Parenterális táplálásra. A parenterális táplálás az intenzív terápia alapja. A parenterális táplálás technikája

A PP használatának fő objektív kritériuma a kifejezett negatív nitrogénegyensúly, amelyet enterális úton nem lehet kompenzálni. Az enterális táplálkozás mindig jobb, feltéve, hogy képes helyreállítani a megzavart anyagcserét. Ha ez nem lehetséges, akkor parenterális táplálás szükséges.

A PP jelzései abszolút és relatívak lehetnek.

Abszolút leolvasások olyan esetekben merülnek fel, amikor a szervezet a külső tápanyagellátás leállása vagy éles korlátozása esetén fedezi a saját szöveteinek bomlása miatt meredeken megnövekvő műanyag- és energiaszükségletet. Az ilyen metabolikus orientáció, amelyet a szervezet létfontosságú tevékenységének biztosítására terveztek, gyorsan elveszíti eredeti célszerűségét, és elkezdi hátrányosan befolyásolni az összes életfolyamat lefolyását.

Abszolút jelzések a PP kinevezésére sérülések és sebészeti betegségek esetén:

1. Súlyos mechanikai sérülések, a hasi szervek gennyes-gyulladásos betegségei a folyamat aktív fázisában;

2. Súlyos katabolikus reakció kiterjedt égési sérülésekkel, kombinált sérülésekkel, súlyos gennyes-szeptikus folyamatokkal;

3. Az orális táplálkozás éles korlátozása vagy lehetetlensége az emésztőrendszer traumás, gyulladásos vagy funkcionális eredetű diszfunkciója következtében (krónikus hasmenés, rövidbél szindróma, hasnyálmirigy-elhalás stb.);

4. A gyomor-bél traktus ideiglenes leállása a nyelőcső, a gyomor, a belek sérülése és műtéte után a hepatopancreatoduodenalis zóna területén;

5. A mellkasi nyirokcsatorna károsodásának jelenléte gyermekeknél a chylothorax klinikájával.

Relatív olvasmányok A PP kijelölésére akkor fordulnak elő, ha az enterális táplálkozás megmarad, azonban a megzavart anyagcsere helyreállítása nem lehetséges (szepszis, károsodott bélfelszívódás, bélsipolyok jelenléte).

Abban az esetben, ha abszolút indikációról beszélünk, a parenterális táplálásnak teljesnek kell lennie, azaz tartalmaznia kell az összes szükséges összetevőt: műanyagot, energiát, elektrolitot stb. Relatív indikációk esetén a PP hiányos lehet: a nitrogéntartalmú anyagokat parenterálisan adják be, a többit pedig összetevők - enterálisan.

A PP 3 típusra oszlik: teljes, részleges, kiegészítő.

Teljes PP - a szervezet létfontosságú tevékenységének biztosításához szükséges összes anyag intravénás beadása olyan mennyiségben, amely megfelel a gyermek szükségleteinek.

Részleges PP - az anyagcsere-folyamatok biztosításához szükséges összes anyag olyan mennyiségének bevezetése, amely kiegészíti az elégtelen bejutást más utakon (szájon keresztül, szondán keresztül).

Kiegészítő PP - az egyes tápanyagok bevezetése a gyermek testének szükségességének növekedésével.

Biokémia szempontjából a fő különbség a PP és a hagyományos PP között, hogy az elsőnél nem szükséges az élelmiszer-polimerek monomerekké történő átalakulása, kivéve a zsíremulziókkal ellátott semleges zsír részleges hidrolízisét. . A szervezetbe a szokásos módon vagy parenterálisan bejutott tápanyagok monomereinek sejten belüli anyagcseréjében nincs különbség.

Parenterális táplálkozási rendszerek.

Jelenleg két alapvetően eltérő rendszert alkalmaznak: a kiegyensúlyozott PN-t és a hyperalimentációt, vagy a Dadrik rendszert. Az első esetben a parenterális táplálás során minden szükséges tápanyag, aminosav, szénhidrát (glükóz), zsír bejut a gyermek szervezetébe, a második esetben a zsír nem kerül be, és a szervezet energiaszükségletét csak a szénhidrátok biztosítják. . Utóbbi esetben a gyermek testének energiaszükségletének teljes kielégítése érdekében olyan glükóz adag beadása szükséges, amely a normál szükségletet kétszeresen meghaladja.

A parenterális táplálás összetevői.

Szénhidrát.

A szervezetben zajló összes bioszintetikus folyamat olyan reakció, amely energiát fogyaszt. Megállapítást nyert, hogy a szervezetben a fehérjeszintézishez 150-200 kcal szükséges minden egyes gramm nitrogénhez a kiindulási anyagokban. Az energiaforrások főként szénhidrátok és zsírok. A szervezetet a szükséges energiával ellátva megvédik az endogén fehérjét az égéstől, ugyanakkor nitrogén-megtakarító hatást fejtenek ki. Minden további 10 kcal energiaanyag formájában 3-15 mg-mal csökken a nitrogénveszteség. Az energiaforrások nitrogén-megtakarító hatása akkor kezd megnyilvánulni, amikor legalább napi 600 kcal kerül a szervezetbe.

Nyilvánvaló, hogy a parenterális táplálásnál biztosítani kell a túlnyomórészt energiaforrásnak számító anyagok megfelelő bevitelét a szervezetbe. Erre a célra a szénhidrátkészítményeket cukrok és alkoholok vizes oldataként, valamint zsírokat zsíremulziók formájában alkalmazzák.

Tekintettel arra, hogy a szénhidrátok fő szerepe a táplálkozásban az energiaszükséglet kielégítése, nem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy plasztikus jelentőséggel is bírnak, hiszen a sejtek, mint szerkezeti elemek és az élő szervezet számos hatóanyaga részei. A gyermekek napi szénhidrátszükségletét a táblázat tartalmazza. 20.2.

Szőlőcukor a természetben a legnagyobb mennyiségben előforduló hat szénhidrátból álló monoszacharid. A D-glükózmolekulák a celluláris "üzemanyag" fő típusaként szolgálnak, és a leggyakoribb oligo- és poliszacharidok építőkövei vagy prekurzorai. A glükóz a parenterális táplálás energiaszubsztrátjának klasszikus formája. Tekintettel arra, hogy nagy tisztaságú, mellékreakciót nem okozó glükózminőségeket kaptak, ezekből a megfelelő oldatok elkészítése, sterilizálása, tárolása nem jelent technikai nehézséget. Ha ehhez hozzávesszük, hogy a szervezet nagyon jól tolerálja ezt a természetes terméket (gyakorlatilag nem figyelhető meg sem allergiás, sem toxikus reakció, és a gyógyszernek nemcsak tápláló, hanem méregtelenítő hatása is van), akkor világossá válik, hogy miért a glükóz alkalmazásának gyakoriságát tekintve első helyen áll.infúziós terápiára.

A glükóz fontos tulajdonsága, hogy a szervezetben végtermékké - szén-dioxiddá és vízzé - oxidálódik. A glükóz az RNS-molekulák egyik alkotórésze, és ebből a szempontból közvetlenül kapcsolódik a fehérjeszintézishez. A glükóz bevezetése lehetővé teszi, hogy megmentse saját fehérjéit a bomlástól. Ugyanakkor a glükóz anabolikus hatással is rendelkezik az aminosav-anyagcserére, ami nagy valószínűséggel a hasnyálmirigy által a vércukorszint emelkedésére adott válaszként megnövekedett inzulintermelésnek köszönhető. A glükóz bevezetésével ugyanaz a hatás figyelhető meg, mint az inzulin bevezetésekor - az aminosavak izomfehérjékbe történő beépítésének folyamata fokozódik, miközben egyidejűleg kimeríti a májat az aminosavakból. Emiatt nagy mennyiségű glükóz beadásakor az aminosavak egyidejű adagolását kötelezőnek kell tekinteni. A glükóz aminosavakhoz viszonyított anabolikus hatása együttes adagolás esetén nyilvánul meg, de ha a beadásuk között 4-5 órás szünetet hagyunk, akkor előfordulhat, hogy a nitrogén-megtakarító hatás nem jelentkezik. A glükóz inzulinnal együtt történő bevezetése erősebb anabolikus hatással bír, mint külön beadásuk. Inzulin jelenlétében a glükóz hatékonyan megakadályozza a ketoacidózis kialakulását, elősegíti a kálium és a nátrium normális eloszlását a szervezetben. Az 5%-os glükózoldatok szinte izotóniás hatásúak a vérplazmával szemben, és széles körben használják a vízháztartás korrekciójára, táplálkozásra, méregtelenítésre és egyéb célokra. Sajnos ilyen kis mennyiségű glükóz oldatban nem befolyásolja jelentősen a szervezet kalóriaegyensúlyát. Egy liter ebből az oldatból mindössze 200 kcal-t ad, és ahhoz, hogy a szervezetet ellássuk a szükséges energiával, 10 liter ilyen oldatot kell befecskendezni, ami élettani szempontból elfogadhatatlan.

A glükózoldatok energiaértéke növelhető, ha koncentrációját 10-50%-ra növeljük. A hipertóniás glükózoldatok gyakran irritálják a véna falát, phlebitishez vezetnek, ezért a 10%-nál nagyobb oldatokat igyekeznek nem perifériás vénákba injektálni.

Az utóbbi években a módszer ún hyperalimentáció glükóz, amely abból áll, hogy a parenterális táplálást erősen koncentrált glükózoldatokkal (30-50%) hajtják végre, amelyet a felső vena cava medencéjébe behelyezett állandó katétereken keresztül fecskendeznek be. A glükóz infúzió felső dózishatára nem haladhatja meg az 1,5 g/ttkg/nap értéket.

Általában a kombinált parenterális táplálást hipertóniás glükózoldatokkal és nitrogéntartalmú készítményekkel végzik. A hiperglikémia megelőzése érdekében jelentős mennyiségű glükóz bevezetésével hipertóniás oldatok formájában az inzulint 1 egység 4-5 g glükózra számítva adják be.

A hiperalimentáció alkalmazásával kapcsolatos megfigyelések felhalmozásával kiderült, hogy ennek a monoszacharidnak az egyetlen nem fehérje jellegű energiaforrásként történő alkalmazása rontja a máj metabolikus állapotát, aminosavak kiürülését okozza, csökkenti az albuminszintézis intenzitását, és a máj zsíros beszivárgásához vezet. E tekintetben aktuálissá vált a parenterális táplálásra alkalmas egyéb szénhidrátok megtalálásának kérdése.

Fruktóz(levulóz, gyümölcscukor) a hexózok csoportjába tartozó monoszacharid. Kalóriatartalma megegyezik a glükózzal. A fruktóz, mint a parenterális táplálás egyik anyaga, számos pozitív tulajdonsága miatt vonzza a figyelmet. A szervezetben a fruktóz inzulin nélkül is foszforilálható, anyagcseréje legalábbis a kezdeti szakaszban független ettől a hormontól. A fruktóz főként a májban metabolizálódik, anyagcsere termékeit (glükóz, tejsav és lipidek) pedig a vérbe jutva más szövetek hasznosíthatják. A fruktóz gyorsabban ürül ki az érrendszerből, mint a glükóz, és a vizelettel való elvesztése is kisebb. A fruktóz bevezetésével gyorsabban megy végbe a glikogén képződése a májban, energikusabb fehérjemegőrző és májvédő hatása van. Különösen előnyös a fruktóz bevezetése a posztagresszív időszakban (műtét, posztoperatív időszak, trauma, sokk), amikor, mint ismeretes, a glükóz felszívódása élesen leesik, és glucosuria figyelhető meg.

Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a glikogén szintézis az izmokban fruktóz bevezetése esetén lassabban megy végbe, mint glükóz bevezetésekor. A fruktóz metabolizmus függetlensége az inzulintól nem teljes, mivel a fruktóz nagy része a májban glükózzá alakul, amelynek metabolizmusa az inzulintól függ. A fruktóz bevezetése után a vér glükóztartalma megnő, és glucosuria lép fel. A fruktóz túlterhelés más monoszacharidokhoz hasonlóan káros hatásokat okoz. Különösen a tejsavas acidémia és a hiperurikémia veszélye miatt, amely a cukor foszforilálásához szükséges ATP gyors elfogyasztásán alapul, a fruktóz csak mérsékelt adagokban adható be.

Az infúziókhoz 10%-os fruktózoldatot használnak. Természetesen ilyen koncentráció mellett a szervezetbe juttatott energia mennyisége viszonylag kicsi, és nem lehet önálló jelentősége.

A fruktózt egyes gyógyszerek adalékanyagaként használják, és a parenterális táplálásra szolgáló többkomponensű oldatok összetételében szerepel. Ez utóbbiak létrehozásának racionalitása azon alapul, hogy az összetételüket alkotó egyes szénhidrátok (monocukrok és alkoholok) hasznosítása különböző módon történik, ami lehetővé teszi, hogy elkerülhető legyen a szervezet túlterhelése az egyes, magas kalóriatartalmú anyagokkal. a gyógyszer tartalma. Az ipari termelés összetettsége és a fruktóz magas költsége akadályozza annak szélesebb körű alkalmazását a parenterális táplálás gyakorlatában. A fruktóz adagolási határértéke 0,25 g/ttkg/óra és legfeljebb 1,5 g/kg/nap.

szorbit- hatatomos cukoralkohol, energiaértéke megegyezik a glükózzal és a fruktózzal. A szervezetben a glükóz szorbit-dehidrogenáz hatására fruktózzá történő átalakulása során keletkezik, ezért természetes termék. A szervezetben inzulin nélkül is hasznosulhat, ezért a szénhidrát-anyagcsere zavaraira javallott. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szorbit cseréje a szervezetben a fruktóznak köszönhető, amely részben glükózzá alakul, ezért a felhasználás inzulintól való függetlensége nem abszolút.

A szorbit antiketogén hatása nyilvánvalóan a fruktózzá és glükózzá történő átalakulásával is összefügg. Az egyszeri injekció adagja 0,5-2,0 g/ttkg. Az ozmodiuretikus hatás elérése érdekében a gyógyszert áramban adják be, más esetekben - percenként 20-40 csepp sebességgel csepegtetve. A helyi thrombophlebitis gyakorisága szorbit alkalmazásakor nagyon alacsony, ami azzal magyarázható, hogy oldatainak pH-ja közel semleges - 5,8-6,0. Parenterális tápláláshoz 5-6%-os, azaz megközelítőleg izotóniás szorbitoldatot használnak. Az oldat más parenterális tápközeggel - fehérjehidrolizátumokkal, aminosav keverékekkel, zsíremulziókkal, monoszacharid oldatokkal - kombinálva is beadható. Meg kell jegyezni, hogy a szorbitoldatok javítják a vér reológiai tulajdonságait, megakadályozzák a vörösvértest-aggregációt, csökkentik a szöveti hipoxiát, és normalizálják a vérzéscsillapító rendszert.

Ha a szorbit hipertóniás oldatait nagy sebességgel infundáljuk, a mannithoz hasonló ozmodiuretikus hatást fejt ki, azaz fokozza a vese véráramlását, megakadályozza a víz visszaszívódását a vesetubulusokban, és fokozza a diurézist. A diurézis serkentésére 20%-os szorbitoldatot használnak, amelyet intravénásan, sugárban, 1-2 g/ttkg dózisban adnak be. A gyógyszer hipertóniás (20%) oldatát a bél parézisében a perisztaltika fokozására is használják. Ebből a célból cseppenként, 50-100 ml-t kell beadni 6-8 óránként a terápiás hatás eléréséig. A szorbit nem lép reakcióba aminosavakkal az úgynevezett Maillard-reakcióban (toxikus vegyületek képződése), ezért gyakran használják aminosav-keverékek, zsíremulziók kalória-kiegészítőjeként, valamint komplex szénhidrát-kompozíciók összetevőjeként. glükóz, fruktóz, malátacukor, alkohol stb.

Etanol(etanol) régóta alkalmazzák táplálkozási és gyógyászati ​​célokra intravénásan.

1 g anyag kalóriatartalma 7,1 kcal, azaz sokkal több, mint más szénhidrátok. Kiindulási termékként orvosi 96%-os etil-alkoholt használnak. Intravénásan beadott vizes alkohololdatok 5-30% koncentrációban. A szervezetben az etil-alkohol főként a májban oxidálódik, és részt vesz a Krebs-ciklusban. Átlagosan az etanol legfeljebb 10%-a ürülhet ki a vizelettel és 50%-a a tüdőben. Elég gyorsan hasznosul, de nagyon korlátozottan használható gyermekeknél.

Xilitol egy kifejezett antiketogén hatású polialkohol, az inzulintól függetlenül metabolizálódik, és nincs vizelethajtó hatása. Aminosav-kiegészítőként használják. A pentóz-foszfát körfolyamat speciális lebontásának eredményeként a xilit a stressz, sokk, cukorbetegség során gátolt glükóz-6-foszfát dehidrogenáztól függetlenül képes ellátni a nukleinsavak felépítéséhez szükséges pentózt, ill. fehérjék.

A csecsemők normál táplálása szempontjából meghatározó a fehérjeszükséglet minőségi és mennyiségi fedezése. A születés előtti és utáni fehérjehiány súlyos agykárosodást vagy késleltetett központi idegrendszeri érést okozhat. A táblázat tartalmazza a különböző életkorú gyermekek számára szükséges minimális biztonságos fehérjemennyiséget a parenterális táplálásban. 20.3

Aminosavak. A fehérjék bioszintézise elsősorban a sejtek riboszómáiban zajlik, és gének irányítják, melynek legfontosabb eleme a dezoxiribonukleinsav, az emberi genotípust meghatározó genetikai információ hordozója. Ezen információk alapján épül fel a polipeptid láncok aminosavainak szekvenciája. A fehérjemolekulában lévő aminosavak száma és elrendeződésük sorrendje előre meghatározza a fehérjék szerves szövetét, fajtáját, egyedi tulajdonságait és specificitását.

Mint ismeretes, az emésztés során a táplálékkal bevitt idegen fehérjék aminosavakra és legegyszerűbb peptidekre bomlanak, és ebben a formában felszívódnak a belekben, majd a véráramba kerülve a szövetekbe kerülnek, ahol felhasználják az endogén fehérjék szintézisére. fehérje. Az aminosavak parenterális beadásával mesterségesen reprodukálják a fehérje emésztésének második szakaszát, nevezetesen az intraintesztinális hasítási termékek vérbe jutását. Az immár véglegesen megállapított tény, hogy minden fehérje csak aminosavakból épül fel és szintetizálódik a sejtekben, elméleti igazolása a modern, monomer fehérje-táplálkozásnak aminosavakkal. A parenterálisan beadott aminosavakat a szervezet felhasználhatja saját fehérjeszerkezetének reprodukálására, és ebből a szempontból megfelelő helyettesítői a természetes fehérjetáplálkozásnak.

Mivel az aminosavak nitrogéntartalmú anyagok, és a szervezet által felvett szerves nitrogén fő forrásaként szolgálnak, az ezeket tartalmazó készítményekkel végzett parenterális táplálást általában nitrogéntartalmú parenterális táplálásnak nevezik. Ez a név a parenterális fehérjetáplálkozás szinonimájaként terjedt el.

A nitrogéntartalmú parenterális tápláláshoz jelenleg fehérje-hidrolizátumokat és kristályos aminosavak szintetikus keverékeit alkalmazzák. A hidrolizátumok akkor teljesek, ha tartalmazzák az aminosavak teljes készletét, különösen az összes esszenciális aminosavat. A fehérje-hidrolizátumok összetételébe általában elektrolitokat visznek be, hogy biztosítsák a víz-elektrolit anyagcserére gyakorolt ​​normalizáló hatásukat. Jelentős különbségek vannak a jelenleg előállított aminosav-keverékek összetételében. Az esszenciális és nem esszenciális aminosavak H/O összarányának jellemzésére egy együtthatót javasoltak, amely tükrözi az esszenciális (H) nitrogénnek az összes (O) nitrogénhez viszonyított arányát (a külföldi szakirodalomban E/T). A magas H/O arány szükséges a gyermekek és az alultáplált betegek parenterális táplálásához. Ha a parenterális táplálást a nitrogénegyensúly enyhén megzavarása érdekében végezzük, a H / O érték alacsonyabb lehet. Tekintettel azonban arra, hogy azonos H/O értékek mellett a gyógyszerekben található aminosavak mennyiségi és minőségi összetétele eltérő lehet, ez az együttható nem elegendő a gyógyszer anabolikus hatékonyságának és felhasználási indikációinak kérdésének megoldásához. .

Általános szabály, hogy a parenterális táplálásra szolgáló aminosav-keverékek modern készítményei félig esszenciális aminosavakat - arginint és hisztidint - tartalmaznak. Ami a nem esszenciális aminosavakat illeti, itt olyan lehetőségeket találhat, amelyek egytől a teljes nem esszenciális aminosavig terjednek.

Sok szerző hangsúlyozza a hisztidin nagy jelentőségét, amely esszenciális aminosav a gyermekek és az urémiás betegek számára, mivel csökkenti a maradék nitrogén szintjét a vérben. Különös jelentőséget tulajdonítanak az arginin és más húgyúti közvetítőknek a keverékben, amelyek megakadályozzák a hiperammonémia kialakulását. Van olyan vélemény, hogy az alanint és a prolint a pótolhatatlanság mértéke szerint az arginin és a hisztidin mellé kell helyezni. A prolin elősegíti a sebek gyorsabb gyógyulását. A beteg szervezetében mennyiségi és minőségi aminosavigény megváltozik, az egyes aminosavak szelektív elégtelensége léphet fel.

Az aminosavoldatok összetétele energiahordozókat (szorbit, xilit) és elektrolitokat is tartalmaz. Különös jelentőséget tulajdonítanak a kálium- és magnéziumionoknak, mivel ezek a fő sejtkationok, és szükségesek a szövetek „építéséhez”.

Köztudott, hogy nem csak a hiány, hanem a túlzott fehérje táplálkozás is negatív következményekkel jár a szervezetre nézve. A túl sok aminosav bejuttatása a szervezet megfelelő katabolikus és anabolikus enzimrendszereinek túlterheléséhez, valamint a nitrogén anyagcsere végtermékeinek (ammónia, karbamid és egyéb nitrogéntartalmú hulladékok) felhalmozódásához vezet, és hátrányosan befolyásolja a szervezet funkcionális állapotát.

Ezenkívül a parenterális táplálkozásnak megvannak a maga sajátos feltételei, amelyek gyakorlatilag nem teszik lehetővé nagy mennyiségű aminosav bejutását a szervezetbe. Ilyen állapot a lassú bevezetésük szükségessége, hogy ne okozzon aminoacidémiát, aminoaciduriát és az érrendszer veszélyes folyadéktúlterhelését.

Gyakorlatilag lehetetlen az aminosavak tökéletes egyensúlyát elérni a parenterális tápoldatokban, ezért nem használják fel teljes mértékben a fehérje felépítésére a szervezetben. Ezért a bevitt aminosavak feltételes fehérjévé történő újraszámítása során tömegüket elosztjuk egy kísérletileg megállapított 1,23-as együtthatóval.

A zsír forrásai.

A zsírkészítmények semleges zsírok (trigliceridek) vízben nagy diszperziójú emulziói. A szervezetben részt vesznek az anyagcsere folyamatokban, és gazdag energiaforrásként használják fel őket. 1 g zsír az égés során a szervezetben 9,3 kcal energiát képez. A gyermekek kiegyensúlyozott parenterális táplálása mellett a zsírok napi szükségletét a táblázat tartalmazza. 20.4.

A zsírrészecskék mérete nagyon kicsi, általában nem haladja meg a 0,5 mikront - mint a természetes kilomikronok. A zsíremulziók értékes esszenciális zsírsavforrások, amelyek különösen fontosak legyengült és alultáplált gyermekeknél. A glicerin jelenléte a zsíremulziókban izotóniát és antiketogén hatást biztosít. A zsír ellátja esszenciális zsírsavakat, különösen a linolsavat és a lenolénsavat, amelyek fenntartják a sejtmembránok funkcionális kapacitását és serkentik a sebgyógyulást. A zsíremulziókat 10-20% -os oldatok formájában használják, amelyek kalóriatartalma 1,1 és 2 Kcal / ml. A zsíremulziók ajánlott adagjai:

a) 5-10 ml/kg a testtömeg első 10 kg-jára,

b) 2,5-5 a következő 10 testtömeg-kilogrammra 20 kg-ig,

c) 1,25-2,5 ml/kg 20 kg feletti testtömeg-kilogrammonként.

A maximális napi adag 4 g/kg.

A zsíremulziók bejuttatásához a vénás katéter és az infúziós rendszerek Y-alakú csatlakozását használják. Az egyik térdbe zsíremulziót fecskendeznek, a másik térdbe glükóz-aminosav oldatot elektrolitokkal. Ez a követelmény azért szükséges, hogy csökkentsék a zsíremulziók más gyógyszerekkel való keverési idejét, mivel ez megváltoztathatja az emulzióban lévő zsír szerkezetét.

A modern gyógyászatban a mesterséges táplálás a kórházi kezelés egyik fő típusa. Az orvostudomány különböző területein használják. Bizonyos betegségek esetén nem elég, ha a beteg természetes (szájon keresztül) táplálékot kap, vagy ez bizonyos okok miatt lehetetlen. Ebben az esetben kiegészítő vagy alapvető mesterséges táplálást alkalmaznak.

Különféle módon vezetik be. Ezt leggyakrabban sebészeti beavatkozások során, nefrológiai, gasztroenterológiai, onkológiai és időskori betegségekben szenvedő betegeknél gyakorolják. Ebben a cikkben megvitatjuk, hogy milyen típusú mesterséges táplálást alkalmaznak a modern orvostudományban, valamint az enterális és parenterális táplálkozás jellemzőit.

Akinek táplálkozási támogatásra van szüksége

Az enterális és parenterális táplálás célja a táplálkozási támogatás biztosítása, vagyis olyan terápiás intézkedések komplexuma, amelyek célja a szervezet tápláltsági állapotának megsértésének meghatározása és korrigálása.

A táplálkozási támogatás időben történő biztosításával jelentősen csökkenthető a fertőzéses szövődmények és halálozások száma és gyakorisága, valamint serkenthető a betegek rehabilitációja.

A tápláléktámogatás lehet teljes, amikor az ember alapvető vagy összes táplálkozási szükségletét mesterségesen biztosítják, vagy részleges, ha a szokásos táplálékon felül történik.

A mesterséges táplálkozásra számos javallat van. Összefoglalva, minden olyan betegségről beszélünk, amelyben a megfelelő természetes táplálkozás lehetetlen. Általában ezek a gyomor-bél traktus betegségei, anyagcsere-problémák.

A táplálkozás támogatásának alapelvei

A táplálkozási támogatás nyújtása számos fontos alapelv figyelembevételével történik:

• Időszerűség – a mesterséges táplálás gyakorlását a lehető legkorábban el kell kezdeni – még azelőtt, hogy a táplálkozási zavarok elkezdődtek volna.
• Megfelelőség – fontos, hogy a táplálkozás fedezze a szervezet energiaszükségletét és optimálisan kiegyensúlyozott legyen.
• Optimális - az ilyen táplálkozást addig kell végezni, amíg a tápláltsági állapot stabilizálódik.
• A páciens energiaszükségletének felmérése – fontos a beteg energiaszükségletének helyes felmérése EN és PN nyelven.

Az orvostudományban a következő táplálkozási típusokat határozzák meg: enterális (szonda ) és parenterális (intravaszkuláris ).

Enterális

Enterális táplálkozás - ez a kiegészítő terápiás táplálás egy fajtája, amelyben a páciens speciális keverékeket kap, és a táplálék felszívódása megfelelő fizikai úton - a gyomor-bélrendszer nyálkahártyáján keresztül - történik. Az élelmiszer ebben az esetben a szájon vagy a belekben vagy a gyomorban lévő csövön keresztül érkezhet.

Az adagolás módja szerint az enterális táplálás (EN) a következőkre oszlik:

• az EN szondán vagy kortyon keresztül történő alkalmazása (folyékony hiperkalóriás keverékek enterális táplálásra; porkeverékből készült készítmények (betegeknél indikációk szerint alkalmazzák));
• szonda (az orrnyíláson keresztül a gyomorba, az orron keresztül a nyombélbe vagy a jejunumba, kétcsatornás szonda);
• egy szondán keresztül, amelyet a sztómába (a hasfalon lévő lyuk) helyeznek be.

Meg kell jegyezni, hogy az otthoni szondatáplálást nem szabad gyakorolni, mivel fontos ellenőrizni a szonda helyes behelyezését és helyzetét.

A modern orvoslás kényelmes eszközöket kínál az EP elvégzésére. Megvalósítását egy speciális szivattyú segíti elő, amelyre gravitációs rendszer van rögzítve. Egy ilyen eszköz megvásárolható a gyógyszertárakban.

Szükség esetén felnőttek és gyermekek számára különböző gyártók speciális keverékeit használják - Nestle ( Nestle Modulin és mások), Nutricia ( Nutricia Nutrison ), stb. Az ilyen gyógyszerek jellemzőinek nevéről további részletek a gyártók weboldalain találhatók.

Az ilyen keverékek a következő kategóriákba sorolhatók:

• A tápanyagmodulok egy tápanyaggal (fehérjékkel, zsírokkal vagy szénhidrátokkal) alkotott keverékek. Bizonyos anyagok hiányának megszüntetésére szolgálnak. Más gyógyszerekkel együtt is használhatók a táplálkozási szükségletek teljes kielégítésére.
• Polimer keverékek – a kiegyensúlyozott étrend biztosítására szolgálnak. Szájon keresztüli és szondás táplálásra egyaránt használható. Gyakran a betegeknek laktózmentes keverékeket írnak fel.

parenterális

parenterális táplálás (PP) egy módja annak, hogy a tápanyagok intravénás infúzióval jutnak be a szervezetbe. Ebben az esetben a gyomor-bél traktus nem érintett. Ilyen speciális táplálkozást akkor alkalmaznak, ha a beteg valamilyen oknál fogva nem tud önállóan enni, vagy nem képes azt a száján keresztül felvenni. Ezt akkor is gyakorolják, ha a szájon keresztüli táplálkozás nem elegendő, és a betegnek további táplálkozási támogatásra van szüksége.

Az ilyen típusú étkezéshez parenterális táplálásra szolgáló készítményeket használnak. Az ilyen gyógyszereket megfelelő indikációk esetén adják be. Bevezetésük fő célja, hogy az összetevők (tápanyagok) keveréke olyan mennyiségben kerüljön be, amely teljes mértékben kielégíti a beteg szükségleteit. Fontos ezt megtenni, hogy a felvétel a lehető legbiztonságosabb legyen, és ne okozzon komplikációkat.

Az ilyen táplálkozás lehetővé teszi a páciens energia- és fehérjeszükségletének hosszú távú biztosítását. Különböző korcsoportokba tartozó betegek és különböző betegségek esetén eltérő összetételt alkalmaznak. Általában azonban mind az újszülöttek, mind a bármely más korú betegek esetében a megfelelően kiválasztott megoldások lehetővé teszik a mortalitás és a kórházi kezelés időtartamának csökkentését.

Az orvostudományban a parenterális táplálásra szolgáló gyógyszerek következő osztályozása elfogadott:

• PP esetében;
• zsír emulziók;
• multivitamin komplexek;
• kombinált alapok.

Szokásos a PP-alapokat két csoportra osztani:

• fehérjekészítmények (aminosavoldatok, fehérjehidrolizátumok);
• az energiatáplálkozás eszközei (szénhidrát- és zsíroldatok).

Mindezeket az alapokat orvosi rendelvényre lehet megvásárolni a gyógyszertárban.

Enterális táplálás alkalmazása

Speciális enterális táplálást írnak elő azoknak az embereknek, akiknek a gyomor-bél traktusa működik, de valamilyen okból nem tudnak elegendő tápanyagot fogyasztani.

Tápanyagok - Ezek biológiailag jelentős elemek (mikro- és makroelemek), amelyek az állati vagy emberi szervezet normális működéséhez szükségesek.

Az enterális lenyelés előnyösebb, mint a parenterális, figyelembe véve a következő szempontokat:

• így a gyomor-bél traktus funkciói és szerkezete jobban megmarad;
• kevesebb szövődmény van;
• az EP keverékek ára alacsonyabb;
• EP esetén szigorú sterilitás nem szükséges;
• lehetővé teszi a szervezet jobb ellátását a szükséges szubsztrátumokkal.

Az orvostudományban az enterális táplálkozásra vonatkozó alábbi javallatok vannak:

• meghosszabbított étvágytalanság ;
• , tudatzavar;
• májelégtelenség;
• fehérje-energia hiány súlyos formában;
• szájon át történő étkezés képtelensége nyak- vagy fejsérülés miatt;
• kritikus állapotok miatti metabolikus stressz.

Használatának indikációi a következők:

• Ha a beteg nem tud enni (nyelési zavar, eszméletvesztés stb.).
• Ha a beteg nem szabad enni (GI-vérzés, akut satöbbi.).
• Ha a beteg nem akar enni (étvágytalanság, fertőző betegségek stb.).
• Ha a normál táplálkozás nem elégíti ki az igényeket (égések, sérülések stb.).

Súlyos betegeknél a bélműtétre való előkészítéskor, a bőr-hasi sipolyok lezárásakor és a vékonybél adaptálásakor is tanácsos az EN alkalmazása kiterjedt reszekció vagy provokáló betegség után. felszívódási zavar .

Ellenjavallatok az EP-hez

Az enterális táplálás használatának abszolút ellenjavallatai a következők:

• Klinikailag kifejezve sokk .
• Teljes .
• bél ischaemia .
• A gyomor-bél traktus vérzése.
• A beteg vagy gyámja megtagadása az EP-től.

Az EP relatív ellenjavallatai a következők:

• nehéz .
• Részleges bélelzáródás.
• Külső enterális fisztulák.
• hasnyálmirigy ciszta , fűszeres.

Enterális táplálási rendek

Az EP módot a páciens állapotától, betegségétől és az egészségügyi intézmény adottságaitól függően választják ki. A következő típusú tápellátási módok léteznek:

• állandó sebességgel;
• ciklikus;
• időszakos (session);
• bólus.

Blend kiválasztás

A keverék kiválasztása számos tényezőtől függ: általános állapot, betegség, kezelési rend stb.

Mindazonáltal bármilyen keveréket választanak is a páciensnek, fontos figyelembe venni, hogy ezek a keverékek egyike sem biztosítja a szervezet napi folyadékszükségletét. Ezért a betegnek további vizet kell inni.

A modern orvoslás enterális táplálására nem használnak anyatej-helyettesítő tápszert vagy természetes termékekből készült tápszert. Felnőttek számára az egyensúlyhiány miatt nem alkalmasak.

Milyen szövődmények lehetségesek

A szövődmények megelőzése érdekében nagyon fontos az EP lebonyolítására vonatkozó összes szabály szigorú betartása. De ha bizonyos szövődmények merültek fel, akkor az enterális táplálkozás leáll.

A szövődmények magas gyakorisága annak a ténynek köszönhető, hogy gyakran használják olyan kritikus állapotú betegeknél, akiknél a szervek és a testrendszerek érintettek. A következő típusú komplikációk előfordulhatnak:

• fertőző ( , aspirációs tüdőgyulladás, satöbbi.);
• gyomor-bélrendszeri (hasmenés, puffadás stb.);
• metabolikus ( metabolikus alkalózis , magas vércukorszint , hipokalémia satöbbi.).

Ez a besorolás nem veszi figyelembe azokat a szövődményeket, amelyek az enterális táplálás technikája miatt alakulnak ki - a szondák elzáródása és migrációja, önkivonásuk stb.

A szövődmények kockázatának csökkentése érdekében fontos betartani a tápszer elkészítésére és beadására vonatkozó összes ajánlást.

A parenterális táplálkozás célja a víz-elektrolit és sav-bázis egyensúly fenntartása és helyreállítása a szervezetben. Segítségével lehetséges a szervezet műanyag- és energiahordozókkal, makro- és mikroelemekkel, vitaminokkal való ellátása.

A parenterális táplálás a következő esetekben javasolt:

• Ha az orális vagy enterális lenyelés nem lehetséges.
• Ha a betegnek kifejezett hipermetabolizmus , vagy jelentős fehérjeveszteség történt, és az EN nem teszi lehetővé a tápanyaghiány leküzdését.
• Egy idő szükségessége a bélrendszeri emésztés kizárásához.

A teljes PP akkor javasolt, ha nem lehet természetes úton vagy csövön keresztül enni, ugyanakkor a katabolikus folyamatok fokozódnak és az anabolikus folyamatok gátolódnak, negatív nitrogénegyensúly figyelhető meg:

• A hasüregben végzett kiterjedt sebészeti beavatkozások utáni időszakban vagy komplikációkkal a posztoperatív időszakban.
• Súlyos sérülések utáni időszakban - súlyos égési sérülések, halmozott sérülések után.
• A fehérjeszintézis megsértése vagy annak fokozott bomlása.
• Olyan betegek újraélesztése, akik hosszú ideig nem nyerik vissza az eszméletüket, vagy a gyomor-bél traktus súlyos megsértésével.
• Neuropszichiátriai betegségek esetén - étvágytalanság, étkezés megtagadása stb.
• Súlyos fertőző betegségekkel.

PP besorolás

Az orvostudományban a következő típusú PP-ket határozzák meg:

• Teljes (teljes) - a szervezet napi tápanyagszükségletének teljes mennyiségét, valamint az anyagcsere folyamatok kívánt szinten tartását a PP biztosítja.
• Hiányos (részleges) - azoknak az összetevőknek a hiányának pótlására szolgál, amelyek valamilyen okból nem szívódnak fel az enterális táplálkozás során. Más típusú táplálkozás kiegészítéseként alkalmazzák.
• A vegyes mesterséges az EP és a PP kombinációja, és egyik típus sem dominál.

Hogyan történik a PP

A tápanyagok a sejtek anyagcsere-szükségleteinek megfelelő formában kerülnek beadásra. A fehérjéket aminosavak, szénhidrátok - monoszacharidok, zsírok - zsír emulziók formájában adják be.

A PP-hez elektronikus cseppszabályozókat és infúziós pumpákat használnak. Nagyon fontos a megfelelő tápanyag-szubsztrátok bejuttatási sebességének szigorú betartása. Az infúziót meghatározott sebességgel 24 órán keresztül hajtják végre. A sebesség nem haladhatja meg a 30-40 cseppet percenként, hogy elkerüljük az enzimrendszerek túlterhelését.

Az infúziós szereléket 24 óránként egyszer kell cserélni.

Ha teljes PP-t hajtanak végre, akkor glükózkoncentrátumokat kell hozzáadni a keverékhez.

A PP-t szedő betegnek 30 ml/ttkg folyadékra van szüksége. Patológiás állapotokban a folyékony táplálkozásnak bőségesebbnek kell lennie.

A PP beadásának számos módja van:

• éjjel-nappal;
• elhúzódó infúzió (legfeljebb 20 óra);
• ciklikus (8-12 óráig).

Számos fontos követelmény is van a PP-hez használt gyógyszerekre vonatkozóan:

• Tápláló hatást kell biztosítaniuk (az összetétel a szervezet számára fontos összes anyagot megfelelő mennyiségben és arányban tartalmazza).
• Fontos, hogy feltöltsék a testet folyadékkal, mivel sok kóros állapot esetén kiszáradás figyelhető meg.
• Kívánatos, hogy az alapok stimuláló és méregtelenítő hatásúak legyenek.
• Fontos, hogy használatuk biztonságos és kényelmes legyen.

Ellenjavallatok

A PP következő abszolút ellenjavallatai vannak meghatározva:

• elektrolit zavarok, sokk, hipovolémia ;
• a megfelelő enterális és orális táplálkozás elvégzésének képessége;
• a beteg vagy gyámja elutasítása;
• allergiás megnyilvánulások a PP összetevőkre;
• ha a PP nem javítja a betegség prognózisát.

Számos ellenjavallat is van bizonyos gyógyszerek parenterális beadásra történő alkalmazására.

Milyen szövődmények lehetségesek

A parenterális táplálás használatának szövődményei a következő fajtákra oszlanak:

• műszaki;
• metabolikus;
• organopatológiai;
• szeptikus.

Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében fontos szigorúan betartani az oldatok bevezetésére vonatkozó összes szabályt és szigorúan ellenőrizni a homeosztázis mutatókat.

A tápláléktámogatás a különféle kóros állapotok intenzív ellátásának szükséges része. A legbiztonságosabb módszer a gyomor-bél traktuson keresztül történő végrehajtása. Bizonyos esetekben azonban alternatív módszerre van szükség - parenterális táplálásra, amelyet akkor alkalmaznak, ha az enterális táplálás nem lehetséges.

A parenterális táplálás (PN) a szervezet normális működéséhez szükséges tápanyagok közvetlenül az érágyba (vagy más belső közegbe) juttatása. Ez azt jelenti, hogy a steril tápoldatként beadott tápanyagok közvetlenül a véráramba kerülnek, és megkerülik a gyomor-bélrendszert.

Ebben a cikkben bemutatjuk az indikációkat és ellenjavallatokat, a típusokat, az adagolási lehetőségeket és szabályokat, a lehetséges szövődményeket és a parenterális táplálás gyógyszereit. Ez az információ segít abban, hogy képet kapjon erről a tápanyag-szállítási módról, és bármilyen kérdését felteheti orvosának.

A PP-felírás célja a sav-bázis és víz-elektrolit egyensúly helyreállítása és fenntartása, valamint a szervezet ellátása minden szükséges energia- és építőanyaggal, vitaminokkal, mikro- és makroelemekkel. Az ilyen táplálkozásnak 3 fő fogalma van. A Dr. A. Wretlind által 1957-ben megalkotott „Európai koncepció” és az 1966-ban S. Dudrick által kidolgozott „amerikai koncepció” szerint a PP különböző gyógyszereit külön-külön adják be, eltérő elvek szerint. Az 1974-ben megalkotott "all in one" koncepció szerint pedig az összes szükséges zsíremulziót, elektrolitot, aminosavat, vitamint és monoszacharidot összekeverik az injekció beadása előtt. Most a világ legtöbb országában a szakértők előnyben részesítik a PP ilyen alapok bevezetését, és ha lehetetlen bármilyen oldatot összekeverni, az intravénás infúziót V-alakú vezető használatával párhuzamosan végzik.

Fajták

A PP lehet:

• teljes (vagy teljes) - az összes szükséges anyag csak infúziós oldat formájában érkezik;
• további - ez a módszer kiegészíti a tubusos vagy orális táplálást;
• vegyes - enterális és parenterális táplálás egyidejű kombinációja.

Javallatok

PP a következő esetekben nevezhető ki:

• a tápanyagok orális vagy enterális adagolásának lehetetlensége egy hétig stabil betegeknél vagy rövidebb ideig alultáplált betegeknél (általában az emésztőszervek károsodott működése esetén);
• az élelmiszerek emésztésének ideiglenes leállításának szükségessége a belekben (például "pihenési mód" létrehozása);
• jelentős fehérjeveszteség és intenzív hipermetabolizmus, amikor az enterális táplálás nem tudja kompenzálni a tápanyaghiányt.

Ellenjavallatok

A PP nem végezhető el a következő klinikai esetekben:

• lehetőség van a táplálkozási összetevők más módon történő bevezetésére;
• a PP-hez használt gyógyszerekről;
• a betegség prognózisának javításának lehetetlensége PP lebonyolításával;
• elektrolit zavarok, sokkos reakciók vagy hipovolémia időszaka;
• a beteg vagy gondviselői kategorikus elutasítása.

A fent leírt esetek némelyikében az intenzív terápiában elfogadható a PP elemek használata.

A gyógyszerek beadásának módja

PP esetében a következő beadási (vagy hozzáférési) módok használhatók:

• perifériás vénába történő infúzióval (katéteren vagy kanülön keresztül) - általában akkor hajtják végre, ha ilyen táplálkozási módszerre van szükség 1 napig, vagy a gyógyszer további beadásával a fő PP hátterében;
• központi vénán keresztül (ideiglenes vagy állandó központi katéteren keresztül) - akkor végezzük, ha hosszabb PN biztosítására van szükség;
• alternatív vaszkuláris vagy extravascularis hozzáférés (peritoneális üreg) - ritkább esetekben alkalmazzák.

Központi megközelítéssel a PP-t általában a szubklavia vénán keresztül végzik. Ritkább esetekben a gyógyszereket a combcsont- vagy a jugularis vénába fecskendezik.

A PP esetében a következő adagolási módok használhatók:

• ciklikus beadás 8-12 órán keresztül;
• hosszan tartó beadás 18-20 óráig;
• éjjel-nappali bemutatkozás.

A kábítószerek fő típusai

Az összes PP alap általában két fő csoportra osztható:

• műanyag adományozói - aminosavoldatok;
• energiadonorok - zsíremulziók és szénhidrátoldatok.

A gyógyszerek ozmolaritása

A PN során beadott oldatok ozmolaritása a fő tényező, amelyet figyelembe kell venni ennél a táplálkozási módszernél. Figyelembe kell venni a hiperozmoláris dehidráció kialakulásának elkerülése érdekében. Ezenkívül a nagy ozmoláris oldatok alkalmazásakor mindig számolni kell a phlebitis kockázatával.

Az emberi plazma ozmolaritása 285-295 mosm/l. Ez azt jelenti, hogy csak olyan oldatokat lehet a perifériás vérbe injektálni, amelyek ozmolaritása megközelíti az ilyen fiziológiai paramétereket. Éppen ezért a PP elvégzésekor a centrális vénákat részesítjük előnyben, mivel az alkalmazott gyógyszerek túlnyomó többségének ozmolaritása magasabb, és a 900 mosm/l-nél nagyobb ozmolaritású anyagok perifériás vénába juttatása kategorikusan ellenjavallt. .

A maximális infúziók határai

A PP lefolytatása során az oldatok beérkezésének sebessége a beteg állapotától függ, és a teste szabályozza. Az ilyen gyógyszerek felírásakor az orvos megoldja a számára kijelölt problémát, és szigorúan betartja a maximális napi adagokat és a PP gyógyszerek adagolási sebességét.

A PP oldatainak vénába való bejutásának maximális sebessége a következő:

• szénhidrát - legfeljebb 0,5 g / kg / óra;
• aminosavak - legfeljebb 0,1 g / kg / h;
• zsíremulziók - 0,15 g / kg / óra.

Kívánatos az ilyen gyógyszerek infúzióját hosszú ideig végezni, vagy automatikus eszközöket - infúziós pumpákat és vonali gépeket - használni.

A parenterális táplálás elvei

A megfelelő PP eléréséhez a következő szabályokat kell betartani:

1. A gyógyszerek oldatainak a sejtek metabolikus szükségleteihez szükséges komponensek formájában kell bejutniuk a szervezetbe (azaz olyan tápanyagok formájában, amelyek már átjutottak az enterális gáton). Ehhez a fehérjéket, szénhidrátokat és zsírokat aminosavak, monoszacharidok és zsíremulziók formájában használják fel.
2. A nagy ozmoláris hatású gyógyszerek infúzióját kizárólag a központi vénákban végezzük.
3. Az infúzió lefolytatása során szigorúan be kell tartani az infúziós oldatok beadásának sebességét.
4. Az energia- és a műanyag komponensek egyszerre kerülnek bevezetésre (minden alapvető tápanyag felhasználásra kerül).
5. Az intravénás infúziós rendszereket 24 óránként újakra kell cserélni.
6. A folyadékszükségletet stabil betegre 30 ml/kg vagy 1 ml/kcal dózisban számítják ki. Patológiás állapotokban az adagot növelik.

Aminosavas oldatok

Gyakorlatilag nincsenek fehérjetartalékok a szervezetben, és intenzív metabolikus stressz körülményei között az ember gyorsan fehérje-energia alultápláltságot alakít ki. Korábban fehérjehidrolizátumokat, vért, plazmát és albumint használtak az elveszett fehérjék pótlására, de ezek biológiai fehérjeértéke alacsony volt. Manapság az L-aminosavak oldatait használják a PP fehérjehiányának kompenzálására.

A szervezet ilyen anyagok iránti igényét a metabolikus stressz súlyossága határozza meg, és a PP gyógyszerek adagolása 0,8-1,5 g/kg, egyes esetekben eléri a 2 g/kg-ot is. A legtöbb szakember nem tartja megfelelőnek a magasabb dózisok bevezetését, mivel az ilyen adagolás a fehérjék megfelelő felhasználásával jár együtt. Ezeknek a gyógyszereknek az adagolási sebessége óránként 0,1 g/kg legyen.

A beadott aminosavoldatok mennyiségét mindig a pozitív nitrogénegyensúly elérésének szükségessége határozza meg. Az ilyen szubsztrátumokat kizárólag műanyagként használják, ezért bevezetésükkor szükségszerűen energiaadó oldatok infúzióját kell végrehajtani. 1 g nitrogénhez 120-150 nem fehérje (zsír és szénhidrát) kilokalória energiahordozót adunk.

A gyógyszeripari cégek különböző elvek alapján állítanak elő aminosav-készítményeket a PN-hez. A legmagasabb biológiai értékű „burgonya-tojás” aminosav összetétel alapján számos megoldás készül, míg más készítmények az összes esszenciális aminosavat tartalmazzák.

Ezenkívül bevezethető az aminosavoldatok összetétele:

• elektrolitok;
• vitaminok;
• borostyánkősav;
• energiahordozók - xilit, szorbit.

Az ilyen fehérjekészítmények használatára nincs abszolút ellenjavallat. Használatuk viszonylag ellenjavallt a következő esetekben:

• az aminosavak károsodott felhasználásához vezető acidózis;
• folyadékkorlátozásra szorulnak;
• progresszív súlyos májpatológiák (de ilyen esetekben csak speciális megoldások alkalmazhatók).

Standard aminosav oldatok

Az ilyen alapok összetétele tartalmaz esszenciális és néhány nem esszenciális aminosavat. Arányukat a szervezet normál szükségletei határozzák meg.

Általában 10%-os oldatokat használnak, amelyekből 500 ml 52,5 g fehérjét (vagy 8,4 g nitrogént) tartalmaz. Ezek a standard aminosav oldatok a következő gyógyszereket tartalmazzák:

• aminoplazmás E;
• Aminosteril KE;
• Vamin.

Egyes fehérjekészítményekben a koncentráció 5,5-15%. Alacsony százalékos oldatok (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% és Aminosteril III) adhatók a perifériás vénákba.

Speciális aminosav oldatok

Ezek a gyógyszerek módosított aminosav-összetételt tartalmaznak.

Vannak ilyen speciális aminosavoldatok:

• magas elágazó láncú aminosavtartalommal és alacsony aromás aminosavtartalommal - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• beleértve a túlnyomórészt esszenciális aminosavakat - Aminosteril KE-Nefro.

Energia donorok

A PP ilyen alapjai a következők:

• zsír emulziók;
• a szénhidrátok alkoholok és monoszacharidok.

Zsíremulziók

Ezek az alapok a legjövedelmezőbb energiaszolgáltatók. A 20% zsíremulziók kalóriatartalma általában 2,0 és 10% - 1,1 kcal / ml.

A PP szénhidrát oldataival ellentétben a zsíremulzióknak számos előnye van:

• kisebb az acidózis kialakulásának valószínűsége;
• magas kalóriatartalom még kis mennyiségben is;
• az ozmoláris hatás hiánya és az alacsony ozmolaritás;
• a zsírok oxidációs folyamatainak csökkentése;
• zsírsavak jelenléte.

A zsíremulziók bevezetése ellenjavallt a következő esetekben:

• sokkos állapot;
• DIC;
• hipoxémia;
• acidózis;
• mikrokeringési zavarok.

A PP-hez három generációs zsíremulziót használnak:

• I - hosszú láncú emulziók (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - közepes szénláncú zsírsavak (vagy trigliceridek);
• III - emulziók, amelyek túlnyomórészt Omega-3 zsírsavakat (LipoPlus és Omegaven) és strukturált lipideket (Structolipid) tartalmaznak.

A 20%-os emulziók adagolási sebessége nem haladhatja meg az 50 ml/óra, a 10%-os pedig a 100 ml/óra sebességet. A PP során beadott zsírok és szénhidrátok szokásos aránya 30:70. Ez az arány azonban módosítható és 2,5 g/kg-ra növelhető.

A zsíremulziók maximális infúziójának határát szigorúan be kell tartani, és 0,1 g / kg / óra (vagy 2,0 g / kg / nap) lehet.

Szénhidrát

A PN klinikai gyakorlatában leggyakrabban a szénhidrátokat használják. Ehhez a következő megoldások írhatók elő:

• glükóz - legfeljebb 6 g / kg / nap 0,5 g / kg / óra injekciós sebességgel;
• Invertáz, fruktóz, xilit, szorbit - legfeljebb 3 g / kg / nap 0,25 g / kg / óra injekciós sebességgel;
• Etanol - legfeljebb 1 g / kg / nap 0,1 g / kg / óra befecskendezési sebességgel.

Részleges PP-vel a szénhidrátok adagja kétszeresére csökken. Maximális adagok esetén 2 órás szünetet kell tartani az adagolásban.

Vitaminok és nyomelemek

Az ilyen anyagok hiányának korrekcióját szükség szerint végezzük különféle patológiák esetén. A PP vitamin- és mikroelem oldataként a következő készítmények írhatók fel:

• Vitalipid - zsíremulziókkal együtt adják be, és zsírban oldódó vitaminokat tartalmaz;
• Soluvit N - glükóz oldattal keverve, és vízben oldódó vitaminok szuszpenzióját tartalmazza;
• Cernevit - glükózoldattal adják be, és vízben és zsírban oldódó vitaminok keverékéből áll;
• Az Addamel N-t a Vamin 14 vagy 18 elektrolit nélküli aminosavoldatokkal, a Vamin glükózzal, a Vamin 14-gyel vagy 50/500 mg/ml koncentrációjú glükózzal keverjük össze.

Két- és háromkomponensű megoldások

Az ilyen alapok összetétele aminosavakat, lipideket, glükózt és elektrolitokat tartalmaz a szükséges arányokban és dózisokban. Használatuk számos jelentős előnnyel jár:

• könnyű és biztonságos használat;
• egyidejű beadás;
• csökkenti a fertőző szövődmények valószínűségét;
• gazdasági haszon;
• további vitamin és mikroelem szerek hozzáadásának lehetősége.

Az ilyen megoldásokat műanyag all-in-one rendszerekbe helyezik, és szakaszokkal választják el egymástól, amelyek a gyógyszer használatakor a zacskó szokásos csavarásával könnyedén megsemmisülnek. Ebben az esetben a gyógyszer összes komponense könnyen keveredik egymással, és tejszerű keveréket képez. Ennek eredményeként az összes PN-oldat egyidejűleg is beadható.

A PP két- és háromkomponensű megoldásai a következő gyógyszereket tartalmazzák:

• Nutriflex special - aminosavakat és glükózoldatot tartalmaz;
• OliClinomel No 4-550E - perifériás vénákba való beadásra szolgál, elektrolitokat tartalmaz aminosav oldatban és kalciumot glükóz oldatban;
• Az OliClinomel No 7-1000E - kizárólag a központi vénákba történő injekciózásra szolgál, ugyanazokat az anyagokat tartalmazza, mint az OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - a tasak három részében aminosav oldatot, zsír emulziót és glükóz oldatot tartalmaz, perifériás vénákba fecskendezhető.

A beteg állapotának monitorozása a parenterális táplálás során

A PN-ben szenvedő betegeket rendszeresen ellenőrizni kell a következő vérvizsgálati paraméterek tekintetében:

• nátrium, kálium, klór;
• koagulogram;
• kreatinin;
• trigliceridek;
• tojásfehérje;
• karbamid;
• bilirubin, ALT és AST;
• magnézium, kalcium, cink, foszfor;
• B12 (folsav).

A következő paramétereket figyelik a páciens vizeletében:

• Ozmolaritás;
• nátrium, kálium, klór;
• karbamid;
• szőlőcukor.

Az elemzés gyakoriságát a PN időtartama és a beteg állapotának stabilitása határozza meg.

Ezenkívül a vérnyomás, a pulzus és a légzés napi ellenőrzése.

Lehetséges szövődmények

PP esetén a következő szövődmények alakulhatnak ki:

• műszaki;
• fertőző (vagy szeptikus);
• metabolikus;
• organopatológiai.

Az ilyen megkülönböztetés néha feltételes, mivel a szövődmények okai kombinálhatók. Előfordulásuk megelőzése azonban mindig a homeosztázis indikátorok rendszeres ellenőrzéséből, valamint az aszepszis szabályainak, a katéterek beállításának és gondozásának technikájának szigorú betartásából áll.

Technikai komplikációk

A PP-nek ezek a következményei akkor jelentkeznek, ha a tápoldatoknak az edényekbe való bejuttatásához helytelenül jön létre a hozzáférés. Például:

• és hidrothorax;
• szakadások a vénában, amelybe a katétert behelyezték;
• embólia és mások.

Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében szigorúan be kell tartani a PN intravénás katéterének beszerelési technikáját.

Fertőző szövődmények

A PN ilyen negatív következményeit bizonyos esetekben a katéter nem megfelelő működése vagy az aszepszis szabályok be nem tartása okozza. Ezek tartalmazzák:

• katéter trombózis;
• angiogén szepszishez vezető katéterfertőzések.

Ezen szövődmények megelőzése az intravénás katéter gondozására vonatkozó összes szabály betartásából, védőfóliák, szilikonozott katéterek használatából és a szigorú aszepszis szabályainak folyamatos betartásából áll.

Metabolikus szövődmények

A PN ezen következményeit a tápoldatok nem megfelelő használata okozza. Az ilyen hibák következtében a betegben homeosztázis zavarok alakulnak ki.

Az aminosav-készítmények nem megfelelő adagolásával a következő kóros állapotok fordulhatnak elő:

• légzési rendellenességek;
• azotémia;
• mentális zavarok.

A szénhidrát oldatok nem megfelelő adagolása esetén a következő kóros állapotok léphetnek fel:

• hiper vagy;
• hiperozmoláris dehidratáció;
• glikozuria;
• phlebitis;
• a máj működésének megsértése;
• légzési diszfunkció.

A zsíremulziók nem megfelelő adagolása esetén a következő kóros állapotok léphetnek fel:

• hipertrigliceridémia;
• gyógyszer intolerancia;
• lipid túlterhelési szindróma.

Organopatológiai szövődmények

A helytelen PN szervi működési zavarokhoz vezethet, és általában anyagcserezavarokkal jár.

A parenterális táplálásban használt gyógyszerek közé tartoznak a glükóz- és zsíremulziók. A parenterális táplálásban használt kristályos aminosav-oldatok energiaszubsztrátként is szolgálnak, de fő rendeltetésük a képlékeny, mivel aminosavakból szintetizálódnak különböző testfehérjék. Ahhoz, hogy az aminosavak teljesítsék ezt a célt, szükséges, hogy a szervezetet glükózból és zsírból - nem fehérje energiahordozókból - megfelelő energiával látják el. Az úgynevezett nem fehérje kalóriák hiányában az aminosavak bekerülnek a neoglukogenezis folyamatába, és csak energiaszubsztrátummá válnak.

Szénhidrátok parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálás leggyakoribb tápanyaga a glükóz. Energiaértéke körülbelül 4 kcal/g. A glükóz részaránya a parenterális táplálásban a tényleges energiafelhasználás 50-55%-a legyen.

A glükózbevitel racionális sebessége a parenterális táplálás során a glucosuria kockázata nélkül 5 mg / (kg x perc), a maximális sebesség 0,5 g / kg x h). Az inzulin adagját, amelynek hozzáadása szükséges a glükóz infúzióhoz, a táblázat tartalmazza. 14-6.

A beadott glükóz napi mennyisége nem haladhatja meg az 5-6 g/ttkg-ot x nap). Például 70 kg testtömeg esetén napi 350 g glükóz bevitele javasolt, ami 1750 ml 20% -os oldatnak felel meg. Ebben az esetben 350 g glükóz 1400 kcal leadást biztosít.

Zsíremulziók parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálásra szánt zsíremulziók a leginkább energiaigényes tápanyagot - zsírokat - tartalmazzák (energiasűrűség 9,3 kcal/g). A zsíremulziók 10% -os oldatban körülbelül 1 kcal / ml, 20% -os oldatban körülbelül 2 kcal / ml. A zsíremulziók adagja - legfeljebb 2 g / kg x nap). Az adagolás sebessége 10%-os oldat esetén legfeljebb 100 ml/h, 20%-os oldat esetén 50 ml/h.

Példa: egy 70 kg testtömegű felnőttnek napi 140 g vagy 1400 ml 10%-os zsírtartalmú emulziós oldatot írnak fel, aminek 1260 kcal-t kell biztosítania. Ekkora mennyiséget az ajánlott sebességgel 14 óra alatt öntjük ki, 20%-os oldat használata esetén a térfogat felére csökken.

Történelmileg a zsíremulzióknak három generációja létezik.

• Első generáció. Hosszú szénláncú triglicerideken (intralipid, lipofundin 5 stb.) alapuló zsíremulziók. Ezek közül az elsőt, az intralipidet Arvid Vretlind hozta létre 1957-ben.
• Második generáció. Hosszú és közepes szénláncú trigliceridek (MSH és LCT) keverékén alapuló zsíremulziók. MCT/LCT=1/1 arány.
• Harmadik generáció. strukturált lipidek.

A lipidek közül az utóbbi években terjedtek el a halolajban (omegaven) található ko-3-zsírsavakat - eikozapentoos (EPA) és dekozapentoes (DPA) - tartalmazó készítmények. A ko-3-zsírsavak farmakológiai hatását az arachidonsav sejtmembrán foszfolipid szerkezetében az EPA / DPA helyettesítése határozza meg, ami az arachidonsav gyulladást elősegítő metabolitjainak - tromboxánok, leukotriének - képződésének csökkenését eredményezi. , prosztaglandinok. Az omega-3-zsírsavak gyulladáscsökkentő hatással serkentik az eikozanoidok képződését, csökkentik a citokinek (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) és a prosztaglandinok (PGE2) mononukleáris sejtek felszabadulását, csökkentik a gyulladás gyakoriságát. sebfertőzés és a betegek kórházi tartózkodásának időtartama.

Aminosavak parenterális tápláláshoz

A parenterális táplálásra szánt aminosavak fő célja, hogy a szervezetet nitrogénnel látják el a plasztikus folyamatokhoz, azonban energiahiány esetén energiaszubsztrátummá is válnak. Ezért meg kell figyelni a nem fehérje kalóriák és a nitrogén racionális arányát - 150/1.

A WHO előírásai a parenterális tápláláshoz használt aminosavoldatokra:

• a megoldások abszolút átláthatósága;
• mind a 20 aminosav tartalma;
• az esszenciális aminosavak és a helyettesíthető aminosavak aránya 1:1;
• az esszenciális aminosavak (g) és a nitrogén (g) aránya közelebb van a 3-hoz;
• a leucin/izoleucin arány körülbelül 1,6.

Elágazó láncú aminosavak parenterális tápláláshoz

A kristályos aminosavak, esszenciális elágazó láncú aminosavak (valin, leucin, izoleucin-VLI) oldatba foglalása külön terápiás hatást vált ki, különösen májelégtelenségben nyilvánul meg. Az aromás elágazó láncú aminosavakkal ellentétben megakadályozzák az ammónia képződését. A VLI csoport ketontestek forrásaként szolgál – fontos energiaforrás a kritikus állapotú betegek számára (szepszis, többszörös szervi elégtelenség). Az elágazó láncú aminosavak koncentrációjának növekedését a kristályos aminosavak modern oldataiban az indokolja, hogy képesek közvetlenül oxidálni az izomszövetben. Kiegészítő és hatékony energiahordozóként szolgálnak olyan körülmények között, ahol a glükóz és a zsírsavak felszívódása lassú.

Az arginin esszenciális aminosavvá válik a stressz során. Szubsztrátként is szolgál a nitrogén-monoxid képződéséhez, pozitívan befolyásolja a polipeptid hormonok (inzulin, glukagon, növekedési hormon, prolaktin) szekrécióját. Az arginin további bevitele a táplálékba csökkenti a csecsemőmirigy-hipotrófiát, növeli a T-limfociták szintjét és javítja a sebgyógyulást. Ezenkívül az arginin kitágítja a perifériás ereket, csökkenti a szisztémás nyomást, elősegíti a nátrium felszabadulását és fokozza a szívizom perfúzióját.

A farmakonutriensek (nutraceuticals) olyan tápanyagok, amelyek terápiás hatással bírnak.

A glutamin a vékonybél, a hasnyálmirigy, a tüdő alveoláris epitéliumának és a leukocitáknak a legfontosabb szubsztrátja. A glutamin részeként az összes nitrogén körülbelül U3-a a vérben szállítódik; a glutamint közvetlenül más aminosavak és fehérjék szintézisére használják; nitrogéndonorként is szolgál a karbamid (máj) és az ammóniogenezis (vesék), a glutation, a DNS és az RNS szintézisében részt vevő antioxidáns, purinok és pirimidinek szintézisében. A vékonybél a fő szerv, amely glutamint fogyaszt; stressz esetén megnő a glutamin bélfelhasználása, ami fokozza annak hiányát. A glutamin, amely az emésztőszervek sejtjeinek (enterociták, kolonociták) fő energiaforrása, a vázizmokban rakódik le. A szabad izom-glutamin szintjének csökkenése a norma 20-50% -ára a károsodás jelének tekinthető. Sebészeti beavatkozások után és egyéb kritikus állapotok esetén a glutamin intramuszkuláris koncentrációja kétszeresére csökken, és hiánya akár 20-30 napig is fennáll.

A glutamin bevezetése megvédi a nyálkahártyát a gyomor stresszes fekélyeinek kialakulásától. A glutamin táplálkozási támogatásban való részvétele jelentősen csökkenti a bakteriális transzlokáció szintjét azáltal, hogy megelőzi a nyálkahártya-sorvadást és serkenti az immunfunkciót.

A legszélesebb körben használt dipeptid alanin-glutamin (dipeptiven). 20 g dipeptiven 13,5 g glutamint tartalmaz. A gyógyszert intravénásan adják be, kristályos aminosavak kereskedelmi forgalomban kapható oldataival együtt parenterális táplálásra. Az átlagos napi adag 1,5-2,0 ml/ttkg, ami napi 100-150 ml dipeptivennek felel meg egy 70 kg testtömegű beteg esetében. A gyógyszer beadása legalább 5 napig javasolt.

A modern kutatások szerint az alanin-glutamin infúzió a parenterális táplálásban részesülő betegeknél lehetővé teszi:

• javítja a nitrogén egyensúlyt és a fehérje anyagcserét;
• támogatja a glutamin intracelluláris készletét;
• korrigálja a katabolikus reakciót;
• javítja az immunrendszer működését;
• védi a májat. Többközpontú tanulmányok megállapították:
• a bélműködés helyreállítása;
• a fertőző szövődmények gyakoriságának csökkentése;
• a letalitás csökkenése;
• a kórházi kezelés időtartamának csökkentése;
• a kezelés költségeinek csökkentése glutamin-dipeptidek parenterális adagolásával.

A parenterális táplálás technikája

A parenterális táplálás modern technikája két alapelven nyugszik: az infúzió különféle tartályokból („palack”) és a K. Solassol által 1974-ben kifejlesztett „minden az egyben” technológia. Az "all in one" technológia két változatban kerül bemutatásra: "kettő az egyben - kettő az egyben" és "három az egyben - három az egyben".

Infúziós módszer különböző tartályokból

A technika magában foglalja a glükóz, kristályos aminosav-oldatok és zsíremulziók intravénás beadását külön-külön. Ebben az esetben a kristályos aminosavak és zsíremulziók oldatainak egyidejű transzfúziójának technikáját alkalmazzák szinkron infúzió formájában (cseppenként) különböző fiolákból egy vénába egy Y alakú adapteren keresztül.

"kettő az egyben" módszer

Parenterális tápláláshoz glükóz elektrolitos oldatát és kristályos aminosavak oldatát tartalmazó készítményeket használnak, amelyeket általában kétkamrás tasakok (Nutriflex) formájában állítanak elő. A csomagolás tartalmát használat előtt össze kell keverni. Ez a technika lehetővé teszi az infúzió alatti sterilitási feltételek betartását, és lehetővé teszi a parenterális táplálás összetevőinek egyidejű, a komponensek tartalmát tekintve előre kiegyensúlyozott adagolását.

Három az egyben technika

A technika alkalmazásakor mindhárom komponenst (szénhidrát, zsír, aminosav) egy zacskóból (kabiven) juttatjuk be. A három az egyben zacskók kiegészítő porttal vannak kialakítva a vitaminok és nyomelemek bejuttatására. Ez a technika biztosítja a tápanyagok teljesen kiegyensúlyozott összetételének bevezetését, csökkentve a bakteriális szennyeződés kockázatát.

Parenterális táplálás gyermekeknél

Az újszülötteknél a testtömegben kifejezett anyagcsere 3-szor magasabb, mint a felnőtteké, miközben az energia körülbelül 25%-át a növekedésre fordítják. Ugyanakkor a felnőttekhez képest a gyerekek energiatartalékai jelentősen korlátozottak. Például egy koraszülött csecsemőnél, akinek születéskor testtömege 1 kg, a zsírtartalékok mindössze 10 g-ot tesznek ki, ezért tápelemek hiányában gyorsan hasznosulnak az anyagcsere folyamatában. A glikogén készlet kisgyermekeknél 12-16 óra alatt hasznosul, idősebb gyermekeknél 24 óra alatt.

Stressz esetén az energia akár 80%-a zsírból származik. A tartalék a glükóz aminosavakból történő képződése - glükoneogenezis, amelyben a szénhidrátok a gyermek testének fehérjéből, elsősorban izomfehérjéből származnak. A fehérjelebontást stresszhormonok biztosítják: kortikoszteroidok, katekolaminok, glukagon, szomatotrop és pajzsmirigy-stimuláló hormonok, cAMP és éhség. Ugyanezek a hormonok kontra-insuláris tulajdonságokkal rendelkeznek, ezért a stressz akut fázisában a glükóz felhasználás 50-70%-kal romlik.

Kóros állapotok és éhség esetén a gyermekek gyorsan MT-vesztést, disztrófiát okoznak; megelőzésére a parenterális táplálás időben történő alkalmazása szükséges. Emlékeztetni kell arra is, hogy az élet első hónapjaiban a gyermek agya intenzíven fejlődik, az idegsejtek tovább osztódnak. Az alultápláltság nemcsak a növekedési ütem csökkenéséhez vezethet, hanem a gyermek mentális fejlettségi szintjének csökkenéséhez is, amelyet a jövőben nem kompenzálnak.

A parenterális tápláláshoz az összetevők 3 fő csoportját használják, beleértve a fehérjéket, zsírokat és szénhidrátokat.

Fehérje (aminosav) keverékek: fehérje hidrolizátumok - "Aminozol" (Svédország, USA), "Amigen" (USA, Olaszország), "Izovac" (Franciaország), "Aminon" (Németország), hidrolizin-2 (Oroszország), mint valamint aminosav oldatok - "Polyamine" (Oroszország), "Levamin-70" (Finnország), "Vamin" (USA, Olaszország), "Moriamin" (Japán), "Friamin" (USA) stb.

Zsíremulziók: "Intralipid-20%" (Svédország), "Lipofundin-C 20%" (Finnország), "Lipofundin-S" (Németország), "Lipozin" (USA) stb.

Szénhidrátok: általában glükózt használnak - különböző koncentrációjú oldatok (5-50%); fruktóz 10 és 20% -os oldatok formájában (kevésbé irritálja a vénák intimát, mint a glükóz); invertóz, galaktóz (a maltózt ritkán használják); alkoholokat (szorbit, xilit) adnak a zsíremulziókhoz az ozmolaritás kialakítása érdekében és további energiaszubsztrátként.

Általában úgy vélik, hogy a parenterális táplálást addig kell folytatni, amíg a gyomor-bélrendszer normális működése vissza nem áll. Gyakrabban nagyon rövid ideig (2-3 héttől 3 hónapig) van szükség parenterális táplálásra, de krónikus bélbetegségek, krónikus hasmenés, felszívódási zavar szindróma, rövid hurok szindróma és egyéb betegségek esetén ez hosszabb is lehet.

A parenterális táplálás gyermekeknél fedezheti a szervezet alapvető szükségleteit (stabil fázisú bélgyulladás esetén, preoperatív időszakban, hosszan tartó parenterális táplálással, eszméletlen betegnél), mérsékelten megnövekedett szükségleteit (szepszis, cachexia, gyomor-bélrendszeri betegségek, hasnyálmirigy-gyulladás esetén) , rákos betegeknél), valamint megnövekedett szükségletek (súlyos hasmenés a VEO stabilizálása után, II-III fokú égési sérülések - több mint 40%, szepszis, súlyos sérülések, különösen a koponya és az agy).

A parenterális táplálást általában a beteg vénáinak katéterezésével végzik. A perifériás vénák katéterezését (vénapunkciót) csak akkor végezzük, ha a parenterális táplálás várható időtartama kevesebb, mint 2 hét.

A parenterális táplálás kiszámítása

A 6 hónapos és idősebb gyermekek energiaszükségletét a következő képlettel számítják ki: 95 - (3 x életkor, év), és kcal / kg * napban mérik.

Az első 6 hónapos gyermekeknél a napi szükséglet 100 kcal / kg vagy (más képlet szerint): 6 hónapig - 100-125 kcal / kg * nap), 6 hónaposnál idősebb gyermekeknél és legfeljebb 16 éves, ez a következő arányban kerül meghatározásra: 1000 + (100 p), ahol l az évek száma.

Az energiaszükséglet kiszámításakor az átlagos mutatókra összpontosíthat minimális (alap) és optimális anyagcserével.

A testhőmérséklet GS-növekedése esetén a jelzett minimális szükségletet 10-12%-kal, mérsékelt motoros aktivitással 15-25%-kal, súlyos motoros aktivitással vagy görcsökkel 25-75%-kal kell növelni.

A vízszükségletet a szükséges energiamennyiség alapján határozzák meg: csecsemőknél - 1,5 ml / kcal arányból, idősebb gyermekeknél - 1,0-1,25 ml / kcal.

A testtömeggel kapcsolatban a napi vízszükséglet 7 napnál idősebb újszülötteknél és csecsemőknél 100-150 ml/kg, 10-20 kg testtömegnél -50 ml/kg + 500 ml, 20 kg felett - 20 ml / kg + 1000 ml. Újszülötteknél az élet első 7 napjában a folyadék mennyisége a következő képlettel számítható ki: 10-20 ml / kg x l, ahol n az életkor, napok.

Az 1000 g-nál kisebb testtömeggel született koraszülött és alacsony súllyal született csecsemők esetében ez az érték 80 ml/kg vagy több.

Az Aber-Dean nomogramból is ki lehet számítani a vízigényt a kóros veszteségek mennyiségének összeadásával. MT-hiány esetén akut folyadékvesztés (hányás, hasmenés, izzadás) miatt alakulunk ki, először ezt a hiányt kell megszüntetni a standard séma szerint, és csak ezután folytassa a parenterális táplálást.

A zsíremulziókat (intralipid, lipofundin) a legtöbb gyermeknél, kivéve a koraszülötteket, intravénásan adják be, 1-2 g/ttkg-tól kezdve, és a következő 2-5 napban 4 g/ttkg-ra emelve az adagot. (megfelelő tűréshatár mellett). Koraszülötteknél az 1. adag 0,5 g / kg / nap), teljes időre újszülötteknél és csecsemőknél - 1 g / kg / nap). A súlyos alultápláltságban szenvedő élet első felében élő gyermekek bél toxikózis állapotának eltávolításakor a lipidek kezdeti dózisát 0,5 g / kg-nap határozzák meg, és a következő 2-3 hétben nem haladja meg. 2 g/kg-nap). A lipid adagolási sebessége 0,1 g/kg-óra vagy 0,5 ml/(kg-óra).

A zsírok segítségével az energia 40-60%-a jut a gyermek szervezetébe, a zsír hasznosításakor 1 g lipidenként 9 kcal szabadul fel. Emulziókban ez az érték 10 kcal a keverékhez emulzióstabilizátorként hozzáadott xilit, szorbit, valamint a keverék ozmolaritást biztosító anyagok hasznosítása miatt. 1 ml 20%-os Lipofundin 200 mg zsírt és 2 kcal-t tartalmaz (1 liter 20%-os keverék 2000 kcal-t tartalmaz).

A vénába adott lipidoldatokat nem szabad semmivel sem keverni; nem adnak hozzá heparint, bár azt kívánatos (intravénásan, a zsíremulziók bejuttatásával párhuzamosan áramban) a szokásos terápiás dózisokban beadni.

Rosenfeld figuratív kifejezése szerint „a zsírok a szénhidrátok lángjában égnek”, ezért a skandináv rendszer szerinti parenterális táplálkozás során a zsírok bevezetését a szénhidrátoldatok transzfúziójával kell kombinálni. A szénhidrátoknak (glükóz oldat, ritkábban fruktóz) e rendszer szerint ugyanolyan mennyiségű energiát kell biztosítaniuk, mint a zsíroknak (50:50%). 1 g glükóz hasznosítása 4,1 kcal hőt ad. Az inzulin beadható glükóz oldatokba 4-5 g glükózra 1 egység arányban, de ez nem szükséges hosszú távú parenterális táplálás esetén. Az intravénásan beadott oldatokban a glükóz koncentrációjának gyors növekedésével kómával járó hiperglikémia alakulhat ki; ennek elkerülése érdekében fokozatosan, 2,5-5,0%-kal kell növelni minden 6-12 órás infúzióban.

A Dudrick-séma megköveteli a glükózoldatok beadásának folytonosságát: akár egy órás szünet is hipoglikémiát vagy hipoglikémiás kómát okozhat. A glükóz koncentrációja is lassan csökken - a parenterális táplálás mennyiségének csökkenésével párhuzamosan, azaz 5-7 nap alatt.

Így a nagy koncentrációjú glükózoldatok használata bizonyos veszélyt rejt magában, ezért is annyira fontos a biztonsági szabályok betartása, valamint a beteg állapotának klinikai és laboratóriumi elemzésekkel történő monitorozása.

A glükózoldatokat aminosavoldatokkal keverve is be lehet adni, és ez csökkenti az oldat végső glükóztartalmát, és csökkenti a phlebitis kialakulásának valószínűségét. A skandináv parenterális táplálás rendszere szerint ezeket az oldatokat folyamatosan, napi 16-22 órán keresztül, Dadrik séma szerint adagolják - éjjel-nappal, megszakítás nélkül csepegtetővel vagy fecskendős pumpákkal. A szükséges mennyiségű elektrolitot hozzáadjuk a glükóz oldatokhoz (a kalcium és a magnézium nem keveredik), vitaminkeverékekhez (vitafusin, multivitamin, intravit).

Az aminosav-oldatokat (levamin, moriprom, aminon stb.) intravénásan adják be a fehérje aránya: 2-2,5 g / kg-nap) kisgyermekeknél és 1-1,5 g / kg-nap) idősebb gyermekeknél. Részleges parenterális táplálással a fehérje teljes mennyisége elérheti a 4 g / kg-ot naponta).

A katabolizmus leállításához szükséges fehérje pontos számbavételét a legjobban a vizeletben való veszteség mennyisége, azaz a karbamid amino-nitrogénje alapján lehet elvégezni:

A maradék nitrogén mennyisége a napi vizeletben, g/l x 6,25.

1 ml 7% -os aminosav-keverékben (levamin stb.) 70 mg fehérjét tartalmaz, 10% -os keverékben (poliamin) - 100 mg. Az adagolás sebességét 1-1,5 ml/(kg-h) szinten tartjuk.

A fehérjék, zsírok és szénhidrátok optimális aránya gyermekek számára 1:1:4.

A napi parenterális táplálkozási program kiszámítása a következő képlettel történik:

Aminosav oldat mennyisége, ml = Szükséges fehérjemennyiség (1-4 g/kg) x MT, kg x K, ahol a K együttható 10%-os oldatkoncentrációnál 10, 7%-os koncentrációnál 15.

A zsíremulzió szükségességét az energiaérték figyelembevételével határozzuk meg: 1 ml 20% -os emulzió 2 kcal-t, 1 ml 10% -os oldat 1 kcal-t ad.

A glükózoldat koncentrációját a felhasználás során felszabaduló kilokalóriák mennyiségének figyelembevételével választjuk meg: például 1 ml 5%-os glükózoldat 0,2 kcal, 10%-os oldat -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20 % - 0, 8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal és 50% - 2,0 kcal.

Ebben az esetben a glükózoldat százalékos koncentrációjának meghatározására szolgáló képlet a következő formában lesz:

A glükóz oldat koncentrációja,% = kilokalóriák száma / víz térfogata, ml x 25

Példa a teljes parenterális táplálkozási program kiszámítására

• a gyermek MT - 10 kg,
• az energia mennyisége (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vízmennyiség (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• fehérje térfogata (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• zsír mennyisége (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundin.

A fennmaradó vízmennyiség a glükóz hígításához (900-450) - 550 ml. A glükózoldat százalékos aránya (300 kcal: 550 ml x 25) 13,5%. Minden 115 ml folyadékhoz nátriumot (3 mmol/kg) és káliumot (2 mmol/kg) is adunk, vagy 3, illetve 2 mmol mennyiségben. Az elektrolitokat általában a glükózoldat egészében hígítják (kivéve a kalciumot és a magnéziumot, amelyek nem keverhetők ugyanabban az oldatban).

Részleges parenterális táplálás esetén a beadott oldatok térfogatát levonják az élelmiszerrel szállított kalóriák és összetevők teljes számából.

Példa a részleges parenterális táplálkozási program kiszámítására

A feladat feltételei ugyanazok. A gyermek testtömege 10 kg, de napi 300 g tápszert kap.

• Élelmiszer térfogata - 300 ml,
• a fennmaradó energiamennyiség (600 kcal 1/3-a) - 400 kcal,
• a maradék vízmennyiség (900 ml 2/9-e) - 600 ml,
• fehérjetérfogat (2/z 300 ml-től) - 200 ml 7%-os levamin,
• zsírmennyiség (1/3 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• a glükóz hígítására szolgáló víz térfogata (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

A glükózoldat százalékos aránya (200 kcal: 300 ml x 25) 15%, azaz ennek a gyermeknek 300 ml 15%-os glükózoldatot, 100 ml 20%-os lipofundint és 200 ml 7%-os levamint kell adni.

Zsíremulziók hiányában parenterális táplálás végezhető hiperalimentációs módszerrel (Dadrik szerint).

Példa a részleges parenterális táplálás programjának kiszámítására Dadrik módszere szerint

• Az élelmiszer mennyisége - 300 ml, a víz térfogata - 600 ml,
• fehérje térfogata (1/3 300 ml) - 200 ml 7% -os levamin oldat,
• glükóz térfogata: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, ami 25%-os glükóz oldatnak felel meg, amit 400 ml mennyiségben kell felhasználni.

Ugyanakkor nem szabad megengedni, hogy a gyermeknél esszenciális zsírsav-hiányos szindróma (linolénsav és linolénsav) alakuljon ki, ezek szükséges mennyisége a parenterális táplálás ezen lehetőségével plazma transzfúzióval biztosítható 5-10 ml-es adagban. / kg (1 alkalommal 7-10 napon belül). Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a plazma betegeknek történő beadása nem energia- és fehérjepótlásra szolgál.

Részleges parenterális táplálás. Intravénás terápiás táplálkozás, amely kiegészíti az orális táplálékfelvételt, és a napi szükségletnek csak egy töredékét biztosítja. Sok kórházi beteg kap ilyen módon glükózt vagy aminosav-oldatot szokásos kezelésük részeként.

Teljes parenterális táplálás. A tápanyagok intravénás beadása, a napi szükséglet teljes kielégítése. A perifériás vénák erre a célra csak rövid ideig használhatók; nagy mennyiségű tömény oldat bevezetésével (a pozitív energia- és nitrogén egyensúly és a megfelelő folyadékbevitel biztosítása érdekében) ezek a vénák könnyen trombózisosak. Ezért, mint szabály, A teljes parenterális táplálás a központi vénákon keresztül történik. A hosszú távú kórházi teljes parenterális táplálás mellett sok vékonybél-működési zavarban szenvedő beteg ma már otthon is kaphat parenterális táplálást, és viszonylag egészséges életmódot folytathat.

Javallatok. Súlyosan alultáplált betegek felkészítése műtétre, sugárkezelésre vagy kemoterápiára a rák kezelésére, és ezek után az eljárások után a táplálkozás biztosítása. Csökken a nagyobb műtétek, súlyos égési sérülések és többszörös törések, különösen a szepszissel szövődött törések morbiditása és mortalitása; a szövetek helyreállítása felgyorsul és az immunvédelem fokozódik. Az elhúzódó kóma és az étvágytalanság gyakran teljes parenterális táplálást tesz szükségessé a korai szakaszban végzett intenzív enterális táplálás után. Gyakran hasznos olyan állapotokban, amelyek teljes bélnyugalmat igényelnek (például a Crohn-betegség egyes szakaszaiban, fekélyes vastagbélgyulladásban, súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban), gyermekeknél a gyomor-bél traktus rendellenességeinél (például veleszületett rendellenességek és elhúzódó nem specifikus hasmenés).

Módszertan. Az oldatokat aszeptikus körülmények között, légszűrővel ellátott lamináris áramlású szekrényben készítik. A katéter központi vénába történő bevezetése nem hajtható végre sürgősen - ez az eljárás teljes aszepszis és speciális feltételeket igényel. Általában a szubklavia vénát használják, ahol speciális katétereket helyeznek be. A katétert a mellkasfal szubkután szövetén keresztül távolítják el a szubklavia véna szúrási helye felett. A katétervég helyes elhelyezkedését (behelyezés vagy áthelyezés után) mellkasröntgen igazolja. A TPN katétert semmilyen más célra nem szabad használni. A külső csövet minden reggel ki kell cserélni, amikor az első oldattartályt csatlakoztatjuk. Nem ajánlott szűrőket beépíteni a rendszerbe. Speciális okkluzív kötszerek is szükségesek, amelyeket 48 óránként cserélnek, az aszepszis és a sterilitás minden követelményének betartásával.

Az oldatok bevezetésekor számos óvintézkedést be kell tartani. Lassan kezdje el a parenterális táplálást, hogy a beteg becsült szükségleteinek 50%-a ki legyen elégítve. A folyadékegyensúlyt 5%-os glükózoldattal tartják fenn. Az energia- és nitrogénforrásokat egyidejűleg adagolják. A sima inzulint közvetlenül a tápoldathoz adják; ha a vércukorszint normális (70-110 mg% éhgyomorra), akkor az egyszerű inzulin kezdeti koncentrációját általában 5-10 NE / l 25% -os glükózkoncentráció mellett kell bevenni a tápoldatban. . Megköveteli a reaktív hipoglikémia megelőzését, amely a magas glükózkoncentráció bevezetésének abbahagyása után következik be.

Az oldat összetétele. Különféle kompozíciókat használnak. Bizonyos szervek elégtelenségében szenvedő betegek esetében speciális módosított megoldásokra van szükség. Vese- vagy májelégtelenségben különösen fontos az aminosav-összetétel módosítása, szívelégtelenségben a térfogat (folyadék) korlátozás; légzési elégtelenség esetén el kell kerülni a fokozott szén-dioxid (CO2) képződést, amelyet a zsíremulziókból származó "nem fehérje" kalóriák biztosításával érnek el. A gyermekeknek speciális táplálkozási szükségleteik vannak; ráadásul előfordulhat, hogy rosszul tolerálják a zsíremulziókat.

megfigyelés. Minden nap teljes vérképet kell végeznie és meg kell mérnie a testsúlyt; a karbamid, a glükóz (naponta többször a stabilizálásig) és az elektrolitok szintje; vérgázok; pontos folyadékegyensúly; napi diurézis. A beteg állapotának stabilizálása után ezek a vizsgálatok sokkal ritkábban végezhetők el. Hetente kétszer májvizsgálatot kell végezni, meg kell határozni a plazmafehérje-tartalmat, a protrombin-időt, a plazma és a vizelet ozmolaritását, valamint a kalcium-, magnézium- és foszfátszintet (nem glükóz infúzió alatt mérni!). Az eredményeket egy speciális kártya rögzíti. 2 hetes időközönként megismételjük a tápláltsági állapot felmérését és meghatározzuk a C3 komplement komponenst.

Komplikációk lehet metabolikus (a tápkeverék összetételével összefüggésben) és nem metabolikus (módszertani hibák miatt). Gyakran a szövődményektől való félelem akadályozza meg a teljes parenterális táplálkozás alkalmazását. Integrált megközelítéssel a szövődmények gyakorisága nem haladja meg az 5% -ot.

anyagcsere szövődmények. Az inzulin gondos ellenőrzése és adagolása elkerüli a hiperglikémiát és a hiperozmotikus szindrómát.

Hipoglikémia a tömény glükóz oldatok folyamatos infúziójának hirtelen leállítását okozza. A kezelés abból áll, hogy 24 órán keresztül 5-10%-os glükózoldatot infundálnak a perifériás vénákba, mielőtt egy központi vénán keresztül újból táplálkoznának.

Elektrolit és ásványi anyag egyensúlyhiány a vérszérumban ismételt vizsgálatokkal kell kimutatni még a klinikai tünetek megjelenése előtt. A kezelés magában foglalja az injektált oldatok összetételének megfelelő módosítását vagy (szükség esetén sürgősebb korrekciót) a kívánt oldatok perifériás vénába történő infúzióját.

A legvalószínűbb a hosszú távú teljes parenterális táplálás kialakulása vitaminok és mikroelemek elégtelensége. A teljes parenterális táplálás során gyakran megnövekszik a a karbamid-nitrogén szintje a vérben, valószínűleg hiperozmotikus kiszáradás miatt, amit általában szabad víz (5%-os glükóz oldat formájában) perifériás vénán keresztül történő bejuttatásával ellensúlyoznak. Jelenleg elérhető aminosav oldatokkal hiperammonémia felnőtteknél nem szörnyű, de a gyermekeknél olyan tünetek jelentkezhetnek, mint az álmosság, izomrángások és általános görcsök; ennek az állapotnak a korrekciója az arginin további adagolására korlátozódik 0,5-1,0 mmol/ttkg/nap összdózisban. Egyes esetekben hosszú távú teljes parenterális táplálás alakul ki metabolikus csontbetegség súlyos ízületi fájdalom kíséretében, fájdalom a lábakban és a hátban; a vérszérumban a D-vitamin metabolit, nevezetesen az 1,25-(OH)2D szintjének csökkenésével jár. Az egyetlen ismert kezelés a teljes parenterális táplálás ideiglenes vagy végleges megszakítása.

Az ilyen táplálkozás kezdetén gyakran előfordul májműködési zavar, a transzaminázok, a bilirubin és az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedésében nyilvánul meg a vérben, de ezek a változások általában rövid életűek. Ezt a szövődményt a beteg rendszeres ellenőrzése során észlelik. Ezeknek a paramétereknek a késői vagy tartós növekedése az aminosavak infúziójának köszönhető, ezért csökkenteni kell a szervezet fehérjebevitelét.

Megnagyobbodott és fájó máj jelzi a zsír felhalmozódását; ugyanakkor csökkentenie kell a szénhidrátterhelést. Alkalmanként (általában a korai stádiumban) a zsíremulziókra reakciók lépnek fel, amelyek légszomjban, allergiás bőrreakciókban, hányingerben, fejfájásban, hátfájásban, izzadásban és szédülésben nyilvánulnak meg. Átmeneti hiperlipidémia fordulhat elő, különösen vese- és májelégtelenség esetén. A zsíremulziókra adott késői reakciók közé tartozik a máj megnagyobbodása, a májenzimek enyhe emelkedése, a lép megnagyobbodása, a thrombocytopenia, a leukopenia és a megváltozott légzésfunkció, különösen a hialinhártya-betegségben szenvedő koraszülötteknél. Ezekben az esetekben segíthet a zsíremulziók ideiglenes vagy végleges visszavonása.

nem metabolikus szövődmények. Leggyakoribb pneumothorax és hematómák, hanem más szerkezetek károsodása és légembólia. Az oldatok bevezetése előtt mellkasröntgen segítségével meg kell győződni arról, hogy a katéter hegye a megfelelő helyzetben van-e a vena cava superiorban. A katéter helytelen elhelyezésével járó szövődmények előfordulása nem haladhatja meg az 5%-ot.

A leggyakoribb súlyos szövődmények a thromboembolia és szepszis, katéterezéssel kapcsolatos. Ez utóbbit általában a Staphylococcus aureus, a S. albus, a Candida, a Klebsiella pneumoniae, a Pseudomonas aeruginosa és az Enterobacter okozza. A teljes parenterális táplálás során a hőmérsékletet szisztematikusan mérni kell. Ha a hőmérséklet 24-48 órán keresztül emelkedett marad, és nem találnak más okot a lázhoz, az oldatok központi katéteren keresztüli beadását le kell állítani. Mielőtt eltávolítaná a katétert közvetlenül a helyéről, vért kell vennie a tenyésztéshez. A katéter eltávolítása után steril szikével vagy ollóval le kell vágni a végétől 5-7 cm-t, és száraz steril csőben küldeni a laboratóriumba baktérium- és gombakultúrák beoltására és elemzésére. Azokban az esetekben, amikor a magas napi energiaszükséglet miatt nagy mennyiségű folyadék befecskendezésére van szükség, lehetséges kötet túlterhelés. A beteget naponta meg kell mérni; a 200-250 g/nap feletti súlygyarapodás térfogati túlterhelésre utal, ezért a napi folyadékbevitelt csökkenteni kell.

Szerk. N. Alipov

"Mi az a parenterális táplálkozás" - egy cikk a szakaszból