Sindrom respiratornih poremećaja. Sindrom respiratornog distresa u djece

Uz prijetnju prijevremenog poroda, sastavni dio terapije mora biti prevencija sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi, imenovanje glukokortikoidnih lijekova koji promiču sintezu surfaktanta i više, brzo sazrijevanje pluća fetusa.

Surfaktant(mješavina lipida i proteina) sintetizira se u velikim alveolama, prekriva ih; pospješuje otvaranje alveola i sprječava njihovo kolabiranje pri udisaju. U gestacijskoj dobi od 22-24 tjedna, surfaktant se proizvodi uz sudjelovanje metil transferaze, a od 35. tjedna intrauterinog života, to se provodi uz sudjelovanje fosfokolil transferaze. Najnoviji sustav otporniji na acidozu i hipoksiju,

Trudna pas tijekom liječenja propisano je 8-12 mg deksametazona(4 mg 2 puta dnevno intramuskularno 2-3 dana ili u tabletama 2 mg 4 puta dnevno 1. dan, 2 mg 3 puta 2. dan, 2 mg 2 puta 3. dan).

Primjena deksametazona kako bi se ubrzalo sazrijevanje pluća fetusa, ima smisla nastaviti terapiju 2-3 dana. Budući da nije uvijek moguće spriječiti razvoj prijevremenog poroda, kortikosteroide treba propisati svim trudnicama koje primaju tokolitike. Osim deksametazona, možete koristiti prednizolon u dozi od 60 mg dnevno tijekom 2 dana,

Prema američkom Nacionalnom institutu za zdravlje (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995.; "Grimes D.A., 1995.; Crowley P.A., 1995.), postignut je konsenzus o upotrebi kortikosteroida za sprječavanje RDS-a kada postoji opasnost od prijevremeni porod.

S gestacijskom dobi od 24-34 IU, u tu svrhu, preporučuje se davanje 5 mg deksametazona intramuskularno nakon 12 sati 4 puta. Ako unatoč terapiji, rizik od prijevremenog poroda ostaje, tada je uputno ponoviti terapiju glukokortikoidima nakon 7 dana. Na temelju studija, sindrom respiratornog distresa i neonatalna smrtnost smanjeni su za 50%, a smanjen je i broj intraventrikularnih krvarenja. Nije bilo utjecaja na prijevremeno prsnuće plodnih plodova ako je prošlo manje od 24 sata od primjene glukokortikoida, ili u slučaju kada je porod obavljen 7 dana nakon primjene glukokortikoida, te uz gestacijsku dob veću od 34 jedinice.

Nakon primjene betametazona(12 mg nakon 24 sata) utvrđeno je smanjenje broja otkucaja srca fetusa, motorna aktivnost fetusa i respiratornog pokreta. Te se promjene vraćaju na početnu vrijednost 2. dana i ukazuju na fiziološki odgovor fetusa na terapiju steroidima (Mulder EP i sur., 1997.; Magel LA. i sur., 1997.).

Prema S. Chapmanu i sur. (1996) terapija kortikosteroidima je neučinkovita kod prijevremenog pucanja ovojnica i težina fetusa manja od 1000 g. Pri promatranju djece mlađe od 12 godina, čije su majke primale kortikosteroide u profilaktičke svrhe, nije otkriven njihov negativan učinak na intelektualni razvoj djeteta, njihovo ponašanje, motoričke i senzorne funkcije.

Kontraindikacije za terapiju glukokortikoidima su peptički ulkus želuca i dvanaesnika, zatajenje cirkulacije III stupnja, endokarditis, nefritis, aktivna faza tuberkuloze, teški oblici dijabetesa, osteoporoza, teški oblik gestoze, otvor cerviksa više od 5 cm, prisutnost znakova infekcije. Uz kontraindikacije za uporabu glukokortikoida, možete koristiti eufilin u dozi od 10 ml 2,4% otopine u 10 ml 20% otopine glukoze tijekom 3 dana.

Lazolvan (ambraksol) nije inferioran u učinkovitosti od glukokortikoidnog lijeka i praktički nema kontraindikacija. Primjenjuje se u dozi od 800-1000 mg dnevno tijekom 5 dana intravenozno.

D.B. Knight i sur. (1994.) s pogledom prevencija RDS-a u fetusu s prijetnjom prijevremenog poroda primijenjeno intravenski 400 mg hormona koji stimulira oslobađanje štitnjače sam ili u kombinaciji s betametazonom i dobio je pozitivne rezultate. Međutim, S.A. Crowther i sur. (1995) nisu našli takve rezultate.

Za prevenciju RDS-a koristiti surfaktant 100 jedinica intramuskularno 2 puta dnevno 3 dana. Ako je potrebno, ove se doze ponavljaju nakon 7 dana. Prevencija RDS-a učinkovita je u 28-33 tjednu trudnoće: u ranijim vremenima potrebna je duža primjena lijeka.

U slučajevima kada to nije moguće produžiti trudnoću, surfaktant treba koristiti za liječenje RDS-a u novorođenčadi.

O profilaktička primjena ampicilina i metronidazola u prijevremenim trudovima, zatim je randomizirana multicentrična studija utvrdila produljenje trudnoće, smanjenje učestalosti intenzivne njege novorođenčadi, ali se nije smanjio maternalni i neonatalni infektivni morbiditet (SvareJ.ctaL, 1997.).

URL

Sindrom respiratornog distresa je najčešće patološko stanje novorođenčadi u ranom neonatalnom razdoblju. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob niža i češća patološka stanja povezan s patologijom dišnog, cirkulacijskog i središnjeg živčanog sustava. Bolest je polietiološka.

Patogeneza ARDS-a temelji se na nedostatku ili nezrelosti surfaktanta, što dovodi do difuzne atelektaze. To zauzvrat pridonosi smanjenju plućne popustljivosti, povećanju rada disanja, povećanju plućne hipertenzije, što rezultira hipoksijom koja povećava plućnu hipertenziju, što rezultira smanjenjem sinteze surfaktanta, tj. nastaje začarani krug.

Nedostatak surfaktanta i nezrelost prisutni su kod fetusa u gestacijskoj dobi kraćoj od 35 tjedana. Kronična intrauterina hipoksija pojačava i produljuje taj proces. Prerano rođene bebe (osobito vrlo prerano rođene bebe) predstavljaju prvu varijantu tijeka RDSN. Čak i nakon prolaska kroz proces rođenja bez odstupanja, oni mogu proširiti RDS kliniku u budućnosti, jer njihovi pneumociti tipa II sintetiziraju nezreli surfaktant i vrlo su osjetljivi na bilo kakvu hipoksiju.

Druga, mnogo češća varijanta RDS-a, karakteristična za novorođenčad, je smanjena sposobnost pneumocita da "lavino" sintetiziraju surfaktant odmah nakon rođenja. Etiotropni su ovdje čimbenici koji remete fiziološki tijek poroda. U normalnom porođaju kroz prirodni porođajni kanal dolazi do dozirane stimulacije simpato-adrenalnog sustava. Ispravljanje pluća s učinkovitim prvim udahom pomaže smanjiti tlak u plućnoj cirkulaciji, poboljšati perfuziju pneumocita i poboljšati njihove sintetske funkcije. Svako odstupanje od normalnog tijeka poroda, čak i planirani operativni porod, može uzrokovati proces nedovoljne sinteze surfaktanta s posljedičnim razvojem RDS-a.

Najčešći uzrok ove varijante RDS-a je akutna neonatalna asfiksija. RDS prati ovu patologiju, vjerojatno u svim slučajevima. RDS se javlja i kod aspiracijskih sindroma, teških porođajnih trauma, dijafragmalne hernije, često kod poroda carskim rezom.

Treća varijanta razvoja RDS-a, karakteristična za novorođenčad, kombinacija je prethodnih tipova RDS-a, koja se često javlja kod nedonoščadi.

Može se razmišljati o sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) u onim slučajevima kada je dijete prošlo proces porođaja bez odstupanja, a potom je razvilo sliku bilo koje bolesti koja je pridonijela razvoju hipoksije bilo koje geneze, centralizacije cirkulacije krvi, endotoksikoza.

Također treba imati na umu da se razdoblje akutne prilagodbe u novorođenčadi rođene prerano ili bolesno povećava. Vjeruje se da je razdoblje maksimalnog rizika od manifestacija respiratornih poremećaja u takve djece: u onih rođenih od zdravih majki - 24 sata, a kod bolesnih majki traje u prosjeku do kraja 2 dana. Uz perzistentnu visoku plućnu hipertenziju u novorođenčadi, dugotrajno traju fatalni shuntovi, koji pridonose razvoju akutnog zatajenja srca i plućne hipertenzije, koji su važna komponenta u formiranju RDS-a u novorođenčadi.

Dakle, u prvoj varijanti razvoja RDSN-a, polazište je nedostatak i nezrelost surfaktanta, u drugom - kontinuirano visoko plućna hipertenzija te njime uzrokovan neostvareni proces sinteze tenzida. U trećoj opciji ("mješovito") ove dvije točke se kombiniraju. Varijanta formiranja ARDS-a je posljedica razvoja "šok" pluća.

Sve ove varijante RDS-a pogoršavaju se u ranom neonatalnom razdoblju ograničenim mogućnostima hemodinamike novorođenčeta.

To doprinosi postojanju pojma "kardiorespiratorni distres sindrom" (CRDS).

Za učinkovitije i racionalnije liječenje kritičnih stanja u novorođenčadi potrebno je razlikovati mogućnosti za nastanak RDS-a.

Trenutno je glavna metoda intenzivne njege za RDSN respiratorna podrška. Najčešće se mehanička ventilacija u ovoj patologiji mora započeti s "tvrdim" parametrima, pod kojima je, osim opasnosti od barotraume, značajno inhibirana i hemodinamika. Da bi se izbjegli "tvrdi" parametri mehaničke ventilacije s visokim prosječnim tlakom u dišnim putovima, potrebno je mehaničku ventilaciju započeti preventivno, ne čekajući da se razvije intersticijski plućni edem i teška hipoksija, odnosno ona stanja u kojima se razvija ARDS.

U slučaju očekivanog razvoja RDS-a neposredno nakon rođenja, treba ili „simulirati“ učinkovit „prvi udah“, ili produžiti učinkovito disanje (kod nedonoščadi) nadomjesnom terapijom surfaktantima. U tim slučajevima IVL neće biti tako "tvrd" i dug. U određenog broja djece bit će moguće, nakon kratkotrajne mehaničke ventilacije, provoditi SDPPV kroz binazalne kanile sve dok pneumociti ne uspiju "nabaviti" dovoljnu količinu zrelog surfaktanta.

Preventivni početak mehaničke ventilacije uz uklanjanje hipoksije bez primjene "tvrde" mehaničke ventilacije omogućit će učinkovitiju primjenu lijekova koji smanjuju tlak u plućnoj cirkulaciji.

Ovom opcijom pokretanja mehaničke ventilacije stvaraju se uvjeti za ranije zatvaranje fetalnih šantova, što će pomoći poboljšanju središnje i intrapulmonalne hemodinamike.

II. DIJAGNOSTIKA.

A. Klinički znakovi

1. Simptomi zatajenja disanja, tahipneja, nadutost prsnog koša, širenje alae, otežano izdisanje i cijanoza.
2. Drugi simptomi, npr. hipotenzija, oligurija, hipotenzija mišića, temperaturna nestabilnost, intestinalna pareza, periferni edem.
3. Nedonošče pri procjeni gestacijske dobi.

Tijekom prvih sati života dijete se klinički procjenjuje svakih sat vremena pomoću modificirane Downesove ljestvice, na temelju koje se donosi zaključak o prisutnosti i dinamici tijeka RDS-a i potrebnoj količini respiratorne njege.

RDS procjena ozbiljnosti (modificirana Downesova ljestvica)

Rezultat od 2-3 boda odgovara blagom RDS-u

Ocjena 4-6 bodova odgovara RDS-u srednji stupanj

Rezultat veći od 6 bodova odgovara ozbiljnom RDS-u

B. RADIOGRAFIJA PRSNOG KOŠA. Karakteristična nodularna ili okrugla zamućenja i zračni bronhogrami ukazuju na difuznu atelektazu.

B. LABORATORIJSKI ZNAKOVI.

1. Omjer lecitin/sphiringomyelin u amnionskoj tekućini manji od 2,0 i negativni rezultati shake testa u ispitivanju amnionske tekućine i želučanog aspirata. U novorođenčadi majki s dijabetes melitusom, RDS se može razviti pri L/S većem od 2,0.
2. Odsutnost fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini.

Osim toga, kada se pojave prvi znakovi RDS-a, treba ispitati Hb / Ht, razinu glukoze i leukocita, ako je moguće, CBS i plinove u krvi.

III. TIJEK BOLESTI.

A. RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA, koja se povećava unutar 24-48 sati, a zatim se stabilizira.

B. RAZVOJU često prethodi povećanje stope diureze između 60. i 90. sata života.

IV. PREVENCIJA

U slučaju prijevremenog poroda u razdoblju od 28-34 tjedna treba pokušati inhibirati porođaj primjenom beta-mimetika, antispazmodika ili magnezijevog sulfata, nakon čega treba provesti glukokortikoidnu terapiju prema jednoj od sljedećih shema:

• - betametazon 12 mg / m - nakon 12 sati - dva puta;
• - deksametazon 5 mg / m - svakih 12 sati - 4 injekcije;
• - hidrokortizon 500 mg / m - svakih 6 sati - 4 injekcije. Učinak nastupa nakon 24 sata i traje 7 dana.

U produženoj trudnoći, beta- ili deksametazon 12 mg intramuskularno treba primijeniti tjedno. Kontraindikacija za korištenje glukokortikoida je prisutnost virusne ili bakterijske infekcije u trudnice, kao i peptički ulkus.

Kod primjene glukokortikoida potrebno je kontrolirati šećer u krvi.

Kod planiranog poroda carskim rezom, ako postoje uvjeti, porod treba započeti amniotomijom koja se izvodi 5-6 sati prije operacije kako bi se stimulirao simpato-adrenalni sustav fetusa koji stimulira njegov surfaktantni sustav. U kritičnom stanju majke i ploda amniotomija se ne radi!

Prevencija je olakšana pažljivim odstranjivanjem glavice ploda tijekom carskog reza, a kod vrlo nedonoščadi odstranjivanjem glavice ploda u fetalnom mjehuru.

V. LIJEČENJE.

Cilj RDS terapije je potpora novorođenčetu do povlačenja bolesti. Potrošnja kisika i proizvodnja ugljičnog dioksida mogu se smanjiti održavanjem optimalnih temperaturnih uvjeta. Budući da u tom razdoblju može doći do oštećenja funkcije bubrega i povećanja respiratornih gubitaka, važno je pažljivo održavati ravnotežu tekućine i elektrolita.

A. Održavanje prohodnosti dišnih putova

1. Položite novorođenče s blago ispruženom glavom. Okrenite dijete. Time se poboljšava drenaža traheobronhalnog stabla.
2. Sukcija iz dušnika potrebna je za dezinfekciju traheobronhalnog stabla od gustog ispljuvka koji se pojavljuje u eksudativnoj fazi, koja počinje oko 48 sati života.

B. Terapija kisikom.

1. Ugrijana, ovlažena i oksigenirana smjesa isporučuje se novorođenčetu u šatoru ili kroz endotrahealni tubus.
2. Oksigenaciju treba održavati između 50 i 80 mmHg, a saturaciju između 85%-95%.

B. Vaskularni pristup

1. Venski umbilikalni kateter sa krajem iznad dijafragme može biti koristan za omogućavanje venskog pristupa i mjerenje središnjeg venskog tlaka.

D. Korekcija hipovolemije i anemije

1. Pratite središnji hematokrit i krvni tlak od rođenja.
2. Tijekom akutne faze održavajte hematokrit između 45-50% transfuzijama. U fazi razrješenja dovoljno je održavati hematokrit veći od 35%.

D. Acidoza

1. Metabolička acidoza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Bazni deficit manji od -8 mEq/L obično zahtijeva korekciju kako bi se održao pH veći od 7,25.
3. Ako pH padne ispod 7,25 zbog respiratorne acidoze, tada je indicirana umjetna ili potpomognuta ventilacija.

E. Hranjenje

1. Ako je hemodinamika novorođenčeta stabilna i uspijete zaustaviti respiratorno zatajenje, tada hranjenje treba započeti od 48-72 sata života.
2. Izbjegavajte hranjenje bradavicama ako dispneja prelazi 70 udisaja u minuti kao visok rizik od aspiracije.
3. Ako nije moguće započeti enteralno hranjenje, razmislite o parenteralnoj prehrani.
4. Vitamin A parenteralno u dozi od 2000 IU svaki drugi dan, do početka enteralne prehrane, smanjuje učestalost kronične opstrukcije pluća.

G. RTG pregled prsa

1. Za dijagnozu i procjenu tijeka bolesti.
2. Za potvrdu lokacije endotrahealnog tubusa, pleuralne drenaže i umbilikalnog katetera.
3. Za dijagnosticiranje komplikacija kao što su pneumotoraks, pneumoperikard i nekrotizirajući enterokolitis.

Z. Uzbuđenje

1. Odstupanja PaO2 i PaCO2 mogu i uzrokuju ekscitaciju. S takvom djecom treba postupati vrlo pažljivo i dirati ih samo kada je indicirano.
2. Ako novorođenče nije sinkronizirano s respiratorom, može biti potrebna sedacija ili opuštanje mišića kako bi se sinkroniziralo s uređajem i spriječile komplikacije.

I. Infekcija

1. U većine novorođenčadi s respiratornim zatajenjem treba isključiti sepsu i upalu pluća, pa treba razmotriti empirijsku antibiotsku terapiju s baktericidnim antibioticima širokog spektra dok kulture ne prestanu.
2. Infekcija hemolitičkim streptokokom skupine B može klinički i radiološki nalikovati RDS-u.

K. Liječenje akutnog respiratornog zatajenja

1. Odluku o korištenju tehnika respiratorne potpore treba obrazložiti poviješću bolesti.
2. U novorođenčadi težine manje od 1500 g, korištenje CPAP tehnika može dovesti do nepotrebnog trošenja energije.
3. Potrebno je u početku pokušati prilagoditi parametre ventilacije kako bi se FiO2 smanjio na 0,6-0,8. Obično to zahtijeva održavanje prosječnog tlaka u rasponu od 12-14 cmH2O.

• a. Kada PaO2 prijeđe 100 mm Hg ili nema znakova hipoksije, FiO2 treba postupno smanjivati ​​za najviše 5% do 60%-65%.
• b. Učinak smanjenja parametara ventilacije procjenjuje se nakon 15-20 minuta analizom plinova u krvi ili pulsnim oksimetrom.
• u. Pri niskim koncentracijama kisika (manje od 40%) dovoljno je smanjenje FiO2 od 2%-3%.

5. U akutnoj fazi RDS-a može se primijetiti zadržavanje ugljičnog dioksida.

• a. Održavajte pCO2 manjim od 60 mmHg promjenom brzine ventilacije ili vršnog tlaka.
• b. Ako vaši pokušaji da zaustavite hiperkapniju dovedu do poremećaja oksigenacije, posavjetujte se s iskusnijim kolegama.

K. Uzroci pogoršanja stanja bolesnika

1. Ruptura alveola i razvoj intersticijalnog emfizema, pneumotoraksa ili pneumoperikardijuma.
2. Kršenje nepropusnosti dišnog kruga.

• a. Provjerite spojne točke opreme na izvor kisika i komprimirani zrak.
• b. Isključite opstrukciju endotrahealne cijevi, ekstubaciju ili napredovanje cijevi u desni glavni bronh.
• u. Ako se otkrije opstrukcija endotrahealnog tubusa ili samoekstubacija, uklonite stari endotrahealni tubus i prodišite dijete s vrećicom i maskom. Ponovnu intubaciju najbolje je učiniti nakon stabilizacije stanja bolesnika.

3. Kod vrlo teškog RDS-a može doći do ranžiranja krvi s desna na lijevo kroz ductus arteriosus.

4. Kada se poboljša funkcija vanjskog disanja, otpor krvnih žila malog kruga može se naglo smanjiti, uzrokujući ranžiranje kroz ductus arteriosus s lijeva na desno.

5. Mnogo rjeđe je pogoršanje stanja novorođenčadi uzrokovano intrakranijalnim krvarenjem, septičkim šokom, hipoglikemijom, nuklearnom žuticom, prolaznom hiperamonijemijom ili urođenim metaboličkim defektima.

Ljestvica odabira nekih parametara IVL u novorođenčadi s RDS-om

Napomena: Ovaj dijagram služi samo kao smjernica. Parametri mehaničke ventilacije mogu se mijenjati na temelju klinike bolesti, plinova u krvi i CBS-a te podataka pulsne oksimetrije.

Kriteriji za primjenu mjera respiratorne terapije

M. Terapija surfaktantima

• a. NA ovaj trenutak ispitan ljudski, sintetski i životinjski surfaktant. U Rusiji za klinička primjena dopušten je surfaktant "EKZOSURF NEONATAL" tvrtke Glaxo Wellcome.
• b. Propisuje se profilaktički u rađaonici ili kasnije, u razdoblju od 2 do 24 sata. Preventivna uporaba surfaktant je indiciran: u nedonoščadi porođajne težine manje od 1350 g s visokim rizikom od razvoja RDS-a; novorođenče teže od 1350 g s potvrđenim objektivne metode nezrelost pluća. U terapijske svrhe surfaktant se koristi kod novorođenčeta s klinički i radiografski potvrđenom dijagnozom RDS-a, koje je na respiratoru kroz endotrahealni tubus.
• u. Uvodi se u respiratorni trakt u obliku suspenzije u fiziološkoj otopini. U profilaktičke svrhe, "Exosurf" se primjenjuje od 1 do 3 puta, u terapeutske svrhe - 2 puta. Jedna doza "Exosurf" u svim slučajevima je 5 ml / kg. i primjenjuje se kao bolus u dvije polovične doze u razdoblju od 5 do 30 minuta, ovisno o odgovoru djeteta. Sigurnije je ubrizgati mikromlaz otopine brzinom od 15-16 ml/h. Druga doza Exosurfa primjenjuje se 12 sati nakon početne doze.
• d. Smanjuje ozbiljnost RDS-a, ali potreba za ventilacijom ostaje i učestalost kronična bolest pluća nisu smanjena.

VI. TAKTIČKE AKTIVNOSTI

Neonatolog vodi tim specijalista za liječenje RDS-a. obučen za reanimaciju i intenzivnu njegu ili kvalificirani reanimatograf.

Iz LU s URNP 1 - 3 obavezna je prijava na RCCN i konzultacije licem u lice 1. dan. Rehospitalizacija u specijalizirani centar za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi nakon stabilizacije stanja bolesnika nakon 24-48 sati od strane RKBN.

Vrijeme potrebno za puni razvoj svih organa djeteta u prenatalnom razdoblju je 40 tjedana. Ako se dijete rodi prije tog vremena, njegova pluća neće biti dovoljno formirana za potpuno disanje. To će uzrokovati kršenje svih funkcija tijela.

Kod nedovoljnog razvoja pluća javlja se sindrom respiratornog distresa novorođenčeta. Obično se razvija kod nedonoščadi. Takve bebe ne mogu u potpunosti disati, a njihovim organima nedostaje kisika.

Ova se bolest naziva i bolest hijalinih membrana.

Zašto se javlja patologija?

Uzroci bolesti su nedostatak ili promjena svojstava surfaktanta. To je surfaktant koji daje elastičnost i čvrstoću pluća. Iznutra oblaže površinu alveola - dišnih "vrećica", kroz čije se stijenke odvija izmjena kisika i ugljičnog dioksida. Uz nedostatak surfaktanta, alveole kolabiraju i respiratorna površina pluća se smanjuje.

Fetalni distres sindrom također može biti uzrokovan genetskim bolestima i kongenitalnim malformacijama pluća. Ovo su vrlo rijetka stanja.

Pluća se počinju u potpunosti razvijati nakon 28. tjedna trudnoće. Što se prije dogode, to je veći rizik od patologije. Posebno su pogođeni dječaci. Ako se beba rodi prije 28. tjedna, bolest je gotovo neizbježna.

Ostali čimbenici rizika za patologiju:

• pojava distres sindroma tijekom prethodne trudnoće;
• (blizanci, trojke);
• zbog Rhesus sukoba;
• dijabetes melitus (ili tip 1) kod majke;
• asfiksija (gušenje) novorođenčeta.

Mehanizam razvoja (patogeneza)

Bolest je najviše česta patologija novorođenčadi. Povezan je s nedostatkom surfaktanta, što dovodi do slijeganja plućnih područja. Disanje postaje neučinkovito. Smanjenje koncentracije kisika u krvi dovodi do povećanja tlaka u plućnim žilama, a plućna hipertenzija povećava kršenje stvaranja surfaktanta. Postoji "začarani krug" patogeneze.

Surfaktantna patologija prisutna je kod svih fetusa do 35. tjedna prenatalni razvoj. Ako postoji kronična hipoksija, taj proces je izraženiji, a čak ni nakon rođenja plućne stanice ne mogu proizvesti dovoljno ove tvari. Kod takvih beba, kao i kod duboke nedonoščadi, razvija se sindrom neonatalnog distresa tipa 1.

Češća varijanta je nesposobnost pluća da proizvedu dovoljno surfaktanta odmah nakon rođenja. Razlog za to je patologija porođaja i carskog reza. U ovom slučaju, proširenje pluća tijekom prvog udaha je poremećeno, što ometa pokretanje normalnog mehanizma za stvaranje surfaktanta. RDS tipa 2 javlja se kod asfiksije tijekom poroda, traume poroda i operativnog poroda.

U nedonoščadi često se kombiniraju obje gore navedene vrste.

Kršenje pluća i povećani pritisak u njihovim žilama uzrokuju intenzivno opterećenje srca novorođenčeta. Stoga mogu postojati manifestacije akutnog zatajenja srca s formiranjem sindroma kardiorespiratornog distresa.

Ponekad djeca prvih sati života razviju ili manifestiraju druge bolesti. Čak i ako su pluća normalno funkcionirala nakon rođenja, komorbiditet dovodi do nedostatka kisika. Time započinje proces povećanja tlaka u plućnim žilama i poremećaja cirkulacije. Taj se fenomen naziva sindrom akutnog respiratornog distresa.

Razdoblje prilagodbe, tijekom kojeg se pluća novorođenčeta prilagođavaju zraku za disanje i počinju proizvoditi surfaktant, produljuje se u nedonoščadi. Ako je majka djeteta zdrava, to je 24 sata. Ako je žena bolesna (na primjer, dijabetes), razdoblje prilagodbe je 48 sati. Tijekom tog vremena dijete može razviti respiratorne probleme.

Manifestacije patologije

Bolest se manifestira odmah nakon rođenja djeteta ili tijekom prvih dana njegova života.

Simptomi distres sindroma:

• cijanoza kože;
• širenje nosnica pri disanju, lepršanje krila nosa;
• retrakcija savitljivih dijelova prsnog koša (xiphoid process i područje ispod njega, interkostalni prostori, zone iznad ključnih kostiju) na udisaju;
• brzo plitko disanje;
• smanjenje količine izlučenog urina;
• "stenjanje" tijekom disanja zbog spazma glasnice, ili "ekspiratorno hroptanje".

Osim toga, liječnik utvrđuje takve znakove kao što je nizak mišićni tonus, smanjen krvni tlak, nedostatak stolice, promjene tjelesne temperature, oticanje lica i ekstremiteta.

Dijagnostika

Da bi potvrdio dijagnozu, neonatolog propisuje sljedeće studije:

• krvni test s određivanjem leukocita i C-reaktivnog proteina;
• kontinuirana pulsna oksimetrija za određivanje sadržaja kisika u krvi;
• sadržaj plinova u krvi;
• hemokultura "na sterilitet" za diferencijalnu dijagnozu sa sepsom;
• radiografija pluća.

Rendgenske promjene nisu specifične za ovu bolest. Oni uključuju zamračenje pluća s područjima prosvjetljenja u području korijena i mrežasti uzorak. Takvi se znakovi javljaju kod rane sepse i upale pluća, no rendgenski se radi za svu novorođenčad s respiratornim poremećajima.

Sindrom fetalnog distresa u porodu razlikuje se od takvih bolesti:

• privremena tahipneja (ubrzano disanje): obično se javlja kod donošenih beba nakon carskog reza, brzo nestaje, ne zahtijeva uvođenje surfaktanta;
• rana sepsa ili kongenitalna upala pluća: simptomi su vrlo slični RDS-u, ali postoje znakovi upale u krvi i žarišne sjene na rendgenskoj snimci pluća;
• aspiracija mekonija: javlja se u donošene djece pri udisanju mekonija, ima specifične radiološke znakove;
• pneumotoraks: dijagnosticiran radiološki;
• plućna hipertenzija: povišen krvni tlak plućna arterija, nema znakova karakterističnih za RDS na rendgenskim zrakama, dijagnosticira se ultrazvukom srca;
• aplazija (odsutnost), hipoplazija (nerazvijenost) pluća: dijagnosticirana prije poroda, u postporođajno razdoblje lako se prepoznaje radiografijom;
• Dijafragmalna kila: na rendgenskom snimku utvrđuje se pomak organa iz trbušne šupljine u prsa.

Liječenje

Hitna pomoć za sindrom fetalnog distresa je zagrijavanje novorođenčeta i stalno praćenje njegove temperature. Ako se porod dogodio prije 28. tjedna, beba se odmah stavlja u posebnu plastičnu vrećicu ili zamota u plastičnu foliju. Preporuča se što kasnije prerezati pupčanu vrpcu kako bi dijete dobilo krv od majke prije početka intenzivnog liječenja.

Potpora bebinom disanju počinje odmah: u nedostatku disanja ili njegovoj inferiornosti, provodi se dugotrajno napuhavanje pluća, a zatim se provodi stalni dovod zraka. Ako je potrebno, započnite umjetnu ventilaciju maskom, a ako je neučinkovita - posebnim uređajem.

Liječenje novorođenčadi s respiratornim distres sindromom provodi se u jedinici intenzivne njege zajedničkim radom neonatologa i specijalista intenzivne njege.

Postoje 3 glavne metode liječenja:

1. Nadomjesna terapija preparatima tenzida.
2. Umjetna ventilacija pluća.
3. Terapija kisikom.

Uvođenje surfaktanta provodi se od 1 do 3 puta, ovisno o težini stanja djeteta. Može se primijeniti kroz endotrahealni tubus postavljen u dušnik. Ako dijete diše samostalno, lijek se ubrizgava u dušnik kroz tanki kateter.

U Rusiji su registrirana 3 pripravka površinski aktivnih tvari:

• Curosurf;
• Surfaktant BL;
• Alveofakt.

Ovi lijekovi se dobivaju od životinja (svinje, krave). Curosurf ima najbolji učinak.

Nakon uvođenja surfaktanta započinje se ventilacija pluća maskom ili nosnom kanilom. Dijete se tada prebacuje na CPAP terapiju. Što je? Ovo je način održavanja stalni pritisak u dišnim putovima, što sprječava kolabiranje pluća. Uz nedovoljnu učinkovitost provodi se umjetna ventilacija pluća.

Cilj liječenja je stabilizirati disanje, što se obično događa nakon 2-3 dana. Nakon toga je dozvoljeno dojenje. Ako otežano disanje i dalje traje uz brzinu disanja veću od 70 u minuti, bebu je nemoguće hraniti iz bradavice. Ako se normalno hranjenje odgađa, dojenče se hrani intravenskim infuzijama posebnih otopina.

Sve ove mjere provode se u skladu s međunarodnim standardima u kojem su jasno definirane indikacije i redoslijed postupaka. Da bi liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma bilo učinkovito, mora se provoditi u posebno opremljenim ustanovama s dobro obučenim osobljem (perinatalni centri).

Prevencija

Žene koje su u opasnosti od prijevremenog poroda trebaju biti primljene u perinatalni centar na vrijeme. Ako to nije moguće, potrebno je unaprijed stvoriti uvjete za njegu novorođenčeta u rodilištu u kojem će se poroditi.

Pravovremeni porod najbolja je prevencija sindroma fetalnog distresa. Kako bi se smanjio rizik od prijevremenog poroda, potrebno je kvalificirano opstetričko praćenje tijeka trudnoće. Žena ne smije pušiti, koristiti alkohol ili droge. Pripreme za trudnoću ne smiju se zanemariti. Posebno je potrebno pravodobno korigirati tijek kroničnih bolesti kao što je dijabetes.

Prevencija sindroma fetalnog respiratornog distresa kod visokog rizika od prijevremenog poroda je primjena kortikosteroida. Ovi lijekovi potiču brži razvoj pluća i proizvodnju surfaktanta. Daju se u razdoblju od 23-34 tjedna intramuskularno 2-4 puta. Ako nakon 2-3 tjedna postoji opasnost od prijevremenog poroda, a gestacijska dob još nije dosegla 33 tjedna, ponavlja se primjena kortikosteroida. Lijekovi su kontraindicirani u slučaju peptičkog ulkusa kod majke, kao i bilo koje virusne ili bakterijske infekcije kod nje.

Prije završetka tijeka hormona i za prijevoz trudnice u perinatalni centar indicirano je uvođenje tokolitika - lijekova koji smanjuju kontraktilnost maternice. Uz preuranjeni odljev vode, propisuju se antibiotici. Uz kratak cerviks ili već prijevremeni porod, progesteron se koristi za produljenje trudnoće.

Kortikosteroidi se također daju u 35-36 tjednu za planirani carski rez. Time se smanjuje rizik od problema s disanjem kod dojenčeta nakon operacije.

5-6 sati prije carskog reza otvara se fetalni mjehur. Stimulira živčani sustav voća, što pokreće sintezu surfaktanta. Tijekom operacije važno je što pažljivije ukloniti bebinu glavu. Uz duboku preuranjenost, glava se uklanja izravno u mjehurić. To štiti od ozljeda i posljedičnih respiratornih poremećaja.

Moguće komplikacije

Sindrom respiratornog distresa može brzo pogoršati stanje novorođenčeta u prvim danima njegova života, pa čak i uzrokovati smrt. Vjerojatne posljedice Patologije su povezane s nedostatkom kisika ili s netočnom taktikom liječenja, a to su:

• nakupljanje zraka u medijastinumu;
• mentalna retardacija;
• sljepoća;
• vaskularna tromboza;
• krvarenje u mozgu ili plućima;
• bronhopulmonalna displazija (nepravilan razvoj pluća);
• pneumotoraks (zrak ulazi u pleuralnu šupljinu s kompresijom pluća);
• trovanje krvi;
• zatajenja bubrega.

Komplikacije ovise o težini bolesti. Mogu biti izraženi ili se uopće ne pojavljuju. Svaki slučaj je individualan. Treba dobiti detaljne informacije od liječnika o daljnjoj taktici pregleda i liječenja bebe. Majci djeteta trebat će podrška voljenih osoba. Psihološko savjetovanje također bi bilo od pomoći.

U predavanju se govori o glavnim aspektima etiologije, patogeneze, klinike, dijagnostike, terapije i prevencije sindroma respiratornog distresa.

Respiratorni sindrom tegobe nedonoščadi: moderna taktika terapije i prevencije

U predavanju se razmatraju glavni aspekti etiologije, patogeneze, kliničke manifestacije, dijagnostike, terapije i prevencije sindroma respiratornog distresa.

Sindrom respiratornog distresa (RDS) novorođenčadi samostalni je nozološki oblik (šifra prema ICD-X - R 22.0), klinički izražen kao respiratorno zatajenje kao posljedica razvoja primarne atelektaze, intersticijalnog plućnog edema i hijalinskih membrana, koje se temelje na nedostatak surfaktanta, koji se očituje u uvjetima neravnoteže kisika i energetske homeostaze.

Sindrom respiratornog distresa (sinonimi - bolest hijalinih membrana, respiratorni distres sindrom) je najčešći uzrok respiratornog zatajenja u ranom neonatalnom razdoblju. Njegova pojavnost je veća što je gestacijska dob i tjelesna težina pri rođenju niža. RDS je jedna od najčešćih i najtežih bolesti ranog neonatalnog razdoblja u nedonoščadi i čini približno 25% svih smrtnih slučajeva, au djece rođene u 26-28 tjednu trudnoće ta brojka doseže 80%.

Etiologija i patogeneza. Koncept da je temelj razvoja RDS-a u novorođenčadi strukturna i funkcionalna nezrelost pluća i surfaktantnog sustava zasad ostaje vodeći, a njegova je pozicija ojačana pojavom podataka o uspješnoj primjeni egzogenog surfaktanta.

Surfaktant je monomolekularni sloj na granici između alveola i zraka, čija je glavna funkcija smanjenje površinske napetosti alveola. Surfaktant sintetiziraju alveolociti tipa II. Ljudski surfaktant sastoji se od približno 90% lipida i 5-10% proteina. Glavnu funkciju - smanjenje površinske napetosti i sprječavanje kolapsa alveola pri izdisaju - obavljaju površinski aktivni fosfolipidi. Osim toga, surfaktant štiti alveolarni epitel od oštećenja i pospješuje mukocilijarni klirens, ima baktericidno djelovanje protiv gram-pozitivnih mikroorganizama i stimulira reakciju makrofaga u plućima, sudjeluje u regulaciji mikrocirkulacije u plućima i propusnosti stijenki pluća. alveole, te sprječava razvoj plućnog edema.

Alveolociti tipa II počinju proizvoditi surfaktant u fetusu od 20-24. tjedna intrauterinog razvoja. Posebno intenzivno oslobađanje surfaktanta na površinu alveola događa se u vrijeme poroda, što doprinosi primarnom širenju pluća. Surfaktantni sustav sazrijeva do 35-36. tjedna intrauterinog razvoja.

Primarni nedostatak surfaktanta može biti posljedica niske aktivnosti sintetskih enzima, nedostatka energije ili povećane razgradnje surfaktanta. Sazrijevanje alveolocita tipa II kasni u prisutnosti hiperinzulinemije u fetusu i ubrzava se pod utjecajem kronične intrauterine hipoksije zbog čimbenika kao što su hipertenzija u trudnica, intrauterini zastoj u rastu. Sintezu surfaktanta stimuliraju glukokortikoidi, hormoni štitnjače, estrogeni, adrenalin i norepinefrin.

S nedostatkom ili smanjenom aktivnošću surfaktanta, povećava se propusnost alveolarne i kapilarne membrane, razvija se stagnacija krvi u kapilarama, difuzni intersticijski edem i hiperdistenzija limfnih žila; kolaps alveola i atelektaza. Zbog toga se smanjuje funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, disajni volumen i vitalni kapacitet pluća. Kao rezultat toga, rad disanja se povećava, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i hipoventilacije pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.

Na pozadini progresivnog respiratornog zatajenja javlja se disfunkcija kardiovaskularnog sustava: sekundarna plućna hipertenzija s šantom zdesna nalijevo kroz funkcionalne fetalne komunikacije, prolazna disfunkcija miokarda desne i / ili lijeve klijetke, sistemska hipotenzija.

Na patoanatomskom pregledu pluća bez zraka, tonu u vodu. Mikroskopija otkriva difuznu atelektazu i nekrozu alveolarnih epitelnih stanica. Mnogi prošireni terminalni bronhioli i alveolarni kanali sadrže fibrinozne eozinofilne membrane. U novorođenčadi koja umiru od RDS-a u prvim satima života rijetko se nalaze hijaline membrane.

Klinički znakovi i simptomi. Najčešće se RDS razvija u nedonoščadi s gestacijskom dobi manjom od 34 tjedna. Čimbenici rizika za razvoj RDS-a kod novorođenčadi rođene kasnije i u terminu su dijabetes melitus kod majke, višeplodne trudnoće, izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, intrauterine infekcije, krvarenja zbog abrupcije ili placente previje, carskog reza prije početka poroda, asfiksije fetusa i novorođenčeta.

Klasična slika RDS-a karakterizirana je stupnjem kliničkih i radioloških simptoma koji se pojavljuju 2-8 sati nakon rođenja: postupno ubrzano disanje, oticanje krila nosa, "trubačko disanje", pojava zvučnog stenjajućeg izdisaja. , retrakcija prsne kosti, cijanoza, depresija CNS-a. Dijete stenje produžiti izdisaj, što rezultira stvarnim poboljšanjem alveolarne ventilacije. Uz neadekvatno liječenje dolazi do pada krvnog tlaka, tjelesne temperature, mišićna hipotenzija, cijanoza i bljedilo koža razvijanje krutosti prsnog koša. S razvojem ireverzibilnih promjena u plućima može se pojaviti i povećati opći edem i oligurija. Auskultacijom se čuje oslabljeno disanje i krepitantni hropci na plućima. U pravilu se opažaju znakovi kardiovaskularne insuficijencije.

Ovisno o morfološkoj i funkcionalnoj zrelosti djeteta i težini respiratornih poremećaja, klinički znakovi respiratornih poremećaja mogu se javljati u različitim kombinacijama i različitog stupnja izraženosti. Kliničke manifestacije RDS-a u nedonoščadi težine manje od 1500 g i gestacijske dobi manje od 32 tjedna imaju svoje karakteristike: postoji produljeni razvoj simptoma respiratornog zatajenja, osebujan slijed simptoma. Najviše rani znakovi- difuzna cijanoza na ljubičastoj pozadini, zatim oticanje prsnog koša u prednjim gornjim dijelovima, kasnije - retrakcija donjih interkostalnih prostora i retrakcija prsne kosti. Kršenje ritma disanja najčešće se očituje u obliku napada apneje, često se opaža konvulzivno i paradoksalno disanje. Za djecu s izuzetno niskom tjelesnom težinom, znakovi kao što su širenje krila nosa, zvučni izdisaj, "dah trubača", teška zaduha nisu karakteristični.

Klinička procjena težine respiratornih poremećaja provodi se na ljestvicama Silverman (Silverman) i Downes (Downes). U skladu s procjenom, RDS se dijeli na blagi oblik bolesti (2-3 boda), srednje teški (4-6 bodova) i teški (više od 6 bodova).

Rentgenski pregled organa prsnog koša pokazuje karakterističan trijas znakova: difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, granice srca nisu diferencirane, "zračni" bronhogram.

Kao komplikacije RDS-a moguć je razvoj sindroma istjecanja zraka iz pluća kao što su pneumotoraks, pneumomedijastinum, pneumoperikard i intersticijski plućni emfizem. na kronične bolesti, kasne komplikacije bolesti hijalinih membrana uključuju bronhopulmonalnu displaziju i stenozu traheje.

Principi terapije za RDS. Obavezan uvjet za liječenje nedonoščadi s RDS-om je stvaranje i održavanje zaštitnog režima: smanjenje svjetlosnih, zvučnih i taktilnih učinaka na dijete, lokalnih i opća anestezija prije izvođenja bolnih manipulacija. Od velike je važnosti stvaranje optimalnog temperaturnog režima, počevši od pružanja primarne i reanimacijske skrbi u rađaonici. Prilikom provođenja reanimacije nedonoščadi s gestacijskom dobi manjom od 28 tjedana, preporučljivo je dodatno koristiti sterilnu plastičnu vrećicu s prorezom za glavu ili jednokratnu pelenu na bazi polietilena, čime se može spriječiti prekomjerni gubitak topline. Po završetku kompleksa primarne i reanimacija dijete se iz rađaonice premješta u jedinicu intenzivne njege, gdje se stavlja u inkubator ili pod izvor zračenja.

Za svu djecu s RDS-om propisana je antibakterijska terapija. Održanog infuzijska terapija pod kontrolom diureze. Djeca obično imaju retenciju tekućine u prvih 24-48 sati života, što zahtijeva ograničavanje volumena infuzijske terapije. Prevencija hipoglikemije je od velike važnosti.

U teškom RDS-u i visokoj ovisnosti o kisiku indicirana je parenteralna prehrana. Kako se stanje stabilizira 2-3. dana nakon probnog uvođenja vode kroz sondu, potrebno je postupno povezati enteralnu prehranu s majčinim mlijekom ili smjesama za nedonoščad, čime se smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa.

Respiratorna terapija za RDS. Terapija kisikom koristi se u blagim oblicima RDS-a s maskom, šatorom za kisik, nosnim kateterima.

CPAP- stalni pozitivni tlak u dišnim putovima - konstantan (tj. kontinuirano održavan) pozitivan tlak u dišnim putovima sprječava kolabiranje alveola i razvoj atelektaze. Kontinuirani pozitivni tlak povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC), smanjuje otpor dišnih putova, poboljšava rastezljivost plućnog tkiva, potiče stabilizaciju i sintezu endogenog surfaktanta. Poželjna je uporaba binazalnih kanila i uređaja s promjenjivim protokom (NCPAP).

Profilaktička ili rana (unutar prvih 30 minuta života) primjena CPAP-a daje se svoj novorođenčadi gestacijske dobi od 27 do 32 tjedna koja spontano dišu. U nedostatku spontanog disanja u nedonoščadi preporučuje se ventilacija maskom; nakon što se uspostavi spontano disanje, započinje CPAP.

Korištenje CPAP-a u rađaonici je kontraindicirano, unatoč prisutnosti spontanog disanja u djece: s koanalnom atrezijom ili drugim malformacijama maksilofacijalne regije, s dijagnosticiranim pneumotoraksom, s kongenitalnom dijafragmalnom kilom, s kongenitalnim malformacijama nespojivima sa životom, s krvarenjem ( pluća, želuca, krvarenje kože), sa znakovima šoka.

Terapeutska primjena CPAP-a. Indiciran je u svim slučajevima kada se kod djeteta jave prvi znakovi respiratornih smetnji i kada se poveća ovisnost o kisiku. Osim toga, CPAP se koristi kao metoda respiratorne potpore nakon ekstubacije novorođenčadi bilo koje gestacijske dobi.

mehanička ventilacija je glavno liječenje teškog respiratornog zatajenja u novorođenčadi s RDS-om. Treba imati na umu da mehanička ventilacija, čak i s najnaprednijim uređajima, neizbježno dovodi do oštećenja pluća. Stoga bi glavni napori trebali biti usmjereni na sprječavanje razvoja teškog respiratornog zatajenja. Uvođenje nadomjesne terapije surfaktantima i rana primjena CPAP-a doprinose smanjenju udjela mehaničke ventilacije u intenzivnoj njezi novorođenčadi s RDS-om.

U suvremenoj neonatologiji koristi se prilično velik broj metoda i načina mehaničke ventilacije. U svim slučajevima kada dijete s RDS-om nije u kritičnom stanju, najbolje je započeti sa sinkroniziranim potpomognutim (pokrenutim) modovima ventilacije. To će omogućiti djetetu da aktivno sudjeluje u održavanju potrebnog volumena minutna ventilacija pluća i pomoći će smanjiti trajanje i učestalost komplikacija mehaničke ventilacije. Uz neučinkovitost tradicionalnog IVL-a, koristi se metoda visokofrekventnog IVL-a. Odabir određenog načina ovisi o težini pacijentovih respiratornih napora, iskustvu liječnika i mogućnostima korištenog ventilatora.

Preduvjet za učinkovito i sigurno provođenje IVL je praćenje vitalnih funkcija djetetovog organizma, plinskog sastava krvi i parametara disanja.

Surfaktant nadomjesna terapija. Nadomjesna terapija surfaktantima je patogenetski tretman za RDS. Ova terapija je usmjerena na nadoknadu nedostatka surfaktanta, a njena učinkovitost je dokazana u brojnim randomiziranim kontroliranim studijama. Omogućuje izbjegavanje visokih tlakova i koncentracija kisika tijekom mehaničke ventilacije, što pridonosi značajnom smanjenju rizika od barotraume i toksičnih učinaka kisika na pluća, smanjuje učestalost bronhopulmonalne displazije i povećava stopu preživljavanja nedonoščadi. .

Od tenzida registriranih u našoj zemlji lijek izbora je curosurf, prirodni tenzid svinjskog porijekla. Proizvedeno kao suspenzija u bočicama od 1,5 ml s koncentracijom fosfolipida 80 mg/ml. Lijek se ubrizgava u mlaz ili polagano u mlaz u endotrahealni tubus (potonje je moguće samo ako se koriste posebni endotrahealni tubusi s dva lumena). Curosurf se prije upotrebe mora zagrijati na 35-37ºC. Mlazna primjena lijeka potiče homogenu raspodjelu surfaktanta u plućima i osigurava optimalan klinički učinak. Egzogeni surfaktanti propisuju se i za prevenciju i za liječenje neonatalnog respiratornog distres sindroma.

Preventivno primjena surfaktanta se razmatra prije razvoja kliničkih simptoma sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi s najvećim rizikom od razvoja RDS-a: gestacijska dob manja od 27 tjedana, nema tečaja antenatalne steroidne terapije u nedonoščadi rođene 27-29 tjedana trudnoća. Preporučena doza curosurfa za profilaktičku primjenu je 100-200 mg/kg.

Rana terapijska primjena zove se uporaba surfaktanta kod djece s rizikom od RDS-a zbog povećanja respiratornog zatajenja.

U nedonoščadi s pravilnim spontanim disanjem na pozadini rana primjena Preporučljivo je primijeniti CPAP surfaktant samo s povećanjem kliničkih znakova RDS-a. Za djecu rođenu u gestacijskoj dobi kraćoj od 32 tjedna i kojoj je potrebna intubacija dušnika radi mehaničke ventilacije u rađaonici zbog neučinkovitosti spontanog disanja, uvođenje surfaktanta indicirano je unutar sljedećih 15-20 minuta nakon rođenja. Preporučena doza Curosurfa za ranu terapijsku primjenu je najmanje 180 mg/kg (optimalno 200 mg/kg).

Odgođena terapijska primjena surfaktanata. Ako novorođenčetu nije primijenjen surfaktant u profilaktičke ili rane terapijske svrhe, tada nakon prelaska na mehaničku ventilaciju djeteta s RDS-om treba što prije provesti nadomjesnu terapiju surfaktanta. Učinkovitost kasne terapijske primjene surfaktanta značajno je manja od preventivne i rane terapijske primjene. U nedostatku ili nedovoljnom učinku uvođenja prve doze, ponovno uvođenje surfaktant. Obično se surfaktant ponovno primjenjuje 6-12 sati nakon prethodne doze.

Imenovanje surfaktanta za terapijski tretman je kontraindicirano kod plućnog krvarenja, plućnog edema, hipotermije, dekompenzirane acidoze, arterijske hipotenzije i šoka. Prije primjene surfaktanta, pacijent se mora stabilizirati. U slučaju komplikacija RDS-a s plućnim krvarenjem, surfaktant se može koristiti najranije 6-8 sati nakon prestanka krvarenja.

Prevencija RDS-a. Primjena sljedećih mjera može poboljšati preživljavanje novorođenčadi s rizikom od razvoja RDS-a:

1. Antenatalna ultrazvučna dijagnostika za točnije određivanje gestacijske dobi i procjenu stanja ploda.

2. Kontinuirano praćenje fetusa kako bi se potvrdilo zadovoljavajuće stanje fetusa tijekom poroda ili kako bi se identificirao fetalni distres, nakon čega slijedi promjena taktike vođenja poroda.

3. Procjena zrelosti pluća fetusa prije poroda - omjer lecitin/sfingomijelin, sadržaj fosfatidilglicerola u amnionskoj tekućini.

4. Prevencija prijevremenih trudova tokoliticima.

5. Antenatalna kortikosteroidna terapija (ACT).

Kortikosteroidi potiču procese stanične diferencijacije brojnih stanica, uključujući alveolocite tipa II, povećavaju proizvodnju surfaktanta i elastičnost plućnog tkiva te smanjuju oslobađanje proteina iz plućnih žila u zračni prostor. Antenatalna primjena kortikosteroida ženama s rizikom od prijevremenog poroda u razdoblju od 28-34 tjedna značajno smanjuje učestalost RDS-a, neonatalne smrti i intraventrikularnog krvarenja (IVH).

Imenovanje kortikosteroidne terapije indicirano je za sljedeća stanja:

- prerano pucanje amnionske tekućine;

- klinički znakovi početka prijevremenog porođaja (redovita porođajna aktivnost, naglo skraćivanje / izglađivanje cerviksa, otvaranje do 3-4 cm);

- krvarenje tijekom trudnoće;

- komplikacije tijekom trudnoće (uključujući preeklampsiju, intrauterini zastoj u rastu, placenta previa), u kojima se rani prekid trudnoće izvodi planirano ili hitno.

Dijabetes melitus majke, preeklampsija, profilaktički liječeni korioamnionitis, liječena tuberkuloza nisu kontraindikacije za ACT. U tim slučajevima provodi se stroga kontrola glikemije i praćenje krvnog tlaka. Kortikosteroidna terapija se propisuje pod krinkom antidijabetika, antihipertenziva ili antibiotske terapije.

Kortikosteroidna terapija je kontraindicirana kod sistemskih zaraznih bolesti (tuberkuloza). Treba poduzeti mjere opreza ako se sumnja na korioamnionitis (terapija se provodi pod okriljem antibiotika).

Optimalni razmak između terapije kortikosteroidima i poroda je 24 sata do 7 dana od početka terapije.

Lijekovi koji se koriste za sprječavanje RDS-a:

Betametazon- 2 doze od 12 mg intramuskularno nakon 24 sata.

deksametazon- 6 mg intramuskularno svakih 12 sati tijekom 2 dana. Budući da se u našoj zemlji lijek deksametazon distribuira u ampulama od 4 mg, preporuča se intramuskularna primjena 4 mg 3 puta dnevno tijekom 2 dana.

Uz prijetnju prijevremenog poroda, poželjno je antenatalno davanje betametazona. Istraživanja su pokazala da potiče brže sazrijevanje pluća, pomaže u smanjenju incidencije IVH i periventrikularne leukomalacije u nedonoščadi s gestacijskom dobi većom od 28 tjedana, što dovodi do značajnog smanjenja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Doze kortikosteroida u višeplodnoj trudnoći se ne povećavaju.

Drugi tečaj ACT-a provodi se najranije 7 dana nakon odluke konzilija.

Sindrom respiratornog distresa (RDS) i dalje je jedna od najčešćih i najtežih bolesti ranog neonatalnog razdoblja u nedonoščadi. Antenatalna profilaksa i adekvatnu terapiju RDS može smanjiti smrtnost i smanjiti učestalost komplikacija ove bolesti.

O.A. Stepanova

Kazanska državna medicinska akademija

Stepanova Olga Aleksandrovna — kandidatkinja medicinske znanosti, izvanredni profesor, Klinika za pedijatriju i neonatologiju

Književnost:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Ryumina I.I. Sindrom respiratornog distresa u novorođenčadi. - M., 1995. - 136 str.

2. Nedonošče: Per. s engleskog. / izd. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Drvo - M.: Medicina, 1995. - 368 str.

3. Neonatologija: nacionalni vodič / ur. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 str.

4. Neonatologija: Per. s engleskog. / izd. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 str.

5. Perinatalna revizija u prijevremenom porodu / V.I. Kulakov, E.M. Vikhlyaeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva i drugi // Moskva, 2005. - 224 str.

6. Principi zbrinjavanja novorođenčadi sa sindromom respiratornog distresa / Smjernice izd. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 str.

7. Shabalov N.P. Neonatologija. - U 2 sveska - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Kardiopulmonalni distres u novorođenčadi / Per. s engleskog. - M., Medicina, 1994. - 400 str.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Učinci primjene kortikosteroida prije prijevremenog poroda: pregled dokaza iz kontroliranih ispitivanja // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Str. 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Rano naspram odgođenog selektivnog liječenja surfaktantima za neonatalni respiratorni distres sindrom // Cochrane Library izdanje 4, 2004.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RUSKE FEDERACIJE

PISMO

[O smjeru metodičkog pisma "Prerano rođenje"]

Ministarstvo zdravstva i društveni razvoj Ruska Federacija šalje metodološko pismo "Prijevremeno rođenje" za korištenje u radu čelnika zdravstvenih tijela konstitutivnih entiteta Ruske Federacije u pripremi regulatornih pravnih akata, glavnih liječnika perinatalnih centara i rodilišta (odjela) pri organiziranju medicinsku skrb za žene tijekom trudnoće i poroda, kao i za korištenje u obrazovnom procesu.

V. I. Skvortsova

Metodsko pismo "Prerano rođenje"

ODOBRITI
Zamjenik ministra
zdravstvene zaštite
i društveni razvoj
Ruska Federacija
V. I. Skvortsova

prijevremeni porod

Popis kratica:

BP - krvni tlak

ACT - antenatalna kortikosteroidna terapija

BGS - beta-hemolitički streptokok

IVH - intraventrikularno krvarenje

CM - kongenitalna malformacija

DIV - prenatalno pucanje amnionske tekućine

cerebralna paraliza – cerebralna paraliza

CTG - kardiotokografija

CS - carski rez

ICD - međunarodna klasifikacija bolesti

NEC - nekrotizirajući enterokolitis

JIL - jedinica intenzivne njege

PONRP - prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice

ETC - prijevremeni porod

PSIFR-1 - fosforilirani protein-1 koji veže faktor rasta sličan inzulinu

RDS - sindrom respiratornog distresa

RCT - randomizirano kontrolirano ispitivanje

FGR - sindrom zastoja u rastu fetusa

Ultrazvuk - ultrasonografija

HR - broj otkucaja srca

EGZ - ekstragenitalne bolesti

Uvod

Učestalost prijevremenih poroda u svijetu u posljednjih godina iznosi 5-10% i unatoč pojavi novih tehnologija ne smanjuje se. A u razvijenim zemljama raste, prvenstveno kao rezultat korištenja novih reproduktivnih tehnologija.

Prerano rođena djeca čine 60-70% slučajeva rane neonatalne smrtnosti, 50% neuroloških bolesti, uključujući cerebralnu paralizu, oštećenje vida (do sljepoće), oštećenje sluha (do gluhoće) i teške kronične plućne bolesti.

Mrtvorođenče kod prijevremenih poroda opaža se 8-13 puta češće nego kod pravodobnih. No tijekom proteklih desetljeća u razvijenim zemljama postoji trend smanjenja neonatalne smrtnosti i smrtnosti dojenčadi nedonoščadi. Tako je smrtnost djece tjelesne težine 1000-1500 g pri rođenju smanjena s 50 na 5%, smrtnost djece tjelesne težine 500-1000 g - s 90 na 20%.

Suvremeni pristup dijagnostici i liječenju prijevremenog poroda opisan u priručniku i metode liječenja temeljene na načelima medicine utemeljene na dokazima ključ su širokog spektra medicinskih i organizacijskih mjera usmjerenih na prevenciju i liječenje navedenih porodničkih bolesti. stanja, s obzirom na nedostatak uvjerljivih podataka o prognostičkoj vrijednosti skora rizika prijevremenog poroda u trudnica. Opisana opstetrička taktika ovisno o trajanju trudnoće, prisutnosti / odsutnosti amnionska vreća, klinički i laboratorijski podaci, poboljšat će perinatalne ishode.

Klasifikacija

Prijevremeni porodi su oni koji se dogode između 22. i 37. tjedna trudnoće. (259 dana), počevši od prvog dana zadnje normalne menstruacije s urednim menstrualnim ciklusom, dok je tjelesna težina fetusa od 500 do 2500 g.

1. Kliničke šifre prema ICD-10:

O60 - prijevremeni porod;

O42 - prijevremeno pucanje ovoja;

O42.0 - preuranjeno pucanje ovoja, početak poroda u sljedeća 24 sata;

O42.2 - prerano pucanje ovoja, odgođeni porod povezan s terapijom koja je u tijeku;

O42.9 Prijevremeno pucanje ovoja, nespecificirano.

2. Klasifikacija PR-a prema gestacijskoj dobi:

- do 28 tjedana (uključivo 27 tjedana 6 dana) - rađa se oko 5% nedonoščadi (duboki nedonoščad), ekstremno niska tjelesna težina (do 1000 g), izražena nezrelost pluća (iako je u nekim slučajevima prevencija RDS-a) učinkovit). Prognoza je izrazito nepovoljna. Stope perinatalnog morbiditeta i mortaliteta izrazito su visoke;

- 28-30 tjedana 6 dana - oko 15% (teški nedonoščad), karakteriziran vrlo niskom tjelesnom težinom (do 1500 g), pluća fetusa su nezrela, uz pomoć kortikosteroida moguće je postići njihovo ubrzano sazrijevanje. . Ishod poroda za plod je povoljniji;

- 31-33 tjedna 6 dana - oko 20% (umjereno nedonoščad);

- 34-36 tjedana 6 dana - 70% (blizu termina). Pluća fetusa su praktički zrela i ne zahtijevaju uvođenje sredstava za poticanje sazrijevanja (surfaktanta). Infektivna incidencija novorođenčadi rođene u 34-37 tjednu trudnoće znatno je niža od one rođene ranije. Produljenje trudnoće u ovom razdoblju nema značajan utjecaj na perinatalni mortalitet.

3. Spontani i inducirani trudovi:

Prevencija

1. Primarna prevencija

Na snazi:

- ograničenje ponovljenih intrauterinih manipulacija (dijagnostička kiretaža maternice ili kiretaža šupljine maternice tijekom medicinskog pobačaja) (C-4) ;

– informiranje javnosti o povećanom riziku od prijevremenog rođenja djece začete uz pomoć potpomognute oplodnje. Ograničenje broja prenesenih embrija ovisno o dobi pacijentice i prognozi (B-3a) .

Neučinkovito:

- uzimanje multivitamina prije začeća i tijekom prva dva mjeseca trudnoće (A-1b).

2. Sekundarna prevencija

Na snazi:

- uvođenje antinikotinskih programa kod trudnica (A-1a) .

Neučinkovito:

- davanje proteinskih i energetskih dodataka tijekom trudnoće (A-1a);

- nadoknada kalcija tijekom trudnoće (A-1a);

- dodatni unos antioksidansa - vitamina C i E (A-1a);

- odmor u krevetu (Bed-rest) (A-1b);

- hidracija (poboljšani režim pijenja, infuzijska terapija) koja se koristi za normalizaciju fetoplacentalnog protoka krvi kako bi se spriječio prijevremeni porod (A-1b) .

Danas je diskutabilno:

- korištenje cervikalnog pesara;

- liječenje parodontnih bolesti tijekom trudnoće.

3. Zasebne metode prevencije u skupini trudnica s visokim rizikom prijevremenog poroda:

Šavovi na vratu maternice. Smatra se neučinkovitim šivanje kratkog vrata maternice u svih trudnica, osim u žena s visokim rizikom od prijevremenog poroda (A-1b).

Međutim, kada je cerviks 15 mm ili manje, dodatni intravaginalni progesteron smanjuje učestalost prijevremenog poroda (A-1b).

N.B. Kod blizanačkih trudnoća šivanje kratkog vrata maternice, s druge strane, povećava rizik od prijevremenog poroda (B-3a).

Međutim, niz autora opisuje pozitivno iskustvo nametanje U-oblika i kružnih šavova, koji doprinose produljenju trudnoće do rođenja održive djece (33-34 tjedna trudnoće), s blizancima, trojkama, pa čak i četvorkama.

Derivati ​​pregnena. Prema svjetskoj literaturi, primjena progesterona u visokorizičnoj skupini (prvenstveno među ženama s poviješću prijevremenog poroda) učinkovito smanjuje rizik od ponovnog prijevremenog poroda za 35% (A-1a).

N.B. Treba napomenuti da progesteron i njegovi derivati ​​nisu učinkoviti u višeplodnoj trudnoći (A-1b).

Prirodni progesteron trenutno je odobren za održavanje trudnoće u prvom tromjesečju kod pacijenata koji primaju tehnologiju potpomognute oplodnje u SAD-u, Europi i drugim zemljama. Sigurnosni profil ovog lijeka dobro je poznat.

Nasuprot tome, nema dokaza koji podupiru upotrebu 17 alfa-hidroksiprogesteron kapronata, sintetskog progesterona, za prevenciju prijevremenog poroda.

N.B. Pri propisivanju progesteronskih pripravaka potreban je informirani pristanak žene, budući da proizvođačke tvrtke pri registraciji ovih lijekova u Ruskoj Federaciji ne ukazuju na prijeteći prijevremeni porod i mogućnost primjene lijekova u drugom i trećem tromjesečju trudnoće u indikacije za upotrebu.

Antibakterijska profilaksa.

Na snazi:

- probir i liječenje asimptomatske bakteriurije, definirane kao prisutnost bakterija u kulturama većim od 10 cfu/ml (A-1a). Izbor lijeka ovisi o rezultatima kulture (osjetljivost na antibiotike). Mogući režim liječenja: ampicilin 500 mg x 4 puta dnevno per os 3 dana;

- probir i liječenje sifilisa.

Mogući režimi liječenja:

- primarni, sekundarni i rani latentni: penicilin 2,5 milijuna jedinica (1,5 g), jedna intramuskularna injekcija;

- kasni latentni: penicilin 2,5 milijuna jedinica (1,5 g), tri puta intramuskularna injekcija s intervalom od 1 tjedna;

- probir i liječenje gonokokne infekcije u rizičnoj skupini za gonoreju (B-2a). Mogući režimi liječenja: ceftriakson 125 mg ili cefiksim 400 mg, jedna intramuskularna injekcija.

Neučinkovito:

- propisivanje antibiotika za cijele membrane (čak i uz pozitivan fibronektin test) (A-1a);

- rutinski probir na patogenu i oportunističku floru donjeg genitalnog trakta u trudnica s niskim rizikom od prijevremenog poroda, kao i antibiotska terapija za kolonizaciju (A-1a) .

Kontroverzno:

- probir i liječenje bakterijske vaginoze u trudnica s poviješću prijevremenog poroda. Postoje dokazi da liječenje bakterijske vaginoze prije 20. tjedna trudnoće može smanjiti rizik od prijevremenog poroda.

Mogući režimi liječenja: metronidazol 500 mg 2 puta dnevno per os tijekom 7 dana ili pripravci klindamicina 300 mg 2 puta dnevno per os tijekom 7 dana.

N.B. U prvom tromjesečju vrijedi se suzdržati od liječenja, budući da su metronidazol i klindamicin kontraindicirani tijekom ovog razdoblja trudnoće;

- probir i liječenje klamidijske infekcije. Mogući režimi liječenja: azitromicin 1 g jednom per os ili eritromicin 500 mg 4 puta dnevno per os tijekom 7-10 dana.

Dijagnoza prijevremenog poroda

Dijagnoza prijevremenog poroda povezana je s određenim poteškoćama, budući da nema specifične simptomatologije. Dijagnoza početka prijevremenog poroda može se razjasniti pomoću transvaginalnog ultrazvuka s mjerenjem duljine cerviksa ili određivanjem fetalnog fibronektina u cerviko-vaginalnoj tajni. Kako bi se utvrdio rizik od prijevremenog poroda, dostupni brzi testni sustavi koriste se za određivanje fosforiliranog proteina-1 koji veže faktor rasta sličan inzulinu (PSIFR-1) u cervikalnom sekretu. Ove metode povećavaju dijagnostičku točnost i smanjuju rizik od jatrogenih komplikacija jer sprječavaju pretjerano dijagnosticiranje prijevremenog poroda.

Za dijagnozu aktivnog prijevremenog poroda važna su dva pokazatelja: redovite kontrakcije (najmanje 4 po 20 minuta promatranja) i dinamičke promjene u cerviksu (skraćivanje i izglađivanje). Stupanj dilatacije cerviksa pokazatelj je prognoze učinkovitosti tokolize. Pri otvaranju ždrijela više od 3 cm (znak aktivne faze prve menstruacije), tokoliza će vjerojatno biti neučinkovita.

N.B. Promjene na vratu maternice objektivniji su pokazatelj od procjene porođajne aktivnosti. Uz duljinu vrata maternice veću od 3 cm, vjerojatnost poroda u sljedećem tjednu je oko 1%. Takav pacijent nema pravo na hospitalizaciju ili može biti otpušten iz bolnice (B-2a).

Diferencijalna dijagnoza

Kod prijetećeg prijevremenog poroda, čiji je glavni simptom bol u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, diferencijalna dijagnoza se provodi s patologijom trbušnih organa, prvenstveno s intestinalnom patologijom - spastični kolitis, akutni apendicitis, bolesti bubrega i mokraćnog sustava - pijelonefritis, urolitijaza, cistitis. Ako se pojavi bol u maternici, potrebno je isključiti nekrozu fibroidnog čvora, neuspjeh ožiljka na maternici, PONRP.

Medicinska taktika prijevremenog poroda

Opće odredbe

Medicinska taktika prijevremenog poroda ovisi o gestacijskoj dobi, kliničkoj slici (prijeteći ili početak (aktivnog) prijevremenog poroda), cjelovitosti fetalnog mjehura i treba se pridržavati sljedećih glavnih smjernica:

1. Predviđanje početka prijevremenog poroda.

2. Povećanje održivosti fetusa (prevencija fetalnog RDS-a).

3. Produženje trudnoće za prijenos majke u ustanovu odgovarajuće skupine, sprječavanje RDS-a, priprema za rođenje preranog djeteta.

4. Prevencija i liječenje zaraznih komplikacija, uključujući prijevremeno pucanje ovojnica.

Predviđanje početka prijevremenog poroda

U prognostičke svrhe trenutno se koriste sljedeći markeri prijevremenog poroda:

- određivanje duljine vrata maternice ginekološkim pregledom ili ultrazvukom. Najčešće korištene metrike su:<2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга ;

- test za određivanje fosforiliranog proteina-1 koji veže faktor rasta sličan inzulinu (PSIFR-1) u cervikalnom sekretu za procjenu zrelosti cerviksa. Negativan rezultat ukazuje na nizak rizik od prijevremenog poroda unutar 7 dana od testa. Prediktivna vrijednost negativnog rezultata je 94%.

N.B. Najprecizniji marker prijevremenog poroda danas je otkrivanje fibronektina u cerviko-vaginalnom sekretu u gestacijskoj dobi do 35 tjedana, što ukazuje na povećan rizik od prijevremenog poroda, posebno unutar 2 tjedna od trenutka testa. Fetalni fibronektin obično je odsutan u cerviko-vaginalnom sekretu od 24 tjedna trudnoće gotovo do poroda, ali u 24-26 tjednu nalazi se u 3-4% žena; rizik od prijevremenog porođaja kod ovih je žena značajno povećan. Za kliničku praksu vrlo je važno da ovaj test ima visoku prediktivnu vrijednost negativnog rezultata – u nedostatku fibronektina u vaginalnom sekretu vjerojatnost da će žena roditi unutar tjedan dana je oko 1%.

Za točnije predviđanje prijevremenog poroda potrebno je koristiti sveobuhvatnu procjenu: kliničke simptome i objektivne podatke pregleda.

Prevencija fetalnog RDS-a

Nastojanja da se poboljša vitalnost fetusa u prijevremenom porodu uključuju antenatalnu profilaksu RDS-a s kortikosteroidima. Antenatalna kortikosteroidna terapija (ACT) koristi se od 1972. za ubrzavanje fetalnog sazrijevanja pluća. ACT je vrlo učinkovit u smanjenju rizika od RDS-a, IVH-a i neonatalne smrti u nedonoščadi u 24-34 navršena tjedna (34 tjedna 0 dana) gestacije (A-1a). Tečajna doza ACT-a je 24 mg.

Sheme primjene:

2 doze betametazona od 12 mg IM u razmaku od 24 sata (najčešće korišteni režim u RCT-ovima uključenim u sustavni pregled);

ili

4 doze deksametazona IM 6 mg svakih 12 sati;

ili

3 doze deksametazona IM 8 mg svakih 8 sati.

N.B. Učinkovitost gore navedenih lijekova je ista, međutim, treba napomenuti da je kod propisivanja deksametazona veća stopa hospitalizacija na JIL-u, ali niža stopa IVH nego kod betametazona (A-1b).

Indikacije za prevenciju RDS-a:

- prerano pucanje membrana;

- klinički znakovi prijevremenog poroda (vidi gore) u 24-34 puna (34 tjedna 0 dana) tjedna (svaku sumnju u pravu gestacijsku dob treba tumačiti u smjeru manje i poduzeti preventivne mjere);

- trudnice kojima je potreban prijevremeni porod zbog komplikacija trudnoće ili dekompenzacije EGD (hipertenzivna stanja, FGR, placenta previa, dijabetes melitus, glomerulonefritis itd.).

N.B. Ponovljeni ciklusi glukokortikoida u usporedbi s jednim ciklusom ne smanjuju neonatalni morbiditet i ne preporučuju se (A-1a).

N.B. Kontroverzno pitanje ostaje učinkovitost ACT-a u razdoblju duljem od 34 tjedna. Možda bi danas najbolja preporuka bila propisivanje ACT-a u trudnoći duljoj od 34 tjedna ako postoje znakovi nezrelosti pluća fetusa (osobito u trudnica s dijabetesom tipa 1 ili tipa 2).

Produženje trudnoće. Tokoliza

Tokoliza vam omogućuje da dobijete vrijeme za prevenciju RDS-a u fetusu i prijenos trudnice u perinatalni centar, čime neizravno pridonosite pripremi prijevremenog fetusa za rođenje.

Opće kontraindikacije za tokolizu:

Opstetričke kontraindikacije:

- korioamnionitis;

- Odljuštenje normalno ili nisko postavljene posteljice (opasnost od razvoja Kuvelerove maternice);

- stanja kada je produljenje trudnoće nepraktično (eklampsija, preeklampsija, teška ekstragenitalna patologija majke).

Fetalne kontraindikacije:

- malformacije nespojive sa životom;

- antenatalna fetalna smrt.

Izbor tokolitika

beta2-agonisti

Do danas su najčešći i najviše proučavani u pogledu maternalnih i perinatalnih učinaka selektivni beta2-agonisti, čiji su predstavnici u našoj zemlji heksoprenalin sulfat i fenoterol.

Kontraindikacije za primjenu beta-agonista:

- kardiovaskularne bolesti majke (aortalna stenoza, miokarditis, tahiaritmije, urođene i stečene srčane mane, srčane aritmije);

- hipertireoza;

- glaukom zatvorenog kuta;

- dijabetes melitus ovisan o inzulinu;

- fetalni distres, koji nije povezan s hipertonusom maternice.

Nuspojave:

- od strane majke: mučnina, povraćanje, glavobolja, hipokalijemija, povišena razina glukoze u krvi, nervoza/tjeskoba, tremor, tahikardija, otežano disanje, bol u prsima, plućni edem;

- od strane fetusa: tahikardija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija.

N.B. Učestalost nuspojava ovisi o dozi beta-agonista. S pojavom tahikardije, hipotenzije, treba smanjiti brzinu primjene lijeka, s pojavom retrosternalne boli treba prekinuti primjenu lijeka.

Preporučene sheme:

Heksoprenalin sulfat

Masivnu tokolizu treba započeti bolusnom injekcijom od 10 μg (1 ampula od 2 ml) lijeka, razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine, tijekom 5-10 minuta, nakon čega slijedi infuzija brzinom od 0,3 μg / min.;

- tijekom dugotrajne tokolize, preporučena doza heksoprenalin sulfata je 0,075 mcg / min. Maksimalna dnevna doza je 430 mcg. Pri pripremi otopine za primjenu pomoću intravenskih sustava, koncentrat za infuziju razrijedi se s 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Pripremljena otopina se primjenjuje intravenski. Izračun doze 0,3 mcg/min. odgovara: 1 ampula (25 mcg) - 120 kapi u minuti, 2 ampule (50 mcg) - 60 kapi u minuti itd.;

- pri uporabi infuzijskih pumpi: 75 mcg koncentrata za infuziju (3 ampule) razrijedi se u 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

- navedena doza se koristi kao smjernica - odabire se pojedinačno.

Fenoterol (fenoterol hidrobromid)

Pri pripremi otopine za primjenu pomoću intravenskih sustava, koncentrat za infuziju, 2 ampule od 0,5 mg (1 ml - 2,5 μg) razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Započnite infuziju brzinom od 0,5 µg/min. (5 kapi u minuti), po potrebi povećavajući dozu svakih 15 minuta. dok se ne postigne učinak. Najčešće, učinkovita doza odgovara 1,5-2 mcg / min. (15-20 kapi u minuti).

Intravenska tokoliza provodi se u položaju žene na lijevom boku uz nadzor srca.

Kada koristite beta2-adrenergičke agoniste, trebate:

- praćenje rada srca majke svakih 15 minuta;

- kontrola krvnog tlaka majke svakih 15 minuta;

- kontrola razine glukoze u krvi svaka 4 sata;

- kontrola volumena ubrizgane tekućine i diureze;

- auskultacija pluća svaka 4 sata;

- praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice.

N.B. Suportivna terapija (nastavak primjene lijeka per os) za prevenciju prijevremenog poroda je neučinkovita (A-1a) i ima niz nuspojava.

Blokatori kalcijevih kanala

Do danas su blokatori kalcijevih kanala obećavajući lijekovi za tokolitičku terapiju zbog manje ozbiljnosti nuspojava kod trudnice. Nifedipin se češće koristi jer se pokazao boljim od drugih tokolitika (A-1a):

- manja učestalost nuspojava;

- povećanje produljenja trudnoće (smanjenje neonatalnih komplikacija - nekrotizirajućeg enterokolitisa, IVH i neonatalne žutice).

N.B. U Rusiji nifedipin nije registriran kao tokolitik, stoga je prije uporabe potrebno dobiti pismeni informirani pristanak pacijenta za njegovu uporabu.

Sheme za upotrebu nifedipina:

10 mg sublingvalno, zatim po potrebi svakih 20 minuta 10 mg (maksimalna doza u prvom satu 40 mg), zatim svaka 4 sata 20 mg do 48 sati.

Nuspojave (samo majčina strana):

- hipotenzija (iznimno rijetko u bolesnika s normotenzijom);

- tahikardija;

- Glavobolje, vrtoglavice, mučnine.

Preporučeno praćenje tokolize nifedipinom:

- stalno praćenje otkucaja srca fetusa, dok postoje kontrakcije maternice;

- mjerenje pulsa, krvnog tlaka svakih 30 minuta tijekom prvog sata, zatim svakih sat vremena prva 24 sata, zatim svaka 4 sata.

Tokoliza se provodi unutar 48 sati kako bi se spriječio RDS u fetusu i prebacila trudnica u perinatalni centar.

N.B. Terapija održavanja je neučinkovita (A-1a) .

Inhibitori ciklooksignenaze - indometacin (koristi se do 32 tjedna trudnoće)

Nuspojave:

- od strane majke: mučnina, refluks, gastritis;

- od strane fetusa: prerano zatvaranje arterijskog kanala, oligurija i oligohidramnion.

N.B. Učestalost nuspojava znatno je manja ako se koristi ne dulje od 48 sati u gestacijskoj dobi kraćoj od 32 tjedna.

Kontraindikacije:

- poremećaji koagulacije;

- krvarenje;

- poremećaji funkcije jetre;

- peptički ulkus;

- astma;

- preosjetljivost na aspirin.

Shema akutne tokolize:

počevši s 50-100 mg rektalno ili oralno, zatim 25 mg svakih 6 sati (ne više od 48 sati).

Magnezijev sulfat

Magnezijev sulfat ostaje jedan od najpopularnijih tokolitika do danas, unatoč nedostatku jasnog tokolitičkog učinka. Ne preporučuje se korištenje kao tokolitik.

Godine 2009. objavljeni su rezultati meta-analize o procjeni neuroprotektivnog potencijala magnezijevog sulfata, koji se propisuje za prijeteće ili početne prijevremene porode. Rezultati pokazuju da je primjena magnezijevog sulfata dovela do smanjenja učestalosti teške cerebralne paralize. Povjerenstvo za opstetriciju Američkog koledža opstetričara i ginekologa (ACOG, ožujak 2010.), na temelju multicentričnih podataka o neuroprotektivnom učinku magnezijevog sulfata i smanjenju incidencije cerebralne paralize u nedonoščadi, preporuča korištenje ovog lijeka biti uključeni u protokole sljedeće sheme za prijetnje PR-u<30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

Do danas, režim doziranja lijeka, kao i njegov učinak na dugoročne ishode u djece, ostaju nejasni.

N.B. Tokolitici se propisuju kao monoterapija. Kombinacija lijekova koristi se u iznimnim slučajevima, jer se povećava rizik od nuspojava.

Prevencija zaraznih komplikacija

Tijekom prijevremenog poroda potrebno je profilaktički davati antibiotike. Prvu dozu treba dati najmanje 4 sata prije rođenja djeteta (B-2a).

Shema primjene:

- ampicilin - početna doza od 2 grama IV odmah nakon dijagnoze prijevremenog poroda, zatim 1 gram svaka 4 sata do poroda;

ili

- cefalosporini 1. generacije - početna doza 1 gram IV, zatim svakih 6 sati do poroda;

ili

- uz pozitivnu kulturu na streptokok skupine B (BGS), početna doza 3 g penicilina IV, zatim 1,5 g svaka 4 sata do poroda.

dostava

Najnižu stopu smrtnosti prijevremeno rođene novorođenčadi, posebice vrlo nedonoščadi, moguće je postići trenutnim početkom kvalitetne neonatalne skrbi, što je moguće samo u perinatalnom centru. Stoga trudnice s rizikom za rađanje djeteta manjeg od 1500 grama treba antenatalno prebaciti u bolnicu 3. razine. Odluka o premještaju trudnice donosi se u skladu s kliničkom situacijom (vidi tablicu).

Terapijske i organizacijske mjere za prijevremeni porod

U svim fazama skrbi pacijentica mora biti u potpunosti informirana o svom stanju, stanju fetusa, prognozi ishoda prijevremenog poroda za novorođenče, odabranoj opstetričkoj taktici i mogućim komplikacijama. Glavna karakteristika stanja fetusa - promjene u otkucajima srca. Tijekom poroda potrebno je pažljivo pratiti (dinamičko promatranje i kontrolu) ovog pokazatelja.

N.B. Kontinuirani CTG nema prednosti pred produljenim (npr. 40 minuta svakih 1 sat) CTG-om ili isprekidanom auskultacijom. Istodobno, rezultati meta-analize 9 randomiziranih kontroliranih studija otkrili su značajno smanjenje učestalosti intranatalne hipoksije uz kontinuiranu intranatalnu kardiotokografiju u usporedbi s periodičnom auskultacijom.

Kod prijevremenog porođaja može se koristiti bilo koja vrsta ublažavanja boli, bez lijekova i lijekova.

N.B. Epiduralna analgezija ima prednost u odnosu na narkotičke analgetike za ublažavanje boli kod prijevremenog poroda zbog veće učinkovitosti i manje toksičnosti (A-1b).

Neučinkovito:

- rutinska uporaba epiziotomije kako bi se spriječila ozljeda fetusa;

- korištenje izlaznih pinceta za oslobađanje glave.

Vakuum se ne smije koristiti u prijevremenim porodima prije 34. tjedna gestacije zbog povećanog neonatalnog morbiditeta povezanog s visokom učestalošću subglijalnih (između aponeuroze i periosta) hematoma (B-3a).

Načini dostave

Izbor načina poroda ovisi o stanju majke, ploda, njegovoj prezentaciji, trajanju trudnoće, pripremljenosti porođajnog kanala i mogućnostima ustanove u kojoj se odvija prijevremeni porod.

Izborni CS u usporedbi s vaginalnim porođajem ne poboljšava ishode za nedonoščad, povećavajući maternalni morbiditet. Stoga je poželjan vaginalni porođaj prijevremenog fetusa u cefaličnoj prezentaciji, osobito u gestacijskoj dobi većoj od 32 tjedna. CS treba izvesti za rutinske opstetričke indikacije. Podaci o učinkovitosti operativnog porođaja u zadačnoj prezentaciji su kontradiktorni. Izbor metode poroda treba biti individualiziran i temeljen na kliničkim indikacijama.

N.B. Prikaz stopala prikazuje CS (B-3a) .

Odabir vrste reza na maternici tijekom CS ovisi o gestacijskoj dobi, fetalnoj prezentaciji i težini donjeg segmenta.

Nakon rođenja nedonoščeta, odgoda stezanja pupčane vrpce za 30-120 sekundi (osim ako nije drugačije naznačeno) ima brojne prednosti u odnosu na rano stezanje: smanjuje rizik od anemije koja zahtijeva transfuziju i IVH (A-1a).

Antenatalno pucanje vodenjaka u prijevremenoj trudnoći

Prenatalno prsnuće amnionske tekućine (AIF) u prijevremenoj trudnoći komplicira tijek trudnoće u 2-3% slučajeva i povezano je s 40% prijevremenih poroda. Uzrok je neonatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Tri su glavna uzroka neonatalne smrti povezana s DIV-om u prijevremenoj trudnoći: nedonoščad, sepsa i hipoplazija pluća.

Smrtnost novorođenčadi s intrauterinom infekcijom, koja se manifestira sepsom, 4 je puta veća. Rizik za majku povezan je prvenstveno s korioamnionitisom (13-60%). Dokazana je povezanost između uzlazne infekcije iz donjeg genitalnog trakta i DIV-a. Svaka treća pacijentica s DIV-om u prijevremenoj trudnoći ima pozitivne rezultate kultura genitalnog trakta, štoviše, istraživanja su pokazala mogućnost prodiranja bakterija kroz intaktne membrane.

Dijagnostika

U mnogim slučajevima dijagnoza je očita zbog rijetkog, prozirnog vaginalnog iscjetka.

N.B. Ako se sumnja na DIV, preporučljivo je izbjegavati vaginalni pregled osim ako nema dokaza o aktivnom porođaju, jer uvelike povećava rizik od širenja infekcije i malo je vjerojatno da će odrediti tijek trudnoće i porođaja (B-2b).

Ako se ruptura ovojnica dogodila davno, dijagnoza može biti teška. Sljedeći dijagnostički testovi mogu se provesti nakon temeljitog uzimanja anamneze:

- ponuditi bolesniku čisti uložak i procijeniti prirodu i količinu iscjetka nakon 1 sata;

- pregledati ginekološki stolac sterilnim ogledalima - tekućina koja teče iz cervikalnog kanala ili se nalazi u stražnjem forniksu potvrđuje dijagnozu;

- provesti "citološki test" (simptom "paprati"; učestalost lažno negativnih odgovora je više od 20%);

- koristiti jednokratne test sustave za otkrivanje amnionske tekućine u vaginalnom iscjetku;

- napraviti ultrazvuk - oligohidramnion u kombinaciji s indikacijom istjecanja tekućine iz rodnice potvrđuje dijagnozu DIV (B-2b).

Medicinska taktika u prenatalnom prsnuću amnionske tekućine

Vjerojatnost razvoja porođajne aktivnosti s odljevom amnionske tekućine izravno ovisi o gestacijskoj dobi: što je kraće razdoblje, to je dulje razdoblje prije razvoja redovne porođajne aktivnosti (latentno razdoblje). U prvom danu nakon preranog izlijevanja vode, spontani porod u 26% slučajeva počinje s težinom fetusa od 500-1000 grama, u 51% - s težinom fetusa od 1000-2500 grama, u 81% - s težinom fetusa. više od 2500 grama.

Produljenje trudnoće u roku do 22 tjedna je nepraktično zbog nepovoljne prognoze za fetus (ispod razdoblja održivosti) i visoke učestalosti gnojno-netičkih komplikacija kod majke. Preporuča se prekid trudnoće.

Uz gestacijsku dob od 22-24 tjedna, prognoza je također nepovoljna. Roditelji bi trebali biti svjesni da je malo vjerojatno da će bebe rođene prije 24 tjedna preživjeti, a one koje prežive vjerojatno neće biti zdrave.

Izbor taktike liječenja DIV-a u prijevremenoj trudnoći trebao bi biti formaliziran u obliku informiranog pristanka pacijentice.

Jedan od glavnih zadataka kada se pacijent primi sa sumnjom na iscjedak vode je što točnije odrediti gestacijsku dob, jer o tome ovisi izbor taktike.

Do 34 tjedna, ako nema kontraindikacija, indicirano je ekspekcijsko liječenje (B-3a).

Kontraindikacije za izbor ekspektivne terapije:

- korioamnionitis;

- komplikacije trudnoće koje zahtijevaju hitan porod:

- preeklampsija/eklampsija;

- abrupcija posteljice;

- krvarenje s placentom previom;

- dekompenzirana stanja majke;

- dekompenzirana stanja fetusa.

Nakon prijema pacijenta u bolnicu 1. i 2. skupine sa sumnjom na DIV u gestacijskoj dobi do 34 tjedna, preporuča se premjestiti u opstetričku bolnicu 3. razine.

Očekivano liječenje (bez vaginalnog pregleda):

Promatranje pacijenta provodi se na odjelu odjela za patologiju trudnoće uz održavanje posebnog popisa promatranja u povijesti poroda s fiksacijom svaka 4 sata:

- tjelesna temperatura;

- puls;

- srčani ritam fetusa;

- priroda iscjetka iz genitalnog trakta;

- plemenska djelatnost.

Opseg dodatnog pregleda:

- iscjedak iz cervikalnog kanala za beta-hemolitički streptokok, floru i osjetljivost na antibiotike - pri prvom pregledu u ogledalima;

- kompletna krvna slika - leukociti, formula - 1 puta u 2-3 dana u nedostatku kliničkih znakova infekcije;

- određivanje C-reaktivnog proteina u krvi;

- procjena stanja fetusa - ultrazvuk, ultrazvučni doppler, CTG redovito, najmanje 1 puta u 2-3 dana.

N.B. U slučaju DIV-a ne može se procijeniti biofizički profil fetusa.

Tokolitici u prijevremenom porodu indicirani su za razdoblje ne dulje od 48 sati za prijenos u perinatalni centar i kuru kortikosteroida (B-2a).

Profilaktička primjena tokolitika je neučinkovita (A-1b).

Antibiotsku profilaksu treba započeti odmah nakon dijagnoze DIV-a i nastaviti do rođenja djeteta (u slučaju odgođenog poroda može se ograničiti na 7-10 dana).

Antibiotski režimi:

- eritromicin per os 0,5 g svakih 6-8 sati do 7-10 dana

ili

- ampicilin per os 0,5 g svakih 6 sati do 10 dana

ili

- ako se otkrije beta-hemolitički streptokok u mikrobiološkim kulturama - penicilin 1,5 g / m svaka 4 sata.

N.B. Amoksicilin + klavulanska kiselina ne smiju se koristiti u DIV-u zbog povećanog rizika od NEC-a (nekrotizirajućeg enterokolitisa) (A-1b).

Kortikosteroidi se koriste za sprječavanje fetalnog RDS-a:

- 24 mg betametazona (12 mg IM svaka 24 sata)

ili

- 24 mg deksametazona (6 mg IM svakih 12 sati) (A-1a).

Imenovanje kortikosteroida je kontraindicirano u manifestaciji znakova infekcije.

N.B. Provođenje amnioinfuzije za prevenciju hipoplazije pluća je neučinkovito.

Intrauterina infekcija, koja se definira kao pozitivna kultura amnionske tekućine, komplicira 36% DIV-a u prijevremenim trudnoćama. U većini slučajeva infekcija se razvija subklinički.

Znakovi korioamnionitisa:

- groznica majke (iznad 38 °C);

- fetalna tahikardija (>160 bpm);

- tahikardija majke (>100 otkucaja u minuti) - sva tri simptoma nisu patognomonična;

- iscjedak iz vagine s trulim mirisom;

- povećan tonus maternice (oba zadnja simptoma su kasni znakovi infekcije).

N.B. Leukocitoza (>18 x 10 ml) i neutrofilni pomak leukocitarna formula imaju nisku prediktivnu vrijednost za potvrđivanje prisutnosti infekcije. Potrebno je odrediti ove pokazatelje u dinamici (1 puta u 1-2 dana).

Horioamnionitis je apsolutna indikacija za brzi porod i nije kontraindikacija za carski rez.

U nedostatku aktivnog poroda i mogućnosti brzog rođenja djeteta, metoda izbora je CS.

Kod sumnje na korioamnionitis treba započeti terapiju antibioticima širokog spektra ili kombinacijom lijekova, vodeći računa o potrebi djelovanja na sve skupine uzročnika (gram-pozitivni, gram-negativni aerobi; anaerobi).

Indikacija za ukidanje antibiotske terapije je normalna tjelesna temperatura tijekom 2 dana.

U DIV-u u 34. tjednu ili dulje (više od 12-24 sata), očekivano liječenje nije indicirano, jer povećava rizik od intrauterine infekcije i kompresije pupčane vrpce bez poboljšanja fetalnih ishoda (B-3b). Ali odluku o intervenciji treba donijeti na temelju sveobuhvatne kliničke procjene situacije nakon dobivanja informiranog pristanka pacijenta.

Uz granično razdoblje od 32-34 tjedna trudnoće, izbor taktike ovisi o zrelosti pluća fetusa, što se može odrediti rezultatima studije objavljene iz cervikalnog kanala ili materijala dobivenog kao rezultat transabdominalne amniocenteza.

Reference

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. Prevencija prijevremenog poroda.//N. Engl J. Med. - 1998.; 339: 313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Prijevremeni porod.//Lancet. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. Svjetska zdravstvena organizacija. WHO: preporučene definicije, terminologija i format za statističke tablice koje se odnose na perinatalno razdoblje i korištenje nove potvrde o uzroku perinatalne smrti. Izmjene koje preporučuje FIGO s izmjenama i dopunama od 14. listopada 1976.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1977.; 56; 247 - 253 (prikaz, stručni).

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologije prijevremenog poroda u siromašnoj populaciji: je li prevencija logično očekivanje?//Obstet. Gynecol. 1991.; 77; 343 - 347 (prikaz, stručni).

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. Studija prijevremenog predviđanja: predviđanje prijevremenog prijevremenog prsnuća membrana putem kliničkih nalaza i pomoćnih ispitivanja.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738 - 745 (prikaz, stručni).

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trendovi u prijevremenom rođenju i perinatalnoj smrtnosti među samcima: Sjedinjene Države, 1989. do 2000.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084 - 1088 (prikaz, stručni).

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatalni ishodi kod jednoplodnih plodova nakon in vitro oplodnje: metaanaliza.//Obstet. Gynecol. 2004.; 103; 551 - 563 (prikaz, stručni).

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Studija prijevremenog predviđanja: učinak gestacijske dobi i uzroka prijevremenog poroda na naknadni opstetrički ishod. Mreža jedinica za majčino-fetalnu medicinu Nacionalnog instituta za zdravlje djece i ljudski razvoj.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216 - 1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. Studija prijevremenog predviđanja: učinak gestacijske dobi i uzroka prijevremenog poroda na naknadni opstetrički ishod. Nacionalni institut za zdravlje djece i ljudski razvoj Mreža jedinica za majku i fetalnu medicinu.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216 - 1221 (prikaz, stručni).

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Prediktori prijevremenog poroda.//Int. J. Gynaecol. opstet. 2006.; 94; 5 - 11 (izvorni znanstveni rad, znanstveni).

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Prijevremeni porod nakon kirurškog liječenja cervikalne intraepitelne neoplazije.//Obstet. Gynecol. 2007.; 109; 309 - 313 (prikaz, stručni).

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al. Odnos između markera sistemske vaskularne upale i pušenja u žena.//Am. J. Cardiol. 2000; 89; 1117 - 1119 (prikaz, stručni).

13. Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al. Koncentracije folata i cinka u serumu majke i njihov odnos s ishodom trudnoće.//Am. J.Clin. Nutr. 1992.; 56; 365 - 370 (prikaz, stručni).

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. Studija prijevremenog predviđanja: povezanost između indeksa tjelesne mase majke (BMI) i spontanog prijevremenog poroda.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192; 882 - 886 (prikaz, stručni).

15. Scholl T.O. Status željeza tijekom trudnoće: priprema pozornice za majku i dojenče.//Am. J.Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Tamura T. Težina prije trudnoće i ishod trudnoće.//JAMA 1996; 275; 1127 - 1128 (prikaz, stručni).

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. Studija prijevremenog predviđanja: majčin stres povezan je sa spontanim prijevremenim porodom u razdoblju kraćem od trideset pet tjedana trudnoće.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1996.; 175; 1286 - 1292 (prikaz, stručni).

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psihosocijalni stres i neuroendokrini mehanizmi u prijevremenom porodu//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; Vol. 192, broj 5; Str. 30-35.

19 Dayan, J., et al. Uloga anksioznosti i depresije u nastanku spontanog prijevremenog poroda//Am. J. epidemiol. 2002; Vol. 155; Str. 293 - 301.

20 Bansil P., et al. Ishodi za majku i fetus kod žena s depresijom.//J. Women's Health (Larchmt). 2010; Vol. 19, N 2; P. 329 - 334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioekonomske nejednakosti u stopama vrlo prijevremenog rađanja.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11 - 14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of prijevremeni porod i neonatalna smrt: retrospektivna kohortna studija.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Prijevremeno rođena mala težina i parodontni status oca: meta-analiza.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007.; 196; 135, e1 - e7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotici za liječenje bakterijske vaginoze u trudnoći. Cochrane Database Syst. vlč. 2007.; jedan; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Prediktori prijevremenog poroda.//Int. J. Gynaecol. opstet. 2006.; 94; 5 - 11 (izvorni znanstveni rad, znanstveni).

26. Melamed N., et al. Fetalni spol i ishod trudnoće.//J. Majka. Fetalni. Neonatalna. Med. - 2010.; Vol. 23; broj 4; Str. 338 - 344.

27. Bruinsma F., et al. Pretkancerozne promjene na vratu maternice i rizik od naknadnog prijevremenog poroda.//BJOG; 2007.; 114; 70 - 80 (prikaz, stručni).

28. Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mehanizmi djelovanja progesterona u inhibiciji nedonoščadi.//J. Majka. Fetal Neonat Med. 2006.; 19; 763 - 772 (prikaz, stručni).

29. Romero R., Espinoza J., Kusanović J., et al. Sindrom prijevremenog poroda.//BJOG; 2006.; 113; 17-42 (prikaz, stručni).

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. Za EUROPOP. Povijest induciranog pobačaja kao čimbenika rizika za prijevremeni porod u europskim zemljama: rezultati istraživanja EUROPOP.//Hum. reprodukcija. 2004.; 19; 734 - 740 (prikaz, stručni).

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Prijevremeni porod nakon kirurškog liječenja cervikalne intraepitelne neoplazije.//Obstet. Gynecol. 2007.; 109; 309 - 313 (prikaz, stručni).

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. Blaga strategija liječenja in vitro oplodnje: randomizirano ispitivanje neinferiornosti.//Lancet 2007; 369; 743 - 749 (prikaz, stručni).

33. Min J.K., Claman P., Hughes E., et al. Smjernice za broj embrija za prijenos nakon in vitro oplodnje.//J. opstet. Gynaecol. Limenka. 2006.; 28; 799 - 813 (prikaz, stručni).

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Ishodi trudnoće u randomiziranom kontroliranom ispitivanju perikoncepcijske multivitaminske suplementacije. završno izvješće.//Arh. Gynecol. opstet. 1994.; 255; 131 - 139 (prikaz, stručni).

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Intervencije za poticanje prestanka pušenja tijekom trudnoće. Cochrane Database Syst. vlč. 2004.; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Energetski i proteinski unos u trudnoći. Cochrane baza podataka Syst. vlč. 2003; četiri; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Dodatak kalcija tijekom trudnoće za prevenciju hipertenzivnih poremećaja i srodnih problema. Cochrane Database Syst. vlč. 2006.; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Vitamini C i E i rizici od preeklampsije i perinatalnih komplikacija.//N. Engleski J. Med. 2006.; 354; 1796 - 1806 (prikaz, stručni).

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Odmaranje u krevetu kod jednoplodnih trudnoća za sprječavanje prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Izdanje 1. Čl. br.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hidratacija za liječenje prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, izdanje 2.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Prijevremeno rođena mala težina i parodontni status oca: metaanaliza.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007.; 196; 135. e1 - e7.

42. Polyzos N.P., et al. Učinak liječenja parodontne bolesti tijekom trudnoće na učestalost prijevremenog poroda: meta-analiza randomiziranih ispitivanja//Am. J. Obstet. Gynecol; 2009.; Vol. 200; str. 225 - 232 (prikaz, stručni).

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervikalni pesar za sprječavanje prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Izdanje 9. Čl. br.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirević Z., Heath V.C., et al. Cervikalna serklaža za prevenciju prijevremenog poroda u žena s kratkim vratom maternice: randomizirano kontrolirano ispitivanje.//Lancet 2004; 363; 1849 - 1853 (prikaz, stručni).

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Serklaža za kratki vrat maternice na ultrazvuku; metaanaliza pokusa korištenjem podataka o pojedinačnim pacijentima.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181 - 189 (prikaz, stručni).

46. ​​​​Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H. Fetal Medicine Foundation Grupa za probir drugog tromjesečja. Progesteron i rizik od prijevremenog poroda u žena s kratkim vratom maternice.//N. Engleski J. Med. 2007.; 357; 462-69 (prikaz, ostalo).

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Serklaža za kratki vrat maternice na ultrazvuku; metaanaliza pokusa korištenjem podataka o pojedinačnim pacijentima.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181 - 189 (prikaz, stručni).

48. Khodzhaeva Z. Sukhikh G., et al. Iskustvo s cervikalnim serklažom u višeplodnim trudnoćama.//The journal of [e-mail zaštićen] Medicina, sv. 21; 2009. godine.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestacijski agensi za sprječavanje prijevremenog poroda: metaanaliza randomiziranih kontroliranih ispitivanja.//Obstet. Gynecol. 2005; deset; 273 - 279 (prikaz, stručni).

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestacijski agensi za liječenje prijetećeg ili uspostavljenog prijevremenog poroda. Cochrane baza podataka sustavnih pregleda 2010., izdanje 1. Čl. br.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E., et al. Prevencija ponovnog prijevremenog porođaja pomoću 17-alfa-hidroksiprogesteron kaproata.//N. inž. J. Med. 2003; 348; 2379 - 2385 (prikaz, stručni).

52 Meis P. J.; Društvo za majčino-fetalnu medicinu. 17 hidroksiprogesterona za prevenciju prijevremenog poroda.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1128 - 1135 (prikaz, stručni).

53. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatalna primjena progesterona za prevenciju PTB. Cochrane Database Syst. vlč. 2006, broj 1. čl. br.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Profilaktička primjena progesterona pomoću vaginalnih čepića za smanjenje učestalosti spontanog prijevremenog poroda u žena s povećanim rizikom: randomizirana placebom kontrolirana dvostruko slijepa studija. // Am. J. Obstet. Gynecol. veljače 2003.; 188(2); 419 - 424 (prikaz, stručni).

55. Caritis S., Rouse D. Randomizirano kontrolirano ispitivanje 17-hidroksiprogesteron kaproata (17-OHPC) za prevenciju prijevremenog poroda u blizanaca.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2006.; 195: S2.

56. Učinak 17-alfa-hidroksiprogesteron kaproata na intoleranciju glukoze u trudnoći/Watters TP et al. Obstet Genecol, 2009.; 114:45-54;

57. Učinak 17-alfa-hidroprogesteron kaproata na rizik od gestacijskog dijabetesa kod jednoplodnih ili blizanačkih trudnoća Gyamfi C. et al. Amer JOG, 2009.; 201:392.

58. Hassan S., Romero R. itd. Vaginalni progesteron smanjuje stopu prijevremenog poroda u žena sa sonografski kratkim vratom maternice: multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Ultrazvuk u porodništvu i ginekologiji 2011., 2011. srpanj; 38 (1): 18-31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiologija i uzroci prijevremenog poroda.//Lancet 2008; 371; 75 - 84 (prikaz, stručni).

60. Brocklehurst P. Antibiotici za gonoreju u trudnoći. Cochrane Database Syst. vlč. 2002; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A., et al. Randomizirano kliničko ispitivanje metronidazola i eritromicina za sprječavanje spontanog prijevremenog porođaja u fetalnih fibronektin-pozitivnih žena.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847 - 855 (prikaz, stručni).

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotici za liječenje bakterijske vaginoze u trudnoći. Cochrane Database Syst. vlč. 2007.; jedan; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotici za liječenje bakterijske vaginoze u trudnoći. Cochrane Database Syst. vlč. 2007.; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatalni probir infekcija donjeg genitalnog trakta i programi liječenja za sprječavanje prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Izdanje 2. Čl. br.: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F., et al. Dvostruko slijepo placebom kontrolirano ispitivanje endocervikalnih infekcija Chlamydia trachomatis u trudnica.//Inf. Dis. opstet. Gynecol. 1997.; 5; 10 - 17 (prikaz, stručni).

66. Alfirević Z., Allen-Coward F., Molina F., et al. Ciljana terapija prijetećeg prijevremenog porođaja temeljena na sonografskom mjerenju duljine vrata maternice: randomizirano kontrolirano ispitivanje.//Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47 - 50 (izvorni znanstveni rad, znanstveni).

67. Khodjaeva Z.S., Sidelnikova V.M. Učinkovitost korištenja novih dijagnostičkih testova za određivanje početka porođaja i preranog pucanja amnionske tekućine // Pitanja ginekologije, opstetricije i perinatologije, 2007, vol. 6, N 1, 47 - 51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., ​​​​et al. Duljina vrata maternice i unutarnje proširenje kako je otkriveno vaginalnim ultrazvukom kao markeri za prijevremeni porod: sustavni pregled.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1465 - 1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Objektivna mjerenja duljine cervikalnog dijela: Dosljednost i učinkovitost probira za kratki cerviks, Michael G. Ross i dr. // Journal of Reproductive Medicine; 2007.; 52; 385 - 389 (prikaz, stručni).

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Studija prijevremenog predviđanja: vrijednost novih u odnosu na standardni čimbenici rizika u predviđanju ranih i svih spontanih prijevremenih poroda. NICHD MFMU mreža.//Am. J. Javnost. zdravlje. 1998.; 88; 233 - 238 (prikaz, stručni).

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS NASPRAM SUSTAVA TLIIQ(R) KAO TESTOVI BRZOG REAKCIJE ZA POMOĆ U DIJAGNOSTICIRANJU PRIJEVREMENOG POROĐAJA KOD ŽENA SA SIMPTOMATIMA Institut za zdravstvenu ekonomiju: Prijevremeni porod u žena sa simptomima: siječanj 2008.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. Studija prijevremenog predviđanja: testiranje fetalnog fibronektina i spontani prijevremeni porod.//Obstet. Gynecol. 1996.; 87:643-648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. Studija prijevremenog predviđanja: vrijednost novih u odnosu na standardni čimbenici rizika u predviđanju ranih i svih spontanih prijevremenih poroda. NICHD MFMU mreža.//Am. J. Javno zdravstvo 1998; 88; 233 - 238 (prikaz, stručni).

74. Liggins G.C., Howie R.N. Kontrolirano ispitivanje antepartalnog liječenja glukokortikoidima za prevenciju sindroma respiratornog distresa u nedonoščadi.//Pediatrics 1972; pedeset; 515 - 525 (prikaz, stručni).

75. Roberts D., Dalziel S. Antenatalni kortikosteroidi za ubrzavanje fetalnog sazrijevanja pluća za žene s rizikom prijevremenog poroda. Cochrane Database Syst. vlč. 2006.; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Različiti kortikosteroidi i režimi za ubrzavanje fetalnog sazrijevanja pluća za žene s rizikom od prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, izdanje 4.

77 Crowther C.A. Harding J.E. Ponavljanje doza prenatalnih kortikosteroida za žene s rizikom od prijevremenog poroda za prevenciju neonatalne respiratorne bolesti. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Izdanje 3.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetici za inhibiranje prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, izdanje 4.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Oralni betamimetici za terapiju održavanja nakon prijetećeg prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Izdanje 1. Čl. br.: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Blokatori kalcijevih kanala za inhibiciju prijevremenog poroda. Cochrane Database Syst. vlč. 2003; jedan; CD002255.

81. Pregled učinkovitosti i sigurnosti nifedipina kao tokolitika u kasnoj trudnoći za dodatak 14. Stručnom odboru za odabir i upotrebu esencijalnih lijekova, 7. - 11. ožujka 2005. Dostupno na: //mednet3.who.int/EML/ expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12siječanj 2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Terapija održavanja s blokatorima kalcijevih kanala za sprječavanje prijevremenog poroda nakon prijetećeg prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Izdanje 3. Čl. br.: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J., et al. Održavanje tokolize nifedipina u usporedbi s placebom: randomizirano kontrolirano ispitivanje.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221 - 1226 (prikaz, stručni).

84. Loe S.M., Sanchez - Ramos L., Kaunitz A.M. Procjena neonatalne sigurnosti tokolize indometacinom: sustavni pregled s metaanalizom.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173 - 179 (prikaz, stručni).

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnezijev sulfat za sprječavanje prijevremenog poroda kod prijetećeg prijevremenog poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Izdanje 4. Čl. br.: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther CA, Middleton P., Marret S., Rouse D. Magnezijev sulfat za žene s rizikom prijevremenog poroda za neuroprotekciju fetusa. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, izdanje 1. Čl. br.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Kombinacija tokolitičkih sredstava za inhibiciju prijevremenog poroda (Protokol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, izdanje 4.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Prevencija perinatalne streptokokne bolesti skupine B. Revidirane smjernice CDC-a. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevencija perinatalne streptokokne bolesti grupe B. Revidirane smjernice CDC-a.//MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22 (prikaz, stručni).

90. Američka akademija pedijatara. Američki koledž opstetričara i ginekologa. Smjernice za perinatalnu skrb, 6. izdanje. listopada 2007.

91. ACOG bilten//ožujak, 2010.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G., et al. Randomizirano ispitivanje elektroničkog praćenja fetusa u prijevremenom porodu.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687 - 695 (prikaz, stručni).

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C., et al. Učinci elektronskog praćenja otkucaja srca fetusa, u usporedbi s periodičnom auskultacijom, na neurološki razvoj nedonoščadi.//N. Engleski J. Med. 1990.; 322; 588 - 593 (prikaz, stručni).

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Učinak intrapartalne epiduralne analgezije na nulliparous porod: randomizirano, kontrolirano, prospektivno ispitivanje.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851 - 858 (prikaz, stručni).

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. Učinak intrapartalne epiduralne analgezije na nulliparous porod: randomizirano, kontrolirano, prospektivno ispitivanje.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851 - 858 (prikaz, stručni).

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. Učinak vrste porođaja na neonatalni ishod kod jednoplodne novorođenčadi porođajne težine 1000 g ili manje.//JAMA 1983; 250; 625 - 629 (prikaz, stručni).

97. Miksovsky P., Watson W.J. Obstetrička vakuum ekstrakcija: stanje tehnike u novom tisućljeću.//Obstet. Gynecol. Surv. 2001.; 56; 736 - 751 (prikaz, stručni).

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., Nacionalni institut za zdravlje djece i ljudski razvoj Neonatalna istraživačka mreža. Učinak porođaja carskim rezom na ishod poroda kod novorođenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498 - 503 (prikaz, stručni).

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149-55.

100. Grant A., Penn Z.J., Steer P.J. Elektivni ili selektivni porod male bebe carskim rezom? Sustavni pregled kontroliranih ispitivanja.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996.; 103; 1197 - 2000 (prikaz, stručni).

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D., et al. Stope neonatalnog preživljenja u 860 živorođene jednoplodne djece u gestacijskoj dobi od 24 i 25 tjedana. Kanadska multicentrična studija.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 109; 740 - 745 (prikaz, stručni).

102. Wolf H., Schaap A.HP., Bruinse H.W., Smolders-de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Vaginalni porođaj u usporedbi s carskim rezom kod ranog prijevremenog porođaja na zadak: usporedba dugoročnog ishoda.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106; 486 - 491 (prikaz, stručni).

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Rano naspram odgođenog stezanja pupkovine u nedonoščadi. Cochrane Library 2009, sv. jedan.

104. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M., Mathews T.J., Clarke S.C. Prethodno izvješće o konačnoj statistici nataliteta, 1993. Mjesečno izvješće o vitalnoj statistici Centra za kontrolu i prevenciju bolesti 1995.; 44 (3S): 1 - 88 (prikaz, stručni).

105. Mozurkewich E. Liječenje prijevremenog pucanja ovojnica u terminu: pristup temeljen na dokazima.//Clin Obstet Gynecol.; prosinca 1999.; 42(4); 749 - 756 (prikaz, stručni).

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Prijevremeno prsnuće ovoja: neonatalne posljedice.//Semin Perinatol; 1996.; dvadeset; 375 - 380 (prikaz, stručni).

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Usporedba 12- i 72-satnog očekivanog zbrinjavanja prijevremenog pucanja ovoja u terminskim trudnoćama.//Obstet Gynecol; svibnja 1995.; 85 (5 Pt 1); 766 - 768 (prikaz, stručni).

108. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M., et al. Utjecaj digitalnog pregleda vrata maternice na očekivano kontrolirano prijevremeno prsnuće ovoja.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 1003 - 1007 (prikaz, stručni).

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Sigurnost i učinkovitost namjernog porođaja u žena s prijevremenim i prijeporođajnim pucanjem ovojnica. Sveučilište Alberta, SAD. NCT00259519.

110. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. Terapijska učinkovitost i isplativost agresivne tokolize za prijevremeni porod povezan s prijevremenim pucanjem ovojnica.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159; 216 - 222 (prikaz, stručni).

111. Kako su H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Prijevremeno prijevremeno prsnuće ovoja: agresivna tokoliza u odnosu na ekspektivno liječenje.//J. Majka. Fetalni. Med. 1998.; 7; 8 - 12 (izvorni znanstveni rad, znanstveni).

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotici za prijevremeno pucanje ovoja. Cochrane Database Syst. vlč. 2003, broj 2. čl. br.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevencija perinatalne streptokokne bolesti grupe B. Revidirane smjernice CDC-a. MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-11): 1 - 22 (prikaz, stručni).

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Antibiotici širokog spektra za prijevremenu, prijeporođajnu rupturu fetalnih ovoja: ORACLE I Randomizirana studija.//Lancet 2001; 357; 979 - 988 (prikaz, stručni).

115. Roberts D., Dalziel S.R. Antenatalni kortikosteroidi za ubrzavanje fetalnog sazrijevanja pluća za žene s rizikom prijevremenog poroda. Cochrane Database Syst. vlč. 2006, broj 3. čl. br.: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Transabdominalno amnioinfuzijsko liječenje teških oligohidramniona kod prijevremenog prijevremenog pucanja ovoja u razdoblju manjem od 26 gestacijskih tjedana./ / Fetalna dijagnoza. Ther. 2003;18; 412 - 417 (prikaz, stručni).

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Prijevremena prijeporođajna amnioreksa.//Curr. Opin. opstet. Gynecol. 1996.; osam; 441 - 448 (prikaz, stručni).

118. Kraljevski koledž opstetričara i ginekologa (RCOG). Prijevremena prijeporođajna ruptura ovojnica. smjernica br. 44//RCOG Press, studeni 2006.

119. Naef R.W. 3., Allbert J.R., Ross E.L., et al. Prijevremeno pucanje ovoja u 34. do 37. tjednu trudnoće: agresivno naspram konzervativnog liječenja.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126 - 130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Indukcija u odnosu na očekivano liječenje u PROM sa zrelom amnionskom tekućinom u 32. - 36. tjednu: randomizirano ispitivanje.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 82; 775 - 782 (prikaz, stručni).

121. Davey M.A., Watson L., Rayner J.A., Rowlands S. Sustavi bodovanja rizika za predviđanje prijevremenog poroda s ciljem smanjenja povezanih štetnih ishoda (Recenzija) (Cochrane Collaboration u The Cochrane Library, 2011., broj 11/ http:/ /www.thecochranelibrary.com).

Elektronski tekst dokumenta
pripremio CJSC "Kodeks" i provjerio prema:
distribucijska datoteka