на цялото тяло, особено по лицето, краката и гениталиите. Наблюдава се вареловиден корем поради натрупване на течност в него. Водата може да присъства и в други телесни кухини (сърдечна и белодробна).

Кожата е бледа поради тежка анемия. По него може да има кръвоизливи, черният дроб и далакът са значително увеличени по размер. Цялата сърдечно-съдова система страда, което се проявява с недостатъчно кръвообращение на вътрешните органи. Плацентата също е увеличена. Едематозната форма често завършва летално.

Билирубинова енцефалопатия

Тази форма възниква, когато нивото на билирубина е достатъчно, за да проникне в мозъка на плода. Този централен орган на нервната система е заобиколен от специална бариера, през която повечето вещества (включително повечето лекарства) не проникват. Съществуват обаче редица фактори, които допринасят за увеличаване на проникването на билирубин при относително ниска концентрация, а именно:

• Хипоксия (кислородно гладуване).
• Киселинност на кръвта.
• Проникване на инфекция.
• Раждане преди 37 седмица.
• Тежка форма на анемия.
• Ниска телесна температура.
• Намаляване на концентрацията на протеин в кръвта (в случай на нарушена чернодробна функция).
• Намаляване на количеството захар в кръвта.

Мозъкът е чувствителен към ефектите на билирубина. Следователно, когато проникне, той уврежда структурите на този орган. Това се проявява чрез такива симптоми:

• Летаргия, депресия на съзнанието или повишена възбудимост.
• Мускулна хипотония (липса на тонус в мускулите).
• Слаби рефлекси.

Билирубиновата енцефалопатия протича в 3 фази. Отначало при раждането се наблюдава монотонен плач, детето суче бавно от гърдата, може да има повръщане, има "блуждащ" вид. След това има конвулсии, телесната температура се повишава. В края мускулният тонус спада или напълно изчезва.

Често новородените умират и ако оцелеят, остават инвалиди поради увреждане на мозъчните структури. В началото, през 2-та седмица, симптомите намаляват, което създава впечатлението за възстановяване на детето. Но някъде от 3 месеца има такива усложнения като:

• Детска церебрална парализа (ICP).
• Спонтанни мускулни потрепвания.
• Парализа на крайниците.
• глухота
• Забавено умствено и умствено развитие.

Как се диагностицира хемолитичната болест?

Диагнозата включва събиране на необходимата информация от родителите на детето (анамнеза), идентифициране на застрашаващи бременността фактори (токсикоза, заболявания на вътрешните органи, патология на плацентата и гениталните органи), преглед и оценка на клиничните симптоми, както и като лабораторни и инструментални изследвания.

Схемата за диагностика изглежда така:

• Определяне на кръвна група и Rh фактор на майката и детето.
• Тест на Кумбс - откриване на антиеритроцитни антитела в кръвта на майката и при раждане - при дете.
• Общ и биохимичен анализ на кръвта на детето.
• Динамично изследване на билирубина.

Първото нещо, с което лекарите започват да диагностицират, е определянето на кръвната група и Rh фактора на бременната жена, бащата и нероденото дете. Всички жени с Rh-отрицателна кръв се изследват поне 3 пъти за наличие на анти-Rh антитела, т.е. сенсибилизация. Първият път се прави при регистрация в предродилна клиника. След това е желателно да се направи на 18-20 седмица от бременността. През третото тримесечие прегледайте всеки месец.

Ако нивото на антителата е високо, тогава амниоцентезата се предписва на 26-28 седмици от бременността. Това е процедура, при която амниотичната течност се събира чрез пункция в областта на матката за изследване. Тестът е необходим за определяне на концентрацията на билирубин. Това ще е необходимо за оценка на тежестта на разрушаването на червените кръвни клетки, което се определя от специални таблици.

Също така е важно да се определи зрелостта на белите дробове 2-3 седмици преди очакваното раждане. Това се дължи на факта, че в случай на тежка форма на заболяването или неговото прогресиране, детето може да се роди преждевременно. При тяхната незрялост се предписват хормонални препарати.

Важен момент е диагностицирането на едематозната форма още в утробата. За това се използва ултразвуково изследване, при което може да се визуализира оток. Също така, в същото време нивото на хемоглобина при дете се определя с помощта на кордоцентеза. Тази процедура се основава на вземане на кръв от пъпната връв. При ниско ниво на хемоглобина (70-100) е показано кръвопреливане.

Когато се роди дете, трябва да се направи следното:

• Общ кръвен тест, който определя броя на червените кръвни клетки и хемоглобина (за диагностициране на анемия), тромбоцитите (оценка на кръвосъсирването), левкоцитите и ESR (за откриване на възпалителен процес).
• Биохимичен кръвен тест, който определя концентрацията на билирубин (оценка на интензивността на хемолизата) и протеини (диагностика на едематозна форма и чернодробна дисфункция).
• Тест на Кумбс - определяне на наличието на антитела срещу червените кръвни клетки в кръвта на майката и детето.
• Динамично изследване на концентрацията на билирубин. Това е необходимо, за да се установи дали хемолитичната болест прогресира.

След това редовно се анализират нивата на захарта (около 4 пъти през първите 3-4 дни), билирубина (около 2-3 пъти на ден до началото на спада), хемоглобина (за показания), чернодробните ензими (за оценка на състояние на черния дроб) и други изследвания в зависимост от клиничната картина.

Впоследствие се поставя диагноза на заболяването, ако се установят повечето от признаците на фетална хемолитична болест (анемия, висок билирубин в околоплодната течност и кръвта, антитела срещу червените кръвни клетки, отрицателен Rh при майката и положителен при детето).

Диагноза - хемолитична болест на новороденото се поставя при откриване на същите симптоми, едва при раждането. След определяне на тежестта на заболяването:

• Лекият курс е придружен от умерено тежки симптоми (анемия или жълтеница) и промени в лабораторните тестове (повече от 140 хемоглобин и по-малко от 60 билирубин в кръвта от пъпна връв).
• В средния курс определено ще има признаци на жълтеница и рискове от билирубинова енцефалопатия (недоносеност, недостиг на кислород, едновременно развитие на инфекция, ниска телесна температура и нива на захар при детето). Нивото на хемоглобина е в преразпределение 100-140, а билирубинът е до 85.
• Симптомите на билирубинова интоксикация на вътрешните органи (летаргия, слабост на рефлексите, монотонен вик при раждане, подуване на цялото тяло, нарушение на дишането и сърдечно-съдовата система) свидетелстват за тежко протичане. Нивото на хемоглобина е под 100, а нивото на билирубина е над 85.

След това се предписва лечение на хемолитична болест, като се вземат предвид клиничната картина и тежестта.

Как се лекува феталната хемолитична болест?

Децата с хемолитична болест трябва да получават адекватно хранене. Бебето трябва да се храни на всеки 2 часа, ден и нощ. Тъй като основният път на екскреция на билирубина е през червата, това ще подобри екскрецията му.

Основната цел на лечението на заболяването е да се предотврати увреждането на мозъка от билирубин, т.е. развитието на билирубинова енцефалопатия.

Изборът на тактика на лечение зависи от развитието на хемолитична болест. Ако диагнозата е направена в утробата (отокът е открит при ултразвук, високо ниво на билирубин, анемия), тогава се извършва вътрематочно преливане на Rh-отрицателна кръв във вената на пъпната връв. Тази процедура ви позволява да се отървете от висока концентрация на токсичен билирубин, да премахнете антиеритроцитните антитела и увредените червени кръвни клетки. Това ще позволи да се защити плода от токсичните ефекти на билирубина, да се премахне анемията и да се нормализира функционирането на вътрешните органи.

В случай на диагностициране на заболяването след раждането, изборът на тактика на лечение зависи от ситуацията.

Терапия на иктерични и анемични форми

В този случай храненето на детето започва 2-6 часа след раждането и само с донорско мляко (антителата могат да проникнат в млякото на детето). Така те се хранят до изчезването на антителата срещу червените кръвни клетки в тялото на майката. Изчезват за около 2-3 седмици. След това е необходимо да се намали нивото на билирубина в кръвта. Това се прави с помощта на консервативни и оперативни методи.

• Фототерапия. Това е безопасен и ефективен метод на лечение. Започва на първия или втория ден от живота. Детето се облъчва със специални лампи. С тяхна помощ се извършва фотоокисление на билирубина и превръщането му във водоразтворима форма. Това допринася за по-лесното му извеждане от организма. Облъчването се извършва непрекъснато, докато нивото на билирубина в кръвта се нормализира. Обикновено 3-4 дни. Всичко зависи от скоростта на намаляване на дадено вещество.
• инфузионна терапия. Едновременно с облъчването в тялото се вливат физиологични или глюкозни разтвори за ускоряване на отделянето на билирубин. На 2-рия ден се добавят микроелементи като калий и калций. При ниски нива на протеин се предписва албумин (протеин в кръвта, който поддържа водния баланс в съдовете).
• Фармакологични препарати. Назначава се на първия ден от жълтеницата. Използват се такива лекарства, които допринасят за бързото изпразване на червата, намаляват образуването на билирубин, подобряват изтичането на жлъчката и абсорбцията на това вещество в кръвта през червата. Всичко това е свързано с основния път на екскреция на билирубина - през червата.
• За стимулиране на движението на червата и ускоряване на елиминирането на излишния билирубин се използват почистваща клизма и глицеринови супозитории.

Хирургичното лечение на хипербилирубинемия включва обменно кръвопреливане. В повечето случаи тази процедура се предписва за тежки случаи.

Индикациите са:

• Признаци на билирубинова енцефалопатия.
• Нивото на билирубин в кръвта е над 200.
• Неуспех на фототерапията.
• Намаляване на хемоглобина до 100 и по-малко на първия ден след раждането.
• Ако има едновременно несъвместимост на кръвта за Rh и група.

Процедурата се извършва в стерилни условия с помощта на катетър, който се поставя в пъпната връв. Правилността на позицията му се проверява с рентгенова снимка. Кръвта се инжектира в равни обеми в зависимост от телесното тегло на детето. За предотвратяване на инфекция се провежда 2-3 дневна антибиотична терапия. Има 3 вида обменно кръвопреливане:

• Конвенционално кръвопреливане - прилага се в количество, равно на 2 обема кръв на детето.
• Изоволумни - 2 обема се инжектират в артерията и в същото време същото количество се отстранява през вената (пречистват кръвта от билирубин и антитела). Тази процедура се използва при недоносени бебета и с едематозна форма на заболяването.
• Частична - инжектират се около 90 ml кръв на kg тегло на детето.

Ако катетърът вече не е необходим, след отстраняването му се поставя стерилна превръзка. Едновременно с трансфузията и след нея се използва фототерапия. На всеки 4-6 часа се измерват нивата на билирубин, хемоглобин и кръвна захар.

Терапия на едематозна форма

Децата с едематозна форма на хемолитична болест изискват интензивно лечение, тъй като тук са засегнати жизненоважни органи. След раждането пъпната връв незабавно се затяга, за да спре притока на кръв, да намали натоварването на сърцето и доставката на антитела. След това детето се увива, за да се поддържа телесната температура.

В рамките на един час е необходимо спешно заместващо кръвопреливане по специално разработена схема. Обемът се изчислява на kg телесно тегло и отчита състоянието на сърдечно-съдовата система чрез измерване на кръвното налягане и сърдечната честота. Като се има предвид, че такива деца често имат респираторни нарушения, е показано допълнително снабдяване с кислород.

Не забравяйте да въведете разтвор на албумин, за да премахнете отока, а в случай на сърдечна недостатъчност се предписват лекарства, които подобряват работата на сърцето. Ако отокът продължава, се прилагат диуретици за 2-3 дни.

Профилактика на хемолитична болест

Всички бременни жени трябва да дарят кръв за определяне на групата и Rh фактора.

Като се има предвид значението на сенсибилизацията (само синтеза на антитела) в развитието на това заболяване, е необходимо всяко момиче с Rh-отрицателна кръв да се разглежда като бъдеща майка. И в тази връзка преливайте Rh-положителна кръв само в краен случай.

Също така, за профилактика на сенсибилизация, а както знаем, тя се развива през първата бременност, след определяне на Rh фактора на детето се прилага антирезус имуноглобулин. Използва се на първия ден след раждането или на 28-30 седмица от бременността. Тази процедура е необходима за унищожаване на Rh-положителни червени кръвни клетки. Шест месеца по-късно трябва да дарите кръв за наличието на антитела.

Ако жената има високо ниво на антитела срещу еритроцитите на плода, тогава се извършва плазмафереза. Това е процедура, чиято цел е да очисти кръвта от антитела. Провежда се 2-3 пъти, като се започне от 14-та седмица, с интервал от 4-6-8 седмици. Ако плодът е достигнал зрялост (начало на 37 седмица), тогава се препоръчва да се направи цезарово сечение.

И в този случай бременните жени се хоспитализират в антенаталното отделение на 8, 16, 24, 28 и 32 седмица, където им се прилага интравенозна инфузия на глюкоза с витамин С, Е, В6, кислород и антианемична терапия. При заплаха от спонтанен аборт се предписва прогестерон.

Предотвратяването на едематозната форма е използването на вътрематочно заместващо кръвопреливане.

Каква е прогнозата за хемолитична болест на плода

Смъртността при хемолитична болест варира в широки граници. Зависи от тежестта на курса, клиничната картина, колко навременна е диагнозата и как е предоставена медицинската помощ.

За сравнение, смъртността през 40-те години е била 45%, а сега е намаляла до 2,5%. При статистическо изследване на деца под 3-годишна възраст, които са имали иктерична форма, забавяне на физическото и умственото развитие е установено само при 5% от децата. Освен това тези деца са имали повишена честота на инфекциозни заболявания. При други 50% са открити кожни заболявания (невродермит, екзема, диатеза).

В случай на едематозна форма на заболяването, смъртността остава на високо ниво (приблизително 50%).

Жълтеницата е визуална проява на хипербилирубинемия. Билирубинът, един от крайните продукти на катаболизма на хем-протопорфириновия пръстен, се натрупва в тялото в големи количества, причинявайки жълто оцветяване на кожата и лигавиците. При разграждането на 1 g хемоглобин се образуват 34 mg билирубин. При възрастни се проявява при ниво на билирубин над 25 μmol / l, при доносени новородени - 85 μmol / l, а при недоносени - над 120 μmol / l.

Преходно повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта през първите 3-4 дни след раждането се наблюдава при почти всички новородени. Приблизително половината от доносените и повечето недоносени бебета са придружени от развитието на иктеричен синдром. Важна задача на медицинския работник в периода на наблюдение на здравословното състояние на новородено дете е да разграничи физиологичните особености от патологичните нарушения на метаболизма на билирубина.

Физиологична жълтеница

Клинични критерии:

появява се 24-36 часа след раждането;

се увеличава през първите 3-4 дни от живота;

започва да избледнява от края на първата седмица от живота;

изчезва през втората или третата седмица от живота;

общото състояние на детето е задоволително;

размерите на черния дроб и далака не са увеличени;

нормален цвят на изпражненията и урината.

лаборатория критерии:

концентрацията на билирубин в кръвта на пъпната връв (момент на раждане) -< 51 мкмоль;

концентрацията на хемоглобин в кръвта е нормална;

максималната концентрация на общ билирубин на 3-4 дни в периферна или венозна кръв: ≤240 µmol/l при доносени и ≤ 150 µmol/l при недоносени бебета;

общият билирубин в кръвта се повишава поради индиректната фракция;

относителният дял на директната фракция е по-малък от 10%.

Патологична хипербилирубинемия

Присъстват при раждането или се появяват на първия или на втория ден

седмица от живота

В комбинация с признаци на хемолиза (анемия, висока ретикулоцитоза, в кръвна натривка - ядрени еритроидни форми, излишни сфероцити), бледност, хепатоспленомегалия;

Продължава повече от 1 седмица. в доносени и 2 седмици. - при недоносени бебета;

Те протичат на вълни (пожълтяването на кожата и лигавиците се увеличава след период на намаляване или изчезване);

Скоростта на растеж (повишаване) на неконюгиран билирубин (NB, индиректен билирубин) е >9 µmol/l/h или 137 µmol/l/ден.

Нивото на NB в кръвния серум -> 60 µmol/l или 85 µmol/l - през първите 12 часа от живота, 171 µmol/l - на 2-ия ден от живота, максималните стойности на NB на всеки ден от живота надвишава 221 µmol/l

Максималното ниво на билирубин диглюкуронид (RDG, директен билиру-

bin) - >25 µmol/l

Влошаване на общото състояние на детето на фона на прогресивно увеличаване на жълтеницата,

Тъмна урина или обезцветени изпражнения

Физиологичната жълтеница е диагноза за изключване на патологични жълтеници.

Има четири основни механизма за развитие на патологична хипербилирубинемия:

1. Хиперпродукция на билирубин поради хемолиза;

2. Нарушение на конюгацията на билирубина в хепатоцитите;

3. Нарушение на екскрецията на билирубин в червата;

4. Комбинирано нарушение на конюгацията и екскрецията.

В тази връзка от практическа гледна точка е препоръчително да се отделят четири вида жълтеница:

1) хемолитичен;

2) спрежение;

3) механични;

4) чернодробна.

Хемолитичната болест на новороденото (HDN) е изоимунна хемолитична анемия, която възниква в случаи на несъвместимост на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени, докато антигените са локализирани в майката и плода и антителата се произвеждат в тялото на майката. . HDN в Русия се диагностицира при приблизително 0,6% от всички новородени.

Класификация HDN предвижда установяването на:

Тип конфликт (Rh-, AB0-, други антигенни системи);

Клинична форма (вътрематочна смърт на плода с мацерация, едематозна, иктерична, анемична);

Степени на тежест при иктерични и анемични форми (лека, умерена и тежка);

Усложнения (билирубинова енцефалопатия - ядрена жълтеница, други неврологични разстройства; хеморагичен или едематозен синдром, увреждане на черния дроб, сърцето, бъбреците, надбъбречните жлези, синдром на "удебеляване на жлъчката", метаболитни нарушения - хипогликемия и др.);

Съпътстващи заболявания и фонови състояния (недоносеност, вътрематочни инфекции, асфиксия и др.)

Етиология.Конфликт може да възникне, ако майката е антиген-отрицателна, а плодът е антиген-положителен. Има 14 основни системи от еритроцитни групи, които комбинират повече от 100 антигена, както и множество частни и общи еритроцитни антигени с други тъкани. HDN обикновено причинява несъвместимост между плода и майката за Rh или ABO антигени. Установено е, че антигенната система Rhesus се състои от 6 основни антигена (синтезата на които се определя от 2 двойки гени, разположени на първата хромозома), обозначени или C, c; D, d; Ε, e (терминологията на Фишер) или Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (терминологията на Уинър). Rh-положителните еритроцити съдържат D-фактор (Rho-фактор, по терминологията на Winner), а така наречените Rh-отрицателни еритроцити го нямат. ABO антигенна несъвместимост, водеща до TTH, обикновено се среща при майчина кръвна група 0(1) и детска кръвна група A (II). Ако HDN се развие с двойна несъвместимост на детето и майката, т.е. майка O (I) Rh (-) и детето A (II) Rh (+) или B (III) Rh (+), тогава, като правило, се причинява от A- или B-антигени. Сенсибилизацията на Rh-отрицателна майка към Rh-O антигена обикновено води до Rh-THN, което обикновено предхожда бременността. Сенсибилизиращите фактори са преди всичко предишни бременности (включително извънматочна и завършила с аборт) и следователно Rh-HDN, като правило, се развива при деца, родени не от първата бременност. При ABO-конфликт този модел не се наблюдава и ABO-THN може да възникне още по време на първата бременност, но в нарушение на бариерните функции на плацентата поради наличието на соматична патология в майката, прееклампсия, която е довела до вътрематочно хипоксия на плода.

Патогенеза.

Предишни аборти, спонтанни аборти, извънматочна бременност, раждане и др. предразполагат към навлизане на антиген-положителни еритроцити на плода в кръвния поток на антиген-отрицателна майка. В този случай организмът на майката произвежда анти-резус или групови антитела. Непълните антиеритроцитни антитела, свързани с имуноглобулини от клас G, увреждат еритроцитната мембрана, което води до повишаване на нейната пропускливост и метаболитни нарушения в еритроцита. Тези еритроцити, променени под действието на антитела, се улавят активно от макрофагите на черния дроб, далака и костния мозък и умират преждевременно; при тежки форми на заболяването хемолизата може да бъде и вътресъдова. Полученото голямо количество NB, влизащо в кръвта, не може да се екскретира от черния дроб и се развива хипербилирубинемия. Ако хемолизата не е твърде интензивна с малко количество входящи майчини антитела, черният дроб активно премахва NB, тогава клиничната картина на HDN на детето е доминирана от анемия при липса или минимална тежест на жълтеница. Смята се, че ако антиеритроцитните алоимунни антитела са проникнали в плода дълго време и активно по време на бременност преди началото на раждането, тогава се развива вътрематочна мацерация на плода или едематозна форма на HDN. В повечето случаи плацентата предотвратява проникването на алоимунни антитела към плода. По време на раждането бариерните свойства на плацентата са рязко нарушени и майчините изоантитела навлизат в плода, което като правило причинява липсата на жълтеница при раждането и появата й в първите часове и дни от живота. Антиеритроцитните антитела могат да бъдат доставени на бебето с майчиното мляко, което увеличава тежестта на HDN.

Характеристики на патогенезата при едематозна форма на HDN. Хемолизата започва на 18-22 седмица. бременност, има интензивен характер и води до тежка анемия на плода. В резултат на това се развива тежка фетална хипоксия, която причинява дълбоки метаболитни нарушения и увреждане на съдовата стена, синтезът на албумин намалява, албуминът и водата се преместват от кръвта на плода в тъканния интерстициум, което образува общ едематозен синдром.

Характеристики на патогенезата при иктерична форма на HDN. Хемолизата започва малко преди раждането, нивото на билирубина се повишава бързо и значително, което води до натрупването му в липидните вещества на тъканите, по-специално в ядрата на мозъка, увеличаване на натоварването на чернодробната глюкуронил трансфераза и повишаване на екскреция на конюгиран (директен) билирубин, което води до нарушена жлъчна екскреция .

Характеристики на патогенезата на анемичната форма на HDN. Анемичната форма на HDN се развива, когато малки количества майчини антитела навлязат в кръвообращението на плода малко преди раждането. В същото време хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото активно премахва билирубина.

Въпреки че хипербилирубинемията с NB води до увреждане на различни органи и системи (мозък, черен дроб, бъбреци, бял дроб, сърце и др.), водещо клинично значение има увреждането на ядрата на основата на мозъка. Оцветяването на базалните ганглии, globus pallidus, каудалните ядра, черупката на лещовидното ядро ​​е максимално изразено, хипокампалния гирус, церебеларните тонзили, някои ядра на таламуса, маслините, зъбното ядро ​​и др. могат да бъдат по-малко променени често; това състояние, по предложение на G. Schmorl (1904), се нарича "ядрена жълтеница".

клинична картина.

едематозна форма - най-тежката проява на Rh-THN Типична е обременената анамнеза на майката - раждане на предишни деца в семейство с HDN, спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени, кръвопреливания на Rh-несъвместима кръв, повторни аборти. Ултразвуковото изследване на плода се характеризира с поза на Буда - главата е отгоре, долните крайници са огънати в коленните стави поради бъчвообразно увеличение на корема, необичайно далеч от тялото; "ореол" около черепния свод. Поради оток, масата на плацентата се увеличава значително. Обикновено масата на плацентата е 1/6-1/7 от телесното тегло на плода, но при едематозна форма това съотношение достига 1:3 и дори 1:1. Власинките на плацентата са уголемени, но капилярите им са морфологично незрели, абнормни. Характеризира се с полихидроамнион. По правило майките страдат от тежка гестоза под формата на прееклампсия, еклампсия. Още при раждането детето има: рязка бледност (рядко с иктеричен оттенък) и общ оток, особено изразен по външните гениталии, краката, главата, лицето; рязко увеличен корем във формата на варел; значителна хепато- и спленомегалия (последствие от еритроидна метаплазия в органите и тежка фиброза в черния дроб); разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота, заглушени сърдечни тонове. Асцитът обикновено е значителен дори при липса на общ оток на плода. Липсата на жълтеница при раждането е свързана с освобождаването на NB от плода през плацентата. Много често веднага след раждането се развиват респираторни нарушения поради хипопластични бели дробове или заболяване на хиалиновите мембрани. Причината за белодробна хипоплазия се вижда в повдигната диафрагма с хепатоспленомегалия, асцит. Често при деца с едематозна форма на HDN хеморагичен синдром (кървене в мозъка, белите дробове, стомашно-чревния тракт). Малка част от тези деца имат декомпенсиран DIC, но всички имат много ниски плазмени нива на прокоагуланти, които се синтезират в черния дроб. Характеристика: хипопротеинемия (нивото на кръвния серумен протеин пада под 40-45 g/l), повишаване на нивото на BDH в кръвта от пъпната връв (и не само NB), тежка анемия (концентрация на хемоглобина под 100 g/l) , нормобластоза и еритробластоза с различна тежест, тромбоцитопения. Анемията при такива деца е толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия увреждането на съдовата стена може да доведе до сърдечна недостатъчност. Оцелелите след активно лечение на деца с вродена едематозна форма на HDN (около половината от тези деца умират през първите дни от живота) често развиват тежки неонатални инфекции, цироза на черния дроб и енцефалопатия.

иктерична формае най-честата форма на HDN. При раждането амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и първичното смазване могат да бъдат иктерични. Характерно е ранното развитие на жълтеница, която се забелязва или при раждането, или в рамките на 24-36 часа от живота на новороденото. Колкото по-рано се появи жълтеницата, толкова по-тежко протича обикновено HDN. Жълтеницата е предимно топло жълта на цвят. Интензивността и оттенъкът на иктеричния цвят постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Също така е характерно увеличение на черния дроб и далака, често се наблюдава иктерично оцветяване на склерата, лигавиците и пастозността на корема. Тъй като нивото на NB в кръвта се повишава, децата стават летаргични, адинамични, сучат лошо, техните физиологични рефлекси за новородени намаляват, появяват се други признаци на интоксикация с билирубин.Кръвните изследвания разкриват анемия с различна тежест, псевдолевкоцитоза поради повишаване на брой нормобласти и еритробласти, често тромбоцитопения, рядко левкемоидна реакция. Значително увеличен и броят на ретикулоцитите (повече от 5%).

При ненавременно започнато или неадекватно лечение, иктеричната форма на HDN може да се влоши от билирубинова енцефалопатия и синдром на удебеляване на жлъчката. Синдромът на удебеляване на жлъчката се диагностицира, когато жълтеницата придобие зеленикав оттенък, черният дроб се увеличава в сравнение с предишни изследвания и интензитетът на цвета на урината се увеличава.

Билирубинова енцефалопатия(BE) рядко се открива клинично през първите 36 часа от живота и обикновено първите му прояви се диагностицират на 3-6-ия ден от живота. Първите признаци на БЕ са прояви на интоксикация с билирубин - летаргия, намален мускулен тонус и апетит до отказ от храна, монотонен, неемоционален вик, бързо изчерпване на физиологичните рефлекси, регургитация, повръщане. Тогава се появяват класическите признаци на ядрена жълтеница - спастичност, схванат врат, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници и свити ръце; периодично възбуждане и остър "мозъчен" високочестотен вик, изпъкналост на голяма фонтанела, потрепване на мускулите на лицето или пълна амимия, мащабен тремор на ръцете, конвулсии; симптом на "залязващо слънце"; изчезването на рефлекса на Моро и видимата реакция на силен звук, сукателният рефлекс; нистагъм, симптом на Graefe; спиране на дишането, брадикардия, летаргия. Резултатът от BE ще бъде атетоза, хореоатетоза, парализа, пареза; глухота; церебрална парализа; нарушена умствена функция; дизартрия и др.

Рискови фактори за билирубинова енцефалопатия са хипоксия, тежка асфиксия (особено усложнена от тежка хиперкапния), недоносеност, хипо- или хипергликемия, ацидоза, кръвоизливи в мозъка и неговите мембрани, конвулсии, невроинфекции, хипотермия, глад, хипоалбуминемия, някои лекарства (сулфонамиди, алкохол, фуроземид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилати, метицилин, оксацилин, цефалотин, цефоперазон).

анемична формасе диагностицира при 10-20% от пациентите. Бебетата са бледи, малко летаргични, сучат лошо и наддават. Установяват увеличение на размера на черния дроб и далака, в периферната кръв - анемия с различна тежест в комбинация с нормобластоза, ретикулоцитоза, сфероцитоза (с ABO конфликт). Понякога се наблюдава хипогенеративна анемия, т.е. няма ретикулоцитоза и нормобластоза, което се обяснява с инхибиране на функцията на костния мозък и забавяне на освобождаването на незрели и зрели форми на еритроцити от него. Нивата на NB обикновено са нормални или умерено повишени. Признаците на анемия се появяват в края на първата или дори на втората седмица от живота.

Диагностика.

Изследванията, необходими за диагностицирането на HDN, са представени в таблица 3.

Таблица 3

Изследвания на бременната и плода със съмнение

хемолитична болест на плода.

При всички жени с Rh-отрицателна кръв титърът на анти-Rh антителата се изследва най-малко три пъти. Първото изследване се провежда при регистрация в предродилна клиника. Оптимално е допълнително да се проведе второ изследване на 18-20 седмици, а през третия триместър на бременността трябва да се прави на всеки 4 седмици. Майчините RH антитела не предсказват точно бъдещата тежест на HDN при бебето и нивата на билирубин в амниотичната течност са от голяма стойност. Ако титърът на Rh антителата е 1:16-1:32 или повече, тогава на 6-28 седмици. провеждане на амниоцентеза и определяне на концентрацията на билирубиноподобни вещества в амниотичната течност. Ако оптичната плътност с филтър 450 mm е повече от 0,18, обикновено е необходима вътрематочна обменна трансфузия. Не се провежда при фетуси на възраст над 32 седмици. бременност. Друг метод за диагностициране на вродена едематозна форма на HDN е ултразвуково изследване, което разкрива оток на плода. Развива се при дефицит на хемоглобин от 70-100 g / l.

Тъй като прогнозата за HDN зависи от съдържанието на хемоглобин и концентрацията на билирубин в кръвния серум, първо е необходимо да се определят тези показатели, за да се разработят допълнителни медицински тактики и след това да се проведе изследване, за да се идентифицират причините за анемия и хипербилирубинемия.

План за преглед при съмнение за HDN:

1. Определяне на кръвната група и Rh принадлежността на майката и детето.

2. Анализ на периферната кръв на детето с оценка на кръвната натривка.

3. Кръвен тест с преброяване на броя на ретикулоцитите.

4. Динамично определяне на концентрацията на билирубин в кръвния серум

ти бебе.

5. Имунологични изследвания.

Имунологични изследвания. При всички деца на Rh-отрицателни майки кръвната група и Rh-принадлежността, нивото на серумния билирубин се определят в кръвта от пъпната връв. В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, както и директна реакция на Кумбс (за предпочитане агрегатно-аглутинационен тест по L.I. Idelson) с еритроцитите на детето и индиректна реакция на Кумбс с кръвен серум на майката, анализира динамиката на Rh антителата в кръвта на майката по време на бременност и резултата от предишни бременности. При ABO несъвместимост титърът на алохемаглутинините (към еритроцитния антиген, присъстващ в детето и отсъстващ в майката) се определя в кръвта и млякото на майката, в протеинова (колоидна) и солна среда, за да се разграничат естествените аглутинини (те имат голямо молекулно тегло и принадлежат към имуноглобулини клас М, не преминават през плацентата) от имунни (имат малко молекулно тегло, принадлежат към имуноглобулини клас G, които лесно преминават през плацентата, а след раждането - с млякото, т.е. отговорни за развитието на HDN). В присъствието на имунни антитела титърът на алохемаглутинините в протеиновата среда е две стъпки или повече (т.е. 4 пъти или повече) по-висок, отколкото в солената среда. Директният тест на Coombs в случай на ABO-конфликт при дете, като правило, е слабо положителен, т.е. лека аглутинация се появява след 4-8 минути, докато при резус-конфликт се забелязва изразена аглутинация след 1 минута. В случай на конфликт между детето и майката относно други редки еритроцитни антигенни фактори (според различни автори честотата на такъв конфликт е от 2 до 20% от всички случаи на HDN), директният тест на Кумбс при детето и индиректният тест при майката обикновено е положителен, а несъвместимостта на еритроцитите на детето и серума на майката при теста за индивидуална съвместимост.

Промени в периферната кръв на детето: анемия, хиперретикулоцитоза, при преглед на кръвна натривка - прекомерен брой сфероцити (+++, +++++), псевдолевкоцитоза поради повишено количество ядрени форми на еритроидната серия в кръвта.

Планът за по-нататъшно лабораторно изследване на детето включва редовно определяне на нивото на гликемия (поне 4 пъти на ден през първите 3-4 дни от живота), NB (най-малко 2-3 пъти на ден до нивото на NB в кръвта започва да намалява), плазмен хемоглобин (през първия ден и след това според показанията), брой на тромбоцитите, трансаминазна активност (поне веднъж) и други изследвания, в зависимост от характеристиките на клиничната картина.

Таблица 4

Изследвания за съмнение за HDN.

Диагностични критерии за HDN:

Клинични критерии:

* Динамика на жълтеницата

Появява се през първите 24 часа след раждането (обикновено през първите 12 часа);

Увеличава се през първите 3-5 дни от живота;

Започва да избледнява от края на първата до началото на втората седмица от живота;

Изчезва до края на третата седмица от живота.

*Особености на клиничната картина

Кожата при AB0-конфликт обикновено е ярко жълта, при Rh-конфликт може да има лимонов оттенък (жълтеница на блед фон),

Общото състояние на детето зависи от тежестта на хемолизата и степента на хипербилирубинемия (от задоволителна до тежка)

В първите часове и дни от живота, като правило, има увеличение на размера на черния дроб и далака;

обикновено - нормалният цвят на изпражненията и урината, на фона на фототерапията може да има зелен цвят на изпражненията и краткотрайно потъмняване на урината.

Лабораторни критерии:

Концентрация на билирубин в кръвта на пъпната връв (момент на раждане) - с леки форми на имунологичен конфликт при Rh и във всички случаи на AB0 несъвместимост -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Концентрацията на хемоглобин в кръвта на пъпната връв в леки случаи е на долната граница на нормата, в тежки случаи е значително намалена;

Почасовото увеличение на билирубина през първия ден от живота е повече от 5,1 µmol/l/h, в тежки случаи - повече от 8,5 µmol/l/h;

Максималната концентрация на общ билирубин на 3-4 дни в периферна или венозна кръв: >> 256 µmol/l при доносени бебета, >> 171 µmol/l при недоносени бебета;

Общият билирубин в кръвта се повишава главно поради индиректната фракция,

Относителният дял на директната фракция е по-малък от 20%;

намаляване на нивото на хемоглобина, броя на еритроцитите и увеличаване на броя на ретикулоцитите в клиничните кръвни изследвания през 1-вата седмица от живота.

Въз основа на клинични и лабораторни данни се разграничават три степени на тежест:

а) Лека форма на хемолитична болест (1-ва степен на тежест) се характеризира с известна бледност на кожата, леко понижение на концентрацията на хемоглобин в кръвта на пъпната връв (до 150 g / l), умерено повишаване на билирубина в кръвта от пъпната връв (до 85,5 µmol / l), ежечасно повишаване на билирубина до 4-5 µmol / l, умерено увеличение на черния дроб и далака съответно по-малко от 2,5 и 1 cm, лека пастозност на подкожната мастна тъкан .

б) Средната форма (2-ра степен на тежест) се характеризира с бледност на кожата, намаляване на хемоглобина в кръвта на пъпната връв в диапазона от 150-110 g / l, повишаване на билирубина в диапазона от 85,6-136,8 μmol / l , почасово повишаване на билирубина до 6-10 µmol / l, пастозност на подкожната мастна тъкан, увеличение на черния дроб с 2,5 - 3,0 cm и далака с 1,0 - 1,5 cm.

в) Тежката форма (3-та степен на тежест) се характеризира с рязка бледност на кожата, значително понижение на хемоглобина (по-малко от 110 g / l), значително повишаване на билирубина в кръвта на пъпната връв (136,9 μmol / l или повече), генерализиран оток, наличие на симптоми билирубиново мозъчно увреждане от всякаква тежест и през цялото време на заболяването, респираторни и сърдечни нарушения при липса на данни, показващи съпътстваща пневмо- или кардиопатия.

Диференциална диагноза на HDNпроведени с наследствена хемолитична анемия (сфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза, дефицит на някои еритроцитни ензими, аномалии в синтеза на хемоглобин), които се характеризират със забавена (след 24 часа от живота) поява на горните клинични и лабораторни признаци, както и промяна във формата и размера на еритроцитите по време на морфологично изследване на кръвна намазка, нарушаване на тяхната осмотична стабилност в динамика, промени в активността на ензимите на еритроцитите и вида на хемоглобина.

Примери за диагностика.

Хемолитична болест на базата на Rh-конфликт, едематозно-иктерична форма, тежка, усложнена от синдром на удебеляване на жлъчката.

Хемолитична болест на базата на конфликта по системата ABO, иктерична форма, умерена тежест, неусложнена.

Съвременни принципи на профилактика и лечение.

Лечението на хемолитичната болест на плода се извършва с Rh изоимунизация по време на периода на вътрематочно развитие на плода, за да се коригира анемията в плода, да се предотврати масивна хемолиза и да се поддържа бременност, докато плодът достигне жизнеспособност. Използват се плазмафереза ​​и кордоцентеза с вътрематочна трансфузия на еритроцитна маса (използват се "измити" еритроцити от 0 (II) кръвна група, Rh-отрицателни).

Тактика за управление на HDN.

Важно условие за профилактика и лечение на хипербилирубинемия при новородени е създаването на оптимални условия за ранна неонатална адаптация на детето. Във всички случаи на заболяване при новородено е необходимо да се грижи за поддържане на оптимална телесна температура, осигуряване на тялото му с достатъчно количество течности и хранителни вещества и предотвратяване на метаболитни нарушения като хипогликемия, хипоалбуминемия, хипоксемия и ацидоза.

В случаи на клинични признаци на тежка форма на хемолитична болест по време на раждане на дете при жена с Rh-отрицателна кръв (силна бледност на кожата, иктерично оцветяване на кожата на корема и пъпната връв, подуване на меките тъкани, увеличаване на размера на черния дроб и далака), е показана спешна операция на PPC, без да се чакат лабораторни данни. (В този случай се използва техниката на частична PBV, при която 45-90 ml / kg кръв на детето се заменя със същия обем донорна еритроцитна маса от група 0 (1), Rh-отрицателна)

В други случаи тактиката за управление на такива деца зависи от резултатите от първичния лабораторен преглед и динамичното наблюдение.

За профилактика на PKD при новородени с изоимунен TTH за някой от кръвните фактори (тестът на Coombs е положителен), които имат часово увеличение на билирубина над 6,8 µmol/l/h, въпреки фототерапията, е препоръчително да се предпише стандартен имуноглобулини за интравенозно приложение. Човешки имуноглобулинови препарати за новородени с HDN се прилагат интравенозно бавно (в рамките на 2 часа) в доза от 0,5-1,0 g / kg (средно 800 mg / kg) в първите часове след раждането. Ако е необходимо, повторното въвеждане се извършва след 12 часа от предишното.

Тактиката за лечение на деца с HDN на възраст над 24 часа живот зависи от абсолютните стойности на билирубина или динамиката на тези показатели. Необходимо е да се оцени интензивността на жълтеницата с описание на броя на кожните участъци, оцветени с билирубин.

В същото време трябва да се помни, че има относително съответствие между визуалната оценка на жълтеницата и концентрацията на билирубин: колкото по-голяма е повърхността на кожата с жълт цвят, толкова по-високо е нивото на общия билирубин в кръвта: Оцветяването на 3-та зона при недоносени и 4-та зона при доносени новородени изисква спешно определяне на концентрацията на общия билирубин в кръвта за по-нататъшно лечение на децата.

Скала на показанията за обменно кръвопреливане (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Оста y показва концентрацията на билирубин в кръвния серум (в µmol/l); по абсцисната ос - възрастта на детето в часове; пунктирана линия - концентрации на билирубин, които изискват ПКК при деца без рискови фактори за билирубинова енцефалопатия; плътни линии - концентрации на билирубин, при които ZPK е необходим при деца с рискови фактори за билирубинова енцефалопатия (съответно с ABO и резус конфликт)

Една от най-честите патологии, които се срещат при бременни жени, е феталната хемолитична болест. Развива се на базата на имунния конфликт между организмите на майката и нероденото дете. Имунологичната несъвместимост е свързана с конфликт на Rh фактора. Проявата му се наблюдава в 97% от случаите. Много по-рядко се срещат несъвместими кръвни групи. Под влияние на патологичните механизми се нарушават функциите на черния дроб и далака.

Какво е хемолитична болест

Хемолитичната болест на плода се счита за патологична аномалия, която възниква по време на вътрематочно развитие. Същността му се крие в имунологичния конфликт между тялото на майката и плода. Тази ситуация възниква поради несъвместимостта на състава на кръвта на майката и детето, който съдържа различно количество антигени.

В резултат на такъв конфликт еритроцитите умират в тялото на плода. Майчините антитела преодоляват защитната бариера на плацентата и помагат за отстраняването на хемоглобина от червените кръвни клетки. В процеса на тяхното разпадане се образуват токсични елементи, които увеличават количеството билирубин и незрели червени кръвни клетки. Това се случва, когато плодът има бащини антигени, но те не са в тялото на майката. Такова нарушение причинява анемия, жълтеница и оток, а понякога и смъртта на нероденото дете.

Причината за хемолитичната болест е развитието на конфликт между различни Rh фактори. Понякога има несъвместимост за кръвни групи и някои видове антигени. Навременното откриване на патологията в съчетание с правилното лечение увеличава шансовете за благоприятна прогноза.

Причини за хемолитична болест

Основната причина за патологията се крие в имунологичния конфликт, свързан с несъвместимостта на кръвта. В този случай Rh факторът на майката е отрицателен, а плодът е положителен. По този начин възниква Rh конфликт, особено когато това не е първата бременност за жена.

Сериозна причина е несъвместимостта на кръвните групи. Майката е с 1-ва група, а детето с друга. Когато антигените А и В навлязат в кръвта на майката през плацентата, се произвеждат защитни антитела. Тогава възниква конфликт между антигени и антитела. Такава несъвместимост често се развива още по време на първата бременност, но протича в по-лека форма.

В редки случаи могат да възникнат конфликти и между различни видове антигени. По принцип това са M, N, S и P антигени, Duffy, Kell системи и други фактори, които могат да причинят несъвместимост.

Симптоми и признаци

Ранният стадий на заболяването протича без специфични особености и практически не се определя. Бременността протича нормално, без отклонения. При по-нататъшно вътрематочно развитие на плода се наблюдават симптоми, които се проявяват индивидуално.

Основните прояви на хемолитична болест:

• Най-тежката проява е свързана с вътрематочна смърт на плода, настъпваща в периода от 20-та до 30-та седмица от развитието. При липса на навременен ултразвук или кръвни изследвания, починалото дете може да бъде в утробата 10-14 дни. Няма кървене, жената се чувства добре и не подозира нищо. Невземането на спешни мерки може да доведе до отравяне на кръвта и други неприятни последици.
• Появата на оток в плода, проявяваща се в нарастването на неговата маса. Фибрите постепенно се натрупват в тялото, вътрешните органи се увеличават, включително сърцето, черния дроб, бъбреците и далака. Има увеличение на размера на плацентата. Тежката анемия често води до смърт на плода. Това може да се случи още в утробата или по време на раждане.
• При иктерично разнообразие от заболяване на плода бременността протича по обичайния начин и завършва с естествено раждане. Допълнителни дейности се извършват по отношение на вече родено дете няколко часа след раждането му. Билирубинът се появява в кръвта на бебето, причинявайки необратими процеси.
• Най-леки прояви се наблюдават при анемична хемолитична болест. Новороденият плод изглежда блед, летаргичен, цианотичен, със съдова мрежа, разположена по тялото.

Диагностика

Диагностичните мерки се извършват с намаляване на нивото на хемоглобина в плода и увеличаване на количеството билирубин, съдържащ се в тялото. Еритроцитите, съдържащи антитела, се откриват с помощта на директен тест на Coombs. За изследване на майчин серум с непълни антитела се използва индиректен тест на Coombs. Идентифицираните Rh-конфликти дават основание да се предположи наличието на несъвместимост.

Допълнителни изследвания по темата за Rh несъвместимост се извършват чрез пренатална диагностика. За тази цел се изследва поведението на антителата в майчиния серум по отношение на Rh антиген D. Извършва се предварително ултразвуково изследване на плода и плацентата, след което се извършва директна антенатална диагностика чрез трансабдоминална амниоцентеза.

В същото време се извършват динамични изследвания на количеството билирубин, особено ако нивото му се повиши.

Лечение на фетална хемолитична болест

За да бъде лечението ефективно, Rh конфликтът трябва да бъде установен още по време на вътреутробното развитие на плода. Тежестта на патологията се оценява предварително, прави се прогноза, която позволява да се предпише лечение възможно най-рано. Всички терапевтични мерки се провеждат в две основни направления.

Неинвазивните лечения включват плазмафереза, имуноглобулин, прилаган интравенозно на бременна жена. Противопоказанията за плазмаферезата са слаба имунна система, наличие на тежки сърдечно-съдови заболявания, анемия, алергични реакции към прилагане на антикоагуланти, протеинови и колоидни препарати.

В друга посока хемолитичната болест на плода се лекува с инвазивни методи. Това включва провеждане на кордоцентеза и вътрематочна трансфузия на цялата маса червени кръвни клетки. Тези дейности се извършват при нисък хемоглобин и хематокрит в определен период от бременността.

Описание:

Хемолитичната болест на плода и новороденото е имунен конфликт между майката и плода. Организмът на майката синтезира антитела в отговор на чужди за него антигени на еритроцитите на плода. Най-честият вид имунологична несъвместимост между майката и плода е несъвместимостта по Rh фактор - 97%, кръвногруповата несъвместимост се среща много по-рядко. Rh факторът в плода се открива на 8-9 седмица от вътрематочното развитие, броят на Rh антигените постепенно се увеличава. Чрез плацентата те навлизат в кръвта на майката и към тях се образуват антирезус антитела, ако майката е Rh-отрицателна. Прониквайки през плацентата в тялото на плода, антителата на майката причиняват разпадането на червените кръвни клетки. Второто име на тази патология е свързано с това - еритробластоза. Развива се, при хемолиза се образува повишено количество билирубин; като компенсаторни механизми в борбата с анемията се образуват огнища на хематопоеза в черния дроб и далака на плода, което води до увеличаване на тези органи и нарушаване на тяхната функция.

Причини за хемолитична болест на плода:

Имунологичен конфликт, водещ до хемолитична болест на плода, най-често се развива с изосерологична несъвместимост на кръвта според системата Rhesus (Rh), когато майката има Rh-отрицателна кръв, а плодът е Rh-положителен. В този случай се нарича. В този случай изоимунизацията може да възникне по два начина: ятрогенно (когато жената е била сенсибилизирана от Rh (+) кръвопреливания в миналото) или с трансплацентарно прехвърляне на фетални еритроцити на плода в кръвообращението на майката по време на бременност и раждане. В случай на Rh несъвместимост, хемолитичната болест на плода рядко се свързва с първата бременност; по-често се развива от 2-ра или 3-та бременност с нарастващи рискове с всяка следваща бременност.
Друга възможна причина за хемолитична болест е несъвместимостта на кръвта на плода и майката според системата AB0, т.е. с кръвната група на майката 0 (I), а плодът има друга. В същото време антигени А и В от плода преминават през плацентата в кръвообращението на майката и предизвикват производството на имунни α- и β-антитела, последвани от конфликт антиген-антитяло. Хемолитичната болест на плода с ABO несъвместимост протича по-леко, отколкото с Rh несъвместимост. При AB0 ​​несъвместимост хемолитичната болест на плода може да се развие още по време на първата бременност.
В сравнително редки случаи феталната хемолитична болест може да бъде свързана с имунологични конфликти в системите Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran и др. или P, S, N, M антигени.

Симптоми на хемолитична болест на плода и новороденото:

Хемолитичната анемия е най-леката форма. Новороденото има ниско ниво на хемоглобина, както и броя на еритроцитите. Кожата е бледа, черният дроб и далакът са леко увеличени. Съдържанието на хемоглобин и билирубин е на долната граница на нормата. Анемичната форма на HMB се появява поради ефекта на малко количество Rh антитела върху доносен или близък плод. Изоимунизацията на плода се среща по-често при раждане. Основният симптом на леко нараняване е анемията.
в комбинация с жълтеница - среща се по-често, характеризира се като по-тежка форма на заболяването. Амниотичната течност има иктерично оцветяване, както и първичната смазка, пъпната връв, плодните мембрани и пъпната връв. Съдържанието на индиректен билирубин е над горната граница на нормата с 10-20 µmol/l.  Състоянието на новороденото е тежко и се влошава. Ако почасовото увеличение на билирубина е 5-10 пъти, тогава се развива "ядрена жълтеница", което показва увреждане на централната нервна система. В такива случаи може да настъпи слепота, глухота, умствено увреждане. Съдържанието на хемоглобин е под нормата. Иктеричната форма възниква, ако антителата действат за кратко време върху зрял плод. Често се присъединяват инфекциозни усложнения - омфалит. След 7 дни от живота, патогенният ефект на антителата, които са влезли в кръвта на плода, спира.

Хемолитичната анемия в комбинация с жълтеница и воднянка е най-тежката форма на заболяването. Новородените се раждат мъртви или умират в ранния неонатален период. Симптомите на заболяването са: анемия, жълтеница и общ оток (асцит, анасарка), тежки. Може да се развие. Проникването на майчините антитела през плацентата не винаги се случва, тежестта на лезията на плода не винаги съответства на титъра (концентрацията) на Rh антитела в кръвта на бременна жена.

Диагностика:

Всички жени, които са имали деца с хемолитична болест, и всички жени, които са диагностицирани с Rh сенсибилизация, подлежат на наблюдение от акушер-гинеколог и имунолог. В кръвта на жените титърът на Rh антителата се определя веднъж месечно до 32-та седмица от бременността; 2 пъти месечно от 32 до 35 седмици и седмично от 36 седмици.

В антенаталната диагностика на хемолитична болест (ултразвук) е важно, при което могат да се открият признаци като увеличаване на размера на черния дроб и далака, удебеляване на плацентата, воднянка на плода. По показания и предписание на лекаря се изследва амниотичната течност, която се получава чрез пункция на плодния мехур (амниоцентеза). Пункцията се извършва през коремната стена. Предварителният ултразвук определя местоположението на плацентата и плода, за да се избегне нараняване по време на пункцията. В околоплодните води се определят съдържанието на антитела, билирубиновият индекс, кръвната група на плода – които са от съществено значение за оценка на състоянието му и назначаване на подходяща терапия. По показания се извършва и кордоцентеза - вземане на кръв от пъпната връв на плода.

Лечение на хемолитична болест:

Най-ефективни са следните методи:

При наличие на имунологична несъвместимост на кръвта на майката и нероденото дете, появата на хемолитична болест на плода (новородено)- заболяване, при което има повишен разпад на червените кръвни клетки. Поради развитието на този процес са засегнати различни органи и хемопоетичната система на бебето.

информацияНесъвместимостта на кръвта на бременна жена и плода може да бъде както според Rh фактора (at), така и според кръвните групи. Хемолитичната болест е най-тежката, причината за която е.

Клинични форми

Има три основни клинични форми на хемолитична болест на новороденото:

• Светлина- без жълтеница и водянка. Характеризира се с леко увеличение на далака и черния дроб, бледност на кожата, липса.
• Среден- с жълтеница: най-честата форма. Проявява се с увеличаване на размера на черния дроб, увреждане на централната нервна система, възникване и смущения в движението на очните ябълки.
• тежък- с жълтеница и воднянка. Отличава се с появата на генерализиран оток, уголемяване на черния дроб и далака, сърдечна недостатъчност и анемия.

Причините

Хемолитичната болест може да възникне в плода под въздействието на следните фактори:

• Rh-отрицателна майчина кръв с Rh-положителен плод. Възможен е и обратният вариант на несъвместимост по този показател, но в по-редки случаи.
• Разлика в кръвните групи на майката и детето(например в първа група при майката и наличие на антитела към антигени А и В).

важноПри наличие на Rh конфликт тежестта на хемолитичната болест нараства с всяко следващо раждане. При несъвместимост на кръвната група количеството на антителата се увеличава по време на бременност.

Прояви

Хемолитичната болест на плода (новороденото) се характеризира с появата на следните симптоми:

• жълтеница на втория или третия ден след раждането;
• увеличаване на размера на далака и черния дроб;
• подуване на тъканите по време на вътрематочно развитие на плода или след раждането на дете;
• конвулсивно потрепване на мускулите и очите, генерализирани конвулсии;
• бледност на кожата.

При хемолитична болест детето може да бъде диагностицирано с глухота, парализа, пареза (отслабване на волевите движения), психични разстройства.

Диагностика

Хемолитичната болест се установява чрез следните методи:

• определяне на Rh фактор и титър на Rh антителав ;
• (ултразвук) на плода с цел евентуално откриване на увеличение на размера на черния дроб, удебеляване на стените, полихидрамнион или воднянка;
• амниоцентеза- изследване чрез провеждане на пункция на феталния пикочен мехур, за да се определи количеството на антителата, нивото на билирубина и кръвната група на нероденото бебе;
• кордоцентеза- вземане на кръв от пъпната връв на плода за анализ.

Лечение

В случай на потвърждаване на диагнозата се използват следните методи за лечение на заболяването:

• кръвопреливане- кръвопреливане в коремната кухина на плода или в пъпната вена под ултразвуков контрол (процедурата се извършва от 18-та седмица на бременността);
• предписване на фенобарбиталновородено или бременна жена две седмици преди очакваната дата на раждане;
• провеждане на фототерапияза унищожаване на токсичния билирубин;
• приложение на серум, плазмафореза, трансплантация на кожни ламбапо време на бременност за предотвратяване на растежа на антитела;
• заместващо кръвопреливане на детепрез първите два дни след раждането;
• предписване на витамини от група В на новородено.

Кърменето е разрешено не по-рано от 20-дневна възраст, след изчезването на Rh антителата от майчиното мляко.

Предотвратяване

Предотвратяването на хемолитична болест на плода е желателно да се извършва още преди началото на бременността.

важноЗа да се намали вероятността от развитие на това заболяване, жените с Rh-отрицателни кръвни фактори силно се съветват да избягват аборт, особено по време на първата бременност.

Заключение

Хемолитичната болест е доста сериозно заболяване, което може да доведе до сериозни последици в развитието на бебето. Дори ако бъдещата майка има отрицателен Rh фактор, не трябва да се отчайвате. Редовното провеждане на всички предписани прегледи и стриктното спазване на всички точки на лечение ще сведе до минимум възможното увреждане на плода и ще увеличи вероятността от раждане на здраво бебе.