Сърдечни рани. Клиника. Диагностика. Консервативно и хирургично лечение. Отворени и затворени наранявания на сърцето

Честотата на увреждане на сърцето и перикарда с проникващи наранявания на гръдния кош е 10-12%.

Клиничната картина, характеристиките на хирургическата тактика и резултатите от лечението зависят от местоположението, размера и дълбочината на раната. Има малки (до 1 см) и големи (повече от 1 см) рани на сърцето. Колкото по-голяма е раната, толкова по-опасна е тя за жертвата. Резултатите от лечението се влошават, когато раната прониква в кухината на сърцето, увреждане на коронарните съдове, интракардиални структури, поради естеството на нараняването. Интензивността и обемът на кръвозагубата са по-високи, а непосредствените резултати от лечението са по-лоши, когато лявото сърце е наранено от дясното. Най-надеждните признаци на увреждане на сърцето и перикарда са локализирането на раната в проекцията на сърцето (I.I. Grekov), разширяването на границите на сърдечната тъпота, тъпотата на сърдечните тонове, понижаването на кръвното налягане, парадоксалната природа на пулса, развитието на симптоми на венозен застой на лицето, шията, горната част на тялото поради сърдечна тампонада. Интензивното вътрешно кървене може да се прояви и чрез масивен хемоторакс, значително задушаване. Рядко се наблюдава бликащо външно кървене в спешното отделение.

Възможно нараняване на сърцето трябва да се има предвид, ако отворът на входната рана е разположен в зона, ограничена отгоре - от II ребро, отдолу - от левия хипохондриум и епигастралната област, отдясно - от дясната парастернална линия, от ляво - по средната аксиларна линия. Въпреки това, изключения от това правило не са рядкост - нетипична локализация на входни рани на гърба, корема и др., особено при огнестрелна рана. Общото състояние на повечето пострадали е тежко и изключително тежко, понякога терминално, прогресивно преминаващо в клинична смърт по време на транспортирането. Но има и варианти за лечение на жертвата "на собствените си крака".

Развитието на остра сърдечна тампонада причинява принудително седнало или полуседнало положение на жертвата, ускорено, повърхностно дишане с участието на спомагателни мускули, бледо цианотично оцветяване на кожата, подпухналост на лицето и повишен венозен образец на шията. Пулсът е малък, чести, слабо пълнене, понякога изчезва при вдъхновение (парадоксално). Изчезването на удара на върха, физическото и рентгенологично забележимо разширяване на границите на сърцето, гладкостта на левите контури на сърцето, липсата на сърдечна пулсация по време на флуороскопия допълват резултатите от електрокардиографията (намаляване на напрежението на ЕКГ вълните, сърдечния подобни на атака промени). Продължителната исхемия на мозъка, черния дроб, бъбреците влошава и разнообразява клиничната картина, може да доведе до остра полиорганна недостатъчност, конвулсивни и други допълнителни симптоми и смърт на жертвата.

Диагностика в неясни случаи и при развита тампонада - ефективна първа помощ е перикардна пункция, най-често се извършва според Marfan или Larrey, по-рядко - според Pirogov-Delorme или Kurshman.

Метод на Марфан: в полуседнало или легнало положение на диван с подплатен валяк, пациентът под локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин се пробива със средна игла стриктно по средната линия непосредствено под мечовидния процес. Иглата се насочва отдолу нагоре, отпред назад и прониква в перикардната кухина. С метода на Larrey иглата се инжектира в ъгъла между основата на мечовидния израстък на гръдната кост и прикрепването на VII ляв ребрен хрущял на дълбочина 1,5-2 cm и след това се придвижва нагоре и медиално успоредно на гърдите стена за още 2-3 см, навлизайки в перикардната кухина.

За общите хирурзи надеждните признаци на увреждане на сърцето и перикарда, както и основателното подозрение за увреждане на сърцето са индикация за спешна хоспитализация и спешна торакотомия за спиране на кървенето, премахване на сърдечна тампонада и зашиване на раната на сърцето. . Изключително тежкото състояние на пострадалия изключва различни диагностични мерки и ускорява оперативната намеса. В състояние на клинична смърт само незабавната торакотомия в комбинация с реанимация на операционната маса може да даде шанс за спасяване на живота на жертвата.

При неясни диагностични ситуации и в състоянието на ранените, което позволява да се задълбочат диагностичните мерки, горните изследвания (ЕКГ, радиография, флуороскопия, ехокардиоскопия, измерване на CVP) могат да се използват за идентифициране на хемопневмоперикард, измерване на сърдечната пулсация, съпътстващи признаци на интраплеврална кървене и нарушения на позицията и подвижността на диафрагмата.

В някои трудни диагностични случаи е важно повторното рентгеново изследване на жертвата за сравнителен анализ на промените. Установената сърдечна тампонада е индикация за перикардна пункция, последвана от интравенозна инфузия на течности за попълване на BCC по време на операцията. До елиминиране на тампонадата, струйните интравенозни инфузии на течности са противопоказани, т.к. те влошават нарушенията на централната хемодинамика.

Торакотомията се извършва под интубационна анестезия в IV или V междуребрие в позиция от дясната страна - от левия край на гръдната кост до задната аксиларна линия. Перикардът се отваря с надлъжен разрез до 8-12 см успоредно на диафрагмалния нерв, отстъпвайки от него вентрално или дорзално 1,5-2 см. Лявата длан се вкарва в перикардната кухина, така че сърцето да лежи върху дланта с задна повърхност, а палецът лежи върху предната си повърхност и би могъл, ако е необходимо, да спре временно кървенето от сърдечна рана чрез натискане. Раната на сърцето се зашива с кръгла игла, възлова или матрачна, по-често найлонови конци, преминаващи през всички слоеве на предсърдията, на вентрикулите на сърцето през дебелината на миокарда, без да прониква в сърдечната кухина. При рязане на конци върху миокарда, част от големия гръден мускул с фасция или перикарден капак може да се използва като подплата, трябва да се избягва увреждане на коронарните съдове. Няма нужда да бързате да премахнете кръвните съсиреци, запушващи сърдечната рана, преди да бъде поставен надежден шев. Полезно е да се приложат временни държачи към краищата на раната на сърцето, за да се намали загубата на кръв (за да се доближат временно краищата на раната). Не забравяйте да направите одит на сърцето за възможно проникващо нараняване. За да се подобри изтичането на течност от перикарда в следоперативния период и да се предотврати перикардит, в задната стена на перикарда се изрязва прозорец с диаметър 2,5-3 cm и перикардната рана се зашива с рядко (2-2,5 cm). cm) единични конци. Ако е необходимо, торакотомична рана може да бъде допълнена чрез трансекция на гръдната кост или дори контралатерална торакотомия. Достъпът трябва да е удобен за зашиване на раната на сърцето и спасяване на живота на жертвата. Страхове от развитие на остеомиелит на гръдната кост и др. отстъпват на заден план. По време на операцията излятата плеврална и донорска кръв се използва за реинфузия, което значително намалява нуждата от донорска кръв. В много отношения крайните резултати от лечението на жертвите зависят от навременността на доставката в болницата и скоростта на хирургическата интервенция. При проникващи рани на сърцето с увреждане на интракардиалните структури, пациентите се нуждаят от последващо лечение от сърдечен хирург.

История на операция за сърдечно увреждане

Известният френски хирург Рене Лериш в книгата си „Спомени от минал живот“ пише: „Обичах всичко, което се изисква в спешната хирургия – решителност, отговорност и включване изцяло и напълно в действие.“ В най-висока степен тези изисквания са необходими при оказване на помощ на пострадали със сърдечни травми. Дори изпълнението на всички тези изисквания не винаги води до положителни резултати при сърдечни травми.

Първото споменаване на фаталните последици от раняването на сърцето е описано от гръцкия поет Омир в 13-та книга на Илиада (950 г. пр.н.е.).

Особено впечатление прави наблюдението на Гален: „Когато една от камерите на сърцето е перфорирана, гладиаторите умират веднага на място от загуба на кръв, особено бързо, ако е увредена лявата камера. Ако мечът не проникне в сърдечната кухина, а спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват цял ден, а също, въпреки раната, следващата нощ; но след това умират от възпаление.”

В края на 19 век, когато процентът на оцеляване при сърдечни наранявания е бил приблизително 10%, реномирани хирурзи, по-специално Т. Билрот, твърдят, че неопитни хирурзи без солидна репутация се опитват да се справят с хирургично лечение на сърдечни наранявания.

За първи път шев на прободна рана на сърцето е наложен от Капелен в Осло на 5 септември 1895 г., но раненият умира 2 дни по-късно от перикардит. През март 1896 г. Фарина в Рим зашива раната на дясната камера, но шест дни по-късно раненият умира от пневмония.

Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от L. Rehn, който демонстрира пациента на 26-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Undercut беше първият в света, който успешно затвори огнестрелна рана на сърцето. През 1902 г. L.L. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива прободна рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненска маса на светлината на две керосинови лампи). Въпреки това, с натрупването на опит, романтичното оцветяване на този раздел от спешната хирургия започва да изчезва и вече през 1926 г. К. Бек в своята класическа монография, която не е загубила значението си и до днес, пише: „Успешно зашиване сърдечна рана не е особен хирургически подвиг” .

Класификация.

Сърдечните рани се делят на неогнестрелни (нож и др.) и огнестрелни: проникващи в кухината на сърцето и непроникващи. Проникващи, от своя страна, - на слепи и през. Това е локализацията на нараняванията по отношение на камерите на сърцето: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6- 12%). Те от своя страна – с увреждане и без увреждане на интракардиалните структури.

В момента сърдечните наранявания представляват 5-7% от всички проникващи наранявания на гръдния кош, включително огнестрелни рани - не повече от 0,5-1%. При прободни рани на сърцето и перикарда изолираното увреждане на перикарда е 10-20%. Сами по себе си нараняванията на перикарда не представляват опасност за живота на жертвата, но кървенето от пресечени перикардни съдове може да доведе до сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е състояние, при което кръвта, проникваща в перикардната кухина, сякаш „задушава“ сърцето.

Острата сърдечна тампонада се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната риза и размера на перикардната рана. Малки рани от нож на перикарда бързо се затварят със съсирек от кръв или съседна мазнина и бързо настъпва сърдечна тампонада. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната риза води до компресия на сърцето, намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и ударният обем бързо спадат, има дълбока системна хипотония. Миокардната исхемия се влошава от компресията на коронарните артерии. При наличие на 300-500 мл в повечето случаи настъпва сърдечен арест. Трябва да се помни, че обширната перикардна рана предотвратява появата на тампонада, т.к. кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.

Според S.Tavares (1984) смъртността при сърдечни наранявания е свързана с естеството, размера, локализацията на сърдечната рана, както и съпътстващите наранявания и продължителността на времето от момента на нараняване до началото на реанимацията и лечението. През последните години се наблюдава увеличение на смъртността, което се дължи предимно на тежестта на сърдечните увреждания.

Прогнозата се влияе и от нарушение на ритъма. Така например при синусов ритъм преживяемостта е 77,8%. Според J. P. Binet (1985) само 1/3 от жертвите със сърдечна травма са приети в болницата, а останалите умират на място или по пътя към болницата. Предполагаемите причини за смърт на доболничния етап, според наблюденията на V.N. Wolf (1986), следното: 32,8% умират от масивна кръвозагуба, 26,4% - комбинация от масивна кръвозагуба и сърдечна тампонада, 12,7% - изолирана сърдечна тампонада. В допълнение, фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на загуба на кръв и наличието на увреждане на коронарните артерии и интракардиалните структури влияят върху нивото на смъртност.

Най-висока смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Диагностика.

Според литературата при диагностицирането на сърдечни наранявания определящият фактор е локализацията на гръдната рана в проекцията на сърцето и степента на загуба на кръв. Важен и надежден признак на сърдечно увреждане е локализирането на външна рана в проекцията на сърцето, което според наблюденията на V.V. Chalenko et al., (1992) - среща се в 96%, M.V. Гринева, A.L. Болшакова, (1986) - в 26,5% от случаите.

Трудности при диагностицирането възникват при липса на типични клинични признаци. Според Д.П. Chukhrienko et al., (1989), сърдечна тампонада се среща в 25,5% от случаите на сърдечни увреждания. В.Н. Wolf (1986) разграничава два етапа на сърдечна тампонада: първият - кръвно налягане на ниво 100-80 mm Hg. чл., докато хемоперикардът не надвишава 250 ml; второто, когато кръвното налягане е под 80 mm Hg. чл., което съответства на хемоперикард над 250 ml. Й.Х. Василиев (1989) смята, че внезапното натрупване на 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на сърдечна компресия, натрупване на около 500 ml води до сърдечен арест.

Пневмоперикардът също може да бъде причина за сърдечна тампонада.

Триадата на Бек, според А.К. Benyan et al.(1992), се наблюдава в 73% от случаите, според D. Demetriades (1986) - в 65%, според M.McFariane et al. (1990) - в 33%.

Рентгенови изследвания при увреждане на сърцето се извършват в 25% и 31,5%. Въз основа на рентгенови снимки може да се прецени обемът на кръвта в перикардната кухина - обемът на кръвта от 30 ml до 85 ml не се открива; в присъствието на 100 ml - има признаци на отслабване на пулсацията; с обем на кръвта над 150 ml се отбелязва увеличение на границите на сърцето с изглаждане на "дъгите".

За диагностика на сърдечно увреждане се използват допълнителни методи за изследване - ултразвук, перикардиоцентеза [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Деметриадес Д., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], перикардиотомия [Василиев Ж.Х., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Трябва да се подчертае, че при извършване на пункция на перикарда са получени фалшиво отрицателни резултати в 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] и в 80% от случаите.

ЕКГ се извършва доста често: в 60%. В същото време такива признаци на сърдечно увреждане като големи фокални лезии с промени в вълната Т, намаляване на RST интервала са открити при 41,1%, нарушения на ритъма - при 52%.

Диагнозата сърдечно увреждане преди операцията е установена при 75,3%.

Според авторите напредъкът в диагностиката е очевиден, но основно благодарение на "класическия" клиничен подход. Това мнение се споделя и от K. K. Nagy et al., (1995), те считат клиничните признаци на увреждане и активната хирургична интервенция за най-надеждните диагностични методи.

Следната триада от симптоми трябва да се счита за характерни признаци на сърдечно увреждане:

1) локализиране на раната в проекцията на сърцето;

2) признаци на остра кръвозагуба;

3) признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната е разположена в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги съществува реален риск от нараняване. към сърцето.

С локализирането на раната в епигастричния регион и посоката на удара отдолу нагоре, каналът на раната, проникващ в коремната кухина, преминава по-нататък през центъра на сухожилията на диаграмата в кухината на сърдечната риза и достига до върха на сърцето.

Класическата клинична картина на сърдечната тампонада е описана от K. Beck (1926): глухота на сърдечните звуци; ниско кръвно налягане с малък ускорен пулс (и ниско пулсово налягане); високо венозно налягане с подуване на югуларните вени.

Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата сърдечно увреждане може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване.

В момента най-точният и бърз метод за неинвазивна диагностика е методът на ехокардиографията. В същото време, в рамките на 2-3 минути, дивергенцията на листовете на перикарда (повече от 4 mm), наличието на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци), зони на акинезия в областта на миокарда ясно се открива рана и намаляване на контрактилитета на миокарда в кухината на сърдечната риза.

Наскоро хирурзите понякога започнаха да използват такъв минимално инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечно увреждане. Трябва да се отбележи, че показанията за този метод се срещат доста рядко, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечно увреждане с ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да продължите наблюдението и изследването в динамика , а от друга страна е опасно да се извършва класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).

Когато сърцето или перикардът са наранени, след отваряне на плевралната кухина ясно се вижда как кръвта блести през стените на напрегнатия перикард. По-нататъшните манипулации на хирурга и неговите помощници, целия дежурен екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно координирани. Хирургът поставя две нишки-държачи върху перикарда, широко го отваря успоредно и пред диафрагмалния нерв.

Асистентът разширява перикардната рана с дръжките и в същото време освобождава перикардната кухина от течна кръв и съсиреци, а хирургът, воден от пулсиращия кръвен поток, незабавно запушва малка рана на сърцето с втория пръст на лявата ръка или, ако размерът на раната надвишава 1 см, с първия пръст, като поднесете дланта под задната стена на сърцето.

В случай на по-обширни рани може да се използва катетър на Foley за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетър в сърдечната камера и надуване на балона с леко напрежение временно спира кървенето. Тази задача може да бъде изпълнена и чрез вкарване на пръст в миокардната рана. Последната техника беше успешно използвана от нас в четири наблюдения. При зашиване на сърдечна рана се използва само нерезорбируем конец, за предпочитане с атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се прорязват при зашиване на отпусната стена, особено в предсърдната област.

В тези случаи е по-добре да използвате по-дебели конци и да поставите под тях лепенки, изрязани под формата на ивици от перикарда. В случай на нараняване на ушната мида на сърцето, вместо зашиване, е по-добре просто да превържете ухото в основата, след като върху него поставите фенестрирана Luer скоба.

За да се избегне инфаркт на миокарда, когато клоните на коронарните артерии са опасно близо до раната, трябва да се прилагат вертикални прекъснати шевове с байпас на коронарната артерия.

Не по-малко важно за следоперативния ход е цялостната санация и правилното дрениране на кухината на сърдечната риза. Ако това не се направи, следоперативният перикардит неизбежно се развива, което води до увеличаване на продължителността на стационарното лечение и в някои случаи до намаляване на работоспособността на пациента.

Следователно, кухината на сърдечната риза се измива старателно с топъл изотоничен разтвор, изрязва се участък с диаметър около 2-2,5 cm в задната стена на перикарда, което прави така наречения „прозорец“, който се отваря в свободния плеврална кухина, а на предната стена на перикарда се поставят редки прекъснати конци за предотвратяване на разместване на сърцето и "нараняване" на него в широка рана на перикарда.

В случаи на коремно-гръдни наранявания с увреждане на сърцето отдолу нагоре е по-удобно да се зашие раната на сърцето чрез трансдиафрагмално-перикарден достъп, без да се извършва латерална торакотомия.

Заслужава да се отбележи предложеният Trinkle J.K. (1979) Субксифоидална фенестрация на перикарда. Състои се в дисекция на меките тъкани в областта на мечовидния израстък, резекция на последния, достигане до перикарда, поставяне на държачи върху него, отваряне и евакуиране на кръвни съсиреци по открит начин. Тази операция може да се извърши под местна упойка и е животоспасяваща в случаите, когато е необходимо време и не е възможна торакотомия.

Изследвахме резултатите от субксифоидната частична перикардектомия при 10 пациенти със сърдечно увреждане. Операцията завърши с поставяне на силиконова дренажна тръба с диаметър 5 mm в кухината на сърдечната риза. За да се подобри изтичането от перикардната кухина, дисталният край на дренажа беше прикрепен към аспирационната система.

Така че, в зависимост от условията за оказване на помощ, може да има различни решения на тактически проблеми в случай на сърдечни наранявания.

ДОКЛАД НА СЪБРАНИЕТО НА ВОЕННОНАУЧНОТО ДРУЖЕСТВО: СЪРДЕЧНИ РАНИ

ОБЩА ЧАСТ - "РАНИ НА СЪРЦЕТО"

Проблемът със сърдечните травми има дълга история. За първи път Хеларий (1458-1502) изрази идеята за спасяване на живот при нараняване на сърцето. Това беше практически единственият глас, който се изгуби сред идеите, съществуващи от времето на Хипократ, Гален, Аристотел, Авицена за безусловната смърт след открита сърдечна травма. Но още в края на 15-ти - началото на 16-ти век се появяват първите съобщения за възможността за повече или по-малко дългосрочно оцеляване след нараняване на този орган. Амброаз Паре (1509-1590) за първи път описва случай на проникваща рана на сърцето, когато човек, ранен в двубой с меч, преди да падне мъртъв, успява да преследва противника си на разстояние от 200 метра. През 1641 г. Н. Мюлер публикува съобщение за рана в сърцето, когато жертвата е живяла 16 дни. През 1642гвълк описва сърдечна рана, излекувана от независими белези. През следващите години се публикуват не само описания на отделни случаи на сърдечно увреждане, но се правят преценки относно причините за смъртта и възможните методи за лечение на жертвите. Така през 1762гМоргани посочва натрупването на кръв в перикарда по време на наранявания на сърцето, считайки това за основната причина за смърт при такова увреждане. Броят на наблюденията на ранени в сърцето с дълго оцеляване постепенно се натрупва и през 18 векДюпюитрен предлага собствен режим на лечение, който се състои в пълен покой, прилагане на студ в областта на сърцето и кръвопускане. Н. И. Пирогов през 1865 г., описвайки наранявания на гръдния кош, разглежда раните в сърцето като любопитство и препоръчва в тези случаи студ върху гърдите и почивка. Вярвайки, че раните на сърцето и кръвоносните съдове могат да бъдат излекувани чрез припадък, Н. И. Пирогов предложи обилно кръвопускане. Така по онова време почивката, студът и кръвопускането са били единствените средства, използвани за сърдечни рани. Въпреки това още тогава бяха направени по-рационални предложения. През първата половина на 19 век се натрупват значителен брой наблюдения, а през 1868г.Фишер публикува колекция от статистически данни, обхващащи 401 случая на сърдечни наранявания, които показват примери за възстановяване в резултат на консервативни мерки (10-12%). Обобщаване на опитаФишер предложи използването на лечение, насочено към спиране на животозастрашаващо кървене, създаване на благоприятни условия за образуване на съсирек в раната на сърцето и борба с възпалението на сърцето и перикарда. В допълнение към прилагането на студ в областта на сърцето и кръвопускането, като крайна мярка, той предлага изкуствено отстраняване на кръвта от перикарда чрез поставяне на катетър в раната или чрез пробиване на сърдечната риза. По това време бяха поставени предпоставките, които накараха хирурзите да зашият раната на сърцето в бъдеще, но въпреки това радикалните мерки се препоръчват само в изключителни случаи. Известният немски хирург Т. Билрот заявява през 1883 г., че хирург, който се опита да зашие сърдечна рана, ще загуби всякакво уважение от колегите си. Парацентеза с натрупване на течност в перикардната кухина, той смята за "хирургическа несериозност". Въпреки такава сурова оценка на един от най-видните хирурзи от онова време, перикардната пункция намира активен поддръжник в лицето наРоза (1884), който пръв въвежда термина "сърдечна тампонада". Операции за освобождаване на сърцето от компресияРоза има благоприятен ефект наравно с трахеостомията. През 1881 г. американски хирургРобъртс каза, че отварянето на перикарда и зашиването на сърдечния мускул ще се счита за радикален метод за лечение на рани на сърцето и времето за това вече е дошло. Първият опит за сърдечен шев при хора е направен почти едновременно през 1896 г.Фарина в Италия и Капелен в Норвегия. Пациентите са починали в резултат на следоперативни усложнения, но самият факт на смела операция е повратна точка в лечението на сърдечни рани. Малко по-късно, през същата 1896 г., Лудвиг Рен извършва първата успешна кардиография в случай на нараняване на дясната камера, демонстрирайки на 26-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин първия възстановен пациент след зашиване на раната на сърцето. През 1897гПероцани извършва подобна операция за нараняване на лявата камера. Огнестрелните рани на сърцето скоро станаха обект на активна хирургия. Първата операция на сляпо огнестрелно нараняване на сърцето е извършена от руския хирург А.Г. Подрязване през 1897 г. Изключителен интерес предизвиква оригинална и дръзка операция, извършена на 16-годишно момиче. А.Г. Разрезът предполагаше, в случай че в мускула на сърцето бъде открит куршум, предварително да се наложат два шева на стената му, затягането на които след отстраняване на куршума ще осигури бързо спиране на кървенето. Първоначалната идея на A.G. Подрязването при налагането на временни конци е запазило своето значение и до днес. Много хирурзи в Русия и други страни, които са оперирали сърцето за чужди тела, са използвали успешно тази техника. Направена е първата успешна кардиография за огнестрелна ранаЛаней през 1902 г. Операциите, извършени за рани на сърцето, послужиха като тласък за изучаване на патологичната анатомия и патофизиологията на увреденото сърце. Много ценна информация допринесоха руските хирурзи Н.И. Напалков - работи върху различни методи за хирургичен достъп до сърцето (1900), V.A.Opel (1901), I.I.Греков (1904). През 1927 г. е публикувана монографията на Ю. Ю. Джанелидзе „Рани на сърцето и тяхното хирургично лечение“, която обхваща много голям материал - 535 наблюдения, налични в местната и чуждестранна литература за 25 години. Най-богатият опит в лечението на рани в гърдите е придобит от съветските хирурзи по време на Великата отечествена война. До голяма степен това беше улеснено от създаването на специализирани болници за ранени в гърдите. Голям интерес представляват данните за опита от съвременните локални войни. Например, по време на войната в Южен Виетнам, проникващи рани в гърдите са отбелязани при 9% от ранените. От тях 18% са претърпели спешна торакотомия, включително и при сърдечни травми.

СТАТИСТИЧЕСКА СТАТИСТИКА

Статистическите данни за броя и резултатите от лечението на открити сърдечни наранявания далеч не винаги са хомогенни, тъй като отразяват опита на различни периоди от време, различни лечебни заведения и до голяма степен зависят от оборудването и научната и практическа ориентация на клиниките, както и както на контингента от пациенти.

По време на Втората световна война рядкостта на клиничните наблюдения на сърдечни наранявания се дължи на факта, че пациентите обикновено остават на бойното поле. Така, според Василиев, сред мъртвите на бойното поле 5,2% от аутопсиите са открили увреждане на сърцето. Зауербрух смята, че този процент е по-висок - от 7 до 10, а В. Л. Бялик съобщава за 9,8%.

Ю. Ю. Джанелидзе събира и публикува обща информация за сърдечните наранявания в различни страни: до 1927 г. за 25 години има 535 от тях (57 от тях по време на Първата световна война), до 1941 г. броят на такива наблюдения се е увеличил до 1000. 1000 случая на сърдечни наранявания, структурата на нараняванията на различните му отдели има следната картина - виж таблица 1.

МАСА 1

° ССТРУКТУРА НА СЪРДЕЧНИТЕ РАНИ ПО ОТДЕЛЕНИЯ

В наше време делът на увреждането на сърцето и перикарда сред пациентите, приети в болница с проникващи рани на гръдния кош, варира от 5,1% (Kabanov A.N. et al., 1982) до 13,4% (Gilevich Yu.S. и др., 1973)

В продължение на десет години спешна хирургична помощ

В град Красноярск от 1140 жертви с проникващи рани в гърдите, които са приети в болници, има 106 случая на увреждане на перикарда и сърцето, което възлиза на 9,3%.

Така виждаме, че сърдечните наранявания в мирно време се срещат при 7-11% от жертвите с проникващи рани в гърдите.

В спешното хирургично отделение на спешната болница в Енгелс за 6 години (1992-

1998) са приети 21 пациенти със сърдечно увреждане: 19 мъже (90,4%) и 2 жени (9,6%) на възраст от 15 до 57 години. (Вижте таблица 2.)

ТАБЛИЦА №2

>
СТРУКТУРА НА СЪРДЕЧНИТЕ РАНИ ПО ПОЛ

Всички наранявания са причинени от нож при умишлено нападение или свада, най-често в нетрезво състояние (62%). Това е така нареченото „криминално увреждане“. Жертвите, като правило, са доставени в болницата през първите 6 часа от момента на нараняване. При 45% от пациентите сърдечната травма е придружена от хемоторакс, при 38% от пневмоторакс, 38% от пострадалите са приети със сърдечна тампонада, 47,6% (т.е. почти всеки втори пострадал) са приети в състояние на шок. (Вижте таблица 3.)

ТАБЛИЦА #3

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВХОД СЪС СЪРДЕЧНА РАНА

Всички пострадали със сърдечна травма се нуждаеха от незабавна реанимация и оперативна помощ. Известно е, че резултатът зависи главно от времето от момента на нараняване до операцията и съгласуваността на медицинския персонал. От 100% от пострадалите 86% са оперирани в рамките на първия час от момента на постъпване, след първия час са оперирани 14% от пациентите. Структурата на увреждането на различни части на сърцето при тези пациенти е както следва. ( c виж таблица 4.)

ТАБЛИЦА #4

СТРУКТУРА НА РАНИТЕ НА СЪРДЕЧНИТЕ ОТДЕЛЕНИЯ

В някои случаи сърдечната травма е съчетана с увреждане на коремните органи. Честотата на торакоабдоминалните наранявания сред проникващите рани на гърдите в мирно време е доста висока и възлиза на 13,5%. Според нашите данни рани на сърцето с увреждане на органите на коремната кухина и диафрагмата са наблюдавани при 8 пациенти (38%) и при 1 пациент без увреждане на вътрешните органи. Най-честата травма е черният дроб (62,5%) и напречното дебело черво (50%). Тънкото черво и стомашно-чревният лигамент са увредени при 12,5%. ( c виж таблица 5.)

ТАБЛИЦА #5

ЧЕСТОТА НА УВРЕЖДАНЕТО НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ ПРИ ТОРАКОБДОМИНАЛНИ РАНИ

КЛА С И Ф И К А Т И О

R A N E N I A S E R D C A

ПРЕЗ-ПРЕЗ

НЕПРОНИКВАНЕ МНОГОПРОНИКВАЩО

С ХЕМОПЕРИКАРДУС

С ХЕМОТОРАКС

С ХЕМОПНЕВМОТОРАКС

С УВРЕЖДАНЕ НА КОРОНАРНИТЕ СЪДОВЕ

С ПОВРЕЖДАНЕ НА СЕПТЕМВРИ НА СЪРЦЕТО

С ПОВРЕДА НА ПРОВОДЯЩАТА СИСТЕМА

С ПОВРЕДА ПО ВЕНТИЛНОТО УСТРОЙСТВО

К Л И Н И К А

Ранените в сърцето обикновено отбелязват болка и други субективни усещания в областта на гърдите и сърцето, са в състояние на тревожност, изпитват чувство на страх, безпокойство. Жертвите със симптоми на тежък шок може да не се оплакват, а при комбинирано нараняване често обръщат внимание на други наранявания. От друга страна, пациентите с тежка сърдечна тампонада, като правило, отбелязват усещане за липса на въздух и с увреждане на коронарните артерии и множество наранявания, значителна болка в сърцето.

От обективните симптоми се обръща внимание на рязка бледност на кожата, чести нишки на пулса, аритмия, разширяване на границите, глухота на сърдечните тонове, намаляване на артериалното и повишаване на венозното налягане над 15 cm воден стълб. чл., което е много важно за тампонада, особено при пациенти с травма и кръвозагуба, при които в други ситуации венозното налягане трябва да е ниско. При голям хемоперикард възниква така нареченият парадоксален пулс - отслабването или изчезването на пулсовата вълна в момента на вдъхновение. По този начин клинично острата сърдечна тампонада се проявява чрез така наречената триада на Бек, която включва рязко понижаване на кръвното налягане, бързо и значително повишаване на централното венозно налягане и липса на сърдечна пулсация при рентгенография на гръдния кош. Според литературата пълна триада от признаци се среща в 53% от случаите.

УСЛОЖНЕНИЯ

1. Пневмоторакс - възниква при увреждане на гръдната стена, през която въздухът относително свободно навлиза в плевралната кухина. Отвореният пневмоторакс с голям отвор в гръдния кош може да бъде фатален за кратко време. Особено опасен е така нареченият клапен пневмоторакс, когато рана в белия дроб, бронха или гръдната стена образува клапа, която позволява на въздуха да навлезе в плевралната кухина, но не му позволява да излезе. Разпространявайки се през влакното, въздухът притиска сърцето, големите съдове, дори трахеята, което води до много тежки сърдечно-респираторни нарушения.

2. Хемоторакс – наличие на кръв в плевралната кухина. Тъй като кръвта навлиза в плевралната кухина, белият дроб се компресира, докато не бъде напълно или почти напълно изключен от акта на дишане.

3. Хемоперикард - наличие на кръв в перикардната кухина, с увеличаване на количеството на която настъпва сърдечна тампонада. Според Г. В. Лобачев, вече с натрупването на 200 ml кръв в перикарда се проявяват симптоми на сърдечна тампонада, а при 500 ml настъпва смърт. Но има данни за годините на Втората световна война за оперирани ранени с натрупване до 1,5 и дори 3 литра течност в перикарда

4. Сърдечната тампонада е много опасно усложнение, което възниква в резултат на запълване на перикардната кухина с кръв и блокада на предсърдното пълнене, рязко намаляване на венозното връщане поради предсърдна компресия.

ДИАГНОСТИКА

При визуаленизследването на възможността за нараняване на сърцето кара човек да мисли за наличието на рана в гърдите и нейната локализация в областта на проекцията на сърцето или в прекордиалната зона. Зоната, опасна от гледна точка на възможно увреждане на сърцето с проникващи рани на гръдния кош, е определена от Греков I.I. (1934) и ограничен до:

Отгоре - второто ребро;

Отдолу - ляв хипохондриум и епигастрална област;

Вляво - средната аксиларна линия;

Вдясно - парастернална линия.

Въпреки факта, че повечето рани са разположени на предната повърхност на гръдната стена в проекцията на сърцето, често има случаи на нетипично местоположение на входовете, което може да доведе до диагностични и тактически грешки. Ето един рядък диагностичен случай.

Пациент В., на 17 години, е доставен в клиниката в критично състояние, в безсъзнание, с признаци на изразена анемия. Има умерено кървене от ректума. При преглед с помощта на огледала се установи рана на ректума, проникваща в коремната кухина. Извършена е спешна лапаротомия под обща анестезия. Има два литра кръв със съсиреци в коремната кухина, множество рани на дебело и тънко черво, стомах, рана на диафрагмата, от която виси кръвен съсирек. Раната на диафрагмата е разширена, установена е рана на перикарда и лявата камера на сърцето. Въпреки струйното кръвопреливане настъпи сърдечен арест. Мерките за реанимация не бяха ефективни. Впоследствие се разбрало, че с хулиганска цел в ректума на жертвата е вкаран метален прът.

При Рентгеновизследване, за което бързо влошаващото се състояние на пациента със сърдечна тампонада често не оставя време, но към което трябва да се прибегне при неясна диагноза и най-малката възможност, увеличаване на сърдечния обем, изглаждане на сърдечната талия, забелязват се триъгълна или сферична форма на сърдечната сянка. Понякога можете да видите нивото на течността и въздуха в кухината на сърдечната риза или плеврата - хемоперикард или хемопневмоперикард. При сляп шрапнел или сляпа куршумна рана рентгеновото изследване определя локализацията на чуждо тяло. Въпреки това, не всички случаи показват класическите (по-горе) признаци на сърдечна тампонада. Очевидно това се дължи на наличието на хемопневмоторакс, който изкривява рентгеновата картина на тампонадата.

При електрокардиографскиизследване, което има малка диагностична стойност, но дава представа за функционалните промени в сърдечната динамика по време на операция и в следоперативния период, при анализиране на електрокардиограми е установено, че индиректен признак на хемоперикард може да бъде намаляване на напрежението на ЕКГ вълни. Инфарктни промени в ЕКГ възникват при наранявания на вентрикулите, докато има монофазен характер на ST-T комплекса последвано от намаляване на интервалаСВ до изолинията и появата на отрицателна вълна Т. В случай на нарушение на интравентрикуларната проводимост се отбелязва назъбване и разширяване на комплекса QRS.

Ценна диагностична техника трябва да се признае като пункция на перикарда, което прави възможно откриването на кръв в неговата кухина.

ЛЕЧЕНИЕ

Операции за рани на сърцето.

В случай на огнестрелни рани на сърцето, особено при продължаващо кървене, винаги е показано спешно зашиване на раната (кардиорафия). Трябва да се помни, че преди да се въведе в анестезия пациент с признаци на хемоперикард или сърдечна тампонада, е необходима предварителна пункция на перикарда, която има диагностична и терапевтична стойност. Необходима е перикардна декомпресия, тъй като интраторакалното налягане се променя по време на индукция на анестезия и трахеална интубация, ефектът от тампонадата се увеличава, което често причинява сърдечен арест точно в този момент. Отстраняването дори на много малко (20-30 ml) количество кръв от перикардната кухина подобрява хемодинамичните параметри и предотвратява асистолия.

° С Има няколко начина за извършване на перикардна пункция:

1. Метод на Морфан

2. Метод на Лори

3. Метод Пирогов-Делорм

4. Метод на Кършман

1. При локална анестезия с 0,25% разтвор на новокаин в полуседнало положение на пациента се прави пункция под мечовидния процес стриктно по средната линия на тялото, след което иглата се придвижва отдолу наклонено нагоре до дълбочина от около 4 cm и малко по-назад и проникват в перикардната кухина. След като иглата влезе в перикардната кухина, кръвта се аспирира.

2. Пациентът е в полуседнало положение. Иглата се инжектира в ъгъла между прикрепването на левия 7-ми ребрен хрущял и основата на мечовидния процес на дълбочина 1,5-2 cm; след това се насочва нагоре успоредно на гръдната стена и, напредвайки още 2-3 cm, навлиза в перикардната кухина.

3. Пункцията се извършва на самия ръб на гръдната кост, вляво, на нивото на четвъртото или петото междуребрие (според А. Р. Войнич-Сяноженцки - в шестото междуребрие), насочвайки иглата зад гръдната кост малко навътре на дълбочина 1,5-2 cm в предната стена на перикарда.

4. Пункцията се извършва в лявото пето междуребрие, като се отстъпва на 4-6 cm от ръба на гръдната кост. Иглата се придвижва косо навътре, почти успоредно на гръдната стена.

Трябва да се отбележи, че последните два метода са трудно приемливи, тъй като кръвта се натрупва в долните части на сърдечната торбичка. Също така е важно да се отбележи, че липсата на кръв в спринцовката не винаги изключва хемоперикард, тъй като не е необичайно образуването на кръвен съсирек в сърдечната торбичка.

Лечението на рани на сърцето може да бъде само оперативно. При съмнение за рана на сърцето и перикарда индикациите за оперативно лечение стават абсолютни. Правилността на тази концепция е потвърдена на практика от хиляди подобни операции, извършени в света през 80-годишния период. В същото време опитът на много медицински институции показва, че зашиването на сърдечна рана, извършено по спешност, спасява живота на повечето пациенти и намалява смъртността. Освен това отлагането на операцията в такива случаи е нарушение на общите хирургични правила за оказване на помощ при кървене. Предложени са много различни подходи за разкриване на сърцето. Пачуърк методите, както и средната дисекция на гръдната кост са твърде травматични и сложни; в момента те се използват само за специални показания. Трансдиафрагмалният достъп също е загубил значението си при комбинирани рани на гръдния кош и коремната кухина, което позволява зашиване на раната на върха на сърцето. По едно време вариантът на лявата торакотомия според Wilms-Spangar-Le Fort беше доста широко използван. Този метод включва разрез по четвъртото междуребрие от левия ръб на гръдната кост до аксиларната линия и перпендикулярно на нея вторият - по левия ръб на гръдната кост, пресичащ хрущялите на 4-то и 5-то, а понякога и 3-то ребро. . В института. Н. В. Склифосовски леко промени този метод (С. В. Лобачев, 1958), придавайки на достъпа форма на полумесец, за да предотврати некроза на тъканите в пресечната точка на разрезите. През последните години повечето хирурзи по време на операции за сърдечни наранявания предпочитат стандартната лява антеролатерална торакотомия по протежение на четвъртото или петото междуребрие с разрез от ръба на гръдната кост (1,5-2 cm назад) до средната аксиларна линия. Това е най-удобният и рационален подход, който осигурява манипулации върху сърцето и не изисква пресичане на ребрените хрущяли. Обикновено се извършва за изключително кратко време и осигурява добър достъп до почти всички части на сърцето, с изключение на дясното предсърдие и отворите на празната вена. Ако е необходимо, оперативната рана може да бъде значително разширена чрез пресичане на един или два ребрени хрущяла или напречно пресичане на гръдната кост. След въвеждане на експандера в раната, за да се предотврати фрактура на ребрата, се препоръчва допълнително да се дисектират междуребрените мускули по протежение на разреза до задната аксиларна линия. Тази техника позволява да се разшири раната на гръдния кош, свободно да се движите и да извършите необходимите мерки. След отваряне на плевралната кухина в нея обикновено се открива значително количество кръв. Ако перикардът е раздут с натрупана кръв, напрегнат, веднага може да се открие рана. Целостта на перикарда понякога е само привидна и следователно не изключва увреждане на сърцето. Ако раната на сърцето не е проникваща, кръвоизливът в перикардната кухина рядко е голям. При такива наранявания от перикардната рана може да виси съсирек, през който кръвта тече на чести капки в плевралната кухина. По-рядко при малки дефекти се наблюдава пулсиращо кървене. При широки и ниско разположени рани на перикарда кръвта не образува големи натрупвания в него, тъй като тече доста свободно в плевралната кухина. Този факт предотвратява появата на сърдечна тампонада. Обикновено раните на перикарда са малки и за да се изследва сърцето, перикардът трябва да се отвори с надлъжен разрез по цялата дължина (до 8-10 см), като се води на разстояние 1 см отпред или отзад. към диафрагмалния нерв. В момента на отваряне на перикарда течната кръв и съсиреци се изхвърлят от неговата кухина под налягане. Без да губите време за отстраняването им, трябва да започнете да изследвате сърцето. За да направите това, трябва бързо да въведете лявата ръка в перикардната кухина, така че сърцето със задната си повърхност да лежи на дланта, а палецът да го държи отпред. Ако раната е разположена на предната или страничната повърхност на сърцето (най-често в областта на лявата камера) и кръвта избликва от нея като фонтан, тогава раната се покрива със същия пръст преди зашиване. Когато увреждането е малко, кървенето може да липсва поради запушване на отвора на раната от тромб. Това означава, че при всякакви условия е необходимо най-внимателното изследване на голото сърце. Не трябва да забравяме и проникващите рани, в които най-често има трагични грешки. Не забравяйте да запомните възможността за множество наранявания на сърцето при наличие на една рана в перикарда, което може да възникне, когато в кухината или в стената на перикарда се открие раняващо чуждо тяло. За ревизия на задната повърхност на сърцето е препоръчително да се използва методът на F.L. Lezhar - сърцето трябва да бъде внимателно и за кратко време повдигнато и извадено от перикардната кухина. Сърцето не понася промени в позицията, особено завъртания по оста, което може да причини фибрилация и рефлекторно спиране поради прегъване на съдовете. Опасно и прекалено енергично отпиване, което води до намаляване на лумена на белодробните вени и запустяване на кухините на сърцето, което също заплашва да го спре. Преди тази манипулация сърцето и перикарда трябва да се напояват с 0,5% разтвор на новокаин (10-15 ml). Перикардът, епикардът и плеврата са много чувствителни към изсушаване. Поради това те периодично се навлажняват, внимателно ограничавайки мястото на интервенция с марлеви салфетки, напоени с топъл физиологичен разтвор. Ако по време на ревизията се установи увреждане на миокарда, което не прониква в сърдечната кухина, тогава дори в случаите, когато раната изглежда напълно повърхностна и не кърви по време на излагане на сърцето, тя трябва да бъде зашита по ред за предотвратяване на вторично кървене и аневризма. Извършването на кардиография на биещо сърце често е свързано със значителни технически затруднения, особено при масивно кървене. В такива случаи най-широко използваният метод е едновременното фиксиране на сърцето и спиране на кървенето. За да направите това, четирите пръста на лявата ръка се поставят върху задната стена на сърцето, фиксирани и леко повдигнати, като в същото време палецът се притиска към раната, спирайки кървенето. Раната на сърцето първо се зашива в средата с един широк шев, чрез кръстосване на нишките на който е възможно да се постигне значително намаляване или спиране на кървенето (не дърпайте силно лигатурите, тъй като при разрязване на раната отнема на кръстообразен вид кървенето се засилва). След това върху раната с дясната ръка се нанасят нодални, U-образни или матрачни постоянни конци, които се завързват много внимателно (за да не се пререже мускула) веднага след изваждане на пръста от раната. След това държачът се отстранява. При зашиване на големи разкъсани рани на сърцето е препоръчително да се приложи широк кръгъл кисетичен или U-образен шев. При зашиване на тънкостенни предсърдия трябва да се даде предпочитание на кисетичен шев, който има добри запечатващи свойства. В този случай раната на атриума е предварително уловена в гънката с мека фенестрирана или триъгълна скоба. Когато ухото на сърцето е наранено, върху основата му се прилага кръгова лигатура. В случай на изригване на шевовете, въпреки тяхното внимателно и постепенно свиване, докато ръбовете на раната се приближат един към друг, като укрепващ материал се използват тефлонови подложки с U-образни шевове. ° С фибринов филм, автотъкани (мускул, перикард) са фиксирани към раната като хемостатична цел, използва се циакриново лепило. При зашиване на стената на сърцето в близост до непокътнати големи клони на коронарните артерии, те не трябва да се зашиват, тъй като това може да доведе до инфаркт на миокарда и дори спиране на сърцето. В тези случаи е най-добре да се приложат матрачни конци под коронарната артерия. Желателно е да стегнете шевовете по време на систола. За да се намали увреждането на тъканите, най-добре е раната на сърцето да се зашие с кръгли атравматични, тънки или средно дебели игли. Инжектирането и изрязването се извършва на разстояние 0,5-0,8 см от ръбовете на раната. Иглата се прекарва през всички слоеве. Желателно е обаче конецът да не се прокарва през сърдечната кухина на голямо разстояние, тъй като парчето конец, обърнато към сърдечната кухина, бързо се покрива със слой фибрин. Грубият шев води до значително нарушаване на кръвоснабдяването на миокарда. Повърхностно наложените конци могат да причинят аневризма, освен това могат да се образуват кръвни съсиреци в празнината, останала от страната на ендокарда, което е изпълнено с риск от тромбоемболия. Като материал за зашиване, коприна, лавсан, капрон са по-приемливи, тъй като времето за резорбция на кетгут, както показва опитът, е недостатъчно, за да се осигури надеждно сливане на сърдечната стена. След зашиване на раната на сърцето, перикардната кухина внимателно се освобождава от кръв и съсиреци с меки тампони и трябва да се измие с топъл физиологичен разтвор. Перикардът се зашива с редки прекъснати конци с найлон или коприна № 3-4, за да се създаде достатъчен отток с възможно образуване на възпалителен ексудат. Ако перикардът е отворен отпред на диафрагмалния нерв, препоръчително е да се образува контраотвор на задната му повърхност. Операцията завършва с ревизия на плевралната кухина и плътно послойно зашиване на гръдната рана, оставяйки дренаж в плевралния синус и за аспирация на въздух във второ или трето междуребрие по средноключичната линия. Дренажите са свързани към активна аспирационна система.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По този начин търсенето на нови и подобряването на съществуващите методи за диагностика и лечение на сърдечни увреждания е не само чисто медицински проблем, но и важна икономическа и социална задача, тъй като става дума за живота на хора в най-трудоспособната възраст .

ЛИТЕРАТУРА:

1. „Проникващи рани в гърдите” Е. А. Вагнер, Москва „Медицина” 1975 г., стр. 44-46;71-74.

2. „Военно-полева хирургия” Вишневски А.А. Shraiber M.I., Москва „Медицина“ изд. 3rd 1975 стр. 242-246.

3. “Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове”, изд. ДЕ БЕКИ М.Е. (САЩ), Петровски B.V., Москва “Медицина” 1980 г., стр. 75-87.

4. “Военно-полева хирургия”, изд. Лисицина К.М. Шапошникова Ю.Г., Москва “Медицина”, 1982 г., стр.265-267.

5. “Спешна хирургия на гръдния кош и корема” (грешки в диагностиката и тактиката). Кутушев Ф.Х. Гвоздев М.П. Филин В.И. Либов А. С., Ленинград "Медицина" 1984 г., стр. 78-81; 87-90.

6. „Рани на сърцето” Нифантиев O.E. Уколов В. Г. Грушевски В. Е., Красноярск изд. Красноярски университет 1984 г

7. “Хирургично лечение на огнестрелни наранявания на гръдния кош” Колесов А.П., Бисенков Л.Н., Ленинград “Медицина” 1986 г., стр.90-92.

8. „Рани на сърцето” Булинин В.И. Косоногов Л.Ф. Волф V.N., изд. Воронеж. Воронежки университет 1989г

9. „Опит в диагностиката и лечението на сърдечни наранявания” Mereskin N.A. ° С Ветлаков V.I., Военномедицински журнал № 8, 1991 г., Москва“Червена звезда” c.27-29.

10. „Оперативна хирургия и топографска анатомия”изд. Кованова В.В., изд. 3-ти, Москва “Медицина”, 1995, стр.128-131;302-311.

11. „Избрани лекции по военна хирургия” (военнополева и военноградска хирургия)Петровски B.V., Москва “Медицина” 1998, стр.80-84.

12. „Оперативна хирургия и топографска анатомия”Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М. Lubotsky D.N., Ростов на Дон "Феникс" Курск KSMU 1998 стр. 423-433; 462-467.

СЪРЦЕ

Сърцето е кух мускулест орган. Сърдечният мускул съчетава свойствата както на набраздената, така и на гладката мускулатура и се откроява като отделен вид мускул. Сърдечният мускул се нарича миокард. В гръдния кош сърцето е разположено малко вляво и е заобиколено от перикардна торбичка, която се нарича перикард. Казват, че размерът на сърцето съответства на размера на юмрука на всеки човек. Средното тегло на сърцето е 500 г. Въпреки това, индивидуалните колебания могат да бъдат много значителни. До голяма степен зависи от начина на живот на човека. При заседнал начин на живот сърцето намалява. мускулът става отпуснат. По време на физическата тренировка сърдечният мускул се укрепва и масата на сърцето се увеличава. Средното тегло на сърцето е 500 g, при възрастен човек теглото на сърцето е 0,5% от телесното тегло, а при новородено - 0,9%. Размерът на сърцето по вертикалната ос е 13-15 см, по хоризонталната ос - 8-11 см. Нормалният обем на сърцето при здрав човек е 600-750 мл. Обемът на сърцето на спортиста може да достигне 800-1600 мл. Обемът на сърцето на известния колоездач Еди Мержа е 1660 мл.

При мъжете масата на сърцето след 30 години се увеличава годишно с 1 g, при жените с 1,4 g. Сърцето достига пика на своята продуктивност до 58-годишна възраст.

След 90 години сърдечната маса започва да намалява („Пътят към дълголетието“). Известно е, че никога не е късно да започнете да укрепвате сърдечния мускул. Можете да започнете да правите това на всяка възраст.

Бяха проведени експерименти върху бременни зайци: една група живееше в познати условия, в друга група зайците бяха ограничени в движение, а третата беше принудена постоянно да се движи. В резултат на това при новородените зайчета във втората група размерът на сърцето е по-малък от контролния, а в третата група е значително по-голям от контролния. Следователно физическата активност на бременните жени има положителен ефект върху сърцето на плода.

Човешкото сърце има четири камери: ляво и дясно предсърдие и лява и дясна камера. Лявото предсърдие получава наситена с кислород кръв от белите дробове и преминава в лявата камера. Оттам навлиза в аортата, която се разклонява на артерии, артериоли и артериални капиляри. Другият край на капиляра се нарича венозен край. Венозните капиляри се сливат във венули, вени и накрая в долна и горна празна вена. Венозната кръв се влива в дясното предсърдие. Оттам до дясната камера. От дясната камера кръвта навлиза в белите дробове. Движението на кръвта възниква поради свиването на сърдечния мускул. Свиването на сърдечния мускул върху стените на артериите се отразява като артериална вълна или пулс.

При възрастен броят на тези контракции е 70 на минута, при дете - 140.

За 5 съкращения сърцето изпомпва 1 литър кръв, 7-9 хиляди литра на ден. Упоритата работа увеличава обема на кръвообращението с 2500 литра на час. Има доказателства, че в аортата скоростта на кръвния тласък е 4 km / h, в капилярите се движи на милиметрови стъпки. За 60 години нормален, не много стресиращ и развълнуван живот, човешкото сърце прави повече от 2 милиарда съкращения и извършва същата работа, която би извършил трактор, ако вдигне огромен камък с тегло 65 тона от морското равнище на височина 5500. м (почти височината на Елбрус). През това време сърцето изпомпва 224 милиона литра кръв, което е еквивалентно на потока на река като Сена за 10 минути.

Импулсите, които причиняват свиване на сърдечния мускул, идват от така наречените пейсмейкъри, способни да работят в системата за автогенерация, разположени в предсърдния мускул и преминаващи през мускулните влакна на цялото сърце. Дейността на тези центрове не зависи от нашата воля. Съветският офицер от разузнаването Рихард Зорге е заловен и обесен от японците през 1944 г. Сърцето му работи автоматично след екзекуцията, без подкрепа от мозъка още почти 29 минути.

Още преди 400 години хората са смятали, че кръвта се "кипи" в сърцето и така затопля цялото тяло.

През 1551 г. „светите“ църковни отци наредили 42-годишният Мигел Сервет да бъде изгорен на клада заради различните му идеи, включително тази, че кръвта циркулира в белите дробове.

В Норвегия, 8-годишното момче Йонас Бьорнс с вроден сърдечен дефект, лекарите трансплантираха донорско сърце в дясната страна на гърдите му. Лекарите оставят сърцето на пациента на същото място, то се свива и кара сърцето на донора да се свие. Сега на света има човек с две едновременно работещи сърца.

Знанията за човешкото тяло са натрупани не само в европейските, но и в други страни. Въпреки това, когато изучаваме историята на науката, ние обикновено се позоваваме главно на откритията на европейски учени, а в по-късен период и на американски учени. Но вече през 7 г. сл. Хр. китайците описват системното и белодробното кръвообращение. На Запад това откритие се приписва на англичанина Харви, което той прави много по-късно, след като преди това е бил в Китай.

Установено е, че състоянието на кръвоносната система е подложено на сезонни и дневни колебания. Луменът на капилярите е по-малък сутрин, отколкото вечер.

В периода септември-януари се наблюдават спазми на капилярите. Смята се, че именно това явление е в основата на сезонната проява на заболявания, по-специално хипертония.

В обществото се обръща голямо внимание на сърдечно-съдовите заболявания и тяхната профилактика. Много често се появяват нови препоръки, които опровергават установените преди това идеи. Така се смяташе, че алкохолът е враг номер едно за сърдечно-съдовата система. Но напоследък все по-често започнаха да говорят за ползите от малки количества гроздово вино и коняк за сърцето. Например в списанието Medical News е публикуван доклад, че е установена обратна връзка между консумацията на вино и коронарната болест на сърцето.

През 1959 г. Стефан Фагар от Прага показа в експеримент, че човек с усилие на волята си може да предизвика повишаване на кръвното налягане на друг човек.

Дъглас Дийн от Инженерния колеж в Нюарк установи, че дългосрочните постоянни мисли за приятел водят до факта, че кръвното му налягане се повишава, независимо къде се намира („грешката на Ромео“).

Американският психолог Майкъл Аргайл смята, че циниците са по-склонни да страдат от сърдечно-съдови заболявания. Потенциалните "ядра" се отличават с желание за успех на всяка цена, конкурентоспособност, твърд, агресивен курс на действие, желание да се направи всичко с ускорени темпове и висока ефективност.

Тези хора, според Майкъл Аргайл, са два пъти по-застрашени от инфаркт ("Диена" Рига).

Норман Канзис в Лечебното сърце пише как е оцелял след инфаркт: вяра, надежда, любов, решимост да оцелее, добро настроение, чувство за хумор, нуждата да вярваш, способността да се заблуждаваш - всички тези качества са ценен за здравето. Те предизвикват положителни емоции, помагат за оцеляване и поддържане на здравето.

Човекът е социално същество. Но комуникацията не е в бърборене, а в действия. Човек, който води уединен начин на живот, бързо влошава състоянието си, както психически, така и физически. Хората, които са по-малко общителни, са по-склонни да развият заболявания на сърдечно-съдовата система.

Както вече споменахме, постоянният стрес е много опасен за хората. Учените са установили, че до 80% от хората в развитите страни са в състояние на хроничен стрес (депресия). При депресия нивото на ендорфините в кръвта се оказва невероятно ниско. Икономисти в САЩ установиха, че огромните стресове подкопават икономиката на САЩ и струват на фирмите 150 милиарда долара годишно. Същото важи и за Япония. Според СЗО към края на 80-те години Япония излиза на първо място в света по покупки на лекарства на глава от населението, което е 116 долара годишно, а в САЩ хората харчат 110 долара годишно за лекарства на жител, независимо от възраст.

Тази информация трябва да бъде десктоп за редакторите на повечето украински издания: те трябва да мислят какво е по-важно от лесния успех от публикуването на горещи факти или здравето на нацията.

Помагат за облекчаване на стреса: домашни любимци, котки, кучета, папагали, риби; арт терапия: рисуване, скулптура, колекциониране, калиграфия. Установено е, че при изписване на йероглифи честотата на пулса намалява.

Лекарят и художник Николай Токманов предложи 250 акварелни миниатюри. С различни цветове. Разположени пред пациента в определен ред, те помагат за облекчаване на умората.

За да се елиминира причината за стреса, П. В. Симонов предлага „отвиване на зелева глава“, достигане до първопричината, търсене на верига от събития, довели до стреса, и веднага щом се открие първопричината, ще стане ясно какви са нуждите да бъдат елиминирани.

Физическата активност, по-специално бягането, може да трансформира човек, да облекчи стреса. При стрес в кръвта се освобождават ендорфини, което води до рязко подобряване както на психическото, така и на физическото състояние на човека.

Акупунктурата може да се използва и за борба със стреса. Добрият специалист познава "магическите точки" на човешкото тяло. Често е възможно да се наблюдава как след въвеждането на игли в определени точки пациентът заспива почти моментално. Доказано е, че акупунктурата води до освобождаване на ендорфини в кръвта. Поради това може да бъде ефективно средство за превенция на стрес и сърдечно-съдови заболявания.

Много проблеми могат да бъдат решени чрез избягване на дребни конфликти. Излезте без загуба - не се намесвайте. Развивайте чувство за хумор. Не трябва да бързате и без да завършите едно, да се заемете с друго. Трябва да се научите да казвате "НЕ".

В сравнение с уравновесените хора, хората, които реагират бурно на стресиращ стимул, получават 4 пъти повече инфаркти. Тинктурата от корен на валериана помага за успокояване на нервната система. Съдържа вещества, които забавят предаването на нервните импулси към централната нервна система, което ви позволява да се успокоите.

За да предотвратите ситуации, водещи до инфаркт, трябва да използвате психологически тестове и да използвате тези тестове, за да определите какво трябва да се направи в момента. Правете автотренинг. Много ефективен в превенцията на сърдечно-съдови заболявания за всички сънливи ефекти върху подсъзнанието: внушение по време на заспиване или събуждане.

Можете да влияете върху емоционалните състояния с помощта на изражението на лицето, както и да предизвиквате определени психофизиологични състояния в себе си, като си ги представяте.

Можете да регулирате собственото си състояние с помощта на цвят, Ю.А. Андреев. Трябва да си представите лист от маруля, полупрозрачен на слънце. Цветът му, вените и т.н. След това си представете червено венчелистче от лале с всички детайли, вени, нюанси.

Сравнете какво ви е било по-лесно да си представите. Ако салата, значи сте уморени, ако лале, значи ви владее вълнение. Но във всеки случай е необходимо да си представите това, което ви е трудно да си представите сега. Ако ви е било по-лесно да си представите салата, тогава трябва да ободрите нервната система.

И от известно време много внимателно се опитвате да си представите цвете лале с преход от червено към черно в долната част на венчелистчето, тичинката и т.н.

Оказа се, че сърцето и кръвоносните съдове са много чувствителни към музиката и различната музика може да предизвика различни ефекти.

Също като сърцето, стомахът не може да издържи на силна, твърда музика. Доказано е, че поп музикантите често страдат от сърдечно-съдови заболявания и стомашни язви. Един американски бюлетин цитира данни, според които звучната пшеница съдържа 20 пъти повече витамин А, 5 пъти повече витамин С и В6 в сравнение с контролната. Общият добив на зелена маса от люцерна се увеличава. Листата на растенията реагират добре не само на музиката, но и на чуруликането на птиците. Музиката и песента на птиците могат да се използват за лечение на сърдечно-съдови заболявания. Гората обаче е гора на раздора. Установено е, че много ядра възприемат лошо съседството на борови гори. Това очевидно се дължи на наличието на голямо количество озон във въздуха на боровата гора.

Според изследването на главния кардиолог на Волгоградска област Юрий Лопатин, в района живеят 5 души със сърце, разположено отдясно. Не се отразява на здравето им. Лопатин смята, че 1 на 10 000 души се раждат с тази подредба на сърцето.

Един от най-важните показатели за състоянието на сърдечно-съдовата система е стойността на кръвното налягане. Все пак трябва да се отбележи, че това е динамичен показател, който постоянно се променя. Дори когато човек говори, кръвното му налягане се повишава, а когато слуша - спада (Sciens News).

Тонусът на кръвоносните съдове и работата на сърцето определят размера на кръвното налягане. Количеството кръвно налягане в тялото се наблюдава от невроендокринната система. Наскоро беше установено, че в производството на регулаторни хормони участват не само жлезите с вътрешна секреция, но и самото сърце, в което се произвежда хормонът, който регулира кръвното налягане (Агенция DPA, Хамбург). Рецепторите за този хормон са концентрирани във филтриращия апарат на бъбреците - гломерулите. Основната функция на хормона е да засили филтриращата способност на бъбреците, т.е. увеличават отделянето на вода от тялото, а с нея и натриеви йони. Хормонът се освобождава в кръвта, когато налягането в предсърдията се повиши. След началото на действието му се увеличава отделянето на урина и се понижава кръвното налягане („J. of Biological Chemistry“).

Повишаването на кръвното налягане (хипертония) рязко влошава снабдяването на тъканите с кислород, здравето на човека се влошава и работоспособността се влошава. Но най-лошото е, че всичко може да завърши с инсулт или инфаркт.

Американски изследователи са показали, че при млади хора, които са предразположени към хипертония, след като пият черно кафе в плазмата, нивата на кортизол се повишават, което в крайна сметка допринася за развитието на хипертония.

Американски кардиолози са установили, че хората с нисък ръст (до 154 см) са по-податливи на инфаркт, отколкото хората с ръст над 183 см. Освен това ситуацията е по-лоша при хора, чийто растеж се забави в детството поради лоши условия на живот.

Ако кислородът беше разтворен в кръвта, а не свързан с хемоглобина в червените кръвни клетки, тогава сърцето, за да осигури тъканно дишане, би трябвало да бие 40 пъти по-бързо, отколкото бие (Тайната мъдрост на човешкото тяло).

Въпросът за ревитализацията на органите стана особено важен днес. И така, изолираното сърце на жаба може да бъде съживено след няколко десетки часа. Телешкото сърце може да бъде съживено след 6 часа. Този въпрос стана актуален във връзка с развитието на трансплантацията на органи. Но това е също толкова важно в случаите на човешка реанимация. Клиниката успя да стартира сърцето на двайсетгодишната канадка Жан Джобоун, което беше без движение 3 часа и 32 минути, преди работата му да бъде възстановена от медицински екип, състоящ се от 26 души от медицински център Уинипег (Книгата на рекордите на Гинес). .

Понякога се случва, че когато сърцето е наранено, човек остава жив. От историята е известно, че един дуелист, ранен в сърцето, е преследвал противника си 200 метра.

12-годишен ученик се обърна към една от регионалните болници и се оплака от слабост и световъртеж. При прегледа е установено, че момчето е с огнестрелна рана в областта на сърцето. По време на операцията е установено, че куршумът е преминал през десния бял дроб, ранил е дясната камера на сърцето и е пробил сърдечната преграда, попаднал е в лявата камера. Поток от кръв отнесе куршума в аортата. Движейки се с кръв, куршумът попада в сънната артерия, където спира.

В историята на медицината са описани около 30 случая, когато ранено сърце изхвърля чужди тела, които са попаднали в него. По-късно те са открити в различни части на тялото.

Григорий Олховски получи проникваща огнестрелна рана в сърцето по време на Втората световна война и оцеля.

Войникът от фронтовата линия Василий Алексеевич Брюханов беше ранен в сърцето. Лекарите установиха, че куршумът е в сърцето, но не можаха да го извадят. Няколко десетилетия след войната Брюханов живее с куршум в сърцето си.

Михаил Мизанов живее 50 години с немски куршум в сърцето. Куршумът е заседнал в мускула на лявата камера. Михаил е ранен на 19 години. След това той многократно влиза в болница, но до операцията не се стига („Работнически вестник“).

Куршумът може да премине през тялото, дори ако удари други части на тялото, които нямат големи артерии.

В продължение на 44 години куршум се скиташе в тялото на китаеца Гао Жун. Случайно го откри близо до глезена. Гао беше ранен в слабините по време на войната, но тогава лекарите не намериха куршума.

Познавах един руски войник, Моисей Василиевич Тарасенко, чийто куршум се усещаше в различни части на тялото в продължение на 30 години след Отечествената война, докато не беше изваден.

Герой на Съветския съюз Григорий Иванович Четковски е ранен в сърцето по време на Втората световна война. Считан за мъртъв.

Черц 20 години след Победата видя името си в един от музеите сред мъртвите Панфиловци. Въпреки това през 2001 г. той беше жив и живееше в село в Луганска област (Украйна).

в Московския институт по спешна медицина. Склифасовски, беше изчислено, че в случай на сърдечно нараняване и навременна медицинска помощ на жертвата, само 22% от жертвите умират, повече от 2/3 от тези ранени оцеляват. Това се дължи на високата жизненост на човешкото сърце.

Основните въпроси на темата.

История на хирургия за сърдечни увреждания.
Честота на сърдечни травми.
Класификация на раните на сърцето.
Клиника за сърдечни травми.
Диагностични методи.
Диференциална диагноза.
Показания и принципи на хирургично лечение.

Особено впечатление прави наблюдението на Гален: „Когато една от камерите на сърцето е перфорирана, гладиаторите умират веднага на място от кръвозагуба, особено бързо, когато е увредена лявата камера. Ако мечът не проникне в сърдечната кухина, а спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват цял ден, а също, въпреки раната, следващата нощ; но след това умират от възпаление.”

Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от L. Rehn, който демонстрира пациента на 26-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Undercut беше първият в света, който успешно затвори огнестрелна рана на сърцето. През 1902 г. L.L. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива прободна рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненска маса на светлината на две керосинови лампи). Въпреки това, с натрупването на опит, романтичното оцветяване на този раздел от спешната хирургия започва да изчезва и още през 1926 г. К. Бек в своята класическа монография, която не е загубила значението си и до днес, пише: „Успешно зашиване на раната на сърцето не е специален хирургически подвиг.

Класификация.

Раните на сърцето се делят на неогнестрелни (нож и др.) и огнестрелни: проникващи в кухината на сърцето и непроникващи. Проникващи, от своя страна, - на слепи и през. Това е локализацията на нараняванията по отношение на камерите на сърцето: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6- 12%). Те от своя страна със и без увреждане на интракардиалните структури.

Сърдечната тампонада е състояние, при което кръвта, навлизаща в перикардната кухина, сякаш „задушава“ сърцето.

Най-висока смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Диагностика.

Пневмоперикардът също може да бъде причина за сърдечна тампонада.

Диагнозата сърдечно увреждане преди операцията е установена при 75,3%.

Следната триада от симптоми трябва да се счита за характерни признаци на сърдечно увреждане:

локализиране на раната в проекцията на сърцето;
признаци на остра загуба на кръв;
признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната е разположена в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги съществува реална опасност от нараняване. сърцето. 76,8% от нашите пострадали са с такава локализация на раните.

В момента най-точният и бърз метод за неинвазивна диагностика е методът на ехокардиографията. В същото време, в рамките на 2-3 минути, дивергенцията на перикардните листове (повече от 4 mm), наличието на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци), зони на акинезия в областта на миокардната рана, и намаляване на контрактилитета на миокарда в кухината на сърдечната риза са ясно открити.

Лечение.