Raport “Kõhuhaavad ja vigastused. Eriarstiabi. Kõhu suurte veresoonte kahjustus

Iga inimene peab olema valmis igaks hädaolukorraks. Esmaabi andmise reeglitega tutvutakse kooli eluohutuse tundides. Oluline on mitte sattuda segadusse ja püüda meeles pidada kõike, mida tead ja suudad.

Kui a me räägime jäsemete vigastuste osas on esimene samm verejooksu peatamine ja jäseme liikumatus. Kõhuhaavadega on olukord keerulisem, rind või vaagen. Sellest, milline peaks olema esmaabi kõhu haavamisel, kirjeldatakse allpool.

Kõhuhaavad on järgmised: mitteläbivad ja läbistavad. lahtised haavad - sügavad haavad mis tungivad sügavale kõhuõõnde ja sellega kaasneb siseorganite, enamikul juhtudel soolte, trauma.

Läbistavad haavad on kohutavad, sest need võivad põhjustada järgmisi kahjustusi: neerud, maks, sooled, magu. Seal on Suurepärane võimalus raske verejooks nii välist kui ka sisemist ning on ka võimalus, et sisu sooled langevad kõhuõõnde. See põhjustab mädapõletikku (peritoniit). Esimene samm on verejooksu peatamine surveside. Nakatumise vältimiseks tuleb ümbritsevat haava töödelda joodi või briljantrohelisega. Seejärel kantakse haavale aseptiline salvrätik ja surveside. Juhtub ka seda, et siseelundid ja sooled kukuvad haavast välja. See asjaolu põhjustab haavatutes kohe šoki. Sel juhul tuleb neile peale panna ka aseptiline salvrätik ja seda aeg-ajalt niisutada, et elundid ära ei kuivaks. Neid on võimatu tagasi kõhuõõnde panna. Kõik manipulatsioonid tuleks läbi viia enesekindlalt, kartmata ohvrit kahjustada.

Kui maos on haav, tuleb kohe abi osutada. Kõhuõõnde sattunud võõrkehi ei tohi eemaldada. Vorst on vaja sidemest või vatist väänata ja seejärel ehitada mingi sõõrik ja sellega esemeid kinnitada, et need ei liiguks.

Mitte mingil juhul ärge andke kannatanule suu kaudu juua, süüa ega ravimeid. Saate oma huuli niisutada ainult veega. Transport haiglasse toimub poolistuvas asendis, jalad põlvedes kõverdatud. Ohvrit on vaja kaitsta hüpotermia eest ja mähkida sooja teki sisse.

Haav kõhus põhjustab kannatanule kindlasti tugevat valu. Selleks, et tema kannatusi vähemalt pisut leevendada, peaksite ta korralikult pikali heitma. On vaja lamada selili, painutada põlvi. See asend võimaldab kõhuseina lihastel lõõgastuda. Pane survesideme peale külm. See aitab peatada sisemise verejooksu ja vähendada valu.

Mitteläbitungivad haavad tekivad siis, kui kõht tabab kõva eset, lööb, peksab kõhtu. Sellistel juhtudel tuleb karta sisemist verejooksu, mis ilmneb kõhuõõne veresoonte rebenemise, põrna, maksa, neerude rebenemise tagajärjel. Kui sool on rebenenud, on see täis kõhukelme põletikku. Sellise kõhu vigastuse tunnusteks on iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, pearinglus, kõht muutub kõvaks nagu kivi. Patsient tuleb viivitamatult haiglasse toimetada, et anda võimalikult kiiresti arstiabi. Vett anda, kannatanut toita on võimatu, võib ainult kõhule külma määrida, patsiendi kõhuli panna, jalgu põlvedest kõverdada ja kannatanut šokiseisundist välja tuua.

Raske vigastuse saamisel ohver minestab väga sageli (s lühikest aega minestab valust, hirmust või põnevusest) või on šokiseisundis. Šokk on üsna tõsine seisund, mis häirib inimkeha nõuetekohast toimimist ja võib isegi põhjustada surmav tulemus. See võib areneda suure hulga verekaotuse, tugeva valu tõttu. Selles seisundis patsient on kaetud kleepuva külma higiga, on ärevusseisundis, kõne võib olla segane.

Kõhu tungivate haavadega kaasnevad haavad õõnes- või parenhümaalsed elundid, elundite sündmustik (elundite prolaps väljapoole) ja harva ainult parietaalse kõhukelme kahjustus.

Kliiniliselt täheldatud sümptomid äge verekaotus, traumaatiline šokk, peritoniit. Kuulihaavad on väga rasked. Haava olemasolu, valu kõhus, terav valu palpatsioonil ja pinge lihastes, järsult raske sümptom Shchetkin-Blumberg, kõhuhingamise ja soolestiku motoorika puudumine viitavad kõhuõõne läbitungile.

Peritoniit areneb kiiresti. Keel kuivab, kehatemperatuur tõuseb, ilmneb oksendamine, väljendunud leukotsütoos veres. Kell digitaalne läbivaatus pärasoole määrab kõhukelme valulikkus ja väljaulatuvus Douglase ruumis. Urineerimine viibib, diurees väheneb.

Esmaabi on taotleda aseptiline side, külmetus vigastuskohas, šokivastaste ravimite kasutuselevõtt ja haiglaravi kirurgiaosakonnas. erakorraline operatsioon. Siseorganite sündmustiku korral on vaja ümber kukkunud elunditele asetada sidemerull ja peale kanda soolalahusega märg side.

Ravi käigus tehakse laparotoomia koos siseorganite revisjoniga, nende õmblemisega ja kõhuõõne drenaažiga. Operatsioonijärgne ravi viiakse läbi intensiivravi osakonnas. Patsient peab olema poolistuvas asendis. Esimesed päevad maoõõnes on sond selle sisu püsivaks eemaldamiseks. 5-7 päeva jooksul on vaja hoolitseda drenaažide eest kõhuõõnes.

Kõhutraumaga patsiendi hooldamine

Kõhupiirkonna kahjustuse korral jääb patsient rangeks voodipuhkus. Enne operatsiooni patsiendi jälgimise ajal ei tohi talle anda valuvaigisteid, juua ega süüa. Enne operatsiooni aktiivne infusioonravi, vererõhu ja kehatemperatuuri mõõtmine, pulsilugemine, uuring üldine analüüs veri ja uriin.

Operatsioonijärgsel perioodil paigutatakse patsient intensiivravi osakonda. Pärast narkoosist väljumist antakse talle voodis poolistuv asend. Hoolitsetakse drenaažide eest, arvestatakse kanalisatsiooni kaudu eraldatava vee kogust ja kvaliteeti, igapäevast diureesi. Tehakse peritoneaaldialüüsi, jälgitakse pulsisagedust, vererõhku ja kehatemperatuuri ning jälgitakse sidet operatsioonijärgse haava piirkonnas.

Teostatakse operatsioonijärgse trombemboolia ja kopsutüsistuste ennetamine. Päev hiljem lubatakse patsiendil voodis pöörata, hingamisharjutusi teha. Esimesel päeval sisestas patsient sondi makku. Esialgu läbi viidud parenteraalne toitumine ja 2. päeval on lubatud juua osade annustena, vedelat toitu saab süüa alles alates 3.-4. päevast koos soolemotoorika taastumisega.

Peterburis rahvusvahelise teadus-praktilise konverentsi "Endovideokirurgia multidistsiplinaarses haiglas" raames ROC juhatuse pleenumil esitletud ettekanne "Kõhu vigastused ja vigastused".

Tingimustes kaasaegsed megalinnad kõhuhaavade ja vigastuste raskusaste on suurenenud, mis on seletatav paranemisega haiglaeelne hooldus ja ohvrite haiglasse toimetamise aja märkimisväärne lühenemine. Tänu varustatud elustamisautode ja helikopterite laialdasele kasutamisele meditsiiniline evakueerimine väga raskeid ohvreid, kes olid varem surnud, hakati toimetama spetsialiseeritud traumapunktidesse. Sellest lähtuvalt on suurenenud ka teostatavate kirurgiliste sekkumiste keerukus, mis in viimased aastad tingis vajaduse võtta kasutusele programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise ravi (MCL) või "kahjustuste kontrollimise kirurgia" taktika. Kõhuhaavade ja vigastuste ravis hakati kasutama teisi uusi tehnoloogiaid (endovideokirurgia, hemostaasi füüsilised meetodid), mis muutis oluliselt kirurgilist taktikat ja parandas selle raske patoloogia ravi tulemusi.

HAVADE JA KÕHUVIGASTUSTE KLASSIFIKATSIOON

Kõhuõõne vigastuste klassifitseerimisel lähtutakse kirurgilise trauma klassifitseerimise üldpõhimõtetest.

välja paistma tulistatud vigastused(kuuli-, šrapnell-, miiniplahvatushaavad ja miiniplahvatusvigastused) ja tulistamata kõhuvigastused- mitte-kuulihaavad (torkehaavad, torke-, lõike-, rebenenud-sinikad) ja mehaaniline vigastus.

Kõhu vigastus võib olla läbitungiv(kõhukelme parietaallehe kahjustuse korral) ja mitteläbiv.

Kõhu tungivad haavad on puutujad, pime ja läbi. Kõhu läbitungimatute haavade korral täheldati 10% juhtudest kõhuorganite ja ekstraorgaaniliste moodustiste kahjustusi haavatava mürsu külglöögi energia tõttu.

Kõrval kahjustatud elundite tüüp kõhu vigastused ja mehaanilised vigastused võivad olla ilma kõhuorganite kahjustusteta, õõnesorganite (mao) ja parenhüümi organite (maksa) kahjustusega, suurte kahjustustega. veresooned ja nende kombinatsioon.

Võib kaasneda kõhuvigastus eluohtlikud tagajärjed (pidev intraabdominaalne verejooks, siseorganite kahjustus, jätkuv interstitsiaalne retroperitoneaalne verejooks). Kõhuvigastustega ohvrite hilinenud sünnitusega kuni raviasutus(üle 12 tunni) areneb raskeks nakkuslikud tüsistused- peritoniit, intraabdominaalsed abstsessid, kõhuseina ja retroperitoneaalse ruumi flegmoon.

KEHA PÜSSIHAAVADE DIAGNOSTIKA

Kõhuõõne vigastuse läbitungivuse diagnoosimine ei ole keeruline, kui ilmnevad absoluutsed läbitungimise tunnused: kõhuorganite väljalangemine haavast (eventsioon), soolesisu, uriini või sapi väljavool.

Ülejäänud maos haavatute puhul tehakse diagnoos suhteliste sümptomite põhjal – jätkuv kõhusisene verejooks, mida täheldatakse 60%-l haavatutest, ja kohalikud märgid. Kõhuõõne läbitungiva haava diagnoosimist on kergem teha läbitungivate (tavaliselt kuulihaavade puhul), kui sisse- ja väljalaskeava võrdlus loob ettekujutuse haavakanali kulgemisest. Raskusi põhjustab läbitungiva iseloomu diagnoosimine mitme haava korral, kui haavakanali suunda on raske või võimatu määrata sisse- ja väljalaskeavade lokaliseerimise järgi. Tuleb meeles pidada, et sageli (kuni 40% või rohkem) on kõhuõõne läbitungivad haavad, mille sissepääsuhaav ei paikne mitte kõhuseinal, vaid rindkere alumises, tuharapiirkonnas ja ülemises kolmandikus. reie.

Läbitungimise diagnoosimiseks tulistatud haavad enii tuleb teha kõhu röntgen esi- ja külgprojektsioonides.

kõht (FAST – Focused Assesment with Sonography in Trauma) võimaldab tuvastada vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes (selle kogusega üle 100-200 ml). Negatiivne ultraheli tulemus puudumisel kliinilised tunnused läbitungiv kõhuhaav ja stabiilne hemodünaamika on edasisest diagnostikast keeldumise aluseks (vajadusel tehakse uuesti ultraheli). Kõigil muudel juhtudel negatiivne ultraheli tulemus ei välista kõhu vigastust

Kui läbitungiva vigastuse kahtlus püsib, kasutage instrumentaalsed meetodid kõhuõõne läbitungiva haava diagnoosimine : klambriga haava uurimine, haava progresseeruv laienemine, diagnostiline kõhukelme loputus, videolaparoskoopia ja diagnostika .

Haava uurimine klambriga on kõige lihtne meetod ja kell õige rakendus võib oluliselt lühendada haavatu läbivaatuse kestust.

Klambrihaava uurimise tehnika : operatsioonitoas, pärast ravi tegevusväli, kõverdatud klamber (Billrothi tüüpi) sisestatakse õrnalt haava sisse ja vabastatakse käest. Kui instrument kukub ilma pingutuseta oma massi mõjul kõhuõõnde, tehakse järeldus haava läbitungivsuse kohta. Kui tulemus on vastupidine, lõpetatakse haavakanali edasine uurimine lisakahjustuse tekitamise ohu tõttu. Sel juhul nn järkjärguline laienemine(st revisjoni) kõhuseina haavad. Under kohalik anesteesia haav lõigatakse kihiti lahti, jälgitakse haavakanali kulgu ja tehakse kindlaks, kas parietaalne kõhukelme on kahjustatud või mitte.

Laparotsentees läbitungiva iseloomu määramiseks tulistatud haavad kõht on suhteliselt haruldane (5% kõhupiirkonna haavatutest).

Näidustused laparotsenteesi kasutamiseks:

• - kõhuseina hulgivigastused;
• - haava lokaliseerimine nimmepiirkond või rannikukaare lähedal, kus haava järkjärgulise laienemise teostamine on tehniliselt keeruline;
• - haava järkjärgulise laienemise raskuste korral, kuna haavakanali kulg primaarsete ja sekundaarsete kõrvalekallete tõttu võib olla keeruline ja käänuline;
• - kõhuõõne mitteläbistavate laskehaavadega, kui kahtlustatakse kõhuorganite kahjustust vastavalt "külgkokkupõrke" tüübile (täheldatud 10% haavatutest, kellel on kõhuõõne mitteläbiv tulihaav).

Laparotsenteesi tehnika meetodil V.E. Zakurdajev.

Under kohalik anesteesia kõhu keskjoonel 2–3 cm nabast allapoole tehakse nahale ja nahaalusesse koesse kuni 1,5–2 cm pikkune sisselõige Valepositiivse tulemuse välistamiseks kinnitatakse veritsevatele veresoontele klambrid. Haava ülemises nurgas püütakse ühehambalise konksuga kinni kõhu valge joone aponeuroosi ja tõmmatakse kõhu eesmine sein üles. Pärast seda augustatakse 45–60 ° nurga all kõhusein troakaari ettevaatlike pöörlevate liigutustega (samal ajal nimetissõrm lükatud ettepoole kuni tipuni, et vältida trokaari liiga sügavale sisestamist). Pärast stileti eemaldamist sisestatakse kõhuõõnde läbipaistev polüvinüülkloriidist toru, mille otsas on augud. Vere võtmine toru kaudu või, mis juhtub palju harvem, sisu õõnsad elundid(soolesisu, sapp või uriin) kinnitab kõhuõõne läbitungiva haava diagnoosi ja on näidustus laparotoomiaks. Kui kateetri kaudu midagi ei eritu, juhitakse see trokaarihülsi abil järjestikku paremasse ja vasakusse hüpohondriasse, mõlemasse niudepiirkonnad ja vaagnaõõs. Nendesse kohtadesse süstitakse 10–20 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust, misjärel lahus aspireeritakse süstlaga.

Laparotsenteesi läbiviimise vastunäidustuseks on armi olemasolu kõhu eesseinal pärast eelnevalt tehtud laparotoomiat. Sellistel juhtudel alternatiiv diagnostiline tehnika on mikrolaparotoomia(juurdepääs kõhuõõnde toru sisestamiseks toimub läbi 4–6 cm sisselõike, mis tehakse operatsioonijärgsest armist eemal, tavaliselt mööda poolkuujoont või niudepiirkonda).

Kui laparotsenteesi või mikrolaparotoomia tulemus on kahtlane (vere jälgede leidmine torust, roosa vedeliku aspiratsioon pärast sisestamist füsioloogiline soolalahus) viiakse läbi diagnostiline kõhukelme loputus. Väikesesse vaagnasse viidud toru kinnitatakse ajutiselt naha külge ja selle kaudu juhitakse kõhuõõnde standardkogus (800 ml) 0,9% naatriumkloriidi lahust. Pärast seda pikendatakse toru läbi adapteri teise pika läbipaistva toruga ja selle vaba ots langetatakse anumasse, et koguda väljavoolav vedelik ja dünaamiline vaatlus. Kõhuõõne diagnostilise loputuse tulemuste objektiseerimiseks tehakse väljavoolava vedeliku mikroskoopiline uuring: erütrotsüütide sisaldus selles üle 10000x1012/l on näidustus laparotoomiaks.

Kui kõhuhaava läbitungimist ei ole muude meetoditega võimalik välistada, tehke laparoskoopia ja haavatu ebastabiilse seisundi korral või selle rakendamise võimaluse puudumisel - laparotoomia.

Näidustused diagnostiline laparoskoopia kui kõht on vigastatud, on võimatu välistada selle läbitungimist. Selle rakendamise vastunäidustused määratakse WHC-EC indeksi arvutamise alusel (lisa tabel 1, 2). Väärtusega 6 või enam punkti, kuna laparoskoopia ajal suureneb peamistest elu toetavatest süsteemidest tulenevate tüsistuste oht, tehakse "traditsiooniline". Juhtudel, kui WHC-EC indeksi väärtused on alla 6 punkti, tehakse laparoskoopia. Kui selle indeksi väärtus on 6 punkti, on soovitatav teha laparoskoopia laparolifti (gaasivaba laparoskoopia) või "traditsioonilise" laparotoomia abil.

Kõhuõõne laparoskoopilise läbivaatamise tunnuseks kõhuvigastuste korral on parietaalse kõhukelme põhjalik uurimine kõhuseina haava lokaliseerimise piirkonnas, mis võimaldab enamikul juhtudel välistada või kinnitada vigastuse läbitungimist. . Kui see kinnitust leiab, on vajalik kõhuorganite ülevaatus koos kahjustuse hindamisega ja otsusega kas teha terapeutiline laparoskoopia või minna üle traditsioonilisele laparotoomiale (konversioon). Kahjustuse puudumisel diagnostiline laparoskoopia läbitungivate haavadega lõpeb see tingimata kontrolli paigaldamisega vaagnaõõnde.

Ainult siis, kui nende meetoditega ei ole võimalik välistada kõhuhaava läbitungimist, on lubatud teha diagnostiline (uurimislik) laparotoomia.

KIRURGILINE TAKTIKA KÕHUHAAVADE LÄBIVIIMISEKS

KÕHUVIGASTUSTE KIIRURGILISE RAVI ÜLDPÕHIMÕTTED

Peamine kõhuõõne läbitungivate haavade ravimeetod on kirurgilise sekkumise - laparotoomia - rakendamine. Seoses kõhuhaavadega nimetatakse operatsiooni kõhuhaava esmane kirurgiline ravi , ja laparotoomia on operatiivne lähenemine, mis võimaldab järjestikuseid kirurgilisi sekkumisi kahjustatud elunditesse ja kudedesse (mööda haavakanalit).

Preoperatiivne ettevalmistus sõltub üldine seisund vigastatu ja vigastuse olemus. Preoperatiivse infusioonravi kestus ei tohi ületada 1,5–2 tundi ja jätkuva sisemise verejooksu korral intensiivne šokivastane ravi tuleks läbi viia samaaegselt kiireloomuliste näidustuste rakendamisega.

Laparotoomia tehakse endotrahheaalse anesteesia all lihasrelaksantidega. Standardne ja mugavaim on keskmise mediaan laparotoomia, sest. see võimaldab mitte ainult läbi viia kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi täielikku läbivaatamist, vaid ka läbi viia kirurgilise sekkumise peamised etapid. Vajadusel võib sisselõiget pikendada proksimaalses või distaalses suunas või täiendada põikisuunalise lähenemisega.

Kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organite kahjustusega kõhuhaava kirurgilise sekkumise peamine põhimõte on peatada verejooks niipea kui võimalik. Sagedasemad verejooksu allikad on kahjustatud maksa-, soole- ja muud veresooned, neerud, kõhunääre. Kui kõhuõõnes avastatakse märkimisväärne kogus verd, eemaldatakse see elektrilise imemise abil steriilsesse nõusse, seejärel peatatakse verejooks ning pärast kõigi kõhuõõnesiseste vigastuste tuvastamist ja haavatu seisundi raskuse hindamist määratakse Otsus tehakse kirurgilise sekkumise ulatuse kohta.

Haavade kirurgiline ravi parenhümaalsed elundid sisaldab kustutamist võõrkehad, detritus, verehüübed ja nekrootiliste kudede ekstsisioon. Parenhüümiorganite verejooksude ja õmblushaavade peatamiseks kasutatakse neelduvast materjalist (polüsorb, vikrüül, ketgut) niitidega nõelu. Püstoli defektide servad õõnsad elundid(magu, soolestik, põis) lõigatakse säästlikult välja kuni 0,5 cm haava ümbert. Õõnesorgani seina elujõulisuse tunnuseks on haava servadest ilmne verejooks. Selle reegli täitmata jätmisega kaasneb suur õmbluste katkemise esinemissagedus. Kõik õõnsate elundite seina hematoomid tuleb läbi vaadata, et välistada luumenisse tungiv kahjustus. Õõnesorganite õmblemine ja anastomooside moodustamine toimub kaherealiste õmbluste abil: 1. rida kantakse läbi kõigi kihtide imenduva niidiga, 2. - halli-seroossed õmblused, mis on valmistatud mitteimenduvast materjalist (proleen, polüpropüleen, nailon). , lavsan).

Kõhuorganite vigastuste kirurgilise sekkumise kohustuslik element on kõhuõõne loputamine piisav kogus lahuseid (vähemalt 6–8 l).

Kõhuõõne läbitungiva haava operatsiooni lõpetavad kohustuslikud kõhuõõne torud läbi kõhuseina eraldi sisselõigete (torke). Üks dreenidest paigaldatakse alati vaagnapiirkonda, ülejäänud tuuakse vigastuskohtadesse.

Näidustused tampoonide paigaldamiseks kõhuõõnde koos kõhuvigastustega on äärmiselt piiratud:

• - hemostaasi usaldusväärsuse ebakindlus (viiakse läbi tihe tamponaad);
• – mittetäielik eemaldamine elund või suutmatus kõrvaldada peritoniidi allikat (tampoonid jäetakse selleks, et piirata nakkusprotsessi vabast kõhuõõnest).

Mõnel juhul ei teeni kõhuõõnde jäetud dreenid mitte ainult kõhuõõnde väljutamise hulga ja laadi kontrollimiseks, vaid ka operatsioonijärgne loputus kõhuõõnde. Selle rakendamine on näidustatud juhtudel, kui operatsioonisisese kanalisatsiooni ajal ei olnud võimalik verd, sapi või soole sisu kõhuõõnest täielikult pesta või kui operatsioon viidi läbi peritoniidi taustal. Viimasel juhul on loputusvedeliku koostisesse lisatud antiseptikumid, hepariin, ensüümivastased ravimid. Loputamine toimub fraktsionaalselt (tavaliselt 4-6 korda päevas) piisava koguse vedelikuga (1000-1200 ml).

Kirurgilise haava õmblemine kõhu eesmine sein pärast laparotoomiat tehakse kihtidena koos drenaaži paigaldamisega (vajadusel) nahaalusesse koesse. Kui laparotoomia tehakse kõhukelmepõletiku, raske soolepareesi tingimustes ja ka juhul, kui on oodata kõhuõõne korduvat desinfitseerimist (sh MCL-i või kahjustuste kontrolli taktikaga), siis kõhukelme ja aponeuroosi ei õmmelda, tehakse ainult nahaõmblusi.

SUURETE KÕHU VEREREENETE KAHJUSTUSED

Kõhuõõne suurte veresoonte kahjustused tekivad 7–11,0% haavatutest läbitungivate laskehaavadega kõhtu. Samas on enamikul juhtudel (90,3%) üheaegselt kahjustatud kõhuõõne organid ning 75,0%-l kõhupiirkonna haavatutest on ka erineva lokalisatsiooniga liithaavad.

Enamiku selle kategooria haavatute (79,8%) seisund on raske või üliraske, mille määrab nii vigastuste anatoomiline raskusaste kui ka äge verekaotus. Vaid 14,0%-l neist haavatutest ei ületa see 1 liitrit, 41,0%-l varieerub 1–2 liitrit ja 45,0%-l haavatutest ületab 2–2,5 liitrit.

Jätkuva kõhusisese verejooksu ja ebastabiilse hemodünaamika korral on haavatu ajutiselt - kuni 20-30 minutit - aordi kompressioon subdiafragmaatilises piirkonnas (sõrmede, tupferi või vaskulaarse klambriga), et vältida pöördumatut verekaotust (Degiannis E., 1997). See manööver teostatakse juurdepääsu kaudu väikese omentumi kaudu pärast maksa vasaku sagara mobiliseerimist (abduktsiooniga üles ja külgsuunas) ja mao tagasitõmbamist allapoole. Söögitoru ja paraösofageaalne kude tõmmatakse sõrmedega sisse, mis võimaldab aordi palpeerimist.

Enamikul juhtudel piisab verejooksu allika leidmiseks ja selle kõrvaldamiseks klambri, õmbluse või tiheda tamponaadi abil (maksa, põrna või kõhunäärme kahjustus, mesenteriaalsete veresoonte vigastus).

Spetsialiseerunud multidistsiplinaarsed keskused ajutise hemostaasi korral suurtest kõhu veresoontest saab tõhusalt kasutada ajutise endovaskulaarse oklusiooni meetodit erineva konstruktsiooniga balloonsondidega.

Peatage verejooks kõhuõõne suurtest veresoontest(kõhuaort ja alumine õõnesveen, niude veresooned, portaalveen) nõuab spetsiaalsete tehnikate kasutamist.

Läbivaatamiseks kõhuaort ja selle oksad läbi viidud siseorganite pöörlemine paremale: põrna-neeru sideme transekteerimine, seejärel parietaalne kõhukelme tükeldamine (käärsoole põrna paindumisest mööda laskuva ja sigmakäärsoole välisserva). Need moodustised kooruvad keskmises suunas nürilt üle vasaku neeru.

Sellise retroperitoneaalse juurdepääsu korral kogu kõhuaort ja selle peamised harud (tsöliaakia tüvi, ülemine mesenteriaalarter, vasakpoolne neeruarter, niudearterid).

Kui aort on vigastatud infrarenaalsest allpool, on võimalik saavutada verejooksu proksimaalne kontroll. transperitoneaalne juurdepääs pärast peensoole tagasitõmbumist paremale, põiki käärsoolüles ja kahanev käärsool vasakule. Kõhukelme dissekteeritakse pikisuunas vahetult aordi kohal, kaksteistsõrmiksool mobiliseeritakse ülespoole. Juurdepääsu ülempiir on vasakpoolne neeruveen, mis läbib ees oleva aordi.

Juurdepääsu infrarenaalne alumine õõnesveen viidi läbi pärast siseorganite pöörlemine vasakule: parietaalse kõhukelme tükeldamisega mööda pimeda välisserva ja tõusev käärsool. Seejärel kooritakse jämesoole pime, tõusev ja mobiliseeritud maksa paindumine ja tõmmatakse mediaalselt parema neeru kohale.

Vajadusel valik suprarenaalne alumine õõnesveen ka mobilisatsiooni kaksteist kaksteistsõrmiksoole haavand Kocheri sõnul võib osutuda vajalikuks kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme pea siserotatsioon või mediaan sternotoomia ja diafragma sisselõige.

Kahju alumise õõnesveeni suprarenaalsed ja retrohepaatilised jagunemised, samuti maksa veenid viitab kõige raskematele olukordadele, mille suremus on 69,2%, ja seda diagnoositakse pideva verejooksu tõttu tagumised jaotused maks, vaatamata hepatoduodenaalse sideme klammerdamisele, s.t. maksaarter ja portaalveen.

Sel juhul on MHL-i taktika või "kahjustuste kontrollimise" rakendamiseks näidustatud verejooksu peatamine haava tiheda tamponaadiga. Kui tamponaad on ebaefektiivne, tehakse atriokavaalne šunteerimine, mis on ainus ajutise hemostaasi meetod proksimaalse alumise õõnesveeni ja maksaveenide kahjustuste kõrvaldamiseks.

Tõhus ja ohutu ajutise hemostaasi meetod suprarenaalse alumise pudendaalveeni kahjustuse korral on selle endovaskulaarne oklusioon kahest balloonist koosneva sondiga, mis säilitab verevoolu, sisestatakse läbi reie suure saphenoosveeni.

Niude veresooned uuritakse otsese juurdepääsu kaudu hematoomile pärast hemostaasi proksimaalse kontrolli tagamist, tõmmates peensoolt paremale ja lõigates kõhukelme aordi bifurkatsiooni kohal.

Pärast veresoonte paljastamist ja ajutist verejooksu peatamist (kinnitamine läbivalt, tihe tamponaad, žguttide ja veresoonte klambrite paigaldamine) tehakse veresoonte õmblus (külgne või ümmargune) ning suure defekti korral autoveeni või tehakse sünteetiline protees. Suure veresoone terviklikkuse taastamise võimaluse puudumisel tehakse selle ajutine protees või ligeerimine.

Keerulises kirurgilises olukorras (areng haavanul terminali olek, olulisi tehnilisi raskusi), samuti MHL-i taktika või "kahjustuste kontrolli" rakendamisel riietumine on vastuvõetavüleval mesenteriaalne arter allpool peensoole esimese haru alguspunkti, infrarenaalses piirkonnas asuvat alumist õõnesveeni (allpool neeruveenide liitumiskohta), samuti ühte värativeeni kolmest peamisest lisajõest (ülemine või alumine mesenteriaalne, põrn veenid). Maksaarteri või suurte mesenteriaalsete veresoonte ligeerimise korral võib kõhuorganite isheemiliste piirkondade seisundi kontrollimiseks "teise pilguga operatsioonina" olla vajalik plaaniline relaparotoomia (eelistatavalt videolaparoskoopia). Kui kõhuaordi taastamine on võimatu, tavaline või väline niudearter, portaalveen, ajutine veresoonte protees tehakse tingimata.

Inferior õõnesveeni ligeerimine suprarenaalses piirkonnas neeruveenide liitumiskoha kohal (nagu ka aordi ligeerimine) ei sobi kokku eluga. Ühe maksaveeni ligeerimine ei põhjusta reeglina negatiivseid tagajärgi.

Meie kogemuse kohaselt raviti 206 haavatut, kellel olid 275 kõhu suured veresooned. suremus moodustas 58,7%, sh. enam kui pooled haavatutest (59,0%) surid operatsiooni ajal ja 1 päeva jooksul verekaotusest. pärast teda. Kirurgilise sekkumise olemus veresoontele oli järgmine: 45,8% haavatutest tehti veresoonte ligeerimine või haava tihe tamponaad; veresoonte avatuse taastamine saavutati 28,8% juhtudest (külgõmblus - 11,5%, ringõmblus - 10,1%, veresoonte plastika - 7,2%). Üks neist ajutise intraoperatiivse hemostaasi paljutõotavad meetodid on endovasaalne ballooni oklusioon .

Seoses haavatute üliraske seisundiga ja jätkuva tugeva operatsioonisisese verejooksuga veerandil sekkumisjuhtudest (25,4%) piirdus operatsioon verejooksu ajutise peatamise katsetega, kui laual oli surm. 92,0%-l pärast operatsiooni ellu jäänud haavatutest tekkisid rasked tüsistused, sh. 18% juhtudest, mis vajavad relaparotoomiat.

MAKSAKAHJUSTUS

Maksakahjustused tekivad 22,4%-l haavatutest läbitungivate kuulihaavadega kõhtu.

Maksa haava kirurgilise ravi maht sõltub selle kahjustuse astmest. Maksahaava verejooksu intensiivsust oluliselt vähendav meetod on hepatoduodenaalse sideme ajutine (kuni 20 minutit) kinnitamine žguti või vaskulaarse klambriga.

Kriitilistes olukordades ulatusliku maksakahjustusega hemostaasi eesmärgil kasutatakse maksa ajutist kokkusurumist, pingul tamponaadi või hepatopeksiat (1,7%) - maksa õmblemist diafragma külge (kui verejooksu allikaks on selle diafragmapinnal esinevad mitmed rebendid) .

Pindmiste väikesemahuliste haavade korral ilma verejooksu tunnusteta maksaõmblust ei tehta (13,8%). Maksa väikesed veritsevad haavad õmmeldakse U-kujuliste niitidega, mis on valmistatud imenduvast materjalist (84,5%), haav tamponeerides ahelaga suurem omentum jala peal.

Elundi ulatusliku kahjustusega tehakse ebatüüpiline maksa resektsioon (9,5%). Sellisel juhul on väline dekompressioon kohustuslik. sapiteede(koletsüstostoomia või koledokhostoomia).

Kell vähe kahju sapipõie peale haava kirurgilist ravi defekt õmmeldakse ja tehakse koletsüstostoomia. Ulatusliku kahjustuse korral on näidustatud koletsüstektoomia ja samaaegse maksakahjustuse korral on vajalik choledochuse äravool läbi tsüstilise kanali kännu.

Kahjustuse korral ekstrahepaatiline sapiteedekirurgiline taktika määratakse vigastuse ulatuse ja kõhu teiste organite kahjustuse olemasolu järgi. Hepaticocholedochuse marginaalse haava korral piisab kanali välisest drenaažist läbi haava. Ühise sapijuha täielikul katkestamisel, eriti teiste kõhuõõneorganite kahjustuse ja tõsiste kaasnevate vigastuste korral, rakendatakse MHL-i taktika osana lõpp-hepatikostoomiat (“kahjustuste kontroll”). Kell isoleeritud vigastus ja stabiilne seisund haavatud hepaticocholedochuse täieliku katkestusega, on eelistatav taastada sapi läbimine soolestikku, rakendades sukeldatavale äravoolule biliodigestiivset anastomoosi koos Roux'i toega peensoole aasaga.

Kõige sagedamini maksakahjustuse tüsistused- sekundaarne verejooks, intraabdominaalsed abstsessid (1–9%), sapiteede fistulid (3–10%), maksatsüstid, hemobilia ja sapiteede peritoniit.

Vead aadressil kirurgiline ravi maksakahjustus: kiire ajutise hemostaasi ebaõnnestumine maksahaava tugeva verejooksu korral haava ümbritseva maksakoe (ja hepatoduodenaalse sideme) kokkusurumisel; püüab peatada verejooksu haavakanali sügavusest, õmmeldes sisselaske- (ja väljalaskeava) auke.

Maksahaavade suremus ulatub 12% -ni.

PÕRNA KAHJUSTUS

Põrnavigastused tekivad 6,5%-l haavatutest läbitungivate kuulihaavadega kõhupiirkonda. Põrna kahjustus laskehaavade korral on reeglina näidustus (97,0%). Põrna lahkamisel ja põrna pedikule kinnitamisel on vajalik vältida kõhunäärme saba kahjustamist.

Harvadel juhtudel pindmised kahjustused kapsel või põrna sidemete eraldumine, on võimalik seda õmmelda (U-kujuliste õmblustega, õmmeldes jalale omentumi kiud) või kasutades füüsilised meetodid hemostaas (3,0%).

Kõige sagedamini põrnavigastuste tüsistused- sekundaarne verejooks ja vasaku subdiafragmaatilise ruumi abstsessid (5%). Vanemate kui 20-aastaste haavatute splenektoomiaga ei kaasne tõsist immuunpuudulikkust.

Vead põrna haavade kirurgilises ravis: põrna konarlik eritis koos ümbritsevate kudede kahjustusega - eriti ohtlik on kõhunäärme saba ja maopõhja kahjustus; irratsionaalsed katsed kahjustatud põrna päästa.

Põrna haavade suremus on 10%.

KANNREASE KAHJUSTUS.

Pankrease vigastused tekivad 5,7% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega ja reeglina on need kombineeritud pankreatoduodenaalse tsooni ümbritsevate organite kahjustusega.

Pindmiste mitteveritsevate (tavaliselt šrapnell-) näärmehaavade korral ei ole õmblust vaja (71,3%). Verejooks kõhunäärme väikestest haavadest peatatakse diatermokoagulatsiooni või õmblemisega (22,8%). Sellistel juhtudel piisab, kui täidiskoti õõnsus tühjendada toruga, mis kulgeb piki näärme alumist serva peast sabani ja eemaldatakse retroperitoneaalselt käärsoole põrna painde all kuni vasaku külgseinani. kõht (drenaažitoru läbimiseks kasutatakse väikest sisselõiget kõhukelmes piki üleminekuvolti käärsoole põrna paindekohas). tütarsool).

Kell täielikud pausid kõhunäärme ülemiste mesenteriaalsete veresoonte läbipääsust distaalses piirkonnas võib teha kahjustatud kehaosa ja kõhunäärme saba resektsiooni, tavaliselt koos põrnaga (5,9%). Samal ajal põhjustab selline operatsiooni maht, eriti kui teised kõhuõõne organid on vigastatud, koos vigastuse kombineeritud olemusega massilise verekaotuse korral sageli surma. Seetõttu on nääre raske vigastuse korral ratsionaalsem teostada veritsevate veresoonte õmblemine (või tihe tamponaad), võimalusel õmmelda kahjustatud Wirsungi kanali distaalsed ja proksimaalsed otsad koos omentaalkoti piisava äravooluga. Hoolimata posttraumaatilise pankreatiidi, nekroosi ja pankrease piirkondade sekvestreerumise vältimatusest, pankrease fistulite moodustumisest on selliste haavatute ravi tulemused soodsamad.

Pankreasepea ulatuslike haavade korral saab selle resekteerida pankreatojejunostoomiaga, kui peensoole silmus on Roux' järgi välja lülitatud, kuid sagedamini tehakse vähem traumeerivat sekkumist: näärme veritsevate veresoonte õmblemine või tihe tamponaad ja marsupialiseerimine. gastrokoolilise sideme õmblemine kirurgilise haava servadesse.

Kõhunäärmevigastuste operatsioonide ajal (olenemata kahjustuse ulatusest) tuleb parapankrease kude infiltreerida 0,25% novokaiini lahusega koos antiensümaatiliste ravimitega (contrical, gordox, trasilol) ja sekkumine tuleb lõpetada omentaali äravooluga. kott, nasogastrointestinaalne intubatsioon ja mahalaadimine koletsüstostoomia.

AT operatsioonijärgne periood näärmete sekretsiooni inhibiitorite (sandostatiin või oktreotiid) ja selle ensüümide inhibiitorite (kontrükal) kohustuslik kasutamine, suunatud antibiootikumid (abaktal, metronidasool)

Kõige sagedamini pankrease vigastuse tüsistused- pankrease fistulite (6%) ja kõhusiseste abstsesside (5%) moodustumine, posttraumaatiline pankreatiit, retroperitoneaalne flegmon, arrosiivne verejooks, pankrease pseudotsüstide moodustumine.

Vead kõhunäärme vigastuste kirurgilises ravis: pankrease projektsiooni retroperitoneaalse hematoomi revisjoni ebaõnnestumine, kõhunäärme revisjoni ebaõnnestumine parietaalse kõhukelme all olevate sapilaikude olemasolul; kõhunäärme kahjustuse ala ebaõige äravool; üritab teostada kahjustatud näärme ulatuslikku rekonstrueerimist haavatu äärmiselt raskes seisundis; Sandostatiini (oktreotiidi) mittekasutamine operatsioonijärgsel perioodil.

Suremus pankrease vigastustesse on 24%.

MAO KAHJUSTUS

Mao vigastused tekivad 13,6% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega ja reeglina on need kombineeritud teiste elundite kahjustustega. Igasuguse mao vigastuse korral väikese omentumi õõnsus tuleb avada ja kontrollida, et mitte kahjustada tagasein kõht. Mao laskehaavad tuleks säästlikult välja lõigata, ligeerige kindlasti veritsevad veresooned. Mao seina defekt õmmeldakse kaherealise õmblusega põikisuunas, eriti väljalaskeosas (stenoosi vältimiseks). Rikkaliku verevarustuse tõttu paranevad maohaavad hästi. Harvadel juhtudel, elundi ulatusliku kahjustusega, tehakse selle ebatüüpiline marginaalne resektsioon (1,5%).

Maohaavade operatsioon lõpeb nasogastraalsondi kohustusliku sisseviimisega dekompressiooni eesmärgil 3–5 päevaks, peensoolde sisestatakse sond varajaseks enteraalseks toitmiseks.

Kõige sagedamini mao vigastuste tüsistused- verejooks, õmbluse rike ja kõhusiseste abstsesside teke, peritoniit.

Vead maohaavade kirurgilises ravis: vaadake mao tagumise seina kahjustusi; mao seina haavade ebapiisav kirurgiline ravi, mis põhjustab õmbluse katkemist; halb hemostaas, millega kaasneb mao verejooks operatsioonijärgsel perioodil; suutmatus sondiga magu tühjendada.

Suremus maohaavadesse on 6%.

KAKSTESTEIST SÖÖMENDI KAHJUSTUS

Kaksteistsõrmiksoole vigastused tekivad 4,8%-l haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega ja 90%-l juhtudest on need koos teiste organite kahjustusega. Eriti keeruline on soole retroperitoneaalse osa vigastuste diagnoosimine (ei tunnustata 6% juhtudest). Kaksteistsõrmiksoole kohustusliku mobiliseerimise ja läbivaatamise näidustused on retroperitoneaalne hematoom soolestiku projektsioonis, sapi ja gaasi olemasolu hematoomis või vabas kõhuõõnes.

Kaksteistsõrmiksoole eesseinal olevad haavad õmmeldakse kaherealise õmblusega põikisuunas (70% kõigist kaksteistsõrmiksoole haavade operatsioonidest). Kaksteistsõrmiksoole retroperitoneaalse osa kahjustuste kõrvaldamiseks mobiliseeritakse sool Kocheri järgi (soole laskuv ja alumine horisontaalne osa) või ristutakse Treitzi sidemega (otsasool). Haavaava soolestikus õmmeldakse kaherealise õmblusega, retroperitoneaalne ruum dreneeritakse toruga. Mis tahes kaksteistsõrmiksoole haavade õmblemisel tuleb tingimata läbi viia selle dekompressioon nasogastroduodenaalse sondiga (5–6 päeva), varase enteraalse toitumise jaoks sisestatakse sond peensoolde.

Soolestiku märgatava ahenemise ja deformatsiooniga haava õmblemise tagajärjel (üle poole ümbermõõdust) on valikoperatsioon kaksteistsõrmiksoole väljalülitamine (divertikuleerimine) mao väljalaskeava õmblemise ja peritoniseerimise teel, rakendades möödaviigu gastroenteroanastomoosi.

Vateri papillast distaalse soolestiku ulatusliku kahjustusega, järgmine sekkumine: anastomoos tehakse kaksteistsõrmiksoole proksimaalse otsa ja peensoole Roux-toega silmuse vahele, kaksteistsõrmiksoole distaalne ots on summutatud. Õmbluse ebaõnnestumise vältimiseks lahutatakse ka kaksteistsõrmiksool mao väljalaskeava õmblemisega.

Arvestades, et kaksteistsõrmiksoole vigastused tekivad sageli samaaegselt kõhunäärme kahjustusega, määratakse nende vigastuste kirurgiline taktika mõlema organi kahjustuse omaduste ja iseloomu põhjal. Kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme pea ja ühise sapijuha raske vigastuse korral tehakse pankreatoduodenaalne resektsioon või (haavatu üliraske seisundi korral) MCL-i taktika. Esimese sekkumise käigus viiakse läbi ainult hemostaas ja õõnesorganite sisu lekkimise vältimine vabasse kõhuõõnde: kaksteistsõrmiksoole seina õmblemine, sapi ja pankrease kanalite väline äravool. Pärast haavatu seisundi stabiliseerumist tehakse relaparotoomia ja pankreatoduodenaalne resektsioon.

Kõige sagedamini kaksteistsõrmiksoole vigastuse tüsistused- gastroduodenaalne verejooks, õmbluse katkemine kaksteistsõrmiksoole fistulite ja kõhusiseste abstsesside moodustumisega, peritoniit.

Kaksteistsõrmiksoole haavade kirurgilise ravi vead: soole projektsioonis oleva retroperitoneaalse hematoomi läbivaatamise ebaõnnestumine, kaksteistsõrmiksoole revisjoni ebaõnnestumine sapiplekkidega parietaalse kõhukelme all; soolestiku kahjustuse ala äravool retroperitoneaalses ruumis ja sondi suutmatus peensoolde enteraalseks toitumiseks viia; irratsionaalne kirurgiline taktika ulatusliku soolekahjustuse korral.

Kaksteistsõrmiksoole haavade suremus ulatub 30% -ni.

PEENSOOLE KAHJUSTUSED

Peensoole kahjustus esineb 56,4%-l haavatutest läbitungivate laskehaavadega kõhupiirkonda.

Peensoole haavade puhul kasutatakse haava sulgemist (45,0%) või soolelõike resektsiooni (55,0%). Õmblemine on võimalik ühe või mitme haava olemasolul, mis asuvad üksteisest märkimisväärsel kaugusel, kui nende suurus ei ületa soolestiku poolringi. Soole haav pärast ökonoomset servade väljalõikamist õmmeldakse põikisuunas kaherealise õmblusega.

Peensoole resektsioon on näidustatud selle seina defektide korral, mis on rohkem kui poolring; soolestiku muljumine ja verevalumid koos seina elujõulisuse rikkumisega; mesenteeriumi irdumine ja rebend koos verevarustuse häirega; piiratud alal paiknevad mitmed haavad. Primaarse anastomoosi rakendamine pärast peensoole resektsiooni on vastuvõetav peritoniidi puudumisel, samuti pärast jejunumi kõrget resektsiooni, kui kõrge peensoole fistuli moodustumine ohustab haavatu elu. on suurem kui anastomoosi õmbluse ebaõnnestumise oht. Halva verevarustuse piirkonnas on anastomoosi ebaõnnestumise tõenäosus suur - terminali osakond niudesool 5–20 cm proksimaalselt niudesoole nurgast. Soole läbilaskvuse taastamise viis (anastomoos otsast otsani - 42,0% või küljelt küljele - 55,2%) määratakse valikuliselt. Suure praktilise kogemuseta kirurgide jaoks on siiski eelistatav külgmine anastomoos, millega kaasneb vähem tõenäoline õmbluse katkemine.

Mürgises või terminaalses faasis difuusse peritoniidi korral anastomoosi ei kattuta ning peensoole aferentsed ja väljalaskeotsad viiakse kõhuseina külge fistulite kujul (2,8%).

Operatsiooni kõige olulisem element on peensoole intubatsioon. Selle rakendamise näidustused on järgmised:

• - soolestiku haava mitmekordne iseloom;
• - soolestiku ulatuslik kahjustus;
• - väljendunud peritoniidi nähtused koos soole pareesiga.

Eelistatakse nasogastrointestinaalset intubatsiooni, kui see pole võimalik, tehakse soolesond gastrostoomi, tsekostoomia või enterostoomia kaudu.

Kõige sagedamini peensoole vigastuste tüsistused- õmbluste rike, äge, soole anastomoosi ahenemine koos läbipääsu rikkumisega, kõhusiseste abstsesside moodustumine, peritoniit.

Vead peensoole haavade kirurgilises ravis: soolehaavade mitteavastamine, eriti mesenteriaalses piirkonnas; soole seina kuulihaavade ebapiisav kirurgiline ravi nende õmbluse ajal; anastomoosi moodustumine terminaalses niudesooles, mis põhjustab õmbluse katkemist; mitme tihedalt asetseva soole deformatsiooniga haava õmblemine soole lõigu resektsiooni asemel; nasogastrointestinaalse intubatsiooni ebaõnnestumine peritoniidi esinemise korral; kõhuseina kiht-kihiline õmblemine koos tugeva soolepareesiga, millega kaasneb kõhukambri sündroom.

Peensoole haavade suremus ulatub 14% -ni.

Käärsoolekahjustus

Käärsoole vigastused tekivad 52,7%-l haavatutest läbitungivate kuulihaavadega kõhtu.

Käärsoole haava õmblemine kaherealise õmblusega (22,0%) on lubatud ainult siis, kui see on väike (kuni 1/3 soolestiku ümbermõõdust), varajased kuupäevad operatsioon (kuni 6 tundi pärast vigastust), massilise verekaotuse puudumine, peritoniit, samuti teiste kõhuõõne organite kahjustus ja tõsine kaasuv vigastus. Sellegipoolest tuleb arvestada, et kuni 40% käärsoole kuulihaavade õmblusoperatsioonidest kaasneb õmbluse katkemine.

Kui need tingimused puuduvad, eemaldatakse kas liigutatav kahjustatud soolepiirkond kahepoolse ebaloomuliku päraku kujul või selle resektsioon ja üheharulise ebaloomuliku päraku moodustamine (50,4%).

Viimasel juhul on soolestiku väljutusots Hartmanni järgi summutatud või (peritoniidiga) kuvatakse kõhuseinale käärsoole fistuli kujul.

Käärsoole intraperitoneaalselt paiknevate osade vaba serva vigastuse korral (kui on kahtlus õmbluse tulemuses või haava defekti suur suurus - kuni pool soolestiku ümbermõõtu), on võimalik teha jämesoole ekstraperitoniseerimine. õmmeldud haavaga soolepiirkond (21,7%). Ekstraperitoneaalne tehnika seisneb õmmeldud kahjustatud jämesoole aasa ajutises eemaldamises kõhuseina sisselõikes, mis õmmeldakse aponeuroosi külge. Nahahaav tamponeeritakse lõdvalt salvsidemetega. Eduka operatsioonijärgse kuuri korral võib 8–10 päeva pärast sooleaasa kasta kõhuõõnde või lihtsalt õmmelda nahahaav. Sooleõmbluste maksejõuetuse tekkega moodustub käärsoole fistul.

Käärsoole parema poole ulatuslike haavade korral tehakse parempoolne hemikolektoomia (5,9%). Ileotransversaalse anastomoosi kehtestamine on võimalik ainult peritoniidi ja stabiilse hemodünaamika puudumisel; muudes olukordades lõpeb operatsioon terminaalse ileostoomi eemaldamisega.

Jämesoole operatsioon lõpeb selle kohustuslikuga dekompressioon päraku devulsiooni (venitamise) või pärasoole kaudu sisestatud käärsoole sondi abil, kui vasak käärsoole pool on vigastatud, juhitakse see läbi õmblusliini.

Kõige sagedamini käärsoole vigastuste tüsistused- õmbluste rike, intraabdominaalsete abstsesside moodustumine, peritoniit, retroperitoneaalne flegmon.

Vead käärsoole haavade kirurgilises ravis: soolehaavade mitteavastamine, eriti mesenteriaalses piirkonnas või retroperitoneaalselt paiknevates piirkondades; soole seina haavade ebapiisav kirurgiline ravi, mis põhjustab õmbluse katkemise sooleõmblemise või kolostoomi "ebaõnnestumise" korral; ebaõige kirurgilise taktika katsega õmmelda ulatuslikud soolehaavad või jämesoole anastomooside kehtestamine laskehaavade korral.

Jämesoole haavade suremus ulatub 20% -ni.

PÄRASOOLE KAHJUSTUS

Pärasoole kahjustus esineb 5,2%-l haavatutest läbitungivate kuulihaavadega kõhupiirkonda.

väikesed haavad intraperitoneaalne osakond pärasool õmmeldakse kaherealise õmblusega (7,1%), seejärel asetatakse sigmakäärsoole peale kaheharuline ebaloomulik pärak.

Ulatuslike pärasoolehaavade korral resekteeritakse elujõuetu piirkond ja soolestiku adduktiivne ots tuuakse välja kõhu eesseinale ühetümbrise ebaloomuliku päraku kujul. Väljalaskeots on tihedalt õmmeldud (Hartmanni operatsioon).

Kui vigastada ekstraperitoneaalne piirkond rektaalne operatsioon viiakse läbi kahes etapis. Esmalt asetseb sigmakäärsoole peal kaheraudne ebaloomulik pärak. Pärast seda pärasoole rööviv osa pestakse antiseptilise lahusega alates väljaheide. Teises etapis avatakse ishiorektaalne ruum perineaalse juurdepääsu kaudu. Sooleseinas olev haavaauk võimalusel õmmeldakse, sfinkter taastatakse selle kahjustumisel. Pararektaalse ruumi tõhus drenaaž on kohustuslik.

Kõige sagedamini rektaalsete vigastuste tüsistused- õmbluste rike, kõhuõõne ja vaagnasisese abstsessi moodustumine, peritoniit, retroperitoneaalne ja vaagnasisene flegmon.

Vead pärasoole haavade kirurgilises ravis: sooleseina haavade ebapiisav kirurgiline ravi, mis põhjustab sooleõmblemise korral õmbluse katkemist; keeldumine ebaloomuliku päraku moodustamisest; ebaõige kirurgilise taktika katsega õmmelda ulatuslikud soolehaavad ning käärsoole ja pärasoole anastomooside pealekandmine ettevalmistamata soolele; pararektaalse ruumi ebaefektiivne drenaaž.

Suremus pärasoole haavadesse on 14%.

NEERE- JA KURESITE KAHJUSTUSED

Neerukahjustus esinevad 11,9%-l haavatutest läbitungivate kuulihaavadega kõhtu.

Kirurgiline juurdepääs kahjustatud neerule on ainult mediaan laparotoomia . Neer paljastatakse, lõigates Mattoxi järgi parietaalse kõhukelme ja keerates käärsoole vastavalt paremale või vasakule.

Neeru pindmised haavad, mis ei tungi sisse vaagna süsteem, on õmmeldud imenduv õmblusmaterjal (15,9%).

Massiivsemate haavade korral (tungivad vaagnasüsteemi), eriti kui neeru kald on kahjustatud, on neeru veresooned vigastatud, nefrektoomia (77,0%).

PeReEnne selle läbiviimist on vaja veenduda, et on olemas teine ​​neer! Kui neeru poolus on vigastatud, teiste organite raskete vigastuste puudumisel ja haavatu seisund on stabiilne, on võimalik teostada elundit säilitav operatsioon - neeru pooluse resektsioon (7,1%), mida täiendab tingimata nefroüelo- või püelostoomia.

Ureetra vigastus esinevad 1,7% haavatutest läbitungivate kõhuhaavadega, kuid diagnoositakse sageli hilja - juba uriini ilmnemise tõttu kõhuõõnde jäänud drenaažist (tähelepanu köidab ebatavaline suur hulk eraldatav).

Kusejuhi kahjustuse korral, külgmise õmblemine(kuni 1/3 ringist) vigastatud servade defekt või resektsioon ja anastomoos kusejuha kateetril(stent). Ulatusliku kusejuhi kahjustuse korral tehakse kas kusejuhi keskotsa eemaldamine kõhuseinale või selle ringõmblus kusejuhi kateetril (stent) koos mahalaadiva nefroüelo- või püelostoomiaga või nefrektoomiaga.

Kõige sagedamini neerude ja kusejuhade vigastuste tüsistused- verejooks, õmbluse rike koos uriinitriibude ja retroperitoneaalse flegmoni moodustumisega, kuseteede fistulid, püelonefriit.

Vead neerude ja kusejuhade vigastuste kirurgilises ravis: neeru läbivaatamise ebaõnnestumine, mille piirkonnas on hematoom; neeru ebaõige revisjon soolestiku soolestiku kaudu või ilma eelneva verejooksu kontrollita neerude veresooned; ebaefektiivne perirenaalse ruumi äravool; kusejuha vigastuse hiline diagnoosimine; liigne mobiliseerumine kahjustatud kusejuha õmblemise ajal, mis viib selle ahenemiseni.

Neerude haavade suremus ulatub 17% -ni.

SULETUD KÕHUVIGASTE DIAGNOOS JA KIRURGILINE RAVI

Kinnised kõhuvigastused tekivad autoõnnetuste, kõrguselt kukkumise, raskete esemete torso kokkusurumise, konstruktsioonide fragmentide korral. Kõhusiseste vigastuste äratundmine on eriti raske, kui tegemist on suletud kõhuvigastusega koos kolju, rindkere, selgroo ja vaagna kahjustusega. Samaaegse raske traumaatilise ajukahjustuse korral on ägeda kõhu klassikalised sümptomid maskeeritud üldiste aju- ja fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega. vastu, kliiniline pilt, mis meenutab kõhu siseorganite kahjustuse sümptomeid, võib esile kutsuda ribide murrud, retroperitoneaalne hematoom vaagna- ja lülisambamurdudel.

Kõhu suletud trauma, millega kaasneb kahjustus parenhümaalsed elundid, samuti kõhu veresooned (sagedamini koos mesenteeria rebenemisega) avalduvad ägeda verekaotuse sümptomitena: naha ja limaskestade kahvatus, vererõhu progresseeruv langus, südame löögisageduse tõus ja hingamissageduse tõus. Kõhuõõnesisesest verejooksust tingitud lokaalsed sümptomid (kõhuseina lihaste pinge, kõhukelme sümptomid) on tavaliselt kerged. Sellistel juhtudel on kõige olulisemad kliinilised tunnused löökpillide heli tuhmumine kõhu külgedel, müra nõrgenemine soolestiku peristaltika.

suletud kahjustus õõnsad elundid viib kiiresti peritoniidi tekkeni, mille peamisteks tunnusteks on kõht, keele kuivus, janu, teravad näojooned, tahhükardia, rindkere tüüp hingamine, kõhu eesseina lihaspinged, kõhu palpeerimisel laialt levinud ja tugev valu, kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid, soole peristaltika müra puudumine. Märkimisväärsed diagnostilised raskused tekivad käärsoole ja kaksteistsõrmiksoole retroperitoneaalselt paiknevate osade, pankrease suletud rebendite korral. Kliiniline pilt sel juhul algselt kustutatakse ja ilmub alles pärast arengut rasked tüsistused(retroperitoneaalne flegmon, peritoniit, dünaamiline soolesulgus).

Suletud kahjustus neerud millega kaasneb valu kõhu ja nimmepiirkonna vastavas pooles kiiritamisega kuni kubemesse. Püsivad sümptomid sellistel juhtudel esineb makro- ja mikrohematuuriat, mis võib puududa, kui veresoone pedikel on neerust eraldunud või kusejuha rebend.

Suletud kõhutraumaga võib kaasneda maksa ja põrna subkapsulaarsed rebendid. Nendel juhtudel võib veritsus kõhuõõnde alata pärast vigastust arvestatava aja möödudes (kuni 2–3 nädalat või rohkem) elundikapsli purunemise tagajärjel selle alla tekkinud hematoomi survest (kaheastmelised rebendid). maksa ja põrna puhul).

Kõigil juhtudel peaks kõhutrauma kahtluse uuring hõlmama digitaalne rektaalne uuring(teil on pärasoole eesseina üle ulatuv nähtus, vere olemasolu selle luumenis), juurdepõie ateteriseerimine(iseseisva urineerimise puudumisel) koos punaste vereliblede sisalduse uriini uuringuga.

Ligikaudne ultraheliuuring kõht võimaldab teil kiiresti ja usaldusväärselt tuvastada hemoperitoneumi, seda saab dünaamilise vaatluse ajal mitu korda korrata. Meetodi puudusteks on madal tundlikkus õõnesorganite kahjustuse korral, tuvastatud leidude hindamise subjektiivsus. Kõhuõõnde uuritakse läbi vedeliku parem hüpohondrium(Morrisoni ruum), vasak hüpohondrium (põrna ümber) ja väike vaagen. Ultraheliuuring aitab kirurgil määrata kõhutrauma ja ebastabiilse hemodünaamikaga haavatute laparotoomia näidustused. Negatiivne ultrahelitulemus kõhu siseorganite suletud kahjustuse ja stabiilse hemodünaamika kliiniliste tunnuste puudumisel on edasisest diagnostikast keeldumise aluseks (vajadusel tehakse ultraheli uuesti). Kõigil muudel juhtudel negatiivne ultraheli tulemus ei välista kõhuorganite kahjustusi, mis eeldab teiste uurimismeetodite kasutamist.

CT skaneerimine kõhuvigastuste korral on mitmeid piiranguid:

• - ei teostata hemodünaamiliselt ebastabiilsete haavatutega;
• — on madala spetsiifilisusega õõnesorganite vigastuste korral;
• - nõuab parenhüümi organite kahjustuse olemuse selgitamiseks kontrastaine kasutamist;
• - tuvastatud leidude kiirel hindamisel on subjektiivsus;
• - seda on dünaamilise vaatluse ajal raske uuesti kasutada.

Kõhuõõne organite avastatud vigastuste puudumine CT-s ei ole aluseks kõhutrauma diagnoosi 100% välistamiseks!

O peamine meetod instrumentaalne diagnostika kinnine kõhu vigastus on laparotsentees. Selle rakendamise tehnika on sama, mis kõhuhaavade puhul. Ainus eripära on see, et kõhu ja vaagna kombineeritud vigastuste korral koos eesmise poolringi luumurruga tehakse laparotsentees nabast 2 cm kõrgemal asuvas punktis, et vältida stileti läbimist preperitoneaalsest hematoomist ja hematoomi saamist. valepositiivne tulemus.

Kahtlastel juhtudel võib täiendada ka kinnise kõhuvigastuse diagnoosimiseks tehtavat laparotsenteesi. kõhuõõne diagnostiline loputus, kuna siseorganite kahjustuste diagnoosimiseks koos suletud vigastus kõhu puhul ei ole oluline mitte vere olemasolu fakt kõhuõõnes, vaid selle kogus. Erütrotsüütide läviväärtus diagnostilise kõhukelme loputuse ajal ei ole 10 000x10 12, nagu haavade puhul, vaid 100 000x10. 12

Väikese koguse vere olemasolu suletud vigastusega kõhuõõnes on seletatav kõhukelme inertsiaalsete rebenditega, retroperitoneaalse hematoomi higistamisega vaagnaluumurdude korral. Väljavoolava vedeliku intensiivne verevärvimine (punaste vereliblede sisaldus loputusvedelikus on üle 750 000x1012 on märk märkimisväärse koguse vere kogunemisest kõhuõõnde ja seda peetakse laparotoomia läbiviimise aluseks). Kui erütrotsüütide sisaldus loputusvedelikus on vahemikus 100 000 x 10 12 kuni 750 000 x 10 12, tehakse diagnostiline ja terapeutiline videolaparoskoopia.

Kinnise kõhutraumaga siseorganite vigastuste kirurgiline ravi.

Vaheaegadel maks, olenevalt parenhüümi kahjustuse raskusest kasutatakse selle õmblust või ebatüüpilist resektsiooni (eelistatavalt suurema omentumi ahelaga tamponaadiga). Ulatuslik maksakahjustus koos suurte veresoonte kahjustusega võib nõuda MHL-i taktika osana tiheda tamponaadi kasutamist. Väikeste rebenditega sidemete inertsiaalsete rebenditega põrn tuleks püüda hemostaasi tagada õmblemise või (parema) koagulatsiooniga ja elundit päästa. Mesenteriaalsed rebendid sisikond võib kaasneda tõsine verejooks ja soolestiku ulatuslik rebend - selle seina nekroos. Selliste mesenteeria rebenemiste esinemine suletud kõhuõõne vigastusega viitab olulisele traumaatilisele mõjule. Retroperitoneaalsed hematoomid, mis tuvastati laparotoomia käigus, tuleb läbi vaadata, välja arvatud juhul, kui need pärinevad vaagnaluude luumurdude piirkonnast.

MITMEETAMISE KIIRURGILISE RAVI TAKTIKA ("KAHJUDE KONTROLLIMISE OPERATSIOON") HAAVADE JA KÕHUVIGASTE PUHUL

Äärmiselt raskete haavade ja kõhuvigastuste korral suurte veresoonte kahjustusega ja (või) hulgikahjustusega kõhuõõnesisesed elundid ja massiline verekaotus, rasked homöostaasi häired: väljendunud atsidoos(pH alla 7,2), hüpotermia(kehatemperatuur alla 35°C), koagulopaatia(RT üle 19 s ja/või RTT üle 60 s) haavatute elu päästmiseks rakendatakse MHL ehk “kahjustuste kontrolli” taktikat, mida seoses kõhuvigastustega nimetatakse vähendatud laparotoomiaks programmeeritud relaparotoomiaga. (SL-PR).

Täpsustamaks SL-PR taktika näidustusi kõhu kuulihaavade korral VPKh-CT skaala (VPKh - Department of Military Field Surgery, CT - Surgical Tactics), mis töötati välja 2010. aastal tehtud statistilise analüüsi põhjal. 282 kõhupiirkonna haavatu ravi tulemused, lubab.

ShkalVPH-CT kõhuhaavade jaoks

Skaalaindeksi väärtusega 13 punkti või rohkem on surma tõenäosus 92%, seetõttu on näidustatud programmeeritud relaparotoomiaga lühendatud laparotoomia.

Taktika SL-PR 1. etapi sooritamise metoodika kõhu haavade ja vigastustega on järgmine. Kiire ajutine hemostaas veresoone ligeerimisega, ajutise intravaskulaarse proteesiga või haava tiheda tamponaadiga (olenevalt verejooksu allikast).

Kõhuõõne organitesse sekkumine peaks olema minimaalne ja võimalikult kiire. Elunditest eemaldatakse ainult need osad, mis ei ole täielikult ära rebitud, mis takistavad tõhusat hemostaasi. Kahjustatud õõnesorganid kas õmmeldakse üherealise (käsitsi või riistvaralise) õmblusega või seotakse lihtsalt marli teibiga, et vältida sisu edasist lekkimist kõhuõõnde.

Laparotoomilise haava ajutine sulgemine seda tehakse ainult nahahaava servade kokkuviimisel üherealise õmblusega või klambritega (kõhuseina kihtide kaupa õmblust ei tehta!). Raske soolepareesi korral saab kõhukambri sündroomi vältimiseks kõhuõõnde väliskeskkonnast piiritleda, õmmeldes laparotoomilise haava sisse steriilse kile.

SL-PR taktika kasutamine 12 üliraskete kõhuhaavadega haavatu puhul Põhja-Kaukaasias võimaldas vähendada suremust 81,3-lt 50%-le.

ENDOVIDEOKIRUGIA KÕHUOHA HAVADE JA VIGASTUSTE PUHUL

Kõik laparoskoopiad jagunevad diagnostika ja meditsiiniline. Kõhuõõne vigastuste diagnostilise laparoskoopia näidustus on suutmatus välistada selle läbitungimist. Suletud kõhuvigastuste korral on diagnostilise laparoskoopia läbiviimise näidustuseks erütrotsüütide tuvastamine väljavoolavas vedelikus diagnostilise peritoneaalloputuse käigus vahemikus 100-750 tuhat 1 mm3 kohta. Kui erütrotsüütide arv on üle 750 tuhande 1 mm3 kohta, on näidustatud erakorraline laparotoomia.

Kirurgilise tehnika tunnused haavatute diagnostilistes laparoskoopiates. Kõhuõõne laparoskoopilise läbivaatamise jada määrab vigastuse mehhanism. Kõhu suletud vigastuste korral on parenhüümi organite kahjustused peamiselt välistatud. Kõhu torke- ja šrapnellhaavadega kõhuõõne laparoskoopilise läbivaatamise tunnuseks on parietaalse kõhukelme põhjalik läbivaatamine, mis enamikul juhtudel võimaldab välistada haava läbitungimise. Koos läbi kuulihaavad kõhuõõne, isegi kui vigastuse läbitungiv olemus välja jätta, on vajalik kõhuõõne põhjalik läbivaatamine, et välistada külgkokkupõrke tõttu siseorganite kahjustus. Kõigil juhtudel lõpeb kõhuõõne diagnostiline laparoskoopia drenaaži paigaldamisega vaagnaõõnde.

Haavatud terapeutilise laparoskoopia kirurgilise tehnika tunnused. Peamised operatsiooniliigid on: verejooksu peatamine madalatest rebenemistest või maksa- ja põrnahaavadest; põrna eemaldamine madala haava juuresolekul koos mõõduka verejooksuga ja hemostaasi füüsiliste meetodite ebaõnnestumisega; koletsüstektoomia pisarate ja sapipõie vigastuste korral; õõnesorganite ja diafragma väikeste haavade õmblemine.

Maksa haava koagulatsioon. Kui tuvastatakse kuni 1 cm sügavused maksahaavad koos mõõduka verejooksuga, kasutatakse monopolaarset elektrokoagulatsiooni sfäärilise otsaga elektroodiga. Verejooksu korral tähtkuju, ebakorrapärase kujuga maksahaavadest, aga ka ilma kapslita maksahaavadest tuleks valikmeetodiks pidada argooni plasma koagulatsiooni kasutamist, mis võimaldab moodustada usaldusväärse kärna, kasutades mitte- - kontakti meetod. Operatsioon lõpeb subhepaatilise ruumi ja vaagnaõõne kohustusliku äravooluga.

Põrna haava koagulatsioon. Selle meetodi kasutamine põrna vigastuste korral on võimalik haava lokaliseerimisega põrna-koolikute sideme ja mitteintensiivse kapillaaride verejooksu piirkonnas. Kõige tõhusam on argooni plasmakoagulatsiooni kasutamine, mis võimaldab kontaktivabalt moodustada usaldusväärse tiheda kärna. Vasaku subdiafragmaatilise ruumi ja vaagnaõõne kohustuslik äravool.

Splenektoomia. Tõstetud peaotsaga haavatu asend paremal küljel. Laparoskoopi sisestamiseks naba alla kasutatakse 10 mm porti. Lisaks on kaldakaare alla paigaldatud lehvikukujuliselt kaks 10- ja 5-mm porti. Esiteks mobiliseeritakse käärsoole põrna paindumine ja tükeldatakse põrnakoolne side. Seejärel, pärast bipolaarset koagulatsiooni, lõigatakse gastrospleeniline side järjestikku kuni selle kohani, kus selles läbivad lühikesed maoarterid, mis pärast esialgset lõikamist ristuvad. Pärast mobiliseerimist kärbitakse põrnaarter ja veen võimalikult distaalselt. Frenic-põrna side jagatakse nüri ja põrn asetatakse plastmahutisse. 10 mm pordi seisupiirkonna haav laiendatakse kolmelehelise tõmburiga 20 mm läbimõõduni. Seejärel eemaldatakse Lueri klambri abil põrn kõhuõõnest osade kaupa. Kõhuõõs desinfitseeritakse, hemostaas kontrollitakse, vasakpoolne diafragma ruum ja vaagnaõõs tühjendatakse paksude silikoondreenidega.

Koletsüstektoomia. Selle sekkumise tehnika sapipõie haavade ja pisarate korral on sarnane sapipõiehaigustega.

Diafragma haava õmblemine. Kui leitakse diafragma haav, tühjendatakse pleuraõõs kohe vigastuse küljelt. Diafragma õmmeldakse kõhuõõne küljelt: 1. õmbluse hoidja kantakse haava kaugemasse serva. Õmblushoidja poolt tõmmates õmmeldakse haav järjestikku Z-kujuliste kehasiseste õmblustega. Subdiafragmaatiline ruum tühjendatakse vigastuse küljelt ja vaagnaõõnest.

Mao haava õmblemine. Mao eesseina haav õmmeldakse kaherealise õmblusega: esimene rida kaetakse Z-kujuliste kehasiseste õmblustega põikisuunas läbi mao kõigi kihtide, 2. rida - halli-seroosse Z- vormitud õmblused. Peale asetatud õmbluse tihedust kontrollitakse, surudes õhku läbi mao sondi ja kandes õmblusliinile vedelikku. Tehke kindlasti mao tagumise seina audit. Selleks lõigatakse pärast eelkoagulatsiooni 5 cm ulatuses gastrokooliline side, tõstetakse lehvikutüüpi tõmburiga magu ja uuritakse väiksema omentumi õõnsust. Kui mao tagumises seinas on haav, õmmeldakse see kirjeldatud viisil. Gastrokoolsideme terviklikkus taastatakse Z-kujuliste kehasiseste õmblustega. Paremasse hüpohondriumisse ja vaagnaõõnde asetatakse paksud silikoonist äravoolud.

Kirurgilist sekkumist laparoskoopilisel meetodil tehti 104 haavatule ja vigastatule. Kõigil juhtudel hõlmas kõhuõõne organite vigastuste diagnoosimise algoritm laparotsenteesi koos kõhukelme loputusega vastavalt algsele tehnikale. Diagnostiliste laparoskoopiate osakaal oli 52,8%, konversioonimäär 18,6%. Laparotoomiale ülemineku sagedus varieerus sõltuvalt vigastuse tüübist. Kuulihaavade puhul oli see 28,6%, šrapnellide puhul 16,7%, torkehaavade puhul 31,3% ja kinniste vigastustega 27,3%.

Diagnostiliste sekkumiste tulemusena suudeti 20%-l välistada kuuli- ja šrapnelli (vastavalt 18,1%) ning torkehaavade läbitungiv olemus ning 43,6%-l juhtudest kõhuõõne siseorganite kahjustused. suletud vigastus. Terapeutilise laparoskoopia levinuim tüüp oli splenektoomia - 27,4% (11 kinnise trauma ja 3 šrapnellhaava puhul). Muudel juhtudel oli laparoskoopiliselt võimalik koaguleerida maksa haavu (3,7%), õmmelda diafragma ja mao eesseina haavu võrdselt 5,5%, teostada sapipõie rebenemise korral koletsüstektoomiat (3,7%). ja 11,1% juhtudest põrna kahjustusega, et peatada verejooks, kasutades argooniga tugevdatud plasma koagulatsiooni.

Seega kasutati kannatanute ravis sagedamini diagnostilist laparoskoopiat, mis võimaldas enam kui pooltel juhtudel vältida tarbetuid laparotoomiaid.

POSTTRAUMAATILINE PERITONIIT

Haavade ja vigastuste peritoniit on nakkuslik tüsistus, mille patogeneetiline olemus on kõhukelme põletik, mis areneb kõhuõõne organite (peamiselt õõnsate) kahjustuse tagajärjel.. Sõltuvalt sellest, nakkusprotsessi levimus peritoniit võib olla lokaalsed nakkuslikud tüsistused (AI) kui kõhukelme põletik on piiratud või üldistatud AI (kõhu sepsis), kui nakkusprotsess ulatub kogu kõhukelmele.

Kaasaegsed vaated peritoniidi etioloogiale ja patogeneesile, klassifikatsioonile, diagnoosimisele, kirurgilisele ravile ja intensiivravile on toodud praktilises juhendis "Peritoniit", mille on toimetanud V.S. Saveliev, B.R. Gelfand ja M.I. Filimonova (M., 2006).

Etioloogilises klassifikatsioonis eristatakse primaarset, sekundaarset ja tertsiaarset peritoniiti.

Primaarne peritoniit võib raskendada tuberkuloosi ja teiste haruldaste infektsioonide kulgu ning seda ei leita vigastusoperatsioonides.

Kõige tavalisem variant on sekundaarne peritoniit, mis ühendab endas kõiki kõhukelme põletiku vorme, mis on tingitud vigastustest ja vigastustest või kõhuõõne organite hävimisest või pärast plaanilist kirurgilist sekkumist.

Tertsiaarne peritoniit areneb operatsioonijärgsel perioodil haavatutel ja vigastatutel koos infektsioonivastase kaitse mehhanismide märgatava ammendumise ja madala patogeensusega bakterite või seente mikrobiota lisamisega nakkusprotsessi. Seda nosoloogilist vormi eristatakse juhul, kui pärast adekvaatselt teostatud kirurgilist sekkumist sekundaarse peritoniidi korral ja täieõiguslikku esialgset antibiootikumiravi 48 tunni pärast ei ole positiivset kliinilist dünaamikat ja kõhukelme põletikuprotsess muutub aeglaseks, korduvaks.

Sõltuvalt sellest, peritoniidi levimus on kaks vormi: kohalik ja laialt levinud . Kohalik alajaotatud piiritletud(põletikuline infiltraat, abstsess) ja piiramatu kui protsess on lokaliseeritud ühes kõhukelme taskutest. Selle peritoniidi vormi puhul on operatsiooni ülesanne kõrvaldada peritoniidi allikas, desinfitseerida kahjustatud piirkond ja vältida protsessi edasist levikut. Kell laialt levinud (hajutatud) peritoniit(enam kui kahe kõhuõõne anatoomilise piirkonna kahjustus) nõuab põhjalikku kanalisatsiooni koos kogu kõhuõõne korduva pesemisega.

Peritoniidi kliiniline kulg sõltub põletikulise eksudaadi olemuse kohta (seroosne, mädane, fibriinne, hemorraagiline või nende kombinatsioonid) ja patoloogilised lisandid (mao- ja peensoole sisu, väljaheited, sapp, uriin), mis tulevad kõhuõõnestest organitest. Eksudaadi mikrobioloogilised omadused on olulised: aseptiline, aeroobne, anaeroobne või segatud. Kõhuõõne patoloogilise sisu olemus määrab peritoniidi kliinilise kulgemise kvalitatiivsed erinevused ja mõjutab oluliselt prognoosi.

Seedetrakti ülemiste osade (mao, kaksteistsõrmiksool, tühisool ja kõhunääre) kahjustuse korral on esimestel tundidel tormine kliiniline pilt tingitud arengust. aseptiline (keemiline) peritoniit. Agressiivse sisu eemaldamine kõhuõõnest lühikese aja jooksul loob soodsad tingimused patoloogilise protsessi peatamiseks.

Samuti on see oma olemuselt keemiline. kuseteede peritoniit mis tekib siis, kui põis rebeneb. See kulgeb aeglaselt, kliiniliste sümptomitega on kustutatud, seega diagnoositakse see hilja. Sellel on sarnane kliiniline kulg sapiteede ja hemorraagiline peritoniit.

Mitteinvasiivsete uurimismeetodite vähese teabesisaldusega, diagnostiline laparoskoopia, mis võimaldab enamikul juhtudel tuvastada peritoniidi tunnuseid (hägune eksudaat, fibriini kattumine vistseraalsel kõhukelmel, sapi, mao või soolestiku sisu väljavool kahjustatud elunditest ja muud patoloogilised muutused) ja määrata selle levimuse aste, ja mõnel juhul kõrvaldada kõhukelmepõletiku allikas, desinfitseerida kõhuõõnsus ja see adekvaatselt tühjendada ( kõhuõõne laparoskoopiline kanalisatsioon).

Diagnoos fekaalne peritoniit eksudaadi rikkaliku saastumise tõttu terminaalse niudesoole või käärsoole sisuga määrab see anaeroobse peritoniidi kiire alguse, erksa kliinilise pildi, raske kulgemise ja ebasoodsad tagajärjed.

Praegu eraldada peritoniidi kulgemise neli faasi (koos kõhu sepsisega ja ilma):

1) sepsise puudumine;

2) sepsis;

3) raske sepsis;

4) septiline (nakkuslik-toksiline) šokk.

AGAbdumbesmjanalbmeiesepsis Sellel on mitmeid iseloomulikke tunnuseid, mis määravad ravi taktika:

• - mitmete, halvasti piiritletud hävimiskollete olemasolu, mis muudab nende kohese desinfitseerimise keeruliseks;
• - sünkroonsete või metakroonsete nakkus- ja põletikukollete pikaajaline olemasolu;
• - põletikukollete äravoolu või kunstliku piiritlemise vahendid muutuvad potentsiaalse endogeense ja eksogeense taasinfektsiooni allikaks;
• - põletiku aseptiliste vormide (steriilne pankreatogeenne peritoniit, soole düsbakterioos) diferentsiaaldiagnostika keerukus ning nakkusliku ja põletikulise koe hävimise progresseerumine kõhu sepsise kliinilise pildi kujunemisel;
• - hulgiorgani puudulikkuse ja septilise šoki sündroomi kiire areng.

Posttraumaatilise peritoniidi esinemissagedus.

"Põhja-Kaukaasia operatsioonide vägede meditsiinilise toetamise kogemus aastatel 1994-1996 ja 1999-2002" andmetel oli kõhukelmepõletiku esinemissagedus maos haavata saanud 8,2-9,4%. Samal ajal oli üksikute, hulgi- ja kombineeritud kõhuhaavadega raskelt haavatutel laialt levinud peritoniidi esinemissagedus 33,5%, kõhuõõne abstsessid - 5,7% ja retroperitoneaalne flegmoon - 4,5%. Hulgiorgani puudulikkusega kõhusepsis oli surmapõhjuseks 80,2% haavatutest kõhuvigastuste tõttu hukkunute arvust.

Kirurgia. Peamine peritoniidi ravimeetod, mis tulemust enim mõjutab, on täisväärtuslik kompleksne kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on: 1) peritoniidi allika kõrvaldamine või piiritlemine; 2) kanalisatsioon, drenaaž, kõhuõõne dekompressioon; 3) soolepuudulikkuse sündroomi ennetamine või ravi. Puudub arutelu peritoniidi sageduse ja raskusastme otsese sõltuvuse olemasolust vigastuse hetkest operatsiooni alguseni kulunud ajast. Seetõttu tuleks maoshaavatud toimetada võimalikult kiiresti arstiabi staadiumisse, kus saab neile sellist sekkumist teha.

Operatsiooni järjestus laialt levinud peritoniidi korral.

1. Juurdepääs. Kõige ratsionaalsem juurdepääs, mis tagab maksimaalse nähtavuse ja mugavuse toimingu järgnevate etappide läbiviimisel mediaan laparotoomia. Vajadusel saab juurdepääsu pikendada ülemises osas, minnes mööda vasakpoolsest xiphoid protsessist, alumises osas häbemeliigese lõikega.
2. Patoloogilise sisu eemaldamine. 1979–1989 Afganistani sõja andmetel oli 6,8% haavatutest koos vere ja reaktiivse efusiooniga kõhuõõnes maosisu, 59,8% soolesisu, 2,8% uriin, 5, 7% - sapp. ja 1,0% - mädane eksudaat.
3. Kõhuõõne organite läbivaatamine tehakse järjestikku peritoniidi allika tuvastamiseks.
4. Peritoniidi allika kõrvaldamine või piiritlemine- kirurgilise sekkumise kõige olulisem ja vastutustundlikum osa. Kõigil juhtudel otsustatakse operatsioonimeetodi valimise küsimus individuaalselt, sõltuvalt õõnesorgani seina põletikuliste muutuste tõsidusest, selle verevarustuse astmest ja haavatute üldisest seisundist.

H õõnesorganite õmblemine ja anastomoosid on vastunäidustatud raske kõhukelmepõletiku, küsitava verevarustuse, haavatu raske või üliraske seisundi korral. Sellistel juhtudel on valikoperatsioon õõnsa elundi obstruktiivne resektsioon koos eesmise otsa eemaldamisega stoomi kujul või selle summutamise ja soole juhtiva osa äravooluga (programmeeritud relaparotoomia taktika). Erandiks on tühisoole kahjustatud esialgse osa õmblemine ja anastomoos, mille puhul rikke tekkerisk on madalam kui kõrge peensoole fistuli moodustumise oht. Käärsoole parema poole vigastuste korral sõltub primaarse anastomoosi määramise võimalus kahjustuse olemusest ja sooleseina verevarustuse astmest. Kui jämesoole vasak pool on kahjustatud, on kõige usaldusväärsem soolestiku adduktiivse otsa eemaldamine summutatud väljutusotsaga üheharulise ebaloomuliku päraku kujul.

Kui peritoniidi allikat ei ole võimalik radikaalselt eemaldada, eraldatakse kahjustatud organ vabast kõhuõõnest marli tampoonidega, samal ajal kui tampoonid eemaldatakse kõhuseina eraldi sisselõigete kaudu selle kõige kaldasematest kohtadest.

1. Saneerimine kõhuõõnde viiakse läbi suure koguse sooja soolalahusega, mis on piisav eksudaadi ja kõigi patoloogiliste lisandite mehaaniliseks eemaldamiseks.
2. Peensoole äravool on näidustatud peensoole silmuste järsult venitatud sisu juuresolekul, lõtvunud, turse, loid peristaltiline, tumedate laikudega (subseroossed hemorraagid) sooleseinal.

Peensoole dekompressioon viiakse läbi nasogastroduodenaalse sondi paigaldamisega (50–70 cm Treitzi sidemest distaalses). Peamine eesmärk on tühisoole esialgse osa tühjendamine ja pikaajaline äravool. Eraldi sond on kohustuslik viia makku.

Peensoole äravoolu kestuse määrab soolemotoorika taastumine ja see võib olla kuni 3–4 päeva.

1. Kõhu drenaaž. Traditsiooniliselt viiakse ühe- või kaheluumenilised pehmed silikoondreenid kõhukelmepõletiku tekkekohale ja kõhuõõne kõige kaldsematesse kohtadesse: vaagnaõõnde, külgkanalitesse.
2. Laparotoomilise haava sulgemine. Peritoniidi soodsa kulgemise ennustamisel tehakse kõhuseina haava kiht-kihi haavaõmblus. Kui on soole parees, millega kaasneb vistseraalne, et dekompressioon kõhuõõnes õmmeldakse ainult nahk ja nahaalune kude.

Tõenäoliselt ebasoodsa peritoniidi kulgemise korral pärast ühekordset kirurgilist korrigeerimist on soovitatav programmeeritud relaparotoomia taktika. Sel juhul viiakse haava servade ajutine lähenemine läbi mis tahes olemasoleva meetodi abil.

Relaparotoomia - korduv sekkumine kõhuorganitesse, mis on tingitud:

• - peritoniidi progresseerumine, mille esmane allikas ei ole elimineeritud või uute allikate ilmnemisega või tertsiaarne peritoniit;
• - verejooks kõhuõõnde või seedetrakti;
• - soolepuudulikkuse sündroomi ravi ebaefektiivsus;
• - kiiret kirurgilist sekkumist vajava kaasuva haiguse esinemine või tüsistus
• - tüsistus, mis tuleneb kirurgilise tehnika rikkumisest.

Relaparotoomia läbiviimise põhimõtted:

• – juurdepääs – õmbluste eemaldamine laparotoomilisest haavast;
• - kõhuorganite korduva sekkumise põhjuse kõrvaldamine (nekrosekvestrektoomia, verejooksu peatamine, adhesiivse obstruktsiooni kõrvaldamine);
• - kõhuõõne kanalisatsioon suurte koguste (5-10 l) sooja soolalahusega;
• - soolestiku dekompressiooni läbiviimine;
• - kõhuõõne uuesti äravool;
• - laparotoomilise haava sulgemine. Selle meetod sõltub haavatute ravimise edasise taktika otsusest: kirurgiline eemaldamine, haava kiht-kihiline õmblemine või ainult naha ja nahaaluse koe õmblemine prognoositava soodsa peritoniidi kulgemisega või haava servade ajutine vähendamine. programmeeritud relaparotoomia taktikale ülemineku ajal.

Programmeeritud relaparotoomia - korduv etapiline kirurgiline sekkumine kõhuõõne organitesse koos peritoniidi väidetava ebasoodsa käiguga ühe kirurgilise sekkumise võimaliku ebaefektiivsuse tõttu.

Näidustused programmeeritud relaparotoomia taktikaks:

• - peritoniidi allika kõrvaldamise või piiritlemise võimatus ühe kirurgilise korrektsiooniga;
• - haavatu seisundi tõsidus, mis ei võimalda esmase sekkumise täielikku vajalikku mahtu;
• - laparotoomilise haava seisund, mis ei võimalda kõhu eesseina defekti sulgeda;
• - laparotoomilise haava servade vähendamise võimatus intraabdominaalse hüpertensiooni sündroomi tekke ohu tõttu;
• - difuusne fibrinoos-mädane või anaeroobne peritoniit.

PRsissecuns teostab programmeeritud relaparotoomiaid:

• - peritoniidi allika etapiviisiline eemaldamine või piiritlemine (nekrosekvestrektoomia, õõnesorganite hilinenud operatsioonid jne);
• - kõhuõõne korduv puhastamine sooja soolalahusega;
• - nasogastrointestinaalse sondi avatuse ja õige asendi kontroll soolestiku dekompressiooni jaoks;
• - kõhuõõne äravoolu meetodite korrigeerimine;
• - laparotoomilise haava servade ajutine vähendamine, selle töötlemise vajaduse, mahu ja ajastuse määramine, samuti kõhuõõne lõpliku sulgemise aeg.

Laialt levinud peritoniidi (kõhu sepsise) intensiivravi . Intensiivravi on kõhu sepsise raviprogrammi kohustuslik komponent.

Intensiivravi põhisuunad

1. Soolepuudulikkuse sündroomi ennetamine ja korrigeerimine.
2. Suunatud (väitletud) antimikroobne ravi.
3. Aktiivne ja passiivne immunoteraapia.
4. Toitumisabi (varajane enteraalne, täielik parenteraalne ja segatoitumine).
5. Hingamisravi (IVL, VVL, sealhulgas kopsude mitteinvasiivne ventilatsioon, kanalisatsioon FBS).
6. Piisav infusioon-transfusioonravi.
7. Seedetrakti stressihaavandite tekke vältimine.
8. Kehaväline hemokorrektsioon.
9. Glükeemia taseme kontroll ja korrigeerimine.
10. Antikoagulantravi.

Eriline intensiivravi valdkond on ravi soolepuudulikkuse sündroom, mis võib kliiniliselt väljenduda soole pareesina ja varajase adhesiivse soolesulgusena.

Kell soolestiku parees enteraalne loputus viiakse läbi mao- ja soolesondi kaudu, ravimi- või füsioterapeutiline soolemotoorika stimuleerimine, kõhuorganite seisundi dünaamiline jälgimine labori- ja ultrahelidiagnostika abil. Ravi mõju puudumine 8-12 tunni jooksul on näidustus relaparotoomiaks.

Kell varajane kleepuv soolesulgus soolemotoorika stimuleerimisele suunatud meetmed eemaldatakse raviprogrammist. Relaparotoomia näidustuseks on 8-12-tunnise ravi mõju puudumine Relaparotoomia kohustuslik staadium on täielik nasointestinaalne intubatsioon. Sondi eemaldamine toimub mitte varem kui 7 päeva pärast.

Soolepuudulikkuse sündroomi ravimeetodid hõlmavad seedetrakti selektiivne saastest puhastamine mille eesmärk on vältida soolestiku mikrobiotsenoosi oportunistlike bakterite levikut ja lokaalset hävitamist, samuti toksiinide eemaldamist. See viiakse läbi paigaldatud nina- või nasogastraalsondi kaudu, manustades ravimite kombinatsiooni:

• - tobramütsiin (gentamütsiin) - 320 mg / päevas või tsiprofloksatsiin - 1000 mg / päevas;
• - polümüksiin E (kolistiin) või M - 400 mg / päevas;
• - amfoteritsiin B - 2000 mg / päevas;
• - flukonasool - 150 mg / päevas.

Päevane annus jagatakse neljaks süstiks. Selektiivse saastest puhastamise kestus on 7 päeva või rohkem, olenevalt protsessi dünaamikast.

Kõhu vigastus võib olla avatud ja suletud. Need tekivad roolile löömisel või teravate servadega esemete poolt vigastamisel.
Suletud kõhu vigastus: siseorganite kahjustusega või ilma.
Kõhu vigastused:
- läbistavad haavad siseorganite kahjustusega või ilma.
- mitteläbistavad haavad.
Läbitungiva haava usaldusväärsed tunnused:
- haavas on näha väljalangenud kõhuorganid.
- soolesisu või sapi väljavool haavast.
Esmaabi andmise etapis kõhu trauma peetakse läbitungivaks.
Tugeva löögi korral võivad kõhuorganid kahjustada:
- parenhüümsed elundid (maks, põrn, neerud);
- õõnsad elundid (magu, sooled, põis);
- suured veresooned (kõhuaort, alumine õõnesveen) ja elundite veresooned (sooled, magu, maks, põrn).
kahtlustatav kõhuõõne õõnesorganite kahjustus võimalik, kui esinevad järgmised sümptomid:
- tugev äge (" pistoda") valu;
- hiljem - hajus tuim valu kogu kõhu piirkonnas;
- oksendamine, janu;
- sundasend küljel, jalad kõhu külge surutud ("embrüo asend");
- kõht võib olla paistes, valulik, kõva "nagu laud".
Õõnesorganite kahjustuse (trauma) korral voolab nende sisu kõhuõõnde ja põhjustab eluohtlikku kõhuõõnepõletikku - peritoniit. 
Kahju (trauma) parenhümaalsed elundid(maks, põrn, neerud) ja kõhuõõne veresooned suurendavad ohtlikult varjatud verekaotust.
kahtlustatav sisemine verejooks kõhuõõnde, kui esinevad järgmised sümptomid:
- kahvatu, külm, niiske nahk;
- teadvuse rikkumine erutusest teadvusetuseni;
- sagedane, pinnapealne või ebaregulaarne hingamine;
- pulss on kiirenenud, seda on raske määrata vererõhu märgatava languse tõttu;
- väga suure verekaotuse korral võib pulss aeglustuda.
ära tunda siseorganite kahjustus, eriti esimestel minutitel pärast vigastust, on see üsna raske ja sellised ohvrid vajavad sündmuskohalt kiireimat evakueerimist põhjalikuks läbivaatuseks ja vaatluseks kirurgilises haiglas.
Mis on meie kõhus?

Esmaabi kõhutrauma korral

Ärge unustage PP osutamise peamiste põhimõtete järgimist:
- veenduge, et ei tekiks täiendavat ohtu endale ja kannatanule;
- kutsuda kiirabi;
- vajadusel teostada elustamist või peatada verejooks;
- kontrollida kannatanut muude, vähem ohtlike vigastuste suhtes;
- osutama esmaabi olenevalt leitud vigastuste iseloomust;
- valmistage ohver transpordiks ette;
- jälgima pidevalt tema seisundit kuni kvalifitseeritud meditsiinipersonali saabumiseni.
Esmaabi suletud vigastuse korral
Pulss randmel on tuntav, mõjutatud meeles, kaebused tugeva valu kohta:
- lamage selili tõstetud õlg-pea otsaga ja rulliga poolkõverdatud põlvede all (foto 125).
- oksendamise korral - lamada ühel küljel.
- "külm" kõhul.
Pulss randmel ei ole palpeeritav:
- lamage selili, tõstes jalad 30-40 cm (foto 126).
- oksendamise korral - lamada ühel küljel.
- "külm" kõhul.
- isetransport raviasutusse on lubatud vaid juhul, kui kiirabi saabumist on oodata hiljem kui 30 minuti pärast!
Esmaabi kõhuhaavade korral
- Andke kannatanule asend vastavalt vigastuse raskusele.
Kandke haavale steriilne märg side.

Keelatud!
- anda kannatanule vett.
- Prolapseerunud elundid asetage ümber kõhuõõnde.
- eemaldage võõrkehad kõhuõõnde.
- asetage väljalangenud elunditele surveside.
- kandke "külma" väljalangenud organitele.

Esmaabi algoritm

Näidustused:

Suletud vigastus: tugev valu kõhus, šoki sümptomid. Lihaspinge eesmises kõhuseinas.

Avatud trauma: tugev valu kõhus, šoki sümptomid. Lihaspinge eesmises kõhuseinas. Haav kõhuseina piirkonnas, millest voolab veri, väljaheited, sapp, uriin, soolte aasad.

Abi jada:

Suletud vigastus: kõhul külm. Transport kanderaamil seljal. Põlvede alla asetada rull läbimõõduga 10-12 cm Naatriumetamsülaat 2, 0. in / m, kardiomin 2.

See on keelatud! Manustada valuvaigisteid. Anna juua.

Avatud trauma:ära eemalda midagi haavast, ära pane soolestikku. Pane puuvillasest marlist bagel ümber väljalangenud soolesilmuste. Kandke lai, mittetihe side. Anesteseerida promedooliga 2% - 2. Transport kanderaamil seljal, põlvede all 10 cm läbimõõduga rulliga Oksüenoteraapia. Naatriumetamsülaat 2, kardiomiin 2. See on keelatud! Anna juua.

Esmaabi. MPP puhul korrigeeritakse sidemeid maohaavandite korral, manustatakse antibiootikume, teetanuse toksoidi, valuvaigisteid ja vajadusel südameravimeid. Külmal aastaajal tuleb haavatut soojendada: katta soojenduspatjadega, mässida teki või magamiskoti sisse. Läbistavate haavade korral, eriti eluohtliku verekaotuse korral, on vajalik vereasendajate kasutuselevõtt. Sellised haavatud kuuluvad esmajoones evakueerimisele. Nende järel evakueeritakse teises kurvis haavatuid, kellel suhteliselt rahuldava terviseseisundi ja stabiilse üldseisundi taustal on kahtlus kõhuõõnde läbitungivas haavas. MPP-s peetakse kinni ainult piinavaid inimesi, keda ravitakse sümptomaatiliselt.

Kvalifitseeritud arstiabi. Omedb-s (omedo) jagatakse maohaavatud järgmistesse rühmadesse:

Sisemise verejooksu sümptomitega - saadetakse kohe esimeses pöördes operatsioonisaali;

Veritsusnähtudeta läbitungivate haavade, samuti kliiniliselt väljendunud peritoniidi sümptomitega saadetakse nad šokivastasesse osakonda intensiivraviks ja operatsiooniks ettevalmistamiseks teises järjekorras;

Kõhuõõne läbitungiva vigastuse kahtlusega haavatud saadetakse teisel käigul operatsioonituppa, kus nad teostavad haava järkjärgulist laiendamist ehk laparotsenteesi (laparoskoopia). Olenevalt tulemusest tehakse kõhuõõnde läbitungivale haavale kas laparotoomia või vajadusel ainult kõhuseina haava kirurgiline ravi;

Need, kes piinavad, saadetakse sümptomaatilisele ravile haigla osakonda.

Suure arvu haavatute korral, kui kõigile maoshaavatud inimestele ei ole võimalik 3-4 tunni jooksul kvalifitseeritud abi anda, on lubatud evakueerida lähimasse meditsiiniasutusse need, kellel puuduvad sisemise verejooksu tunnused. .

Operatsioonieelne ettevalmistus sõltub haavatu üldisest seisundist ja vigastuse iseloomust. Infusioon-transfusioonravi läbiviimiseks on vajalik tsentraalsete veenide kateteriseerimine. See põhineb kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoossel infusioonil koos laia toimespektriga antibiootikumidega. Preoperatiivse infusioonravi kestus ei tohi ületada 1,5-2 tundi. Jätkuva sisemise verejooksu korral tuleb operatsiooniga samaaegselt läbi viia intensiivne šokivastane ravi.

Laparotoomia toodetakse endotrahheaalse anesteesia all lihasrelaksantidega. Kõhuseina sisselõige peaks andma võimaluse kõhuõõne kõigi osade üksikasjalikuks uurimiseks. Kõige mugavam keskmine lähenemine, kuna see võimaldab teha kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi täielikku läbivaatamist, saab vajadusel pikendada proksimaalses või distaalses suunas, millele lisanduvad põiki sisselõiked.

Soolestiku silmuseid, mis läbi haava või suurema omentumi ahela välja kukkusid, pestakse antiseptilise lahusega. Terve soolestik asetatakse kõhuõõnde, vajadusel laiendades kõhuseina haava. Soolesisu väljavoolu takistamiseks suletakse haava valendikku tungivad sooleseinad elastse soolesulguriga, millele järgneb nende õmblemine. Omentumi muudetud piirkond kuulub resektsiooni alla.

Pärast kõhuõõne avamist viiakse kirurgiline abi läbi järgmises järjekorras: 1) verejooksu allika tuvastamine ajutise või lõpliku verejooksu peatumisega; 2) kõhuõõne organite süstemaatiline läbivaatamine; 3) sekkumine kahjustatud elunditesse; 4) peensoole intubatsioon (vastavalt näidustustele); 5) kanalisatsioon, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi drenaaž; 6) kõhuseina haava sulgemine; 7) sisenemis- ja väljumishaavade kirurgiline ravi.

Kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi kahjustusega kõhuhaavade kirurgilise sekkumise peamine põhimõte on verejooksu peatamine niipea kui võimalik. Selle kõige sagedasemad allikad on kahjustatud maks, põrn, mesenteriaalsed ja muud suured kõhusooned, neerud, kõhunääre. Nende haavatute traumaatilise šoki ravimise oluline meetod on kõhuõõnde valatud vere reinfusioon. Näiliselt saastamata veri kogutakse imemise teel, misjärel see filtreeritakse (võib-olla läbi mitme kihi marli) ja infundeeritakse uuesti. Õõnesorganite, neerude ja kusejuhade kahjustuse korral on soovitav üle kanda konserveeritud verd või selle erütrotsüüte sisaldavaid komponente. Verevarude puudumise ja suure verekaotuse korral on autoloogse vere reinfusioon antibiootikumide katte all õigustatud isegi õõnesorganite vigastuse korral. Reinfusiooni vastunäidustuseks on ulatuslik saastumine kõhuõõnde valatud õõnsate vereorganite sisuga.

Verejooksu peatamiseks on vaja individuaalset lähenemist suured kõhu veresooned(kõhuaordi ja alumine õõnesveen, niude veresooned, värativeen, neeru veresooned, põrn). Pärast ajutist kokkusurumist eraldatakse aort söögitorust: vasak kolmnurkne side tükeldatakse, maksa vasakpoolne sagar tõmmatakse paremale küljele ja kõhuaordile kantakse veresoonte klamber või žgutt. Aordi ja selle harude, vasaku niudeveresoonte, käärsoole vasaku poole ekstraperitoneaalsete osade, vasaku neeru, neerupealise ja kusejuhi kontrollimiseks lõigatakse parietaalne kõhukelme piki vasakut külgmist kanalit mööda laskuva ja sigmalihase välisserva. käärsool ja mõnikord põrn. Need moodustised kooritakse mediaalses suunas koos mesenteriaalsete veresoontega ja vajadusel kõhunäärme saba ja käärsoole põrna painde mobiliseerimisega. Juurdepääs alumisele õõnesveenile, parempoolsetele niudeveresoontele, käärsoole parema poole ekstraperitoneaalsetele osadele, paremale neerule, neerupealisele ja kusejuhale toimub parietaalse kõhukelme dissektsiooniga mööda paremat külgmist kanalit. Seejärel kooritakse maha jämesoole pime, tõusev ja mobiliseeritud maksapain, vajadusel mobiliseeritakse Kocheri järgi kaksteistsõrmiksool.

Pärast veresoonte paljastamist ja verejooksu ajutist peatamist (ristklambrid, tihe tamponaad, žguttide ja veresoonte klambrite paigaldamine) tehakse veresoonte õmblus, nii lateraalne kui ka ringanastomoos, suure defekti korral autovenoosne plastik. Isheemia puudumise või suure veresoone terviklikkuse taastamise võimatuse korral rakendatakse kahjustatud veresoone ligeerimise või õmblemisega jäigad klambrid. Keerulises olukorras (terminaalse seisundi kujunemine) neeruveenide liitumiskohast allpool oleva õõnesveeni alumine ligeerimine, peensoole esimese haru alguspunkti all oleva ülemise mesenteriaalarteri, samuti portaali ühe kanali ligeerimine veen (ülemised, alumised mesenteriaalsed, põrna veenid) on vastuvõetav. Kahe või enama mesenteriaalse arteri ligeerimisel on kõigil juhtudel vaja kontrollida soolestiku intraparietaalset vereringet. Nekroosi tekkimisel resekteeritakse. Kindlasti tühjendage kahjustatud ala.

Kõigi kõhuorganite laskehaavad kuuluvad kirurgilisele ravile. , mis on operatsiooni kohustuslik ja oluline etapp. Parenhüümsete organite kirurgilise ravi käigus eemaldatakse nähtav nekroos, eemaldatakse võõrkehad, verehüübed, kuna selle tegemata jätmine põhjustab tõsiste tüsistuste tekkimist (korduv verejooks, mädaste fookuste teke). Verejooksu peatamiseks, parenhüümsete elundite haavade õmblemiseks kasutatakse läbistavast materjalist (polüsorb, vikrüül, ketgut) valmistatud nõelu ja niite.

Õõnesorganite (mao, soolte) laskevigade korral tehakse kuni 0,5 cm haava ümbert seinakudede ökonoomne ekstsisioon. Kirurgilise ravi teostamisel arvestatakse, et õõnsa organi seina elujõulisuse tunnuseks on haava servadest ilmne verejooks. Selle reegli täitmata jätmisega kaasneb suur õmbluste katkemise ja eluohtlike tüsistuste teke. Kõik õõnsate elundite seina hematoomid tuleb läbi vaadata, et välistada luumenisse tungiv kahjustus. Õmblemine ja anastomooside moodustamine õõnesorganitel toimub 2 reas. Esimene õmblusrida kantakse läbi kõigi kihtide, kasutades imenduvaid niite (Polysorb, Vicryl, Polydiaxonone, catgut), teine ​​- seroosne-lihaseline - mitteimenduvast materjalist (proleen, polüpropüleen, kapron, lavsan).

Kell maksakahjustus kirurgiliste sekkumiste maht sõltub maksakahjustuse astmest, samas kui üldpõhimõtted on usaldusväärne verejooksu peatamine ja maksahaava täielik kirurgiline ravi. Perifeersete rebendite korral kasutatakse U- või Z-kujuliste õmblustega õmblust imenduvast materjalist, maksahaava kinnikiilumist ja omentohepatopeksiat. Elundi sügava, eriti keskse kahjustuse korral eelistatakse ebatüüpilisi või anatoomilisi resektsioone sapiteede kohustuslik äravool, olenemata sapi lekke olemasolust või puudumisest maksa haavast. Sagara muljumise, samuti mõlema sagara mitmekordse rebendi korral on näidustatud maksa resektsioon või lobektoomia. Kriitilistes olukordades kasutatakse hemostaasi eesmärgil tihedat tamponaadi või maksa kokkusurumist sideme ja tampoonidega, kinnitades need sidemeaparaadi külge. Vigastuskoht tuleb tühjendada paremasse hüpohondriumisse välja toodud toruga.

Verejooks haavast põrn nõuab tavaliselt elundi eemaldamist. Kindlasti tühjendage vasakpoolne subdiafragma ruum drenaažiga vasakpoolses hüpohondriumis.

Kui haavast veritseb neerud väikeste, mitteläbivate haavade õmblemine kõhuõõnde. Massiivsemate haavade korral on näidustatud pooluse resektsioon või kiilukujuline resektsioon, millele lisandub püelokalitseaalsüsteemi tungivate haavade nefroüelo- või püelostoomia. Nefrektoomia tehakse tsentraalsete rebendite või jala veresoonte korvamatute kahjustustega ning esmalt tuleks veenduda teise neeru olemasolus. Kindlasti teostage retroperitoneaalse ruumi drenaaž.

Millal kusejuha vigastus selle kohustuslik läbivaatamine viiakse läbi kogu selle pikkuses. Sel juhul õmmeldakse kas väike (kuni 1/3 ümbermõõdust) haavadefekt või eemaldatakse kahjustatud servad ja kantakse pinge puudumisel anastomoos. Kusejuha õmblemiseks ja resektsiooniks on soovitav kasutada kusejuha kateetrit (stenti). Ulatusliku kahjustuse ja kusejuha terviklikkuse taastamise võimatuse korral viiakse läbi selle kusejuhi keskotsa eemaldamine kõhuseina külge või eemaldatakse püelo-, püelonefrostoomia. Kõikidel juhtudel tehakse retroperitoneaalse ruumi drenaaž.

Verejooks väikestest pindmistest haavadest kõhunääre lõpeta õmblemine. Sellistel juhtudel piisab täidiskoti õõnsuse tühjendamisest toruga, mis kantakse mööda näärme alumist serva peast sabani, viies selle retroperitoneaalselt põrna painde või jämesoole algse osa alla. kõhu vasakusse külgseina piki keskaksillaarset joont. Toite- ja vooluvee äravooluks sisestatakse hermeetiliselt õmmeldud omentaalkotti lisaks teine ​​toru, mis juhitakse läbi gastrokoolilise sideme paremast hüpokondriumist esimese poole. Ulatuslike peavigastuste või kõhunäärmehaava verejooksu peatamise suutmatuse korral tehakse tamponaad ja marsupialisatsioon - gastrokoolilise sideme õmblemine kirurgilise haava servadesse. Mesenteriaalsete veresoonte läbipääsust distaalsete täielike rebendite korral on kõhunäärme keha või saba resektsioon vastuvõetav. Alati tuleb parapankrease koesse imbuda 0,25% novokaiini lahusega koos antiensümaatiliste ravimitega (kontrikaalne, gordoks, trasilool). Pankrease tõsise kahjustuse korral tuleb operatsioon lõpetada nasogastrointestinaalse drenaaži ja mahalaadimisega koletsüstostoomiga.

Kui vigastada kõht haava purustatud servad lõigatakse säästlikult välja ja seina defekt õmmeldakse põiki. Operatsioon lõpeb mao kohustusliku äravooluga dekompressiooni eesmärgil 3–5 päeva jooksul. Harvadel juhtudel tehakse elundi ulatusliku kahjustusega selle marginaalne (ebatüüpiline) resektsioon.

Haavad eesmises seinas kaksteistsõrmiksool, kaetud kõhukelmega, õmmeldud põikisuunas; ulatusliku haavadefekti (kuni ½ soole ümbermõõdust) õmblemisel tuleb rakendada mahalaadivat gastrojejunostoomiat. Kui tuvastatakse retroperitoneaalse osa kahjustus, mobiliseeritakse Kocheri järgi soolestik, õmmeldakse haavaava ja retroperitoneaalne ruum dreneeritakse toruga. Õmbluse tagajärjel tekkiva soolestiku märgatava ahenemise ja deformatsiooni korral on valitud operatsioon väljalülitamise (divertikuliseerimise) operatsioon mao väljalaskeosa vilkumise ja peritoniseerimisega ning möödaviigu gastroenteroanastomoosiga. Lubatud on kaksteistsõrmiksoole ulatusliku defekti plastiline kirurgia peensoole (või Roux-en-y) silmusega; vastavalt sellele rakendatakse soolestiku sisse- ja väljalaskeava vahele Browni järgi mahalaadiv enteroenteroanastomoos ning Roux meetodiga taastatakse peensoole järjepidevus "otsast-küljele" meetodil. Retroperitoneaalne ruum tühjendatakse ja soole luumenisse sisestatakse nasogastroduodenaalne sond.

Väiksemate kahjustuste eest sapipõie peale haava kirurgilist ravi defekt õmmeldakse ja tehakse koletsüstostoomia. Ulatusliku kahjustuse korral tehakse koletsüstektoomia ning kaasuva maksakahjustuse korral on vaja kasutada choledochuse drenaaži läbi tsüstilise kanali kännu Halstedi järgi. Kõikidel juhtudel tühjendatakse subhepaatiline ruum toruga.

Väiksemate kahjustuste eest ekstrahepaatilised sapijuhad peale haavadefekti õmblemist tehakse koletsüstostoomia või koletsüstektoomia ja koledoktoomia drenaaž läbi tsüstjuha kännu Halstedi järgi või koletsüsti väline drenaaž T-kujulise drenaažiga. Subhepaatilise ruumi äravool on kohustuslik.

Peen- ja jämesoole haavade kirurgiline taktika sõltub vigastuse olemusest, verekaotuse raskusastmest, peritoniidi olemasolust ja faasist.

Kui vigastada peensoolde kasutatakse haava sulgemist või soole resektsiooni. Õmblemise näidustus on ühe või mitme haava olemasolu, mis asuvad üksteisest märkimisväärsel kaugusel, kui nende suurus ei ületa soolestiku poolringi. Peensoole resektsioon on näidustatud selle seina defektide korral, mis on suuremad kui poolring, koos muljumisvigastuste ja soole verevalumitega koos seina elujõulisuse rikkumisega, soolestiku eraldumise ja rebenemisega verevarustuse häiretega, mitme haavaga asub piiratud alal ja soolestiku täielik rebend. Primaarse anastomoosi rakendamine pärast peensoole resektsiooni on lubatud peritoniidi puudumisel, samuti pärast peensoole resektsiooni, kui kõrge peensoole fistuli moodustumise oht haavatava inimese elule ületab et anastomootiliste õmbluste rikke korral. Mürgises või terminaalses faasis difuusse peritoniidi korral anastomoosi peensoole ei rakendata ning peensoole juhtivad ja röövivad otsad viiakse fistulite kujul kõhuseinale. Operatsioon pärast peensoole sekkumisi (mitme haava õmblemine või resektsioon) lõpetatakse selle kohustusliku äravooluga kahe kanaliga silikoonsondiga. Eelistada tuleks nasogastrointestinaalset intubatsiooni, kaudaalse enterostoomi eemaldamisel eelistada peensoole retrograadset drenaaži.

Kui vigastada käärsool haava olemasolu üle ½ soolestiku ümbermõõdust, soolestiku segmendi verevarustuse hävimine või katkemine on näidustus kahjustatud segmendi resektsiooniks ja üheharulise ebaloomuliku päraku tekkeks. soolestiku juhtiv osa; soolestiku väljutusots summutatakse Hartmanni järgi või viiakse see jämesoole fistuli kujul kõhuseinale. Hajus peritoniidi esinemine on vastunäidustuseks isegi väikese haava defekti õmblemisele; sellistel puhkudel on lubatud kas soole ja selle soolestiku luumeni läbimine vigastuskohas ja Hartmanni operatsioon või liigutatav kahjustatud ala eemaldamine ebaloomuliku päraku näol vastavalt „kahetoru. ” tüüpi. Õmblemine on lubatud ainult isoleeritud väikese (kuni 1/3 soolestiku ümbermõõdust) haava olemasolul, massilise verekaotuse puudumisel, samuti muude organite ja anatoomiliste piirkondade tõsiste kahjustuste korral; kui on kahtlus lõpptulemuses või haavadefekti suurem suurus (kuni ½ soolestiku ümbermõõdust), on näidustatud käärsoole liikuva osa ekstraperitoniseerimine õmmeldud haavaga. Under ekstraperitoniseerimine mõista ajutist eemaldamist läbi eraldi sisselõike kõhuseina loop käärsoole õmmeldud haava, mis asetatakse naha alla; eduka operatsioonijärgse kursuse korral sukeldatakse 10 päeva pärast soolesilmus kõhuõõnde; sooleõmbluste maksejõuetuse tekkega moodustub käärsoole fistul. Mesoperitoneaalse lõigu kahjustuse korral kas õmmeldakse haav kinni ja rakendatakse mahalaadiv proksimaalne abduktsioonkolostoomia või ristutakse haavakohas soole luumen ja selle mesenteeria, teostatakse mobilisatsioon ja Hartmanni operatsioon. Käärsoole parema poole ulatuslike haavade korral on lubatud teha parempoolne hemikolektoomia: primaarse ileotransversaalse anastomoosi rakendamine on näidustatud, kui kõhuõõnes puuduvad väljendunud põletikulised muutused, mis on iseloomulikud peritoniidi toksilisele või terminaalsele faasile ja stabiilsele hemodünaamikale; muudel juhtudel lõpeb operatsioon ileostoomi eemaldamisega. Käärsoole kahjustatud segmendi eemaldamine ulatusliku haavaga kõhuseinal ei ole kõrgeima suremuse tõttu soovitatav.

Kui vigastada intraabdominaalne pärasoole Saadaval on 2 töövalikut. Väikese haavaga haava defekt õmmeldakse ja kõhuseina eraldi sisselõikest paremas niudepiirkonnas kantakse sigmakäärsoolele ebaloomulik pärak ("topelttünni" kujul). Pärasoole ulatuslike haavadega teostatakse mitteelujõulise piirkonna resektsioon ja soolestiku adduktiivse otsa eemaldamine kõhu eesseinale üheharulise ebaloomuliku päraku näol; väljalaskeots õmmeldakse tihedalt kinni (Hartmanni operatsioon). Ekstraperitoneaalse pärasoole vigastus kehtestada sigmakäärsoolele ebaloomulik pärak ("haavlipüssi" kujul). Pärasoole väljalaskeosa pestakse antiseptilise lahusega, mille järel avatakse ishiorektaalne ruum perineaalse juurdepääsuga; võimalusel õmmeldakse haavaava või taastatakse sulgurlihas; pararektaalse ruumi drenaaž ekstraperitoneaalse vigastuse korral on kohustuslik. Parem on kasutada kahekordse luumeniga toru, mis viiakse kahjustatud piirkonda.

Kõigil juhtudel peaksid käärsooleoperatsioonid lõppema seedetrakti dekompressiooniga. Eelistada tuleks nasogastrointestinaalne intubatsioon kasutades kahekordse luumeniga silikoonsonde. Ileo- või tsekostoomia rakendamisel teostatakse peensoole retrograadne drenaaž läbi eemaldatud soolefistuli. Kohustuslik on samaaegne käärsoole tühjendamine läbi päraku silikoonsondiga (ühe- või kahevalendikuga), eriti sooleseina defekti õmbluse või primaarse anastomoosi korral. Operatsiooni lõpus tehakse päraku devulsioon.

Väikesel intraperitoneaalne põie vigastus pärast haava kirurgilist ravi õmmeldakse see kaherealiste õmblustega ilma limaskesta kinni haaramata. Pärast seda rajatakse püsiva kateetriga põie äravool. Ulatuslike ja hulgihaavade defektide korral tehakse tsüstostoomia ja paravesikaalse koe drenaaž vastavalt Buyalsky-McWorterile (läbi obturaatori foramen) või Kupriyanovile (kubeme sümfüüsi all). Kell ekstraperitoneaalsed põie vigastused tekitada ekstraperitoneaalne juurdepääs põiele, võimalusel õmblushaava defektid. Operatsioon lõpetatakse tsüstostooomia ja paravesikaalse koe äravooluga.

Kirurgilise ravi etapi oluline punkt on kõhuõõne kanalisatsioon. Määrake esmane ja lõplik kanalisatsioon. Esmane viiakse läbi pärast eksudaadi, soole sisu evakueerimist kõhuõõnde, lõplik - pärast peritoniidi allika kõrvaldamist või piiritlemist. Parimad bakteritsiidsed omadused on hapnikuga (0,06% -0,09%) või osoniseeritud (4-6 mg / l) isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, kuid olenevalt sõjaväe meditsiiniasutuse varustusest ja võimalustest võib loputamiseks kasutada steriilset. kõhuõõnde soolalahus või antiseptilised lahused: furatsilina (1:5000), kloorheksidiin (0,2%).

Iga läbitungiva kõhuvigastuse laparotoomia peaks lõppema kõhuõõne äravooluga. Drenaaž viiakse läbi kõhuseina eraldi sisselõigete (torke) kaudu, kusjuures üks neist tuleb paigaldada väikese vaagna õõnsusse.

Kõhu eesseina kirurgilised haavad pärast laparotoomiat õmmeldakse tihedalt. Laparotoomia korral difuusse peritoniidi taustal, raske soole parees, vajadus kõhuõõne korduva kanalisatsiooni järele, aponeuroosi ei õmmelda, vaid tehakse ainult nahaõmblusi. Pärast seda tehakse sisend- ja väljundhaavade kirurgiline ravi.

Pärast operatsiooni paigutatakse haavatud intensiivravi osakonda, et jätkata ravi anestesioloog-reanimatoloogi osavõtul ning pärast ärkamist, ilma endotrahheaalse toruta ja taastatud loomuliku hingamisega, viiakse nad haigla osakonda. Operatsioonijärgse perioodi esimesel 2–3 päeval viiakse parenteraalne toitmine läbi valgulahuste (plasma, albumiini), kontsentreeritud glükoosilahuste (20–40%) koos insuliini ja vitamiinidega kogumahuga kuni 4 -6 l / päev. Järgmistel päevadel vähendatakse infusioonide mahtu ja viiakse järk-järgult üle enteraalsele toitumisele. Soole pareesiga tagatakse mao- ja soolesisu pidev aspireerimine läbi sondide, tehakse epiduraalanesteesia ja stimuleeritakse soolestiku tööd.

Antibiootikume manustatakse intramuskulaarselt, intravenoosselt, endolümfaatiliselt ja lisaks intraperitoneaalselt läbi väljakujunenud kanalisatsiooni.

Mõnel juhul on vaja teha varakult (12–24 tunni pärast) programmeeritud relaparotoomia, mille eesmärgiks on siseorganite kontrolluuring ja kõhuõõne kanalisatsioon. Sellise operatsiooni näidustused on: esmase operatsiooni läbiviimine hajusa mädase peritoniidi taustal, verejooksu ajutise peatamise meetodite sunnitud kasutamine, sooleõmbluste ebaõnnestumise suur tõenäosus.

Pärast operatsiooni ei saa maohaavatuid transportida 7–10 päeva, kui evakueerimine toimub maanteel, ja kuni 3–4 päeva õhuteed pidi.

Kõige sagedasem komplikatsioon (rohkem kui 60% nende koguarvust) operatsioonijärgsel perioodil maoshaavatud inimestel on peritoniit. Operatsioonijärgne peritoniit areneb kõige sagedamini sooleõmbluste või anastomooside ebaõnnestumise tõttu, lokaalne piiritletud peritoniit (abstsessid) ebapiisava kanalisatsiooni või kõhuõõne ebapiisava äravoolu tõttu. Kõhuhaavandite puhul on peritoniidi diagnoosimine raske ja vastutusrikas, kuna tulemus sõltub sageli tüsistuste varasest avastamisest. Diagnoosi aluseks on üldise seisundi halvenemine, joobeseisundi progresseerumine ja soole parees, mida sageli toetavad röntgeni- ja laboratoorsed andmed (leukotsütoosi suurenemine ja leukotsüütide valemi nihkumine vasakule). Laparoskoopia on selle tüsistuse diagnoosimisel väga informatiivne, samas ei tohiks unustada liimimisprotsessi ja täiendavate iatrogeensete vigastuste võimalust. Kui avastatakse peritoniit, tehakse kiireloomuline relaparotoomia ja selle allikas kõrvaldatakse terve hulga võõrutusmeetmetega (sunddiurees, peritoneaalne ja sooleloputus, enterosorptsioon, antibiootikumide endolümfaatiline manustamine, rindkere kanalisatsioon). Mõnel juhul on pärast relaparotoomiat vaja kõhuõõne programmilist kanalisatsiooni, mille näidustused on ühekordse põhjaliku intraoperatiivse loputuse teostamise võimatus. See olukord tekib reeglina siis, kui kõhuõõnes on märkimisväärne väljaheide. Sellistel juhtudel kantakse pärast kõhuõõne puhastamist kirurgilise haava servadele ainult naha õmblused. Need haavatud tuleks pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist vahetult operatsioonijärgsel perioodil viia esmalt spetsiaalsesse haiglasse.

Järgmine tõsine operatsioonijärgne tüsistus kõhupiirkonna haavatutel on varajane kleepuv soolesulgus, toimub reeglina 3-5 päeva. Obstruktsiooni kliinilist pilti iseloomustavad krambid kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, puhitus, gaaside, väljaheidete või soole sisu lakkamine, kõhu kuju muutumine (Vali sümptom). Nendel juhtudel tehakse esmalt konservatiivne ravi: drenaaž ja maoloputus, klistiir, soojendav kompress kõhule, ristluu- ja veel parem epiduraalblokaad lülisamba rindkere alumises osas. Kui need protseduurid ei anna soovitud efekti ja mürgistus suureneb, rakendatakse relaparotoomiat ja soolesisu läbipääsu raskusi põhjustanud takistuse eemaldamist, peensoole äravoolu nasogastrointestinaalse sondiga.

Kell sündmustest, mille põhjusteks on enamasti kõhukelmepõletik, operatsioonihaava mädanemine ja vead kõhuseina õmblemisel, vajab haavatu kiiret kirurgilist sekkumist. Üldnarkoosis asetatakse väljalangenud sooleaasad kõhuõõnde, peensool intubeeritakse, kõhuõõs desinfitseeritakse ja dreneeritakse. Korduvuse vältimiseks õmmeldakse haav läbi kõigi kihtide madratsiõmblustega, kõhule kantakse lai rätik või lina side. Hajus mädase peritoniidi korral suletakse kõhuõõne operatsioonihaav ainult nahaõmblustega.

Ennetamiseks kopsupõletik haavatu peaks olema ülestõstetud peaotsaga voodis, pärast valuvaigistite manustamist tehakse süstemaatiliselt hingamisharjutusi ja vibratsioonimassaaži.

Eriarstiabi haavatud maos on haiglates, mis on ette nähtud rindkere, kõhu ja vaagna haavade raviks (VPTAG). Selles evakueerimisetapis toimetatakse kohale peamiselt haavatuid, kellele on juba osutatud kvalifitseeritud kirurgilist abi.

Eriarstiabi osutamise üks peamisi ülesandeid on tekkivate operatsioonijärgsete tüsistuste ravi: difuusne peritoniit, intraabdominaalsed abstsessid, varajane adhesiivne soolesulgus, sekundaarne verejooks, siseorganite sündmuste esinemine, kõhuseina ja retroperitoneaalse ruumi flegmoon, soolestik fistulid ja kuseteede triibud. Kaasaegse sõjapidamise tingimustes saab kiireloomulisi operatsioone ja šokivastast ravi vajavad maos või vaagnas haavatud toimetada spetsiaalsesse haiglasse otse massihävituskeskustest, möödudes kvalifitseeritud arstiabi osutamise etapist.

TTMZ-s jätkub haavatute ravi nendes tekkinud tüsistuste tõttu: adhesiivhaigus, soole- ja kuseteede fistulid jne.

Sõjalise kirurgia juhised