Superior mesenterialis artéria (a. mesenterica superior). Hol található a mesenterialis superior és inferior artéria?

9738 0

A mesenterialis keringés akut rendellenességeinek kezelése az esetek túlnyomó többségében sürgősségi sebészeti beavatkozást foglal magában, amelyet a diagnózis felállítása vagy a betegség megalapozott gyanúja esetén azonnal meg kell tenni. Csak az aktív műtéti taktika ad valódi esélyt a betegek életének megmentésére. A konzervatív kezelési módszereket sebészeti módszerekkel kombinálva kell alkalmazni, kiegészítve, de semmiképpen sem helyettesítve azokat. Az olyan helyzetekben hozott terápiás és újraélesztési intézkedések, ahol a mesenterialis véráramlás nem elzáródási zavarainak kialakulása lehetséges, csak a hasi szervek klinikai tüneteinek megjelenéséig hatásosak, és csak megelőző intézkedésnek tekinthetők.

A sebészeti beavatkozásnak a következő feladatokat kell megoldania:
1) a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
2) a bél életképtelen részeinek eltávolítása;
3) a hashártyagyulladás elleni küzdelem.

A sebészeti beavatkozás jellegét és mértékét minden esetben számos tényező határozza meg: a mesenterialis keringési zavarok mechanizmusa, a betegség stádiuma, a bél érintett területeinek lokalizációja és kiterjedése, a beteg általános állapota, sebészeti felszerelés és a sebész tapasztalata. Minden típusú művelet három megközelítésre redukálódik:
1) érrendszeri beavatkozások;
2) a bél reszekciója;
3) e módszerek kombinációi.

Nyilvánvalóan az érműtétek a legmegfelelőbbek. Általában az artéria mesenterialis felső részén végzett beavatkozásról beszélünk. A mesenterialis artériákon keresztüli véráramlás helyreállítása az elzáródást követő első 6 órában általában a bél gangréna megelőzéséhez és funkcióinak helyreállításához vezet. Azonban még akkor is, ha a beteg egy későbbi időpontban kerül felvételre, amikor a bél egy többé-kevésbé kiterjesztett szakaszán visszafordíthatatlan változások következnek be, annak eltávolítása mellett szükség lehet a mesenterialis erek műtétére is a véráramlás helyreállítása érdekében. életképes szakaszok. Éppen ezért a legtöbb esetben az érműtétek és a reszekciós beavatkozások kombinálása szükséges.

A sebészeti beavatkozás fő szakaszai a következők:

• sebészeti hozzáférés;
• a belek felülvizsgálata és életképességének felmérése;
• a fő mesenterialis erek felülvizsgálata;
• a mesenterialis véráramlás helyreállítása;
• bél reszekció a javallatok szerint;
• döntés az anasztomózis időzítéséről; a hasüreg higiénia és vízelvezetése.

Bélrevízió szükségszerűen megelőzi az aktív sebészeti beavatkozásokat. A sebész további intézkedései a bélkárosodás természetének, lokalizációjának, prevalenciájának és súlyosságának helyes meghatározásától függenek. A vékonybél totális üszkösödésének kimutatása arra késztet bennünket, hogy egy próbalaparotomiára szorítkozzunk, hiszen a béltranszplantáció, a modern orvostudomány egyik legnehezebb műtétje, az elmúlt években elért fejlődés ellenére, még nem a sürgősségi műtétek közé tartozik.

A bél életképességének felmérése ismert klinikai kritériumokon alapul: a bélfal színe, a perisztaltika és a mesenterialis artériák pulzációjának meghatározása. Az ilyen értékelés látszólagos nekrózis esetén meglehetősen egyszerű. Az ischaemiás bél életképességének meghatározása sokkal nehezebb. A mesenterialis keringés megsértésére az ischaemiás rendellenességek "mozaikja" jellemző: a bél szomszédos szakaszai a vérkeringés különböző körülményei között lehetnek. Ezért a sebészeti beavatkozás vaszkuláris szakasza után a bél ismételt alapos vizsgálata szükséges. Esetenként az első műtét után egy nappal relaparotomia során célszerű elvégezni.

A fő mesenterialis erek felülvizsgálata- a sebészeti beavatkozás legfontosabb szakasza. Az artériák felülvizsgálata a bél közelében lévő erek vizsgálatával és tapintásával kezdődik. Normális esetben a pulzálás vizuálisan jól látható. Ha a mesenterialis véráramlás megzavarodik, a bél széle mentén a pulzáció eltűnik vagy gyengül. A bélfodor és a bélfal kialakuló ödémája is megakadályozza annak felismerését. Kényelmes meghatározni a pulzációt a mesenterialis szél mentén úgy, hogy mindkét kéz hüvelykujjával, mutató- és középső ujjával megfogja a beleket.

Az arteria mesenterialis superior törzsének pulzálása két különböző technikával határozható meg (50-2. ábra).

Rizs. 50-2. Az arteria mesenterialis superior pulzációjának meghatározására szolgáló módszerek.

Az első a következő: a vékonybél mesenteriája alatt a jobb kéz hüvelykujja az aorta pulzációját érezve a lehető legmagasabban előretolódik az artéria mesenterialis superior kiindulási helyére. Ezzel egyidejűleg a vékonybél bélfodor gyökerét felülről a mutatóujjal közvetlenül a nyombél-sovány kanyartól jobbra fogja meg.

Második vétel - a jobb kezét a jejunum és a bélfodor első hurka alá helyezzük (a hüvelykujj a bél felett helyezkedik el), és kissé lefelé húzzuk. A bal kéz ujjaival a mesenteriumban egy zsinórt találunk, amelyben a felső mesenterialis artériát tapintjuk meg. Nem zsíros mesenteriummal rendelkező törzse mentén esetenként embolus tapintható. A trombózis közvetett jelei az aorta kifejezett atherosclerosisa és a plakk jelenléte az artéria szájában. A vékonybél és bélfodor jobbra mozgatásával meghatározható az aorta és a mesenterialis inferior artéria pulzációja.

Kétes esetekben (mezenterialis ödéma, szisztémás hipotenzió, súlyos elhízás esetén) célszerű a mesenterialis artériák törzseit elkülöníteni és felülvizsgálni. Ez azért is szükséges, hogy olyan beavatkozást hajtsanak végre rajtuk, amelynek célja a belekben a vérkeringés helyreállítása.

A felső mesenterialis artéria feltárása két megközelítésből készíthető: elülső és hátsó (50-3. ábra).

Rizs. 50-3. A felső mesenterialis artéria expozíciója: (1 - arteria mesenterialis felső; 2 - középső kólikás artéria; 3 - iliocolic artéria; 4 - aorta; 5 - vena cava inferior; 6 - bal vesevéna; 7 - artéria mesenterialis inferior): a - elülső hozzáférés; b - hátsó hozzáférés.

Elülső hozzáférés egyszerűbb, és általában embóliára használják. Ehhez a keresztirányú vastagbelet bevisszük a sebbe, és kihúzzuk a mesenteriumát. A vékonybél mesenteriumát kiegyenesítjük, a belek hurkait balra és lefelé mozgatjuk. A jejunum mesenteriumának kezdeti szakasza is megfeszül. A parietális peritoneum hátsó levelét hosszirányban levágjuk Treitz szalagjáról az azt az ileocecalis szöggel összekötő vonal mentén. Zsíros bélfodor vagy annak ödémája esetén a középső vastagbélartériát használhatja útmutatóként, a száj felé tárva, fokozatosan haladva a fő artéria törzs felé. A felső mesenterialis véna nagy ágai, amelyek az artéria törzse felett helyezkednek el, mobilizálódnak, elmozdulnak, de semmi esetre sem keresztezik egymást. Az arteria mesenterialis superior törzse és ágai 6-8 cm-re szabaddá válnak, az elülső hozzáférés általában nem teszi ki a törzs első 2-3 cm-ét és annak nyílását, amelyet meglehetősen sűrű rostos szövet borít. A felső mesenterialis véna hasonló módon kerül feltárásra.

Utólagos hozzáféréshez(a vékonybél mesenteriumának gyökeréhez képest balra) a bélhurkok jobbra és lefelé mozognak. Treitz ínszalagját megfeszítik és feldarabolják, és mobilizálják a duodeno-jejunális hajlatot. Ezután a parietális peritoneumot az aorta felett feldaraboljuk oly módon, hogy jobbra ívelt bemetszést kapjunk. Jobb, ha alulról boncolgatjuk a szöveteket: szabaddá válik az aorta, majd a bal vesevéna, amely mobilizálódik és lefelé húzódik. A véna felett a felső mesenterialis artéria szája látható. Ezt a hozzáférést célszerű használni trombózis esetén, mivel az atheroscleroticus plakk gyakrabban található az artéria szájának régiójában. Egy esetleges vaszkuláris rekonstrukció elvégzéséhez szükséges az aorta egy szakaszának kijelölése a nyílás felett és alatt.

Kiemelés céljából mesenterialis inferior artéria kiterjeszti a peritoneum hosszirányú bemetszését lefelé az aorta mentén. Az artéria törzse a bal oldalsó körvonal mentén található.

A mesenterialis véráramlás helyreállítása az érelzáródás természetétől függően különféle módon állítják elő. Embolectomia az arteria mesenterialis superiorból általában az elülső megközelítésből végezzük (50-4. ábra).

Rizs. 50-4. A felső mesenterialis artériából származó indirekt embolectómia sémája: a, b - a művelet szakaszai; 1 - középső kólikás artéria.

A középső kólikás artéria szája felett 5-7 mm-rel keresztirányú arteriotómiát végeznek, hogy a katéterrevíziót a csípő-kólikával és legalább az egyik bélággal együtt lehessen elvégezni. Az embolectomiát Fogarty ballonkatéterrel végezzük. Az arteriotómiát különálló szintetikus varratokkal varrják atraumatikus tűn. Az angiospasmus megelőzésére a mesenterialis gyökér novokain blokádját végezzük. A véráramlás hatékony helyreállítását a felső mesenterialis artéria törzsének és ágainak pulzációjának megjelenése, a bél rózsaszín színének és a perisztaltika helyreállítása alapján ítélik meg.

Az artériás trombózisos érműtétek technikailag nehezebbek, a distalis mesenterialis ágy ismeretlen állapotában kell elvégezni, és rosszabb eredményt adnak. A thrombosis domináns lokalizációja miatt a felső mesenterialis artéria törzsének I. szegmensében az ér hátulsó hozzáférése indokolt.

A klinikai helyzettől függően végezze el trombin thymectomia ezt követi egy autovénás vagy szintetikus tapasz varrása (50-5. ábra), bypass, az artéria reimplantációja az aortába, az arteria mesenterialis superior protézise.

Rizs. 50-5. A felső mesenterialis artériából származó trombin thymectomia sémája.

Technikai szempontból a thrombinthymectomia a legegyszerűbb. A retrombosis megelőzése érdekében célszerű az artérián az eltávolított intima területénél hosszabb hosszirányú bemetszést végezni, és az intima disztális szélét U-alakú varratokkal szegélyezni.

Ígéretesek a shunt-műtétek, ha a felső mesenterialis artéria törzsét a lépartériával, a jobb oldali közös csípőartériával vagy az aortával anasztomizálják. A retrombosis ezen beavatkozások után ritkábban fordul elő. A felső mesenterialis artéria protetikája jelentős trombózis miatt javasolt. A protézis az artéria első szegmensében, az aorta és az artéria distalis vége között az artéria reszekciója után varrható, valamint összeköthető a mesenterialis ágy a jobb közös iliaca artériával.

Trombectomia a felső mesenterialis vénából elsősorban a portális véna trombózis megelőzésére irányul. A felső mesenterialis véna törzsét a transzverzális vastagbél mesenteriája alatt feltárjuk, transzverzális phlebotomiát végzünk, és Fogarty katéter segítségével eltávolítjuk a trombózisos tömegeket. A mesenterialis éles ödéma esetén, amikor nehéz feltárni a felső mesenterialis véna törzsét, a thrombectomiát egy vastagbél ágon keresztül lehet elvégezni.

Bél reszekció mesenterialis keringési zavarok esetén önálló beavatkozásként, vagy érműtétekkel kombinálva is alkalmazható. Mint független működés a reszekció trombózis és embólia esetén javasolt disztális ágak felső vagy alsó mesenterialis artériák, korlátozott hosszúságúak vénás trombózis, dekompenzált nem elzáródásos rendellenességek véráram. Ezekben az esetekben a bélelváltozás mértéke általában kicsi, ezért a reszekciót követően emésztési zavarok általában nem fordulnak elő.

Ugyanakkor az arteria mesenterialis superior I. szegmensének elzáródása esetén a bélreszekció, mint önálló műtét nem perspektivikus, és ha az elzáródás mértékének megfelelő totális nekrózis még nem következett be, akkor mindig kombinálni kell érműtét.

A bélreszekció végrehajtásának szabályai eltérőek attól függően, hogy azt önálló műveletként vagy az ereken végzett beavatkozással együtt hajtják végre. A mesenterialis artériák ágainak elzáródása esetén, amikor nem történik beavatkozás, irányonként 20-25 cm-rel el kell térni az életképtelen bélszakasz látható határaitól, figyelembe véve a túlnyúlást. a nekrotikus változások dinamikája a bél belső rétegeiben. A mesenterián való átlépéskor ügyelni kell arra, hogy a reszekció mértékének megfelelően ne legyenek benne trombózisos erek, a keresztezett erek jól véreznek. Ha a reszekciót érműtéttel együtt hajtják végre, akkor a vérkeringés helyreállítása után csak a nyilvánvalóan életképtelen bélterületeket távolítják el, a reszekciós határ közelebb kerülhet a nekrotikus szövetekhez. Ilyen helyzetben különösen indokolt a késleltetett anasztomózis taktikája a relaparotomia során.

A nagy okklúzió túlsúlya és a mesenterialis keringés akut rendellenességei miatti sebészeti beavatkozások késői ideje gyakran meghatározza a vékonybél részösszegének reszekcióinak teljesítményét. A vékonybél hosszának széles skálája miatt magának az eltávolított szegmensnek a hossza nem meghatározó a prognózis szempontjából. Sokkal fontosabb a maradék bél mérete. A legtöbb kezdetben viszonylag egészséges betegnél a kritikus érték a vékonybél kb. 1 m-e.

Szívinfarktus miatti reszekció végrehajtásakor bizonyos technikai szabályokat be kell tartani. A szívinfarktus által érintett bél mellett el kell távolítani a trombózisos erekkel járó megváltozott bélfeketet is, így nem a bél széle mentén keresztezik, hanem attól jelentősen visszahúzódva. A felső mesenterialis artéria vagy véna ágainak trombózisa esetén a peritoneális lap bél szélétől 5-6 cm-re történő disszekciója után az ereket izoláljuk, keresztezzük és lekötjük. A felső mesenterialis artéria vagy véna törzsének metszéspontjával végzett kiterjedt reszekciók esetén a mesenterium ék alakú reszekcióját hajtják végre. A felső mesenterialis artéria törzsét úgy keresztezzük, hogy ne maradjon nagy "vak" csonk a kilépő pulzáló ág mellett.

A megbízhatóan életképes szövetek határain belüli reszekció után az egyik általánosan elfogadott módszer szerint end-to-end anasztomózist végzünk. Ha jelentős eltérés van a reszekált bélvégek között, oldalirányú anasztomózis alakul ki.

A késleltetett anasztomózis gyakran a legmegfelelőbb megoldás. Az ilyen taktikák okai a bél életképességének pontos meghatározásával kapcsolatos kétségek és a beteg rendkívül nehéz állapota a műtét során. Ilyen helyzetben a műtét a reszekált bél csonkjainak összevarrásával és a vékonybél adduktív szakaszának aktív orr-bélrendszeri elvezetésével fejeződik be. A páciens állapotának stabilizálódása után, a folyamatban lévő intenzív terápia hátterében (általában egy nap alatt), a relaparotomia során végül felmérik a bél életképességét a reszekciós zónában, szükség esetén reszekciót végeznek, és csak ezt követően végeznek interintesztinális anasztomózist. alkalmazott.

Ha a vakbél és a felszálló vastagbél életképtelenségének jeleit észlelik, jobb oldali hemicolectomiát kell végezni a vékonybél reszekciójával együtt. Ebben az esetben a műtétet ileotransversostomiával fejezzük be.

A vastagbél bal felében észlelt nekrotikus elváltozások esetén a szigmabél reszekciója (az artéria mesenterialis inferior ágainak trombózisával vagy a mesenterialis véráramlás nem elzáródásával) vagy bal oldali hemicolectomia (a törzs törzsének elzáródásával) szükséges. arteria mesenterialis inferior). A betegek súlyos állapota és az elsődleges vastagbél-anasztomózis sikertelenségének magas kockázata miatt a műtétet általában kolosztómiával kell befejezni.

Bél gangréna észlelésekor célszerű a következő eljárást alkalmazni a sebészeti beavatkozáshoz. Először is egyértelműen nekrotikus bélhurkok reszekcióját végezzük a bélfodor ék alakú kimetszésével, megkérdőjelezhető életképességű területeket hagyva ott. Ebben az esetben a mesenterialis artériák műtétje 15-20 percet késik, de a késést a további műtét jobb feltételei kompenzálják, mivel a megduzzadt életképtelen bélhurkok megnehezítik a mesenterialis ereken történő beavatkozást. Ezenkívül egy ilyen műtéti eljárás megakadályozza az endotoxikózis éles növekedését a mesenterium edényein keresztüli véráramlás helyreállítása után, annak lehetséges flegmonája, és bizonyos mértékig megállítja a hasüreg fertőzését és a gennyes peritonitis kialakulását. A reszekált bél csonkját UKL típusú eszközzel összevarrjuk és a hasüregbe helyezzük. Ezután beavatkozást végeznek az edényeken. Az artériás elzáródás megszüntetése után véglegesen felmérhető a megmaradt bélhurkok életképessége, eldönthető a további bélreszekció szükségessége és az anasztomózis lehetősége.

Célszerű a bélben végzett beavatkozást nazointesztinális intubációval befejezni, amely a posztoperatív parézis és endotoxikózis leküzdéséhez szükséges. A hasüreg higiéniáját és vízelvezetését ugyanúgy végezzük, mint a másodlagos hashártyagyulladás más formáiban.

A posztoperatív időszakban az intenzív ellátás magában foglalja a szisztémás és szöveti keringés javítását célzó intézkedéseket, ami különösen fontos a bél mikrokeringési ágyának állapota, a megfelelő gázcsere és oxigénellátás fenntartása, az anyagcserezavarok korrekciója, a toxémia és a bakteriémia elleni küzdelem. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az életképtelen bél eltávolítása nem szünteti meg a súlyos szisztémás rendellenességeket, amelyek akár súlyosbodhatnak is a közvetlen posztoperatív időszakban.

A betegek alacsony rezisztenciája általános műtéti szövődmények (hasi sebészeti szepszis, tüdőgyulladás, tüdőembólia) kialakulására hajlamosít. Ezek a szövődmények komplex intenzív terápiával megelőzhetők. Ugyanakkor az érelzáródás kiújulása vagy progressziója esetén minden konzervatív intézkedés haszontalan. A posztoperatív időszakban a fő diagnosztikai erőfeszítéseknek a folyamatban lévő bél gangréna és peritonitis azonosítására kell irányulniuk.

Azoknál a betegeknél a bél folyamatos gangrénája figyelje meg a tartós leukocitózist és a kifejezett szúrásos eltolódást, amely hajlamos a növekedésre, az ESR nő. A hiperbilirubinémia kialakulása és a nitrogéntartalmú salakok fokozatos felhalmozódása a vérben a folyamatos bélgangrén jellegzetes jelei, amelyek a máj és a vese parenchyma mély toxikus elváltozását jelzik. A vizeletürítés fokozatosan csökken egészen anuriáig, a nagy mennyiségű beadott folyadék és a jelentős mennyiségű diuretikum ellenére. A vizeletvizsgálat kimutatja a toxikus nephrosis kialakulását, amely tartós és növekvő proteinuriában, cylindruriában és mikrohematuriaban nyilvánul meg. A bél folyamatos gangrénájának megalapozott gyanúja a sürgősségi relaparotomia jelzéseként szolgál.

Korai célzott (programozott) relaparotomia a hasüreg állapotának szabályozása vagy késleltetett anasztomózis előírása érdekében. A hasüreg ismételt felülvizsgálatára akkor van szükség, ha a revaszkularizációt követően a bél kétes életképességének jelei (ödéma, bélcianózis, legyengült perisztaltika és az artériák pulzálása a mesenterialis perem mentén) az egész bélben (különösen a vékonybél) vagy kiterjedt reszekció után annak megmaradt kis részén.

A kétes életképességre utaló jelek általában 12-24 órán belül eltűnnek, vagy a bélben nyilvánvaló gangréna alakul ki, és operálható esetekben a programozott relaparotómia során az érintett bél korlátozott területei eltávolíthatók anélkül, hogy megvárnák a kiterjedt hashártyagyulladás és intoxikáció kialakulását. A relaparotómia ideje az első műtét után 24-48 óra. Az ismételt beavatkozás bizonyos mértékig súlyosbítja a beteg állapotát. Ez egyúttal hatékony módja a mesenterialis véráramlási zavarban szenvedő betegek jelentős részének megmentésének.

IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, V.V. Andrijaskin

A felső mesenterialis artéria embóliája a heveny fellépő intenzív hasi fájdalomban nyilvánul meg, amely általában a köldöktájban, de néha a has jobb alsó negyedében lokalizálódik. A fájdalom intenzitása gyakran nem felel meg az ilyen betegek objektív vizsgálatából nyert adatoknak. A has tapintásra puha marad, vagy csak enyhe fájdalom és izomfeszülés van az elülső hasfalban. A bél perisztaltikáját gyakran hallják. A felső mesenterialis artéria embóliában szenvedő betegek gyakran tapasztalnak hányingert, hányást és gyakran hasmenést. A betegség korai szakaszában a székletvizsgálat pozitív reakciót mutat az okkult vérre, bár a székletben nagy mennyiségű vér általában nem történik meg.

A betegség alapos anamnézisében az embólia okára utalhat. Klasszikusan ezeknél a betegeknél mindig vannak szív- és érrendszeri betegségek jelei, leggyakrabban pitvarfibrilláció, nemrégiben átesett szívinfarktus vagy reumás szívbillentyű-betegség. Az anamnézis gondos felvételével gyakran kiderül, hogy a betegeknek korábban embóliás epizódjai voltak, mind szélütés, mind perifériás artériás embólia formájában. Az angiográfiával az emboliák lokalizálására a következő lehetőségek állapíthatók meg:

Száj (5,2%)

- az egész vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása zavart

I. szegmens (64,5%) - az embolus az a.colica media származási helyére lokalizálódik

- csakúgy, mint az embólia lokalizációja az artéria mesenterialis felső szájában, az egész vékonybél és a vastagbél jobb felének vérellátása zavart szenved

II. szegmens (27,6%) - az embolus az a.colica media és az a.ileocolica eredetpontja közötti területen lokalizálódik

- az ileum és a felszálló vastagbél vérellátása a májhajlatig zavart

III szegmens (7,9%) - az embolus az a. ileocolica váladéka alatti területen lokalizálódik

- az ileum vérellátásának zavara

Az I. szegmens embólia és a mesenterialis inferior arteria elzáródás kombinációja

- az egész vékony- és vastagbél vérellátása zavart szenved

Kezelés. Számos konzervatív terápiát javasoltak a felső mesenterialis artéria embólia kezelésére. Bár a felső mesenterialis artéria akut embóliájában szenvedő betegeknél a konzervatív kezelési módszerek alkalmazása néha sikeres, a legjobb eredményeket azonban sebészeti beavatkozással lehet elérni. A laparotomiát követően a felső mesenterialis artériát általában keresztirányban nyitják meg a hasnyálmirigy mögötti aortából eredő helyén. Embolectomiát végeznek, és a felső mesenterialis artéria véráramlásának helyreállítása után a vékonybelet gondosan megvizsgálják életképességének meghatározása érdekében. Meglehetősen nagyszámú különböző tesztet javasoltak a bélfal irreverzibilis ischaemiás elváltozásainak kimutatására. Leggyakrabban a bél rutinvizsgálatát végzik el, ami gyakran elég. A bélfal állapotára vonatkozó végső következtetést a bél 30 perces felmelegítése után vonjuk le vagy a hasüregbe engedve, vagy meleg sóoldattal megnedvesített szalvétával letakarva. A nekrózis jeleinek jelenlétében a bél reszekcióját végponttól-végig interintestinalis anasztomózis bevezetésével végezzük tűzőgép segítségével. A műtét után a beteg az intenzív osztályra kerül. Előfordul, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a bél felső artéria akut embóliája miatti nekrózisa miatt reszekción estek át, 24 óra elteltével egy második műtétet hajtanak végre, az ún. életképességét. Egyes sebészek az első műtét során nem részesítik előnyben az interintestinalis anasztomózist, hanem a bél mindkét végét tűzővel varrják össze. A második műtét során életképes bél jelenlétében interintestinalis anasztomózist alkalmaznak.

Az arteria mesenterialis superiorból származó embolectómia utáni meglehetősen magas mortalitásnak több oka is van. Ezeknek a betegeknek gyakran nagyon súlyos szív- és érrendszeri megbetegedései vannak, amelyek nem teszik lehetővé nagyobb sebészeti beavatkozást. Néha a felső mesenterialis artéria embóliájának diagnózisa későn történik, ami a bél kiterjedt nekrózisának kialakulásához vezet. A szisztémás gennyes-szeptikus szövődmények és a bél nagy részének reszekciója miatti enterális elégtelenség szintén súlyosbítja a betegek állapotát, és gyakran halálhoz vezet.

Portális véna, v. portae hepatis , összegyűjti a vért a hasüreg párosítatlan szerveiből.

A hasnyálmirigy feje mögött képződik három véna összefolyásának eredményeként: a mesenterialis inferior véna, v. mesenterica inferior, felső mesenterialis véna, v. mesenterica superiorés lépvéna, v. splenica.

A portális véna a kialakulásának helyétől felfelé és jobbra halad, áthalad a duodenum felső része mögött, és belép a hepatoduodenális szalagba, áthalad az utóbbi lapjai között, és eléri a máj kapuját.

A szalag vastagságában a portális véna a közös epe- és cisztás csatornákkal, valamint a közös és megfelelő májartériákkal úgy helyezkedik el, hogy a csatornák a jobb szélső helyzetet foglalják el, balra a artériák, valamint a csatornák és artériák mögött és közöttük található a portális véna.

A máj kapujában a portális véna két ágra oszlik - a jobb és a bal, illetve a máj jobb és bal lebenyére.

Jobb ág, r. ügyesebb, szélesebb, mint a bal; a máj kapuin át a máj jobb lebenyének vastagságába jut be, ahol elülső és hátsó ágakra oszlik, r. anterior et r. hátulsó.

Bal ág, r. baljós, hosszabb, mint jobb; a májkapu bal oldala felé haladva viszont az út mentén keresztirányú részre, pars transversa oszlik, ágakat adva a faroklebenynek - caudalis ágak, rr. caudati, és a köldökrész, a pars umbilicalis, amelyből az oldalsó és a középső ágak indulnak el, rr. laterales et mediales, a máj bal lebenyének parenchymájába.

Három ér: inferior mesenterialis, superior mesenterialis és lép, amelyből v. portae-t a portális véna gyökereinek nevezik.

Ezenkívül a portális véna megkapja a bal és a jobb gyomor vénát, v. gastricae sinistra et dextra, prepylorus véna, v. prepylorica, paraumbilicalis vénák, v. paraumbilicales, és epehólyagvéna, v. cystica.

1. Mesenterialis inferior, v. mesenterica inferior , az egyenes, szigmabél és a leszálló vastagbél felső részének falából gyűjti össze a vért, és ágaival megfelel az artéria mesenterialis inferior összes ágának.

A medenceüregben kezdődik, mint a felső végbélvéna, v. rectalis superior, a végbél falában pedig ágaival kapcsolódik a végbél vénás plexusához, a plexus venosus rectalishoz.

A felső végbélvéna felfelé halad, elöl keresztezi a csípőereket a bal sacroiliacalis ízület szintjén, és fogadja a szigmabél vénákat, v. sigmoideae, amelyek a szigmabél falából következnek.

Az inferior mesenterialis véna retroperitoneálisan helyezkedik el, és felfelé haladva kis ívet alkot, a kidudorodással balra néz. A bal oldali kólikás véna felvételét követően v. colica sinistra, a mesenterialis inferior véna jobbra elhajlik, közvetlenül a hasnyálmirigy alatti duodenális-sovány kanyartól balra halad át, és leggyakrabban a lépvénával csatlakozik. Néha az alsó mesenterialis véna közvetlenül a portális vénába áramlik.

2. Mesenterialis superior, v. mesenterica superior , vért gyűjt a vékonybélből és a bélfodorból, a vakbélből és a vakbélből, a felszálló és keresztirányú vastagbélből, valamint ezen területek mesenterialis nyirokcsomóiból.

A felső mesenterialis véna törzse az azonos nevű artériától jobbra található, és ágai ennek az artériának az összes ágát kísérik.

A felső mesenterialis véna az ileocecalis szögnél kezdődik, ahol ileocolicus vénának nevezik.

Ileococolikus bélvéna, v. ileocolica, vért gyűjt a terminális ileumból, a vakbélből (a vakbél véna, v. appendicularis) és a vakbélből. Felfelé és balra haladva az iliac-colon-intestinalis véna közvetlenül a felső mesenterialis vénába folytatódik.

A felső mesenterialis véna a vékonybél mesenteriumának gyökerében található, és balra és lefelé dudoros ívet képezve számos vénát fogad:

a) jejunalis és ileo-intestinalis vénák, v. jejunales et ileales, mindössze 16-20 évesek, a vékonybél mesentériumába mennek, ahol ágaikkal kísérik a vékonybél artériák ágait. A bélvénák a bal oldali felső mesenterialis vénába áramlanak;

b) jobb vastagbél vénák, v. colicae dextrae, a felszálló vastagbélből retroperitoneálisan megy ki, és az ileocolikus-bél- és középső vastagbél-bélvénákkal anasztomóz;

c) középső kólikás véna, v. colica media, amely a keresztirányú vastagbél bélfodor lapjai között helyezkedik el; a vastagbél jobb hajlatából és a keresztirányú vastagbélből gyűjti össze a vért. A vastagbél bal flexure régiójában a bal vastagbél vénával anasztomizál, v. colica sinistra, nagy árkádot alkotva;

d) jobb gastroepiploicus véna, v. gastroepiploica dextra, az azonos nevű artériát a gyomor nagyobb görbülete mentén kíséri; összegyűjti a vért a gyomorból és a nagyobb omentumból; a pylorus szintjén a felső mesenterialis vénába áramlik. Összefolyás előtt hasnyálmirigy- és pancreatoduodenális vénákat vesz igénybe;

e) pancreatoduodenalis vénák, v. pancreaticoduodenales, megismételve az azonos nevű artériák útját, vért gyűjtenek a hasnyálmirigy és a duodenum fejéből;

e) hasnyálmirigy-vénák, v. pancreaticae, eltérnek a hasnyálmirigy fejének parenchymájától, áthaladva a pancreatoduodenalis vénákba.

3. Lépvéna, v. splenica , összegyűjti a vért a lépből, a gyomorból, a hasnyálmirigyből és a nagyobb omentumból.

A lépkapu tartományában a lép anyagából kilépő számos vénából képződik.

Itt a lépvéna a bal gastroepiploicus vénát kapja, v. gastroepiploica sinistra, amely az azonos nevű artériát kíséri, és vért gyűjt a gyomorból, a nagyobb omentumból és a rövid gyomorvénákból, v. gastricae breves, amelyek a gyomor fundusából szállítják a vért.

A lép kapujától a lépvéna jobbra halad a hasnyálmirigy felső széle mentén, az azonos nevű artéria alatt. Áthalad az aorta elülső felületén közvetlenül a felső mesenterialis artéria felett, és egyesül a felső mesenterialis vénával, és létrehozza a portális vénát.

A lépvéna fogadja a hasnyálmirigy vénákat, v. pancreaticae, főleg a hasnyálmirigy testéből és farkából.

A portálvénát alkotó jelzett vénákon kívül a következő vénák közvetlenül a törzsébe áramlanak:

a) prepylorus véna, v. prepylorica, a gyomor pylorus régiójában kezdődik, és a jobb gyomor artériát kíséri;

b) gyomor vénák, bal és jobb, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, menjen végig a gyomor kisebb görbületén, és kísérje a gyomorartériákat. A pylorus régiójában a pylorus vénái beléjük áramlanak, a gyomor kardiális részének régiójában - a nyelőcső vénái;

c) paraumbilicalis vénák, v. paraumbilicales (lásd 829., 841. ábra), az elülső hasfalban kezdődnek a köldökgyűrű kerületében, ahol a felületes és mély felső és alsó epigasztrikus vénák ágaival anasztomizálódnak. A máj kerek szalagja mentén a máj felé haladva a paraumbilicalis vénák vagy egy törzsbe kapcsolódnak, vagy több ág áramlik a portális vénába;

d) epehólyag véna, v. cystica, a portális vénába közvetlenül a máj anyagába áramlik.

Ezen kívül ezen a területen a v. portae hepatis esetén magának a portális vénának a falából, a máj májartériáiból és csatornáiból, valamint a rekeszizomból származó vénákból számos kis véna áramlik, amelyek a falciform ínszalagon keresztül jutnak el a májba.

A felső mesenterialis artéria (a. mesenterica superior) egy nagy ér, amely vérrel látja el a belek és a hasnyálmirigy nagy részét. Az artéria származási helye a XII mellkasi - II ágyéki csigolya határain belül változik. A coeliakia törzs nyílásai és a felső mesenterialis artéria közötti távolság 0,2-2 cm között változik.

A hasnyálmirigy alsó széle alól kilépve az artéria lefelé és jobbra megy, és a felső mesenterialis vénával együtt (az utolsótól balra) a duodenum felszálló részének elülső felületén fekszik. A vékonybél mesenteriumának gyökere mentén az ileocecalis szög irányába ereszkedve az artéria számos jejunális és ileo-intestinalis artériát bocsát ki, áthaladva a szabad mesenteriumba. Az arteria mesenterialis superior két jobb oldali ága (iliococolic és jobb oldali kólika) a jobb vastagbél felé haladva az azonos nevű vénákkal együtt retroperitoneálisan fekszik, közvetlenül a jobb sinus aljának peritoneális lapja alatt (a parietalis között). peritoneum és Toldt-féle fascia). A felső mesenterialis artéria törzsének különböző részeinek szintőpiáját tekintve három részre oszlik: I - hasnyálmirigy, II - hasnyálmirigy duodenális, III - mesenterialis.

Az arteria mesenterialis superior hasnyálmirigy szakasza a rekeszizom crura között helyezkedik el, és a hasi aortától előre haladva átszúrja a prerenalis fasciát és a Treitz-féle fasciát.

A pancreaticoduodenalis régió a vénás gyűrűben található, felülről a lépvéna, alulról a bal vese véna, jobbra a mesenterialis superior, balra pedig az alsó mesenterialis véna alkotja az áramlási helyen. lépvénába. A felső mesenterialis artéria második szakaszának elhelyezkedésének ilyen anatómiai jellemzője határozza meg az arterio-mesenterialis bélelzáródás okát a duodenum felszálló részének a hátsó aorta és az elülső mesenterialis artéria közötti összenyomódása miatt.

A felső mesenterialis artéria mesenterialis része a vékonybél mesenteriumában található.

Az arteria mesenterialis superior változatait négy csoportba soroljuk: I - a felső mesenterialis artéria közös ágainak eredete az aortából és a cöliákiából (a felső mesenterialis artéria törzsének hiánya), II - az artéria mesenterialis felső törzsének megkettőzése. arteria mesenterialis superior, III - a felső mesenterialis artéria eredete közös törzsgel a cöliákiával, IV - a felső mesenterialis artériából kinyúló többletágak jelenléte (közös máj, lép, gastroduodenalis, jobb gastroepiploicus, jobb gyomor, keresztirányú hasnyálmirigy, bal vastagbél, felső végbél) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Visceralis ágak: középső mellékvese és veseartériák

Középső mellékvese artéria (a. supra-renalis midia) - egy kis páros ér, amely a felső aorta oldalfalától nyúlik ki, kissé a felső mesenterialis artéria eredete alatt. Kifelé megy, a mellékvese felé, keresztezve a rekeszizom keresztirányú ágyéki lábszárát. Származhat a cöliákiás törzsből vagy az ágyéki artériákból.

vese artéria (a. renalis) - gőzfürdő, erős rövid artéria. Az aorta oldalfalától szinte derékszögben indul ki I-II ágyéki csigolyák. A felső mesenterialis artéria eredetétől való távolság 1-3 cm-en belül változik. A jobb veseartéria valamivel hosszabb, mint a bal, mivel az aorta a középvonaltól balra fekszik. A vese felé haladva a jobb veseartéria a vena cava inferior mögött helyezkedik el, keresztezi a gerincet és a rajta fekvő mellkasi nyirokcsatornával. Mindkét veseartéria az aortától a vese hilum felé haladva keresztezi az elülső rekeszizom mediális cruráját. Bizonyos körülmények között a veseartériák és a rekeszizom mediális cruszi kapcsolatának változatai okozhatják a vasorenalis hypertonia kialakulását (a rekeszizom mediális kéregének rendellenes fejlődése, amelyben a veseartéria mögötte helyezkedik el) . Kivéve

Ezenkívül a veseartéria törzsének abnormális elhelyezkedése az inferior vena cava előtt torlódáshoz vezethet az alsó végtagokban. Mindkét veseartériából vékony inferior suprarenalis artériák indulnak felfelé, ureterágak pedig lefelé (26. ábra).

Rizs. 26. A veseartéria ágai. 1 - középső mellékvese artéria; 2 - alsó mellékvese artéria; 3 - vese artéria; 4 - ureter ágak; 5 - hátsó ág; 6 - elülső ág; 7 - az alsó szegmens artériája; 8 - az alsó elülső szegmens artériája; 9 - a felső elülső szegmens artériája; 10 - a felső szegmens artériája; 11 - kapszuláris artériák. Elég gyakran (a különböző szerzők által benyújtott esetek 15-35% -a) további veseartériák vannak. Minden sokféleségük két csoportra osztható: a vese kapujába belépő artériákra (accessory hylus) és a parenchymába behatoló artériákra a kapun kívül, gyakrabban a felső vagy alsó póluson keresztül (további poláris vagy perforáló). Az első csoport artériái szinte mindig az aortától indulnak és párhuzamosan futnak a főartériával. A sarki (perforáló) artériák az aorta mellett más forrásoktól is eltávozhatnak (közös, külső vagy belső csípő, mellékvese, ágyéki) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Superior mesenterialis artéria (a. mesenterica superior).

Az A. mesenterica superior, a felső mesenterialis artéria, az aorta elülső felületéről közvetlenül a vermiform törzs alatt távozik, lefelé és előrehaladva az elülső hasnyálmirigy alsó széle és mögötte a nyombél vízszintes része közötti résbe kerül, behatol a vékonybél mesenteriumába és leereszkedik a jobb csípőgödörbe .

Ágak, a. mesentericae superioris:

a) a. A pancreatieoduodeiialis inferior a duodeni homorú oldala mentén jobbra halad az aa felé. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 ág, amely a. mesenterica superior a bal oldalon a jejunum (aa. jejundles) és az ileum (aa. ilei) bélbe; útközben kétosztatúan osztódnak és szomszédos ágak kapcsolódnak egymáshoz, ezért aa mentén derül ki. jejunales három ívsor, és aa mentén. ilei - két sor. Az ívek egy funkcionális eszköz, amely véráramlást biztosít a belekben a hurkok bármilyen mozgásával és helyzetével. Az ívekből sok vékony ág nyúlik ki, amelyek gyűrűs alakban veszik körül a bélcsövet;

c) a. Az ileocolica az a.r mesenterica superiortól jobbra távozik, ágakkal ellátja az intestinum ileum alsó részét és a vakbélt, és a függelékbe küldi a. appendicularis, amely az ileum végső szegmense mögött halad át;

d) a. A colica dextra a hashártya mögé megy a colon ascendens felé, és ennek közelében két ágra oszlik: felszálló (felfelé haladva az a. colica media felé) és leszálló (a. ileocolica felé lefelé haladva); az ágak a keletkező ívekből a vastagbél szomszédos szakaszaiba távoznak;

e) a. colica media áthalad a mesocolon transversum lapjai között, és a keresztirányú vastagbélbe érve jobb és bal ágra oszlik, amelyek a megfelelő irányban eltérnek és anasztomóznak: a jobb ág -- a. colica dextra, balra - a. kólika sinistra

Inferior mesenterialis artéria (a. mesenterica inferior).

Az A. mesenterica inferior, az inferior mesenterialis artéria, a III ágyéki csigolya alsó szélének szintjén távozik (egy csigolya az aortaosztódás felett), majd lefelé és kissé balra haladva, a hashártya mögött, az elülső felületén helyezkedik el. bal oldali psoas izom.

A mesenterialis inferior artéria ágai:

a) a. colica sinistra két ágra oszlik: emelkedő, amely a flexura coli sinistra felé halad a. colica media (az a. mesenterica superiortól), és leszálló, amely az aa-hoz kapcsolódik. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, általában kettőtől a colon sigmoideumig, felszálló ágai anasztomóznak az a. colica sinistra, leszálló - -val

c) a. rectalis superior. Ez utóbbi a folytatása a. mesenterica inferior, a mesentery colon sigmoideum gyökerénél leereszkedik a kismedencébe, keresztezve a. iliaca communis sinistra, és oldalsó ágakra hasad a végbél felé, és úgy csatlakozik, mint az aa. sigmoideae, valamint a. rectalis media (az a. iliaca interna-ból).

Az ágak összekapcsolásának köszönhetően aa. colicae dextra, media et sinistra és aa. rektálok a. iliaca interna, a vastagbelet teljes hosszában egymáshoz kapcsolódó anasztomózisok folyamatos láncolata kíséri.

Páros zsigeri ágak: veseartéria (a. renalis), középső mellékvese artéria (a. suprarenalis media).

A páros zsigeri ágak a szervek elhelyezkedésének sorrendjében, lerakásuk miatt távoznak.

1. Az A. suprarenalis media, a középső mellékvese artéria, az aortából indul ki az a. mesenterica superior és megy a gl. suprarenalis.

2. Az A. renalis, a veseartéria, a II ágyéki csigolya szintjén közel derékszögben távozik az aortából, és keresztirányban a megfelelő vese kapujához megy. A kaliberben a veseartéria majdnem megegyezik a felső mesenteriális artériával, ami a vese vizeletfunkciójával magyarázható, amely nagy véráramlást igényel. A veseartéria néha két-három törzsben távozik az aortától, és gyakran több törzstel lép be a vesébe, nemcsak a kapu régiójában, hanem a teljes mediális él mentén is, amit fontos figyelembe venni az artériák előzetes lekötése során. a vese eltávolítási művelet. A vese hilumánál a. A renalis általában három ágra oszlik, amelyek viszont számos ágra bomlanak fel a vese sinusában (lásd: "Vese").

A jobb veseartéria mögött v. cava inferior, a hasnyálmirigy fejei és a pars descendens duodeni, hátrahagyva a hasnyálmirigyet. A V. renalis az artéria előtt és kissé alatta helyezkedik el. A. renalis felfelé terjed a mellékvese alsó részéig a. suprarenalis inferior, valamint egy ág az ureterhez.

3. Az A. testucularis (nőknél a. ovarica) egy vékony, hosszú szár, amely az aortából indul ki közvetlenül az a. renalis, néha ez utóbbiból. A herét tápláló artéria ilyen mértékű kisülése annak köszönhető, hogy az ágyéki régióban fekszik, ahol a. testicularis az aortától a legrövidebb távolságban fordul elő. Később, amikor a here leereszkedik a herezacskóba, vele együtt a. testicularis, amely a születés idejére a m. elülső felületén ereszkedik le. psoas major, ágat ad az ureternek, megközelíti az inguinalis csatorna belső gyűrűjét és a ductus deferenssel együtt eléri a herét, ezért nevezik a. testicularis. Egy nőnek megfelelő artériája van, a. ovarica, nem a inguinalis csatornába megy, hanem a kismedencébe és tovább megy a lig részeként. suspensorium ovarii a petefészekhez.

A hasi aorta parietális ágai: alsó phrenicus artéria (a. phrenica inferior), ágyéki artériák (Aa. lumbales), median sacralis artéria (a. sacralis mediana).

1. Az A. phrenica inferior, inferior phrenic artéria, vérrel látja el a rekeszizom pars lumbalisát. Ad egy kis gallyat, a. suprarenalis superior, a mellékvesére.

2. Ah. lumbales, ágyéki artériák, általában négy-négy mindkét oldalon (az ötödik néha az a. sacralis mediana-tól tér el), a mellkasi régió szegmentális bordaközi artériáinak felelnek meg. Vérrel látják el az ágyéki régió és a has megfelelő csigolyáit, gerincvelőjét, izmait és bőrét.

3. A. sacralis mediana, median sacralis artéria, páratlan, a fejlődésben lemaradt aorta (caudalis aorta) folytatását képviseli.