Reumatizam: karakteristike, simptomi, liječenje. Reumatizam (reumatska groznica)

ja Reumatizam (reumatska bolest srca) uz maksimalnu aktivnost(aktivnost III stupnja; sinonim za akutni reumatizam, kontinuirano ponavljajući). A. Klinički simptomi (sindrom):
a) pankarditis;
b) akutni ili subakutni difuzni miokarditis;
c) subakutna reumatska bolest srca s teškim zatajenjem cirkulacije, tvrdoglavo otporna na liječenje;
d) subakutna ili kontinuirano rekurentna reumatska bolest srca u kombinaciji sa simptomima akutnog ili subakutnog poliartritisa, pleuritisa, peritonitisa, reumatske pneumonije, nefritisa, hepatitisa, potkožnih reumatskih čvorića, anularnog eritema;
e) koreja s izraženim manifestacijama aktivnosti.

B. Sve veće povećanje veličine srca, smanjenje kontraktilne funkcije miokarda, pleuroperikardijalne priraslice (prema rentgenskom pregledu), koje se povlače pod utjecajem aktivne antireumatske terapije.

B. Jasni elektrokardiografski simptomi (poremećaji ritma i provođenja), karakterizirani očitom dinamikom i obrnutim razvojem pod utjecajem liječenja.

D. Promjene u krvnom sustavu: neutrofilna leukocitoza - iznad 10 000; ROE - iznad 30 mm; C-reaktivni protein - 3-4 plus i više; fibrinogenemija - iznad 0,9-1,0%; alfa-dva-globulina - iznad 17%; gama globulini - 23-25%; seromukoid krvi - iznad 0,8-2,0 jedinica; DPA (difenilaminski test) - iznad 0,350-0,500.

D. Serološki pokazatelji: titri antistreptolizina-0 (ACL-0), antistreptohijaluronidaze (ASH), antistreptokinaze su 2-3 puta viši od normalnih.

E. Povećana kapilarna propusnost II-III stupnja (ako su drugi mogući razlozi za to isključeni).

II. Reumatizam (reumatska bolest srca) s umjerenom aktivnošću(aktivnost II stupnja; sinonim za subakutni reumatizam)
A. Klinički simptomi (sindrom):
a) subakutna reumatska bolest srca u kombinaciji s cirkulacijskim zatajenjem I, I-II stupnja, koja sporo reagira na liječenje;
b) subakutna ili kontinuirano rekurentna reumatska bolest srca u kombinaciji sa subakutnim poliartritisom, fibrinoznim pleuritisom, peritonitisom, nefritisom, anularnim eritemom;
c) subakutni poliartritis;
d) reumatska koreja.

B. Radiološki utvrđeno povećanje veličine srca, pleuroperikardijalne priraslice, koje se povlače pod utjecajem aktivne antireumatske terapije.

B. Elektrokardiografski simptomi (produljenje P-Q intervala, poremećaji ritma), znaci koronaritisa, poremećaji koronarna cirkulacija karakterizira dinamičnost i nestanak pod utjecajem antireumatske terapije.

D. Promjene u krvnom sustavu: neutrofilna leukocitoza unutar 8.000-10.000; ROE ubrzanje unutar 20-30 mm; C-reaktivni protein - 1-3 plusa; povećanje globulina u rasponu od 11,5-16% za alfa-dva globuline i 21-23% za gama globuline; DPA - unutar 0,250-0,300; seromukoid - unutar 0,3-0,8 jedinica.

E. Serološki testovi: povećanje titra streptokoknih protutijela, uglavnom ACL-0 i ASG, 1,5-2 puta u odnosu na normu.

E. Povećana kapilarna propusnost II stupnja (ako se isključe drugi mogući uzroci toga).

III. Reumatizam s minimalnom aktivnošću(djelatnost I stupanj)
A. Klinički simptomi:
a) dugotrajno-sporo tekući ili latentni reumatizam (reumatska bolest srca) sa očuvanom ili smanjenom radnom sposobnošću; s rekurentnom reumatskom bolesti srca na pozadini prethodno razvijene bolesti srca, može doći do zatajenja cirkulacije razne diplome, u pravilu, slabo podložni aktivnoj srčanoj terapiji;
b) dugotrajna usporena ili latentna reumatska bolest srca u kombinaciji s reumatskom koreom, encefalitisom, vaskulitisom, štoviše, potkožnim reumatskim čvorovima, prstenastim eritemom, trajnom artralgijom;
c) reumatska koreja.

B. Radiografski s primarnom ambulantnom reumatskom bolešću srca, normalnom ili blago povećanom veličinom srca; pleuroperikardijalne priraslice koje se teško poništavaju pod utjecajem aktivne antireumatske terapije. Uz rekurentnu reumatsku bolest srca na pozadini razvijene bolesti srca, rendgenska slika može biti drugačija, ali u pravilu s proširenjem i promjenom konfiguracije srčane sjene, ponekad s pleuroperikardijalnim priraslicama, koje, iako teško se mogu smanjiti pod utjecajem aktivne terapije.

C. Na EKG-u se mogu otkriti manifestacije kardioskleroze (postmiokarditis), koronaritis i poremećaji koronarne cirkulacije; drugačija vrsta poremećaji ritma koji teško reagiraju na antireumatsku terapiju. Elektrokardiografski simptomi obično nisu izraženi, ali trajni u dinamici tijekom antireumatskog liječenja.

D. Promjene u krvnom sustavu obično su malobrojne i neodređene: ESR je ili blago ubrzan (ako nema zatajenja cirkulacije), ili normalan, ili čak usporen (s zatajenjem cirkulacije); C-reaktivni protein je ili odsutan ili se nalazi unutar jednog plusa; količina globulinskih frakcija (uglavnom gama globulina) je malo povećana ili unutar visoki standard; DFA unutar visoke norme; seromukoid unutar normalnog raspona ili snižen.

D. Serološki pokazatelji su ili unutar visoke norme ili blago povišeni. Važna je dinamika ovih pokazatelja tijekom bolesti i neovisno o interkurentnoj infekciji. Niski titri streptokoknih protutijela mogu biti povezani sa supresijom (deplecijom) imunološke reaktivnosti i ne odražavaju pravo stanje. Periodično povećanje titra, osobito postupno povećanje titra u odsutnosti infekcije, može poslužiti kao neizravna potvrda aktivnosti reumatskog procesa.

E. Povećana propusnost kapilara unutar I stupnja (ako se isključe drugi mogući razlozi za to).

Ovi pokazatelji predstavljaju sintezu kliničkih i anatomskih karakteristika ili sindroma bolesti, podataka rendgenskog, elektrokardiografskog, fonokardiografskog pregleda bolesnika, rutinskih pretraga krvi, biokemijskih i seroloških studija te određivanja propusnosti kapilara. Dominantno u određivanju aktivnosti su kliničke i anatomske karakteristike bolesti i njezina dinamika u procesu medicinskog promatranja i liječenja. Navedene pokazatelje aktivnosti reumatizma ne treba smatrati nekom vrstom matematička formula, koji daje bezuvjetno točno rješenje ovog složenog, uglavnom kliničkog, problema. Predložena shema postavlja liječniku u biti iste zadatke kao i klasifikacija stadija cirkulacijske insuficijencije prema N. D. Strazhesku i V. Kh. Vasilenku. Posebno težak zadatak suočava se s liječnikom pri određivanju prirode procesa u reumatizmu s minimalnom aktivnošću, na primjer, rekurentna latentna reumatska bolest srca s cirkulacijskim zatajenjem. Odlučujući uvjet Za postizanje cilja u ovim uvjetima treba prepoznati temeljitu analizu i sintezu rezultata dinamičkog proučavanja cjelokupne kliničke slike bolesti i svih njezinih laboratorijskih parametara.

Što se tiče same dijagnoze reumatizma, ovdje može biti od koristi, prema europskim i američkim stručnjacima, dijagnostički kriteriji Kisel-Jones (D. Jones, 1944) s nekim dodacima. (Kriterije 6 i 7 među glavnim i 6 i 7 među dodatnim predložio je A.I. Nesterov).

Kisel-Jonesov kriterij. I. Glavni: 1) karditis; 2) poliartritis; 3) koreja; 4) reumatski čvorovi; 5) prstenasti eritem; 6) "reumatska anamneza"; 7) dokaz ex juvantibus.

II. Dodatno: 1) groznica; 2) artralgija (ne artritis!); 3) leukocitoza; 4) produljenje P-Q intervala; 5) prethodna streptokokna infekcija;
6) serološke i biokemijske parametre krvi; 7) povećana propusnost kapilara; 8) drugi znaci bolesti (umor, krvarenje iz nosa, bolovi u trbuhu - abdominalni sindrom i dr.).

Za pouzdanu nosološku dijagnozu reumatizma, kombinacija 2-3 glavna i nekoliko dodatne kriterije Kisel-Jones. No, s obzirom na mogućnost korištenja modificiranih Kisel-Jonesovih kriterija u praktičnom radu, treba naglasiti da je ova shema, iako prepoznata kao solidna osnova za dijagnozu reumatizma, ipak samo shema koja ne može uzeti u obzir čitavu raznolikost kliničke manifestacije ovu bolest i stoga ne može zamijeniti kliničko razmišljanje i iskustvo liječnika. Stoga se smatra samo vrijednom dijagnostičkom tehnikom koja pomaže liječniku da svrhovito sažme najvažnije manifestacije bolesti.

Problem reumatizma iznimno je aktualan u suvremenoj kliničkoj pedijatriji, budući da bolest koja je nastala u djetinjstvu dovodi do porasta broja osoba s invaliditetom među odraslom populacijom, često uzrokujući invaliditet.

Reumatizam (Sokolsky-Buyo bolest) je uobičajena bolest organizam sa sustavna lezija vezivno tkivo upalne prirode te uključivanje u proces kardiovaskularnog sustava i drugih organa. Tipično je za njega kronični tok i granulomatozni razvoj upalnog odgovora.

Pojam "reumatizma" u medicinsku praksu uveo je Ballonius 1635. godine kako bi razlikovao migratornu bol u zglobovima kod reume od gihta. Izraz "yeita" znači "plima", jer se u to vrijeme vjerovalo da kod ove bolesti tekućina koja izaziva bolest juri u zglobove. Valja napomenuti da se pojam "reumatizam", ranije raširen u domaćoj i stranoj (osobito njemačkoj) literaturi, danas sve rjeđe koristi u međunarodnoj literaturi i publikacijama SZO. U ovim publikacijama ova se bolest naziva " reumatska groznica" (reumatska groznica). No, poželjno je koristiti termin "reumatizam", jer se odnosi na nozološki klinički oblik bolesti, a ne na njezin pojedinačni simptom, u ovom slučaju groznicu.

EPIDEMIOLOGIJA. Ne tako davno, reumatizam je bio raširen. Ali od kraja 60-ih, učestalost reumatizma progresivno se smanjivala, a sada su se te brojke stabilizirale. U industrijaliziranim zemljama incidencija reumatizma je manja od 5 na 100.000 stanovnika godišnje, tj. manje od 0,005%. NA zemlje u razvoju među populacijom u nepovoljnim socioekonomskim uvjetima incidencija reumatizma među djecom doseže 100 na 100 000 (0,1%).

U industrijski razvijenim zemljama, sukladno smanjenju incidencije reumatizma, dolazi do smanjenja incidencije reumatskih bolesti srca. Tako je učestalost reumatskih mana kod školske djece u 80-ima bila 0,6-0,7 na 1000 u SAD-u, odnosno Japanu. U zemljama u razvoju ta se brojka kreće od 1,6 do 18,6 na 1000.

Reumatizam počinje uglavnom u djetinjstvu i mlada dob. U dobi ispod 3 godine i starijih od 30 godina pojava primarnog reumatizma je izuzetno rijetka. Više od 70% slučajeva primarni morbiditet pada na dob od 8-15 godina.

Društveni značaj reumatizma je zbog prilično visoke invalidnosti stanovništva (5% osoba koje su novo priznate kao invalidi pate od srčanih mana reumatskog porijekla), tijeka bolesti, koja ima progresivnu, cikličku prirodu. Stoga je vrlo važno pitanje racionalno liječenje i prevencija, sprječavanje invaliditeta i egzacerbacija.

ETIOLOGIJA. Trenutačno većina istraživača koji se bave problemom reumatizma vjeruje da je reumatizam rezultat interakcije organizma s beta-hemolitičkim streptokokom skupine A. Beta-hemolitički streptokoki dijele se u više seroloških skupina ovisno o karakteristikama polisaharidnog antigena koji je dio stanične stijenke. Najveća vrijednost u humanoj patologiji imaju streptokoke koji pripadaju serogrupi A (Streptococcus pyogens). Upravo mikroorganizmi ove skupine uzrokuju reumu. Streptokoki ostalih seroloških skupina (B, C, G, F) rijetko uzrokuju infekciju i ne uzrokuju reumatizam.

Beta- hemolitički streptokok skupina A uzrokuje osobu takvu zarazne bolesti poput šarlaha, faringitisa ili tonzilitisa, infekcija kože (impetigo). Ali reuma se nikada ne javlja nakon impetiga, nego samo nakon šarlaha, faringitisa ili tonzilitisa.

Prevalencija streptokoka skupine A prilično je značajna i uvelike varira. Tako se streptokok skupine A nalazi u ždrijelu u 10-50% zdrave djece školske dobi (WHO, 1988). Prisutnost streptokoka skupine A u gornjim dišnim putovima može biti znak akutne streptokokne infekcije ili nositeljstva bakterije. Ta se stanja razlikuju prema titru antistreptokoknih protutijela. Kod bakterionosioca, za razliku od aktivne infekcije, nema povećanja titra antistreptolizina-0 (ASL-O). NA različite zemlje povišeni titri ASL-0 nalaze se u 15-69% klinički zdrave djece, što ukazuje na prethodnu streptokoknu infekciju.

Kao dokaz koji potvrđuje streptokoknu etiologiju reumatizma kod djece, upotrijebite sljedeće:

1) klinički simptomi reumatizma pojavljuju se 2-3 tjedna nakon infekcije ždrijela uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom skupine A;

2) streptokoke nalazimo u 65% bolesnika s reumatizmom u usne šupljine, au krvi u aktivnoj fazi, antitijela na streptokoke otkrivaju se u 80% pacijenata;

3) u krvi bolesnika s reumatizmom utvrđuju se antitijela na streptokok u vrlo visokim titrima;

4) nagli pad morbiditet i recidiv reumatizma nakon bicilinske profilakse.

Treba napomenuti da samo određeni serotipovi streptokoka skupine A imaju "reumatogen" potencijal. Češće se u bolesnika s reumatizmom nalazi sljedećih deset M-tipova streptokoka skupine A: 1,3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29. Koncept "reumatogenosti" temelji se na biološka svojstva streptokoka, čije različite komponente uzrokuju razvoj patoloških reakcija koje dovode do reumatizma.

Međutim, iako streptokoki služe kao etiološki čimbenik reumatizma, oni nisu uzročnici reumatizma s gledišta klasične medicine. zarazna patologija, budući da samo 0,2-0,3 do 3% ljudi koji su imali upalu grla ili akutni faringitis oboli od reume.

PATOGENEZA. Trenutno je općepriznata toksično-imunološka hipoteza patogeneze reumatizma. Nekoliko je mehanizama u nastanku reumatizma koji su međusobno povezani u okviru toksično-imunološkog koncepta patogeneze bolesti.

1. Toksični mehanizam - razvoj reumatizma povezan je s izravnim učinkom egzo- i endotoksina streptokoka (streptolizini-O i S, streptohijaluronidaza i dr.) na stanice i tkiva. To dovodi do hemolize eritrocita (s posljedičnom pojavom toksičnog anularnog eritema), razaranja lizosoma i oslobađanja proteolitičkih enzima koji uzrokuju depolimerizaciju mukopolisaharida vezivnog tkiva i poremećaj propusnosti kapilara. Posljedica je eksudacija i bubrenje osnovne tvari i prokolagena.

Osim toga, streptolizin-0 ima kardiotropno djelovanje i odvaja oksidativnu fosforilaciju u srčanom mišiću.

Ove promjene odgovaraju patomorfološkom stadiju bolesti koji se naziva "mukoidno oticanje". Promjene u ovoj fazi su reverzibilne, a liječenjem se struktura vezivnog tkiva može potpuno obnoviti.

2. Mehanizam križnih reaktivnih reakcija je zbog činjenice da streptokokni antigeni križno reagiraju s antigenima miokarda, sarkoleme, komponenti atrioventrikularnog snopa itd.

Osim toga, antitijela stvorena protiv različitih komponenti streptokoka također reagiraju s tkivima srca (miokarda), glikoproteinima njegovog valvularnog aparata, s citoplazmatskim antigenima neurona kaudatusa i subtalamičkih jezgri mozga.

Ove križne reakcije dovode do lokalne upale u različitim organima, uzrokujući miokarditis, valvularni endokarditis i koreju.

3. Imunokompleksni mehanizam povezan je sa stvaranjem antistreptokoknih protutijela i stvaranjem imunih kompleksa koji taložeći se na bazalnim membranama kapilara, arterija i sinovijalnoj membrani uzrokuju njihovo oštećenje. Ovaj mehanizam dovodi do povećanja propusnosti kapilara, agregacije trombocita i stvaranja mikrotromba povezanih s fibrinom. Kao rezultat sudjelovanja ovog mehanizma, kod bolesnika s reumatizmom opažaju se vaskulitis i sinovitis, što dovodi do poliartritisa.

Osim toga, povećana vaskularna propusnost, eksudacija i destruktivne promjene u vezivnom tkivu doprinose stvaranju fibrinoida koji se taloži u tkivima u obliku žarišta. To odgovara drugom stupnju patomorfoloških promjena – stadiju fibrinoidnog bubrenja (ili nekroze). Promjene koje se događaju u ovoj fazi su nepovratne.

4. Autoimuni mehanizam - kao rezultat kršenja regulatorne funkcije T-limfocita i hiperergične reakcije B-limfocita u bolesnika s reumatizmom, nastaju autoantitijela kao odgovor na oštećenje tkiva. Reagiraju s fibrilama miokarda, uzrokuju nekrozu i pogoršavaju miokarditis.

Na mjestima taloženja dolazi do povećanja proizvodnje limfokina koji stimuliraju fibroblaste. To dovodi do stvaranja reumatskog granuloma (Ashoff-Talalaev granulom), koji odgovara trećem stadiju patomorfoloških promjena – granulomatozi.

Posljednji patomorfološki stadij je skleroza i hijalinoza vezivnog tkiva. Upravo u ovoj fazi nastaju reumatski čvorići.

Navedeni mehanizmi razvoja reumatskog procesa promatraju se u bolesnika s primarnim reumatizmom. Sa sljedećim napadima reumatizma, odnos između ovih mehanizama se mijenja.

KLASIFIKACIJA. Raznolikost kliničkih manifestacija reumatizma i iz toga proizašla potreba za diferenciranim pristupom razumijevanju i liječenju ove bolesti uvjetuju potrebu za jedinstvenom klasifikacijom bolesti.

Prvi pokušaj klasifikacije reumatizma napravio je 1934. godine Svesavezni antireumatski odbor. Zatim je, u vezi s razvojem znanja i ideja u području reumatologije, klasifikacija više puta revidirana i dopunjavana. Trenutno je varijanta klasifikacije odobrena 1964. na Svesaveznom simpoziju o klasifikaciji reumatizma i infektoartritisa (Moskva) i na temelju prijedloga akademika Akademije medicinskih znanosti SSSR-a A.I. Nesterov (tablica 33).

Prema ovoj klasifikaciji u kliničkoj slici reumatizma razlikuju se dvije faze: aktivna i neaktivna, a aktivnost upalnog procesa karakteriziraju tri stupnja aktivnosti, ovisno o njihovoj težini: I, II i III. U nastavku ćemo detaljnije opisati kriterije aktivnosti.

Ovisno o kliničkoj i anatomskoj leziji, ukazuje se na prirodu lezije srca (primarni reumatski karditis, rekurentna reumatska bolest srca, reumatizam bez očiglednih kardioloških promjena, dok se utvrđuje postojanje mane i valvula se naziva, reumatska miokardioskleroza) i drugi organi i sustavi (poliartritis, serozitis, koreja, encefalitis, vaskulitis, nefritis, hepatitis, pneumonija itd.).

Klasifikacija također ukazuje na prirodu tijeka bolesti: akutna, subakutna, dugotrajna (troma), kontinuirano ponavljajuća, latentna.

Akutni tijek - proces počinje akutno, sa brz razvoj klinički simptomi, obično s maksimalnom aktivnošću. Kliničke manifestacije uglavnom su posljedica eksudativna upala kako u srcu tako i u drugim sustavima. Pacijenti mogu točno prijaviti datum početka bolesti. Trajanje aktivne faze je do 8 tjedana.

Subakutni tijek - bolest počinje postupno, a aktivnost upalnog procesa ne prelazi II stupanj. Ovo je najčešći tijek bolesti. Početak bolesti je nejasan, pacijentima je u razgovoru teško navesti čak i mjesec početka bolesti. Trajanje aktivne faze je 2-4 mjeseca. Rezultati terapije ne mogu se uvijek točno utvrditi.

Dugotrajni usporeni tijek karakterizira postupni početak, minimalna aktivnost, koja traje dugo, unatoč liječenju koje je u tijeku, ali bez očite promjene kliničkih i laboratorijskih parametara.

Stalno relapsirajući tijek - kod njega se svaki sljedeći recidiv javlja prije nego što prethodna egzacerbacija prijeđe u neaktivnu fazu. To je najteži, torpidni tijek reumatizma. Karakteristična je bolest srca, izraženo je zatajenje cirkulacije. Kompleksna terapija daje privremeni učinak, recidivi se obično javljaju već u pozadini tekućeg liječenja.

(A.I. Nesterov, 1964.)

Latentni tijek karakterizira latentni, teško vidljiv tijek bolesti, ali, unatoč asimptomatičnosti bolesti, otkrivaju se svježi reumatski granulomi, a karakteristično je i "slučajno" otkrivanje valvularne bolesti srca (prema Talalaevoj definiciji - “ ambulantni oblik"reumatizam).

Klasifikacija također ukazuje na stanje cirkulacije krvi. Postoje četiri stupnja zatajenja cirkulacije u bolesnika s reumatizmom (prema G. F. Langu):

H0 - nema zatajenja cirkulacije, nema objektivnih i subjektivnih znakova funkcionalnih poremećaja cirkulacije;

HI - cirkulacijska insuficijencija 1. stupnja: znakovi cirkulacijske insuficijencije izostaju u mirovanju, a javljaju se tijekom tjelesnog napora (hodanje, čučanj i sl.) u obliku zaduhe i tahikardije;

HII - zatajenje cirkulacije II stupnja, kongestija u plućima ili veliki krug Cirkulacija:

HIIA - promjene su manje izražene (zastoj u plućima, umjereno povećanje jetre, oticanje stopala do kraja dana);

HIIB - izražena je kongestija u sistemskoj cirkulaciji (značajno povećanje jetre, edemi, ascites), ali su reverzibilne i izlječive;

HIII - teški poremećaj hemodinamike, nepovratan i ne podložan liječenju, cirkulatorni zatajenje III stupnja.

Ako je moguće, treba razjasniti glavnu lokalizaciju lezije (miokard, endokard, perikard, pankarditis, koronaritis) i navesti broj napadaja.

Prema klasifikaciji, potrebno je razjasniti stupanj aktivnosti reumatskog procesa. Kriteriji za određivanje stupnja aktivnosti reumatizma prikazani su u tablici 34.

Stol

(A.I. Nesterov, 1964.)

Bilješka. CRP - C-reaktivni protein;

DPA - difenilamin (test);

SC - sijalične kiseline

Pod neaktivnom fazom reumatizma podrazumijeva se takvo zdravstveno stanje kod oboljelih od reumatizma, kada uz kliničku i laboratorijski pregled u dinamici nije moguće identificirati nikakve znakove upalnog procesa ili oslabljenog imuniteta. Radna sposobnost pacijenata je očuvana, a hemodinamski poremećaj se otkriva uz značajan tjelesni napor, ako je formirana srčana bolest. Prema N.A. Belokon i M.B. Kuberger (1987), možemo govoriti o neaktivnoj fazi ne prije 6 mjeseci nakon nestanka kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, budući da morfološke promjene traju mnogo dulje od kliničkih i laboratorijskih.

Ova je klasifikacija, kao što je već spomenuto, općenito prihvaćena za upotrebu u našoj zemlji. Međutim, za razliku od ove klasifikacije Stručnog odbora SZO (1988.), bolesnici koji su imali reumatizam dalje se ne smatraju bolesnicima s "reumatizmom u neaktivnoj fazi", iako im je svima potrebna dugotrajna profilaksa bicilinom.

Osim toga, stručnjaci WHO-a (1988.) smatraju da ne postoji "kontinuirani recidiv" tijeka reumatizma. Po njihovom mišljenju, česti recidivi Reumatizam kod djece posljedica je nepravilne sekundarne prevencije bolesti. Također postoje primjedbe na kriterije aktivnosti bolesti. Prema razmatranoj klasifikaciji, aktivnost bolesti je klinički koncept a određuje se parametrima kliničke i laboratorijske slike. Ali klinička aktivnost bolesti ne podudara se uvijek s intenzitetom patoanatomskog procesa u srcu i drugim organima.

KLINIČKE MANIFESTACIJE. Kliničke manifestacije bolesti u djece su polimorfne i raznolike.

Reuma se obično javlja 2-3 tjedna nakon upale grla ili faringitisa. Pacijenti se žale na letargiju, slabost, znojenje. Do početne manifestacije reumatizam kod djece treba pripisati naglom porastu tjelesne temperature, simptomima intoksikacije, artralgiji ili poliartritisu.

Iako bolest zahvaća različite organe i tkiva, vodeći je poraz srca koji se opisuje kao karditis. Ovisno o mjestu lezije, može postojati endo-, mio- ili pankarditis. Najprirodniji kod reumatizma je endomiokarditis. Pankarditis se razvija samo u teški slučajevi tijek bolesti.

Razmotrite najvažnije kliničke znakove endokarditisa kod djece.

Endokarditis. Reumatski proces najčešće zahvaća srčane zaliske i protiče u obliku reumatskog valvulitisa. Pacijente karakteriziraju pritužbe na nelagodu u području srca, groznicu, palpitacije, vrtoglavicu. Tijekom pregleda, bljedilo kože, pulsiranje cervikalne žile. Na palpaciju - puls zadovoljavajućeg punjenja, nije napet, tahikardija. Na perkusiji, granice srca su unutar dobne norme. Auskultatorno su srčani tonovi nešto oslabljeni, čuje se sistolički šum na vršku, koji je isprva tih, kratak, muzikalan, nedosljedan, a s oštećenjem zalistaka postaje grub.

Miokarditis. Obavezno komponenta reumatski karditis. Postoje pritužbe na neodređenu bol u predjelu srca, slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje. Prilikom pregleda otkrivaju se bljedilo kože i sluznice, "plavilo" ispod očiju, cijanoza usana ili nazolabijalnog trokuta. Na palpaciju - puls slabog punjenja, apikalni impuls je oslabljen, tahikardija na početku bolesti zamjenjuje se bradikardijom. Udaraljke, granice srca, u pravilu, pomaknute su lijevo ili u svim smjerovima, ovisno o težini upalnog procesa (žarišni ili difuzni miokarditis). Auskultacijom su srčani tonovi oslabljeni, osobito prvi, čuje se sistolički šum. Njegov uzrok se smatra relativnom insuficijencijom mitralnog zaliska (zbog ekspanzije srca, hipotenzije srčanih mišića, posebno papilarnih).

Ponekad se zbog produljenja (slabljenja miokarda) i skraćivanja (zbog tahikardije) sistole opaža embriokardija, tj. usklađenost trajanja sistole i dijastole.

Za potvrdu dijagnoze miokarditisa veliki značaj imati podatke instrumentalni pregled. Na EKG-u, miokarditis je karakteriziran kršenjem atrioventrikularnog provođenja u obliku produljenja P-R intervala, smanjenja napona QRS zubaca (ukazuje na teški tijek procesa), kao i moguće kršenje ritam.

Perikarditis. To ukazuje, u pravilu, na pankarditis, budući da se kombinira s uključivanjem svih membrana srca u upalni proces. Pojava perikarditisa u reumatskom procesu klinički je izražena u naglo pogoršanje opće stanje bolestan. Tipične pritužbe na Oštra bol u području srca pojavljuje se kratkoća daha (čak iu mirovanju), često se primjećuje suhi i opsesivni kašalj (refleks).

Privlači pozornost na pregledu prisilno držanje dijete ( sjedeći položaj s trupom nagnutim prema naprijed), cijanoza kože. Objektivna slika ovisi o tome koji je perikarditis suhi (fibrinozni) ili eksudativni.

Sa suhim (fibrinoznim) perikarditisom, granice srca nisu pomaknute, a auskultacija otkriva "buku trenja perikarda", nalik na škripanje snijega, koja se čuje u fazi sistole i dijastole i nije povezana sa srčanim zvukovima.

Kod eksudativnog perikarditisa, pulsiranje u području srca nestaje, otkucaji vrha se ne otkrivaju, granice srca su pomaknute u svim smjerovima, njegovi tonovi su značajno oslabljeni, jedva čujni, posebno u sjedećem položaju.

Poliartritis je jedna od vodećih kliničkih manifestacija reumatizma. Njegova je jačina različita – od boli (poliartralgija) do otoka i crvenila zglobova i nepodnošljive boli (artritis). U suvremenom tijeku reumatizma, poliartralgija se u biti smatra ekvivalentom reumatskog poliartritisa.

Reumatski poliartritis karakterizira:

1) višestruke lezije zglobova, uglavnom velike (gležanj, koljeno, lakat, zglob, itd.), rjeđe - male (zglobovi stopala, ruke, itd.);

2) simetrično oštećenje zglobova;

3) migratorna, "leteća" oštećenja zglobova (upalna reakcija se vrlo brzo javlja i nestaje);

4) odsutnost deformacija ili bilo kakvih funkcionalnih promjena u zahvaćenim zglobovima;

5) brzi nestanak manifestacija na pozadini uporabe protuupalne terapije.

koreja. Karakteristična značajka tijeka reumatizma kod djece. Horeja se smatra vrstom subkortikalnog i djelomično kortikalnog encefalitisa. Morfološki supstrat ove lezije povezan je s vaskulitisom i degenerativnim promjenama u striopalidarnom sustavu mozga. Upravo s tim lezijama povezane su manifestacije karakteristične za koreju.

Na objektivni pregled može se instalirati tipični simptomi koreja. Prije svega, mijenja se psihičko stanje dijete: javlja se emocionalna nestabilnost, rasejanost, umor, pasivnost, školski uspjeh se pogoršava. Istovremeno nastati poremećaji kretanja koji se očituju hiperkinezom, grimasama, nerazgovjetnim govorom (dizartrija). Ovi se poremećaji obično pogoršavaju uzbuđenjem.

Osim toga, postoji poremećaj koordinacije pokreta. To se očituje kršenjem rukopisa, nemogućnošću držanja predmeta za postavljanje stola tijekom jela, nestabilnosti u Rombergovom položaju, negativnim testovima prstiju nosa i koljena pete.

Za koreju je također karakteristično mišićna hipotenzija. U tom smislu, postoje simptomi "mlohavih ramena" (prilikom podizanja djeteta ispod pazuha, samo se ramena podižu, glava ide duboko između njih), "perorez" (savijen u zglob koljena noga se lako može privući do brade), "preklopljena ruka" (kada je ruka savijena zglob lakta podlaktica dodiruje rame).

Pregledom neurološkog statusa uočava se pojačanje tetivnih refleksa, posebice refleksa koljena ( pozitivan simptom Gordon), postoji izražen klonus stopala.

Horeja obično pogađa djecu od 5-10 godina i djevojčice u pubertetu.

Anularni eritem. Obično se pojavljuje na trupu i udovima, rjeđe - na nogama, vratu, licu. To su blijedoružičasti osipi u obliku tankog prstenastog ruba s jasnim vanjskim i manje jasnim unutarnjim rubovima. U središtu prstena koža nije promijenjena. Prstenovi eritema često su zamršeno međusobno povezani, nalikujući vijencima ili uzorcima čipke. Anularni eritem nije popraćen nikakvim subjektivnim osjećajima i obično nestaje bez traga.

Reumatski čvorići. Bezbolne formacije veličine od 2 mm do 1 cm, zaobljene, guste, smještene u fasciji, tetivama, u potkožnom tkivu. Omiljena lokalizacija je ekstenzorna površina lakta, koljena, metakarpofalangealnih zglobova, područje gležnjeva, spinozni procesi kralježaka itd. Noduli se pojavljuju neprimjetno kao rezultat stvaranja granuloma i skleroze. Obično unutar 1-2 mjeseca prolaze kroz obrnuti razvoj bez zaostalih učinaka.

Oštećenje drugih organa i sustava očituje se reumatskom upalom pluća, pleuritisom, abdominalnim sindromom, oštećenjem bubrega, serozitisom i dr.

Za utvrđivanje aktivnosti upalnog procesa provode se laboratorijske pretrage kao što su određivanje broja leukocita, ESR, sadržaja seromukoida, sijalične kiseline, fibrinogena, alfa-1- i alfa-2-gama globulina, C-reaktivnog proteina i indikatora. reakcije difenilamina koriste se.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA REUMATIZAM. Dijagnozu reumatizma ponekad je izuzetno teško postaviti. Ovo je klinička dijagnoza, a za njezinu dijagnozu i težinu nema dovoljno uvjerljivih metoda klinički simptomi različite i ne uvijek dovoljne za pravovremenu dijagnozu.

Dijagnostičke kriterije za reumatizam prvi je formulirao ruski pedijatar A.A. Kisel (1940), koji je identificirao pet "apsolutnih" znakova: reumatski čvorići, anularni eritem, koreja, migratorni poliartritis, karditis.

Godine 1944. objavljen je popis znakova za dijagnozu reumatizma, koji su podijeljeni na "glavne" i "sporedne" kriterije. Temelj takve podjele je dijagnostički značaj pojedinog pokazatelja. Klinički znakovi, najznačajniji za dijagnozu, nazvani su "glavni", a manje karakteristični - "mali" kriteriji (vidi dijagram).

Ti su kriteriji kasnije revidirani 1956. i 1982. pod pokroviteljstvom Američkog udruženja reumatičara. U ovom obliku usvojio ih je Stručni odbor SZO (1988.):

Shema dijagnostičkih kriterija za reumatizam (AA Kisel - T.T.D. Jones)

"Veliki" kriteriji:

Poliartritis

prstenasti eritem

Reumatski čvorići

"Mali" kriteriji:

A) Klinički:

1. Groznica

2. Artralgija

3. Povijest reumatizma (ili raniji reumatizam)

B) Laboratorij:

1. Reaktanti akutne faze ( povećanje ESR-a, PSA, leukocitoza)

2. Produljenje P-R intervala

Prisutnost dva "glavna" ili jednog "glavnog" i dva "mala" kriterija ukazuje velika vjerojatnost reumatizam kod djece. Štoviše, dijagnoza reumatizma je prihvatljiva samo ako postoje "veliki" klinički kriteriji. No, za konačnu odluku o dijagnozi reumatizma potrebni su podaci koji potvrđuju streptokoknu infekciju. To uključuje:

1) povećani titar antistreptokoknih antitijela (ASL-0, itd.);

2) sjetva iz ždrijela streptokoka skupine A;

3) nedavna šarlah.

Od antistreptokoknih protutijela najveću dijagnostičku vrijednost ima određivanje titra ASL-O koji je obično povišen u 80% bolesnika s reumatizmom. Samo u bolesnika s korejom, i to u prva 2 mjeseca od početka bolesti, postoji niska ili granična razina ASL-O. Razina ASL-O smatra se povišenom ako odgovara najmanje 250 jedinica. Todd u odraslih i najmanje 333 jedinice. kod djece starije od 5 godina.

Za povećanje dijagnostička vrijednost ove parametre, potrebno je istražiti uparene serume, za koje se krv uzima u intervalima od 2-4 tjedna. U tom slučaju dolazi do povećanja titra antitijela za dva ili više razrjeđenja dijagnostički znak nedavna streptokokna infekcija.

Gornji dijagnostički kriteriji za reumatizam namijenjeni su dijagnosticiranju bolesti samo u aktivnoj fazi.

Vrlo česta pogreška je prerano, prije pojave izrazitih simptoma reumatizma, imenovanje protuupalnih lijekova (salicilati, kortikosteroidi). Kao rezultat toga, nejasna klinička slika, dopuštajući samo pretpostaviti dijagnozu reumatizma. Očito je da je nemoguće smanjiti težinu simptoma reumatizma dok ne postanu dovoljno jasni. Inače, postavljanje ispravna dijagnoza bit će teško.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA. Prema navedenim kriterijima za dijagnozu reumatizma, klasični oblici bolesti se prilično jasno raspoznaju. Ali za uspješno liječenje i prevenciju važno je postaviti točnu dijagnozu u slučajevima kada su simptomi slabi. Postoje dokazi o sličnosti reumatizma sa 26 različitih bolesti.

Ako bolesnik s reumatizmom ima teški poliartritis, potrebno je isključiti juvenilni reumatoidni artritis(YURA) (tablica 35). JRA, za razliku od reumatskog poliartritisa, karakterizira prisutnost postojanog sindrom boli na području male zglobove ruke, noge, kralježnica; dugotrajna bol nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci, koja nije podložna liječenju protuupalnim lijekovima; ukočenost pokreta u zahvaćenim zglobovima, osobito ujutro; razvoj deformacija zahvaćenih zglobova; atrofija mišića u području zahvaćenog zgloba; nema promjena u srcu dugo vremena; promjene na RTG zglobovima (osteoporoza, proširenje zglobne šupljine, ankiloza i sl.).? Tablica 35

Prisutnost karditisa u bolesnika s reumatizmom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s nereumatskim karditisom (Tablica 36). Razlike između ne-reumatskog karditisa i reumatizma: povezanost s prenesenim ARVI-om i pojavom bolesti izravno na pozadini (na vrhuncu osnovne bolesti); odsutnost zglobnog sindroma na početku bolesti; prisutnost izraženijeg sindroma boli u području srca, pritužbe su obojene emocionalne prirode; ne-formiranje valvularne bolesti srca; odsutnost ili slaba ozbiljnost laboratorijskih znakova aktivnosti procesa, unatoč prilično izraženim znakovima karditisa, a titri antistreptokoknih protutijela nisu povećani ili se ne povećavaju u dinamici bolesti.

Stol

Značajan polimorfizam kliničkih simptoma reumatizma, sistemske lezije vezivnog tkiva zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE). U bolesnika sa SLE, za razliku od bolesnika s reumatizmom, na licu se pojavljuju kožni osipi u obliku "leptira"; povećani limfni čvorovi i slezena; visoka aktivnost procesa i šarolika klinička slika bolesti, au 50% djece nalaze se LE-stanice u krvi iu gotovo sve djece (95%) - antinuklearna protutijela.

Mnogi od ovih znakova zajednički su djeci i odraslima. Ali ipak, neke značajke tijeka reumatizma zabilježene su kod djece:

1) teži tijek procesa zbog izražene eksudativne komponente upale;

2) češći su srčani oblici reumatizma;

3) češći recidivi bolesti;

4) mnogo su češći reumatski osip i reumatski čvorići;

5) prisutnost koreje, koju odrasli nemaju;

6) češće se primjećuje poliserozitis;

7) održava se stalna aktivnost interiktalnog razdoblja;

8) karakteristična je takozvana "suha dekompenzacija" s povećanjem jetre bez edema nogu, koja se javlja kod odraslih;

9) djeca češće nego odrasli razvijaju reumatsku upalu pluća;

10) bolest srca se češće formira.

Trenutno se broj djece s reumatskom bolesti srca smanjio za više od 2 puta. Učestalost stečenih srčanih mana u djece s reumatizmom je 10-15%. Najčešća stečena srčana bolest u djece je insuficijencija mitralnog zaliska (60%), na drugom mjestu je kombinirana bolest mitralnog zaliska (insuficijencija mitralnog zaliska i stenoza lijevog venskog ušća) - u 15%, na trećem mjestu - izolirani aortna insuficijencija- u 10% djece.

NAČELA LIJEČENJA DJECE S REUMOM.

Osnova liječenja djece s reumatizmom je princip složene etapne terapije. Provedba ovog načela postiže se činjenicom da se pacijenti liječe u bolnici, liječe u reumatskom kardiološkom sanatoriju i promatraju kardioreumatolog u poliklinici. Svi bolesnici s reumatizmom moraju biti hospitalizirani i po mogućnosti izolirani.

Liječenje bolesnika s reumatizmom uključuje sljedeće glavne karike:

1) organizacija režima - uspostaviti mirovanje 2-3 tjedna ili više, ovisno o težini karditisa i karakteristikama tečaja. Nakon uklanjanja znakova karditisa, dijete se prebacuje na polukrevetni odmor (dopušteno je ustati za stolom, za postupke, na toalet), a zatim - na način treninga;

2) osiguravanje uravnotežene prehrane - trebala bi biti potpuna, obogaćena, lako probavljiva, visokokalorična.

Dodijelite tablicu broj 10 (prema Pevzneru), prema kojoj se djetetu ograničava (smanjuje) količina kuhinjske soli, unos tekućine, a dodatno se propisuje hrana bogata kalijem (pečeni krumpir, grožđice, suhe marelice, suhe šljive);

3) imenovanje etiotropne terapije, uzimajući u obzir prepoznavanje etiološke uloge streptokoka skupine A u razvoju reumatizma.

Penicilin se daje intramuskularno 600 000 - 2 000 000 IU dnevno (u 4 doze) tijekom 2 tjedna (100 000 IU po 1 kg tjelesne težine), zatim bicilin-5 intramuskularno 4-6 tjedana. Djeci tjelesnoj težini manjoj od 30 kg propisana je doza od 600 000 IU, više od 30 kg - 1 200 000 IU.

Uz intoleranciju na lijekove penicilina, indiciran je eritromicin. Propisuje se djeci tjelesne težine manje od 25 kg u dozi od 40 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno (ne više od 1 g) u 2-4 doze, više od 25 kg - 250 mg 4 puta dnevno;

4) uključivanje u patogenetska terapija lijekovi koji djeluju na ključne karike u patogenezi. U tu svrhu koriste se lijekovi s protuupalnim djelovanjem. primijeniti:

4.1) Nesteroidni protuupalni lijekovi:

A) acetilsalicilna kiselina se propisuje 60-100 mg po 1 kg tjelesne težine, ali ne više od 2 g dnevno u 4 doze nakon obroka, isprano mlijekom (kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja čira na želucu). puna doza acetilsalicilna kiselina primjenjivati ​​3-4 tjedna, a zatim smanjiti za pola i nastaviti uzimati 6 tjedana;

B) indometacin (metindol) - u dozi od 2,5-3 mg po 1 kg dnevno (unutar 50-100 mg);

C) voltaren (ortofen) - 3-3,5 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno (75-150 mg dnevno);

D) brufen (ibuprofen) je manje aktivan nesteroidni protuupalni agens i može se koristiti s umjerenom ili minimalnom procesnom aktivnošću u dnevna doza 400-800 mg. Prednost lijeka je što nema nuspojava.

Također se koriste naproksen, mefenaminska kiselina i drugi lijekovi. Mehanizam djelovanja ovih lijekova povezan je s inhibicijom enzima prostaglandin sintetaze koji sprječava sintezu prostaglandina za koje je poznato da imaju izražen upalni potencijal.

4.2) Steroidni protuupalni lijekovi: prednizolon, triamcinolon, deksametazon itd. Koriste se u prisutnosti teškog karditisa ili opasno po život karditis.

Prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 1-2 mg po 1 kg tjelesne težine (u dozi od 40-60-90 mg dnevno). Puna doza lijeka koristi se 2-3 tjedna (do jasnog kliničkog učinka), a zatim se stalno smanjuje s potpunim otkazivanjem nakon 6-8-10 tjedana.

Mehanizam djelovanja glukokortikoida je stabilizacija staničnih membrana, uključujući lizosome, inhibicija depolimerizacije kolagena, inhibicija aktivnosti fibroblasta i inhibicija reakcije antigen-antitijelo.

Kinolinski lijekovi (delagil, plaquenil) također imaju protuupalni i antiproliferativni učinak. Međutim, karakterizira ih kasni terapijski učinak, što ograničava terapijske mogućnosti ovih lijekova.

Za normalizaciju vaskularne propusnosti primijenite:

A) galaskorbin, askorutin, askorbinska kiselina;

B) antihistaminici- tavegil, suprastin, diazolin, fenkarol, peritol itd.

Za normalizaciju metabolički poremećaji u srčanom mišiću i drugim tkivima koriste se: panangin, asparkam, riboksin, fosfaden, srčani glikozidi (digoksin i dr.), vitamini B i dr.

U liječenju koreje, uz nesteroidne protuupalne lijekove (Voltaren, indometacin, itd.), Propisuju se:

A) pripravci broma (1% otopina natrijeva bromida);

B) fenobarbital 0,01-0,13-0,05 g 2-3 puta dnevno 2 tjedna, zatim samo noću još 2 tjedna;

C) seduksen, klorpromazin;

D) vitamini B. (5% otopina od 0,5-1 ml / m2), B6 ​​(5% otopina od 0,5-1 ml / m2), po tečaju - 15-20 injekcija;

E) fizioterapijski postupci: elektroforeza broma na zona ovratnika, elektrospavanje;

E) tople crnogorične kupke pri temperaturi vode od 37 ° C, 5-7 minuta, 8-10 kupki po tečaju.

Trajanje liječenja ovisi o trajanju aktivne faze bolesti. Prosječno trajanje akutna faza reumatizma je 6-12 tjedana.

PREVENCIJA REUMATIZMA. Glavni smjerovi za prevenciju reumatizma temelje se na prepoznavanju kao etiološki faktor beta-hemolitički streptokok grupe A. Prevencija reumatizma dijeli se na primarnu, sekundarnu i tekuću.

Primarna prevencija je kompleks državnih, javnih i pojedinačne događaje usmjerena na prevenciju primarne incidencije reumatizma. Mjere primarne prevencije usmjerene su na:

A) učinkovito liječenje akutnih streptokoknih infekcija uzrokovanih streptokokom skupine A (tonzilitis, faringitis, šarlah), sprječavanje njihovog širenja i smanjenje kontakata;

B) povećati prirodnu otpornost i sposobnost prilagodbe tijela štetnim utjecajima vanjskog okruženja.

Budući da se reumatizam najčešće razvija nakon akutne streptokokna infekcija, posebno je važna njegova pravovremena dijagnoza i rana aktivna antibakterijska terapija.

Bolesnike s akutnom streptokoknom infekcijom treba izolirati. Liječenje treba biti penicilinom 5-7 dana. Penicilin se daje intramuskularno 100 000 IU na 1 kg tjelesne težine dnevno (ili djeci predškolske dobi 300 000-350 000 IU dnevno i do 450 000 IU dnevno za djecu školske dobi), a zatim u razmaku od 5-6 dana. 2 puta bicilin-5 se ubrizgava intramuskularno u dozi od 600 000-900 000 IU (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili u dozi od 1 200 000 IU (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Ako je nemoguće organizirati intramuskularnu primjenu penicilina (bicilina), fenoksimetilpenicilin se propisuje per os 250 mg 4 puta dnevno tijekom 10 dana (ako je tjelesna težina veća od 20 kg) ili 125 mg 4 puta dnevno (ako je dijete tjelesna težina manja od 20 kg) .

Također možete koristiti ampicilin, cefalosporinske antibiotike, dikloksacilin.

U slučaju netolerancije na penicilinske pripravke, eritromicin se propisuje 250 mg 4 puta dnevno, za djecu manju od 25 kg - 40 mg po 1 kg u 2-4 doze (ali ne više od 1 g dnevno) tijekom 10 dana.

Liječenje streptokoknih infekcija je neučinkovito i kontraindicirano sulfanilamidima, tetraciklinom, kloramfenikolom.

Nakon akutne streptokokne infekcije, dijete bi trebalo biti pod nadzorom okružnog pedijatra 1 mjesec, jer se obično u tom razdoblju najčešće pojavljuju simptomi reumatizma.

Vrlo važna karika primarne prevencije je sprječavanje širenja streptokokne infekcije. To se postiže izolacijom bolesnika, pridržavanjem pravila osobne higijene, prozračivanjem i mokrim čišćenjem prostorija, sustavnim kvarciranjem prostorija, upotrebom pročistača zraka itd.

Kompleks restorativnih mjera uključuje: sustavno otvrdnjavanje tijela, tjelesni odgoj i sport, pridržavanje dnevne rutine, pravilnu izmjenu tjelesna aktivnost i odmor, dovoljan boravak za svježi zrak prehrana, unos multivitamina itd.

Važna preventivna mjera je liječenje žarišta kronične infekcije. Sva žarišta kronične streptokokne infekcije, osobito u nazofarinksu (tonzilitis, faringitis, sinusitis, sinusitis), moraju se pažljivo sanirati. Tonzilektomija se izvodi pod zaštitom penicilina koji se propisuje 2-3 dana prije operacije i 7-10 dana nakon operacije u dozama primjerenim dobi.

Nužna je obavezna sanacija zuba zahvaćenih karijesom, iako se streptokoki ne nalaze u zubima zahvaćenim karijesom. Isto vrijedi i za parodontitis.

Kao što je gore spomenuto, za pojavu reumatizma je važno genetska predispozicija i obiteljska streptokokna infekcija. Stoga posebno temeljitu primarnu prevenciju treba provoditi kod djece iz obitelji u kojima ima reumatičara, jer su zbog svoje sklonosti reumatizmu rizična.

Sekundarna prevencija reumatizma je sustav preventivne mjere usmjeren na sprječavanje recidiva i progresije bolesti kod osoba koje su imale reumu.

Najvažnija karika sekundarne prevencije je bicilinska profilaksa koja se u našoj zemlji primjenjuje od 1958. godine. To je omogućilo smanjenje učestalosti relapsa u prvim godinama profilakse bicilinom za 8-10 puta.

Sekundarna prevencija je redovita primjena antibakterijski lijekovi(obično penicilinski pripravci) pacijentima koji su imali reumu, kako bi se spriječilo sjeme i/ili infekcija streptokokom grupe A gornjih dišni put. U svrhu sekundarne prevencije koriste se dugodjelujući penicilinski pripravci - bicilin, na koji se, kako je potvrdio rad mikrobiologa, ne stvaraju rezistentni sojevi streptokoka čak ni uz dugotrajnu primjenu.

Trenutno se za sekundarnu prevenciju koristi lijek bicilin-5, koji je smjesa koja sadrži 1 dio benzilpenicilina. novokainska sol i 4 dijela dibenziletilendiamin soli benzilpenicilina (bicilin-1).

Postoje dvije glavne metode sekundarne prevencije reumatizma, koje je zacrtao Stručni odbor SZO (1988.):

A) redovita intramuskularna injekcija bicilina-5 tijekom cijele godine jednom svaka 3-4 tjedna;

B) cjelogodišnji dnevni antibiotici per os (penicilin, sulfazin, eritromicin).

Najučinkovitija je redovita intramuskularna injekcija bicilina-5 produljenog djelovanja. Daje se intramuskularno djeci tjelesne težine manje od 30 kg u dozi od 600 000 IU jednom svaka 3 tjedna, djeci tjelesne težine veće od 30 kg - u dozi od 1 200 000 IU jednom svaka 4 tjedna.

Fenoksimetilpenicilin se koristi per os no 250 mg 2 puta dnevno, sulfazin - 0,5 g dnevno (ako je tjelesna težina manja od 30 kg) ili 1 g dnevno (ako je tjelesna težina veća od 30 kg).

Važan aspekt sekundarne prevencije je utvrđivanje njezinog trajanja. Vjerojatnost ponovnog javljanja reumatizma ovisi o nizu čimbenika, kao što je vrijeme proteklo od prošle bolesti, dob pacijenta, stanje okoliš itd. nego manje godina dijete s primarnim reumatizmom, veća je vjerojatnost recidiva. Pokazalo se da nakon početka puberteta učestalost relapsa opada s dobi. Najveći broj recidivi se javljaju u prvih 5 godina nakon preležanog primarnog reumatizma. Osim toga, u bolesnika s reumatizmom s teškim karditisom češće se javljaju recidivi nego u bolesnika bez oštećenja srca.

A) bolesnici koji tijekom primarne reumatske atake nisu imali karditis, sekundarnu prevenciju treba provoditi 5 godina i do navršene 18. godine života;

B) kod bolesnika s dominantnim karditisom pri prvom napadu reumatizma sekundarnu prevenciju treba provoditi do 25. godine života i dulje ako to zahtijevaju okolišni uvjeti ili drugi čimbenici rizika.

Imajući na umu ove preporuke, očito treba prepoznati sezonsku profilaksu koja se preporučuje nakon 3 godine. stalna prevencija, zastario, a istovremeno imenovanje acetilsalicilne kiseline ili drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova u obliku mjesečnih tečajeva u proljeće i jesen je znanstveno neutemeljeno i nesigurno.

Dosadašnja prevencija reumatizma usmjerena je na liječenje svih novonastalih interkurentnih bolesti kod bolesnika s reumatizmom do potpunog ozdravljenja i normalizacije krvne slike. To se odnosi na pacijente koji su imali primarni reumatski napad, akutne streptokokne bolesti (tonzilitis, faringitis i dr.), kao i akutne respiratorne virusne infekcije (gripa i dr.). U tom slučaju svakako prepišite penicilinske pripravke ili druge antibiotike, uzimajući u obzir toleranciju.

Kod vađenja zuba u djece koja su imala reumatski napad, uoči iu sljedeća 3 dana penicilin se daje intramuskularno: predškolska djeca - 400.000-600.000 IU, školska dob - 600.000-1.200.000 IU dnevno. Ako je nemoguće intramuskularna injekcija penicilin ambulantno, fenoksimetilpenicilin se propisuje oralno ili se bicilin-5 primjenjuje intramuskularno prije ekstrakcije zuba.

Osim toga, u bolesnika s reumatizmom, svi stomatološki zahvati ili manipulacije koje uzrokuju krvarenje, uključujući uklanjanje zubnog kamenca, zahtijevaju profilaksu, osobito u prisutnosti bolesti desni.

Ovisno o stupnju rizika, pacijentima pri izvođenju stomatoloških zahvata prikazani su:

A) s umjerenim stupnjem rizika, imenovanje 2 g amoksicilina ili 2 g fenoksimetilpenicilina per os 1 sat prije operacije i 2 g per os nakon 6 sati;

B) s visokim stupnjem rizika (teška valvularna oštećenja, raniji endokarditis), intramuskularna (ili intravenska) primjena 1 g amoksicilina i 80-100 mg gentamicina prije intervencije i

1 g amoksicilina (intramuskularno, intravenozno ili per os) nakon 6 sati;

C) s alergijom na penicilin, kao i ako je nedavno (unutar

2 tjedna) primijenjen penicilin ili provedena dugotrajna profilaksa ovim antibiotikom, preporučuje se 1,5 g eritromicina per os 1 sat prije intervencije i 0,5 g per os nakon 6 sati.

Reumatizam u djece je sustavna patologija autoimune prirode. Utječe na sinovijalne membrane zglobova, srce, koža, živčani i mokraćni sustav.

Patologija je opasna zbog svojih komplikacija. To su srčani defekti, nepovratne promjene u strukturi ventila, srčani udari, uključujući i druge organe - slezenu, bubrege. Bolest je karakterizirana progresivnim i relapsirajućim tijekom. Liječenje je dugo.

Većina malih bolesnika s reumatizmom su djeca od 7 do 15 godina. U djece predškolske dobi ova se bolest rijetko dijagnosticira.

Dijagnoza patologije je teška. Ali postoji niz značajki koje razlikuju dječji reumatizam od manifestacija bolesti kod odraslih pacijenata.

Podsjetnik za roditelje:

1. Vodeći patološki procesi - karditis - upalni procesi koji zahvaćaju tkiva srca.
2. Dojenčad će vjerojatnije razviti srčane mane nego stariji pacijenti.
3. Poliartritis se razvija mnogo rjeđe nego kod odraslih.
4. Češće se dijagnosticira koreja, osip, reumatska groznica kod djece, pojava reumatoidnih čvorića na koži.
5. Tijek bolesti je težak, s epizodama recidiva upalnog procesa, ali općenito je liječenje dječjeg reumatizma učinkovitije nego u bolesnika drugih dobnih skupina.

Uzroci i simptomi

Glavni razlog za razvoj bolesti u djetinjstvo smatra se zahvaćenim nekim vrstama streptokoka.

• Akutni respiratorni i virusne bolesti koji uzrokuje hemolitički streptokok grupe A. Jednostavna infekcija nije dovoljna. Da bi se aktivirao reumatizam, imunološka obrana mora zakazati. To se događa kada je nepravodobno ili ne kvalitetan tretman nazofaringealne patologije.
• Nasljedstvo - ako je u obiteljskoj povijesti bilo slučajeva bolesti, tada je vjerojatnost razvoja djeteta prilično visoka.
• Kronične upalne bolesti nazofarinksa.
• Određeni utjecaj na pojavu patologije vrši stalna hipotermija, čimbenici stresa i loše prehrambene navike.

Prvi simptomi reumatizma kod djece pojavljuju se u razdoblju od tjedan do mjesec dana nakon zarazne ili virusne bolesti.

Kliničke manifestacije reumatizma:

1. Reumokarditis - primjećuje se slabost, otežano disanje, bljedilo do cijanoze. Upalni proces zahvaća sve membrane srca, ali samo jedno područje može biti pogođeno - miokard, perikard.
2. Poliartritis - u početku su zahvaćeni veliki i srednji zglobovi nogu. Mali zglobovi su zadnji. Postoji simetrija u položaju upaljenih zglobova.
3. Chorea minor - kršenje se manifestira kod djevojčica. Dijete postaje razdražljivo, cvili, hod je poremećen, rukopis se mijenja, govor postaje nejasan. U težim slučajevima beba se ne može sama služiti.
4. Prstenasti eritem - oteklina u obliku bijelih ili ružičastih prstenova. Ne svrbi, ne ljušti se. Glavno mjesto na trbuhu.
5. Akutna reumatska groznica prolazi kod djece s vrućicom.
6. Noduli na glavi i u projekciji tetiva koje povezuju zglobove s mišićima.

Ovo su glavni simptomi reumatizma kod djece, utvrđeni u pedijatriji. Opasno ponavljanje bolesti, razvija se godinu dana nakon prve epizode patologije. Simptomi u drugoj epizodi su agresivniji i mogu biti popraćeni zatajenjem srca, poremećajima u radu valvularnog aparata srca.

Faze i stupnjevi

Trenutno se metoda AI koristi za klasifikaciju faza patološkog procesa. Nesterov. Razvijen je davne 1964. godine i trenutno se revidira. Ali novi kriteriji klasifikacije još nisu predstavljeni u protokolima SZO.

Postoje 2 faze bolesti - aktivna i neaktivna ili remisija.

Aktivna faza ili reumatski napad

U patogenezi se razlikuje primarni ili sekundarni krug bolesti. Akutna reumatska groznica u djece počinje 7-15 dana nakon bolesti. Temperatura raste do kritičnih vrijednosti, postoje znakovi karditisa - bol u srcu, otežano disanje, poliartritis.

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti aktivne faze:

1. Minimalno oštećenje - eksudata nema, upalni proces je blag, temperatura subfibrilna ili normalna. Laboratorijski pokazatelji ili unutar normalnog raspona, ili se blago povećao.
2. Umjerena težina - simptomi umjerene težine, reumatska groznica mogu ali ne moraju biti prisutni. Laboratorijski pokazatelji su povećani, ali nisu kritični. Leukocitoza je u rasponu od 8-10 jedinica, ESR - od 20 do 40 jedinica.
3. Teški oblik - akutni upalni proces, prisutnost eksudata, očiti znakovi oštećenja srca, aktivni poliartritis. Laboratorijski pokazatelji ukazuju na tešku leziju - ESR od 40 jedinica i više, prisutnost streptokoknih protutijela prelazi normalne performanse 5 puta. Diferencijalnu dijagnozu i povijest bolesti nije teško ustanoviti.

Ako se primijeti teška klinika, dijete mora biti hospitalizirano u bolnici.

Neaktivna faza

Neaktivna faza je stanje remisije. Simptomi se povlače, ali se mogu javiti bolovi u srcu, blagi pokazatelji vrućice. U rijetkim slučajevima dolazi do polaganog uništavanja valvularnog sustava srca.

Za svakog bolesnika ova faza ima individualno trajanje i može varirati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Ako u roku od 5 godina dijete nije razvilo recidiv, tada se uklanja iz dispanzera.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnostika je složena. Obavezan pregled liječnika – pedijatra, reumatologa, kardiologa. Posebna pažnja treba dati znakove koreje, formiranje potkožnih čvorova, obiteljsku povijest.

Potreban klinička ispitivanja krv. Određuju se opći pokazatelji - leukocitoza, sedimentacija eritrocita, prisutnost protutijela na streptokoknu infekciju, propusnost vaskularnog zida.

Instrumentalne dijagnostičke metode:

• Rentgen prsnog koša - utvrđuju se znakovi smanjenja kontraktilne funkcije srčanog mišića, promjena konfiguracije organa.

Taktika liječenja ovisi o težini bolesti. U neaktivnoj fazi naglasak je na prevenciji i oporavku, poboljšanje općeg zdravlja, smanjujući vjerojatnost recidiva. NA akutni stadij indicirana je hospitalizacija. Ovo će zaustaviti proces u kratkom vremenu.

Što će liječnik propisati:

• Pripreme NSAID grupe u tabletama ili injekcijama, u teškim slučajevima kortikosteroidi. Trajanje prijema nesteroidni lijekovi kreće se od 1,5 do 2 mjeseca. Kortikosteroidi - 2 tjedna u udarnim dozama, zatim se postupno smanjuju.
• Antibiotici po izboru liječnika - u pravilu se propisuju penicilini. Trajanje antibiotske terapije je od 10 do 14 dana.
• U prisutnosti kronični tonzilitis prikazano je nadopuniti liječenje antibioticima drugih farmakoloških skupina - makrolidi, cefalosporini.
• Kinolinski lijekovi - imaju imunosupresivni i protuupalni učinak. Trajanje terapije je od 1,5 do 2 godine.

Na kronični tonzilitis uklanjanje krajnika. Kirurška intervencija provodi se ne prije 2 mjeseca nakon prestanka aktivnog upalnog procesa.

Rehabilitacija i njega djece s reumatizmom

Rehabilitacija se sastoji u korištenju topličkog liječenja. U ovom slučaju, nastavite terapija lijekovima počeo u bolnici. prikazano fizioterapija, opći postupci učvršćivanja.

Briga o bebi zahtijeva strpljenje i brigu roditelja. Tijekom liječenja indicirano je mirovanje u krevetu, što može dodatno deprimirati ranije aktivno dijete. Važna točka u organizaciji njege je toplina, jer bebe s dijagnozom reumatizma ne podnose hladnoću. Nemojte koristiti teške deke, bolje je staviti toplu pidžamu na dijete. Zbog sindroma boli, dijete može odgoditi procese defekacije i mokrenja. Stoga morate pratiti učestalost stolice.

Sa smanjenjem ozbiljnosti upalnog procesa, preporuča se uključiti u mirne zanatske igre, čitati i raditi aplikacije. Roditelji bi trebali pokušati odvratiti bebu od depresivnih misli i raspoloženja.

Dijeta za reumatizam slijedi principe zdrave prehrane. Zabranjena su pržena, dimljena, začinjena jela. Ne biste trebali biti revni sa slatkišima. Mliječni proizvodi, povrće, nemasno meso bitni su elementi prehrane. Možda će beba imati smanjen apetit. Ne inzistirajte, već ponudite!

Prognoza i prevencija

Prevencija reumatizma kod djece sastoji se u kvalitativnom liječenju faringitisa i drugih bolesti nazofarinksa. Glavni uzrok ovih patologija je streptokokna infekcija, koja može izazvati primarni ili sekundarni krug reumatizma. Ako su indicirani antibiotici, slijedite puni tečaj liječenje.

Ako je dijete već bilo bolesno, važno je spriječiti sekundarni krug bolesti. Za to se preporučuje davanje antibiotika "Bicillin" jednom tjedno tijekom 5 godina nakon oporavka.

Prognoze za reumatizam i posljedice su individualne i ovise o stupnju oštećenja struktura srca. Ako je bolest akutna, ali nema manifestacija karditisa, tada uz pravilno liječenje dolazi do potpunog oporavka. Na upalni procesi u srcu se valvularni defekti javljaju u 25% bolesnika. Smrtni ishod od posljedica reumatizma sadašnja faza razvoj medicine je 4%.

Teško je prepoznati sam reumatizam. Alternativne metode liječenja mogu učiniti više štete nego pomoći. Ako sumnjate na patologiju, trebali biste odmah potražiti liječničku pomoć.

Reumatizam je opći upalni proces koji zahvaća vezivno tkivo uzrokovan beta-hemolitičkim streptokokom skupine A.
Akutna reumatska groznica je sustavna upalna bolest vezivnog tkiva s pretežnom lokalizacijom u kardiovaskularnom sustavu. razvija se u predisponiranih osoba u vezi s infekcijom uzrokovanom beta-hemolitičkim streptokokom skupine A.

Klasifikacije

1. Klasifikacija A. I. Nesterova (1964.)

2. Kongres reumatologa SSSR-a, 1985.
ALI. Aktivni reumatizam(reuma u aktivnoj fazi)
- bez zahvaćenosti srca (reumatoidni artritis, poliartritis, koreja)
- sa zahvaćenošću srca (primarni reumatski karditis, rekurentna reumatska bolest srca bez mane ili s manom)

3. Međunarodna statistička klasifikacija X revizija.
Akutna reumatska groznica:
- nema zatajenja srca
- sa zatajenjem srca
- koreja
kronične reumatske bolesti

Patogeneza imunoloških bolesti

Stadij I: stvaranje imunološkog kompleksa, aktivacija komplementa
P stadij: migracija makrofaga i mastociti, alteracijski procesi i poremećaji mikrocirkulacije
III stadij: poremećaji procesa koagulacije krvi s razvojem mikrotromboze i mikronekroze

Faze reumatskog procesa

1. Alterativno-eksudativni (3-4 tjedna)
2. Proliferativni (1-5 mjeseci)
3. Razvoj reumatske skleroze (5-6 mjeseci)
"Cijeli reumatski proces traje oko 6 mjeseci" (V.T.Talalaev)

Čimbenici patogenosti streptokoka

1. M-protein - ima antigenska svojstva, smanjuje aktivnost ATPaze leukocita, potiče otpornost na fagocitozu.
2. Streptolizin – S – ima izravan toksični učinak na eritrocite, trombocite, stanice miokarda i bubrega povećavajući propusnost njihovih staničnih i lizosomalnih membrana.
3. Streptolizin O - potiče stvaranje citotoksičnih antitijela,
4. Streptohijaluronidaza – povećava propusnost tkiva za toksine
5. Streptoproteinaza - uzrokuje uništavanje proteinsko-mukopolisaharidnog kompleksa - glavne tvari vezivnog tkiva.
6. Hijaluronska kiselina- komponenta kapsule, koja ima hidrofilna svojstva, sprječava fagocitozu.

Kriteriji za reumatizam

(A.A. Kisel - T. Jones - Svjetsko kardiološko udruženje - SZO (1988.))
Veliki: karditis, poliartritis, koreja. erythema annulare i subkutane čvoriće
Mala: groznica. artralgija. prisutnost defekta ili reumatske groznice u anamnezi, EKG promjene
Dijagnoza je pouzdana u prisutnosti 2 glavne i 1 ili 2 manje značajke i vjerojatna je u prisutnosti 1 velike i 2 manje značajke.
Opomena SZO: povezanost sa streptokoknom infekcijom obavezna je unutar vremenskog razdoblja karakterističnog za razvoj imunološke bolesti (10-14 dana).

Formulacija dijagnoze:

Reumatizam. a / ž, 1 žlica. aktivnost. Rekurentni endomiokarditis. Kombinirani mitralni defekt s predominacijom stenoze. Kardioskleroza miokarda. Trajni oblik fibrilacije atrija. HNK PA čl.
Reumatizam, n/f. Kombinirano aortalni defekt s predominacijom stenoze. Kardioskleroza miokarda. HNK PA čl.

Plan ispita:

1. Opći test krvi
2. 2-satna termometrija
3. Proteinske frakcije
4. C-pretein
5. Titri antistreptolizin-o.antistreptohijaluronidaze i antistreptokinaze
6. EKG
7. FCG, ECHOCG, Doppler ECHOCG.

Liječenje:

1. Način rada na odjelu (ili krevet)
2. Penicilin 150000 jedinica. nakon 3 sata tijekom 7-10 dana. (zatim bicilin-3 1500000 jedinica 1 puta tjedno, zatim bicilin - 5 1500000 jedinica 1 put u 3 tjedna)
3. Voltaren (diklofenak natrij) 50 mg 3 puta dnevno