Testiranje na droge. Faze. Koncept dizajna kliničkih ispitivanja. Klinička ispitivanja lijekova. Klasifikacija studija prema ciljevima Klinička ispitivanja lijekova Specijalisti Sudionik

Poglavlje 3. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA LIJEKOVA

Poglavlje 3. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA LIJEKOVA

Pojavi novih lijekova prethodi dugi ciklus studija čiji je zadatak dokazati učinkovitost i sigurnost novog lijeka. Načela pretkliničkih istraživanja na laboratorijskim životinjama bila su optimalno razvijena, no 1930-ih postalo je jasno da se rezultati dobiveni u pokusima na životinjama ne mogu izravno prenijeti na ljude.

Prve kliničke studije na ljudima provedene su početkom 1930-ih (1931. - prva randomizirana slijepa studija sanokrizina** 3, 1933. - prva placebom kontrolirana studija u bolesnika s anginom pektoris). Trenutno je u svijetu provedeno nekoliko stotina tisuća kliničkih ispitivanja (30 000-40 000 godišnje). Svakom novom lijeku prethodi prosječno 80 različitih studija u kojima je sudjelovalo više od 5000 pacijenata. To znatno produljuje razdoblje razvoja novih lijekova (u prosjeku 14,9 godina) i zahtijeva značajne troškove: proizvodne tvrtke troše u prosjeku 900 milijuna USD samo na klinička ispitivanja.No samo klinička ispitivanja jamče točne i pouzdane informacije o sigurnosti i učinkovitosti lijeka. novi lijek. lijek.

Prema međunarodnim smjernicama za dobru kliničku praksu (Međunarodni standard za klinička istraživanja: ICH / GCP), pod Kliničko ispitivanje znači „ispitivanje sigurnosti i/ili učinkovitosti ispitivanog proizvoda kod ljudi, s ciljem utvrđivanja ili potvrđivanja kliničkih, poželjnih farmakodinamičkih svojstava ispitivanog proizvoda i/ili provedeno u cilju utvrđivanja njegovih nuspojava i/ili proučavanja njegovu apsorpciju, distribuciju, biotransformaciju i izlučivanje” .

Svrha kliničkog ispitivanja- dobivanje pouzdanih podataka o učinkovitosti i sigurnosti lijeka, bez izlaganja

dok pacijenti (ispitanici studije) nerazumni rizik. Konkretnije, studija može imati za cilj proučavanje farmakoloških učinaka lijeka na ljude, utvrđivanje terapijske (terapijske) učinkovitosti ili potvrđivanje učinkovitosti u usporedbi s drugim lijekovima, kao i određivanje terapijske uporabe - niše koju ovaj lijek može zauzeti u modernom farmakoterapije. Osim toga, studija može biti faza u pripremi lijeka za registraciju, promovirati stavljanje u promet već registriranog lijeka ili biti alat za rješavanje znanstvenih problema.

3.1. STANDARDI U KLINIČKOM ISTRAŽIVANJU

Prije pojave jedinstvenih standarda za klinička ispitivanja, pacijenti koji su primali nove lijekove često su bili izloženi ozbiljnom riziku povezanom s uzimanjem nedovoljno učinkovitih i opasnih lijekova. Na primjer, početkom dvadesetog stoljeća. u nizu zemalja heroin se koristio kao lijek protiv kašlja; 1937. godine u SAD-u je nekoliko desetaka djece umrlo nakon uzimanja sirupa paracetamola, koji je sadržavao otrovni etilen glikol *; i 1960-ih u Njemačkoj i Velikoj Britaniji žene koje su tijekom trudnoće uzimale talidomid* rodile su oko 10 000 djece s teškim malformacijama udova. Pogrešno planiranje istraživanja, pogreške u analizi rezultata i otvoreno krivotvorenje uzrokovali su niz drugih humanitarnih katastrofa, koje su postavile pitanje zakonske zaštite interesa pacijenata koji sudjeluju u istraživanju i potencijalnih korisnika droga.

Danas je potencijalni rizik propisivanja novih lijekova znatno manji, budući da državna tijela koja daju odobrenje za njihovu primjenu imaju priliku procijeniti rezultate primjene novog lijeka na tisućama pacijenata tijekom kliničkih ispitivanja koja se provode prema jedinstvenom standardu.

Trenutačno se sva klinička ispitivanja provode prema jedinstvenom međunarodnom standardu pod nazivom GCP. , koji je razvila Uprava za kontrolu lijekova

fondovi i prehrambeni proizvodi vlade SAD-a, WHO-a i Europske unije 1980-1990-ih. GCP norma regulira planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja, a također omogućuje višestupanjsku kontrolu sigurnosti pacijenata i točnosti dobivenih podataka.

GCP standard uzima u obzir etičke zahtjeve za provođenje istraživanja koja uključuju ljude, koje je formulirao Helsinška deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja"Preporuke za liječnike uključene u biomedicinska istraživanja koja uključuju ljude". Konkretno, sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima može biti samo dobrovoljno; tijekom ispitivanja pacijenti ne bi trebali primati novčane nagrade. Potpisivanjem suglasnosti za sudjelovanje u istraživanju pacijent dobiva točnu i detaljnu informaciju o mogućem riziku za svoje zdravlje. Osim toga, pacijent se može povući iz studije u bilo kojem trenutku bez navođenja razloga.

Veliku važnost u stvaranju GCP standarda i cjelokupnog suvremenog koncepta kliničkog ispitivanja lijekova imala je klinička farmakologija, koja proučava farmakokinetiku i farmakodinamiku lijekova izravno u bolesnoj osobi.

Odredbe međunarodnog standarda ICH GCP odražavaju se u Savezni zakon "O cirkulaciji lijekova"(br. 61-FZ od 12. travnja 2010.) i Državni standard "Dobra klinička praksa"(GOST R 52379-2005), prema kojem se u našoj zemlji provode klinička ispitivanja lijekova. Dakle, postoji pravna osnova za međusobno priznavanje rezultata kliničkih ispitivanja od strane različitih zemalja, kao i za velika međunarodna klinička ispitivanja.

3.2. PLANIRANJE I PROVOĐENJE KLINIČKIH STUDIJA

Planiranje kliničkog ispitivanja uključuje nekoliko koraka.

Definicija istraživačkog pitanja. Na primjer, snižava li lijek X stvarno značajno krvni tlak kod hipertenzivnih pacijenata ili lijek X zapravo snižava krvni tlak učinkovitije od lijeka Y?

pitanja, primjerice: može li lijek Z smanjiti mortalitet kod bolesnika s hipertenzijom (glavno pitanje), kako lijek Z utječe na učestalost hospitalizacija, koliki je udio bolesnika s umjerenom hipertenzijom u kojih lijek Z može pouzdano kontrolirati krvni tlak (dodatna pitanja) ). Istraživačko pitanje odražava pretpostavku od koje istraživači polaze. (hipoteza istraživanja); u našem primjeru, hipoteza je da lijek Z, koji ima sposobnost snižavanja krvnog tlaka, može smanjiti rizik od komplikacija povezanih s hipertenzijom, bolestima i, prema tome, može smanjiti učestalost smrti.

Izbor dizajna studija. Studija može uključivati ​​nekoliko usporednih skupina (lijek A i placebo ili lijek A i lijek B). Studije u kojima nema usporedne skupine ne daju pouzdane informacije o učinku lijekova, a trenutno se takve studije praktički ne provode.

Određivanje veličine uzorka. Autori protokola moraju točno predvidjeti koji će broj pacijenata biti potreban za dokazivanje početne hipoteze (veličina uzorka izračunava se matematički na temelju zakona statistike). Studija može obuhvatiti od nekoliko desetaka (u slučaju kada je učinak lijeka značajno izražen) do 30.000-50.000 pacijenata (ako je učinak lijeka slabije izražen).

Određivanje trajanja studija. Trajanje studije ovisi o vremenu početka učinka. Primjerice, bronhodilatatori popravljaju stanje bolesnika s bronhalnom astmom već nekoliko minuta nakon uzimanja, a pozitivan učinak inhalacijskih glukokortikoida kod ovih bolesnika moguće je registrirati tek nakon nekoliko tjedana. Osim toga, brojne studije zahtijevaju promatranje relativno rijetkih događaja: ako se očekuje da će ispitivani lijek moći smanjiti broj egzacerbacija bolesti, tada je potrebno dugoročno praćenje kako bi se potvrdio ovaj učinak. U suvremenim studijama razdoblje praćenja kreće se od nekoliko sati do 5-7 godina.

Odabir populacije pacijenata. Kako bi ušli u studiju pacijenata s određenim karakteristikama, programeri stvaraju jasne kriterije. Oni uključuju dob, spol, trajanje i težinu bolesti, prirodu prethodne

liječenje, popratne bolesti koje mogu utjecati na procjenu učinka lijekova. Kriteriji uključivanja trebaju osigurati homogenost pacijenata. Na primjer, ako su pacijenti s blagom (graničnom) hipertenzijom i pacijenti s vrlo visokim krvnim tlakom istovremeno uključeni u studiju hipertenzije, ispitivani lijek će različito utjecati na te pacijente, što otežava dobivanje pouzdanih rezultata. Osim toga, istraživanja obično ne uključuju trudnice i osobe s ozbiljnim bolestima koje nepovoljno utječu na opće stanje i prognozu bolesnika.

Metode procjene učinkovitosti liječenja. Programeri bi trebali odabrati pokazatelje učinkovitosti lijeka, u našem primjeru treba razjasniti kako će se točno procijeniti hipotenzivni učinak - jednim mjerenjem krvnog tlaka; izračunavanjem prosječne dnevne vrijednosti krvnog tlaka; Učinkovitost liječenja procijenit će se utjecajem na kvalitetu života bolesnika ili sposobnošću lijekova da spriječe manifestacije komplikacija hipertenzije.

Metode procjene sigurnosti. Treba razmotriti procjenu sigurnosti liječenja i način registracije nuspojava za ispitivane proizvode.

Faza planiranja završava pisanjem protokola - glavnog dokumenta koji predviđa postupak provođenja studije i sve istraživačke postupke. Na ovaj način, protokol studije"opisuje ciljeve, metodologiju, statističke aspekte i organizaciju studije." Protokol se podnosi na reviziju državnim regulatornim tijelima i neovisnom etičkom povjerenstvu bez čijeg odobrenja nije moguće nastaviti s istraživanjem. Unutarnji (monitoring) i eksterni (audit) nadzor nad provođenjem studije ocjenjuje, prije svega, usklađenost radnji ispitivača s postupkom opisanim u protokolu.

Uključivanje bolesnika u studiju- čisto dobrovoljno. Preduvjet za uključivanje je upoznavanje pacijenta s mogućim rizicima i koristima koje može imati od sudjelovanja u istraživanju, kao i potpisivanje informirani pristanak. Pravila ICH GCP ne dopuštaju korištenje materijalnih poticaja za privlačenje pacijenata da sudjeluju u studiji (izuzetak su zdravi dobrovoljci uključeni u studiju farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispunjavati kriterije za uključivanje/isključivanje. Obično

ne dopuštaju sudjelovanje u studijama trudnica, dojilja, bolesnika kod kojih bi se farmakokinetika ispitivanog lijeka mogla promijeniti, bolesnika s alkoholizmom ili ovisnošću o drogama. Nesposobni pacijenti ne bi trebali biti uključeni u studiju bez pristanka njegovatelja, vojnog osoblja, zatvorenika, osoba alergičnih na ispitivani lijek ili pacijenata koji istovremeno sudjeluju u drugoj studiji. Pacijent ima pravo odustati od ispitivanja u bilo kojem trenutku bez navođenja razloga.

Studirati dizajn. Studije u kojima svi pacijenti dobivaju isti tretman trenutno se praktički ne provode zbog niske dokaza dobivenih rezultata. Najčešća komparativna studija u paralelnim skupinama (interventna skupina i kontrolna skupina). Placebo (placebom kontrolirana studija) ili drugi aktivni lijek može se koristiti kao kontrola.

Komparativne studije dizajna zahtijevaju randomizacija- raspodjela sudionika u eksperimentalnu i kontrolnu skupinu nasumično, čime se minimalizira pristranost i pristranost. Istraživač u načelu može imati pristup informacijama o tome koji lijek pacijent prima (to može biti potrebno ako se jave ozbiljne nuspojave), ali u tom slučaju pacijent treba biti isključen iz studije.

Pojedinačna registracijska kartica. Pojedinačna upisna kartica podrazumijeva "ispisani, optički ili elektronički dokument stvoren za bilježenje svih podataka potrebnih u protokolu o svakom predmetu studija". Na temelju pojedinačne registracijske kartice izrađuje se baza podataka istraživanja za statističku obradu rezultata.

3.3. FAZE KLINIČKOG ISPITIVANJA LIJEKOVA

I proizvođač i javnost zainteresirani su za dobivanje što točnijih i cjelovitijih podataka o kliničkoj farmakologiji, terapijskoj učinkovitosti i sigurnosti novog lijeka tijekom predregistracijskih studija. Trening

registracijski dosje nemoguće je bez odgovora na ova pitanja. Zbog toga registraciji novog lijeka prethodi nekoliko desetaka različitih studija, a svake godine raste i broj studija i broj sudionika u njima, a ukupni ciklus istraživanja novog lijeka obično prelazi 10 godina. Tako je razvoj novih lijekova moguć samo u velikim farmaceutskim tvrtkama, a ukupna cijena istraživačkog projekta u prosjeku prelazi 900 milijuna dolara.

Prva, pretklinička istraživanja počinju nedugo nakon sinteze nove, potencijalno učinkovite molekule. Njihova je bit testirati hipotezu o predloženom farmakološkom djelovanju novog spoja. Paralelno se proučava toksičnost spoja, njegovi onkogeni i teratogeni učinci. Sva ova istraživanja izvode se na laboratorijskim životinjama, a njihovo ukupno trajanje je 5-6 godina. Kao rezultat ovog rada, od 5-10 tisuća novih spojeva odabrano je približno 250.

Zapravo su klinička ispitivanja uvjetno podijeljena u četiri razdoblja ili faze.

I faza kliničkih ispitivanja, obično se provodi na 28-30 zdravih dobrovoljaca. Svrha ove faze je dobivanje podataka o podnošljivosti, farmakokinetici i farmakodinamici novog lijeka, pojašnjenje režima doziranja i dobivanje podataka o sigurnosti lijeka. Proučavanje terapijskog učinka lijeka u ovoj fazi nije potrebno, jer se kod zdravih dobrovoljaca obično ne uočavaju brojna klinički važna svojstva novog lijeka.

Studije I. faze počinju ispitivanjem sigurnosti i farmakokinetike jedne doze, pri čijem izboru se koriste podaci dobiveni iz bioloških modela. U budućnosti se proučava farmakokinetika lijeka s ponovljenom primjenom, izlučivanje i metabolizam novog lijeka (redoslijed kinetičkih procesa), njegova distribucija u tekućinama, tjelesnim tkivima i farmakodinamika. Obično se sve te studije provode za različite doze, oblike doziranja i načine primjene. Tijekom studija I. faze također je moguće procijeniti učinak na farmakokinetiku i farmakodinamiku novog lijeka drugih lijekova, funkcionalno stanje organizma, unos hrane itd.

Važan cilj kliničkih ispitivanja faze I je identificirati potencijalnu toksičnost i nuspojave, ali te su studije kratke i provode se na ograničenom broju sudionika, stoga se tijekom ove faze samo većina

česte i ozbiljne nuspojave povezane s primjenom novog lijeka.

U nekim slučajevima (onkološki lijekovi, lijekovi za liječenje HIV infekcije) mogu se provoditi ispitivanja faze I na pacijentima. To vam omogućuje da ubrzate stvaranje novog lijeka i ne izlažete dobrovoljce nerazumnom riziku, iako se ovaj pristup može smatrati prije iznimkom.

Studije I. faze dopustiti:

Procijeniti podnošljivost i sigurnost novog lijeka;

U nekim slučajevima, da biste dobili ideju o njegovoj farmakokinetici (kod zdravih ljudi, koja prirodno ima ograničenu vrijednost);

Odredite glavne farmakokinetičke konstante (Cmax,

C1);

Usporedite farmakokinetiku novog lijeka koristeći različite oblike doziranja, načine i metode primjene.

Studije faze II- prve studije na pacijentima. Volumen ovih studija mnogo je veći nego u fazi I: 100-200 pacijenata (ponekad i do 500). U fazi II pojašnjava se učinkovitost i sigurnost novog lijeka, kao i raspon doza za liječenje bolesnika. Ove studije pružaju informacije uglavnom o farmakodinamici novog lijeka. Usporedni dizajn i uključivanje kontrolne skupine (što nije tipično za studije faze I) smatraju se obveznim uvjetima za provođenje studija faze II.

Studije faze III planiraju se za veliki broj pacijenata (do 10.000 ljudi i više), a uvjeti za njihovu provedbu su što bliži uobičajenim uvjetima za liječenje pojedinih bolesti. Studije u ovoj fazi (obično nekoliko paralelnih ili sekvencijalnih studija) su velike (pune skale), randomizirane i komparativne. Predmet proučavanja nije samo farmakodinamika novog lijeka, već i njegova klinička učinkovitost 1 .

1 Na primjer, cilj proučavanja novog antihipertenzivnog lijeka u fazama I-II je dokazati njegovu sposobnost snižavanja krvnog tlaka, au studiji faze III cilj je proučavanje učinka lijekova na hipertenziju. U potonjem slučaju, uz smanjenje krvnog tlaka, pojavljuju se i druge točke za procjenu učinka, posebice smanjenje smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, prevencija komplikacija hipertenzije, povećanje kvalitete života bolesnika itd. .

U studijama faze III, lijek se uspoređuje u smislu učinkovitosti i sigurnosti s placebom (placebom kontrolirana studija) ili/i s drugim lijekom markerom (lijek koji se obično koristi u ovoj kliničkoj situaciji i s dobro poznatim terapijskim svojstvima).

Podnošenje zahtjeva za registraciju lijekova od strane tvrtke-programera ne znači završetak istraživanja. Studije faze III završene prije podnošenja prijave nazivaju se studijama faze III, a one završene nakon podnošenja prijave nazivaju se studijama faze III. Potonji se provode kako bi se dobile potpunije informacije o kliničkoj i farmakoekonomskoj učinkovitosti lijekova. Takve studije mogu proširiti indikacije za imenovanje novog lijeka. Dodatne studije mogu pokrenuti državna tijela odgovorna za postupak registracije, ako nam rezultati prethodnih studija ne dopuštaju jednoznačno govoriti o svojstvima i sigurnosti novog lijeka.

Rezultati studija faze III postaju odlučujući pri donošenju odluke o registraciji novog lijeka. Takva se odluka može donijeti ako lijek:

Učinkovitiji od već poznatih lijekova sličnog djelovanja;

Ima učinke koji nisu karakteristični za postojeće lijekove;

Ima korisniji oblik doziranja;

Povoljniji u farmakoekonomskom smislu ili omogućuje korištenje jednostavnijih metoda liječenja;

Ima prednosti u kombinaciji s drugim lijekovima;

Ima lakši način korištenja.

Studije faze IV. Konkurencija s novim lijekovima tjera nas da nastavimo istraživanja i nakon registracije novog lijeka (postmarketinške studije) kako bismo potvrdili učinkovitost lijeka i njegovo mjesto u farmakoterapiji. Osim toga, studije faze IV omogućuju odgovore na neka pitanja koja se javljaju tijekom primjene lijekova (optimalno trajanje liječenja, prednosti i nedostaci novog lijeka u usporedbi s drugima, uključujući novije lijekove, značajke propisivanja u starijih osoba, djece , dugoročni učinci liječenja, nove indikacije itd.).

Ponekad se studije faze IV provode mnogo godina nakon registracije lijeka. Primjer takvog kašnjenja više od 60 godina

Kliničke studije svih faza provode se u 2 centra (medicinski centri, bolnice, poliklinike) službeno certificirana od strane državnih kontrolnih tijela, koji imaju odgovarajuću znanstvenu i dijagnostičku opremu i mogućnost pružanja kvalificirane medicinske skrbi pacijentima s neželjenim reakcijama.

Studije bioekvivalencije. Većina lijekova na farmaceutskom tržištu su generički (generički) lijekovi. Farmakološko djelovanje i klinička učinkovitost lijekova koji su dio ovih lijekova, u pravilu, dobro su proučeni. Međutim, učinkovitost generičkih lijekova može značajno varirati.

Registracija generičkih lijekova može se pojednostaviti (vremenski i obujam studija). Napraviti strogo opravdan zaključak o kvaliteti ovih sredstava dopuštaju studije bioekvivalencije. U tim se studijama generički lijek uspoređuje s originalnim lijekom u smislu bioraspoloživosti (uspoređuje se udio lijeka koji dospijeva u sistemsku cirkulaciju i brzina kojom se taj proces odvija). Ako dva lijeka imaju istu bioraspoloživost, oni su bioekvivalentni. Pritom se pretpostavlja da bioekvivalentni lijekovi imaju istu učinkovitost i sigurnost 3 .

Bioekvivalencija se proučava na malom broju zdravih dobrovoljaca (20-30), pri čemu se koriste standardni postupci za proučavanje farmakokinetike (izrada farmakokinetičke krivulje, proučavanje vrijednosti AUC, T max , C max).

max max

1 Uvedeni u kliničku praksu prije oko 100 godina, ovi lijekovi svojedobno nisu prošli proces registracije i kliničkih ispitivanja, što je nakon više od 60 godina zahtijevalo njihovo sveobuhvatno proučavanje. Suvremeni sustav registracije novih lijekova pojavio se 60-ih godina XX. stoljeća, stoga oko 30-40% lijekova koji se danas koriste nije uvjerljivo proučeno. Njihovo mjesto u farmakoterapiji može biti predmet rasprave. U engleskoj literaturi za te se lijekove koristi termin orphan drugs, budući da je rijetko moguće pronaći izvore financiranja istraživanja takvih lijekova.

2 U našoj zemlji - Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

3 Međutim, ne može se tvrditi da dva farmaceutski ekvivalentna lijeka (s istom učinkovitošću i sigurnošću) uvijek imaju istu farmakokinetiku i usporedivu bioraspoloživost.

3.4. ETIČKI ASPEKTI KLINIČKIH

ISTRAŽIVANJE

Najvažnije načelo medicinske etike formulirano je prije gotovo 2500 godina. Hipokratova zakletva kaže: „Obvezujem se da ću sve to prema svojim sposobnostima i znanju činiti za dobrobit bolesnika i suzdržavati se od svega što mu može naškoditi“. Zahtjevi medicinske deontologije od posebne su važnosti pri provođenju kliničkih ispitivanja lijekova jer se provode na ljudima i utječu na ljudska prava na zdravlje i život. Stoga su medicinsko-pravni i medicinsko-deontološki problemi od velike važnosti u kliničkoj farmakologiji.

Pri provođenju kliničkih ispitivanja lijekova (i novih i već proučavanih, ali koji se koriste za nove indikacije) treba se voditi prvenstveno interesima bolesnika. Dopuštenje za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova izdaju nadležna tijela (u Ruskoj Federaciji - Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije) nakon detaljnog proučavanja ukupnosti podataka dobivenih tijekom pretkliničkog ispitivanja lijeka. No, bez obzira na dopuštenje državnih tijela, studiju mora odobriti i etičko povjerenstvo.

Etičko ocjenjivanje kliničkih ispitivanja provodi se u skladu s načelima Helsinške deklaracije Svjetskog medicinskog udruženja "Preporuke za liječnike uključene u biomedicinska istraživanja koja uključuju ljude" (prvi put usvojena na 18. Svjetskoj medicinskoj skupštini u Helsinkiju 1964., a potom je više puta dopunjavan i prerađivan).

U Helsinškoj deklaraciji stoji da bi cilj biomedicinskih istraživanja na ljudima trebao biti poboljšanje dijagnostičkih, terapijskih i preventivnih postupaka, kao i rasvjetljavanje etiologije i patogeneze bolesti. Svjetska medicinska skupština pripremila je preporuke za liječnike prilikom provođenja kliničkih ispitivanja.

Zahtjevi Helsinške deklaracije uzeti su u obzir u Saveznom zakonu Ruske Federacije "O prometu lijekova". Posebno je pravno potvrđeno sljedeće.

Sudjelovanje pacijenata u kliničkim ispitivanjima lijekova može biti samo dobrovoljno.

Pacijent daje pisani pristanak za sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima lijekova.

Pacijenta treba informirati o prirodi studije i mogućem riziku za njegovo zdravlje.

Pacijent ima pravo odbiti sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima lijekova u bilo kojoj fazi njihova provođenja.

Prema etičkim zahtjevima, klinička ispitivanja lijekova u odnosu na maloljetnike (osim onih slučajeva kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo liječenju dječjih bolesti) i trudnice su neprihvatljiva. Zabranjeno je provođenje kliničkih ispitivanja lijekova na maloljetnicima bez roditelja, nemoćnim osobama, zatvorenicima, vojnim osobama i sl. Svi sudionici kliničkih ispitivanja moraju biti osigurani.

Pitanjima etičkog pregleda kliničkih ispitivanja u našoj zemlji bavi se etičko povjerenstvo Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, kao i lokalna etička povjerenstva pri medicinskim i znanstvenim medicinskim ustanovama. Etičko povjerenstvo vodi se glavnim međunarodnim načelima za provođenje kliničkih ispitivanja, kao i važećim zakonodavstvom i propisima Ruske Federacije.

3.5. POSTUPAK REGISTRACIJE NOVIH LIJEKOVA

Prema Saveznom zakonu "O prometu lijekova" (br. 61-FZ od 12. travnja 2010.), "lijekovi se mogu proizvoditi, prodavati i koristiti na teritoriju Ruske Federacije ako su registrirani od strane saveznog zavoda za kvalitetu lijekova". kontrolno tijelo." Sljedeće podliježe državnoj registraciji:

Novi lijekovi;

Nove kombinacije prethodno registriranih lijekova;

Ranije registrirani lijekovi, ali proizvedeni u drugim oblicima doziranja ili u novom doziranju;

generički lijekovi.

Državnu registraciju lijekova provodi Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, koje također odobrava upute za uporabu lijekova, a registrirani lijekovi se upisuju u državni registar.

Klinička farmakologija i farmakoterapija: udžbenik. - 3. izdanje, revidirano. i dodatni / izd. V. G. Kukes, A. K. Starodubcev. - 2012. - 840 str.: ilustr.

Kod primjene lijekova, učinkovitost treba premašiti potencijalni rizik od nuspojava (nuspojava). "Klinički dojam" o učinkovitosti lijeka može dovesti u zabludu, dijelom zbog subjektivnosti liječnika i pacijenta, kao i zbog pristranosti kriterija ocjenjivanja.

Klinička ispitivanja lijekova služe kao osnova za farmakoterapiju utemeljenu na dokazima. Klinička studija - svaka studija o lijeku koja se provodi radi dobivanja dokaza o njegovoj sigurnosti i učinkovitosti uz sudjelovanje ljudi kao subjekata, usmjerena na identifikaciju ili potvrđivanje farmakološkog učinka, nuspojava, proučavanje farmakokinetike. Međutim, prije početka kliničkih ispitivanja, potencijalni lijek prolazi kroz tešku fazu pretkliničkih studija.

Pretkliničke studije

Bez obzira na izvor primitka, istraživanjem biološki aktivne tvari (BAS) utvrđuje se njezina farmakodinamika, farmakokinetika, toksičnost i sigurnost.

Za određivanje aktivnosti i selektivnosti djelovanja tvari koriste se različiti testovi probira koji se provode u usporedbi s referentnim lijekom. Izbor i broj testova ovisi o ciljevima studija. Dakle, za proučavanje potencijalnih antihipertenzivnih lijekova koji vjerojatno djeluju kao antagonisti a-adrenergičkih receptora krvnih žila, oni proučavaju in vitro vezanje na te receptore. Zatim se proučava antihipertenzivno djelovanje spoja na životinjskim modelima eksperimentalne arterijske hipertenzije, kao i moguće nuspojave. Kao rezultat ovih studija, može biti potrebno kemijski modificirati molekule tvari kako bi se postigla poželjnija farmakokinetička ili farmakodinamička svojstva.

Zatim se provodi toksikološka studija najaktivnijih spojeva (određivanje akutne, subkronične i kronične toksičnosti), njihova karcinogena svojstva. Određivanje reproduktivne toksičnosti provodi se u tri faze: proučavanje ukupnog učinka na plodnost i reproduktivna svojstva organizma; moguća mutagena, teratogena svojstva lijekova i embriotoksičnost, kao i učinci na implantaciju i embriogenezu; dugoročne studije o peri- i postnatalnom razvoju. Mogućnosti određivanja toksičnih svojstava lijekova su ograničene i skupe. Treba imati na umu da se dobivene informacije ne mogu u potpunosti ekstrapolirati na ljude, a rijetke nuspojave obično se otkrivaju tek u fazi kliničkih ispitivanja. Trenutno se stanične kulture (mikrosomi, hepatociti ili uzorci tkiva) ponekad koriste kao alternativa eksperimentalnoj pretkliničkoj procjeni sigurnosti i toksičnosti lijekova kod životinja.

Konačna zadaća pretkliničkih studija je izbor metode za proizvodnju ispitivanog lijeka (npr. kemijska sinteza, genetski inženjering). Obvezna komponenta predkliničkog razvoja lijeka je razvoj oblika lijeka i procjena njegove stabilnosti, kao i metode analitičke kontrole.

Klinička istraživanja

Utjecaj kliničke farmakologije na proces stvaranja novih lijekova u najvećoj se mjeri očituje u kliničkim ispitivanjima. Mnogi rezultati farmakoloških studija na životinjama prije su se automatski prenosili na ljude. Zatim, kada su svi prepoznali potrebu za studijama na ljudima, klinička ispitivanja obično su se provodila na pacijentima bez njihova pristanka. Poznati slučajevi namjerno opasnih istraživanja na socijalno nezaštićenim osobama (zatvorenici, psihički bolesnici itd.). Trebalo je dosta vremena da komparativni dizajn studije (prisutnost "eksperimentalne" skupine i usporedne skupine) postane općeprihvaćen. Vjerojatno su pogreške u planiranju istraživanja i analizi njihovih rezultata, a ponekad i krivotvorenje potonjeg, uzrokovale niz humanitarnih katastrofa povezanih s otpuštanjem otrovnih lijekova, na primjer, otopine sulfanilamida u etilen glikolu (1937. ), kao i talidomid (1961.), koji se propisivao kao antiemetik u ranoj trudnoći. U to vrijeme liječnici nisu znali za sposobnost talidomida da inhibira angiogenezu, što je dovelo do rođenja više od 10.000 djece s fokomelijom (kongenitalnom anomalijom donjih ekstremiteta). Godine 1962. talidomid je zabranjen za medicinsku upotrebu. Godine 1998. talidomid je odobrila američka FDA (Food and Drug Administration) za upotrebu u liječenju lepre, a trenutno je podvrgnut kliničkim ispitivanjima za liječenje refraktornog multiplog mijeloma i glioma. Prva vladina agencija koja je regulirala klinička ispitivanja bila je američka FDA, koja je predložila 1977. koncept dobre kliničke prakse (Good Clinical Practice, GCP). Najvažniji dokument koji definira prava i obveze sudionika u kliničkim ispitivanjima je Helsinška deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja (1968.). Nakon brojnih revizija pojavio se konačni dokument - Smjernice dobre kliničke prakse (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). Odredbe ICH GCP-a u skladu su sa zahtjevima za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u Ruskoj Federaciji i odražavaju se u Saveznom zakonu "O lijekovima" (br. 86-FZ od 22.06.98, s izmjenama i dopunama 01./ 02/2000). Drugi službeni dokument koji regulira provođenje kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji je industrijski standard "Pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji".

Prema tim dokumentima, dobra klinička praksa shvaćena je kao „standard za planiranje, provođenje, praćenje, reviziju i dokumentiranje kliničkih ispitivanja, kao i obradu i izvješćivanje o njihovim rezultatima; standard koji društvu služi kao jamstvo pouzdanosti i točnosti dobivenih podataka i prikazanih rezultata te zaštite prava, zdravlja i anonimnosti ispitanika.

Primjena načela dobre kliničke prakse osigurava poštivanje sljedećih osnovnih uvjeta: sudjelovanje kvalificiranih istraživača, raspodjelu odgovornosti između sudionika studije, znanstveni pristup dizajnu studije, bilježenje podataka i analizu prezentiranih rezultata.

Izvođenje kliničkih ispitivanja u svim njegovim fazama podliježe multilateralnoj kontroli od strane naručitelja studije, revizije, državnih kontrolnih tijela i neovisnog etičkog povjerenstva, a sve aktivnosti u cjelini provode se u skladu s načelima Deklaracije o Helsinki.

Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja na ljudima, istraživač rješava tri glavna zadatka:

1. Utvrditi kako farmakološki učinci utvrđeni u pokusima na životinjama odgovaraju podacima koji se mogu dobiti primjenom lijekova na ljudima;

2. Pokazati da primjena lijekova ima značajan terapijski učinak;

3. Dokažite da je novi lijek dovoljno siguran da se može koristiti kod ljudi.

Etički i pravni standardi kliničkog istraživanja. Osiguravanje prava pacijenata i etičke usklađenosti složeno je pitanje u kliničkim ispitivanjima. Oni su regulirani gore navedenim dokumentima, Etičko povjerenstvo služi kao jamac poštivanja prava pacijenata čije je odobrenje potrebno dobiti prije početka kliničkih ispitivanja. Glavna zadaća Povjerenstva je zaštita prava i zdravlja ispitanika, kao i jamčenje njihove sigurnosti. Etičko povjerenstvo pregledava podatke o lijekovima, ocjenjuje strukturu protokola kliničkog ispitivanja, sadržaj informiranog pristanka i biografije ispitivača, nakon čega slijedi procjena potencijalnog rizika za pacijente te poštivanje njihovih jamstava i prava.

Pacijent može sudjelovati u kliničkim ispitivanjima samo uz potpuni i informirani dobrovoljni pristanak. Svaki pacijent mora biti u potpunosti informiran o mogućim posljedicama svog sudjelovanja u određenom kliničkom ispitivanju. On potpisuje informirani pismeni pristanak u kojem se navode ciljevi studije, koristi za pacijenta ako sudjeluje u studiji, neželjene nuspojave povezane s ispitivanim lijekom, pružanje subjektu potrebne medicinske skrbi ako se otkriju tijekom suđenje, podaci o osiguranju. Važan aspekt zaštite prava pacijenata je poštivanje povjerljivosti.

Sudionici kliničke studije. Prva karika u kliničkim ispitivanjima je proizvođač ili sponzor lijeka (najčešće farmaceutska tvrtka), druga je medicinska ustanova na temelju koje se provodi ispitivanje, a treća je pacijent. Ugovorne istraživačke organizacije mogu djelovati kao veza između kupca i medicinske ustanove, preuzimajući zadatke i odgovornosti sponzora i vršeći kontrolu nad ovom studijom.

Provođenje kliničkih ispitivanja. Pouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja u potpunosti ovisi o tome koliko su pažljivo planirana, provedena i analizirana. Svako kliničko ispitivanje treba se provoditi prema strogo definiranom planu (protokolu istraživanja), koji je identičan za sve medicinske centre koji u njemu sudjeluju.

Protokol ispitivanja uključuje opis svrhe i dizajna ispitivanja, kriterije za uključivanje (i isključenje) u ispitivanje i procjenu učinkovitosti i sigurnosti liječenja, metode liječenja za ispitanike, kao i metode i vrijeme za procjenu , bilježenje i statistička obrada pokazatelja učinkovitosti i sigurnosti.

Ciljevi testa moraju biti jasno navedeni. Kod testiranja lijeka to je obično odgovor na pitanje: “Koliko je ovaj terapijski pristup učinkovit u određenim uvjetima u usporedbi s drugim terapijskim metodama ili bez terapije?”, kao i procjena omjera koristi i rizika. (barem u smislu prijavljivanja učestalosti nuspojava) . U nekim slučajevima cilj je uži, kao što je određivanje optimalnog režima doziranja lijeka. Bez obzira na cilj, potrebno je jasno artikulirati koji će se krajnji rezultat kvantificirati.

Pravila ICH GCP ne dopuštaju korištenje materijalnih poticaja za privlačenje pacijenata da sudjeluju u studiji (s izuzetkom zdravih dobrovoljaca uključenih u studiju farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispunjavati kriterije za isključenje.

Obično trudnicama, dojiljama, pacijentima s teškom jetrenom i bubrežnom disfunkcijom, pogoršanom alergijskom poviješću, nije dopušteno sudjelovati u studijama. Neprihvatljivo je uključiti u studiju nesposobne pacijente bez pristanka upravitelja, kao i vojnog osoblja, zatvorenika.

Klinička ispitivanja na maloljetnim pacijentima provode se samo kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo liječenju dječjih bolesti ili se istraživanje provodi radi dobivanja informacija o optimalnoj dozi lijeka za djecu. Potrebne su preliminarne studije ovog lijeka u odraslih ili odraslih sa sličnom bolešću, čiji rezultati služe kao osnova za planiranje studija u djece. Pri proučavanju farmakokinetičkih parametara lijekova treba imati na umu da se kako dijete raste, funkcionalni parametri djetetovog tijela brzo mijenjaju.

Studija treba uključiti bolesnike s jasno verificiranom dijagnozom i isključiti bolesnike koji ne zadovoljavaju unaprijed određene kriterije za dijagnozu.

Obično su pacijenti s određenim rizikom od nuspojava isključeni iz studije, na primjer, pacijenti s bronhalnom astmom kada se testiraju novi (3-blokatori, peptički ulkus - novi NSAIL.

Proučavanje djelovanja lijekova kod starijih bolesnika povezano je s određenim problemima zbog prisutnosti popratnih bolesti kod njih koje zahtijevaju farmakoterapiju. U tom slučaju može doći do interakcija lijekova. Treba imati na umu da se nuspojave u starijih bolesnika mogu pojaviti ranije i pri nižim dozama nego u bolesnika srednje dobi (na primjer, tek nakon raširene uporabe NSAID-a benoksaprofen utvrđeno je da je toksičan za starije bolesnike u dozama koje su relativno sigurne za mlađe pacijente).

Protokol ispitivanja za svaku skupinu ispitanika treba sadržavati podatke o lijekovima, dozama, načinima i metodama primjene, razdobljima liječenja, lijekovima čija je primjena protokolom dopuštena (uključujući hitnu terapiju) ili isključena.

U dijelu protokola “Ocjena učinkovitosti” potrebno je navesti kriterije za ocjenu učinkovitosti, metode i uvjete za bilježenje njenih pokazatelja. Primjerice, kod ispitivanja novog antihipertenziva u bolesnika s arterijskom hipertenzijom kao kriterij učinkovitosti (uz dinamiku kliničkih simptoma) koristi se 24-satno praćenje krvnog tlaka, mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka u ležećem i sjedećem položaju bolesnika. , dok se srednji dijastolički tlak u položaju pacijenta smatra učinkovitim. sjedi manje od 90 mmHg Umjetnost. ili smanjenje ovog pokazatelja za 10 mm Hg. Umjetnost. i više nakon završetka liječenja u usporedbi s izvornim brojkama.

Sigurnost lijekova procjenjuje se tijekom cijelog istraživanja analizom fizikalnih podataka, anamneze, izvođenjem funkcionalnih testova, EKG-a, laboratorijskih pretraga, mjerenjem farmakokinetičkih parametara, bilježenjem prateće terapije i nuspojava. Informacije o svim nuspojavama zabilježenim tijekom ispitivanja treba unijeti u pojedinačnu registracijsku karticu i karticu nuspojava. Nuspojava - svaka neželjena promjena u stanju pacijenta, različita od stanja prije početka liječenja, povezana ili nepovezana s ispitivanim lijekom ili bilo kojim drugim lijekom koji se koristi u popratnoj terapiji lijekovima.

Statistička obrada podataka kliničkih ispitivanja je nužna, budući da se obično ne proučavaju svi objekti populacije od interesa, već se provodi slučajni odabir opcija. Metode namijenjene rješavanju ovog statističkog problema nazivaju se metode randomizacije, odnosno raspodjele ispitanika u eksperimentalnu i kontrolnu skupinu nasumično. Proces randomizacije, trajanje liječenja, slijed razdoblja liječenja i kriteriji za završetak ispitivanja odražavaju se u dizajnu studije. Usko povezan s problemom randomizacije je problem studijske sljepoće. Svrha slijepe metode je otkloniti mogućnost utjecaja (svjesnog ili slučajnog) liječnika, istraživača, pacijenta na dobivene rezultate. Idealan je dvostruko slijepi test gdje ni pacijent ni liječnik ne znaju koji tretman pacijent prima. Kako bi se isključio subjektivni čimbenik koji utječe na liječenje, tijekom kliničkih ispitivanja koristi se placebo ("dummy"), koji omogućuje razlikovanje stvarnih farmakodinamičkih i sugestivnih učinaka lijeka, kako bi se razlikovao učinak lijekova od spontanih remisija tijekom tijeka bolesti i utjecaja vanjskih čimbenika, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno negativnih zaključaka (na primjer, jednaka učinkovitost ispitivanog lijeka i placeba može biti posljedica korištenja nedovoljno osjetljive metode procjene učinka ili niske doze lijeka ).

Individualna registracijska kartica služi kao informacijska poveznica između ispitivača i sponzora ispitivanja i uključuje sljedeće obvezne dijelove: probir, kriterije uključivanja/isključivanja, blokove posjeta, propisivanje ispitivanog lijeka, prethodnu i popratnu terapiju, registraciju nuspojava lijekova i završetak kliničkog ispitivanja.

Faze kliničkog istraživanja. Klinička ispitivanja lijekova provode se u zdravstvenim ustanovama koje imaju dozvolu za njihovo provođenje. Osobe koje sudjeluju u kliničkim ispitivanjima trebaju proći posebnu obuku za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja. Kontrolu ispitivanja provodi Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme.

Slijed proučavanja lijekova podijeljen je u četiri faze (tablica 9-1).

Faza I je početna faza kliničkih ispitivanja, istraživačka i posebno pažljivo kontrolirana. Obično u ovoj fazi sudjeluje 20-50 zdravih dobrovoljaca. Svrha I. faze je utvrđivanje podnošljivosti lijeka, njegove sigurnosti pri kratkotrajnoj primjeni, očekivane učinkovitosti, farmakoloških učinaka i farmakokinetike te dobivanje podataka o maksimalnoj sigurnoj dozi. Ispitivani spoj se daje u niskim dozama uz postupno povećanje do pojave znakova toksičnih učinaka. Početna toksična doza određena je pretkliničkim studijama, a kod ljudi je 100 eksperimentalnih. Provodi se obvezno praćenje koncentracije lijeka u krvi uz određivanje sigurnog raspona, otkrivaju se nepoznati metaboliti. Bilježe se nuspojave, ispituje se funkcionalno stanje organa, biokemijski i hematološki parametri. Prije početka testiranja provodi se temeljit klinički i laboratorijski pregled dobrovoljaca kako bi se isključile akutne i kronične bolesti. Ako je nemoguće testirati lijek na zdravim ljudima (na primjer, citotoksični lijekovi, 1C protiv AIDS-a), studije se provode na pacijentima.

Faza II je ključna jer dobiveni podaci određuju izvedivost nastavka istraživanja novog lijeka na većem broju bolesnika. Svrha mu je dokazati kliničku učinkovitost J1C testiranja na određenoj skupini pacijenata, utvrditi optimalni režim doziranja, dodatno ispitati sigurnost lijeka kod velikog broja pacijenata, kao i proučavati interakcije lijekova. Usporedite učinkovitost i sigurnost ispitivanog lijeka s referentnim lijekom i placebom. Ova faza obično traje oko 2 godine.

Faza III - potpuna, proširena multicentrična klinička ispitivanja lijeka u usporedbi s placebom ili referentnim lijekovima. Obično se nekoliko kontroliranih studija provodi u različitim zemljama prema jedinstvenom protokolu za klinička ispitivanja. Dobivene informacije pojašnjavaju učinkovitost lijeka kod pacijenata, uzimajući u obzir popratne bolesti, dob, spol, interakcije lijekova, kao i indikacije za uporabu i režim doziranja. Po potrebi se proučavaju farmakokinetički parametri u različitim patološkim stanjima (ako nisu proučavani u fazi II). Nakon završetka ove faze farmakološko sredstvo stječe status lijeka nakon što prođe registraciju (proces sukcesivnih stručnih i upravno-pravnih radnji) uz upis u Državni registar i dodjelu matičnog broja. Dokumente potrebne za registraciju novog lijeka pregledava Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme i šalje ih na ispitivanje specijaliziranim povjerenstvima Farmakološkog i Farmakopejskog povjerenstva. Povjerenstva mogu preporučiti proizvođaču da provede dodatne kliničke studije, uključujući bioekvivalenciju (za generičke lijekove). Uz pozitivnu stručnu ocjenu dostavljene dokumentacije, povjerenstva preporučuju Odjelu registraciju lijeka, nakon čega lijek ulazi na farmaceutsko tržište.

Faza IV i postmarketinško istraživanje. Svrha faze IV je razjasniti značajke djelovanja lijekova, dodatnu procjenu njegove učinkovitosti i sigurnosti kod velikog broja pacijenata. Proširena klinička ispitivanja nakon registracije karakterizira široka uporaba novog lijeka u medicinskoj praksi. Njihova je svrha identificirati dosad nepoznate, osobito rijetke nuspojave. Dobiveni podaci mogu poslužiti kao temelj za odgovarajuće izmjene u uputama za uporabu lijeka.

medicina utemeljena na dokazima

Koncept medicine utemeljene na dokazima, odnosno medicine utemeljene na dokazima, predložen početkom 1990-ih, podrazumijeva savjesno, točno i smisleno korištenje najboljih rezultata kliničkih ispitivanja za odabir liječenja određenog bolesnika. Ovaj pristup smanjuje broj liječničkih pogrešaka, olakšava proces donošenja odluka liječnicima, upravama bolnica i odvjetnicima te smanjuje troškove zdravstvene zaštite. Koncept medicine utemeljene na dokazima nudi metode za ispravnu ekstrapolaciju podataka iz randomiziranih kliničkih ispitivanja za rješavanje praktičnih problema povezanih s liječenjem određenog pacijenta. Pritom je medicina utemeljena na dokazima koncept ili metoda odlučivanja, ona ne tvrdi da njezini zaključci u potpunosti određuju izbor lijekova i druge aspekte medicinskog rada.

Medicina utemeljena na dokazima osmišljena je za rješavanje sljedećih važnih pitanja:

Možete li vjerovati rezultatima kliničkog ispitivanja?

Kakvi su to rezultati, koliko su važni?

Mogu li se ti rezultati koristiti za donošenje odluka u liječenju određenih pacijenata?

Razine (klase) dokaza. Prikladan mehanizam koji omogućuje stručnjaku da ocijeni kvalitetu bilo kojeg kliničkog ispitivanja i pouzdanost dobivenih podataka je sustav ocjenjivanja kliničkih ispitivanja predložen početkom 1990-ih. Obično se razlikuje od 3 do 7 razina dokaza, dok s povećanjem rednog broja razine kvaliteta kliničkog ispitivanja opada, a rezultati se čine manje pouzdanima ili imaju samo indikativnu vrijednost. Preporuke sa studija na različitim razinama obično se označavaju latiničnim slovima A, B, C, D.

Razina I (A) - dobro osmišljene, velike, randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije. Uobičajeno je pozivati ​​se na podatke iste razine dokaza dobivene kao rezultat meta-analize nekoliko randomiziranih kontroliranih ispitivanja.

Razina II (B) - mali randomizirani i kontrolirani pokusi (ako se ne dobiju statistički točni rezultati zbog malog broja pacijenata uključenih u ispitivanje).

Razina III (C) - slučaj-kontrola ili kohortne studije (ponekad se naziva i razina II).

Razina IV (D) - informacije sadržane u izvješćima stručnih skupina ili konsenzusu stručnjaka (ponekad se naziva i razina III).

"Krajnje točke" u kliničkim ispitivanjima. Primarne, sekundarne i tercijarne "krajnje točke" mogu se koristiti za procjenu učinkovitosti novog J1C u kliničkim ispitivanjima. Ovi primarni ishodi procjenjuju se u kontroliranim usporednim studijama ishoda liječenja u najmanje dvije skupine: glavna skupina (pacijenti koji primaju novi tretman ili novi lijek) i usporedna skupina (pacijenti koji ne primaju ispitivani lijek ili uzimaju poznati usporedni lijek). Na primjer, u proučavanju učinkovitosti liječenja i prevencije koronarne bolesti srca (CHD), razlikuju se sljedeće "krajnje točke".

Primarni - glavni pokazatelji povezani s mogućnošću povećanja životnog vijeka pacijenta. U kliničkim studijama to uključuje smanjenje ukupne smrtnosti, smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, posebice infarkta miokarda i moždanog udara.

Sekundarni pokazatelji - odražavaju poboljšanje kvalitete života, bilo zbog smanjenja morbiditeta ili ublažavanja simptoma bolesti (na primjer, smanjenje učestalosti napada angine, povećanje tolerancije na tjelovježbu).

Tercijarni - pokazatelji povezani s mogućnošću sprječavanja bolesti (na primjer, u bolesnika s koronarnom bolešću - stabilizacija krvnog tlaka, normalizacija glukoze u krvi, smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola, LDL-a itd.).

Meta-analiza je metoda pretraživanja, evaluacije i kombiniranja rezultata nekoliko kontroliranih studija. Kao rezultat meta-analize moguće je utvrditi pozitivne ili neželjene učinke liječenja koji se ne mogu identificirati u pojedinačnim kliničkim studijama. Potrebno je pažljivo randomizirati studije uključene u meta-analizu, objaviti njihove rezultate s detaljnim protokolom studije, naznakom kriterija odabira i evaluacije te odabirom krajnjih točaka. Primjerice, dvije meta-analize utvrdile su povoljan učinak lidokaina na aritmije kod bolesnika s infarktom miokarda, a jedna je utvrdila povećanje broja smrtnih slučajeva, što je najvažniji pokazatelj za ocjenu učinka ovog lijeka.

Vrijednost medicine utemeljene na dokazima u kliničkoj praksi. Trenutno se koncept medicine utemeljene na dokazima široko koristi pri odlučivanju o izboru lijekova u specifičnim kliničkim situacijama. Suvremene smjernice kliničke prakse, nudeći određene preporuke, daju im ocjenu dokaza. Postoji i međunarodna inicijativa Cochrane (Cochran Library), koja objedinjuje i sistematizira sve informacije prikupljene u ovom području. Pri odabiru lijeka, uz preporuke formulara lijekova, koriste se međunarodne ili nacionalne smjernice kliničke prakse, odnosno sustavno izrađeni dokumenti koji su osmišljeni da praktičaru, odvjetniku i pacijentu olakšaju donošenje odluka u određenim kliničkim situacijama. Međutim, istraživanja provedena u Velikoj Britaniji pokazala su da liječnici opće prakse nisu uvijek skloni primjenjivati ​​nacionalne preporuke u svom radu. Osim toga, stvaranje jasnih sustava preporuka kritiziraju stručnjaci koji smatraju da njihova uporaba ograničava slobodu kliničkog mišljenja. S druge strane, korištenje ovakvih smjernica potaknulo je napuštanje rutinskih i nedovoljno učinkovitih metoda dijagnostike i liječenja te u konačnici podiglo razinu medicinske skrbi za pacijente.

Zaključno, treba napomenuti da se rezultati suvremenih kliničkih studija ne mogu smatrati konačnima i apsolutno pouzdanima. Očigledno je da su se dogodili i još će se događati evolucijski skokovi u proučavanju novih lijekova koji su doveli i dovest će do temeljno novih kliničkih i farmakoloških koncepata, a time i novih metodoloških pristupa proučavanju lijekova u kliničkim ispitivanjima.

OSNOVE RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA

Farmakoterapija je jedna od glavnih metoda konzervativnog liječenja. Suvremena farmakoterapija je područje kliničke medicine koje se brzo razvija i razvija znanstveni sustav za upotrebu lijekova. Farmakoterapija se uglavnom temelji na kliničkoj dijagnostici i kliničkoj farmakologiji. Znanstvena načela suvremene farmakoterapije formirana su na temelju farmakologije, patološke fiziologije, biokemije, kao i kliničkih disciplina. Dinamika simptoma bolesti u tijeku farmakoterapije može biti kriterij za kliničku procjenu kvalitete i stupnja postignutog farmakološkog učinka.

Osnovni principi farmakoterapije

Farmakoterapija treba biti učinkovita, odnosno omogućiti uspješno rješavanje postavljenih ciljeva liječenja u određenim kliničkim situacijama. Strateški ciljevi farmakoterapije mogu biti različiti: izliječenje (u tradicionalnom smislu), usporavanje razvoja ili ublažavanje egzacerbacije, sprječavanje razvoja bolesti (i njezinih komplikacija) ili uklanjanje bolnih ili prognostički nepovoljnih simptoma. U kroničnim bolestima medicinska je znanost identificirala glavni cilj liječenja bolesnika uz kontrolu bolesti uz dobru kvalitetu života (tj. subjektivno dobro stanje bolesnika, fizičku pokretljivost, odsutnost boli i nelagode, sposobnost samoposluživanja, socijalnu aktivnost).

Jedno od glavnih načela suvremene farmakoterapije, koja se provodi visokoaktivnim lijekovima koji djeluju na različite tjelesne funkcije, je sigurnost liječenja.

Načelo minimiziranja farmakoterapije podrazumijeva korištenje minimalne količine lijekova za postizanje terapijskog učinka, odnosno ograničavanje farmakoterapije samo na količinu i trajanje uporabe lijekova bez kojih je liječenje nemoguće (nedovoljno učinkovito) ili zahtijeva primjenu “opasnije” metode od farmakoterapije. Ovo načelo podrazumijeva odbacivanje nerazumne polifarmacije i politerapije. Provedbu ovog načela olakšava pravilna procjena mogućnosti djelomične zamjene farmakoterapije drugim metodama liječenja (npr. balneo-, klima-, psiho-, fizioterapija i dr.).

Načelo racionalnosti podrazumijeva optimalan omjer učinkovitosti i sigurnosti farmakoterapije, koji osigurava najveći mogući terapijski učinak uz najmanji rizik od razvoja nuspojava. Kod indikacija za kombiniranu primjenu više lijekova, načelo racionalnosti podrazumijeva medicinsku procjenu usporedne važnosti učinkovitosti i sigurnosti kako bi se ograničio broj propisanih lijekova. Također se procjenjuju moguće kontraindikacije za farmakoterapiju, uključujući nedostatak dijagnoze (npr. bol u trbuhu) i nekompatibilnost liječenja lijekovima i nelijekova (npr. defibrilacija za srčanu aritmiju nakon prethodne uporabe srčanih glikozida). U nekim slučajevima, dvosmislenost dijagnoze, naprotiv, može biti indikacija za farmakoterapiju za dijagnozu exjuvantibusa. Načelo ekonomične farmakoterapije koristi se u slučajevima kada mogućnost etiotropne ili patogenetske terapije isključuje (ili minimizira) potrebu za primjenom simptomatskih sredstava ili lijekova koji djeluju na sekundarne karike patogeneze.

Upravljivost farmakoterapije omogućuje kontinuiranu medicinsku analizu i procjenu očekivanih i nepredviđenih rezultata uporabe lijekova. To vam omogućuje pravovremenu prilagodbu odabrane taktike liječenja (promjena doze, način primjene lijeka, zamjena lijeka koji je neučinkovit i / ili je izazvao nuspojave drugim, itd.). Poštivanje ovog načela temelji se na korištenju objektivnih kriterija i metoda za procjenu kvalitete i stupnja terapijskog učinka, kao i ranog otkrivanja neželjenih i nuspojava lijekova. Načelo individualizacije farmakoterapije nije uvijek izvedivo, stoga je razvoj znanstvenih preduvjeta za njezino odobrenje jedan od glavnih zadataka kliničke farmakologije. Praktična provedba načela individualizacije farmakoterapije karakterizira najviši stupanj vladanja metodom farmakoterapije. Ovisi o kvalifikacijama stručnjaka, pružajući mu potpune i pouzdane informacije o djelovanju lijeka, kao io dostupnosti suvremenih metoda za praćenje funkcionalnog stanja organa i sustava, kao i djelovanja lijeka.

Vrste farmakoterapije

Postoje sljedeće vrste farmakoterapije:

1. Etiotropno (uklanjanje uzroka bolesti).

2. Patogenetski (utječu na mehanizam razvoja bolesti).

3. Supstitutivna (nadoknada nedostatka vitalnih tvari u tijelu).

4. Simptomatski (uklanjanje pojedinih sindroma ili simptoma bolesti).

5. Restorativni (obnavljanje slomljenih dijelova tjelesnog adaptivnog sustava).

6. Preventivni (sprečavanje razvoja akutnog procesa ili pogoršanja kroničnog).

U akutnoj bolesti liječenje najčešće započinje etiotropnom ili patogenetskom farmakoterapijom. Kod egzacerbacije kroničnih bolesti izbor vrste farmakoterapije ovisi o prirodi, težini i lokalizaciji patološkog procesa, dobi i spolu bolesnika, stanju njegovih kompenzacijskih sustava, u većini slučajeva liječenje uključuje sve vrste farmakoterapije.

Uspjesi farmakoterapije posljednjih godina usko su povezani s razvojem principa i tehnologija medicine utemeljene na dokazima (vidi poglavlje "Klinička ispitivanja lijekova. Medicina utemeljena na dokazima"). Rezultati ovih studija (razina dokaza A) doprinose uvođenju u kliničku praksu novih tehnologija usmjerenih na usporavanje razvoja bolesti i odgađanje teških i smrtonosnih komplikacija (primjerice, uporaba β-blokatora i spironolaktona u kroničnoj zatajenje srca, inhalacijski glukokortikoidi kod bronhijalne astme, ACE inhibitori kod dijabetesa itd.). Također su proširene indikacije utemeljene na dokazima za dugotrajnu, pa čak i doživotnu upotrebu lijekova.

Odnos kliničke farmakologije i farmakoterapije toliko je blizak da je ponekad teško povući granicu između njih. Obje se temelje na općim načelima, imaju zajedničke ciljeve i ciljeve, a to su: učinkovita, kompetentna, sigurna, racionalna, individualizirana i ekonomična terapija. Razlika je u tome što farmakoterapija određuje strategiju i cilj liječenja, dok klinička farmakologija daje taktiku i tehnologiju za postizanje tog cilja.

Ciljevi i zadaci racionalne farmakoterapije

Racionalna farmakoterapija pojedinog bolesnika uključuje sljedeće zadatke:

Definicija indikacija za farmakoterapiju i njezina svrha;

Izbor lijekova ili kombinacija lijekova;

Izbor putova i metoda primjene, kao i oblika oslobađanja lijekova;

Određivanje individualne doze i režima doziranja lijekova;

Korekcija režima doziranja lijekova tijekom liječenja;

Odabir kriterija, metoda, sredstava i vremena farmakoterapijske kontrole;

Opravdanost vremena i trajanja farmakoterapije;

Određivanje indikacija i tehnologije odvikavanja od lijeka.

Što je polazište za farmakoterapiju?

Prije početka farmakoterapije treba utvrditi potrebu za njom.

Ako je potrebna intervencija tijekom bolesti, lijek se može propisati pod uvjetom da je vjerojatnost njegovog terapijskog učinka veća od vjerojatnosti neželjenih posljedica njegove primjene.

Farmakoterapija nije indicirana ako bolest ne mijenja kvalitetu života bolesnika, njezin predviđeni ishod ne ovisi o primjeni lijekova te ako su nemedikamentozne metode liječenja učinkovite i sigurne, poželjnije ili neizbježnije (npr. na primjer, potreba za hitnim kirurškim zahvatom).

Načelo racionalnosti temelji se na izgradnji farmakoterapijske taktike u konkretnoj kliničkoj situaciji, čija analiza omogućuje opravdanje izbora najadekvatnijih lijekova, njihovih oblika doziranja, doza i načina primjene te (vjerojatno) trajanja liječenja. koristiti. Potonji ovisi o očekivanom tijeku bolesti, farmakološkom učinku, vjerojatnosti ovisnosti o drogama.

Ciljevi i zadaci farmakoterapije uvelike ovise o njezinoj vrsti i mogu se razlikovati u etiotropnom i patogenetskom liječenju.

Primjerice, cilj i zadaća simptomatske farmakoterapije u akutnoj situaciji obično su isti - ublažavanje bolnih simptoma, ublažavanje boli, snižavanje tjelesne temperature itd.

U patogenetskoj terapiji, ovisno o tijeku bolesti (akutni, subakutni ili kronični), zadaće farmakoterapije mogu značajno varirati i određivati ​​različite tehnologije primjene lijekova. Stoga je zadaća farmakoterapije hipertenzivne krize brzo ublažiti njezine simptome i smanjiti vjerojatnost komplikacija pod kontrolom kliničkih simptoma i smanjiti krvni tlak na potrebne razine. Stoga se u tehnologiji "farmakološki test" koriste lijekovi ili kombinacija lijekova (vidi dolje). Kod teške i perzistentne arterijske hipertenzije može se provoditi postupno snižavanje krvnog tlaka, a neposredni cilj patogenetske terapije bit će otklanjanje simptoma bolesti, a strateški cilj produljenje života bolesnika, osiguranje kvalitetu života i smanjiti rizik od komplikacija. Tijekom patogenetske terapije koriste se različite tehnologije za individualiziranu farmakoterapiju.

Faze racionalne farmakoterapije

Zadaci farmakoterapije rješavaju se u nekoliko faza.

U prvoj fazi odabir lijekova obično se provodi prema osnovnoj bolesti (sindromu). Ova faza uključuje određivanje ciljeva i zadataka liječenja pojedinog bolesnika, uzimajući u obzir prirodu i težinu bolesti, opća načela njezina liječenja i moguće komplikacije prethodne terapije. Uzmite u obzir prognozu bolesti i značajke njezine manifestacije u određenom pacijentu. Za učinkovitost i sigurnost farmakoterapije vrlo je važno utvrditi stupanj funkcionalnih poremećaja u organizmu i željenu razinu njihovog oporavka.

Na primjer, kod hipertenzivne krize u bolesnika s prethodno normalnim vrijednostima krvnog tlaka željeni učinak je normalizacija krvnog tlaka unutar 30-60 minuta, a u bolesnika sa stabilnom arterijskom hipertenzijom sniženje krvnog tlaka na razine do kojoj je on prilagođen. Prilikom uklanjanja bolesnika iz akutnog plućnog edema može se postaviti zadatak postizanja potrebnog diuretičkog učinka (1 litra urina tijekom 1 sata).

U liječenju subakutnih i kroničnih bolesti željeni rezultat može biti različit u različitim fazama terapije.

Teže je odabrati kontrolne parametre tijekom "metaboličkog" tipa terapije. U tim se slučajevima procjena djelovanja lijekova može provesti neizravno pomoću medicine utemeljene na dokazima ili tehnikama metaanalize. Na primjer, kako bi se dokazala učinkovitost trimetazidina u liječenju koronarne bolesti, bilo je potrebno provesti multicentrično prospektivno istraživanje i ocijeniti izvedivost njegovog propisivanja, pokazujući smanjenje incidencije komplikacija koronarne bolesti u studiji. skupini u usporedbi s kontrolnom skupinom.

U prvoj fazi, na temelju karakteristika tijeka bolesti (sindroma) i stupnja funkcionalnih poremećaja, utvrđuju se glavne patofiziološke poveznice, ciljani ciljevi i mehanizmi djelovanja lijekova, odnosno spektar potrebnih farmakodinamičkih učinaka lijekova u određeni pacijent. Također se određuju željeni (ili potrebni) farmakokinetički parametri lijeka i traženi oblik doziranja. Tako se dobiva model optimalnog lijeka za pojedinog bolesnika.

Druga faza uključuje odabir farmakološke skupine ili skupina lijekova, uzimajući u obzir njihov mehanizam djelovanja i farmakološka svojstva. Izbor pojedinog lijeka ovisi o njegovom mehanizmu djelovanja, bioraspoloživosti, raspodjeli u tkivima i eliminaciji te dostupnosti potrebnih oblika doziranja.

Treća faza je izbor određenog lijeka, određivanje njegove doze, učestalosti primjene i načina praćenja njegove učinkovitosti i sigurnosti. Odabrani lijek trebao bi odgovarati "optimalnom" (ili mu se približiti).

Četvrta faza je korekcija u tijeku farmakoterapije zbog njezine neučinkovitosti, pojave novih simptoma ili komplikacija bolesti ili postizanja predvidljive stabilizacije kliničkog stanja bolesnika.

Ako je terapija neučinkovita, potrebno je propisati lijekove s drugačijim mehanizmom djelovanja ili kombinacije lijekova. Potrebno je predvidjeti i otkriti smanjenje učinka nekih lijekova zbog tahifilaksije, indukcije jetrenih enzima, stvaranja AT na lijekove itd. doze (na primjer, klonidin), imenovanje drugog lijeka ili kombinacije lijekova .

Kada se stanje bolesnika stabilizira, lijek treba ili otkazati ili ga propisati kao terapiju održavanja. Uz ukidanje određenih lijekova (na primjer, antidepresivi, antikonvulzivi, klonidin, metildopa, p-blokatori, blokatori sporih kalcijevih kanala, blokatori histaminskih H2 receptora, sistemski glukokortikoidi), dozu treba postupno smanjivati.

Farmakološka povijest

U 2. i 3. fazi farmakoterapije, pažljivo i svrsishodno prikupljena farmakološka anamneza neophodna je za donošenje odluke. Dobivene informacije omogućuju izbjegavanje pogrešaka (ponekad nepopravljivih) u prisutnosti intolerancije na lijekove, da se dobije ideja o učinkovitosti ili neučinkovitosti prethodno korištenih lijekova (a ponekad i o razlogu niske učinkovitosti ili razvijenih nuspojava). Na primjer, nuspojave karakteristične za predoziranje teofilinom (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, tjeskoba), kada je pacijent koristio teopak u dozi od 300 mg, uzrokovane su činjenicom da je pacijent pažljivo žvakao tablete i ispirao ih. s vodom, što je promijenilo kinetiku produljenog oblika lijeka i dovelo do stvaranja visoke vršne koncentracije teofilina u krvi.

Farmakološka povijest može imati značajan utjecaj na izbor primarnog lijeka ili njegove početne doze, promijeniti taktiku terapije lijekovima. Na primjer, izostanak učinka enalaprila od 5 mg u prošlosti na arterijsku hipertenziju kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 ukazuje na potrebu za većom dozom lijeka. Spominjanje "izbjegavanja" diuretskog učinka furosemida tijekom dugotrajne primjene u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca određuje preporučljivost dodatnog propisivanja diuretika koji štede kalij ili pripravaka kalija. Neučinkovitost inhalacijskih glukokortikoida u bolesnika s bronhijalnom astmom može biti posljedica kršenja tehnike inhalacije.

Izbor lijeka i režim doziranja

Posljednjih godina liječenje često počinje reguliranim lijekovima. Regulirani lijekovi prvog izbora za mnoge česte bolesti dobro su poznati i općenito se propisuju. Lijek prvog izbora uključen je u državnu listu vitalnih lijekova, dostupan je u formularu zdravstvene ustanove i nudi se u odobrenim standardnim režimima liječenja za kategoriju pacijenata koji se razmatraju. Primjerice, ako se “optimalni” lijek koji odredi liječnik po farmakodinamičkim i farmakokinetičkim parametrima približi reguliranom lijeku, potonji može postati lijek prvog izbora.

3. faza farmakoterapije je komplicirana, postoje različite opcije za rješavanje problema. Dakle, kada je indicirana povijest intolerancije ili značajan nedostatak učinka pri korištenju reguliranog lijeka, odabire se drugi lijek koji odgovara "optimalnom". To također može biti regulirani lijek, ali u određenoj kliničkoj situaciji može biti potrebno odabrati nestandardni lijek.

Nakon odabira lijeka potrebno je razjasniti podatke o početku i vremenu razvoja njegovog maksimalnog učinka, svim farmakološkim učincima, te svakako povezati rizik od razvoja nuspojava s popratnim bolestima u određenog bolesnika. Nakon toga, već u ovoj fazi, ponekad je potrebno napustiti korištenje odabranog lijeka. Na primjer, ako postoje sve indikacije za upotrebu nitrata u bolesnika, oni se ne propisuju za istodobni glaukom ili povećan intrakranijalni tlak.

Liječenje obično započinje propisanom prosječnom dozom i preporučenim režimom uzimanja lijeka (uzimajući u obzir način primjene). Pri određivanju pojedinačne doze lijeka polaze od ideje njegove prosječne doze, odnosno doze koja osigurava terapijske koncentracije lijeka u organizmu uz odabrani način primjene kod većine bolesnika. Individualna doza definirana je kao odstupanje od prosjeka potrebnog za određeni slučaj. Potreba za smanjenjem doze javlja se u vezi s promjenama vezanim uz dob, kršenjem funkcija organa uključenih u izlučivanje lijekova, poremećajima homeostaze, promjenama osjetljivosti receptora u ciljnim organima, individualnom preosjetljivošću itd.

Lijek u dozama većim od prosjeka propisuje se uz smanjenje bioraspoloživosti lijeka, nisku osjetljivost bolesnika na njega, kao i korištenje lijekova koji oslabljuju njegove učinke (antagonisti ili ubrzavaju biotransformaciju ili izlučivanje). Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od one navedene u literaturi i smjernicama. U procesu korištenja lijekova doza se prilagođava.

Uzimajući u obzir svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se jednokratna, dnevna, a ponekad i tečajna doza. Doze lijekova koje karakterizira materijalna ili funkcionalna kumulacija mogu biti različite na početku liječenja (početna, saturirajuća doza) i tijekom njegova nastavka (doza održavanja). Za takve lijekove (na primjer, srčane glikozide, amiodaron) razvijaju se različiti početni režimi doziranja, koji osiguravaju različitu brzinu nastupa učinka ovisno o brzini zasićenja. Pri određivanju pojedinačne doze, kriterij njezine primjerenosti je traženi terapijski učinak u očekivanom trajanju lijeka nakon njegove jednokratne primjene.

Individualni režim doziranja lijekova treba razviti u skladu s kronofarmakologijom, što povećava učinkovitost i sigurnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija koja povećava učinkovitost farmakoterapije je preventivna kronoterapija, koja uzima u obzir vrijeme nastanka maksimalnog odstupanja pojedine funkcije od normalnih vrijednosti i farmakokinetiku odgovarajućih lijekova. Na primjer, imenovanje enalaprila pacijentu s arterijskom hipertenzijom 3-4 sata prije "uobičajenog" maksimalnog povećanja krvnog tlaka povećat će učinkovitost antihipertenzivne terapije. Kronofarmakološki pristup koji uzima u obzir biološke ritmove temelji se na primjeni cijele dnevne doze sistemskih glukokortikoida ujutro kako bi se smanjio rizik od sekundarne adrenalne insuficijencije.

Režim doziranja lijekova može biti standardni, u skladu s uputama za uporabu. Korekcija režima doziranja provodi se s osobitostima tijeka bolesti, kao iu skladu s rezultatima farmakološkog ispitivanja. U nekim slučajevima koristi se titracija doze, tj. polagano, postupno povećavanje individualno podnošljive doze uz strogu objektivnu kontrolu predviđenih nuspojava i farmakodinamičkih učinaka (primjerice, izbor doze p-blokatora u kroničnom zatajenju srca).

Pojam farmakološkog testa

Test na lijekove ili farmakološki test je procjena individualnog odgovora pacijenta na prvu upotrebu lijekova. Ovo je važna tehnološka tehnika koja se koristi u farmakoterapiji za individualizaciju liječenja. Test vam omogućuje određivanje stupnja i reverzibilnosti funkcionalnih poremećaja, toleranciju odabranog lijeka i, u mnogim slučajevima, predviđanje kliničkog učinka, kao i određivanje režima doziranja (osobito ako postoji korelacija između prvog učinka lijek i njegov naknadni učinak).

U funkcionalnoj dijagnostici koriste se farmakološki testovi, na primjer, stres ehokardiografija s dobutaminom - za provjeru dijagnoze koronarne arterijske bolesti i ispitivanje stanja vitalnog miokarda u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, ehokardiografija s nitroglicerinskim testom - za prepoznavanje reverzibilnosti restriktivnih dijastolička disfunkcija lijeve klijetke; EKG s atropinskim testom - za diferencijalnu dijagnozu bradikardije funkcionalnog ili organskog podrijetla; funkcija vanjskog disanja (VD) s testom s p 2 -agonistom - za otkrivanje reverzibilnosti bronhalne opstrukcije.

Primjena lijekova u akutnoj kliničkoj situaciji također se može smatrati farmakološkim testom (liječnik procjenjuje učinkovitost i sigurnost lijekova). Na primjer, kod intravenske primjene furosemida potrebno je kontrolirati ne samo količinu izlučene mokraće, već i krvni tlak zbog opasnosti od razvoja teške arterijske hipotenzije.

Provođenje testa uključuje dinamičko praćenje pokazatelja koji odražavaju funkcionalno stanje sustava na koje utječe odabrani lijek. Studija se prvo provodi u mirovanju prije jela (moguće je uz fizički ili drugi napor), a zatim nakon uzimanja lijeka. Trajanje studije određeno je farmakodinamičkim, farmakokinetičkim svojstvima lijeka i stanjem bolesnika.

Farmakološki test se provodi s lijekovima koji se odlikuju učinkom "prve doze" i/ili odnosom koncentracije u krvi i potencije. Test je neučinkovit kada se koristi JIC s dugim latentnim razdobljem za razvoj učinka.

Prilikom provođenja farmakološkog ispitivanja potrebno je odabrati objektivne i dostupne metode kontrole koje odgovaraju ciljevima istraživanja.

Kontrola učinkovitosti i sigurnosti tijekom farmakoterapije

Kako bi se odabrale objektivne i pristupačne metode kontrole te odredila učestalost njihove primjene tijekom tečajne farmakoterapije, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja.

Koji su kriteriji koji karakteriziraju stabilizaciju stanja kod ovog bolesnika?

Koji su to parametri čija dinamika odražava učinkovitost i sigurnost odabranog lijeka?

Koliko dugo nakon uzimanja lijeka očekivati ​​promjene kontroliranih parametara?

Kada se može očekivati ​​maksimalni terapijski učinak?

Kada može doći do stabilizacije kliničkih pokazatelja?

Koji su kriteriji za smanjenje doze ili prekid uzimanja lijeka zbog postignutog kliničkog učinka?

Promjene u kojim pokazateljima mogu ukazivati ​​na "bježanje" učinka terapije?

Dinamika kojih parametara odražava mogućnost nuspojava korištenog lijeka?

Nakon kojeg vremenskog razdoblja nakon uzimanja lijeka je moguće razviti predviđene nuspojave i što pogoršava njihovu manifestaciju?

Odgovore na postavljena pitanja treba sadržavati program farmakoterapije za svakog bolesnika. Uključuje obvezne i izborne metode istraživanja, određivanje njihove učestalosti i redoslijeda, algoritam primjene.

U nekim slučajevima kontinuirano praćenje promjena ključnih pokazatelja tijekom terapije lijekovima je prijeko potrebno, a nemogućnost njegovog provođenja može

služe kao kontraindikacija za imenovanje lijekova (na primjer, antiaritmijski lijek za složene srčane aritmije u nedostatku metoda praćenja EKG-a).

Kod provođenja medikamentozne terapije kroničnih bolesti, čak i ako pacijent prima samo preventivnu terapiju i nalazi se u remisiji, pregled treba obaviti najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

Posebna se pozornost posvećuje režimu doziranja tijekom dugotrajne terapije lijekovima male terapijske širine. Samo praćenje lijeka može izbjeći teške nuspojave.

Klinički kriteriji učinkovitosti lijeka mogu poslužiti kao dinamika pacijentovih subjektivnih senzacija (na primjer, bol, svrbež, žeđ, kvaliteta sna, kratkoća daha) i objektivni znakovi bolesti. Definicija objektivnih kriterija je poželjna čak i kada se koriste lijekovi, čiji se učinak procjenjuje uglavnom subjektivno (na primjer, analgetici, antidepresivi). Smanjenje bilo kojeg simptoma bolesti može biti popraćeno povećanjem funkcionalnosti bolesnika (primjerice, povećanje opsega pokreta u zahvaćenom zglobu nakon uzimanja analgetika, promjena ponašanja nakon uzimanja antidepresiva), što može otkriti pomoću objektivnih testova.

Pridržavanje pacijenta liječenju

Pridržavanje bolesnika liječenju, odnosno komplijansa (od engleskog compliance – pristanak), podrazumijeva svjesno sudjelovanje bolesnika u izboru i samokontroli farmakoterapije. Glavni čimbenici koji negativno utječu na pridržavanje pacijenta liječenju su sljedeći:

Nerazumijevanje uputa pacijenta koje je dao liječnik;

Niska razina obrazovanja pacijenta;

Starija dob;

mentalna bolest;

Složena shema za uzimanje lijekova;

Imenovanje velikog broja lijekova u isto vrijeme;

Nedostatak povjerenja pacijenata u liječnika;

Neredoviti posjeti liječniku;

Pacijenti ne razumiju ozbiljnost svog stanja;

Poremećaji pamćenja;

Poboljšanje dobrobiti pacijenta (može prerano prekinuti liječenje ili promijeniti režim lijeka);

Razvoj neželjenih reakcija na lijekove;

Iskrivljene informacije o lijekovima primljenim u ljekarni, od rodbine, poznanika;

Loša financijska situacija pacijenta. Nezadovoljavajuća privrženost bolesnika liječenju (na primjer, neovlašteno povlačenje lijeka) može dovesti do neželjenih reakcija na lijekove, sve do teških komplikacija opasnih po život. Ništa manje opasno je neovlaštena promjena režima doziranja JIC-a, kao i neovisno uključivanje drugih lijekova u režim liječenja.

Što bi liječnik trebao učiniti kako bi poboljšao pacijentovo pridržavanje liječenja?

Jasno ime LS.

Jasno objasnite svrhu uzimanja droge.

Navedite očekivano vrijeme očekivanog učinka.

Dajte upute u slučaju propuštanja sljedećeg uzimanja lijeka.

Obavijestite o trajanju liječenja.

Objasnite koje se nuspojave mogu razviti.

Oprez ako JIC utječe na fizičku i mentalnu aktivnost.

Ukazati na moguću interakciju lijekova s ​​alkoholom, hranom, pušenjem.

Starijim bolesnicima i onima s oštećenjem pamćenja potrebno je dati pismene upute o cjelokupnom režimu farmakoterapije. Istoj kategoriji pacijenata može se preporučiti da lijekove unaprijed stave u spremnike (staklenke, kutije, papirnate ili plastične vrećice itd.) s naznačenim vremenom prijema. Obećavajuća područja za povećanje pridržavanja pacijenata liječenju su razvoj obrazovnih programa za pacijente s bronhijalnom astmom, šećernom bolešću, peptičkim ulkusom i drugim bolestima. Samokontrola liječenja pomoću individualnih uređaja za praćenje (mjerači vršnog protoka, glukometra, krvnog tlaka, uređaja za mjerenje otkucaja srca i dr.) pridonosi pravovremenoj samokorekciji liječenja i pravovremenom pristupu liječniku. Analiza dnevnika kontrole liječenja dostavljenih pacijentu doprinosi poboljšanju kvalitete individualizirane terapije.

Farmakoterapija hitnih stanja

Posebna poteškoća za liječnika je farmakoterapija hitnih stanja, kada pacijent može razviti paradoksalne reakcije na primijenjene lijekove i povećati rizik od njihovih nuspojava. U hitnim stanjima liječniku je potrebna ažurnost u odabiru lijeka i njegovoj primjeni u odgovarajućim dozama, uzimajući u obzir moguće interakcije lijekova.

Izbor lijeka i njegove doze ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji i dinamici glavnih funkcionalnih pokazatelja bolesnika. Stoga je cilj farmakoterapije za akutni plućni edem brzo uklanjanje preopterećenja lijeve klijetke; ovisno o težini stanja bolesnika, patogenezi edema, središnjoj i perifernoj hemodinamici mogu se koristiti lijekovi s različitim farmakodinamskim učinkom: lijekovi s pozitivnim inotropnim učinkom, vazodilatatori koji smanjuju preopterećenje (nitrati, enalapril), antiaritmici, diuretici, ili kombinacija ovih lijekova. Odabrani lijek treba biti topiv u vodi, imati kratki T]/2, biti proizveden u ampulama.

Dugotrajna farmakoterapija

Uz dugotrajnu farmakoterapiju, promjena stanja bolesnika može biti povezana kako s tijekom bolesti tako i s tekućom farmakoterapijom. Kada se provodi, mogu se pojaviti sljedeće situacije.

Povećanje koncentracije lijekova u krvi zbog promjena u njegovim farmakokinetičkim parametrima i / ili nakupljanja aktivnih metabolita. To uzrokuje povećanje farmakološkog učinka i povećava vjerojatnost nuspojava. U tom slučaju treba smanjiti dozu lijeka ili ga treba otkazati.

Obnavljanje poremećaja u regulaciji tjelesnih funkcija, pojačane kompenzacijske reakcije, koje mogu pojačati farmakološki učinak pri istoj koncentraciji lijekova u krvi. I u ovom slučaju, trebali biste smanjiti dozu lijekova ili ga otkazati.

Smanjenje kliničke učinkovitosti lijeka, povezano ili sa smanjenjem njegove koncentracije u krvi, ili, na primjer, sa smanjenjem osjetljivosti i / ili gustoće receptora (na primjer, slabljenje učinaka β-agonista kod bronhijalne astme). Moguće je razlikovati uzrok "bježanja" učinka lijeka i odabrati terapijsku taktiku tek nakon određivanja njegove C ss u krvi: ako je smanjena, treba povećati dozu, a ako odgovara terapijskoj , potrebno je lijek zamijeniti drugim s drugačijim mehanizmom djelovanja.

U nekim slučajevima postoji potreba za dugotrajnom (ponekad i doživotnom) farmakoterapijom održavanja.

Ako lijek služi kao sredstvo zamjenske terapije (na primjer, pripravak inzulina za dijabetes melitus tipa I).

U formiranju tijeka bolesti ovisnog o lijeku s prijetnjom smrti kada se lijek prekine (na primjer, glukokortikoidi u hormonski ovisnoj varijanti bronhijalne astme).

Pri ispravljanju trajnih funkcionalnih poremećaja koji značajno utječu na kvalitetu života bolesnika i prognozu bolesti (na primjer, primjena ACE inhibitora u kroničnom zatajenju srca).

Pogreške u procjeni učinka lijekova

Pogreške u procjeni djelovanja lijeka najčešće su povezane s činjenicom da liječnik ne uzima u obzir da razvojne promjene u stanju bolesnika, koje se očekuju od djelovanja lijeka, nisu uvijek rezultat njegovog farmakološkog djelovanja. Oni također mogu biti uzrokovani sljedećim čimbenicima:

Psihoterapijsko djelovanje (slično placebo učinku);

Učinak uzrokovan drugim lijekom (na primjer, nestanak ventrikularnih ekstrasistola kada se koristi antianginalni lijek koji nema antiaritmijsko djelovanje);

Spontana obnova poremećene funkcije ili slabljenje manifestacija patološkog procesa zbog početka oporavka ili prestanka izloženosti patogenim čimbenicima.

Adekvatna procjena odnosa između znakova poboljšanja stanja pacijenta i djelovanja lijekova omogućuje vam da pravovremeno otkažete nepotrebne lijekove ili ih zamijenite učinkovitijima.

Pravovremeno otkazivanje lijekova posljednja je, vrlo važna faza farmakoterapije. Moguća su sljedeća obrazloženja za ukidanje lijekova ili njihovih kombinacija.

Postizanje cilja farmakoterapije, tj. Zaustavljanje patološkog procesa ili vraćanje funkcije, čije je kršenje poslužilo kao osnova za propisivanje lijeka.

Slabljenje ili nestanak terapijskog učinka, što može biti posljedica osobitosti farmakološkog djelovanja lijeka ili stvaranja nepovratnih promjena u ciljnim organima.

Prevladavanje kontraindikacija nad indikacijama za uporabu lijekova kao rezultat razvoja patološkog procesa ili povećanja rizika od opasnih posljedica lijeka. (Poseban slučaj takvog opravdanja je završeni ciklus uzimanja lijekova s ​​propisanom dozom ili trajanjem uzimanja.)

Manifestacija toksičnog ili nuspojava lijeka, isključujući mogućnost njegove zamjene lijekom sličnog učinka (na primjer, intoksikacija digitalisom je apsolutna kontraindikacija za uporabu svih srčanih glikozida).

Ukidanje lijekova je kontraindicirano ako služi kao jedini čimbenik u održavanju vitalnih funkcija organizma ili ako se ukine moguća je dekompenzacija funkcija koje osiguravaju prilagodbu bolesnika okolini.

Uz indikacije za povlačenje lijeka i odsutnost kontraindikacija za to, liječnik određuje potrebnu stopu povlačenja lijeka, uzimajući u obzir promjene u tijelu koje uzrokuje. Ova se odredba prvenstveno odnosi na hormonske lijekove i lijekove koji utječu na sustave neurotransmitera (na primjer, s oštrim ukidanjem glukokortikoida, može se razviti insuficijencija nadbubrežne žlijezde, s naglim ukidanjem klonidina - teške hipertenzivne krize).

Moguće su sljedeće opcije za otkazivanje lijekova, ovisno o vjerojatnosti razvoja sindroma ustezanja.

Prestanak uzimanja lijekova moguć je za veliku većinu lijekova njihovom kratkotrajnom primjenom.

Postupno smanjenje dnevne doze. Trajanje ove faze ovisi o vremenu potrebnom za obnavljanje funkcionalnih promjena uzrokovanih lijekom (na primjer, povećana osjetljivost adrenoreceptora pri uzimanju simpatolitika ili potisnuta funkcija kore nadbubrežne žlijezde pri dugotrajnoj primjeni glukokortikoida).

Otkazivanje lijekova "pod krinkom" drugog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih posljedica povlačenja (na primjer, ukidanje klonidina na pozadini p-blokatora ili drugih antihipertenzivnih lijekova).

Kombinirana uporaba lijekova

Indikacije za složenu farmakoterapiju mogu biti ili prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa u bolesnika, od kojih svaki zahtijeva liječenje lijekovima, ili bolest u kojoj je indicirana etiotropna, patogenetska i / ili simptomatska farmakoterapija.

Ciljevi kombinirane primjene lijekova su pojačati terapijski učinak (uz nedovoljnu učinkovitost jednog lijeka), smanjiti dozu lijeka kako bi se smanjili njegovi toksični ili neželjeni učinci ili neutralizirati neželjeni učinak glavnog lijeka (vidi poglavlje "Interakcije lijekova").

Kombinirana primjena lijekova također se provodi u skladu s gore navedenim općim načelima farmakoterapije na temelju rezultata proučavanja mehanizama interakcije lijekova, analizirajući patogenezu bolesti i njezine manifestacije u određenog bolesnika, procjenjujući stupanj funkcionalne poremećaji, prisutnost popratnih bolesti, priroda tijeka bolesti i drugi čimbenici.

LJEKOVITO LIJEKOVI ZA POVEĆANJE VASKULARNOG TONUSA

Lijekovi koji povećavaju vaskularni tonus podijeljeni su u sljedeće skupine.

1. LS središnje djelovanje.

Psihostimulansi.

Analeptici.

Tonički lijekovi.

2. Lijekovi koji stimuliraju periferni živčani sustav.

Stimulansi a- i (3-adrenergičkih receptora: epinefrin, efedrin, defedrin.

Stimulansi pretežno a-adrenergičkih receptora: norepinefrin, fenilefrin, etafedrin, midodrin.

Stimulansi dopaminskih, a- i (3-adrenergičkih receptora: dopamin.

3. Lijek pretežno miotropnog djelovanja: angiotenzinamid. Lijekovi sa središnjim djelovanjem nisu razmatrani u ovom odjeljku, jer se povećanje vaskularnog tonusa ne smatra njihovim glavnim farmakološkim učinkom.

Datum dodavanja: 2015-02-06 | Pregleda: 3387 | kršenje autorskih prava

Danas se u Rusiji provodi veliki broj međunarodnih kliničkih ispitivanja lijekova. Što to daje ruskim pacijentima, koji su zahtjevi za akreditirane centre, kako postati sudionik studije i mogu li se njezini rezultati krivotvoriti, Tatyana Serebryakova, direktorica kliničkih istraživanja u Rusiji i zemljama ZND-a međunarodne farmaceutske tvrtke MSD (Merck Sharp & Dohme), rekli su za MedNovosti.

Tatjana Serebrjakova. Fotografija: iz osobne arhive

Kakav je put lijeka od trenutka njegovog pronalaska do prijema u ljekarničku mrežu?

— Sve počinje u laboratoriju, gdje se provode pretkliničke studije. Kako bi se osigurala sigurnost novog lijeka, testira se na laboratorijskim životinjama. Ako se tijekom predkliničke studije utvrde bilo kakvi rizici, poput teratogenosti (sposobnost izazivanja urođenih mana), tada se takav lijek neće koristiti.

Upravo je nedostatak istraživanja doveo do strašnih posljedica korištenja lijeka "Thalidomide" 50-ih godina prošlog stoljeća. Trudnice koje su ga uzimale imale su djecu s deformitetima. Ovo je živopisan primjer koji se navodi u svim udžbenicima o kliničkoj farmakologiji i koji je potaknuo cijeli svijet da pojača kontrolu nad uvođenjem novih lijekova na tržište, što je učinilo obaveznim provođenje punopravnog istraživačkog programa.

Kliničko istraživanje sastoji se od nekoliko faza. Prvi, u pravilu, uključuje zdrave dobrovoljce, ovdje je potvrđena sigurnost lijeka. U drugoj fazi procjenjuje se učinkovitost lijeka za liječenje bolesti kod manjeg broja bolesnika. U trećem se njihov broj širi. A ako rezultati istraživanja pokažu da je lijek učinkovit i siguran, može se registrirati za uporabu. Time se bavi Ministarstvo zdravlja.

Lijekovi razvijeni u inozemstvu u trenutku podnošenja dokumenata za registraciju u Rusiji u pravilu su već registrirani u Sjedinjenim Državama (Food and Drug Administration, FDA) ili u Europi (Europska agencija za lijekove, EMA). Za registraciju lijeka u našoj zemlji potrebni su podaci iz kliničkih ispitivanja provedenih u Rusiji.

Proizvodnja lijeka počinje u fazi istraživanja - u malim količinama - i povećava se nakon registracije. U proizvodnji jednog lijeka može sudjelovati nekoliko tvornica smještenih u različitim zemljama.

Zašto je toliko važno da Rusi sudjeluju u istraživanjima?

“Razgovaramo konkretno o ruskim pacijentima koji pate od određenih bolesti; ovi se zahtjevi ne odnose na zdrave dobrovoljce. Potrebno je osigurati da je lijek jednako siguran i učinkovit za ruske pacijente kao i za sudionike studija u drugim zemljama. Činjenica je da se učinci lijeka mogu razlikovati u različitim populacijama i regijama, ovisno o različitim čimbenicima (genotip, otpornost na liječenje, standardi skrbi).

To je posebno važno kada su u pitanju cjepiva. Stanovnici različitih zemalja mogu imati različit imunitet, pa su klinička ispitivanja u Rusiji obavezna za registraciju novog cjepiva.

Razlikuju li se načela provođenja kliničkih ispitivanja u Rusiji nekako od onih prihvaćenih u svjetskoj praksi?

- Sva klinička ispitivanja koja su u tijeku u svijetu provode se prema jedinstvenom međunarodnom standardu pod nazivom Dobra klinička praksa (GCP). U Rusiji je ovaj standard uključen u sustav GOST, njegovi su zahtjevi sadržani u zakonodavstvu. Svaka međunarodna multicentrična studija provodi se u skladu s protokolom (detaljne upute za provođenje studije) koji je isti za sve zemlje i obvezan za sve istraživačke centre koji u njemu sudjeluju. U jednom istraživanju mogu sudjelovati i Velika Britanija, i Južna Afrika, i Rusija, i Kina, i SAD. No, zahvaljujući jedinstvenom protokolu, njegovi će uvjeti biti isti za sudionike iz svih zemalja.

Jamče li uspješna klinička ispitivanja da je novi lijek stvarno učinkovit i siguran?

- Zato se i drže. Protokol studije određuje, između ostalog, statističke metode obrade primljenih informacija, broj pacijenata potrebnih za dobivanje statistički značajnih rezultata. Osim toga, zaključak o učinkovitosti i sigurnosti lijeka ne donosi se na temelju rezultata samo jedne studije. U pravilu se provodi cijeli program komplementarnih studija - na različitim kategorijama pacijenata, u različitim dobnim skupinama.

Nakon registracije i primjene u rutinskoj medicinskoj praksi, praćenje učinkovitosti i sigurnosti lijeka se nastavlja. Čak i najveća studija ne uključuje više od nekoliko tisuća pacijenata. I mnogo veći broj ljudi će uzimati ovaj lijek nakon registracije. Proizvođač nastavlja prikupljati informacije o pojavi bilo koje nuspojave lijeka, bez obzira jesu li one registrirane i navedene u uputama za uporabu ili ne.

Tko je ovlašten za provođenje kliničkih ispitivanja?

- Prilikom planiranja studije, proizvodna tvrtka mora dobiti dozvolu za njezino provođenje u određenoj zemlji. U Rusiji takvu dozvolu izdaje Ministarstvo zdravstva. Također vodi poseban registar akreditiranih zdravstvenih ustanova za klinička ispitivanja. A u svakoj takvoj ustanovi moraju biti ispunjeni mnogi zahtjevi - za osoblje, opremu i iskustvo doktora istraživača. Među centrima koje je akreditiralo Ministarstvo zdravstva, proizvođač odabire one prikladne za svoja istraživanja. Popis centara odabranih za određenu studiju također zahtijeva odobrenje Ministarstva zdravlja.

Ima li mnogo takvih centara u Rusiji? Gdje su koncentrirani?

— Stotine ovlaštenih centara. Ta brojka nije stalna, jer nekome istječe akreditacija, pa više ne može raditi, a neki se novi centri, naprotiv, uključuju u istraživanja. Postoje centri koji rade samo na jednoj bolesti, postoje multidisciplinarni. Takvi centri postoje u različitim regijama zemlje.

Tko plaća istraživanje?

- Proizvođač lijeka. Djeluje kao naručitelj studije i, u skladu s normama zakona, plaća troškove njezina provođenja istraživačkim centrima.

A tko kontrolira njihovu kvalitetu?

— Dobra klinička praksa (GCP) pretpostavlja da se sve studije provode prema standardnim pravilima kako bi se osigurala kvaliteta. Sukladnost se prati na različitim razinama. Odgovornost je samog istraživačkog centra, prema zakonu, osigurati odgovarajuću kvalitetu istraživanja, a to nadzire imenovani glavni istraživač. Proizvođačka tvrtka, sa svoje strane, prati provođenje studije, redovito šaljući svog predstavnika tvrtke u istraživački centar. Postoji obvezna praksa provođenja neovisnih, uključujući međunarodne, revizije kako bi se provjerila usklađenost sa svim zahtjevima protokola i GCP standarda. Osim toga, Ministarstvo zdravlja također provodi svoje inspekcije, nadzirući ispunjavanje zahtjeva akreditiranih centara. Ovakav višerazinski sustav kontrole osigurava pouzdanost podataka dobivenih istraživanjem i poštovanje prava pacijenata.

Je li moguće krivotvoriti rezultate istraživanja? Na primjer, u interesu tvrtke kupca?

- Proizvodna tvrtka prvenstveno je zainteresirana za dobivanje pouzdanog rezultata. Ako se zbog nekvalitetnog istraživanja zdravlje pacijenata pogorša nakon uzimanja lijeka, to može rezultirati sudskim sporovima i višemilijunskim kaznama.

Tijekom procesa istraživanja novi lijek se testira na ljudima. Koliko je opasno?

"Trudna Alison Lapper" (kipar Mark Quinn). Umjetnica Alison Lapper jedna je od najpoznatijih žrtava fokomelije, urođene mane povezane s majčinim uzimanjem talidomida tijekom trudnoće. Foto: Gallery/Flickr

“Uvijek i svugdje postoji opasnost. Ali novi lijek se testira na ljudima kada dobrobiti liječenja nadmašuju rizike. Za mnoge pacijente, osobito one s teškim oblikom raka, klinička ispitivanja prilika su za pristup najnovijim lijekovima, najboljoj trenutno dostupnoj terapiji. Sama istraživanja organizirana su na način da se minimiziraju rizici za sudionike, prvo se lijek testira na maloj skupini. Postoje i strogi kriteriji odabira pacijenata. Svi sudionici studija imaju posebno osiguranje.

Sudjelovanje u istraživanju svjestan je izbor pacijenta. Liječnik mu govori o svim rizicima i mogućim dobrobitima liječenja ispitivanim lijekom. I pacijent potpisuje dokument kojim potvrđuje da je informiran i pristaje sudjelovati u istraživanju. U istraživanje su uključeni i zdravi dobrovoljci koji za sudjelovanje dobivaju naknadu. No, valja reći da je za volontere od posebne važnosti moralno-etička strana, shvaćanje da sudjelovanjem u istraživanju pomažu oboljelima.

Kako bolesna osoba može sudjelovati u istraživanju lijekova?

- Ako se pacijent liječi u klinici na temelju koje se provodi studija, tada će mu, najvjerojatnije, biti ponuđeno da postane sudionik u njoj. Možete i sami kontaktirati takvu kliniku i informirati se o mogućnosti uključivanja u studiju. Primjerice, u Rusiji je trenutno u tijeku oko 30 studija našeg novog imunoonkološkog lijeka. U njima sudjeluje više od 300 akreditiranih istraživačkih centara diljem zemlje. Posebno smo otvorili “vruću liniju” (+7 495 916 71 00, lok. 391) preko koje liječnici, pacijenti i njihovi srodnici mogu dobiti informacije o gradovima i zdravstvenim ustanovama u kojima se provode ove studije, kao i mogućnost sudjelovanja u njima.

Danas ćemo se upoznati sa profesijom o čijem postojanju mnogi od nas nikada nisu razmišljali. Svi smo navikli kupovati u ljekarni s punim povjerenjem da će pomoći, a ne naštetiti. Ali tko je odgovoran za sigurnost lijekova?

Zdravstveni menadžeri, farmakolozi, znanstvenici, dobavljači medicinske opreme, medicinske sestre i bolničari, stručnjaci za osiguranje i psiholozi: deseci tisuća stručnjaka odgovorni su za nesmetan rad zdravstvene industrije! Zaroniti u zamršenost rada svakoga i vidjeti zanimljive značajke medicinskih specijalnosti moguće je samo iznutra, nalazeći se na mjestu gdje pacijenti obično ne smiju gledati.

Svaki lijek prije stavljanja na tržište prolazi dug put, od testiranja na životinjama u laboratoriju do testiranja na stvarnim pacijentima u bolnicama. I usput, svaki lijek prati specijalist za klinička istraživanja.

Naš stručnjak: Lev Korolkov, St. Petersburg, specijalist za klinička istraživanja u OCT-u.

O profesiji čudnog imena

Moja pozicija u Rusiji zvuči kao specijalist za klinička istraživanja, ali je službena, ukratko - monitor. Strani naziv - clinical research associate ili jednostavno CRA.

Općenito, nakon što sam diplomirao na Državnoj kemijsko-farmaceutskoj akademiji u Sankt Peterburgu, nisam imao pojma u kojem ću području farmaceutike raditi. Jednom je moja kolegica iz razreda, koja je već radila kao monitor, ispričala kako putuje u različite gradove i tamo provodi nekakva istraživanja. Nakon što sam saznao više o suštini rada, odlučio sam da je ovo dobra opcija. Od tada je kliničko istraživanje moja profesija.

O testiranju na droge

Zapravo, ljudi relativno nedavno razmišljaju o sigurnosti lijekova. Ozbiljan razvoj kliničkih ispitivanja novih lijekova započeo je nakon najvećih farmakoloških tragedija 20. stoljeća: sulfanilamida i talidomida.

Prvi se dogodio 1937. godine, kada je farmaceutska tvrtka M. E. Massengill pustila u prodaju tekući oblik sulfa lijeka za djecu - prije izuma antibiotika ova skupina lijekova bila je najučinkovitija u borbi protiv zaraznih bolesti. Međutim, pokazalo se da je otapalo korišteno za novu smjesu užasno otrovno. Nedugo nakon lansiranja lijeka postalo je poznato da je 8 djece i 1 odrasli pacijent umrlo nakon uzimanja lijeka. Farmaceuti su oglasili uzbunu i započeli kampanju povlačenja lijeka iz ljekarni, no prije okončanja postupka smrtonosna smjesa uspjela je odnijeti živote 107 ljudi.

Tragedija s talidomidom dogodila se 20 godina kasnije, kada je nekontrolirano korištenje talidomida, lijeka koji se preporučuje trudnicama kao sedativ, dovelo do rođenja više od 10 tisuća djece s teškim malformacijama.

Inače, nedavno su Amerikanci odali počast posljednjem putovanju legendarnog zaposlenika američke Uprave za hranu i lijekove po imenu Francis Oldham Kelsey, čija je hrabrost spriječila tragediju s druge strane Atlantika (čak i prije prvih slučajeva urođenih deformacija , žena je posumnjala da nešto nije u redu s talidomidom i odbila ga je registrirati za prodaju u Sjedinjenim Državama).

Od tada je postalo jasno da svaki novi lijek treba testirati na sigurnost i učinkovitost, kao i da se osigura da su njegova ispitivanja etička i da ne štete volonterima i pacijentima koji su pristali isprobati novi lijek na sebi.

O romantici i putovanjima

Putovanja doista zauzimaju značajan dio posla stručnjaka za klinička istraživanja. Činjenica je da je za dobivanje objektivnih statističkih podataka gotovo nemoguće pronaći pravi broj odgovarajućih pacijenata u jednom gradu. Stoga su potrebne mnoge bolnice - u različitim gradovima, a predstavnici moje specijalnosti puno putuju, i to zrakoplovom: inače bismo izgubili previše vremena na putu.

Osim toga, u jednoj bolnici pacijente će liječiti isti liječnici istraživači, koristit će se jedan laboratorij, jedan CT. Pogreška u doziranju, mjerenju tumora ili mjerenju kalija u krvi (ne govorim o krivotvorenju podataka) dovest će do sustavne netočnosti svih podataka. Time će se završiti cijelo kliničko ispitivanje. Ali ako se to dogodi samo u jednoj bolnici od mnogih koje sudjeluju u studiji, podaci bi ipak mogli biti pouzdani.

U početku su mi se putovanja u razne gradove činila kao prava romantika. Ali s vremenom, nakon što sam preletio stotine tisuća kilometara, navikao sam se na to i to je postao uobičajeni način rada. Poput junaka Georgea Clooneya u filmu “Gore na nebu”, doslovno sam postao profesionalni zračni putnik: na pregledu prije leta odmah nađem najbrži red, za 10 minuta spakiram kofer u kojem sve ima svoje mjesto, a izglede zračne luke poznajem kao svoje. pet prstiju.

Svako moje poslovno putovanje u pravilu traje 1-2 dana. Večer prije letim iz Sankt Peterburga u drugi grad – Krasnojarsk, Kazanj, Barnaul, Rostov na Donu ... Ujutro se budim u hotelu i odlazim u medicinsku ustanovu gdje se testira naš lijek. Tamo komuniciram s liječnicima i provjeravam sve dokumente koji pokazuju da pacijenti pristaju sudjelovati u testiranju lijekova. Nakon ručka provjeravam bolničke zalihe lijekova, laboratorijske uzorke i sve materijale potrebne za studiju. Navečer opet idem na aerodrom, a odatle - natrag u St.

Redovito radim na putu, to je već norma: sjediti u čekaonici / taksiju / avionu i napisati još jedno izvješće ili pisma voditelju projekta. Ne mogu reći da je ovo ugodan način života, jer noćni letovi („zombi letovi“, kako ih ja zovem) ili letovi nakon radnog dana ne dopuštaju da se opustite ili samo dobro spavate, ali čak se i naviknete . Ako nakon posla imam slobodnog vremena, a nalazim se u drugom gradu, pokušavam prošetati nepoznatim mjestima ili otići u teretanu u hotel.

Moji prijatelji često misle da je takav raspored lud. Ovdje, možda, nije sve tako jasno. Ne bih rekao da se ovaj rad kritički razlikuje od mnogih drugih u smislu opterećenja. Sve ovisi o trenutnoj situaciji i raspoloživosti projekata. Kad je projekt u punom jeku i rokovi istječu, onda, naravno, morate raditi i u avionu, i u taksiju, i kod kuće vikendom, ali to je prilično privremena pojava. Barem u našem društvu. U investicijskom bankarstvu, recimo, rade puno više, koliko ja znam. Osobno, prilično uspijevam kombinirati osobni život s poslom. Od mojih 15 kolega monitora, sedam ih je u braku. Imamo ljubazan tim: kad nam raspored dopušta, redovito se okupljamo u birtijama.

Za predstavnike moje profesije važan je balans praćenja uputa i psiholoških vještina. Prvo se uči na treninzima, a bez njega nikako. A psihologiju uglavnom učiš sam: tražiš pristup različitim istraživačima, izglađuješ sukobe, pripremaš liječnike za aktivan rad.

O pacijentima koji su spremni na sve

Reći ću nekoliko riječi o dokumentu pod nazivom „Informirani pristanak“. Ne treba misliti da je provjera činjenice da je pacijent svjesno pristao sudjelovati u ispitivanju lijeka prazna formalnost. Potpisivanje pristanka i točan prikaz ovog procesa u kartonu pacijenta kamen je temeljac posjeta monitora, čijom provjerom se može puno toga shvatiti o poštivanju prava pacijenta.

Kako to da čovjek dobrovoljno pristane na sebi isprobati novi lijek? Prvo, pacijenti nikada ne plaćaju ništa za sudjelovanje u kliničkom ispitivanju. Ali volonteri se mogu platiti, pogotovo kada se ispituje sigurnost lijeka (za to su u pravilu uključeni zdravi ljudi).

Uz besplatni tretman, polaznici dobivaju i detaljan besplatni pregled. Inače, nije rijetkost da se pacijenti liječe izvan studija sličnim, ali odobrenim lijekovima. Ali ne mogu ih priuštiti svi ti lijekovi.

U drugim slučajevima pacijenti pristaju na ispitivanje jer su već isprobali sve postojeće tretmane i ništa im nije pomoglo. Oni jednostavno nemaju drugog izbora nego isprobati nove lijekove koji su još pod istragom. To se posebno odnosi na oboljele od raka.

O placebu i nocebu

Placebo lijek (lat. placere - "Svidjet ćeš mi se") ne djeluje zbog stvarnog učinka, već jednostavno zato što ga pacijent pozitivno percipira, psihički djeluje na njega. Postoji i suprotna pojava - nocebo ("škodit ću") - kada zbog subjektivne percepcije lijeka dolazi do pogoršanja.

Postoji i tako zanimljiv pojam kao što je randomizacija - proces dodjele subjekata istraživanja tretmanskim ili kontrolnim skupinama na slučajan način, čime se subjektivnost svodi na minimum. Proces je potreban da ne odlučuje liječnik tko će se čime liječiti (postoji mogućnost da "blaži" pacijenti dobiju placebo, a "teški" - ispitivani lijek), nego slučaj.

Slijepa metoda studije je da pacijent ne zna koji će lijek uzeti: studija / placebo / usporedni lijek. Dvostruko slijepa metoda je ista, ali kada eksperimentator (i monitor, a često i statističar) ne zna što pacijent uzima. Oba su neophodna za smanjenje subjektivnih čimbenika ("placebo učinak") koji mogu utjecati na rezultate studije.

S pacijentom je sve jasno: ako zna da uzima ispitivani lijek, onda ima velika očekivanja od liječenja. To može utjecati na subjektivnu procjenu. Ali liječnik također daje subjektivnu procjenu trenutnog stanja pacijenta, na koju, pak, također mogu utjecati informacije o lijeku.

Postoje i tzv. ranjivi subjekti istraživanja. To uključuje studente medicine, osoblje klinike, vojno osoblje i zatvorenike, kao i neizlječivo bolesne osobe, beskućnike, izbjeglice, maloljetnike i osobe koje ne mogu dati pristanak. Ako ove kategorije sudjeluju u istraživanju, uvijek kontroliramo da na njih ne vrši pritisak uprave.

Situacije kada lijek (pravi ili placebo) ne djeluje, a pacijent ima ozbiljne nuspojave, uvijek su propisane u protokolu kliničkog ispitivanja. Ako se stanje osobe pogorša ili ona jednostavno odluči odustati od eksperimenta, neće biti prisiljena na prisilno liječenje. U tom slučaju, pacijentu se, ako je potrebno, pruža medicinska pomoć ili upućuje drugim stručnjacima.

O samoostvarenju

Nekome se može činiti da je posao specijalista kliničkog istraživanja prilično dosadan činovnički posao koji ne zahtijeva nikakva posebna znanja i vještine. Ali to nije tako: uvijek se osjećam odgovornim, jer moja točnost i pažljivost određuju koliko će se moguće nuspojave povezane s uzimanjem lijeka odražavati i, ne manje važno, hoće li se poštivati ​​prava pacijenata. Uostalom, svaki dan tisuće ljudi dobrovoljno pristane na sebi testirati lijek koji će, možda za nekoliko godina, omogućiti brže i pouzdanije liječenje određene bolesti.

Jesu li novi lijekovi doista tako učinkoviti? Ne usuđujem se osuđivati ​​- ja sam samo mali dio velikog sustava koji prati lijek od epruvete do ljekarničkog pulta. Ali osobno, učinak liječenja modernim lijekovima za mene je uvijek pozitivan. To pripisujem činjenici da lijekove ne kupujem nasumično, već tek nakon savjetovanja s liječnikom i pravilne dijagnoze.

Olga Kašubina

Fotografija thinkstockphotos.com

Farmakološka analitika

Klinička ispitivanja lijekova: mitovi i stvarnost

Kliničko istraživanje lijekova možda je jedno od najmitologiziranijih područja moderne farmakologije. Reklo bi se da tvrtke troše godine rada i basnoslovne novce da prouče učinak jedne ili druge formule lijeka na ljudski organizam i puste lijek u prodaju, no mnogi su i dalje uvjereni da je stvar nečista i da si farmaceutske tvrtke postavljaju svoje ciljeve isključivo. Kako bismo razbili najpopularnije mitove i razumjeli situaciju, razgovarali smo s Ljudmila Karpenko, voditeljica odjela medicinskih istraživanja i informacija jedne od vodećih domaćih farmaceutskih kompanija.

Povijest nastanka zakonskog okvira za klinička ispitivanja

U najužem smislu, medicina utemeljena na dokazima je metoda medicinske kliničke prakse, kada liječnik koristi samo one metode prevencije, dijagnostike i liječenja bolesnika čija je korisnost i učinkovitost dokazana u studijama provedenim na visokoj razini. metodološkoj razini, te pruža izuzetno nisku vjerojatnost dobivanja "slučajnih rezultata".

Sve do sredine 20. stoljeća, naime, nije postojao regulatorni okvir za istraživanja, a nastao je nakon nekoliko velikih skandala u korištenju nedovoljno istraženih lijekova. Jedan od najzvučnijih bio je slučaj koji je 1937. godine rezultirao smrću 107 djece, kada je tvrtka M. E. Massengill upotrijebila dietilen glikol (otrovno otapalo koje ulazi u sastav antifriza za automobile). Nisu provedena pretklinička ili klinička ispitivanja. Kao rezultat toga, kada je postalo jasno da je droga smrtonosna, povučena je iz prodaje što je brže moguće, ali je do tada uspjela odnijeti više od stotinu života, što je potaknulo američke vlasti da donesu zakon o obveznom istraživanje lijekova prije nego što dođu u prodaju.

Jedan od glavnih razloga koji je potaknuo svjetsku zajednicu da razvije univerzalna pravila za provođenje kliničkih ispitivanja bila je tragedija s talidomidom koja se dogodila kasnih 50-ih i ranih 60-ih godina. Tijekom testiranja lijeka na životinjama, posebice miševima, lijek se pokazao s najbolje strane i nije otkrio nikakve nuspojave, uključujući i potomke. Kada se lijek koristio kod trudnica kao lijek za nesanicu i toksikozu, doveo je do rođenja više od 10.000 djece diljem svijeta s defektima cjevastih kostiju i udova. Nakon toga postalo je očito da lijekovi trebaju proći sveobuhvatne testove i studije, a iskustvo pojedinih stručnjaka ne može biti dovoljna osnova za registraciju lijeka.

Prvi zakoni koji uspostavljaju državnu kontrolu nad proizvodnjom droga doneseni su u Europi još 60-ih godina prošlog stoljeća. Danas se vodimo načelima Helsinške deklaracije Svjetskog liječničkog udruženja, koja je kasnije postala temelj za Međunarodnu harmoniziranu tripartitnu smjernicu dobre kliničke prakse (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, skraćeno ICH GCP), koji je postao osnova lokalnih propisa od 1996/97 u SAD-u, Japanu i EU, a od 2003. uveden Naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 266 iu Rusiji (u daljnjem tekstu - GOST R 52379-2005 " Dobra klinička praksa").

Najčešći mitovi o provođenju kliničkih ispitivanja

1. Farmaceutske tvrtke u tajnosti testiraju nove lijekove na ljudima.

Danas u istraživanju neumorno slijedimo slovo zakona, odnosno ICH GCP dokument, prema kojem se pacijenti ne mogu izlagati neopravdanom riziku, poštuju se njihova prava i povjerljivost osobnih podataka, znanstveni interes, kao i javni interes ne može prevladati nad sigurnošću pacijenata koji sudjeluju u studiji, te su studije utemeljene na dokazima i provjerljive. “Poštivanje ovog standarda služi kao jamstvo društvu da su prava, sigurnost i dobrobit subjekata istraživanja zaštićeni, u skladu s načelima utvrđenim Deklaracijom WMA iz Helsinkija, te da su podaci kliničkih ispitivanja pouzdani.” Malo je ljudi zaštićeno u ovom procesu kao pacijent koji je u njemu uključen. Osim toga, prije nego što se provede bilo koji postupak prema protokolu studije, pacijent dobiva potpune informacije o studiji, mogućim rizicima i neugodnostima, postupcima i pregledima unutar studije, ispitivanim lijekovima, vjerojatnosti pada u jednu ili drugu skupinu liječenja, saznaje o prisutnosti alternativnih metoda liječenja svoje bolesti, obaviješten je o svom bezuvjetnom pravu da u bilo kojem trenutku bez ikakvih posljedica odbije sudjelovanje u istraživanju te u prisutnosti liječnika potpisuje informirani pristanak kojim se dokumentira želja osobe da sudjelovati u studiji. Ako pacijentu nešto nije jasno, liječnik je dužan dati dodatna objašnjenja o studiji koja je u tijeku. Pacijent također ima pravo konzultirati se o svom mogućem sudjelovanju u kliničkom ispitivanju s drugim specijalistom koji nije dio istraživačkog tima ili sa svojom rodbinom i prijateljima.

2. Farmaceutske tvrtke provode klinička ispitivanja samo u zemljama u razvoju, gdje su troškovi niži, a zakonodavstvo nije tako strogo. Za globalnu farmaceutsku industriju zemlje u razvoju su poligon za testiranje.

Prvo, s obzirom na nisku cijenu istraživanja u zemljama u razvoju, ovo nije sasvim točna izjava. Ako uzmemo Rusiju, koju mnogi stručnjaci pripisuju tržištima u razvoju, tada se troškovi provođenja kliničkih ispitivanja lijekova u našoj zemlji približavaju, a ponekad čak i premašuju razinu cijena u Europi i SAD-u, posebno ako se uzme u obzir trenutni tečaj. Osim toga, imamo ogromnu zemlju, što ionako impresivnom iznosu troškova dodaje značajne logističke troškove, kao i plaćanje carinskih pristojbi i pristojbi koje se naplaćuju na lijekove i druge istraživačke materijale uvezene u Rusiju.

Drugo, istraživanja u zemljama u razvoju zahtijevaju puno više pažnje i kontrole od strane tvrtki, što komplicira cijeli proces. Nažalost, u zemljama u razvoju nema uvijek dovoljno kvalificiranog medicinskog osoblja koje može raditi u strogim okvirima ICH GCP-a, što zahtijeva od tvrtki koje organiziraju studij dodatna ulaganja u obuku osoblja klinike. S druge strane, u takvim zemljama stanovništvo često nema pristup najnovijim medicinskim dostignućima i ne može dobiti besplatne preglede i liječenje na suvremenoj razini, koja je dostupna pacijentima u razvijenim zemljama. Stoga je ponekad sudjelovanje u kliničkom ispitivanju jedini način da dobijete visokokvalitetni visokotehnološki pregled i liječenje.

Treće, bez obzira na zakonodavstvo pojedine zemlje, sve studije moraju biti u skladu s načelima i standardima ICH GCP-a kako bi naknadno imali pravo registracije lijeka u SAD-u, EU i drugim razvijenim zemljama.

3. Klinička istraživanja nisu sigurna za ljude. A najopasnija ispitivanja faze I, kada se lijek prvi put koristi na ljudima, provode farmaceutske tvrtke u zemljama u razvoju.

Prvo, shvatimo faze svakog kliničkog ispitivanja. Nakon predkliničkih studija i ispitivanja lijeka na biološkim modelima i životinjama, počinje takozvana faza I - prvo ispitivanje na ljudima, koje je općenito usmjereno na procjenu podnošljivosti lijeka u ljudskom tijelu, uključuje od nekoliko desetaka do oko 100 ljudi - zdravi dobrovoljci. Ako je lijek visoko toksičan (na primjer, za liječenje onkologije), tada u studiji sudjeluju pacijenti s odgovarajućom bolešću. Kao što je već spomenuto, ovisno o istraživanjima u zemljama u razvoju, za mnoge tamošnje ljude to je jedina prilika da dobiju barem neku vrstu liječenja. Faza II uključuje sudjelovanje nekoliko stotina pacijenata koji boluju od određene bolesti, za čije liječenje je ispitivani lijek namijenjen. Primarni cilj faze II je odabrati najprikladniju terapijsku dozu ispitivanog lijeka. A faza III je predregistracijska studija koja uključuje već nekoliko tisuća pacijenata, obično iz različitih zemalja, kako bi se dobili pouzdani statistički podaci koji mogu potvrditi sigurnost i učinkovitost lijeka.

Svakako, prva faza ispitivanja jedan je od najopasnijih trenutaka cijelog procesa. Zato se provode u specijaliziranim ustanovama, primjerice, odjelima multidisciplinarnih bolnica posebno opremljenim za takve studije, gdje postoji sva potrebna oprema i educirano medicinsko osoblje tako da, ako nešto pođe po zlu, uvijek može brzo reagirati. Najčešće se ova istraživanja provode u SAD-u, Kanadi i Nizozemskoj, au nekim zemljama su ograničena ili potpuno zabranjena zbog nepredvidivosti, kao npr. u Indiji i Rusiji (kod nas je zabrana studija stranih lijekova koji uključuju zdrave dobrovoljce), što ih čini nemogućim ili teško provedivim na području tih zemalja.

4. Pacijenti u kliničkim ispitivanjima su pokusni kunići, nitko ne mari za njih.

Malo je ljudi zaštićeno u kliničkom ispitivanju kao pacijent. Ne zaboravite da glavna načela istraživanja uz sudjelovanje ljudi do danas ostaju dobrovoljno sudjelovanje i neškodljivost. Sve medicinske manipulacije provode se samo uz potpuno znanje osobe i uz njen pristanak. To reguliraju već spomenuta Helsinška deklaracija i ICH GCP. Protokol za provođenje bilo kojeg kliničkog ispitivanja (a to je glavni dokument), bez kojeg je ispitivanje nemoguće i koji mora biti odobren i odobren od Ministarstva zdravlja, regulira interakciju liječnika s pacijentom, uključujući činjenicu da liječnik daje sve potrebne informacije u potpunosti i odgovoran je za omjer koristi i rizika za sudionika studije.

Svi pacijenti koji sudjeluju u kliničkom ispitivanju su pod strogim medicinskim nadzorom, redovito prolaze razne preglede, sve do onih najskupljih, o trošku tvrtke koja provodi studiju; svi medicinski događaji, promjene zdravstvenog stanja se bilježe i proučavaju, razvojem nuspojava, čak i onih koje nisu vezane uz ispitivani lijek, odmah se adekvatno liječi. Nasuprot tome, pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima u boljem su zdravstvenom stanju od ostalih.

Proces također uključuje promatrače treće strane među zaposlenicima tvrtke kupca ili ugovorne istraživačke organizacije koji kontroliraju njegov napredak, a ako liječnik iznenada prekrši utvrđenu proceduru ili prekorači svoje ovlasti, mogu pokrenuti oštre kazne sve do prekida studije.

5. Bolesnici kontrolne skupine dobivaju placebo - lijek - "lutak", koji ugrožava njihovo zdravlje i život

Treba imati na umu da je placebo neaktivna tvar koja se od ispitivanog lijeka ne može razlikovati samo po vanjskim znakovima (izgled, okus itd.), tako da zapravo ni na koji način ne može utjecati na ljudsko tijelo. Međutim, iz etičkih razloga, upotreba placeba u kliničkim ispitivanjima je ograničena u skladu s načelima Helsinške deklaracije. Prema njima, dobrobiti, rizici, neugodnosti i učinkovitost novog tretmana moraju se odvagati u odnosu na najbolje dostupne tretmane. Iznimka je kada je uporaba placeba u studiji opravdana jer ne postoji učinkovit tretman za bolest ili ako postoji uvjerljiv razlog utemeljen na dokazima za korištenje placeba za procjenu učinkovitosti ili sigurnosti liječenja u studiji. U svakom slučaju, pacijenti koji primaju placebo ne bi trebali biti izloženi riziku od ozbiljnog ili nepopravljivog oštećenja zdravlja. Osim toga, pacijent koji sudjeluje u kliničkom ispitivanju pod strogim je nadzorom visokokvalificiranih stručnjaka i ima pristup najsuvremenijim lijekovima i tehnologijama, čime su rizici minimalni.

6. Klinička istraživanja su pretjerana mjera. Za puštanje lijeka u promet sasvim su dovoljni podaci dobiveni tijekom pretkliničkih ispitivanja lijeka na biološkim modelima i životinjama.

Da je tako, farmaceutske tvrtke bi odavno prestale trošiti milijarde dolara na istraživanje ljudi. Ali stvar je u tome da ne postoji drugi način da se shvati kako određeni lijek utječe na osobu, osim da se provede eksperiment. Mora se shvatiti da je situacija modelirana tijekom pretkliničkih studija na biološkim modelima zapravo idealna i daleko od stvarnog stanja stvari. Ne možemo predvidjeti kako će određena doza lijeka utjecati na osobe različite tjelesne težine ili s različitim komorbiditetima u povijesti bolesti. Ili kako će lijek djelovati na ljudsko tijelo u različitim dozama, kako će se kombinirati s drugim lijekovima. Sve to zahtijeva istraživanja koja uključuju ljude.

Komercijalni interesi farmaceutskih tvrtki dolaze u sukob s potrebom pažljivog praćenja napredovanja kliničkih ispitivanja i dobivanja pouzdanih znanstvenih podataka.

Farmaceutske tvrtke troše milijarde dolara na klinička ispitivanja lijekova, od kojih većina možda nikada neće doći na tržište. Osim toga, tijek i rezultate studije pomno prate tijela za javno zdravstvo, te ukoliko nisu u potpunosti uvjerena u kvalitetu i pouzdanost dobivenih podataka, lijek neće biti registriran, neće izaći na tržište i neće donijeti profit poduzeću. Dakle, pažljiv nadzor nad studijom je, prije svega, interes tvrtke kupca.

7. U Rusiji se mnogi neprovjereni lijekovi prodaju u ljekarnama, samo strane zemlje provode temeljita istraživanja prije stavljanja lijekova na tržište.

Svako kliničko ispitivanje (CT) provodi se samo uz dopuštenje ovlaštenog državnog tijela (u Ruskoj Federaciji to je Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije). Postupkom odlučivanja predviđeno je da dokumente koje dostavi tvrtka za razvoj lijekova, uključujući i one o provođenju kliničkih ispitivanja, analiziraju posebna stručna tijela - s jedne strane klinički farmakolozi, a s druge strane Etičko vijeće posebno osnovano pod Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije. Temeljna poanta je upravo kolegijalnost odlučivanja i kompetentnost osoba koje samostalno odlučuju. I jednako je strogo reguliran postupak donošenja odluka na temelju rezultata kliničkih ispitivanja, koje stručnjaci Ministarstva zdravstva Ruske Federacije smatraju cjelovitošću i kvalitetom provedenih studija te postizanjem glavnog cilja - dobiti dokaze o učinkovitosti i sigurnosti korištenja lijeka za namjeravanu svrhu. U ovoj se fazi odlučuje jesu li dobiveni rezultati dovoljni za registraciju lijeka ili su potrebna dodatna ispitivanja. Rusko zakonodavstvo danas nije inferiorno u pogledu razine zahtjeva za provođenje i ocjenu rezultata kliničkih ispitivanja propisima vodećih zemalja svijeta.

Studije nakon registracije. Kako i u koje svrhe se provode

Ovo je iznimno važna faza u životu svakog lijeka, unatoč činjenici da regulator ne zahtijeva studije nakon registracije. Glavni cilj je osigurati prikupljanje dodatnih informacija o sigurnosti i djelotvornosti lijeka na dovoljno velikoj populaciji kroz dulje vrijeme i u "stvarnim uvjetima". Činjenica je da se, kako bi se osigurao homogeni uzorak, klinička ispitivanja provode, prvo, na ograničenoj populaciji i, drugo, u skladu sa strogim kriterijima odabira, koji obično ne dopuštaju, prije registracije, procijeniti kako će lijek ponašati u bolesnika s različitim popratnim bolestima, u starijih bolesnika, u bolesnika koji uzimaju široku paletu drugih lijekova. Osim toga, s obzirom na ograničeni broj pacijenata uključenih u klinička ispitivanja u fazi predregistracijske studije lijeka, rijetke nuspojave možda neće biti registrirane samo zato što se nisu pojavile u ovoj skupini pacijenata. Moći ćemo ih vidjeti i identificirati tek kada lijek izađe na tržište i dobije ga dovoljno velik broj pacijenata.

Kada se lijek stavlja na tržište, moramo pomno pratiti njegovu sudbinu kako bismo procijenili i proučili najvažnije parametre terapije lijekovima, kao što su interakcija s drugim lijekovima, učinci na organizam pri dugotrajnoj primjeni i u prisutnosti bolesti drugih organi i sustavi, na primjer, gastrointestinalni trakt , povijest, analiza učinkovitosti korištenja kod ljudi različite dobi, identifikacija rijetkih nuspojava, i tako dalje. Svi ti podaci zatim se unose u uputu za uporabu lijeka. Također, u postregistracijskom razdoblju mogu se otkriti nova pozitivna svojstva lijeka, koja će u budućnosti zahtijevati dodatna klinička ispitivanja i mogu postati osnova za proširenje indikacija za lijek.

Ako lijek otkrije prethodno nepoznate opasne nuspojave, tada se njegova uporaba može ograničiti do suspenzije i povlačenja registracije.