Löögivastane komplekt number üks. Šokivastase ravi ja elustamise alused trauma korral Šokivastase ravi ja elustamise alused trauma korral

Anafülaksiat nimetatakse kohest tüüpi reaktsiooniks, mille leevendamise vältimine võib põhjustada ravimatuid patoloogiaid või surma. Patsiendi seisundi leevendamiseks enne arstide saabumist kasutatakse spetsiaalselt moodustatud šokivastase esmaabikomplekti ravimeid ja seadmeid. Oma artiklis käsitleme üksikasjalikult šokivastase esmaabikomplekti koostist, abivahendite paigaldamist ja esimesi samme ägeda seisundi korral.

Anafülaksia on keha äge reaktsioon, mis tekib ühe või mitmekordse koostoime tõttu allergeeniga. Anafülaksia tekkerisk suureneb oluliselt, kui vähemalt ühel pereliikmetel on selline reaktsioon. Äärmuslik, st anafülaksia halvim ilming on anafülaktiline šokk.

Märge! Raske reaktsioon tekib valdavalt juba 15-30 minutit pärast kokkupuudet allergeeniga või mõne sekundi pärast, kui allergeeni süstiti.

Patoloogia arengu põhjused ja sümptomid

On anafülaksia tunnuseid:

• sügelevad aistingud, naha põletustunne;
• köha ja nohu;
• rikkalik rebimine;
• lööbed;
• hingamisraskused, lämbumine;
• vilistav hingamine, raskustunne rinnus;
• keele suuruse suurenemine;
• impulsi kiirenemine või aeglustumine;
• šoki seisund;
• pearinglus ja isegi minestamine;
• nahapunetus järsu verevoolu tõttu.

Anafülaktiline reaktsioon tekib inimese kokkupuutel allergeenidega, näiteks: igasugused toiduained (piim, juust, küüslauk, maapähklid, karbid), lateks, ravimid, taimede õietolm. Samuti tekib pärast putukahammustusi tõsine seisund.

Tähtis! Anafülaksia tekib ainult siis, kui inimesel on algselt diagnoositud allergia vähemalt ühe ülaltoodud allergeeni suhtes.

Šokivastase esmaabikomplekti koostise reeglid

Viimastel aastatel on anafülaksia juhtude arv peaaegu kolmekordistunud. Sellega seoses on Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium välja töötanud korralduse, mis kirjeldab ohvritele kiireloomulise meditsiinilise ja ennetava abi osutamise algoritmi, terapeutiliste meetmete selget järjestust teisese ravi korral ning kiitis heaks ka universaalse anti-ravimi koostise. šoki esmaabikomplekt.

Komplekt koosneb nii ravimitest kui ka erivahenditest. Hambaravi-, kirurgiakabinetis, aga ka väikestes ja suurtes ettevõtetes asuvates esmaabipunktides peab tõrgeteta olema šokivastane esmaabikomplekt. See komplekt sisaldab kõiki vajalikke ravimeid, mis suudavad kiiresti eemaldada anafülaksia sümptomid. Esmaabikomplekti tuleks regulaarselt kontrollida, asendades need ravimid, mille kehtivusaeg on lõppenud.

Šokivastane stiil: mis on kaasas, kus ja kuidas komponente hoida?

Vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi standarditele on šokivastane esmaabikomplekt varustatud järgmiste põhiravimitega:

• Etanool.
• Antihistamiinikumid ("Suprastin" ja / või "Tavegil").
• "Dimedrol".
• Glükoosilahus 5%.
• "Adrenaliin".
• "Cordiamin" 25% ampullides.
• "Strophantin-K" ampullides 0,05%.
• Atropiini lahus.
• "Prednisoloon".
• Naatriumkloriidi lahus.
• Eufilin.

Lisaks peaks esmaabikomplekt sisaldama järgmisi seadmeid:

1. Rakmed.
2. Skalpell.
3. Suu laiendaja ja keelehoidja.
4. Steriilne marli, puuvill ja side.
5. Kateeter (võimaldab juurdepääsu veeni šokivastaste lahuste koheseks manustamiseks).
6. Kleepkrohv või meditsiiniline krohv.
7. Hapnikupadi.
8. Süstlad mahuga 2 ja 10 ml.

Täiendav esmaabikomplekt

Sõltuvalt rünnaku kulgemisest võivad abitööriistad olla kasulikud. Valvearstil on need muidugi olemas, kuid neid tasub varuda ka koju, sest anafülaksiahoog tabab patsienti kõige sagedamini ootamatult. Löögivastane komplekt võib lisaks sisaldada:

• Vereülekandesüsteem vereülekandeks.
• Hapnikumask.
• Pintsetid.
• Snorgeldamine.
• Ühekordsed kindad.

Selliste seadmete paigaldamine põrutusvastasesse komplekti on oluline juhul, kui ägedaid seisundeid on juba korratud rohkem kui üks kord.

Anafülaksia esmaabi algoritm

Esimeste ravimeetmete pakkumine peaks algama meditsiiniteenistuse kutsumisega, kelle arstidel on kaasas kõik vajalikud vahendid ja ravimid. Telefonirežiimis kirjeldatakse võimalikult üksikasjalikult “erakorralise” patsiendi seisundit, antakse välja võetud ravimite loetelu ning näidatakse ka anafülaktilise šoki põhjus, allergeeni tüüp.

Järgmisena peaksite osutama patsiendile erakorralist abi. Sellises olukorras pole paanikaks põhjust, kuna on oluline allergeen õigesti arvutada ja see ohvrilt eemaldada. Enne kiirabi saabumist on oluline läbi viia šokivastane ravi:

1. Võimaluse korral peate patsiendilt küsima, mis võib põhjustada ägedat allergilist reaktsiooni. Kui reaktsiooni põhjustab putukahammustus, soovitavad arstid määrida piirkonda antiseptikumiga. Samuti saab hammustuskohta jahutada ja haavale žguti kanda.
2. Patsiendile tasub kohe anda antihistamiinikumid, mis on antišokiravimikapis olemas. Võite sisestada ka "Adrenaliini" intramuskulaarse süsti.
3. Patsient asetatakse horisontaalasendisse, tasasele, mitte pehmele pinnale. Jalad peaksid olema veidi kõrgemal kui pea, mis on veidi ühele küljele kallutatud.

Šokivastase kiirabi osutamise käigus on soovitatav mõõta pulssi ja jälgida hingamist. Samuti on vaja määrata täpne aeg, millal reaktsioon algas.

Kellel ja kus peaks olema šokivastane esmaabikomplekt?

Šokivastane komplekt peaks olema saadaval inimestele, kellel on toiduallergia, astma ja need, kellel on varem olnud anafülaksia. Tõsine seisund tekib peamiselt siis, kui inimene on kodus ja ainult 25% juhtudest - üldtoitlustuskohtades, 15% juhtudest - haridusasutustes või tööl.

Kuidas vältida anafülaksia?

Loomulikult on kõige olulisem reegel leida ja kõrvaldada päästik, näiteks toit või ravimid. Kuna rasked seisundid ilmnevad ootamatult, on oluline, et patsiendi pereliikmed oleksid teadlikud, kuidas hädaolukorras õigesti ja kiiresti esmaabi anda.

Patsientidel, kellel esineb sageli anafülaktilise šoki sümptomeid, soovitatakse alati kaasas kanda adrenaliini inhalaatorit või süstalt adrenaliiniannusega. Seda saab seletada asjaoluga, et aine ise toimib kehasse sattudes antihistamiinikumina, nii et ohvri seisund saab kiiresti normaliseeruda.

Kas ja miks peaks ravitoas olema šokivastane komplekt?

Šokivastane esmaabikomplekt peaks olema täies jõus neis meditsiini-, kosmetoloogia- ja ravikabinettides, kus tehakse regulaarselt protseduure, mille käigus rikutakse naha terviklikkust. Näiteks ilusalongis, kus tehakse tätoveerimist, tätoveerimist ja mikroblendeerimist, kus tehakse mesoteraapiat ja biorevitalisatsiooni.

Kui patsiendil on tekkis šokk verekaotuse tagajärjel on parim ravi täisvereülekanne. Kui šokk on tekkinud plasmamahu vähenemise tagajärjel organismis, näiteks dehüdratsiooni ajal, võib šokivastaseks meetmeks olla sobivate soolalahuste manustamine.

Kogu veri pole alati saadaval, eriti sõjalistes välitingimustes. Sellistel juhtudel võib täisverd asendada plasmaülekandega, nagu see toob kaasa veremahu suurenemise ja hemodünaamika taastamise. Plasma ei suuda normaalset hematokriti taastada, kuid piisava südame väljundi korral talub inimkeha hematokriti vähenemist umbes 2 korda, enne kui ilmnevad kahjulikud tüsistused. Seetõttu on hemorraagilise šoki, aga ka mis tahes muu päritoluga hüpovoleemilise šoki ravis hädaolukorras soovitatav kasutada täisvere asemel plasmat.

Mõnikord vereplasma samuti kättesaamatu. Nendel juhtudel kasutatakse erinevaid plasmaasendajaid, mis täidavad samu hemodünaamilisi funktsioone kui plasma. Üks neist on dekstraani lahus.

Dekstraani lahus plasma asendajana. Plasmat asendava lahuse põhinõue on, et lahus jääks vereringesse ja seda ei filtreeritaks läbi kapillaaride pooride interstitsiaalsesse ruumi. Lisaks ei tohiks lahus olla mürgine, peab sisaldama vajalikke elektrolüüte, et mitte häirida rakuvälise vedeliku elektrolüütide koostist organismis.

Lahendus asendamiseks plasma, peab sisaldama kõrgmolekulaarseid aineid, mis tekitavad kolloid-osmootset (onkootilist) rõhku. Alles siis püsib see pikka aega vereringes. Üks nendele nõuetele vastavatest ainetest on dekstraan (spetsiaalselt loodud polüsahhariid, mis koosneb glükoosi molekulidest). Dekstraani sünteesivad teatud tüüpi bakterid. Selle tööstuslikuks tootmiseks kasutatakse bakterikultuuri kasvatamise meetodit ja teatud tingimused bakterite kasvuks aitavad kaasa vajaliku molekulmassiga dekstraani sünteesile. Teatud suurusega dekstraanimolekulid ei läbi kapillaari seina poore, seetõttu võivad nad asendada plasmavalke, mis tekitavad kolloidse osmootse rõhu.
Puhastatud dekstraan on nii madala toksilisusega aine, et seda peetakse usaldusväärseks plasma asendajaks, et kompenseerida vedelikupuudust organismis.

Sümpatomimeetikumid šokis

Sümpatomimeetikumid nimetatakse ravimiteks, mis taastoodavad sümpaatilise stimulatsiooni mõju. Nende hulka kuuluvad norepinefriin, epinefriin, samuti suur hulk pikaajalise toimega ravimeid.

Kahel juhul on šoki teke eriti vajalik. Esiteks neurogeense šokiga, mille käigus sümpaatiline süsteem on sügavalt alla surutud. Sümpatomimeetikumide kasutuselevõtt kompenseerib sümpaatiliste närvikeskuste aktiivsuse vähenemist ja võib täielikult taastada vereringesüsteemi funktsioonid.

Teiseks sümpatomimeetilised ained vajalik anafülaktilise šoki raviks, mille tekkes mängib juhtivat rolli histamiini liig. Sümpatomimeetikumidel on vasokonstriktiivne toime, erinevalt histamiini vasodilateerivast toimest. Seega päästavad norepinefriin ja teised sümpatomimeetikumid sageli šokihaigete elusid.

Teiselt poolt, sümpatomimeetiliste ravimite kasutamine hemorraagilise šoki korral on enamasti sobimatu. Hemorraagilise šokiga kaasneb sümpaatilise närvisüsteemi maksimaalne aktiveerumine, samuti suure hulga adrenaliini ja norepinefriini ringlemine veres. Sel juhul ei anna sümpatomimeetiliste ravimite kasutuselevõtt täiendavat positiivset mõju.

Terapeutiline toime muutused kehaasendis ("pea madalamal kui jalad"). Kui šoki ajal rõhk järsult langeb, eriti hemorraagilise või neurogeense šoki korral, on vaja muuta patsiendi keha asendit nii, et pea oleks jalgadest vähemalt 30 cm madalamal.See suurendab oluliselt vere venoosset tagasivoolu süda ja sellest tulenevalt ka südame väljutus. Pea alaspidine asend on paljude šokitüüpide ravi esimene ja vajalik samm.

hapnikuravi. Kuna šoki ajal on peamiseks kahjustavaks teguriks kudede liiga madal hapnikuvarustus, siis paljudel juhtudel on puhta hapniku sissehingamisel patsientidele kasulik mõju.

Samas väga sageli positiivne Hapnikravi mõju osutub oodatust palju vähemaks, sest enamikul šoki väljakujunemise juhtudel ei ole probleemiks vere hapnikuga varustamise rikkumine kopsudes, vaid hapniku transpordi rikkumine verega pärast hapnikuga varustamist.

Glükokortikoidide kasutamine(neerupealiste koore hormoonid, mis kontrollivad süsivesikute ainevahetust). Glükokortikoide määratakse sageli raske šokiga patsientidele järgmistel põhjustel: (1) empiiriliselt on näidatud, et glükokortikoidid suurendavad sageli südame kokkutõmbumisjõudu šoki hilisemates staadiumides; (2) glükokortikoidid stabiliseerivad lüsosoomide seisundit koerakkudes ja takistavad seeläbi lüsosomaalsete ensüümide vabanemist tsütoplasmasse ja nende järgnevat rakustruktuuride hävimist; (3) glükokortikoidid toetavad glükoosi metabolismi tugevalt kahjustatud koerakkudes.

Anafülaktiline šokk (IKD aasta järgi - kood T78.2) on kiire generaliseerunud allergiline reaktsioon, mis ohustab otseselt inimese elu ja võib areneda mõne sekundi jooksul.

Tähtis! Hoolimata asjaolust, et üldine suremus anafülaktilise šoki tekkes ei ületa 1%, kipub see raske vormi korral kiirabi puudumisel esimestel minutitel 90% -ni.

Anafülaktiline šokk on väga ohtlik allergiline reaktsioon, mis ohustab inimese elu.

Seetõttu tuleks seda teemat põhjalikult käsitleda. Reeglina tekivad anafülaktilised reaktsioonid pärast teist või järgnevat koostoimet teatud ainega. See tähendab, et pärast ühekordset kokkupuudet allergeeniga see tavaliselt ei ilmu.

Üldised sümptomid

Anafülaktilise šoki tekkimine võib kesta 4-5 tundi, kuid mõnel juhul tekib kriitiline seisund sekundid pärast kokkupuudet allergeeniga. Šokireaktsiooni tekkimisel ei mängi mingit rolli ei aine kogus ega see, kuidas see organismi sattus. Isegi kokkupuutel allergeeni mikrodoosidega võib tekkida anafülaksia. Kui aga allergeen esineb suurtes kogustes, aitab see loomulikult kaasa olukorra halvenemisele.

Esimene ja kõige olulisem sümptom, mis annab põhjust anafülaksia kahtluseks, on terav, intensiivne valu hammustuse või süstimise piirkonnas. Allergeeni suukaudse manustamise korral on valu lokaliseeritud kõhupiirkonnas ja hüpohondriumis.

Täiendavad anafülaktilise šoki kliiniku arengu tunnused on:

• kudede suur turse allergeeniga kokkupuute piirkonnas;

Anafülaktilise šoki tagajärjed - tursed

• nahasügelus, mis levib järk-järgult kogu kehas;
• vererõhu järsk langus;
• naha kahvatus, huulte ja jäsemete tsüanoos;
• suurenenud südame löögisagedus ja hingamine;
• luuluhäired, surmahirm;
• suukaudsel manustamisel - lahtine väljaheide, iiveldus, suu limaskesta turse, oksendamine, kõhulahtisus, keele turse;
• nägemis- ja kuulmiskahjustus;
• kõri ja bronhide spasm, mille tagajärjel hakkab ohver lämbuma;
• minestamine, teadvusehäired, krambid.

Põhjused

Anafülaktiline šokk areneb paljude erinevate tegurite mõjul, millest peamised on loetletud allpool:

• toiduained

1. Maitse- ja maitselisandid: säilitusained, mitmed värvained, maitse- ja lõhnatugevdajad (bisulfitid, agar-agar, tartrasiin, naatriumglutamaat);
2. Šokolaad, pähklid, kohv, vein (sh šampanja);
3. Puuviljad: tsitrusviljad, õunad, maasikad, banaanid, kuivatatud puuviljad, marjad;
4. Mereannid: krevetid, krabid, austrid, vähid, homaarid, makrell, tuunikala;
5. Valgud: piimatooted, veiseliha, munad;
6. Teravili: kaunviljad, nisu, rukis, harvem - riis, mais;
7. Köögiviljad: seller, punased tomatid, kartul, porgand.

Anafülaktiline šokk võib tekkida isegi köögiviljade, näiteks punaste tomatite või porgandi söömisel.

• Meditsiinilised preparaadid

1. Antibakteriaalne: penitsilliini ja tsefalosporiini seeriad, samuti sulfoonamiidid ja fluorokinoloonid;
2. Mittesteroidsed põletikuvastased ja valuvaigistid: paratsetamool, analgin, amidopüriin;
3. Hormonaalsed ravimid: progesteroon, insuliin, oksütotsiin;
4. Kontrastained: baarium, joodi sisaldavad preparaadid;
5. Vaktsiinid: tuberkuloosi-, hepatiidi-, gripi-;
6. Seerumid: teetanuse, marutaudi ja difteeria vastased;
7. Lihasrelaksandid: norkuroon, suktsinüülkoliin, trakrium;
8. Ensüümid: kümotrüpsiin, streptokinaas, pepsiin;
9. Vereasendajad: albumiin, reopoliglükiin, polüglukiin, stabisool, refortaan;
10. Lateks: ühekordsed kindad, instrumendid, kateetrid.

Nõuanne! Laste anafülaktiline šokk, mis pole veel toimunud, kuid võib teoreetiliselt areneda, muutub mõnikord vanemate jaoks tõeliseks "õudusjutuks". Seetõttu püüavad nad last kaitsta "võimalike allergeenide" eest kõigil mõeldavatel (ja sageli mõeldamatutel) viisidel. Seda ei tohiks aga teha, sest lapse immuunsüsteem peab normaalseks kujunemiseks kokku puutuma mitmesuguste ainete ja materjalidega, mis meid elus ümbritsevad.

Kõigi ohtude eest pole siiski võimalik varjata, kuid liigse hooldusega on last väga lihtne kahjustada. Pidage meeles, et kõike on mõõdukalt!

Te ei tohiks last eelnevalt kaitsta kõigi võimalike allergeenide eest, sest see võib lapsele ainult kahjustada.

• Taimed

1. Maitsetaimed: võilill, ambroosia, diivanirohi, koirohi, nõges, kinoa;
2. Lehtpuud: pappel, pärn, kask, vaher, sarapuu, saar;
3. Lilled: liilia, roos, gladiool, orhidee, karikakar, nelk;
4. Okaspuud: kuusk, mänd, lehis, kuusk;
5. Põllumajandustaimed: päevalill, sinep, humal, salvei, riitsinus, ristik.

• Loomad

1. Helmintid: pinworms, ümarussid, whipworms, trichinella;
2. hammustavad putukad: herilased, sarved, mesilased, sipelgad, sääsed, täid, kirbud, lutikad, puugid; samuti prussakad ja kärbsed;
3. Lemmikloomad: kassid, koerad, küülikud, hamstrid, merisead (naha- või villatükid); samuti papagoide, partide, kanade, tuvide, hanede suled ja kohevad.

Patogenees

Patoloogia kujuneb kolmel järjestikusel etapil:

• Immunoloogiline - pärast allergeeni kokkupuudet immuunrakkudega vabanevad Ig E ja Ig G - spetsiifilised antikehad. Need põhjustavad põletikuliste tegurite (histamiini, prostaglandiinide jt) massilist vabanemist. Antikehad põhjustavad põletikuliste tegurite (histamiini, prostaglandiinide jt) massilist vabanemist;
• Patokeemilised - põletikulised tegurid levivad kudede ja elundite kaudu, kus nad provotseerivad nende töö rikkumisi;
• Patofüsioloogiline - elundite ja kudede normaalse funktsioneerimise rikkumine võib märkimisväärselt väljenduda kuni südamepuudulikkuse ägeda vormi tekkeni ja isegi mõnel juhul - südameseiskumiseni.

Anafülaktiline šokk lastel ja täiskasvanutel esineb samade sümptomitega ja liigitatakse:

• Vastavalt kliiniliste ilmingute tõsidusele:

1. Vererõhk - alandatud 90/60-ni;
2. teadvuse kaotus - võimalik on lühike minestus;
3. Teraapia mõju on kergesti ravitav;
4. Prekursorite periood on u. (punetus, sügelus, lööve (urtikaaria), põletustunne kogu kehas, kähedus ja häälekaotus koos kõritursega, erineva lokalisatsiooniga Quincke turse).

Kannatanul õnnestub oma seisundit kirjeldada, kurtes: pearinglus, tugev nõrkus, valu rinnus, peavalu, nägemise kaotus, õhupuudus, tinnitus, surmahirm, huulte, sõrmede, keele tuimus; samuti valu alaseljas ja kõhus. Näonaha väljendunud kahvatus või tsüanoos. Mõned kogevad bronhospasmi – väljahingamine on raskendatud, vilistav hingamine on kuulda eemalt. Mõnel juhul ilmnevad oksendamine, kõhulahtisus ja tahtmatu urineerimine või roojamine. Pulss on niitjas, pulss kiireneb, südamehääled summutavad.

Kerge anafülaktilise šoki korral võib inimene teadvuse kaotada.

1. BP - vähendatud 60/40-ni;
2. teadvuse kaotus - umbes minut;
3. Ravi mõju on hilinenud, vajalik on jälgimine;
4. Prekursorite periood on umbes 2-5 minutit. (pearinglus, naha kahvatus, urtikaaria, üldine nõrkus, ärevus, valu südames, hirm, oksendamine, angioödeem, lämbumine, kleepuv külm higi, huulte tsüanoos, pupillide laienemine, sageli tahtmatu roojamine ja urineerimine).
5. Mõnel juhul tekivad krambid - toonilised ja kloonilised ning seejärel kaotab ohver teadvuse. Keerdunud pulss, tahhükardia või bradükardia, summutatud südamehelid. Harvadel juhtudel areneb verejooks: nina, seedetrakti, emaka.

Raske kulg (pahaloomuline, fulminantne)

1. AD: pole üldse määratletud;
2. Teadvuse kaotus: üle 30 minuti;
3. Teraapia tulemused: puuduvad;
4. kuulutajate periood; sekundite küsimus. Ohvril pole aega tekkinud aistingute üle kurta, kaotades väga kiiresti teadvuse. Seda tüüpi anafülaktilise šoki hädaabi peab olema kiireloomuline, vastasel juhul on surm vältimatu. Kannatanul on väljendunud kahvatus, suust eraldub vahutav aine, otsmikul on nähtavad suured higipiisad, naha difuusne tsüanoos, pupillid on laienenud, iseloomulikud on krambid - toonilised ja kloonilised, hingamine pikendatud hingamisega. väljahingamine on vilistav hingamine. Pulss on niiditaoline, see pole tegelikult palpeeritav, südamehääled pole kuuldavad.

Korduv või pikaajaline kulg, mida iseloomustavad korduvad anafülaksia episoodid, tekib siis, kui allergeen jätkab patsiendi teadmata organismi sisenemist.

• Kliiniliste vormide järgi:

1. Asfüksiline - kannatanul domineerivad bronhospasmi nähtus ja hingamispuudulikkuse sümptomid (hingamisraskused, õhupuudus, häälekähedus), sageli areneb Quincke turse (kõri võib paisuda kuni füsioloogilise hingamise täieliku võimatuseni);
2. Kõhuõõne - domineerib valu kõhus, mis on sarnane ägeda pimesoolepõletiku korral, samuti perforeeritud maohaavand. Need aistingud tekivad sooleseina silelihaste spasmi tõttu. Iseloomulik on oksendamine ja kõhulahtisus;
3. Tserebraalne - areneb aju ja selle membraanide turse, mis väljendub krampide, iivelduse ja oksendamise kujul, mis ei anna leevendust, samuti stuupori või kooma seisundit;
4. Hemodünaamiline - esimesena ilmneb valu südame piirkonnas, mis on sarnane südameataki korral, samuti vererõhu äärmiselt järsk langus.
5. Üldine (või tüüpiline) - täheldatakse enamikul juhtudel ja väljendub haiguse sümptomite kompleksis.

Diagnostika

Kõik toimingud anafülaktilise šoki korral, sealhulgas diagnoosimine, peaksid olema võimalikult kiired, et abi saaks õigeaegselt. Lõppude lõpuks sõltub patsiendi elu prognoos otseselt sellest, kui kiiresti talle esimest ja järgnevat arstiabi osutatakse.

Märge! Anafülaktiline šokk on sümptomite kompleks, mida võib sageli segi ajada teiste haigustega, seega on diagnoosi tegemisel kõige olulisem anamneesi kogumine!

Laboratoorsetes uuringutes tehakse kindlaks:

• Kliinilises vereanalüüsis:

1. aneemia (punaste vereliblede arvu vähenemine),
2. leukotsütoos (valgete vereliblede arvu suurenemine),
3. eosinofiilia (eosinofiilide arvu suurenemine).

Esimeste märkide korral peate viivitamatult konsulteerima arstiga!

• Biokeemilises vereanalüüsis:

1. maksaensüümide (AST, ALT), bilirubiini, leeliselise fosfataasi taseme tõus;
2. neeruparameetrite suurenemine (kreatiniin ja uurea);

• Tavaline rindkere röntgenuuring näitab interstitsiaalset kopsuturset.
• ELISA tuvastab spetsiifilise Ig E ja Ig G.

Nõuanne! Kui patsiendil, kes on läbinud anafülaktilise šoki, on raske vastata, misjärel ta muutus "halvaks", peab ta külastama allergoloogi, et määrata allergiatestid.

Ravi

Esmaabi anafülaktilise šoki korral (esmaabi) tuleb anda järgmiselt:

• Vältige allergeeni sattumist kannatanu kehasse – asetage hammustuskohale surveside, eemaldage putuka nõelamine, kinnitage süste- või hammustuskohale jääkott vms;
• Kutsuge kiirabi (ideaaljuhul tehke neid toiminguid paralleelselt);
• Asetage kannatanu tasasele pinnale, tõstes ta jalad üles (näiteks pannes rulliga kokku keeratud tekk);

Tähtis! Ohvri pead ei ole vaja padjale asetada, kuna see vähendab aju verevarustust. Soovitatav on proteeside eemaldamine.

• Oksendamise vältimiseks pöörake kannatanu pea ühele küljele.
• Tagage ruumis värske õhk (avatud aknad ja uksed);
• Tundke pulssi, kontrollige spontaanset hingamist (kinnitage suu külge peegel). Pulssi kontrollitakse esmalt randme piirkonnas, seejärel (kui see puudub) - arteritel (unearteri, reieluu).
• Kui pulssi (või hingamist) ei tuvastata, jätkake nn kaudse südamemassaažiga - selleks peate sulgema sirged käed lukku ja asetama need ohvri rinnaku alumise ja keskmise kolmandiku vahele. Vaheldumisi 15 teravat survet ja 2 intensiivset hingetõmmet kannatanu ninna või suhu (põhimõte "2 kuni 15"). Kui tegevusi viib läbi ainult üks inimene, toimige põhimõttel “1 kuni 4”.

Anafülaktilise šoki korral ei saa te ohvri pead padjale panna - see vähendab aju verevarustust

Korrake neid manipuleerimisi ilma katkestusteta, kuni ilmub pulss ja hingamine või kuni kiirabi saabub.

Tähtis! Kui ohver on alla üheaastane laps, siis vajutatakse kahe sõrmega (teine ​​ja kolmas), kusjuures vajutamise sagedus peaks kõikuma vahemikus 80–100 ühikut / min. Vanemad lapsed peaksid seda manipuleerimist tegema ühe käega.

Õe ja arsti tegevused anafülaktilise šoki leevendamisel hõlmavad järgmist:

• Elutähtsate funktsioonide juhtimine - vererõhk, pulss, EKG, hapniku küllastus;
• Hingamisteede läbilaskvuse kontroll - suu puhastamine oksendamise eest, kolmekordne vastuvõtt alalõualuu väljatõmbamiseks (Safara), hingetoru intubatsioon;

Märge! Glottise tugeva turse ja spasmi korral on näidustatud konikotoomia (mida teeb arst või parameedik - kõri lõigatakse kriikoidi ja kilpnäärme kõhre vahele) või trahheotoomia (rangelt meditsiiniasutuses);

• 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahuse sisseviimine koguses 1 ml (lahjendatud naatriumkloriidiga 10 ml-ni ja kui allergeeni sissetoomise koht on teada - hammustus või süst) - see purustatakse subkutaanselt);
• Sissejuhatus (in/in või sublingvaalselt) 3-5 ml Adrenaliini lahust;
• 200 ml naatriumkloriidis lahustatud adrenaliini järelejäänud lahuse sisseviimine (tilguti, intravenoosne, vererõhu kontrolli all);

Tähtis! Õde peaks meeles pidama, et kui rõhk on juba normi piires, peatatakse adrenaliini intravenoosne manustamine.

• Anafülaktilise šoki toimingute algoritm hõlmab muu hulgas glükokortikosteroidide (deksametasoon, prednisoloon) kasutuselevõttu;

Anafülaktilise šokiga patsient on meditsiinitöötajate pideva järelevalve all

• Sissejuhatus raske hingamispuudulikkusega 5-10 ml 2,4% Eufillini lahust;
• Antihistamiinikumide kasutuselevõtt - Suprastin, Dimedrol, Tavegil;

Märge! Süstitakse anafülaktilise šoki antihistamiine ja seejärel lülitub patsient tablettidele.

• 40% niisutatud hapniku sissehingamine (4-7 l/min.);
• Vere edasise ümberjaotumise ja ägeda vaskulaarse puudulikkuse tekke vältimiseks - kolloidsete (Gelofusin, Neoplasmagel) ja kristalloidide (Plasmalit, Ringer, Ringer-laktaat, Sterofundin) lahuste sisseviimisel / sisseviimisel;
• Diureetikumide kasutuselevõtt (näidustatud kopsu- ja ajuturse leevendamiseks - furosemiid, torasemiid, mannitool).
• Krambivastaste ravimite määramine haiguse ajuvormis (10-15 ml 25% magneesiumsulfaati ja rahustid - Relanium, Sibazon, GHB).

Märge! Hormonaalsed ravimid ja histamiini blokaatorid aitavad leevendada allergia ilminguid esimese kolme päeva jooksul. Kuid veel kaks nädalat peab patsient jätkama desensibiliseerivat ravi.

Pärast ägedate sümptomite kõrvaldamist määrab arst patsiendile ravi intensiivravi või intensiivravi osakonnas.

Tüsistused ja nende ravi

Anafülaktiline šokk ei möödu enamasti jäljetult.

Pärast hingamis- ja südamepuudulikkuse leevendamist võivad patsiendil püsida mitmed sümptomid:

• letargia, letargia, nõrkus, iiveldus, peavalud - kasutatakse nootroopseid ravimeid (Piracetam, Citicoline), vasoaktiivseid ravimeid (Ginko biloba, Cavinton, Cinnarizine);
• valu liigestes, lihastes, kõhus (kasutatakse valuvaigisteid ja spasmolüütikume - No-shpa, Ibuprofeen);
• palavik ja külmavärinad (vajadusel peatavad need palavikuvastased ravimid - Nurofen);
• õhupuudus, valu südames - soovitatav on kasutada kardiotroofseid aineid (ATP, Riboxin), nitraate (Nitroglycerin, Isoket), antihüpoksilisi ravimeid (Mexidol, Tiotriazoline);
• pikaajaline hüpotensioon (madal vererõhk) - peatatakse vasopressorravimite pikaajalise manustamisega: Mezaton, Adrenaliin, Dopamiin, Norepinefriin;
• infiltreerub allergeeniga kokkupuute kohas - lokaalselt määratud hormonaalsed salvid (Hüdrokortisoon, Prednisoloon), resorptsiooniefektiga salvid ja geelid (Troxevasin, Lyoton, Heparin salv).

Patsiendi pikaajaline jälgimine pärast anafülaktilist šokki on kohustuslik, kuna paljudel inimestel võivad tekkida hilised komplikatsioonid, mis nõuavad ravi:

• närvipõletik;
• hepatiit
• vestibulopaatia;
• korduv urtikaaria;
• allergiline müokardiit;
• närvirakkude difuusne kahjustus (võib põhjustada patsiendi surma);
• glomerulonefriit;
• angioödeem;
• bronhiaalastma.

Tähtis! Korduval kokkupuutel allergeeniga võivad patsiendil tekkida süsteemsed autoimmuunhaigused: SLE, nodoosne periarteriit.

Ärahoidmine

• Esmane ennetus on suunatud allergeeniga kokkupuutumise vältimisele:

1. halbadest harjumustest vabanemine;
2. ravimite ja meditsiinitoodete tootmise kontroll;
3. keskkonda sattuvate keemiliste heitmete vastu võitlemine;
4. mitmete toidu lisaainete (bisulfitid, tartrasiin, naatriumglutamaat) kasutamise keeld;
5. võitlus paljude ravimite kontrollimatu väljakirjutamise vastu arstide poolt.

• Sekundaarne ennetus tagab varajase diagnoosimise ja vastavalt õigeaegse ravi:

1. allergilise riniidi ravi,
2. ekseemi ravi;
3. atoopilise dermatiidi ravi,
4. pollinoosi ravi,
5. allergoloogiliste testide läbiviimine;
6. üksikasjalik ajaloo võtmine;
7. haiguskaardi või haigusloo tiitellehele talumatute ravimite nimetuste kandmine;
8. ravimite tundlikkuse testide läbiviimine enne i / v või i / m manustamist;
9. vaatlus pärast süstimist (alates 30 minutist).

• Tertsiaarne ennetamine hoiab ära retsidiivide:

1. igapäevane dušš;
2. regulaarne märgpuhastus;
3. ventilatsioon;
4. üleliigse pehme mööbli, mänguasjade eemaldamine;
5. toidu kontroll;
6. maski ja kaitseprillide kandmine allergeeni õitsemise ajal.

Meditsiinitöötajad peavad järgima ka mitmeid reegleid:

Anafülaktilise šokiga patsiendi ravimisel peaksid tervishoiutöötajad ravimite väljakirjutamisel arvestama patsiendi vanust.

• koguge hoolikalt anamneesi;
• ärge määrake tarbetuid ravimeid, ärge unustage nende ühilduvust ja ristreaktsioone;
• vältida ravimite samaaegset manustamist;
• ravimite väljakirjutamisel arvestama patsiendi vanust;
• vältige Prokaiini kasutamist antibiootikumide lahjendina;
• patsiendid, kellel on anamneesis allergiad 3-5 päeva enne ettenähtud ravimi kasutamist ja vahetult 30 minutit enne selle manustamist - soovitame tungivalt võtta antihistamiine (Semprex, Claritin, Telfast). Samuti on näidustatud kaltsium ja kortikosteroidid;
• šoki korral žguti paigaldamise mugavuse huvides tuleb esimene süst (1/10 tavalisest annusest) teha õla ülaossa. Patoloogiliste sümptomite korral asetage süstekohale pingul žgutt, kuni pulsatsioon žguti all lakkab, ja torgake süstekoht Adrenaliini lahusega, rakendage külma;
• kontrolli süstekohti;
• varustada raviruumid šokivastaste esmaabikomplektide ja tabelitega, mis sisaldavad teavet ristallergiliste reaktsioonide kohta mitmete ravimite võtmisel;
• välistama anafülaktilise šokiga patsientide palatite paiknemise manipulatsiooniruumide läheduses, samuti nende palatite läheduses, kus raviks kasutatakse allergeeniravimeid;
• märkida meditsiinilistesse dokumentidesse teave allergia eelsoodumuse kohta;
• pärast väljakirjutamist suunata patsiendid elukohajärgsete eriarstide juurde, jälgida nende registreerimist ambulatooriumis.

Täielik põrutusvastase esmaabikomplekti komplekt vastavalt SanPiN standarditele:

• Ettevalmistused:

1. Adrenaliinvesinikkloriid, amp., 10 tk., 0,1% lahus;
2. Prednisoloon, amp., 10 tk.;
3. Dimedrol, amp., 10 tk., 1% lahus;
4. Eufillin, amp., 10 tk., 2,4% lahus;
5. Naatriumkloriid, viaal, 2 tk. 400 ml, 0,9% lahus;
6. Reopoliglükiin, viaal, 2 tk. 400 ml;
7. Meditsiiniline alkohol, lahus 70%.

• Kulutavad materjalid:

1. 2 IV infusioonisüsteemi;
2. steriilsed süstlad, 5 tk. iga tüüp - 5, 10 ja 20 ml;
3. kindad, 2 paari;
4. meditsiiniline žgutt;
5. alkoholiga salvrätikud;
6. steriilne vatt - 1 pakk;
7. venoosne kateeter.

Esmaabikomplekt on koos juhistega.

Nõuanne! Sel viisil varustatud esmaabikomplekt peaks olema olemas mitte ainult meditsiiniasutustes, vaid ka kodus patsientidel, kellel on raskendatud pärilikkus või kalduvus allergiatele.

Šokivastase ravi ja elustamise alused vigastuste korral

Traumaatilise šoki ja sellega seotud terminaalsete seisundite ravi ei määra mõnikord mitte niivõrd tõhusate šokivastaste ainete olemasolu, millest üldiselt piisab, kuivõrd sagedane vajadus abistada ohvreid äärmiselt rasketes ja ebatavalistes tingimustes (tänav, tootmine). , korter jne). Sellegipoolest, vaatamata öeldule, tuleks alati püüda tagada, et šokivastane ravi ja elustamine toimuks kõrgeimal kaasaegsel tasemel. Selleks on eelkõige oluline valida sellised meetmed ja vahendid, mis on tehniliselt kõige kättesaadavamad ning avaldaksid mõju ohvri kehale kõige kiiremini ja tõhusamalt.

Kõigepealt peame vajalikuks peatuda mõnel traumaatilise šoki ravi probleemiga seotud vastuolulisel teemal. Nii et eelkõige jätkub tänaseni arutelu selle üle, mil määral tuleks traumaatilise šoki ravi individualiseerida sõltuvalt vigastuse asukohast ja raskusastmest, vigastuste kombinatsioonist, kannatanu vanusest jne.

Oleme seda laadi küsimustega osaliselt juba tegelenud, kuid sellegipoolest peame kasulikuks veel kord rõhutada, et metoodiliselt ei ole päris õige rääkida traumaatilise šoki kombinatsioonist erinevate vigastustega. Sellisest olukorrast saaks rääkida vaid juhul, kui vigastused ja traumaatiline šokk arenesid üksteisest sõltumatult, st olid täiesti sõltumatud. Tegelikult ei ole traumaatiline šokk iseseisev haigus, vaid ainult üks traumaatilise haiguse kulgemise raskemaid variante. Kuid kuna erinevatel kahjustuste mehhanismidel ja lokalisatsioonidel ei ole kaugeltki samad kliinilised ilmingud, on taktikaline manööverdusvõime (diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete teatav individualiseerimine) kahtlemata vajalik.

Nii on näiteks ajušoki korral lisaks tavapärasele šokivastasele ravile sageli näidustatud ultraheli kajalokatsioon, dekompressiivne kraniotoomia koos epi- ja subduraalsete hematoomide tühjendamisega, tserebrospinaalvedeliku süsteemi tühjendamine lumbaalpunktsiooniga, kraniotserebraalne hüpotermia jne. kuseteede kirurgilised sekkumised, tsirkuleeriva vere mahu defitsiidi kõrvaldamine, võitlus soole sekundaarse düsfunktsiooni vastu jne. Südame-EKG põrutuste korral müokardiinfarktiga sarnane ravi. Ägeda verekaotuse korral - verekaotuse suuruse määramine, aktiivne võitlus aneemiaga jne.

Mis puudutab iga konkreetse juhtumi puhul sobiva taktikalise otsuse vastuvõtmist, siis see saab võimalikuks alles suhteliselt märkimisväärse aja möödudes pärast esmast läbivaatust ja juba tehtud elustamistoetuste taustal. Samal ajal tuleb märkida, et individuaalne ravipõhimõte on ideaalne, kuid šokivastase ravi ja elustamise tingimustes, eriti esimestel tundidel haiglaeelses staadiumis, rääkimata massivigastuste juhtudest, see on kättesaamatu. Seega tuleks traumaatilise šoki ja lõppseisundite korral individuaalsete ravilahenduste võimalikkuse üle arutledes võtta eelkõige arvesse vigastuse hetkest möödunud aega, intsidendi sündmuskohta ja taktikalist olukorda. Seega on kiirabibrigaadi abi osutamise tingimustes traumaatilise šoki üksikjuhtudel terapeutiline manööverdusvõime palju laiem kui massivigastuste ning tugeva jõudude ja arstiabi vahendite puuduse korral. Kuid isegi esimesel juhul, ohvri abistamise alguses, on teraapiat praktiliselt võimatu individualiseerida, kuna see nõuab täiendavat, piisavalt üksikasjalikku teavet, mille kogumine võib nõuda suuri ja täiesti vastuvõetamatuid kulutusi. aega.

Eelnevast tulenevalt leiame, et traumaatilise šoki seisundis kannatanutele arstiabi osutamisega alustamisel tuleks eelistada üldtuntud standardseid ravimeetmeid ning juba käimasoleva intensiivravi taustal teha vastavalt vajadusele teatud kohandusi. teave muutub kättesaadavaks.

Kuna šoki raskusastet saab kliiniliselt määrata, muutub raviainete teatav standardiseerimine, võttes arvesse šoki faasi ja raskust, põhimõtteliselt võimalikuks.

Taktikaliste ja meditsiiniliste küsimuste lahendamist on kergem individualiseerida sõltuvalt ohvri vanusest. Tuleb vaid meeles pidada, et lastel tuleb raviainete ühekordseid annuseid vastavalt mitu korda vähendada. Üle 60-aastastel inimestel tuleb ravi alustada poole väiksema annusega ja alles seejärel vajadusel seda suurendada.

Samuti on ilmne, et šokivastase ravi mahu määrab olemasolevate anatoomiliste kahjustuste lokaliseerimine ja iseloom ning šoki raskusaste. Pealegi ei tohiks vigastusest või šoki algusest möödunud aeg mõjutada ravimeetmete mahtu. Mis puudutab šokivastaste meetmete tõhusust, siis see on kahtlemata otseselt seotud kaotatud ajaga, kuna kerge šokk ebaratsionaalse ravi ja ajakaotusega võib muutuda raskeks ning tõsine šokk asendub agooniaga ja kliiniline surm. Järelikult, mida raskem on patsient, seda raskem on teda šokist välja tuua, seda ohtlikum on ajakaotus – seda tõenäolisem on mitte ainult funktsionaalsete, vaid ka pöördumatute morfoloogiliste muutuste areng elutähtsates organites ja süsteemides.

Refleks-valušoki ravi skemaatiline diagramm on esitatud tabelis 10.

Allpool on skemaatiline diagramm rindkere (pleuropulmonaarse) šoki ravist

1. Kaela, rindkere ja kõhu ahenemisest vabastamine, värske õhu juurdepääsu tagamine

2. Haava sulgemine aseptiliste sidemetega

3. Ravimikompleks: sees 0,02 g oksülidiini (0,3 g andaksiini), 0,025 g promedooli, 0,25 g analgiini ja 0,05 g difenhüdramiini

4. Interkostaalsed ja vagosümpaatilised novokaiini blokaadid

5. Pleuraõõnsuste punktsioon või drenaaž pinge pneumotooraksiga

6. Hapniku sissehingamine

7. Intravenoosne manustamine 60 ml 40% glükoosilahust + 3 ühikut. insuliin, 1 ml 1% difenhüdramiini lahust, 2 ml kordiamiini, 2 ml 2% promedooli lahust, 1 ml 0,1% atropiini lahust, 1 ml vitamiine PP, Bi, B6, 5 ml 5% lahust askorbiinhapet, 10 ml 2 4% aminofülliini lahust, 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust.

8. Ülemiste hingamisteede kanalisatsioon, hingamispuudulikkuse korral - trahheostoomia, kopsude kunstlik või abistav ventilatsioon

9. Progresseeruva hemotoraksi ja pinge pneumotooraksiga - torakotoomia.

Ajušoki ravi põhiskeem on järgmine.

1. Range voodirežiim.

2. Pikaajaline kraniotserebraalne hüpotermia.

3. Oksülidiin 0,02 g (Andaxin 0,3 g), Promedol 0,025 g, Analgin 0,25 g ja difenhüdramiin 0,05 g suu kaudu (teadvuse puudumisel võib manustada intramuskulaarselt).

4. Kordiamiini 2 ml, 10% kofeiini lahuse 1 ml subkutaanne süstimine.

5. a) Hüpertensiivse sündroomi korral - 10% kaltsiumkloriidi lahuse 10 ml, 40% glükoosilahuse 40-60 ml, 2,4% aminofilliini lahuse 5-10 ml, 10% mannitooli lahuse kuni 300 ml intravenoosne manustamine, intramuskulaarne süst 25% magneesiumsulfaadi lahus 5 ml, 1% vikasooli lahus 1 ml. b) hüpotensiivse sündroomi korral isotoonilise naatriumkloriidi lahuse ja 5% glükoosilahuse intravenoosne manustamine kuni 500-1000 ml, hüdrokortisoon 25 mg.

6. Spinaalpunktsioonid – meditsiinilised ja diagnostilised.

7. Hingamispuudulikkuse korral - trahheostoomia, kopsude kunstlik või abistav ventilatsioon.

8. Antibakteriaalne ravi – laia toimespektriga antibiootikumid.

9. Haavade kirurgiline ravi ja revisjon, dekompressiivne kraniotoomia, luukildude, võõrkehade eemaldamine jne.

Märge. Esmakordse meditsiinilise, enese- ja vastastikuse abi osutamisel ainult lõiked. 1-3.

MED24INFO

T. M. DARBINYAN A. A. ZVYAGIN YU. I. TSITOVSKII, ANESTeesiA JA REANIMATSIOON MEDITSIINILISTE EVAKUAATSIOONI ETAPPES, 1984

Šokivastane teraapia

Lyak G. N., 1975; Shushkov G. D., 1978]. Algselt viidati šokile raske vigastuse korral, millega kaasnes vererõhu langus, tahhükardia ja muud homöostaasi häired. Kuid praegu eristatakse kliinilises praktikas lisaks traumaatilisele šokile ka teisi tüüpe - hemorraagiline, põletus-, žgutt, kardiogeenne šokk jne. Šokini viivate traumade põhjused on erinevad - verejooks, põletused, kompressioonisündroom [ Kuzin M.I. , 1959; Berkutov A. N., 1967; Tsybulyak G. N., 1975; Sologub V.K., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].

Šoki kulgu raskust hinnatakse mitte ainult vererõhu ja pulsisageduse, vaid ka tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika andmete - insuldi ja südame minutimahu, tsirkuleeriva vere mahu ja kogu perifeerse resistentsuse järgi. Happe-aluse oleku ja vere elektrolüütide koostise näitajad näitavad ka šoki raskust. Kuid ohvrite massilise vastuvõtmise korral on vigastuse ja šoki raskuse tunnusteks, mida saab määrata, vererõhu tase, südame löögisagedus, naha värvus ja nähtavad limaskestad. Ohvri käitumise adekvaatsus võimaldab hinnata tema kesknärvisüsteemi funktsionaalset seisundit.

Intensiivravi maht sõltub eelkõige selle rakendamiseks olemasolevatest tingimustest ja see on suunatud eelkõige hemodünaamika rahuldava taseme hoidmisele. Inimkeha on kõige tundlikum ringleva vere ja eelkõige plasma kadumise suhtes. 30% plasma kadu on kriitiline ja põhjustab äärmiselt tõsiseid tagajärgi

hemodünaamilised häired. Traumaatilise, hemorraagilise ja põletusšokiga kaasneb tsirkuleeriva vere mahu vähenemine ja see nõuab selle kiiret täiendamist infusioonravi abil. Plasmat asendavate lahuste intravenoosne transfusioon võimaldab ajutiselt täiendada ringleva vedeliku mahtu, tõsta vererõhku ja parandada siseorganite ja perifeersete kudede perfusioonitingimusi.

Šoki infusioon tuleb läbi viia samaaegselt 2-3 veeni kiires tempos. Mida madalam on arteriaalse ja tsentraalse venoosse rõhu tase, seda kiiremini on vaja infusioonravi läbi viia. Madala arteriaalse ja kõrge tsentraalse venoosse rõhu korral, mis viitab parema vatsakese puudulikkusele, tuleb alustada südamepuudulikkuse medikamentoosse raviga (manustada intravenoosselt kaltsiumkloriidi, strofantiini ja tilgutades adrenaliini lahjenduses 1:200). Lisaks plasmat asendavatele ravimitele manustatakse intravenoosselt verd või veretooteid (võimalusel) ning elektrolüütide ja happe-aluse häireid korrigeerivaid lahuseid, ravimeid, mis stimuleerivad südame-veresoonkonna süsteemi tegevust.

Šokivastase ravi piisavust kontrollib kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsus. Põhjuse kõrvaldamine, mis viis šokireaktsiooni tekkeni (verejooks, valu jne), ning piisava koguse infusioonravi läbiviimine suurendab ja stabiliseerib vererõhu taset, vähendab pulsisagedust ja parandab perifeerset vereringet. . Šokiga toimetuleku prognoos sõltub eelkõige võimalusest kõrvaldada selle arengu peamine põhjus.

Šoki kliinilised tunnused. Polütrauma, mille korral esineb suur verekaotus koos tugeva valuga, põhjustab traumaatilise šoki - traumaatilise haiguse variandi - arengut [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. Šoki raskusaste oleneb ka mitmetest muudest põhjustest - gaasivahetuse häired rindkere vigastuse korral, kesknärvisüsteemi kahjustus traumaatilise ajukahjustuse korral, verekaotus jne.

Lisaks traumaatilisele šokile võib kahjustuses suhteliselt sageli tekkida põletus- ja hemorraagiline šokk, mille puhul domineerivad kardiovaskulaarsüsteemi häired koos tsirkuleeriva vere mahu järsu vähenemisega. Kõrval

voolu raskusaste eristab 4 šokiastet [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber M. G., 1967].

1. šoki aste – vererõhk langeb võrra

1. 20 mmHg Art. võrreldes originaaliga (90-100 mm Hg piires. Art.) Pulsisagedus suureneb 15 - 20 lööki minutis. Teadvus on selge, kuid täheldatakse motoorset rahutust ja naha kahvatust.

1. šoki aste on vererõhu langus 75-80 mm Hg-ni. Art., pulsisagedus 120-130 lööki minutis. Naha terav kahvatus, motoorne rahutus või teatav letargia, õhupuudus.
2. šoki aste - vererõhk vahemikus 60-65 mm Hg. Art., Radiaalarteril raske mõõta. Pulss kuni 150 lööki minutis. Naha ja nähtavate limaskestade tsüanoos. Külm higi, sobimatu käitumine, õhupuudus - kuni 40-50 hingamistsüklit minutis.
3. aste (terminal) - teadvus puudub, vererõhk - 30-40 mm Hg. Art. * määratakse raskustega, pulss on kuni 170-180 lööki minutis. Hingamisrütmi rikkumine.

Šokivastane ravi peaks olema mitmekomponentne ja suunatud:

1. patoloogiliste valuimpulsside mahasurumine kohaliku anesteesia, novokaiini blokaadide, analgeesia pentraani või trileeniga, valuvaigistite manustamise abil;
2. ülemiste hingamisteede läbilaskvuse kontroll ja säilitamine ning spontaanse hingamise või mehaanilise ventilatsiooni taastamine;
3. verekaotuse kiire kompenseerimine vere ja plasmat asendavate ravimite (dekstraan, kristalloidlahused) intravenoosse manustamisega.

Šokivastaste meetmete tõhusus, eriti võitlus hüpovoleemia vastu, sõltub ka verejooksu õigeaegsest peatamisest.

Meditsiinilise evakueerimise etappides saab šoki raskust hinnata selliste üsna ligipääsetavate kliiniliste tunnuste järgi nagu vererõhu tase, pulsisagedus, teadvus ja ohvri käitumise adekvaatsus.

Peatage verejooks. Verejooks tekib vigastuste korral, millega kaasnevad arteriaalsete või venoossete veresoonte kahjustused, inimese luu- ja lihaskonna avatud ja suletud luumurrud. Teatavasti kaasneb sääre- või reieluu luumurd

annab verekaotus mahus kuni 1,5-2 liitrit ja vaagnaluude luumurd - kuni 3 liitrit. Üsna loomulikult toob verekaotus kaasa tsirkuleeriva vere mahu kiire vähenemise, vererõhu languse ja pulsisageduse kiirenemise.

Välise verejooksu korral peaks eneseabi ja vastastikune abi olema suunatud verejooksu ajutisele peatamisele, vajutades kahjustatud arterit sõrmega.

Verejooksu üla- ja alajäsemete veresoontest saab ajutiselt peatada, rakendades vigastuskoha kohale žguti. Žgutt rakendatakse nii tihedalt, et pulsatsioon perifeerses arteris ei ole kindlaks määratud. Pange tähele žguti pealekandmise aega. Kui 2 tunni jooksul ei ole võimalik verejooksu lõplikult peatada, eemaldatakse žgutt

1. 5 min, kasutades muid ajutise peatamise meetodeid.

Venoosse verejooksu ajutise peatamise saab saavutada, kui pakkida veritsuskoht tihedalt steriilse materjaliga ja panna peale surveside. Arteriaalsete veresoonte kahjustuse korral on survesideme paigaldamine aga ebaefektiivne. Verejooksu saab peatada ka veritsevad veresooned klammerdades ja sidemetega ligeerides. Ajutise verejooksu peatamise viivad läbi kahjustuses viibivate sanitaarmeeskondade töötajad. Esmaabiüksuses (OPM) tehakse välise verejooksu lõppseiskamine.

Kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsuse säilitamine. Verejooksu ohvri sattumisel APM-i või raviasutusse määratakse ligikaudne verekaotuse suurus, lähtudes vererõhu tasemest, pulsisagedusest, nahavärvist, hemoglobiinist ja hematokritist.

Kahvatu nahk, kiire pulss ja vererõhu langus veritsuse ajal viitavad olulisele verekaotusele. On tõestatud, et vererõhu langus 20-30 mm Hg. Art. seotud tsirkuleeriva vere mahu vähenemisega 25% ja rõhu langusega 50-60 mm Hg. Art. - tsirkuleeriva vere mahu vähenemisega V3 juures. Selline vererõhu ja tsirkuleeriva vere mahu märgatav langus seab reaalse ohu ohvri elule ning nõuab kiireloomuliste meetmete võtmist südame-veresoonkonna süsteemi aktiivsuse säilitamiseks ja taastamiseks.

Infusioonravi maht, ml

Vererõhu langus 20-30 mm Hg võrra. st (I-II aste šokk)

Poliglikzhin -400 Ringeri lahus või 5% glükoosilahus - 500

Vererõhu langus 30 võrra

(II-III šoki aste)

Polüglütsiin - 400 Reopoliglükiin - 400 Ringeri lahus või laktasool - 500 5% glükoosilahus - 500 Üherühma veri või plasma - 250

5% naatriumvesinikkarbonaadi lahus - 500 \% kaaliumilahus-150

Vererõhu langus 50 mm Hg või rohkem. Art. (haige - IV šoki aste)

Polüglukiin - 800 Reopoliglükiin - 800-1200 Ringeri lahus-1000 Laktasooli lahus-1000 5% glükoosilahus-g-1000-2000

5% naatriumvesinikkarbonaadi lahus - 500-750 Ühe rühma veri või plasma - 1000 või rohkem \% kaaliumilahus - 300-500

Tehke lahuste intravenoosne transfusioon veenide punktsiooni või nende kateteriseerimise teel, mis on eelistatavam. Veenid torgatakse läbi suure siseläbimõõduga (1-1,5 mm) nõeltega. Madala vererõhu ja APM-i kokkuvarisenud veenide korral tehakse venesektsioon plastikkateetrite kasutuselevõtuga. Kateetrite sisestamine perifeersetesse veenidesse

jätkake lahuste ja preparaatide intravenoosset manustamist kannatanute edasisel transportimisel APM-ist äärelinna haiglasse.

Tsirkuleeriva vere mahu täiendamiseks kiirete tilkade või vooludega, sõltuvalt šoki raskusastmest, kantakse veeni 1,5–6 liitrit lahust, sõltuvalt müokardi seisundist, parema vatsakese südamepuudulikkuse olemasolust või puudumisest. mille tunnuseks on tsentraalse venoosse rõhu tõus. Kui tsentraalset venoosset rõhku pole võimalik mõõta, hinnatakse seda kägiveenide seisundi järgi. Paistes, paistes veenid on parema vatsakese puudulikkuse arengu sümptom. Enne vereülekannete ravi alustamist tuleb see ravimitega (adrenaliini tilguti, kaltsiumkloriid jne - vt eespool) elimineerida. Madala tsentraalse venoosse rõhu korral viiakse transfusioonravi läbi sõltuvalt arteriaalse rõhu tasemest. Hüpovoleemilise šoki infusioonravi läbiviimiseks pakume välja järgmise skeemi (tabel 7).

Mida madalam on vererõhk, seda kiiremini

1. - 3 veeni) ja suurtes kogustes on vaja läbi viia infusioonravi plasmat asendavate ravimitega. Kui taktikaline ja meditsiiniline olukord lubab, on soovitav doonorivere ülekanne.

OPM-is võetakse meetmeid välise verejooksu lõplikuks peatamiseks: veritsevate veresoonte ligeerimine haavas või kogu ulatuses. Intravenoosselt manustatakse kardiovaskulaarsüsteemi tegevust toetavaid ravimeid - südameglükosiide, kontsentreeritud glükoosilahuseid insuliiniga, 200-250 ml 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust metaboolse atsidoosi alusepuuduse kompenseerimiseks (vt III peatükk).

Ebastabiilse vererõhu korral süstitakse intravenoosselt 1-2 ml mezatooni, norepinefriini, adrenaliini, mis on lahjendatud 250-500 ml 5% glükoosilahuses või Ringeri lahuses. Nende ravimite vereülekannet tuleks alati alustada adrenaliiniga, kuna see stimuleerib samaaegselt südametegevust ja ahendab perifeerseid veresooni. Kui alustate kohe hüpotensiooni ravi mezatooni või norepinefriiniga, võib müokardi nõrkuse korral mõju olla negatiivne, kuna need ravimid ahendavad peamiselt veresooni ja suurendavad seeläbi südame koormust.

10% kaltsiumkloriidi lahuse intravenoosne manustamine

Jah, see stimuleerib ka südamelihase tegevust ja tõstab vererõhku.

Infusioonravi meetodid. Mis tahes etioloogiaga šokiseisundis patsientidel viiakse infusioonravi läbi 2-3 päeva või kauem. Sel eesmärgil on soovitav perifeersete või tsentraalsete veenide kateteriseerimine.

Venesektsioon. Venesektsiooni vahendid: skalpell, 2 klambrit, nõelahoidja koos nõelaga, 3-4 siidi- või ketguti ligatuuri, 4-5 steriilset salvrätikut,

1. 4 steriilset marli palli. Soovitav on "veresoonte" käärid, steriilne rätik või mähe operatsioonivälja piiritlemiseks, steriilne kateeter subklaviaveeni jaoks siseläbimõõduga 1–1,4 mm.

Toimimistehnika: eraldage suurim

perifeersed veenid - küünarnukis (v. cephalic a, v. basilica), anatoomilises snuffboxis või pahkluude esipinnal. Veeni projektsiooniala töödeldakse joodi ja alkoholiga. Operatsiooniväli on igast küljest kaetud steriilse rätiku või salvrätikutega. Eritingimustes, võimaluste puudumisel, saab venesektsiooni teha steriilsust jälgimata või minimaalselt järgides. Kohaliku tuimestuse all 0,25% novokaiini lahusega (5–6 ml) tehakse skalpelliga 2–3 cm pikkune nahalõige ekstraheeritud veeni projektsiooni suhtes risti. Klambriga kihistatakse nahaalune kude nüriselt üle veeni ja see eraldatakse 1-2 cm ulatuses ümbritsevatest kudedest, püüdes mitte kahjustada veeni õhukest seina. Seejärel asetatakse valitud veeni alla klamber ja tõmmatakse kaks ligatuuri. Ülemine (proksimaalne) venitatakse ja selle abil tõstetakse veeni paar millimeetrit, alumine (distaalne) seotakse kinni. Veeniseinasse tehakse sisselõige kääride või skalpelliga, nii et auku saab torgata suure sisevalendikuga nõela või plastkateetri siseläbimõõduga 1–1,4 mm. Pärast nõela või kateetri sisestamist veeni luumenisse seotakse nende peale teine ​​(proksimaalne, ülemine) ligatuur. Nahale kantakse 2-3 siidiõmblust. Nõela või kateetri kanüül kinnitatakse nahale eraldi õmblusega ja lisaks kleeplindi ribadega. Seejärel paigaldage aseptiline side.

Perifeersete veenide kateteriseerimine Seldingeri järgi. Kateteriseerimise tehnika: õla alumisele kolmandikule kantakse žgutt ja punktiirjoon

kubitaalse lohu või mõne muu küünarvarre veeni kontuuriga. Nõela valendikust veenis lastakse läbi 10-12 cm pikkune õngenöör, seejärel eemaldatakse nõel veenist ja veeni jäetud õngenöörile asetatakse kateeter. Kateeter (siseläbimõõt

1. -1,4 mm) viiakse mööda õngenööri veeni. Liin eemaldatakse ja veeni jäänud kateeter kinnitatakse õmbluse ja kleeplindi ribadega küünarvarre nahale ning seejärel ühendatakse lahuste intravenoosse infusiooni süsteemiga.

Tuleb meeles pidada, et kateetri liigne liikumine südame suunas on ohtlik, kuna see võib sattuda parema aatriumi õõnsusse. Nendel juhtudel on mõnikord võimalik kateetri otsaga kahjustada parema aatriumi õhukest seina, mistõttu tuleks eelnevalt kindlaks määrata kateetri hinnanguline pikkus, kinnitades selle ohvri küünarvarre ja õla külge nii, et ots jõuab ülemise õõnesveeni moodustumise kohale. Parema rangluu sisemine serv võib olla võrdluspunkt.

Infusioonravi võib läbi viia ka intraarteriaalselt või intraosseaalselt.

Intraarteriaalse vere süstimine on näidustatud terminaalsete seisundite ja pikaajalise hüpotensiooni korral. Isoleerige sääreluu radiaalne või tagumine arter. Veri süstitakse südame suunas rõhuga 180-200 mm Hg. Art.

Ravimite intraosseoosne manustamine on näidustatud juhul, kui saphenoossete veenide punktsioon ei ole võimalik ja ulatuslikud põletused. Lühendatud Beer nõel sisestatakse niude, pahkluu tiiba. Lahuseid, sealhulgas verd, vereasendajaid, ravimeid manustatakse intravenoossete infusioonide jaoks tavapärase kiirusega.

20. sajandi esimestel kümnenditel oli raske traumaga patsientide peamine surmapõhjus eelkõige traumaatiline šokk, pärast Teist maailmasõda määrasid polütraumaga patsientide saatuse peamiselt šokist tulenevad haigused. Korea sõja ajal oli see peamiselt neerušokk, hiljem täiskasvanutel šokk-kopsu- või respiratoorse distressi sündroom ja lõpuks, tänapäeval, hulgiorganpuudulikkus. Need viimase 50 aasta jooksul toimunud õnnetusjuhtumite surmapõhjuste muutused on seotud meditsiini arenguga, eeskätt uute võimalustega šoki ravis ning seetõttu on arenenud riikide kliinikutes peamiseks surmapõhjuseks. üksikute elundite ja süsteemide puudulikkus või mitme organi puudulikkus.

Polütraumaga patsientide letaalsuse analüüs näitab, et kodumaistes raviasutustes on vigastustest põhjustatud surmajuhtumite peamised põhjused endiselt šokk ja verekaotus ning šoki efektiivseks raviks võetud meetmed on ebapiisavad. Osa patsiente oleks saanud päästa, kui patsiendi õigeaegne diagnoosimine ja ravi oleks korraldatud esimestel tundidel pärast haiglaravi.

Peamised suremuse põhjused on šokivastase osakonna ebapiisav varustus, meditsiinitöötajate halb väljaõpe ja töökorraldus esimesel "kuldsel tunnil" pärast haiglaravi. Cowley kirjeldas juba 1971. aastal "šoki kuldset tundi" - perioodi, mis on vajalik esmaste diagnostiliste ja ravimeetmete jaoks. Esmane diagnoos ja esmase meetmena elutähtsate näitajate stabiliseerimine tuleks teha selle tunni jooksul, et vältida šoki pikenemist ja seeläbi hilisemaid tüsistusi. Seda saab teha vaid tõhusa spetsialistide meeskonna koostöös ja võimalikult lühikese raviajaga hästi varustatud anti-šoki osakonnas.

Šokipalatid on alati olnud kõrgetasemeliste sõjaväemeditsiini väliasutuste lahutamatuks osaks, mis kinnitab nende üksuste tähtsust traumaohvrite edukas ravis. Kaasaegsetes arenenud riikide traumatoloogiakliinikutes on esmatähtis ka šokivastaste kambrite töö korraldus (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

Ukraina kiirabi osutamisega tegelevates meditsiiniasutustes šokivastased palatid kas puuduvad või on kaotanud oma tähtsuse. Isegi ööpäevaringset erakorralist arstiabi pakkuvates kiirabihaiglates ei vasta šokivastased palatid sellistele üksustele esitatavatele tänapäevastele nõuetele.

Mõned meie spetsialistid arvavad, et selliseid palateid pole vaja, sest raskes seisundis patsiendid tuleks saata operatsioonituppa või intensiivravi osakonda, kuid see välistab võimaluse kaasaegseks diagnostikaks, mis sellistel juhtudel toimub primitiivselt, kell. valvekirurgi meelte tase. Lisaks on intensiivravi osakonnas alati palju raskelt haigeid patsiente ning sealse teise šokiseisundis patsiendi hospitaliseerimine ei võimalda personalil talle maksimaalset tähelepanu pöörata.

1. Arenenud riikides on igas traumatoloogiakliinikus (Unfallchirurgie) avatud šokiseisundis haiglaravil viibijatele šokivastane osakond, mille arstid lahendavad järgmisi ülesandeid: Elufunktsioonide säilitamine või taastamine (kardiovaskulaarse aktiivsuse kontroll). , kunstlik hingamine, infusioon ja transfusioonravi);

2. Esmane diagnostika (radiograafia, kompuutertomograafia, sonograafia, angiograafia, labordiagnostika);

3. Elupäästeoperatsioonide läbiviimine (intubatsioon, pleuraõõne drenaaž, venesektsioon, erakorraline torakotoomia, trahheostoomia).

Tuleb meeles pidada, et kõiki tegevusi saab teha üheaegselt, mis omakorda seab põrutusvastasele kambrile erinõuded.

Näiteks 300-st Viini kliinikus Unfallchiruigie aastatel 1995-1998 ravitud patsiendist tehti šokivastases osakonnas rindkere röntgenuuringud kõigile 300 patsiendile, sonograafia - 259, kolju kompuutertomograafia - 227, rindkere - 120 patsiendile. , vaagen - 78, kõht - 119, selgroog - 58, angiograafia - 59 patsienti.

Meie raviasutuste šokivastases osakonnas on esmane diagnostika, välja arvatud laboratoorsed, sobiva aparatuuri puudumise tõttu võimatu, seetõttu tuleb diagnostilisteks uuringuteks raskelt haige patsient viia läbi nende korruste ja ruumide, kus tema elu on. tee võib lõppeda.

Igapäevase vigastussuremuse vähendamiseks peame võtma meetmeid ka vigastuste ohvrite diagnoosimise ja ravi parandamiseks “esimesel kuldtunnil šokis”, mis tähendab šokivastaste palatite varustuse ja töökorralduse täiustamist. .

Šokivastane palat peaks asuma haigla sissepääsu lähedal, registreerimisala ja erakorralise meditsiini osakonna kõrval, mitte kaugel erakorralise operatsioonitoast. See tagab kohese ravi alguse ja väldib seda, et patsient peab haiglas pikka aega reisima. Siin saab igal ajal läbi viia elustamismeetmeid, vajadusel viia patsiendi lähedalasuvasse operatsioonituppa ning seejärel jätkata patsiendi seisundi stabiliseerimiseks uuesti intensiivravi.

Šokivastane osakond on keskne ruum, mis külgneb täiustatud diagnostika (nt röntgen, kompuutertomograafia) ja eriravi ruumidega. Ruumi enda pindala peab olema vähemalt 30 m2 ja minimaalne kõrgus 3 m, kusjuures raskelt vigastatud patsient lamab vabade kätega ruumi keskel kaldal. See on vajalik selleks, et teda saaks korraga uurida mitu eri eriala arsti. Ruum peaks olema hästi valgustatud ja sellel peab olema sõltumatu temperatuuri reguleerimise süsteem või kütteelemendid. Tagada tuleb patsiendile kuuluvate riiete, väärisesemete ja biosisaldavate materjalide nõuetekohane hoiustamine.

Meeskonnaliikmete erinevateks protseduurideks vajalikud materjalid ja seadmed peaksid olema avatud, hästi märgistatud ja nende meeskonnaliikmete vahetus läheduses, kes neid vajada võivad. Põrutusvastase kambri optimaalne varustus peaks olema järgmine:

1. Röntgeniaparaat, mida saab kasutada igal kellaajal uuringu, sh angiograafia ja kateterembolisatsiooni läbiviimiseks. Röntgeniaparaat liigub kergesti kõikides tasapindades ja pärast kasutamist viiakse välja mittetöötavasse asendisse väljaspool elustamisaparaatide tegevustsooni, et mitte segada nende tööd. Kuna vajalik on nii diagnostika kui ka erakorraline ravi, siis on baasvarustuses ka piisav hulk kaitsepõllesid, mis on alati käepärast. Patsienti abistades peab iga meeskonnaliige töötama sellises põlles.

Röntgeniülesvõte rindkere vigastusega patsiendist tuleb teha esimese 5 minuti jooksul; juba enne patsiendi saabumist peaks šokivastases palatis, kuhu ta siseneb, laual lebama röntgenfilm.

2. Mobiilne ultraheliaparaat on paigutatud nii, et seda saab patsiendi juurde juhtida. Erinevalt paljudest teistest Euroopa riikidest tehakse Saksamaal suurtes traumapunktides ultrahelidiagnostilisi traumauuringuid. Selle eeliseks on see, et see diagnostiline meetod on võimalik igal ajal, isegi šokivastases osakonnas.

Ultraheli diagnostika hõlbustab samaaegset diagnoosimist ja selle eeliseks on eelkõige see, et šokivastases osakonnas ja operatsiooni ajal on võimalik teha korduvaid uuringuid.

3. Kaasaskantav akutoitega Doppleri ultraheliaparaat. Doppleri ehhograafiat kasutatakse kõigil juhtudel, kui polütraumaga patsiendil pole pulssi. Selle põhjuseks võib olla pulsi nõrgenemine hemorraagilise šoki korral või veresoonte kahjustus. Kui see ei anna ühemõttelist signaali, on vajalik angiograafia.

4. Anesteesia masin ja monitor.

5. Imemissüsteem.

6. Külmkapp ravimite ja verehoidla jaoks, mis peaks sisaldama suurel hulgal konserveeritud punaseid vereliblesid.

7. Termokapp küttelahuste ja vere jaoks. Alati peaks valmis olema piisav kogus sooje lahuseid infusioonraviks, vajalik arv süsteeme vereülekandeks ja vereasendajaid. Termokapp, nagu külmkapp ravimite hoidmiseks, peaks asuma igas šokivastases palatis.

8. Käru kõigi olulisemate ravimite ja kõige vajalikuga intubatsiooniks. Kõik ravimid ja sidemed on kaitsvas pakendis kergesti ligipääsetavates karpides.

9. Kastidega riiul ravimite jaoks.

10. Töölamp.

11. Arvuti peaks olema šokivastases üksuses, kuna mehaanilise ventilatsiooniga TBI-ga patsiendid vajavad perioodilisi kontrolluuringuid. CT-skanner võib asuda šokivastase osakonna lähedal, kuid see muudab erakorralise diagnoosimise keeruliseks.

Löögivastane kamber tuleb varustada hapnikuga, steriilsete instrumentidega venesektsiooniks, Bullau drenaažiks, subklaviaveeni punktsiooniks, intubatsiooniks, konikotoomiaks (trahheotoomiaks), laparotsenteesiks.

Šoki efektiivseks raviks ja hiliste tüsistuste ennetamiseks tuleb traumameeskonna töötajaid koolitada esmase diagnoosi tegemiseks ja elutähtsate funktsioonide stabiliseerimiseks 1 tunni jooksul.

Valve eriarstide meeskond peaks erakorralise meditsiini osakonna sissepääsu juures kohtuma raskelt vigastatud inimesega, samal ajal kui patsienti ravivad korraga mitu arsti ja õde, ilma üksteist dubleerimata, mille jaoks tuleks abi andmise metoodika välja töötada. väikseim detail.

Seega on igapäevase vigastussuremuse vähendamiseks vajalik avada ja varustada tänapäevasel tasemel šokivastased palatid, süstemaatiliselt koolitada valvemeeskondi raskete kaasuvate vigastustega patsientide vastuvõtmiseks ja üleviimine horisontaalsele töötasandile. Sellist Hannoveri Unfallchiruigie kliiniku valvespetsialistide tööülesannete jaotust soovitab H. Tscherne (1998) raskelt vigastatud vigastusega inimese vastuvõtmisel.

Vastutav valvekirurg:

1. Uurimine, diagnostilise järjestuse määramine, rindkere, vaagna, kolju radiograafia määramine.

2. Konsultatsiooni, protseduuride kontrolli ja juhtimise, edasise järjestikuse diagnostika otsustamine.

3. Diagnoosimise ja ravi jätkamine, röntgenülesvõtete hindamine, operatsioonisaali või intensiivravihaigla teavitamine ettevalmistustest patsiendi vastuvõtuks.

4. Eriarstide juhendamine ja juhendamine röntgenuuringutel, sonograafial, kompuutertomograafial, operatsiooniks ettevalmistamisel, operatsioonide sooritamisel.

Esmane traumatoloog:

1. Venesektsioon (suur saphenoosveen), 2000 ml Ringeri lahuse ja 100 ml naatriumvesinikkarbonaadi transfusioon, verevajaduse määramine ja konserveeritud vere tellimine, erakorralised sidemed, luumurdude vähendamine ja immobiliseerimine.

2. Rindkere drenaaž, kõhu sonograafia või loputus.

3. Rindkere ja kõhu drenaaži jälgimine, esialgne hemoglobiin alla 8,5 g%, tellida 5 ühikut. veri.

Infusioonravi läbiviimine, uriinierituse kontrollimine, vereringe säilitamine, operatsioonitoa personali teavitamine, operatsiooniks valmistumine.

vastuvõtutöötaja:

1. Laboratoorseks analüüsiks 35 ml vere võtmine, veregaasid.

2. Vereringe kontroll, kõikide kasutusele võetud kateetrite, ravimite, analüüside registreerimine, neuroloogiline uuring.

3. Analüüside väärtuse arvestamine ja salvestamine. Veregaaside analüüsi läbiviimine, kõigi tehtud tegevuste dokumenteerimine.

4. Patsiendi seisundi raskusastme määramine uuringuandmete põhjal. Patsiendi dokumentatsiooni täitmine.

Šokivastase osakonna arst:

1. Vererõhu mõõtmine, pulsisagedus ja dokumentatsioon. Enne kliinikusse sattumist toimunud sündmuste vastuvõtt ja dokumenteerimine.

2. Konsultatsiooni idee esitamine, abistamine šokivastases teraapias.

3. Infusioonravi, abi vereülekandel.

4. Šokivastase ravi abistamine, kateetri sisestamine reiearterisse. Abi anestesioloogile. Ülekantud vedeliku ja põiest vabanenud vedeliku mahu registreerimine.

Esmaabi õde:

1. Riiete eemaldamine, kaela- ja õlapiirkonna pesemine ja raseerimine, vere võtmine, vereülekande risttestimine.

2. Abi rindkere drenaaži läbiviimisel.

3. Trombotsüütide ja veregaaside määramine. Ajutiste šokkide logimise skeemide täitmine.

4. Vestlus anestesioloogi personaliga patsiendi hooldusest ja seisundist 30 - 60 minuti jooksul vereülekande ajal.

5. Selle tegevuse üleandmine anestesioloogile.

Teine valveõde:

1. Anestesioloogi puudumisel - abi riiete eemaldamisel.

2. Infusioonravi läbiviimine, survemanseti paigaldamine, pideva infusioonravi läbiviimine.

4. Haigusloo passiosa täitmine (isikute vastuvõtmine), aadressi täpsustamine, väärisesemete vastuvõtmine, patsiendi soojendamine.

5. Veresoojendi sisselülitamine, infusioonravi jälgimine.

6. Juhtumi suunamine anestesioloogi personalile.

Anestesioloog:

1. Intubatsioon, sondi sisestamine makku, hingamiskontroll, tsentraalne juurdepääs veeni.

2. Vereringe kontroll, registreerimine.

3. Hingamise, vereringe kontrollimine.

4. Šokivastane ravi ning vereringe ja uriinierituse hindamine.

5. Šokivastase ravi jätkamine, anesteesia.

Anestesioloog:

1. Intubatsiooni abistamine, infusioonravi.

2. Veregrupi ja sobivuse määramine, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine.

3. Urineerimise ja vereülekande protokoll, sooja vere ettevalmistamine ülekandeks.

4. Saatmine ja abistamine.

5. Vere soojendamine, abistamine vereülekandel ja vereülekande teostamine.

6. Abi anesteesia- ja anti-šokiteraapias, madratsite ettevalmistamine ja soojendamine.

Unfallchirurgie kliinikute kogemus on näidanud, et šokivastase osakonna korraldus ja kaasaegne varustus, personalitöö üleviimine horisontaaltasandile võimaldab vähendada vigastustesse suremust.

Šokiteraapia peamine eesmärk on hapniku transpordi optimeerimine. Seda ravisuunda rakendatakse hemodünaamilise ja hingamistoetuse abil. . Šoki ravi peaks hõlmama laia valikut intensiivseid ravimeetmeid, mille eesmärk on korrigeerida šoki tekke aluseks olevaid patofüsioloogilisi häireid: absoluutne või suhteline hüpovoleemia, südame pumpamisfunktsiooni häired, sümpatoadrenergiline reaktsioon ja kudede hüpoksia. Kõigil patsientidel tuleb võtta meetmeid hüpotermia ja sellega seotud tagajärgede vältimiseks.

Šoki terapeutilised meetmed peaksid olema suunatud:

• šoki põhjuse kõrvaldamine;
• efektiivse BCC taastamine;
• suurenenud müokardi kontraktiilsus ja veresoonte toonuse reguleerimine;
• elundite ja kudede hüpoksia kõrvaldamine;
• häiritud ainevahetusprotsesside korrigeerimine;
• erinevate tüsistuste ennetamine ja ravi.

Šoki ravis on esmalt vaja teha elementaarseid kardiopulmonaalseid elustamisvõtteid: tagada hingamisteede läbilaskvus, piisav kopsude ventilatsioon ja vereringe. Oluline roll on šoki põhjuse kõrvaldamisel – verejooksu peatamisel, tõhusal valu leevendamisel, mädase fookuse äravoolul jne. Ideaalis siis, kui šoki põhjus kõrvaldatakse samaaegselt kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsuse optimeerimisele suunatud sekkumistega.

Igat tüüpi šokkide ravi aluseks on CO taseme tõus ja kudede perfusiooni õigeaegne taastamine, eriti koronaar-, aju-, neeru- ja mesenteriaalveresoonkonnas. Aju ja südame vereringet on võimalik kiiresti parandada vererõhu järsu langusega, jaotades vere ümber alajäsemetest, mille veresooned sisaldavad 15-20% kogu veremahust, keskvereringesse. Seetõttu peaks alajäsemete 30 kraadi tõstmine olema esimene ja kohene meede, niipea kui on täheldatud süstoolse vererõhu langust alla 80 mm Hg. Art. See lihtne ja kasulik tehnika võimaldab teil kiiresti suurendada venoosse vere tagasivoolu südamesse. Samal ajal ei tohiks patsiendile luua Trendelenburgi asendit, kuna see võib põhjustada maosisu tagasivoolu hingamisteedesse, häirida gaasivahetust kopsudes ja halvendada venoosse vere väljavoolu ajust.

Šoki ravis on soovitatav hoida süstoolne vererõhk vähemalt 100 mm Hg. Art. , CVP - 5 - 8 cm aq. Art. , DZLA - 12-15 mm Hg. Art. , CI - üle 3,5 l / min / m2, segatud venoosse vere hapnikuga küllastus - üle 70%, hematokrit tasemel - 0,30-0,35 l / l, hemoglobiin - tasemel 80-100 g / l, diurees - kell tase 40-50 ml / tunnis, PaO2 - üle 60 mm Hg. Art. , vere küllastus - üle 90%, glükoosisisaldus - 4-5 mmol / l, valk - üle 50 g / l, vereplasma kolloidne osmootne rõhk - vahemikus 20-25 mm Hg. Art. , plasma osmolaarsus - tasemel 280-300 mosm / l.

Infusioonravi

Infusioonravi on šoki ravis kesksel kohal. See mõjutab šoki patogeneesi peamisi seoseid ja võimaldab teil:

• säilitada BCC optimaalne tase ja stabiliseerida hemodünaamikat;
• parandada mikrotsirkulatsiooni, hapniku kohaletoimetamist rakkudesse ja vähendada reperfusioonikahjustusi;
• taastada vedeliku normaalne jaotus veesektorite vahel, parandada rakkude ainevahetust ja vältida kaskaadsüsteemide aktiveerumist.

BCC suurenemine on kiireloomuline elutähtis sündmus kõigi šokivormide korral, välja arvatud kardiogeenne šokk. Ainult sellisel tingimusel on tagatud südame vatsakeste optimaalne täitumine verega, tõuseb adekvaatselt CO, tõuseb vererõhk, paraneb hapniku kohaletoimetamine kudedesse, taastatakse häiritud ainevahetusprotsessid ja patsient saab kriitilisest seisundist välja viia.

BCC täiendamine peaks toimuma kiiresti läbi suure läbimõõduga kateetrite, mis on sisestatud suurtesse perifeersesse või tsentraalsesse veeni. Kui südame paispuudulikkuse nähud puuduvad, manustatakse esimesed 500 ml lahust joa abil. Seejärel jätkatakse infusiooni, kuni saavutatakse piisav BP, CVP, vatsakeste täitumisrõhk, südame löögisagedus ja uriinieritus.

Infusioonilahused

Enamik kaasaegseid šokiravi spetsialiste kasutavad kristalloid- ja kolloidlahuste kombinatsiooni. See võimaldab teil kiiresti ja tõhusalt täiendada BCC-d, kõrvaldada ekstravaskulaarse vedeliku defitsiidi ja aitab säilitada normaalseid onkootilisi gradiente intravaskulaarsete ja interstitsiaalsete ruumide vahel. Šokihaige infusioonravi ajal kristalloid- ja kolloidlahuste vahekorra valik sõltub konkreetsest kliinilisest olukorrast, kahjustuse astme hinnangust, ravimi toimemehhanismi selgest arusaamisest ja ravi eesmärgist.

Kristalloidsed (soolalahused) (Ringer-Locke'i, Ringeri-laktaadi lahused, laktasool, füsioloogiline soolalahus jne) täiendavad nii vere intravaskulaarset mahtu kui ka interstitsiaalse ja intratsellulaarse vedeliku mahtu ja koostist. Tuleb meeles pidada, et kolmveerand kristalloidlahuste mahust lahkub kiiresti veresoonte voodist ja suurendab rakuvälise vedeliku mahtu. Neid kristalloidlahuste potentsiaalselt kahjulikke mõjusid ei kompenseerita alati lümfivoolu suurenemine ja see võib põhjustada rakkudevahelise ruumi ülevoolu. Suure hulga kristalloidlahuste infusiooniga saavutatud hemodünaamilise stabiilsusega kaasneb alati vedeliku ekstravasatsiooni suurenemine ja koeödeemi teke. See on eriti väljendunud "kapillaaride lekke" tingimustes. Üldine koeödeem kahjustab hapniku transporti rakkudesse ja suurendab elundite talitlushäireid. Sel juhul on kõige rohkem mõjutatud kopsud, süda ja sooled. Seetõttu on vajalik kolloidsete ainete paralleelne infusioon.

Kristalloidide kasutamisel on võimalik vähendada kudede hüperhüdratsiooni tekke riski ja hüpertoonilise soolalahuse kasutamisel kiiresti tõsta vererõhku. Siiski on oht elektrolüütide tasakaaluhäirete, hüpernatreemia, hüperosmootse kooma ja rakkude metabolismi halvenemise tekkeks.

Kolloidlahuste kasutamine on seotud väiksema ekstravasatsiooni ja koeturse tekke riskiga, need säilitavad efektiivselt plasma kolloidse osmootse rõhu ja stabiliseerivad hemodünaamikat kiiremini kui kristalloidlahused. Kuna kolloidid ringlevad veresoonte voodis pikemat aega, on hemodünaamika stabiliseerimiseks vaja väiksemat süstitavat vedelikku võrreldes kristalloidilahuste mahuga. See vähendab oluliselt vedeliku ülekoormuse ohtu kehas.

Kolloidlahused on aga kallimad, võivad siduda ja vähendada plasma kaltsiumi ioniseeritud fraktsiooni, vähendada ringlevate immunoglobuliinide taset, vähendada endogeense valgu tootmist ja mõjutada hemostaasisüsteemi. Kolloidsete lahuste infusioon suurendab plasma onkootilist rõhku ja võib viia interstitsiaalse vedeliku liikumiseni veresoonte voodisse. Sel juhul on potentsiaalne oht suurendada interstitsiaalse vedeliku mahu puudujääki. Selliste häirete vältimiseks ja normaalse onkootilise gradiendi säilitamiseks intravaskulaarse ja interstitsiaalse ruumi vahel on soovitatav manustada samaaegselt kolloidseid ja kristalloidseid lahuseid.

Kõik kolloidlahused ei vasta võrdselt praegustele šokiravi nõuetele. Traditsiooniliselt kasutatakse kolloidide allikana endiselt värsket külmutatud plasmat. Kuid tänapäeval kujutab plasmaülekanne retsipiendile üsna suurt ohtu, kuna see võib olla saastunud hepatiidi ja inimese immuunpuudulikkuse viirustega. Pilti täiendavad allergilised ja anafülaktilised reaktsioonid, kopsude ja neerude võimalikud ägedad kahjustused, immuunpuudulikkus ja muud seisundid. Seetõttu ei ole praegu soovitatav kasutada plasmat kolloidse vereasendajana. Piirata tuleks ka albumiini preparaatide liigset kasutamist šoki ravis. Uuringud on näidanud, et albumiini kasutamine kriitilistes tingimustes aitab kaasa patsientide suremuse suurenemisele. On kindlaks tehtud, et plasma kolloidse osmootse rõhu tõus pärast albumiini manustamist on lühiajaline ja seejärel ekstravaseerub see interstitsiaalsesse ruumi. Seetõttu nimetatakse albumiini määramist hüpoalbumineemia korrigeerimiseks "suureks metaboolseks vääritimõistmiseks". Mõistlik alternatiiv albumiinipreparaatidele on hüdroksüetüültärklise ja dekstraanide lahused.

Hüdroksüetüülitud tärklise lahused vähendavad kapillaaride endoteeli seina läbilaskvust, parandavad vere reoloogilisi omadusi, neil on stabiilne voleemiline toime, kiire ainevahetus ja palju väiksem mõju neerufunktsioonile. Ägeda hüpovoleemia kõrvaldamine hüdroksüetüülitud tärklise lahustega toob kaasa tsentraalse hemodünaamika, mikrotsirkulatsiooni ja hapniku transpordi kiire paranemise, mis lõppkokkuvõttes taastab bioenergeetilised protsessid rakutasandil. Erinevalt teistest kolloidlahustest ei blokeeri hüdroksüetüültärklise preparaadid valkude sünteesi ega avalda kõrvaltoimeid immuun- ja lümfoidsüsteemi funktsioonidele. Tärkliseosakesed aitavad vähendada endoteelirakkude aktivatsiooni ja vähendada "kapillaaride leket".

Kliinilised tulemused näitavad, et šokiseisundis tärklisepreparaatidel on albumiinilahuste ees märkimisväärsed eelised:

• vähemal määral suurendada vedeliku sisaldust kopsudes;
• vähemal määral rikkuda gaasivahetust kopsudes;
• võib kasutada ilma erilise riskita hingamisteedega patsientidel
• distressi sündroom;
• ei riku müokardi kontraktiilsust;
• vähendada turset ja ajukoe kahjustusi.

Paljude aastate ulatusliku kliinilise kogemuse analüüsimisel selgusid hüdroksüetüültärklisel põhinevate kolloidlahuste, eriti nende teise põlvkonna omadused ja eelised. Esiteks puudutab see kasutusohutust ja kõrvaltoimete äärmiselt madalat esinemissagedust võrreldes teiste kolloidsete infusioonilahustega. Selle põhjuseks on hüdroksüetüültärklise struktuurne sarnasus glükogeeniga. Senised kolloidlahuste kasutamise kogemused lubavad soovitada kasutada teise põlvkonna hüdroksüetüültärklise lahuseid esmavaliku ravimitena BCC asendamiseks šokiga patsientidel.

Võitlus hüpoksiaga

Peamine asi šokis on kudede hüpoksia kõrvaldamine, kuna see on selle patoloogilise seisundi patogeneesi keskne lüli. Hapnikutarbimine sõltub metaboolsetest vajadustest ja seda on raske korrigeerida. Organismi hapnikuvajadust on võimalik vähendada ainult hüpertermia kõrvaldamise või hingamisega seotud lihaste aktiivsuse välistamisega ja nende funktsiooni määramisega kopsude kunstlikule ventilatsiooniaparaadile (ALV).

Hapniku kohaletoimetamise kudedesse määrab peamiselt CO väärtus ja vere hapnikumaht. Vere optimaalset hapnikuga küllastumist (üle 90%) ja kudede hapnikuga varustamist saab säilitada erinevate hapnikuravi meetodite abil – hapniku sissehingamine läbi näomaski või ninakateetrite. Kui hapniku sissehingamise ajal hingamispuudulikkus püsib, tuleb läbi viia mehaaniline ventilatsioon, mida saab läbi viia laia maski või endotrahheaalse toru kaudu. Endotrahheaalset intubatsiooni eelistatakse hingamisteede obturatsiooni ja kahjustuste korral, samuti juhul, kui on vaja pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni. Näidustused mehaanilise ventilatsiooni kasutamiseks: raske tahhüpnoe (hingamissagedus üle 35 minutis), naha ja limaskestade tsüanoos, abilihaste hingamistegevuses osalemine, patsiendi vaimse seisundi muutused, hingamisraskuste vähenemine. hapniku pinge arteriaalses veres alla 70 mm Hg. Art. ja süsinikdioksiidi pinge tõus üle 50 mm Hg. Art. hapniku sissehingamisel.

Müokardi kontraktiilsuse suurenemine ja veresoonte toonuse reguleerimine

Kõigi šokivormide ravistrateegia aluseks on BCC, vaskulaarse koguresistentsuse taseme ja müokardi kontraktiilsuse reguleerimine. Esialgu korrigeeritakse tavaliselt BCC väärtust. Infusioonravi positiivse mõju puudumisel on vajalik adrenergiliste ainete viivitamatu kasutamine.

Adrenergilised ravimid

Veresoonte toonust ja müokardi kontraktiilsust mõjutavad vahendid erinevad alfa- ja beeta-adrenergiliste ja dopamiinergiliste retseptorite erineva toime astme poolest, neil on erinev kronotroopne toime ja mõju müokardi hapnikutarbimisele. Nende hulka kuuluvad dopamiin, dobutamiin, epinefriin, norepinefriin ja muud ravimid. Šoki esimene ravim on dopamiin.

dopamiin- endogeenne sümpaatiline amiin, on adrenaliini biosünteetiline eelkäija ning toimib tsentraalse ja perifeerse neurotransmitterina. Väikestes annustes (1-3 mg/kg/min) stimuleerib dopamiinergilisi retseptoreid ja põhjustab neeru- ja mesenteriaalsete arterioolide selektiivset laienemist. See suurendab neerude verevoolu, diureesi ja naatriumi eritumist, samuti parandab soole perfusiooni, kõrvaldab selle isheemia ja taastab soole limaskesta barjääri. Mõõdukad annused (5 mg/kg/min) stimuleerivad südame beeta-retseptoreid, mis põhjustab müokardi kontraktiilsuse suurenemist ja CO tõusu. Samal ajal muutuvad pulss ja vererõhk vähe. Doosi suurendamisel (5–10 mg/kg/min) domineerivad endiselt beeta-adrenergilised toimed, kuid CO edasise tõusuga kaasneb südame löögisageduse ja vererõhu tõus. Suuremate annuste (üle 10 mg / kg / min) korral stimuleeritakse valdavalt alfa-adrenergilised retseptorid ja tekib väljendunud perifeerne vasokonstriktsioon, mis põhjustab veresoonte resistentsuse ja vererõhu märkimisväärset suurenemist.

Dobutamiin- sünteetiline katehhoolamiin, mida kasutatakse peamiselt beeta-adrenergilise toime saavutamiseks. Võrreldes dopamiiniga põhjustab see vähem perifeerset vasokonstriktsiooni ja nõrgemat kronotroopset vastust. Seetõttu eelistatakse dobutamiini olukordades, kus ravi eesmärgiks on CO suurendamine ilma vererõhu olulise tõusuta.

norepinefriin Sellel on valdavalt alfa-adrenergiline toime, mis põhjustab perifeerset vasokonstriktsiooni, ja vähemal määral positiivne krono- ja inotroopne toime müokardile. Norepinefriin tõstab vererõhku ja parandab neerufunktsiooni ilma dopamiini ja furosemiidi väikeste annuste kasutamiseta.

epinefriin, endogeensel katehhoolamiinil, mida neerupealised vallandavad vastusena stressile, on lai valik negatiivseid süsteemseid mõjusid, sealhulgas neeruveresoonte ahenemine, arütmogeenne toime südamele ja suurenenud müokardi hapnikuvajadus. Seetõttu on epinefriini kasutamine piiratud muude katehhoolamiinide suhtes täieliku resistentsuse ja anafülaktilise šokiga.

Adrenergiliste ravimite kasutamine vererõhu tõstmiseks on näidustatud tõelise kardiogeense ja anafülaktilise šoki korral, samuti šoki korral, mis ei allu intensiivsele infusioonravile.

Vasodilataatorid

Perifeersete veresoonte spasmide kõrvaldamine vähendab oluliselt südame koormust, suurendab CO taset ja parandab kudede perfusiooni. Kuid vasodilataatoreid (naatriumnitroprussiid, nitroglütseriin jne) võib manustada ainult pärast BCC korrigeerimist ja südame depressiooni ravi, kui süstoolne vererõhk ületab 90 mm Hg. Art. Peamine näidustus on pikaajaline vasokonstriktsioon koos oliguuriaga, kõrge CVP või PAWP ja kopsuturse. Tuleb rõhutada, et šokis olevaid vasodilataatoreid võib kasutada ainult rangetel näidustustel ja täieliku hemodünaamilise kontrolli all, sest hüpovoleemia või dehüdratsiooniga patsientide äkilise vasodilatatsiooniga võib kaasneda katastroofiline vererõhu langus. Neid ravimeid tuleb manustada ainult väikestes annustes intravenoosselt või infusioonina ja ainult seni, kuni urineerimine on normaalne, jäsemed muutuvad soojaks ja roosaks ning veenid on laienenud ja hästi täidetud.

Naatriumnitroprussiid- tasakaalustatud vasodilataator, mis toimib otseselt seinte silelihastele ning arteritele ja veenidele. Vere väljutamise vastupanuvõime vähenemine põhjustab CO tõusu ja vere venoosse tagasivoolu vähenemine südamesse vähendab venoosset rõhku kopsuvereringes ja CVP-s. Nitroprussiid toimib kiiresti, kuid lühidalt. Selle toime kestus on 1 kuni 3 minutit, seega on vajalik ravimi pidev doseeritud infusioon. Kuna naatriumnitroprussiid sisaldab tsüaniidi, võib selle pidev kasutamine rohkem kui 72 tundi süstimiskiirusel üle 3 mg / kg / min põhjustada mürgistuse.

Nitroglütseriin ja seotud orgaanilised nitraadid, erinevalt naatriumnitroprussiidist, toimivad peamiselt vereringe venoossele osale, vähendades vere tagasivoolu südamesse ja vähendades seeläbi südamepuudulikkuse korral müokardi koormust.

Ainevahetushäirete korrigeerimine

Vajadusel viige läbi elektrolüütide häirete, eriti kaaliumi ja kaltsiumi taseme, samuti hüperglükeemia erakorraline korrigeerimine. Pärast patsientide esialgset stabiliseerimist hoitakse glükoosisisaldust alla 8,3 mmol/l. Kasutage insuliini ja glükoosi pidevat infusiooni. Kuni glükoositaseme stabiliseerumiseni on vajalik seire iga 30-60 minuti järel, seejärel iga 4 tunni järel.

Kuigi metaboolne atsidoos vähendab vasopressorite efektiivsust, tuleks selle korrigeerimist naatriumvesinikkarbonaadi lahusega teha ainult vere pH-tasemel alla 7,2 Naatriumvesinikkarbonaadi põhjendamatu manustamine viib kudede hapnikuvarustuse vähenemiseni ja suurendab atsidoosi kesknärvisüsteemis.

Peaaegu igat tüüpi šoki korral kasutatakse glükokortikoide väikestes annustes ning neerupealiste puudulikkuse nähtude ja madala kortisoolitaseme korral on nende kasutamine kohustuslik. Šoki laia toimespektriga antibiootikume manustatakse empiiriliselt lahtiste või potentsiaalselt nakatunud haavade, mitme kõhuõõne vigastuse ja sepsise kahtluse korral. Süvaveenide tromboosi profülaktikaks kasutatakse väikeses annuses fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariine, elastset kompressiooni ja alajäsemete vahelduvat pneumaatilist kompressiooni.

Šoki korral on sageli vaja ravida teisi patoloogilisi sündroome. Šoki kõige levinumad tagajärjed on äge südame-, neeru- ja maksapuudulikkus, respiratoorse distressi sündroom, DIC ja sekundaarne seedetrakti verejooks ägedast erosioonist.

Elundite talitlushäired šokis ja nende ravi põhimõtted

Perfusioonišokist kõige enam mõjutatud elundeid nimetatakse tavaliselt "šokiorganiteks" või sihtorganiteks. Esiteks on need kopsud ja neerud, mille kahjustus on iga šoki kõige iseloomulikum tunnus. Nõrk lüli on ka organ, mis on kahjustatud juba enne šoki teket. Elundite ja süsteemide talitlushäirete peamised diagnostilised kriteeriumid on toodud sakk. 15.3.

neerud

Neerud on esimeste seas, kes šoki all kannatavad. Selle patoloogilise seisundi varases staadiumis areneb neerude veresoonte ahenemine, mis põhjustab neerufiltratsiooni ja uriinierituse järsu vähenemise kuni anuuriani. Tekib prerenaalne äge neerupuudulikkus. Autoregulatsioonimehhanismid suudavad säilitada pidevat neerude verevoolu ainult siis, kui süsteemse vererõhu tase on üle 80 mm Hg. Art. Neerude perfusiooni pikaajaline vähenemine põhjustab tubulaarse epiteeli kahjustusi, osa nefronite surma ja neerude eritusfunktsiooni häireid. Pikaajalise kompressiooni ja hemotransfusioonišoki sündroomi korral tekib ka neerutuubulite ummistus sadestunud valgu sademetega. Selle tulemusena areneb äge neerupuudulikkus.

Neeruhäirete tagasipööratud arengu võimalus šoki kõrvaldamise ajal jääb alles esimestel tundidel. Kui vererõhu langus ei ole lühiajaline episood, vaid jätkub piisavalt kaua, siis isegi hemodünaamika normaliseerumine ei suuda peatada patoloogiliste muutuste ahelat ja vältida torukujulise epiteeli nekroosi. Degeneratiivsed muutused neerutuubulites lõppevad kõige sagedamini patsiendi surmaga.

Neerufunktsiooni kahjustus šokis väljendub uriini mahu järsus vähenemises kuni anuuriani, kreatiniini, uurea, kaaliumi kontsentratsiooni suurenemises veres ja metaboolses atsidoosis. Šoki ravis tuleks seada eesmärgiks uriini eritumine tunnis vähemalt 40 ml/h. Käimasoleva infusioonravi ja taastatud BCC taustal võib diureesi stimuleerimiseks kasutada furosemiidi ja väikeseid dopamiini annuseid, mis parandavad neerude vereringet ja vähendavad seeläbi ägeda neerupuudulikkuse tekkeriski. Diureetikumide ja dopamiini toime puudumisel kasutatakse hemodialüüsi.

Kopsud

Kopsud on šokist alati kahjustatud. Hingamissüsteem reageerib tavaliselt nii otsestele kopsukahjustustele (maosisu aspiratsioon, kopsukontusioon, pneumotooraks, hüdrotooraks), kui ka šokile ja muudele patoloogilistele teguritele. Endotoksiinidel ja liposahhariididel on otsene kahjustav toime kopsu endoteelirakkudele, suurendades nende läbilaskvust. Kopsudele avaldavad patoloogilist toimet ka teised aktiivsed vahendajad, nagu trombotsüütide aktiveeriv faktor, tuumori nekroosifaktor, leukotrieenid, tromboksaan A2, aktiveeritud neutrofiilid.

Šoki käigus tekkinud agressiivsed metaboliidid, põletikumediaatorid ja vererakkude agregaadid sisenevad süsteemsesse vereringesse, kahjustavad alveolo-kapillaaride membraani ja põhjustavad kopsukapillaaride läbilaskvuse patoloogilist suurenemist. Samal ajal, isegi kapillaaride suurenenud hüdrostaatilise või vähendatud onkootilise rõhu puudumisel, tungib mitte ainult vesi, vaid ka plasmavalk intensiivselt läbi kopsukapillaaride seina. See põhjustab interstitsiaalse ruumi ülevoolu vedelikuga, valgu sadestumist alveoolide epiteeli ja kopsukapillaaride endoteeli. Muutused kopsudes arenevad eriti kiiresti ebapiisava infusioon-transfusioonravi ajal. Need häired põhjustavad mittekardiogeenset kopsuturset, pindaktiivse aine kadu ja alveoolide kokkuvarisemist, kopsusisese šundi ja halvasti ventileeritud ja ventileerimata alveoolide perfusiooni, millele järgneb hüpoksia. Kopsud muutuvad "kõvaks" ja halvasti venitatavaks. Neid patoloogilisi muutusi ei määrata kohe ja alati ei määrata radioloogiliselt. Kopsu röntgenülesvõtted võivad esialgu olla suhteliselt normaalsed ja sageli jäävad röntgenileiud tegelikest kopsumuutustest maha 24 tundi või rohkem.

Neid kopsumuutusi nimetati algselt "šokikopsudeks" ja nüüd nimetatakse neid "ägeda kopsukahjustuse sündroomiks" (ALI) ja "ägeda respiratoorse distressi sündroomiks" (ARDS). Need sündroomid erinevad üksteisest ainult hingamispuudulikkuse raskusastme poolest. Kirurgilises praktikas arenevad need kõige sagedamini septilise, traumaatilise ja pankreatogeense šokiga, samuti rasvaemboolia, raske kopsupõletikuga patsientidel pärast ulatuslikke kirurgilisi sekkumisi ja massilist vereülekannet, maosisu aspiratsiooni ja kontsentreeritud hapniku sissehingamist. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi iseloomustavad järgmised sümptomid:

• raske hingamispuudulikkus koos raske hüpokseemiaga isegi kõrge hapnikukontsentratsiooniga segu sissehingamisel (paO2 alla 50 mm Hg);
• difuussed või fokaalsed infiltraadid ilma kardiomegaaliata ja rindkere röntgenpildil suurenenud veresoonte muster;
• kopsude vastavuse vähenemine;
• ekstrakardiaalne kopsuturse.

Ägedate respiratoorsete sündroomide korral on vaja tuvastada ja ravida põhihaigust ning pakkuda hingamisabi, mille eesmärk on tõhus vere hapnikuga varustamine ja kudede hapnikuga varustamine.

Diureetikumid ja vedeliku piiramine ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel ei mõjuta kopsuturse raskust ega anna positiivset mõju. Kopsukapillaaride patoloogilise läbilaskvuse tingimustes ei põhjusta kolloidsete lahuste, näiteks albumiini sisseviimine ka kopsudes ekstravaskulaarse vee efektiivset vähenemist. Ägeda kopsukahjustuse esinemissagedus ei muutunud põletikuvastaste ravimite (ibuprofeen) ja tsütokiinivastase ravi (IL-1 retseptori antagonistid ja kasvaja nekroosifaktori monoklonaalsed antikehad) kasutamisel.

Kopsu patoloogilisi muutusi saab vähendada, kui säilitada minimaalne kopsukapillaarrõhu tase, mis on piisav ainult piisava CO säilitamiseks, ja BCC-d täiendatakse tärklisepreparaatidega, mis vähendavad "kapillaaride leket". Samal ajal peaks hemoglobiini tase veres jääma vähemalt 100 g/l tasemele, et tagada vajalik hapniku kohaletoimetamine kudedesse.

Kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) mõõduka positiivse rõhuga väljahingamise lõpus võimaldab hoida PaO 2 taset üle 65 mm Hg. Art. kui hapniku kontsentratsioon sissehingatavas segus on alla 50%. Suurema kontsentratsiooniga hapniku sissehingamine läbi endotrahheaalse toru võib viia lämmastiku väljatõrjumiseni alveoolidest ning põhjustada nende kollapsi ja atelektaasid. See võib põhjustada kopsude hapnikutoksilisust, kahjustada hapnikuga varustamist ja põhjustada difuusseid kopsuinfiltraate. Positiivne väljahingamisrõhk hoiab ära bronhioolide ja alveoolide kokkuvarisemise ning suurendab alveoolide ventilatsiooni.

Ägeda respiratoorse distressi sündroomi suremus on äärmiselt kõrge ja ületab keskmiselt 60% ja septilise šoki korral - 90%. Soodsa tulemuse korral on võimalik nii täielik taastumine kui ka kopsufibroosi teke koos progresseeruva kroonilise kopsupuudulikkuse tekkega. Kui patsientidel õnnestub ägeda kopsukahjustuse perioodi üle elada, muutub sekundaarne kopsuinfektsioon neile tõsiseks ohuks. Ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel on sellega seotud kopsupõletikku raske diagnoosida. Seega, kui kliinilised ja radioloogilised leiud viitavad kopsupõletikule, on näidustatud aktiivne antimikroobne ravi.

Seedetrakti

Šoki põhjustatud verevoolu ümberjaotumine põhjustab mao limaskesta isheemiat ja kaitsebarjääri hävimist, mis kaitseb seda vesinikkloriidhappe toime eest. Vesinikuioonide tagasidifusioon mao limaskesta viib selle haavandumiseni ja sellega kaasneb sageli sekundaarne maoverejooks. Verejooksu vältimiseks on vaja peatada limaskesta kaitsva barjääri hävimine, ravides šokki ja parandades hapniku tarnimist kudedesse. Lisaks tuleks tõsta maosisu pH-d. Selle indikaatori tase üle 4 takistab tõhusalt maoverejooksu ja pH üle 5 korral neid peaaegu kunagi ei esine. Sel eesmärgil on ette nähtud histamiini H2 retseptori blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid.

Limaskesta terviklikkust, muutmata maosisu happesust, toetavad tsütoprotektorid. Sukralfaadi suspensioon (1 g ravimit lahustatakse 10-20 ml steriilses vees) süstitakse nasogastraalsondi kaudu makku iga 6-8 tunni järel. Sukralfaat on efektiivsuselt võrreldav H2-blokaatorite ja antatsiididega, samal ajal ei mõjuta ravim maomahla bakteritsiidset toimet, mis sõltub pH väärtusest. Olulist rolli stressihaavandite tekke vältimisel maos mängib sondi enteraalne toitmine, eriti kui ravimeid manustatakse otse soolde.

Seedetrakti isheemia põhjustab enterotsüütide kahjustusi ja soolestiku funktsionaalset puudulikkust. Motiilsuse pärssimise tagajärjel tekivad evakuatsioonihäired ning suurte koguste vedeliku ja gaaside kogunemine soolestiku luumenisse. Küümi läbimise aeglustumisega kaasneb soolestiku mikrofloora koostise järsk muutus ja intensiivne toksiliste produktide moodustumine. Sooleseina ülevenitamine süvendab enterotsüütide isheemiast põhjustatud häireid ning sellega kaasneb soolestiku läbilaskvuse suurenemine, bakterite ja toksiinide translokatsioon läbi glükokalüksi membraani verre ja lümfi. Lisaks põhjustab vedeliku ladestumine soole luumenisse BCC vähenemist, mis süvendab šokile iseloomulikke hemodünaamilisi häireid. Seega on soolestikus eriti oluline roll mitme organi düsfunktsiooni ja puudulikkuse patogeneesis šokiga patsientidel.

Soolestiku põhifunktsioon – toitainete omastamine – on rasketel juhtudel häiritud kuni täieliku puudumiseni. Nendel tingimustel ei põhjusta enteraalne toitumine mitte ainult vajalike ainete sattumist verre, vaid süvendab sooleseina ülevenitamist ja selle hüpoksiat.

Funktsionaalse soolepuudulikkuse ravi põhiprintsiibid:

• vee ja elektrolüütide tasakaalu normaliseerimine;
• soolestiku motoorika stimuleerimine ravimitega;
• enterosorptsioon;
• parenteraalne toitumine;
• soolefloora üldistamise ohuga - soolestiku selektiivne saastest puhastamine.

Maks

Hepatotsüütide isheemiline kahjustus šoki ajal põhjustab tsütolüüsi, mille tunnuseks on indikaatorensüümide - laktaatdehüdrogenaas, alaniinaminotransferaas, aspartaataminotransferaas - aktiivsuse suurenemine. Septilist šokki iseloomustab ka maksarakkude toksiline kahjustus. Häiritud on bilirubiini metabolism, halveneb võõrutusfunktsioon, väheneb albumiini, tseruloplasmiini, koliinesteraasi ja vere hüübimisfaktorite süntees. See põhjustab ikterust, mürgistuse suurenemist, hüpoproteineemiat ja koagulopaatiat. Toksiinide toimel, mida maks ei neutraliseeri, areneb entsefalopaatia kuni koomani. Äge maksapuudulikkus šokis areneb kõige sagedamini varasemate maksahaiguste korral, mille vastu isheemia põhjustab kiiresti hepatotsüütide surma ja nekroosikoldete moodustumist maksa parenhüümis.

Maksapuudulikkuse ravi põhiprintsiibid:

• hepatoprotektorite ja antioksüdantide määramine;
• toksiliste toodete imendumise vähenemine soolestikust - eubiootikumid, laktuloos, selektiivne saaste eemaldamine; seedetrakti verejooksu korral on vaja puhastava klistiiri abil vabastada sooled vere väljavoolust;
• detoksikatsiooni filtreerimismeetodite kasutamine.

Veri

Šokk kahjustab ka veri kui kude. Selle transpordi-, puhver- ja immuunfunktsioonid on häiritud, kannatavad koagulatsiooni- ja fibrinolüüsisüsteemid. Šoki korral tekib alati hüperkoagulatsioon ja tekib intensiivne intravaskulaarsete trombide teke, mis tekivad peamiselt mikroveresoontes. Samal ajal tarbitakse mitmeid vere hüübimisfaktoreid (trombotsüüdid, fibrinogeen, V faktor, VIII faktor, protrombiin) ja nende sisaldus veres väheneb, mis toob kaasa vere hüübimise olulise aeglustumise. Samaaegselt selle protsessiga algab juba moodustunud trombides fibrinogeeni lagunemise ensümaatiline protsess fibrinogeeni lagunemisproduktide (FDP) moodustumisega, millel on võimas fibrinolüütiline toime. Veri lakkab täielikult hüübima, mis põhjustab märkimisväärset verejooksu torkekohtadest, haava servadest ja seedetrakti limaskestast.

Hemokoagulatsioonihäirete puhul mängib olulist rolli antitrombiin III ja valgu C kontsentratsiooni langus, seetõttu on soovitatav nende puudust korrigeerida. Koagulopaatiat korrigeeritakse värskelt külmutatud plasma või individuaalsete hüübimisfaktorite manustamisega. Trombotsütopeenia (alla 50 x 109/l) nõuab trombotsüütide ülekannet.

Fibrinogeeni ja trombotsüütide sisalduse järkjärguline vähenemine koos fibrinogeeni lagunemissaaduste ja lahustuvate fibriini monomeeride taseme tõusuga ning vastavate kliiniliste sümptomitega peaks olema dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC) diagnoosimise aluseks. ja spetsiaalse ravi alustamine. DIC-d on väga raske elimineerida ja enam kui 50% patsientidest sureb jätkuva verejooksu tõttu. Selle nähtuse kõrge letaalsus nõuab šokiga patsientidel profülaktilist antikoagulantravi. DIC-i ravi põhimõtteid kirjeldatakse eraldi peatükis.

kesknärvisüsteem.

Kõigil raske šokiga patsientidel täheldatakse kesknärvisüsteemi funktsioonide kahjustusi - erineva raskusastmega teadvuse häireid, termoregulatsiooni, hingamise, vasomotoorsete ja muude autonoomsete keskuste kahjustusi. Aju düsfunktsiooni peamiseks kriteeriumiks on teadvuse tase Glasgow skaalal alla 14 punkti. Ravis kasutatakse ravimeid, mis suurendavad ajurakkude resistentsust hüpoksia suhtes.

Süda

Šoki korral on süda üks organ, millele asetatakse suurenenud koormus, et kompenseerida tekkivaid häireid. Südame aktiivsuse intensiivsuse suurenemine nõuab koronaarse verevoolu suurenemist ja hapniku kohaletoimetamist müokardi endasse. Samal ajal põhjustavad pikaajaline hüpotensioon ja väljendunud tahhükardia alati koronaararterite perfusiooni halvenemist, mis koos metaboolse atsidoosi ja spetsiifiliste südametegevust pärssivate ainete vabanemisega halvendab müokardi kontraktiilsust ja põhjustab südame pumpamisfunktsiooni edasist langust. ja pöördumatu šoki teke. See areneb kiiremini patsientidel, kellel on samaaegne südame isheemiatõbi. Südamepuudulikkuse areng nõuab inotroopse toe kasutamist.

Mitme organi puudulikkuse sündroom

Kõige sagedamini on šokiga tõsine rikkumine mitte ühe "sihtorgani", vaid mitme korraga. Kahe või enama elutähtsa organi kahjustamisel tekkivat sündroomi nimetatakse mitme organi puudulikkuse sündroomiks. See termin viitab elutähtsate elundite funktsioonide rikkumisele, mille korral on võimatu iseseisvalt säilitada homöostaasi ilma meditsiinilise korrektsioonita. Selle kliinilised ja laboratoorsed ilmingud on esindatud ülalkirjeldatud üksikute elundite kahjustuse tunnuste kombinatsiooniga. Mitme organi rike ei ole aga erinevate organite rikete lihtne summa. Üksikute elundite ja süsteemide tegevuse rikkumised süvendavad üksteist, moodustades uusi "nõiaringe" ja kiirendades dekompensatsiooni. Homöostaasi häired hulgiorgani puudulikkuse korral muutuvad väga kiiresti pöördumatuks, nii et selle sündroomi areng on alati märk mis tahes tüüpi šoki lõppstaadiumist.

Üksikute elundite kriitilised varud on erinevad. Patsient elab 15% normaalse maksafunktsiooniga, 25% neerufunktsiooniga, 35% punaste vereliblede arvuga ja ainult 45% kopsukoega. Inimene on plasma kadumise suhtes väga tundlik: enam kui 30% esialgsest mahust kaotus viib surma. Seetõttu on vedeliku infusioon šokiravi alguses eriti oluline.