Moderne ideje o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoze

Hiperparatireoza je bolest uzrokovana endokrinološkim poremećajima koji izazivaju povećanje lučenja paratiroidnih hormona. Karakteriše ga značajno oštećenje metabolički procesi kalcijum i fosfor. Kao rezultat ovog kršenja, kosti postaju krhke, povećava se rizik od njihovog oštećenja i prijeloma.

Postoje primarni, sekundarni i tercijarni oblici bolesti. Alimentarni hiperparatireoidizam nalazi samo u veterinarskoj praksi.

Razgovarajmo na www.site o tome kako se manifestira hiperparatireoza, kakav je to tretman, koji su njegovi uzroci, koje su preporuke specijalista za bolesti - o svemu tome će se kretati naš današnji razgovor:

Uzroci, simptomi bolesti

Primarni hiperparatireoidizam (Recklinghausenova bolest):

Razlozi

Većina zajednički uzrok ovaj oblik se smatra prisustvom solitarnog adenoma paratiroidna žlezda ili, drugim riječima, paratireoza. Rjeđe se višestruki adenomi nazivaju uzrokom primarnog oblika. Još rjeđe - rak paratireoidne žlijezde. Ovaj oblik bolesti češće se dijagnosticira kod odraslih, ali se ponekad može javiti i kod djece i starijih osoba.

Treba napomenuti da se primarni hiperparatireoidizam opaža kod sindroma višestrukih endokrinih neoplazija.

O tome kako se manifestuje primarni hiperparatireoidizam (simptomi)

Bolest se možda neće manifestirati dugo vrijeme, jer se razvija asimptomatski. Ovo je tipično za početna faza kada je nivo kalcijuma blago povišen. S razvojem bolesti se pojavljuje karakteristični simptomi. Može se razviti teške komplikacije kao što je hiperkalcemijska kriza.

Međutim, najčešće dati oblik manifestuje se sledećim simptomima:

Promjene koštanog tkiva: povećana krhkost kostiju, postoje česti prelomi. Ponekad može doći do smanjenja rasta pacijenta;

Urolitijaza, bubrežni kamenci;

Enhanced Level jonizovani kalcijum, teška kalciurija, manifestacije teške hiperkalcemije;

Visceralne komplikacije primarnog oblika hiperparatireoze: fibrozni periostitis, nefrokalcinoza;

Sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam

Sekundarna hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlijezda koje se javljaju u pozadini produžene hipokalcemije, hiperfosfatemija se naziva sekundarni hiperparatireoidizam.

Tercijarni karakter karakterizira razvoj adenoma paratireoidnih žlijezda, koji se javlja u pozadini kontinuiranog dugo vremena sekundarni hiperparatireoidizam.

Uzroci sekundarnog hiperparatireoze

Glavni razlozi sekundarni oblik patologije se nazivaju kronično zatajenje bubrega, kao i neke bolesti probavni sustav.

Kako su tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam(simptomi)?

Klinički znaci sekundarnih i tercijarnih oblika slični su simptomima osnovne bolesti. Najčešći kronični otkazivanja bubrega(CHP).

To specifične karakteristike može se pripisati:

bol u kostima;

Slabost mišića, artralgija;

Česte ozljede, prijelomi, deformiteti kostiju;

Karakterističan simptom može biti i kalcifikacija arterija. Ovo stanje izaziva ishemijske promjene. Manifestuje se stvaranjem periartikularnih kalcifikacija na rukama i nogama.

Također je moguć razvoj kalcifikacije konjunktive. Kada se ova patologija kombinira s rekurentnim konjunktivitisom, javlja se stanje koje stručnjaci nazivaju sindromom crvenih očiju.

Kako se koriguje (liječi) tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam?

Terapija sekundarnih i tercijarnih oblika hiperparatireoze je prilično komplicirana. At teški slučajevi Propisuje se hemodijaliza, vrši se transplantacija bubrega, što produžava život pacijenta za oko 10-15 godina.

Kada je imenovan liječenje lijekovima koristeći Rocaltrol. Istovremeno se provodi pažljivo praćenje izlučenog kalcija u urinu. Propisuju se metaboliti vitamina D, na primjer, kalcitriol, koriste se veziva aluminij fosfata.

Kod veoma visokog nivoa kalcijuma, kao iu prisustvu teških simptoma, pacijent mora biti hospitalizovan, nakon čega se lečenje sprovodi u bolnici. U prisustvu visoke krhkosti koštanog tkiva, on je prikazan strog odmor u krevetu, medicinska ishrana.

Ako je nivo kalcijuma blago povišen, karakteristični simptomi odsutan ili blago izražen, hitan medicinska intervencija nije potrebno. Pacijent može voditi običan život bez ograničenja performansi. Po preporuci ljekara, pacijentu se može pokazati terapijska prehrana. Njegovi principi se uvijek razvijaju pojedinačno.

Kako bi se spriječila hiperparatireoza, potrebno je liječiti na vrijeme hronične bolesti bubrezi, probavni sistem. Još da se desi, bavite se sportom, vežbajte uz pomoć sunčanih i vazdušnih kupki. Veoma je važno izbegavati stresnim uslovima. Budite zdravi!

Svetlana, www.site
Google

- Dragi naši čitaoci! Označite pronađenu grešku u kucanju i pritisnite Ctrl+Enter. Javite nam šta nije u redu.
- Molimo ostavite svoj komentar ispod! Pitamo vas! Moramo znati Vaše mišljenje! Hvala ti! Hvala ti!

Za citiranje: Antsiferov M.B., Markina N.V. Moderni pristupi dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // RMJ. 2014. br. 13. S. 974

Uvod

Donedavno se o primarnoj hiperparatireozi (PHPT) govorilo kao o obodu rijetkih endokrinih bolesti, koje je praćeno kršenjem metabolizma fosfora i kalcija s razvojem. urolitijaza(ICD), poraz skeletni sistem s patološkim (niskotraumatskim) prijelomima.

Donedavno se o primarnoj hiperparatireozi (PHPT) govorilo kao o jednoj od retkih endokrinih bolesti, koja je praćena kršenjem metabolizma fosfor-kalcijuma sa razvojem urolitijaze (UAC), oštećenjem koštanog sistema sa patološkim (nisko-traumatskim) frakture.

Promjene u ideji o pravoj rasprostranjenosti ove bolesti dogodile su se nakon široko rasprostranjenog uvođenja u standard biohemijsko istraživanje određivanje ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvi. Ovo je omogućilo da se o PHPT-u govori kao o uobičajenom endokrine bolesti. Prema epidemiološkim studijama, prevalencija PHPT se kreće od 3,2 slučaja na 100.000 stanovnika u Švicarskoj do 7,8 slučajeva na 100.000 stanovnika u Sjedinjenim Državama. Prevalencija PHPT-a kod mladih muškaraca i žena je skoro ista, dok sa godinama kod žena podložnost ovoj bolesti postaje 3 puta veća u odnosu na muškarce. Prema podacima Endokrinološkog dispanzera (ED) Moskovskog Ministarstva zdravlja, PHPT je uobičajen u svim grupama stanovništva, međutim, njegova prevladavanost je zabilježena u starijoj populaciji. starosnoj grupi. PHPT se najčešće dijagnosticira kod žena starijih od 55 godina. Među 302 pacijenta koji su se obratili na ED sa novodijagnostikovanim PHPT, bilo je 290 žena i 12 muškaraca.

Dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma

Razvoj PHPT-a u 80-85% slučajeva uzrokovan je adenomom jednog od četiri paratireoidne žlezde(PTG), u 10-15% slučajeva postoji hiperplazija jednog ili više PTG ili više adenoma. Lokalna dijagnoza PTG adenoma provodi se pomoću ultrazvuk(ultrazvuk). Sadržaj informacija ove metode doseže 95%, međutim, s masom žlijezde manjom od 0,5 g, smanjuje se na 30%. PTG adenomi se po pravilu vizualiziraju tokom scintigrafije tehnetrilom. Osetljivost ove metode za PTG adenom dostiže 100%, a za PTG hiperplaziju - 75%. Ektopični PTG adenom se može uočiti u 20% slučajeva i nije uvijek otkriven scintigrafijom. U ovom slučaju, dodatna multispirala kompjuterizovana tomografija organa glave i vrata za otkrivanje adenoma prednji medijastinum, perikarda, iza prostora jednjaka.

Laboratorijske metode za dijagnozu PHPT se zasnivaju na određivanju paratiroidnog hormona (PTH), slobodnog i jonizovanog kalcijuma, fosfora, alkalne fosfataze, kreatinin, vitamin D u krvi, kalcijum i fosfor u dnevnom urinu.

Patogeneza i kliničke manifestacije osteovisceralnih komplikacija primarnog hiperparatireoidizma

Glavni ciljni organi koji su zahvaćeni kod PHPT-a zbog višak sekreta PTH i hiperkalcemija, su mišićno-koštani, urinarni sistemi, gastrointestinalnog trakta(GIT). Pronađena je direktna veza između PTH i nivoa kalcija i povećanja morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularne patologije.

Oštećenje mišićno-koštanog sistema kod PHPT-a manifestuje se smanjenjem mineralne gustine kostiju (BMD) i formiranjem sekundarne osteoporoze. Razvoj osteoporoze je direktno povezan sa dejstvom PTH na koštano tkivo. PTH je uključen u diferencijaciju i proliferaciju osteoklasta. Pod djelovanjem lizosomalnih enzima i vodikovih iona koje proizvode zreli osteoklasti, koštani matriks se otapa i razgrađuje. U uslovima PHPT-a, procesi resorpcije koštanog tkiva prevladavaju nad procesima formiranja novog koštanog tkiva i uzrok su razvoja niskotraumatskih preloma.

Posredovani efekat PTH na koštano tkivo povezan je sa njegovim dejstvom na bubrežne tubule. PTH smanjuje reapsorpciju fosfata u bubrežnih tubula, pojačava fosfaturiju, što dovodi do smanjenja nivoa fosfata u krvnoj plazmi i mobilizacije kalcija iz kostiju.

Osteoporotske promjene na kostima kralježnice kreću se od manjeg deformiteta kosti do kompresijski prelomi. Najveće promjene nalazi se u kostima koje imaju kortikalnu strukturu. Obično se pacijenti žale na slabost mišića, bolovi u kostima, česti prelomi, smanjen rast tokom bolesti. Rizik od prijeloma kod PHPT-a je 2 puta veći kod kostiju koje imaju i kortikalne i trabekularne strukture.

Identificirati komplikacije na kostima PHPT se izvodi dvoenergetskom rendgenskom apsorpciometrijom distalno radijus, lumbalni kičma, proksimalna butne kosti. Potreba za uključivanjem distalnog radijusa u studiju je najviše uzrokovana značajno smanjenje BMD u ovoj oblasti sa PHPT.

U teškom manifestnom toku PHPT-a rendgenski pregled omogućava prepoznavanje teških poremećaja kostiju: cistično-fibrozna osteodistrofija, subperiostalna resorpcija kostiju. Glavni razlog za razvoj visceralnih poremećaja na pozadini PHPT-a je hiperkalcemija. Povećano izlučivanje kalcija u urinu dovodi do smanjenja osjetljivosti bubrežnih tubula na antidiuretički hormon, što se očituje u smanjenju bubrežne reapsorpcije vode i koncentracijske sposobnosti bubrega. Produžena hiperkalcemija dovodi do razvoja nefrokalcinoze i, posljedično, do smanjenja stope glomerularna filtracija i razvoj CKD. Smanjenje GFR ispod 60 ml/min je indikacija za hirurško liječenje PHPT-a. Rekurentni KSD kod pacijenata sa PHPT javlja se u više od 60% slučajeva. Otkrivanje nefrolitijaze je također apsolutno čitanje to brzo uklanjanje PTG adenomi. Unatoč radikalnom liječenju, rizik od razvoja nefrolitijaze traje narednih 10 godina.

Svi pacijenti sa PHPT-om se podvrgavaju ultrazvuku bubrega, određuju brzinu glomerularne filtracije (GFR) kako bi se otkrili visceralni poremećaji.

Strukturne promjene koronarne žile u odsustvu simptoma kardiovaskularnog sistema prisutni su kod pacijenata sa blagim PHPT-om. Arterijska hipertenzija(AH) se otkriva u PHPT u 15-50% slučajeva. Sa više težak tok PHPT oštećenje kardiovaskularnog sistema je praćeno kalcifikacijom koronarne arterije i srčanih zalistaka, hipertrofija lijeve komore. Uz hiperkalcemiju, povećanje sadržaja intracelularnog kalcija, povećanje aktivnosti renina u plazmi, hipomagnezijemija i smanjenje brzine glomerularne filtracije s razvojem kroničnog zatajenja bubrega također su uključeni u mehanizam razvoja hipertenzije. Nekoliko studija zasnovanih na populaciji potvrdilo je direktnu vezu između povećanog morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularne bolesti i nivo PTH i kalcijuma u krvi.

Gastrointestinalne bolesti su također direktno povezane s hiperkalcemijom, koja dovodi do povećanja lučenja gastrina i hlorovodonične kiseline. Kod 50% pacijenata sa PHPT, razvoj peptičkih ulkusa želuca i duodenum. Protok peptički ulkus kod pacijenata sa PHPT je praćen mučninom, povraćanjem, anoreksijom, bolom u epigastrična regija. Za otkrivanje visceralnih gastrointestinalnih komplikacija PHPT-a, radi se ezofagogastroduodenoskopija (EGDS).

Zbrinjavanje i liječenje bolesnika s različitim oblicima primarnog hiperparatireoidizma

U zavisnosti od nivoa kalcijuma, prisustva koštanih, visceralnih ili koštano-visceralnih komplikacija, razlikuju se manifestni i blagi oblici PHPT-a. Blagi oblik PHPT-a se, pak, dijeli na niskosimptomatske i asimptomatske oblike.

Blagi oblik PHPT-a može se dijagnosticirati:

• s normokalcemijom ili razinama kalcija u serumu koji prelaze gornju granicu normale za ne više od 0,25 mmol / l;
• u odsustvu visceralnih manifestacija PHPT-a;
• prema rezultatima denzitometrije, BMD je smanjen prema T-kriterijumu za ne više od 2,5 SD;
• u anamnezi nema indikacija niskotraumatskih prijeloma.

AT novije vrijeme učestalost otkrivanja pacijenata sa blagim oblikom PHPT-a porasla je na 80%.

Kod 40% pacijenata sa normokalcemičnim oblikom PHPT-a tokom 3-godišnjeg perioda praćenja, otkrivena je teška hiperkalciurija sa razvojem nefrolitijaze, zabeleženo je smanjenje BMD sa razvojem niskotraumatskih preloma. Istovremeno, većina pacijenata praćenih 8 godina nije razvila koštane i visceralne komplikacije PHPT-a. Stoga se odluka o hirurškom liječenju pacijenta mora donijeti od slučaja do slučaja. S progresijom KSD-a, smanjenjem GFR manje od 60 ml/min, razvojem osteoporoze ili niskotraumatskih prijeloma, kao i s negativnom dinamikom laboratorijski indikatori(povećan nivo kalcijuma u serumu i PTH) preporučuje se hirurško lečenje.

Liječenje pacijenata sa blagim, asimptomatskim PHPT-om s osteopenijom bez prijeloma u anamnezi obično je konzervativno. Svim pacijentima se preporučuje dijeta sa ograničenjem unosa kalcijuma na 800-1000 mg/dan i povećanjem unosa tečnosti na 1,5-2,0 litara. Ako u procesu dinamičkog promatranja dođe do smanjenja BMD-a s razvojem osteoporoze, pacijentima se propisuju lijekovi iz grupe bisfosfonata. Bisfosfonati (BP) su analozi neorganskih pirofosfata. Fosfatne grupe BP imaju dvije glavne funkcije: vezivanje za ćelijski mineral i ćelijski posredovano antiresorptivno djelovanje. Glavna ciljna ćelija za izloženost BP je osteoklast. Nakon što endocitozom uđu u osteoklast, BP utiču na mevalonatni put blokiranjem enzima farnezil pirofosfat sintaze, što dovodi do inhibicije modifikacije signalnih proteina neophodnih za normalna funkcija osteoklasta i smanjuju njegovu resorptivnu aktivnost. Taktika aktivnog praćenja pacijenata mora nužno uključivati ​​praćenje indikatora kao što su PTH, ukupni i ionizirani kalcij, kreatinin, dnevno izlučivanje kalcija u urinu (1 put u 3 mjeseca, zatim 1 put u 6 mjeseci). Svakih 12 mjeseci obavezno obavite ultrazvuk bubrega, denzitometriju.

Nedavno je postalo moguće liječiti sekundarnu osteoporozu kod pacijenata sa PHPT upotrebom monoklonskih ljudskih antitijela na RANKL (denosumab). Za razliku od drugih antiresorptivnih lijekova (bisfosfonata), denosumab smanjuje stvaranje osteoklasta bez ugrožavanja funkcije zrelih stanica. Denosumab (60 mg x 6 mjeseci). najbolji rezultat u smislu povećanja mineralne gustine kortikalnog i trabekularnog koštanog tkiva u poređenju sa alendronatom (70 mg x 1 put nedeljno). Primjena denosumaba nakon terapije bisfosfonatima (alendronatom) dovodi do daljeg povećanja BMD.

Manifestni oblik PHPT-a se dijagnosticira ako:

• nivo ukupni kalcijum u krvi više od 0,25 mmol / l iznad gornje granice norme;
• postoje koštane, visceralne ili koštano-visceralne komplikacije PHPT-a.

Kod nivoa kalcijuma iznad 3,0 mmol/l, pacijenti mogu razviti psihozu. Nivo kalcijuma u rasponu od 3,5-4,0 mmol/l može uzrokovati razvoj hiperkalcemijske krize, u kojoj smrtnost dostiže 50-60%.

Ako se otkrije manifestni oblik PHPT-a sa određenom lokalizacijom PTG adenoma, preporučuje se hirurško liječenje. Uz negativne rezultate ultrazvuka i PTG scintigrafije, MSCT medijastinuma i vrata kod pacijenata sa visokim nivoom kalcijuma i PTH i uz prisustvo koštanih i visceralnih komplikacija, moguće je hirurška intervencija uz reviziju svih zona moguće lokacije PTG. Intraoperativno mjerenje PTH preporučuje se da se potvrdi uspješno uklanjanje PTG adenoma.

Uklanjanje PTG adenoma je najradikalniji tretman za PHPT. Postoperativna komplikacija PHPT je perzistentna ili prolazna hipokalcemija. S tim u vezi, pacijenti moraju dugo vremena uzimati aktivne metabolite vitamina D (alfakalcidol, kalcitriol) i preparate kalcijuma. AT postoperativni period prosječna doza alfakalcidola može biti 1,75 mcg / dan, prosječna doza kalcija - do 2000 mg / dan. Kod perzistentne normokalcemije doze lijekova se postupno smanjuju na doze održavanja - 1,0-1,5 μg aktivnih metabolita vitamina D i 1000 mg kalcija dnevno. Hirurško liječenje i primjena aktivnih metabolita vitamina D i preparata kalcija u postoperativnom periodu dovode do značajnog povećanja BMD u roku od 12 mjeseci. Ženama u menopauzi sa simptomima teške osteoporoze nakon godinu dana uzimanja kalcija i alfakalcidola treba propisati lijekove iz grupe bisfosfonata.

Konzervativno liječenje pacijenata sa manifestnim oblikom PHPT-a provodi se:

• s rekurentnim tijekom hiperparatireoze;
• nakon neradikalne operacije;
• ako postoje kontraindikacije za hirurško lečenje(težak prateće bolesti);
• s atipično lociranim PTG adenomom;
• ako je nemoguće vizualizirati adenom na PTG scintigrafiji, MSCT medijastinalnih i vratnih organa.

Pacijenti su pod dinamičkim nadzorom, slikovne studije adenoma se rade jednom u 12 mjeseci.

U manifestnom obliku PHPT-a postoji visoki nivo kalcijuma u krvi. S tim u vezi, pacijentima se propisuje alosterični modulator receptora osjetljivog na kalcij (CaSR) - cinakalcet. Početna doza lijeka je 30 mg/dan, nakon čega slijedi titracija svake 2-4 sedmice. dok se ne postigne ciljni nivo kalcijuma. Maksimalna doza lijek - 90 mg x 4 rublje / dan. Lijek se uzima oralno tokom obroka ili neposredno nakon njega. Doza lijeka titrira se pod kontrolom nivoa ukupnog i joniziranog kalcija, izlučivanja kalcija i fosfora urinom.

Na pozadini trogodišnje upotrebe cinakalceta (30-90 mg/dan) kod 65 pacijenata sa manifestnim oblikom PHPT-a, uočeno je ne samo smanjenje nivoa kalcijuma u krvi tokom prva 2 meseca, već i zadržavanje dobijenog rezultata tokom čitavog perioda posmatranja. Prosječan nivo ukupnog kalcijuma u krvi prije liječenja bio je 2,91 mmol/l, nakon 3 godine tokom liječenja - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Antiresorptivna terapija lijekovima iz grupe bisfosfonata propisana je za pacijente s manifestnim oblikom PHPT-a sa teškim komplikacijama kostiju kako bi se spriječio daljnji gubitak koštane mase i smanjio rizik od prijeloma.

Primarni hiperparatireoidizam kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN sindrom)

Treba uzeti u obzir da hiperparatireoza uzrokovana PTG adenomom ili hiperplazijom može biti dio sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN sindrom) u 1-2% slučajeva.

MEN tip 1 sindrom ima autosomno dominantni tip nasljeđivanja i povezan je s mutacijom gena za supresor rasta tumora u dugom kraku 11. hromozoma. U 90% slučajeva, PHPT je prva manifestacija bolesti, koja je dugo asimptomatska. U pravilu, kod tipa 1 MEN sindroma, otkriva se ektopična lokacija PTG adenoma ili hiperplazija svih žlijezda. Kod MEN sindroma tipa 1, PHPT se kombinuje sa višestrukim formacijama drugih endokrinih žlezda: u 70% - sa tumorima prednje hipofize (prolaktinom, somatostatinom, kortikotropinom), u 40% slučajeva - sa tumorima otočnih ćelija (insulinom, glukagonom). , gastrinom).

MEN tip 2 sindrom je RET sindrom povezan sa autosomno dominantnim genskim mutacijama. Bolest karakterizira hiperplazija PTG, razvoj medularnog karcinoma štitnjače i feohromocitoma. U 50% slučajeva je nasljedna.

Zaključak

Dakle, PHPT je teška invalidna bolest. Rano otkrivanje PHPT-a i hirurško uklanjanje PTG adenoma može spriječiti razvoj koštano-visceralnih komplikacija. Istovremeno, postoji grupa pacijenata koji se ne mogu operisati iz više razloga. Konzervativno liječenje ovih pacijenata uključuje terapiju cinakalcetom. U prisustvu komplikacija na kostima, dugotrajno se propisuju lijekovi iz grupe bisfosfonata. Posebnu pažnju treba posvetiti mladim pacijentima sa novodijagnostikovanim PHPT, jer može biti dio MEN sindroma tipa 1 ili tipa 2. Algoritmi za diferencijalnu dijagnozu i zbrinjavanje pacijenata sa PHPT prikazani su u shemama 1 i 2.

Književnost

1. Povoljno Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu Endokrinologija. Sankt Peterburg, 2007. 189 str.
2. Mokrysheva N. G. Primarni hiperparatireoidizam. Epidemiologija, klinika, savremeni principi dijagnostike i lečenja: Sažetak diplomskog rada. dis. … doc. med. nauke. M., 2011. 23 str.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmi za pregled i liječenje pacijenata u endokrinologiji: metodološke preporuke Federalne državne ustanove ERC Ministarstva zdravlja Ruske Federacije. Dio II, hiperparatiroidizam. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Suvremene ideje o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Liječnik. 2009. - br. 3. S. 22-27.
5. Izjava o stavu AACE/AAES o dijagnozi i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr. Prakt. 2005. Vol.11. P. 49-54.
6. Silverberg S.J. et al. 10-godišnja prospektivna studija primarnog hiperparatireoidizma sa ili bez operacije paratireoze //N. engleski J. Med. 1999. tom 341. br. 17. str. 1249.
7. Khan A.A. et al. Alendronat u primarnom hiperparatiroidizmu: dvostruko slijepo, randomizirano, placebo kontrolirano ispitivanje // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 Vol. 89 br. 7. P. 3319-3325.
8. Mack L.A. et al. Asimptomatski primarni hiperparatireoidizam: hirurška perspektiva // Surg. Clin. North Am. 2004 Vol. 84. br. 3. str. 803-816.
9. Peacock M. et al. Cinakalcet hidrohlorid održava dugotrajnu normokalcemiju kod pacijenata sa primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 Vol. 90. br. 1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Nedavni napredak u razumijevanju meksanizma djelovanja djelovanja bisfosfonata // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. P.307-312.
11. Thompson K. et al. Citosolni ulazak bisfosfonatnih lijekova zahtijeva acidifikaciju vezikula nakon fiuid-fazeendocitoze // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. br. 5. str. 148-152.
12. Dunford J.E. et al. Inhibicija prenilacije proteina bisfosfonatima uzrokuje trajnu aktivaciju Rac, Cdc42 i Rho GTPaze// J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. P. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertenzija u primarnom hiperparatireoidizmu: uloga adrenergičkog i renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. Kalcij u serumu i kardiovaskularni faktori rizika i bolesti, studija Tromso // Hipertenzija. 1999 Vol. 34. P. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcemijski primarni hiperparatireoidizam: daljnja karakterizacija novog kliničkog fenotipa // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 Vol. 92. P. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asimptomatski hiperparatireoidizam: medicinski pogrešan naziv? // hirurgija. 2005 Vol. 137. br. 2. P.127-131.
17. Marcocci C. et al. Predstavljen na: 10. Evropskom kongresu endokrinologije. 3-7. maj 2008. Berlin, Njemačka. Sažetak 244 i poster
18. Peacock et al. Predstavljen na: 28. sastanku Američkog društva za istraživanje kostiju i minerala. 14-19. septembar 2006; Philadelphia, SAD. Sažetak 1137/M
19. Boonen S. et al. Primarni hiperparatireoidizam: dijagnoza i liječenje kod starije osobe// Eur. J. Endocrinol. 2004 Vol. 151. Br.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH i PTHrP: Slične strukture, ali različite funkcije // NewsPhysiol. sci. 1999. Vol.14. P. 243-249.
21. Silverberg S. J. Dijagnoza i liječenje asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Prakt. Endocrinol. Metab. 2006 Vol. 2. Br.9. P. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Početni "primarni hiperparatireoidizam: a""formefruste"" stare bolesti // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al. Sažetak sa radionice o asimptomatskom primarnom hiperparatireoidizmu: perspektiva za 21. stoljeće // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 Vol. 87. br. 12. P. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Kalcimimetik cinakalcet normalizuje serumski kalcij kod osoba sa primarnim hiperparatireoidizmom// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Vol. 88. br. 12. P. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Kohortna studija rizika od prijeloma prije i nakon operacije primarnog hiperparatireoidizma // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). P. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Utjecaj paratiroidektomije na kvalitetu života i neuropsihološke simptome kod primarnog hiperparatireoidizma // World J. Surg. 2007 Vol. 31. P. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Učinci denosumaba na mineralnu gustoću kostiju i koštani promet kod žena u postmenopauzi koje prelaze s terapije alendronatom // JBMR. 2010 Vol. 25. P. 837-846.

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratiroidnog hormona (PTH) i, kao rezultat, povećanjem serumskog kalcija. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcemije, metaboličkog poremećaja koji se manifestuje povećanjem nivoa kalcijuma u krvnom serumu i praćen različitim stepenom kliničke manifestacije. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate i maligne neoplazme (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoidizam; porodični izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde; feohromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sistema (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcemija izazvana lijekovima; frakture kostiju; produžena nepokretnost; akutnog zatajenja bubrega i porodične hipokalciurijske hiperkalcemije.

Epidemiologija PHPT-a

PHPT je najčešći uzrok hiperkalcemije. Incidencija PHPT-a je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, dok se kod žena javlja 4 puta češće nego kod muškaraca. Otprilike polovina svih slučajeva bolesti javlja se u starosnoj grupi od 40 do 60 godina, a vrhunac incidencije je u 60-70 godina. Tako je u grupi žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama Zapadne Evrope i Severne Amerike, do 1965. godine preovladavaju manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštanog sistema i samo 2% - asimptomatski oblik PHPT-a. Do 1975. godine utvrđeno je da je oko 50% bubrežno, 15% koštano, a 20% asimptomatsko ili oligosimptomatsko; do 1990. godine, patologija bubrega je iznosila 18%, koštane manifestacije su se smanjile na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. godine asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktično nisu bili otkriveni i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobijenim u Zavodu za neuroendokrinologiju i osteopatiju Federalne državne ustanove ERC Rosmedtechnologii, među 340 pacijenata posmatranih za PHPT, udio manifestnih oblika je uporediv sa udjelom asimptomatskih. Dakle, postoji tendencija povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a u Rusiji.

Etiologija i patogeneza PHPT-a

PHPT je posljedica adenoma ili hiperplazije i, rjeđe, karcinoma paratireoidne žlijezde (PTG). U većini slučajeva otkriva se solitarni paratireoidizam (80-89%), rjeđe - multipli adenom (2-3%), hiperplazija (2-6%) i PTG karcinom (0,5-3%). Hiperparatireoza praćena hiperplazijom PTG ili višestrukim adenomima obično je povezana s nasljednim sindromima: multipla endokrina neoplazija tip 1 (MEN-1), sindrom hiperparatireoze s tumorom donje vilice, sindrom obiteljskog izoliranog hiperparatireoidizma i obiteljska hiperkalciurija. Što se tiče sporadičnih oblika, pored starosti i spola, značajan faktor rizika je izlaganje područja vrata u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

PTG adenomi su obično benigni. Prema dosadašnjim podacima, razvoj PTG adenoma povezan je sa dva tipa mutacija: tip I - mutacija u kontroli mitoze i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole lučenja PTH kalcijumom. PTG monoklonski tumori također uključuju adenome uočene kod MEN-1, sporadičnu (neporodičnu) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu PTG hiperplaziju kod kronične bubrežne insuficijencije (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih faktora (nizak nivo kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzo proliferirajućih PTG stanica koje mogu uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima nastaje poliklonalni adenom.

Specifičnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1, koji pripada protoonkogenima i lokaliziran je na kraku hromozoma 11q13, koji također sadrži gen koji kodira PTH, 11p15. Kasnije je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima - regulatorima ćelijskog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S-faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze ćelijskog ciklusa. Gen za protein PRAD1, ili ciklin D1, prekomjerno je eksprimiran u PTG adenomima.

Poslednjih godina ustanovljeno je da, pored navedenih faktora za nastanak PTG tumora, tome doprinosi i mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti su kratki tandem ponavljanja u polimorfnim DNK regionima (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemskih ponavljajućih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu, nazivaju se mikrosatelitskom nestabilnošću. L. A. Loeb je identificirao mikrosatelitsku nestabilnost kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept podržava studija M. Sarquis et al., koja je po prvi put pokazala da sporadični veliki PTG adenom, uklonjen djevojčici od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera na tri različita lokusa 1., 10. i 11. hromozoma.

Sugerira se da je poremećaj fiziološkog djelovanja vitamina D jedan od faktora koji predisponiraju nastanak PTG adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carlinga i saradnika, koji smatraju da je nivo mRNA receptora vitamina D značajno smanjen kod PTG adenoma ili hiperplazije (42 ± 2,8 i 44,0 ± 4,0%, respektivno) u poređenju sa njegovim sadržajem u normalan PTG. Smanjena ekspresija gena za receptor za vitamin D vjerovatno narušava kontrolu paratireoidnih funkcija posredovanu 1,25(OH)2D3, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma u CKD, već i PHPT.

Klinička slika PHPT-a

Klinički, PHPT se može manifestovati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestni oblik sa razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT-a je posljedica hiperkalcemije, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku, hiperkalcemija je obično blaga i kliničke manifestacije nespecifične.

Hiperkalcemija se manifestuje brojnim simptomima i znacima bolesti, koji se mogu predstaviti u sledećim grupama:

1) manifestacije sistemske prirode (opšta slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnjače, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji centralnog nervnog sistema (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promene svesti - od sumračne svesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sistema (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji funkcije gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u stomaku kod pankreatitisa i peptičkog ulkusa);
5) oštećena funkcija bubrega (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena glomerularna filtracija, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, skraćivanje QT intervala, povećana osetljivost na preparate digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

• kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
• visceropatski - s primarnom lezijom bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sistema;
• mješovito.

Oštećenje koštanog sistema jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubitak koštane mase u perifernom skeletu prvo se otkriva u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog prevlasti spužvaste kosti ovdje. Endostalna resorpcija igra dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je širenje medularnog kanala sa stanjivanjem kortikalnog sloja. Ranije se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija koštanog sistema kod hiperparatireoze generalizirani fibrocistični osteitis, koji je uočen kod više od 50% pacijenata. Posljednjih godina, zbog ranije dijagnoze bolesti, ove lezije koštanog tkiva se rjeđe otkrivaju (10-15%). Ciste i tumori divovskih ćelija nalaze se u pravilu u dugim cjevastim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se takođe nalaze u kostima ručnog zgloba, rebrima i karličnim kostima. Tumori divovskih ćelija na rendgenskim snimcima imaju mrežastu strukturu i karakterističan izgled saća. Histološki pregled koštanih lezija otkriva smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjenu ćelijskih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteoporotsku varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost kod osoba odgovarajućeg spola i dobi, narušavanje mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i povećanog rizika od njihovi prijelomi od minimalne traume pa čak i bez nje. Kod PHPT-a se često bilježi difuzno smanjenje mineralne gustine kostiju (BMD), što je teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauzalne osteoporoze. Smatra se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za fibrocistični osteitis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, kod nekih pacijenata se otkriva karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. Istovremeno, resorpcija prevladava nad osteogenezom, što se ogleda u promjenama nivoa markera resorpcije kosti.

U većini slučajeva kod pacijenata sa PHPT dolazi do promjena na kostima kičme, koje karakteriziraju različiti stupnjevi osteoporoze od manjeg deformiteta pršljenova do karakterističnog "ribljeg pršljena", ponekad sa prijelomima tijela pršljenova. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tokom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bol u leđima koji se pogoršava nakon vježbanja, pri dugom boravku u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PHPT-a uočava oštećenje zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijum fosfat hidrata).

Visceralni oblik s dominantnom lezijom bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoze, ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija, a češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkrivaju se pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki i u 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, hirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka, kamenac se može formirati i u drugom bubregu, a često i u operiranom. Međutim, prognoza urolitijaze nakon uklanjanja PTG adenoma je povoljna ako se CRF nije razvio. Bubrežni kamenci kod hiperparatireoze su sastavljeni od kalcijum oksalata ili kalcijum fosfata.

U visceralnom obliku sa pretežnom lezijom kardiovaskularnog sistema, PHPT je praćen hipertenzijom, kalcifikacijama koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom leve komore i taloženjem kalcijumovih soli u srčanom mišiću itd. Taloženje kalcijevih soli u srčanom mišiću može uzrokovati nekrozu miokarda s kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefenelli et al. otkrili da PTH sam po sebi igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratiroidektomije i normalizacije nivoa kalcijuma u serumu tokom 41 meseca, autori su uočili regresiju hipertrofije septuma, zadnjeg zida i leve komore za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju kod polovine pacijenata sa PHPT. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadimanje, gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i/ili duodenuma javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rijetko pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Nastanak čira na želucu kod hiperkalcemije povezan je s povećanjem lučenja gastrina i klorovodične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koja se nakon uklanjanja PTG adenoma vraća u normalu. Tok čira na želucu kod PHPT-a karakteriše izraženija klinička slika (česte egzacerbacije sa jakim bolovima, moguća je perforacija) nego kod čira na želucu uzrokovanog drugim faktorima.

Pored gore opisanih simptoma, kod PHPT-a u rijetkim slučajevima dolazi do nekroze kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacije ušnih školjki, keratitisa ruba (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u kapsuli uočava se rožnjača oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT-a je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, infektivnih bolesti, trudnoće, imobilizacije, uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcij karbonata). Razvija se iznenada, uz mučninu, nesavladivo povraćanje, žeđ, akutni bol u trbuhu, bol u mišićima i zglobovima, visoku temperaturu, konvulzije, zbunjenost, stupor, komu. Smrtnost u hiperkalcemijskoj krizi dostiže 60%. Na pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularna insuficijencija. Ako se hiperkalcemija poveća na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), tada se aktivnost centralnog nervnog sistema inhibira uz inhibiciju funkcije respiratornog i vazomotornog centra i razvija se ireverzibilni šok.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze se postavlja na osnovu anamneze, pritužbi pacijenata, kliničke slike (peptički čir na želucu, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, koštane promene - osteoporoza, koštane ciste) i rezultata laboratorijskih pretraga.

Laboratorijsko istraživanje

U toku laboratorijske studije, kardinalni znak u slučaju sumnje na PHPT je povećanje nivoa PTH, što je u većini slučajeva praćeno hiperkalcemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcemija; hipofosfatemija je manje konstantna od povećanja serumskog kalcija. Povećan je sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu. Manje uobičajena je hipomagneziemija. Uz to, pojačano izlučivanje kalcija, fosfora u urinu.

Kod nekih pacijenata sa povišenim nivoima PTH, nivoi ukupnog kalcijuma u serumu su normalni. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemične varijante PHPT-a:

• zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
• poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
• avitaminoza D.

Da bi se napravila razlika između hiperparatireoze sa nedostatkom vitamina D i izolovanog nedostatka vitamina D, sprovodi se probno lečenje vitaminom D. Hiperkalcemija se javlja kod pacijenata sa nadomjesnom vitaminom D, a normalkalcemija se obnavlja kod pacijenata sa izolovanim nedostatkom vitamina D. Prolazna normokalcemija se može javiti u ranoj fazi razvoja PHPT-a. Da bi se potvrdila dijagnoza hiperparatireoze kod pacijenata sa rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom, radi se provokativni test sa tiazidnim diureticima.

Koštane i mješovite forme PHPT-a karakterizira značajan porast koštanog metabolizma uz povećanje učestalosti aktivacija i dominaciju procesa resorpcije. U manifestnom obliku PHPT-a, prosječni nivo osteokalcina premašio je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a utvrđena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogerina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazalo se da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Prije kirurškog liječenja hiperparatireoze, RANKL i osteoprotogerin su uočeni u korelaciji sa serumskim osteokalcinom. Odnos RANKL/osteoprotogerin se smanjio nakon hirurškog lečenja, što ukazuje na mogućnost njihove upotrebe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visok nivo ovog markera faktor koji ukazuje na najveću efikasnost hirurškog lečenja.

Dijagnoza hiperparatireoze potvrđuje se određivanjem sadržaja PTH u krvnom serumu. Razvijene osjetljive metode za određivanje PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunohemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je uporna hiperkalcemija i povećanje nivoa PTH u serumu.

Instrumentalna istraživanja

Za otkrivanje koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, karličnih kostiju, torakalnog i lumbalnog dijela kičme, osteodenzitometrija lumbalnih pršljenova, proksimalnog femura i radijusa.

Razjašnjenje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti na složen način, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili PTG hiperplazije: ultrazvuk (ultrazvuk), arteriografiju, scintigrafiju, selektivnu kateterizaciju vena i određivanje sadržaj PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI).

Ultrazvuk štitne žlezde. Osetljivost metode se kreće od 34% do 95%, a specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu specijaliste ultrazvučne dijagnostike, PTG mase (sa masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju PTG - iza grudne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. Po pravilu se izvodi sa talijumom 201Tl, tehnecijum pertehnatom 99 mTc, koji se akumuliraju u štitnoj žlezdi iu povećanom PTG. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), kompleksa tehnecijuma 99m i metoksiizobutilnitrila. U poređenju sa 201Tl, scintigrafiju sa Technetril-99Tc karakteriše značajno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osetljivost metode dostiže 91%. Treba napomenuti da u prisustvu tumora gigantskih ćelija u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, akumulacija 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, koji bi trebao imati na umu prilikom procene podataka PTG scintigrafije, koje treba uporediti sa rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dela skeleta.

CT omogućava otkrivanje PTG adenoma veličine 0,2-0,3 cm.Osetljivost metode se kreće od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku jonizujućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je MRI jedan od najefikasnijih PTG modaliteta snimanja, ali zbog visoke cijene i vremena potrebnog za dobijanje slike, nije u širokoj upotrebi. Postoji mišljenje da je PTG koji se nalazi u tkivima štitne žlijezde mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali, fokusirajući se na najnovije podatke, možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne metode istraživanja uključuju PTG punkciju pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode se koriste u slučaju recidiva PHPT-a ili nakon neuspješne revizije PTG-a uz zadržavanje znakova PHPT-a.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih istraživačkih metoda, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U ovim slučajevima preporučuje se operacija tokom koje se vrši revizija svih PTG-ova. Češće (60-75%), adenom se nalazi u donjem PTG-u, a otkrivanje tumora u jednom od njih u pravilu isključuje adenom u preostalom PTG-u. Međutim, potrebna je revizija preostalih žlijezda.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsustvu PTG adenoma, o težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija kao što su nefrokalcinoza, čir na želucu itd. U prisustvu potvrđenog tumora, hiperkalcemije i komplikacija, preporučuje se operacija. Prema konsenzusu o dijagnostici i liječenju pacijenata sa PHPT-om, hirurška intervencija je indikovana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcijuma u krvnom serumu za 0,25 mmol/l (1 mg%) premašuje normu utvrđenu u ovoj laboratoriji za ovu starosnu grupu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u poređenju sa normom utvrđenom u ovoj laboratoriji za ovu starosnu grupu;
3) visceralne manifestacije PHPT;
4) dnevno izlučivanje kalcijuma više od 400 mg;
5) smanjenje BMD-a kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriterijumu;
6) starost ispod 50 godina.

Hirurški tretmani

Po pravilu, tokom operacija na PTG-u za PHPT se revidiraju sva četiri PTG-a, jer preoperativna lokalna dijagnostika ne otkriva uvijek višestruke adenome i hiperplaziju, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attieju, od 1196 pacijenata operisanih zbog hiperparatireoze, solitarni adenom je pronađen kod 1079 pacijenata tokom operacije (uključujući jednog pacijenta sa MEN-2 sindromom); 41 pacijent je imao dva adenoma; 4 — tri adenoma; 23 je imalo primarnu hiperplaziju; 30 ima sekundarnu hiperplaziju; u 6 - tercijarna hiperplazija; 12 pacijenata je imalo karcinom PTG, a 1 pacijent je imao PTG karcinom u jednom i adenom u drugom. Zanimljivo je da je od 1158 pacijenata operisanih kod naznačenog autora zbog PHPT-a, kod 274 (23,7%) istovremeno dijagnostikovana oboljenja štitaste žlezde: kod 236 pacijenata promene na tkivima štitaste žlezde su bile benigne, a kod 38 pacijenata papilarne ili folikularne. otkriven je karcinom štitne žlijezde. Od 38 pacijenata sa malignim tumorima štitaste žlezde, tumori su palpirani kod 26 pre operacije; kod 2 pacijenta su otkriveni ultrazvukom, a kod 10 su otkriveni slučajno tokom operacije uklanjanja PTG adenoma.

Ako se PHPT dijagnosticira tokom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom trimestru trudnoće.

Određene karakteristike karakterišu operativnu taktiku u odnosu na PTG karcinom. PTG karcinom obično sporo raste i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima PTG karcinom je agresivniji, a već pri prvoj operaciji pronalaze se metastaze u plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah utvrditi da je primarni tumor rak; histološkim pregledom neinvazivnog tumora može se otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibroza strome žlijezde. PTG rak se često dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoza zbog karcinoma PTG često se ne razlikuje od drugih oblika PHPT-a. Istovremeno, poznato je da PTG karcinom često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je nivo kalcija u krvi veći od 3,5-3,7 mmol/l, kirurg mora biti posebno oprezan da ne ošteti kapsulu prilikom uklanjanja zahvaćene žlijezde.

Stopa komplikacija i mortalitet u hirurškom liječenju PHPT-a nisu visoki, a oporavak se javlja u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativni period u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti sadržaj kalcija u krvi 2 puta dnevno; s njegovim brzim smanjenjem, preporučuje se suplementacija kalcija. Sprovoditi stalno praćenje EKG-a.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje rekurentnog laringealnog živca, prolazna ili perzistentna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija, pacijenti koji su prije operacije patili od teške hiperkalcemije mogu razviti "sindrom gladnih kostiju".

Liječenje postoperativne hipokalcemije („sindrom gladnih kostiju“)

Većina kliničkih simptoma PHPT-a je reverzibilna nakon uspješne operacije. Nakon hirurškog liječenja PHPT-a, odnosno nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, dolazi do prilično brzog povlačenja kliničkih simptoma i biohemijskih parametara. Nakon adekvatno obavljenog hirurškog lečenja, u pojedinim slučajevima dolazi do hipokalcemije, koja zahteva upotrebu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i preparata kalcijuma. Za otklanjanje sindroma "gladnih kostiju" kod koštanog oblika hiperparatireoze u postoperativnom periodu propisuju se preparati kalcijuma u dozi od 1500-3000 mg (prema elementu kalcija) u kombinaciji sa alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva). ) na 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 kapi dnevno. Kod perzistentne normokalcemije doze se postupno smanjuju na doze održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 μg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi, Calcium-D3 Nycomed Forte (u 1 tableti za žvakanje 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3) se često propisuje u kombinaciji sa alfakalcidolom. Ovi lijekovi se dobro podnose, pogodni za upotrebu i sigurni.

Liječenje pacijenata sa blagim oblicima PHPT-a

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom i normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U ovim slučajevima preporučuje se:

• povećati unos tečnosti;
• ograničiti unos natrijuma, proteina i kalcijuma;
• uzimati diuretike;
• uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na osnovu 10-godišnje prospektivne studije na 120 pacijenata sa PHPT koji su bili podvrgnuti ili nisu bili podvrgnuti hirurškom lečenju, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biohemijskim parametrima i mineralnoj gustini kostiju kod neoperisanih pacijenata sa asimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Međutim, identifikovan je jedan broj pacijenata koji su tokom praćenja imali indikacije za hirurško lečenje (nastanak ili progresija urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustine kostiju, niskotraumatski prelomi). Istovremeno, ukoliko nema pogoršanja znakova bolesti kod pacijenata sa PHPT, moguće je suzdržati se od hirurškog lečenja.

U blagim oblicima PHPT-a sa umjerenim smanjenjem BMD kod žena u menopauzi, preporučuje se imenovanje preparata estrogena ili bisfosfonata radi sprječavanja progresije osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugotrajnih bisfosfonata je ispravljanje osteoporoze, a ne smanjenje nivoa PTH, ali je moguće smanjiti hiperkalcemiju. Pamidronska kiselina (Pamidronat medac), risedronat i alendronat se koriste u terapiji bisfosfonatima. S. A. Reasner et al. koristi se za lečenje pacijenata sa osteoporozom i PHPT risedronatom, koji je u roku od 7 dana normalizovao nivo kalcijuma u krvnom serumu uz smanjenje ne samo sadržaja alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje u bubrežnoj tubularnoj reapsorpciji kalcija. Dobri rezultati su također zabilježeni kod alendronata.

Treba naglasiti da efikasnost ovih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskoj raznolikosti hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. U taktici liječenja mora se uzeti u obzir dinamika laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcemije.

Zaključak

Dakle, ovaj pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnozi i liječenju PHPT-a ukazuje kako na značajna dostignuća tako i na niz neriješenih problema u ovoj oblasti. Zbog poteškoća u ranoj dijagnozi PHPT-a, normokalcemične varijante PHPT-a na pozadini nedostatka vitamina D, izostanka rasprostranjenog određivanja kalcija u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, bolesnici sa blagim ili asimptomatskim oblicima slabo se otkrivaju. Pitanje indikacija za hirurško liječenje i konzervativnu terapiju bolesnika sa blagim PHPT-om nastavlja se raspravljati. Sve ovo iziskuje dalje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i unapređenje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije lečenja pacijenata sa PHPT.

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih nauka
ENTS Rosmedtehnologii, Moskva

Termin "hiperparatireoza" odnosi se na kompleks simptoma koji nastaje kao rezultat povećane aktivnosti paratireoidnih žlijezda - njihove proizvodnje viška količine paratireoidnog hormona. Postoje 3 oblika ove patologije, ali svaki od njih pogađa uglavnom žene (u omjeru 2-3: 1 prema muškarcima) zrele - 25-50 godina - starosti. O vrstama hiperparatireoze, uzrocima i mehanizmu njegovog razvoja, kliničkim manifestacijama, principima dijagnoze i taktici liječenja ovog stanja saznat ćete čitajući tekst našeg članka. Ali prije svega, razgovarat ćemo o tome kakav je to hormon - paratiroidni hormon i koje funkcije obavlja u ljudskom tijelu.

Paratiroidni hormon: osnove fiziologije

Paratiroidni hormon proizvode ćelije paratireoidnih (inače - paratireoidnih) žlijezda kada nivo joniziranog kalcija u krvi padne ispod normalnih vrijednosti. Ove ćelije imaju posebne receptore koji određuju koliko je kalcijuma sadržano u krvi i na osnovu tih podataka proizvode više ili manje paratiroidnog hormona.

Stoga je glavna funkcija ovog hormona u ljudskom tijelu povećanje koncentracije joniziranog kalcija u krvi. Ovaj cilj se postiže na tri načina:

1. Dobitak
   aktivacija u bubrezima vitamina D. Time se stimulira stvaranje posebne tvari iz vitamina - kalcitriola, koji, pak, ubrzava apsorpciju kalcija u crijevima, što znači da više ovog makronutrijenta dolazi iz hrane u krv. Ovaj put je moguć samo ako je sadržaj vitamina D u organizmu u granicama normale, a ne smanjen.
2. Aktivacija procesa reapsorpcije (reapsorpcije) kalcija iz urina u bubrežnim tubulima natrag u krvotok.
3. Stimulacija aktivnosti stanica, čija je glavna funkcija uništavanje koštanog tkiva. Zovu se osteoklasti. Dakle, pod uticajem paratiroidnog hormona, ove ćelije uništavaju kost, a kalcijum koji nastaje u ovom slučaju šalje se u krvotok. Rezultat ovakvih procesa su krhke, sklone lomovima, kosti i visok nivo kalcijuma u krvi.

Treba napomenuti da se negativan utjecaj paratiroidnog hormona na koštano tkivo javlja samo uz stalno, dugotrajno povećanje njegove koncentracije u krvi. Ako nivo hormona prelazi normu samo povremeno i na kratko, on, naprotiv, potiče aktivnost osteoblasta - ćelija odgovornih za formiranje kostiju, odnosno jača kosti. Postoji čak i sintetički analog paratiroidnog hormona - teriparatid, koji se koristi za liječenje osteoporoze.

Vrste, uzroci, mehanizam razvoja hiperparatireoze

Ovisno o uzroku ovog sindroma, razlikuju se 3 njegova oblika. Razmotrimo svaki od njih detaljnije.

1. Primarni hiperparatireoidizam (Albrightov sindrom, Recklinghausenova bolest, paratiroidna osteodistrofija). Njegov uzrok je, u pravilu, hiperplazija paratireoidnih žlijezda ili tumorska formacija u području ovih organa. To mogu biti pojedinačni ili višestruki adenomi, karcinomi, sindromi višestruke endokrine insuficijencije (jedna od njihovih manifestacija je hiperplazija paratireoidnih žlijezda). Kod bilo koje od ovih bolesti poremećena je funkcija receptora koji su osjetljivi na razinu kalcija - prag njihove osjetljivosti je ili značajno smanjen ili potpuno odsutan. Kao rezultat toga, stanice paratireoidnih žlijezda proizvode veliku količinu paratireoidnog hormona - javlja se hiperparatireoza.
2. Sekundarni hiperparatireoidizam. Smatra se kompenzatornom reakcijom tijela kao odgovorom na smanjenje koncentracije kalcija u krvi. Javlja se kod sljedećih patologija:

• bolesti probavnog trakta (patologija jetre, sindrom malapsorpcije i druge), koje su praćene hipovitaminozom D i smanjenjem apsorpcije kalcija iz crijeva u krv;
• (smanjenje razine kalcija u krvi nastaje zbog smanjenja broja funkcionalnih nefrona (strukturna jedinica, bubrežna stanica) i smanjenja proizvodnje kalcitriola u bubrezima);
• hipovitaminoza D bilo koje prirode;
• bolesti koštanog tkiva (posebno osteomalacija).

Sve gore navedene bolesti dovode do (zbog čega se smanjuje broj receptora stanica paratireoidne žlijezde koje su osjetljive na kalcij, te stepen osjetljivosti preživjelih receptora), smanjenja nivoa kalcitriola (ovo također pomaže u smanjenju broj receptora osjetljivih na kalcij), smanjenje apsorpcije kalcija iz hrane u krv. Paratireoidne žlijezde na to reagiraju povećanjem proizvodnje paratiroidnog hormona, koji izaziva aktivaciju procesa razaranja kostiju kako bi se povećala koncentracija kalcijevih jona u krvi, a ako takvi poremećaji traju duže vrijeme dolazi do hiperplazije ovih žlijezda. razvija.

3. Tercijarni hiperparatireoidizam. Transformira se iz sekundarnog, kada se adenom razvija na pozadini hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda. To je, naravno, praćeno povećanom proizvodnjom paratiroidnog hormona.

Postoji još jedna klasifikacija hiperparatireoidizma, zasnovana na težini i prirodi simptoma ove patologije. Postoje takvi oblici:

• manifestna (visceralna, koštana, mješoviti oblici i hiperkalcemična kriza); karakterizira svijetla klinička slika;
• asimptomatski (kliničke manifestacije su odsutne, povećanje razine paratiroidnog hormona se otkriva slučajno; naknadni ciljani pregled otkriva tumor ili hiperplaziju paratireoidnih žlijezda, kao i blagi pad mineralne gustoće kostiju);
• asimptomatski (čini 30 do 40% slučajeva ove patologije; simptomi su umjereni, nivoi kalcija i paratiroidnog hormona su blago povišeni, mineralna gustina kostiju umjereno smanjena, nema patoloških prijeloma, ali postoje spori poremećaji unutrašnjih organa ).

Simptomi

Klinička slika primarnog hiperparatireoze je obično svijetla. Simptomi su posebno izraženi u njenom teškom toku, koji se karakteriše i pojavom niza znakova hiperkalcemije. Glavne manifestacije su poremećaji kostiju i bubrega, ali postoje i znaci patologije drugih organa i sistema.

1. Simptomi iz mišićno-koštanog sistema:

• deformiteti kostiju, bol u njima, česti prijelomi, giht i pseudogiht;
• slabost mišića, njihova atrofija;
• ciste u kostima;
• u teškim oblicima - osjećaj puzanja, peckanja, utrnulosti pojedinih dijelova tijela (znakovi radikulopatije), paraliza mišića zdjelice;
• ako se hiperparatireoza formira u mladoj dobi - kobičasta prsa, mala dužina cjevastih kostiju, deformiteti kralježnice i rebara, labavljenje zuba.

2. Sa strane bubrega dolazi do narušavanja njihove funkcije, rekurentne nefrolitijaze (), kalcifikacije nefrona.

3. Na dijelu probavnog trakta mogu se javiti sljedeći poremećaji:

• simptomi, njihova česta ponavljanja;
• kalcifikacija ćelija pankreasa;
• stvaranje kamenaca u kanalima gušterače;
• simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, smanjeni apetit, poremećaji stolice (zatvor)), kao i gubitak težine.

4. Oštećenja krvnih sudova (kalcifikacije u predelu zalistaka srca, koronarnih sudova, sudova očiju i mozga).

5. Sa strane psihe: depresivni poremećaji, razdražljivost, pospanost, oštećenje pamćenja.

6. Jaka žeđ, izlučivanje velike količine mokraće, učestalo noćno mokrenje.

8. Sa strane zglobova - znaci, taloženje kalcijuma u zglobnoj hrskavici.

Manifestacije sekundarnog hiperparatireoze variraju u zavisnosti od bolesti koja ih uzrokuje. Tercijarni hiperparatireoza po kliničkim manifestacijama odgovara sekundarnom hiperparatireoidizmu koji mu prethodi - teškom obliku ove patologije. Razlika je u tome što koncentracija paratiroidnog hormona u krvi u isto vrijeme daleko prelazi normalne vrijednosti - premašuje ih 10 ili čak 20 puta.

Komplikacije

Najozbiljnija komplikacija hiperparatireoze je hiperkalcemijska kriza. Njegovom razvoju doprinosi produženi ležaj bolesnika, neadekvatan unos lijekova koji sadrže kalcij, vitamina D i tiazidnih diuretika.

Kriza se javlja iznenada s povećanjem razine kalcija u krvi na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Njegove manifestacije su pogoršanje svih simptoma hiperparatireoze, visoka tjelesna temperatura, akutni bol u stomaku, pospanost, povraćanje, poremećaj svijesti do kome. Atrofija mišića. Mogu se razviti opasna stanja kao što su plućni edem, krvarenje, tromboza i perforacija čireva probavnog trakta.

Dijagnostički principi

Dijagnoza se zasniva na otkrivanju povišenog nivoa paratiroidnog hormona u krvi pacijenta i daljem razjašnjavanju uzroka ovog stanja.

Koncentracija paratiroidnog hormona mora se odrediti u sljedećim slučajevima:

• ako se otkriju bilo kakve povrede metaboličkih procesa u koštanom tkivu;
• nakon otkrivanja povećanja ili smanjenja u krvnom serumu iona fosfora i natrija;
• ako pacijent primijeti česte prijelome kostiju koji nisu povezani s ozljedama;
• ako pacijent pati od rekurentne urolitijaze;
• ako pacijent pati od kroničnog zatajenja bubrega u bilo kojoj fazi;
• ako ima čestih recidiva čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu;
• ako pacijent pati od srčanih aritmija, kronične dijareje ili dugotrajnih neuropsihijatrijskih poremećaja.

Na hiperparatireozu se može posumnjati u bilo kojoj fazi dijagnoze. Razmotrimo svaki detaljnije.

Zbirka anamneze

Ako, uzimajući anamnezu, doktor ustanovi da pacijent boluje od urolitijaze, koja se često ponavlja, ili hronične bubrežne insuficijencije, treba odmah da pomisli da pacijent ima i hiperparatireozu. Isto vrijedi i za situacije u kojima pacijent opisuje česte prijelome kostiju koji se pojavljuju kao sami od sebe, a kojima ne prethodi trauma.

Objektivno ispitivanje

Osobe sa hiperparatireoidizmom mogu imati:

• slabost mišića;
• pačja šetnja;
• deformacije u području lubanje lica, cjevastih kostiju i velikih zglobova;
• letargija;
• bljedilo, često siva nijansa kože (zapaženo kod osoba sa zatajenjem bubrega);
• drugi znakovi bolesti koje su dovele do hiperparatireoze.

Laboratorijska dijagnostika

Glavni simptom hiperparatireoze je povećana koncentracija paratiroidnog hormona u krvi.

Da bi se utvrdio uzrok ovog povećanja, provode se sljedeće studije:

• opća analiza krvi;
• analiza urina po Zimnitskom, određivanje diureze;
• određivanje nivoa kreatinina i uree u krvi, kao i brzine glomerularne filtracije;
• ispitivanje nivoa jonizovanog kalcijuma i fosfora u krvi i urinu;
• proučavanje nivoa alkalne fosfataze u krvi;
• određivanje koncentracije hidroksiprolina, osteokalcina u krvi.

Instrumentalna dijagnostika

Pacijentu se može propisati:

• Ultrazvuk paratireoidnih žlijezda;
• vlastita kompjuterska ili magnetna rezonanca;
• scintigrafija ovih organa sa talij-tehnecijumom, oktreotidom ili drugim supstancama;
• rendgenski snimak zahvaćenih kostiju;
• biopsija koštanog tkiva sa određivanjem morfološke strukture kosti, bojenje na aluminijum i tetraciklinski test;
• Ultrazvuk bubrega;
• gastroskopija i druge studije.

Diferencijalna dijagnoza

Neke bolesti se odvijaju slično kao kod hiperparatireoze, pa je pažljiva diferencijalna dijagnoza ovdje vrlo važna. Izvodi se sa:

• maligni tumori i njihove metastaze;
• Pagetova bolest.

Principi lečenja

Ciljevi tretmana su:

• normalizirati razinu kalcija, a idealno - paratiroidnog hormona u krvi;
• eliminirati simptome hiperparatireoze;
• spriječiti dalje pogoršanje poremećaja kostiju i drugih unutrašnjih organa.

Kod sekundarne hiperparatireoze, jedan od ciljeva liječenja je i eliminacija hiperfosfatemije, odnosno normalizacija prethodno povišenog nivoa fosfora u krvi. U tu svrhu pacijentima se savjetuje dijeta: ograničiti upotrebu hrane koja sadrži fosfor (to su mlijeko i proizvodi od njega, soja, mahunarke, jaja, jetra, sardine, losos, tunjevina, hrana koja sadrži puno proteina, čokolada , kafa, pivo, orasi i drugo).

Medicinski tretman primarnog hiperparatireoidizma

Asimptomatski i blagi oblici patologije kod starijih pacijenata podliježu konzervativnoj taktici liječenja. U roku od 1-2 godine, pacijent je pod nadzorom, povremeno se podvrgava pregledu. Na osnovu njegovih rezultata lekar utvrđuje da li proces napreduje, da li je pacijentu potrebno lečenje.

Ako ne možete bez uzimanja lijekova, pacijentu se propisuje:

• lijekovi iz grupe (alendronska, ibandronska ili pamidronska kiselina);
• kalcitonin;
• estrogen-gestageni lijekovi (kod žena u postmenopauzi);
• kalcimimetici (cinakalcet).

Ako je uzrok hiperparatireoze karcinom, a njegovo hirurško liječenje je nemoguće, pacijentima se propisuju bisfosfonati u kombinaciji s kalcimimeticima, organizira se forsirana diureza, a provodi se i kemoterapija.

Medicinski tretman sekundarnog hiperparatireoidizma

Ovisno o tome koja je patologija dovela do hiperparatireoze, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

• kalcijum karbonat (veže fosfor, smanjujući njegovu razinu u krvi);
• sevelamer (veže fosfor u probavnom kanalu, normalizira metabolizam lipida);
• metaboliti vitamina D - kalcitriol, parikalcitol ili alfakalcidiol (doprinose povećanju koncentracije kalcija u krvi, a time i smanjenju razine paratiroidnog hormona u njoj);
• kalcimimetici (cinakalcet); normalizuju nivo paratiroidnog hormona i kalcijuma u krvi.

Operacija

Indiciran je za tercijarni hiperparatireoidizam, koji se razvio u pozadini terminalnog kroničnog zatajenja bubrega, s progresijom njegovih simptoma. Također se koristi kod primarnog hiperparatireoze ako postoje znaci oštećenja ciljnog organa. Još jedan pokazatelj: nedostatak učinka konzervativnog liječenja sekundarnog oblika patologije.

Postoje 2 opcije za intervenciju: hirurška i nekirurška paratireoidektomija.

Suština nehirurškog je uvođenje u područje paratireoidnih žlijezda injekcijom kalcitriola ili etil alkohola. Postupak se izvodi pod nadzorom ultrazvuka. Kao rezultat toga, stanice žlijezde postaju sklerozirane i njena funkcija je, shodno tome, oštećena. Ova tehnika se koristi kod rekurentnog sekundarnog hiperparatireoze kao alternativa hirurškoj intervenciji, dok je u primarnom obliku patologije neefikasna.

Hirurško liječenje sekundarnog hiperparatireoze može se provesti u različitom obimu:

• uklanjanje tri žlijezde i gotovo potpuno uklanjanje četvrte, najmanje veličine (ostalo je samo oko 50 mg njenog tkiva);
• potpuno odstranjivanje paratireoidnih žlijezda transplantacijom jedne od njih (one koja je najzdravija) u podlakticu;
• potpuno uklanjanje svih paratireoidnih žlijezda.

Kao rezultat takvog liječenja, glavne kliničke manifestacije patologije, u pravilu, regresiraju. Ubuduće, pacijent je na dispanzerskoj registraciji (periodično se podvrgava pregledu) i prima konzervativno liječenje (za hipokalcemiju - preparati kalcija i vitamina D, kao i kalcijum glukonat).

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce i 2-3 puta je češća. Ova bolest se odnosi na poremećaje endokrinog sistema, a uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcijuma u krvi, što utiče na kosti, kao i na bubrege. Kada se dijagnosticira hiperparatireoza, simptomi i liječenje kod žena su podaci koji su neophodni svima koji imaju poremećaje štitne žlijezde, a posebno ako je djevojčica u riziku - između 25 i 50 godina.

Razlozi

Zdrava štitna žlijezda proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave abnormalnosti, količina se može ili smanjiti ili značajno povećati. Na rad žlezde utiču:

1. Tumori koji su se pojavili u tkivima štitne žlijezde ili limfnim čvorovima vrata. U ovom slučaju, kršenja uzrokuju i maligne i benigne neoplazme.
2. otkazivanja bubrega prešla u hroničnu fazu.
3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, što izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
4. Bolesti povezane sa gastrointestinalnog trakta.
5. Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutrašnjih organa. Najčešće, povreda štitne žlijezde nije njen jedini simptom.
6. Alimentarni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan čak i uz raznovrsnu i uravnoteženu ishranu, ako tijelo ne apsorbira neke od nutrijenata.

Ovisno o uzrocima koji su izazvali bolest, razlikuju se:

1. Primarni hiperparatireoza je uzrokovana poremećajima štitne žlijezde. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
2. Sekundarni - javlja se kao odgovor organizma na dugotrajan nedostatak kalcija uzrokovan oskudicom u hrani ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarne hiperparatireoze su bolesti koštanog tkiva ili organa za varenje, kao i kada bubrezi uklanjaju kalcij. iz tela prebrzo.
3. Tercijarni - pojavljuje se samo s dugotrajnim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratireoidnim žlijezdama.

Osim prave bolesti uzrokovane poremećajima u štitnoj žlijezdi, postoji pseudohiperparatireoza uzrokovana proizvodnjom tvari slične po funkciji paratiroidnom hormonu. Takva bolest se javlja zbog malignih tumora koji proizvode ovu tvar. U ovom slučaju neoplazme utiču na druge žlezde u telu, a ne utiču direktno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi nisu specifični u ranim fazama, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnijih manifestacija. Stoga se kršenje rijetko dijagnosticira u blagom obliku, ako nema značajnih promjena u tkivima štitne žlijezde.

U ranim fazama pojavljuju se:

• Glavobolja i kognitivni poremećaji.
• Povećan umor.
• Smanjen mišićni tonus, što dovodi do poteškoća u kretanju, pacijentu je posebno teško penjati se uz stepenice, čak i na malu visinu.
• Pogoršanje emocionalne sfere, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe sa smanjenim imunitetom, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti mentalne poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
• Promjene u boji kože do blijede, a uz produženo kršenje, poprima zemljanu nijansu.
• Promjena u hodu koja postaje gatanje zbog smanjenja tonusa mišića zdjelice ili promjene u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

1. osteoporoza- razvoj smanjenja koštane mase, kao i kršenja njene strukture.
2. Fibrocistični osteitis- upale u kostima koje dovode do pojave cističnih tumora.

Zbog povrede strukture kostiju, prijelomi se često javljaju kod pacijenata s normalnim pokretima koji nisu traumatski. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovoj fazi bolesti, bolovi se javljaju bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriziraju kao „bol u kostima“. Prijelomi koji se pojave u ovoj fazi uzrokuju manje bolova nego kod zdrave osobe, ali lošije zarastaju i češće su praćeni komplikacijama. Slomljene kosti često se pogrešno srastu, što uzrokuje deformaciju udova.

Problemi sa strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene na kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili će joj se držanje drastično pogoršati. Čest slučaj je narušavanje integriteta zuba, u kojem oni počinju teturati, zbog kršenja alveolarne kosti i tkiva desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoza, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatska. Veoma je retko. Ovaj slučaj bolesti se razvija postepeno, što otežava dijagnozu. U početku osoba ima znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, pojačano nadimanje, kao i smanjen apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu se mogu pojaviti čirevi, koji su praćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, što uzrokuje česte egzacerbacije i recidive. Moguće oštećenje pankreasa, jetre ili žučne kese. I često je povećanje količine izlučenog urina više od dnevne norme, zbog čega pacijenti imaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. Sa razvojem bolesti, kalcijeve soli se talože u tkivima bubrega, što uzrokuje njihovu promjenu, a na kraju i zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku, bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnozu. Ali postoji niz uobičajenih testova koji mogu pokazati povećanje kalcija u tijelu:

1. Opšta analiza urina - tečnost postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze soli kalcijuma, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se proteini nalaze u urinu, što ukazuje na upalu u bubrezima. Istovremeno, gustoća sekreta se smanjuje, ali se njihov broj povećava.
2. Biohemijska analiza krvi - omogućava vam da saznate sastav krvi, da precizno odredite kršenje proporcija. Kod hiperparatireoze je povećana količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi, a smanjena količina fosfora.

Specifične analize:

1. Hemiluminiscentni imunoesej- uzorkovanje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
2. Ultrazvuk štitne žlezde- omogućava vam da odredite promjene u tkivima, kao i da otkrijete poremećaje u limfnim čvorovima.
3. Radiografija, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bol, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
4. scintigrafija žlezda- omogućava da se utvrdi koliko se normalno nalaze paratireoidne žlijezde, koja su tkiva uključena u njihov sastav, da li postoje patološke promjene i kako organ funkcionira.

Osim općih i specifičnih testova, liječnik može propisati dodatne studije za utvrđivanje uzroka bolesti. Ovo je posebno važno ako je bolest sekundarna.

Tretman

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje treba biti sveobuhvatno, ovisit će o osnovnom uzroku bolesti. Zbog činjenice da su tumori ili druge strukturne abnormalnosti štitne žlijezde često prisutni, kombinacija operacije i terapije lijekovima smatra se optimalnom.

Kod inicijalne dijagnoze hiperparatireoze kliničke preporuke liječnika najčešće sadrže uklanjanje tumora ili displazije paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina izmijenjenih tkiva mala, onda se koristi posebna endoskopska oprema koja smanjuje intervencije u tijelu, što povoljno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju različite mjere koje pomažu u smanjenju kalcija u krvi. Za to se može primijeniti intravenozno otopina natrijum hlorida, kao i furosemid, kalijum hlorid i 5% rastvor glukoze. Ali takve mjere su neophodne samo ako je sadržaj kalcija previsok, što može izazvati krizu. To povećava opterećenje bubrega, pa sve lijekove treba uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, tada se nakon njihovog uklanjanja provodi tečaj zračenja ili kemoterapije, koji se bira pojedinačno, ovisno o toku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, a u tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, tada je prognoza liječenja prilično povoljna. Kada je bolest počela da zahvata koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 meseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega, zbog patoloških promjena na organima.

Kod bolesti hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena se ne razlikuju od onih karakterističnih za muškarce, ali zbog nestabilne hormonske pozadine endokrine žlijezde su podložnije promjenama. Stoga je važno da zrele žene prate zdravlje štitne žlijezde i redovno provjeravaju količinu kalcija u krvi.