Äge koletsüstiit. Klassifikatsioon. Kliinik. Diagnostika. Diferentsiaaldiagnoos. Ravi. Diferentsiaaldiagnostika Neerud ei ole palpeeritavad

1) Äge pimesoolepõletik. Ägeda pimesoolepõletiku korral ei ole valu nii intensiivne ja mis peamine, see ei kiirgu paremasse õlga, paremasse abaluu jne. Samuti on ägedale pimesoolepõletikule iseloomulik valu migreerumine epigastriumist paremasse niudepiirkonda või kogu kõhupiirkonnas koos koletsüstiidiga on valu täpselt lokaliseeritud parempoolses hüpohondriumis; oksendamine koos pimesoolepõletikuga üksik. Tavaliselt avastatakse palpeerimisel sapipõie paksenemine ja kõhuseina lokaalne lihaspinge. Ortneri ja Murphy märgid on sageli positiivsed.

2) Äge pankreatiit. Seda haigust iseloomustab vöövalu, terav valu epigastriumis. Mayo-Robsoni märk on positiivne. Iseloomulik on see, et patsiendi seisund on raske, ta võtab sundasendi. Määrava tähtsusega diagnoosimisel on diastaasi tase uriinis ja vereseerumis, tõendid on üle 512 ühiku. (uriinis).

Pankrease kanalis olevate kividega on valu tavaliselt lokaliseeritud vasakpoolses hüpohondriumis.

3) Äge soolesulgus. Ägeda soolesulguse korral on valu kramplik, lokaliseerimata. Temperatuuri tõusu pole. Ägeda koletsüstiidi korral puuduvad suurenenud peristaltika, helinähtused (“pritsmete müra”), obstruktsiooni radioloogilised tunnused (Kloiberi kausid, mängusaalid, pinnate sümptom).

4) Mesenteeria arterite äge obstruktsioon. Selle patoloogiaga tekivad püsiva iseloomuga tugevad valud, kuid tavaliselt on need selgelt väljendunud, vähem hajusad kui koletsüstiidi korral (hajutumad). Kindlasti on anamneesis kardiovaskulaarsüsteemist pärit patoloogia. Kõht on palpatsiooniks hästi ligipääsetav, ilma tõsiste kõhukelme ärritusnähtudeta. Määravaks on radioskoopia ja angiograafia.

5) Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand. Mehed kannatavad selle all sagedamini, naised aga koletsüstiidi all. Koletsüstiidi korral on iseloomulik rasvase toidu talumatus, sagedased iiveldus ja halb enesetunne, mida ei juhtu mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandiga; valud paiknevad paremas hüpohondriumis ja kiirguvad paremasse abaluu jne, haavandiga kiirgub valu peamiselt selga. Erütrotsüütide settimine kiireneb (haavandiga - vastupidi). Haavandilise anamneesi ja tõrva väljaheidete olemasolu selgitavad pilti. Röntgenikiirgus kõhuõõnes leiame vabu gaase.

6) Neerukoolikud. Pöörake tähelepanu uroloogilisele ajaloole. Neerupiirkonda uuritakse hoolikalt, Pasternatsky sümptom on positiivne, diagnoosi selgitamiseks tehakse uriinianalüüs, ekskretoorne urograafia, kromotsüstograafia, kuna neerukoolikud põhjustavad sageli sapiteede koolikuid.

Vaata ka

Narkomaania Venemaal on oht rahvale
Narkomaania (kreeka keeles narkē - tuimus, uni + maania - hullus, kirg, külgetõmme) - kroonilised haigused, mis on põhjustatud meditsiiniliste või mitteravimite kuritarvitamisest ...

Mõned laste neerupealiste füsioloogia ja patoloogia tunnused.
Varases, koolieelses ja algkoolieas lastel on täiskasvanutega võrreldes vähenenud 17-hüdroksükortikosteroidide (vt) eritumine, mis peegeldab hüdrokortisooni sekretsiooni N. kortikaalse aine poolt. ...

Sapikivitõve, kalkulaalse koletsüstiidi peamised kliinilised ilmingud: teravad valud paremas hüpohondriumis, mis on seotud rasvaste ja vürtsikute toitude tarbimisega, iiveldus, kibe röhitsemine. Kuna kivid sapipõies ei ilmu tavaliselt subjektiivselt, tuleks läbi viia kalkulaalse koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika. Seda eristatakse järgmiste haigustega:

1) Äge pimesoolepõletik. Ägeda pimesoolepõletiku korral ei ole valu nii intensiivne ja mis peamine, see ei kiirgu paremasse õlga, paremasse abaluu jne. Samuti on ägedale pimesoolepõletikule iseloomulik valu migreerumine epigastriumist paremasse niudepiirkonda või kogu kõhupiirkonnas koos koletsüstiidiga on valu täpselt lokaliseeritud parempoolses hüpohondriumis; oksendamine koos pimesoolepõletikuga üksik. Tavaliselt avastatakse palpeerimisel sapipõie paksenemine ja kõhuseina lokaalne lihaspinge. Ortneri ja Murphy märgid on sageli positiivsed.

2) Äge pankreatiit. Seda haigust iseloomustab vöövalu, terav valu epigastriumis. Mayo-Robsoni märk on positiivne. Iseloomulik on see, et patsiendi seisund on raske, ta võtab sundasendi. Määrava tähtsusega diagnoosimisel on diastaasi tase uriinis ja vereseerumis, tõendid on üle 512 ühiku. (uriinis).

Pankrease kanalis olevate kividega on valu tavaliselt lokaliseeritud vasakpoolses hüpohondriumis.

3) Äge soolesulgus. Ägeda soolesulguse korral on valu kramplik, lokaliseerimata. Temperatuuri tõusu pole. Ägeda koletsüstiidi korral puuduvad suurenenud peristaltika, helinähtused (“pritsmete müra”), obstruktsiooni radioloogilised tunnused (Kloiberi kausid, mängusaalid, pinnate sümptom).

4) Mesenteeria arterite äge obstruktsioon. Selle patoloogiaga tekivad püsiva iseloomuga tugevad valud, kuid tavaliselt on need selgelt väljendunud, vähem hajusad kui koletsüstiidi korral (hajutumad). Kindlasti on anamneesis kardiovaskulaarsüsteemist pärit patoloogia. Kõht on palpatsiooniks hästi ligipääsetav, ilma tõsiste kõhukelme ärritusnähtudeta. Määravaks on radioskoopia ja angiograafia.

5) Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand. Mehed kannatavad selle all sagedamini, naised aga koletsüstiidi all. Koletsüstiidi korral on iseloomulik rasvase toidu talumatus, sagedased iiveldus ja halb enesetunne, mida ei juhtu mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandiga; valud paiknevad paremas hüpohondriumis ja kiirguvad paremasse abaluu jne, haavandiga kiirgub valu peamiselt selga. Erütrotsüütide settimine kiireneb (haavandiga - vastupidi). Haavandilise anamneesi ja tõrva väljaheidete olemasolu selgitavad pilti. Röntgenikiirgus kõhuõõnes leiame vabu gaase.

6) Neerukoolikud. Pöörake tähelepanu uroloogilisele ajaloole. Neerupiirkonda uuritakse hoolikalt, Pasternatsky sümptom on positiivne, diagnoosi selgitamiseks tehakse uriinianalüüs, ekskretoorne urograafia, kromotsüstograafia, kuna neerukoolikud põhjustavad sageli sapiteede koolikuid.

I Konservatiivne ravi.

Näidustused:

üksikud kivid;

Kivi maht ei ole suurem kui pool sapipõiest;

lupjunud kivid;

Toimiv sapipõis.

Konservatiivne ravi on järgmine:

a) Dieet. Dieedist on vaja välja jätta vürtsid, hapukurk, suitsuliha, vürtsikas, praetud, rasvane toit. Võtke toitu väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas. Soola tarbimist soovitatakse piirata 4 g-ni päevas. Alkohol on rangelt välistatud. Antibiootikumid remissiooni ajal ei ole näidustatud.

b) Kasutatakse mineraalvett.

c) UHF - sapipõie piirkonna teraapia, diatermia ja induktotermia, samuti mudaravi.

d) Tuima, korduva või püsiva valu esinemisel paremas hüpohondriumis interiktaalperioodil on soovitatav läbi viia ravikuur atropiini, no-shpa, papaveriiniga. Tehke maksa ümarsideme blokaad.

e) Litolüütiline meetod põhineb sapikivide lahustamisel. Chenodeoksükoolhapet kasutatakse litolüütikumina. Mõjutatud on ainult sapikivid. Ravi kestus on 1-1,5 aastat. Pärast ravimi kasutamise katkestamist on mõnel juhul võimalik kivide uuesti moodustumine.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Sapipõie kivid koos muu koletsüstiidiga (K80.1)

Gastroenteroloogia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjon
nr 23 12.12.2013

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit on põletikuline haigus, mis põhjustab sapipõie seina kahjustusi ja sapiteede motoorset tooni häireid, millega kaasneb sapikivide esinemine sapipõieõõnes. Eluase ja kommunaalteenused on üks sapikivitõve ilmingutest.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon
Etappide kaupa

Kliiniline klassifikatsioon

Koos vooluga
- asümptomaatiline (latentsed)
- sümptomaatiline

Staadium sapikivide olemasolu järgi
- sapiteede muda (prestone)
- kivi(d) (kivi)*

Kivide arv
- vallaline
- mitu

Lokaliseerimine
- sapipõis
- sapijuhad**

Tüsistused

Koletsüstiit:
- vürtsikas
- krooniline

Äge koletsüstiit:
- sapipõie empüeem
- perivesikaalne abstsess
- sapipõie või tsüstilise kanali äge perforatsioon
- sapipõie fistul
- sapipõie vesitõbi

Kolangiit:
- vürtsikas
- krooniline

Mehaaniline kollatõbi
- Oddi sapijuha striktuurid ja sulgurlihas
- Mirizzi sündroom
- ühise sapijuha perforatsioon
- ühise sapijuha fistul
- kolangiogeensed abstsessid
- sapikividest tingitud soolesulgus
- sapiteede pankreatiit

* Kivistaadi nimetus ei sisaldu diagnoosis, näidatakse ainult selle tunnuseid sapikivide arvu ja asukoha osas.
** Võimalusel märkige milline

Diagnostika

Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Põhilised diagnostilised meetmed
- Üldine vereanalüüs
- Üldine uriinianalüüs
- Kapillaarvere hüübimisaeg
- Koagulogramm
- Bilirubiin ja selle fraktsioonid
- AST määratlus
- ALT määratlus
- Uurea ja kreatiniini määramine
- Üldvalgu ja valgufraktsioonide määramine
- Vere kolesterooli määramine
- Veresuhkru määramine
- Mikroreaktsioon
- HIV
- HbsAg, HCV-vastane
- Koprogramm
- Vere amülaasi määramine
- Leeliselise fosfataasi määramine
- Veregrupi ja Rh faktori määramine
- EKG
- Tavaline rindkere röntgen
- hepatoduodenaalse tsooni ja kõhuõõne organite ultraheli
- EFGDS
- Terapeudi külastamine

Täiendavad diagnostilised meetmed:
- Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine
- CT skaneerimine
- Magnetresonantskolangiograafia
- Hepatobiliostsintigraafia
- ERCP
- Kaksteistsõrmiksoole sisu bakterioloogiline, tsütoloogiline ja biokeemiline uurimine

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:

Sapiteede düspepsia korral:
- isutus;
- kibeduse ja kuivuse tunne suus;
- iiveldus hommikul või pärast teatud tüüpi toidu söömist, mõnikord sapi oksendamine, mis ei too leevendust;
- puhitus, lahtine väljaheide koos kalduvusega kõhukinnisusele.

Mõõdukalt tugeva kõhuvalu sündroomiga
- tuim valutav valu või pideva iseloomuga raskus- või survetunne kõhu paremas ülemises kvadrandis, mida süvendab sügav hingamine, vasakpoolses asendis, väheneb sundasendis - paremal küljel jalgadega kõhu külge tõmmatud.

Sapikoolikute rünnak
- rünnak tekib ootamatult, täieliku heaolu taustal, tavaliselt õhtul või öösel. Seda iseloomustab terav spasmiline valu, mida patsiendid kirjeldavad kui lõikamist, rebimist või torkimist. Valu intensiivsus mõne minuti jooksul suureneb maksimumini. Patsient viskleb voodis, ei leia kannatusi leevendavat asendit, oigab, karjub valugrimassiga näol. Võib-olla valušoki areng. Mõnikord on rünnaku ajal valulikud aistingud kõikuvad intensiivsuses.
- suurenenud higistamine, tahhükardia, iiveldus, kerge sapi oksendamine, mis ei anna leevendust, puhitus
- valu paremas hüpohondriumis, kõige sagedamini sapipõie või epigastimaalse piirkonna projektsioonis, tüüpilise kiiritusega mööda paremat kehapoolt - selg ja üles - abaluu all, rangluu ja supraklavikulaarne piirkond, õlg, kael ja lõualuu . Harvem kiirgub valu vasakule – rinnaku taha, südame piirkonda, simuleerides (või provotseerides) stenokardiahoo (S.P. Botkini stenokardia ehk koletsüstokardiaalne sündroom)
Sapikoolikute rünnaku kestus varieerub 15 minutist 5 tunnini.Rünnaku lõpus on patsiendil mõnda aega ebameeldiv tunne maksas. Valu kordub erinevate ajavahemike järel.
Mõni aeg pärast sapiteede koolikutega seotud valu taandumist võivad ilmneda obstruktiivse kollatõve tunnused. Tüsistusteta sapikivitõve korral on kollatõbi lühiajaline. Patsiendid märgivad sklera ja naha kerget kollasust, uriini lühiajalist tumenemist ja väljaheidete värvimuutust.

Füüsiline läbivaatus:
- tugev palpatsioonivalu epigastriumis ja paremas hüpohondriumis, mis kiirgub ülespoole, paremale õlale, kaelale ja seljale parema abaluu alla,
- puhitus,
- valu palpeerimisel sapipõie punktis.
- mõõdukas tahhükardia (kuni 100 lööki minutis).
- naha ja kõvakesta ikteriline värvus
- obstruktiivse kollatõve tüüpiline pilt: uriin muutub tumedaks, vahutab, rooja värvub, ilmneb püsiv nahasügelus, mis jätab patsiendi une, naha kriimustus.
- kui Vateri nibuses on kivi kahjustatud, lokaliseeritakse valu epigastriumis, kiiritades selga ja mõlemat hüpohondrit.
- rünnaku ajal või vahetult pärast seda muutub uriin tumedaks (sapipigmentide eraldumine verre ja uriini)
- palavik (kuni 39-40 ° C) koos tohutute külmavärinate ja higistamisega
- piiratud lihaspinge paremas hüpohondriumis ja terav valu selle piirkonna palpeerimisel.
- positiivne phrenicuse sümptom (Mussi-Georgievsky sümptom), Ortneri ja Murphy sümptomid
- palpeeritakse pinges, teravalt valutava sapipõie põhja
- põletikulise protsessi progresseerumisega täheldatakse lokaalse peritoniidi nähtusi
- mõnikord palpeeritakse paremas hüpohondriumis valulik infiltraat ilma kohalike kõhukelme ärritusnähtudeta
- Shchetkin-Blumbergi sümptom koos sapipõie perforatsiooniga või moodustunud perivesikaalse abstsessi läbimurdega.

Laboratoorsed uuringud
- Ägeda koletsüstiidi või kolangiidi vere üldanalüüsis tuvastatakse neutrofiilne leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR-i kiirenemisega.
- Uriini üldanalüüsis MF-ga tuvastatakse sapipigmendid.
- MF-i korral suureneb üldbilirubiini tase selle otsese fraktsiooni tõttu
- Maksapuudulikkuse sümptomitega, aminotransferaaside (AlT ja AST) taseme tõus, aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine, hüperkolesteroleemia, hüpoproteineemia ja düsproteineemia. Koagulogramm võib näidata protrombiini ja trombiini aja pikenemist
- Pankrease protsessis osalemisel - amülaasi ja vere glükoosisisalduse tõus.

Instrumentaaluuringud
Ultraheli on sapikivitõve diagnoosimise peamine meetod.
Suuõõne koletsüstograafia võimaldab hinnata sapipõie funktsionaalset seisundit, kivide radiolutsentsi ja nende lupjumise astet. See teave on äärmiselt oluline patsientide valimisel litolüütilise ravi ja kehavälise litotripsia (ECLT) jaoks.
Intravenoosne kolegraafia võimaldab saada selget pilti mitte ainult sapipõiest, vaid ka ekstrahepaatilistest sapiteedest.
ERCP aitab selgitada sapiteede seisundit.
Hepatobiliostsintigraafia võimaldab kahtlustada kivide või striktuuride esinemist neis, hinnata sapipõie ja maksarakkude funktsionaalset seisundit.
Näidustused ekspertide nõustamiseks:
Onkoloogi konsultatsioon sapiteede või kõhunäärmepea vähi kahtluse korral.

Diferentsiaaldiagnoos

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:sapipõie kirurgiline eemaldamine, kivide eemaldamine (või lahustamine) sapiteedest, tingimuste loomine sapi takistamatuks väljavooluks

Ravi taktika:

Mitteravimite ravi

Seda kasutatakse tüsistusteta sapikivitõve korral.
1) Une ja puhkuse järgimine, negatiivsete emotsioonide välistamine.
2) Dieet number 5

Ravi

Suukaudne litolüütiline ravi.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapslit) üks kord enne magamaminekut.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapslit) üks kord enne magamaminekut.
Need ravimid ei toimi pigmendikividele, sellist ravi tehakse ainult kaltsineerimata kividega patsientidel.

Litotripsia
Koletsüstolitiaasiga (haiguse sümptomaatilise ja asümptomaatilise vormiga) patsientide valikukriteeriumid litotripsia jaoks:
1) üksikud ja vähesed (2-4) kivid, mis hõivavad vähem kui 1/2 sapipõie mahust;
2) säilinud sapipõie kontraktiilne-evakuatsioonifunktsioon.
Litotripsia vastunäidustused:
1) hulgikoletsüstolitiaas, mis hõlmab rohkem kui 1/2 sapipõie mahust;
2) kaltsineeritud kivid;
3) sapipõie kontraktiil-evakuatsioonifunktsiooni vähenemine
4) "puudega" sapipõis;
5) sapiteede kivid ja sapiteede ummistus;
6) enteraalse litolüüsi teostamise võimatus pärast kivide purustamist (gastroduodenaalhaavand, allergia);
7) rasedus.
Litotripsia kombineeritakse tavaliselt litolüütilise raviga.
Ägeda sapikivitõve rünnakuga (maksakoolikud) patsientidele määratakse spasmolüütilised ja valuvaigistavad ravimid, kuni valu kaob.
3) Papaveriin (spasmoodiline) 10-20 mg; in / m, s / c või / in; süstide vaheline intervall on vähemalt 4 tundi.
4) No-shpa (spasmoodiline) 40-80 mg IV aeglaselt, maksimaalne ööpäevane annus on 120 mg
5) Platifilliin (spasmoodiline) 1-2 ml 0,2% s / c lahust. maksimaalne ööpäevane annus on 0,03 g.
6) Atropiin (spasmoodiline) 0,25-1 mg 1-2 korda päevas i/m, s/c või i/v; maksimaalne ööpäevane annus on 3 mg.
7) Baralgin (valuvaigisti + spasmolüütikum) manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt (väga aeglaselt!) 5 ml (vajadusel korratakse süste 6-8 tunni pärast). Päevane annus 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% või 25% lahust i/m või i/v 2-3 korda päevas; mitte rohkem kui 2 g päevas.

Terapeutilise toime tugevdamiseks võib spasmolüütikume kombineerida valuvaigistitega. Haiglas toime puudumisel kasutavad nad novokaiini blokaadi.

Põletikuliste protsesside esinemisel sapiteedes kasutatakse antibiootikumravi. Sel juhul tuleks kasutada ravimeid, mis on võimelised toimima etioloogiliselt oluliste mikroorganismide vastu ja tungivad hästi sapi.

Valitud ravimid:
1) Tseftriaksoon (tsefalosporiin) IM või IV 1-2 g/päevas (maksimaalselt kuni 4 g päevas) + metronidasool (5-nitroimidasooli derivaat) 1,5-2 g/päevas.
2) Tsefoperasoon (tsefalosporiin) IM või IV 2-4 g/päevas (maksimaalselt kuni 8 g päevas) + metronidasool (5-nitroimidasooli derivaat) 1,5-2 g/päevas.
3) Ampitsilliin/sulbaktaam (kombineeritud penitsilliin) IM või IV 6 g/päevas, maksimaalne ööpäevane annus 12 g/päevas.
4) Amoksitsilliin / klavulanaat (kombineeritud penitsilliin) in / m või / in 3,6-4,8 g / päevas; maksimaalne ööpäevane annus on 6 g.
Alternatiivne režiim:
1) Gentamütsiin või tobramütsiin 3 mg/kg päevas + ampitsillid 4 g päevas + metronidasool 1,5-2 g päevas
2) Netilmitsiin 4-6 mg/kg päevas + metronidasool 1,5-2 g/päevas
3) Tsefepiim 4 g/päevas + metronidasool 1,5-2 g/päevas
4) Fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin 400-800 mg intravenoosselt) + Metronidasool 1,5-2 g/päevas

Ensüümi preparaadid
Samaaegse kroonilise pankreatiidi korral on ette nähtud ensüümpreparaadid (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Creon sees, söögi ajal või pärast sööki. Keskmine annus täiskasvanutele on 150 tuhat ühikut päevas; kõhunäärme eksokriinse funktsiooni täieliku puudulikkusega - 400 tuhat ühikut päevas. Pikaajalisel kasutamisel määratakse samaaegselt rauapreparaate.
2) panzinorm 1 tableti sees söögi ajal 3 korda päevas.
3) pidulik sees, 1 dražee (enterokattega tablett) 3 korda päevas söögi ajal või vahetult pärast sööki.
4) mezim söögi sees, söögi ajal või pärast seda. Keskmine annus täiskasvanutele on 150 tuhat ühikut päevas; kõhunäärme eksokriinse funktsiooni täieliku puudulikkusega - 400 tuhat ühikut päevas.

Hepatotroopne ravi
1) Gepadif täiskasvanutele on ette nähtud 2 kapslit 2-3 korda päevas, olenemata toidu tarbimisest, lastele vanuses 7-14 aastat - 1-2 kapslit 2-3 korda päevas. Ravikuur on vähemalt 2 kuud. Sõltuvalt haiguse tõsidusest korratakse ravikuuri 2-3 korda aastas. Parenteraalselt manustatakse ravimit intravenoosselt. Päevane annus täiskasvanule on 1 viaal. Enne manustamist tuleb viaali sisu lahustada 400-500 ml 5% dekstroosi (glükoosi) lahuses. Glükoositalumatuse korral võib viaali sisu lahjendada 20 ml süstevees, manustada intravenoosselt aeglaselt, joana.
2) Heptral sees, in / m, in / in. Intensiivravis - esimese 2-3 ravinädala jooksul määratakse intravenoosselt (väga aeglaselt) või intramuskulaarselt 400-800 mg / päevas; pulber lahustatakse ainult spetsiaalses lahustis (L-lüsiini lahus). Säilitusraviks - sees 800-1600 mg / päevas söögikordade vahel.

Muud tüüpi ravi - ei

Kirurgiline sekkumine

Kirurgiliste sekkumiste tüübid:
1) Laparoskoopiline koletsüstektoomia
2) Koletsüstektoomia minilaparotoomilisest juurdepääsust
3) Traditsiooniline koletsüstektoomia
4) Traditsiooniline koletsüstektoomia koos koledoki intraoperatiivse drenaažiga Pikovski järgi (induratiivse pankreatiidiga); kolangiidi esinemisel - Vishnevski või Keri järgi.
5) EPST eraldi operatsiooniliigina või kombinatsioonis koletsüstektoomia ja koledokotoomiaga.
6) Kastmed.

Ägeda kalkulaarse koletsüstiidi korral tehakse pärast patsiendi ettevalmistamist koletsüstektoomia erakorraliselt ja hilinenud viisil: esimese 2-3 päeva jooksul alates haiguse algusest laparoskoopilise meetodiga, tehniliste raskustega - avatud meetodiga. Erakorraline operatsioon on näidustatud peritoniidi sümptomite korral, pinges suurenenud sapipõie ja peritsüstilise infiltraadi esinemise korral. Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi korral algab operatsioon laparoskoopiaga. Kui hepatoduodenaalne tsoon on terve, jätkatakse operatsiooni laparoskoopiliselt.

Koletsüstektoomia näidustused laparoskoopilise tehnikaga:
- Krooniline kalkuloosne koletsüstiit;
- sapipõie polüübid ja kolesteroos;
- äge kalkuloosne koletsüstiit (esimese 2-3 päeva jooksul alates haiguse algusest);
- Krooniline kalkuloosne koletsüstiit;
- asümptomaatiline koletsüstolitiaas (suured ja väikesed kivid).

Kui ühine sapijuha on laienenud ja sisaldab hambakivi, tehakse laparotoomia, klassikaline koletsüstektoomia ja koledokhotoomia koos hambakivi ekstraheerimisega, mõnel juhul ka CDA. Näidustused CDA kehtestamiseks: sapikivitõbi või pahtlilaadsete masside ja liiva olemasolu sapiteedes; ühise sapijuha distaalse osa cicatricial ahenemine üle mitme sentimeetri koos Vateri papilla stenoosiga; maksa- ja ekstrahepaatiliste sapiteede laienemine koos nende seinte paksenemisega; kroonilise induratiivse pankreatiidi tõttu ühise sapijuha terminaalse osa ummistus. CDA kasutamise vastunäidustused: duodenostaas; kaksteistsõrmiksoole cicatricial ja haavandiline deformatsioon; laienemata, õhukeseseinaline või sklerootiliselt muutunud ühine sapijuha; ühise sapijuha ummistus anastomoosi kavandatud asukoha kohal.
Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi antibakteriaalne, infusioon, hepatotroopne ja sümptomaatiline ravi.

Ärahoidmine

Postoperatiivsete tüsistuste vältimiseks on vaja ette näha:
- patsientide täielik läbivaatus, kaasuva patoloogia tuvastamine ja selle korrigeerimine operatsioonieelsel perioodil.
- hepatotroopne ravi operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil
- Piisav antibiootikumravi operatsiooni ajal ja pärast seda
- komplitseeritud sapikivitõvega patsientide õigeaegne hospitaliseerimine
- õigeaegne kirurgiline sekkumine keerulise sapikivitõve korral
- kõhuõõne põhjalik kanalisatsioon
- rinnavähi sapiteede dekompressioon peaks toimuma varakult ja vastavalt kiireloomulistele näidustustele

GSD ennetamine. Esmane - mõju sapikivitõve arengu riskiteguritele:
- kehakaalu järkjärguline vähenemine;
- ärge kasutage fibraate ja gestageene;
- vältige östrogeenravi;
- vältige pikki paastuperioode;
- piirata dieedis kolesteroolirikkaid toite (rups, munakollased, kaaviar jne), suurendada kiudainete hulka;

Korduva sapikivitõve ennetamine (sekundaarne ennetamine):
- jätkake ravi pärast kivide lahustumist veel 3 kuud.
- mõju sapikivitõve tekke riskiteguritele

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013

Teave

Protokolli arendajate nimekiri
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich meditsiiniteaduste kandidaat, KazNMU üldkirurgia osakonna dotsent. S.D. Asfendiyarova

Huvide konflikt
Protokolli koostajal puudub rahaline või muu huvi, mis võiks mõjutada arvamuse andmist, samuti ei ole tal mingit seost protokollis märgitud ravimite, seadmete jms müügi, tootmise või levitamisega.

Arvustajad:
Ospanov O.B. - meditsiiniteaduste doktor, Kasahstani Endoskoopiliste Kirurgide Assotsiatsiooni president.

Protokolli läbivaatamise tingimused: pärast 5 aasta möödumist avaldamise kuupäevast

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Ägeda koletsüstiidi äratundmine tüüpilise kliinilise käigus ja õigeaegne haiglaravi ei ole väga keeruline. Diagnoos muutub keeruliseks ebatüüpilise kulgemise korral, kui patomorfoloogiliste muutuste ja nende kliiniliste ilmingute vahel puudub vastavus, samuti keeruliste vormide korral. Diagnostilised vead esinevad 10-15% juhtudest. Kõige levinumad valediagnoosid on äge pimesoolepõletik, äge pankreatiit, mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon, äge soolesulgus, parempoolne püelonefriit või paranefriit, parempoolne alasagara kopsupõletik.

- Ägeda apenditsiidi ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda apenditsiidi ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline ülesanne. See juhtub siis, kui sapipõis on madal, kui see läheb alla paremasse niudepiirkonda ja selle põletik simuleerib ägedat pimesoolepõletikku. Ja vastupidi, pimesoole kõrge subhepaatilise asukoha korral erineb selle põletik kliiniliselt vähe ägedast koletsüstiidist. Nende kahe haiguse eristamiseks tuleks arvesse võtta anamneesi üksikasju. Ägeda koletsüstiidiga patsiendid märgivad sageli, et paremas hüpohondriumis esines valusid enne, kui need tekkisid reeglina pärast rasvaste ja vürtsikute toitude söömist.

Ägeda koletsüstiidi valu on tugevam koos parema õla, abaluu ja supraklavikulaarse piirkonna iseloomuliku kiiritusega. Mürgistuse sümptomid ja põletiku üldine ilming ägeda koletsüstiidi korral on rohkem väljendunud kui ägeda apenditsiidi korral. Kõhu palpeerimisel on võimalik selgemalt tuvastada valu ja kõhuseina pinge lokaliseerimine, mis on iseloomulik igale haigusele. Suur tähtsus on avastatud sapipõie suurenemisel. Ägeda koletsüstiidi korral appendikulaarseid sümptomeid ei määrata. Tehtud ultraheliuuring võimaldab tuvastada ägeda koletsüstiidi tunnuseid ja selle tüsistusi. Kõige keerulisemates diagnostilistes olukordades võimaldab diagnostiline laparoskoopia lahendada kõik kahtlused.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda pankreatiidi diferentsiaaldiagnostika

Ägeda koletsüstiidi ja ägeda pankreatiidi kliinilises pildis on palju ühist, eriti kuna nende haiguste kombinatsioon on võimalik. Mõlema haiguse puhul on algus seotud vigadega toitumises, esinevad epigastimaalsed valud, korduv oksendamine. Ägeda pankreatiidi iseloomulikud tunnused on valu vöö iseloom. Palpatsioonil on suurim valu epigastimaalses piirkonnas, paremas hüpohondriumis, vähem väljendunud kui ägeda koletsüstiidi korral, sapipõie suurenemist ei tuvastata. Ägedat pankreatiiti iseloomustab pankrease ensüümide, peamiselt amülaasi sisalduse suurenemine vereplasmas, samuti diastasuuria. Suur tähtsus diferentsiaaldiagnostikas on ultraheli ja diagnostiline laparoskoopia. Viimane on keerulistes diagnostilistes olukordades ülioluline. Lisaks võimaldab see konkreetse diagnoosi kinnitamisel lahendada raviprobleemi, tehes adekvaatse operatsiooni.

Tulenevalt asjaolust, et ägeda koletsüstiidi korral on seedetrakti häired mõnikord väga väljendunud - korduv oksendamine, puhitus, soole parees koos gaaside ja väljaheidete peetusega - on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika ägeda soolesulguse korral. Diferentsiaaldiagnostikas on abiks see, et ägeda soolesulguse korral on valu sagedamini krampliku iseloomuga. Sellised kliinilised sümptomid nagu "pritsmemüra", resonantsperistaltika, Val'i positiivne sümptom ja muud ägeda soolesulguse spetsiifilised tunnused aitavad samuti kaasa õigele diagnoosile. Otsustava tähtsusega on kõhuõõne mõõdistusradiograafia, mis paljastab Kloiberi kupud.

- Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika koos mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga

Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi ebatüüpilise kulgemise korral, kui perforeeritud auk on kaetud, võib kliiniline pilt sarnaneda ägeda koletsüstiidi omaga. Nendel juhtudel tuleks arvesse võtta mõlemale haigusele iseloomulikke anamneesiandmeid. Perforeeritud haavandi puhul ei ole oksendamine iseloomulik, sagedased põletikunähud haiguse alguses. Olulist abi diagnoosimisel annab röntgenuuring, mis tuvastab perforatsiooni ajal kõhuõõnes vaba gaasi.

- Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika koos neerude põletikuliste haigustega

Ägeda koletsüstiidi kliinilist pilti saab simuleerida parempoolsete neerukoolikute või neerude põletikuliste haigustega (püelonefriit, paranefriit). Nendele haigustele iseloomulik valu nimmepiirkonnas võib kiirguda paremasse hüpohondriumisse. Valu saab määrata kõhu palpeerimisel paremas hüpohondriumis ja nabast paremal. Parema neeru ägedate haiguste korral on valu iseloomulik parempoolse nimmepiirkonna koputamisel, mis on Pasternatsky positiivne sümptom. Patsiendi uurimisel tuleb tähelepanu pöörata uroloogiliste haiguste esinemise anamneesiandmetele, uriinianalüüsile, mis võimaldab tuvastada hematuuriat või põletikule iseloomulikke muutusi (valk, leukotsüturia). Mõnel juhul on kasulik teha ekskretoorset urograafiat, ultraheliuuringut, kromotsütoskoopiat.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda viirushepatiidi diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda viirusliku hepatiidiga võib kaasneda valu paremas hüpohondriumis. Erinevalt ägedast koletsüstiidist võib see haigus paljastada prodromaalse perioodi, olulisi epidemioloogilisi andmeid (kokkupuude hepatiidiga patsientidega, vereülekanne, bioloogiliste toodete manustamine). Hepatiidiga patsiendi uurimisel ei tuvastata reeglina sapipõie suurenemist, infiltraati paremas hüpohondriumis ja kõhukelme nähtusi. Hepatiidi kahtluse korral on oluline uurida maksaensüümide sisaldust vereplasmas.

Viiruslikku hepatiiti iseloomustab transaminaaside taseme pidev tõus. Kuigi need maksaensüümid võivad ägeda koletsüstiidi korral tõusta, taastub 24-48 tunni pärast nende kontsentratsioon normaalsele tasemele ja harvade eranditega jõuavad nende väärtused samale tasemele kui hepatiidi korral.

- Ägeda koletsüstiidi ja mitteviirusliku hepatiidi diferentsiaaldiagnostika.

Kroonilise mitteviirusliku hepatiidi ägenemist alkohoolikutel võib olla kliiniliselt raske eristada ägedast koletsüstiidist. Samal ajal on paremas hüpohondriumis palpatsioonil ka väljendunud valud ja valulikkus. Anamneesi uurides on võimalik paljastada alkoholi kuritarvitamise fakt. Lokaalsed ja üldised põletikunähud ei ole eriti väljendunud. Sageli leitakse hepatomegaaliat. Perifeerse vere leukotsütoos ja plasma transaminaasid on tavaliselt normaalsed või veidi tõusnud. Ultraheli abil tuvastatakse maksa degeneratiivsete ja põletikuliste muutuste olulised tunnused. Eriti täpse diagnoosi saab panna ultraheliga juhitud maksabiopsiaga. Rasketel juhtudel tuleks kasutada diagnostilist laparoskoopiat.

Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika koos ägeda parempoolse kopsupõletiku ja pleuriidiga.

Ägedat parempoolset kopsupõletikku ja pleuriiti iseloomustavad köha, hingamisliigutustega kaasnev valu rinnus. Diferentsiaaldiagnostikas on abiks rindkere auskultatsioon ja löökpillid. Samal ajal ilmneb kopsupõletikule ja pleuriidile iseloomulik hingamise nõrgenemine, vilistav hingamine, löökpillide tooni tuhmus. Rindkere röntgenuuring paljastab kopsukoe infiltratsiooni, vedeliku olemasolu pleuraõõnes.

- Ägeda koletsüstiidi ja ägeda müokardiinfarkti diferentsiaaldiagnostika.

Ägeda müokardiinfarkti diferentsiaaldiagnoos põhineb kliinilistel ja elektrokardiograafilistel andmetel. Erinevalt ägedast koletsüstiidist lokaliseerub ägeda müokardiinfarkti valu rinnaku taga ja rindkere vasakus pooles, millega kaasnevad hemodünaamilised häired. Samal ajal ei ole üldised ja kohalikud põletikunähud iseloomulikud. Otsustava tähtsusega on muutused EKG-s dünaamikas.

Kirurgilised haigused Tatjana Dmitrievna Selezneva

38. Ägeda koletsüstiidi diferentsiaaldiagnostika ja ravi

Diferentsiaaldiagnoos.Ägedat koletsüstiiti tuleb eristada perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavanditest, ägedast pankreatiidist, ägedast pimesoolepõletikust, ägedast koronaarpuudulikkusest, müokardiinfarktist, ägedast soolesulgusest, kopsupõletikust, pleuriidist, mesenteriaalsete veresoonte tromboosist, parema neeru- või parema nefroliidi lokalisatsioonist. kusejuha, samuti maksahaiguste (hepatiit, tsirroos) ja sapiteede düskineesiaga. Sapiteede düskineesiat tuleb eristada ägedast koletsüstiidist, mis on kirurgi jaoks selle haiguse ravis praktilise tähtsusega. Sapiteede düskineesia on nende füsioloogiliste funktsioonide rikkumine, mis põhjustab sapi stagnatsiooni ja hiljem haigust. Düskineesia sapiteedes koosneb peamiselt sapipõie ja ühise sapijuha alumise otsa sulgumisaparaadi häiretest.

Düskineesia hõlmab:

1) atoonilised ja hüpotoonilised sapipõied;

2) hüpertoonilised sapipõied;

3) Oddi sulgurlihase hüpertensioon ja spasm;

4) Oddi sulgurlihase atoonia ja puudulikkus. Kolangiograafia kasutamine enne operatsiooni võimaldab tuvastada nende häirete peamised variandid patsientidel.

Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine võimaldab tuvastada atoonilise sapipõie diagnoosi, kui täheldatakse intensiivselt värvunud sapi ebanormaalselt rikkalikku väljavoolu, mis toimub kohe või alles pärast magneesiumsulfaadi teist või kolmandat manustamist.

Koletsüstograafiaga patsiendi kõhuasendis näitab koletsüstogramm lõtvunud pikliku põie pilti, mis on laienenud ja annab põhjas intensiivsema varju, kuhu kogu sapp koguneb.

Ravi. Kui "äge koletsüstiit" on diagnoositud, tuleb patsient kiiresti hospitaliseerida kirurgilises haiglas. Kõik ägeda koletsüstiidi operatsioonid jagunevad erakorralisteks, kiireloomulisteks ja hilinenud operatsioonideks. Erakorralised operatsioonid viiakse läbi vastavalt elutähtsatele näidustustele seoses sapipõie perforatsiooni, gangreeni või flegmoni selge diagnoosiga, kiireloomuliste operatsioonidega - jõulise konservatiivse ravi ebaõnnestumisega esimese 24–48 tunni jooksul alates haiguse algusest.

Operatsioonid tehakse 5-14 päeva jooksul ja hiljem ägeda koletsüstiidi taanduva ja patsiendi seisundi täheldatud paranemisega, st põletikulise protsessi raskuse vähenemise faasis.

Ägeda koletsüstiidi kirurgilise ravi peamine operatsioon on koletsüstektoomia, mida vastavalt näidustustele täiendab sapiteede väline või sisemine drenaaž. Koletsüstostoomi näidustuste laiendamiseks pole põhjust.

Koledokhotoomia näidustused - obstruktiivne kollatõbi, kolangiit, ühise sapijuha distaalsete osade läbilaskvus, kivid kanalites.