Jelentés „A hasi sebek és sérülések. Szakorvosi ellátás. A has nagy ereinek károsodása

Mindenkinek fel kell készülnie minden vészhelyzetre. Az elsősegélynyújtás szabályait az iskolai életbiztonsági órákon tanulják. Fontos, hogy ne keveredjen össze, és próbáljon emlékezni mindenre, amit tud és megtehet.

Ha egy beszélgetünk a végtagok sérüléseivel kapcsolatban első lépésként a vérzést el kell állítani és a végtagot rögzíteni kell. Bonyolultabb a helyzet a hasi sebekkel, mellkas vagy medence. Az alábbiakban leírjuk, hogy mi legyen az elsősegély a has megsértéséhez.

A következő hasi sebek vannak: nem áthatoló és áthatoló. Nyílt sebek - mély sebek amelyek mélyre hatolnak hasi üregés a belső szervek, a legtöbb esetben a belek traumáját vonja maga után.

A behatoló sebek szörnyűek, mert a következő károsodásokhoz vezethetnek: vese, máj, belek, gyomor. Van Nagy lehetőség erős vérzés külső és belső egyaránt, és lehetőség van arra is, hogy a tartalom a belek leesnek a hasüregbe. Ez gennyes gyulladást (peritonitist) okoz. Az első lépés a vérzés leállítása nyomókötés. A környező sebet jóddal vagy briliánszölddel kell kezelni a fertőzés megelőzése érdekében. Ezután aszeptikus szalvétát és nyomókötést helyeznek a sebbe. Az is előfordul, hogy a belső szervek és a belek kiesnek a sebből. Ez a tény azonnal sokkot okoz a sebesültekben. Ebben az esetben aszeptikus szalvétát is kell rájuk tenni, és időnként meg kell nedvesíteni, hogy a szervek ne száradjanak ki. Lehetetlen visszahelyezni őket a hasüregbe. Minden manipulációt magabiztosan kell végrehajtani, anélkül, hogy félne attól, hogy megsérti az áldozatot.

Ha seb van a gyomorban, azonnal segítséget kell nyújtani. A hasüregbe kerülő idegen tárgyakat nem szabad eltávolítani. Kötszerből vagy vattából kell csavarni egy kolbászt, majd egyfajta fánkot kell építeni, és tárgyakat rögzíteni vele, hogy ne mozduljanak el.

Semmilyen esetben ne adjon az áldozatnak inni, enni és gyógyszert szájon át. Csak vízzel nedvesítheti meg az ajkát. A kórházba szállítás félig ülő helyzetben történik, a lábak térdre hajlítva. Meg kell védeni az áldozatot a hipotermiától, és meleg takaróba kell csomagolni.

A hasban lévő seb minden bizonnyal súlyos fájdalmat okoz az áldozatnak. Annak érdekében, hogy legalább egy kicsit enyhítse szenvedését, megfelelően le kell fektetnie. Szükséges a hátadon feküdni, hajlítani a térdét. Ez a testtartás lehetővé teszi a hasfal izmainak ellazulását. Tegyen hideget a nyomókötésre. Segít megállítani a belső vérzést és csökkenti a fájdalmat.

Nem áthatoló sebek akkor keletkeznek, ha a gyomor kemény tárgyhoz ütközik, gyomorba üt, rúg. Ilyenkor félni kell a belső vérzéstől, ami a hasüregi erek felszakadása, lép-, máj-, veseszakadás következtében jelentkezik. Ha a bél szakadt, akkor ez tele van a peritoneum gyulladásával. Az ilyen hasi sérülés jelei az émelygés, hányás, hasi fájdalom, szédülés, és a has olyan kemény lesz, mint a szikla. A beteget azonnal kórházba kell szállítani, hogy a lehető leghamarabb orvosi segítséget nyújtsanak. Lehetetlen vizet adni, etetni az áldozatot, csak hideget lehet a hasára kenni, a beteget hasra fektetni, a lábait térdre hajlítani és megpróbálni kihozni a sokkos állapotból.

Súlyos sérülés esetén az áldozat nagyon gyakran elájul (be egy kis idő elájul a fájdalomtól, félelemtől vagy izgatottságtól), vagy sokkos állapotban van. A sokk egy meglehetősen súlyos állapot, amely megzavarja az emberi szervezet megfelelő működését, és akár a halálos kimenetelű. Nagy mennyiségű vér elvesztése, erős fájdalom miatt alakulhat ki. A beteget ebben az állapotban ragacsos hideg verejték borítja, szorongásos állapotban van, a beszéd zavaros lehet.

A hasi áthatoló sebeket üreges, ill parenchymalis szervek, a szervek eseménye (szervek prolapsusa kifelé) és ritkán csak a parietális peritoneum károsodása.

Klinikailag megfigyelt tünetek akut vérveszteség, traumás sokk, hashártyagyulladás. A lőtt sebek nagyon súlyosak. Seb jelenléte, hasi fájdalom, éles tapintási fájdalom és izomfeszülés, élesen súlyos tünet Shchetkin-Blumberg, a hasi légzés hiánya és a bélmozgás a has behatoló sérülését jelzi.

A peritonitis gyorsan fejlődik. A nyelv kiszárad, a testhőmérséklet emelkedik, hányás jelenik meg, kifejezett leukocitózis a vérben. Nál nél digitális vizsgálat a végbélt a peritoneum fájdalma és túlnyúlása határozza meg a Douglas térben. A vizelés késik, a diurézis csökken.

Az elsősegélynyújtás alkalmazása aszeptikus kötszer, hideg a sérülés helyén, sokk elleni gyógyszerek bevezetése és kórházi kezelés a sebészeti osztályon vészhelyzeti művelet. A belső szervek eseményzavara esetén a kiesett szervek köré kötözőhengert kell fektetni, és a tetejére sóoldattal nedves kötést kell felhelyezni.

A kezelés során laparotomiát végeznek a belső szervek felülvizsgálatával, varrásával és a hasüreg vízelvezetésével. A posztoperatív kezelést az intenzív osztályon végzik. A betegnek félig ülő helyzetben kell lennie. A gyomor üregében eltöltött első napok a tartalom végleges eltávolításának szondája. 5-7 napon belül gondoskodni kell a hasüreg elvezetéséről.

Hasi traumás beteg gondozása

Hasérülés esetén a beteg szigorúan marad ágynyugalom. A műtét előtt, a beteg megfigyelése közben nem szabad fájdalomcsillapítót adni, inni vagy enni. Műtét előtt aktív infúziós terápia, vérnyomás és testhőmérséklet mérés, pulzusszámlálás, kivizsgálás általános elemzés vér és vizelet.

A posztoperatív időszakban a beteg intenzív osztályra kerül. Miután kijött az altatásból, félig ülő helyzetet kap az ágyban. A vízelvezetések gondozása folyamatban van, a csatornákon keresztül kiosztott víz mennyisége és minősége, napi diurézis figyelembe vehető. Peritoneális dialízist végeznek, pulzusszámot, vérnyomást és testhőmérsékletet figyelnek, kötést a posztoperatív seb területén.

A posztoperatív thromboembolia és a tüdőszövődmények megelőzését végzik. Egy nappal később a beteg megfordulhat az ágyban, és légzőgyakorlatokat végezhet. Az első napon a beteg bejutott a szondába a gyomorba. Kezdetben lebonyolított parenterális táplálás a 2. napon pedig töredékadagokban szabad inni, folyékony ételt csak a 3.-4. naptól lehet enni a bélmotilitás újraindulásával.

„A hasi sérülések és sérülések” című jelentés, amelyet a ROC igazgatótanácsának plénumán mutattak be az „Endovideosebészet egy multidiszciplináris kórházban” nemzetközi tudományos és gyakorlati konferencia keretében Szentpéterváron.

Olyan körülmények között modern nagyvárosok a hasi sebek, sérülések súlyossága nőtt, ami a javulással magyarázható kórház előtti ellátás valamint az áldozatok kórházba szállítási idejének jelentős csökkentése. Köszönhetően a felszerelt újraélesztő járművek és helikopterek széles körű elterjedésének orvosi evakuálás A rendkívül súlyos áldozatokat, akik korábban meghaltak, elkezdték speciális traumatológiai központokba szállítani. Ennek megfelelően az elvégzett sebészeti beavatkozások összetettsége is megnőtt, ami in utóbbi évek a programozott többlépcsős sebészeti kezelés (MCL) vagy a „károsodáskontroll műtét” taktikájának bevezetésének szükségességéhez vezetett. A hasi sebek és sérülések kezelésében más új technológiákat (endovideosebészet, vérzéscsillapítás fizikális módszerei) kezdtek alkalmazni, amelyek jelentősen megváltoztatták a műtéti taktikát és javították e súlyos patológia kezelésének eredményeit.

A SEBEK ÉS HASI SÉRÜLÉSEK OSZTÁLYOZÁSA

A hasi sérülések osztályozása a műtéti traumák osztályozásának általános elvein alapul.

kiáll lőtt sérülések(golyó, repesz, aknarobbanási sebek és aknarobbanási sérülések) ill nem lőtt hasi sérülések- nem lőtt sebek (szúrt-vágott, szúrt, vágott, szakadt-zúzódásos) ill mechanikai sérülés.

Hasi sérülés lehet átható(a peritoneum parietális lapjának károsodása esetén) és nem áthatoló.

A hason áthatoló sebek vannak érintők, vakés keresztül. A nem áthatoló hasi sebeknél az esetek 10% -ában a hasi szervek és az extraorganikus képződmények károsodását észlelték a sebző lövedék oldalsó ütközésének energiája miatt.

Által a sérült szervek típusa a hasi sérülések és mechanikai sérülések lehetnek a hasi szervek károsodása nélkül, az üreges (gyomor) és a parenchymalis szervek (máj) károsodásával, a nagy sérülésekkel véredényés ezek kombinációja.

Hasi sérülés kísérheti életveszélyes következményekkel jár (folyamatos intraabdominalis vérzés, belső szervek eseményei, folyamatos intersticiális retroperitoneális vérzés). A hasi sérülésekkel rendelkező áldozatok késői szállításával egészségügyi intézmény(több mint 12 óra) súlyosan alakul ki fertőző szövődmények- hashártyagyulladás, intraabdominalis tályogok, a hasfal és a retroperitoneális tér flegmonája.

A TEST LŐVÉS SEBÉNEK DIAGNOSZTIKÁJA

A hasi sérülés áthatoló jellegének diagnosztizálása nem nehéz, ha a behatoló sérülés abszolút jelei vannak: a hasi szervek kiesése a sebből (eventration), a béltartalom, a vizelet vagy az epe kiáramlása.

A többi gyomorsérült esetében a diagnózis a relatív tünetek alapján történik - folyamatos intraabdominalis vérzés, amely a sebesültek 60%-ánál figyelhető meg, ill. helyi jelek. A hasi áthatoló seb diagnózisa könnyebb áthatoló (általában golyós) sebekkel, amikor a bemenet és a kimenet összehasonlítása képet ad a sebcsatorna lefolyásáról. Nehézségeket okoz a többszörös sebben fellépő behatolás diagnózisa, amikor a sebcsatorna irányának meghatározása a be- és kimeneti lyukak lokalizációjával nehéz vagy lehetetlen. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy gyakran (legfeljebb 40%-ban) a hason áthatoló sebek vannak, amelyek a bemeneti seb helye nem a hasfalon, hanem a mellkas alsó részén, a gluteális régióban és a felső harmadban található. comb.

A behatolás diagnosztizálására lőtt sebek enii kell tenni hasi röntgen frontális és oldalirányú vetületekben.

has (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) lehetővé teszi a szabad folyadék jelenlétének kimutatását a hasüregben (100-200 ml-nél nagyobb mennyiségben). Negatív ultrahang eredmény hiányában klinikai tünetek behatoló hasi seb és stabil hemodinamika a további diagnosztika megtagadásának alapja (szükség esetén ismételten ultrahangot végeznek). Minden más esetben a negatív ultrahang eredmény nem zárja ki a hasi sérülést

Ha a behatoló sérülés gyanúja továbbra is fennáll, használja instrumentális módszerek a hasi áthatoló seb diagnosztizálása : kapcsos sebvizsgálat, progresszív sebtágulás, diagnosztikus peritoneális mosás, videolaparoszkópia és diagnosztikai .

A seb vizsgálata bilinccsel az a legtöbb egyszerű módszerés at helyes alkalmazás jelentősen csökkentheti a sebesült vizsgálatának időtartamát.

Clamp sebvizsgálati technika : műtőben, kezelés után működési terület, egy ívelt bilincs (Billroth típusú) finoman behelyezve a sebbe és kiengedve a kézből. Ha a műszer a saját tömege hatására erőfeszítés nélkül a hasüregbe esik, következtetést vonunk le a seb áthatoló jellegéről. Ellenkező eredmény esetén a sebcsatorna további kutatása a további károsodás veszélye miatt leáll. Ebben az esetben az ún progresszív terjeszkedés(azaz revíziós) sebek a hasfalon. Alatt helyi érzéstelenítés a sebet rétegesen feldarabolják, nyomon követik a sebcsatorna lefutását és megállapítják, hogy a parietális hashártya sérült-e vagy sem.

Laparocentézis hogy meghatározzuk az átható természetet lőtt sebek a has viszonylag ritka (a hasi sebesültek 5%-ánál).

A laparocentesis alkalmazásának indikációi:

• - a hasfal többszörös sérülései;
• - a seb lokalizációja ágyéki régió vagy a bordaív közelében, ahol a seb fokozatos kitágítása technikailag nehézkes;
• - a seb fokozatos kiterjedésének nehézségei esetén, mivel a sebcsatorna lefutása az elsődleges és másodlagos eltérések miatt összetett és kanyargós lehet;
• - nem átható hasi lőtt sebekkel, ha a hasi szervek károsodásának gyanúja merül fel az "oldalütközés" típusa szerint (a sebesültek 10% -ánál észlelhető nem átható hasi lőtt sebekkel).

Laparocentézis technika módszere szerint V.E. Zakurdaev.

Alatt helyi érzéstelenítés a has középvonalában, a köldök alatt 2-3 cm-rel a bőrben és a bőr alatti szövetben legfeljebb 1,5-2 cm hosszú bemetszést végeznek, a hamis pozitív eredmény kizárása érdekében a vérző erekre kapcsokat helyeznek. A seb felső sarkában egyfogú kampóval rögzítjük a has fehér vonalának aponeurosisát, és felhúzzuk az elülső hasfalat. Ezt követően, 45-60 ° -os szögben, a hasfalat a trokár óvatos forgó mozgásaival átszúrják (ugyanakkor mutatóujj előre tolják a hegyéig, hogy megakadályozzák a trokár túlságosan mély behelyezését). A mandrill eltávolítása után egy átlátszó polivinil-klorid csövet helyeznek a hasüregbe, amelynek végén lyukak vannak. A vér felvétele a csövön keresztül, vagy ami sokkal ritkábban történik, a tartalom üreges szervek(béltartalom, epe vagy vizelet) megerősíti a hasi behatoló seb diagnózisát, és laparotomiára utal. Ha semmi sem ürül ki a katéteren keresztül, akkor trokár hüvely segítségével egymás után a jobb és a bal hipochondriába, mindkettőbe kerül. csípőrégiókés a medenceüreg. Ezekre a területekre 10-20 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatot fecskendeznek be, majd az oldatot fecskendővel szívják fel.

A laparocentézis végrehajtásának ellenjavallata az elülső hasfalon lévő heg jelenléte egy korábban elvégzett laparotomia után. Ilyen esetekben alternatíva diagnosztikai technika van mikrolaparotómia(a hasüregbe a szonda behelyezéséhez egy 4-6 cm hosszú bemetszéssel lehet bejutni, amelyet a posztoperatív hegtől távolítanak el, általában a félholdvonal mentén vagy a csípőrégióban).

Ha a laparocentézis vagy mikrolaparotómia eredménye kétséges (vérnyomok észlelése a csövön, rózsaszín folyadék leszívása a bevezetés után fiziológiás sóoldat) végrehajtásra került diagnosztikai peritoneális mosás. A kismedencébe bevezetett csövet ideiglenesen a bőrhöz rögzítjük, és ezen keresztül standard mennyiségű (800 ml) 0,9%-os nátrium-klorid oldatot juttatunk a hasüregbe. Ezt követően a csövet az adapteren keresztül egy másik hosszú átlátszó csővel meghosszabbítják, majd a szabad végét leengedik az edénybe, hogy összegyűjtsék a kiáramló folyadékot és dinamikus megfigyelést. A hasüreg diagnosztikus öblítésének eredményeinek tárgyiasítása érdekében a kiáramló folyadék mikroszkópos vizsgálatát végezzük: a benne lévő 10000x1012/l feletti eritrocita-tartalom laparotomiára utal.

Ha a hasi seb áthatoló jellegét más módszerekkel nem lehet kizárni, végezze el laparoszkópiaés a sebesült instabil állapota esetén vagy annak végrehajtási lehetőségének hiányában - laparotomia.

Javallat a diagnosztikai laparoszkópia ha a has megsérül, lehetetlen kizárni annak áthatoló jellegét. A megvalósítás ellenjavallatait a WHC-EC index számítása alapján állapítják meg (Függelék 1., 2. táblázat). 6 vagy több pont értékkel, a laparoszkópia során a fő életfenntartó rendszerek szövődményeinek fokozott kockázata miatt a "hagyományos" eljárást végzik. Azokban az esetekben, amikor a WHC-EC index értéke 6 pont alatt van, laparoszkópiát végeznek. Ha ennek az indexnek az értéke 6 pont, akkor laparoszkópiát célszerű laparolift (gázmentes laparoszkópia) vagy "hagyományos" laparotomiával végezni.

A hasüreg laparoszkópos felülvizsgálatának jellemzője a hasi sérülések esetén a parietális peritoneum alapos vizsgálata a hasfal sebének lokalizációja területén, amely a legtöbb esetben lehetővé teszi a hasfal áthatoló jellegének kizárását vagy megerősítését. a sérülést. Ha bebizonyosodik, a hasi szervek felülvizsgálata szükséges a károsodás felmérése és a terápiás laparoszkópia elvégzése vagy a hagyományos laparotomiára (konverzió) történő átállás mellett. Sérülés hiányában diagnosztikai laparoszkópia behatoló sebekkel szükségszerűen a medenceüregbe történő vezérlő felszerelésével végződik.

Csak ha ezekkel a módszerekkel lehetetlen kizárni a hasi seb áthatoló jellegét, akkor megengedett diagnosztikus (exploratív) laparotomia.

SEBÉSZETI TAKTIKA A HAS BETÖRÉSÉRE

A HASI SÉRÜLÉSEK SEBÉSZETI KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ALAPELVEI

A hasi behatoló sebek kezelésének fő módja a sebészeti beavatkozás - laparotomia. A hasi lőtt sebekkel kapcsolatban műtétet neveznek a hasi seb elsődleges sebészeti kezelése A laparotomia pedig egy operatív megközelítés, amely lehetővé teszi a sérült szerveken és szöveteken (a sebcsatorna mentén) a szekvenciális sebészeti beavatkozásokat.

Preoperatív felkészítés attól függ Általános állapot a sérült személy és a sérülés jellege. A preoperatív infúziós terápia időtartama nem haladhatja meg az 1,5-2 órát, és folyamatos belső vérzés esetén intenzív antisokk terápia a sürgős jelzések végrehajtásával egyidejűleg kell elvégezni.

Laparotomia izomrelaxánsokkal végzett endotracheális érzéstelenítésben. A standard és legkényelmesebb a közép-medián laparotomia, mert. lehetővé teszi nemcsak a hasi szervek és a retroperitoneális tér teljes felülvizsgálatát, hanem a sebészeti beavatkozás fő szakaszainak elvégzését is. Szükség esetén a bemetszés proximális vagy disztális irányban meghosszabbítható, illetve keresztirányú megközelítéssel kiegészíthető.

A hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek károsodásával járó hasi seb sebészeti beavatkozásának fő elve: a lehető leghamarabb állítsa le a vérzést. A leggyakoribb vérzési források a károsodott máj, mesenterialis és egyéb erek, vesék, hasnyálmirigy. Ha jelentős mennyiségű vért észlelnek a hasüregben, azt elektromos szívással steril edénybe távolítják el, majd a vérzést leállítják, és az összes intraabdominális sérülés megállapítása és a sebesült állapotának súlyosságának felmérése után döntés születik a műtéti beavatkozás mértékéről.

Sebek sebészeti kezelése parenchymalis szervek törlést tartalmaz idegen testek, törmelék, vérrögök és nekrotikus szövetek kimetszése. A parenchimális szervek vérzésének és varrásának megállítására szúró tűket használnak felszívódó anyagból (poliszorb, vikril, catgut) fonallal. Lövéshibák szélei üreges szervek(gyomor, bél, hólyag) gazdaságosan kivágják a seb körül 0,5 cm-ig. Az üreges szerv falának életképességének jele a seb széleiből származó egyértelmű vérzés. Ennek a szabálynak a be nem tartása a varrathibák magas előfordulási gyakoriságával jár. Az üreges szervek falának minden hematómáját kötelezően felül kell vizsgálni, hogy kizárják a lumenbe behatoló károsodást. Az üreges szervek varrása és az anasztomózisok kialakítása kétsoros varratokkal történik: az 1. sort az összes rétegen keresztül felszívódó fonallal, a 2. sort - nem felszívódó anyagból (prolén, polipropilén, nylon) készült szürke-savós varratok. , lavsan).

A hasi szervek sérüléseinél a sebészeti beavatkozás kötelező eleme az a hasüreg mosása elegendő mennyiségű oldat (legalább 6-8 l).

A hasi áthatoló seb műtétét a hasfalon külön bemetszéseken (szúrásokon) keresztül kötelező hasüregi csövek teszik teljessé. Az egyik lefolyót mindig a medence területén helyezik el, a többit a sérülési helyekre hozzák.

A tamponok behelyezésének jelzései a hasüregbe hasi sérülésekkel rendkívül korlátozottak:

• - a hemosztázis megbízhatóságának bizonytalansága (szoros tamponádot hajtanak végre);
• – hiányos eltávolítása szerv vagy a hashártyagyulladás forrásának megszüntetésének képtelensége (tamponokat hagynak, hogy elhatárolják a fertőző folyamatot a szabad hasüregtől).

Egyes esetekben a hasüregben hagyott drének nemcsak a hasüregből való kibocsátás mennyiségének és jellegének szabályozását szolgálják, hanem műtét utáni mosás hasi üreg. Megvalósítása olyan esetekben javasolt, amikor az intraoperatív higiénia nem tudta teljesen kimosni a vért, az epét vagy a béltartalmat a hasüregből, vagy ha a műtétet hashártyagyulladás hátterében végezték. Az utóbbi esetben antiszeptikumok, heparin, anti-enzim gyógyszerek szerepelnek az öblítőfolyadék összetételében. Az öblítést részlegesen (általában napi 4-6 alkalommal) kellő mennyiségű folyadékkal (1000-1200 ml) kell mosni.

A műtéti seb varrása az elülső hasfalat a laparotomia után rétegesen hajtják végre, (szükség esetén) a bőr alatti szövetbe történő vízelvezetést. Ha hashártyagyulladás, súlyos bélparesis esetén végezzük a laparotomiát, valamint ha a hasüreg ismételt fertőtlenítése várható (beleértve az MCL-t vagy a sérüléskezelési taktikát is), a peritoneum és az aponeurosis nem varrásra kerül, csak bőrvarratokat alkalmazunk.

A NAGY HASI VÉREK SÉRÜLÉSE

A hasi nagy erek károsodása a sebesültek 7-11,0%-ánál fordul elő hasi áthatoló lőtt sebekkel. Ugyanakkor a legtöbb esetben (90,3%) a hasi szervek egyidejűleg sérülnek, és a hasi sebesültek 75,0%-ánál eltérő lokalizációjú kombinált sebek is vannak.

Az ebbe a kategóriába tartozó sebesültek többségének (79,8%) állapota súlyos vagy rendkívül súlyos, amit a sérülések anatómiai súlyossága és az akut vérveszteség egyaránt meghatároz. A sebesültek 14,0%-ánál nem haladja meg az 1 litert, 41,0%-ánál 1-2 liter között változik, a sebesültek 45,0%-ánál pedig a 2-2,5 litert.

Folyamatos intraabdominális vérzés és instabil hemodinamika esetén a sebesült átmenetileg - akár 20-30 percig - aorta kompresszió a diafragma alatti régióban (ujjakkal, tupferrel vagy vaszkuláris bilinccsel) az irreverzibilis vérveszteség megelőzésére (Degiannis E., 1997). Ezt a manővert a máj bal oldali lebenyének mozgósítása (felfelé és oldalirányú elrablással) és a gyomor lefelé történő visszahúzása után a kis omentumon keresztül történő hozzáféréssel hajtják végre. A nyelőcső és a paraesophagealis szövetet ujjakkal visszahúzzák, ami lehetővé teszi az aorta tapintását.

Az esetek többségében az aorta ilyen szorítása elegendő a vérzés forrásának megtalálásához és annak megszüntetéséhez szorítóval, varrással vagy szoros tamponáddal (máj, lép vagy hasnyálmirigy károsodása, mesenterialis erek sérülése).

Szakterületen multidiszciplináris központok a nagy hasi erek átmeneti vérzéscsillapítására eredményesen alkalmazható az ideiglenes endovaszkuláris elzáródás módszere különböző kialakítású ballonszondákkal.

Állítsa le a vérzést a has nagy ereiből(hasi aorta és inferior vena cava, csípőerek, gyűjtőér) speciális technikák alkalmazását igényli.

Revízióhoz hasi aorta és ágai végrehajtani a belső szervek jobbra fordulása: a lép-vese szalag átmetszése, majd a parietalis peritoneum kimetszése (a vastagbél léphajlatából a leszálló és szigmabél külső széle mentén). Ezek a képződmények tompán hámlasztanak a bal vese fölött mediális irányban.

Ilyen retroperitoneális hozzáféréssel a teljes hasi aorta és fő ágai (cöliákia törzs, felső mesenterialis artéria, bal vese artéria, csípőartériák).

Ha az aorta az infrarenális alatt sérült, akkor a vérzés proximális kontrollja érhető el. transzperitoneális hozzáférés a vékonybél jobb oldali visszahúzása után, keresztirányú vastagbél fel és leszálló vastagbél balra. A peritoneumot hosszirányban, közvetlenül az aorta felett boncoljuk fel, a duodenumot felfelé mobilizáljuk. A hozzáférés felső határa a bal vesevéna, amely elöl keresztezi az aortát.

Hozzáférés infrarenális inferior vena cava után hajtják végre a belső szervek balra forgatása: a vak külső széle mentén a parietális peritoneum feldarabolásával és növekvő vastagbél. Ezután a vastagbél vak, felszálló és mobilizált májhajlatát lehámlasztjuk és mediálisan a jobb vese fölé visszahúzzuk.

Ha szükséges, kiválasztás suprarenalis inferior vena cava mozgósítás is tizenkét nyombélfekély Kocher szerint a duodenum és a hasnyálmirigy fejének belső rotációjával, vagy medián sternotomiával és rekeszizom bemetszésével lehet szükség.

Kár a vena cava inferior szuprarenális és retrohepatikus osztódásai, valamint a májvénák a legnehezebb helyzetekre utal, 69,2%-os halálozási rátával, és folyamatos vérzéssel diagnosztizálják hátsó részlegek máj, annak ellenére, hogy a hepatoduodenális szalag beszorult, i.e. máj artériaés portális véna.

Ebben az esetben a vérzés megállítása a seb feszes tamponádjával az MHL-taktika vagy a „kárelhárítás” végrehajtása érdekében javasolt. Ha a tamponád nem hatékony, atriokavalis söntelést végeznek, amely az egyetlen átmeneti vérzéscsillapító módszer a proximális inferior vena cava és a májvénák károsodásának kiküszöbölésére.

Az átmeneti vérzéscsillapítás hatékony és biztonságos módszere a suprarenalis inferior pudendal véna károsodása esetén a endovaszkuláris elzáródás egy kétballonos szondával a véráramlás megőrzésével, a comb nagy saphena vénáján keresztül bevezetve.

Iliac erek A vérzéscsillapítás proximális szabályozását követően a vékonybelet jobbra visszahúzva és a hashártyát az aorta bifurkációja feletti kimetszésével vizsgálják a hematóma feletti közvetlen hozzáférésből.

Az erek szabaddá tétele és a vérzés átmeneti leállítása (végig szorítás, szoros tamponád, érszorító és érbilincs felhelyezése) után érvarrat (oldalsó vagy körkörös), nagy hiba esetén plasztika autovénával, ill. szintetikus protézist végeznek. A nagy véredény integritásának helyreállításának lehetőségének hiányában ideiglenes protézist vagy lekötést végeznek.

Nehéz műtéti helyzetben (fejlődés egy sérültnél terminál állapot, jelentős technikai nehézségek), valamint az MHL-taktika vagy a „kárelhárítás” végrehajtásában az öltözködés elfogadható tetejére mesenterialis artéria az első vékonybél ág eredete alatt az infrarenális régióban az inferior vena cava (a vesevénák összefolyása alatt), valamint a portális véna három fő mellékfolyójának egyike (mezenterialis felső vagy alsó, lép erek). A májartéria vagy a nagy mesenterialis erek lekötése esetén a hasi szervek ischaemiás területeinek állapotának ellenőrzésére „másodlagos műtétként” tervezett relaparotomiára (lehetőleg videolaparoszkópiára) lehet szükség. Ha lehetetlen helyreállítani a hasi aortát, közös vagy külső csípő artéria, portális véna, ideiglenes vaszkuláris protézis szükséges szükségszerűen.

Az inferior vena cava lekötése a suprarenalis régióban a vesevénák összefolyása felett (valamint az aorta lekötése) összeegyeztethetetlen az élettel. Az egyik májvéna lekötése általában nem okoz negatív következményeket.

Tapasztalataink szerint 206 olyan sebesültet kezeltek, akik 275 nagy hasi erben sérültek. halálozás 58,7%-ot tett ki, beleértve a a sebesültek több mint fele (59,0%) meghalt a műtét alatti és 1 napon belüli vérveszteségben. utána. Az ereken végzett sebészeti beavatkozás jellege a következő volt: a sebesültek 45,8%-ánál az erek lekötését vagy a seb szoros tamponálását végezték el; az esetek 28,8%-ában sikerült helyreállítani az erek átjárhatóságát (oldalvarrat - 11,5%, körvarrat - 10,1%, érplasztika - 7,2%). Az egyik Az ideiglenes intraoperatív vérzéscsillapítás ígéretes módszere az endovasalis ballon elzáródás .

A sebesültek rendkívül súlyos állapota és a folyamatos bőséges intraoperatív vérzés miatt a beavatkozások negyedében (25,4%) a műtét a vérzés átmeneti megállítására korlátozódott, az asztalra kerülő halálesettel. A műtét után túlélő sebesültek 92,0%-ánál súlyos szövődmények alakultak ki, beleértve a műtétet. a relaparotomiát igénylő esetek 18%-ában.

MÁJKÁROSODÁS

Májsérülés a sebesültek 22,4%-ánál fordul elő hasi lőtt behatoló sebekkel.

A máj sebének sebészeti kezelésének volumene a károsodás mértékétől függ. A májsebből származó vérzés intenzitásának jelentős csökkentésének egyik módja a hepatoduodenális szalag ideiglenes (legfeljebb 20 perc) szorítása érszorítóval vagy érbilincssel.

Vérzéscsillapítás céljából kiterjedt májkárosodással járó kritikus helyzetekben a máj ideiglenes kompresszióját, szoros tamponádot vagy hepatopexiát (1,7%) alkalmaznak - a máj összevarrását a rekeszizomba (ha a vérzés forrása a rekeszizom felületének többszörös szakadása) .

Felületes kis léptékű sebeknél vérzés jele nélkül a májvarrat nem történik (13,8%). A máj kis vérző sebeit U-alakú, felszívódó anyagból készült varratokkal (84,5%) varrják, a sebet szál tamponálással. nagyobb omentum a lábon.

A szerv kiterjedt károsodásával atipikus májreszekciót végeznek (9,5%). Ebben az esetben a külső dekompresszió kötelező. epeút(cholecystostomia vagy choledochostomia).

Nál nél kis sérülés epehólyag a seb műtéti kezelése után a hibát összevarrják és cholecystostomiát végeznek. Kiterjedt károsodás esetén kolecisztektómia javasolt, és egyidejű májkárosodás esetén a choledochus elvezetése szükséges a cisztás csatorna csonkján keresztül.

Sérülés esetén extrahepatikus epeútisebészeti taktika a sérülés mértéke és a hasüreg más szerveinek károsodása határozza meg. Hepaticocholedochus marginális seb esetén elegendő a csatorna külső elvezetése a sebben keresztül. A közös epevezeték teljes megszakadásakor, különösen más hasi szervek károsodása és súlyos egyidejű trauma esetén, az MHL-taktika részeként véghepaticostomiát alkalmaznak („károsodáskontroll”). Nál nél elszigetelt sérülésés stabil állapot A hepaticocholedochus teljes megszakításával megsérültek esetében célszerű az epe bélbe való bejutását helyreállítani oly módon, hogy a vékonybél Roux-képes hurkával biliodigestív anasztomózist alkalmaznak merülő vízelvezetésre.

Leggyakrabban májkárosodás szövődményei- másodlagos vérzés, intraabdominalis tályogok (1-9%), epeúti fisztulák (3-10%), májciszták, hemobilia és biliaris peritonitis.

Hibák at sebészeti kezelés májsérülés: a gyors átmeneti vérzéscsillapítás elmulasztása májsebből származó bőséges vérzés esetén a seb körüli májszövet (és a hepatoduodenális szalag) összenyomása miatt; a bemeneti (és kimeneti) lyukak varrásával próbálja megállítani a vérzést a sebcsatorna mélyéről.

A máj sebeinek letalitása eléri a 12%-ot.

LÉP KÁROSODÁSA

Lépsérülések a sebesültek 6,5%-ánál fordulnak elő hasi átható lőtt sebekkel. A lép sérülése lőtt sebekben általában jelzés (97,0%). A lép boncolásakor és a léppedikula bilincs alkalmazásakor szükséges elkerülje a hasnyálmirigy farkának károsodását.

Ritka esetekben felületi károsodás kapszula vagy a lép szalagjainak leválása, felvarrása lehetséges (U-alakú varratokkal, omentum szál varrásával a lábon) vagy fizikai módszerek vérzéscsillapítás (3,0%).

Leggyakrabban lépsérülések szövődményei- másodlagos vérzés és a bal diafragmatikus tér tályogja (5%). A 20 évnél idősebb sebesülteknél a splenectomiát nem kíséri súlyos immunhiány.

Hibák a lép sebeinek sebészeti kezelésében: a lép durva váladékozása a környező szövetek károsodásával - különösen veszélyes a hasnyálmirigy farkának és a gyomorfenéknek a károsodása; irracionális kísérletek a sérült lép megmentésére.

A lép sebeinek letalitása 10%.

HASNYRIGYI KÁROSODÁS.

A hasnyálmirigy-sérülések a sebesültek 5,7% -ánál fordulnak elő hasi behatoló lőtt sebekkel, és általában a pancreatoduodenalis zóna környező szerveinek károsodásával járnak.

A mirigy felületes, nem vérző (általában repesz) sebei esetén nem szükséges varrni (71,3%). A hasnyálmirigy kis sebeinek vérzését diatermokoagulációval vagy varrással állítják meg (22,8%). Ilyen esetekben elegendő a tömőzacskó üregét a mirigy alsó szélén a fejtől a farokig húzódó csővel leüríteni, és a vastagbél léphajlata alatt retroperitoneálisan eltávolítjuk a bal oldalfalig. a has (a vastagbél léphajlatánál az átmeneti redő mentén a hashártyán kis bemetszést használnak a dréncső átvezetésére). leánybél).

Nál nél teljes szünetek a felső mesenterialis erek átjárásától distalis hasnyálmirigyben a hasnyálmirigy sérült testrészének és farkának reszekciója végezhető, általában a léptel együtt (5,9%). Ugyanakkor az ilyen műtéti volumen, különösen akkor, ha a has más szervei megsérülnek, a sérülések kombinált jellege súlyos vérveszteség esetén gyakran halálhoz vezet. Ezért a mirigy súlyos sérülése esetén ésszerűbb a vérző erek varrását (vagy szoros tamponálását) végezni, lehetőség szerint a sérült Wirsung-csatorna disztális és proximális végét összevarrni, megfelelő vízelvezetéssel. Annak ellenére, hogy elkerülhetetlen a poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás, a nekrózis és a hasnyálmirigy területeinek elzáródása, a hasnyálmirigy-sipolyok kialakulása, az ilyen sebesültek kezelésének eredménye kedvezőbb.

A hasnyálmirigyfej kiterjedt sebeinél a vékonybél hurok Roux szerint kikapcsolt pancreatojejunostomiájával reszekálható, de gyakrabban történik kevésbé traumás beavatkozás: a mirigy vérző ereinek varrása vagy szoros tamponálása és marsupializáció. a gastrocolic ínszalag varrása a műtéti seb széleihez.

A hasnyálmirigy sérülései miatti műtétek során (a károsodás mértékétől függetlenül) a parapancreatikus szövetet 0,25% -os novokain-oldattal kell infiltrálni antienzimatikus gyógyszerekkel (kontrykal, gordox, trasilol), és a beavatkozást az omentális elvezetésével kell befejezni. zsák, nasogastrointestinalis intubáció és tehermentesítő cholecystostomia.

NÁL NÉL posztoperatív időszak a mirigyszekréciót gátló szerek (szandosztatin vagy oktreotid) és enzimjeit gátló szerek (kontrykal), irányított antibiotikumok (abaktal, metronidazol) kötelező alkalmazása

Leggyakrabban a hasnyálmirigy sérülésének szövődményei- hasnyálmirigy-sipolyok (6%) és intraabdominalis tályogok (5%) kialakulása, poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás, retroperitoneális flegmon, arrozív vérzés, hasnyálmirigy-pszeudociszták kialakulása.

A hasnyálmirigy-sérülések sebészi kezelésének hibái: a retroperitoneális hematóma felülvizsgálatának elmulasztása a hasnyálmirigy projekciójában, a hasnyálmirigy felülvizsgálatának elmulasztása a parietális peritoneum alatti epefoltok jelenlétében; a hasnyálmirigy károsodási területének nem megfelelő vízelvezetése; megkísérli a sérült mirigy kiterjedt rekonstrukcióját a sebesültek rendkívül súlyos állapotában; a szandosztatin (oktreotid) posztoperatív időszakában történő használat mellőzése.

A hasnyálmirigy-sérülések mortalitása 24%.

GYOMOR KÁROSODÁSA

A gyomorsérülések a sebesültek 13,6% -ánál fordulnak elő hasi áthatoló lőtt sebekkel, és általában más szervek károsodásával járnak együtt. Bármilyen gyomorsérülés esetén a kis omentum üregét ki kell nyitni és meg kell vizsgálni, hogy ne hagyja ki a sérülést hátsó fal gyomor. A gyomor lőtt sebeit takarékosan kell kimetszeni, a vérző ereket feltétlenül lekötni. A gyomorfal hibáját keresztirányban kétsoros varrattal varrjuk, különösen a kivezető szakaszon (a szűkület megelőzésére). A bőséges vérellátásnak köszönhetően a gyomorsebek jól gyógyulnak. Ritka esetekben, a szerv kiterjedt károsodásával, atipikus marginális reszekciót végeznek (1,5%).

A gyomorsebek műtéte a nasogasztrikus szonda kötelező bevezetésével végződik a dekompresszió céljából 3-5 napig, a vékonybélbe szondát helyeznek be a korai enterális táplálás érdekében.

Leggyakrabban gyomorsérülések szövődményei- vérzés, varrat elégtelenség és intraabdominalis tályogok kialakulása, hashártyagyulladás.

Hibák a gyomorsebek sebészeti kezelésében: nézze meg a gyomor hátsó falának károsodását; a gyomorfal sebeinek nem megfelelő sebészeti kezelése, ami varrathibához vezet; rossz vérzéscsillapítás, kíséretében gyomorvérzés a posztoperatív időszakban; a gyomor szondával való leürítésének elmulasztása.

A gyomorsebek mortalitása 6%.

A DUDUDENUM SÉRÜLÉSE

A nyombélsérülések a sebesültek 4,8%-ánál fordulnak elő hasi behatoló lőtt sebekkel, és az esetek 90%-ában más szervek károsodásával párosulnak. Különös nehézséget okoz a bél retroperitoneális részének sérüléseinek diagnosztizálása (az esetek 6%-ában nem ismerik fel). A duodenum kötelező mobilizálására és felülvizsgálatára utaló jelek a retroperitoneális haematoma a bélben, az epe és a gáz jelenléte a hematómában vagy a szabad hasüregben.

A nyombél elülső falán lévő sebeket kétsoros varrattal varrják keresztirányban (a duodenum sebeinek összes műveletének 70% -a). A duodenum retroperitoneális részének károsodásának kiküszöbölésére a beleket Kocher szerint mobilizálják (a bél leszálló és alsó vízszintes része), vagy átvágják a Treitz-szalagot (terminális bél). A bélben lévő sebnyílást kétsoros varrattal varrjuk, a retroperitoneális teret szondával drénozzuk. A duodenum sebeinek bármilyen varrásakor szükségszerűen nasogastroduodenális szondával dekompressziót kell végezni (5–6 napig), a szondát a vékonybélbe helyezik a korai enterális táplálás érdekében.

A seb bevarrása következtében kialakuló kifejezett bélszűkület és deformáció esetén (a kerület több mint fele) a választási művelet a duodenum kikapcsolása (divertikulizálása) a gyomor kivezető szakaszának varrásával és peritonizálásával. bypass gastroenteroanastomosis.

A bél kiterjedt károsodása a Vater papillától távolabb, következő beavatkozás: a duodenum proximális vége és a vékonybél Roux-képes hurok között anastomosis készül, a duodenum disztális vége tompa. A varrat meghibásodásának megelőzése érdekében a duodenumot a gyomor kivezető szakaszának varrásával is leválasztják.

Tekintettel arra, hogy a duodenum sérülései gyakran a hasnyálmirigy károsodásával egyidejűleg fordulnak elő, ezeknek a sérüléseknek a műtéti taktikáját mindkét szerv károsodásának jellemzői és természete alapján határozzák meg. A nyombél, a hasnyálmirigy feje és a közös epevezeték súlyos sérülése esetén pancreaticoduodenalis reszekciót, vagy (a sérült rendkívül súlyos állapotában) MHL-taktikát végeznek. Az 1. beavatkozás során csak a vérzéscsillapítást és az üreges szervek tartalmának a szabad hasüregbe való szivárgásának megakadályozását hajtják végre: a nyombél falának varrását, az epe és a hasnyálmirigy utak külső elvezetését. A sebesült állapotának stabilizálása után relaparotomiát és pancreatoduodenális reszekciót végeznek.

Leggyakrabban nyombélsérülés szövődményei- gastroduodenális vérzés, varrat-elégtelenség nyombélsipolyok és intraabdominalis tályogok kialakulásával, hashártyagyulladás.

Hibák a duodenum sebeinek sebészeti kezelésében: a retroperitoneális hematóma felülvizsgálatának elmulasztása a bél kivetítésében, a duodenum felülvizsgálatának elmulasztása a parietális peritoneum alatti epefoltokkal; a bélsérülési terület leürítésének elmulasztása a retroperitoneális térben, és a szonda elmulasztása a vékonybélbe történő enterális táplálás céljából; irracionális sebészeti taktika a bél kiterjedt károsodására.

A duodenum sebeinek letalitása eléri a 30%-ot.

A VÉKONYBÉL SÉRÜLÉSE

A vékonybél károsodása a sebesültek 56,4%-ánál fordul elő hasi áthatoló lőtt sebekkel.

Vékonybél sebek esetén sebzárást (45,0%) vagy egy bélszakasz reszekcióját (55,0%) alkalmazzák. A varrás egy vagy több, egymástól jelentős távolságra lévő seb jelenlétében lehetséges, ha méretük nem haladja meg a bél félkörét. A bél sebét a szélek gazdaságos kimetszése után keresztirányban kétsoros varrattal varrjuk.

A vékonybél reszekciója félkörnél nagyobb falhibák esetén javasolt; a bél zúzódása és zúzódása a fal életképességének megsértésével; a mesenteria leválása és szakadása károsodott vérellátással; korlátozott területen található több seb. A vékonybél reszekciója utáni primer anasztomózis bevezetése elfogadható peritonitis hiányában, valamint a jejunum nagy reszekciója után, amikor a sebesült életét veszélyezteti a magas vékonybél-sipoly kialakulása. magasabb, mint az anasztomózis varrathibájának kockázata. Nagy a valószínűsége az anasztomózis meghibásodásának a rossz vérellátás területén - terminál részleg ileum 5-20 cm-rel az ileocecalis szög közelében. A bél átjárhatóságának helyreállításának módját (anasztomózis végétől végig - 42,0% vagy oldalról oldalra - 55,2%) a választás határozza meg. A sok gyakorlati tapasztalattal nem rendelkező sebészek számára azonban előnyben részesítik a side-to-side anasztomózist, amely kisebb valószínűséggel jár varrathibával.

Diffúz peritonitis esetén a toxikus vagy terminális fázisban az anasztomózis nem kerül egymásra, és a vékonybél afferens és kimeneti végei sipolyok formájában kerülnek ki a hasfalba (2,8%).

A művelet legfontosabb eleme az vékonybél intubáció. A végrehajtás jelzései a következők:

• - a bél sebének többszörös jellege;
• - a mesenterium kiterjedt károsodása;
• - a peritonitis kifejezett jelenségei a bél parézisével.

Előnyben részesítik a nasogastrointestinalis intubációt, ha ez nem lehetséges, bélszondát végeznek gasztrosztómián, cecostomián vagy enterostomián keresztül.

Leggyakrabban vékonybélsérülések szövődményei- a varratok meghibásodása, akut, a bél anasztomózis szűkülete az áthaladás megsértésével, intraabdominalis tályogok kialakulása, hashártyagyulladás.

Hibák a vékonybél sebeinek sebészeti kezelésében: bélsebek nem észlelése, különösen a mesenterialis régióban; a bélfal lőtt sebeinek nem megfelelő műtéti kezelése a varrás során; anasztomózis kialakulása a terminális csípőbélben, ami varrathibához vezet; a bélszakasz reszekciója helyett több, egymáshoz közel eső seb varrása béldeformitásokkal; a nasogastrointestinalis intubáció végrehajtásának elmulasztása peritonitis jelenlétében; a hasfal rétegenkénti varrása súlyos bélparézissel, amely hasi rekesz szindrómával jár.

A vékonybél sebeinek halálozása eléri a 14%-ot.

VASSZONKÁROSODÁS

A vastagbélsérülés a sebesültek 52,7%-ánál fordul elő hasi lőtt behatoló sebekkel.

A vastagbél sebének kétsoros varrással (22,0%) történő varrása csak akkor megengedett, ha az kicsi (a bél kerületének 1/3-áig), korai időpontok műtét (legfeljebb 6 órával a sérülés után), a hatalmas vérveszteség hiánya, a hashártyagyulladás, valamint más hasi szervek károsodása és súlyos egyidejű sérülés. Mindazonáltal figyelembe kell venni, hogy a vastagbél lőtt sebeinek varrására irányuló műtétek akár 40%-át varrathiba kíséri.

Ezen állapotok hiányában vagy a mozgatható sérült bélszakasz eltávolítása kétcsövű természetellenes végbélnyílás formájában, vagy annak reszekciója és egycsövű nem természetes végbélnyílás (50,4%) kialakítása történik.

Ez utóbbi esetben a bél kiürülési végét Hartmann szerint tompítják, vagy (hashártyagyulladás esetén) vastagbélsipoly formájában jelenítik meg a hasfalon.

Ha a vastagbél intraperitoneálisan elhelyezkedő szakaszainak szabad széle megsérül (ha kétség merül fel a varrás kimenetelével kapcsolatban vagy a sebhiba nagy mérete - a bél kerületének feléig), lehetőség van a bél extraperitonizálására. a belek varrott sebbel (21,7%). Extraperitoneális technika abban áll, hogy ideiglenesen eltávolítják a vastagbél varrott sérült hurkát a hasfal metszetébe, amelyet az aponeurosishoz varrnak. A bőrsebet kenőcskötésekkel lazán tamponáljuk. Sikeres posztoperatív kúra esetén 8-10 nap elteltével a bélhurok a hasüregbe meríthető vagy egyszerűen összevarrható bőrseb. A bélvarratok fizetésképtelenségének kialakulásával vastagbélsipoly képződik.

A vastagbél jobb felének kiterjedt sebei esetén jobb oldali hemicolectomiát végzünk (5,9%). Az ileotranszverzális anasztomózis bevezetése csak peritonitis és stabil hemodinamika hiányában lehetséges; más esetekben a műtét a terminális ileostoma eltávolításával ér véget.

A vastagbélműtét a kötelezővel végződik dekompresszió a végbélnyílás devulziójával (nyújtásával) vagy a végbélen keresztül bevezetett vastagbélszondával, ha a vastagbél bal fele megsérül, a varratvonalon keresztül vezetjük át.

Leggyakrabban vastagbélsérülések szövődményei- a varratok meghibásodása, intraabdominalis tályogok kialakulása, hashártyagyulladás, retroperitoneális flegmon.

Hibák a vastagbél sebeinek sebészeti kezelésében: a bél sebeinek nem észlelése, különösen a mesenterialis régióban vagy a retroperitoneálisan elhelyezkedő területeken; a bélfal sebeinek nem megfelelő sebészeti kezelése, amely a varrat meghibásodásához vezet a bélvarrás vagy a kolosztóma "meghibásodása" esetén; helytelen műtéti taktika kiterjedt bélsebek varrására, vagy vastagbél-anasztomózisok alkalmazása lőtt sebek esetén.

A vastagbél sebeinek letalitása eléri a 20%-ot.

A VÉBELI SÉRÜLÉS

A végbél károsodása a sebesültek 5,2%-ánál fordul elő hasi áthatoló lőtt sebekkel.

apró sebek intraperitoneális osztály a végbélt kétsoros varrattal varrjuk (7,1%), majd a szigmabélre egy kétcsövű természetellenes végbélnyílást helyezünk.

A végbél kiterjedt sebeivel egy életképtelen területet reszekálnak, és a bél vezető végét egycsövű természetellenes végbélnyílás formájában kivezetik az elülső hasfalba. A kimeneti vége szorosan össze van varrva (Hartmann-műtét).

Amikor megsérült extraperitoneális régió a végbélműtét két szakaszban történik. Először egy kétcsövű természetellenes végbélnyílás található a szigmabélre. Ezután a végbél elrabló részét fertőtlenítő oldattal mossuk tól től szék. A második szakaszban az ischiorectalis teret perineális hozzáférés nyitja meg. A bélfalban lévő seblyukat lehetőség szerint összevarrjuk, a záróizom károsodása esetén helyreáll. A pararektális tér hatékony vízelvezetése kötelező.

Leggyakrabban végbélsérülések szövődményei- a varratok meghibásodása, intraabdominalis és intra-medencei tályogok kialakulása, peritonitis, retroperitonealis és intra-medencei flegmon.

Hibák a végbél sebeinek sebészeti kezelésében: a bélfal sebeinek nem megfelelő sebészeti kezelése, amely bélvarrás esetén varratkieséshez vezet; a természetellenes végbélnyílás kialakulásának megtagadása; helytelen sebészeti taktika a bél kiterjedt sebeinek varrására, valamint a vastag- és végbél anasztomózisok felhordása a felkészületlen bélre; a pararectalis tér nem hatékony vízelvezetése.

A végbél sebeinek halálozási aránya 14%.

VESE- ÉS URÉTERKÁROSODÁS

Vesekárosodás a sebesültek 11,9%-ánál fordulnak elő hasi lőtt sebekkel.

A sérült veséhez sebészeti hozzáférés csak median laparotomia . A vesét a parietális peritoneum Mattox szerinti kimetszésével és a vastagbél jobbra, illetve balra forgatásával szabadul fel.

A vese felületes sebei, amelyek nem hatolnak be kismedencei rendszer, vannak varrva felszívódó varratanyag (15,9%).

Masszívabb (a medencerendszerbe behatoló) sebeknél, különösen, ha a vese csípője sérült, a vese erei megsérülnek, nefrektómia (77,0%).

PeReMielőtt elvégezné, meg kell győződni arról, hogy van-e második vese! A vese pólusának sérülése esetén, más szervek súlyos sérülésének hiányában, és a sérült állapota stabil, szervmegőrző műtétet lehet végezni - a vese pólusának reszekciója (7,1%), amelyet szükségszerűen nephropyelo- vagy pyelostomiával egészítenek ki.

Ureter sérülés a sebesültek 1,7%-ánál fordulnak elő hasi lőtt sebesüléssel, de gyakran későn diagnosztizálják - már az a tény, hogy a hasüregben hagyott vízelvezető váladékban vizelet jelenik meg (a figyelmet egy szokatlan nagyszámú szétválasztható).

Az ureter sérülése esetén, az oldalsó varrása(a kör 1/3-áig) a sérült élek defektusa vagy reszekciója és anasztomózis az ureter katéterén(stent). Az ureter kiterjedt károsodása esetén vagy az ureter központi végének eltávolítása a hasfalig, vagy az ureter katéterén (stent) lévő körkörös varrat, tehermentesítő nephropyelo- vagy pyelostomiával, vagy nephrectómiával.

Leggyakrabban a vesék és a húgyvezetékek sérüléseinek szövődményei- vérzés, varrat-elégtelenség vizeletcsíkok és retroperitoneális flegmon képződésével, húgyúti fisztulák, pyelonephritis.

Hibák a vesék és az ureterek sérüléseinek sebészeti kezelésében: a vese felülvizsgálatának elmulasztása hematómával a területén; a vese helytelen felülvizsgálata a bélfodoron keresztül vagy a vérzés előzetes ellenőrzése nélkül vese erek; a perirenális tér nem hatékony elvezetése; az ureter sérülésének késői diagnózisa; túlzott mobilizáció a sérült ureter varrása során, ami szűkületéhez vezet.

A vese sebeinek letalitása eléri a 17%-ot.

ZÁRT HASI SÉRÜLÉSEK DIAGNOSZTIKA ÉS SEBÉSZETI KEZELÉSE

Zárt hasi sérülések autóbaleseteknél, magasból eséseknél, a törzs nehéz tárgyak általi összenyomásánál, szerkezettöredékeknél fordulnak elő. Az intraabdominális sérülések felismerése különösen nehéz, ha zárt hasi sérülés és a koponya, a mellkas, a gerinc és a medence károsodása kombinációja. Egyidejű súlyos traumás agysérülés esetén az akut has klasszikus tüneteit általános agyi és fokális neurológiai tünetek takarják. Ellen, klinikai kép, hasi belső szervek károsodásának tüneteire emlékeztető, bordatörések, medence- és gerinctöréseknél retroperitoneális hematóma provokálhatja.

A has zárt traumája, károsodással együtt parenchymalis szervek, valamint a hasi erek (gyakrabban a mesenteria szakadásával) az akut vérveszteség tüneteivel nyilvánul meg: a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, a vérnyomás progresszív csökkenése, a pulzusszám növekedése, a légzésszám növekedése. Az intraabdominalis vérzésből eredő lokális tünetek (hasfal izomfeszülése, peritoneális tünetek) általában enyhék. Ilyen esetekben a legfontosabb klinikai tünet a hasi ütőhang tompasága, a zaj gyengülése. bélperisztaltika.

zárt sérülés üreges szervek gyorsan hashártyagyulladás kialakulásához vezet, melynek főbb jelei a hasban, a nyelvszárazságban, a szomjúságban, a hegyes arcvonásokban, a tachycardiában, mellkas típus légzés, az elülső hasfal izomfeszülése, kiterjedt és erős fájdalom a has tapintásakor, a hashártya irritációjának pozitív tünetei, a bélperisztaltika zajainak hiánya. Jelentős diagnosztikai nehézségek merülnek fel a vastag- és nyombél retroperitoneálisan elhelyezkedő szakaszainak, hasnyálmirigynek zárt szakadásai esetén. A klinikai kép ebben az esetben kezdetben törlődik, és csak a fejlődés után jelenik meg súlyos szövődmények(retroperitoneális flegmon, hashártyagyulladás, dinamikus bélelzáródás).

Zárt sérülés vese fájdalom kíséri a has és az ágyéki régió megfelelő felében besugárzással ágyék. Tartós tünetek ilyenkor makro- és mikrohematuria lép fel, melyek hiányozhatnak, ha a vascularis pedicle elválik a vesétől, vagy az ureter megreped.

A zárt hasi trauma kísérheti a máj és a lép szubkapszuláris repedései. Ezekben az esetekben a sérülést követő jelentős idő elteltével (akár 2-3 héttel vagy még tovább) megindulhat a hasüregbe történő vérzés az alatta képződött hematóma nyomása miatti szervkapszula-repedés következtében (kétlépcsős). máj- és léprepedések).

A hasi trauma gyanúja miatti vizsgálatnak minden esetben ki kell terjednie digitális rektális vizsgálat(Ön a végbél elülső falán túlnyúló jelenség, vér jelenléte a lumenében), nak nekhólyag atéterezés(önálló vizelés hiányában) a vizelet vörösvértest-tartalmának vizsgálatával.

Hozzávetőleges ultrahang vizsgálat has lehetővé teszi a hemoperitoneum gyors és megbízható azonosítását, dinamikus megfigyelés során többször megismételhető. A módszer hátrányai közé tartozik az alacsony érzékenység az üreges szervek károsodása esetén, az azonosított leletek értékelésének szubjektivitása. Megvizsgálják a hasüregben a folyadékot jobb hypochondrium(Morrison tér), bal hipochondrium (a lép körül) és a kis medence. Az ultrahangos vizsgálat segít a sebésznek abban, hogy meghatározza a hasi traumás és instabil hemodinamikai állapotú sebesülteknél a laparotomia indikációit. A negatív ultrahang eredmény a hasi belső szervek zárt károsodásának klinikai tüneteinek hiányában és a stabil hemodinamika az alapja a további diagnosztika megtagadásának (szükség esetén ismételten ultrahangot végeznek). Minden más esetben a negatív ultrahang eredmény nem zárja ki a hasi szervek károsodásának jelenlétét, ami más kutatási módszerek alkalmazását igényli.

CT vizsgálat a hasi sérülések esetén számos korlátja van:

• - hemodinamikailag instabil sebesülteknél nem végeznek;
• - alacsony a specifitása az üreges szervek sérüléseiben;
• - kontraszt alkalmazását igényel a parenchymás szervek károsodásának természetének tisztázására;
• - van szubjektivitás az azonosított megállapítások gyors értékelésében;
• - dinamikus megfigyelés során nehéz újrafelhasználni.

A hasi szervek CT-n feltárt sérüléseinek hiánya nem alapja a hasi trauma diagnózisának 100%-os kizárásának!

O fő módszer műszeres diagnosztika a has zárt sérülése a laparocentesis. Megvalósításának technikája ugyanaz, mint a hasi sebeknél. Az egyetlen jellemző, hogy a has és a medence kombinált sérülése esetén az elülső félkör csontjainak törésével a köldök felett 2 cm-rel laparocentézist hajtanak végre, hogy megakadályozzák a stylet áthaladását a preperitoneális hematómán és hamis pozitív eredmény.

A zárt hasi sérülés diagnosztizálására végzett laparocentézis kétes esetekben is kiegészíthető. a hasüreg diagnosztikai mosása, hiszen a belső szervek károsodásának diagnosztizálására a zárt sérülés a hasnál nem a vér hasüregben való jelenlétének ténye a fontos, hanem annak mennyisége. A diagnosztikus peritoneális mosás során a vörösvértestek küszöbértéke nem 10 000x10 12, mint a sebeknél, hanem 100 000x10. 12

A zárt sérüléssel járó hasüregben kis mennyiségű vér jelenléte a hashártya tehetetlenségi szakadásaival, medencetöréseknél a retroperitoneális haematoma izzadásával magyarázható. A kiáramló folyadék intenzív vérfestése (az öblítőfolyadék vörösvérsejt-tartalma több mint 750 000x1012, a hasüregben jelentős mennyiségű vér felhalmozódásának jele, és a laparotomia elvégzésének alapja). Ha az öblítőfolyadék vörösvértest-tartalma 100 000 x 10 12 és 750 000 x 10 12 között van, diagnosztikai és terápiás videolaparoszkópiát végeznek.

Zárt hasi traumával járó belső szervek sérüléseinek műtéti kezelése.

Szünetekben máj, a parenchyma sérülésének súlyosságától függően annak varrását vagy atipikus reszekcióját alkalmazzák (lehetőleg tamponáddal a nagyobb omentum szálával). Kiterjedt májsérülés a nagy erek károsodásával az MHL-taktika részeként szűk tamponád alkalmazását teheti szükségessé. A szalagok tehetetlenségi szakadásaival, kis szakadásokkal lép meg kell próbálni a vérzéscsillapítást varrással vagy (jobb) koagulációval biztosítani és megmenteni a szervet. Mesenterialis repedések belek súlyos vérzés kísérheti, és a bél kiterjedt szakadása - falának nekrózisa. A mesenterium ilyen szakadásainak jelenléte zárt hasi sérüléssel jelentős traumatikus hatást jelez. Retroperitoneális hematómák A laparotomia során azonosított kórképeket kötelező felülvizsgálni, kivéve, ha a medencecsontok törésének területéről származnak.

A TÖBB LÉPÉSES SEBÉSZETI KEZELÉS ("KÁROSODÁS ELLENŐRZŐ MŰTÉT") TAKTIKÁJA SEBEK ÉS HASI SÉRÜLÉSEK ESETÉN

Rendkívül súlyos sebek és hasi sérülések esetén nagy erek károsodásával és (vagy) többszörös károsodással intraabdominalis szervekés súlyos vérveszteség, súlyos homeosztázis zavarok: kifejezett acidózis(pH kisebb, mint 7,2), hypothermia(35°C alatti testhőmérséklet), koagulopátia(RT több mint 19 s és/vagy RTT több mint 60 mp) a sebesültek életének megmentése érdekében MHL vagy „károsodáskontroll” taktikát alkalmaznak, amit a hasi sérülések kapcsán csökkentett laparotomiának nevezünk programozott relaparotomiával. (SL–PR).

Az SL-PR taktika indikációinak meghatározása hasi lőtt sebek esetén a VPKh-CT skála (VPKh - Katonai Területi Sebészeti Osztály, CT - Sebészeti Taktika), amelyet az eredmények statisztikai elemzése alapján fejlesztettek ki. 282 hasi sebesült kezelését teszi lehetővé.

ShkalVPH-CT hasi lőtt sebekre

13 vagy annál nagyobb skálaindex érték esetén a halálozás valószínűsége 92%, ezért a programozott relaparotómiával rövidített laparotomia javasolt.

A taktikai 1. szakasz végrehajtásának módszertana SL-PR a hasi sebekkel és sérülésekkel a következő. Gyors átmeneti vérzéscsillapítás az ér lekötésével, ideiglenes intravaszkuláris protézissel vagy a seb szoros tamponádjával (a vérzés forrásától függően).

A hasi szervekbe történő beavatkozásnak minimális mennyiségben és a lehető leggyorsabban kell történnie. Csak a nem teljesen leszakadt szervek részeit távolítják el, amelyek megakadályozzák a hatékony vérzéscsillapítást. A sérült üreges szerveket vagy egysoros (kézi vagy hardveres) varrattal varrják, vagy egyszerűen gézszalaggal kötik össze, hogy megakadályozzák a tartalom további szivárgását a peritoneális üregbe.

A laparotomiás seb ideiglenes lezárása csak a bőrseb széleinek egysoros varrattal történő összehordásával vagy bilincsek alkalmazásával történik (a hasfal rétegenkénti varrása nem történik!). Súlyos bélparesis esetén a hasi kompartment szindróma megelőzésére a hasüreg elhatárolható a külső környezettől úgy, hogy steril filmet varrunk a laparotomiás sebbe.

Az SL-PR taktika alkalmazása 12 rendkívül súlyos hasi sebesültnél az Észak-Kaukázusban lehetővé tette a halálozás 81,3-ról 50%-ra csökkentését.

ENDOVIDEOSEBÉSZET HASI SEBEK ÉS SÉRÜLÉSEK ESETÉN

Minden laparoszkópia van osztva diagnosztikaiés gyógyászati. A hasi sérülések diagnosztikus laparoszkópiájának indikációja az, hogy képtelenség kizárni annak áthatoló jellegét. Zárt hasi sérülések esetén a diagnosztikus laparoszkópia elvégzésének indikációja a diagnosztikus peritoneális mosás során a kiáramló folyadékban lévő eritrociták kimutatása 100-750 ezer/1 mm3 tartományban. Ha az eritrociták száma meghaladja a 750 ezret 1 mm3-ben, sürgősségi laparotomiát kell végezni.

A sebészeti technikák jellemzői a sebesültek diagnosztikai laparoszkópiájában. A hasüreg laparoszkópos felülvizsgálatának sorrendjét a sérülés mechanizmusa határozza meg. A has zárt sérüléseivel elsősorban a parenchymalis szervek károsodása kizárt. A hasüreg laparoszkópos felülvizsgálatának jellemzője a hasi szúrt és repeszsebekkel a parietális peritoneum alapos felülvizsgálata, amely a legtöbb esetben lehetővé teszi a seb áthatoló jellegének kizárását. Átmenővel golyós sebek A hasüregben, még a sérülés áthatoló jellegének kizárásával is, a hasüreg alapos felülvizsgálata szükséges az oldalütközés miatti belső szervek károsodásának kizárása érdekében. A hasüreg diagnosztikus laparoszkópiája minden esetben a medenceüregbe történő vízelvezető beépítésével zárul.

A sebészi technikák jellemzői a terápiás laparoszkópiában sebesülteknél. A műtétek fő típusai a következők: a vérzés leállítása a máj és a lép sekély repedéseiből vagy sebeiből; splenectomia sekély seb jelenlétében mérsékelt vérzéssel és a vérzéscsillapítás fizikai módszereinek kudarcával; kolecisztektómia szakadások és az epehólyag sérülései miatt; üreges szervek és rekeszizom kis sebeinek varrása.

A májseb koagulációja. Ha mérsékelt vérzéssel járó, legfeljebb 1 cm mély májsebeket észlelnek, monopoláris elektrokoagulációt alkalmaznak gömb alakú hegyű elektródával. Csillag alakú, szabálytalan alakú májsebek, valamint kapszula nélküli májsebek vérzése esetén az argonplazma koaguláció alkalmazása a választott módszer, amely lehetővé teszi megbízható varasodás kialakulását nem- kapcsolattartási mód. A műtét a máj alatti tér és a medenceüreg kötelező vízelvezetésével zárul.

A lép sebének koagulációja. Ennek a módszernek a használata a lép sérülései esetén lehetséges, ha a seb lokalizálódik a lép-kólikás ínszalag és nem intenzív kapilláris vérzés területén. A leghatékonyabb az argon plazma koaguláció alkalmazása, amely lehetővé teszi a megbízható, sűrű varasodás érintésmentes kialakulását. A bal diafragmatikus tér és a medenceüreg kötelező vízelvezetése.

Splenectomia. A sebesültek helyzete a jobb oldalon emelt fejvéggel. Egy 10 mm-es nyílást használnak a laparoszkóp behelyezésére a köldök alá. Ezen kívül két 10 mm-es és 5 mm-es port található legyező alakúan a bordaív alatt. Először a vastagbél léphajlatát mozgósítjuk, és a splenocolicus szalagot feldaraboljuk. Ezután a bipoláris koagulációt követően a gyomorsplenicus szalagot szekvenciálisan feldarabolják egészen addig a helyig, ahol áthaladnak benne a rövid gyomor artériák, amelyeket előzetes levágás után kereszteznek. Mobilizálás után a lépartériát és a vénát a lehető legdistalisabban levágjuk. A phrenic-lépszalag tompán fel van osztva, és a lépet műanyag edénybe helyezzük. A 10 mm-es port állórészében lévő seb háromszárnyú visszahúzóval 20 mm átmérőjűre bővül. Ezután Luer-bilincs segítségével részletekben eltávolítják a lépet a hasüregből. A hasüreget fertőtlenítjük, a vérzéscsillapítást szabályozzuk, a bal diafragmatikus teret és a medenceüreget vastag szilikon drénekkel drénáljuk.

Cholecystectomia. Az epehólyag sebek és szakadások esetén a beavatkozás technikája hasonló az epehólyag betegségeihez.

A rekeszizom sebének varrása. Ha rekeszizom sebet találnak, a pleurális üreget azonnal leürítik a sérülés oldalán. A membránt a hasüreg oldaláról varrjuk: az 1. varrattartót a seb túlsó szélére helyezzük. A varrattartó húzásával a sebet egymás után Z alakú intracorporalis varratokkal varrják. A subdiaphragmaticus teret a sérülés oldalán és a medenceüregben ürítik.

A gyomor sebének varrása. A gyomor elülső falának sebét kétsoros varrattal varrják: az 1. sorban Z-alakú intracorporalis varratok vannak felhelyezve keresztirányban a gyomor minden rétegén, a 2. sor - szürke-savas Z-vel. alakú varratok. Az egymásra helyezett varrat tömítettségét úgy ellenőrizzük, hogy levegőt nyomunk egy gyomorszondán keresztül, és folyadékot juttatunk a varratsorra. Ügyeljen arra, hogy ellenőrizze a gyomor hátsó falát. Ehhez előzetes véralvadás után 5 cm-re feldaraboljuk a gyomorkólás ínszalagot, legyezőszerű retraktorral megemeljük a gyomrot, és megvizsgáljuk a kisebbik omentum üregét. Ha a gyomor hátsó falában seb van, azt a leírt módon varrják. A gastrokolikus ínszalag integritását Z alakú intracorporalis varratokkal állítják helyre. Vastag szilikon dréneket helyeznek el a jobb hypochondriumban és a medenceüregben.

104 sebesülten és sérülten végeztek sebészeti beavatkozást laparoszkópos módszerrel. A hasi szervek sérüléseinek diagnosztizálására szolgáló algoritmus minden esetben magában foglalta az eredeti technikának megfelelő laparocentézist peritoneális mosással. A diagnosztikus laparoszkópiák aránya 52,8%, a konverziós arány 18,6%. A laparotomiára való átmenet gyakorisága a sérülés típusától függően változott. Tehát golyós sebeknél ez 28,6%, repeszek - 16,7%, szúrt sebeknél - 31,3%, zárt sérüléseknél pedig 27,3%.

A diagnosztikai beavatkozások eredményeként 20%-ban sikerült kizárni a golyó és repesz (18,1%), valamint a szúrt és vágott sebek áthatoló jellegét, valamint az esetek 43,6%-ában a has belső szerveinek károsodását. zárt sérüléssel. A terápiás laparoszkópia leggyakoribb típusa a splenectomia volt - 27,4% (11 zárt traumánál és 3 repeszsebeknél). Más esetekben laparoszkópos úton egyformán 5,5%-ban sikerült koagulálni a májsebeket (3,7%), a rekeszizom és a gyomor elülső falának sebeit, epehólyag-repedéssel epehólyag-eltávolítás (3,7%), az esetek 11,1%-ában. a lép károsodásával a vérzés megállítása érdekében argonnal fokozott plazmakoagulációval.

Így az áldozatok kezelésében gyakrabban alkalmazták a diagnosztikus laparoszkópiát, amely az esetek több mint felében lehetővé tette a felesleges laparotomiák elkerülését.

POSZTRAUMATIKUS HASÁRGYHANG-gyulladás

A sebekben és sérülésekben kialakuló hashártyagyulladás fertőző szövődmény, melynek patogenetikai lényege a hashártya gyulladása, amely a hasüreg szerveinek (főleg üreges) károsodása következtében alakul ki.. Attól függően, hogy a a fertőző folyamat prevalenciája hashártyagyulladás lehet helyi fertőző szövődmények (AI) ha a peritoneum gyulladása korlátozott, ill általánosított AI (hasi szepszis), ha a fertőző folyamat az egész peritoneumra kiterjed.

A peritonitis etiológiájával és patogenezisével, osztályozásával, diagnózisával, sebészeti kezelésével és intenzív terápiájával kapcsolatos modern nézeteket a V.S. Saveliev, B.R. által szerkesztett „Peritonitis” gyakorlati útmutató tartalmazza. Gelfand és M.I. Filimonova (M., 2006).

Az etiológiai osztályozás primer, másodlagos és harmadlagos peritonitist különböztet meg.

Elsődleges peritonitis bonyolíthatja a tuberkulózis, más ritka fertőzések lefolyását, és a sérülési műtéteknél nem található meg.

A leggyakoribb lehetőség az másodlagos peritonitis, amely a hashártya gyulladásának minden formáját egyesíti sérülések és sérülések vagy a hasi szervek pusztulása vagy tervezett műtéti beavatkozás után.

Harmadlagos peritonitis a posztoperatív időszakban alakul ki sebesültekben és sérültekben a fertőzésellenes védelem mechanizmusainak kifejezett kimerülésével, valamint alacsony patogenitású baktériumok vagy gombás mikrobiota hozzáadásával a fertőző folyamathoz. Ez a nosológiai forma megkülönböztethető, ha a másodlagos hashártyagyulladás megfelelően elvégzett sebészeti beavatkozása és a teljes értékű kezdeti antibiotikus terápia után 48 óra elteltével nem figyelhető meg pozitív klinikai dinamika, és a peritoneum gyulladásos folyamata lassú, visszatérő jelleget vesz fel.

Attól függően, hogy a a peritonitis prevalenciája két formája van: helyi és elterjedt . Helyi részre osztva körülhatárolt(gyulladásos infiltrátum, tályog) és korlátlan amikor a folyamat a peritoneum egyik zsebében lokalizálódik. A hashártyagyulladás ezen formájával a műtét feladata a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése, az érintett terület fertőtlenítése és a folyamat további terjedésének megakadályozása. Nál nél széles körben elterjedt (diffúz) peritonitis(a hasüreg kettőnél több anatómiai régiójának károsodása) kiterjedt higiéniát igényel a teljes hasüreg ismételt mosásával.

A peritonitis klinikai lefolyása attól függ a gyulladásos váladék természetéről (savós, gennyes, fibrines, vérzéses vagy ezek kombinációi) és kóros szennyeződések (gyomor- és vékonybéltartalom, széklet, epe, vizelet) a has üreges szerveiből származik. A váladék mikrobiológiai jellemzői alapvetőek: aszeptikus, aerob, anaerob vagy vegyes. A hasüreg patológiás tartalmának jellege meghatározza a peritonitis klinikai lefolyásának minőségi különbségeit, és jelentősen befolyásolja a prognózist.

Az emésztőrendszer felső részei: gyomor, nyombél, jejunum és hasnyálmirigy károsodása esetén az első órákban viharos klinikai kép alakul ki. aszeptikus (kémiai) hashártyagyulladás. Az agresszív tartalom rövid időn belüli eltávolítása a hasüregből kedvező feltételeket teremt a kóros folyamat leállításához.

Kémiai természetű is. vizelet hashártyagyulladás ami akkor fordul elő, amikor a hólyag megreped. Lassan halad, a klinikai tünetek eltűnnek, ezért későn diagnosztizálják. Hasonló klinikai lefolyású epeúti és vérzéses peritonitis.

A non-invazív kutatási módszerek alacsony információtartalmával, diagnosztikai laparoszkópia, amely az esetek túlnyomó többségében lehetővé teszi a hashártyagyulladás jeleinek azonosítását (felhős váladék, fibrinréteg a zsigeri hashártyán, epe-, gyomor- vagy béltartalom kiáramlása a sérült szervekből és egyéb kóros elváltozások), és meghatározza a prevalencia mértékét, és bizonyos esetekben meg kell szüntetni a hashártyagyulladás forrását, fertőtleníteni a hasüreget és megfelelően leüríteni ( a hasüreg laparoszkópos fertőtlenítése).

Diagnózis széklet hashártyagyulladás a váladék bőséges szennyeződése miatt a terminális ileum vagy vastagbél tartalmával meghatározza az anaerob hashártyagyulladás gyors megjelenését, élénk klinikai képét, súlyos lefolyását és kedvezőtlen kimenetelét.

Jelenleg kiosztás a peritonitis négy szakasza (hasi szepszissel és anélkül):

1) szepszis hiánya;

2) szepszis;

3) súlyos szepszis;

4) szeptikus (fertőző-toxikus) sokk.

DEbdról rőlmésnalbminketth szepszis számos megkülönböztető tulajdonsággal rendelkezik, amelyek meghatározzák a kezelési taktikát:

• - többszörös, rosszul körülhatárolt pusztulási gócok jelenléte, ami megnehezíti azok azonnali fertőtlenítését;
• - szinkron vagy metakron fertőző és gyulladásos gócok hosszú távú fennállása;
• - a gyulladásos gócok elvezetésének vagy mesterséges lehatárolásának eszközei potenciális endogén és exogén újrafertőződés forrásaivá válnak;
• - a gyulladás aszeptikus formái (steril pancreatogen peritonitis, intestinalis dysbacteriosis) differenciáldiagnózisának összetettsége, valamint a fertőző és gyulladásos szövetpusztulás progressziója a hasi szepszis klinikai képének kialakulásával;
• - a többszörös szervi elégtelenség és a szeptikus sokk szindróma gyors kialakulása.

A poszttraumás peritonitis gyakorisága.

„Az észak-kaukázusi hadműveletekben részt vevő csapatok orvosi támogatásának tapasztalatai 1994–1996 és 1999–2002 között” szerint a hashártyagyulladás előfordulása a gyomorban sebesülteknél 8,2–9,4% volt. Ugyanakkor az izolált, többszörös és kombinált hasi sebekkel járó súlyos sebeknél a kiterjedt peritonitis incidenciája 33,5%, a hasi tályogok - 5,7% és a retroperitoneális flegmon - 4,5% volt. A többszervi elégtelenséggel járó hasi szepszis a sebesültek 80,2%-ának halálát okozta a hasi sérülések miatti halálozások számából.

Sebészet. A hashártyagyulladás fő kezelési módja, amely leginkább befolyásolja az eredményt, egy teljes értékű, átfogó sebészeti beavatkozás, amelynek célja: 1) a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy elhatárolása; 2) higiénia, vízelvezetés, a hasüreg dekompressziója; 3) a bélelégtelenség szindróma megelőzése vagy kezelése. Nincs vita arról, hogy a peritonitis gyakorisága és súlyossága közvetlenül függ-e a sérülés pillanatától a műtét megkezdéséig eltelt időtől. Ezért a gyomorsérülteket a lehető leghamarabb az orvosi ellátás szakaszába kell szállítani, ahol ilyen beavatkozás elvégezhető rajtuk.

A széles körben elterjedt hashártyagyulladás műtéti sorrendje.

1. Hozzáférés. A legracionálisabb hozzáférés, amely maximális láthatóságot és kényelmet biztosít a művelet további szakaszainak végrehajtása során median laparotomia. Szükség esetén a felső részen a bal oldali xiphoid folyamat megkerülésével, az alsó részen a szeméremízület bevágásával a hozzáférés meghosszabbítható.
2. A kóros tartalom eltávolítása. Az 1979-1989-es afganisztáni háború adatai szerint a sebesültek 6,8%-a talált gyomortartalmat a hasüregben a vérrel és a reaktív effúzióval együtt, 59,8%-a béltartalom, 2,8%-a vizelet, 5,7% - epe és 1,0% - gennyes váladék.
3. A hasi szervek felülvizsgálata szekvenciálisan végezzük a hashártyagyulladás forrásának azonosítására.
4. A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy elhatárolása- a sebészeti beavatkozás legfontosabb és legfelelősebb része. A műtéti mód megválasztásának kérdése minden esetben egyénileg dől el, az üreges szerv falában fellépő gyulladásos elváltozások súlyosságától, vérellátásának mértékétől és a sérült általános állapotától függően.

H üreges szervek varrása és anasztomózisa ellenjavallt súlyos hashártyagyulladás, kérdéses vérellátás esetén, a sebesült súlyos vagy rendkívül súlyos állapotában. A választandó műtét ilyen esetekben egy üreges szerv obstruktív reszekciója a vezetővég sztóma formájában történő eltávolításával vagy annak elfojtásával és a bél vezető szakaszának elvezetésével (programozott relaparotómiák taktikája). Kivételt képez a jejunum sérült kezdeti részének varrása és anasztomózisa, amelynél a kudarc kialakulásának kockázata kisebb, mint a magas vékonybélsipoly kialakulásának kockázata. A vastagbél jobb felének sérülése esetén az elsődleges anasztomózis kiszabásának lehetősége a pusztulás természetétől és a bélfal vérellátásának mértékétől függ. Ha a vastagbél bal fele sérült, a legmegbízhatóbb a bél adduktáló végének eltávolítása egycsövű természetellenes végbélnyílás formájában, a váladékvég eltömésével.

Ha a hashártyagyulladás forrását nem lehet radikálisan eltávolítani, az érintett szervet a szabad hasüregből géztamponokkal határolják le, míg a pálcikákat a hasfalon a leglejtősebb helyeken külön bemetszéssel távolítják el.

1. Szanáció a hasüreget nagy mennyiségű meleg sóoldattal végezzük, amely elegendő a váladék és az összes kóros szennyeződés mechanikus eltávolításához.
2. A vékonybél elvezetése a vékonybél hurkainak élesen megnyúlt tartalma, petyhüdt, ödémás, lomhán perisztaltikus, a bélfal sötét foltjaival (subszeros vérzésekkel) jelzett.

A vékonybél dekompresszióját nasogastroduodenális cső elhelyezésével végezzük (50-70 cm-rel távolabb a Treitz-szalagtól). A fő cél a jejunum kezdeti szakaszának kiürítése és hosszan tartó vízelvezetése. Kötelező külön szondát vezetni a gyomorba.

A vékonybél elvezetésének időtartamát a bélmotilitás helyreállítása határozza meg, és akár 3-4 nap is lehet.

1. Hasi vízelvezetés. Hagyományosan egy-két lumen lágy szilikon dréneket vezetnek a hashártyagyulladás forrásához és a hasüreg leglejtősebb helyeire: a medenceüregbe, az oldalsó csatornákba.
2. A laparotomiás seb lezárása. A hashártyagyulladás kedvező lefolyásának előrejelzésekor a hasfal sebének rétegenkénti varrását végezzük. Ha van intestinalis paresis, zsigeri kíséretében, annak érdekében dekompresszió a hasüregben csak a bőrt és a bőr alatti szövetet varrják.

A peritonitis valószínűsíthetően kedvezőtlen lefolyása esetén egyetlen műtéti korrekció után a programozott relaparotomia taktikája javasolt. Ebben az esetben a seb széleinek ideiglenes konvergenciáját a meglévő módszerek bármelyikével végezzük.

Relaparotomia - ismételt beavatkozás a hasi szervekben, a következők miatt:

• - a hashártyagyulladás progressziója, ha az elsődleges forrást nem szüntették meg, vagy új források vagy harmadlagos peritonitis jelennek meg;
• - vérzés a hasüregbe vagy a gyomor-bél traktusba;
• - a bélelégtelenség szindróma kezelésének eredménytelensége;
• - sürgős sebészeti beavatkozást igénylő egyidejű betegség előfordulása vagy szövődménye
• - a műtéti technika megsértéséből eredő szövődmény.

A relaparotómia végrehajtásának elvei:

• – hozzáférés – varratok eltávolítása a laparotomiás sebből;
• - a hasi szervek ismételt beavatkozásának okának megszüntetése (necrosequestrectomia, vérzésleállás, adhezív obstrukció megszüntetése);
• - a hasüreg fertőtlenítése nagy mennyiségű (5-10 l) meleg sóoldattal;
• – bél dekompresszió végrehajtása;
• - a hasüreg újraelvezetése;
• – a laparotomiás seb lezárása. Módszere a sebesült kezelésének további taktikájának döntésétől függ: műtéti sebmentesítés, a seb rétegenkénti varrása vagy csak a bőr és a bőr alatti szövet varrása előreláthatólag kedvező hashártyagyulladás esetén, vagy a seb széleinek átmeneti csökkentése. a programozott relaparotómiák taktikájára való áttérés során.

Programozott relaparotomia - ismételt szakaszos műtéti beavatkozás a hasi szerveken a hashártyagyulladás állítólagos kedvezőtlen lefolyásával, egyetlen műtéti beavatkozás esetleges eredménytelensége miatt.

A programozott relaparotomia taktikájának jelzései:

• - a hashártyagyulladás forrásának egyetlen műtéti korrekcióval történő megszüntetésének vagy körülhatárolásának lehetetlensége;
• - a sebesült állapotának súlyossága, amely nem teszi lehetővé az elsődleges beavatkozás szükséges teljes mennyiségének elvégzését;
• - a laparotomiás seb állapota, amely nem teszi lehetővé az elülső hasfal hibájának lezárását;
• - a laparotómiás seb széleinek csökkentésének lehetetlensége az intraabdominális hipertónia szindróma kialakulásának kockázata miatt;
• - diffúz fibrinous-gennyes vagy anaerob hashártyagyulladás.

PRban bencENSZs programozott relaparotómiát végez:

• - a hashártyagyulladás forrásának szakaszos eltávolítása vagy elhatárolása (nekrosequestrectomia, üreges szervek késleltetett műtétei stb.);
• - a hasüreg ismételt fertőtlenítése meleg sóoldattal;
• - a nasogastrointestinalis szonda átjárhatóságának és helyes helyzetének ellenőrzése a bél dekompressziójához;
• - a hasüreg elvezetési módszereinek korrekciója;
• - a laparotomiás seb széleinek átmeneti csökkentése, feldolgozása szükségességének, térfogatának és időzítésének, valamint a hasüreg végleges lezárásának időpontjának meghatározása.

Elterjedt hashártyagyulladás (hasi szepszis) intenzív ellátása . Az intenzív terápia a hasi szepszis kezelési programjának kötelező része.

Az intenzív terápia fő irányai

1. A bélelégtelenség szindróma megelőzése és korrekciója.
2. Irányított (vitatott) antimikrobiális terápia.
3. Aktív és passzív immunterápia.
4. Táplálkozási támogatás (korai enterális, teljes parenterális és vegyes táplálkozás).
5. Légzőterápia (IVL, VVL, beleértve a tüdő non-invazív lélegeztetését, higiéniai FBS).
6. Megfelelő infúziós-transzfúziós terápia.
7. A gyomor-bél traktus stresszes fekélyeinek kialakulásának megelőzése.
8. Extrakorporális hemokorrekció.
9. A glikémia szintjének szabályozása és korrekciója.
10. Antikoaguláns terápia.

Az intenzív terápia speciális területe a kezelés bélelégtelenség szindróma, amely klinikailag bélparézisként és korai tapadó bélelzáródásként nyilvánulhat meg.

Nál nél intestinalis paresis enterális öblítés gyomor- és bélszondán keresztül történik, a bélmozgás gyógyszeres vagy fizioterápiás stimulálása, a hasi szervek állapotának dinamikus monitorozása laboratóriumi és ultrahangos diagnosztikával. A kezelés hatásának 8-12 órán belüli hiánya a relaparotómia indikációja.

Nál nél korai tapadó bélelzáródás a bélmotilitás serkentését célzó intézkedések kikerülnek a kezelési programból. A relaparotomia indikációja a terápia 8-12 órás hatástalansága, A relaparotomia kötelező szakasza a teljes nazointesztinális intubáció. A szonda eltávolítása legkorábban 7 nap elteltével történik.

A bélelégtelenség szindróma kezelési módszerei közé tartozik a gyomor-bél traktus szelektív dekontaminációja célja a bélmikrobiocenózis opportunista baktériumainak terjedésének és lokális elpusztításának megakadályozása, valamint a toxinok eltávolítása. A beépített orr- vagy nasogasztrikus szondán keresztül, gyógyszerkombináció bevezetésével történik:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / nap vagy ciprofloxacin - 1000 mg / nap;
• - polimixin E (kolisztin) vagy M - 400 mg / nap;
• - amfotericin B - 2000 mg / nap;
• - flukonazol - 150 mg / nap.

A napi adag négy injekcióra oszlik. A szelektív dekontamináció időtartama 7 nap vagy több, a folyamat dinamikájától függően.

Hasi sérülés lehet nyitott és zárt. Akkor fordulnak elő, amikor megütik a kormányt, vagy ha éles szélű tárgyak megsérülnek.
Zárt hasi trauma: belső szervek károsodásával vagy anélkül.
Hasi sérülések:
- behatoló sebek a belső szervek károsodásával vagy anélkül.
- nem áthatoló sebek.
A behatoló seb megbízható jelei:
- kiesett hasi szervek láthatók a sebben.
- béltartalom vagy epe folyik a sebből.
Az elsősegélynyújtás szakaszában, hasi traumaáthatónak tartják.
Erős ütés esetén a hasi szervek megsérülhetnek:
- parenchymás szervek (máj, lép, vese);
- üreges szervek (gyomor, belek, hólyag);
- nagy erek (hasi aorta, inferior vena cava) és szervek erei (belek, gyomor, máj, lép).
gyanúsított a hasüreg üreges szerveinek károsodása lehetséges, ha a következő tünetek jelen vannak:
- erős akut (" tőr") fájdalom;
- később - diffúz tompa fájdalom az egész hasban;
- hányás, szomjúság;
- oldalsó kényszerhelyzet, hasra húzott lábak ("embrióhelyzet");
- a has lehet duzzadt, fájdalmas, kemény "mint egy deszka".
Az üreges szervek sérülése (trauma) esetén tartalmuk a hasüregbe áramlik és életveszélyes hasüregi gyulladást okoz - hashártyagyulladás. 
Sérülés (trauma) parenchymalis szervek(máj, lép, vese) és a hasüreg ereiben veszélyesen megnövelve a látens vérveszteséget.
gyanúsított belső vérzés a hasüregbe, ha a következő tünetek jelentkeznek:
- sápadt, hideg, nedves bőr;
- a tudat megsértése az izgalomtól az öntudatlanságig;
- gyakori, felületes vagy szabálytalan légzés;
- a pulzus felgyorsul, nehéz meghatározni a vérnyomás kifejezett csökkenése miatt;
- nagyon nagy vérveszteség esetén a pulzus lelassulhat.
elismerik a belső szervek károsodása, különösen a sérülés utáni első percekben ez meglehetősen nehéz, és az ilyen áldozatoknak a leggyorsabb evakuálásra van szükségük a helyszínről egy alapos kivizsgálás és megfigyelés céljából egy sebészeti kórházban.
Mi van a gyomrunkban?

Elsősegélynyújtás hasi trauma esetén

Ne feledkezzünk meg a PP biztosításának fő elveinek betartásáról:
- győződjön meg arról, hogy nem jelent további veszélyt önmagára és az áldozatra nézve;
- hívja a mentőszolgálatot;
- szükség esetén végezzen újraélesztést vagy állítsa le a vérzést;
- vizsgálja meg az áldozatot egyéb, kevésbé veszélyes sérülések szempontjából;
- elsősegélynyújtás a talált sérülések jellegétől függően;
- felkészíteni az áldozatot a szállításra;
- állapotát folyamatosan figyelemmel kísérni a szakképzett egészségügyi személyzet megérkezéséig.
Elsősegélynyújtás zárt sérülés esetén
A csukló pulzusa tapintható, érintett az elmében, súlyos fájdalommal kapcsolatos panaszok:
- feküdj hanyatt emelt váll-fejvéggel és hengerrel félig behajlított térd alatt (125. fotó).
- hányás esetén - feküdjön az egyik oldalon.
- "hideg" a gyomorban.
A csukló pulzusa nem tapintható:
- feküdjön a hátára, emelje fel a lábát 30-40 cm-re (126. fotó).
- hányás esetén - feküdjön az egyik oldalon.
- "hideg" a gyomorban.
- egészségügyi intézménybe önszállítás csak abban az esetben lehetséges, ha a mentőautó érkezése 30 percnél későbbre várható!
Elsősegélynyújtás hasi sebekre
- Az áldozatot a sérülés súlyosságának megfelelően helyezze el.
Vigyen fel steril, nedves kötést a sebre.

Tiltott!
- adjon vizet az áldozatnak.
- Helyezze vissza a kiesett szerveket a hasüregbe.
- távolítsa el az idegen testeket a hasüregből.
- nyomókötést helyezni a kiesett szervekre.
- "hideget" alkalmazzon a kiesett szervekre.

Elsősegélynyújtási algoritmus

Javallatok:

Zárt sérülés: erős hasi fájdalom, sokk tünetei. Izomfeszültség az elülső hasfalban.

Nyílt sérülés: erős hasi fájdalom, sokk tünetei. Izomfeszültség az elülső hasfalban. Seb a hasfal területén, amelyből vér, széklet, epe, vizelet folyik, bélhurkok kihullanak.

A segítségnyújtás sorrendje:

Zárt sérülés: hideg a gyomorban. Szállítás hordágyon a hátán. Térd alá 10-12 cm átmérőjű görgőt helyezünk Nátrium-etamsylate 2, 0. in / m, cardiomin 2.

Ez tiltott! Adjon be érzéstelenítőt. Ivásra adja a fejét.

Nyílt sérülés: ne távolítson el semmit a sebből, ne rögzítse a beleket. Tegyen egy pamut-géz bagelt a bél kiesett hurkaira. Vigyen fel széles, nem szoros kötést. Érzéstelenítés promedollal 2% - 2. Szállítás hordágyon háton, térd alatt 10 cm átmérőjű hengerrel.Oxienoterápia. Nátrium-etamilát 2, kardiomin 2. Ez tiltott! Ivásra adja a fejét.

Elsősegély. Az MPP-n a gyomorsérülteknél kötést korrigálnak, antibiotikumot, tetanusz toxoidot, fájdalomcsillapítót, és ha szükséges, szívgyógyszert is adnak. A hideg évszakban a sebesültet fel kell melegíteni: melegítőpárnákkal le kell vonni, takaróba vagy hálózsákba csomagolni. Átható sebeknél, különösen életveszélyes vérveszteség esetén, vérpótló szerek bevezetése szükséges. Az ilyen sebesülteket elsősorban evakuálni kell. Utánuk a második kanyarban evakuálják azokat a sebesülteket, akiknek viszonylag kielégítő egészségi állapota és stabil általános állapota mellett hasi áthatoló seb gyanúja merül fel. Az MPP-ben csak azokat tartják fogva, akik agonizálnak, akiket tüneti kezelésben részesítenek.

Szakképzett orvosi ellátás. Az omedb-ben (omedo) a gyomorban lévő sebesülteket a következő csoportokra osztják:

Belső vérzés tüneteivel - az első körben azonnal a műtőbe küldik;

A vérzés jelei nélküli behatoló sebekkel, valamint a peritonitis klinikailag kifejezett tüneteivel a második körben az anti-sokk osztályra küldik őket intenzív ellátásra és műtétre való felkészülésre;

Azok a sebesültek, akiknél gyaníthatóan áthatoló jellegű a hasi seb, a második körben a műtőbe kerülnek, ahol progresszív sebtágítást vagy laparocentézist (laparoszkópiát) végeznek. Az eredménytől függően vagy hasi áthatoló seb esetén laparotomiát végeznek, vagy szükség esetén csak a hasfali seb műtéti kezelését;

Az agonizálókat a kórházi osztályra küldik tüneti terápiára.

Nagyszámú sebesült esetén, amikor 3-4 órán belül lehetetlen szakképzett segítséget nyújtani az összes gyomorsérültnek, megengedett a legközelebbi egészségügyi intézménybe evakuálni azokat, akiknek nincs belső vérzésre utaló jele. .

A műtét előtti felkészülés a sebesült általános állapotától és a sérülés természetétől függ. Az infúziós-transzfúziós terápia végrehajtásához a központi vénák katéterezése szükséges. Alapja krisztalloid és kolloid oldatok intravénás infúziója széles spektrumú antibiotikumokkal. A preoperatív infúziós terápia időtartama nem haladhatja meg az 1,5-2 órát. Folyamatos belső vérzés esetén a műtéttel egyidejűleg intenzív antisokk terápiát kell végezni.

Laparotomia endotracheális érzéstelenítésben, izomrelaxánsokkal állítják elő. A hasfal bemetszésének lehetővé kell tennie a hasüreg minden részének részletes vizsgálatát. A legkényelmesebb medián megközelítés, mivel lehetővé teszi a hasüreg és a retroperitoneális tér teljes felülvizsgálatát, ha szükséges, proximális vagy disztális irányban kiterjeszthető, kiegészítve keresztirányú bemetszéssel.

A seb vagy a nagyobb omentum egy szálán keresztül kiesett bélhurkokat fertőtlenítő oldattal mossuk. Az ép belet a hasüregbe helyezzük, szükség esetén kitágítva a hasfal sebet. A béltartalom kiáramlásának megakadályozására a seb lumenébe behatoló bélfalakat rugalmas bélzáróizom zárja, majd összevarrjuk. Az omentum módosított területe reszekciónak van kitéve.

A hasüreg felnyitása után a műtéti segítségnyújtás a következő sorrendben történik: 1) a forrás azonosítása a vérzés átmeneti vagy végleges leállásával; 2) a hasi szervek szisztematikus felülvizsgálata; 3) beavatkozás a sérült szerveken; 4) a vékonybél intubálása (javallatok szerint); 5) higiénia, a hasüreg és a retroperitoneális tér elvezetése; 6) a hasfal sebének lezárása; 7) belépési és kilépési sebek sebészeti kezelése.

A hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek károsodásával járó hasi sebek sebészeti beavatkozásának fő elve a vérzés mielőbbi leállítása. Leggyakoribb forrásai a károsodott máj, lép, mesenterialis és egyéb nagy hasi erek, vesék, hasnyálmirigy. A traumás sokk kezelésének egyik fontos módszere ezeknél a sebesülteknél a hasüregbe öntött vér reinfúziója. A látszólag szennyezetlen vért leszívással gyűjtik össze, majd szűrik (talán több réteg gézen keresztül) és újra befecskendezik. Üreges szervek, vesék, húgyvezetékek károsodása esetén célszerű a vérkonzerv vagy vörösvértest tartalmú komponenseinek transzfúziója. Vérellátás hiányában és súlyos vérveszteségben az autológ vér újrainfúziója antibiotikum fedő alatt még üreges szervek sérülése esetén is indokolt. Az újrainfúzió ellenjavallata a hasüregbe öntött vér üreges szerveinek masszív szennyeződése.

A vérzés megállításához egyéni megközelítésre van szükség nagy hasi erek(hasi aorta és inferior vena cava, csípőerek, portális véna, vese erek, lép). Átmeneti kompresszió után az aortát izoláljuk a nyelőcsőtől: a bal háromszögszalagot feldaraboljuk, a máj bal lebenyét visszahúzzuk a jobb oldalra, és érbilincset vagy érszorítót helyezünk a hasi aortára. Az aorta és ágai, a bal oldali csípőerek, a vastagbél bal felének extraperitonealis részei, a bal vese, a mellékvese és az ureter felülvizsgálatához a parietális hashártyát a bal oldalsó csatorna mentén a leszálló és szigmabél külső széle mentén feldaraboljuk. vastagbél, és néha a lép. Ezeket a képződményeket mediális irányban hámlasztják a mesenterialis erekkel együtt, és szükség esetén a hasnyálmirigy farkával és a vastagbél léphajlatának mobilizálásával. A vena cava inferior, a jobb csípőerek, a vastagbél jobb felének extraperitoneális részei, a jobb vese, a mellékvese és az ureter elérése a parietális hashártya jobb oldalsó csatorna mentén történő kimetszésével történik. Ezután a vastagbél vak, felszálló és mobilizált májhajlatát lehámozzuk, szükség esetén Kocher szerint mobilizáljuk a duodenumot.

Az erek szabaddá tétele és a vérzés ideiglenes leállítása (keresztszorítás, szoros tamponád, érszorítók és érbilincsek) után érvarrat, laterális és körkörös anasztomózis, nagy hiba esetén autovénás plasztika. Ischaemia hiányában vagy egy nagy ér integritásának helyreállításának lehetetlensége esetén merev bilincseket alkalmaznak a sérült ér lekötésével vagy varrásával. Nehéz helyzetben (terminális állapot kialakulása) a vena cava inferior lekötése a vesevénák összefolyása alatt, a mesenterialis superior artéria az első vékonybél ág origója alatt, valamint a portál egyik csatornája. véna (felső, inferior mesenterialis, lépvénák) elfogadható. Két vagy több mesenterialis artéria lekötésekor minden esetben ellenőrizni kell a bél intraparietális keringésének állapotát. Nekrózis kialakulása esetén reszekció történik. Feltétlenül ürítse ki a sérült területet.

Valamennyi hasi szerv lőtt sebét sebészeti kezelésnek vetik alá. , amely a művelet kötelező és fontos szakasza. A parenchymás szervek műtéti kezelése során a látható nekrózist kimetsszük, az idegen testeket, vérrögöket eltávolítjuk, mivel ennek hiánya súlyos szövődmények kialakulásához vezet (ismétlődő vérzés, gennyes gócok kialakulása). A vérzés megállítása, a parenchimális szervek sebeinek varrása felszívódó anyagból (poliszorb, vikril, catgut) szúró tűk és cérnák segítségével történik.

Üreges szervek (gyomor, bél) lövéshibái esetén a falszövetek gazdaságos kimetszése a seb körül 0,5 cm-ig történik. A sebészeti kezelés során figyelembe kell venni, hogy az üreges szerv falának életképességének jele a seb széleiből származó, határozott vérzés. Ennek a szabálynak a be nem tartása a varrathibák magas előfordulási gyakoriságával és az életveszélyes szövődmények kialakulásával jár együtt. Az üreges szervek falának minden hematómáját kötelezően felül kell vizsgálni, hogy kizárják a lumenbe behatoló károsodást. A varrást és az anasztomózisok kialakítását az üreges szerveken 2 sorban végezzük. Az első varratsort minden rétegen felszívódó szálak (Polysorb, Vicryl, Polydiaxonone, catgut), a második - savós-izmos - nem felszívódó anyagból (Prolene, polipropilén, capron, lavsan) hordjuk fel.

Nál nél májsérülés a sebészeti beavatkozások mennyisége a károsodás mértékétől függ, míg az általános elvek a vérzés megbízható megállítása és a májseb teljes műtéti kezelése. Perifériás szakadások esetén felszívódó anyagból U- vagy Z-alakú varratokkal, májsebdugaszolással, omentohepatopexiával varrást alkalmaznak. A szerv mély, különösen központi károsodása esetén előnyben részesítik az atipikus vagy anatómiai reszekciókat az epeút kötelező elvezetése, függetlenül attól, hogy a májsebből epe szivárog-e vagy sem. A lebeny zúzódása, valamint mindkét lebeny többszöri repedése esetén májreszekció vagy lobectomia javallt. Kritikus helyzetekben vérzéscsillapítás céljából szoros tamponálást vagy a máj kötéssel és tamponokkal történő tömörítését alkalmazzák, rögzítve azokat a szalagos készülékhez. A sebterületet a jobb hypochondriumban kivezetett csővel kell leüríteni.

Vérzés egy sebből lépáltalában a szerv eltávolítását igényli. Ügyeljen arra, hogy a bal oldali diafragmatikus teret vízelvezetéssel ürítse ki a bal hypochondriumban.

Amikor vérzik a sebből vese kis, nem áthatoló sebek bevarrása a hasi rendszerbe. Masszívabb sebek esetén pólusreszekció vagy ék alakú reszekció javasolt, amelyet nephropyelo- vagy pyelostomiával egészítenek ki a kismedencei rendszerbe áthatoló sebek esetén. A nefrektómia központi szakadásokkal vagy a láb ereinek helyrehozhatatlan károsodásával történik, és először meg kell győződnie arról, hogy van-e második vese. Ügyeljen arra, hogy végezze el a retroperitoneális tér vízelvezetését.

Mikor ureter sérülés kötelező felülvizsgálatát teljes hosszában végrehajtják. Ilyenkor vagy egy kisebb (körfogat 1/3-ig terjedő) sebhibát varrunk, vagy a sérült széleket reszekcióval végezzük, és feszülés hiányában az anasztomózist alkalmazzuk. Az ureter varrásához és reszekciójához ureterkatétert (stent) célszerű használni. Kiterjedt károsodás és az ureter integritásának helyreállításának lehetetlensége esetén vagy az ureter központi végét eltávolítják a hasfalhoz, vagy tehermentesítő pyelo-, pyelonephrostomiát végeznek. Minden esetben a retroperitoneális tér vízelvezetését végezzük.

Vérzés kis felületi sebekből hasnyálmirigy hagyja abba a varrást. Ilyen esetekben elegendő a tömőzsák üregét egy csővel leüríteni, amelyet a mirigy alsó szélén a fejtől a farokig visznek, retroperitoneálisan a léphajlat vagy a vastagbél kezdeti szakasza alá hozva. a has bal oldalfalához a középhónalji vonal mentén. A táp- és áramlásos vízelvezetéshez egy második csövet is behelyezünk a hermetikusan összevarrt omentális tasakba, amelyet a jobb hypochondriumtól az első felé vezetünk, a gyomor-bél ínszalagon keresztül. Kiterjedt fejsérülések vagy a hasnyálmirigy-sebből történő vérzés megállításának képtelensége esetén tamponálást és marsupializációt hajtanak végre - a gastrokolikus szalagot a műtéti seb széleihez varrják. A mesenterialis erek átjárásától távolabbi teljes szakadások esetén a hasnyálmirigy testének vagy farkának reszekciója elfogadható. A parapancreatikus szövetet mindig 0,25%-os novokain oldattal kell beszivárogtatni, antienzimatikus gyógyszerekkel (contrical, gordox, trasilol). A hasnyálmirigy súlyos károsodása esetén a műtétet nasogastrointestinalis elvezetéssel és tehermentesítő cholecystostomiával kell befejezni.

Amikor megsérült gyomor a seb zúzott széleit gazdaságosan kimetsszük, és a falhibát keresztirányban összevarrjuk. A műtét a gyomor kötelező ürítésével zárul a dekompresszió céljából 3-5 napon belül. Ritka esetekben, a szerv kiterjedt károsodásával, marginális (atipikus) reszekciót végeznek.

Sebek az elülső falon patkóbél, peritoneummal borított, keresztirányban varrva; kiterjedt sebdefektus varrásakor (a bél kerületének legfeljebb ½ feléig) tehermentesítő gastrojejunostómiát kell alkalmazni. Ha a retroperitoneális rész károsodását észlelik, Kocher szerint mobilizálják a beleket, a sebnyílást összevarrják, a retroperitoneális teret szondával drénozzák. A bélnek a varrás következtében kialakuló kifejezett szűkülete és deformációja esetén a kikapcsolás (divertikulizálás) művelet a gyomor kivezető szakaszának villogtatásával és peritonizálásával, valamint bypass gastroenteroanastomosis alkalmazásával. A nyombél kiterjedt defektusának plasztikai sebészete vékonybél hurokkal (vagy Roux-en-y) megengedett; ennek megfelelően a bélhurok bemeneti és kimeneti szakaszai között Brown szerint kirakodó entero-enteroanastomosis kerül alkalmazásra, a Roux módszerrel pedig a vékonybél folytonosságának helyreállítása „end-to-side” módszerrel. A retroperitoneális teret kiürítjük, és egy nasogastroduodenalis szondát helyezünk a bél lumenébe.

Kisebb sérülésekre epehólyag a seb műtéti kezelése után a hibát összevarrják és cholecystostomiát végeznek. Kiterjedt károsodás esetén cholecystectomiát végeznek, egyidejű májkárosodás esetén pedig a choledochus drenálását kell alkalmazni a cystás ductus csonkján keresztül Halsted szerint. A máj alatti teret minden esetben szondával ürítjük ki.

Kisebb sérülésekre extrahepatikus epeutak a sebdefektus bevarrása után cholecystostomiát alkalmazunk, vagy cholecystectomiát és a choledoch drenálását a cysticus ductus csonkján keresztül Halsted szerint, vagy a choledoch külső drenálását T-alakú drénnel. A máj alatti tér víztelenítése kötelező.

A vékony- és vastagbél sebeinek műtéti taktikája a sérülés természetétől, a vérveszteség súlyosságától, a hashártyagyulladás jelenlététől és fázisától függ.

Amikor megsérült vékonybél sebek varrását vagy a bél reszekcióját alkalmazzák. A varrásra utaló jel egy vagy több, egymástól jelentős távolságra lévő seb jelenléte, ha méretük nem haladja meg a bél félkörét. A vékonybél reszekciója a falának félkörnél nagyobb hibáira, a bél zúzódásaira és zúzódásaira, a fal életképességének megsértésével, a mesenteria szétválásával és megrepedésével, károsodott vérellátással, több seb esetén javasolt. korlátozott területen és a bél teljes szakadása. A vékonybél reszekciója utáni primer anasztomózis bevezetése megengedett peritonitis hiányában, valamint a vékonybél reszekciója után, ha a sebesült életveszélye a magas vékonybél-sipoly kialakulásából meghaladja hogy az anasztomózis varratok meghibásodása esetén. Diffúz peritonitis esetén a toxikus vagy terminális fázisban az anasztomózist nem alkalmazzák a vékonybélre, és a vékonybél vezető és elrabló végei fisztulák formájában kerülnek a hasfalhoz. A vékonybélen végzett beavatkozások (több seb varrása vagy reszekció) utáni műtétet annak kétcsatornás szilikon szondával történő kötelező drénezése teszi teljessé. Előnyben kell részesíteni a nasogastrointestinalis intubációt, a vékonybél retrográd elvezetését a caudalis enterostomia eltávolításakor.

Amikor megsérült kettőspont a bél kerületének több mint felét érő seb jelenléte, a bélszakasz vérellátásának megsemmisülése vagy zavara jelzi a sérült szegmens reszekcióját és egy egycsövű nem természetes végbélnyílás kialakulását. a bél vezető szakasza; a bél ürítési végét Hartmann szerint tompítják, vagy vastagbélsipoly formájában a hasfalhoz viszik. A diffúz hashártyagyulladás jelenléte ellenjavallat a varráshoz még egy kis sebhiba esetén is; ilyen esetekben megengedett a bél lumenének és a bélfodornak a sérülés helyén történő keresztezése és a Hartmann-műtét elvégzése, vagy a mozgatható sérült terület eltávolítása természetellenes, „kétcsövű” típusú végbélnyílás formájában. A varrás csak elszigetelt kis (a bél kerületének legfeljebb 1/3-a) seb jelenlétében megengedett, jelentős vérveszteség hiányában, valamint más szervek és anatómiai régiók súlyos károsodása esetén; ha kétséges a végeredmény, vagy a sebdefektus nagyobb mérete (a bél kerületének ½ feléig), a vastagbél mozgatható részének extraperitonizálása javasolt varrott sebbel. Extraperitonizáció alatt érti az ideiglenes eltávolítást a vastagbél hurok hasfalának külön bemetszésével varrott sebbel, amelyet a bőr alá helyeznek; sikeres posztoperatív tanfolyam esetén 10 nap elteltével a bélhurkot a hasüregbe merítik; a bélvarratok fizetésképtelenségének kialakulásával vastagbélsipoly képződik. A mesoperitonealis szakasz károsodása esetén vagy a sebet varrják és tehermentesítő proximális abdukciós colostomiát alkalmaznak, vagy a seb helyén keresztezik a bél lumenét és a mesenteriáját, mobilizálást és Hartmann műtétet végeznek. A vastagbél jobb felének kiterjedt sebeivel megengedett a jobb oldali hemicolectomia: az elsődleges ileotranszverzális anasztomózis bevezetése a hasüregben jelentkező kifejezett gyulladásos változások hiányában, a peritonitis toxikus vagy terminális fázisára és stabil hemodinamikára jellemző; más esetekben a műtét az ileostomia eltávolításával ér véget. A vastagbél sérült, kiterjedt hasfali szegmensének eltávolítása a legmagasabb mortalitás miatt nem javasolt.

Amikor megsérült intraabdominalis végbél 2 működési lehetőség áll rendelkezésre. Kis sebbel a sebhibát összevarrják, és a hasfal külön bemetszésével a jobb csípőrégióban egy természetellenes végbélnyílást helyeznek a szigmabélre ("kéthordó" formájában). A végbél kiterjedt sebeivel az életképtelen terület reszekcióját és a bél adduktáló végének az elülső hasfalhoz történő eltávolítását egycsövű természetellenes végbélnyílás formájában végezzük; a kivezető végét szorosan varrjuk (Hartmann-műtét). Az extraperitoneális végbél sérülése helyezzen természetellenes végbélnyílást ("sörétes puska" formájában) a szigmabélre. A végbél kivezető részét antiszeptikus oldattal mossuk, majd az ischiorectalis teret perineális hozzáféréssel megnyitjuk; lehetőség szerint a sebnyílást összevarrják vagy a záróizmot helyreállítják; extraperitonealis sérülés esetén a pararectalis tér elvezetése kötelező. Jobb, ha dupla lumen csövet használunk, amelyet a sérült területre viszünk.

A vastagbélműtéteknek minden esetben a gyomor-bél traktus dekompressziójával kell végződniük. Előnyben kell részesíteni nasogastrointestinalis intubáció dupla lumen szilikon szondák segítségével. Az ileo- vagy cecostomia alkalmazásakor a vékonybél retrográd elvezetését végezzük az eltávolított bélsipolyon keresztül. Kötelező a vastagbél egyidejű, a végbélnyíláson keresztül történő leeresztése szilikonszondával (egy- vagy kettős lumen), különösen bélfali defektus varrása vagy primer anasztomózis alkalmazása esetén. A műtét végén a végbélnyílás devulziója történik.

Kicsiben intraperitoneális hólyag sérülés a seb műtéti kezelése után kétsoros varratokkal varrják a nyálkahártya befogása nélkül. Ezt követően állandó katéterrel a hólyag elvezetését hozzuk létre. Kiterjedt és többszörös sebhibák esetén a cystostomiát és a paravesicalis szövet elvezetését Buyalsky-McWorter (az obturátor foramen) vagy Kupriyanov (a szemérem szimfízis alatt) szerint végezzük. Nál nél extraperitoneális hólyagsérülések extraperitoneális hozzáférést biztosítanak a hólyaghoz, ha lehetséges, sebhibákat varrva. A műtét cisztosztómiával és a paravesicalis szövet elvezetésével zárul.

A kezelés sebészi szakaszának fontos pontja az a hasüreg higiéniája. Az elsődleges és a végső higiénia kiosztása. Az elsődleges a váladék, a béltartalom hasüregből való evakuálása után, a végső - a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy körülhatárolása után történik. A legjobb baktériumölő tulajdonságok az oxigénes (0,06% -0,09%) vagy ozonizált (4-6 mg/l) izotóniás nátrium-klorid oldat, azonban a katonai egészségügyi intézmény felszereltségétől és képességeitől függően steril is használható öblítésre. sóoldatok vagy antiszeptikus oldatok: furatsilina (1:5000), klórhexidin (0,2%).

Minden áthatoló hasi sérülés esetén végzett laparotomiának a hasüreg elvezetésével kell végződnie. A vízelvezetés a hasfal külön bemetszésein (szúrásain) keresztül történik, míg az egyiket a kis medence üregébe kell beépíteni.

Az elülső hasfal műtéti sebeit a laparotomia után szorosan összevarrják. Diffúz hashártyagyulladás, súlyos bélparesis, a hasüreg ismételt fertőtlenítésének szükségessége miatti laparotomia esetén az aponeurosist nem varrják, hanem csak bőrvarratokat alkalmaznak. Ezt követően a bemeneti és kimeneti sebek sebészeti kezelése történik.

A műtét után a sebesülteket az intenzív osztályra helyezik, ahol aneszteziológus-resuscitator közreműködésével folytatják a kezelést, majd ébredés után endotracheális szonda nélkül, helyreállított természetes légzéssel a kórházi osztályra szállítják őket. A posztoperatív időszak első 2-3 napjában a parenterális táplálást fehérjeoldatok (plazma, albumin), koncentrált glükózoldatok (20-40%) intravénás beadásával végezzük inzulinnal és vitaminokkal, legfeljebb 4 térfogattal. -6 l / nap. A következő napokban az infúziók mennyisége csökken, és fokozatosan áttérnek az enterális táplálásra. Intestinalis paresis esetén a gyomor- és béltartalom szondákon keresztül történő folyamatos leszívása biztosított, epidurális érzéstelenítést végeznek, és a bélműködést serkentik.

Az antibiotikumokat intramuszkulárisan, intravénásan, endolymphaticusan és ezenkívül intraperitoneálisan adják be kialakított csatornákon keresztül.

Egyes esetekben szükségessé válik egy korai (12-24 órán belüli) elvégzés. programozott relaparotomia, melynek célja a belső szervek kontrollvizsgálata és a hasüreg higiéniája. Az ilyen műtét indikációi a következők: elsődleges műtét elvégzése a diffúz gennyes hashártyagyulladás hátterében, a vérzés ideiglenes megállítására szolgáló módszerek kényszerített alkalmazása és a bélvarratok meghibásodásának nagy valószínűsége.

A műtét után a gyomorban lévő sebesültek 7-10 napig nem szállíthatók, ha az evakuálást közúton végzik, és legfeljebb 3-4 napig - légi úton.

A műtét utáni időszakban a gyomorsérültek leggyakoribb szövődménye (több mint 60%-a) hashártyagyulladás. A posztoperatív hashártyagyulladás leggyakrabban a bélvarratok vagy anasztomózisok meghibásodása, a nem megfelelő higiénia vagy a hasüreg nem megfelelő vízelvezetése következtében kialakuló lokálisan körülhatárolt peritonitis (tályog) miatt alakul ki. A hasi sebesülteknél a hashártyagyulladás diagnosztizálása nehéz és felelősségteljes, mivel az eredmény gyakran a szövődmények korai felismerésétől függ. A diagnózis alapja az általános állapot romlása, a mérgezés előrehaladása és a bélparézis, amelyet gyakran röntgen- és laboratóriumi adatok is alátámasztanak (a leukocitózis növekedése és a leukocita képlet balra tolódása). A laparoszkópia rendkívül informatív a szövődmény diagnosztizálása szempontjából, miközben nem szabad megfeledkezni a ragasztási folyamatról és a további iatrogén sérülések lehetőségéről. Ha hashártyagyulladást észlelnek, sürgős relaparotomiát hajtanak végre, és annak forrását teljes körű méregtelenítéssel (kényszer diurézis, peritoneális és bélmosás, enteroszorpció, antibiotikumok endolimfás beadása, mellkasi csatorna drenázsa) megszüntetik. Egyes esetekben a relaparotómia után szükség van a hasüreg programozott higiéniájára, amelynek indikációi az egyetlen alapos intraoperatív öblítés elvégzésének lehetetlensége. Ez a helyzet általában akkor fordul elő, ha jelentős széklettartalom van a hasüregben. Ilyen esetekben a hasüreg fertőtlenítését követően a műtéti seb szélére csak bőrvarratokat helyeznek fel. Ezeket a sebesülteket, miután a hemodinamikai paraméterek stabilizálódnak a közvetlen posztoperatív időszakban, elsősorban speciális kórházba kell szállítani.

A következő súlyos posztoperatív szövődmény a hasi sérülteknél korai ragadós bélelzáródás,általában 3-5 napig fordul elő. Az obstrukció klinikai képét görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás, puffadás, gázképződés, széklet vagy béltartalom megszűnése, a has alakjának megváltozása (Val tünet) jellemzi. Ezekben az esetekben először konzervatív terápiát végeznek: drenázs és gyomormosás, beöntés, melegítő borogatás a hason, sacrospinalis, és még jobb, epidurális blokád az alsó mellkasi gerinc szintjén. Ha ezek az eljárások nem vezetnek a kívánt hatáshoz és a mérgezés fokozódik, akkor relaparotómiához és a béltartalom átjutását nehézséget okozó akadály eltávolításához, a vékonybél nasogastrointestinalis szondával történő elvezetéséhez folyamodnak.

Nál nél események, melynek okai leggyakrabban hashártyagyulladás, a műtéti seb gennyedése és a hasfal varrási hibái, a sérült sürgős műtéti beavatkozást igényel. Általános érzéstelenítésben a kiesett bélhurkokat a hasüregbe helyezik, a vékonybelet intubálják, a hasüreget fertőtlenítik és kiürítik. Az újbóli előfordulás megelőzése érdekében a sebet minden rétegen átvarrják matracvarratokkal, és széles törülközőt vagy lepedőt helyeznek a hasra. Diffúz gennyes hashártyagyulladás esetén a has műtéti sebét csak bőrvarratokkal zárják le.

Megelőzés céljából tüdőgyulladás a sebesültnek emelt fejvéggel kell ágyban lennie, a fájdalomcsillapítók beadása után szisztematikusan végeznek légzőgyakorlatokat, vibrációs masszázst.

Szakorvosi ellátás A gyomorban sebesült betegek olyan kórházakban találhatók, amelyek a mellkasi, hasi és medencei sebesültek kezelésére szolgálnak (VPTAG). Az evakuálásnak ebben a szakaszában elsősorban a sebesülteket szállítják ki, akiknek már biztosítottak a szakképzett sebészeti ellátást.

A szakellátás egyik fő feladata a kialakuló posztoperatív szövődmények kezelése: diffúz peritonitis, intraabdominalis tályogok, korai tapadós bélelzáródás, másodlagos vérzés, belső szervek eventrációja, hasfal és retroperitoneális tér flegmonája, bélrendszer fisztulák és vizeletcsíkok. A modern hadviselés körülményei között a sürgős műtétekre és sokk elleni kezelésre szoruló gyomor- vagy medencesebesültek közvetlenül a tömegpusztító központokból speciális kórházba szállíthatók, megkerülve a minősített orvosi ellátás szakaszát.

A TTMZ-ben a sebesültek kezelése a bennük felmerült szövődmények miatt folytatódik: adhéziós betegség, bél- és húgyúti fistulák stb.

Útmutató a katonai sebészethez