Adrenogenitalni sindrom: uzroci, znakovi, dijagnoza, liječenje, prognoza. Adrenogenitalni sindrom: bolest novorođenčadi

Adrenogenitalni sindrom (AGS) je nasljedna fermentopatija s kongenitalnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Patologija se temelji na genetski uvjetovanom kršenju procesa steroidogeneze. AGS karakterizira hipersekrecija androgena u nadbubrežnim žlijezdama, supresija proizvodnje gonadotropnih hormona i glukokortikoida i poremećena folikulogeneza.

AT službene medicine AGS se naziva Apert-Gametov sindrom. Karakteriše ga hormonska neravnoteža u organizmu: višak nivoa androgena u krvi i nedovoljne količine kortizola i aldosterona. Posljedice bolesti najopasnije su za novorođenčad. U njihovom tijelu ima puno androgena i malo estrogena – muških i ženskih polnih hormona.

Prvi klinički znaci bolesti javljaju se kod djece odmah nakon rođenja. U nekim, izuzetno rijetkim slučajevima, AGS se otkriva kod ljudi starosti 20-30 godina. Prevalencija sindroma značajno se razlikuje u etničkim grupama: najveća je među Jevrejima, Eskimima i predstavnicima evropske rase.

Malo anatomije

Nadbubrežne žlijezde su uparene endokrine žlijezde smještene iznad top ljudski bubrezi. Ovaj organ osigurava usklađen rad svih tjelesnih sistema i reguliše metabolizam. Nadbubrežne žlijezde, zajedno sa hipotalamus-hipofiznim sistemom, obezbjeđuju hormonska regulacija vitalni važne funkcije organizam.

Nadbubrežne žlijezde se nalaze u retroperitonealnom prostoru i sastoje se od vanjskog kortikala i unutrašnje moždine. Kortikalne ćelije luče glukokortikosteroide i polne hormone. Kortikosteroidni hormoni regulišu metabolizam i energiju, obezbeđuju imunološku odbranu tijelo, tonirati vaskularni zid pomažu u suočavanju sa stresom. U meduli se stvaraju kateholamini - biološki aktivne tvari.

Kortizol je hormon iz grupe glukokortikosteroida koje luči vanjski sloj nadbubrežne žlijezde. Kortizol reguliše metabolizam ugljikohidrata i krvni pritisak, štiti organizam od uticaja stresnih situacija, ima blagi antiinflamatorni efekat i podiže nivo imunološke odbrane.

Aldosteron je glavni mineralokortikoid koji proizvode žljezdane stanice kore nadbubrežne žlijezde i regulira metabolizam vode i soli u tijelu. Uklanja višak vode i natrijuma iz tkiva u intracelularni prostor, sprečava nastanak edema. Djelujući na stanice bubrega, aldosteron je u stanju povećati volumen cirkulirajuće krvi i povećati krvni tlak.

Klasifikacija

Postoje 3 klinička oblika AGS-a koji se zasnivaju na različitim stepenima Nedostatak 21-hidroksilaze:

21-hidroksilaza

• Potpuno odsustvo 21-hidroksilaze u krvi dovodi do razvoja oblika koji gubi sol. Prilično je česta i opasna po život. U tijelu novorođenčeta je poremećena bilans vode i soli i reapsorpciju u bubrežnih tubula, postoji višak mokrenja. U pozadini nakupljanja soli u bubrezima, rad srca je poremećen, javljaju se skokovi krvni pritisak. Već drugog dana života dijete postaje letargično, pospano, adinamično. Pacijenti često mokre, pljuju, povraćaju, praktički ne jedu. Bebe umiru od dehidracije i metaboličkih poremećaja. Kod djevojčica se primjećuju fenomeni pseudohermafroditizma.
• Djelomični nedostatak 21-hidroksilaze zbog tipičnog virilnog oblika sindroma. Istovremeno, na pozadini normalnog sadržaja aldosterona i kortizola u krvi, razina androgena raste. Ova patologija nije praćen fenomenom adrenalne insuficijencije, već se manifestuje samo seksualnom disfunkcijom. Kod djevojčica klinička slika bolesti je mnogo svjetlija nego kod dječaka. Prvi simptomi se javljaju odmah nakon porođaja. Povećanje klitorisa kreće se od njegove blage hipertrofije do potpunog formiranja muškog penisa. Istovremeno, jajnici, materica i jajovode razvijati normalno. Nepravovremeno otkrivanje patologije i nedostatak liječenja dovode do progresije bolesti. Kod dječaka sa AGS klinička slika je slabije izražena. Njihove genitalije su pravilno formirane pri rođenju. Sindrom preranog puberteta se klinički manifestira sa 3-4 godine. Kako dječak raste, reproduktivna disfunkcija napreduje: razvija se oligo- ili azoospermija.
• Atipični kasni ili postpubertalni oblik je kupljen. Razvija se samo kod aktivnih žena seksualni život i ima malo kliničku sliku do totalno odsustvo simptomi. Uzrok patologije je obično tumor nadbubrežne žlijezde. Kod pacijenata se ubrzava rast, povećava klitoris, pojavljuju se akne, hirzutizam, dismenoreja, policistični jajnici, neplodnost. Kod ovog oblika sindroma rizik od pobačaja i rane smrti je visok. Atipičan oblik teško dijagnosticirati, zbog nejasnoća simptoma i odsustva teške nadbubrežne disfunkcije.

Etiopatogeneza

AGS se javlja kod osoba s urođenim nedostatkom enzima C21-hidroksilaze. Za održavanje njegove količine u organizmu na optimalan nivo, zahtijeva kompletan gen lokaliziran u autosomima 6. kromosoma. Mutacija ovog gena dovodi do razvoja patologije - povećanja veličine i pogoršanja funkcioniranja korteksa nadbubrežne žlijezde.

Prenos sindroma nasljeđivanjem vrši se autosomno recesivnim putem - odmah od oba roditelja. Kod nosioca jednog mutantnog gena, sindrom se ne manifestira klinički. Manifestacija bolesti moguća je samo u prisustvu defektnih gena u oba autosoma 6. para.

Obrasci nasljednog prijenosa adrenogenitalnog sindroma:

1. Djeca rođena od zdravih roditelja koji nose mutirani gen mogu naslijediti hiperplaziju nadbubrežne žlijezde.
2. Djeca rođena od zdrave majke od bolesnog oca zdravi su nosioci bolesti.
3. Djeca rođena od zdrave majke od oca sa mutacijom imat će AGS u 50% slučajeva, au 50% će ostati zdravi nosioci zahvaćenog gena.
4. Djeca rođena od bolesnih roditelja će naslijediti ovu bolest u 100% slučajeva.

U izuzetno rijetkim slučajevima, adrenogenitalni sindrom se nasljeđuje sporadično. Iznenadna pojava patologije je posljedica negativnog utjecaja na stvaranje ženskih ili muških zametnih stanica. U izuzetno rijetkim slučajevima, bolesna djeca se rađaju od apsolutno zdravih roditelja. Uzrok takvih anomalija mogu biti neoplazme nadbubrežnih žlijezda i hiperplastični procesi u žlijezdama.

Patogenetske veze AGS-a:

• defekt u genu koji kodira enzim 21-hidroksilazu,
• nedostatak ovog enzima u krvi,
• kršenje biosinteze kortizola i aldosterona,
• aktivacija hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema,
• hiperprodukcija ACTH,
• aktivna stimulacija kore nadbubrežne žlijezde,
• povećanje kortikalnog sloja zbog rasta ćelijskih elemenata,
• nakupljanje prekursora kortizola u krvi,
• hipersekrecija adrenalnih androgena,
• ženski pseudohermafroditizam,
• sindrom preranog puberteta kod dječaka.

Faktori rizika koji aktiviraju mehanizam patologije:

1. uzimanje jakih droga
2. povećan nivo jonizujućeg zračenja,
3. dugotrajna upotreba hormonskih kontraceptiva,
4. povreda,
5. interkurentne bolesti,
6. stres,
7. hirurške intervencije.

Uzroci AGS-a su isključivo nasljedni, uprkos utjecaju provocirajućih faktora.

Simptomi

Glavni simptomi AGS-a:

• Bolesna djeca u ranoj dobi imaju visok rast i veliku tjelesnu težinu. Kao što je telo deteta njihov izgled se menja. Do 12. godine rast prestaje, a tjelesna težina se vraća u normalu. Odrasle osobe karakterizira nizak rast i mršava građa.
• Znakovi hiperandrogenizma: veliki penis i mali testisi kod dječaka, klitoris u obliku penisa i dlaka muškog tipa kod djevojčica, prisustvo drugih kod djevojčica muški znakovi, hiperseksualnost, grub glas.
• Brzi rast sa deformitetom kostiju.
• Nestabilno psihičko stanje.
• Persistent arterijska hipertenzija kod djece i dispepsije - nespecifičnih znakova prisutna kod mnogih bolesti.
• hiperpigmentacija kože dijete.
• Periodične konvulzije.

Oblik gubitka soli je težak i rijedak. Bolest se manifestuje:

1. usporeno sisanje,
2. smanjenje krvnog pritiska,
3. dijareja
4. jako povraćanje,
5. konvulzije
6. tahikardija,
7. kršenje mikrocirkulacije,
8. gubitak težine
9. dehidracija
10. metabolička acidoza,
11. rastuća adinamija,
12. dehidracija
13. srčani zastoj zbog hiperkalijemije.

Oblik koji gubi sol karakteriziraju hiperkalemija, hiponatremija i hipokloremija.

Jednostavan oblik AGS-a kod dječaka od 2 godine manifestuje se:

1. povećanje penisa,
2. hiperpigmentacija skrotuma,
3. tamnjenje kože oko anusa,
4. hipertrihoza,
5. pojava erekcije,
6. nizak, grub glas
7. pojava akni vulgaris,
8. maskulinizacija
9. ubrzano formiranje kostiju
10. niskog rasta.

Postpubertalni oblik manifestuje se kod adolescentkinja:

1. kasna menarha,
2. nestabilan menstrualni ciklus s kršenjem učestalosti i trajanja,
3. oligomenoreja,
4. rast dlačica na atipičnim mjestima,
5. masna koža na licu
6. proširene i proširene pore,
7. muške građe,
8. micromast.

Pobačaji, pobačaji, trudnoća koja se ne razvija mogu izazvati razvoj ovog oblika AGS-a.
Kod djevojčica, klasični virilni oblik AGS-a manifestira se interspolnom strukturom vanjskih genitalija: velikim klitorisom i proširenjem otvora uretre na njenu glavu. Velike usne podsjećaju na skrotum, u pazuhu i na pubisu, dlake počinju rano rasti, brzo se razvijaju skeletni mišići. Izraženi AGS ne omogućava vam uvijek da odredite spol novorođenčeta. Bolesne djevojke spolja su vrlo slične dječacima. Ne rastu mliječne žlijezde, menstruacija izostaje ili postaje neredovna.

Djeca sa AGS-om su na dispanzerskoj evidenciji kod pedijatrijskih endokrinologa. Uz pomoć savremenih terapijskih tehnika, specijalisti provode medicinske i operacija sindrom, koji omogućava dalji razvoj djetetovog organizma.

AGS nije fatalan opasna bolest, iako neki njegovi simptomi psihički deprimiraju pacijenta, što često završava depresijom ili nervni slom. Rano otkrivanje patologija kod novorođenčadi omogućava bolesnoj djeci da se s vremenom prilagode društvu. Kada se bolest otkrije kod djece školskog uzrasta, situacija često izmakne kontroli.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza AGS se zasniva na anamnestičkim i fenotipskim podacima, kao i na rezultatima hormonalnih studija. Prilikom opšteg pregleda procjenjuje se figura pacijenta, visina, stanje genitalnih organa i stepen dlakavosti.

Laboratorijska dijagnostika:

• Hemogram i biohemija krvi.
• Studija hromozomskog seta - kariotip.
• Proučavanje hormonskog statusa uz pomoć enzimski imunotest, koji pokazuje sadržaj kortikosteroida i ACTH u krvnom serumu.
• Radioimunotestom se utvrđuje kvantitativni sadržaj kortizola u krvi i urinu.
• AT sumnjivi slučajevi Postavljanje ispravne dijagnoze omogućava molekularno genetička analiza.

Instrumentalna dijagnostika:

1. Radiografija zglobovi zglobova omogućava vam da utvrdite da je koštano doba pacijenata ispred pasoša.
2. Na ultrazvuku se kod djevojčica nalaze materica i jajnici. Ultrazvuk jajnika je važan dijagnostička vrijednost. Pacijenti imaju multifolikularne jajnike.
3. Tomografski pregled nadbubrežnih žlijezda omogućava vam da isključite tumorski proces i utvrdite postojeću patologiju. Sa AGS-om, parna žlezda je značajno uvećana u veličini, dok je njen oblik potpuno očuvan.
4. Radionuklidno skeniranje i angiografija su pomoćne metode dijagnostika.
5. aspiraciona punkcija i histološki pregled punktat sa proučavanjem ćelijskog sastava izvode se u posebno teškim i uznapredovalim slučajevima.

Neonatalni skrining se radi 4. dana nakon rođenja djeteta. Kap krvi se uzima iz pete novorođenčeta i nanosi na test traku. Zavisi od rezultata dalje taktike zbrinjavanje bolesnog djeteta.

Tretman

AGS zahtijeva doživotno hormonsko liječenje. Za odrasle žene supstituciona terapija je neophodna za feminizaciju, za muškarce se sprovodi kako bi se eliminisao sterilitet, a za decu kako bi se prevazišle psihičke poteškoće povezane sa rani razvoj sekundarne polne karakteristike.

Terapija bolesti lijekovima sastoji se u primjeni sljedećih hormonalnih lijekova:

• Za korekciju hormonske funkcije nadbubrežne žlijezde pacijentima se propisuju glukokortikoidni lijekovi - deksametazon, prednizolon, hidrokortizon.
• U slučaju pobačaja propisuje se Duphaston.
• Estrogen-androgeni lijekovi indicirani su za žene koje ne planiraju trudnoću u budućnosti - Diana-35, Marvelon.
• Za normalizaciju funkcije jajnika potrebno je uzimati oralne kontraceptive s progestinima.
• Od nehormonskih lijekova smanjuje hirzutizam "Veroshpiron".

Krize adrenalne insuficijencije mogu se spriječiti povećanjem doze kortikosteroida za 3-5 puta. Liječenje se smatra djelotvornim ako se menstrualni ciklus kod žena normalizira, pojavila se ovulacija i trudnoća.

Hirurško lečenje AGS-a sprovodi se za devojčice uzrasta 4-6 godina. Sastoji se od korekcije vanjskih genitalnih organa - plastike vagine, klitorektomije. Psihoterapija je indicirana za one pacijente koji se ne mogu samostalno prilagoditi u društvu i ne doživljavaju sebe kao punopravnu osobu.

Prevencija

Ako postoji porodična anamneza hiperplazije nadbubrežne žlijezde, svi parovi treba da se konsultuju sa genetičarom. Prenatalna dijagnoza sastoji se u dinamičkom praćenju rizične trudnice tokom 2-3 mjeseca.

Prevencija AGS-a uključuje:

1. redovni pregledi kod endokrinologa,
2. skrining novorođenčeta,
3. pažljivo planiranje trudnoće,
4. pregled budućih roditelja na razne infekcije,
5. isključenje uticaja ugrožavajućih faktora,
6. poseta genetičaru.

Prognoza

Pravovremena dijagnoza i kvalitetna nadomjesna terapija čine prognozu bolesti relativno povoljnom. Rani hormonski tretman stimuliše pravilan razvoj genitalnih organa i omogućava vam uštedu reproduktivnu funkciju kod žena i muškaraca.

Ako hiperandrogenizam perzistira ili se ne može ispraviti kortikosteroidima, pacijenti ostaju niskog rasta i imaju karakteristične kozmetički nedostaci. To remeti psihosocijalnu prilagodbu i može dovesti do nervni slom. Adekvatan tretman omogućava ženama sa klasičnim oblicima AGS da zatrudne, rode i rode zdravo dete.

Video: prezentacija adrenogenitalnog sindroma

Video: adrenogenitalni sindrom, program "Živi zdravo"

Dijeli se na urođeni oblik, koji se smatra klasična , i neklasične svjetlosne forme, koje uključuju postpubertalni i pubertet . Klasificiraju se prema hiperandrogenizmu i nivou nedostatka C21-hidroksilaze. Kod ove bolesti, nadbubrežne žlijezde proizvode prekomjernu količinu androgeni, dok se hormon gonadotropin luči u nedovoljnim količinama. Kao rezultat toga, u jajnicima dolazi do značajnog kršenja naknadnog rasta folikula, kao i njihovog sazrijevanja.

Smatra se da je glavni uzrok adrenogenitalnog sindroma urođeni nedostatak elementa kao što je C21-hidroksilaza, posebnog enzima uključenog u sintezu androgena koji se proizvodi u korteksu nadbubrežne žlijezde. Ovaj enzim nastaje u dovoljnim količinama pod uticajem gena koji se nalazi u kratkom kraku autosoma - parovi 6. hromozoma . Tipično, nasledstvo ovu bolest razlikuje se po autosomno recesivnom karakteru. Ako u tijelu postoji samo jedan patološki izmijenjen gen, bolest se možda neće razviti, a samo kada su patološki geni u različitim parovima hromozoma može se razviti adrenogenitalni sindrom.

Simptomi adrenogenitalnog sindroma

Kod kongenitalnog oblika adrenogenitalnog sindroma, prekomjerna količina androgena se proizvodi tijekom formiranja hormonske funkcije nadbubrežnih žlijezda u periodu intrauterinog razvoja. Višak androgena dovodi do spolna diferencijacija koji se odnose na ženski fetus. Do 9-11 sedmica intrauterinog razvoja, fetus već ima seksualne strukture i organi karakteristični za žensko tijelo iako spoljašnje genitalije ovoj fazi tek počinju da se oblikuju. U ovom slučaju, ženski fenotip se formira od početnog tipa.

Ženski fetus i njegovi vanjski polni organi su zahvaćeni prekomjernom proizvodnjom, kao rezultat toga dolazi do značajnog povećanja genitalnog tuberkula, koji tada poprima oblik klitorisa u obliku penisa, labiosakralni nabori se spajaju i po obliku podsjećaju na skrotum . Urogenitalni sinus se otvara ispod deformisanog klitorisa, a da se u početku ne širi na vaginu i uretru. Stoga se pri rođenju djeteta često pogrešno odredi njegov spol. Od spolnih žlijezda stiču i jajnici ženski oblik, često se naziva kongenitalni adrenogenitalni sindrom lažni ženski hermafroditizam, tokom fetalnog razvoja, hiperprodukcija androgena dovodi do hiperplazije nadbubrežnih žlijezda.

Djeca sa ovim stanjem trebaju stalna kontrola od strane pedijatrijskih endokrinologa. Savremene medicinske tehnike omogućavaju pravovremeno hirurško liječenje adrenogenitalnog sindroma kako bi se izvršila hirurška korekcija spola i u budućnosti se dijete razvijalo prema ženski tip. Sada se pacijenti često obraćaju ginekolozima-endokrinolozima kod kojih je adrenogenitalni sindrom karakteriziran kasnim oblikom.

U pubertetskom kongenitalnom obliku, nedostatak C21-hidroksilaze se manifestuje tokom fetalnog razvoja čak i tokom pubertet kada se samo ispoljava hormonska funkcija kore nadbubrežne žlijezde. Međutim, kršenja su posebno uočljiva neposredno prije početka prve menstruacije djevojčice. I ako se obično u populaciji prva menstruacija javlja u dobi od 12-13 godina, onda se kod djevojčica s kongenitalnim adrenogenitalnim sindromom, karakteriziranim pubertetskim oblikom, prva menstruacija javlja mnogo kasnije, tek u dobi od 15-16 godina.

Menstrualni ciklus kod ove bolesti je prilično nestabilan, menstruacije su neredovne, djevojčice su sklone oligomenoreja. Razmak između menstruacija je značajan, po pravilu je 30-45 dana.

Prilično izražen, često se manifestuje u rastu dlaka koje se nalaze duž bijele linije trbuha, u rastu dlaka iznad gornje usne duž muški princip, na butinama i oko bradavica. pojavljuje na tijelu veliki broj lojne žlezde, često dolazi do gnojenja folikula dlake, koža na licu postaje masna, pore se povećavaju i šire. Djevojčice koje pate od pubertetskog oblika adrenogenitalnog sindroma dosta se razlikuju visok i muške tjelesne građe, širokih ramena i uske karlice, postoji hipoplastičnost mliječnih žlijezda. U pravilu, glavne pritužbe takvih pacijenata prilikom kontaktiranja ljekara su upravo pojava akne ili pritužbe na nepravilan menstrualni ciklus.

Kod ovog postpubertetskog oblika bolesti, simptomi adrenogenitalnog sindroma kod djevojčica su uočljivi tek nakon puberteta. Vrlo često simptomi postaju izraženi nakon, tokom nerazvijanja ili nakon spontanog. Izražava se u kršenju menstrualnog ciklusa, značajno se povećavaju intervali između menstruacije, menstrualni tok postaju retki, često dolazi do kašnjenja.

U ovom slučaju, hiperandrogenizam karakterizira relativno blagih znakova manifestacije, hirzutizam gotovo da nije izražen i manifestuje se samo blagim rastom dlačica na beloj liniji na stomaku, malo dlaka može biti na potkoljenicama, blizu bradavica ili iznad gornje usne. Mliječne žlijezde kod djevojčice razvijaju se na isti način kao i kod njenih vršnjaka, stas je formiran prema ženskom tipu, ne pojavljuju se metabolički poremećaji.

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Adrenogenitalni sindrom može se otkriti pomoću moderne hormonske studije, kao i na vizuelni pregled. Ovo uzima u obzir fenotipske i anamnestičke podatke, kao što su rast kose na mjestima nekarakterističnim za žene, muško tijelo, razvoj mliječnih žlijezda, stanje i opšti oblik kože, proširenih pora i prisutnosti akni. Adrenogenitalni sindrom karakterizira značajno kršenje sinteze steroida za 17-ONP, stoga se prisutnost ove bolesti dokazuje povećanjem nivoa hormona u krvi i otkrivanjem dva hormona - DEA-C i DEA , koji se smatraju prekursorima testosterona.

Također je potrebno tokom dijagnoze odrediti indikator 17-KS, koji se otkriva analizom urina na prisustvo metabolita androgena u njemu. Prilikom analize krvi za dijagnosticiranje adrenogenitalnog sindroma, određuje se nivo hormona DEA-C i 17-OHP. Uz sveobuhvatan pregled za potpunu dijagnozu, potrebno je razmotriti simptome hiperandrogenizma i drugih poremećaja u endokrinom sistemu. Istovremeno, indikator 17-KS u urinu i nivo hormona DEA-C, T, 17-ONP i DEA moraju se detektovati dva puta – prvo pre testa sa i drugim glukokortikoidima, a zatim nakon njegovog implementacija. Ako se razina hormona u analizi smanji na 70-75%, to ukazuje na proizvodnju androgena isključivo u korteksu nadbubrežne žlijezde.

Precizna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma uključuje ultrazvuk jajnika, tokom kojeg se otkriva anovulacija , može se utvrditi da li su prisutni folikuli različitim nivoima zrelosti, koji ne prelaze preovulatornu veličinu. U pravilu se u takvim slučajevima povećavaju jajnici, ali za razliku od sindroma policističnih jajnika, kod adrenogenitalnog sindroma, u njima se ne uočava ni povećanje volumena strome niti prisustvo malih folikula direktno ispod kapsule jajnika. U dijagnostici se često koristi mjerenje bazalne temperature, dok karakteristično trajanje faza ukazuje na bolest - duga prva faza menstrualnog ciklusa i kratka druga faza.

Tokom lečenja adrenogenitalnog sindroma, glukokortikoidnih lijekova, koji može ispraviti hormonsku funkciju u nadbubrežnim žlijezdama. Dosta često lekari koriste lek kao npr deksametazon , dnevna doza koja ne bi trebalo da prelazi 0,5-0,25 mg. Tokom liječenja potrebno je redovno praćenje nivoa androgena u krvi pacijenta i metabolita u urinu. Ako se nakon toga menstrualni ciklus vrati u normalu, terapija se može smatrati uspješnom i efikasnom. Nakon liječenja lijekovima, trebali bi se pojaviti ovulatorni ciklusi, čije se prisustvo može otkriti mjerenjem bazalne temperature. Ako se u isto vrijeme otkrije promjena faza menstrualnog ciklusa i njihova normalizacija, onda sredinom menstrualnog ciklusa žena može zatrudnjeti.

Ali čak i tokom trudnoće potrebno je nastaviti terapijski tretman glukokortikoidi do 13. sedmice kako bi se izbjegao spontani pobačaj. Do tog vremena, posteljica je već pravilno formirana, što će osigurati proizvodnju dosta hormona neophodnih za pravilan razvoj fetusa. Pacijenti koji pate od adrenogenitalni sindrom , neophodno je pažljivo praćenje od strane lekara u svim fazama trudnoće, što je posebno važno kompletan tretman u ranim fazama fetalnog razvoja. Bazalna temperatura mora se mjeriti svakodnevno do 9. sedmice trudnoće, svake dvije sedmice ultrazvučna dijagnostika otkriti tonus miometrijuma i ispitati stanje odvajanja fetalnog jajeta.

Ako je pacijent ranije imao spontani pobačaji morate uzimati lijekove koji sadrže estrogen kako biste značajno poboljšali opskrbu embrija krvlju tokom fetalnog razvoja. Kao priprema za trudnoću, ženama se propisuje lijek čija je dnevna doza 0,25-0,5 mg, odnosno u količini od 1-2 mg. Stanje žene mora se pažljivo pratiti, posebno obratiti pažnju na pritužbe na bol u donjem dijelu trbuha, kao i prisutnost uočavanje iz urinarnog trakta.

Sada, kod adrenogenitalnog sindroma, u liječenju pobačaja, čak i tokom I-II trimestra, koristi se lijek koji je analog prirodno. Ova droga ne karakteriše ga androgeni učinak, što ga povoljno razlikuje od norsteroidne serije, čija upotreba može dovesti do maskulinizacije fetusa, posebno ženskog. Ovaj lijek se također koristi za liječenje istmičko-cervikalna insuficijencija , što je često prateća bolest sa adrenogenitalnim sindromom.

Ako trudnoća, uprkos terapiji, ne nastupi, ovulacija ne dođe, a trajanje faza menstrualnog ciklusa ostane isto, pored terapije glukokortikoidima, potrebno je stimulirati početak ovulacije. Za to se koristi, propisana u dozi od 50-100 mg u određenim fazama menstrualnog ciklusa. Kada žena ide kod lekara samo sa pritužbama na prekomernu mušku dlakavost, neredovnu menstruaciju ili pustularne osip na licu i telu, a nije zainteresovana za trudnoću, terapija se sprovodi drugim lekovima.

Takva sredstva po pravilu sadrže antiandrogeni i , najčešće korišteni među njima . U prisustvu hirzutizma u jednom kompleksu s njim, propisan je ciproteron acetat , čija je doza 25-50 mg dnevno. Tijek liječenja ovim lijekom je dizajniran za 12-14 dana. Završeno liječenje lijekovima traje od tri meseca do šest meseci, tek tada terapija postaje efikasna. Ali uzrok patologije ostaje neriješen, stoga, nakon prekida liječenja, simptomi adrenogenitalnog sindroma počinju se ponovno pojavljivati.

Upotreba glukokortikoida, koji omogućavaju normalizaciju funkcije jajnika, ne dovodi do značajnog smanjenja hirzutizma. Da biste se riješili ovog problema, morate uzeti oralni kontraceptivi sa progestinima, kao što je , , norgestimate . Među nehormonskim lijekovima može se izdvojiti, koji se moraju uzimati šest mjeseci, 100 mg dnevno, u ovom slučaju većina pacijenata doživljava značajno smanjenje hirzutizam .

Na postpubertetskom obliku ovu bolest pacijentima koji ne žele da zatrudne, hormonski preparati, u pravilu se ne propisuju, pogotovo ako kašnjenja nisu dugotrajna, a akne na koži su vrlo male. Ako ženi treba dati hormonske kontraceptive, prednost treba dati lekovima kao što su, gestodene , desogestrel , norgestimate , ali se ne preporučuje uzimanje takvih lijekova duže od godinu dana za redom.

"adrogenitalni sindrom"

Izvršilac:

Klin. Resident

Agaparyan E. R.

Moskva 2001

Kod bolesti nadbubrežnih žlijezda virilizam je najčešće uzrokovan prekomjernom proizvodnjom androgena nadbubrežnog porijekla, što se uglavnom zapaža kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde (CHD), poznata lekarima kao što je kongenitalni adrenogenitalni sindrom (AGS), kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, lažni ženski hermafroditizam ili prerano pubertet heteroseksualne devojke.

Adrenogenitalni sindrom je nasljedna kongenitalna bolest uzrokovana inferiornošću enzimskih sistema uključenih u sintezu steroidnih hormona kore nadbubrežne žlijezde i dovodi do smanjenja proizvodnje kortizola u različitom stupnju. Istovremeno, prema mehanizmu povratne informacije, povećava lučenje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od strane hipofize, uzrokujući bilateralnu hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezde i aktivaciju sinteze hormona, uglavnom androgena.

Višak proizvodnje androgena glavni je patogenetski mehanizam za razvoj virilizacije ženskog tijela, čije manifestacije ovise o stupnju lučenja androgena i vremenu nastanka patologije.

Incidencija AGS varira od 1 na 5000-10000 porođaja (7). Učestalost bolesti u porodicama je 20-25%. AGS se nasljeđuje na autosomno recesivan način. Nema promjena u kariotipu, nivo polnog hromatina ostaje normalan ili blago povišen. Moguće je identificirati heterozigote među roditeljima i rođacima. Istovremeno, promjene u biosintezi kortikosteroida kod heterozigota su iste kao i kod pacijenata sa AHS, ali su znatno manje izražene.

U zavisnosti od defekta u enzimskom sistemu, razlikuje se 6 varijanti VDKN. Pojednostavljeni dijagram sinteze steroida u nadbubrežnim žlijezdama uključenim u sintezu enzimskih sistema prikazan je na slici.

1. Kod defekta enzima 20, 22 - desmolaze, poremećena je sinteza steroidnih hormona iz holesterola u aktivne steroide (ne stvaraju se aldosteron, kortizol i androgeni). To dovodi do sindroma gubitka soli, nedostatka glukokortikoida. Pacijenti umiru u ranom djetinjstvu.

2. Nedostatak 3-ol-dehidrogenaze dovodi do poremećene sinteze kortizola i aldosterona na ranim fazama njihovo formiranje, zbog čega se razvija obrazac gubitka soli. Zbog parcijalnog stvaranja dehidroepiandrosterona (DHEA), virilizacija organizma kod djevojčica je slabo izražena.

3. Nedostatak 17-hidroksilaze uzrokuje kršenje sinteze polnih hormona (androgena i estrogena) i kortizola, što dovodi do spolnog nerazvijenosti, arterijske hipertenzije, hipokalemijske alkaloze.

4. Nedostatak 11-hidroksilaze u organizmu pacijenta dovodi do značajnog viška 11-deoksikortikosterona, koji ima izražena mineralokortikoidna svojstva. Izlučivanje 11-deoksikortizola i ketopregnantriola u urinu naglo se povećava. Kod ove varijante bolesti, uz virilizaciju, koja je manje izražena nego kod drugih kongenitalnih oblika AGS-a, dolazi do visokog krvnog pritiska, retencije natrijuma i hlorida.

5. Nedostatak enzima 18-oksidaze može dovesti samo do nedostatka aldosterona. Klinički, to se manifestira teškim sindromom trošenja soli, što dovodi do smrti u ranom djetinjstvu.

6. Kod nedostatka 21-hidroksilaze, kliničke manifestacije bolesti su posljedica stepena kompletnosti bloka enzimskih sistema.

Sinteza blok 21 - hidroksilaza može biti potpuna i parcijalna. Sa apsolutnom blokadom, život organizma je nemoguć. Djelomični blok 21 - hidroksilacije (defekt je lokaliziran u fazi konverzije 17 - hidroksiprogesterona u 11 - deoksikortizon) uzrokuje hiperprodukciju 17 - hidroksiprogesterona i njegovog glavnog metabolita - pregnantriola (potonji se pojavljuje u urinu), kao i steroidi s androgenim svojstvima (posebno fiziološki aktivni metaboliti testosteron). Klinički, ova varijanta poremećene steroidogeneze manifestuje se znakovima virilizacije i tumači se kao "virilni (ili jednostavan)" oblik AGS-a bez primjetnog nedostatka glukokortikoida ili mineralokortikoida. Ovaj oblik bolesti je najčešći i javlja se u 90-95% svih slučajeva kongenitalnog AGS-a. Teška insuficijencija 21 - hidroksilacija je praćena, zajedno s kršenjem sinteze kortizola, smanjenjem sinteze aldosterona. Defekt u enzimskom sistemu manifestuje se u fazi konverzije progesterona u 11 - deoksikortikosteron. Razvija se oblik kongenitalnog AGS-a sa gubitkom soli, karakteriziran virilizacijom i poremećenim metabolizmom vode i soli, sve do potpune dehidracije organizma.

Tako su trenutno opisana dva oblika nedostatka 21-hidroksilaze: klasični ili kongenitalni i blagi, a ovaj drugi uključuje latentni oblik i sindrom kasnog početka (AGS puberteta i AGS odraslih). U zavisnosti od klinička manifestacija kongenitalni oblik AGS-a dijeli se na gubitak soli, hipertonični, virilni.

Forma za trošenje soli.

Oblik VDKN koji gubi sol, uz pseudohermafroditizam kod djevojčica, koji je posljedica poremećene sinteze glukokortikoida, karakteriše promjena mineralni metabolizam prema vrsti insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde. Znaci adrenalne insuficijencije (sindrom stvarnog gubitka soli) manifestiraju se u obliku hiponatremije, hiperkalemije, dehidracije, arterijske hipotenzije i hipoglikemije. Klinički, od prvih dana života dijete razvija obilno povraćanje, koje nije uvijek povezano s unosom hrane. Na manje težak tok, sindrom gubitka soli se manifestuje anksioznošću, slab apetit, zaustavljanje debljanja, regurgitacija. Zatim dolazi do povraćanja, pridruži se proljev, brzo mršavljenje, znaci dehidracije. Pojavljuje se cijanoza oko usta i očiju, suha koža, mišićna hipotenzija zamijenjene konvulzijama. Bez liječenja pacijenti umiru od vaskularni kolaps. U blažim slučajevima, u prvim mjesecima života, dijete zaostaje u rastu i razvoju, javlja se hiperpigmentacija kože, karakteristična za insuficijenciju nadbubrežne žlijezde. S godinama se pojavljuju iste muževne promjene kao i kod "klasičnog" muževnog oblika.

hipertenzivni oblik.

U hipertenzivnom obliku VDNK, pored uobičajene virilizacije, razvija se kršenje kardiovaskularnog sistema uzrokovane dugotrajnom arterijskom hipertenzijom. Produžena arterijska hipertenzija dovodi do srčane i bubrežne dekompenzacije, ponekad komplikovane moždanim udarom. Stepen hipertenzije ovisi o težini defekta u biosintezi hormona kore nadbubrežne žlijezde, određen količinom izlučenog 11 - deoksikortikosterona i 11 - deoksikortizola.

Posljednja dva oblika bolesti javljaju se u prvim danima postnatalni period praćena simptomima opasnim po život. Djeca se slabo prilagođavaju vanjskom okruženju i umiru u ranoj dobi, pa u pravilu ne dolaze kod endokrinologa.

Endokrinolozi i ginekolozi češće promatraju djecu s jednostavnim virilizirajućim oblikom AGS-a, koji karakteriziraju znaci lažnog ženskog hermafroditizma. Ozbiljnost viril sindroma ovisi o starosnim manifestacijama enzimskih anomalija, intenzitetu i trajanju hiperandrogenizacije.

Jednostavan virilni (kongenitalni) oblik AGS-a.

Stupanj virilizacije u kongenitalnom obliku ovisi o embrionalnom periodu u kojem se razvio, a može biti različit - od hirzutizma do živopisne heteroseksualnosti. Ako se genetski defekt u enzimskim sistemima uključenim u sintezu kortizola manifestira već u fazi embriogeneze, tada uz nedostatak kortizola u organizmu u razvoju dolazi do hiperprodukcije androgena, hipertrofije kore nadbubrežne žlijezde i anomalija u razvoju. uočavaju se genitalni organi.

Ovisno o periodu ontogeneze, u kojem je poremećena hormonska funkcija nadbubrežnih žlijezda, simptomi virilizacije su različiti. Što je ženski fetus ranije izložen dejstvu androgena, to su teže malformacije spoljašnjih genitalija. Povreda spolne diferencijacije se izražava u hipertrofiji klitorisa i patološkim promjenama u urogenitalnom sinusu, sve do pseudohermafroditizma, jer se kod takvih djevojčica određuju maternica, jajovodi i jajnici. Jajnici su funkcionalno aktivne formacije, prema morfološka struktura približava se normalno funkcionirajućim jajnicima. Povećani klitoris podsjeća na penis sa hispospadijom, velike usne zbog pigmentacije i preklapanja - skrotum. Skrotolabijalni nabori se spajaju i ponekad se vagina otvara poput uretre u urogenitalni sinus, a sinus se zauzvrat otvara na dnu klitorisa. U nekim slučajevima, vagina teče u uretru. Prilično je teško riješiti socijalna pitanja o spolu, psihičkoj adaptaciji u društvu i porodici u takvim slučajevima.

Nakon rođenja djevojčice hiperprodukcija androgena ne prestaje. U slučaju neblagovremene dijagnoze bolesti i izostanka odgovarajućeg liječenja, rast dlaka u pubisu i pazuhu počinje u dobi od 3-4 godine, dlake na licu se pojavljuju do 8-10 godine, a hirzutizam se razvija do starosti. od 12-14. Mliječne žlijezde se ne razvijaju, opaža se primarna amenoreja. Ispoljava se anabolički efekat androgena brz rast i razvoj mišića. Starost kostiju ispred pasoša - obično u dobi od 10 godina epifizne fisure se zatvaraju, zbog prestanka rasta dugih cjevastih kostiju, uočava se umjereno izražena displazija - relativno kratke ruke i noge, dugačak torzo. Mišićno tkivo se dobro razvija, što dodatno naglašava atletsku građu, djeca izgledaju kao “mali Herkules”. Odrasli pacijenti su obično niski (150-155 cm), fizički dobro razvijeni, imaju muževne karakteristike tijela (uska karlica, široka ramena).

Sadržaj članka

Kongenitalna virilizirajuća hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde je genetski uvjetovana bolest, čiji se razvoj temelji na inferiornosti enzimskih sistema u korteksu nadbubrežne žlijezde, nedovoljnoj proizvodnji kortizola i povećanju - 17-ketosteroida sa androgenim svojstvima. Bolest se javlja kod oba pola.

Etiologija adrenogenitalnog sindroma

Patogeneza adrenogenitalnog sindroma

Patomorfologija adrenogenitalnog sindroma

Klasifikacija adrenogenitalnog sindroma

Klinika adrenogenitalnog sindroma

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma

Prognoza adrenogenitalnog sindroma

Liječenje adrenogenitalnog sindroma

adrenogenitalni sindrom. Etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje.

AGS je posljedica urođenog nedostatka enzimskih sistema uključenih u sintezu steroidnih hormona nadbubrežnih žlijezda. Ovaj genetski defekt ima recesivni put nasljeđivanja; i muškarci i žene mogu biti nosioci defektnog gena.

Hiperprodukcija androgena u korteksu nadbubrežne žlijezde kod kongenitalnog AGS-a posljedica je mutacije gena, urođenog genetski uvjetovanog nedostatka enzimskog sistema. Istovremeno, poremećena je sinteza kortizola, glavnog glukokortikoidnog hormona kore nadbubrežne žlijezde, čije se stvaranje smanjuje. Istovremeno, prema principu povratne sprege, povećava se stvaranje ACTH u prednjoj hipofizi i povećava se sinteza prekursora kortizola iz kojih nastaju androgeni zbog nedostatka enzima. U fiziološkim uslovima, androgeni se sintetiziraju u ženskom tijelu u malim količinama.

U zavisnosti od prirode nedostatka enzimskog sistema, AGS se deli na 3 oblika, uobičajeni simptomšto je virilizacija.

AGS sa sindromom trošenja soli : nedostatak 3R-dehidrogenaze dovodi do naglog smanjenja stvaranja kortizola, što rezultira čestim povraćanjem, dehidracijom tijela s poremećenom srčanom aktivnošću.

AGS sa hipertenzijom : nedostatak 11 (3-hidroksilaze) dovodi do nakupljanja kortikosterona i, kao rezultat, razvoja hipertenzije na pozadini poremećenog metabolizma vode i elektrolita.

AGS jednostavan virilizirajući oblik : nedostatak C21-hidroksilaze uzrokuje povećanje proizvodnje androgena i razvoj simptoma hiperandrogenizma bez značajnog smanjenja sinteze kortizola. Ovaj oblik AGS-a je najčešći.

AHS sa gubitkom soli i hipertenzijom je rijedak: 1 na 20.000-30.000 porođaja. Oba ova oblika narušavaju ne samo seksualni razvoj, već i funkciju kardiovaskularnog, probavnog i drugih tjelesnih sistema. Simptomi AHS sa gubitkom soli javljaju se u prvim satima nakon rođenja, a hipertenzivni oblik - u prvoj deceniji života. Ovi pacijenti čine kontingent općih endokrinologa i pedijatara. Što se tiče jednostavnog virilizirajućeg oblika AGS-a, on nije praćen somatskim razvojnim poremećajima.

Nedostatak C21-hidroksilaze, uprkos svojoj urođenoj prirodi, može se manifestirati u različiti periodiživot; ovisno o tome razlikuju se kongenitalni, pubertetski i postpubertalni oblici. Kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma, disfunkcija nadbubrežnih žlijezda počinje in utero, gotovo istovremeno s početkom njihovog funkcioniranja kao endokrine žlijezde. Ovaj oblik karakterizira virilizacija vanjskih genitalnih organa: povećanje klitorisa (do oblika penisa), spajanje velikih usana i perzistentnost urogenitalnog sinusa, što je fuzija donjih dvije trećine vagine i uretre i otvara se ispod povećanog klitorisa. Prilikom rođenja djeteta, spol se često griješi - djevojčica s urođenim AGS-om se pogrešno mijenja za dječaka s hipospadijom i kriptorhizmom. Treba napomenuti da su čak i kod teškog kongenitalnog AGS-a jajnici i maternica pravilno razvijeni, hromozomski set je ženski (46 XX), budući da intrauterina hiperprodukcija androgena počinje u vrijeme kada vanjski genitalni organi još nisu završili spolnu diferencijaciju.

Ovaj oblik AGS-a karakterizira hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, u kojoj se sintetiziraju androgeni. Stoga je njegovo drugo ime kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde. U slučaju izražene virilizacije vanjskih genitalnih organa, zabilježene pri rođenju, ovaj oblik se naziva lažni ženski hermafroditizam. Ovo je najčešći oblik hermafroditizma kod žena među poremećajima spolne diferencijacije).

U prvoj deceniji života kod djevojčica sa urođenim oblikom AGS-a razvija se slika preranog seksualnog razvoja prema heteroseksualnom tipu.

U dobi od 3-5 godina, pod utjecajem tekuće hiperandrogenizma, djevojčice razvijaju obrazac PPR muškog tipa: počinje i napreduje virilozna hipertrihoza, u dobi od 8-10 godina pojavljuje se dlaka na gornjoj usni i bradi, " zalisci".

Zbog izraženog anaboličkog djelovanja androgena, hiperandrogenizam stimulira razvoj mišićnog i koštanog tkiva, dolazi do brzog rasta tubularnih kostiju u dužinu, stas, distribucija mišićnog i masnog tkiva poprima muški tip. Kod djevojčica sa urođenim AGS-om, do 10-12 godina, dužina tijela dostiže 150-155 cm, djeca više ne rastu, jer. dolazi do okoštavanja zona rasta kostiju. Starost kostiju djece u ovom trenutku odgovara 20 godina.

Dijagnostika. Za dijagnozu se koriste podaci iz porodične anamneze (kršenje seksualnog razvoja kod srodnika, kombinacija niskog rasta sa neplodnošću, rane smrti novorođenčadi sa abnormalnom strukturom genitalija). Klinička slika bolesti igra važnu ulogu u dijagnozi. Prenatalna dijagnoza je moguća određivanjem koncentracije 17-hidroksiprogesterona u amnionskoj tekućini, kao i identifikacijom mutacije gena.

Iz laboratorijskih podataka treba obratiti pažnju na povećanje izlučivanja 17-KS u urinu, au krvnom serumu - na nivo 17-hidroksiprogesterona i ACTH. U obliku AGS-a koji gubi sol, pored navedenih promjena, otkrivaju se povraćanje, dehidracija, hipokloremija i hiperkalemija.

Diferencijalna dijagnoza. AGS se mora razlikovati od drugih oblika ranog puberteta, ubrzanja rasta, patuljastosti i interseksizma. Forma koja troši sol razlikuje se i od pilorične stenoze, dijabetesa insipidusa, odnosno bolesti koje mogu biti praćene dehidracijom. Takođe sa PCOS-om.

Liječenje i prevencija. Liječenje ovisi o obliku AGS-a. Jednostavnim oblikom, liječenje glukokortikoidima provodi se tijekom cijelog života pacijenta. Prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 4 do 10 mg/m 2 tijela u 3-4 doze. Djevojčice moraju pribjeći kirurškoj plastičnoj operaciji vanjskih genitalija u dobi od 3-4 godine. AT akutni period oblik bolesti koji gubi sol pokazuje otopine koje zamjenjuju sol (izotonični rastvor natrijum hlorida, Ringerov rastvor itd.) i 5-10% rastvor glukoze u omjeru 1:1 intravenozno kap po danu do 150-170 ml po 1 kg tjelesne težine. Kao hormonalni lijek, poželjniji je hidrokortizon hemisukcinat (Solucortef) u dnevnoj dozi od 10-15 mg/kg, podijeljen u 4-6 intravenskih ili intramuskularnih injekcija. U slučajevima stresnih situacija (interkurentne bolesti, traume, operacije itd.), doza glukokortikoida se povećava za 1,5-2 puta kako bi se izbjegao razvoj akutne adrenalne insuficijencije (hipoadrenalne krize). Ako se terapija provodi prednizolonom, tada se istovremeno intramuskularno primjenjuje deoksikortikosteron acetat (DOXA) u dozi od 10-15 mg dnevno. Ubuduće se doza DOXA-e smanjuje, a daje se svaki drugi dan ili dva.

Uz rano i redovno liječenje djeca se normalno razvijaju. Kod oblika AGS koji troše sol, prognoza je lošija, djeca često umiru u 1. godini života.