दिल टूटना। लक्षण और शिकायतें। रोधगलन क्षेत्र में वृद्धि उसी धमनी के पूल में होती है, जिसके रोड़ा रोधगलन का कारण बना। इस मामले में, एक सबेंडोकार्डियल रोधगलन का एक ट्रांसम्यूरल में संक्रमण या आसन्न क्षेत्रों के कब्जे के साथ चौड़ाई में एक रोधगलन की वृद्धि संभव है।

मायोकार्डियल टूटना सबसे अधिक में से एक है गंभीर जटिलताएंप्रारंभिक रोधगलन।

सभी म्योकार्डिअल टूटना में विभाजित किया जाना चाहिए ( 1 ) मुक्त दीवार टूटनातथा ( 2 ) आंतरिक विराम. उत्तरार्द्ध, बदले में, शामिल हैं 2.1. ) ब्रेक इंटरवेंट्रीकुलर सेप्टम तथा ( 2.2. ) पैपिलरी मांसपेशी टूटना.

प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स पर उनके प्रभाव का तंत्र अलग है: मुक्त दीवार का टूटना सबसे अधिक बार कार्डियक टैम्पोनैड की ओर जाता है, जबकि इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के साथ, बाएं वेंट्रिकल से दाईं ओर रक्त का शंटिंग होता है, और पैपिलरी के टूटने के साथ होता है। मांसपेशियों, गंभीर माइट्रल regurgitation होता है।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना 0.8-6.2% मामलों में पाया गया तीव्र अवधिरोधगलन। यह पंप की विफलता के बाद मृत्यु का सबसे आम कारण है, जो रोधगलन के बाद होने वाली 15% मौतों के लिए जिम्मेदार है। बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना आमतौर पर रोधगलन के साथ होता है, जिसमें शामिल हैं कम से कम, वेंट्रिकुलर दीवार का 20%।

दो समय की चोटियां हैं जिन पर बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना होता है।: पहले 24 घंटे और 3-5 दिन, यानी हम बात कर सकते हैं ( 1 ) जल्दी और ( 2 ) देर से ब्रेक। प्रारंभिक टूटना निशान क्षेत्र में कोलेजन जमाव के साथ रोधगलन के विकास की प्रारंभिक प्रक्रियाओं से जुड़ा हुआ है जो अभी तक नहीं हुआ है, और देर से आसन्न ऊतकों में रोधगलन के प्रसार के साथ।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना सबसे आम है(1 ) पहले रोधगलन वाले रोगियों में, ( 2 ) बुजुर्गों में और ( 3 ) महिलाओं के बीच।

अन्य जोखिम कारकों में शामिल हैं(1 ) रोधगलन के तीव्र चरण में धमनी उच्च रक्तचाप, ( 2 ) रोधगलन से पहले एनजाइना पेक्टोरिस की अनुपस्थिति, ( 3 ) मायोकार्डियम में संपार्श्विक रक्त प्रवाह की कमी, ( 4 ) ईसीजी पर क्यू-वेव्स, ( 5 ) कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग और ( 6 ) मायोकार्डियल रोधगलन के 14 घंटे से अधिक समय बाद थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (उसी समय, इस तथ्य के बावजूद कि देर से थ्रोम्बोलिसिस के साथ मायोकार्डियल टूटने का खतरा बढ़ जाता है, समय पर थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी टूटने के जोखिम को कम करती है)।

रोधगलन की तीव्र अवधि के अलावा, बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार के टूटने का वर्णन किया गया है डोबुटामाइन तनाव इकोकार्डियोग्राफी की एक दुर्लभ जटिलता के रूप में. कार्डियक टैम्पोनैड के बाद मायोकार्डियल टूटना और कार्डियोजेनिक शॉक के विकास का भी वर्णन किया गया है। कोरोनरी एंजियोग्राफी के दौरान कंडक्टर द्वारा दिल की चोटों के मामले में. यह दुर्लभ जटिलता कभी-कभी सर्जिकल हस्तक्षेप और आक्रामक के बाद भी देखी जाती है चिकित्सा प्रक्रियाओं, चोट और संक्रमण।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ विविध हैं और मुख्य रूप से निर्भर करते हैं ( 1 ) स्थानीयकरण और ( 2 ) अंतराल का आकार। आमतौर पर, कार्डियक टैम्पोनैड और/या इलेक्ट्रोमैकेनिकल डिसोसिएशन से रोगी की अचानक या तेजी से मृत्यु हो जाती है। जीवन में इस स्थिति का शायद ही कभी निदान किया जाता है। हालांकि, कभी-कभी ऐसा अंतराल सूक्ष्म रूप से आगे बढ़ता है। यह उन मामलों में हो सकता है जहां थ्रोम्बस गठित छेद को बंद कर देता है और मुक्त दीवार धीरे-धीरे टूट जाती है, पेरिकार्डियम को "मिलाप" करती है, और इस तरह अंतर बंद हो जाता है। यदि स्थिति की पहचान हो जाती है, तो ऐसे रोगी का शल्य चिकित्सा द्वारा उपचार करने का अवसर होता है।

ज्यादातर मामलों में, बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना प्रकट होता है हृदयजनित सदमेया चेतना के नुकसान के साथ या बिना गंभीर हाइपोटेंशन. अक्सर इस तरह की खाई दर्द, मतली, उल्टी में तेज वृद्धि से पहले होती है; इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर, एसटी खंड में अक्सर एक नई वृद्धि होती है।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का तीव्र टूटना लगभग हमेशा घातक, तथापि, के अंतर्गत तीव्र पाठ्यक्रमहस्तक्षेप के लिए अभी भी जगह है, लेकिन यह कम आम है। दीवार में इस तरह के आंसू के आयाम इतने बड़े नहीं हैं, और यह आंशिक रूप से घनास्त्रता कर सकता है। इसलिए, रक्त धीरे-धीरे पेरीकार्डियम भरता है, और नैदानिक ​​तस्वीरहेमोटोम्पोनैड धीरे-धीरे, घंटों और दिनों में भी बढ़ता है। कभी-कभी इसका परिणाम स्यूडोएन्यूरिज्म के गठन में हो सकता है।

आमतौर पर, मायोकार्डियल रोधगलन के क्षण से स्यूडोएन्यूरिज्म के निदान तक का औसत समय 3.9 महीने है। गठन के बाद पहले 6 महीनों के दौरान, झूठी धमनीविस्फार के टूटने की संभावना है। अक्सर, टैम्पोनैड के विकास के इस प्रकार के साथ, दर्द सिंड्रोम सामने आता है, जो टैम्पोनैड के विकास से कई घंटे पहले होता है और हृदय की दीवार के एक आंसू से जुड़ा होता है जो धीरे-धीरे मायोकार्डियम की मोटाई में फैलता है और इसे भिगोता है रक्त।

सामने की दीवार का टूटनाआमतौर पर अधिक . द्वारा विशेषता तीव्र उल्लंघनहेमोडायनामिक्स और विनाशकारी परिणाम। पीछे की और कोमल दीवारों के टूटने से अक्सर स्यूडोएन्यूरिज्म का निर्माण होता है। स्यूडोएन्यूरिज्म के गठन के संबंध में स्वीकृत सिद्धांत यह है कि मायोकार्डियल टूटना पहले से मौजूद पेरिकार्डियल आसंजनों तक सीमित है।

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटनारोधगलन के 1-2% मामलों में और सभी प्रकार के रोधगलन के 12% मामलों में होता है। मूल रूप से, दिल का दौरा पड़ने के 1-5 वें दिन एक जटिलता होती है। यह माना जाता है कि थ्रोम्बोलिसिस से गुजरने वाले रोगियों में, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना कम बार होता है, लेकिन रोग के पहले चरण में, उन लोगों की तुलना में जो थ्रोम्बोलिसिस से नहीं गुजरते हैं। इसी समय, इस बात के प्रमाण हैं कि थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के उपयोग के कारण इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने की आवृत्ति ठीक से कम हो जाती है।

एक नियम के रूप में, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना पूर्वकाल सेप्टल मायोकार्डियल रोधगलन (60%) के साथ होता है, और सोटल मामलों में मायोकार्डियल रोधगलन के साथ होता है। नीचे की दीवारपश्च बेसल सेप्टम के टूटने के साथ। पूर्वकाल सेप्टल मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, एक सेप्टल दोष हृदय के शीर्ष के करीब होता है, एक पोस्टेरो- (निचला-) सेप्टल के साथ - में बेसल क्षेत्र. वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष, एक नियम के रूप में, गंभीर बहु-पोत कोरोनरी धमनी रोग के साथ होता है।

बाएं वेंट्रिकल से दाईं ओर शंटिंग की घटना से बाएं वेंट्रिकल से उत्पादन में तेज कमी आती है, साथ ही फेफड़ों में रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है, बाएं आलिंद और बाएं वेंट्रिकल में रक्त का प्रवाह बढ़ जाता है। मायोकार्डियल रोधगलन से प्रभावित बायां वेंट्रिकल रक्त की अतिरिक्त मात्रा का सामना नहीं कर सकता है। उपरोक्त सभी के परिणामस्वरूप, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना प्रकट होता है तीव्र गिरावटफुफ्फुसीय एडिमा और / या कार्डियोजेनिक सदमे के विकास के साथ रोगी की स्थिति।

एक टूटे हुए इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का संकेतऐसे मरीजों का होगा कड़ापन सिस्टोलिक बड़बड़ाहटउरोस्थि के आधार के बाईं ओर या उसके बीच और हृदय के शीर्ष पर। एक इकोकार्डियोग्राफिक अध्ययन एक शंट की उपस्थिति की पुष्टि करता है और दोष से गुजरने वाले रक्त की मात्रा निर्धारित करता है।

पैपिलरी पेशी का टूटना और उखड़नागंभीर की ओर जाता है मित्राल रेगुर्गितटीओन. पूर्ण अलगाव की तुलना में अधिक बार, पैपिलरी मांसपेशियों के सिर के आँसू देखे जाते हैं। आमतौर पर मायोकार्डियल रोधगलन में गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता रोग के 2-7 वें दिन (1 से 14 दिनों तक) होती है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि अधिक बार तीव्र माइट्रल रेगुर्गिटेशन पैपिलरी पेशी के तीव्र शिथिलता का परिणाम है, न कि इसका टूटना।

चिकित्सकीय रूप से, स्थिति स्वयं प्रकट होती हैफुफ्फुसीय एडिमा और / या कार्डियोजेनिक शॉक। माइट्रल रेगुर्गिटेशन की विशेषता पैनसिस्टोलिक बड़बड़ाहट गैर-बढ़े हुए बाएं आलिंद में दबाव में तीव्र वृद्धि के कारण नहीं हो सकती है। उसी समय, मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगी की स्थिति में किसी भी गिरावट के साथ, फुफ्फुसीय एडिमा या कार्डियोजेनिक शॉक के साथ, तीव्र माइट्रल अपर्याप्तता को बाहर रखा जाना चाहिए। एक्स-रे परीक्षाऐसे मामलों में फुफ्फुसीय भीड़ जल्दी प्रकट होती है।

यदि बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम की मुक्त दीवार के टूटने का संदेह हैएक आपातकालीन इकोकार्डियोग्राम किया जाना चाहिए। पेरीकार्डियम में तरल पदार्थ का पता लगाने और अल्ट्रासाउंड के साथ और नैदानिक ​​लक्षणटैम्पोनैड, रोगी को एक आपातकालीन पेरिकार्डियल पंचर से गुजरना चाहिए, एक सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव (डोपामाइन) के साथ दवाओं का प्रशासन करना चाहिए और / या काउंटरपल्सेशन का संचालन करना चाहिए। रोगी को तुरंत हृदय शल्य चिकित्सा विभाग में स्थानांतरित किया जाना चाहिए। लैरी या मार्फन पर आपातकालीन पेरीकार्डियोसेंटेसिस सबसे अच्छा किया जाता है।

इन सभी उपायों (पेरीकार्डियम और इनोट्रोपिक समर्थन से तरल पदार्थ की निकासी) का केवल एक अस्थायी प्रभाव होता है, और रोगी को आपातकालीन कार्डियक सर्जरी के लिए संकेत दिया जाता है, जो उसे जीवित रहने का मौका देता है। दुर्भाग्य से, बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार के मायोकार्डियम के टूटने के लिए आपातकालीन सर्जरी में मृत्यु दर 60% तक अधिक रहती है। हालांकि, यह दवा उपचार के साथ 100% मृत्यु दर से बेहतर है।

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के संकेतों के साथइकोकार्डियोग्राफी तुरंत की जानी चाहिए।

यदि एक तीव्र इंटरवेंट्रिकुलर शंट का पता चला है, तो एक को यह करना चाहिए:

(1 ) पर गंभीर उल्लंघनहेमोडायनामिक्स इंट्रा-महाधमनी प्रतिस्पंदन स्थापित करने के लिए;

(2 - यदि आवश्यक हो, तो सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव और / या वासोडिलेटर्स (नाइट्रेट्स) वाली दवाओं को पेश करें;

(3 - यदि श्वसन संबंधी विकार फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन में स्थानांतरित हो जाते हैं;

(4 ) आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी करने के लिए, क्योंकि ऐसे रोगियों के पूर्वानुमान में सुधार के लिए तत्काल पुनरोद्धार दिखाया गया है;

(5 ) यदि रोगी में हेमोडायनामिक्स की अपेक्षाकृत स्थिर स्थिति है, और कार्डियोजेनिक शॉक के मामलों में तुरंत कार्डियक सर्जरी की जानी चाहिए।

तीव्र माइट्रल रेगुर्गिटेशनअस्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ, प्रतिस्पंदन के लिए एक इंट्रा-महाधमनी गुब्बारे की स्थापना की आवश्यकता होती है। यह दिखाया गया है कि ड्रग थेरेपी प्राप्त करने वाले ऐसे रोगियों की मृत्यु दर 70% तक पहुँच जाती है, जबकि सर्जिकल उपचार के साथ यह 40% है।

कार्डियक सर्जरी तत्काल की जानी चाहिए, क्योंकि हमेशा कार्डियोजेनिक शॉक या अन्य जटिलताओं के विकास का जोखिम होता है। आपातकालीन माइट्रल प्रतिस्थापन आमतौर पर किया जाता है, हालांकि प्लास्टिक, वाल्व-बख्शने वाले संचालन की रिपोर्टें हैं।

जाहिर है, बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के किसी भी टूटने के परिणामस्वरूप तीव्र हृदय विफलता के उपचार में इंट्रा-महाधमनी प्रतिस्पंदन एक नियमित तकनीक बन जाना चाहिए।

रोधगलन की जटिलताओं का वर्गीकरण

रोधगलन के कारण अस्पताल में मृत्यु मुख्य रूप से गंभीर बाएं निलय सिस्टोलिक शिथिलता और रोधगलन की अन्य जटिलताओं के कारण हृदय की विफलता के कारण होती है। इन जटिलताओं में विभाजित किया जा सकता है

• यांत्रिक,
• विद्युत (अतालता),
• इस्केमिक,
• एम्बोलिक और
• भड़काऊ (जैसे पेरिकार्डिटिस)।

यांत्रिक जटिलताएं

इनमें शामिल हैं: खतरनाक जटिलताएं, कैसे

• इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना,
• पैपिलरी मांसपेशी टूटना,
• बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना,
• बाएं वेंट्रिकल का बड़ा एन्यूरिज्म,
• बाएं दिल की विफलता,
• हृदयजनित सदमे,
• बाएं वेंट्रिकल के बहिर्वाह पथ की गतिशील रुकावट,
• सही वेंट्रिकुलर विफलता।

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना

थ्रोम्बोलिसिस के आगमन से पहले, यह जटिलता 1-2% रोगियों में होती थी और रोधगलन की तीव्र अवधि में 5% मौतों का कारण थी। थ्रोम्बोलिसिस के आगमन के साथ, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने की आवृत्ति में काफी कमी आई है। GUSTO-1 अध्ययन में, यह लगभग 0.2% था। बुजुर्गों में, महिलाओं में, धूम्रपान न करने वालों में, साथ ही धमनी उच्च रक्तचाप, पूर्वकाल रोधगलन, उच्च हृदय गति और प्रवेश के समय बाएं वेंट्रिकुलर विफलता में वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना अधिक आम है। पहले, रोधगलन के 2-5 वें दिन टूटना होता था, लेकिन थ्रोम्बोलिसिस के आगमन के साथ, वे पहले होने लगे: पहले दिन आधा टूटना होता है। हालांकि, थ्रोम्बोलिसिस इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के जोखिम को नहीं बढ़ाता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

शुरुआत में, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना लगभग स्पर्शोन्मुख रूप से आगे बढ़ सकता है, बिना ऑर्थोपनी और छोटे सर्कल में ठहराव के। सीने में दर्द, फुफ्फुसीय एडिमा, हाइपोटेंशन और सदमे की पुनरावृत्ति बाद में प्रकट हो सकती है और बहुत तेजी से बढ़ सकती है। हालांकि, हेमोडायनामिक्स खराब हो सकता है और धीरे-धीरे: हाइपोटेंशन, दाएं और बाएं वेंट्रिकुलर विफलता विकसित होती है; इस मामले में, एक नए शोर की उपस्थिति पहला लक्षण होगा।

शारीरिक जाँच

एक वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना का संदेह होना चाहिए जब नई पैनसिस्टोलिक बड़बड़ाहट, विशेष रूप से हेमोडायनामिक्स के एक साथ बिगड़ने और रक्त परिसंचरण के दोनों हलकों में दिल की विफलता के विकास के साथ। प्रवेश के समय शारीरिक परीक्षा के परिणामों को सटीक रूप से दर्ज किया जाना चाहिए ताकि बाद में तुलना करने के लिए कुछ हो। रोधगलन के लिए शारीरिक परीक्षा नियमित रूप से दोहराई जाती है।

• बड़बड़ाहट आमतौर पर उरोस्थि के बाएं किनारे के नीचे से सबसे अच्छी तरह से सुनी जाती है, आधे मामलों में यह सिस्टोलिक कांप के साथ होती है। एक बड़े आंसू और गंभीर दिल की विफलता या झटके के साथ, बड़बड़ाहट शांत या अनुपस्थित हो सकती है, इसलिए शोर की अनुपस्थिति इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने को बाहर करने की अनुमति नहीं देती है।
• इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के दौरान शोर में अंतर और पैपिलरी मांसपेशी के टूटने के कारण माइट्रल अपर्याप्तता को तालिका में दिखाया गया है। शोर को आधार और हृदय के शीर्ष तक ले जाया जा सकता है। शायद एक III हृदय ध्वनि की उपस्थिति, द्वितीय स्वर का एक जोरदार फुफ्फुसीय घटक और ट्राइकसपिड अपर्याप्तता के लक्षण।

आकृति विज्ञान

दोष आमतौर पर रोधगलन की सीमा पर होता है। पूर्वकाल रोधगलन के साथ, यह अक्सर सेप्टम का शीर्ष भाग होता है, और निचले हिस्से के साथ इसका बेसल भाग होता है। वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना लगभग हमेशा ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन में होता है। अंतराल के परिणामस्वरूप, एक बड़ा दोष आवश्यक रूप से नहीं बनता है, 30-40% मामलों में, कपटपूर्ण मार्ग का एक नेटवर्क पाया जाता है। निचले रोधगलन में कई दोष विशेष रूप से आम हैं।

• पर ईसीजीलगभग 40% मामलों में, एवी ब्लॉक या इंट्रावेंट्रिकुलर चालन गड़बड़ी का पता चला है।

• इकोकार्डियोग्राफी

1. रंग डॉप्लर अध्ययन के साथ इकोसीजी है सबसे अच्छी विधिवेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना का निदान

एक। इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के बेसल टूटना पैरास्टर्नल दृष्टिकोण से बाएं वेंट्रिकल की लंबी धुरी के साथ स्कैनिंग विमान के विचलन के साथ और बाएं वेंट्रिकल की लंबी धुरी के साथ एपिकल और सबकोस्टल दृष्टिकोण से दिखाई देते हैं।

बी। इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के एपिकल टूटना चार कक्ष की स्थिति से सबसे अच्छा देखा जाता है।

2. कभी-कभी, दोष के आकार को स्पष्ट करने के लिए, एक ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राम किया जाता है।

3. इकोसीजी आपको दोष के आकार और बाएं से दाएं रक्त के निर्वहन की मात्रा निर्धारित करने की अनुमति देता है। डिस्चार्ज की गणना फुफ्फुसीय वाल्व और महाधमनी वाल्व के माध्यम से रक्त प्रवाह के अनुपात से की जाती है।

4. इसके अलावा, के साथ इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करनासिस्टोलिक वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन का मूल्यांकन करें, जो मोटे तौर पर मृत्यु दर को निर्धारित करता है।

• दायां दिल कैथीटेराइजेशन(विस्तृत जानकारी देखें)

फुफ्फुसीय धमनी और दाएं वेंट्रिकल में ऑक्सीजन संतृप्ति में वृद्धि से वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना का निदान किया जा सकता है। रक्त ऑक्सीजन सामग्री में वृद्धि के स्तर को सटीक रूप से निर्धारित करना बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं में ऑक्सीजन सामग्री में वृद्धि को तीव्र गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता में वर्णित किया गया है। फ्लोरोस्कोपी के नियंत्रण में, रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति को सुपीरियर और अवर वेना कावा, राइट एट्रियम, राइट वेंट्रिकल और पल्मोनरी ट्रंक में मापा जाता है।

1. आम तौर पर, बेहतर वेना कावा में रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति 64-66%, निचले में - 69-71%, और दाएं आलिंद, दाएं वेंट्रिकल और फुफ्फुसीय धमनी में - 64-67% होती है।

2. वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष के माध्यम से बाएं से दाएं शंटिंग के परिणामस्वरूप आमतौर पर दाएं आलिंद और दाएं वेंट्रिकल के बीच ऑक्सीजन संतृप्ति में वृद्धि होती है, या फेफड़े के धमनी 8% या अधिक।

3. रीसेट मान की गणना सूत्र द्वारा की जाती है:

क्यूपी - फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह,

प्रश्न - प्रणालीगत रक्त प्रवाह,

SaO2 - धमनी रक्त की ऑक्सीजन संतृप्ति,

एस वी ओ 2 - मिश्रित नसयुक्त रक्त,

एस पीवी ओ 2 - फुफ्फुसीय नसों में रक्त,

एस पीए ओ 2 - फुफ्फुसीय धमनी में रक्त।

जन्मजात विकृतियों में, 2.0 या अधिक के क्यूपी/क्यू के साथ एक शंट को बड़ा माना जाता है और आमतौर पर दोष के शल्य चिकित्सा बंद करने की आवश्यकता होती है। रोधगलन में, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के किसी भी टूटने की आवश्यकता होती है शल्य चिकित्सारीसेट मान की परवाह किए बिना।

4. इंट्राकार्डियक शंटिंग के साथ, थर्मोडायल्यूशन कार्डियक आउटपुट का गलत अनुमान देता है, इसलिए फिक विधि का उपयोग किया जाना चाहिए। के लिये सही आकलनकार्डियक आउटपुट, मिश्रित शिरापरक रक्त में ऑक्सीजन सामग्री निर्वहन के स्तर से तुरंत पहले निर्धारित की जाती है (यानी, वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष के साथ - दाएं आलिंद या वेना कावा में)।

फिक समीकरण के अनुसार, कार्डियक आउटपुट (एल/मिनट) की गणना सूत्र का उपयोग करके की जाती है:

जहां वी ओ 2 - एमएल / मिनट में ऑक्सीजन की खपत,

1.34 मिलीलीटर में ऑक्सीजन की मात्रा है जो 1 ग्राम हीमोग्लोबिन से बांधती है; धमनी और शिरापरक रक्त की ऑक्सीजन संतृप्ति (एस ए ओ 2 और एस वी ओ 2) अंशों में ली जाती है।

इलाज

• प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचारस्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ भी सभी रोगियों को दिखाया गया है।

• चिकित्सा उपचार

1. पहले, यह माना जाता था कि विलंबित सर्जरी के साथ परिणाम बेहतर होते हैं, यह नाजुक मायोकार्डियल ऊतक के उपचार द्वारा समझाया गया था। हालांकि, जाहिरा तौर पर, ऐसा विचार गलत है: इस रणनीति के साथ ऑपरेशन से पहले कम से कम गंभीर रोगी जीवित रहते हैं। पहले 72 घंटों में इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के साथ मृत्यु दर 24% है, और पहले 3 हफ्तों में। - 75%। ऑपरेशन जल्द से जल्द किया जाना चाहिए।

2. वाहिकाविस्फारकबाएं से दाएं शंट को कम करें और परिधीय संवहनी प्रतिरोध को कम करके कार्डियक आउटपुट बढ़ाएं, लेकिन फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध में अधिमान्य कमी से शंट में वृद्धि हो सकती है। सबसे अच्छा उपाय – सोडियम नाइट्रोप्रासाइड 5-10 एमसीजी / किग्रा / मिनट की प्रारंभिक खुराक में IV, इसके बाद 70-80 मिमी एचजी के औसत रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए इसकी वृद्धि हुई। कला।

• एंडोवास्कुलर तरीके

अगर कोई व्यक्त नहीं है महाधमनी अपर्याप्तता, फिर ऑपरेशन की प्रत्याशा में, इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन जल्द से जल्द शुरू किया जाता है। वह कम करती है सिस्टोलिक दबावमहाधमनी में, शंट अंश, कोरोनरी रक्त प्रवाह को बढ़ाता है और रक्तचाप को बनाए रखता है। इसके अलावा, आक्रामक हेमोडायनामिक नियंत्रण के तहत वैसोडिलेटर्स की खुराक का चयन करना संभव हो जाता है।

• स्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ भी, दोष का सर्जिकल बंद उपचार का सबसे अच्छा तरीका है.

1. कार्डियोजेनिक शॉक और मल्टीपल ऑर्गन फेल्योर के मामले में, ऑपरेशन की घातकता अधिक होती है, जो इन जटिलताओं के विकास से पहले - प्रारंभिक सर्जिकल हस्तक्षेप के पक्ष में एक अतिरिक्त तर्क के रूप में कार्य करता है।

2. अवर रोधगलन में सेप्टम के बेसल फटने में भी मृत्यु दर अधिक होती है। यह 70% है, और पूर्वकाल रोधगलन के साथ - 30%। यह ऑपरेशन की तकनीकी जटिलता और एक साथ प्लास्टर की अक्सर होने वाली आवश्यकता के कारण है। हृदय कपाटइसकी अपर्याप्तता के बारे में, इन रोगियों में असामान्य नहीं है।

3. स्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों में, विलंबित सर्जरी के साथ अपेक्षित प्रबंधन की तुलना में प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार के साथ मृत्यु दर कम थी।

4. वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष का सर्जिकल क्लोजर सबसे अच्छा इलाज है। हालांकि, एंडोवास्कुलर तरीके अब उभर रहे हैं, जो सर्जिकल क्लोजर का एक अच्छा विकल्प हो सकता है जब बाद वाला अप्रभावी हो या बहुत गंभीर रोगियों में हो।

माइट्रल अपर्याप्तता

GUSTO-I अध्ययन के अनुसार, माइट्रल अपर्याप्तता मायोकार्डियल रोधगलन के पूर्वानुमान को खराब करती है। रोधगलन में हल्के और मध्यम माइट्रल अपर्याप्तता अक्सर 13-45% रोगियों में विकसित होती है। यहां तक ​​​​कि हल्के माइट्रल रेगुर्गिटेशन से भी रोग का निदान बिगड़ जाता है।

मायोकार्डियल रोधगलन में माइट्रल रेगुर्गिटेशन के कई कारण हो सकते हैं:

• बाएं वेंट्रिकल के फैलाव के साथ माइट्रल एनलस का विस्तार
• इसके लगाव के स्थल पर बाएं वेंट्रिकुलर दीवार की बिगड़ा हुआ सिकुड़न के कारण अवर पैपिलरी पेशी की शिथिलता
• आंशिक या पूरा ब्रेककॉर्ड या पैपिलरी मांसपेशियां।

ज्यादातर मामलों में, माइट्रल अपर्याप्तता क्षणिक, स्पर्शोन्मुख है और इसके गंभीर परिणाम नहीं होते हैं। पैपिलरी मांसपेशी के टूटने के साथ गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता - जीवन के लिए खतरालेकिन रोधगलन की एक उपचार योग्य जटिलता। पहले, यह माना जाता था कि पैपिलरी मांसपेशी का टूटना सबसे अधिक बार दिल का दौरा पड़ने के 2-7वें दिन होता है। हालांकि, शॉक रजिस्टर के अनुसार, दिल का दौरा पड़ने के 13 घंटे बाद पैपिलरी मांसपेशी का टूटना औसतन होता है। पैपिलरी मांसपेशी का टूटना 7% मामलों में कार्डियोजेनिक शॉक का कारण होता है और 5% मामलों में रोधगलन के कारण मृत्यु होती है। इस जटिलता की आवृत्ति 1% है।

नैदानिक ​​तस्वीर

पैपिलरी पेशी का टूटना निचले रोधगलन में अधिक आम है। थ्रोम्बोलिसिस टूटने की संख्या को कम करता है, लेकिन वे पहले होते हैं। कभी-कभी, मौजूदा गड़बड़ी के साथ, मायोकार्डियल रोधगलन के दौरान होने वाले हेमोडायनामिक अधिभार से नॉटोकॉर्ड का टूटना हो सकता है।

• लक्षण और शिकायत

पैपिलरी मांसपेशी का पूर्ण टूटना दुर्लभ है और आमतौर पर तत्काल झटका और मृत्यु का परिणाम होता है। पैपिलरी मांसपेशी के एक या दो सिर के टूटने के साथ, सांस की गंभीर कमी अचानक होती है, फुफ्फुसीय एडिमा और कार्डियोजेनिक शॉक विकसित होते हैं।

• शारीरिक जाँच

हृदय के शीर्ष पर एक नया पैनसिस्टोलिक बड़बड़ाहट प्रकट होता है, जो एक्सिलरी क्षेत्र या हृदय के आधार तक विकिरण करता है। अवरीय पैपिलरी पेशी के टूटने के साथ, बड़बड़ाहट को उरोस्थि के बाएं किनारे के साथ ले जाया जाता है, और इसे एक टूटे हुए इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम या महाधमनी स्टेनोसिस के साथ एक बड़बड़ाहट के लिए गलत किया जा सकता है। शोर की प्रबलता माइट्रल अपर्याप्तता की गंभीरता का न्याय करने की अनुमति नहीं देती है। कम कार्डियक आउटपुट या उच्च बाएं आलिंद दबाव के साथ, दबाव ढाल तेजी से गिरता है, इसलिए बड़बड़ाहट शांत या अनुपस्थित हो सकती है।

रोगजनन

पैपिलरी पेशी का टूटना अक्सर निचले रोधगलन के साथ होता है। इस मामले में, अवरीय पैपिलरी पेशी पीड़ित होती है, क्योंकि यह केवल पश्च अवरोही शाखा से रक्त की आपूर्ति प्राप्त करती है। एंटेरोलेटरल पैपिलरी पेशी में दोहरी रक्त आपूर्ति होती है: पूर्वकाल अवरोही और सर्कमफ्लेक्स धमनियों से।

आधे मामलों में, पैपिलरी मांसपेशी का टूटना अपेक्षाकृत छोटे रोधगलन के साथ होता है।

अतिरिक्त शोध विधियां

• ईसीजी आमतौर पर अवर या पश्च रोधगलन के लक्षण दिखाता है।
• छाती का एक्स-रे फुफ्फुसीय परिसंचरण में शिरापरक भीड़ के लक्षण दिखा सकता है। कभी-कभी शिरापरक ठहराव केवल अंदर हो सकता है ऊपरी लोब दायां फेफड़ा regurgitation के एक जेट के कारण सही फुफ्फुसीय नसों में निर्देशित।

निदान

• डॉपलर इकोकार्डियोग्राफी सबसे अच्छा निदान पद्धति है.

1. गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता में, आमतौर पर माइट्रल वाल्व का एक लहराता हुआ (लटकता हुआ) पत्रक दिखाई देता है।

2. रंग डॉपलर परीक्षा वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना से गंभीर माइट्रल रिगर्जेटेशन के साथ पैपिलरी मांसपेशियों के टूटने को अलग करती है।

3. यदि रेगुर्गिटेशन के जेट को पीछे की ओर निर्देशित किया जाता है, तो ट्रान्सथोरेसिक इकोकार्डियोग्राफी के दौरान इसके परिमाण का आकलन करना मुश्किल हो सकता है। इन मामलों में, ट्रान्ससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी माइट्रल अपर्याप्तता की गंभीरता का आकलन करने और इसके कारण को समझने में मदद करती है।

• फुफ्फुसीय धमनी कैथीटेराइजेशन

पीएपी वक्र पर उच्च वी तरंगें दिखाई दे सकती हैं। हालांकि, वही वी तरंगें इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के साथ होती हैं, जो फेफड़ों से अनियंत्रित बाएं आलिंद में शिरापरक वापसी में तेज वृद्धि के कारण होती हैं। गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता में, एक साथ वी तरंगों के साथ, फुफ्फुसीय धमनी में ऑक्सीजन सामग्री में वृद्धि दाएं अलिंद की तुलना में संभव है। यह अतिरिक्त कठिनाइयों का परिचय देता है माइट्रल अपर्याप्तता और वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना का विभेदक निदान. इन दो राज्यों के बीच अंतर करने के लिए, निम्नलिखित परिस्थितियों पर विचार किया जाना चाहिए।

1. फुफ्फुस धमनी दबाव वक्र पर एक स्पष्ट वी लहर, इंसिसुरा से पहले, लगभग हमेशा गंभीर माइट्रल रिगर्जेटेशन को इंगित करता है।

2. ऑक्सीजन सामग्री निर्धारित करने के लिए रक्त फुफ्फुसीय ट्रंक से लिया जाना चाहिए, न कि फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं से; इसके लिए फ्लोरोस्कोपी की मदद से कैथेटर की स्थिति का पता लगाया जाता है।

इलाज

• युक्ति

सबसे पहले, पैपिलरी मांसपेशी के टूटने को बाहर रखा गया है, क्योंकि इस स्थिति के लिए सक्रिय की आवश्यकता होती है दवा से इलाजऔर आपातकालीन सर्जरी।

• चिकित्सा उपचार

1. तीव्र माइट्रल रिगर्जेटेशन में वासोडिलेटर्स बहुत प्रभावी होते हैं। सोडियम नाइट्रोप्रासाइड परिधीय संवहनी प्रतिरोध को कम करता है, पुनरुत्थान अंश को कम करता है और स्ट्रोक की मात्रा और कार्डियक आउटपुट को बढ़ाता है। प्रारंभिक खुराक 5-10 एमसीजी / किग्रा / मिनट है, फिर खुराक का चयन किया जाता है ताकि औसत रक्तचाप 70-80 मिमी एचजी हो। कला।

2. धमनी हाइपोटेंशन के लिए वासोडिलेटर्स निर्धारित नहीं हैं, इस स्थिति में, इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन का संकेत दिया जाता है। यह बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड को कम करता है, कोरोनरी परफ्यूज़न में सुधार करता है और कार्डियक आउटपुट को बढ़ाता है। धमनी हाइपोटेंशन के साथ, इंट्रा-महाधमनी गुब्बारे की स्थापना के बाद वैसोडिलेटर्स निर्धारित किए जा सकते हैं। मायोकार्डियल रोधगलन के बाद मध्यम माइट्रल रेगुर्गिटेशन में, वासोडिलेटर आमतौर पर पर्याप्त होते हैं।

• कोरोनरी एंजियोप्लास्टी

हेमोडायनामिक्स में सुधार और माइट्रल अपर्याप्तता में कमी कोरोनरी एंजियोप्लास्टी के बाद हो सकती है यदि गंभीर माइट्रल अपर्याप्तता पैपिलरी मांसपेशी के टूटने के कारण नहीं, बल्कि इसके इस्किमिया के कारण होती है। पैपिलरी मांसपेशी के सच्चे टूटने के साथ, एंडोवास्कुलर तरीके बेकार हैं।

• शल्य चिकित्सा

जब पैपिलरी मांसपेशी टूट जाती है, तत्काल ऑपरेशन.

1. सर्जरी के बिना, रोग का निदान बेहद प्रतिकूल है। इस तथ्य के बावजूद कि तत्काल संचालन में मृत्यु दर नियोजित संचालन की तुलना में अधिक है, और 20-25% तक पहुंच जाती है, सभी रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है।

2. ऑपरेशन से पहले, कोरोनरी एंजियोग्राफी की जाती है, क्योंकि कोरोनरी धमनी की बाईपास सर्जरीमाइट्रल वाल्व सर्जरी के बाद तत्काल और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार करता है।

3. हल्के माइट्रल रेगुर्गिटेशन के लिए जो वैसोडिलेटर्स का जवाब नहीं देता है, माइट्रल वाल्व की मरम्मत में मदद मिल सकती है। वाल्व प्रतिस्थापन को अक्सर टाला जाता है।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना

यह जटिलता रोधगलन वाले 3% रोगियों में होती है। बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना रोधगलन के कारण हर दसवीं मौत का कारण. दिल का दौरा पड़ने के बाद पहले 5 दिनों में, पहले 2 हफ्तों में आधा टूटना होता है। - 90% ब्रेक। बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना केवल ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन में होता है।

जोखिम कारकों में शामिल हैं:

• वृद्धावस्था,
• महिला,
• धमनी का उच्च रक्तचाप ,
• सबसे पहला ,
• खराब विकसित संपार्श्विक परिसंचरण।

नैदानिक ​​तस्वीर

1. तीव्र पाठ्यक्रम

एक तीव्र पाठ्यक्रम में, कार्डियक टैम्पोनैड विकसित होता है, इलेक्ट्रोमैकेनिकल पृथक्करण होता है और तत्काल मृत्यु होती है। तनाव या खाँसी के बाद सीने में दर्द की अचानक शुरुआत से एक प्रारंभिक आंसू का संकेत दिया जा सकता है।

2. सबस्यूट कोर्स

कभी-कभी बाएं वेंट्रिकल के झूठे एन्यूरिज्म के गठन के कारण बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना सूक्ष्म रूप से आगे बढ़ सकता है। पेरिकार्डिटिस, मतली और हाइपोटेंशन के समान दर्द की विशेषता है। मायोकार्डियल रोधगलन वाले बड़ी संख्या में रोगियों के पूर्वव्यापी विश्लेषण में, 6.2% मामलों में बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना हुआ। लगभग एक तिहाई मामलों में, यह सूक्ष्म रूप से आगे बढ़ा। इकोकार्डियोग्राफी एक पेरिकार्डियल इफ्यूजन और एक झूठी एन्यूरिज्म दिखा सकती है।

शारीरिक जाँच

एक सबस्यूट टूटना जुगुलर वेनस डिस्टेंशन, विरोधाभासी धड़कन, मफल्ड हार्ट साउंड्स और एक पेरिकार्डियल फ्रिक्शन रब द्वारा इंगित किया जा सकता है। इसके अलावा, जब मुक्त दीवार टूट जाती है और एक झूठी धमनीविस्फार बनता है, तो एक नया दो-घटक सिस्टोलिक-डायस्टोलिक बड़बड़ाहट प्रकट हो सकता है।

रोगजनन

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना आंशिक रूप से थ्रोम्बोलिसिस के बाद पहले 24 घंटों में मृत्यु दर में वृद्धि के कारण होता है। हालांकि सामान्य आवृत्तिथ्रोम्बोलिसिस के दौरान बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना नहीं बढ़ता है। टूटना कहीं भी हो सकता है, लेकिन इसका सबसे अधिक खतरा होता है बाएं वेंट्रिकल की पार्श्व दीवार।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार के टूटने को विभाजित किया गया है तीन प्रकार.

• टाइप I टूटना मायोकार्डियल रोधगलन के पहले 24 घंटों में होता है, वे मायोकार्डियम में होते हैं जो अभी तक पतला नहीं हुआ है। थ्रोम्बोलिसिस के साथ इस तरह के टूटने की आवृत्ति बढ़ जाती है।
• रोधगलन क्षेत्र में मायोकार्डियल क्षरण के कारण टाइप II टूटना होता है।
• टाइप III टूटना देर से टूटना है जो एक पतले मायोकार्डियम में होता है। थ्रोम्बोलिसिस के साथ टाइप III टूटने की आवृत्ति कम हो जाती है। टाइप III टूटना बाएं वेंट्रिकुलर बहिर्वाह पथ के गतिशील अवरोध के कारण माना जाता है, जिससे बाएं वेंट्रिकुलर दीवार में तनाव बढ़ जाता है।

अतिरिक्त शोध विधियां

ईसीजी पर मायोकार्डियल रोधगलन के संकेतों के अलावा, एवी नोडल या इडियोवेंट्रिकुलर लय, दांतों के आयाम में कमी और छाती में उच्च टी तरंगें हो सकती हैं। टूटना अक्सर ब्रैडीकार्डिया से पहले होता है।

निदान

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार के टूटने के तीव्र पाठ्यक्रम में, आमतौर पर निदान के लिए समय नहीं होता है।

• इकोकार्डियोग्राफीसबस्यूट कोर्स में, यह कार्डियक टैम्पोनैड के लक्षणों की पहचान करने की अनुमति देता है:
  • एक तिहाई से अधिक सिस्टोल के लिए दाहिने आलिंद का पतन,
  • डायस्टोल में दाएं निलय का पतन
  • अवर वेना कावा का विस्तार और प्रेरणा पर इसके पतन का गायब होना,
  • स्पष्ट निर्भरता उच्चतम गतिश्वसन चरणों से बाएं (25% से अधिक) और दाएं (40% से अधिक) निलय का प्रारंभिक डायस्टोलिक भरना।

• कार्डियक कैथीटेराइजेशन

दाएँ अलिंद दाब, दाएँ निलय अंत-डायस्टोलिक दबाव, और PAWP का समानीकरण कार्डियक टैम्पोनैड को इंगित करता है।

इलाज

• युक्ति

मुख्य लक्ष्य एक आपातकालीन ऑपरेशन का शीघ्र निदान और प्रदर्शन करना है।

• चिकित्सा उपचारअपने आप में अप्रभावी, लेकिन ऑपरेशन की प्रत्याशा में आवश्यक।
• पेरीकार्डियोसेंटेसिस

रोधगलन की इस्केमिक जटिलताओं

नैदानिक ​​तस्वीर

1. रोधगलन क्षेत्र का विस्तारउसी धमनी के बेसिन में होता है, जिसके बंद होने से दिल का दौरा पड़ा। इस मामले में, एक सबेंडोकार्डियल रोधगलन का एक ट्रांसम्यूरल में संक्रमण या आसन्न क्षेत्रों पर कब्जा करने के साथ चौड़ाई में एक रोधगलन की वृद्धि संभव है।

• लगातार या आवर्तक सीने में दर्द की विशेषता, नए ईसीजी परिवर्तन की उपस्थिति और सीपीके गतिविधि में लंबे समय तक वृद्धि।
• इकोकार्डियोग्राफी या मायोकार्डियल स्किन्टिग्राफी के साथ, आप दिल के दौरे के तुरंत बाद की तुलना में प्रभावित क्षेत्र में वृद्धि देख सकते हैं।

2. पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना

• मायोकार्डियल रोधगलन के बाद कई घंटों से 30 दिनों तक की अवधि में पोस्टिनफार्क्शन कहा जाता है। यह 24-60% रोगियों में होता है और गैर-एसटी उन्नयन रोधगलन और थ्रोम्बोलिसिस के बाद अधिक आम है।
• पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना जोखिम बढ़ाता है अचानक मौत, बार-बार दिल का दौरा और अन्य जटिलताएं।
• पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस का रोगजनन समान है गलशोथइसलिए उपचार उचित होना चाहिए।

3. पुन: रोधगलन

आमतौर पर तब होता है जब धमनी का पुन: रोड़ा, जिसके बेसिन में दिल का दौरा पड़ा। हालांकि, पुन: रोड़ा हमेशा पुन: रोधगलन का कारण नहीं बनता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी के साथ, 5-30% रोगियों में पुन: रोड़ा पाया जाता है, इससे रोग का निदान बिगड़ जाता है। पहले दिल के दौरे के बाद पहले 24-48 घंटों में दूसरे क्षेत्र में दूसरे दिल के दौरे का निदान करना मुश्किल हो सकता है। प्रारंभिक रोधगलन के क्षेत्र में वृद्धि से इसे अलग करना मुश्किल है। लगभग 4.7% रोगियों में बार-बार दिल का दौरा विकसित होता है। जोखिम कारकों में 70 से अधिक आयु, महिला लिंग, मधुमेहऔर रोधगलन का इतिहास।

• मूल रोधगलन के कारण होने वाले परिवर्तनों की पृष्ठभूमि के खिलाफ आवर्तक रोधगलन के ईसीजी संकेतों को पहचानना मुश्किल हो सकता है।
• सीपीके और इसका एमबी अंश आवर्तक रोधगलन के निदान के लिए ट्रोपोनिन से अधिक महत्वपूर्ण हैं। सामान्यीकरण के बाद सीपीके एमबी अंश की गतिविधि में वृद्धि या पिछले मूल्यों की तुलना में 2 गुना से अधिक की वृद्धि से पुन: रोधगलन का संकेत मिलता है।
• इकोकार्डियोग्राफी के साथ, आप बिगड़ा हुआ स्थानीय सिकुड़न के नए क्षेत्र देख सकते हैं।

इलाज

चिकित्सा उपचार

बार-बार मायोकार्डियल इस्किमिया के मामले में, सक्रिय उपचारएस्पिरिन, हेपरिन, नाइट्रेट्स और बीटा-ब्लॉकर्स।

एंडोवास्कुलर तरीके

• इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशनधमनी हाइपोटेंशन और गंभीर बाएं वेंट्रिकुलर विफलता के लिए उपयोग किया जाता है।
• स्थिति स्थिर होने के बाद, कोरोनरी एंजियोग्राफी. यदि स्थिति अस्थिर रहती है, तो इसे तत्काल किया जाता है। कोरोनरी एंजियोप्लास्टी और कोरोनरी बाईपास सर्जरीपूर्वानुमान में सुधार करें।

थ्रोम्बोम्बोलिज़्म

धमनियों का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म महान चक्रस्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ रक्त परिसंचरण मायोकार्डियल रोधगलन वाले 2% रोगियों में होता है, अधिक बार पूर्वकाल रोधगलन के साथ। बाएं वेंट्रिकल का पार्श्विका घनास्त्रता मायोकार्डियल रोधगलन के 20% मामलों में होता है। बड़े पूर्वकाल रोधगलन के साथ, यह आवृत्ति 60% तक पहुंच जाती है।

नैदानिक ​​तस्वीर

लक्षण

थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की सबसे आम अभिव्यक्ति स्ट्रोक है, लेकिन अंग इस्किमिया, वृक्क रोधगलन और मेसेन्टेरिक इस्किमिया भी संभव है। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म अक्सर दिल के दौरे के पहले 10 दिनों में होता है।

शारीरिक जाँच

थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की अभिव्यक्तियाँ इसके स्थान पर निर्भर करती हैं।

• स्ट्रोक के साथ, न्यूरोलॉजिकल लक्षण दिखाई देते हैं।
• हाथ और पैर की धमनियों के थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के साथ, प्रभावित अंग का ठंडा होना, दर्द और एक परिधीय नाड़ी की अनुपस्थिति होती है।
• गुर्दे का रोधगलन हेमट्यूरिया और पीठ दर्द के साथ हो सकता है।
• Mesenteric ischemia पेट में दर्द और खूनी दस्त का कारण बनता है।

इलाज

1. बड़े पूर्वकाल रोधगलन और पार्श्विका घनास्त्रता के मामले में, हेपरिन जलसेक 3-4 दिनों के लिए अंतःशिरा में किया जाता है, APTT को 50-65 s के स्तर पर बनाए रखा जाता है।

2. इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार पार्श्विका घनास्त्रता और बिगड़ा हुआ सिकुड़न के बड़े क्षेत्रों के लिए 3-6 महीने के लिए वारफारिन निर्धारित है।

3. एक अध्ययन से पता चला है कि प्रमुख रोधगलन के बाद, हेपरिन के साथ थक्कारोधी चिकित्सा के बाद वारफारिन (INR 2 से 3) ने एक महीने के भीतर एम्बोलिक स्ट्रोक की घटनाओं को 3 से 1% तक कम कर दिया।

पेरिकार्डिटिस

प्रारंभिक (एपिस्टेनोकार्डिटिक) पेरिकार्डिटिस

यह जटिलता लगभग 10% मामलों में होती है। सूजन आमतौर पर रोधगलन के 24-96 घंटों के भीतर विकसित होती है।

नैदानिक ​​तस्वीर

एपिस्टेनोकार्डिटिस पेरीकार्डिटिस ट्रांसम्यूरल इंफार्क्स के साथ होता है। ज्यादातर मामलों में, यह स्पर्शोन्मुख है, कभी-कभी एक पेरिकार्डियल घर्षण रगड़ सुना जा सकता है।

• लक्षण

1. मरीजों को प्रगतिशील, गंभीर, लंबे समय तक सीने में दर्द की शिकायत होती है। दर्द शरीर की स्थिति पर निर्भर करता है: यह लापरवाह स्थिति में बढ़ जाता है और कमजोर हो जाता है जब रोगी बैठ जाता है और आगे झुक जाता है। दर्द प्रकृति में फुफ्फुस दर्द जैसा दिखता है: यह प्रेरणा, खाँसी और निगलने पर तेज होता है।

2. ट्रेपेज़ियस पेशी के अग्र किनारे पर दर्द का विकिरण तीव्र पेरीकार्डिटिस के लिए लगभग पैथोग्नोमोनिक है और एनजाइना पेक्टोरिस के साथ नहीं होता है। इसके अलावा, दर्द गर्दन तक और कम सामान्यतः हाथ या पीठ तक फैल सकता है।

• शारीरिक जाँच

पेरिकार्डियल घर्षण रगड़ पेरिकार्डिटिस के लिए पैथोग्नोमोनिक है, लेकिन यह रुक-रुक कर हो सकता है।

1. जब फोनेंडोस्कोप झिल्ली के साथ गुदाभ्रंश किया जाता है तो यह उरोस्थि के बाएं किनारे पर नीचे से सबसे अच्छा सुना जाता है।

2. शोर में तीन चरण होते हैं, जो एट्रियल सिस्टोल, वेंट्रिकुलर सिस्टोल और वेंट्रिकुलर डायस्टोल से संबंधित होते हैं। लगभग 30% मामलों में, शोर दो-चरण है, 10% में यह एकल-चरण है।

3. पेरिकार्डियल इफ्यूजन की उपस्थिति के साथ, बड़बड़ाहट की मात्रा अस्थिर हो सकती है, लेकिन इसे महत्वपूर्ण मात्रा में बहाव के साथ भी सुना जा सकता है।

रोगजनन

पेरिकार्डिटिस आमतौर पर होता है तंतुमय सूजन, जो रोधगलितांश क्षेत्र से सटे पेरीकार्डियम के क्षेत्र में होता है। पेरिकार्डियल घर्षण रगड़ बड़े रोधगलन में अधिक आम है और हेमोडायनामिक गड़बड़ी की संभावना को इंगित करता है।

अतिरिक्त शोध विधियां

• पेरिकार्डिटिस के निदान के लिए ईसीजी मुख्य विधि है। हालांकि, मायोकार्डियल रोधगलन के कारण होने वाले ईसीजी परिवर्तन इसे कठिन बना सकते हैं। इस्किमिया के विपरीत, जिसकी विशेषता है फोकल परिवर्तनईसीजी, पेरिकार्डिटिस के साथ, लगभग सभी लीड में परिवर्तन दिखाई दे रहे हैं।

1. पेरिकार्डिटिस के साथ ऊंचे एसटी खंड पर, कभी-कभी अवतलता होती है, तो यह एक काठी के आकार का होता है।

2. पेरिकार्डिटिस के साथ, नकारात्मक टी तरंगें एसटी खंड के आइसोलिन में लौटने के बाद बनती हैं, जबकि मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, नकारात्मक टी तरंगें ऊंचे एसटी खंड के साथ भी दिखाई दे सकती हैं।

3. ईसीजी परिवर्तनपेरिकार्डिटिस आमतौर पर चार चरणों से गुजरता है:

• चेस्ट एक्स-रे का कोई नैदानिक ​​​​मूल्य नहीं है।
• इकोकार्डियोग्राफी पेरिकार्डियल इफ्यूजन का पता लगा सकती है उच्च संभावनापेरिकार्डिटिस को इंगित करता है। हालांकि, बहाव की अनुपस्थिति इस निदान को बाहर नहीं करती है।

इलाज

• एस्पिरिन

एपिस्टेनोकार्डिटिस पेरिकार्डिटिस के लिए यह मुख्य उपाय है, इसे हर 4-6 घंटे में 650 मिलीग्राम की खुराक पर दिया जाता है।

• अन्य NSAIDs और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग नहीं किया जाता है। वे मायोकार्डियल हीलिंग में हस्तक्षेप कर सकते हैं और रोधगलितांश क्षेत्र में खिंचाव को बढ़ावा दे सकते हैं।

देर से पेरीकार्डिटिस (ड्रेसलर सिंड्रोम)

इस जटिलता की आवृत्ति 1-3% है। ड्रेसलर सिंड्रोम दिल का दौरा पड़ने के 1-8 सप्ताह बाद होता है। इसका रोगजनन अज्ञात है, यह माना जाता है कि ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाएं आधार हैं।

नैदानिक ​​तस्वीर

फुफ्फुस दर्द, बुखार, जोड़ों का दर्द, अस्वस्थता, और ल्यूकोसाइट्स और ईएसआर की संख्या में वृद्धि सहित सीने में दर्द विशेषता है। इकोकार्डियोग्राफी पेरिकार्डियल इफ्यूजन दिखा सकती है।

इलाज

एपिस्टेनोकार्डिटिस पेरिकार्डिटिस के समान - एस्पिरिन। गंभीर मामलों में रोधगलन के 4 सप्ताह बाद एनएसएआईडी और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग किया जा सकता है। Colchicine बार-बार होने वाले पेरिकार्डिटिस में मदद कर सकता है।

साहित्य:

1. बी ग्रिफिन, ई। टोपोल "कार्डियोलॉजी" एम। 2008

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कार्डियक टैम्पोनैड के साथ बाएं वेंट्रिकल की दीवार का टूटना मायोकार्डियल रोधगलन वाले 1-3% रोगियों में होता है। इनमें से, 30-50% रोगियों में, अंतराल पहले घंटे के भीतर होता है, 80-90% में - पहले 2 हफ्तों के दौरान। एक नियम के रूप में, दिल के टूटने से मृत्यु हो जाती है। 25% मामलों में, बाएं वेंट्रिकुलर दीवार का एक सूक्ष्म टूटना होता है, जो मायोकार्डियल रीइन्फार्क्शन का अनुकरण कर सकता है, क्योंकि दर्द और एसटी सेगमेंट में वृद्धि रक्तचाप में कमी के साथ होती है। इकोकार्डियोग्राफी द्वारा सत्यापित कार्डियक टैम्पोनैड की नैदानिक ​​तस्वीर विकसित होती है। एकमात्र तरीकाउपचार सर्जरी है। इस लेख में, हम बाएं वेंट्रिकुलर मुक्त दीवार टूटने के लक्षणों और मनुष्यों में बाएं वेंट्रिकुलर मुक्त दीवार टूटने के मुख्य लक्षणों को देखेंगे।

बाएं वेंट्रिकल की दीवार के टूटने के लक्षण

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना अक्सर तब होता है जब व्यापक दिल का दौरामायोकार्डियम, साथ ही धमनी उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ या पिछले एनजाइना पेक्टोरिस की अनुपस्थिति में।

बाएं वेंट्रिकल की दीवार के टूटने के लक्षण

चिकित्सकीय रूप से, अंतराल नाड़ी के अचानक गायब होने से प्रकट होता है, तेज गिरावटरक्तचाप (स्फिग्मोमेनोमेट्री के साथ निर्धारित नहीं किया गया है) और ईसीजी को बनाए रखते हुए चेतना का नुकसान, जिसे इलेक्ट्रोमैकेनिकल पृथक्करण कहा जाता है।

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना मायोकार्डियल रोधगलन वाले 1-3% रोगियों में होता है, और 20-30% मामलों में यह पहले 24 घंटों के भीतर विकसित होता है। 2 सप्ताह के बाद, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने की संभावना कम होती है। सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना एक घातक परिणाम पहले सप्ताह के दौरान 54% रोगियों में और पहले वर्ष के दौरान 92% में दर्ज किया गया है। इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के तीव्र टूटने के मुख्य नैदानिक ​​​​संकेत उरोस्थि के दाईं ओर एक जोरदार सिस्टोलिक बड़बड़ाहट है और गंभीर बाएं वेंट्रिकुलर विफलता (हाइपोटेंशन, फुफ्फुसीय भीड़) के कारण रोगी की स्थिति में नैदानिक ​​​​गिरावट है। यह याद रखना चाहिए कि तीव्र आंसू के साथ शोर हल्का या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है। दोष की उपस्थिति की पुष्टि करने वाली मुख्य विधि डॉपलर इकोकार्डियोग्राफी है।

मायोकार्डियल रोधगलन में मामूली डिग्री की माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता लगभग 50% रोगियों में देखी जाती है, जबकि एक स्पष्ट डिग्री 4% में मौजूद होती है; बाद के मामले में शल्य चिकित्सा उपचार के बिना घातक परिणाम 24% में होता है। माइट्रल वाल्व की कमी के कारण पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता या टूटना हो सकते हैं।

पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता

पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता अधिक बार होती है। एक नियम के रूप में, पश्चवर्ती पैपिलरी मांसपेशी प्रभावित होती है, क्योंकि दो धमनियों से रक्त की आपूर्ति एंट्रोलेटरल मांसपेशी को होती है। बाएं वेंट्रिकल के निकटतम खंड के इस्किमिया के साथ पैपिलरी मांसपेशियों की क्षणिक शिथिलता संभव है। पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता की नैदानिक ​​अभिव्यक्ति माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता के कारण हृदय के शीर्ष पर एक सिस्टोलिक बड़बड़ाहट है। इकोकार्डियोग्राफी द्वारा शिथिलता का पता लगाया जाता है, और इसके लिए आमतौर पर विशेष हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होती है।

मायोकार्डियल रोधगलन वाले 1% रोगियों में पैपिलरी मांसपेशियों का टूटना होता है। पश्चवर्ती पैपिलरी मांसपेशी सबसे अधिक प्रभावित होती है। चिकित्सकीय रूप से, टूटना मायोकार्डियल रोधगलन की शुरुआत से 2-7 दिनों में मोटे सिस्टोलिक बड़बड़ाहट और फुफ्फुसीय एडिमा की अचानक शुरुआत से प्रकट होता है। फुफ्फुसीय एडिमा की गंभीरता इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने (दोष) से ​​अधिक हो जाती है। इकोकार्डियोग्राफी द्वारा निदान की पुष्टि की जाती है: माइट्रल वाल्व के "थ्रैशिंग" पत्रक का पता लगाया जाता है, और माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता की गंभीरता की डिग्री डॉपलर इकोकार्डियोग्राफी द्वारा निर्धारित की जाती है। सर्जरी के बिना मृत्यु दर पहले 24 घंटों में 50% और 2 महीने के भीतर 94% है।

बाएं वेंट्रिकल की दीवार के टूटने की स्थिति में लय और चालन विकार

लय और चालन की गड़बड़ी घातक हो सकती है।

बाएं निलय की दीवार के टूटने के साथ साइनस ब्रैडीकार्डिया

साइनस ब्रैडीकार्डिया अक्सर होता है, विशेष रूप से बाएं वेंट्रिकल की निचली दीवार के रोधगलन में। गंभीर धमनी हाइपोटेंशन के साथ, 0.3-0.5 मिलीग्राम एट्रोपिन IV को प्रशासित करना आवश्यक है, यदि आवश्यक हो, दोहराया इंजेक्शन (1.5-2 मिलीग्राम की अधिकतम कुल खुराक)।

बाएं वेंट्रिकुलर दीवार टूटने में एवी ब्लॉक

फर्स्ट-डिग्री एवी ब्लॉक में आमतौर पर उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। बाएं वेंट्रिकल की निचली दीवार के रोधगलन में एवी ब्लॉक II डिग्री टाइप 1 (वेन्केबैक आवधिकों के साथ) की घटना शायद ही कभी हेमोडायनामिक गड़बड़ी की ओर ले जाती है। हेमोडायनामिक गड़बड़ी के संकेतों में वृद्धि के साथ, एट्रोपिन को प्रशासित किया जाता है या एक अस्थायी पेसमेकर स्थापित किया जाता है। टाइप II एवी ब्लॉक (मोबिट्ज) और एवी ब्लॉक तृतीय डिग्रीएक अस्थायी पेसमेकर की स्थापना की आवश्यकता है।

वेंट्रिकुलर विकारबाएं वेंट्रिकल की दीवार के टूटने के साथ हृदय गति

एकल और युग्मित वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल, हेमोडायनामिक गड़बड़ी के बिना वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के छोटे "रन" को उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। अतालता के साथ दर्द सिंड्रोम, धमनी हाइपोटेंशनतीव्र हृदय विफलता की अभिव्यक्तियों में 2 मिनट के लिए 50 मिलीग्राम की खुराक पर एलवीडोकेन के अंतःशिरा बोलस प्रशासन की आवश्यकता होती है, इसके बाद 200 मिलीग्राम की कुल खुराक तक जलसेक होता है। ब्रैडीकार्डिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ अतालता के मामले में, हृदय गति को बढ़ाने के लिए, एट्रोपिन की शुरूआत की सिफारिश की जाती है। वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के विकास के साथ-साथ कार्डियक अरेस्ट के साथ, पुनर्जीवनयूरोपीय पुनर्जीवन परिषद, 1998 की सिफारिशों के अनुसार।

बाएं वेंट्रिकल की दीवार के टूटने में सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता

मायोकार्डियल रोधगलन के 15-20% रोगियों में आलिंद फिब्रिलेशन होता है। कई बार यह अपने आप रुक जाता है। लय की कम दर और हेमोडायनामिक्स में कोई बदलाव नहीं होने के कारण, आलिंद फिब्रिलेशन की आवश्यकता नहीं होती है विशिष्ट सत्कार. लगातार लय के साथ, दिल की विफलता के संकेत, 300-450 मिलीग्राम IV ड्रिप या इलेक्ट्रिकल डिफिब्रिलेशन की खुराक पर अमियोडेरोन को प्रशासित करना आवश्यक है। अन्य सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता दुर्लभ हैं और विशेष हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं है।

जनवरी 23, 2019 कोई टिप्पणी नहीं

वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना (आईवीएस) मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) की एक दुर्लभ लेकिन घातक जटिलता है। घटना रोधगलन के 2-8 दिनों के बाद होती है और अक्सर कार्डियोजेनिक शॉक को भड़काती है। पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोजेनिक शॉक के विभेदक निदान में वेंट्रिकुलर दीवार के मुक्त टूटना और पैपिलरी मांसपेशियों के टूटने को बाहर करना चाहिए।

इस विकार से जुड़ी उच्च रुग्णता और मृत्यु दर से बचने के लिए, रोगियों को आपातकालीन शल्य चिकित्सा उपचार से गुजरना होगा। आधुनिक चिकित्सा पद्धति में, आईवीएस के पोस्टिनफार्क्शन टूटना को एक आपातकालीन शल्य चिकित्सा देखभाल के रूप में मान्यता प्राप्त है, और कार्डियोजेनिक सदमे की उपस्थिति हस्तक्षेप के लिए एक संकेत है। इससे गुजरने वाले रोगियों में दीर्घकालिक अस्तित्व प्राप्त किया जा सकता है ऑपरेटिव सर्जरी. सहवर्ती कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) की आवश्यकता हो सकती है। अतिरिक्त सीएबीजी का उपयोग दीर्घकालिक अस्तित्व में सुधार कर सकता है।

ऑपरेशन एक ट्रांस-रोधगलन दृष्टिकोण के साथ किया जाता है और तनाव से बचने के लिए कृत्रिम अंग का उपयोग करके संपूर्ण पुनर्निर्माण किया जाता है। मायोकार्डियल प्रोटेक्शन और बेहतर प्रोस्थेटिक सामग्री में प्रगति ने इसमें महत्वपूर्ण योगदान दिया है सफल इलाजआईवीएस टूटना। बेहतर सर्जिकल तकनीक (जैसे, इन्फर्क्टेक्टोमी) और बेहतर पेरीऑपरेटिव मैकेनिकल और फार्माकोलॉजिकल सपोर्ट ने मृत्यु दर को कम करने में मदद की है। इसके अलावा, विकास शल्य चिकित्सा के तरीकेसेप्टम के विभिन्न क्षेत्रों में छिद्रों की मरम्मत के लिए बेहतर परिणाम मिले।

वर्तमान अभ्यास में, शंट मरम्मत के दौर से गुजर रहे रोगियों की उम्र अधिक होती है और अधिक संभावनाप्राप्त थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट, जो वसूली को जटिल कर सकते हैं। सफल पुनर्प्राप्ति के बाद, 70 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में भी, उत्तरजीविता और जीवन की गुणवत्ता उत्कृष्ट है।

pathophysiology

सेप्टल आपूर्ति बाईं पूर्वकाल अवरोही कोरोनरी धमनी की शाखाओं से आती है, दाहिनी कोरोनरी धमनी की पश्च अवरोही शाखा, या परिधीय धमनी जब यह प्रमुख होती है। आईवीएस टूटना से जुड़ा रोधगलन आमतौर पर ट्रांसम्यूरल और व्यापक होता है। लगभग 60% मामले पूर्वकाल की दीवार के रोधगलन के साथ होते हैं, 40% पीछे या निचली दीवार के रोधगलन के साथ होते हैं। रियर गैपआईवीएस के साथ माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता माध्यमिक रोधगलन या पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता के साथ हो सकता है।

शव परीक्षण में, आईवीएस टूटना वाले रोगियों में आमतौर पर होता है पूर्ण रोड़ाकम या कोई संपार्श्विक प्रवाह के साथ कोरोनरी धमनी। संपार्श्विक रक्त प्रवाह की अनुपस्थिति माध्यमिक हो सकती है comorbiditiesधमनियां, शारीरिक असामान्यताएं, या मायोकार्डियल एडिमा। कभी-कभी सेप्टम के कई छिद्र होते हैं। यह एक ही समय में या एक दूसरे के दिनों के भीतर हो सकता है।

वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म आमतौर पर रोधगलन के बाद वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना से जुड़ा होता है और इन रोगियों में हेमोडायनामिक समझौता करने में महत्वपूर्ण योगदान देता है। वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म की रिपोर्ट की गई घटना 35% से 68% तक होती है, जबकि आईवीएस टूटना के बिना एमआई के बाद अकेले वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म की घटनाएं काफी कम (12.4%) होती हैं।

आईवीएस के पोस्टिनफार्क्शन टूटना के प्राकृतिक इतिहास पर बड़ा प्रभावउच्च रक्तचाप, थक्कारोधी चिकित्सा, उन्नत आयु और संभवतः थ्रोम्बोलाइटिक चिकित्सा। रोधगलन के बाद वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटना वाले रोगियों का प्राकृतिक इतिहास अच्छी तरह से प्रलेखित और संक्षिप्त है। अधिकांश रोगी पहले सप्ताह के भीतर मर जाते हैं, और लगभग 90% पहले वर्ष के भीतर मर जाते हैं; कुछ रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 1% से भी कम रोगी 1 वर्ष के बाद जीवित रहते हैं।

यह धूमिल पूर्वानुमान पहले से ही रोधगलन के अलावा अन्य स्थानों में पहले से ही प्रमुख रोधगलन और कभी-कभी व्यापक कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) से प्रभावित हृदय के दोनों निलय के कारण तीव्र मात्रा में अधिभार का परिणाम है। इसके अलावा, सुपरइम्पोज्ड इस्केमिक माइट्रल वाल्व रिगर्जिटेशन, वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म, या इन स्थितियों का एक संयोजन मौजूद हो सकता है, जो हृदय के कार्य को और बिगाड़ सकता है। दबे हुए बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन के परिणामस्वरूप आमतौर पर परिधीय अंगों का बिगड़ा हुआ छिड़काव होता है और अधिकांश रोगियों में मृत्यु हो जाती है।

कई छिटपुट रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि रोधगलन के बाद आईवीएस टूटना वाले कुछ व्यक्ति जिन्हें प्राप्त हुआ था चिकित्सा उपचारकई वर्षों तक जीते हैं। हालांकि इन रोगियों के गैर-सर्जिकल उपचार में कई चिकित्सा प्रगति की गई है, जिसमें इंट्रा-एओर्टिक बैलून पंपिंग शामिल है, इन तरीकों ने सर्जरी की आवश्यकता को समाप्त नहीं किया है।

इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना मायोकार्डियल रोधगलन की एक दुर्लभ जटिलता है। हालांकि ऑटोप्सी अध्ययन मायोकार्डियल रोधगलन के बाद रोधगलन के 11% मामलों को दिखाते हैं, सेप्टल दीवार का वेध बहुत कम आम है, जो लगभग 1-2% की घटना पर होता है।

निदान

रेडियोग्राफ़

छाती के एक्स-रे के अनुसार, रोधगलन के बाद वेंट्रिकुलर सेप्टल टूटने वाले 82% रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर इज़ाफ़ा होता है, 78% में फुफ्फुसीय एडिमा होता है, और 64% में फुफ्फुस बहाव होता है। ये निष्कर्ष गैर-विशिष्ट हैं और अन्य कारणों जैसे कि पैपिलरी मांसपेशी टूटना को बाहर नहीं करते हैं।

एम-मोड ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी और ट्रान्ससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग पोस्टिनफार्क्शन आईवीएस टूटना के निदान के लिए भी किया जाता है। रंग डॉपलर इमेजिंग तकनीकों का उपयोग करके इको-सीजी परिणामों में सुधार किया गया है। इसके अलावा, इकोकार्डियोग्राफी आपको माइट्रल वाल्व के किसी भी विकृति की उपस्थिति का अध्ययन करने की अनुमति देती है।

विद्युतहृद्लेख

कोई इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक (ईसीजी) संकेत के रूप में काम नहीं कर सकता नैदानिक ​​मानदंडपोस्टिनफार्क्शन आईवीएस टूटना के लिए, हालांकि एक ईसीजी वास्तव में कुछ उपयोगी जानकारी प्रदान कर सकता है। स्थायी वृद्धिवेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म से जुड़ा एसटी खंड आम है। ईसीजी एक तिहाई रोगियों में एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक प्रकट कर सकता है। एक सेप्टल आंसू के संरचनात्मक स्थान की भविष्यवाणी करने के लिए एक ईसीजी भी किया जा सकता है।

कैथीटेराइजेशन और दबाव माप

कोरोनरी एंजियोग्राफी के साथ बाएं हृदय कैथीटेराइजेशन की सिफारिश सभी स्थिर रोगियों के लिए की जाती है। यह प्रक्रिया समय लेने वाली है और इसमें कुछ जटिलताएं हैं; तदनुसार, इस निदान पद्धति को निर्धारित करते समय सामान्य ज्ञान की आवश्यकता होती है।

माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता से आईवीएस टूटना को अलग करने के लिए एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​परीक्षण कैथेटर के साथ दाहिने दिल का कैथीटेराइजेशन है। इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने की उपस्थिति में, दाहिने आलिंद और फुफ्फुसीय धमनी के बीच ऑक्सीजन की एकाग्रता बढ़ जाती है। इसके अलावा, फुफ्फुसीय केशिका वेज दबाव की निगरानी आईवीएस टूटना से तीव्र माइट्रल रेगुर्गिटेशन को अलग करने में उपयोगी है।

बाएं और दाएं दबाव माप द्विवार्षिक अपर्याप्तता की डिग्री का आकलन करने में सहायक होते हैं और पेरिऑपरेटिव थेरेपी की प्रतिक्रिया की निगरानी में उपयोगी होते हैं। जबकि रोधगलन के बाद आईवीएस टूटना वाले रोगियों में दाएं तरफा अपर्याप्तता अधिक आम है, बाएं तरफा अपर्याप्तता और दुर्दम्य फुफ्फुसीय एडिमा पैपिलरी मांसपेशियों के टूटने वाले रोगियों में अधिक स्पष्ट हैं। हालांकि, पोस्टिनफार्क्शन आईवीएस टूटना वाले एक तिहाई रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के लिए कुछ हद तक एमआर सेकेंडरी भी होता है। केवल शायद ही कभी एक आईवीएस टूटना होता है जो पैपिलरी मांसपेशियों के टूटने से भी जुड़ा होता है।

इलाज

औषधीय चिकित्सा

रोगी की हेमोडायनामिक स्थिरता सुनिश्चित करने के प्रयास में औषधीय चिकित्सा शुरू करें। लक्ष्य हृदय पर आफ्टरलोड को कम करना और कार्डियक फॉरवर्ड आउटपुट को बढ़ाना है।

वासोडिलेटर्स का उपयोग यांत्रिक दोष से जुड़े बाएं से दाएं शंटिंग को कम करने के लिए किया जा सकता है और इसलिए कार्डियक आउटपुट में वृद्धि होती है। अंतःशिरा नाइट्रोग्लिसरीन को वासोडिलेटर के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है और गंभीर कोरोनरी धमनी रोग वाले व्यक्तियों में मायोकार्डियल रक्त प्रवाह में सुधार कर सकता है।

जब अकेले उपयोग किया जाता है, तो इनोट्रोपिक एजेंट कार्डियक आउटपुट बढ़ा सकते हैं; हालांकि, फुफ्फुसीय से प्रणालीगत रक्त प्रवाह (क्यूपी-टू-क्यू अनुपात) के अनुपात में बदलाव के बिना, वे बाएं वेंट्रिकुलर काम और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत को स्पष्ट रूप से बढ़ाते हैं। कुछ रोगियों में कार्डियोजेनिक शॉक का गहरा स्तर वैसोडिलेटर्स के साथ उपचार को रोकता है, जिसके लिए अक्सर वैसोप्रेसर्स के समर्थन की आवश्यकता होती है।

वासोप्रेसर्स बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत को स्पष्ट रूप से बढ़ाते हैं। इसके अलावा, वे प्रणालीगत आफ्टरलोड को बढ़ाते हैं और Qp से Qs अनुपात को और बढ़ाते हैं, जिससे कार्डियक आउटपुट कम होता है और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की खपत में काफी वृद्धि होती है।

इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन सबसे अधिक प्रदान करता है महत्वपूर्ण साधनअस्थायी हेमोडायनामिक समर्थन। इंट्रा-एओर्टिक बैलून पंपिंग बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड को कम करता है, इस प्रकार प्रणालीगत कार्डियक आउटपुट को बढ़ाता है और फुफ्फुसीय से प्रणालीगत रक्त प्रवाह के अनुपात को कम करता है।

शल्य चिकित्सा

संकेत और मतभेद

चिकित्सा उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए खराब पूर्वानुमान को देखते हुए, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के पोस्टिनफार्क्शन टूटना का निदान अपने आप में सर्जरी के लिए एक संकेत है। वर्तमान में, अधिकांश सर्जन सहमत हैं कि प्रारंभिक ऑपरेशनमृत्यु दर और रुग्णता के जोखिम को कम करने में प्रभावी। सर्जिकल उपचार की सफलता रोगी के तेजी से चिकित्सा स्थिरीकरण और कार्डियोजेनिक शॉक की रोकथाम पर निर्भर करती है।

वेध के बाद 2-3 सप्ताह या उससे अधिक के बाद मरम्मत की सापेक्ष सुरक्षा स्थापित की गई थी। चूंकि दोष के किनारे मजबूत और अधिक रेशेदार हो गए हैं, इसलिए मरम्मत सुरक्षित और आसान हो जाती है। एक सफल नैदानिक ​​परिणाम आईवीएस के पर्याप्त बंद होने से जुड़ा है; इसलिए, यदि संभव हो तो, सर्जरी से पहले और दौरान दोनों में कई दोषों की तलाश करें।

प्रारंभ में, रिकवरी में देरी तभी होनी चाहिए जब रोगी हेमोडायनामिक रूप से हो स्थायी स्थिती, लेकिन उच्च स्तर का विश्वास होना चाहिए कि रोगी वास्तव में स्थिर है। ऐसे रोगियों में स्थिति अचानक बिगड़ सकती है और मृत्यु भी हो सकती है। विलंबित शल्य चिकित्सा उपचार के मानदंड में निम्नलिखित शामिल हैं:

पर्याप्त कार्डियक आउटपुट

कार्डियोजेनिक शॉक का कोई संकेत नहीं

प्रारंभिक लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर (CHF) या प्रेसर एजेंटों के न्यूनतम उपयोग के कोई संकेत और लक्षण नहीं हैं

कोई द्रव प्रतिधारण नहीं

अच्छा गुर्दे समारोह

रोग का प्राकृतिक इतिहास ऐसा है कि कुछ रोगी इन लक्षणों और लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं। अधिकांश रोगियों में, दिल का दौरा पड़ने के बाद इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना जल्दी ही हेमोडायनामिक स्थिति में गिरावट की ओर जाता है, जिसमें कार्डियोजेनिक शॉक, गंभीर और अट्रैक्टिव होता है। सीएफ़एफ़ के लक्षणऔर द्रव प्रतिधारण। आमतौर पर तत्काल सर्जरी की जरूरत होती है। उच्च सर्जिकल जोखिम जल्दी ठीक होनाअधिक के कारण स्वीकार किया गया भारी जोखिमऐसी परिस्थितियों में सर्जरी के बिना मौत।

कुछ मामलों में, सर्जिकल हस्तक्षेप के निदान और नियुक्ति में देरी होती है। यद्यपि आईवीएस के पोस्टिनफार्क्शन टूटने वाले अधिकांश रोगियों को आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता होती है, कभी-कभी रोगी, निदान या रेफरल में देरी के कारण, कई अंग विफलता की स्थिति में हो सकता है और सर्जरी के लिए उम्मीदवार नहीं हो सकता है। ऐसे रोगी के ऑपरेशन से बचने की संभावना न्यूनतम होती है; इन परिस्थितियों में, सहायक चिकित्सा उपचार पर्याप्त हो सकता है। जो मरीज कोमा में हैं और जिन्हें कार्डियोजेनिक शॉक है, उनमें सर्जरी के बाद विशेष रूप से खराब रोग का निदान होता है, और ऐसी परिस्थितियों में सर्जरी से बचना सबसे अच्छा है।

भविष्यवाणी

ऑपरेटिव मृत्यु दर सीधे एमआई और सर्जरी के बीच के अंतराल से संबंधित है। पूर्वव्यापी में नैदानिक ​​विश्लेषणपोस्टिनफर्क्शन वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष के लिए इलाज किए गए 41 रोगियों ने पुष्टि की कि महिला लिंग, वृद्धावस्था, उच्च रक्तचाप, तीव्र पूर्वकाल की दीवार रोधगलन, कोई पिछला तीव्र रोधगलन नहीं, और अस्पताल में देर से आगमन आईवीएस के तीव्र टूटने से मृत्यु दर के उच्च जोखिम से जुड़ा था। , तीव्र रोधगलन की शुरुआत से लेकर सर्जरी तक का समय सबसे अधिक था एक महत्वपूर्ण कारकऑपरेटिव मृत्यु दर और अस्पताल में अस्तित्व का निर्धारण।

यदि दिल का दौरा पड़ने के बाद टूटे हुए इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की मरम्मत दिल का दौरा पड़ने के 3 सप्ताह या उससे अधिक समय बाद की जाती है, तो मृत्यु दर लगभग 20% है; यदि यह इस समय से पहले किया जाता है, तो मृत्यु दर 50% तक पहुंच जाती है। अधिकांश स्पष्ट कारणयह है कि मायोकार्डियल क्षति और हेमोडायनामिक गड़बड़ी की डिग्री जितनी अधिक होगी, उतनी ही जल्दी सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होगी।

प्रारंभिक ऑपरेटिव दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, अधिकांश अध्ययन 25% से कम की समग्र मृत्यु दर दिखाते हैं। आम तौर पर पूर्वकाल आईवीएस टूटना वाले रोगियों में मृत्यु दर कम होती है और एपिकल आईवीएस टूटना वाले रोगियों में सबसे कम होती है। पूर्वकाल दोषों के लिए, मृत्यु दर 10% से 15% तक होती है; पश्च दोषों के लिए, मृत्यु दर 30% से 35% तक होती है।

रोधगलन के पहले सप्ताह में, निशान अभी तक पूरी तरह से नहीं बना है, और जोखिम कारकों की उपस्थिति में ( अधिक दबाव, व्यापक क्षति, शारीरिक गतिविधि) दीवार का टूटना हो सकता है। यह जटिलता सबसे अधिक बार होती है खराब बीमारीरोगी के जीवन के लिए। इलाज के लिए ही इस्तेमाल किया जा सकता है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान- निलय के बीच की दीवार या पट की सिलाई।

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दिल टूटने के कारण

रोधगलन सबसे अधिक है संभावित कारणदिल टूटना, लेकिन यह मायोकार्डियोसाइट्स, अंतःस्रावी रोगों के ट्यूमर के विनाश के साथ भी हो सकता है। हृदय की मांसपेशी के परिगलन के दौरान मांसपेशियों की परत के टूटने का तात्कालिक कारण घने संयोजी ऊतक के निर्माण के लिए दीवार की कमजोरी और नरमी है। इसलिए, विकास का सबसे संभावित समय दिल के दौरे की शुरुआत से पहला सप्ताह है।

इस जटिलता के जोखिम को बढ़ाने वाले कारक:

• रोगियों की आयु - वृद्ध लोगों में, क्षति की वसूली की अवधि लंबी होती है;
• महिला;
• मायोकार्डियम () परिगलन की पूरी मोटाई के माध्यम से व्यापक, मर्मज्ञ;
• धमनी उच्च रक्तचाप की उच्च डिग्री;
• गंभीर खांसी या उल्टी;
• मोटर उत्तेजना;
• प्राथमिक दिल का दौरा (पहले एनजाइना का कोई दौरा नहीं था);
• सीने में दर्द के लक्षण शुरुआती समयघाव के प्रसार के प्रमाण के रूप में रोधगलन;
• असामयिक निदान और उपचार (शुरुआत से एक दिन से अधिक);
• जल्दी शारीरिक गतिविधि(बिस्तर पर आराम का उल्लंघन);
• कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेना और गैर-स्टेरायडल दवाएंसूजन को दूर करने के लिए, वे परिगलन के क्षेत्र में एक निशान के गठन को रोकते हैं;
• दिल का दौरा पड़ने के 12 घंटे के बाद थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की शुरुआत।

मायोकार्डियल दीवार के टूटने के प्रकार

हृदय की मांसपेशियों की परत की अखंडता के उल्लंघन के स्थान के आधार पर, निम्न प्रकार के विकृति को प्रतिष्ठित किया जाता है:

• बाहरी - टैम्पोनैड के विकास के साथ रक्त हृदय के कक्षों से पेरीकार्डियम में बहता है,
• आंतरिक - निलय या आंतरिक (पैपिलरी) मांसपेशियों के बीच एक विभाजन।

बाएं निलय का टूटना सबसे आम है; अटरिया और दायां वेंट्रिकल शायद ही कभी घायल होते हैं।

विकास समय के अनुसार:

• जल्दी - शुरुआत से 72 घंटे तक (अधिक बार व्यापक और गहरे रोधगलन के साथ),
• देर से - 3 दिनों के बाद, उनके उच्च रक्तचाप को भड़काने, हृदय पर तनाव।

तोड़ने की गति पर निर्भर करता है:

• एक साथ - पेरिकार्डियल टैम्पोनैड के साथ एक तेज अंतर,
• लक्षणों में क्रमिक वृद्धि के साथ लंबी-धीमी गति से बहना।

मायोकार्डियम की संरचना की जांच करते समय, क्षति पूरी मोटाई (पूर्ण टूटना) को प्रभावित कर सकती है या अपूर्ण हो सकती है। बाद के मामले में, मांसपेशियों की परत का एक धमनीविस्फार फलाव बनता है।

रोधगलन की जटिलताओं के लक्षण

उभरते अंतराल के अग्रदूत हैं:

• एनाल्जेसिक और नाइट्रेट्स के उपयोग से बढ़ रहा है, कम नहीं हो रहा है;
• चिपचिपा और ठंडा पसीना;
• कमजोर नाड़ी।

दीवार के अचानक टूटने के साथ, हृदय के कक्षों से रक्त पेरिकार्डियल थैली में प्रवेश करता है, जिससे टैम्पोनैड, बाहर से मायोकार्डियम का संपीड़न और कार्डियक अरेस्ट होता है।

रोगी बेहोशी की स्थिति में होते हैं, चेहरे, हाथ, छाती की त्वचा का तीव्र सायनोसिस होता है, गर्दन की नसेंरक्त, नाड़ी और दबाव से भरा हुआ निर्धारित करना मुश्किल है। सांस रुक जाना और दिल का काम मिनटों में हो जाता है। इसलिए, अक्सर बीमारों को बचाना असंभव होता है।

अंतराल का धीमा विकास कई घंटों तक और यहां तक ​​कि 2 - 3 दिनों तक भी हो सकता है। ऐसे मामलों में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ इस प्रकार हैं:

• आंतरायिक गंभीर हृदय दर्द - लहरदार और बढ़ना, उपचार के लिए उत्तरदायी नहीं;
• प्रगतिशील हाइपोटेंशन;
• सांस लेने में दिक्क्त;
• त्वचा के सायनोसिस में वृद्धि।

मायोकार्डियल टूटना के लिए पूर्वानुमान

दिल का दौरा पड़ने की यह जटिलता बेहद खतरनाक है प्रतिकूल प्रभाव, जब से ऐसा होता है, कुछ ही मिनटों में एक ऑपरेशन की आवश्यकता होती है, जो आमतौर पर अस्पताल में भी करना मुश्किल होता है। इसलिए, अक्सर मायोकार्डियल टूटना घातक माना जाता है, लेकिन यदि क्षति का क्षेत्र महत्वहीन है, तो आंसू की जगह पर एक रक्त का थक्का बन जाता है, बिना सर्जरी के भी रोगियों के जीवित रहने के अलग-अलग मामले होते हैं।

समय पर उपचार के साथ, ठीक होने की संभावना बढ़ जाती है, लेकिन ऐसे रोगियों को लंबे समय तक एक बख्शते आहार का पालन करना चाहिए और डॉक्टरों की देखरेख में रहना चाहिए, क्योंकि मायोकार्डियम पर टांके दिल के पूर्ण उतारने की स्थिति में ठीक होने चाहिए।

दिल के दौरे और इसकी जटिलताओं की रोकथाम

कोरोनरी हृदय रोग और इसके सभी परिणामों के जोखिम को कम करने के लिए, यह आवश्यक है:

• रक्त कोलेस्ट्रॉल के स्तर को नियंत्रित करें, पशु वसा से बचें, लिपिड कम करने वाली दवाएं लें;
• सहयोग धमनी दाब 120 - 140/80 - 90 मिमी एचजी की सीमा में। कला।;
• धूम्रपान, शराब और स्व-दवा को पूरी तरह से छोड़ दें;
• दिल में दर्द के मामले में, एक पूर्ण कार्डियोलॉजिकल परीक्षा से गुजरना;
• यदि एनजाइना का दौरा 15 मिनट से अधिक समय तक रहता है, तो आपको एम्बुलेंस को कॉल करने की आवश्यकता है।

हृदय की मांसपेशी का टूटना मायोकार्डियल रोधगलन की एक अत्यंत गंभीर जटिलता है, इसका विकास आमतौर पर अचानक होता है। पैथोलॉजी को प्रारंभिक मोटर गतिविधि, व्यापक और सभी परतों, प्रभावित क्षेत्र में घुसने से उकसाया जा सकता है। किसी की जान बचाने का मौका समय पर ऑपरेशन ही हो सकता है।

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शुरुआत के समय के साथ-साथ जटिलता के आधार पर, मायोकार्डियल रोधगलन की ऐसी जटिलताओं को प्रतिष्ठित किया जाता है: प्रारंभिक, देर से, तीव्र अवधि, अक्सर। उनका इलाज आसान नहीं है। उनसे बचने के लिए, जटिलताओं की रोकथाम में मदद मिलेगी।