Novi trendovi medicine u liječenju ishemijske bolesti srca. Liječenje koronarne arterijske bolesti: lijekovi. Koronarna bolest srca - liječenje, lijekovi i simptomi. Liječenje vazospastične angine

Trenutno još nije razvijen lijekovi, koji može potpuno izliječiti tako ozbiljnu bolest kao što je koronarna bolest srca. Riječ je o o imenovanju posebnih sredstava za početno stanje razvoja bolesti kako bi se spriječilo njeno daljnje napredovanje.

Pravovremena dijagnoza i aktivni princip terapijske i preventivne mjere mogu usporiti daljnji tijek patologije, u određenoj mjeri eliminirati negativne simptome i pomoći u sprječavanju komplikacija. Uz pomoć pravilno propisanih lijekova poboljšati kvalitetu života i produžiti životni vijek.

Ovo je serija ključne točke, koji zajedno stvaraju uvjete za uspješno liječenje bolesti općenito, naime naznačeno je sljedeće:

• Posebni antihipertenzivni lijekovi namijenjeni normalizaciji krvnog tlaka.
• Inhibitori (ACE, blokatori enzima angiotenzin-2).
• Beta blokatori.
• Blokatori angiotenzin-2 receptora.
• Srčani glikozidi.
• Nitrati.
• Lijekovi koji utječu na viskoznost krvi.
• Diuretici.
• Lijekovi koji reguliraju razinu glukoze u krvi.
• Nesteroidni protuupalni lijekovi.
• Antihipoksanti.
• Vitaminski kompleksi.

Pažnja! Za uspješno liječenje potrebno je niz obveznih čimbenika, uz obveznu upotrebu lijekova koje propisuje liječnik.

Obavezno uklanjanje svih negativnih čimbenika - nužan uvjet za pacijente koji boluju od bolesti koronarnih arterija. Samo u ovom slučaju možemo govoriti o nekima pozitivan rezultat terapija.

Pacijent je dužan:

• Promijenite stil života.
• Odbiti loše navike(pušenje, alkohol itd.).
• Osigurajte mjere za normalizaciju razine glukoze u krvi i razine kolesterola.
• Pratite indikatore krvni tlak.
• Naspavaj se.
• Izbjegavajte stres što je više moguće.
• Vodite aktivan način života, itd.

Trebali biste uzimati lijekove koje je propisao kardiolog ne s vremena na vrijeme, već stalno. Liječenje se provodi isključivo pod nadzorom stručnjaka, zamjenu lijekova i prilagodbu doze, ako je potrebno, provodi samo liječnik. Uzimanje lijekova je indicirano tijekom cijelog života od trenutka dijagnoze.

Ako se vaše zdravstveno stanje pogorša, trebali biste obaviti novi pregled i podvrgnuti se liječenju u specijaliziranom medicinskom kardiološkom centru ili kardiološkom odjelu bolnice u mjestu vašeg prebivališta. Također je preporučljivo provoditi redovite tečajeve terapije u bolnici, bez obzira na stanje, kako bi se spriječile komplikacije. Dobri rezultati dobiveni u kardiološkim sanatorijima, gdje su za takve pacijente predviđeni posebni programi.

Terapija IHD-a uvijek je složena. Samo u ovom slučaju postoji velika vjerojatnost uspjeha terapijskih mjera.

Antihipertenzivi i blokatori enzima angiotenzin-2 u liječenju ishemijske bolesti srca

Oscilacije krvnog tlaka i povećanje njegovih vrijednosti do značajnih vrijednosti imaju izuzetno negativan učinak na stanje koronarnih žila, kao i na stanje drugih organa i sustava tijela.

Proizlaziti visoki krvni tlak u vezi IHD:

1. Kompresija koronarnih i drugih žila.
2. Hipoksija.

Normalizacija krvnog tlaka za prihvatljivi pokazatelji– ključni čimbenik u općim terapijskim i preventivne mjere s dijagnozom IHD.

Normalan krvni tlak za koronarnu arterijsku bolest

Ciljna razina 140/90 mm. rt. Umjetnost. a još manje (većina bolesnika).

Optimalna razina je 130/90 (za bolesnike s dijabetesom).

Zadovoljavajuća razina 130/90 mm. rt. Umjetnost. (za pacijente s dijagnosticiranom bolešću bubrega).

Još više niske performanse– za pacijente koji imaju različite teške popratne patologije.

Primjeri:

APF

ACE pripadaju klasi blokatora enzima angiotenzina-2. Upravo je taj enzim "kriv" za mehanizam koji pokreće porast krvnog tlaka. Osim toga, angiotenzin-2 ima Negativan utjecaj na funkcionalno stanje srce, bubrezi, krvni sudovi.

Podaci. Trenutno je prikupljeno mnogo podataka o pozitivnom učinku ACE na tijelo pacijenata koji boluju od koronarne arterijske bolesti. Prognoza kod uzimanja inhibitora enzima angiotenzina je povoljnija, jer se sada ti lijekovi propisuju vrlo široko (podložno ozbiljnim kontraindikacijama i značajnim nuspojave.)

Neki lijekovi koji pripadaju skupini ACE:

• lizinopril
• Perindopril.

Dugotrajna primjena ili predoziranje uzrokuju niz nuspojava kod nekih pacijenata, što je uobičajena pritužba. Stoga se ACE-i koriste samo po preporuci kardiologa.

Inhibitori angiotenzinskih receptora

U nekim slučajevima ova skupina lijekova (ARB) ima veći učinak, jer terapeutski učinak u ovom slučaju, usmjeren je na angiotenzinske receptore, a ne na sam angiotenzin. Receptori se nalaze u miokardu i drugim organima.

Blokatori angiotenzinskih receptora (ARB):

• Učinkovito snižava krvni tlak.
• Smanjite rizik od povećanja srca (eliminirajte rizike od hipertrofije).
• Pomaže smanjiti postojeću hipertrofiju srčanog mišića.
• Može se propisati pacijentima koji ne podnose blokatore enzima angiotenzina.

ARB-i se koriste prema preporuci kardiologa tijekom cijelog života.

Popis sredstava:

1. Losartan i njegovi analozi:

1. Valsartan i njegovi analozi:

1. Candesartan i njegov analog Atacand
2. Telmisartan, analog Micardisa, itd.

Odabir lijeka provodi samo kardiolog, koji uzima u obzir sve dostupne čimbenike - vrstu bolesti, težinu njezina tijeka, pojedinačne manifestacije simptoma, dob, popratne patologije itd.

Lijekovi za poboljšanje rada srca

Ova skupina lijekova namijenjena je dugotrajnoj uporabi i namijenjena je poboljšanju aktivnosti miokarda.

Proizvodi su posebno dizajnirani za blokiranje nadbubrežnih receptora i drugih hormona stresa.

Akcijski:

• Smanjeni broj otkucaja srca.
• Normalizacija krvnog tlaka.
• Općenito blagotvorno djeluje na srčani mišić.

Indikacije:

• Stanje nakon infarkta.
• Disfunkcija lijeve klijetke (sa ili bez istodobnog zatajenja srca, pod uvjetom da nema kontraindikacija).

Tečajevi:

Dugotrajna uporaba.

Kratkoročni termin.

Kontraindikacije:

• Bronhijalna astma.
• Dijabetes melitus (jer beta blokatori mogu povećati šećer u krvi).

Primjeri:

• Anaprilin (zastario, ali još uvijek propisan)
• Metoprolol, Egilok
• Bisoprolol, Concor
• Nebilet

Ova grupa lijekovi dizajniran za brzo olakšanje napad boli(angina pektoris).

• Nitroglicerin, Nitromint
• Izosorbid dinitrat, Isoket
• Mononitrat, Monocinque.

Rezultat primjene:

• Dilatacija koronarnih žila.
• Smanjen dotok krvi u srčani mišić zbog širenja dubokih vena u kojima se nakuplja krv.
• Smanjenje potrebe srca za kisikom.
• Analgetski učinak zbog ukupnosti općeg terapijskog učinka.

Pažnja! Kod dugotrajnog uzimanja takvih lijekova dolazi do ovisnosti i oni ne mogu imati učinka.

NAKON PREKIDA U UPOTREBI, UČINAK SE VRAĆA.

Srčani glikozidi

Dodijeljeno ako je dostupno:

• Fibrilacija atrija
• Jaka oteklina.

Primjeri:

• Digoksin

Akcijski:

• Povećan broj otkucaja srca.
• Usporavanje otkucaja srca.

Osobitosti:

Razvoj velikog broja negativnih nuspojave, dok kombinirana primjena, na primjer, s diureticima, povećava rizik nuspojava i svjetlinu njegove manifestacije. Takvi lijekovi se propisuju rijetko i samo u slučaju jasnih indikacija.

• ne više od 5 mmol/l (ukupni kolesterol),
• ne više od 3 mmol / l (razina lipoproteina, "loš" kolesterol niske gustoće);
• ne niži od 1,0 mmol/l ("dobar" kolesterol visoke gustoće, lipoproteini).

Pažnja! Ne manje važna uloga ulogu imaju indeksi aterogenosti i količina triglicerida. Cijela skupina pacijenata, uključujući i teške bolesnike s dijabetes melitusom, treba stalno praćenje ovi pokazatelji, zajedno s gore navedenim.

Primjeri nekih lijekova (skupina statina):

• atorvastatin

Uz uzimanje takvih lijekova, obvezna točka programa liječenja i preventive je normalizacija prehrane. Nije dovoljno koristiti samo jedan, pa čak ni većinu učinkovita dijeta, bez uzimanja lijekova, i obrnuto. Tradicionalne metode dobar su dodatak glavnom liječenju, ali ga ne mogu u potpunosti zamijeniti.

Lijekovi koji utječu na viskoznost krvi

Na povećana viskoznost krv povećava rizik od tromboze u koronarnim arterijama. Osim, ljepljiva krv ometa normalnu opskrbu krvlju miokarda.

Stoga se aktivno koriste u liječenju bolesti koronarnih arterija posebna sredstva, koji se dijele u dvije grupe:

• Antikoagulansi
• Antitrombocitna sredstva.

Ovo je najčešći, učinkovit i pristupačan lijek za razrjeđivanje krvi, koji se preporučuje za korištenje u prisutnosti koronarne arterijske bolesti dulje vrijeme.

Doza:

70 – 150 mg dnevno. Nakon operacije srca doza se često povećava.

Kontraindikacije:

• Gastrointestinalne bolesti (čir na želucu)
• bolesti hematopoetski sustav.

Ovaj antikoagulant se propisuje za trajnu fibrilaciju atrija.

Akcijski:

• Osiguravanje održavanja razine INR (zgrušavanje krvi).
• Otapanje krvnih ugrušaka.
• Normalna razina INR je 2,0 – 3,0.
• Glavna nuspojava:
• Mogućnost krvarenja.

Značajke recepcije:

• nakon sveobuhvatnog pregleda
• pod kontrolom laboratorijske pretrage krv.

Trenutno je kriterij koji se koristi za kontrolu šećera u krvi određivanje razine glikiranog hemoglobina, koji prikazuje količinu glukoze u bolesnika u zadnjih sedam dana. Jedna analiza od slučaja do slučaja ne može dati potpunu sliku tijeka bolesti.

Norma:

HbA1c (glikirani hemoglobin) ne više od 7%.

Stabilizacija šećera u krvi postiže se mjerama bez lijekova:

• korištenje posebne prehrane
• povećana tjelesna aktivnost
• smanjenje prekomjerne tjelesne težine.

Osim toga, ako je potrebno, propisuju se lijekovi (endokrinolog).

Ostali lijekovi - diuretici, antihipoksanti, nesteroidni protuupalni lijekovi

Diuretici (diuretici)

Akcijski:

• Snižavanje krvnog tlaka (u malim dozama).
• U svrhu uklanjanja viška tekućine iz tkiva (visoke doze).
• Za simptome kongestivnog zatajenja srca (visoke doze).

Primjeri:

• Lasix

Neki od lijekova imaju učinak na povećanje šećera, pa se koriste s oprezom u slučaju dijabetesa.

Antihipoksanti

Akcijski:

Smanjenje potrebe srčanog mišića za kisikom (na molekularnoj razini).

Primjer alata:

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Donedavno su nesteroidne protuupalne lijekove često koristili bolesnici s koronarnom arterijskom bolešću. Opsežna istraživanja u Americi potvrdila su negativan učinak ovih lijekova u odnosu na bolesnike s infarktom miokarda. Studije su pokazale lošiju prognozu za takve pacijente ako koriste NSAIL.

Primjeri sredstava:

• diklofenak
• Ibuprofen.

1. Nikada ne smijete uzimati najskuplji i najpopularniji lijek koji je dobro pomogao rođaku ili prijatelju, čak i ako ima istu dijagnozu kao i vi. Nepismeni odabir lijekova i neoptimalna doza ne samo da neće pomoći, već će i naštetiti zdravlju.
2. Strogo je zabranjeno birati bilo kakve lijekove prema uputama za njih, koje se nalaze u pakiranju. Uputa služi u informativne svrhe, ali ne i za samoliječenje i odabir doze. Osim toga, doze navedene u uputama i one koje preporučuje kardiolog mogu se razlikovati.
3. Pri odabiru lijekova ne treba se voditi reklamama (TV, mediji, novine, časopisi itd.). To se posebno odnosi na razne "čudotvorne" lijekove koji se ne distribuiraju putem službenika lanac ljekarni. Ljekarne koje su ovlaštene za prodaju lijekova moraju dobiti i posebnu dozvolu kojom se to pravo potvrđuje. Njihove aktivnosti redovito nadziru nadležna tijela. Beskrupulozni prodavači, čije se aktivnosti ne mogu kontrolirati, često u takvim slučajevima obećavaju gotovo trenutno ozdravljenje i često zagovaraju potpuno isključivanje tradicionalnih lijekova koje je propisao liječnik iz tijeka liječenja. To je izuzetno opasno za pacijente koji pate od omiljenih oblika koronarne arterijske bolesti.
4. Ne biste trebali povjeriti odabir bilo kojeg lijeka ljekarniku. Takav specijalist ima druge zadatke. Liječenje pacijenata nije u nadležnosti ljekarnika, čak i ako ima dovoljno iskustva u svom području.
5. Ispravno propisati lijek, odrediti trajanje liječenja, odabrati optimalne doze, analizirati kompatibilnost lijekova i samo iskusni kardiolog s velikim iskustvom može uzeti u obzir sve nijanse klinička praksa. Liječnik odabire liječenje tek nakon sveobuhvatnog, ozbiljnog i prilično dugotrajnog pregleda tijela, koji uključuje hardver i laboratorijska istraživanja. Nemojte zanemariti preporuke stručnjaka i odbiti takva istraživanja. Liječenje koronarne arterijske bolesti- nije lak i brz zadatak.
6. U slučaju terapija lijekovima ne daje željeni učinak, pacijentu se obično nudi operacija. Nema potrebe odustati od toga. Uspješna operacija sa teški tok IHD može spasiti život pacijenta i podići ga na novu, bolju razinu. Suvremena kardiokirurgija postigla je opipljive uspjehe jer kirurška intervencija ne boj se.

Zaključci. Terapiju za dijagnozu koronarne bolesti treba provoditi tijekom cijelog života. Isto se može reći i za promatranje od strane stručnjaka. Ne možete sami prestati uzimati lijekove, jer nagli prekid može izazvati ozbiljne komplikacije, poput infarkta miokarda ili srčanog zastoja.

Trudimo se pružiti najrelevantnije i korisna informacija za vas i vaše zdravlje. Materijali objavljeni na ovoj stranici su informativne prirode i namijenjeni su u obrazovne svrhe. Posjetitelji stranice ne bi ih trebali koristiti kao medicinske preporuke. Utvrđivanje dijagnoze i odabir metode liječenja ostaje isključivi prerogativ vašeg liječnika! Ne snosimo odgovornost za moguće negativne posljedice nastale korištenjem informacija objavljenih na web stranici

Liječenje koronarne bolesti prvenstveno ovisi o klinički oblik. Na primjer, iako se neki koriste za anginu i infarkt miokarda generalni principi liječenje, međutim, taktika liječenja, odabir režima aktivnosti i specifičnih lijekova mogu se radikalno razlikovati. Međutim, moguće je identificirati neka opća područja koja su važna za sve oblike IHD-a.

1. Ograničenje tjelesne aktivnosti. Tijekom tjelesne aktivnosti povećava se opterećenje miokarda, a posljedično i potreba miokarda za kisikom i hranjivim tvarima. Ako je opskrba miokarda krvlju poremećena, ta je potreba nezadovoljena, što zapravo dovodi do manifestacija koronarne arterijske bolesti. Stoga je najvažnija komponenta liječenja bilo kojeg oblika koronarne bolesti ograničavanje tjelesne aktivnosti i njezino postupno povećanje tijekom rehabilitacije.

2. Dijeta. Kod koronarne bolesti srca, radi smanjenja opterećenja miokarda, u prehrani se ograničava unos vode i natrijevog klorida (kuhinjske soli). Osim toga, s obzirom na važnost ateroskleroze u patogenezi koronarne arterijske bolesti, veliku pažnju daje se ograničavanju hrane koja doprinosi napredovanju ateroskleroze. Važna komponenta liječenja koronarne bolesti je borba protiv pretilosti kao faktora rizika.

Sljedeće skupine namirnica treba ograničiti ili, ako je moguće, izbjegavati.

Životinjske masti (mast, maslac, masne sorte meso)

Pržena i dimljena hrana.

Proizvodi koji sadrže veliki broj sol (slani kupus, slana riba itd.)

Ograničite unos visokokalorične hrane, posebno brzo apsorbiranih ugljikohidrata. (čokolada, slatkiši, kolači, kolači).

Za korekciju tjelesne težine posebno je važno pratiti omjer energije koja dolazi od pojedene hrane i potrošnje energije kao rezultat tjelesnih aktivnosti. Za održivi gubitak težine, deficit mora biti najmanje 300 kilokalorija dnevno. Prosječna osoba nije zaposlena fizički rad troši 2000-2500 kilokalorija dnevno.

3. Farmakoterapija ishemijske bolesti srca. Postoji niz skupina lijekova koji mogu biti indicirani za korištenje u jednom ili drugom obliku bolesti koronarnih arterija. U SAD-u postoji formula za liječenje koronarne arterijske bolesti: “A-B-C”. Uključuje upotrebu trijade lijekova, odnosno antitrombocitnih sredstava. - adrenergički blokatori i hipokolesterolemični lijekovi.

Također, ako postoje popratni hipertenzija, potrebno je osigurati postizanje ciljanih razina krvnog tlaka.

— Antiagregacijski lijekovi (A). Antiagregacijski lijekovi sprječavaju agregaciju trombocita i crvenih krvnih stanica, smanjuju njihovu sposobnost lijepljenja i prianjanja na vaskularni endotel. Antitrombocitna sredstva olakšavaju deformaciju crvenih krvnih stanica pri prolasku kroz kapilare i poboljšavaju fluidnost krvi.

Aspirin - uzima se jednom dnevno u dozi od 100 mg, ako postoji sumnja na infarkt miokarda jednokratna doza može doseći 500 mg.

Klopidogrel - uzima se jednom dnevno, 1 tableta od 75 mg. Potrebno ga je uzimati 9 mjeseci nakon endovaskularnih intervencija i CABG.

- β-blokatori (B). Zbog djelovanja na β-arenoceptore, adrenergički blokatori smanjuju broj otkucaja srca i, kao posljedicu, potrošnju kisika u miokardu. Neovisne randomizirane studije potvrđuju produljenje očekivanog životnog vijeka pri uzimanju β-blokatora i smanjenje incidencije kardiovaskularnih događaja, uključujući one koji se ponavljaju. Trenutno nije preporučljivo koristiti lijek atenolol, jer prema randomiziranim ispitivanjima ne poboljšava prognozu. - adrenergički blokatori su kontraindicirani uz istodobnu primjenu plućna patologija, Bronhijalna astma, KOPB. U nastavku su navedeni najpopularniji β-blokatori s dokazanim svojstvima poboljšanja prognoze za koronarnu arterijsku bolest.

Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

Bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Karvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

— Statini i fibrati (C). Lijekovi za snižavanje kolesterola koriste se za smanjenje brzine razvoja postojećih aterosklerotskih plakova i sprječavanje stvaranja novih. dokazano pozitivan utjecaj na očekivani životni vijek, ovi lijekovi također smanjuju učestalost i težinu kardiovaskularnih događaja. Ciljna razina kolesterola u bolesnika s koronarnom bolešću trebala bi biti niža nego u osoba bez koronarne bolesti i iznositi 4,5 mmol/l. Cilj razina LDL-a u bolesnika s koronarnom bolešću - 2,5 mmol / l.

Lovastatin;

simvastatin;

Atorvastatin;

Rosuvastatin (jedini lijek koji značajno smanjuje veličinu aterosklerotskog plaka);

fibrati. Pripadaju klasi lijekova koji povećavaju antiaterogenu frakciju HDL-a, čijim smanjenjem se povećava stopa smrtnosti od koronarne arterijske bolesti. Koriste se za liječenje dislipidemije IIa, IIb, III, IV, V. Razlikuju se od statina po tome što uglavnom smanjuju trigliceride (VLDL) i mogu povećati HDL frakciju. Statini pretežno snižavaju LDL kolesterol i nemaju učinka značajan utjecaj na VLDL i HDL. Stoga, za maksimum učinkovito liječenje makrovaskularne komplikacije zahtijevaju kombinaciju statina i fibrata. Primjenom fenofibrata smrtnost od koronarne bolesti smanjuje se za 25%. Od fibrata, jedino se fenofibrat može sigurno kombinirati s bilo kojom klasom statina (FDA).

Fenofibrat

Ostale klase: omega-3 polinezasićene masne kiseline (Omacor). U slučaju ishemijske bolesti srca, koriste se za obnavljanje fosfolipidnog sloja membrane kardiomiocita. Obnavljajući strukturu membrane kardiomiocita, Omacor obnavlja osnovne (vitalne) funkcije srčanih stanica - vodljivost i kontraktilnost, koje su bile poremećene kao posljedica ishemije miokarda.

Nitrati. Postoje nitrati za injekcije.

Lijekovi iz ove skupine su derivati ​​glicerola, triglicerida, diglicerida i monoglicerida. Mehanizam djelovanja je utjecaj nitro skupine (NO) na kontraktilnu aktivnost glatkih mišića krvnih žila.

Nitrati pretežno djeluju na vensku stijenku, smanjujući predopterećenje miokarda (širenjem žila venskog korita i taloženjem krvi). Nuspojava nitrata je pad krvnog tlaka i glavobolja. Nitrati se ne preporučuju ako je krvni tlak ispod 100/60 mmHg. Umjetnost. Osim toga, sada se pouzdano zna da uzimanje nitrata ne poboljšava prognozu bolesnika s koronarnom bolešću, odnosno ne dovodi do povećanja preživljenja, a trenutno se koriste kao lijekovi za ublažavanje simptoma angine pektoris. . Intravenska kapajna primjena nitroglicerina može se učinkovito boriti protiv simptoma angine pektoris, uglavnom u pozadini visokog krvnog tlaka.

Nitrati postoje u obliku injekcija i tableta.

nitroglicerin;

Izosorbid mononitrat.

Antikoagulansi. Antikoagulansi inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata, sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, pomažu u zaustavljanju rasta postojećih krvnih ugrušaka i pojačavaju djelovanje endogenih enzima koji razaraju fibrin na krvne ugruške.

Heparin (mehanizam djelovanja je zbog njegove sposobnosti specifičnog vezanja na antitrombin III, što naglo povećava inhibicijski učinak potonjeg na trombin. Kao rezultat toga, krv se sporije zgrušava).

Heparin se ubrizgava pod kožu abdomena ili pomoću infuzijske pumpe intravenozno. Infarkt miokarda je indikacija za heparinsku profilaksu krvnih ugrušaka; heparin se propisuje u dozi od 12 500 IU, ubrizgava se pod kožu trbuha dnevno tijekom 5-7 dana. U JIL-u se heparin daje pacijentu pomoću infuzijske pumpe. Instrumentalni kriterij za propisivanje heparina je prisutnost depresije S-T segment na EKG, što ukazuje na akutni proces. Ovaj znak je važan u diferencijalnoj dijagnozi, na primjer, u slučajevima kada pacijent ima EKG znakove prethodnih srčanih udara.

Diuretici. Diuretici su dizajnirani za smanjenje opterećenja miokarda smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi zbog ubrzana eliminacija tekućine iz tijela.

Povratne petlje. Lijek "Furosemid" u obliku tableta.

Diuretici Henleove petlje smanjuju reapsorpciju Na+, K+, Cl- u debelom uzlaznom dijelu Henleove petlje, čime se smanjuje reapsorpcija (reapsorpcija) vode. Imaju dosta izražene brzo djelovanje, obično se koristi kao droga hitna pomoć(za forsiranu diurezu).

Najčešći lijek iz ove skupine je furosemid (Lasix). Dostupan u obliku injekcija i tableta.

tiazid. Tiazidni diuretici su diuretici koji štede Ca2+. Smanjivanjem reapsorpcije Na+ i Cl- u debelom segmentu uzlaznog kraka Henleove petlje i početnom dijelu distalnog tubula nefrona, tiazidni lijekovi smanjuju reapsorpciju urina. Sustavnom primjenom lijekova u ovoj skupini smanjuje se rizik od kardiovaskularnih komplikacija u prisutnosti istodobne hipertenzije.

Hypothiazide;

Indapamid.

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Djelovanjem na angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE) ova skupina lijekova blokira stvaranje angiotenzina II iz angiotenzina I, čime se sprječava djelovanje angiotenzina II, odnosno ujednačava vazospazam. Time se osigurava održavanje ciljne razine krvnog tlaka. Lijekovi u ovoj skupini imaju nefro- i kardioprotektivne učinke.

enalapril;

lizinopril;

kaptopril.

Antiaritmici. Lijek "Amiodaron" dostupan je u obliku tableta.

Amiodaron spada u skupinu III antiaritmika i ima kompleksan antiaritmijski učinak. Ovaj lijek djeluje na Na+ i K+ kanale kardiomiocita, a također blokira β- i β-adrenergičke receptore. Dakle, amiodaron ima antianginalne i antiaritmičke učinke. Prema randomiziranim kliničkim ispitivanjima, lijek produljuje životni vijek pacijenata koji ga redovito uzimaju. Pri uzimanju tabletiranih oblika amiodarona, klinički učinak se opaža nakon otprilike 2-3 dana. Maksimalan učinak postiže se za 8-12 tjedana. To je zbog dugog poluživota lijeka (2-3 mjeseca). Zbog ovoga ovaj lijek Koristi se za prevenciju aritmija i nije hitno liječenje.

Uzimajući u obzir ova svojstva lijeka, preporučuje se sljedeća shema njegove uporabe. Tijekom razdoblja zasićenja (prvih 7-15 dana), amiodaron se propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg / kg težine pacijenta u 2-3 doze. S pojavom postojanog antiaritmičkog učinka, potvrđenog rezultatima dnevnog EKG praćenja, doza se postupno smanjuje za 200 mg svakih 5 dana dok se ne postigne doza održavanja od 200 mg na dan.

Ostale skupine lijekova.

Etilmetilhidroksipiridin

Lijek "Mexidol" u obliku tableta. Metabolički citoprotektor, antioksidans-antihipoksant, koji kompleksno djeluje na ključne karike u patogenezi kardiovaskularne bolesti: antiaterosklerotično, antiishemično, štiti membranu. Teoretski, etilmetilhidroksipiridin sukcinat ima značajne korisne učinke, ali trenutno nema podataka o njegovoj kliničkoj učinkovitosti na temelju neovisnih randomiziranih placebom kontroliranih studija.

Meksiko;

Krunilac;

trimetazidin.

4. Primjena antibiotika za ishemijsku bolest srca. Rezultati dostupni klinička opažanja usporedna učinkovitost dva različita ciklusa antibiotika i placeba u pacijenata koji su primljeni u bolnicu s bilo kojim akutni srčani udar miokarda ili s nestabilnom anginom. Istraživanja su pokazala učinkovitost niza antibiotika u liječenju koronarne arterijske bolesti.

Učinkovitost ove vrste terapije nije patogenetski potkrijepljena, te ovu tehniku nije uključen u standarde liječenja ishemijske bolesti srca.

5. Endovaskularna koronarna angioplastika. Razvija se primjena endovaskularnih (transluminalnih, transluminalnih) intervencija (koronarne angioplastike) kod raznih oblika koronarne bolesti. Takve intervencije uključuju balon angioplastiku i stentiranje pod vodstvom koronarografije. U ovom slučaju, instrumenti se uvode kroz jedan od velike arterije(u većini slučajeva koristi se femoralna arterija), a zahvat se izvodi pod fluoroskopskim nadzorom. U mnogim slučajevima takve intervencije pomažu spriječiti razvoj ili progresiju infarkta miokarda i izbjeći otvorenu operaciju.

Ovim područjem liječenja koronarne bolesti bavi se zasebno područje kardiologije – intervencijska kardiologija.

6. Kirurško liječenje.

Radi se operacija aorto-koronarne premosnice.

Pod određenim parametrima koronarne bolesti, indikacije za operacija koronarne premosnice- operacija u kojoj se poboljšava opskrba krvlju miokarda povezivanjem koronarnih žila ispod mjesta njihove lezije s vanjskim žilama. Najpoznatiji operacija koronarne premosnice(CABG), u kojem je aorta povezana sa segmentima koronarnih arterija. U tu se svrhu često koriste autotransplantati (obično velika vena safena) kao shuntovi.

Također je moguće koristiti balon dilataciju krvnih žila. U ovoj operaciji, manipulator se uvodi u koronarne žile kroz punkciju arterije (obično femoralne ili radijalne) i pomoću balona napunjenog kontrastno sredstvo Lumen krvne žile je proširen, operacija je u biti bougienage koronarnih žila. Trenutno se "čista" balonska angioplastika bez naknadne implantacije stenta praktički ne koristi, zbog niske učinkovitosti u dugom roku.

7. Ostala nemedicinska liječenja

- Hirudoterapija. Hirudoterapija je metoda liječenja koja se temelji na korištenju antitrombocitnih svojstava sline pijavice. Ova metoda je alternativna i nije ispitana Klinička ispitivanja za usklađenost sa zahtjevima medicina utemeljena na dokazima. Trenutno se u Rusiji koristi relativno rijetko, nije uključen u standarde medicinske skrbi za koronarnu arterijsku bolest i koristi se, u pravilu, na zahtjev pacijenata. Potencijal pozitivni učinci Ova metoda je prevencija tromboze. Važno je napomenuti da se, kada se liječi u skladu s odobrenim standardima, ovaj zadatak obavlja profilaksom heparinom.

— Metoda terapija udarnim valom. Izlaganje udarnim valovima male snage dovodi do revaskularizacije miokarda.

Ekstrakorporalni izvor fokusiranog akustičnog vala omogućuje daljinski utjecaj na srce, izazivajući “terapijsku angiogenezu” (formiranje krvnih žila) u zoni ishemije miokarda. Utjecaj UVT ima dvostruki učinak- kratkoročni i dugoročni. Prvo, žile se šire i poboljšava se protok krvi. Ali ono najvažnije počinje kasnije - na zahvaćenom području pojavljuju se nove žile koje daju dugoročno poboljšanje.

Udarni valovi niskog intenziteta uzrokuju smično naprezanje vaskularni zid. To stimulira oslobađanje vaskularnih čimbenika rasta, pokrećući rast novih žila koje hrane srce, poboljšavajući mikrocirkulaciju miokarda i smanjujući anginu. Rezultati takvog liječenja teoretski su smanjenje funkcionalne klase angine, povećanje tolerancije napora, smanjenje učestalosti napadaja i potrebe za lijekovima.

Međutim, treba napomenuti da trenutno nije bilo odgovarajućih neovisnih multicentričnih randomiziranih studija koje bi procjenjivale učinkovitost ove tehnike. Studije koje se navode kao dokaz učinkovitosti ove tehnike obično provode same proizvodne tvrtke. Ili ne zadovoljavaju kriterije medicine utemeljene na dokazima.

Ova metoda nije široko korištena u Rusiji zbog upitne učinkovitosti, visoka cijena opreme i nedostatak odgovarajućih stručnjaka. U 2008. godini ova metoda nije bila uključena u standard medicinske skrbi za koronarnu bolest, te su se te manipulacije provodile na ugovornoj komercijalnoj osnovi ili u nekim slučajevima prema ugovorima o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

— Korištenje matičnih stanica. Kod korištenja matičnih stanica, osobe koje izvode zahvat očekuju da će se pluripotentne matične stanice unesene u tijelo pacijenta diferencirati u nedostajuće stanice miokarda ili vaskularne adventicije. Treba napomenuti da matične stanice zapravo imaju tu sposobnost, ali trenutno na razini moderne tehnologije ne dopušta diferencijaciju pluripotentne stanice u tkivo koje nam je potrebno. Stanica sama bira put diferencijacije – i to često ne onaj koji je potreban za liječenje IHD-a.

Ova metoda liječenja obećava, ali još nije klinički ispitana i ne zadovoljava kriterije medicine utemeljene na dokazima. Za postizanje učinka koji pacijenti očekuju od uvođenja pluripotentnih matičnih stanica potrebne su godine znanstvenih istraživanja.

Trenutno se ova metoda liječenja ne koristi u službenoj medicini i nije uključena u standard liječenja IHD-a.

— Kvantna terapija ishemijske bolesti srca. To je terapija pomoću laserskog zračenja. Učinkovitost ove metode nije dokazana, niti je provedeno neovisno kliničko istraživanje.

Suvremeni aspekti medikamentoznog liječenja kronične ishemijske bolesti srca

Posljednjih godina značajno se proširilo razumijevanje mehanizama razvoja ateroskleroze i kronične ishemijske bolesti srca, a učinjen je značajan napredak u području medikamentoznog liječenja ovih bolesnika. Danas postoje 2 smjera u liječenju kronične ishemijske bolesti srca: 1. poboljšanje životne prognoze; 2. poboljšanje kvalitete života bolesnika: smanjenje napadaja angine pektoris i ishemije miokarda, povećanje tolerancije napora. Ali postaje sve jasnije da rani stadiji terapijski učinci Iznimno je važno utjecati na prevenciju oštećenja krvožilne stijenke (ateroskleroze) što potpunijom modifikacijom čimbenika rizika za nastanak bolesti (1).

Autori:

Lijekovi koji poboljšavaju prognozu u bolesnika s kroničnom ishemijskom bolesti srca

Obavezno liječenje bolesnika s kroničnom ishemijskom bolesti srca su antiagregacijski lijekovi (antiagregacijski lijekovi) ( acetilsalicilna kiselina- ASK, klopidogrel). Aspirin ostaje temelj prevencije arterijske tromboze i indiciran je u dozi od 75-150 mg/dan. Njegov utjecaj na stupanj vaskularni rizik dokazano u brojnim velikim kontroliranim studijama. Dakle, rizik od razvoja infarkta miokarda u bolesnika sa stabilnom anginom smanjen je u prosjeku za 87% s dugotrajnom (do 6 godina) primjenom ASK. Nakon infarkta miokarda smrtnost je smanjena za 15%, a učestalost ponovnog infarkta miokarda smanjena je za 31%. Dugotrajna uporaba antiagregacijski lijekovi su opravdani kod svih pacijenata koji nemaju očite kontraindikacije za te lijekove - peptički ulkusželuca, bolesti krvnog sustava, preosjetljivost i dr. Dodatnu sigurnost pružaju pripravci acetilsalicilne kiseline obloženi crijevnom ovojnicom ili antacidi (magnezijev hidroksid). Klopidogrel (nekompetitivni blokator ADP receptora) alternativa je ASK; nema izravno djelovanje na želučanu sluznicu i rjeđe uzrokuje dispeptičke simptome. No, kombinirana primjena inhibitora želučane sekrecije (esomeprazol) i ASK (80 mg/dan) učinkovitija je u sprječavanju ponovljenog krvarenja ulkusa u bolesnika s ulkusom nego njihova zamjena na klopidogrel (2). Nakon koronarno stentiranje a kod akutnih koronarni sindrom klopidogrel se koristi u kombinaciji s aspirinom 6-12 mjeseci, a kod stabilne angine nije opravdana terapija s dva lijeka. Ako je potrebno uzimati nesteroidne protuupalne lijekove, aspirin se ne smije prekidati.

Lijekovi za snižavanje lipida. Trenutno najučinkovitiji lijekovi za snižavanje kolesterola su statini. Indikacija za uzimanje statina u bolesnika s koronarnom bolešću je prisutnost hiperlipidemije uz nedovoljan učinak dijetoterapije. Uz učinak snižavanja lipida, pomažu stabilizirati aterosklerotične plakove, smanjuju njihovu sklonost pucanju, poboljšavaju funkciju endotela i smanjuju sklonost koronarnih arterija spastične reakcije, suzbijanje upalnih reakcija. Statini pozitivno utječu na niz pokazatelja koji određuju sklonost stvaranju tromba - viskoznost krvi, agregaciju trombocita i eritrocita, koncentraciju fibrinogena. Ovi lijekovi smanjuju rizik od aterosklerotskih kardiovaskularnih komplikacija u primarnoj i sekundarnoj prevenciji. Kod stabilne angine dokazano je smanjenje mortaliteta pod utjecajem simvastatina (4S, HPS studije), pravastatina (PPPP, PROSPER), atorvastatina (ASCOT-LLA). Rezultati liječenja statinima slični su u bolesnika s različitim razinama kolesterola u serumu, uključujući "normalne" razine. Da. Odluka o liječenju statinima ne ovisi samo o razini kolesterola, već i o razini kardiovaskularnog rizika. U modernim europskim preporukama ciljna razina je ukupni kolesterol u bolesnika s koronarnom bolešću i bolesnika visokog rizika iznosi £4,5 mmol/l, a LDL kolesterol je £2,0 mmol/l. Liječenje statinima treba provoditi kontinuirano, jer unutar jednog mjeseca nakon prestanka uzimanja lijeka, razine lipida u krvi vraćaju se na početnu vrijednost. Ako je neučinkovito smanjiti razine ukupnog kolesterola i LDL kolesterola na ciljne vrijednosti, doza statina se povećava, pridržavajući se intervala od 1 mjeseca (tijekom tog razdoblja, najveći učinak droga). Primjenom statina obično se blago snižava razina triglicerida (za 6-12%), a povećava se razina HDL kolesterola u krvnoj plazmi (za 7-8%). Bolesnici sa smanjenim HDL kolesterol bolesnicima s povišenim trigliceridima, dijabetes melitusom ili metaboličkim sindromom indicirano je propisivanje fibrata. Moguće je istodobno propisivanje statina i fibrata (prvenstveno fenofibrata), no potrebno je redovito kontrolirati razinu CPK u krvi.

β-blokatori. U nedostatku kontraindikacija, β-blokatori se propisuju svima bolesnika s koronarnom bolešću, osobito nakon infarkta miokarda. Glavni cilj terapije je poboljšanje dugoročna prognoza pacijent s ishemijskom bolešću srca. β-blokatori značajno poboljšavaju prognozu života pacijenata čak iu slučajevima kada je koronarna arterijska bolest komplicirana zatajenjem srca. Očito, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima (manje kontraindikacija i nuspojava) (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, betaksolol), te lijekovima produljena valjanost. Osnovna načela propisivanja β-blokatora su održavanje srčane frekvencije u mirovanju unutar 55-60 otkucaja u minuti. U tom slučaju β-receptori su blokirani.

ACE inhibitori. Dobro je poznato da primjena ACE inhibitora u bolesnika nakon infarkta miokarda sa znakovima zatajenja srca ili oslabljenom funkcijom lijeve klijetke značajno smanjuje smrtnost i vjerojatnost ponovnog infarkta miokarda. Apsolutne indikacije znakovi zatajenja srca i prethodni infarkt miokarda opravdani su za propisivanje ACE inhibitora za kroničnu ishemijsku bolest srca. U slučajevima loša tolerancija Ovi lijekovi su propisani antagonisti angiotenzinskih receptora (prvenstveno kandesartan, valsartan). ACE inhibitori utječu na glavni patoloških procesa- vazokonstrikcija, strukturne promjene u zidu krvnih žila, remodeliranje lijeve klijetke, stvaranje tromba, temeljna ishemijska bolest srca. Zaštitni učinak ACE inhibitora protiv razvoja ateroskleroze očito je posljedica smanjenja razine angiotenzina II, povećanja proizvodnje dušikovog oksida i poboljšanja funkcije vaskularnog endotela. Osim toga, lijekovi izvode vazodilataciju periferne žile, kao i koronarne arterije, pojačavaju učinke nitrovazodilatatora, pomažući u smanjenju tolerancije na njih.

Nedavno su se pojavili dokazi o učinkovitosti nekih ACE inhibitora u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću s normalna funkcija LV i krvni tlak. Tako su studije HOPE i EUROPA pokazale pozitivan učinak ramiprila i perindoprila na vjerojatnost kardiovaskularnih komplikacija. Ali drugi ACE inhibitori (kvinapril, trandolapril), redom, u studijama QUIET i PEACE nisu pokazali jasan učinak na tijek IHD-a (tj. ovo svojstvo nije učinak klase). Posebna pažnja To zaslužuju rezultati EUROPA studije (2003). Prema rezultatima ove studije u bolesnika koji su uzimali perindopril (8 mg) 4,2 god ukupni rizik ukupni mortalitet, nefatalni infarkt miokarda, nestabilna angina smanjen je za 20%, broj smrtonosnih infarkta miokarda - za 24%. Potreba za hospitalizacijom zbog razvoja zatajenja srca značajno se smanjila (za 39%). Da. primjena ACE inhibitora savjetuje se u bolesnika s anginom pektoris arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, zatajenje srca, asimptomatska disfunkcija lijeve klijetke ili prethodni infarkt miokarda.

1. Aspirin 75 mg/dan u svih bolesnika u odsutnosti kontraindikacija (aktivno gastrointestinalno krvarenje, alergija na aspirin ili intolerancija na njega (A)
2. Statini u svih bolesnika s koronarnom bolesti srca (A)
3. ACE inhibitori u prisutnosti arterijske hipertenzije, zatajenja srca, disfunkcije lijeve klijetke, prethodnog infarkta miokarda s disfunkcijom lijeve klijetke ili dijabetes melitusa (A)
4. beta blokatori oralno u bolesnika s infarktom miokarda u anamnezi ili sa zatajenjem srca (A)

1. ACE inhibitori u svih bolesnika s anginom pektoris i potvrđenom dijagnozom koronarne bolesti (B)
2. Klopidogrel kao alternativa aspirinu u bolesnika sa stabilnom anginom koji ne mogu uzimati aspirin, npr. zbog alergija (B)
3. Visoke doze statina u prisutnosti visokog rizika (kardiovaskularna smrtnost veća od 2% godišnje) u bolesnika s dokazanom koronarnom bolešću (B)

1. Fibrati za niske HDL ili visoke trigliceride u bolesnika s dijabetes melitusom ili metaboličkim sindromom (B).

Napomena: Klasa I - pouzdani dokazi i (ili) konsenzus mišljenja stručnjaka da je ova vrsta liječenja korisna i učinkovita, Klasa IIa - prevladavaju dokazi i (ili) mišljenje stručnjaka za dobrobit/učinkovitost, Klasa IIb - korist/učinkovitost nije dobra potkrijepljeni dokazi i (ili) mišljenja stručnjaka.

Razina dokaza A: informacije dobivene iz multicentričnih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza. Razina dokaza B: Dokazi iz jednog randomiziranog kliničkog ispitivanja ili velikih nerandomiziranih ispitivanja.

Terapija lijekovima usmjerena na ublažavanje simptoma kronične ishemijske bolesti srca

Suvremeno liječenje ishemijske bolesti srca uključuje niz antianginoznih i antiishemičnih lijekova te metabolički agensi. Oni su usmjereni na poboljšanje kvalitete života bolesnika smanjenjem učestalosti napada angine i uklanjanjem ishemije miokarda. Antianginalno liječenje smatra se uspješnim u slučaju potpunog ili gotovo potpunog uklanjanja napada angine i povratka bolesnika normalnoj aktivnosti (angina pektoris ne više od FC I) te uz minimalne nuspojave terapije (3,4). U liječenju kronične ishemijske bolesti srca koriste se 3 glavne skupine lijekova: β-blokatori, organski nitrati, antagonisti kalcija.

β-blokatori. Ovi lijekovi se koriste za kroničnu ishemijsku bolest srca u 2 smjera: poboljšavaju prognozu, kao što je gore navedeno, i imaju izražen antianginalni učinak. Indikacije za primjenu β-blokatora su prisutnost angine, osobito u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom, popratno zatajenje srca, tiha ishemija miokarda, ishemija miokarda s pridruženi poremećaji brzina otkucaja srca. U nedostatku izravnih kontraindikacija, β-blokatori se propisuju svim bolesnicima s koronarnom bolešću, osobito nakon infarkta miokarda. Pri liječenju β-blokatorima važno je pratiti hemodinamiku, postići ciljane razine otkucaja srca i po potrebi smanjiti dozu lijeka, ali ne poništavati ako se otkucaji srca javljaju u mirovanju.<60 ударов в минуту. Следует также помнить о возможности развития синдрома отмены, в связи с чем β-адреноблокаторы необходимо отменять постепенно.

Za sprječavanje napada angine koriste se organski nitrati (pripravci nitroglicerina, izosorbid dinitrata i izosorbid 5-mononitrata). Ovi lijekovi osiguravaju hemodinamsko rasterećenje srca, poboljšavaju opskrbu krvlju ishemijskih područja i povećavaju toleranciju na tjelesnu aktivnost. Međutim, redovitom uporabom nitrata može se razviti ovisnost (antianginalni učinak može oslabiti i čak nestati). Da bi se to izbjeglo, nitrati se propisuju samo povremeno s vremenom bez djelovanja lijeka od najmanje 6-8 sati dnevno. Recepti za nitrate su različiti i ovise o funkcionalnoj klasi angine. Tako se za anginu pektoris, na primjer, FC I nitrati propisuju samo povremeno u oblicima doziranja s kratkim djelovanjem - sublingvalne tablete, aerosoli nitroglicerina i izosorbid dinitrata. Treba ih koristiti 5-10 minuta prije očekivane tjelesne aktivnosti, koja obično uzrokuje napadaje angine. Kod angine pektoris klase II nitrati se također propisuju intermitentno, prije očekivane tjelesne aktivnosti, u obliku kratkodjelujućih ili umjereno produljenih oblika. Za anginu pektoris klase III češće se koriste dugodjelujući 5-mononitratni lijekovi s periodom bez nitrata od 5-6 sati. U slučaju angine klase IV, kada se napadaji angine pektoris mogu javiti i noću, treba propisati nitrate kako bi se osigurao njihov cjelodnevni učinak, obično u kombinaciji s drugim antianginoznim lijekovima.

Molzidomin ima učinak sličan nitratu. Lijek smanjuje napetost vaskularne stijenke, poboljšava kolateralnu cirkulaciju u miokardu i ima antiagregacijska svojstva. Dostupan u dozama od 2 mg (usporedivo s izosorbid dinitratom od 10 mg), 4 mg i retard obliku od 8 mg (trajanje djelovanja 12 sati). Važna točka je indikacija za upotrebu nitrata i molsidomina - prisutnost potvrđene ishemije miokarda.

Antagonisti kalcija (KA), uz izražena antianginalna (antiishemijska) svojstva, mogu imati dodatno antiaterogeni učinak (stabilizacija plazma membrane, čime se sprječava prodor slobodnog kolesterola u stijenku krvnih žila), što im omogućuje propisuje se češće bolesnicima s kroničnom ishemijskom bolešću srca s oštećenjem arterija raznih drugih lokacija.

Obje podskupine AK imaju antianginalni učinak - dihidropiridini (prvenstveno nifedipin i amlodipin) i nedihidropiridini (verapamil i diltiazem). Mehanizam djelovanja ovih podskupina je različit: u svojstvima dihidropiridina dominira periferna vazodilatacija, dok u djelovanju nedihidropiridina dominiraju negativni krono- i inotropni učinci.

Nedvojbene prednosti AK su njihov širok raspon farmakoloških učinaka usmjerenih na uklanjanje manifestacija koronarne insuficijencije - antianginalni, hipotenzivni, antiaritmijski učinci. Ova terapija povoljno djeluje i na tijek ateroskleroze. Antiaterosklerotska svojstva amlodipina već su dokazana u ispitivanju PREVENT (5). U bolesnika s različitim oblicima koronarne bolesti, potvrđenim kvantitativnom koronarografijom, amlodipin je značajno usporio napredovanje ateroskleroze u karotidnim arterijama: prema rezultatima ultrazvučnog pregleda, debljina stijenke karotidne arterije smanjena je za 0,0024 mm/god. p = 0,013). Nakon 3 godine liječenja stopa ponovnih hospitalizacija zbog pogoršanja stanja bila je 35% manja, potreba za operacijama revaskularizacije miokarda 46% manja, a stopa svih kliničkih komplikacija 31% manja. Rezultati istraživanja iznimno su važni budući da je pokazatelj „debljina intime/medije karotidnih arterija“ neovisan prediktor razvoja infarkta miokarda i moždanog udara (6). U ispitivanju MDPIT, primjena diltiazema na 2466 bolesnika značajno je smanjila rizik od ponovnog infarkta miokarda, ali nije imala utjecaja na ukupni mortalitet (7). Završene su studije koje su ispitivale učinak nifedipina s produljenim oslobađanjem i amlodipina na oslabljenu vazodilataciju koronarnih arterija ovisnu o endotelu (ENCORE I i II i CAMELOT).

Ipak, danas AK predstavljaju vrlo važnu klasu lijekova za liječenje koronarne arterijske bolesti. U skladu s preporukama Europskog kardiološkog društva i Američkog kardiološkog koledža, AK su obavezna komponenta antianginozne terapije stabilne angine - kako u obliku monoterapije (u slučaju kontraindikacija za β-blokatore), tako i u obliku kombinirane terapije u kombinaciji s β-blokatorima i nitratima. AK su posebno indicirani za bolesnike s vazospastičnom anginom i epizodama tihe ishemije. AK za kroničnu ishemijsku bolest srca treba pretežno propisivati ​​u obliku lijekova druge generacije - oblika doziranja produljenog djelovanja, koji se koriste jednom dnevno. Prema kontroliranim studijama, preporučene doze AA za stabilnu anginu su 30-60 mg/dan za nefidipin, 240-480 mg/dan za verapamil i 5-10 mg/dan za amlodipin (8). Treba imati na umu da su verapamil i diltiazem kontraindicirani u prisutnosti znakova zatajenja srca, dok se amlodipin u tim okolnostima može propisati bez ikakvih posljedica (9).

Ostali antianginalni lijekovi

To uključuje, prije svega, različite lijekove metaboličkog djelovanja. Trenutno je dokazana antiishemijska i antianginalna učinkovitost trimetazidina. Indikacije za njegovu uporabu: IHD, prevencija napada angine tijekom dugotrajnog liječenja. Trimetazidin se može propisati u bilo kojem stadiju terapije za stabilizaciju angine kako bi se povećala antianginozna učinkovitost. Ali postoji niz kliničkih situacija kada trimetazidin može biti lijek izbora: u starijih bolesnika, s cirkulacijskim zatajenjem ishemijskog podrijetla, sindromom slabosti sinusni čvor, s netolerancijom na antianginalne lijekove s hemodinamskim djelovanjem, kao i s ograničenjima ili kontraindikacijama za njihovu uporabu.

Nedavno je stvorena nova klasa antianginalnih lijekova - inhibitori If protoka u sinusnom čvoru. Njihov jedini predstavnik, ivabradin (Coraxan, Les laboratories Servier), ima izražen antianginalni učinak zahvaljujući isključivom smanjenju srčane frekvence i produljenju faze dijastole tijekom koje dolazi do perfuzije miokarda (10). Pri liječenju Coraxanom, ukupno trajanje stres testa povećava se 3 puta, čak i kod pacijenata koji već uzimaju β-blokatore. (jedanaest). Prema rezultatima nedavno objavljene studije BEAUTIFUL, Coraxan je značajno smanjio rizik od infarkta miokarda za 36% (p = 0,001) i potrebu za revaskularizacijom za 30% (p = 0,016) u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i srčanom frekvencijom iznad 70 otkucaja u minuti (12). Trenutno je područje primjene ovog lijeka prošireno: to je kronična ishemijska bolest srca s očuvanom funkcijom lijeve klijetke i njezinom disfunkcijom.

1. Kratkodjelujući nitroglicerin za ublažavanje angine i situacijsku profilaksu (pacijenti trebaju dobiti odgovarajuće upute za primjenu nitroglicerina) (B).
2. Dugodjelujući β1-blokatori s titracijom doze do maksimalne terapijske doze (A).
3. U slučaju loše podnošljivosti ili niske učinkovitosti β-blokatora, monoterapija s kalcijevim antagonistima (A), produljenim nitratima (C).
4. Ako je monoterapija β-blokatorima nedovoljno učinkovita, dodati antagoniste kalcija (B).

1. Ako se β-blokatori loše podnose, prepisati inhibitor If kanala sinusnog čvora - ivabradin (B).
2. Ako je monoterapija antagonistima kalcija ili kombinirana terapija antagonistima kalcija i β-blokatorima neučinkovita, zamijenite antagonist kalcija dugodjelujućim nitratom (C).

1. Metabolički lijekovi (trimetazidin) kao dodatak standardnoj terapiji ili kao alternativa njoj ako se loše podnosi (B).

Napomena: Razina dokaza C: mišljenje većeg broja stručnjaka i/ili rezultati malih studija, retrospektivne analize.

Taktika ambulantnog liječenja bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću

Tijekom prve godine bolesti, ako je stanje bolesnika stabilno i liječenje lijekovima dobro podnosi, preporuča se procjenjivati ​​stanje bolesnika svakih 4-6 mjeseci; kasnije, ako je tijek bolesti stabilan, prilično je dovoljno je obaviti ambulantni pregled jednom godišnje (češće ako je indicirano). Pažljivim individualnim odabirom doza antianginalnih lijekova može se postići značajan antianginalni učinak u više od 90% bolesnika sa stabilnom anginom pektoris klase II-III. Za postizanje potpunijeg antianginoznog učinka često se koriste kombinacije različitih antianginalnih lijekova (β-blokatori i nitrati, β-blokatori i dihidropiridinski AK, nedihidropiridinski AK i nitrati) (13). Međutim, pri kombiniranoj primjeni nitrata i dihidropiridinskih antagonista kalcija u 20-30% bolesnika smanjuje se antianginalni učinak (u usporedbi s primjenom svakog lijeka zasebno), dok se povećava rizik od nuspojava. Također se pokazalo da primjena 3 antianginalna lijeka može biti manje učinkovita od liječenja s 2 klase lijekova. Prije propisivanja drugog lijeka potrebno je povećati dozu prvog do optimalne razine, a prije kombinirane terapije 3 lijeka treba ispitati različite kombinacije 2 antianginotika.

Posebne situacije: sindrom X i vazospastična angina

Liječenje sindroma X . Nitrati su učinkoviti kod otprilike polovice bolesnika, pa je preporučljivo započeti terapiju ovom skupinom lijekova. Ako je liječenje neučinkovito, mogu se dodati AA i β-blokatori. ACE inhibitori i statini smanjuju težinu endotelne disfunkcije i ishemije tijekom tjelesnog napora, pa ih treba koristiti u ovoj skupini bolesnika. U složenom liječenju također se koristi metabolička terapija. Da bi se postigao trajni terapijski učinak u bolesnika sa sindromom X, potreban je integrirani pristup primjenom antidepresiva, aminofilina (aminofilina), psihoterapije, metoda električne stimulacije i tjelesnog treninga.

1. Liječenje nitratima, β-blokatorima i antagonistima kalcija u monoterapiji ili kombinacijama (A)

2. Statini u bolesnika s hiperlipidemijom (B)

3. ACE inhibitori u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (C)

1. Liječenje u kombinaciji s drugim antianginalnim lijekovima, uključujući metabolite (C)

1, aminofilin ako bol ne prestaje unatoč usklađenosti s preporukama klase I (C)

2. Imipramin ako bol ne prestaje unatoč pridržavanju preporuka klase I (C).

Liječenje vazospastične angine. Važno je eliminirati čimbenike koji pridonose razvoju vazospastične angine, kao što su pušenje i stres. Osnova liječenja su nitrati i AA. Međutim, nitrati su manje učinkoviti u sprječavanju napadaja angine u mirovanju. Antagonisti kalcija su učinkovitiji u uklanjanju koronarnog spazma. Preporučljivo je koristiti nifedipin retard u dozi od 120 mg/dan, verapamil do 480 mg/dan, diltiazem do 360 mg/dan. Kombinirana terapija s produljenim nitratima i AK dovodi do remisije vazospastične angine u većine bolesnika. Unutar 6-12 mjeseci nakon prestanka napada angine, možete postupno smanjivati ​​dozu antianginalnih lijekova.

1. Liječenje antagonistima kalcija i, ako je indicirano, nitratima u bolesnika s normalnim angiogramima ili ne-stenoznim lezijama koronarnih arterija (B).

Trenutačno u liječničkom arsenalu za liječenje angine pektoris postoji kompleks antiishemičnih, antitrombotičkih, hipolipidemičnih, citoprotektivnih i drugih lijekova koji, kada se propisuju na diferenciran način, uvelike povećavaju učinkovitost liječenja i poboljšavaju preživljenje bolesnika. bolesnika s koronarnom bolešću.

1. Prevencija koronarne bolesti srca u kliničkoj praksi/ Preporuke Druge zajedničke radne skupine europskih i drugih društava o koronarnoj prevenciji. /Eur. Heart J.-1998.-19.-1434-503.
2. Francis K. et.svi. Klopidogrel nasuprot aspirinu i sprječavanje ponovnog krvarenja ulkusa. /N.Engl.J.Med.-352.-238-44.
3. Liječenje stabilne angine. Preporuke posebne komisije Europskog kardiološkog društva. /Ruski med. časopis.-1998.-Vol.6, Broj 1.-3-28.
4. Gurevich M.A. Kronična ishemijska (koronarna) bolest srca. Smjernice za liječnike.-M. 2003.- 192 str.
5. Buihgton R.P. Chec J. Furberg C.D. Pitt B. Učinak amlodipina na kardiovaskularne događaje i postupke. /J.Am.Coll.Cardiol.-1999.-31 (Suppl.A).-314A.
6. O'Leary D.H. Polak J.F. Kronmal R.A. et al. Debljina intime i medija karotidne arterije kao faktor rizika za infarkt miokarda i moždani udar u starijih osoba. /N.Engl.J.Med.-1999.-340.-14-22.
7. Grupa za istraživanje multicentričnog postinfarktnog ispitivanja diltiazema (MDPIT). Učinak diltiazema na mortalitet i reinfarkt nakon infarkta miokarda. /N.Engl.J.Med.-1988.-319.-385-92.
8. Olbinskaya L.I. Morozova T.E. Suvremeni aspekti farmakoterapije koronarne bolesti srca. /Liječni liječnik.-2003.-br.6.-14-19.
9. Packer M. O'Connor C.M. Ghali J.K. et al. Za prospektivnu randomiziranu studijsku skupinu za procjenu preživljenja amlodipina. Učinak amlodipina na morbiditet i mortalitet kod teškog kroničnog zatajenja srca. /New Engl.J.Med.-1996.-335.-1107-14.
10. Borer J.S. Fox K. Jaillon P. i sur. Antianginalni i antiishemijski učinci ivabradina, If inhibitora, u stabilnoj angini: randomizirano, dvostruko slijepo, multicentrično, placebom kontrolirano ispitivanje. /Naklada.-2003.-107.-817-23.
11. Tardif J.C. et al. //Adstract ESC.- München, 2008.
12. Fox K. i sur. Ivabradin i kardiovaskularni događaji u stabilnoj koronarnoj arterijskoj bolesti i sistoličkoj disfunkciji lijevog ventrikula: rabdomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje //Lancet.-2008.-1-10.
13. Dijagnostika i liječenje stabilne angine (preporuke) - Minsk, 2006. - 39 str.

IHD: liječenje, prevencija i prognoza

Liječenje srčane ishemije ovisi o kliničkim manifestacijama bolesti. Taktika liječenja, uzimanje određenih lijekova i odabir režima tjelesna aktivnost, mogu uvelike varirati od pacijenta do pacijenta.

Tijek liječenja srčane ishemije uključuje sljedeći kompleks:

• terapija bez upotrebe lijekova;
• terapija lijekovima;
• endovaskularna koronarna angioplastika;
• liječenje kirurškim zahvatom;
• druge metode liječenja.

Liječenje srčane ishemije lijekovima uključuje uzimanje nitroglicerina, koji zbog svog vazodilatacijskog učinka može u kratkom vremenu zaustaviti napade angine.

To također uključuje uzimanje niza drugih lijekova koje propisuje isključivo liječnik specijalist. Da bi ih propisao, liječnik se temelji na podacima dobivenim tijekom dijagnoze bolesti.

Lijekovi koji se koriste u liječenju

Teoapija za koronarnu bolest uključuje uzimanje sljedećih lijekova:

• Antitrombocitna sredstva. To uključuje acetilsalicilnu kiselinu i klopidogrel. Čini se da lijekovi "razrjeđuju" krv, pomažući poboljšanju njezine fluidnosti i smanjujući sposobnost trombocita i crvenih krvnih stanica da se lijepe za krvne žile. Također poboljšavaju prolaz crvenih krvnih stanica.
• Beta blokatori. Ovo je metoprolol. karvedilol. bisoprolol. Lijekovi koji smanjuju otkucaje srca miokarda, što dovodi do željenog rezultata, odnosno miokard dobiva potrebnu količinu kisika. Imaju niz kontraindikacija: kronične bolesti pluća, plućna insuficijencija, bronhijalna astma.
• Statini i fibratori. To uključuje lovastatin. fenofibat, simvastatin. rosuvastatin. atorvastatin). Ovi lijekovi su dizajnirani za smanjenje kolesterola u krvi. Treba napomenuti da bi njegova razina u krvi u bolesnika s dijagnosticiranom srčanom ishemijom trebala biti dva puta niža nego u zdrave osobe. Stoga se lijekovi ove skupine odmah koriste u liječenju srčane ishemije.
• Nitrati. To su nitroglicerin i izosorbid mononitrat. Oni su neophodni za ublažavanje napadaja angine. Imajući vazodilatacijski učinak na krvne žile, ovi lijekovi omogućuju postizanje pozitivnog učinka u kratkom vremenskom razdoblju. Nitrati se ne smiju koristiti kod hipotenzije - krvni tlak ispod 100/60. Njihove glavne nuspojave su glavobolja i nizak krvni tlak.
• Antikoagulansi- heparin, koji “razrjeđuje” krv, što olakšava protok krvi i zaustavlja razvoj postojećih krvnih ugrušaka, a također sprječava nastanak novih krvnih ugrušaka. Lijek se može primijeniti intravenozno ili pod kožu u abdomenu.
• Diuretici (tiazid - hipotazid, indapamid; petlja - furosemid). Ovi lijekovi su neophodni za uklanjanje viška tekućine iz tijela, čime se smanjuje opterećenje miokarda.

U vijestima (ovdje) liječenje angine s narodnim lijekovima!

Koriste se i sljedeći lijekovi: lizinopril. kaptopril, enalaprin, antiaritmici (amiodaron), antibakterijski agensi i drugi lijekovi (Mexicor, etilmetilhidroksipiridin, trimetazidin, mildronat, coronatera).

Ograničenje tjelovježbe i dijeta

Tijekom tjelesne aktivnosti povećava se opterećenje srčanog mišića, zbog čega se povećavaju i potrebe srčanog mišića za kisikom i potrebnim tvarima.

Potreba ne odgovara prilici, zbog čega dolazi do manifestacija bolesti. Stoga je sastavni dio liječenja koronarne bolesti ograničavanje tjelesne aktivnosti i njezino postupno povećanje tijekom rehabilitacije.

Dijeta za ishemiju srca također igra važnu ulogu. Kako bi se smanjilo opterećenje srca, pacijentu se ograničava unos vode i kuhinjske soli.

Također, velika se pažnja posvećuje ograničavanju one hrane koja pridonosi progresiji ateroskleroze. Sastavni dio je i borba protiv viška kilograma, kao jednog od glavnih čimbenika rizika.

Sljedeće skupine namirnica treba ograničiti ili izbjegavati:

• životinjske masti (mast, maslac, masno meso);
• pržena i dimljena hrana;
• proizvodi koji sadrže veliku količinu soli (slani kupus, riba itd.).

Trebali biste ograničiti unos visokokalorične hrane, posebno brzo apsorbirajućih ugljikohidrata. To uključuje čokoladu, kolače, slatkiše i peciva.

Kako biste održali normalnu težinu, trebali biste pratiti energiju i njezinu količinu koja dolazi iz hrane koju jedete te stvarnu potrošnju energije u tijelu. Dnevno u organizam treba unijeti najmanje 300 kilokalorija. Običan čovjek koji se ne bavi fizičkim radom potroši oko 2000 kilokalorija dnevno.

Kirurgija

U posebnim slučajevima, kirurška intervencija je jedina šansa da se spasi život bolesne osobe. Takozvana koronarna premosnica je operacija u kojoj se spajaju koronarne žile s vanjskim. Štoviše, veza se vrši na mjestu gdje plovila nisu oštećena. Ova operacija značajno poboljšava prokrvljenost srčanog mišića.

Premosnica koronarne arterije je kirurški zahvat u kojem se aorta povezuje s koronarnom arterijom.

Balon vaskularna dilatacija je operacija kojom se u koronarne žile ugrađuju baloni koji sadrže posebnu tvar. Takav balon proširuje oštećenu posudu do potrebne veličine. Uvodi se u koronarnu žilu kroz drugu veliku arteriju pomoću manipulatora.

Metoda endovaskularne koronarne angioplastike još je jedna metoda liječenja srčane ishemije. Koriste se balonska angioplastika i stentiranje. Ova operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji, često se pomoćni instrumenti umetnu u femoralnu arteriju, probijajući kožu.

Operacija se prati rendgenskim aparatom. Ovo je izvrsna alternativa izravnoj operaciji, osobito kada pacijent ima određene kontraindikacije za to.

U liječenju ishemije srca mogu se koristiti i druge metode koje ne uključuju upotrebu lijekova. To su kvantna terapija, liječenje matičnim stanicama, hirudoterapija, metode terapije udarnim valom te metoda pojačane vanjske kontrapulsacije.

Zanimljivosti o bolesti u vijestima - povijest koronarne bolesti srca. Otkriva se sama bit bolesti i njezina klasifikacija.

Liječenje kod kuće

Kako se možete riješiti ishemije srca i spriječiti je kod kuće? Postoji niz metoda koje zahtijevaju samo strpljenje i želju pacijenta. Ove metode unaprijed određuju aktivnosti koje su usmjerene na poboljšanje kvalitete života, odnosno minimiziranje negativnih čimbenika.

Ovaj tretman uključuje:

• prestanak pušenja, uključujući pasivno pušenje;
• odricanje od alkohola;
• dijeta i uravnotežena prehrana, koja uključuje proizvode biljnog podrijetla, nemasno meso, plodove mora i ribu;
• obvezna konzumacija hrane bogate magnezijem i kalijem;
• odbijanje masne, pržene, dimljene, ukiseljene i previše slane hrane;
• jesti hranu s niskim sadržajem kolesterola;
• normalizacija tjelesne aktivnosti (hodanje na svježem zraku, plivanje, trčanje; potrebna je vježba na sobnom biciklu);
• postupno otvrdnjavanje tijela, uključujući brisanje i polijevanje hladnom vodom;
• dovoljno spavati noću.

Stupanj i vrstu opterećenja treba odrediti liječnik specijalist. Također je potrebno praćenje i stalno savjetovanje s liječnikom. Sve ovisi o fazi egzacerbacije i stupnju bolesti.

Liječenje bez lijekova uključuje mjere za normalizaciju krvnog tlaka i liječenje postojećih kroničnih bolesti, ako ih ima.

Prevencija

Kao preventivne mjere za sprječavanje nastanka srčane ishemije treba istaknuti sljedeće:

• Nemojte se preopteretiti radom i odmorite se češće;
• osloboditi se ovisnosti o nikotinu;
• nemojte zloupotrijebiti alkohol;
• isključiti potrošnju životinjskih masti;
• ograničiti hranu s visokim sadržajem kalorija;
• 2500 kilokalorija dnevno je granica;
• Dijeta treba sadržavati hranu s visokim sadržajem proteina: svježi sir, riba, nemasno meso, povrće i voće;
• baviti se umjerenom tjelesnom aktivnošću, ići u šetnje.

Kakva je prognoza?

Prognoza je uglavnom nepovoljna. Bolest postojano napreduje i kronična je. Liječenje samo zaustavlja proces bolesti i usporava njen razvoj.

Pravovremena konzultacija s liječnikom i pravilno liječenje poboljšavaju prognozu. Zdrav način života i hranjiva prehrana također pomažu u jačanju funkcije srca i poboljšanju kvalitete života.

Je li članak bio od pomoći? Možda će ove informacije pomoći vašim prijateljima! Kliknite na jedan od gumba.

Ishemijska (koronarna) bolest srca (CHD), koja se razvija kao posljedica ateroskleroze koronarnih arterija, vodeći je uzrok invaliditeta i smrtnosti radno sposobnog stanovništva diljem svijeta. U Rusiji raste prevalencija kardiovaskularnih bolesti i bolesti koronarnih arterija, a po smrtnosti od njih naša je zemlja jedno od prvih mjesta u svijetu, što zahtijeva korištenje suvremenih i učinkovitih metoda njihova liječenja i prevencije. liječnici. Među stanovništvom Rusije, prevalencija glavnih čimbenika rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti ostaje visoka, od kojih su najvažniji pušenje, arterijska hipertenzija i hiperkolesterolemija.

Ateroskleroza je glavni uzrok razvoja koronarne arterijske bolesti. Protječe prikriveno dugo dok ne dovede do komplikacija kao što su infarkt miokarda, moždani udar, iznenadna smrt ili do pojave angine pektoris, kronične cerebrovaskularne insuficijencije i intermitentne klaudikacije. Ateroskleroza dovodi do postupne lokalne stenoze koronarnih, cerebralnih i drugih arterija zbog stvaranja i rasta aterosklerotskih plakova u njima. Osim toga, u njenom razvoju sudjeluju čimbenici kao što su endotelna disfunkcija, regionalni spazmi, poremećena mikrocirkulacija, kao i prisutnost primarnog upalnog procesa u zidu krvnih žila kao mogućeg čimbenika u nastanku tromboze. Neravnoteža vazodilatacijskih i vazokonstriktornih podražaja također može značajno promijeniti stanje tonusa koronarnih arterija stvarajući dodatnu dinamičku stenozu već postojećoj fiksnoj.

Razvoj stabilne angine može se predvidjeti, na primjer, u prisutnosti čimbenika koji uzrokuju povećanje potrebe miokarda za kisikom, kao što je fizički ili emocionalni stres (stres).

Bolesnici s anginom pektoris, uključujući i one koji su već preboljeli infarkt miokarda, čine najveću skupinu bolesnika s koronarnom bolešću. To objašnjava interes liječnika prakse za pitanja pravilnog upravljanja pacijentima s anginom pektoris i izbor optimalnih metoda liječenja.

Klinički oblici IHD. IHD se manifestira u mnogim kliničkim oblicima: kronična stabilna angina, nestabilna (progresivna) angina, asimptomatska IHD, vazospastična angina, infarkt miokarda, zatajenje srca, iznenadna smrt. Prolazna ishemija miokarda, koja je obično posljedica suženja koronarnih arterija i povećane potrebe za kisikom, glavni je mehanizam za razvoj stabilne angine.

Kronična stabilna angina obično se dijeli u 4 funkcionalne klase prema težini simptoma (kanadska klasifikacija).

Glavni ciljevi liječenja su poboljšati kvalitetu života bolesnika smanjenjem učestalosti napada angine, prevencijom akutnog infarkta miokarda i poboljšanjem preživljenja. Antianginalno liječenje smatra se uspješnim u slučaju potpunog ili gotovo potpunog uklanjanja napadaja angine i povratka normalne aktivnosti (angina pektoris ne više od I. funkcionalne klase, kada se bolni napadaji javljaju samo pri značajnijim opterećenjima) i uz minimalne nuspojave terapije .

U liječenju kronične ishemijske bolesti srca koriste se 3 glavne skupine lijekova: β-blokatori, antagonisti kalcija, organski nitrati, koji značajno smanjuju broj napada angine, smanjuju potrebu za nitroglicerinom, povećavaju toleranciju napora i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata.

Međutim, liječnici još uvijek oklijevaju propisivati ​​nove učinkovite lijekove u dovoljnim dozama. Osim toga, ako postoji veliki izbor modernih antianginalnih i antiishemičnih lijekova, treba isključiti zastarjele i nedovoljno učinkovite. Iskren razgovor s pacijentom, objašnjenje uzroka bolesti i njezinih komplikacija te potrebe za dodatnim neinvazivnim i invazivnim metodama istraživanja pomaže u odabiru odgovarajuće metode liječenja.

Prema rezultatima ATP-istraživanja (Angina Treatment Patterns), u Rusiji se pri izboru antianginalnih lijekova s ​​hemodinamskim mehanizmom djelovanja u monoterapiji prednost daje nitratima (11,9%), zatim b-blokatorima (7,8%) i antagonisti kalcija (2 ,7%).

β-blokatori su lijekovi prvog izbora u liječenju bolesnika s anginom pektoris, posebice u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, jer dovode do smanjenja mortaliteta i učestalosti ponovnog infarkta. Lijekovi ove skupine koriste se u liječenju bolesnika s koronarnom bolešću više od 40 godina.

β-blokatori uzrokuju antianginalni učinak smanjenjem potrebe miokarda za kisikom (zbog smanjenja brzine otkucaja srca, snižavanja krvnog tlaka i kontraktilnosti miokarda), povećanjem isporuke kisika u miokard (zbog povećanog kolateralnog protoka krvi, njegove preraspodjele u korist ishemijski slojevi miokarda - subendokardij), antiaritmijski i antiagregacijski učinci, smanjujući nakupljanje kalcija u ishemijskim kardiomiocitima.

Indikacije za primjenu β-blokatora su prisutnost angine, angine s popratnom arterijskom hipertenzijom, popratnog zatajenja srca, "tihe" ishemije miokarda, ishemije miokarda s popratnim poremećajima ritma. U nedostatku izravnih kontraindikacija, β-blokatori se propisuju svim bolesnicima s koronarnom bolešću, osobito nakon infarkta miokarda. Cilj terapije je poboljšati dugoročnu prognozu bolesnika s koronarnom bolešću.

Među β-blokatorima propranolol (80-320 mg/dan), atenolol (25-100 mg/dan), metoprolol (50-200 mg/dan), karvedilol (25-50 mg/dan), bisoprolol (5-20 mg/dan), nebivolol (5 mg/dan). Kardioselektivni lijekovi (atenolol, metoprolol, betaksolol) imaju pretežno blokirajući učinak na β1-adrenergičke receptore.

Jedan od najčešće korištenih kardioselektivnih lijekova je atenolol (tenormin). Početna doza je 50 mg/dan. U budućnosti se može povećati na 200 mg / dan. Lijek se propisuje jednom ujutro. U slučaju teškog oštećenja bubrega dnevna doza treba smanjiti.

Drugi kardioselektivni β-blokator je metoprolol (Betaloc). Njegova dnevna doza je u prosjeku 100-300 mg, lijek se propisuje u 2 doze, budući da se učinak β-blokiranja može promatrati do 12 sati.Trenutno su dugotrajni pripravci metoprolola postali široko rasprostranjeni - betaloc ZOK, metocard, trajanje učinka doseže 24 sata.

Bisoprolol (Concor) u usporedbi s atenololom i metoprololom ima izraženiju kardioselektivnost (u terapijskim dozama blokira samo β1-adrenergičke receptore) i dulje djelovanje. Primjenjuje se jednom dnevno u dozi od 2,5-20 mg.

Karvedilol (Dilatrend) ima kombinirani neselektivni β-, α1-blokirajući i antioksidativni učinak. Lijek blokira i β 1 - i β 2 -adrenergičke receptore, bez vlastite simpatomimetičke aktivnosti. Zbog blokade α 1 -adrenergičkih receptora smještenih u glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, karvedilol uzrokuje izraženu vazodilataciju. Stoga kombinira β-adrenergičko blokiranje i vazodilatacijsko djelovanje, što je uglavnom odgovorno za njegov antianginozni i antiishemijski učinak, koji traje i dugotrajnom primjenom. Karvedilol također ima hipotenzivni učinak i inhibira proliferaciju glatkih mišićnih stanica, što ima proaterogenu ulogu. Lijek je u stanju smanjiti viskoznost krvne plazme, agregaciju eritrocita i trombocita. U bolesnika s oštećenom funkcijom lijeve klijetke (LV) ili zatajenjem cirkulacije, karvedilol ima povoljan učinak na hemodinamske parametre (smanjuje pre- i afterload), povećava ejekcijsku frakciju i smanjuje veličinu LV-a. Stoga je primjena karvedilola prvenstveno indicirana za bolesnike s koronarnom bolešću koji su preboljeli infarkt miokarda, sa zatajenjem srca, budući da je u ovoj skupini bolesnika dokazana njegova sposobnost značajnog poboljšanja prognoze bolesti i produljenja životnog vijeka. Uspoređujući karvedilol (prosječna dnevna doza 20,5 mg) i atenolol (prosječna dnevna doza 25,9 mg), oba lijeka, primijenjena dva puta dnevno, pokazala su se jednako učinkovitima u liječenju bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. Jedna od smjernica za primjerenost doze korištenih beta-blokatora je smanjenje brzine otkucaja srca u mirovanju na 55-60 otkucaja/min. U nekim slučajevima, u bolesnika s teškom anginom, broj otkucaja srca u mirovanju može biti smanjen na manje od 50 otkucaja/min.

Nebivolol (nebilet) je novi selektivni β 1 -blokator koji također potiče sintezu dušikovog oksida (NO). Lijek uzrokuje hemodinamsko rasterećenje srca: snižava krvni tlak, pred- i naknadno opterećenje, povećava minutni volumen srca i povećava periferni protok krvi. Nebivolol je b-blokator s jedinstvenim svojstvima, koja leže u sposobnosti lijeka da sudjeluje u procesu sinteze faktora opuštanja (NO) od strane endotelnih stanica. Ovo svojstvo daje lijeku dodatni vazodilatacijski učinak. Lijek se primarno primjenjuje u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s napadajima angine pektoris.

Celiprolol (200-600 mg/dan) - β-blokator treće generacije - razlikuje se od ostalih β-blokatora visokom selektivnošću, umjerenom stimulacijom β2-adrenergičkih receptora, izravnim vazodilatacijskim učinkom na krvne žile, modulacijom otpuštanja dušikovog oksida iz endotelnih stanica, te odsutnost štetnih metaboličkih učinaka. Lijek se preporučuje bolesnicima s koronarnom bolešću s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima, dislipidemijom, šećernom bolešću te perifernim vaskularnim bolestima uzrokovanim pušenjem. Celiprolol (200-600 mg/dan), atenolol (50-100 mg/dan), propranolol (80-320 mg/dan) imaju usporedivu antianginalnu učinkovitost i podjednako povećavaju toleranciju napora u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris.

β-blokatorima treba dati prednost kada se propisuju bolesnicima s koronarnom arterijskom bolešću ako postoji jasna veza između tjelesne aktivnosti i razvoja napadaja angine, s istodobnom arterijskom hipertenzijom; prisutnost poremećaja ritma (supraventrikularna ili ventrikularna aritmija), prethodni infarkt miokarda, teška tjeskoba. Većina nuspojava β-blokatora posljedica je blokade β2 receptora. Potreba za praćenjem propisivanja β-blokatora i nuspojava koje se javljaju (bradikardija, hipotenzija, bronhospazam, pojačani znakovi zatajenja srca, srčani blok, sindrom bolesnog sinusa, umor, nesanica) dovode do toga da liječnik ne koristi uvijek ove droge. Glavne medicinske pogreške pri propisivanju β-blokatora su primjena malih doza lijekova, njihova primjena rjeđa nego što je potrebno i prekid uzimanja lijekova kada je broj otkucaja srca u mirovanju manji od 60 otkucaja/min. Također treba imati na umu mogućnost razvoja sindroma ustezanja, pa se β-blokatori moraju postupno ukidati.

Blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcija). Glavna točka primjene lijekova ove skupine na staničnoj razini su spori kalcijevi kanali, kroz koje ioni kalcija prolaze u glatke mišićne stanice krvnih žila i srca. U prisutnosti kalcijevih iona, aktin i miozin međusobno djeluju, osiguravajući kontraktilnost miokarda i glatkih mišićnih stanica. Osim toga, kalcijski kanali su uključeni u stvaranje pacemakera aktivnosti stanica sinusnog čvora i provođenje impulsa kroz atrioventrikularni čvor.

Utvrđeno je da se vazodilatacijski učinak izazvan antagonistima kalcija ne ostvaruje samo izravnim djelovanjem na glatku muskulaturu krvožilnog zida, već i neizravno, potenciranjem otpuštanja dušikovog oksida iz vaskularnog endotela. Ovaj fenomen je opisan za većinu dihidropiridina i isradipina, au manjoj mjeri za nifedipin i nehidropiridinske lijekove. Za dugotrajno liječenje angine derivatima dihidropiridina preporuča se koristiti samo produljene oblike doziranja ili dugodjelujuće generacije antagonista kalcija. Blokatori kalcijevih kanala su snažni vazodilatatori; smanjuju potrebu miokarda za kisikom i šire koronarne arterije. Lijekovi se mogu koristiti za vazospastičnu anginu i popratne opstruktivne plućne bolesti. Dodatne indikacije za propisivanje kalcijevih antagonista su Raynaudov sindrom, kao i (za fenilalkilamine - verapamil i benzodiazepine - diltiazem) fibrilacija atrija, supraventrikularna tahikardija, hipertrofična kardiomiopatija. Među antagonistima kalcija koji se koriste u liječenju bolesti koronarnih arterija: nifedipin trenutnog djelovanja 30-60 mg/dan (10-20 mg 3 puta) ili produljenog djelovanja (30-180 mg jednom); verapamil trenutno djelovanje (80-160 mg 3 puta dnevno); ili produljeno djelovanje (120-480 mg jednom); diltiazem s trenutačnim oslobađanjem (30-60 mg 4 puta dnevno) ili dugodjelujući (120-300 mg/dan jednom); dugotrajni lijekovi amlodipin (5-10 mg/dan jednom), lacidipin (2-4 mg/dan).

Aktivacija simpatoadrenalnog sustava dihidropiridinima (nifedipin, amlodipin) trenutno se smatra nepoželjnom pojavom i smatra se glavnim razlogom blagog povećanja mortaliteta u bolesnika s koronarnom bolešću prilikom uzimanja kratkodjelujućih dihidropiridina za nestabilnu anginu, akutni infarkt miokarda. i, očito, s dugotrajnom primjenom u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. U tom smislu trenutno se preporuča korištenje retardnih i produljenih oblika dihidropiridina. Nemaju temeljne razlike u prirodi farmakodinamičkog djelovanja s lijekovima kratkog djelovanja. Zbog postupne apsorpcije, lišeni su niza nuspojava povezanih s aktivacijom simpatikusa, tako karakterističnih za dihidropiridine kratkog djelovanja.

Posljednjih godina pojavili su se dokazi koji upućuju na mogućnost usporavanja oštećenja krvožilnog zida uz pomoć antagonista kalcija, osobito u ranim fazama razvoja ateroskleroze.

Amlodipin (Norvasc, Amlovas, Nordipine) je kalcijev antagonist treće generacije iz skupine dihidropiridina. Amlodipin širi periferne krvne žile i smanjuje naknadno opterećenje srca. Zbog činjenice da lijek ne uzrokuje refleksnu tahikardiju (budući da simpatoadrenalni sustav nije aktiviran), smanjena je potrošnja energije i potreba miokarda za kisikom. Lijek širi koronarne arterije i povećava opskrbu miokarda kisikom. Antianginalni učinak (smanjenje učestalosti i trajanja napadaja angine, dnevna potreba za nitroglicerinom), povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost, poboljšanje sistoličke i dijastoličke funkcije srca u odsutnosti depresivnog učinka na sinusni i atrioventrikularni čvor i druge elemente provodnog sustava. srca stavio lijek na jedno od prvih mjesta u liječenju angine pektoris.

Lacidipin, lijek treće generacije iz klase antagonista kalcija, ima visoku lipofilnost, interakciju sa staničnom membranom i neovisnost učinaka na tkivo o njegovoj koncentraciji. Ovi čimbenici su vodeći u mehanizmu antiaterosklerotskog djelovanja. Lacidipin ima pozitivan učinak na endotel, inhibira stvaranje adhezijskih molekula, proliferaciju glatkih mišićnih stanica i agregaciju trombocita. Osim toga, lijek je u stanju inhibirati peroksidaciju lipoproteina niske gustoće, tj. može utjecati na jednu od ranih faza stvaranja plaka.

European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) uspoređivala je debljinu intime-medije karotidne arterije u 2334 bolesnika s arterijskom hipertenzijom tijekom 4 godine terapije lacidipinom ili atenololom. U pacijenata uključenih u studiju, karotidne arterije su u početku bile normalne i/ili promijenjene. Liječenje lacidipinom praćeno je značajno izraženijim smanjenjem debljine intime-medije, kako na razini bifurkacije tako i zajedničke karotidne arterije, u usporedbi s atenololom. Tijekom liječenja lacidipinom u usporedbi s atenololom, porast broja aterosklerotskih plakova u bolesnika bio je 18% manji, a broj bolesnika u kojih se broj plakova smanjio bio je 31% veći.

Dakle, antagonisti kalcija, uz izražena antianginalna (antiishemijska) svojstva, mogu imati dodatni antiaterogeni učinak (stabilizacija plazma membrane, sprječavanje prodiranja slobodnog kolesterola u stijenku krvnih žila), što im omogućuje da se propisuju više često bolesnicima sa stabilnom anginom pektoris s oštećenjem arterija različite lokalizacije. Trenutno se antagonisti kalcija smatraju lijekovima druge linije u bolesnika s anginom pektoris, nakon β-blokatora. Kao monoterapija mogu postići jednako izražen antianginalni učinak kao i β-blokatori. Nedvojbena prednost β-blokatora u odnosu na antagoniste kalcija je njihova sposobnost smanjenja smrtnosti u bolesnika koji su imali infarkt miokarda. Istraživanja primjene kalcijevih antagonista nakon infarkta miokarda pokazala su da se najveći učinak postiže kod osoba bez teške disfunkcije lijeve klijetke, koje boluju od arterijske hipertenzije i preležanog infarkta miokarda bez Q zubca.

Dakle, nedvojbena prednost antagonista kalcija je širok raspon farmakoloških učinaka usmjerenih na uklanjanje manifestacija koronarne insuficijencije: antianginalni, hipotenzivni, antiaritmijski. Terapija ovim lijekovima povoljno djeluje i na tijek ateroskleroze.

Organski nitrati. Antiishemijski učinak nitrata temelji se na značajnoj promjeni hemodinamskih parametara: smanjenju pred- i naknadnog opterećenja lijeve klijetke, smanjenju vaskularnog otpora, uključujući koronarne arterije, smanjenju krvnog tlaka itd. Glavne indikacije za uzimanje nitrata su angina pektoris i mirovanje u bolesnika s koronarnom bolešću (također u svrhu prevencije), napadaji vazospastične angine, napadaji angine, popraćeni manifestacijama zatajenja lijeve klijetke.

Sublingvalni nitroglicerin (0,3-0,6 mg) ili aerosol nitroglicerina (Nitromint 0,4 mg) namijenjen je za ublažavanje akutnih napada angine zbog brzog početka djelovanja. Ako se nitroglicerin loše podnosi, za ublažavanje napadaja angine mogu se koristiti nitrosorbid, molzidomin ili antagonist kalcija nifedipin, žvakanjem ili otapanjem tableta pri uzimanju pod jezik.

Za sprječavanje napada angine koriste se organski nitrati (pripravci izosorbid dinitrata ili izosorbid-5-mononitrata). Ovi lijekovi osiguravaju dugotrajno hemodinamsko rasterećenje srca, poboljšavaju opskrbu krvlju ishemijskih područja i povećavaju fizičku izvedbu. Pokušavaju ih propisati prije tjelesne aktivnosti koja uzrokuje anginu. Od lijekova s ​​dokazanom učinkovitošću najviše su proučavani cardiquet (20, 40, 60 i 120 mg/dan), nitrosorbid (40-80 mg/dan), olicard retard (40 mg/dan), monomak (20-80 mg/dan), mono mac depot (50 i 100 mg/dan), efox long (50 mg/dan), mono cinque retard (50 mg/dan). U bolesnika sa stabilnom anginom pektoris klase I-II moguća je intermitentna primjena nitrata prije situacija koje mogu uzrokovati napadaj angine. Bolesnicima s težom anginom pektoris klase III-IV potrebno je redovito propisivati ​​nitrate; Kod takvih pacijenata treba težiti održavanju učinka tijekom dana. Kod angine IV klase (kada se napadaji angine mogu javiti i noću) nitrate treba propisivati ​​tako da osiguraju učinak tijekom cijelog dana.

Lijekovi slični nitratima su molsidomin (Corvaton, Sidnopharm, Dilasidom), lijek koji se razlikuje od nitrata po kemijskoj strukturi, ali se od njih ne razlikuje po mehanizmu djelovanja. Lijek smanjuje napetost vaskularne stijenke, poboljšava kolateralnu cirkulaciju u miokardu i ima antiagregacijska svojstva. Usporedne doze izosorbid dinitrata i korvatona su 10 mg odnosno 2 mg. Učinak Corvatona javlja se nakon 15-20 minuta, trajanje djelovanja je od 1 do 6 sati (u prosjeku 4 sata). Corvaton retard 8 mg se uzima 1-2 puta dnevno, budući da učinak lijeka traje više od 12 sati.

Slabost nitrata je razvoj tolerancije na njih, osobito kod dugotrajne primjene, te nuspojave koje otežavaju njihovu primjenu (glavobolja, palpitacije, vrtoglavica), uzrokovane refleksnom sinusnom tahikardijom. Transdermalni oblici nitrata u obliku masti, flastera i diskova, zbog otežanog doziranja i razvoja tolerancije na njih, nisu našli širu primjenu. Također je nepoznato poboljšavaju li nitrati dugotrajnom primjenom prognozu bolesnika sa stabilnom anginom, zbog čega je upitna preporučljivost njihove primjene u odsutnosti angine pektoris (ishemije miokarda).

Kod propisivanja lijekova s ​​hemodinamskim mehanizmom djelovanja u starijih bolesnika treba se pridržavati sljedećih pravila: započeti liječenje nižim dozama, pažljivo pratiti neželjene učinke te uvijek razmisliti o promjeni lijeka ako ga loše podnosi i nije dovoljno učinkovit.

Kombinirana terapija. Kombinirana terapija s antianginalnim lijekovima u bolesnika sa stabilnom anginom III-IV klase provodi se za sljedeće indikacije: nemogućnost odabira učinkovite monoterapije; potreba za pojačavanjem učinka monoterapije (na primjer, tijekom razdoblja povećane tjelesne aktivnosti pacijenta); korekcija nepovoljnih hemodinamskih promjena (na primjer, tahikardija uzrokovana nitratima ili antagonistima kalcija iz skupine dihidropiridina); kada se angina kombinira s arterijskom hipertenzijom ili poremećajima srčanog ritma koji se ne nadoknađuju u slučaju monoterapije; u slučaju netolerancije pacijenta na općeprihvaćene doze lijekova tijekom monoterapije, male doze lijekova mogu se kombinirati kako bi se postigao željeni učinak.

Sinergizam mehanizama djelovanja različitih klasa antianginoznih lijekova temelj je za procjenu perspektivnosti njihovih kombinacija. U liječenju bolesnika sa stabilnom anginom liječnici često koriste različite kombinacije antianginoznih lijekova (β-blokatori, nitrati, antagonisti kalcija). U nedostatku učinka monoterapije, često se propisuje kombinirana terapija (nitrati i β-blokatori; β-blokatori i antagonisti kalcija, itd.).

Rezultati istraživanja ATP-ankete (pregled liječenja stabilne angine) pokazali su da u Rusiji 76% pacijenata prima kombiniranu terapiju hemodinamskim lijekovima, dok u više od 40% slučajeva - kombinaciju nitrata i b-blokatora. Međutim, njihovi aditivni učinci nisu potvrđeni u svim studijama. Smjernice Europskog kardiološkog društva (1997.) pokazuju da je, ako je jedan antianginalni lijek neučinkovit, bolje prvo procijeniti učinak drugog, a tek onda koristiti kombinaciju. Rezultati farmakološki kontroliranih studija ne potvrđuju da je kombinirana terapija beta-blokatorom i antagonistom kalcija popraćena pozitivnim aditivnim i sinergističkim učinkom u većine bolesnika s koronarnom bolešću. Propisivanje 2 ili 3 lijeka u kombinaciji nije uvijek učinkovitije od terapije jednim lijekom u optimalnoj dozi. Ne smijemo zaboraviti da primjena više lijekova značajno povećava rizik od nuspojava povezanih s učincima na hemodinamiku.

Suvremeni pristup kombiniranoj terapiji bolesnika sa stabilnom anginom pektoris podrazumijeva prednost kombiniranja antianginalnih lijekova s ​​višesmjernim djelovanjem: hemodinamskim i citoprotektivnim.

Glavni nedostaci domaće farmakoterapije za stabilnu anginu uključuju često pogrešan, prema suvremenim konceptima, izbor skupine antianginoznih lijekova (u pravilu se propisuju nitrati (80%)), čestu uporabu klinički beznačajnih doza i nerazumne propisivanje kombinirane terapije s velikim brojem antianginalnih lijekova.

Metabolički agensi. Trimetazidin (Preductal) uzrokuje inhibiciju oksidacije masne kiseline(blokiranjem enzima 3-ketoacil-koenzima A-tiolaze) i potiče oksidaciju piruvata, tj. prebacuje energetski metabolizam miokarda na korištenje glukoze. Lijek štiti stanice miokarda od štetnih učinaka ishemije, a istovremeno smanjuje intracelularnu acidozu, metaboličke poremećaje i oštećenje staničnih membrana. Jedna doza trimetazidina ne može ublažiti ili spriječiti napadaj angine. Njegovi se učinci uočavaju uglavnom tijekom kombinirane terapije s drugim antianginalnim lijekovima ili tijekom liječenja. Preductal je učinkovit i dobro se podnosi, osobito u skupinama s visokim rizikom od razvoja koronarnih komplikacija, kao što su bolesnici sa šećernom bolešću, starije osobe i osobe s disfunkcijom lijeve klijetke.

Kombinacija preductala s propranololom bila je značajno učinkovitija od kombinacije ovog β-blokatora s nitratom. Trimetazidin (preductal 60 mg/dan), preductal MB (70 mg/dan) imaju antiishemijski učinak, ali se češće koriste u kombinaciji s bazičnim hemodinamskim antianginoznim lijekovima.

U Rusiji je provedena multicentrična, jednostruko slijepa, randomizirana, placebom kontrolirana studija paralelnih skupina, TAST (Trimetazidin u bolesnika s anginom u kombiniranoj terapiji), koja je uključivala 177 bolesnika s anginom klase II-III, djelomično olakšanom nitratima i β-blokatorima, za procjenu učinkovitosti preductala u kombiniranoj terapiji s nitratima ili β-blokatorima. Procjena učinkovitosti liječenja provedena je prema sljedećim kriterijima: vrijeme do pojave depresije ST segmenta za 1 mm tijekom testa opterećenja, vrijeme nastanka angine pektoris, produljenje trajanja testa opterećenja. Utvrđeno je da je preductal značajno povećao ove pokazatelje. Postoji niz kliničkih situacija u kojima trimetazidin, očito, može biti lijek izbora u starijih bolesnika, s cirkulacijskim zatajenjem ishemijskog podrijetla, sindromom bolesnog sinusa, s netolerancijom na antianginozne lijekove glavnih klasa, kao i s ograničenjima ili kontraindikacije za njihovu upotrebu.

Lijekovi s antianginalnim svojstvima uključuju amiodaron i druge “metaboličke” lijekove (ranolazin, L-arginin), kao i ACE inhibitore, selektivne inhibitore srčanog ritma (ivabradin, prokolaran). Koriste se uglavnom kao pomoćna terapija, propisana uz glavne antianginalne lijekove.

Problem medikamentoznog liječenja bolesnika s koronarnom bolešću je nedovoljno pridržavanje bolesnika odabranoj terapiji i nedovoljna spremnost na dosljednu promjenu načina života. Tijekom medikamentoznog liječenja nužan je pravilan redoviti kontakt liječnika i bolesnika, informiranje bolesnika o prirodi bolesti i dobrobiti propisanih lijekova za poboljšanje prognoze. Kada uz pomoć medikamentozne terapije pokušava utjecati na prognozu života pacijenta, liječnik mora biti siguran da lijekove koje propisuje pacijent stvarno uzima, i to u primjerenim dozama i prema preporučenom režimu liječenja.

Kirurgija. Ako je medikamentozna terapija neučinkovita, koriste se kirurške metode liječenja (postupci revaskularizacije miokarda), koje uključuju: perkutanu transluminalnu koronarnu angioplastiku, ugradnju koronarnih stentova, operaciju koronarne premosnice. U bolesnika s koronarnom bolešću važno je na temelju kliničkih i instrumentalnih pokazatelja odrediti individualni rizik koji ovisi o odgovarajućem kliničkom stadiju bolesti i provedenom liječenju. Dakle, maksimalna učinkovitost operacije koronarne premosnice uočena je u bolesnika s najvećim prijeoperacijskim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (s teškom anginom i ishemijom, opsežnim lezijama koronarnih arterija, oštećenom funkcijom LV). Ako je rizik od komplikacija koronarne bolesti nizak (bolest jedne arterije, odsutnost ili blaga ishemija, normalna funkcija LV), kirurška revaskularizacija obično nije indicirana dok se ne utvrdi neučinkovitost medikamentozne terapije ili koronarne angioplastike. Prilikom odlučivanja hoće li se koristiti koronarna angioplastika ili koronarna premosnica za liječenje bolesnika s oštećenjem više koronarnih arterija, izbor metode ovisi o anatomskim značajkama koronarnog kreveta, funkciji LV, potrebi postizanja potpune revaskularizacije miokarda i preferencijama bolesnika.

Dakle, uz metode borbe protiv kardiovaskularnih bolesti koje danas postoje (tablica), važno je da liječnik bude upoznat s najnovijim dostignućima medicine i da napravi pravi izbor metode liječenja.

Za pitanja o literaturi obratite se uredniku.

D. M. Aronov, Doktor medicinskih znanosti, prof V. P. Lupanov, Doktor medicinskih znanosti, Državni znanstveno-istraživački centar za preventivnu medicinu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Institut za kliničku kardiologiju nazvan. A. L. Myasnikov Ruski kardiološki istraživačko-proizvodni kompleks Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva

Liječenje koronarne arterijske bolesti sastoji se od taktičkih i strateških mjera. Taktički zadatak uključuje pružanje hitne pomoći bolesniku i zaustavljanje napadaja angine (o infarktu miokarda bit će riječi u posebnom poglavlju), a strateške mjere su u biti liječenje koronarne bolesti. Ne zaboravimo na strategiju zbrinjavanja bolesnika s AKS-om.

I. Liječenje angine. Budući da se u velikoj većini slučajeva pacijent obraća liječniku zbog boli (prisustva angine), uklanjanje potonjeg trebao bi biti glavni taktički zadatak.

Lijekovi izbora su nitrati ( nitroglicerin, izosorbid dinitrat ). Nitroglicerin (anhibid, anhidrid, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol itd.), tablete za sublingvalnu primjenu na 0,0005, učinak olakšanja javlja se za 1-1,5 minuta i traje 23-30 minuta. Preporučljivo je uzeti ga u sjedećem položaju, tj. sa spuštenim nogama. Ako nema učinka jedne tablete nakon 5 minuta, možete uzeti drugu, zatim treću, ali ne više od 3 tablete unutar 15 minuta. U teškim slučajevima nitroglicerin primijenjen intravenski. Možete koristiti bukalne oblike - ploče trinitrolonga , koji se nanose na sluznicu gornjeg zubnog mesa iznad očnjaka i malih kutnjaka. Trinitrolong je u stanju i brzo zaustaviti napad angine i spriječiti ga. Ako trinitrolong ako se uzme prije izlaska van, šetnje, putovanja na posao ili prije druge tjelesne aktivnosti, može spriječiti napade angine. Ako se nitro lijekovi loše podnose, zamjenjuju se s Molzidomin (korvaton ).

Ako se bol ne može ublažiti, onda to najvjerojatnije nije normalan napadaj angine. U nastavku ćemo raspravljati o pružanju pomoći tijekom teškog napadaja angine (vidi “Strategija liječenja bolesnika s ACS”).

Režimi liječenja bolesnika s anginom pektoris

Standard za hitnu pomoć za anginu pektoris.

1. Tijekom anginoznog napadaja:

Prikladno je sjesti pacijenta s nogama dolje;

- nitroglicerin - tablete ili aerosol 0,4-0,5 mg sublingvalno tri puta svake 3 minute (ako se ne podnosi) nitroglicerin - Valsalvin manevar ili masaža karotidnog sinusa);

Tjelesni i emocionalni mir;

Korekcija krvnog tlaka i otkucaja srca.

2. Ako napadaj angine potraje:

terapija kisikom;

s anginom pektoris - anaprilin 10-40 mg sublingvalno, za varijantnu anginu - nifedipin 10 mg sublingvalno ili u kapima oralno;

heparin 10 000 jedinica i.v.;

dati žvakati 0,25 g acetilsalicilna kiselina .

3. Ovisno o jačini boli, dobi, stanju (bez produljenja napadaja!):

- fentanil (0,05-0,1 mg) ili promedol (10-20 mg), odn butorfanol (1-2 mg), odn analgin (2,5 g) s 2,5-5 mg droperidol intravenozno polako ili frakciono.

4. S ventrikularnim ekstrasistolama od 3-5 stupnjeva:

- lidokain IV polako 1 - 1,5 mg/kg i svakih 5 minuta 0,5-0,75 mg/kg dok se ne postigne učinak ili ukupna doza od 3 mg/kg. Za produljenje dobivenog učinka - lidokain do 5 mg/kg IM.

U slučajevima nestabilne angine ili sumnje na infarkt miokarda, smatra se da bolesnici imaju ACS. Pristup liječenju takvih bolesnika naveden je u nastavku.

Strategija liječenja bolesnika s AKS .

Tijek i prognoza bolesti uvelike ovise o nekoliko čimbenika: volumenu lezije, prisutnosti otegotnih čimbenika kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, zatajenje srca, starija dob, a u velikoj mjeri o brzini i potpunosti medicinskog pregleda. briga. Stoga, ako se sumnja na ACS, liječenje treba započeti u prehospitalnoj fazi. Pojam "akutni koronarni sindrom" (AKS) uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se o primjeni određenih aktivnih metoda liječenja, posebice trombolitičke terapije, treba odlučiti prije postavljanja konačne dijagnoze - prisutnosti ili odsutnosti velikih žarišni infarkt miokarda.

Pri prvom kontaktu liječnika s bolesnikom, ako postoji sumnja na AKS, na temelju kliničkih i EKG znakova može se svrstati u jedan od njegova dva glavna oblika.

Akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta. To su pacijenti s bolovima ili drugim neugodnim osjećajima (nelagodom) u prsima i perzistentnim elevacijama ST segmenta ili “novim” (novim ili vjerojatno novim) blokom lijeve grane na EKG-u. Stalna elevacija ST segmenta odražava prisutnost akutne potpune okluzije koronarne arterije. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i trajna obnova lumena krvne žile. U tu svrhu koriste se trombolitici (u nedostatku kontraindikacija) ili izravna angioplastika (ako je tehnički moguće).

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Bolesnici s bolovima u prsima i EKG promjenama koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ti pacijenti mogu doživjeti trajnu ili prolaznu ST depresiju, inverziju, spljoštenost ili pseudo-normalizaciju vala T. EKG pri prijemu može biti normalan. Strategija liječenja takvih bolesnika sastoji se od uklanjanja ishemije i simptoma, praćenja s ponavljanim (serijskim) snimanjem elektrokardiograma i određivanja markera nekroze miokarda (srčani troponini i/ili kreatin-fosfokinaza MB-CPK). Trombolitici nisu učinkoviti i ne koriste se u liječenju takvih bolesnika. Terapijska taktika ovisi o stupnju rizika (ozbiljnosti stanja) pacijenta.

U svakom konkretnom slučaju dopuštena su odstupanja od preporuka ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta. Liječnik donosi odluku uzimajući u obzir povijest bolesti, kliničke manifestacije, podatke dobivene tijekom promatranja pacijenta i pregleda tijekom hospitalizacije, kao i na temelju mogućnosti zdravstvene ustanove. Općenito, strategija zbrinjavanja bolesnika s ACS prikazana je na Sl.

LMWH – niskomolekularni heparini. PCI – perkutana koronarna intervencija. UFH – nefrakcionirani heparin.

Početna procjena pacijenta koji se žali na bol u prsima ili druge simptome koji upućuju na ishemiju miokarda uključuje temeljitu anamnezu, fizički pregled, s posebnom pažnjom na moguću prisutnost valvularne bolesti srca (aortalna stenoza), hipertrofične kardiomiopatije, zatajenja srca i bolesti pluća .

Potrebno je snimiti EKG i započeti EKG praćenje radi praćenja srčanog ritma (preporuča se višekanalno EKG praćenje za praćenje ishemije miokarda).

Bolesnici s perzistentnom elevacijom ST segmenta na EKG-u ili s "novim" blokom lijeve atrioventrikularne grane kandidati su za hitno liječenje za uspostavljanje protoka krvi kroz začepljenu arteriju (trombolitik, PC).

Liječenje bolesnika sa sumnjom na ACS (s prisutnom depresijom ST segmenta/inverzijom T vala, lažno pozitivnom dinamikom T vala ili normalnim EKG-om s jasnom kliničkom slikom ACS) treba započeti oralnom primjenom. aspirin 250-500 mg (prva doza - žvakati neobloženu tabletu); zatim 75-325 mg, 1 put/dan; heparin (UFH ili LMWH); beta blokatori. Za stalnu ili ponavljajuću bol u prsima, nitrati se dodaju oralno ili intravenski.

Primjena UFH provodi se pod kontrolom APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) (ne preporučuje se koristiti određivanje vremena zgrušavanja krvi za praćenje heparinske terapije) tako da 6 sati nakon početka primjene bude 1,5-2,5 puta veći od kontrolnog (normalnog) pokazatelja za laboratorij određene medicinske ustanove i zatim se čvrsto održava na ovoj terapijskoj razini. Početna doza NFG : bolus 60-80 jedinica/kg (ali ne više od 5000 jedinica), zatim infuzija 12-18 jedinica/kg/h (ali ne više od 1250 jedinica/kg/h) i određivanje aPTT-a nakon 6 sati, nakon čega se brzina je prilagođena infuzija lijeka.

Određivanje APTT-a treba provesti 6 sati nakon svake promjene doze. heparin . Ovisno o dobivenom rezultatu, potrebno je prilagoditi brzinu infuzije (dozu) kako bi se aPTT održao na terapijskoj razini. Ako je aPTT unutar terapijskih granica s 2 uzastopna mjerenja, tada se može odrediti svaka 24 sata. Osim toga, određivanje aPTT-a (i prilagođavanje doze UFH ovisno o njegovom rezultatu) treba provesti ako postoji značajna promjena (pogoršanje) u stanju bolesnika - pojava ponovljenih napada ishemije miokarda, krvarenja, arterijske hipotenzije.

Revaskularizacija miokarda. U slučaju aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija, što omogućuje revaskularizacijski postupak, tip intervencije odabire se na temelju karakteristika i opsega stenoza. Općenito, preporuke za odabir metode revaskularizacije za NST slične su općim preporukama za ovu metodu liječenja. Ako je odabrano balon angioplastika sa ili bez ugradnje stenta, može se izvesti odmah nakon angiografije, unutar iste procedure. U bolesnika s jednožilnom bolešću PCI je glavna intervencija. CABG se preporučuje bolesnicima s bolešću lijeve glavne koronarne arterije i trožilnom bolešću, osobito u prisutnosti disfunkcije LV, osim u slučajevima s ozbiljnim popratnim bolestima koje su kontraindikacije za operaciju. Za dvožilnu, au nekim slučajevima i trožilnu bolest, prihvatljivi su i CABG i PTCA.

Ako je nemoguće izvršiti revaskularizaciju bolesnika, preporuča se liječiti heparin (niskomolekularni heparini - LMWH) do drugog tjedna bolesti (u kombinaciji s maksimalnom antiishemičnom terapijom, aspirin i ako je moguće - klopidogrel ). Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, treba razmotriti invazivno liječenje u drugoj bolnici s odgovarajućim mogućnostima.

II. Liječenje kronične koronarne bolesti. Dakle, akutno razdoblje je prošlo. Stupa na snagu strateško liječenje kronične koronarne insuficijencije. Trebao bi biti sveobuhvatan i usmjeren na obnavljanje ili poboljšanje koronarne cirkulacije, suzbijanje napredovanja ateroskleroze, uklanjanje aritmije i zatajenja srca. Najvažnija komponenta strategije je rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Krenimo od cateringa. Prehrana takvih bolesnika treba biti niskoenergetska. Količina masti ograničena je na 60-75 g/dan, a 1/3 treba biti biljnog podrijetla. Ugljikohidrati - 300-400 g. Isključite masno meso, ribu, vatrostalne masti, mast, kombinirane masti.

Upotreba droga je usmjeren na ublažavanje ili sprječavanje napadaja angine, održavanje adekvatne koronarne cirkulacije, utjecaj na metabolizam u miokardu radi povećanja njegove kontraktilnosti. U tu svrhu koriste se nitro spojevi, blokatori beta-adrenergičkih receptora, CCB, antiadrenergici, aktivatori kalijevih kanala, dezagreganti.

Antiishemijski lijekovi smanjiti potrošnju kisika miokarda (snižavanje otkucaja srca, krvnog tlaka, suzbijanje kontraktilnosti lijeve klijetke) ili izazvati vazodilataciju. Informacije o mehanizmu djelovanja dolje razmotrenih lijekova dane su u dodatku.

Nitrati imaju opuštajući učinak na glatke mišiće krvnih žila, uzrokujući širenje velikih koronarnih arterija. Prema trajanju djelovanja razlikuju se nitrati kratkog djelovanja ( nitroglicerin za sublingvalnu primjenu, sprej), srednje dugo djelovanje (tablete sustaka, nitrong, trinitrolong ) i dugog djelovanja ( Izosorbitol dinitrat -20 mg svaki; zakrpe koje sadrže nitroglicerin , erinit 10-20 mg). Dozu nitrata treba postupno povećavati (titrirati) dok simptomi ne nestanu ili se pojave nuspojave (glavobolja ili hipotenzija). Dugotrajna uporaba nitrata može dovesti do ovisnosti. Kako se postigne kontrola simptoma, IV nitrate treba zamijeniti neparenteralnim oblicima, uz održavanje određenog intervala bez nitrata.

Beta blokatori. Cilj oralnog uzimanja β-blokatora trebao bi biti postizanje srčane frekvencije od 50-60 u minuti. β-blokatore ne treba propisivati ​​bolesnicima s teškim poremećajima atrioventrikularnog provođenja (RV blok I. stupnja s PQ > 0,24 s, II. ili III. stupnja) bez aktivnog umjetnog srčanog stimulatora, astme u anamnezi, teške akutne LV disfunkcije sa znakovima HF. Sljedeći lijekovi se široko koriste - anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, dnevna doza do 240 mg; Trazicore 30 mg svaki, dnevna doza - do 240 mg; kordanum (talinolol ) 50 mg, dnevno do 150 mg.

Kontraindikacije za primjenu β-blokatora: teško zatajenje srca, sinusna bradikardija, peptički ulkus, spontana angina.

Blokatori kalcijevih kanala dijele se na lijekove s izravnim djelovanjem koji vežu kalcij na membranama ( verapamil, finoptin, diltiazem ), i neizravno djelovanje, ima sposobnost membranskog i unutarstaničnog djelovanja na protok kalcija ( nifedipin, korinfar, felodipin, amlodipin ). Verapamil, izoptin, finoptin Dostupan u tabletama od 40 mg, dnevna doza - 120-480 mg; nifedipin, korinfar, feninidin 10 mg svaki, dnevna doza - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, dnevno - 10 mg. Verapamil može se kombinirati s diureticima i nitratima, te lijekovima iz skupine Korintara - također s β-blokatorima.

Antiadrenergički lijekovi mješovitog djelovanja - amiodaron (kordaron ) - imaju antiangijalni i antiaritmijski učinak.

Aktivatori kalijevih kanala (nikorandil ) uzrokuju hiperpolarizaciju stanične membrane, daju učinak sličan nitratu zbog povećanja sadržaja cGMP unutar stanice. Kao rezultat, SMC se opušta i povećava se "stanična zaštita miokarda" tijekom ishemije, kao i koronarna arteriolarna i venularna vazodilatacija. Nikorandil smanjuje veličinu MI tijekom ireverzibilne ishemije i značajno poboljšava postishemijski stres miokarda s prolaznim epizodama ishemije. Aktivatori kalijevih kanala povećavaju otpornost miokarda na ponavljanu ishemijsku ozljedu. Jednokratna doza nikorandil - 40 mg, tijek liječenja - približno 8 tjedana.

Smanjenje broja otkucaja srca: novi pristup liječenju angine. Otkucaji srca, zajedno s kontraktilnošću i opterećenjem lijeve klijetke, ključni su čimbenici koji određuju potrošnju kisika miokarda. Tahikardija uzrokovana tjelesnim opterećenjem ili stimulacijom može potaknuti razvoj ishemije miokarda i, čini se, uzrok je većine koronarnih komplikacija u kliničkoj praksi. Kanali kroz koje ioni natrija/kalija ulaze u stanice sinusnog čvora otkriveni su 1979. godine. Aktiviraju se u razdoblju hiperpolarizacije stanične membrane, modificiraju se pod utjecajem cikličkih nukleotida i pripadaju obitelji HCN kanala. Kateholamini stimuliraju aktivnost adenilat ciklaze i stvaranje cAMP-a, što potiče otvaranje f-kanala i ubrzanje otkucaja srca. Acetilkolin ima suprotan učinak. Prvi lijek koji selektivno stupa u interakciju s f-kanalima je ivabradin (coraxan , "Servier"), koji selektivno smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utječe na druga elektrofiziološka svojstva srca i njegovu kontraktilnost. Značajno usporava depolarizaciju dijastoličke membrane bez promjene ukupnog trajanja akcijskog potencijala. Režim doziranja: 2,5, 5 ili 10 mg dva puta dnevno tijekom 2 tjedna, zatim 10 mg dva puta dnevno tijekom 2-3 mjeseca.

Antitrombotici.

Vjerojatnost tromboze smanjuju inhibitori trombina – izravni ( hirudin ) ili neizravno (nefrakcionirano heparin ili heparini niske molekularne težine) i antitrombocitna sredstva ( aspirin , tienopiridini, blokatori glikoproteinskih IIb/IIIa receptora trombocita).

Heparini (nefrakcionirani i niske molekularne težine). Preporuča se primjena nefrakcioniranog heparina (UFH). Heparin je neučinkovit protiv trombocitnog tromba i ima mali učinak na trombin, koji je dio tromba.

Heparini niske molekularne težine (LMWH) mogu se davati supkutano, dozirajući ih prema težini bolesnika i bez laboratorijskog praćenja.

Izravni inhibitori trombina. Primjena hirudin preporučuje se za liječenje bolesnika s trombocitopenijom uzrokovanom heparinom.

Kod liječenja antitrombinima mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Manje krvarenje obično zahtijeva jednostavno zaustavljanje liječenja. Veliko krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, koje se očituje hematemezom, melenom ili intrakranijalno krvarenje može zahtijevati primjenu antagonista heparina. To povećava rizik od trombotičkog fenomena povlačenja. Antikoagulacijski i hemoragijski učinci UFH blokirani su primjenom protamin sulfat , koji neutralizira anti-IIa aktivnost lijeka. Protamin sulfat samo djelomično neutralizira anti-Xa aktivnost LMWH.

Antitrombocitna sredstva. Aspirin (acetilsalicilna kiselina) inhibira ciklooksigenazu-1 i blokira stvaranje tromboksana A2. Stoga se inhibira agregacija trombocita izazvana ovim putem.

Antagonisti receptora adenozin difosfata (tienopiridini). Derivati ​​tienopiridina tiklopidin I klopidogrel - antagonisti adenozin difosfata, koji dovode do inhibicije agregacije trombocita. Njihov učinak nastupa sporije od učinka aspirina. klopidogrel ima znatno manje nuspojava od tiklopidin . Dugotrajna primjena kombinacije klopidogrela i aspirina, započeta u prva 24 sata ACS-a, je učinkovita.

Varfarin . Djelotvoran kao lijek za prevenciju tromboze i embolije varfarin . Ovaj lijek se propisuje pacijentima s poremećajima srčanog ritma, pacijentima koji su imali infarkt miokarda i onima koji pate od kroničnog zatajenja srca nakon kirurške operacije u vezi s protetikom velikih krvnih žila i srčanih zalistaka te u mnogim drugim slučajevima.

Doziranje varfarin - vrlo odgovorna medicinska manipulacija. S jedne strane, nedovoljna hipokoagulacija (zbog niske doze) ne oslobađa bolesnika od vaskularne tromboze i embolije, as druge strane, značajno smanjenje aktivnost sustava za zgrušavanje krvi povećava rizik od spontanog krvarenja.

Za praćenje stanja sustava zgrušavanja krvi određuje se MHO (međunarodni normalizirani omjer, izveden iz protrombinskog indeksa). U skladu s IHO vrijednostima razlikuju se 3 razine intenziteta hipokoagulacije: visoka (od 2,5 do 3,5), srednja (od 2,0 do 3,0) i niska (od 1,6 do 2,0). U 95% bolesnika vrijednost MHO je između 2,0 i 3,0. Periodično praćenje MHO omogućuje pravovremenu prilagodbu doze uzetog lijeka.

Po dogovoru varfarin odabir pojedinačne doze obično počinje s 5 mg/dan. Nakon tri dana, liječnik, fokusirajući se na rezultate INR-a, smanjuje ili povećava količinu uzetog lijeka i ponovno propisuje INR. Ovaj postupak se može nastaviti 3-5 puta prije odabira potrebne učinkovite i sigurne doze. Dakle, s MHO manjim od 2, doza varfarina se povećava, a s MHO većim od 3, smanjuje se. Terapeutska širina varfarin - od 1,25 mg/dan do 10 mg/dan.

Blokatori glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptora. Lijekovi iz ove skupine (osobito, abciksimab ) vrlo su učinkoviti kada se daju kratkotrajno intravenski u bolesnika s ACS-om koji su podvrgnuti postupcima perkutane koronarne intervencije (PCI).

Citoprotektivni lijekovi.

Novi pristup u liječenju koronarne bolesti - citoprotekcija miokarda, je suzbijanje metaboličkih manifestacija ishemije. Nova klasa citoprotektora - lijek s metaboličkim djelovanjem trimetazidin , s jedne strane, smanjuje oksidaciju masnih kiselina, as druge strane, pojačava oksidativne reakcije u mitohondrijima. Kao rezultat toga, opaža se metabolički pomak prema aktivaciji oksidacije glukoze.

Za razliku od lijekova "hemodinamičkog" tipa (nitrati, beta blokatori, antagonisti kalcija), nema ograničenja za primjenu u starijih bolesnika sa stabilnom anginom. Dodatak trimetazidin bilo kojoj tradicionalnoj antianginalnoj terapiji može poboljšati klinički tijek bolesti, podnošljivost testova opterećenja i kvalitetu života u starijih bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, dok primjena trimetazidina nije praćena značajnim učinkom na glavne hemodinamske parametre i pacijenti su ga dobro podnosili.

trimetazidin proizvodi se u novom obliku doziranja - trimetazidin MBi, 2 tablete dnevno, 35 mg, koji se u osnovi ne razlikuje po mehanizmu djelovanja od oblika trimetazidina od 20 mg, ali ima niz vrijednih dodatnih svojstava. Trimetazidin MB , prvi 3-CAT inhibitor, uzrokuje učinkovitu i selektivnu inhibiciju posljednjeg enzima u beta-oksidacijskom lancu. Lijek osigurava bolju zaštitu miokarda od ishemije unutar 24 sata, osobito u ranim jutarnjim satima, budući da novi oblik doziranja omogućuje povećanje minimalne koncentracije za 31% uz zadržavanje maksimalne koncentracije na istoj razini. Novi oblik doziranja omogućuje vam povećanje vremena tijekom kojeg koncentracija trimetazidina u krvi ostaje na razini ne nižoj od 75% maksimuma, tj. značajno povećati koncentracijski plato.

Još jedan lijek iz skupine citoprotektora je mildronat . To je strukturni sintetski analog gama-butirobetaina, prekursora karnitina. Inhibira enzim gama-butirobetain hidroksilazu, smanjuje sintezu karnitina i transport dugolančanih masnih kiselina kroz stanične membrane te sprječava nakupljanje aktiviranih oblika neoksidiranih masnih kiselina u stanicama (uključujući acilkarnitin, koji blokira isporuku ATP-a u stanice stanične organele). Ima kardioprotektivno, antianginalno, antihipoksičko, angioprotektivno djelovanje. Poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava toleranciju napora. Kod akutnih i kroničnih poremećaja cirkulacije potiče preraspodjelu protoka krvi u ishemijskim područjima, čime se poboljšava cirkulacija krvi u ishemijskim područjima. Za anginu pektoris oralno se propisuje 250 mg 3 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna, doza se može povećati na 1000 mg / dan. Za infarkt miokarda propisuje se 500 mg - 1 g IV bolus jednom dnevno, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u dozi od 250 -500 mg 2 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna.

Koronaroplastika.

Koronarna revaskularizacija. PCI ili koronarna premosnica (CABG) za CAD izvodi se za liječenje rekurentne ishemije i za sprječavanje MI i smrti. Indikacije i izbor metode revaskularizacije miokarda određeni su stupnjem i prevalencijom arterijske stenoze i angiografskim karakteristikama stenoze. Osim toga, potrebno je voditi računa o mogućnostima ustanove i iskustvu u izvođenju elektivnih i hitnih zahvata.

Balonska angioplastika uzrokuje pucanje plaka i može povećati trombogenost plaka. Ovaj problem je uvelike riješen primjenom stentova i blokatora glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptora. Smrtnost povezana s PCI postupcima niska je u ustanovama velikog volumena. Ugradnja stenta za CAD može pomoći u mehaničkoj stabilizaciji puknutog plaka na mjestu suženja, osobito u prisutnosti plaka s visokim rizikom od komplikacija. Nakon ugradnje stenta, pacijenti bi trebali uzeti aspirin i to u roku od mjesec dana tiklopidin ili klopidogrel . Kombinacija aspirin + klopidogrel bolje se podnosi i sigurnija je.

Koronarna premosnica. Kirurški mortalitet i rizik od infarkta s CABG trenutno su niski. Te su stope veće u bolesnika s teškom nestabilnom anginom.

Aterektomija (rotacijska i laserska) - uklanjanje aterosklerotičnih plakova iz stenozirane žile njihovim "bušenjem" ili uništavanjem laserom. Stope preživljenja razlikuju se između transluminalne balon angioplastike i rotacijske aterektomije u različitim studijama, ali bez statistički značajnih razlika.

Indikacije za perkutane i kirurške intervencije.

Bolesnici s jednožilnom bolešću općenito bi trebali biti podvrgnuti perkutanoj angioplastici, po mogućnosti s postavljanjem stenta, zajedno s primjenom blokatora receptora glikoproteina IIb/IIIa. Kirurški zahvat u takvih bolesnika preporučljiv je ako anatomija koronarnih arterija (jaka vaskularna tortuoznost ili zakrivljenost) ne dopušta sigurnu PCI.

Kod svih bolesnika, u sekundarnoj prevenciji, opravdano je agresivno i široko ciljanje čimbenika rizika. Stabilizacija kliničkog stanja bolesnika ne znači i stabilizaciju temeljnog patološkog procesa. Podaci o trajanju procesa cijeljenja puknutog plaka su dvosmisleni. Prema nekim studijama, unatoč kliničkoj stabilizaciji tijekom liječenja lijekovima, stenoza "odgovorna" za egzacerbaciju koronarne arterijske bolesti zadržava izraženu sposobnost napredovanja.

Bolesnici trebaju prestati pušiti. Kada se postavi dijagnoza IHD-a, treba bez odgode započeti liječenje snižavanjem lipida (vidjeti odjeljak „Aterokleroza”) s inhibitorima HMG-CoA reduktaze ( statini ), koji značajno smanjuju smrtnost i učestalost komplikacija u bolesnika s visokim i umjerenim razinama lipoproteinskog kolesterola niske gustoće (LDL). Preporučljivo je propisati statine tijekom prve posjete pacijentu, koristeći razine lipida u uzorcima krvi uzetim po prijemu kao vodič za odabir doze. Ciljane razine ukupnog kolesterola i LDL kolesterola trebale bi biti 5,0 odnosno 3,0 mmol/L, ali postoji stav da treba težiti većem smanjenju LDL kolesterola. Postoji razlog za vjerovanje da ACE inhibitori mogu igrati određenu ulogu u sekundarnoj prevenciji koronarne arterijske bolesti. Budući da su ateroskleroza i njezine komplikacije uzrokovane mnogim čimbenicima, da bi se smanjila učestalost kardiovaskularnih komplikacija, posebnu pozornost treba posvetiti rješavanju svih promjenjivih čimbenika rizika.

Prevencija . Bolesnici s rizičnim čimbenicima za razvoj koronarne bolesti zahtijevaju stalno praćenje, sustavno praćenje lipidnih zrcala, periodične EKG-e te pravovremeno i adekvatno liječenje popratnih bolesti.

Ishemijska bolest bolest srca (CHD) je bolest koja se razvija u pozadini nedovoljne opskrbe kisikom srčanog mišića (miokarda).

Sužavanje lumena i ateroskleroza koronarnih arterija ometaju proces cirkulacije krvi, što je uzrok gladovanje kisikom srca. U ovom ćemo članku pogledati kako se liječi IHD, koje se vrste lijekova koriste i kakvu ulogu imaju.

• skriven (asimptomatski);
• angina pektoris;
• aritmičan.

Osnovne metode liječenja ishemijske bolesti srca

• lijekovi (liječenje koronarne arterijske bolesti lijekovima);
• liječenje bez lijekova (kirurško);
• uklanjanje čimbenika rizika koji pridonose razvoju bolesti.

Medikamentozno liječenje koronarne bolesti – opća načela

Složeno liječenje IHD lijekovima usmjereno je na zaustavljanje razvoja patologije, ublažavanje negativnih simptoma, produljenje trajanja i kvalitete života bolesnika.

Lijekove za srčanu ishemiju propisuje kardiolog.

Kao lijekovi za liječenje koronarne arterijske bolesti koji poboljšavaju prognozu:

• antitrombocitna sredstva - blokiraju stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama;
• statini - pomažu u smanjenju razine kolesterola u krvi;
• blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava - sprječavaju povećanje krvnog tlaka.

Lijekovi za srčanu ishemiju za ublažavanje simptoma:

• inhibitori sinusnog čvora;
• antagonisti kalcija;
• aktivatori kalijevih kanala;
• nitrati;
• antihipertenzivnih lijekova.

Uzimanje lijekova za liječenje koronarne bolesti koje propisuje kardiolog je trajno. Zamjenu lijekova ili promjenu doze za ishemijsku bolest srca provodi isključivo liječnik.

Lijekovi za liječenje IHD-a nisu lijek: oporavak je nemoguć bez pridržavanja dijete, razumne tjelesne aktivnosti, normalizacije spavanja, odricanja od cigareta i drugih loših navika.

Antitrombocitna sredstva

Antiagregacijski lijekovi (antiagregacijski agensi) su klasa lijekova koji razrjeđuju krv (utječu na zgrušavanje). Oni sprječavaju spajanje trombocita ili crvenih krvnih stanica (agregaciju) i smanjuju rizik od krvnih ugrušaka. Antitrombocitna sredstva za liječenje bolesti koronarnih arterija važna su komponenta složeno liječenje bolesti.

• Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - u nedostatku kontraindikacija (čir na želucu, bolesti hematopoetskog sustava) glavno je sredstvo za prevenciju tromboze. Aspirin je učinkovit za ishemijsku bolest srca i ima uravnoteženu kombinaciju korisna svojstva i nuspojave, razlikuje se u proračunskom trošku.
• Klopidogrel je lijek sličnog djelovanja koji se propisuje bolesnicima koji ne podnose aspirin.
• Varfarin - ima intenzivniji učinak, potiče otapanje krvnih ugrušaka i održava razinu zgrušavanja krvi. Varfarin za liječenje koronarne arterijske bolesti propisuje se nakon sveobuhvatnog pregleda uz redovito praćenje krvi za INR (može uzrokovati krvarenje).

Lijekovi za snižavanje lipida (statini)

Statini, koji aktivno snižavaju razinu kolesterola u krvi, u kombinaciji s posebna dijeta- Ovo je obavezan element terapije koronarne bolesti. Lijekovi za snižavanje lipida u liječenju koronarne bolesti srca učinkoviti su ako se uzimaju kontinuirano:

• Rosuvastatin;
• Atorvastatin;
• simvastatin.

Sužavanje koronarnih arterija kod bolesti koronarnih arterija

Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

Popis metoda za liječenje bolesti nužno uključuje tablete za ishemiju srca koje normaliziraju krvni tlak. Njegovo povećanje negativno utječe na stanje koronarnih žila. Mogući rezultat- progresija koronarne arterijske bolesti, rizik od moždanog udara, kao i kronični oblik zastoj srca.

Blokatori (inhibitori) angiotenzinskih receptora su lijekovi koji se koriste u liječenju ishemije i blokiraju receptore za enzim angiotenzin-2 (koji se nalazi u strukturi srčanog tkiva). Terapeutski učinak- snižavanje krvnog tlaka, uklanjanje rizika od rasta tkiva i mišića srca (hipertrofija) ili njegovo smanjenje.

Lijekovi iz ove skupine uzimaju se strogo pod liječničkim nadzorom tijekom dužeg razdoblja.

ACE inhibitori - djeluju kao blokatori aktivnosti enzima angiotenzin-2 koji je uzrok povišenog krvnog tlaka. Otkriveno negativan utjecaj enzima na srčano tkivo i krvne žile. Pozitivna dinamika uočena je primjenom sljedećih lijekova koji pripadaju skupini ACE:

Liječenje koronarne arterijske bolesti ARB-ima (blokatori receptora angiotenzina II):

• Losartan (, Cozaar, Lorista);
• Kandesartan (Atakand);
• Telmisartan (Mikardis).

Skupine lijekova za simptomatsko liječenje ishemijske bolesti srca

Kao dio kompleksa terapijskih mjera, lijekovi za ishemiju srca propisuju se za ublažavanje simptoma bolesti. U bolesnika s rizikom od nepovoljnog tijeka bolesti, lijekovi o kojima se govori u članku propisuju se za srčanu ishemiju intravenozno (intravenozno).

Beta blokatori

Beta-blokatori (BAB) središnja su skupina lijekova koji pomažu u poboljšanju rada srca. Njihovo djelovanje je usmjereno na smanjenje broja otkucaja srca i reguliranje prosječnog dnevnog krvnog tlaka. Indiciran za upotrebu kao inhibitor receptora hormona stresa. Beta-blokatori uklanjaju simptome angine pektoris i preporučuju se za upotrebu od strane pacijenata koji su patili. Popis lijekova za liječenje koronarne arterijske bolesti, poput beta blokatora, uključuje:

• Oxprenolol;
• Nadolol;
• Metoprolol;
• Carvedilol;
• Nebivolol.

Antagonisti kalcija

Antagonisti kalcija su lijekovi koji sprječavaju napade angine. Izvedivost njihove uporabe usporediva je s beta-blokatorima: pomažu smanjiti broj srčanih kontrakcija, neutralizirati manifestaciju aritmije i smanjiti broj kontrakcija miokarda. Djelotvorni su u prevenciji koronarne arterijske bolesti, kao i kod vazospastičnog oblika angine. Također se možete upoznati s liječenjem fibrilacije atrija.

Najviše učinkovite lijekove od srčane ishemije:

• verapamil;
• Parnavel Amlo;

Nitrati i nitratima slični agensi

Ublažavaju napade angine i sprječavaju komplikacije kod akutne ishemije miokarda. Nitrati ublažavaju bolove, proširuju koronarne arterije i smanjuju dotok krvi u srce, što smanjuje njegovu potrebu za kisikom.

Lijekovi za srčanu ishemiju (nitrati):

• Nitroglicerin (Nitromint) - inhalacijom ili jezikom;
• Nitroglicerin u obliku masti, diskova ili flastera;
• Izosorbid dinitrat (izosorbid dinitrat dugog djelovanja);
• Izosorbidmononitrat (dugodjelujući izosorbidmononitrat);
• Mononitrat (Monocinque);
• Molzidomin (molzidomin dugog djelovanja) - propisan za intoleranciju na nitrate.

Inhibitor sinusnog čvora

Inhibitor sinusnog čvora (Ivabradin) - smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utječe na kontraktilnost miokarda i krvni tlak. Ivabradin je učinkovit u liječenju stabilne sinusne angine kod osoba koje ne podnose beta blokatore. U nekim slučajevima uzimanje ivabradina u kombinaciji s beta blokatorima ima povoljan učinak na prognozu bolesti.

Aktivator kalijevih kanala

Aktivator kalijevih kanala - Nicorandil (antiishemijski lijek). Lijek širi koronarne žile i sprječava taloženje krvnih pločica na stijenkama arterija (stvaranje aterosklerotskih plakova). Djelovanje Nicorandila ne utječe na broj otkucaja srca niti na krvni tlak. Lijek je indiciran u liječenju mikrovaskularne angine, sprječava i ublažava napadaje bolesti.

Antihipertenzivni lijekovi

Antihipertenzivi su lijekovi koji imaju svojstvo snižavanja visokog krvnog tlaka. Ova skupina uključuje lijekove koji pripadaju različitim farmakološkim klasama i različitim mehanizmima djelovanja.

DO antihipertenzivnih lijekova za ishemijsku bolest uključuju diuretike. Diuretici (diuretici) - u malim dozama snižavaju krvni tlak, većim dozama izlučuju se iz organizma višak tekućine. Diuretici uključuju:

• furosemid;
• Lasix.

Prethodno opisani beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima) pomažu u snižavanju krvnog tlaka:

• Cilazapril;
• Coexipril;
• Quinapril;
• Perindopril;
• Cilazapril.

Liječenje vazospastične angine

Vazospastični oblik angine je poseban oblik bolesti s karakterističnim bolne senzacije i nelagodu u predjelu prsa, čak iu mirno stanje. Uzrok su spastične patologije žila koje opskrbljuju srčani mišić, sužavanje lumena desne koronarne arterije i otežani protok krvi u miokard.

Za prevenciju napada preporučuju se antagonisti kalcija, a tijekom egzacerbacija nitroglicerin i dugodjelujući nitrati. Ponekad je indicirana kombinacija lijekova koji su antagonisti kalcija s malim dozama beta-blokatora. Osim toga, takav nepovoljni faktori, poput stresa, pušenja, hipotermije.

Srčane žile tijekom napadaja angine

Liječenje mikrovaskularne angine

Simptomi bolesti pojavljuju se karakteristični za anginu pektoris bolne senzacije iza prsne kosti bez promjena na koronarnim sudovima. Pacijenti s ovom dijagnozom uključuju one s dijabetesom melitusom ili one koji pate od arterijske hipertenzije. Na patološke promjene u mikrožilama srca propisano je:

• statini;
• antitrombocitna sredstva;
• ACE inhibitori;
• ranolazin.

• beta blokatori;
• antagonisti kalcija;
• dugoročni nitrati.

Lijekovi za prvu pomoć

Pružanje prve pomoći kod bolesti koronarnih arterija uključuje ublažavanje ili zaustavljanje boli.

Radnje i lijekovi za prvu pomoć za ishemijsku bolest srca:

1. Nitroglicerin je glavna prva pomoć za pacijente s karakteristični bolovi iza prsne kosti. Umjesto nitroglicerina možete koristiti jednu dozu Isoketa ili Nitrolingvala. Preporučljivo je uzeti lijek u sjedeći položaj, kako biste izbjegli nesvjesticu (kada krvni tlak padne).
2. Ako se stanje ne poboljša, pacijentu prije dolaska liječničke ekipe treba dati zdrobljenu tabletu Aspirina, Baralgina ili Analgina.
3. Lijekovi se mogu uzimati najviše 3 puta zaredom s kratkim intervalima, jer većina njih snižava krvni tlak.

Ako se pojave simptomi IHD-a, preporučljivo je uzimati dodatke kalija (Panangin i analoge).

Koristan video

O uzrocima koronarne bolesti i suvremenim metodama dijagnostike i liječenja saznajte iz sljedećeg videa:

Zaključak

1. Lijekove za koronarnu bolest treba uzimati samo pod nadzorom kardiologa.
2. Tijek liječenja IHD-a propisan je na temelju potpunog pregleda u bolničkom okruženju i laboratorijske dijagnostike.
3. Za bolest kao što je ishemija srca, liječenje: tablete, kapsule, aerosoli - doziranje svih lijekova, trajanje primjene i kompatibilnost s drugima lijekovi određuje isključivo kardiolog.
4. Medikamentozno liječenje koronarne bolesti kao sastavni dio terapijske mjere nastavlja u nedogled. Čak i ako se osjećate bolje, strogo se ne preporučuje prekinuti liječenje - to može izazvati napade angine, razvoj infarkta miokarda ili srčani zastoj.