Algoritam za izdavanje "medicinskog kartona stomatološkog pacijenta. Preporuke studentima za popunjavanje zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta s defektima tvrdih zubnih tkiva Otpusnica stomatološkog pacijenta

Od nastanka suvremenog ustroja dentalne skrbi, medicinski karton stomatološkog pacijenta njezin je temeljni element. Postojao je dok ostali dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informiranog pristanka, polica osiguranja i dr.) još uopće nisu bili poznati.

Istodobno, mnoge stomatološke klinike potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju, izmišljaju vlastite mogućnosti. A ako se korištenje raznih varijacija na temu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta može razumjeti (u mnogočemu postojeći obrazac već zaostaje za zahtjevima vremena), onda je potpuni izostanak medicinskog kartona potpuno neprihvatljivo.

Što je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identificira pacijenta i sadrži podatke koji karakteriziraju značajke stanja i promjene u njegovom zdravstvenom stanju, koje utvrđuje liječnik i potvrđuju podaci laboratorijskih, instrumentalnih i hardverskih studija, kao i faze i značajke liječenja.

Registracija zdravstvene iskaznice stomatološkog pacijenta -

Medicinski karton stomatološkog pacijenta izdaje se u skladu s naredbama Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030 od 04. listopada 1980. i br. 1338 od 31. 12. 1987. Istovremeno, ministarstva zdravstva SSSR-a i Velika zbrka s medicinskim kartonom uspjela je Ruska Federacija. Godine 1988. izdana je naredba Ministarstva zdravstva SSSR-a (br. 750 od 05.10.1988.), prema kojoj je naredba Ministarstva zdravstva br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravstva, sada Ruska Federacija, od 1993. počelo se redovito pozivati ​​na odredbe naredbe Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030, unoseći u nju odgovarajuće izmjene i dopune.

Ne postoje kasnije osnovne naredbe ili drugi akti Ministarstva zdravstva Rusije koji utvrđuju oblik medicinske iskaznice. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 postale nevažeće, u novim regulatornim dokumentima povremeno se pojavljuju reference na one dijelove Naredbe koji se odnose na vođenje medicinske dokumentacije. Konkretno, ostaje zahtjev da su sve zdravstvene ustanove (napominjemo, bez obzira na oblik vlasništva) dužne voditi medicinsku dokumentaciju utvrđenog obrasca. U stomatologiji to je Obrazac br. 043/y "Medicinski karton stomatološkog pacijenta".

Što uključuje zdravstvena iskaznica?

Medicinska kartica br. 043 / y sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi odjeljak- dio putovnice. Uključuje:

• Broj kartice;
• datum izdavanja;
• prezime, ime i patronim pacijenta;
• dob pacijenta;
• spol pacijenta;
• adresa (mjesto prijave i mjesto stalnog boravka);
• profesija;
• početna dijagnoza;
• informacije o prošlim i popratnim bolestima;
• informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za primarno liječenje) bolesti.

Ovaj odjeljak može biti dopunjen podacima o putovnici (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi odjeljak- objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

• podaci vanjskog pregleda;
• podaci o oralnom pregledu i tablica stanja zuba, ispunjena službeno prihvaćenim kraticama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, plombirani - P, parodontna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stupanj), krunica - K, umjetni zub - I);
• opis ugriza;
• opis stanja sluznice usne šupljine, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
• Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći odjeljak- zajednički dio. Sastoji se od:

• plan izmjere;
• plan liječenja;
• značajke liječenja;
• zapisnici konzultacija, konzultacije;
• razjašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Neke značajke medicinske iskaznice

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nije od velike važnosti. Može se izraditi na klinički ili tiskani način i u pravilu je to A5 bilježnica. Glavni uvjet je da bude na papiru i da ima evidenciju u zakonom odobrenom obliku. Dio putovnice izdaje medicinski matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo liječnik, čitko, bez ispravaka (moguća je tiskana (računalna) verzija upisa), samo općeprihvaćenim kraticama. Tekst dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekova navedeni su u cijelosti, bez kratica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis liječnik potvrđuje potpisom i osobnim pečatom.

Osim upisa u zdravstveni karton potrebno je unijeti (zalijepiti):

• rezultati ispitivanja (ako postoje) - izvornici ili preslike;
• izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka zaštita, osobito ako je stomatološka zaštita pružena u drugim ustanovama nakon što se pacijent prvi put javio (počeo promatrati) u toj stomatološkoj ambulanti;
• liječnička mišljenja, stručna mišljenja, konzultacije primljene u vezi s bolestima za koje se pacijent promatra u ovoj klinici;
  liječnička mišljenja, vještačenja, konzultacije primljene u svezi s drugim bolestima čiji tijek može utjecati na obilježja bolesti zuba;
• informacije o onkološkim pregledima (na temelju naloga Ministarstva zdravstva Ruske Federacije "O mjerama za poboljšanje organizacije onkološke skrbi za stanovništvo Ruske Federacije" br. 270 od 12. rujna 1997.);
• informacije o dozama izloženosti zračenju koje je pacijent primio tijekom rendgenskih pregleda (na temelju naloga Ministarstva zdravstva Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza izloženosti osoblja i stanovništva” br. 466 od 31. prosinca 1999.);
• RTG snimanja zubi i maksilofacijalnog područja pacijenta, urađena u ovoj stomatološkoj poliklinici.

Pogledajmo pobliže posljednju točku. Od cjelokupne dokazne baze kojom se stranke koriste prilikom razmatranja tužbi potrošača pred sudom vezano uz kvalitetu pružene usluge, rendgenske snimke imaju najveću važnost. Zašto? Na primjer, analizirajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće pojavljuje.

Pacijent je liječio svoje zube u nekoliko klinika i posvuda je radio rendgenske snimke nakon završetka liječenja. Istodobno, naravno, u svim klinikama postojali su određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o pružanju usluga, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi itd.). U jednoj od klinika tijekom liječenja odlomio se instrument u kanalu zuba. No, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je instrument pokvaren, nego najbogatiju od onih u kojima se liječio.

Istodobno, praktički je nemoguće dokazati nepostojanje krivnje klinike navedene u tužbi ako klinika ne može predočiti rendgensku snimku nakon završenog liječenja. Zato je klinici iznimno stalo da sve snimke koje napravi pacijentica ostanu kod nje. Međutim, tu postoje određene pravne poteškoće.

Činjenica je da je radiografija klinika obično uključena u cjenik kao zasebna vrsta usluge. A na temelju Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona "O zaštiti prava potrošača", pacijent ima pravo smatrati obavljeni rendgenski pregled plaćenom uslugom, čiji je materijalni izraz (rezultat) rendgenski snimak. U skladu s tim, pacijent stječe puno pravo da sam napravi ovu sliku.

Naravno, ovakva situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće opcije izlaza:

1. uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su RTG snimke koje se obavljaju u poliklinici sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju sve snimke napravljene u poliklinici ostaju njezino vlasništvo na temelju ugovora sklopljenog s pacijentom.
2. dati pacijentu ne samu sliku, već njegovu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno vrijedi za zdravstveni karton stomatološkog pacijenta obrazac br. 043 / god. Ako stomatološka klinika koristi vlastiti obrazac zdravstvenog kartona, tada može imati ozbiljnih problema tijekom ispitivanja. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da poliklinika dostavi dokaz o medicinskom kartonu stomatološkog pacijenta zakonskog obrasca (obrazac br. 043/y).

U tom slučaju izdavanje zdravstvene iskaznice drugačijeg oblika od strane stomatološke klinike sud može tumačiti kao formalnu osnovu za prepoznavanje ovog obrasca kao nesukladnog sa zahtjevima zakona, te na temelju toga iskaznica ne može prihvatiti kao pismeni dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose u kartici i dati pacijentu razlog da optuži kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ovaj oblik karte doista moralno zastario i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu, tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njezina određena modernizacija postaje neizbježna. Stoga se u stomatologiji kao izlaz iz ove situacije koristi uložak medicinskog kartona (informacijski list), uzimajući u obzir specifičnosti pojedine klinike. Za stomatološku polikliniku puno je gore ako se uopće ne vodi karton stomatološkog pacijenta.

Često postavljana pitanja -

1. Tko vrši upis u zdravstveni karton?
   Dio putovnice ispunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo liječnik.
2. Kako se unosi medicinska dokumentacija?
   Čitko, samo općeprihvaćenim kraticama, bez ispravaka, rukom pisano ili tiskano, uz potpis i osobni pečat liječnika.
3. Čemu služi zdravstvena iskaznica?
   Za razumnu zaštitu interesa stomatološke poliklinike, prvenstveno na sudu.
4. Može li stomatologija izdati liječničku iskaznicu pacijentu?
   Formalno da, zapravo ne.
5. Koji mogu biti problemi zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
   Neispravnu verziju kartice sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može rezultirati pravnim zahtjevima.
6. Ima li pacijent pravo na rendgensko snimanje?
   Da, barem preslike fotografija na papiru ili drugom mediju.
7. Kako stomatolozi osuvremenjuju zdravstveni karton?
   Koristiti uložak u zdravstvenom kartonu – informativni list.

NA ZAVODU ZA ORTOPEDSKU STOMATOLOGIJU

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta obrazac 043-u, odobren naredbom Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 000 od 01.01.2001.

Medicinska iskaznica (ambulantna iskaznica ili anamneza) obvezni je dokument o ambulantnom pregledu koji obavlja sljedeće funkcije:

je plan za temeljit pregled pacijenta;

Računati "Alergološka povijest" pacijentu se postavlja pitanje je li bilo alergijskih reakcija na lijekove, kemikalije u kućanstvu, prehrambene proizvode itd., je li prethodno korištena anestezija i jesu li nakon izvođenja primijećene komplikacije.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja dentoalveolarnog sustava potrebno je provesti najtemeljitiju studiju. dentalni status pacijenta nakon čega slijedi njegov detaljan opis u medicinskom kartonu.

U konceptu "stomatološki status" uključuje podatke vanjskog pregleda bolesnika i pregleda njegove usne šupljine.

Pri opisivanju rezultata vanjskog pregleda posebnu pozornost treba obratiti na:

znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;

Priroda pokreta donje čeljusti;

Priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se određuje palpacijom).

Primjer: Lice je simetrično i proporcionalno. Puno otvaranje usta. Pokreti donje čeljusti su slobodni, jednolični.

Kod opisa rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti zubna formula, što je dvoznamenkasti sustav u kojem su kvadranti (segmenti) čeljusti i svaki zub čeljusti naizmjenično numerirani (s desna na lijevo na gornjoj čeljusti i s lijeva na desno na donjoj čeljusti). Zubi se numeriraju od središnje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) čeljusti, drugi - odgovarajući zub.

Primjer:

PSRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

U zubnoj formuli, u skladu s konvencijama, svi su zubi označeni ( P- zapečaćeno; IZ- s karijesnim šupljinama, R – sa značajno ili potpuno uništenim dijelom krune); stupanj pokretljivosti zuba 1, P, W, 1U), zubi s ortopedskim konstrukcijama ( Do- umjetne krunice ShtZ- klin zub) itd.

Ispod zubne formule bilježe se dodatni podaci o zubima koji se nadoknađuju ortopedskim metodama: stupanj destrukcije krunskog dijela, prisutnost ispuna i njihovo stanje, promjene boje i oblika, položaj u zubnom nizu iu odnosu na okluzalna ploha denticije, izloženost vrata, stabilnost (ili stupanj pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Zasebno se opisuje stanje rubnog parodoncija, posebice promjene na rubu gingive (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, omjer ekstra- i intra-alveolarnog dijela zuba.

Primjer:

16 - postoji plomba na žvačnoj plohi, rubno prianjanje je prekinuto, zubni vrat je otkriven, zub stabilan, perkusija bezbolna.

14 - na medijalnoj površini postoji mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 - postoji potpuni nedostatak krunskog dijela zuba, korijen strši iznad razine zubnog mesa za 0,5-1,0 mm, stijenke korijena su dovoljne debljine, guste, bez pigmentacije, korijen je stabilan, perkusija bezbolna, rubna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 - umjetna metaloplastična krunica, plastična obloga je promijenjene boje, prisutna je hiperemija rubnog ruba zubnog mesa.

21 - krunični dio je promijenjene boje, medijalni kut oštrice je okrhnut, zub stabilan, nalazi se u zubnom nizu, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 - umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubno zubno meso bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 - zubne naslage, blaga hiperemija ruba gingive.

45 - na okluzalnoj plohi ispun je zadovoljavajuće kvalitete, rubni nalijeganje ispuna nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 - na okluzalnoj površini velika plomba, promijenjene boje, pri sondiranju se utvrđuje kršenje rubnog pristajanja, krhotina medijalnog lingvalnog tuberkula, zub stabilan, perkusija bezbolna.

U grafikonu "Ugristi" zabilježiti podatke o prirodi odnosa denticije u položaju središnje okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine denticije.

Primjer:Zagriz je ortognatski. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju se s donjim zubima za više od 1/3. Kršenje površine zatvaranja denticije zbog produženja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili ¼ visine krune). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, ekspozicija vrata zuba.

U stupcu " Podaci iz dodatnih metoda istraživanja » bilježe se rezultati rendgenskih pretraga s detaljnim opisom rtg snimaka svakog zuba koji se ortopedski liječi. Kod “čitanja” rendgenskih snimaka stanje sjene zuba procjenjuje se i opisuje prema sljedećoj shemi:

Stanje krunice - prisutnost karijesne šupljine, ispuna, omjer dna karijesne šupljine i šupljine zuba;

Karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, dentikula;

stanje korijena: količina, oblik, veličina, konture;

Karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stupanj i kvaliteta ispuna;

procjena parodontne praznine: ujednačenost, širina;

Stanje kompaktne ploče rupe: očuvano, uništeno, stanjeno, zadebljano;

stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njegove lokalizacije, oblika, veličine i prirode konture;

procjena okolnih tkiva: stanje interdentalne pregrade - visina, stanje krajnje kompaktne ploče.

Primjer:

Na intraoralnim RTG snimkama zadovoljavajuće kvalitete:

16 - utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (pomak za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu plohu), u krunskom dijelu zuba - intenzivna sjena plombenog materijala, u blizini kaviteta zuba , rubno pristajanje ispuna je prekinuto, atrofija interdentalne pregrade do 1/3 duljine korijena

13 - nepostojanje kruničnog dijela, u korijenskom kanalu, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji jednolika intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalna pukotina nije proširena, nema promjena u periapeksnim tkivima.

11 – u predjelu kruničnog dijela projicira se intenzivna sjena metalnog okvira umjetne krunice, u korijenskom kanalu do ½ duljine ocrtava se intenzivna sjena klina od metalne žice. U apikalnoj trećini korijenskog kanala nije određena sjena materijala za punjenje. Ravnomjerno širenje parodontalnog jaza. U području vrha korijena nalazi se žarište razrijeđenosti koštanog tkiva s nejasnim konturama u obliku "jezika plamena".

21 – krhotina medijalnog kuta reznog ruba kruničnog dijela, u korijenskom kanalu postoji intenzivna sjena materijala za punjenje s defektima ispuna. U periapeksnim tkivima nisu nađene promjene.

46 - u predjelu krune zuba sjena ispuna je blizu šupljine zuba, rubno prianjanje ispuna je prekinuto, korijenski kanali su slobodni od ispuna. U periapeksnim tkivima nema promjena.

32, 31, 41, 42 – patologija tvrdih tkiva nije otkrivena, interdentalne pregrade su reducirane na 1/3 duljine korijena, nedostaje krajnjih kompaktnih ploča, vrhovi imaju "zupčani" izgled.

U istom stupcu opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda ispitivanja (na primjer, rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znakovima smanjenja zagriza).

Na temelju podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Sukladno tome, graf "dijagnoza" u zdravstveni karton popunjava se tek nakon potpunog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

glavna bolest dentoalveolarnog sustava i komplikacija glavne bolesti;

popratne bolesti zuba;

uobičajeni komorbiditeti.

Glavna dijagnoza treba biti detaljna, opisna i u skladu s međunarodnom klasifikacijom nozoloških oblika bolesti zuba prema MKB-10 C.

Pri formuliranju glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u denticiji, ukazujući na etiološki čimbenik (npr. djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u primjeru djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) može biti popraćeno komplikacijama, osobito u obliku deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarna elongacija 1. stupnja P-a forme u predjelu 16. zuba),što bi se također trebalo odraziti na dijagnozu.

U navedenom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze formulira se na sljedeći način:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska nedostatnost umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog podrijetla Djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog podrijetla, kompliciran deformacijom okluzalne plohe denticije gornje čeljusti - dentoalveolarnim produljenjem 1. stupanj oblika P-a u području 16. zuba.

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakteriziraju disfunkcije, pokrete donje čeljusti. Na primjer, "Estetska insuficijencija denticije gornje čeljusti", « Funkcionalna insuficijencija denticije donje čeljusti», "Blokiranje pokreta donje čeljusti."

U gornjem primjeru, puni tekst glavna dijagnoza kako slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska nedostatnost umjetne krunice 12. zuba. Parcijalni defekt s promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Parcijalni defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, kompliciran deformacijom okluzalne površine denticije gornje čeljusti - - dentoalveolarna elongacija 1. stupnja U-oblika u području 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje čeljusti u prednjoj okluziji.

NA popratna stomatološka dijagnoza vadi se sva utvrđena dentalna patologija koju će liječiti stomatolozi, stomatolozi, ortodonti (primjerice karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontoza, bolesti sluznice usne šupljine i sl.).

Primjer: « Duboko incizalno preklapanje. Kronični lokalizirani kataralni gingivitis u području zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.

NA popratna somatska dijagnoza postoje somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, živčanog sustava, dišnih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

Ovisno o formuliranju dijagnoze, plan liječenja , koji osim same ortopedske obrade defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedski tretman uključuje Općenito(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, kirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere provode se ako popratna stomatološka dijagnostika ukazuje na postojanje zuba koje treba liječiti (karijes, kronični parodontitis), bolesti parodontnih tkiva (naslage na zubima, gingivitis, parodontitis u akutnom stadiju), bolesti oralne sluznice i dr.

Primjer: “Pacijent se upućuje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnih naslaga, liječenje gingivitisa. Preporuča se profesionalna oralna higijena.

Posebna priprema zuba provodi se prema protetskim indikacijama i nužna je radi učinkovitijeg ortopedskog liječenja i isključivanja mogućnosti komplikacija nakon liječenja.

Prije ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva zuba, češće od ostalih, posebne terapijske mjere preparacija zuba, među kojima treba istaknuti:

ponovno punjenje korijenskih kanala;

Depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (na primjer, ako je potrebna radikalna priprema zuba sa širokim karijesom, s nagibima ili okomitim pomicanjem zuba);

priprema korijenskih kanala za iglene strukture (otplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdog tkiva je vratiti:

anatomski oblik krune zuba;

jedinstvo denticije;

· izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u kolumni "Plan liječenja" treba naznačiti dizajn proteza pomoću kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

Primjer:

„Vratiti anatomski oblik kruničnog dijela

zub 16 – lijevana potpuno metalna krunica;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na lijevanom batrljku

jezičci za igle;

zub 21 – keramičko-metalna krunica;

zub 46 – lijevana potpuno metalna krunica na lijevanoj igli za batrljak.

Ukoliko je potrebno provesti posebnu pripremu zuba za protetiku, planirane radnje također treba detaljno navesti u koloni "Plan liječenja".

Primjer:

1. U cilju otklanjanja deformacije okluzalne površine denticije gornje čeljusti preporučuje se depulpiranje 16. zuba, zatim njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje oblika lijevanom potpuno metalnom krunicom.

2. Anatomski oblik krunice 13. zuba obnoviti lijevanim jezičkom trna i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu pripremu korijenskog kanala za jezičak lijevanog trna (odplombom 2/3 duljine).

3. Anatomski oblik kruničnog dijela 11. zuba obnoviti lijevanim jezičkom igle za batrljak i metalokeramičkom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i pripremu korijenskog kanala za lijevani jezičak za batrljak.

4. Vratiti anatomski oblik kruničnog dijela 21. zuba metalokeramičkom krunicom uz prethodno ponovno punjenje korijenskog kanala klinom od fiberglasa.

5. Vratiti anatomski oblik krunice 46. zuba lijevanom jezičkom igle za batrljak i lijevanom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za jezičak za lijevanu iglu za batrljak.

Pacijenta treba informirati liječnik o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu liječenja u ovoj kliničkoj situaciji, o planiranju liječenja (uključujući i potrebu pripreme usne šupljine za protetiku za ortopedske indikacije). U povijest bolesti treba unijeti odgovarajući unos (po mogućnosti sam pacijent i svojim potpisom) sljedećeg teksta: „ Upoznat sam s mogućnostima protetike, slažem se s planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju "Dnevnik» opisuje kliničke faze ortopedskog liječenja, s naznakom datuma prijema pacijenta i datumom sljedećeg pregleda. Dajemo primjere punjenja "Dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata tvrdih tkiva zuba.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" ispunjeno prema određenoj shemi:

Bolesnik (ime i prezime) 27.02.09 prijavio se na kliniku za ortopedsku stomatologiju s pritužbama na _______________________________________.

Na temelju podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: _________________________________________________________________.

Ortopedsko liječenje izvedeno __________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetska norma.

Povijest bolesti potpisuje liječnik, a po mogućnosti voditelj odjela.

Sadašnji obrazac 043 y razvijen je, odobren i pušten u promet 4. listopada 1980. Tijelo koje je odobrilo dokument je Ministarstvo zdravstva SSSR-a. Obrazac koriste ambulantne stomatološke ustanove kao glavni knjigovodstveni dokument za evidentiranje podataka o pacijentu i tijeku liječenja.

Stomatološka kartica pacijenta obrazac 043 y izdaje se svim građanima koji su se obratili za pomoć. Dokument postoji u jednom primjerku za svakog pacijenta. Broj stručnjaka uključenih u liječenje bolesnika nije bitan. Svi podaci su sažeti na jednoj kartici.

Obrazac kartice 043 y izrađuje se u formatu A5. Ovo je bilježnica koja uključuje naslovnu stranicu i stranice s već gotovim stupcima za unos podataka. U obrascu se nalazi ugovor o pružanju stomatoloških usluga, koji je dužan potpisati pacijent nakon čitanja teksta ugovora. Naslovna stranica mora sadržavati točan puni naziv ustanove. Svaka kartica ima svoj jedinstveni individualni broj.

Stomatološka kartica pacijenta obrazac 043 y mora sadržavati podatke o putovnici pacijenta. Ovaj list se popunjava u matici. Osnova su isprave kojima se dokazuje identitet podnositelja zahtjeva. Pacijent upisuje podatke o svom zdravstvenom stanju u karticu.

Podaci o zdravstvenom stanju trebaju uključivati ​​važne parametre kao što su prisutnost alergija, krvna grupa i Rh faktor, kronične bolesti unutarnjih organa, postojeće ozljede glave, lijekovi koji se trenutno uzimaju i tako dalje. Vrlo je važno uključiti što više informacija. To će pomoći stručnjaku da odabere najsigurniji i najučinkovitiji tretman.

Dijagnostika bolesti zubi i usne šupljine može uključivati ​​i vizualni pregled i rendgenske studije. Korištenje rendgenskog aparata uključuje zračenje pacijenta. Primljena doza zračenja također mora biti evidentirana u kartonu.

Stranice s rezultatima pregleda, podacima o dijagnozi i tijeku liječenja popunjavaju specijalisti koji provode odgovarajuće postupke. Pacijent mora dokumentirati svoj pristanak na pregled i plan liječenja.

Važna značajka popunjavanja obrasca je mogućnost bilježenja naziva lijekova na latinskom jeziku. Ostale informacije unose se samo na ruskom jeziku. Rukopisni tekst mora biti čitljiv. Ispravci se potvrđuju potpisom.

Medicinska iskaznica 043 y vlasništvo je klinike.

Prema uputama, dentalni karton obrazac 043 se ne uručuje. Ovaj pravni dokument može se koristiti u slučaju sudskog spora i zahtjeva od strane pacijenata. Kartica se čuva u ambulanti stomatološke ustanove 5 godina. Nakon tog roka obrazac se prenosi u arhivu organizacije. Rok čuvanja u arhivu je 75 godina.

Za razliku od većine ustaljenih oblika zdravstvenih obrazaca, obrazac 043 y je savjetodavni. Obrazac se može dopuniti i prilagoditi potrebama pojedine zdravstvene ustanove. Takvu prilagodbu obrasca moguće je naručiti u tiskari City Blank, uzimajući u obzir sve zahtjeve kupca.

Dokument se može smanjivati, dopunjavati, ispravljati stupce. Kako bi se sačuvale zaštitne funkcije dokumenta, preporuča se ne isključivati ​​važne stavke obrasca, na primjer, ugovor o pristanku na pružanje usluga, podatke o primarnoj dijagnozi. Cjelovitost podataka potvrđuje kvalitetu pruženih usluga.

Medicinsku karticu stomatološkog pacijenta možete kupiti u jednom primjerku iu seriji potrebnog volumena. Za ustanove u Moskvi i Moskovskoj regiji moguća je dostava kurirskom službom. Nestandardni obrasci tiskaju se nakon konačnog odobrenja.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta nije samo dokument, već jedno od glavnih sredstava za rješavanje sukoba s pacijentima za liječničku organizaciju, uz ugovor i informirani pristanak.

Napominjem da ovaj alat može biti neučinkovit ako se vođenje medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta ne shvati dovoljno ozbiljno. Postoji izraz da liječnik piše zdravstveni karton za tužioca, zapravo doktor ga piše isključivo za sebe, radi vlastitog mira, jer je pacijentov zdravstveni karton prije svega jedna vrsta oslonca i povjerenja. . Uostalom, ako liječnik ide na sud, pa makar i kao svjedok ili vještak, to je uvijek ogroman stres, pa je glavni zadatak ispravnog popunjavanja medicinskog kartona osigurati da situacija ne dođe do suda.

Ako govorimo o učinkovitosti medicinskog kartona kao sredstva zaštite, onda se mogu razlikovati dva podjednako važna bloka: oblik medicinskog kartona i njegov sadržaj.

Obrazac zdravstvene kartice stomatološkog pacijenta

Novi obrasci medicinske dokumentacije odobreni su naredbom Ministarstva zdravstva Rusije br. 834n od 15. prosinca 2014. Prije toga obrasci su se dugo koristili naredbom br. 1030 od 4. listopada 1980. koju je donijelo Ministarstvo zdravstva SSSR-a, budući da je u velikoj mjeri ispunjavao potrebne zahtjeve. Nova naredba je često nelogična, sada sadrži oko 12 obrazaca, ali nije uvijek jasno zašto su uvršteni u naredbu. Na primjer, ne postoji opći obrazac za stomatološkog pacijenta. Ali pojavila se ortodontska kartica stomatološkog pacijenta, koja je razvijena u većoj mjeri za znanstvenu djelatnost.

Jedno od čestih pitanja: je li moguće dopuniti obrazac zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta? Možete mu dodati dodatne informacije, ali preporučljivo je ne uklanjati ono što postoji. Hoćete li sve ispuniti do kraja, drugo je pitanje, ali bolje je ostaviti same stupce. U suprotnom će nadležni odvjetnik reći da obrazac zdravstvenog kartona nije odobren i ne može biti dokaz na sudu, jer ne ispunjava uvjete zakona.

Također se ponekad javljaju pitanja o korištenju elektroničkih zdravstvenih kartona, a svatko ima tri potpuno različite stvari na umu:

Prva opcija je situacija kada imate specijalizirani softver gdje u program unosite podatke o pacijentu, a zatim ispisujete već popunjen obrazac. Obrazac potpisuju liječnik i pacijent, lijepi se u zdravstveni karton. To je prihvatljiva opcija, danas najbolja, jer se u pravilu puno toga vodi u programu i sve je jasno.

U drugoj se varijanti također koristi softver, ali se zdravstveni karton stomatološkog pacijenta vodi samo u elektroničkom obliku, pohranjuje se u memoriju računala, a ne ispisuje. U slučaju konfliktne situacije na sudu, takav će medicinski karton najvjerojatnije biti prepoznat kao nedopušteni dokaz.

Treća, idealna opcija, koja je predviđena državnim programom razvoja zdravstva do 2020. godine, je “Elektronički zdravstveni karton”. Ako želite voditi medicinsku evidenciju samo u elektroničkom obliku, ona mora biti u skladu s GOST-om "Elektronička povijest bolesti", ali to nije tako lako učiniti. Mora se osigurati neprekidno napajanje s mogućnošću stalnog pristupa, mora se dokazati zaštita osobnih podataka i nemogućnost gubitka informacija. Također je potrebno da pacijenti i liječnici mogu staviti digitalni potpis na ovaj elektronički dokument. Vrlo rijetko su svi ovi uvjeti ispunjeni.

Jezik medicinske dokumentacije je ruski. Ako želite upotrijebiti stranu riječ, bolje je zamijeniti je alternativnom ruskom. Često liječnici koriste engleske i latinske izraze koji pacijentu nisu uvijek jasni, a on mora razumjeti sve što mu piše u kartonu. To vrijedi i za kratice, naravno, postoje službene, općeprihvaćene kratice, ali ponekad liječnici režu puno više od općeprihvaćene. U tom slučaju morate napraviti popis svojih kratica, isprintati ga i zalijepiti na karticu kako bi ih i klijent razumio.

Što se tiče ispravki kartona: korištenje poteza, "čvrčkanja", lijepljenja dijelova zdravstvenog kartona - sve navedeno je nedopustivo. Medicinski karton stomatološkog pacijenta s ovakvim ispravcima vještaci ne mogu ocijeniti kao valjan dokaz, pa će se zbog toga protumačiti ne u korist liječnika.

Možda će vas zanimati

• Provjera pritužbe pacijenta na stomatološku kliniku

Ovdje biste trebali koristiti jednostavnu formulu koju je lako zapamtiti: Zadano + Što ste učinili = Rezultat.

1. "Dato" je ono s čime pacijent dolazi u vašu kliniku. „Dato“ – to su detaljno opisane reklamacije, nužno detaljno. Zapišite sve pritužbe, osjećaje boli, detaljno opišite usnu šupljinu, pogotovo ako je pacijent došao iz druge klinike, jer će u slučaju suđenja biti prilično problematično dobiti izvadak od tamo. Odmah morate popraviti situaciju s kojom je pacijent došao. "Dano" uključuje i rendgensku snimku, njegov obavezni opis. Ako radite veliki posao u ortopediji, ortodonciji, kirurgiji u klinici, poželjno je da imate najmanje četvrtinu stope, honorarno radiologa. "Dano" uključuje fotografije tretmana, odnosno foto-snimanje, koje se provodi tamo gdje je bitan estetski rezultat, moraju biti slike "prije". Ako nema fiksiranja onoga što je dano, tada je nemoguće ocijeniti rezultat.
2. "Što su učinili" - detaljan opis koje su manipulacije provedene, uz koju pomoć; što detaljnije opišete, to će ovaj zapis biti značajniji u zaštiti liječnika.
3. Proizlaziti. Obavezno foto snimanje, ako je estetski momenat bitan, obavezno bilježenje preporuka koje dajete pacijentu kako bi se sačuvao rezultat. Preporuka je najjača stvar u obrani medicinske organizacije na sudu. Ako su preporuke propisane, a pacijent ih je zanemario, tada se sve optužbe mogu odbaciti iz klinike na sudu. Kako bi vas preporuke spasile, potrebno je uzeti u obzir dva faktora. Morate dokazati da:

• dali ste preporuke
• te preporuke nisu provedene.

Stoga potpis klijenta mora biti ispod preporuka, a izraz: "Preporuke su dane" neće spasiti u ovoj situaciji. Rezultat uključuje i obavijesti o potrebnim pojavljivanjima, to je također trenutak koji se uzima u obzir na sudu. Preporuke možete svaki put upisati u zdravstveni karton ili izraditi jedinstvenu listu u kojoj će biti prikupljene sve preporuke vezane uz manipulacije koje izvodite, a pacijent samo potpisuje da je s njima upoznat.

Obavijestite pacijenta o potrebnim terminima. Ako su datum pojavljivanja i činjenica nepojavljivanja fiksirani, onda to također ide u prilog klinici u konfliktnim situacijama. Također, ako pacijent nije došao na dogovoreno vrijeme, a znate da je u teškoj situaciji, tada mu trebate poslati 2-3 telegrama (preporučena pisma) kako biste ponovo dokazali na sudu da ste učinili sve što je bilo u vašoj moći, bili zainteresirani. u njegovom dolasku.

Dijagnoza se mora postaviti prema ICD-10. Ovo možda nije zgodno za stomatologe koji imaju vlastitu klasifikaciju, ali je važno za stručnjake. U kartu možete upisati dijagnoze prema objema klasifikacijama: prema općeprihvaćenom MKB-10 i stomatološkoj.

Vrlo važna točka je koordinacija plana liječenja i njegova izmjena. Riječ je o dugotrajnim manipulacijama (ortopedi i ortodonti), gdje se teško može navesti striktan rok, situacijama gdje se cijena može promijeniti, jer neka od metoda liječenja nije djelovala. Obavezno zapišite inicijalni plan, s rokovima i cijenom, te napravite sve izmjene uz potpis pacijenta, jer je i Vaš pacijent potrošač, a prema Zakonu o zaštiti potrošača vrsta posla, obujam , termin i cijenu potrebno je dogovoriti s njim. Također je obvezno propisati jamstvene rokove, kao i razloge zbog kojih su oni smanjeni, ako je do toga došlo.

Uvjeti čuvanja medicinskog kartona stomatološkog pacijenta

Prema novim pravilima, medicinski karton pacijenta sada se mora čuvati ne 5 godina (Naredba Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.), već 25 godina (Pismo Ministarstva zdravstva SSSR-a br. Ruska Federacija od 07.12.2015 br. 13-2 / 1538).

Prema Naredbi Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 203n od 10. svibnja 2017.: ispravno popunjavanje medicinske dokumentacije jedan je od kriterija kvalitete medicinske skrbi.

Ne zaboravite, liječnička iskaznica zapravo je postala dio ugovora s pacijentom. Potrebno je imati potpis pacijenta u kartici, to je potvrda pritužbi, anamneze, pruženih usluga, preporuka, potrebe za pojavljivanjem.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologija. Bilježenje i vođenje povijesti bolesti: praktični vodič. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prava pacijenata na papiru i u životu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Pravna potpora djelatnosti privatne medicinske organizacije. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Pravna ocjena nedostataka u pružanju zdravstvene zaštite i vođenju medicinske dokumentacije. Sankt Peterburg: TsNIT, 2004.

IV. UZORCI POPUNJAVANJA ZDRAVSTVENE KARTICE STOMATOLOŠKOG PACIJENATA U LIJEČENJU GLAVNIH OBOLJENJA ZUBA

OPCIJE ZA BILJEŽENJE POVIJESTI BOLESTI PACIJENATA KOJI POMOGUĆAVA VAĐENJE ZUBA I OSTALE KIRURŠKE MANIPULACIJE

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

Žali se na bolove u predjelu gornje čeljusti lijevo, boli u 27 pri zagrizu.

Povijest bolesti. 27 prethodno liječenih, povremeno poremećenih. Prije dva dana ponovno se razbolio 27, pojavili su se bolovi u predjelu gornje čeljusti lijevo, bolovi pri zagrizu na 27 se pojačavaju. Povijest gripe.

lokalne promjene. Na vanjskom pregledu nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su malo povećani lijevo, bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: ispod plombe, promijenjene boje, perkusija joj je bolna. U području vrhova korijena 27 utvrđuje se blagi otok sluznice desni s vestibularne strane, palpacija ovog područja je malo bolna. Na rendgenogramu 27 nepčani korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni su 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena nalazi se razrijeđenost koštanog tkiva s nejasnim konturama.

Dijagnoza: "Egzacerbacija kroničnog parodontitisa 27 zuba".

a) Pod tuberalnom i palatinskom anestezijom s 2% otopinom novokaina - 5 mm ili 1% otopinom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidroklorida - 2 kapi (ili bez nje) izvršena je ekstrakcija (navedite zub), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracijskom i palatinskom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) U infiltracijskoj i palatinskoj anesteziji (anestetici, vidi gornji unos, upućuju na prisutnost adrenalina), izvršeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža rupe (rupa), rupa (rupe) ispunjena (su) krvnim ugruškom (ugrušcima).

d) U infraorbitalnoj i palatinskoj anesteziji (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina) ( 15, 14, 24, 25).

e) Pod infiltracijskom i incizivnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizijskom anestezijom (anestetici vidi gore, upućuju na prisutnost adrenalina) izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, koja se širi u uho, bol pri zagrizu na 32, osjećaj "izraslog" zuba. Opće stanje je zadovoljavajuće; prošle bolesti: upala pluća, infekcije u djetinjstvu.

Povijest bolesti. Prije otprilike godinu dana, prvi put su se bolovi pojavili u 32. godini, posebno su smetali noću. Bolesnik nije otišao liječniku; postupno je bol popustila. Prije 32 dana ponovno su se pojavili bolovi; otišao liječniku.

lokalne promjene. Na vanjskom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago povećani, bezbolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluznica zubnog mesa u području 32 blago je hiperemična, edematozna. Na rendgenogramu 32 nema promjena.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32".

a) U mandibularnoj i infiltracijskoj anesteziji (anestetici vidi gore, označavaju prisutnost adrenalina) izvršeno je vađenje (naznačiti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; kiretaža rupa, oni su komprimirani i ispunjeni krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (anestetici vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 su uklonjeni.

Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod obostranom mandibularnom anestezijom (anestetici vidi gore) izvršeno je uklanjanje 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, ona je stisnuta i ispunjena krvnim ugruškom.

d) Pod infiltracijskom anestezijom (anestetici, vidi gore, ukazuju na prisutnost adrenalina), uklonjeni su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretažom rupe, ona je stisnuta i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na oticanje obraza s desne strane, bol u ovom području, groznica.

Prošle i popratne bolesti: duodenalni ulkus, kolitis.

Povijest bolesti. Prije pet dana bilo je bolova u 13; Dva dana kasnije pojavila se oteklina u predjelu desni, a potom i u bukalnom području. Pacijent nije išao liječniku, stavljao je grijač na obraz, radio tople intraoralne kupke od sode, uzimao analgetike, ali bolovi su rasli, otok se povećavao i pacijent je otišao liječniku.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda utvrđuje se kršenje konfiguracije lica zbog otekline u bukalnim i infraorbitalnim regijama s desne strane. Koža iznad nje nije promijenjene boje, bezbolno se skuplja u nabor. Submandibularni limfni čvorovi desno su povećani, zbijeni, malo bolni na palpaciju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: 13 - krunica je uništena, perkusija joj je umjereno bolna, pokretljivost II - III stupnja. Ispod ruba gingive izlazi gnoj. Prijelazni nabor u području 14, 13, 12 značajno nabrekne, bolan je na palpaciju, utvrđuje se fluktuacija.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje čeljusti desno u području 14, 13, 12 zuba"

Pritužbe na oticanje donje usne i brade, koje se protežu do gornjeg dijela područja brade; oštri bolovi u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Povijest bolesti. Nakon hipotermije prije tjedan dana javila se spontana bol kod prethodno liječenih 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bolovi u zubu su se značajno smanjili, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne koji se postepeno povećavao. Pacijent nije provodio liječenje, obratio se klinici 4. dana bolesti.

Prošle i popratne bolesti: gripa, tonzilitis, netolerancija na penicilin.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda utvrđuje se oticanje donje usne i brade, njegova meka tkiva nisu promijenjena u boji, slobodno se savijaju. Submentalni limfni čvorovi su malo povećani, malo bolni na palpaciju. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prijelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, njegova sluznica je edematozna i hiperemična. Na palpaciji se utvrđuje bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelomično uništena, perkusija je malo bolna, pokretljivosti I stupnja. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 bezbolna.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis donje čeljusti u području 42, 41, 31, 32".

Zapisnik o kirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis čeljusti

Pod infiltracijskom (ili provodnom - u ovom slučaju navesti koja) anestezijom (anestetik vidi gore, označava prisutnost adrenalina) napravljen je rez duž prijelaznog nabora u području

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(naznačiti unutar kojih zuba) dužine 3 cm (2 cm) do kosti. Imam gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Dodijeljeno (navesti lijekove propisane pacijentu, njihovu dozu).

Pacijent je invalid od _______ do _________, bolovanje br. ______ izdano. Izgled ______ za odijevanje.

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa čeljusti

Stanje bolesnika je zadovoljavajuće. Primjećuje se poboljšanje (ili pogoršanje, ili nema promjene). Bolovi u području čeljusti su se smanjili (ili pojačali, ostali isti). Otok maksilarnih tkiva se smanjio, mala količina gnoja se oslobađa iz rane u usnoj šupljini. Rana duž prijelaznog nabora čeljusti isprana je 3% otopinom vodikovog peroksida i otopinom furacilina u razrjeđenju 1:5000. U ranu je umetnuta gumena traka (ili je rana drenirana gumenom trakom)

Pritužbe na bol u tvrdom nepcu s lijeve strane pulsirajuće prirode i prisutnost otekline na tvrdom nepcu. Bol se pojačava dodirivanjem otekline jezikom.

Povijest bolesti. Prije tri dana javila se bol u prethodno liječenoj 24, bol pri zagrizu, osjećaj "izraslog zuba". Tada se bol u zubu smanjila, ali se na tvrdom nepcu pojavila bolna oteklina koja se postupno povećavala.

Prošle i popratne bolesti: hipertenzija II stupnja, kardioskleroza.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda konfiguracija lica nije promijenjena. Na palpaciji se utvrđuje povećanje submandibularnih limfnih čvorova lijevo, koji su bezbolni. Otvaranje usta slobodno. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji osramoćeno izbočenje s prilično jasnim granicama, sluznica preko njega je oštro hiperemična. U središtu se utvrđuje fluktuacija. 24 - kruna je djelomično uništena, duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba I stupnja.

Dijagnoza: "akutni gnojni periostitis gornje čeljusti s nepčane strane lijevo (palatinalni apsces) od 24. zuba."

U palatinskoj i incizionoj anesteziji (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekih tkiva do kosti u obliku trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobiven je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je invalid od _______ do _______., Izdan je list bolovanja br. _______. Izgled _________ za odijevanje.

Akutni gnojni osteomijelitis

Pritužbe na pucanje, dosadne bolove u cijeloj polovici donje čeljusti s desne strane, tešku slabost, temperaturu do 39ºS, zimicu, znojenje, loš zadah.

Pacijent nema prošlih ili popratnih bolesti.

Povijest bolesti. Prije 5 dana pojavili su se bolovi kod prethodno liječene 46, bol pri zagrizu, otok desni i obraza desno. Noću je bilo zimice. Ujutro sam otišao liječniku. Zub je izvađen. Poboljšanja nisu stigla. Povećana bol u čeljusti, opća slabost; bilo je utrnulost kože donje usne s desne strane, loš zadah. Pojačano je oticanje mekog tkiva, povećana tjelesna temperatura.

lokalne promjene. Vanjskim pregledom nalazi se značajan otok u submandibularnom i bukalnom području desno, koža iznad njega je hiperemična, napeta, bez nabora. Palpacija tkiva je bolna. Smanjena je bolna osjetljivost kože donje usne i brade desno. Palpacija donjeg ruba tijela donje čeljusti desno je oštro bolna. U usnoj šupljini: sluznica alveolarnog dijela donje čeljusti u području 48, 47, 46, 45 s vestibularne i lingvalne strane je edematozna i hiperemična. Perkusija 47, 45 oštro bolna, zubi pokretni. Izbočenje se utvrđuje duž prijelaznog nabora u području 48, 47, 46, 45 s vestibularne strane, infiltracija mekih tkiva alveolarnog procesa u području ovih zuba s lingvalne strane. Rupa 46 izlučuje gnoj.

Dijagnoza: "odontogeni akutni gnojni osteomijelitis donje čeljusti desno, upalni infiltrat submandibularne i bukalne regije desno."

U torusalnoj anesteziji (navesti anestetik) napravljen je rez duž prijelaznog nabora na kost u predjelu 47, 46, 45, 44, dobijen je gnoj, te je učinjen rez u predjelu alveolarne ili klice s lingvalne strane (do kosti) unutar ovih zuba, nema gnoja, dobiva se ustajala krv. Rane se dreniraju gumenim trakama. Propisana je terapija lijekovima (navesti koja). Pacijent je invalid od _______ do, izdan list bolovanja broj ______. Izgled _______ za odijevanje.

Odontogeni cistogranulom

Pritužbe na ponavljajuće bolove u 11. Zub je prethodno liječen kanalskom plombom. Sebe smatra praktički zdravim.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda konfiguracija lica nije poremećena. Submandibularni i parotidni limfni čvorovi nisu palpabilni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: sluznica je blijedoružičasta, dobro navlažena. Palpacijom alveolarnog dijela gornje čeljusti s vestibularne strane uočava se blagi otok u području projekcije apeksa 11. Na rendgenogramu u predjelu apeksa 11 postoji razrijeđenost koštano tkivo zaobljenog oblika s jasnim konturama promjera 0,6 cm Kanal 11 je zapečaćen cementom za 2/3.

Dijagnoza: "cistogranulom u arei 11".

Snimanje operacije resekcije vrha korijena

U provodnoj (navesti kojoj) i infiltracijskoj anesteziji (navesti anestetik i otopinu adrenalina ako postoji) napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez mekih tkiva alveolarnog nastavka do kosti. Oblikovan je preklop čija je baza okrenuta prema prijelaznom naboru. U tom području je odvojen mukoperiostalni režanj (navesti formulu zuba). U kompaktnoj plastici alveolarnog nastavka (ako postoji) nađena je uzura koja je proširena čičkom. Na vrhu korijena identificiran je granulom, vrh korijena je reseciran (navesti formulu zuba) uz pomoć fisurnog svrdla, koji je kiretažnom žlicom uklonjen zajedno s cistogranulomom. Izbočeni dio korijena zagladi se rezačem do dna koštane šupljine. Rana je isprana otopinom furacilina 1:5000 i otopinom 0,05% klorheksidina. Režanj se postavlja na mjesto i fiksira catgut šavovima. Primijenjeni zavoji pod pritiskom. Određena je medicinska terapija (navesti koja).

Pacijent je invalid od _____ do __________, izdaje se list bolovanja br. ______.

Izgled _______ za odijevanje.

Poluretencija i distopija zuba

Pritužbe na ponavljajuće bolove u donjoj čeljusti lijevo i poteškoće pri otvaranju usta. Prošle i popratne bolesti: gripa, netolerancija na penicilin.

Povijest bolesti. Smatra se bolesnim oko 1 godinu. U siječnju 2008 prvi put osjetio pojavu bolnog otoka zubnog mesa u području 37 i neke poteškoće pri otvaranju usta. Obratio sam se okružnoj klinici, gdje je provedeno liječenje: 5 sesija UHF terapije na području kuta donje čeljusti, uzeo norsulfazol unutra i napravio kupke sa sodom bikarbonom. Gore navedene pojave su se smirile. Upućen je na konzultacije u Područnu kliničku stomatološku ambulantu.

lokalne promjene. Vanjskim pregledom konfiguracija lica nije poremećena, palpacijom se utvrđuje povećan (promjera 1 cm), bezbolan, pomičan submandibularni limfni čvor lijevo. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj šupljini: sluznica predvorja usta blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. 38 su presjekla dva distalna kvržica, pomaknuta prema 37.

Na rendgenskom snimku, kruna 38 je pomaknuta prema naprijed, s medijalnim tuberkulama uz korijen 37.

Dijagnoza: "poluretencija i distopija 38".

Snimanje vađenja zuba s preklopom

Pod infiltracijskom ili provodnom (u ovom slučaju navesti kojom) anestezijom (anestetik vidi gore), napravljen je kutni (ili trapezoidni, poluovalni) rez i mukoperiostalni režanj je odvojen na tom području

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba). Kompaktna ploča alveolarnog koštanog tkiva trepanirana je čičkom u području (navesti formulu zuba koji se uklanja) s vestibularne strane (pri vađenju 48, 38 - dodatno u retromolarnoj regiji). Koštano tkivo je uklonjeno brusom.

Zub je dislociran elevatorom i izvađen pincetom. Rana je isprana 3% otopinom vodikovog peroksida, u nju je stavljen konzurid (oksicelodeks, hidroksiapatit, hemostatska spužva). Režanj se postavlja na mjesto, rana se zašije catgut šavovima. Primijenjen je zavoj pod pritiskom.

Pacijent nije sposoban za rad od ________ do ______, izdano bolovanje broj _________. Propisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Retencijska cista oralne sluznice

Pritužbe na stvaranje sferičnog oblika u sluznici donje usne. Prošle i popratne bolesti: gripa, tonzilitis.

Povijest bolesti. Prije otprilike 3 mjeseca bolesnik je za vrijeme jela ugrizao donju usnicu. Nekoliko dana kasnije primijetio sam pojavu male formacije u debljini usne, koja se postupno povećava, ne boli, ali smeta pri jelu. Obratio se liječniku.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda konfiguracija lica nije promijenjena. Regionalni limfni čvorovi nisu palpabilni. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj šupljini: sluznica blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. Na unutarnjoj površini donje usne s desne strane utvrđuje se zaobljena neoplazma promjera 0,7 cm, koja se razlikuje po boji od okolne sluznice. Bimanuelnom palpacijom u debljini donje usne utvrđuje se zaobljeni oblik, tvorba, meko-elastične konzistencije, bezbolna, pomična.

Dijagnoza: "retencijska cista donje usne".

Snimanje operacije uklanjanja retencijske ciste donje usne

Pod infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) učinjena su dva poluovalna konvergentna reza na sluznici usne. Tupo i oštro, retencijska cista je izolirana od okolnih tkiva, hemostaza. Rana je zašivena šavovima od katguta. Primijenjen je zavoj pod pritiskom. Izvađeni preparat poslan je na histološku pretragu.

Pacijent je invalid od _______ do ___________, bolovanje br. ______ izdano. Izgled _____________ za odijevanje.

Papiloma jezika

Pritužbe na neoplazmu na vrhu jezika. Prošle i popratne bolesti: hipertenzija II.

Povijest bolesti. Pacijent je uočio pojavu neoplazme na trtici jezika prije otprilike 3 mjeseca, kada je napravljen most na 43, 33. Primjećuje postupni rast neoplazme.

lokalne promjene. Tijekom vanjskog pregleda nije uočena povreda konfiguracije lica. Regionalni limfni čvorovi nisu palpabilni. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. U usnoj šupljini: sluznica je blijedoružičasta, dobro navlažena. Na vrhu jezika nalazi se neoplazma veličine 0,5 cm, na uskoj peteljci. Na palpaciju - mekan, bezbolan, pokretljiv. Na sluznici neoplazme postoje resaste izrasline, jedva primjetne nakon pregleda.

Dijagnoza: papiloma jezika.

Snimanje operacije ekscizije benigne neoplazme (papiloma, fibroma i dr.)

U infiltracijskoj anesteziji (navesti anestetik) dvama poluovalnim konvergentnim rezovima izrezana je neoplazma sluznice (navesti organ) unutar zdravih tkiva do mišićnog sloja. Rana je zašivena catgut šavovima, a izvađena neoplazma poslana je na histološku pretragu.

Pacijent nije sposoban za rad od ________ do _______, bolovanje broj ______ izdano. Izgled ________ za odijevanje.

Radikularna cista čeljusti

Primjer 11.

Pritužbe na bezbolnu oteklinu u predjelu gornje čeljusti lijevo, uzdizanje gornje usne.

Prošle i popratne bolesti: pacijent je praktički zdrav.

Povijest bolesti. Prethodno, povremeno bolesna 22, ali pacijent nije otišao liječniku. Primijetio sam oteklinu prije otprilike 2 godine. Primijetio je postupni porast. Trenutno je zbog kozmetičkog nedostatka poslan na konzultacije u regionalnu kliničku stomatološku kliniku.

lokalne promjene. Vanjskim pregledom gornja usna blago otečena lijevo. Koža je pod otokom uobičajene boje, dobro se skuplja u nabor, na palpaciju su tkiva meka, bezbolna. Regionalni limfni čvorovi nisu palpabilni. Otvaranje usta je slobodno, bezbolno. Baza donjeg nosnog hodnika je podignuta lijevo (Gerberijev greben). U usnoj šupljini: sluznica blijedoružičaste boje, dovoljno navlažena. S vestibularne strane alveolarnog dijela gornje čeljusti u području 11, 21, 22, 23 zuba utvrđuje se ograničena oteklina poluovalnog oblika. Sluznica iznad otoka je blijeda s izraženim vaskularnim uzorkom. Na palpaciju, otok je podatan, srednje gust, bezbolan. U središtu se utvrđuje blagi simptom krckanja pergamenta. Krunice 21, 22 zuba konvergiraju, 21 je diskoloriran, njegova perkusija je bezbolna.

Dentalna formula:

Na rendgenogramu alveolarnog nastavka gornje čeljusti utvrđuje se razrijeđenost koštanog tkiva u području 11,21,2 2,23 zubi s ravnim i jasnim zaobljenim konturama. Mjesto razrjeđivanja koštanog tkiva proteže se do dna nosa. Provedeni EOD: 21, 22 zubi ne reagiraju na struje iznad 200 mA.

Dijagnoza: "radikularna cista gornje čeljusti u području 11,21,22,23 zuba, potiskujući dno nosa."

Snimanje operacije cistektomije

Korijeni zuba, kod kojih se resecira apeks, prethodno se tijekom operacije zatvore fosfat-cementom. U provodnoj (navesti kojoj) i infiltracijskoj anesteziji (navesti anestetik) napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez sluznice i periosta do kosti. Režanj je formiran bazom prema prijelaznom naboru na način da je buduća koštana rana bila nešto manja od režnja mekog tkiva. Odlijepiti mukoperiostalni režanj na tom području (naznačiti koji zubi).

Nađen je uzorak u stanjenoj i natečenoj kompaktnoj ploči kosti alveolarnog nastavka, koja je bila proširena u komadima dok prednja stijenka membrane ciste nije bila potpuno otkrivena. Nađena je i potpuno izolirana ljuska radikularne ciste, resecirani su vrhovi korijena (navesti zubnu formulu), koji su uklonjeni zajedno s ljuskom radikularne ciste. Oštri rubovi nastale šupljine zaglađuju se glodalom, provode hemostazu i toaletu kirurške rane i mukoperiostalnog režnja. Po potrebi se postoperativna koštana šupljina puni hemostatskim pripravcima, koji zamjenjuju ili optimiziraju reparativnu osteogenezu. Režanj se postavlja na mjesto, rana se zašije catgut šavovima. Primijenjen je zavoj pod pritiskom. Materijal je poslan na histološki pregled.

Pacijent je invalid od _______ do __________, izdano bolovanje br. __________. Propisana medicinska terapija (navesti).

Snimanje operacije cistotomije

U provodnoj (navesti kojoj) i infiltracijskoj anesteziji (navesti anestetik) napravljen je poluovalni rez tako da se poklapa s granicama koštane rane. U tom području je odvojen mukoperiostalni režanj (navesti formulu zuba). Pronađen je koštani uzorak, koji je proširen brusom i žičanim rezačem unutar punog promjera ciste. Ljuska ciste je otkrivena i njena prednja stijenka je izrezana duž granice koštane rane. Uzročni zub je izvađen. Šupljina ciste je isprana 3% otopinom vodikovog peroksida. Mukozni

periostalni režanj se postavlja u šupljinu ciste u koji se slojevito čvrsto umeće jodoformni tampon koji fiksira režanj (ili se rub mukoperiostalnog režnja prišije na membranu ciste). Primijenjen je zavoj pod pritiskom. Materijal je poslan na histološki pregled.

Pacijent nije sposoban za rad od _______ do ______, bolovanje broj ______ izdano. Određena je medicinska terapija (navesti koja). Izgled _________ za odijevanje.