TNM класификация на злокачествени тумори: етапи и общи положения. Основи на онкологията

Петрозаводски държавен университет Класификация на злокачествените тумори по етапи и система TNM Съставен от Bakhlaev I.E., доцент Tolpinskiy A.P., професор Петрозаводск, 1999 г. относно клиничния ход на заболяването, прогнозата и подхода към тактиката на лечение. Класификацията по етапи се основава на степента на разпространение на неоплазмата към момента на поставяне на диагнозата. Заедно с това размерът на тумора, естеството на участието на подлежащите тъкани в процеса, преходът към съседни анатомични региони, наличието или отсъствието на регионални и далечни метастази- единични, многократни, разместващи се, неразместващи се. Всички тези критерии са в основата на две паралелни съществуващи класификации. злокачествени новообразувания: разделянето им на 4 етапа и така наречената TNM система, разработена от специална комисия на Международния съюз за борба с рака (IPRC). Етапът на злокачествени новообразувания се определя въз основа на данните, получени по време на изследването за разпространението на туморния процес и се обозначава с римски цифри I, II, III, IV, отразяващи както размера на тумора, така и разпространението на тумора в рамките на органа или извън неговите граници. Буквите на руската азбука показват липсата ("a") или наличието ("b") на регионални и отдалечени метастази. Системата TNM (5-то издание, публикувано през 1997 г., в Русия - през 1998 г.), приета за описание на анатомичното разпространение на лезията, се основава на 3 компонента: T - разпространение на първичния тумор, m - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане, М - наличието или отсъствието на далечни метастази. Към тези три компонента се добавят числа, показващи разпространението на злокачествения процес: T0, T1, T2, TK, T4, N0, N1, N2, N3, M0, Ml Патологична класификация(постхирургична, патохистологична класификация), обозначена като pTNM, въз основа на данни, получени преди лечението и допълнителна информация по време на операция или изследване на хирургичен материал. След като бъдат определени категориите T, N, M и/или pT, pN и pM, може да се извърши стадиране. В повечето случаи Допълнителна информация, свързани с първичния тумор, могат да бъдат отбелязани със символа G (1-4), отразяващ степента на диференциация на тумора. Съдържание 1. Класификация по етапи 2. Клинична класификация на TNM 3. Анатомични области и локализации 4. TNM клинична класификация 5. pTNM патологична класификация 6. Хистопатологична диференциация 7. Класификации по органи Литература КЛАСИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЙ Рак на устните Етап I. Локализиран тумор или язва 1 cm в диаметър в дебелината на лигавицата и субмукозния слой на червената граница на устните без метастази. Етап II. а) Тумор или язва, ограничена до лигавицата и субмукозния слой, с размер до 2 cm, заемаща не повече от половината от червената граница на устните; б) тумор или язва със същия или по-малък размер, но с наличие на единична изместима метастаза в регионалните лимфни възли. Етап III. а) Тумор или язва до 3 cm в диаметър, заемащи повечетоустни, с поникване на дебелината му или разпространение в ъгъла на устата, бузата и меки тъканибрадичка б) тумор или язва със същия размер или по-малко разпространение, но с наличие на ограничено изместими метастази в областта на брадичката, субмандибуларната област. Етап IV а) Разпадащ се тумор, заемащ по-голямата част от устната, с поникване на цялата му дебелина и разпространение не само в ъгъла на устата, брадичката, но и в костния скелет на челюстта. Неизместващи се метастази в регионалните лимфни възли; б) тумор с всякакъв диаметър с метастази. Рак на езика Етап I. Тумор на лигавицата или субмукозния слой до 1 cm в диаметър, без метастази. Етап II. а) Тумор до 2 см в диаметър, не излизащ извън средната линия на езика, без метастази; б) тумор със същия размер, но с наличие на единични разместени регионални метастази. Етап III. а) Тумор или язва с диаметър до 3 см, преминаващ отвъд средната линия на езика, до дъното на устната кухина, без метастази; б) същото с наличието на множество изместими или единични неизместими метастази. Етап IV а) Туморът засяга по-голямата част от езика, разпространява се в съседни меки тъкани и в челюстната кост, с множество ограничено разместващи се или единични неразместващи се метастази; б) тумор със същия размер с неизместими регионални или далечни метастази. Рак на ларинкса Стадий I. Тумор или язва, ограничена до лигавицата и субмукозата и не се разпространява извън една част на ларинкса. Етап II. Туморът или язвата заема почти цялата част на ларинкса, но не излиза извън него, подвижността на ларинкса се запазва, метастазите, които могат да се преместят, се определят на шията от едната страна. Етап III. Туморът преминава към подлежащите тъкани на ларинкса, причинява неподвижност на съответната му половина, има единични или множество подвижни метастатични възли на шията от едната или от двете страни. Етап IV Обширен тумор, заемащ по-голямата част от ларинкса, инфилтриращ подлежащите тъкани, прорастващ в съседни органи с инфилтрация на подлежащите тъкани. Рак щитовидната жлезаЕтап I. Локализиран тумор в щитовидната жлеза. Етап II. Тумор със същия размер с единични метастази в регионалните лимфни възли. Етап III. Туморът прораства в капсулата на жлезата, има метастази в регионалните лимфни възли. Етап IV Туморът расте в съседни органи, има далечни метастази. Рак на кожата Етап I. Тумор или язва с диаметър не повече от 2 cm, ограничен от епидермиса и дермата, напълно подвижен с кожата (без инфилтрация на съседни тъкани) и без метастази. Етап II. Тумор или язва с диаметър повече от 2 см, прорастващ през цялата дебелина на кожата, без да се разпространява в съседните тъкани. В най-близките лимфни възли може да има една малка подвижна метастаза. Етап III. а) Значително ограничен подвижен тумор, който е прораснал през цялата дебелина на кожата, но все още не е преминал към костта или хрущяла, без метастази; б) същия тумор или по-малък, но при наличие на множество подвижни или една неактивна метастаза. Етап IV а) Тумор или язва, която се разпространява широко по кожата, прораснала е в подлежащите меки тъкани, хрущял или костен скелет; б) по-малък тумор, но при наличие на фиксирани регионални или далечни метастази. Кожен меланом Етап I. Злокачествен невус или ограничен тумор с размер до 2 см в най-големия диаметър, плосък или брадавичест пигментиран, растящ само в кожата без подлежащи тъкани. Регионалните лимфни възли не са засегнати от метастази. Етап II. а) пигментни тумори с брадавичен или папиломатозен характер, както и плоски язвени, по-големи от 2 cm в най-големия диаметър, с инфилтрация на подлежащата клетъчна тъкан без метастази в регионалните лимфни възли; б) същите тумори като в стадия на Ра, но с увреждане на регионалните лимфни възли. Етап III. а) Пигментни тумори с различна големина и форма, прорастващи в подкожната тъкан, ограничено изместване, без метастази; б) меланоми от всякакъв размер с множество регионални метастази. Етап IV Първичен тумор с всякакъв размер, но с образуването в съседните области на кожата на малки пигментирани метастатични образувания на сателити (лимфогенна дисеминация) или наличие на далечни метастази. Рак на гърдата Етап I. Туморът е малък (под 3 см), разположен в дебелината на гърдата, без да се премества в околната тъкан и кожата, без метастази. Етап II. Тумори, които не надвишават 5 cm в най-голям диаметър, с преход от гръдна тъкан към влакна, със симптом на адхезия към кожата, без метастази; б) тумор със същия или по-малък размер с лезии на единични лимфни възли от първия етап. Етап III. а) Тумори с диаметър повече от 5 cm, с кълняемост (улцерация) на кожата, проникване в подлежащите фасциално-мускулни слоеве, но без метастази в регионалните лимфни възли; б) тумори от всякакъв размер с множество аксиларни или субклавиални и субскапуларни метастази; в) тумори с всякакъв размер с метастази в супраклавикуларните лимфни възли с идентифицирани парастернални метастази. Етап IV Широко разпространена лезия на гърдата с разпространение в кожата, тумори с всякакъв размер, покълващи гръдна стенатумори с далечни метастази. Рак на белия дроб Етап I. Малък локализиран тумор на големия бронх с ендо или перибронхиален растеж и др. малък тумормалки или най-малки бронхи без увреждане на плеврата, без метастази. Етап II .. Тумор със същия или голям размер, но без увреждане на плеврата при наличие на единични метастази в най-близките регионални лимфни възли. Етап III. Тумор, който прониква в плеврата, прораства в някой от съседните органи, при наличие на множество метастази в регионалните лимфни възли. Етап IV Тумор с обширно разпространение по гръдната стена, медиастинума, диафрагмата, с дисеминация по протежение на плеврата, с обширни регионални или далечни метастази. Рак на хранопровода Етап I. Добре ограничен малък тумор, който нахлува само в лигавичния и субмукозния слой. Туморът не стеснява лумена на хранопровода, малко затруднява преминаването на храната. Метастазите отсъстват. Етап II. Тумор или язва, която расте в мускулния слой на хранопровода, но не се простира отвъд стената му. Туморът значително нарушава проходимостта на хранопровода. Има единични метастази в регионалните лимфни възли. Етап III. Тумор или язва, която заема повече от полукръг на хранопровода или го обгръща кръгло, прораствайки през цялата стена на хранопровода и околната тъкан, споена със съседни органи. Проходимостта на хранопровода е нарушена значително или напълно. Има множество метастази в регионалните лимфни възли. Етап IV Тумор, който засяга кръгово хранопровода, се простира извън органа, причинявайки перфорация в най-близките органи. Има конгломерати от неподвижни регионални лимфни възли и метастази в отдалечени органи. Рак на стомаха Етап I. Малък тумор, локализиран в мукозните и субмукозните слоеве на стомаха без регионални метастази. Етап II. Тумор, който нахлува в мускулния слой на стомаха, но не нахлува в серозната мембрана, с единични регионални метастази. Етап III. Тумор със значителни размери, покълнал цялата стена на стомаха, запоен или покълнал в съседни органи, ограничавайки подвижността на стомаха. Същият или по-малък тумор, но с множество регионални метастази. Етап IV Тумор с всякакъв размер с далечни метастази. Рак дебело червоЕтап I. Малък тумор, инфилтриращ лигавичните и субмукозните слоеве на чревната стена при липса на метастази. Етап II. а) Тумор с по-голям размер, заемащ не повече от полукръг на червата, не излиза извън него и не покълва в съседни органи, без метастази; б) тумор със същия или по-малък размер, но с наличие на метастази в регионалните лимфни възли. Етап III. а) Туморът заема повече от полукръга на червата, прораства през цялата му стена или съседния перитонеум, без метастази; б) тумор с всякакъв размер с наличие на множество регионални метастази. Етап IV Обширен тумор, който е прораснал в съседни органи, с множество регионални метастази или всеки тумор с далечни метастази. Рак на ректума Етап I. Малък, добре ограничен подвижен тумор или язва, локализиран в малка област на лигавицата и субмукозния слой, който не се простира отвъд, без метастази. Етап II. а) Тумор или язва заема до половината от обиколката на ректума, без да излиза извън границите му, без метастази; б) тумор със същия или по-малък размер с единични подвижни регионални метастази. Етап III. а) Туморът заема повече от полукръга на ректума, прораства в стената или е споен с околните органи и тъкани; б) тумор с всякакъв размер с множество метастази в регионалните лимфни възли. Етап IV Обширен разпадащ се неподвижен тумор, прорастващ в околните органи и тъкани, с регионални или далечни метастази. Аденокарцином на бъбрека Етап I. Туморът не надхвърля бъбречната капсула. Етап II. Увреждане на съдовата дръжка или периреналната тъкан. Етап III. Туморно засягане на регионалните лимфни възли. Етап IV Наличието на далечни метастази. Рак на пикочния мехур Етап I. Туморът не надхвърля лигавицата на пикочния мехур. Етап II. Туморът инфилтрира вътрешния мускулен слой. Етап III. Туморът прораства всички стени на пикочния мехур; има метастази в регионалните лимфни възли. Стадий IV, Туморът обхваща съседни органи, има далечни метастази. Рак на тестисите Етап I. Туморът не се простира отвъд албугинеята на тестиса, не го увеличава или деформира. Етап II. Туморът, без да надхвърля албугинеята, води до деформация и уголемяване на тестиса. Етап III. Туморът расте албугинея и се простира до епидидима, има метастази в регионалните лимфни възли. Етап IV Туморът се разпространява извън тестиса и неговия епидидим, расте в скротума и/или семенната връв; има далечни метастази. Рак на простатата I стадий. Туморът заема по-малко от половината от простатната жлеза, без да израства капсулата си, няма метастази. Етап II. а) Туморът заема половината от простатната жлеза, не предизвиква нейното увеличение или деформация, няма метастази; б) тумор със същия или по-малък размер с единични отдалечени метастази в регионалните лимфни възли. Етап III. а) Туморът заема цялата простатна жлеза или тумор с произволен размер прониква в капсулата, няма метастази; б) тумор със същата или по-малка степен на разпространение с множество прибиращи се регионални метастази. Етап IV а) Тумор на простатната жлеза прораства в околните тъкани и органи, няма метастази; б) тумор със същата степен на локално разпространение с всякакви варианти на локални метастази или тумор с всякакъв размер при наличие на отдалечени метастази. Рак на шийката на матката Стадий I. а) Туморът е ограничен до шийката на матката с инвазия в стромата не повече от 0,3 cm с диаметър не повече от 1 cm; б) туморът е ограничен до шийката на матката с инвазия над 0,3 cm, няма регионални метастази. Етап II. а) Туморът се простира отвъд шийката на матката, инфилтрира влагалището в горните 2/3 или се простира до тялото на матката, не се откриват регионални метастази; б) тумор със същата степен на локално разпространение с клетъчна инфилтрация от едната или от двете страни. Регионалните метастази не са определени. Етап III. а) Туморът се простира до долната трета на влагалището и / или има метастази в маточните придатъци, няма регионални метастази; б) туморът се разпространява от едната или от двете страни към параметричната тъкан до стените на таза, има регионални метастази в тазовите лимфни възли. Етап IV а) Туморът прониква в пикочния мехур и/или ректума, регионални метастази не се откриват; б) тумор със същата степен на разпространение с регионални метастази, всяко разпространение на тумор с далечни метастази. Рак на тялото на матката Етап I. Туморът е ограничен до тялото на матката, регионалните метастази не се откриват. Има три варианта: а) туморът е ограничен до ендометриума, б) инвазия в миометриума до 1 cm, в) инвазия в миометриума повече от 1 cm, но няма кълняемост на серозната мембрана. Етап II. Туморът засяга тялото и шийката на матката, регионалните метастази не се откриват. Етап III. Има два варианта: а) рак с инфилтрация на параметриума от едната или от двете страни, преминал към стената на таза; б) рак на тялото на матката с поникване на перитонеума, но без участие. близките органи. Етап IV Има две възможности: а) рак на тялото на матката с преход към пикочния мехур или ректума; б) рак на тялото на матката с отдалечени метастази. Рак на яйчниците Етап I. Тумор в рамките на един яйчник. Етап II. Засягат се двата яйчника, матката, фалопиевите тръби. Етап III. В допълнение към придатъците и матката е засегнат париеталният перитонеум, метастазите в регионалните лимфни възли, в омента се определят асцит. Етап IV В процеса са включени съседни органи: пикочен мехур, черва, има разпространение в париеталния и висцералния перитонеум на метастази в отдалечени лимфни възли, оментум; асцит, кахексия. КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА TNM Системата TNM, приета за описване на анатомичното разпространение на лезията, се основава на 3 компонента: T, разпространение на първичния тумор; N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане; М - липса или наличие на далечни метастази. Към тези три компонента се добавят числа, показващи разпространението на злокачествения процес: T0, T1, T2, T3, T4 N0, N1, N2, N3 M0, Ml Общи правила, приложими за всички локализации на тумори 1. Във всички случаи трябва да има хистологично потвърждение на диагнозата, ако не е, тогава такива случаи се описват отделно. 2. За всяко местоположение са описани две класификации: a) Клиничната класификация се прилага преди началото на лечението и се основава на клинични, радиографски, ендоскопски, биопсични, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи . б) Патологична класификация (следоперативна, патохистологична класификация), обозначена като pTNM, се основава на данни, получени преди началото на лечението, но допълнена или модифицирана на базата на информация, получена по време на хирургична интервенция или изследване на хирургичен материал. Патологичната оценка на първичния тумор (pT) налага биопсия или резекция на първичния тумор за възможна оценка на най-високата степен на pT. За патологична оценка на състоянието на регионалните лимфни възли (pN) е необходимо тяхното адекватно отстраняване, което позволява да се определи липсата (pN0) или да се оцени най-високата граница на категорията pN. За патологична оценка на далечни метастази (ДМ) е необходимо тяхното микроскопско изследване. 3. След определяне на категориите T, N M и (или) pT, pN и pM може да се извърши групиране по етапи. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи трябва да остане непроменена в медицинската документация. Клиничната класификация е особено важна за избора и оценката на лечебните методи, докато патологичната класификация дава най-точни данни за прогноза и оценка на дългосрочните резултати от лечението. 4. Ако има съмнение относно правилността на определението на категории T, N или M, тогава трябва да се избере най-ниската (т.е. по-рядко срещана) категория. Това важи и за групирането по етапи. 5. При множество синхронни злокачествени тумори в един орган класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока категория Т, като множествеността и броят на туморите се посочват допълнително Т2 (m) или Т2 (5). Когато се появят синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки тумор се класифицира отделно. При тумори на щитовидната жлеза, черния дроб и яйчниците множествеността е критерий за категория Т. 6. Дефиницията на категории или етапи на T NM може да се използва за клинични или изследователски цели, стига критериите за класификация да не се променят. АНАТОМИЧНИ ОБЛАСТИ И МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ Местоположението на злокачествените тумори в тази класификация се определя от номерния код на Международната класификация на онкологичните заболявания (МКБ-0, 2-ро издание на СЗО, 1990 г.). Всяка област и част е описана съгласно следното съдържание: Правила за класификация с методи за определяне на T, N и M. Анатомична област с нейните части (ако има такива). Определение на регионалните лимфни възли. TNM Клинична класификация pT N M Патологична класификация G Хистопатологична диференциация. Групиране по етапи на TNM КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ Във всички случаи се използват: основни принципи: T - Първичен тумор Tx Не е възможно да се оцени размерът и локалното разпространение на първичния тумор T0 Първичният тумор не е дефиниран Tis Преинвазивен карцином (Карцином in situ) T 1, T2, T3, T4 Отразява увеличението на размера и/или локално разпространение на първичния тумор N - Регионални лимфни възли Nx Недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли

Ние вече се научихме. Днес ще се запознаем класификация на злокачествените тумории разберете дали всички злокачествени тумори могат да се нарекат рак.

Всички злокачествени тумори са разделени на групи в зависимост от вида на тъкантаот които произлизат:

• рак (карцином)- злокачествен тумор епителна тъкан. Ако клетките силно диференциран(по-малко злокачествен), името ще бъде уточнено по вид плат: фоликуларен рак, кератинизиращ плоскоклетъчен карцином, аденокарцином и др.

  Ако туморът има слабо диференцираниклетки, клетките се наричат по формата им: дребноклетъчен карцином, крикоиден клетъчен карцином и др.

  Кръвта не е епителна тъкан, а вид съединителна тъкан. така че кажи " рак на кръвта» е неправилно. На 3-та година, по време на изучаването на патологична анатомия, ни казаха, че такава фраза, изречена на глас на изпита, автоматично води до отстраняване от изпита с двойка. Беше запомнено. Правилни имена: левкемия (левкемия, хемобластоза), е тумор на хемопоетичната тъкан, който се развива навсякъде кръвоносна система. Левкемиите са остри и хронични. Ако тумор от хематопоетичната тъкан е локализиран само в определена част на тялото, се нарича лимфом(Помните ли в първата част на снимката с лимфома на Бъркит?).

  Колкото по-ниска е клетъчната диференциация, толкова по-бързо расте туморът и толкова по-рано метастазира. Вече писах за това във втората част на поредицата.

• саркома- злокачествен тумор на съединителната тъкан, с изключение на кръвта и хематопоетичната тъкан. Например, липома е доброкачествен тумор на мастната тъкан и липосаркома- злокачествен тумор от същата тъкан. По същия начин: миоми и миосаркоми и др.

Сега общоприети са международната TNM класификацияи клинична класификациязлокачествени тумори.

TNM класификация

Използва се по целия свят. За злокачествен тумор се дава отделна характеристика на следните параметри:

1. Т (тумор)- размерът на тумора.
2. N (възли)- наличие на метастази в регионални (локални) лимфни възли.
3. М (метастази)- наличие на далечни метастази.

След това класификацията беше разширена с още две характеристики:

4. G (градус, степен)- степента на злокачественост.
5. P (проникване, проникване)- степента на покълване на стената на кухия орган (използва се само за тумори на стомашно-чревния тракт).

Сега по ред и по-подробно.

1. T (tumor) - тумор.
   Характеризира размера на образуването, разпространението в отделите на засегнатия орган, кълняемостта на околните тъкани. Всеки орган има свои специфични градации на тези характеристики.

   Например за рак на дебелото черво:

   • T o - няма признаци на първичен тумор.
   • Т е (in situ) - интраепителен тумор. За нея по-долу.
   • T 1 - туморът заема малка част от чревната стена.
   • Т 2 - туморът заема половината от обиколката на червата.
   • Т 3 - туморът заема повече от 2/3 или цялата обиколка на червата, стесняване на лумена.
   • Т 4 - туморът заема целия чревен лумен, причинявайки чревна непроходимости (или) прораства в съседни органи.

   За тумор на гърдата се извършва градация според размера на тумора(в cm), за рак на стомаха - според степента на покълване на стената и разпространениекъм частите на стомаха.

   Степен на инвазия на стената на органа и TNM.
   Обозначения (отгоре надолу):
   лигавица - субмукоза -
   мускулен слой - подсерозен слой -
   серозна мембрана - околните органи.

   Особено внимание трябва да бъде in situ рак(рак in situ). На този етап туморът се намира само в епитела (интраепителен рак), не покълва базалната мембрана, което означава, че кръвоносните и лимфните съдове не покълват. На този етап на развитие, злокачествен тумор все още е лишен от инфилтриращ характеррастеж и фундаментално не може да метастазира. Ето защо лечението на рака in situ дава най-благоприятни резултати.

   Етапи на развитие на рак.
   Обозначения (отляво надясно): клетка с генна мутация - хиперплазия -
   патологичен растеж - рак "in situ" - рак с инфилтриращ растеж.

   Трябва да се отбележи, че морфологично (т.е. под микроскоп) има много преходни етапи между нормална и злокачествена клетка. Дисплазия- нарушение правилно развитиеклетки. Хиперплазия- патологично увеличение на броя на клетките. Да не се бърка с хипертрофия(това е компенсаторно увеличаване на размера на клетките по време на тяхната хиперфункция, например растеж на мускулна тъкан след упражнения с дъмбели).

   Етапи на епителна дисплазия:
   нормална клетка - хиперплазия -
   лека дисплазия - рак "in situ" (тежка дисплазия) -
   рак (инвазивен).

2. N (nodes) - възли (лимфни възли).

   характеризира промени в регионалните (местни) лимфни възли. Както знаете, лимфата, която тече от даден орган, първо навлиза в най-близките регионални лимфни възли (колектори от 1-ви ред), след което лимфата отива в група от по-отдалечени лимфни възли (колектори от 2-ри и 3-ти ред). В тях попада лимфа от целия орган и дори от няколко органа наведнъж. Групите лимфни възли имат собствено име, което се определя от местоположението им.

   Например за рак на стомаха:

   • N x - няма данни за наличие на метастази в регионалните лимфни възли (пациентът е недостатъчно изследван).
   • Не - няма метастази в регионалните лимфни възли.
   • N 1 - метастази в колектора от 1-ви ред (по голяма и малка кривина на стомаха).
   • N 2 - метастази в колектора от 2-ри ред (препилорни, паракардиални, лимфни възли на големия оментум).
   • N 3 - метастазите засягат парааортните лимфни възли (колектор от 3-ти ред, близо до аортата), които не могат да бъдат отстранени по време на операция. На този етап е невъзможно напълно да се отстрани злокачественият тумор.

   И така, градациите N o и N x са общи за всички локализации, N 1 - N 3 са различни.

3. М (метастази).
   Характеризира присъствието далечни метастази.
   • M o - няма далечни метастази.
   • M 1 - има поне една далечна метастаза.

Допълнителни опции за класификация на TNM:

4. G (gradus) е степента на злокачествено заболяване.
   Определя се хистологично (под светлинен микроскоп) от степен на диференциацияклетки.
   • G 1 - тумори с нисък клас (силно диференцирани).
   • G 2 - средно злокачествено заболяване (слабо диференцирано).
   • G 3 - висока степен на злокачествено заболяване (недиференцирано).
5. P (penetration) - проникване.
   Само за тумори на кухи органи. Показва степен покълване на стените им.
   • P 1 - в рамките на лигавицата.
   • P 2 - расте в субмукозата.
   • P 3 - расте в мускулния слой (до серозен).
   • P 4 - покълва серозната мембрана и излиза извън органа.

Според класификацията на TNM диагнозата може да звучи например така: рак на цекума T 2 N 1 M 0 G 1 P 2. Тази класификация е удобна, тъй като характеризира тумора в детайли. От друга страна, не дава обобщени данни за тежестта на процеса и възможността за излекуване. Затова се използва и клиничната класификация на туморите.

Клинична класификация на туморите

Ето всички параметри на злокачествено новообразувание (размер на първичния тумор, наличие на регионални и отдалечени метастази, кълняемост в околните органи) взети заедно.

Разпределете 4 стадия на рак:

• 1-ви етап: туморът е малък, заема ограничена площ, не покълва стената на органа, няма метастази.
• 2-ри етап: туморът е голям, не се разпространява извън органа, възможни са единични метастази в регионалните лимфни възли.
• 3-ти етап: тумор с голям размер, с гниене, покълва цялата стена на органа или по-малък тумор с множество метастази в регионални лимфни възли.
• 4-ти етап: поникване на тумора в околните тъкани, включително неподвижни (аорта, вена кава и др.) или всеки тумор с далечни метастази.

Възможността за излекуване на злокачествен тумор зависи от етапа: колкото по-висок е етапът, толкова по-малка е вероятносттабъдете излекувани. Ето защо трябва да откриете злокачествен тумор възможно най-скоро, и за това не се страхувайте да отидете на преглед, особено ако има съмнения, които ще бъдат обсъдени в 4-та част на този цикъл.

Относително 10-годишна преживяемост при пациенти с рак
млечна жлезав зависимост от стадия на рака.

В момента под онкологияповечето лекари разбират науката за рака. В чужбина тази наука се нарича карцинология.

Тумор (бластома, неоплазма) е патологична формацияв тъканите, което се характеризира с автономен растеж, полиморфизъм и атипия на клетките.

един). автономен растеж- деленето на туморните клетки не се подчинява на никакви регулаторни механизми; не се контролира от тялото.

2). Клетъчен полиморфизъм- наличието в структурата на тумора на млади клетки, хетерогенни по структура.

3). Клетъчна атипия- това е разликата между тези млади клетки от клетките на тъканта или органа, от които произхождат (т.е. ниска диференциация или липса на диференциация).

Последните 2 признака са по-характерни за злокачествени тумори.

Като причина за смърт злокачествените тумори заемат 2-ро място (20% от общата смъртност) след заболяванията на сърдечно-съдовата система. Според СЗО всяка година 6 милиона души се разболяват от онкологични заболявания, а около 5 милиона умират от тях всяка година. Мъжете боледуват 1,5 пъти по-често от жените.

Най-честата локализация на туморите също зависи от пола.:

• При мъжете се срещат по-често: рак на белия дроб, стомаха, простатата, дебелото и правото черво.
• При жените по-чести: рак на гърдата, стомаха, матката, белия дроб, правото и дебелото черво, кожата.

Етиология

Предложени са няколко теории за развитието на тумори:

един). Теория на раздразнението(Р. Вирхов, 19 век) - туморите се появяват на места с най-голяма травма (сърдечен стомах, ректум, шийка на матката и др.), т.к. това ускорява деленето на клетките и в даден момент може да възникне туморна трансформация.

2). зародишна теория(D. Kongeym) - в ембриона остават „непотърсени“ клетки, които са в латентно състояние, но под въздействието на определени фактори започват да растат, превръщайки се в тумор. Този механизъм е валиден само за дисембрионални тумори.

3). Регенерационно-мутационна теория(Fischer, Vasels) - под въздействието на различни фактори (канцерогени) в организма протичат деструктивни процеси, водещи до регенерация, по време на която най-често се случва туморна трансформация на клетки (поради мутации).

четири). вирусна теория(L.A. Zilber, 1946) - вирусът, навлизайки в клетката, нарушава регулацията на митозата, което води до туморна трансформация. Понастоящем ролята на онковирусите е доказана само при определени заболявания (например вирусът на Epstein-Barr води до развитие на лимфома на Бъркит). Има и теория за трансформация на вируси 1 в друг.

5). имунологична теория- в тялото, в резултат на мутации, непрекъснато се образуват туморни клетки, но имунната система бързо ги намира и унищожава. Ако отслабената имунна система не унищожи поне 1 клетка, може да предизвика развитие на тумор.

В момента нито една теория не може напълно да обясни причините за развитието на тумори. Съвременните учени се придържат към възгледите за полиетиологията на туморите.

Основните етиологични фактори в развитието на тумори (канцерогенна теория на L.M. Shabad) :

един). Химически канцерогени- локално и общо излагане на химикали. Например, при постоянно пушене, в резултат на излагане на полициклични ароматни въглеводороди, се развива рак на белия дроб. Други примери: рак на скротума при коминочистачи, плеврален мезотелиом при работа с азбест.

2). Физически канцерогени:

• Ултравиолетови лъчи (причиняват плоскоклетъчен карцином на кожата).
• Йонизиращи лъчения - рентгенови лъчи, гама лъчи, елементарни частици на атома (причиняват рак на костите, рак на щитовидната жлеза, левкемия).

3). Наследствени (генетични) фактори.

Малък брой тумори са генетично обусловени (например полипоза на дебелото черво, ретинобластом, тумори на жлезите с вътрешна секреция - синдром на Sipple и др.). Ракът на гърдата при дъщерите на пациентите се среща 3 пъти по-често, отколкото при останалата част от населението. Комуникацията с онкогени ("туморни" гени) е доказана при 50 вида тумори.

четири). Географски фактори- необясним досега феномен: определени форми на тумори са по-често срещани в определени географски райони и засягат други етнически групи, когато се преместят там. Вижда се, че много фактори играят роля тук: хранителни навици, климат и др.

В определени случаи т.нар наследствена следова реакция(т.е. когато промените мястото си на пребиваване, честотата на туморите в група от населението първоначално остава същата, но след това започва постепенно да намалява, въпреки че остава малко по-висока, отколкото в други. Понякога се случва обратното.

5). инфекциозни фактори(онкогенни вируси).

Например вирусът на Epstein-Barr причинява лимфома на Burkett, вирусът на хепатит В причинява хепатоцелуларен рак на черния дроб, вирусът на херпес симплекс тип 2 причинява рак на маточната шийка.

Според полиетиологичната теория за едно присъствие етиологични факторине е достатъчно за развитие на тумор, трябва да има генетично предразположение и (или) нарушение имунна система.

Класификация

Туморите се класифицират по 3 основни критерия: вида на тъканта, в която се развива туморът; локализация; морфологични особеностии способност за разпространение.

един). Според характера на растежа и клиничното протичаневсички тумори се разделят на:

• доброкачествен- характеризира се с наличие на капсула, експанзивен, бавен, неинвазивен растеж, както и липса на метастази и рецидиви след радикална операция.
• Злокачествен- нямат капсула и се характеризират с инвазивен растеж, както и способност за метастазиране.

Има и междинна форма - Рак "в ситу” (на място), който не прораства в околните тъкани и не дава метастази.

2). В зависимост от тъканта, в която се развива туморът, има:

• Епителни тумори (аденом, рак и др.).
• Съединителна тъкан (саркома, фиброма и др.).
• Мускулен (миома, миосарком и др.).
• Съдови (ангиоми).
• Мазнини (липома).
• Нервен (неврином).
• Смесени (липофиброма, неврофиброма, фиброаденом и др.).

3). За засегнатия орган:

Тумори на стомаха, белия дроб, костите, кожата и др.

четири). При поникване:

• Вродени (тератом, тератоид, дермоидни кисти).
• Придобити.

При наименуване доброкачествени туморинаставката -oma се добавя към името на тъканта, от която произхождат: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и др.

Злокачествени туморисе делят на рак (тумори от епителна тъкан) и сарком (тумори от съединителна тъкан и нейните разновидности). При назоваване на злокачествен тумор към името на тъканта се добавя наставката -карцином (тумори от епитела - аденокарцином) или -сарком (тумори от съединителната тъкан: миосарком, остеосарком, ангиосарком и др.).

Някои тумори имат свои имена: меланом, лимфом, ганглиом и др.

КласификацияTNM

TNM класификацията дава възможност за сравняване на групи пациенти, оценка различни методилечение и прогнозиране на дългосрочни резултати.

T – Tumor – първичен тумор

Съответства на най-големия размер на неоплазмата:

• Tis - интраепителен тумор, "рак на място" (in situ).
• T0 - първичен тумор не се открива.
• Т1, Т2, Т3, Т4 - отразява увеличението на размера и (или) локалното разпространение на тумора.
• Tx - невъзможно е да се оцени туморът.

За червата градуирането на градусите се извършва според това колко туморът улавя обиколката и стеснява лумена. При млечната жлеза градацията е в размера на самия тумор (в сантиметри).

N - Nod uli - Промени в регионалните лимфни възли

Определя степента на засягане на регионалните лимфни възли в туморния процес:

• N0 - няма признаци на метастази в регионалните лимфни възли.
• N1, N2, N3 - отразяват различна степен на метастази в регионалните лимфни възли;
• N4 - метастази в юкстарегионални лимфни възли;
• Nx - не е възможно да се определи състоянието на лимфните възли.

M - Метастази (Метастази) - показва скрининг на туморни клетки в други органи и тъкани:

• M0 - няма признаци на далечни метастази;
• М1 - има далечни метастази.

По-късно към TNM класификацията бяха добавени още няколко символа:

G - Gradus - Степен на диференциация на туморните клетки:

• G1 - висока степен на диференциация (1 степен на злокачествено заболяване).
• G2- средна степендиференциация (степен 2 злокачествено заболяване).
• G3 - ниска степен на диференциация или недиференцирани тумори (степен 3).
• Gx - степента на диференциация не е установена.

P - Punctum - Степента на покълване на стената на кухите органи (само за тумори на стомашно-чревния тракт).

• P1 - тумор в лигавицата.
• P2 - тумор в субмукозата.
• P3 - туморът расте в мускулния слой.
• P4 - туморът расте в серозата.

В допълнение към параметрите T, N, M, G, P понякога се използва факторът C.

Фактор В - Информация за приложените методи на изследване :

• C1 - диагнозата е поставена само въз основа на клиничен преглед.
• C2 - използвани са лабораторни и инструментални методи на изследване.
• C3 - диагнозата е поставена след пробна оперативна интервенция.
• С4 - диагнозата е поставена след отстраняване на тумора и хистологичното му изследване.
• C5 - диагнозата е поставена след патологоанатомична аутопсия.

Патогенеза

Патогенезата на туморите може да бъде разделена на три периода:

един). Периодът на пребластоматозно (предраково) състояние.

2). Период на предклиничен рак.

3). период на клиничен рак.

По време на периода на пребластоматозно състояние- все още няма тумор, но има едно от заболяванията, което често се превръща в тумор (т.нар. предрак).

Предрак(предракови, предбластоматозни състояния) - често срещано имевродени или придобити изменения, въз основа на които е възможно развитието на злокачествени тумори. Разпределете:

• Облигатен предрак- винаги се превръща в тумор (филоидна мастопатия, ксеродерма пигментоза и др.).
• Незадължителен предрак -не винаги се превръща в тумор (фистули, стомашни язви, атрофичен гастрит, полипи на стомаха и червата, дисхормонална мастопатия, ерозия на шийката на матката, трофични язви, папиломи и др.

Пациентите с предракови заболявания трябва да бъдат регистрирани в диспансера.

По време на предклиничен ракИма вече тумор, но не се проявява клинично.

По време на клиничен ракпоявяват се клинични прояви - нарушение на функцията на засегнатия орган.

Разлики между доброкачествени и злокачествени тумори

Клиника за доброкачествени тумори

се състои от локални симптоми:

един). Има подуване със заоблена форма, с гладка повърхност, бавно увеличаващо се по размер.

2). При палпация туморът обикновено е безболезнен.

3). Може да се развие дисфункциязасегнат орган, животозастрашаващ:

• Голям полип в червата може да причини механична чревна обструкция.
• Мозъчният тумор причинява повишаване на вътречерепното налягане.
• Тумор на надбъбречните жлези (феохромоцитом) произвежда катехоламини, които причиняват хипертония.
• Някои тумори на щитовидната жлеза могат да причинят тиреотоксикоза и др.

Клиника по злокачествени тумори

Характерна особеност на онкологичните заболявания е постепенното нарастване на симптомите.

един). Синдром на малки признаци(за първи път за рак на стомаха предложи A.I. Savitsky, 1947):

Обикновено това са най-много ранни проявизлокачествен тумор, въпреки че могат да се появят в късни етапи(ракова интоксикация, раково изтощение).

• Слабост, умора.
• Отслабване.
• Лош апетит. За рак на стомаха се характеризира с отвращение към месната храна.
• Прогресивна анемия, повишена ESR.
• Необяснима треска.

2). Плюс тъканен синдром:

Туморът се открива като нова, допълнителна тъкан на място, където не трябва да бъде. Този синдром се открива чрез палпация. Понякога е възможно да се палпират дори дълбоки тумори (в коремна кухина, в ретроперитонеума). Плюс-тъканният синдром може да бъде открит и чрез допълнителни методи.

3). Синдром на патологично изхвърляне:

При злокачествени тумори често се открива атипично изхвърляне:

• Кърваво изхвърляне (стомашно, маточно кървене, хемоптиза, хематурия и др.) - поради покълването на кръвоносните съдове от тумор.
• Слузест или слузно-гноен секрет – поради реактивно възпаление около тумора.

четири). Синдром на органна дисфункция.

Проявите му зависят от засегнатия орган и могат да бъдат различни:

• При рак на червата - чревна непроходимост.
• При рак на стомаха - диспептични разстройства (повръщане, киселини, оригване "гнил" и др.).
• При рак на хранопровода - дисфагия и др.

5). Появата на метастази

възниква поради клетки, които са се отделили от „майчиния“ тумор и са попаднали в други органи и тъкани, причинявайки там растежа на „дъщерни“ тумори (метастази). Метастазите по структура обикновено не се различават от първичния тумор, въпреки че понякога (рядко) могат да бъдат по-злокачествени, т.к. клетъчната пролиферация е по-бърза.

Основните пътища на метастази:

• Лимфогенен път (най-често срещан) – бива ретрограден и антеграден. Обикновено метастазите се появяват в лимфните възли.
• Хематогенен път - метастазите обикновено се появяват във вътрешните органи (например в белите дробове с костен сарком).
• Имплантация - обикновено се свързва с навлизането на туморни клетки в серозната кухина (коремна, плеврална) след поникване на стената на органа.
• Ликворен път - през гръбначномозъчната цереброспинална течност.
• Метастази през интерстициалните пространства.
• Смесен начин на метастази.

Различните тумори имат различна склонност към метастазиране, например: рак на ларинкса и Долна устнарядко метастазират, а ракът на белия дроб често има далечни метастази, когато се открие за първи път.

При някои тумори е описана типична локализация на метастазите, например: при рак на стомаха - метастази в лимфните възли над лявата ключица (метастази на Вирхов), при рак на стомаха при жени - в пъпа (метастази на сестра Джоузеф) , яйчниците (метастази на Крукенберг) и към везико-ректалната област фибри (метастази на Шницлер).

Диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени тумори

Вътрешна клинична класификация на злокачествени тумори

Етап 1 - туморът е локализиран, заема ограничена площ, не покълва стената на органа, няма метастази.

Етап 2 - туморът е голям, но не се разпространява извън органа, възможни са единични метастази в регионалните лимфни възли.

Етап 3 - голям тумор, с гниене, покълва цялата стена на органа (или по-малък тумор с множество метастази в регионалните лимфни възли).

Етап 4 - покълване на тумора в околните органи (неотстраними тумори), както и всеки тумор с отдалечени метастази.

Етапът на туморния процес се определя 1 път и продължава до края на живота на пациента, дори ако няма рецидив.

Клинични групи онкологично болни

Клиничните групи трябва да се разграничават от клиничните стадии на заболяването, които се въвеждат за удобство при отчитане на онкологичните пациенти и осигуряване на диспансерно наблюдение. Пациентите могат да преминават от една група в друга, но етапът остава непроменен.

1 клинична група- пациенти с неясна клинична картина, но със съмнение за злокачествен тумор (1а) и пациенти с доброкачествени тумори (1б).

В група 1а лекарят получава 10 дни да отхвърли или потвърди диагнозата. След това пациентите или се отписват от регистъра, или се прехвърлят в други групи.

В група 1b на лекаря се дават не повече от 30 дни за излекуване на доброкачествен тумор.

2 клинична група - пациенти със злокачествени тумори, изискващи радикално лечение. В нея някои обособяват подгрупа 2а - това са пациенти, които изискват специални радикален лечение.

3 клинична група- практически е здрави хоракоито са подложени на радикално лечение. През първата година посещават онколог веднъж на тримесечие, след 2-3 години - веднъж на шест месеца, след това - веднъж годишно до края на живота си. При рецидиви и метастази и възможност за радикално лечение се прехвърлят във II група, при невъзможност за радикално лечение - в IV клинична група.

4 клинична група - пациенти с напреднали стадиизлокачествени тумори подлежат само на симптоматично лечение. Тези пациенти се проследяват за всеки отделен случай.

Допълнителни методи за диагностика на тумори

един). Лабораторни изследвания:

• Определяне на морфологичния състав на кръвта.
• Определяне на ензими.
• Провеждане на специални тестове.

2). Имунологична диагностика- разкрие:

• Моноклонални антитела. Те се произвеждат от хибридоми, получени чрез сливане на имунни В-лимфоцити и миеломна клетъчна култура. Моноклоналните антитела се използват при диференциална диагноза и стадиране на левкемиите, както и за тяхното лечение. В допълнение, те могат да се използват за пречистване на клетъчната култура на собствения костен мозък, преди повторното му въвеждане в тялото след химиотерапия.
• туморни маркери- Това са нормални диференциращи антигени на гликопротеидна или гликолипидна структура, разположени върху мембраната на злокачествените туморни клетки. С други думи, тези антигени също присъстват в нормата, но при тумори броят им се увеличава драстично. Това свойство се използва за масов скрининг на населението в западните страни, за което се използват методите ELISA.

В допълнение към туморните маркери има и други маркери, които позволяват да се определи тъканната природа на метастазата в неоткрит първичен фокус:

3). Инструментални методи за изследване:

• Ендоскопско изследване (FGDS, колоноскопия, бронхоскопия).
• Рентгеново изследване - обикновено или контрастно.
• Радионуклидна диагностика.
• Ултразвукова процедура.
• компютърна томография.
• Ядрено-магнитен резонанс.
• Термография.

Методи за потвърждаване на онкологична диагноза

един). Цитологично изследване- позволява ви да дадете отговор в 92% от случаите.

• Методът на намазката.
• метод на скарификация.
• Изследване на течността, получена чрез пункция (по-точно утайка след центрофугиране).
• метод за биопсия с тънка игла.

2). Хистологично изследване- ви позволява да дадете отговор в 99,8% от случаите.

Вземат се тъкани за хистологично изследване чрез биопсия.

Биопсияе in vivo вземане на проби от тъкан за диагностика микроскопско изследване. Има 3 вида биопсии:

• Инцизионна биопсия - изрязване на парче тъкан.
• Пункционна биопсия – материалът се получава чрез пробиване на тумора с дебели игли.
• Тотална биопсия - отстраняване на целия тумор с последващо хистологично изследване.

Правила за биопсия:

един). Направената пункция или разрез по време на биопсията не трябва да затруднява допълнително специализираното хирургично лечение;

2). Внимателно отношение към околните здрави тъкани;

3). Предотвратяване и спиране на кървенето;

четири). Компетентна обработка, маркиране и транспортиране на материала.

Само меланобластоми не могат да бъдат биопсирани, тъй като при тези тумори травмата ускорява растежа и разпространението на клетките.

Трябва да се помни, че положителен резултат(откриване на туморни клетки) потвърждава диагнозата, но отрицателният отговор не я отхвърля.

Принципи на диагностика на злокачествени тумори

За злокачествените тумори има ясна зависимост на прогнозата от етапа, на който е открит туморът: например, при рак на етап 1, 5-годишната преживяемост е повече от 90-97%, с рак на етап 3, 25 -30%. Следователно в работата на всеки лекар трябва да се спазват 3 принципа:

един). Онкологична тревога.

2). Принципът на свръхдиагностиката.

3). Принципът на ранна диагностика.

Ракова бдителностхарактеризиращ се с:

• Познаване на предраковите състояния.
• Познаване на първичната клиника на основните тумори.
• Бързо насочване на пациент със съмнение за злокачествен тумор за преглед при онколог за поставяне на окончателна диагноза.
• Всеки лекар трябва да помни неизбежността на смъртта при злокачествен тумор, така че грешката е непростима.

Така че всеки лекар, когато преглежда всеки пациент, трябва да си зададе въпроса: могат ли тези симптоми да са причинени от тумор? След това лекарят трябва да потвърди или отхвърли подозренията си.

Принципът на свръхдиагностиката:

Във всички съмнителни случаи трябва да се направи по-сериозна диагноза и да се приложат най-радикалните методи на лечение. Смята се, че е по-добре да се предположи по-късен стадий на тумора, отколкото да се "пропусне" съществуващият.

Принципът на ранна диагностика:

В онкологията има следните нива на диагностика на злокачествените тумори: ултраранна, ранна, навременна и късна.

• Ултра ранна диагностика -пренатална диагностика на тумор (например някои форми на левкемия) при изследване на фетални тъкани и амниотична течност.
• Ранна диагностика- това е откриване на тумор в началния стадий, когато вече е настъпила трансформация на туморни клетки, но засега има само рак "in situ" (интраепителен) или процесът е в първия клиничен стадий на заболяването. Такива тумори не метастазират и след адекватно лечение повече от 90% от пациентите се възстановяват.
• Навременна диагноза -обхваща пациенти от втори (понякога от трети) клиничен стадийтумори (т.е. T1, T2, N0, M0). Повечето от тези пациенти могат да бъдат излекувани, но някои все пак умират от прогресирането на заболяването.
• Късна диагноза- това е откриването на тумор на третия или четвъртия етап (т.е. с метастази).

Диагностика на предклиничен рак

Състои се в активно откриване чрез провеждане профилактични преглединаселение:

• Откриване на предракови заболявания. Тези пациенти трябва да се подлагат на преглед при онколог и специални методи на изследване веднъж годишно.
• Идентифициране на асимптоматични тумори. Тези пациенти трябва да бъдат лекувани незабавно.
• Необходимо е да се идентифицират групи от хора с повишен рисквърху рак (например тези, чиито роднини са страдали от онкологична патология).

Най-разпространеният методологичен похват, който е в основата на идентифицирането на такива рискови групи, е методът на въпросника за анкетиране и събиране на информация за вредни фактории здравословното състояние на хората (скринингов метод).

Лечение на доброкачествени тумори

Основният метод за лечение на доброкачествени тумори е хирургически (отстраняване). Само в някои случаи (при хормонално зависими тумори) се използва хормонална химиотерапия.

Доброкачествените тумори, които не причиняват вреда на пациента, не се нуждаят от отстраняване (особено ако това е пациент с тежки съпътстващи заболявания).

Показания за операция:

един). Нарушаване на функциите на засегнатия орган (например, доброкачествен тумор може да запуши лумена на бронхите, червата и др.).

2). козметичен дефект- особено при тумори на лицето, шията, млечните жлези.

3). Локализация на тумора на места (скалп, долна част на гърба, стъпало и др.), където е подложен на постоянна травма. Това създава заплаха от злокачествено заболяване на доброкачествен тумор.

четири). Предракова природа на лезията.

5). Липса на увереност, че туморът не е злокачествен (например при тумори на щитовидната жлеза или гърдата). В този случай операцията изпълнява ролята на ексцизионна биопсия, материалът се изпраща за спешно хистологично изследване, след което се решава въпросът за обхвата на операцията.

Операцията за доброкачествен тумор е отстраняването му в рамките на здрави тъкани. В този случай туморът трябва да се отстрани изцяло, заедно с капсулата. Оперативният материал се изпраща за хистологично изследване. Операцията напълно излекува пациента.

Лечение на злокачествени тумори

Методите за лечение на злокачествени тумори са:

един). оперативен метод.

2). Лъчетерапия.

3). Химиотерапия.

четири). През последните години имунотерапията се използва все по-често.

Тези методи могат да се използват самостоятелно или в комбинация. (комбинирано лечение).

Освен това разпределете комбинирано лечение когато се прилагат 2 или повече сходни ефекта (например интракавитарна и интерстициална лъчева терапия).

Хирургията и лъчетерапията засягат първичния тумор и регионалните лимфни възли, но не повлияват метастазите.

Химиотерапията и имунотерапията са системни лечения, които също могат да повлияят метастазите.

Лечението на туморите може да бъде радикално, палиативно или симптоматично.

радикално лечение

Тя е насочена към отстраняване на тумора заедно със засегнатия орган, регионалните лимфни възли и клетъчните пространства и предполага възможност за пълно или временно възстановяване. Радикалните операции включват:

• Операции, при които се отстраняват туморът и основните регионални лимфни възли.
• Усъвършенствани операции, които увеличават количеството отстранена тъкан.
• Комбинирани операции, при които се отстранява друг орган (или част от него), в който прераства туморът.

Четвъртият стадий на рак на всяка локализация не подлежи на радикално хирургично лечение.

Палиативна грижа

Използва се при невъзможност за извършване на радикална операция и е насочена към удължаване на продължителността и подобряване на качеството на живот. Такова лечение обаче не излекува напълно пациента.

Палиативните операции се състоят в отстраняване на първичния тумор, оставяйки очевидно засегнати регионални лимфни възли, които ще бъдат засегнати от други методи (лъчева терапия и др.).

Това също може да се припише непреки операции- това са интервенции върху органи, които не са засегнати от тумор, например: отстраняване на яйчниците при рак на гърдата, орхиектомия при рак на простатата.

Симптоматични операции

Това са интервенции, които премахват водещия симптом, застрашаващ живота на пациента. Туморът не се отстранява. С такива операции е възможно да се елиминира чревната обструкция (чревна резекция или налагане на колостомия), да се премахне жълтеницата, да се намали интоксикацията и др. Това включва и т.нар санитарни операции,насочени към отстраняване на част от тумора.

Характеристики на операциите при злокачествени тумори

Операциите при злокачествени тумори се основават на 4 онкологични принципа:

един). Абластичен

Това са мерки за предотвратяване на разпространението на туморни клетки по време на операция:

• Разрезите се правят само в рамките на здрави тъкани (с екзофитен характер на растеж - отстъпление от 5-6 cm от границата, с ендофитен - отстъпление от 8-10 cm или повече). Туморът се отстранява като единичен блок заедно с околната тъкан и регионалните лимфни възли.
• Избягвайте нараняване на тумора по време на операцията.
• Ранно лигиране на вените, които източват кръвта от тумора.
• Лигиране на тубулни органи над и под тумора (за предотвратяване на клетъчната миграция през лумена).
• Преди манипулации с засегнатия орган, той трябва да бъде изолиран с марлени салфетки.
• След отстраняване на тумора е необходимо да се сменят инструментите и ръкавиците, както и разграничителните салфетки.

2). антибласт

Това са мерки, насочени към унищожаване на туморни клетки по време на операция:

• Физическа абластика- използването на електрически нож, електрокоагулация, лазер, ултразвук, както и облъчване на тумора преди операцията и в следоперативния период.
• Химически антибласт- лечение на раната след отстраняване на тумора със 70% алкохол и други антисептици, венозно приложение противоракови лекарстваточно на операционната маса, регионално (целево) приложение на противоракови лекарства.

3). Зониране

Това е оперативна техника, при която се отстранява не само самият тумор, но и околното пространство, в което могат да се намират отделни туморни клетки, както и регионални лимфни възли, в които може да има незабелязани метастази (например в гърдата). рак, големият гръден мускул и влакното се отстраняват заедно с аксиларните, супраклавикуларните и субклавиалните лимфни възли). В съответствие с принципа на зониране обикновено се отстранява целият засегнат орган или по-голямата част от него.

четири). Случай

Това е техника за опериране в рамките на анатомични фасциални случаи, т.к те са анатомични бариери за туморния растеж (например при рак на щитовидната жлеза тя се отстранява заедно с фасциалната обвивка).

Лъчетерапия

Някои пациенти изискват радиотерапияна един от етапите на лечение. Ефектът от лъчетерапията се основава на факта, че туморните клетки имат по-интензивен метаболизъм и следователно са по-чувствителни към йонизиращо лъчение. Затова е необходимо да се избере точно такъв режим и доза облъчване, при които да се увреждат само туморните клетки, а не околните здрави тъкани.

Чувствителност към радиация при различни туморимного различен:

По-чувствителни - ниско-, умерено диференцирани и недиференцирани туморни клетки. По този начин:

• Силно чувствителенкъм лъчетерапия - лимфосарком, семином, рак на кожата, устните, ларинкса, бронхите, хранопровода, шийката на матката. Ако туморът е малък, тогава лъчевата терапия в този случай може да се превърне в радикален метод на лечение (например при болестта на Ходжкин).
• Ниска чувствителносткъм лъчетерапия - рак на стомаха, бъбреците, панкреаса, червата, меланом, миосарком, остеосарком, хондросарком. В тези случаи лъчетерапията е само палиативна (например за облекчаване на болката).

Източници на радиация:

един). рентгенови лъчи.

2). Гама лъчите са радиоактивни изотопи на цезий, кобалт, радий, йод.

3). Корпускулярно излъчване - алфа и бета лъчи.

Основните методи на лъчева терапия:

един). Външна експозиция(най-често) - произведени с помощта на рентгенова терапия (използват се рентгенови лъчи) и гама терапия (използват се радиоактивен цезий и кобалт). Външното облъчване е особено ефективно при повърхностни тумори.

2). Интракавитарно облъчване- източникът на лъчение се въвежда през естествени отвори в пикочния мехур, маточната кухина, устната кухина и др. В този случай се облъчва максимално самият тумор, а не околните тъкани.

3). Интерстициално облъчване- извършва се с помощта на специални игли и тръби с радиоактивно вещество. Понякога радиоактивни капсули остават в тъканите след операция. Разновидност на интерстициалното облъчване е въвеждането на радиоактивен йод при рак на щитовидната жлеза: йодът се натрупва в жлезата и има разрушителен ефект върху тумора, както и върху неговите метастази.

В някои случаи лъчевата терапия се комбинира с химиотерапия: например пиримидинът действа върху тумора като радиационен сенсибилизатор.

Възможни усложнения от лъчева терапия:

един). Общи усложнения

Те носят името " лъчева болест” и се изразяват в слабост, безсъние, загуба на апетит, задух, тахикардия и увреждане на костния мозък (предимно левкопения, след това анемия, тромбоцитопения).

За да се предотврати това, лъчевата терапия трябва да се извършва само под контрола на кръвен тест (поне 1 път седмично).

2). Кожни усложнения

- свързани с увреждащия ефект на радиацията върху тъканите около тумора.

• Реактивен епидермит - леко подуване, хиперемия и сърбеж на кожата.
• Радиационен дерматит - тежка хиперемия и оток, образуване на мехури, косопад, последваща атрофия на кожата, телеангиектазии.
• Радиационен индуративен оток - развива се поради облитериращ лимфангит и склероза на лимфните възли.
• Радиационни некротични язви – характеризират се със силна болка и липса на склонност към заздравяване.

Лечение на кожни лезии: избягвайте слънчева светлина, третирайте с антисептици (водороден прекис с физиологичен разтвор - 1: 1), мехлеми с витамини A, D, кортикостероиди.

3). Стомашно-чревни реакции

Радиационен гастрит, ентерит, проктит.

четири). радиационна пневмония.

Лекарство на избор за нейното лечение е преднизолон 15 mg х 4 пъти дневно с постепенно спиране.

5). лезии на ЦНС

Главоболие, повишено вътречерепно налягане, повръщане, нарушение на паметта, синдром на сънливост.

Предотвратяването на локални усложнения е правилен изборметод, доза и поле на експозиция, както и изключване на въздействието на лъчите върху жизненоважни органи (например върху гръбначния мозък). Освен това се препоръчва постепенно намаляване на площта на полето по време на лечението.

Химиотерапия

Това е терапевтичен ефект върху тумора с помощта на различни лекарства. Този метод е високоефективен само при левкемия и тумори на хормонално зависими органи (млечна жлеза, простатна жлеза и др.). При други тумори химиотерапията е много по-малко ефективна от операцията и лъчеви методи, и назначени само в следните случаи:

един). При комбинирано лечение на тумори с множество метастази, ако е невъзможно да се приложи хирургично или радиационно облъчване.

2). В някои случаи химиотерапията (понякога комбинирана с радиация) се прилага преди, по време и/или след операцията. Това повишава ефективността на лечението на редица злокачествени новообразувания.

3). Понякога химиотерапията се използва при пациенти с напреднал стадий на тумора, когато другите палиативни мерки са изчерпани и им позволява донякъде да облекчат страданието си.

Възможни усложнения на химиотерапията:

• Инхибиране на хемопоезата - левкопения, тромбоцитопения и анемия. Ако нивото на левкоцитите падне до 2,5 х 10 9 /l и по-ниско, химиотерапията трябва да бъде спряна.
• Бъбречно увреждане - може да се развие бъбречна недостатъчност.
• Увреждане на черния дроб - развитие токсичен хепатит.

При комбинираното приложение на противоракови лекарства могат да се обобщят техните странични ефекти. Дозите на лекарствата се избират, като се вземе предвид фазата на развитие на туморната клетка (пресинтетична, синтетична, фаза на покой, фаза на митоза и др.) И съпътстващата патология.

Класификация на противоракови химиотерапевтични лекарства:

един). Цитостатици

Инхибират възпроизвеждането на туморни клетки:

• Алкириращи агенти (ThioTEF, циклофосфамид, ембихин, кармустин, бусулфан, дакарбазин);
• Растителни алкалоиди (винбластин, винкристин);

2). Антитуморни антибиотици

Те се произвеждат от микроорганизми (главно актиномицети) и инхибират активността на туморните клетки.

Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.

3). Антиметаболити

Те инхибират метаболизма в туморните клетки поради факта, че са антагонисти на пуриновите и пиримидиновите бази или фолиевата киселина.

Представители: метотрексат, 5-флуороурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.

Често антиметаболитите се използват в комбинация с цитостатици под формата на специални схеми. Пример е режимът на Купър за лечение на рак на гърдата (CMFVP):

• На операционната маса - IV циклофосфамид.
• Първите 2 седмици след операцията, ежедневно - циклофосфамид и преднизолон, с постепенно оттегляне на преднизолон до 25-ия ден.
• На фона на описаното лечение, на 1, 8 и 15 дни - метотрексат, 5-флороурацил и винкристин.

Този курс се повтаря 3-4 пъти с интервал от 4-6 седмици.

четири). Хормонални лекарства

Използва се при лечение на хормонално зависими тумори:

• Естрогените (синестрол, диетилстилбестрол, фосфестрол, мегестрол) се използват при рак на простатата.
• При рак на гърдата се използват андрогени (пролотестон, омнадрен), както и антиестрогенни лекарства (тамоксифен, торемифен).

Хормоналната терапия може да включва и операции на ендокринните жлези, например орхиектомия при рак на простатата.

5). Платинени препарати

Цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизъм: взаимодействие с ДНК с образуване на междуверижни връзки, образуване на връзки с ядрени и цитоплазмени протеини, което води до метаболитни нарушения.

6). Други химиотерапевтични средства

Хидроксиурея, прокарбазид, етопозид (VP-16-213).

Имунотерапия

се разделя на няколко типа:

един). Неспецифична имунотерапия.

Имуномодулаторите са ефективни при някои заболявания (например при някои тумори на бъбреците).

Представители: гамаглобулин, ронколевкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, алфа-интерферон, тимусни препарати (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепарати (готу-кола и др.), котешки нокът, хрущял от акула , vlairin.

2). Локално приложение на ваксини.

Използва се BCG ваксината, но тя е ефективна само при рецидив повърхностен ракПикочен мехур. Въвеждането му в пикочния мехур с последваща резекция намалява честотата на рецидивите на тумора. Честа нежелана реакция е грипоподобно състояние през първите дни след приложението.

3). Клетки, показващи директен цитотоксичен или цитостатичен ефект

Например трансплантации на костен мозък, трансфузия на Т-лимфоцити.

четири). Хемопоетични растежни фактори

група протеини, които регулират пролиферацията и диференциацията на кръвните клетки, нарушени поради химиотерапия:

• Интерлевкини (IL-1, IL-3, IL-6) - увреждат незрелите клетки, регулират развитието на лимфоцитите.
• Колониостимулиращи фактори (еритропоетин, тромбоцити и макрофаги CF).

5). специфична имунотерапия.

За това има ваксини и имунни серуми. Някои от тях вече се използват (например при рак на гърдата), други са в клинични изпитвания.

Съществуващи ваксини срещу рак:

6). Локална имунотерапия- насочени към активиране на имунни отговори в самия тумор. Добре проучен метод е въвеждането на BCG ваксината в туморния възел и в областта, съседна на него. Туморът, в който се инжектира BCG, се развива възпалителен отговорс инфилтрация от моноцити и хистиоцити, която завършва с образуването на гранулирана тъкан, която замества тумора.

Зависи от клинично протичанеи морфологични характеристики на тумора са разделени на доброкачествени и злокачествени.

Доброкачествените тумори се характеризират с бавен експанзивен растеж, ясно разграничаване от околните тъкани (наличие на капсула), морфологично сходство с тъканите, от които произхождат, и като правило не застрашават живота на пациента.

Злокачествените тумори се характеризират с бърз инвазивен растеж, морфологичен атипизъм, способност за метастазиране и като правило застрашават живота на пациента.

От особено значение за практическата дейност на онкологичната служба е хистогенетичната класификация на туморите, която определя тъканта, от която се е развило новообразуването: епител, съединителна, хемопоетична тъкан, ендотел, тъкани. нервна система, APUD системи, ембрионални островчета, трофобластични тумори, хамартоми. Всеки даден морфологичен субстрат може да бъде засегнат от доброкачествени и злокачествени тумори. Изключение прави хемопоетичната тъкан, която се засяга само от злокачествени заболявания.

I. ЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ

доброкачествен

1. Папилом - тумор от плосък епител

2. Аденом - тумор от жлезистия епител

Папиломи и аденоми, изпъкнали в лумена на кух орган (на дръжка или широка основа), се наричат ​​съответно папиларни или аденоматозни полипи.

Злокачествен (рак - рак, рак)

1. Плоскоклетъчен карцином с или без кератинизация.

2. Аденокарцином (рак на жлезата).

II. ТУМОРИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

доброкачествен

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачествен (сарком)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондросаркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ТУМОРИ ОТ ХЕМОПЕТИЧНАТА ТЪКАН (ХЕМОБЛАСТОЗА)

1. Системна хемобластоза (злокачествена)

1.1. Остра левкемия; 1.2. Хронична левкемия.

2. Тумори (саркоми)

2.1. Лимфогрануломатоза; 2.2. лимфосарком; 2.3. плазмоцитом;

2.4. ретикулосаркома; 2.5. злокачествени лимфоми.

IV. ТУМОРИ ОТ ЕНДОТЕЛ И МЕЗОТЕЛ

доброкачествен

1. Хемангиома;

2. Лимфангиом;

3. Доброкачествен синовиом;

4. Локализиран мезотелиом.

Злокачествен

1. Хемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачествен синовиом;

4. Дифузен мезотелиом.

V. ТУМОРИ НА НЕРВНАТА ТЪКАН

доброкачествен

1. Неврофиброма; 2. Неврином; 3. Ганглионеврома; 4. Олигодендроглиом; 5. Астроцитом; 6. Менингиом.

Злокачествен

1. Неврофибросаркома; 2. Злокачествена неврома; 3. Ганглионевробластом; 4. Симпатоганглиом; 5. Астробластом; 6. Медулобластом; 7. Спонгиобластом; 8. Епиндимобластом; менингеален сарком.

VI. ТУМОРИ ОТ APUD КЛЕТКИ - СИСТЕМИ (APUDOMS)

Системата APUD е функционално активна система, която включва невроендокринни клетки, разпръснати из цялото тяло.

доброкачествен

1. Аденоми на ендокринните жлези; 2. Карциноиди; 3. Параганглиоми (феохромоцитом, хемодектом); 4. Тимоми.

Злокачествен

1. дребноклетъчен ракбял дроб; 2. Медуларен рак на щитовидната жлеза; 3. Меланом; 4. Злокачествен карциноид.

VII. ТУМОРИ ОТ ЕМБРИОНАЛНИ ОСТРОВИ (RUDs, ОСТАНЦИ)

доброкачествен

1. Тератома - тумор, състоящ се от тъкани, характерни за засегнатия орган, и също така съдържа тъканни компоненти, които обикновено не се намират в тази област и не могат да възникнат поради метаплазия; 2. Дермоидна киста.

Злокачествен

1. Тератобластом; 2. Тумор на Wilms (нефробластом).

VIII. ТРОФОБЛАСТНИ ТУМОРИ

доброкачествен

балон скид

Злокачествени:

хорионепителиом

IX. ХЕМАРТОМИ (ДИЗЕМБРИОГЕНЕТИЧНИ ТУМОРИ) - тумори, състоящи се от тъкани, характерни за засегнатия орган: съдови хемангиоми, съдови и пигментни кожни невуси, вродена неврофиброматоза, екзостози, фамилна чревна полипоза и др.

КЛИНИЧНИ ГРУПИ ОНКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

С цел унифициране на отчитането, анализ на разпространението и честотата на онкологичните заболявания, както и определяне на ефективността на онкологичните услуги, всички пациенти са разделени на 6 клинични групи.

Iа група - пациенти със съмнение за злокачествено заболяване. Пациентите от тази група подлежат на задълбочено изследване в рамките на не повече от 14 дни и след установяване на диагнозата се прехвърлят в друга група или се отписват от регистъра.

Ib група - пациенти с предракови заболявания и доброкачествени тумори. Пациентите от тази група подлежат на клиничен преглед и рехабилитация (санация). Според броя на регистрираните пациенти и броя на отписаните след лечение се определя интензивността и ефективността на работата на всеки специалист и заведение за медицинска профилактика на злокачествените новообразувания.

II група - пациенти с злокачествени заболяванияподлежат на специални методи на лечение (хемобластоза).

IIа група - пациенти със злокачествени тумори, подлежащи на радикално лечение.

III група - практически здрави хора, излекувани от злокачествен тумор, които са регистрирани в диспансера най-малко 5 години.

Група IV - пациенти със злокачествени тумори в късните стадии на заболяването, когато е показано палиативно или симптоматично лечение.

ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА

Всички пациенти със съмнение за рак се подлагат на цялостен преглед, включващ лабораторни и специални изследователски методи. При поставяне на диагнозата внимателно се анализират оплакванията, анамнезата и обективните данни.

Клиниката и диагностиката на специфични онкологични заболявания са толкова разнообразни, че се изучават във всяка област на медицината самостоятелно, поради което тези раздели са представени в съответните ръководства или учебници по онкология. В същото време съществуват общи принципи за поставяне на диагноза, които осигуряват единен подход и унифициране на оценката на съответните данни.

1. Диагнозата на онкологичното заболяване трябва да бъде потвърдена чрез цитологично или патоморфологично изследване. Без хистологична проверка диагнозата на злокачествен тумор остава съмнителна.

Само меланомът не трябва да се биопсира, тъй като това допринася за неговото разпространение. Морфологично изследване на меланома, произведено след радикалното му изрязване.

2. За всички злокачествени тумори се поставят две диагнози:

Клинична диагноза въз основа на клинични, рентгенографски, ендоскопски, биопсични и редица допълнителни изследователски методи; тази диагноза определя метода на лечение за конкретен пациент;

Патологична (следоперативна, патохистологична) диагноза, базирана на данни, получени преди началото на лечението, но допълнена от информация, получена по време на хирургична интервенция или морфологично (цитологично) изследване на хирургичния материал. Тази диагноза определя прогнозата и дългосрочните резултати.

3. При диагностициране на тумор се посочват локализацията, характерът и стадият на заболяването.

Съществуващата клинична и морфологична класификация предвижда разделянето на пациентите със злокачествени новообразувания, в зависимост от степента на разпространение на процеса, на 4 етапа, обозначени с римски цифри I, II, III, IV.

Това разделение се основава на системата TNM, разработена от специална комисия на Международния раков съюз, поради което тази класификация се нарича международна, приета е в повечето страни по света.

Символ Т (тумор, тумор) - първичният тумор за повечето локализации има 7 варианта:

T0 - първичният тумор не е определен (не се открива с помощта на известни изследователски методи), въпреки че има туморни метастази;

Tis - преинвазивен карцином (Carcinoma in situ) - туморът се намира в рамките на слоя на произход ("интраепителен рак", неинфилтриращ интрадуктален карцином на гърдата).

Т1 - малък тумор (в зависимост от органа до 1 см, но не повече от 2 см в диаметър), ограничен до оригиналната тъкан;

Т2 - малък тумор (в зависимост от органа от 2 до 5 см в диаметър), който не излиза извън засегнатия орган;

Т3 - тумор с размери над 5 см, излизащ извън засегнатия орган, покълнал серозни мембрани и капсули;

Т4 - тумор с всякакъв размер, прорастващ в съседни органи и тъкани.

TX е тумор, чийто размер и граници не могат да бъдат точно определени.

Символ N (нодулус, възел) - показва поражението на лимфните възли, има 5 опции.

NX - недостатъчно данни за определяне на степента (степента) на засягане на лимфните възли;

N0 - няма признаци на увреждане на лимфните възли;

N1 - поражение на един регионален лимфен възел с диаметър в най-голямото измерение по-малко от 3 cm, на разстояние от първичния тумор до 3 cm;

N2 - поражение на един или повече лимфни възли с диаметър по-малък от 3 cm, но разположен на разстояние повече от 3 cm от първичния тумор или един възел с диаметър 3-6 cm;

N3 - поражение на един регионален лимфен възел с диаметър повече от 6 cm или няколко възли с диаметър 3-6 cm, разположени на разстояние повече от 3 cm от първичния тумор.

Символ М (метастази) - показва наличието на далечни метастази, дължащи се на хематогенна или лимфогенна дисеминация. Метастазите в нерегионални (околорегионални) лимфни възли се считат за далечни метастази.

Хематогенният (венозен) път на метастази от системите на горната и долната празна вена най-често води до увреждане на белите дробове, в порталната система - на черния дроб.

Символът М има три значения:

MX - недостатъчни данни за установяване на вероятността от отдалечени метастази;

МО - няма признаци на далечни метастази;

M1 - има единични или множество далечни метастази.

Всички комбинации от T1-4 N0-3 M0-1 дават 32 категории, което е напълно неприемливо за практиката, затова се използва групирането на пациентите по етапи. Принципът за определяне на стадия на заболяването на злокачествен тумор може да бъде формулиран само в обща форма.

Етап I - малък или малък тумор, който не излиза извън засегнатия орган при липса на регионални метастази. Според системата TNM първият етап включва: T1-2 N0 M0 (T1 N0 M0; T2 N0 M0).

Етап II - малък или малък тумор, който не излиза извън засегнатия орган при наличие на единична регионална лимфна метастаза. Според системата TNM вторият етап включва: T1-2 N1 M0 (T1 N1 M0; T2 N1 M0).

Етап III - тумор, който се простира извън засегнатия орган, покълнали серозни мембрани и капсули или малък тумор с наличие на множество регионални метастази. Според системата TNM третият етап включва всички комбинации, които включват T1-3 N0-3 M0, които не са включени в етапи I и II (T1 N2 M0; T1 N3 M0; T2 N2 M0; T2 N3 M0; T3 N0 M0; T3 N1 M0; T3 N2 M0; T3 N3 M0).

Етап IV - голям тумор, който прораства в съседни органи и тъкани или тумор с всякакъв размер при наличие на далечни метастази.

Според системата TNM, четвъртият етап включва всички комбинации, включително N1-4 T0-3 M0-1, които не са включени в предишните етапи (N1

N0 M1; T1 N1 M1; T1 N2 M1; T1 N3 M1; T2 N0 M1; T2 N1 M1; T2 N2 M1; T2 N3 M1; T3 N0 M1; T3 N1 M1; T3 N2 M1; T3 N3 M1; T4 N0 M0; T4 N1 M0; T4 N2 M0; T4 N3 M0; T4 N0 M1; T4 N1 M1; T4 N2 M1; T4 N3 M1).

Горната класификация е напълно съвместима с диагнозата рак на хранопровода, стомаха и белите дробове. За други локализации групирането на TNM по етапи може да се различава донякъде.

Трябва да се има предвид, че размерът на тумора, който определя до известна степен стадия на заболяването, е относителна стойност. И така, за стомаха и окото размерът на тумора е равен на 2 см в диаметър, в първия случай малък тумор, във втория много голям.

4. При поставяне на диагнозата често има съмнение относно стадия на заболяването. При солитарни тумори се избира по-ниска стойност на TNM, тъй като това най-често насочва към радикално лечение.

При наличие на множество синхронни тумори стадият се определя от най-високата категория T и N сред всички налични тумори.

РЕЗУЛТАТИ И ОПАСНОСТ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ

НЕОПЛАЗМИ

1. Разрушаване на тъкан във фокуса на локализация на първичния тумор и в резултат на това намаляване или загуба на съответната функция.

2. Разпространение (разпространение) на тумора и увреждане на витала важни органи(бели дробове, черен дроб, надбъбречни жлези и др.).

3. Интоксикация поради разпадане на туморната тъкан и инфекция - образуване на ендотоксини.

4. Изчерпване поради инхибиране на ензимните системи и конкуренция при използването на пластмасови и енергийни субстрати.

5. Кървене поради съдова ерозия.

6. Тромбоемболия, свързана с нарушени реологични свойства

stv кръв и хиперкоагулация.

ОБЩИ ПРИНЦИПИ И МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ

ОНКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

В зависимост от целта лечението бива радикално, палиативно и симптоматично.

Радикалното лечение е терапия, насочена към пълното елиминиране на всички огнища на туморен растеж. Оценката на резултатите от радикалното лечение на тумора се извършва веднага след приключването му ( клинична оценка), а след това според дългосрочни резултати (биологична оценка - B.E. Peterson, 1980). Условно дългосрочните резултати се определят от петгодишен живот след лечението.

Палиативните грижи са терапия, насочена директно или индиректно към тумора, която осигурява удължаване на живота. Използва се в случаите, когато е невъзможно да се излекува радикално.

Симптоматично лечение- това е терапията на пациенти с IV стадий на заболяването, насочена към премахване или отслабване на болезнени или животозастрашаващи усложнения за пациента.

Методи за лечение на пациенти с рак:

1. Хирургичен (оперативен) метод

2. Лъчева терапия.

3. Химиотерапия.

4. Хормонална терапия.

5. Поддържаща терапия.

6. Комбинирана терапия.

7. Комбинирано лечение.

8. Комплексно лечение.

Хирургично лечениетумори

Видове хирургични интервенции, използвани при лечението на пациенти с рак:

1. Радикални операции (типични, разширени, комбинирани).

2. Палиативни операции.

3. Симптоматични операции.

4. Рехабилитационни операции.

Типичната радикална операция включва отстраняване на засегнатия орган или част от него в рамките на очевидно здрави тъкани, заедно с регионалния лимфен апарат и околната тъкан в един блок.

Разширената радикална операция включва, наред с типичната радикална операция, отстраняване на лимфни възли от трети ред (N3-лимфаденектомия).

Комбинирана радикална операция се извършва в случаите, когато в процеса са включени два или повече съседни органа, поради което се отстраняват засегнатите органи и техният лимфен апарат.

Принципът за определяне на обема на хирургическата интервенция при радикални операции може да бъде формулиран само като се вземе предвид естеството на растежа и степента на анаплазия:

При малки екзофитни, силно диференцирани тумори трябва да се извърши голяма операция;

При големи екзофитни, силно диференцирани тумори трябва да се извърши много голяма операция;

При малки инфилтративни недиференцирани тумори трябва да се извърши най-голямата операция;

При големи инфилтративни недиференцирани тумори операцията не трябва да се извършва (B.E. Peterson, 1980).

Палиативните операции се извършват в случаите, когато не може да се извърши радикална операция. В тези случаи първичният тумор се отстранява в рамките на типична радикална операция, която осигурява продължаване на живота.

Симптоматични операции се използват при напреднал процес, когато има изразена дисфункция на органа или усложнения, животозастрашаващапациент, но който може да бъде елиминиран чрез операция.

Извършват се рехабилитационни операции за медицински и социална рехабилитацияпациенти с рак. Те могат да бъдат пластични, козметични и възстановителни.

При извършване на операции при онкологични заболявания е необходимо, наред с асептиката и антисептиката, да се спазват принципите на зоната и антибластиката.

Абластиката е система от мерки, насочени към предотвратяване на имплантационни метастази, дисперсия на туморни клетки в областта на хирургическата рана.

Абластика включва следните дейности:

Внимателно разграничаване на манипулационната зона от околните тъкани, многократна смяна на операционното бельо;

Използването на лазерен или електрически скалпел;

Еднократно ползване на туфери, салфетки, топки;

Многократна смяна или измиване по време на работа на ръкавици и хирургически инструменти;

Лигиране и пресичане на кръвоносни съдове, които осигуряват кръвоснабдяване на органа, засегнат от тумора, извън неговите граници преди началото на мобилизацията;

Отстраняване на тумор в известни здрави тъкани, съответстващи на границите на анатомичната зона, като единичен блок с регионалните лимфни възли и околната тъкан.

Антибластиката е система от мерки, насочени към борба с туморни елементи, които могат да навлязат в раната по време на операция и създаване на условия, предотвратяващи развитието на имплантационни метастази.

Антибластиката включва следните дейности:

Стимулиране на съпротивителните сили на организма (имунни, неспецифични);

Предоперативна лъчева и/или химиотерапия;

Създаване на условия за предотвратяване на адхезията ракови клетки: въвеждане на хепарин или полиглюкин в коремната (гръдната) кухина преди мобилизирането на засегнатия орган, обработка на оперативната рана 96o етилов алкохол;

Интраоперативно използване на цитостатици (в кухината, инфилтрация на тъкани за отстраняване);

Радиационна експозиция (радиация, изотопи) и химиотерапия в ранния следоперативен период.

Наред с хирургичните методи в момента се използват криохирургия (унищожаване на засегнатите тъкани чрез замразяване) и лазерна терапия ("изпаряване", "изгаряне" на тумора с лазер).

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ.

Лъчевата терапия се извършва с помощта на различни източници (инсталации) на йонизиращо (електромагнитно и корпускулярно) лъчение.

Дистанционните методи на лъчева терапия са статично или мобилно облъчване с използване на гама-уреди, съдържащи кобалт-60, бетатрон или линеен ускорител като излъчвател.

Контактни методи на лъчева терапия (метод на селективно изотопно натрупване) - интракавитарно, радиохирургично и апликационно облъчване, както и близкофокусна рентгенова терапия.

Рентгеновата терапия може да бъде статична и подвижна (ротационна, махаловидна, тангенциална).

Комбинираните методи на лъчева терапия са използването на един от методите за дистанционно и контактно облъчване.

Режими на облъчване

1. Едновременно облъчване - необходимата доза се извършва в един сеанс (използва се рядко).

2. Продължително - облъчване по контактен метод (интракавитарно, интерстициално и апликационно).

3. Фракционното облъчване се извършва с дистанционна гама терапия и рентгенова терапия. Методът предвижда разделяне на общата курсова доза радиация (според радикалната програма - 60 Gy на тумор и 55-60 Gy за регионални метастазни зони) на малки фракции (2 Gy на ден), увеличени фракции (4 Gy на ден) или големи фракции (5-6 Gy на ден). Облъчването се извършва с интервал от 2-3 дни.

4. Метод на разделен курс на дистанционна гама терапия. Методът предвижда разделяне на дозата на терапевтичния курс на 2 равни цикъла на фракционно облъчване с прекъсване от 3-4 седмици. Това дава възможност да се увеличи общата курсова доза на облъчване с 10-15 Gy.

При лъчева терапия определянето на курсовата терапевтична доза се основава на в общи линиивърху закона на Бергоние и Трибандо, който гласи: "Чувствителността на тъканите към радиация е право пропорционална на митотичната активност и обратно пропорционална на клетъчната диференциация."

Злокачествените тумори се разделят на 5 групи според тяхната чувствителност към йонизиращо лъчение (Mate, 1976).

I група - силно чувствителни тумори: хематосаркоми, семиноми, дребноклетъчен недиференциран и слабо диференциран рак.

II група - радиочувствителни тумори: плоскоклетъчен карцином на кожата, орофаринкса, хранопровода и пикочния мехур.

III група- Тумори със средна чувствителност: съдови и съединителнотъканни тумори, астробластоми.

IV група - тумори с ниска чувствителност: аденокарциноми на гърдата, панкреаса, щитовидната жлеза, бъбреците, черния дроб, дебелото черво, лимфо-, хондро-, остеосаркоми.

Група V - тумори с много ниска чувствителност: рабдо- и лейомиосаркоми, ганглионевробластоми, меланоми.

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗОВИ

Всички лекарства, които действат директно върху тумора, се обединяват в група цитостатици, въпреки че в действието си те могат да забавят клетъчното делене (цитостатичен ефект) или да го унищожат (цитотоксичен ефект).

Понастоящем в химиотерапията се използват главно два механизма на действие върху тумора: директно увреждане и забавяне на времето за генериране на туморни клетки.

Класификация на противораковите лекарства

1. Алкилиращи съединения - взаимодействат с други вещества чрез реакция на алкилиране, т.е. заместване на водорода на съединение с алкилова група. Микро- и макромолекулите се подлагат на алкилиране, но основното в антитуморния ефект е тяхното взаимодействие с ДНК. Тази група включва: ембихин, новембихин, циклофосфамид, сарколизин, тиофосфамид (ThioTEF) и др.

2. Антиметаболити – блокират синтеза на необходимите за функционирането на клетките вещества. Най-голям интерес представляват: метотрексат, антагонист на фолиевата киселина; меркаптопурин, тиогуанин - пуринови антагонисти; флуороурацил, флуорофур, цитарабин са пиримидинови аналози.

3. Антитуморни антибиотици - инхибират синтеза на нуклеинови киселини. Тази група включва: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Билкови препарати - предизвикват денатурация на белтъка тубулин, което води до спиране на митозата. Тази група включва: колхамин, винбластин, винкристин, етопозид, тенипозид.

5. Ензими. Тази група включва - аспарагиназа (краснитин), използвана при левкемия, чиито клетки не синтезират аспарагин, нуждите им се задоволяват от аспарагин, присъстващ в кръвта. Въвеждането на аспарагиназа води до разрушаване на аспарагина и клетките, които се нуждаят от него, умират.

6. Съединения с компонент на алкилиращо и антиметаболитно действие - комплексни съединения на платината: цисплатин, платинол.

Химиотерапията, в зависимост от естеството и степента на туморния процес, може да бъде основен метод на лечение (хемобластози, дисеминирани форми на солидни тумори) или компонент на комбинирано или комплексно лечение, по-специално като постоперативна адювантна (допълнителна) терапия.

Видове химиотерапия

1. Системна - обща лекарствена експозиция чрез приложение на лекарства през устата, интравенозно, интрамускулно или подкожно.

2. Регионално - медикаментозно въздействие върху определена област чрез изолирана перфузия или ендолимфна инфузия.

3. Локално - лекарствен ефект чрез инжектиране в кухината (интраплеврално, интраперитонеално), интратекално (в ликворното пространство), интравезикално (в пикочния мехур), директно върху тумора или туморните язви.

Класификация на туморите според чувствителността към цитостатици

1. Туморите са силно чувствителни - честотата на стабилна ремисия след лечение се постига при 60-90% от пациентите. Тази група включва: хорионепителиом, остра лимфобластна левкемия при деца, тумор на Бъркит, лимфогрануломатоза, злокачествени тумори на тестисите.

2. Туморите са относително чувствителни - честотата на ремисия се наблюдава при 30-60% от пациентите, реална възможностудължаване на живота. Тази група включва: остри левкемии, мултиплен миелом, еритремия, сарком на Юинг, рак на гърдата и простатата, яйчници, бял дроб (дребноклетъчен), тяло на матката, тумор на Wilms, ембрионален рабдомиосарком при деца, лимфосаркоми.

3. Туморите са относително резистентни - честотата на ремисията е от порядъка на 20-30% от пациентите, при малка част от пациентите се наблюдава увеличение на продължителността на живота. Тази група включва: рак на стомаха, дебелото и ректума, ларинкса, щитовидната жлеза, пикочния мехур, плоскоклетъчен рак на кожата, хронична левкемия, меланом, невробластом при деца, сарком на меките тъкани, остеогенен сарком, глиобластом, кортикостерома.

4. Резистентни тумори - при малка част (под 20%) от пациентите е възможна ремисия, в по-голямата част от случаите - частична и краткотрайна. Тази група включва: рак на хранопровода, черния дроб, панкреаса, бъбреците, шийката на матката, влагалището, белия дроб (недребноклетъчен).

Трябва да се подчертае, че дори ефективната химиотерапия най-често води само до клинична ремисия за по-дълъг или по-кратък период, независимо от чувствителността на тумора към цитостатици.

Странични ефектихимиотерапия

Страничните ефекти на цитостатиците според клиничните прояви са много разнообразни. Въпреки това, токсичният ефект от тяхното системно приложение се проявява предимно в активно пролиферираща тъкан: костен мозък, лимфна система, епител на стомашно-чревния тракт, репродуктивни органи.

За пациенти с голяма маса туморна тъкан химиотерапията може да причини повече вреда, отколкото полза.

Клинична класификация на химиотерапевтичните усложнения

1. Токсичен ефект на цитостатиците.

1.1. Локални дразнещи ефекти: токсичен дерматит, флебит, тромбофлебит, цистит, серозит, невропатия и др.

1.2. Системни усложнения: миелодепресия, диспептичен синдром (гадене, повръщане, диария), алопеция (плешивост), аминорея.

1.3. Системен специфични усложнения: неврити, полиневрити, енцефалопатии, психози, токсичен хепатит, чернодробна цироза, панкреатит, миокардна дистрофия, цистит, гломерулонефрит и др.

II. Усложнения, свързани с имунен дисбаланс.

2.1. Имуносупресия: различни видовеинтеркурентна инфекция, екзацербация на хронична инфекция, развитие на вторични тумори.

2.2. алергични реакции: дерматит, екзема, анафилаксия.

III. Усложнения, свързани с цитостатична непоносимост: температура, подуване на лицето, ларинкса, задух, тежка миелодепресия, независимо от дозата, тахикардия, припадък.

IV. Усложнения, дължащи се на взаимодействието на цитостатиците с други използвани лекарства - повишена токсичност на цитостатици или други лекарства, поява на нови странични ефекти.

ХОРМОНОТЕРАПИЯ

Някои злокачествени новообразувания могат да променят растежа и развитието си под въздействието на определени хормони. Тези тумори са обединени в групата "хормонално зависими".

Най-голямо практическо значение имат препаратите от мъжки (андрогени) и женски (естрогени, прогестини) полови хормони. Изключение правят глюкокортикоидите, които имат положителен ефект при остра и хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза и особено при злокачествени лимфоми.

Хормоналната терапия включва не само хормони, но и нехормонални вещества, които блокират действието на определени хормони.

Въпреки несъмнения успех на хормоналната терапия при редица злокачествени новообразувания, този метод (монотерапия) все още се счита за палиативно лечение за първични и дисеминирани форми на тумори, както и за рецидиви и метастази. Въпреки това, той се използва широко като компонент на комплексната терапия.

Принципът на предписване на хормони е да се определи индивидуалната чувствителност на тумора към съответния хормон. В същото време хормонално зависимите тумори при мъжете (рак на простатата, рак на гърдата) като правило са чувствителни към екстрагени; хормонозависими тумори при жените (рак на гърдата, рак на тялото на матката) - към андрогени. За да се засили ефекта от хормоналната терапия в началото на лечението, много широко се извършват индиректно действащи хирургични интервенции - кастрация.

ДОПЪЛНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ

Под адювантната терапия на злокачествени тумори се разбират различни ефекти, които не влияят независимо върху хода на заболяването, но могат да усилят ефекта на радиацията, химиохормоналната терапия или да повишат устойчивостта на организма.

Спомагателните методи включват: стимулиране на естествената и имунологична резистентност на организма, корекция на метаболизма, хипертермия, хипергликемия, стабилизиране на реакциите на липидната пероксидация и др.

КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ

Комбинираната терапия се разбира като комбинация от действия в рамките на един от методите на лечение. Така че комбинираният ефект се използва широко в химиотерапията, когато две или три лекарства се предписват едновременно или последователно. Подобно лечение се използва за хормонална и лъчева терапия.

КОМБИНИРАНО ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинирано лечениеразбирайте фундаментално всяка комбинация от двете различни методилечение (химиолъчево, химиохормонално, оперативно лъчелечение и др.), които се прилагат едновременно или последователно.

КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексно лечениеразбират комбинацията от три или повече фундаментално различни метода на лечение, включително различни методи на адювантна терапия. Този метод най-често се използва при лечението на злокачествени тумори.

ПРОФИЛАКТИКА НА ТУМОРИ

Профилактиката на злокачествените новообразувания се основава на епидемиологични данни. И така, за повечето европейски страни най-честите фактори за развитието на рак са:

1. Хранене 35%

2. Пушене 30%

3. Нарушение на функцията на половите органи 10%

4. Слънчева радиация, ултравиолетова 5%

5. Замърсяване на околната среда 4%

6. Професионални рискове 4%

7. Йонизиращо лъчение 3,5%

8. Алкохол 2,5%

9. Наследствени фактори 2,3%

10. Неустановени причини 3,7%

В условията на Република Беларус замърсяването на околната среда, професионалните вредности, както и йонизиращата радиация и алкохолът несъмнено са от по-голямо значение.

При всички тези фактори в развитието на рак психо-емоционалното състояние е от голямо значение като фон, на който се реализират канцерогените. От особено значение е хроничният емоционален стрес, тъй като отрицателните емоции намаляват естествената устойчивост на тялото, а от друга страна, стероидните хормони, чието ниво рязко се повишава по време на стрес, действайки чрез рецептори, разположени в цитоплазмата, влияят върху степента на ДНК метилиране, така че те могат да дерепресират тихите" онкогени.

Въз основа на гореизложеното, реалните начини за превенция на рака могат да бъдат представени по следния начин.

1. Корекция на психо-емоционалното състояние.

2. Рационално хранене.

3. Ограничаване (елиминиране) на действието на канцерогенните фактори.

4. Режим на работа и почивка.

5. Корекция на механизмите на реактивност и резистентност на организма.

6. Лечение на предракови заболявания.

1. Психоемоционални фактори в патогенезата на рака.

Според психолози, психоневролози, психотерапевти, за нормалното функциониране на централната нервна система (ЦНС), включително на нейните регулаторни механизми, е необходим балансиран прием на различни стимули. Установено е, че оптималният вариант, който осигурява стабилно функциониране на адаптивните реакции, включително на имунната система, е следното съотношение на стимулите: около 60% от емоционално неутралните трябва да постъпят в ЦНС; емоционално положителни - 35% и само 5% емоционално негативни.

Стресът се отразява неблагоприятно на всички органи, когато е много силен или достатъчно продължителен.

Следователно както острият, така и хроничният стрес могат да причинят дезорганизация на регулаторната функция на ЦНС. Хроничният стрес обаче, въпреки малката си сила, винаги има по-тежък ефект, чак до изтощение.

2. Храненето играе важна роля в развитието на злокачествени новообразувания и то не само в стомашно-чревния тракт. В същото време хранителните фактори могат да имат както отрицателни, така и положителни ефекти. Хранителните фактори не са толкова инициаторите на канцерогенезата, колкото те формират функционална предракова канкрофилия в тялото - сбор от метаболитни нарушения, които увеличават вероятността от злокачествена трансформация на клетката.

Специфични хранителни фактори в патогенезата на неоплазмите.

2.1. Екологичната чистота на потребителските продукти е извън съмнение, тъй като съдържанието на PAH, афлатоксини и други химикали в храната несъмнено ще повлияе на честотата на канцерогенезата.

2.2. Важна роляредовността на храненето играе роля в образуването на канкрофилия, тъй като това засяга функцията на жлезите храносмилателен тракт, върху особеностите на отделителната и ендокринната функция на редица отдели на стомашно-чревния тракт. Особено опасно е приемането на много гореща храна и прибързаното хранене.

2.3. Начинът на приготвяне на храната има много съществено влияние върху функцията на стомашно-чревния тракт, както и върху формирането на модифициращи условия за канцерогенеза. Пържените храни съдържат редица много силни екстракти, а повторно пържените храни могат да съдържат канцерогени като PAHs. Пушените меса винаги съдържат повече или по-малко химически канцерогени.

2.4. Съществено значение в канцерогенезата има диетата, която включва следните компоненти.

2.4.1. Балансът на консумираната храна, тъй като е известно, че излишъкът в диетата на някоя от основните съставки на храната (протеини, мазнини, въглехидрати) неизбежно води до канкрофилия.

2.4.2. Разумно ограничаване на калориите в съответствие с нуждите, включително възрастта. При наднормено теглотялото повишава риска от развитие на рак на дебелото черво, черния дроб, жлъчния мехур, гърдата и простатната жлеза.

2.4.3. Мазнините, особено от животински произход, потискат детоксикиращата функция на редица ензими. Увеличаването на концентрацията на свободни мастни киселини, липопротеини с ниска и много ниска плътност, кортизол и инсулин в кръвта нарушава функционирането на системата за възстановяване на ДНК и създава условия, благоприятни за рак. Ето защо е необходимо да се намали консумацията на мазнини, особено от животински произход, тъй като епидемиологичните проучвания показват, че има доста сериозни доказателства за пряка връзка между приема на мазнини и случаите на рак на гърдата и дебелото черво. Реален превантивен ефект може да се постигне чрез намаляване на мазнините в храната (по отношение на калории) до 25-30%.

2.4.4. Възможно е да променяте диетата по-често, тъй като монотонната диета води до редица метаболитни нарушения.

2.4.5 Данни от епидемиологични и експериментални проучвания показват, че съществува обратна зависимост между количеството консумирана растителна храна и честотата на редица ракови заболявания. И така, зелето и другите зеленчуци съдържат индоли, които са инхибитори на канцерогени, които могат да причинят рак на гърдата; плодовете, плодовете съдържат естествени кумарини - инхибитори на различни канцерогени; плодове, особено цитрусови плодове, зеленчуци, богати на бета-каротин (естествен прекурсор на витамин А, намиращ се в в големи количествав морковите), както и всички храни, съдържащи витамини С, Е, В, намаляват вероятността от развитие на рак на хранопровода, ларинкса, стомаха, белите дробове и пикочния мехур. Витамините C и E изглежда са в състояние да инхибират синтеза на ендогенни нитро съединения.

3. Ролята на канцерогените в развитието на туморния процес е известна, следователно естествената задача на цялата държава, санитарно-хигиенната служба, еколозите и целия медицински персонал е да предпазва членовете на обществото от действието на канцерогените или намаляване на техния патогенен ефект. Няма универсални методи за елиминиране или ограничаване на негативните ефекти на канцерогените.

По този начин механичните фактори на канцерогенезата имат специално значениеза жени и по-специално травматични наранявания на гърдата. В тази връзка е необходимо категорично да се противопоставим на такива видове женски спортове, когато съществува реална опасност от повторни наранявания на млечната жлеза: бокс, кикбокс, самбо и др.

От физическите канцерогени ултравиолетовото лъчение е от особено значение, тъй като е универсално, и радиоактивното лъчение, тъй като е най-опасното. С изключение на катастрофите, свързани с ядреното делене, ефектът от тези фактори е доста управляем.

UVR е опасност през летните месеци, когато хората са склонни да почерняват, стоят дълго време с открито тяло на пряка слънчева светлина.

Радиоактивното и рентгеновото лъчение са опасни като професионални опасности, така че разработването и внедряването на технологии, които намаляват радиационното облъчване, е основната посока за намаляване на патогенния ефект на този канцероген.

канцерогени на околната среда и микроклимата на помещенията възниква по време на пушене, работа на двигателя вътрешно горене, неблагоприятни битови фактори и екологично мръсни производства. Според СЗО тютюневият дим е мощен канцерогенен фактор и представлява огромна опасност за човешкото здраве. Установена е причинно-следствена връзка между тютюнопушенето и рака на белия дроб. Освен това тютюнопушенето увеличава риска от развитие на рак на устните, ларинкса, хранопровода, жлъчния мехур и панкреаса.

Димът, който се образува в кухнята поради изгаряне на храна, запалени печки, тигани и др., има канцерогенен ефект. При недостатъчна вентилация на помещението се създават условия за натрупване на различни токсични вещества във въздуха.

Следователно, спиране на тютюнопушенето неблагоприятни факториживотът е истински начин за предотвратяване на рака.

Много опасна ситуациявъзниква, когато околната среда е замърсена с изгорели газове от двигатели с вътрешно горене, особено когато работят нерегулирани или износени двигатели. Контролът върху този вид замърсяване е на санитарната служба и КАТ.

Индустриите, замърсени с околната среда, значително увеличават съдържанието на канцерогени в околната среда, така че задължението на санитарната служба, технолозите, еколозите е да наблюдават дизайна на индустриите, тяхното местоположение, както и да контролират тяхната работа.

4. Режим на труд и почивка в патогенезата на неоплазмите.

Фактори, които увеличават вероятността от развитие на тумор:

Претоварване: физическо, психическо;

Нощни смени;

Пасивна почивка;

Излишната слънчева радиация.

Фактори, които намаляват вероятността от развитие на тумор:

Трудът е радост;

Редуване на умствен и физически труд;

свободно време;

Да имаш хоби.

5. Резистентност на организма в патогенезата на неоплазмите.

Фактори, които увеличават вероятността от развитие на неоплазми:

Вродена или придобита имунологична недостатъчност;

Намалена естествена резистентност поради хиповитаминоза, хронична интоксикация, изтощение.

Следователно, ако резистентността на организма е нарушена, стимулирането на неспецифичните защитни механизми (анаболити, витамини, биостимуланти) и имунокомпетентната система (интерферон, интерлевкин-2, тималин, левомизол и др.) Несъмнено ще намали риска от развитие на злокачествени новообразувания.

6. Ракът, като правило, не възниква на непроменена почва, това се предхожда от различни патологични състоянияпридружен от активна клетъчна пролиферация (предрак). Въз основа на това е формулирана медицинска насока за профилактика на злокачествените новообразувания - подобряване на пациенти с предракови заболявания. Тази функция се изпълнява от лекари от всички специалности чрез откриване на предракови заболявания в поликлиника, болница и профилактични прегледи. Тези пациенти се вземат под внимание, провежда се целенасоченото им лечение.

Дадената система за превенция ни позволява да твърдим това потенциални възможностипревенцията на развитието на тумори е доста значима, но нейната ефективност зависи от социални условияи начина на живот на индивида.

Класификациите на туморите могат да бъдат различни в зависимост от принципите на разпространение: според локализацията на самия тумор, биологични черти, според клиничните прояви, според степента на разпространение, хистологична структураи т.н.

Разпределението на туморите върху отделни групиСпоред така наречените етапи на процеса, той се основава на факта, че при локализирани тумори непосредствените и дългосрочни резултати от лечението са много по-добри, отколкото при лезии, които се простират извън органа. Съответно тези етапи се наричат ​​​​„ранни“ или „късни“, което означава последователността на развитие на туморния процес. Всъщност етапът на процеса по време на диагностицирането може да отразява не само степента и скоростта на растеж на тумора, но и неговия тип и съотношението на организма към тумора.

За разлика от неопластични заболявания при пациенти с рак клинична диагнозаможе да се счита за окончателно само ако, посредством специални символипосочва се етапът на растеж на тумора. Определянето и обозначаването на стадия на заболяването е необходимо както за избор на най-рационалния режим на лечение, така и за установяване на прогнозата за всеки отделен пациент.

От 1956 г. СССР приема общо групиране на злокачествените тумори в 4 етапа на развитие, което се модифицира и допълва от етапи в зависимост от конкретните условия.

Например, вътрешната четиристепенна класификация на туморите на устната лигавица е следната:

І етап:ограничен туморен процес на лигавицата и субмукозния слой до 1 cm в диаметър без увреждане на регионалните лимфни възли и кълняемост на околните тъкани.

II етап:

а) тумор до 2 cm в най-големия размер, който расте в езика до 1 cm дълбочина, за други локализации - по-дълбоко от субмукозния слой. Липсват регионални метастази;

б) тумор със същия или по-малък размер с наличие на хомолатерални единични мобилни регионални метастази.

III етап:

а) туморът е по-голям от 2 cm в най-големия размер. На езика инфилтрацията преминава отвъд средната линия или върху устната лигавица. При други локализации на рак на устната лигавица, инфилтрацията се простира до едно от съседните анатомични места или структури. Регионалните метастази не са определени;

б) тумор със същия размер или по-малка степен на локално разпространение с единични ограничени изместими или множество мобилни хомо-, контра- или двустранни метастази.

IV етап:

а) туморът засяга цялата анатомична област, разпространява се в околните меки тъкани и кости на лицевия скелет без регионални метастази ( Забележка:с ограничено покълване на рак на лигавицата на твърдото небце или алвеоларни процесина горната или долната челюст в костта, туморът може да се класифицира като стадий III);

б) тумор със същата степен на локално разпространение с всякакви варианти на локални метастази или тумор с по-малка степен на локално разпространение с неизместими регионални метастази или тумор с всякаква степен на локално разпространение с клинично дефинирани далечни метастази.

Класификациите по етапи се изграждат по подобен начин за други локализации на рака. Тази класификация изигра значителна роля в развитието на клиничната онкология, въпреки че не е без някои недостатъци. Липсва определение за повече ранни стадии, не е много подходящ за определяне на стадия на рак на вътрешните органи. Един и същи туморен процес понякога се нарича от различни клиницисти като различни етапи. По-конкретно и стереотипно въз основа на определени клинични признацитуморният растеж се характеризира с класификация според системата TNM. Основните принципи на тази класификация могат да се прилагат за всички места, независимо от избрания метод на лечение. Клиничната класификация може последователно да се допълва от данни, получени в резултат на хистопатологично изследване и/или данни от хирургична интервенция.

Системата TNM, която се използва за описание на анатомичното разпределение на рака, се основава на 3 компонента:

Т - разпространението на първичния тумор;

N - състоянието на регионалните, а в някои локализации и извънрегионалните лимфни възли;

М - наличието или отсъствието на далечни метастази.

Към тези 3 компонента се добавят цифри, които показват разпространението на злокачествения процес: T 0 , T 1 , T 2 , T 3 , T 4 ; N 0, N 1, N 2, N 3, N 4; M 0 , M 1 . Други допълнителни знаци се използват в специални случаи.

Общите правила на системата TNM са следните:

1) във всички случаи трябва да има хистологично потвърждение на диагнозата. Ако не, тогава такива случаи трябва да бъдат описани отделно;

2) за всяка локализация се прилагат две класификации, а именно:

а) клинична класификация на TNM, която се основава на данни от клинични, радиологични, ендоскопски и други видове изследвания и се определя за лечение. В някои случаи може да се основава на допълнителни данни, получени с помощта на хирургични диагностични методи;

б) следоперативна, патохистологична класификация, която се нарича pTNM и се основава на данни, получени в началото на лечението, но допълнена или модифицирана на базата на данни, получени по време на операция или изследване на хирургичния препарат;

4) минималните изисквания на системата TNM (за лечение) са дефинирането на трите фактора: първичен тумор, регионални и извънрегионални лимфни възли, отдалечени метастази;

5) след определяне на тежестта на Т, Н и М се извършва групиране по стадии;

6) тъй като системата TNM е система с двойна класификация (клинична - за лечение, хирургична, хистопатологична - след операция), трябва да се помни, че клиничната класификация на TNM е от първостепенно значение за оценка на разпространението на злокачествени неоплазми;

7) ако има съмнение относно правилността на дефиницията на категорията T, N или M, трябва да се избере най-ниската (т.е. по-рядко срещаната категория). Това важи и за етапното групиране. Когато се появят синхронни двустранни тумори, всеки тумор се класифицира отделно.

Например, клиничната класификация на TNM тумори на устните и тъканите на устната кухина (класификацията се използва за плоскоклетъчен карцином на червената граница на устните и рак на устната кухина) е както следва:

Т - първичен тумор

T x - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор

T 0 - първичният тумор не е определен

Тis - преинвазивен карцином (карцином in situ)

Т 1 - тумор до 2 см в най-голям размер

Т 2 - тумор до 4 см в най-голям размер

Т3 - тумор над 4 см в най-голям размер

Т 4 - Устна: туморът се разпространява в съседни структури (например кортикална кост, долен алвеоларен нерв, фундус устната кухина, кожата на лицето).

Устна кухина: Туморът нахлува в подлежащите структури (напр. кости, дълбоки мускули на езика, максиларен синус, кожа).

н- регионални лимфни възли

N x- недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли

N0- няма признаци за засягане на регионалните лимфни възли

N 1- метастази в един хомолатерален лимфен възел до 3 cm в най-голям размер

N 2- метастази в единичен хомолатерален лимфен възел до 6 cm в най-голям размер или числени метастази в хомолатерални лимфни възли, нито един от които не надвишава 6 cm в най-голям размер, или двустранни или контралатерални лимфни възли до 6 cm в най-голям размер

N 2a- метастази в хомолатералния лимфен възел до 6 cm в най-голям размер

N 2b- Множество метастази в хомолатерални лимфни възли, нито една от които не надвишава 6 см в най-голям размер

N 2s- двустранни или контралатерални метастатични лимфни възли до 6 cm в най-голям размер

N 3- метастази в лимфни възли, по-големи от 6 cm в най-голям размер

Забележка:лимфните възли в средната линия на тялото се считат за хомолатерални

Групиране по етапи

Етап 0 Т е N 0 М 0

Етап I T 1 N 0 M 0

Етап II T 2 N 0 M 0

Етап III T 3 N 0 M 0

T 1, T 2, T 3 N 1 M 0

Етап IVA T 4 всеки T N 0, N 1 N 2 M 0 M 0

Всеки T N 0 , N 3 M 0

Всяко T всяко N M 1

Силно важностима патохистологично изследване на тумора, което е основен, арбитражен и краен критерий за определяне на стадия и други морфологични и функционални характеристики на тумора. Морфологичната верификация на процеса е необходима както за определяне на степента на диференциация на тумора, което е много важно както за избора на метод на лечение, така и за прогнозата. Следователно, освен класифицирането на туморите според анатомична локализацияса създадени международни хистологични класификации, сред които са:

Номер 3. Хистологична класификация на тумори на меките тъкани;

номер 4. Хистологична класификация на тумори на устната кухина и орофаринкса;

номер 5. Хистологична класификация на одонтогенни тумори, челюстни кости и свързани лезии;

№ 6. Хистологична класификация на костни тумори;

№ 7. Хистологична класификация на тумори на слюнчените жлези.

Например, помислете за международната хистологична класификация на туморите на устната кухина и орофаринкса:

I. Тумори, произхождащи от стратифициран плосък епител * .

Б. Злокачествено:

1. Интраепителен карцином (карцином in situ).

2. Плоскоклетъчен карцином:

а) веркозен карцином;

б) вретеноклетъчен карцином;

в) лимфоепителиом.

II. Тумори, произлизащи от жлезистия епител(подробно в Хистологичната класификация на туморите на слюнчените жлези).

III. Тумори, произхождащи от меките тъкани.

Б. Злокачествено:

1. Фибросаркома

2. Липосаркома

3. Лейомиосарком

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома

6. Злокачествен хемангиоендотелиом (ангиосарком)

7. Злокачествен хемангиоперицитом

8. Злокачествен лимфангиоендотелиом (лимфангиосаркома)

9. Злокачествен шваном

IV. Тумори, произхождащи от меланогенната система.

Б. Злокачествено:

1. Злокачествен меланом

V. Тумори със спорна или необяснима хистогенеза.

Б. Злокачествено:

1. Злокачествен грануларноклетъчен тумор (злокачествен грануларноклетъчен "миобластом")

2. Алвеоларен сарком на меките тъкани (злокачествен органоиден гранулиран клетъчен „миобластом“)

3. Сарком на Капоши.

В морфологично отношение сред злокачествените новообразувания на устната кухина основно място заемат туморите с епителен произход. По-голямата част от тях (94,8%) имат структурата на плоскоклетъчен карцином с различна степен на диференциация, като преобладават кератинизираните плоскоклетъчни карциноми (75,5%). Други хистологични видове тумори се срещат много по-рядко - нискостепенни ракови заболявания, аденокарциноми, саркоми, злокачествени меланоми ( Поляков П.Ю. , 1984).