Ülemine mesenteriaalne arter (a. Mesenterica superior). Kus asuvad ülemised ja alumised mesenteriaalsed arterid?Ülemise mesenteriaalarteri harud

9738 0

Mesenteriaalse vereringe ägedate häirete ravi hõlmab enamikul juhtudest erakorralist kirurgilist sekkumist, mis tuleb ette võtta kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist või selle haiguse põhjendatud kahtlust. Ainult aktiivne kirurgiline taktika annab tõelised võimalused patsientide elude päästmiseks. Konservatiivseid ravimeetodeid tuleks kasutada koos kirurgilistega, neid täiendades, kuid mitte mingil juhul asendades. Olukordades, kus mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivsed häired on võimalikud, võetavad terapeutilised ja elustamismeetmed on tõhusad ainult kuni kliiniliste sümptomite ilmnemiseni kõhuõõne organites ja neid saab käsitleda ainult ennetusmeetmetena.

Kirurgiline sekkumine peaks lahendama järgmised ülesanded:
1) mesenteriaalse verevoolu taastamine;
2) soole elujõuliste osade eemaldamine;
3) võitlus peritoniidi vastu.

Kirurgilise sekkumise olemuse ja ulatuse määravad igal üksikjuhul mitmed tegurid: mesenteriaalse vereringe häirete mehhanism, haiguse staadium, kahjustatud soolestiku piirkondade asukoht ja ulatus, patsiendi üldine seisund, kirurgiavarustus ja kirurgi kogemus. Igat tüüpi toimingud on taandatud kolmele lähenemisviisile:
1) veresoonte sekkumised;
2) soolestiku resektsioon;
3) nende meetodite kombinatsioonid.

Ilmselgelt on kõige sobivamad veresoonte operatsioonid. Tavaliselt räägime ülemise mesenteriaalarteri sekkumisest. Verevoolu taastamine mesenteriaalsete arterite kaudu esimese 6 tunni jooksul pärast oklusiooni viib tavaliselt soole gangreeni ärahoidmiseni ja selle funktsioonide taastamiseni. Kui patsient võetakse vastu hilisemal kuupäeval, kui enam-vähem laienenud sooleosas tekivad pöördumatud muutused, võib lisaks selle eemaldamisele vajalikuks osutuda ka mesenteriaalsete veresoonte operatsioon, et taastada verevool selle veel elujõulises osas. lõigud. Seetõttu on enamikul juhtudel vaja kombineerida veresoonte operatsioone ja resektsiooni sekkumisi.

Kirurgilise sekkumise peamised etapid on järgmised:

• kirurgiline juurdepääs;
• soolestiku läbivaatamine ja selle elujõulisuse hindamine;
• peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine;
• mesenteriaalse verevoolu taastamine;
• soole resektsioon vastavalt näidustustele;
• otsus anastomoosi ajastuse kohta; kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon.

Soolestiku läbivaatamine tingimata eelneb aktiivsetele kirurgilistele toimingutele. Kirurgi edasised toimingud sõltuvad soolekahjustuse olemuse, lokaliseerimise, levimuse ja raskusastme õigest määramisest. Peensoole totaalse gangreeni avastamine sunnib piirduma proovilaparotoomiaga, sest soole siirdamine, mis on tänapäeva meditsiini üks keerulisemaid operatsioone, ei ole vaatamata viimaste aastate edusammudele veel erakorralise kirurgia osa.

Soolestiku elujõulisuse hindamine põhineb teadaolevatel kliinilistel kriteeriumidel: sooleseina värvus, peristaltika ja mesenteriaalsete arterite pulsatsiooni määramine. Selline hindamine näilise nekroosi korral on üsna lihtne. Isheemilise soolestiku elujõulisuse määramine on palju keerulisem. Mesenteriaalse vereringe rikkumiste korral on iseloomulik isheemiliste häirete "mosaiik": soolestiku naaberosad võivad olla erinevates vereringe tingimustes. Seetõttu on pärast kirurgilise sekkumise vaskulaarset staadiumi vajalik soole korduv põhjalik uurimine. Mõnel juhul on soovitatav seda teha relaparotoomia ajal üks päev pärast esimest operatsiooni.

Peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine- kirurgilise sekkumise kõige olulisem etapp. Arterite läbivaatamine algab soolestiku lähedal asuvate veresoonte uurimise ja palpeerimisega. Tavaliselt on pulsatsioon visuaalselt selgelt nähtav. Kui mesenteriaalne verevool on häiritud, kaob või nõrgeneb pulsatsioon piki soole serva. Selle avastamist takistab ka tekkiv soolestiku ja sooleseina turse. Pulsatsiooni on mugav määrata piki mesenteriaalset serva, haarates mõlema käe pöidla, nimetis- ja keskmise sõrmega soolestikku.

Ülemise mesenteriaalarteri tüve pulsatsiooni saab määrata kahe erineva tehnika abil (joonis 50-2).

Riis. 50-2. Ülemise mesenteriaalarteri pulsatsiooni määramise meetodid.

Esimene on järgmine: peensoole mesenteeria all on parema käe pöial aordi pulsatsiooni tundes nihutatud võimalikult kõrgele ülemise mesenteriaalarteri tekkekohta. Samal ajal haaratakse peensoole soolestiku juurt ülalt nimetissõrmega kohe kaksteistsõrmiksoole-kõhnast kõverast paremalt.

Teiseks vastuvõtt - parem käsi viiakse tühisoole ja selle soolestiku esimese silmuse alla (pöial asub soole kohal) ja tõmmatakse veidi alla. Vasaku käe sõrmedega leitakse mesenteeriast nöör, milles palpeeritakse ülemist mesenteriaalarterit. Mööda selle mitterasvava soolestiku tüve võib mõnikord palpeerida embooli. Kaudsed tromboosi tunnused on väljendunud aordi ateroskleroos ja naastude esinemine arteri suu piirkonnas. Peensoole ja selle soolestiku paremale nihutamisel on võimalik määrata aordi ja alumise mesenteriaalarteri pulsatsiooni.

Kahtlastel juhtudel (mesenteriaalse turse, süsteemse hüpotensiooni, raske rasvumisega) on soovitatav mesenteriaalsete arterite tüved isoleerida ja need üle vaadata. See on vajalik ka nendesse sekkumiseks, mille eesmärk on vereringe taastamine soolestikus.

Ülemise mesenteriaalarteri paljastamine saab teha kahel viisil: eesmine ja tagumine (joon. 50-3).

Riis. 50-3. Ülemise mesenteriaalarteri kokkupuude: (1 - ülemine mesenteriaalarter; 2 - keskmine koolikuarter; 3 - iliokoolne arter; 4 - aort; 5 - alumine õõnesveen; 6 - vasak neeruveen; 7 - alumine mesenteriaalarter): a - eesmine juurdepääs; b - tagumine juurdepääs.

Eesmine juurdepääs lihtsam ja seda kasutatakse tavaliselt emboolia korral. Selleks viiakse haava sisse põiki käärsool ja tõmmatakse selle soolestik. Peensoole mesenteeria sirgendatakse, soolte silmuseid liigutatakse vasakule ja allapoole. Venitatakse ka jejunumi mesenteeria esialgne osa. Parietaalse kõhukelme tagumine leht lõigatakse pikisuunas Treitzi sideme küljest mööda seda joont, mis ühendab seda ileotsekaalse nurgaga. Rasvane soolestiku või selle turse korral saate keskmist käärsoolearterit suunata, paljastades selle suu suunas, liikudes järk-järgult peamise arteritüve poole. Ülemise mesenteriaalse veeni suured oksad, mis asuvad arteri tüve kohal, on mobiliseeritud, nihkunud, kuid mitte mingil juhul ei ristu. Ülemise mesenteriaalarteri tüvi ja oksad paljanduvad 6–8 cm.Eesmine ligipääs ei paljasta tavaliselt tüve esimest 2–3 cm ja selle ava, mis on kaetud üsna tiheda kiulise koega. Ülemine mesenteriaalne veen paljastatakse sarnasel viisil.

Tagumise juurdepääsu jaoks(peensoole soolestiku juure suhtes vasakule), nihutatakse soolesilmuseid paremale ja alla. Treitzi sidet venitatakse ja lõigatakse lahti ning kaksteistsõrmiksoole-jejunaalne paindumine mobiliseeritakse. Järgmisena lõigatakse aordi kohal parietaalne kõhukelme lahti nii, et saadakse paremale kaarjas sisselõige. Parem on kudesid lahti lõigata altpoolt: paljastatakse aort, seejärel vasak neeruveen, mis mobiliseeritakse ja tõmmatakse allapoole. Veeni kohal on paljastatud ülemise mesenteriaalarteri suu. Seda juurdepääsu on soovitatav kasutada tromboosi korral, kuna aterosklerootiline naast paikneb sagedamini arteri suu piirkonnas. Võimaliku veresoonte rekonstrueerimise teostamiseks on vaja eraldada aordi osa ava kohal ja all.

Esiletõstmise eesmärgil alumine mesenteriaalne arter pikendage kõhukelme pikisuunalist sisselõiget piki aordi allapoole. Arteri tüvi leitakse piki selle vasakut külgmist kontuuri.

Mesenteriaalse verevoolu taastamine toodetakse erineval viisil, sõltuvalt veresoonte oklusiooni olemusest. Embolektoomiaülemisest mesenteriaalarterist tehakse tavaliselt eesmisest lähenemisest (joon. 50-4).

Riis. 50-4. Ülemise mesenteriaalarteri kaudse embolektoomia skeem: a, b - operatsiooni etapid; 1 - keskmine koolikute arter.

Ristsuunaline arteriotoomia tehakse 5-7 mm keskmise koolikuarteri avast kõrgemal, nii et selle kateetri revisjoni saab läbi viia koos iliokoolilise ja vähemalt ühe sooleharuga. Embolektoomia viiakse läbi Fogarty balloonkateetriga. Arteriotoomia õmmeldakse eraldi sünteetiliste õmblustega atraumaatilisele nõelale. Angiospasmi vältimiseks viiakse läbi mesenteriaalse juure novokaiini blokaad. Verevoolu tõhusat taastamist hinnatakse ülemise mesenteriaalarteri tüve ja okste pulsatsiooni ilmnemise, soolestiku roosa värvuse ja peristaltika taastumise järgi.

Arterite tromboosi vaskulaarsed operatsioonid on tehniliselt raskemad, neid tuleb teha distaalse mesenteriaalse voodi tundmatus seisundis ja need annavad halvema tulemuse. Tromboosi valdava lokaliseerimise tõttu ülemise mesenteriaalarteri tüve I segmendis on näidatud veresoone tagumine juurdepääs.

Sõltuvalt kliinilisest olukorrast sooritage trombiini tümektoomia millele järgneb autovenoosse või sünteetilise plaastri õmblemine (joonis 50-5), bypass, arteri reimplantatsioon aordi, ülemise mesenteriaalarteri proteesimine.

Riis. 50-5. Trombiini tümektoomia skeem ülemisest mesenteriaalarterist.

Tehnilisest vaatenurgast on trombintümektoomia kõige lihtsam. Retromboosi vältimiseks on soovitav teha arteri pikisuunaline sisselõige, mis on pikem kui eemaldatud sisekesta pindala, ja kindlasti palistada intima distaalne serv U-kujuliste õmblustega.

Šundioperatsioonid on paljutõotavad, kui ülemise mesenteriaalarteri tüvele on anastomeeritud põrnaarter, parempoolne niudearteri või aordi. Retromboosi pärast neid sekkumisi esineb harvemini. Ülemise mesenteriaalarteri proteesimine on näidustatud selle olulise tromboosi korral. Proteesi saab õmmelda pärast arteri resektsiooni esimeses segmendis, aordi ja arteri distaalse otsa vahel ning ühendada ka mesenteriaalvoodi parema ühise niudearteriga.

Trombektoomia ülemisest mesenteriaalsest veenist peamiselt suunatud portaalveeni tromboosi ennetamisele. Ülemise mesenteriaalse veeni tüvi paljastatakse põiki käärsoole mesenteeria all, tehakse põiki flebotoomia ja trombootilised massid eemaldatakse Fogarty kateetri abil. Terava soolestiku turse korral, kui ülemise mesenteriaalveeni tüve on raske paljastada, võib trombektoomia läbi viia jämesoole haru kaudu.

Soole resektsioon mesenteriaalse vereringe häirete korral võib seda kasutada iseseisva sekkumisena või kombinatsioonis veresoonte operatsioonidega. Nagu iseseisev toimimine resektsioon on näidustatud tromboosi ja emboolia korral distaalsed oksadülemised või alumised mesenteriaalsed arterid, piiratud pikkusega venoosne tromboos, dekompenseeritud mitteoklusiivsed häired vere voolamine. Nendel juhtudel on soolekahjustuse ulatus reeglina väike, seetõttu pärast resektsiooni seedehäireid tavaliselt ei esine.

Samas on soole resektsioon ülemise mesenteriaalarteri I segmendi oklusioonide korral iseseisva operatsioonina vähetõotav ja kui totaalset nekroosi ei ole veel tekkinud vastavalt oklusiooni tasemele, tuleks see alati kombineerida operatsiooniga. veresoonte operatsioon.

Soole resektsiooni läbiviimise reeglid on erinevad sõltuvalt sellest, kas see viiakse läbi iseseisva operatsioonina või koos veresoonte sekkumisega. Mesenteriaalsete arterite harude ummistumise korral, kui nendesse sekkumist ei tehta, tuleks soolestiku mitteelujõulise lõigu nähtavatest piiridest kõrvale kalduda kummaski suunas 20-25 cm, võttes arvesse väljaulatuvust. soolestiku sisekihtide nekrootiliste muutuste dünaamika. Mesenteeria ületamisel tuleb veenduda, et vastavalt resektsiooni tasemele ei oleks selles tromboosi ja ristunud veresooned veritsevad hästi. Kui resektsioon tehakse koos veresoonte operatsiooniga, siis pärast vereringe taastumist eemaldatakse ainult ilmselgelt eluvõimetu soolestiku piirkonnad, resektsioonipiir võib nekrootilistele kudedele lähemale minna. Sellises olukorras on eriti õigustatud anastomoosi hilinemise taktika relaparotoomia ajal.

Kõrge oklusiooni ülekaal ja kirurgiliste sekkumiste hiline tähtaeg mesenteriaalse vereringe ägedate häirete korral määravad üsna sageli peensoole vahesumma resektsioonide teostamise. Peensoole pikkuse laia ulatuse tõttu ei ole eemaldatud segmendi enda pikkus prognoosi seisukohalt määrav. Palju olulisem on allesjäänud soolestiku suurus. Enamiku algselt suhteliselt tervete patsientide kriitiline väärtus on umbes 1 m peensoolest.

Südameinfarkti resektsiooni tegemisel tuleb järgida mõningaid tehnilisi reegleid. Koos südameinfarktiga kahjustatud soolestikuga on vaja eemaldada muutunud mesenteeria tromboosiga veresoontega, nii et see ei ristu mööda soolestiku serva, vaid sellest oluliselt taandudes. Ülemise mesenteriaalarteri või -veeni okste tromboosi korral pärast kõhukelme lehe dissektsiooni 5-6 cm kaugusel soolestiku servast veresooned isoleeritakse, ristatakse ja ligeeritakse. Ulatuslike resektsioonide korral ülemise mesenteriaalse arteri või veeni tüve ristumiskohaga tehakse mesenteeria kiilukujuline resektsioon. Ülemise mesenteriaalse arteri tüvi ristatakse nii, et väljuva pulseeriva oksa kõrvale ei jääks suurt "pimedat" kännu.

Pärast resektsiooni usaldusväärselt elujõuliste kudede piires tehakse otsast lõpuni anastomoos vastavalt ühele üldtunnustatud meetoditest. Kui resekteeritud soole otste vahel on märkimisväärne lahknevus, moodustub külg-külje anastomoos.

Hiline anastomoos muutub sageli kõige sobivamaks lahenduseks. Sellise taktika põhjuseks on kahtlused soolestiku elujõulisuse täpses määramises ja patsiendi üliraske seisund operatsiooni ajal. Sellises olukorras lõpetatakse operatsioon resekteeritud soole kändude õmblemisega ja peensoole adduktiivse osa aktiivse nasointestinaalse drenaažiga. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist käimasoleva intensiivravi taustal (tavaliselt päev hiljem) hinnatakse relaparotoomia käigus lõplikult soolestiku elujõulisust resektsioonitsoonis, vajadusel tehakse resektsioon ja alles pärast seda tehakse interintestinaalne anastomoos. rakendatud.

Pimesoole ja tõusva käärsoole elujõuetuse tunnuste avastamisel tuleb teha parempoolne hemikolektoomia koos peensoole resektsiooniga. Sel juhul lõpetatakse operatsioon ileotransversostoomiaga.

Käärsoole vasakus pooles leitud nekrootilised muutused nõuavad sigmakäärsoole resektsiooni (koos alumise mesenteriaalarteri harude tromboosiga või mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivse häirega) või vasakpoolset hemikolektoomiat (koos tüve oklusiooniga). alumine mesenteriaalarter). Patsientide raske seisundi ja käärsoole primaarse anastomoosi ebaõnnestumise suure riski tõttu tuleb operatsioon reeglina lõpetada kolostoomiga.

Soole gangreeni avastamisel on soovitatav kirurgilise sekkumise jaoks rakendada järgmist protseduuri. Esiteks tehakse selgelt nekrootiliste soolesilmuste resektsioon soolestiku kiilukujulise ekstsisiooniga, jättes küsitava elujõulisusega piirkonnad. Sel juhul lükkub mesenteriaalsete arterite operatsioon 15-20 minuti võrra edasi, kuid viivitust kompenseerivad paremad tingimused edasiseks operatsiooniks, kuna paistes, elujõuetud soolestiku silmused raskendavad mesenteriaalsete veresoonte sekkumist. Lisaks hoiab selline operatsiooniprotseduur ära endotoksikoosi järsu suurenemise pärast verevoolu taastumist mesenteeria veresoonte kaudu, selle võimalikku flegmonit ning peatab teatud määral kõhuõõne nakatumise ja mädase peritoniidi tekke. Resekteeritud soolestiku känd õmmeldakse UKL-tüüpi aparaadiga ja asetatakse kõhuõõnde. Seejärel tehakse veresoontesse sekkumine. Pärast arteriaalse oklusiooni likvideerimist saab lõplikult hinnata allesjäänud soolesilmuste elujõulisust, otsustada täiendava sooleresektsiooni vajaduse ja anastomoosi võimalikkuse küsimuse.

Soole sekkumine on soovitatav lõpetada nasointestinaalse intubatsiooniga, mis on vajalik operatsioonijärgse pareesi ja endotoksikoosi vastu võitlemiseks. Kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon viiakse läbi samamoodi nagu teiste sekundaarse peritoniidi vormide puhul.

Operatsioonijärgsel perioodil hõlmab intensiivravi meetmeid, mille eesmärk on parandada süsteemset ja kudede vereringet, mis on eriti oluline soolestiku mikrotsirkulatsiooni voodi seisundi, piisava gaasivahetuse ja hapnikuga varustamise säilitamiseks, ainevahetushäirete korrigeerimiseks, toksoosi ja baktereemia vastu võitlemiseks. Tuleb meeles pidada, et mitteelujõulise soolestiku resektsioon ei kõrvalda raskeid süsteemseid häireid, mis võivad vahetul operatsioonijärgsel perioodil isegi süveneda.

Patsientide madal resistentsus soodustab üldiste kirurgiliste tüsistuste (kõhukirurgiline sepsis, kopsupõletik, kopsuemboolia) teket. Neid tüsistusi saab vältida kompleksse intensiivravi abil. Samal ajal on igasugused konservatiivsed meetmed veresoonte oklusiooni kordumise või progresseerumise korral kasutud. Peamised diagnostilised jõupingutused operatsioonijärgsel perioodil peaksid olema suunatud käimasoleva soole gangreeni ja peritoniidi tuvastamisele.

Patsientidel, kellel on jätkuv soole gangreen märkige püsiv leukotsütoos ja väljendunud torke nihe koos kalduvusega suureneda, ESR suureneb. Hüperbilirubineemia tekkimine ja lämmastikujäätmete progresseeruv kuhjumine veres on iseloomulikud tunnused jätkuvale soolegangreenile, mis viitavad maksa ja neeru parenhüümi sügavale toksilisele kahjustusele. Urineerimine väheneb järk-järgult kuni anuuriani, hoolimata manustatud suurest vedelikukogusest ja olulistest diureetikumide annustest. Uriinianalüüs näitab toksilise nefroosi arengut, mis väljendub püsivas ja suurenevas proteinuurias, silindrurias ja mikrohematuurias. Põhjendatud kahtlused soole gangreeni kohta on näidustused erakorraliseks relaparotoomiaks.

Varajane suunatud (programmeeritud) relaparotoomia tehakse selleks, et kontrollida kõhuõõne seisundit või määrata hiline anastomoos. Kõhuõõne korduva ülevaatamise vajadus tekib siis, kui pärast revaskulariseerimist püsivad soolestiku kahtlase elujõulisuse tunnused (turse, soolestiku tsüanoos, nõrgenenud peristaltika ja arterite pulsatsioon piki mesenteriaalset serva) kogu soolestikus (eriti soolestikus). peensool) või selle ülejäänud väikesel osal pärast ulatuslikku resektsiooni.

Kahtlase elujõulisuse märgid kaovad tavaliselt 12-24 tunni jooksul või tekib soolestiku ilmne gangreen ning opereeritavatel juhtudel saab programmeeritud relaparotoomia käigus eemaldada kahjustatud soolestiku piiratud alad, ootamata ära ulatusliku peritoniidi ja mürgistuse teket. Relaparotoomia aeg on 24–48 tundi pärast esmast operatsiooni. Korduv sekkumine teatud määral raskendab patsiendi seisundit. Samal ajal on see tõhus viis päästa märkimisväärset osa mesenteriaalse verevoolu häiretega patsientidest.

B.C. Saveliev, V.V. Andrijaškin

Ülemise mesenteriaalarteri emboolia avaldub ägeda kõhuvaluga, mis tavaliselt paikneb nabapiirkonnas, kuid mõnikord ka kõhu paremas alumises kvadrandis. Valu intensiivsus ei vasta sageli selliste patsientide objektiivsel uurimisel saadud andmetele. Kõht jääb palpeerimisel pehmeks või on eesmises kõhuseinas vaid kerge valulikkus ja lihaspinge. Sageli auskulteeritakse soole peristaltikat. Ülemise mesenteriaalse arteri embooliaga patsientidel esineb sageli iiveldust, oksendamist ja sageli kõhulahtisust. Haiguse varases staadiumis näitab väljaheidete uuring positiivset reaktsiooni peitverele, kuigi reeglina ei esine väljaheites suurt hulka verd.

Haiguse hoolikas ajalugu võib oletada emboolia põhjust. Klassikaliselt esinevad neil patsientidel alati südame-veresoonkonna haiguste nähud, kõige sagedamini kodade virvendus, hiljutine müokardiinfarkt või reumaatiline klapihaigus. Anamneesi hoolika kogumisega leitakse sageli, et patsientidel on varem esinenud emboolia episoode nii insultide kui ka perifeersete arterite emboolia kujul. Angiograafia abil saab emboolia lokaliseerimiseks määrata järgmised võimalused:

Suu (5,2%)

- kogu peensoole ja käärsoole parema poole verevarustus on häiritud

I segment (64,5%) - embool on lokaliseeritud a.colica media tekkekohas

- nii nagu embooli lokaliseerimisel ülemise mesenteriaalarteri suus, on kogu peensoole ja käärsoole parema poole verevarustus häiritud

II segment (27,6%) - embool paikneb a.colica media ja a.ileocolica lähtepunktide vahelises piirkonnas

- niudesoole ja tõusva käärsoole verevarustus on häiritud kuni maksa paindeni

III segment (7,9%) - embool paikneb a. ileocolica väljavoolu all olevas piirkonnas

- niudesoole verevarustuse häire

I segmendi emboolia kombinatsioon alumise mesenteriaalarteri oklusiooniga

- kogu peen- ja jämesoole verevarustus on häiritud

Ravi.Ülemise mesenteriaalse arteri emboolia raviks on välja pakutud suur hulk konservatiivseid ravimeetodeid. Kuigi ülemise mesenteriaalarteri ägeda embooliaga patsientidel on konservatiivsed ravimeetodid mõnikord edukad, saavutatakse siiski parimad tulemused kirurgilise sekkumisega. Pärast laparotoomiat avatakse ülemine mesenteriaalarter tavaliselt põiki selle algpunktis kõhunäärme taga olevast aordist. Tehakse embolektoomia ja pärast ülemise mesenteriaalarteri verevoolu taastamist uuritakse peensoolt hoolikalt selle elujõulisuse kindlakstegemiseks. Pöördumatute isheemiliste muutuste tuvastamiseks sooleseinas on välja pakutud üsna suur hulk erinevaid teste. Kõige sagedamini tehakse rutiinset sooleuuringut, mis on sageli täiesti piisav. Lõplik järeldus sooleseina seisundi kohta tehakse pärast soolestikku 30 minutilist soojendamist kas kõhuõõnde langetades või sooja soolalahusega niisutatud salvrätikutega kattes. Nekroosi nähtude korral tehakse soole resektsioon koos klammerdaja abil sooltevahelise anastomoosiga. Pärast operatsiooni saadetakse patsient intensiivravi osakonda. Mõnikord tehakse patsientidele, kellel on soole resektsioon ülemise mesenteriaalarteri ägeda emboolia tõttu tekkinud nekroosi tõttu, 24 tunni pärast teine ​​operatsioon, nn, et uurida soole anastomoosiga servi ja veenduda, et nende elujõulisusest. Mõned kirurgid eelistavad esimese operatsiooni ajal soolestikuvahelist anastomoosi mitte teha, vaid õmblesid soolestiku mõlemad otsad klammerdajaga. Teise operatsiooni käigus rakendatakse elujõulise soolestiku olemasolul soolestikuvahelist anastomoosi.

Üsna kõrgel suremusel pärast ülemise mesenteriaalarteri embolektoomiat on mitu põhjust. Nendel patsientidel on sageli väga rasked südame-veresoonkonna haigused, mis ei võimalda suuri kirurgilisi sekkumisi. Mõnikord tehakse ülemise mesenteriaalarteri emboolia diagnoos hilja, mis viib soole ulatusliku nekroosi tekkeni. Süsteemsed mädased-septilised tüsistused ja enteraalne puudulikkus, mis on tingitud suure osa soolestiku resektsioonist, raskendavad ka patsientide seisundit ja põhjustavad sageli surma.

Portaalveen, v. portae hepatis , kogub verd kõhuõõne paaritutest elunditest.

See moodustub kõhunäärme pea taga kolme veeni liitumise tulemusena: alumine mesenteriaalne veen, v. mesenterica inferior, ülemine mesenteriaalne veen, v. mesenterica superior ja põrna veen, v. splenica.

Portaalveen selle moodustumise kohast läheb üles ja paremale, möödub kaksteistsõrmiksoole ülemisest osast ja siseneb hepatoduodenaalsesse sidemesse, läheb viimase lehtede vahele ja jõuab maksa väravani.

Sideme paksuses paikneb portaalveen koos tavaliste sapi- ja tsüstiliste kanalitega, samuti tavaliste ja õigete maksaarteritega nii, et kanalid hõivavad äärmise positsiooni paremal, vasakul on arterid ning kanalite ja arterite taga ning nende vahel on portaalveen.

Maksa väravates jaguneb portaalveen kaheks haruks - vastavalt parem- ja vasakpoolne maksa parem ja vasak.

Parem haru, r. dexter, laiem kui vasak; see siseneb maksaväravate kaudu maksa parema sagara paksusesse, kus jaguneb ees- ja tagaharuks, r. eesmine jt. tagumine.

Vasak haru, r. pahaendeline, pikem kui õige; suundudes maksavärava vasakule poole, jaguneb see omakorda mööda teed põikiosaks, pars transversa, andes sabaosale oksad - sabaharud, rr. caudati ja nabaosa, pars umbilicalis, millest väljuvad külgmised ja mediaalsed harud, rr. laterales et mediales maksa vasaku sagara parenhüümi.

Kolm veeni: mesenteriaalne alumine, ülemine mesenteriaalne ja põrn, millest v. portae nimetatakse portaalveeni juurteks.

Lisaks saab portaalveeni vasaku ja parema mao veeni, vv. gastricae sinistra et dextra, prepülooriline veen, v. prepylorica, paraumbilical veenid, vv. paraumbilicales ja sapipõie veen, v. tsüstiline.

1. Inferior mesenteriaalne veen, v. mesenterica inferior , kogub verd sirge, sigmakäärsoole ja laskuva käärsoole ülemise osa seintelt ning vastab oma harudega kõikidele alumise mesenteriaalarteri harudele.

See algab vaagnaõõnes ülemise pärasoole veeni, v. rectalis superior ja pärasoole seinas oma harudega on ühendatud pärasoole venoosse põimikuga, plexus venosus rectalis.

Ülemine rektaalne veen läheb üles, ületab ees olevad niudeveresooned vasaku ristluuliigese tasemel ja võtab vastu sigmasoole veenid, vv. sigmoideae, mis tulenevad sigmakäärsoole seinast.

Alumine mesenteriaalne veen paikneb retroperitoneaalselt ja ülespoole suundudes moodustab väikese kaare, mis on suunatud vasakusse kühmu. Olles võtnud vasaku koolikuveeni, v. colica sinistra, alumine mesenteriaalveen kaldub paremale, läheb kohe kõhunäärme all olevast kaksteistsõrmiksoole-laiast kõverast vasakule ja ühendub kõige sagedamini põrnaveeniga. Mõnikord voolab alumine mesenteriaalne veen otse portaalveeni.

2. Ülemine mesenteriaalne veen, v. mesenterica superior , kogub verd peensoolest ja selle soolestikust, pimesoolest ja pimesoolest, tõusvast ja põiki käärsoolest ning nende piirkondade mesenteriaalsetest lümfisõlmedest.

Ülemise mesenteriaalse veeni tüvi asub samanimelisest arterist paremal ja selle oksad kaasnevad kõigi selle arteri harudega.

Ülemine mesenteriaalne veen algab ileotsekaalse nurga all, kus seda nimetatakse ileokoolseks veeniks.

Ileococolic sooleveen, v. ileocolica, kogub verd terminaalsest niudesoolest, pimesoolest (pimesoole veen, v. appendicularis) ja pimesoolest. Suundudes üles ja vasakule, jätkub niude-käärsoole-soolestiku veen otse ülemisse mesenteriaalveeni.

Ülemine mesenteriaalne veen asub peensoole mesenteeria juurtes ja moodustab kaare, mille kumerus on vasakule ja alla, saab mitmeid veene:

a) jejunaalsed ja niudesoole veenid, vv. jejunales et ileales, vaid 16–20, lähevad peensoole soolestiku juurde, kus nad saadavad oma harudega peensoolearterite harusid. Soole veenid voolavad vasakpoolsesse ülemisse mesenteriaalveeni;

b) paremad käärsoole veenid, vv. colicae dextrae, lähevad retroperitoneaalselt tõusvast käärsoolest ja anastomoosivad koos ileokoolse-soolestiku ja keskmise käärsoole-sooleveenidega;

c) keskmine koolikute veen, v. colica media, mis asub põiki käärsoole mesenteeria lehtede vahel; see kogub verd käärsoole paremast paindumisest ja põiki käärsoolest. Käärsoole vasaku painde piirkonnas anastomoositakse koos vasaku käärsooleveeniga, v. colica sinistra, moodustades suure arkaadi;

d) parem gastroepiploiline veen, v. gastroepiploica dextra, kaasneb samanimelise arteriga piki mao suuremat kumerust; kogub verd maost ja suuremast omentumist; püloruse tasemel voolab ülemisse mesenteriaalveeni. Enne liitumist kulub pankrease ja pankreatoduodenaalveenid;

e) pankreatoduodenaalveenid, vv. pankreaticoduodenales, mis kordab samanimeliste arterite teed, kogub verd kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole peast;

e) pankrease veenid, vv. pankreaticae, väljuvad kõhunäärme pea parenhüümist, suubudes pankreatoduodenaalveeni.

3. Põrnaveen, v. splenica , kogub verd põrnast, maost, kõhunäärmest ja suuremast omentumist.

See moodustub põrna värava piirkonnas paljudest põrna ainest väljuvatest veenidest.

Siin saab põrnaveen vasakpoolse gastroepiploilise veeni, v. gastroepiploica sinistra, mis kaasneb samanimelise arteriga ja kogub verd maost, suuremast omentumist ja lühikestest maoveenidest, vv. gastricae breves, mis kannavad verd maopõhjast.

Põrna väravast läheb põrnaveen paremale mööda kõhunäärme ülemist serva, mis asub samanimelise arteri all. See läbib aordi eesmist pinda vahetult ülemise mesenteriaalarteri kohal ja ühineb ülemise mesenteriaalveeniga, moodustades värativeeni.

Põrnaveen võtab vastu pankrease veenid, vv. pankrease, peamiselt kõhunäärme kehast ja sabast.

Lisaks näidatud veenidele, mis moodustavad portaalveeni, voolavad otse selle tüvesse järgmised veenid:

a) prepülooriline veen, v. prepylorica, algab mao püloorsest piirkonnast ja kaasneb parema maoarteriga;

b) mao veenid, vasak ja parem, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, minna mööda mao väiksemat kumerust ja saada maoartereid. Püloori piirkonnas voolavad neisse pyloruse veenid, mao südameosa piirkonnas - söögitoru veenid;

c) paraumbilaalsed veenid, vv. paraumbilicales (vt. joon. 829, 841), algavad eesmisest kõhuseinast nabarõnga ümbermõõdust, kus nad anastooseerivad pindmiste ja sügavate ülemiste ja alumiste epigastimaalsete veenide harudega. Mööda maksa ümmargust sidet maksa poole suundudes sulanduvad paraumbilaalsed veenid üheks tüveks või tühjenevad mitmes harus portaalveeni;

d) sapipõie veen, v. cystica, voolab portaalveeni otse maksa ainesse.

Lisaks on selles vallas v. portae hepatis, värativeeni enda seintest, maksa arteritest ja maksa kanalitest, samuti diafragma veenidest voolab hulk väikseid veene, mis jõuavad maksa faltsiformse sideme kaudu.

Ülemine mesenteriaalne arter (a. Mesenterica superior) on suur veresoon, mis varustab verega enamikku soolestikku ja kõhunääret. Arteri päritolukoht varieerub XII rindkere - II nimmelülide piires. Tsöliaakia tüve avauste ja ülemise mesenteriaalarteri vaheline kaugus varieerub 0,2–2 cm.

Pankrease alumise serva alt väljudes läheb arter alla ja paremale ning asub koos ülemise mesenteriaalveeniga (viimasest vasakul) kaksteistsõrmiksoole tõusva osa esipinnal. Laskudes piki peensoole soolestiku juurt ileotsekaalse nurga suunas, eraldab arter arvukalt jejunaalseid ja niudesoole artereid, mis lähevad vabasse mesenteeriasse. Ülemise mesenteriaalse arteri kaks paremat haru (iliokokoolne ja parempoolne koolikud), mis suunduvad jämesoole paremasse ossa, koos samanimeliste veenidega asuvad retroperitoneaalselt, otse parema siinuse põhja kõhukelme all ( parietaalse kõhukelme ja Toldti fastsia vahel). Ülemise mesenteriaalarteri tüve erinevate osade süntoopia osas jaguneb see kolmeks osaks: I - pankrease, II - pankrease kaksteistsõrmiksool, III - mesenteriaalne.

Ülemise mesenteriaalse arteri pankrease osa asub diafragma koore vahel ja, suundudes kõhuaordist ettepoole, läbistab prerenaalse sidekirme ja Treitzi fastsia.

Pankrease-kaksteistsõrmiksoole piirkond paikneb venoosses rõngas, mille ülalt moodustab põrnaveen, altpoolt vasak neeruveen, paremal ülemine mesenteriaalne veen ja vasakul alumine mesenteriaalveen selle liitumiskohas põrna veen. Selline ülemise mesenteriaalarteri teise sektsiooni asukoha anatoomiline tunnus määrab arterio-mesenteriaalse soolesulguse põhjuse, mis on tingitud kaksteistsõrmiksoole tõusva osa kokkusurumisest tagumise aordi ja eesmise ülemise mesenteriaalarteri vahel.

Ülemise mesenteriaalse arteri mesenteriaalne osa asub peensoole soolestikus.

Ülemise mesenteriaalarteri variandid on kombineeritud nelja rühma: I - ülemise mesenteriaalarteri ühiste harude päritolu aordist ja tsöliaakia tüvest (ülemise mesenteriaalarteri tüve puudumine), II - ülemise mesenteriaalarteri tüve kahekordistumine. mesenteriaalne arter, III - ülemise mesenteriaalarteri päritolu ühisest tüvest koos tsöliaakiaga, IV - ülemisest mesenteriaalarterist ulatuvate liigsete harude olemasolu (tavaline maksa-, põrna-, gastroduodenaalne, parem gastroepiploiline, parem mao-, põiki pankreas, vasakpoolne käärsool, ülemine rektaalne) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Vistseraalsed harud: keskmised neerupealised ja neeruarterid

Keskmine neerupealiste arter (a. supra-renalis midia) - väike paarissoon, mis ulatub ülemise aordi külgseinast veidi alla ülemise mesenteriaalarteri päritolu. See läheb väljapoole, neerupealisteni, ületades diafragma põiki nimmeosa. See võib pärineda tsöliaakiast või nimmearteritest.

neeruarter (a. Renalis) - leiliruum, võimas lühike arter. Algab aordi külgseinast peaaegu täisnurga all sellega tasemel I-II nimmelülid. Kaugus ülemise mesenteriaalarteri päritolust varieerub 1-3 cm piires. Parem neeruarter on veidi pikem kui vasak, kuna aort asub keskjoonest vasakul. Neeru poole suundudes asub parempoolne neeruarter alumise õõnesveeni taga, ristub lülisamba ja sellel asetseva rindkere lümfikanaliga. Mõlemad neeruarterid, olles teel aordist neerude hilumesse, ületavad ees oleva diafragma mediaalset koort. Teatud tingimustel võivad vasorenaalse hüpertensiooni (diafragma mediaalse koore ebanormaalne areng, mille korral neeruarter asub sellest tagapool) tekke põhjuseks olla neeruarterite ja diafragma mediaalse koore suhte variandid. . Välja arvatud

Lisaks võib neeruarteri tüve ebanormaalne asukoht alumise õõnesveeni ees põhjustada alajäsemete ummikuid. Mõlemast neeruarterist väljuvad õhukesed alumised suprarenaalsed arterid ülespoole ja kusejuha harud allapoole (joonis 26).

Riis. 26. Neeruarteri oksad. 1 - keskmine neerupealiste arter; 2 - alumine neerupealiste arter; 3 - neeruarter; 4 - kusejuha oksad; 5 - tagumine haru; 6 - esiharu; 7 - alumise segmendi arter; 8 - alumise eesmise segmendi arter; 9 - ülemise eesmise segmendi arter; 10 - ülemise segmendi arter; 11 - kapsli arterid. Üsna sageli (15-35% erinevate autorite esitatud juhtudest) esineb täiendavaid neeruarteriid. Kogu nende mitmekesisuse võib jagada kahte rühma: neeru väravasse sisenevad arterid (lisahülus) ja parenhüümi tungivad arterid väljaspool väravat, sagedamini ülemise või alumise pooluse kaudu (täiendav polaarne või perforeeriv). Esimese rühma arterid väljuvad peaaegu alati aordist ja kulgevad paralleelselt põhiarteriga. Polaarsed (perforeerivad) arterid võivad lisaks aordile väljuda ka muudest allikatest (tavaline, välimine või sisemine niude, neerupealised, nimme) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Ülemine mesenteriaalne arter (a. Mesenterica superior).

A. mesenterica superior, ülemine mesenteriaalne arter, väljub aordi esipinnalt vahetult vermikujulise tüve all, laskub alla ja edasi, pilusse ees oleva kõhunäärme alumise serva ja taga asuva kaksteistsõrmiksoole horisontaalse osa vahel, siseneb peensoole mesenteeriasse ja laskub paremasse niudesoonesse .

Filiaalid, a. mesentericae superioris:

a) a. pankreatieoduodeiialis inferior läheb paremale mööda kaksteistsõrmiksoole nõgusat külge aa suunas. pankreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 haru, mis ulatuvad a. mesenterica superior vasakpoolsest tühisoole (aa. jejundles) ja niudesoole (aa. ilei) soolestikku; teel jagunevad nad dihhotoomiliselt ja külgnevad oksad on omavahel seotud, mistõttu selgub piki aa. jejunales kolm rida kaare ja piki aa. ilei - kaks rida. Kaared on funktsionaalne seade, mis tagab verevoolu soolestikku selle silmuste mis tahes liigutuste ja asenditega. Kaartest ulatuvad välja paljud peenikesed oksad, mis ümbritsevad rõngakujuliselt sooletoru;

c) a. ileocolica väljub a.r mesenterica superiorist paremalt, varustades harudega soole niudesoole alumist osa ja pimesoolt ning saates pimesoole a. appendicularis, mis kulgeb niudesoole viimase segmendi tagant;

d) a. colica dextra läheb kõhukelme taha käärsoole ascendensi poole ja selle lähedal jaguneb kaheks haruks: tõusev (läheb ülespoole a. colica media poole) ja laskuv (laskub a. ileocolica suunas); oksad väljuvad tekkinud kaaredest jämesoole külgnevatesse osadesse;

e) a. colica media läbib mesocoloni transversumi lehtede vahelt ja, olles jõudnud põiki käärsooleni, jaguneb parem- ja vasakpoolseks haruks, mis lahknevad vastavates suundades ja anastomoosivad: parem haru -- koos a. colica dextra, vasak - koos a. koolikud sinistra

Inferior mesenteriaalarter (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, alumine mesenteriaalne arter, väljub III nimmelüli alumise serva tasemelt (üks selgroolüli aordijaotusest kõrgemal) ja läheb allapoole ja veidi vasakule, paiknedes kõhukelme taga lüli eesmisel pinnal. vasak psoas lihas.

Alumise mesenteriaalarteri harud:

a) a. colica sinistra jaguneb kaheks haruks: tõusev, mis läheb flexura coli sinistra suunas a. colica media (alates a. mesenterica superior) ja laskuv, mis ühendub aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, tavaliselt kaks kuni käärsoole sigmoideum, tõusvad oksad anastomoosid koos harudega a. colica sinistra, laskuv - koos

c) a. rectalis superior. Viimane on jätk a. mesenterica inferior, laskub soolestiku colon sigmoideumi juurest väikesesse vaagnasse, ristudes ees a. iliaca communis sinistra, ja jaguneb külgharudeks pärasoole suunas, liitudes nagu aa-ga. sigmoideae, samuti koos a. rectalis media (alates a. iliaca interna).

Tänu filiaalide omavahelisele ühendamisele aa. colicae dextra, media et sinistra ja aa. rektalid alates a. iliaca interna puhul kaasneb jämesoolega kogu selle pikkuses pidev üksteisega ühendatud anastomoosiahel.

Paaritud vistseraalsed harud: neeruarter (a. renalis), keskmine neerupealiste arter (a. suprarenalis media).

Paaritud vistseraalsed oksad lahkuvad nende munemise tõttu elundite paiknemise järjekorras.

1. A. suprarenalis media, keskmine neerupealiste arter, algab aordi algusest a. mesenterica superior ja läheb gl. suprarenalis.

2. A. renalis, neeruarter, väljub aordist II nimmelüli tasandil peaaegu täisnurga all ja läheb põikisuunas vastava neeru väravani. Kaliibri järgi on neeruarter peaaegu võrdne ülemise mesenteriaalsega, mis on seletatav neeru urineerimisfunktsiooniga, mis nõuab suurt verevoolu. Neeruarter väljub mõnikord aordist kahe või kolme tüvega ja siseneb sageli mitme tüvega neeru mitte ainult värava piirkonnas, vaid ka kogu mediaalses servas, mida on oluline arvestada arterite eelligeerimisel. neeru eemaldamise operatsioon. Neeru hilum a. renalis jaguneb tavaliselt kolmeks haruks, mis omakorda lagunevad neerusiinuses arvukateks harudeks (vt "Neer").

Parem neeruarter asub v. cava inferior, kõhunäärmepead ja pars descendens duodeni, jäetud kõhunäärme taha. V. renalis asub arteri ees ja veidi allpool. Alates. renalis ulatuvad ülespoole kuni neerupealise alumisse ossa a. suprarenalis inferior, samuti haru kusejuhale.

3. A. testucularis (naistel a. ovarica) on õhuke pikk vars, mis algab aordist vahetult a algusest allpool. renalis, mõnikord sellest viimasest. Munandit toitva arteri nii suur tühjenemine on tingitud selle laotusest nimmepiirkonda, kus a. testicularis esineb aordist kõige lühemal kaugusel. Hiljem, kui munand laskub munandikotti, koos sellega, a. testicularis, mis sünnihetkeks laskub piki m. psoas major, annab haru kusejuhale, läheneb kubemekanali siserõngale ja jõuab koos ductus deferensiga munandini, mistõttu seda nimetatakse a. testcularis. Naisel on vastav arter, a. ovarica, ei lähe kubemekanalisse, vaid läheb väikesesse vaagnasse ja edasi lig osana. suspensorium ovarii munasarjale.

Kõhuaordi parietaalsed harud: alumine freniarter (a. phrenica inferior), nimmearterid (Aa. lumbales), keskmine ristluuarter (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, inferior phrenic arter, varustab verega diafragma pars lumbalis. Ta annab väikese oksakese, a. suprarenalis superior, neerupealisele.

2. Ah. lumbales, nimmearterid, tavaliselt neli kummalgi küljel (viies lahkub mõnikord a. sacralis medianast), vastavad rindkere piirkonna segmentaalsetele interkostaalsetele arteritele. Nad varustavad verega vastavaid selgroolülisid, seljaaju, nimmepiirkonna ja kõhu lihaseid ning nahka.

3. A. sacralis mediana, keskmine ristluuarter, paaritu, esindab arengus mahajäänud aordi (sabaaordi) jätku.