Akut kolecisztitisz. Osztályozás. Klinika. Diagnosztika. Megkülönböztető diagnózis. Kezelés. Differenciáldiagnózis A vesék nem tapinthatók

1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem olyan intenzív, és ami a legfontosabb, nem sugárzik ki a jobb vállba, a jobb lapockákba stb. Az akut vakbélgyulladásra az is jellemző, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőtájba, ill. az egész hasban, epehólyag-gyulladással, a fájdalom pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; hányás vakbélgyulladással egyetlen. A tapintás általában az epehólyag megvastagodását és a hasfal helyi izomfeszülését mutatja. Ortner és Murphy jelei gyakran pozitívak.

2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget övfájdalom, éles fájdalom jellemzi az epigastriumban. Mayo-Robson előjele pozitív. Jellemző, hogy a beteg állapota súlyos, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnózisban döntő jelentőségű a diasztáz szintje a vizeletben és a vérszérumban, a bizonyíték több mint 512 egység. (vizeletben).

A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.

3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. Akut epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), az elzáródás radiológiai jelei (Kloiber-tálak, árkádok, füles tünet).

4) A mesenterium artériáinak akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalmak fordulnak elő, de általában határozott erősödéssel kevésbé diffúzak, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Ügyeljen arra, hogy a szív- és érrendszerből származó patológia anamnézisében szerepeljen. A has jól hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció súlyos tünetei nélkül. A radioszkópia és az angiográfia meghatározó.

5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak nagyobb valószínűséggel szenvednek ettől, míg a nők nagyobb valószínűséggel szenvednek epehólyag-gyulladásban. Az epehólyag-gyulladásra jellemző a zsíros ételek intoleranciája, gyakori a hányinger és a rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalmak a jobb hypochondriumban lokalizálódnak és a jobb lapocka felé sugároznak stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A fekélyes anamnézis és a kátrányos széklet tisztázza a képet. Röntgen a hasüregben találunk szabad gázt.

6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, Pasternatsky tünete pozitív, vizeletelemzést, kiválasztó urográfiát, kromocisztográfiát végeznek a diagnózis tisztázása érdekében, mivel a vese kólika gyakran provokálja az epekólikát.

Lásd még

A kábítószer-függőség Oroszországban veszélyt jelent a nemzetre
Kábítószer-függőség (görögül narkē - zsibbadás, alvás + mánia - őrület, szenvedély, vonzalom) - krónikus betegségek, amelyeket a gyógyszeres vagy nem kábítószeres drogok visszaélése okoz...

A mellékvesék fiziológiájának és patológiájának néhány jellemzője gyermekeknél.
Korai, óvodás és kisiskolás korú gyermekeknél a 17-hidroxikortikoszteroidok (lásd a N. kortikális anyaga által történő hidrokortizon szekrécióját tükröző) kiválasztódása a felnőttekhez képest kisebb. ...

A cholelithiasis, a calculous epehólyag-gyulladás fő klinikai megnyilvánulásai: éles fájdalmak a jobb hypochondriumban, amelyek zsíros és fűszeres ételek fogyasztásával járnak, hányinger, keserű böfögés. Mivel az epehólyagban lévő kövek általában nem szubjektíven jelennek meg, a calculous epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisát kell elvégezni. Megkülönböztetik a következő betegségektől:

1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem olyan intenzív, és ami a legfontosabb, nem sugárzik ki a jobb vállba, a jobb lapockákba stb. Az akut vakbélgyulladásra az is jellemző, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőtájba, ill. az egész hasban, epehólyag-gyulladással, a fájdalom pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; hányás vakbélgyulladással egyetlen. A tapintás általában az epehólyag megvastagodását és a hasfal helyi izomfeszülését mutatja. Ortner és Murphy jelei gyakran pozitívak.

2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget övfájdalom, éles fájdalom jellemzi az epigastriumban. Mayo-Robson előjele pozitív. Jellemző, hogy a beteg állapota súlyos, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnózisban döntő jelentőségű a diasztáz szintje a vizeletben és a vérszérumban, a bizonyíték több mint 512 egység. (vizeletben).

A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.

3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. Akut epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), az elzáródás radiológiai jelei (Kloiber-tálak, árkádok, füles tünet).

4) A mesenterium artériáinak akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalmak fordulnak elő, de általában határozott erősödéssel kevésbé diffúzak, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Ügyeljen arra, hogy a szív- és érrendszerből származó patológia anamnézisében szerepeljen. A has jól hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció súlyos tünetei nélkül. A radioszkópia és az angiográfia meghatározó.

5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak nagyobb valószínűséggel szenvednek ettől, míg a nők nagyobb valószínűséggel szenvednek epehólyag-gyulladásban. Az epehólyag-gyulladásra jellemző a zsíros ételek intoleranciája, gyakori a hányinger és a rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalmak a jobb hypochondriumban lokalizálódnak és a jobb lapocka felé sugároznak stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A fekélyes anamnézis és a kátrányos széklet tisztázza a képet. Röntgen a hasüregben találunk szabad gázt.

6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, Pasternatsky tünete pozitív, vizeletelemzést, kiválasztó urográfiát, kromocisztográfiát végeznek a diagnózis tisztázása érdekében, mivel a vese kólika gyakran provokálja az epekólikát.

I Konzervatív kezelés.

Javallatok:

egyetlen kövek;

A kő térfogata nem több, mint az epehólyag fele;

elmeszesedett kövek;

Működő epehólyag.

A konzervatív terápia a következő:

diéta. Ki kell zárni az étrendből a fűszereket, savanyúságokat, füstölt húsokat, fűszeres, sült, zsíros ételeket. Naponta 5-6 alkalommal fogyasszon ételt kis adagokban. A sóbevitelt napi 4 g-ra javasoljuk korlátozni. Az alkohol szigorúan kizárt. Az antibiotikumok a remisszió alatt nem javallt.

b) Ásványvizeket használnak.

c) UHF - az epehólyag területének terápia, diatermia és induktotermia, valamint iszapterápia.

d) Ha az interiktális időszakban a jobb hypochondriumban tompa, visszatérő vagy tartós fájdalom jelentkezik, tanácsos atropinnal, no-shpa-val, papaverinnel terápiás kúrát végezni. Végezze el a máj kerek szalagjának blokádját.

e) A litolitikus módszer az epekövek oldásán alapul. A kenodezoxikólsavat litolitikumként használják. Csak az epekövek érintettek. A kezelés időtartama 1-1,5 év. A gyógyszer abbahagyása után egyes esetekben a kövek újbóli képződése lehetséges.

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2013

Epehólyag kövek egyéb epehólyag-gyulladással (K80.1)

Gasztroenterológia, sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Az ülés jegyzőkönyvével jóváhagyva
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága
23. szám 2013.12.12

Krónikus calculous epehólyag-gyulladás gyulladásos betegség, amely az epehólyag falának károsodását és az eperendszer motor-tónusos zavarait okozza, és az epehólyag üregében epekövek jelenléte kíséri. A lakhatás és a kommunális szolgáltatások az epekőbetegség egyik megnyilvánulása.

Osztályozás

Klinikai osztályozás
Szakasz szerint

Klinikai osztályozás

Az áramlással
- tünetmentes (látens)
- tüneti

Stádium az epekövek jelenléte alapján
- epe iszap (prestone)
- kő(k) (kő)*

A kövek száma
- egyedülálló
- többszörös

Lokalizáció
- epehólyag
- epe vezetékek**

Komplikációk

Cholecystitis:
- fűszeres
- krónikus

Akut kolecisztitisz:
- az epehólyag empyémája
- perivesicalis tályog
- az epehólyag vagy a cisztás csatorna akut perforációja
- az epehólyag fisztulája
- epehólyag-vízkór

Cholangitis:
- fűszeres
- krónikus

Mechanikus sárgaság
- az epevezeték szűkületei és az Oddi záróizom
- Mirizzi-szindróma
- a közös epeút perforációja
- a közös epevezeték fisztulája
- kolangiogén tályogok
- epekő okozta bélelzáródás
- epeúti hasnyálmirigy-gyulladás

* A kőstádium megnevezése nem szerepel a diagnózisban, csak a jellemzőit tüntetik fel az epekövek száma és elhelyezkedése tekintetében.
** Ha lehetséges, jelölje meg, melyik

Diagnosztika

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Alapvető diagnosztikai intézkedések
- Általános vérvizsgálat
- Általános vizelet elemzés
- Kapilláris véralvadási idő
- Koagulogram
- Bilirubin és frakciói
- Az AST meghatározása
- Az ALT meghatározása
- Karbamid és kreatinin meghatározása
- Összes fehérje és fehérjefrakció meghatározása
- A vér koleszterinszintjének meghatározása
- Vércukorszint meghatározása
- Mikroreakció
- HIV
- HbsAg, anti-HCV
- Coprogram
- A vér amiláz szintjének meghatározása
- Alkalikus foszfatáz meghatározása
- Vércsoport és Rh faktor meghatározása
- EKG
- Sima mellkas röntgen
- A hepatoduodenális zóna és a hasi szervek ultrahangja
- EFGDS
- Látni egy terapeutát

További diagnosztikai intézkedések:
- Nyombélszondázás
- CT vizsgálat
- Mágneses rezonancia kolangiográfia
- Hepatobilioscintigráfia
- ERCP
- A nyombéltartalom bakteriológiai, citológiai és biokémiai vizsgálata

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis:

Epeúti dyspepsia esetén:
- étvágytalanság;
- keserűség és szárazság érzése a szájban;
- hányinger reggel vagy egy bizonyos típusú étel elfogyasztása után, néha epe hányás, amely nem hoz enyhülést;
- puffadás, laza széklet székrekedésre hajlamos.

Közepesen súlyos hasi fájdalom szindrómával
- állandó jellegű tompa sajgó fájdalom vagy nehézség- vagy nyomásérzés a has jobb felső kvadránsában, amelyet mély lélegzetvétel súlyosbít, bal oldali helyzetben, kényszerhelyzetben csökkenő - jobb oldalon lábbal hashoz szorítva.

Epekólika támadása
- a roham hirtelen következik be, a teljes jólét hátterében, általában este vagy éjszaka. Éles görcsös fájdalom jellemzi, amelyet a betegek vágásként, szakadásként vagy szúrásként írnak le. A fájdalom intenzitása néhány percen belül a maximumra nő. A beteg hánykolódik az ágyban, nem talál olyan testhelyzetet, ami enyhítené a szenvedést, nyög, sikoltozik, arcán a fájdalom fintora. Talán a fájdalom sokk kialakulása. Néha a támadás során a fájdalmas érzések intenzitása ingadozik.
- fokozott izzadás, tachycardia, hányinger, enyhe epehányás, amely nem hoz enyhülést, puffadás
- fájdalom a jobb hypochondriumban, leggyakrabban az epehólyag vagy az epigasztrikus régió vetületében, tipikus besugárzással a test jobb felében - hátul és felfelé - a lapocka alatt, a kulcscsontban és a supraclavicularis régióban, a vállban, a nyakban és az állkapocsban . Ritkábban a fájdalom balra - a szegycsont mögé, a szív régiójába sugárzik, anginás rohamot szimulálva (vagy provokálva) (S.P. Botkin angina vagy cholecystocardialis szindróma)
Az epekólika rohamának időtartama 15 perc és 5 óra között változik.A roham végén a beteg egy ideig kellemetlen érzést érez a májban. A fájdalom különböző időközönként ismétlődik.
Egy idő után az epekólikával járó fájdalom csillapítása után az obstruktív sárgaság jelei jelenhetnek meg. Nem szövődményes epehólyag esetén a sárgaság rövid életű. A betegek a sclera és a bőr enyhe sárgaságát, a vizelet rövid elsötétülését és a széklet elszíneződését észlelik.

Fizikális vizsgálat:
- erős tapintásos fájdalom az epigastriumban és a jobb hypochondriumban, amely felfelé, a jobb vállba, a nyakba és a hátba sugárzik a jobb lapocka alatt,
- puffadás,
- tapintásos fájdalom az epehólyag pontjában.
- mérsékelt tachycardia (akár 100 ütés percenként).
- a bőr és a sclera icterikus elszíneződése
- az obstruktív sárgaság tipikus képe: a vizelet elsötétül, habosodik, a széklet elszíneződik, tartós bőrviszketés jelentkezik, alvászavar, bőrkarcolás.
- ha egy kő megsérül a Vater mellbimbóban, a fájdalom az epigastriumban lokalizálódik, besugárzással a hátba és mindkét hipochondriába.
- roham alatt vagy közvetlenül utána a vizelet elsötétül (epe pigmentek felszabadulása a vérbe és a vizeletbe)
- láz (legfeljebb 39-40 °C) hatalmas hidegrázás és izzadás kíséretében
- korlátozott izomfeszültség a jobb hypochondriumban és éles fájdalom ezen a területen.
- pozitív phrenicus tünet (Mussi-Georgievsky tünet), Ortner és Murphy tünetek
- a feszült, élesen fájdalmas epehólyag alját tapintjuk
- a gyulladásos folyamat előrehaladtával a helyi peritonitis jelenségei figyelhetők meg
- néha a jobb hypochondriumban fájdalmas infiltrátum tapintható, a peritoneális irritáció helyi tünetei nélkül
- Shchetkin-Blumberg tünete az epehólyag perforációjával vagy a kialakult perivesicalis tályog áttörésével.

Laboratóriumi kutatás
- Az akut kolecisztitisben vagy cholangitisben a vér általános elemzése során neutrofil leukocitózist észlelnek a leukocita képlet balra tolásával, az ESR felgyorsulásával.
- A vizelet MF-vel végzett általános elemzése során epe pigmenteket mutatnak ki.
- MF esetén a teljes bilirubin szintje megemelkedik a közvetlen frakciója miatt
- Májelégtelenség tüneteivel, az aminotranszferázok (AlT és AST) szintjének növekedésével, az alkalikus foszfatáz aktivitásának növekedésével, hiperkoleszterinémiával, hipoproteinémiával és diszproteinémiával. A koagulogram a protrombin és a trombin idő növekedését mutathatja
- Ha részt vesz a hasnyálmirigy folyamatában - az amiláz és a vércukorszint emelkedése.

Instrumentális kutatás
Az ultrahang a cholelithiasis diagnosztizálásának fő módszere.
Az orális kolecisztográfia lehetővé teszi az epehólyag funkcionális állapotának, a kövek radiolucenciájának és meszesedésének mértékének megítélését. Ez az információ rendkívül fontos a litolitikus terápia és az extracorporalis litotripszia (ECLT) betegek kiválasztásához.
Az intravénás kolegráfia lehetővé teszi, hogy tiszta képet kapjunk nemcsak az epehólyagról, hanem az extrahepatikus epeutakról is.
Az ERCP segít az epeutak állapotának tisztázásában.
A hepatobilioscintigráfia lehetővé teszi a kövek vagy szűkületek jelenlétének gyanúját, az epehólyag és a májsejtek funkcionális állapotának felmérését.
A szakértői tanács jelzései:
Onkológus konzultáció az epeutak vagy a hasnyálmirigy fejének gyanúja miatt.

Megkülönböztető diagnózis

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:az epehólyag műtéti eltávolítása, a kövek eltávolítása (vagy kioldása) az epeutakból, az epe akadálytalan kiáramlásának feltételeinek megteremtése

Kezelési taktika:

Nem gyógyszeres kezelés

Szövődménymentes epekőbetegség esetén alkalmazzák.
1) Az alvás és pihenés betartása, a negatív érzelmek kizárása.
2) 5. számú étrend

Orvosi kezelés

Orális litolitikus terápia.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapszula) egyszer lefekvés előtt.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapszula) egyszer lefekvés előtt.
Ezek a gyógyszerek nem hatnak a pigmentkövekre, ilyen kezelést csak nem meszesedett kövekkel rendelkező betegeknél végeznek.

Litotripszia
Kiválasztási kritériumok kolecisztolitiázisban (a betegség tüneti és tünetmentes formáival) szenvedő betegek számára litotripsziára:
1) egyetlen és kevés (2-4) fogkő, amelyek az epehólyag térfogatának kevesebb mint 1/2-ét foglalják el;
2) az epehólyag kontraktilis-evakuációs funkciója megmarad.
A litotripszia ellenjavallatai:
1) többszörös cholecystolithiasis, amely az epehólyag térfogatának több mint 1/2-ét foglalja el;
2) égetett kövek;
3) az epehólyag kontraktilis-evakuációs funkciójának csökkenése
4) "fogyatékos" epehólyag;
5) epevezeték kövek és epeúti elzáródás;
6) az enterális litolízis végrehajtásának lehetetlensége a fogkő összezúzása után (gasztroduodenális fekély, allergia);
7) terhesség.
A litotripsziát általában litolitikus terápiával kombinálják.
Az akut epekőbetegségben (májkólika) szenvedő betegeknek görcsoldó és fájdalomcsillapító gyógyszereket írnak fel a fájdalom megszűnéséig.
3) Papaverin (görcsoldó) 10-20 mg; in / m, s / c vagy / in; az injekciók közötti intervallum legalább 4 óra.
4) No-shpa (görcsoldó) 40-80 mg IV lassan, a maximális napi adag 120 mg
5) Platifillin (görcsoldó) 1-2 ml 0,2%-os s/c oldat. a maximális napi adag 0,03 g.
6) Atropin (görcsoldó) 0,25-1 mg naponta 1-2 alkalommal i/m, s/c vagy i/v; a maximális napi adag 3 mg.
7) A Baralgin (fájdalomcsillapító + görcsoldó) intramuszkulárisan vagy intravénásan (nagyon lassan!) 5 ml-t adunk be (szükség esetén az injekciókat 6-8 óra elteltével megismételjük). Napi adag 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50%-os vagy 25%-os oldat i/m vagy i/v naponta 2-3 alkalommal; nem több, mint 2 g naponta.

A terápiás hatás fokozása érdekében a görcsoldók kombinálhatók fájdalomcsillapítókkal. Hatás hiányában a kórházban novokain blokádhoz folyamodnak.

Az epeúti gyulladásos folyamatok jelenlétében antibiotikum-terápiát alkalmaznak. Ebben az esetben olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek képesek fellépni az etiológiailag jelentős mikroorganizmusok ellen, és jól behatolnak az epébe.

Választható gyógyszerek:
1) Ceftriaxon (cefalosporin) IM vagy IV 1-2 g/nap (maximum 4 g/nap) + metronidazol (5-nitroimidazol származék) 1,5-2 g/nap.
2) Cefoperazon (cefalosporin) IM vagy IV 2-4 g/nap (maximum 8 g/nap) + metronidazol (5-nitroimidazol származék) 1,5-2 g/nap.
3) Ampicillin/szulbaktám (kombinált penicillin) IM vagy IV 6 g/nap, maximális napi adag 12 g/nap.
4) Amoxicillin / klavulanát (kombinált penicillin) in / m vagy / in 3,6-4,8 g / nap; a maximális napi adag 6 g.
Alternatív mód:
1) Gentamicin vagy tobramycin 3 mg/kg/nap + ampicillia 4 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
2) Netilmicin 4-6 mg/kg/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
3) Cefepime 4 g/nap + metronidazol 1,5-2 g/nap
4) Fluorokinolonok (ciprofloxacin 400-800 mg intravénásan) + Metronidazol 1,5-2 g/nap

Enzimkészítmények
Egyidejű krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén enzimkészítményeket írnak fel (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Kreon belül, étkezés közben vagy után. A felnőttek átlagos dózisa 150 ezer egység / nap; a hasnyálmirigy exokrin funkciójának teljes elégtelenségével - 400 ezer egység / nap. Hosszan tartó használat esetén a vaskészítményeket egyidejűleg írják fel.
2) panzinorm belül 1 tabletta étkezés közben, naponta 3 alkalommal.
3) festális belső, 1 drazsé (bélben oldódó tabletta) naponta háromszor étkezés közben vagy közvetlenül utána.
4) mezim belül, étkezés közben vagy után. A felnőttek átlagos dózisa 150 ezer egység / nap; a hasnyálmirigy exokrin funkciójának teljes elégtelenségével - 400 ezer egység / nap.

Hepatotróp terápia
1) A Gepadif felnőtteknek napi 2-3 alkalommal 2 kapszulát írnak fel, étkezéstől függetlenül, 7-14 éves gyermekeknek - 1-2 kapszulát naponta 2-3 alkalommal. A kezelés időtartama legalább 2 hónap. A betegség súlyosságától függően a kezelést évente 2-3 alkalommal ismételjük meg. Parenterálisan a gyógyszert intravénásan adják be. A napi adag egy felnőtt számára 1 injekciós üveg. Beadás előtt az injekciós üveg tartalmát 400-500 ml 5%-os dextróz (glükóz) oldatban kell feloldani. Glükóz intolerancia esetén az injekciós üveg tartalma 20 ml injekcióhoz való vízben hígítható, intravénásan, lassan, sugárban beadva.
2) Heptral belül, in / m, in / in. Intenzív terápiában - a kezelés első 2-3 hetében 400-800 mg / nap intravénásan (nagyon lassan) vagy intramuszkulárisan; a port csak a speciális oldószerben (L-lizin oldat) oldjuk fel. Fenntartó terápia esetén 800-1600 mg / nap étkezések között.

Más típusú kezelés - nem

Műtéti beavatkozás

A sebészeti beavatkozás típusai:
1) Laparoszkópos kolecisztektómia
2) Cholecystectomia minilaparotomiás hozzáférésből
3) Hagyományos cholecystectomia
4) Hagyományos kolecisztektómia a choledoch intraoperatív elvezetésével Pikovsky szerint (induratív hasnyálmirigy-gyulladással); cholangitis jelenlétében - Vishnevsky vagy Ker szerint.
5) EPST külön műtéti típusként vagy cholecystectomiával és choledochotomiával kombinálva.
6) Kötszerek.

Akut calculous epehólyag-gyulladásban a beteg előkészítése után sürgős és késleltetett módon epehólyag-eltávolítást végeznek: a betegség kezdetétől számított első 2-3 napon laparoszkópos módszerrel, technikai nehézségekkel - nyílt módszerrel. A sürgősségi műtét a hashártyagyulladás tüneteire, feszült megnagyobbodott epehólyag esetén, pericisztás infiltrátum jelenléte esetén javasolt. Krónikus calculous epehólyag-gyulladás esetén a műtét laparoszkópiával kezdődik. Ha a hepatoduodenális zóna sértetlen, a műtétet laparoszkóposan folytatjuk.

A laparoszkópos technikával végzett kolecisztektómia indikációi:
- Krónikus kalkulusos epehólyag-gyulladás;
- Az epehólyag polipjai és koleszterózisa;
- Akut calculous epehólyag-gyulladás (a betegség kezdetétől számított első 2-3 napban);
- Krónikus acalculous epehólyag-gyulladás;
- Tünetmentes kolecisztolitiázis (nagy és kis kövek).

Ha a közös epevezeték megnagyobbodott és fogkő van, akkor laparotomiát, klasszikus cholecystectomiát és choledochotómiát fogkő extrakcióval, egyes esetekben CDA-val végeznek. A CDA alkalmazására vonatkozó javallatok: choledocholithiasis vagy gittszerű tömegek és homok jelenléte az epeutakban; a közös epevezeték disztális részének több centiméteres szűkülete, a Vater papilla szűkületével kombinálva; a máj és az extrahepatikus epeutak tágulása falaik megvastagodásával; a közös epevezeték terminális részének elzáródása krónikus induratív hasnyálmirigy-gyulladás következtében. A CDA alkalmazásának ellenjavallatai: duodenostasis; a duodenum cicatricialis és fekélyes deformitása; tágítatlan, vékony falú vagy szklerotikusan megváltozott közös epevezeték; a közös epevezeték elzáródása az anasztomózis tervezett helye felett.
A posztoperatív időszakban antibakteriális, infúziós, hepatotróp és tüneti terápiát végeznek.

Megelőzés

A posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében a következőket kell biztosítani:
- a betegek teljes körű kivizsgálása, az egyidejű patológia azonosítása és korrekciója a preoperatív időszakban.
- hepatotrop terápia a műtét előtti és posztoperatív időszakban
- Megfelelő antibiotikum terápia műtét közben és után
- a szövődményes epehólyagban szenvedő betegek időben történő kórházi kezelése
- időben történő sebészeti beavatkozás bonyolult cholelithiasisban
- a hasüreg alapos fertőtlenítése
- emlőrák esetén az epeutak dekompresszióját korán és sürgős indikációk szerint kell elvégezni

A GSD megelőzése. Elsődleges - hatás a cholelithiasis kialakulásának kockázati tényezőire:
- a testtömeg fokozatos csökkenése;
- ne használjon fibrátokat és progesztogéneket;
- kerülje az ösztrogénterápiát;
- kerülje a hosszú böjtölést;
- korlátozza az étrendben a koleszterinben gazdag ételeket (belsőségek, tojássárgája, kaviár stb.), növelje az élelmi rost mennyiségét;

Az ismétlődő cholelithiasis megelőzése (másodlagos megelőzés):
- a kövek feloldódása után még 3 hónapig folytassa a kezelést.
- a cholelithiasis kialakulásának kockázati tényezőire gyakorolt ​​hatás

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2013.

Információ

Protokollfejlesztők listája
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich az orvostudományok kandidátusa, a KazNMU Általános Sebészeti Osztályának docense. S.D. Asfendiyarova

Érdekellentét
A jegyzőkönyv készítőjének nincs olyan anyagi vagy egyéb érdekeltsége, amely a véleményezést befolyásolhatná, továbbá nem áll kapcsolatban a jegyzőkönyvben meghatározott gyógyszerek, berendezések stb. értékesítésével, előállításával, forgalmazásával.

Ellenőrzők:
Ospanov O.B. - az orvostudományok doktora, a Kazahsztáni Endoszkópos Sebészek Szövetségének elnöke.

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a megjelenéstől számított 5 év elteltével

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Az akut epehólyag-gyulladás felismerése tipikus klinikai lefolyásban és időben történő kórházi kezelés nem túl nehéz. A diagnózis megnehezíti az atipikus lefolyást, amikor nincs összefüggés a patomorfológiai változások és azok klinikai megnyilvánulásai között, valamint bonyolult formákban. Diagnosztikai hibák az esetek 10-15%-ában fordulnak elő. A leggyakoribb félrediagnózis az akut vakbélgyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, gyomor-nyombélfekély perforációja, akut bélelzáródás, jobb oldali pyelonephritis vagy paranephritis, jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladás.

- Akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisa akut vakbélgyulladással.

Az akut epehólyag-gyulladás és az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa gyakran nehéz feladat. Ez akkor fordul elő, ha az epehólyag alacsony, amikor lemegy a jobb csípőrégióba, és gyulladása az akut vakbélgyulladást szimulálja. És fordítva, a függelék magas máj alatti elhelyezkedésével a gyulladás klinikailag alig különbözik az akut epehólyag-gyulladástól. A két betegség megkülönböztetése érdekében figyelembe kell venni az anamnézis részleteit. Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek gyakran megjegyzik, hogy a jobb hypochondriumban korábban is voltak fájdalmak, általában zsíros és fűszeres ételek elfogyasztása után.

Az akut epehólyag-gyulladásban fellépő fájdalom intenzívebb, a jobb váll, a lapocka és a supraclavicularis régió jellegzetes besugárzásával. A mérgezés tünetei és a gyulladás általános megnyilvánulása akut kolecisztitisben kifejezettebb, mint akut vakbélgyulladásban. A has tapintása során pontosabban azonosítható a fájdalom és a hasfal feszültségének lokalizációja, amely az egyes betegségekre jellemző. Nagy jelentősége van az észlelt megnagyobbodott epehólyagnak. Akut epehólyag-gyulladásban a függelék tüneteit nem határozzák meg. Az elvégzett ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az akut epehólyag-gyulladás jeleinek és szövődményeinek kimutatását. A legnehezebb diagnosztikai helyzetekben a diagnosztikai laparoszkópia lehetővé teszi minden kétség eloszlatását.

- Akut epehólyag-gyulladás és akut hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnosztikája

Sok közös van az akut epehólyag-gyulladás és az akut hasnyálmirigy-gyulladás klinikai képében, különösen azért, mert lehetséges e betegségek kombinációja. Mindkét betegségnél a megjelenés az étrend hibáival jár, vannak epigasztrikus fájdalmak, ismételt hányás. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás megkülönböztető jellemzői a fájdalom öv jellege. Tapintásra a legnagyobb fájdalom az epigasztrikus régióban jelentkezik, a jobb hypochondriumban kevésbé kifejezett, mint az akut kolecisztitisben, az epehólyag növekedését nem észlelik. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a vérplazmában a hasnyálmirigy-enzimek, elsősorban az amiláz, valamint a diasztázria növekedése jellemzi. A differenciáldiagnózisban nagy jelentőséggel bír az ultrahang és a diagnosztikus laparoszkópia. Ez utóbbi döntő fontosságú nehéz diagnosztikai helyzetekben. Ezenkívül lehetővé teszi egy adott diagnózis megerősítésekor a kezelés problémájának megoldását egy megfelelő műtét elvégzésével.

Tekintettel arra, hogy akut epehólyag-gyulladásban a gyomor-bél traktus rendellenességei néha nagyon kifejezettek - ismételt hányás, puffadás, bélparézis gáz- és székletvisszatartással -, differenciáldiagnózist kell végezni akut bélelzáródás esetén. A differenciáldiagnózisban segít, hogy akut bélelzáródás esetén a fájdalom gyakrabban görcsös jellegű. Az olyan klinikai tünetek, mint a "fröccsenő zaj", a rezonáns perisztaltika, a Val pozitív tünete és az akut bélelzáródás egyéb specifikus jelei szintén hozzájárulnak a helyes diagnózishoz. Döntő jelentősége van a hasüreg felmérési röntgenfelvételének, amely feltárja Kloiber csészékét.

- Gyomor- és nyombélfekéllyel járó akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnosztikája

A gyomor és a nyombél perforált fekélyének atipikus lefolyása esetén, amikor a perforált lyuk le van fedve, a klinikai kép hasonlíthat az akut epehólyag-gyulladásra. Ezekben az esetekben mindkét betegségre jellemző anamnesztikus adatokat kell figyelembe venni. Perforált fekély esetén a hányás nem jellemző, gyakori gyulladásos jelek a betegség kezdetén. A diagnózisban jelentős segítséget nyújt a röntgenvizsgálat, amely a perforáció során szabad gázt mutat ki a hasüregben.

- Akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnózisa gyulladásos vesebetegségekkel

Az akut epehólyag-gyulladás klinikai képe szimulálható jobb oldali vesekólikával vagy gyulladásos vesebetegségekkel (pyelonephritis, paranephritis). Az ezekre a betegségekre jellemző ágyéki fájdalom a jobb hypochondriumba sugározhat. A fájdalom a has tapintásával a jobb hypochondriumban és a köldöktől jobbra állapítható meg. A jobb vese akut betegségei esetén a fájdalom jellemző a jobb oldali ágyéki régió megérintésekor, ami a Pasternatsky pozitív tünete. A beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani az urológiai betegségek jelenlétére vonatkozó anamnesztikus adatokra, vizeletvizsgálatra, amely lehetővé teszi a hematuria vagy a gyulladásra jellemző elváltozások (fehérje, leukocyturia) kimutatását. Bizonyos esetekben hasznos a kiválasztó urográfia, az ultrahang szkennelés, a kromocisztoszkópia elvégzése.

- Akut epehólyag-gyulladás és akut vírusos hepatitis differenciáldiagnózisa.

Az akut vírusos hepatitist fájdalom kísérheti a jobb hypochondriumban. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben ez a betegség prodromális időszakot, fontos epidemiológiai adatokat (kontaktus hepatitisben szenvedő betegekkel, vérátömlesztés, biológiai termékek beadása) tárhat fel. A hepatitisben szenvedő beteg vizsgálatakor általában nem észlelhető megnagyobbodott epehólyag, infiltrátum a jobb hypochondriumban és peritoneális jelenségek. A hepatitis gyanúja esetén elengedhetetlen a vérplazma májenzim-tartalmának vizsgálata.

A vírusos hepatitist a transzaminázok szintjének folyamatos emelkedése jellemzi. Bár ezek a májenzimek akut epehólyag-gyulladásban megemelkedhetnek, 24-48 óra elteltével koncentrációjuk visszatér a normál szintre, és ritka kivételektől eltekintve értékeik elérik a hepatitisben tapasztaltakat.

- Akut epehólyag-gyulladás és nem vírusos hepatitis differenciáldiagnózisa.

A krónikus nem vírusos hepatitis súlyosbodását alkoholistáknál klinikailag nehéz megkülönböztetni az akut epehólyag-gyulladástól. Ugyanakkor a jobb hypochondriumban kifejezett fájdalmak és fájások is tapasztalhatók tapintásra. Az anamnézis tanulmányozása során feltárható az alkohollal való visszaélés ténye. A gyulladás helyi és általános jelei nem túl kifejezettek. Gyakran előfordul hepatomegalia. A perifériás vér és a plazma transzaminázok leukocitózisa általában normális vagy enyhén emelkedett. A máj degeneratív és gyulladásos elváltozásainak fontos jeleit ultrahang észleli. Különösen pontos diagnózis állítható fel ultrahangos májbiopsziával. Nehéz diagnosztikai esetekben diagnosztikus laparoszkópiát kell alkalmazni.

Az akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa akut jobb oldali tüdőgyulladással és mellhártyagyulladással.

Az akut jobb oldali tüdőgyulladást és mellhártyagyulladást köhögés, légzési mozgásokhoz társuló mellkasi fájdalom jellemzi. A differenciáldiagnózisban a mellkas auskultációja és ütőhangolása segít. Ugyanakkor feltárul a tüdőgyulladásra és a mellhártyagyulladásra jellemző légzésgyengülés, sípoló légzés, az ütőhang tompasága. A mellkasröntgen kimutatja a tüdőszövet beszivárgását, folyadék jelenlétét a pleurális üregben.

- Akut kolecisztitisz differenciáldiagnózisa akut szívinfarktussal.

Az akut miokardiális infarktus differenciáldiagnózisa klinikai és elektrokardiográfiás adatokon alapul. Az akut epehólyag-gyulladással ellentétben az akut miokardiális infarktusban a fájdalom a szegycsont mögött és a mellkas bal felében lokalizálódik, hemodinamikai zavarokkal kísérve. Ugyanakkor a gyulladás általános és helyi jelei nem jellemzőek. Döntő jelentőségűek az EKG dinamikai változásai.

Sebészeti betegségek Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Az akut epehólyag-gyulladás differenciáldiagnosztikája és kezelése

Megkülönböztető diagnózis. Az akut epehólyag-gyulladást meg kell különböztetni a perforált gyomor- és nyombélfekélytől, az akut hasnyálmirigy-gyulladástól, az akut vakbélgyulladástól, az akut koszorúér-elégtelenségtől, a szívinfarktustól, az akut bélelzáródástól, a tüdőgyulladástól, a mellhártyagyulladástól, a mesenterialis erek trombózisától, a jobb vese nephrolithiasis lokalizációjától. ureter, valamint májbetegségek (hepatitis, cirrhosis) és epeúti diszkinézia esetén is. Az epeúti diszkinéziát meg kell különböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, ami gyakorlati jelentőséggel bír a sebész számára e betegség kezelésében. Az epeutak diszkinéziája fiziológiai funkcióik megsértése, ami az epe stagnálásához, majd később a betegséghez vezet. Az epeúti diszkinézia főként az epehólyag és a közös epevezeték alsó végének zárószerkezetének rendellenességeiből áll.

A diszkinézia magában foglalja:

1) atóniás és hipotóniás epehólyag;

2) hipertóniás epehólyagok;

3) Oddi sphincterének magas vérnyomása és görcse;

4) az Oddi sphincter atóniája és elégtelensége. A cholangiográfia műtét előtti alkalmazása lehetővé teszi ezen rendellenességek főbb változatainak felismerését a betegekben.

A nyombélszondázás lehetővé teszi az atóniás epehólyag diagnózisának felállítását, ha abnormálisan bőséges, intenzív színű epe kiáramlása következik be, amely azonnal vagy csak a magnézium-szulfát második vagy harmadik beadása után következik be.

Ha a kolecisztográfiát a beteg hason helyezi el, a kolecisztogram egy petyhüdt, megnyúlt hólyag képe látható, amely kitágul, és intenzívebb árnyékot ad az alján, ahol az összes epe összegyűlik.

Kezelés. Az "akut kolecisztitisz" diagnózisának megállapítása után a beteget sürgősen kórházba kell helyezni egy sebészeti kórházban. Az akut epehólyag-gyulladás minden művelete sürgősségi, sürgős és késleltetett. A sürgősségi műtéteket létfontosságú indikációk szerint végezzük az epehólyag perforációja, gangrénája vagy phlegmonája egyértelmű diagnózisával, sürgős műtétekkel - az erőteljes konzervatív kezelés sikertelensége esetén a betegség kezdetétől számított első 24-48 órában.

A műtéteket 5-14 napos periódusban, majd később az akut epehólyag-gyulladás lecsengő rohamával és a beteg állapotának megfigyelt javulásával, azaz a gyulladásos folyamat súlyosságának csökkentésével végezzük.

Az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelésének fő művelete a kolecisztektómia, amelyet az indikációk szerint az epeút külső vagy belső elvezetése egészít ki. Nincs ok a cholecystostomia indikációinak kiterjesztésére.

A choledochotomia javallatai - obstruktív sárgaság, cholangitis, a közös epeút disztális szakaszainak átjárhatóságának károsodása, kövek a csatornákban.