Kirurgilise ravi näidustused ja vastunäidustused, operatsiooni kestuse valik. C-sektsioon. Plaanilise ja erakorralise kirurgia näidustused ja vastunäidustused Operatsiooni vastunäidustused

Operatsiooni näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed näidud Operatsioonil võetakse arvesse haigusi ja seisundeid, mis kujutavad ohtu patsiendi elule, mida saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.

Absoluutseid näidustusi erakorraliste toimingute tegemiseks nimetatakse muidu "elutähtsateks". Sellesse näidustuste rühma kuuluvad asfüksia, mis tahes etioloogiaga verejooksud, kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, äge soolesulgus, kägistatud song), ägedad mädased kirurgilised haigused (abstsess, abstsess). , osteomüeliit, mastiit jne).

Plaanilise kirurgia puhul võivad näidustused operatsiooniks olla ka absoluutsed. Sel juhul tehakse tavaliselt kiireloomulisi operatsioone, mitte lükata neid edasi rohkem kui 1-2 nädalat.

Järgmisi haigusi peetakse kavandatud operatsiooni absoluutseks näidustuseks:

Pahaloomulised kasvajad (kopsu-, mao-, rinna-, kilpnäärme-, käärsoolevähk jne);

Söögitoru stenoos, mao väljund;

Mehaaniline kollatõbi jne.

Operatsiooni suhtelised näidustused hõlmavad kahte haiguste rühma:

Haigused, mida saab ravida ainult operatsiooniga, kuid mis ei ohusta otseselt patsiendi elu (alajäsemete veenilaiendid, vigastamata kõhu song, healoomulised kasvajad, sapikivitõbi jne).

Üsna tõsised haigused, mida saab põhimõtteliselt ravida nii kirurgiliselt kui ka konservatiivselt (südame isheemiatõbi, alajäsemete veresoonte hävitavad haigused, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand jne). Sel juhul tehakse valik lisaandmete põhjal, võttes arvesse kirurgilise või konservatiivse meetodi võimalikku efektiivsust konkreetsel patsiendil. Suhteliste näidustuste kohaselt tehakse operatsioone plaanipäraselt optimaalsetes tingimustes.

Vastunäidustused jagunevad klassikaliselt absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad šokiseisundit (välja arvatud hemorraagiline šokk koos jätkuva verejooksuga), samuti müokardiinfarkti või ajuveresoonkonna õnnetuse (insult) ägedat staadiumi. Tuleb märkida, et praegu on elutähtsate näidustuste olemasolul võimalik teha operatsioone müokardiinfarkti või insuldi taustal, samuti šoki korral pärast hemodünaamika stabiliseerumist. Seetõttu ei ole absoluutsete vastunäidustuste määramine praegu põhimõtteliselt määrav.

Suhtelised vastunäidustused hõlmata kõiki kaasuvaid haigusi. Nende mõju operatsiooni talutavusele on aga erinev.

Plaadi herniast põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgilise ravi küsimus nõuab kvalifitseeritud otsust (pärast põhjalikku uurimist) neuroloogi, neurokirurgi, terapeudi (ja mõnel juhul ka ortopeedi ja/või reumatoloogi) osavõtul. ).

Kahjuks tehakse operatsioon sageli õigete näidustuste puudumisel (mida käsitletakse selles artiklis), mis on täis kroonilise diskektoomiajärgse valu sündroomi või ebaõnnestunud seljaoperatsiooni sündroomi (FBSS - ebaõnnestunud seljaoperatsiooni sündroom) teket, mis on põhjustatud paljudest teguritest, näiteks lülisamba opereeritud segmendis liikumise biomehaanika rikkumine, adhesioonid, krooniline epiduriit jne.

Mõelge ketta songa põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgilise ravi näidustustele, mille on avaldanud neuroloogia, veterinaarneuroloogia ja manuaalteraapia valdkonna juhtivad eksperdid.

Professori artiklis on d.m.s. O.S. Levina (Vene Meditsiiniakadeemia magistriõppe neuroloogia osakond, Moskva) "Vertebrogeense lumbosakraalse radikulopaatia diagnoosimine ja ravi" seoses meie poolt käsitletava probleemiga, on näidustatud järgmine:

Hiljutised laiaulatuslikud uuringud on näidanud, et kuigi varajane kirurgiline ravi viib kahtlemata kiirema valu leevendumiseni, siis kuue kuu, aasta ja kahe pärast ei ole sellel valusündroomi ja puude raskusastme põhinäitajate osas eeliseid võrreldes konservatiivse raviga ning ei vähenda kroonilise valu riski.

Selgus, et kirurgilise sekkumise ajastus üldiselt selle efektiivsust ei mõjuta. Sellega seoses võib vertebrogeense radikulopaatia tüsistusteta juhtude puhul kirurgilise ravi otsust edasi lükata 6-8 nädalat, mille jooksul tuleks läbi viia piisav (!) konservatiivne ravi. Intensiivse radikulaarse valu sündroomi säilimine, liikuvuse tõsine piiramine, vastupidavus konservatiivsetele meetmetele nendel perioodidel võivad olla näidustused kirurgiliseks sekkumiseks.

Kirurgilise ravi absoluutsed näidustused on equina saba juurte kokkusurumine koos jala pareesiga, anogenitaalpiirkonna anesteesia, vaagnaelundite talitlushäired. Operatsiooni näidustuseks võib olla ka neuroloogiliste sümptomite sagenemine, näiteks lihasnõrkus. Nagu ka muudel juhtudel, jäävad arutluse alla küsimused kirurgilise ravi sobivuse, optimaalse aja ja meetodi kohta.

Viimastel aastatel on traditsioonilise diskektoomia kõrval kasutatud säästlikumaid kirurgilise sekkumise meetodeid; mikrodiskektoomia, lülidevahelise ketta laserdekompressioon (aurustamine), kõrgsagedusketta ablatsioon jne. Näiteks on laseraurustamine potentsiaalselt efektiivne ketta songaga seotud radikulopaatia korral, säilitades samal ajal kiulise rõnga terviklikkuse, selle punnituse mitte rohkem kui 1/3 võrra seljaaju kanali sagitaalsest suurusest (umbes 6 mm) ja selle puudumisel. patsiendi hobuse saba liikumishäirete või juure kokkusurumise sümptomite korral. Minimaalselt invasiivne sekkumine laiendab selle näidustuste valikut. Sellest hoolimata jääb põhimõte muutumatuks: kirurgilisele sekkumisele peab eelnema optimaalne konservatiivne ravi vähemalt 6 nädala jooksul.

Seoses säästvate meetodite kasutamisega ketta songa ravis on olemas ka järgmine soovitus (millega saab lähemalt tutvuda artiklis: "Neuropaatiline valu sündroom seljavalu korral", autor A. N. Barinov, esimene Moskva riikliku meditsiinitöötaja I. M. Sechenovi nimeline ülikool):

Kui esineb eraldamata külgmine (foraminaalne) ketta song, mis on väiksem kui 7 mm, ja foraminaalsete blokaadide lühiajaline efektiivsus ja/või glükokortikoidide halb taluvus, siis minimaalselt invasiivne laseraurustamise protseduur (või selle modifitseerimine - foraminoplastika). , tehakse külmplasmaablatsioon ehk intradiskaalne elektrotermiline annuloplastika, mis on efektiivne 50-65% patsientidest. Kui see minimaalselt invasiivne protseduur ei too kaasa valu taandumist, tehakse mikrodiskektoomia.

Vastavalt L.S. soovitustele. Manvelova, V.M. Tjurnikova, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Neuroloogia Teaduskeskus, Moskva (avaldatud artiklis "Nimmevalu: etioloogia, kliinik, diagnoos ja ravi") näidustused ketta songa põhjustatud kliiniliste ilmingute kirurgiliseks raviks jagunevad suhtelisteks ja. absoluutne:

Kirurgilise ravi absoluutseks näidustuseks on saba-sündroomi tekkimine, sekvestreeritud lülivaheketta esinemine, väljendunud radikulaarne valusündroom, mis vaatamata ravile ei vähene.

Radikulomüeloisheemia teke nõuab ka erakorralist kirurgilist sekkumist, kuid pärast esimest 12–24 tundi muutuvad sellistel juhtudel operatsiooni näidustused suhteliseks, esiteks pöördumatute muutuste tekkimise tõttu juurtes ja teiseks seetõttu, et enamikul juhtudel ravi- ja rehabilitatsioonimeetmete käigus taandub protsess ligikaudu 6 kuu jooksul. Samu regressioonitingimusi täheldatakse ka hilinenud operatsioonide puhul.

Suhtelised näidustused hõlmavad konservatiivse ravi ebaefektiivsust, korduvat ishiast. Konservatiivne ravi ei tohiks kesta kauem kui 3 kuud ja vähemalt 6 nädalat.

Eeldatakse, et kirurgiline lähenemine ägeda radikulaarse sündroomi ja konservatiivse ravi ebaõnnestumise korral on õigustatud esimese 3 kuu jooksul pärast valu tekkimist, et vältida juure kroonilisi patoloogilisi muutusi. Suhtelised näidustused on äärmiselt väljendunud valusündroomi juhud, kui valukomponent muutub koos neuroloogilise defitsiidi suurenemisega.

Kokkuvõtteks tuleks nii-öelda eelnevat kokku võttes loetleda ketta songa kirurgilise ravi näidustused, mis on kohandatud nende õigeks tajumiseks neuroloogia ja neurokirurgiaga mitteseotud patsientidele ja arstidele ning avaldatud artiklis. F.P. Stupina(kõrgeima kategooria arst, meditsiiniteaduste kandidaat, taastava meditsiini kursuse dotsent Venemaa Meditsiiniakadeemia kraadiõppe osakonna füüsilise rehabilitatsiooni ja spordimeditsiini osakonnas) „Lülidevaheline song. Kas operatsioon on vajalik? (loe täispikka artiklit ->):

"Paljude aastate vaatlustulemuste ning kirurgiliste ja konservatiivsete ravimeetodite tulemuste põhjal märkisime, et operatsiooni näidustused on:
. pärasoole ja põie sulgurlihaste parees ja halvatus;
. radikulaarse valu raskus ja püsivus ning kalduvuse puudumine nende kadumiseks 2 nädala jooksul, eriti kui herniaalse eendi suurus on üle 7 mm, eriti sekvestratsiooni korral.

Need on kiireloomulised näpunäited, kui peate nõustuma operatsiooniga väljaspool vangistust, vastasel juhul läheb asi hullemaks.

Kuid järgmistel juhtudel peate operatsioonile minema ainult oma vabast tahtest, kaaludes oma otsust hoolikalt:
. konservatiivse ravi ebaefektiivsus 3 kuud või kauem;
. jäsemete ja segmentide halvatus;
. lihaste atroofia tunnused juure funktsionaalse aktiivsuse puudumise taustal.

Need on suhtelised näidud, st. inimese võimest taluda valu, vajadusest minna tööle ja enese eest hoolitsemise võime kohta.

Operatsioon on patsiendi ravi kõige olulisem etapp. Kuid selleks, et operatsioonide mõju oleks maksimaalne, on vajalik asjakohane operatsioonieelne ettevalmistus ja kvalifitseeritud ravi operatsioonijärgsel perioodil. Seega on kirurgilise patsiendi ravi peamised etapid järgmised:

Preoperatiivne ettevalmistus;

Kirurgia;

Ravi operatsioonijärgsel perioodil.

Preoperatiivne ettevalmistus Eesmärk ja eesmärgid

Preoperatiivse ettevalmistuse eesmärk on vähendada intra- ja postoperatiivsete tüsistuste riski.

Preoperatiivse perioodi algus langeb tavaliselt kokku patsiendi kirurgilisse haiglasse võtmise hetkega. Kuigi harvadel juhtudel algab operatsioonieelne ettevalmistus palju varem (kaasasündinud patoloogia, esmaabi sündmuskohal jne). Mõnikord, kui patsient on hospitaliseeritud, on ette nähtud konservatiivne ravi ja operatsiooni vajadus tekib ootamatult, kui tekib tüsistus.

Seega on õigem arvestada, et operatsioonieelne ettevalmistus algab hetkest, kui tehakse kirurgilist sekkumist vajav diagnoos ja tehakse otsus kirurgilise sekkumise kohta. See lõpeb patsiendi viimisega operatsioonituppa.

Kogu operatsioonieelne periood jaguneb tinglikult kaheks etapiks: diagnostiline ja ettevalmistav, mille käigus lahendavad nad operatsioonieelse ettevalmistuse põhiülesandeid (joon. 9-1).

Preoperatiivse ettevalmistuse eesmärkide saavutamiseks peab kirurg lahendama järgmised ülesanded:

Määrake põhihaiguse täpne diagnoos, määrake operatsiooni näidustused ja selle rakendamise kiireloomulisus.

Riis. 9-1.Operatsioonieelse ettevalmistuse etapid ja ülesanded

Hinda patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundit (selgitada kaasuvaid haigusi).

Valmistage patsient psühholoogiliselt ette.

Tehke üldfüüsilist treeningut.

Viige läbi spetsiaalne koolitus vastavalt juhistele.

Valmistage patsient vahetult ette operatsiooniks.

Esimesed kaks ülesannet lahendatakse diagnostika etapis. Kolmas, neljas ja viies ülesanne on ettevalmistava etapi komponendid. Selline jaotus on tingimuslik, kuna ettevalmistavad meetmed viiakse sageli läbi diagnostikatehnikate läbiviimise taustal.

Otsene ettevalmistus viiakse läbi enne operatsiooni ennast.

Diagnostiline etapp

Diagnostilise etapi ülesanneteks on põhihaiguse täpse diagnoosi panemine ning patsiendi keha peamiste organite ja süsteemide seisundi hindamine.

Täpse diagnoosi seadmine

Täpse kirurgilise diagnoosi tegemine on kirurgilise ravi eduka tulemuse võti. Just täpne diagnoos koos protsessi staadiumi, levimuse ja selle iseärasustega võimaldab valida optimaalse kirurgilise sekkumise tüübi ja mahu. Siin ei saa olla pisiasju, tuleb arvestada haiguse kulgemise iga tunnusega. 21. sajandi kirurgias tuleb enne operatsiooni algust lahendada pea kõik diagnostilised küsimused ning sekkumise käigus saavad kinnitust vaid seni teadaolevad faktid. Seega teab kirurg juba enne operatsiooni algust, milliseid raskusi võib sekkumise ajal ette tulla, kujutab selgelt ette eelseisva operatsiooni tüüpi ja iseärasusi.

Põhjaliku operatsioonieelse läbivaatuse tähtsuse demonstreerimiseks võib tuua palju näiteid. Siin on vaid üks neist.

Näide.Patsiendil diagnoositi peptiline haavand, kaksteistsõrmiksoole sibula haavand. Pikaajaline konservatiivne ravi ei anna positiivset mõju, on näidustatud kirurgiline ravi. Kuid sellisest diagnoosist operatsiooni jaoks ei piisa. Peptilise haavandi ravis on kaks peamist tüüpi kirurgilist sekkumist: mao resektsioon ja vagotoomia. Lisaks on mitut tüüpi mao resektsiooni (vastavalt Billroth-I, vastavalt Billroth-II modifikatsioonile Hofmeister-Finsterer, Roux jne) ja vagotoomiat (tüvi, selektiivne, proksimaalne selektiivne, erinevat tüüpi mao tühjendamine ja ilma nendeta). Millist sekkumist sellele patsiendile valida? See sõltub paljudest täiendavatest teguritest, need tuleb uuringu käigus välja selgitada. Peaksite teadma mao sekretsiooni olemust (basaal- ja stimuleeritud, öine sekretsioon), haavandi täpset asukohta (eesmine või tagumine sein), mao väljalaskeava deformatsiooni ja ahenemise olemasolu või puudumist, mao funktsionaalset seisundit ja kaksteistsõrmiksool (kas esineb duodenostaasi tunnuseid) jne Kui neid tegureid ei võeta arvesse ja teatud sekkumine tehakse põhjendamatult, väheneb ravi efektiivsus oluliselt. Seega võib patsiendil tekkida haavand, dumpingu sündroom, aferentse ahela sündroom, mao atoonia ja muud tüsistused, mis mõnikord põhjustavad patsiendi puude ja nõuavad seejärel keerulisi rekonstrueerivaid kirurgilisi sekkumisi. Ainult kõiki haiguse tuvastatud tunnuseid kaaludes saate valida õige kirurgilise ravi meetodi.

Esiteks on täpne diagnoos vajalik selleks, et lahendada küsimus operatsiooni kiireloomulisusest ja kirurgilise ravimeetodi vajaduse määrast (näidustused operatsiooniks).

Otsus operatsiooni kiireloomulisuse kohta

Pärast diagnoosi panemist peab kirurg otsustama, kas patsiendile on näidustatud erakorraline operatsioon. Selliste näidustuste tuvastamisel peaksite viivitamatult asuma ettevalmistavasse etappi, mis erakorraliste toimingute korral võtab aega mitu minutit kuni 1-2 tundi.

Erakorralise operatsiooni peamised näidustused on lämbumine, mis tahes etioloogiaga verejooks ja ägedad põletikulised haigused.

Arst peab meeles pidama, et operatsiooni hilinemine iga minut halvendab selle tulemust. Näiteks jätkuva verejooksu korral, mida varem sekkumist alustatakse ja verekaotus peatatakse, seda suurem on võimalus patsiendi elu päästa.

Samal ajal on mõnel juhul vajalik lühiajaline operatsioonieelne ettevalmistus. Selle olemus on suunatud keha põhisüsteemide, eelkõige südame-veresoonkonna süsteemi funktsioonide stabiliseerimisele, selline treening viiakse läbi individuaalselt. Näiteks ägeda mürgistuse ja arteriaalse hüpotensiooniga sepsise komplitseeritud mädase protsessi korral on soovitav teha 1-2 tundi infusiooni ja eriteraapiat ning alles seejärel teha operatsioon.

Juhtudel, kui vastavalt haiguse iseloomule ei ole vajadust erakorraliseks operatsiooniks, tehakse haigusloosse vastav kanne. Seejärel tuleks määrata plaanilise kirurgilise ravi näidustused.

Näidustused operatsiooniks

Operatsiooni näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed näidud Operatsioonil võetakse arvesse haigusi ja seisundeid, mis kujutavad ohtu patsiendi elule, mida saab kõrvaldada ainult kirurgiliselt.

Absoluutseid näidustusi erakorraliste toimingute tegemiseks nimetatakse muidu "elutähtsateks". Sellesse näidustuste rühma kuuluvad asfüksia, mis tahes etioloogiaga verejooks, kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, äge soolesulgus, kägistatud song), äge

mädased kirurgilised haigused (abstsess, flegmoon, osteomüeliit, mastiit jne).

Plaanilise kirurgia puhul võivad näidustused operatsiooniks olla ka absoluutsed. Sel juhul tehakse tavaliselt kiireloomulisi operatsioone, mitte lükata neid edasi rohkem kui 1-2 nädalat.

Järgmisi haigusi peetakse kavandatud operatsiooni absoluutseks näidustuseks:

Pahaloomulised kasvajad (kopsu-, mao-, rinna-, kilpnäärme-, käärsoolevähk jne);

Söögitoru stenoos, mao väljund;

Mehaaniline kollatõbi jne.

Suhtelised näidud Operatsioon hõlmab kahte haiguste rühma:

Haigused, mida saab ravida ainult operatsiooniga, kuid mis ei ohusta otseselt patsiendi elu (alajäsemete veenilaiendid, vigastamata kõhu song, healoomulised kasvajad, sapikivitõbi jne).

Üsna tõsised haigused, mida saab põhimõtteliselt ravida nii kirurgiliselt kui ka konservatiivselt (südame isheemiatõbi, alajäsemete veresoonte hävitavad haigused, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand jne). Sel juhul tehakse valik lisaandmete põhjal, võttes arvesse kirurgilise või konservatiivse meetodi võimalikku efektiivsust konkreetsel patsiendil. Suhteliste näidustuste kohaselt tehakse operatsioone plaanipäraselt optimaalsetes tingimustes.

Keha peamiste organite ja süsteemide seisundi hindamine

Patsiendi, mitte haiguse ravimine on meditsiini üks olulisemaid põhimõtteid. Kõige täpsemini ütles seda M.Ya. Mudrov: "Haigust ei tohiks ravida ainult selle nime järgi, vaid ravida tuleb patsienti ennast: tema koostist, keha, jõudu." Seetõttu ei saa enne operatsiooni kuidagi piirduda ainult kahjustatud süsteemi või haige organi uurimisega. Oluline on teada peamiste elutähtsate süsteemide seisukorda. Sel juhul võib arsti tegevused jagada neljaks etapiks:

Esialgne hinnang;

Standardne minimaalne eksam;

Täiendav uurimine;

Operatsiooni vastunäidustuste määratlus.

Esialgne hinnang

Eelhindamise viivad läbi raviarst ja anestesioloog kaebuste, elundite ja süsteemide uuringu ning patsiendi füüsilise läbivaatuse andmete põhjal. Samal ajal saab lisaks klassikalistele uurimismeetoditele (kontroll, palpatsioon, löökpillid, auskultatsioon, elundite piiride määramine) kasutada lihtsamaid keha kompenseerivate võimete teste, näiteks Stange ja Genche testid (maksimaalse hinge kinnipidamise kestus sisse- ja väljahingamisel). Kardiovaskulaar- ja hingamissüsteemi funktsioonide kompenseerimisel peaks see kestus olema vastavalt vähemalt 35 ja 20 s.

Standardne minimaalne eksam

Pärast eelhinnangut enne mis tahes operatsiooni, olenemata kaasuvatest haigustest (isegi kui need puuduvad), on vaja läbi viia minimaalne operatsioonieelsete uuringute komplekt:

Kliiniline vereanalüüs;

Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, bilirubiin, transaminaaside aktiivsus, kreatiniin, suhkru kontsentratsioon);

Vere hüübimise aeg;

veregrupp ja Rh tegur;

Üldine uriinianalüüs;

rindkere fluorograafia (mitte vanem kui 1 aasta);

Hambaarsti järeldus suuõõne kanalisatsiooni kohta;

EKG;

Terapeudi läbivaatus;

Naistele - günekoloogi läbivaatus.

Normi ​​piiridesse mahtuvate tulemuste saamisel on operatsioon võimalik. Kõrvalekalde tuvastamisel tuleb välja selgitada nende põhjus ning seejärel otsustada sekkumise teostamise võimalikkus ja selle ohtlikkuse määr patsiendile.

Täiendav uurimine

Täiendav uuring viiakse läbi, kui patsiendil on kaasuvad haigused või kui tulemused erinevad normist.

laboriuuringud. Täiendav uuring viiakse läbi kaasuvate haiguste täielikuks diagnoosimiseks, samuti käimasoleva operatsioonieelse ettevalmistuse mõju kontrollimiseks. Sel juhul võib kasutada erineva keerukusega meetodeid.

Operatsiooni vastunäidustuste määratlus

Läbiviidud uuringute tulemusena saab tuvastada kaasuvaid haigusi, mis võivad ühel või teisel määral muutuda operatsioonile vastunäidustuseks.

Vastunäidustused jagunevad klassikaliselt absoluutseks ja suhteliseks.

Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad šokiseisundit (välja arvatud hemorraagiline šokk koos jätkuva verejooksuga), samuti müokardiinfarkti või ajuveresoonkonna õnnetuse (insult) ägedat staadiumi. Tuleb märkida, et praegu on elutähtsate näidustuste olemasolul võimalik teha operatsioone müokardiinfarkti või insuldi taustal, samuti šoki korral pärast hemodünaamika stabiliseerumist. Seetõttu ei ole absoluutsete vastunäidustuste määramine praegu põhimõtteliselt määrav.

Suhtelised vastunäidustused hõlmata kõiki kaasuvaid haigusi. Nende mõju operatsiooni talutavusele on aga erinev. Suurim oht ​​on järgmiste haiguste ja seisundite esinemine:

Kardiovaskulaarsüsteem: hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, arütmiad, veenilaiendid, tromboos.

Hingamiselundkond: suitsetamine, bronhiaalastma, krooniline bronhiit, kopsuemfüseem, hingamispuudulikkus.

Neerud: krooniline püelonefriit ja glomerulonefriit, krooniline neerupuudulikkus, eriti glomerulaarfiltratsiooni märgatava vähenemisega.

Maks: äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos, maksapuudulikkus.

Veresüsteem: aneemia, leukeemia, muutused hüübimissüsteemis.

Rasvumine.

Diabeet.

Operatsiooni vastunäidustuste olemasolu ei tähenda, et kirurgilist meetodit ei saa kasutada. Kõik sõltub näidustuste ja vastunäidustuste suhtest. Elulise ja absoluutse tuvastamisel

näidustuste korral tuleks operatsioon läbi viia peaaegu alati, järgides teatud ettevaatusabinõusid. Olukordades, kus on suhtelisi näidustusi ja suhtelisi vastunäidustusi, lahendatakse probleem individuaalselt. Viimasel ajal on kirurgia, anestesioloogia ja elustamise areng viinud selleni, et kirurgilist meetodit kasutatakse üha sagedamini, sealhulgas terve kaasuva haiguse "buketi" olemasolul.

Ettevalmistav etapp

Operatsioonieelset ettevalmistust on kolm peamist tüüpi:

Psühholoogiline;

Üldsomaatiline;

Eriline.

Psühholoogiline ettevalmistus

Operatsioon on kõige olulisem sündmus patsiendi elus. Sellist sammu pole lihtne astuda. Iga inimene kardab operatsiooni, kuna on enam-vähem teadlik ebasoodsate tagajärgede võimalusest. Sellega seoses mängib olulist rolli patsiendi psühholoogiline meeleolu enne operatsiooni. Raviarst peaks patsiendile selgelt selgitama kirurgilise sekkumise vajadust. See peaks ilma tehnilistesse detailidesse süvenemata rääkima sellest, mida plaanitakse teha ning kuidas patsient pärast operatsiooni elab ja end tunneb, visandama selle võimalikud tagajärjed. Samal ajal tuleks muidugi kõiges rõhku panna kindlustundele ravi soodsa tulemuse suhtes. Arst peab patsienti "nakatama" teatud optimismiga, tegema patsiendist oma kolleegi võitluses haiguse ja operatsioonijärgse perioodi raskustega. Psühholoogilises ettevalmistuses mängib tohutut rolli osakonna moraalne ja psühholoogiline kliima.

Psühholoogiliseks ettevalmistuseks võib kasutada farmakoloogilisi aineid. See kehtib eriti emotsionaalselt labiilsete patsientide kohta. Sageli kasutatakse rahusteid, rahusteid, antidepressante.

Vaja saada patsiendi nõusolek operatsiooniks. Arstid võivad kõiki operatsioone teha ainult patsiendi nõusolekul. Samal ajal registreerib raviarst nõusoleku fakti haigusloos - operatsioonieelses epikriisis. Lisaks on nüüd vajalik, et patsient annaks operatsiooniks kirjaliku nõusoleku.

Tavaliselt kleebitakse haigusloosse vastav vorm, mis on koostatud kõigi õigusnormide kohaselt.

Teadvusetu või teovõimetu patsiendi nõusolekuta on võimalik teha operatsioon, mis peaks olema psühhiaatri järeldus. Sellistel juhtudel tähendavad need operatsiooni absoluutsete näidustuste järgi. Kui patsient keeldub operatsioonist, kui see on eluliselt tähtis (näiteks jätkuva verejooksu korral) ja selle keeldumise tagajärjel sureb, siis juriidiliselt ei ole arstid selles süüdi (keeldumise asjakohase registreerimisega haigusloos) . Operatsioonis kehtib aga mitteametlik reegel: kui patsient keeldus operatsioonist, mis oli vajalik tervislikel põhjustel, siis on süüdi raviarst. Miks? Jah, sest kõik inimesed tahavad elada ja operatsioonist keeldumine on tingitud sellest, et arst ei leidnud patsiendile õiget lähenemist, ei leidnud õigeid sõnu, et veenda patsienti kirurgilise sekkumise vajalikkuses.

Psühholoogilisel operatsiooniks ettevalmistamisel on oluliseks punktiks opereeriva kirurgi vestlus patsiendiga enne operatsiooni. Patsient peab teadma, kes teda opereerib, kellele ta oma elu usaldab, et olla kindel, et kirurg on heas füüsilises ja emotsionaalses seisundis.

Suur tähtsus on kirurgi ja patsiendi lähedaste suhetel. Need peaksid olema konfidentsiaalsed, sest just lähedased inimesed saavad mõjutada patsiendi meeleolu ja lisaks pakkuda talle puhtpraktilist abi.

Samas ei tohi unustada, et vastavalt seadusele on võimalik lähedasi teavitada patsiendi haiguse kohta infost vaid patsiendi enda nõusolekul.

Üldsomaatiline treening

Üldsomaatiline ettevalmistus põhineb uuringuandmetel ja sõltub patsiendi organite ja süsteemide seisundist. Selle ülesandeks on põhi- ja kaasuvate haiguste tagajärjel häiritud elundite ja süsteemide funktsioonide kompenseerimine, samuti reservi loomine nende toimimises.

Operatsiooniks valmistudes ravitakse vastavaid haigusi. Seega on aneemia korral võimalik teha operatsioonieelne vereülekanne, arteriaalse hüpertensiooni korral antihüpertensiivne ravi, kõrge trombembooliliste komplikatsioonide riski korral viiakse läbi ravi trombotsüütide ja antikoagulantidega, vesi ja elektrolüüt. tasakaal korrigeeritakse jne.

Üldsomaatilise ettevalmistuse oluline punkt on endogeense infektsiooni ennetamine. Selleks on vaja täielikku läbivaatust endogeense infektsiooni koldete tuvastamiseks ja nende kanalisatsiooni preoperatiivsel perioodil, samuti antibiootikumide profülaktikat (vt ptk 2).

Spetsiaalne väljaõpe

Kõigi kirurgiliste sekkumiste jaoks ei tehta eriväljaõpet. Selle vajalikkust seostatakse operatsiooni teostatavate organite eriliste omadustega või elundite funktsioonide muutuste iseärasustega põhihaiguse kulgemise taustal.

Spetsiaalse ettevalmistuse näiteks on ettevalmistus enne käärsoole operatsioone. Sel juhul on soolestiku bakteriaalse saastumise vähendamiseks vajalik spetsiaalne ettevalmistus ja see seisneb räbuvabas dieedis, klistiiri tegemises kuni “puhta veeni” ja antibakteriaalsete ravimite määramises.

Alajäsemete veenilaiendite haiguse korral, mis on komplitseeritud troofilise haavandi tekkega, on operatsioonieelsel perioodil vajalik spetsiaalne ettevalmistus, mille eesmärk on hävitada haavandi põhjas olevad nekrootilised kuded ja bakterid, samuti vähendada kudede induratsiooni ja põletikulist protsessi. muutused neis. Patsientidele määratakse ensüümide ja antiseptikumidega sidemete kuur, füsioteraapia 7-10 päeva ja seejärel tehakse operatsioon.

Enne mädaste kopsuhaiguste (bronhektaasia) operatsioone viiakse läbi ravi bronhipuu infektsiooni mahasurumiseks, mõnikord tehakse terapeutiline sanitaar-bronhoskoopia.

Patsientide operatsiooniks spetsiaalse ettevalmistuse kasutamise kohta on veel palju näiteid. Selle tunnuste uurimine mitmesuguste kirurgiliste haiguste korral on erakirurgia teema.

Patsiendi kohene ettevalmistamine operatsiooniks

Saabub hetk, mil operatsiooni küsimus on lahendatud, see on määratud teatud ajaks. Mida tuleks teha vahetult enne operatsiooni, et vältida vähemalt mõningaid võimalikke tüsistusi? On põhiprintsiipe, mida tuleb järgida (joonis 9-2). Samas on erinevusi plaanilisteks ja erakorralisteks operatsioonideks valmistumisel.

Riis. 9-2.Patsiendi otsese ettevalmistamise skeem operatsiooniks

Kirurgiavälja esialgne ettevalmistus

Kirurgiavälja eelnev ettevalmistamine on üks kontaktinfektsiooni vältimise viise.

Enne planeeritud operatsiooni on vaja läbi viia täielik desinfitseerimine. Selleks peaks patsient õhtul enne operatsiooni minema duši alla või vanni, kandma puhast aluspesu; lisaks vahetatakse voodipesu. Operatsiooni hommikul raseerib õde kuiva meetodiga juuksepiiri eelseisva operatsiooni piirkonnas. See on vajalik, kuna karvade olemasolu raskendab oluliselt naha töötlemist antiseptikumidega ja võib kaasa aidata nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste tekkele. Raseerimine peaks olema kohustuslik operatsioonipäeval, mitte varem. See on tingitud infektsiooni tekkimise võimalusest raseerimise ajal tekkinud väiksemate nahakahjustuste (marrastused, kriimustused) piirkonnas.

Erakorraliseks operatsiooniks valmistumisel piirdutakse tavaliselt ainult operatsioonipiirkonna karvade raseerimisega. Vajadusel (rohke saastumine, verehüüvete esinemine) võib teostada osalist desinfitseerimist.

"Tühi kõht"

Täis kõhuga pärast anesteesiat võib selle sisu hakata passiivselt voolama söögitorusse, neelu ja suuõõnde (regurgitatsioon) ning sealt koos hingamisega siseneda kõri, hingetoru ja bronhipuusse (aspiratsioon). Aspiratsioon võib põhjustada lämbumist - hingamisteede ummistumist, mis ilma kiireloomuliste meetmeteta põhjustab patsiendi surma või kõige raskema tüsistusena - aspiratsioonikopsupõletikku.

Enne plaanilist operatsiooni aspiratsiooni vältimiseks öeldakse patsiendile pärast põhjuse selgitamist, et operatsioonipäeva hommikul ei söö ta ega joo tilkagi vedelikku ning eelmisel päeval ei ole ta väga. raske õhtusöök kella 5-6 ajal õhtul. Tavaliselt piisab sellistest lihtsatest meetmetest.

Keerulisem on olukord hädaoperatsiooni korral. Ettevalmistuseks on vähe aega. Kuidas jätkata? Kui patsient väidab, et ta sõi viimati 6 tundi tagasi või rohkem, siis teatud haiguste puudumisel (äge soolesulgus, peritoniit) ei ole maos toitu ja erimeetmeid pole vaja võtta. Kui patsient võttis toitu hiljem, on enne operatsiooni vaja mao pesta paksu maosondiga.

Soole liikumine

Enne plaanilist operatsiooni peavad patsiendid tegema puhastava klistiiri, et lihased lõdvestuvad operatsioonilaual.

tahtmatut roojamist ei olnud. Lisaks on pärast operatsiooni sageli häiritud soolefunktsioonid, eriti kui tegemist on sekkumisega kõhuõõne organitesse (tekib soole parees) ja sisu olemasolu jämesooles ainult süvendab seda nähtust.

Enne erakorralisi operatsioone pole vaja klistiiri teha - selleks pole aega ja see protseduur on raske kriitilises seisundis patsientidele. Kõhuõõne organite ägedate haiguste erakorraliste operatsioonide ajal on klistiiri tegemine võimatu, kuna rõhu tõus soolestikus võib põhjustada selle seina purunemist, mille mehaaniline tugevus võib põletikulise protsessi tõttu väheneda.

Põie tühjendamine

Enne mis tahes operatsiooni tühjendage põis. Selleks on enamikul juhtudel vajalik, et patsient enne operatsiooni ise urineeriks. Põie kateteriseerimise vajadus on haruldane, peamiselt erakorraliste operatsioonide ajal. See on vajalik, kui patsiendi seisund on raske, ta on teadvuseta või kui tehakse eritüüpi kirurgilisi sekkumisi (vaagnaelundite operatsioon).

Premedikatsioon

Premedikatsioon - ravimite kasutuselevõtt enne operatsiooni. On vaja vältida mõningaid tüsistusi ja luua parimad tingimused anesteesiaks.

Premedikatsioon enne plaanilist operatsiooni hõlmab rahustite ja uinutite kasutuselevõttu operatsioonieelsel õhtul ning narkootiliste valuvaigistite kasutuselevõttu 30-40 minutit enne operatsiooni algust. Enne erakorralist operatsiooni manustatakse tavaliselt ainult narkootilist valuvaigistit ja atropiini.

Üksikasju premedikatsiooni kohta on toodud 7. peatükis.

Operatsioonimeeskonna ettevalmistamine

Operatsiooniks valmistub mitte ainult patsient, vaid ka teine ​​pool – kirurg ja kogu kirurgiline meeskond. Kõigepealt tuleb valida operatiivmeeskonna liikmed, kusjuures lisaks kõrgele professionaalsusele ja normaalsele füüsilisele vormile tuleks meeles pidada ka sidusust töös ja psühholoogilist ühilduvust.

Mõnel juhul peab isegi kogenud kirurg operatsiooniks teoreetiliselt valmistuma, meeles pidama mõningaid anatoomilisi seoseid jne. Oluline on ette valmistada sobivad tehnilised vahendid: seadmed, instrumendid, õmblusmaterjal. Kuid see kõik on võimalik ainult planeeritud operatsiooniga. Kõik peaks alati olema valmis erakorraliseks operatsiooniks, kirurg on selleks valmistunud terve elu.

Operatsiooni riskiaste

Eelseisva operatsiooni riskiastme määramine patsiendi elule on kohustuslik. See on vajalik olukorra tegelikuks hindamiseks ja prognoosi kindlaksmääramiseks. Anesteesia ja operatsiooni riskiastet mõjutavad paljud tegurid: patsiendi vanus, tema füüsiline seisund, põhihaiguse olemus, kaasuvate haiguste esinemine ja tüüp, trauma ja operatsiooni kestus, patsiendi kvalifikatsioon. kirurg ja anestesioloog, anesteesia meetod, kirurgiliste ja anesteesiateenuste osutamise tase.

Välismaal kasutatakse tavaliselt Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) klassifikatsiooni, mille järgi määratakse riskiaste järgmiselt.

Planeeritud operatsioon

I riskiaste - praktiliselt terved patsiendid.

II riskiaste - kerged haigused ilma funktsionaalse kahjustuseta.

III riskiaste - rasked düsfunktsiooniga haigused.

IV riskiaste - tõsised haigused koos operatsiooniga või ilma selleta, mis ohustavad patsiendi elu.

V riskiaste - võite oodata patsiendi surma 24 tunni jooksul pärast operatsiooni või ilma selleta (surev).

erakorraline operatsioon

VI riskiaste - 1.-2. kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

VII riskiaste - 3-5 kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

Esitatud ASA klassifikatsioon on mugav, kuid põhineb ainult patsiendi esialgse seisundi raskusastmel.

Moskva Anestesioloogide ja Resuscitaatorite Seltsi (1989) soovitatud operatsiooni ja anesteesia riskiastme klassifikatsioon näib olevat kõige täielikum ja selgem (tabel 9-1). Sellel klassifikatsioonil on kaks eelist. Esiteks hinnatakse nii patsiendi üldist seisundit kui ka kirurgilise protseduuri mahtu ja olemust.

Tabel 9-1.Operatsiooni ja anesteesia riskiastme klassifikatsioon

sekkumine, samuti anesteesia tüüp. Teiseks näeb see ette objektiivse punktisüsteemi.

Kirurgide ja anestesioloogide seas on levinud arvamus, et õige preoperatiivne ettevalmistus võib vähendada operatsiooni ja anesteesia riski ühe kraadi võrra. Arvestades, et tõenäosus

tõsiste tüsistuste (kuni surmani) tekkimine suureneb järk-järgult operatsiooniriski suurenemisega, mis rõhutab veel kord kvalifitseeritud operatsioonieelse ettevalmistuse tähtsust.

Operatsioonieelne epikriis

Kõik arsti tegevused operatsioonieelsel perioodil peaksid kajastuma operatsioonieelses epikriisis - üks olulisemaid dokumente haigusloos.

Operatsioonieelne epikriis tuleks koostada nii, et operatsiooni näidustused ja vastunäidustused, selle teostamise vajadus, preoperatiivse ettevalmistuse adekvaatsus ning optimaalne nii operatsiooniliigi kui ka anesteesia meetodi valik oleksid täiesti selged. Selline dokument on vajalik selleks, et kliinilise läbivaatuse tulemuste korduval sünteetilisel läbivaatamisel ilmneksid igal haiguslugu lugeval arstil ja raviarstil endal selgelt operatsiooni näidustused ja vastunäidustused; selle rakendamisel tekkida võivad raskused; operatsioonijärgse perioodi kulgemise tunnused ja muud olulised punktid. Preoperatiivne epikriis peegeldab patsiendi valmisolekut operatsiooniks ja preoperatiivse ettevalmistuse kvaliteeti.

Operatsioonieelne epikriis sisaldab järgmisi sektsioone:

Motiveeritud diagnoos;

Näidustused operatsiooniks;

Operatsiooni vastunäidustused;

Operatsiooniplaan;

Anesteesia tüüp;

Operatsiooni ja anesteesia riskiaste;

veregrupp ja Rh tegur;

Patsiendi nõusolek operatsiooniks;

Kirurgilise meeskonna koosseis.

Selguse huvides on allpool väljavõte operatsioonieelse epikriisiga haigusloost.

57-aastane patsient P. valmistati ette operatsiooniks 3. veebruaril 2005, diagnoosiga vasakpoolne omandatud kaldus taanduv kubemesong. Diagnoos tehti järgmiste andmete põhjal:

Patsient kaebab valu vasakpoolses kubemepiirkonnas ja eendi ilmnemist siin väikseima füüsilise koormuse korral, rahuolekus eend kaob;

Anamneesiandmed: esimest korda ilmnes eend 4 aastat tagasi pärast raskuste tõstmist, sellest ajast alates on esinenud kolm rikkumise episoodi (viimane - kuu aega tagasi);

Objektiivsed uuringuandmed: vasakpoolses kubemepiirkonnas on eend mõõtmetega 4x5 cm, pehme-elastne konsistents, vabalt kõhuõõnde taanduv, paikneb seemnejuha suhtes külgsuunas, kubeme välimine rõngas on mõõdukalt laienenud (kuni 2 cm).

Diagnoos on suhteline näidustus operatsiooniks. Kaasuvatest haigustest täheldati II astme hüpertensiooni (anamneesis vererõhu tõus kuni 220/100 mm Hg).

Arvestades songa kordumise suurt ohtu, on vaja läbi viia plaaniline operatsioon. Kliinikus viidi läbi antihüpertensiivse ravi kuur (rõhk stabiliseeriti 150-160/100 mm Hg).

Plaanis on teha vasakpoolse kubemesongi radikaalne operatsioon Lichtensteini meetodil lokaalanesteesias koos neuroleptanalgeesia elementidega.

Operatsiooni ja anesteesia riskiaste - II. Veregrupp 0(I) Rh(+) positiivne. Patsiendi nõusolek saadi.

Opereerib: kirurg...

assistent - ...

Raviarst (allkiri)

Kirurgia

Üldsätted Ajalugu

Arheoloogilised väljakaevamised näitavad, et kirurgilisi operatsioone tehti juba enne meie ajastut. Pealegi paranesid mõned patsiendid pärast kraniotoomiat, kivide eemaldamist põiest ja amputatsioone.

Nagu kõik teadused, elavnes ka kirurgia renessansiajal, mil alates Andreas Vesaliuse töödest hakkasid kiiresti arenema operatsioonitehnikad. Operatsioonitoa kaasaegne välimus, kirurgilise sekkumise atribuudid kujunesid aga välja 19. sajandi lõpus pärast antiseptikumide aseptika ilmnemist ja anestesioloogia arengut.

Kirurgilise ravimeetodi tunnused

Operatsioon kirurgias on nii patsiendi kui ka kirurgi jaoks kõige olulisem sündmus. Sisuliselt eristab kirurgia erialasid teistest just kirurgia sooritamine. Operatsiooni ajal saab kirurg, olles paljastanud haige elundi, otse nägemise ja puudutuse abil patoloogiliste muutuste olemasolu kontrollida ning üsna kiiresti tuvastatud rikkumisi oluliselt parandada. Selgub, et raviprotsess on äärmiselt kontsentreeritud sellele kõige tähtsamale sündmusele – kirurgilisele operatsioonile. Patsient on haige ägeda apenditsiidiga: kirurg teeb laparotoomia (avab kõhuõõne) ja eemaldab pimesoole, ravides haigust radikaalselt. Patsiendil on verejooks otsene oht elule: kirurg seob kahjustatud veresoone kinni – ja miski ei ohusta patsiendi elu. Operatsioon näeb välja nagu maagia ja väga reaalne: haige elund eemaldatakse, verejooks peatatakse jne.

Praegu on kirurgilise operatsiooni selget määratlust üsna raske anda. Alljärgnev tundub olevat kõige üldisem.

Kirurgia - mehaaniline mõju elunditele ja kudedele, millega tavaliselt kaasneb nende eraldamine haige organi paljastamiseks ja sellega terapeutiliste või diagnostiliste manipulatsioonide tegemiseks.

See määratlus viitab peamiselt "tavalistele", avatud operatsioonidele. Mõnevõrra erinevad sellised erisekkumised nagu endovaskulaarne, endoskoopiline jne.

Kirurgiliste sekkumiste peamised tüübid

Kirurgilisi sekkumisi on tohutult palju. Nende peamised tüübid ja tüübid on allpool toodud klassifikatsioonides vastavalt teatud kriteeriumidele.

Klassifikatsioon kiireloomulisuse järgi

Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse erakorralisi, plaanilisi ja kiireloomulisi operatsioone.

erakorralised operatsioonid

Erakorralisi operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mis tehakse peaaegu kohe pärast diagnoosi panemist, kuna need viibivad mitu tundi või

isegi minutid ohustavad otseselt patsiendi elu või halvendavad järsult prognoosi. Tavaliselt peetakse vajalikuks erakorralist operatsiooni teha 2 tunni jooksul alates patsiendi haiglasse jõudmisest.

Erakorralisi operatsioone teeb valves olev kirurgiameeskond igal kellaajal. Haigla kirurgiateenistus peaks selleks alati valmis olema.

Erakorraliste operatsioonide eripära on see, et olemasolev oht patsiendi elule ei võimalda täielikku läbivaatust ja täielikku ettevalmistust. Erakorralise operatsiooni eesmärk on eelkõige päästa praegusel hetkel patsiendi elu, kuid see ei pruugi kaasa tuua patsiendi täielikku paranemist.

Erakorraliste operatsioonide peamised näidustused on mis tahes etioloogiaga verejooks ja asfüksia. Siin võib minutiline viivitus põhjustada patsiendi surma.

Kõige sagedasem erakorralise operatsiooni näidustus on äge põletikuline protsess kõhuõõnes (äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, äge pankreatiit, perforeeritud maohaavand, kägistatud song, äge soolesulgus). Selliste haiguste korral ei ole patsiendi elule otsest ohtu mitme minuti jooksul, kuid mida hiljem operatsioon tehakse, seda halvemad on ravi tulemused. See on tingitud nii endotoksikoosi progresseerumisest kui ka võimalusest igal ajal tekkida kõige raskemad tüsistused, peamiselt peritoniit, mis halvendab järsult prognoosi. Sellistel juhtudel on vastuvõetav lühiajaline preoperatiivne ettevalmistus ebasoodsate tegurite kõrvaldamiseks (hemodünaamika korrigeerimine, vee-elektrolüütide tasakaal).

Erakorralise operatsiooni näidustus on igat tüüpi ägedad kirurgilised infektsioonid (abstsess, flegmoon, gangreen), mis on seotud ka mürgistuse progresseerumisega, sepsise ja muude tüsistuste tekkeriskiga desinfitseerimata mädase fookuse korral.

Planeeritud operatsioonid

Plaanilisi operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mille toimumise ajast ravi tulemus praktiliselt ei sõltu. Enne selliseid sekkumisi läbib patsient täieliku läbivaatuse, operatsioon tehakse kõige soodsamal taustal teiste organite ja süsteemide vastunäidustuste puudumisel ning kaasuvate haiguste esinemisel - pärast remissiooni staadiumi saavutamist sobiva ravi tulemusena. preoperatiivne ettevalmistus. Need

operatsioonid tehakse hommikul, operatsiooni päev ja kellaaeg määratakse eelnevalt kindlaks, neid viivad läbi selle valdkonna kogenumad kirurgid. Valikulised operatsioonid hõlmavad radikaalseid operatsioone songa (kägistamata), veenilaiendite, sapikivitõve, tüsistusteta maohaavandi ja paljude teiste puhul.

Kiireloomulised operatsioonid

Kiireloomulised operatsioonid asuvad hädaolukorra ja plaanilise vahepealse positsiooni vahel. Kirurgiliste omaduste poolest on need plaanitutele lähemal, kuna need tehakse päevasel ajal, pärast piisavat läbivaatust ja vajalikku operatsioonieelset ettevalmistust viivad need läbi selle valdkonna spetsialistid. See tähendab, et kirurgilised sekkumised tehakse nn "planeeritud järjekorras". Erinevalt plaanilistest operatsioonidest ei saa selliseid sekkumisi siiski oluliseks perioodiks edasi lükata, kuna see võib viia patsiendi järk-järgult surma või oluliselt vähendada paranemise tõenäosust.

Kiireloomulised operatsioonid tehakse tavaliselt 1-7 päeva jooksul alates patsiendi saabumisest või haiguse diagnoosimisest.

Seega võib peatunud maoverejooksuga patsienti opereerida järgmisel päeval pärast vastuvõtmist korduva verejooksu ohu tõttu.

Obstruktiivse kollatõve sekkumist ei saa pikka aega edasi lükata, kuna see viib järk-järgult patsiendi kehas pöördumatute muutuste tekkeni. Sellistel juhtudel tehakse sekkumine tavaliselt 3-4 päeva jooksul pärast täielikku uurimist (sapi väljavoolu rikkumise põhjuse väljaselgitamine, viirusliku hepatiidi välistamine jne).

Kiireloomulised operatsioonid hõlmavad pahaloomuliste kasvajate operatsioone (tavaliselt 5-7 päeva jooksul pärast vastuvõtukuupäeva, pärast vajalikku läbivaatust). Nende pikaajaline edasilükkamine võib protsessi progresseerumise tõttu (metastaaside ilmnemine, elutähtsate elundite kasvajate kasv jne) põhjustada võimetuse teostada täieõiguslikku operatsiooni.

Klassifikatsioon eesmärgi järgi

Soorituse eesmärgi järgi jagunevad kõik operatsioonid kahte rühma: diagnostilised ja terapeutilised.

Diagnostilised operatsioonid

Diagnostiliste operatsioonide eesmärk on diagnoosi täpsustamine, protsessi etapi määramine. Diagnostilisi operatsioone kasutatakse ainult neil juhtudel, kui lisameetoditega kliiniline läbivaatus ei võimalda täpset diagnoosi panna ja arst ei saa välistada patsiendil tõsise haiguse esinemist, mille ravitaktika erineb läbiviidavast ravist. .

Diagnostilised operatsioonid hõlmavad erinevat tüüpi biopsiaid, spetsiaalseid diagnostilisi sekkumisi ja traditsioonilisi kirurgilisi operatsioone diagnostilistel eesmärkidel.

Biopsia.Biopsia käigus võtab kirurg õige diagnoosi tegemiseks osa elundist (neoplasmist) järgnevaks histoloogiliseks uuringuks. Biopsiat on kolme tüüpi:

1. Ekstsisiooniline biopsia. Kogu moodustis eemaldatakse. See on kõige informatiivsem, mõnel juhul võib sellel olla ka ravitoime. Kõige sagedamini kasutatakse lümfisõlmede ekstsisiooni (nad selgitavad välja protsessi etioloogia: spetsiifiline või mittespetsiifiline põletik, lümfogranulomatoos, kasvaja metastaasid jne); piimanäärme moodustumise ekstsisioon (morfoloogilise diagnoosi tegemiseks) - samal ajal tehakse pahaloomulise kasvaja tuvastamisel kohe pärast biopsiat meditsiiniline operatsioon ja healoomulise kasvaja avastamisel esmane operatsioon ise on terapeutilise iseloomuga. On ka teisi kliinilisi näiteid.

2. Lõikebiopsia. Histoloogiliseks uuringuks lõigatakse välja osa moodustist (elundist). Näiteks ilmnes operatsiooni käigus laienenud tihe kõhunääre, mis meenutab nii selle pahaloomulise kahjustuse kui ka induratiivse kroonilise pankreatiidi pilti. Kirurgi taktika nende haiguste puhul on erinev. Diagnoosi täpsustamiseks on võimalik kiireloomuliseks morfoloogiliseks uuringuks välja lõigata näärmeosa ja vastavalt selle tulemustele valida konkreetne ravimeetod. Intsisioonbiopsia meetodit saab kasutada haavandite ja maovähi, troofiliste haavandite ja spetsiifiliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas ning paljudes muudes olukordades. Kõige täielikum elundikoha ekstsisioon patoloogiliselt muutunud ja normaalsete kudede piiril. See kehtib eriti pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise kohta.

3. Nõela biopsia.Õigem on omistada see manipuleerimine mitte operatsioonidele, vaid invasiivsetele uurimismeetoditele. Tehakse elundi perkutaanne punktsioon (moodustumine), mille järel jääb nõela sisse

klaasile kantakse rakkudest ja kudedest koosnev mikrokolonn, mis saadetakse histoloogilisele uuringule, võimalik on ka täpi tsütoloogiline uuring. Meetodit kasutatakse piima- ja kilpnäärmehaiguste, aga ka maksa, neerude, veresüsteemi (sternaalne punktsioon) jne haiguste diagnoosimiseks. See biopsia meetod on kõige vähem täpne, kuid kõige lihtsam ja patsiendile kahjutum.

Spetsiaalsed diagnostilised sekkumised. Sellesse diagnostiliste operatsioonide rühma kuuluvad endoskoopilised uuringud: laparo- ja torakoskoopia (endoskoopilised uuringud looduslike avade kaudu - fibroösofagogastroskoopia, tsüstoskoopia, bronhoskoopia - liigitatakse spetsiaalseteks uurimismeetoditeks).

Protsessi staadiumi (seroosmembraanide kartsinomatoosi olemasolu või puudumine, metastaasid) selgitamiseks võib onkoloogilisel patsiendil teha laparo- või torakoskoopiat. Neid erisekkumisi saab teha erakorraliselt, kui kahtlustatakse sisemist verejooksu, põletikulise protsessi esinemist vastavas õõnes.

Traditsioonilised kirurgilised operatsioonid diagnostilistel eesmärkidel. Sellised toimingud viiakse läbi juhtudel, kui uuring ei võimalda täpset diagnoosi panna. Kõige sagedamini teostatav diagnostiline laparotoomia on viimane diagnostiline etapp. Selliseid toiminguid saab läbi viia nii plaanipäraselt kui ka hädaolukorras.

Mõnikord muutuvad neoplasmide operatsioonid diagnostiliseks. See juhtub siis, kui operatsiooni ajal organite ülevaatuse käigus selgub, et patoloogilise protsessi staadium ei võimalda operatsiooni vajalikus mahus läbi viia. Planeeritud meditsiiniline operatsioon muutub diagnostiliseks (täpsustatakse protsessi etappi).

Näide.Patsiendile määrati vähi tõttu mao ekstirpatsioon (eemaldamine). Pärast laparotoomiat leiti mitu maksa metastaasi. Mao väljapressimist peetakse sobimatuks. Kõht on õmmeldud. Operatsioon muutus diagnostiliseks (määrati pahaloomulise protsessi IV staadium).

Kirurgia arenguga, patsientide täiendava uurimise meetodite täiustamisega, traditsioonilisi kirurgilisi sekkumisi diagnoosimise eesmärgil tehakse üha vähem.

Meditsiinilised operatsioonid

Patsiendi seisundi parandamiseks tehakse meditsiinilisi operatsioone. Sõltuvalt nende mõjust patoloogilisele protsessile

määrata radikaalsed, palliatiivsed ja sümptomaatilised meditsiinilised operatsioonid.

radikaalsed operatsioonid. Radikaalseid operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mida tehakse eesmärgiga ravida haigust. Selliseid operatsioone on kirurgias palju.

Näide 1Patsiendil on äge pimesoolepõletik: kirurg teeb apendektoomia (eemaldab pimesoole) ja seega ravib patsiendi (joon. 9-3).

Näide 2Patsiendil on omandatud taanduv nabasong. Kirurg eemaldab songa: herniakoti sisu redutseeritakse kõhuõõnde, lõigatakse välja hernial ja parandatakse herniaalset ava. Pärast sellist operatsiooni paraneb patsient songast (sellist operatsiooni nimetati Venemaal "nabasongi radikaalseks operatsiooniks").

Näide 3Patsiendil on maovähk, kaugmetastaasid puuduvad: kõigi onkoloogiliste põhimõtete kohaselt tehakse mao vahesumma resektsioon koos suurte ja väikeste omentumite eemaldamisega, mille eesmärk on patsiendi täielik tervenemine.

Palliatiivsed operatsioonid. Palliatiivne kirurgia on suunatud patsiendi seisundi parandamisele, kuid mitte haigusest väljaravimisele. Kõige sagedamini tehakse selliseid operatsioone vähihaigetele, kui kasvajat ei ole võimalik radikaalselt eemaldada, kuid patsiendi seisundit saab parandada mitmete tüsistuste kõrvaldamisega.

Näide 1Patsiendil on kõhunäärmepea pahaloomuline kasvaja koos hepatoduodenaalse sideme idanemisega, mida komplitseerib obstruktiivne kollatõbi (tavalise sapijuha kokkusurumise tõttu) ja kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni teke.

Riis. 9-3.Tüüpiline apendektoomia: a - pimesoole mobiliseerimine; b - protsessi eemaldamine; c - kännu kastmine

(soole idanemise tõttu kasvaja poolt). Protsessi levimuse tõttu ei saa radikaalset operatsiooni teha. Küll aga on võimalik leevendada patsiendi seisundit, kõrvaldades tema jaoks kõige raskemad sündroomid: obstruktiivne kollatõbi ja soolesulgus. Tehakse palliatiivne operatsioon: koledokhojejunostoomia ja gastrojejunostoomia (sapi ja toidu läbimiseks luuakse kunstlikud ümbersõidud). Sellisel juhul ei elimineerita peamist haigust - kõhunäärme kasvajat.

Näide 2Patsiendil on maovähk koos kaugete metastaasidega maksas. Kasvaja suur suurus on mürgistuse ja sagedase verejooksu põhjus. Patsient opereeritakse: tehakse mao palliatiivne resektsioon, eemaldatakse kasvaja, mis parandab oluliselt patsiendi seisundit, kuid operatsioon ei ole suunatud onkoloogilise haiguse ravimisele, kuna alles jäävad hulgimetastaasid, mistõttu loetakse operatsioon palliatiivseks. .

Kas on vaja palliatiivseid operatsioone, mis ei ravi patsienti põhihaigusest? - Muidugi jah. See on tingitud järgmistest asjaoludest:

Palliatiivsed operatsioonid pikendavad patsiendi eluiga;

Palliatiivsed sekkumised parandavad elukvaliteeti;

Pärast palliatiivset operatsiooni võib konservatiivne ravi olla tõhusam;

Võimalikud on uued meetodid, mis suudavad ravida lahendamata põhihaigust;

Diagnoosimisel on võimalik viga ja patsient saab pärast palliatiivset operatsiooni peaaegu täielikult taastuda.

Viimane säte nõuab mõningast kommentaari. Iga kirurgi mälus on mitmeid juhtumeid, kui pärast palliatiivseid operatsioone elasid patsiendid palju aastaid. Sellised olukorrad on seletamatud ja arusaamatud, kuid neid juhtub. Palju aastaid pärast operatsiooni, olles näinud elavat ja tervet patsienti, mõistab kirurg, et tegi omal ajal põhidiagnoosis vea, ja tänab Jumalat, et ta otsustas seejärel teha palliatiivse sekkumise, tänu millele õnnestus tal päästa inimelu.

sümptomaatilised operatsioonid. Üldjuhul meenutavad sümptomaatilised operatsioonid palliatiivseid operatsioone, kuid erinevalt viimastest ei ole need suunatud patsiendi kui terviku seisundi parandamisele, vaid ühe konkreetse sümptomi kõrvaldamisele.

Näide.Patsiendil on maovähk, kasvajast maoverejooks. Radikaalse või palliatiivse resektsiooni teostamine on võimatu (kasvaja kasvab kõhunäärmeks ja mesenteeria juureks). Kirurg teeb sümptomaatilise operatsiooni: seob verejooksu peatamiseks kinni kasvajat verega varustavad mao veresooned.

Üheastmelised, mitmeastmelised ja korduvad toimingud

Kirurgilised sekkumised võivad olla ühe- ja mitmeastmelised (kahe-, kolmeastmelised), samuti korduvad.

Üksikud operatsioonid

Samaaegseteks operatsioonideks nimetatakse operatsioone, mille käigus ühe sekkumise käigus tehakse kohe mitu järjestikust etappi, eesmärgiks on patsiendi täielik taastumine ja rehabilitatsioon. Selliseid operatsioone kirurgias tehakse kõige sagedamini, mille näideteks võivad olla apendektoomia, koletsüstektoomia, mao resektsioon, mastektoomia, kilpnäärme resektsioon. Mõnel juhul tehakse ühes etapis üsna keerukaid kirurgilisi sekkumisi.

Näide.Patsiendil on söögitoru vähk. Kirurg teostab söögitoru eemaldamist (Toreki operatsioon), misjärel teeb söögitoru plastilise operatsiooni peensoolega (Ru-Herzen-Yudini operatsioon).

Mitme hetkega toimingud

Kindlasti on eelistatud ühekordsed toimingud, kuid mõnel juhul tuleb nende täitmine jagada eraldi etappideks. See võib olla tingitud kolmest peamisest põhjusest:

Patsiendi seisundi tõsidus;

Vajalike objektiivsete tingimuste puudumine;

Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon.

Patsiendi seisundi tõsidus. Mõnel juhul ei võimalda patsiendi esialgne seisund tal taluda keerulist, pikka ja traumeerivat üheetapilise operatsiooni või on selle tüsistuste oht sellisel patsiendil tavapärasest palju suurem.

Näide.Patsiendil on raske düsfaagiaga söögitoru vähk, mis põhjustas keha järsu kurnatuse. See ei talu keerulist üheastmelist toimingut (vt ülaltoodud näidet). Patsient läbib sarnase sekkumise, kuid kolmes etapis, mis on ajaliselt eraldatud.

Gastrostoomi kehtestamine (toitumiseks ja üldise seisundi normaliseerimiseks).

1 kuu pärast eemaldatakse söögitoru koos kasvajaga (Toreki operatsioon), misjärel jätkatakse toitu gastrostoomi kaudu.

5-6 kuud pärast teist etappi tehakse söögitoru plastiline operatsioon peensoolega (Ru-Herzen-Yudin operatsioon).

Vajalike objektiivsete tingimuste puudumine. Mõnel juhul piirab kõigi etappide rakendamist korraga põhiprotsessi olemus, selle tüsistused või meetodi tehnilised omadused.

Näide 1Patsiendil on sigmakäärsoolevähk, millega kaasneb äge soolesulgus ja peritoniit. Kasvaja kohene eemaldamine ja soole läbilaskvuse taastamine on võimatu, kuna aduktori ja efferentsete soolte läbimõõt on märkimisväärselt erinev ning eriti suur on raske tüsistuse tekke tõenäosus - anastomoosiõmbluste rike. Sellistel juhtudel on võimalik läbi viia klassikaline kolmemomendiline Schlofferi operatsioon.

Tsekostoomia koos kanalisatsiooni ja kõhuõõne äravooluga, et kõrvaldada soolesulgus ja peritoniit.

Sigmoidse käärsoole resektsioon koos kasvajaga, mis kulmineerub sigmo-sigmoanastomoosi tekkega (2-4 nädalat pärast esimest etappi).

Tsekostoomia sulgemine (2-4 nädalat pärast teist etappi). Näide 2 Ilmekaim näide mitmeastmelise rakendamisest

naha plastiline kirurgia võib V.P. sõnul olla "kõndiv" varre. Filatov (vt 14. peatükk), on selle rakendamine ühes etapis tehniliselt võimatu.

Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon. Mõnel juhul võimaldab opereeriva kirurgi kvalifikatsioon usaldusväärselt teostada ainult ravi esimest etappi ning keerulisemaid etappe saavad teha hiljem teised spetsialistid.

Näide.Patsiendil on suur perforatsiooniga maohaavand. Näidatud on mao resektsioon, kuid kirurg ei tunne selle operatsiooni tehnikat. Ta õmbleb haavandi kokku, päästes patsiendi tüsistusest - raskest kõhukelmepõletikust, kuid mitte ravides haavandit. Pärast taastumist läbib patsient spetsialiseeritud asutuses rutiinselt mao resektsiooni.

Kordusoperatsioonid

Korduvad operatsioonid on operatsioonid, mis tehakse uuesti samale elundile sama patoloogia tõttu. Kordusoperatsioonid, mis tehakse vahetul või varajasel postoperatiivsel perioodil

jah, nende nimes on tavaliselt eesliide “re”: relaparotoomia, retorakotoomia jne. Korduvaid operatsioone saab planeerida (plaaniline relaparotoomia kõhuõõne kanalisatsiooniks hajusa mädase peritoniidiga) ja sunnitud - tüsistuste tekkega (relaparotoomia gastroenteroanastomoosi ebaõnnestumisega pärast mao resektsiooni, verejooksuga varajases postoperatiivses perioodis).

Kombineeritud ja kombineeritud operatsioonid

Kirurgia kaasaegne areng võimaldab oluliselt laiendada kirurgiliste sekkumiste ulatust. Kombineeritud ja kombineeritud operatsioonid on muutunud kirurgilise tegevuse normiks.

Kombineeritud operatsioonid

Kombineeritud (samaaegsed) on operatsioonid, mida tehakse kahe või enama organi samaaegselt kahe või enama erineva haiguse korral. Sel juhul saab toiminguid teha nii ühest kui ka erinevatest juurdepääsudest.

Selliste operatsioonide absoluutne eelis: ühe haiglaravi, ühe operatsiooni, ühe anesteesia korral paraneb patsient korraga mitmest patoloogilisest protsessist. Siiski tuleb arvesse võtta sekkumise invasiivsuse mõningast suurenemist, mis võib olla kaasuvate haigustega patsientidele vastuvõetamatu.

Näide 1Patsiendil on sapikivitõbi ja maohaavand. Tehakse kombineeritud operatsioon: koletsüstektoomia ja mao resektsioon tehakse üheaegselt ühest juurdepääsust.

Näide 2Patsiendil on alajäsemete saphenoosveenide veenilaiendid ja nodulaarne mittetoksiline struuma. Tehakse kombineeritud operatsioon: Babcock-Narati flebektoomia ja kilpnäärme resektsioon.

Kombineeritud operatsioonid

Kombineeritud operatsioone nimetatakse operatsioonideks, mille puhul ühe haiguse ravi eesmärgil sekkutakse mitmesse elundisse.

Näide.Patsiendil on rinnavähk. Hormonaalse tausta muutmiseks tehke radikaalne mastektoomia ja munasarjade eemaldamine.

Operatsioonide klassifikatsioon nakkuse astme järgi

Klassifikatsioon nakkuse astme järgi on oluline nii mädaste tüsistuste prognoosi määramisel kui ka operatsiooni lõpetamise meetodi ja antibiootikumide profülaktika meetodi määramisel. Kõik toimingud on tinglikult jagatud neljaks infektsiooniastmeks.

Puhtad (aseptilised) toimingud

Need operatsioonid hõlmavad plaanilisi esmaseid operatsioone ilma siseorganite luumenit avamata (näiteks radikaalne songaoperatsioon, veenilaiendite eemaldamine, kilpnäärme resektsioon).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 1-2% (edaspidi Yu.M. Lopukhini ja V.S. Savelijevi järgi, 1997).

Operatsioonid tõenäolise infektsiooniga (tinglikult aseptilised)

Sellesse kategooriasse kuuluvad operatsioonid elundite valendiku avamisega, mille puhul on võimalik mikroorganismide esinemine (planeeritud koletsüstektoomia, hüsterektoomia, flebektoomia varasema tromboflebiidi piirkonnas), korduvad operatsioonid võimaliku uinuva infektsiooniga (varasemate haavade paranemine sekundaarse kavatsusega ).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 5-10%.

Suure nakatumisriskiga operatsioonid (tinglikult nakatunud)

Sellised operatsioonid hõlmavad sekkumisi, mille käigus kontakt mikroflooraga on olulisem (plaaniline hemikolonektoomia, apendektoomia flegmonaalse apenditsiidi korral, koletsüstektoomia flegmonaalse või gangrenoosse koletsüstiidi korral).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on 10-20%.

Väga suure nakatumisriskiga operatsioonid (nakatunud)

Sellised operatsioonid hõlmavad mädase peritoniidi, pleura empüeemi, jämesoole perforatsiooni või kahjustuse, apendikulaarse või subdiafragmaatilise abstsessi avanemise jms operatsioone (vt joonis 9-3).

Nakkuslike tüsistuste esinemissagedus on üle 50%.

Tüüpilised ja ebatüüpilised operatsioonid

Kirurgias on tüüpilised (standardsed) operatsioonid, mida tehakse teatud haiguste puhul. Näiteks jäseme amputatsioon reie alumises kolmandikus, tüüpiline kahe kolmandiku mao resektsioon peptilise haavandi ravis, tüüpiline hemikolonektoomia. Kuid mõnel juhul peab kirurg rakendama teatud loomingulisi võimeid, et muuta operatsiooni ajal standardseid tehnikaid seoses patoloogilise protsessi tuvastatud tunnustega. Näiteks mao resektsiooni ajal sulgege kaksteistsõrmiksoole känd ebastandardsel viisil haavandi madala asukoha tõttu või laiendage hemikolonektoomia mahtu kasvaja kasvu leviku tõttu piki soolestiku mesenteeria. Ebatüüpilisi operatsioone tehakse harva ja need viitavad tavaliselt kirurgi kõrgele loovusele ja oskustele.

Erioperatsioonid

Kirurgia areng on viinud minimaalselt invasiivse kirurgia tekkeni. Erinevalt traditsioonilistest sekkumistest ei toimu siin operatsioonide puhul tüüpilist kudede dissektsiooni, suurt haavapinda ega kahjustatud elundi eksponeerimist; lisaks kasutavad nad operatsiooni läbiviimiseks spetsiaalset tehnilist meetodit. Selliseid kirurgilisi sekkumisi nimetatakse spetsiaalseteks. Nende hulka kuuluvad mikrokirurgilised, endoskoopilised ja endovaskulaarsed operatsioonid. Loetletud tüüpe peetakse praegu peamisteks, kuigi on olemas ka krüokirurgia, laserkirurgia jne. Lähitulevikus toob tehnoloogiline areng kahtlemata kaasa uut tüüpi erikirurgiliste sekkumiste väljatöötamise.

Mikrokirurgilised operatsioonid

Toiminguid tehakse 3-40-kordse suurendusega suurendusklaaside või operatsioonimikroskoobi abil. Nende rakendamiseks kasutatakse spetsiaalseid mikrokirurgilisi instrumente ja kõige peenemaid niite (10/0-2/0). Sekkumised kestavad piisavalt kaua (kuni 10-12 tundi). Mikrokirurgilise meetodi kasutamine võimaldab ümber istutada sõrmi ja käsi, taastada kõige väiksemate veresoonte avatust, teha operatsioone lümfisoonte ja närvide puhul.

Endoskoopilised operatsioonid

Sekkumised viiakse läbi optiliste instrumentide - endoskoopide abil. Niisiis saate fibroösofagogastroduodenoskoopiaga eemaldada maost polüübi, lõigata Vateri nibu ja eemaldada hambakivi obstruktiivse kollatõvega ühisest sapijuhast; bronhoskoopia ajal - mehaaniliselt või laseriga hingetoru ja bronhide väikeste kasvajate eemaldamiseks; tsüstoskoopia ajal - eemaldage hambakivi põiest või terminalist kusejuhast, tehke eesnäärme adenoomi resektsioon.

Praegu on laialdaselt kasutusel endovideotehnoloogia abil tehtavad sekkumised: laparoskoopilised ja torakoskoopilised operatsioonid. Nendega ei kaasne suuri kirurgilisi haavu, patsiendid paranevad pärast ravi kiiresti ning operatsioonijärgsed tüsistused nii haavast kui ka üldisest iseloomust on äärmiselt haruldased. Videokaamera ja spetsiaalsete instrumentide abil on võimalik teha laparoskoopilist koletsüstektoomiat, soolelõike resektsiooni, munasarja tsüsti eemaldamist, perforeeritud maohaavandi õmblemist ja palju muid operatsioone. Endoskoopiliste operatsioonide eripäraks on nende vähene trauma.

Endovaskulaarsed operatsioonid

Need on intravaskulaarsed operatsioonid, mida tehakse röntgenikontrolli all. Tavaliselt reiearteri punktsiooni abil viiakse veresoonte süsteemi spetsiaalsed kateetrid ja instrumendid, mis võimaldavad täpse kirurgilise haava olemasolul teatud arteri emboliseerimist, veresoone stenoositud osa laiendamist. ja isegi südameklappide plastiline kirurgia. Sarnaselt endoskoopilisele operatsioonile iseloomustab selliseid operatsioone vähem traumasid kui traditsioonilisi kirurgilisi sekkumisi.

Kirurgilise sekkumise etapid

Kirurgiline operatsioon koosneb kolmest etapist:

Operatiivne juurdepääs.

Operatiivne vastuvõtt.

Operatsiooni lõpetamine.

Erandiks on spetsiaalsed minimaalselt invasiivsed operatsioonid (endoskoopilised ja endovaskulaarsed), mida ei iseloomusta täielikult tavalised kirurgilised omadused.

Interneti-juurdepääs Eesmärk

Interneti-juurdepääs on mõeldud kahjustatud organi paljastamiseks ja vajalike tingimuste loomiseks kavandatud manipulatsioonide tegemiseks.

Tuleb meeles pidada, et juurdepääsu teatud elundile saab oluliselt hõlbustada, kui anda patsiendile eriline positsioon operatsioonilaual (joonis 9-4). Sellele tuleb pöörata suurt tähelepanu.

Interneti-juurdepääsu nõuded

Juurdepääs on toimingu oluline punkt. Selle rakendamine võtab mõnikord palju rohkem aega kui operatiivne vastuvõtt. Interneti-juurdepääsu peamised nõuded on järgmised.

Juurdepääs peab olema piisavalt lai, et võimaldada mugavat operatiivset vastuvõttu. Kirurg peab visuaalse kontrolli all põhiliste manipulatsioonide usaldusväärseks teostamiseks elundi piisavalt paljastama. Juurdepääsu vähendamist ei tohiks kunagi saavutada sekkumise turvalisuse vähendamise hinnaga. Seda teavad hästi kogenud kirurgid, kes on kokku puutunud tõsiste tüsistustega (põhimõte "suur kirurg – suur sisselõige").

Juurdepääs peab olema õrn. Juurdepääsu tegemisel peab kirurg meeles pidama, et sellest põhjustatud vigastus peab olema

Riis. 9-4.Patsiendi erinevad asendid operatsioonilaual: a - kõhukelme operatsioonide ajal; b - kaela organite operatsioonide ajal; c - retroperitoneaalse ruumi neerude ja elundite operatsioonide ajal

Riis. 9-5.Piki-, põiki- ja kaldu laparotoomiate tüübid: 1 - ülemine mediaan; 2 - paramediaal; 3 - transrektaalne; 4 - pararektaalne; 5 - mööda poolkuu joont; 6 - külgmine transmuskulaarne; 7 - alumine keskmine; 8 - parakostal (subkostal); 9 - ülemine põikisuunaline; 10 - muutuva suunaga ülemine külgosa; 11 - alumine põiki; 12 - muutuva suunaga keskmine-alumine külgosa; 13 - Pfannenstieli sektsioon

minimaalne võimalik. Kuna neid sätteid on vaja kombineerida, on kirurgiliste sekkumiste tegemiseks üsna palju erinevaid juurdepääsuvõimalusi. Eriti muljetavaldav on kõhuorganite operatsioonide läbiviimiseks pakutud lähenemisviiside arv. Mõned neist on näidatud joonisel fig. 9-5.

Säästlik juurdepääs on üks endovideokirurgiliste operatsioonide eeliseid, kui laparoskoopi ja instrumentide sisestamine kõhuõõnde viiakse läbi kõhuseina punktsioonide kaudu.

Praegu on võimalike ligipääsude arv viidud miinimumini. Iga toimingu jaoks on tüüpiline juurdepääs ja üks või kaks võimalust, kui kasutatakse tüüpilist juurdepääsu

see on võimatu (karedad armid pärast eelnevaid operatsioone, deformatsioonid jne).

Juurdepääs peab olema anatoomiline. Juurdepääsu teostamisel tuleb arvestada anatoomiliste suhetega ja püüda kahjustada võimalikult vähe moodustisi, veresooni ja närve. See kiirendab juurdepääsu ja vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu. Niisiis, hoolimata asjaolust, et paremas hüpohondriumis on sapipõis palju lähemal, kasutatakse seda praegu harva, kuna sel juhul on vaja ületada kõik eesmise kõhuseina lihaskihid, kahjustades veresooni ja närve. Ülemise mediaani laparotoomia tegemisel lõigatakse lahti ainult nahk, nahaalune kude ja kõhu valge joon, millel praktiliselt puuduvad närvid ja veresooned, mistõttu on see juurdepääs kõigi ülaosa organite operatsioonide jaoks valitud meetodiks. kõhuõõs, sealhulgas sapipõis. Mõnel juhul on oluline juurdepääsu asukoht Langeri liinide suhtes.

Juurdepääs peab olema füsioloogiline. Juurdepääsu tegemisel peab kirurg meeles pidama, et hiljem tekkinud arm ei tohiks liigutusi segada. See kehtib eriti jäsemete ja liigeste operatsioonide kohta.

Juurdepääs peab olema kosmeetiline. See nõue ei ole praegu veel üldtunnustatud. Kui aga muud asjaolud on võrdsed, tuleks sisselõige teha kõige vähem märgatavates kohtades, mööda looduslikke volte. Selle lähenemisviisi näide on põiki Pfannenstieli laparotoomia valdav kasutamine vaagnaelundite operatsioonidel.

Operatiivne vastuvõtt

Operatiivne vastuvõtt on operatsiooni peamine etapp, mille käigus viiakse läbi vajalik diagnostiline või terapeutiline toime. Enne otse selle rakendamisega asumist viib kirurg läbi haava auditi diagnoosi kinnitamiseks ja ootamatute kirurgiliste leidude korral.

Vastavalt teostatava ravitoime tüübile eristatakse mitut tüüpi kirurgilist vastuvõttu:

Elundi või patoloogilise fookuse eemaldamine;

Elundi osa eemaldamine;

Katkiste suhete taastamine.

Elundi või patoloogilise fookuse eemaldamine

Selliseid operatsioone nimetatakse tavaliselt "ektoomiaks": apendektoomia, koletsüstektoomia, gastrektoomia, splenektoomia, strumektoomia (struuma eemaldamine), ehhinokokektoomia (ehhinokoki tsüsti eemaldamine) jne.

Elundi osa eemaldamine

Selliseid operatsioone nimetatakse "resektsiooniks": mao resektsioon, maksa resektsioon, munasarja resektsioon, kilpnäärme resektsioon.

Tuleb märkida, et kõik eemaldatud elundid ja nende resekteeritud alad tuleb saata plaanilisele histoloogilisele uuringule. Pärast elundite eemaldamist või nende resektsiooni on vaja taastada toidu, vere, sapi läbimine. See toimingu osa on tavaliselt pikem kui eemaldamine ise ja nõuab hoolikat täitmist.

Katkiste suhete taastamine

Mõne operatsiooni puhul ei eemalda kirurg midagi. Selliseid sekkumisi nimetatakse mõnikord taastavaks ja kui on vaja korrigeerida varem kunstlikult loodud struktuure, siis rekonstrueerivateks.

Sellesse operatsioonigruppi kuuluvad erinevat tüüpi proteesimine ja veresoonte ümbersõit, biliodigestiivsete anastomooside paigaldamine obstruktiivse kollatõve korral, diafragma söögitoru avanemise plastika, kubemekanali plastika songa korral, nefropeksia nefroptoosi korral, plastika kusejuhast selle stenoosi korral jne.

Operatsiooni lõpetamine

Operatsiooni lõpuleviimisele tuleks pöörata vähem tähelepanu kui kahele esimesele etapile. Operatsiooni lõpus on vaja võimaluste piires taastada juurdepääsu ajal häiritud kudede terviklikkus. Sel juhul on vaja kasutada optimaalseid kudede ühendamise meetodeid, teatud tüüpi õmblusmaterjali, et tagada töökindlus, kiire paranemine, funktsionaalne ja kosmeetiline efekt (joon. 9-6).

Enne otse haava õmblemise juurde asumist peab kirurg kontrollima hemostaasi, paigaldama kontrolldreenid vastavalt erinäidustele ning kõhuõõne sekkumiste ajal kontrollima kasutatud salvrätikute, pallide ja kirurgiliste instrumentide arvu (tavaliselt teeb seda opereeriv õde).

Joonis 9-6.Haava õmblemine kihtide kaupa pärast pimesoole eemaldamist

Sõltuvalt operatsiooni iseloomust ja ennekõike selle tüübist vastavalt infektsiooni astmele peab kirurg valima ühe operatsiooni lõpetamise võimalustest:

Haava õmblemine kihtide kaupa tihedalt (mõnikord spetsiaalse kosmeetilise õmblusega);

Haava õmblemine kihtide kaupa drenaažiga;

Osaline õmblemine tampoonidega vasakule;

Haava õmblemine korduvate plaanitud revisjonide võimalusega;

Jättes haava õmblemata, lahti.

Operatsioonijärgse perioodi kulg sõltub suuresti sellest, kui õigesti valib kirurg operatsiooni lõpetamise meetodi.

Suured intraoperatiivsed tüsistused

Peamised intraoperatiivsed tüsistused hõlmavad verejooksu ja elundikahjustusi.

Verejooks

Verejooksu vältimine operatsioonilaual on järgmine:

Head teadmised sekkumisvaldkonna topograafilisest anatoomiast.

Piisav juurdepääs visuaalse kontrolli all töötamiseks.

Operatsioon "kuivas haavas" (hoolik kuivatamine sekkumise ajal, minimaalse verejooksu peatamine, mis raskendab haavas moodustiste eristamist).

Piisava hemostaasi meetodite kasutamine (silmaga nähtavate veresoontega, eelistage verejooksu peatamise mehaanilisi meetodeid - ligeerimist ja õmblemist).

Organite kahjustus

Elundite intraoperatiivsete kahjustuste vältimiseks tuleks järgida samu põhimõtteid, mis verejooksu ennetamisel. Lisaks on vajalik hoolikas ja hoolikas suhtumine kudedesse.

Oluline on avastada operatsioonitoa lauale tekitatud kahjustused ja need adekvaatselt kõrvaldada. Kõige ohtlikumaid vigastusi operatsiooni käigus ei tuvastata.

Nakkuslike komplikatsioonide intraoperatiivne ennetamine

Nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste ennetamine toimub peamiselt operatsioonilaual. Lisaks aseptika kõige rangemale järgimisele on vaja pöörata tähelepanu järgmistele reeglitele.

Usaldusväärne hemostaas

Kui haavaõõnde koguneb isegi väike kogus verd, suureneb operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus, mis on seotud mikroorganismide kiire paljunemisega heas toitainekeskkonnas.

Piisav drenaaž

Mis tahes vedeliku kogunemine operatsioonihaava suurendab märkimisväärselt nakkuslike komplikatsioonide riski.

Kangaste hoolikas käsitsemine

Kudede kokkupressimine instrumentidega, nende liigne venitamine, pisarad põhjustavad haavas suure hulga nekrootiliste kudede moodustumist, mis on infektsiooni tekke substraadiks.

Tööriistade vahetamine ja käte puhastamine pärast nakatumist

See meede aitab vältida kontakt- ja implantatsiooniinfektsiooni. See viiakse läbi pärast nahaga kokkupuute lõpetamist, õõnsuste õmblemist, siseorganite valendiku avamisega seotud etappide lõpetamist.

Patoloogilise fookuse piiramine ja eksudaadi evakueerimine

Mõned toimingud hõlmavad kontakti nakatunud elundiga, patoloogilise fookusega. Piirata kontakti

talle muud kangad. Selleks mähitakse näiteks põletikuline pimesool salvrätikusse. Pärasoole väljalõikamise ajal õmmeldakse pärak eelnevalt rahakoti nööriga õmblusega. Intestinaalsete anastomooside moodustamisel piiratakse enne sisemise valendiku avamist vaba kõhuõõnde hoolikalt salvrätikutega. Aktiivset vaakumimumist kasutatakse mädase eksudaadi või siseorganite luumenist voolava sisu eemaldamiseks.

Lisaks patoloogilistele fookustele piiravad need tingimata nahka, kuna hoolimata korduvast töötlemisest võib see muutuda mikrofloora allikaks.

Haava ravi operatsiooni ajal antiseptiliste lahustega

Mõnel juhul töödeldakse limaskesta antiseptikumidega, eksudaadi olemasolul pestakse kõhuõõnde nitrofuraali lahusega, haavu töödeldakse enne õmblust povidoon-joodiga.

Antibiootikumide profülaktika

Nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste riski vähendamiseks on vajalik, et operatsiooni ajal oleks patsiendi vereplasmas antibiootikumi bakteritsiidne kontsentratsioon. Antibiootikumi manustamise jätkamine tulevikus sõltub infektsiooni astmest.

Postoperatiivne periood Olulisus ja peamine eesmärk

Operatsioonijärgse perioodi väärtus on üsna suur. Just sel ajal vajab patsient maksimaalset tähelepanu ja hoolt. Just sel ajal ilmnevad tüsistuste kujul kõik preoperatiivse ettevalmistuse ja operatsiooni enda defektid.

Operatsioonijärgse perioodi põhieesmärk on soodustada patsiendi kehas toimuvaid regeneratsiooni- ja kohanemisprotsesse, samuti ennetada, õigeaegselt tuvastada ja tekkivaid tüsistusi käsitleda.

Postoperatiivne periood algab kirurgilise sekkumise lõppemisega ja lõpeb patsiendi täieliku taastumisega või püsiva puude omandamisega. Kahjuks ei vii kõik operatsioonid täieliku taastumiseni. Kui a

amputeeriti jäse, eemaldati piimanääre, eemaldati magu jne, inimese võimed on suuresti piiratud, siis ei saa tema täielikust paranemisest rääkida isegi operatsiooni enda soodsa tulemuse korral. Sellistel juhtudel saabub operatsioonijärgse perioodi lõpp, kui haavaprotsess lõpeb ja kõigi kehasüsteemide seisund stabiliseerub.

Füsioloogilised faasid

Operatsioonijärgsel perioodil toimuvad patsiendi kehas füsioloogilised muutused, mis jagunevad tavaliselt kolme faasi: kataboolne, vastupidine areng ja anaboolne.

kataboolne faas

Kataboolne faas kestab tavaliselt 5-7 päeva. Selle raskusaste sõltub patsiendi operatsioonieelse seisundi tõsidusest ja tehtud sekkumise traumaatilisest iseloomust. Organismis intensiivistub katabolism – vajaliku energia ja plastmaterjalide kiire kohaletoimetamine. Samal ajal täheldatakse sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerumist, suureneb katehhoolamiinide, glükokortikoidide ja aldosterooni vool verre. Neurohumoraalsed protsessid põhjustavad veresoonte toonuse muutust, mis lõppkokkuvõttes põhjustab kudede mikrotsirkulatsiooni ja redoksprotsesside häireid. Kudede atsidoos areneb, hüpoksia tõttu domineerib anaeroobne glükolüüs.

Kataboolset faasi iseloomustab suurenenud valkude lagunemine, mis vähendab mitte ainult valgusisaldust lihastes ja sidekoes, vaid ka ensüümvalke. Valgu kadu on väga märkimisväärne ja tõsiste operatsioonide korral kuni 30-40 g päevas.

Kataboolse faasi kulgu raskendab oluliselt varaste operatsioonijärgsete tüsistuste (verejooks, põletik, kopsupõletik) lisandumine.

Regressioonifaas

See faas muutub üleminekuks kataboolsest anaboolseks. Selle kestus on 3-5 päeva. Sümpatoadrenaalse süsteemi aktiivsus väheneb. Valkude ainevahetus normaliseerub, mis väljendub positiivses lämmastiku tasakaalus. Samal ajal jätkub valkude lagunemine, kuid täheldatakse ka nende sünteesi suurenemist. Kasvav süntees

glükogeen ja rasvad. Järk-järgult hakkavad anaboolsed protsessid kataboolsete üle domineerima.

Anaboolne faas

Anaboolset faasi iseloomustab kataboolses faasis häiritud funktsioonide aktiivne taastamine. Aktiveerub parasümpaatiline närvisüsteem, suureneb kasvuhormooni ja androgeenide aktiivsus, järsult suureneb valkude ja rasvade süntees ning taastuvad glükogeenivarud. Nende muutuste tõttu edenevad reparatiivsed protsessid, sidekoe kasv ja areng. Anaboolse faasi läbimine vastab keha täielikule taastumisele pärast operatsiooni. Tavaliselt juhtub see umbes 3-4 nädala pärast.

Kliinilised etapid

Kliinikus jaguneb operatsioonijärgne periood tavapäraselt kolmeks osaks:

Varajane - 3-5 päeva;

Hiline - 2-3 nädalat;

Kaugjuhtimine (rehabilitatsioon) - tavaliselt 3 nädalast 2-3 kuuni.

Postoperatiivse perioodi hilise ja kaugema staadiumi kulgemise tunnused sõltuvad täielikult põhihaiguse olemusest, see on erakirurgia teema.

Varajane operatsioonijärgne periood on aeg, mil patsiendi keha mõjutavad eelkõige kirurgilised traumad, anesteesia mõjud ja patsiendi sundasend. Sisuliselt on varajase operatsioonijärgse perioodi kulg tüüpiline ega sõltu eriti operatsiooni tüübist ja põhihaiguse iseloomust.

Üldiselt vastab varajane operatsioonijärgne periood operatsioonijärgse perioodi kataboolsele faasile ja hiline anaboolsele.

Varase operatsioonijärgse perioodi tunnused

Varajane operatsioonijärgne periood võib olla tüsistusteta ja keeruline.

Tüsistusteta operatsioonijärgne periood

Tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil toimub keha peamiste organite ja süsteemide töös mitmeid muutusi.

varre. See on tingitud selliste tegurite mõjust nagu psühholoogiline stress, anesteesia, valu kirurgilise haava piirkonnas, nekroosi ja vigastatud kudede olemasolu operatsiooni piirkonnas, patsiendi sundasend, hüpotermia ja söömishäired.

Operatsioonijärgse perioodi normaalsel tüsistusteta kulgemisel on kehas esinevad reaktiivsed muutused tavaliselt mõõdukalt väljendunud ja kestavad 2-3 päeva. Samal ajal täheldatakse palavikku kuni 37,0-37,5 ° C. Jälgige kesknärvisüsteemi protsesside pärssimist. Perifeerse vere koostis muutub: mõõdukas leukotsütoos, aneemia ja trombotsütopeenia, vere viskoossus suureneb.

Peamised ülesanded tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil: muutuste korrigeerimine organismis, põhiorganite ja süsteemide funktsionaalse seisundi kontroll; võtta meetmeid võimalike tüsistuste vältimiseks.

Intensiivravi tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil on järgmine:

Võitlus valuga;

Kardiovaskulaarsüsteemi ja mikrotsirkulatsiooni funktsioonide taastamine;

Hingamispuudulikkuse ennetamine ja ravi;

Vee ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine;

võõrutusravi;

Tasakaalustatud toitumine;

Eritussüsteemi funktsioonide juhtimine.

Vaatleme üksikasjalikult valuga toimetulemise viise, kuna anestesioloogide-resuscitaatorite jaoks on palju muid meetmeid.

Valusündroomi vähendamiseks kasutatakse nii väga lihtsaid kui ka üsna keerukaid protseduure.

Õige asendi leidmine voodis

Kirurgilise haava piirkonnas on vaja lihaseid võimalikult palju lõdvestada. Pärast kõhu- ja rindkereõõne organite operatsioone kasutatakse selleks Fowleri poolistuvas asendis: voodi peaots tõstetakse 50 cm, alajäsemed on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud (nurk on u. 120?).

Sideme kandmine

Sideme kandmine vähendab oluliselt valu haavas, eriti liikumisel ja köhimisel.

Narkootiliste analgeetikumide kasutamine

See on vajalik esimese 2-3 päeva jooksul pärast ulatuslikke kõhuoperatsioone. Kasutatakse trimeperidiini, morfiini+narkotiin+papaveriin+kodeiin+tebaiin, morfiin.

Mitte-narkootiliste analgeetikumide kasutamine

See on vajalik esimesel 2-3 päeval pärast väiksemaid operatsioone ja alates 3 päeva pärast traumaatilist sekkumist. Kasutatakse metamisoolnaatriumi süste. Võimalik on kasutada tablette.

Rahustite kasutamine

Võimaldab tõsta valutundlikkuse läve. diasepaam jne.

Epiduraalanesteesia

Oluline valu leevendamise meetod varajases operatsioonijärgses perioodis kõhuorganite operatsioonide ajal, kuna lisaks valu leevendamise meetodile on see võimas vahend operatsioonijärgse soole pareesi ennetamiseks ja raviks.

Komplitseeritud operatsioonijärgne periood

Varasel postoperatiivsel perioodil tekkida võivad tüsistused jagunevad vastavalt elunditele ja süsteemidele, milles need esinevad. Sageli on tüsistused tingitud kaasuvate haiguste esinemisest patsiendil. Skeem (joon. 9-7) näitab varase operatsioonijärgse perioodi sagedasemaid tüsistusi.

Kolm peamist tegurit aitavad kaasa tüsistuste tekkele:

Operatsioonijärgse haava olemasolu;

sundasend;

Kirurgilise trauma ja anesteesia mõju.

Varase operatsioonijärgse perioodi peamised tüsistused

Varase operatsioonijärgse perioodi kõige sagedasemad ja ohtlikumad tüsistused on haava, südame-veresoonkonna, hingamisteede, seede- ja kuseteede tüsistused, samuti lamatiste teke.

Riis. 9-7.Varase operatsioonijärgse perioodi tüsistused (organite ja süsteemide kaupa)

Tüsistused haavast

Varasel postoperatiivsel perioodil haava küljelt on võimalikud järgmised tüsistused:

Verejooks;

Infektsiooni areng;

Õmbluste lahknemine.

Lisaks on haava olemasolu seotud valu sündroomiga, mis avaldub esimestel tundidel ja päevadel pärast operatsiooni.

Verejooks

Verejooks on kõige kohutavam tüsistus, mis mõnikord ohustab patsiendi elu ja nõuab teist operatsiooni. Verejooksu ennetamine toimub peamiselt operatsiooni ajal. Operatsioonijärgsel perioodil asetatakse haavale verejooksu vältimiseks jääkott või liivakoorem. Õigeaegseks diagnoosimiseks jälgige pulssi, vererõhku, punast verepilti. Pärast operatsiooni võib verejooks olla kolme tüüpi:

Väline (kirurgilises haavas tekib verejooks, mis põhjustab sideme märjaks saamist);

Verejooks läbi drenaaži (haava või mingisse õõnsusse jäänud drenaaži kaudu hakkab veri voolama);

Sisemine verejooks (veri voolab keha sisemistesse õõnsustesse ilma väliskeskkonda sattumata), sisemise verejooksu diagnoosimine on eriti raske ning põhineb erilistel sümptomitel ja tunnustel.

Infektsiooni areng

Operatsioonilauale pannakse alus haavainfektsiooni ennetamiseks. Pärast operatsiooni tuleks jälgida kanalisatsiooni normaalset funktsioneerimist, sest väljatõmbemata vedeliku kogunemine võib saada heaks kasvulavaks mikroorganismidele ja põhjustada mädanemisprotsessi. Lisaks on vaja läbi viia sekundaarse infektsiooni ennetamine. Selleks tuleb patsiendid järgmisel päeval pärast operatsiooni siduda, et eemaldada sidemematerjal, mis on alati märg haavaeritist, ravida haava servi antiseptikumiga ja kanda kaitsev aseptiline side. Seejärel vahetatakse sidet iga 3-4 päeva tagant või vastavalt näidustustele sagedamini (side sai märjaks, koorus maha jne).

Õmbluste lahknemine

Eriti ohtlik on õmbluste lahknemine pärast kõhuõõne operatsioone. Seda seisundit nimetatakse eventratsiooniks. Seda võib seostada nii haava õmblemise tehniliste vigadega kui ka kõhusisese rõhu olulise tõusuga (koos soolepareesi, peritoniidi, raske köha sündroomiga kopsupõletikuga) või infektsiooni tekkega haavas. Õmbluste lahknemise ennetamiseks korduvate operatsioonide ajal ja suure arenemisriski vältimiseks

Riis. 9-8. Kõhu eesseina haava õmblemine torudel

Seda tüsistust kasutatakse kõhu eesseina haava õmblemisel nuppude või torudega (joonis 9-8).

Kardiovaskulaarsüsteemi tüsistused

Operatsioonijärgsel perioodil võib tekkida müokardiinfarkt, rütmihäired ja äge kardiovaskulaarne puudulikkus. Nende tüsistuste teke on tavaliselt seotud kaasuvate haigustega, mistõttu nende ennetamine sõltub suuresti kaasuva patoloogia ravist.

Oluliseks probleemiks on trombembooliliste tüsistuste ennetamine, millest levinuim on kopsuemboolia – raske tüsistus, üks sagedasi surmapõhjuseid varasel postoperatiivsel perioodil.

Tromboosi tekkimine pärast operatsiooni on tingitud verevoolu aeglustumisest (eriti alajäsemete ja väikese vaagna veenides), vere viskoossuse suurenemisest, vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumisest, ebastabiilsest hemodünaamikast ja verevoolu aktiveerumisest. hüübimissüsteem intraoperatiivse koekahjustuse tõttu. Kopsuemboolia risk on eriti kõrge eakatel rasvunud patsientidel, kellel on samaaegne kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia, alajäsemete veenilaiendid ja anamneesis tromboflebiit.

Trombembooliliste tüsistuste ennetamise põhimõtted:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Mõju võimalikule allikale (näiteks tromboflebiidi ravi);

Stabiilse hemodünaamika tagamine;

Vee ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine kalduvusega hemodilutsioonile;

Trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete ja muude vahendite kasutamine, mis parandavad vere reoloogilisi omadusi;

Antikoagulantide (nt hepariinnaatrium, nadropariini kaltsium, enoksapariinnaatrium) kasutamine patsientidel, kellel on suurenenud trombembooliliste tüsistuste risk.

Hingamissüsteemi tüsistused

Lisaks kõige raskema tüsistusele - ägedale hingamispuudulikkusele, mis on seotud peamiselt anesteesia tagajärgedega, tuleks suurt tähelepanu pöörata ka operatsioonijärgse kopsupõletiku ennetamisele, mis on üks levinumaid patsientide surmapõhjuseid operatsioonijärgsel perioodil.

Ennetamise põhimõtted:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Antibiootikumide profülaktika;

Piisav asend voodis;

Hingamisharjutused, posturaalne drenaaž;

Röga vedeldamine ja rögalahtistite kasutamine;

Trahheobronhiaalpuu kanalisatsioon raskelt haigetel patsientidel (pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga endotrahheaalse toru või spontaanse hingamisega spetsiaalselt rakendatud mikrotrahheostoomia kaudu);

Sinepiplaastrid, pangad;

Massaaž, füsioteraapia.

Seedeorganite tüsistused

Anastomootse õmbluse rike ja peritoniidi teke pärast operatsiooni on tavaliselt seotud operatsiooni tehniliste iseärasustega ning põhihaigusest tingitud mao või soolte seisundiga, erakirurgia puhul on see teema.

Pärast kõhuõõne organite operatsioone on ühel või teisel määral võimalik paralüütilise obstruktsiooni (soole parees) tekkimine. Soole parees häirib oluliselt seedimise protsesse. Kõhusisese rõhu tõus põhjustab diafragma kõrget seisu, kopsude ventilatsiooni ja südametegevuse halvenemist. Lisaks toimub vedeliku ümberjaotumine kehas, mürgiste ainete imendumine soolestiku luumenist.

Operatsiooni käigus pannakse alus soolestiku pareesi ennetamiseks (hoolikas suhtumine kudedesse, minimaalne infektsioon).

kõhuõõne, hoolikas hemostaas, mesenteriaalse juure novokaiini blokaad sekkumise lõpus).

Soole pareesi ennetamise ja kontrolli põhimõtted pärast operatsiooni:

Patsientide varajane aktiveerimine;

Ratsionaalne toitumine;

Mao äravool;

epiduraalne blokaad (või pararenaalne novokaiini blokaad);

Gaasi väljalasketoru sisseviimine;

Hüpertooniline klistiir;

Motiilsust stimuleerivate ainete (nt hüpertooniline soolalahus, neostigmiinmetüülsulfaat) manustamine;

Füsioterapeutilised protseduurid (diadünaamiline ravi).

Kuseteede tüsistused

Operatsioonijärgsel perioodil võib tekkida äge neerupuudulikkus, ebapiisava süsteemse hemodünaamika tõttu neerufunktsiooni kahjustus ja põletikuliste haiguste (püelonefriit, tsüstiit, uretriit jne) esinemine. Pärast operatsiooni on vaja hoolikalt jälgida diureesi ja mitte ainult päevasel ajal, vaid ka tunnise diureesi korral.

Põletikuliste ja mõnede muude tüsistuste teket soodustab uriinipeetus, mida sageli täheldatakse pärast operatsiooni. Urineerimise rikkumine, mis mõnikord põhjustab ägedat uriinipeetust, on oma olemuselt refleksiline ja tekib reaktsiooni tagajärjel valule haavas, kõhulihaste reflektoorsest pingest ja anesteesia toimest.

Urineerimise rikkumise korral rakendatakse esmalt lihtsaid abinõusid: patsiendil lastakse püsti tõusta, ta saab viia tualetti, et taastada urineerimistoimingule tuttav olukord, manustatakse valuvaigisteid ja spasmolüütikume, soe soojenduspadi. asetatakse suprapubic piirkonda. Nende meetmete ebaefektiivsuse tõttu on vaja läbi viia põie kateteriseerimine.

Kui patsient ei saa urineerida, on vajalik uriini vabastamine kateetriga vähemalt üks kord iga 12 tunni järel.Kateteriseerimisel tuleb hoolikalt järgida aseptika reegleid. Juhtudel, kui patsiendi seisund on raske ja vajalik on pidev diureesi jälgimine, jäetakse kateeter põide kogu varajase operatsioonijärgse perioodi ajaks.

ratsionaalne periood. Samal ajal pestakse põit kaks korda päevas antiseptikuga (nitrofuraal), et vältida tõusva infektsiooni teket.

Lamatiste ennetamine ja ravi

Lamatised - naha ja sügavamate kudede aseptiline nekroos nende pikaajalise kokkusurumise tõttu häiritud mikrotsirkulatsiooni tõttu.

Pärast operatsiooni tekivad lamatised tavaliselt rasketel eakatel patsientidel, kes on olnud pikka aega sundasendis (lamades selili).

Kõige sagedamini tekivad lamatised ristluul, abaluude piirkonnas, kuklal, küünarliigese tagaküljel ja kandadel. Just nendes piirkondades paikneb luukoe üsna lähedal ning naha ja nahaaluse koe tugev kokkusurumine.

Ärahoidmine

Lamatiste ennetamine koosneb järgmistest tegevustest:

Varajane aktiveerimine (võimaluse korral asetage, asetage patsiendid istuma või vähemalt pöörake küljelt küljele);

Puhas kuiv pesu;

Kummist ringid (asetatakse lamatiste kõige sagedasemate lokalisatsioonide piirkonda, et muuta koele avaldatava surve olemust);

Anti-decubitus madrats (pidevalt muutuva rõhuga madrats eraldi sektsioonides);

Massaaž;

Naha ravi antiseptikumidega.

Arengu etapid

Lamatiste tekkes on kolm etappi:

Isheemia staadium: kuded muutuvad kahvatuks, tundlikkus on häiritud.

Pindmise nekroosi staadium: ilmnevad tursed, hüperemia, keskel moodustuvad musta või pruuni värvi nekroosipiirkonnad.

Mädase sulandumise staadium: infektsioon liitub, põletikulised muutused progresseeruvad, tekib mädane eritis, protsess levib sügavale, kuni lihaste ja luude kahjustuseni.

Ravi

Lamatiste ravimisel on hädavajalik järgida kõiki ennetusega seotud meetmeid, kuna need on ühel või teisel määral suunatud etioloogilise teguri kõrvaldamisele.

Lamatiste lokaalne ravi sõltub protsessi staadiumist.

Isheemia staadium - nahka töödeldakse kamperalkoholiga, mis põhjustab veresoonte laienemist ja parandab naha verevarustust.

Pindmise nekroosi staadium - kahjustatud piirkonda töödeldakse 5% kaaliumpermanganaadi lahusega või briljantrohelise 1% alkoholilahusega. Need ained on pruunistava toimega, tekitavad kärna, mis takistab nakkuse liitumist.

Mädase sulandumise staadium - ravi toimub mädase haava ravi põhimõttel. Tuleb märkida, et lamatisi on palju lihtsam ennetada kui ravida.

Sünnitus on kõige loomulikum ja ettearvamatum protsess. Isegi mitte esimest korda emaks saav naine ei oska täpselt ennustada, kuidas tema laps sünnib. On palju juhtumeid, kui naine sünnitas hoolimata arstide plaanidest turvaliselt iseseisvalt, kuid juhtub, et esmapilgul õnnestunud sünnitus lõppes erakorralise keisrilõikega. Uurime välja, millised on keisrilõike näidustused (ja vastunäidustused).

Valikuline keisrilõige

Selle operatsiooni jaoks on jaotatud absoluutsed ja suhtelised näidustused.

Planeeritud keisrilõike absoluutsed näidustused

Keisrilõike absoluutsed näidustused hõlmavad põhjuseid, kui loomulik sünnitus on võimatu või sellega kaasneb väga suur oht ema või loote tervisele.

kitsas vaagen

Mõnikord ei võimalda naise anatoomiline struktuur lapsel vaagnarõngast läbida: ema vaagna suurus on väiksem kui lapse esiosa (tavaliselt pea) suurus. Normaalse ja kitsa vaagna suuruse jaoks on kriteeriumid vastavalt ahenemise astmele.

Anatoomiliselt väga kitsa vaagnaga:

• III-IV aste, operatsioon viiakse läbi plaanipäraselt;
• II aste ahenemine, otsus tehakse sünnituse ajal;
• I astme sünnitus toimub loomulikult muude näidustuste puudumisel.

Mehaanilised takistused, mis segavad loomulikku sünnitust

Need võivad olla emaka fibroidid maakitsuses (st piirkonnas, kus emakas läheb emakakaela), munasarjakasvajad, kasvajad ja vaagnaluude deformatsioonid.

Emaka rebenemise oht

Kõige sagedamini tekib see siis, kui emakal on tekkinud arm, näiteks eelmise keisrilõike tõttu, aga ka arvukate eelnevate sünnituste tõttu, kui emaka seinad on väga õhukesed. Armi konsistents määratakse ultraheliga ja selle seisund enne sünnitust ja sünnituse ajal.

platsenta previa

Mõnikord on platsenta kinnitatud alumises kolmandikus ja isegi otse emakakaela kohal, blokeerides loote väljapääsu. See on täis tõsist verejooksu, ohtlik emale ja lapsele ning võib põhjustada platsenta irdumist. Ultraheli diagnoosimisel määratakse operatsioon 33 rasedusnädalaks või varem, kui tuvastatakse platsenta irdusele viitav verevoolus.

Nendel juhtudel on vajalik läbi viia operatiivne sünnitus keisrilõike abil, sõltumata kõigist muudest seisunditest ja võimalikest vastunäidustustest.

Suhtelised näidustused operatsiooniks

Ema kroonilised haigused

Südame-veresoonkonna haigused, neeru-, silmahaigused, närvisüsteemi haigused, suhkurtõbi, onkoloogilised haigused - ühesõnaga kõik patoloogiad, mis võivad kontraktsioonide ja katsete ajal süveneda. Sellised seisundid hõlmavad suguelundite haiguste ägenemist (näiteks genitaalherpes) - kuigi sel juhul sünnitus naise seisundit oluliselt ei halvenda, võib haigus lapsele edasi kanduda sünnitusteede kaudu.

Teatud raseduse tüsistused, mis ohustavad ema või lapse elu.

Keisrilõike kaudu sünnitust pakutakse raskete preeklampsia vormide korral koos elutähtsate organite, eriti südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäiretega.

Viimasel ajal on rasedus pärast pikaajalist viljatust või pärast kehavälist viljastamist muutunud suhteliseks näidustuseks keisrilõike kaudu sünnituseks. Naised, kes kannavad kauaoodatud last, on temast ilmajäämise hirmust mõnikord nii mures, et kehaliste häirete puudumisel ei saa nad kuidagi sünnitusprotsessile "häälestuda".

Vale asetus

Anaalse sulgurlihase rebend ajaloos

suured puuviljad

Suureks lapseks loetakse last, kelle sünnikaal on 4 kilogrammi või rohkem, ja kui tema kaal on üle viie kilogrammi, siis loode peetakse hiiglaslikuks.

Erakorraline keisrilõige

Mõnikord saab spontaanse sünnituse võimatus teatavaks alles kontraktsioonide ajal. Ka raseduse ajal võib ette tulla olukordi, kus ema ja sündimata lapse elu on ohus. Sellistel juhtudel tehakse erakorraline sünnitus keisrilõikega.

Tööjõu aktiivsuse püsiv nõrkus

Kui loomulik sünnitus kulgeb pikka aega edenemata, hoolimata sünnitusaktiivsust suurendavate ravimite kasutamisest, otsustatakse keisrilõige.

Platsenta enneaegne eraldumine

Platsenta eraldamine emakast enne sünnitust või sünnituse ajal. See on ohtlik nii emale (massiline verejooks) kui ka lapsele (äge hüpoksia). Tehakse erakorraline keisrilõige.

Nabaväädi esitus ja prolaps

Mõnikord (eriti lapse jala esitlemisel) kukub nabanöör või selle aasad välja enne lapse kõige laiema osa – pea – sündi. Sel juhul on nabanöör kinni ja tegelikult jääb lapsel ajutiselt verevarustus ilma, mis ohustab tema tervist ja isegi elu.

Kliiniliselt kitsas vaagen

Mõnikord selgub vaagna normaalsete mõõtmetega sünnituse ajal, et sisemised ei vasta ikkagi loote pea suurusele. See selgub siis, kui on head kokkutõmbed, on emakakaela avatus, kuid pea hea sünnitustegevuse ja katsetega ei liigu mööda sünnitusteid. Sellistel juhtudel oodatakse umbes tund ja kui lapse pea ettepoole ei liigu, on soovitatav operatsioon.

Lootevee enneaegne (enne kontraktsioone) rebend emakakaela stimulatsiooni puudumisel

Vee väljavalamisega võib alata regulaarne sünnitus, kuid mõnikord ei alga kokkutõmbed. Sel juhul kasutatakse sünnitustegevuse intravenoosset stimuleerimist spetsiaalsete prostaglandiinide ja oksütotsiini preparaatidega. Kui edusamme ei toimu, tehakse keisrilõige.

Sünnitustegevuse anomaaliad, mis ei allu ravimitega kokkupuutele

Operatsiooni tuleb kasutada juhul, kui kontraktsioonide tugevus on ebapiisav ja need ise on väga lühikesed.

Äge loote hüpoksia

Sünnituse ajal jälgitakse lapse seisundit südamelöökide järgi (norm on 140-160 lööki minutis, sünnituse ajal - kuni 180 lööki minutis). Südame löögisageduse halvenemine viitab hüpoksiale, see tähendab hapnikupuudusele. Lapse emakasisese surma vältimiseks on vajalik erakorraline keisrilõige.

Varem diagnoosimata emaka rebenemise oht

Kokkutõmbed on sagedased ja valusad, valu alakõhus on püsiv, emakas ei lõdvestu kokkutõmmete vahel. Emaka rebenemisel ilmnevad emal ja lapsel ägeda verekaotuse tunnused.

Keisrilõike vastunäidustused

Keisrilõikel pole absoluutseid vastunäidustusi – see on ju sageli ainus viis naise ja tema lapse tervise ja elu säilitamiseks.

Siiski on vastunäidustusi, mille puhul keisrilõige on ebasoovitav.

Loote terviseprobleemid

Kui selgub, et last pole võimalik päästa (emakasisene loote surm, raske enneaegsus, lapse varajase sünnijärgse surmani viivad väärarengud, raske või pikaajaline loote hüpoksia), siis tehakse valik ema tervise kasuks. ja loomulik sünnitus, mitte traumaatiline kirurgia.

Kõrge mädaste-septiliste tüsistuste oht operatsioonijärgsel perioodil

Nende hulka kuuluvad sünnitusteede infektsioonid, kõhuseina mädased haigused; amnioniit (nakkusliku iseloomuga lootekestade põletik).

Seda, kas rase naine vajab keisrilõiget, saab hinnata ainult teda jälgiv arst!

Igal juhul pidage meeles, olenemata sellest, kuidas teie laps sündis, loomulikul teel või keisrilõikega, on oluline, et nii tema kui ka tema ema oleksid terved!

Igal konkreetsel juhul peab kirurg hindama kavandatud kirurgilise sekkumise ebasoodsa tulemuse tekkimise tõenäolist riski, võtma arvesse patsiendi eluea pikendamise või ravimise võimalust. Liigne entusiasm kirurgilise radikalismi vastu, võtmata arvesse patsiendi kaasuvaid haigusi ja operatsiooni ebasoodsa tulemuse riski, võib kaasa tuua vahetu operatsioonijärgse suremuse olulise tõusu ning pettumuse söögitoruvähi kirurgilise ravi otstarbekuses ja väljavaadetes.

Söögitoruvähiga patsientide ravis on väga oluline roll operatsioonieelsel ettevalmistusel, mille eesmärgiks on erinevate homöostaasihäirete korrigeerimine. Hüpovoleemia, aneemia, hüpoproteineemia avastatakse kõige sagedamini söögitoruvähiga patsientidel, hüpokaleemia ja hüponatreemia on vähem levinud. Seda tüüpi häirete korrigeerimisel mängivad juhtivat rolli parenteraalne toitumine, voleemiliste ja elektrolüütide häirete korrigeerimine.

Teine, mitte vähem oluline preoperatiivse ettevalmistuse ülesanne on kaasuvate haiguste tuvastamine ja ravi. Erilist tähelepanu tuleks pöörata südame-veresoonkonna, hingamisteede ja eritussüsteemidele.

Operatiivsus söögitoruvähi korral ei ületa tavaliselt 50%, resekteeritavus (radikaalse sekkumise võimalus operatsioonile viidud isikutel) on 50-70%.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, läbivaatuse perioodil peab arst ennekõike välja selgitama patsiendi onkoloogilise ja funktsionaalse töövõime. Kahjuks pöörduvad ligikaudu pooled patsientidest arsti poole ilmsete töövõimetuse tunnustega, kui radikaalne operatsioon ei ole teostatav. Teisele patsientide rühmale tuleb haiglas tehtud läbivaatuse järgi operatsioonist keelduda kasvajaprotsessi levimuse või elutähtsate elundite raskete, kompenseerimata haiguste tõttu.

Absoluutsed vastunäidustused Radikaalse operatsiooni läbiviimiseks on:

1) kasvaja idanemine mediastiinumi organites (hingetoru, bronhid, aordid);

2) metastaasid kaugetesse lümfisõlmedesse, mis on kättesaamatud kirurgiliseks eemaldamiseks;

3) metastaasid kaugematesse elunditesse (maks, kopsud).

Pealegi ei ole kõik need põhjused vastunäidustuseks tervislikel põhjustel tehtavate palliatiivsete protseduuride kasutamisele põhihaiguse tüsistuste korral (enamasti söögitoru kasvaja obstruktsiooni korral).

Suhtelised vastunäidustused Radikaalse operatsiooni läbiviimiseks on:

1) elutähtsate siseorganite (süda, kopsud, maks, neerud) rasked kaasuvad haigused, eriti kui nende funktsionaalne seisund on dekompenseeritud;

2) patsientide kõrge vanus (üle 65-70-aastased) ei ole iseenesest vastunäidustuseks operatsioonile, kui puuduvad väljendunud muutused siseorganite talitluses;

3) metaboolsete häirete kvalitatiivse korrigeerimise võimatus, mis kujutab endast suurt anesteesiariski, ületades operatsiooni raskusastme.