Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Krvarenje nakon poroda i rano postporođajno razdoblje. Praćenje liječenja krvarenja

Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu

Što je krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju -

Krvarenje nakon porođaja (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranom postporođajnom razdoblju može nastati kao posljedica kršenja procesa odvajanja posteljice i izdvajanja posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sustavu hemokoagulacije.

Gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine smatra se fiziološki prihvatljivim tijekom poroda. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje zbog takvog stanja maternice, u kojem postoji značajan pad njegovog tonusa i značajan pad kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i učinke lijekova. U tom slučaju mogu postojati razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. Istodobno, miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničke točke gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, jer se određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije identificiraju u svakom specifičnom kliničkom promatranju.

• Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje rodilje.

Nakon odvajanja posteljice otvara se golemo, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno mjesto, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama na mjestu placente.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istodobno počinje proces tromboze, čiji razvoj je olakšan aktivacijom faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata fetalnog jaja na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom s razvojem hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih tromba, čvrsto povezanih sa stijenkom krvnog suda i zatvaranja njihovih nedostataka, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje s smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt ploda i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, preeklampsija, prijevremeno odlijepljenje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atonskog krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti prije početka rada i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici uvjetovani karakteristikama socio-biološkog statusa bolesnika (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici zbog osobitosti tijeka i komplikacija ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s tijekom i komplikacijama ovih poroda.

Stoga se sljedeće može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka poroda:

• Dob od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za žene koje ne rađaju.
• Razvoju postporođajnog krvarenja u studentica pogoduje veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet poroda nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja primjećuje jednako često kao i kod višerotkinja.
• Kršenje funkcije živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, jetre , bolesti štitnjače, šećerna bolest), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti i dr.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni proces, tumori maternice (miomi maternice).
• Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: zadak fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, predložaj ili nizak položaj posteljice. Teški oblici kasne preeklampsije uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti vaskularne stijenke, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti u 36% trudnica.
• Prenaprezanje maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija, koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda, su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porod);
• diskordinacija radne aktivnosti;
• produljeni tijek porođaja (slabost rada);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta maternice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, za održavanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno je njegovo dugotrajno intravenozno kapanje.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i daljnjom rezistencijom na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i rodilja starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes melitusom i patologijom diencefalne regije.

Operativni porod. Učestalost hipotoničnog krvarenja nakon operativnog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotonično krvarenje nakon operativnog poroda može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale operativni porod (slab trud, placenta previa, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije poroda);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju ton miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Poraz neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jaja (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestira se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom poroda koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćivanje ili prirast posteljice;
• kašnjenje u šupljini maternice dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica, kako u trudnoći tako iu rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete u porodu za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• diskordinacija radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost radne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod opstetričkog krvarenja duboko je pogrešno. U svakom slučaju, postoji niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem i nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpun pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjela i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često opetovano), a kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) Tijekom krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološkim pregledom preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima, postoje znakovi akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvnih stanica u njima, odnosno prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

manuelni ulazak u postporođajni uterus, intenzivna masaža "maternice na šaci" među mišićnim vlaknima, uočava se veliki broj eritrocita s elementima hemoragične impregnacije, višestruki mikropoderotini stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija. .

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalazi u 1/3 promatranja, izrazito nepovoljno utječe na kontraktilnost maternice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu primjećuje se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su posljedica anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva, hipotonično krvarenje se razvija zbog organskih bolesti maternice - višestrukih fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Posljedično krvarenje

Hipotenzija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje istovremeno ima dulji tijek. Najčešće u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa nema intenzivnih kontrakcija maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je na razini pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom razdoblju dolazi ako postoji djelomično ili potpuno odvajanje posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se izlučuje u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i rodnici, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti lažan dojam da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog zahvata njezinog dijela u rogu maternice ili spazma cerviksa.

Spazam cerviksa nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjela zdjeličnog živčanog pleksusa kao odgovor na traumu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njenog neuromuskularnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma cerviksa, dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je primjenom antispazmodika, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. Inače, ručno vađenje posteljice uz reviziju postporođajne maternice treba obaviti u anesteziji.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija maternicom tijekom prijevremenog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija promijenjen tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog fetalnog jajašca), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) odjeljci.

Decidua basalis je podijeljena na kompaktni i spužvasti sloj. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice koriona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je posljedica njenog gustog pričvršćivanja ili povećanja, au rjeđim slučajevima, urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue, odnosno njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških zahvata (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati fetalno jaje u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u istmusu i cerviksu). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum maternice), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada su korionske resice čvrsto spojene s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području mjesta posteljice.

Placenta accreta (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njezinu debljinu. Razlikuju se djelomično prirast posteljice (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve strašne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te klijanje (placenta percreta) resica u miometrij u znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi rada ovisi o stupnju i prirodi (potpunoj ili djelomičnoj) kršenja posteljice.

S djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice i s djelomičnim srastanjem posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja, koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o kršenju kontraktilne funkcije maternice na mjestu vezanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice iu okolnim područjima maternice ne kontrahira. u odgovarajućoj mjeri koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnoj razini, zbog čega relativno dugo krvarenje može biti beznačajno. U nekih rodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim porastom posteljice i odsutnošću njezinog nasilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezinog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i udvostručene maternice.

Kod gustog pripoja posteljice u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta, pri pokušaju njezinog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadićima, nije potpuno odvojena od stijenke maternice, dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo razvijanje atoničkog krvarenja, hemoragijski šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice kako bi se zaustavilo krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije također je moguć s urastanjem i klijanjem resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njegovih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalnu kontrakciju maternice. Uzrok kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Uz temeljit pregled posteljice nakon rođenja, najčešće bez većih poteškoća, otkriva se defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost razderanih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja s defektom posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvršiti kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama mjesta placente.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini promatranja u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći čimbenik u nizu slučajeva.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećem razdoblju poroda.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotonika i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• razvijaju se hemoragijski šok i DIC;
• promjene u vitalnim organima rodilje postaju ireverzibilne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponovljeno krvarenje (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene prilagodbe puerperalnog razdoblja na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, postoji nešto bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg vremena, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s tim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps može se brže razviti i nastupi smrt.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako su snage tijela puerperala iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, tada čak i blagi višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već došlo do početnog smanjenja BCC ( anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo pojačavaju i pridružuje se DIC sindrom, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u hemokoagulacijskom sustavu u kombinaciji s DIC-om, trajanje krvarenja se u skladu s tim povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Dno maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veće područje mjesta placente, to je obilniji gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Patološko-anatomskim pregledom nalazi se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u hipotenziji maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i otklanjaju na odgovarajući način uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Praćenje liječenja krvarenja

• Potrebno je pridržavati se očekivano-aktivne taktike održavanja nakon poroda.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije biti duže od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično raste.
• U vrijeme erupcije glave, trudnica se intravenski ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegovog uvođenja trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Provedite kateterizaciju mjehura. U ovom slučaju često postoji povećanje kontrakcije maternice, popraćeno odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenozno kapanjem počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je opetovano i opetovano koristiti vanjske tehnike za izolaciju placente, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do izokreta maternice, praćenog teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta s uvođenjem uterotonika ili u nedostatku učinka korištenja vanjskih metoda za ekstrakciju posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i ukloniti posteljica. Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice nakon manipulacije ne obnovi, dodatno se primjenjuju uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se s uvođenjem uterotonika.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavni znak koji određuje ishod poroda s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - do UZ promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• prevencija masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako dođe do hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i stadija poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Namijenjen je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je shema ograničena na ovu fazu.

Prva razina. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, sprječavajući veći gubitak krvi;
• osigurati vremenski i volumenski odgovarajuću infuzijsku terapiju;
• točno zabilježiti gubitak krvi;
• ne dopustiti manjak naknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog priljeva tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni masirajući pokreti. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezino stezanje uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i masaža se nastavlja dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne steže ili se steže, a zatim ponovno opusti, prijeđite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta s intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kapajna injekcija 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi / min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i reakcijom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon tretmana vanjskih genitalija puerperalne i ruke kirurga, pod općom anestezijom, s rukom umetnutom u šupljinu maternice, ispituju se njezini zidovi kako bi se isključile traume i odgođeni ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito parijetalne, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrija i doprinose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na sustav hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenski ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumena gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi odsutnost učinka uporabe uterotoničnih sredstava.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta postavlja se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut tijekom njihove prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja takve metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametrima za kompresiju žila maternice, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene. Osim toga, ne pripadaju na patogenetski potkrijepljene metode liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova uporaba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele primjene stvarno potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada biste trebali prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona ubrizgava se u debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice, čime se potiče dugotrajna učinkovita kontrakcija maternice.
• 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine, ubrizgava se intravenozno. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotoničnih sredstava može biti neučinkovita s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok uterus") ne reagira na primijenjene uterotoničke tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotični lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, s gubitkom krvi blizu 1000 ml, treba rasporediti operacijsku salu, pripremiti donatore i biti spreman za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

Uz obnovljeni BCC, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikon, panangin, vitamini C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorid, ATP i antihistaminici (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje rodilje se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću fazu. , zaustavljanje postpartalnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se traheja, započinje mehanička ventilacija i kirurški zahvat abdomena u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja primjenom odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, osobito u pozadini DIC-a, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim se uvjetima histerektomija izvodi u "suhim" uvjetima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U krvarenih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta radi vraćanja hemodinamskih parametara (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavna načela borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• sve aktivnosti započeti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo pridržavati slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebaju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu uporabu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalu od smrti;
• dugotrajno sprječavaju pad krvnog tlaka ispod kritične razine, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada postaje potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se žile podvezati. Prije svega, treba se zadržati na podvezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito dolje do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosegnuvši veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju zidove i mišiće male zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produljene ekstirpacije maternice s dodacima. Za određivanje mjesta prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se rt. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se uz sakroilijakalni zglob spušta u šupljinu male zdjelice ureterom. Da bi se podvezala unutarnja ilijačna arterija, stražnji parijetalni peritoneum se secira od rta prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebastom sondom tupo odvoji zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se duž nje, odredi mjesto njezine podjele na nalaze se vanjske i unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristaltike) na dodir i ispuštanja karakterističnog zvuka pucanja kada isklizne iz prstiju. . Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnotkivne membrane, veže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se tupom Deschampsovom iglom uvodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, ali je njezino izdvajanje i provlačenje ispod nje tehnički puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon podvođenja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad, a konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, tada se unutarnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja polazi od donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske podveze unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990.) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i bočne sakralne arterije, u kojima se protok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim se karakteristikama približava venskoj. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoza osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom registracije trudnice u antenatalnoj klinici potrebno je identificirati skupinu visokog rizika za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti pomoću suvremenih instrumentalnih (ultrazvuk, dopplerometrija, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskih istraživačkih metoda, kao i savjetovanje trudnica s srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati očuvati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to pridonosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom cijele trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, moguće povrede se identificiraju i eliminiraju na vrijeme.

Sve rizične skupine trudnica za razvoj postporođajnog krvarenja za provedbu završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 tjedna prije poroda trebale bi biti hospitalizirane u bolnici gdje se razvija jasan plan za vođenje poroda i odgovarajući dodatni pregled trudnica se izvodi.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se položaj posteljice, njezina struktura i veličina. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sustava hemostaze. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planski izvođenje carskog reza.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili anomalije rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

U procesu vođenja poroda kroz prirodni rodni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• usklađivanje veličine predstojećeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje prednosnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

Ako se pojave anomalije porođajne aktivnosti, potrebno ih je pravodobno eliminirati, a ako nema učinka, problem treba riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama u hitnim slučajevima.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati stupnjevanja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti između cjelokupnog medicinskog osoblja na porodničkom odjelu. Sve opstetričke ustanove trebaju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

Kojim se liječnicima treba obratiti ako imate krvarenje u porodu i ranom postporođajnom razdoblju:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš rezervirati termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica klinike će odabrati prikladan dan i sat za vaš posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni

Predavanje 8

KRVARENJE U NAKNADNOM I RANOM

NAKON POROĐAJA

1. Krvarenje u razdoblju nakon poroda.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U suvremenom porodništvu krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već i dovode do razvoja neuroendokrine patologije u kasnom razdoblju ženskog života.

Svake godine 127.000 žena u svijetu umre od krvarenja. To čini 25% ukupne smrtnosti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrti povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim razdobljem. Istovremeno, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

zakašnjela neadekvatna hemostaza;

Netočna taktika infuzije-transfuzije;

Kršenje faza i redoslijeda opstetričke skrbi.

Fiziološki nastala trudnoća nikada nije popraćena krvarenjem. Istodobno, hemohorijalni tip ljudske placentacije unaprijed određuje određeni gubitak krvi u trećoj fazi rada. Razmotrite mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jajašce ulazi u šupljinu maternice u stadiju morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Stanice trofoblasta imaju sposobnost izlučivanja proteolitičkog enzima, zbog čega se fetalno jaje u dodiru sa sluznicom maternice pričvrsti za nju, otapa donje dijelove decidualnog tkiva i unutar 2 dana dolazi do nidacije. Nidacijom se povećavaju proteolitička svojstva citotrofoblasta. Uništavanje decidue 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja praznina koje sadrže majčinu krv izlivenu iz uništenih žila. Od 12-13. dana vezivno tkivo počinje rasti u primarne resice, a zatim u krvne žile. Stvaraju se sekundarne, a potom tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba fetusa hranjivim tvarima ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće - placenta. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegovi sastavni dijelovi su kotilidon i curuncle. Kotilidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resice stabljike s brojnim granama koje sadrže plodne posude. Njihova glavna masa je lokalizirana u površinskom - kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno plivaju u interviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za stijenku maternice, postoje resice "sidra" koje prodiru u dublji - spužvasti sloj endometrija. Mnogo su manje od glavnih resica i upravo se one trgaju u procesu odvajanja posteljice od stijenke maternice u razdoblju nakon poroda. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče s oštrim smanjenjem šupljine maternice, dok broj otvorenih resica sidra nije velik, što smanjuje gubitak krvi. U normalnoj placentaciji, korionske resice nikada ne prodiru kroz bazalni sloj endometrija. Iz ovog sloja, endometrij će se u budućnosti ponovno roditi.

Dakle, normalna placentacija jamči ženi u budućnosti normalno funkcioniranje najvažnijeg organa - maternice.

S materinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidue - curuncle. Na dnu se otvara spiralna arterija koja opskrbljuje prazninu krvlju. Međusobno su odvojene nepotpunim pregradama – septama. Tako se komuniciraju šupljine međuviloznih prostora - curuncles. Ukupan broj spiralnih arterija doseže 150-200. Od formiranja placente, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod utjecajem trofoblasta, gube svoje mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagirajući na sve vazopresore. Lumen im se povećava od 50 do 200 mikrona, a do kraja trudnoće i do 1000 mikrona. Ovaj fenomen se naziva "fiziološka denervacija maternice" Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe posteljice krvlju na konstantnoj optimalnoj razini. S povećanjem sistemskog tlaka, opskrba posteljice krvlju se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava do 20. tjedna trudnoće. Do tog vremena uteroplacentalni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug sadrži 200-250 ml.

Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće sustav uterus-placenta-fetus je zatvoren. Majčina i fetalna krv se ne miješaju i ne izlijevaju. Krvarenje se javlja samo u slučaju kršenja veze između posteljice i stijenke maternice, obično se javlja u trećoj fazi poroda, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Placentalna platforma se ne skuplja tijekom cijele trudnoće i poroda. Nakon izbacivanja ploda i izlijevanja stražnjih vodenjaka, intrauterini tlak naglo opada. U malom području mjesta posteljice unutar spužvastog sloja, resice sidra pucaju, a krvarenje počinje iz izloženih spiralnih arterija. Izloženo je područje mjesta placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati mehanizam miotamponade. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog preklapanja ušća žila koje krvare. U ovom slučaju, spiralne arterije su upletene i uvučene u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi ostvaruje se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u stegnutim spiralnim arterijama. Procesi zgrušavanja krvi u području mjesta posteljice osiguravaju veliku količinu tromboplastina tkiva formiranog tijekom abrupcije placente. Brzina stvaranja ugrušaka u ovom slučaju premašuje stopu stvaranja tromba u sustavnoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Dakle, u postporođajnom razdoblju, hemostaza se provodi u prvoj fazi učinkovitom miotamponadom, koja ovisi o kontrakciji i povlačenju vlakana miometrija, i potpunom trombotamponadom, koja je moguća u normalnom stanju hemostaznog sustava puerperalne dobi. .

Za konačnu formaciju gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na stijenku krvnog suda potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog razdoblja, tijekom kojeg postoji rizik od krvarenja, određeno je ovim vremenskim razdobljem.

U normalnom tijeku razdoblja sukcesije, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir stvaranje tromba posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje babinja, u vezi s kojim postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi" u opstetriciji.

To je normalan mehanizam placentacije i tijek poroda i ranog postporođajnog razdoblja. Kod mehanizama placentacije - vodeći simptom je krvarenje.

Povrede mehanizma placentacije

Razlozi za kršenje mehanizma placentacije su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Kronični upalni procesi u endometriju (akutni ili kronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju koje proizlaze iz čestih pobačaja, pobačaja s kiretažom zidova šupljine maternice, posebno kompliciranih naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju kod višerotkinja.

4. Inferiornost endometrija u infantilizmu.

5. Promjene u endometriju u trudnica s miomima maternice, osobito s submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrija s anomalijama u razvoju maternice.

Krvarenje u postporođajnom razdoblju

Kršenje procesa odvajanja posteljice

Čvrsto pričvršćenje posteljice

Prava placentalna priraslica

Hipotonično stanje maternice

Položaj posteljice u jednom od kutova maternice

Ruptura maternice, mekani porođajni kanal

Ø Povreda odvojene placente

Ø DIC

Ø Neracionalno vođenje poslijeporodnog razdoblja (čupanje pupkovine - everzija maternice, nepravodobna primjena uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je bit stanjivanje ili potpuni nedostatak spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Posteljicaadhaerens- Lažna rotacija posteljice. Pojavljuje se u slučaju oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrija. Odvajanje posteljice moguće je samo uz mehaničko uništavanje resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i nalaze se blizu mišićnog sloja. Posteljica se, takoreći, "zalijepi" za stijenku maternice, a nedostatak spužvastog sloja dovodi do činjenice da nakon pražnjenja maternice nema kršenja veze između posteljice i stijenke maternice. .

2. Posteljicaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunoj odsutnosti spužvastog sloja endometrija, korionske resice, izbijajući iz bazalnog sloja, prodiru u mišićno tkivo. U tom slučaju ne dolazi do razaranja miometrija, ali je ručno nemoguće odvojiti posteljicu od stijenke maternice.

3. Posteljicaincraeta – dublja invazija resica koriona, popraćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz razaranje mišićnih vlakana.Javlja se s potpunom atrofijom endometrija, kao posljedica teških septičkih postpartalnih, post-abortusnih komplikacija, kao i defekata endometrija. koji su nastali tijekom kirurških zahvata na maternici. Istovremeno, bazalni sloj endometrija gubi sposobnost stvaranja antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrija i smrtonosnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno s uraslom posteljicom.

4. Posteljicapercraeta- rijetke, korionske resice proklijaju stijenku maternice do seroznog pokrova i razaraju ga. Resice su izložene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Takva patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena u području ožiljka, gdje je endometrij potpuno odsutan, a miometrij gotovo nije izražen, ili kada je fetalno jaje ukočeno u rudimentarnom rogu maternice.

Ako dođe do kršenja pričvršćivanja posteljice na nekom području mjesta posteljice, to je djelomično abnormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je popraćeno gubitkom krvi. To je veće, što je veća površina izložene posteljice. Posteljica se spušta na neodvojenom, abnormalno pričvršćenom području, ne dopušta kontrakciju maternice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsutnost miotamponade dovodi do krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice. Ovo je poporodno krvarenje, a način njegovog zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i uklanjanja posteljice. Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Operacija traje ne više od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer. sve se događa u pozadini nezaustavljenog krvarenja. Tijekom operacije moguće je utvrditi vrstu placentacijske patologije i dubinu invazije resica u stijenku maternice. Kod Pl adharensa posteljica se lako odvaja od stijenke maternice jer. radite unutar funkcionalnog sloja endometrija. Kod Pl accraete u ovom području nije moguće odvojiti posteljicu – dijelovi tkiva vise sa stijenke maternice, a krvarenje se pojačava i počinje poprimati karakter obilnog. S Pl incraeta, pokušaji uklanjanja posteljičnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišiću maternice, krvarenje postaje prijeteće. S djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice ne treba ustrajati u pokušaju odvajanja neodvajajućih područja posteljice i prijeći na kirurške metode liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolirati posteljicu u odsutnosti znakova odvajanja posteljice u uvjetima krvarenja nakon poroda.

Klinička slika u slučajevima potpunog gustog prirasta posteljice izuzetno je rijetka. U razdoblju sukcesije nema povrede integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja posteljice i krvarenja. U ovoj situaciji vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako tijekom tog vremena nema znakova odvajanja posteljice, nema krvarenja, dijagnoza potpunog gustog pričvršćivanja posteljice postaje očita. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i dodjela posteljice. Tijekom operacije određuje se vrsta anomalije placentacije. U ovom slučaju, gubitak krvi premašuje fiziološki, jer. odvajanje se događa unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJA U NAKNADNOM PERIODU.

ZADRŽAVANJE MJESTA DJETETA I NJEGOVIH DIJELOVA U ŠUPLJINI MATERNICE

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja ploda naziva se krvarenjem u poporodnom razdoblju. Javlja se kada djetetovo mjesto ili njegovi dijelovi kasne. S fiziološkim tijekom razdoblja sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, mjesto placente smanjuje se u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Tijekom sljedećih kontrakcija dolazi do retrakcije mišićnih slojeva maternice u području posteljice, zbog čega dolazi do rupture spužvastog sloja decidue. Proces odvajanja posteljice izravno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje razdoblja praćenja obično nije dulje od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon poroda i kasne - nakon tog vremena i do 42. dana nakon poroda.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

a. hipo- i atonija uterusa

b. ozljeda porođajnog kanala

u. koagulopatija.

Hipotenzija maternice- ovo je stanje u kojem je tonus i kontraktilnost maternice oštro smanjena. Pod utjecajem mjera i sredstava koja stimuliraju kontraktilnu aktivnost maternice dolazi do kontrakcije mišića maternice, iako često snaga kontraktilne reakcije ne odgovara snazi ​​udara.

Atonija maternice- ovo je stanje u kojem stimulansi maternice nemaju nikakav učinak na nju. Neuromuskularni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija maternice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Uzroci hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju. Mišićno vlakno gubi sposobnost normalne kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerano istezanje: tome pogoduju polihidramnion, višestruka trudnoća i prisutnost velikog fetusa.

2. Pretjerani zamor mišićnog vlakna. Ova situacija se opaža tijekom dugotrajnog porođajnog čina, s neracionalnom upotrebom velikih doza tonomotornih lijekova, s brzim i brzim porodom, zbog čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjećam vas da treba razmisliti o postu kod prvorotkinja koje traju manje od 6 sati, kod višerotkinja - manje od 4 sata. Porod se smatra brzim ako traje kraće od 4 sata kod prvorotkinje, odnosno manje od 2 sata kod višerotkinje.

3. Mišić gubi sposobnost normalne kontrakcije u slučaju strukturnih promjena cikatricijalne, upalne ili degenerativne prirode. Preneseni akutni i kronični upalni procesi koji zahvaćaju miometrij, ožiljci maternice različitog podrijetla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže stijenki šupljine maternice, u višerotkinja i s kratkim razmacima između poroda, u rodilja s manifestacijama infantilizma, anomalije u razvoju genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, određeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, blagi porast zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njegovoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara volumenu gubitka krvi. Prilikom masiranja maternice kroz prednji trbušni zid izlijeva se tekuća tamna krv s ugrušcima. Opća simptomatologija ovisi o nedostatku BCC. S njegovim smanjenjem za više od 15%, počinju manifestacije hemoragičnog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je od samog početka obilno, ponekad mlazno. Maternica je mlitava, atonična, učinak tekućih terapijskih mjera je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postupno povećava. Krv se gubi u malim obrocima - po 150-200 ml, u obrocima, što omogućuje tijelu rodilje da se prilagodi u određenom vremenskom razdoblju. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira liječnika, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje brzo rasti, stanje se naglo pogoršava i DIC se počinje brzo razvijati.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje provodi se s traumatskim ozljedama rodnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja kod traume porođajnog kanala, maternica je gusta, dobro smanjena. Pregled cerviksa i vagine uz pomoć ogledala, ručni pregled zidova šupljine maternice potvrđuje dijagnozu ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne skupine metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

1. Metode usmjerene na obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti maternice uključuju:

Primjena oksitotika (oksitocin), ergot lijekova (ergotal, ergotamin, metilergometrin, itd.). Ova skupina lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža maternice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, koje može dovesti do refluksa tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja DIC-a.

Hladnoća u donjem dijelu trbuha. Produljena hladna iritacija refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanički nadražaj refleksnih zona svodova rodnice i cerviksa:

Tamponada stražnjeg vaginalnog forniksa eterom.

Elektrotonizacija maternice, izvodi se u prisutnosti opreme.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon ručnog pregleda stijenki šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba provesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tijekom operacije ručnog pregleda šupljine maternice:

n isključenje traume maternice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode zaustavljanja krvarenja.

n uklanjanje ostataka fetalnog jaja, koji se zadržavaju u šupljini maternice (placentalni režnjići, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka koji su se nakupili u šupljini maternice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, koja kombinira mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Pogledajte ručno pritiskanje aorte.

Stezanje parametara prema Baksheevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za kirurške metode za kontrolu krvarenja.

4. Kirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih žila. Pribjegavaju im se u slučajevima tehničkih poteškoća pri izvođenju carskog reza.

n histerektomija - amputacija i ekstirpacija maternice. Ozbiljne, paralizirajuće operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere kod masivnog krvarenja, koje omogućuju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor volumena operacije je individualan i ovisi o opstetričkoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija maternice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod pravih rotacija posteljice s visoko postavljenim mjestom posteljice. U tim slučajevima ovaj volumen omogućuje vam uklanjanje izvora krvarenja i pružanje pouzdane hemostaze. Međutim, kada je DIC sindrom nastao kao posljedica velikog gubitka krvi, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka s dodatnom dvostrukom drenažom trbušne šupljine.

Ekstirpacija maternice bez dodataka indicirana je u slučajevima cervikalne istmusne lokacije posteljice s masivnim krvarenjem, s PONRP, Kuvelerovim uterusom sa znakovima DIC-a, kao i kod bilo kojeg masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Oblačenje Art Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna, prethodna ili čak zamjena za histerektomiju. Ova se metoda preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja kod uznapredovalog DIC-a nakon histerektomije i nedostatka dovoljne hemostaze.

Kod bilo kakvog krvarenja, uspjeh tekućih mjera za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravodobnoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Započinje bez odlaganja, istodobno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknađivanje gubitka krvi. Terapeutske manipulacije treba započeti s konzervativnim, ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, sve do operacije abdomena i uklanjanja maternice. svi manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi u strogo definiranom redoslijedu bez prekida i biti usmjeren na povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sustav za suzbijanje hipotoničnog krvarenja uključuje tri stupnja.

Prva razina: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka, jednak 0,5-1,0, 100% nadoknada.

Aktivnosti prve faze kontrola krvarenja je sljedeća:

1) pražnjenje mjehura s kateterom, terapijska dozirana masaža maternice kroz trbušnu stijenku 20-30 sekundi. nakon 1 min., lokalna hipotermija (led na trbuhu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istodobna intravenska primjena metilergometrina i oksitocina, svaki po 0,5 ml. u jednoj štrcaljki, nakon čega slijedi drip ovih lijekova u istoj dozi brzinom od 35-40' kap. u min. unutar 30-40 minuta;

3) ručni pregled maternice za određivanje integriteta njezinih zidova, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka, provođenje dvoručne masaže maternice;

4) pregled rodnog kanala, šivanje praznina;

5) intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% otopina glukoze, 12-15 jedinica inzulina (subkutano), 10 ml. 5% otopina askorbinske kiseline, 10 ml. otopina kalcijevog glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

U nedostatku učinka, povjerenja u prestanak krvarenja, kao iu slučaju gubitka krvi od 500 ml, treba prijeći na transfuziju krvi.

Ako krvarenje nije prestalo ili se nastavilo u jajniku, odmah se prelazi na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Uz nastavak krvarenja prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijelo tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, upozorenje o nedostatku naknade gubitak krvi više od 500 ml., očuvanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamika. Naknada gubitka krvi za 200 .

Aktivnosti treće faze .

Za nekontrolirano krvarenje, intubacija anestezija s mehaničkom ventilacijom, operacija abdomena, privremeno zaustavljanje krvarenja radi normalizacije hemodinamski i zgrušavanje pokazatelji (nametanje stezaljki na uglovima maternice, baze širokih ligamenata, istmički dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti maternice).

Izbor volumena operacije (amputacija ili ekstirpacija maternice) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi stanje sustava hemostaza. S razvojem DIC treba učiniti samo histerektomiju.

Ne preporučam primjenu položaja Trendelenburg,što drastično oštećuje ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sustav, ponovljeni manualni pregled i vyskab nalijevanješupljina maternice, terminalna repozicija, istodobna primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i šav po Lositskoj, kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja, povučene su iz arene lijekova kao opasne i zavaravajuće liječnike o pravoj vrijednosti gubitak krvi i tonus maternice veze, s kojom operativna intervencija kasni.

Patogeneza hemoragijskog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji BCC-a i kapaciteta vaskularnog korita.

Manjak BCC dovodi do smanjenja venskog povrata i minutnog volumena srca. Signal iz valjumoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam javlja se uglavnom u venskom dijelu krvnih žila, jer. u ovom sustavu nalazi se 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. U puerperalnom razdoblju to se događa zbog otpuštanja krvi iz uterinog kruga u krvotok, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% BCC-a.

U slučajevima kada gubitak krvi premašuje 20% BCC-a, tijelo nije u stanju obnoviti usklađenost BCC-a i krvožilnog korita na račun svojih rezervi. Gubitak krvi prelazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povrat, otvaraju se arteriovenski shuntovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sustav. Ova vrsta opskrbe krvlju moguća je za organe i sustave: kožu, ž / c vlakna, mišiće, crijeva i bubrege. To povlači za sobom smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka blago se povećava, ali kako bi se osigurao odgovarajući minutni volumen srca, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici se pojavljuje, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povećanom dijastoličkom tahikardijom. Udarni volumen se povećava, rezidualna krv u srčanim komorama smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u takvom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otkriva se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom BCC. Nastala diskrepancija dovodi do pada krvnog tlaka do kritičnih vrijednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sustavima praktički prestaje. U tim uvjetima održava se perfuzija u vitalnim organima. Uz smanjenje krvnog tlaka u velikim žilama na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja BCC-a i niskog krvnog tlaka zbog oštrog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži javlja se "sindrom mulja" ("šljam"). Do spajanja formiranih elemenata dolazi stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sustav fibrinolize - plazminogen se pretvara u plazmin, koji razbija fibrinske niti. Prohodnost krvnih žila je obnovljena, ali uvijek iznova formirani ugrušci, apsorbirajući faktore krvi, dovode sustav zgrušavanja krvi do iscrpljenosti. Agresivni plazmin, ne nalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - zajedno s produktima razgradnje fibrina u perifernoj krvi pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Praktično lišena faktora zgrušavanja, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja s krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini zatajenja više organa dovodi tijelo do smrti.

Dijagnoza opstetričkog hemoragičnog šoka trebala bi se temeljiti na jasnim i dostupnim kriterijima koji bi nam omogućili da uhvatimo trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava ireverzibilnom. Za to moraju biti ispunjena dva uvjeta:

n gubitak krvi treba odrediti što točnije i pouzdanije

n mora postojati objektivna pojedinačna procjena reakcije danog pacijenta na određeni gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i sastavljanje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U opstetričkoj praksi od velike je važnosti točno određivanje gubitka krvi. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzo i pravilno djelovanje.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

U slučaju poroda kroz prirodni porođajni kanal, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, daje 30% pogrešaka.

Određivanje gubitka krvi hematokritom predstavljenim Mooreovim formulama: U ovoj formuli moguće je koristiti drugi pokazatelj umjesto hematokrita - sadržaj hemoglobina, prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon što je krv potpuno razrijeđena .

Nelsonova formula temelji se na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuovisnost između gustoće krvi, hematokrita i gubitka krvi (slajd)

Pri određivanju intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova točnost ovisi o intenzitetu natopljenosti operacijskog rublja krvlju. Greška je unutar 15%.

U opstetričkoj praksi najprihvatljivija vizualna metoda i Libovljeva formula. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i BCC-a. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Fiziološkim gubitkom krvi smatra se 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim na pacijentice koje su pretile i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirani, 0,9-1,0 - patološki dekompenzirani i više od 1% - masivni. Međutim, takva je procjena primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću pokazatelja krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračuna Altgowerovog indeksa.

Altgowerov indeks je omjer otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspjeh mjera za suzbijanje krvarenja zahvaljuje pravodobnosti i potpunosti poduzetih mjera za uspostavljanje miotamponade i osiguravanja hemostaze, ali i pravodobnosti i dobro osmišljenom programu infuzijsko-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. volumen infuzije

2. sastav medija za infuziju

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se volumenom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% BCC), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. S masivnim gubitkom krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% BCC) - 250-250%.

Sastav medija za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. S nedostatkom BCC od 20%, koloida i kristaloida u omjeru 1: 1, krv se ne transfuzira. Kod 25-40% BCC - 30-50% gubitka krvi je krv i njezini pripravci, ostatak su koloidi: kristaloidi - 1:1. Uz gubitak krvi veći od 40% BCC - 60% - krv, omjer krvi: FFP - 1: 3, ostatak - kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o veličini sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni tlak manji od 70 mm Hg. Umjetnost. - 300 ml / min, s pokazateljima od 70-100 mm Hg - 150 ml / min, zatim - uobičajena brzina infuzije pod kontrolom CVP-a.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenih pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija porođajne aktivnosti. Anestezija poroda i pravovremeno rješavanje pitanja operativnog poroda.

4. Profilaktička primjena uterotoničnih lijekova od trenutka umetanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom razdoblju. Pogotovo u prva 2 sata nakon poroda.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja rodilje.

1. Porodništvo / ur. G.M. Saveljeva. - M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Akušerstvo. Poglavlje 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Porodništvo od deset učitelja / Ed. S. Campbell.-M., 2004. (monografija).

5. Praktične vještine u opstetriciji i ginekologiji / L.A. Suprun.-Mn., 2002. (monografija).

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični vodič za opstetričara-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i dr. - St. Petersburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja) / Ed. U I. Kulakov i V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Vodič za praktične vježbe iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. JESTI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Dotiču se značajke fiziologije, hormonske regulacije, biokemijskih procesa reproduktivnog sustava muškaraca i žena. Posebno se razmatraju pitanja kontracepcije, bolesti muških spolnih žlijezda i testisa, neplodnost i smanjena plodnost. Posebno poglavlje posvećeno je seksualnoj disfunkciji kod muškaraca i žena.

3 290 R




Priručnik pokriva širok spektar problema (od hormonske kontracepcije i sterilizacije do ginekološke onkologije), niz patoloških stanja s kojima se ginekolog susreće u svojoj praksi, metode njihove dijagnostike i liječenja. Uz to, informativno bogatstvo knjige upućuje na to da će liječnici drugih specijalnosti u njoj moći dobiti punu referencu i tematske preporuke.

1 640 R




Klinički dio knjige obrađuje sve glavne endokrine poremećaje koji se susreću u ginekološkoj praksi; spajaju se u sindrome (npr. sindromi iscjetka iz bradavice, androgenizacija, amenoreja, postmenopauzalna osteoporoza itd.) ili se raspravljaju zasebno (npr. endometrioza), u nekim poglavljima raspravlja se o nedovoljno proučenim aspektima ginekološke endokrinologije (npr. patologija štitne žlijezde).

2 620 R




U knjizi su prikazane suvremene teorijske ideje o etiologiji, patogenezi, patomorfologiji preeklampsije na temelju generalizacije podataka svjetske literature i rezultata vlastitih istraživanja. Na temelju teorijskih postavki obrazlaže se patogenetska terapija i prevencija preeklampsije.

1 690 R




Ovaj vodič daje informacije o etiologiji i patogenezi većine intrauterinih infekcija, njihovoj dijagnozi, vođenju trudnica s različitim infekcijama u trimestrima trudnoće, tijekom poroda i postporođajnom razdoblju te indikacijama za prekid trudnoće.

850 R




Štedi vrijeme u pripremi za akreditaciju. Gotovi algoritmi za akreditaciju.

2 590 R




Histeroskopija: indikacije, kontraindikacije, priprema za studiju, oprema, metode provođenja. Histeroskopska slika je uredna. Varijante histeroskopske slike u intrauterinoj patologiji. Liječenje glavnih oblika intrauterine patologije.

1 690 R




Ovo je atlas vodič kroz patologiju trudnoće, opstetričku patologiju i, što je još važnije, kroz prirođene malformacije i najčešće nasljedne bolesti u djece. Jedan od rijetkih atlasa o prirođenim malformacijama u djece, koji predstavlja bogat klinički materijal, a što je posebno vrijedno, izvrsno je ilustriran kvalitetnim fotografijama.

2 790 R




Prikazani su algoritmi medicinskih radnji u dijagnostici, liječenju i prevenciji ovih infekcija, koji će opstetričaru-ginekologu omogućiti brzo donošenje informirane kliničke odluke. Posebna se pozornost posvećuje pitanjima organizacije rada na prevenciji zaraznih bolesti u opstetričkoj bolnici, prevenciji, ranoj dijagnozi i liječenju nastalih komplikacija.

2 890 R




Knjiga sadrži širok popis suvremenih laboratorijskih istraživanja te kliničko-dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Istraživački pokazatelji i markeri grupirani su prema vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzima, hormona, markera infekcija, tumorskih markera itd.

776 R




Monografija je namijenjena urolozima, mikrobiolozima, kliničkim farmakolozima, opstetričarima i ginekolozima te znanstvenicima koji se bave ovim područjem znanosti.

3 099 R




Režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, najčešćim pogreškama i načinima njihova sprječavanja i ispravljanja. Zasebni dijelovi knjige posvećeni su endokrinim, upalnim i zaraznim bolestima ženskog spolnog područja, patologiji mliječnih žlijezda, upotrebi različitih metoda kontracepcije.

2 290 R




Poseban naglasak stavljen je na analizu logike sekvencijalne analize i korištenje dodatnih ultrazvučnih tehnika (color flow, ED, 3D, elastography i elastometry modes) uz standardni pregled tkiva dojke u sivoj skali. Utvrđena je nužnost višeparametarskog pristupa ultrazvučnoj procjeni stanja žlijezda. Prikazana je primjena BI-RADS sustava u konačnoj zbirnoj procjeni rizika malignosti novotvorina dojke.

3 190 R




Posvećen liječenju neplodnosti kod žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o osobitostima liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su fibroidi maternice i genitalna endometrioza, kao i programe potpomognute reproduktivne tehnologije u žena kasne reproduktivne dobi, o načelima upravljanja takvim pacijenticama tijekom trudnoće i porođaj. Zasebno poglavlje posvećeno je novim staničnim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Ističu se novi podaci o povezanosti pokazatelja mikrocenoze, opće i lokalne imunosti kod upalnih bolesti spolnih organa. Velika pozornost posvećena je dijagnostici i liječenju najčešćih bolesti u ginekološkoj praksi, problemu spontanog pobačaja infektivnog podrijetla te razvoju intrauterine infekcije.

1 850 R




Formulirana su suvremena načela dijagnostike i liječenja te algoritmi za vođenje bolesnika s hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sustavu. Svrha ove knjige je sažeti i prezentirati najnovije podatke iz područja endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga ocrtava osnove kardiotokografije i fetalne patofiziologije, pravila za korištenje terminologije, navodi uobičajene pogreške povezane s opremom i interpretacijom kardiotokograma, daje podatke iz kliničkih ispitivanja i relevantne kliničke scenarije. Ovo izdanje dodalo je poglavlje o testiranju kompetentnosti stručnjaka koji usavršavaju svoje vještine.

2 790 R




Detaljno su prikazane kliničke karakteristike lijekova koji se koriste za anesteziju u trudnica i rodilja. Posebna pozornost posvećena je anesteziološkoj potpori carskog reza i anesteziji kod manjih porodničkih zahvata, kao i komplikacijama anesteziološkog vođenja. Razmatra se problem intenzivnog liječenja postporođajnog krvarenja iz maternice, kasne preeklampsije i drugih hitnih stanja u opstetriciji.

2 390 R




Praktični vodič za izvanbolničko liječenje uključuje materijale o najvažnijim dijelovima ginekologije i porodništva, ginekološke endokrinologije i onkoginekologije. Detaljno se razmatraju pitanja etiologije, patogeneze i dijagnostike patoloških stanja u svjetlu najnovijih dostignuća domaćih i stranih autora. Prikazane su suvremene metode prevencije i terapije u porodništvu i ginekologiji.

2 190 R




Knjiga detaljno obrađuje problematiku opće i onkološke ginekologije, reproduktivne endokrinologije i neplodnosti, kontracepcije i planiranja obitelji, dječje i adolescentne ginekologije, uroginekologije i dr. U zasebnim poglavljima obrađuju se psihološki aspekti ginekologije, problemi obiteljske okrutnosti i seksualnog nasilja.

2 790 R




U knjizi su detaljno obrađene osnove reprodukcije, normalnog porodništva, dijagnostika i zbrinjavanje raznih komplikacija tijekom trudnoće i poroda, hitna stanja u opstetriciji. Pozornost se posvećuje ekstragenitalnim bolestima (uključujući kirurške) tijekom trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je neonatalnoj reanimaciji i skrbi za rizičnu djecu.

2 690 R




Trenutačno ima slučajeva da student mjesec dana nakon položenog državnog ispita ode na kliniku i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istovremeno, liječnici koji rade s djecom imaju mnogo veću odgovornost, za razliku od liječnika koji rade s odraslim pacijentima, za stanje vidnog sustava novorođenčeta – nezrelog, nježnog, u razvoju, vrlo ranjivog, bogatog kongenitalnim pokretnim i nepomičnim patologija, anomalije.

1 590 R




U knjizi se govori o temeljnim principima postupanja s pacijentima koji se žale na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim načinima otklanjanja te donosi brojne primjere iz prakse. Poseban dio posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskim nadzorom.

2 890 R




Praktični vodič može biti od koristi stručnjacima koji se suočavaju s problemima dijagnostike, liječenja i rehabilitacije septičkih bolesnika, uključujući i bolesnike s bolestima reproduktivnog sustava.

790 R




Knjigu su napisali liječnici različitih specijalnosti za opstetričare i ginekologe. Ocrtava suvremene ideje o anemiji, prevalenciji različitih vrsta ove bolesti i njihovom utjecaju na stanje reproduktivnog sustava žena.

1 890 R




U ovom "Atlasu" jasno su strukturirani i razumljivo objašnjeni svi aspekti studije - od pravila organizacije tijeka rada do najfinijih nijansi kolposkopskih slika za različite bolesti vrata maternice. Ovo je kratak, ali najpotpuniji tijek kolposkopije, vodič za liječnika.

2 790 R




Praktični vodič može biti od koristi opstetričarima-ginekolozima, pedijatrima, obiteljskim liječnicima i drugim stručnjacima koji se susreću s problemima laktacije, hipogalaktije, laktostaze i drugih patoloških stanja koja se javljaju tijekom dojenja, kao i problematikom kontracepcije u dojilja.

1 290 R




Knjiga govori o značajkama i varijantama tijeka migrene kod žena i strateškim pristupima liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim razdobljima njihova života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, internistima, liječnicima opće medicine i drugim stručnjacima koji su neposredno uključeni u liječenje žena s napadajima migrene.

1 590 R




Posebna pozornost posvećena je metodi ultrazvučnog pregleda anatomskih struktura fetusa u ranoj trudnoći, ulozi ehografije u probiru učestalih kromosomskih sindroma, kao i višeplodnih trudnoća. Drugi dio knjige posvećen je detaljnom ultrazvučnom pregledu organa i sustava fetusa (središnji živčani sustav, lice i vrat, prsni koš, srce i velike žile, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sustav, kostur), posteljice i pupkovine. u normalnim i patološkim stanjima. Razmatraju se algoritmi za dijagnosticiranje nekih genetskih, uključujući kromosomske sindrome.

4 990 R




Indikacije, kontraindikacije za ovu operaciju; uvjete pod kojima ga je svrsishodno proizvoditi. Razmatraju se problemi optimalne kirurške i anesteziološke potpore kirurškog zahvata, prevencije i liječenja postoperativnih komplikacija, intenzivne njege i reanimacije novorođenčadi nakon abdominalnog poroda.

1 990 R




Svrha ove publikacije je upoznati liječnike sa specifičnostima IVF programa za pojedine ginekološke i endokrine bolesti. Knjiga je namijenjena liječnicima opstetričarima-ginekolozima, kako općima tako i zaposlenima u klinikama za izvantjelesnu oplodnju, endokrinolozima, specijalistima koji su na edukaciji i usavršavanju.

1 790 R




Knjiga se bavi kontroverznim situacijama povezanim s prisutnošću intrauterine patologije, bolesti štitnjače i HIV infekcije. Proširenje indikacija za primjenu metoda potpomognute oplodnje u svrhu postizanja trudnoće dovelo je do toga da više od trećine pacijentica s raznim ginekološkim, endokrinim i drugim bolestima zahtijeva „nestandardna“ rješenja prilikom priprema za IVF programe i tijekom samog tretmana

1 890 R




Kliničke dijagnostičke metode. Laboratorijske dijagnostičke metode. Instrumentalne metode dijagnostike. Kirurške metode liječenja. Kontracepcija. Patologija reproduktivnog sustava u djetinjstvu i adolescenciji. Endokrini poremećaji u reproduktivnom razdoblju. Jalov brak. Klinički oblici upalnih bolesti zdjeličnih organa.

2 790 R




Stručnjaci koji su radili na knjizi uvjereni su da nakon čitanja navedenih informacija čitatelji neće imati pitanja o liječenju poremećaja reproduktivnog sustava. Knjiga "Dijabetes melitus i reproduktivni sustav" bit će korisna reproduktolozima, ginekolozima, dijabetolozima i endokrinolozima.

2 190 R




U cijelosti su obrađene bolesti i patološka stanja povezana s trudnoćom, porodom i postpartalnim razdobljem. Osim toga, opisane su bolesti, uključujući i one zarazne, najznačajnije po utjecaju na zdravlje majke i djeteta, dane su suvremene metode liječenja i prevencije ovih bolesti. Zasebno se razmatraju uzroci i načini liječenja prenatalnog i postnatalnog krvarenja.

4 590 R




2 190 R




Najcjelovitiji podaci objavljeni su o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. U prvom dijelu nalaze se detaljne informacije o općim principima terapije kožnih i spolnih bolesti. U 2. svesku priručnika opisane su metode liječenja (s osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nozoloških oblika.

3 890 R




Priručnik se sastoji od dva dijela u kojima se ocrtava teorijska i klinička problematika medicinske genetike. U prvom dijelu prikazani su najnoviji podaci o teorijskim pitanjima medicinske genetike. Podaci o organizaciji i funkcijama genoma, gena i kromosoma prikazani su u obliku razumljivom liječnicima, ali bez pretjeranog pojednostavljivanja. Drugi dio predstavlja problematiku kliničke genetike, odnosno metode dijagnosticiranja nasljednih bolesti (od kliničke razine do sekvenciranja DNA i RNA)

3 590 R




Knjiga je posvećena patogenezi, prevenciji i liječenju niza po život opasnih stanja u suvremenoj perinatologiji: masivno opstetričko krvarenje uzrokovano primarnim poremećajima u sustavu hemostaze; anafilaktoidni sindrom trudnica; prenatalnu skrb i vođenje trudnoće.

2 790 R




Priručnik sadrži preko 1400 ehograma i 264 isječka, koji su fragmenti stvarnih ultrazvučnih pregleda. Svaki isječak ima komentare koji označavaju pristup, ravninu skeniranja i opis područja vizualizacije. Za samoobrazovanje su prikazana pitanja testne kontrole i vizualni zadaci s odgovorima za samokontrolu.

2 990 R




Knjiga sadrži podatke o pravnoj podršci izvanbolničke opstetričke i ginekološke skrbi, organizaciji rada klinike za trudnice, dnevne bolnice, o značajkama organizacije ginekološke skrbi djece, o prevenciji, dijagnostici i liječenju većine uobičajene bolesti koje se javljaju kod djevojčica i žena svih dobnih skupina.

3 499 R




Upućeno svim opstetričarima i ginekolozima uključenim u proces liječenja: od izvanbolničkih do specijaliziranih visokotehnoloških službi, uključujući voditelje medicinskih organizacija i njihove zamjenike koji planiraju i provode nabavu lijekova (lijekova)

2 099 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parafarmaceutika", koji uključuje dodatke prehrani, medicinske proizvode, medicinsku prehranu i medicinsku kozmetiku. Informativne stranice proizvođača sadrže kontakt podatke, popis lijekova, njihovu klasifikaciju i druge podatke.

2 399 R




Posvećena jednom od glavnih problema suvremene ginekologije – neplodnosti povezanoj s endometriozom. Glavna zadaća knjige bila je osvijetliti sva postojeća diskutabilna pitanja. Na nestandardan način kontraverzija (rubrike „Pro“, „Et contra“, „Pogled“) iznose se informacije o prevalenciji, etiologiji i patogenezi neplodnosti uzrokovane endometriozom, svjetskim iskustvima u dijagnostici, konzervativnoj i kirurške metode liječenja sažeto je sa stajališta dokaza.

1 699 R




U udžbeniku se iznose temeljni podaci o glavnim pokazateljima kardiotokografije, ocrtavaju se njihove patofiziološke i kliničke karakteristike, te daje njihova dijagnostička vrijednost. Opisana je tehnika primjene kardiotokografije tijekom trudnoće i poroda. Prikazana je tehnika automatizirane analize kardiotokograma

1 690 R




Ilustrirani atlas vodič kroz kolposkopiju i patologiju grlića maternice, koji prikazuje kolposkopsku sliku u sprezi s histopatologijom, što omogućuje potpuno razumijevanje morfološke slike i kliničke dijagnoze. Knjiga donosi novosti o središnjoj ulozi humanog papiloma virusa u razvoju raka grlića maternice i cjepiva protiv HPV-a za njegovu prevenciju.

3 199 R




IVF kod pacijenata zaraženih HIV-om. Algoritam za preliminarni pregled i pripremu pacijenata zaraženih HIV-om za IVF programe. Algoritam rada embriološkog laboratorija u liječenju bolesnika zaraženih HIV-om.

1 790 R




Pitanja teorije i prakse ultrazvučne dijagnostike ektopične trudnoće. Pozornost je posvećena važnosti čimbenika rizika za bolest, suvremenim dijagnostičkim algoritmima trudnoće nepoznate lokalizacije. Detaljno se razmatraju svi poznati ultrazvučni znakovi izvanmaternične trudnoće, ovisno o njezinoj lokaciji, kao i stupnju hitnosti kliničke situacije.

2 290 R




Prikazana je problematika prenatalne dijagnostike i vođenja trudnoće kod različitih vrsta blizanaca. Opisuju se značajke probira fetalne kromosomske patologije u višeplodnim trudnoćama, kao i taktika vođenja trudnoće u slučaju otkrivanja kromosomske bolesti ili malformacije jednog od fetusa.

2 399 R




U vašim je rukama knjiga koja daje odgovore na pitanja s kojima se medicinski stručnjaci suočavaju kada nastoje pružiti rigorozne, racionalne i učinkovite medicinske konzultacije.

2 390 R




Metode pregleda dojki: samopregled, ispitivanje, elektroimpedantna tomomamografija, radiotermometrija, kao i tradicionalne metode kliničkog pregleda. Razmatraju se značajke radioloških digitalnih tehnologija bez doze - ultrazvučna kompjutorizirana tomografija (USCT), magnetska rezonancija (MRI), laserska tomomamografija.

1 190 R




Kratak vodič kroz ključna pitanja u dijagnostici bolesti unutarnjih organa. Svi dijelovi prikazani su u obliku vizualnog materijala - kratkih strukturnih logičkih dijagrama (algoritama). Sadržaj knjige podređen je jedinstvenoj shemi, što uvelike olakšava mogućnost operativnog rada s knjigom i brzog traženja simptoma ili sindroma.

539 R




Smjernice uključuju detaljnu raspravu o njihovim problemima, uključujući analizu razloga za neučinkovite mjere liječenja povezane s primarnom ili stečenom rezistencijom.

1 590 R




Udžbenik donosi suvremene podatke o epidemiologiji, etiopatogenezi, dijagnostici i liječenju neplodnosti uzrokovane imunološkim reakcijama na spermije.

1 190 R




Informacije o raznolikosti oblika lezija mozga u djece, kako se te lezije razlikuju od patologije mozga kod odraslih, te koja je uloga infekcija, hipoksije, traume rođenja i drugih čimbenika u njihovom nastanku. Tekst je popraćen s više od 450 ilustracija u boji (fotografije, dijagrami i grafikoni)

2 190 R




Ultrazvuk, ehohisterografija, MSCT, MRI, PET/CT. Vagina i vulva. Anatomija vagine i vulve. urođeni poremećaji. Vaginalna atrezija. Urastao himen. Septum vagine. Benigne neoplazme. Leiomiom vagine. Hemangiom vulve. Paraganglioma vagine. Maligne neoplazme. Vaginalni rak. Leiomiosarkom vagine.

4 290 R




Taz. Ultrazvučna istraživanja: tehnologija i anatomija. Histerosalpingografija. Infuzijska sonohisterografija. Kompjuterizirana tomografija: tehnologija istraživanja i anatomija. Magnetska rezonancija: tehnologija istraživanja i anatomija. Pozitronska emisijska tomografija / kompjutorizirana tomografija: istraživačka tehnologija i značajke snimanja

4 290 R




Prije svega, govorimo o benignim bolestima i prevenciji raka dojke. Svi lijekovi koji se nude za liječenje bolesti mliječnih žlijezda razmatraju se sa stajališta medicine utemeljene na dokazima i trenutnih postupaka za pružanje medicinske skrbi, kliničkih preporuka. Knjiga prikazuje suvremene znanstvene i praktične pristupe dijagnostici, liječenju i prevenciji nekanceroznih bolesti mliječnih žlijezda, procjenu čimbenika rizika, fokusira se na uvođenje mamografskog probira kao jednog od najvažnijih načina pravovremenog otkrivanja raka. način.

1 890 R




Bolesti genitourinarnog sustava i njihov odnos s urogenitalnim infekcijama. Prema etiologiji, patogenezi i najčešći - cistitis, uretritis, prostatitis, i rjeđa patologija, popraćena dezorganizacijom epitela - polipi uretre, leukoplakija mokraćnog mjehura.

1 390 R




Kronična bol u donjem dijelu trbuha česta je pritužba pacijenata. Jedan od najfrustrirajućih i najdepresivnijih čimbenika je neutvrđeni uzrok boli u zdjelici. Knjiga omogućuje cjelovit pristup dijagnostici i uspješnijem liječenju sindroma kronične zdjelične boli.

1 290 R




Date su racionalne sheme liječenja. Zasebni dijelovi knjige posvećeni su korekciji sindroma boli, infektivnim komplikacijama u onkourologiji i kliničkim ispitivanjima. Suvremeni režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, analizom najčešćih pogrešaka, kao i načinima njihova sprječavanja i ispravljanja.

1 290 R




Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u drugom tromjesečju trudnoće. Posebna pažnja posvećena je ultrazvučnoj fetometriji, procjeni posteljice, amnionske tekućine i pupkovine. Detaljno su prikazana pitanja ultrazvučne anatomije fetusa u II tromjesečju trudnoće s normalnim razvojem i različitim kongenitalnim malformacijama. Posebno poglavlje posvećeno je ehografskim markerima kromosomskih abnormalnosti u fetusa.

Suvremena antibiotska terapija infekcija donjeg mokraćnog sustava u žena u dijagramima i tablicama




Publikacija je posvećena suvremenim pristupima antibiotskoj terapiji nekompliciranih infekcija donjeg urinarnog trakta. Prikazan je algoritam za dijagnosticiranje akutnog cistitisa i liječenje infekcija donjeg mokraćnog sustava u trudnica.

990 R




Suvremene odredbe ultrazvučne dijagnostike u ginekologiji temeljene na konsenzusu međunarodnih stručnih skupina o morfološkoj ultrazvučnoj analizi maternice, dubokoj endometriozi, tumorima endometrija i jajnika.

3 099 R




Osnovne odredbe za probir u 30-34 tjednu trudnoće. Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u trećem tromjesečju trudnoće. Posebna pozornost posvećuje se ultrazvučnoj fetometriji

3 280 R




Zbirka kliničkih protokola uključuje glavne nozološke oblike i kliničke situacije s kojima se susreću u praktičnom radu liječnika opstetričkih bolnica. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

1 190 R




Zbirka kliničkih protokola uključuje glavne nozološke oblike i kliničke situacije koje se susreću u praktičnom radu ženskih i ginekoloških klinika. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravstva Ruske Federacije

1 090 R




Posvećena je patogenezi, etiologiji, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS), kao najčešće endokrine bolesti žena reproduktivne dobi. Dan je detaljan opis fiziologije ženskog reproduktivnog sustava. Značajna pozornost posvećuje se diferencijalnoj dijagnozi PCOS-a i morfološkim promjenama na jajnicima.

1 150 R




Ocrtana su suvremena shvaćanja o patogenezi endometrioidne bolesti. Navedene su indikacije za korištenje posebnih istraživačkih metoda, opisane su tehnike različitih metoda kirurškog liječenja i mogućnosti konzervativnog stupnja terapije.

1 350 R




U knjizi se koristi tradicionalni za seriju "Tajne" oblik prezentacije materijala u obliku pitanja i odgovora. Tematika koja se obrađuje uključuje kratke informacije o teoretskim osnovama ultrazvuka, ali najveći dio publikacije zauzimaju praktične preporuke o njegovoj uporabi u dijagnostici. Istodobno se razmatraju specifična, praktična pitanja vezana uz pojedine bolesti i patološka stanja, od kojih se neka rijetko obrađuju u posebnim časopisima i monografijama.

2 899 R




Detaljno su opisane značajke razvoja embrija i fetusa, ovisno o tromjesečju trudnoće. Prikazani su podaci o formiranju njegovih organa i sustava u razvoju. Također su opisane komplikacije koje se javljaju u različitim razdobljima trudnoće, njihovi čimbenici rizika, etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, liječenje i prevencija.

1 690 R




Prikazane su metode hitne ezofagogastroduodenoskopije, kolonoskopije, bronhoskopije i laparoskopije, endoskopska slika raznih urgentnih patologija gastrointestinalnog trakta i traheobronhalnog stabla, organa trbušne šupljine i male zdjelice, kao i glavni kirurški zahvati koji se izvode endoskopom u djece različitih dobnih skupina. opisao.

1 999 R




U smjernicama su opisane gotovo sve prirođene srčane greške koje se mogu dijagnosticirati u fetusa, kao i liječenje fetalnih aritmija i ultrazvučni probir u prvom tromjesečju trudnoće. Zasebno poglavlje posvećeno je pregledu mogućih ishoda svake od urođenih srčanih mana. Podaci se temelje na istraživanju gotovo 4000 fetusa sa srčanim anomalijama.

3 520 R




Preporuke za izvođenje ultrazvučno vođenih biopsija, korištenje ultrazvuka za pristup različitim organima i strukturama, u dijagnostičkim i terapijskim intervencijskim postupcima, postavljanje drenova i sonohisterografija. Detaljno su obrađene ključne procedure poput biopsije štitnjače i mliječnih žlijezda, površinskih limfnih čvorova, sonohisterografije, mišićno-koštanih i drugih intervencija.

2 750 R




Prikazana je optimalna taktika liječenja pacijenata s ginekološkim i urološkim patologijama, koje su popraćene kroničnom boli u zdjelici, primjenom suvremenih metoda zračenja i endoskopije. Predložene su glavne preporuke za liječenje bolesnika sa sindromom kronične boli u zdjelici.

652 R




Obrađeni su aspekti histeroskopije, fluorescentne dijagnostike, histererektoskopije u slučaju intrauterine patologije endometrija.

1 180 R




Prikazani su podaci o suvremenom liječenju upalnih bolesti, endokrinih i reproduktivnih poremećaja. Poglavlje o miomima maternice donosi nove podatke o etiologiji, patogenezi i liječenju ove bolesti.

990 R




Sadrži informacije o pitanjima kao što su kontracepcija, seksualna disfunkcija, hiperplastični procesi endometrija, postmenopauzalna osteoporoza, pretilost i reproduktivni sustav, genitalna herpes infekcija, miomi maternice, primijenjeni aspekti funkcionalne morfologije perineuma i dna zdjelice, ginekološka endokrinologija.

1 410 R




Sadrži informacije o problematici dječje i adolescentne ginekologije, osnovnim metodama dijagnostike i liječenja, algoritmima donošenja odluka u zdravstvu. Poremećaji razvoja reproduktivnog sustava. Dinamika fiziologije puberteta. Metode pregleda adolescentnih djevojčica.

2 690 R




Detaljno su prikazani podaci klasične opstetricije o fiziološkom i kompliciranom tijeku trudnoće i poroda, opstetričkih operacija. Prikazani su suvremeni podaci o patogenezi, liječenju i prevenciji najčešćih komplikacija trudnoće.

1 260 R




Priručnik sadrži aktualne i aktualne podatke o dijagnostici i liječenju većih bolesti dojke. Obuhvaća glavne aspekte mamologije. Priručnik koji odražava usklađeno stajalište o aktualnim temama suvremene dijagnostike i terapije bolesti dojke.

3 199 R




Daju se podaci o glavnim karakteristikama stanja ženskog reproduktivnog zdravlja i usporedni svjetski medicinski pokazatelji. Autori su identificirali prioritetne čimbenike koji utječu na funkciju reprodukcije kod žena i formulirali opcije za njezino poboljšanje. Razmatraju se glavni klinički aspekti opstetričkih i ginekoloških patologija uzimajući u obzir suvremene znanstvene podatke o njihovom učinkovitom liječenju i prevenciji.

1 099 R




Navedeni su glavni uzroci pobačaja, dijagnoza, taktika pripreme za trudnoću te osnovni principi vođenja i liječenja tijekom trudnoće. Mnogo se pažnje posvećuje aspektima kao što su endokrini uzroci gubitka trudnoće, uključujući senzibilizaciju na hormone.

2 150 R




880 R




Opisani su glavni genetski oblici trombofilije i mehanizmi razvoja tromboze i tromboembolije u prisutnosti trombofilijskih stanja. Razmatraju se patogenetski mehanizmi nastanka trombohemoragijskih komplikacija u bolesnika sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, s displazijom vezivnog tkiva i malignim novotvorinama.

2 350 R




Opisana je etiologija, patogeneza, klinika, dijagnoza i liječenje bolesti spolnih žlijezda uzrokovanih endokrinim poremećajima. Sažeti su dosadašnji podaci o klinici, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika. Obrađuju se pitanja vezana uz patogenezu, kliniku, dijagnostiku i liječenje bolesnika s klimakteričnim sindromom i postvariektomiranim sindromom.

1 990 R




Suvremeni podaci o etiologiji, molekularnoj patogenezi, kirurškom i medikamentoznom liječenju raka jajnika. Genetski i epigenetski poremećaji mijenjaju epitel jajnika te je identificiran niz markera koji služe kao dijagnostički i prognostički čimbenici ove bolesti.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Maternica. Uvod i pregled anatomije maternice. Dobne promjene. atrofija endometrija. urođeni poremećaji. Anomalije u razvoju Mullerovih kanala. Hipoplazija/ageneza maternice. Maternica jednoroga. Dvostruka maternica (uterus didelphys). Dvoroga maternica. Intrauterini septum. Sedlasta maternica. Anomalije u razvoju maternice povezane s izlaganjem dietilstilbestrolu. Kongenitalne ciste maternice. Upala/infekcija

3 390 R




Opisane su ne samo maligne i benigne neoplazme, već i pozadinske prekancerozne bolesti, kao i hidatidiformni madež i trofoblastična bolest. Za svaku lokalizaciju tumora (mliječna žlijezda, jajovod, cerviks, tijelo maternice, jajnik) detaljno je opisana klinika, dijagnoza i mogućnosti kirurškog, medikamentoznog i zračenja.

750 R




Razmatraju se pitanja vezana uz suvremena načela dijagnostike, značajke kliničkog tijeka, liječenje i prevenciju najčešćih bolesti unutarnjih organa u opstetričkoj praksi.

U knjizi se detaljno govori o epidemiologiji, čimbenicima rizika, etiologiji, patogenezi, kao io značajkama kliničke manifestacije i suvremenim mogućnostima dijagnosticiranja bakterijske vaginoze. Opisane su nove varijante etiotropne i patogenetske terapije, kao i prevencija bakterijske vaginoze.

2 440 R




Suvremeni podaci o neplodnosti i vanjskoj genitalnoj endometriozi. Po prvi puta prikazani su algoritmi kirurškog liječenja endometrioze vanjskog spolovila i protokoli za primjenu koagulacije argon plazmom.

1 190 R




Demonstracija stvarne anatomije i pristupačan opis kirurških tehnika, najvažnijih operativnih i tehničkih suptilnosti koje su toliko potrebne za rad kirurga.

11 900 R




Razmatraju se pitanja prevencije i ispravljanja grešaka kod neoplazmi jajnika u fazama liječenja prije prijema u specijaliziranu onkološku kliniku. Prikazana je svrsishodnost korištenja kompleksa morfoloških, morfometrijskih i imunohistokemijskih studija za predviđanje recidiva graničnog tumora jajnika. Predložene su preporuke za optimalno praćenje izliječenih žena, mogućnost pravovremene dijagnoze i terapijske mjere u slučaju recidiva tumora.

940 R




Suvremeni podaci o etiologiji, patogenezi, kliničkom tijeku, dijagnostici i liječenju benignih i graničnih tumora jajnika. Materijal je prikazan u skladu s Međunarodnom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema.

Predavanje #4

Patološki tijek poroda i postpartalnog razdoblja

PM.02 Sudjelovanje u medicinskim dijagnostičkim i rehabilitacijskim procesima

MDC 02.01 SP u opstetriciji i patologiji reproduktivnog sustava u muškaraca i žena

Po specijalnosti

njegovateljstvo

Krvarenje u postporođajnom razdoblju

Uzroci krvarenja u postporođajnom razdoblju:

- Smanjeni tonus maternice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Anomalije pripoja placente: nepotpuna placenta previja.

- Anomalije u položaju posteljice: nisko pričvršćivanje ili mjesto u jednom od tubarnih uglova maternice.

- Neracionalno upravljanje razdobljem nakon poroda: masaža maternice, pritisak na njeno dno, povlačenje pupkovine je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u postporođajnom razdoblju:

1) Ako je krvarenje doseglo 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine majke) i nastavilo se, radi se o patološkom krvarenju. Jačina krvarenja ovisi o veličini odljuštenog dijela posteljice i o mjestu pripoja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Uterus je povećan, sferičan, oštro napet, ako krv ne izlazi, ali se nakuplja u šupljini maternice.

Dijagnoza kašnjenja nakon poroda:

1) Da biste razumjeli je li došlo do odvajanja posteljice ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se diže iznad pupka, postaje uska i skreće udesno;

- znak Alfelda: odljuštena posteljica spušta se do unutarnjeg ždrijela cerviksa ili u vaginu, dok se vanjski dio pupkovine produljuje za 10-12 cm;

- znak Mikulich: nakon odvajanja posteljice i njenog spuštanja, rodilja ima potrebu za potiskivanjem;

- Kleinov znak: kod naprezanja porodilje pupkovina se produljuje. Ako se posteljica odvojila, tada nakon pokušaja pupčana vrpca nije zategnuta;

- znak Kyustner-Chukalov: kada opstetričar pritisne stidnu simfizu s odvojenom posteljicom, pupkovina se neće uvući.

Ako porođaj teče normalno, tada će se posteljica odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja ploda.

Dijagnoza odgođenih dijelova posteljice:

1) Pregled posteljice i ovoja nakon poroda: ako ima nepravilnosti, hrapavosti i udubljenja, onda se radi o defektu posteljice.

Liječenje retencije posteljice i njezinih dijelova u šupljini maternice:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 jedinica) oksitocina za pojačavanje naknadnih učinaka

U slučajevima odvajanja posteljice od maternice, ali njenog zadržavanja u šupljini, koriste se vanjske metode za izolaciju posteljice od maternice: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju učinka, a gubitak krvi je prešao fiziološke granice, odmah se pristupa operaciji ručnog odvajanja i odstranjivanja posteljice (izvodi liječnik)

Nakon pražnjenja maternice, uvode se sredstva za kontrakcije, hladno na njih u trbuhu.

Antibiotici.

Uz gubitak krvi veći od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija kašnjenja dijelova posteljice:

1) Racionalno vođenje poroda i postporođajnog razdoblja.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju - krvarenje iz genitalnog trakta koje se javilo u prva 4 sata nakon poroda posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Kašnjenje u šupljini maternice dijelova djetetovog mjesta.

2) Atonija ili hipotenzija maternice.

3) Ozljeda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grčki hipo- + tonos napetost) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Iscrpljenost tjelesnih snaga, središnji živčani sustav kao rezultat dugotrajnog bolnog poroda.

2) Teška preeklampsija, GB.

3) Anatomska inferiornost maternice.

4) Funkcionalna inferiornost maternice: prenaprezanje maternice zbog višeplodne trudnoće, višeplodna trudnoća.

5) Prikaz i nisko pričvršćenje dječje sjedalice.

Klinika hipotoničnog krvarenja:

1) Obilno krvarenje iz maternice: krv istječe u mlazu ili velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znakovi anemije.

3) Postupno se razvija slika hemoragičnog šoka.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisutnost krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju maternice: na palpaciju maternica je velika, opuštena.

Liječenje hipotoničnog krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: provodi ih cijelo osoblje istovremeno bez prekida

Pražnjenje mjehura s kateterom.

Oksitocin ili ergometrin 1 ml IV.

Vanjska masaža maternice. Ako se tijekom masaže maternica ne kontrahira ili se slabo kontrahira, prijeđite na:

Ručni pregled zidova šupljine maternice. Ako je ovo neučinkovito - laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa maternice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Chestektomija i odstranjivanje maternice.

4) Kirurške metode:

Podvezivanje krvnih žila maternice. Ako to ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela maternice) ili ekstirpacija (uklanjanje i tijela i vrata maternice) maternice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Identifikacija i hospitalizacija u porodničkoj bolnici prije poroda trudnica s patologijom.

Anomalije plemenskih snaga

Anomalije porođajnih sila prilično su česta komplikacija porođajnog čina. Posljedice anomalija kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda mogu biti vrlo opasne i za majku i za plod.

Uzroci anomalija rada:

Patologija majke: somatske i neuroendokrine bolesti; kompliciran tijek trudnoće; patološka promjena u miometriju; prekomjerna rastegnutost maternice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija oštro smanjena.

Patologija fetusa i placente: malformacije živčanog sustava fetusa; fetalna nadbubrežna aplazija; placenta previa i njegova niska lokacija; ubrzano, odgođeno sazrijevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju ploda: uska zdjelica; tumori zdjelice; pogrešan položaj; netočno umetanje glave; anatomska krutost cerviksa;

Ne-istovremena (ne-sinkrona) spremnost tijela majke i fetusa;

jatrogeni faktor.

Krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda najčešće je posljedica kršenja kontraktilnosti maternice - njezinog hipo- ili atonskog stanja. Njihova učestalost je 3-4% od ukupnog broja poroda.

termin "atonija" ukazuju na stanje maternice, u kojem miometrij potpuno gubi sposobnost kontrakcije. Hipotenzija karakteriziran smanjenjem tonusa i nedovoljnom sposobnošću kontrakcije maternice.

Etiologija. Uzroci hipo- i atoničkog stanja maternice su isti, mogu se podijeliti u dvije glavne skupine: 1) stanja majke ili bolesti koje uzrokuju hipotenziju ili atoniju maternice (preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrezi, respiratorni trakt, središnji živčani sustav, neuroendokrini poremećaji, akutne i kronične infekcije itd.); sva ekstremna stanja puerperala, praćena oštećenom perfuzijom tkiva i organa, uključujući maternicu (trauma, krvarenje, teške infekcije); 2) uzroci koji pridonose anatomskoj i funkcionalnoj inferiornosti maternice: anomalije u položaju posteljice, zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice, prerano odljuštenje normalno smještene posteljice, malformacije maternice, prirast i čvrsto pričvršćivanje posteljice, upalne bolesti maternice (endomiometritis), miomi maternice, višeplodna trudnoća, veliki plod, destruktivne promjene na posteljici. Osim toga, takvi dodatni čimbenici kao što su anomalije rada, koji dovode do produljenog ili brzog i brzog tijeka rada, mogu predisponirati razvoj hipotenzije i atonije maternice; nepravodobno ispuštanje amnionske tekućine; brzo vađenje fetusa tijekom opstetričkih operacija; imenovanje velikih doza lijekova koji smanjuju maternicu; pretjerano aktivno vođenje III faze rada; nerazumna uporaba (s neodvojenom placentom) takvih tehnika kao što je metoda Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; vanjska masaža maternice; povlačenje pupčane vrpce i sl.

klinička slika. Mogu se uočiti dvije kliničke varijante krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

Prva opcija: odmah nakon rođenja posteljice, maternica gubi sposobnost kontrakcije; atoničan je, ne reagira na mehaničke, temperaturne i medikamentozne podražaje; krvarenje od prvih minuta je obilno u prirodi, brzo dovodi puerperalu u stanje šoka. Atonija maternice, koja je nastala prvenstveno, rijedak je fenomen.

Druga opcija: maternica se povremeno opušta; pod utjecajem sredstava koja stimuliraju mišiće, njegov tonus i kontraktilnost se privremeno vraćaju; tada maternica opet postaje mlohava; valovito krvarenje; razdoblja pojačanja izmjenjuju se s gotovo potpunim prekidom; krv se gubi u obrocima od 100-200 ml. Tijelo rodilje privremeno nadoknađuje takav gubitak krvi. Ako se pomoć rodilji pruži na vrijeme i u dovoljnoj količini, tonus maternice se vraća i krvarenje prestaje. Ako se opstetrička skrb odgađa ili izvodi nasumično, kompenzacijske sposobnosti tijela su iscrpljene. Maternica prestaje reagirati na iritanse, pridružuju se poremećaji hemostaze, krvarenje postaje masivno i razvija se hemoragijski šok. Druga varijanta kliničke slike krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju mnogo je češća od prve.

Liječenje. Metode liječenja hipotoničnih i atoničnih krvarenja dijele se na medicinske, mehaničke i operativne.

Pomoć s početkom hipotoničnog krvarenja sastoji se u nizu mjera koje se provode brzo i jasno, bez gubitka vremena na ponovnu upotrebu neučinkovitih sredstava i manipulacija. Nakon pražnjenja mjehura počinju masirati maternicu kroz trbušnu stijenku. Istodobno se intravenski i intramuskularno (ili supkutano) primjenjuju lijekovi koji smanjuju mišiće maternice. Kao takva sredstva, možete koristiti 1 ml (5 IU) oksitocina, 0,5-1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Treba imati na umu da pripravci ergota u slučaju predoziranja mogu imati depresivni učinak na kontraktilnu aktivnost maternice, a oksitocin može dovesti do kršenja sustava zgrušavanja krvi. Ne zaboravite na lokalnu hipotermiju (led na trbuhu).

Ako ove mjere ne dovedu do trajnog učinka, a gubitak krvi dosegne 250 ml, tada je potrebno bez odlaganja nastaviti s ručnim pregledom šupljine maternice, ukloniti krvne ugruške i revidirati mjesto posteljice; ako se otkrije zadržani režanj posteljice, uklonite ga, provjerite cjelovitost zidova maternice. Kada se izvede pravodobno, ova operacija daje pouzdan hemostatski učinak i sprječava daljnji gubitak krvi. Nedostatak učinka tijekom ručnog pregleda šupljine maternice u većini slučajeva ukazuje na to da je operacija izvedena kasno.

Tijekom operacije možete odrediti stupanj kršenja motoričke funkcije maternice. Uz očuvanu kontraktilnu funkciju, snagu kontrakcije osjeća ruka koja operira, kod hipotenzije se bilježe slabe kontrakcije, a kod atonije maternice nema kontrakcija, unatoč mehaničkim i medicinskim učincima. Kada se tijekom operacije ustanovi hipotenzija maternice, radi se (oprezno!) masaža maternice na šaci. Potreban je oprez kako bi se spriječile povrede funkcija sustava zgrušavanja krvi zbog mogućeg ulaska velike količine tromboplastina u krvotok majke.

Kako bi se učvrstio dobiveni učinak, preporuča se nanijeti poprečni šav na cerviks prema Lositskaya, staviti obrisak navlažen eterom u područje stražnjeg forniksa vagine, ubrizgati 1 ml (5 U) oksitocina ili 1 ml (5 mg) prostaglandina F 2 o u cerviks.

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se paralelno s infuzijsko-transfuzijskom terapijom, primjerenom gubitku krvi.

U nedostatku učinka pravodobnog liječenja (vanjska masaža maternice, uvođenje sredstava koja smanjuju maternicu, ručni pregled šupljine maternice s nježnom vanjsko-unutarnjom masažom) i trajnog krvarenja (gubitak krvi veći od 1000 ml) , potrebno je odmah pristupiti ablaciji. U slučaju masivnog postporođajnog krvarenja, operativni zahvat treba poduzeti najkasnije 30 minuta nakon pojave hemodinamskih poremećaja (pri krvnom tlaku od 90 mm Hg). Operacija poduzeta nakon tog razdoblja u pravilu ne jamči povoljan ishod.

Kirurške metode zaustavljanja krvarenja temelje se na podvezivanju žila maternice i jajnika ili uklanjanju maternice.

Supravaginalnoj amputaciji maternice treba pribjeći u nedostatku učinka podvezivanja krvnih žila, kao iu slučajevima djelomičnog ili potpunog rasta posteljice. Ekstirpacija se preporuča u slučajevima kada se atonija maternice javlja kao posljedica placente previa accreta, s dubokim rupturama cerviksa, u prisutnosti infekcije, kao i ako je patologija maternice uzrok poremećaja zgrušavanja krvi.

Ishod borbe protiv krvarenja uvelike ovisi o redoslijedu poduzetih mjera i preciznoj organizaciji pružene pomoći.

Liječenje kasne gestoze. Opseg, trajanje i učinkovitost liječenja ovise o ispravnom definiranju kliničkog oblika i težine preeklampsije.

Edem trudnoće(s dijagnosticiranim patološkim debljanjem i prolaznim edemom 1. stupnja težine) može se provesti u uvjetima antenatalne klinike. U nedostatku učinka terapije, kao iu slučaju otkrivanja edema I i III stupnja, trudnice podliježu hospitalizaciji.

Liječenje se sastoji u stvaranju mirnog okruženja, propisivanju dijete s proteinima u povrću. Ograničenje soli i tekućine nije potrebno; dani posta provode se jednom tjedno: svježi sir do 500 g, jabuke do 1,5 kg. Savjetuje se uzimanje biljnih diuretika (čaj za bubrege, medvjetka), vitamina (uključujući tokoferol acetat, vitamin C, rutin). Preporuča se uzimanje lijekova koji poboljšavaju uteroplacentalni i bubrežni protok krvi (eufilin).

Legija nefropatije I i II stupnja zahtijeva integrirani pristup. Provodi se samo u stacionarnim uvjetima. Izrađuje se terapeutski i zaštitni režim, koji je podržan imenovanjem izvarka ili tinkture valerijane i matičnjaka i sredstava za smirenje (sibazon, nozepam). Sedativni učinak trankvilizatora može se pojačati dodatkom antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Dijeta ne zahtijeva strogu restrikciju tekućine. Hrana treba biti bogata cjelovitim bjelančevinama (meso, kuhana riba, svježi sir, kefir i dr.), voćem, povrćem. Dani istovara provode se jednom tjedno (skuta od jabuka, kefir itd.).

Intenzitet antihipertenzivne terapije ovisi o težini preeklampsije. Uz nefropatiju prvog stupnja, moguće je ograničiti se na enteralnu ili parenteralnu primjenu no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazola; s nefropatijom II stupnja, propisani su metildopa, klonidin.

Dugi niz godina za liječenje nefropatije uspješno se koristi magnezijev sulfat - idealan lijek za liječenje preeklampsije, koji ima patogenetski potkrijepljeno sedativno, hipotenzivno i diuretičko djelovanje. Inhibira funkciju trombocita, antispazmodik je i antagonist kalcija, pojačava proizvodnju prostaciklina, utječe na funkcionalnu aktivnost endotela. D. P. Brovkin (1948) predložio je sljedeću shemu za intramuskularnu primjenu magnezijevog sulfata: 24 ml 25% -tne otopine ubrizgava se tri puta nakon 4 sata, posljednji put nakon 6 sati.Trenutno, s nefropatijom stupnja I, manje doze magnezija sulfata: dva puta dnevno intramuskularno 10 ml 25% otopine. S nefropatijom II stupnja preferira se intravenski način primjene lijeka: početna doza magnezijevog sulfata po satu je 1,25-2,5 g suhe tvari, dnevna doza je 7,5 g.

Da bi se poboljšao uteroplacentalni protok krvi, optimizirala mikrocirkulacija u bubrezima, propisana je infuzijska terapija (reopoliglukin, smjesa glukoze-novokaina, hemodez, izotonične otopine soli i s hipoproteinemijom - albumin). Ukupna količina infundiranih otopina je 800 ml.

Kompleks terapijskih sredstava uključuje vitamine C, B r B 6 , E.

Učinkovitost liječenja ovisi o težini nefropatije: s I stupnjem, u pravilu, terapija je učinkovita; na I stupnju iziskuje veliki trud i vrijeme. Ako u roku od 2 tjedna nije moguće postići trajni učinak, tada je potrebno pripremiti trudnicu za porod.

Legija nefropatije III stupnja provodi se u jedinici ili odjelu intenzivne njege. Ovaj stadij preeklampsije, uz preeklampsiju i eklampsiju, spada u teške oblike preeklampsije. Uvijek postoji opasnost od njegovog prijelaza u sljedeće faze razvoja toksikoze (preeklampsije, eklampsije) i opasnosti za život fetusa. Stoga terapija treba biti intenzivna, patogenetski potkrijepljena, kompleksna i individualna.

U procesu liječenja liječnici (porodničari i reanimatologi) postavljaju i rješavaju sljedeće glavne zadatke:

1) osigurati zaštitni režim;

2) eliminirati vaskularni spazam i hipovolemiju;

3) spriječiti ili liječiti fetalnu hipoksiju.

Žena se mora pridržavati mirovanja u krevetu. Propisuju joj se mali trankvilizatori: klozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam) itd. Za pojačanje sedativnog učinka dodaju se antihistaminici (difenhidramin, pipolfen, suprastin).

Paralelno se provodi uklanjanje vaskularnog spazma i uklanjanje hipovolemije. Obično liječenje započinje intravenskim kapanjem magnezijevog sulfata i reopoliglucina. Ovisno o početnoj razini krvnog tlaka, 30-50 ml 25% magnezijevog sulfata dodaje se u 400 ml reopoliglucina (pri AT srednje 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, preko 130 mm Hg - 50 ml). Prosječna brzina ubrizgavanja otopine je 100 ml/h. Intravenska primjena magnezijevog sulfata zahtijeva pažljivo praćenje bolesnika: kako bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, pratiti moguću inhibiciju neuromuskularnog prijenosa (provjeriti trzaje koljena), pratiti disanje (eventualno inhibiciju respiratornog centra). Kako bi se izbjegle nuspojave nakon postizanja hipotenzivnog rezultata, brzina infuzije može se smanjiti na dozu održavanja od 1 g suhe tvari magnezijevog sulfata tijekom 1 sata.

Liječenje magnezijevim sulfatom kombinira se s imenovanjem antispazmodika i vazodilatatora (no-shpa, papaverin, dibazol, eufillin, metildopa, apresin, klonidin itd.).

Ako je potrebno, koristite ganglioblokiruyuschie lijekove (pentamin, gigronij, imekhin, itd.).

Za otklanjanje hipovolemije, osim reopoligljukina, koriste se gemodez, kristaloidne otopine, glukoza i smjesa glukoze-novokaina, albumin, reogluman i dr. Izbor lijekova i volumen infuzije ovisi o stupnju hipovolemije, koloidno-osmotskom sastavu. i osmolarnost krvi, stanje središnje hemodinamike, funkcija bubrega. Ukupna količina infundiranih otopina za nefropatiju III stupnja je 800-1200 ml.

Uključivanje diuretika u kompleksnu terapiju teških oblika preeklampsije treba biti oprezno. Diuretici (lasix) propisuju se kod generaliziranog edema, visokog dijastoličkog krvnog tlaka s nadopunjenim volumenom cirkulirajuće plazme, kao iu slučaju akutnog zatajenja lijeve klijetke i plućnog edema.

Kardiološki lijekovi (Korglucon), hepatotropni lijekovi (Essentiale) i vitamini Bj, B 6 , C, E nužan su dio liječenja teške OPG preeklampsije.

Cijeli kompleks terapijskih sredstava pomaže u ispravljanju hipovolemije, smanjenju perifernog arteriospazma, reguliranju metabolizma proteina i vode i soli, poboljšanju mikrocirkulacije u vitalnim organima majke, pozitivno utječe na uteroplacentalni protok krvi. Dodavanje trentala, sigetina, kokarboksilaze, udisanje kisika, sesije hiperbarične oksigenacije poboljšavaju stanje fetusa.

Nažalost, u pozadini postojeće trudnoće ne može se računati na potpunu eliminaciju teške nefropatije, stoga je pri provođenju intenzivne terapije potrebno pripremiti pacijenta za sigurno i djetetu prihvatljivo rješenje. Kako bi se izbjegle teške komplikacije koje mogu dovesti do smrti majke i fetusa, u nedostatku jasnog i trajnog učinka, razdoblje liječenja je 1-3 dana. /

Legija preeklampsije, uz složenu intenzivnu terapiju (kao kod nefropatije III stupnja), uključuje pružanje hitne skrbi kako bi se spriječio razvoj napadaja. Ova pomoć sastoji se u hitnoj intravenskoj primjeni antipsihotika droperidola (2-3 ml 0,25% otopine) i diazepama (2 ml 0,5% otopine). Sedativni učinak može se pojačati intramuskularnom injekcijom 2 ml 1% otopine promedola i 2 ml 1% otopine difenhidramina. Prije uvođenja ovih lijekova, možete dati kratkotrajnu masku nitro-fluorotan anesteziju s kisikom.

Ako je kompleksno intenzivno liječenje učinkovito, tada gestoza iz faze preeklampsije prelazi u fazu nefropatije II i III stupnja, a terapija pacijenta se nastavlja. Ako nema učinka nakon 3-4 sata, potrebno je riješiti pitanje isporuke žene.

Legija eklampsije

Legija HELLP-sindroma. Učinkovitost kompleksne intenzivne njege HELLP sindroma uvelike je određena njegovom pravovremenom dijagnozom. U pravilu je potrebno prenijeti pacijente na mehaničku ventilaciju, kontrolu laboratorijskih parametara, procjenu sustava koagulacije krvi, diurezu. Od temeljne je važnosti terapija usmjerena na stabilizaciju sustava hemostaze, uklanjanje hipovolemije i antihipertenzivna terapija. Postoje izvješća o visokoj učinkovitosti u liječenju HELLP sindroma plazmaferezom s transfuzijom svježe smrznute plazme, imunosupresivima i kortikosteroidima.

Vođenje rađanja. Porođaj pogoršava tijek preeklampsije i pogoršava hipoksiju fetusa. Ovo treba imati na umu pri odabiru vremena i načina isporuke.

Legija eklampsije, je pružanje hitne pomoći i intenzivne kompleksne terapije, uobičajene za liječenje teških oblika preeklampsije. Prva pomoć za razvoj napadaja je sljedeća:

1) pacijentica je položena na ravnu površinu, a glava joj je okrenuta u stranu;

2) ekspanderom za usta ili lopaticom pažljivo se otvore usta, izvuče jezik i oslobodi se gornji dišni put od sline i sluzi;

3) započeti potpomognutu ventilaciju maskom ili prevesti bolesnika na umjetnu ventilaciju pluća;

4) sibazon (seduksen) - daje se intravenski 4 ml 0,5% otopine i primjena se ponavlja nakon sat vremena u količini od 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% otopine ili dipracin (pipolfen) - 2 ml 2,5% otopina;

5) započeti drip intravensku primjenu magnezijevog sulfata.

Prva doza magnezijevog sulfata trebala bi biti šok: brzinom od 5 g suhe tvari na 200 ml reopoliglucina. Ova se doza primjenjuje tijekom 20-30 minuta pod kontrolom sniženja krvnog tlaka. Zatim se prelazi na dozu održavanja od 1-2 g/h, pažljivo prateći krvni tlak, brzinu disanja, reflekse koljena, količinu izlučenog urina i koncentraciju magnezija u krvi (ako je moguće).

Kompleksna terapija preeklampsije, komplicirana konvulzivnim sindromom, provodi se prema pravilima za liječenje nefropatije III stupnja i preeklampsije s nekim promjenama. Koloidne otopine treba koristiti kao otopine za infuziju zbog niskog koloidno-osmotskog tlaka u takvih bolesnika. Ukupni volumen infuzije ne smije biti veći od 2-2,5 l / dan. Potrebna je stroga kontrola diureze po satu. Jedan od elemenata složene terapije eklampsije je neposredna isporuka.

POLIHIDROLOGIJA. NIZAK VODA

Amnionska tekućina je tekući medij koji okružuje fetus i nalazi se između njega i majčina tijela. Tijekom trudnoće amnionska tekućina štiti plod od pritiska, omogućuje mu relativno slobodno kretanje i pridonosi formiranju pravilnog položaja i prezentacije. Tijekom poroda amnionska tekućina uravnotežuje intrauterini tlak, donji pol fetalnog mjehura fiziološki je podražaj receptorima unutarnje usne šupljine. Amnionska tekućina, ovisno o trajanju trudnoće, nastaje iz različitih izvora. U ranim fazama trudnoće, cijela površina amniona obavlja sekretornu funkciju, kasnije se izmjena vrši u većoj mjeri kroz amnionsku površinu posteljice. Druga mjesta izmjene vode su pluća i bubrezi fetusa. Omjer vode i ostalih sastojaka amnionske tekućine održava se zahvaljujući stalnoj dinamičkoj regulaciji metabolizma, a njegov je intenzitet specifičan za svaki sastojak. Potpuna izmjena amnionske tekućine provodi se za 3 sata.

Volumen i sastav amnionske tekućine ovisi o gestacijskoj dobi, težini fetusa i veličini posteljice. Kako trudnoća napreduje, volumen amnionske tekućine raste od 30 ml u 10. tjednu do maksimuma u 38. tjednu, a zatim se smanjuje do 40. tjedna, iznoseći 600-1500 ml do termina poroda, u prosjeku 800 ml.

Etiologija. Polihidramnion može pratiti razne komplikacije trudnoće. Najčešće se polihidramnion otkriva u trudnica s kroničnom infekcijom. Na primjer, kao što su pijelonefritis, upalne bolesti vagine, akutne respiratorne infekcije, specifične infekcije (sifilis, klamidija, mikoplazmoza, infekcija citomegalovirusom). Polihidramnion se često dijagnosticira kod trudnica s ekstragenitalnom patologijom (dijabetes melitus, Rh-konfliktna trudnoća); u prisutnosti višeplodne trudnoće, malformacije fetusa (oštećenje središnjeg živčanog sustava, gastrointestinalnog trakta, policistične bolesti bubrega, anomalije kostura). Razlikuju se akutni i kronični polihidramnion, koji se često razvija u II i III tromjesečju trudnoće.

klinička slika. Simptomi su dosta izraženi akutni razvoj polihidramnija. Javlja se opća malaksalost, bol i težina u trbuhu i donjem dijelu leđa. Akutni polihidramnion zbog visokog položaja dijafragme može biti popraćen nedostatkom daha, oštećenjem srčane aktivnosti.

Kronični polihidramnion obično nema kliničkih manifestacija: trudnica se prilagođava polaganom nakupljanju amnionske tekućine.

Dijagnoza se postavlja na temelju procjene tegoba, općeg stanja trudnice, vanjskog i unutarnjeg opstetričkog pregleda i posebnih metoda pregleda.

Pritužbe trudnice (ako ih ima) svode se na gubitak apetita, na pojavu nedostatka zraka, slabosti, osjećaja težine i bolova u trbuhu, u donjem dijelu leđa.

Na objektivno istraživanje postoji bljedilo kože, smanjenje potkožnog masnog sloja; kod nekih trudnica povećava se venski uzorak na trbuhu. Opseg trbuha i visina fundusa maternice ne odgovaraju gestacijskoj dobi, značajno ih premašuju. Maternica je oštro povećana, napeta, tvrdo-elastične konzistencije, sfernog oblika. Prilikom opipavanja maternice utvrđuje se fluktuacija. Položaj fetusa je nestabilan, često transverzalan, kosi, moguća zadačna prezentacija; na palpaciju, fetus lako mijenja svoj položaj, dijelovi fetusa se teško palpiraju, ponekad se uopće ne definiraju. Prezentacijski dio nalazi se visoko, trči. Fetalni otkucaji srca su slabo čujni, prigušeni. Ponekad izražena prekomjerna motorna aktivnost fetusa. U dijagnozi polihidramnija pomažu podaci vaginalnog pregleda: grlić maternice se skraćuje, unutarnji otvor se lagano otvara i utvrđuje se napregnuti fetalni mjehur.

Od dodatnih istraživačkih metoda, informativna je i stoga obvezna ultrazvučni pregled, omogućujući izvođenje fetometrije, određivanje procijenjene težine fetusa, razjašnjavanje gestacijske dobi, određivanje volumena amnionske tekućine, prepoznavanje fetalnih malformacija, utvrđivanje lokalizacije posteljice, njezine debljine, stupnja sazrijevanja, kompenzacijske sposobnosti.

Kada se dijagnosticira polihidramnion, potrebno je provesti istraživanje kako bi se utvrdili uzroci njegove pojave. Iako to nije uvijek moguće, tome treba težiti. Dodijelite sve studije usmjerene na identifikaciju (ili razjašnjavanje ozbiljnosti) dijabetes melitusa, izosenzibilizaciju Rh faktorom; razjasniti prirodu malformacija i stanje fetusa; identificirati prisutnost moguće kronične infekcije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s polihidramnijem, hidatiformnim pomakom, ascitesom i golemom cistomom jajnika. Ultrazvučno skeniranje je neprocjenjivo u tom pogledu.

Značajke tijeka trudnoće. Prisutnost polihidramnija ukazuje na visok stupanj rizika za majku i fetus.

Najčešća komplikacija je pobačaj trudnoća. U akutnom polihidramniju, koji se često razvija prije 28-tjednog razdoblja, dolazi do pobačaja. S kroničnim polihidramnijem, kod nekih žena trudnoća se može održati do kraja, ali češće završava preranim porodom. Još jedna komplikacija, koja se često kombinira s prijetnjom prekida trudnoće, je prerano pucanje ovojnica zbog njihovih degenerativnih promjena.

Brzo ispuštanje amnionske tekućine može dovesti do prolapsa pupkovine ili malih dijelova fetusa, pridonijeti preranom odvajanju normalno smještene posteljice.

Često se razvijaju trudnice s polihidramnionom sindrom kompresije donje šuplje vene.Žene u ležećem položaju počinju se žaliti na vrtoglavicu, slabost, zvonjenje u ušima, muhe pred očima. Okretanje na bok ublažava simptome, jer prestaje kompresija donje šuplje vene i povećava se venski povratak u srce. Sa sindromom kompresije donje šuplje vene pogoršava se opskrba krvlju maternice i fetoplacentalnog kompleksa, što utječe na stanje fetusa.

Često tijekom trudnoće komplicirane polihidramnionom, opaža se hipotrofija fetusa.

Vođenje trudnoće i poroda. Trudnice sa sumnjom na polihidramnion podliježu hospitalizaciji kako bi se razjasnila dijagnoza i identificirao uzrok njegovog razvoja. Nakon što potvrdite dijagnozu, odaberite taktiku za daljnje vođenje trudnoće.

Ako se tijekom pregleda otkriju anomalije razvoja fetusa koje su nekompatibilne sa životom, žena se priprema za prekid trudnoće kroz prirodni rodni kanal. Kada se otkrije infekcija, provodi se odgovarajuća antibiotska terapija, uzimajući u obzir učinak lijekova na fetus. U prisutnosti izoserološke nekompatibilnosti krvi majke i fetusa, trudnoća se provodi u skladu s prihvaćenom taktikom. Nakon što su identificirali dijabetes melitus, provode liječenje usmjereno na njegovu kompenzaciju.

Posljednjih godina postoji tendencija utjecaja na količinu amnionske tekućine, djelujući na fetus. Indometacin, koji žena prima u dozi od 2 mg / kg dnevno, smanjuje fetalnu diurezu i time smanjuje količinu amnionske tekućine. U nekim slučajevima pribjegavaju amniocentezi s evakuacijom viška vode.

Nažalost, terapijske mjere usmjerene na smanjenje količine amnionske tekućine nisu uvijek učinkovite.

Paralelno s tekućom patogenetski potkrijepljenom terapijom, potrebno je utjecati na fetus, koji je često u stanju kronične hipoksije s pothranjenošću na pozadini insuficijencije. Da biste to učinili, koristite sredstva koja poboljšavaju uteroplacentalnu cirkulaciju. Propisani su antispazmodici, lijekovi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi (reopoligljukin, trental, zvončići), koji djeluju na metaboličke procese (riboksin, citokrom C), antioksidansi (tokoferol acetat, unitiol). Oksibaroterapija daje dobre rezultate.

Porođaj u prisutnosti polihidramnija nastavlja se s komplikacijama. Često postoji slabost rada. Polihidramnion dovodi do prenaprezanja mišićnih vlakana maternice i smanjenja njihove kontraktilnosti. Opstetrička njega počinje otvaranjem fetalnog mjehura. Amniotomiju je potrebno obaviti pažljivo, instrumentom, a amnionsku tekućinu ispuštati polagano kako bi se izbjegla abrupcija posteljice i prolaps pupkovine i sitnih dijelova ploda. 2 sata nakon otvaranja fetalnog mjehura, u odsutnosti intenzivnih trudova, treba započeti terapiju za poticanje trudova. Kako bi se spriječilo krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju "s posljednjim pokušajem" razdoblja egzila, mora se primijeniti intravenski metilergometrin ili oksitocin. Ako je majka primila

stimulacija rada uz pomoć intravenske primjene sredstava koja smanjuju maternicu, a zatim se nastavlja u porodnom i ranom postporođajnom razdoblju.

Niska voda. Ako je količina amnionske tekućine u punoj trudnoći manja od 600 ml, tada se to smatra oligohidramnijem. Javlja se vrlo rijetko.

Etiologija. Do danas etiologija oligohidramnija nije jasna. U prisutnosti oligohidramniona često se opaža sindrom zaostajanja u rastu fetusa, možda u ovoj situaciji postoji obrnuti odnos: u hipotrofičnom fetusu, funkcija bubrega je oštećena, a smanjenje diureze po satu dovodi do smanjenja količine amnionska tekućina. Kod oligohidramnija, zbog nedostatka prostora, pokreti fetusa su ograničeni. Često se između kože fetusa i amniona stvaraju priraslice koje se, kako plod raste, izvlače u obliku niti i niti. Zidovi maternice čvrsto prianjaju na fetus, savijaju ga, što dovodi do zakrivljenosti kralježnice, malformacija udova.

klinička slika. Simptomi oligohidramniona obično nisu izraženi. Stanje trudnice se ne mijenja. Neke žene osjećaju bolne pokrete fetusa.

Dijagnostika. Temelji se na neskladu između veličine maternice i gestacijske dobi. U ovom slučaju potrebno je provesti ultrazvučni pregled, koji pomaže odrediti točnu količinu amnionske tekućine, razjasniti gestacijsku dob, odrediti veličinu fetusa, identificirati moguće malformacije i provesti medicinski genetski pregled biopsijom koriona.

Tijek trudnoće. Oligohidramnion često dovodi do pobačaja. Postoji hipoksija, pothranjenost, anomalije u razvoju fetusa.

Porođaj često ima dugotrajan tijek, jer guste membrane, čvrsto nategnute preko prednjeg dijela, sprječavaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredovanje prednjeg dijela. Opstetrička njega počinje otvaranjem fetalnog mjehura. Nakon što ga otvorite, potrebno je proširiti školjke tako da ne ometaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredovanje glave. 2 sata nakon amniotomije, s nedovoljno intenzivnom radnom aktivnošću, propisana je terapija za stimulaciju rada.

Naknadna i rana razdoblja nakon poroda često su popraćena povećanim gubitkom krvi. Jedna od mjera sprječavanja krvarenja je profilaktička primjena metilergometrina ili oksitocina na kraju II.