Komplikacije produljene IVL. Priključak na respirator - indikacije i liječenje

Uz poznavanje metodoloških i (pato)fizioloških temelja, potrebno je prije svega određeno iskustvo.

U bolnici se ventilacija provodi kroz endotrahealni ili traheostomski tubus. Ako se očekuje ventilacija dulje od tjedan dana, potrebno je izvesti traheostomiju.

Za razumijevanje ventilacije, različitih načina i mogućih postavki ventilacije, normalni respiratorni ciklus može se smatrati osnovom.

Kada se uzme u obzir grafikon tlak/vrijeme, postaje jasno kako promjene u pojedinačnom parametru disanja mogu utjecati na respiratorni ciklus u cjelini.

Indikatori IVL:

• Brzina disanja (udarci u minuti): svaka promjena u brzini disanja s istim trajanjem udisaja utječe na omjer udah/izdisaj
• Omjer udah/izdisaj
• Plišni volumen
• Relativni minutni volumen: 10-350% (Galileo, ASV način)
• Inspiracijski tlak (P insp), približne postavke (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = niža razina tlaka
  • BIPAP: P tief = niža razina tlaka (=PEEP)
  • IPPV: P plat = gornja razina tlaka
  • BIPAP: P hoch = gornja razina tlaka
• Protok (volumen/vrijeme, tinspflow)
• "Brzina porasta" (brzina porasta tlaka, vrijeme do platoa): kod opstruktivnih poremećaja (KOPB, astma) potreban je veći početni protok ("nalet") za brzu promjenu tlaka u bronhijalnom sustavu
• Trajanje platoa protoka → = plato → : faza platoa je faza tijekom koje dolazi do raširene izmjene plinova u različitim područjima pluća
• PEEP (pozitivan tlak na kraju izdisaja)
• Koncentracija kisika (mjerena kao udio kisika)
• Vršni respiratorni tlak
• Maksimalna gornja granica tlaka = granica stenoze
• Razlika tlaka između PEEP i P reac (Δp) = razlika tlaka potrebna za prevladavanje popustljivosti (= elastičnost = otpornost na kompresiju) dišnog sustava
• Okidač protoka/tlaka: Okidač protoka ili okidač tlaka služi kao "točka okidača" za pokretanje udisaja potpomognutih tlakom/tlakom u tehnikama potpomognute ventilacije. Kada se aktivira protokom (l/min), potrebna je određena brzina protoka zraka u pacijentovim plućima za udisanje kroz aparat za disanje. Ako je okidač pritisak, najprije se mora postići određeni podtlak („vakuum“) da bi se moglo udahnuti. Željeni način okidanja, uključujući prag okidanja, postavlja se na aparatu za disanje i mora se odabrati pojedinačno za razdoblje umjetne ventilacije. Prednost okidača protoka je u tome što je "zrak" u stanju gibanja i inspiracijski zrak (=volumen) se brže i lakše dovodi do pacijenta, što smanjuje rad disanja. Kod pokretanja protoka prije nego što dođe do protoka (=inspirija), mora se postići negativni tlak u plućima pacijenta.
• Razdoblja disanja (na primjeru Evite 4):
  • IPPV: vrijeme udisaja - T I vrijeme izdisaja = T E
  • BIPAP: vrijeme udisaja - T hoch , vrijeme izdisaja = T tief
• ATC (automatska kompenzacija cijevi): održavanje tlaka proporcionalno protoku radi kompenzacije turbodinamičkog otpora povezanog s cijevima; za održavanje mirnog spontanog disanja potreban je tlak od oko 7-10 mbar.

Umjetna ventilacija pluća (ALV)

Ventilacija s negativnim tlakom (NPV)

Metoda se koristi kod bolesnika s kroničnom hipoventilacijom (npr. poliomijelitis, kifoskolioza, bolesti mišića). Izdisaj je pasivan.

Najpoznatija su takozvana željezna pluća, kao i prsne kirase u obliku polukrute naprave oko prsa i druge zanatske naprave.

Ovaj način ventilacije ne zahtijeva trahealnu intubaciju. No, njega bolesnika je teško, pa je VOD metoda izbora samo u hitnim slučajevima. Bolesnika se može prijeći na ventilaciju negativnim tlakom kao metodu odvikavanja od mehaničke ventilacije nakon ekstubacije, kada prođe akutno razdoblje bolesti.

U stabilnih bolesnika koji zahtijevaju produljenu ventilaciju može se koristiti i metoda "okretanja kreveta".

Isprekidana ventilacija s pozitivnim tlakom

Umjetna ventilacija pluća (ALV): indikacije

Poremećena izmjena plinova zbog potencijalno reverzibilnih uzroka zatajenja disanja:

• Upala pluća.
• Pogoršanje tijeka KOPB-a.
• Masivna atelektaza.
• Akutni infektivni polineuritis.
• Cerebralna hipoksija (na primjer, nakon srčanog zastoja).
• Intrakranijalno krvarenje.
• intrakranijalna hipertenzija.
• Masivna traumatska ozljeda ili opeklina.

Postoje dvije glavne vrste ventilatora. Tlačno kontrolirani strojevi upuhuju zrak u pluća dok se ne postigne željena razina tlaka, tada se inspiracijski protok zaustavlja i nakon kratke stanke dolazi do pasivnog izdisaja. Ova vrsta ventilacije ima prednosti kod bolesnika s ARDS-om, jer omogućuje smanjenje vršnog tlaka u dišnim putovima bez utjecaja na rad srca.

Uređaji kontrolirani volumenom isporučuju unaprijed određeni dišni volumen u pluća za određeno inspiracijsko vrijeme, održavaju taj volumen, a zatim dolazi do pasivnog izdisaja.

Nazalna ventilacija

Nazalna intermitentna ventilacija s CPAP-om stvara pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) koji pokreće pacijent, dok dopušta izdisaj u atmosferu.

Pozitivan tlak stvara mali stroj i isporučuje ga kroz čvrsto prianjajuću nosnu masku.

Često se koristi kao kućna noćna metoda ventilacije kod pacijenata s teškom mišićno-koštanom bolešću prsnog koša ili opstruktivnom apnejom za vrijeme spavanja.

Uspješno se može koristiti kao alternativa konvencionalnoj mehaničkoj ventilaciji kod pacijenata kojima nije potreban CPAP, npr. kod napadaja bronhijalne astme, KOPB-a s retencijom CO2, ali i kod otežanog odvikavanja od mehaničke ventilacije.

U rukama iskusnog osoblja, sustav je jednostavan za rukovanje, ali neki pacijenti koriste ovu opremu kao i medicinski stručnjaci. Metodu ne bi trebalo koristiti neiskusno osoblje.

Ventilacija s pozitivnim tlakom u dišnim putovima

Stalna prisilna ventilacija

Kontinuirana obvezna ventilacija osigurava zadani dišni volumen pri zadanoj brzini disanja. Trajanje udisaja određeno je brzinom disanja.

Minutni volumen ventilacije izračunava se po formuli: TO x brzina disanja.

Omjer udisaja i izdisaja tijekom normalnog disanja je 1: 2, ali u patologiji može biti poremećen, na primjer, kod bronhijalne astme, zbog stvaranja zračnih zamki, potrebno je povećanje vremena izdisaja; kod sindroma respiratornog distresa kod odraslih (ARDS), praćenog smanjenjem komplijanse pluća, određeno je produljenje vremena udisaja korisno.

Potrebna je potpuna sedacija bolesnika. Ako se vlastito disanje pacijenta održava u pozadini stalne prisilne ventilacije, spontani udisaji mogu se preklapati s hardverskim udisajima, što dovodi do prekomjernog napuhavanja pluća.

Dugotrajna uporaba ove metode dovodi do atrofije respiratornih mišića, što stvara poteškoće u odvikavanju od mehaničke ventilacije, osobito ako se kombinira s proksimalnom miopatijom na pozadini terapije glukokortikoidima (na primjer, kod bronhijalne astme).

Prestanak rada ventilatora može se dogoditi brzo ili odvikavanjem, kada se funkcija kontrole disanja postupno prenosi s uređaja na pacijenta.

Sinkronizirana povremena obavezna ventilacija (SIPV)

PWV omogućuje pacijentu spontano disanje i učinkovitu ventilaciju pluća, uz postupno prebacivanje funkcije kontrole disanja s ventilatora na pacijenta. Metoda je korisna kod odvikavanja bolesnika sa smanjenom snagom respiratornih mišića. I također kod bolesnika s akutnim plućnim bolestima. Kontinuirana obavezna ventilacija u prisutnosti duboke sedacije smanjuje potrebu za kisikom i rad disanja, osiguravajući učinkovitiju ventilaciju.

Metode sinkronizacije razlikuju se među modelima ventilatora, ali im je zajedničko da pacijent samostalno pokreće disanje kroz krug ventilatora. Tipično, ventilator je postavljen tako da pacijent prima minimalno dovoljan broj udisaja u minuti, a ako brzina spontanog disanja padne ispod postavljene brzine ventilacije, ventilator isporučuje obavezne udisaje postavljenom brzinom.

Većina ventilatora koji ventiliraju u CPAP modu imaju mogućnost izvođenja nekoliko modova potpore pozitivnim tlakom za spontano disanje, čime je moguće smanjiti rad disanja i osigurati učinkovitu ventilaciju.

Potpora tlaku

U trenutku udaha stvara se pozitivan pritisak, što vam omogućuje da djelomično ili potpuno pomognete provedbu udaha.

Ovaj način rada može se koristiti zajedno sa sinkroniziranom obaveznom isprekidanom ventilacijom ili kao sredstvo za održavanje spontanog disanja u načinima potpomognute ventilacije tijekom procesa odvikavanja.

Način rada omogućuje pacijentu da sam postavi brzinu disanja i osigurava odgovarajuću ekspanziju pluća i oksigenaciju.

Međutim, ova metoda je primjenjiva kod bolesnika s adekvatnom plućnom funkcijom uz očuvanje svijesti i bez zamora dišne ​​muskulature.

Metoda pozitivnog tlaka na kraju izdisaja

PEEP je unaprijed određeni tlak koji se primjenjuje samo na kraju izdisaja kako bi se održao volumen pluća, spriječio kolaps alveola i dišnih putova te otvorila atelektatska i tekućinom ispunjena pluća (npr. kod ARDS-a i kardiogenog plućnog edema).

Način rada PEEP omogućuje značajno poboljšanje oksigenacije uključivanjem veće površine pluća u izmjenu plinova. Međutim, kompromis za ovu prednost je povećanje intratorakalnog tlaka, što može značajno smanjiti venski povrat u desnu stranu srca i tako dovesti do smanjenja minutnog volumena. Istodobno se povećava rizik od pneumotoraksa.

Auto-PEEP se javlja kada zrak nije u potpunosti izašao iz respiratornog trakta prije sljedećeg udaha (na primjer, kod bronhijalne astme).

Definicija i tumačenje DZLK na pozadini PEEP ovisi o mjestu katetera. DZLK uvijek odražava venski tlak u plućima, ako njegove vrijednosti premašuju vrijednosti PEEP-a. Ako je kateter u arteriji na vrhu pluća gdje je tlak normalno nizak zbog gravitacije, otkriveni tlak je najvjerojatnije alveolarni tlak (PEEP). U ovisnim zonama tlak je točniji. Eliminacija PEEP-a u trenutku mjerenja DZLK uzrokuje značajne fluktuacije u hemodinamici i oksigenaciji, a dobivene vrijednosti DZLK neće odražavati stanje hemodinamike pri ponovnom prelasku na mehaničku ventilaciju.

Prestanak ventilacije

Prekid ventilacije prema rasporedu ili protokolu skraćuje trajanje ventilacije i smanjuje stopu komplikacija, ali i troškove. U mehanički ventiliranih pacijenata s neurološkom ozljedom, stopa ponovne intubacije smanjena je za više od polovice (12,5 naspram 5%) sa strukturiranom tehnikom za prekid ventilacije i ekstubaciju. Nakon (samo)ekstubacije većina pacijenata ne razvija komplikacije niti im je potrebna ponovna intubacija.

Pažnja: Upravo kod neuroloških bolesti (primjerice Guillain-Barréov sindrom, miastenija gravis, visoka ozljeda leđne moždine) zaustavljanje mehaničke ventilacije može biti teško i dugotrajno zbog slabosti mišića i rane fizičke iscrpljenosti ili zbog oštećenja neurona. Osim toga, velika oštećenja leđne moždine ili moždanog debla mogu dovesti do oslabljenih zaštitnih refleksa, što zauzvrat čini puno težim ili nemogućim zaustavljanje ventilacije (oštećenje na C1-3 nadmorskoj visini → apneja, C3-5 → respiratorno zatajenje različitog stupnja izražajnosti).

Patološke vrste disanja ili kršenja mehanike disanja (paradoksalno disanje kada su interkostalni mišići isključeni) također mogu djelomično spriječiti prijelaz na spontano disanje s dovoljnom oksigenacijom.

Prestanak mehaničke ventilacije uključuje postupno smanjenje intenziteta ventilacije:

• Redukcija F i O 2
• Normalizacija omjera inhalacije - i doha (I:E)
• Smanjeni PEEP
• Smanjenje pritiska držanja.

Otprilike 80% pacijenata uspješno prekine mehaničku ventilaciju. U oko 20% slučajeva prekid isprva ne uspijeva (- otežan prekid mehaničke ventilacije). U određenim skupinama bolesnika (na primjer, s oštećenjem strukture pluća u KOPB-u), stopa neuspjeha je 50-80%.

Postoje sljedeće metode zaustavljanja IVL:

• Vježbanje atrofiranih dišnih mišića → pojačani oblici ventilacije (s postupnim smanjenjem strojnog disanja: učestalost, tlak ili volumen održavanja)
• Oporavak iscrpljenih/premorenih respiratornih mišića → kontrolirana ventilacija izmjenjuje se sa spontanom fazom disanja (npr. 12-8-6-4 satni ritam).

Svakodnevni pokušaji spontanog isprekidanog disanja neposredno nakon buđenja mogu pozitivno utjecati na trajanje ventilacije i boravka u JIL-u te ne postati izvorom povećanog stresa za bolesnika (zbog straha, boli i sl.). Osim toga, trebali biste se pridržavati ritma "dan / noć".

Prognoza prestanka mehaničke ventilacije može se napraviti na temelju različitih parametara i indeksa:

• Indeks brzog plitkog disanja
• Ovaj se pokazatelj izračunava na temelju brzine disanja/inspiratornog volumena (u litrama).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: Prekid je malo vjerojatan
• Indeks oksigenacije: ciljni P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Okluzivni tlak dišnih putova (p0,1): p0,1 je tlak na zatvorenom ventilu dišnog sustava tijekom prvih 100 ms inspirija. To je mjera osnovnog respiratornog impulsa (= napor pacijenta) tijekom spontanog disanja.

Normalno, okluzalni tlak je 1-4 mbar, s patologijom > 4-6 mbar (-> prestanak mehaničke ventilacije / ekstubacija nije vjerojatan, prijeti fizička iscrpljenost).

ekstubacija

Kriteriji za provođenje ekstubacije:

• Svjestan, kooperativan pacijent
• Pouzdano spontano disanje (npr. "T-spoj/trahealna ventilacija") najmanje 24 sata
• Pohranjeni obrambeni refleksi
• Stabilno stanje srca i krvožilnog sustava
• Brzina disanja manja od 25 u minuti
• Vitalni kapacitet pluća veći od 10 ml/kg
• Dobra oksigenacija (PO 2 > 700 mm Hg) s niskim F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Nema značajnih komorbiditeta (npr. upala pluća, plućni edem, sepsa, teška traumatska ozljeda mozga, cerebralni edem)
• Normalno stanje metabolizma.

Priprema i održavanje:

• Obavijestite pacijenta pri svijesti o ekstubaciji
• Prije ekstubacije napraviti plinsku analizu krvi (smjernice)
• Otprilike jedan sat prije ekstubacije dati 250 mg prednizolona intravenski (prevencija edema glotisa)
• Aspirirati sadržaj iz ždrijela/dušnika i želuca!
• Olabavite fiksaciju cjevčice, otključajte cjevčicu i, nastavljajući sisati sadržaj, izvucite cjevčicu van
• Dajte pacijentu kisik kroz nosnu cjevčicu
• Sljedećih sati pažljivo nadzirati bolesnika i redovito kontrolirati plinove u krvi.

Komplikacije umjetne ventilacije

• Povećana učestalost nozokomijalnih pneumonija ili pneumonija povezanih s ventilacijom: Što se dulje provodi ventilacija ili što je bolesnik dulje intubiran, to je veći rizik od bolničkih pneumonija.
• Pogoršanje izmjene plinova s ​​hipoksijom zbog:
  • desno-lijevi šant (atelektaza, plućni edem, upala pluća)
  • poremećaji omjera perfuzije i ventilacije (bronhokonstrikcija, nakupljanje sekreta, širenje plućnih žila, na primjer, pod utjecajem lijekova)
  • hipoventilacija (nedovoljno vlastito disanje, istjecanje plina, neispravno priključenje aparata za disanje, povećanje fiziološkog mrtvog prostora)
  • kršenja funkcije srca i cirkulacije krvi (sindrom niskog srčanog učinka, pad volumetrijske brzine protoka krvi).
• Oštećenje plućnog tkiva zbog visoke koncentracije kisika u udahnutom zraku.
• Hemodinamski poremećaji, prvenstveno zbog promjena volumena pluća i intratorakalnog tlaka:
  • smanjen venski povratak u srce
  • povećanje plućnog vaskularnog otpora
  • smanjenje end-dijastoličkog volumena ventrikula (smanjenje predopterećenja) i naknadno smanjenje udarnog volumena ili volumetrijske brzine protoka krvi; hemodinamske promjene uslijed mehaničke ventilacije pod utjecajem su karakteristika volumena i crpne funkcije srca.
• Smanjena opskrba krvlju bubrega, jetre i slezene
• Smanjeno mokrenje i zadržavanje tekućine (s posljedičnim edemom, hiponatrijemijom, smanjenom popustljivošću pluća)
• Atrofija respiratornih mišića s oslabljenom respiratornom pumpom
• Tijekom intubacije - dekubitusi sluznice i oštećenje grkljana
• Ozljeda pluća povezana s ventilacijom zbog cikličkog kolapsa i naknadnog otvaranja atelektatskih ili nestabilnih alveola (alveolarni ciklus) i alveolarne hiperdistenzije na kraju udisaja
• Barotrauma/volumetrijska ozljeda pluća s "makroskopskim" lezijama: emfizem, pneumomedijastinum, pneumoepikardij, subkutani emfizem, pneumoperitoneum, pneumotoraks, bronhopleuralne fistule
• Povišen intrakranijalni tlak zbog poremećenog venskog odljeva iz mozga i smanjene opskrbe mozga krvlju zbog vazokonstrikcije moždanih žila s (dopuštenom) hiperkapnijom

0

Jedna od glavnih zadaća jedinice intenzivnog liječenja (JIL) je pružiti odgovarajuću respiratornu potporu. U tom smislu, za stručnjake koji rade u ovom području medicine, posebno je važno pravilno upravljati indikacijama i vrstama umjetne ventilacije pluća (ALV).

Indikacije za mehaničku ventilaciju

Glavna indikacija za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) je respiratorno zatajenje bolesnika. Ostale indikacije su dugotrajno buđenje bolesnika nakon anestezije, poremećaj svijesti, nedostatak zaštitnih refleksa i umor dišnih mišića. Glavni cilj umjetne ventilacije pluća (ALV) je poboljšati izmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije kada se pacijent probudi. Bez obzira na indikaciju za mehaničku ventilaciju (ALV), temeljna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) nije moguće.

Zatajenje disanja

Zatajenje disanja je najčešća indikacija za respiratornu potporu. Ovo stanje se javlja u situacijama kada postoji kršenje izmjene plina, što dovodi do hipoksemije. može se pojaviti samostalno ili biti povezan s hiperkapnijom. Uzroci zatajenja disanja mogu biti različiti. Dakle, problem se može javiti na razini alveolokapilarne membrane (plućni edem), dišnih putova (fraktura rebara) itd.

Uzroci zatajenja disanja

Neadekvatna izmjena plinova

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

• upala pluća,
• plućni edem,
• sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

• ozljeda prsnog zida
  • prijelom rebra,
  • plutajući segment;
• slabost respiratornih mišića
  • miastenija gravis, poliomijelitis,
  • tetanus;
• depresija središnjeg živčanog sustava:
  • psihotropni lijekovi,
  • dislokacija moždanog debla.

Opstrukcija dišnih puteva

Uzroci opstrukcije dišnih puteva:

• opstrukcija gornjih dišnih puteva:
  • sapi,
  • edem,
  • tumor;
• opstrukcija donjeg respiratornog trakta (bronhospazam).

U nekim je slučajevima indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) teško odrediti. U ovoj situaciji treba uzeti u obzir kliničke okolnosti.

Glavne indikacije za mehaničku ventilaciju

Postoje sljedeće glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV):

• Frekvencija disanja (RR) >35 odn< 5 в мин;
• Umor dišnih mišića;
• Hipoksija - opća cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Smanjena razina svijesti;
• Teška ozljeda prsnog koša;
• Tidalni volumen (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Ostale indikacije za mehaničku ventilaciju (ALV)

Kod određenog broja bolesnika umjetna ventilacija pluća (ALV) provodi se kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s patologijom dišnog sustava:

• Kontrola intrakranijalnog tlaka kod traumatske ozljede mozga;
• Zaštita dišnog sustava ();
• Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
• Razdoblje nakon dugih i opsežnih kirurških intervencija ili teških trauma.

Vrste umjetne ventilacije pluća

Intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (IPPV) je najčešći način mehaničke ventilacije (ALV). U ovom načinu, pluća se napuhuju pozitivnim tlakom koji stvara ventilator, a protok plina se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cijev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produljenu umjetnu ventilaciju pluća (ALV) bolesnici u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, prati ga veći rizik od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućuje IPPV, već i smanjuje količinu "mrtvog prostora"; osim toga olakšava toaletu dišnih puteva. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) može se izvesti neinvazivno kroz tijesno prianjajuću nazalnu ili masku za lice.

Načelno se u jedinici intenzivne njege (JIL) koriste dvije vrste ventilatora - podesivi prema unaprijed postavljenom disajnom volumenu (TO) i inspiracijskom tlaku. Suvremeni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) omogućuju različite vrste umjetne ventilacije pluća (ALV); S kliničkog stajališta, važno je odabrati vrstu umjetne ventilacije pluća (ALV) koja je najprikladnija za ovog bolesnika.

Vrste mehaničke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća (ALV) po volumenu

Umjetna ventilacija pluća (ALV) po volumenu provodi se u onim slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni dišni volumen dišnim putovima pacijenta, bez obzira na tlak postavljen na respiratoru. Tlak dišnih putova određen je popustljivošću (krutošću) pluća. Ako su pluća rigidna, tlak naglo raste, što može dovesti do opasnosti od barotraume (puknuća alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Umjetna ventilacija pluća (ALV) tlakom

Umjetna ventilacija pluća (ALV) tlakom znači da ventilator (ALV) postiže unaprijed određenu razinu tlaka u dišnim putovima. Dakle, isporučeni dišni volumen određen je popustljivošću pluća i otporom dišnih putova.

Načini umjetne ventilacije pluća

Kontrolirana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način umjetne ventilacije pluća (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (tlak dišnih putova, dišni volumen (TO), brzina disanja (RR), omjer udisaja i izdisaja - I:E). Ovaj način se ne koristi često u jedinicama intenzivne njege (JIL), jer ne omogućuje sinkronizaciju sa spontanim disanjem pacijenta. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek dobro CMV, pa je potrebna sedacija ili davanje mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila "borba s ventilatorom" i normalizirala izmjena plinova. U pravilu, CMV način se naširoko koristi u operacijskoj sali tijekom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji podržavaju pacijentove pokušaje spontanog disanja. U tom slučaju ventilator hvata pokušaj udisaja i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, bolesnici ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedativnom terapijom. Drugo, omogućuju vam da uštedite rad respiratornih mišića, što sprječava njihovu atrofiju. Pacijentovo disanje podupire unaprijed određeni inspiracijski tlak ili dišni volumen (TO).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) kombinacija je spontanog i obveznog udisaja. Između forsiranih udisaja pacijent može disati samostalno, bez potpore ventilatora. IMV način rada osigurava minimalno minutnu ventilaciju, ali može biti popraćen značajnim varijacijama između obveznih i spontanih udisaja.

Sinkronizirana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom načinu rada obvezni udisaji su sinkronizirani s pacijentovim vlastitim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija s potporom tlaka - PSV ili potpomognuti spontani udisaji - ASB

Kada isprobate vlastiti pokret disanja, u dišne ​​se puteve isporučuje unaprijed postavljeni udah pod pritiskom. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stupanj potpore tlakom određen je razinom tlaka u dišnim putovima i može se postupno smanjivati ​​tijekom odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV). Prisilni udisaji se ne daju, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, način rada PSV ne omogućuje ventilaciju tijekom apneje; u ovoj situaciji prikazana je njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan tlak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) koristi se u svim vrstama IPPV. Tijekom izdisaja održava se pozitivan tlak u dišnim putovima kako bi se napuhala kolabirana područja pluća i spriječila atelektaza distalnih dišnih putova. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP dovodi do povećanja intratorakalnog tlaka i može smanjiti venski povrat, što dovodi do sniženja krvnog tlaka, osobito u prisutnosti hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Umjetnost. ti se negativni učinci, u pravilu, mogu ispraviti infuzijskim punjenjem. Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) učinkovit je u istoj mjeri kao i PEEP, ali se prvenstveno koristi u kontekstu spontanog disanja.

Početak umjetne ventilacije

Na početku umjetne ventilacije pluća (ALV) njezina je glavna zadaća osigurati bolesniku fiziološki potreban dišni volumen (DO) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti prilagođene su početnom stanju bolesnika.

Optimizacija oksigenacije tijekom mehaničke ventilacije

Prilikom prijenosa bolesnika na umjetnu ventilaciju pluća (ALV), u pravilu, preporuča se prvo postaviti FiO 2 = 1,0, nakon čega slijedi smanjenje ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Kako bi se spriječilo oštećenje pluća zbog hiperoksije, potrebno je izbjegavati dugotrajno održavanje FiO 2 > 0,6.

Jedna strategija za poboljšanje oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje srednjeg tlaka u dišnim putovima. To se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Umjetnost. ili, u ventilaciji kontroliranoj tlakom, povećanjem vršnog inspiracijskog tlaka. Međutim, treba imati na umu da s povećanjem ovog pokazatelja\u003e 35 cm vode. Umjetnost. dramatično povećava rizik od plućne barotraume. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od tih smjerova je daljnji porast PEEP > 15 cm vode. Umjetnost. Osim toga, može se koristiti strategija niskog dišnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti popraćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća u bolesnika koji primaju masivnu terapiju tekućinom i inotropnu/vazopresorsku potporu.

Drugi smjer respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno je omjer udaha i izdisaja 1:2, au slučaju poremećaja oksigenacije može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da povećanje vremena udisaja možda neće dobro podnijeti oni pacijenti kojima je potrebna sedacija. Smanjenje minutne ventilacije može biti popraćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". S kliničkog gledišta ne predstavlja nikakve posebne probleme, osim u onim trenucima kada je potrebno izbjeći povećanje intrakranijalnog tlaka. Kod permisivne hiperkapnije preporuča se održavati pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, potrbuški položaj može se koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem ravnoteže između ventilacije i perfuzije pluća. Međutim, ova odredba otežava praćenje bolesnika, pa se mora primjenjivati ​​s dovoljnim oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljičnog dioksida tijekom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. To se može postići povećanjem dišnog volumena (TO) ili brzine disanja (RR).

Sedacija tijekom mehaničke ventilacije

Većina pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijevaju prilagodbu na boravak endotrahealnog tubusa u dišnim putovima. U idealnom slučaju, treba primijeniti samo laganu sedaciju, dok pacijent treba ostati kontaktibilan iu isto vrijeme prilagođen ventilaciji. Osim toga, potrebno je da pacijent može pokušati spontano disati dok je pod sedativima kako bi se eliminirao rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tijekom mehaničke ventilacije

"Tučnjava navijača"

Kada se desinkronizira s respiratorom tijekom umjetne ventilacije pluća (ALV), primjećuje se pad plimnog volumena (TO) zbog povećanja otpora pri udisaju. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko uzroka desinhronizacije s respiratorom:

• Čimbenici uvjetovani stanjem bolesnika - disanje usmjereno protiv udisaja pomoću aparata za umjetnu ventilaciju pluća (ALV), zadržavanje daha, kašalj.
• Smanjena popustljivost pluća - patologija pluća (plućni edem, upala pluća, pneumotoraks).
• Povećan otpor na razini respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomjerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
• Isključivanje ventilatora ili , curenje, kvar opreme, začepljenje endotrahealnog tubusa, torzija ili dislokacija.

Dijagnosticiranje problema s ventilacijom

Visoki tlak u dišnim putovima zbog opstrukcije endotrahealnog tubusa.

• Pacijent bi mogao stisnuti cijev zubima - ući u zračni kanal, propisati sedative.
• Opstrukcija dišnih putova zbog prekomjerne sekrecije - sukcija sadržaja dušnika i po potrebi ispiranje traheobronhalnog stabla (5 ml fiziološke otopine NaCl). Ako je potrebno, ponovno intubirati pacijenta.
• Endotrahealni tubus se pomaknuo u desni glavni bronh – povucite tubus natrag.

Visoki tlak u dišnim putovima kao posljedica intrapulmonalnih čimbenika:

• bronhospazam? (šištanje pri udisaju i izdisaju). Pazite da endotrahealni tubus nije umetnut preduboko i da ne stimulira karinu. Dajte bronhodilatatore.
• Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (nejednake ekskurzije prsnog koša, auskultatorna slika). Napravite rendgensku snimku prsnog koša i propisajte odgovarajuće liječenje.
• Plućni edem? (Pjenušavi ispljuvak, krvav i krepitacija). Davati diuretike, liječiti zatajenje srca, aritmije itd.

Čimbenici sedacije/analgezije:

• Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji tlak u dišnim putovima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (za hiperkapniju).
• Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni tlak, znojenje, izraz lica). Procijenite moguće uzroke nelagode (locirani endotrahealni tubus, pun mjehur, bol). Procijeniti primjerenost analgezije i sedacije. Prebacite se na način ventilacije koji pacijent najbolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisati samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinkronizacije s respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća (ALV) može se zakomplicirati barotraumom, upalom pluća, smanjenim minutnim volumenom srca i nizom drugih komplikacija. S tim u vezi, potrebno je što prije prekinuti umjetnu ventilaciju pluća (ALV), čim to klinička situacija dopusti.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju bolesnika. Mnogi pacijenti primaju mehaničku ventilaciju (ALV) kratko vrijeme (na primjer, nakon dugotrajnih i traumatskih kirurških intervencija). Nasuprot tome, u određenog broja bolesnika mehanička ventilacija (ALV) provodi se više dana (primjerice, ARDS). S produljenom umjetnom ventilacijom pluća (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, s tim u vezi, brzina odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne ventilacije pluća (ALV) i prirodi njezinih načina. Preporučuju se potpomognuti načini ventilacije i odgovarajuća nutritivna potpora kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritičnih stanja su u riziku od pojave "polineuropatije kritičnih stanja". Ovu bolest prati slabost dišne ​​i periferne muskulature, smanjeni tetivni refleksi i poremećaji osjeta. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna primjena mišićnih relaksansa iz skupine aminosteroida (vekuronij) može izazvati trajnu paralizu mišića. U tom smislu, vekuronij se ne preporučuje za dugotrajnu neuromuskularnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka o započinjanju odvikavanja od respiratora često je subjektivna i temelji se na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

• Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
• Funkcija disanja:
  • bh< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minutna ventilacija< 10 л/мин;
• Nema infekcije ili hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost i EBV.

Ne bi trebalo biti dokaza o rezidualnoj neuromuskularnoj blokadi prije početka odvikavanja, a dozu sedativa treba svesti na najmanju moguću mjeru kako bi se održao odgovarajući kontakt s pacijentom. U slučaju da je pacijentova svijest potištena, uz uzbuđenje i odsutnost refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne ventilacije pluća (ALV) je neučinkovito.

Načini odvikavanja

Još uvijek nije jasno koja je od metoda odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

1. Test spontanog disanja bez potpore ventilatora. Privremeno isključite ventilator (ALV) i spojite T-komad ili krug za disanje na endotrahealni tubus za CPAP. Razdoblja spontanog disanja postupno se produljuju. Dakle, pacijent dobiva priliku za punopravni rad disanja s razdobljima odmora kada se nastavlja s umjetnom ventilacijom pluća (ALV).
2. Odvikavanje pomoću IMV moda. Respirator isporučuje pacijentovim dišnim putovima zadani minimalni volumen ventilacije, koji se postupno smanjuje čim pacijent može povećati rad disanja. U ovom slučaju, hardverski dah može se sinkronizirati s vlastitim pokušajem udaha (SIMV).
3. Odvikavanje uz pomoć pritiska. U ovom načinu rada uređaj bilježi sve pokušaje udisanja pacijenta. Ova metoda odvikavanja uključuje postupno smanjenje pritiska. Dakle, pacijent postaje odgovoran za povećanje volumena spontane ventilacije. S padom razine potpore tlaka na 5-10 cm vode. Umjetnost. iznad PEEP, možete započeti test spontanog disanja s T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od umjetne ventilacije pluća

U procesu odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) potrebno je pomno pratiti bolesnika kako bi se na vrijeme uočili znakovi zamora dišne ​​muskulature ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, dispneju, smanjen disajni volumen (TR) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i hipertenziju. U ovoj situaciji potrebno je povećati razinu potpore tlaku; često je potrebno mnogo sati da se dišni mišići oporave. Optimalno je započeti odvikavanje od respiratora ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tijekom dana. Uz produljeno odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV), preporuča se povećati razinu tlačne potpore za noćno razdoblje kako bi se osigurao odgovarajući odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne njege

Najčešća indikacija za traheostomiju u JIL-u je olakšanje produljene mehaničke ventilacije (ALV) i procesa odvikavanja od respiratora. Traheostoma smanjuje razinu sedacije i time poboljšava mogućnost kontakta s bolesnikom. Osim toga, pruža učinkovitu toaletu traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji ne mogu sami isprazniti sputum zbog njegove prekomjerne proizvodnje ili slabosti mišićnog tonusa. Traheostomija se može izvesti u operacijskoj sali kao i svaki drugi kirurški zahvat; osim toga, može se izvesti u JIL-u uz bolesnikov krevet. Za njegovu provedbu naširoko se koristi. Vrijeme prijelaza s endotrahealnog tubusa na traheostomiju određuje se individualno. Traheostomija se u pravilu izvodi ako je vjerojatnost produljene mehaničke ventilacije (ALV) velika ili postoje problemi s odvikavanjem od respiratora. Traheostomija može biti popraćena nizom komplikacija. To uključuje začepljenje cijevi, dispoziciju cijevi, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može izravno zakomplicirati operaciju; u kasnom postoperativnom razdoblju može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvnih žila (na primjer, neimenovana arterija). Druge indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih dišnih putova i zaštita pluća od aspiracije kada su laringealno-faringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestetičkog ili kirurškog liječenja za brojne intervencije (npr. laringektomija).

Sviđa mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

Mehanička ventilacija se uglavnom koristi za liječenje ventilacijske insuficijencije, plućne kongestije i edema te sindroma niskog minutnog volumena.

kvar ventilacije. Tri su glavne skupine bolesnika s insuficijencijom ventilacije kojima je potrebna mehanička ventilacija. Prvu skupinu čine bolesnici s relativno normalnim plućima, ali s depresijom respiratornog centra. Raspon ove skupine vrlo je širok: od bolesnika s postoperativnom depresijom respiratornog centra (uzrokovanom lijekovima), koji zahtijevaju višesatnu mehaničku ventilaciju, do bolesnika čiji je respiratorni centar zahvaćen embolijom, epizodom hipoksije ili srčanog zastoja, zahtijevaju mehaničku ventilaciju tijekom višednevnog razdoblja. Najbolji pokazatelj koji određuje potrebu za umjetnom ventilacijom je razina arterijskog pCO 2 iznad 55-60 mm Hg. st., iako i drugi čimbenici mogu utjecati na odluku o ovom pitanju. Na primjer, mnogi pacijenti razvijaju metaboličku alkalozu nakon kardiopulmonalne premosnice, povezanu s preoperativnom primjenom diuretika (uzrokujući gubitak kalija) i iskorištavanjem velikih količina citrata iz konzervirane krvi. Kod teške metaboličke alkaloze dolazi do depresije disanja, što dovodi do normalizacije pH. Pod tim uvjetima (na primjer, s BE+ 10 mEq/l i pCO 2 60 mmHg), pribjegavanje umjetnoj ventilaciji pacijenta bila bi očita pogreška.

Drugu skupinu, vezanu uz ventilacijsku insuficijenciju, čine bolesnici starije i srednje životne dobi s kroničnim plućnim bolestima. Često imaju povećan fiziološki mrtvi prostor, venske primjese i otpor dišnih putova. Liječenje takvih bolesnika predstavlja određeni problem, budući da primjena nevođene terapije kisikom može dovesti do hiperkapnije, a kontrolirana terapija kisikom ne normalizira uvijek u potpunosti smanjeni arterijski pCO 2 . Primjena izoprenalina* i drugih bronhodilatatora povećava rizik od hiperkapnije i hipoksemije (Fordham, Resnekoy, 1968). Stoga može biti potrebno prebaciti bolesnika na umjetnu ventilaciju ranije nego u bolesnika bez popratnih plućnih bolesti. U takvim slučajevima odluka o primjeni mehaničke ventilacije treba se temeljiti na temeljitoj analizi funkcija srca i disanja.

Procjena stanja bolesnika treće skupine također nailazi na određene poteškoće. Ovi bolesnici obično jasno pokazuju znakove respiratornog zatajenja, međutim promjene plinova u krvi su mnogo manje izražene nego što bi se očekivalo, sudeći po kliničkom stanju bolesnika. To se objašnjava činjenicom da je veliki broj čimbenika uključen u pojavu kvara ventilacije. Stvaranje značajne količine sekreta, raštrkana područja atelektaze, kongestija u plućima, pleuralni izljev i veliko srce - sve to dovodi do značajnog povećanja rada disanja. Istodobno, smanjenje cerebralnog protoka krvi, hipoksemija, sedativi i toksemija mogu uzrokovati depresiju respiratornog centra. Na kraju dolazi do trenutka kada otpor disanju premašuje pacijentovu sposobnost da osigura odgovarajuću ventilaciju – dolazi do zatajenja ventilacije. Stoga je postavljanje indikacija za mehaničku ventilaciju u takvih bolesnika uglavnom određeno kliničkim znakovima i uvelike ovisi o prisutnosti vanjskih manifestacija respiratornih poremećaja. Ovi znakovi uključuju povećanje frekvencije disanja (preko 30-35 u minuti u odrasle osobe i preko 40-45 u minuti u djece), koja dobiva "groktajući" otežan karakter korištenjem pomoćnih mišića. Bolesnik izgleda iscrpljeno, jedva izgovara više od nekoliko riječi, gubi interes za okolinu. Ubrzani otkucaji srca (preko 100-120 otkucaja u minuti kod odraslih i preko 130 otkucaja u minuti kod djece) i određeno pomračenje svijesti ukazuju na potrebu hitnog djelovanja. Plinovi u krvi u tim slučajevima često ne odražavaju težinu bolesnikova stanja. Arterijski pCO 2 rijetko prelazi 50-55 mm Hg. Umjetnost. Međutim, ponekad nizak arterijski pO 2 ukazuje na izrazito povećanje ranžiranja zdesna nalijevo i mogući pad srčanog minutnog volumena. Potonji se obično može odrediti iz niskog pO 2 miješane venske krvi.

Prilikom utvrđivanja indikacija za mehaničku ventilaciju potrebno je uzeti u obzir povijest, prirodu izvršene operacije, opći tijek postoperativnog razdoblja i prisutnost respiratornih poremećaja. Općenito, ranije se pribjegava mehaničkoj ventilaciji u bolesnika s prethodnim plućnim bolestima i složenom prirodom defekta, osobito ako postoji sumnja u radikalnost operacije. Pojava plućnog edema također služi kao indikacija za raniji početak liječenja. Stoga mehaničku ventilaciju treba primijeniti ranije u bolesnika koji je podvrgnut radikalnoj korekciji Fallotove tetrade nego u bolesnika operiranog zbog jednostavnog defekta ventrikularnog septuma. Slično, traheostomija i mehanička ventilacija mogu se koristiti profilaktički na kraju kirurškog zahvata kod bolesnika s teškim tlakom lijevog atrija i poviješću kronične bolesti pluća koji se podvrgava operaciji zamjene mitralnog zaliska. Treba napomenuti da respiratorni poremećaji koji su se pojavili mogu naknadno izuzetno brzo napredovati.

Plućni edem. Identifikacija stagnacije u plućima ili njihov edem tijekom rendgenskog pregleda ne može se smatrati dovoljnom indikacijom za mehaničku ventilaciju. Situaciju treba procijeniti uzimajući u obzir anamnezu, promjene tlaka u lijevom atriju i A-apO 2 . U bolesnika s dugotrajnim povećanjem tlaka u lijevom atriju, edem se razvija relativno rijetko. Međutim, povećanje tlaka u lijevom atriju iznad početne razine može se smatrati najvažnijim pokazateljem u korist početka mehaničke ventilacije. Vrlo koristan podatak daje i vrijednost A - apO 2 pri udisanju čistog kisika. Ovaj pokazatelj treba koristiti za procjenu učinkovitosti liječenja. Ako A - apO 2 tijekom disanja 100% kisika, unatoč svim poduzetim mjerama, nastavi rasti ili ako pod istim uvjetima arterijski pO 2 padne ispod 100-200 mm Hg. Čl., nesumnjivo treba pribjeći umjetnoj ventilaciji.

Sindromi "malog minutnog volumena" i "postperfuzijskih pluća". Budući da su se pravilna selekcija pacijenata za operaciju i operativna tehnika značajno poboljšali posljednjih godina, prvi od ovih sindroma je rjeđi. Bolesnik s niskim minutnim volumenom srca ima cijanozu, perifernu vazokonstrikciju i nizak arterijski tlak u kombinaciji s visokim venskim tlakom. Mokrenje je smanjeno ili ga nema. Često se opaža metabolička acidoza. Postupno dolazi do zamračenja svijesti. pO 2 miješane venske krvi obično je nizak. Ponekad je periferna cirkulacija toliko ograničena da većina perifernih tkiva nije prokrvljena. U tom slučaju miješani venski pO 2 može biti normalan unatoč niskom minutnom volumenu srca. Ovi bolesnici gotovo u pravilu imaju potpuno čista pluća i nema indikacija za mehaničku ventilaciju** osim mogućnosti smanjenja rada disanja. Budući da je njegovo povećanje u takvih bolesnika malo vjerojatno, potreba za umjetnom ventilacijom vrlo je upitna.

S druge strane, dobiveni su podaci koji omogućuju da se mehanička ventilacija bezuvjetno smatra svrhovitom u "postperfuzijskom plućnom sindromu". Kao što je već spomenuto, karakteristična značajka ovog sindroma je izraženo povećanje venske primjese i intrapulmonalno ranžiranje s desna na lijevo. Slični fenomeni javljaju se kod svih pacijenata operiranih na kardiopulmonalnoj premosnici, ali njihova težina uvelike varira od bolesnika do bolesnika. U velikoj mjeri, ranžiranje je posljedica prisutnosti eksudata u alveolama, što određuje prilično sporu stopu normalizacije. Međutim, uvijek postoji još jedna komponenta povezana s pojavom atelektaze. U tom slučaju može pomoći snažna fizikalna terapija i produljena mehanička ventilacija. Učinak preostalih šantova može se oslabiti primjenom 100% kisika. Budući da je poznato da je rad disanja pojačan u ovom stanju, njegovo smanjenje dodatno će poboljšati arterijsku oksigenaciju. To povećava zasićenost miješane venske krvi i time prigušuje učinak ranžiranja na arterijsku oksigenaciju. Stoga se može zaključiti da iako mehanička ventilacija može smanjiti minutni volumen (Grenvik, 1966.), smanjenje rada disanja i ukupne venske primjese obično više nego kompenzira ovaj pomak. Kao rezultat toga, opće stanje bolesnika značajno se poboljšava.

* β-stimulator. Lijek je poznat i pod drugim nazivima: isuprel, izoproterenol, isadrin, novodrin.

** Gledište autora čini nam se u najmanju ruku kontroverznim, budući da i naše iskustvo i zapažanja drugih autora (V.I. Burakovsky et al., 1971) ukazuju na nedvojbene prednosti umjetne ventilacije u sindromu "niskog srčanog izlaza" “, naravno u kombinaciji s drugim terapijskim mjerama (cca. prev.).

Ljudski život i zdravlje najveće su vrijednosti na Zemlji. Nikakvo bogatstvo ili materijalna imovina neće pomoći vratiti gubitak voljene osobe. Brojne su hitne situacije i zdravstvena stanja koja izravno ugrožavaju ljudski život (nesreće, hitni slučajevi, iznenadni respiratorni ili srčani zastoj).

U takvim slučajevima pravovremena reanimacija je od velike važnosti. Prije dolaska hitne pomoći često su prisiljeni osigurati očevice na mjestu događaja. Svako kašnjenje je kobno.

Jedna od glavnih komponenti reanimacije je umjetna ventilacija pluća – održavanje života u ljudskom tijelu upuhivanjem zraka.

Glavne indikacije i metode IVL

Umjetna ventilacija pluća provodi se prema vitalnim indikacijama. Reanimaciju treba započeti samo ako postoji kombinacija znakova koji ukazuju na kliničku smrt. Ako je prisutan barem 1 znak života, mehanička ventilacija je zabranjena.

Znakovi kliničke smrti mogu se smatrati:

• nedostatak disanja (lako ga je odrediti zrcalom);
• nedostatak svijesti (osoba ne reagira na glas);
• odsutnost pulsa na karotidnoj arteriji (postavite 3 prsta na lijevoj i desnoj strani vrata na razini Adamove jabučice);
• zjenica ne reagira na svjetlost (određeno usmjerenim snopom svjetlosti).

Metode umjetne ventilacije pluća su hitne i njihova uporaba uključuje postizanje glavnog cilja - povratak osobe u život, što je moguće samo uz:

• obnova otkucaja srca i disanja;
• poboljšanje metabolizma kisika;
• sprječavanje smrti moždanih stanica.

Umjetna ventilacija pluća najčešće je potrebna za:

Dakle, što je mehanička ventilacija?

Prirodna izmjena plinova u plućima je promjena inspiracije (faze velikog volumena) i izdisaja (faze malog volumena), umjetna - obnova ove sposobnosti ljudskog tijela pomoću vanjske pomoći.

Tehnika umjetne ventilacije pluća uključuje reanimaciju u strogo određenom slijedu, koji se ne smije kršiti. Postoji nekoliko IVL tehnika, od kojih svaka ima svoju proceduru (Tablica 1).

Tablica 1 - Metode umjetne ventilacije pluća

Ove tehnike su primjenjive prije medicinske skrbi, ne zahtijevaju posebnu medicinsku edukaciju i jednostavne su za izvođenje.

Hardverski načini i vrste umjetne ventilacije pluća

Hardversku ventilaciju pluća provode samo stručnjaci pomoću posebne opreme u bolnici nakon kliničkih studija: mjerenje brzine disanja, prisutnost svijesti, mjerenje respiratornog volumena. Vrste mehaničke ventilacije koje se provode pomoću opreme klasificiraju se prema mehanizmu djelovanja (Tablica 2).

Tablica 2 - Vrste hardverske umjetne ventilacije pluća

Načini postupka

Načini umjetne ventilacije pluća razlikuju se prema načinu korištenja opreme:

Prednost potpomognute ventilacije je sinkronizacija rada opreme i osobe, mogućnost odbijanja upotrebe sedativa i hipnotika tijekom reanimacije.

Ovaj način rada odgovara promjenama u mehanici pluća i ugodan je za pacijenta. Načini ventilacije određuju se ovisno o sljedećim čimbenicima:

• prisutnost (odsutnost) spontanog disanja;
• nedostatak respiratorne aktivnosti;
• apneja (prestanak disanja);
• hipoksija (izgladnjivanje tijela kisikom).

Vrste opreme za ventilaciju

U suvremenoj reanimacijskoj praksi naširoko se koriste sljedeći uređaji za umjetno disanje koji provode prisilnu isporuku kisika u dišne ​​putove i uklanjanje ugljičnog dioksida iz pluća:

Tablica 3 - Djelovanje visokofrekventne opreme za ventilaciju

Moguće komplikacije mehaničke ventilacije i provođenja u novorođenčadi

Umjetna ventilacija pluća nema kontraindikacija za primjenu, osim prisutnosti stranih tijela u dišnim putovima bolesnika. Međutim, umjetna ventilacija može imati neke negativne posljedice. Najčešće komplikacije IVL su:

Ova vrsta reanimacije našla je svoju primjenu na neonatološkim odjelima i pedijatrijskoj reanimaciji. Njegova uporaba je prikazana za:

Apsolutne osnove ventilatora uključuju:

• konvulzije;
• puls manji od 100 otkucaja u minuti;
• trajna cijanoza (plava koža i sluznice djeteta).

Klinički pokazatelji potrebe za ventilacijom pluća:

• arterijska hipotenzija;
• plućno krvarenje;
• bradikardija;
• rekurentna apneja;
• nedostatke u razvoju.

Radnje reanimacije provode se pod kontrolom otkucaja srca, disanja i krvnog tlaka. Kako bi se izbjegao razvoj upale pluća i traheobronhitisa, provodi se vibracijska masaža prsnog koša djeteta, dezinfekcija endotrahealne cijevi i kondicioniranje respiratorne smjese.

U novorođenčadi se koristi način ventilacije potpomognut tlakom, koji neutralizira propuštanje zraka tijekom ventilacije. Ovaj način rada sinkronizira i podržava svaki dah malog pacijenta. Ništa manje popularan je sinkronizirani način rada, koji omogućuje prilagodbu opreme spontanom disanju novorođenčeta. To značajno smanjuje rizik od razvoja pneumotoraksa i srčanog krvarenja.

Trenutno su dječje jedinice intenzivne njege opremljene uređajima za neonatalnu ventilaciju koji zadovoljavaju sve potrebe djetetovog organizma i kontroliraju krvni tlak, ravnomjerno raspoređuju kisik u plućima, održavaju protok zraka i neutraliziraju istjecanje zraka.

Umjetna ventilacija pluća- osigurava izmjenu plinova između okolnog zraka (ili posebno odabrane mješavine plinova) i alveola pluća.

Suvremene metode umjetne ventilacije pluća (ALV) mogu se podijeliti na jednostavne i hardverske. Jednostavne metode obično se koriste u hitnim situacijama: u nedostatku spontanog disanja (apneja), s akutno razvijenim poremećajem respiratornog ritma, njegovim patološkim ritmom, disanjem agonalnog tipa: s povećanjem disanja više od 40 u 1. min, ako nije povezana s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5 °) ili teškom nekorigiranom hipovolemijom; s povećanjem hipoksemije i (ili) hiperkapnije, ako ne nestanu nakon anestezije, uspostavljanja prohodnosti dišnih putova, terapije kisikom, uklanjanja po život opasne razine hipovolemije i grubih metaboličkih poremećaja. Jednostavne metode prvenstveno uključuju ekspiratorne metode mehaničke ventilacije (umjetno disanje) od usta do usta i od usta do nosa. U tom slučaju glava pacijenta ili žrtve mora nužno biti u položaju maksimalne okcipitalne ekstenzije kako bi se spriječilo povlačenje jezika i osigurala prohodnost dišnih putova; korijen jezika i epiglotis pomaknuti su prema naprijed i otvaraju ulaz u grkljan. Njegovatelj stoji sa strane pacijenta, jednom rukom stisne krila nosa, zabaci glavu unatrag, a drugom rukom lagano otvara usta uz bradu. Duboko udahnuvši, čvrsto pritisne usne na pacijentova usta i napravi oštar energičan izdisaj, nakon čega okreće glavu u stranu. Izdisaj bolesnika javlja se pasivno zbog elastičnosti pluća i prsnog koša. Poželjno je da se usta osobe koja pomaže izoliraju gazom ili komadom zavoja, ali ne gustom tkaninom. Kod mehaničke ventilacije od usta do nosa, zrak se upuhuje u nosne prolaze pacijenta. U isto vrijeme, usta su mu zatvorena, pritišćući donju čeljust na gornju i pokušavajući povući bradu prema gore. Puhanje zraka obično se provodi učestalošću od 20-25 po 1 min; u kombinaciji s mehaničkom ventilacijom i masažom srca - Sa frekvencija 12-15 u 1 min. Provođenje jednostavne mehaničke ventilacije uvelike je olakšano uvođenjem zračnog kanala u obliku slova S u usnu šupljinu pacijenta, korištenjem Rubenove vrećice ("Ambu", RDA-1) ili krzna RPA-1 kroz oralnu masku. U tom slučaju potrebno je osigurati prohodnost dišnog trakta i čvrsto pritisnuti masku na lice pacijenta.

Hardverske metode (uz pomoć posebnih respiratora) koriste se ako je potrebno za dugotrajnu ventilaciju (od nekoliko sati do nekoliko mjeseci, pa čak i godina). U SSSR-u su najčešći RO-6A u njegovim modifikacijama (RO-6N za anesteziju i RO-6R za intenzivnu njegu), kao i pojednostavljeni model RO-6-03. Respirator Phase-50 ima veliki potencijal. Za pedijatrijsku praksu proizvodi se aparat "Vita-1". Prvi domaći uređaj za mlaznu visokofrekventnu ventilaciju je respirator Spiron-601

Respirator se obično pričvršćuje na pacijentov dišni put kroz endotrahealni tubus ili traheostomsku kanilu. Češće se hardverska ventilacija provodi u normalnom frekvencijskom načinu - 12-20 ciklusa po 1 min. Praksa također uključuje mehaničku ventilaciju u visokofrekventnom modu (više od 60 ciklusa po 1 min), u kojem je disajni volumen značajno smanjen (do 150 ml i manje), pozitivan tlak u plućima na kraju inspirija i intratorakalni tlak se smanjuju, dotok krvi u srce je manje otežan. Osim toga, mehaničkom ventilacijom u visokofrekventnom načinu rada olakšava se prilagodba bolesnika na respirator.

Postoje tri metode visokofrekventne ventilacije (volumetrijska, oscilatorna i jet). Volumetrija se obično provodi s brzinom disanja od 80-100 u 1 min, oscilatorni - 600-3600 u 1 min, osiguravanje vibracija kontinuiranog ili diskontinuiranog (u standardnom frekvencijskom načinu) protoka plina. Najraširenija jet visokofrekventna ventilacija s respiracijskom stopom od 100-300 po 1 min, kod kojih u respiratorni trakt kroz iglu ili kateter promjera 1-2 mm upuhuje se mlaz kisika ili plinske smjese pod tlakom 2-4 bankomat. Jet ventilacija se može provesti kroz endotrahealni tubus ili traheostomiju (u ovom slučaju dolazi do injekcije - atmosferski zrak se usisava u respiratorni trakt) i kroz kateter umetnut u dušnik kroz nosni prolaz ili perkutano (punkcija). Potonje je posebno važno u slučajevima kada ne postoje uvjeti za intubaciju dušnika ili medicinsko osoblje nije osposobljeno za izvođenje ovog zahvata.

Umjetna ventilacija pluća može se provoditi u automatskom načinu rada, kada je pacijentovo spontano disanje potpuno potisnuto farmakološkim pripravcima ili posebno odabranim parametrima ventilacije pluća. Također je moguće provesti pomoćnu ventilaciju, u kojoj je očuvano samostalno disanje pacijenta. Opskrba plinom provodi se nakon slabog pokušaja pacijenta da udahne (pokreće način pomoćne ventilacije), ili se pacijent prilagodi individualno odabranom načinu rada uređaja.

Postoji i način isprekidane obavezne ventilacije (PMV), koji se obično koristi tijekom postupnog prijelaza s mehaničke ventilacije na spontano disanje. U tom slučaju pacijent diše samostalno, ali se u dišne ​​putove dovodi kontinuirana struja zagrijane i ovlažene plinske smjese, koja stvara određeni pozitivan tlak u plućima tijekom cijelog respiratornog ciklusa. Na toj pozadini, s određenom frekvencijom (obično od 10 do 1 puta u 1 minuti), respirator proizvodi umjetni dah, koji se podudara (sinkronizirani PPVL) ili ne podudara (nesinkronizirani LLVL) sa sljedećim neovisnim udisajem pacijenta. Postupno smanjenje umjetnih udisaja omogućuje vam da pripremite pacijenta za spontano disanje.

Način ventilacije s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP) od 5 do 15 postao je široko rasprostranjen. vidjeti aq. Umjetnost. i više (prema posebnim indikacijama!), pri čemu intrapulmonalni tlak tijekom cijelog respiratornog ciklusa ostaje pozitivan u odnosu na atmosferski tlak. Ovaj način pridonosi najboljoj raspodjeli zraka u plućima, smanjujući ranžiranje krvi u njima i smanjujući alveolarno-arterijsku razliku kisika. Umjetnom ventilacijom pluća s PEEP-om, atelektaza se izravnava, plućni edem se uklanja ili smanjuje, što pomaže poboljšanju oksigenacije arterijske krvi pri istom sadržaju kisika u udahnutom zraku.

Relativno rijetko korištena metoda mehaničke ventilacije, električna stimulacija dijafragme, nije izgubila na značaju. Povremeno iritirajući ili frenične živce ili izravno na dijafragmu preko vanjskih ili igličastih elektroda, moguće je postići njegovu ritmičku kontrakciju, što osigurava inspiraciju. Elektrostimulacija dijafragme se češće koristi kao metoda pomoćne ventilacije u postoperativnom razdoblju, kao iu pripremi bolesnika za kirurške intervencije.

Kod suvremenog anesteziološkog pomagala mehanička ventilacija provodi se prvenstveno zbog potrebe osiguravanja relaksacije mišića lijekovima sličnim kurareu. U pozadini mehaničke ventilacije moguće je koristiti niz analgetika u dozama dovoljnim za punu anesteziju, čije bi uvođenje u uvjetima spontanog disanja bilo popraćeno arterijskom hipoksemijom. Održavanjem dobre oksigenacije krvi, mehanička ventilacija pomaže tijelu da se nosi s kirurškom ozljedom. Kod niza kirurških zahvata na organima prsnog koša (pluća, jednjak) koristi se odvojena bronhijalna intubacija, koja omogućuje isključivanje jednog plućnog krila iz ventilacije tijekom operacije kako bi se olakšao rad kirurga. Takva intubacija također sprječava dotok sadržaja iz operiranih pluća u zdrava pluća. U kirurškim zahvatima na grkljanu i respiratornom traktu uspješno se koristi transkateterska mlaznica visokofrekventne ventilacije koja olakšava pregled kirurškog polja i omogućuje održavanje odgovarajuće izmjene plinova pri otvorenim dušnicima i bronhima. S obzirom da u uvjetima opće anestezije i mišićne relaksacije pacijent ne može odgovoriti na hipoksiju i hipoventilaciju, od posebne je važnosti kontrola sadržaja plinova u krvi, posebice stalno praćenje parcijalnog tlaka kisika (pO 2) i parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (pCO 2) perkutano putem posebnih senzora. Kada se opća anestezija izvodi u pothranjenih, oslabljenih pacijenata, osobito u prisutnosti respiratornog zatajenja prije operacije, s teškom hipovolemijom, razvojem bilo kakvih komplikacija tijekom opće anestezije koje pridonose pojavi hipoksije (pad krvnog tlaka, srčani zastoj itd.). .), nastavak mehaničke ventilacije unutar nekoliko sati nakon završetka operacije. U slučaju kliničke smrti ili agonije mehanička ventilacija je obavezna komponenta reanimacije. Može se zaustaviti tek nakon potpunog povratka svijesti i potpunog samostalnog disanja.

U kompleksu intenzivno liječenje IVL je najmoćnije sredstvo u liječenju akutnog respiratornog zatajenja. Obično se provodi kroz cjevčicu koja se uvodi u dušnik kroz donji nosni prolaz ili traheostomiju. Od posebne je važnosti pažljiva njega dišnog trakta, njihova puna drenaža. Na plućni edem, upala pluća, sindrom respiratornog distresa kod odraslih indicirana je umjetna ventilacija pluća s PEEP ponekad do 15 vidjeti aq. sv. i više. Ako hipoksemija potraje čak i uz visoki PEEP, indicirana je kombinirana primjena tradicionalne i mlazne visokofrekventne ventilacije.

Pomoćna ventilacija koristi se u seansama do 30-40 min u liječenju bolesnika s kroničnim respiratornim sustavom. Može se koristiti u ambulantama, pa čak i kod kuće nakon odgovarajuće obuke bolesnika.

ALV se koristi kod pacijenata koji su u komi (trauma, operacija mozga), kao i kod perifernih oštećenja dišnih mišića (poliradikuloneuritis, ozljeda leđne moždine, lateralna amiotrofija). U potonjem slučaju, mehanička ventilacija mora se provoditi vrlo dugo - mjesecima, pa čak i godinama, što zahtijeva posebno pažljivu njegu bolesnika. ALV se također široko koristi u liječenju pacijenata s traumom prsnog koša, postporođajnom eklampsijom, raznim otrovanjima, cerebrovaskularnim inzultima, om, om.

Kontrola adekvatnosti IVL. Kod provođenja hitne ventilacije jednostavnim metodama dovoljno je promatrati boju kože i pokrete pacijentovog prsnog koša. Stijenka prsnog koša treba se podizati sa svakim udisajem i spuštati sa svakim izdisajem. Ako se umjesto toga epigastrična regija podigne, tada upuhani zrak ne ulazi u respiratorni trakt, već u jednjak i želudac. Uzrok je najčešće pogrešan položaj glave bolesnika.

Pri provođenju dugotrajne mehaničke ventilacije, njezina se primjerenost procjenjuje nizom znakova. Ako pacijentovo spontano disanje nije potisnuto farmakološki, jedan od glavnih znakova je dobra prilagodba bolesnika na respirator. S čistim umom, pacijent ne bi trebao imati osjećaj nedostatka zraka, nelagode. Zvukovi disanja u plućima trebaju biti isti s obje strane, koža ima normalnu boju, suha. Javljaju se znaci neadekvatnosti mehaničke ventilacije, sklonost arterijskoj hipertenziji, a kod primjene umjetne ventilacije s PEEP-om - hipotenziji, što je znak smanjenja dotoka krvi u srce. Iznimno je važno kontrolirati pO 2 , pCO 2 i acidobazno stanje krvi, pO 2 tijekom mehaničke ventilacije treba održavati najmanje 80 mmHg sv. Kod težih hemodinamskih poremećaja (masivan gubitak krvi, traumatski ili kardiogeni), poželjno je povećati pO 2 na 150 mmHg sv. i viši. pCO 2 treba održavati promjenom minutnog volumena i brzine disanja, na maksimalnoj razini pri kojoj se pacijent potpuno prilagođava na respirator (obično 32-36 mmHg sv.). U procesu produljene mehaničke ventilacije ne bi se smjela pojaviti metabolička acidoza ili metabolička alkaloza. . Prvi najčešće ukazuje na poremećaje periferne cirkulacije i mikrocirkulacije, drugi - na hipokalemiju i staničnu hipohidrataciju.