Bolnička terapija na kardiovaskularnom kontinuumu. Kardiovaskularni kontinuum: mogu li ACE inhibitori prekinuti začarani krug? II. Hemodinamsko preopterećenje srčanog mišića

Nova paradigma: kardiovaskularni kontinuum.

Odavno je poznato da je pretilost često povezana s bolestima poput koronarne arterijske bolesti, hipertenzije, srčanog udara, moždanog udara, aterogene dislipidemije, dijabetesa tipa 2, gihta, neplodnosti, policističnih jajnika, "venske tromboembolije", "apneje" itd. Razumijevanje odnosa viška masnog tkiva s kardiovaskularnim bolestima pojavilo se prije više od pola stoljeća. Poznati kliničar E.M. Tareev je 1948. napisao: "Ideja o hipertenziji najčešće je povezana s pretilim hipersteničnim, s mogućim kršenjem metabolizma proteina, s začepljenjem krvi proizvodima nepotpune preobrazbe - kolesterolom, mokraćnom kiselinom ..."

Godine 1991. Dzau i Braunwald predložili su koncept kardiovaskularnog kontinuuma (kardiovaskularnog kontinuuma), koji je lanac uzastopnih događaja koji na kraju dovode do razvoja kongestivnog zatajenja srca i smrti bolesnika. Polazne karike ove "fatalne kaskade" su čimbenici kardiovaskularnog rizika, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes melitus. Mnogi su u zabludi, misleći da se srčani i moždani udari događaju iznenada, zapravo, sve je unaprijed određeno još u mladosti. Razumijevanje ovog koncepta omogućit će svjesniji pristup liječenju i prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

Kardiovaskularni kontinuum- jedinstveni mehanizam deregulacije, uključujući sve patofiziološke procese koji vode od faktora rizika do bolesti, remodeliranja, dilatacije lijeve klijetke, nastanka CHF (kroničnog zatajenja srca) i smrti. Suština fenomena leži u činjenici da čimbenici rizika kao što su hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, hipertrofijom i dilatacijom lijeve klijetke, ili razvojem ateroskleroze, koronarne bolesti, akutnog infarkta miokarda, dovode do smrti i hibernacije. kardiomiocita, aktivaciju tkivnih i cirkulirajućih neurohormona, a posljedično do remodeliranja srca i nastanka CHF-a.

S druge strane, kronično zatajenje srca dovodi ili do smrti zbog rastuće dekompenzacije, ili kroz po život opasne tahi- i bradiaritmije do iznenadne smrti takvih ozbiljno bolesnih pacijenata. Važna značajka kardiovaskularnog kontinuuma je da se od određenog stadija zatajenja srca progresija CHF-a odvija prema općim obrascima koji su praktički neovisni o etiologiji bolesti.

U progresiji disfunkcije i remodeliranja miokarda kod CVD i CHF (kroničnog zatajenja srca), značajnu ulogu ima povećanje aktivnosti takvih neurohormonalnih sustava kao što su SNS i RAAS.

Više A.L. Myasnikov je 1965. u monografiji "Hipertenzija i ateroskleroza" naglasio da je "kombinacija hipertenzije s aterosklerozom i povezanom koronarnom insuficijencijom toliko česta u praksi i toliko prevladava nad "čistim" oblicima da se nameće zadatak razmatranja ovih patoloških stanja ne samo u njihovoj tipičnom izoliranom obliku, ali iu čestom kompleksu. Meta-analiza MacMahona i sur., temeljena na rezultatima 9 prospektivnih studija koje su uključile ukupno više od 400.000 pacijenata, još je jednom potvrdila da je vjerojatnost razvoja koronarne bolesti srca (KBS) u izravnoj linearnoj vezi s razinu sistoličkog (SBP) i dijastoličkog (DBP) krvnog tlaka.

Uz to, hipertenzija je najvažniji prediktor infarkta miokarda (IM), akutnog i prolaznog cerebrovaskularnog inzulta, kroničnog zatajenja srca, ukupne i kardiovaskularne smrtnosti. S druge strane, prisutnost koronarne arterijske bolesti u bolesnika s hipertenzijom, bez obzira na njezin oblik (angina pektoris, infarkt miokarda, operacija revaskularizacije miokarda) može se smatrati "komorbidnim kliničkim stanjem" koje značajno utječe na ukupni kardiovaskularni rizik bolesnika. Međunarodno društvo za arterijsku hipertenziju i Europsko kardiološko društvo (ISH/ESC) preporučuju da se bolesnik koji boluje i od hipertenzije i od koronarne bolesti svrsta u skupinu vrlo visokog rizika.

Odnos između hipertenzije i koronarne arterijske bolesti sasvim je razumljiv. Prvo, obje bolesti imaju iste čimbenike rizika, a drugo, mehanizmi nastanka i evolucije hipertenzije i koronarne arterijske bolesti uvelike su slični. Dakle, uloga endotelne disfunkcije (ED) u razvoju i hipertenzije i bolesti koronarnih arterija je općenito prepoznata.

Neravnoteža između presorskog i depresorskog sustava regulacije vaskularnog tonusa uzrokuje porast krvnog tlaka u početnim fazama, a zatim potiče procese remodeliranja kardiovaskularnog sustava koji zahvaćaju lijevu klijetku, glavne i regionalne krvne žile, kao i mikrovaskulaturu. Na razini koronarnih arterija ED potiče aterogenezu, što dovodi do stvaranja i, u konačnici, destabilizacije plaka, njegovog pucanja i razvoja infarkta miokarda (IM).

Posebno je zanimljiva činjenica da poremećaji regulacije tonusa koronarnih arterija ovisne o endotelu stvaraju dodatnu dinamičku stenozu već postojećoj anatomskoj.

Kratki i dugi putevi kardiovaskularnog kontinuuma.

kardiovaskularni kontinuum odrediti na sljedeći način - to je kontinuirani razvoj kardiovaskularnih bolesti - od čimbenika rizika do smrti bolesnika. Kontinuum se može proći brzo ili sporo. Postoje duži i kraći putevi od pojave čimbenika rizika do smrti. Težak bolesnik, brzog kardiovaskularnog kontinuiteta, rano umire.

1. Početni moment.

Polazište kardiovaskularnog kontinuuma su arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, pretilost, pušenje, a sve to objedinjeno je pojmom „čimbenici rizika“. Svi oni doprinose razvoju ateroskleroze i endotelne disfunkcije (prvenstveno poremećaj izlučivanja dušikovog oksida i drugih vazodilatatora, smanjenje antiagregacijskih, antiproliferativnih svojstava endotela).

2. Fast track (smrt od srčanog udara ili aritmije).

Aktivacija neurohormonalnih sustava (renin-angiotenzin-aldosteron, simpatoadrenalni) ima vodeću ulogu u poremećaju metabolizma dušikovog oksida i razvoju endotelne disfunkcije. Aktivacija ovih sustava uzrokuje smanjenje ekspresije dušikovog oksida, potiče hipertrofiju vaskularne stijenke i lijeve klijetke, povećanu vaskularnu propusnost, razvoj mikroangiopatija, što zauzvrat pogoršava endotelnu disfunkciju. Endotelna disfunkcija doprinosi daljnjem razvoju i progresiji ateroskleroze, koronarne bolesti srca, destabilizaciji aterosklerotskog plaka i povećanju koagulantnih svojstava krvi. Posljedica toga je razvoj infarkta miokarda, praćen remodeliranjem miokarda lijeve klijetke i razvojem kroničnog zatajenja srca, koje napreduje i bez odgovarajućeg liječenja dovodi do smrti.

Mogući lanac događaja uključuje:

razvoj ateroskleroze koronarnih arterija - IHD - teška endotelna disfunkcija - koronarna tromboza - akutni infarkt miokarda - fatalna aritmija - smrt bolesnika.

Drugi scenarij je moguć nakon akutnog infarkta miokarda:

razvoj žarišta nekroze - procesi hibernacije u miokardu - pregradnja lijeve klijetke - kronično zatajenje srca - smrt.

3. Dug put (kronično zatajenje srca, oštećenje ciljnih organa).

Kod arterijske hipertenzije shema kardiovaskularnog kontinuuma je sljedeća:

arterijska hipertenzija - aktivacija neurohormona i disfunkcija endotela - hipertrofija lijeve klijetke i vaskularnih stijenki - remodeliranje lijeve klijetke, arterija - kronično zatajenje srca - smrt.

Nužna faza u razvoju kardiovaskularnog kontinuuma je pregradnja lijeve klijetke. Ishemijska bolest srca može dovesti do razvoja ishemijske kardiomiopatije zbog ponovljenih epizoda ishemije miokarda, stanja hibernacije u određenim područjima miokarda, prethodnog infarkta miokarda i prisutnosti žarišta postinfarktne ​​kardioskleroze. Nakon toga se razvija remodeliranje miokarda i kronično zatajenje srca.

Arterijska hipertenzija također dovodi do remodeliranja srca s naknadnim razvojem kroničnog zatajenja srca. Ponovno treba naglasiti da su ključne faze u razvoju kardiovaskularnog kontinuuma aktivacija neurohormonalnih sustava, endotelna disfunkcija i remodeliranje miokarda.

Začarani krug u kardiovaskularnom kontinuumu.

Godine 2001. A. M. Dart i B. A. Kingwell opisali su drugi (“patofiziološki”) kontinuum, koji je začarani krug koji počinje od faze oštećenja vaskularnog endotela i njegove disfunkcije, ovog temeljnog uzroka arterijske ateroskleroze. Nadalje, krug se zatvara povećanjem krutosti stijenki otpornih žila, što dovodi do ubrzanja pulsnog vala i porasta pulsnog tlaka, kao i krvnog tlaka u aorti. Kao rezultat toga, endotelna disfunkcija napreduje i povećava se rizik od aterotrombotičkih komplikacija.

Prema ovom modelu, arterijska hipertenzija je ključni čimbenik u ubrzavanju aterosklerotskog procesa i nastanku koronarne bolesti. Potonji je popraćen ishemijskim oštećenjem miokarda do razvoja MI i disfunkcije srčanog mišića.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom, srce je prisiljeno prilagoditi se radnim uvjetima protiv velikog otpora perifernih žila koje se grče kao odgovor na porast krvnog tlaka. Prije ili kasnije, stijenka lijeve klijetke srca zadeblja, što je isprva posljedica njezine prilagodbe. S vremenom dolazi do degenerativnih promjena u hipertrofiranim kardiomiocitima (CMC), a kolagen se nakuplja u intersticijskim prostorima. Već u ranim fazama arterijske hipertenzije nastaje hipertrofija lijeve klijetke (LVH) i dijastolička disfunkcija lijeve klijetke (DD LV).

Čak i blaga arterijska hipertenzija povećava rizik od LVH 2-3 puta - to je faktor rizika za infarkt miokarda i ventrikularne aritmije. Pojava disfunkcije vaskularnog endotela u uvjetima oksidativnog stresa pridonosi ubrzanom napredovanju aterosklerotskog procesa u krvnim žilama, uključujući i koronarne. To stvara opasnost od ishemije miokarda i povećava rizik od MI, što je olakšano smanjenjem perfuzije mišića lijeve klijetke zbog prisutnosti njegove hipertrofije.

Ako je dijastolička disfunkcija lijeve klijetke rezultat opterećenja velikom impedancijom, tada je sistolička disfunkcija lijeve klijetke posljedica preopterećenja volumenom. Smanjenje prokrvljenosti tkiva krvlju praćeno je kompenzatornom aktivacijom neuroendokrinih sustava, prvenstveno simpatoadrenalnog (SAS) i RAAS.

Hiperaktivacija potonjeg ubrzava napredovanje kroničnog zatajenja srca. Napominjemo da se sistolička disfunkcija lijeve klijetke javlja u 2% populacije, u 50% bolesnika je asimptomatska, bolesnici se ne liječe, što pogoršava njihovu životnu prognozu.

S formiranjem dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke, kada se smanjuje koronarna rezerva i mogu se pojaviti različite vrste aritmija, situacija je još uvijek reverzibilna. Od faze početka sistoličke disfunkcije lijeve klijetke, remodeliranje srčanog mišića postaje ireverzibilno.

Faktori rizika.

Što je više faktora rizika, to se brže razvijaju događaji kod pojedinog bolesnika. Suvremene preporuke za dijagnostiku i liječenje kardiovaskularnih bolesti (KVB) posvećuju veliku pozornost identifikaciji i korekciji čimbenika rizika (RF) za razvoj patologija kardiovaskularnog sustava (KVS). Ovi RF-ovi su uglavnom univerzalni, odnosno karakteristični su za većinu KVB i dobro su poznati. Trenutačno se čimbenici rizika dijele na: "promjenjive" - ​​pretilost, kolesterol, krvni tlak, prisutnost IGT ili dijabetesa tipa 2, pušenje; "nemodifiable" - dob, spol, rasa, pogoršana obiteljska anamneza; „soft“ FR – niske razine HDL, α-lipoproteina i tkivnog aktivatora plazminogena-1, visoke razine C-reaktivnog proteina, homocisteina, mokraćne kiseline.

Svaki čimbenik rizika ima svoju specifičnu težinu u vjerojatnosti razvoja određene bolesti CCC-a. Istodobno, kombinirani učinak nekoliko RF-a na jednog bolesnika doprinosi značajnom povećanju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVS).

Glavni čimbenici rizika, kao što su pretilost, hipertenzija, dijabetes, aterogena dislipidemija, predstavljaju početnu fazu u "kardiovaskularnom kontinuumu" - u kontinuiranom slijedu patofizioloških događaja koji dovode do progresivnog oštećenja stanica različitih organa, posebice do oštećenja na arterijsku stijenku (remodeliranje) i u konačnici kliničke manifestacije KVB.

Većina bogatih ljudi, posebno u velikim gradovima civiliziranih zemalja, nastoji zadovoljiti suvremene stereotipe ljudske ljepote i koristiti sve dostupne metode za očuvanje i održavanje "vječne mladosti". To je najrelevantnije među mladim ljudima reproduktivne dobi, kada još uvijek nema ozbiljnih kroničnih bolesti i zdravstvenih problema, kao takvi, malo ih zabrinjavaju, ali postoji želja da izgledaju pristojno kako bi pronašli prestižan posao, dobili životni partner, osnovati obitelj, jednom riječju, biti u društvu.

Kada se do 50. – 60. godine života, a ponekad i ranije, pojave ozbiljni zdravstveni problemi (hipertenzija, koronarna bolest, dijabetes, bolesti zglobova, hormonalni poremećaji i dr.), tada se popratna pretilost, ako se i pojavi, čini nestati u pozadinu.. Tada je sva pažnja u liječenju usmjerena na otklanjanje nastalih tegoba, a pritom se gubi iz vida da je njihov uzrok, možda, upravo prekomjerno taloženje visceralnog masnog tkiva. Pročitajte ponovno ovu rečenicu. Visceralno masno tkivo koje otpušta upalne citokine!

Upalni citokini

Masno tkivo nije samo pasivni akumulator masti – “akumulator energije”: ono je aktivni auto-, para- i endokrini organ koji u krvotok izlučuje različite biološki aktivne spojeve peptidne i nepeptidne prirode koji igraju važnu ulogu. ulogu u homeokinezi raznih sustava, uključujući i kardiovaskularni sustav. Adipociti su funkcionalne jedinice masnog tkiva, izvor su faktora nekroze tumora-alfa (TNF-α), inhibitora aktivatora plazminogena-1 (PAI-1), interleukina-6 (IL-6), leptina, angiotenzinogena, inzulina- poput faktora rasta-1 (IGF-1).

Povišena mokraćna kiselina

Istodobno, postoji mali broj radova o kliničkom i prognostičkom značaju hiperurikemije u kroničnom zatajenju srca, iako ova patologija ostaje jedna od najnepovoljnijih u pogledu prognoze u nizu kardiovaskularnih bolesti. Hiperurikemija se smatra dijelom kardiovaskularnog kontinuuma, kao čimbenik rizika za razvoj kroničnog zatajenja srca i marker njegovog nepovoljnog tijeka.

inzulinska rezistencija

Razvoj kardiovaskularnih bolesti u osoba s inzulinskom rezistencijom je progresivan proces, karakteriziran ranom disfunkcijom endotela i vaskularnom upalom, što dovodi do zahvaćanja monocita, njihove transformacije u pjenaste stanice uz stvaranje masnih pruga. Nakon mnogo godina, to dovodi do rasta aterosklerotskih plakova, koji se, u prisutnosti opće proupalne pozadine, izražavaju nestabilnošću i rupturom plaka s okluzivnom trombozom. Ateromi kod osoba sa šećernom bolešću imaju veći sadržaj masti, upalni su i imaju veći rizik od tromboze nego kod osoba bez dijabetesa. Te se promjene događaju tijekom 20-30 godina.

Ne budi blizu teret,
Nemoj davati savjete
Ostani svoj,
Nemojte se tjerati da čekate
Ne govorite o svojim bolestima.

E. M. Tareev

U drugoj polovici 20. stoljeća dobni sastav stanovništva značajno se promijenio: zbog produženja životnog vijeka, udio starije i senilne - invalidne - dobi sada iznosi čak 71,8%. Poznato je da bolesti kardiovaskularnog sustava, uključujući infarkt miokarda i moždani udar, zauzimaju vodeće mjesto u strukturi smrtnosti. Rizični čimbenici i bolesti kao što su arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca i/ili dijabetes melitus ne mogu biti mononosologija - javlja se komorbiditet, odnosno dodatna klinička stanja koja uvijek mijenjaju tijek osnovne bolesti. U starijih osoba najčešće se dijagnosticira kronična cerebralna ishemija, a znatno rjeđe blagi ili umjereni vaskularni kognitivni poremećaji. Činjenica je da se ti bolesnici zbog poremećaja pamćenja i drugih kognitivnih funkcija ne obraćaju liječnicima unatoč prisutnosti arterijske hipertenzije (AH), dijabetes melitusa (DM), aterosklerotske ili koronarne bolesti srca (KBS). Odnos između srčanih i cerebralnih poremećaja odavno je poznat. Kardiocerebralni sindrom, koji je detaljno proučavao V.M. Yakovlev, dao je poticaj razvoju kardioneurologije - proučavanja neuroloških poremećaja kod kardiovaskularnih bolesti. Kardiovaskularni kontinuum je zajedništvo dinamičkog razvoja kardiovaskularnih promjena, a time i zajedništvo korekcije. Prva faza je promjena načina života: borba protiv pretilosti, povećanje tjelesne aktivnosti, utjecaj na kontrolirane čimbenike rizika (liječenje hipertenzije, dijabetesa, dislipidemije). Standardi liječenja takvih pacijenata su dobro poznati: korekcija hipertenzije, statini, antiagregacijski lijekovi.

Kod bolesti kao što su hipertenzija, dijabetes, praćenih poremećajem mikrocirkulacije i disfunkcijom endotela, dolazi do oštećenja malih moždanih žila, što dovodi do pojave vaskularnih kognitivnih poremećaja. Nespecifična terapija takvih poremećaja temelji se na izboru lijekova, čije je djelovanje usmjereno na smanjenje težine hipoksije i cerebralne ishemije. Jedan od učinkovitih neurometaboličkih lijekova za liječenje kognitivnih poremećaja je Actovegin®.

Actovegin® je prvi put razvijen i patentiran 1956. Ovaj lijek je visoko pročišćeni deproteinizirani hemoderivat krvi teleta, koji sadrži više od 200 biološki aktivnih komponenti, uključujući aminokiseline, biogene amine i poliamine, sfingolipide, inozitol fosfoligosaharide, produkte metabolizma masti i ugljikohidrata, slobodne masne kiseline, a osim toga, vitamine i veliki broj mikro i makro elemenata. Molekularne mase organskih spojeva ne prelaze 5000 daltona. Tehnologija dobivanja hemodijalizata isključuje prisutnost proteina i drugih komponenti koje imaju antigenska i pirogena svojstva.

Actovegin® povećava potrošnju i korištenje kisika, zbog čega se energetska izmjena stanica prebacuje u smjeru aerobne glikolize i inhibira se oksidacija slobodnih masnih kiselina, što pridonosi aktivaciji energetskog metabolizma. Istodobno se u uvjetima ishemije povećava sadržaj visokoenergetskih fosfata (ATP i ADP) te se na taj način nadopunjuje energetski deficit. Posjedujući učinak sličan inzulinu, Actovegin® stimulira transport glukoze kroz membranu bez aktiviranja inzulinskih receptora. Osim toga, postoji izraženo antioksidativno djelovanje, koje je sastavni dio neuroprotektivnog učinka lijeka: smanjuje se razina markera indukcije apoptoze (kaspaza-3) i inhibira se stvaranje reaktivnih kisikovih vrsta u stanicama. Nedavna istraživanja pokazala su da Actovegin® inhibira aktivnost poli-ADP-riboze polimeraze, nuklearnog enzima koji, ako je prekomjerno aktiviran, može pokrenuti procese stanične smrti u stanjima kao što su cerebrovaskularne bolesti i dijabetička polineuropatija. Utvrđeno je da je lijek sposoban modulirati aktivnost nuklearnog faktora NF-kB, koji ima važnu ulogu u regulaciji apoptoze i upale. Osim toga, Actovegin® poboljšava mikrocirkulaciju u tkivima, pozitivno utječući na vaskularni endotel. Zacjeljivanje rana i reparativni učinci uzimanja ovog lijeka dobro su poznati.

Posebnu ulogu ima magnezij, koji je obavezan sudionik u sintezi staničnih peptida, dio je 13 metaloproteina, više od 300 enzima, uključujući glutation sintazu, koja pretvara glutamat u glutamin. Actovegin®, imajući učinak sličan inzulinu, potiče stanični metabolizam, a također povećava potrošnju kisika i proizvodnju energije. Opisani su učinci za različite organe i tkiva, što potvrđuje ideju o lijeku kao stimulatoru proizvodnje energije u različitim tkivima koja su u stanju ishemije.

Actovegin® ima pleiotropni učinak, koji je osiguran neuroprotektivnim i metaboličkim svojstvima lijeka, koji se ostvaruju zbog inzulinskog, antihipoksičnog, antioksidativnog djelovanja, kao i sposobnosti poboljšanja mikrocirkulacije u tkivima i, kao rezultat, pozitivan učinak na vaskularni endotel. Ova komponenta pleiotropnog učinka posebno je važna, budući da mikrovaskularni poremećaji igraju ulogu u patogenezi raznih bolesti, posebice moždanog udara, kronične cerebralne ishemije, bolesti koronarnih arterija i dijabetičke polineuropatije.

Posljednjih godina odnos između koronarne bolesti srca i kognitivnog oštećenja više nije sporan. Normalizacija razine krvnog tlaka smatra se jednim od najučinkovitijih načina sprječavanja razvoja i napredovanja kognitivnih poremećaja. Međutim, čak iu ovom slučaju, kognitivno oštećenje može trajati, što ne samo da skraćuje očekivani životni vijek pacijenata i smanjuje njegovu kvalitetu, već također uzrokuje sumnju u potrebu liječenja.

Stoga medikamentozna korekcija poremećaja mikrocirkulacije nije ništa drugo nego patogenetski potkrijepljena strategija liječenja arterijske hipertenzije. Jasno je pokazano da su poremećaji u mikrocirkulacijskom sustavu među najčešćim oblicima oštećenja ciljnih organa u onih bolesnika koji nisu primali antihipertenzivnu terapiju. Suvremene metode liječenja u velikoj većini slučajeva omogućuju postizanje ciljanih vrijednosti krvnog tlaka, ali kognitivni poremećaji koji traju u nekih bolesnika zahtijevaju upotrebu dodatnih lijekova neurometaboličkog tipa djelovanja. Jedan od lijekova u ovoj skupini je Actovegin®, koji ne samo da potiče regresiju kognitivnog oštećenja, već ima i pozitivan učinak na stanje krvnih žila mikrocirkulacijskog korita, poboljšavajući parametre mikrohemodinamike i vazomotorne aktivnosti mikrovaskularnog endotela. .

U radu E. D. Ostroumova i sur. Primjećuje se da je primjena lijeka Actovegin® za liječenje kognitivnog oštećenja koja se pojavila u pozadini arterijske hipertenzije dovela do subjektivnog i objektivnog poboljšanja pamćenja i pažnje, a taj je učinak trajao šest mjeseci nakon završetka lijeka. .

U liječenju bolesnika s kardiološkom patologijom vrlo je važno moći poboljšati energetske procese metabolizma u miokardu uz pomoć lijekova koji ne utječu značajno na hemodinamiku i nemaju negativan krono- i inotropni učinak. Ovaj pristup može biti posebno učinkovit u bolesnika s koronarnom bolešću, kada su već postignute maksimalne doze antiishemičnih lijekova koji utječu na hemodinamiku, a još nije postignut pozitivan klinički učinak. Glavni energetski supstrati u miokardu su glukoza i slobodne masne kiseline (FFA), krajnji proizvod njihovog raspada je acetilkoenzim-A, koji ulazi u Krebsov ciklus u mitohondrijima uz stvaranje ATP-a. Uz dovoljnu opskrbu kisikom, takav energetski supstrat trebaju biti FFA, koje služe kao izvor 60-80% ATP-a. U slučaju umjerene ishemije, aerobna oksidacija slobodnih masnih kiselina i glukoze se smanjuje, anaerobna glikoliza postaje glavni izvor ATP-a, a zatim se mobiliziraju zalihe glikogena da ga podrže. Treba napomenuti da s potpunom okluzijom žile anaerobna glikoliza ostaje jedini izvor stvaranja energije. Dakle, kada je aerobna proizvodnja energije inhibirana, anaerobna glikoliza igra najveću adaptivnu ulogu, što čini svrsishodnim propisivanje citoprotektivnih lijekova s ​​antioksidativnim učinkom već u ranim fazama ishemije miokarda.

Utvrđeno je da je antioksidacijska zaštita (AOP) oslabljena u bolesnika s IHD-om, što dovodi do nakupljanja produkata lipidne peroksidacije (LPO). Što je IHD teži, to je veći omjer LPO i AOD, koji koreliraju s težinom bolesti. Dakle, kod stabilne angine već počinje smanjenje aktivnosti antioksidativnog enzima glutation peroksidaze, a kod težih oblika koronarne bolesti, akutnog infarkta miokarda (AIM), kroničnog zatajenja srca (KZS), taj se proces pojačava. . Korištenje antioksidansa, posebice lijeka Actovegin®, dovodi do blokiranja aktivacije slobodnih radikala i lipidne peroksidacije staničnih membrana koje se javljaju tijekom razvoja AMI, akutnih poremećaja regionalne i opće cirkulacije. Uz stabilan tijek koronarne arterijske bolesti, kriteriji za uključivanje lijeka Actovegin® u terapijski režim su: nedostatak učinka tradicionalnih metoda liječenja; pojava poremećaja ritma i provođenja, razvoj zatajenja srca; pogoršanje tijeka bolesti koronarnih arterija (polako progresivna angina pektoris); kombinacija koronarne arterijske bolesti s hipertenzijom, dijabetesom, kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, kroničnom bolešću jetre. U takvim slučajevima, Actovegin® se može primijeniti oralno u dozi od 200 mg (1 tableta) 3 puta dnevno tijekom najmanje 3-4 tjedna. Već je prikupljeno dovoljno kliničkog iskustva u jedinicama intenzivne njege, što nam omogućuje da preporučimo uvođenje visokih doza Actovegin® (od 800-1200 mg do 2-4 g). U urgentnim stanjima ovaj lijek se može propisati intravenski kao dopunsko liječenje sljedećih bolesti: AIM nakon trombolize, za prevenciju reperfuzijskog sindroma; AMI s poremećajima ritma i provođenja, razvoj zatajenja srca; nestabilna angina kada je nemoguće propisati maksimalne ciljane doze antianginoznih lijekova; nakon zastoja cirkulacije i asfiksije; CHF IIB-III, III-IV funkcionalne klase; srčani sindrom H.

Kod IHD-a često se javljaju mikrocirkulacijski poremećaji. Korištenje lijeka Actovegin® poboljšava mikrocirkulaciju - očito, poboljšavajući aerobni metabolizam vaskularnog endotela. Ovaj proces prati oslobađanje snažnih vazodilatatora - dušikovog oksida i prostaciklina, što dovodi do poboljšane perfuzije organa i tkiva, smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora, a uz to se stvaraju uvjeti za smanjenje minutnog otpora srca i smanjenje kisika u miokardu. zahtijevajte. Najpozitivniji učinci dobiveni su kao rezultat propisivanja Actovegina® bolesnicima s AIM sa znakovima zatajenja srca i visokim gradacijama ventrikularnih aritmija. Suvremeno liječenje AIM uključuje rekanalizaciju tromboziranih koronarnih arterija primjenom trombolitičke terapije i/ili perkutane transluminalne balon angioplastike sa ili bez postavljanja stenta. Međutim, u više od 30% slučajeva, obnova koronarnog protoka krvi dovodi do razvoja reperfuzijskog sindroma, koji je posljedica naglog povećanja opskrbe kisikom i nemogućnosti kardiomiocita da ga iskoriste. Kao rezultat toga dolazi do oštećenja membranskih lipida i funkcionalno važnih proteina, posebice onih koji su dio respiratornog lanca citokroma te mioglobina, nukleinskih kiselina i drugih struktura kardiomiocita. Osim toga, tijekom reperfuzije, višak slobodne masne kiseline inhibira kompleks piruvat dehidrogenaze uz stvaranje 95% ATP-a zbog njihove oksidacije. Time se povećava koncentracija FFA u ishemijskoj zoni, što dovodi do reperfuzijskog oštećenja miokarda i razvoja opasnih aritmija, sve do aritmogene iznenadne smrti.

Stoga je imenovanje lijeka Actovegin® za liječenje koronarne arterijske bolesti patogenetski opravdano. Lijek, korišten u akutnom razdoblju AMI, 400 mg dnevno intravenski, značajno je značajno smanjio rizik od ventrikularnih aritmija nakon 5 dana. Takva je terapija u slučajevima kompliciranog AIM sigurna i učinkovita. Potvrđen je dvosmjerni pozitivan učinak Actovegina®: smanjenje manifestacije električne nestabilnosti miokarda i poboljšanje njegove opće kontraktilnosti. To je zbog pozitivnog utjecaja kako na očuvanje energetskog potencijala kardiomiocita u uvjetima ishemije, tako i na opskrbu oštećenih stanica glukozom i normalizaciju metabolizma. Na temelju kliničkih rezultata Actovegin® se može preporučiti za liječenje kompliciranog AIM kao dodatak osnovnoj terapiji.

Proučavajući učinak lijeka Actovegin® u odnosu na kognitivne funkcije u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i prisutnošću popratne arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i hemodinamski značajne stenoze karotidnih arterija, pokazalo se da je najveća dinamika kognitivnih funkcionalnih pokazatelja uočeno je u slučajevima gdje je dijabetes kombiniran s drugim klinički značajnim čimbenicima kardiovaskularnog rizika. Uzrok kognitivnog poremećaja u ovoj kategoriji bolesnika, uz druge čimbenike, je hipoksija tkiva uzrokovana makro- i mikrovaskularnim oštećenjem. Vjerojatno, poboljšanjem parametara mikrocirkulacijskog protoka krvi, Actovegin® ima dodatni pozitivan učinak kod vaskularnih kognitivnih poremećaja koji dovode do oštećenja malih krvnih žila. Dakle, učinci lijeka Actovegin® objašnjavaju se pleiotropnim mehanizmom njegovog djelovanja, u kojem se posebno mjesto daje aktivacijskom učinku na energetski metabolizam stanica različitih organa, smanjenju oksidativnog stresa i apoptoze, kao i povećanju broj sinaptičkih veza između neurona. Važnu ulogu u korekciji kognitivnog oštećenja igra poboljšanje različitih parametara protoka krvi u sustavu mikrocirkulacijskog korita mozga. To ukazuje da funkcionalno stanje mikrovaskularnog sloja kože može odražavati stanje procesa mikrocirkulacije u drugim organima i sustavima.

Zanimljivo je koristiti Actovegin® kod dijabetičke polineuropatije (DPN). DPN je jedna od najčešćih komplikacija DM i, u slučaju lošeg praćenja stanja bolesnika, neminovno dovodi do sindroma dijabetičkog stopala i amputacije ekstremiteta. Pojava prvih simptoma DPN-a nije izravno povezana s trajanjem dijabetesa. Često se kršenje funkcije živaca događa vrlo brzo i, u nedostatku izraženih pritužbi pacijenta, ne dijagnosticira se na vrijeme. Kontrola šećera nije uvijek jedina mjera za sprječavanje ili usporavanje razvoja DPN-a. Uzimajući u obzir metaboličke i mikrovaskularne poremećaje u osnovi patogeneze DPN-a, potrebno je koristiti lijekove koji imaju kompleksan neurometabolički učinak i poboljšavaju funkcije mikrovaskulature i endotela.

Actovegin® ublažava neuropatske simptome DPN-a zahvaljujući kombinaciji neurometaboličkih i vaskularnih učinaka, koji se sastoje od zaštite endotela i poboljšanja mikrocirkulacije u vasa nervorum sustavu (poboljšanje trofizma živaca). Osim toga, smanjuje se bolni sindrom i normalizira psihičko stanje bolesnika s DPN-om, vjerojatno zbog djelovanja na određene neurotransmitere (serotonin). Budući da Actovegin® u bolesnika s DPN-om zbog uzimanja ima učinak modificiranja bolesti, može se propisivati ​​u liječenju DPN-a, uz liječenje lijekovima uz odgovarajuću kontrolu glikemije.

Antihipertenzivna, lipidno-snižavajuća, hipoglikemijska terapija nema nikakvog učinka na oslabljene funkcije mozga, koje su se popravile tek tijekom terapije Actoveginom®. Potreba za njihovom korekcijom je nedvojbena - to ne samo da ima pozitivan učinak na životni vijek pacijenta i njegovu kvalitetu, već pridonosi i želji za nastavkom liječenja. S obzirom na sustavnu prirodu djelovanja lijeka, vrlo je vjerojatno da će se postići povoljan rezultat u slučaju uzimanja Actovegin®-a kod arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i dijabetes melitusa.

Književnost

1. Šavlovskaja O. A. Neuroprotektivna terapija za kroničnu cerebralnu ishemiju // Attending Doctor. 2013. broj 9. S. 2-7.
2. Preobrazhenskaya I. S., Gromova D. O. Algoritam za odabir terapije za vaskularne kognitivne poremećaje // Liječničko vijeće. 2014. br. 10. str. 3-7.
3. Yakovlev V. M., Potapov A. I., Kozina O. I. Ishemijska bolest srca s kombiniranom koronarno-cerebralnom insuficijencijom // Tomsk: Izdavačka kuća Tomsk. sveuč., 1984. 220 str.
4. Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Geraskina L. A., Shandalin V. A. Kardioneurologija: Referentni vodič s pregledom kliničkih studija // M.: IMA-PRESS, 2011. 264 str.
5. Evdokimova A. G., Evdokimov V. V. Kardiocerebralna disfunkcija: čimbenici rizika i mogućnosti citoprotektivne terapije // EF. Kardiologija i angiologija. 2013. broj 1. S. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M.W. et al. Actovegin®: abiološki lijek već više od 5 desetljeća // Wien Med Wochenschr. 2011. broj 161 (3-4). Str. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. Poboljšanje metabolizma glukoze u bolesnika s dijabetesom tipa II nakon liječenja hemodijalizatom // Arzneimittelforschung. 1996. br. 3. str. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangentkhan A., Strokov I. Liječenje simptomatske polineuropatije aktoveginom u bolesnika s dijabetesom tipa 2 // Diabetes Care. 2009. broj 32 (8). P. 1479-1484.
9. Astaškin E. I., Glazer M. G. Actovegin smanjuje razinu kisikovih radikala u uzorcima pune krvi bolesnika sa zatajenjem srca i inhibira razvoj nekroze transplantiranih ljudskih neurona SK-N-SH linije. Izvještaji akademije znanosti. 2013. broj 448 (2). Str. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Liječenje Actoveginom poboljšava funkciju osjetnog živca i patologiju kod štakora s dijabetesom streptozotocina putem mehanizama inhibicije aktivacije PARP // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. broj 120 (3). Str. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pfluger M., Guekht A. Pleiotropni neuroprotektivni i metabolički učinci Actoveginovog načina djelovanja // J Neurol Sci. 2012. broj 322 (1). Str. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotektivni i antioksidativni učinci hemodijalizata Actovegina na primarne neurone štakora in vitro // Neuromolecular Med. 2011. broj 13 (4). Str. 266-274.
13. Fonjakin A. V., Mašin V. V., Geraskina L. A. itd. Kardiogena encefalopatija. Čimbenici rizika i pristupi terapiji // Consilium Medicum. Kardiologija, Reumatologija. 2012. V. 14. br. 2. S. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Mikrocirkulacija u hipertenziji. Nova meta za liječenje? // Cirkulacija. 2001 Vol. 104. broj 6. str. 735-740.
15. Fedorovich A. A., Soboleva G. N. Korekcija kognitivnih poremećaja Actoveginom u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću srca Učinkovita farmakoterapija. 2015. br. 23. str. 2-10.
16. Ostroumova O. D., Galeeva N. Yu., Pervičko E. I. Korekcija kognitivnih poremećaja s Actoveginom u bolesnika s hipertenzijom // Bolnica - sve za zdravstvene ustanove. 2012. broj 4. Od 22.-26.
17. Shilov A. M. Antihipoksanti i antioksidansi u kardiološkoj praksi // Russian Medical Journal. 2004. V. 12. br. 2. S. 112-114.
18. Shogenov Z., Arbolishvili G. Actovegin u liječenju kompliciranog infarkta miokarda // Vrach. 2009. br. 4. S. 39-43.
19. Zakharov V. V., Sosnina V. B. Primjena antihipoksanata u liječenju kognitivnog oštećenja u bolesnika s dijabetes melitusom // Neurološki časopis. 2008. br. 5. S. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: biološki lijek već više od 5 desetljeća // Wien Med. Wochensch. 2011 Vol. 161. broj 3-4. Str. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Kožna vazodilatacija na acetilkolin u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. sv. 29. broj 3. str. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. Ljudska kožna cirkulacija kao model generalizirane mikrovaskularne funkcije // J. Appl. fiziol. 2008 Vol. 105. broj 1. str. 370-372.
23. Karakulova Yu. V., Kaigorodova N. B., Batueva E. A. Aktivacija humoralnog serotonina i endogenih neurotrofina pod utjecajem terapije dijabetičke periferne neuropatije. Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika. 2013. br. 3. str. 13-7.

N. I. Fisun 1 , Kandidat medicinskih znanosti
T. V. Tkachenko, Kandidat medicinskih znanosti
E. V. Semenova

GBOU VPO Omsk Državno medicinsko sveučilište Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Omsk

Za citat: Podzolkov V.I., Osadchiy K.K. Kardiovaskularni kontinuum: mogu li ACE inhibitori prekinuti začarani krug? // RMJ. 2008. broj 17. S. 1102

Kardiovaskularne bolesti (KVB) ostaju vodeći uzrok smrti u suvremenom svijetu, odnoseći više od 17 milijuna života godišnje, uglavnom zbog razvoja smrtonosnog infarkta miokarda (IM) i moždanog udara.

U posljednjih 15 godina sa stajališta "kardiovaskularnog kontinuuma" razmatra se razvoj društveno najznačajnijih KVB, koji se temelje na progresiji ateroskleroze s daljnjim nastankom njenih komplikacija. Ovaj koncept, koji su prvi iznijeli V. Dzau i E. Braunwald 1991. godine, danas je ne samo postao univerzalno priznat, već je zapravo kamen temeljac na kojem se temelji naše razumijevanje razvoja najvažnijih kardiovaskularnih bolesti. Kardiovaskularni kontinuum kontinuirani je lanac međusobno povezanih promjena u kardiovaskularnom sustavu od izloženosti čimbenicima rizika, preko postupnog nastanka i progresije KVB do razvoja terminalne bolesti srca i smrti. Kasnije je predložena "hipertenzivna kaskada" kardiovaskularnog kontinuuma, u kojoj središnju ulogu ima sama arterijska hipertenzija (AH) i hipertenzivno oštećenje srca, što na kraju dovodi do razvoja ireverzibilnih terminalnih promjena, zaobilazeći nekoliko faza klasične kontinuum odjednom (slika 1).

Kontinuirani lanac međusobno povezanih promjena u strukturi i funkciji nekoliko organa i sustava tijela odjednom unutar kontinuuma ukazuje na prisutnost zajedničkih patofizioloških procesa, mehanizama za razvoj i progresiju oštećenja organa. U osnovi, cijeli niz takvih mehanizama može se svesti na genetske, hemodinamske i neurohumoralne čimbenike. Među potonjima, jednu od središnjih uloga ima aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS), koja se može pratiti u gotovo svim fazama kardiovaskularnog kontinuuma.

Povijest proučavanja RAAS-a seže u 1898. godinu, kada su finski fiziolog Tigelstedt i njegov učenik Bergman izolirali prvu komponentu RAAS-a, renin, iz bubrežnog tkiva, još ne sluteći kakvu će ulogu ta činjenica imati u razvoju patofiziologije, medicine. , a farmakologija u 20.st. Ali tek danas, više od stotinu godina kasnije, središnja uloga RAAS-a i angiotenzina II postaje sve jasnija ne samo u homeostatskoj regulaciji krvnog tlaka (BP), perfuziji tkiva, ravnoteži tekućine i elektrolita, već iu širokoj niz patoloških procesa. Suvremene ideje o komponentama RAAS-a prikazane su na slici 2.

RAAS je jedinstveni regulatorni sustav u kojem se aktivni efektor angiotenzin II (Ang II) proizvodi u međustaničnom prostoru sekvencijalnim proteolitičkim cijepanjem njegovih prekursora.

Prekursor Ang II je angiotenzinogen (Ang), biološki inertan globulin sintetiziran uglavnom u jetri (ekspresija Ang mRNA također je otkrivena u bubrezima, srcu, mozgu, krvnim žilama, nadbubrežnim žlijezdama, jajnicima, placenti i masnom tkivu) . Koncentracija Anga u krvi je praktički stabilna. Renin, koji je kisela proteaza, otpušta se u krv preko jukstaglomerularnog aparata bubrega u obliku prohormona - prorenina, koji čini do 70-90% ukupnog imunoreaktivnog renina u krvnoj plazmi. Nedavno su opisani proreninski receptori i njihova se uloga razjašnjava. Renin mogu oslobađati i neka druga tkiva (mozak, srce, krvne žile). Renin djeluje na Ang i od njega odcjepljuje nekoliko terminalnih fragmenata, što dovodi do stvaranja angiotenzina I (Ang I) ili Ang-(1-10). Upravo je taj proces ograničavajući u cijeloj kaskadi stvaranja aktivnih metabolita RAAS. Ang I je biološki aktivan i može djelovati kao vazokonstriktor. Angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE) je egzopeptidaza lokalizirana na membranama različitih stanica (endotelne stanice, epitelne stanice proksimalnih bubrežnih tubula, neuroepitelne stanice) te u određenoj količini u krvnoj plazmi. ACE odcjepljuje terminalni dipeptid od Ang I, pretvarajući Ang I u angiotenzin II (Ang II) ili Ang-(1-8), glavni efektor RAAS. Osim toga, ACE metabolizira bradikinin i kalikrein u neaktivne metabolite.

Pod utjecajem endopeptidaza koje se nalaze u mozgu i bubrezima, Ang III i Ang IV nastaju iz Ang II. Potonji vjerojatno djeluje u mozgu zajedno s Ang II i doprinosi povećanju krvnog tlaka (BP).

Relativno nedavno je izoliran novi enzim iz klase endopeptidaza, nazvan ACE2. Za razliku od ACE, ne pretvara Ang I u Ang II i ne potiskuju ga ACE inhibitori (ACE inhibitori). Pod utjecajem ACE2 iz Ang I nastaje biološki neaktivan Ang-(1-9), dok Ang-(1-7) nastaje pod djelovanjem tkivno specifičnih endopeptidaza i iz Ang II uz sudjelovanje ACE2. Ang-(1-7) se dalje može metabolizirati uz sudjelovanje ACE u Ang-(1-5), čija biološka aktivnost još nije razjašnjena. Učinci Ang-(1-7) uključuju vazodilataciju, povećanu diurezu i natriurezu, antitrofno djelovanje, koje se ostvaruje stimulacijom ili specifičnih receptora ili MAS-β. Stimulacija potonjeg dovodi do povećanja proizvodnje NO i prostaciklina. Danas se Ang-(1-7) smatra prirodnim ACE inhibitorom. Očigledno, Ang-(1-7) je jedna od komponenti povratne sprege unutar RAAS-a, koja ima suprotan učinak od Ang II. Stoga se održava određena ravnoteža između presorskih/trofičkih učinaka Ang II i depresorskih/atrofičnih učinaka Ang-(1-7).

Glavni efektor RAAS-a je Ang II, čije se djelovanje ostvaruje preko specifičnih angiotenzinskih receptora (AT-r). Do danas su identificirana 4 podtipa AT-r. AT je od najveće važnosti 1, čijom se stimulacijom ostvaruje većina kako fizioloških tako i patofizioloških učinaka Ang II (Tablica 1).

NA 1 lokaliziran u krvnim žilama, srcu, bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, jetri, mozgu i plućima. NA 2. široko zastupljeni u mozgu, bubrezima i drugim tkivima fetusa, njihov se broj u postnatalnom razdoblju naglo smanjuje. Međutim, AT 2, u vi-di-mo-mu, igraju proturegulatornu ulogu u odnosu na AT 1. (Tablica 1), što je potvrđeno tijekom njihove blokade specifičnim antagonistom PD 123319. AT funkcionira 3 nije proučavano, i AT stimulacija 4-r Ang II, Ang III i Ang IV moduliraju sintezu inhibitora aktivatora plazminogena (PAI-1). Nedavno su identificirani i specifični proreninski receptori, a njihova uloga se precizira. Pokus pokazuje njihovu ulogu u razvoju dijabetičke nefropatije.

Izolacija komponenti RAAS-a iz cirkulirajuće krvi i različitih tkiva (srce, bubrezi, mozak, nadbubrežne žlijezde, masno tkivo itd.) omogućila je formiranje koncepta prisutnosti dvaju dijelova sustava - cirkulirajućeg RAAS-a i tkivnog RAAS-a. Upravo u okviru tkivnog RAAS-a (prvenstveno bubrega i srca) identificirani su alternativni putovi stvaranja Ang II bez sudjelovanja ACE pod utjecajem kimaza, katepsina G i enzima sličnih kalikreinu.

Pogledi na mjesto RAAS-a u regulaciji funkcija ljudskog tijela u normalnim i patološkim stanjima više su puta revidirani. Danas je očito da RAAS nije samo najvažniji regulatorni sustav, već ima i središnju ulogu u širokom spektru patoloških procesa u različitim ljudskim tkivima i organima. Izražene promjene u aktivnosti RAAS (kako aktivacija tako i supresija) identificirane su u više od 30 nozologija i sindroma.

U pokusima in vitro, u životinjskim modelima in vivo a studije na ljudima dokazale su ulogu RAAS-a (prvenstveno aktivacije njegove tkivne veze) u razvoju esencijalne i sekundarne hipertenzije, endotelne disfunkcije, remodeliranja arterija i ateroskleroze, hipertrofije lijeve klijetke (LVH), ishemije miokarda, remodeliranja srca nakon MI, CHF, dijabetička i nedijabetička nefropatija, kronično zatajenje bubrega (CRF) (Tablica 2).

Na ovaj način, patofiziološka uloga RAAS-a može se pratiti u svim fazama kardiovaskularnog i bubrežnog kontinuuma .

Danas u arsenalu liječnika postoje tri skupine lijekova koji mogu blokirati aktivnost RAAS - ACE inhibitori, AT blokatori 1 angiotenzinske receptore (ARB), izravni inhibitor renina (aleskiren).

Prvi lijekovi koji blokiraju RAAS bili su ACE inhibitori čiji je razvoj započeo još 60-ih godina XX. stoljeća, a prvi nepeptidni ACE inhibitor kaptopril sintetiziran je 1975. godine. Do danas su ACE inhibitori najvažnija klasa lijekova koriste se u kardiologiji, a ubrajaju se u skupinu lijekova koji spašavaju život zbog dokazane sposobnosti poboljšanja prognoze niza kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti.

Mehanizam djelovanja ACE inhibitora je kompetitivno suzbijanje ACE, što s jedne strane dovodi do smanjenja stvaranja Ang II, glavnog efektora RAAS-a, a s druge strane smanjuje razgradnju bradikinin, kalikrein, tvar P. Ovo uzrokuje farmakološki učinci ACE inhibitora : smanjen vaskularni otpor, poboljšana endotelna funkcija, antiproliferativni učinak, učinak na sustav zgrušavanja krvi, poboljšana funkcija bubrega.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakološki učinci isti su za cijelu klasu ACE inhibitora. Međutim, izbor specifičnog lijeka ACE inhibitora za liječenje određenog bolesnika može biti važan. ACE inhibitori su heterogena skupina lijekova koji se međusobno razlikuju kako po kemijskoj strukturi, značajkama farmakokinetike i farmakodinamike, tako i po prisutnosti baze dokaza za primjenu u različitim indikacijama. Važno je razumjeti da se, iako se sposobnost ACE inhibitora da snize krvni tlak i uspori progresiju CHF-a smatra učinkom klase, mnogi organoprotektivni učinci pojedinačnih ACE inhibitora ne mogu prenijeti na cijelu klasu lijekova sa stajališta dokaza. medicina na bazi.

ACE inhibitori se razlikuju po kemijskoj strukturi (prisutnost sulfhidrilne skupine itd.), metaboličkim značajkama (prisutnost učinka prvog prolaska kroz jetru), izlučivanju iz tijela (samo putem bubrega ili putem bubrega zajedno s jetre), specifičnosti tkiva (sposobnost blokiranja tkivnog RAAS-a) i trajanja djelovanja (Tablica 3).

Jedan od najviše proučavanih ACE inhibitora za širok raspon indikacija je ramipril (Tritace ® ). Lijek karakterizira visoka lipofilnost (nadmašniji od enalaprila za gotovo 20 puta), tkivna specifičnost (superiorniji od enalaprila za 3-10 puta ovisno o tkivu), dug poluživot, što mu omogućuje da se koristi jednom dnevno. Posebno je važno napomenuti da je baza dokaza za primjenu ramiprila u KVB, temeljena na rezultatima RCT-ova s ​​tvrdim krajnjim točkama, daleko najveća među svim ACE inhibitorima.

Antihipertenzivna učinkovitost i sigurnost ramiprila procijenjena je u velikoj, otvorenoj studiji. NJEGA provodi u stvarnoj kliničkoj praksi. Ispitivanje je uključivalo 11100 bolesnika s AH I-II stadija, a učinkovitost liječenja procijenjena je u 8261 bolesnika. Ramipril je primjenjivan kao monoterapija u dozi od 2,5 do 10 mg/dan. Nakon 8 tjedana liječenja došlo je do značajnog sniženja i SAT-a i DBP-a za prosječno 13%, a taj je učinak primijećen i u skupini bolesnika s izoliranom sistoličkom AH (ISAH). Stopa odgovora na liječenje (postizanje ciljnog AT ispod 140 i 90 mm Hg ili smanjenje DBP > 10 mm Hg, ili smanjenje SBP > 20 mm Hg s ISAH) bila je veća od 85 u sistoličko-dijastoličkoj skupini AH %, au ISAH grupa više od 70%. Broj nuspojava tijekom terapije, procijenjen na 11100 bolesnika, bio je nizak, učestalost kašlja nije prelazila 3%.

Brojne studije pokazale su da ACE inhibitori mogu izazvati regresiju LVH, a taj učinak nije samo zbog sniženja krvnog tlaka, već i zbog stvarne blokade RAAS-a.

Meta-analize RCT-ova koji istražuju sposobnost različitih klasa antihipertenzivnih lijekova da induciraju regresiju LVH također su otkrile prednosti ACE inhibitora u odnosu na druge lijekove.

Sposobnost ramiprila da smanji težinu LVH proučavana je u dvostruko slijepom, placebom kontroliranom RCT-u HYCAR . Tijekom studije, 115 pacijenata s hipertenzijom primalo je ramipril u dozama od 1,25 mg/dan. i 5 mg/dan ili placebo. Nakon 6 mjeseci, masa miokarda LV značajno se povećala u skupini koja je primala placebo, a značajno se smanjila u skupini koja je primala ramipril. Najveće smanjenje bilo je u skupini ramiprila 5 mg/dan. . U otvorenom, multicentričnom, slijepom RCT-u UTRKA u 193 bolesnika s AH I-II čl. usporedili su učinke ramiprila i atenolola na razine krvnog tlaka i LV miokardijalnu masu procijenjenu ehokardiografijom. Ramipril je propisan u dozi od 2,5 mg/dan, atenolol u dozi od 50 mg/dan. nakon čega slijedi mogućnost udvostručenja doze nakon 2 tjedna. Trajanje ispitivanja je bilo 6 mjeseci. Kao rezultat toga, primijećeno je da su i ramipril i atenolol značajno smanjili i SBP i DBP, i to u istoj mjeri. Međutim, značajno smanjenje indeksa miokardijalne mase LV zabilježeno je samo u skupini koja je primala ramipril.

Važna prekretnica u proučavanju mogućnosti ACE inhibitora u prevenciji komplikacija u visokorizičnih pacijenata bio je veliki RCT NADA (Evaluacija prevencije srčanog ishoda). Cilj studije bio je procijeniti mogućnost smanjenja morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti u visokorizičnih bolesnika pod utjecajem dviju strategija liječenja: ACE inhibitora ramiprila i vitamina E. Ova dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija s faktorskim dizajnom uključivala je 9541 bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti.komplikacije zbog dobi (>55 godina), prisutnosti kardiovaskularne bolesti ili šećerne bolesti u kombinaciji s krvožilnom bolešću ili čimbenicima rizika (hipertenzija, pušenje, dislipidemija). Značajke populacije bolesnika uključenih u studiju bile su odsutnost LV disfunkcije i CHF, nizak srednji početni krvni tlak (139 i 79 mm Hg), iako je gotovo polovica uključenih u studiju imala hipertenziju, korištenje drugih lijekova lijekove koji bi mogli utjecati na ishode liječenja. Tako je 76% pacijenata primalo antitrombocitne lijekove (uglavnom acetilsalicilnu kiselinu (ASK)), 45% - antagoniste kalcija, 40% - β-adrenergičke blokatore, 30% - lijekove za snižavanje lipida, 15% - diuretike. Tijekom istraživanja povećala se učestalost upotrebe lijekova za snižavanje lipida, β-blokatora i diuretika, a smanjila se za 5% antagonista kalcija. Početno niske vrijednosti krvnog tlaka u ispitivanoj populaciji objašnjavaju se upravo širokom primjenom antihipertenziva. Ramipril je primjenjivan počevši s dozom od 2,5 mg/dan, nakon čega je slijedila titracija do 10 mg/dan. Maksimalnu dozu do kraja prve godine studije primilo je 82% pacijenata, a do kraja studije (4,5 godine) - 65% pacijenata. Primarna krajnja točka studije bila je kombinacija KV smrti, nefatalnog MI i nefatalnog moždanog udara.

Studija HOPE prekinuta je prerano (šest mjeseci ranije) zbog jasnih prednosti ramiprila u odnosu na vitamin E. Učinkovitost potonjeg nije se razlikovala od placeba. Učestalost postizanja primarne krajnje točke u skupini koja je primala ramipril bila je 14% u usporedbi sa 17,8% u skupini koja je primala placebo, što odgovara relativnom smanjenju rizika od 22% (p<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Rezultati studije nisu ovisili o uporabi drugih lijekova i bili su značajni za različite podskupine (s dijabetesom, hipertenzijom, prethodnim vaskularnim lezijama, muškarci i žene).

U pozadini primjene ramiprila, incidencija novih slučajeva dijabetesa bila je 33% niža nego u pozadini placeba.

Važan nalaz iz studije HOPE bio je da je smanjenje krajnjih točaka bilo mnogo izraženije nego što se očekivalo od smanjenja krvnog tlaka. To jest, zaštitni učinci ramiprila jasno su se proširili izvan njegovog antihipertenzivnog učinka. To ukazuje na to da je ramipril aktivno utjecao na procese vaskularne pregradnje i aterogeneze.

Sposobnost ACE inhibitora da inhibiraju razvoj ateroskleroze dokazana je na životinjama. Međutim, studije na ljudima dale su proturječne rezultate. Među svim ACE inhibitorima testiranim na mogućnost inhibicije aterogeneze in vivo, najveća baza dokaza prikupljena je za ramipril i perindopril. U sklopu testa HORE podstudija SIGURAN , koji je procijenio sposobnost ramiprila da uspori progresiju ateroskleroze kod 753 bolesnika. U pozadini primjene visoke doze ramiprila (10 mg / dan), zabilježeno je usporavanje od 37% u usporedbi s placebom u napredovanju ateroskleroze u karotidnoj arteriji, mjereno povećanjem debljine intime / medijski kompleks (IMC). U skupini s niskom dozom ramiprila (2,5 mg/dan), debljina IMT-a također je bila manja nego u placebo skupini, ali razlike nisu bile značajne. Stoga se antiaterogeni učinak ramiprila može smatrati dokazanim, ali ga treba smatrati ovisnim o dozi.

Čini se da je antiaterogeni učinak ramiprila u studiji SECURE odgovoran za veći dio učinkovitosti lijeka u sekundarnoj prevenciji KVB, kao što je uvjerljivo pokazano u studiji HOPE.

Projekt je bio nastavak studije HOPE NIJE-TAKOĐE , osmišljen kako bi se procijenilo održava li se sposobnost ramiprila da smanji broj štetnih kardiovaskularnih događaja i novih slučajeva dijabetesa u visokorizičnih bolesnika tijekom vremena. Studija je uključila 4528 pacijenata iz studije HOPE koji su ili nastavili uzimati ramipril 10 mg/dan. otvoreni ili prebačen na ramipril nakon placeba. Do kraja razdoblja praćenja (2,6 godina) došlo je do daljnjeg značajnog smanjenja relativnog rizika primarne krajnje točke za 17%, MI za 19%, postupaka revaskularizacije za 16%, te novih slučajeva DM za 34. %. Smanjenje relativnog rizika od nuspojava primijećeno je u različitim podskupinama bolesnika, uključujući podskupine niskog, srednjeg i visokog rizika. Dakle, dokazano je da zaštitni učinci ramiprila ne samo da traju tijekom vremena, već je njihova ozbiljnost znatno veća nego što je pokazalo istraživanje HOPE.

Primjena ramiprila u infarktu miokarda kompliciranom razvojem zatajenja srca proučavana je u velikom, dvostruko slijepom, placebom kontroliranom RCT-u AIRE . Ispitivanje je uključilo 2006 pacijenata s potvrđenim MI i simptomima zatajenja srca. Ramipril je propisivan u dozi od 5 mg/dan, počevši od 3-10. dana bolesti, nakon čega je slijedila titracija do 10 mg/dan. u roku od 2 dana. Primarna krajnja točka bila je ukupna smrtnost, a sekundarna krajnja točka bili su štetni kardiovaskularni događaji (smrt, ponovni infarkt, moždani udar, progresija zatajenja srca). Studija je prosječno trajala 15 mjeseci. (minimalno 6 mjeseci). 59% bolesnika u skupini ramiprila bilo je podvrgnuto trombolizi, 77% je uzimalo ASK, 25% - β-blokatore, 56% - nitrate. Primjena ramiprila omogućila je značajno smanjenje ukupnog mortaliteta za 27%, što je postalo vidljivo nakon 30 dana liječenja. Relativni rizik od sekundarnih krajnjih točaka značajno je smanjen za 19%. U isto vrijeme, krivulje preživljenja nastavile su se razlikovati tijekom studije (do 30 mjeseci). Učinak ramiprila održao se u različitim podskupinama bolesnika (muškarci i žene, sa i bez hipertenzije, itd.). Učestalost prekida uzimanja lijeka nije se značajno razlikovala od učestalosti prekida uzimanja placeba.

nastavak AIRE bila studija AIREX , čija je svrha bila procijeniti učinkovitost dugotrajne (5 godina) terapije ramiprilom u bolesnika s infarktom miokarda sa simptomima zatajenja srca. Ispitivanje je uključivalo 603 bolesnika iz studije AIRE koji su nastavili primati ramipril ili placebo. Trajanje liječenja je prosječno 59 mjeseci. (minimalno 42 mjeseca). Kao rezultat toga, do 59. mjeseca apsolutna stopa preživljenja bila je 11,4% viša u skupini koja je primala ramipril, što odgovara značajnom smanjenju relativnog rizika od smrti za 36%. Prosječno povećanje očekivanog trajanja života u skupini koja je primala ramipril iznosilo je 1,45 g. Kao rezultat toga, ne samo da je ponovno potvrđena visoka učinkovitost lijeka u ovoj skupini pacijenata i njegovo održavanje tijekom vremena. Također je zaključeno da se "liječenje ramiprilom od 5 mg dva puta dnevno nakon akutnog MI, jednom započeto, treba nastaviti na neodređeno vrijeme."

Povoljan učinak ramiprila na preživljenje starijih bolesnika s infarktom miokarda pokazao je kanadsko retrospektivno istraživanje koje je uključilo 7512 bolesnika starijih od 65 godina koji su nakon otpusta iz bolnice primali različite ACE inhibitore. Kao rezultat toga, ramipril je značajno nadmašio enalapril, fosinopril, kaptopril, kvinapril i lizinopril u smislu utjecaja na preživljenje tijekom prve godine.

Zanimljivi usporedni podaci dobiveni su analizom ishoda u bolesnika uključenih u registar MITRA Plus . Među 14608 bolesnika s MI s ST elevacijom, 4,7% je primalo ramipril, 39,0% - druge ACE inhibitore, 56,3% - nije primalo ACE inhibitore. U usporedbi s terapijom bez ACE inhibitora i, što je najvažnije, u usporedbi s drugim ACE inhibitorima, liječenje ramiprilom omogućilo je značajno niže stope bolničke smrtnosti i incidenciju štetnih kardiovaskularnih i cerebralnih događaja. Međutim, nije bilo razlike između ACE inhibitora u incidenciji zatajenja srca.

Zanimljivi podaci dobiveni iz dvostruko slijepe, placebo kontrolirane studije DIAB-HYCAR , koji je procjenjivao učinak niskih doza ramiprila (1,25 mg/dan) na učestalost kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija u 4912 bolesnika s dijabetesom tipa 2 i nefropatijom, što se očituje mikroalbuminurijom ili proteinurijom. Primjena lijeka u tako niskim dozama pridonijela je određenom smanjenju krvnog tlaka i smanjenju izlučivanja proteina u urinu, ali nije dovela do značajnog smanjenja ni kardiovaskularnih ni bubrežnih krajnjih točaka. Ovaj rezultat još jednom naglašava da se povoljni učinci ramiprila ostvaruju pri odgovarajućim dozama od 10 mg/dan.

Najveći usporedni RCT nedavno završen ONTARGET , koji je uspoređivao prevenciju komplikacija u bolesnika s KVB ili DM bez zatajenja srca koristeći tri režima: ACE inhibitori, ARB i kombinacija ACE inhibitori + ARB. Istraživanje je uključilo 25.620 pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću, perifernom vaskularnom bolešću, cerebrovaskularnom bolešću ili dijabetesom. Na početku je 89% pacijenata imalo KVB, 69% hipertenziju, a 38% DM. Kada je uključeno u studiju, 80,9% bolesnika uzimalo je antitrombocitne lijekove, 61,6% - statine, 56,9% - β-blokatore, 28,0% - diuretike. Bolesnici su randomizirani u tri skupine: uzimali su ramipril u dozi od 10 mg/dan. (n=8502) koji su uzimali telmisartan u dozi od 80 mg/dan. (n=8542) i uzimanje kombinacije ramiprila s telmisartanom (n=8502). Razdoblje praćenja bilo je 56 mjeseci.

Primarna kompozitna krajnja točka smrti od KVB, MI, moždanog udara ili hospitalizacije zbog zatajenja srca dosegla je 16,5% bolesnika u skupini na ramiprilu, 16,7% u skupini na telmisartanu i 16,3% u skupini na kombinaciji. To jest, nije bilo razlike između monoterapije ramiprilom, monoterapije telmisartanom i kombinirane terapije s oba lijeka. Učestalost pojedinačnih štetnih ishoda uključenih u kompozitni pokazatelj i ukupni mortalitet također se nisu značajno razlikovali. U isto vrijeme, pogoršanje bubrežne funkcije češće je uočeno u skupini na kombiniranoj terapiji: relativni rizik od razvoja CRF-a bio je 1,33 (p<0,001) .

Stoga ova najveća komparativna studija nije otkrila nikakvu korist od ARB-a u odnosu na konvencionalnu terapiju ACE inhibitorima u bolesnika s KVB i DM, uz iznimku nešto niže incidencije angioedema. Zapravo, telmisartan u dozi od 80 mg / dan. osigurao 94% učinkovitosti ramiprila u dozi od 10 mg / dan, utvrđeno u studiji HOPE. Ovi podaci su u skladu s rezultatima RCT VALIANT, u kojem učinak valsartana također nije premašio učinak kaptoprila.

Sve je to omogućilo J.McMurrayu u uvodniku New England Journal of Medicine sugeriraju da, budući da ARB-i nisu bolji od tradicionalnih ACE inhibitora u smislu učinkovitosti, ali su značajno skuplji, njihov opseg je uglavnom ograničen na slučajeve nepodnošenja ACE inhibitora zbog kašlja.

Rezultati istraživanja ONTARGET od velike su znanstvene važnosti, ne samo u praktičnom smislu. Još jednom skreću pozornost na predloženu ulogu bradikinina u osiguravanju kliničke učinkovitosti lijekova koji blokiraju RAAS. Iako ACE inhibitori ne blokiraju u potpunosti stvaranje Ang II, za razliku od ARB-a, oni smanjuju razgradnju bradikinina do neaktivnih metabolita.

Dakle, dostupni RCT-ovi s ramiprilom pokazuju da lijek ima pozitivan učinak na krajnje točke, uključujući ukupnu smrtnost, u različitim kardiovaskularnim bolestima. Zapravo, ovo omogućuje zaštitu organa u različitim fazama kardiovaskularnog (uključujući hipertenzivnu kaskadu) kontinuuma, u rasponu od izloženosti čimbenicima rizika (prvenstveno AH i DM) do terminalnog oštećenja organa (CHF). Pritom je potrebno naglasiti važnost odabira pravilne doze lijeka i potrebu dugotrajnog, često i doživotnog liječenja.

Književnost
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Procjene globalnih i regionalnih potencijalnih zdravstvenih koristi od smanjenja višestrukih glavnih čimbenika rizika. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Riješeni i neriješeni problemi u prevenciji i liječenju koronarne arterijske bolesti: konsenzusna izjava radionice. Am Heart J. 1991 Travanj;121(4 Pt 1):1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. Potvrđen kontinuum kardiovaskularnih bolesti: klinički dokazi poboljšanih ishoda pacijenata: I. dio: Patofiziologija i dokazi kliničkih ispitivanja (čimbenici rizika kroz stabilnu bolest koronarne arterije). Cirkulacija. 19. prosinca 2006.;114(25):2850-70.
4. V. I. Podzolkov, V. A. Bulatov. Miokard. Nefron. Pogled kroz prizmu evolucije arterijske hipertenzije. RMJ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotenzinogen: molekularna biologija, biokemija i fiziologija. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Novootkrivene komponente renin-angiotenzinskog sustava: potencijalne uloge u regulaciji kardiovaskularnog i bubrežnog sustava. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. Sustav renin-angiotenzin: peptidi i enzimi izvan angiotenzina II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. Nova karboksipeptidaza povezana s angiotenzin-konvertirajućim enzimom (ACE2) pretvara angiotenzin I u angiotenzin 1-9. Circ Res. 1. rujna 2000.;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotenzin-(1-7) inhibira rast srčanih miocita aktivacijom mas receptora. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Terapijski potencijal inhibitora renina u liječenju kardiovaskularnih poremećaja. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, et al. Inhibicija dijabetičke nefropatije peptidom mamcem koji odgovara regiji "ručke" za neproteolitičku aktivaciju prorenina. J Clin Invest. 2004;114:1128-35.
12. Phillips M.I. Tkivni renin-angiotenzin sustavi. U: Izzo JL, Crni HR, ur. Primar za hipertenziju: Osnove visokog krvnog tlaka. 2. izd. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Fiziologija lokalnih renin-angiotenzinskih sustava. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Konsenzus stručnjaka o inhibitorima enzima koji pretvaraju angiotenzin u kardiovaskularnim bolestima. Radna skupina za ACE-inhibitore Europskog kardiološkog društva. Eur Heart J. 2004. kolovoz;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. Studija CARE: postmarketinška procjena ramiprila u 11 100 pacijenata. Klinički Altace Istraživači stvarne učinkovitosti (CARE). Clin Ther. 1996. srpanj-kolovoz;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Preokret hipertrofije lijeve klijetke kod hipertenzivnih pacijenata. Metaanaliza 109 studija liječenja. Am J Hypertens. Veljača 1992;5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Preokret hipertrofije lijevog ventrikula kod esencijalne hipertenzije. Meta-analiza randomiziranih dvostruko slijepih studija. JAMA. 1996. 15. svibnja; 275 (19): 1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C, et al. Remisija hipertrofije lijeve klijetke s ramiprilom neovisno o promjenama krvnog tlaka: studija HYCAR (srčana hipertrofija i ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. Veljača 1995.;88 Spec br. 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. ACE inhibitor ramipril učinkovitiji je od beta-blokatora atenolola u smanjenju mase lijevog ventrikula kod hipertenzije. Rezultati RACE (ramipril kardioprotektivne evaluacije) studije u ime RACE studijske grupe. J Hipertenzija. 1995. studeni;13(11):1325-34.
20. Istraživači studije evaluacije prevencije srčanih ishoda. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, ramiprila, na smrt od kardiovaskularnih uzroka, infarkt miokarda i moždani udar u visokorizičnih pacijenata New Engl J Med 2000;342: 145-153.
21. Pitt B. Potencijalna uloga inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima u liječenju ateroskleroze. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE inhibicija i ateroskleroza. Can J Physiol Pharmacol 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Učinci ramiprila i vitamina E na aterosklerozu: studija za procjenu karotidnih ultrazvučnih promjena kod pacijenata liječenih ramiprilom i vitaminom E (SECURE). Cirkulacija. 2001. 20. veljače;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; Istraživači studije HOPE/HOPE-TOO. Dugoročni učinci ramiprila na kardiovaskularne događaje i dijabetes: rezultati produžetka studije HOPE. Cirkulacija. 2005. 30. kolovoza;112(9):1339-46.
25. Učinak ramiprila na mortalitet i morbiditet osoba koje su preživjele akutni infarkt miokarda s kliničkim dokazima zatajenja srca. Istraživači studije učinkovitosti ramiprila kod akutnog infarkta (AIRE). Lanceta. 1993. 2. listopada;342(8875):821-8.
26 Hall AS, Murray GD, Ball SG. Studija praćenja pacijenata kojima je nasumično dodijeljen ramipril ili placebo za zatajenje srca nakon akutnog infarkta miokarda: AIRE Extension (AIREX) studija. Akutni infarkt Učinkovitost ramiprila. Lanceta. 1997. 24. svibnja;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Stope smrtnosti kod starijih pacijenata koji uzimaju različite inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima nakon akutnog infarkta miokarda: učinak klase? Ann Intern Med. 2004. 20. srpnja; 141 (2): 102-12.
28 Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK, et al. Utjecaj ramiprila u odnosu na druge inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima na ishod neodabranih bolesnika s akutnim infarktom miokarda s ST-elevacijom. Am J Cardiol. 2002. 15. studenog; 90 (10): 1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. u ime istraživača studije DIABHYCAR. Učinci niske doze ramiprila na kardiovaskularne i bubrežne ishode u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i povećanim izlučivanjem albumina u mokraći: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje (studija DIAB-HYCAR). BMJ 2004;328;495.
30. Istraživači ONTARGET-a. Telmisartan, ramipril ili oboje u bolesnika s visokim rizikom od vaskularnih događaja. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, kaptopril ili oboje u infarktu miokarda kompliciranom zatajenjem srca, disfunkcijom lijeve klijetke. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-inhibitori u kardiovaskularnim bolestima - nepobjedivi? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

U knjizi su na pristupačan način, crtežima, dijagramima, tablicama, fotografijama, s obzirom na etiologiju, patogenezu i zakonske okvire, prikazani načini i metode liječenja ovih i drugih bolesti dišnog sustava. Nude se specifični režimi i opcije liječenja koje se mogu prilagoditi pojedinom pacijentu.

690 R




Knjiga sadrži širok popis suvremenih laboratorijskih istraživanja te kliničko-dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Istraživački pokazatelji i markeri grupirani su prema vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzima, hormona, markera infekcija, tumorskih markera itd.

776 R




Knjiga se temelji na nizu novijih preporuka za dijagnostiku i liječenje valvularne bolesti srca i usmjerena je na rad s ovom kategorijom bolesnika. U knjizi su prikazane suvremene metode dijagnosticiranja srčanih mana, prvenstveno pomoću metode ehokardiografije. Publikacija je namijenjena liječnicima - kardiolozima, kardiokirurzima, terapeutima, liječnicima funkcionalne dijagnostike.

2 090 R




Detaljno su obrađene suvremene mogućnosti njezinog medikamentoznog liječenja sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, uključujući primjenu lokalnih terapijskih metoda, osnovnih sredstava liječenja, mogućnosti pulsne terapije, kao i mogućnosti intenziviranja liječenja biološkim sredstvima.

1 835 R




Analizirani su različiti suvremeni aspekti hitne pomoći i kasnijeg zbrinjavanja bolesnika s akutnim srčanim (miokarditis, endokarditis, perikarditis, opstruktivne malformacije i kardiomiopatije i dr.) i vaskularnim (hipertenzivne krize, sinkopa, šok, disekcija aorte i dr.) bolestima.

1 990 R




U knjizi se ocrtava problematika diferencijalne dijagnoze različitih promjena na EKG-u. Detaljno je prikazana diferencijalna dijagnostika različitih poremećaja ritma i provođenja, procjena različitih promjena P vala, P-Q intervala, morfologije QRS kompleksa, ST segmenta, T vala, Q-T intervala. Knjiga sadrži mnogo ilustrativnog materijala.

2 090 R




Sadrži dijelove o ambulantnoj kirurgiji i traumatologiji, gerontološkoj skrbi u liječniku opće prakse, informacije o bolestima organa vida i ORL organa, kože, kao i o zdravlju žena, djece i adolescenata, zaraznim bolestima i tuberkulozi, spolno prenosivim bolestima.

3 790 R




Obuhvaća gotovo sve dijelove kliničke medicine koji su u nadležnosti liječnika opće (obiteljske) medicine, a pokriva ih uvažavajući suvremene preporuke utemeljene na medicini utemeljenoj na dokazima. Fokus je na pružanju primarne zdravstvene zaštite.

4 435 R




U knjizi su prikazani glavni aspekti u klinici, dijagnostici i liječenju bolesti srca i krvnih žila u djece na temelju dugogodišnjeg iskustva autora, suvremene literature i interneta.

1 990 R




Predloženi su algoritmi za odabir liječenja ovisno o kliničkim manifestacijama sindroma boli i popratnim bolestima. Ukazuje se na nesvrsishodnost korištenja niza zastarjelih metoda liječenja boli koje mogu štetiti pacijentu.

1 790 R




Prikazani su suvremeni pristupi rješavanju problema vezanih uz dijagnostiku i liječenje ORL bolesti. Prikazana je opsežna analiza različitih područja otorinolaringologije, kao i njezin odnos sa srodnim medicinskim specijalnostima, kao što su neurokirurgija i neurologija (patologija baze lubanje i intrakranijalnih struktura), pulmologija (bolesti pluća i dušnika), gastroenterologija (bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta).

3 480 R




Razmatraju se pitanja predviđanja kardiovaskularnih i čestih nesrčanih bolesti pomoću skala. Daje se klasifikacija, osnovni principi uporabe, mogućnosti i ograničenja popularnih prognostičkih ljestvica. Knjiga je namijenjena kardiolozima i liječnicima drugih specijalnosti koji žele pravilno koristiti ljestvice u svom praktičnom radu.

1 990 R




Ažurne informacije o suvremenoj dijagnostici i liječenju raka debelog crijeva. Uz kliničke podatke daju se i podaci o epidemiologiji i patohistologiji ove bolesti. Dotaknuta su pitanja probira i praćenja nakon liječenja.

2 190 R




U udžbeniku su ukratko prikazana praktična pitanja kliničke dijagnostike i liječenja bolesti štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Točka gledišta je izražena, argumentirana gotovo 40-godišnjim iskustvom u endokrinoj kirurgiji, što uključuje više od 30 tisuća operacija. Stoga su preporuke namijenjene kako mladim stručnjacima na specijalizaciji, koji se tek počinju baviti terapijom, kirurgijom, endokrinologijom, pedijatrijom, urologijom, tako i iskusnim liječnicima.

1 390 R




Nacionalni kalendar cijepljenja i kalendar cijepljenja prema epidemiološkim indikacijama, kao i detaljne informacije o mogućim shemama cijepljenja domaćim i uvoznim cjepivima. Proširen je opis kliničke slike komplikacija nakon cijepljenja, kao i patoloških stanja koja se vremenski podudaraju s cijepljenjem, a koja često služe kao povod za optužbe protiv imunoprofilakse.

1 890 R




U priručniku je prikazano više od 100 kliničkih slučajeva s 220 prikaza rendgenskih, kompjutorizirane tomografije, bronhografije magnetskom rezonancijom i ultrazvučnih pretraga. Prikazani su kratki podaci o morfološkim i funkcionalnim značajkama dišnog sustava djeteta, o semiotici, kao io kliničkim, vizualizacijskim i funkcionalnim metodama proučavanja dišnih organa.

1 990 R




Razmatraju se pitanja patogeneze, kliničkog tijeka, dijagnostike i liječenja atopijskog dermatitisa, alergijskog rinitisa, bronhijalne astme; posebna se pozornost posvećuje algoritmu postupanja liječnika u slučaju hitnih alergijskih stanja. Prikazani su dijagnostički kriteriji za glavne oblike imunodeficijencija i načela njihova liječenja.

2 190 R




Knjiga ocrtava suvremene predodžbe o epidemiologiji, etiologiji, patogenezi, dijagnostici i liječenju kognitivnog oštećenja. Pristupi ranoj dijagnozi kognitivnih oštećenja, kliničkoj procjeni preddemencijskih poremećaja, diferencijalnoj dijagnozi različitih nozoloških oblika demencija, primarnoj prevenciji kognitivnih oštećenja, optimalnoj primjeni suvremenih lijekova protiv demencije, racionalnoj korekciji afektivnih poremećaja i poremećaja ponašanja, te detaljno su razmotrena druga područja simptomatske terapije bolesnika s demencijom. Predstavljeni su jednostavni neuropsihološki testovi koji pomažu u prepoznavanju kognitivnih oštećenja u rutinskoj kliničkoj praksi.

2 190 R




Publikacija sadrži brojne crteže i dijagrame koji ilustriraju hemodinamske poremećaje, metode istraživanja i suvremene kirurške intervencije za valvularnu patologiju. Daju se i normativni podaci o veličini srca i njegovim strukturama, što je neophodno u praktičnoj medicinskoj djelatnosti.

2 440 R




U knjizi su prikazane kliničke, auskultatorne i ehokardiografske značajke bolesti srčanih zalistaka. Prikazani su suvremeni režimi liječenja valvularnih bolesti i stanja koja su uzroci stečenih mana, uključujući infektivni endokarditis i reumatsku groznicu. U svakom poglavlju čitatelj će pronaći jasan prikaz indikacija za upućivanje bolesnika kardiokirurgu. Posebno je vrijedno poglavlje koje odražava aspekte liječenja pacijenata s valvularnim protezama.

1 790 R




Dio I opisuje osnove valvularne rekonstruktivne kirurgije. Drugi dio opisuje anatomiju, patološku fiziologiju i tehnike rekonstrukcije mitralnog zaliska prema funkcionalnoj klasifikaciji A. Carpentiera i potkrepljuje njegov princip.Svaka lezija ima svoju tehniku. U III. dijelu čitatelj će pronaći opis anatomije, patološke fiziologije i tehnika rekonstrukcije trikuspidalnog zaliska, au IV. dijelu aortalnog zaliska, uključujući njegovu zamjenu autotransplantatom, alograftom i implantaciju ksenobioproteze. V. dio posvećen je opisu kliničke slike nekih prirođenih i stečenih srčanih mana i bolesti.

5 190 R




Velika pozornost posvećena je principima liječenja arterijske hipertenzije. Zbirka sadrži referentnu građu o dijagnostici i interpretaciji rezultata mjerenja krvnog tlaka, strukturnim promjenama srca, doziranju i principima primjene lijekova za praktičan rad ili znanstvena istraživanja.

2 250 R




Knjiga sadrži podatke o primjeni ABPM metode za procjenu učinkovitosti antihipertenzivne terapije, za otkrivanje hipertenzije bijele kute i latentne arterijske hipertenzije. Publikacija analizira prednosti i ograničenja detaljne analize rezultata ABPM-a, opisuje trenutne karakteristike dnevnog profila krvnog tlaka. Posebno poglavlje posvećeno je usporednim karakteristikama ABPM i metode samokontrole krvnog tlaka.

1 890 R




Priručnik detaljno opisuje kliničke manifestacije defekata, daje najnovije domaće i europske preporuke za liječenje ovih bolesnika; Knjiga je ilustrirana elektrokardiogramima, ehokardiogramima i radiografijama pacijenata liječenih u GKB-u I.I. SI. Spasokukotsky. Priručnik je namijenjen svim ambulantnim liječnicima, internistima i kardiolozima.

990 R




Dokazana je povezanost šećerne bolesti i kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih aterosklerozom. Iznesene su informacije o potrebi ne samo postizanja ciljnog sadržaja glukoze i glikiranog hemoglobina, već, prije svega, utjecaja na rizike razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

1 590 R




Posvećen liječenju neplodnosti kod žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o značajkama liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su fibroidi maternice i genitalna endometrioza, kao i programe potpomognute reproduktivne tehnologije u žena kasne reproduktivne dobi, o načelima upravljanja takvim pacijenticama tijekom trudnoće i porođaj. Zasebno poglavlje posvećeno je novim staničnim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Hematolozi, onkolozi, kirurzi, infektolozi, reumatolozi itd. ovu knjigu mogu koristiti kao brzi priručnik koji sadrži važne informacije o jednom od složenih problema kliničke medicine, koji se naziva općim pojmom "limfadenopatija". Kliničari imaju priliku upoznati se s patomorfološkim aspektima dijagnostike limfoma i sagledati ovaj proces očima patologa.

2 390 R




Razmatraju se pitanja predviđanja kardiovaskularnih i čestih nesrčanih bolesti pomoću skala. Daje se klasifikacija, osnovni principi uporabe, mogućnosti i ograničenja popularnih prognostičkih ljestvica.

2 090 R




Formulirani su suvremeni principi dijagnostike i liječenja, kao i algoritmi za vođenje pacijenata s hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sustavu. Svrha ove knjige je sažeti i prezentirati najnovije podatke iz područja endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga pristupačnim jezikom, ali na suvremenoj razini, ocrtava pristupe i tumačenja EKG-a, kao i opća načela dijagnostike i liječenja bolesti srca. Publikacija vam omogućuje proučavanje elektrokardiografije od nule, bez potrebe za početnim poznavanjem principa metode, zbog čega će biti od posebnog interesa studentima medicinskih sveučilišta, kao i stažistima i specijalizantima koji su upravo došli u kliniku.

2 590 R




Posebnu vrijednost imaju ilustracije - elektrokardiogrami koji opisuju rijetke kliničke slučajeve iz osobne arhive autora, specijalista kardiologije i invazivne elektrofiziologije, uključujući ugradnju uređaja za liječenje poremećaja provođenja i srčanog ritma. Smjernice naglašavaju iznimnu važnost početne faze pregleda bolesnika sa sinkopom (klinički razgovor, pregled i EKG)

1 730 R




Priručnik pruža čitatelju jedinstvenu priliku da nauči kako primijeniti ehokardiografiju u kliničkoj praksi i postići maksimalnu učinkovitost u dijagnostici, tj. što i kako procijeniti ovisno o patologiji te kako izbjeći pogreške u interpretaciji. U knjizi su opisane brojne metode, metode i tehnike, kao i novi pristupi dijagnostici bez kojih je nemoguće adekvatno liječiti bolesnike. Valja napomenuti da je u ovom praktičnom vodiču cjelovitost i jasnoća prikaza spojena s najbogatijim ilustrativnim materijalom. Posebno su dragocjeni za specijaliste jedinstveni ehokardiogrami pacijenata s najrazličitijim patologijama, što ovaj priručnik čini nezamjenjivim u znanstvenom i praktičnom smislu.

9 290 R




U knjizi su iznesene osnovne informacije o teoriji elektrokardiografije potrebne liječniku za analizu EKG-a. Opisuju se metode snimanja EKG-a u različitim odvodima i modifikacijama, osnove praktične analize, EKG dijagnostika koronarne bolesti, uključujući akutni infarkt miokarda, poremećaja ritma i provođenja, kombiniranih aritmija, EKG promjena kod hipertrofije miokarda, raznih bolesti i sindroma. Prikazana je velika ilustrativna građa odabrana iz autorovih vlastitih dugogodišnjih zapažanja. Dati su primjeri analize složenih jedinstvenih elektrokardiograma. U novo izdanje unesene su dopune koje se odnose na diferencijalnu EKG dijagnostiku promjena u morfologiji ventrikularnog kompleksa, poremećaja srčanog ritma i provođenja te drugih stanja.

2 290 R




U ovoj brošuri govori se o mehanizmima normalne i patološke tromboze te mogućnostima njezine regulacije. Na temelju najnovijih dokaza dane su međunarodne preporuke o primjeni različitih antiagregacijskih lijekova u prevenciji ishemijskog moždanog udara. Za neurologe, kardiologe, terapeute.

890 R




Trenutačno ima slučajeva da student mjesec dana nakon položenog državnog ispita ode u polikliniku i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istovremeno, liječnicima koji rade s djecom pripisuje se puno veća odgovornost, za razliku od liječnika koji rade s odraslim pacijentima, za stanje vidnog sustava novorođenčeta – nezrelog, nježnog, u razvoju, vrlo ranjivog, bogatog kongenitalnim, uklonjivim i neuklonjivim. patologija, anomalije.

1 590 R




Odražena anatomija, histologija i embriogeneza paratireoidnih žlijezda. Prikazana je usporedna procjena mogućnosti različitih slikovnih metoda u hiperparatireoidizmu. Detaljno je opisana metodologija istraživanja i ultrazvučna slika paratireoidnih žlijezda u normalnim uvjetima iu različitim patološkim stanjima. Posebna se pozornost posvećuje diferencijalnoj dijagnozi patologije paratireoidnih žlijezda. Opisane su mogućnosti ultrazvučne metode u evaluaciji liječenja hiperparatireoze.

1 890 R




U knjizi se govori o temeljnim principima postupanja s bolesnicima koji se žale na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim načinima otklanjanja te donosi brojne primjere iz prakse. Poseban dio posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskim nadzorom.

2 890 R




Razmatraju se glavni diferencijalni simptomi i značajke tijeka bolesti koje se sličnim kliničkim znakovima manifestiraju na sluznici usta, jezika i usana. Opisane su značajke promjena na sluznici usta, jezika i usana u najčešćim patološkim stanjima koje imaju diferencijalnodijagnostičku vrijednost, a koje su dane u tablicama.

1 990 R




U nastavi na suvremenoj razini obrađuju se aktualna pitanja discipline "Klinička reumatologija". Priručnik je namijenjen studentima IV-VI tečajeva medicinskih sveučilišta i fakulteta u specijalnosti "Opća medicina", liječnicima opće prakse i reumatolozima.

1 790 R




Drugi svezak sadrži poglavlja koja obrađuju bolesti krvnog sustava, endokrinih žlijezda, sistemske lezije vezivnog tkiva i bolesti zglobova, imunodeficijencije, sindrom kroničnog umora, farmakoterapiju u gerijatrijskoj praksi i alergijske bolesti.

1 890 R




Izlaganje je izgrađeno prema tradicionalnom planu s opisom etiologije i patogeneze, suvremene klasifikacije, kliničkih manifestacija, metoda dijagnosticiranja i liječenja bolesti unutarnjih organa. Svaki odjeljak daje primjere formulacije dijagnoza, opisuje najčešće komplikacije bolesti i metode za njihovu prevenciju.

1 890 R




Udžbenik odražava suvremene poglede na etiologiju, patogenezu i klasifikaciju glavnih bolesti kardiovaskularnog sustava. Daju se podaci o epidemiologiji, kliničkoj slici bolesti kardiovaskularnog sustava, kriterijima za njihovu dijagnozu, diferencijalnoj dijagnozi, liječenju i prevenciji.

1 590 R




U priručniku su detaljno obrađena pitanja neuroimaginga, metode rekanalizacije i sekundarne prevencije ishemijskog moždanog udara. Proširena su i dopunjena poglavlja o diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog moždanog udara i stanja koja oponašaju ishemijski moždani udar, osnovnoj terapiji, metodama rekanalizacije cerebralnih arterija (uključujući tromboemboloekstrakciju). Detaljno su dane preporuke za korekciju čimbenika rizika, prevenciju i liječenje komplikacija, kao i rehabilitaciju bolesnika s ishemijskim moždanim udarom.

790 R




U knjizi su prikazani glavni metodološki i dijagnostički aspekti ultrazvuka u stečenim srčanim greškama. Dana je moderna procjena ozbiljnosti nedostataka, što omogućuje ispravno određivanje taktike liječenja bolesnika. Prikazana je važnost različitih metoda ultrazvučne dijagnostike u dijagnostici bolesti srca, u prepoznavanju njenih komplikacija.

2 190 R




Drvena stranica EKG ravnala dizajnirana je za dešifriranje elektrokardiograma snimljenog brzinom od 50 ili 25 mm/s

790 R




Posebna pozornost posvećena je opisu neuroloških simptoma i sindroma, kao i kliničkim karakteristikama glavnih nozoloških oblika. Percepciju gradiva olakšavaju dane tablice i ilustracije. U knjizi su prikazani rezultati kliničkog i istraživačkog rada djelatnika Zavoda za živčane bolesti Vojnomedicinske akademije. S. M. Kirova,

1 590 R




Iznesene su metodološke osnove i praktične preporuke za rehabilitaciju bolesnika nakon infarkta miokarda, operacija na srcu i koronarnim žilama. Prikazan je tehnološki proces rehabilitacije u skladu s kliničkim preporukama i zahtjevima smjernica, s naglaskom na drugi stupanj rehabilitacije u trostupanjskom modelu.

1 590 R




Praktični vodič može biti od koristi opstetričarima, ginekolozima, pedijatrima, obiteljskim liječnicima i drugim stručnjacima koji se susreću s problemima laktacije, hipogalaktije, laktostaze i drugih patoloških stanja koja se javljaju tijekom dojenja, kao i problematikom kontracepcije kod dojilja.

1 290 R




Prikazani su standardizirani i u stvarnoj kliničkoj praksi provjereni pristupi pregledu i liječenju bolesnika s najčešćim bolestima kardiovaskularnog, dišnog, probavnog, mokraćnog, endokrinog sustava, bolestima krvi, mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva. Dijelovi kao što su pregled i liječenje prikazani su sa stajališta trenutno postojećih algoritama, standarda i protokola za pružanje medicinske skrbi pacijentima s bolestima unutarnjih organa.

2 090 R




Priručnik sadrži aktualne informacije o pružanju hitne pomoći pacijentima terapijskog profila, uzimajući u obzir općeprihvaćene preporuke i standarde dijagnostike i liječenja.

1 790 R




Prikazani su podaci proširenog otoneurološkog pregleda, uključujući elektronistagmografiju, evocirane potencijale, parametre krvnog tlaka i središnje hemodinamike, kao i selektivna klinička opažanja.

1 890 R




Razmatraju se kako dobro poznate bolesti, kao što su Meniereova bolest, benigni paroksizmalni položajni vertigo, vestibularni neuronitis, tako i manje proučavane, ali u suvremenoj literaturi o kojima se dosta govori - vestibularna migrena i vestibularna paroksizma.

1 890 R




Vrtoglavica je jedna od najčešćih pritužbi na pregledu kod neurologa. Detaljno je obrađena patogeneza, klinička slika, metode dijagnostike kod glavnih patoloških stanja koja se manifestiraju vrtoglavicom.

1 690 R




Knjiga govori o značajkama i varijantama tijeka migrene kod žena i strateškim pristupima liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim razdobljima njihova života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, internistima, liječnicima opće medicine i drugim stručnjacima koji su neposredno uključeni u liječenje žena s napadajima migrene.

1 590 R




Publikacija odražava suvremene poglede na etiologiju, patogenezu, klasifikaciju glavnih bolesti bubrega i mokraćnog trakta, endokrinog sustava, bolesti krvnog sustava, uključenih u program obuke studenata interne medicine. Daju se podaci o epidemiologiji, kliničkoj slici bolesti, kriterijima za njihovu dijagnozu, diferencijalnoj dijagnozi, liječenju i prevenciji.

1 390 R




Detaljno se razmatraju različite mogućnosti razvoja kašlja ovisno o njegovom podrijetlu: značajke kašlja povezane s bolestima bronhopulmonalnog sustava, kao i uzrokovane oštećenjem probavnih organa, sistemskim bolestima vezivnog tkiva, uzimanjem određenih ljekovitih pripravaka. a opisana su i mnoga druga patološka stanja. Priručnik je popraćen testnim zadatcima i situacijskim zadacima za samokontrolu.

1 290 R




To je sažeti suvremeni vodič kroz fiziologiju i patofiziologiju endokrinog sustava. Pruža podatke o morfologiji i funkciji prednjeg i stražnjeg režnja hipofize, štitnjače, kore nadbubrežne žlijezde, endokrinoj funkciji reproduktivnih organa. Na brojnim primjerima razmatraju se metode proučavanja i ispravljanja disfunkcija organa endokrinog sustava i povezanih kliničkih manifestacija.

1 490 R




Preventivna primjena terapijskih fizikalnih metoda. Metode medicinske fizičke kulture. Ručna terapija. Refleksologija. Psihološka rehabilitacija. Medicinska prehrana. Kliničke smjernice za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju bolesnika

3 990 R




Knjiga sadrži preporuke o fizikalnoj terapiji i rehabilitaciji bolesnika različitih kliničkih profila, koje imaju dokazanu učinkovitost prema međunarodnim kriterijima. Razmatraju se osnove zakonske regulative pomoći u pojedinim dijelovima fizikalne i rehabilitacijske medicine.

2 290 R




Knjiga prikazuje glavne trenutno postojeće metode preoperativnog i intraoperativnog snimanja paratireoidnih žlijezda, ukazuje na prednosti i nedostatke svake od njih, analizira uzroke mogućih pogrešaka u tumačenju rezultata studije. Određeno mjesto se daje kliničkim znakovima hiperparatireoze.

1 790 R




Istaknuti su inovativni pristupi liječenju poremećaja plodnosti kod pretilosti. Osim toga, pretilost u žena smatra se najvažnijim prediktorom razvoja komorbidnih bolesti. Autori pokazuju vodeću ulogu pretilosti u formiranju ozbiljnih somatskih bolesti, uključujući i tijekom menopauze. Predstavljeni diferencijalno dijagnostički i terapijski algoritmi odražavaju koncept međunarodnih i domaćih kliničkih smjernica i konsenzusa utemeljen na dokazima.

1 890 R




Prikazani su suvremeni podaci o mehanizmima nastanka, liječenja i prevencije akutnih i kroničnih vaskularnih komplikacija dijabetes melitusa. Akutne komplikacije uključuju ketoacidotičnu, hipoglikemijsku komu, laktacidozu i hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje. Najveća pozornost posvećena je vaskularnim komplikacijama dijabetes melitusa, kao što su kronična bubrežna bolest, dijabetička retinopatija, kardiovaskularne bolesti, uključujući akutni koronarni sindrom.

3 690 R




U knjizi je detaljno obrađena etiologija, patogeneza, klinička slika i diferencijalna dijagnoza akutnog koronarnog sindroma. Na temelju međunarodnih i ruskih preporuka, kao i vlastitog iskustva, autori govore o ranoj dijagnozi i liječenju različitih kliničkih varijanti infarkta miokarda i nestabilne angine.

2 290 R




Detaljno su razmotrena pitanja epidemiologije, etiologije i patogeneze bolesti. Posebna pozornost posvećena je problemu tumorskih lezija paratireoidnih žlijezda, što dovodi do razvoja primarnog hiperparatireoidizma. Predstavljeni diferencijalno dijagnostički i taktički algoritmi odražavaju koncept utemeljen na dokazima.

3 590 R




2 190 R




Knjiga sadrži informacije o prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji bolesnika s akutnim poremećajima moždane cirkulacije. Prikazane su promjene u teoriji i praksi zbrinjavanja bolesnika s kardiovaskularnim bolestima.

2 890 R




U knjizi su prikazani objektivni aspekti primjene suvremenih shema medikamentozne terapije bolesnika u neurološkoj klinici. Razmatraju se konzervativne metode i sheme interventne terapije u neurologiji. Knjiga je prvenstveno namijenjena neurolozima praktičarima, a bit će zanimljiva i psihijatrima, reanimatologima, traumatolozima, terapeutima, liječnicima drugih specijalnosti.

1 790 R




U knjizi će čitatelji pronaći suvremenu klasifikaciju moždanih udara i njihovih posljedica, detaljan prikaz glavnih metoda koje se koriste u rehabilitaciji bolesnika koji su imali moždani udar. Za neurologe, liječnike opće prakse, fizioterapeute, logopede, instruktore fizikalne terapije

1 999 R




U priručniku se detaljno razmatraju pitanja dijagnostike i liječenja simptomatske (sekundarne) arterijske hipertenzije uzrokovane bolestima bubrega, velikih arterijskih žila, endokrinom patologijom i drugim uzrocima. Posebna pozornost posvećena je osobitostima kliničkog tijeka sekundarnih oblika arterijske hipertenzije različite etiologije, potkrijepljena je važnost ranog otkrivanja patologije koja dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

2 390 R




Uz najnovije laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja, velika se pozornost posvećuje mogućnostima diferencijalne dijagnoze pri prvom kontaktu liječnika s pacijentom: anamnezi, pritužbama, podacima o fizičkom pregledu. Nove metode ultrazvuka i drugih instrumentalnih metoda istraživanja mogu značajno pojednostaviti shemu pregleda u diferencijalnoj dijagnozi bolesnika s bolestima srca i, sukladno tome, olakšati individualizaciju medicinske taktike.

1 890 R




Knjiga odražava klasifikaciju i mehanizme razvoja bradiaritmija, suvremene pristupe njihovoj dijagnozi i liječenju. Razmatraju se indikacije za ugradnju srčanih stimulatora, individualni izbor vrste implantabilnih uređaja te značajke dugotrajnog praćenja takvih bolesnika.

1 890 R




U knjizi su prikazani postojeći pristupi dijagnostici i liječenju kardiovaskularnih promjena kod displazije vezivnog tkiva. Detaljno su istaknute razlike između kongenitalnih razvojnih anomalija i poremećaja ovisnih o displastici.

2 090 R




Sadrži kratke podatke o patogenezi, dijagnostici i liječenju vaskularnih bolesti. Detaljno su opisani pristupi neinvazivnim i invazivnim dijagnostičkim metodama. Predstavite poglavlja o procjeni kardiovaskularnog rizika, uključujući prije operacije iu ranom postoperativnom razdoblju. Opisani su najznačajniji nozološki oblici vaskularnih bolesti s kliničkim preporukama za medikamentoznu terapiju.

1 590 R




Smjernice odražavaju suvremene pristupe liječenju kardioloških bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Prikazane su suvremene klasifikacije, dijagnostički kriteriji, pristupi liječenju i prevenciji dijabetes melitusa tipa 2, značajke tijeka i terapije kardiovaskularnih bolesti kod dijabetes melitusa. Prikazane su najnovije odredbe medicine utemeljene na dokazima u ovim područjima znanja.

2 090 R




Ima sve što je potrebno za organiziranje zbrinjavanja bolesnika sa srčanim poremećajima, te zbrinjavanje bolesnika u bolničkim uvjetima. Sve informacije prikazane su sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.

2 190 R




Praktični vodič opisuje etiologiju, patogenezu, dijagnozu, klinički tijek i liječenje supraventrikularnih aritmija. Problematika medikamentoznog i interventnog liječenja prikazana je sa stajališta medicine utemeljene na dokazima iu skladu s aktualnim međunarodnim i ruskim preporukama. Posebna pozornost posvećena je medikamentoznoj prevenciji tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s fibrilacijom atrija.

1 890 R




Knjiga se bavi praktičnim pitanjima dijagnostike i liječenja srčanih aritmija i poremećaja provođenja. Ovo izdanje uključuje informacije iz suvremenih kliničkih smjernica, rezultate najnovijih znanstvenih studija, dopunjene kliničkim slučajevima,

Liječenje kožnih i spolnih bolesti: Vodič za liječnike: U 2 toma - Romanenko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L.




Najcjelovitiji podaci objavljeni su o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. U prvom dijelu nalaze se detaljne informacije o općim principima terapije kožnih i spolnih bolesti. U 2. svesku priručnika opisane su metode liječenja (s osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nozoloških oblika.

3 890 R




Prikazane su detaljne kliničke i farmakološke karakteristike glavnih skupina antihipertenzivnih lijekova, mogućnosti kombinirane farmakoterapije. Mnogo se pažnje posvećuje individualiziranom pristupu i algoritmu djelovanja liječnika u različitim kliničkim situacijama, u prisutnosti popratnih bolesti i komplikacija.

1 690 R




Knjiga je strukturirana tako da dosljedno obrađuje problematiku dijagnostike onih bolesti organa i sustava koji najčešće uzrokuju dijagnostičke poteškoće. Odvojena poglavlja posvećena su poteškoćama dijagnosticiranja akutnih cerebrovaskularnih inzulta; bol u prsima, popraćena gušenjem, groznicom, poremećajima ritma; stečene srčane mane; oštećenje zglobova; sistemski vaskulitis i difuzne bolesti vezivnog tkiva.

1 990 R




Mehanizmi interakcije roditeljskih genoma. Obilježja opće patologije i varijante nasljeđivanja gena i osobina kod ljudi. Suvremene tehnologije i trendovi u proučavanju nasljednih bolesti. Monogene i multifaktorijalne bolesti.

650 R




U praktičnom vodiču prikazani su algoritmi za diferencijalnu dijagnostiku bolesti mišićno-koštanog sustava. Razmatraju se simptomi i karakteristični znakovi traumatskih lezija, patologija uzrokovanih profesionalnom djelatnošću, nasljednih i upalnih bolesti.

1 790 R




Odgovoriti na pitanja o kakvoj je bolesti ili kakvom simptomu riječ kada se netko naziva nečijim imenima i zašto se tako naziva, zadatak je ovog vodiča. Namijenjen je liječnicima svih specijalnosti, drugim medicinskim djelatnicima i studentima medicinskih fakulteta, ali prije svega – liječnicima opće medicine, okružnim liječnicima

2 690 R




Detaljan ilustrirani vodič za transezofagealnu ehokardiografiju (TPE), koji su napisali vodeći američki kardioanesteziolozi, bavi se općim pitanjima ultrazvučnog pregleda i specifičnim aspektima intraoperativne primjene TPE u svim vrstama kardiokirurgije i intenzivnog liječenja.

Načela intervencijske kardiologije. Dijagnostička i terapijska kateterizacija srca - Lapp Harald




Razumljivim jezikom prikazane su teorijske osnove kateterizacije srca, fiziološki i patofiziološki principi potrebni za učinkovito provođenje dijagnostičkih i terapijskih intervencija. Mnogo se pažnje posvećuje tehničkim detaljima metode, opisu instrumenata i opreme, potrošnom materijalu. Metode intervencija opisane su detaljno i korak po korak. Knjiga je opremljena detaljnim ilustracijama u boji koje olakšavaju razumijevanje gradiva.

4 890 R




Razmatraju se pitanja vezana uz dijagnozu raka prostate, izbor taktike liječenja bolesnika s rakom prostate, ovisno o stadiju bolesti. Poseban naglasak je stavljen na potrebu pravovremene i pravilne dijagnoze. Dane su karakteristike glavnih metoda kompleksne dijagnostike raka prostate (digitalni rektalni pregled, određivanje razine prostate-specifičnog antigena u krvnom serumu i ultrazvučna tomografija).

Virusni hepatitis: klinika, dijagnoza, liječenje. Upravljanje. Knjižnica liječnika specijalista




U knjizi se iznose podaci o epidemiologiji virusnih hepatitisa, svojstvima virusa i njihovih antigena, osobitostima kliničke slike i dijagnostike ovih bolesti. Razmatraju se pitanja dijagnostike različitih stadija oštećenja jetre, indikacije za antivirusnu terapiju i procjena njezine učinkovitosti.

1 990 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parafarmaceutika", koji uključuje dodatke prehrani, medicinske proizvode, medicinsku prehranu i medicinsku kozmetiku. Informativne stranice proizvođača sadrže kontakt podatke, popis lijekova, njihovu klasifikaciju i druge podatke.

2 399 R




Informacije o semiotici oštećenja živčanog sustava u djece i glavnim nosološkim oblicima neuroloških bolesti dječje dobi. Odjeljak semiotike daje podatke o propedevtici živčanih bolesti, metodama proučavanja živčanog sustava u djece različite dobi i glavnim kompleksima neuroloških simptoma kod lezija mozga, leđne moždine i perifernog živčanog sustava.

2 490 R




Atlas, koji ističe liječenje boli lokalnim anesteticima, jedan je od najučinkovitijih i najbržih načina ublažavanja boli. Velik broj crteža pomaže u lakom svladavanju tehnike davanja ovih lijekova.

1 999 R




Ova publikacija odražava svjetsko iskustvo i velika postignuća u proučavanju autoimunih bolesti jetre i žučnog sustava posljednjih godina. Knjiga je namijenjena gastroenterolozima, infektolozima, terapeutima, kirurzima, postdiplomcima, specijalizantima i studentima medicine.

1 490 R




Za svaki sindrom (ima ih više od 140) dana je kratka klinička i patogenetska karakteristika te klasifikacija njegovih varijanti, namijenjena prvenstveno uspješnoj kliničkoj i diferencijalnoj dijagnozi svih bolesti kod kojih se ovaj sindrom može pojaviti. Opis neurološkog sindroma u većini slučajeva završava popisom preporučenih dijagnostičkih studija potrebnih za pravovremeno prepoznavanje bolesti koje se manifestiraju ovim sindromom.

2 250 R




U opširnom predavanju vodećeg ruskog pulmologa, akademika Ruske akademije znanosti A.G. Chuchalin na temelju najnovijih znanstvenih podataka uz uključivanje najbogatijeg kliničkog iskustva autora i njegovih velikih prethodnika - S.P. Botkina, S.S. Zakharyina, D.D. Pletnjov

1 430 R




Posebna pozornost posvećena je detaljnom opisu anatomskih i fizioloških značajki, patogenezi, suvremenim klasifikacijama, kliničkoj slici, metodama instrumentalne i laboratorijske dijagnostike i liječenja bolesti jednjaka, želuca i crijeva. Također, detaljno su opisane suvremene ideje o mehanizmima nastanka, diferencijalnoj dijagnozi i liječenju glavnih patoloških sindroma i simptoma oštećenja organa gastrointestinalnog trakta.

2 890 R




Metodologije izvođenja blokada kod bolesti i posljedica ozljeda mišićno-koštanog sustava, načini provođenja boli i njeni mehanizmi, optimalan izbor lijekova i algoritam njihove primjene. Ilustracije koje jasno pokazuju metode ubrizgavanja u različite lezije.

1 699 R