Adrenogenitalni sindrom: liječenje, oblici, pretrage i dijagnostika. Adrenogenitalni sindrom

Hormoni, od kojih se neki proizvode u nadbubrežnim žlijezdama, odgovorni su za primarna i sekundarna spolna obilježja. Postoji kongenitalna bolest koju karakterizira disfunkcija ovih žlijezda unutarnje izlučivanje i prekomjerno lučenje androgena. Višak muških spolnih hormona u tijelu dovodi do značajnih promjena u strukturi tijela.

Adrenogenitalni sindrom - uzroci

Patologija koja se razmatra nastaje kao rezultat kongenitalne genetske mutacije koja je naslijeđena. Rijetko se dijagnosticira, incidencija adrenogenitalnog sindroma je 1 slučaj na 5000-6500. Promijeniti genetski kod izaziva povećanje veličine i propadanje kore nadbubrežne žlijezde. Smanjena je proizvodnja posebnih enzima koji sudjeluju u proizvodnji kortizola i aldosterona. Njihov nedostatak dovodi do povećanja koncentracije muških spolnih hormona.

Adrenogenitalni sindrom - klasifikacija

Ovisno o stupnju rasta kore nadbubrežne žlijezde i težini simptoma, opisana bolest postoji u nekoliko varijacija. Oblici adrenogenitalnog sindroma:

• gubitak soli;
• virilny (jednostavan);
• postpubertetski (neklasičan, atipičan).

Adrenogenitalni sindrom – oblik koji gubi sol

Najčešća vrsta patologije koja se dijagnosticira kod novorođenčadi ili djece prve godine života. U obliku adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol, kršenje je karakteristično hormonska ravnoteža i insuficijencija funkcije kore nadbubrežne žlijezde. Ovu vrstu bolesti prati preniska razina aldosterona. Potrebno je održavati ravnotežu vode i soli u tijelu. Specificirano adrenogenitalni sindrom izaziva kršenje srčane aktivnosti i skokove krvnog tlaka. To se događa u pozadini nakupljanja soli u bubrezima.

Adrenogenitalni sindrom - virilni oblik

Jednostavna ili klasična varijanta tijeka patologije nije popraćena fenomenima adrenalne insuficijencije. Opisani adrenogenitalni sindrom (AGS virilnog oblika) dovodi samo do promjena na vanjskim spolnim organima. Ova vrsta bolesti također se dijagnosticira u ranoj dobi ili neposredno nakon poroda. Interno, reproduktivni sustav ostaje normalan.

Vrsta bolesti koja se razmatra također se naziva atipična, stečena i neklasična. Ovaj adrenogenitalni sindrom javlja se samo kod žena koje su spolno aktivne. Uzrok razvoja patologije može biti i kongenitalna mutacija gena, i. Ova bolestčesto praćena neplodnošću, stoga, bez odgovarajuće terapije, adrenogenitalni sindrom i trudnoća su nespojivi koncepti. Čak i sa uspješno začeće rizik od pobačaja je visok, fetus umire čak iu ranim fazama (7-10 tjedana).

Adrenogenitalni sindrom - simptomi

Klinička slika opisane genetske anomalije odgovara dobi i obliku bolesti. Adrenogenitalni sindrom u novorođenčadi ponekad se ne može odrediti, zbog čega se spol djeteta može pogrešno identificirati. Specifični znakovi patologije postaju vidljivi od 2-4 godine, u nekim slučajevima manifestiraju se kasnije, u adolescenciji ili zrelosti.

Adrenogenitalni sindrom kod dječaka

Uz oblik bolesti koji gubi sol, uočavaju se simptomi kršenja ravnoteže vode i soli:

• proljev;
• teško povraćanje;
• niski krvni tlak;
• konvulzije;
• tahikardija;
• gubitak težine.

Jednostavni adrenogenitalni sindrom kod muške djece ima sljedeće simptome:

• povećan penis;
• prekomjerna pigmentacija kože skrotuma;
• tamna epiderma oko anusa.

Novorođenim dječacima rijetko se postavlja ova dijagnoza, jer je klinička slika u ranoj dobi blaga. Kasnije (od 2 godine) adrenogenitalni sindrom je izraženiji:

• rast kose na tijelu, uključujući genitalije;
• nizak, grub glas;
• (acne vulgaris);
• maskulinizacija;
• ubrzanje stvaranja kostiju;
• nizak rast.

Lakše je odrediti o kojoj je bolesti riječ u dojenčadi, popraćena je sljedećim simptomima:

• hipertrofiran klitoris, izvana vrlo sličan penisu;
• velike stidne usne, izgledaju kao skrotum;
• vagina i uretra spojeni su u urogenitalni sinus.

Na pozadini prikazanih znakova, novorođene djevojčice ponekad se pogrešno smatraju dječacima i odgajaju u skladu s netočno utvrđenim spolom. Zbog toga se u školi odn mladost ta djeca često imaju psihički problemi. Iznutra je reproduktivni sustav djevojčice u potpunosti u skladu sa ženskim genotipom, zbog čega se osjeća kao žena. Dijete počinje unutarnje proturječnosti i poteškoće s prilagodbom u društvu.

Nakon 2 godine, kongenitalni adrenogenitalni sindrom karakteriziraju sljedeće značajke:

• preuranjeni rast stidnih dlaka i dlaka ispod pazuha;
• kratke noge i ruke;
• mišićavost;
• pojava dlaka na licu (do 8 godina);
• muška tjelesna građa (široka ramena, uska zdjelica);
• nedostatak rasta mliječnih žlijezda;
• nizak rast i masivno tijelo;
• grub glas;
• bolest akni;
• kasni početak menstruacije (ne prije 15-16 godina);
• nestabilan ciklus, česta kašnjenja u menstruaciji;
• ili oligomenoreja;
• neplodnost;
• skokovi krvnog tlaka;
• prekomjerna pigmentacija epidermisa.

Adrenogenitalni sindrom - dijagnoza

Identificirati hiperplaziju i disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde pomažu instrumentalni i laboratorijska istraživanja. Za dijagnosticiranje adrenogenitalnog kongenitalnog sindroma u dojenčadi provodi se temeljit pregled genitalija i kompjutorizirana tomografija (ili ultrazvuk). Pregled hardvera omogućuje vam otkrivanje jajnika i maternice kod djevojčica s muškim spolnim organima.

Da bi se potvrdila navodna dijagnoza, provodi se laboratorijski test za adrenogenitalni sindrom. Uključuje istraživanje urina i krvi za sadržaj hormona:

• 17-OH-progesteron;
• aldosteron;
• kortizol;
• 17-ketosteroidi.

Dodatno dodijeljeno:

• klinički test krvi;
• opća analiza urina.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

Riješite se smatranog genetska patologija nemoguće, ali se njegove kliničke manifestacije mogu eliminirati. Adrenogenitalni sindrom - kliničke preporuke:

1. Doživotno korištenje hormonskih lijekova. Da biste normalizirali rad nadbubrežnog korteksa i kontrolirali endokrinu ravnotežu, morat ćete stalno piti glukokortikoide. Poželjna opcija je deksametazon. Doziranje se izračunava pojedinačno i kreće se od 0,05 do 0,25 mg dnevno. U obliku bolesti s gubitkom soli važno je uzimati mineralkortikoide za održavanje ravnoteže vode i soli.
2. Korekcija izgleda. Bolesnicama s opisanom dijagnozom preporuča se vaginalna plastika, klitoriktomija i drugi kirurški zahvati kako bi se genitalije dobile ispravan oblik i odgovarajuće veličine.
3. Redovite konzultacije s psihologom (na upit). Nekim je pacijentima potrebna pomoć u socijalnoj prilagodbi i prihvaćanju sebe kao punopravne osobe.
4. Stimulacija ovulacije.Žene koje žele zatrudnjeti trebaju uzeti tečaj posebnih lijekova koji pružaju prilagodbu menstrualnog ciklusa i suzbijanje proizvodnje androgena. Glukokortikoidi se uzimaju tijekom cijelog razdoblja trudnoće.

Adrenogenitalni sindrom (AGS) karakterizira disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde, čija je osnova inferiornost enzimskih sustava koji osiguravaju proizvodnju kortizola. Nedostatak glukokortikoida smanjuje njihov inhibitorni učinak na ACTH prema principu Povratne informacije, razina potonjeg se povećava i kao rezultat toga razvija se hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde s povećanom proizvodnjom i otpuštanjem androgena (testosteron, dehidroepiandrosteron i androstenediol). Učestalost patologije je 1 na 3000-6000 rođenih.

AGS je genetski uvjetovan urođena bolest. Prema prirodi kršenja enzimskih procesa u nadbubrežnim žlijezdama, postoji pet oblika sindroma:

Nedostatak enzima 21-hidroksilaze dovodi do djelomičnog poremećaja procesa 21-hidroksilacije, što pridonosi povećanom lučenju androgena od strane nadbubrežnih žlijezda i pojavi virilizacije (virilni oblik);

21-hidroksilacijski defekt - gotovo totalna odsutnost 21-hidroksilaza ometa sintezu 17β-hidroksiprogesterona, hidrokortizona i aldosterona, što uzrokuje ne samo virilizaciju, već također doprinosi gubitku soli i razvoju znakova adisonizma (oblik koji gubi sol);

Nedostatkom 11 α-hidroksilaze nastaje defekt u 11 α-hidroksilaciji, što dovodi do pretjerano obrazovanje mineralokortikoidi (DOC) i zadržavanje natrija i vode u organizmu, a sve to, osim virilizacije, uzrokuje hipertenziju (hipertenzivni oblik);

Nedostatak 3-oksidhidrogenaze ometa procese steroidogeneze s razvojem akutne adrenalne insuficijencije i s defektom u sintezi steroida iz kolesterola (rijedak lipidni oblik AGS);

Obrazac AGS, u kojem postoji visoka temperatura, zbog visokih razina etioholanolona (rijedak hipertermički oblik).

Ovisno o razdoblju izloženosti androgenima, AGS se dijeli na sljedeće oblike: antenatalni (kongenitalni), pretpubertalni i postpubertalni. Istodobno je utvrđeno da relativni defekt 21-hidroksilacije napreduje s godinama i uzrokuje povećanje aktivnosti nadbubrežnih žlijezda u biosintezi androgena. Ovo ne samo da objašnjava patogenezu postpubertetskog AGS-a, već također ukazuje na jedinstvo geneze pre- i post-pubertetskih oblika bolesti. Budući da su biokemijski poremećaji u nadbubrežnim žlijezdama kod kongenitalnog i postpubertetskog AGS-a kvalitativno isti, bolesti poput ženskog pseudohermafroditizma, prijevremene pubertet s virilizacijom (prema heteroseksualnom tipu), kao i AGS u postpubertetskom razdoblju, treba smatrati bolestima zajedničke geneze, koje se razlikuju samo u težini enzimskih poremećaja u nadbubrežnim žlijezdama i vremenu njihove manifestacije. Unatoč navedenim enzimskim poremećajima u različitim oblicima ovisno o kliničkoj slici i vremenu manifestacije AGS-a, bolesnici često imaju normalnu produkciju kortizona i izlučivanje hidrokortizona, što je posljedica pojačane aktivnosti kore nadbubrežne žlijezde pod stimulirajućim učinkom ACTH, koji nije u stanju eliminirati čak ni visoke razine androgena.

Kongenitalni AGS (jednostavni virilizirajući oblik disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde) karakterizira virilizacija genitalnih organa (povećanje klitorisa, pojava urogenitalnog sinusa), koja se očituje u maternici. Trudnoća i porođaj kod majki protiču normalno, a tjelesni i psihomotorni razvoj kod djece također se odvija bez ikakvih posebnosti. U novorođenčadi se otkrivaju značajke u strukturi vanjskih spolnih organa: hipertrofiran klitoris ili klitoris u obliku penisa, produbljivanje predvorja vagine, urogenitalni sinus, visoki perineum, nerazvijenost malih i velikih usana. U djece s ACS dolazi do ubrzanja rasta u prvom desetljeću (2 puta u usporedbi sa zdravom). U dobi od 12-15 godina, tjelesni rast je 5 puta manji nego kod zdravih djevojčica. To je zbog ubrzanja procesa rasta i okoštavanja zbog hormonalnih poremećaja. Ponekad u dobi od 13-14 godina rast prestaje, ne dostižući prosjek. Otkrivaju se strukturne promjene koštano tkivo(gruba trabekularna struktura širokih kostiju). Postoji prekomjerna tvorba kostiju zbog endostalne i peristalne osteogeneze, u vezi s kojom se koštane grede i kortikalni sloj kosti zadebljaju. Sve to svjedoči o prevlasti procesa osteogeneze nad resorpcijom kosti, dok se normalno odvijaju usporedno. Građa djevojčica ima displastičan izgled: široka ramena, uska zdjelica, kratki udovi s masivnim cjevastim kostima. Pubertet počinje u dobi od 6-7 godina i odvija se prema heteroseksualnom tipu: razvijaju se muške sekundarne spolne karakteristike, povećava se klitoris, primjećuje se niska boja glasa, povećanje krikoidna hrskavica i snagu mišića. Mliječne žlijezde i menstrualna funkcija su odsutni. Rast maternice je usporen i njezina veličina sa 16-18 godina je mnogo manja od normalne. Kolpocitološki se otkriva do 50% intermedijarnih stanica, što ukazuje na estrogenski utjecaj. Razina gonadotropina u dobni aspekt povišena. Uz ubrzanje somatskog razvoja aktiviraju se i moždane strukture, što dokazuje ranije formiranje frekvencije i ritma. električna aktivnost mozak. Sve se to događa pod utjecajem povećane razine androgena. U isto vrijeme, kada je bazalna razina hormona osigurana u jajnicima, cikličko sazrijevanje folikula i ovulacija su odsutni. Bolesnici imaju pozitivan spolni kromatin i ženski kariotip (46 XX), što razlikuje AGS od virilizirajućeg tumora kore nadbubrežne žlijezde i drugih oblika hermafroditizma. U hormonskim studijama, postoji povećanje izlučivanja 17-ketosteroida za 6-8 puta (u dobi od 4-6 godina do 64 mmol / dan brzinom do 8 mmol / dan) i u dobi od 16-18 godina. stari (175-200 mmol/dan odnosno 24-28 mmol/dan), koji se smanjuje na 50% tijekom prednizolonskog testa.

Oblik AGS-a koji gubi sol karakterizira činjenica da je u djece u prvim danima ili tijekom prve godine života, uz pseudohermafroditizam, poremećen metabolizam minerala. To se očituje tjeskobom, slabim apetitom, gubitkom ili odgođenim debljanjem, povraćanjem, dehidracijom i hipoglikemijom. Ova forma AGS je uzrokovan dubokim nedostatkom enzima C21-hidroksilaze i izraženo kršenje procesi hidroksilacije. U ovom slučaju postoji insuficijencija funkcije nadbubrežne žlijezde sa smanjenjem izlučivanja aldosterona i normalnom proizvodnjom kortizola ili smanjenjem potonjeg s povećanjem razine progesterona i 17-deoksikortizona. U pozadini ovih hormonalnih promjena dolazi do hipoglikemije, hiperkalijemije s dehidracijom i hipotenzije.

Rjeđi, hipertenzivni oblik AGS-a razvija se kao rezultat defekta enzima C21-hidroksilaze s kršenjem sinteze kortizola, kortikosterona i aldesterona s viškom 11-deoksikortizola, 17-ketosteroida i deoksikortikosterona. Na toj pozadini razvija se virilizacija i hipertenzija. Drugi oblici (lipidni, hipertermični) vrlo su rijetki.

Adrenogenitalni sindrom u pre- i pubertet karakteriziran preuranjenim pubertetom sa znakovima virilizacije, tj. postnatalni oblik bolesti. Do prve menarhe pojavljuju se muška sekundarna spolna obilježja. Bolesnici su niskog rasta (150-155 cm), debelih kratkih udova i uske zdjelice. Menstruacija je odsutna, mliječne žlijezde su nerazvijene. Maternica i jajnici su mali. Spolni kromatin u granicama normale, ženski kariotip (46 XX). Dijagnoza ovog oblika AGS-a nije teška.

Teško je dijagnosticirati takozvani izbrisani oblik AGS-a. Muški simptomi kod nje se pojavljuju prije ili neposredno nakon menarhe, koja dolazi na vrijeme ili s određenim zakašnjenjem. Zatim se razvija hipomenstrualni sindrom ili amenoreja. S pojavom hirzutizma, mliječne žlijezde smanjuju se u veličini. S niskim rastom pacijenata, bilježi se virilizacija figure. U vezi s hiperandrogenizmom, ubrzava se zatvaranje zona rasta kostiju i prerano se zaustavlja rast tijela. Reproduktivni organi su razvijeni ženski tip, ponekad s određenom hipertrofijom klitorisa i smanjenom veličinom maternice. U nadbubrežnim žlijezdama stvara se povećani (1,5-2 puta) sadržaj androgena i dovoljno estrogenski spojevi. NA diferencijalna dijagnoza važnost ima test s deksametazonom ili ACTH koji smanjuju izlučivanje 17-CS za 50% (a ne utječu na njega kod tumora nadbubrežne žlijezde). Nakon testa s ACTH, izlučivanje 17-CS u AGS povećava se 2-3 puta. Uz pomoć ultrazvuka određuju se organi male zdjelice, radiografski - stanje koštanog sustava.

Postpubertalni (jednostavni virilizirajući) oblik AGS-a razvija se s malim defektom C21-hidroksilaze nadbubrežnih žlijezda i klinički se očituje tijekom puberteta od 12-15 godina. U djetinjstvu djevojčica normalno raste i razvija se. Bolest se očituje genetski induciranim nedostatkom enzima steroidogeneze. Menarha se javlja na vrijeme (u 11-13 godina), hipomenstrualni sindrom se odmah manifestira, zatim se razvija amenoreja. Formira se androgeni tip tijela. Postoji nerazvijenost mliječnih žlijezda, blaga hipertrofija klitorisa i hipoplazija maternice. Jajnici su donekle povećani i meke teksture. Hormonalne promjene karakteriziraju povećano izlučivanje 17-KS, razine androsterona, DEA i testosterona. Broj estrogenih spojeva je povećan zbog manje aktivnih frakcija (estron, estriol). Često se otkriva hiperprolaktinemija.

Jednostavan virilizirajući oblik AGS-a u rađajuće razdoblje(Apert-Galleov sindrom) također je uzrokovan kongenitalnim, ali nepotpunim defektom enzimskog sustava nadbubrežne žlijezde. Karakterizira ga virilizacija različitim stupnjevima s pojavom sekundarnih muških spolnih obilježja (hirzutizam, grubost glasa, hipertrofija klitorisa) i defeminizacijom (hipomenstrualni sindrom ili amenoreja, atrofija mliječnih žlijezda, smanjenje maternice i jajnika, nestanak potkožnog masnog tkiva, izravnavanje okruglosti kontura tijela). Često se može izraziti samo jedan simptom - hirzutizam. Postoji latentna insuficijencija kortikoida: smanjena izvedba, glavobolje, hipotenzija. Metabolički poremećaji karakterizirani su pretilošću, hiperglikemijom s glukozurijom ili razvojem dijabetes(Usher-Thirsov sindrom). Bolesnici postaju agresivni, s neuropsihijatrijskim poremećajima ( depresivna stanja) i teški vegetativno-vaskularni simptomi. Bolest se često manifestira nakon stresnih situacija, infekcija, ozljeda, tj. nakon stanja koja uzrokuju maksimalnu napetost kore nadbubrežne žlijezde. Studija je primijetila smanjenje razine kortizona, izlučivanje metabolita, kortikosteroida, genitalnog steroidni hormoni i povećanje androgena.

Ustavni (idiopatski) oblik hirzutizma može se manifestirati u pubertetu ili postpubertetu. Smatra se da je bolest češća kod brineta nego kod plavuša, kao i kod žena orijentalnog tipa, općenito u 10-5% žena. Osim hirzutizma, ništa patološki simptomi Ne. To su zapravo zdrave žene s većom predispozicijom za bilo kakve poremećaje (smetnje) menstrualnih i generativnih funkcija. Obilježavaju povećan sadržaj nadbubrežni testosteron. Objašnjenje hirzutizma preosjetljivost folikula na androgene, čak i uz njihov normalan sadržaj. Češće se bolest očituje prema zakonima nasljeđa.

Diferencijalnu dijagnozu treba provoditi posebno za svaki oblik AGS-a. Dijagnoza se utvrđuje kliničkim podacima, rezultatima hormonalnih funkcionalna istraživanja, ultrazvuk, laparoskopija i druge pomoćne metode. Dijagnoza kongenitalne nadbubrežne hiperplazije temelji se na hipertrofiji klitorisa s raznim drugim anomalijama vulve praćenim progresivnom virilizacijom nakon rođenja. S oblikom kongenitalnog AGS-a koji uzrokuje gubitak soli, pacijenti umiru rano u životu od pilorospazma ili upale pluća. rani oblik prepubertetski AGS potvrđuje se heteroseksualnim (sa znakovima virilizacije) preuranjenim pubertetom. Ali u isto vrijeme nema kršenja vanjskih genitalnih organa. Karakteristična je ubrzana pojava točaka okoštavanja. Kasni AGS u postpubertetskom razdoblju razlikuje se od tumora nadbubrežnih žlijezda i sindroma kasnih skleropolicističnih jajnika. Kod obje bolesti dolazi do povećanja jajnika, ali kod AGS-a oni su uvijek manji i mekši nego kod PCOS-a, kada su veliki, gusti s bjelkastom ljuskom. Funkcionalne hormonske pretrage s ACTH, s hCG i deksametazonom (prema izlučivanju 17-KS) također pomažu u razlikovanju ovih bolesti. S hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde bit će karakteristične sljedeće hormonalne promjene: povećanje količine 17-KS, DEA, androstenediona i etioholanolana, pregnantriola i aldosterona uz smanjenje izlučivanja 11-OKS urinom.

Različite oblike AGS-a potrebno je razlikovati od tumora jajnika (androblastoma), nadbubrežne žlijezde (androsteroma), virilnog sindroma hipotalamičkog podrijetla i konstitucionalnog hirzutizma.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma u različitim oblicima ima mnogo toga zajedničkog, ovisno o dobi i prirodi funkcionalnih i anatomskih poremećaja. Kod svih oblika terapiju treba započeti što ranije prije izražene virilizacije, koja pomaže u smanjenju razine androgena i normalizaciji funkcije jajnika i cjelokupnog neuroendokrinog regulacijskog sustava. reproduktivna funkcija. Koriste se glukokortikoidi.

Liječenje kongenitalnog AHS-a treba započeti u ranoj dobi prije maskulinizacije i zaustavljanja rasta kostiju. Doza glukokortikoidnih lijekova ovisi o dobi: do 2 godine, kortizon se propisuje 20 mg, prednizolon 3 mg, deksametazon 0,5 mg dnevno; od 2 do 5 godina - 30 mg, 5 mg i 1 mg; od 5 do 12 godina - 50 mg, 10 i 2 mg, odnosno, nakon 12-14 godina u dozi za odrasle: kortizon 50-100 mg, prednizolon 10-15 mg i deksametazon 2-4 mg. Doze lijekova mogu se povećati ili smanjiti ovisno o učinkovitosti terapije koja je određena kliničkim podacima i razinom hormona (17-KS, DEA, testosteron i dr.) u krvi.

Tako se bilježi smanjenje 17-CS do 2-5 godina na 2-5 mg / dan, u dobi od 6-12 godina - do 4-6 mg i starijih od 12 godina - do 7-8 mg/dan, kao i kod odraslih. Klinički, pod utjecajem glukokortikoida u ranom djetinjstvu, postoji normalan razvoj djevojčice, tada se sprječava prerano okoštavanje epifiznih kostiju (u dobi od 8-9 godina) i nastavlja se daljnji rast u duljinu, smanjuje se stupanj virilizacije. Nakon toga se primjećuje rast mliječnih žlijezda i maternice, normalizira se funkcija jajnika i pojavljuje se menstruacija. Kasni početak liječenja dovodi do normalizacije genitalnih organa, ali njihov rast se ne povećava. Do feminizacije dolazi zbog normalizacije hipofize i hormonalne funkcije jajnika. Vjeruje se da pod utjecajem glukokortikoidnih hormona dolazi do obrnutog razvoja hipotalamusa muški tip prelazak na žensko. Liječenje hormonima velike doze ah treba provesti unutar 1-2 godine prije pojave izražen učinak, zatim u dozama održavanja (prednizolon 2,5-5-10 mg) često tijekom cijelog života. Prekid liječenja dovodi do recidiva bolesti.

Kirurško liječenje korekcije abnormalnosti vanjskih spolnih organa usmjereno je na resekciju ili ekstirpaciju klitorisa (do 5 godina), disekciju urogenitalnog sinusa i formiranje ulaza u rodnicu (do 10 godina).

Liječenje oblika AGS-a koji gubi sol nadopunjuje se primjenom natrijevog klorida (5-7 g) u hrani, a ponekad i primjenom DOC-a (1-3 mg / dan).

Zbog smanjenja otpornosti i imunološke reaktivnosti u liječenju glukokortikoidima u slučajevima infekcije ili prije kirurškog zahvata povećava se doza lijekova.

U liječenju bolesnika s blagim i umjerenim oblicima AGS u postpubertetskom razdoblju s razvojem hirzutizma, amenoreje i neplodnosti provodi se glukokortikoidna terapija 3-5 mjeseci (prednizolon 10-15 mg dnevno), a zatim nastavlja se u režimu održavanja (prednizolon 2, 5-5 mg). Moguća je intermitentna primjena lijekova: glukokortikoidi prvih 10-15 dana ciklusa, potom progesteron 5-10 mg 6-8 dana 3-5 mjeseci i zatim terapija održavanja. Prema indikacijama na pozadini glukokortikoida, ciklički hormonska terapija steroidni hormoni (estrogeni – gestageni), kao i primjena klomifena i parlodela.

Prognoza s pravilnim liječenjem AGS-a povoljna je za obnovu spolnog razvoja, menstrualne i generativne funkcije. poseban tretman konstitucionalni hirzutizam ne zahtijeva.

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (sinonim: adrenogenitalni sindrom u djece) uključuje skupinu nasljednih fermentopatija. U središtu svake od fermentopatija je genetski uvjetovan defekt u enzimu uključenom u steroidogenezu.

Opisuju se nedostaci u pet enzima uključenih u sintezu glukokortikoida i mineralokortikoida, što rezultira stvaranjem jedne ili druge varijante adrenogenitalnog sindroma u djece. Svi oblici kongenitalne adrenalne disfunkcije nasljeđuju se autosomno recesivno.

ICD-10 kod

• E25 Adrenogenitalni poremećaji.
• E25.0 Kongenitalni adrenogenitalni poremećaji povezani s nedostatkom enzima.
• E25.8 Ostali adrenogenitalni poremećaji.
• E25.9 Adrenogenitalni poremećaj, nespecificiran.

Što uzrokuje adrenogenitalni sindrom kod djece?

U 90% slučajeva opaža se defekt 21-hidroksilaze, što može biti posljedica različitih mutacija u genu CYP21 koji kodira ovaj enzim. Opisani su deseci CYP21 mutacija koje dovode do defekta P450c21. Postoji i točkasta mutacija s djelomičnim djelovanjem 21-hidroksilaze. S djelomičnim nedostatkom ovog enzima razvija se jednostavan (mužički) oblik bolesti. 21-hidroksilaza sudjeluje u sintezi kortizola i aldosterona, a ne sudjeluje u sintezi spolnih steroida. Kršenje sinteze kortizola potiče proizvodnju ACTH, što dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. Istodobno se nakuplja 17-OH-progesteron, prekursor kortizola. Višak 17-OH-progesterona se pretvara u androgene. Adrenalni androgeni dovode do virilizacije vanjskih spolnih organa kod ženskog fetusa - djevojčica se rađa s lažnim ženskim hermafroditizmom. U dječaka hiperandrogenemija određuje preuranjenu pojavu sekundarnih spolnih karakteristika (sindrom preuranjenog puberteta).

Uz značajan nedostatak 21-hidroksilaze, hiperplastični nadbubrežni korteks ne sintetizira kortizol i aldosteron u potrebnim količinama. u isto vrijeme, na pozadini hiperandrogenemije, razvija se sindrom gubitka soli ili adrenalne insuficijencije - oblik bolesti koji gubi sol.

Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze očituje se u pred- i pubertetskoj dobi u obliku adrenarhe, umjerenog hirzutizma i menstrualnih nepravilnosti u djevojčica. Umjerena ili blaga virilizacija u ovom je slučaju rezultat točkaste mutacije V281L i P30L.

Simptomi adrenogenitalnog sindroma u djece

U klasičnom virilnom obliku adrenogenitalnog sindroma u djece, vanjski spolni organi djevojčice formirani su prema heteroseksualnom tipu - klitoris je hipertrofiran, velike usne nalikuju skrotumu, vagina i uretra predstavljeni su urogenitalnim sinusom. U novorođenih dječaka ne mogu se identificirati očite abnormalnosti. U dobi od 2-4 godine djeca oba spola imaju i druge simptome adrenogenitalnog sindroma kod djece, odnosno androgenizaciju: stvaraju se aksilarne i stidne dlakavosti, razvijaju se skeletni mišići, glas ogrubljuje, figura postaje maskulinizirana, pojavljuju se mladenačke akne. lice i torzo. Kod djevojčica mliječne žlijezde ne rastu, menstruacija se ne pojavljuje. Pritom se ubrzava diferencijacija kostura, a zone rasta se prerano zatvaraju, što dovodi do niskog rasta.

U formi insuficijencije 21-hidroksilaze koja gubi sol, osim gore opisanih simptoma, djeca od prvih dana života imaju znakove insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Prvo se javlja regurgitacija, zatim povraćanje, moguća je rijetka stolica. Dijete brzo gubi tjelesnu težinu, razvijaju se simptomi dehidracije, poremećaji mikrocirkulacije, krvni tlak pada, počinje tahikardija, moguć je srčani zastoj zbog hiperkalemije.

Neklasični oblik adrenogenitalnog sindroma u djece karakterizira rano pojavljivanje sekundarni rast kose, ubrzanje rasta i diferencijacija kostura. Djevojke pubertet moguće umjereni simptomi hirzutizam, menstrualni poremećaji, stvaranje sekundarnih policističnih jajnika.

Nedostatak 11-hidroksilaze, za razliku od nedostatka 21-hidroksilaze, osim simptoma virilizacije i androgenizacije, prati rano i trajno povišenje krvnog tlaka. zbog nakupljanja u krvi prekursora aldosterona – deoksikortikosterona.

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma u djece

Laboratorijska dijagnostika adrenogenitalnog sindroma u djece

• Sva djeca s abnormalnom strukturom vanjskih genitalnih organa, uključujući dječake s bilateralnim abdominalnim kriptorhidizmom, pokazuju određivanje spolnog kromatina i proučavanje kariotipa.
• Već od prvih dana života u krvnom serumu bolesnika nalazi se povećan sadržaj 17-OH-progesterona. Moguće je provesti test probira u novorođenčadi 2.-5. dana života - 17-OH-progesteron se povećava nekoliko puta.
• Sindrom gubitka soli karakteriziran je hiperkalemijom, hiponatrijemijom i hipokloremijom.
• Povećano je izlučivanje 17-ketosteroida (androgenih metabolita) mokraćom.

Instrumentalna dijagnostika adrenogenitalnog sindroma u djece

• Koštana dob prema radiografiji zglobova šake je ispred one u putovnici.
• Ultrazvuk kod djevojčica otkriva maternicu i jajnike.

Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma u djece

U djece prve godine života, diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma u djece provodi se s različitim oblicima lažnog muškog hermafroditizma i pravog hermafroditizma. Referentna točka u dijagnozi je kariotipizacija (kariotip 46XX s biseksualnom građom vanjskih spolnih organa) i određivanje 17-OH-progesterona u krvnom serumu. Oblik kongenitalne disfunkcije nadbubrežne žlijezde s gubitkom soli treba razlikovati od stenoze pilorusa, poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi adrenogenitalnog sindroma u djece i stenoze pilorusa u dječaka - u ovom slučaju hiperkalemije i visoka razina 17-OH-progesteron u kongenitalnoj disfunkciji kore nadbubrežne žlijezde.

U starije djece sa simptomima hiperandrogenemije treba biti svjestan tumora nadbubrežnih ili spolnih žlijezda koji proizvode androgene.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma u djece

Liječenje adrenogenitalnog sindroma u djece lijekovima

Virilni oblik adrenogenitalnog sindroma kod djece zahtijeva stalnu nadomjesnu terapiju prednizonom. Doza lijeka odabire se pojedinačno ovisno o dobi i stupnju virilizacije i podijeljena je u 2-3 doze. Njegove doze su ravnomjerno raspoređene tijekom dana. Prosjek dnevna doza prednizolon je 4-10 mg. Ova količina lijeka suzbija prekomjernu proizvodnju androgena bez izazivanja nuspojava.

Liječenje oblika adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol u djece s krizom insuficijencije nadbubrežne žlijezde provodi se na isti način kao i liječenje akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde - kapanjem. izotonična otopina natrijev klorid i glukozu, kao i parenteralnu primjenu pripravaka hidrokortizona (10-15 mg / kg dnevno). Dnevna količina hidrokortizona ravnomjerno se raspoređuje. Lijek izbora je hidrokortizon topiv u vodi (Solucortef). Kada se stanje stabilizira, injekcije hidrokortizona postupno se zamjenjuju tabletama hidrokortizona, po potrebi se dodaje mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 μg dnevno).

Kirurško liječenje adrenogenitalnog sindroma u djece

Djevojčice u dobi od 4-6 godina podvrgavaju se kirurškoj korekciji vanjskih genitalija.

Kriteriji učinkovitosti liječenja adrenogenitalnog sindroma u djece: normalizacija brzine rasta djeteta, normalan krvni tlak, elektroliti u krvnom serumu. Optimalna doza glukokortikosteroidi se određuju razinom 17-OH-progesterona u krvnom serumu, mineralokortikoidi - sadržajem renina u krvnoj plazmi.

Nasljedna bolest nadbubrežnih žlijezda, u kojoj je steroidogeneza poremećena zbog funkcionalnog zatajenja enzima. Očituje se virilizacijom genitalija, muškom tjelesnom tjelesnošću, nerazvijenošću dojki, hirzutizmom, aknama, amenorejom ili oligomenorejom, neplodnošću. Tijekom dijagnostike određuju se razine 17-hidroksiprogesterona, 17-ketosteroida, androstenediona, ACTH, te se radi ultrazvuk jajnika. Bolesnicama se propisuje nadomjesna hormonska terapija glukokortikoidima i mineralokortikoidima, estrogenima u kombinaciji s androgenima ili progestinima nove generacije. Ako je potrebno, provodi se plastična kirurgija genitalnih organa.

Opće informacije

Adrenogenitalni sindrom ili kongenitalna disfunkcija (hiperplazija) kore nadbubrežne žlijezde najčešća je nasljedna bolest. Prevalencija patologije razlikuje se među predstavnicima različitih nacionalnosti. Klasične opcije AGS se kod bijelaca javlja s učestalošću 1:14 000 dojenčadi, dok je kod Eskima na Aljasci ta brojka 1:282. Učestalost je znatno veća među Židovima. Dakle, neklasični oblik adrenogenitalnog poremećaja otkriven je u 19% Židova iz skupine Aškenazi. Patologija se prenosi na autosomno recesivan način. Vjerojatnost rođenja djeteta s ovim sindromom kada oba roditelja nose patološki gen doseže 25%, u braku nositelja i pacijenta - 75%. Ako jedan od roditelja ima kompletnu DNK, kliničke manifestacije sindroma kod djece se ne razvijaju. Ako otac i majka imaju ADS, i dijete će biti bolesno.

Uzroci adrenogenitalnog sindroma

Simptomi adrenogenitalnog sindroma

U antenatalnim oblicima bolesti (jednostavni viril i gubitak soli) glavni klinički simptom je vidljiva virilizacija genitalija. Novorođene djevojčice pokazuju znakove ženskog pseudohermafroditizma. Klitoris je velik ili ima oblik penisa, predvorje vagine je produbljeno, formiran je urogenitalni sinus, velike i male stidne usne su povećane, perineum je visok. Unutarnji spolni organi su normalno razvijeni. U dojenčadi je penis povećan, a skrotum hiperpigmentiran. Osim toga, kod adrenogenitalnog poremećaja gubitka soli, simptomi insuficijencije nadbubrežne žlijezde izraženi su teškim, često nekompatibilnim sa životom, somatskim poremećajima (proljev, povraćanje, konvulzije, dehidracija, itd.), koji se manifestiraju od 2-3 tjedna starosti.

Kod djevojčica s jednostavnim virilnim AGS-om, kako stare, znakovi virilizacije se pojačavaju, te se formira displastična tjelesna struktura. Zbog ubrzanja procesa okoštavanja, bolesnike karakterizira nizak rast, široka ramena, uska zdjelica, kratki udovi. Cjevaste kosti su masivne. Pubertet počinje rano (do 7 godina) i nastavlja se razvojem sekundarnih muških spolnih obilježja. Dolazi do povećanja klitorisa, smanjenja boje glasa, povećanja mišićne snage i formiranja tipičnog za muškarce oblika krikoidne hrskavice štitnjače. Dojka ne raste, menarha je odsutna.

Manje su specifični klinički simptomi kod neklasičnih oblika virilizirajućeg sindroma koji se javljaju u pubertetu i nakon stresnih opterećenja (pobačaj u ranoj trudnoći, medicinski pobačaj, kirurški zahvat i dr.). Tipično, pacijenti se sjećaju da još uvijek imaju u mlađoj dobi školske dobi pojavila se blaga dlakavost ispod pazuha i na pubisu. Nakon toga su se razvili znakovi hirzutizma s rastom dlačica Gornja usna, duž bijele linije trbuha, u prsnoj kosti, u bradavica-areolarnoj zoni. Žene s AGS-om žale se na uporne akne, poroznost i povećano masnoće kože.

Menarha dolazi kasno - za 15-16 godina. Menstrualni ciklus je nestabilan, intervali između menstruacije dosežu 35-45 dana ili više. Oskudan krvavi iscjedak tijekom menstruacije. Mliječne žlijezde su male. Klitoris je donekle povećan. Takve djevojke i žene mogu imati visokog rasta, uska zdjelica, široka ramena. Prema zapažanjima stručnjaka iz područja opstetricije i ginekologije, što se kasnije razvijaju adrenogenitalni poremećaji, to su manje vidljivi. vanjski znakovi, karakterističan za muškarce, a češće vodeći simptom postaje kršenje mjesečnog ciklusa. S rjeđim genetskim defektima, pacijenti se mogu žaliti na povišeni krvni tlak ili, obrnuto, hipotenziju s niskim performansama i čestim glavoboljama, hiperpigmentaciju kože s minimalnim simptomima virilizacije.

Komplikacije

Glavna komplikacija adrenogenitalnog sindroma, zbog koje se pacijenti obraćaju opstetričarima-ginekolozima, je trajna neplodnost. Što se ranije bolest manifestira, to manje vjerojatno zatrudnjeti. Uz značajan nedostatak enzima i kliničke manifestacije jednostavnog virilizirajućeg sindroma, trudnoća se uopće ne pojavljuje. U trudnica s pubertetskim i postpubertetskim oblikom bolesti dolazi do spontanih pobačaja u ranoj fazi. U porodu je moguća funkcionalna istmičko-cervikalna insuficijencija. Takve su žene sklonije nastanku psiho-emocionalnih poremećaja - sklonost depresiji, suicidalno ponašanje, manifestacije agresije.

Dijagnostika

Dijagnoza antenatalnih tipova AGS-a s karakterističnim promjenama na spolnim organima nije teška i provodi se odmah nakon poroda. NA sumnjivi slučajevi upotrijebite kariotipizaciju za potvrdu ženskog kariotipa (46XX). Veća vrijednost dijagnostička pretraga stječe s kasnim kliničkim debijem ili skrivena struja s minimalnim vanjske manifestacije virilizacija. U takvim situacijama koriste se sljedeće laboratorijske i instrumentalne metode za otkrivanje adrenogenitalnog sindroma:

• Razina 17-OH-progesterona. Visoka koncentracija 17-hidroksiprogesteron, koji je prekursor kortizola, ključni je znak nedostatka 21-hidroksilaze. Njegov sadržaj se povećava 3-9 puta (od 15 nmol/l i više).
• Steroidni profil (17-CS). Povećanje razine 17-ketosteroida u urinu žena za 6-8 puta ukazuje na visok sadržaj androgena koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde. Prilikom provođenja prednizolonskog testa koncentracija 17-KS smanjuje se za 50-75%.
• Sadržaj androstenediona u serumu. Povećana izvedba ove vrlo specifične metode laboratorijska dijagnostika potvrđuju pojačano lučenje prekursora muških spolnih hormona.
• Razina ACTH u krvi. Klasični oblici bolesti karakterizirani su kompenzacijskom hipersekrecijom adrenokortikotropnog hormona prednje hipofize. Stoga je kod sindroma virilizirajuće disfunkcije pokazatelj povećan.
• ultrazvuk jajnika. U kortikalnoj supstanci, folikuli se određuju u različitim fazama sazrijevanja, ne dostižući preovulacijske veličine. Jajnici mogu biti blago povećani, ali nema proliferacije strome.
• Mjerenje bazalne temperature. Temperaturna krivulja tipična je za anovulatorni ciklus: prva faza je rastegnuta, druga je skraćena, zbog nedostatnosti žuto tijelo, koji se ne formira zbog nedostatka ovulacije.

Varijanta AGS-a koja gubi sol također je karakterizirana povećanom koncentracijom renina u krvnoj plazmi. Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnih poremećaja nastalih tijekom puberteta i generativne dobi provodi se sa sindromom policističnih jajnika, androblastomima jajnika, androsteromima nadbubrežne žlijezde, virilnim sindromom hipotalamičkog podrijetla i konstitucionalnim hirzutizmom. U teškim slučajevima, endokrinolozi, urolozi i genetičari su uključeni u dijagnozu.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

Glavni način ispravljanja virilne disfunkcije nadbubrežnih žlijezda je hormonska nadomjesna terapija, koja nadoknađuje nedostatak glukokortikoida. Ako žena s okultnim AGS-om nema reproduktivne planove, kožne manifestacije hiperandrogenizam je beznačajan i menstruacija je ritmična, hormoni se ne koriste. U drugim slučajevima, izbor režima liječenja ovisi o obliku endokrina patologija, vodeća simptomatologija i stupanj njegove ozbiljnosti. Često se imenovanje glukokortikoidnih lijekova nadopunjuje drugim medicinskim i kirurškim metodama, odabranim u skladu s određenim terapijskim ciljem:

• Liječenje neplodnosti. Ako postoje planovi za rađanje, žena pod kontrolom androgena u krvi uzima glukokortikoide do potpuni oporavak ovulacijskog ciklusa i trudnoće. U rezistentnim slučajevima dodatno se propisuju stimulansi ovulacije. Kako bi se izbjegao pobačaj, hormonska terapija se nastavlja do 13. tjedna gestacijske dobi. U prvom tromjesečju također se preporučuju estrogeni, u II-III - analozi progesterona koji nemaju androgeni učinak.
• Korekcija neredovitih mjesečnica i virilizacija. Ako pacijentica ne planira trudnoću, ali se žali na menstrualne poremećaje, hirzutizam, akne, preferiraju se estrogeni i antiandrogeni lijekovi, oralna kontracepcija koji sadrži posljednju generaciju gestagena. Terapeutski učinak postiže se za 3-6 mjeseci, međutim, na kraju liječenja u nedostatku hormonske nadomjesne terapije, znakovi hiperandrogenizma se vraćaju.
• Liječenje kongenitalnih oblika AGS-a. Djevojčicama sa znakovima lažnog hermafroditizma daje se odgovarajuća hormonska terapija i kirurška korekcija oblika spolnih organa - kliterotomija, intraitoplastika (otvaranje urogenitalnog sinusa). Kod adrenogenitalnih poremećaja s gubitkom soli, uz glukokortikoide pod kontrolom aktivnosti renina, propisuju se mineralokortikoidi s povećanjem terapijske doze s pojavom interkurentnih bolesti.

Određene poteškoće u liječenju pacijenta nastaju u slučajevima kada bolest nije dijagnosticirana u porodničkoj bolnici, a djevojčica s teškom virilizacijom genitalija je registrirana i odgojena kao dječak. Kod odluke o vraćanju ženskog rodnog identiteta, kirurška plastična kirurgija i hormonska terapija nadopunjuju se psihoterapijom. Odluka o očuvanju civilnog muškarca i uklanjanju maternice s dodacima donosi se u iznimnim slučajevima na inzistiranje pacijenata, ali se takav pristup smatra pogrešnim.

Prognoza i prevencija

Prognoza za pravovremeno otkrivanje adrenogenitalnog sindroma i adekvatno odabranu terapiju je povoljna. Čak i kod pacijenata sa značajnom virilizacijom genitalija nakon plastična operacija moguće normalno spolni život i prirodni porod. Nadomjesna hormonska terapija u bilo kojem obliku AGS-a pridonosi brzoj feminizaciji - razvoju mliječnih žlijezda, pojavi menstruacije, normalizaciji ciklusa jajnika i obnovi generativne funkcije. Prevencija bolesti provodi se u fazi planiranja trudnoće.

Ako je bilo slučajeva u obitelji sličnu patologiju, indicirana je konzultacija genetičara. Testiranje ACTH za oba supružnika omogućuje dijagnosticiranje heterozigotnog nosioca ili latentnih oblika adrenogenitalnog poremećaja. Tijekom trudnoće sindrom se može otkriti rezultatima genetske analize stanica korionskih resica ili sadržaja amnionske tekućine dobivene amniocentezom. Neonatalni probir, proveden 5. dan nakon poroda, usmjeren je na prepoznavanje povećane koncentracije 17-hidroprogesterona za brzi izbor terapijske taktike.

Ovaj patološki oblik poznat je i kao kongenitalna adrenalna hiperplazija ili kongenitalna adrenalna disfunkcija (za razliku od stečenog adrenogenitalnog sindroma koji je obično povezan s prisutnošću tumora kore nadbubrežne žlijezde). Ranijih godina kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde tumačena je kao pseudohermafroditizam (virilni sindrom) kod djevojčica i macrogenitosomia praecox (lažni rani pubertet) kod dječaka.

Etiologija

Patogeneza

Niz studija provedenih u istim godinama omogućilo je utvrđivanje da su različite kliničke varijante adrenogenitalnog sindroma određene blokovima enzimskih sustava u određenim fazama sinteze kortikosteroida.

Prva od blokada na putu sinteze kortikosteroidnih hormona identificirana je u fazi pretvorbe kolesterola u pregnenolon. Takva lezija je izuzetno rijetka. Stvaranje svih vrsta hormona je poremećeno, a kao rezultat toga nastaje potpuna adrenokortikalna insuficijencija, nespojiva sa životom. Beba umire ili u maternici ili odmah nakon rođenja. Zbog gubitka normalnog učinka androgena na urogenitalni razvoj fetusa, Müllerov kanalni sustav ženskog tipa ostaje nediferenciran čak i s muškim genotipom. Dakle, dijete rođeno s takvim enzimskim poremećajem ima vanjski spolni organ ženskog tipa, ali je zapravo muški pseudohermafrodit. Vrlo karakteristična značajka ove varijante adrenogenitalnog sindroma je lipoidna hiperplazija nadbubrežnog korteksa, jajnika ili testisa.

Najčešći tip perinatalnog adrenogenitalnog sindroma je stanje uzrokovano oksidativnom blokadom. Kod manjka enzima 21-hidroksidaze dolazi do poremećaja normalnog stvaranja 11-deoksikortizola i kortizola iz 17alfa-hidroksiprogesterona i 11-deoksikortikosterona iz progesterona (uz nedostatak i stvaranja aldosterona). U oko 2/3 slučajeva, ovaj blok je djelomičan, i tada se stvara dovoljno aldosterona da minimizira gubitak natrija, a kortizol formiran u malim količinama sprječava ozbiljne simptome insuficijencije nadbubrežne žlijezde. Međutim, slobodno sintetizirani androgeni, stalno stimulirani viškom ACTH, uzrokuju maskulinizaciju. djetetovo tijelo sa značajnim povećanjem penisa kod dječaka i razvojem lažnog hermafroditizma kod djevojčica.

Pod utjecajem hiperprodukcije ACTH intenzivno se stvaraju i derivati ​​progesterona, od kojih je najkarakterističniji porast sadržaja pregnantriola koji se dnevno izlučuje mokraćom u količini većoj od 2 mg (najviša granica normalan). U oko 1/3 bolesnika s adrenogenitalnim sindromom stvaranje kortizola i aldosterona je vrlo nisko i tada se razvija slika teškog tipa adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol.

Konačno, blokiranje enzima koji osigurava 11-hidroksilaciju remeti sintezu kortizola i aldosterona. Ali budući da se u višku stvara 11-deoksikortikosteron (prekursor aldosterona), koji sam po sebi ima izraženu mineralokortikoidnu aktivnost, ravnoteža elektrolita u tijelu nije poremećena i razvija se hipertenzija. Stoga se u ovoj varijanti kongenitalne adrenalne hiperplazije kombiniraju fenomeni maskulinizacije s hipertenzivni sindrom. Dokazano je da kod hipertenzivnog oblika adrenogenitalnog sindroma luči i kora nadbubrežne žlijezde. veliki broj spojevi "S-Reichstein" ili 11-deoksikortizol, koji se izlučuje mokraćom kao tvar "tetrohidro-S". Obično ima malo pregnantriola u urinu.

Dakle, s prekomjernom proizvodnjom androgenih hormona zbog kršenja biosinteze kortizola u dnevnom urinu, povećava se sadržaj androgena koji se izlučuju kao 17-ketosteroidi. Još uvijek nije konačno razjašnjeno pitanje koji androgeni spoj ili skupina spojeva s androgenim djelovanjem ima ulogu u kongenitalnoj nadbubrežnoj hiperplaziji.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom u 11-mjesečne djevojčice. a - izgled dijete, b - hipertrofija klitorisa

Simptomi kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma

Najčešći je virusni oblik bolesti. Simptomi bolesti kod djevojčica obično se javljaju već pri rođenju, rjeđe u prvim godinama. postnatalno razdoblje. Kod dječaka se penis i dlakavost razvijaju u 2. ili 3. godini života, što ga otežava rana dijagnoza bolesti.

Kao što je gore spomenuto, kod djevojčica, jednostavan virilni tip adrenogenitalnog sindroma izražen je u slici lažnog hermafroditizma. Već od rođenja nalazi se povećani klitoris, koji, postupno povećavajući, počinje poprimati oblik muškog penisa. Međutim, urinarni otvor otvara se na dnu klitorisa u obliku penisa. Može biti urogenitalni sinus. Velike sramotne usne izgledaju poput podijeljenog skrotuma. Promjene na vanjskim stidnim usnama ponekad su toliko izražene da je teško odrediti spol djeteta. Ako ovome dodamo da djevojčica već u dobi od 3-6 godina ima prekomjernu dlakavost na pubisu, nogama, leđima, fizički razvoj se ubrzava, povećava snaga mišića a muška arhitektonika je jako naglašena, ne čudi da se dijete često zamjenjuje s dječakom s bilateralnim kriptorhizmom. Takva transformacija ženskog tijela u muško može biti samo u nedostatku odgovarajućeg liječenja. Što se tiče poremećaja genitalnih organa, prema preporukama Wilkinsa, treba razlikovati tri stupnja ovih promjena: I stupanj - bolest se razvila u drugoj polovici prenatalnog razdoblja, postoji samo hipertrofirani klitoris, II stupanj - kraj prve polovice trudnoće, uz povećani klitoris, postoji urogenitalni sinus , III stupanj - disfunkcija nadbubrežnih žlijezda dogodila se u prvim mjesecima intrauterinog života fetusa, vanjske genitalije se formiraju prema muški tip. To znači da što prije dođe do hipersekrecije androgena u prenatalnom razdoblju, to će genitalije biti više promijenjene. Najčešće se morate nositi s III stupnjem promjena vanjskih spolnih organa.

Naravno, u takvim djevojkama pubertet se ne pojavljuje u budućnosti, mliječne žlijezde se ne pojavljuju i nema menstruacije.

Kod dječaka, kao što je navedeno, adrenogenitalni sindrom počinje se manifestirati tek od 2-3 godine. Od tog vremena dolazi do pojačanog tjelesnog i lažnog puberteta djeteta. Brz rast, pojačan razvoj mišića, povećanje penisa, prekomjerna dlakavost, pojava stidnih dlaka čine da takvo dijete izgleda kao odrasli muškarac. Rano razvijeni dječaci mogu imati erekciju, ponekad postoji seksualni osjećaj, ali u prisutnosti dječje psihe. Naravno, kod takve djece testisi su u infantilnom stanju i ne razvijaju se dalje.

I kod djevojčica i kod dječaka ubrzani rast na kraju prestaje zbog ranog zatvaranja epifiznih zona rasta. Kao rezultat toga, takva djeca, unatoč visokoj stopi rasta u prvim godinama života, ostaju niska u budućnosti.

Nešto rjeđe, kongenitalni adrenogenitalni sindrom može se kombinirati sa značajnim poremećajem ravnoteže elektrolita. Wilkins bi to klasificirao kao adrenogenitalni sindrom gubitka soli.

Uz kompleks simptoma virilizma, koji ukazuje na hiperprodukciju kortikosteroida s androgenim djelovanjem, ova djeca imaju smanjenu glukokortikoidnu i mineralokortikoidnu funkciju kore nadbubrežne žlijezde. Podrijetlo neravnoteže elektrolita kod adrenogenitalnog sindroma nije u potpunosti razjašnjeno. Pretpostavlja se da postoji nedostatak (ili nedostatak) hormona koji zadržava sol u tijelu - aldosterona. Dakle, 1959. godine Blizzard i Wilkins otkrili su da se s jednostavnim virilnim oblikom bolesti izlučivanje aldosterona javlja normalno; u obliku adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol, snižena je razina aldosterona u krvi. Istodobno su Prader i Velasco 1956. uočili mogućnost lučenja hormona kore nadbubrežne žlijezde koji povećavaju izlučivanje natrija iz tijela. Čini se da se ti hormoni razlikuju od aldosterona.

Makrogenitosomija u 3-godišnjeg dječaka s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom.

Dakle, tip adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli tipičan je primjer kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde: s jedne strane, povećano otpuštanje androgena u krv, s druge strane, nedostatak u proizvodnji kortizola i mineralokortikoida.

Simptomi sindroma gubitka soli obično se razvijaju u djece u prvim tjednima ili u prvoj godini života. Ovaj oblik je češći kod dječaka. Tijek bolesti je težak i povezan je s pojačanim izlučivanjem natrija i klorida iz organizma i istodobnom hiperkalemijom. Bolesnici često povraćaju, javlja se eksikoza i smanjuje se težina. Dijete je u početku razdražljivo, ali brzo može pasti u stanje prostracije: crte lica su izoštrene, koža je sivkastotamna, dolazi do kolapsa i, ako se ne započne energično liječenje, bolesnik umire. Ovo se stanje ponekad razvija akutno prema vrsti Addisonove krize. Osim toga, smrt može nastupiti iznenada i bez prethodnog kolapsa. Navodno je u takvim slučajevima to posljedica hiperkalijemije. Čak i uz odgovarajuću terapiju (kortizon, sol), dijete s oblikom adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol nije zajamčeno protiv akutni razvoj kriza. To je moguće, na primjer, uz dodatak interkurentne infekcije. Uvođenje kortizona uz prethodno propisanu dozu i fiziološku otopinu brzo izravnava stanje bolesnika.

U takvim slučajevima pedijatri često predlažu stenozu pilorusa ili akutnu toksičnu dispepsiju. Parenteralna primjena fiziološke otopine kod te djece privremeno popravlja stanje bolesnika, ali bez sustavne primjene kortizona ponovno dolazi do recidiva bolesti. Ispravno prepoznavanje prirode bolesti je olakšano u slučajevima kada djevojčice istovremeno imaju sliku pseudohermafroditizma. Kod dječaka dijagnoza je komplicirana činjenicom da njihova virilizacija nastupa kasnije, a donekle hipertrofiranom penisu u novorođenčeta se ne pridaje dužna pozornost.

Dijagnoza se postavlja prema povećanom sadržaju 17-ketosteroida u urinu za određenu dob. Pomaže u dijagnosticiranju visokih razina kalija u plazmi i niskih razina natrija. Elektrokardiogram često ima tipičan izgled hiperkalijemije.

Treći tip adrenogenitalnog sindroma je prilično rijedak - njegov hipertonični oblik. To je uzrokovano kršenjem 11-C-hidroksilacije u posljednjoj fazi sinteze kortizola s prekomjernim otpuštanjem deoksikortikosterona u krv, što može povećati krvni tlak. Ti bolesnici, osim hipertenzije, imaju i sve simptome virilnog sindroma. Terapija kortizonom pridonosi sniženju krvnog tlaka u bolesnika.

Dakle, adrenogenitalni sindrom kod djece je kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde. Sve oblike karakterizira nedostatak u stvaranju hidrokortizona (kortizola). U obliku koji gubi sol, osim toga, poremećena je sinteza mineralokortikoida, au hipertoničnom tipu intenzivno se stvara prekursor aldosterona, deoksikortikosteron.

Unatoč činjenici da je sinteza kortizola poremećena kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde, poremećaji metabolizam ugljikohidrata su rijetke. Međutim, moguća je hipoglikemija s ponavljanim hipoglikemijskim krizama (bez poremećaja elektrolita).

Djelomični hipokorticizam može se izraziti u pigmentaciji kože, što se često opaža kod takvih bolesnika. Osim toga, u određenog broja djece, čak i s kompenziranim oblikom adrenogenitalnog sindroma, pod utjecajem stresa, relativna adrenalna insuficijencija može se manifestirati slabošću, hipotenzijom i bolovima u mišićima. Ako pacijenti imaju poremećenu regulaciju elektrolita čak iu latentnom obliku, pod utjecajem stresa javlja se tipična kriza gubitka soli.

Već je istaknuto da se s kongenitalnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde adrenogenitalni sindrom može otkriti samo u postnatalnom ili predpubertetskom razdoblju. Ovo pitanje još nije dovoljno proučeno. U takvim slučajevima uvijek treba napraviti diferencijalnu dijagnozu sa stečenim adrenogenitalnim sindromom uzrokovanim androgen-aktivnim tumorom nadbubrežne žlijezde ili jajnika.

Dijagnostika

Iz laboratorijske metode studijama, najčešće se koristi određivanje sadržaja neutralnih 17-ketosteroida u dnevnoj mokraći. S kongenitalnom hiperplazijom i tumorima kore nadbubrežne žlijezde, u pravilu, njihov broj je značajno povećan, au izravnom skladu sa stupnjem virilizacije. U dobi od 10-12 godina dnevni urin može sadržavati do 30-80 mg 17-ketosteroida, što znatno premašuje dobna norma(do 10 mg na dan).

U pravilu, s adrenogenitalnim sindromom, adrenokortikotropna aktivnost plazme je značajno povećana.

Razina ukupnih 17-hidroksikortikosteroida u urinu kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma i kod tumora kore nadbubrežne žlijezde je različita. S tumorima, pokazatelji su često povišeni (ali ne uvijek), s kongenitalnom disfunkcijom nadbubrežnog korteksa - normalno ili nisko.

Djelomični poremećaj sinteze kortizola u adrenogenitalnom sindromu dovodi do izlučivanja u urinu njegovih metaboličkih produkata - tetrahidro derivata. Međutim, češće dolazi do ozbiljnijeg poremećaja sinteze kortizola, što dovodi do oslobađanja metabolita intermedijarnih produkata sinteze kortizola - progesterona i 17-hidroksiproheterona. To se događa kada je poremećena 21-hidroksilacija, pa je u dijagnostici kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma važno odrediti produkte progesterona i 17-hidroksiprogesterona. Ovi proizvodi su pregnandiol (metabolit progesterona) te pregnantriol i pregnantriolon (metaboliti 17-hidroksiprogesterona).

Svi ovi metaboliti pojavljuju se u urinu u značajnim količinama već u ranoj fazi bolesti, a njihova prisutnost ukazuje na blokadu 21-hidroksilacije. Utvrđeno je da se pregnandiol, pregnantriol i pregnantriolon mogu akumulirati u mokraći kod virilizirajućih adenoma nadbubrežne žlijezde, što treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi viriloznog sindroma.

Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, ponekad je teško izvesti diferencijal. dijagnoza između tumora kore nadbubrežne žlijezde i njihove hiperplazije. To je posebno teško s kasnim razvojem virilizacije. Vrlo olakšava zadatak suprarenoregenografija. Ali tumor se može pojaviti vrlo rano i, osim toga, ponekad je toliko malen da se ne otkriva na rendgenskim zrakama. Trenutno je kortizon test od velike važnosti. Ako se bolesniku s adrenogenitalnim sindromom daje 50-100 mg kortizona dnevno tijekom 5 dana (ili u odgovarajućoj dozi prednizona, prednizolona ili deksametazona), tada će dnevno izlučivanje 17-ketosteroida urinom značajno i postojano opasti. U prisutnosti virilizirajućeg tumora kore nadbubrežne žlijezde, izlučivanje 17-ketosteroida urinom ne pada. To ukazuje da proizvodnja androgena u kori nadbubrežne žlijezde ne ovisi o povećanom lučenju ACTH u krv. Primjena kortizona u bolesnika s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom također može smanjiti izlučivanje pregnantriola mokraćom.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom treba razlikovati od svih oblika preuranjenog spolnog razvoja: cerebralno-hipofiznog, ovarijalnog ili testikularnog podrijetla. Prijevremeni pubertet konstitucionalnog tipa ili ovisno o leziji intersticijsko-hipofizne regije uvijek će biti pravi, izoseksualnog tipa. Povećanje 17-ketosteroida u urinu je umjereno i nikada ne premašuje adolescentne razine. U urinu se nalazi povećan sadržaj gonadotropina. Testisi se kod dječaka povećavaju do veličine odraslih, dok su kod adrenogenitalnog sindroma nerazvijeni. U dvojbenim slučajevima veliki značaj ima biopsiju testisa. Kod adrenogenitalnog sindroma nalaze se nezreli tubuli i odsutnost Leydigovih stanica, a kod ostalih tipova ranog spolnog razvoja veliki broj Leydigovih stanica i spermatogeneza. Preuranjeni pubertet kod dječaka rijetko je povezan s prisutnošću tumora intersticijskih stanica testisa. U tim slučajevima postoji jednostrano povećanje veličine testisa; na palpaciji je gusta i kvrgava; drugi testis može biti hipoplastičan. Biopsija nakon koje slijedi histologija tkiva testisa odlučuje o dijagnozi.

Kod djevojčica prerano spolni razvoj iznimno rijetko može biti uzrokovan granulozocelularnim tumorom jajnika. Međutim, ovaj tumor je estrogenski aktivan i preuranjeni spolni razvoj javlja se prema ženskom tipu (s adrenogenitalnim sindromom - prema muškom). Arrenoblastom - tumor jajnika - praktički se ne pojavljuje kod djevojčica s androgenom aktivnošću.

Liječenje kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma

S jednostavnim (muževnim) oblikom sindroma, kortizon (prednizon ili prednizolon) značajno smanjuje izlučivanje 17-ketosteroida i biološki aktivnih androgena u urinu. U tom slučaju, proces supresije može se održavati neograničeno, dugo, relativno malim dozama lijeka, koje nemaju negativan učinak na metabolizam.

Liječenje započinje s relativno velikim dozama kortizona ili njegovih derivata (tzv. šok terapija), koji mogu potisnuti androgenu funkciju nadbubrežnih žlijezda. Stupanj supresije nadbubrežne funkcije određen je dnevnim izlučivanjem 17-ketosteroida i pregnantriola. Ova metoda može smanjiti razinu izlučivanja 17-ketosteroida u male djece na 1,1 mg dnevno, kod starije djece - do 3-4 mg dnevno.Trajanje "šok doza" kortikosteroida je od 10 do 30 dana. Poželjno je intramuskularno primijeniti kortizon acetat 10-25 mg na dan dojenčadi, 25-50 mg djeci od 1-8 godina i 50-100 mg na dan adolescentima.

Možete propisati kortizon (i njegove derivate u odgovarajućim dozama) i iznutra.

Nakon postizanja određenog učinka prelazi se na dugotrajnu terapiju održavanja, a željena doza kortikosteroida određuje se prema razini izlučivanja 17-ketosteroida mokraćom. Kortizon se također propisuje intramuskularno (npr. polovica "šok doze" 2-3 puta tjedno) ili oralno (djelomično jednake doze u količini približno dvostrukoj dnevnoj količini lijeka primijenjenog intramuskularno). Prednizon ili prednizolon imaju prednost u odnosu na kortizon, budući da aktivnije inhibiraju proizvodnju ACTH od strane prednje hipofize i, osim toga, zadržavaju malo soli u tijelu. Za terapiju održavanja, doza ovih lijekova od 10-20 mg na dan dugotrajno inhibira izlučivanje 17-ketosteroida urinom.

Kod sindroma gubitka soli, koji se češće javlja u djece s kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde u dobi do 4-5 godina, potrebna je hitna primjena kuhinjske soli, kortizona i deoksikortikosterona (DOC), a doze se propisuju u skladu s težinom bolesti. bolest. U slučaju akutnog gubitka soli (teče kao Addisonova kriza) hidrokortizon se primjenjuje intravenski u dozi od 5 mg (kg) dnevno i 0,5-1 mg (kg) dnevno DOC- 1000 ml uz dodatak 20% otopine natrijeva klorida na 1 kg tjelesne težine. Brzina primjene je 100 ml tekućine na sat. S postupnim razvojem sindroma može se preporučiti 5 mg kortizona na 1 kg tjelesne težine. Po potrebi dodajte DOC 2 mg dnevno sa postupno povećanje doze lijekova. Dobar učinak daju supkutane injekcije kristala (po 100-125 mg) DOC-a koji se vrlo sporo apsorbira u krv i održava ravnotežu elektrolita u tijelu. Kod hipertenzivnih oblika bolesti bolesniku se ne smiju davati DOC i drugi hormoni koji povećavaju retenciju natrija i vode. Dobar učinak postiže se primjenom kortizona ili prednizolona. Treba napomenuti da ako se pacijenti razbole ili su podvrgnuti kirurška intervencija, preporučuje se povećanje doza hormona, što je osobito važno za oblike adrenogenitalnog sindroma koji gube sol.

Prikazana su 2 slučaja kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde: 6-godišnja djevojčica sa slikom lažnog hermafroditizma i 5-godišnji dječak s macrogenitosomia praecos.

Prvi slučaj:

Valya P., 6 godina, kongenitalni adrenogenitalni sindrom.
a - pogled sprijeda; b - bočni pogled; c - oštro hipertrofiran klitoris u obliku penisa

Ušla je Valya P., stara 6 godina dječji odjel Institut za eksperimentalnu endokrinologiju i kemiju hormona AMH 26/XII 1964. Dijete ima nepravilnu građu spolnih organa, preuranjenu dlakavost u pubičnom području. Djevojčica je rođena kod kuće iz druge normalne trudnoće. Na. porodna težina je normalna, klitoris je blago povećan. Djevojčica je prohodala s 18 mjeseci; od 3 godine obilježeno brz rast.

Pri prijemu visina 131 cm, težina 25 kg 700 g. Na koži aspae vulgaris. Na pubisu - izražena dlakavost muškog tipa. Nema promjena u građi kostura. Srce - bez karakteristika, puls 92 otkucaja u minuti, dobrog punjenja, srčani tonovi jasni. Arterijski tlak 110/65 mm. promjene unutarnji organi nije otkriven. Klitoris je u obliku penisa, dug 3 cm, uspravan. Mokraćna cijev se otvara u urogenitalni sinus u korijenu klitorisa. Postoje labioruni scrotulae, u čijoj debljini testisi nisu definirani. Rektalno je palpirana maternica veličine leće. Tumori u maloj zdjelici nisu definirani.

Podaci rendgenski pregled: oblik i veličina turskog sedla nisu promijenjeni, koštana dob odgovara 12 godina.

Nakon testa s intramuskularnom primjenom kortizona tijekom 7 dana, dnevna količina 17-ketosteroida smanjena je na 5,5 mg, dehidroepiandrosterona - na 0,4 mg, 17-hidroksikortikosteroida - na 26,6 mg.

Bolesnici je propisan prednizolon ali 5 mg 2 puta dnevno te je još jednom ispitan hormonski profil. Dnevna količina 17-ketosterola bila je 2,4 mg, 17-hidroksikortikosteroida - 3-2 mg, pregnandiola - 1,7 mg, pregnantriola - 2,2 mg, dehidroepiandrosterona - 0,7 mg.

Djevojčica je otpuštena 15. veljače 1965. Propisano je stalno uzimanje prednizolona 5 mg 2 puta dnevno pod kontrolom općeg stanja, težine, krvnog tlaka i sadržaja 17-ketosteroida u urinu.

Dijagnoza: kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (adrenogenitalni sindrom), jednostavni virilni oblik.

Drugi slučaj:
Vova R., star 5 i pol godina, primljen je 16. prosinca 1964. na dječji odjel Instituta za eksperimentalnu endokrinologiju i kemiju hormona Akademije medicinskih znanosti s pritužbama na ubrzani fizički i spolni razvoj. Dječak je rođen veliki - težina 4550 g. Do dobi od 4 godine dijete se normalno razvijalo, ali je bilo ispred svojih vršnjaka u rastu.U dobi od 5 godina majka je primijetila povećanje genitalija; nedugo nakon toga pojavile su se stidne dlake, rast se značajno ubrzao. Tijekom prošle godine porastao je za 15 cm.

Pri prijemu visina 129,5 cm, što odgovara visini dječaka od 9 godina, težine 26 kg 850 g. Pravilne tjelesne građe. Arterijski tlak 105/55 mm. Penis je velik, stidne dlake su mutne. Spolne žlijezde u skrotumu. Lijevi testis je veličine oraha, desni testis je veličine trešnje. Diferencijacija kostiju ruke odgovara 12 godina.

Izlučivanje urinom dnevno doseglo je 26,1 mg 17-ketosteroida, 2,4 mg 17-hidroksikortikosteroida i 1 mg dehidroepiandrosterona.

Dječak je podvrgnut testu kortizona, koji je pokazao smanjenje sadržaja 17-ketosteroida u urinu na 9,2 mg dnevno.

Na temelju studija postavljena je dijagnoza kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde i propisano je liječenje prednizolonom. Tijekom liječenja prednizolonom, oslobađanje 17-ketosteroida smanjilo se na 7 mg dnevno. Dječak je otpušten uz preporuku uzimanja prednizolona 5 mg jednom dnevno uz kontrolu težine, visine, krvnog tlaka i hormonalnog profila. Kontrolne konzultacije nakon 4 mjeseca.

Pozor roditelji! Na našoj web stranici otvoren je forum o adrenogenitalnom sindromu.