Sindrom respiratornih poremećaja. Prevencija sindroma respiratornog distresa (RDS) kod prijevremenog poroda. Kortikosteroidna (glukokortikoidna) terapija za prijeteći prijevremeni porod. Kontraindikacije za hormonsku terapiju

Sindrom respiratornog distresa novorođenčad - patološko stanje koja se javlja u ranom neonatalnom razdoblju i klinički se očituje znakovima akutne zatajenje disanja. NA medicinske literature za označavanje ovog sindroma postoje i alternativni izrazi "sindrom respiratornog distresa", "bolest hijalinih membrana".

Bolest se obično otkriva u nedonoščadi i jedna je od najtežih i najčešćih patologija neonatalnog razdoblja. Štoviše, što je niža gestacijska dob fetusa i njegova porođajna težina, to je veća vjerojatnost razvoja respiratornih poremećaja kod djeteta.

Predisponirajući čimbenici

Osnova za razvoj ove patologije je nezrelost plućno tkivo i surfaktantnog sustava, što objašnjava pojavu ovakvih poremećaja pretežno u nedonoščadi. Ali bebe rođene u terminu također mogu razviti RDS. Tome doprinose sljedeći čimbenici:

• intrauterine infekcije;
• fetalna asfiksija;
• opće hlađenje (na temperaturama ispod 35 stupnjeva, sinteza surfaktanta je poremećena);
• višestruka trudnoća;
• nekompatibilnost prema krvnoj grupi ili Rh faktoru kod majke i djeteta;
• (povećava vjerojatnost otkrivanja RDS-a kod novorođenčeta za 4-6 puta);
• krvarenje zbog preranog odvajanja posteljice ili njezine prezentacije;
• porod planiranim carskim rezom (prije radna aktivnost).

Zašto se razvija

Pojava RDS-a u novorođenčadi uzrokovana je:

• kršenje sinteze surfaktanta i njegovo izlučivanje na površini alveola zbog nedovoljnog sazrijevanja plućnog tkiva;
• urođeni defekti surfaktantnog sustava;
• njegovo povećano uništavanje tijekom različitih patoloških procesa (na primjer, teška hipoksija).

Surfaktant se počinje proizvoditi u fetusu tijekom prenatalni razvoj u 20-24 tjednu. Međutim, u tom razdoblju nema sva svojstva zrelog surfaktanta, manje je stabilan (brzo se uništava pod utjecajem hipoksemije i acidoze) i ima kratko vrijeme poluraspada. Ovaj sustav potpuno sazrijeva u 35-36 tjednu trudnoće. Tijekom porođaja dolazi do masovnog oslobađanja surfaktanta, što pomaže proširiti pluća tijekom prvog udaha.

Surfaktant sintetiziraju alveolociti tipa II i monomolekularni je sloj na površini alveola koji se sastoji od lipida i proteina. Njegova uloga u tijelu je vrlo velika. Njegove glavne funkcije su:

• prepreka kolapsu alveola na udisaju (zbog smanjenja površinske napetosti);
• zaštita epitela alveola od oštećenja;
• poboljšanje mukocilijarnog klirensa;
• regulacija mikrocirkulacije i propusnosti alveolarne stijenke;
• imunomodulatorno i baktericidno djelovanje.

Dijete koje se rodilo prije roka, rezerve surfaktanta dovoljne su samo za izvođenje prvog udaha i osiguravanje respiratorne funkcije u prvim satima života, u budućnosti se njegove rezerve iscrpljuju. Zbog zaostajanja procesa sinteze surfaktanta od brzine njegovog raspada, naknadnog povećanja propusnosti alveolo-kapilarne membrane i istjecanja tekućine u međualveolarne prostore, dolazi do značajne promjene u funkcioniranju dišnog sustava. :

• u različitim dijelovima pluća nastaju;
• opaža se stagnacija;
• intersticijski se razvija;
• povećanje hipoventilacije;
• dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja.

Sve to dovodi do nedovoljne oksigenacije tkiva, nakupljanja ugljičnog dioksida u njima i promjene acidobaznog stanja prema acidozi. Nastalo respiratorno zatajenje ometa funkcioniranje kardio-vaskularnog sustava. Ova djeca razvijaju:

• povećanje tlaka u sustavu plućna arterija;
• sistemski;
• prolazna disfunkcija miokarda.

Treba napomenuti da je sinteza tenzida stimulirana:

• kortikosteroidi;
• estrogeni;
• hormoni štitnjače;
• epinefrin i norepinefrin.

Njegovo sazrijevanje ubrzava se pod utjecajem kronične hipoksije (s intrauterinim zastojem u rastu, kasnom preeklampsijom).

Kako se manifestira i što je opasno

Ovisno o vremenu pojave simptoma ove patologije i opće stanje djetetova tijela u ovom trenutku mogu se razlikovati tri glavne varijante njegovog kliničkog tijeka.

1. U nekih nedonoščadi rođenih u zadovoljavajućem stanju, prvi kliničke manifestacije registriran 1-4 sata nakon rođenja. Ova varijanta bolesti smatra se klasičnom. Takozvani "svjetlosni procjep" povezan je s funkcioniranjem nezrele i brzo raspadajuće površinski aktivne tvari.
2. Druga varijanta sindroma tipična je za nedonoščad koja je tijekom poroda pretrpjela tešku hipoksiju. Njihovi alveolociti nisu u stanju brzo ubrzati proizvodnju surfaktanta nakon širenja pluća. Najčešći uzrok ovog stanja je akutna asfiksija. U početku je ozbiljnost stanja novorođenčadi posljedica kardio-respiratorne depresije. Međutim, nakon stabilizacije, brzo razvijaju RDS.
3. Treća varijanta sindroma opažena je kod vrlo preuranjenih beba. Imaju kombinaciju nezrelih mehanizama sinteze surfaktanta sa ograničena sposobnost alveolocita kako bi se povećala stopa njegove proizvodnje nakon prvog udaha. Znakovi respiratornih poremećaja kod takve novorođenčadi vidljivi su od prvih minuta života.

U klasičnom tijeku respiratornog sindroma, neko vrijeme nakon rođenja, dijete razvija sljedeće simptome:

• postupno povećanje brzine disanja (u pozadini koža normalna boja, cijanoza se javlja kasnije);
• oticanje krila nosa i obraza;
• zvučno stenjanje izdisaj;
• retrakcija najsavitljivijih mjesta prsa na inspiraciji - supraklavikularne jame, interkostalni prostori, donji dio prsne kosti.

Kako napredujete patološki proces stanje djeteta se pogoršava

• koža postaje cijanotična;
• dolazi do smanjenja krvni tlak i tjelesna temperatura;
• pojačava se mišićna hipotenzija i hiporefleksija;
• razvija se krutost prsa;
• čuju se vlažni hropci iznad pluća na pozadini oslabljenog disanja.

U nedonoščadi RDS ima svoje karakteristike:

• rani znak patološkog procesa je difuzna cijanoza;
• odmah nakon rođenja doživljavaju oticanje prednjeg gornjeg prsnog koša, koje se kasnije zamjenjuje njegovim povlačenjem;
• respiratorno zatajenje očituje se napadima apneje;
• simptomi kao što je oticanje krila nosa mogu biti odsutni;
• simptomi zatajenja disanja traju dulje vrijeme.

Kod teškog RDS-a zbog izraženo kršenje cirkulacija krvi (i sustavna i lokalna), njegov tijek je kompliciran oštećenjem živčanog sustava, gastrointestinalnog trakta i bubrega.

Dijagnostički principi

Rana dijagnoza RDS je izuzetno važan. Za žene u riziku, preporučuje se prenatalna dijagnoza. Za ovo, istraživanje lipidni spektar amnionska tekućina. Prema njegovom sastavu prosuđuje se stupanj zrelosti pluća fetusa. S obzirom na rezultate takve studije, moguće je na vrijeme spriječiti RDS kod nerođenog djeteta.

U rađaonici, pogotovo ako prijevremeni porod, procjenjuje se usklađenost zrelosti glavnih sustava djetetovog tijela s njegovom gestacijskom dobi, identificiraju se čimbenici rizika. Istodobno, "test pjene" smatra se prilično informativnim (dodaje se amnionskoj tekućini ili aspiratu želučanog sadržaja etanol i promatrajte reakciju).

U budućnosti, dijagnoza sindroma respiratornog distresa temelji se na procjeni kliničkih podataka i rezultata. rendgenski pregled. Do radiološki znakovi sindrom uključuje sljedeće:

• smanjena pneumatizacija pluća;
• zračni bronhogram;
• zamagljene granice srca.

Za potpunu procjenu težine respiratornih poremećaja u takve djece koriste se posebne ljestvice (Silverman, Downs).

Medicinska taktika

Liječenje RDS-a počinje s odgovarajuću njegu za novorođenče. Treba mu osigurati zaštitni režim s minimiziranjem svjetlosnih, zvučnih i taktilnih iritacija, optimalnu temperaturu okoliš. Obično se dijete stavlja pod izvor topline ili u inkubator. Njegova tjelesna temperatura ne smije biti niža od 36 stupnjeva. Prvi put prije nego što se osigura stabilizacija stanja djeteta parenteralnu prehranu.

Terapeutske mjere za RDS počinju odmah, obično uključuju:

• osiguravanje normalne prohodnosti dišni put(usisavanje sluzi, odgovarajući položaj djeteta);
• uvođenje pripravaka tenzida (provedeno što je ranije moguće);
• odgovarajuću ventilaciju i normalizaciju sastav plina i krvi (terapija kisikom, CPAP terapija, mehanička ventilacija);
• borba protiv hipovolemije infuzijska terapija);
• korekcija acidobaznog stanja.

S obzirom na težinu RDS-a u novorođenčadi, visokog rizika razvoj komplikacija i brojne poteškoće terapije Posebna pažnja fokus na prevenciju dato stanje. Davanjem glukokortikoidnih hormona (deksametazon, betametazon) trudnici moguće je ubrzati sazrijevanje pluća fetusa. Indikacije za to su:

• visok rizik od prijevremenog poroda i njihovih početnih znakova;
• kompliciran tijek trudnoće, u kojem se planira rana isporuka;
• odljev amnionske tekućine prije vremena;
• krvarenje tijekom trudnoće.

Obećavajući smjer u prevenciji RDS-a je uvođenje hormona štitnjače u amnionsku tekućinu.

Vrijeme potrebno za puni razvoj svih organa djeteta u prenatalnom razdoblju, iznosi 40 tjedana. Ako se dijete rodi prije tog vremena, njegova pluća neće biti dovoljno formirana za potpuno disanje. To će uzrokovati kršenje svih funkcija tijela.

Kod nedovoljnog razvoja pluća javlja se sindrom respiratornog distresa novorođenčeta. Obično se razvija kod nedonoščadi. Takve bebe ne mogu u potpunosti disati, a njihovim organima nedostaje kisika.

Ova se bolest naziva i bolest hijalinih membrana.

Zašto se javlja patologija?

Uzroci bolesti su nedostatak ili promjena svojstava surfaktanta. To je surfaktant koji daje elastičnost i čvrstoću pluća. Iznutra oblaže površinu alveola - dišnih "vrećica", kroz čije se stijenke odvija izmjena kisika i ugljičnog dioksida. Uz nedostatak surfaktanta, alveole kolabiraju i respiratorna površina pluća se smanjuje.

Fetalni distres sindrom također može biti uzrokovan genetske bolesti i kongenitalne anomalije razvoj pluća. Ovo su vrlo rijetka stanja.

Pluća se počinju u potpunosti razvijati nakon 28. tjedna trudnoće. Što se prije dogode, to je veći rizik od patologije. Posebno su pogođeni dječaci. Ako se beba rodi prije 28. tjedna, bolest je gotovo neizbježna.

Ostali čimbenici rizika za patologiju:

• pojava distres sindroma tijekom prethodne trudnoće;
• (blizanci, trojke);
• zbog Rhesus sukoba;
• dijabetes melitus (ili tip 1) kod majke;
• asfiksija (gušenje) novorođenčeta.

Mehanizam razvoja (patogeneza)

Bolest je najviše česta patologija novorođenčadi. Povezan je s nedostatkom surfaktanta, što dovodi do slijeganja plućnih područja. Disanje postaje neučinkovito. Smanjenje koncentracije kisika u krvi dovodi do povećanja tlaka u plućnim žilama, a plućna hipertenzija povećava kršenje stvaranja surfaktanta. nastaje" začarani krug»patogeneza.

Surfaktantna patologija prisutna je kod svih fetusa do 35. tjedna intrauterinog razvoja. Ako postoji kronična hipoksija, ovaj proces je izraženiji, a čak i nakon rođenja, plućne stanice ne mogu proizvoditi dovoljno ovu tvar. Kod takvih beba, kao i kod duboke nedonoščadi, razvija se sindrom neonatalnog distresa tipa 1.

Češća varijanta je nesposobnost pluća da proizvedu dovoljno surfaktanta odmah nakon rođenja. Razlog za to je patologija porođaja i carskog reza. U ovom slučaju, proširenje pluća tijekom prvog udaha je poremećeno, što ometa pokretanje normalnog mehanizma za stvaranje surfaktanta. RDS tipa 2 javlja se asfiksijom pri rođenju, porodna trauma, operativni porod.

Na nedonoščadičesto se obje gore navedene vrste kombiniraju.

Kršenje pluća i povećani pritisak u njihovim žilama uzrokuju intenzivno opterećenje srca novorođenčeta. Stoga mogu postojati manifestacije akutnog zatajenja srca s formiranjem sindroma kardiorespiratornog distresa.

Ponekad djeca prvih sati života razviju ili manifestiraju druge bolesti. Čak i ako su pluća normalno funkcionirala nakon rođenja, komorbiditet dovodi do nedostatka kisika. Time započinje proces povećanja tlaka u plućnim žilama i poremećaja cirkulacije. Taj se fenomen naziva sindrom akutnog respiratornog distresa.

Razdoblje prilagodbe, tijekom kojeg se pluća novorođenčeta prilagođavaju zraku za disanje i počinju proizvoditi surfaktant, produljuje se u nedonoščadi. Ako je majka djeteta zdrava, to je 24 sata. Ako je žena bolesna (na primjer, dijabetes), razdoblje prilagodbe je 48 sati. Tijekom tog vremena dijete može razviti respiratorne probleme.

Manifestacije patologije

Bolest se manifestira odmah nakon rođenja djeteta ili tijekom prvih dana njegova života.

Simptomi distres sindroma:

• cijanoza kože;
• širenje nosnica pri disanju, lepršanje krila nosa;
• retrakcija savitljivih dijelova prsa ( xiphoid nastavak i područje ispod njega, interkostalni prostori, zone iznad ključnih kostiju) na udisaju;
• brzo plitko disanje;
• smanjenje količine izlučenog urina;
• "stenjanje" tijekom disanja zbog spazma glasnice, ili "ekspiratorno hroptanje".

Osim toga, liječnik utvrđuje takve znakove kao što su nizak tonus mišića, snižavanje krvnog tlaka, nedostatak stolice, promjene tjelesne temperature, oticanje lica i ekstremiteta.

Dijagnostika

Da bi potvrdio dijagnozu, neonatolog propisuje sljedeće studije:

• krvni test s određivanjem leukocita i C-reaktivnog proteina;
• kontinuirana pulsna oksimetrija za određivanje sadržaja kisika u krvi;
• sadržaj plinova u krvi;
• hemokultura "na sterilitet" za diferencijalna dijagnoza sa sepsom;
• radiografija pluća.

Rendgenske promjene nisu specifične za ovu bolest. Oni uključuju zamračenje pluća s područjima prosvjetljenja u području korijena i mrežasti uzorak. Takvi se znakovi javljaju kod rane sepse i upale pluća, no rendgenski se radi za svu novorođenčad s respiratornim poremećajima.

Sindrom fetalnog distresa u porodu razlikuje se od takvih bolesti:

• privremena tahipneja (ubrzano disanje): obično se javlja kod donošenih beba nakon carskog reza, brzo nestaje, ne zahtijeva uvođenje surfaktanta;
• rana sepsa ili kongenitalna upala pluća: simptomi su vrlo slični RDS-u, ali postoje znakovi upale u krvi i žarišne sjene na rendgenskoj snimci pluća;
• aspiracija mekonija: javlja se u donošene djece pri udisanju mekonija, ima specifične radiološke znakove;
• pneumotoraks: dijagnosticiran radiološki;
• plućna hipertenzija: povećani tlak u plućnoj arteriji, nema znakova karakterističnih za RDS na rendgenskim zrakama, dijagnosticira se ultrazvukom srca;
• aplazija (odsutnost), hipoplazija (nerazvijenost) pluća: dijagnosticirana prije poroda, u postporođajno razdoblje lako se prepoznaje radiografijom;
• dijafragmalna kila: na rendgenskoj snimci pomak organa iz trbušne šupljine u prsa.

Liječenje

Hitna pomoć za sindrom fetalnog distresa je zagrijavanje novorođenčeta i stalno praćenje njegove temperature. Ako se porod dogodio prije 28. tjedna, beba se odmah stavlja u posebnu plastičnu vrećicu ili zamota u plastičnu foliju. Preporuča se što kasnije preseći pupčanu vrpcu kako bi se intenzivno liječenje dijete je primilo krv od majke.

Potpora bebinom disanju počinje odmah: u nedostatku disanja ili njegovoj inferiornosti, provodi se dugotrajno napuhavanje pluća, a zatim se provodi stalni dovod zraka. Ako je potrebno, započnite umjetnu ventilaciju maskom, a ako je neučinkovita - posebnim uređajem.

Na odjelu se provodi zbrinjavanje novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa intenzivno liječenje zajedničkim naporima neonatologa i reanimatologa.

Postoje 3 glavne metode liječenja:

1. Nadomjesna terapija preparatima tenzida.
2. Umjetna ventilacija pluća.
3. Terapija kisikom.

Uvođenje surfaktanta provodi se od 1 do 3 puta, ovisno o težini stanja djeteta. Može se primijeniti kroz endotrahealni tubus postavljen u dušnik. Ako dijete diše samostalno, lijek se ubrizgava u dušnik kroz tanki kateter.

U Rusiji su registrirana 3 pripravka površinski aktivnih tvari:

• Curosurf;
• Surfaktant BL;
• Alveofakt.

Ovi lijekovi se dobivaju od životinja (svinje, krave). najbolji učinak ima Curosurf.

Nakon uvođenja surfaktanta započinje se ventilacija pluća maskom ili nosnom kanilom. Dijete se tada prebacuje na CPAP terapiju. Što je? Ovo je način održavanja stalni pritisak u dišnim putovima, što sprječava kolabiranje pluća. Uz nedovoljnu učinkovitost provodi se umjetna ventilacija pluća.

Cilj liječenja je stabilizirati disanje, što se obično događa nakon 2-3 dana. Nakon toga je dozvoljeno dojenje. Ako otežano disanje i dalje traje uz brzinu disanja veću od 70 u minuti, bebu je nemoguće hraniti iz bradavice. Ako se normalno hranjenje odgađa, dojenče se hrani intravenskim infuzijama posebnih otopina.

Sve ove mjere provode se u skladu s međunarodnim standardima u kojem su jasno definirane indikacije i redoslijed postupaka. Da bi liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma bilo učinkovito, mora se provoditi u posebno opremljenim ustanovama s dobro obučenim osobljem (perinatalni centri).

Prevencija

Žene koje su u opasnosti od prijevremenog poroda trebaju biti primljene u perinatalni centar na vrijeme. Ako to nije moguće, potrebno je unaprijed stvoriti uvjete za njegu novorođenčeta, uključujući rodilište gdje će se roditi.

Pravovremena dostava - najbolja prevencija fetalni distres sindrom. Kako bi se smanjio rizik od prijevremenog poroda, potrebno je kvalificirano opstetričko praćenje tijeka trudnoće. Žena ne smije pušiti, koristiti alkohol ili droge. Pripreme za trudnoću ne smiju se zanemariti. Posebno je potrebno pravovremeno ispraviti tečaj kronična bolest kao što je dijabetes.

Prevencija sindroma fetalnog respiratornog distresa kod visokog rizika od prijevremenog poroda je primjena kortikosteroida. Ovi lijekovi su više brz razvoj pluća i stvaranje surfaktanta. Daju se u razdoblju od 23-34 tjedna intramuskularno 2-4 puta. Ako nakon 2-3 tjedna postoji opasnost od prijevremenog poroda, a gestacijska dob još nije dosegla 33 tjedna, ponavlja se primjena kortikosteroida. Lijekovi su kontraindicirani kod majčinog peptičkog ulkusa, kao i kod bilo kojeg virusnog ili bakterijska infekcija ona ima.

Prije završetka tijeka hormona i za prijevoz trudnice u perinatalni centar indicirano je uvođenje tokolitika - lijekova koji smanjuju kontraktilnost maternice. Uz preuranjeni odljev vode, propisuju se antibiotici. Na kratki vrat maternice ili već prijevremenog poroda, progesteron se koristi za produljenje trudnoće.

Kortikosteroidi se također daju u 35-36 tjednu za planirani carski rez. Time se smanjuje rizik od problema s disanjem kod dojenčeta nakon operacije.

Otvoren 5-6 sati prije carskog reza amnionska vreća. Stimulira živčani sustav voća, što pokreće sintezu surfaktanta. Tijekom operacije važno je što pažljivije ukloniti bebinu glavu. Uz duboku preuranjenost, glava se uklanja izravno u mjehurić. To štiti od ozljeda i posljedičnih respiratornih poremećaja.

Moguće komplikacije

Sindrom respiratornog distresa može brzo pogoršati stanje novorođenčeta u prvim danima njegova života, pa čak i uzrokovati smrt. Vjerojatne posljedice Patologije su povezane s nedostatkom kisika ili s netočnom taktikom liječenja, a to su:

• nakupljanje zraka u medijastinumu;
• mentalna retardacija;
• sljepoća;
• vaskularna tromboza;
• krvarenje u mozgu ili plućima;
• bronhopulmonalna displazija ( nerazvijenost pluća);
• pneumotoraks (zrak ulazi u pleuralnu šupljinu s kompresijom pluća);
• trovanje krvi;
• zatajenja bubrega.

Komplikacije ovise o težini bolesti. Mogu biti izraženi ili se uopće ne pojavljuju. Svaki slučaj je individualan. Treba dobiti detaljne informacije kod ordinirajućeg liječnika daljnju taktiku pregled i liječenje djeteta. Majci djeteta trebat će podrška voljenih osoba. Psihološko savjetovanje također bi bilo od pomoći.

Respiratorna funkcija je vitalna, pa se pri rođenju zajedno s ostalima procjenjuje Apgar ljestvicom. važni pokazatelji. Problemi s disanjem ponekad dovode do ozbiljne komplikacije, zbog čega se u određenim situacijama čovjek mora boriti za život u punom smislu.

Jedan od ovih ozbiljne patologije je respiratorni distres sindrom novorođenčadi - stanje u kojem se respiratorno zatajenje razvija u prvim satima ili čak minutama nakon rođenja. U većini slučajeva problemi s disanjem javljaju se kod nedonoščadi.

Postoji takav obrazac: što je kraća gestacijska dob (broj punih tjedana od začeća do rođenja) i težina novorođenčeta, Velika šansa razvoj sindroma respiratornog distresa (RDS). Ali zašto se to događa?

Uzroci i mehanizam razvoja

Današnja moderna medicina vjeruje u to glavni razlog razvoj respiratornog zatajenja ostaje nezrelost pluća i još uvijek nesavršen rad surfaktanta.

Može biti da površinski aktivnog sredstva ima dovoljno, ali postoji nedostatak u njegovoj strukturi (obično je 90% masti, a ostatak su proteini), zbog čega ne ispunjava svoju namjenu.

Sljedeći čimbenici mogu povećati rizik od razvoja RDS-a:

• Duboka prematuritet, posebno za djecu rođenu prije 28. tjedna.
• Ako je trudnoća višestruka. Rizik postoji za drugo dijete blizanaca te za drugo i treće trojke.
• Porođaj carskim rezom.
• Veliki gubitak krvi tijekom poroda.
• Teške bolesti kod majke, poput dijabetesa.
• Intrauterina hipoksija, asfiksija tijekom poroda, infekcije (intrauterine i ne samo), kao što su streptokokne, koje doprinose razvoju upale pluća, sepse itd.
• Aspiracija mekonijskih masa (stanje kada dijete proguta amnionsku tekućinu s mekonijem).

Važna uloga surfaktanta

Surfaktant je mješavina surfaktanata koji ravnomjerno leže na plućnim alveolama. Ima nezamjenjivu ulogu u procesu disanja smanjujući površinsku napetost. Kako bi alveole radile glatko i ne bi otpadale tijekom izdisaja, potrebno im je podmazivanje. Inače će dijete morati uložiti mnogo truda u ispravljanje pluća sa svakim udahom.

Surfaktant je vitalan za održavanje normalnog disanja

Budući da je u majčinoj utrobi, beba "diše" kroz pupčanu vrpcu, ali već u 22-23 tjednu pluća se počinju pripremati za punopravni rad: počinje proces proizvodnje surfaktanta, a oni govore o tzv. zove sazrijevanje pluća. Međutim, dovoljno ga se proizvodi tek do 35-36 tjedna trudnoće. Bebe rođene prije ovog razdoblja su u opasnosti za razvoj RDS-a.

Vrste i rasprostranjenost

Otprilike 6% djece bori se s respiratornim distresom. RDS se opaža u otprilike 30-33% u prijevremeno rođene djece, u 20-23% u rođenih kasno i samo u 4% slučajeva - u punom roku.

razlikovati:

• Primarni RDS – javlja se u nedonoščadi zbog nedostatka surfaktanta.
• Sekundarni RDS - razvija se zbog prisutnosti drugih patologija ili dodavanja infekcija.

Simptomi

Klinička slika javlja se neposredno nakon poroda, kroz nekoliko minuta ili sati. Svi simptomi ukazuju na akutno respiratorno zatajenje:

• Takhiapnea - disanje s frekvencijom iznad 60 udisaja u minuti, s povremenim zastojima.
• Oticanje krila nosa (zbog smanjenog aerodinamičkog otpora), kao i retrakcija interkostalnih prostora i cijelog prsnog koša tijekom udaha.
• Cijanoza kože, plavi nasolabijalni trokut.
• Disanje je teško, pri izdisaju se čuju zvukovi "groktanja".

Za procjenu težine simptoma koriste se tablice, na primjer, Downsova ljestvica:

Pri ocjenjivanju do 3 boda govore o blagom respiratornom poremećaju; ako je rezultat > 6, tada pričamo oko ozbiljno stanje zahtijeva hitnu reanimaciju

Dijagnostika

Sindrom respiratornog distresa u novorođenčadi je, moglo bi se reći, simptom. Da bi liječenje bilo učinkovito, potrebno je uspostaviti pravi razlog slično stanje. Najprije se provjerava "verzija" o mogućoj nezrelosti pluća, nedostatku surfaktanta, a također se vidi ima li kongenitalne infekcije. Ako se te dijagnoze ne potvrde, ispituju se na prisutnost drugih bolesti.

Staviti ispravna dijagnoza uzeti u obzir sljedeće podatke:

• Povijest trudnoće i opće stanje majke. Obratite pozornost na dob trudnice, ima li kroničnih bolesti (osobito dijabetesa), zarazne bolesti kako je tekla trudnoća, njezino trajanje, rezultati ultrazvuka i testova tijekom gestacije fetusa, koje je lijekove majka uzimala. Postoji li polihidramnion (ili oligohidramnion), kakva je trudnoća u nizu, kako su prethodne tekle i završile.
• Porođaj je bio samostalan ili carskim rezom, prezentacija ploda, karakteristike amnionske tekućine, bezvodno vrijeme, broj otkucaja srca djeteta, da li je majka imala temperaturu, krvarenje, da li je dobila anesteziju.
• Stanje novorođenčeta. Procjenjuje se stupanj nedonoščadi, stanje velike fontanele, auskultiraju se pluća i srce, vrši se procjena na Apgar ljestvici.

Za dijagnostiku se također koriste sljedeći pokazatelji:

• X-zraka pluća, vrlo informativna. Na slici ima zamračenja, obično su simetrična. Pluća su smanjenog volumena.
• Određivanje koeficijenta lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tekućini. Vjeruje se da ako je manji od 1, tada je vjerojatnost razvoja RDS-a vrlo visoka.
• Mjerenje razine zasićenog fosfatidilkolina i fosfatidilglicerola. Ako je njihov broj naglo smanjen ili uopće nema tvari, postoji veliki rizik razvoj RDS-a.

Liječenje

Izbor terapijske mjere ovisit će o situaciji. Sindrom respiratornog distresa u novorođenčadi je stanje koje zahtijeva oživljavanje, uključujući osiguranje dišnih putova i uspostavljanje normalnog disanja.

Terapija surfaktantima

Jedan od učinkovite metode liječenje je primjena surfaktanta nedonošče u dušnik u prvom takozvanom zlatnom satu života. Primjerice, koristi se lijek Curosurf, prirodni surfaktant dobiven iz pluća svinje.

Suština manipulacije je sljedeća. Prije primjene, bočica s tvari se zagrijava na 37 stupnjeva i okreće naopako, pokušavajući ne tresti. Ova se suspenzija skuplja štrcaljkom s iglom i ubrizgava u donji odjeljak traheje kroz endotrahealni tubus. Nakon postupka provodi se ručna ventilacija u trajanju od 1-2 minute. Uz nedovoljan učinak ili njegovu odsutnost, druga se doza primjenjuje nakon 6-12 sati.

Takva terapija daje dobre rezultate. Poboljšava neonatalno preživljavanje. Međutim, postupak ima kontraindikacije:

• arterijska hipotenzija;
• stanje šoka;
• plućni edem;
• plućno krvarenje;
• niske temperature;
• dekompenzirana acidoza.

Jedan od preparata tenzida

U takvim kritičnim situacijama, prije svega, potrebno je stabilizirati stanje bebe, a zatim nastaviti s liječenjem. Treba napomenuti da terapija surfaktantima daje najučinkovitije rezultate u prvim satima života. Još jedan nedostatak je visoka cijena lijeka.

CPAP terapija

Ovo je metoda stvaranja kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima. Koristi se za blage oblike RDS-a, kada se tek razvijaju prvi znakovi respiratornog zatajenja (RD).

IVL

Ako je CPAP terapija neučinkovita, dijete se prebacuje na respirator (umjetna ventilacija pluća). Neke indikacije za IVL:

• sve češći napadi apneje;
• konvulzivni sindrom;
• rezultat veći od 5 bodova prema Silvermanu.

Mora se uzeti u obzir da primjena mehaničke ventilacije u liječenju djece neizbježno dovodi do oštećenja pluća i komplikacija poput upale pluća. Na provođenje IVL obavezno je praćenje vitalnih znakova i funkcioniranja bebinog organizma.

Opća načela terapije

• Temperaturni režim. Iznimno je važno spriječiti gubitak topline kod djeteta s RDS-om, jer hlađenje smanjuje proizvodnju surfaktanta i povećava učestalost apneje za vrijeme spavanja. Nakon poroda beba se umota u toplu sterilnu pelenu, ostaci amnionske tekućine na koži se upijaju i stavljaju pod izvor topline, nakon čega se transportira u inkubator. Obavezno stavite kapu na glavu jer dolazi do velikog gubitka topline i vode iz ovog dijela tijela. Prilikom pregleda djeteta u inkubatoru izbjegavati nagle promjene temperature, pa pregled treba biti što kraći, uz minimalno dodirivanje.
• Dovoljna vlažnost u prostoriji. Beba gubi vlagu kroz pluća i kožu, a ako je rođena s malom težinom (
• Normalizacija parametara plina u krvi. U tu svrhu koriste se maske s kisikom, ventilator i druge mogućnosti za održavanje disanja.
• Pravilno hranjenje. U teškom obliku RDS-a, novorođenče se prvi dan "hrani" infuzionim otopinama (npr. otopinom glukoze). Volumen se uvodi u vrlo malim obrocima, budući da se zadržavanje tekućine opaža pri rođenju. Majčino mlijeko ili adaptirane mliječne formule uključuju se u prehranu, usredotočujući se na stanje bebe: koliko je razvijeno refleks sisanja, postoji li produljena apneja, regurgitacija.
• Hormonska terapija. Glukokortikoidni pripravci koriste se za ubrzavanje sazrijevanja pluća i proizvodnje vlastitog surfaktanta. Međutim, danas se takva terapija napušta zbog brojnih nuspojava.
• Antibiotska terapija. Svoj djeci s RDS-om propisan je tečaj antibiotska terapija. To je zbog činjenice da klinička slika RDS je vrlo sličan simptomima streptokokne pneumonije, kao i primjena respiratora u liječenju, čija je uporaba često popraćena infekcijom.
• Upotreba vitamina. Vitamin E se daje kako bi se smanjio rizik od retinopatije ( vaskularni poremećaji u retini). Uvođenje vitamina A pomaže u izbjegavanju razvoja nekrotizirajućeg enterokolitisa. Riboksin i inozitol pomažu smanjiti rizik od bronhopulmonalne displazije.

Smještaj djeteta u inkubator i njegova njega jedan je od osnovnih principa njege nedonoščadi.

Prevencija

Ženama koje imaju prijetnju prekida trudnoće u 28-34 tjedna propisana je hormonska terapija (obično se prema shemi koristi deksametazon ili betametazon). Također je potrebno pravodobno liječenje postojeće kronične i zarazne bolesti u trudnice.

Ako liječnici ponude leći radi očuvanja, ne biste trebali odbiti. Uostalom, povećanje gestacijske dobi i sprječavanje prijevremenog poroda omogućuje vam kupnju vremena i smanjenje rizika od sindroma respiratornog distresa pri porodu.

Prognoza

U većini slučajeva, prognoza je povoljna, a postupni oporavak se opaža do 2-4 dana života. Međutim, porođaj u kratkoj gestacijskoj dobi, rođenje dojenčadi manje od 1000 g, komplikacije zbog komorbiditeti(encefalopatija, sepsa) čine prognozu manje ružičastom. U nedostatku pravovremenih medicinska pomoć ili prisutnost ovih faktora, dijete može umrijeti. Smrtonosni ishod je otprilike 1%.

S obzirom na to, trudnica bi trebala biti odgovorna za rađanje i rođenje djeteta, ne zanemariti pregled, promatranje u antenatalnu kliniku i pravovremeno liječenje zaraznih bolesti.

Novorođenče se razvija zbog nedostatka surfaktanta u nezrelim plućima. Prevencija RDS-a provodi se propisivanjem terapije trudnica, pod utjecajem koje dolazi do bržeg sazrijevanja pluća i ubrzane sinteze surfaktanta.

Indikacije za prevenciju RDS-a:

- prijeteći prijevremeni porod s rizikom od razvoja porođajne aktivnosti (3 tečaja od 28. tjedna trudnoće);
- Prijevremeno pucanje ovoja tijekom prijevremene trudnoće (do 35 tjedana) u odsutnosti rada;
- Od početka prve faze porođaja, kada je bilo moguće prekinuti porođaj;
- Placenta previa ili nisko pričvršćivanje posteljice s rizikom od ponovnog krvarenja (3 ciklusa od 28. tjedna trudnoće);
- Trudnoća je komplicirana Rh-senzibilizacijom, što zahtijeva ranu isporuku (3 tečaja od 28. tjedna trudnoće).

Tijekom aktivnog rada prevencija RDS-a Izrađuje se na račun kompleksa mjera intranatalne zaštite ploda.

Ubrzanje sazrijevanja plućnog tkiva fetusa doprinosi imenovanju kortikosteroida.

Deksametazon se propisuje intramuskularno na 8-12 mg (4 mg 2-3 puta dnevno 2-3 dana). U tabletama (0,5 mg) 2 mg prvi dan, 2 mg 3 puta drugi dan, 2 mg 3 puta treći dan. Imenovanje deksametazona, kako bi se ubrzalo sazrijevanje pluća fetusa, preporučljivo je u slučajevima kada štedljiva terapija nema dovoljan učinak i postoji visok rizik od prijevremenog poroda. Budući da nije uvijek moguće predvidjeti uspjeh terapije održavanja prijetećeg prijevremenog porođaja, kortikosteroide treba propisati svim trudnicama koje su podvrgnute tokolizi. Osim deksametazona, za prevenciju distres sindroma mogu se koristiti prednizolon u dozi od 60 mg dnevno tijekom 2 dana, deksazon u dozi od 4 mg intramuskularno 2 puta dnevno tijekom 2 dana.

Osim kortikosteroida, mogu se koristiti i drugi lijekovi za poticanje sazrijevanja surfaktanta. Ako trudnica ima hipertenzivni sindrom, u tu se svrhu propisuje 2,4% -tna otopina aminofilina u dozi od 10 ml u 10 ml 20% -tne otopine glukoze tijekom 3 dana. Unatoč činjenici da je učinkovitost ove metode niska, s kombinacijom hipertenzije i prijetnje prijevremenog poroda, ovaj lijek je gotovo jedini.

Ubrzanje sazrijevanja pluća fetusa događa se pod utjecajem imenovanja malih doza (2,5-5 tisuća OD) folikulina dnevno tijekom 5-7 dana, metionina (1 tab. 3 puta dnevno), Essentiale (2 kapsule 3 puta dnevno) uvođenje otopine etanola , partusist. Lazolvan (Ambraxol) nije inferioran u odnosu na kortekosteroide u pogledu učinkovitosti učinka na pluća fetusa i gotovo da nema kontraindikacija. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 800-1000 mg dnevno tijekom 5 dana.

Laktin (mehanizam djelovanja lijeka temelji se na stimulaciji prolaktina, koji potiče proizvodnju plućnog surfaktanta) primjenjuje se na 100 IU intramuskularno 2 puta dnevno tijekom 3 dana.
Nikotinska kiselina se propisuje u dozi od 0,1 g 10 dana ne više od mjesec dana prije mogućeg prijevremenog poroda. Kontraindikacije za ovu metodu prevencije SDR fetusa nisu razjašnjene. Moguća kombinirana uporaba nikotinska kiselina s kortikosteroidima, što pridonosi međusobnom pojačavanju djelovanja lijekova.

Prevencija fetalnog RDS-a ima smisla u gestacijskoj dobi od 28-34 tjedna. Tretman se ponavlja nakon 7 dana 2-3 puta. U slučajevima kada je moguće produljenje trudnoće, nakon rođenja djeteta, alveofact se koristi kao nadomjesna terapija. Alveofact je pročišćeni prirodni surfaktant iz pluća stoke. Lijek poboljšava izmjenu plinova i motorna aktivnost pluća, smanjuje razdoblje intenzivne njege mehaničkom ventilacijom, smanjuje učestalost bronhopulmonalne displazije. Liječenje alveofaktoma provodi se odmah nakon rođenja intratrahealnom instilacijom. Tijekom prvog sata nakon rođenja, lijek se primjenjuje brzinom od 1,2 ml po 1 kg tjelesne težine. Ukupna količina primijenjenog lijeka ne smije biti veća od 4 doze tijekom 5 dana. Ne postoje kontraindikacije za korištenje Alfeofakta.

S vodom do 35 tjedana, konzervativno-ekspektivna taktika dopuštena je samo u odsutnosti infekcije, kasne toksikoze, polihidramnija, hipoksije fetusa, sumnje na malformacije fetusa, teške somatske bolesti majka. U ovom slučaju koriste se antibiotici, sredstva za prevenciju SDR i hipoksije fetusa i smanjenje kontraktivne aktivnosti maternice. Pelene za žene moraju biti sterilne. Svakodnevno je potrebno provoditi ispitivanje krvi i iscjedak iz vagine žene za pravovremeno otkrivanje moguću infekciju amnionske tekućine, kao i pratiti otkucaje srca i stanje ploda. Kako bismo spriječili intrauterinu infekciju fetusa, razvili smo metodu intraamnijske kapajne primjene ampicilina (0,5 g u 400 ml fiziološka otopina), što je pridonijelo smanjenju infektivnih komplikacija u ranom neonatalnom razdoblju. Ako postoji povijest kroničnih bolesti genitalija, povećanje leukocitoze u krvi ili u vaginalnom brisu, pogoršanje stanja fetusa ili majke, prelazi se na aktivnu taktiku (poticanje porođaja).

S ispuštanjem amnionske tekućine tijekom trudnoće više od 35 tjedana nakon stvaranja pozadine estrogen-vitamin-glukoza-kalcij, indukcija poroda je indicirana intravenskim kapanjem enzaprosta 5 mg na 500 ml 5% otopine glukoze. Ponekad je moguće istodobno uvesti 2,5 mg enzaprosta i 0,5 ml oksitocina u 5%-400 ml otopine glukoze intravenski.
Prijevremeni porođaj provodi se pažljivo, prateći dinamiku širenja grlića maternice, radnu aktivnost, napredovanje prednjeg dijela ploda, stanje majke i ploda. U slučaju slabosti porođajne aktivnosti, mješavina enzaprosta 2,5 mg i oksitocina 0,5 ml i otopine glukoze 5% -500 ml pažljivo se ubrizgava intravenski brzinom od 8-10-15 kapi u minuti, prateći kontraktilnu aktivnost maternice. . U slučaju brzog ili brzog prijevremenog poroda treba propisati lijekove koji depresiraju kontraktilna aktivnost maternica - b-agonisti, magnezijev sulfat.

Obavezno u prvom razdoblju prijevremenog poroda je prevencija ili liječenje fetalne hipoksije: otopina glukoze 40% 20 ml s 5 ml 5% otopine askorbinske kiseline, sigetin 1% otopina - 2-4 ml svakih 4-5 sati, uvođenje curantyl 10-20 mg u 200 ml 10% otopine glukoze ili 200 ml od reopoliglyukina.

Prijevremeni porod u II razdoblju provodi se bez zaštite perineuma i bez "uzde", uz pudendalnu anesteziju 120-160 ml 0,5% otopine novokaina. U žena koje prvi put rađaju i imaju rigidni perineum, radi se epizio- ili perineotomija (disekcija perineuma prema ischial tuberosity ili anusu). Na porodu mora biti prisutan neonatolog. Novorođenče se uzima u toplim pelenama. Nedonošče djeteta dokazuje: tjelesna težina manja od 2500 g, visina ne veća od 45 cm, nedovoljna razvijenost potkožno tkivo, meke ušne i nosne hrskavice, kod dječaka testisi nisu spušteni u skrotum, kod djevojčica velike stidne usne ne pokrivaju male, široke šavove i volumen „stanica, veliki broj sirna mast itd.

Patološko stanje novorođenčadi koje se javlja u prvim satima i danima nakon rođenja zbog morfofunkcionalne nezrelosti plućnog tkiva i nedostatka surfaktanta. Sindrom respiratornog distresa karakterizira zatajenje disanja različitim stupnjevima ozbiljnost (tahipneja, cijanoza, retrakcija popustljivih mjesta prsnog koša, sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja), znakovi depresije CNS-a i poremećaji cirkulacije. Sindrom respiratornog distresa dijagnosticira se na temelju kliničkih i radioloških podataka, procjene pokazatelja zrelosti surfaktanta. Liječenje sindroma respiratornog distresa uključuje terapiju kisikom, infuzijsku terapiju, antibiotsku terapiju, endotrahealnu instilaciju surfaktanta.

III (teška)- obično se javlja kod nezrelih i jako nedonoščadi. Znakovi sindroma respiratornih poremećaja (hipoksija, apneja, arefleksija, cijanoza, teška depresija središnjeg živčanog sustava, poremećena termoregulacija) javljaju se od trenutka rođenja. Sa strane kardiovaskularnog sustava, tahikardija ili bradikardija, arterijska hipotenzija, znakovi hipoksije miokarda na EKG-u. Velika vjerojatnost smrti.

Simptomi sindroma respiratornog distresa

Kliničke manifestacije sindroma respiratornih poremećaja obično se razvijaju 1-2 dana života novorođenčeta. Pojavljuje se i intenzivno pojačava kratkoća daha (brzina disanja do 60-80 u minuti) uz sudjelovanje pomoćnih mišića u respiratornom aktu, povlačenje xiphoidnog procesa prsne kosti i interkostalnih prostora, oticanje krila nosa. Karakteriziraju ga ekspiratorni šumovi („škripajući izdisaj”) uzrokovani spazmom glotisa, napadi apneje, cijanoza kože (prvo perioralna i akrocijanoza, zatim opća cijanoza), pjenasti iscjedak iz usta često s primjesom krvi.

U novorođenčadi s respiratornim distres sindromom postoje znakovi depresije središnjeg živčanog sustava zbog hipoksije, porasta cerebralnog edema i sklonosti intraventrikularnim krvarenjima. DIC se može očitovati krvarenjem s mjesta uboda, plućnim krvarenjem itd. U teškom obliku sindroma respiratornog distresa brzo se razvija akutno zatajenje srca s hepatomegalijom, perifernim edemom.

Druge komplikacije sindroma respiratornog distresa mogu biti upala pluća, pneumotoraks, plućni emfizem, plućni edem, retinopatija nedonoščadi, nekrotizirajući enterokolitis, zatajenje bubrega, sepsa itd. Kao posljedica sindroma respiratornog distresa, dijete može doživjeti oporavak, bronhalnu hiperreaktivnost, perinatalni encefalopatija, oslabljen imunitet, KOPB (bulozna bolest, pneumoskleroza itd.).

Dijagnoza sindroma respiratornog distresa

NA klinička praksa za procjenu težine sindroma respiratornih poremećaja koristi se I. Silvermanova ljestvica, gdje u bodovima (od 0 do 2) sljedeće kriterije: ekskurzija prsnog koša, retrakcija interkostalnih prostora na udisaju, retrakcija prsne kosti, nadimanje nosnica, spuštanje brade na udisaj, ekspiratorni šumovi. Ukupan rezultat ispod 5 bodova označava blagi stupanj sindrom respiratornih poremećaja; iznad 5 - srednje, 6-9 bodova - o ozbiljnom i od 10 bodova - o izuzetno teškom stupnju SDR-a.

U dijagnostici sindroma respiratornog distresa odlučujuću važnost ima radiografija pluća. Rtg slika se mijenja u različitim patogenetskim fazama. S diseminiranom atelektazom otkriva se mozaični uzorak, zbog izmjene područja smanjene pneumatizacije i oticanja plućnog tkiva. Bolest hijalinih membrana karakterizira "zračni bronhogram", retikularno-nadozna mreža. U fazi edematozno-hemoragičnog sindroma utvrđuje se nejasnost, zamućenje plućnog uzorka, masivna atelektaza, koja određuje sliku "bijelih pluća".

Za procjenu stupnja zrelosti plućnog tkiva i surfaktantnog sustava u sindromu respiratornog distresa koristi se test koji određuje omjer lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tekućini, trahealnom ili želučanom aspiratu; "pjena" test uz dodatak etanola u analiziranu biološka tekućina i dr. Moguće je koristiti iste pretrage kod invazivne prenatalne dijagnostike - amniocenteze, nakon 32 tjedna gestacije, pedijatra pulmologa, pedijatra kardiologa i dr.

Dijete sa sindromom respiratornih poremećaja treba kontinuirano praćenje hitnih stanja, frekvencije disanja, plinova u krvi, CBS-a; praćenje pokazatelja općeg i biokemijska analiza krv, koagulogram, EKG. Za podršku optimalna temperatura tijela, dijete se stavlja u inkubator, gdje mu se osigurava maksimalan odmor, mehanička ventilacija ili inhalacija ovlaženog kisika kroz nosni kateter, parenteralna prehrana. Djetetu se povremeno provodi trahealna aspiracija, vibracijska i perkusijska masaža prsnog koša.

Sa sindromom respiratornih poremećaja, infuzijska terapija se provodi s otopinom glukoze, natrijevog bikarbonata; transfuzija albumina i svježe smrznute plazme; antibiotska terapija, vitaminska terapija, diuretska terapija. Važna komponenta prevencije i liječenja sindroma respiratornog distresa je endotrahealna instilacija preparata surfaktanta.

Prognoza i prevencija sindroma respiratornog distresa

Posljedice sindroma respiratornih poremećaja određene su terminom poroda, težinom respiratornog zatajenja, povezanim komplikacijama, primjerenošću reanimacije i terapijskih mjera.

U prevenciji sindroma respiratornog distresa najvažnija je prevencija prijevremenog poroda. U slučaju opasnosti od prijevremenog poroda, potrebno je provesti terapiju usmjerenu na poticanje sazrijevanja plućnog tkiva u fetusu (deksametazon, betametazon, tiroksin, aminofilin). Prijevremeno rođene bebe moraju rano nositi (u prvim satima nakon rođenja) nadomjesna terapija surfaktant.

U budućnosti, djeca koja su imala sindrom respiratornih poremećaja, osim okružnog pedijatra, trebaju promatrati pedijatrijski neurolog, pedijatrijski pulmolog i pedijatrijski oftalmolog.