A közös májartéria ágai. Máj (saját májartéria hossza). belső carotis artéria

A májartéria a cöliákia törzsének egyik ága. A hasnyálmirigy felső széle mentén halad át a duodenum kezdeti szakaszáig, majd felmegy a kisebb omentum lapjai közé, amelyek a portális véna előtt és a közös epevezeték mediálisán, valamint a máj kapujában találhatók. jobb és bal ágra oszlik. Ágai egyben a jobb gyomor- és gasztroduodenális artériák is. Gyakran vannak további ágak. A donorok máján gondosan tanulmányozták a topográfiai anatómiát, hasi trauma vagy a májartéria katéterezése esetén rétegződése lehetséges. A májartéria embolizációja néha gangrénás kolecisztitisz kialakulásához vezet.

Klinikai megnyilvánulások

A diagnózist ritkán állítják fel a beteg élete során; kevés a klinikai képet leíró mű. A klinikai megnyilvánulások egy mögöttes betegséghez kapcsolódnak, mint például a bakteriális endocarditis, periarteritis nodosa, vagy a felső hasüregben végzett műtét súlyossága határozza meg. A jobb oldali epigasztrikus régióban jelentkező fájdalom hirtelen jelentkezik, és sokk és hipotenzió kíséri. A fájdalom a has jobb felső negyedének és a máj szélének tapintásakor észlelhető. A sárgaság gyorsan fejlődik. Általában leukocitózist, lázat találnak, és a biokémiai vérvizsgálatok citolitikus szindróma jeleit mutatják. A protrombin idő élesen megnő, vérzés jelentkezik. Az artéria nagy ágainak elzáródása esetén kóma alakul ki, és a beteg 10 napon belül meghal.

Végre kell hajtani máj arteriográfia. Alkalmazható a májartéria elzáródásának kimutatására. A portális és subcapsuláris régiókban intrahepatikus kollaterálisok alakulnak ki. A máj ligamentus apparátusában extrahepatikus kollaterálisok jönnek létre a szomszédos szervekkel [3].

Szkennelés.Az infarktusok általában kerekek vagy oválisak, esetenként ék alakúak, a szerv közepén helyezkednek el. A korai periódusban ultrahangon (ultrahangon) hypoechoiás gócként, vagy a számítógépes tomogramokon elhatárolhatatlanul elhatárolható, csökkent sűrűségű területekként észlelhetők, amelyek kontrasztanyag bevezetésével nem változnak. Később az infarktusok összefolyó gócoknak tűnnek, világos határokkal. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a T1 súlyozású képeken alacsony jelintenzitású, a T2 súlyozású képeken pedig nagy intenzitású területekként képes észlelni az infarktusokat. Nagyobb infarktusok esetén az epe "tavak" képződhetnek, amelyek néha gázt tartalmaznak.

Kezelés célja a kár okának megszüntetése. Az antibiotikumokat a máj hipoxia másodlagos fertőzésének megelőzésére használják. A fő cél az akut hepatocelluláris elégtelenség kezelése. Artériás sérülés esetén perkután embolizációt alkalmaznak.

A májartéria károsodása májátültetés során

Amikor az epeutak az ischaemia miatt sérültek, arról beszélnek ischaemiás cholangitis.Azoknál a betegeknél alakul ki, akiknél májtranszplantáción esett át a májartéria trombózisa vagy szűkülete vagy a paraduktális artériák elzáródása |8[. A diagnózist nehezíti, hogy a biopsziás minták vizsgálatakor a kép az epeutak elzáródását jelezheti ischaemia jelei nélkül.

Májátültetés után a májartéria trombózisát arteriográfiával mutatják ki. A Doppler vizsgálat nem mindig teszi lehetővé a változások kimutatását, sőt, eredményeinek helyes értékelése is nehéz [b]. A helikális CT nagy megbízhatósága látható.

A májartéria aneurizmái

A májartériás aneurizmák ritkák, és az összes zsigeri aneurizma egyötödét teszik ki. Ezek bakteriális endocarditis, periarteritis nodosa vagy arteriosclerosis szövődményei lehetnek. Az okok között megnövekszik a mechanikai sérülések szerepe, például közlekedési balesetek vagy orvosi beavatkozások, például epeúti műtétek, májbiopszia és invazív röntgenvizsgálatok miatt. Hamis aneurizmák fordulnak elő krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és pszeudociszta képződésben szenvedő betegeknél.A hemolia gyakran hamis aneurizmával társul. Az aneurizmák veleszületettek, intra- és extrahepatikusak, méretük a gombostűfejtől a grapefruitig terjed. Az aneurizmákat angiográfiával, vagy véletlenül a műtét vagy a boncolás során találják.

Klinikai megnyilvánulások változatos. A betegek csak egyharmadánál jelentkezik a klasszikus triád: sárgaság |24|, hasi fájdalom és hemobilia. A hasi fájdalom gyakori tünet; megjelenésüktől az aneurizma felszakadásáig terjedő időszak elérheti az 5 hónapot.

A betegek 60-80% -ánál az elsődleges orvoslátogatás oka a megváltozott ér megrepedése, a hasüregbe, epeúti vagy gyomor-bél traktusba való vér kiáramlásával és hemoperitoneum, hemobilia vagy haematemesis kialakulásával.

Az ultrahang lehetővé teszi, hogy előzetest készítsen diagnózis; májarteriográfia és kontrasztanyagos CT igazolja (lásd 11-2. ábra).

Kezelés. Intrahepatikus aneurizmák esetén angiográfiás irányítású embolizációt alkalmaznak (lásd 11-3. és 11-4. ábra) A közös májartéria aneurizmáiban szenvedő betegeknél műtéti beavatkozás szükséges. Ebben az esetben az artériát az aneurizma helye felett és alatt kötik le.

Máj arteriovenosus fisztulák

Az arteriovénás fisztulák gyakori okai a tompa hasi trauma, májbiopszia vagy daganatok, általában elsődleges májrák. Az örökletes vérzéses telangiectasia (Rendu-Weber-Osler-betegség) betegeknek több fisztulájuk van, amelyek pangásos szívelégtelenséghez vezethetnek.

Ha a sipoly nagy, zörej hallható a has jobb felső negyede felett. A máj arteriográfia megerősítheti a diagnózist. Terápiás intézkedésként általában zselatin habos embolizálást alkalmaznak.

Az aorta zsigeri ágainak aneurizmái ritka kórképek, amelyek gyakorisága a rutin boncolások és non-invazív diagnosztikai módszerek szerint nem haladja meg a 0,1-2%-ot. A májartéria aneurizmájának első említése J. Wilsonnál található 1809-ben, egy 50 éves pap boncolási jelentésében, aki a „bal hepatikus artériával összefüggő üreg” szakadásában halt meg (adta: Guida P.M. és Moore S.W.). 1847-ben E. Crisp a zsigeri ágak 591 aneurizma esetének leírását tanulmányozva egyetlen májartéria aneurizma esetét sem talált köztük. Hale White 1891-ben írta le először a betegséggel kapcsolatos klinikai tünetek hármasát, amelyek magukban foglalják a has jobb felső kvadránsában jelentkező fájdalmat, a gyomor-bélrendszeri vérzést és a bőr sárgaságát, amelyeket még mindig használnak e patológia elsődleges diagnosztizálására. 1895-re 21 májartériás aneurizma esete volt, ezek egyikét sem diagnosztizálták in vivo, és mindegyik a beteg halálához vezetett. A sikeres kezelés első tapasztalatai 1903 óta ismertek, amikor is H. Kehr elvégezte az epehólyagba való áttöréssel járó májartéria aneurizma első lekötését. 1943-ban G. Gordon Taylor alkalmazta először az aneurizmográfiai technikát. Így 1954-re 100 májartéria aneurizma klinikai esete volt ismert, de csak két esetben állították fel a diagnózist a műtét előtt.

A májartéria aneurizma ritka állapot, amely életveszélyes, ha nem diagnosztizálják és nem kezelik azonnal. A csúcstechnológiás diagnosztikai módszerek orvosi gyakorlatba való széleskörű beépítésének köszönhetően ma már lehetőség nyílik a betegek korai diagnosztizálására, ellátására és ennek eredményeként a túlélési arány növelésére. A szerzők a külföldi orvosi folyóiratokban megjelent cikkek áttekintése alapján kiemelik a radiológiai módszerek szerepét e patológia diagnosztizálásában, és bemutatják az alkalmazásukat bemutató esettanulmányt. Jelen klinikai eset bemutatja a diagnosztikai és kezelési lehetőségeket, valamint az elsősorban a betegségek ritkasága okozta nehézségeket.

Morfológia és etiopatogenezis.

Az aneurizma alatt az ér átmérőjének 1,5-szeres helyi kiterjedését kell érteni a nem tágult területéhez képest. Az aneurizma kialakulásának mechanizmusától függően igaz és hamis csoportokra oszthatók. Valódi aneurizmák alakulnak ki az érfal anomáliáival, ami annak mindhárom rétegének kiterjedését és elvékonyodását eredményezi. A múlt század elején úgy tartották, hogy a valódi aneurizmák kialakulásához vezető fő etiológiai tényező a gombás fertőzés, de jelenleg a falakban bekövetkező ateroszklerotikus elváltozások játszanak nagy szerepet, különösen ilyen kockázati tényezők jelenlétében. mint az elhúzódó magas vérnyomás, dyslipidaemia, dohányzás stb. Tehát 300 publikáció elemzésekor F.T. Curran és S.A. Taylor megjegyzi, hogy az atheroscleroticus elváltozások előfordulása, mind az elsődleges, mind a másodlagos, akár 32%. A szerzők többek között fibromuscularis diszpláziára, szisztémás vasculitisre, kötőszöveti betegségekre, fertőzésekre, valamint traumákra és poszttraumás elváltozásokra hoznak példát, miközben a mycoticus elváltozások gyakorisága nem haladja meg a 4%-ot.

A hamis aneurizmák kialakulását kiváltó tényezőnek jelenleg az érfalak belső és középső rétegének (intima és media) felszakadása formájában jelentkező károsodást tekintik, amelyet adventitia vagy a környező perivaszkuláris szövetek (pl. hasnyálmirigy-gyulladás, endovaszkuláris, laparoszkópos vagy sebészeti beavatkozás során a falat ért autoimmun vagy mechanikai sérülés eredménye). Példa erre a vaszkuláris fal disszekciójával járó intima sérülés, amely ritka szövődmény a nem reszekálható rákok vagy májmetasztázisok palliatív kezelésében a regionális kemoterápia intraartériás portjának sebészeti felszerelése során.

A legtöbb publikáció arról közöl adatot, hogy a zsigeri aneurizmák összes esete között a lépartéria aneurizmák előfordulási aránya 60%, ezt követi a májartéria aneurizma (20%). Azonban az 1985 és 1995 közötti időszak szakirodalmának és klinikai megfigyeléseinek átfogó retrospektív áttekintésében, amelyet 2002-ben végeztek a Mayo Klinikán, a zsigeri ágak összes aneurizmája közül a szerzők 103 májartéria aneurizma esetét és 83 esetet írnak le. a lépartéria aneurizmái. A szerzők az arány változásait egyrészt a perkután diagnosztikai és terápiás manipulációk szélesebb körű elterjedésének tendenciájával, másrészt a komputertomográfia elterjedtebb alkalmazásával összefüggésbe hozzák a tompa hasi sérüléseknél, ami a véletlen leletek számának növekedését eredményezi. "rejtett" aneurizmák, amelyek klinikailag nem nyilvánulnak meg.

Morfológia szerint a májartériás aneurizmák fusiform és saccularis kategóriába sorolhatók. A lokalizáció szerint leggyakrabban a jobb májartéria érintett (47%), ezt követi a közös májartéria (22%), a tulajdonképpeni májartéria (16%), a bal hepatikus artéria (13%) és a cisztás artéria (1%). ).

Diagnosztika.

A májartéria aneurizmáját a legtöbb esetben véletlenül diagnosztizálják a beteg nem specifikus hasi fájdalom vagy bármilyen kísérő betegség vizsgálata eredményeként. A felmérési képek egyes megfigyelései során egy meszesedési gyűrűt határoztak meg a jobb hypochondrium régiójában. Báriummal végzett fluoroszkópia esetén a betegség gyanúja a nyombél deformációja miatt alakult ki, amely a szerven kívüli térfogati képződmény általi kompresszió következtében alakult ki. Esophagogastroduodenoscopia (EGDS) elvégzésekor az aneurizma a duodenum lumenbe kinyúló submucosális képződését szimulálhatja, a képződés tetején aneurysma-duodenális sipoly képződésével, erózió vagy fekély állapítható meg.

Az ultrahang kép változó, az aneurizmazsák méretétől és trombózisának mértékétől függ. Az igazi aneurizma gyakrabban hipoechoiás, kerek, együregű elváltozás a májartéria mellett; a több kamra jelenléte a lézióban hamis aneurizmát jelez. A színes Doppler leképezés a "yin - yang" jel jelenlétében (a vér "oda-vissza" nagy sebességű mozgása miatt) a nyak területén lehetővé teszi a hamis aneurizmák megkülönböztetését a valódiaktól, azonban ez a minta valódi saccularis aneurizmával is előfordulhat, ebben az esetben a klinikai kontextusban (előzményben) végzett elemzési képek lehetővé teszik a hamis aneurizmák megkülönböztetését a valódi saccularisoktól. Könnyű hozzáférhetősége, non-invazivitása, alacsony költsége, az eredmények gyorsasága, valamint az ionizáló sugárzás hiánya és kontrasztanyag alkalmazása miatt az ultrahang értékes diagnosztikai eszköz az aneurizmák kimutatására. A módszer érzékenysége 94%, specificitása 97% az aneurizmák kimutatásában. Ez a módszer azonban operátorfüggő, és a kritikus állapotú betegek adatgyűjtése nehézkes lehet.

A többdetektoros számítógépes tomográfia értékes eszköz, amely lehetővé teszi az aneurizma és a környező struktúrák topográfiai és anatómiai kapcsolatának tisztázását, az erek anatómiájának tanulmányozását, az érfal állapotának információszerzését, a környező szövetek állapotának felmérését, valamint a közelgő beavatkozás taktikájának és terjedelmének megtervezése. A számítógépes tomográfia valódi aneurizmái általában fusiformak, gyakran jelentős hosszúságúak, és az érfal teljes kerületét és mindhárom rétegét érintik. A hamis aneurizmák általában zsákszerűek, keskeny nyakkal, sima, jól körülhatárolt falakkal, amelyeket az adventitia vagy a környező perivaszkuláris szövetek határolnak a vérben. Szabálytalan falak jelenléte bizonytalan határokkal, széles nyak az aneurizma gombás természetére utal. A nem javított vizsgálat során az aneurizma izodenz, lekerekített szerkezetként jelenhet meg az ér mellett. A kontrasztanyag bevezetése az aneurizmazsák lumenének feltöltődését mutatja, teljes kitöltésének hiánya parietális thromboticus tömegek jelenlétére utalhat. A számítógépes tomográfia az ultrahanggal ellentétben operátorfüggetlen, és rövidebb idő alatt készít diagnosztikai képeket. A nyers adatok utófeldolgozása és a 3D-s rekonstrukciók elkészítése azonban időigényes lehet, és speciális szoftvert igényel az orvos munkaállomásán. A komputertomográfia a teljes érágy értékelését teszi lehetővé, míg a kivonásos angiográfia a kiválasztott érkészletre korlátozódik, de ezzel ellentétben kisebb a térbeli felbontása. J. A. Soto és munkatársai tanulmányában a módszer szenzitivitása és specificitása 95,1% és 98,7% volt.

Komplikációk.

Ennek a betegségnek a legsúlyosabb szövődménye az aneurizma szakadása gyomor-bélrendszeri vérzés és vérzéses sokk kialakulásával, amely halálhoz vezet. A vér a hasüregbe (43%), a gyomor és a nyombél lumenébe (11%), az epeutakba (41%) vagy a portális vénába (5%) kerülhet. A 2 cm-nél nagyobb aneurizma átmérőjű szakadás kockázata eléri az 50%-ot, a szakadás miatti teljes mortalitás pedig megközelíti a 70%-ot. A nem műtéti kezelési stratégia kiválasztásakor az aneurizma átmérőjének növekedését az esetek 27%-ában észlelték, és ez három éven belül 0,8 cm-t tett ki. Ezenkívül megjegyezték, hogy a nem ateroszklerotikus elváltozásokból eredő aneurizmarepedés kockázata sokkal nagyobb. A spontán szakadások nagy gyakorisága miatt 2 cm-nél nagyobb átmérőjű aneurizmák esetén műtéti kezelés javasolt.

Kezelés.

A májartériák aneurizmáinak kezelésében az elsődlegesen választott módszer a röntgen endovaszkuláris beavatkozás. A kezelési stratégia megválasztása az aneurizma helyétől függ. A májartéria áganeurizmáit általában leválasztható tekercsekkel vagy speciális ragasztóanyagokkal (pl. Onyx) töltik fel anélkül, hogy a máj kettős vérellátása miatt parenchymalis ischaemia veszélye állna fenn. A közös májartéria aneurizmái az aneurizma nyakától disztálisan és proximálisan kiiktathatók a keringésből, míg az artéria gastroduodenális saját májartériájának megfelelő véráramlást biztosít. A megfelelő májartéria aneurizmáit és annak bifurkációját ki kell zárni a keringésből az ér átjárhatóságának megőrzése mellett. A széles aneurizmanyaknál lehetőség nyílik ballonos technológia alkalmazására, amikor felfújt ballonkatéter segítségével levehető tekercseket tartanak az üregében. Az irodalomban számos beszámoló található az áramlást elterelő stentek sikeres beültetéséről az aneurizmák véráramból való kizárására. Az endovaszkuláris beavatkozás elvégzése után egy hónap és hat hónap elteltével ellenőrző vizsgálat javasolt.

A hazai szakirodalomban ritka a májartéria aneurizma eseteinek leírása. Tekintettel ennek a patológiának a ritkaságára, valamint arra, hogy a klinikai képnek nincs kifejezett sajátossága, és a diagnózis előtt nehéz a beteg életveszélyes szövődményeinek kialakulása, saját klinikai megfigyeléseinket mutatjuk be.

Egy 44 éves beteget mentőautóval szállítottak a Moszkva Városi Egészségügyi Osztályának 71. számú Városi Klinikai Kórházának sürgősségi osztályára súlyos gyengeség, szédülés és két hétig tartó ismétlődő eszméletvesztés panaszaival. Az elmúlt 4 napban fekete széklet jelent meg. Előző nap a szívtájékon önmagukban nem csillapítható fájdalmak csatlakoztak, amivel kapcsolatban orvosi segítséget kért.

Felvételkor a beteg állapota stabil volt. A beteg tudatos, kommunikatív, adekvát. A bőr sápadt. A hemodinamika stabil. Laboratóriumi adatok alapján a normokróm vérszegénység hívja fel a figyelmet. A gyomor lumenében végzett endoszkópia során mérsékelt mennyiségű "kávézacc" és élelmiszer. A pylorus átjárható, a nyombélgömb deformálódott - a felső fal mentén kívülről a lumen 2/3-áig kompresszió történik független vagy transzmissziós pulzáció jelei nélkül, amelynek tetején legfeljebb 0,5 cm-es fekélyes defektus van. méretét fibrinnel az alján határozzuk meg.

A hasüreg ultrahangja a pylorus szakasz és a duodenális bulb projekciójában heterogén echostruktúra térfogati képződményét mutatja, 56x36x57 mm méretű. CDI-vel a képződés avascularis, a transzmissziós pulzáció meghatározva, a formációtól distalisan a közös hepatikus artéria található.

A hasüreg komputertomográfiája bolus kontrasztjavítással a standard 3 fázisú protokoll szerint kimutatta a cöliákia törzs ágainak kiterjedését és kanyargósságát: a közös májartéria (a májkapu szintjéig) 15 mm-ig. , a falak megvastagodása 5 mm-ig, a lépartéria 11 mm-ig a falak megvastagodása 13 mm-ig. A duodenális izzó területén legfeljebb 35 mm-es kerek képződményt határoznak meg, amely visszanyomja a beleket, és nem választható el a háti körvonal mentén a májartériától. A késleltetett fázisban a képződő kapszula enyhe kontrasztfelhalmozódást mutat. A gyomor és a vékonybél lumenében többszörös fordulatokat határoznak meg a kontrasztos tartalom hátterében.

Következtetés: "a közös májartéria fusiform aneurizmájának szakadása a vér gyomorba vagy nyombélbe való áttörésével".

Megállapodás alapján a beteget speciális intézetbe szállították, ahol a bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés megismétlődése következtében sürgősségi indikációk szerint műtétet végeznek.

Intraoperatívan a májartéria 5-6 cm-ig, legfeljebb 5 cm-ig terjedő aneurizmális expanzióját találták, amely a bifurkáció helyén végződik. A felülvizsgálat során kiderült, hogy az aneurizma falának hibája van az alsó szél mentén, amely a gyomor hátsó faláig terjed a pylorus régióban és a duodenum kezdeti szakaszaiban, „leány” hamis aneurizma kialakulásával. 4 cm-ig, régi és friss kötegekkel készült. A közös májartéria valódi aneurizmáját eltávolították. A közös májartériát 10 mm-es GORE-TEX protézissel ültettük át. A hamis aneurizma üregét a nagyobb omentum egy szálával tamponáljuk. A posztoperatív időszak lefolyása komplikációk nélkül. A beteget a 17. napon, kielégítő állapotban hazaengedték.

Következtetés.

A májartériák aneurizmái ritka kórképnek számítanak, és a klinikai kép szűkössége és elmosódottsága miatt a rendelkezésre álló besugárzásos képalkotó módszerek teljes skáláját fel kell használni e patológia azonosítására és igazolására. A kutatási módszerek alkalmazási sorrendjének meg kell felelnie invazivitásuk növekedésének. A korai stádiumban végzett ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az aneurizma diagnosztizálását és a forrást képező ér felmérését a páciens sugárterhelése nélkül. A komputertomográfia diagnosztikus pontossága összevethető a hagyományos angiográfia információtartalmával, és lehetővé teszi nemcsak az aneurizma és a környező struktúrák kapcsolatának tisztázását, hanem a környező szövetek állapotának felmérését is, aminek eredményeként ez indokolt. a diagnosztikai folyamat következő szakaszaként használni, nemcsak a diagnózis tisztázására, hanem a műtéti kezelés volumenének megtervezésére is.

A röntgensugaras endovaszkuláris kezelés hatékony módszer az aneurizma megbízható kizárására a véráramból, a beavatkozás típusa az aneurizma topográfiai és anatómiai jellemzőitől függ.

Ennek a patológiának a korai diagnosztizálása súlyos szövődményekkel fenyeget, egészen halálos kimenetelig.

A bemutatott klinikai megfigyelés érdekessége véleményünk szerint a patológia ritka előfordulásának, valamint az ultrahang és számítógépes tomográfia segítségével nyert adatok hitelességének köszönhető.

Irodalom

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Viscerális artéria aneurizma: kockázati tényezők elemzése és terápiás vélemény. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:293-301.
2. Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. A hasi aorta zsigeri ágainak aneurizmáinak CT-diagnosztikája. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. A májartéria aneurizma. Öt eset beszámolója a korábban bejelentett esetek rövid áttekintésével. Sebészet 1966; 60:299-310.
4. Crisp E. Értekezés a véredények szerkezetéről, betegségeiről és sérüléseiről statisztikai levezetésekkel stb. John Churchil 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. A májartéria aneurizmája. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. A máj, a hasnyálmirigy és a vese feletti kapszulák betegségei:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. A máj gyakori panaszai. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Visceral Artery aneurysms. Surgical Clinics of North America 1997; 77:425-442.
9. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. A májartéria aneurizma az obstruktív sárgaság okaként. Orvos 2007; 12:65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. A súlyos gyomor-bélrendszeri vérzés ritka okai. Brit orvosi folyóirat 1943; 1:504.
12. Siew S. A májartéria aneurizma; esetbeszámoló és szakirodalmi áttekintés. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. A májartéria aneurizmája, amely homályos hasi vérzést okoz. Annals of sebészet 1953; 137:561.
14. Curran F. T., Taylor S. A. Hepatikus artéria aneurizma. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Unruptured visceralis arteria aneurizmák nem műtéti kezelése: kezelés transzkatéteres tekercs embolizációval. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
16. Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. A megfelelő hepatikus artéria hamis aneurizmájának endovaszkuláris csökkentése. Klinikai eset. International Journal of Interventional Cardioangiology.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Májartéria aneurizma: szövődményeket előrejelző tényezők. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Common splanchnic arteria aneurizma: lép, máj és cöliákia. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
19. Sachdev-Ost U. Visceralis artéria aneurizmák: a jelenlegi kezelési lehetőségek áttekintése. Mt Sinai J Med 2010; 77:296-303.
20. O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Hepatic arteri aneurysm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Ruptured hepatic artéria aneurizma, amely hasi fájdalomként jelentkezik: esetismertetés. J-ügyek 2009; 2:8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Gyakori májartéria aneurizma, amely nyombélben nyálkahártya alatti daganatot utánoz, amely felső gyomor-bélrendszeri vérzésként jelenik meg: Esetismertetés. J Int Med Tajvan 2010; 21:56-61.
23. Shaw J. F. Májartéria aneurizmák. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
24. Chung Tsui. C. H. Egy gyakori májartéria aneurizma, amely nyombél alatti daganatot utánoz, amely felső gyomor-bélrendszeri vérzésként jelenik meg: esetjelentés. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonography in the diagnostic of herpatic arteri aneurizmák. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniks in their management. Radiográfia 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Vaszkuláris szövődmények kimutatása májátültetés után: korai tapasztalatok többszeletű CT angiográfiában volumenrenderinggel. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175, 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. EBHT 2013.;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. A proximális végtagok fokális artériás sérülései: helikális CT arteriográfia, mint a diagnózis kezdeti módszere. Radiológia 2001; 218:188-194.
30. Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. A májartéria aneurizma szakadása duodenális sipoly képződésével.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral arteria aneurysma rupture. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
32. Wojtaszek M. A zsigeri artéria aneurizmák kezelése. Endovaszkuláris ma. 2013; 10:77-81.
33. Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. A közös májartéria aneurizma sikertelen embolizációja. Sebészet 1998; 8:54-55.
34. Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. A hasüreg zsigeri artériáinak aneurizmái. Klinikai és kísérleti sebészet.
35. Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. A májartéria aneurizma az obstruktív sárgaság okaként.

Hogyan látják el a májat vérrel? A májba irányuló vér két forrásból érkezik: a portális vénán és a májartérián keresztül, és a májvénákon keresztül áramlik. Így a májnak két afferens és egy efferens érrendszere van. A vér nagy része (70-75%) a portális vénán keresztül jut be a májba. A máj érágyán percenként akár 1,5 liter vér áramlik át, i.e. a teljes percnyi véráramlás körülbelül 25%-a. A májon keresztüli véráramlás térfogati sebessége percenként 50-80 ml vér 100 g májra számítva. A máj sinusoidjaiban a véráramlás jelentősen lelassul, mivel keresztmetszeti területük megközelíti a 400 m2-t, ami meghaladja a tüdő kapillárisainak keresztmetszeti területét. A májartéria nyomása 120 Hgmm. Art., a portál vénában - 8-12 Hgmm. Art., a máj vénáiban - 0 és 5 mm Hg között. Művészet. Portális és vénás erekben a nyomást általában vízoszlop mm-ben mérik, ami pontosabban tükrözi a kis változások dinamikáját (Hgmm/mm vízoszlop arány = 1/13,5). A keringő vérmennyiség több mint 20%-a lerakódhat a májban. Sokkban a teljes vérmennyiség akár 70% -a is felhalmozódik a portálrendszer ereiben.

A portálvér a vénás vértől nemcsak a benne lévő, a bélből felszívódó és a májba szállított élelmiszer-anyagok bomlástermékeiben, hanem magasabb oxigénellátásában is különbözik. A portális vér oxigéntartalma éhgyomorra átlagosan csak 1,9 térfogat%-kal alacsonyabb, mint az artériás vérben (a vénás vérben átlagosan 7 térfogat%-kal alacsonyabb). A portális véna szállítja a májba belépő összes oxigén 50-70%-át, és a legtöbb esetben ez a mennyiség elegendő a májsejtek minimális szükségletének kielégítésére a máj artériás vérellátásának akut megsértése esetén (a májartéria lekötése). A szisztémás artériás nyomás csökkenése a portális vér oxigéntartalmának csökkenéséhez vezet.

A máj vérellátása: Májartéria

A máj artériás erek általi vérellátásának topográfiai anatómiája nagyon változó. Ennek ellenére feltételesen ki lehet választani a májartériák kialakulásának és elhelyezkedésének egy tipikus, leggyakoribb (40-80%-ban) változatát. A legtöbb esetben a cöliákia törzséből (truncus celia-cus) származik egy 5-7 mm átmérőjű ér, az úgynevezett közös májartéria (a. hepatica communis). A pylorus vagy duodenum felső szélének szintjén a hepatoduodenális ínszalagban, a portális véna előtt, a gastroduodenalis artériára (a. gastro-duodenalis) és a saját májartériájára (a. hepatica propria) oszlik. Ez utóbbi 3-5 mm átmérőjű, a hepatoduodenális szalag lapjai között helyezkedik el mediálisan a közös epe- és májcsatornáktól, és a jobb és a bal májartériákra (aa. hepaticae dextra et sinistra) oszlik, amelyek áthatolnak a máj. A jobb gyomorartéria (a. gastrica dextra) a saját vagy közös májartériájából, a cisztás artéria (a. cystica) pedig a jobb májartériából az epehólyagba távozik.

Belül a máj artériák általi vérellátása a következőképpen oszlik meg. A jobb hepatikus artéria a faroklebeny felé ágazik, majd a paramedian artéria elágazik, artériákra osztva az V. és VIII. szegmensig. A fő törzs folytatása az oldalsó szektor artériája, amely a VI és VII szegmens artériáira oszlik. A bal májartéria ágakat ad az I. és IV. szegmenshez, majd ágakra osztódik a II. és III. A legtöbb esetben a bal májartéria ágai nem követik a portális véna ágainak lefutását. Gyakran az IV szegmens vérellátását a jobb májartériából végzik (a szegmentális artéria úgynevezett transzpozíciója balról jobbra). Az esetek 14%-ában előfordul a bal hepatikus artéria architektonikájának egy változata, amely megfelel a portális véna bal oldali ágának architektonikájának. Szubszegmentális szinten a portális ér rendszerint két artériás ággal társul.

A máj artériás vérellátásának egyéb anatómiai változatai közül ki kell emelni azokat, amelyek gyakoribbak vagy megnehezítik a hepato-pancreatoduodenalis zóna szerveinek sebészeti beavatkozásait.

A közös hepatikus artéria a mesenterialis superiorból (1-4%), az aortából (2-7%) származik, vagy hiányzik.

A megfelelő májartéria hiányzik (legfeljebb 50%), míg a jobb és bal hepatikus artéria közvetlenül a közös májartériából vagy más forrásokból ered.

A megfelelő májartéria három ágat alkot, amelyek közül az egyik, a középső májartéria, elkülönítve biztosítja a máj négyzet alakú lebenyének vérellátását.

A megfelelő májartéria jobb ága a közös epe vagy májcsatorna előtt (5-15%) vagy a portális véna mögött (13%) halad át. Ez megnehezíti az extrahepatikus epeutak beavatkozását vagy az artéria lokalizálását és izolálását.

A jobb májartéria a felső mesenterialis artériából ered (12-19%). Ugyanakkor a hasnyálmirigy és a nyombél mögött, majd a hepatoduodenális ínszalag külső széle mentén és az epehólyagtól jobbra a nyaka mögött található. A kolecisztektómia során megnő az ilyen ér károsodásának valószínűsége.

A bal hepatikus artéria a bal gyomor artériából származik (12%). Az ilyen edényt bal gasztrointesztinális törzsnek nevezik. Az esetek 2%-ában izolált vérellátást biztosít a máj bal lebenyében. A gyomor reszekciója során a májág eredetéhez közeli lekötése a máj II-III. szakaszának vérellátásának károsodásához vezethet. (Az artériás beáramlástól megfosztva a máj területei sötétlilává válnak.)

A máj vérellátása a fő artériákon kívül további erek segítségével is elvégezhető, amelyek leggyakrabban a bal gyomor, felső mesenterialis, gastroduodenális artériákból indulnak ki. V.V. Kovanov és T.I. Anikina (1974) különbséget tesz további és járulékos erek között. A járulékos artériákkal ellentétben a járulékos artériák az egyetlen forrása a máj autonóm területeinek artériás vérellátásának (gyakrabban a bal felében), és az ilyen erek lekötése súlyos ischaemiás károsodáshoz vezethet a megfelelő szegmensekben.

7400 0

Az eperendszert ellátó artériák anatómiája még sokrétűbb, mint magának az eperendszernek a felépítése. Ebben különbözik a portális vérellátó rendszertől, amely állandó felépítésű, a teljes májvéráramlás 60-70%-át és jelentős mennyiségű oxigént biztosít. Az esetek 80%-ában a közös májartéria a cöliákia törzséből ered (1. ábra).

Az esetek 5-8% -ában - közvetlenül az aortából vagy a felső mesenterialis artériából. Az egyének mindössze 55%-ánál ez az artéria egyetlen törzsben közelíti meg a májat. 12%-ban egyáltalán nincs közös törzs, ahonnan a jobb és a bal májág eredne, és ezek az ágak egymástól függetlenül távoznak az aortából. Ugyanezek az ágak külön-külön indulhatnak ki a cöliákia törzséből, annak ágaiból, az aortából vagy a felső mesenterialis artériából.

A kisebb omentum bursa hátsó levélkéje mögött a közös májartéria rövid szakaszon jobbra halad, a hasnyálmirigy felső széle mentén, megemelve a peritoneum hepatopancreaticus redőjét az omentalis foramen caudalis szélén. Ekkor távozik belőle a gastroduodenális artéria, amely leereszkedik a hasnyálmirigy fejére, a duodenum első szakasza mögé 12.

A közös májartéria fő törzsének folytatását a máj megfelelő artériájának nevezik. Miután a gyomor jobb artériája elhagyja onnan, a máj saját artériája a hepatoduodenális ínszalaggá, a gasztrohepatikus omentum szabad szélévé válik. Ezután ez az artéria áthalad a portális hármasban, elülső-bal pozíciót foglalva el, és a máj porta közelében jobb és bal ágra oszlik. A jobb oldali ág általában a közös májcsatorna mögött halad át, és belép a hepatovesicalis háromszögbe, amelyet a cisztás csatorna, a májcsatorna és a máj alsó felülete alkot.

A máj saját artériájából kiinduló jobb májág az esetek 75% -ában a közös májcsatorna mögött halad át, más esetekben pedig elöl (2. ábra A és B). Elég gyakran (15%) a jobb májartéria hernyó formájában meghajlik a cysticus ductushoz közel (2C. ábra), ami a cholecystectomia során a károsodás veszélyét okozza.

Az esetek körülbelül 20%-ában mind a jobb, mind a bal májartéria kóros szerkezeti változatai vannak (3A. ábra). Valamivel gyakrabban, mint az esetek felében a kóros erek helyettesítik a normális saját artériákat, más esetekben pedig továbbiak. Az abnormális bal hepatikus artéria általában a bal gyomorartéria ívéből ered, és a kisebbik omentum felső részén át a máj bal lebenyébe halad át. Az abnormális jobb oldali ág általában a felső mesenterialis artéria proximális szakaszából származik, a hasnyálmirigy nyaka mögött (3B. ábra). Jobbra halad, mélyebben, mint a felső mesenterialis véna és a közös epevezeték, általában a cisztás csatorna mögött, és a vesicocervicalis háromszögbe folyik, ahol a műtétek során megsérülhet.

Az esetek 75%-ában a cisztás artéria a jobb májartéria hátsó felületéről származik, és a Halo háromszöget alkotja (4. ábra). Ez a háromszög általában egy nyirokcsomót tartalmaz. Az epehólyag nyakához közeledve a cisztás artéria egy kis ágat ad a cisztás csatornának, és mély és felületes ágakra oszlik. A mély ág az epehólyag és a májágy között fut. A cisztás artéria már a legelején osztódhat, és ha csak a felületes ágat kötik le a műtét során, veszélyes vérzés léphet fel a le nem kötődő mélyágból.

Az esetek negyedében a cisztás artéria a vesicohepatikus háromszögön kívül kezdődik, és a közös máj- vagy epevezeték előtt elhaladó, szorosan elhelyezkedő erek bármelyikéből távozik. Ritkán a cisztás artéria kettős, mindkét ág általában a jobb májartériából ered. Ha a cisztás artéria bifurkációja nem található, akkor egy második cisztás ágra kell gyanakodni.

A májon kívül elhaladó epevezetékeket vékony érhálózat veszi körül, az úgynevezett epicholedochal plexus (5. ábra). Ez a plexus felülről kapja a tápláló ágakat a máj- és cisztás artériákból, alulról pedig a gastroduodenális és retroduodenális artériákból. A májartéria különböző szerkezeti típusai a belőle kiinduló ágak szerkezetének különböző változataihoz vezetnek. A csatorna felszínén lévő vékony (0,3 mm átmérőjű) erek általában ív alakúak, amelyek a csatornát mindkét oldalon körülveszik, annak supraduodenalis területén. Ennek a határvidéknek a vérellátása főleg alulról érkezik. Ebben a zónában leggyakrabban ischaemiás elváltozások és posztoperatív szűkületek fordulnak elő. A plexus érhártya mechanikailag vagy termikusan (különösen monopoláris kauterrel) károsodhat.

Szél G. J.
Alkalmazott laparoszkópos anatómia: has és medence