Reuma: jellemzők, tünetek, kezelés. Reuma (reumás láz)

ÉN. Reuma (reumás szívbetegség) maximális aktivitással(III. aktivitási fokozat; az akut reuma szinonimája, folyamatosan visszatérő). A. Klinikai tünetek (szindróma):
a) pancarditis;
b) akut vagy szubakut diffúz szívizomgyulladás;
c) súlyos keringési elégtelenséggel járó szubakut reumás szívbetegség, amely makacsul ellenáll a kezelésnek;
d) szubakut vagy folyamatosan visszatérő reumás szívbetegség akut vagy szubakut polyarthritis, mellhártyagyulladás, hashártyagyulladás, reumás tüdőgyulladás, nephritis, hepatitis, szubkután reumás csomók, erythema annulare tüneteivel kombinálva;
e) chorea az aktivitás kifejezett megnyilvánulásával.

B. A szív méretének fokozódó növekedése, a szívizom kontraktilis funkciójának csökkenése, pleuropericardialis összenövések (röntgenvizsgálat szerint), amelyek regresszión mennek keresztül az aktív antireumatikus terápia hatására.

B. Világos elektrokardiográfiás tünetek (ritmus- és vezetési zavarok), amelyeket nyilvánvaló dinamika és a kezelés hatására fordított fejlődés jellemez.

D. Változások a vérrendszerben: neutrofil leukocitózis - 10 000 felett; ROE - 30 mm felett; C-reaktív fehérje - 3-4 plusz és több; fibrinogenemia - 0,9-1,0% felett; alfa-két-globulinok - 17% felett; gamma-globulinok - 23-25%; vér szeromukoid - 0,8-2,0 egység felett; DPA (difenilamin teszt) - 0,350-0,500 felett.

D. Szerológiai mutatók: az antistreptolysin-0 (ACL-0), az antistreptohialuronidáz (ASH), az antistreptokináz titere 2-3-szor magasabb a normálnál.

E. Megnövekedett kapilláris permeabilitás II-III fokú (ha ennek egyéb lehetséges okait kizárjuk).

II. Reuma (reumás szívbetegség) mérsékelt aktivitással(II. aktivitási fokozat; a szubakut reuma szinonimája)
A. Klinikai tünetek (szindróma):
a) szubakut reumás szívbetegség I., I-II. fokozatú keringési elégtelenséggel kombinálva, lassan reagál a kezelésre;
b) szubakut vagy folyamatosan visszatérő reumás szívbetegség szubakut polyarthritisszel, fibrines mellhártyagyulladással, hashártyagyulladással, nephritissel, gyűrűs erythema-val kombinálva;
c) szubakut polyarthritis;
d) reumás chorea.

B. Radiológiailag megállapított szívméret-növekedés, pleuropericardialis összenövések, regresszió alatt álló aktív antireumatikus terápia hatására.

B. Elektrokardiográfiás tünetek (a P-Q intervallum megnyúlása, ritmuszavarok), coronaritis jelei, rendellenességek koszorúér keringés dinamizmus és eltűnés jellemzi a reumaellenes terápia hatására.

D. Változások a vérrendszerben: neutrofil leukocitózis 8000-10000-en belül; ROE gyorsulás 20-30 mm-en belül; C-reaktív fehérje - 1-3 plusz; a globulinok 11,5-16%-os növekedése az alfa-két globulinoknál és 21-23%-os a gamma-globulinoknál; DPA - 0,250-0,300 között; szeromukoid - 0,3-0,8 egységen belül.

E. Szerológiai vizsgálatok: a streptococcus antitestek, főleg az ACL-0 és az ASG titereinek 1,5-2-szeres emelkedése a normához képest.

E. Fokozott kapilláris permeabilitás II fokú (ha ennek egyéb lehetséges okait kizárjuk).

III. Reuma minimális aktivitással(tevékenység I. fokozat)
A. Klinikai tünetek:
a) elhúzódó-lomha áramú vagy látens reuma (reumás szívbetegség) megőrzött vagy csökkent munkaképességgel; visszatérő reumás szívbetegség esetén egy korábban kialakult szívbetegség hátterében keringési elégtelenség léphet fel különféle fokozatokáltalában rosszul alkalmazható aktív szívterápiára;
b) elhúzódó, lomha vagy látens reumás szívbetegség reumás choreával, agyvelőgyulladással, vasculitissel, továbbá szubkután reumás csomókkal, gyűrűs bőrpírral, tartós ízületi gyulladással kombinálva;
c) reumás chorea.

B. Radiográfiailag primer ambuláns reumás szívbetegséggel, normál vagy enyhén megnagyobbodott szívmérettel; Pleuropericardialis összenövések, amelyek az aktív antireumatikus terápia hatására nehezen visszafordíthatók. Ismétlődő reumás szívbetegség esetén a kialakult szívbetegség hátterében a röntgenkép eltérő lehet, de általában a szív árnyékának kiterjedésével és konfigurációjának megváltozásával, néha pleuropericardialis összenövésekkel, amelyek bár nehezen csökkenthetők az aktív terápia hatására.

C. Az EKG-n cardiosclerosis (postmyocarditis), coronaritis és koszorúér keringési zavarok manifesztációi mutathatók ki; másfajta olyan ritmuszavarok, amelyekre az antireumatikus terápia nehezen reagál. Az elektrokardiográfiás tünetek általában nem kifejezettek, de dinamikusan tartósak az antireumatikus kezelés során.

D. A vérrendszer változásai általában kevések és határozatlanok: az ESR vagy enyhén felgyorsult (ha nincs keringési elégtelenség), vagy normális, vagy akár lelassult (keringési elégtelenség esetén); A C-reaktív fehérje vagy hiányzik, vagy egy pluszban található; a globulinfrakciók (főleg a gamma-globulin) mennyisége kismértékben megnövekszik vagy azon belül színvonalas; DFA a magas normán belül; szeromukoid a normál tartományon belül vagy csökkent.

D. A szerológiai mutatók vagy a magas normán belül vannak, vagy enyhén emelkedtek. Fontos ezeknek a mutatóknak a dinamikája a betegség lefolyása alatt, függetlenül az interkurrens fertőzéstől. A streptococcus antitestek alacsony titere az immunológiai reaktivitás elnyomásával (kimerülésével) járhat, és nem tükrözi a valódi állapotot. Időszakos növekedés a titerek, különösen a fertőzés hiányában a titerek fokozatos emelkedése, a reumás folyamat aktivitásának közvetett megerősítéseként szolgálhatnak.

E. Megnövekedett kapilláris permeabilitás az I fokon belül (ha ennek egyéb lehetséges okait kizárjuk).

Ezek a mutatók a betegség klinikai és anatómiai jellemzőinek vagy szindrómájának szintézisét, a beteg röntgen-, elektrokardiográfiás, fonokardiográfiás vizsgálatának, rutin vérvizsgálatának, biokémiai és szerológiai vizsgálatának, valamint a kapilláris permeabilitás meghatározásának adatait reprezentálják. Az aktivitás meghatározásában domináns a betegség klinikai és anatómiai jellemzői, valamint dinamikája az orvosi megfigyelés és kezelés folyamatában. A reuma aktivitásának megadott mutatói nem tekinthetők egyfajta matematikai képlet, amely feltétel nélkül pontos megoldást ad erre az összetett, többnyire klinikai jellegű problémára. A javasolt séma lényegében ugyanazokat a feladatokat határozza meg az orvos számára, mint N. D. Strazhesko és V. Kh. Vasilenko szerint a keringési elégtelenség szakaszainak osztályozása. Különösen nehéz feladattal kell szembenéznie az orvosnak, amikor minimális aktivitással meghatározza a reuma folyamatának természetét, például visszatérő látens reumás szívbetegség keringési elégtelenséggel. A döntő feltétel A cél elérése érdekében ilyen körülmények között el kell ismerni a betegség teljes klinikai képének és minden laboratóriumi paraméterének dinamikus vizsgálatának eredményeinek alapos elemzését és szintézisét.

Ami a reuma tényleges diagnózisát illeti, itt európai és amerikai szakértők szerint hasznos lehet, diagnosztikai kritériumok Kisel-Jones (D. Jones, 1944) néhány kiegészítéssel. (A fő kritériumok közül a 6. és 7., a továbbiak közül a 6. és 7. kritériumot A. I. Neszterov javasolta).

Kisel-Jones kritériumok. I. Fő: 1) szívgyulladás; 2) sokízületi gyulladás; 3) chorea; 4) noduli rheumatici; 5) erythema annulare; 6) „reumás anamnézis”; 7) ex juvantibus bizonyíték.

II. További: 1) láz; 2) ízületi fájdalom (nem ízületi gyulladás!); 3) leukocitózis; 4) a P-Q intervallum megnyúlása; 5) korábbi streptococcus fertőzés;
6) a vér szerológiai és biokémiai paraméterei; 7) fokozott kapilláris permeabilitás; 8) a betegség egyéb jelei (fáradtság, orrvérzés, hasi fájdalom - hasi szindróma stb.).

A reuma megbízható nozológiai diagnózisához 2-3 fő és több kombinációja további kritériumok Kisel-Jones. Tekintettel azonban a módosított Kisel-Jones-kritériumok gyakorlati alkalmazására, hangsúlyozni kell, hogy bár ez a séma a reuma diagnózisának szilárd alapja, mégis csak egy olyan séma, amely nem tudja figyelembe venni a teljes változatot. klinikai megnyilvánulásai ezt a betegséget, és ezért nem helyettesítheti az orvos klinikai gondolkodását és tapasztalatát. Ezért csak olyan értékes diagnosztikai technikának tekintik, amely segít az orvosnak célirányosan összefoglalni a betegség legfontosabb megnyilvánulásait.

A reuma problémája rendkívül aktuális a modern klinikai gyermekgyógyászatban, hiszen a gyermekkorban kezdődő betegség a fogyatékkal élők számának növekedéséhez vezet a felnőtt lakosság körében, gyakran rokkantságot okozva.

A reuma (Sokolsky-Buyo betegség) az gyakori betegség szervezetet szisztémás elváltozás kötőszöveti gyulladásos természet valamint részvétel a szív- és érrendszer és más szervek folyamatában. Jellemző rá krónikus lefolyásés a gyulladásos válasz granulomatózus kialakulása.

A "reuma" fogalmát Ballonius vezette be az orvosi gyakorlatba 1635-ben, hogy megkülönböztesse a reumában szenvedő migrációs ízületi fájdalmakat a köszvénytől. A "yeita" kifejezés "dagályt" jelent, mivel akkoriban azt hitték, hogy ebben a betegségben a betegséget okozó folyadék az ízületekhez rohan. Megjegyzendő, hogy a hazai és külföldi (főleg német) szakirodalomban korábban elterjedt „reuma” kifejezést ma már egyre kevésbé használják a nemzetközi szakirodalomban és a WHO publikációiban. Ezekben a kiadványokban ezt a betegséget "" reumás láz" (reumás láz). Előnyös azonban a „reuma” kifejezés használata, mivel ez a betegség nosológiai klinikai formájára vonatkozik, nem pedig egyéni tünetére, jelen esetben a lázra.

JÁRVÁNYTAN. Nem is olyan régen a reuma elterjedt volt. De a 60-as évek vége óta a reuma incidenciája fokozatosan csökkent, és mára ezek a számok stabilizálódtak. Az iparosodott országokban a reuma előfordulása kevesebb, mint 5/100 000 lakos évente, i.e. kevesebb, mint 0,005%. BAN BEN fejlődő országok a kedvezőtlen társadalmi-gazdasági körülmények között élő lakosság körében a reuma előfordulása a gyermekek körében eléri a 100/100 000-et (0,1%).

Az iparosodott országokban a reuma előfordulási gyakoriságának csökkenése szerint csökken a reumás szívbetegségek előfordulása. Így a 80-as években a reumás rendellenességek gyakorisága az iskolások körében 0,6-0,7/1000 volt az USA-ban és Japánban. A fejlődő országokban ez a szám 1,6-18,6/1000 között mozog.

A reuma főként gyermekkorban kezdődik és fiatal kor. 3 éves kor alatt és 30 év felett az elsődleges reuma előfordulása rendkívül ritka. Az esetek több mint 70%-a elsődleges morbiditás 8-15 éves korára esik.

A reuma társadalmi jelentőségét a lakosság meglehetősen magas fogyatékossága (az újonnan rokkantnak nyilvánított személyek 5%-a szenved reumás eredetű szívelégtelenségben), a betegség progresszív, ciklikus jellegű lefolyása. Ezért egy nagyon fontos kérdés az racionális bánásmód valamint a megelőzés, a fogyatékosság és az exacerbációk megelőzése.

ETIOLÓGIA. Jelenleg a reuma problémájával foglalkozó kutatók többsége úgy véli, hogy a reuma a szervezet A-csoportú béta-hemolitikus streptococcussal való kölcsönhatás eredménye. sejtfal egy része. Legmagasabb érték humán patológiában az A szerocsoportba tartozó streptococcusok (Streptococcus pyogens) vannak. Ennek a csoportnak a mikroorganizmusai okozzák a reumát. Más szerológiai csoportok (B, C, G, F) streptococcusai ritkán okoznak fertőzést, és nem okoznak reumát.

béta- hemolitikus streptococcus Az A csoport olyan embert okoz fertőző betegségek mint a skarlát, a garatgyulladás vagy a mandulagyulladás, fertőzés bőr (impetigo). De a reuma soha nem fordul elő impetigo után, hanem csak skarlát, garatgyulladás vagy mandulagyulladás után.

Az A csoportú streptococcusok prevalenciája meglehetősen jelentős és széles skálán mozog. Így az A csoportú streptococcus az egészséges iskoláskorú gyermekek 10-50%-ában található a garatban (WHO, 1988). Az A csoportú streptococcus jelenléte a felső légutakban akut streptococcus fertőzés vagy bakteriális hordozás jele lehet. Ezeket az állapotokat az antistreptococcus antitestek titere különbözteti meg. Bakteriohordozó esetén az aktív fertőzéssel ellentétben nem emelkedik az antistreptolysin-0 (ASL-O) titere. BAN BEN különböző országok emelkedett ASL-0 titer a klinikailag egészséges gyermekek 15-69%-ában található, ami korábbi streptococcus fertőzésre utal.

A gyermekek reuma streptococcus okozta etiológiájának igazolására használja a következőket:

1) a reuma klinikai tünetei 2-3 héttel az A csoportú béta-hemolitikus streptococcus által okozott garatfertőzés után jelentkeznek;

2) a streptococcusok a reumás betegek 65%-ában fordulnak elő szájüreg, és az aktív fázisban lévő vérben a betegek 80% -ában kimutatják a streptococcus elleni antitesteket;

3) a reumás betegek vérében a streptococcus elleni antitesteket nagyon magas titerben határozzák meg;

4) éles visszaesés a reuma megbetegedése és kiújulása bicillin profilaxis után.

Meg kell jegyezni, hogy az A csoportú streptococcusoknak csak bizonyos szerotípusai rendelkeznek "reumatogén" potenciállal. A reumás betegeknél gyakrabban fordul elő az alábbi tíz M-típusú A-csoportú streptococcus: 1,3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29. A „reumatogenitás” fogalma a a streptococcusok biológiai tulajdonságai, amelyek különböző összetevői reumához vezető kóros reakciók kialakulását idézik elő.

Bár a streptococcusok a reuma etiológiai tényezőjeként szolgálnak, a klasszikus szemszögből nem kórokozói a reumának. fertőző patológia, hiszen a torokfájáson vagy akut torokgyulladáson átesett emberek mindössze 0,2-0,3 3%-a betegszik meg reumában.

PATOGENEZIS. Jelenleg a reuma patogenezisének toxikus-immunológiai hipotézise általánosan elismert. A reuma kialakulásában számos mechanizmus létezik, amelyek a betegség patogenezisének toxikus-immunológiai koncepciójának keretein belül kapcsolódnak egymáshoz.

1. Toxikus mechanizmus - a reuma kialakulása a streptococcusok exo- és endotoxinjainak (sztreptolizin-O és S, streptohialuronidáz stb.) sejtekre és szövetekre gyakorolt ​​közvetlen hatásával jár. Ez az eritrociták hemolíziséhez (a toxikus gyűrűs erythema kialakulásával), a lizoszómák pusztulásához és a proteolitikus enzimek felszabadulásához vezet, amelyek a kötőszöveti mukopoliszacharidok depolimerizációját és a kapillárisok permeabilitásának károsodását okozzák. Az eredmény az alapanyag és a prokollagén váladékozása és duzzanata.

Ezenkívül a sztreptolizin-0 kardiotrop aktivitással rendelkezik, és leválasztja az oxidatív foszforilációt a szívizomban.

Ezek a változások megfelelnek a betegség patomorfológiai stádiumának, amelyet "nyálkás duzzanatnak" neveznek. Ebben a szakaszban a változások visszafordíthatók, kezeléssel a kötőszövet szerkezete teljesen helyreállítható.

2. A keresztreaktív reakciók mechanizmusa abból adódik, hogy a streptococcus antigének keresztreakcióba lépnek a szívizom antigénjeivel, a szarkolemmával, az atrioventricularis köteg összetevőivel stb.

Ezenkívül a streptococcus különböző komponensei ellen képződő antitestek a szív szöveteivel (szívizom), a szívbillentyűinek glikoproteinekjeivel, az agy caudatusa és subthalamicus magjainak neuronjainak citoplazmatikus antigénjeivel is reagálnak.

Ezek a keresztreakciók helyi gyulladáshoz vezetnek a különböző szervekben, ami szívizomgyulladást, szívbillentyű-endocarditist és choreát okoz.

3. Az immunkomplex mechanizmus antistreptococcus antitestek képződésével és immunkomplexek képződésével jár, amelyek a kapillárisok, artériák alapmembránján és az ízületi membránon lerakódva azok károsodását okozzák. Ez a mechanizmus a kapillárisok permeabilitásának növekedéséhez, a vérlemezke-aggregációhoz és a fibrinhez kapcsolódó mikrotrombusok kialakulásához vezet. Ennek a mechanizmusnak a részvétele következtében reumás betegeknél vasculitis és synovitis figyelhető meg, ami polyarthritishez vezet.

Ezenkívül a megnövekedett érpermeabilitás, a váladékozás és a kötőszövet destruktív változásai hozzájárulnak a fibrinoid képződéséhez, amely gócok formájában rakódik le a szövetekben. Ez megfelel a patomorfológiai változások második szakaszának - a fibrinoid duzzanat (vagy nekrózis) szakaszának. Az ebben a szakaszban bekövetkező változások visszafordíthatatlanok.

4. Autoimmun mechanizmus - a T-limfociták szabályozó funkciójának megsértése és a B-limfociták hiperergikus reakciója következtében reumás betegekben autoantitestek keletkeznek a szövetkárosodás hatására. Reagálnak a myocardialis fibrillákkal, nekrózist okoznak és súlyosbítják a szívizomgyulladást.

A lerakódás helyén fokozódik a fibroblasztokat stimuláló limfokinek termelése. Ez reumás granuloma (Ashoff-Talalaev granuloma) kialakulásához vezet, amely megfelel a patomorfológiai változások harmadik szakaszának - granulomatózisnak.

Az utolsó patomorfológiai szakasz a kötőszövet szklerózisa és hyalinosisa. Ebben a szakaszban jelentkeznek a reumás csomók.

A reumás folyamat kialakulásának fenti mechanizmusai az elsődleges reumás betegeknél figyelhetők meg. A reuma későbbi rohamaival ezeknek a mechanizmusoknak az aránya megváltozik.

OSZTÁLYOZÁS. A reuma klinikai megnyilvánulásainak sokfélesége és az ebből adódóan a betegség megértésének és kezelésének differenciált megközelítésének igénye meghatározza a betegség egységes osztályozásának szükségességét.

Az első kísérletet a reuma osztályozására 1934-ben az All-Union Antireumatic Committee tette. Majd a reumatológiai ismeretek és elképzelések fejlesztése kapcsán a besorolás többszöri átdolgozására, kiegészítésére is sor került. Jelenleg az 1964-ben a Reuma és Infectarthritis Osztályozásáról szóló Össz-Uniós Szimpóziumon (Moszkva) jóváhagyott besorolási változat és a Szovjetunió Orvostudományi Akadémia akadémikusa, A. I. javaslatai alapján. Neszterov (33. táblázat).

E besorolás szerint a reuma klinikai képében két fázist különböztetnek meg: aktív és inaktív, a gyulladásos folyamat aktivitását pedig azok súlyosságától függően három aktivitási fokozat jellemzi: I., II. és III. Az alábbiakban részletesebben ismertetjük a tevékenység kritériumait.

A klinikai és anatómiai elváltozástól függően a szív elváltozásának jellege (primer reumás carditis, recidiváló reumás szívbetegség, nyilvánvaló szívelváltozások nélküli reuma javallt, míg a defektus meglétét megállapítják és a billentyűt reumásnak nevezik myocardiosclerosis) és más szervek és rendszerek (polyarthritis, serositis, chorea, encephalitis, vasculitis, nephritis, hepatitis, tüdőgyulladás stb.).

A besorolás a betegség lefolyásának jellegét is jelzi: akut, szubakut, elhúzódó (lomha), folyamatosan visszatérő, látens.

Akut lefolyás - a folyamat akutan kezdődik, azzal gyors fejlődés klinikai tünetek, általában maximális aktivitással. A klinikai megnyilvánulások elsősorban az exudatív gyulladás a szívben és más rendszerekben egyaránt. A betegek pontosan beszámolhatnak a betegség kezdetének időpontjáról. Az aktív fázis időtartama legfeljebb 8 hét.

Szubakut lefolyás - a betegség fokozatosan kezdődik, és a gyulladásos folyamat aktivitása nem haladja meg a II fokot. Ez a betegség leggyakoribb lefolyása. A betegség kezdete nem egyértelmű, a megkérdezések során a betegek nehezen tudják megnevezni még a betegség kezdetének hónapját is. Az aktív fázis időtartama 2-4 hónap. A terápia eredményeit nem mindig lehet pontosan meghatározni.

Az elhúzódó, lomha lefolyást fokozatosan kezdődő, minimális aktivitás jellemzi, amely a folyamatos kezelés ellenére is hosszú ideig fennáll, de a klinikai és laboratóriumi paraméterek nyilvánvaló változása nélkül.

Folyamatosan recidiváló lefolyás - ezzel minden következő visszaesés akkor következik be, mielőtt az előző exacerbáció inaktív fázisba kerülne. Ez a reuma legsúlyosabb, legrosszabb lefolyása. Jellemző a szívbetegség, a keringési elégtelenség kifejeződik. A komplex terápia átmeneti hatást ad, a relapszusok általában már a folyamatban lévő kezelés hátterében jelentkeznek.

(A.I. Neszterov, 1964)

A látens lefolyást a betegség látens, nehezen kimutatható lefolyása jellemzi, de a betegség tünetmentessége ellenére friss reumás granulomákat észlelnek, és jellemző a szívbillentyű-betegség „véletlen” felismerése is (Talalaev meghatározása szerint - " járóbeteg forma"reuma).

Az osztályozás a vérkeringés állapotát is jelzi. A reumás betegek keringési elégtelenségének négy fokozata van (G. F. Lang szerint):

H0 - nincs keringési elégtelenség, nincsenek objektív és szubjektív jelei a funkcionális keringési zavaroknak;

HI - 1. fokú keringési elégtelenség: a keringési elégtelenség jelei nyugalomban hiányoznak, és fizikai megterhelés (séta, guggolás stb.) során jelentkeznek légszomj és tachycardia formájában;

HII - II fokú keringési elégtelenség, tüdőpangás ill nagy kör keringés:

HIIA - a változások kevésbé kifejezettek (pangás a tüdőben, a máj mérsékelt megnagyobbodása, a lábfej duzzanata a nap végére);

HIIB - a szisztémás keringés pangása kifejezett (jelentős májnövekedés, ödéma, ascites), de reverzibilisek és kezelhetők;

HIII - súlyos hemodinamikai rendellenesség, visszafordíthatatlan és nem kezelhető, III fokú keringési elégtelenség.

Lehetőség szerint tisztázni kell az elváltozás fő lokalizációját (szívizom, endocardium, szívburok, pancarditis, coronaritis), és fel kell tüntetni a rohamok számát.

A besorolás szerint tisztázni kell a reumás folyamat aktivitási fokát. A reuma aktivitási fokának meghatározásának kritériumait a 34. táblázat tartalmazza.

asztal

(A.I. Neszterov, 1964)

Jegyzet. CRP - C-reaktív fehérje;

DPA - difenil-amin (teszt);

SC - sziálsavak

A reuma inaktív szakasza alatt a reumás betegségen átesettek olyan egészségi állapotát értjük, amikor a klinikai ill. laboratóriumi vizsgálat a dinamikában nem lehet azonosítani a gyulladásos folyamat vagy a károsodott immunitás jeleit. A betegek munkaképessége megmarad, szívbetegség kialakulása esetén jelentős fizikai megterhelés mellett hemodinamikai zavar észlelhető. A N.A. Belokon és M.B. Kuberger (1987) szerint inaktív fázisról legkorábban 6 hónappal a folyamataktivitás klinikai és laboratóriumi jeleinek eltűnése után beszélhetünk, mivel a morfológiai változások sokkal tovább tartanak, mint a klinikai és laboratóriumi.

Ez a besorolás, mint már említettük, általánosan elfogadott hazánkban. Ezzel a besorolással ellentétben azonban a WHO Szakértői Bizottsága (1988) szerint a reumás betegeket nem tekintik „inaktív fázisban lévő reumás betegeknek”, bár mindegyiküknek hosszú távú bicillin profilaxisra van szüksége.

Ezenkívül a WHO szakértői (1988) úgy vélik, hogy a reumának nincs "folyamatosan kiújuló" lefolyása. Véleményük szerint gyakori visszaesések A gyermekek reuma a betegség nem megfelelő másodlagos megelőzésének eredménye. A betegség aktivitásának kritériumai ellen is kifogások vannak. A figyelembe vett osztályozás szerint a betegség aktivitása az klinikai koncepcióés a klinikai és laboratóriumi kép paraméterei határozzák meg. De klinikai aktivitás betegség nem mindig esik egybe a patoanatómiai folyamat intenzitásával a szívben és más szervekben.

KLINIKAI MEGJELENÉSEK. A betegség klinikai megnyilvánulása gyermekeknél polimorf és változatos.

A reuma általában 2-3 héttel a torok- vagy torokgyulladás után jelentkezik. A betegek letargiáról, gyengeségről, izzadásról panaszkodnak. NAK NEK kezdeti megnyilvánulásai a gyermekek reumáját a testhőmérséklet hirtelen emelkedésének, a mérgezési tüneteknek, az ízületi gyulladásnak vagy a polyarthritisnek kell tulajdonítani.

Bár a betegség különböző szerveket és szöveteket érint, a vezető a szív veresége, amelyet carditisnek neveznek. Az elváltozás helyétől függően előfordulhat endo-, myo- vagy pancarditis. A reumában a legtermészetesebb az endomyocarditis. A pancarditis csak ben alakul ki súlyos esetek a betegség lefolyása.

Tekintsük az endocarditis legfontosabb klinikai tüneteit gyermekeknél.

Endokarditisz. A reumás folyamat leggyakrabban a szívbillentyűket érinti, és reumás billenőgyulladás formájában megy végbe. A betegeket panaszok jellemzik a szív régiójában, láz, szívdobogás, szédülés. A vizsgálat során a bőr sápadtsága, lüktetés nyaki erek. Tapintásra - a kielégítő töltés pulzusa, nem feszült, tachycardia. Ütőhangszereken a szív határai belül vannak életkori normák. Az auscultatory szívhangok némileg gyengülnek, a csúcson szisztolés zörej hallható, amely eleinte halk, rövid, zenés, következetlen, és a billentyűk károsodásával durva lesz.

Szívizomgyulladás. Kötelező összetevő reumás carditis. Panaszok vannak a szív régiójában fellépő határozatlan fájdalomról, gyengeségről, fáradtságról, szívdobogásról, légszomjról. A vizsgálat során a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, a szem alatti "kék", az ajkak cianózisa vagy a nasolabialis háromszög derül ki. Tapintásra - a gyenge töltés pulzusa, az apikális impulzus gyengül, a betegség kezdetén a tachycardiát bradycardia váltja fel. Az ütés, a szív határai általában balra vagy minden irányba tolódnak el, a gyulladásos folyamat súlyosságától függően (fokális vagy diffúz szívizomgyulladás). Hallgatáskor a szívhangok gyengülnek, különösen az első, szisztolés zörej hallható. Ennek oka a mitrális billentyű relatív elégtelensége (a szív kitágulása, a szívizmok hipotenziója, különösen a papillárisok miatt).

Néha a szisztolé meghosszabbodása (a szívizom gyengülése) és lerövidülése (tachycardia miatt) embriocardia figyelhető meg, pl. a szisztolés és a diasztolés időtartamának összehangolása.

A myocarditis diagnózisának megerősítésére nagyon fontos vannak adatok műszeres vizsgálat. Az EKG-n a szívizomgyulladást az atrioventrikuláris vezetés megsértése jellemzi a P-R intervallum megnyúlása, a QRS-fogak feszültségének csökkenése (a folyamat súlyos lefolyását jelzi), valamint lehetséges megsértése ritmus.

Szívburokgyulladás. Általában a pancarditist jelzi, mivel a szív összes membránjának bevonásával kombinálódik a gyulladásos folyamatban. A pericarditis megjelenése a reumás folyamatban klinikailag kifejeződik hirtelen romlás Általános állapot beteg. Tipikus panaszok kb éles fájdalom a szív területén légszomj jelentkezik (még nyugalomban is), gyakran megfigyelhető száraz és rögeszmés köhögés (reflex).

Felhívja a figyelmet a vizsgálat során kényszerített testtartás gyerek ( ülő helyzet előre dőlt törzsnél), a bőr cianózisa. Az objektív kép attól függ, hogy melyik pericarditis száraz (fibrines) vagy exudatív.

Száraz (fibrines) szívburokgyulladás esetén a szív határai nem mozdulnak el, és az auskultáció során a szisztolés és diasztolés fázisban hallható „szívburok súrlódási zaja”, amely a szisztolés és diasztolés fázisban hallható, és nem társul szívhangokhoz.

Exudatív pericarditis esetén megszűnik a pulzálás a szív régiójában, a csúcsütés nem észlelhető, a szív határai minden irányban elmozdulnak, hangjai jelentősen gyengülnek, alig hallhatók, különösen ülő helyzetben.

A polyarthritis a reuma egyik vezető klinikai megnyilvánulása. Súlyossága eltérő - a fájdalomtól (polyarthralgia) az ízületek duzzanatáig és kivörösödéséig, valamint az elviselhetetlen fájdalomig (ízületi gyulladás). A reuma modern folyamatában a polyarthralgiát lényegében a reumás polyarthritis megfelelőjének tekintik.

A reumás polyarthritist a következők jellemzik:

1) az ízületek többszörös elváltozásai, főleg nagyok (boka, térd, könyök, csukló stb.), ritkábban kicsik (láb, kéz ízületei stb.);

2) az ízületek szimmetrikus károsodása;

3) az ízületek migrációs, "repülő" károsodása (gyulladásos reakció jelenik meg és nagyon gyorsan eltűnik);

4) deformáció vagy funkcionális változás hiánya az érintett ízületekben;

5) a megnyilvánulások gyors eltűnése a gyulladáscsökkentő terápia alkalmazásának hátterében.

Vitustánc. A gyermekek reuma lefolyásának jellegzetes vonása. A choreát egyfajta szubkortikális és részben kortikális agyvelőgyulladásnak tekintik. Ennek a léziónak a morfológiai szubsztrátja vasculitishez és az agy striopalidáris rendszerének degeneratív változásaihoz kapcsolódik. Ezekkel az elváltozásokkal társulnak a choreára jellemző megnyilvánulások.

Nál nél objektív vizsgálat telepíthető tipikus tünetek vitustánc. Először is megváltozik mentális kondíció gyermek: érzelmi instabilitás, szórakozottság, fáradtság, passzivitás jelentkezik, romlik az iskolai teljesítmény. Egyszerre keletkezik mozgászavarok amelyek hiperkinézissel, grimaszolással, beszédzavarral (dysarthria) nyilvánulnak meg. Ezeket a rendellenességeket általában súlyosbítja az izgalom.

Ezenkívül a mozgások koordinációjának zavara van. Ez nyilvánul meg a kézírás megsértésével, a terítékek kézben tartásának képtelenségével evés közben, a Romberg-pozíció instabilitásával, negatív ujj-orr- és térd-sarok tesztekkel.

Chorea is jellemző izmos hipotenzió. Ebben a tekintetben a „petyhüdt vállak” (a gyermek hónalj alá emelésekor csak a vállak emelkednek, a fej mélyen közéjük), a „tollkés” (behajlítva) tünetei vannak. térdízület a láb könnyen az állhoz húzható), „kar összecsukható” (ha a kar be van hajlítva könyökízület alkar váll érintése).

A neurológiai állapot vizsgálatakor az ínreflexek, különösen a térdreflexek növekedése figyelhető meg. pozitív tünet Gordon), a lábfejen kifejezett klónusz van.

A chorea általában 5-10 éves gyermekeket és pubertáskorú lányokat érint.

Gyűrűs bőrpír. Általában a törzsön és a végtagokon jelenik meg, ritkábban - a lábakon, a nyakon, az arcon. Ezek halvány rózsaszín kiütések vékony gyűrű alakú perem formájában, világos külső és kevésbé átlátszó belső élekkel. A gyűrű közepén a bőr nem változik. Az erythema gyűrűit gyakran bonyolultan kombinálják egymással, füzérekre vagy csipkemintára emlékeztetve. A gyűrűs erythema nem jár semmilyen szubjektív érzéssel, és általában nyom nélkül eltűnik.

Reumás csomók. Fájdalommentes, 2 mm-től 1 cm-ig terjedő képződmények, lekerekítettek, sűrűek, a fasciában, inakban, a bőr alatti szövetben találhatók. Kedvenc lokalizációja a könyök, térd, metacarpophalangealis ízületek extensor felülete, a boka területe, a csigolyák tövisnyúlványai, stb. A granuloma és a sclerosis kialakulása következtében észrevétlenül jelennek meg a csomók. Általában 1-2 hónapon belül visszafejlődésen mennek keresztül maradványhatások nélkül.

Más szervek és rendszerek károsodása reumás tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, hasi szindróma, vesekárosodás, szerositis stb.

A gyulladásos folyamat aktivitásának meghatározására laboratóriumi vizsgálatok, mint például a leukociták számának, ESR-nek, szeromukoid-, sziálsav-, fibrinogén-, alfa-1- és alfa-2-gamma-globulin-, C-reaktív fehérje- és indikátor-tartalom meghatározása. A difenil-amin reakcióból származó reakciókat használjuk.

A REUMATIZMUS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI. A reuma diagnózisát néha rendkívül nehéz felállítani. Ez egy klinikai diagnózis, és nincsenek kellően meggyőző módszerek a diagnózisra és a súlyosságra klinikai tünetek eltérő és nem mindig elegendő az időben történő diagnózishoz.

A reuma diagnosztikai kritériumait először az orosz gyermekorvos, A.A. Kisel (1940), aki ennek öt "abszolút" jelét azonosította: reumás csomók, gyűrűs erythema, chorea, migrációs polyarthritis, carditis.

1944-ben közzétették a reuma diagnosztizálására szolgáló jelek listáját, „nagy” és „kisebb” kritériumokra osztva. Az ilyen felosztás alapja egy adott indikátor diagnosztikai jelentősége. Klinikai tünetek, a diagnózis szempontjából legjelentősebbek, "fő" és kevésbé jellemző - "kis" kritériumoknak nevezték (lásd az ábrát).

Ezeket a kritériumokat később 1956-ban és 1982-ben felülvizsgálták az Amerikai Reumás Szövetség égisze alatt. Ebben a formában a WHO Szakértői Bizottsága fogadta el őket (1988):

A reuma diagnosztikai kritériumainak rendszere (AA Kisel - T.T.D. Jones)

"Nagy" kritériumok:

Poliarthritis

gyűrűs erythema

Reumás csomók

"Kis" kritériumok:

A) Klinikai:

1. Láz

2. Artralgia

3. A kórtörténetben előforduló reuma (vagy korábbi reuma)

B) Laboratórium:

1. Akut fázisú reagensek ( az ESR növekedése, PSA, leukocitózis)

2. A P-R intervallum megnyúlása

Két „nagy” vagy egy „nagy” és két „kis” kritérium jelenléte jelzi nagy valószínűséggel reuma gyermekeknél. Ráadásul a reuma diagnózisa csak "nagy" klinikai kritériumok mellett elfogadható. A reuma diagnózisának végső döntéséhez azonban streptococcus fertőzést megerősítő adatokra van szükség. Ezek tartalmazzák:

1) megnövekedett antistreptococcus antitestek titere (ASL-0 stb.);

2) az A csoportú streptococcus garatából történő vetés;

3) legutóbbi skarlát.

A streptococcus elleni antitestek közül a reumás betegek 80%-ánál általában megemelkedett ASL-O titerek meghatározása a legnagyobb diagnosztikus értékű. Csak a choreás betegeknél és a betegség kezdetétől számított első 2 hónapban van alacsony vagy határes ASL-O szint. Az ASL-O szintje akkor tekinthető emelkedettnek, ha legalább 250 egységnek felel meg. Todd felnőtteknél és legalább 333 egység. 5 évesnél idősebb gyermekeknél.

A növelésért diagnosztikai érték ezeket a paramétereket, szükséges a páros szérumok vizsgálata, amelyekhez 2-4 hetes időközönként vért vesznek. Ebben az esetben az antitest-titer két vagy több hígítással megnövekszik diagnosztikai jel friss streptococcus fertőzés.

A reuma fenti diagnosztikai kritériumai a betegség csak az aktív fázisban történő diagnosztizálására szolgálnak.

Nagyon gyakori hiba az idő előtti, a reuma különálló tüneteinek megjelenése előtt a gyulladáscsökkentő gyógyszerek (szalicilátok, kortikoszteroidok) kinevezése. Ennek eredményeként egy fuzzy klinikai kép, amely csak a reuma diagnózisának feltételezését teszi lehetővé. Nyilvánvalóan lehetetlen a reuma tüneteinek súlyosságát addig csökkenteni, amíg azok kellően egyértelművé nem válnak. Ellenkező esetben beállítás helyes diagnózis nehéz lesz.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS. A reuma diagnózisának fenti kritériumai szerint a betegség klasszikus formáit elég egyértelműen felismerik. A sikeres kezelés és megelőzés érdekében azonban fontos a pontos diagnózis felállítása olyan esetekben, amikor a tünetek gyengeek. Bizonyíték van a reuma és 26 különböző betegség hasonlóságára.

Ha egy reumás betegnek súlyos sokízületi gyulladása van, szükségessé válik a fiatalkorúak kizárása rheumatoid arthritis(YURA) (35. táblázat). A JRA-t, ellentétben a reumás polyarthritisszel, a perzisztens jelenléte jellemzi fájdalom szindróma területen kis ízületek kezek, lábak, gerinc; elhúzódó fájdalom több hétig, sőt hónapokig, nem kezelhető gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel; a mozgások merevsége az érintett ízületekben, különösen reggel; az érintett ízületek deformitásainak kialakulása; izom atrófia az érintett ízület területén; hosszú ideig nincsenek változások a szívben; változások az ízületek röntgenfelvételén (csontritkulás, ízületi rés tágulása, ankylosis stb.).? 35. táblázat

A carditis jelenléte reumás betegeknél differenciáldiagnózist igényel nem reumás carditis esetén (36. táblázat). A nem reumás carditis és a reuma közötti különbségek: kapcsolat az átvitt ARVI-vel és a betegség előfordulása közvetlenül annak hátterében (az alapbetegség magasságában); az ízületi szindróma hiánya a betegség kezdetén; kifejezettebb fájdalom szindróma jelenléte a szív régiójában, a panaszok színes érzelmi jellegűek; szívbillentyű-betegség nem kialakulása; a folyamat aktivitásának laboratóriumi jeleinek hiánya vagy gyenge súlyossága, a carditis meglehetősen kifejezett jelei ellenére, és az antistreptococcus antitestek titere nem emelkedik vagy nem nő a betegség dinamikájában.

asztal

A reuma klinikai tüneteinek jelentős polimorfizmusa, a kötőszövet szisztémás elváltozásai szisztémás lupus erythematosus (SLE) differenciáldiagnózist igényelnek. Az SLE-ben szenvedő betegeknél a reumás betegekkel ellentétben az arcon "pillangó" formájú bőrkiütések vannak; megnagyobbodott nyirokcsomók és lép; a folyamat magas aktivitása és a betegség tarka klinikai képe, és a gyermekek 50% -ában LE-sejtek találhatók a vérben, és szinte minden gyermekben (95%) - antinukleáris antitestek.

E jelek közül sok gyakori a gyermekeknél és a felnőtteknél. Ennek ellenére a reuma lefolyásának néhány jellemzője a gyermekeknél megfigyelhető:

1) a folyamat súlyosabb lefolyása a gyulladás kifejezett exudatív összetevője miatt;

2) gyakoribbak a reuma kardiális formái;

3) a betegség gyakoribb visszaesése;

4) sokkal gyakoribbak a reumás kiütések és a reumás csomók;

5) chorea jelenléte, amely felnőtteknél nem fordul elő;

6) gyakrabban észlelik a polyserositist;

7) az interiktális időszak állandó aktivitása megmarad;

8) az úgynevezett "száraz dekompenzáció" jellemző a máj növekedésére, láb ödéma nélkül, amely felnőtteknél fordul elő;

9) gyermekeknél gyakrabban alakul ki reumás tüdőgyulladás, mint felnőtteknél;

10) szívbetegség gyakrabban alakul ki.

Jelenleg több mint 2-szeresére csökkent a reumás szívbetegségben szenvedő gyermekek száma. A szerzett szívhibák előfordulása reumás gyermekeknél 10-15%. A gyermekek leggyakoribb szerzett szívbetegsége a mitrális billentyű-elégtelenség (60%), a második helyen a kombinált mitrális billentyű-elégtelenség (mitralis elégtelenség és a bal vénás nyílás szűkülete) áll - 15%-ban, a harmadik helyen - izolált. aorta elégtelenség- a gyermekek 10%-ánál.

A REUMÁS GYERMEKEK KEZELÉSÉNEK ALAPELVEI.

A reumás gyermekek kezelésének alapja a komplex szakaszos terápia elve. Ennek az elvnek a megvalósítása azáltal valósul meg, hogy a betegeket kórházban kezelik, reumás kardiológiai szanatóriumban kezelik, és egy kardioreumatológus megfigyeli egy poliklinikán. Minden reumás beteget kórházba kell helyezni, és ha lehetséges, el kell különíteni.

A reumás betegek kezelése a következő fő linkeket tartalmazza:

1) a rezsim szervezése - létrehozni ágynyugalom 2-3 hétig vagy tovább, a carditis súlyosságától és a lefolyás jellemzőitől függően. A karditisz jeleinek megszüntetése után a gyermeket félig ágynyugalomba helyezik (felkelhet az asztalhoz, eljárásokhoz, a WC-be), majd - edzésmódba;

2) a kiegyensúlyozott étrend biztosítása – teljes értékűnek, dúsítottnak, könnyen emészthetőnek, magas kalóriatartalmúnak kell lennie.

Rendelje hozzá a 10-es táblázatot (Pevzner szerint), amely szerint a konyhasó mennyisége, a folyadékbevitel korlátozott (csökkentett) a gyermek számára, valamint káliumban gazdag ételeket (sült burgonya, mazsola, szárított sárgabarack, aszalt szilva) írnak elő;

3) az etiotróp terápia kijelölése, figyelembe véve az A csoportú streptococcus etiológiai szerepének felismerését a reuma kialakulásában.

A penicillint intramuszkulárisan adják be napi 600 000-2 000 000 NE mennyiségben (4 részletben) 2 hétig (100 000 NE testtömeg-kilogrammonként), majd a bicillin-5-öt intramuszkulárisan 4-6 hétig. A 30 kg-nál kisebb súlyú gyermekeknek 600 000 NE, 30 kg-nál nagyobb - 1 200 000 NE adagot írnak fel.

A penicillin-gyógyszerekkel szembeni intolerancia esetén az eritromicin javallt. 25 kg-nál kisebb súlyú gyermekek számára 40 mg / 1 testtömeg-kg / nap (legfeljebb 1 g) dózisban írják fel 2-4 adagban, 25 kg-nál nagyobb - 250 mg naponta 4 alkalommal;

4) bevonás patogenetikai terápia olyan gyógyszerek, amelyek a patogenezis kulcsfontosságú kapcsolataira hatnak. Ebből a célból gyulladáscsökkentő hatású gyógyszereket használnak. Alkalmaz:

4.1) Nem szteroid gyulladásgátló szerek:

A) Az acetilszalicilsavat 60-100 mg / 1 testtömeg-kg, de legfeljebb 2 g / nap, étkezés után 4 adagban írják fel, tejjel lemosva (a gyomorfekély kialakulásának valószínűségének csökkentése érdekében). teljes adag acetilszalicilsav alkalmazza 3-4 hétig, majd csökkentse felére, és folytassa a szedését 6 hétig;

B) indometacin (metindol) - 2,5-3 mg / 1 kg / nap dózisban (50-100 mg-on belül);

C) voltaren (ortofen) - 3-3,5 mg / 1 kg testtömeg / nap (75-150 mg / nap);

D) brufen (ibuprofen) egy kevésbé aktív nem szteroid gyulladáscsökkentő szer, és közepes vagy minimális folyamataktivitással alkalmazható napi adag 400-800 mg. A gyógyszer előnye, hogy nincs mellékhatása.

Naproxen, mefenaminsav és más gyógyszerek is használatosak. Ezeknek a gyógyszereknek a hatásmechanizmusa a prosztaglandin-szintetáz enzim gátlásával függ össze, amely megakadályozza a prosztaglandinok szintézisét, amelyekről ismert, hogy kifejezett gyulladásos potenciállal rendelkeznek.

4.2) Szteroid gyulladáscsökkentő szerek: prednizolon, triamcinolon, dexametazon, stb. Súlyos carditis ill. életveszélyes szívgyulladás.

A prednizolont napi 1-2 mg/1 testtömeg-kilogramm adagban írják fel (40-60-90 mg/nap adagban). A gyógyszer teljes adagját 2-3 hétig alkalmazzák (egyértelmű klinikai hatásig), majd 6-8-10 hét elteltével folyamatosan csökkentik.

A glükokortikoidok hatásmechanizmusa a sejtmembránok, köztük a lizoszómák stabilizálása, a kollagén depolimerizációjának gátlása, a fibroblasztok aktivitásának gátlása és az antigén-antitest reakció gátlása.

A kinolin gyógyszerek (delagil, plaquenil) gyulladáscsökkentő és antiproliferatív hatásúak is. Azonban késői terápiás hatás jellemzi őket, ami korlátozza e gyógyszerek terápiás lehetőségeit.

Az érpermeabilitás normalizálása érdekében alkalmazza:

A) galaszkorbin, aszkorutin, aszkorbinsav;

B) antihisztaminok- tavegil, suprastin, diazolin, fenkarol, peritol stb.

A normalizáláshoz anyagcserezavarok a szívizomban és más szövetekben: panangin, aszparkam, riboxin, foszfadén, szívglikozidok (digoxin stb.), B-vitaminok stb.

A chorea kezelésében a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (Voltaren, indometacin stb.) mellett a következőket írják elő:

A) brómkészítmények (1%-os nátrium-bromid-oldat);

B) fenobarbitál 0,01-0,13-0,05 g naponta 2-3 alkalommal 2 hétig, majd csak éjszaka további 2 hétig;

C) seduxen, klórpromazin;

D) vitaminok B. (5% -os oldat 0,5-1 ml / m), B6 ​​​​(5% -os oldat 0,5-1 ml / m), tanfolyamonként - 15-20 injekció;

E) fizioterápiás eljárások: bróm elektroforézis be gallér zóna, elektrosalvás;

E) meleg tűlevelű fürdők 37 °C-os vízhőmérsékleten, 5-7 perc, tanfolyamonként 8-10 fürdő.

A kezelés időtartama a betegség aktív szakaszának időtartamától függ. Átlagos időtartam a reuma akut fázisa 6-12 hét.

A REUMATIZMUS MEGELŐZÉSE. A reuma megelőzésének fő irányai a felismerésen alapulnak, mint etiológiai tényező béta-hemolitikus streptococcus csoport A. A reuma megelőzése elsődleges, másodlagos és aktuális.

Az elsődleges megelőzés komplex állami, állami és egyéni események célja a reuma elsődleges előfordulásának megelőzése. Az elsődleges megelőzési intézkedések célja:

A) A csoportos streptococcusok által okozott akut streptococcus fertőzések (mandulagyulladás, pharyngitis, skarlát) hatékony kezelése, terjedésének megelőzése és a kontaktusok csökkentése;

B) a szervezet természetes ellenállásának és alkalmazkodóképességének növelése a külső környezet káros hatásaival szemben.

Mivel a reuma leggyakrabban egy akut után alakul ki streptococcus fertőzés, annak időben történő diagnosztizálása és a korai aktív antibakteriális terápia különösen fontos.

Az akut streptococcus fertőzésben szenvedő betegeket el kell különíteni. A kezelést penicillinnel kell végezni 5-7 napig. A penicillint intramuszkulárisan adják be 100 000 NE per 1 testtömegkilogramm / nap (vagy óvodáskorú gyermekek napi 300 000-350 000 NE, iskolás korú gyermekek esetében pedig legfeljebb 450 000 NE naponta), majd 5-6 napos időközönként. A bicillin-5-öt kétszer intramuszkulárisan injektálják 600 000-900 000 NE dózisban (ha a testtömeg kevesebb, mint 30 kg) vagy 1 200 000 NE dózisban (ha a testtömeg meghaladja a 30 kg-ot).

Ha a penicillin (bicillin) intramuszkuláris adagolása lehetetlen megszervezni, a fenoximetilpenicillint per os 250 mg naponta 4 alkalommal 10 napig (ha a testtömeg meghaladja a 20 kg-ot) vagy 125 mg-ot naponta négyszer (ha a gyermek testsúlya kevesebb, mint 20 kg).

Használhat ampicillint, cefalosporin antibiotikumokat, dicloxacillint is.

A penicillinkészítményekkel szembeni intolerancia esetén az eritromicint napi 4 alkalommal 250 mg-ban írják fel, 25 kg-nál kisebb súlyú gyermekek számára - 40 mg / 1 kg 2-4 adagban (de legfeljebb 1 g naponta) 10 napig.

A streptococcus fertőzések kezelése hatástalan, és ellenjavallt szulfa-gyógyszerekkel, tetraciklinnel, kloramfenikollal.

Akut streptococcus fertőzés után a gyermeket 1 hónapig körzeti gyermekorvos felügyelete alatt kell tartani, mivel általában ebben az időszakban jelentkeznek leggyakrabban a reuma tünetei.

Az elsődleges prevenció nagyon fontos láncszeme a streptococcus fertőzés terjedésének megelőzése. Ezt a beteg elkülönítésével, a személyes higiéniai szabályok betartásával, a helyiség szellőztetésével és nedves tisztításával, a helyiségek szisztematikus kvarcozásával, légtisztítók használatával stb.

A helyreállító intézkedések komplexuma a következőket tartalmazza: a test szisztematikus keményítése, a testnevelés és a sport, a napi rutin betartása, a helyes váltakozás a fizikai aktivitásés pihenés, elegendő tartózkodás friss levegő táplálkozás, multivitamin bevitel stb.

Fontos megelőző intézkedés a krónikus fertőzés gócainak kezelése. A krónikus streptococcus fertőzés minden gócát, különösen a nasopharynxben (mandulagyulladás, pharyngitis, arcüreggyulladás, arcüreggyulladás) gondosan fertőtleníteni kell. A mandulaműtétet penicillin védelme mellett végezzük, melyet a műtét előtt 2-3 nappal, a műtét után 7-10 napon belül írnak fel az életkornak megfelelő dózisban.

Szükséges a fogszuvasodás által érintett fogak kötelező higiéniája, bár a szuvasodás által érintett fogakban streptococcusok nem találhatók. Ugyanez vonatkozik a parodontitisre is.

Mint fentebb említettük, a reuma előfordulása szempontjából fontos genetikai hajlamés a családi streptococcus fertőzés. Ezért különösen alapos primer prevenciót kell végezni azon családok gyermekeinél, ahol reumás betegek is élnek, mivel ők reumára való hajlamuk miatt veszélyeztetettek.

A reuma másodlagos megelőzése egy rendszer megelőző intézkedések Reumás betegeknél a betegség visszaesésének és progressziójának megelőzése.

A másodlagos prevenció legfontosabb láncszeme a bicillin profilaxis, amelyet 1958 óta alkalmaznak hazánkban. Ez lehetővé tette a relapszusok gyakoriságának csökkentését a bicillin profilaxis első éveiben 8-10-szeresére.

A másodlagos megelőzés a rendszeres beadás antibakteriális gyógyszerek(általában penicillin készítmények) reumában szenvedő betegeknek, hogy megelőzzék a felső A csoportos streptococcus fertőzését és/vagy a magvakat. légutak. A másodlagos megelőzés céljából hosszú hatású penicillin készítményeket használnak - bicillint, amelyre a mikrobiológusok munkája szerint rezisztens streptococcus törzsek még hosszan tartó használat esetén sem képződnek.

Jelenleg másodlagos megelőzésre a bicillin-5 gyógyszert használják, amely 1 rész benzilpenicillint tartalmazó keverék. novokain sóés 4 rész benzil-penicillin (bicillin-1) dibenzil-etilén-diamin-só.

A reuma másodlagos megelőzésének két fő módszere van, amelyeket a WHO Szakértői Bizottsága (1988) vázolt fel:

A) a bicillin-5 rendszeres egész évben intramuszkuláris injekciója 3-4 hetente;

B) egész évben napi per os antibiotikum (penicillin, szulfazin, eritromicin).

A leghatékonyabb a hosszan tartó hatású bicillin-5 rendszeres intramuszkuláris injekciója. 30 kg-nál kisebb testtömegű gyermekeknek intramuszkulárisan adják be 600 000 NE adagban 3 hetente egyszer, 30 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknek - 1 200 000 NE adagban 4 hetente egyszer.

A fenoximetilpenicillint per os nem 250 mg naponta kétszer, szulfazint - napi 0,5 g-ot (30 kg-nál kisebb testsúly esetén) vagy 1 g-ot (30 kg-nál nagyobb testtömegnél) alkalmaznak.

A másodlagos prevenció fontos szempontja annak időtartamának meghatározása. A reuma kiújulásának valószínűsége számos tényezőtől függ, például az azóta eltelt időtől. múltbeli betegség, a beteg életkora, állapota környezet stb. Mint kevesebb életkor gyermek elsődleges reumája, annál nagyobb a valószínűsége a visszaesésnek. Kimutatták, hogy a pubertás kezdete után a visszaesések gyakorisága az életkorral csökken. Legnagyobb szám a relapszusok az elsődleges reumát követő első 5 évben fordulnak elő. Ezenkívül a súlyos carditisben szenvedő reumás betegeknél gyakrabban fordulnak elő relapszusok, mint a szívkárosodás nélküli betegeknél.

A) azoknál a betegeknél, akiknél az elsődleges reumás roham során nem volt szívgyulladás, 5 évig és 18 éves korukig másodlagos prevenciót kell végezni;

B) a reuma első rohamánál domináns carditisben szenvedő betegeknél a szekunder prevenciót 25 éves koruk betöltéséig kell végezni, illetve tovább kell végezni, ha a környezeti feltételek vagy egyéb kockázati tényezők ezt megkívánják.

Ezeket az ajánlásokat szem előtt tartva nyilvánvalóan el kell ismerni a 3 éves időszak után javasolt szezonális profilaxist. folyamatos megelőzés, elavult, és az acetilszalicilsav vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek egyidejű kinevezése havi kúrák formájában tavasszal és ősszel tudományosan megalapozatlan és nem biztonságos.

A reuma jelenlegi megelőzése a reumás betegekben fellépő, interkurrens betegségek kezelésére irányul a teljes gyógyulásig és a vérkép normalizálásáig. Ez vonatkozik azokra a betegekre, akiknek elsődleges reumás rohama, heveny streptococcus-betegsége (mandulagyulladás, pharyngitis stb.), valamint akut légúti vírusfertőzés (influenza stb.) volt. Ebben az esetben a tolerancia figyelembevételével feltétlenül írjon fel penicillin készítményeket vagy más antibiotikumot.

A reumás rohamot átélt gyermekek foghúzásakor a penicillint intramuszkulárisan adják be az előestéjén és a következő 3 napban: óvodáskorú gyermekek - 400 000-600 000 NE, iskolás korú - 600 000-1 200 000 NE naponta. Ha lehetetlen intramuszkuláris injekció ambuláns penicillint, orálisan fenoximetilpenicillint írnak fel, vagy foghúzás előtt intramuszkulárisan adják a bicillin-5-öt.

Emellett a reumás betegeknél minden fogászati ​​eljárások vagy a vérzést okozó manipulációk, beleértve a fogkő eltávolítását, profilaxist igényelnek, különösen ínybetegség esetén.

A kockázat mértékétől függően a fogászati ​​beavatkozások során a betegek a következőket mutatják be:

A) mérsékelt kockázat esetén 2 g amoxicillin vagy 2 g fenoximetilpenicillin per os 1 órával a műtét előtt és 2 g per os 6 óra elteltével;

B) magas kockázati fokú (súlyos billentyűkárosodás, korábbi endocarditis) esetén 1 g amoxicillin és 80-100 mg gentamicin intramuszkuláris (vagy intravénás) beadása a beavatkozás előtt, ill.

1 g amoxicillin (intramuszkulárisan, intravénásan vagy per os) 6 óra elteltével;

C) penicillinre allergiás, valamint nemrégiben (azon belül

2 hét) penicillint adott vagy tartós profilaxist végeztek ezzel az antibiotikummal, 1 órával a beavatkozás előtt 1,5 g eritromicin per os, 6 óra után 0,5 g per os javasolt.

A gyermekek reuma az szisztémás patológia autoimmun természet. Érinti az ízületek szinoviális membránjait, a szívet, bőr, ideg- és húgyúti rendszer.

A patológia veszélyes szövődményei miatt. Ezek szívhibák, visszafordíthatatlan változások a billentyűk szerkezetében, szívrohamok, beleértve más szerveket is - a lépet, a veséket. A betegséget progresszív és visszaeső lefolyás jellemzi. A kezelés hosszú.

A kis reumás betegek zöme 7 és 15 év közötti gyermekek. Az óvodáskorú gyermekeknél ezt a betegséget ritkán diagnosztizálják.

A patológia diagnosztizálása nehéz. De számos olyan jellemző van, amely megkülönbözteti a gyermekkori reumát a betegség felnőtt betegek megnyilvánulásaitól.

Emlékeztető a szülőknek:

1. Vezető kóros folyamatok - carditis - a szív szöveteit érintő gyulladásos folyamatok.
2. A csecsemőknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szívhibák, mint az idősebb betegeknél.
3. A polyarthritis sokkal ritkábban alakul ki, mint a felnőtteknél.
4. Gyakrabban diagnosztizálják a koreát, kiütéseket, reumás lázat gyermekeknél, reumás csomók megjelenését a bőrön.
5. A betegség lefolyása súlyos, a gyulladásos folyamat kiújulásával jár, de általánosságban elmondható, hogy a gyermekkori reuma kezelése hatékonyabb, mint a többi korcsoportba tartozó betegeknél.

Okok és tünetek

A betegség kialakulásának fő oka a gyermekkor bizonyos streptococcusfajok által érintettnek tekinthető.

• Akut légúti és vírusos betegségek amely A csoportú hemolitikus streptococcust okoz.Az egyszerű fertőzés nem elég. A reuma aktiválásához az immunvédelemnek kudarcot kell vallania. Ez akkor fordul elő, ha nem időszerű vagy nem minőségi kezelés nasopharyngealis patológiák.
• Öröklődés - ha a családban előfordultak betegség esetei, akkor a gyermek kialakulásának valószínűsége meglehetősen magas.
• A nasopharynx krónikus gyulladásos betegségei.
• A patológia kialakulását bizonyos mértékben befolyásolja az állandó hipotermia, a stressztényezők és a rossz étkezési szokások.

A gyermekeknél a reuma első tünetei a fertőző vagy vírusos betegség után egy héttől egy hónapig terjednek.

A reuma klinikai tünetei:

1. Rheumocarditis - gyengeség, légszomj, sápadtság a cianózisig. A gyulladásos folyamat megragadja a szív összes membránját, de csak egy területet érinthet - a szívizom, a szívburok.
2. Poliarthritis - kezdetben a lábak nagy és közepes méretű ízületei érintettek. A kis ízületek az utolsók. A gyulladt ízületek helyén szimmetria van.
3. Chorea minor - a jogsértés a lányokban nyilvánul meg. A kölyök ingerlékeny lesz, nyafog, járása megzavarodik, a kézírás megváltozik, a beszéd elmosódott lesz. Súlyos esetekben a baba nem tudja önmagát szolgálni.
4. Ring erythema - duzzanat fehér vagy rózsaszínes gyűrűk formájában. Nem viszket, nem hámlik. A fő hely a gyomorban.
5. Az akut reumás láz lázas gyermekeknél megszűnik.
6. Csomók a fejen és az ízületeket az izmokkal összekötő inak vetületében.

Ezek a gyermekek reuma fő tünetei, amelyeket a gyermekgyógyászatban határoznak meg. A betegség veszélyes kiújulása, amely egy évvel a patológia első epizódja után alakul ki. A második epizód tünetei agresszívebbek, és szívelégtelenséggel, a szívbillentyű-készülék működésének zavarával kísérhetik.

Fázisok és fokozatok

Jelenleg az A.I. módszerét használják a kóros folyamat szakaszainak osztályozására. Neszterov. 1964-ben fejlesztették ki, és felülvizsgálat alatt áll. Az új besorolási kritériumokat azonban még nem mutatják be a WHO protokolljai.

A betegségnek 2 fázisa van: aktív és inaktív vagy remisszió.

Aktív fázis vagy reumás roham

A patogenezisben a betegség elsődleges vagy másodlagos körét különböztetjük meg. Az akut reumás láz gyermekeknél a betegség után 7-15 nappal kezdődik. A hőmérséklet kritikus értékekre emelkedik, karditisz jelei vannak - szívfájdalom, légszomj, polyarthritis.

Az aktív fázis súlyosságának 3 foka van:

1. Minimális károsodás - nincs váladék, a gyulladásos folyamat enyhe, a hőmérséklet szubfibrilis vagy normális. Laboratóriumi mutatók vagy a normál tartományon belül, vagy enyhén emelkedett.
2. Mérsékelt súlyosság – mérsékelt súlyosságú tünetek, reumás láz előfordulhat, de előfordulhat, hogy nem. A laboratóriumi mutatók nőnek, de nem kritikusak. A leukocitózis 8-10 egység, ESR - 20-40 egység.
3. Súlyos forma - akut gyulladásos folyamat, váladék jelenléte, szívkárosodás nyilvánvaló jelei, aktív polyarthritis. A laboratóriumi mutatók súlyos elváltozást jeleznek - az ESR 40 egység felett, a streptococcus antitestek jelenléte meghaladja normál teljesítmény 5 alkalommal. A differenciáldiagnózis és a kórtörténet felállítása nem nehéz.

Ha súlyos klinikát észlelnek, akkor a gyermeket kórházba kell helyezni.

Inaktív fázis

Az inaktív szakasz a remisszió állapota. A tünetek enyhülnek, de előfordulhat fájdalom a szívben, enyhe láz jelei. Ritka esetekben a szívbillentyűrendszer lassú pusztulása következik be.

Ennek a fázisnak minden egyes beteg esetében egyéni időtartama van, és több hónaptól több évig terjedhet. Ha 5 éven belül a gyermeknél nem alakult ki relapszus, akkor eltávolítják az orvosi rendelőből.

Diagnózis és kezelés

A diagnosztika összetett. Az orvos kötelező vizsgálata - gyermekorvos, reumatológus, kardiológus. Speciális figyelem meg kell adni a chorea jeleit, a bőr alatti csomópontok kialakulását, a családtörténetet.

Kívánt klinikai tesztek vér. Általános mutatókat határoznak meg - leukocitózis, eritrociták ülepedési sebessége, a streptococcus fertőzés elleni antitestek jelenléte, az érfal permeabilitása.

Műszeres diagnosztikai módszerek:

• A mellkas területének röntgenfelvétele - a szívizmok összehúzódási funkciójának csökkenésének jeleit, a szerv konfigurációjának megváltozását határozzák meg.

A kezelési taktika a betegség súlyosságától függ. Az inaktív szakaszban a megelőzésen és a helyreállításon van a hangsúly, általános egészségi állapot javulás, csökkentve a visszaesés valószínűségét. BAN BEN akut stádium kórházi kezelés javasolt. Ez rövid időn belül leállítja a folyamatot.

Amit az orvos felír:

• Előkészületek NSAID csoportok tablettákban vagy injekcióban, súlyos esetekben kortikoszteroidok. A felvétel időtartama nem szteroid gyógyszerek 1,5 és 2 hónap között mozog. Kortikoszteroidok - 2 hét telítő adagban, majd fokozatosan csökkentve.
• Antibiotikumok az orvos választása szerint - általában penicillinek írnak fel. Az antibiotikum-terápia időtartama 10-14 nap.
• Jelenlétében krónikus mandulagyulladás kimutatták, hogy kiegészíti a kezelést más farmakológiai csoportok antibiotikumaival - makrolidokkal, cefalosporinokkal.
• Kinolin gyógyszerek - immunszuppresszív és gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek. A terápia időtartama 1,5-2 év.

Nál nél krónikus mandulagyulladás a mandulák eltávolítása. A sebészeti beavatkozást legkorábban 2 hónappal az aktív gyulladásos folyamat megszűnése után végezzük.

Reumás gyermekek rehabilitációja és gondozása

A rehabilitáció gyógyfürdői kezelésből áll. Ebben az esetben folytassa drog terápia a kórházban kezdődött. Látható fizikoterápia, általános feszesítő eljárások.

A baba gondozása türelmet és gondoskodást igényel a szülőktől. A kezelés alatt ágynyugalom javasolt, ami korábban tovább nyomhatja aktív gyerek. Az ellátás megszervezésének fontos pontja a melegség, hiszen a reumával diagnosztizált babák hidegtűrőek. Ne használjon nehéz takarót, jobb, ha meleg pizsamát tesz a gyermekre. A fájdalom szindróma miatt a gyermek késleltetheti a székletürítés és a vizelés folyamatát. Ezért figyelnie kell a széklet gyakoriságát.

A gyulladásos folyamat súlyosságának csökkenésével ajánlatos nyugodt kézműves játékokat folytatni, olvasni és alkalmazásokat készíteni. A szülőknek meg kell próbálniuk elterelni a baba figyelmét a nyomasztó gondolatokról és hangulatokról.

A reuma diétája az egészséges táplálkozás alapelveit követi. Tilos a sült, füstölt, fűszeres ételek. Nem szabad buzgónak lenni az édességekkel. A tejes ételek, zöldségek, sovány hús az étrend elengedhetetlen elemei. Lehet, hogy a baba étvágya csökken. Ne ragaszkodj, hanem ajánld fel!

Előrejelzés és megelőzés

A gyermekek reuma megelőzése a pharyngitis és a nasopharynx egyéb betegségeinek minőségi kezelésében áll. E patológiák fő oka a streptococcus fertőzés, amely primer vagy másodlagos reumát okozhat. Ha antibiotikum adása javasolt, kövesse teljes tanfolyam kezelés.

Ha a gyermek már megbetegedett, fontos a betegség másodlagos körének megakadályozása. Ehhez ajánlatos a "Bicillin" antibiotikumot hetente egyszer beadni a gyógyulás után 5 évig.

A reuma és a következmények előrejelzései egyéniek, és a szív struktúráinak károsodásának mértékétől függenek. Ha a betegség akut, de a carditisnek nincsenek megnyilvánulásai, akkor megfelelő kezeléssel teljes gyógyulás következik be. Nál nél gyulladásos folyamatok a szívben a betegek 25%-ánál fordulnak elő billentyűhibák. Halál a reuma hatásaitól jelenlegi szakaszában az orvostudomány fejlődése 4%.

A reumát önmagában nehéz felismerni. Az alternatív kezelési módszerek többet ártanak, mint segítenek. Ha patológiát gyanít, azonnal orvoshoz kell fordulni.

A reuma az A csoportú béta-hemolitikus streptococcus által okozott, kötőszövetet érintő általános gyulladásos folyamat.
Az akut reumás láz a kötőszövet szisztémás gyulladásos betegsége, amely túlnyomórészt a szív- és érrendszerben lokalizálódik. A csoportos béta-hemolitikus streptococcus okozta fertőzéssel összefüggésben kialakuló hajlamos személyeknél.

Osztályozások

1. A. I. Neszterov osztályozása (1964)

2. A Szovjetunió reumatológusainak kongresszusa, 1985.
A. Aktív reuma(reuma az aktív fázisban)
- a szív érintettsége nélkül (rheumatoid arthritis, polyarthritis, chorea)
- szív érintettsége esetén (elsődleges reumás karditisz, visszatérő reumás szívbetegség defektus nélkül vagy defektussal)

3. Nemzetközi statisztikai osztályozás X revízió.
Akut reumás láz:
- nincs szívelégtelenség
- szívelégtelenséggel
- korea
krónikus reumás betegségek

Az immunrendszeri betegségek patogenezise

I. szakasz: immunkomplex képződés, komplement aktiváció
P szakasz: a makrofágok migrációja és hízósejtek, elváltozási folyamatok és mikrokeringési zavarok
III. szakasz: a véralvadási folyamatok megsértése mikrotrombózis és mikronekrózis kialakulásával

A reumás folyamat szakaszai

1. Alternatív-exudatív (3-4 hét)
2. Szaporodó (1-5 hónap)
3. Reumás szklerózis kialakulása (5-6 hónap)
"Az egész reumás folyamat körülbelül 6 hónapot vesz igénybe" (V.T.Talalaev)

Streptococcus patogenitási tényezők

1. M-protein - antigén tulajdonságokkal rendelkezik, csökkenti a leukocita ATPáz aktivitását, elősegíti a fagocitózissal szembeni rezisztenciát.
2. A sztreptolizin - S - közvetlen toxikus hatást fejt ki a vörösvértestekre, vérlemezkékre, szívizom- és vesesejtekre azáltal, hogy növeli sejtjeik és lizoszóma membránjaik permeabilitását.
3. Streptolysin O - citotoxikus antitestek termelődését idézi elő,
4. Streptohialuronidáz – növeli a szövetek toxinok áteresztő képességét
5. Streptoproteináz - a fehérje-mukopoliszacharid komplex - a kötőszövet fő anyaga - pusztulását okozza.
6. Hialuronsav- a kapszula komponense, amely hidrofil tulajdonságokkal rendelkezik, megakadályozza a fagocitózist.

A reuma kritériumai

(A.A. Kisel – T. Jones – Kardiológiai Világszövetség – WHO (1988))
Nagy: carditis, polyarthritis, chorea. erythema annulare és szubkután csomók
Kicsi: láz. ízületi fájdalom. hiba vagy reumás láz jelenléte az anamnézisben, EKG-változások
A diagnózis 2 fő és 1 vagy 2 kisebb tünet jelenlétében megbízható, és 1 fő és 2 kisebb tünet esetén valószínű.
WHO fenntartás: a streptococcus fertőzéssel való kapcsolat kötelező az immunbetegség kialakulására jellemző időtartamon belül (10-14 nap).

A diagnózis megfogalmazása:

Reuma. a / f, 1 evőkanál. tevékenység. Ismétlődő endomyocarditis. Kombinált mitrális defektus stenosis túlsúlyával. Szívizom kardioszklerózis. A pitvarfibrilláció tartós formája. HNK PA Art.
Reuma, n/f. Kombinált aorta defektus szűkület túlsúlyával. Szívizom kardioszklerózis. HNK PA Art.

Vizsgaterv:

1. Általános vérvizsgálat
2. 2 órás hőmérő
3. Fehérjefrakciók
4. C-pretein
5. Az antistreptolysin-o.antistreptohialuronidáz és az antisztreptokináz titere
6. EKG
7. FCG, ECHOCG, Doppler ECHOCG.

Kezelés:

1. Ward mód (vagy ágy)
2. Penicillin 150000 egység. 3 óra elteltével 7-10 napig. (majd bicillin-3 1500000 egység heti 1 alkalommal, majd bicillin - 5 1500000 egység 1 alkalommal 3 héten belül)
3. Voltaren (diklofenak-nátrium) 50 mg naponta háromszor