Ühise maksaarteri harud. Maks (oma maksaarteri pikkus). sisemine unearter

Maksaarter on tsöliaakia tüve haru. See kulgeb mööda kõhunäärme ülemist serva kaksteistsõrmiksoole esialgsesse sektsiooni, seejärel läheb üles väiksema omentumi lehtede vahele, mis asuvad värativeeni ees ja ühise sapijuha mediaalselt ning maksa väravas. jaguneb parem- ja vasakpoolseks haruks. Selle oksad on ka õiged mao- ja kaksteistsõrmiksoole arterid. Sageli on täiendavaid filiaale. Doonorite maksal on hoolikalt uuritud topograafilist anatoomiat.Kõhutrauma või maksaarteri kateteriseerimise korral on võimalik selle kihistumine. Maksaarteri emboliseerimine viib mõnikord gangrenoosse koletsüstiidi tekkeni.

Kliinilised ilmingud

Diagnoos tehakse patsiendi elu jooksul harva; kliinilist pilti kirjeldavaid töid on vähe. Kliinilised ilmingud on seotud mõne põhihaigusega, nagu bakteriaalne endokardiit, nodoosne periarteriit, või need on määratud ülakõhuõõne operatsiooni raskusastmega. Valu paremal epigastimaalses piirkonnas tekib ootamatult ja sellega kaasneb šokk ja hüpotensioon. Valu täheldatakse kõhu parema ülemise kvadrandi ja maksa serva palpeerimisel. Kollatõbi areneb kiiresti. Tavaliselt leitakse leukotsütoos, palavik ja biokeemilised vereanalüüsid näitavad tsütolüütilise sündroomi tunnuseid. Protrombiini aeg pikeneb järsult, ilmneb verejooks. Arteri suurte harude oklusiooniga tekib kooma ja patsient sureb 10 päeva jooksul.

On vaja läbi viia maksa arteriograafia. Seda saab kasutada maksaarteri obstruktsiooni tuvastamiseks. Portaal- ja subkapsulaarsetes piirkondades arenevad intrahepaatilised tagatised. Maksa sidemetes moodustuvad ekstrahepaatilised tagatised naaberorganitega [3].

Skaneerimine.Infarktid on tavaliselt ümmargused või ovaalsed, mõnikord kiilukujulised, paiknevad elundi keskel. Varasel perioodil tuvastatakse need ultraheliuuringul (ultraheli) hüpoehoiliste koldena või kompuutertomogrammidel ebaselgelt piiritletud vähendatud tihedusega aladena, mis kontrastaine kasutuselevõtul ei muutu. Hiljem näevad infarktid välja nagu selgete piiridega liituvad kolded. Magnetresonantstomograafia (MRI) võimaldab tuvastada infarkte kui madala signaali intensiivsusega alasid T1-kaalutud piltidel ja kõrge intensiivsusega T2-kaalutud kujutistel. Suuremate infarktide korral võivad moodustuda sapijärved, mis mõnikord sisaldavad gaasi.

Ravi peaks olema suunatud kahju põhjuse kõrvaldamisele. Antibiootikume kasutatakse maksa hüpoksia sekundaarse infektsiooni vältimiseks. Peamine eesmärk on ägeda hepatotsellulaarse puudulikkuse ravi. Arterikahjustuse korral kasutatakse perkutaanset embolisatsiooni.

Maksaarteri kahjustus maksa siirdamise ajal

Kui sapiteed on isheemia tõttu kahjustatud, räägivad nad sellest isheemiline kolangiit.See areneb patsientidel, kellele tehti maksa siirdamine koos maksaarteri tromboosi või stenoosiga või paraduktaalsete arterite oklusiooniga |8[. Diagnoosimist raskendab asjaolu, et biopsiaproovide uurimisel olev pilt võib viidata sapiteede obstruktsioonile ilma isheemia tunnusteta.

Pärast maksa siirdamist tuvastatakse arteriograafia abil maksaarteri tromboos. Doppleri uuring ei võimalda alati muutusi tuvastada, pealegi on selle tulemuste õige hindamine keeruline [b]. Näidatud on spiraalse CT kõrge usaldusväärsus.

Maksaarteri aneurüsmid

Maksaarteri aneurüsmid on haruldased ja moodustavad viiendiku kõigist vistseraalsetest aneurüsmidest. Need võivad olla bakteriaalse endokardiidi, nodosa periarteriidi või arterioskleroosi tüsistused. Põhjuste hulgas suureneb mehaaniliste vigastuste osatähtsus näiteks liiklusõnnetuste või meditsiiniliste sekkumiste tõttu, nagu sapiteede operatsioonid, maksa biopsia ja invasiivsed röntgenuuringud. Vale aneurüsmid tekivad kroonilise pankreatiidi ja pseudotsüstide moodustumisega patsientidel.Hemobiiliat seostatakse sageli valeaneurüsmidega. Aneurüsmid on kaasasündinud, intra- ja ekstrahepaatilised, ulatudes nööpnõelapeast kuni greibini. Aneurüsmid leitakse angiograafial või juhuslikult operatsiooni või lahkamise ajal.

Kliinilised ilmingud vaheldusrikas. Ainult kolmandikul patsientidest esineb klassikaline triaad: kollatõbi |24|, kõhuvalu ja hemobilia. Kõhuvalu on tavaline sümptom; periood nende ilmumisest kuni aneurüsmi rebenemiseni võib ulatuda 5 kuuni.

60-80% patsientidest on esmase arstivisiidi põhjuseks muutunud veresoone rebend koos vere väljavooluga kõhuõõnde, sapiteedesse või seedekulglasse ning hemoperitoneumi, hemobilia või hematemeesi teke.

Ultraheli võimaldab teil teha esialgse diagnoosimine; seda kinnitab maksaarteriograafia ja kontrastainega CT (vt joonis 11-2).

Ravi. Maksasiseste aneurüsmide korral kasutatakse angiograafiliselt juhitud embolisatsiooni (vt joonised 11-3 ja 11-4).Ühise maksaarteri aneurüsmidega patsientidel on vajalik kirurgiline sekkumine. Sel juhul ligeeritakse arter aneurüsmi koha kohal ja all.

Maksa arteriovenoossed fistulid

Arteriovenoossete fistulite levinumad põhjused on nüri kõhutrauma, maksa biopsia või kasvajad, tavaliselt primaarne maksavähk. Päriliku hemorraagilise telangiektaasiaga (Rendu-Weber-Osleri tõbi) patsientidel on mitu fistulit, mis võivad põhjustada kongestiivset südamepuudulikkust.

Kui fistul on suur, on kuulda mühinat üle kõhu parema ülaosa. Maksa arteriograafia võib diagnoosi kinnitada. Terapeutilise meetmena kasutatakse tavaliselt želatiinvahust emboliseerimist.

Aordi vistseraalsete harude aneurüsmid on haruldane patoloogia, mille esinemissagedus rutiinsete lahkamiste ja mitteinvasiivsete diagnostiliste meetodite järgi ei ületa 0,1-2%. Esimest korda mainitakse maksaarteri aneurüsmi kohta J. Wilson 1809. aastal 50-aastase preestri lahkamise aruandes, kes suri "vasakpoolse maksaarteriga seotud õõnsuse" rebendi tõttu (antud: Guida P.M. ja Moore S.W.). 1847. aastal ei leidnud E. Crisp, uurides 591 vistseraalsete harude aneurüsmi juhtumi kirjeldusi, nende hulgas ühtegi maksaarteri aneurüsmi juhtumit. 1891. aastal kirjeldas Hale White esmakordselt haigusega seotud kliiniliste tunnuste triaadi, mille hulka kuuluvad valu kõhu paremas ülemises kvadrandis, seedetrakti verejooks ja naha ikterus, mida kasutatakse siiani selle patoloogia esmaseks diagnoosimiseks. 1895. aastaks oli 21 maksaarteri aneurüsmi juhtumit, millest ühtegi ei diagnoositud in vivo ja millest igaüks viis patsiendi surmani. Esimesed eduka ravi kogemused on teada 1903. aastast, mil H. Kehr tegi esimese maksaarteri aneurüsmi ligeerimise läbimurdega sapipõide. 1943. aastal rakendas G. Gordon Taylor esmakordselt aneurüsmograafia tehnikat. Seega oli 1954. aastaks teada 100 maksaarteri aneurüsmi kliinilist juhtu, kuid ainult kahel juhul pandi diagnoos enne operatsiooni.

Maksaarteri aneurüsm on haruldane seisund, mis on eluohtlik, kui seda ei diagnoosita ja kohe ei ravita. Tänu kõrgtehnoloogiliste diagnoosimeetodite laialdasele kasutuselevõtule meditsiinipraktikas on nüüd võimalik patsiente varakult diagnoosida, osutada abi ja selle tulemusena suurendada elulemust. Välismaistes meditsiiniajakirjades avaldatud artiklite ülevaate põhjal tõstavad autorid esile radioloogiliste meetodite rolli selle patoloogia diagnoosimisel ja esitavad juhtumiaruande, mis näitab nende rakendamist. Käesolev kliiniline juhtum näitab nii diagnoosimis- ja ravivõimalusi kui ka eeskätt haiguste haruldusest tingitud raskusi.

Morfoloogia ja etiopatogenees.

Aneurüsmi all tuleks mõista veresoone läbimõõdu lokaalset laienemist 1,5 korda võrreldes selle laienemata alaga. Sõltuvalt aneurüsmi moodustumise mehhanismist jagatakse need tõesteks ja valedeks. Tõelised aneurüsmid arenevad koos anomaaliatega veresoone seinas, mille tulemuseks on selle kõigi kolme kihi laienemine ja õhenemine. Möödunud sajandi alguses arvati, et peamiseks etioloogiliseks teguriks, mis viib tõeliste aneurüsmide tekkeni, on seeninfektsioon, kuid praegu mängivad suurt rolli aterosklerootilised muutused seintes, eriti selliste riskitegurite olemasolul. nagu pikaajaline hüpertensioon, düslipideemia, suitsetamine jne. Niisiis, analüüsides 300 publikatsiooni F.T. Curran ja S.A. Taylor märgib, et aterosklerootiliste muutuste, nii esmaste kui ka sekundaarsete muutuste esinemissagedus on kuni 32%. Autorid toovad muude tegurite hulgas näiteid fibromuskulaarse düsplaasia, süsteemse vaskuliidi, sidekoehaiguste, infektsioonide, aga ka traumade ja traumajärgsete muutuste kohta, kusjuures mükootiliste kahjustuste esinemissagedus ei ületa 4%.

Vale aneurüsmide tekke vallandavaks teguriks peetakse praegu kahjustust veresoonte seinte sisemise ja keskmise kihi (intima ja media) rebendi kujul koos vere piiritlemisega adventitia või ümbritsevate perivaskulaarsete kudede poolt (näiteks pankreatiidi, autoimmuunse või mehaanilise seinakahjustuse tagajärg endovaskulaarse, laparoskoopilise või kirurgilise sekkumise ajal). Näiteks on intima vigastus veresoonte seina dissektsiooniga, mis on haruldane komplikatsioon intraarteriaalse pordi kirurgilisel paigaldamisel piirkondliku kemoteraapia jaoks mitteopereeritavate vähkkasvajate või maksa metastaaside palliatiivse ravi korral.

Enamik publikatsioone esitab andmeid, et kõigi vistseraalsete aneurüsmide juhtude hulgas on põrnaarteri aneurüsmide esinemissagedus 60%, millele järgneb maksaarteri aneurüsm (20%). Siiski kirjeldavad autorid 2002. aastal Mayo kliinikus 2002. aastal Mayo kliinikus läbiviidud kirjanduse ja kliiniliste vaatluste põhjalikus retrospektiivses ülevaates kõigi vistseraalsete harude aneurüsmide hulgas 103 maksaarteri aneurüsmi juhtumit ja 83 juhtumit. põrnaarteri aneurüsmid. Autorid seostavad need suhtemuutused esiteks perkutaansete diagnostiliste ja terapeutiliste manipulatsioonide laialdasema kasutamise suundumusega ja teiseks kompuutertomograafia laialdasema kasutamisega nüri kõhuvigastuste korral, mille tulemuseks on juhuslike leidude arvu suurenemine. "varjatud" aneurüsmid, mis ei avaldu kliiniliselt.

Morfoloogia järgi võib maksaarteri aneurüsme klassifitseerida fusiformseks ja sakkulaarseks. Lokaliseerimise järgi on kõige sagedamini kahjustatud parem maksaarter (47%), millele järgneb tavaline maksaarter (22%), õige maksaarter (16%), vasak maksaarter (13%) ja tsüstiline arter (1%). ).

Diagnostika.

Maksaarteri aneurüsmid diagnoositakse enamikul juhtudel juhuslikult patsiendi läbivaatuse tulemusena mittespetsiifilise kõhuvalu või mis tahes kaasuva haiguse suhtes. Mõnedes uuringupiltide vaatlustes määratakse parema hüpohondriumi piirkonnas kaltsifikatsioonirõngas. Baariumiga fluoroskoopial võib haigust kahtlustada kaksteistsõrmiksoole deformatsiooni tõttu, mis on tingitud elundivälisest kokkusurumisest mahulise moodustumise poolt. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) läbiviimisel võib aneurüsm simuleerida kaksteistsõrmiksoole luumenisse väljaulatuvat submukoosset moodustumist, kusjuures moodustumise ülaosas tekib aneurüsm-kaksteistsõrmiksoole fistul, võib määrata erosiooni või haavandi.

Ultraheli pilt on varieeruv, see sõltub aneurüsmakoti suurusest ja selle tromboosi astmest. Tõeline aneurüsm on sagedamini hüpoehoiline, ümmargune, ühekambriline kahjustus, mis asub maksaarteri kõrval; mitme kambri olemasolu kahjustuses viitab valeaneurüsmile. Värviline Doppleri kaardistamine "yin - yang" märgi olemasolul (vere kiire liikumise "edasi-tagasi" tõttu) kaela piirkonnas võimaldab eristada valesid aneurüsme tõelistest, kuid see muster võib esineda ka tõelise sakkulaarse aneurüsmi korral, sel juhul võimaldavad analüüsipildid kliinilises kontekstis (ajalugu) eristada valeaneurüsme tõelistest sakkulaarsetest. Ultraheli on väärtuslik diagnostiline vahend aneurüsmide tuvastamiseks oma lihtsa ligipääsetavuse, mitteinvasiivsuse, madala hinna, tulemuste saamise kiiruse, aga ka ioniseeriva kiirguse puudumise ja kontrastainete kasutamise vajaduse tõttu. Meetodi tundlikkus aneurüsmide tuvastamisel on 94% ja spetsiifilisus 97%. See meetod sõltub aga operaatorist ja andmete hankimine kriitilises seisundis patsientidel võib olla keeruline.

Mitmedetektoriline kompuutertomograafia on väärtuslik vahend aneurüsmi topograafilise ja anatoomilise seose selgitamiseks ümbritsevate struktuuridega, veresoonte anatoomia uurimiseks, veresoone seina seisundi kohta teabe hankimiseks, ümbritsevate kudede seisundi hindamiseks ning planeerida eelseisva sekkumise taktika ja ulatus. Tõelised kompuutertomograafia aneurüsmid on tavaliselt fusiformsed, ulatudes sageli märkimisväärse pikkuseni, hõlmates kogu ümbermõõtu ja kõiki kolme veresoone seina kihti. Vale aneurüsmid on tavaliselt kitsa kaelaga, siledate ja hästi piiritletud seintega kotikesed, mida esindab adventitia või ümbritsevate perivaskulaarsete kudede piiritlemine veres. Ebakorrapärased seinad, millel on ebaselged piirid, lai kael viitab aneurüsmi mükootilisele olemusele. Täiustamata uurimisel võib aneurüsm paista veresoone kõrval paikneva isodense ümara struktuurina. Kontrastaine sisseviimine näitab aneurüsmaalse koti valendiku täitumist ja selle täieliku täitumise puudumine võib viidata parietaalsete trombootiliste masside esinemisele. Erinevalt ultrahelist on kompuutertomograafia operaatorist sõltumatu ja diagnostiliste kujutiste saamiseks kulub lühemat aega. Algandmete järeltöötlus ja 3D-rekonstruktsioonide loomine võib aga olla aeganõudev ja nõuab arsti töökohal spetsiaalset tarkvara. Kompuutertomograafia annab hinnangu kogu veresoonte sängile, samas kui lahutamise angiograafia piirdub valitud vaskulaarse basseiniga, kuid erinevalt sellest on selle ruumiline eraldusvõime väiksem. J. A. Soto jt uuringus oli meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus 95,1% ja 98,7%.

Tüsistused.

Selle haiguse kõige raskem tüsistus on aneurüsmi rebend koos seedetrakti verejooksu ja hemorraagilise šoki tekkega, mis põhjustab surma. Veri võib tungida kõhuõõnde (43%), mao ja kaksteistsõrmiksoole luumenisse (11%), sapiteedesse (41%) või portaalveeni (5%). Rebenemise oht aneurüsmi läbimõõduga üle 2 cm ulatub 50% -ni ja üldine rebenemisest tingitud suremus läheneb 70% -ni. Aneurüsmi läbimõõdu suurenemist mittekirurgilise ravistrateegia valimisel täheldati 27% juhtudest ja see ulatus kolme aasta jooksul 0,8 cm-ni. Lisaks märgiti, et aneurüsmi rebenemise oht, mis tuleneb mitteaterosklerootilistest muutustest, on palju suurem. Spontaanse rebenemise kõrge sageduse tõttu on kirurgiline ravi näidustatud üle 2 cm läbimõõduga aneurüsmide korral.

Ravi.

Maksaarterite aneurüsmide ravis on esmavaliku meetodiks röntgen-endovaskulaarne sekkumine. Ravistrateegia valik sõltub aneurüsmi asukohast. Maksaarteri haru aneurüsmid täidetakse tavaliselt eemaldatavate spiraalide või spetsiaalsete liimidega (nt oonüks), ilma et maksa kahekordse verevarustuse tõttu tekiks oht parenhüümi isheemia tekkeks. Tavalise maksaarteri aneurüsmid saab vereringest välja lülitada aneurüsmi kaelast distaalse ja proksimaalse spiraali abil, samal ajal kui gastroduodenaalarter tagab oma maksaarterile piisava verevoolu. Õige maksaarteri aneurüsmid ja selle bifurkatsioon tuleks vereringest välja jätta, säilitades samal ajal veresoone avatuse. Laia aneurüsmakaela puhul on võimalik kasutada ballooni abil tehnoloogiat, kui selle õõnsuses hoitakse eemaldatavaid mähiseid täispuhutud balloonkateetri abil. Kirjanduses on mitmeid teateid voolu suunavate stentide edukast implanteerimisest, et välistada aneurüsmid vereringest. Pärast endovaskulaarse protseduuri läbiviimist on järeluuring soovitatav kuu ja kuue kuu pärast.

Kodumaises kirjanduses on maksaarteri aneurüsmide juhtude kirjeldusi harva. Arvestades selle patoloogia haruldust, samuti asjaolu, et kliinilisel pildil puudub väljendunud spetsiifilisus ja diagnoos enne patsiendi eluohtlike tüsistuste tekkimist on raske, esitame oma kliinilise vaatluse.

44-aastane patsient toimetati kiirabiga Moskva linna tervishoiuosakonna linna kliinilise haigla nr 71 erakorralise meditsiini osakonda kaebustega tugeva nõrkuse, pearingluse ja kahenädalase korduva teadvusekaotuse kohta. Viimase 4 päeva jooksul märgib mustade väljaheidete ilmnemist. Päev varem liitusid valud südame piirkonnas, mida ei saa iseenesest peatada, millega seoses pöördus ta arsti poole.

Vastuvõtmisel oli patsiendi seisund stabiilne. Patsient on teadvusel, suhtlemisaldis, adekvaatne. Nahk on kahvatu. Hemodünaamika on stabiilne. Laboratoorsete andmete põhjal juhib tähelepanu normokroomne aneemia. Endoskoopia läbiviimisel mao luumenis mõõdukas koguses "kohvipaksu" ja toitu. Püloor on läbitav, kaksteistsõrmiksoole kolb on deformeerunud - piki ülemist seina toimub kompressioon väljast kuni 2/3 luumenist ilma iseseisva või ülekandepulsatsiooni tunnusteta, mille ülaosas on haavandiline defekt kuni 0,5 cm in määratakse suurus koos fibriiniga põhjas.

Kõhuõõne ultraheli püloorse osa ja kaksteistsõrmiksoole pirni projektsioonis paljastab heterogeense kajastruktuuri mahulise moodustumise, suurusega 56x36x57 mm. CDI-ga on moodustumine avaskulaarne, määratakse ülekandepulsatsioon, moodustist distaalne on ühine maksaarter.

Kõhuõõne kompuutertomograafia booluskontrastsuse suurendamisega standardse 3-faasilise protokolli järgi tuvastas tsöliaakia tüve harude laienemise ja keerdumise: ühine maksaarter (maksa värava tasemeni) kuni 15 mm , seinte paksenemine kuni 5 mm, põrnaarter kuni 11 mm paksenevate seintega kuni 13 mm. Kaksteistsõrmiksoole sibula piirkonnas määratakse kuni 35 mm ümmargune moodustis, mis surub soolestikku tagasi, ei ole eraldatav mööda seljakontuuri maksaarterist. Hilinenud faasis on moodustumise kapslisse kontrasti kerge kogunemine. Mao ja peensoole luumenis määratakse kontrastse sisu taustal mitu keerdumist.

Järeldus: "tavalise maksaarteri fusiformse aneurüsmi rebend koos vere läbimurdega makku või kaksteistsõrmiksoole".

Kokkuleppel viidi patsient spetsialiseeritud asutusse, kus mao-sooletrakti verejooksu kordumise tagajärjel tehakse operatsioon vastavalt erakorralistele näidustustele.

Intraoperatiivselt leiti maksaarteri aneurüsmaalne laienemine kuni 5-6 cm kuni 5 cm, mis lõppes hargnemiskohaga. Läbivaatamise käigus leiti, et aneurüsmi seinas on defekt piki alumist serva, mis ulatub mao tagumise seinani püloorses piirkonnas ja kaksteistsõrmiksoole esialgsetes osades koos valeaneurüsmi "tütre" moodustumisega. kuni 4 cm, valmistatud vanade ja värskete kimpudega. Resekteeriti ühise maksaarteri tõeline aneurüsm. Üldine maksaarter siirdati 10 mm GORE-TEX proteesiga. Vale aneurüsmi õõnsus tamponeeritakse suurema omentumi ahelaga. Postoperatiivse perioodi kulg komplikatsioonideta. Patsient vabastati rahuldavas seisundis 17. päeval.

Järeldus.

Maksaarterite aneurüsmid on haruldane patoloogia ning kliinilise pildi vähesust ja hägustumist arvestades on selle patoloogia tuvastamiseks ja kontrollimiseks vaja kasutada kogu olemasolevat kiirituskuvamismeetodite kompleksi. Uurimismeetodite rakendamise järjekord peaks vastama nende invasiivsuse suurenemisele. Ultraheliuuring varajases staadiumis võimaldab diagnoosida aneurüsmi ja hinnata selle allikaks olevat veresooni ilma patsiendi kiirguseta. Kompuutertomograafia diagnostiline täpsus on võrreldav traditsioonilise angiograafia infosisuga ja võimaldab mitte ainult selgitada aneurüsmi seost ümbritsevate struktuuridega, vaid hinnata ka ümbritsevate kudede seisundit, mille tulemusena on see mõistlik. kasutada seda diagnostilise protsessi järgmise etapina mitte ainult diagnoosi selgitamiseks, vaid ka kirurgilise ravi mahu planeerimiseks.

Endovaskulaarne röntgenravi on tõhus meetod, mis võimaldab saavutada aneurüsmi usaldusväärse välistamise vereringest, sekkumise tüüp sõltub aneurüsmi topograafilistest ja anatoomilistest iseärasustest.

Selle patoloogia enneaegne diagnoosimine ähvardab tõsiste tüsistustega kuni surmava tulemuseni.

Esitatud kliinilise vaatluse huvi on meie hinnangul tingitud patoloogia harvaesinemisest ning ultraheli ja kompuutertomograafia abil saadud andmete usaldusväärsusest.

Kirjandus

Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Vistseraalse arteri aneurüsm: riskitegurite analüüs ja terapeutiline arvamus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:293-301.
Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. Kõhuaordi vistseraalsete harude aneurüsmide CT-diagnoos. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics 1: 65-70.
Guida P. M., Moore S. W. Maksaarteri aneurüsm. Viie juhtumi aruanne koos eelnevalt teatatud juhtumite lühiülevaatega. Kirurgia 1966; 60:299-310.
Crisp E. Traktaat veresoonkonna struktuurist, haigustest ja vigastustest koos statistiliste järeldustega jne. John Churchil 1847;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Maksaarteri aneurüsm. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Maksa, kõhunäärme ja neerupealsete kapslite haigused:. Sanders 1905;
Hale-White W. Tavalised maksakahjustused. Nisbet 1908;
Messina L. M., Shanley C. J. Vistseraalsete arterite aneurüsmid. Põhja-Ameerika kirurgiakliinikud 1997; 77:425-442.
Shcherbyuk A., Artjuhhina E., Uljanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Maksaarteri aneurüsm kui obstruktiivse kollatõve põhjus. Arst 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Raske gastrointestinaalse verejooksu harv põhjus. Briti meditsiiniajakiri 1943; 1:504.
Siew S. Maksaarteri aneurüsm; juhtumi aruanne ja kirjanduse ülevaade. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Maksaarteri aneurüsm, mis põhjustab ebaselge kõhu hemorraagia. Annals of kirurgia 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Maksaarteri aneurüsm. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Rebenemata vistseraalsete arterite aneurüsmide mitteoperatiivne ravi: ravi transkateetri spiraali emboliseerimisega. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Õige maksaarteri valeaneurüsmi endovaskulaarne vähendamine. Kliiniline juhtum. International Journal of Interventional Cardioangiology.
Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. jt. Maksaarteri aneurüsm: tegurid, mis ennustavad tüsistusi. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Tavalised splanchnilise arteri aneurüsmid: põrna-, maksa- ja tsöliaakia. Ann Vasc Surg 1996; 10:315-322.
Sachdev-Ost U. Vistseraalsete arterite aneurüsmid: praeguste juhtimisvõimaluste ülevaade. Mt Siinai J Med 2010; 77:296-303.
O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Maksaarteri aneurüsm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Rebenenud maksaarteri aneurüsm, mis avaldub kõhuvaluna: juhtumiaruanne. kohtuasjad J 2009; 2:8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Tavaline maksaarteri aneurüsm, mis jäljendab kaksteistsõrmiksoole submukoosset kasvajat, mis avaldub seedetrakti ülaosa verejooksuna: juhtumiaruanne. J Int Med Taiwan 2010; 21:56-61.
Shaw J. F. Maksaarteri aneurüsmid. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
Chung Tsui. C. H. Tavaline maksaarteri aneurüsm, mis jäljendab kaksteistsõrmiksoole submukoosset kasvajat, mis avaldub seedetrakti ülaosa verejooksuna: juhtumiaruanne. 2010; 51-56.
Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonograafia maksaarteri aneurüsmide diagnoosimisel. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurüsmid ja minimaalselt invasiivsete tehnikate roll nende juhtimisel. Radiograafia 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3., Buck D. G., Federle M. P. Veresoonte tüsistuste tuvastamine pärast maksasiirdamist: varane kogemus multislice CT angiograafias mahu renderdamisega. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. CT-angiograafia spekter Pseudoaneurüsmi leidud. ECR 2013;
Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. jt. Proksimaalsete jäsemete fokaalsed arterite vigastused: spiraalne CT arteriograafia kui esialgne diagnoosimismeetod. Radioloogia 2001; 218:188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Maksaarteri aneurüsmi rebend koos kaksteistsõrmiksoole fistuli moodustumisega.
Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Vistseraalse arteri aneurüsmi rebend. J Vasc Surg 2001; 33:806-811.
Wojtaszek M. Vistseraalsete arterite aneurüsmide juhtimine. Endovaskulaarne täna. 2013; 10:77-81.
Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Tavalise maksaarteri aneurüsmi ebaõnnestunud emboliseerimine. Kirurgia 1998; 8:54-55.
Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Kõhuõõne vistseraalsete arterite aneurüsmid. Kliiniline ja eksperimentaalne kirurgia.
Shcherbyuk A., Artjuhhina E., Uljanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Maksaarteri aneurüsm kui obstruktiivse kollatõve põhjus.

Kuidas on maks verega varustatud? Maksa veri tuleb kahest allikast: portaalveeni ja maksaarteri kaudu ning voolab läbi maksaveenide. Seega on maksas kaks aferentset ja üks eferentne veresoonte süsteem. Suurem osa verest (70-75%) siseneb maksa portaalveeni kaudu. Maksa veresoonkonna kaudu voolab kuni 1,5 liitrit verd minutis, s.o. umbes 25% kogu verevoolu minutimahust. Maksa verevoolu mahuline kiirus on 50-80 ml verd 100 g maksa kohta minutis. Maksa sinusoidides on verevool oluliselt aeglustunud, kuna nende ristlõikepindala läheneb 400 m2-le, ületades kopsukapillaaride ristlõikepindala. Rõhk maksaarteris on 120 mm Hg. Art., Portaalveenis - 8-12 mm Hg. Art., Maksa veenides - 0 kuni 5 mm Hg. Art. Portaal- ja veenisoontes mõõdetakse rõhku tavaliselt veesamba millimeetrites, mis peegeldab täpsemalt väikeste muutuste dünaamikat (suhe mm Hg / mm veesammas = 1/13,5). Rohkem kui 20% ringleva vere mahust võib ladestuda maksa. Šoki korral koguneb mõnikord kuni 70% kogu veremahust portaalsüsteemi veresoontesse.

Portaalveri erineb venoossest verest mitte ainult selles sisalduvate, soolestikust imenduvate ja maksa transporditavate toiduainete laguproduktide, vaid ka suurema hapnikusisalduse poolest. Hapnikusisaldus on tühja kõhuga portaalveres keskmiselt vaid 1,9 mahuprotsenti madalam kui arteriaalses veres (veeniveres on see keskmiselt 7 mahuprotsenti madalam). Portaalveen edastab 50–70% kogu maksa sisenevast hapnikust ja enamikul juhtudel on see kogus piisav, et rahuldada minimaalse maksarakkude vajadus maksa arteriaalse verevarustuse ägeda rikkumise korral (maksaarteri ligeerimine). Süsteemse arteriaalse rõhu langus viib hapnikusisalduse vähenemiseni portaalveres.

Maksa verevarustus: maksaarter

Arteriaalsete veresoonte kaudu maksa verevarustuse topograafiline anatoomia on väga erinev. Sellegipoolest on tinglikult võimalik välja tuua maksaarterite moodustumise ja asukoha tüüpiline, kõige levinum (40–80%) variandi. Enamasti pärineb tsöliaakia tüvest (truncus celia-cus) 5-7 mm läbimõõduga veresoon, mida nimetatakse ühiseks maksaarteriks (a. hepatica communis). Pülooruse või kaksteistsõrmiksoole ülemise serva tasemel hepatoduodenaalse sideme portaalveeni ees jagatakse see gastroduodenaalseks arteriks (a. gastro-duodenalis) ja oma maksaarteriks (a. hepatica propria). Viimane on 3-5 mm läbimõõduga, paikneb hepatoduodenaalse sideme lehtede vahel mediaalselt ühisest sapi- ja maksajuhadest ning jaguneb parem- ja vasakpoolseks maksaarteriks (aa. hepaticae dextra et sinistra), mis läbivad maks. Parem maoarter (a. gastrica dextra) väljub oma või ühisest maksaarterist ja tsüstiline arter (a. cystica) paremast maksaarterist sapipõide.

Seespool on maksa verevarustus arterite kaudu jagatud järgmiselt. Parem maksaarter eraldab haru sabasagarasse, seejärel hargneb paramediaanarter, mis jaguneb arteriteks V ja VIII segmentideks. Peamise pagasiruumi jätk on külgmise sektori arter, mis on jagatud VI ja VII segmendi arteriteks. Vasak maksaarter eraldab oksad I ja IV segmendile, seejärel jaguneb harudeks segmentideks II ja III. Enamasti ei järgi vasaku maksaarteri oksad portaalveeni harude kulgu. Sageli toimub IV segmendi verevarustus paremast maksaarterist (nn segmentaalarteri transpositsioon vasakult paremale). Vasaku maksaarteri arhitektoonika variant, mis vastab portaalveeni vasaku haru arhitektoonikale, esineb 14% juhtudest. Subsegmentaalsel tasemel on portaalsoonega tavaliselt kaasas kaks arteriaalset haru.

Maksa arteriaalse verevarustuse muude anatoomiliste variantide hulgast tuleb välja tuua need, mis on sagedasemad või raskendavad hepato-pankreatoduodenaalse tsooni organite kirurgilisi sekkumisi.

Ühine maksaarter pärineb ülemisest mesenteriaalsest (1–4%), aordist (2–7%) või puudub üldse.

Õige maksaarter puudub (kuni 50%), samas kui parem ja vasak maksaarter pärinevad otse ühisest maksaarterist või muudest allikatest.

Õige maksaarter moodustab kolm haru, millest üks, keskmine maksaarter, tagab isoleeritult verevarustuse maksa nelinurksele sagarale.

Õige maksaarteri parempoolne haru kulgeb hariliku sapi või maksajuha eest (5-15%) või portaalveeni tagant (13%). See raskendab ekstrahepaatiliste sapiteede sekkumist või arteri asukoha määramist ja isoleerimist.

Parem maksaarter tekib ülemisest mesenteriaalarterist (12–19%). Samal ajal asub see kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole taga ning seejärel piki hepatoduodenaalse sideme välisserva ja selle kaela taga sapipõiest paremal. Sellise anuma kahjustamise tõenäosus koletsüstektoomia ajal suureneb.

Vasak maksaarter tekib vasakust maoarterist (12%). Sellist anumat nimetatakse vasakpoolseks seedetrakti pagasiruumiks. 2% juhtudest tagab see isoleeritud verevarustuse maksa vasakusse sagarasse. Selle ligeerimine mao resektsiooni ajal maksaharu päritolust proksimaalselt võib põhjustada maksa II–III segmendi verevarustuse häireid. (Arteriaalse sissevoolu puudumisel muutuvad maksapiirkonnad tumelillaks.)

Lisaks peamistele arteritele saab maksa verevarustust teostada täiendavate veresoonte abil, mis enamasti väljuvad mao vasakust, ülemisest mesenteriaalsest, gastroduodenaalsest arterist. V.V. Kovanov ja T.I. Anikina (1974) eristab täiendavaid ja täiendavaid anumaid. Erinevalt lisaarteritest on lisaarterid ainsad arteriaalse verevarustuse allikad maksa autonoomsetes piirkondades (sagedamini selle vasakus pooles) ja selliste veresoonte ligeerimine võib põhjustada vastavate segmentide tõsist isheemilist kahjustust.

7400 0

Sapiteede süsteemi varustavate arterite anatoomia on veelgi mitmekesisem kui sapiteede süsteemi enda anatoomia. Selle poolest erineb see portaalverevarustussüsteemist, millel on püsiv struktuur, mis annab 60-70% kogu maksa verevoolust ja märkimisväärse koguse hapnikku. 80% juhtudest pärineb ühine maksaarter tsöliaakia tüvest (joon. 1).

5-8% juhtudest - otse aordist või ülemisest mesenteriaalarterist. Ainult 55% inimestest läheneb see arter maksale ühes pagasiruumis. 12%-l puudub üldse ühine tüvi, millest pärineksid parem ja vasak maksaharu ning kumbki neist harudest väljub aordist iseseisvalt. Samad oksad võivad eraldi alata tsöliaakia tüvest, selle harudest, aordist või ülemisest mesenteriaalarterist.

Väikese omentumi bursa tagumise voldiku taga kulgeb ühine maksaarter lühikese lõiguna paremale, mööda kõhunäärme ülemist serva, tõstes kõhukelme hepato-pankreaatilist voldit omentaalava kaudaalses servas. Sel hetkel väljub sellest mao-kaksteistsõrmiksoole arter, mis laskub kaksteistsõrmiksoole 12 esimese sektsiooni taha kõhunäärme pea peale.

Ühise maksaarteri peamise tüve jätkumist nimetatakse maksa õigeks arteriks. Pärast seda, kui mao parem arter sellest lahkub, muutub maksa oma arter hepatoduodenaalseks sidemeks, gastrohepaatilise omentumi vabaks servaks. Seejärel läbib see arter portaaltriaadis, hõivates eesmise-vasakpoolse asendi, ja jaguneb maksa porta lähedal parem- ja vasakpoolseks haruks. Parempoolne haru kulgeb tavaliselt ühise maksajuha taha ja siseneb hepatovesikaalsesse kolmnurka, mille moodustavad tsüstiline kanal, maksajuha ja maksa alumine pind.

Maksa enda arterist väljuv parempoolne maksaharu kulgeb 75% juhtudest ühise maksakanali taga ja muudel juhtudel ees (joonis 2 A ja B). Üsna sageli (15%) paindub parempoolne maksaarter röövikuna tsüstilise kanali lähedale (joonis 2C), mis tekitab koletsüstektoomia ajal kahjustuse ohu.

Ligikaudu 20% juhtudest on nii parema kui ka vasaku maksaarteri ebanormaalsed struktuursed variandid (joonis 3 A). Veidi sagedamini kui pooltel juhtudel asendavad ebanormaalsed veresooned normaalseid oma artereid ja muudel juhtudel on need täiendavad. Ebanormaalne vasak maksaarter pärineb tavaliselt vasaku maoarteri kaarest ja läheb läbi väiksema omentumi ülemise osa maksa vasakusse sagarasse. Ebanormaalne parempoolne haru pärineb reeglina ülemise mesenteriaalarteri proksimaalsest osast, kõhunäärme kaela tagant (joonis 3B). See läheb paremale, sügavamale kui ülemine mesenteriaalveen ja ühine sapijuha, tavaliselt tsüstilise kanali taga ja voolab vesikotservikaalsesse kolmnurka, kus see võib operatsioonide käigus kahjustada saada.

75% juhtudest tekib tsüstiline arter parempoolse maksaarteri tagumisest pinnast, moodustades Halo kolmnurga (joonis 4). See kolmnurk sisaldab tavaliselt lümfisõlme. Sapipõie kaelale lähenedes annab tsüstiline arter väikese haru tsüstilisele kanalile ja jaguneb sügavateks ja pindmisteks harudeks. Sügav haru kulgeb sapipõie ja selle maksavoodi vahel. Tsüstiline arter võib juba alguses jaguneda ja kui operatsiooni käigus ligeerida ainult pindmine haru, siis võib ligeerimata sügavast harust tekkida ohtlik verejooks.

Veerandil juhtudest algab tsüstiline arter väljaspool vesikohepaatilist kolmnurka, väljudes mis tahes tihedalt asetsevast veresoonest, mis kulgeb ühise maksa- või sapijuha ees. Harva on tsüstiline arter kahekordne, kusjuures mõlemad harud pärinevad tavaliselt paremast maksaarterist. Kui tsüstilise arteri hargnemist ei leita, tuleb kahtlustada teist tsüstilise haru tekkimist.

Maksast väljapoole kulgevad sapijuhad on ümbritsetud õhukese veresoonte võrgustikuga, mida nimetatakse epikoledokaalseks põimikuks (joonis 5). See põimik saab toitvad oksad ülalt, maksa- ja tsüstilistest arteritest ning altpoolt gastroduodenaalsest ja retroduodenaalsest arterist. Maksaarteri eri struktuuritüübid viivad sellest lähtuvate harude struktuuri erinevate variantideni. Õhukesed (läbimõõduga 0,3 mm) anumad kanali pinnal on tavaliselt kaarekujulised, mis ümbritsevad kanalit mõlemalt poolt selle supraduodenaalses piirkonnas. Selle piiriala verevarustus tuleb peamiselt altpoolt. Selles tsoonis tekivad kõige sagedamini isheemilised kahjustused ja operatsioonijärgsed kitsendused. Kooroidpõimikut saab kahjustada mehaaniliselt või termiliselt (eriti monopolaarse kautteriga).

Tuul G.J.
Rakenduslik laparoskoopiline anatoomia: kõht ja vaagen