Периодична диагностика на заболяването. Съвременни концепции за периодичните заболявания и клинични насоки за диагностика и лечение

Фамилната средиземноморска треска (FMF) е периодично заболяване наследствено заболяванехарактеризиращ се с повтарящи се епизоди на треска и перитонит, понякога с плеврит, кожни лезии, артрит и много рядко перикардит. Може да се развие бъбречна амилоидоза, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Най-често това заболяване се среща при потомците на жителите на средиземноморския басейн. Диагнозата е до голяма степен клинична, въпреки че е налична генетично изследване. Лечението включва колхицин за предотвратяване на остри пристъпи, както и бъбречна амилоидоза при повечето пациенти. Прогнозата за лечение е благоприятна.

Фамилната средиземноморска треска (FMF) е заболяване, което се среща при хора, произхождащи от жители на средиземноморския басейн, предимно сефарадски евреи, северноафрикански араби, арменци, турци, гърци и италианци. В същото време случаи на заболяването се отбелязват и в други групи (например евреи ашкенази, кубинци, белгийци), което предупреждава да не се изключва диагнозата само въз основа на произхода. Приблизително 50% от пациентите имат фамилна анамнеза за заболяването, обикновено включваща братя и сестри.

Най-честата от описаните болести, FMF засяга предимно националности, живеещи в средиземноморския басейн (сефардски евреи, турци, арменци, северноафриканци и араби), въпреки че може да се намери описание на случаи на периодично заболяване при ашкенази евреи, гърци, руснаци, българи, италианци. Честотата на поява в зависимост от националността е 1:1000 - 1:100 000. По-често се среща при мъжете, отколкото при жените (1,8:1).


(синоним: арменска болест, пароксизмален синдром на Janeway-Mosenthal, периодичен перитонит, синдром на Reimann, болест на Segal-Mamu, средиземноморска треска) е сравнително рядко генетично обусловено заболяване, проявяващо се с рецидивиращ серозит и често развитие.

Среща се главно сред представители на националности, чиито предци са живели в средиземноморския басейн, особено сред арменци, евреи (често сефаради), араби, независимо от мястото им на пребиваване. Заболяването започва, като правило, в детството и юношеството с еднаква честота при мъжете и жените.

Етиология

Етиологията не е добре разбрана. Предполага се, че пациентите имат вроден метаболитен, ензимен дефект, който води до нарушение на имунната и ендокринни системи, протеинов синтез, протеолиза. Установен е автозомно-рецесивен тип унаследяване на заболяването.

Патогенеза

Патогенезата на рецидивиращо възпаление, което се характеризира с атаки на P., е свързано с клетъчна дегранулация. Генетично обусловено нарушение на клетъчния метаболизъм се доказва от често развитиепри П. б. амилоидоза, независимо от продължителността и тежестта на курса на P. Позволете съществуването на две генотипни прояви. При първия генотип заболяването се проявява дълго време с пристъпи на серозит, след което може да се присъедини. При втория генотип се развива в началото, а впоследствие има атаки на P. b. Наред с това има случаи на P. b. без амилоидоза и случаи, когато тя е единствената проява на заболяването.

Патологичната анатомия при липса на амилоидоза няма специфични особености. Въпреки хроничен ходП. б., няма груби анатомични промени. По време на нападението на П. има всички признаци на асептично възпаление на серозните мембрани, главно перитонеума, плеврата, синовиалните мембрани, в някои случаи се открива малък серозен излив. Възможно инжектиране и повишен съдов пермеабилитет, неспецифична клетъчна реакция. Амилоидозата, ако е налице, се генерализира с преобладаваща лезиябъбреци; според хистоимунохимичните свойства е близо до вторичната амилоидоза.

Клинична картина

В зависимост от преобладаващата локализация на проявите се разграничават четири варианта на P. b.:

  • коремна,
  • гръдни,
  • ставен,
  • трескав.

Коремен вариантсе среща най-често и в детайлна картина се характеризира със симптоми остър корем, което често служи като причина за хирургична интервенция във връзка със съмнение за остър апендицит, остър холецистит или обструкция тънко черво. По време на операцията се откриват само признаци на повърхностен серозен перитонит и умерен адхезивен процес. За разлика от острия хирургични заболявания коремна кухинавсички симптоми изчезват спонтанно след 2-4 дни. AT редки случаи, обикновено след повтарящи се операции, може да се развие механична обструкция на червата, което се улеснява от тежка дискинезия на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища, причинена от самия P. и намерени в рентгеново изследванекоремни органи по време на пристъп на заболяването.

Гръден вариант P. b., наблюдавани по-рядко. характеризира се с възпаление на плеврата, което се появява в едната или другата половина на гръдния кош, рядко и в двете. Оплакванията и данните от прегледа на пациента са както при плеврит - сух или с лек излив. Всички признаци на обостряне на заболяването спонтанно изчезват след 3-7 дни.

Ставен вариантпод формата на рецидивиращ синовит, проявяващ се с артралгия, моно- и полиартрит. Най-често се засягат глезените и стъпалата коленни стави. Ставните атаки се понасят по-лесно от атаките на коремните и гръдните варианти на P. b.; често бягат нормална температуратяло. При продължителен артрит, продължаващ повече от 2-3 седмици, може да се появи преходна остеопороза.

Вариант за трескаП. б. характеризира се с внезапно повишаване на телесната температура; пристъпите на заболяването наподобяват тези на малария. Те се появяват рядко, обикновено в началото на заболяването, след което, като ставни и гръдни атаки, те могат напълно да изчезнат. От фебрилния вариант като независима клинична форма P. b. е необходимо да се разграничи треската, придружаваща атаките на П. с други прояви на болестта. В последния случай телесната температура се повишава скоро или едновременно с появата на болка, понякога придружена от втрисане, достига различни ниваи намалява до нормални числа след 6-12, по-рядко 24 часа.

Протичането на заболяването е хронично, рецидивиращо, обикновено доброкачествено. Екзацербациите протичат стереотипно, различават се само по тежест и продължителност. Независимо от честотата и тежестта на пристъпите на П. 30-40% от пациентите развиват амилоидоза, която води до бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Диагнозата се основава на следните критерии:

1) повтарящи се кратки пристъпи на заболяването (коремни, гръдни, ставни, фебрилни), които не са свързани със специфичен провокиращ фактор, характеризиращ се със стереотип;

2) началото на заболяването в детството или юношеството, главно сред определени етнически групи;

3) често откриване на болестта при роднини;

4) често развитие на амилоидоза на бъбреците; лабораторни показателиса предимно неспецифични и отразяват тежестта на възпалителния отговор или степента на бъбречна недостатъчност.

При първите прояви на P. b. диференциална диагнозаможе да бъде трудно и се основава на внимателното изключване на заболявания с подобни симптоми. При повтарящи се рецидивизаболявания вземат предвид горните критерии и факта, че за P. b. характерно добро здравеболен в междупристъпен периоди резистентност към всяка терапия, вкл. антибиотици и глюкокортикоиди.

Лечение

Лечение до 70-те години. беше само симптоматично. През 1972 г. се появи информация за възможността за предотвратяване на атаките на П. приемане на колхицин в дневна доза от 1 до 2 mg. Впоследствие е потвърдена профилактичната ефикасност на колхицин, както и добрата му поносимост при продължителен (почти цял живот) прием на посочените дози както при възрастни, така и при деца. Механизмът на действие на лекарството не е напълно изяснен. В малки дози има противовъзпалителен ефект, засягащ всяка от последователните стъпки, водещи до дегранулация на левкоцитите, намалява съдовата пропускливост, инхибира освобождаването на простагландини, а също така инхибира развитието на амилоидоза, действайки върху вътреклетъчния синтез и екзоцитозата на амилоидните прекурсори. , върху сглобяването на амилоидни фибрили.

Прогноза

Прогноза за живота при пациенти с P. b. благоприятно без амилоидоза. Честите пристъпи на заболяване могат да причинят временна нетрудоспособност. Развитието на амилоидоза води до увреждане поради бъбречна недостатъчност (обикновено до 40-годишна възраст). Преди употребата на колхицин, 5- и 10-годишната преживяемост на пациенти с P. b. с амилоидоза (от началото на протеинурията) е съответно 48 и 24%. При лечение с колхицин той се увеличава до 100%, а средната преживяемост се увеличава до 16 години. Колхицинът е ефективен независимо от стадия на амилоидната нефропатия. Въпреки това, колкото по-рано започне лечението, толкова по-бързо ще има положителен резултат. Затова е много важно диспансерно наблюдениеболен P. b. за ранно откриванелица, които се нуждаят от лечение с колхицин предимно за профилактика на амилоидоза.

  • Лечение на периодични заболявания

Какво е периодично заболяване

Периодично боледуване(фамилна средиземноморска треска, доброкачествен фамилен пароксизмален перитонит, арменска болест и др.) е наследствено заболяване от автозомно-рецесивен тип с пълна генна пенетрантност. Заболяването е описано предимно сред жителите на средиземноморския басейн - араби, турци, евреи, арменци, но се среща и в други части на света, по-специално сред хората от кавказките националности. И мъжете, и жените са болни; са докладвани фамилни случаи.

Симптоми на периодично заболяване

Доброкачественото асептично възпаление на серозните мембрани е в основата на клиничните прояви на периодичното заболяване. Смята се, че патологичният процес се обяснява с вроден метаболитен дефект, но факторите, провокиращи възпалението и патогенезата на острите атаки, не са установени. Очевидно неутрофилните левкоцити играят важна роля в развитието на атаката. Л. Н. Кочубей и др. в периода преди атаката и атаката на заболяването се открива изразена дегранулация на неутрофилни левкоцити, класически инициатори на асептично възпаление. Процесът на дегранулация е придружен от освобождаване на вътреклетъчни медиатори на възпалението, като фактор, който обездвижва неутрофилите, вещество, активиращо комплемента, хемотактичен фактор и др.

Процесът обикновено започва в ранна детска и юношеска възраст и се проявява с периодични пристъпи на остра болка в корема, симулираща перитонит или болка в гръден кош, висока температура(до 39-40 ° C), артралгия или артрит, в някои случаи, ранно развитие на амилоидоза, особено при носители на HLA A28. Кризите продължават 1-2 дни, рядко повече и могат да причинят погрешни хирургични интервенции, по-специално lzpprotomy, с kshira, обикновено се открива само серозен излив.

Ставният синдром се характеризира с несъответствие между силна болка и ограничение на движението в ставите и относително слаби знацивъзпаление - подуване, хипертермия, липса на хиперемия. Ставите са засегнати асиметрично, често има моно или олигоартрит на коляното, глезена, тазобедрената става, рамото, лакътни стави, малки ставичетки, понякога темпоромандибуларни и илеосакрални стави. Ставните атаки продължават малко по-дълго от другите прояви на заболяването - 4-7 дни и само понякога по-дълъг период. Регресията е пълна, с изключение на тазобедрените стави, които може да останат сковани.

По време на остър пристъп се открива левкоцитоза, повишаване на ESR и съдържанието на фибриноген в кръвта. Урината обикновено е нормална, с изключение на амилоидозата. RF не се открива. Рентгенологично с увеличаване на продължителността на заболяването се откриват парични промени в ставите.

Лечение на периодични заболявания

За да се намали броят на повтарящите се атаки, колхицинът се предписва дълго време в малки дози (0,6 mg 2-3 пъти на ден), което предотвратява дегранулацията на неутрофилните левкоцити, която играе роля в патогенезата. остри пристъпи. Понякога гърчовете изчезват напълно. въпреки това положителни резултатине винаги се постигат и освен това лечението е трудно поради токсичния ефект на лекарството.

Кои лекари трябва да посетите, ако имате периодично заболяване

ревматолог


Промоции и специални предложения

медицински новини

20.02.2019

Главни педиатри-фтизиолози посетиха 72-ро училище в Санкт Петербург, за да проучат причините, поради които 11 ученици се чувстват слаби и замаяни, след като са били тествани за туберкулоза в понеделник, 18 февруари

18.02.2019

В Русия, за миналия месецогнище на морбили. Има повече от три пъти увеличение спрямо периода отпреди година. Съвсем наскоро московски хостел се оказа фокусът на инфекцията ...

26.11.2018

Народните, "бабини методи", когато болният човек е объркан да увие одеяла и да затвори всички прозорци, не само може да бъде неефективен, но може да влоши ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Кръвната плазма произвежда ензим, наречен...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Следователно, когато пътувате или на публични местажелателно е не само да се изключи комуникацията с други хора, но и да се избягва ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактна Femto-LASIK техника.

Козметични препаратипредназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим

Периодичното заболяване (синоними: фамилна средиземноморска треска, доброкачествен пароксизмален перитонит, рецидивиращ полисерозит, еврейска болест, арменска болест) е наследствено автозомно-рецесивно заболяване, често срещано сред представителите на древните народи на Средиземноморието. Най-често периодичното заболяване (ПБ) се среща при сефарадски евреи, арменци, араби, гърци, турци, народи от Кавказ и др., откъдето идват и другите наименования на болестта. Честотата на PB сред сефарадските евреи, според различни източници, варира от 1:250 до 1:2000 (честотата на носителство на мутантния ген е от 1:16 до 1:8), сред арменците - от 1:100 до 1:1000 (честотата на пренасяне е от 1:7 до 1:4).

Сред 15 деца с BE, наблюдавани в руските детски клинична болница(RDKB) през последните години 8 бяха арменци, 4 бяха дагестанци, 1 беше грък, 1 беше с чеченци и еврейски корени, 1 - руски.

Етиология и патогенеза

PB се основава на точкова мутация в гена за протеина пирин, разположен на късото рамо на 16-та хромозома (16q) до гените за автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване и туберозна склероза. Пиринът е протеин в първичните гранули на неутрофилите, който участва активно в регулирането на възпалението. Смята се, че пиринът стимулира производството на противовъзпалителни медиатори, ви позволява да контролирате хемотаксиса и стабилизира мембраната на гранулоцитите. Нарушаването на структурата на този протеин, което се среща при BE, води до увеличаване на производството на провъзпалителни медиатори в левкоцитите, активиране на микротубуларния апарат и спонтанна дегранулация на първични левкоцитни гранули, активиране на адхезионни молекули и повишен хемотаксис на левкоцитите, което води до възпаление.

Към днешна дата са известни 8 вида мутации в С-терминалния участък на пириновия ген, при които се получава точкова аминокиселинна замяна. Най-честите три мутации, които представляват повече от 90% от случаите на PB: M680I (замяна на изолевцин с метионин), M694V (замяна на валин с метионин), V726A (замяна на аланин с валин). И трите мутации са на възраст 2000-2500 години, поради което понякога се наричат ​​"библейски", поради което са разпространени предимно сред представители на древните народи, обитавали земите около Средиземно море. Мутацията M680I се среща главно при арменци, M694V и V726A във всички етнически групи.

PB протича под формата на гърчове, основата на които е спонтанна или провокирана дегранулация на неутрофили с освобождаване на медиатори и развитие на асептично възпаление главно върху серозните и синовиалните мембрани. В периферната кръв броят на неутрофилите и протеините в острата фаза (CRP - C-реактивен реактивен протеин, SAA - серумен амилоид А протеин и др.). Дразненето на рецепторите от възпалителни медиатори води до развитие на синдром на болка и излагане на Голям бройендогенни пирогени към центъра на терморегулацията - до развитие на треска.

Клинична картинаи поток

Клинично PB се проявява със стереотипни пристъпи на треска, които се появяват на равни интервали (дни - седмици - месеци). Треската може да бъде придружена от болкови синдроми, свързани с развитието неспецифично възпалениев серозни и синовиални обвивки. В зависимост от пенетрантността на гените, тези синдроми могат да бъдат изолирани или комбинирани, но всеки от тях запазва своя собствен ритъм. Всяка атака е придружена от левкоцитоза, повишаване на ESR и други възпалителни протеини, повишаване на а- и b-фракцията на глобулините и намаляване на активността на неутрофилната миелопероксидаза. Извън пристъпа децата се чувстват добре, лабораторните показатели постепенно се нормализират.

Треската е най-честата постоянен симптомс PB, се среща в 96-100% от случаите. Особеност на фебрилитета при ПБ е, че той „не се контролира” от антибиотици и антипиретици. Изолираната треска при PB, като правило, води до диагностични грешки и се разглежда като проява на SARS.

Вторият най-често срещан симптом на PB е синдромът на абдоминална болка (асептичен перитонит), който се среща в 91% от случаите, а изолирано - в 55%. Клинично асептичният перитонит се различава малко от септичния перитонит с целия комплекс от симптоми, характерни за последния: температура до 40 °, тежка абдоминална болка, гадене, повръщане и инхибиране на чревната подвижност. След няколко дни перитонитът отшумява, перисталтиката се възстановява. Такава клиника често е причина за диагностични грешки и пациентите се оперират остър апендицит, перитонит, холецистит, чревна непроходимост и др. Сред наблюдаваните от нас деца 6 са били оперирани преди това, а 2 пациенти са били оперирани два пъти: 4 - за остър апендицит, 2 - за чревна непроходимост, 1 - за перитонит, 1 - остър холецистит. Като правило, в медицинска документациятакива пациенти, наличието на "катарален апендицит" и необходимостта хирургична интервенцияе извън съмнение. Характерно е, че според родителите лекарите, оперирали детето, в частни разговори отричат ​​действителното наличие на апендицит или перитонит.

Продължителността на фебрилните и коремните варианти на BE обикновено варира от 1 до 3 дни, по-рядко се удължава до 1-2 седмици.

Перитонитът, подобно на ставния синдром, е най-често срещан в детска възраст.

Ставният синдром се характеризира с артралгия, възпаление на големите стави. Според различни източници артритът и артралгията се наблюдават в 35-80% от случаите, а в 17-30% те са първите признаци на заболяването. В момента на атаката внезапно болка в ставитев една или повече стави, което може да бъде придружено от оток, хиперемия и хипертермия на ставите. Продължителността на ставния вариант на атака на PB е 4-7 дни, понякога се удължава до 1 месец. За разлика от изолирана треска или пароксизмален перитонит, при този вариант на PB артралгията често персистира след пристъп, като постепенно отшумява в продължение на няколко месеца. Неспецифичността на клиничната картина в ставния вариант на BE води до факта, че пациентите са диагностицирани с ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус и др. Бащата на един от нашите пациенти, арменец по националност, беше наблюдаван в продължение на много години с диагноза ревматоиден артрит и само когато беше открит PB при дете, генетично установихме същата диагноза в него.

Гръдният вариант с плеврален синдром е по-рядко срещан - около 40% от случаите, изолиран - в 8%, в комбинация с абдоминален синдром- в 30%. При торакалния вариант се развива едностранен плеврит със стерилен излив. Продължителността на този синдром е 3-7 дни. По правило такива пациенти погрешно се диагностицират с плеврит или плевропневмония.

Кожни промени по време на пристъп на BE се срещат в 20-30% от случаите. Най-типичният е обрив, подобен на еризипел, но могат да се появят лилави обриви, везикули, възли и ангиоедем. Понякога клинично PB протича като алергична реакция до оток на Quincke и уртикария.

Други прояви на ПБ могат да бъдат главоболие, асептичен менингит, перикардит, миалгия, хепатолиенален синдром, остър орхит.

При нашите пациенти 12 БЕ са протекли по абдоминален вариант, при 3 - по коремно-ставен вариант. 11 от тях са приети в РДКБ с други диагнози: хроничен холецистит, панкреатит, гастродуоденит, болест на Крон, колит неясна етиология, ревматоиден артрит, SLE (системен лупус еритематозус), хроничен гломерулонефрити само 4 - с водеща диагноза "периодично заболяване". Повечето пациенти се приемат в отделението по гастроентерология с оплаквания от рецидив болка в корема, с участието на бъбреците с развитието на протеинурия и нефротичен синдром - в отделението по нефрология, с немотивирана рецидивираща треска - в инфекциозните и диагностичните отделения.

Проявата на заболяването може да се появи в различни възрасти. Описани са случаи на доста късна проява на PB, след 20-25 години. Според нашите наблюдения при повечето пациенти първата атака на BE се наблюдава на възраст 2-3 години (9 пациенти), при 1 - от раждането, при 2 - на 0,5-1,5 години, при 2 - на 4- 5 години, в 1 - на 11-12 години.

Честотата и честотата на атаките варират при различните пациенти в широк диапазон: от няколко пъти седмично до 1-2 пъти на няколко години. При повечето пациенти гърчовете имат доста стабилен ритъм. В литературата обаче се описват случаи, когато припадъците могат да спрат за няколко години или, обратно, да се възобновят след дълго прекъсване под влияние на външни фактори(промяна на местоживеене, брак или брак, раждане на дете, военна служба и др.). При нашите пациенти честотата на припадъците е сравнително постоянна: при 1 - 2 пъти седмично, при 4 - 1 път седмично, при 5 - 1 път на 2-3 седмици, при 2 - 1 път седмично.месеца, в 1 - 1 път на 2-3 месеца, на 1-ви - 1 път на 6-12 месеца.

След известно време от началото на проявата повечето пациенти имат хепатомегалия, която според нашите наблюдения може да варира от +1 до +5 см. Постепенно се развива и спленомегалия, чиято стойност при някои пациенти достига +7 см. Въпреки това, не се открива увеличение на черния дроб и далака при всички пациенти. Очевидно тези процеси зависят от честотата и броя на пристъпите и развитието на амилоидоза.

Амилоидозата като усложнение на периодично заболяване

Всяка атака на PB е придружена от освобождаване на голям брой медиатори, образуване на възпалителни протеини. От тъканите и серозните обвивки тези протеини навлизат в кръвта, където циркулират дълго време. По този начин тялото е изправено пред задачата по някакъв начин да ги елиминира протеини. Колкото по-чести и по-изразени са атаките на PB, толкова по-остър е проблемът с обезвреждането. Един от начините да се отървете от излишните циркулиращи протеинови молекули е да ги преработите, за да образувате неразтворим протеин, наречен амилоид. Образно казано, амилоидът е плътно опакован протеинов "боклук". Образуването и отлагането на амилоид в тъканите води до развитие на амилоидоза.

Амилоидозата (от латински amylum - нишесте) е сборно понятие, което включва група заболявания, характеризиращи се с извънклетъчно отлагане на протеини под формата на характерни амилоидни фибрили. Тези неразтворими фибриларни протеини могат да бъдат локализирани на едно конкретно място или могат да бъдат разпределени в различни органи, включително жизненоважни органи като бъбреци, черен дроб, сърце и др. Такова натрупване води до органна дисфункция, органна недостатъчност и в крайна сметка смърт.

Структурата на амилоида е идентична за всички негови видове и представлява твърди неразклонени фибрили с диаметър около 10 nm, с нагъната β-кръстосана конформация, поради което ефектът на двойно пречупване се проявява в поляризирана светлина при оцветяване с конго червено . Оцветяването с алкално конго червено е най-разпространеният и достъпен метод за откриване на амилоид.

Амилоидът се състои от фибриларни протеини (фибриларен компонент, F-компонент) и гликопротеини на кръвната плазма (плазмен компонент, P-компонент). Предшествениците на компонента F се различават по различни видовеамилоидоза (днес са известни до 30 прекурсорни протеини, те определят вида на амилоидозата); има само един прекурсор на P-компонента, серумният амилоиден P-компонент (SAP), подобен на α-глобулин и CRP.

Амилоидните фибрили и плазмените гликопротеини образуват комплексни съединения с тъканни хондроитин сулфати с участието на хематогенни добавки, сред които основните са фибрин и имунни комплекси. Връзките между протеиновите и полизахаридните компоненти в амилоидното вещество са особено силни, което обяснява липсата на ефект, когато различни телесни ензими действат върху амилоида, т.е. амилоидът е неразтворим.

При BE основата за образуването на фибриларния компонент на амилоида е серумният протеин на острата фаза SAA. SAA е a-глобулин, подобен по своите функционални свойства на CRP. SAA се синтезира от клетките различни видове(неутрофили, фибробласти, хепатоцити), количеството му се увеличава многократно при възпалителни процеси и тумори. При хора са изолирани няколко вида SAA, като само фрагменти от някои от тях са част от амилоидните фибрили, което може да обясни развитието на амилоидоза само при част от пациентите, въпреки повишеното производство на SAA. От серумния прекурсор на SAA в тъканите се образува АА протеин (амилоид А протеин), който е в основата на амилоидните фибрили. Следователно типът амилоидоза, който се развива при BE, се нарича АА амилоидоза.

По този начин основата за развитието на амилоидоза при BE е прекомерното образуване на прекурсорния протеин SAA. Но за образуването на амилоиден протеин са необходими клетки, които ще го синтезират - амилоидобласти. Тази функция се изпълнява главно от макрофаги-моноцити, както и от плазмени клетки, фибробласти, ретикулоцити и ендотелни клетки. Макрофагите обработват АА протеина в пълноценни амилоидни фибрили на тяхната повърхност и го отлагат в интерстициалната тъкан. Следователно, най-голямото натрупване на амилоид при BE се наблюдава в органи, където макрофагите заемат фиксирана позиция: бъбреци, черен дроб, далак. Постепенно нарастващите отлагания на амилоид водят до компресия и атрофия на паренхимните клетки, склероза и органна недостатъчност.

Според различни данни амилоидозата при PB заболяване се развива при 10-40% от пациентите. Някои пациенти, въпреки доста честите атаки, изобщо не развиват амилоидоза. Вероятно развитието на амилоидоза зависи от структурните характеристики на прекурсорния протеин в този пациенти генетичната способност на макрофагите да синтезират амилоид.

Въпреки факта, че амилоидозата може да се развие във всеки орган и тъкан, амилоидното увреждане на бъбреците играе решаваща роля в прогнозата и живота на пациент с BE. При развитието на АА-амилоидоза бъбреците са засегнати в 100% от случаите.

В бъбреците ролята на амилоидобласти се изпълнява от мезангиални и ендотелни клетки.

По време на отлагането на амилоид в бъбречна тъкани увреждането на органите, причинено от него, може да се проследи определен етап. Има 4 стадия на бъбречна амилоидоза: латентен (диспротеинемичен), протеинуричен, нефротичен (едематозен) и уремичен (азотемичен).

AT латентен стадийпромените в бъбреците са незначителни. Нарушенията на гломерулния филтър се отбелязват под формата на фокално удебеляване, мембранен байпас и аневризми на редица капиляри. В гломерулите няма амилоид или се намира в не повече от 25% от гломерулите.

Водещо в патогенезата на този стадий на амилоидоза е значителният синтез и повишаване на концентрацията на прекурсорни протеини на амилоидозата в кръвната плазма, т.е. диспротеинемия. Клинично децата могат да развият хипохромия Желязодефицитна анемия, хиперпротеинемия, диспротеинемия с повишаване на глобулините α 2 , β и γ, се отбелязва високо съдържаниефибриноген и сиалопротеини. Характеризира се с уголемяване и втвърдяване на черния дроб и далака.

Промените в урината първоначално липсват или са преходни, но с течение на времето протеинурията става постоянна и по-изразена, често се наблюдават микрохематурия и цилиндрурия. Появата на постоянна протеинурия характеризира прехода към втория, протеинуричен етап.

В протеинуричния стадий амилоидът се появява не само в пирамидите, но и в половината от гломерулите на бъбреците под формата на малки отлагания в мезангиума, отделни капилярни бримки и артериоли. Отбелязва се тежка склероза и амилоидоза на стромата, съдовете, пирамидите и междинната зона, което води до атрофия на много дълбоко разположени нефрони.

Продължителността на този етап, както и на предишния, варира от няколко месеца до много години. С увеличаване на тежестта на амилоидозата лабораторните показатели за изразената активност на процеса се влошават: значителна протеинурияи диспротеинемия, хиперфибриногенемия, CRP, хиперкоагулация. По-нататъшното отлагане на амилоид в бъбречната тъкан и нарастващата протеинурия водят до развитие на едематозен синдром, чиято поява показва прехода на заболяването към третия, едематозен стадий.

В едематозния (нефротичен) стадий на амилоидоза количеството на амилоид в бъбреците се увеличава. Повече от 75% от гломерулите са засегнати. Прогресира склерозата на интерстициума и съдовете, в пирамидите и интрамедиалната зона склерозата и амилоидозата имат изразен дифузен характер.

Клинично този стадий на амилоидоза е представен от пълен нефротичен синдром, въпреки че понякога може да се наблюдава непълен (неедематозен) нефротичен синдром. Протеинурията става масивна и, като правило, неселективна; растящи цилиндри. Хематурията е рядка и обикновено незначителна. Хепатоспленомегалия, увеличаване на хипопротеинемията, диспротеинемията се увеличава с по-нататъшно повишаване на нивото на α 1 -, α 2 - и γ-глобулини, хиперфибриногенемия, хиперлипемия. Появява се с течение на времето артериална хипертония, азотемията се увеличава, бъбречната недостатъчност прогресира.

Уремичният (азотемичен) стадий се развива в края на заболяването. Във връзка с нарастващата амилоидоза и склероза, смъртта на повечето нефрони, тяхното заместване съединителната тъканразвива ХБН (хронична бъбречна недостатъчност).

Клиничните характеристики на хроничната бъбречна недостатъчност при амилоидоза, които я отличават от хроничната бъбречна недостатъчност, дължаща се на други заболявания, е персистирането на нефротичния синдром с масивна протеинурия, често се определят големи размери на бъбреците и е характерна хипотония.

DIC (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) често се изразява под формата на пурпура, назално, стомашно и чревно кървене. Възможна тромбоза бъбречни съдовес развитието на исхемични или хеморагични инфаркти.

Наблюдавахме развитието на амилоидоза при 4 деца с БЕ (26% от наблюдаваните пациенти). Преходна протеинурия се появява 7-8 години след началото на заболяването, след 2-3 години става постоянна. При 2 деца 1,5-2 години след установяване на трайна протеинурия се развива нефротичен синдром, който при едно дете прераства в ХБН.

След развитието на нефротичния синдром децата са диагностицирани с хроничен гломерулонефрит и е предписано подходящо лечение с глюкокортикоиди, което не е имало ефект. Впоследствие заболяването се разглежда като SLE и хормонално резистентен вариант на гломерулонефрит, като децата получават цитостатична терапия, също без ефект. Диагнозата "периодично заболяване, амилоидоза на бъбреците" и в двата случая е поставена за първи път в РЦКБ.

Развитието на амилоидоза до известна степен зависи от броя на пристъпите на BE, претърпени от детето. Сред нашите пациенти бъбречна амилоидоза се открива при тези, които са имали повече от 130-150 атаки, докато при деца с по-малко атаки не се наблюдават признаци на амилоидоза и увреждане на бъбреците. Освен това децата с нефротичен синдром са претърпели най-голям брой пристъпи - около 240 и 260. Трябва да се отбележи, че този модел не е абсолютен и амилоидозата може да се развие дори при по-малко пристъпи на БЕ.

Диагностика на периодична болест и амилоидоза

При типичен курс на периодично заболяване диагнозата му не е трудна. Най-големият проблемсе крие в непознаването на повечето лекари на тази патология, което води до лошо откриване дори при наличие на симптоми.

Диагнозата на PB се основава на 5 точки.

    анамнеза. От голямо значение са националността на детето, наследствеността (ПБ при родители или роднини; заболявания в семейството, подобни на ПБ), характерна анамнеза за живота и заболяването на детето (чести "настинки" с температура, честа болкав областта на корема и ставите, пренесени хирургични интервенциии т.н.).

    клинична картина. пристъпи на треска с синдром на болка, неефективност на антибиотици и антипиретици, добро здраве през периода без атака.

    Лабораторни данни. Левкоцитоза с неутрофилия, ускорена СУЕ, намалена активност на неутрофилната миелопероксидаза и повишена активност в кръвта по време на атаката; нормализиране на показателите извън атаката.

    Генетични изследвания. Най-надеждни диагностичен знак PB. Идентифицирането на хомозиготно носителство на мутации M680I, M694V, V726A прави диагнозата периодично заболяване 100%. Тук обаче са възможни и определени трудности, когато се открие хетерозиготно носителство на мутации в типична клиника и анамнеза. Подобна ситуацияможе да възникне, когато една от горните мутации се открие в един от алелите на пириновия ген, а по-рядка, неоткрита чрез стандартно типизиране, се открие в другия.

    Ефект от терапията с колхицин. Пробна терапия с колхицин като диагностичен критерий е необходима, когато не е възможно да се проведе генетични изследванияили когато неговите резултати не потвърждават напълно диагнозата BE (хетерозиготни носители на мутациите M680I, M694V, V726A или носители на по-редки мутации). Наличието на отговор към терапията потвърждава диагнозата BE.

Диагнозата на АА-амилоидоза е значителна трудност. В повечето случаи АА амилоидозата не се диагностицира навреме, дори когато има Клинични признацизаболявания. Причината за това е, от една страна, неспецифичността на симптомите на заболяването, а от друга страна, липсата на бдителност у повечето лекари по отношение на амилоидозата, което се свързва и с ниското й разпространение при децата. Въпреки това нашето разбиране за честотата на амилоидозата при децата е погрешно и откритите случаи са само „върхът на айсберга“. като шоу най-новите изследванияпроведено при възрастни пациенти, амилоидозата по време на живота не се диагностицира при 83% от пациентите.

При поставяне на диагноза BE в повечето случаи лекарят е предпазлив за амилоидоза. Но често първите подозрения за АА амилоидоза могат да възникнат при педиатър при лечение на пациенти с нефротичен синдром, които са резистентни към стандартната глюкокортикоидна терапия.

Само изследването на биопсични материали със задължително оцветяване в конго червено и поляризираща микроскопия позволява да се направи окончателната диагноза на АА амилоидоза. Освен това за диагностика могат да се използват специфични антитела към АА фибрили. Най-надеждна е бъбречната биопсия. Честотата на откриване на АА-амилоидоза в този случай достига 90-100%. Колкото по-разпространен е процесът, толкова повече по-вероятнооткриване на AA-амилоид на други места ( стомашно-чревния тракт(GIT) – мукозна и субмукозна, гингивална лигавица, ректум, мастна биопсия). Най-информативната сред небъбречните биопсии е биопсията на стената на стомашно-чревния тракт и ректума, при която вероятността за откриване на амилоид е 50-70%.

Лечение

При периодично заболяване, основата на терапията е назначаването на колхицин. Колхицинът има антимитотичен ефект върху амилоидобластите при периодично заболяване - макрофагите и стабилизира неутрофилната мембрана, предотвратявайки освобождаването на пирин. Колхицинът се предписва за цял живот в доза от 1-2 mg / ден. Понася се добре, понякога има диспептични явления, които не изискват пълно спиране на лекарството. В повечето случаи колхицинът напълно предотвратява появата на BE атаки или значително намалява тяхната честота и тежест, предотвратява развитието на бъбречна амилоидоза и намалява тежестта на нейните прояви. При бъбречна недостатъчност дозата се намалява в зависимост от степента на намаление гломерулна филтрация. Лекарството може да бъде временно преустановено, ако остри инфекцииДетето има.

Наблюдавахме момче, което беше изпратено в RCCH с генетична диагноза периодично заболяване на 16 години. Атаките на PB са отбелязани при него от 4-годишна възраст, протичат на интервали от 1 път на 2-3 седмици под формата на треска с коремна болка, 1-2 пъти повръщане, главоболие и силна слабост. Атаките продължиха около ден, след това в продължение на 1-2 дни имаше толкова изразена слабост, че момчето не можеше да стане от леглото, не посещаваше училище. Нямаше признаци на амилоидоза.

В RCCH на детето е предписан колхицин в доза 2 mg/ден. През следващите 2 години на наблюдение броят на припадъците рязко спада до 1-2 пъти годишно, а през последните 10 месеца няма нито един. Сега младият мъж успешно учи в университета, живее в общежитие в друг град, чувства се добре.

При лечението на BE и профилактиката на амилоидозата е необходимо да се организира правилното храненедете. Увеличаването на общото количество протеин в диетата стимулира амилоидогенезата, докато чернодробният протеин и сърдечният мускул го инхибират. Препоръчва се 50% намалена животинска диета (особено казеин) и растителни протеинии увеличаване на храни, съдържащи нишесте. Диетата трябва да бъде достатъчно обогатена с плодове, зеленчуци и други отпадъчни продукти. За предпочитане е ежедневно да се дава протеин (100 g черен дроб, суров или варен). Черният дроб се използва в продължение на години, под формата на повтарящи се многомесечни курсове. Хепатотропните лекарства се използват в многократни курсове: за 2-4 месеца есенциале, липоева киселина.

Прогноза

При навременна диагноза и назначаване на колхицин прогнозата на PB е благоприятна.

При липса на терапия най-голямата опасност е развитието на бъбречна амилоидоза, която всъщност е единствената причина за смърт при пациенти с BE. Анализът на честотата при възрастни и деца показва, че при естествения ход на периодично заболяване приблизително 50% от пациентите терминален стадийбъбречна недостатъчност се развива 5 години след появата на протеинурия, в 75% - в рамките на 10 години.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

А. В. Малкоч, кандидат медицински науки
RSMU, Москва

Периодично боледуване(фамилна средиземноморска треска, доброкачествен фамилен пароксизмален перитонит, арменска болест) е автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с нередовни пристъпи на треска при наличие на едно или повече възпалителни огнища.

Заболяването се среща предимно при жителите на средиземноморския басейн (араби, евреи, турци, арменци) и обикновено започва в детска и юношеска възраст. Мъжете боледуват по-често, възможни са фамилни случаи на заболяването.

Етиология и патогенеза

Предполага се, че патологичният процес се обяснява с вроден метаболитен дефект, но патогенезата на острите пристъпи и факторите, които провокират възпалението, не са установени. Предполага се, че важна роля в развитието на пристъпите играят неутрофилните левкоцити.

Клиника

Заболяването обикновено дебютира преди 30-годишна възраст. Доброкачественото асептично възпаление на серозните мембрани е в основата на клиничните прояви на периодичното заболяване. Заболяването се проявява с периодични пристъпи на остра болка в корема, симулиращи перитонит или в гърдите, треска (до 39-40 ° C), артралгия или артрит, понякога ранно развитие на амилоидоза, която често е единствената фенотипна признак на заболяването при някои етнически групи. Кризите продължават, като правило, 1-2 дни и често причиняват погрешни хирургични интервенции.

Основен клинични прояви на периодично заболяванесе срещат с доста висока честота: треска - 100%, перитонит - 85-97%, артрит - 50-77%, плеврит - 33-66%, еризипел - 46%, спленомегалия - 33%, лимфаденопатия - 1-6%. В някои случаи се развива асептичен менингит.

Ставният синдром се характеризира с остра болка, остра болка при палпация и изразено нарушениеставна функция, която не съответства на степента на ставния оток. Също така няма хиперемия на кожата и увеличаване на локална температурав областта на засегнатата става. Най-характерни са преходните пристъпи на моно- или олигоартрит, често на големи стави (колянни, тазобедрени, глезенни, раменни, лакътни). При 20% от пациентите се отбелязва полиартрит. Ставните атаки продължават малко по-дълго от другите прояви на заболяването (4-7 дни), а в някои случаи продължителността им е няколко седмици и месеци. В периода между атаките функцията на засегнатата става е напълно възстановена, разрушаването й е рядко.

По време на остър пристъп се отбелязва левкоцитоза, повишаване на ESR и повишаване на нивото на фибриноген в кръвта.

При 25-40% от пациентите заболяването се комбинира с амилоидоза, главно на бъбреците, чиято недостатъчност води до летален изходчесто преди 40-годишна възраст.

Развитието на амилоидоза не зависи от честотата и естеството на острите пристъпи на заболяването.



Според преобладаването на клиничните прояви се разграничават няколко варианта на периодично заболяване.

Коремният вариант е най-честият, съпроводен със симптоми на "остър корем" с частичен чревна непроходимост, серозен перитонит с умерена адхезивен процес. За разлика от острата хирургична абдоминална патология, всички признаци изчезват спонтанно след 2-4 часа.

Гръдният вариант е по-рядко срещан. Основава се на възпаление на плевралните листове. Характеризира се с повишаване на телесната температура (не повече от 1 ден), развитие на сух плеврит (понякога с лек излив). Всички симптоми изчезват след 3-7 дни.

Ставният вариант се характеризира с рецидивиращ синовит. Протича под формата на артралгия, моно- и полиартрит, понякога без фебрилна реакция, спонтанно изчезва след 4-7 дни, но понякога продължава по-дълго.

Фебрилният вариант трябва да се разграничава от треската, свързана с всички варианти на заболяването. В този случай заболяването прилича на маларийни пароксизми: втрисането е придружено от повишаване на телесната температура до 40 ° C, което намалява през деня. Припадъците се развиват рядко, възникват главно в детство. Този вариант на периодично заболяване, като ставно и гръдно, може да изчезне, отстъпвайки място на коремна болка.

Често периодичното заболяване възниква като комбинация от няколко клинични варианта.

Лечение

Употребата на колхицин в малки дози помага за предотвратяване на пристъпи на периодично заболяване. В 50% от случаите има пълна ремисия с постоянен приемколхицин в дневна доза 1-2 мг.

Лечението с колхамин (колхицин) трябва да започне с определяне на поносимостта на лекарството: пациентите приемат лекарството в продължение на 10 дни след хранене под контрола на кръвен тест, включително левкоцити и тромбоцити. В този случай изборът на оптималното дневна доза(не повече от 2 mg), като се вземе предвид честотата на пристъпите. В тези редки случаи, когато колхаминът не е ефективен, може да е полезно да го замените с колхицин в същата или дори по-ниска доза.

По време на остри пристъпи лечението на интермитентно заболяване включва прилагане на НСПВС. Хормоналната терапия е неефективна, което може да служи като диференциален диагностичен знак.


"Ревматология"
Т.Н. На борда

Подобни публикации