Hitno krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Glavni znakovi kroničnog krvarenja. Krvarenje iz jednjaka želuca duodenuma

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka, čije liječenje treba biti pravovremeno, je opasno po život stanje, posljedica bolesti ili oštećenja vene različitim čimbenicima.

Krvarenje iz jednjaka je komplikacija ekstremne portalne hipertenzije. Karakterizira ga povišeni tlak u portalnoj veni, splenomegalija i ascites. Portalna hipertenzija pojavljuje se kada postoji kršenje venskog odljeva različite lokalizacije.

Kod većine bolesnika uzrok je u jetri koja kod ciroze uzrokuje krvarenje iz vena jednjaka. Bez odgovarajućeg liječenja, ovo stanje je loša prognoza, pacijent ne može živjeti više od dvije godine. Šifra ICD-10 - varikozne vene jednjaka s krvarenjem 185.0.

Upoznali smo se s problematikom krvarenja iz vena jednjaka ICD 10, idemo dalje. Krvarenje u jednjaku kao komplikacija proširenih vena nastaje zbog oštećenja sluznice ili same vene stranim oštri predmeti, čir, otrovne i otrovne tvari. Rjeđe dolazi do krvarenja zbog rupture aneurizme, tijekom i nakon operacije.

Izravan razlog za VRV () je stagnirajući procesi koji proizlaze iz ciroze ili tromboze jetre. Bolest gornjeg dijela organa povezana je s stvaranjem gušavosti i vaskularne patologije kada je bolestan Randu-Osler.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije naglo se razvija pod utjecajem takvih čimbenika:

• naglo povećanje krvnog tlaka;
• pogoršanje patologija gastrointestinalnog trakta;
• naprezanje i dizanje utega.

prethoditi ovome nelagoda u grlu, povraćanje krvi, zamagljen vid i drugi simptomi sve većeg gubitka krvi.

Krvarenje iz RVV jednjaka najčešće se dijagnosticira kod osoba s cirozom.

Razvoj proširenih vena posljedica je veze između venskog sustava probavnog trakta i hepatobilijarnog sustava. Kršenje u bilo kojem odjelu može postati čimbenik temeljne bolesti i njegovih kasnijih komplikacija, uključujući krvarenje.

Klinički znakovi i simptomi krvarenja iz jednjaka

Klinički simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka uključuju tegobe u različito razdoblje bolesti i u vrijeme gubitka krvi, kao i vanjske manifestacije temeljne patologije i povezani poremećaji. Pritužbe pacijenata:

S takvim pritužbama liječnik prikuplja anamnezu bolesti. Ispada koje lijekove pacijent uzima i koju hranu jede. U anamnezi bolesnika s krvarenjem iz vena jednjaka često postoje bolesti jetre u prošlosti, upotreba začinjene, grube hrane, teške fizički rad, prethodno provedeno .

Vanjski znakovi prilikom pregleda pacijenta:

• žutost kože;
• hladan znoj;
• povećanje volumena trbuha;
• oticanje nogu;
• slab puls i ubrzano disanje.

S teškim gubitkom krvi, osoba se ponaša nemirno, svijest je inhibirana i zbunjena. Bez pravovremene pomoći opaža se kolaps koji završava komom.

Dijagnostika

Ispitivanje takvog fenomena kao što je krvarenje iz jednjaka uključuje:

Ako se utvrde popratne abnormalnosti, propisan je pregled neurologa, onkologa, specijalista zaraznih bolesti ili kardiologa.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s bolešću Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, shistosomijaza.

Prva pomoć

U predmedicinskoj fazi skrbi, kada se primijeti krvarenje iz proširenih vena jednjaka, moraju se stvoriti uvjeti za ograničavanje gubitka krvi. Pacijent se postavlja na leđa horizontalni položaj, glava se okreće u stranu tako da krv može izaći s bljuvotinom i ne pada u peritoneum. Potrebno je osigurati ugodnu temperaturu, pokriti se ili osloboditi odjeće.

Prati se puls i krvni tlak. Kad tlak padne na 80 postoji rizik hemoragijski šok, bit će potrebne mjere protiv šoka. Gubitak svijesti ukazuje na ozbiljan gubitak krvi. Da bi se to izbjeglo, pacijentu se može dati hladna voda. Druge tekućine i hrana su strogo kontraindicirani. Po dolasku hitne pomoći pacijent se transportira na nosilima.

Metode liječenja

Glavni cilj liječenja je praćenje izvora krvarenja i sprječavanje sekundarnog gubitka krvi. Nakon zaustavljanja krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta br.

Prije svega, razmatraju se sljedeće metode:

• Blackmoreova sonda;
• skleroza vena;
• odijevanje koristeći gastrektomija ili endovaskularna embolizacija.

Hitno liječenje uključuje primjenu natrijevog klorida. Na bolničkoj razini liječenje se razlikuje ovisno o stupnju gubitka krvi. Otopina glukoze, natrijevog laktata, natrijevog acetata i želatine ubrizgava se intravenski u različitim koncentracijama i količinama.

Naknadne aktivnosti uključuju liječenje lijekovima, otklanjanje popratnih odstupanja. Može se propisati vazokonstriktorska terapija, endoskopska skleroterapija i kirurški zahvat kada konzervativne metode ne uspiju.

Medicinska terapija

Lijekovi se koriste već u fazi prve pomoći. Bolesniku se intravenozno ubrizgava natrijev hidroklorid ili dopamin. U bolnici se propisuju lijekovi za normalizaciju portalnog tlaka. Osnovna sredstva - meropenem, vazokonstriktor, i njegovi analozi - Vapreotil ili Oktreotid.

Lijekovi za zaustavljanje krvarenja u venama jednjaka:

Uz popratni bakterijski peritonitis propisani su antibakterijski lijekovi za tjedan dana. U tu svrhu koriste se cefalosporini - ceftazidim, Cefotaksim i cefoperazon. Alternativna terapija je fluorokinoloni, lijek Ciprofloksacin i ofloksacin. Kada se stanje bubrega pogorša, propisuje se intravenozno natrijev klorid, oktreotid, bjelanjak.

Metode bez lijekova

Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka provodi se endoskopskom skleroterapijom. U oštećenu venu ubrizgava se sklerozirajući lijek. Ova metoda vam omogućuje da zaustavite krvarenje u 85% slučajeva. Ako provođenje dva postupka ne daje rezultat, pribjegavaju se drugim metodama. Sonda se umetne u jednjak kako bi se stisnulo mjesto krvarenja.

Koji se drugi tretmani koriste? To:

• elektrokoagulacija;
• primjena trombina ili ljepljivog filma na oštećenu venu
• endoskopska ligacija.

Koristan video

Zašto je krvarenje iz varikoziteta jednjaka opasno? Klinika ovog fenomena je već jasna. Mjere koje pacijenti trebaju poduzeti najavljene su u ovom videu.

Operacija

Mogućnosti kirurško liječenje:

• operacija SAVJETI;
• transverzalna subkardijalna gastrotomija;
• operacija doktor medicine Patsiors.

Indikacije za operaciju su neučinkovitost farmakološko liječenje, produljeno krvarenje kada je endoskopska hemostaza nemoguća. Savjeti za rad ( transjugularni intrahepatični portokavalni ranžiranje) indiciran za portalnu hipertenziju astenični sindrom i akutno krvarenje vene jednjaka.

Učinkovitost kirurškog liječenja procjenjuje se prema sljedećim kriterijima:

• zaustaviti krvarenje;
• nema recidiva;
• poboljšana prognoza;
• remisija popratne bolesti GIT.

NA teški slučajevi s cirozom se donosi odluka o transplantaciji jetre.

Prevencija sekundarnog krvarenja u VRV

Nakon glavnog tretmana provodi se prevencija sekundarnog gubitka krvi. Propisana je kombinirana terapija s upotrebom lijekova za normalizaciju portalnog tlaka. Ovo su droge Nadolol i propranolol. Skleroterapija se provodi ako je u fazi pružanja prve pomoći korištena druga metoda.

Imenovan podvezivanje, s intervalom od nekoliko tjedana, prstenovi se nanose na vene. Pacijent se stalno prati redoviti pregledi kod hepatologa i gastroenterologa.

Krvarenje s varikoznim venama najopasnija je komplikacija koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju žrtve. O uzrocima bolesti i metodama pomoći bolesniku kod krvarenja iz proširenih vena u donjim ekstremitetima raspravljat će se u ovom članku.

Mogući uzroci krvarenja

Proširene vene najčešće pogađaju žene (u 75% slučajeva) starije od 30 godina. Vrlo često se proširene vene javljaju kod žena tijekom trudnoće i nakon poroda. Postoje i proširene vene kod muškaraca, posebno onih koji su u opasnosti (vodeći sjedilačka slikaživotno iskustvo prekomjerno opterećenje na nogama s genetskom predispozicijom itd.). Izuzetno je rijetko, ali ipak postoje proširene vene kod djece.

Ako proširene vene ne primaju potrebno liječenje, nastavljaju se stanjivati, a prije ili kasnije dolazi do kritičnog trenutka kada posuda pukne pod utjecajem krvi koja je u njoj stagnirala. Najčešće se ruptura događa u potkoljenici. Krvarenje je jako obilno, a gubitak krvi toliki da posljedice mogu biti kobne.

Provocirajući čimbenici za pojavu krvarenja mogu biti:

• mehanički utjecaji (udarci, posjekotine, modrice, uboda);
• dizanje utega;
• značajna tjelesna aktivnost;
• kašalj;
• produljeni boravak na nogama;
• stalno stiskanje vena s neudobnom odjećom ili cipelama;
• hipertenzivna kriza.

Na početno stanje bolest se vrlo često odvija tajno, međutim, s pogoršanjem, rizik od krvarenja naglo se povećava zbog slabosti vena. Krvarenje je lokalizirano u donjoj trećini potkoljenice i u gležnju. Posebno su osjetljiva područja s izraženom venoznošću.

Postoji klasifikacija krvarenja na temelju uzroka i intenziteta:

1. Spontano. Nastati kao rezultat uznapredovale proširene vene kada se pacijent nije prijavio kvalificiranu pomoć. Vene u takvim pacijentima su jasno izražene, njihov uzorak je jasno vidljiv ispod kože. Često se bilježe venski čvorovi i trofični ulkusi. Obično se ne pokidaju samo vene, već i okolna tkiva.
2. Traumatično. Nastaju kao posljedica mehaničkog djelovanja na venu. Čak i kod manjih ozljeda (na primjer, mala posjekotina) dolazi krv snažan tok, iako ga žrtva možda neće odmah osjetiti. Neće biti moguće zaustaviti gubitak krvi u uspravnom položaju. U pravilu, pacijent gubi puno krvi.
3. Potkožno. Mogu biti ili spontani ili proizašli iz traume. Ovisno o mjestu na kojem se nalazi zahvaćena vena, gubitak krvi može biti blag ili značajan. Potkožno krvarenje vizualno je naznačeno hematomima. Najpotencijalno opasan pogled krvarenje - iz vene u području ulceroznog dna. Uzrok takvog izljeva može biti gnojni infektivni proces ili autoimunoagresija, koja dovodi do nekroze tkiva i vena.
4. Vanjski. Krvarenje počinje kao posljedica oštećenja površine kože. Zbog reza ili uboda, dermis je uništen vaskularne stijenke, a krv počinje napuštati obližnju venu.

Za sve vrste krvarenja iz proširenih vena nogu karakteristična je odsutnost boli kod bolesnika, čak i kada pričamo oko traumatska ozljeda. Vanjski gubitak krvi mnogo je češći od potkožnih izljeva.

Krvarenje iz donjih ekstremiteta karakterizira umjeren ili intenzivan gubitak krvi tamne boje iz oštećenog područja. Ako se pojavi hematom, onda sindrom bolišto dovodi do privremene nesposobnosti.

Opasnost od krvarenja

Budući da žrtva najčešće ne osjeća bol u trenutku krvarenja, vrlo je vjerojatno da neće primijetiti početak procesa. Zbog toga pacijenti često gube puno krvi. Osim toga, kada pacijent postane svjestan gubitka krvi, može pasti u stanje panike, što isključuje donošenje razumnih odluka i samo pogoršava situaciju. Rezultat panike je povećanje krvni tlak, ubrzanje otkucaja srca i protoka krvi, što dovodi do još intenzivnijeg gubitka krvi.

Nemoguće je unaprijed predvidjeti količinu gubitka krvi, ali je jasno da se situacija mora staviti pod kontrolu kako ne bi došlo do pada u stanje šoka i smrtonosni ishod. Kako bi se spriječile opasne posljedice rupture vene, pacijent mora dobiti prvu pomoć.

hitne mjere

Ako vam pukne vena na nozi, morate se prisiliti da ostanete mirni. Ako se pravilno izvede, krvarenje se može zaustaviti.

Morate poduzeti sljedeće radnje:

1. Postavlja se na mjesto puknute vene hemostatska spužva. Ako spužva nije dostupna, možete koristiti čistu krpu presavijenu nekoliko puta.
2. Na spužvu ili komad tkanine stavlja se sterilna gaza. Mora se presavijati nekoliko puta.
3. Na vrhu se nanosi elastični zavoj.
4. Kada se zavoj stavi, na oboljelo mjesto treba staviti vrlo hladan predmet (led) 20-30 minuta.
5. Odmah nakon nanošenja zavoja, morate zauzeti ležeći položaj s podignutim nogama. Ako je krvarenje počelo na ulici, ne morate sami trčati u potrazi za hladnim predmetom, već je bolje o tome pitati ljude oko sebe.

1. Sljedeći korak je nazvati hitnu pomoć medicinska pomoć. Ako govorimo o vanjskom puknuću s proširenim venama, liječnici mogu primijeniti pritisak prstima, primjenom čvrstog zavoja. U slučajevima s rupturama na ulceriranim područjima kože, trebat će zašiti venu kako bi se isključila septikopiemija i tromboembolija. Ako je potrebno i tehnički izvedivo, može se provesti skleroterapija s kompresijom.
2. Ako je gubitak krvi velik, daju se antibiotici kako bi se spriječila infekcija. U slučaju unutarnjih ruptura koriste se vanjski pripravci masti, lijekovi protiv bolova i nesteroidni protuupalni lijekovi. Potrebno je koristiti flebotonike i fleboprotektore.

Koraci koje treba poduzeti nakon prestanka krvarenja

Prije svega, morate biti sigurni da je krvarenje prestalo. To se može učiniti na sljedeći način: nalazimo se na vodoravnoj površini i ležimo s podignutom nogom oko pola sata, promatrajući zavoj da vidimo povećava li se mrlja krvi na njemu. Ako mrlja ne mijenja veličinu, može se zaključiti da je krvarenje prestalo. Nakon toga možete spustiti donji ekstremitet na razinu tijela. Ostatak dana potrebno je pridržavati se strogog odmora u krevetu. Zavoj se ne može ukloniti do jutra.

Tijekom dana nakon prestanka krvarenja ne možete uzimati lijekove koji razrjeđuju krv. Također morate obratiti posebnu pozornost na razinu krvnog tlaka.

Ujutro ne možete naglo ustati iz kreveta. Previše aktivnosti može uzrokovati nastavak krvarenja.

Dakle, ustajanje iz kreveta treba biti u nekoliko faza:

1. Isprva sjede na krevetu, ali noge ne vise - one su na krevetu.
2. Sjede na krevetu oko 2-3 minute, nakon čega spuštaju noge na pod.
3. Opet malo pričekaju i polako ustaju.

Zavoj za vrijeme dok je bio na nozi, čvrsto se osuši na ranu. Kategorički se ne preporuča otkinuti ga na silu, jer će u tom slučaju ponovno početi krvarenje. Da bi se to izbjeglo, zavoj se navlaži u slaboj otopini kalijevog permanganata, furatsilina ili u običnoj vodi. Donji udovi umočen u posudu s tekućinom nekoliko minuta. Kad se zavoj smoči, skine se, a na ranu se stavi baktericidni flaster koji se nosi 2-3 dana.

Pravila ponašanja

Kod iznenadnog pucanja vene važno je pridržavati se nekoliko pravila:

1. U prisutnosti proširenih vena, nosite sa sobom najjednostavniji set medicinskih potrepština za prvu pomoć.
2. Nemojte paničariti.
3. Učinite sve što je moguće da zaustavite ili zaustavite krvarenje do dolaska liječnika.
4. Nemojte koristiti podvezu za zaustavljanje krvarenja. Ova metoda zaustavljanja krvarenja može se koristiti samo iskusni liječnici. Činjenica je da stagnacija u venama zahvaćenim varikoznim venama može uzrokovati krvarenje iz obližnjih žila. Ako je gubitak krvi vrlo intenzivan, možete koristiti kompresiju krvnih žila prstima kroz ubrus.
5. Kada se krvarenje zaustavi, važno je promatrati miran način ponašanja tijekom dana (ili čak i više), izbjegavajući fizički napor i stres.
6. Ni u kojem slučaju u nadolazećim danima ne idite u kupaonicu i ne uzimajte vruće kupke. Kao rezultat oštrog širenja krvnih žila, gubitak krvi se može nastaviti.

Prevencija

Krvarenje s proširenim venama vrlo je opasna komplikacija ove bolesti. Kako bi se spriječio takav razvoj događaja, potrebno je poduzeti niz preventivnih mjera:

1. Ne dižite preteške predmete, izbjegavajte sportove s trzavim opterećenjem.
2. podrška motorna aktivnost(pomoću terapeutska gimnastika, plivanje).
3. Pratite tjelesnu težinu.
4. Izbjegavajte dugotrajan boravak u uspravnom položaju.
5. Pratite razinu krvnog tlaka.
6. Izbjegavajte ozljede.
7. Nosite udobnu odjeću i obuću koja ne steže.
8. Ne odgađajte s liječenjem proširenih vena.

Dakle, prevencija se temelji na sprječavanju onih čimbenika koji mogu izazvati krvarenje. No, ako je ipak došlo do neugodnog događaja, potrebno je poduzeti sve gore opisane mjere za zaustavljanje krvarenja i odmah pozvati hitnu pomoć.

Vene jednjaka su žile vrlo tankih stijenki. S povećanjem portalnog tlaka, istežu se i mijenjaju varikozne.

Simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Klinička slika ovisi o volumenu i brzini gubitka krvi. U bolesnika s dugotrajnim (skrivenim) manjim gubitkom krvi, bolest se manifestira slabošću i nedostatkom željeza. S obzirom na kroničnu prirodu procesa, s latentnim gubitkom krvi, pacijent može doživjeti značajno pogoršanje stanja. Prilikom fizikalnog pregleda pacijent izgleda umorno i blijedo. Arterijski tlak, zbog izostanka akutnog krvarenja, ostaje normalan. Češće su izraženije manifestacije krvarenja iz proširenih vena jednjaka, praćene hematemezom, krvavom stolicom, što ukazuje na masivno krvarenje.

Uz portalnu hipertenziju, izvor krvarenja može se lokalizirati u gotovo bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. Međutim, češće je uzrok velikog gubitka krvi puknuće vena jednjaka, želuca ili oba ova organa. U slučaju gubitka krvi uzrokovanog portalnom hipertenzijom iz izvora drugih lokalizacija, potrebno je provesti slične mjere oživljavanja, procijeniti težinu i pravodobno liječenje.

Pregled bolesnika

Prva i glavna stvar kod pregleda bolesnika sa sumnjom na krvarenje iz varikoznih vena je sveobuhvatan klinička procjena. Obratite pozornost na znakove ascitesa, encefalopatije i atrofije ekstremiteta. Prisutnost bilo kojeg od znakova ukazuje na tešku cirozu i slabu rezervu jetre. Često postoje paučnjaci na koži i palmarni eritem, znakovi povećane minutni volumen srca i nizak periferni vaskularni otpor i druge manifestacije teške progresivne ciroze.

Općim pregledom potrebno je brzo procijeniti težinu stanja bolesnika. Teška hematemeza, melena sa znakovima hemoragičnog šoka ukazuju na ozbiljno krvarenje i potrebu za odgovarajućim liječenjem. Vitalni parametri, mentalni status i intenzitet krvarenja u tijeku određuju ponašanje hitna pomoć prema ABC shemi (prohodnost dišnih putova, kontrola krvarenja, hemodinamsko održavanje). Zaštita dišnih putova i sprječavanje aspiracije krvi u traheobronhijalno stablo je ključno, posebno u prisutnosti jetrene encefalopatije. Bolesnike s niskom respiratornom rezervom ili neuspjehom zaštite dišnih putova treba intubirati prije bilo kakve intervencije kako bi se izbjegla aspiracija krvi. Neposredno nakon mehaničke ventilacije potrebno je nadoknaditi intravaskularni volumen i što prije zaustaviti krvarenje.

U bolesnika s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka često se opažaju ozbiljne hematološke abnormalnosti. Anemija može biti posljedica i akutnog i kronični gubitak krvi. U potonjem slučaju može biti Anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Poremećaji hemostaze mogu se pojaviti zbog kontinuiranog gubitka krvi, poremećene sintetske sposobnosti jetre ili. U bolesnika s krvarenjem nužno je korigirati poremećaje zgrušavanja svježom smrznutom plazmom i parenteralnu primjenu vitamin K. Sekvestracija trombocita u slezeni u bolesnika s portalnom hipertenzijom često dovodi do trombocitopenije. Istodobno, transfuzija trombocita je neučinkovita zbog njihovog brzo uklanjanje iz krvotoka.

Moguća su i brojna odstupanja rezultata. laboratorijska istraživanja. Neravnoteža elektrolita može biti posljedica uzimanja diuretika, zlouporabe alkohola, preraspodjele tekućine u tijelu, akutni gubitak krvi ili reanimacija. Razine serumskog albumina, bilirubina i kolesterola, protrombinsko vrijeme treba koristiti za procjenu funkcije jetre i određivanje potrebe za nadoknadom faktora zgrušavanja.

Procjena bolesnika s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka trebala bi uključivati ​​probir na hepatitis i HIV. Probir hepatitisa može odrediti uzrok ciroze i također pružiti informacije za odgovarajuću etiotropnu terapiju. Liječenje bolesnika s teškim virusnim opterećenjem može se razlikovati od liječenja bolesnika s dugotrajnim postojeći hepatitis u terminalnoj fazi ciroza bez toga. Također je potrebno tražiti znakove HIV infekcije. Izbor liječenja portalne hipertenzije može ovisiti o očekivanom životnom vijeku s HIV infekcijom i AIDS-om.

Omogućuje vam da utvrdite konačnu dijagnozu, moguću etiologiju i morfološke značajke ciroze. Stupanj aktivnosti hepatitisa utvrđen biopsijom možda se ne podudara klinička slika rezerva jetre. NA hitne situacije biopsija se obično ne provodi zbog svoje rizičnosti i trajanja studije.

Nakon završetka fizikalnog pregleda i primitka laboratorijskih rezultata, svakog bolesnika treba procijeniti prema Child i Child-Pugh klasifikaciji, kao i uzimajući u obzir MLSP. Usprkos poznata ograničenja ovi sustavi ocjenjivanja ostaju najbolji način odrediti prognozu i pomoći u imenovanju odgovarajućeg liječenja.

Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Rana intenzivna njega

Nakon što se postigne odgovarajuće disanje, treba započeti nadoknadu intravaskularnog volumena. Pri planiranju reanimacije važno je procijeniti veličinu i težinu gubitka krvi. Na manja krvarenja može biti dovoljna transfuzija izotoničnih kristaloidnih otopina kao što je Ringerov laktat. Kod jakog krvarenja potrebna je rana transfuzija crvenih krvnih stanica. Potrebno je održavati odgovarajuću razinu hemoglobina. Uvođenje svježe smrznute plazme smanjuje početnu koagulopatiju i pomaže u zaustavljanju krvarenja.

Budući da uspješna reanimacija često zahtijeva transfuziju velikih količina tekućine, kateterizacija je važna. središnja vena i praćenje središnjeg venskog ili intravenskog tlaka plućna arterija. Obično je unutarnja jugularna vena najbolji pristup, jer je u ovom području lakše kontrolirati nastanak hematoma nego kod komplikacije kateterizacije subklavijske vene. Također je važno ne prekoračiti volumen transfundirane tekućine. Ako a infuzijska terapija dovodi do prekomjernog porasta središnjeg venskog tlaka (na primjer do 20 mm Hg), postoji značajan porast portalnog venskog tlaka (na primjer do 40 mm Hg), što dovodi do ozbiljnog istezanja proširenih vena i nastavka krvarenja . Cilj reanimacije je normalizacija krvnog tlaka i intravaskularnog volumena uz uspostavu adekvatne proizvodnje urina.

Odmah po dolasku bolesnika u bolnicu potrebno je započeti s liječenjem zaustavljanja krvarenja iz varikoziteta jednjaka i prije postavljanja konačne dijagnoze. Liječenje prije dijagnoze nije sasvim optimalno, ali u teškim varikozno krvarenje provodi se prema vitalnim indikacijama.

Farmakoterapija

Početno liječenje, s izuzetkom reanimacije, je farmakoterapija. Obično počinje prije endoskopske metode, jer je lako dostupan, relativno netoksičan i prilično učinkovit. Farmakoterapija ne povećava gastrointestinalno krvarenje nepovezano s portalnom hipertenzijom i može biti korisna.

Glavni lijekovi za farmakoterapiju su vazopresin i oktreotid. Vazopresin je već nekoliko desetljeća glavno uporište u liječenju bolesnika s portalnom hipertenzijom koji krvare. Njegovu intravenoznu primjenu treba započeti s dozom do 1,0 IU / min (ne ubrizgavati više od 20 IU u 20 minuta), a zatim postupno smanjiti na 0,4 IU / min. Vazopresin ima relativne kontraindikacije za lezije koronarne arterije, jer smanjuju protok krvi u miokardu, uzrokujući grč koronarne žile. U liječenju starijih bolesnika ili bolesnika s dijagnosticiranom koronarnom bolešću, liječenje vazopresinom treba kombinirati s intravenska primjena nitroglicerin. Osim toga, vazopresin doprinosi zadržavanju tekućine u tijelu i povećanju ascitesa, tako da trajanje njegove primjene ne smije biti dulje od 72 sata.

NA novije vrijeme oktreotid se sve više koristi umjesto vazopresina. Oktreotid ne utječe negativno na koronarni protok krvi i ne doprinosi zadržavanju tekućine s nakupljanjem ascitesa. U randomiziranim ispitivanjima koja su uspoređivala oktreotid i vazopresin, utvrđeno je da su ekvivalentni u liječenju krvarenja i u smislu 30-dnevne smrtnosti. Oktreotid se primjenjuje kao intravenski bolus od 50 do 100 jedinica nakon čega slijedi 50 do 100 jedinica/sat. Liječenje ovim lijekovima obično se nastavlja 2 do 4 dana, planira se i provodi specifičnije liječenje.

Endoskopski i previjanje

Hitna pomoć je od iznimne važnosti u dijagnostici i liječenju krvarenja iz proširenih vena jednjaka. U liječenju ovih bolesnika indicirano je rano držanje endoskopski pregled gornje divizije GIT. Također može biti potrebno isključiti izvor krvarenja u donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Prije endoskopski pregled U takvim okolnostima postoje tri glavna izazova.

• - Prvi zadatak je utvrditi uzrok i lokalizaciju krvarenja. To je ponekad jednostavno, ali ponekad gotovo nemoguće, na primjer, kada se jednjak, želudac, dvanaesnik puni zgrušanom krvlju ili kada se debelo crijevo puni izmetom i krvnim ugrušcima. Važno je razlikovati krvarenje iz portalne hipertenzije od drugih etiologija (npr. peptički ulkusi, Mallory-Weissov sindrom, ezofagitis ili rak).
• - Drugi zadatak je odrediti veličinu i lokalizaciju varikoznih žila za planiranje liječenja. Na primjer, ako je krvarenje povezano s malim varikozitetima smještenim u jednjaku, bez znakova varikoziteta želuca, šanse za uspjeh endoskopskog liječenja prelaze 90%.
• “Treći zadatak i krajnji cilj hitne endoskopije je liječenje.

Uz pomoć endoskopije moguće je izravno kontrolirati krvarenje iz proširenih vena. Proširene vene jednjaka, kao i, mogu se endoskopski podvezati ili sklerozirati ubrizgavanjem posebne otopine u njih, bez negativnog utjecaja na funkciju jetre. Velike proširene vene manje su podložne endoskopskom liječenju i mogu biti izvor ponovnog krvarenja. Prekomjerno proširene varikozne vene vrlo je teško previti, budući da se čvor može sastojati samo od prednje stijenke varikozne vene. Podvezivanje prednjeg zida ne dovodi do obliteracije varikozne vene. Može pojačati krvarenje zbog nekroze same stijenke. Takvim se pacijentima često propisuje skleroterapija. U SAD-u, najčešće korišteni sklerozirajući agensi su natrijev tetradecil sulfat i natrijev morhuat. Sklerozirajuća sredstva obično se ubrizgavaju izravno u varikoznu venu, iako neki endoskopisti radije ubrizgavaju sklerozirajuće sredstvo duž stijenki varikozne vene (paravarikozna injekcija). Brojne studije nisu uspjele utvrditi prednost nijedne od ove dvije metode. Varikoziteti želuca nisu podložni endoskopskom liječenju i obično zahtijevaju dekompresiju portala. Oni također nisu podložni skleroterapiji ili podvezivanju jer se tanka stijenka želuca lako perforira.

Iako endoskopska skleroterapija i ligacija ima mnogo mogućih komplikacija ozbiljne komplikacije susreću se rijetko. Teško krvarenje iz varikoziteta jednjaka komplikacija je liječenja koja je karakteristična za paravarikoznu skleroterapiju ili neadekvatno podvezivanje. Krvarenje s neliječenog mjesta obično se javlja kao posljedica odbijanja endoskopskog liječenja i ne smatra se komplikacijom. Kod ponovljenih krvarenja iz proširenih vena jednjaka, bez obzira jesu li nastala nakon neuspješnog liječenja ili zbog odbijanja istog, također se koristi endoskopska skleroterapija ili podvezivanje.

Perforacija jednjaka je rijetka, ali ozbiljna komplikacija skleroterapije. Češće postoji ulceracija sluznice jednjaka u području ubrizgavanja sklerozirajućeg sredstva ili na mjestu podvezivanja čvorova. Čirevi se mogu pojaviti unutar 1 tjedna nakon tretmana, ponekad su izvor značajnog ponovnog krvarenja. Zacjeljivanje teških ulceracija može naknadno dovesti do stvaranja striktura.

Endoskopsko liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka prati niska smrtnost (1-2%). Kod previjanja je manje komplikacija, rjeđa je pojava striktura i ulkusa. Ova metoda liječenja učinkovitija je u zaustavljanju krvarenja iz varikoziteta jednjaka od skleroterapije. U nekim okolnostima, ponovna endoskopska intervencija može se smatrati konačnim liječenjem u bolesnika s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka. Za konačnost tretmana potrebno je nekoliko seansi u dužem vremenskom razdoblju kako bi se izbrisale proširene vene. Međutim, ponovni endoskopski postupci nisu uvijek primjenjivi. Neki pacijenti ne mogu tolerirati režim liječenja, dok drugi žive u ruralnim područjima udaljenim od centara skrbi medicinske usluge. Bolesnici s varikoznim venama želuca ili crijeva nisu prikladni za dugotrajnu endoskopsku terapiju.

Tamponada balonom

U bolesnika s kontinuiranim krvarenjem koji se ne mogu liječiti endoskopskim intervencijama (ili s neučinkovitošću takvog liječenja), nekontrolirani prijem Farmaceutika, sljedeća faza liječenja trebala bi biti tamponada balonom pomoću Sengstaken-Blakemore sonde. Paralelno treba provesti pripremu za dekompresiju portala ili druge vrste radikalnog liječenja.

Sonda s dvostrukim balonom uvodi se kroz usta u želudac. Kako bi se spriječila aspiracija, aspirator je pričvršćen na sondu proksimalno od ezofagealnog balona. U tom slučaju uklanja se sekret ili krv kako bi se spriječila njihova aspiracija u traheobronhalno stablo. Nakon uvođenja sonde radiografski se potvrđuje prisutnost njenog vrha u želucu. Potom se želučani balon napuni s 250-300 ml zraka i ponovno radiografski provjeri položaj vrha sonde. Nakon potvrde položaja sonde, na nju se primjenjuje potisak od 0,5-1,0 kg. Osigurava položaj balona u području ezofagealno-želučanog spoja i kompresiju varikoznih vena fundusa i srca. Ako se krvarenje nastavi, zrak se upumpava u ezofagealni balon, obično do tlaka od 30 mm Hg. Nakon pravilnog postavljanja Sengstaken-Blakemore sonde, kanal želučane sonde i nazoezofagealne sonde spajaju se na vakuumski aspirator za periodičnu evakuaciju sekreta jednjaka i želuca. Treba pažljivo pratiti stanje sluznice usana pacijenta kako biste izbjegli stvaranje dekubitusa.

Sonda s napuhanim balonima ne smije se ostaviti duže od 48 sati.Unutar 48 sati obično se stanje bolesnika stabilizira i koagulopatija korigira. Nakon 48 sati, rizik od čira ili dekubitalnih rana povezanih s napuhanim balonima značajno se povećava.

UVOD

Krvarenja u bolestima jednjaka, kao jedan od čestih uzroka gastrointestinalnog krvarenja (GIB), čine relativno mali postotak u njihovom ukupnom broju, ali zauzimaju jedno od prvih mjesta po težini i lošoj prognozi. Udio krvarenja iz proširenih vena jednjaka čini 3,9-6,2% ukupnog broja gastrointestinalnog trakta. Stopa detekcije VRVP u bolesnika s cirozom jetre (LC) kreće se od 25 do 80%. Smrtnost kod krvarenja iz varikoznih vena jednjaka doseže 40%, uzrokujući polovicu svih smrti u bolesnika s cirozom. U literaturi se nastavlja rasprava o učinkovitosti i prednostima konzervativnih i kirurških metoda za zaustavljanje i sprječavanje krvarenja iz varikoznih vena jednjaka i želuca. , tako da je pitanje odabira metode liječenja i prevencije ezofagealnog želučanog krvarenja još uvijek relevantno

Visoka smrtnost kod primarnih krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, rani recidivi i niska stopa preživljenja uz konzervativno liječenje ovih bolesnika, ukazuje na potrebu kirurškog liječenja, kako na vrhuncu krvarenja, tako i u cilju prevencije razvoja ove teške bolesti. komplikacija.

etiologija.patogeneza

Identificirani su sljedeći glavni etiološki čimbenici za pojavu krvarenja iz RVV:

1) povećanje vrijednosti PG zbog "unutarnje portalne krize" kod aktivnog hepatitisa (normalno, tlak u portalnom sustavu nije veći od 140-150 mm vodenog stupca, a kod 250-600 mm vodenog stupca, postoji velika vjerojatnost krvarenja iz RVV)

2) peptički faktor (refluksni ezofagitis na pozadini visoke kiselosti)

3) izraženi poremećaji sustava koagulacije krvi zbog početne bolesti jetre (odrediti trajanje i masivnost krvarenja) u kombinaciji s erozivnim ezofagitisom

4) Mallory-Weissov sindrom kao posljedica štucanja, povraćanja različitog podrijetla (hijatalna kila, alkoholna intoksikacija, "cerebralno povraćanje" u TBI i drugim patologijama mozga, uremija u CRF-u, hipertenzivna kriza, akutne respiratorne infekcije s hipertermijom, trovanje raznim organski i anorganski otrovi uzeti slučajno ili s namjerom samoubojstva) - 5) zatvor (intenzivna defekacija)

6) udarci u solarni pleksus

7) jak kašalj

8) ozbiljno emocionalno i fizičko preopterećenje, obilan prijem hrana

9) erozija sluznice zbog dugotrajne uporabe glukokortikosteroida, NSAIL (aspirin, indometacin, itd.)

10) ozljeda stijenke vene progutanim stranim tijelom ( riblja kost itd.) -

Štoviše, u velikoj većini slučajeva (81%) radilo se o kombinaciji 2 ili više čimbenika. Od velike važnosti u nastanku ove vrste gastrointestinalnog trakta je razvoj neke vrste "portalne hipertenzivne krize". Njena pojava je izazvana aktivacijom upalnih promjena u jetri tijekom ciroze s povećanjem kompresije intrahepatičnih žila regeneriranim čvorovima s razvoj tromboze malih jetrenih vena i, kao rezultat, nagli porast PG. Kriza može biti potaknuta unosom alkohola, pogoršanjem tijeka kroničnog hepatitisa, očitim povećanjem vrijednosti bilirubina, ALT, AST, sedimentnih uzoraka, LDH, g-GTP, alkalne fosfataze). Portalna hipertenzija se dijeli na 3 stadija: početni (kompenzirani PH), koji se podudara s početnim stadijem ciroze jetre, stadij početne dekompenzacije i stadij dekompenzirane (komplicirane) PH, a specijalizirani centri za liječenje gastrointestinalnog trakta moraju se baviti kod bolesnika koji su razvili treći (komplicirani) stadij PH: teške varikozne vene jednjaka, a ponekad i kardije želuca, citopenija zbog hipersplenizma, hepatosplenomegalija, edematozno-ascitični sindrom, porto-kavalna encefalopatija, žutica.

Dijagnostika.Inspekcija.

Dijagnostika uključuje pregled bolesnika, pažljivo uzimanje anamneze, (FEGDS), fluoroskopiju jednjaka i želuca, splenoportografiju, ultrazvuk jetre, slezene i krvnih žila (v. portae, v. lienalis), podatke laboratorijskih pretraga: uzorci sedimenta, ALT, ASAT, LDH, bilirubin, alkalna fosfataza, ESR, proteinske frakcije, detaljni podaci koagulograma.

1. Muškarci s poviješću alkohola ili hepatitisa imaju veću vjerojatnost da će se razboljeti. Tijekom egzacerbacije pacijenti primjećuju osjećaj pritiska i punoće u epigastričnoj regiji, mučninu, gubitak težine, nestabilnost raspoloženja, svrbež, krvarenje iz nosa. 2. Objektivni pregled otkriva vrlo često karakterističan izgled: crveno lice i relativno blijedo, s dobro razvijenim potkožno tkivo trup s ginekomastijom i dlakavošću trupa i uzduž glave ženski tip; eritem dlanova i tabana, vaskularne "zvjezdice" na gornji udovi, lice, vrat, leđa i drugi znakovi estrogenizacije zbog nedovoljnog uništavanja ovih hormona u cirotičnoj jetri. ikterus različitim stupnjevima. Znakovi beri-berija - atrofija papila jezika, kožne promjene poput pelagre, poremećaji živčanog sustava (pareza peronealnog živca - udarna noga, osjetljiva ataksija; parestezije različite lokalizacije). Dupuytrenova kontraktura, oticanje parotidnih žlijezda slinovnica. 3. Pri pregledu abdomena - povećana i bolna zbijena jetra i slezena, ascites, proširenje vena trbušne stijenke. 4. Krvarenje se obično očituje masivnom regurgitacijom grimizne ili blago promijenjene krvi, pjene, bez izraženog povraćanja. 5. Oštar porast ESR, anemija, leukopenija, trombocitopenija, hipoalbuminemija, hipergamaglobulinemija, umjerena bilirubinemija, urobilinurija, umjereno povećanje transaminaza, alkalne fosfataze i izoenzima. 6. Ezofagogastroskopija: nakupine varikoznih vena, defekti i erozije sluznice.

Neki pacijenti znaju svoju dijagnozu ili imaju povijest sličnih krvarenja. FEGDS vam omogućuje vizualizaciju izvora čak i tijekom krvarenja u tijeku. Rtg jednjaka i želuca, ultrazvuk i druge metode nisu uvijek dostupne i moguće su tek nakon konačnog zaustavljanja krvarenja iz RVV. Iz laboratorijskih testova: opća analiza krvi (anemija, hipokromija, retikulociti 2-10%, trombocitopenija, povećan ESR), koagulogram: normo - ili hipokoagulacija. Biokemijske analize otkrivaju hipoalbuminemiju na pozadini smanjenja ukupnih proteina, povećanja globulina, povećanja bilirubina zbog vezanja, povećanja alkalne fosfataze, GTP-a, LDH i povećanja sedimentnih uzoraka. Rezultati istraživanja i rasprava . U pravilu, krvarenje iz RVV počinje akutno, masivno je i praćeno hemoragijskim šokom različite težine. Za ispravnu procjenu volumena gubitka krvi, stadija hemoragičnog šoka, stupnja hipovolemije i, u budućnosti, za izradu odgovarajućeg režima liječenja, potrebno je analizirati niz kliničkih simptoma i laboratorijski pokazatelji tab. 1. Allgover shock index (1967.) – omjer brzine otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično je 0,6. Uz njegovu pomoć možete približno izračunati BCC deficit ako pacijent nema popratnu srčanu patologiju (paroksizmalna tahikardija, AV blokada, itd.) Najjednostavniji izračun pravilnog BCC može se napraviti korištenjem Light nomograma za tjelesnu težinu ili visinu .

Stol 1.

Određivanje težine hemoragičnog šoka i volumena gubitka krvi

Tablica 1 (nastavak).

ENDOSKOPIJA

Uz stabilne hemodinamske parametre i punu svijest pacijenta, studija se izvodi u endoskopskoj sobi. Ukoliko se u hitni prijem primi bolesnik s akutnim ezofagealno-želučanim krvarenjem, koje se očituje stalnom regurgitacijom krvi i nestabilnim hemodinamskim parametrima, potrebno ga je transportirati u operacijsku salu, gdje treba napraviti FEGDS. Apsolutno je kontraindicirana endoskopska pretraga u bolesnika s akutnim krvarenjem iz jednjaka i probavnog sustava u sljedećim stanjima:

1/ oštra deformacija vratne kralježnice;

2/ akutni cerebrovaskularni inzult;

3/ agonalno stanje.

Endoskopist ima priliku pregledati jednjak i dvanaesnik, pregled želuca je otežan zbog velikog broja krvnih ugrušaka. Nakon identificiranja proširenih vena s tekućim krvarenjem, najučinkovitije je lokalno izlaganje izvoru krvarenja pomoću Blackmore-Sengstaken sonde. Sonda se ostavlja u jednjaku do 48-72 sata, dok je za hemostazu potrebno unijeti 100-120 cm3 zraka u želučani balon i do 100 cm3 zraka u jednjak. Sonda s napuhanim manšetama ostavlja se u želucu 4 sata, nakon čega treba ispustiti zrak iz ezofagealne manšete i promatrati bolesnika 1,5-2 sata. Želudac se u ovom trenutku ispire kroz sondu-obturator sve dok čista voda te se provodi kompleksna konzervativna hemostatska terapija. Endoskopist prekida pregled, nakon čega se odmah uvodi opturatorska sonda pomoću laringoskopa. oba balona se napuhavaju, sadržaj želuca se aspirira kroz središnji kanal, nakon čega se želudac ispere "do čiste vode". Glavna ideja pranja nije očistiti želudac od krvnih ugrušaka, što u načelu nije moguće, već procijeniti potpunost hemostaze. Ako nema svježeg protoka krvi kroz sondu, hemostaza je postignuta.

Liječenje

Glavni ciljevi liječenja ove vrste krvarenja su: 1) konačno zaustavljanje krvarenja; 2) uklanjanje hipovolemije i potpuna nadoknada gubitka krvi, korekcija hemokoagulacijskog sustava; 3) prevencija univerzalnog zatajenja jetre; 4) prevencija ponovnog krvarenja. Pacijent se mora pridržavati strogog odmora u krevetu. Potreba za stvaranjem lokalna hipotermija(hladno na želucu).

Konzervativno liječenje

Hemostatski učinak lijeka u bolesnika s PH sindromom ima sljedeće glavne ciljeve: 1) smanjenje tlaka u sustavu portalna vena ; 2) povećanje koagulacijskog potencijala, blokiranje patološke fibrinolize. Rješenje prvog problema olakšava se primjenom lijekova koji smanjuju protok krvi kroz arterijsku vezu portalnog bazena zbog selektivnog spazma arterijskih žila. Najrasprostranjeniji u tom pogledu bio je pituitrin: 15-20 IU pituitrina u 200 ml 5% otopine glukoze intravenski, zatim 5-10 IU intramuskularno svaka 3 sata. Ali učinak ovog lijeka je kratkotrajan - do 40 minuta. Trenutno se pojavio novi lijek duljeg djelovanja - sintetski polipeptid - remestip (terlipresin), daje se 2-6 ml, ovisno o jačini krvarenja, intravenski svakih 6-8 sati do prestanka krvarenja, postupno smanjujući dozu . Trajanje liječenja je do 7 dana.Također je perspektivna primjena sintetskog polipeptida - stilamina (somatostatina): 250 μg intravenozno u mlazu polagano (3-5 minuta), zatim kontinuirano kapanjem brzinom od 250 μg po sat (3,5 μg / kg / sat) za 5% otopinu glukoze ili 0,9% otopinu natrijevog klorida Glukokortikoidi imaju protuupalni, antialergijski učinak, smanjuju stvaranje fibroznog tkiva u jetri i intrahepatičnu kolestazu, što dovodi do smanjenja manifestacija unutarnje portalne krize Prednizolon 30-60 mg / dan (deksametazon - 4 - 8 mg / dan) - primjenjuje se intramuskularno 7-12 dana nakon prestanka krvarenja s postojećom klinikom aktivnog hepatitisa. Povećanje koagulacijskog potencijala postiže se primjenom dicinona (etamsilata) 12,5%, 2-4 ml intravenski ili intramuskularno svakih 6 sati, vikasola 1% - 2 ml - 2 puta dnevno, 10% otopine kalcijevog klorida (ili kalcijevog glukonata) - 10-20 ml dnevno intravenski bolus Za zaustavljanje patološke fibrinolize ubrizgava se 5% aminokapronska kiselina 100-200 ml do 2 puta dnevno. U slučaju teške trombocitopenije, trombocitna masa se transfuzira intravenozno, 1-2 bočice od po 50 ml 1-2 kapsule dnevno ili sorbifer - 1 tableta 2-3 puta dnevno. Složeni multivitaminski pripravak "multibionta", vitamin B12 se intramuskularno ubrizgava u dozi od 200-500 mcg dnevno - 14 dana. Kriteriji učinkovitosti liječenja su poboljšanje općeg blagostanja, normalizacija hemoglobina i željeza u serumu. U slučaju ekstrahepatičnih oblika PG, gore navedene hemostatske mjere u pravilu su dovoljne za konačno zaustavljanje krvarenja. Ako se krvarenje nastavi, osobito kod jetrenog oblika PH, kada je kompenzatorna sposobnost jetre ograničena, potrebno je odmah upotrijebiti obturatorsku sondu s balonima tipa Blackmore-Sengstaken. Hemostaza se u većine bolesnika postiže napuhavanjem kardijalne manšete (balona) s obturacijom jednjaka povlačenjem sonde do osjećaja elastičnog otpora. To stvara uvjete za blokiranje retrogradnog ispuštanja portalne krvi u vene jednjaka. Ako se krvarenje nastavi, to znači postojanje izvora krvarenja iznad gornje trećine jednjaka sa zahvaćanjem anastomoza sustava gornje šuplje vene. U tom slučaju dolazi do regurgitacije nepromijenjene krvi mimo sonde. Da biste zaustavili krvarenje, potrebno je pažljivo napuhati ezofagealnu manšetu, nakon propisivanja analgetika i sedativa pacijentu, jer se često žale na nedostatak daha, bolove u prsima i palpitacije. Ako se krvarenje nastavi nakon napuhavanja balona, ​​to ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja ispod kardijalne regije, što ukazuje na potrebu za dodatnim hemostatskim mjerama ili hitnim kirurškim zahvatom. Uz kontinuirano krvarenje, sonda može biti u jednjaku do 3 dana ili više; balone treba povremeno otopiti svaka 3-4 sata kako bi se izbjeglo stvaranje dekubitusa u stijenci jednjaka kao posljedica trofičkih poremećaja. Ako je krvarenje prestalo, nakon 6-8 sati sondu treba pažljivo izvaditi, a pacijentu dati gutljaj vazelinskog ulja da popije. Infuzijsko-transfuzijska terapija, koja se provodi paralelno s hemostatskom terapijom, ima za cilj što brže otklanjanje hipovolemije uz održavanje potrebnog koloidno-osmotskog tlaka, dovoljnog kapaciteta kisika, reoloških i hemokoagulacijskih svojstava krvi. Jetra s hipovolemijom, osobito u kombinaciji s anemijom i hipotenzijom, nalazi se u stanju teške hipoksije. Time se stvaraju uvjeti za poremećaje mikrocirkulacije i teške metaboličke poremećaje, koji u slučaju neadekvatne ili kasne korekcije dovode do nepovratnih promjena – univerzalnih zatajenje jetre, što često rezultira smrću (Tablica 2). Vrlo je važna pravovremena korekcija acidobaznog stanja (ACH) i ravnoteže elektrolita. Kako biste ispravili acidobaznu ravnotežu (acidozu), nemojte žuriti s uvođenjem alkalne otopine, budući da tijekom transfuzije krvi iz natrijeva citrata (stabilizatora krvi) tijekom metabolizma nastaje lužina koja može dovesti do metaboličke alkaloze.

tablica 2

Program transfuzijsko-infuzijske terapije ovisno o gubitku krvi

U teškim slučajevima dekompenzirane acidoze intravenozno se ubrizgava 4,2% otopina natrijevog bikarbonata ili trisamina.Da bi se ispravila koloidno-osmotska ravnoteža, albumin 10% se transfuzira intravenozno, 200 ml dnevno - 1-2 puta.Dijeta osigurava apsolutnu glad barem prvi dan nakon konačnog zaustavljanja krvarenja, budući da u mirovanju jednjak praktički ne peristaltizira, što smanjuje vjerojatnost odbacivanja svježeg tromba na mjestu oštećenja sluznice jednjaka i, sukladno tome, ponovnog krvarenja. Drugog dana - hladno piće s dodatkom aminokapronske kiseline, trombina. Do kraja 2 dana pacijent prelazi na dijetu (tablica br. 1a), hrana se hladi. Da bi se smanjila agresivnost acidopeptičkog čimbenika, preporučljivo je koristiti H2 blokator: Rantak 150 mg intravenski 2 puta dnevno ili Kvamatel: 20 mg intravenozno 2 puta dnevno tijekom 5 dana; unutar - uzimanje antacida najmanje 10 dana (almagel, remagel, gastal, maalox, tisakid) 4 puta dnevno 40-50 minuta prije jela. Za zaustavljanje krvarenja u tijeku, kao i nakon njegovog konačnog zaustavljanja, moguća je endoskopska flebosklerozirajuća terapija: 2-6 ml 3% otopine trombovara ubrizgava se u najzahvaćenije vene kroz endoskopski kanal. Ali učinak terapije je nestabilan, povezan s rizikom od opsežnog oštećenja stijenke vene, praćenog obilnim krvarenjem. Kako bi se spriječilo ponavljanje krvarenja, potrebno je pridržavati se štedljive prehrane, izbjegavati fizičko i emocionalno preopterećenje. Od lijekova, dobar preventivni učinak daje primjena: beta-blokatora (anaprilin 40-160 mg dnevno - 3-4 mjeseca); potrebno je postići smanjenje brzine otkucaja srca za 25-26% (ne niže od 58-60 otkucaja u minuti); smanjuje se razina stakleničkih plinova; Alfa-blokator prazosin ima sistemski arteriovenodilatacijski učinak. Koristite s oprezom zbog mogućnosti ortostatskog kolapsa; klonidin: 0,075 mg - 3 puta dnevno; smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, minutni volumen srca, krvni tlak, uključujući plućnu arteriju i desnu klijetku; Corinfar (antagonist Ca kanala) - smanjuje tlak u portalnom sustavu. Tijekom razdoblja remisije preporučljivo je koristiti hepatoprotektore (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Carsil), kompleksne vitaminske pripravke (? Multibiont?, "Centrum?, itd.); primjena enterosorbenata: enterosgel, polifepan, polisorb u tečajevima od 7-10 dana u svrhu detoksikacije.

KIRURŠKO LIJEČENJE

Iz abdominalnog pristupa radi se superselektivna proksimalna vagotomija, longitudinalno ekstramukozna miotomija ezofagealno-želučanog spoja, a nakon cirkularnog šivanja varikoznih vena kroz zonu miotomije uspostavlja se arefluks kardija.

Metoda se provodi na sljedeći način.

Izvodi se gornja medijalna proširena prema gore laparotomija uz premošćivanje xiphoidnog nastavka lijevo s križanjem ligamenata i sternokostalne artikulacije, te korekcija pristupa prema gore retraktorima RSK-10 s dislokacijom i kompresijom lijevog rebrenog luka. Presijecaju vanjski dio lijevog trokutastog ligamenta jetre, gornji segment lijevog režnja jetre pomaknut je medijalno, čime se otvara pristup jednjak dijafragme (OD) i ezofagealno-želučanog spoja. Na dnu lijevog crusa dijafragme frenično-ezofagealni ligamenti tupo se probijaju stezaljkom i ulaze u stražnji medijastinum. Napravljena rupa se križanjem proširi ligamentarni aparat jednjaka i kardije duž ruba POD-a, bez oštećenja aponeurotičnog kućišta nogu dijafragme. Istodobno, kao da skeletizira bazu desna noga dijafragma, mišićna petlja i sve lijeva noga dijafragma (slika 1). Ezofagusno-želučani spoj, zajedno s vlaknima, ostacima ligamenata i neurovaskularnim inkluzijama, smanjen je za 2,5-3 cm, tj. uklanjaju se iz stražnjeg medijastinuma, dok kardija i abdominalni jednjak postaju jasno vidljivi i dostupni. Da bi se stvorio optimalan pristup stražnjim stijenkama kardije i jednjaka, ligament dijafragmalnog fundusa i proksimalni dio splenogastričnog ligamenta presijecaju 1-2 kratke želučane žile. Prednji i stražnji debla vagusnih živaca uzimaju se na gumene trake za daljnju kontrolu njihovih glavnih grana. U vlaknima koja okružuju jednjak i kardiju utvrđuju se proširene vene koje ulaze u stijenke jednjaka i kardije. Devaskularizacija i denervacija ezofagealno-želučanog spoja pomoću precizne tehnologije superselektivne proksimalne vagotomije započinje se straga. Dno želuca je okrenuto prema dolje i naprijed, a stražnje stijenke želuca postupno se skeletiziraju, prelaze gastro-pankreatični ligament i snop prvih poprečnih želučanih žila i kardije, kao i vaskularne snopove s proširenim venama i srčanim živci. Jednjak je visoko skeletiziran, želudac - po maloj zakrivljenosti - do razine prve poprečne želučane arterije, uključujući i posljednju. Prednje stijenke želuca, kardije i jednjaka znatno su lakše skeletizirane - ovdje su dobro kontrolirane glavne grane prednjeg trupa vagusnog živca: jednjaka, srca i glavnog. Tijelo želuca je skeletizirano do razine prve poprečne želučane arterije. Kardija i jednjak postižu značajnu pokretljivost tek nakon sjecišta kardijalne i ezofagealne grane. Idealna kirurška tehnika je presjecanje srčanih i očuvanje glavnih želučanih živaca uz visoku vanjsku devaskularizaciju jednjaka, potpunu vanjsku devaskularizaciju kardije i proksimalnih dijelova dna i tijela želuca.

Krvarenje iz ovih vena obično je podmuklo, teško ga je kontrolirati i obično se javlja povezano s koagulopatijom, trombocitopenijom i sepsom.

Lijekovi koji uzrokuju eroziju sluznice, kao što su salicilati i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, također mogu uzrokovati krvarenje. Proširene vene na drugim područjima relativno rijetko postaju izvor krvarenja.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: dijagnoza

Uzimanje anamneze i opći pregled ukazuju na VRV kao uzrok gastrointestinalnog krvarenja. U 30% bolesnika s cirozom identificira se drugi izvor krvarenja. Kod sumnje na bolest potrebno je što prije učiniti fibrogastroduodenoskopiju. Uz rupturu proširenih vena želuca i jednjaka, uzrok krvarenja u rijetki slučajevi je hipertenzivna gastropatija.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: konzervativna terapija

Transfuzija krvi, svježe smrznute plazme i trombocita, ovisno o hematološkim parametrima. Vitamin K se daje u dozi od 10 mg intravenozno jednokratno kako bi se isključio njegov nedostatak. Izbjegavajte prekomjernu transfuziju.

20 mg metoklopramida ubrizgava se intravenozno. Ovaj lijek omogućuje vam da nakratko povećate tlak u donjem dijelu jednjaka i time smanjite protok krvi u sustavu v. azy-gos.

Antibakterijska terapija. Uzeti uzorak krvi, urina i ascitne tekućine za kulturu i mikroskopiranje. Nekoliko je studija otkrilo povezanost bolesti sa sepsom. Antibiotici su propisani. Trajanje antibiotska terapija treba biti 5 dana.

Terlipresin uzrokuje vazospazam u slivu celijakije, zbog čega omogućuje zaustavljanje krvarenja iz jednjaka jednjaka (smanjenje smrtnosti za oko 34%). Ozbiljne nuspojave javljaju se u 4% slučajeva i uključuju ishemiju miokarda, spazam periferne žile, što može biti praćeno teškom arterijskom hipertenzijom, ishemijom kože i poremećajima cirkulacije unutarnji organi. Nitrati mogu poništiti periferni učinak vazopresina, ali se obično ne propisuju za liječenje nuspojava terlipresina. Oktreotid je sintetski analog somatostatina. Nema nuspojava na srce, pa stoga nije potrebno imenovanje nitrata s njegovim uvođenjem. Prema najnovija istraživanja iz Cochrane baze podataka, oktreotid nema utjecaja na smrtnost od bolesti i minimalno utječe na potrebu za transfuzijskom terapijom.

Endoskopska injekcija sklerozirajućih sredstava u VRV i okolna tkiva može zaustaviti akutno krvarenje. Nuspojave(teški - u 7%) uključuju pojavu boli iza prsne kosti i vrućicu neposredno nakon injekcije, stvaranje ulkusa na sluznici, kasne strikture jednjaka. U budućnosti treba nastaviti s uvođenjem sklerozirajućih tvari do potpune obliteracije vena.Najveće poteškoće nastaju kod ubrizgavanja u želudac. ovaj slučaj treba koristiti trombin.

Često se koristi podvezivanje proširenih vena.

Balonska tamponada Sengstaken-Blakemore ili Linton sondom. Obično je samo to dovoljno za zaustavljanje krvarenja. Sonda se ne smije koristiti dulje od 12 sati zbog opasnosti od ishemije, čiji se rizik povećava pri istodobnoj primjeni terlipresina.

Liječenje zatajenja jetre: za prevenciju encefalopatije treba oralno ili sondom davati laktulozu 10-15 ml svakih 8 sati, te tiamin i multivitaminske pripravke. Bolesnicima s teškom encefalopatijom propisuju se klistiri s magnezijevim sulfatom i fosfatima.

Od iznimne važnosti kod akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka je korekcija hemodinamskih poremećaja (infuzija produkata krvi i plazme), jer u stanjima hemoragičnog šoka dolazi do smanjenja protoka krvi u jetri, što uzrokuje daljnje pogoršanje njezinih funkcija. Čak iu bolesnika s potvrđenim varikozitetima jednjaka, lokalizaciju krvarenja treba utvrditi FEGDS-om, budući da se drugi izvori krvarenja otkriju u 20% bolesnika.

Lokalni tretman

Za zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka koriste se endoskopske tehnike, balon tamponada i otvorena disekcija jednjaka.

Podvezivanje vene jednjaka i skleroterapija

Ovo su najčešće korišteni početni tretmani. Ligacija je složeniji postupak od skleroterapije. U prisustvu aktivnog krvarenja, endoskopske procedure može biti teško. U takvim slučajevima treba učiniti balonsku tamponadu.

Tamponada balonom

Koristite Sengstaken-Blakemore sondu s 2 balona za tamponadu. Postoje modificirane verzije sonde (npr. Minnesota tubus) koje omogućuju aspiraciju sadržaja želuca i jednjaka. Sonda se uvodi kroz usta, njezin prodor u želudac kontrolira se auskultacijom epigastrične regije tijekom napuhavanja balona ili radiografski. Za komprimiranje proširenih vena potrebna je lagana trakcija. Prvi korak je napuniti zrakom (200-250 ml) samo želučani balon - to je obično dovoljno da se zaustavi krvarenje. Punjenje želučanog balona treba prekinuti ako bolesnik osjeti bol, jer ako je balon nepravilno postavljen u jednjak, može puknuti tijekom punjenja. Ako tamponada želuca nije dovoljna za zaustavljanje krvarenja i mora se pribjeći tamponadi jednjaka, ezofagealni balon treba spuštati 10 minuta svaka 3 sata.Tlak u ezofagealnom balonu kontrolira se sfigmomanometrom. Posebna pažnja kod postavljanja sonde treba obratiti pozornost na sprječavanje aspiracije želučanog sadržaja (ako je potrebno, bolesnika se intubira).

Disekcija jednjaka

Podvezivanje varikoznih vena može se izvesti spajalicom, iako postoji rizik od razvoja stenoze jednjaka u budućnosti; Operacija se obično kombinira sa splenektomijom. Ovaj postupak se obično koristi ako nema učinka svih drugih gore navedenih terapija i nemoguće je izvesti transjugularnu intrahepatičnu porto-kavalnu premosnicu. Operacije su povezane s čestim komplikacijama i visokom smrtnošću.

Rentgenske vaskularne metode terapije

NA specijalizirani centri moguće je transvenozno intrahepatično portosistemsko ranžiranje. Pristup kroz jugularnu ili femoralnu venu dovodi do kateterizacije jetrenih vena i između njih (sustav niski pritisak) i portal venski sustav (visokotlačni) uvesti ekspandirajući stent. Tlak u portalnoj veni trebao bi se smanjiti na 12 mm ili manje.

Kirurgija

Hitno porto-kavalno ranžiranje omogućuje zaustavljanje krvarenja u više od 95% slučajeva, ali karakterizirano je visokim (>50%) intraoperacijskim mortalitetom i ne utječe na dugoročno preživljenje. Ova metoda liječenja trenutno se koristi samo u izoliranim slučajevima.

Prognoza za varikozne vene jednjaka

Smrtnost je općenito 30%. Viša je u bolesnika s teškom bolešću jetre.

Učinkovitost terapije usmjerene na zaustavljanje krvarenja iz varikoznih vena jednjaka

Injekcija sklerozirajućih lijekova ili podvezivanje vena - 70-85%.

Balon tamponada - 80%.

Terlipresin - 70%.

Oktreotid - 70%.

Vazopresin i nitrati - 65%.

Krvarenje iz proširenih vena (u daljnjem tekstu VRV) jednjaka. Dugotrajna terapija

Injekcija sklerozirajućeg lijeka u volumenu od 0,5-1 ml u tkiva oko VRV ili 1-5 ml u varikozne vene svaki tjedan do potpunog brisanja vena; zatim u razmacima od 3-6 mjeseci.

Podvezivanje se provodi na isti način kao i sklerozirajuća terapija, dok se obliteracija proširenih vena događa brže (39 dana u odnosu na 72 dana).

Imenovanje propranolola smanjuje učestalost recidiva. Nije zabilježeno smanjenje smrtnosti.

Transvenozno intrahepatično portosustavno ranžiranje i drugi postupci ranžiranja smatraju se pouzdanijima u sprječavanju ponovnog krvarenja do kojeg može doći samo ako je shunt blokiran. Međutim, kada se provode, povećava se učestalost kronične jetrene encefalopatije.

Prevencija ponovnog krvarenja

Tijekom endoskopske ligacije proširene vene se aspiriraju u lumen posebnog endoskopskog instrumenta i vežu elastičnim trakama. Podvezana vena se naknadno briše. Postupak se ponavlja svaka 1-2 tjedna do obliteracije vena. U budućnosti je potrebno redovito endoskopsko praćenje za pravodobno liječenje recidiva varikoznih vena. Endoskopska ligacija općenito je učinkovitija od skleroterapije. Za sprječavanje sekundarnog krvarenja zbog ulceracije inducirane ligaturama, propisana je antisekretorna terapija inhibitorima Na +, K + -ATPaze (protonska pumpa).

Skleroterapija

Skleroterapija je uvođenje sklerozirajućih sredstava u proširene vene. Nakon uvođenja endoskopske ligacije ovu metodu koristi relativno rijetko. Sklerozirajuća terapija nije bez nedostataka, jer može biti popraćena prolaznom boli, vrućicom, privremenom disfagijom, a ponekad i perforacijom jednjaka. Također je moguće razviti strikture jednjaka.

Transjugularno intrahepatično portokavalno ranžiranje

Operacija se sastoji u postavljanju intrahepatičnog stenta između portalne i jetrene vene, čime se osigurava porto-kavalna premosnica i smanjuje tlak. Zahvat se izvodi pod rendgenskom kontrolom. Prije operacije potrebno je angiografijom potvrditi prohodnost portalne vene i propisati profilaktičku antibiotsku terapiju. Pojava ponovnog krvarenja obično je povezana sa suženjem ili okluzijom šanta (potreban je odgovarajući pregled i liječenje, npr. angioplastika). Transjugularno intrahepatično porto-kavalno ranžiranje može izazvati razvoj jetrene encefalopatije, za njegovo ublažavanje potrebno je smanjiti promjer šanta.

Operacija porto-kavalnog šanta

Operacija portokavalne premosnice može spriječiti ponovno krvarenje. Nametanje neselektivnih porto-kavalnih šantova dovodi do pretjeranog smanjenja protoka portalne krvi u jetru. Imajući to na umu, razvijena je selektivna premosnica kod koje je rizik od razvoja postoperativne jetrene encefalopatije manji. Međutim, s vremenom se protok krvi kroz jetreni portal smanjuje.

Antagonisti p-adrenergičkih receptora (p-blokatori)

Propranolol ili nadolol snižavaju krvni tlak. Mogu se koristiti za sprječavanje ponovnog krvarenja. Međutim, za sekundarna prevencijaβ-blokatori se rijetko koriste. Suradljivost u liječenju s ovim lijekovima može biti niska.

Mallory-Weissov sindrom

Ruptura sluznice u području ezofagealno-želučane anastomoze, koja je posljedica snažnih pokreta povraćanja, a osobito se često opaža kod prekomjerne konzumacije alkohola. U početku su bljuvotine normalne boje, a potom se u njima pojavljuje krv.

Liječenje

• U većini slučajeva krvarenje prestaje spontano. Možda će biti potrebno pakiranje sa Sengstaken-Blakemore cijevi.
• U nekim slučajevima potreban je kirurški zahvat za šivanje žile koja krvari ili selektivna angiografija s embolizacijom hranidbene arterije.
• Child Score može učinkovito odrediti težinu bolesti jetre kod bolesnika s cirozom jetre. Ne smije se koristiti u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom ili sklerozirajućim kolangitisom.
• Grupa A<6 баллов.