William N. Kelly, Thomas D. Palilla (William N. Kelley, Thomas D. Patella)

Mõiste "podagra" viitab haiguste rühmale, mis nende täielikus arengus väljenduvad: 1) uraatide taseme tõus seerumis; 2) iseloomuliku ägeda artriidi korduvad episoodid, mille puhul naatriumktalliummonohüdraat. sünoviaalvedelikust saab leukotsüütides tuvastada uraadimonohüdraati; 3) suured ladestused naatriumuraadimonohüdraat (tophi) peamiselt jäsemete liigestes ja nende ümbruses, mis mõnikord põhjustab tugevat lonkamist ja liigeste deformatsioone; 4) neerukahjustused, sealhulgas interstitsiaalne kuded ja veresooned; 5} neerukivide moodustumine kusihappe. Kõik need sümptomid võivad ilmneda nii eraldi kui ka erinevates kombinatsioonides.

Levimus ja epidemioloogia. Seerumi uraadisisalduse absoluutne tõus on siis, kui see ületab selles keskkonnas monoasendatud naatriumuraadi lahustuvuse piiri. Temperatuuril 37 °C moodustub uraadi küllastunud plasmalahus kontsentratsiooniga ligikaudu 70 mg/l. Rohkem kõrge tase tähendab üleküllastumist füüsikalis-keemilises mõttes. Uraatide kontsentratsioon seerumis on suhteliselt kõrgem, kui see ületab meelevaldselt seatud normivahemiku ülempiiri, mis arvutatakse tavaliselt keskmise seerumi uraadisisaldusena pluss kaks standardhälvet vanuse ja soo järgi rühmitatud tervete inimeste populatsioonis. Enamiku uuringute kohaselt on ülempiir meestel 70 ja naistel 60 mg / l. Epidemioloogilisest aspektist vaadatuna on uraadi kontsentratsioon. seerumis üle 70 mg/l suureneb podagra artriidi või neerukivitõve tekkeni.

Uraatide taset mõjutavad sugu ja vanus. Enne puberteeti on nii poistel kui tüdrukutel seerumi uraadisisaldus ligikaudu 36 mg/l, pärast puberteeti poistel tõuseb see rohkem kui tüdrukutel. Meestel jõuab see platoole pärast 20. eluaastat ja jääb seejärel stabiilseks. 20-50-aastastel naistel hoitakse uraadisisaldust konstantsel tasemel, kuid menopausi saabudes see tõuseb ja jõuab meestele omase tasemeni. Arvatakse, et need vanuse ja soo kõikumised on seotud uraadi renaalse kliirensi erinevusega, mida ilmselt mõjutab östrogeenide ja androgeenide sisaldus. Teised füsioloogilised parameetrid korreleeruvad seerumi uraadikontsentratsiooniga, nagu pikkus, kehakaal, vere uurea lämmastiku ja kreatiniini tase ning vererõhk. Kõrgenenud seerumi uraaditaset seostatakse ka muude teguritega, näiteks kõrge palavikuga. keskkond, alkoholi tarbimine, kõrge sotsiaalne staatus või haridust.

Hüperurikeemiat leitakse ühe või teise määratluse kohaselt 2–18% elanikkonnast. Ühes uuritud hospitaliseeritud patsientide rühmas esines seerumi uraatide kontsentratsioon üle 70 mg/l 13%-l täiskasvanud meestest.

Podagra sagedus ja levimus on väiksem kui hüperurikeemia oma. Enamikus lääneriikides on podagra esinemissagedus 0,20-0,35 1000 inimese kohta, mis tähendab, et seda esineb 0,13-0,37% kogu elanikkonnast. Haiguse levimus sõltub nii seerumi uraatide taseme tõusust kui ka selle seisundi kestusest. Sellega seoses on podagra peamiselt vanemate meeste haigus. Naised moodustavad vaid 5% juhtudest. Puberteedieelsel perioodil haigestuvad mõlemast soost lapsed harva. Haiguse tavaline vorm avaldub vaid aeg-ajalt enne 20. eluaastat ja haigestumus tipphetk saabub viiendal 10. eluaastal.

Pärand. USA-s leitakse perekonna ajalugu 6-18% podagra juhtudest ja süstemaatilises uuringus on see näitaja juba 75%. Pärandi tüüpi on raske täpselt määrata, kuna keskkonnategurid mõjutavad seerumi uraatide kontsentratsiooni. Lisaks viitab mitmete podagra spetsiifiliste põhjuste tuvastamine sellele, et see kujutab endast heterogeense haiguste rühma levinud kliinilist ilmingut. Sellest tulenevalt on raske analüüsida hüperurikeemia ja podagra pärilikkuse olemust mitte ainult elanikkonnas, vaid ka samas perekonnas. Kaks spetsiifilist podagra põhjust, hüpoksantingguaniini fosforibosüültransferaasi puudulikkus ja 5-fosforibosüül-1-pürofosfaadi süntetaasi hüperaktiivsus, on X-seotud. Teistes perekondades järgib pärand autosomaalset domineerivat mustrit. Veelgi sagedamini näitavad geneetilised uuringud haiguse multifaktoriaalset pärilikkust.

Kliinilised ilmingud. Podagra täielik loomulik areng läbib nelja etappi: asümptomaatiline hüperurikeemia, äge podagra artriit, kriitilised perioodid ja kroonilised podagra ladestused liigestes. Nefrolitiaas võib areneda igal etapil, välja arvatud esimene.

Asümptomaatiline hüperurikeemia. See on haiguse staadium, mille puhul seerumi uraaditase on kõrgenenud, kuid artriidi sümptomid, artriidi ladestused liigestes või kusihappekivid veel puuduvad. Klassikalise podagraga meestel algab hüperurikeemia puberteedieas, samas kui ka rühma kuuluvatel naistel ilmneb see tavaliselt alles menopausi ajal. Seevastu mõne ensüümi defektiga (edaspidi) määratakse hüperurikeemia juba sünnihetkest. Kuigi asümptomaatiline hüperurikeemia võib püsida kogu patsiendi eluea jooksul ilma ilmsete tüsistusteta, suureneb kalduvus selle üleminekuks ägedale podagraartriidile selle taseme ja kestuse funktsioonina. neerukivitõve korral suureneb ka uraadisisaldus seerumis ja korreleerub kusihappe eritumisega. Kuigi hüperurikeemiat esineb peaaegu kõigil podagraga patsientidel, tekib see haigus ainult umbes 5% hüperurikeemiaga patsientidest.

Asümptomaatilise hüperurikeemia staadium lõpeb podagra artriidi või nefrolitiaasi esimese etapiga. Enamikul juhtudel eelneb artriit neerukivitõvele, mis areneb pärast 20-30 aastat kestnud püsivat hüperurikeemiat. Kuid 10–40% patsientidest tekivad neerukoolikud enne esimest artriidi põletikku.

Äge podagra artriit. Ägeda podagra esmaseks ilminguks on alguses äärmiselt valulik artriit, tavaliselt ühes vaevast liigesest üldised sümptomid, kuid hiljem on palavikulise seisundi taustal protsessi kaasatud mitmed liigesed. Patsientide protsent, kellel podagra avaldub kohe polüartriidina, ei ole täpselt kindlaks tehtud. Mõnede autorite sõnul ulatub see 40% -ni, kuid enamik usub, et see ei ületa 3-14%. Ptupide kestus on muutuv, kuid siiski piiratud, nende vahele jäävad asümptomaatilised perioodid. Vähemalt pooltel juhtudel algab esimene ptup esimese sõrme pöialuu liigesest. Lõpuks kogeb 90% patsientidest ägedat valu esimese varba liigestes (podagra).

Äge podagra artriit on haigus, mis esineb peamiselt jalgades. Mida distaalsem on kahjustuse koht, seda tüüpilisemad on ptuupad. Pärast esimest varvast on protsessi kaasatud pöialuude liigesed, pahkluu, kannaluud, põlveluud, randmeluud, sõrmed ja küünarnukid. Ägedad valuhood õlas ja puusaliigesed lülisamba liigesed, ristluu-niude-, sternoklavikulaarsed ja alalõualuu liigesed ilmnevad harva, välja arvatud pika ja raske haigusega inimestel. Mõnikord areneb podagra bursiit ja enamasti on protsessi kaasatud põlve- ja küünarliigeste kotid. Enne esimest teravat podagra ägenemist võivad patsiendid tunda pidevat valulikkust koos ägenemistega, kuid sagedamini on esimene ägenemine ootamatu ja "plahvatusohtliku" iseloomuga. Tavaliselt algab see öösel, valu põletikulises liigeses on ülitugev. Ptupi võivad vallandada mitmed konkreetsed põhjused, nagu trauma, alkohol ja teatud ravimid, vale toitumine või kirurgia. Mõne tunni jooksul saavutab valu intensiivsus haripunkti, millega kaasnevad progresseeruva põletiku tunnused. Tüüpilistel juhtudel on põletikuline reaktsioon nii väljendunud, et viitab mädasele artriidile. Süsteemsete ilmingute hulka võivad kuuluda palavik, leukotsütoos ja kiirenenud erütrotsüütide settimine. Syndenhami klassikalisele haigusekirjeldusele on raske midagi lisada:

“Patsient läheb magama ja jääb hea tervisega magama. Umbes kell kaks öösel ärkab ta terava valu peale esimeses varvas, harvem lülisammas, hüppeliigese või pöialuud. Valu on sama, mis nihestuse korral, lisaks on külma duši tunne. Siis algavad külmavärinad ja värinad, kehatemperatuur tõuseb veidi. Valu, mis oli alguses kerge, süveneb. Selle tugevnedes suurenevad külmavärinad ja värinad. Mõne aja pärast saavutavad nad maksimumi, levides tarsuse ja metatarsuse luudesse ja sidemetesse. Liitub nikastustunne ja sidemete rebend: närimisvalu, surve- ja lõhkemistunne. Mõjutatud liigesed muutuvad nii tundlikuks, et ei talu lina puudutust ega teiste sammude lööki. Öö möödub piinades ja magamatuses, püüdes valutavat jalga mugavalt sättida ja otsides pidevalt keha asendit, mis valu ei tekita; viskamine on sama pikk kui valu kahjustatud liigeses ja intensiivistub valu ägenemisega, mistõttu kõik katsed muuta keha asendit ja haiget jalga on asjatud.

Esimene podagra episood näitab, et uraadi kontsentratsioon seerumis on juba pikka aega nii kõrgenenud, et kudedesse on kogunenud suured kogused seda.

kriitikutevaheline periood. Podagra ägenemised võivad kesta ühe või kaks päeva või mitu nädalat, kuid tavaliselt taanduvad need spontaanselt. Tagajärjed puuduvad ja paranemine näib olevat täielik. On asümptomaatiline faas, mida nimetatakse kriitiliseks perioodiks. Sel perioodil patsiendil kaebusi ei esine, mis on diagnostilise väärtusega. Kui umbes 7% patsientidest ei teki teist ptup üldse, siis umbes 60% haigus kordub 1 aasta jooksul. Kriitiline periood võib aga kesta kuni 10 aastat ja lõppeda korduvate episoodidega, millest igaüks muutub järjest pikemaks ja remissioonid on järjest vähem täielikud. Järgnevate löökide korral on protsessi tavaliselt kaasatud mitu liigest, löögid ise muutuvad raskemaks ja pikemaks ning nendega kaasneb palavikuline seisund. Selles etapis võib podagra olla raske eristada teist tüüpi artriidist, näiteks reumatoidartriidist. Harvemini areneb krooniline polüartriit ilma remissioonideta kohe pärast esimest lööki.

Uraatide ja kroonilise podagra artriidi kogunemine. Ravimata patsientidel ületab uraadi tootmise kiirus selle eliminatsiooni kiirust. Selle tulemusena suureneb selle kogus ning lõpuks tekivad kõhredesse, sünoviaalmembraanidesse, kõõlustesse ja pehmetesse kudedesse monoasendatud naatriumuraadi ctalli kogunemine. Nende kogunemiste moodustumise kiirus sõltub hüperurikeemia astmest ja kestusest ning neerukahjustuse raskusastmest. Klassikaline, kuid kindlasti mitte kõige sagedasem kogunemiskoht on kõrvaklapi spiraal või antiheliks (309-1). Podagra ladestused paiknevad sageli ka piki küünarvarre küünarluu pinda küünarliigese koti (309-2) väljaulatuvate osadena, piki Achilleuse kõõlust ja muudes surve all olevates piirkondades. Huvitav on see, et kõige rohkem väljendunud podagra ladestustega patsientidel silutakse kõrva kõverus ja antiheliks.

Podagra ladestusi on raske eristada reumatoidsetest ja muud tüüpi nahaalustest sõlmedest. Nad võivad haavanduda ja eraldada valkjat viskoosset vedelikku, mis on rikas naatriummononaatriumuraadi katallitega. Erinevalt teistest nahaalustest sõlmedest kaovad podagra ladestused harva spontaanselt, kuigi nende suurus võib raviga aeglaselt väheneda. Monoasendatud naatriumuraadi tuvastamine ktalli aspiraadis (polarisatsioonimikroskoobi abil) võimaldab liigitada sõlme podagraks. Podagra ladestused nakatuvad harva. Prominentsete podagra sõlmedega patsientidel näib äge artriit olevat harvem ja vähem raske kui patsientidel, kellel neid ladestusi ei esine. Kroonilised podagra sõlmed tekivad harva enne artriidi tekkimist.

309-1. Podagra naast aurikli spiraalis kõrva tuberkulli kõrval.

309-2.Küünarliigese koti väljaulatuvus podagraga patsiendil. Samuti võite näha uraadi kogunemist nahas ja kerget põletikulist reaktsiooni.

Edukas ravi muudab haiguse loomulikku arengut. Tõhusate antihüperurikeemiliste ainete tulekuga tekivad vaid vähesel arvul patsientidel märgatavad podagra ladestused püsiva liigesekahjustuse või muude krooniliste sümptomitega.

Nefropaatia. Seda või seda neerufunktsiooni häiret täheldatakse peaaegu 90% -l podagra artriidiga patsientidest. Enne kroonilise hemodialüüsi kasutuselevõttu suri 17–25% podagraga patsientidest neerupuudulikkuse tõttu. Selle esialgne ilming võib olla albumiin- või isostenuuria. Raske neerupuudulikkusega patsiendil on mõnikord raske kindlaks teha, kas see on tingitud hüperurikeemiast või on hüperurikeemia neerukahjustuse tagajärg.

Teada on mitut tüüpi neeru parenhüümi kahjustusi. Esiteks on see uraadi nefropaatia, mida peetakse naatriumuraadi monoasendatud uraadi ladestumisest neerude interstitsiaalsesse koesse, ja teiseks obstruktiivne uropaatia, mis on tingitud kusihappekivide moodustumisest kogumiskanalites, neeruvaagnas või kusejuhades. , mille tagajärjel uriini väljavool on blokeeritud.

Uraatide nefropaatia patogenees on teravate vaidluste teema. Hoolimata asjaolust, et mõnede podagraga patsientide neerude interstitsiaalses koes leitakse monoasendatud naatriumuraadi ctallid, puuduvad need enamiku patsientide neerudes. Ja vastupidi, uraadiladestused neerude interstitsiumis tekivad podagra puudumisel, kuigi nende ladestumise kliiniline tähtsus on ebaselge. Tegurid, mis võivad soodustada uraadiladestuste teket neerudes, ei ole teada. Lisaks esines podagraga patsientidel tihe seos neerupatoloogia arengu ja hüpertensiooni vahel. Sageli pole selge, kas hüpertensioon põhjustab neeruhaigust või on hüpertensiooni põhjuseks podagra muutused neerudes.

Äge obstruktiivne uropaatia on ägeda neerupuudulikkuse raske vorm, mis on põhjustatud kusihappe ladestumisest kogumiskanalitesse ja kusejuhadesse. Samal ajal on neerupuudulikkus tihedamalt seotud kusihappe eritumisega kui hüperurikeemiaga. Kõige sagedamini esineb see seisund inimestel: 1) kusihappe väljendunud hüperproduktsiooniga, eriti leukeemia või lümfoomi taustal, kes saavad intensiivset keemiaravi; 2) podagra ja järsk tõus kusihappe eritumine; 3) (võimalik) pärast rasket füüsilist pingutust koos rabdomüolüüsi või krampidega. Aciduria soodustab halvasti lahustuva, ioniseerimata kusihappe moodustumist ja võib seetõttu suurendada tsütaadi ladestumist kõigis nendes tingimustes. Lahkamisel leitakse laienenud proksimaalsete tuubulite luumenist kusihappesademeid. Ravi, mille eesmärk on vähendada kusihappe moodustumist, kiirendada urineerimist ja suurendada kusihappe lahustuvama ioniseeritud vormi (mononaatriumuraadi) osakaalu, viib protsessi vastupidise arenguni.

Nefrolitiaas. USA-s mõjutab podagra 10–25% elanikkonnast, kusihappekividega inimeste arv on ligikaudu 0,01%. Peamine kusihappekivide moodustumist soodustav tegur on kusihappe suurenenud eritumine. Hüperurikusatsiduuria võib olla primaarse podagra tagajärg, kaasasündinud ainevahetushäire, mis põhjustab kusihappe tootmise suurenemist, müeloproliferatiivset haigust ja muid neoplastilisi protsesse. Kui kusihappe eritumine uriiniga ületab 1100 mg / päevas, ulatub kivide moodustumise sagedus 50% -ni. Kusihappekivide moodustumine korreleerub ka seerumi uraadisisalduse suurenemisega: tasemel 130 mg/l ja üle selle ulatub kivide moodustumise kiirus ligikaudu 50%-ni. Muud tegurid, mis soodustavad kusihappekivide moodustumist, on järgmised: 1) uriini liigne happesus; 2) uriini kontsentratsioon; 3) (tõenäoliselt) uriini koostise rikkumine, mis mõjutab kusihappe lahustuvust. ise.

Podagraga patsientidel leitakse sagedamini kaltsiumi sisaldavaid kive; nende esinemissagedus podagra korral ulatub 1-3%-ni, samas kui üldpopulatsioonis on see vaid 0,1%. Kuigi selle seose mehhanism jääb ebaselgeks, leitakse kaltsiumikividega patsientidel sageli hüperurikeemiat ja hüperurikatsiduuriat. Kusihappekivi võib olla kaltsiumikivide moodustumise tuum.

Assotsieerunud riigid. Podagraga patsiendid kannatavad tavaliselt rasvumise, hüpertriglütserideemia ja hüpertensiooni all. Primaarse podagra hüpertriglütserideemia on tihedalt seotud rasvumise või alkoholitarbimisega, mitte otseselt hüperurikeemiaga. Hüpertensiooni esinemissagedus inimestel, kellel pole podagra, on korrelatsioonis vanuse, soo ja rasvumisega. Kui neid tegureid arvesse võtta, selgub, et hüperurikeemia ja hüpertensiooni vahel puudub otsene seos. Diabeedi suurenenud esinemissagedus on tõenäoliselt tingitud ka sellistest teguritest nagu vanus ja rasvumine, mitte otseselt hüperurikeemia. Lõpuks on ateroskleroosi suurenenud esinemissagedus seletatav samaaegse rasvumise, hüpertensiooni, diabeedi ja hüpertriglütserideemiaga.

Nende muutujate rolli sõltumatu analüüs näitab ülekaalulisuse suurimat tähtsust. Hüperurikeemia rasvunud inimestel näib olevat seotud nii kusihappe suurenenud tootmise kui ka vähenenud eritumisega. Krooniline alkoholitarbimine toob kaasa ka selle ületootmise ja ebapiisava eritumise.

Reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus ja amüloidoos esinevad harva koos podagraga. Selle negatiivse seose põhjused pole teada.

Ägedat podagra tuleks kahtlustada igal inimesel, kellel on ootamatu monoartriit, eriti distaalsetes liigestes. alajäsemed. Kõigil neil juhtudel on näidustatud sünoviaalvedeliku aspiratsioon. Podagra lõplik diagnoos tehakse dinaatriumuraadi ctalli tuvastamise põhjal kahjustatud liigese sünoviaalvedelikust leukotsüütides, kasutades polariseeriva valguse mikroskoopiat (309-3). Ktallidel on tüüpiline nõelakuju ja negatiivne kaksikmurduvus. Neid võib leida sünoviaalvedelikus enam kui 95% ägeda podagra artriidiga patsientidest. Suutmatus sünoviaalvedelikus tuvastada uraatide ktalli põhjaliku otsingu ja vajalike tingimuste järgimisega võimaldab diagnoosi välistada. Intratsellulaarsed ktallid on diagnostilise väärtusega, kuid ei välista teist tüüpi artropaatia samaaegset olemasolu.

Podagraga võib kaasneda infektsioon või pseudopodagra (kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi ladestumine). Nakkuse välistamiseks tuleks sünoviaalvedelik Grami järgi värvida ja proovida taimestikku pookida. Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi katallid iseloomustavad nõrgalt positiivset kahekordset murdumist ja on ristkülikukujulisemad kui monoasendatud naatriumuraadi omad. Pabil on nende soolade kalded kergesti eristatavad. Liigese punktsiooni koos sünoviaalvedeliku imemisega ei tohi järgmistel süstidel korrata, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse teist diagnoosi.

Sünoviaalvedeliku aspiratsioon säilitab oma diagnostiline väärtus ja asümptomaatilistel kriitilistel perioodidel. Asümptomaatilise podagraga patsientidel suudab rohkem kui 2/3 aspiraatidest sõrmenääre esimestest metatarsaalsetest liigestest tuvastada ekstratsellulaarset uraati. Neid määratakse vähem kui 5% -l ilma podagrata hüperurikeemiaga inimestest.

Sünoviaalvedeliku analüüs on oluline ka muus osas. Koguarv leukotsüüdid selles võib olla 1-70 10 9 /l või rohkem. Domineerivad polümorfonukleaarsed leukotsüüdid. Nagu ka teistes põletikulistes vedelikes, leitakse selles mutsiini hüübimist. Glükoosi ja kusihappe kontsentratsioon vastab seerumis sisaldusele.

Patsientidel, kellel ei ole võimalik saada sünoviaalvedelikku või avastada rakusisest ctallat, on podagra diagnoos tõenäoliselt põhjendatav, kui: 1) tuvastatakse hüperurikeemia; 2) klassikaline kliiniline sündroom ja 3) väljendunud reaktsioon kolhitsiini jaoks. Ktallide või selle väga informatiivse triaadi puudumisel muutub podagra diagnoos hüpoteetiliseks. Kolhitsiinravi vastuse dramaatiline paranemine on tugev argument podagra artriidi diagnoosimise kasuks, kuid see ei ole patognoomiline.

309-3. Ktalls monohüdraat naatriumuraadi monohüdraat liigesest aspiraadis.

Äge podagra artriit tuleb eristada teiste etioloogiate mono- ja polüartriidist. Podagra on levinud esialgne manifestatsioon, ja paljudele haigustele on iseloomulik esimese varba valulikkus ja turse. Nende hulka kuuluvad pehmete kudede infektsioon, mädane artriit, liigesekoti põletik esimese sõrme välisküljel, lokaalne trauma, reumatoidartriit, degeneratiivne artriit. äge põletik, äge sarkoidoos, psoriaatiline artriit, pseudopodagra, äge kaltsiifiline kõõlusepõletik, palindroomne reuma, Reiteri tõbi ja sporotrichoos. Mõnikord võib podagra segi ajada tselluliidi, gonorröa, jalatalla- ja kannafibroosiga, hematoomiga ja alaägeda bakteriaalse endokardiidiga, millega kaasneb embolisatsioon või mädanemine. Podagra, mis on seotud teiste liigeste, näiteks põlvedega, tuleb eristada ägedast reumaatiline palavik, seerumtõbi, hemartroos ja seotus perifeersete liigeste protsessis anküloseeriva spondüliidi või soolepõletiku korral.

Kroonilist podagra artriiti tuleks eristada reumatoidartriidist, põletikulisest osteoartriidist, psoriaatilisest artriidist, enteropaatilisest artriidist ja perifeersest artriidist, millega kaasnevad spondüloartropaatiad. Monoartriidi spontaanne leevendamine ajaloos, podagra ladestused, tüüpilised muutused röntgenpildil ja hüperurikeemia annavad tunnistust kroonilise podagra kasuks. Krooniline podagra võib sarnaneda muude põletikuliste artropaatiatega. Olemasolevad tõhusad ravimeetodid õigustavad vajadust teha jõupingutusi diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks.

Hüperurikeemia patofüsioloogia. Klassifikatsioon. Hüperurikeemia viitab biokeemilistele tunnustele ja teenib vajalik tingimus podagra areng. Kusihappe kontsentratsioon kehavedelikes määratakse selle tootmise ja eliminatsiooni kiiruse suhtega. See moodustub oksüdatsiooni käigus puriini alused mis võivad olla nii eksogeense kui ka endogeense päritoluga. Ligikaudu 2/3 kusihappest eritub uriiniga (300-600 mg/päevas) ja ligikaudu 1/3 seedetrakti kaudu, kus see lõpuks bakterite poolt hävitatakse. Hüperurikeemia võib olla tingitud suurenenud kiirus kusihappe tootmine, neerude eritumise vähenemine või mõlemad.

Hüperurikeemia ja podagra võib jagada metaboolseks ja renaalseks (tabel 309-1). Metaboolse hüperurikeemia korral suureneb kusihappe tootmine ja neerude päritolu hüperurikeemia korral väheneb selle eritumine neerude kaudu. Alati ei ole võimalik selgelt eristada hüperurikeemia metaboolset ja neerutüüpi. Paljude podagraga patsientide hoolika uurimisega saab tuvastada mõlemad hüperurikeemia tekkemehhanismid. Nendel juhtudel liigitatakse haigusseisund domineeriva komponendi järgi: neeru- või metaboolne. See klassifikatsioon kehtib peamiselt juhtudel, kui podagra või hüperurikeemia on haiguse peamised ilmingud, st kui podagra ei ole sekundaarne mõne teise omandatud haigusega ega kujuta endast kaasasündinud defekti kõrvalsümptomeid, mis põhjustavad esialgu mõnda muud tõsist haigust, mitte podagra. . Mõnikord on primaarsel podagral spetsiifiline geneetiline alus. Sekundaarne hüperurikeemia või sekundaarne podagra on juhud, kui need arenevad mõne muu haiguse sümptomitena või teatud farmakoloogiliste ainete võtmise tagajärjel.

Tabel 309-1 Hüperurikeemia ja podagra klassifikatsioon

Kusihappe hüperproduktsioon. Kusihappe ületootmine tähendab definitsiooni järgi eritumist enam kui 600 mg päevas pärast 5-päevast piiratud puriinisisaldusega dieedi järgimist. Tundub, et need juhtumid moodustavad vähem kui 10% kõigist juhtudest. Patsiendil on puriinide kiirenenud de novo süntees või nende ühendite suurenenud vereringe. Selleks, et ette kujutada vastavate häirete peamisi mehhanisme, tuleks analüüsida puriinide metabolismi skeemi (309-4).

Puriini nukleotiidid – adenüül-, inoos- ja guaanhape (vastavalt AMP, IMP ja GMF) – on puriini biosünteesi lõppproduktid. Neid saab sünteesida kahel viisil: kas otse puriini alustest, st HMP guaniinist, IMP hüpoksantiinist ja AMP adeniinist või de novo, alustades mittepuriini prekursoritest ja läbides moodustumise etapid. IMP, mis toimib tavalise vaheühendina.puriini nukleotiidina. Inosiinhapet saab muundada kas AMP-ks või GMP-ks. Kui puriini nukleotiidid on moodustunud, kasutatakse neid nukleiinhapete, adenosiintrifosfaadi (ATP), tsüklilise AMP, tsüklilise GMP ja mõnede kofaktorite sünteesimiseks.

309-4 Puriinide metabolismi skeem.

1 - amidofosforibosüültransferaas, 2 - hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaas, 3 - FRPP süntetaas, 4 - adeniinfosforibosüültransferaas, 5 - adenosiindeaminaas, 6 - puriinnukleosiidfosforülaas, - nukleotiidnaas 5, 7 - oksidaantaas.

Erinevad puriiniühendid lagunevad puriini nukleotiidide monofosfaatideks. Guaanhape muundatakse guanosiini, guaniini ksantiini kaudu kusihappeks, IMF laguneb inosiini, hüpoksantiini ja ksantiini kaudu samaks kusihappeks ning AMP saab deamineerida IMP-ks ja kataboliseerida edasi inosiini kaudu kusihappeks või muundada inosiiniks alternatiivse tee kaudu. vahepealse adenosiini moodustumisega .

Hoolimata asjaolust, et puriinide metabolismi reguleerimine on üsna keeruline, on inimeste kusihappe sünteesi kiiruse peamine määraja ilmselt 5-fosforibosüül-1-pürofosfaadi (FRPP) rakusisene kontsentratsioon. Reeglina suureneb FRPP taseme tõus rakus kusihappe süntees, selle taseme langusega see väheneb. Vaatamata mõnele erandile on see enamikul juhtudel nii.

Kusihappe liigne tootmine vähesel arvul täiskasvanud patsientidel on kaasasündinud ainevahetushäire esmane või sekundaarne ilming. Hüperurikeemia ja podagra võivad olla hüpoksantiin-guaniini fosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse (reaktsioon 2 309-4) või FRPP süntetaasi suurenenud aktiivsuse (3. reaktsioon 309-4) esmaseks ilminguks. Lesch-Nyhani sündroomi korral põhjustab hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi peaaegu täielik puudulikkus sekundaarset hüperurikeemiat. Neid tõsiseid kaasasündinud kõrvalekaldeid käsitletakse üksikasjalikumalt allpool.

Nimetatud kaasasündinud ainevahetushäirete (hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi puudulikkus ja FRPP süntetaasi liigne aktiivsus) korral määratakse vähem kui 15% kõigist kusihappe suurenenud tootmisest tingitud primaarse hüperurikeemia juhtudest. Selle tootmise suurenemise põhjus enamikul patsientidel jääb ebaselgeks.

Kusihappe suurenenud tootmisega seotud sekundaarne hüperurikeemia võib olla seotud paljude põhjustega. Mõnedel patsientidel on kusihappe eritumise suurenemine, nagu ka primaarse podagra korral, tingitud denovo puriini biosünteesi kiirenemisest. Glükoos-6-fosfataasi puudulikkusega patsientidel (I tüüpi glükogeeni ladestumise haigus) suureneb pidevalt kusihappe tootmine, samuti kiireneb puriinide de novo biosüntees (ptk 313). Kusihappe ületootmine selle ensüümi kõrvalekalde korral on tingitud mitmest mehhanismist. Puriinide de novo sünteesi kiirenemine võib osaliselt olla tingitud FRPP kiirendatud sünteesist. Lisaks aitab kusihappe eritumise suurenemine kaasa puriini nukleotiidide kiirenenud lagunemisele. Mõlemad mehhanismid käivitatakse glükoosi kui energiaallika puudumise tõttu ja kusihappe tootmist saab vähendada sellele haigusele tüüpilise hüpoglükeemia püsiva korrigeerimisega.

Enamikul kusihappe liigsest tootmisest tingitud sekundaarse hüperurikeemiaga patsientide puhul on peamine rikkumine ilmselgelt nukleiinhapete ringluse kiirenemine. Luuüdi aktiivsuse suurenemine või lühenemine eluring teiste kudede rakud, millega kaasneb nukleiinhapete ringluse kiirenemine, on iseloomulikud paljudele haigustele, sealhulgas müeloproliferatiivsele ja lümfoproliferatiivsele, hulgimüeloomile, sekundaarsele polütsüteemiale, kahjulik aneemia, mõned hemoglobinopaatiad, talasseemia, teised hemolüütiline aneemia, Nakkuslik mononukleoos ja mitmed kartsinoomid. Nukleiinhapete kiirenenud tsirkulatsioon põhjustab omakorda hüperurikeemiat, hüperurikatsiduuriat ja puriinide de novo biosünteesi kiiruse kompenseerivat suurenemist.

Eritumise vähenemine. Paljudel podagraga patsientidel saavutatakse selline kusihappe eritumise kiirus ainult siis, kui plasma uraaditase on 10-20 mg/l üle normi (309-5). See patoloogia on kõige enam väljendunud normaalse kusihappe tootmisega patsientidel ja enamikul selle hüperproduktsiooni juhtudel puudub.

Uraatide eritumine sõltub glomerulaarfiltratsioonist, tubulaarsest reabsorptsioonist ja sekretsioonist. Näib, et kusihape filtreeritakse täielikult glomerulites ja reabsorbeerub proksimaalses tuubulis (st läbib presekretoorse reabsorptsiooni). See eritub proksimaalsete tuubulite alussegmentides ja teises reabsorptsioonikohas distaalne proksimaalne tuubul - see läbib taas osalise reabsorptsiooni (sekretsioonijärgne reabsorptsioon). Kuigi osa sellest võib tagasi imenduda nii Henle ahela tõusvas harus kui ka kogumiskanalis, peetakse neid kahte kohta kvantitatiivselt vähem tähtsaks. Katsed määrata täpsemalt nende viimaste kohtade lokaliseerimine ja olemus ning kvantifitseerida nende rolli kusihappe transportimisel tervel või haigel inimesel on reeglina ebaõnnestunud.

Teoreetiliselt võib enamiku podagraga patsientide kusihappe eritumine neerude kaudu olla tingitud: 1) filtratsioonikiiruse vähenemisest; 2) reabsorptsiooni suurenemisest või 3) sekretsiooni kiiruse vähenemisest. Puuduvad vaieldamatud andmed ühegi nimetatud mehhanismi rolli kohta peamise defektina; on tõenäoline, et podagraga patsientidel esinevad kõik kolm tegurit.

Paljusid sekundaarse hüperurikeemia ja podagra juhtumeid võib pidada ka kusihappe neerude kaudu eritumise vähenemise tulemuseks. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine põhjustab kusihappe filtreerimiskoormuse vähenemist ja seeläbi hüperurikeemiat; neerupatoloogiaga patsientidel tekib seetõttu hüperurikeemia. Mõnede neeruhaiguste (polütsüstiline ja plii-nefropaatia) puhul on oletatud muid tegureid, nagu kusihappe sekretsiooni vähenemine. Podagra raskendab harva neeruhaigusest tingitud sekundaarset hüperurikeemiat.

Sekundaarse hüperurikeemia üks olulisemaid põhjuseid on diureetikumravi. Nende põhjustatud tsirkuleeriva plasma mahu vähenemine põhjustab kusihappe tubulaarse reabsorptsiooni suurenemist, samuti selle filtreerimise vähenemist. Diureetikumidega seotud hüperurikeemia korral võib oluline olla ka kusihappe sekretsiooni vähenemine. Mitmed teised ravimid põhjustavad samuti hüperurikeemiat määramata neerumehhanismide kaudu; nende ainete hulka kuuluvad väikeses annuses atsetüülsalitsüülhape (aspiriin), pürasiinamiid, nikotiinhape, etambutool ja etanool.

309-5. Kusihappe eritumise kiirus at erinevad tasemed plasma uraat mittepodagraga inimestel (mustad sümbolid) ja podagraga patsientidel (heledad sümbolid).

Suured sümbolid tähistavad keskmisi väärtusi, väikesed sümbolid tähistavad üksikuid andmeid mitme keskmise väärtuse kohta (hajutusaste rühmades). Uuringud viidi läbi algtingimustes, pärast RNA allaneelamist ja pärast liitiumuraadi manustamist (autor: Wyngaarden. Reprodutseeritud AcademicPressi loal).

Arvatakse, et kusihappe eritumine neerude kaudu on oluline hüperurikeemia mehhanism, mis kaasneb mitmete patoloogiliste seisunditega. Neerupealiste puudulikkusega ja nefrogeense suhkurtõvega seotud hüperurikeemia korral võib oma osa mängida tsirkuleeriva plasmamahu vähenemine. Paljudes olukordades peetakse hüperurikeemiat kusihappe sekretsiooni konkureeriva pärssimise tulemuseks. orgaanilised happed, mis erituvad ilmselt samade neerutuubulite mehhanismide abil nagu kusihape. Näiteks paastumine (ketoos ja vabad rasvhapped), alkohoolne ketoos, diabeetiline ketoatsidoos, vahtrasiirupi haigus ja mis tahes päritoluga laktatsidoos. Selliste seisundite korral nagu hüperparatüreoidism, hüpoparatüreoidism, pseudohüpoparatüreoidism ja hüpotüreoidism võib hüperurikeemia olla ka neerude põhjus, kuid selle sümptomi mehhanism on ebaselge.

Ägeda podagra artriidi patogenees. Mononaatriumuraadi esialgse katalliseerumise põhjused liigeses pärast ligikaudu 30-aastast asümptomaatilise hüperurikeemia perioodi ei ole täielikult teada. Püsiv hüperurikeemia põhjustab lõpuks sünoviaalmembraani lamerakujulistes rakkudes mikroladestuste moodustumist ja tõenäoliselt ka naatriumuraadi akumuleerumist selle suhtes kõrge afiinsusega proteoglükaanide kõhredesse. Ühel või teisel põhjusel, sealhulgas ilmselt traumaga koos mikrolademete hävimisega ja kõhre proteoglükaanide kiirenemisega, vabanevad uraadiktallid episoodiliselt sünoviaalvedelikku. Selle ladestumist võivad kiirendada ka muud tegurid, nt madal temperatuur liigeses või ebapiisav vee ja uraadi tagasiimendumine sünoviaalvedelikust.

Kui liigeseõõnes moodustub piisav kogus kthalle, provotseerivad ägedat ptup-i mitmed tegurid, sealhulgas: 1) kthallide fagotsütoos leukotsüütide poolt koos kemotaksise valgu kiire vabanemisega nendest rakkudest; 2) kallikreiinisüsteemi aktiveerimine. 3) komplemendi aktiveerimine, millele järgneb selle kemotaktiliste komponentide moodustumine: 4) leukotsüütide lüsosoomide rebenemise lõppstaadiumis uraat-ctalla poolt, millega kaasneb nende rakkude terviklikkuse rikkumine ja lüsosoomiproduktide vabanemine sünoviaalvedelik. Kuigi ägeda podagra artriidi patogeneesi mõistmisel on tehtud mõningaid edusamme, tuleb vastata küsimustele, mis on seotud ägeda artriidi spontaanse lahenemise ja kolhitsiini toimega.

Ravi. Podagra ravi hõlmab: 1) võimalusel ägeda ptupa kiiret ja hoolikat leevendamist; 2) ägeda podagra artriidi kordumise ennetamist; 3) naatriumuraadi monoasendatud uraadi ladestumisest liigestesse põhjustatud haiguse tüsistuste ennetamist või taandumist. , neerud ja muud koed; 4) kaasuvate sümptomite, nagu rasvumine, hüpertriglütserideemia või hüpertensioon, ennetamine või taandareng; 5) kusihappe neerukivide tekke ennetamine.

Ägeda podagra ravi. Ägeda podagra artriidi korral viiakse läbi põletikuvastane ravi. Kõige sagedamini kasutatav on kolhitsiin. See on ette nähtud suukaudseks manustamiseks, tavaliselt annuses 0,5 mg iga tund või 1 mg iga 2 tunni järel ja ravi jätkatakse kuni: 1) patsiendi seisund ei leevene; 2) kõrvaltoimed seedetraktist või 3) ravimi koguannus ei ulatu toime puudumise taustal 6 mg-ni. Kolhitsiin on kõige tõhusam, kui ravi alustatakse varsti pärast sümptomite ilmnemist. Ravi esimese 12 tunni jooksul paraneb seisund märkimisväärselt enam kui 75% patsientidest. Kuid 80% patsientidest põhjustab ravim seedetrakti kõrvaltoimeid, mis võivad ilmneda enne kliinilist paranemist või samaaegselt sellega. Suukaudsel manustamisel saavutatakse kolhitsiini maksimaalne plasmakontsentratsioon umbes 2 tunni pärast, mistõttu võib eeldada, et selle manustamine annuses 1,0 mg iga 2 tunni järel põhjustab väiksema tõenäosusega toksilise annuse kuhjumist enne ravitoime avaldumist. . Sest siiski, terapeutiline toime seotud kolhitsiini tasemega leukotsüütides, mitte plasmas, vajab raviskeemi tõhusus täiendavat hindamist.

Kolhitsiini intravenoossel manustamisel ei esine seedetrakti kõrvaltoimeid ja patsiendi seisund paraneb kiiremini. Pärast ühekordset süstimist suureneb ravimi tase leukotsüütides, püsides konstantsena 24 tundi ja seda saab määrata isegi 10 päeva pärast. Algannusena tuleb manustada 2 mg intravenoosselt ja seejärel vajadusel korduvalt 1 mg kaks korda 6-tunnise intervalliga Kolhitsiini intravenoossel manustamisel tuleb järgida erilisi ettevaatusabinõusid. Sellel on ärritav toime ja kui see siseneb anumat ümbritsevatesse kudedesse, võib see põhjustada tugevat valu ja nekroosi. Oluline on meeles pidada, et intravenoosne manustamisviis nõuab hoolt ja ravimit tuleb lahjendada 5-10 mahus tavalise soolalahusega ning infusiooni jätkata vähemalt 5 minutit. Nii suukaudselt kui ka parenteraalselt võib kolhitsiin pärssida luuüdi funktsiooni ja põhjustada alopeetsiat, maksarakkude puudulikkust, vaimset depressiooni, krampe, tõusvat halvatust, hingamisdepressiooni ja surma. Toksilised toimed on tõenäolisemad maksa-, luuüdi- või neeruhaigusega patsientidel ning neil, kes saavad kolhitsiini säilitusannuseid. Kõikidel juhtudel tuleb ravimi annust vähendada. Seda ei tohi anda neutropeeniaga patsientidele.

Teised põletikuvastased ravimid, sealhulgas indometatsiin, fenüülbutasoon, naprokseen ja fenoprofeen, on samuti tõhusad ägeda podagra artriidi korral.

Indometatsiini võib manustada suukaudselt annuses 75 mg, pärast mida iga 6 tunni järel peaks patsient saama 50 mg; ravi nende annustega jätkub järgmisel päeval pärast sümptomite kadumist, seejärel vähendatakse annust 50 mg-ni iga 8 tunni järel (kolm korda) ja 25 mg-ni iga 8 tunni järel (samuti kolm korda). Indometatsiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired, naatriumi peetus organismis ja kesknärvisüsteemi sümptomid. Kuigi need annused võivad põhjustada kõrvaltoimeid kuni 60%-l patsientidest, on indometatsiin tavaliselt paremini talutav kui kolhitsiin ja see on tõenäoliselt ägeda podagra artriidi korral valitud ravim. Ravi efektiivsuse suurendamiseks ja patoloogia ilmingute vähendamiseks tuleb patsienti hoiatada, et põletikuvastaste ravimite võtmist tuleks alustada esimestest valuaistingutest. Kusihappe ja allopurinooli eritumist stimuleerivad ravimid on ägeda podagra korral ebaefektiivsed.

Ägeda podagra korral, eriti kui kolhitsiin ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on vastunäidustatud või ebaefektiivsed, on kasulik glükokortikoidide süsteemne või lokaalne (st intraartikulaarne) manustamine. Süsteemseks manustamiseks, olgu see siis suukaudselt või intravenoosselt, tuleb mõõdukaid annuseid manustada mitme päeva jooksul, kuna glükokortikoidide kontsentratsioon väheneb kiiresti ja nende toime lakkab. Pikatoimelise ravimi intraartikulaarne süstimine steroidne ravim(nt triamtsinoloonheksatsetoniid 15-30 mg) võib leevendada monoartriidi või bursiidi sümptomeid 24-36 tunni jooksul.See ravi on eriti kasulik, kui standardset annustamisskeemi ei saa kasutada.

Ärahoidmine. Pärast ägeda ptupa peatamist kasutatakse retsidiivi tõenäosuse vähendamiseks mitmeid meetmeid. Nende hulka kuuluvad: 1) igapäevane profülaktiline kolhitsiin või indometatsiin; 2) rasvunud patsientide kontrollitud kehakaalu langus; 3) teadaolevate esilekutsuvate tegurite, näiteks suured hulgad alkohol või puriinirikkad toidud 4) hüperurikeemiliste ravimite kasutamine.

Väikeste kolhitsiini annuste igapäevane tarbimine takistab tõhusalt järgnevate ägedate löövete teket. Kolhitsiin ööpäevases annuses 1–2 mg on efektiivne peaaegu 1/4 podagraga patsientidest ja ebaefektiivne umbes 5% patsientidest. Lisaks on see raviprogramm ohutu ja sellel pole praktiliselt mingeid kõrvalmõjusid. Kui aga uraadi kontsentratsioon seerumis ei püsi normaalses vahemikus, säästetakse patsienti ainult ägedast artriidist, mitte aga muudest podagra ilmingutest. Säilitusravi kolhitsiiniga on eriti näidustatud esimese 2 aasta jooksul pärast hüperurikeemiliste ravimitega alustamist.

Monoasendatud naatriumuraadi podagra ladestumise ennetamine või stimuleerimine kudedes. Hüperurikeemilised ained vähendavad seerumi uraatide kontsentratsiooni üsna tõhusalt, seetõttu tuleks neid kasutada patsientidel, kellel on: 1) üks või mitu ägedat podagralist artriiti; 2) üks või mitu podagra ladestumist; 3) kusihappe nefrolitiaas. Nende kasutamise eesmärk on hoida uraaditaset seerumis alla 70 mg / l; st minimaalses kontsentratsioonis, mille juures uraat küllastab rakuvälist vedelikku. Seda taset saab saavutada ravimitega, mis suurendavad kusihappe eritumist neerude kaudu, või vähendades selle happe tootmist. Hüperurikeemilistel ainetel ei ole tavaliselt põletikuvastast toimet. Urikosuurilised ravimid vähendavad seerumi uraaditaset, suurendades selle eritumist neerude kaudu. Hoolimata asjaolust, et see omadus on paljudel ainetel, on probenetsiid ja sulfiinpürasoon Ameerika Ühendriikides kõige tõhusamad. Probenetsiidi määratakse tavaliselt algannusena 250 mg kaks korda päevas. Mõne nädala pärast suurendatakse seda, et tagada seerumi uraadikontsentratsiooni oluline vähenemine. Pooltel patsientidest on seda võimalik saavutada koguannusega 1 g päevas; maksimaalne annus ei tohi ületada 3,0 g päevas. Kuna probenetsiidi poolväärtusaeg on 6-12 tundi, tuleb seda võtta võrdsetes annustes 2-4 korda päevas. Peamised kõrvaltoimed on ülitundlikkus, nahalööve ja seedetrakti sümptomid. Vaatamata harvaesinevatele toksiliste mõjude juhtudele sunnivad need kõrvaltoimed peaaegu 1/3 patsientidest ravi katkestama.

Sulfiinpürasoon on fenüülbutasooni metaboliit, millel puudub põletikuvastane toime. Nad alustavad ravi annusega 50 mg kaks korda päevas, suurendades annust järk-järgult säilitustasemeni 300-400 mg päevas 3-4 korda. Maksimaalne efektiivne ööpäevane annus on 800 mg. Kõrvaltoimed on sarnased probenetsiidi omadega, kuigi luuüdi toksilisuse esinemissagedus võib olla suurem. Ligikaudu 25% patsientidest lõpetab ühel või teisel põhjusel ravimi võtmise.

Probenetsiid ja sulfiinpürasoon on efektiivsed enamikul hüperurikeemia ja podagra juhtudel. Lisaks ravimitalumatusele võib ravi ebaõnnestumise põhjuseks olla nende raviskeemi rikkumine, salitsülaatide samaaegne kasutamine või neerufunktsiooni kahjustus. Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin) blokeerib mis tahes annuses probenetsiidi ja sulfiinpürasooni urikosuurilise toime. Need muutuvad vähem efektiivseks, kui kreatiniini kliirens on alla 80 ml/min ja peatub 30 ml/min juures.

Urikosuuriliste ravimitega ravist tingitud uraadisisalduse negatiivse tasakaalu korral väheneb uraadisisaldus seerumis ja kusihappe eritumine uriiniga ületab algtaseme. Ravi jätkamine põhjustab liigse uraadi mobiliseerumist ja eritumist, selle kogus seerumis väheneb ja kusihappe eritumine uriiniga jõuab peaaegu algväärtusteni. Selle eritumise mööduv suurenemine, mis kestab tavaliselt vaid paar päeva, võib 1/10 patsientidest põhjustada neerukivide moodustumist. Selle tüsistuse vältimiseks tuleb urikosuuriliste ainete kasutamist alustada väikeste annustega, suurendades neid järk-järgult. Säilitage suurenenud urineerimine piisava hüdratsiooni ja uriini leelistamiseks suukaudne tarbimine naatriumvesinikkarbonaat üksi või koos atsetasoolamiidiga vähendab kivide moodustumise tõenäosust. Ideaalne kandidaat urikosuuriliste ravimitega ravimiseks on alla 60-aastane normaalse dieediga patsient, kellel on normaalne neerufunktsioon ja kusihappe eritumine on alla 700 mg/päevas ning kellel pole anamneesis neerukive.

Hüperurikeemiat saab korrigeerida ka allopurinooliga, mis vähendab kusihappe sünteesi. See inhibeerib ksantiini oksüdaasi (reaktsioon 8 poolt 309-4), mis katalüüsib hüpoksantiini oksüdeerumist ksantiiniks ja ksantiini oksüdeerumist kusihappeks. Kuigi allopurinooli poolväärtusaeg organismis on vaid 2-3 tundi, muundub see peamiselt oksüpurinooliks, mis on sama tõhus ksantiinoksüdaasi inhibiitor, kuid mille poolväärtusaeg on 18-30 tundi. Enamikul patsientidest on efektiivne annus 300 mg päevas. Allopurinooli peamise metaboliidi pika poolväärtusaja tõttu võib seda manustada üks kord päevas. Kuna oksüpurinool eritub peamiselt uriiniga, pikeneb selle poolväärtusaeg neerupuudulikkuse korral. Sellega seoses tuleks neerufunktsiooni väljendunud kahjustusega allopurinooli annust vähendada poole võrra.

Allopurinooli tõsiste kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti düsfunktsioon, nahalööbed, palavik, toksiline epidermaalne nekrolüüs, alopeetsia, luuüdi depressioon, hepatiit, kollatõbi ja vaskuliit. Kõrvaltoimete üldine sagedus ulatub 20% -ni; need arenevad sageli neerupuudulikkuse korral. Ainult 5% patsientidest on nende tõsiduse tõttu vaja ravi allopurinooliga katkestada. Selle väljakirjutamisel tuleb arvestada ravimite ja ravimite koostoimetega, kuna see pikendab merkaptopuriini ja asatiopriini poolväärtusaega ning suurendab tsüklofosfamiidi toksilisust.

Allopurinooli eelistatakse urikosuuriliste ainete ees: 1) suurenenud kusihappe eritumine uriiniga (üle 700 mg päevas üldise dieediga); 2) neerufunktsiooni kahjustus kreatiniini kliirensiga alla 80 ml / min; 3) podagra ladestused liigestes, sõltumata neerufunktsioonist; 4) kusihappe neerukivitõbi; 6) podagra, mis ei allu urikosuuriliste ravimite toimele nende ebaefektiivsuse või talumatuse tõttu. Harvadel juhtudel, kui iga eraldi kasutatud ravim ei toimi, võib allopurinooli kasutada samaaegselt mis tahes urikosuurilise ainega. See ei nõua ravimite annuse muutmist ja tavaliselt kaasneb seerumi uraatide taseme langus.

Ükskõik kui kiire ja väljendunud seerumi uraatide taseme langus võib ravi ajal tekkida äge podagra artriit. Teisisõnu võib ravi alustamine mis tahes antihüperurikeemilise ravimiga põhjustada ägedat nüristust. Lisaks võib suurte podagra ladestuste korral isegi hüperurikeemia raskuse vähenemise taustal aastaks või kauemaks tekkida põletike retsidiivid. Sellega seoses on enne antihüperurikeemiliste ravimite alustamist soovitatav alustada profülaktilist kolhitsiini ja jätkata seda seni, kuni seerumi uraaditase on vähemalt aasta jooksul normi piires või kuni kõik podagra ladestused lahustuvad. Patsiendid peaksid olema teadlikud ägenemiste võimalusest ravi alguses. Enamik patsiente, kellel on suured ladestused liigestes ja/või neerupuudulikkus, peaksid järsult piirama puriinide tarbimist koos toiduga.

Ägeda kusihappenefropaatia ennetamine ja patsientide ravi. Ägeda kusihappenefropaatia korral tuleb kohe alustada intensiivset ravi. Esmalt tuleks urineerimist suurendada suurte veekoguste ja diureetikumidega, näiteks furosemiidiga. Uriin leelistatakse, nii et kusihape muudetakse lahustuvamaks naatriummononaatriumuraadiks. Leelistamine saavutatakse naatriumvesinikkarbonaadiga üksi või kombinatsioonis atsetasoolamiidiga. Kusihappe moodustumise vähendamiseks tuleb manustada ka allopurinooli. Nendel juhtudel on selle algannus 8 mg/kg üks kord ööpäevas. 3-4 päeva pärast, kui neerupuudulikkus püsib, vähendatakse annust 100-200 mg-ni päevas. Kusihappe neerukivide puhul on ravi sama, mis kusihappenefropaatiat. Enamasti piisab allopurinooli kombineerimisest ainult suure koguse vedeliku tarbimisega.

Hüperurikeemiaga patsientide ravi. Hüperurikeemiaga patsientide läbivaatus on suunatud: 1) selle põhjuse väljaselgitamisele, mis võib viidata muule raskele haigusele 2) koe- ja elundikahjustuse ning selle astme hindamine; 3) kaasuvate häirete tuvastamine. Praktikas lahendatakse kõik need ülesanded üheaegselt, kuna otsus hüperurikeemia ja ravi olulisuse kohta sõltub vastusest kõigile neile küsimustele.

Hüperurikeemia puhul on kõige olulisemad kusihappe uriinianalüüsi tulemused. Urolitiaasi anamneesi näidustuste korral kuvatakse ülevaade kõhuõõnest ja intravenoossest püelograafiast. Kui leitakse neerukivid, võib abi olla kusihappe ja muude komponentide määramisest. Liigeste patoloogias on soovitatav uurida sünoviaalvedelikku ja teha liigeste röntgenikiirgus. Kui anamneesis on kokkupuude pliiga, võib osutuda vajalikuks määrata plii eritumine uriiniga pärast kaltsiumi-EDTA infusiooni, et diagnoosida pliimürgistusega seotud podagra. Kui kahtlustatakse kusihappe suurenenud tootmist, võib olla näidustatud hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi ja FRPP süntetaasi aktiivsuse määramine erütrotsüütides.

Asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientide ravi. Küsimusele, kas on vaja ravida asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsiente, pole selget vastust. Reeglina ei ole ravi vaja, välja arvatud juhul, kui: 1) patsient kaebab; 2) perekonnas ei ole esinenud podagra, neerukivitõve või neerupuudulikkust või 3) kusihappe eritumine ei ole liiga kõrge (üle 1100 mg päevas). .

Muud puriinide metabolismi häired, millega kaasneb hüperurikeemia ja podagra. Hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus. Hüpoksantiinguaniini fosforibosüültransferaas katalüüsib hüpoksantiini muundumist inooshappeks ja guaniini muutumist guanosiiniks (reaktsioon 2 kuni 309-4). Fosforibosüüli doonor on FRPP. Hüpoksantinguanüülfosforibosüültransferaasi puudulikkus põhjustab FRPP tarbimise vähenemist, mis koguneb tavapärasest suuremates kontsentratsioonides. Liigne FRPP kiirendab denovo puriinide biosünteesi ja suurendab seetõttu kusihappe tootmist.

Lesch-Nyhani sündroom on X-seotud haigus. Sellega kaasnevaks iseloomulikuks biokeemiliseks häireks on hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi (reaktsioon 2 kuni 309-4) väljendunud defitsiit. Patsientidel on hüperurikeemia ja kusihappe liigne hüperproduktsioon. Lisaks tekivad neil omapärased neuroloogilised häired, mida iseloomustavad enesevigastamine, koreoatetoos, lihaste spastilisus ning kasvu- ja vaimne alaareng. Selle haiguse esinemissagedus on hinnanguliselt 1:100 000 vastsündinut.

Ligikaudu 0,5–1,0% täiskasvanud patsientidest, kellel on ülemäärane kusihappe tootmine podagraga, ilmneb hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osaline puudulikkus. Tavaliselt on neil podagra artriit noores eas (15-30 aastat), kusihappe neerukivitõve kõrge sagedus (75%), mõnikord on kombineeritud mõned neuroloogilised sümptomid, sealhulgas düsartria, hüperrefleksia, koordinatsioonihäired ja/või vaimne alaareng. Haigus on päritud X-seotud tunnusena, seega kandub see meestele edasi naissoost kandjatelt.

Ensüüm, mille puudulikkus seda haigust põhjustab (hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaas), pakub geneetikutele märkimisväärset huvi. Kui globiini geenide perekond välja arvata, on hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi lookus kõige enam uuritud inimese üksikgeen.

Inimese hüpoksantiinguaniini fosforibosüültransferaas puhastati homogeense olekuni ja määrati selle aminohappejärjestus. Tavaliselt on selle sugulane molekulmass on 2470 ja subühik koosneb 217 aminohappejäägist. Ensüüm on tetrameer, mis koosneb neljast identsest subühikust. Hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasil on ka neli varianti (tabel 309-2). Igas neist põhjustab ühe aminohappe asendamine kas valgu katalüütiliste omaduste kadumise või ensüümi konstantse kontsentratsiooni vähenemise mutantse valgu sünteesi vähenemise või lagunemise kiirenemise tõttu. .

Kloonitud ja dešifreeritud on güloksantinguaniini fosforibosüültransferaasi kodeeriva messenger-RNA-ga (mRNA) komplementaarne DNA järjestus. Molekulaarse sondina kasutati seda järjestust ka rühma naiste kandeseisundi tuvastamiseks, keda tavapäraste meetoditega ei olnud võimalik tuvastada. Inimese geen kanti hiirele, kasutades vektorretroviirusega nakatunud luuüdi siirdamist. Inimese hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi ekspressioon sel viisil töödeldud hiirtel tehti kindlalt kindlaks.Viimasel ajal on saadud ka transgeenne hiireliin, milles inimese ensüüm ekspresseerub samades kudedes, mis inimestel.

Samaaegseid biokeemilisi kõrvalekaldeid, mis põhjustavad Lesch-Nyhani sündroomi väljendunud neuroloogilisi ilminguid, ei ole piisavalt dešifreeritud. Patsientide aju surmajärgne uurimine näitas spetsiifilise defekti tunnuseid tsentraalsetes dopamiinergilistes radades, eriti basaalganglionides ja nucleusacumbensis. Asjakohased in vivo andmed saadi hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkusega patsientidel tehtud positronemissioontomograafia (PET) abil. Enamikul selle meetodiga uuritud patsientidest tuvastati 2-fluoro-desoksüglükoosi vahetuse rikkumine sabatuumas. Seos dopamiinergilise närvisüsteemi patoloogia ja puriinide metabolismi häirete vahel jääb ebaselgeks.

Hüperurikeemia, mis on tingitud hüpoksantiin-guaniini fosforibosüültransferaasi osalisest või täielikust puudulikkusest, reageerib edukalt ksantiinoksüdaasi inhibiitori allopurinooli toimele. Sellisel juhul moodustuvad vähesel arvul patsientidel ksantiinikivid, kuid enamik neist, kellel on neerukivid ja podagra, on paranenud. Spetsiifilised ravimeetodid neuroloogilised häired ei eksisteeri Lesch-Nyhani sündroomi korral.

FRPP süntetaasi variandid. Tuvastati mitu perekonda, kelle liikmetel oli suurenenud FRPP süntetaasi ensüümi aktiivsus (reaktsioon 3 kuni 309-4). Kõigil kolmel teadaoleval mutantse ensüümi tüübil on suurenenud aktiivsus, mis põhjustab FRPP intratsellulaarse kontsentratsiooni suurenemist, puriinide biosünteesi kiirenemist ja kusihappe eritumise suurenemist. See haigus on pärilik ka X-seotud tunnusena. Nagu hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse korral, areneb podagra selle patoloogia puhul tavaliselt teisel või kolmandal 10 eluaastal ja sageli moodustuvad kusihappekivid. Mitu last suurenenud aktiivsus FRPP-süntetaas kombineeriti närvikurtusega.

Muud puriinide ainevahetuse häired. Adeniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus. Adeniinfosforibosüültransferaas katalüüsib adeniini konversiooni AMP-ks (reaktsioon 4 309-4 juures). Esimene inimene, kellel leiti selle ensüümi puudus, oli selle defekti suhtes heterosügootne ja tal ei olnud kliinilisi sümptomeid. Siis leiti, et selle tunnuse heterosügootsus on üsna laialt levinud, tõenäoliselt sagedusega 1:100. Praegu on selle ensüümi puudulikkuse jaoks tuvastatud 11 homosügooti, ​​mille neerukivid koosnesid 2,8-dioksadeniinist. Keemilise sarnasuse tõttu on 2,8-dioksadeniin kergesti segi ajatav kusihappega, mistõttu diagnoositi neil patsientidel algselt ekslikult kusihappenefrolitiaas.

Tabel 309-2. Inimese hüpoksantingguaniini fosforibosüültransferaasi mutantsete vormide struktuuri- ja funktsionaalsed häired

Märge. FRPP tähendab 5-fosforibosüül-1-pürofosfaati, Arg-arginiini, Gly-glütsiini, Ser-seriini. Leu - leutsiin, Asn - asparagiin. Asp-asparagiinhape,®-asendatud (Wilsone tal. järgi).

Adenosiindeaminaasi puudulikkus ja puriinnukleosiidfosforülaasi puudulikkus 256. peatükis.

Ksantiinoksüdaasi puudulikkus. Ksantiini oksüdaas katalüüsib hüpoksantiini oksüdeerumist ksantiiniks, ksantiini kusihappeks ja adeniini oksüdeerumist 2,8-dioksadeniiniks (reaktsioon 8 309-4 abil). Ksantinuuria, esimene kaasasündinud puriinide metabolismi häire, mis on dešifreeritud ensümaatilisel tasemel, on tingitud ksantiinoksüdaasi puudulikkusest. Selle tulemusena ilmnevad ksantinuuriaga patsientidel hüpourikeemia ja hüpourikaciduuria, samuti oksüpuriinide, hüpoksantiini ja ksantiini suurenenud eritumine uriiniga. Pooled patsientidest ei kaeba ja 1/3 in kuseteede moodustuvad ksantiinikivid. Mitmel patsiendil tekkis müopaatia ja kolmel polüartriit, mis võib olla katalliumi põhjustatud sünoviidi ilming. Iga sümptomi tekkimisel on ksantiini sadestumine väga oluline.

Neljal patsiendil kombineeriti kaasasündinud ksantiinoksüdaasi puudulikkus sulfaatoksüdaasi kaasasündinud puudulikkusega. Vastsündinute kliinilises pildis domineerisid rasked neuroloogiline patoloogia, mis on iseloomulik isoleeritud sulfaatoksüdaasi puudulikkusele. Hoolimata asjaolust, et mõlema ensüümi funktsioneerimiseks vajaliku molübdaadi kofaktori puudulikkust peeti peamiseks defektiks, oli ravi ammooniummolübdaadiga ebaefektiivne. Patsiendil, kes oli täielikult parenteraalsel toitumisel, tekkis haigus, mis simuleeris ksantiinoksüdaasi ja sulfaatoksüdaasi kombineeritud puudulikkust. Pärast ammooniummolübdaadiga töötlemist normaliseeriti ensüümide funktsioon täielikult, mis viis kliinilise taastumiseni.

Müoadenülaadi deaminaasi puudulikkus. Müoadenülaatdeaminaasi, adenülaadi deaminaasi isoensüümi, leidub ainult skeletilihastes. Ensüüm katalüüsib adenülaadi (AMP) konversiooni inooshappeks (IMF). See reaktsioon on moodustav osa purinonukleotiidide tsüklis ja ilmselt on see oluline skeletilihaste energia tootmise ja kasutamise protsesside säilitamiseks.

Selle ensüümi puudulikkus määratakse ainult skeletilihastes. Enamikul patsientidest tekib treeningu ajal müalgia. lihasspasmid ja väsimustunne. Ligikaudu 1/3 patsientidest kaebavad lihasnõrkuse üle isegi treeningu puudumisel. Mõned patsiendid ei kurda.

Tavaliselt avaldub haigus lapsepõlves ja noorukieas. Selle kliinilised sümptomid on samad, mis metaboolse müopaatia korral. Kreatiniinkinaasi tase on tõusnud vähem kui pooltel juhtudest. Elektromüograafilised uuringud ja lihaste biopsiaproovide tavapärane histoloogia näitavad mittespetsiifilisi muutusi. Arvatavasti saab adenülaatdeaminaasi puudulikkust diagnoosida küünarvarre isheemilise jõudluskatse tulemuste põhjal. Selle ensüümi puudulikkusega patsientidel väheneb ammoniaagi tootmine, kuna AMP deaminatsioon on blokeeritud. Diagnoos tuleb kinnitada AMP deaminaasi aktiivsuse otsese määramisega skeletilihaste biopsias, nagu vähenenud ammoniaagi tootmine töö ajal on iseloomulik ka teistele müopaatiatele. Haigus progresseerub aeglaselt ja põhjustab enamikul juhtudel töövõime mõningast langust. Efektiivne spetsiifiline ravi puudub.

Adenüülsuktsinaasi puudus. Adenüülsuktsinaasi puudulikkusega patsiendid on vaimselt alaarenenud ja kannatavad sageli autismi all. Lisaks kannatavad nad krambihoogude all, nende psühhomotoorne areng on hilinenud ja täheldatakse mitmeid liikumishäireid. Suktsinüülaminoimidasooli karboksamidribosiidi ja suktsinüüladenosiini eritumine uriiniga suureneb. Diagnoos tehakse kindlaks ensüümi aktiivsuse osalise või täieliku puudumise tuvastamisel maksas, neerudes või skeletilihastes. Lümfotsüütides ja fibroblastides määratakse selle osaline puudulikkus. Prognoos on teadmata ja spetsiifiline ravi pole arenenud.