Az epeutak daganatai. epevezeték rák

jóindulatú daganatok

Patológiai anatómia és diagnosztika. Tól től jóindulatú daganatok A ZhP többnyire adenomákkal találkozik. Ezeknek a daganatoknak nincsenek kifejezett specifikus klinikai tünetei. Általában cholecystectomia és boncolás során észlelik, és gyakran epehólyag-gyulladással kombinálva fordulnak elő. Gyakran az epehólyag aljának régiójában lokalizálódnak. A koleiisztogramokon kerek alakú töltési hibák derülnek ki. Az epehólyag nyakában lokalizálva zavarhatják az epe kiáramlását abból, ami hozzájárul a XX.

A jóindulatú daganatok közül gyakran előfordulnak papillómák (papillomatosis), fibromák, myomák és esetenként neurinomák, leiomyomák és hamartomák is. A kifejezett celluláris atipizmus és a kiújulásra való hajlam alapot ad arra, hogy ezeket a hámdaganatokat rákmegelőző betegségeknek tekintsük. Az ilyen daganatok klinikai érdekessége, hogy az epeúti elzáródást okozzák, és emlőrákhoz vezetnek. Polipoid daganatok terminál részleg A choledochus elzárhatja a hasnyálmirigy-csatorna külső nyílását, ami általában CP kialakulásához vezet.

A műtét előtt ezeket a daganatokat csak kolecisztográfiával és ultrahanggal lehet diagnosztizálni. A kolecisztográfiával az epekővel ellentétben a töméshiba helyzete nem változik a páciens testhelyzetének változásával.

Kezelés. Ha az epehólyag jóindulatú daganatait észlelik, kolecisztektómia, valamint a daganat egészséges szövetekből történő eltávolítása javasolt.

A közös epevezeték terminális részének daganatai esetén esetenként pankeatoduodenális reszekció elvégzése szükséges. Ez a beavatkozás az nagy kockázatés szigorú indikációk szerint kell elvégezni (vérzés, daganat rosszindulatú elfajulása stb.). Minden más esetben a papillectomiára vagy a daganat kivágására korlátozódnak. Ha ez utóbbit lehetetlen elvégezni, akkor a daganat kürettéjét vagy elektrokoagulációját alkalmazzák. Ezen módszerek alkalmazása nem mentesít a daganat kiújulása alól.

Rosszindulatú daganatok

Patológiai anatómia. A gyomor-bélrendszeri rák gyakran (az esetek 85-90% -ában) a hosszú távú HCC hátterében alakul ki. Ebből a szempontból számos szerző úgy véli, hogy a HKH rákmegelőző betegség. Az epehólyagrák nyirokutakon gyorsan átterjed a perihepatikus szövetekbe, ami gyakran mellrák kialakulását okozza. Tól től bizonyos fajták a rák gyakoribb (az esetek 85%-ában) adeno-karshshoma és scirrhus, ritkán nyálkás, szilárd és rosszul differenciált rák. BAN BEN korai fázis epehólyag karcinóma kialakulása esetén a folyamat különösebb klinikai tünetek nélkül, vagy azzal együtt megy végbe jellegzetes tünetek HCC, amelyet az epehólyagrák és az epehólyag-gyulladás kombinációja okoz. A rákos daganat gyakrabban lokalizálódik az epehólyag testének anteroposterior részében.

Viszonylag ritkán az epehólyag nyakában vagy annak területén lokalizálódik alsó felület. Az epehólyagrák túlzott mértékű rosszindulatú lefolyásés már a fejlődés korai szakaszában metasztázisokat ad a A nyirokcsomókés a máj parenchyma vastagságába. Az epehólyag alján található elsődleges daganatok gyorsabban terjednek a májba. Elsősorban a májkapu régiójában található nyirokcsomókba adnak áttétet. Az epehólyag nyaki régiójából kiinduló rák meglehetősen gyorsan átterjed a hepaticocholedochusra, aminek következtében az epe kiáramlása a közös epehólyagon keresztül blokkolódik, és MF, epehólyag-vízkór stb.

Klinikai kép és diagnózis. A hasnyálmirigyráknak nincsenek specifikus tünetei. Egy későbbi időszakban szintén nem lehet azonosítani a betegségre jellemző tüneteket, és csak a daganat terjedésekor figyelhetők meg mind az általános, mind a helyi tünetek. Az epehólyagrák kialakulásának különböző szakaszaiban csak a kolecisztitisz tünetei vannak kifejezve. Meg kell jegyezni, hogy az epehólyag-gyulladás miatt végzett műtétek körülbelül 1% -ánál az epeút vagy az eltávolított epehólyag GI felülvizsgálatával diagnosztizálnak rákot.

Az epehólyagrákot az jellemzi, hogy a jobb hypochondriumban sűrű, göröngyös és általában fájdalommentes infiltrátum található. A daganat lokalizációjával az epehólyag nyakában vízkór lép fel. Ezt gyakran kíséri klinikai kép obstruktív epehólyag-gyulladás, az epehólyag falának pusztulása, néha a szabadba perforációja alakul ki hasi üreg vagy a szomszédos szervek lumenébe (DPC, OK), ami hashártyagyulladást vagy belső epevezeték kialakulását okozza. Ilyen esetekben a beteg testhőmérséklete megemelkedik, hektikus jellegű. Az epehólyag nyaki régiójából származó daganat gyorsan átterjed a CBD-be, és gyorsan fejlődő emlőmirigyek kialakulásához vezet.

Tól től közös vonásai A hasnyálmirigyrákot gyakran általános gyengeség, étvágytalanság és fogyás jellemzi. A betegek gyakran meghalnak NP-ben. Ha egy szenilis korú betegnél elhúzódó HCC esetén a jobb hypochondrium fájdalma tartóssá válik, subfebrilis hőmérséklet, étvágytalanság, állandó fogyás és dyspeptikus tünetek jelentkeznek, akkor hasnyálmirigyrákot kell feltételezni. Ilyen esetekben leukocitózist észlelnek a vérben, az ESR nő. Amikor a CBD-t egy daganat vagy a vérben lévő érintett nyirokcsomók összenyomják, a bilirubin, a koleszterin, alkalikus foszfatáz, epe pigmentek jelennek meg a vizeletben, azok. minden jele van az MF-nek.

A betegség korai szakaszában a kolecisztogramokon töltési hiba figyelhető meg. Tól től meglévő módszereket műszeres kutatás, megbízhatóbbnak számít a laparoszkópia, melyben lehetőség nyílik az epehólyag vizsgálatára a rajta lévő, a májba benőtt daganat dudoros felületével, valamint a benne lévő áttétekkel. A beolvasáskor jobb lebeny feltárul a "csendes zóna".

Kezelés. Lehetséges kezelés a hasnyálmirigyrák csak sebészeti, annak ellenére, hogy nem mindig lehet radikális beavatkozást végezni. A beteg felépülése szempontjából nagyon kicsi az esély. Lehetőség szerint radikális és palliatív műtéteket is végeznek. A HCC miatt gyakran eltávolítják az epehólyagot, és a rák diagnózisát a GI után állítják fel. Az esetek túlnyomó többségében a műtét eredménye kedvezőtlen. A műtét után a betegek körülbelül 10% -a 5 évig él

A rák diagnózisának megerősítésekor a műtét során kiterjesztett kolecisztektómia javasolt. Ebben az esetben a máj ék alakú reszekcióját és a hepatoduodenális ínszalagban található nyirokcsomók eltávolítását végezzük. Amikor a daganat a hólyag nyakába és a hepaticocholedochusba nő, bizonyos esetekben lehetséges az epehólyag eltávolítása, a hepaticocholedochus reszekciója a hepatoduodenális ínszalagban található nyirokcsomókkal együtt.

Amikor a daganat a májba nő, a máj szegmentális reszekcióját vagy jobb oldali hemihepatectomiát hajtják végre. Az epehólyag gyakori daganatainál a radikális műtétek hosszú távú eredményei kedvezőtlenek. A műtét után várható átlagos élettartam egy év. Ha a magas részek érintettek epe vezetékek gyakran még a palliatív műtét is sikertelen. Egyes esetekben lehetséges a máj lebenyes csatornájának csak külső drenázsa Prader vagy Smith szerint (19. ábra), vagy a daganat rekanalizálása transzhepatikus drenázs segítségével. Esetenként lehetőség van palliatív műtét elvégzésére, melynek célja a szétesett daganatüreg levezetése, illetve a choledochus elzáródása esetén az intrahepatikus csatornák drénezése (20. ábra).

19. ábra Hepaticocholedochus transzhepatikus elvezetése: a — Prader szerint. b - Smith szerint

20. ábra Hepaticojejunostomia (diagram)

A daganat a CBD bármely részében lokalizálható - a máj kapujától a terminális részig. Különbséget kell tenni exofita és endofita rákok között. Exofitikus formában a daganat a csatorna lumenébe nő, és gyorsan eltömíti. Endofitikus rák esetén a csatorna nagymértékben egyenletesen szűkül.

Patológiai anatómia. Az esetek 30% -ában az epevezeték rákja kolecisztitiszsel kombinálva fordul elő. Az epeutak minden részét szinte azonos gyakorisággal érinti a daganat. A máj lebenyes csatornáit viszonylag kevésbé érinti az elsődleges rák. A daganat gyakran a lebenyes csatornák összefolyásánál, a Vater papilla régiójában, stb.

Statisztikai adatok szerint a daganat az esetek 14%-ában a lebenyutak összefolyásánál, 24%-ban - a cisztás és májcsatornák összefolyásánál, az esetek 36%-ában - az epehólyagban és 10%-ban lokalizálódik. % - a Vater papilla vidékén. Más területeken a daganat ritkán lokalizálódik. Exofitikus növekedés esetén a tapintás során a daganat sűrű csomópont formájában van. Infiltráló daganat esetén sűrű zsinór vagy eltömődött cső formájában van. Ezek a daganatok a nyálkahártya alatti réteg vastagságába nőnek, és jelentősen szűkítik a csatornák lumenét.

Egyes esetekben a daganat masszív konglomerátum formájában van jelen, amelyben a csatornákon kívül a környező szövetek is érintettek. Az epevezetékrák meglehetősen gyorsan terjed. Az operált betegek 50-75%-ánál a szomszédos szövetekbe daganatnövekedést, más szervekben pedig áttétet észlelnek.

Amikor egy daganat a máj kapujában, a paraortális régióban található nyirokcsomókat érinti, gyakran lehetetlen radikális műtétet végrehajtani még akkor sem, ha kis daganatok. A leggyakoribb metasztázisok a máj. Az epeúti daganatok túlnyomó többsége adenokarcinóma. A papilláris scirrhus viszonylag ritkábban fordul elő, a differenciált vagy laphámsejtes karcinóma pedig viszonylag ritka.

Klinika és diagnosztika. Viszonylag korai időszak az epeutak rákbetegségei emlőrák kialakulásához vezetnek, ami az epeutak lumenének elzáródásából vagy szűkületéből és az epe nyombélbe való kiáramlásának károsodásából ered. Ellentétben az epehólyag-gyulladással kialakuló sárgasággal, amikor a CBD-t daganat akadályozza, a sárgaság megjelenését nem előzheti meg fájdalomroham.

Az epeutak szűkülési folyamatának lassú lefolyásával a betegeket gyakran bőrviszketés zavarja, csak ezután jelenik meg a sárgaság. Számos betegnél a sárgaság gyorsan nő, és gyakran időszakos jellegű, a daganatszövet szétesése és a rákos folyamat átjárhatóságának átmeneti helyreállítása miatt (gyengeség, apátia, étvágytalanság, fogyás, vérszegénység, stb.). Gyakran cholangitis alakul ki, ami jelentősen súlyosbítja a beteg állapotát. Amikor lokalizált rákos daganat a jobb vagy a bal májcsatornában és a CBD átjárhatóságának megőrzése mellett nem lép fel sárgaság, ami megnehezíti a diagnózist.

A közös májcsatorna daganata esetén megnagyobbodott, fájdalommentes epehólyag tapintható (Courvoisier-tünet). Az epehólyag vízkórral is tapintható, ami szintén a közös epehólyag daganat általi blokkolásának köszönhető. Az elzáródás helyét és mértékét az epehólyag állapota határozza meg laparoszkópiával. Az üres epehólyag azonosítása a májcsatorna felső részének elzáródását jelzi. Ha a CBD akadálya alacsony, a CBD megtelt és feszült.

A PP állapotának és a csatornák elzáródási szintjének meghatározására laparoszkópos cholecystocholangiographiát és perkután hepatocholangiográfiát végeznek.

A choledochal tumor kimutatására és az OBD ráktól való megkülönböztetésére fibroduodenoszkópiát és felszálló kolangiográfiát végeznek. Ez utóbbi segít meghatározni a daganat prevalenciájának mértékét, hiányos obturáció esetén pedig meghatározni a prevalencia határait, felmérni a felső epeutak állapotát és a műtéti kezelés lehetőségét.

Az epeúti rák diagnosztizálására ultrahangot, perkután transzhepatikus kolangiográfiát, RPCG-t, epehólyag laparoszkópos punkciót és cholangiográfiát használnak. A morfológiai diagnózis tisztázása csak a műtét során lehetséges: choledochotomia, choledochoscopia és daganatos GI után.

A differenciáldiagnózist elsősorban a hepatitis, a cholelithiasis, a hasnyálmirigyrák, a májrák és az epehólyag cholestaticus formái között végzik.

Sűrű, rugalmas, meglehetősen mozgékony és fájdalommentes képződmény (Courvoisier-tünet) érzékelésekor világossá válik, hogy a terminális CBD telítésével van dolgunk. Ilyen esetekben szinte semmi szükség további kutatás. Azokban az esetekben, amikor ezek a tünetek hiányoznak, nehéz diagnosztizálni a daganatot a használata nélkül speciális módszerek kutatás.

Kezelés. Az extrahepatikus epeutak rákjának kezelése csak sebészi. Radikális műtét csak a betegek 10-15%-ában végezhető el. Minél hamarabb kerül ki a beteg műtéti beavatkozás, témák inkább radikális műveletet hajt végre. A késői stádiumban az MF hatására visszafordíthatatlan változások alakulhatnak ki a szervezetben. Az epeúti rák jelenlétében, amikor a daganat a disztális részen lokalizálódik, lehetőség van a hasnyálmirigy nyombélreszekciójára, mivel ritkán lehetséges radikális műtétet végezni az epeúti rákban. Gyakrabban kényszer beavatkozást végeznek a sárgaság megszüntetésére és az epeutak dekompressziójára. Ebből a célból a BDA-k egymásra vannak helyezve.

Egyes esetekben (hosszan tartó sárgaság) a hasnyálmirigy duodenális reszekcióját két szakaszban kell elvégezni. A műtét első szakaszaként laparoszkópos cholecystostomiát végeznek.

A rákos daganat lokalizációjával a hepaticocholedochus középső részében a teljes tömeggel, a perivesicalis régió nyirokcsomóival és a hepatoduodenális szalaggal együtt eltávolítják. A lélegzetvisszatartást a duodenum vagy a bélhurok anasztomizálják. A choledochus terminális részének daganatok jelenlétében CDA vagy xlecystogastroenteroanastomosis alkalmazható. Alacsony (PP alatti) tumor lokalizáció esetén hepaticojejunoanastomosis (lásd 20. ábra) vagy hepaticoduodenoanastomosis kerül alkalmazásra. Amikor a daganat a proximális részen lokalizálódik, a daganatot újracsatornázzák, és ezt a részt elszívják.

Ha a daganat a májcsatorna proximálisabb részében lokalizálódik, az intrahepatikus csatornák belső elvezetését (hepatojejuno- vagy hepatogastroanastomosis) végezzük. Ha a daganat a májkapu régiójában lokalizálódik, lehetetlen az extrahepatikus epeutak vízelvezetésére használni. Csak bizonyos esetekben lehetséges az epevezeték átcsatornázása és az érintett szakasz leeresztése merev vízelvezetéssel. Ez utóbbit kihozzuk vagy bevezetjük a bél lumenébe. A daganat ilyen lokalizációjával általában az intrahepatikus epeutak kiürítése történik, vagy az intrahepatikus epeutak gyomorral (Dolioty-műtét) vagy TC-vel (Longmeyer-műtét) végzett anasztomózist (21. ábra).

21. ábra Cholangiojejunoanastomosisok: a — Longmeier szerint; b – a Longmeier-módszer módosítása

Klinika és diagnosztika. Az extrahepatikus epeutak rákja kezdeti szakaszban nélkül befolyik súlyos tünetek, az elzáródás kialakulása és a sárgaság előfordulása előtt. Egyes esetekben a betegek beszámolnak Tompa fájdalom az epigasztrikus és a jobb hypochondrium régióban. BAN BEN kezdeti időszak a sárgaság időszakos. Ennek oka a perifokális gyulladás és a görcsös összehúzódások megszüntetése. Az epevezeték teljes elzáródása esetén a sárgaság állandósul és gyorsan fejlődik.

A bőr sárgászöld lesz. A lokalizációtól függően a sárgaság progressziója a különböző sebességgel. A betegség icterikus periódusában a legtöbb betegnek nincs fájdalma, vagy enyhe. Az általános jelenségek gyorsan növekednek: mérgezés, kimerültség, amelyet az epe és a PS nyombélbe jutásának megsértése okoz. Amikor a daganat a közös epevezeték terminális részein lokalizálódik, az epehólyag bizonyos kompenzációs funkciót lát el. Ebben a tekintetben jelentősen kitágul, megnövekszik a mérete, tapinthatóvá, mozgékonyabbá és fájdalommentessé válik (Courvoisier-tünet).

Ilyen esetekben a sárgaság lassan nő. A kezdeti szakaszban vastag epe halmozódik fel az epehólyagban, majd az epe pigmentek felszívódása következtében az epe elszíneződik („fehér epe”). Egyes szerzők ezt magyarázzák mély megsértése máj funkció. Amikor a daganat található felső osztályok az epeúti sárgaság gyorsabban alakul ki. Itt az epe nem jut át ​​az epehólyagba, aminek következtében az üres, és a Courvoisier tünet nem figyelhető meg. Ha a daganat az RA disztális részén lokalizálódik, a Courvoisier-tünet jelenléte nem mindig jelzi az elzáródást.

A Vater papilla rákja esetén a sárgaság gyakran hullámos, ami diagnosztikai hibákat okozhat. A sárgaság mellett a betegek bőrviszketést, gyengeséget, étvágytalanságot és súlycsökkenést tapasztalnak. A székletben a rák ilyen lokalizációja esetén gyakran észlelnek rejtett vért ( pozitív reakció Gregersen), ami a daganat szétesését jelzi. A betegeknél gyakran cholangitis alakul ki, a testhőmérséklet emelkedik, hidegrázás és erős izzadás figyelhető meg.

Ugyanakkor a duodenoszkópia és a duodenográfia duodenális hipotenzió állapotában nagy jelentőséggel bír a Vater papilla rák diagnosztizálásában. Laparoszkópiát is alkalmaznak, amely lehetővé teszi a kitágult szubkapszuláris epeutak és a megnagyobbodott epehólyag megtekintését. Radionuklid vizsgálatot, perkután, transzhepatikus hedecystocholangiographiát alkalmaznak. Ez utóbbi nemcsak a sárgaság okának azonosítását teszi lehetővé, hanem az epe kiáramlásának akadályának helyének és természetének tisztázását is.

Kezelés. A Vater papilla rák kezelése csak operatív. Gyakran lehetséges radikális művelet végrehajtása. A betegség korai stádiumában, amikor a daganat 2-2,5 cm nagyságú, nem minden nyombélfekély vesz részt a daganatos folyamatban, a hasnyálmirigy feje nincs kitéve infiltrációnak, nincsenek legközelebbi ill. távoli metasztázisok. Ebben a szakaszban palillectómiát végeznek, amely után a CBD-t és a hasnyálmirigy-csatornát a duodenumba varrják (hátulról). Amikor a daganat jelentős méretet ér el a beteg viszonylag kedvező állapotával, pancreatoduodenális reszekciót végeznek.

Azonban gyakran a beteg állapota nem teszi lehetővé egy ilyen kiterjedt és traumás műtétet. Ilyen esetekben lehetségesnek tekinthető a daganat eltávolítása a Vater papilla mellett (transduodenalis papillectomia). BAN BEN előrehaladott esetek, nál nél súlyos állapot beteg, palliatív műtét, ÉTKEZÉS, cholecystojejunostomia, choledochotomia történik.

Radikális műtétekkel az átlagos várható élettartam az esetek 5-8%-ában körülbelül 5 év.

Az extrahepatikus epeutak rákja kevésbé gyakori, mint az epehólyagrák, gyakoribb férfiaknál, általában 50 év felett. Kalkulózissal való kombinációja ritkábban fordul elő, mint az epehólyagrák esetében. A rák kedvelt lokalizációja a közös epevezeték ampulláris része, a cisztás, a közös máj és a közös epeutak összefolyásának (confluens) helye. Makroszkóposan a daganat általában kicsi (1,5-2,5 cm), fehéres színű, a csatorna lumenébe nő, és beszivárog annak falába. Tapintásra sűrű csomó vagy merev cső benyomását kelti, amit nehéz megkülönböztetni a csatorna cicatriális szűkületétől.

Ez utóbbi javára bizonyos mértékig Azt mondják gyulladásos változások a környező szövetekben azonban kétség esetén csak szövettani vizsgálat után lehet megoldani a kérdést. Általában ez egy hám, gyakrabban egy cirrhous vagy papilláris szerkezetű hengeres sejtes karcinóma. Az epevezetékrák viszonylag lassan alakul ki, későn ad áttétet, általában a májban és a regionális nyirokcsomókban. A betegség késői stádiumában a daganat növekedése a szomszédos szervekbe és szövetekbe, a szomszédos portális véna összenyomódása miatti ascites figyelhető meg.

Leggyakoribb és legkorábbi tünet obstruktív sárgaság. Ha egyszer fellép, rendszerint korábbi fájdalomroham nélkül, gyorsan előrehalad. A széklet elszíneződik, a vizelet sötét színű, a vérszérum bilirubin tartalma eléri a 170-340 µmol/l-t (10-20 mg%) vagy azt. Növekszik a koleszterin és az alkalikus foszfatáz mennyisége a vérszérumban. A sárgaságot gyakran elviselhetetlen viszketés kíséri; néha megelőzi a sárgaság kialakulását. A protrombinindex 30%-ra, az albumin-globulin arány pedig (egynél kevesebb) csökken. Kolémia esetén szubkután és bélvérzés jelenik meg. Lesoványodás, általános gyengeség, étvágytalanság előrehaladása, néha a sárgaság megjelenése előtt jelentkezik.

Hasfájás gyakran hiányzik vagy jelentéktelen, tompa természetű, a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban, a hátban lokalizálódik. Egyes esetekben cholangitis alakul ki, amely hidegrázás és magas láz formájában nyilvánul meg.

Máj kissé megnagyobbodott, tapintásra fájdalmas. Funkcionális próbák májrákban, ellentétben akut hepatitis 2-3 héten belül a betegség nem változik. A csatorna daganat általi elhúzódó elzáródása esetén cirrhotikus elváltozások alakulnak ki a májban: sűrűsödik, néha göröngyös lesz, és megnövekszik. Ha a daganat az összefolyás alatt (távolabb) helyezkedik el cisztás csatorna, majd a kialakuló epeúti hipertónia hozzájárul az epehólyag megnyúlásához; ezekben az esetekben jól tapintható, feszült, de teljesen fájdalommentes (Courvoisier tünet). Idővel a fedő epeutak is kitágulnak, nem epét, hanem nyálkaszerűséget tartalmaznak fehér folyadék("fehér epe").

Amikor a daganat lokalizálódik epehólyag vízkór vagy krónikus empyema alakul ki a cisztás és a közös epeutak találkozásánál. Ha a daganat elzárja a közös májcsatornát, epehólyagösszeesett állapotban van, epe mentes. Szem előtt kell tartani, hogy ha valamelyik lebenyes májcsatorna (jobb vagy bal) érintett, a sárgaság hiányozhat még teljes elzáródás daganata; ugyanakkor a máj megfelelő lebenye sorvad.

Diagnosztika gyakran még műtét közben is nehéz. Klinikai megnyilvánulások néha lehetővé teszi az epevezetékrák gyanúját, például a Courvoisier-tünet jelenlétét. Nagy diagnosztikai nehézségek merülnek fel cholangitis, súlyos fájdalom szindróma, szimuláló choledocholithiasis esetén. Az epeutak radiopaque vizsgálatának hagyományos módszerei az intenzív sárgaság korai megjelenése miatt hatástalanok. A helyes diagnózist a laparoszkópos cholecystocholangiographia vagy a laparoszkópos kolangiográfia, valamint a perkután - transzhepatikus cholagiográfia segíti elő. Utóbbi után azonban gyakran laparotómiára van szükség a májban lévő szúrólyukból epe vagy vér kiáramlása miatt, ami csökkenti ennek a vizsgálatnak az értékét.

Diagnosztikai kétségek műtét során (daganat vagy heg) sürgős biopsziával megoldható, de néha csak egy későbbi elektív szövettani vizsgálat A sorozatos szakaszok lehetővé teszik az epeutak elváltozásának helyes megítélését. Nál nél megkülönböztető diagnózis a közös epevezeték terminális szakaszának rákja és a Vater papilla-, csatorna- és hasnyálmirigy-fej daganata között általában nagy nehézségek adódnak, amelyeket még patomorfológiai vizsgálattal sem mindig lehet megoldani.

Rosszindulatú daganatok kezelése epeutak csak műtéti, de ennek a betegségnek a működőképessége alacsony. Általában a csatorna reszekcióját végzik, amely a drenázson vagy biliodigestív anasztomózissal végződik. A közös epevezeték terminális szakaszának károsodása esetén pancreatoduodenalis reszekciót végeznek. A palliatív beavatkozások közül gyakrabban történik cholecystoduodeno- vagy cholecystoenteroanastomosis kiszabása. Ha a daganat a közös májcsatorna területén lokalizálódik, a csatorna reaializációja és intubálása vagy külső transzhepatikus drenázs szükséges.

Olyan műveletek is lehetségesek, mint a külső vagy belső. cholangiostomia drének segítségével (anasztomózis kialakulása a máj alsó felületén szubkapszulárisan elhelyezkedő viutrihepatikus csatornával, és az epe zavart kiáramlása következtében élesen kitágult). A radikális műtétek utáni halálozás körülbelül 30%. A palliatív műtétek, amelyek megszüntetik a sárgaságot és a mérgezést, valamint normalizálják az emésztés kémiáját, javítják a betegek állapotát, de nem hosszabbítják meg az életet hosszú ideig.

Az epehólyag rosszindulatú daganatai körülbelül 4% -át teszik ki rákos növedékek gyomor-bél traktus amelyek hámsejtekből képződnek. A betegség kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert. A betegek 1%-ánál az epehólyagrák műtét utáni szövődményként alakul ki. Az esetek 90%-ában kellő odafigyelés nélkül hagyott epekőbetegség következménye lehet. A betegek nemével is összefüggés van - a nőknél háromszor nagyobb valószínűséggel alakul ki epehólyag- és epeutakrák, mint a férfiaknál. E szervek daganatainak akár 80%-a adenokarcinóma, azaz mirigyhámsejtekből származó neoplazmák. Áttétet képeznek a szomszédos struktúrákban - a májban, a májban, a nyombélben és a hasnyálmirigy nyirokcsomóiban.

Klinikai kép

Sok onkológiai betegséghez hasonlóan az epehólyag- és epevezetékrák is gyorsan és agresszíven fejlődik ki, gyakran a diagnózis felállításakor a daganat már áttétet ad a szomszédos szervekbe. Általában a beteg felkészítése során diagnosztizálják a cholelithiasis műtétre.

A legelső klinikai tünet- időszakos fájdalom a jobb hypochondriumban, emésztési zavarok, hányinger és hányás. A daganat növekedésének hátterében ascites és a hasi szervek karcinomatózisa is kialakulhat.

A betegség osztályozása

A legelterjedtebb az onkológiai betegségek nemzetközi osztályozása, a TNM, amely a latin tumor, nodus és metastasis kifejezésekből származik. Az első betű leírja a daganat méretét és csírázásának mértékét az egészséges szövetekben, a második - a nyirokcsomók vereségét, a harmadik - a metasztázisok jelenlétét. Mindegyik jellemzőn belül van egy külön jellemző fokozat, például:

• TIS vagy carcinoma in situ - a daganat nem terjed túl a lézión;
• T1 - az epehólyag izomrétegei és nyálkahártyája érintett;
• T2 - a daganat a perimuszkuláris kötőszövetbe nő;
• T3 - a daganat áttétet ad a zsigeri peritoneumba és regionális szervek- például a májban;
• T4 - a daganat több mint 2 cm-rel a májba nő, vagy legalább két közeli szervre terjed: omentum, gyomor, nyombél, hasnyálmirigy, kettőspont, extrahepatikus epeutak;
• N1 - a metasztázis elfogja a cisztás és a közös epeutak májának és nyirokcsomóinak kapuját;
• N2 - a metasztázisok átterjednek a hasnyálmirigy fejének nyirokcsomóira, a portális vénára, a felső mesenterialis és cöliákiás artériákra, patkóbél.

A kezelési taktika és a túlélés prognózisa

Az epehólyagrák kezelése rendkívül ritka, mivel a betegséget szinte lehetetlen korai stádiumban diagnosztizálni. Általában a daganatot más okokból, például kolecisztektómia során, diagnosztikai és terápiás manipulációk során észlelik. Ha a metasztázis túlnyúlik az epehólyamon, kolecisztektómiát végeznek. A rák kialakulásának megakadályozása érdekében a maradék beteg hámsejtek rovására a máj lebenyét és a regionális nyirokcsomókat eltávolítják.

A teljes gyógyulás esélye azonban kicsi. Előrehaladott esetekben a túlélési prognózis rendkívül alacsony, mivel nagyon gyakran a daganat előrehalad, és a májba nő. Az operált betegek 70%-ánál fordulnak elő. Ha az epevezetéket daganat vagy gyulladt nyirokcsomók elzárják, endoprotézist (stentelést), transzhepatikus cholangiostomiát vagy hepaticojejunostomiát végeznek. Azonban a betegek mindössze 10%-ának sikerül legfeljebb 5 évvel meghosszabbítani az életét.

A közös epevezeték rákja

A betegség tünetei és diagnózisa

Az epeutak kis átmérőjűek, így akár azzal is minimális méret a daganatok az elzáródás jeleit mutatják. Fájdalomban fejeződnek ki fájdalmas érzések a jobb hypochondriumban sárgaság, étvágytalanság, hirtelen fogyás, bőrviszketés. A laboratóriumi diagnosztika feltárja a növekedést a közvetlen és teljes bilirubin, alkalikus foszfatáz a vérszérumban, enyhe változás a szérum transzaminázok koncentrációjában. Szintén informatív instrumentális kutatás- endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia és perkután transzhepatikus kolangiográfia. Mindkét módszer magában foglalja az érintett szövetek szövettani összegyűjtését is.

A betegség TNM osztályozása

Vminek megfelelően nemzetközi osztályozás Az onkológiai betegségek fejlődési szakaszaiban a következő típusú cholangiocarcinomákat különböztetjük meg:

• TIS vagy carcinoma in situ - a daganat nem terjed túl az érintett szerven;
• T1 - rosszindulatú daganat a szerv izom-kötőrétegében vagy a subepiteliális kötőszövetben terjed;
• T2 - karcinóma csírázása van a perimuszkuláris kötőszövetben;
• T3 - a karcinóma áttétet ad a szomszédos struktúrákra;
• N1 - a daganat áttétet képez a hepatoduodenális ínszalag nyirokcsomóiba;
• N2 - a metasztázis a cöliákia közelében lévő nyirokcsomókba terjed és mesenterialis artériák, a hasnyálmirigy feje, a duodenum és a peripancreatoduodenalis nyirokcsomók.

A kezelés taktikája és a túlélés prognózisa a közös epevezeték rákjában

Csak a daganat műtéti eltávolítása növelheti a gyógyulás esélyét, míg a reszekálhatósága nem haladja meg a 10%-ot. A distalis szakaszok rákjának reszekciójára úgynevezett Whipple műtétet hajtanak végre - pancreatoduodenalis reszekciót, amely után helyreáll az epeutak és a gyomor-bél traktus átjárhatósága. Ha a neoplazma a proximális szakaszokon lokalizálódik, a daganat eltávolítása után a közös epeáramlás helyreállítása szükséges. Ha a daganat eltávolítása nem lehetséges, alagutat vízelvezetéssel végezzük. Egyrészt a közös epevezetékbe nyílik, másrészt az intrahepatikus csatornákba. A perkután transzhepatikus cholangiográfiához néha külső vízelvezetést alkalmaznak. A műtét után a várható élettartam átlagosan 23 hónappal nő. A kemoterápia segít kissé meghosszabbítani ezt az időszakot.
A legmagasabb pontszám a szavazók között 5 .
Átlag: 4,39 az 5-ből

- az epeutak rosszindulatú daganatos elváltozása (közönséges máj-, cisztás vagy közepe). Az extrahepatikus epeutak rákja sárgasággal, lázzal, hasi fájdalommal, viszketéssel nyilvánul meg. A diagnózis magában foglalja az ultrahangot, a perkután transzhepatikus cholangiográfiát, a retrográd cholangiopancreatográfiát, a májvizsgálatokat, a CT-t, az MRI-t, a diagnosztikai laparoszkópiát. Az extrahepatikus csatornarák radikális kezelése magában foglalhatja a cholecystectomiát, a csatorna reszekcióját, a pancreatoduodenalis reszekciót. Inoperábilis esetekben palliatív műtétet, sugárkezelést és kemoterápiát végeznek.

Általános információ

Az extrahepatikus epeúti daganatok kezelése

Választás orvosi taktika az extrahepatikus epeutak rákja esetén a daganat helye és stádiuma határozza meg. Sajnos a betegséget gyakran már bennük észlelik előrehaladott stádiumok, ami megnehezíti a radikális sebészeti kezelést.

Nál nél korai észlelés a közös epevezeték rákja, a szomszédos struktúrák érdeklődésének hiányában lehetőség van a közös epeút reszekciójára, majd a közös epevezeték proximális részének end-to-end varrására vagy összevarrására. a duodenum vagy a jejunum fala. A közös epevezeték supraduodenalis szakaszának károsodása esetén kolecisztektómiát és a csatorna reszekcióját végezzük. A daganat lokalizációja a distalis közös epevezetékben diktálja a végrehajtás szükségességét

A diagnózist olyan vizsgálatok segíthetik, mint a pneumoperitoneum radiográfia, intravénás és perkután cholangiográfia, laparoszkópia és szelektív angiográfia.

Kezelés. Az epehólyag és a máj nyirokereinek szoros kapcsolata kilátástalanná teszi az epehólyagrák egyszerű kolecisztektómiáját, ezért a radikális sebészek többsége az epehólyag reszekcióval történő eltávolítását jelenti.

négyzet alakú lebenyét vagy "elülső máját" Quino szerint. Bár az a vélemény, hogy az ilyen műtétek, miközben növelik a posztoperatív mortalitást, nem javítják a hosszú távú eredményeket

(Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971) biztató megfigyeléseket írnak le, amikor egy radikális műtét után 15-16 év alatt stabil felépülést számoltak ki (S. A. Holdin, 1949; Mitmaker et al., 1964). . Az ilyen műveleteket csak a daganat kialakulásának korai szakaszában jelzik, ezért ritkák. Vaittinen (1970) szerint az általa Finnországban kórházakban végzett 300 epehólyagrákos beavatkozásból 31 betegen (10%) radikális műtétet hajtottak végre, és 10 már több mint 5 éve él. A. D. Nikolsky (1968) ajánlása a kolecisztektómia kiegészítésére tumorellenes gyógyszerek intraportális adagolásával meglehetősen indokolt.

Az epehólyagrák palliatív műtétei az epeúti elzáródása esetén a máj dekompresszióját, epehólyagempyema esetén a gennyes fókusz megszüntetését célozzák.

AZ EXTRAHEPATIV EPEVEZETEK RÁK

A fő epeutak nem a rák olyan ritka lokalizációja, ahogyan azt általában gondolják: a biliopancreatoduodenalis zóna szerveinek rosszindulatú daganatai között a hasnyálmirigyrák után a második vagy harmadik helyet foglalják el (A. V. Smirnov, 1968; Porter, 1958; Maki et al., 1966). Az MNIOI-ban őket. P. A. Herzen 465 beteget figyelt meg a biliopancreatoduodenális zóna szerveinek rosszindulatú daganataiban, köztük 75-et

(16%) extrahepatikus epeutak daganataival. A Szovjetunió Orvostudományi Akadémia ONTS-e szerint a szóban forgó rák lokalizációja 13% volt. Átlagos életkor 60 éves betegek. A férfiak és a nők azonos gyakorisággal érintettek.

Patológiai anatómia. Sako et al. egyesített statisztikái szerint. (1957) szerint 570 extrahepatikus csatornarák esetéből a közönséges epeúti rák 35,6%-ot, a hármas vezetékcsatlakozás rákja (francia szerzők szerint konfluens hepatico-cystico-choledocien) - 24%, a közönséges májrák - 13,9% , a jobb és a bal májcsatorna rákja - 8,2%, a cisztás csatorna rákja - 6%, a nem osztályozott daganatok aránya -

Makroszkóposan megkülönböztetni göbös, infiltratív és papilláris forma rák. Az MNIOI szerint őket. P. A. Herzen infiltratív formával, az epeutak teljes elzáródása később következik be, gyakoribbak az áttétek, kisebb a radikális műtétek elvégzésének lehetősége. A legkedvezőbb prognózis a papilláris rák. A mikroszkopikus daganatok adenokarcinóma szerkezetűek változó mértékben különbségtétel; esetenként laphámsejtes karcinóma fordul elő (N. A. Vorotilkin, 1962).

A fő epeutak rákja elsősorban ezen keresztül terjed nyirokerek, leggyakrabban a máj másodlagosan érintett. Metasztázisok a műtét során

A betegek 50-71,4%-ában találhatók meg (Kuwayti és mtsai, 1957; Strohl és mtsai, 1963).

Klinika. A sárgaság a fő epeutak károsodásának kötelező jele, az esetek felében hirtelen jelentkezik, a többi betegnél pre-ikterikus

a tünetek átlagosan 2"/2 hónapig figyelhetők meg. A leghosszabb pre-ikterikus anamnézis (7 hónap) a cisztás ductus ráknál figyelhető meg, amely gyakran fájdalom támadások epekőbetegség leple alatt. Általában a sárgaság intenzív és tartós (G. I. Seleznev, 1969; A. V. Volsky, 1970). Ha azonban az elsődleges daganat a csatornák hármas csomópontjának helyén vagy az egyik lebenyes csatornában lokalizálódik, amint azt az MNII.imP megfigyelései mutatják. A. Herzen, lehet hullámzó vagy visszatérő. Az obstruktív sárgaság súlyosabb lefolyása gyors fejlődés a máj dekompenzációjának tünetei figyelhetők meg a fő csatornák teljes elzáródása mellett, ami az epehólyag-tározó leállását okozza. Ennek ismeretében klinikailag szükséges különbséget tenni az extrahepatikus epeutak proximális és disztális elzáródása között, amelynek határa a hármas csatorna junction szintjén van. A magas daganatos szűkületeknél a máj jelentős növekedése, a distalis szűkületeknél pedig a Courvoisier pozitív tünete a jellemző. Az epehólyag növekedése obstruktív sárgasággal azonban nem mindig jelzi az elzáródás mértékét, mivel ez kikapcsolható a cisztás csatorna daganat általi blokádja következtében.

A csatornarákban előforduló kolangitist a betegek 38-55% -ában figyelik meg. Ugyanakkor A. I. Krakovsky és R. A. Ni-hinson (1969) szerint láz jelentkezhet G / 2-2 hónappal a sárgaság megjelenése előtt. Körülbelül azonos gyakorisággal észlelhetők a fájdalmak. A csatornarákban bekövetkező jelentős fogyásnak ritkán van ideje kialakulni; ez a tünet inkább a hasnyálmirigyrákra jellemző.

Diagnosztika. Betegek obstruktív sárgaság, rák okozta kórokozók általában tévedésből kerülnek be a fertőzőkórházakba, ahonnan átlagosan 4 hét elteltével átszállítják őket sebészeti kezelésre (B. A. Korolev et al., 1970; I. B. Rozanov, G. I. Sabelnikova, 1970). Ez az időszak túlságosan hosszú, ha figyelembe vesszük, hogy általában több nap is elegendő a parenchymalis sárgaság kizárásához. Nagyon fontos miközben rendelkezik átfogó tanulmány tejsavó enzimek. Az obstruktív sárgaságot hyperbilirubinémia, hypercholesterinaemia, hyperphosphatasemia, normál teljesítmény aldoláz és az aminotranszferázok aktivitásának mérsékelt növekedése.

Az extrahepatikus epeúti rák differenciáldiagnózisát a pancreatoduodenalis zóna szerveinek egyéb daganatos lokalizációival, valamint az általa okozott obstruktív sárgasággal is el kell végezni. kolelitiasis. A perkután cholangiográfia segíthet a helyes diagnózis felállításában (110. ábra). Nehéz esetekben a diagnózist a műtőasztalon határozzák meg. Egy obstruktív sárgaságban szenvedő beteg vizsgálatakor nem szabad megfeledkezni P. A. Herzen (1935) szavairól: „A retenciós sárgaságban szenvedő beteget 15-21 napon túl műtét nélkül tartani durva hiba, amiért a hatalmas mortalitás fizet. a betegeknél közvetlenül a műtét után…”

Kezelés. A distalis közös epevezeték rákjának radikális kezelésére a pancreatoduodenalis reszekciót tekintik a választott módszernek.

(A. V. Smirnov, 1961; A. A. Shalimov, 1970; Shith, 1966; Maki et al., 1966). I. F. Linchenko (1972) a világirodalomban 1958 és 1970 között gyűjtött információkat 209 pancreatoduodenectomiáról

Rizs. 111. A hepato-gyomorcsatorna cholecystectomiával történő reszekciójának sémája (műtét 1-3. szakasza).

ilyen lokalizációjú rák, 26,9%-os posztoperatív mortalitás mellett.

A hepatobiliaris ductus supraduodenalis részének korlátozott területen lévő daganatos elváltozása esetén takarékosabb csatorna reszekció cholecystectomiával végezhető (I. L. Bregadze, M. I. Izrailev, 1958; V. I. Kizhaev, 1962; A. V. S. 69. E., E. 19. Shubin, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Ezek a műveletek

még ritkábban találják meg, mint a pancreaticoduodenectomiát: I. F. Linchenko (1972) szerint az 1958-1970. 56 extrahepatikus epeutak reszekciójáról publikált jelentést, ebből 20 házi sebészeké. 6 hasonló műtétet végeztek a Szovjetunió Orvostudományi Akadémia Onkológiai Központjában.

A csatornák gazdaságos kimetszése a végek összevarrásával nem indokolt, de indokolt a daganat szélesebb körű eltávolítása biliodigestív anasztomózissal. Az MNIOI-ban őket.

P. A. Herzen a reszekált csatorna csonkjának gyomorral történő anasztomózisának technikáját alkalmazta kontrollált transznazális drenázson, amely jó dekompressziót biztosít a májban és tehermentesíti az anasztomózis varratait (111. ábra). Ezzel a technikával 10 műtétet hajtottak végre; 3 beteg halt meg szövődmények következtében.

A máj kapui felé tartó daganatnövekedés erősen korlátozza a radikális kezelés lehetőségeit. Kozaka et al. (1967) szerint a műtét akkor kivitelezhető, ha a daganat felett 1 cm-rel bármelyik lebenyes ductus mobilizálható. Ebben az esetben a másik lebeny fő csatornáját, ha az epe elvezetésére nem lehet használni, keresztezzük és az egészséges szöveteken belül megkötjük. Egyes esetekben a csatornák reszekcióját a megfelelő eltávolításával kombinálják

máj (Haynes és mtsai, 1964; Quatlebaum és mtsai, 1965).

Az extrahepatikus epeutak daganatos elzáródásában szenvedő betegek ellátásának fő típusa a palliatív műtét, amelynek célja a sárgaság megszüntetése. Ezek a műveletek különösen nehézkesek nagy szűkületek esetén, amikor szükségessé válik az epe eltávolítása az intrahepatikus csatornákból. század elején javasolt hepato- és cholangiostomia! (Kehr, 1904; Lohse, 1911,) nem igazolják magukat, mivel az intrahepatikus járatok véletlen megnyitására szolgálnak, és ezért gyakran meghibásodnak. Az epe eltávolítása a perifériás csatornákból, beleértve a szubkapszulárisakat is, nem biztosítja a máj megfelelő dekompresszióját. Közvetlen anasztomózisok bevezetése intrahepatikus csatornákkal

A máj lebenyének vagy szegmensének reszekciója (Longmire, Doliotti módszerek) után traumatikus, elviselhetetlen a rák okozta obstruktív sárgaságban szenvedő betegek számára.

Az elmúlt évek topográfiai és anatómiai vizsgálatai lehetővé tették az intrahepatikus csatornák kevésbé traumás megközelítésének kidolgozását. Figyelemre méltó az epe eltávolítása a jobb májcsatornából hátsó fal epehólyag a nyaka felett (112. ábra). Ezt a műtétet a P.A. Herzen Moszkvai Sebészeti Kutatóintézetben 20 betegen végezték el, 7 beteg halt meg szövődményekben.A máj bal lebenyének csatornái közül elég nagy, ill.

Itt található a 3. szegmens schrotkja, amelyhez a májparenchyma reszekciója nélkül hozzá lehet férni Soupault, Couinaud (1957) és AI Krakovsky (1967) által javasolt módszerek szerint.

Rizs. 112. A cholangiocholecystostomia (a-c) változatai E. S. Futo-ryan és B. M. Shubin szerint.

65 műtét tapasztalata a MNII-ben, magas daganat szűkülettel járó intrahepatikus ductusokon. P. A. Herzen bemutatja, hogy a választott művelet a feltőkésítés, amely a csatorna bougienálásából áll, és benne hagyjuk a merülő polietilén vízelvezetést. Ez a módszer 25 műveletet hajtott végre 6-tal halálozásokÉs átlagos időtartamaélettartama 11 hónap A. V. Volsky (1970) mindkét lebenycsatorna intubálását javasolja a renalizáció során és epehólyag-eltávolítás elvégzését, 13 műtétet hajtott végre; 6 beteg halt meg szövődmények következtében.

A MAJOR DUODENAL PAPILLA RÁK

A rosszindulatú daganatok miatt elhunytak 0,1-1,7%-ában találják meg a nyombél főpapillájának rákját (V. V. Vinogradov. 1962; G. I. Rtskhiladze, 1957; V. D. Keleman, G. P. Kovtutsovnch. 1963; Friska, 1963; 71 ). A betegek csoportjában daganatos elváltozás A pacreatoduodenalis zóna szerveinél ez a lokalizáció nem ritka, és az esetek 12-20% -ában fordul elő (A. A. Shalimov, 1970; V. I. Kochiashvili, 1970; O. S. Shkrobidr., 1973).

Patológiai anatómia. A major nyombélpapillák neoplazmái a csatornák hámjából (közös epe, hasnyálmirigy, papilla ampulla) vagy a nyombél nyálkahártyájának hámjából származnak. A daganat általában kicsi (0,5-2-2,5 cm), a duodenum lumenébe benyúló lekerekített vagy tojásdad formáció (113. ábra). A legtöbb esetben exofitikus, lassan növekszik, és hosszú ideig nem lépi túl a papillát. Infiltratív rák esetén a környező szövetek gyorsan bekapcsolódnak a folyamatba (nyombél, hasnyálmirigy feje,

közös epeút). Mikroszkóposan a daganat leggyakrabban adenokarcinóma.

A metasztázisok viszonylag ritkán fordulnak elő. A P. A. Herzen Moszkvai Rákkutató Intézetben 56 beteget figyeltek meg a major nyombélpapillák rákos megbetegedéseiben, 25%-ban észleltek áttétet. A Szovjetunió Orvostudományi Akadémia ONC adatai szerint 81 betegből 23-ban találtak áttétet. 28,3%) Hasonló információkkal szolgálnak más szerzők is (3. A. Topchiashvili, 1957; V. V. Vinogradov, 1962;

A. A. Shabanov et al., 1970; Nordeck és Bohme, 1969). A metasztázisok a regionális nyirokcsomókat, majd a májat és ritkábban más szerveket érintik.

Klinika. A tünetek hasonlóak a hasnyálmirigy-fejrákéhoz, de a klinikai lefolyás diagnosztikus jelentőségű, a prognózist és a kezelés megválasztását is befolyásoló jellemzőkben különbözik.

A daganat lokalizációja a papilla szintjén viszonylagosan meghatározza korai megjelenés sárgaság. A preikterikus periódus rövidebb, mint a hasnyálmirigyrákban. A sárgaság a betegek több mint felénél hullámszerű jellegű.

A nyombél fő papillájának daganatai meglehetősen gyorsan kifekélyesednek. Ez a körülmény hozzájárul a fertőzés behatolásához a nyombélből az epevezetékekbe és a hasnyálmirigy-csatornákba. A cholangitis gyakrabban fordul elő, mint a hasnyálmirigy fejének rákja (az esetek 40-50% -ában), amely hidegrázásban nyilvánul meg, magas hőmérsékletű(38-39 ° C-ig), fájdalom a májban. A hasnyálmirigy-csatorna fertőzése hasnyálmirigy-gyulladás kitöréséhez vezet, amelyet megerősítenek emelt díjak vizelet diasztázis és klinikai tünetek: öv jellegű paroxizmális fájdalmak, hányás, láz és magas leukocitózis.

A fő nyombélpapillák rákos megbetegedése esetén a daganat vérzése jellemző. A vérveszteség mértéke eltérő: az okkult vér jelenlététől a székletben a jelentős vérzésig, amelyet súlyos vérszegénység kísér.

Diagnosztika. A fő nyombélpapillák rákos gyulladásos összetevője súlyos diagnosztikai hibákat okoz. A fájdalom szindróma, a láz, a hullámos sárgaság olyan diagnózisokat ad, mint a cholecystitis, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás. antibiotikum használat után eltávolítják gyulladásos jelenségek, egyes betegek állapota javul, és elbocsátják őket, tévesen azt gondolva, hogy "gyógyult. belső vérzés ritkán észlelhető tünetként gyomorfekély. Ennek eredményeként az ilyenek meglehetősen korai megjelenése ellenére fényes jel betegségek, mint a sárgaság, helyes diagnózis 1-3 hónap alatt, néha 1-Y/2 év alatt jön létre. "Az orvos onkológiai éberséggel és az anamnézis, klinikai, radiológiai adatok átfogó értékelésével

és endoszkópos kutatás a diagnosztikai hibák száma jelentősen csökkenni fog.

A Courvoisier pozitív tünete a megfigyelések 50-75%-ában kimutatható. A fennmaradó betegeknél az epehólyag a máj jelentős növekedése vagy az epehólyag változása miatt nem tapintható (epehólyag-gyulladás, kolelitiasis). Az MNIOI szerint őket. P. A. Herzen szerint a major nyombélpapillák rákja cholelithiasissal és epehólyag-gyulladással az esetek 14%-a volt. A Courvoisier tünet, mint ismeretes, az epeutak disztális elzáródását jelzi, és egyformán jellemző a nyombélrák fő daganataira, a hasnyálmirigy fejének rosszindulatú daganataira és a distalis közös epevezetékre.

A hipotóniás duodenográfia módszere hozzájárul a helyi diagnózis pontosításához. Diagnosztikai érték ezt a tanulmányt sok szerző hangsúlyozza (G. I. Varno-

vitsky, Mallet-Gui és munkatársai, 1958; Berkovits L., 1970). Az MNIOI-ban őket. P. A. Herzen a betegek 70%-ában

a major duodenális papilla rákos betegeknél a diagnózist hipotóniás duodenográfiával tisztázták V. N. Kotlyarov (1968) módosításában. A vizsgálatot kíméletes módon, szonda használata nélkül végezzük, és szükségszerűen kiegészítik pneumoduodenográfiával (114. ábra). B. M. Sosina és A. N. Mikhailov (1970) szintén javasolta a szonda nélküli duodenográfiát aeron alkalmazásával a duodenum hipotenziójára. Ez a módszer; a kutatás poliklinikán is alkalmazható.

Beszámoltak arról, hogy a korai és pontos diagnózis a fő nyombélpapillák rákja fibroduodenoszkópiával (A. S. Loginov, Yu. V. Vasiliev, 1972 "Takemoto, Kondo, 1968; Shinya, Wolff, 1971).

Kezelés. A fő nyombélpapillák rákjának sebészeti kezelésének története 1898-ban kezdődik, amikor a Halsted? A daganatot a duodenum körkörös reszekciójával eltávolították, a végétől a végéig összevarrták, és a közös epe- és hasnyálmirigycsatornákat újra beültették a bélbe. Ugyanebben az évben Ridel elvégezte a nyombél fő papillájának transzduodenális kimetszését mindkét csatorna nyílásainak reszekciójával és a duodenum hátsó falába történő reimplantációjával – ezt a műtétet transzduodenális papillectomiának nevezték.

Az ehhez a beavatkozáshoz mint radikális művelethez való hozzáállás a mai napig vita tárgya. A 30-40-es években megkezdett pancreatoduodenalis reszekció technikai fejlesztése és az ezen a területen elért néhány siker, valamint a maximális radikalizmus iránti vágy nem tehetett mást, mint a több öko-

Névleges beavatkozások. Megjelentek a transzduodenális papillectomia ellenzői, akik onkológiailag indokolatlannak tartották (V. I. Petrov, 1956; A. V. Smirnov, 1961; I. F. Lin-

Chen-ko, E. M. Gumilevskaya, 1969; A. A. Shalimov, 1970; Koszarski, 1966; Kuhlmager, 1967 stb.).

Van ezzel ellentétes nézőpont is. 1956-ban B. A. Petrov felszólalt a Moszkvai Sebészeti Társaság ülésén azzal a sürgős ajánlással, hogy ne végezzenek kiterjesztett, traumás műtéteket - pancreatoduodenalis reszekciót - a fő nyombélpapillák korlátozott daganataival, hanem végezzenek transzduodenális papillectomiát. A. V. Gulyaev (1938), S. M. Mikirtumov (1963), A. N. Shabanov et al. (1970), V. V. Vinogradov (1962), D. A. Arapov (1972), Hess (1950) és mások is ennek a műveletnek a támogatói.

A betegek viszonylag korai felvétele, és ezzel összefüggésben a daganat kis mérete és a ritka metasztázis magas reszekálhatóságot biztosíthat a nagy duórákban.

Fogpapillák: 42-89% (V. V. Vinogradov, 1962; A. A. Shalimov, 1970; N. S. Makokha, 1961 stb.). A Szovjetunió Orvostudományi Akadémia ONTS-ében a reszekálhatóság 42% volt; az MNIOI-ban őket. P. A. Herzen-69%. Ésszerű a beteget transzduodenális papillectomiának kitenni a betegség olyan szakaszában, amikor a daganat még helyi folyamat.

N. S. Makokha (1961) gazdaságos pancreatoduodenális reszekciót javasol a fő nyombélpapillák rákja esetén; lényege abban rejlik, hogy a daganatot a szomszédos szövetekkel együtt háromszög formájában távolítják el, melynek alapja áthalad a hasnyálmirigy fején, csúcsa pedig a duodenum külső falánál található (115. ábra). Ez a beavatkozás kevésbé traumás, mint a pancreatoduodenalis reszekció.

E. S. Futoryan és B. M. Shubin (1976) olyan változtatásokat eszközöltek a transzduodenális papillectomia általánosan elfogadott technikáján, amelyek célja a beavatkozás radikalizmusának növelése, valamint a kezelés azonnali és hosszú távú eredményeinek javítása. Módosított opera-

A megoldás abból áll, hogy eltávolítják a rostokat a legközelebbi áttét zónákból, a mellbimbót széles körben kivágják a bélfal egy szakaszával és a szomszédos hasnyálmirigyszövettel együtt, valamint a közös epe- és hasnyálmirigy utak reszekcióját.

Rus. 115. A gazdaságos pancreatoduodenalis reszekció határai N. S. Makokha szerint.

a - a hasnyálmirigy fejének reszekciója a duodenum leszálló részének szomszédos falának ék alakú kivágásával; b - anasztomózis gazdaságos pancreatoduodenális reszekció után; 1 - máj; 2- felső rész patkóbél; 3 - epehólyag; Mert - vesico-duodenális fisztula; 4 - közös epevezeték; 5

A nyombél fő papilla daganata; 6 soros reszekció (háromszög formájában); 7- a duodenum alsó gorichoch-tal része; 8-jejunum; 9-hasnyálmirigy-csatorna; 10-hang a hasnyálmirigy; 11-keresztirányú vastagbél; 12- mesocolon; A duodenum 13-as varrata.

A rekonstrukciós szakasz a közös epevezeték elkötéséből, valamint a biliodigestív és hasnyálmirigy-emésztőrendszeri fisztulák létrehozásából áll a szabályozott transznazális dréneken, amelyek ideiglenes külső epe- és hasnyálmirigy-elvezetést biztosítanak (116. ábra). Az ezzel a technikával végzett 30 transzduodenális papillectomia tapasztalata lehetővé teszi számunkra, hogy a major nyombélpapillák korlátozott daganatos megbetegedéseinél ezt tekintsük a választott műtétnek.

Amikor a daganat átterjed a környező szövetekre (nyombélfal, hasnyálmirigyfej), pacreatoduodenális reszekciót kell végezni.

A transzduodenális papillectomia utáni mortalitás 20-25% (V. V. Vinogradov, 1962; A. A. Shabanoi et al., 1970, stb.), a pancreatoduodenális reszekció után - 30-70% (A. A. Shalimov, 1970; V. I., B7, Koowdenashvick 1969).

A radikális műveletek hosszú távú eredményei viszonylag kielégítőek: ötéves túlélés egyenlő 17-30%-kal (A. A. Shalimov, 1970; N. S. Makokha, 1969; Megandier et al., 1968 stb.). Leírják a transzduodenális papillectomia utáni hosszú távú gyógyulás eseteit. A Korte által operált beteg 22 évet élt, Gulyaev A. V. operált - 19 évet. A. N. Shabanov et al. A beteget 8 évig követték nyomon. Az E. S. Futoryan és B. M. Shubin által operált 30 beteg közül 7 ember él. Nyomon követési időszak 1 évtől 11-ig

Rizs. 116. Transduodenalis papillectomia sémája.