Колоректален рак – диагностика. Колоректален рак: Симптоми, причини, скрининг, лечение и прогноза за живота Лечение на метастатичен колоректален рак

Диагностичните изследователски методи включват дигитално изследване на ректума, сигмоидна и колоноскопия, изследване на изпражненията за окултна кръв, радиография с помощта на бариева клизма, компютърна и позитронно-емисионна томография.

През последните години все по-често се използва определянето на нивото на карциноембрионален антиген в кръвта, което е индикатор за метастатични процеси на развитие на тумори в дебелото черво.

ПРЕГЛЕД НА ПРЪСТИТЕ

На всички лица над 40-годишна възраст се препоръчва дигитален преглед на ректума и даряване на изпражнения за изследване на скрита кръв.

При дигитален преглед лекарят опипва вътрешността на ректума с пръст в ръкавица, за да открие патологични образувания. По това време можете да вземете проба от изпражнения за тест за скрита кръв. Освен това при мъжете едновременно се извършва преглед на простатната жлеза.

АНАЛИЗ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗА ОБЕКТИВНА КРЪВ

Важен метод за скрининг за откриване на колоректален рак и полипи е фекалният тест за скрита кръв.

За тумори на дебелото черво и ректума е характерно кървене с навлизане на кръв в изпражненията. Малко количество кръв, смесено с изпражнения, обикновено не се вижда с просто око. Използваните фекални тестове за окултна кръв се основават на промяната на цвета на химикалите, които могат да открият микроскопични количества кръв. Тези тестове са надеждни и евтини.

По време на анализа малко количество изпражнения се нанася върху специална карта. Обикновено се вземат три последователни проби от изпражнения. При положителен фекален тест за окултна кръв вероятността да имате полип на дебелото черво е 30-45%, а вероятността от рак на дебелото черво е 3-5%. Ако при такива обстоятелства се открие рак на дебелото черво, диагнозата се счита за ранна и дългосрочната прогноза е благоприятна.

Важно е да запомните, че положителен фекален тест за окултна кръв не означава непременно, че човек има рак на дебелото черво. Кръвта в изпражненията може да се появи при различни условия. Въпреки това, ако се открие скрита кръв в изпражненията, е необходимо допълнително изследване, включително бариева клизма, колоноскопия и други изследвания, за да се изключи рак на дебелото черво и да се идентифицира източникът на кървене. Освен това е важно да се разбере, че отрицателният фекален тест за окултна кръв не означава липса на колоректален рак или полипи. Дори при идеални условия, изследването на фекална скрита кръв пропуска поне 20% от случаите на рак на дебелото черво. Много пациенти с полипи на дебелото черво имат отрицателен тест за скрита кръв. Ако се подозира тумор на дебелото черво или ако има висок риск от колоректални полипи и рак, се прави гъвкава сигмоидоскопия или колоноскопия, дори ако тестът за окултна кръв е отрицателен.

СИГМОИДОСКОПИЯ

От 50-годишна възраст гъвкавата сигмоидоскопия се препоръчва за всички индивиди на всеки 3-5 години.

Гъвкавата сигмоидоскопия е съкратена версия на колоноскопията (изследване на ректума и долната част на дебелото черво с помощта на специална тръба).

Използването на скринингова сигмоидоскопия намалява смъртността от рак на дебелото черво. Това се случва в резултат на откриване при индивиди без симптоми на полипи или рак на ранен етап. Ако се открие полип или тумор, се препоръчва пълна колоноскопия. С колоноскопия без отворена операция повечето полипи могат да бъдат напълно отстранени. Лекарите препоръчват скринингова колоноскопия вместо гъвкава сигмоидоскопия за всички здрави индивиди, започващи на възраст 50-55 години.

КОЛОНОСКОПИЯ

Пациенти с висок риск от развитие на колоректален рак могат да бъдат подложени на колоноскопия на възраст под 50 години. Например, пациенти с фамилна анамнеза за рак на дебелото черво се съветват да започнат колоноскопия 10 години преди първият роднина да бъде диагностициран с рак или 5 години преди първият предраков полип да бъде диагностициран в най-близкия роднина. Още по-ранна колоноскопия се препоръчва при пациенти с наследствени синдроми на рак на дебелото черво като FAP, ASAP, HHPTC и MYH полипоза. Препоръките зависят от генетичния дефект: например при FAP колоноскопията може да започне от юношеска възраст, за да се наблюдава развитието на полипи на дебелото черво. Освен това, за да се изключи рецидив, колоноскопията трябва да се извърши при пациенти, които в миналото са имали полипи или рак на дебелото черво. Пациентите с дългосрочен хроничен улцерозен колит (повече от 10 години) имат повишен риск от развитие на рак на дебелото черво и следователно трябва да се подлагат на редовна колоноскопия за откриване на предракови промени в чревната стена.

Колоноскопията използва тънка, дълга тръба, която се вкарва през ректума, за да се изследва вътрешността на дебелото черво. Колоноскопията се счита за по-точна от рентгеновите лъчи.

Когато се открият полипи, те обикновено се отстраняват с помощта на колоноскоп и тъканна проба се изпраща за хистологично изследване. Патологът изследва полипа под микроскоп, за да търси признаци на злокачествено заболяване. Повечето полипи, отстранени по време на колоноскопия, са доброкачествени. Но много от тях имат признаци на предраково състояние. Отстраняването на предракови полипи предотвратява развитието им в колоректален рак в бъдеще.

Ако по време на колоноскопия се открие злокачествен тумор, тогава се извършва биопсия (вземане на малки тъканни проби) с последващо изследване под микроскоп. Ако биопсията потвърди диагнозата рак, туморът се поставя. Това ви позволява да идентифицирате разпространението му в други органи. Колоректалният рак обикновено се разпространява в белите дробове и черния дроб. Ето защо при определяне на стадия на тумора обикновено се използва рентгенография на гръдния кош, ултразвук или компютърна томография на белите дробове, черния дроб и коремните органи.

ИРИГОСКОПИЯ

При бариева клизма - рентгеново изследване на дебелото черво и ректума, пациентът получава клизма с бариева суспензия (бяла течност, съдържаща барий). Барият не е пропусклив за рентгенови лъчи и ви позволява да видите контурите на дебелото черво на рентгенови лъчи.

АНАЛИЗ НА КРЪВ

В някои случаи се извършва кръвен тест за раково-ембрионален (или карцино-ембрионален) антиген (CEA). CEA е вещество, което се произвежда от някои ракови клетки. Понякога се откриват високи нива на CEA при пациенти с колоректален рак.

ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Понастоящем е налично генетично изследване за откриване на наследствени синдроми на рак на дебелото черво като FAP, ASAP, HHPTC и MYH полипоза.

Генетичното консултиране, последвано от генетично изследване, трябва да се извършва в онези семейства, чиито членове страдат от рак на дебелото черво, множество полипи на дебелото черво или други видове рак, като уретери, матка, дванадесетопръстник и др., както и когато ракът се появи в млада възраст.

Генетичното изследване без предварителна консултация не се препоръчва, тъй като изисква допълнително обучение за членовете на семейството и резултатите са трудни за тълкуване.

Ползите от провеждането на генетична консултация, последвана от генетично изследване, включват:

Идентифициране на членове на семейството с висок риск от рак на дебелото черво, които изискват ранна колоноскопия;

Идентифициране на членове на семейството с висок риск от развитие на други видове рак, които може да се нуждаят от скрининг, като ултразвук за рак на матката, тестове на урината за рак на уретера, ендоскопско изследване на горната част на стомашно-чревния тракт за рак на стомаха и дванадесетопръстника;

Премахване на безпокойството на тези членове на семейството, които нямат наследствени генетични дефекти.

+7 495 66 44 315 - къде и как да се лекува рак




Лечение на рак на гърдата в Израел

Днес в Израел ракът на гърдата е напълно лечим. Според израелското министерство на здравеопазването в момента Израел има 95% преживяемост за това заболяване. Това е най-високият процент в света. За сравнение: според Националния раков регистър заболеваемостта в Русия през 2000 г. в сравнение с 1980 г. се е увеличила със 72%, а преживяемостта е 50%.

Това е злокачествен тумор на дебелото черво. В началния етап протича безсимптомно. Впоследствие се проявява като слабост, неразположение, загуба на апетит, коремна болка, диспепсия, метеоризъм и чревни разстройства. Възможни симптоми на чревна непроходимост. Улцерацията на неоплазмата е придружена от кървене, но примесът на кръв в изпражненията при колоректален рак на горната част на червата може да не се определи визуално. Диагнозата се установява, като се вземат предвид оплакванията, анамнезата, данните от изследването, анализ на фекална окултна кръв, колоноскопия, иригоскопия, ултразвук и други изследвания. Лечение - оперативно, химиотерапия, лъчетерапия.

Главна информация

Колоректалният рак е група от злокачествени новообразувания с епителен произход, разположени в дебелото черво и аналния канал. Това е една от най-често срещаните форми на рак. Той представлява почти 10% от общия брой диагностицирани случаи на злокачествени епителни тумори в света. Разпространението на колоректалния рак в различните географски области варира значително. Най-висока е заболеваемостта в САЩ, Австралия и Западна Европа.

Експертите често смятат колоректалния рак за „болест на цивилизацията“, свързана с увеличаване на продължителността на живота, недостатъчна физическа активност, употреба на големи количества месни продукти и недостатъчно количество фибри. През последните десетилетия се наблюдава увеличение на заболеваемостта от колоректален рак у нас. Преди 20 години това заболяване беше на 6-то място по разпространение при пациенти от двата пола, сега се премести на 3-то място при мъжете и 4-то при жените. Лечението на колоректален рак се извършва от специалисти в областта на клиничната онкология, гастроентерология, проктология и коремна хирургия.

Причини за колоректален рак

Етиологията на колоректалния рак не е ясно установена. Повечето изследователи смятат, че патологията е едно от полиетиологичните заболявания, които възникват под въздействието на различни външни и вътрешни фактори, основните от които са генетично предразположение, наличие на хронични заболявания на дебелото черво, диета и начин на живот.

  1. Грешки в храненето.Съвременните специалисти все повече обръщат внимание на ролята на храненето в развитието на злокачествени тумори на дебелото черво. Установено е, че колоректален рак се диагностицира по-често при хора, които ядат много месо и малко фибри. В процеса на смилане на месните продукти в червата се образуват голямо количество мастни киселини, които се превръщат в канцерогени.
  2. Нарушаване на евакуационната функция на червата.Малкото количество фибри и недостатъчната физическа активност водят до забавяне на чревната подвижност. В резултат на това голям брой канцерогенни агенти контактуват с чревната стена за дълго време, провокирайки развитието на колоректален рак. Фактор, утежняващ това обстоятелство, е неправилната обработка на месото, което допълнително увеличава количеството на канцерогените в храната. Пушенето и консумацията на алкохол играят роля.
  3. Възпалително заболяване на червата.Според статистиката пациентите с хронични възпалителни заболявания на дебелото черво страдат от колоректален рак по-често от хората, които нямат такава патология. Най-висок риск се наблюдава при пациенти с улцерозен колит и болест на Crohn. Вероятността от колоректален рак е пряко свързана с продължителността на възпалителния процес. При продължителност на заболяването по-малко от 5 години вероятността от злокачествено заболяване е приблизително 5%, при продължителност над 20 години - около 50%.
  4. Чревни полипи.При пациенти с полипоза на дебелото черво колоректален рак се открива по-често от средното за населението. Единичните полипи се прераждат в 2-4% от случаите, множествените - в 20% от случаите, вилозните - в 40% от случаите. Вероятността от дегенерация в колоректален рак зависи не само от броя на полипите, но и от техния размер. Полипите с размери под 0,5 см почти никога не са злокачествени. Колкото по-голям е полипът, толкова по-висок е рискът от злокачествено заболяване.

Симптоми на колоректален рак

В етапи I-II заболяването може да бъде асимптоматично. Последващите прояви зависят от местоположението и характеристиките на растежа на неоплазмата. Има слабост, неразположение, умора, загуба на апетит, неприятен послевкус в устата, оригване, гадене, повръщане, метеоризъм и чувство на тежест в епигастриума. Един от първите признаци на колоректален рак често е коремна болка, по-изразена при тумори на лявата половина на червата (особено на дебелото черво).

Такива неоплазми се характеризират със стенозиращ или инфилтративен растеж, който бързо води до хронична и след това до остра чревна непроходимост. Болката при чревна непроходимост е остра, внезапна, спазматична, повтаряща се след 10-15 минути. Друга проява на колоректален рак, по-изразена при засягане на дебелото черво, са чревните разстройства, които могат да се проявят под формата на запек, диария или редуване на запек и диария, метеоризъм.

Колоректалният рак, локализиран в дясната част на дебелото черво, често расте екзофитно и не създава сериозни пречки за движението на химуса. Постоянният контакт с чревното съдържание и недостатъчното кръвоснабдяване, поради непълноценността на съдовете на неоплазмата, провокират честа некроза, последвана от улцерация и възпаление. При такива тумори особено често се открива скрита кръв и гной в изпражненията. Има признаци на интоксикация, свързани с абсорбцията на разпадните продукти на неоплазмата по време на преминаването им през червата.

Колоректалният рак на ампулата на ректума също често се улцерира и се възпалява, но в такива случаи примесите на кръв и гной в изпражненията лесно се определят визуално и симптомите на интоксикация са по-слабо изразени, тъй като некротичните маси нямат време за абсорбиране през чревната стена. За разлика от хемороидите, кръвта при колоректален рак се появява в началото, а не в края на изхождането. Типична проява на злокачествена лезия на ректума е чувството за непълно изпразване на червата. При неоплазми на аналната област се наблюдават болки по време на дефекация и лентовидни изпражнения.

Анемията може да се развие поради повтарящо се кървене. При локализиране на колоректален рак в дясната половина на дебелото черво, признаците на анемия често се появяват още в началния стадий на заболяването. Данните от външен преглед зависят от местоположението и размера на тумора. Неоплазми с достатъчно голям размер, разположени в горната част на червата, могат да се усетят при палпация на корема. Колоректален рак на ректума се открива по време на ректален преглед.

Усложнения

Най-честото усложнение на колоректалния рак е кървенето, което се среща при 65-90% от пациентите. Честотата на кървенето и количеството на загубата на кръв варират значително. В повечето случаи се наблюдават малки, повтарящи се кръвозагуби, които постепенно водят до развитие на желязодефицитна анемия. Рядко при колоректален рак се появява обилно кървене, което представлява заплаха за живота на пациента. С поражението на левите части на сигмоидното дебело черво често се развива обструктивна чревна непроходимост. Друго тежко усложнение на колоректалния рак е перфорацията на чревната стена.

Неоплазмите на долните части на дебелото черво могат да покълнат в съседни органи (вагина, пикочен мехур). Локалното възпаление в областта на ниско разположения тумор може да провокира гнойни лезии на околната тъкан. Перфорация на червата при колоректален рак на горната част на червата води до развитие на перитонит. В напреднали случаи може да възникне комбинация от няколко усложнения, което значително увеличава риска от операция.

Диагностика

Диагнозата колоректален рак се установява от онколог въз основа на оплаквания, анамнеза, данни от общ и ректален преглед и резултати от допълнителни изследвания. Най-достъпните скринингови тестове за колоректален рак са фекални изследвания за скрита кръв, сигмоидоскопия (ако туморът е нисък) или колоноскопия (ако туморът е висок). Когато не са налични ендоскопски техники, пациенти със съмнение за колоректален рак се насочват за бариева клизма. Като се има предвид по-ниското съдържание на информация на рентгеновите контрастни изследвания, особено при наличие на малки единични тумори, в съмнителни случаи иригоскопията се повтаря.

За оценка на агресивността на локалния растеж на колоректалния рак и откриване на далечни метастази, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на коремни органи, ултразвук на тазови органи, цистоскопия, урография и др. вътрешни органи. Назначете общ кръвен тест за определяне на тежестта на анемията и биохимичен кръвен тест за оценка на чернодробната дисфункция.

Лечение на колоректален рак

Основният метод за лечение на злокачествен тумор на тази локализация е хирургически. Обемът на операцията се определя от етапа и локализацията на неоплазмата, степента на чревна непроходимост, тежестта на усложненията, общото състояние и възрастта на пациента. Обикновено се извършва резекция на сегмент от червата, като същевременно се премахват близките лимфни възли и периинтестиналната тъкан. При колоректален рак на долните черва, в зависимост от местоположението на неоплазмата, се извършва абдоминоанална екстирпация (отстраняване на червата заедно със затварящия апарат и налагане на сигмостома) или сфинктер-съхраняваща резекция (отстраняване на засегнатото черво с привеждане надолу по сигмоидното дебело черво при запазване на затварящия апарат).

Когато колоректален рак се разпространи в други части на червата, стомаха и коремната стена без далечни метастази, се извършват разширени операции. При колоректален рак, усложнен с чревна непроходимост и чревна перфорация, се извършват дву- или триетапни хирургични интервенции. Първо се поставя колостомия. Неоплазмата се отстранява веднага или след известно време. Колостомията се затваря няколко месеца след първата операция. Назначете пред- и следоперативна химиотерапия и лъчетерапия.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за колоректален рак зависи от стадия на заболяването и тежестта на усложненията. Петгодишната преживяемост след радикална операция, извършена в стадий I, е около 80%, при стадий II - 40-70%, при стадий III - 30-50%. В случай на метастази, лечението на колоректалния рак е предимно палиативно; само 10% от пациентите могат да постигнат петгодишна граница на преживяемост. Вероятността за поява на нови злокачествени тумори при пациенти, претърпели колоректален рак, е 15-20%. Превантивните мерки включват преглед на рискови пациенти, навременно лечение на заболявания, които могат да провокират развитието на неоплазми.

Скринингът е насочен към изследване на "безсимптомни" лица с цел откриване на ранни форми на заболяването. Третичната профилактика е предотвратяването на рецидив на заболяването.

Първична профилактика на колоректален рак(CRC) в общата популация означава:

  • високо съдържание в диетата на плодове и зеленчуци;
  • съдържанието на диетични фибри в диетата е не по-малко от 30 g;
  • умерена консумация на червено месо и мазнини;
  • физическа дейност;
  • контрол на телесното тегло;
  • ограничена консумация на алкохол.

Диета, обогатена с диетични фибри, се използва активно като един от компонентите на превенцията на много заболявания, включително колоректален рак. Хипотезата за защитната роля на диетичните фибри е формулирана от английския лекар Бъркит въз основа на наблюдения в Африка, където заболеваемостта от рак на дебелото черво е ниска, а консумацията на богати на фибри храни е висока.

Предполага се, че хората, които консумират много фибри, имат увеличена маса на изпражненията, което води до намаляване на концентрацията на канцерогени в дебелото черво. Повечето аналитични епидемиологични изследвания потвърждават хипотезата за защитния ефект на фибрите и се оказва, че защитният ефект се дължи повече на фибрите, чийто източник са зеленчуците и плодовете. Този защитен ефект може да се дължи и на допълнителното влияние на витамини, индоли, протеазни инхибитори и други компоненти на плодовете и зеленчуците.

Резултатите от проучванията доведоха до заключението, че относителният риск от развитие на злокачествено новообразувание на дебелото черво е намален при популации, където физическата активност е „начин на живот“.

През последните години се обръща внимание на активността на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) в превенцията на рака. Възможността за антикарциногенен ефект на НСПВС е открита за първи път през 1980 г., последващи наблюдения потвърждават този ефект за салицилати (ацетилсалицилова киселина) и аминосалицилати (5-ASA). Това може да се обясни с факта, че възпалението и канцерогенезата са синергични процеси и имат подобни механизми на развитие.

Дългосрочната употреба на НСПВС (повече от 5 години) показва висок антикарциногенен ефект при колоректални тумори и може да се използва за предотвратяване на CRC, но употребата на неселективни лекарства в тази група е ограничена до развитието на стомашно-чревни усложнения и употребата на селективни COX-2 (коксиби) изглежда е ограничена поради свързания с тях повишен риск от сърдечно-съдови усложнения. Аминосалицилати(Salofalk) имат подобни механизми на действие по отношение на туморния растеж, но нямат значителни странични ефекти при продължителна употреба.

Известно е, че аминосалицилатите имат противовъзпалителен ефект и са основно средство за лечение и профилактика на рецидив при пациенти с улцерозен колит (UC) и болест на Crohn (CD). Предвид високия риск от развитие на CRC при пациенти с възпалително заболяване на червата, тези пациенти се нуждаят от продължителна употреба на 5-ASA, за да се намали рискът от развитие на CRC.

Антиканцерогенният ефект на 5-ASA се дължи на:

  • намалено производство на простагландини;
  • антиоксидантно действие;
  • намаляване на скоростта на разпространение на CRC.

По този начин балансираният състав на диетата, физическата активност и НСПВС са защитни фактори и предпазват генетичния материал от активен мутационен процес. Препаратите на 5-ASA имат антиканцерогенен ефект и намаляват риска от колоректален рак при пациенти с хронични възпалителни заболявания на дебелото черво.

Скрининг за колоректален рак

При изучаването на скрининга разбирането на термините е от голямо значение.

Навременното откриване на колоректален рак включва диагностицирането му в ранните предклинични стадии, когато няма клинични прояви на това заболяване.

Прожекцияили ранното откриване на колоректален рак (CRC) се извършва с помощта на тест за окултна кръв в изпражненията и ендоскопски методи за изследване на дебелото черво. Във възрастовата група под 50 години рискът от развитие на колоректален рак е изключително нисък, така че всички препоръки за скрининг в общата популация се отнасят за възрастовата група над 50 години.

Основен скринингов метод е "хемокулт тест" - метод за откриване на скрита кръв в изпражненията на пациента. Обосновката за този тест е, че кръвта и други тъканни компоненти могат да бъдат открити във фекалиите много преди появата на клиничните симптоми на заболяването и именно този анализ може да помогне за ранното откриване и скрининг на колоректален рак при асимптоматични пациенти. Основните предимства на този метод включват простотата на изследването и неговата относителна евтиност.

Понастоящем в Съединените щати са проведени повече от 10 контролирани рандомизирани проучвания, които демонстрират въздействието на този скрининг метод за намаляване на честотата и смъртността от колоректален рак. Смъртността от рак на дебелото черво може да бъде намалена с 30% с годишен скрининг чрез тест за съсирване на кръвта.

Бих искал да подчертая, че около 70% от всички карциноми на ректума и повече от 20% от всички злокачествени новообразувания на дебелото черво могат да бъдат открити чрез дигитално изследване на ректума. Ето защо дигиталното изследване на ректума е задължително преди провеждане на ендоскопски методи за изследване на дебелото черво и задължително при профилактични прегледи при хирург, гинеколог, уролог и лекари от други специалности.

Сигмоскопияи общо колоноскопияса важни скринингови методи за колоректален рак. Понастоящем скринингът за колоректален рак включва сигмоидоскопия на всеки 5 години, като се започне от 50-годишна възраст, при лица, които нямат оплаквания от чревна дисфункция. Редовната сигмоидоскопия като метод за скрининг намалява смъртността от CRC сред населението с 60-70%.

Известно е, че растежът на полипа и превръщането му в рак отнема около 10 години. Важно е да знаете това, за да изберете оптималния интервал за ендоскопски изследвания на дебелото черво. Няма смисъл да се провеждат твърде често по време на профилактични прегледи на населението, тъй като процесът на растеж и злокачествена трансформация е доста бавен. Колоноскопията като скрининг в общата популация за тези на възраст 50 и повече години се изисква на всеки 10 години.

За да се използват диагностичните възможности, особено при извършване на ендоскопски методи, е много важно правилно да се подготви дебелото черво за изследването. В противен случай са възможни груби диагностични грешки. Понастоящем за висококачествена и безопасна подготовка за ендоскопски методи за изследване на червата се използва Endofalk, който включва полиетиленгликол (PEG 3350) и смес от соли.

Индивидите с висок и умерен риск от развитие на колоректален рак трябва да бъдат изследвани по-често и интензивно, отколкото индивидите в общата популация. По отношение на КРР в рисковата група попадат хора, които имат роднини по първа линия - баща, майка, брат или сестра, преболедували от КРР. При откриване на колоректален рак при пациент, неговите роднини от 1-ва степен на родство трябва да бъдат изследвани от 40-годишна възраст. Ако колоректален рак се открие при двама роднини по първа линия на възраст под 50 години, тогава скринингът започва на възраст с 10 години по-млад от най-младия пациент в семейството (колоноскопиите се извършват на интервал от 3-5 години).

При наследствените предракови заболявания на КРР началната възраст за скрининг е по-малка (например при риск от фамилна аденоматозна полипоза - от 10-12 години), а интервалът на прегледи е на всеки 2 години.

Ако полип се открие по време на сигмоидоскопия, след кратък интервал от време е показана колоноскопия. Това е необходимо, за да се изключат високо разположени синхронни аденоми. След отстраняване на идентифицирания аденоматозен полип е показана контролна колоноскопия след 6 месеца, след това след 1-2 години. Впоследствие при отрицателен резултат се провежда с 5-годишен интервал.

При неспецифични възпалителни заболявания на червата са показани контролни колоноскопии, множество биопсии и откриване на места на дисплазия на всеки 1-2 години.

След хирургично лечение на CRC се появяват случаи на възможни рецидиви в период от 5 години (80% от рецидивите се появяват през първите две години). Тези пациенти се подлагат на колоноскопия всяка година през първите две години, а след това на интервали от 2 години.

рак на дебелото черво- неотложен проблем поради висока заболеваемост и значителна смъртност на пациентите. За да разрешите проблема, трябва да изпълните редица задачи. На първо място, това е насърчаването на здравословен начин на живот и правилното хранене, както и идентифицирането на групи пациенти с риск от развитие на CRC, широкото въвеждане на програма за скрининг в рисковите групи и съответно ранната диагностика на рака.

Г.И. СТОРОЖАКОВ 1, Е.И. ПОЖАРИЦКАЯ 1, И.Г. ФЬОДОРОВ 1,2
1 Катедра по болнична терапия № 2 на Медицинския факултет на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Руски национален изследователски медицински университет на името на I.I. Н.И. Пирогов" на Министерството на здравеопазването на Русия;
2 Градска клинична болница № 12 на Московския департамент по здравеопазване

Кратък преглед е посветен на различни аспекти на скрининга на колоректален рак, насочен към идентифициране на ранните му форми в рисковите групи.

Провеждането на стандартен преглед, насочен към откриване и предотвратяване на колоректален рак (CRC), е неразделна част от превантивната медицина.

Целта на скрининга на CRC е своевременно да се изследват мъже и жени, които са с голяма вероятност да имат аденоматозни полипи или рак, а при тези с положителен резултат от скрининга, своевременно хирургично лечение.

Годишно в света се регистрират около 800 хиляди случая на CRC, а 440 хиляди души умират от това заболяване. Най-високи нива са регистрирани в икономически развитите страни, най-ниски - в Африка и Азия, с изключение на Япония (те не се различават от европейските показатели за CRR).

Според Руския център за изследване на рака. Н.Н. Блохин, сред онкологичните заболявания в Русия CRC е на 3-то място: при мъжете - след рак на белите дробове и стомаха, при жените - след рак на млечните жлези и стомаха. Ракът на дебелото черво е най-разпространен в Санкт Петербург (съответно 22,5% и 17,7% при мъжете и жените), в Москва и Магаданска област; рак на ректума - при мъжете в Карелия, Новгородска област, в Санкт Петербург, а при жените - в Чукотския автономен окръг, Перм и Сахалин.

Приблизително 85% от случаите на CRC се срещат при хора над 55 години, като максималната честота се наблюдава при пациенти над 70 години. Въпреки иновациите от последните години, диагностичното оборудване, новите химиотерапевтични лекарства и техники, петгодишната преживяемост не надвишава 40%. Такова увеличение на честотата на CRC вероятно е свързано със застаряването на населението, увеличаване на населението както в развитите, така и с ограничени икономически ресурси.

Установено е, че рискът от развитие на CRC при човек е приблизително 6%, а рискът от смърт от CRC е около 2,6%. Пациент, който умира от CRC, живее средно с 13 години по-малко от тези, които принадлежат към "условно" здравата популация.

Известни са няколко рискови фактора за развитие на CRC, но е важно да се отбележи, че в 75% от случаите CRC се среща при пациенти без никакви предразполагащи фактори. Човек на 50 години има 5% шанс да получи CRC през живота си и 2,5% шанс да умре от него.

Рисковите фактори за развитие на CRC включват:

Хронично възпалително заболяване на червата (IBD): улцерозен колит (UC), болест на Crohn (CD), полипи на дебелото черво (особено фамилна полипоза);
рак на дебелото черво при близки роднини на възраст под 60 години;
възраст (заболеваемостта на 40-годишна възраст е 8 случая на 100 хиляди от населението, на 60-годишна възраст - 150 случая на 100 хиляди от населението).

Тъй като CRC често се повтаря, пациентите, лекувани за това заболяване, се считат за изложени на риск от втори тумор в червата. Новите полипи се появяват средно при 50% от тези лица, а в 5% от случаите те стават злокачествени.

Разпределете нисък, среден, висок риск от развитие на CRC.

Нискорискова група: хора над 50 години с негативна фамилна обремененост. Препоръчва се ежегодно изследване на фекалиите за окултна кръв и дигитален преглед; колоноскопия - веднъж на 5 години.

Средна рискова група: хора на същата възраст, които имат един или двама роднини, страдащи от CRC. Препоръчва се скрининг от 40-годишна възраст по горната схема.

Високорискова група: това са пациенти с фамилна полипоза, UC, CD. Препоръчва се годишна колоноскопия, започваща от 12-14-годишна възраст.

През 2008 г. Световната здравна организация (СЗО) призна нощното осветление за надежден рисков фактор за развитието на тумори.

Изследван е ефектът на мелатонина върху индуцираната от 1,2-диметилхидразин (DMG) карциногенеза на дебелото черво при плъхове. В резултат на това беше надеждно установен инхибиторният ефект на мелатонина върху чревната карциногенеза при плъхове, което се проявява чрез намаляване на честотата и множеството тумори, главно на дебелото черво, както и намаляване на степента на инвазия и размера на тумори, както и увеличаване на тяхната диференциация. Механизмите на свободнорадикално окисление, участващи в процеса на канцерогенеза, също се влияят от мелатонина. Във връзка с установеното участие на хормона мелатонин в регулацията на функциите на стомашно-чревния тракт е важно да се определи нивото на мелатонин в собствената мембрана на дебелото черво (CL) при IBD и CRC.

Може да се приеме, че един от рисковите фактори за развитие на КРК е нощният режим на работа.

Много епидемиологични проучвания потвърждават наличието на определена връзка между наднорменото тегло и вероятността от туморен процес в дебелото черво. Въпреки това, затлъстяването може да бъде свързано не само с дисбаланс между количеството консумирани калории и физическата активност, но и с особеностите на използването на изразходваната енергия.

В медицинската литература често се споменава и вредното влияние на пържените и пушени храни върху риска от развитие на CRC. В допълнение, много епидемиологични проучвания показват връзка между тютюнопушенето и умереното увеличение на риска от CRC.

Диагностика на колоректален рак

Има редица диагностични, скринингови тестове, които ви позволяват да идентифицирате групите и степента на риск от развитие на CRC, както и ранни форми на CRC.

Тестът за окултна кръв в изпражненията е най-честият тест за CRC; препоръчва се като първоначално изследване. Ако откриването на скрита кръв се извърши навреме, това може да намали броя на пациентите с рак с 33% и смъртността от рак с 15-20%. Тестът открива не само рак, но и аденоматозни полипи, което позволява навременна полипектомия.

Има 2 вида тестове за окултна кръв:

Стандартният гваяков тест за окултна кръв в изпражненията (gTSC) получи името си от използването на гваякова смола за провеждането му. Тестът за гваяк ви позволява да определите загуба на кръв от най-малко 10 ml / ден. Чувствителността и специфичността на hTSC са доста променливи и зависят от вида на използваната тестова система (Hemoccult, Hemoccult II, Hemoccult SENSA), техниката на вземане на проби, броя на пробите за тест, интервалите на изследване и т.н. Според резултатите от различни изследвания, чувствителността на единичен gTSC по отношение на CRC варира от 9% до 64,3%. Въпреки това, чувствителността на скрининговите програми, базирани на редовното използване на hTSC, е много по-висока и достига 90%. Специфичността на по-малко чувствителните тестови варианти е висока и е около 98%, но при висока чувствителност специфичността намалява до 86-87%;
- имунохимичният тест се основава на реакция с антитела и има висока специфичност за човешкия хемоглобин (а именно глобин), не изисква диетични ограничения, но е много по-скъп. Многобройни проучвания показват, че чувствителността на имунохимичните тестове за откриване на CRC варира от 47 до 69%, а специфичността - от 88 до 97%. Специфичността на тези тестове за диагностициране на рак е висока (до 95%).

Фалшиво положителни резултати могат да се дължат на други заболявания на стомашно-чревния тракт, проявяващи се с кървене. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да не приемат аспирин, добавки с желязо, витамин С три дни преди изследването.

Фалшиво-отрицателните резултати могат да се дължат на факта, че кървенето в червата се появява периодично и по време на вземане на проби от изпражненията може да няма кръв в тях.

В същото време единствената проба, взета по време на апаратното изследване на ректума, не може да замени стандартната проба за окултна кръв, тъй като нейната чувствителност е 5 пъти по-ниска. Три проби от изпражнения, взети последователно, показват висока чувствителност към окултна кръв.

Фекален ДНК тест

Може да се предложи тест за откриване на генетични аномалии (соматични мутации) във фекални проби за откриване на CRC. Колоректалните епителни клетки се отделят с изпражненията и стабилна форма на ДНК може да бъде извлечена от пробите и анализирана чрез полимеразна верижна реакция (PCR). Този процес позволява откриване на мутации в няколко гена, включително K-RAS, APC, BAT-26, p53.

Данните от малки проучвания показват чувствителност от 91% за CRC и 82% за аденоматозни полипи с диаметър над 1 cm; специфичността и в двата случая достига около 90%.

Според други данни чувствителността на метода варира от 52 до 91% за диагностика на колоректален рак и 27–82% за аденоматозни полипи. Някои експерти включват фекален ДНК тест като част от своите изследвания за откриване на CRC.

Туморни маркери за CRC

Раково-ембрионален антиген (CEA)

Този показател е един от най-изследваните туморни маркери както в практическо, така и в теоретично отношение. За първи път е открит от P. Gold и S. Freedman, 1965 г., при изследване на тъканите на стомашно-чревния тракт (GIT) на човек и аденокарцином на дебелото черво, а след това CEA е открит в кръвния серум на пациенти с CRC. Впоследствие, с подобряването на методите за откриване на CEA и натрупването на данни, този маркер успя да бъде изолиран както в различни тумори, така и в нетуморни заболявания.

N. Uedo et al., 2000, изследват нивата на CEA в промивки от дебелото черво при 213 пациенти преди рутинно ендоскопско изследване и доказват, че този прост тест може да бъде полезен в практическата медицина за идентифициране на група пациенти с висок риск от развитие на CRC. Използването на CEA за диагностични цели е ограничено от неговата ниска специфичност, поради повишаване на концентрацията на антигена в кръвния серум при нетуморни заболявания, както и влиянието на някои екзогенни и ендогенни фактори върху синтеза на този маркер. Ето защо, когато се изследват пациенти с тумори на дебелото черво, CA-19-9 се използва като маркер от втора линия. Това е от особено значение при CEA-отрицателни неоплазми.

Напоследък изследователите обърнаха много внимание на изследването не само на биохимични, но и на молекулярно-биологични маркери в промивки на дебелото черво при CRC.

CA-19-9 и a-фетопротеин

С.В. Скворцов и др. проведоха едновременно сравнително изследване на три туморни маркера (CA-19-9, CEA и алфа-фетопротеин) в кръвния серум на 108 пациенти с CRC в различни стадии на туморния процес, при 26 пациенти с UC и при практически здрави хора. Авторите установяват значителна разлика между тези параметри с локален CRC и UC (SA-19-9 и CEA), както и при пациенти с локален и генерализиран CRC. Туморните маркери при UC отговарят на нормални стойности. В нито един случай с ограничен процес нивото на CA-19-9 не надвишава 1000 единици / ml, CEA - 20,0 ng / ml. Стойностите на алфа-фетопротеин при пациенти с CRC са в рамките на нормативните стойности и се повишават само при генерализиране на туморния процес, което не позволява използването на този маркер при диагностицирането на CRC. При използване на комплекс CA-19-9 и CEA диагностичната чувствителност е 91% и значително надвишава този показател в сравнение с диагностичната чувствителност на един туморен маркер.

SA-125

G. Mavligit и др. откриха високи нива на CA-125 при пациенти с CRC чернодробни метастази с нормални нива на CEA. Авторите смятат, че определянето на CA-125 при пациенти с CRC с нормални стойности на CEA може да бъде полезно при оценката на разпространението на туморния процес.

За съжаление, въз основа на горните данни, няма „идеален“ туморен маркер с високо ниво на специфичност и чувствителност към определен тип тумор. Но с едновременното определяне на изследваните туморни маркери е възможно да се предположи наличието на CRC с висока надеждност (~ 100%), за да се изясни етапът на процеса (повишаване на нивото на CA-125 с метастатично чернодробно увреждане ).

В момента съществуват многокомплексни системи, т.нар. биологични микрочипове, позволяващи да се определят едновременно до 6 маркера на онкологични заболявания, които корелират във висока степен с резултатите, получени при индивидуалното определяне на всеки онкомаркер чрез стандартни тест системи ELISA. Този метод за определяне на туморни маркери е най-удобният и рентабилен, което позволява да се използва при скрининг на CRC.

Туморна M2-пируват киназа (M2-P) е силно специфичен туморен протеин, който няма органна специфичност и може да бъде маркер на избор за диагностициране на различни тумори. M2-P е метаболитен маркер, той навлиза в кръвта най-рано и в достатъчно количество за определяне. Той е показател за агресивността на злокачествения тумор. В комбинация с определянето на други туморни маркери, тумор M2-P може да се използва при скрининг на CRC.

Тъканни маркери на колоректален рак

MSI (микросателитна нестабилност) е тъканен маркер за CRC. Микросателитите са повтарящи се къси (1-5 нуклеотиди) ДНК последователности. MSI е загубата или добавянето на микросателитна алелна последователност, която е резултат от липсата на коригиращ ген за възстановяване на ДНК (MMR). MSI е сурогатен маркер и може да се използва за определяне на прогнозата и ефективността на адювантната терапия при CRC. MSI е положителен прогностичен маркер, с неговото присъствие резултатите от лечението на CRC се подобряват с 15%.

P53 е тъканен маркер на CRC, е туморен супресорен ген и кодира транскрипционен фактор, участващ в регулирането на апоптозата, ангиогенезата и клетъчния цикъл. Мутациите на гена p53 се определят при около половината от пациентите с CRC и очевидно се появяват сравнително късно в процеса на онкогенеза на етапа на трансформация на диспластични полипи в инвазивен рак. Като значителен отрицателен прогностичен фактор, p53 също играе роля в развитието на туморна резистентност към лъчева терапия.

K-RAS е тъканен маркер на CRC, онкоген, гуанин-свързващ протеин, участващ в сигнализирането, което засяга клетъчната пролиферация и индуцирането на апоптоза. K-RAS мутациите се определят при 40–50% от пациентите с CRC и са свързани с негативна прогноза и резистентност към таргетни лекарства – антитела към рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR). Прогностичната роля на K-RAS мутацията не може да се счита за напълно установена, тъй като има доказателства, че само нейният специфичен тип, срещащ се при 10% от пациентите, е свързан с отрицателна прогноза.

Ендоскопски методи за изследване на дебелото черво

Фиброколоноскопията (FCS) е златният стандарт в скрининга на CRC, тя позволява да се идентифицират и отстранят полипи и да се направи биопсия на тумор, разположен в дебелото черво. Специфичността и чувствителността на FCS при откриване на полипи и неоплазми е висока.

В отделението по гастроентерология на Градската клинична болница № 12 на Москва (клинична база на Катедрата по болнична терапия № 2 на Медицинския факултет на Руския национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогов) е направен ретроспективен анализ на случая извършени са истории на пациенти, прегледани през периода 2007–2009 г. със задължителен FCS като основен критерий за включване в изследването.

Анализираната група включва 652 пациенти на възраст от 40 до 76 години. Преобладават възрастните хора (60–76 години) (58%). Средната възраст на изследваните е 57 ± 8,5 години. От тях: 251 (38,4%) мъже и 401 (61,5%) жени. Индикациите за FCS при тези пациенти са оплаквания от болка по протежение на дебелото черво (n = 203; 52,4%), анемичен синдром (n = 265; 40,6%), диария (n = 33; 8,5%), загуба на тегло (n = 31 8%), запек (n = 97; 25%), патологични примеси в изпражненията (n = 23; 5,9%).

Оценяват се данните от физикалния преглед, промените в клиничните и биохимичните кръвни тестове. Всички пациенти са подложени на скатологично изследване и анализ на фекалиите за окултна кръв. При 223 (34,2%) случая с FCS е извършена биопсия на лигавицата от различни части на дебелото черво.

При 328 (50,6%) пациенти е установено функционално разстройство на червата. Полипи на дебелото черво са открити при 130 (19,9%) пациенти. При 4/130 (1,2%) пациенти, според морфологичното изследване, се открива злокачествено заболяване на полипи. Дивертикуларна болест на дебелото черво (n = 102; 15,3%), UC (n = 20; 3,1%), CD (n = 10; 1,5%), псевдомембранозен колит (n = 34; 0, 5%). При 59/652 (9,1%) пациенти с FCS е открит CRC с последваща морфологична проверка.

Резултатите от изследването показват висока честота на откриване на органична патология при изследваните пациенти в нашата клиника, като почти 10% са диагностицирани с различни стадии на злокачествени новообразувания на дебелото черво. В допълнение, според резултатите от FCC, 130 пациенти са класифицирани като с висок риск от развитие на CRC, което налага необходимостта от ежегодно изследване на дебелото черво.

В допълнение към стандартната колоноскопия, сега има няколко възможности за изобразяване на дебелото черво, които могат да открият скрити лезии на дебелото черво, плоски лезии, които не могат да бъдат открити с конвенционалната FCS. Тези методи включват: електронна хромоендоскопия, виртуална колоноскопия, ЯМР на дебелото черво.

Електронната хромоендоскопия е най-точният досега метод за откриване на плоски форми на тумори и полипи. Това е прост, информативен и не изискващ специално оборудване метод, съчетаващ хромоскопия и колоноскопия, значително увеличава диагностичните възможности на конвенционалното ендоскопско изследване при идентифициране на скрити патологични морфофункционални промени в лигавицата на дебелото черво, което е особено важно в доболничния етап на изследване на пациенти.

Виртуалната колоноскопия е чисто диагностична процедура. За извършване на биопсия на образувания, отстраняване на полипи е необходима конвенционална FCS.

В допълнение, неинвазивен метод за изследване на дебелото черво става широко разпространен - ​​компютърна колоноскопия, чиито предимства са неинвазивността на изследването и минималният риск от увреждане на дебелото черво в сравнение с FCS; може да се извърши при пациенти, при които колоноскопията е противопоказана. Чувствителността на този метод за диагностициране на полипи над 1 cm е 90%, за полипи с размер 0,5–0,9 cm - 80% и 67% за полипи до 5 mm. Специфичността на метода зависи от размера на неоплазмата. Но има и редица недостатъци на тази манипулация: използването й при пациенти с тежко затлъстяване е ограничено и трябва да се вземе предвид нивото на рентгеново излагане (при еднократна компютърна колоноскопия получената доза радиация съответства на нивото, придобито от човек по време на 20 месеца нормален живот).

Използването на съвременна ендоскопска апаратура за диагностика на ранни дегенеративно-възпалителни промени в лигавицата и неоплазии с помощта на тесноспектърна (NBI) и увеличена (Zoom) ендоскопия, ендосонография и конфокална ендоскопия е ограничено в широката клинична практика поради икономически проблеми (скъпи оборудване) и комплексна интерпретация на получените резултати.резултати.

Заключение

FCS трябва да бъде включена в задължителния списък с методи за изследване на гастроентерологични пациенти след 40-годишна възраст с цел ранно откриване на органична патология на дебелото черво, независимо от естеството на оплакванията, тъй като повече от половината пациенти попадат в обща хирургия. болници поради развитие на усложнения (остра непроходимост на дебелото черво, перфорация на тумора, перитонит и др.).

За целите на ранната диагностика на патологията на дебелото черво е необходимо да се извърши скрининг на CRC още на етапа на амбулаторното обслужване, за да се идентифицират рисковите групи, за които е необходимо да се създаде универсален алгоритъм за изследване на пациенти въз основа на използването на съвременни инструментални диагностични методи, за въвеждане на обобщен тест за наличие на CRC с помощта на биочипове, включително туморни маркери (CA-125, CA-19-9, CEA, M2-пируват киназа).

Също така е препоръчително да се проведе генетично изследване на роднини по първа линия на пациенти с колоректален рак. Освен това е необходимо да се създаде информационна и образователна програма за пациенти и техните близки, интернет сайт, бюлетин, училища и др., Разработване на учебни помагала (препоръки), които отразяват аспектите на ранната диагностика и профилактика на CRC.

Литература
1. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая С.Л. и др.. Съвременни методи за диагностика и оценка на разпространението на рак на дебелото черво и ректума // Практ. онкол. - 2005. - № 2. - С. 71-80.
2. Black R.J., Sharp L., Kendruck S.W. Тенденции в оцеляването на рака в Шотландия 1968-1990 г. // Единбург: Национална здравна служба в Шотландия, Отдел за информация и статистика - 1993 г.
3. Леви Ф., Лукини Ф., Негри Е. и др. Смъртността от рак в Европейския съюз, 1988-1997: Спадът може да достигне 80 000 смъртни случая годишно // J. Cancer - 2002. - Vol. 98.-С. 636-637.
4. Burt R.W., Bishop D.T., Lynch H.T. et al. Риск и наблюдение на индивиди с наследствени фактори за колоректален рак // Bull World Health Organ - 1990. - Vol. 68. - Р. 655–665
5. Насоки за медицинска профилактика // Изд. Р.Г. Оганова, Р.А. Халфин. - M // GEOTAR-Media - 2007 - S. 464.
6. Анисимов В.Н., Арутюнян А.В., Хавинсон В.Х. Ефект на мелатонин и епиталамин върху активността на антиоксидантните защитни системи при плъхове.Dokl. РАН - 1997 - Т. 352. - С. 831-833.
7. Бойл П., Леон М.Е. Епидемиология на колоректален рак // Brit. Med. Бик. - 2002. - кн. 64. - С. 1-25.
8. Колинс Дж.Ф., Либерман Д.А., Дърбин Т.Е. при ал. Точност на скрининга за фекална окултна кръв върху единична проба от изпражнения, получена чрез дигитален ректален преглед: сравнение с препоръчителната практика за вземане на проби // Ann. Стажант. Med. - 2005. - кн. 142. - Р. 81-85.
9. Алисън Дж.Е., Сакода Л.К., Левин Т.Р. et al. Скрининг за колоректални неоплазми с нови фекални тестове за окултна кръв: актуализация на характеристиките на ефективността // J. Natl. Cancer Inst. - 2007. - кн. 99 - Р. 1462-1470.
10. Скрининг на колоректален рак Практически насоки на Световната гастроентерологична организация/Международен алианс за рак на храносмилателната система http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/06_colorectal cancer_screening.pdf.
11. Greenberger N.J., Blumberg R.S., Burakoff R. et al. Текуща диагноза и лечение // Gastroenterol. Hepatol. ендоскопия. - 2009. - кн. 22 - Р. 263-264.
12. Ahlquist D.A., Skoletsky J.E., Boynton K.A. et al. Скрининг на колоректален рак чрез откриване на променена човешка ДНК в изпражненията: осъществимост на панел с многоцелеви анализи // Gastroenterol. - 2000. - кн. 119. - Р. 1219-1227.
13. Gold., Freedman S.O. Специфични карциноембрионални антигени на човешката храносмилателна система // 11 J. Exp. Med. - 1965. - кн. 122.-С. 467-481
14. Уедо Н., Исбикава Х., Нарахара Х. и др. // Откриване на рак. предишна - 2000. - кн. 24. - С. 290-294.
15. Скворцов SV, Khramchenko IM, Kushlikskiy N.E. Туморни маркери за оценка на степента на туморния процес при злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт Клин. лаборатория. диаг. - 1999. - № 9. - С.26.
16. Mavligit G.M., Eitrov Z. // Am. J.Clin. онкол. - 2000. - кн. 23. - С. 213-215.
17. Савватеева E.N., Дементиева E.I. Биологичен микрочип за едновременен количествен имунологичен анализ на ракови маркери в човешки кръвен серум // Бул. експерт Biol: месечно международно научно и теоретично списание. - 2009. - № 6. - С. 679-683.
18. Попат С., .Хъбнър Р., .Хулстън .Р.С. Систематичен преглед на микросателитната нестабилност и прогнозата за колоректален рак // J. Clin. онкол. - 2005. - кн. 86. - Р. 609-618.
19. Munro A.J., Lain S., Lane D.P. P53 аномалии и резултати при колоректален рак: систематичен преглед // Br. J. Рак. - 2005. - кн. 14. - Р. 434-444.
20. Андреев H.J., Norman A.R., Cunningham D. и др. Kirsten ras мутации при пациенти с колоректален рак: многоцентровото проучване "RASCAL" // 1998. - Vol. 69. - Р. 675-684.
21. Андреев H.J., Norman A.R., Cunningham D. и др. Kirsten ras мутации при пациенти с колоректален рак: проучването "RASCAL II". - 2001. - кн. 85. - Р. 692-696.
22. Sonnenberg A, Delco F, Bauerfeind P. Ефективна ли е виртуалната колоноскопия опция за скрининг за колоректален рак? // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - кн. 94. - С. 2268-2274.

Колоректалният рак е сборен термин, който включва епителна неоплазия на дебелото черво и ректума. Заболяването засяга предимно възрастни хора, по-често мъже,и широко разпространен в икономически развитите страни.

Напоследък се наблюдава значително увеличение на заболеваемостта от колоректален рак. Почти всеки десети случай на установен злокачествен тумор се оказва карцином на червата и като цяло заболяването заема четвърта позиция в общия списък на онкологичните патологии. Най-високата честота се отбелязва в САЩ, страните от Западна Европа, Австралия. Жителите на азиатския регион и африканските страни боледуват много по-малко.

Точната причина за рак на дебелото черво все още не е известна. Предполага се комбинирано влияние на външни условия, начин на живот, наследственост. Характерът на храненето с изобилие от месни продукти и липса на фибри, ниска физическа активност, злоупотреба с пържени и мазни храни предразполагат към повишен канцерогенен ефект върху чревните стени.

колоректален рак

Сред провокиращите фактори са също полипоза, възпалителни заболявания на дебелото черво- Улцерозен колит, болест на Crohn. Също толкова важни са лошите навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол), които допринасят за полипогенеза, хроничен колит и рак. Хроничните фисури на аналния канал, постоянният запек могат да провокират рак на ректума.

Колоректалният рак е един от онези видове тумори, които, ако бъдат открити навреме, осигуряват добра преживяемост и излекуване.Това до голяма степен се дължи на въвеждането на скринингови прегледи, които позволяват да се започне лечение в първите етапи на патологията. В същото време пренебрегваните форми в никакъв случай не са необичайни. Поради неспецифичността на симптомите, ракът може да остане извън полезрението на онколозите за дълго време.

Прояви на колоректален рак

Проявите на колоректален рак, особеностите на неговото лечение и прогнозата се определят от стадия на тумора, който се установява въз основа на неговия размер, скорост и естество на растеж. Има 4 етапа на заболяването:

  • Първи етапПредставлява малък туморен възел с ясни граници, който не надхвърля границите на субмукозния слой на червата. Карциномът не метастазира.
  • На втори етапракът расте в мускулния слой и може да даде единични регионални лимфогенни метастази.
  • При трети етаптуморът се разпространява в съседни органи и активно метастазира.
  • Четвърти етап- карцином с всякакъв размер и тип растеж, но даващ далечни метастатични огнища.

стадии на рак на червата

Метастазите на колоректалния рак могат да бъдат открити в мезентериалните лимфни възли, парааортните и др., Възможни са далечни метастази в супраклавикуларните и субклавиалните възли. По хематогенен път карциномните клетки навлизат предимно в чернодробната тъкан, но могат да бъдат открити в белите дробове и костите. Туморите, които растат в чревната стена до серозния слой, са способни да се разпространят в целия перитонеум, давайки имплантационни метастази и причинявайки.

чревна структура

Симптомите на колоректален рак зависят от мястото на растеж на тумора, стадия и усложненията, които са се развили.За дълго време заболяването може да има латентен ход, особено с тумори на дясната страна на дебелото черво. В този раздел съдържанието е течно и луменът е доста широк, така че обикновено отнема дълъг период от време, преди болестта да се почувства.

Рак на лявата страна на дебелото червоще се прояви по-рано от дясната, тъй като там фекалните маси започват да се освобождават от вода и да се сгъстяват, увреждайки нарастващия тумор, който освен това има тенденция към стенозен растеж. Рак на ректумакърви и това се превръща в един от първите симптоми на проблеми, следователно, дори при наличие на хемороиди и други нетуморни лезии, кръвта в изпражненията трябва да бъде причина за изключване на рак.

Диспептичните разстройства са характерни за карцином на дебелото черво от всяка локализация. В същото време пациентът се оплаква от болезненост, къркорене, подуване на корема, оригване, неприятен послевкус в устната кухина и е възможно повръщане. Ако туморът е нараснал от дебелото черво в стомаха, тогава повръщането се образува от фекалното съдържание на червата, което е изключително болезнено за пациента.

Първите признаци на рак на дясната половина на дебелото черво обикновено се свеждат до диспептични разстройства.Пациентът се оплаква от коремен дискомфорт, разстройство на изпражненията, слабост поради анемия. В по-късните етапи се присъединява болка, нараства интоксикацията, възможна е чревна обструкция. При слаби пациенти през коремната стена се палпира голям тумор.

Карциноми на лявата страна на дебелото червосклонни към стеноза на лумена на органа, следователно ранните признаци могат да бъдат неспецифични прояви - подуване на корема, къркорене, запек, последвано от обилна диария, възможни са чревни колики. Изпражненията съдържат кръв и слуз.

Придружен от болка в аналния канал, разстройство на изпражненията, болка по време на дефекация и отделяне на кръв. Кръвта в изпражненията е доста често срещан симптом на рак на ректума.

Още в ранните стадии на тумора могат да се появят признаци на обща интоксикация и метаболитни нарушения - слабост, треска, умора, свързана с метаболитни нарушения, анемия, отравяне на тялото с продукти на туморния растеж.

При стенозираща неоплазия на дебелото черво съществува висок риск от затруднено преминаване на съдържанието до чревна непроходимост, което се показва от следните симптоми:

  1. Остра, нарастваща болка в корема;
  2. суха уста;
  3. Слабост, вероятно безпокойство;
  4. Липса на движение на червата.

Неоплазмите на ректума не дават ясни симптоми на интоксикация поради факта, че продуктите на туморния растеж нямат време да се абсорбират в системното кръвообращение. В клиниката на преден план излизат болка, усещане за непълно изпразване на червата, наличие на примеси от кръв, гной и слуз в изпражненията. За разлика от хемороидите, прясна кръв се отделя първо по време на изхождане.

Преобладаването сред симптомите на някои прояви на рак направи възможно идентифицирането на няколко клинични форми на заболяването:

  • Токсико-анемични - признаците на анемия преобладават под формата на слабост, склонност към припадък, умора на фона на обща интоксикация и треска.
  • Ентероколит - протича с признаци на чревно възпаление, разстройство на изпражненията.
  • Диспептична форма - проявява се с болка, диспепсия (къркорене, подуване на корема, диария и запек, повръщане), загуба на тегло.
  • Обструктивен - характерен за стенозиращите ракови заболявания и се проявява с чревна непроходимост.

Метастазите са един от основните отличителни белези на злокачествените тумори.Колоректалният рак активно метастазира по лимфните пътища в локални и отдалечени лимфни възли и хематогенно - в черния дроб, който пръв поема "удара" на карцинома, тъй като кръвта тече към него от червата през порталната вена. Метастатичен възел в черния дроб причинява появата на жълтеница, болка в дясната страна на корема, уголемяване на черния дроб.

Злокачествените тумори на дебелото черво са предразположени към усложнения, най-честото от които е кървене.Повтарящата се кръвозагуба води до анемия, а масивната може да бъде фатална. Друго възможно усложнение на тумора е чревна нужда поради запушване на чревния лумен от тумора.

Тежко усложнение на карцинома, изискващо спешна операция, е перфорация на чревната стена с последващ перитонит. В напредналите стадии усложненията могат да се комбинират и тогава рискът от операция се увеличава значително.

Видео: симптоми на колоректален рак в програмата "За най-важното"

Как да открием рак?

Диагностиката на колоректален рак включва скрининг за предразположени лица, както и целенасочено изследване на хора със симптоми, предполагащи рак на дебелото черво и ректума.

Терминът "скрининг" означава набор от мерки, предназначени да осигурят ранна диагностика на патологията при широк кръг от индивиди. В случай на колоректален рак значението му не може да бъде надценено, тъй като заболяването може да бъде асимптоматично или с минимални признаци, докато туморът достигне значителен размер или дори метастазира. Ясно е, че при липса на оплаквания е малко вероятно пациентът сам да отиде на лекар за лицата в риск са разработени задължителни прегледи като част от диспансеризацията на населението.

Скринингът за рак на дебелото черво и ректума включва:

  1. Пръстов преглед - предназначен е за диагностика на тумори на ректума, достъпни за палпиране с пръст. До 70% от ректалните карциноми се откриват по този начин;
  2. Хемокулт тест - насочен към откриване на скрита кръв в изпражненията, която може да е резултат от туморен растеж;
  3. Ендоскопските изследвания - сигмо-, ректо-, колоноскопия, се извършват с помощта на гъвкави ендоскопи, чувствителността на метода достига 85%.

Хората с повишен риск от колоректален карцином трябва да бъдат изследвани. Сред тях има такива, които имат близки кръвни роднини с описаната патология, както и пациенти с възпалителни процеси, аденоми, полипи на дебелото черво. На тези индивиди се показва превантивна диагностика преди да достигнат 40-годишна възраст с известни случаи на чревен аденом в семейството или скринингът започва 10-15 години по-рано от откриването на „най-младия“ рак сред най-близките роднини.

Изследвания при съмнение за злокачествен тумор на дебелото черво:
  • Общи клинични изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания (може да се открие анемия, признаци на възпаление), както и определяне на специфични туморни маркери (CA 19-9, рак-ембрионален антиген);
  • Изследване на изпражнения за окултна кръв - особено показано при карциноми на дясната страна и на напречното дебело черво;
  • Колоноскопия, сигмоидоскопия с вземане на тъканни фрагменти от най-подозрителните зони за хистологичен анализ;
  • Рентгеноконтрастно изследване в бариева суспензия, CT, MRI, ултразвук.

Лечение на колоректален рак

За лечение на колоректален карцином се използват хирургични методи, лъчетерапия, химиотерапия, но операцията все още е най-ефективният и най-разпространеният начин за борба с болестта.

Видът, обемът и техниката на операцията зависят от местоположението на тумора, естеството на растежа му и стадия на заболяването. Най-добри резултати могат да бъдат постигнати само при ранна диагностика, но дори и на етапа на единични метастази се извършва хирургично лечение и позволява на пациентите да живеят по-дълго.

При тумори с описаната локализация основната точка е отстраняването на фрагмент от органа с образуването, регионален лимфен апарат и влакна. В напреднал стадий на растеж други близки тъкани, участващи в неопластичния растеж, също подлежат на отстраняване. След изрязване на туморната тъкан често се налагат реконструктивни и възстановителни операции, които могат да се извършат веднага или известно време след резекция на червата.

Наличието на туморни усложнения под формата на перитонит, чревна обструкция, нейната перфорация прави дългата операция много рискована и резултатът от нея естествено може да бъде незадоволителен, следователно в такива случаи хирурзите прибягват до дву- и дори триетапно лечение, когато туморът се отстрани спешно и се елиминират проявите му усложнения и след това, след стабилизиране на състоянието на пациента, става възможна пластична хирургия. Периодът между операциите обикновено се прекарва от пациента с функционираща колостомия.

дясна хемиколектомия

Местоположението на туморния възел е ключов момент, който определя вида на хирургическата интервенция.При рак на десните части на дебелото черво най-често се извършва отстраняването на цялата половина на органа - дясна хемиколектомия.Такъв обем се извършва и в случаите, когато неоплазията е ограничена до цекума поради особеностите на анатомията и кръвоснабдяването, предразполагащи към метастази и разпространение на заболяването в надлежащите участъци.

При карцином на чернодробния ъгъл на дебелото черво хирургът е принуден да извърши хемиколектомия, разширена до средната трета на напречната част на дебелото черво, пресичайки съдовете, които го захранват по време на операцията.

лява хемиколектомия

Ракът на напречното дебело черво може да бъде отстранен чрез резекция на фрагмент от органа, но само в много ранните фази на туморния растеж. В други случаи е показано отстраняването на цялата напречна част на червата. Ако се е образувала неоплазия в лявата половина на дебелото черво, тогава лява хемиколектомия.

Туморите на ректосигмоидния отдел представляват най-големи трудности по отношение на хирургичното лечение поради необходимостта да се осигури на пациента естествен акт на дефекация, ако е възможно. Често те изискват сложна пластична хирургия, а в тежки случаи пациентът трябва да се примири с безвъзвратната загуба на способността за нормално изпразване на ректума.

Неоплазията и горната част на ректума са най-благоприятни по отношение на запазването на аналния канал и сфинктера, тъй като те могат да бъдат отстранени чрез резекция с възстановяване на нормалния ход на червата. В случай на новообразувания на долния ректум са показани или операции за запазване на сфинктера (абдоминоанална резекция), или пълна екстирпация (изрязване) на органа без възможност за възстановяване на затварящия ректален апарат.

Съвременните хирургични техники позволяват извършването на органосъхраняващи микрохирургични операции чрез колоноскопия и ректоскопия, но техните възможности са ограничени само от първия стадий на заболяването. Когато туморът расте в мускулния слой на червата, радикалното лечение вече не е достатъчно. Като се има предвид, че първият стадий на колоректалния рак често е асимптоматичен, малко пациенти попадат на вниманието на лекар през този период, така че микроинвазивното лечение е значително по-ниско по честота от конвенционалните операции.

Колостомиядоста често при пациенти с колоректален рак. Неестественият анус се показва на предната коремна стена или в перинеума. Ако местоположението на тумора ви позволява да запазите ректалния канал, тогава създайте временна колостомия, докато състоянието на пациента се стабилизира. Когато стане възможна втора операция, колостомията се затваря и непрекъснатостта на червата се възстановява.

При напреднали форми на патология, чревна обструкция в резултат на неоперабилен рак, наличие на противопоказания за по-нататъшно хирургично лечение, колостомията е предназначена да осигури отстраняването на изпражненията навън, но вече не може да бъде затворена и пациентът ще трябва да живея с това през цялото време.

Палиативна грижа Тя е насочена към облекчаване на състоянието на пациенти, които не подлежат на радикални операции поради напреднал стадий на рак и тежко общо състояние. Като палиативен метод се използва налагането на постоянна колостомия, така че изпражненията да се движат около туморния възел. Самият тумор не се отстранява поради невъзможността да се изолира от околните тъкани, масово покълнали от него, както и поради активни метастази. Палиативната колостомия допринася не само за отстраняването на изпражненията навън, но и за значително намаляване на болката и спиране на растежа на неоплазията, която престава да бъде наранена от чревното съдържание.

Операциите на дебелото черво изискват адекватна подготовка на самия орган (почистване на съдържанието), противошокови мерки, антибиотици, инфузионна терапия. Следоперативният период е труден, изисква издръжливост и търпение от пациента.

След интервенцията с образуването на колостомия пациентът трябва да спазва диета, която изключва дразнещи храни, пушени меса, газирани напитки, сладкиши, пресни зеленчуци и плодове и много други. Хигиената на зоната на излизане на червата от коремната стена е много важна, за да се предотврати развитието на инфекциозни и възпалителни усложнения.

лъчетерапия

Химиотерапия и лъчетерапия при рак на дебелото черво имат спомагателен характер. Най-често предписваните лекарства са 5-флуороурацил и левковорин, но от началото на този век списъкът на ефективните химиотерапевтични лекарства е попълнен - ​​оксалиплатин, томудекс, авастин (лекарство за таргетна терапия), които се използват като монотерапия или в комбинация един с друг.

Облъчването може да се извърши преди операцията - кратък курс за пет дни или в комбинация с химиотерапия за един до един и половина месеца, когато туморът расте в околните тъкани. Предоперативната лъчева терапия може леко да намали обема на тумора и да намали вероятността от метастази.

Наличието на единични чернодробни метастази не винаги служи като причина за отказ от операция. Напротив, ако е възможно да се премахне първичното огнище, хирурзите ще направят това, а самата метастаза ще бъде или облъчена, или също ще бъде отстранена своевременно, ако заема не повече от един дял на черния дроб.

Прогнозата за колоректален рак зависи от това колко бързо пациентът стига до онколога и колко скоро ще получи подходящо лечение. Скринингът на заболяването позволява да се постигнат добри резултати, следователно в никакъв случай не трябва да се пренебрегват посещенията при специалисти за тези хора, които имат особено висок риск от рак на дебелото черво.

Като цяло ракът на дебелото черво протича по-благоприятно от много други форми на онкопатология. Навременната диагноза и лечение осигуряват петгодишна преживяемост до 80%, но вече от втория стадий на заболяването тази цифра намалява до 40-70%, а с туморни метастази само всеки десети пациент има шанс да оцелее.

За предотвратяване на рецидив на тумора и своевременно откриване на възможни метастази пациентите трябва да бъдат под стриктно наблюдение на онколог, особено през първите две години след операцията, когато рискът от рецидив е най-висок. Показани са изследвания на специфични туморни маркери, колоноскопия, CT, ултразвук и трябва да се посещава лекар два пъти годишно през първите две години след операцията и ежегодно през следващите 3-5 години.

Видео: хирургично лечение и преживяемост на пациенти с рак на ректума

Авторът избирателно отговаря на адекватни въпроси на читателите в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса на OncoLib.ru. Присъствени консултации и съдействие при организиране на лечение към момента не се извършват.

Подобни публикации