Zárt craniocerebralis sérülés (agyrázkódás, agyi zúzódás, koponyán belüli hematómák stb.). Traumás agysérülés: osztályozás, tünetek és kezelés A felosztás más paraméterek alapján történik

A cikk tartalma

A koponya és az agy zárt sérülései

A világ minden fejlett országában az elmúlt évtizedekben mind béke-, mind háborús időszakban folyamatosan nőtt a sérülések száma, és ennek megfelelően a sérülések száma. traumás agysérülés.

A traumás agysérülés osztályozása

A traumás agysérülések jelenlegi számos osztályozása főként Petit osztályozásán alapul, aki 1774-ben e sérülések három fő formáját azonosította: commotio (agyrázkódás), contusio (zúzódás) és compressio cerebri (agykompresszió). Minden craniocerebrális sérülés két fő csoportra osztható.
1. Zárt koponyasérülésekés az agy, amelyek minden típusú traumát magukban foglalnak, miközben megőrzik a bőr integritását vagy megsértik a koponya lágy szöveteit, de anélkül, hogy károsítanák a csontokat. Ilyen körülmények között (ha az orrmelléküregek és a fül töréseit kizárjuk) kicsi a dura mater, a liquorterek és az agy fertőzésének lehetősége.
2. Nyitott sérülés, amelyet elsődlegesen bakteriálisan szennyezettnek kell tekinteni.
Klinikai körülmények között, magas fokú feltételesség mellett, a zárt craniocerebralis sérülés három fő típusa különböztethető meg:
1) agyrázkódás, mint a legenyhébb agysérülés;
2) közepes súlyosságú agyi zúzódások agyi és fokális féltekei tünetek jelenlétével, gyakran nem életfontosságú szárbetegségekkel;
3) súlyos craniocerebralis sérülés, amelyben a hosszan tartó eszméletvesztés kerül előtérbe, a törzs és a kéreg alatti képződmények károsodásának életveszélyes tüneteivel; ugyanakkor a sérült agy kb. 60%-ában a zúzódás a „nyomással párosul, elsősorban az intracranialis hematómák miatt. A zárt craniocerebralis sérülés részletesebb osztályozását az 1. számú séma mutatja be.

Agyrázkódás és agysérülés

Patogenezis.
A traumás agysérülések összes patofiziológiai folyamatának kiindulópontja természetesen egy mechanikai tényező hatása. Az intracranialis tartalom károsodásának jellemzőit két fő feltétel határozza meg: a traumás ágens hatásának természete és az intracranialis topográfia összetettsége. Ebben az esetben mindenekelőtt a mechanikai tényező nagyságát, irányát és alkalmazási területét veszik figyelembe.

Agyrázkódás (commotio cerebri)

Ez egy traumás sérülés, amelyet a diffúz agykárosodás tünetei jellemeznek, és az akut periódusban túlsúlyban vannak a szár rendellenességei. Szinte minden zárt koponyasérülés esetén agyrázkódás figyelhető meg, és ennek hátterében megjelenhetnek a zúzódás és az agy összenyomódásának tünetei. Az idegsejtekben (centrális kromatolízis formájában) és az idegrostokban bekövetkező széles körben elterjedt disztrófiás változások az agyszövet elsődleges károsodásának minősülnek az agyrázkódás során. A keringési zavarok súlyosbíthatják a neuronok elsődleges károsodását.
Valószínűleg minden esetben vagy a legtöbb esetben intrakraniális vérzések fordulnak elő, amelyekben a zárt koponyacerebrális sérülés tünetei klinikailag egyértelműen megnyilvánulnak.
A paraventricularis pontozott vérzések tipikus lokalizációja a kamrák széles részének a szűkre való átmenetének határán van - és fordítva, vagyis a Monroe-féle üregek szintjén, a III. kamra farokszakaszaiban, amikor átmegy a Sylvian vízvezetékben és a IV. kamra szájszakaszaiban a középagy és az agyhíd határán. Ezek a vérzések a koponyára irányuló ütés alkalmazási helyétől függetlenül jelentkeznek, és dure vérzéseknek nevezik.
A legújabb megfigyelések azt mutatják, hogy a vazomotoros rendellenességek patogenezisében a neurohumorális változások fontosak, amelyek a trauma vagy a cerebrospinális folyadéksokk közvetlen hatásából erednek a mediátor anyagcserezavarok központi humorális mechanizmusaira, szabad acetilkolin felszabadulásával a cerebrospinális folyadékba. A traumás agysérülés morfológiai és funkcionális zavarok komplex halmazát okozza, amelyek egymást érintik, ami különösen súlyos esetekben jelentkezik.

Agyrázkódások és zúzódások klinikája

Az esetek többségében megfigyelt enyhe fokú agyrázkódást rövid ideig tartó, több másodperces vagy perces eszméletvesztés, hányinger, hányás, fejfájás, majd a beteg kielégítő állapota, a panaszok megszűnése az első héten jellemzi. , az objektív tünetek hiánya vagy enyhe súlyossága, a reziduális jelenségek hiánya. Átlagos mértékű agyrázkódás esetén rövidebb-hosszabb eszméletvesztés után neurogén és pszichogén tünetek jelentkeznek; lehetséges, hogy ebben az esetben az agyrázkódás és annak azon részeinek zúzódása kombinációja áll fenn, amelyek károsodása a betegség akut stádiumában csak az agyrázkódás során észlelt tünetekkel nyilvánulhat meg.
A craniocerebralis sérülés súlyos formáiban, amikor a létfontosságú funkciók reverzibilis vagy visszafordíthatatlan károsodása, agyrázkódás mellett zúzódásokat észlelnek (különösen a hypothalamus-hipofízis és a szárrégiók bazális részeit), ezért ilyen esetekben a kifejezés „súlyos agyrázkódást” használunk. trauma”, és nem „súlyos agyrázkódást”, ezzel is hangsúlyozva, hogy ezekben az esetekben az agyrázkódás és az agyi zúzódás kombinálódik. A "súlyos koponya-agyi sérülés" csoportba tartoznak az agyrázkódás és az agyi zúzódás kombinációjának esetei is masszív koponyán belüli hematómákkal.
Enyhe fokú agyrázkódás esetén a viszonylag rövid ideig tartó eszméletvesztés, a bőr sápadtsága, a végtagok izomzatának hipotenziója vagy atóniája, a pupillák fényre adott reakciójának csökkenése, az izom lassulása vagy növekedése. az elégtelen feszültségű pulzus figyelhető meg. Gyakran van hányás. Átlagos fokú agyrázkódás esetén a tudat kikapcsolásának stádiuma után felbomlásának különféle formái, retrográd amnézia, adynamia, asthenia, fejfájás, szédülés, hányinger, hányás, spontán nystagmus, vegetatív rendellenességek, szív- és érrendszeri rendellenességek stb. A sérülésről az alábbiakban az Agyrázkódás és az agyi zúzódások kezelése című fejezetben olvashat.
Az agyrázkódás fő tünete az eszméletvesztés. Az agyrázkódás és az agyi zúzódás kombinációjával minden köztes fázis megfigyelhető a tudat rövid távú, teljes vagy részleges kikapcsolása és a kóma között. Az eszméletvesztés időtartama és súlyossága a legfontosabb prognosztikai jelek. Ha megbízhatóan ismert, hogy az eszméletlen állapot időtartama meghaladta a 4-5 percet, akkor az ilyen sérülés nem tekinthető könnyűnek. Fontos teszt, amely segít felmérni a tudatzavar mélységét, a garatreflex vizsgálata. A lenyelés aktusának megsértése a folyadék légúti rendszerbe jutásával az egyéb törzstünetek hátterében rendkívül kedvezőtlen a prognózis szempontjából.
Rossz prognosztikai jel a légzés percenkénti 35-40-szeres megnövekedése, különösen akkor, ha a megfelelő légzésritmus megzavarodik és zihálássá válik. A Cheyne-Stokes légzés az agytörzs súlyos elváltozását jelzi.

Subarachnodialis vérzések

A subarachnodialis vérzések gyakran megfigyelhetők zárt craniocerebralis sérüléssel. Még akkor is, ha a klinikai folyamat enyhe fokú agyrázkódásként megy végbe, gyakran észlelhető egy kis mennyiségű friss vér a cerebrospinális folyadékban. Közepes craniocerebralis sérülés esetén a subarachnoidális vérzésnél a változó intenzitású pszichomotoros izgalom jelenségei kerülnek előtérbe. A betegek intenzív fájdalomra panaszkodnak, amelynek néha bazális héj jellegzetességei vannak, lokalizációjuk a supraorbitalis és occipitalis régiókban, fényfóbia, a szemgolyó mozgásának nehézségei, fájdalom és kellemetlen érzés bennük. A vazomotoros labilitás és más autonóm rendellenességek kellően hangsúlyosak.
Ha az agy-gerincvelői folyadékban a vér mennyisége jelentős, akkor fokozatosan a gerinccsatorna alsó szakaszaiba ereszkedik le, ami lumbosacralis radicularis fájdalom szindróma kialakulásához vezet. A meningealis tünetek kifejezettek, és általában a sérülést követő első napokban fokozódnak.
A subarachnoidális vérzéseknél vagy a subfebrilis hőmérséklet figyelhető meg, vagy a sérülés utáni első héten 38-39 ° C-ra emelkedik, majd fokozatosan normalizálódik. A vér leukocitózist mutat, enyhe eltolódással balra. A subarachnoidális vérzés diagnosztizálása szempontjából kritikus fontosságú a vér jelenléte a cerebrospinális folyadékban. A sérülés súlyosságának növekedésével általában megnő a szubarachnoidális vérzés észlelésének gyakorisága, és bizonyos mértékig a vér mennyiségi keveredése a folyadékkal. Meg kell jegyezni, hogy ha subarachnoidális vérzés gyanúja merül fel, gerincpunkciót jeleznek. Azokban az esetekben, amikor a klinika jelzi az agyi diszlokáció lehetőségét, a szúrás ellenjavallt, mivel ez a diszlokáció fokozódik.

Agyi zúzódás (contusio cerebri)

Az agyi zúzódás (contusio cerebri) az agyszövet traumás sérülése. Az agyszövet zúzódása a károsodás legsúlyosabb foka, és a szövet durva pusztulása az agyhártya felszakadásával, az agyi törmelék felszínre kerülésével, az erek megrepedésével és a vér kiömlésével a subarachnoidális térbe. Ebben az esetben különböző méretű hematómák képződnek, ami viszont az agyszövet további pusztulását, deformációját, tágulását és elmozdulását vonja maga után. Általában az agy zúzódása a fej zúzódásának területén lokalizálódik, különösen gyakran nyomott törések és a dura mater szakadása esetén. Jellemzője a zúzás lokalizációja az ellencsapás (contre coup) típusa szerint a homloklebenyek bazális régióiban, a halántéklebenyek pólus- és bazális régióiban.
Az ellenütés típusú agysérülések következménye lehet a koponya csontos egyenetlenségein a közvetlen erőkifejtés helyétől távol eső zúzódás, a koponya deformitása, a dura mater nyúlványain kialakuló zúzódás, a koponya kialakulása. vákuum, az agy összetett forgási mozgásai.
Különösen fontosak az agytörzsben lévő zúzódásos gócok, amelyek mind a külső felületén, mind a paraventrikulárisan helyezkednek el. A halállal végződő traumás agysérülések több mint 1/3-ában zúzódásos gócok találhatók az agytörzs külső felületén. Akkor figyelhetők meg, amikor traumás erőt fejtenek ki a koponyaboltozat különböző részeire. Ennek az erőnek a kifejtési helyéhez képest a törzsben lévő zúzódásos gócok ütésállóak, és a törzs Blumenbach-lejtőre, a nagy occipitalis foramen csontszegélyére és a kisagyi csíp éles szélére való ütközés következtében keletkeznek. az agy elmozdulása és deformációja idején.

Agysérülési Klinika

Az agyféltekék zúzódásának tünetei zárt craniocerebralis sérülés esetén sokkal kevésbé szembetűnőek és visszafordíthatóbbak, mint áthatoló sérüléseknél. Egy összetett klinikai képben, amikor az agyrázkódás, a zúzódás és az agy összenyomódásának tünetei és szindrómái szorosan összefonódnak, ki kell emelni a zúzódás vagy kompresszió helyi jeleit, aminek nagy gyakorlati jelentősége van. Az agyrázkódástól függő tünetek a sérülést követő néhány napban gyorsan eltűnnek, míg az agyi zúzódás tünetei a sérülést követő 2-3. napon állandóak vagy előrehaladnak, és visszafejlődésük legkorábban a sérülést követő 2. héten kezdődik . Az agyi zúzódás tüneteit és dinamikáját a fő elváltozás természete és a perifokális jelenségek határozzák meg, a vér és a vérkeringés megsértésének függvényében. Ha a zúzódásos fókusz az agy funkcionálisan jelentős részein helyezkedik el, általában a prolapsus tartós jelenségei maradnak fenn. A perifokális jelenségeket a tünetek későbbi kialakulása, fokozódása, valamint a gyógyulási szakaszban bekövetkező korai és teljes visszafejlődése jellemzi. A zárt sérüléssel járó agyi zúzódás akut periódusában a fokális epilepsziás rohamok, különösen a Jackson-típusúak, viszonylag ritkák, és szinte mindig helyi eltávolítandó hematóma jelenlétére utalnak. A sérülés utáni késői időszakban ezek a rohamok gyakoriak.
Az agy bazális részeinek (hipotalamusz-hipofízis régió és törzs) zúzódása klinikailag elhúzódó eszméletvesztésben és súlyos neurovegetatív szindrómában nyilvánul meg, melynek fő összetevői a légzőszervi, kardiovaszkuláris és hőszabályozási zavarok, anyagcsere-, humorális és endokrin rendellenességek.

Agyrázkódás és agysérülés kezelése

Enyhe és közepes fokú zárt craniocerebralis sérülés esetén az akut periódusban a következő terápiás intézkedések megfelelőek. 1. Ágynyugalom 10-20 napig, a betegség lefolyásától függően.
2. Fejfájás (fájdalomcsillapítók orálisan vagy intramuszkulárisan), szédülés, hányinger (platifillin, bellaspon), ismételt hányás (klórpromazin, diprazin - pipolfen, atropin) és álmatlanság (altatók) tüneti kezelése.
3. Hipnotikumok, nyugtatók, neuroleptikumok (fenobarbitál, eunoktin, seduxen, elenium, levomepromazin, klórpromazin) motoros vagy pszichomotoros agitációjának kinevezése. Kifejezett izgalom esetén rövid hatású barbitursav készítmények (hexenal, petotal) javallt; ugyanakkor a rövid kábítószeres alvás 6-12 órával meghosszabbítható altatókkal (barbamil, fenobarbitál). Nyugtató, kábító és neuroleptikus szerek alkalmazása ellenjavallt intrakraniális hematóma gyanúja esetén.
4. Dehidratációs terápia - glükokortikoidok (prednizolon stb.), glicerin, diuretikumok - lasix, uregit, mannit (az intrakraniális és intracerebrális nyomás csökkentésére). Ebben az esetben figyelembe kell venni a legtöbb hipertóniás oldat pozitív hatásának viszonylag rövid időtartamát és azt a jelenséget, hogy a koponyaűri nyomás a kezdeti fölé emelkedik.
Ezért nem szabad olyan gyógyszereket használni, mint a glükóz, nátrium-klorid, magnézium-szulfát hipertóniás oldatai.
A dehidratációs terápia nem javallott a koponyaűri nyomás csökkenése (hipotenzió) esetén, amelyet klinikailag a cerebrospinális folyadék nyomásának mérésével mutatnak ki, és a zárt fejsérülések körülbelül 8-10%-ában fordul elő.
5. A diagnosztikus lumbálpunkció ellenjavallt a koponyaűri nyomás kifejezett megnövekedésének szindrómájában, különösen, ha fennáll az agyi diszlokáció lehetőségének gyanúja.
A "kirakó" gerincpunkcióval végzett kezelés subarachnoidális vérzések esetén javasolt, amikor a vér és bomlástermékei felhalmozódnak a gerinccsatorna alsó részein. 2-3-szoros tehermentesítő szúrás (10-20 ml folyadék eltávolítása) után a cerebrospinális folyadék összetételének normalizálódása felgyorsul a termelésének és reszorpciójának fokozásával, ami csökkenti az akut aszeptikus meningitis hatásait és az agyhártyagyulladás kockázatát. adhesive1 membrán folyamat fejlesztése a jövőben.
6. Nyaki vagosypathicus és lumbális novocain blokádok, ritkábban agyrázkódás kezelésében.
7. Sebészeti beavatkozás csonttöredékek eltávolításával, depressziós koponyatörések esetén. Néha vannak jelzések az agy zúzódásos vagy zúzódásos gócainak korai eltávolítására, amelyek hozzájárulnak az agyi ödéma fokozódásához és diszlokációjának kialakulásához, hogy megakadályozzák ezeket a szörnyű szövődményeket.
A betegség későbbi stádiumában, agysérülés következtében fellépő végtag parézissel vagy bénulással fizioterápia és gyógytorna, afázia esetén logopédus felügyelete mellett rehabilitációs kezelés javasolt. A késői traumás epilepszia kialakulásával (A konzervatív kezelés antikonvulzív terápiából, az agy duzzanatát, duzzanatát csökkentő víztelenítő szerek kijelöléséből, valamint általános erősítő kezelésből áll. Néha eredményes a pneumoencephalographia, amelyet a laza agyhártya összenövések elkülönítésére végeznek. Hatás hiányában (konzervatív kezelési módszerek és a tünetekkel járó epilepszia súlyossága, sebészeti beavatkozásra utalhatnak. Jelentősen kifejezett agysérülési maradványhatások esetén a maradék munkaképesség figyelembevételével új szakmákat kell tanítani a betegnek.
Részletesebben kell foglalkozni a traumás agysérülés súlyos formáinak kezelésével.
A rendkívül súlyos traumás agysérülés legjellemzőbb jelei a súlyos és hosszan tartó tudatzavarok, amelyek a szupórustól a transzcendentális kómáig terjednek, a test úgynevezett létfontosságú funkcióinak progresszív zavaraival kombinálva, amelyeket a "neurovegetatív szindróma" kifejezéssel kombinálnak. Ki kell emelni az agytörzs kóros elváltozásainak fontosságát rendkívül súlyos traumás agysérülések esetén. Az agykárosodással járó rendkívül súlyos traumás agysérülések életfunkcióinak megsértésének két fő oka van.
1. A törzs, a diencephalicus régió és a hozzájuk szorosan kapcsolódó szubkortikális képződmények elsődleges és korai károsodása, melynek morfológiai megnyilvánulása értágulat, perivaszkuláris vérzések, ödéma, kromatolízis és a sejtmagok és a lágyulási területek egyéb elváltozásai.
2. A törzs másodlagos károsodása a koponyán belüli magas vérnyomás, diszlokáció, agyödéma és agyi érrendszeri rendellenességek progressziója során, amely leggyakrabban az agyban lévő intracranialis hematómák és zúzódásos gócok növekedésével fordul elő.
A neurovegetatív szindróma fő összetevői súlyos traumás agysérülésben a következők:
a) központi és perifériás (tracheobronchiális obstrukció) típusú légzési elégtelenség, általános hipoxia és lokális agyi hypoxia kialakulásával;
b) szív- és érrendszeri rendellenességek (hemodinamikai rendellenességek);
c) a hőszabályozás megsértése;
d) anyagcsere-, humorális és endokrin rendellenességek (anyagcserezavarok).
A súlyos traumás agysérülések újraélesztését a mentőautóban kell elkezdeni, a szállítás alatt és a kórházban kell folytatni. A kezelési komplexum olyan intézkedések következetes alkalmazása, amelyek célja egyrészt az egész szervezetben előforduló számos rendellenesség normalizálása, másrészt a koponyaüregben kibontakozó folyamatokra gyakorolt ​​hatás, ill. elsősorban a következő tevékenységeket foglalja magában:
1) a légutak szabad átjárhatóságának biztosítása szükség esetén intubáció és tracheostomia alkalmazásával;
2) a hipoxia és a hypercapnia (vagy hypocapnia) leküzdése, megfelelő légzés biztosítása, szükség esetén a légzésfunkció teljes pótlása - mesterséges lélegeztetés;
3) az egyidejű sokk és vérveszteség elleni küzdelem, a keringő vér mennyiségének kötelező feltöltésével a normális hemodinamika feltételeinek megteremtése érdekében.
Megjegyzendő, hogy a traumás agysérülés következtében elhunytak 14%-ában a halál közvetlen oka a vérszívás és a hányás, további 26%-ban pedig ezek a tényezők is fontos szerepet játszanak a betegség kimenetelében. ) . Mindez hangsúlyozza az időfaktor fontosságát a traumás agysérülés megfelelő ellátásában.
A hemodinamikai rendellenességek a frekvencia és a ritmus normáitól való különféle eltérésekben, valamint a szívösszehúzódásokban, valamint a vérnyomásban és a perifériás véráramlásban nyilvánulnak meg. Az agyközpontok károsodása mellett az egyidejű traumás sokk és vérveszteség is okozhatja a hemodinamikai zavarokat.
Ha egy betegnél, akit kórházba szállítanak 20-30 perccel a koponya-agyi sérülés után, a sokk klinikai képe éles vérnyomáscsökkenéssel jár, akkor ez általában az agy és a membránok traumájának és az egyik a következő károk:
1) a boltozat vagy a koponyaalap csontjainak kiterjedt törése;
2) súlyos zúzódások a testen;
3) a mellkas kompressziója bordatörésekkel (néha tüdőszakadás és hematsiracooma);
4) a végtagok vagy a medence csontjainak törése, ritka esetekben - a gerinc;
5) a belső szervek károsodása a hasüregbe való vérzéssel.
Gyermekeknél sokk néha izolált craniocerebralis sérüléssel, kiterjedt szubaponeurotikus vagy epidurális hematómával alakul ki.
Ezek a további sérülések sürgős intézkedéseket igényelnek novokain blokád és végtagtörések immobilizálása, vagy hasi vagy mellkasi műtét formájában. Más esetekben a traumás agysérülés és sokk kezelését korlátozni kell. Ha az órákig tartó sokkos állapot oka nem tisztázott, akkor a sebész különösen gondos megfigyelése szükséges a belső szervek károsodásának időben történő észleléséhez. A sokk és az összeomlás okától függetlenül élesen rontja a súlyos traumás agysérülés lefolyását, szorosan összefonódik a szársérülések tüneteivel, és sürgős terápiás intézkedéseket igényel.
Az akut keringési zavarok és sokkos tünetek megszüntetése a keringő vér térfogatának normalizálásával valósul meg megfelelő mennyiségű vér, plazma, nagy molekulatömegű oldatok (poliglucin, syncol) és egyéb vérpótló folyadékok intravénás beadásával. Néha vannak jelzések intraartériás vérátömlesztésre.
A sokk és összeomlás során a szervezetbe juttatott folyadék mellett analeptikus gyógyszereket (cordiamin stb.) is alkalmazni kell, amelyek stimulálják a központi idegrendszert és ki tudják hozni azt az elnyomott állapotból, valamint adrenomimetikus gyógyszereket (adrenalin) , mezaton, efedrin), amelyek gerjesztik az aktív adrenore rendszereket, és gyorsan megemelhetik a vérnyomást. Azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni ezeket a gyógyszereket folyadék bejuttatása nélkül a szervezetbe, mert ilyenkor a vérnyomás gyors emelkedése után általában katasztrofális, gyakran visszafordíthatatlan esés alakul ki.
A hőszabályozás központi hipertermia formájában történő megsértését gyakran súlyos traumás agysérülések esetén figyelik meg. A hipertermia oka gyakran gyulladásos szövődmények (tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás), valamint anyagcserezavarok. Súlyos anyagcserezavarok figyelhetők meg minden elhúzódó kómában szenvedő betegnél. A víz-, elektrolit-, fehérje-, zsír- és szénhidrát-anyagcsere zavaraiban nyilvánulnak meg, és az agy hipotalamuszában és szárrészében található magasabb autonóm központok traumás károsodásának, sokknak, a vesék károsodott szűrőképességének a következményei. keringési elégtelenség vagy nagyon alacsony vérnyomás, hipoxia stb.
Az anyagcserezavarok és az energiaegyensúly korrekciója érhető el:
1) a sav-bázis egyensúly megsértésének korrekciója (e rendellenesség légúti formáival - a külső légzés szabályozása a tüdő normál szellőztetésének biztosításával, acidózis esetén - nátrium-hidrogén-karbonát bevezetése, alkalózissal - klórvegyületek bevezetése " nátriumot nem tartalmaz);
2) szabályozása megsértése ion: és fehérje egyensúly (bevezetése száraz és natív plazma, oldatok kálium-klorid, kalcium-klorid, stb);
3) hormonterápia (glükokortikoidok beadása a mellékvesekéreg elégtelensége esetén, laboratóriumi adatokkal igazolva, vagy a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer akut elégtelensége esetén);
4) az energiaegyensúly szabályozása (parenterális és szondatáplálás);
5) napi 2-3 liter folyadék bejuttatása a szervezetbe, mert a folyadékhiány súlyosbítja az anyagcserezavarokat, és még nagyobb folyadékvisszatartáshoz vezet a szervezet szöveteiben;
6) az agyi ödéma és az intracranialis magas vérnyomás elleni küzdelem (mérsékelt hardveres hiperventiláció, hipertóniás oldatok bevezetése, de a mannit vagy a karbamid szigorú jelzései);
7) az agy hipoxiával szembeni ellenállásának növelését célzó intézkedések (hosszú távú általános mérsékelt hipotermia (kraniocerebrális hipotermia, hiperbár oxigénellátás).
Figyelmet kell fordítani a fertőző és trofikus szövődmények (tüdőgyulladás, felfekvés, thrombophlebitis stb.) elleni küzdelemre.
Számos esetben lehetőség van az agy diencephalicus-thiophysealis és szárrégióinak egyes részeinek domináns elváltozásának elkülönítésére, és ennek függvényében differenciált kezelési stratégia kialakítására.
Az agy legsúlyosabb zúzódásaival a következő formákat különböztetjük meg:
1) diencephalicus-ösztrapiramidális, amely az agy diencephaliás részeinek elsődleges és másodlagos elváltozásai esetén alakul ki, a törzs funkciójának viszonylagos megőrzésével. Klinikailag ez a forma eszméletvesztésben, a légzésben a diencephaliás típusnak megfelelő változásban nyilvánul meg, percenként 40-60-ra emelkedve (gyakran a légzési amplitúdó lassú időszakos változásaival), az érrendszer tartós növekedésével. tónus és vérnyomás, hőmérséklet-emelkedés (gyakran hipertermiáig); ezt gyakran extrapiramidális aindroma kíséri, az izomtónus növekedésével a plasztikus típusnak megfelelően, néha hiperkinézis megjelenésével;
2) mesencephalic-bulbar, amely a középagy, a híd és a medulla oblongata elsődleges károsodásával (illetve ezen képződmények másodlagos elváltozása esetén) fordul elő, és klinikailag a törzs károsodásának neurológiai jeleivel, valamint a légzőszervi, ill. a mesencephalic-bulbar jellegű keringési rendellenességek;
3) cerebrospinalis, amelyben a törzs és a gerincvelő szomszédos részeinek károsodásának kombinált tünetei jelennek meg.
Az agyi zúzódás klinikai formájától függően megfelelő célzott terápiát írnak elő. Így például a diencephaliás szindróma, különösen (Hipertermia jelenlétében célszerű időben, fejlődésének első jeleinél leállítani, hibernáció és fizikai hűtés segítségével, amelyek csökkentik a kóros állapot intenzitását. megnövekedett és torz anyagcsere a szervezetben, és csökkenti a megemelkedett testhőmérsékletet 35-36 ° C-ra. A mesencephalic-bulbar formában a légzés kompenzálása gépi lélegeztetéssel, az érrendszeri tónus fenntartása, a légzés és a szívműködés farmakológiai stimulálása. előtérbe kerül.
Agykompresszió. A tompa traumás agysérülések agykompressziójának leggyakoribb okai az intracranialis hematómák, ritkábban a szubdurális higromák; kisebb szerepet játszanak a depressziós koponyatörések és az ödéma - az agy duzzanata.
Akut intracranialis hematómák fordulnak elő a traumás agysérülések körülbelül 2-4%-ában. Hangsúlyozni kell az intracranialis hematómák időben történő diagnosztizálásának fontosságát, mert minden jelentős volumenű intracranialis hematómával rendelkező, nem operált beteg meghal, míg a haematoma eltávolítása után sokan felépülnek. A halálos posztoperatív kimenetel elsősorban a késleltetett diagnózistól és műtéttől, valamint az egyidejű súlyos traumás agysérüléstől függ. A modern diagnosztikai és kezelési módszerek alkalmazása ellenére a traumás etiológiájú akut intracranialis hematómák késleltetett vagy téves diagnózisának esetei nem ritkák (egyes szerzők szerint az élethosszig tartó diagnózis az áldozatok körülbelül 60%-ánál fordul elő, a többiben pedig a hematómák boncoláskor észlelték), és a posztoperatív mortalitás a betegség késői stádiumában vagy mély kómában agyi zúzódással járó hematómával operált betegek körében az esetek 70-80%-át megközelíti. A traumás agysérülésben szenvedő betegek tüneteinek előrehaladása mindenekelőtt a koponyaűri hematóma kialakulásának gyanújára ad okot.
Az epidurális hematómák az intracranialis hematómában szenvedő betegek teljes számának körülbelül 20% -át teszik ki. Ezek a hematómák a dura mater és a csont között helyezkednek el, és jelentős térfogat elérésekor agykompressziós klinikát okoznak.

Epidurális hematómák

Az epidurális hematómák zárt sérülésekben általában a koponyatörés régiójában, leggyakrabban annak boltozatában lokalizálódnak. A szövődmény diagnosztizálásának nehézségeit néha súlyosbítja az a tény, hogy az epidurális hematómák gyakran megfigyelhetők csonttörések hiányában vagy a töréssel ellentétes oldalon.
Háromféle epidurális vérzés létezik:
1) a meningealis artériák ágaiból, leggyakrabban a középső artériából;
2) a dura mater külső felületének vénáiból és a diploe vénáiból;
3) az orrmelléküregekből és a melléküregekbe menő vénákból.
A középső meningeális artéria károsodása általában a sérülés alkalmazási területén, és sokkal ritkábban az ellencsapás területén fordul elő. Ennek az artériának az ágaiból származó vérzés általában az első nap folyamán fokozódik. Az artériás rendszerben uralkodó nagy nyomás miatt a hematóma jelentős térfogatot ér el, és a csontból a dura matert lehámozva letöri az epidurális tér vénáit. Az agykompresszió tünetei általában 12-36 órával a meningealis artéria szakadása után jelentkeznek, amikor a hematóma eléri a 4-5 cm átmérőt és 2-4 cm vastagságot, és csészealj alakú lenyomatot képez az agy felszínén. A csontok kiterjedt repedéseivel vagy törésével az artéria több ága megsérülhet. Viszonylag ritka az epidurális vérzés az elülső és hátsó meningealis artériákból.
A helyi tünetek a hematoma legmasszívabb részeinek elhelyezkedésétől függenek.
Az epidurális hematómák következő lokalizációját különböztetjük meg:
1) elülső (frontotemporális);
2) a leggyakrabban megfigyelt középső (temporális-parietális);
3) hát (parietális-temporális-occipitalis);
4) bazális-temporális.
Az agyrázkódás és az enyhe vagy mérsékelt agyi zúzódás hátterében a középső meningeális artéria szakadása következtében kialakult epidurális hematómára a legjellemzőbb a következő klinikai kép:
1) általában 3-12 órás fényintervallum, amely után a hematóma térfogatának növekedésével és az agyszövet reaktív változásaival fokozatosan fokozódnak az agykompresszió általános jelei (letargia, aluszékonyság és végül kóma);
2) fokális tünetek pupillatágulás formájában a hematoma oldalán és piramis tünetek az ellenkező oldalon.
Az epidurális hematóma tünetei az egyidejű agyrázkódástól és agyi zúzódástól függenek. Egyes esetekben nagyon súlyos agyrázkódások, kezdeti kómával járó agyi zúzódások esetén az epidurális haematoma tünetei háttérbe szorulnak, más esetekben enyhe-közepes fokú agyrázkódás, zúzódások esetén előtérbe kerülnek (epidurális haematoma klinika ).
Az agyszövetben mély horpadást okozó és az agy összenyomódását okozó epidurális hematómáknál általában 70-100 ml folyékony vért és vérrögöket találnak, és a 150 ml-es mennyiség általában összeegyeztethetetlen az élettel. A klinikai megfigyelések egyértelműen azt mutatják, hogy a koponyaüregbe öntött vér mennyisége mellett az időfaktor az elsődleges fontosságú - az akut cerebrovascularis balesetek és agyödéma kialakulásának sebessége, valamint a diszlokációs szindrómák jellemzői, súlyossága. agyrázkódás és agysérülés, valamint a beteg életkora.
A hematóma legfontosabb tünete a pupilla kitágulása az elváltozás oldalán. Az enyhe és ingadozó aiaisoxria azonban nem rendelkezik jelentős diagnosztikai értékkel.
A diagnosztikai érték a pupilla progresszív és viszonylag stabil tágulása 3-4-szer nagyobb méretre, mint a másik oldalon lévő pupilla mérete. Jellemzően növekvő epidurális hematómára eleinte anieocoria hiánya, majd viszonylag rövid ideig enyhe pupillaszűkület a lézió oldalán, a. a következő szakaszokban - a pupilla jellegzetes növekvő tágulása a lézió oldalán szinte az írisz eltűnéséig. A pupilla eleinte kielégítően reagál a fényre, majd mozdulatlanná válik, nem szűkül a fényingerlés hatására. A kompresszió következő szakaszában mindkét pupilla maximális kitágulása következik be; ez a szakasz már visszafordíthatatlannak számít.
A legtöbb szerző úgy véli, hogy a pupilla kitágulása a lézió oldalán összefügg a halántéklebeny mediális részének sérvvel, amely közvetlen nyomást gyakorol a szemmotoros idegre. Gyakran anisocoria figyelhető meg a zárt agysérülés mérsékelt és súlyos formáival, valamint masszív intracranialis hematoma hiányában, azonban a kifejezett és tartós mydriasis mindig azt jelzi, hogy a fókusz oldalán masszív hematóma alakulhat ki. Ugyanakkor ez a legfontosabb tünet az epidurális hematómánál az esetek körülbelül felében jelentkezik. Meg kell jegyezni, hogy néha a pupilla tágulása figyelhető meg a hematóma ellenkező oldalán.
Az epidurális hematómák piramisszerű tüneteit gyakran észlelik, és általában az ellenkező oldalon, vagy az irritáció jeleit mutatják Jackson-féle epilepsziás rohamok formájában, vagy a prolapsus tüneteit progresszív parézis és bénulás formájában. A végtagok parézisének vagy bénultságának oldalának azonosítása szinte minden betegnél lehetséges, függetlenül az eszméletvesztés mértékétől. A végtag mozgása kiáltásra, szúrásokra, a szem szaruhártya irritációja, az orrnyálkahártya, a külső hallójárat, a lebénult alsó végtag helyzete normál kifelé fordulással és a láb megereszkedésével, gyorsabb esés és megnyúlás a megemelt bénult végtag az ellenkező oldali végtaghoz képest, más piramisjelekkel együtt lehetővé teszi az elváltozás oldalának beállítását.
A betegség következő lefolyása a legjellemzőbb. Az agyrázkódás akut jelenségeinek megszűnése után a tudat helyreállításával a betegek állapota viszonylag kielégítővé válik, de néhány óra vagy 1-1/2 nap múlva előrehaladó agyi és lokális tünetek jelentkeznek hamolateralis pupillatágulat formájában. és kontralaterális gamiparesis. Néha az érintett végtagokban egyidejű görcsök, féltípusos érzékszervi zavarok és piramisjelek jelentkeznek. Az úgynevezett fényintervallum epidurális hematómákkal általában 3-12 óráig tart, de néha eléri az 1,5 napot. Az agykompresszió fokozódásának egyik legfontosabb tünete a terhelés fokozatos növekedése, a soporous és végül a kóma kialakulása, ami a helyes diagnózis késedelmét jelzi. Nagyon fontos az eszméletvesztés mértékének figyelemmel kísérése és a műtéti indikációk meghatározása még a teljes eszméletvesztés kialakulása előtt. Egyes esetekben
a növekvő epidurális haematoma klinikája egyértelműen azonosítható az agyrázkódás korábbi tünetei nélkül, és akkor a vérömleny felismerése nem okoz különösebb nehézséget, sok esetben nem lehet megfogni a könnyű rést. A nyitott periódus beazonosítását nehezítő okok lehetnek a nagyon súlyos agyrázkódások, agyi zúzódások, amelyekkel szemben a kompressziós tünetek előrehaladása nem mutatható ki, vagy a kompresszió gyors növekedése nagyon rövid fényintervallum mellett. Azonban a betegség dinamikájának gondos neurológiai megfigyelésével, még az öntudatlan állapot hátterében is, azonosítani lehet az agy összenyomódásának fokozódásának tüneteit.
Általában az avetous résben lévő epidurális hematómával a betegség következő dinamikája figyelhető meg. A beteg jó állapotában és teljes eszméleténél a pulzusszám és a vérnyomás általában a normál határokon belül van. Az intracranialis hipertónia megszűnésekor az álmosság és a munkaterhelés növekszik, a pulzus először lelassul, és néha a vérnyomás emelkedését észlelik. Eszméletlen állapotban bradacardia figyelhető meg, amely néha eléri a 40 ütést percenként a pulzus megfelelő kitöltésével! Egyes esetekben a bradycardia stádiuma nem azonosítható. Végül a keringés dekompenzációja következik be, a pulzus felgyorsul, aritmiás és fonalas lesz, a vérnyomás csökken. Ebben az időszakban a légzési zavarok először megnövekedett gyakorisággal, majd légzési nehézségekkel, szabálytalan ritmussal, sípoló légzéssel és végül felületes légzéssel jelentkeznek. A Cheyne-Stoke légzés rossz prognosztikai jel. A hőmérséklet emelkedése 39 ° C-ra és magasabbra fertőző szövődmények hiányában a dekompenzáció tünete. A hányás az agy enyhe összenyomódásának gyakori tünete, de a dekompenzáció szakaszában hiányzik. Az agykompresszió növekedésének megfelelően kétoldali kóros reflexek jelennek meg, majd areflexia, atónia, a természetes funkciók feletti kontroll hiánya. Gyakran a dekompenzáció stádiumában decerebranion merevség lép fel, de a hematóma időben történő és sikeres eltávolításával a betegek még a decerebráns merevség szörnyű jelenségei után is felépülnek.
Csak az esetek 18-20% -ában figyelhető meg az epidurális hematóma lassú fejlődése, és ezzel egyidejűleg az agy összenyomódásának tünetei a sérülés után 5-6 nappal vagy később jelentkeznek. Az intracranialis hematóma növekedésének külön klinikája esetén a spinális szúrás ellenjavallt az agy diszlokációjának erősödésének veszélye miatt.
A hematóma diagnosztizálásában jelentős segítséget nyújt az echoancephalográfia, amely feltárja az agy medián struktúráinak kifejezett elmozdulását hematómában.
A szakirodalomban arra utalnak, hogy az epidurális hematómák gyermekeknél sokkal ritkábban fordulnak elő, mint felnőtteknél, ami a gyermekek koponyájának rugalmasságával és a dura mater intim összeolvadásával és a. meningea media a csont belső felületével és a diffúz mechanikai hatások átvitele különösen a rugalmas kötőszöveti fontanellák területére. Gyermekeknél, különösen korai életkorban, sokszor nagyon nehéz megállapítani az eszméletvesztés időtartamát és elvesztését, de a sérülést követően kialakuló letargia, álmosság, majd motoros nyugtalanság, majd fokozott aluszékonyság, levertség jelzi a sérülés lehetőségét. intracranialis vérzés.
Nehezen diagnosztizálható esetekben agyi angiográfiát kell végezni, vagy sorjalyukat kell alkalmazni a dura mater vizsgálatára. Nagy epidurális hematómák esetén az arteriogramok az agy érrendszerének eltolódását mutatják. Az intracranialis hematómák kimutatásának különösen informatív módszere a számítógépes tomográfia.

Epidurális hematómák kezelése

A masszív epidurális hematóma legkisebb gyanúja esetén sem szabad habozni és várni, mert ez a betegség visszafordíthatatlan stádiumához vezethet. Sürgős idegsebész konzultációra van szükség, koponyán belüli hematóma esetén sürgős műtéti beavatkozás szükséges.
A beteg bármely, még a legnehezebb állapotában is feltétlenül indokolt az epidurális hematóma eltávolítására irányuló műtét, és gyakran gyógyuláshoz vezet, annak ellenére, hogy a preoperatív időszakban állítólag visszafordíthatatlan állapotok vannak.
A posztoperatív mortalitás az epidurális hematómák eltávolítása után a különböző szerzők szerint 15-40% között mozog.
Ritka esetekben, általában a nyakszirtcsont pikkelyeinek repedése esetén, epidurális hematómák alakulnak ki a kisagyi féltekék régiójában. Ez a kisagy és a törzs összenyomódásának klinikai képét mutatja a hátsó koponyaüreg szintjén, valamint a mandulák megsértését a foramen magnumban. Ezekben az esetekben ívműtétet javasolnak a kisagyfélteke feletti diagnosztikai sorjalyuk felhelyezésére, és ha haematómát észlelnek, ezt a lyukat kitágítják, és eltávolítják a haematomát.
Subduralis hematómák
Az akut szubdurális hematómák az akut intracranialis hematómák teljes számának körülbelül 40% -át teszik ki. Ez a név a vér vagy véres folyadék tömeges felhalmozódására utal a szubdurális térben. A legtöbb szubdurális hematóma traumás etiológiájú, ritkábban az agyhártya gyulladásos elváltozásának következménye időseknél és alkoholizmusban szenvedő betegeknél.
Zárt craniocerebralis sérülés esetén az obdurális hematómák forrása általában a kóbor vénák, amelyek az agy konvexitális felületén a sagittalis sinusig futnak, és az agy oszcillációs elmozdulásai miatt a sérülés időpontjában elszakadnak. Amikor egy véna megreped a sagittalis sinusszal való összefolyásának helyén, a benne lévő lyuk tátongó maradhat, és a vér a szubdurális térbe áramlik. Sokkal ritkábban a vérzés forrása a keresztirányú sinusba áramló occipitalis vénák megrepedése. Újszülötteknél az agyat összenyomó masszív szubdurális haematoma általában születési trauma, elsősorban csipesz alkalmazása eredménye, de olyan esetekben is megfigyelhető, amikor ezt a beavatkozást nem alkalmazták.
Klinikai szempontból a szubdurális hematómák következő felosztása javasolt:
1) akut hematoma súlyos fokú agyrázkódással és agyi zúzódással kombinálva, a hematóma tünetei a sérülést követő első 3 napon belül jelentkeznek;
2) akut hematóma agyrázkódással és közepes és enyhe fokú agyi zúzódással;
3) szubakut hematoma, amikor a tünetek a sérülés után 4-14 nappal jelentkeznek;
4) krónikus haematoma, amikor a vérömleny tünetei a sérülést követő 3. héttől kezdődnek, és különösen egyértelműen kimutathatók több hónappal a sérülés után.
A szubdurális hematómák általában az agyfélteke konvexitális felületén helyezkednek el, meglehetősen kiterjedt mértékben. Leggyakrabban egyoldalúak, néha kétoldalúak. Súlyos klinikai tüneteket általában nagy térfogatú hematóma kialakulásával figyelnek meg.
Akut szubdurális hematómák esetén még nagyobb mértékben, mint az epidurálisban, a beteg nagyon súlyos állapota és az agyi zúzódás hátterében a hematóma tünetei háttérbe szorulnak.
A patoanatómiai vizsgálat során a szubdurális hematómás betegek 80%-ánál masszív agyi zúzódásos gócokat is kimutatnak. Az akut és szubakut szubdurális hematóma klinikája kifejezettebb az enyhe és közepes súlyosságú agyrázkódás és agyi zúzódás hátterében.

Akut és szubakut szubdurális hematómák klinikája

Az akut és szubakut szubdurális hematómák klinikája némileg hasonló az epidurális hematómák klinikájához. A különbségek két pont jelenléte miatt derülnek ki:
1) epidurális hematómák esetén a vérzés artériás, ezért az agykompresszió klinikai képe gyorsan megnyilvánul - 0,5-1,5 nap alatt, szubdurális hematómánál a vérzés vénás, ami az agykompresszió tüneteinek lassú növekedéséhez vezet. néhány nap, sőt hét, bár egyes esetekben a sérülés utáni első napon kifejezett kompresszió léphet fel;
2) a szubdurális hematómák általában széles területen terjednek el, míg az epidurális hematómák korlátozottabb mély horpadást képeznek az agyban. A szubdurális hematómákkal járó úgynevezett fényrés kevésbé kifejezett, mint az epidurálisnál, bár gyakran megfigyelhető.
Az általános epochális jelenségek mellett az akut szubdurális hematómák klinikai képe helyi tüneteket tár fel, amelyek általában megfelelnek a legnagyobb vérfelhalmozódási területeknek. A rubdurális hematómák epidurális hematómáival összehasonlítva a helyi tünetek kevésbé egyértelműsége és a progresszív agykompressziós szindróma vonzza a figyelmet. A súlyos agyrázkódás és agysérülés képe kerül előtérbe. A szubdurális hematóma oldalán a pupilla kitágulása kevésbé gyakori, mint az epidurális hematóma esetében.
A súlyos traumás agysérülés akut periódusában még a kifejezett piramis tünetek sem mindig segítenek a szubdurális hematóma helyének helyes felismerésében. Az ellenkező oldalon a végtagok parézise az esetek 60% -ában, a hematóma oldalán pedig az esetek 30% -ában észlelhető. A homolaterális oldalon a piramis tünetek jelenléte nyilvánvalóan annak a következménye, hogy az agy kifejezett oldalirányú elmozdulásainál az ellenoldali agytörzs elmozdulása is megfigyelhető, amely a tentoriális bevágás éles széléhez nyomódik, ill. sérült ezen a területen. Éppen ellenkezőleg, a krónikus szubdurális hematóma kialakulásával a piramis tünetek szinte mindig helyesen jelzik a hematóma irányát. Hangsúlyozni kell, hogy a legtöbb esetben egy neurológiai vizsgálat helyesen tudja felmérni a manifesztálódó piramistünetek kapcsolatát akár agyi zúzódással, akár progresszív subduralis haematomával. Míg a piramis tünetek az agyi zúzódástól függően viszonylag állandóak, hematómával ez a tünet fokozódik.
A krónikus szubdurális hematómák tünetei a jóindulatú agydaganatok tüneteihez hasonlítanak, és a koponyaűri nyomás fokozódó növekedésében és a helyi tünetekben nyilvánulnak meg. A diagnózisban jelentős segítséget nyújt az echoencephalográfia, amely feltárja az agy medián struktúráinak kifejezett elmozdulását hematómával.
Tisztázatlan esetekben angiográfiát javallunk, amely rendkívül jellemző képet mutat a szubdurális hematómákra, vagy egy vagy több diagnosztikai sorjalyuk felrakására.

Akut és szubakut szubdurális hematómák kezelése

Akut és szubakut szubdurális hematómák esetén sürgős műtéti beavatkozás szükséges, krónikus esetekben a műtéti beavatkozás időpontja a beteg állapotától függően változik. Egyes esetekben a szubdurális hematómák spontán reszorpciója figyelhető meg, és ezzel egyidejűleg a várható kezelés is elfogadható, de az ilyen betegeknek idegsebészeti kórházban kell lenniük állapotuk, az echoencephalographiás és angiográfiás adatok dinamikájának folyamatos monitorozása mellett, hogy amennyiben indokolt, lehetőség van sürgős vagy gyorsított műtét elvégzésére haematoma ürítés. Az akut és szubakut subduralis hematómák magas posztoperatív mortalitása főként az agyi zúzódásokkal és intracerebrális vérzésekkel való gyakori kombinációjának köszönhető.
Újszülötteknél, akiknél a gépi szubdurális hematómák általában születési trauma vagy csipesz következményei, a hematómát úgy ürítik ki, hogy a szubdurális teret a nagy fontanel oldalsó részén keresztül vérszívással átszúrják.
Szubdurális higromák az esetek körülbelül 5%-ában fordul elő az intrakraniális hematómában szenvedő betegek teljes számában. Átlátszó vagy vérzéses színű folyadék korlátozott szubdurális felhalmozódását jelentik, amely az első napokban, és gyakrabban hónapokkal vagy évekkel a sérülés után térfogata 100-150 ml-re nő, az agy összenyomódását okozza. A legtöbb szerző szerint a sérülés időpontjában az arachnoidális membrán kis szakadása következik be, és a folyadék a szubdurális térbe ömlik, miközben ez a szakadás szelepszelepként működik, megakadályozva a folyadék visszajutását a subarachnoidális térbe.
Szinte soha nem lehet megkülönböztetni a szubdurális ligromát a hematómától a műtét előtti időszakban. Kezelés - operatív.
Intracerebrális hematómák az esetek körülbelül 9%-át teszik ki az intracranialis hematómában szenvedő betegek teljes számában. Világosan meg kell különböztetni az intracerebrális vérzést és az intracerebrális hematómát; ez utóbbi alatt a folyékony vér tömeges (30-150 ml-es) felhalmozódását vagy vérrögök agyszövetben való felhalmozódását értjük. A nagy gócos hematómák speciális csoportba sorolását gyakorlati problémák szabják meg, mivel amikor ezek a hematómák az agyféltekékben és a kisagyban lokalizálódnak, műtéti beavatkozás szükséges a hematóma ürítésére.
Az intracerebrális hematóma tünetei párhuzamosan alakulnak ki térfogatának növekedésével és az egyidejű ödémával - az agy duzzanatával. Ugyanakkor feltárulnak az agy növekvő összenyomódásának jelenségei, egyértelmű helyi jelekkel. Gyakran nem lehet biztosan megkülönböztetni az epidurális vagy szubdurális hematómát az intracerebrálistól. Az agy fokozott összenyomódásának szinte minden jele, amelyet az epidurális hematómák klinikájának leírásakor tárgyaltunk, megfigyelhető az agyféltekék masszív intracerebrális hematómáinál. Ezért gyakran lehetséges az intracranialis haematoma diagnózisa neurológiai tünetek alapján anélkül, hogy meghatározná, hogy az agyféltekék epidurális, szubdurális vagy intracerebrális hematómája van-e, és csak a műtét során határozható meg a hematóma pontosabb lokalizációja. kiderült.
Az intracerebrális hematómák klinikai jelenségeinek növekedése a sérülést követő első napokban nem annyira a hematóma üregében lévő vér mennyiségének növekedésével, hanem progresszív perifokális vagy általános agyi ödémával, valamint a hematómába történő diapedesissel járhat együtt. üregbe és a perifokális agyszövetbe helyi permeabilitási zavarok következtében érszövőszék. Ha epidurális és szubdurális masszív hematómák esetén az angiográfia megbízhatóan megállapítja a diagnózist, akkor három intracerebrális hematómával ez a módszer néha homályos vagy kétes adatokat ad.
Hangsúlyozni kell, hogy az esetek többségében a súlyos agykompresszió klinikája a sérülést követő első 7-IV2. Gyakran előfordulnak azonban elhúzódóbb lefolyású esetek, amikor a sérülést követő első hetekben viszonylag gyakran jelentkeznek a hematóma jelei, a betegek állapota közepesen súlyos, és 2-4 héttel a sérülés után kifejezett. megjelenik az intracerebrális hematóma klinikai képe. Az időben történő sebészeti beavatkozás a hematóma kiürítésével, és ezekben az esetekben gyakran gyógyulással végződik.
Cerebelláris hematómák. A kisagyban nagy hematóma jelenlétében a hátsó koponyaüreg képződményeinek akut összenyomódásának tünetei jelentkeznek, néha egyértelmű tünetegyüttessel, a mandulák megsértésével a foramen magnumban és a medulla oblongata alsó részének összenyomódásával. . Leggyakrabban az occipitális csont csésze alsó részein repedés van, ami megkönnyíti a helyi diagnózist. Ilyen esetekben sürgős sebészeti beavatkozás szükséges.
Meg kell jegyezni, hogy gyakran: (az esetek mintegy 20% -ában a hematómában szenvedő betegek teljes számában) többszörös hematóma van, egy- és kétoldali.

koponyatörések

A koponya bizonyos rugalmassággal rendelkezik, és képes ellenállni a jelentős traumáknak anélkül, hogy megtörné csontjainak integritását. Az agy súlyos károsodása azonban megfigyelhető. Ha a mechanikai tényező hatása a koponyára meghaladja annak rugalmasságát, akkor törés következik be. A koponyatöréseket célszerű a boltozat töréseire és a koponyaalap töréseire osztani.
A koponyaalap törései viszont két csoportra oszthatók:
1) a koponya boltozatának és alapjának együttes károsodása, amikor a homlok-, halánték- és nyakszirtcsontok törésvonala átmegy a koponya alapjához;
2) a koponyaalap törése. A legtöbb koponyaalapi törés az elülső koponyaüregben található; a második helyen az elülső koponyaüreg törései, a harmadik helyen pedig a hátsó koponyaüreg törései állnak.
A koponyaalapi törések klinikája a traumás agysérülés súlyosságától és a törés lokalizációjától függ, és az agyrázkódás és a közepes vagy súlyos agyi zúzódás tüneteiből, kifejezett szárrendellenességekből, az agyalap idegeinek károsodásából áll. az agy, az agyhártya tünetei, a liquorrhoea, valamint a fül- és orrvérzés.
A traumás faktor hatásának természete természetessé teszi az agy bazális részeinek bevonását, beleértve a szárrészeket is. Az agy bazális-diencephaliás részeinek vagy hátsó koponyaüregének súlyos fülzúgása esetén a betegek általában a sérülést követő napon belül meghalnak. A koponyaalap törésének egyéb eseteiben a betegek állapota közepesen súlyos vagy akár kielégítő is lehet. A külső hallójáratból vérzés figyelhető meg a piramis törésével és a dobhártya szakadásával kombinálva.
Koponyaalaptörés esetén a fülből származó vérzés csak a megfelelő neurológiai tünetekkel kombinálva nyer diagnosztikai jelentőséget, ha annak előfordulása kizárt a fülkagyló, külső hallójárat, középfül közvetlen károsodása következtében. a dobhártya szakadása, de a koponya és a piramis alapjának törése nélkül. Ez még nagyobb mértékben vonatkozik az orrvérzésre, amely gyakran az arc vázának lágy szöveteinek és csontjainak károsodásának a következménye, de lehet a koponyaalap paranasalis törésének eredménye is. melléküregek. Ugyanez vonatkozik a kötőhártya diffúz vérzéseire és a szemkörüli szövet vérzéseire (az úgynevezett szemüvegre), amelyek mind az arc zúzódásának, mind az elülső koponyaüreg törésének a következményei.
A fülből és az orrból származó liquorrhoea a koponyaalap törésének feltétlen jele a dura mater repedésével. A cerebrospinális folyadék fülből való kiáramlása általában a betegség akut periódusában leáll, és általában egy vagy több napig, ritkábban hetekig tart. Az agy-gerincvelői folyadék fülből való tartós szivárgása a betegség krónikus stádiumában ritka, és sebészeti beavatkozást igényel, mivel gyakran visszatérő fertőző agyhártyagyulladás kitöréséhez vezet.
A koponyaalap repedései a koponyaidegek reverzibilis és irreverzibilis diszfunkcióinak okai lehetnek, „különösen az arc- és hallóidegeké, amelyek gyakoriságuk szerint az első helyet foglalják el az agyideg elváltozásai között a koponya tövében bekövetkező töréseknél. koponya (piramis). Azonban nem minden esetben, amikor sérülés után észlelik a perifériás arcideg vagy a hallóideg károsodását (halláscsökkenés az egyoldalú süketségig), szükségszerűen a koponyaalap törése következik be. A halláskárosodás oka lehet a dobüreg vérzése, a dobhártya megrepedése, a hallócsontok megsértése és az arcideg bénulása – az arcideg csatornájában fellépő zúzódás vagy összenyomódás eredménye.
A koponyaalaptörések kezelése alapvetően megegyezik a közepesen súlyos vagy súlyos agyrázkódás és agyzúzódás kezelésével. A műtétre utaló jelek a koponya parabasalis részeinek aprított és nyomott töréseinél jelentkeznek, amelyek a légüregek (elsősorban a frontális sinus) károsodásával járnak.

A koponya és az agy nyílt sérülései békeidőben

Békeidőben vannak:
a) nyílt, nem lőtt sérülések;
b) a koponya és az agy lőtt sérülései.
A nyílt, nem lőtt sérülések 2-3-szor ritkábban fordulnak elő, mint a zárt sérülések - zúzódásos, vágott, vágott és szúrt fejsebekkel.
A nyílt sérüléseket a következőkre kell besorolni:
a) nem áthatoló, amelynél nincs hiba a dura materben; ez minimálisra csökkenti annak lehetőségét, hogy a sebfertőzés a CSF-terekre és az agyszövetre terjedjen;
b) áthatoló, amelyben a dura mater defektusának jelenléte hozzájárul az agy és a cerebrospinális folyadék fertőzéséhez.
Békeidőben a koponyán és az agyon átható és át nem hatoló lőtt sebeket mind harci helyzetben használt lőfegyver okozhat (pl. páncéltörő és gyalogsági aknák robbanása, gránátgyújtó, puskatöltény repedés, stb.), valamint vadászpuska (fegyver csuklótörése vagy fejlövés) vagy kézműves revolver („önjáró fegyverek”) használatakor. A békeidőben keletkezett lőtt sebek leggyakrabban a robbanólövedékek gondatlan kezelése miatt fordulnak elő gyermekeknél. Ugyanakkor a robbanás helyétől való közeli távolság miatt gyakran megfigyelhető többszörös súlyos, behatoló koponya-agyi sérülés, az arc és a szem egyidejű károsodásával.
Nyílt craniocerebralis sérülésekkel békeidőben a következő terápiás intézkedések javallottak.
1. Keringési és légzési zavarok esetén - azok normalizálása.
2. Korai emeletről emeletre végzett elsődleges sebészeti debridement, ennek radikális jellege, valamint a koponyán és az agyon végzett összes műtéti beavatkozás egyidejű jellege. A sebek elsődleges sebészeti kezelésének legkedvezőbb feltételei a sérülés pillanatától számított első 3 nap, de ha ezek az időszakok valamilyen okból kimaradnak, akkor a sérülés után 3-6 nappal 4qpe3 trimmált alapkezelés is elfogadható. megfelelő.
3. A seb elsődleges sebészeti kezelésének befejezése (ellenjavallat hiányában):
a) a subarachnoidális tér lezárása a dura mater hibáinak műanyag lezárásával;
b) koponyahiba plasztikus lezárása (koponyaplasztika);
c) a koponya szövetének süket varrata.
4. Küzdelem az agyödéma és a gennyes szövődmények (encephalitis, agytályog stb.) ellen.

Gyakran ez a betegség agysérülés következtében alakul ki.

A modern társadalomban nagy figyelmet fordítanak a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének problémáira, az onkopatológiára, de a sérülések aránya folyamatosan nő, és ugrásszerűen felzárkózik a gyakori betegségekhez. A civilizáció és az urbanizáció törekvése során az emberiség elveszíti legjobb képviselőit - a fiatalokat, mivel a közlekedési balesetek száma egyszerűen a huszonegyedik századi járvány természete. A traumás agysérülés (TBI) az első helyet foglalja el a sérülések között.


TBI besorolás

A traumás agysérülést számos paraméter szerint osztályozzák, de a klinikai gyakorlatban nem mindig van rá igény. A sérülés típusától függően a következő sérüléseket különböztetjük meg:

  • kombinált (a mechanikai energia alkalmazása és a fejsérülés jelenléte mellett extracranialis sérülések is vannak - hasi, mellkasi üreg, csontváz);
  • kombinálva (ezeket a sérüléseket több, egyidejűleg ható károsító tényező jelenléte jellemzi, például fejsérülés és égési sérülések).

Minden neurotraumát a következő csoportokba osztanak a károsodás jellege szerint:

  • zárt (sérülések, amelyekben meg lehet őrizni a bőr integritását, és ha károsodás van, akkor nem éri el az aponeurosis szintjét);
  • nyitott (a károsodás az aponeurosison túlnyúlik, és gyakran az alap és a koponyaboltozat töréseivel kombinálódik);
  • behatoló (ebben az esetben a dura mater integritásának megsértése és az agy anyagának károsodása, amely a sebben átesik).

A neurotrauma időszakai:

  • akut (magától a sérülés pillanatától kezdődik, és az agy idegrendszeri funkcióinak stabilizálódásáig (ha a beteg túléli) tart. Ez az időszak legfeljebb 10 hétig tart.
  • közbenső (ebben az időszakban a károsodások lízise és átstrukturálódása az idegrendszer funkcióinak teljes vagy részleges helyreállításával történik. Mérsékelt neurotraumánál 6 hónapig, súlyos esetén akár egy évig is tart.)
  • távoli (ebben az időszakban a felépülési folyamatok befejeződése vagy a degeneratív folyamatok kialakulása megy végbe. E folyamatok időtartama több évig tart.)

A neurotrauma tünetei


Az agyrázkódással és enyhe zúzódással járó sérülés utáni akut időszakban a beteg fejfájást, hányingert és hányást tapasztalhat.

22.03.2014

Ezek az ajánlások nemzetközi konszenzusos dokumentumokon alapulnak. Tekintettel arra, hogy ezekben a dokumentumokban a sebészi és konzervatív kezelés alapelvei többsége lehetőség, a szerzők célszerűnek tartották egy további orosz változat felajánlását, amely az Idegsebészeti Kutatóintézet tapasztalatain alapul. N.N. Burdenko és Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet. N. V. Sklifosovsky, és figyelembe veszi az orvosi ellátás megszervezésének sajátosságait hazánkban.

1. Súlyos TBI-s betegek kezelése

Minden régiónak rendelkeznie kell egy jól szervezett neurotrauma ellátással.

A súlyos és közepesen súlyos TBI-s áldozatok neurotraumatológiai ellátása magában kell, hogy foglalja az idegsebészeti osztályt, az ügyeletes traumás sebészt, az ügyeletes idegsebészt, a folyamatosan munkára kész műtőt, felszereléssel és személyzettel, intenzív osztályt, ill. laboratóriumi szolgáltatás, és minden, ami a neurotrauma berendezéssel ellátott áldozatok kezeléséhez szükséges. A számítógépes tomográfiás vizsgálat elvégzésének lehetőségét bármikor biztosítani kell. Azokon a nehezen megközelíthető területeken, ahol nincs idegsebész, a helyi sebésznek képesnek kell lennie az alapos neurológiai kivizsgálás és a speciális neurotraumatológiai ellátás elsődleges intézkedéseinek elvégzésére. Jártasnak kell lennie a meningealis hematómák életmentő műtéteiben agytörzsi sérvvel rendelkező betegeknél.

1.2. Súlyos TBI-s áldozatok vizsgálata intenzív osztályra történő felvételkor (opciók)

1.2.1. Az intenzív osztályra való felvételkor a következőket kell elvégezni:

  • Meztelen beteg teljes testének vizsgálata, figyelve a szájszagra, horzsolások, zúzódások, ízületi deformitások jelenlétére, mellkas és has alakváltozásaira, vér és agy-gerincvelői folyadék jelenlétére a fül és orr, vérzés a húgycsőből és a végbélből.
  • A koponya röntgenvizsgálata két vetületben, nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc, mellkas, medencecsontok és szükség esetén a felső és alsó végtagok csontjai.
  • A hasüreg, a retroperitoneális tér és a mellkas ultrahangvizsgálata (ha szükséges - laparocentézis)
  • A hemoglobin koncentráció, a vörösvértestek és leukociták számának, a leukocita képletnek, a hematokritnak, a glükóznak, a karbamidnak, a kreatininnek, a vér bilirubinjának, a sav-bázis állapotnak (CBS), a nátriumnak és a vér káliumának vizsgálata. Végezze el a vizelet általános klinikai vizsgálatát.
  • Elektrokardiogram három standard, aVR, aVL, aVF és hat mellkasi vezetékben.
  • Vér- és vizeletvizsgálat az alkoholtartalom meghatározására. Ha szükséges, toxikológussal folytatott konzultációt követően vizsgálja meg a barbiturátok, fenotiazinok, benzodiazepinek, magasabb alkoholok és opiátok tartalmát a biológiai közegekben.
  • Idegsebész, sebész, traumatológus vizsgálata.
  • A jövőben naponta legalább egyszer (javallatok szerint - gyakrabban) klinikai és biokémiai vérvizsgálatokat végeznek, megvizsgálják a vérplazma CBS-ét, nátrium- és káliumkoncentrációját. 2 naponta egyszer általános vizeletvizsgálatot végeznek, anamnesztikus és klinikai indikációk jelenlétében - gyakrabban.

1.2.2. Az agy számítógépes tomográfiája (CT).

A CT a TBI-s áldozatok kötelező vizsgálati módszere. A sürgős kutatás relatív ellenjavallatai: instabil hemodinamika (90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás, vazopresszorok állandó infúziójának szükségessége); ellenőrizetlen vérzéses vagy traumás sokk.

A CT segítségével meg kell határozni:

  • Kóros fókusz (gócok) jelenléte, helyi elhelyezkedése.
  • A hiperdenz és hipodenz zónák jelenléte benne, számuk, az egyes fókusztípusok (hiper- és hipodenz részek) térfogata és össztérfogata köbcentiméterben.
  • Az agy medián struktúráinak helyzete és elmozdulásuk mértéke (milliméterben), ha van.
  • Az agy CSF-tartalmú rendszerének állapota - a kamrák mérete és helyzete, jelezve a cerebroventrikuláris indexeket, a kamrák alakját, deformációját stb.
  • Az agy tartályainak állapota.
  • Az agy barázdáinak és repedéseinek állapota.
  • A szub- és epidurális terek lumenje (általában nincs meghatározva).
  • A boltozat és a koponyaalap csontszerkezeteinek állapota (repedések, törések jelenléte).
  • Az orrmelléküregek állapota és tartalma.
  • A koponya lágy szövetének állapota.

Pozitív dinamika hiányában 12-24 óra elteltével ismételt CT-vizsgálatot végeznek az agyban. Az új neurológiai tünetek növekedésével és megjelenésével sürgősségi CT-vizsgálatot végeznek. Minden CT-vizsgálatot kétféleképpen kell elvégezni: csont és lágyrész. Koponyasérülés és liquorrhoea gyanúja esetén a fej CT-vizsgálata szükséges a frontális vetületben.

1.2.3. A cerebrospinális folyadék vizsgálata

A cerebrospinalis folyadék összetételének dinamikus vizsgálata szükséges a cerebrospinalis folyadék gyulladásos változásainak szabályozásához (meningitis gyanúja). A lumbálpunkciót diszlokációs tünetek hiányában, a CSF-pályák átjárhatóságának megőrzése nélkül végezzük, hogy elkerüljük a sérv és az agyi diszlokáció kialakulását és növekedését.

1.2.4. Neurológiai vizsgálat

Az áldozatok tudatzavarának mértékét a beszédtermelés, a fájdalomra adott reakciók és a szem kinyitása határozza meg. Ezen mutatók mindegyikét a Glasgow Coma Skála (GCS) pontjaiban értékelik, függetlenül a másik kettőtől. A pontok összege határozza meg a tudatzavarok mélységét - 3 ponttól (mély kóma) 15-ig (tiszta tudat).

Lehetőség van a tudatzavar mértékének felmérésére Konovalov A.N. osztályozása szerint. et al. (egy)

E besorolás szerint 15 GCS-pont felel meg a tiszta tudatnak, 13-14 pont - közepes kábítás, 11-12 pont - mély kábítás, 9-10 pont - kábulat, 6-8 pont - mérsékelt kóma, 4-5 pont - mély kóma, 3 pont - transzcendentális kóma (atonikus).

Ezenkívül felmérik a fokális, oculomotoros, pupilla- és bulbaris rendellenességeket.

Az ellenőrzést 4 óránként meg kell ismételni. Az ittas betegeket 2 óránként meg kell vizsgálni. Az alkoholos mérgezésben szenvedő betegek tudatának tartós depressziója esetén sürgősen el kell végezni az agy CT-vizsgálatát.

1.3. Súlyos TBI-s áldozatok alapellátása (opció)

Az áldozatok elsősegélynyújtása során elsőbbséget élveznek a létfontosságú funkciók helyreállítását és fenntartását célzó intézkedések: légzés (a légutak átjárhatóságának helyreállítása, a hipoventilációs rendellenességek - hypoxemia, hypercapnia) és a vérkeringés (hipovolémia, hipotenzió és vérszegénység megszüntetése).

1.3.1. Monitoring

A racionális intenzív ellátásnak az életfunkciók monitorozásán kell alapulnia. Törekedni kell a neuromonitoringra, a keringés, a légzés és az oxigénellátás monitorozására. Optimális az intracranialis nyomás folyamatos mérése, az agy oxigénellátásának ilyen vagy olyan módon történő szabályozása (para-infravörös agyi oximetria vagy a hemoglobin szaturáció mérése a jugularis véna bulbjában retrográd kanülön keresztül), vérnyomás monitorozás (lehetőleg invazív módszerrel) ), pulzoximetria, szén-dioxid monitorozása a levegő utolsó kilélegzett részeiben és EKG.

Ez a diagnosztikai komplexum lehetőség szerint az agyi erek ultrahangos vizsgálatával, a centrális vénás nyomás monitorozásával, valamint az artériás és vénás vér gáztartalmának meghatározásával bővíthető.

1.3.2. A légutak átjárhatóságának biztosítása.

A 8 vagy annál kisebb GCS-pontos tudatzavarban szenvedő áldozatnál (kóma) légcső intubációt kell végezni a normál oxigénellátás biztosítása és a hypercapnia megszüntetése érdekében. Az intubáció szükségességével kapcsolatos minden kétség a manipuláció jelzéseként értelmezendő. Az intubálást a nyaki gerinc meghosszabbítása nélkül kell elvégezni: nasotracheálisan vagy orotracheálisan a gerinctengely megőrzésével. Amikor a tudat kábultságig és kómáig süllyed, a tüdő kiegészítő vagy szabályozott mesterséges lélegeztetését legalább 40-50% oxigéntartalmú oxigén-levegő keverékkel végezzük. A gépi lélegeztetés során a beteg és a légzésvédő készülék közötti aszinkron epizódjait, amelyek a koponyaűri nyomás éles növekedését okozzák, meg kell akadályozni a lélegeztetési módok kiválasztásával vagy rövid hatású izomrelaxánsok és nyugtatók adásával. A mechanikus lélegeztetés fő feladata a TBI-ben a normokapnia (pCO2 art - 36-40 Hgmm) és az elegendő agyi oxigénellátás fenntartása (a hemoglobin oxigéntelítettsége az agyból áramló vérben legalább 60%). Az agy iszkémiájának és hipoxiájának megelőzése érdekében a lélegeztetőgép áramkörének megnyitásával kapcsolatos minden manipulációt 100%-os oxigénnel történő elő- és utóoxigénezésnek kell kísérnie.

A gépi lélegeztetés során kerülni kell a hiperventilációt és az ezzel járó hypocapniát. Súlyos TBI-ben szenvedő betegeknél az intracranialis hypertonia jeleinek hiányában kerülni kell a PaCO2 hosszan tartó hiperventilációját.

Megelőző hiperventiláció (PaCO2

Rövid távú hiperventiláció alkalmazható a neurológiai állapot éles romlása esetén, vagy hosszabb ideig, ha az intracranialis hypertonia a nyugtatás, relaxáció, a cerebrospinalis folyadék agykamrákból történő elvezetése és az ozmotikus diuretikumok alkalmazása ellenére is fennáll. PaCO2-vel történő hiperventiláció alkalmazása esetén< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Az artériás hipotenzió korrekciója

Az agyi perfúziós zavarok korrigálásához fontos, hogy az agyi perfúziós nyomást legalább 70 Hgmm szinten tartsuk. Művészet. Az artériás hipotenziót (szisztolés vérnyomást) az ellátás minden szakaszában (a helyszínen, szállítás közben és kórházi körülmények között) azonnal és alaposan meg kell előzni vagy meg kell szüntetni.

Az intracranialis nyomás (ICP) monitorozása súlyos TBI-ben (3-8 pont a Glasgow-i kóma skálán) és CT-n patológiás (hematoma, zúzódás, ödéma, a bazális ciszternák összenyomódása) szenvedő betegeknél javasolt. Súlyos TBI-s betegeknél indokolt az ICP monitorozása, és a CT normális az alábbiak közül legalább kettő esetén: 40 év feletti életkor, egy- vagy kétoldali decerebráció jelenléte, szisztolés vérnyomás< 90 mm Hg.

Az ICP monitorozása általában nem javasolt enyhe vagy közepesen súlyos TBI-ben szenvedő betegeknél.

Jelenleg a kamrai nyomás mérése a legpontosabb, legolcsóbb és legmegbízhatóbb módja az ICP monitorozásának. Ez a technika lehetővé teszi a cerebrospinális folyadék gyógyászati ​​célú leürítését is.

1.3.6. Indikációk az intracranialis nyomás korrekciójára

A koponyaűri nyomás korrekcióját a 20-25 Hgmm küszöbérték túllépése után kell elkezdeni. (ajánlások).

Az ICP bármely küszöbértékhez viszonyított értelmezését és korrekcióját gyakori klinikai vizsgálatokkal és agyi perfúziós nyomás (CPP) adatokkal (opció) kell megerősíteni.

1.3.7. Intrakraniális hipertónia kezelése (opció)

Az intracranialis hypertonia megelőzését és enyhítését célzó intenzív terápia általános összetevői a következők: emelt fejhelyzet; a koponyaüregből a vénás kiáramlást megsértő okok megszüntetése; a hipertermia elleni küzdelem; motoros gerjesztés, görcsök megszüntetése nyugtatók és / vagy izomrelaxánsok segítségével; megfelelő oxigénellátás fenntartása; a hypercapnia megszüntetése; a CPP értéke legalább 70 Hgmm. Az ICP kamrai katéterrel történő mérése esetén a koponyaűri nyomás csökkentésének legegyszerűbb módja a kamrai cerebrospinális folyadék eltávolítása. Ha egyidejűleg nem lehetséges az ICP normalizálása, ismételt CT-vizsgálat szükséges. Ha a CT nem tár fel műtéti javallatot és az intracranialis hypertonia továbbra is fennáll, mérsékelt hiperventiláció (PaCO2 = 30-35 Hgmm) indokolt, ha pedig ez nem hatékony, ismételt bolusban adható mannit 0,25-1,0 g/ttkg dózisban, ha az ozmolaritás nem haladja meg a 320 mosm/l-t. Ha a megtett intézkedések nem vezettek az ICP normalizálásához, a CT-t vagy az MRI-t meg kell ismételni. A műtéti helyzet és a tartós intrakraniális hipertónia kizárásával agresszívabb módszereket alkalmaznak - terápiás barbiturikus érzéstelenítés, mély hiperventiláció, mérsékelt hipotermia a jugularis véna oxigéntelítettsége és az arteriovenosus oxigénkülönbség szabályozása alatt.

Hangsúlyozni kell, hogy a terápiás intézkedések agresszivitásának növekedése mindig a lehetséges szövődmények kockázatának növekedésével jár. Az intracranialis hipertónia elleni küzdelem agresszívabb szakaszába való átmenet során a kontroll CT lehetővé teszi a késleltetett intrakraniális hematómák, az okkluzív hydrocephalus stb. lehetséges kialakulásának diagnosztizálását, és ezzel egyidejűleg a szükséges sebészeti beavatkozás elvégzését.

1.3.8. Mannit a súlyos TBI kezelésében

A mannit hatékony eszköz az emelkedett ICP szabályozására. Az adagolás 0,25-1,0 g/kg között változik. (ajánlások).

Célszerű a mannitot az ICP monitorozás megkezdése előtt alkalmazni, ha transztentoriális sérvre vagy a neurológiai állapot romlására utaló jelek vannak, amelyek nem társulnak extracranialis tényezőknek. A plazma ozmolalitását 320 mosm/l alatt kell tartani a veseelégtelenség elkerülése érdekében. A normovolémiát az elvesztett folyadék megfelelő pótlásával kell fenntartani, és célszerű a hólyag katéterezése. A Mannit szakaszos bolusban történő beadása hatékonyabb lehet, mint a folyamatos infúzió (opcionális).

1.3.9. Barbiturátok alkalmazása az intracranialis hypertonia kezelésében

Terápiás érzéstelenítés nagy dózisú barbiturátokkal alkalmazható súlyos TBI-ben szenvedő betegeknél, stabil hemodinamikával és a legagresszívebb konzervatív és sebészeti kezeléssel szemben rezisztens intracranialis hypertonia jelenlétében (javaslatok).

Terápiás barbiturikus érzéstelenítés során tanácsos ellenőrizni az arterio-vénás oxigénkülönbséget, mivel fennáll az oligémiás agyi hypoxia kialakulásának veszélye (opció)

Az elfogadott dózisok magukban foglalják a 10 mg/kg/h kezdő dózist, ezt követi a 3 adag 5 mcg/kg/h, majd az elért koncentráció fenntartása automatikus perfuzorral 1 mg/kg/h dózisban.

1.3.10. A glükokortikoidok szerepe a súlyos TBI kezelésében (standard)

Az I. és II. osztályú vizsgálatok kimutatták, hogy a glükokortikoidok alkalmazása nem javasolt az ICP csökkentésére és a súlyos TBI-ben szenvedő betegek kimenetelének javítására.

1.3.11. Súlyos TBI-ben szenvedő betegek szeptikus szövődményei és táplálkozása

A köhögési mechanizmusok megsértése és a nyálkahártya szájüregből a légcsőbe való áramlása miatt a neurokritikus betegek tüdőgyulladást okoznak. A tüdőbetegségek megelőzése érdekében alapvetően fontos a tracheobronchiális fa átjárhatóságának biztosítása intubációval. Ha a gépi lélegeztetést több mint 5 napig folytatják, tracheostomia szükséges. A tüdőgyulladás megelőzésének hatékony eszköze a speciális tracheostomiás csövek használata mandzsetta feletti aspiráció lehetőségével.

A tüdőgyulladás kezelésének alapja a racionális antibiotikum terápia az antibiotikumok kötelező rotációjával, egy adott intenzív osztály mikrobiológiai monitorozásának eredményei alapján. A "széles spektrumú" antibiotikumok ellenőrizetlen alkalmazása elfogadhatatlan. Az eszkalációs és deeszkalációs terápia taktikáját a gennyes-szeptikus szövődmények kezdeti súlyossága alapján választják ki.

A poszttraumás agyhártyagyulladás kezelése életmentő, endolumbalális beadásra engedélyezett modern antimikrobiális szerek (pl. vancomycin) intrathecalis beadásán alapul.

A betegek táplálását legkésőbb a sérülés után 72 órával el kell kezdeni, fokozatosan növelve annak térfogatát, és az első hét végére biztosítani kell a kalóriaszükséglet 100%-át az alapmetabolizmus értékelése alapján izomrelaxánsok hatására. , a többiben pedig 140%. A táplálkozás enterálisan és parenterálisan is biztosítható, míg a tápanyagkeverék kalóriaértékben legalább 15% fehérjét tartalmazzon a sérülés után 7 nappal (ajánlás).

Az előny a vékonybél-szonda beszerelése a gastrojejunostomián keresztül, amely megakadályozza a gyomorpangást és az egyszerű kezelést. Az enterális táplálás előnyei a parenterális táplálékkal szemben: kisebb a hiperglikémia kockázata, kisebb a fertőzésveszély és az alacsonyabb költség (opciók).

1.3.12. Az antikonvulzív profilaktikus terápia szerepe

Vannak korai (első 7 nap) és késői (1 hétnél hosszabb) poszttraumás epilepsziák.

A TBI akut periódusában görcsoldók (fenitoin és karbamazepin) felírása javasolt azoknál az áldozatoknál, akiknél nagy a kockázata a korai görcsrohamok kialakulásának. A kockázati tényezők közé tartozik: kérgi zúzódásos elváltozások jelenléte, depressziós koponyatörések, intracranialis hematómák, áthatoló TBI, roham kialakulása a sérülést követő első 24 órában (opciók).

Az I. osztályú vizsgálatok alapján azonban a fentoin, a karbamazepin, a fenobarbitál vagy a valproát profilaktikus alkalmazása nem bizonyult hatékonynak a késői poszttraumás epilepszia megelőzésében (standard).

Alapvető rendelkezések:

  • Az izomrelaxánsok nem minősülnek görcsoldó szereknek. Csak a rohamok izomkomponensét állítják le, és ideiglenesen alkalmazzák, ha szükséges a beteg és a lélegeztetőgép szinkronizálása.
  • A görcsöket meg kell szüntetni, és minél előbb, annál jobb. Ezért, ha a monoterápia hatástalan, görcsoldó szerek kombinációját kell alkalmazni.
  • A rohamok leállítását intravénás beadásra szánt gyógyszerekkel kell kezdeni. A gyógyszer intravénás formája hiányában gyomorszondán keresztül kell beadni.

A lorazepam (Merlit, Lorafen) egy benzodiazepin. A lorazepam a legjobb görcsoldó gyógyszer. Oroszországban csak szóbeli forma létezik. Orálisan a gyógyszert 0,07 mg / kg dózisban alkalmazzák naponta kétszer. Általában a hatás körülbelül 12 órán át tart.

A diazepam a második választandó gyógyszer (hazánkban az intravénás beadás első vonala). 0,15-0,4 mg/ttkg dózisban adják be intravénásan, 2,5 mg/perc sebességgel. Ha szükséges, 10-20 perc elteltével a gyógyszer újra bevehető. A diazepam csepegtető beadása is lehetséges - 0,1-0,2 mg / kg-óra.

A midazolam (dormicum) a diazepamot helyettesíti, mivel szinte azonos tulajdonságokkal rendelkezik, és azonos dózisban (0,2-0,4 mg/kg) adják be.

A valproinsav (Depakine) egy harmadik vonalbeli gyógyszer orális beadásra és egy második vonalbeli gyógyszer intravénás beadásra. Intravénásan adják be 3-5 perc alatt 6-7 mg/ttkg dózisban, majd állandó infúzióval 1 mg/kg óra sebességgel. Az orális adag megegyezik az intravénás adaggal.

A fenitoin (difenin) a negyedik választási sor. A fenitoint nazogasztrikus szondán keresztül adják be, legfeljebb 20 mg/kg dózisban.

A karbamazepin (finlepsin, tegretol) egy széles körben használt görcsoldó a következő választási sorba. A gyógyszer szokásos adagja 800-1200 mg / nap, 3-4 adagra osztva.

A tiopentál a harmadik vonalbeli intravénás beadásra szánt gyógyszer hazánkban a benzodiazepinek és a depakin után. 250-350 mg gyógyszert intravénásan adunk be 20 másodperc alatt, majd 5-8 mg/kg óra sebességgel.

A fenobarbitált (luminált) enterálisan 2-10 mg/ttkg/nap dózisban alkalmazzák.

2. Javaslatok traumás agysérülések műtéti kezelésére (opciók)

2.1. Akut epidurális hematómák sebészeti kezelése

– A 30 cm3-nél nagyobb epidurális hematóma sebészeti beavatkozást igényel, függetlenül a Glasgow-i kóma skála szerinti tudatdepresszió mértékétől

– 30 cm3-nél kisebb térfogatú, 15 mm-nél kisebb vastagságú epidurális hematóma, a medián struktúrák 5 mm-nél kisebb elmozdulásával olyan betegeknél, akiknél a Glasgow-i kóma skála több mint 8 pont, és nincs fokális neurológiai tünetek, konzervatív kezelés alá eshetnek (gondos neurológiai kontroll mellett idegsebészeti kórházban).

A műveletek feltételei és módjai

– A kómában (kevesebb, mint 9 GCS-ponttal) szenvedő, akut epidurális hematómában szenvedő betegeknél anisocoria jelenlétében sürgősségi műtét javasolt.

– Nincs konszenzus a sebészeti beavatkozás módját illetően, de úgy vélik, hogy a craniotomia a hematóma teljesebb evakuálását biztosítja

2.2. Akut szubdurális hematómák sebészeti kezelése

– A >10 mm vastagságú akut subduralis haematoma vagy >5 mm-es középvonali elmozdulás esetén a hematóma műtéti eltávolítása szükséges, függetlenül a beteg állapotától a Glasgow Coma Scale szerint.

– Minden akut subduralis hematómában szenvedő kómában szenvedő betegnek ICP-t kell monitoroznia.

– A sebészeti beavatkozás 10 mm-nél kisebb vastagságú szubdurális hematómával és a középvonali struktúrák 5 mm-nél kisebb elmozdulásával járó kómában lévő betegeknél is indokolt, ha a GCS 2 vagy több ponttal csökken a sérülés pillanatától számítva a klinikára történő felvétel, a pupillák aszimmetriája vagy a fotoreakció és a mydriasis hiánya, az ICP emelkedése > 20 mm.hg

A működés feltételei és módjai

– Akut subduralis hematómában szenvedő betegeknél, ha műtéti javallatok mutatkoznak, sürgősen sebészeti beavatkozást kell végezni.

– A kómában lévő betegeknél az akut szubdurális haematoma eltávolítása craniotomiával történik, a csontlebeny és a dura mater műanyagok megőrzésével vagy eltávolításával.

2.3. Agyi zúzódások sebészeti kezelése

– A neurológiai állapot progresszív romlását okozó agyi zúzódás, a konzervatív kezelésre nem reagáló tartós intracranialis hypertonia vagy a CT-re gyakorolt ​​tömeges hatás bizonyítéka sebészeti kezelést igényel.

- 20 cm3-nél nagyobb térfogatú elülső és halántéklebenyben zúzódásos gócos kómában szenvedő betegeknél is javallatokat állapítanak meg, ha a medián struktúrák elmozdulása > 5 mm és/vagy kompressziós jelek mutatkoznak. a ciszternák CT-n, és akkor is, ha a zúzódásos fókusz térfogata meghaladja az 50 cm3-t.

A műveletek feltételei és módjai

- A fenyegető tömeghatást okozó zúzódásos gócok eltávolítására irányuló craniotomia ugyanolyan sürgős indikációkkal jár, mint az intracranialis hematómák eltávolítása.

– A sérülést követő első 48 órában a bifrontális dekompressziós craniectomia a választott kezelés a diffúz agyödémában és intracranialis hypertoniában szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a konzervatív kezelésre.

Dekompressziós műveletek

– A dekompressziós műtét, beleértve az infratemporális dekompressziót, a temporális lobectomiát, a hemicraniectomiát, javallt lehet tartós intracranialis hypertonia és diffúz parenchymás elváltozások esetén olyan betegeknél, akiknél klinikai és CT-es tentorialis sérv van.

2.4. Az agyi zúzódások konzervatív kezelése

– Azok a betegek, akiknél az agyi zúzódás gócaiban neurológiai állapotromlás jelei nem mutatkoznak, valamint kontrollált ICP-vel és enyhe tömeghatással a CT-re, konzervatív módon kezelhetők, monitorozás és idővel CT mellett.

2.5. A hátsó koponyaüreg műtéti indikációi

– A hátsó koponyaüreg sérüléseinek műtéti kezelésének abszolút indikációja a 25 cm3 feletti epidurális hematómák, 20 cm3 feletti laterális lokalizációjú cerebelláris károsodás, okkluzív hydrocephalus, a IV kamra laterális diszlokációja.

– A PCF struktúrák károsodásával járó betegek konzervatív kezelése 10 cm3-nél kisebb epidurális hematómák, 10 cm3-nél kisebb laterális kisagyi elváltozások esetén, IV kamra elmozdulása és szártünetei nélkül végezhető

– A PCF struktúrák károsodásával járó betegek várható kezelése 10-20 cm3 térfogatú epidurális hematómákkal, 10-20 cm3 oldalsó elhelyezkedésű cerebelláris sérülésekkel lehetséges. A kezelés taktikájának meghatározásakor figyelembe kell venni a tudatszintet, a szemfenék állapotát, az akusztikus szár kiváltott potenciálok adatait. Az ilyen betegeknek dinamikus CT-vizsgálatokra van szükségük, tekintettel a késleltetett hematómák kockázatára, a CSF-traktus elzáródásának gyors kialakulására és a beteg dekompenzációjára.

2.6. Depressziós koponyatörések sebészeti kezelése

– Nyílt, nyomott koponyatörések esetén, a csont vastagságánál nagyobb mértékű műtét szükséges a fertőzés megelőzésére.

– Nyílt depressziós koponyatöréses betegek kezelése konzervatív módon lehetséges, ha nincs DM károsodásra utaló jel, jelentős intracranialis haematoma, 1 cm-nél nagyobb depresszió, légutak érintettsége, esztétikai hiba, sebfertőzés, pneumocephalus, súlyos sebszennyeződés.

– A zárt depressziós törés konzervatív kezeléséről minden esetben egyedileg döntenek.

A depressziós törések műtéti feltételei és módszerei

– A depresszió és a debridementum megszüntetése a műtét fő eleme.

– Sebfertőzés hiányában primer csontpótlás lehetséges.

– A nyílt depressziós törések terápiás intézkedéseinek tartalmazniuk kell az antibiotikumokat.

Traumás agysérülés - a koponya és (vagy) intracranialis képződmények (agy, agyhártya, erek, koponyaidegek) mechanikai károsodása. Az összes sérülés 25-30%-át teszi ki, a sérülések miatti halálozások között aránya eléri az 50-60%-ot. Fiatal és középkorúak halálának okaként Ch. t. megelőzve a szív- és érrendszeri és onkológiai betegségeket.

A traumás agysérülés súlyossága szerint 3 szakaszra osztható: enyhe, közepes és súlyos. A könnyű Ch. t) agyrázkódás és enyhe agyrázkódás; mérsékelt súlyosságig - átlagos fokú agyi zúzódások; súlyos - súlyos agyi zúzódásokhoz, diffúz axonkárosodáshoz és az agy összenyomódásához.

A traumás agysérülés fő klinikai formái az agyrázkódás, az agyi zúzódás (enyhe, közepes és súlyos), a diffúz axonális agysérülés és az agykompresszió.

Agyrázkódás az áldozatok 60-70%-ánál figyelték meg. Könnyű diffúz craniocerebralis sérülés, amelyet tudatzavar jellemez. Bár gyakran felhívják a figyelmet ennek a zavarnak a rövid távú jellegére, nincs egyértelmű egyetértés az időtartamát illetően. Általában nincs makro- és mikroszkopikus károsodás a velőben. A CT-n és az MRI-n nincs változás. Azt is tartják, hogy az eszméletvesztés nem kötelező. Lehetséges tudatváltozások: zavartság, amnézia (a CGM fő tünete) vagy teljes eszméletvesztés. Az eszmélet helyreállítása után fejfájás, szédülés, hányinger, gyengeség, fülzúgás, arc kipirulása, izzadás panaszai lehetségesek. Egyéb autonóm tünetek és alvászavarok. A betegek általános állapota gyorsan javul az 1., ritkábban a 2. héten. sérülés után.

Az agy zúzódása (zúzódása). Az enyhe, közepes és súlyos agyi zúzódások megkülönböztetése.

Enyhe agysérülés a H. - m. m. Sérülés utáni tudatzavar jellemzi, időtartama akár több perc is lehet. Eszméletvesztés után jellemzőek fejfájásos panaszok, szédülés, hányinger stb.. A neurológiai tünetek általában enyhék (nystagmus, enyhe piramis-elégtelenség jelei reflex parézis formájában a végtagokban, meningealis tünetek), gyakran 2-ra visszafejlődő 3 hét. sérülés után. A kezelés konzervatív, az idegsebészeti osztály stacionárius körülményei között kezdetben kötelező.

Mérsékelt agysérülés az áldozatok 8-10%-ánál figyelték meg. Jellemzője a több tíz perctől több óráig tartó sérülés utáni eszméletvesztés. Az amnézia kifejezett (retro-, kon-, anterográd). A fejfájás gyakran súlyos. Ismétlődő hányás előfordulhat. Néha vannak mentális zavarok. A fokális tünetek egyértelműen megnyilvánulnak, amelyek természete az agyi zúzódás lokalizációjából adódik; pupilla- és szemmozgási zavarok, végtagbénulás, érzékenységi, beszédzavarok, stb. Ezek a tünetek fokozatosan (3-5 héten belül) enyhülnek, de hosszú ideig is fennállhatnak. A kezelés a legtöbb esetben konzervatív az idegsebészeti osztályon. Egyes esetekben az ilyen típusú sérülések lefolyását nehezíti a másodlagos vérzések megjelenése, sőt az intracerebrális hematóma kialakulása is, amikor műtéti segítségre lehet szükség.

Súlyos agysérülés az áldozatok 5-7%-ánál figyelték meg. Egy naptól több hétig tartó sérülés után eszméletvesztés jellemzi. Ez a fajta sérülés különösen veszélyes, mert az agytörzs funkcióinak megsértésével nyilvánul meg, a létfontosságú funkciók súlyos megsértése - a légzés és a szisztémás hemodinamika. A beteg az intenzív osztályra kerül. A kezelést kollegiálisan idegreszuscitátor és idegsebész végzi. Az agyi és gócos tünetek lassan visszafejlődnek. Jellemzőek a visszamaradó jelenségek mentális zavarok, motoros hiányosságok formájában.

Intracerebrális hematóma kialakulása esetén, amely az agy összenyomódását okozza, sebészeti kezelést kell végezni - craniotomia, a hematoma eltávolítása.

A jobb halántéklebeny intracerebrális hematómája.

Diffúz axonális agysérülés hosszan tartó (legfeljebb 2-3 hétig tartó) kómával, kifejezett szártünetekkel (felfelé irányuló tekintet parézise, ​​a szemek függőleges tengely mentén történő szétválása, a pupilla fényreakciójának kétoldali gátlása vagy elvesztése, az oculocephalicus reflex károsodása vagy hiánya stb.) jellemzik. . Gyakran előfordul a légzés gyakoriságának és ritmusának megsértése, hemodinamikai instabilitás. A diffúz axonkárosodás klinikai lefolyásának jellegzetes vonása az elhúzódó kómából a perzisztens vagy átmeneti vegetatív állapotba való átmenet, amelynek kezdetét egy korábban hiányzó szemnyílás spontán vagy különféle ingerekre adott válaszként történő megjelenése bizonyítja. . Ugyanakkor nincs nyoma a követésnek, a tekintet rögzítésének vagy legalább elemi utasítások betartásának (ezt az állapotot apallikus szindrómának nevezik). Az ilyen betegek vegetatív állapota több naptól több hónapig tart, és az agyféltekék és az agytörzs funkcionális és/vagy anatómiai disszociációja jellemzi. A vegetatív állapot kialakulásával a disszociáció neurológiai tüneteit túlnyomórészt a prolapsus tünetei váltják fel. Közülük az extrapiramidális szindróma dominál súlyos izommerevséggel, koordinációs zavarokkal, bradykinesiával, oligofáziával, hypomimiával, kisebb hyperkinesissel és ataxiával. Ugyanakkor a mentális zavarok egyértelműen megnyilvánulnak: kifejezett aspontanitás (közömbösség a környezet iránt, rendetlenség az ágyban, bármilyen tevékenységre való késztetés hiánya), amnesztiás zavartság, demencia stb. Ugyanakkor súlyos érzelmi zavarok figyelhetők meg a harag, az agresszivitás formája.

CT vizsgálat diffúz-axonális agykárosodással (diffúz ödéma, sok apró vérzés).

Az ilyen típusú sérülések kezelését konzervatív módon végzik neuroresuscitator, idegsebész, orvos és tornaterápiás oktató részvételével (korai motoros rehabilitációt végeznek az ízületi kontraktúrák kialakulásának megakadályozása érdekében).

Az agy tömörítése (kompressziója). az áldozatok 3-5%-ánál figyelték meg. Jellemzője a sérülést követő bizonyos időn belül vagy közvetlenül azt követően az agyi tünetek (tudatzavar megjelenése vagy elmélyülése, fokozott fejfájás, ismételt hányás, pszichomotoros izgatottság stb.), fokális (hemiparézis megjelenése vagy elmélyülése) , gócos epilepsziás rohamok stb.) és szártünetek (bradycardia megjelenése vagy elmélyülése, megemelkedett vérnyomás, felfelé irányuló tekintet korlátozása, tónusos spontán nystagmus, kétoldali kóros tünetek stb.).

A kompresszió okai között elsősorban az intracranialis hematómák (epidurális, szubdurális, intracerebrális, intraventrikuláris) vannak. Az agy összenyomódásának oka lehet a koponya csontjainak nyomott törése, az agy zúzódási gócai, szubdurális higromák, pneumocephalus.

epidurális hematoma számítógépes tomogramon úgy néz ki, mint egy bikonvex, ritkábban plano-konvex, fokozott sűrűségű zóna a koponyaboltozat mellett. A hematóma korlátozott, és általában egy vagy két lebenyen belül lokalizálódik.

A hátsó koponyaüreg epidurális hematóma.

Akut epidurális hematómák kezelése.

Konzervatív kezelés:

30 cm3-nél kisebb térfogatú, 15 mm-nél kisebb vastagságú epidurális hematóma, a medián struktúrák 5 mm-nél kisebb elmozdulásával olyan betegeknél, akiknél a GCS tudatszint meghaladja a 8 pontot, és nincs fokális neurológiai betegség tünetek. A klinikai kontrollt 72 órán belül végezzük, 3 óránkénti gyakorisággal.

Sebészeti kezelés

1. Sürgősségi műtét

akut epidurális haematoma kómában lévő betegnél (kevesebb, mint 9 GCS-pont) anisocoria jelenlétében.

2. Sürgős műtét

30 cm3-nél nagyobb epidurális haematoma, függetlenül a GCS szerinti tudatdepresszió mértékétől. Egyes esetekben az epidurális hematóma meghatározott térfogatának enyhe túllépésével és az áldozat teljesen kompenzált állapotával, tünetek nélkül, konzervatív taktika a helyzet dinamikus CT-ellenőrzésével elfogadható.

A hátsó koponyaüreg sérüléseinek műtéti kezelésének abszolút indikációja a 25 cm3-nél nagyobb epidurális hematómák, a 20 cm3-nél nagyobb laterális lokalizációjú cerebelláris elváltozások, az okkluzív hydrocephalus, a IV kamra laterális diszlokációja

Működési módszerek:

2. Osteoplasztikus trepanáció

Mert szubdurális hematóma számítógépes tomogramon gyakrabban jellemző a síkkonvex, bikonvex vagy szabálytalan alakú, megváltozott sűrűségű, félhold alakú zóna jelenléte.

szubdurális hematóma.

Akut szubdurális hematómák kezelése.

Sebészeti kezelés

1. Akut subduralis haematoma >10 mm vastagságban vagy medián struktúrák >5 mm elmozdulása esetén, függetlenül a beteg GCS szerinti neurológiai állapotától.

2. Sérült kómában szubdurális hematóma vastag< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Depressziós koponyatörések kezelése.

A sebészi kezelés a dura mater károsodásának (DM) jeleinek, jelentős intracranialis haematoma, 1 cm-nél nagyobb depresszió, légutak érintettsége, esztétikai hiba jelenlétében javasolt.

A sebészeti kezelés alapelvei..

korai műtéti beavatkozás javasolt a fertőzés kockázatának csökkentése érdekében; a depresszió megszüntetése és a seb műtéti kezelése a műtét fő eleme. Sebfertőzés hiányában elsődleges csontátültetés lehetséges.

A koponyacsontok aprított törése a koponyaüregben lévő depresszióval.

Előrejelzés könnyen Ch. m. (agyrázkódás, enyhe agyi zúzódás) általában kedvező (az áldozatnak ajánlott adagolási rendtől és kezeléstől függően).

Közepes fokú sérüléssel (közepes fokú agyi zúzódás) gyakran lehetséges az áldozatok munkaerő- és szociális aktivitásának teljes helyreállítása. Számos betegnél leptomeningitis és hydrocephalus alakul ki, amelyek astheniát, fejfájást, vegetovaszkuláris diszfunkciót, statikai, koordinációs zavarokat és egyéb neurológiai tüneteket okoznak.

Súlyos trauma esetén (súlyos agyi zúzódás, diffúz axonkárosodás, agykompresszió) a mortalitás eléri a 30-50%-ot. A túlélők körében jelentős a rokkantság, melynek vezető okai a mentális zavarok, epilepsziás rohamok, durva motoros és beszédzavarok. Nyitva Ch. t) gyulladásos szövődmények (meningitis, encephalitis, ventriculitis, agytályogok), valamint liquorrhoea léphetnek fel.

Klinika. Különbséget kell tenni a zárt és a nyitott traumás agysérülés között. Zárt koponyacerebrális sérülés esetén nem sérül a fej épsége, vagy lágyszöveti sebek vannak az aponeurosis károsodása nélkül, vagy a koponyaboltozat csontjainak törése az aponeurosis és a lágyszövetek károsodása nélkül.

Nyílt craniocerebrális traumának minősülnek a fej lágyrészeinek sérüléseivel és aponeurozissal járó sérülések, a koponyaalap törései, amelyeket liquorrhoea vagy vérzés kísér (fülből, orrból). A dura mater károsodása nélküli, nyílt craniocerebralis sérülések nem áthatolónak minősülnek, és ha az integritás megsérül, áthatolónak minősülnek.

Súlyosságuk szerint a traumás agysérülés három fokozatra oszlik: enyhe - agyrázkódás, enyhe agyzúzódás; mérsékelt - közepes agyi zúzódás; súlyos - súlyos agyi zúzódás és az agy összenyomódása.

A traumás agysérülésnek hat klinikai formája van: agyrázkódás, enyhe agyi zúzódás, közepes agyi zúzódás, súlyos agyi zúzódás (az agy nyomása a zúzódás hátterében, az agy összenyomódása egyidejű zúzódás nélkül.

Agyrázkódás - a mechanikai energia hatása agyrázkódáskor az agy egészét lefedi, az agy mozgatása során az anatómiai jellemzők miatt a hipotalamusz régió a legsebezhetőbb. Ebből adódik az agyrázkódásban az autonóm tünetek sokfélesége. Jellemző a tudat rövid távú leállása, amely néhány másodperctől több percig tart. A traumát megelőző események, hányás esetén retrográd amnézia áll fenn. A beteg eszméletének helyreállítása után általános gyengeség, fejfájás, szédülés, fülzúgás, arckipirulás, izzadás és egyéb vegetatív tünetek jellemzőek. Lehetnek panaszok szemgolyómozgatáskor jelentkező fájdalomra, olvasási zavarra, alvászavarra, bizonytalan járásmódra stb. Objektív neurológiai vizsgálattal az ín- és bőrreflexek enyhe aszimmetriája, kismértékű nystagmus, agyhártyagyulladás jelensége – mindezt pl. szabály szerint az első hét végére eltűnik. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása és összetétele változatlan, a koponya csontjainak integritása nem sérült.

Az agyi zúzódás különbözik az agyrázkódástól az agyszövet fizikai-kémiai tulajdonságaiban, a neuronális membránok funkcionális állapotában és a szinapszisok duzzanatában bekövetkező változásokban, ami az egyes neuroncsoportok közötti kommunikáció megzavarásához vezet. Az erek tónusának megváltozásával összefüggésben a plazma behatol az intercelluláris terekbe. Ez az agy ödéma-duzzanatának kialakulásához vezet, vörösvértestek behatolásakor (erythrodiapedesis) - extravazáció. A számos kis vérzés gyakran az egyetlen morfológiai jele az agyi zúzódásnak.

Enyhe agyi zúzódás - több perctől 1 óráig tartó eszméletvesztéssel jellemezhető Az eszmélet helyreállítása után fejfájás, hányinger, szédülés stb. panaszok jellemzőek Ismétlődő hányás, retrográd amnézia, esetenként bradycardia vagy tachycardia, artériás magas vérnyomás -zia. A testhőmérséklet és a légzés nem változik. Nistagmus, enyhe anisocoria, anisoreflexia, meningealis tünetek, amelyek a sérülést követő 2-3. hét végére megszűnnek. A cerebrospinális folyadék nyomása és összetétele változtatható. A boltozat és a koponyaalap csontjainak esetleges törései.

Közepes agyi zúzódás esetén a sérülés utáni eszméletvesztés időtartama több tíz perctől 4-6 óráig terjed, jellemző a súlyos fejfájás, retrográd és anterográd amnézia, ismételt hányás. Vannak bradycardia (40-50 a mi-NUTU-ban), tachycardia (akár 120 percenként), artériás magas vérnyomás (180 Hgmm-ig), tachypnea, subfebrile hőmérséklet. Nystagmus, agyhártya-tünetek, pupilla-, oculomotoros rendellenességek, végtagbénulás, érzékenységi, beszédzavarok stb. A gócos neurológiai tünetek 3-5 hétig vagy tovább is fennállhatnak. Nyomás, liquor 250-300 mm vízre emelkedett. Művészet. Keresse meg a boltozat és a koponyaalap csontjainak törését, subarachnoidális vérzést.

Súlyos agyi zúzódás - a sérülés utáni eszméletvesztés időtartama több órától több hétig, motoros gerjesztés van. A létfontosságú funkciók súlyos rendellenességei: bradycardia (legfeljebb 40 ütés / perc), tachycardia (több mint 120 ütés / perc), aritmia, artériás magas vérnyomás (180 Hgmm felett), tachypnea, bradypnea, hipertermia. Fokális neurológiai tünetek: pillantásparesis, lebegő szemmozgások, többszörös spontán nystagmus, dysphagia, kétoldali miosis vagy mydriasis, divergens strabismus, izomtónusváltozások, decerebraált merevség, areflexia, patológiás lábreflexek, szájüregi automatizmus tünetei, végtag parézis (paralízis) , görcsös rohamok. A tünetek nagyon lassan visszafejlődnek, ezt követően durva maradványhatások jelentkeznek a motoros rendszer és a mentális szféra részéről. A cerebrospinális folyadék nyomása élesen megnövekszik (akár 400 mm vízoszlopig). Jellemzőek a boltozat és a koponyaalapi csonttörések, masszív subarachnoidális vérzések.

Agykompresszió - intracranialis hematóma (epidurális, szubdurális, intracerebrális), kifejezett agyi ödéma-duzzanat, lágyulási gócok, koponyacsontok nyomott törései, subduralis hidromák, pneumocephalus jelenlétében figyelhető meg. Az agy növekvő összenyomódására a képzeletbeli jólét időszaka jellemző. Sérülés után ilyenkor egy ideig percben, gyakrabban órákban számolva a beteg általános állapota kielégítő. Ezután fejfájás, fokozódó intenzitás, hányás, esetleg pszichomotoros izgatottság jelentkezik. Patológiás álmosság lép fel, a bradycardia fokozódik. Az ín és a periostealis reflexek egyenetlenné válnak vagy csökkennek. Talán a hemiparesis növekedése, az anisocoria megjelenése, fokális epilepsziás rohamok. Az agy fokozott kompressziójával soporus, súlyosabb esetekben kóma alakul ki. A bradycardiát tachycardia váltja fel, a vérnyomás emelkedik. A légzés rekedtté, rekedtté vagy Cheya-Stokes-típusúvá válik, az arc lilás-kék színűvé válik, a szívműködés rövid távú növekedés után leáll.

Hasonló klinikai kép alakul ki a szupratentorialis hematómáknál, amelyeket az agy ödéma-duzzanata bonyolít, ami az agytörzsi szájszakaszok, a hippocampus összenyomódásához és ezek bezárásához vezet a kisagyi csíp nyílásában, majd a nagy occipitalisban. Ez a betegek halálának közvetlen oka.

A legveszélyesebbek az epidurális és szubdurális hematómák, ritkábban - a subarachnoidális vérzések. Az epidurális hematóma a dura mater és a koponya csontjai közötti vérgyűjtemény. Általában az agyhártya artériáinak, ritkábban a dura mater külső felületének vénái, valamint az azokhoz vezető melléküregek vagy vénák sérülésekor jelentkezik. Leggyakrabban az epidurális hematóma akkor fordul elő, ha a középső meningeális artéria vagy ágai integritása megsérül. Az artéria károsodását gyakran töréssel, a temporális vagy parietális csont törésével kombinálják. Az ilyen repedéseket gyakran nem észlelik a koponyafelvételeken. Az epidurális hematóma általában a koponya károsodásának helyén, ritkábban - a vele szemben lévő területen (ellencsapás miatt) fordul elő.

A sérült artériából való vérzés több órán át tart, és epidurális haematoma kialakulásához vezet, amely magában foglalja a temporális, a parietális és a frontális régiót. A dura matert lefejtve a csontról fokozatosan összenyomja az agyat.

Az agykompresszió első jelei néhány órával (3-24) a sérülés után jelentkeznek. Jellemző a fényrés jelenléte, ezt követi a kóros álmosság, kábultság vagy kóma kialakulása és a gócos agykárosodás tünetei (hemiparesis, pupillatágulás a haematoma oldalán).

Általában a kompresszió klinikai képe agyrázkódás vagy zúzódás hátterében jelentkezik, ami gyakran megnehezíti az időben történő felismerést.

Subduralis hematoma - a vér felhalmozódása a dura mater alatt a szubdurális térben. Leggyakrabban az agyféltekék konvex felületén található, néha jelentős területet foglalva el. Tünetei viszonylag gyorsan kialakulnak: erős fejfájás, pszichomotoros izgatottság, kóros álmosság, kábulat, kóma. Az arc bőre és a látható nyálkahártyák hiperémiás, a pulzus lassú vagy gyors. A légzés megváltozik. A hőmérséklet emelkedik. Viszonylag gyorsan megjelennek az intracranialis hypertonia, az agyi régiók diszlokációja, a másodlagos szárszindróma jelei, ami az életfunkciók zavarában nyilvánul meg. A fokális agykárosodás tünetei enyhék vagy hiányoznak. A hüvely tünetei meghatározhatók. A cerebrospinális folyadékban vérkeverék található.

A subarachnoidális vérzés a vér felhalmozódása az agy subarachnoidális terében. Erős fejfájás, kifejezett héjtünetek jelenléte, bőséges vérkeveredés a cerebrospinális folyadékban és láz jellemzi. A fokális tünetek hiányoznak vagy enyhék. Lehetséges pszichomotoros izgatottság. A tudat megőrizhető. De masszív vérzések esetén fokozódik az intracranialis hypertheia, és ezt követően diszlokációs szindróma alakul ki.

A traumás agysérülés akut időszakában a súlyosság objektív értékeléséhez figyelembe kell venni a tudatállapotot, az életfunkciókat és a fokális neurológiai tünetek súlyosságát.

A traumás agysérülésben szenvedő betegek állapotának öt szintje van: kielégítő, közepes, súlyos, rendkívül súlyos, terminális.

Kielégítő állapot: tiszta tudat, a létfontosságú funkciók megsértése, fokális neurológiai tünetek hiánya vagy csekély súlyossága.

Közepes súlyosságú állapot: tiszta tudat, mérsékelt kábítás, az életfunkciók megsértésének hiánya (lehet bradycardia), fokális neurológiai tünetek jelenléte (egyes koponyaidegek károsodása, szenzoros vagy motoros afázia, spontán nystagmus, mono- és hemiparesis stb.). ). A fejfájás súlyosságát is figyelembe veszik.

Súlyos állapot: mély kábítás, kábulat; létfontosságú funkciók megsértése, fokális neurológiai tünetek jelenléte (anisocoria, lassú pupillareakció a fényre, felfelé irányuló tekintet korlátozása, hemiparesis, hemiplegia, epilepsziás rohamok, meningealis tünetek disszociációja a test tengelye mentén stb.).

Rendkívül súlyos állapot: mérsékelt vagy mély kóma, súlyos életfunkciók megsértése, súlyos fokális neurológiai tünetek (felfelé irányuló tekintet parézise, ​​súlyos anisocoria, exotropia a függőleges és vízszintes tengely mentén, tónusos spontán nystagmus, a pupillareakciók éles gyengülése, decerebraált merevség, hemiparesis, tetraparesis, bénulás stb.).

Terminális állapot: transzcendentális kóma, életfunkciók kritikus károsodása, általános agyi és törzstünetek dominálnak a féltekei és craniobasalis felett.

Segítséget adni. Mindenekelőtt azt kell eldönteni, hogy az áldozat sürgős idegsebészeti ellátásra szorul, vagy korlátozható-e a konzervatív kezelés.

A sürgősségi ellátás szükségessége növekvő koponyaűri vérömleny és depressziós koponyatörés esetén merül fel, amely összenyomja az agyat és fenyegeti a diszlokációs jelenségek kialakulását. Ha nincs sürgős sebészeti kezelésre utaló jel, akkor konzervatív kezelést végeznek. Az agy megrázkódtatása esetén a terápiás intézkedéseknek az érintett struktúrák funkcionális aktivitásának helyreállítására kell irányulniuk. Ezek közé tartozik: szigorú ágynyugalom több napig (akár egy hétig), antihisztaminok (difenhidramin, pipolfen, fenkarol, suprastin), nyugtatók (valerián, bazsarózsa, anyafű tinktúra, bromidok), nyugtatók (diazepam, oxazepam, rudotel, sibazon, stb.), antikolinerg szerek (bellataminális, belloid, platifillin, görcsoldó stb.) szokásos adagokban.

Kifejezett neurovegetatív reakciók esetén a mikrocirkuláció javítása érdekében az eufillint intravénásan adják be.

Az agyrázkódásban mérsékelt koponyaűri magas vérnyomás kialakulásával kapcsolatban dehidratáló szerek, főként szaluretikumok (diakarb, furoszemid, diklotiazid, etakrinsav) javallottak, amelyeket reggel 4-5 napon át, a káliumtartalom ellenőrzése mellett kell bevenni. a vérben - ha szükséges, nevezzen ki kálium-orotátot, panangint.

Alvászavar esetén altatót írnak fel (metaqualon, nitrazepam, noxiron), asthenia esetén - központi idegrendszert stimuláló szereket (koffein, 2 ml 10%-os oldat intramuszkulárisan naponta 2-3 alkalommal, acefen 0,1 g, sydnocarb 0,005 g szájon át naponta kétszer - reggel és este). A jövőben nootróp gyógyszereket (piracetám, piridit, aminalon stb.) írnak fel a traumás agyi betegségek megelőzésére.

A betegnek 7-10 napig kell a kórházban maradnia. Agyi zúzódás esetén a terápiás intézkedéseknek elsősorban az agyi mikrocirkuláció helyreállítására kell irányulniuk, amit a vér reológiai tulajdonságainak javításával érnek el (a kialakult elemek aggregációs képességének csökkentése, a vér folyékonyságának növelése stb.) Ehhez reopoliglyukin, cavinton, xanthinol-nikotinát, trental, 5%-os albumin oldat a hematokrit szabályozása alatt.

Az agy energiaellátásának javítása érdekében a glükózt glükóz-kálium-inzulin keverék részeként használják (a beadott glükóz mennyisége nem haladhatja meg a 0,5 g / kg-ot), inzulin - 10 egység minden 200 ml 20% -os glükózoldathoz. oxigénterápiával kombinálva. A purinszármazékok (teofillin, eufillin, xanthinol-nikotinát stb.), izokinolin (papaverin, nikospan) hozzájárulnak a vér-agy gát működésének helyreállításához. Megnövekedett vaszkuláris permeabilitás esetén 10 ml 5% -os aszkorbinsav oldatot adnak be intravénásan 1-2 hétig.

Megjelenik a profilaktikus deszenzitizáló terápia (difenhidramin, pipolfen, suprastin stb.). A dehidratációs terápiát a vérplazma ozmolaritása (normál 285-310 mosm/l) szabályozása mellett alkalmazzák. Ehhez ozmotikus diuretikumokat és saluretikumokat használnak. Súlyos artériás hipertóniában és kardiovaszkuláris elégtelenségben az előbbi alkalmazása korlátozott - lehetséges a visszarúgás jelensége (a koponyaűri nyomás másodlagos növekedése annak csökkenése után).

A saluretikumok csökkentik a keringő plazma térfogatát. Ozmotikustól
A glükokortikoidokat dehidratálásra használják. Segítenek csökkenteni az érfal permeabilitását. A dexametazon kezdeti * adagja 40 mg vagy több intravénásan, a következő 4 napban 8 mg 3 óránként és 5-8 naponként - 8 mg 4 óránként Barbiturátokat használnak kiszárításra: nembulate ps 50-300 mg / g intravénásan beadva 1,5-4 mg/ttkg) 12 órán keresztül.

Subarachnoidális vérzés esetén az első 8-10 napban intravénásan adják be intravénásan az amino-kapronsavat - 100 ml 5% -os oldatot naponta 4-5 alkalommal (használhat izotóniás nátrium-klorid oldatot) a jövőben. szájon át naponta 4 óránként 1 g.10-12 napon belül alkalmazható. Transilol és kontrykal hozzárendelése. A pszichomotoros izgatottság megállítása érdekében 2 ml 0,5% -os seduxen oldatot vagy 1-2 ml 0,5% haloperidol oldatot injektálnak intramuszkulárisan vagy intravénásan.

A boltozat és a koponyaalap törése esetén orr- vagy fülliquorrhoeával, a fej lágyrészeinek sebeivel, agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás megelőzésére antibiotikumot írnak fel - benzilpenicillin-nátriumsó, 1 millió egység 4 alkalommal nap, intramuszkulárisan, szulfadimetoxinnal kombinálva, napi 1-2 g az első napon és 0,5-1 g a következő 7-14 napon.

Azok a betegek, akiknél mérsékelt súlyosságú agyi zúzódások vannak, amelyeket nem bonyolítanak gyulladásos folyamatok, 3 hétig a kórházban maradnak. A fekvőbeteg-kezelés utolsó szakaszában, majd a klinikán intramuszkuláris lidáz injekciót írnak elő napi 64 egységben (20 injekció kezelésenként). Antikonvulzív szerek láthatók. Az alkoholtartalmú italok használata szigorúan tilos, az insoláció ellenjavallt.

A gyógyulási időszakban cerebrolizint, aminalnt, pantogamot, piracetámot és másokat, valamint a mikrocirkulációt javító gyógyszereket (cinnarizin, cavinton) használnak.

A súlyos agyi zúzódásokat tartós tudatzavar, súlyos gócos neurológiai tünetek kísérik, gyakran masszív subarachnoidális vérzésekkel. Zúzás gócok képződnek, az agy összenyomásával kombinálva, ami ödéma-duzzanathoz és diszlokációs szindrómához vezet. Ezért a sebészeti beavatkozás szükségessége és sürgőssége

Hasonló hozzászólások