A műtéti korrekció indikációi. Isthmic-cervicalis elégtelenségben szenvedő nők terhesség alatti kezelésének taktikája. A patológia osztályozása, okai és jelei

A vetélés továbbra is a modern szülészet és perinatológia egyik fontos problémája. A relevanciát társadalmi és orvosi jelentősége határozza meg. A vetélés gyakorisága az összes terhesség 10-25%-a. A FIGO 2015-ös irányelvei a rendkívül korai és korai terhességek leküzdésére kimondják, hogy az elmúlt 40 évben a koraszülések aránya nem csökkent, de tendencia a vetélések számának növekedése felé mutat a nem fejlődő terhességek számának növekedése miatt. . A koraszülöttség a vezető halálok az újszülöttek körében. A koraszülöttek a halvaszületések több mint 50%-át teszik ki, a perinatális morbiditás és mortalitás eléri a 75-80%-ot.

Isthmic-cervicalis elégtelenség - ICI (lat. insufficientia isthmicocervicalis; anat. isthmus "ithmus of the uterus" + cervix "cervix") - az isthmus és a méhnyak kóros állapota a terhesség alatt, amelyben nem képesek ellenállni a méhen belüli nyomásnak, ill. tartsa a növekvő magzatot a méhüregben az időben történő szülésig. Az ICI gyakorisága 7,2-13,5%, és ennek a patológiának a relatív kockázata növekszik az indukált szülés számának növekedésével. A szokványos terhességvesztés szerkezetében a terhesség II. trimeszterében 40%-ot tesz ki az ICI, a III. trimeszterben pedig minden harmadik esetben fordul elő ICI. Vannak szerves és funkcionális ICI. Szerves, másodlagos vagy poszttraumás CCI a méh korábbi kürettéje, a méhnyakcsatorna mechanikai tágulása, valamint a kóros szülés eredményeként fordul elő, beleértve a kis szülészeti műtétek alkalmazását (vákuumkivonás, magzat, szülészeti csipesz alkalmazása), ami méhnyak-repedéshez vezet. A funkcionális ICI az izom és a kötőszövet közötti arányos kapcsolat megváltozásának, és ennek eredményeként a méhnyak neurocirkulációs ingerekre adott kóros reakcióinak eredménye.

Az ICI-ben a terhesség megszakításának mechanizmusa nem függ a típusától, és abban rejlik, hogy a nyak rövidülése, felpuhulása, a belső garat és a nyaki csatorna tátongása miatt a magzati petesejt nem rendelkezik fiziológiai támogatással a alsó szegmens. A méhen belüli nyomás növekedésével a méh funkcionálisan elégtelen alsó szegmensének és a belső garatnak a területén a magzati membránok kinyúlnak a nyaki csatornába, megfertőződnek és megnyílnak.

A CCI pontos diagnózisa csak terhesség alatt lehetséges, mivel a méhnyak és az isthmus állapotának funkcionális felmérésének feltételei vannak.

ICI esetén a terhesség általában a vetélés veszélye nélkül megy végbe. A kismama nem panaszkodik, tapintásra normális méhtónus van. A méhnyak tükrökben történő vizsgálatakor a méhnyak tátongó, petyhüdt szélű külső garatja látható, a magzati hólyag prolapsusa lehetséges. Bimanuális hüvelyi vizsgálattal megállapítják a méhnyak megrövidülését és lágyulását, a nyaki csatorna egy ujjal áthalad a belső garat területén. Az ICI diagnosztizálására a szülész-nőgyógyászok pontozási rendszereket alkalmaznak a méhnyak állapotára vonatkozóan.

Az elmúlt években a méhnyak állapotának monitorozására a transzvaginális echográfiás vizsgálatot alkalmazták. Annak ellenére, hogy az echográfiát széles körben használják a magzati anomáliák és a terhesség egyéb patológiáinak diagnosztizálásában, még mindig nincsenek egyértelműen szabályozott kritériumok a CCI diagnózisára.

A.D. szerint Lipman szerint a következő kritériumokat kell figyelembe venni: a méhnyak 30 mm-es hossza kritikus az első és második terhes nőknél, akiknek a terhességi ideje 20 hétnél rövidebb, és a nő intenzív megfigyelését igényli. kockázati csoportba való besorolás. A 20 mm-es vagy annál kisebb nyakhossz a CI abszolút kritériuma, és intenzív kezelést igényel. Többszülő nőknél az ICI-t a méhnyak 17-20. héten 29 mm-re történő lerövidülése jelzi. A 28. terhességi hétig többes terhességben szenvedő nőknél a norma alsó határa a méhnyak hossza primigravidáknál 37 mm, többterhes nőknél 45 mm.

L.B. Markina, A.A. Korytko szerint a méhnyak hosszának és a méhnyak átmérőjének aránya a belső nyálkahártya szintjén kisebb, mint 1,16, az ICI kritériuma 1,53 arányban.

A.I. Strizhakov et al. vegyük figyelembe, hogy az ICI jellemzője a belső garat V alakú deformációja a magzati hólyag prolapsusával.

S.L. szerint Voskresensky szerint a méhnyak echostruktúrájának változásai (kis folyadékzárványok és hiperechoikus lineáris visszhangok) hemodinamikai változásokra utalnak a méhnyak ereiben, és a méhnyak elégtelenségének kezdeti jelei lehetnek.

A Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine Foundation) szerint a méhnyakcsatorna hossza a transzvaginális vizsgálat során a terhesség 22-24. hetében átlagosan 36 mm (1. ábra). A spontán abortusz kockázata fordítottan arányos a méhnyak hosszával, és exponenciálisan növekszik, ha a méhnyakcsatorna hossza 15 mm-nél kisebb. Többes terhesség esetén a kockázat exponenciális növekedésének küszöbe 25 mm-es nyakhossz. A belső os tágulása, amely az ultrahangon ezen a területen egy tölcsér megjelenésével nyilvánul meg, nem más, mint egy echográfiai kritérium, amely a méhnyak megrövidülésének folyamatát tükrözi, ami később koraszüléshez vezet (2. ábra).

Rizs. egy.

Rizs. 2.

A 2012-es FIGO Kongresszus, majd a 16. Emberi Reprodukciós Világkongresszus 2015. évi Szakértői Tanácsának állásfoglalása szerint a hüvelyi progeszteron alkalmazása javasolt a koraszülés megelőzésére 25 mm-es méhnyakhosszúságú, egyszeri terhességben. kevésbé transzvaginális ultrahang alkalmazásával, 19-24 hetes terhességi kor esetén.

A FIGO 2015 ajánlásai szerint a méhnyakcsatorna hossza 35 mm-es vagy annál kisebb transzvaginális ultrahangos cervicometriával koraszülés veszélyére, 25 mm vagy annál kisebb a közvetlenül koraszülés kockázatára utal. A belső os tágulása 5 mm-re vagy annál nagyobbra, különösen 10 mm-re szintén a koraszülés magas kockázatát jelzi.

Saját vizsgálatot végeztünk a bimanuális hüvelyi vizsgálatból és a méhnyak transzvaginális echográfiájából nyert adatok összehasonlítására CI-gyanús terhes nőknél.

Anyag és módszerek

A prospektív elemzés 103 terhes nőt vont be a kórházba. A vizsgálatba terhes nők kiválasztásának kritériumai a következők voltak: egyedülálló terhesség, rendszeres vajúdás hiánya és a magzatvíz kiáramlása, a magzati húgyhólyag prolapsusának hiánya. A transzvaginális echográfiát 30 percen belül végezték el egy karosszékben fekvő terhes nő hüvelyi vizsgálata után, amelyet szülész-nőgyógyász végzett.

Az ultrahangos vizsgálatokat SonoAce-9900 készüléken (Samsung Medison) végeztük, 3,5-6 MHz-es transzabdominális és 4,5-7,5 MHz-es transzvaginális szondával. Kezdetben a transzabdominális echográfiával a fetometriai paramétereket, a veleszületett rendellenességek és a kromoszóma-rendellenességek markereinek hiányát, a placenta previa hiányát, a placenta leválás jeleit és a magzati húgyhólyag prolapsusát értékelték. Ezután a méhnyak hosszát transzvaginális szenzorral megmértük a következő módszerrel:

egy nő kiüríti a hólyagját és a hátán fekszik, miközben a lábát térdre kell hajlítani;
ultrahangos érzékelőt helyeznek be a hüvelybe, és az elülső fornixban találhatók (meg kell próbálnia elkerülni a méhnyakra nehezedő túlzott nyomást, ami a hossza mesterséges megnövekedéséhez vezethet);
a képernyőn a méhnyak sagittális szakaszát kell megjeleníteni, és az endocervix echogén nyálkahártyáját útmutatóként kell használni a belső méhnyak valódi helyéhez, így elkerülhető az alsó méhszegmens hibás mérése;
tolómérővel mérje meg a háromszög alakú terület lineáris távolságát, a külső os megnövekedett echogenitását és a V alakú bevágást a belső os területén;
minden mérést 2-3 perces szünettel kell elvégezni. Az esetek 1%-ában méhösszehúzódások miatt megváltozhat a méhnyak hossza, és ezekben az esetekben a méhnyakcsatorna hosszának legkisebb értéke dokumentálható.

A méhnyak hosszának transzvaginális módszerrel történő mérése nagymértékben reprodukálható, és az esetek 95%-ában két, ugyanazon szakember által végzett vagy két különböző mérés közötti különbség 4 mm vagy kevesebb.

A kapott anyag statisztikai feldolgozása a STATISTICA 6.0 csomag segítségével történt. A normáltól eltérő eloszlás esetén a vizsgálat eredményeit Me-ként (25,75%) mutattuk be, ahol Me a medián, 25,75% pedig a felső és alsó kvartilis. A p kritikus szignifikancia szintet minden esetben 0,05-nek vettük.

Eredmények és vita

Az átlagos terhességi kor 26 hét 2 nap volt (23 hét 1 nap; 30 hét 2 nap). A méhnyak átlagos hossza egy bimanuális vizsgálatban szignifikánsan alacsonyabb volt (p

CI-t bimanuális vizsgálat után 13 esetben diagnosztizáltak. Csak 3 esetben igazolták a méhnyak transzvaginális echográfiája. A hüvelyi vizsgálat után 10 esetben észleltek CI hiperdiagnózist. Azonban 14 esetben a transzvaginális echográfiát CCI-vel diagnosztizálták, annak ellenére, hogy a hüvelyi vizsgálat során a méhnyak normális hosszúságú és konzisztenciája volt.

28 terhes nőnél a méhnyak hosszának transzvaginális echográfiás mérése mellett transabdominalis cervicometria is történt. 6 esetben nem volt lehetőség a méhnyak hosszának mérésére és a belső os állapotának felmérésére transabdominalis vizsgálat során a magzati fej alacsony helyzete, a hólyag telődés hiánya, valamint a bőr alatti zsírszövet sajátosságai miatt.

Következtetés

A CI diagnózisában a transzvaginális echográfia 100%-os szenzitivitással és 80%-os specificitással rendelkezik. Transabdominalis ultrahangvizsgálatnál előfordulhat, hogy a méhnyak mért hossza a legtöbb esetben nem felel meg a valódi hossznak, különösen megrövidült méhnyak esetén. Sőt, a sikeres képalkotáshoz telt női hólyag is szükséges, ami összenyomva átlagosan 5 mm-rel megnöveli a méhnyak hosszát.

A magzat rutin ultrahangos vizsgálatakor a protokoll szerint a terhesség 18-22. hetében a méhnyak állapotának transzvaginális echográfiás vizsgálata szükséges a CCI kialakulásának kockázati csoportjának kialakításához és a megelőzéshez. a koraszülésről.

Az ICI kialakulásának kockázatának kitett nőknél a méhnyak állapotának dinamikus monitorozása transzvaginális cervicometria segítségével szükséges, mivel a bimanuális hüvelyi vizsgálat erősen szubjektív, és az ismételt vizsgálatok a méh ingerlékenységének és kontraktilis aktivitásának növekedéséhez vezethetnek.

Annak ellenére, hogy a méhnyak transzvaginális ultrahangos vizsgálatának hatékonysága és megbízhatósága régóta vitathatatlan, a CCI diagnózisának kritériumait folyamatosan módosítják.

Irodalom

A Szülészeti és Nőgyógyászok Nemzetközi Szövetségének (FIGO) 2015-ös irányelvei. Gyakorlati megközelítések fejlesztése a szülészetben és a magzatgyógyászatban. Hírlevél / Szerk. Radzinsky V.E. M.: A Status Praesens szerkesztőbizottsága. 2015. 8 p.
A vetélés és a koraszülés megelőzése a modern világban. A Szakértői Tanács állásfoglalása a 16. Emberi Reprodukciós Világkongresszus keretében (Berlin, 2015. március 18-21.) Hírlevél. M.: A Status Praesens szerkesztőbizottsága. 2015. 4 p.
Zhuravlev A.Yu., Dorodeiko V.G. Kirakodó szülészeti pesszárium alkalmazása a vetélés kezelésében és megelőzésében isthmic-cervicalis elégtelenségben // Az anyaság és a gyermekkor védelme. 2000. No. 1. S. 24-35.
Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Útmutató a szülészethez. M.: Medicina, 2006. S. 331-335.
Sidelnikova V.M. Szokásos terhesség elvesztése. M.: Triada-X, 2002. S. 304.
Lipman A.D. Az isthmicocervicalis elégtelenség ultrahang kritériumai // Szülészet és nőgyógyászat. 1996. No. 4. S. 5-7.
Markin L.B., Korytko A.A. Az Orvostudományi Ultrahangdiagnosztikai Szakemberek Szövetségének 1. Kongresszusa: Jelentéskivonatok, Moszkva, 1991. 37. o.
Sztrizsakov A.I., Bunin A.T., Medvegyev M.V. Ultrahang diagnosztika szülészeti klinikán. M., Medicine, 1991. S. 23-31.
Voskresensky S.L. Az ultrahang lehetőségei a vetélés diagnosztikájában// Ultrahangdiagnosztika a szülészeten, nőgyógyászatban és gyermekgyógyászatban. 1993. No. 3. S. 118-119.
A szülészet és nőgyógyászat járóbeteg-ellátásának irányelvei / Szerk.: Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E. M.: GOETAR-Média, 2007. S. 133-137.

Patológiának nevezik, amelynek kialakulása során a méhnyak megrövidül és meglágyul, és ennek megnyílása következik. A gyermeket hordozó nőknél a betegség spontán vetélést okozhat.

Természetes állapotában a méhnyak olyan, mint egy izmos gyűrű, amely a magzatot a méh üregében tartja a természet által meghatározott ideig. A gyermek fogantatása során fellépő terhelés a fejlődés során nő, mert a növekvő magzatvíz térfogat miatt a méhen belüli nyomás is megnő.

Ennek eredményeként az ICI kialakulása során a méhnyak nem képes megbirkózni a terheléssel.

Az ICI tünetei nem túl szembetűnőek, mivel a méhnyak kinyitásakor nincs vérzés és fájdalom, előfordulhat bőséges leukorrhoea, gyakori vizelés, elnehezedés érzése az alhasban.

A pesszáriumok használatára vonatkozó javallatok és ellenjavallatok

Az ICI fejlődésével a szakemberek ajánlásai a teljes pihenés mellett a sebészeti beavatkozást vagy a méhnyakon hordott, a felfedéstől óvó speciális gyűrűk használatát tartalmazzák. Az ilyen műanyagból és szilikonból készült eszközöket pesszáriumoknak nevezik.

A szülészeti pesszáriumok használatának számos javallata és ellenjavallata van. Először vegye figyelembe az ICI-t és a pesszáriumok használatára vonatkozó klinikai ajánlásokat:

a fő indikáció az isthmic-cervicalis elégtelenség jelenléte a méhnyak részleges vagy teljes megnyitása esetén;
vetélések, korábbi terhességeket kísérő korai szülés;
petefészek diszfunkció vagy genitális infantilizmus;
a gyűrű kiegészítő biztosításként szerelhető fel, ha az előző terhesség császármetszéssel ért véget, többes terhesség esetén jelentős fizikai megterhelés vagy súlyos pszicho-érzelmi állapot fennállása esetén, ha a fogantatás hosszan tartó meddőségi kezelés után következett be.

A pesszáriumok használatának kétségtelen előnyei ellenére a módszernek vannak bizonyos ellenjavallatai. Ez lehet az eszköz egyéni intoleranciája vagy észrevehető kényelmetlenség a gyűrű hosszantartó viselésével, magzati patológia és ennek megfelelően az abortusz szükségessége, a hüvelyi bemenet szűkülete vagy a colpitis jelenléte, amelyek hozzájárulhatnak az elmozduláshoz. a pesszárium, véres folyás. Ezekben az esetekben a méhnyak varrása alkalmazható a magzat megőrzésére.

A szülészeti gyűrű használatának jellemzői

A statisztikák szerint a gyűrű felszerelésével és a koraszüléssel járó spontán abortusz kockázata 85%-kal csökken. Ugyanakkor van egy bizonyos megelőzés a CCI terhesség alatt és ajánlások az eszköz telepítésére:

a pesszárium telepítése előtt egy nőnek kezelnie kell a meglévő patológiákat;
maga a folyamat rövid távú fájdalmat okozhat;
a kellemetlen érzés csökkentése érdekében a gyűrűt speciális krémekkel vagy gélekkel kell kenni;
A pesszáriumok különböző méretű és formájúak, helyes megválasztásuk a kulcsa a hozzáértő és pontos telepítésnek, valamint a beteg készülékhez való gyors alkalmazkodásának;
a gyűrű enyhén megnyomhatja a hólyagot, a nőknek gyakran több napig tart, amíg megszokja;
a pesszárium alacsony telepítése esetén a női test élettani jellemzői miatt a beteg gyakori vizelést tapasztalhat.

A pesszárium eltávolításakor nincs kellemetlen érzés, a folyamat sokkal könnyebben telepíthető. Hét napig tartó eltávolítása után a szülőcsatornát fertőtleníteni kell. A gyűrű eltávolítása nem okoz korai szülést.

Viselkedés pesszárium viselése közben és megelőző intézkedések

Általában a szülészeti gyűrűvel rendelkező páciens viselkedése nem különbözik más terhes nők életmódjától, azonban számos ajánlást nem szabad figyelmen kívül hagyni:

az ICI diagnosztizálása és a szülészeti gyűrű felszerelésekor tilos a szexuális érintkezés, a túlzott izgalom, amely hozzájárul a méh tónusának növekedéséhez;
a pesszárium viselése nem igényel különösebb higiéniai gondoskodást, azonban rendszeresen, két-három hetes időközönként kenetet kell vennie. Az eredményektől függően öntözést vagy kúpok használatát írhatják elő;
ellenőrizni kell a gyűrű helyzetét és figyelemmel kell kísérni a méhnyak állapotát;
a pesszáriumot a szülés előtti hátralévő időben viselni kell, miután behelyezték. Általában a gyűrű kihúzását 36-38. héten végzik;
a gyűrű korai eltávolítása lehetséges gyulladásos folyamatok kialakulásával, ha szükséges, bizonyos orvosi mutatók jelenlétében provokálva a teher idő előtti feloldását.

Ugyanakkor még az eszköz időben történő telepítésével sem garantálható a terhesség késői megőrzése - a szülés még a szülészeti gyűrű jelenlétében is megkezdődhet. A pesszárium eltávolítása után nincsenek komplikációk.

Ami a CCI megelőzését illeti, ha terhesség alatt van jelen, a következő fogantatást legkorábban két év múlva kell elkezdeni. Ezt követően a lehető leghamarabb meg kell látogatnia egy nőgyógyászt, és regisztrálnia kell egy vezető szakember ajánlásait követve.

Még az isthmic-cervicalis elégtelenség jelenléte is, ha időben hozzáfér a szakemberhez, minden szükséges feltételt biztosít a gyermek növekedéséhez, fejlődéséhez és születéséhez.

Az ICI diagnosztizálása során nem szabad kétségbeesni, annak érdekében, hogy a gyermeket a számított időpontra hozzák, és biztosítsák természetes születését, szüksége lesz:

válassza ki a megfelelő taktikát a terhesség kezelésére;
dolgozzon ki egy orvosi és védelmi rendszert;
hogy megteremtse a szükséges pszichológiai hangulatot egy nőben.

Ez a megközelítés lehetővé teszi a gyermek időben történő megszületését, és biztosítja a jó egészséget.

A terhesség alatti szülészeti pesszáriumunk hatékony eszköz a CCI megelőzésében és kezelésében. A termékek megfeleltek az összes szükséges klinikai vizsgálatnak, és rendelkeznek az összes szükséges tanúsítvánnyal és engedéllyel.

A II. és III. trimeszterben a gyermekvállalás idő előtti leállításához vezető okok között az egyik vezető pozíciót az ICI - isthmic-cervicalis elégtelenség - foglalja el. Ezen a kifejezésen a szakértők a méhnyak meghibásodását, tünetmentes megrövidülését értik a belső os egyidejű tágulásával. Az ilyen elváltozások következtében a magzathártya megreped, majd vetélés következik be.

A patológia osztályozása, okai és jelei

Az isthmic-cervicalis elégtelenség a következőképpen osztályozható:

veleszületett állapot, amely a méh fejlődési rendellenességeit és a genitális infantilizmus jelenlétét provokálja;
szerzett állapot, amely funkcionális és organikus ICI-re oszlik. Az első endokrin diszfunkciók hatására alakul ki, beleértve a petefészek hipofunkcióját és hiperandrogenizmusát, a második a bonyolult szülés hátterében, a méhnyak egyidejű szakadásával, sebészeti beavatkozások és a méhnyakot érintő különféle terápiás és diagnosztikai intézkedések következtében.

Az isthmiás-nyaki elégtelenség kialakulásának fő oka a korábbi károsodás, általában nehéz szülés szakadásokkal, abortuszokkal vagy a méhüreg diagnosztikai küretével műszeres nyaki tágítással.

A funkcionális ICI kialakulhat hormonális kudarc hátterében - bizonyos nemi hormonok hiánya vagy túlzott mennyisége, csökkent petefészek-funkció és fejletlen nemi szervek esetén. Az eredmény a méhnyak és az isthmus kötő- és izomszövetének egyensúlyának felbomlása lehet, a szervek izomsejtjei természetellenes módon reagálnak a rajtuk áthaladó idegimpulzusokra. Ebben az esetben nincsenek specifikus tünetek, a gyermeket hordozó nő úgy érezheti:

nehézség az alsó hasban;
kellemetlen érzés az ágyéki régióban;
gyakori vizelés a gyermek hólyagra gyakorolt nyomásának hátterében.

Ezek a jelek ritkák, általában a kismamák kényelmetlensége nem zavarja. De bármi is okozta a betegséget, az ICI korrekciója a terhesség alatt ésszerű szükségessé válik.

A CCI nem műtéti kezelései

Az orvostudományban az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójára két módszert dolgoztak ki, a kóros állapot kezelése lehet nem sebészi vagy sebészeti. Az első közé tartozik a hüvelybe behelyezett speciális eszközök - szülészeti pesszáriumok - használata. Alakjukban hasonlítanak egy gyűrűhöz, amelyet a méhnyakon kell viselni.

Így akadályt képez a magzat prezentáló részének további feltárása és fenntartása. A nem sebészeti módszereknek számos pozitív vonatkozása van:

a pesszáriumok járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátásban is használhatók;
az eszközök használata teljesen biztonságos és nem okoz nehézséget;
akkor alkalmazhatja a módszert, ha a terhességi kor meghaladja a 23-25 hetet, és meglehetősen veszélyes a nyakra varrni;
érzéstelenítés alkalmazása nem szükséges;
gazdaságilag ez a módszer anyagilag nem költséges.

Az eszköz alkalmazásakor a méhnyakot a pesszárium közepén található lyuk falai zárják le. Megkezdődik a részben nyitott és megrövidült szerv kialakulása, a nyomás újraeloszlása miatt csökken a terhelés. A méhen belüli nyomás bizonyos mértékig a méh elülső falára kerül. Az isthmic-cervicalis elégtelenség korrekciójának ez a módszere biztosítja a nyálkahártya-dugó biztonságát, csökkenti a szexuális aktivitást és csökkenti a fertőzés kockázatát. A komponensek kumulatív hatása lehetővé teszi a buborék alsó pólusának védelmének megszervezését, míg további bónusz az áldozatok pszicho-érzelmi állapotának javulása.

Manapság az ICI korrekciójára különféle típusú pesszáriumok használhatók, azonban a legnagyobb kereslet a Juno termékek és a Simurg pillangó és gyűrű alakú szilikon pesszáriumok iránt van. A méreteket a hüvely, a méhnyak paraméterei alapján választják ki. Az anamnézis gyűjtésénél figyelembe veszik a születések számát.

Az eljárás néhány jellemzője

Miután a páciens kiürítette a hólyagot, a pesszáriumot glicerinnel kezelik, és függőleges helyzetbe helyezik, széles alappal a hüvelybemenet felé. Ezt az oldalt vezetjük be először, a hüvely hátsó falának megnyomása után az alap felső félgyűrűjét helyezzük be. A nyaknak a lámpatest központi furatába kell esnie.

A pesszárium behelyezése után meg kell győződnie arról, hogy nincs fájdalom. Ezenkívül a készülék nem eshet ki, ha a nő nyomja. A pesszárium hüvelybe helyezése után 10 naponta vagy kéthetente vizsgálatokat kell végezni, amelyek a hüvelyi kezelés hatékonyságának és kontrollálhatóságának megállapításához szükségesek.

A gyűrű hüvelybe helyezése előtt kötelező kenetet venni a flóráról – így azonosítható a kezelést igénylő gyulladásos folyamat jelenléte. A pesszárium hüvelybe helyezése után rendszeres - 2 vagy 3 hetes időközönkénti - kezelésre lesz szükség, ugyanez a szabály vonatkozik a gyűrűre is. Ehhez antiszeptikus oldatokat használnak.

Műtéti beavatkozás

Meg kell érteni, hogy a pesszárium használata nem mindig hatékony. Az ICI sebészi korrekciójára akkor lesz szükség, ha a magzat kidudorodik a méhnyaki csatornába, vagy súlyos elégtelenség esetén. A műtéti módszer a szerv varrásán alapul, amely a következő esetekben javasolt:

spontán abortuszok története;
korábban megfigyelt korai szülésaktivitás;
a méhnyak progresszív elégtelensége, ha hossza kisebb, mint 25 mm a transzvaginális ultrahang eredményei szerint.

A sebészeti beavatkozás ellenjavallata olyan patológiák, amelyek jelenlétében a terhesség megőrzése nem célszerű. Ezek lehetnek szív- és érrendszeri problémák, májbetegségek, genetikai rendellenességek. A sebészeti módszert nem alkalmazzák fokozott méh ingerlékenység és tónus esetén, vérzés, magzati fejlődési rendellenességek, a hüvelyben fellépő gyulladásos folyamatok esetén.

A varratokat általában a 13-27 hetes terhességi időszakban helyezik el a méhnyakra, a pontos időtartamot pedig egyénileg határozzák meg. A sebészeti beavatkozás legkedvezőbb időszaka a 15-19. hétre esik. Ekkor a magzati hólyag nem domborodik ki a csatornába, és a méhnyak nyílása gyengén kifejeződik. A varratokat a terhesség 37-38. hetében távolítják el, ez az eljárás teljesen biztonságos és fájdalommentes.

Szülészeti „pillangós” kirakodó pesszáriumunk hatékony eszköz a CCI megelőzésében és kezelésében. A termékek megfeleltek az összes szükséges klinikai vizsgálatnak, és rendelkeznek az összes szükséges tanúsítvánnyal és engedéllyel.

Vetélés- spontán vetélés, amely éretlen és életképtelen magzat születésével a terhesség 22. hétéig, vagy 500 grammnál kisebb súlyú magzat születésével végződik, valamint 3 és/vagy több terhességnél feljebb spontán vetélés 22 hétig (ismétlődő vetélés).

Összefüggés az ICD-10 és az ICD-9 kódok között:

ICD-10		ICD-9
A kód	Név	A kód	Név
O02.1	Elmaradt vetélés	69.51	A méh aspirációs küretázsa a terhesség megszakításához
O03	Spontán vetélés	69.52	A méh küretezése
O03.4	Nem teljes abortusz komplikációk nélkül	69.59	Aspirációs küretázs
O03.5	Teljes vagy meghatározatlan abortusz, amelyet a nemi traktus és a kismedencei szervek fertőzése bonyolít
O03.9	Komplett vagy nem meghatározott abortusz komplikációk nélkül
O20	Vérzés a terhesség korai szakaszában
O20.0	Veszélyes abortusz
O20.8	Egyéb vérzés a terhesség korai szakaszában
O20.9	Vérzés a terhesség korai szakaszában, nem részletezett
N96	Szokásos vetélés

A jegyzőkönyv kidolgozásának/felülvizsgálatának időpontja: 2013 (2016-ban felülvizsgálva).

Protokollhasználók: háziorvosok, szülésznők, szülész-nőgyógyászok, belgyógyászok, aneszteziológusok - újraélesztők

Bizonyítéki szint skála:

Az ajánlások fokozatossága
A bizonyítékok szintje és típusa
1	Nagyszámú, jól kiegyensúlyozott randomizált vizsgálat metaanalíziséből származó bizonyíték. Véletlenszerű kísérletek alacsony hamis pozitív és hamis negatív hibákkal
2	A bizonyítékok legalább egy jól kiegyensúlyozott randomizált vizsgálat eredményein alapulnak. Véletlenszerű kísérletek magas hamis pozitív és hamis negatív hibaaránnyal. A bizonyítékok jól megtervezett, nem véletlenszerű vizsgálatokon alapulnak. Kontrollált vizsgálatok egy betegcsoporttal, vizsgálatok történelmi kontrollcsoporttal stb.
3	A bizonyítékok jól megtervezett, nem véletlenszerű vizsgálatokon alapulnak. Kontrollált vizsgálatok egy betegcsoporttal, vizsgálatok történelmi kontrollcsoporttal stb.
4	Bizonyítékok nem randomizált vizsgálatokból. Közvetett összehasonlító, leíró összefüggések és esettanulmányok
5	Klinikai eseteken és példákon alapuló bizonyíték
DE		I. szintű bizonyíték vagy tartós többszörös II., III. vagy IV. szintű bizonyíték
NÁL NÉL		A II., III. vagy IV. szintű bizonyítékot általában erős bizonyítéknak tekintik
TÓL TŐL		II., III. vagy IV. szintű bizonyíték, de a bizonyítékok általában instabilok
D		Gyenge vagy nem szisztematikus kísérleti bizonyíték

Osztályozás

Spontán vetélés

Terhességi kor szerint:
a terhesség korai - spontán megszakítása a teljes 13 terhességi hét előtt.
késői - spontán abortusz 13-22 hét között.

A fejlődés szakaszai szerint a következők vannak:
abortusz fenyegetése;
Abortusz folyamatban
Hiányos abortusz
teljes abortusz;
Az abortusz sikertelen (az embrió / magzat fejlődésének leállása) - nem fejlődő terhesség.

Diagnosztika (ambulancia)

DIAGNOSZTIKA járóbeteg SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis:
Panaszok:
késleltetett menstruáció;
Különböző intenzitású fájdalom megjelenése az alsó hasban;
Különböző intenzitású véres váladék a nemi szervekből.

Veszélyes abortusz esetén:
Különböző intenzitású fájdalom az alsó hasban;
Mérsékelten véres váladékozás a nemi szervekből.

A folyamatban lévő abortusz során:
Hosszan tartó fájdalom az alsó hasban, növekvő dinamikával az intenzívig, görcsölő jellegű;

Nem teljes/teljes abortusz esetén:
Az alsó hasban fellépő húzó fájdalom, dinamikája intenzívre növekszik, görcsös jellegű lehet, időszakosan csökken;
Bőséges véres váladékozás a nemi szervekből.

Nem fejlődő terhesség esetén:
A terhesség szubjektív jeleinek eltűnése, néha véres váladékozás a nemi szervekből.

Szokásos vetélés esetén: három vagy több terhesség megszakítása 22 hétig.

Anamnézis:
Előfordulhatnak spontán vetélések;
a menstruációs funkció megsértése;
1 évnél tovább nincs terhesség (meddőség);

Nem teljes/teljes abortusz esetén:
a petesejt kilökése.

Szokásos vetélés esetén:
három vagy több abortuszepizód.

Priistmikus-nyaki elégtelenség:
A membránok hirtelen szakadása, amelyet viszonylag fájdalommentes összehúzódások követnek
4-6 cm-ig terjedő spontán fájdalommentes méhnyak-tágulás esetei korábbi terhességekben;
Sebészeti beavatkozások jelenléte a méhnyakon, a méhnyak második / harmadik fokú szakadása a múltbeli születéseknél;
a méhnyak műszeres tágítása a terhességek mesterséges megszakítása során.

Fizikális vizsgálat:
BP, pulzus (fenyegetett abortusz esetén a hemodinamika stabil, folyamatban lévő / teljes / hiányos abortusz esetén a vérnyomás csökkenhet és a pulzusszám emelkedhet).

Tükrökbe nézve:
• Veszélyes vetélés és nem fejlődő terhesség esetén csekély vagy mérsékelt foltosodás fordulhat elő.
Folyamatban lévő / teljes / inkomplett abortusz esetén a külső os nyitott, nagy mennyiségű véres folyás, a magzati petesejt részei a méhnyakcsatornában, magzatvíz szivárgás (korai terhességben hiányozhat).
· szokásos vetélés, veleszületett / szerzett anatómiai rendellenességek az ectocervixben, a magzati húgyhólyag prolapsusa a külső méhnyakból.

Bimanuális hüvelyi vizsgálat:
Veszélyes vetélés esetén: a méhnyakon szerkezeti elváltozások nincsenek, a méh könnyen ingerelhető, tónusa fokozott, a méh mérete megfelel a terhességi kornak;
folyamatban lévő abortusz során: meghatározzák a nyaki csatorna nyílásának mértékét;
Teljes / inkomplett abortusz esetén: a méh puha, mérete kisebb, mint a terhességi kor, változó mértékű nyaki tágulás;
Nem fejlődő terhességben: a méh mérete kisebb, mint a terhességi kor, a nyaki csatorna zárt;
· szokásos vetélés esetén: méhösszehúzódások hiányában a méhnyak 25 mm-nél kisebb megrövidülése / a méhnyakcsatorna 1 cm-nél nagyobb tágulása lehetséges.

Laboratóriumi vizsgálatok [EL-B,S]:

Fejlesztési szakasz	A hCG koncentrációjának meghatározása a vérben	APS vizsgálata (lupus antikoaguláns, antifoszfolipid és antikardiolipid antitestek jelenléte)	Hemostasiogram	Kariotípus kutatás és	Cukorbetegség és pajzsmirigy-patológia kivizsgálása,	A progeszteron szintjének meghatározása	TORCH fertőzés tesztelése
Veszélyes abortusz	+ szint a terhességi kornak felel meg	–	–	–	–	–	–
Abortusz folyamatban	–	–	–	–	–	–	–
Teljes/nem teljes abortusz	–	–	–	–	–	–	–
Nem fejlődő terhesség	+ terhességi kor alatti szint vagy diagnosztikailag jelentéktelen szintemelkedés	–	+ INR, AchTV, fibrinogén meghatározása 4 hétnél hosszabb embriópusztulás esetén	–	–	–	–
Ismétlődő vetélés, vetélésveszély	_	+ Két pozitív titer lupus antikoaguláns vagy antikardiolipin immunglobulin G és/vagy M immunglobulin antitestek jelenléte közepes vagy magas titer szinten (több mint 40 g/l vagy ml/l vagy 99 percentilis felett) 12 hétig (egy 4-6 hetes intervallum).	+ AhTV, antitrombin 3, D-dimer, trombocita aggregáció, INR, protrombin idő meghatározása - hiperkoagulabilitás jelei	+ kromoszóma-rendellenességek hordozásának kimutatása, beleértve az öröklött thrombophiliát (V. faktor Leiden, II. faktor - protrombin és protein S).	+	+ 25 nmol / l alatti progeszteronszint - az életképtelen terhesség előrejelzője. A 25 nmol / l feletti szint a terhesség életképességét jelzi. A 60 nmol / l feletti szint a terhesség normális lefolyását jelzi.	+ olyan esetekben, amikor fennáll a fertőzés gyanúja vagy információ a fertőzés múltbeli jelenlétéről vagy annak kezeléséről

Instrumentális kutatás:

Ultrahangos eljárás:
Abortusz fenyegetéssel:
Meghatározzák a magzat szívverését;
A myometrium helyi megvastagodása a méh üregébe kiálló görgő formájában (klinikai megnyilvánulások hiányában nincs önálló jelentősége);
a magzati tojás kontúrjainak deformációja, benyomódása a méh hipertóniája miatt (klinikai megnyilvánulások hiányában nincs önálló jelentősége);
A chorion vagy a placenta leválási területeinek jelenléte (hematoma);
több embrió egyikének önredukciója.

Folyamatban lévő abortusz mellett:
A magzati tojás teljes / majdnem teljes leválása.

Hiányos abortusszal:
A méhüreg > 15 mm kitágult, a méhnyak nyitott, a petesejt/magzat nem látható, heterogén echostruktúrájú szövetek láthatók.

Teljes abortusszal:
méhüreg<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Fejletlen terhességgel:
Diagnosztikai kritériumok:
magzati KTR 7 mm vagy több, nincs szívverés;
A magzati tojás átlagos átmérője 25 mm vagy több, embrió nincs;
embrió hiánya szívveréssel 2 héttel az ultrahang vizsgálat után magzati tojást mutatott sárgájazsák nélkül;
Az embrió hiánya szívveréssel 11 nappal az ultrahang után terhességi tasakot mutatott tojássárgájával.
Ha a magzati zsák 25 mm vagy nagyobb, az embrió hiányzik és/vagy a szívverése nem kerül rögzítésre, és a CTE 7 mm vagy több, akkor a betegnél egyértelműen, 100%-os valószínűséggel nem alakul ki terhesség.
Nem fejlődő terhesség prognosztikai kritériumai transzvaginális ultrahanggal: - a magzat CTE-je 7 mm-nél kisebb, nincs szívverés, - a magzatzsák átlagos átmérője 16-24 mm, embrió nincs, - 7-13 nappal az ultrahang után szívveréssel rendelkező embrion sárgájazsák nélküli magzati zsákot mutattak - nincs embrió szívveréssel 7-10 nappal az ultrahang vizsgálat után gesztációs zacskót mutatott tojássárgájával - nincs embrió 6 héttel az utolsó menstruáció után - sárgájazsák 7 év felett mm - kis terhességi zsák az embrió méretéhez képest (a magzati zsák átlagos átmérője és a magzat CTE-je közötti különbség kevesebb, mint 5 mm).

Ismételt ultrahangvizsgálattal az elmaradt terhességet diagnosztizálják, ha:
Nincs embrió és szívverés sem az első ultrahangnál, sem a másodiknál 7 nap után;
Üres gesztációs zsák 12 mm vagy nagyobb / terhességi zsák sárgája tasakkal, ugyanaz az eredmény 14 nap után.
Megjegyzés! A magzati szívverés hiánya nem az egyetlen és nem is kötelező jele a fejletlen terhességnek: rövid terhességi periódus mellett a magzati szívverés még nem figyelhető meg.

Szokásos vetélés, vetélés veszélye esetén:
A reproduktív szervek szerkezetének veleszületett / szerzett anatómiai rendellenességeinek azonosítása;
a méhnyak lerövidítése 25 mm-re vagy kevesebbre a transzvaginális cervikometria eredményei szerint 17-24 hetes időszakban. A méhnyak hossza egyértelműen korrelál a koraszülés kockázatával, és a koraszülés előrejelzője. A méhnyak hosszának transzvaginális ultrahangos mérése szükséges szabvány a koraszülöttség kockázati csoportjaiban.

A koraszülés kockázati csoportjai a következők:
nők, akiknek a kórtörténetében koraszülés szerepel, tünetek hiányában;
Rövid méhnyakkal rendelkező nők<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· nők, akiknél fennáll a koraszülés veszélye a terhesség alatt;
olyan nők, akik bármikor elveszítették 2 vagy több terhességet;
a terhesség korai szakaszában vérző nők retrochorialis és retroplacentális hematómák kialakulásával.

Diagnosztikai algoritmus:
Séma - 1. Algoritmus a vetélés diagnosztizálására

Megjegyzés! A hemodinamikai paramétereket gondosan ellenőrizni kell a méh terhességének megerősítéséig.
Megjegyzés! Azok a kóros állapotok kizárása, amelyeket a nemi traktusból véres váladékozás és az alsó hasi fájdalom jellemez, a jelenlegi protokollok szerint:
endometrium hiperplázia;
a méhnyak jóindulatú és rákmegelőző folyamatai;
A méh leiomyoma
Disfunkcionális méhvérzés reproduktív és perimenopauzális korú nőknél.

Diagnosztika (mentő)

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS A VÉSZHELYZETI SZAKASZBAN

Diagnosztikai intézkedések:
Panaszok:
vérzés a nemi szervekből, fájdalom az alsó hasban.
Anamnézis:
Késleltetett menstruáció
A fizikális vizsgálat célja a beteg általános állapotának súlyosságának felmérése:
a bőr sápadtsága és a látható nyálkahártyák;
a vérnyomás csökkenése, tachycardia;
a külső vérzés mértékének értékelése.

A sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott gyógyszeres kezelés: vérzés és súlyos fájdalom szindróma hiányában ebben a szakaszban nincs szükség terápiára.

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA STATIONÁRIS SZINTEN

Kórházi szintű diagnosztikai kritériumok: lásd ambuláns szint.

Diagnosztikai algoritmus: lásd ambuláns szint.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
UAC;
OMT ultrahang (transvaginális és/vagy transzabdominális)

A további diagnosztikai intézkedések listája:
vércsoport, Rh-faktorok meghatározása;
vér koagulogram;

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózis és további vizsgálatok indoklása

Diagnózis	A differenciáldiagnózis indoklása	Felmérések	Diagnózis kizárási kritériumai
Méhen kívüli terhesség	Tünetek: késleltetett menstruáció, fájdalom az alsó hasban és foltosodás a nemi szervekből	Bimanuális hüvelyi vizsgálat: a méh kisebb, mint az erre a terhességi időszakra elfogadott norma, a képződés vizsgálati konzisztenciájának meghatározása a függelékek területén	Ultrahang: nincs magzati petesejt a méhüregben, magzati petesejt vizualizálása, méhüregen kívüli embrió lehetséges, szabad folyadék a hasüregben meghatározható.
Menstruációs rendszertelenség	Tünetek: menstruáció késése, foltosodás a nemi szervekből	A tükrökön: bimanuális vizsgálat: a méh normál méretű, a méhnyak zárt.	A hCG vére negatív. Ultrahang: A magzati tojást nem határozzák meg.

Kezelés (ambuláns)

KEZELÉS járóbeteg SZINTEN

Kezelési taktika:
görcsoldó terápia – nincs bizonyíték az abortusz megelőzésére szolgáló hatékony és biztonságos alkalmazásra (LE-B).
· nyugtató terápia – nincs bizonyíték az abortusz megelőzésére szolgáló hatékony és biztonságos alkalmazásra (LE-B).
vérzéscsillapító terápia - vérzéscsillapítók. Nincs bizonyíték a fenyegetett abortuszban való hatékonyságukra, és az FDA terhességre vonatkozó biztonsági kategóriáját nem határozták meg.
Progeszteron-készítmények (abortusz fenyegetésével) - a menstruáció legfeljebb 20 napos késéssel (terhesség legfeljebb 5 hétig) és stabil hemodinamikával. A progesztogénterápia jobb eredményt ad, mint a placebo, vagy a terápia hiánya a vetélés veszélyének kezelésében, és nincs bizonyíték a terhességi magas vérnyomás vagy a szülés utáni vérzés előfordulásának növekedésére, mint az anyára gyakorolt káros hatásra, valamint a veleszületett megbetegedések előfordulására. anomáliák újszülötteknél (LE-C).
A petesejt eltávolítása folyamatban lévő abortusz során, nem teljes abortusz, nem fejlődő terhesség kézi vákuumszívással MVA fecskendővel (lásd az "Orvosi abortusz" klinikai protokollt). Nem fejlődő terhesség esetén orvosi abortusz alkalmazása javasolt.

Megjegyzés! A beteget tájékoztatni kell a vizsgálat eredményéről, a terhesség prognózisáról és a gyógyszerhasználattal összefüggő lehetséges szövődményekről.
Megjegyzés! Az orvosi és sebészeti beavatkozásokhoz írásbeli hozzájárulás beszerzése kötelező.
Megjegyzés! Ha a terhesség 8 hetesnél rövidebb ideje alatt fenyegető abortusz klinikai jelei és a terhesség előrehaladásának kedvezőtlen jelei vannak (lásd a 2. táblázatot), a terhességmegtartó terápia nem javasolt.
Megjegyzés! Ha a páciens ragaszkodik a terhességmegtartó kezeléshez, megfelelően tájékoztatni kell a terhesség e szakaszában előforduló kromoszóma-rendellenességek magas arányáról, amelyek a terhességmegszakítás veszélyének legvalószínűbb okai és bármely terápia alacsony hatékonysága.

Nem gyógyszeres kezelés: nem.

Orvosi kezelés
progeszteron készítmények (UD - V):

Progeszteron készítmények:
progeszteron oldat (intramuszkulárisan vagy vaginálisan);
mikronizált progeszteron (hüvelykapszulák);
A progeszteron szintetikus származékai (szájon át).

Megjegyzés!
Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a progeszteron felírásának különböző módszerei (i / m, orális, intravaginális) hatékonyságában.
Nem adhatók egyszerre.
Ugyanakkor fontos a személyre szabott gyógyszerválasztás, figyelembe véve a biológiai hozzáférhetőséget, a gyógyszer könnyű használhatóságát, a rendelkezésre álló biztonsági adatokat és a beteg személyes preferenciáit.
Ne lépje túl a gyártó által javasolt adagot.
A progesztin gyógyszerek rutin felírása vetélés veszélye esetén nem növeli a terhesség százalékos arányát, ezért nem indokolt (LE - A) (9,10,11)

A progeszteron használatára vonatkozó indikációk:
1. Veszélyes abortusz kezelése
2. Két vagy több spontán vetélés anamnézisében az első trimeszterben (ismétlődő vetélés)
3. Terhességig hozott luteális fázis hiány
4. A luteális fázis elégtelenségével összefüggő elsődleges és másodlagos meddőség
5. Az asszisztált reprodukciós technológiákból eredő terhesség

Az antifoszfolipid szindróma (UD-B) megállapításakor:
· acetilszalicilsav 75 mg/nap - Az acetilszalicilsavat azonnal megkezdik, amint a terhességi teszt pozitív lett, és a szülésig folytatják (LE-B, 2);
· heparin 5000 NE- szubkután 12 óránként / alacsony molekulatömegű heparin, átlagos profilaktikus dózisban.
Megjegyzés! A heparin alkalmazása azonnal megkezdődik, amint az embrió szívműködését ultrahanggal regisztrálják. A heparin adását a terhesség 34. hetében leállítják (LE-B, 2). Heparin alkalmazásakor a vérlemezkeszintet az első három hétben hetente, majd 4-6 hetente ellenőrizzük.
Ha a trombózis a korábbi terhességek során fordult elő, a terápia a szülésig és a szülés utáni időszakban folytatható (lásd CP: "Thromboemboliás szövődmények a szülészetben" pr. 7, 2015. augusztus 27., kezelési taktika a szülés szakaszában).

progeszteron, injekció 1%, 2,5%, 1 ml; gél - 8%, 90 mg
mikronizált progeszteron, kapszula 100-200 mg,
Dydrogeszteron tabletta 10 mg

acetilszalicilsav 50-75-100 mg, tabletta;
heparin 5000ED
nadroparin kalcium 2850-9500 NE anti-Xa

táblázat - 1. Gyógyszerek összehasonlítása:

Drog	UD	Felmondás tünetek	A terápia maximális időtartama	jegyzet
progeszteron injekció	NÁL NÉL	+	Szokásos vetélés esetén a gyógyszer beadható a terhesség 4. hónapjáig.	Ellenjavallt a terhesség 2. és 3. periódusában, méhen kívüli terhességben és az anamnézisben előforduló elmulasztott abortuszban. A terhesség alatti exogén progeszteron expozícióval összefüggő veleszületett rendellenességek kockázata, beleértve a szexuális rendellenességeket mindkét nemben, nem teljesen bizonyított.
Mikronizált progeszteron 200 mg kapszula (hüvelykapszula)	NÁL NÉL	+	Akár 36 hetes terhes	Szakértői Tanács, Berlin 2015 - szabályozza a hüvelyi progeszteron alkalmazását 200 mg-os dózisban a koraszülés megelőzésére olyan nőknél, akiknek egyszeri terhességük van, és a méhnyak hossza 25 mm vagy annál kisebb a cervicometria szerint 17-24 héten (MISTERI vizsgálat). A progeszteron 400 mg 200 mg naponta kétszer biztonságosnak tűnik mind az anya, mind a magzat számára (PRO-MISE vizsgálat). Ezért indokolt a terápia megkezdése a terhesség 12 hetét meghaladó időtartamra, javallatok szerint, prekoncepció előkészítéssel és prolongációval.
Didrogeszteron, 10 mg tabletta	NÁL NÉL	+	Akár 20 hetes terhes	Egy 2012-es szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy a napi kétszer 10 mg didrogeszteron alkalmazása 47%-kal csökkentette a spontán vetélés kockázatát a placebóhoz képest, és bizonyíték van a didrogeszteron hatékonyságára a visszatérő vetélésben. Az európai progesztin klub a spontán vetélések gyakoriságának jelentős csökkentése miatt a didrogesztront ajánlja azoknak a betegeknek, akiknek klinikai diagnózisa abortusszal fenyeget.

Műveletek algoritmusa vészhelyzetekben:
panaszok, anamnézis adatok tanulmányozása;
A beteg vizsgálata
a hemodinamika és a külső vérzés értékelése.

Más típusú kezelések:
Overlay pesszárium(hatékonyságukra azonban a mai napig nincs megbízható adat).
Javallatok:
A rövid méhnyak azonosítása.

Megjegyzés! Bakteriális vaginosis kimutatása és kezelése a terhesség korai szakaszában csökkenti a spontán abortusz és a koraszülés (LEA) kockázatát.

hematológus konzultációja - antifoszfolipid szindróma és a hemostasiogram rendellenességeinek kimutatása esetén;
terapeuta konzultációja - szomatikus patológia jelenlétében;
fertőző szakorvos konzultációja - TORCH fertőzés jeleivel.

Megelőző intézkedések:
A koraszülésen és/vagy a méhnyak megrövidülésén átesett nőket a vetélés magas kockázati csoportjába kell sorolni a hüvelyi progeszteron időben történő beadása érdekében: ha a kórelőzményben koraszülés szerepel a terhesség korai szakaszától kezdve a méhnyak megrövidülésével - az alapítás pillanatától kezdve.
A progeszteron alkalmazása a luteális fázis támogatására az ART alkalmazása után. A progeszteron beadásának módja nem számít (követnie kell a gyógyszerekre vonatkozó utasításokat).

Beteg monitorozás: a diagnózis felállítása után és a kezelés megkezdése előtt meg kell határozni az embrió / magzat életképességét és a terhesség későbbi prognózisát.
Ehhez használja a terhesség kedvező vagy kedvezőtlen prognózisának kritériumait (2. táblázat).

2. táblázat. A terhesség előrehaladásának prediktív kritériumai

jelek	Kedvező prognózis	Kedvezőtlen prognózis
Anamnézis	Progresszív terhesség	Spontán abortuszok jelenléte
Anamnézis	Progresszív terhesség	Nő életkora > 34 év
Szonografikus	Szívösszehúzódások jelenléte 6 mm magzati KTR-rel (transvaginálisan) A bradycardia hiánya	A szívösszehúzódások hiánya a magzat KTR-jével 6 mm (transvaginálisan) 10 mm (transabdominálisan) - bradycardia.
		Üres magzati tojás 15 mm átmérőjű 7 hetes terhességi korban, 21 mm 8 hetes időszakban (Az előjel megbízhatósága 90,8%)
		A magzati tojás átmérője 17-20 mm vagy több, ha nincs benne embrió vagy tojássárgája. (Az előjel megbízhatósága 100%).
	Az embrió méretének megfelelősége a magzati tojás méretének	Nem egyezik az embrió mérete és a magzati tojás mérete
	A magzati tojás növekedése dinamikában	A magzati tojás növekedésének hiánya 7-10 nap után.
	–	subchorialis hematoma. (A szubkorionális hematóma méretének prediktív értéke nem teljesen tisztázott, de minél nagyobb a szubchoriális hematóma, annál rosszabb a prognózis.)
Biokémiai	A biokémiai markerek normál szintjei	A HCG szint a terhességi korhoz képest normális alatt van
		A HCG szint kevesebb, mint 66%-kal nő 48 óra alatt (a terhesség 8 hetében) vagy csökken
		A progeszteron szintje a terhességi korhoz képest a normál alatt van, és csökken

Megjegyzés! A terhesség előrehaladásának nemkívánatos jeleinek elsődleges észlelése esetén 7 nap elteltével második ultrahangvizsgálatot kell végezni, ha a terhesség nem szakad meg. Ha kétség merül fel a végső következtetéssel kapcsolatban, az ultrahangvizsgálatot más szakembernek kell elvégeznie egy magasabb szintű ellátó intézményben.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
a terhesség további megnyúlása;
Nincsenek komplikációk a magzati tojás evakuálása után.

Kezelés (kórház)

KEZELÉS STATIONÁRIS SZINTEN

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés: Nem

Orvosi kezelés(a betegség súlyosságától függően):

Nosology	Események	Megjegyzések
Abortusz folyamatban	Kiürítés után vagy küretezés közben fellépő vérzés esetén a méhösszehúzódás javítására az egyik uterotonikát alkalmazunk: Oxitocin 10 NE / m vagy / cseppenként 500 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban, percenként legfeljebb 40 csepp sebességgel; misoprostol 800 mcg rektálisan. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása kötelező. Minden Rh-negatív nő, aki nem rendelkezik anti-Rh antitesttel, anti-D immunglobulint kap a jelenlegi protokoll szerint.	Az antibiotikum profilaxist 30 perccel a manipuláció előtt végezzük 2,0 gcefazolin intravénás beadásával a vizsgálat után. Ha nem tolerálható/nem elérhető, klindamicin és gentamicin alkalmazható.
Teljes abortusz	Profilaktikus antibiotikumok szükségessége.
hiányos abortusz	Misoprostol – 800-1200 mcg egyszer intravaginálisan kórházban. A gyógyszert a tükrökben szemlélve orvos fecskendezi be a hüvely hátsó fornixjába. Néhány órával (általában 3-6 órán belül) azután megkezdődik a misoprostol bevezetése, a méhösszehúzódások és a petesejt maradványainak kilökődése. Megfigyelés: Egy nő a kiutasítást követően egy napig kórházban marad, és elbocsátható, ha: Nincs jelentős vérzés Nincsenek fertőzés tünetei · Lehetőség azonnali kérelmet ugyanabban az egészségügyi intézményben, bármikor éjjel-nappal. Megjegyzés! 7-10 nappal a kórházból történő ambuláns elbocsátás után a beteg kontrollvizsgálatát és ultrahangos vizsgálatát végzik. Az orvosi evakuálás után a sebészeti evakuációra való áttérés a következő esetekben történik: jelentős vérzés előfordulása; a fertőzés tüneteinek megjelenése; ha a maradványok evakuálása nem kezdődött meg a misoprostol beadását követő 8 órán belül; A magzati tojás maradványainak azonosítása a méh üregében ultrahang során 7-10 napon belül.	Az orvosi módszer használható: · csak az első trimeszterben igazolt inkomplett abortusz esetén; ha nincs abszolút indikáció a sebészeti evakuálásra; Csak olyan egészségügyi intézményben történő kórházi kezelés feltételével, amely éjjel-nappal sürgősségi segítséget nyújt. Ellenjavallatok Abszolút: mellékvese-elégtelenség; hosszú távú kezelés glükokortikoidokkal; hemoglobinopátiák / antikoaguláns terápia; vérszegénység (Hb<100 г / л); · porfíria; mitrális szűkület; · glaukóma; Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedése az elmúlt 48 órában. Relatív: Magas vérnyomás súlyos bronchiális asztma. A méhüreg tartalmának kiürítésének orvosi módszere · olyan nők kérésére használható, akik igyekeznek elkerülni a műtétet és az általános érzéstelenítést; A módszer hatékonysága akár 96%, több tényezőtől függően, nevezetesen: a teljes dózistól, a beadás időtartamától és a prosztaglandinok adagolásának módjától. A legnagyobb sikerarányt (70-96%) nagy dózisú prosztaglandin E1 (800-1200 mcg) alkalmazásakor figyelték meg, amelyeket hüvelyi úton adnak be. A gyógyszeres módszer alkalmazása hozzájárul a kismedencei fertőzések előfordulási gyakoriságának jelentős csökkenéséhez (7,1%, szemben a 13,2%-kal, P<0.001)(23)
Elmaradt abortusz	Mifepriston 600 mg Misoprostol 800 mg	Lásd az "Orvosi abortusz" klinikai jegyzőkönyvet.

Megjegyzés! A beteget tájékoztatni kell a vizsgálat eredményéről, a terhesség prognózisáról, a tervezett terápiás intézkedésekről, valamint írásos hozzájárulást kell adni az orvosi és sebészeti beavatkozásokhoz.
Megjegyzés! A misoprostol alkalmazása hatékony beavatkozás a korai vetélés (LE-A) kezelésére, és nem folytatódó terhesség (LE-B) esetén előnyös.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Mifepristone 600 mg tabletta
Misoprostol 200 mg tabletta #4

A további gyógyszerek listája:
Oxitocin, 1,0 ml, ampullák
Cefazolin 1,0 ml, fiola

táblázat - 2. A gyógyszerek összehasonlítása. Jelenlegi bizonyítékokon alapuló orvosi abortuszt 22 hétig, WHO, 2012

Gyógyszer/módok	UD	Időzítés	Az ajánlások sürgőssége
200 mg mifepriszton szájon át Misoprostol 400 mcg orálisan (vagy 800 mcg vaginálisan, bukkálisan, szublingválisan) 24-48 órával később	DE	Akár 49 napig	magas
200 mg mifepriszton szájon át Misoprostol 800 mcg vaginálisan (bukkális, szublingvális) 36-48 órával később	DE	50-63 nap	magas
200 mg mifepriszton szájon át 800 mikrogramm misoprostol vaginálisan 36-48 óránként, majd 400 mikrogramm hüvelyi vagy nyelvalatti 3 óránként, legfeljebb 4 adagig	NÁL NÉL	64-84 nap	alacsony
200 mg mifepriszton szájon át Misoprostol 800 mcg vaginálisan vagy 400 mcg po 36-48 órával később, majd 400 mcg vaginálisan vagy szublingválisan 3 óránként, legfeljebb 4 adagig	NÁL NÉL	12-22 hét	alacsony

Műtéti beavatkozás:

Nosology	Események	Megjegyzések
Abortusz folyamatban	A méhüreg falainak kézi vákuumszívása / küretálása.	A méhüreg falainak küretálása vagy vákuumszívás megfelelő érzéstelenítésben történik; ezzel párhuzamosan olyan tevékenységeket végeznek, amelyek célja a hemodinamika stabilizálása a vérveszteség mennyiségének megfelelően.
hiányos abortusz		A műtéti módszer abszolút indikációi(küretezés vagy vákuumszívás): Intenzív vérzés A méhüreg kitágulása> 50 mm (ultrahang); A testhőmérséklet emelkedése 37,5 ° C felett. A profilaktikus antibiotikum-terápia kötelező alkalmazása. Az aspirációs küretálásnak előnyei vannak a méhüreg küretével szemben, mivel kevésbé traumás, és helyi érzéstelenítésben (UR-B) is elvégezhető.
Elmaradt abortusz
szokásos vetélés	Megelőző varrat a méhnyakon. Olyan magas kockázatú nők számára javasolt, akiknek a kórtörténetében három vagy több vetélés szerepel a második trimeszterben / koraszülés, a CCI-n kívüli egyéb okok hiányában. A terhesség 12–14. hetében végezték [LE: 1A]. Ha egy nőnél 1 vagy 2 korábbi terhességi veszteség jelentkezett, javasolt a méhnyak hosszának szabályozása. Sürgős cerclage-t végeznek olyan nőknél, akiknek nyitva van a méhnyaka<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . A cerclage-t meg kell fontolni egyedülálló terhesség esetén olyan nőknél, akiknek a kórtörténetében spontán koraszülés vagy lehetséges méhnyak-elégtelenség szerepel, ha a méhnyak hossza ≤ 25 mm a terhesség 24. hete előtt Nincs előnye a cerclage-nak olyan nőknél, akiknél időnként rövid méhnyakot találnak ultrahanggal, de nincs semmilyen előzetes koraszülési kockázati tényező. (II-1D). A meglévő bizonyítékok nem támasztják alá a varrást többes terhesség esetén, még akkor sem, ha a kórelőzményben koraszülés szerepel – ezért ezt kerülni kell (EL-1D)	Az ICI korrekciója, lásd a "Koraszülés" klinikai protokollt

Más típusú kezelések: nem.

A szakértői tanács jelzései:
konzultáció aneszteziológus-resuscitológussal - vérzéses sokk / abortusz szövődményei esetén.

Az intenzív osztályra történő áthelyezés és az újraélesztés indikációi:
vérzéses sokk.

A kezelés hatékonyságának mutatói.
a terhesség meghosszabbítása abortusz és szokásos vetélés esetén;
A korai szövődmények hiánya a magzati tojás evakuálása után.

További karbantartás (1.9):
Fertőző és gyulladásos betegségek megelőzése, krónikus gyulladásos gócok rehabilitációja, a hüvelyi biocenózis normalizálása, a TORCH fertőzések diagnosztizálása és kezelése, ha a kórelőzményben jelen vannak/jelöltek;
A beteg nem specifikus prekoncepciós felkészítése: pszichológiai segítségnyújtás a páciensnek abortusz után, stresszoldó terápia, étrend normalizálása, a fogamzás előtt 3 hónappal javasolt napi 400 mcg folsav adása, munkarend és pihenés, a rossz szokások elutasítása;
· genetikai tanácsadás visszatérő vetélésben/megerősített magzati fejlődési rendellenességben a terhesség megszakítása előtt;
Az ismétlődő vetélés anatómiai okainak jelenlétében műtéti eltávolítás javasolt. Az intrauterin septum, synechia és submucosalis miómacsomók műtéti eltávolítása az esetek 70-80%-ában a vetélés (UD-C) megszüntetésével jár együtt.

Megjegyzés! A hasi metroplasztika a posztoperatív meddőség (LE-I) kockázatával jár, és nem vezet a későbbi terhességek prognózisának javulásához. A méhen belüli septum, synechia, fogamzásgátló ösztrogén-progesztin készítményeket követően kiterjedt elváltozások esetén intrauterin fogamzásgátlót (intrauterin eszközt) vagy Foley katétert helyeznek be a méh üregébe a hormonterápia hátterében 3 menstruációs cikluson keresztül, ezt követi az eltávolításuk és a hormonterápia további 3 cikluson át.
a harmadik vetélés (ismétlődő vetélés) után, a vetélés genetikai és anatómiai okainak kizárásával, ki kell vizsgálni az esetleges koagulopátiát (családi anamnézis, lupus antikoaguláns / antikardiolipin antitestek meghatározása, D-dimer, antitrombin 3, homocisztein, folsav , antisperma antitestek).

Kórházi ápolás

A tervezett kórházi kezelés indikációi:
Isthmic-cervicalis elégtelenség - műtéti korrekcióhoz.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
Abortusz folyamatban
Hiányos spontán abortusz
Sikertelen abortusz
nem fejlődő terhesség.

Az elmúlt években a méhnyak állapotának monitorozására a transzvaginális echográfiás vizsgálatot alkalmazták. Ugyanakkor az állapot értékelésénél és prognosztikai célból a következő szempontokat kell figyelembe venni:

A méhnyak 3 cm-es hossza kritikus fontosságú a terhesség megszakításának veszélye szempontjából primigravidáknál és 20 hétnél rövidebb ideig tartó, újból terhes nőknél, és megköveteli a nő intenzív megfigyelését a kockázati csoportba való felvétellel. .

A méhnyak 2 cm-es hossza a vetélés abszolút jele, és megfelelő műtéti korrekciót igényel.

A méhnyak szélessége a belső nyálkahártya szintjén általában fokozatosan növekszik 10-ről 36 hétre 2,58-ról 4,02 cm-re.

A fenyegető abortusz prognosztikai jele a méhnyak hosszának és átmérőjének arányának csökkenése a belső nyálkahártya szintjén 1,16±0,04-re, 1,53±0,03 arányban.

Terhes nők kezelése CI-vel. A CCI terhesség alatti sebészeti kezelésének módszerei és módosításai három csoportra oszthatók:

1) funkcionálisan hibás belső méhnyakcsont mechanikai szűkítése;

2) a méhnyak külső nyálkahártyájának varrása;

3) a méhnyak szűkítése izomduplikáció létrehozásával a méhnyak oldalfalai mentén.

A leginkább patogenetikailag indokolt a nyaki csatorna szűkítésének módszere az oldalfalai mentén izomduplikáció létrehozásával. A bonyolultság miatt azonban nem talált alkalmazást.

A méhnyak belső nyálkahártyájának szűkítésének módszerét szélesebb körben alkalmazzák az ICI minden típusában. Ezen túlmenően a belső működés szűkítésének módszerei kedvezőbbek, mivel ezek a műveletek vízelvezető lyukat hagynak maguk után. A külső os varrásakor a méhüregben zárt tér képződik, ami nem kedvező, ha látens fertőzés van a méhben. A méhnyak belső nyálkahártyájának inferioritását kiküszöbölő műtétek közül a legszélesebb körben alkalmazott Shirodkar módszer módosításai: a MacDonalda módszer, a Lyubimova módszer szerinti körvarrat, a Lyubimova és Mamedaliyeva módszer szerinti U alakú varratok .

A CI műtéti korrekciójának indikációi:

Spontán vetélések és koraszülések jelenléte az anamnézisben (a terhesség II-III trimeszterében);

Progresszív, a klinikai vizsgálat szerint nyaki elégtelenség: konzisztencia változás, megereszkedés, megrövidülés megjelenése, a külső garat és a teljes nyaki csatorna "tátottságának" fokozatos növekedése és a belső garat megnyílása.

Az ICI műtéti korrekciójának ellenjavallatai a következők:

Betegségek és kóros állapotok, amelyek ellenjavallatot jelentenek a terhesség megőrzéséhez;

A méh fokozott ingerlékenysége, amely nem tűnik el a gyógyszerek hatására;

Vérzéssel bonyolult terhesség;

A magzat fejlődési rendellenességei, nem fejlődő terhesség jelenléte;

A hüvelyflóra III - IV tisztasági foka és a patogén flóra jelenléte a nyaki csatorna váladékában. A méhnyak eróziója nem ellenjavallata a CI sebészeti kezelésének, ha a patogén mikroflóra nem szabadul fel.

Az ICI műtéti korrekciója általában a terhesség 13. és 27. hete között történik. A sebészeti korrekció előállításának időtartamát egyénileg kell meghatározni, a CI klinikai megnyilvánulásainak előfordulási időpontjától függően. A méhen belüli fertőzés megelőzése érdekében a műtétet 13-17 hetesen célszerű elvégezni, amikor már nincs jelentős méhnyak megrövidülés és nyitás. A terhesség időtartamának növekedésével az isthmus "obturátor" funkciójának elégtelensége a magzati húgyhólyag mechanikus süllyedéséhez és prolapsusához vezet. Ez megteremti a feltételeket az alsó pólus fertőzéséhez a felszálló útján.

Az üzemidő fenntartása az ICI-vel.

A műtét után azonnal felkelhet és járhat. Az első 2-3 napban görcsoldó szereket írnak fel profilaktikus célokra: kúpok papaverinnel, no-shpa 0,04 g naponta háromszor, magne-B6. A méh fokozott ingerlékenysége esetén ?-mimetikumok (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tabletta) vagy 1,25 mg (1/4 tabletta) napi 4 alkalommal, 10-12 napon keresztül célszerű alkalmazni; indometacin 25 mg naponta 4-szer vagy kúpokban 100 mg naponta 1 alkalommal 5-6 napig.

Első alkalommal a műtét után 2-3 nappal a méhnyakot tükrök segítségével vizsgálják, és a méhnyakot 3% p-rum hidrogén-peroxiddal vagy más antiszeptikumokkal kezelik.

Antibakteriális terápiát írnak elő kiterjedt erózióra és a vérben lévő szúrt eltolódás megjelenésére. Ugyanakkor antimikotikus gyógyszereket írnak fel. A műtét után 5-7 nappal a beteg ambuláns megfigyelés mellett hazaengedhető. A varrat eltávolítása a terhesség 37-38. hetében történik.

A CI műtéti korrekciója után a leggyakoribb szövődmény a méhnyak fonallal történő kitörése. Ez akkor fordulhat elő, ha a méh összehúzódó aktivitása van, és az öltéseket nem távolítják el; ha a műtétet technikailag helytelenül hajtják végre, és a méhnyakot varratokkal megfeszítik; ha a méhnyak szövetét érinti a gyulladásos folyamat. Ezekben az esetekben a körkörös varratok alkalmazásakor felfekvések, később sipolyok, keresztirányú vagy körkörös méhnyak szakadások alakulhatnak ki. Kitörés esetén a varratokat el kell távolítani. A méhnyakon lévő seb kezelése úgy történik, hogy a sebet dioxidinnal mossák, antiszeptikus kenőcsökkel ellátott tamponokkal. Szükség esetén antibiotikum-terápiát írnak elő.

Jelenleg széles körben használják a nem sebészeti korrekciós módszereket - különféle pesszáriumok használatát.

A nem műtéti módszereknek számos előnye van: vérmentesek, egyszerűek, járóbeteg-körülmények között alkalmazhatók. A hüvely és a pesszárium kezelését antiszeptikus oldatokkal 2-3 hetente kell végezni a fertőzés megelőzése érdekében. Ezeket a módszereket gyakrabban alkalmazzák funkcionális CI-ben, amikor csak a méhnyak lágyulása és megrövidülése van, de a csatorna zárva van, vagy ha feltételezhető, hogy a CI megakadályozza a méhnyak tágulatát. Súlyos ICI esetén ezek a módszerek nem túl hatékonyak. A pesszárium műtéti korrekció után is alkalmazható a méhnyakra nehezedő nyomás csökkentésére és a CCI következményeinek (sipolyok, méhnyak-repedések) megelőzésére.