Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid. Kellele sobib kõhuõõne äravool?

Nasointestinaalne intubatsioon.

Laparostoomia, programm laparosanatsioon.

№ 57. Patsient toimetati kirurgiakliinikusse perforeeritud pimesoolepõletiku diagnoosiga, mida komplitseeris laialt levinud peritoniit.

1. Millise juurdepääsuga te töötate? keskmise alumise keskjoone laparotoomia

2. Kuidas töödeldakse protsessi kännu tüüfliidi tingimustes? Reeglina muutub umbsoole seina infiltratsiooniga traditsiooniliste peritoniseerivate õmbluste paigaldamine mitte ainult võimatuks, vaid ka ohtlikuks. Enamik autoreid sellistes olukordades soovitab ligatuuri meetod pimesoole kännu ravi või selle üksikute katkenud õmbluste peritoniseerimine ilma pimesoole kännu eelneva ligeerimiseta.

3. Nimetage sanitaarmeetodid kõhuõõnde peritoniidiga?

Meetod kõhuõõne intraoperatiivseks voolukanalisatsiooniks difuusse peritoniidiga, mis seisneb drenaažide paigaldamises pärast peritoniidi allika eemaldamist, kuid enne kõhuõõne pesemist.

Meetod kõhuõõne operatsioonisiseseks kanalisatsiooniks peritoniidi korral osooniga perfuseeritud soolalahusega osoonikontsentratsiooniga 1,2 μg/ml. Kasutada ühtlaselt pihustatuna rõhul 60-65 atm. suure vooluga osoniseeritud soolalahuse juga.

Meetod kõhuõõne kombineeritud kanalisatsiooniks difuusse peritoniidiga, kasutades hüpo- ja hüpertermilisi osoonitud lahuseid, mis vahelduvad operatsiooni ajal 2-3 korda.

Hajusa peritoniidiga kõhuõõne intraoperatiivse riistvara puhastamise meetod, kasutades aparaati "Geyser" ja hüperosmolaarseid polüioonseid lahuseid.

5. meetod kõhuõõne operatsioonijärgseks kanalisatsiooniks, kasutades kõhuõõne ülemisele ja alumisele korrusele paigaldatud dreenisid, samuti viit multiperforeeritud niisutustoru: paremas ja vasakpoolses külgkanalis, nii mesenteriaalsiinused kui ka siksakiline piki peensoolt. 3-4 tundi pärast operatsiooni, surve all, antiseptiline lahus küllastunud süsinikdioksiid. See eemaldatakse kõhuõõnest raskusjõu toimel õhkpadja survel, mis tekkis pärast CO 2 mullitamist, misjärel süstitakse kõhuõõnde hüpoksantide lahus "Mafusol"].

Kõhuõõne puhastamise meetod mädase peritoniidi ravis peritoneosorptsiooniga antibiootikumiga küllastunud sorbendiga, sorbendina kasutatakse Algipori preparaati. Algipori terapeutilised sidemed asetatakse vasakusse lateraalkanalisse, vasakusse subdiafragmaatilisse ruumi ja ümbritsevad anastomoosi piirkonda.

Kõhuõõne kanalisatsiooni meetod generaliseerunud peritoniidi korral, mis seisneb hapniku tarnimises läbi laparotoomia kaudu eemaldatud parema ja vasaku mesenteriaalsesse siinusesse, paremasse ja vasakusse subdiafragmaatilisse ruumi paigaldatud irrigaatori torude kaudu. Füsioloogiline lahus juhitakse laparostoomiasse vastupidises suunas, mis tühjendatakse vaagnaõõnde, parema ja vasaku küljekanalisse paigaldatud drenaažitorude kaudu.

8. kõhuõõne kanalisatsiooni meetodid relaparotoomia vormis "vastavalt programmile" ja "nõudmisel". Relaparotoomia "nõudmisel" viiakse läbi protsessi edenedes, peritoniidi tüsistuste ilmnemisel: seedetrakti verejooks, õõnsa organi perforatsioon, kõhu abstsesside moodustumine jne. Programmige kõhuõõne kanalisatsioon koos kohalolekuga head punktid- see on pidev kontroll kõhuõõne seisundi jaoks on mitmeid puudusi. Nende hulka kuuluvad soole fistulite moodustumine, kõhuõõne ja seedetrakti verejooksu kordumine, pikaajaline intubatsioon õõnsad elundid ja suurte veresoonte kateteriseerimine, mis suurendab haiglatüsistuste ja haavade paranemise riski sekundaarne pinge koos järgneva ventraalsete songade moodustumisega. Ülaltoodud meetodite rakendamisel on patsientide haiglas viibimise kestus 20 kuni 50 päeva.

9. kõhuõõne kanalisatsiooni meetod, sealhulgas kõhuõõne pesemine, dreenide paigaldamine ja sondeerimine keskmise (300 kHz) ja madala sagedusega (14,7 kHz) ultraheliga. Helistamine toimub nii operatsiooni ajal kui ka sees operatsioonijärgne periood läbi kõhuseina avade. Kõhuõõnde pestakse antiseptilise lahusega. Operatsioonijärgsel perioodil toodetud ultraheliga kokkupuude. Sel juhul asetatakse ultraheli emitterid drenaažitorudesse ainult samaaegse sondeerimise ajaks, millele järgneb nende eemaldamine.

4. Kuidas te operatsiooni lõpule viite?

Operatsiooni ratsionaalne lõpuleviimine (näidustuste määramine kõhuõõne äravooluks või pakkimiseks; kõhuõõne revisjonide ja sanitaartingimuste tagamine avatud "sekkumiste" või laparoskoopiliselt.

Nr 58. 37-aastane patsient toimetati 12 tundi pärast korduvat sapi oksendamist ja teravat vöövalu ülakõhus. Haigus on seotud alkoholi tarvitamisega ja rasvased toidud. Uurimisel: raske seisund, kahvatus nahka, akrotsüanoos, kõht on paistes, osaleb piiratud määral hingamises, on pinges ja teravalt valulik epigastimaalne piirkond. Percugorno - heli lühenemine kõhu kaldus kohtades. positiivsed sümptomid Blumberg-Shchetkin ja Mayo-Robson. Pulss - 96 minutis, nõrk täidis. BP - 95/60 mm Hg, kehatemperatuur -37,2 °C. Vere leukotsüüdid - 17,0x109 / l.

Laialt levinud mädase peritoniidi korral tehakse järjestikku mediaanne laparotoomia, eksudaadi evakueerimine ja peritoniidi allika kõrvaldamine. Eksudaat, sapp, mäda, uriin, mao-, soolesisu eemaldatakse elektrilise imemise abil, nakkusallikas isoleeritakse suurte salvrätikutega ja elimineeritakse.

Mõjutatud organ lisa, sapipõie). laialt levinud peritoniidi korral on vastunäidustatud ja see on rangelt proportsionaalne patsiendi seisundi tõsidusega ja kõhuõõne mädase-destruktiivse protsessi raskusastmega.

Kõhuõõnde pestakse antiseptikumide lahustega - naatriumhüpokloriti, kaaliumfuragiini, dioksidiini, aga ka isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. ultraheli kavitatsioon ja sellele järgnev vedeliku aspireerimine elektripumbaga kuni " puhas vesi". Kõhuõõne kanalisatsiooniks on vastuvõetavad ainult intravenoosselt manustatavad lahused, kuna see hoiab ära joobeseisundi, mis on põhjustatud ravimite imendumisest verre.

Protseduuri korratakse mitu korda, kulutades 2–7 liitrit vedelikku. Õõnsus täidetakse haava servadeni kehatemperatuuri lahusega, kergete liigutustega viiakse õõnsusse sooleaasad, omentum, seejärel aspireeritakse sisu elektrilise imemisega, eemaldades selle ka diafragma alt, külgmistest kanalitest, väikesest vaagnast, omentaalkotist.

Mao, soolte äravool on patsientide ravi lahutamatu osa. Tuleb sisestada nasogastraalsond. Peensoole täieliku intubatsiooni küsimus otsustatakse individuaalselt. Tühisoole raskekujulise pareesi korral fibriiniga kaetud paistes silmustega tehakse nasointestinaalne intubatsioon, läbides sondi Treitzi sideme tagant 60-80 cm kauguselt.

Kui kogu peensool on järsult laienenud, selle läbimõõt ületab 5 cm, see on täis vedelat sisu koos mürgiste lagunemis- ja käärimisproduktidega, seroosne membraan on kaetud massiivsete fibriinikihtidega, verejooksudega või operatsioon tehti peritoniidi tõttu. mehaanilisega soolesulgus, või sellega kaasnes ulatuslike adhesioonide dissektsioon, näitab peensoole dekompressiooni selle täielik intubatsioon Milleri-Abbotti sondi abil.

Igal peensoole intubatsiooni korral sisestatakse makku eraldi sond, kuna haigutava püloorse kanali korral voolab soolesondi läbi seda läbiva soolesondi makku ja võib põhjustada oksendamist, regurgitatsiooni ja püüdlus.

Sondi viibimisaja määrab äravoolu olemasolu piki seda ja peristaltika välimus soolestiku helid. Tavaliselt on see 3-4 päeva pärast operatsiooni. Peensoole täieliku lõhestumise korral peritoniidi ja soolesulguse operatsioonide ajal jäetakse sond vajadusel kuni 7 päevaks.

Kui peensoole nasointestinaalset intubatsiooni pole võimalik teha, kasutatakse retrograadset intubatsiooni läbi ileostoomi. peal niudesool 20–80 cm iileotsekaalsest nurgast asetatakse rahakott-nööriõmblus ja läbi punktsiooni sisestatakse Miller-Abbott tüüpi drenaažitoru, mis viiakse tagasi Treitzi sidemesse. Rahakoti-nööri õmblus pingutatakse ja äravoolukohas olev sool kinnitatakse kõhuseina külge. Gastrostoomi kaudu on võimalik drenaaž jämesoolde tehnikat. Kõikidel juhtudel tehakse nasogastraalsond.

Kõhuõõne täielik kanalisatsioon operatsiooni ajal ei ole alati võimalik tehniliste raskuste tõttu, mis on põhjustatud kõhuõõne hävitavast protsessist ja elundite suhete rikkumisest. See tuleb välja võtta patogeenne mikrofloora, mürgised põletikuproduktid, fibriin, mäda kõhuõõnde ja operatsioonijärgsel perioodil, eriti kuna põletikuline protsess kõhukelmes jätkub ka pärast nakkusallika kõrvaldamist või isoleerimist.

Arvestama kaitseväed kõhukelme kõhuõõne pimeõmblusega, kaugelearenenud peritoniidi vormide korral ei ole see mädaste tüsistuste tekke ja peritoniidi edasise progresseerumise tõttu vajalik.

Isegi koos soodne kurss põletikuline protsess kõhuõõnes pärast operatsiooni, koguneb toksiline eksudaat. Verre imendudes aitab see kaasa toksikoosi säilimisele.

Näidustused kõhuõõne äravooluks peritoniidiga määratakse eelkõige kõhukelme põletikuga (vorm, levimus, protsessi staadium). Peritoniidiga drenaažitorud eraldatakse kiiresti, nende luumen sulgub ja nad lakkavad toimimast. Marli tampoonide kasutamine drenaažina ei ole mitte ainult ebaefektiivne laialt levinud peritoniidi tingimustes, vaid ka kahjulik. Tampoonide ümber tekivad kiiresti adhesioonid ja tekib märkimisväärne põletikuline reaktsioon.

Suhtlemine vaba kõhuõõnde peatub, tampoonid muutuvad omamoodi "pistikuteks", mis ummistavad kõhuseina auke ja aitavad kaasa eksudaadi kogunemisele. Lokaalse peritoniidi korral on võimalik kasutada kinda, kinnas-marli ja toru-kinnas drenaaži.

Kõhuõõne kanalisatsioon pärast operatsiooni määrab selle äravoolu. Drenaažisüsteeme on kolme tüüpi: fikseeritud drenaažisüsteemid - passiivne drenaaž koos eksudaadi spontaanse väljutamisega; liikumatud drenaažisüsteemid, mis kasutavad mitut drenaažitoru ja aktiivset mõju põletikulisele fookusele kõhuõõnes (loputus, aktiivne aspiratsioon); lavastatud kanalisatsioon laparostoomia abil.

Passiivse drenaaži korral paigaldatakse eksudaadi eemaldamiseks ülemine ja alumine drenaaž ning drenaažikanali tsooni laiendamiseks kasutatakse kummi-marli drenaaži.

Põletikukolde aktiivseks mõjutamiseks asetatakse kaks ülemist drenaaži ülemine korrus kõhuõõs - paremal maksa all ja vasakul diafragma all, ülejäänud kaks on paigaldatud kõhuõõne külgmistesse kanalitesse ja drenaaž eksudaadi evakueerimiseks väikesest vaagnast. Vajadusel saab paigaldada dreenid kõhuõõne erinevatesse osadesse, olenevalt peritoniidi levimusest.

Kõhuõõne äravoolu võimalused laialt levinud peritoniidi korral (a, b, c)

Laialt levinud peritoniidiga kõhuõõne drenaaž kõhukelme loputamiseks (a, b, c). Kasutage äravoolutorusid ja sigarettide äravoolutorusid

a - efektiivne loputus; b, c - efektiivsuse vähenemine

Näidustused laparostoomia jaoks:
. laialt levinud peritoniit III-IVA, IVB staadiumid koos raske endogeenne mürgistus, hulgiorgani rike;
. laialt levinud või piiratud peritoniit koos kõhuõõne organite või retroperitoneaalse koe nekroosiga;
. anaeroobne peritoniit;
. hilinenud relaparotoomia operatsioonijärgse peritoniidi korral nagu kalduvus piiritleda mitu fookust põletik kõhu erinevates osades ja ühise protsessiga;
. sündmus koos laialt levinud peritoniidiga läbi mädase haava, samuti koos kõrge riskiga eventratsioon (kirurgilise haava mädanemine koos naha, lihaste nekroosiga, aponeuroosiga).

Seal on lihtne ja kättesaadav meetod kasutades tõmblukku (tõmblukk-laporostoomia). See laparostoomia võimalus võimaldab teil kontrollida kõhuõõne põletikku ning teostada etapiviisilist kanalisatsiooni ja nekrektoomiat.

Pärast laia laparotoomiat (relaparotoomiat) ja peritoniidi allika kõrvaldamist ja kõhuõõne kanalisatsiooni kanaliseeritakse subhepaatiline ja subdiafragmaatiline ruum ning väike vaagen. Tõmblukke kasutatakse kõhuõõne ajutiseks sulgemiseks. tööstuslik tootmine mitte vähem kui 30 cm pikk, kumbki pool 2-2,5 cm lai. PVC torud palitakse tõmbluku servade külge, pestakse põhjalikult, loputatakse ja hoitakse kuni kasutamiseni alkoholi lahus kloorheksidiin.

Enne nahale kinnitamist ühendatakse tõmblukk lahti ja õmmeldakse fikseeritud toruga vaheldumisi kirurgilise haava servade külge. Eemaldatavad osad kinnitatakse U-kujuliste nahaõmblustega, 2-2,5 cm kaugusel haava servadest. Pärast tõmbluku üksikute osade kinnitamist nahale asetatakse sooleaasadele omentum ning haava seinte vahele antiseptikumiga niisutatud salvrätik, et vältida tõmbluku poolt külgnevate sooleaasade kahjustamist.

Programm operatsioonijärgne juhtimine patsientidel laialt levinud peritoniit ajal laparostomy hõlmab: valik ratsionaalne meetod anesteesia; mitu sidet koos kõhuõõne, anastomootiliste tsoonide läbivaatamisega, endine allikas nakatumine ja pesemine antiseptilise lahusega; nekrektoomia, tüsistuste ennetamine ja lokaliseerimine kõhuõõnes; laparotoomilise haava õmblemine.

Plaaniliseks kanalisatsiooniks laparostoomiaga kasutatakse kohalikku anesteesiat - epiduraalanesteesiat (pikendatud); intravenoosne, sissehingamine (mask ja intubatsioonanesteesia). Intubatsioonianesteesia näidustused on hingamispuudulikkuse võimalus ajal planeeritud rehabilitatsioon kõhuõõs; Maski mitmekordsest kasutamisest ja intubatsioonianesteesiast keeldumisel on patsiendile ja tema lähedastele positiivne moraalne mõju.

Esimene kanalisatsioon koos kõhuõõne läbivaatamisega viiakse läbi operatsioonitoas 15-20 tundi pärast sekkumist. Tõmblukk avatakse, marli salvrätik eemaldatakse, haava servad kontrollitakse, lahtised adhesioonid eraldatakse lahtilõigatud aponeuroosi servade ja külgnevate soole- või omentumi aasade vahel. Tehakse kõhuõõne audit, sinna süstitakse kuni 2-3 liitrit antiseptilist lahust.

Muudel juhtudel korratakse neid eduka esmase puhastamise korral vastavalt põletikulise protsessi seisundile, üldine seisund haige. kadumine mädane eksudaat, vajumine põletikulised nähtused, soolemotoorika taastamine on näidustus laparostoomia eemaldamiseks ja kõhuseina haava õmblemiseks. Haav õmmeldakse läbi kõigi kihtide Donati õmbluste abil. Kulutage 2-4, eriti rasketel juhtudel - 8-10 etappi kanalisatsiooni.

Kõhusisese rõhu tõus koos laialt levinud peritoniidiga on tingitud soolestiku pareesist, selle ülepaisumisest gaasidega, vedela sisuga ja vedeliku kogunemisest kõhuõõnde. Kõrge kõhusisene rõhk põhjustab tõsised rikkumised elundite ja süsteemide funktsioonid; seda nimetatakse kõhupiirkonna sündroomiks.

Need muutused väljenduvad kardiovaskulaarse aktiivsuse häiretes (südame nihkumine diafragma liigutamise tagajärjel, vähenemine südame väljund, vistseraalse verevoolu, sealhulgas neerude verevoolu vähenemine, rõhu tõus alumises õõnesveenis ja maksa veenides, CVP suurenemine). Kopsude gaasivahetusfunktsioon on häiritud rindkeresisese rõhu suurenemise, kopsude hingamishäirete, hingamismahu vähenemise jms tõttu.

Kõhusisese rõhu vähendamiseks laialt levinud peritoniidi korral on soovitav lõpetada operatsioon naha õmblemisega ilma aponeuroosi õmblemata ning laparostoomia ajal tõmblukuga kinnitada tõmblukk palistatud vinüülkloriidtoru taha nahasiseste õmblustega.

Võttes arvesse toksikoosi staadiumi, viiakse läbi terviklik programm mädase peritoniidiga patsientide raviks.

I astme endotoksikoosi korral piisab traditsioonilisest infusioon-transfusioonravist, mis on suunatud homöostaasi korrigeerimisele, samuti tavapärasest kehasisesest detoksikatsioonist detoksifitseerivate vereasendajate abil, forsseeritud diureesist. Koos kaasnevaga maksa-neerupuudulikkus alates efferentsed meetodid näidatud ultraviolettkiirgus veri ja hemosorptsioon.

II astme endotoksikoosi korral on lisaks traditsioonilisele korrigeerivale ravile sobiv kehasisene detoksikatsioon, plasmaferees, hemofiltratsioon ja nende kombinatsioon.

Endotoksikoosiga III aste Näidatud on kõhuõõne programmeeritud kanalisatsioon, infusioon-transfusioon korrigeeriv ravi, seedetrakti dekompressioon, programmeeritud efferent detoksikatsiooni ja hemokorrektsiooni seansid: programmeeritud UBI, plasmaferees, hemofiltratsioon.

Hemofiltratsioon peritoniidi korral võimaldab eemaldada toksiine plasmast, interstitsiaalsest vedelikust ja rakkudest. See ei põhjusta vigastusi rakulised elemendid, toimub minimaalne kaotus valk ja puutumata immuunfaktorite vastu. Eferentsete detoksikatsioonimeetodite seansse viiakse läbi homöostaasi dünaamilise kontrolli ja üldiste toksilisuse testide all.

Kahtlemata kõik need meetodid hädaabi, kuid mürgiste saaduste organismivälise eemaldamise kiirele alustamisele ei tohiks järgneda kiire lõpp seda tüüpi ravi. Tuleb meeles pidada, et laialt levinud peritoniidi korral on fookus kõigepealt mürgistuse allikas. mädane põletik elundite hävitamine. Pärast selle kõrvaldamist jääb peamiseks joobeallikaks põletikuline parietaalne ja vistseraalne kõhukelme.

Isegi peritoniidi soodsa kulgemise korral kulub kõhukelme põletiku kõrvaldamiseks, vistseriidi lahenemiseks märkimisväärne aeg. Taustal sügav rikkumine mikrotsirkulatsiooni ja imendumise halvenemise tõttu luuakse tingimused mürgiste toodete sisenemiseks keha sisekeskkonda märkimisväärses koguses. Vere, lümfi kunstliku puhastamise mehhanismi kaasamine sellesse perioodi annab kindel aeg elundite funktsiooni säilitamiseks ja taastamiseks loomulik süsteem keha detoksikatsioon.

Detoksifitseerimise oluline põhimõte on kombinatsioon kõhupuhastusest, soolte intubatsioonist ja efferent detoksikatsioonimeetoditest.

Antibakteriaalne ravi

AT kaasaegsed tingimused Grampositiivne mikrofloora – stafülokokk ja streptokokk – on monokultuuris ülitundlik suure hulga antibiootikumide suhtes.

Küll aga selleks, et alla suruda stafülokokkinfektsioon ratsionaalsem on kasutada poolsünteetilisi ravimeid: metitsilliin, ampitsilliin, karbenitsilliin, ampioks ja aminoglükosiidid - gentamütsiin, kanamütsiin, tobromütsiin, amikatsiin. Eraldatud stafülokoki mikrofloora tundlikkus nende antibiootikumide suhtes on 62,5-100%.

Allasurumiseks streptokoki infektsioonüldiselt saab kasutatavate antibiootikumide valikut laiendada penitsilliini, oleandomütsiini, linkomütsiini jne kasutuselevõtuga. Oluliselt vähem tundlikkust täheldatakse fekaalse streptokoki eraldamisel, kuid ka nendel juhtudel võib rohkem loota gentamütsiinile, karbenitsilliinile, tobromütsiinile, amikatsiinile. tundlikkus, mille suhtes ületab oluliselt 80%.

Antibiootikumide suhtes tundliku gramnegatiivse mikrofloora spekter on oluliselt kitsendatud. Escherichia coli on 60-95,2% tundlik karbenitsilliini, gentamütsiini, amikatsiini suhtes. Proteus, Pseudomonas aeruginosa jäävad tundlikuks gentamütsiini, tobromütsiini, amikatsiini ja harva karbenitsilliini suhtes. Mikroobide ühendustega on see tõhusam kombineeritud rakendus antibiootikumid.

Antibiootikumide valikul võetakse arvesse nende jaotumist organismis, samuti koostoime võimalust, kuna on teada antibiootikumide sünergistlik, antagonistlik ja ükskõikne toime. Parim variant on sünergilise toimega ravimite kombinatsioon. Samal ajal tuleks valida erineva toimemehhanismiga ravimid (kuid mikrofloora tundlikkus peaks jääma kõrgeks kõikide valitud antibiootikumide suhtes) ning arvesse tuleks võtta teatud antibiootikumide vastunäidustusi.

Kaasaegsetes tingimustes, mädase peritoniidi korral, kasutatakse kõige sagedamini aminoglükosiide (gentamütsiin, amikatsiin, tobromütsiin), kolmanda-neljanda põlvkonna tsefalosporiine, karbapeneeme, metronidasooli, dioksidiini.

Kõhuõõne põletikulise protsessi kulgemise erinevad variandid, olenevalt patogeeni olemusest ja endotoksikoosi astmest, võimaldavad määrata peamised kliinilised ja mikrobioloogilised parameetrid antibakteriaalsete ravimite valikuks juba enne mikrofloora ja mikrofloora kindlakstegemist. antibiootikumide tundlikkuse määramine.

Äärmiselt rasketel patsientidel, kelle MIP > 20, SAPS > 8 punkti, alustatakse empiirilist antibiootikumravi reservantibiootikumidega, millel on lai valik toime ja minimaalne toksilisus. Need on neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid. karbapeneemid - ideaalsed ettevalmistused empiirilise monoteraapia puhul: need hõlmavad kogu püogeense floora spektrit (aeroobid + anaeroobid), mikroobne floora on nende suhtes ülitundlik. Kui see ravi osutus tõhusaks, ei tohiks seda mikrobioloogilise uuringu tulemuste põhjal korrigeerida.

Peamised jõudluskriteeriumid erinevaid valikuid antibiootikumravi: kehatemperatuur, leukotsütoos, kõhuõõne bakteriaalse saastumise dünaamika, uuesti nakatumise sagedus või mikrofloora kasvu puudumine.

Peritoniidi antibiootikumravi komplikatsioonide hulgas on Jarisch-Herxheimeri reaktsioon. Kliiniliselt väljendub see reaktsioon kõrge (kuni 39,5 ° C), sageli hektilise palaviku, naha kahvatuse, limaskestade kuivuse, keele, kõrge leukotsütoosi, verevalemi nihkumise vasakule ja toksoosina. Sageli ei ole sellisel reaktsioonil patsiendi seisundi paranemise taustal loogilist seletust. Nad muudavad antibiootikumi, suurendavad selle annust, määravad uued ravimite kombinatsioonid. Sellise ägenemisreaktsiooni olemus on aga endogeense toksikoosi uue laine tekkimine kuni toksilise šokini antibiootikumide bakteritsiidse toime tagajärjel.

Irratsionaalne antibiootikumravi, antibiootikumide põhjendamatult pikaajaline kasutamine peritoniidiga patsientidel rikub mikrofloora loomulikku tasakaalu. Antibiootikumiresistentse taimestiku mõju suureneb. Arvesse tuleks võtta ravimite toimespektrit. Vastasel juhul täheldatakse superinfektsiooni, st. teraapia tulemusena uus haigus spetsiifiliste kliiniliste ilmingutega.

Nakkuse tekitajad võivad olla keha loomulikud elanikud, seened, haigla taimestik Sarnane olek peetakse "tertsiaarseks peritoniitiks". Põhimõtteliselt on see düsbakterioos, mida sageli põhjustab metitsilliiniresistentsus Staphylococcus aureus. Näidatud on vankomütsiin, teikoplakiin. Sinakasrohelise mädabatsilli põhjustatud superinfektsiooni korral on karbopeneemid (nimi, meropeneem) tõhusad.

Süsteemne seeninfektsioon kui düsbakterioosi ilming võtab märkimisväärse koha. Ta helistab seenhaigus organid, kandidoosi areng kuni kandidoosini. Selle tüsistuse peamine sümptom on düspeptilised häired. Usaldusväärne diagnoos saab kindlaks teha ainult mikrobioloogilise uuringu ja soolestiku loomuliku mikrofloora vahekorra määramise teel.

Antibiootikumravi kirjeldatud tüsistuste ravi ja ennetamine on olulisel kohal raske peritoniidi, kõhu sepsise korral. Diferentsiaaldiagnoos Jarisch-Herxheimeri reaktsioonid koos arenemisega mädased tüsistused tekitab teadaolevaid raskusi. Põletiku soodsa kulgemise ja kehatemperatuuri normaliseerumise ning seejärel selle oluliste kõikumiste ootamatu ilmnemise korral tuleb antibiootikumid 2-3 päevaks tühistada.

Kui seda ei ole võimalik teha patsiendi seisundi tõsiduse ja ravimatu põletiku tõttu, muudetakse antibiootikumide kombinatsiooni, minimeerides nende kasutamist, kasutatakse sulfoonamiide ​​ja nitrofuraani preparaate. Kinoksaliini derivaatidest on efektiivne dioksidiin.

Pärast 9-10-päevast ulatuslikku peritoniidi antibiootikumravi tuleks pöörata rohkem tähelepanu nende tüsistuste ennetamisele, ootamata kandidoosi või muu düsbakterioosi tekkimist. Kompleksne ravi pakub täielikku valgulist toitumist, C-vitamiini, B-rühma, multivitamiine. Spetsiifilise kaitsevahendina kasutatakse seenevastaseid aineid. antibakteriaalsed ravimid: nüstatiin, levoriin, flukonasool.

Düsbakterioosi ravis mängib olulist rolli soolestiku loomuliku mikrofloora taastamine. Nendel eesmärkidel on ette nähtud kolibakteriin, bifidumbakteriin või bifikool. Iga ravimi kasutamiseks on teatud näidustused, mis on täpsustatud pärast mikrobioloogilised uuringud väljaheited.

Kõhuõõne drenaaž pärast operatsiooni on tavaliselt vajalik meede patsiendi elu päästmiseks. Sellised meditsiiniline protseduur teostatakse vedeliku sisu eemaldamiseks. Paralleelselt äravooluga kasutatakse sageli kanalisatsiooni, mis hõlmab kõhuõõne pesemist. antiseptilised lahused. Tulemusena, optimaalsed tingimused siseorganite normaalseks toimimiseks.

Meditsiinilise protseduuri määramine

Haiguste kirurgilised ravimeetodid on alati vajalik meede. Need on tõhusad, kuid on seotud tõsiste ohtudega patsiendi tervisele. Oluline on toiming õigesti läbi viia ja tagada kvalifitseerimine operatsioonijärgne hooldus. Seetõttu pärast tegemist kirurgiline sekkumine vedeliku eemaldamiseks tehakse sageli kõhuõõne puhastamine ja drenaaž.

Kasutamine sarnased protseduurid operatsiooni ajal, sealhulgas laparoskoopia ajal, et vältida tüsistuste teket. See on tõhus viis mädase peritoniidi ja muude patsientide taastusraviks ohtlikud haigused. Drenaaži paigaldamine aitab vältida ka patoloogiate kordumist, mida meditsiinipraktikas aktiivselt kasutatakse.

Otsene näidustus selliste meditsiiniliste manipulatsioonide läbiviimiseks on vedelike kogunemine kõhukelmesse, mida nimetatakse efusiooniks või eksudaadiks. Need ilmnevad, kui kehas esineb äge põletikuline protsess. See vedelik sisaldab suur summa surnud rakud, patogeensed mikroorganismid, mineraalid. Kui efusiooni paigaldatud drenaažitorude abil ei eemaldata, edeneb põletikuline protsess aktiivselt.

Täiendav kanalisatsioon antiseptiliste lahustega tagab eksudaadi jääkide kõrvaldamise ja patogeensete mikroorganismide hävitamise. Kõige rohkem annab kõhuõõne pesemine pärast selle äravoolu soodsad tingimused jaoks kiire taastumine keha toimimine.

Drenaaži tüübid

Intraoperatiivsel perioodil läbivad patsiendid kõhuõõne äravoolu kahel viisil:

• füsioloogiline;
• kirurgiline.

Füsioloogiline drenaaž hõlmab lahtistite kasutamist ja patsiendi optimaalse voodiasendi määramist, mis tagab vedeliku loomuliku äravoolu. Kasutatakse ravimeid, mis suurendavad soolestiku peristaltikat. See aitab kaasa kogunenud vedeliku kiirele imendumisele. Kui paralleelselt väikese tõusuga alumine osa pagasiruumi, annab suure ala ainete imendumiseks.

Drenaaži füsioloogilised meetodid on tõhusad, kuid praktikas kasutatakse rohkem kirurgilisi meetodeid, mida on üksikasjalikult kirjeldatud Generalov A. I. V töödes. sel juhul selleks, et tagada vedeliku väljavool väljapoole, kasutatakse spetsiaalseid torusid. Drenaaži toimimine on võimalik kõhuõõnesisese rõhu olemasolu tõttu, mis suureneb oluliselt, kui inimene võtab poolistuvas asendis.

Täitmise tehnika

Kõhuõõne drenaaž laparoskoopia või kõhuoperatsioonide ajal viiakse läbi, võttes arvesse vaadeldud kliiniline pilt. Selle põhjal valib arst läbiviimise meetodid selline sekkumine. Suurt tähelepanu pööratakse drenaaži-, kanalisatsioonivedelike tööriistade valikule.

Drenaažinõuded

Drenaaži teostamiseks kasutatakse torude süsteemi, mis viiakse kõhuõõnde. See koosneb mitmest elemendist:

• kummist, plastist või klaasist torud;
• kateetrid ja sondid;
• kummist lõpetajad;
• salvrätikud, tampoonid.

Need esemed peavad olema steriilsed, et tagada protseduuri tõhusus. Kui kõhuõõs on täidetud mädaga, ei ole soovitatav kasutada kummist torusid. Need ummistuvad kiiresti, raskendades edasist äravoolu. Sel juhul kasutavad arstid silikoonsüsteemi.

Drenaaži läbimõõt valitakse paigalduskohta arvestades, keskmiselt jääb see vahemikku 5-8 mm.

Drenaažitehnika

Drenaaži ja kanalisatsiooni tõhususe tagamiseks on oluline valida torusüsteemi paigaldamiseks õige koht. Arst arvestab iseloomuga arenev patoloogia ja patsiendi seisund. Tavaliselt asetatakse dreenid diafragma alumise seina ette või mao lähedusse. Pärast äravoolukoha valimist jätkake protseduuri endaga:

1. Nahka, kuhu drenaaž peaks paigaldama, töödeldakse hoolikalt antiseptilise lahusega.
2. Sõltuvalt nahaaluse rasvkoe paksusest tehakse sisselõige suurusega 3-5 cm.
3. Drenaažisüsteem viiakse hoolikalt sisse. See asetatakse soolte ja pestud elundi vahele. Soole aasad ei tohiks drenaaži ümbritseda, see võib põhjustada adhesioonide teket.
4. Drenaažitorud tuleb kinnitada õmblusega. See tagab nende stabiilse asendi protseduuri ajal.

Drenaaži kestus kõhuõõnes sõltub arenevast kliinilisest pildist. Võib kasutada mitte rohkem kui 7 päeva. Süsteemi eemaldamine kõhuõõnde peaks toimuma nii kiiresti kui võimalik, kuna torude pikaajalise kokkupuute tagajärjel soolestikuga on võimalik survehaavandid. Samuti ummistub drenaažisüsteem kiiresti efusiooniga, mis vähendab selle läbilaskvust ja protseduuri efektiivsust.

Taastusravi tunnused

Kui äravoolu käigus avastatakse kõhukelmes mäda ja muid saasteaineid, viiakse läbi sanitaar. Selleks kasutatakse seda isotooniline lahus naatriumkloriid, furatsiliin või muud ravimid. Pesemine toimub seni, kuni eritunud segus pole mäda.

Kõhuõõnde süstitakse 0,5-1 l lahust, mille koguse määrab patsiendi seisundi keerukus. Vedeliku eemaldamiseks kasutatakse lisaks elektripumpa. Eriti põhjalik pesemine on vajalik subdiafragmaatilisse ruumi, kus mäda esinemine võib jääda märkamatuks.

Kanalisatsiooni tehakse ka retroperitoneaalse ruumi organite traumade korral. Protseduuriks on soovitatav kasutada silikoontorusid läbimõõduga 1,2 cm Pesemine toimub kõhuõõne küljelt. Eriti hoolikalt ja järgides antiseptikumide reegleid, toimub pesemine lahustega põie seinte lähedal.

Kõhuõõne õmblemine toimub pideva õmblusega looduslike niitide abil.

Tüsistused ja prognoos

Kõhukelme drenaaž ja kanalisatsioon viiakse läbi rangete näidustuste olemasolul. Tehtud manipulatsioonide tulemus sõltub hügieeni- ja antiseptikumide reeglitest. Drenaažisüsteemi põhiosad tuleb vahetada iga 10-12 tunni järel. See hoiab ära nende saastumise ja tagab optimaalse vedeliku rõhu.

Selle protseduuri tõsine tüsistus on drenaažitorude kadu. Selle vältimiseks on vaja need kindlalt kinnitada liimkrohvi, sidemega, õmblemisega. Protseduuri ajal peavad meditsiinitöötajad süsteemi pidevalt jälgima. Oluline on pesutorusid mitte murda. Vedeliku liikumine peaks olema vaba, samal ajal kui patsiendil ei soovitata keha asendit muuta. Kindlaksmääratud reeglite ja nõuete kohaselt täpsustatakse meditsiinilised manipulatsioonid ei kujuta endast ohtu patsiendile ja lõpeta ohutult.

Areng operatsioonijärgsed tüsistused seotud halva kanalisatsiooniga. Kui eksudaat jääb pärast selle rakendamist, on infiltraatide moodustumise tõenäosus suur. Seejärel täheldatakse abstsesside arengut. Vale drenaaž võib põhjustada ka selliseid tüsistusi nagu sündmused, fistulid, liimimisprotsessidest põhjustatud soolesulgus.

Pärast protseduuri on negatiivsed tagajärjed ventraalsete songade, mädanemise kujul operatsioonijärgsed haavad või nende pikaajaline paranemine, sekundaarne infektsioon kõhuõõnes.

Üsna keeruline ja mitmetähenduslik on optimaalse ravi valimise küsimus ja ennekõike kirurgiline taktika. Radikaalse kirurgilise ravi põhimõte põhineb kõigi peamiste, täiendavate ja võimalike endogeense mürgistuse, nii mikroobse kui ka düsmetaboolse allika (kolde) täielikul, adekvaatsel ja varakult kõrvaldamisel või piiritlemisel. Kirurgilise ravi järgmises etapis tagab kõhuõõne loputamine ja kõhuõõne kanalisatsioon, kuigi mitte kõigil juhtudel, piisava dekontaminatsiooni ja võõrutusefekti. Taasinfektsiooni ravi ja ennetamine saavutatakse ühe või mitme meetodi mõistliku valikuga: kõhukelme loputus antiseptikumidega voolu- või fraktsioneerivas režiimis; programmeeritav (etapiline) kõhuõõne revisjon ja kanalisatsioon, laparostoomia.

Kõhuõõne samaaegne kanalisatsioon operatsioonilaual.

Pärast peritoniidi allika eemaldamist on operatsiooni oluliseks etapiks patoloogilise eksudaadi eemaldamine kõhuõõnest, et maksimeerida parietaalse ja vistseraalse kõhukelme pinna puhastamist. Praeguseks on peaaegu kõigis kirurgiakoolides kõige levinum ja tunnustatuim intraoperatiivse sanitaartehnika meetod kõhuõõne pesemine antiseptilise lahuse abil.

Pärast kõhuõõne tühjendamist elektrilise imemise ja marli salvrätikute abil algab selle kanalisatsioon pesemisega 0,5% kuumutatud kloorheksidiini lahusega, furatsiliini või naatriumhüpokloriti lahusega 1:5000 kontsentratsiooniga kuni 1200 mg / l. Kõhuõõne piisavaks kanalisatsiooniks kulutatakse reeglina umbes 4-6 liitrit lahust. Peritoniidi hilisemates staadiumides, kui kõhuõõnde koguneb suur kogus efusiooni, suureneb pesemiseks mõeldud vedeliku maht 8-10 liitrini. Pesemist jätkatakse, kuni vedelik muutub selgeks. Kanalisatsiooni kohustuslik komponent on fibriinikihtide eemaldamine soolestiku ja kõhukelme silmustest, kuna fibriinikiled sisaldavad nii kvalitatiivses kui ka kvantitatiivses mõttes sama palju mikroorganisme kui kõhukelme eksudaat.

Viimastel aastatel on mitmed autorid teinud intraoperatiivse kanalisatsiooni antimikroobse toime tõhususe suurendamiseks ettepaneku lisaks antibiootikumide lisamisele pesulahusesse kasutada kõhuõõne ultraheliravi. Furatsiliini lahust kasutatakse helikandjana, vesilahus kloorheksidiin, furagiini lahus või laia toimespektriga antibiootikumid.

Tuleb märkida, et kuigi kõhuõõne üheetapiline kanalisatsioon operatsioonilaual on ravi põhielement, peab laialt levinud peritoniidi korral see tingimata muutuma üheks võimaluseks pikaajaliseks kanalisatsiooniks.

Kõhuõõne pikaajalise sanitaarhoolduse meetodid:

Praeguseks on kirurgil operatsiooni lõpetamiseks vaid neli võimalust:

traditsiooniline kõhuõõne drenaaž laparotoomilise haava pimeõmblusega ja ulatuslik postoperatiivne antibiootikumravi

vool või fraktsionaalne kõhukelme loputus

pikaajaline (programmeeritud) relaparotoomia

laparostoomia

Kaks esimest meetodit on tänapäeval kaotanud oma ülima tähtsuse ja eelistatakse kahte viimast.

Peritoniidi raskete vormide ravi on keeruline ülesanne, mis nõuab integreeritud lähenemist.

Juba lokaalse peritoniidi või laialt levinud (hajutatud) peritoniidi reaktiivse faasi korral hõlmab raviprogramm meetmeid, mis on määratud organismi põletikulisele protsessile reageerimise iseärasustest ja kaasuvate haiguste esinemisest. Kui me räägime kõhu sepsise peritoneaalsest vormist, siis terapeutilised meetmed algavad intensiivravi osakonnas, jätkuvad anesteesia, operatsiooni ja seejärel operatsioonijärgsel perioodil.

Kõhu sepsise intensiivravi ülesanded :

1) taastumine keha sisekeskkonna mahu ja sisu osas. Raske abdominaalse (peritoneaalse) sepsise korral ulatub rakusisese vedeliku kadu 15-18. %, mis on suurim lubatud väärtus.Raku dehüdratsiooni kõrvaldamata ei saa loota ainevahetushäirete korrigeerimisele. Seetõttu määrab suures koguses madala kontsentratsiooniga polüoonlahuste kasutuselevõtu vajadus (kuni 100-150 ml 1 kg kehakaalu kohta) suurel määral infusioonravi sisu esimesel ravipäeval. Samal ajal tuleb rakkude dehüdratsiooni kõrvaldamine ratsionaalselt kombineerida BCP täiendamise, ioonide-elektrolüütide, kolloid-osmootsete ja happe-aluse suhete taastamisega.

2) kudede hüpoksia kõrvaldamine. Sellega seoses on taastumine koos infusioon-transfusioonraviga eriti oluline. väline hingamine kasutades kaasaegseid seadmeid ja lisaventilatsioonirežiime.

3) võõrutus . Kontrollitud hemodilutsioon sunnitud diureesiga on siin kombineeritud kehavälise võõrutusmeetodite ratsionaalse kasutamisega ning selle tegevuste rühma suurim intensiivsus langeb operatsioonijärgsele perioodile, mil on juba rakendatud meetmeid endotoksikoosi allikate kõrvaldamiseks.

4) plasti- ja energiapotentsiaali taastamine ja hooldamine . Need tegevused viiakse läbi ka operatsioonijärgsel perioodil. Peritoniidi arenguga kaasneb massiivne katabolism. Keha vajadus energia- ja plastiressursside järele suureneb järsult. Keskmiselt peaksid peritoniidiga patsiendid saama päevas vähemalt 2500–3000 kcal Varajane enteraalne sondiga toitmine on paljutõotav.

Keskne ja kõige olulisem roll laialt levinud (hajutatud) mädase peritoniidi terviklikus raviprogrammis on kirurgilisel sekkumisel.

Preoperatiivne ettevalmistus juures Valdav enamus patsientidest ei tohiks ületada 1-3 tundi. Samal ajal, võttes arvesse individuaalseid erinevusi sõltuvalt patsientide vanusest, kehakaalust, kaasuvate haiguste esinemisest, peaks operatsioonieelse ettevalmistuse üldine skeem sisaldama:

Jet (kardiopulmonaalse puudulikkuse korral - tilguti) madala kontsentratsiooniga polüioonsete kristalloidlahuste intravenoosne manustamine koguses kuni 1000-1500 ml, eelistatavalt CVP kontrolli all;

400-500 ml kolloidlahuste sisseviimine ringleva vedeliku mahu täiendamiseks;

Laia toimespektriga antibiootikumide intravenoosne kasutamine;

Tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika korrigeerimine.

Intravenoossete antibiootikumide vajadus operatsioonieelsel perioodil on määratud piirkonda piiritlevate bioloogiliste barjääride vältimatu mehaanilise hävitamisega kirurgilise sekkumise ajal. nakkusprotsess ja loomulik soolesisene biotsenoos. Seetõttu tuleks peritoniidi operatsioon läbi viia antibakteriaalsete ravimite terapeutilise kontsentratsiooni loomise taustal veres ja kudedes.

Subklaviaveen on alati kateteriseeritud. See tagab kõrge infusioonikiiruse ja võime kontrollida CVP-d. Infusioonravi efektiivsuse objektiivse kriteeriumina on soovitatav kateteriseerida põis, et mõõta igatunnist diureesi. Tühjendage kõht kindlasti sondiga. Kell jooksvad protsessid sond peab olema maos pidevalt, kogu operatsioonieelse perioodi jooksul, operatsiooni ajal ja mõnda aega pärast seda (kuni mao ja soolte peristaltika taastumiseni).

Preoperatiivne ettevalmistus algab kohe pärast diagnoosi kindlakstegemist ja lõpeb operatsioonitoas, liikudes järjest operatsiooni anesteetikumi juhtimisele. Laialt levinud (hajutatud) peritoniidi operatsioon tehakse alati all mitmekomponentne üldanesteesia Koos kunstlik ventilatsioon kopsud.

Kirurgia laialt levinud (hajutatud) peritoniidi korral täidab see järgmisi põhiülesandeid:

Peritoniidi allika kõrvaldamine või usaldusväärne isoleerimine;

Kõhuõõne operatsioonisisene kanalisatsioon ja ratsionaalne drenaaž;

Tingimuste loomine kõhuõõne pikaajaliseks kanalisatsiooniks operatsioonijärgsel perioodil;

Soolestiku äravool, mis on pareesi seisundis;

Soodsate tingimuste loomine toksiinide resorptsiooni ja transpordi põhiteede mõjutamiseks (vastavalt erinäidustele);

Laparotoomilise haava sulgemine.

Enamik ratsionaalne juurdepääs laialt levinud peritoniidiga - mediaan laparotoomia, mis annab võimaluse kõhuõõne kõigi osade täielikuks läbivaatamiseks ja kanalisatsiooniks. Kui teisest sisselõikest tehtud operatsiooni käigus avastatakse laialt levinud peritoniit, tuleks üle minna mediaan laparotoomiale.

Pärast kõhukelme võimalikult täielikku avamist Patoloogiline sisu eemaldatakse: mäda, veri, sapp, väljaheide jne. Kõige täielikumalt ja vähem traumaatiliselt saab seda teha elektripumba abil. Erilist tähelepanu juhitakse eksudaadi kogunemiskohtadele: subdiafragmaatilised ruumid, külgmised kanalid, väikese vaagna õõnsus.

Siis põhjalik kõhuõõne organite läbivaatamine peritoniidi allika tuvastamiseks. Sellele etapile võib eelneda 150–200 ml 0,25% novokaiini lahuse sisestamine tsöliaakia tüve piirkonda, põiki käärsoole soolestiku juure, väikese ja sigmakäärsoole ning parietaalse kõhukelme alla, mis tagab vajaduse vähenemine narkootilised analgeetikumid, kõrvaldatakse reflektoorne veresoonte spasm, mis loob tingimused peristaltika varasemaks taastumiseks.

Peritoniidi allika kõrvaldamiseks kasutatakse kõige lihtsamat ja kiiremat meetodit. Reaktiivses faasis on võimalik teha radikaalseid operatsioone (mao resektsioon, hemikolektoomia), kuna anastomoosi ebaõnnestumise tõenäosus on tühine. Toksilise ja terminaalse kirurgia korral peaks operatsiooni maht olema minimaalne: apendektoomia, perforeeritud augu õmblemine, seedetrakti nekrootilise piirkonna resektsioon entero- või kolostoomiga või fookuse piiritlemine vaba kõhuõõnde. Kõik taastavad operatsioonid viiakse üle teise etappi ja tehakse patsiendile soodsamates tingimustes. Samal ajal on vaja mõõta sekkumise mahtu vastavalt patsiendi seisundi tõsidusele ja mitte laiendada operatsiooni, püüdes kõigil juhtudel radikaalselt kõrvaldada peritoniiti põhjustanud põhihaigus.

Operatsiooni järgmine samm on kõhuõõne kanalisatsioon. Sellele sekkumishetkele tuleb erilist tähelepanu pöörata. Selle alaväärsust ei saa operatsioonijärgsel perioodil täita mis tahes jõupingutustega. Kanalisatsioon seisneb täiendavas läbivaatamises pärast nakkusallika kõrvaldamist ning eksudaadi ja patoloogilise sisu hoolikat eemaldamist kõhuõõnest ning protsessi laiendamist kõikidesse selle osakondadesse. H Parim intraoperatiivse puhastuse meetod on kõhuõõne korduv pesemine steriilsete lahustega. Tavaliselt kasutatakse füsioloogilist soolalahust, kloorheksidiini lahust. Pesemine vähendab mikroorganismide sisaldust eksudaadis alla kriitilise piiri (10 5 mikroobikeha 1 ml-s), luues soodsad tingimused nakkuse kõrvaldamiseks. Sanitaarpuhastus toimub õrnalt, ilma soolestiku silmuseid tekitamata. Temperatuurini 35–38 ° C kuumutatud lahus valatakse kõhuõõnde sellises koguses, et soolte silmused ujuvad selles. Pärast kõhuõõne pesemist eemaldatakse lahus elektrilise imemise abil. Pesemine toimub "puhta vee" nimel. Toidumasside tahked osakesed, väljaheited, fibriinikiled jne. eemaldage ettevaatlikult pintsettide või novokaiinilahuses leotatud tupferiga. Tihedalt fikseeritud fibriini ladestumist ei eemaldata deseratsiooniohu tõttu. Kõhuõõne kanalisatsiooniks kasutatakse tavaliselt 4–8 liitrit lahust.

Siis küsimus, peensoole äravool. See on näidustatud paralüütilise iileuse tõsiste nähtude korral. Sooletoru tühjendamise aluseks tuleks pidada peensoole aasade järsult venitatud sisu tuvastamist operatsioonide ajal fibriiniga kaetud lõtvsete tsüanootiliste seintega ja subseroossete hemorraagiate tumedate laikudega.

Peensoole dekompressiooni saab üsna tõhusalt läbi viia nasogastraalse drenaaži abil Muller-Ebotti sondiga. Samas on eriti oluline tühisoole algosa (50–70 cm Treitzi sidemest) tühjendamine ja pikaajaline äravool, kus sisu kujutab endast suurimat ohtu endotoksikoosi tekkele. Oluline on veenduda, et mao nõuetekohane äravool on täielik. Drenaaži hoitakse tühisooles 3-4 päeva ja eemaldatakse pärast soolestiku läbivoolu lakkamist (koos sondi läbilaskvuse kohustusliku kontrolliga!) Ja soolemüra ilmnemist auskultatsiooni ajal. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi enteraalse keskkonna sondi korrigeerimine, sealhulgas dekompressioon, sooleloputus, enterosorptsioon ja varajane enteraalne toitumine. See vähendab soolebarjääri läbilaskvust mikrofloora ja toksiinide suhtes, mis viib seedetrakti funktsionaalse aktiivsuse varajase taastumiseni. Vajadusel tühjendatakse jämesool päraku kaudu. Juhul, kui sooletoru äravool on seotud eelnevate operatsioonide põhjustatud adhesioonide dissektsiooniga, tühjendatakse peensool kogu ulatuses ja sondi hoitakse 7-8 päeva. Ainult sellisel tingimusel saab see täita raami funktsiooni ja välistada kleepuva soolesulguse tekke ohu kohesel ja pikaajalisel operatsioonijärgsel perioodil.

Kirurgilise sekkumise viimane etapp on kõhuõõne ratsionaalne äravool (joonis 1).

Pilt 1– Kõhuõõne äravoolu skeem difuusse peritoniidiga

Ülesanne jaoks tingimuste loomine kõhuõõne täielikuks kanalisatsiooniks operatsioonijärgsel perioodil olenevalt konkreetsetest tingimustest lahendatud erineval viisil. Kõhuõõne operatsioonijärgse kanalisatsiooni tõhusaks meetodiks on niisutamine antiseptilise lahusega (varem laialdaselt kasutatud antibiootikumidega lahused, nagu on näidanud metauuringud, ei oma eeliseid tavapäraste antiseptikumide ees, kuid aitavad samal ajal kaasa antibiootikumiresistentsuse tekkele !). Sel eesmärgil sisestatakse parema ja vasakpoolse hüpohondri punktsioonide kaudu 3–4 mm läbimõõduga mitme perforatsiooniga drenaažitoru piki kõhuõõnes asuvat osa risti. Mõlemad toru väljatõmmatud otsad on mõeldud lahuse tilgutamiseks (paremini) või osaliseks (halvemaks) sisestamiseks kõhuõõnde. Vajadusel sisestatakse teine ​​toru sarnasel viisil alla esimese toru taseme, 10-15 cm kaugusel.

Kogunenud vedeliku eemaldamiseks sisestatakse vaagnaõõnde kahe valendikuga drenaažitoru läbi sisselõike kubemepiirkonnas vasakul või paremal, pakkudes võimalust aktiivseks aspiratsiooniks loputusvedeliku sisestamisega läbi nibukanali. Patsient asetatakse horisontaalselt ja voodi peaots tõstetakse üles. Vajadusel tehakse ka kõhukelme külgmiste kanalite täiendav drenaaž topeltvalendikuga torudega läbi kõhuseina täiendavate punktsioonide. Katsed teostada operatsioonijärgset kõhuõõne kanalisatsiooni läbi mitmete soolesilmuste vahele või kõhukelme külgkanalitesse viidud nibudreenide kaudu osutusid ebaefektiivseks. Mõne tunni pärast tekivad selliste mikrodrenaažide ümber väikesed suletud õõnsused, mis piiravad lahuste kokkupuudet kõhukelmega.

Esmane operatsioon lõpetatakse laialt levinud peritoniidi ja täielikult teostatud kõhuõõne kanalisatsiooniga kõhuseina haava õmblemine . Raske soolepareesi või vistseraalse ja parietaalse kõhukelme väljendunud põletikunähtude esinemisel võib ainult nahk. nahaalune kude. See väldib esiteks kõhuõõnesisese rõhu tõusu kahjulikke tagajärgi esimestel päevadel pärast operatsiooni ja teiseks annab võimaluse teha korduv programmeeritav kõhuõõne puhastamine päeva või kahe jooksul, kui kirurg ei ole rahul desinfitseerimismeetmetega esimese operatsiooni ajal. Mõnikord kantakse selleks kõhuseinale ajutised õmblused või kinnitatakse sellele “tõmblukuga” lukustusseade, mida ei nimetata päris täpselt “laparostoomia” pealepanekuks.

tõeline laparostoomia, kui kõhusein ei ole õmmeldud ja soolestiku silmused on kaetud salvi tampooniga või kui lahtist kõhuhaava ravitakse abakteriaalse keskkonnaga kambrites, saab kasutada ainult erandjuhtudel(mitme vormimata soolefistuli, anaeroobse peritoniiti või kõhuseina flegmoni esinemisel).

Millal sarnased olukorrad arenevad sekundaarselt korduvate sündmuste tagajärjel, mis viivad kõhuseina fikseeritud servadega haava tekkeni, mille põhjaks on sooleaasad, need tuleb eraldada otsesest kokkupuutest väliskeskkonnaga. Sel eesmärgil kaetakse soolestiku silmused pärast lühiajalist ettevalmistamist vees lahustuvate salvidega desinfitseerivate sidemetega lõhestatud perforeeritud (dermotoomi) vaba autoskin klapiga. Sellise tehnika tulemusena tekkinud kõhuseina vale ventraalse songa kahjustus "kompenseeritakse", vältides patsiendi surma laialt levinud peritoniidi või mitme peensoole fistulite tekke tõttu.

Viimastel aastatel arengu tõttu endovideokirurgilised tehnoloogiad Nende abiga sai võimalikuks kõhuõõne programmeeritud või näidustatud korduv kanalisatsioon pärast laialt levinud peritoniidi operatsiooni, ilma relaparotoomiat kasutamata. Selleks otstarbeks saadaval olevad spetsiaalsed liftid võimaldavad vältida vajadust massilise gaasi sissepuhumiseks kõhuõõnde ning edukalt teostada kõhuõõne erinevate osade revisjoni ja sanitaarhooldust.

Hea toitumise tagamine operatsioonijärgse perioodi kataboolses faasis näeb ette koos kaasaegsete parenteraalse toitumise tehnoloogiate kasutuselevõtu meetodite varajane enteraalne toitumine spetsiaalsete toitekoostiste ja samaaegse seedetrakti ensüümide sisseviimise abil. Kui sondiga toitmine on võimatu (peritoniidi allika asukoht kõhuõõne ülemisel korrusel), võib sel eesmärgil kasutada jejunumi esialgsetes osades enterostoomiat (see on võimalik ka endovideokirurgilise tehnika abil).

Operatsioonijärgsel perioodil omistatakse suurt tähtsust nõrgenenud immuunsuse korrigeerimise meetmetele.

Piisav anesteesia.

Koos traditsiooniliste valusündroomi ravimeetoditega narkootiliste ja mitte-narkootiliste analgeetikumide abil kasutatakse pikaajalist epiduraalanalgeesiat lokaalanesteetikumidega, nõelravi analgeesiat, elektroanalgeesiat.

Üks keskseid kohti peritoniidi ja endogeense mürgistuse kompleksravis operatsioonijärgsel perioodil on detox teraapia. Kaasaegsed detoksikatsioonimeetodid jagunevad kahte rühma: kehasisene ja kehaväline.

To kehasisene Siia kuuluvad: enteraalne detoksikatsioon, hemodilutsioon, sunddiurees, peritoneaaldialüüs, enterosorptsioon, kaudne elektrokeemiline vere oksüdatsioon. To kehaväline detoksikatsioonimeetodite hulka kuuluvad: hemodialüüs, hemofiltratsioon, plasmaferees, hemosorptsioon, plasmasorptsioon, lümfosorptsioon, kvantvereteraapia, ksenosplenoperfusioon.