Akutni kolecistitis. Klasifikacija. Klinika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Liječenje. Diferencijalna dijagnoza Bubrezi se ne palpiraju

1) Akutni apendicitis. Kod akutne upale slijepog crijeva bol nije tako intenzivna, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i sl. Također, akutni apendicitis karakterizira migracija boli iz epigastrija u desnu ilijačnu regiju ili u cijelom trbuhu, s kolecistitisom, bol je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje s upalom slijepog crijeva pojedinačno. Obično se palpacijom otkriva zadebljanje žučnog mjehura i lokalna napetost mišića trbušne stijenke. Ortnerov i Murphyjev znak često su pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira bol u pojasu, oštra bol u epigastriju. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Karakteristično je da je stanje bolesnika teško, zauzima prinudni položaj. Od odlučujuće važnosti u dijagnozi je razina dijastaze u urinu i krvnom serumu, dokaz je više od 512 jedinica. (u urinu).

S kamenjem u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondriju.

3) Akutna crijevna opstrukcija. Kod akutne crijevne opstrukcije bol je grčevita, nelokalizirana. Nema porasta temperature. U akutnom kolecistitisu nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena ("šum prskanja"), radiografskih znakova opstrukcije (Kloiberove zdjelice, arkade, simptom pera).

4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. S ovom patologijom javljaju se jaki bolovi stalne prirode, ali obično s različitim pojačanjima, manje su difuzni nego kod kolecistitisa (više difuzni). Budite sigurni da imate povijest patologije iz kardiovaskularnog sustava. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Radioskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Muškarci češće pate od toga, dok žene češće pate od kolecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je intolerancija na masnu hranu, česte su mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaesniku; bolovi su lokalizirani u desnom hipohondriju i zrače u desnu lopaticu itd., s čirom, bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). Prisutnost ulcerativne anamneze i katranaste stolice pojašnjavaju sliku. RTG u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.

6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Područje bubrega pažljivo se ispituje, simptom Pasternatskog je pozitivan, analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija se izvode kako bi se razjasnila dijagnoza, budući da bubrežna kolika često izaziva žučnu koliku.

vidi također

Ovisnost o drogama u Rusiji prijetnja je naciji
Ovisnost o drogama (grč. narkē - obamrlost, san + mania - ludilo, strast, privlačnost) - kronične bolesti uzrokovane zlouporabom medicinskih ili nedroga...

Neke značajke fiziologije i patologije nadbubrežnih žlijezda u djece.
U djece rane, predškolske i osnovnoškolske dobi, izlučivanje 17-hidroksikortikosteroida (vidi), što odražava izlučivanje hidrokortizona kortikalne supstance N., smanjeno je u usporedbi s odraslima. ...

Glavne kliničke manifestacije kolelitijaze, kalkuloznog kolecistitisa: oštra bol u desnom hipohondriju povezana s unosom masne i začinjene hrane, mučnina, gorko podrigivanje. Budući da se kamenci u žučnom mjehuru obično ne očituju subjektivno, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu kalkuloznog kolecistitisa. Razlikuje se sa sljedećim bolestima:

1) Akutni apendicitis. Kod akutne upale slijepog crijeva bol nije tako intenzivna, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i sl. Također, akutni apendicitis karakterizira migracija boli iz epigastrija u desnu ilijačnu regiju ili u cijelom trbuhu, s kolecistitisom, bol je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje s upalom slijepog crijeva pojedinačno. Obično se palpacijom otkriva zadebljanje žučnog mjehura i lokalna napetost mišića trbušne stijenke. Ortnerov i Murphyjev znak često su pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira bol u pojasu, oštra bol u epigastriju. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Karakteristično je da je stanje bolesnika teško, zauzima prinudni položaj. Od odlučujuće važnosti u dijagnozi je razina dijastaze u urinu i krvnom serumu, dokaz je više od 512 jedinica. (u urinu).

S kamenjem u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondriju.

3) Akutna crijevna opstrukcija. Kod akutne crijevne opstrukcije bol je grčevita, nelokalizirana. Nema porasta temperature. U akutnom kolecistitisu nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena ("šum prskanja"), radiografskih znakova opstrukcije (Kloiberove zdjelice, arkade, simptom pera).

4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. S ovom patologijom javljaju se jaki bolovi stalne prirode, ali obično s različitim pojačanjima, manje su difuzni nego kod kolecistitisa (više difuzni). Budite sigurni da imate povijest patologije iz kardiovaskularnog sustava. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Radioskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Muškarci češće pate od toga, dok žene češće pate od kolecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je intolerancija na masnu hranu, česte su mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaesniku; bolovi su lokalizirani u desnom hipohondriju i zrače u desnu lopaticu itd., s čirom, bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). Prisutnost ulcerativne anamneze i katranaste stolice pojašnjavaju sliku. RTG u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.

6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Područje bubrega pažljivo se ispituje, simptom Pasternatskog je pozitivan, analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija se izvode kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučnu koliku.

I Konzervativno liječenje.

Indikacije:

pojedinačno kamenje;

Volumen kamena nije veći od polovice žučnog mjehura;

kalcificirano kamenje;

Žučni mjehur koji funkcionira.

Konzervativna terapija je sljedeća:

dijeta. Iz prehrane je potrebno isključiti začine, kisele krastavce, dimljeno meso, začinjenu, prženu, masnu hranu. Uzmite hranu u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Preporuča se ograničiti unos soli na 4 g dnevno. Alkohol je strogo isključen. Antibiotici tijekom remisije nisu indicirani.

b) Koriste se mineralne vode.

c) UHF - terapija, dijatermija i induktotermija područja žučnog mjehura, kao i terapija blatom.

d) U prisutnosti tupe, ponavljajuće ili trajne boli u desnom hipohondriju u interiktnom razdoblju, preporučljivo je provesti tijek terapije atropinom, no-shpa, papaverinom. Izvršite blokadu okruglog ligamenta jetre.

e) Litolitička metoda temelji se na otapanju žučnih kamenaca. Henodeoksikolna kiselina se koristi kao litolitik. Zahvaćeni su samo žučni kamenci. Tijek liječenja je 1-1,5 godina. Nakon prekida uzimanja lijeka, u nekim slučajevima moguće je ponovno stvaranje kamenaca.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013

Kamenje u žučnom mjehuru s drugim kolecistitisom (K80.1)

Gastroenterologija, Kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručno povjerenstvo za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Kronični kalkulozni kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje stijenke žučnog mjehura i motoričko-tonske poremećaje bilijarnog sustava, praćenu prisutnošću žučnih kamenaca u šupljini žučnog mjehura. Stambene i komunalne usluge jedna su od manifestacija bolesti žučnih kamenaca.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija
Po fazama

Klinička klasifikacija

S protokom
- asimptomatski (latentni)
- simptomatski

Stadij prema prisutnosti žučnih kamenaca
- žučni mulj (prestone)
- kamen(i) (kamen)*

Broj kamenja
- samac
- višestruki

Lokalizacija
- žučni mjehur
- žučni kanali**

Komplikacije

Kolecistitis:
- začinjeno
- kronični

Akutni kolecistitis:
- empijem žučnog mjehura
- perivezikalni apsces
- akutna perforacija žučnog mjehura ili cističnog kanala
- fistula žučnog mjehura
- vodena bolest žučnog mjehura

Kolangitis:
- začinjeno
- kronični

Mehanička žutica
- strikture žučnog kanala i Oddijev sfinkter
- Mirizzijev sindrom
- perforacija zajedničkog žučnog kanala
- fistula zajedničkog žučnog kanala
- kolangiogenih apscesa
- opstrukcija crijeva zbog žučnih kamenaca
- bilijarni pankreatitis

* Naziv stadija kamenca nije uključen u dijagnozu, samo su naznačene njegove karakteristike u smislu broja i položaja žučnih kamenaca.
** Ako je moguće, navedite koje

Dijagnostika

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke mjere
- Opća analiza krvi
- Opća analiza urina
- Vrijeme zgrušavanja kapilarne krvi
- Koagulogram
- Bilirubin i njegove frakcije
- Definicija AST
- Definicija ALT-a
- Određivanje uree i kreatinina
- Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
- Određivanje kolesterola u krvi
- Određivanje šećera u krvi
- Mikroreakcija
- HIV
- HbsAg, anti-HCV
- Koprogram
- Određivanje amilaze u krvi
- Određivanje alkalne fosfataze
- Određivanje krvne grupe i Rh faktora
- EKG
- Obični rendgenski snimak prsnog koša
- Ultrazvuk hepatoduodenalne zone i trbušnih organa
- EFGDS
- Posjetiti terapeuta

Dodatne dijagnostičke mjere:
- Duodenalno sondiranje
- CT skeniranje
- Kolangiografija magnetskom rezonancijom
- Hepatobiloscintigrafija
- ERCP
- Bakteriološka, ​​citološka i biokemijska pretraga duodenalnog sadržaja

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:

Za bilijarnu dispepsiju:
- gubitak apetita;
- osjećaj gorčine i suhoće u ustima;
- mučnina ujutro ili nakon uzimanja određene vrste hrane, ponekad povraćanje žuči, koje ne donosi olakšanje;
- nadutost, rijetke stolice s tendencijom zatvora.

S umjereno jakim sindromom boli u trbuhu
- tupa bolna bol ili osjećaj težine ili pritiska u desnom gornjem kvadrantu abdomena stalne prirode, pojačana dubokim udahom, u položaju na lijevoj strani, smanjuje se u prisilnom položaju - na desnoj strani s nogama privučen na trbuhu.

Napad bilijarne kolike
- napad se javlja iznenada, u pozadini potpunog blagostanja, obično navečer ili noću. Karakterizira ga oštra grčevita bol, koju pacijenti opisuju kao režuću, trgajuću ili probadajuću. Intenzitet boli unutar nekoliko minuta povećava se do maksimuma. Bolesnik se prevrće po krevetu, ne nalazi položaj koji bi mu olakšao patnju, stenje, vrišti s grimasom boli na licu. Možda razvoj šoka boli. Ponekad tijekom napada bolni osjećaji variraju u intenzitetu.
- pojačano znojenje, tahikardija, mučnina, blago povraćanje žuči koje ne donosi olakšanje, nadutost
- bol u desnom hipohondriju, najčešće u projekciji žučnog mjehura ili epigastrične regije, s tipičnom iradijacijom duž desne polovice tijela - leđa i gore - ispod lopatice, u ključnu i supraklavikularnu regiju, rame, vrat i čeljust . Rjeđe, bol zrači ulijevo - iza prsne kosti, u područje srca, simulirajući (ili izazivajući) napad angine pektoris (S.P. Botkinova angina pektoris ili kolecistokardijalni sindrom)
Trajanje napada bilijarne kolike varira od 15 minuta do 5 sati.Na kraju napada pacijent ima neugodan osjećaj u jetri neko vrijeme. Bol se ponavlja u različitim intervalima.
Neko vrijeme nakon što se bolovi povezani s žučnim kolikama povuku, mogu se pojaviti znakovi opstruktivne žutice. Uz nekompliciranu kolelitijazu, žutica je kratkotrajna. Pacijenti primjećuju blago žutilo bjeloočnice i kože, kratko zamračenje urina i promjenu boje izmeta.

Sistematski pregled:
- jaka bol na palpaciju u epigastriju i desnom hipohondriju, koja zrači prema gore, u desno rame, vrat i leđa ispod desne lopatice,
- nadutost,
- bol pri palpaciji na mjestu žučnog mjehura.
- umjerena tahikardija (do 100 otkucaja u minuti).
- ikterična boja kože i bjeloočnice
- tipična slika opstruktivne žutice: mokraća postaje tamna, pjenasta, izmet diskoloriran, pojavljuje se uporan svrbež kože koji ne spava, češe se po koži.
- kada se u Vaterovoj bradavici povrijedi kamenac, bol je lokalizirana u epigastriju sa iradijacijom u leđa i oba hipohondrija.
- za vrijeme napadaja ili neposredno nakon njega dolazi do tamnjenja mokraće (oslobađanje žučnih pigmenata u krv i mokraću)
- groznica (do 39-40 ° C) s velikom zimicom i znojenjem
- ograničena napetost mišića u desnom hipohondriju i oštra bol pri palpaciji ovog područja.
- simptom pozitivnog frenikusa (Mussi-Georgievsky simptom), Ortnerov i Murphyjev simptom
- palpira se dno napetog, oštro bolnog žučnog mjehura
- s napredovanjem upalnog procesa, bilježe se fenomeni lokalnog peritonitisa
- ponekad se u desnom hipohondriju palpira bolni infiltrat bez lokalnih simptoma nadražaja peritoneuma
- simptom Shchetkin-Blumberga s perforacijom žučnog mjehura ili s probojem formiranog perivezičnog apscesa.

Laboratorijska istraživanja
- U općoj analizi krvi u akutnom kolecistitisu ili kolangitisu otkriva se neutrofilna leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, ubrzanje ESR.
- U općoj analizi urina s MF otkrivaju se žučni pigmenti.
- Kod MF dolazi do povećanja razine ukupnog bilirubina zbog njegove izravne frakcije
- Uz simptome zatajenja jetre, povećanje razine aminotransferaza (AlT i AST), povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, hiperkolesterolemija, hipoproteinemija i disproteinemija. Koagulogram može pokazati povećanje protrombinskog i trombinskog vremena
- Kada je uključen u proces gušterače - povećanje razine amilaze i glukoze u krvi.

Instrumentalna istraživanja
Ultrazvuk je glavna metoda za dijagnosticiranje kolelitijaze.
Oralna kolecistografija omogućuje procjenu funkcionalnog stanja žučnog mjehura, radiolucencije kamenaca i stupnja njihove kalcifikacije. Ovaj je podatak iznimno važan za odabir bolesnika za litolitičku terapiju i ekstrakorporalnu litotripsiju (ECLT).
Intravenska kolegrafija omogućuje dobivanje jasne slike ne samo žučnog mjehura, već i ekstrahepatičnih žučnih vodova.
ERCP pomaže razjasniti stanje žučnih kanala.
Hepatobilioscintigrafija omogućuje sumnju na prisutnost kamenaca ili striktura u njima, procjenu funkcionalnog stanja žučnog mjehura i jetrenih stanica.
Indikacije za savjet stručnjaka:
Konzultacije s onkologom za sumnju na rak žučnih kanala ili glave gušterače.

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:kirurško uklanjanje žučnog mjehura, uklanjanje (ili otapanje) kamenaca iz žučnih vodova, stvaranje uvjeta za nesmetan otjecanje žuči

Taktika liječenja:

Liječenje bez lijekova

Koristi se za nekompliciranu bolest žučnih kamenaca.
1) Usklađenost sa spavanjem i odmorom, isključivanje negativnih emocija.
2) Dijeta broj 5

Liječenje

Oralna litolitička terapija.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
Ovi lijekovi ne djeluju na pigmentne kamence, takav tretman se provodi samo u bolesnika s nekalkificiranim kamencima.

Litotripsija
Kriteriji odabira bolesnika s kolecistolitijazom (sa simptomatskim i asimptomatskim oblicima bolesti) za litotripsiju:
1) pojedinačni i malobrojni (2-4) kamenci, koji zauzimaju manje od 1/2 volumena žučnog mjehura;
2) očuvana kontraktilno-evakuacijska funkcija žučnog mjehura.
Kontraindikacije za litotripsiju:
1) višestruka kolecistolitijaza, koja zauzima više od 1/2 volumena žučnog mjehura;
2) kalcinirano kamenje;
3) smanjenje kontraktilno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura
4) "onesposobljeni" žučni mjehur;
5) kamenci u žučnim kanalima i bilijarna opstrukcija;
6) nemogućnost provođenja enteralne litolize nakon drobljenja kamenca (gastroduodenalni ulkus, alergija);
7) trudnoća.
Litotripsija se obično kombinira s litolitičkom terapijom.
Bolesnicima s akutnim napadom žučnog kamenca (hepatične kolike) propisuju se antispazmodici i analgetici dok bol ne nestane.
3) Papaverin (antispazmodik) 10-20 mg; in / m, s / c ili / in; razmak između injekcija je najmanje 4 sata.
4) No-shpa (antispazmodik) 40-80 mg IV polako, maksimalna dnevna doza je 120 mg
5) Platifilin (antispazmodik) 1-2 ml 0,2% s/c otopine. maksimalna dnevna doza je 0,03 g.
6) Atropin (antispazmodik) 0,25-1 mg 1-2 puta dnevno i/m, s/c ili i/v; maksimalna dnevna doza je 3 mg.
7) Baralgin (analgetik + antispazmodik) primjenjuje se intramuskularno ili intravenski (vrlo polako!) 5 ml svaki (ako je potrebno, injekcije se ponavljaju nakon 6-8 sati). Dnevna doza 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% ili 25% otopine i/m ili i/v 2-3 puta dnevno; ne više od 2 g dnevno.

Kako bi se poboljšao terapeutski učinak, antispazmodici se mogu kombinirati s analgeticima. U nedostatku učinka u bolnici se pribjegava blokadi novokainom.

U prisutnosti upalnih procesa u bilijarnom traktu, koristi se antibiotska terapija. U tom slučaju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Lijekovi po izboru:
1) Ceftriakson (cefalosporin) IM ili IV 1-2 g/dan (maksimalno do 4 g na dan) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
2) Cefoperazon (cefalosporin) IM ili IV 2-4 g/dan (maksimalno do 8 g na dan) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
3) Ampicilin/sulbaktam (kombinirani penicilin) ​​IM ili IV 6 g/dan, maksimalna dnevna doza 12 g/dan.
4) Amoksicilin / klavulanat (kombinirani penicilin) ​​u / m ili / u 3,6-4,8 g / dan; maksimalna dnevna doza je 6 g.
Alternativni način rada:
1) Gentamicin ili tobramicin 3 mg/kg dnevno + ampicilija 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
2) Netilmicin 4-6 mg/kg na dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
3) Cefepim 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
4) Fluorokinoloni (ciprofloksacin 400-800 mg intravenozno) + metronidazol 1,5-2 g/dan

Enzimski pripravci
S istodobnim kroničnim pankreatitisom propisuju se enzimski pripravci (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Creon unutar, tijekom ili nakon obroka. Prosječna doza za odrasle je 150 tisuća jedinica / dan; s potpunim nedostatkom egzokrine funkcije gušterače - 400 tisuća jedinica / dan. Uz produljenu uporabu, istodobno se propisuju pripravci željeza.
2) panzinorm unutar 1 tablete tijekom obroka 3 puta dnevno.
3) festal iznutra, 1 dražeja (tableta s crijevnim premazom) 3 puta dnevno tijekom ili neposredno nakon jela.
4) mezim unutar, za vrijeme ili nakon obroka. Prosječna doza za odrasle je 150 tisuća jedinica / dan; s potpunim nedostatkom egzokrine funkcije gušterače - 400 tisuća jedinica / dan.

Hepatotropna terapija
1) Gepadif unutar odraslih se propisuje 2 kapsule 2-3 puta dnevno, bez obzira na unos hrane, djeca od 7-14 godina - 1-2 kapsule 2-3 puta dnevno. Tijek liječenja je najmanje 2 mjeseca. Ovisno o težini bolesti, tijek liječenja se ponavlja 2-3 puta godišnje. Parenteralno, lijek se primjenjuje intravenozno. Dnevna doza za odraslu osobu je 1 bočica. Prije primjene, sadržaj bočice treba otopiti u 400-500 ml 5% otopine dekstroze (glukoze). U slučaju intolerancije na glukozu, sadržaj bočice se može razrijediti u 20 ml vode za injekcije, aplicirati intravenski polako, mlazom.
2) Heptral iznutra, u / m, u / u. U intenzivnoj njezi - u prva 2-3 tjedna liječenja propisuje se 400-800 mg / dan intravenski (vrlo sporo) ili intramuskularno; prašak se otapa samo u posebno priloženom otapalu (otopina L-lizina). Za terapiju održavanja - unutar 800-1600 mg / dan između obroka.

Druge vrste liječenja - ne

Kirurška intervencija

Vrste kirurških intervencija:
1) Laparoskopska kolecistektomija
2) Kolecistektomija iz minilaparotomskog pristupa
3) Tradicionalna kolecistektomija
4) Tradicionalna kolecistektomija s intraoperativnom drenažom koledoha po Pikovskom (s indurativnim pankreatitisom); u prisutnosti kolangitisa - prema Vishnevsky ili Ker.
5) EPST kao zasebna vrsta operacije ili u kombinaciji s kolecistektomijom i koledohotomijom.
6) Oblozi.

U akutnom kalkuloznom kolecistitisu, nakon pripreme pacijenta, kolecistektomija se izvodi hitno i odgođeno: u prva 2-3 dana od početka bolesti laparoskopskom metodom, s tehničkim poteškoćama - otvorenom metodom. Hitna operacija indicirana je za simptome peritonitisa, s napetim povećanim žučnim mjehurom, prisutnošću pericističnog infiltrata. Kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa operacija počinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se nastavlja laparoskopski.

Indikacije za kolecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
- Kronični kalkulozni kolecistitis;
- Polipi i kolesteroza žučnog mjehura;
- Akutni kalkulozni kolecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti);
- Kronični akalkulozni kolecistitis;
- Asimptomatska kolecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni vod proširen i sadrži kamenac, radi se laparotomija, klasična kolecistektomija i koledohotomija s ekstrakcijom kamenca, u nekim slučajevima CDA. Indikacije za nametanje CDA: koledokolitijaza ili prisutnost kitastih masa i pijeska u žučnim kanalima; cicatricijalno suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala preko nekoliko centimetara, u kombinaciji sa stenozom Vaterove papile; proširenje jetrenih i ekstrahepatičnih žučnih kanala s zadebljanjem njihovih zidova; obturacija završnog dijela zajedničkog žučnog voda zbog kroničnog indurativnog pankreatitisa. Kontraindikacije za primjenu CDA: duodenostaza; cicatricial i ulcerativni deformitet duodenuma; neprošireni, tankih stijenki ili sklerotično promijenjen zajednički žučni kanal; obturacija zajedničkog žučnog voda iznad predviđenog mjesta anastomoze.
U postoperativnom razdoblju provodi se antibakterijska, infuzijska, hepatotropna i simptomatska terapija.

Prevencija

Kako bi se spriječile postoperativne komplikacije, potrebno je osigurati:
- potpuni pregled pacijenata, prepoznavanje popratne patologije i njezina korekcija u prijeoperativnom razdoblju.
- hepatotropna terapija u prije i postoperativnom razdoblju
- Adekvatna antibiotska terapija tijekom i nakon operacije
- pravodobna hospitalizacija bolesnika s kompliciranom kolelitijazom
- pravovremena kirurška intervencija u kompliciranoj kolelitijazi
- temeljita sanacija trbušne šupljine
- dekompresiju bilijarnog trakta kod karcinoma dojke treba rano provoditi prema hitnim indikacijama

Prevencija GSD-a. Primarni - utjecaj na čimbenike rizika za razvoj kolelitijaze:
- postupno smanjenje tjelesne težine;
- nemojte koristiti fibrate i gestagene;
- izbjegavati terapiju estrogenima;
- izbjegavati duga razdoblja posta;
- ograničiti u prehrani hranu bogatu kolesterolom (iznutrice, žumanjke, kavijar, itd.), povećati količinu dijetalnih vlakana;

Prevencija rekurentne kolelitijaze (sekundarna prevencija):
- nastaviti liječenje nakon otapanja kamenaca još 3 mjeseca.
- utjecaj na čimbenike rizika za razvoj kolelitijaze

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.

Informacija

Popis programera protokola
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za opću kirurgiju KazNMU nazvan. S. D. Asfendijarova

Sukob interesa
Izrađivač protokola nema nikakav financijski ili drugi interes koji bi mogao utjecati na izdavanje mišljenja, a također nema nikakve veze s prodajom, proizvodnjom ili distribucijom lijekova, opreme i sl. navedenih u protokolu.

Recenzenti:
Ospanov O.B. - doktor medicinskih znanosti, predsjednik Kazahstanske udruge endoskopskih kirurga.

Uvjeti za reviziju protokola: nakon 5 godina od dana objave

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Prepoznavanje akutnog kolecistitisa u tipičnom kliničkom tijeku i pravovremena hospitalizacija nije jako teško. Dijagnoza postaje teška u atipičnom tijeku, kada nema korespondencije između patomorfoloških promjena i njihovih kliničkih manifestacija, kao iu kompliciranim oblicima. Dijagnostičke pogreške javljaju se u 10-15% slučajeva. Najčešća pogrešna dijagnoza je akutni apendicitis, akutni pankreatitis, perforacija gastroduodenalnog ulkusa, akutna intestinalna opstrukcija, desni pijelonefritis ili paranefritis, desnostrana pneumonija donjeg režnja pluća.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom upalom slijepog crijeva.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom upalom slijepog crijeva često je težak zadatak. To se događa kada je žučni mjehur nisko, kada se spušta u desnu ilijačnu regiju i njegova upala simulira akutni apendicitis. I, obrnuto, s visokim subhepatičnim položajem dodatka, njegova upala klinički se malo razlikuje od akutnog kolecistitisa. Kako bi se napravila razlika između ove dvije bolesti, potrebno je uzeti u obzir detalje anamneze. Pacijenti s akutnim kolecistitisom često primjećuju da su bolovi u desnom hipohondriju postojali prije, u pravilu, nakon što su jeli masnu i začinjenu hranu.

Bolovi kod akutnog kolecistitisa su intenzivniji s karakterističnom iradijacijom u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. Simptomi intoksikacije i opća manifestacija upale kod akutnog kolecistitisa su izraženiji nego kod akutnog upala slijepog crijeva. Prilikom palpacije trbuha moguće je jasnije identificirati lokalizaciju boli i napetost trbušne stijenke, karakterističnu za svaku od bolesti. Od velike važnosti je otkriveni povećani žučni mjehur. U akutnom kolecistitisu, apendikularni simptomi nisu određeni. Provedeni ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje znakova akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija. U najtežim dijagnostičkim situacijama dijagnostička laparoskopija omogućuje otklanjanje svih nedoumica.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim pankreatitisom

Mnogo je zajedničkog u kliničkoj slici akutnog kolecistitisa i akutnog pankreatitisa, tim više što je moguća kombinacija ovih bolesti. U obje bolesti, početak je povezan s pogreškama u prehrani, postoje epigastrični bolovi, ponovljeno povraćanje. Posebnost akutnog pankreatitisa je pojasna priroda boli. Na palpaciji, najveća bol je u epigastričnoj regiji, u desnom hipohondriju je manje izražena nego kod akutnog kolecistitisa, povećanje žučnog mjehura nije otkriveno. Akutni pankreatitis karakterizira povećanje sadržaja pankreasnih enzima u krvnoj plazmi, prvenstveno amilaze, kao i dijastazurija. Veliku važnost u diferencijalnoj dijagnozi imaju ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija. Potonje je ključno u teškim dijagnostičkim situacijama. Osim toga, omogućuje da se prilikom potvrde određene dijagnoze riješi problem liječenja provođenjem adekvatne operacije.

Zbog činjenice da su kod akutnog kolecistitisa poremećaji gastrointestinalnog trakta ponekad vrlo izraženi - opetovano povraćanje, nadutost, pareza crijeva sa zadržavanjem plinova i stolice - potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s akutnom intestinalnom opstrukcijom. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže činjenica da su kod akutne crijevne opstrukcije bolovi češće grčevite naravi. Takvi klinički simptomi kao što su "šum prskanja", rezonantna peristaltika, Valov pozitivan simptom i drugi specifični znakovi akutne crijevne opstrukcije također doprinose ispravnoj dijagnozi. Od odlučujućeg je značaja pregledna radiografija trbušne šupljine kojom se otkrivaju Kloiberove čašice.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s ulkusom želuca i dvanaesnika

S atipičnim tijekom perforiranog ulkusa želuca i dvanaesnika, kada je perforirana rupa prekrivena, klinička slika može nalikovati akutnom kolecistitisu. U tim slučajevima treba uzeti u obzir anamnestičke podatke karakteristične za obje bolesti. Za perforirani ulkus nije karakteristično povraćanje, uobičajeni znakovi upale na početku bolesti. Značajnu pomoć u dijagnozi daje rendgenski pregled, koji otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini tijekom perforacije.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s upalnim bolestima bubrega

Klinička slika akutnog kolecistitisa može biti simulirana desnom bubrežnom kolikom ili upalnim bolestima bubrega (pijelonefritis, paranefritis). Bolovi u lumbalnoj regiji, karakteristični za ove bolesti, mogu zračiti u desni hipohondrij. Bol se može odrediti palpacijom trbuha u desnom hipohondriju i desno od pupka. Za akutne bolesti desnog bubrega karakteristična je bol pri lupkanju po lumbalnoj regiji s desne strane, pozitivan simptom Pasternatskog. Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na anamnestičke podatke o prisutnosti uroloških bolesti, analizu urina, što omogućuje otkrivanje hematurije ili promjena karakterističnih za upalu (bjelančevine, leukociturija). U nekim slučajevima korisno je izvesti ekskretornu urografiju, ultrazvučno skeniranje, kromocistoskopiju.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim virusnim hepatitisom.

Akutni virusni hepatitis može biti popraćen bolom u desnom hipohondriju. Za razliku od akutnog kolecistitisa, ova bolest može otkriti prodromalno razdoblje, važne epidemiološke podatke (kontakt s pacijentima s hepatitisom, transfuzija krvi, primjena bioloških proizvoda). Prilikom pregleda bolesnika s hepatitisom, u pravilu se ne otkrivaju povećani žučni mjehur, infiltrat u desnom hipohondriju i peritonealni fenomeni. Neophodno za sumnju na hepatitis je proučavanje sadržaja jetrenih enzima u krvnoj plazmi.

Virusni hepatitis karakterizira stalno povećanje razine transaminaza. Iako ti jetreni enzimi mogu biti povišeni kod akutnog kolecistitisa, nakon 24-48 sati njihova se koncentracija vraća na normalne razine i, uz rijetke iznimke, njihove vrijednosti dosežu istu razinu kao kod hepatitisa.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s nevirusnim hepatitisom.

Egzacerbaciju kroničnog nevirusnog hepatitisa u alkoholičara može biti klinički teško razlikovati od akutnog kolecistitisa. Istodobno, postoje i izraženi bolovi i bolovi pri palpaciji u desnom hipohondriju. Proučavajući anamnezu, moguće je otkriti činjenicu zlouporabe alkohola. Lokalni i opći znakovi upale nisu jako izraženi. Često se nalazi hepatomegalija. Leukocitoza periferne krvi i transaminaze plazme obično su normalne ili blago povišene. Ultrazvukom se otkrivaju važni znakovi degenerativnih i upalnih promjena na jetri. Posebno točna dijagnoza može se postaviti biopsijom jetre pod nadzorom ultrazvuka. U teškim dijagnostičkim slučajevima potrebno je pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnom desnom upalom pluća i pleuritisom.

Akutna desnostrana upala pluća i pleuritis karakteriziraju kašalj, bol u prsima povezana s respiratornim pokretima. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže auskultacija i perkusija prsnog koša. Istodobno se otkrivaju slabljenje disanja, zviždanje, tupost perkusionog tona, karakteristično za upalu pluća i pleuritis. Rendgen prsnog koša će otkriti infiltraciju plućnog tkiva, prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa s akutnim infarktom miokarda.

Diferencijalna dijagnoza s akutnim infarktom miokarda temelji se na kliničkim i elektrokardiografskim podacima. Za razliku od akutnog kolecistitisa, kod akutnog infarkta miokarda bol je lokalizirana iza prsne kosti iu lijevoj polovici prsnog koša, praćena hemodinamskim poremećajima. Istodobno, opći i lokalni znakovi upale nisu karakteristični. Od odlučujuće važnosti su promjene u EKG-u u dinamici.

Kirurške bolesti Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Diferencijalna dijagnoza i liječenje akutnog kolecistitisa

Diferencijalna dijagnoza. Akutni kolecistitis treba razlikovati od perforiranog želučanog i duodenalnog ulkusa, akutnog pankreatitisa, akutnog apendicitisa, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne intestinalne opstrukcije, upale pluća, pleuritisa, tromboze mezenterijskih žila, nefrolitijaze s lokalizacijom kamenca u desnom bubregu ili desnom uretera, kao i kod bolesti jetre (hepatitis, ciroza) i bilijarne diskinezije. Diskineziju žuči potrebno je razlikovati od akutnog kolecistitisa, što je od praktične važnosti za kirurga u liječenju ove bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a kasnije i do bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta uglavnom se sastoji od poremećaja žučnog mjehura i zatvarajućeg aparata donjeg kraja zajedničkog žučnog voda.

Diskinezija uključuje:

1) atonični i hipotonični žučni mjehuri;

2) hipertonični žučni mjehuri;

3) hipertenzija i grč Oddijevog sfinktera;

4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera. Korištenje kolangiografije prije operacije omogućuje prepoznavanje glavnih vrsta ovih poremećaja kod pacijenata.

Duodenalno sondiranje omogućuje postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilno istjecanje žuči intenzivne boje koje se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijevog sulfata.

Kod kolecistografije u položaju bolesnika na trbuhu, kolecistogram pokazuje sliku mlohavog izduženog mjehura, proširenog i daje intenzivniju sjenu na dnu, gdje se skuplja sva žuč.

Liječenje. Kada se utvrdi dijagnoza "akutnog kolecistitisa", pacijenta treba hitno hospitalizirati u kirurškoj bolnici. Sve operacije za akutni kolecistitis dijele se na hitne, hitne i odgođene. Hitne operacije provode se prema vitalnim indikacijama u vezi s jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučnog mjehura, hitne operacije - s neuspjehom snažnog konzervativnog liječenja tijekom prvih 24-48 sati od početka bolesti.

Operacije se izvode u razdoblju od 5 do 14 dana i kasnije uz povlačenje napadaja akutnog kolecistitisa i uočenog poboljšanja stanja bolesnika, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.

Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa je kolecistektomija, koja se prema indikacijama nadopunjuje vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za kolecistostomiju.

Indikacije za koledohotomiju - opstruktivna žutica, kolangitis, oštećena prohodnost u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog kanala, kamenje u kanalima.