Indikacije za hirurško liječenje. Indikacije i kontraindikacije za hirurško lečenje Terapeut određuje kontraindikacije za operaciju po čijem redosledu

Ime hirurška operacija sastoji se od naziva organa na kojem se izvodi i pojma koji označava operativnu tehniku ​​koja se izvodi.

Koriste se sljedeći termini:

Tomia- disekcija, incizija, otvaranje;

ektomija- ekscizija;

ekstirpacija- izolovanje, ljuštenje;

resekcija- djelomična ekscizija;

amputacija- uklanjanje perifernog dijela organa;

stomia- stvaranje vještačke fistule;

centes- punkcija.

Odatle dolaze sljedeća imena:

• rumenotomija(rumen - ožiljak, tomia - disekcija) - disekcija ožiljka;
• enterektomija(enteron - gut, ectomia - ekscizija) - ekscizija crijeva.
• uretrostomija(uretra - uretra, stomia - stvaranje umjetne fistule) - stvaranje umjetne fistule uretre.

Indikacije i kontraindikacije za operacije

Svaki hirurška operacija kojoj prethodi dijagnoza zasnovana na kliničkom, laboratorijskom ili radiološkom pregledu.

Poslije toga operacija potkrijepiti relevantnim dokazima. U svim teškim i sumnjivim slučajevima određivanja indikacija za operaciju potrebno je pribjeći konsultaciji.

« Pametno izvedena hirurška operacija ne daje pravo na zvanje iskusnog kliničara. Samo doktor sa dobrom kliničkom obukom može biti dobar hirurg.».

Indikacije za operaciju- to su slučajevi kada su hirurške operacije neophodne ili se mogu izvesti.

Indikacije mogu biti:

• apsolutno(indicatio vitalis) - oni slučajevi u kojima ne postoji drugi način da se životinja izliječi (maligne neoplazme, krvarenje, gušenje, pneumotoraks, timpanija ožiljka, prolaps unutrašnjih organa);
• relativno- onim slučajevima u kojima se operacija može izostaviti bez nanošenja značajnije štete zdravlju i produktivnosti životinje ili kada operacija nije jedini način liječenja (dobroćudni tumor, a ne zadavljena kila).

NB! Ne treba pribjegavati operaciji kada se životinja može izliječiti na lakši i sigurniji način, ali ne zanemariti operaciju kada je to jedini način liječenja.

Kontraindikacije za operaciju- to su slučajevi kada se operacija ne može ili je nepoželjna izvesti.

Dijele se na:

Kontraindikacije zbog ozbiljnog stanja životinje:

Kod iscrpljenosti, starosti, pogoršanja upalnog procesa, groznice, zarazne bolesti, velikih oštećenja, druge polovice trudnoće, seksualnog lova kod ženki.

Izuzetak su hitne operacije (zadavljena kila, flegmona, maligni tumor). U tim slučajevima se vlasniku životinje mora objasniti cjelokupni rizik.

Kontraindikacije zbog ekonomskih i organizacionih faktora:

• prilikom uvođenja karantene za zaraznu bolest karakterističnu za ovu vrstu životinja (erizipela, kuga, pranje konja, antraks);
• prije transfera i pregrupisanja životinja;
• 2 sedmice prije i unutar 2 sedmice nakon preventivne vakcinacije;
• u nedostatku odgovarajućih sanitarnih uslova za postoperativno održavanje životinja.

Izuzetak su hitni slučajevi koji zahtijevaju hitnu intervenciju, pri čemu se operacija mora obaviti uz poštivanje svih pravila vlastite zaštite i sprječavanja daljeg širenja bolesti.

Masovne operacije se ne mogu izvoditi na farmama koje nemaju odgovarajuće uslove za postoperativno održavanje životinja (telad se ne može kastrirati ako se drži do koljena u kaši).

Svaka hirurška operacija koja uključuje rizik po život životinje može se izvesti samo uz pismenu suglasnost zakonskog vlasnika životinje ili njegovog zastupnika (voditelj farme, privatni vlasnik životinje).

Ako je reč o životinji koja je državna svojina, onda lekar, koji zamišlja svu potrebu za operacijom, mora insistirati na njenom izvođenju, a po potrebi i operisati ne čekajući pristanak.

Svaka hirurška operacija ima relativan stepen rizika.

Rizik je zanemarljiv. Postojeći poremećaji ne utiču na opšte stanje i ne izazivaju poremećaje u drugim organima i tkivima. U ovu grupu spadaju i planirane operacije.

Stepen 2 - umjeren.

Ovo se odnosi na hitne operacije koje se ne mogu odgoditi, a životinja ima umjereno teško srčano ili respiratorno zatajenje.

Stepen 3 - teška.

Bolesna životinja imala je lokalne lezije vitalnih organa (infarkt miokarda, akutna respiratorna insuficijencija, dijabetes).

Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi prepoznaju.

Studija literature pokazuje da je operabilnost pacijenata sa karcinomom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, uvelike varira - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz et al.). Prosječne brojke za operativnost u domaćoj literaturi su 47,3%. Shodno tome, otprilike polovina pacijenata je zakazana za operaciju, a drugi ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi zbog kojih toliki broj pacijenata sa karcinomom jednjaka odbija operaciju?

Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod raznih kirurga dostiže 30 ili više.

Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već ostarjelog organizma. Operacija resekcije jednjaka zbog karcinoma je kontraindicirana kod pacijenata sa organskim i funkcionalnim srčanim oboljenjima, komplikovanim poremećajima cirkulacije (teška distrofija miokarda, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški emfizem, bilateralna tuberkuloza), unilateralna plućna tuberkuloza nije akutna tuberkuloza kontraindikacija, kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrosonefritis sa upornom hematurijom, albuminurijom ili oligurijom, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje karcinoma jednjaka.

Operacija resekcije jednjaka kontraindikovana je i oslabljenim pacijentima koji otežano hodaju, jako su mršavi, sve dok se ne izvedu iz ovog stanja.

Prisustvo najmanje jedne od navedenih bolesti ili stanja kod pacijenta sa karcinomom jednjaka neminovno će dovesti do njegove smrti bilo tokom operacije resekcije jednjaka, bilo u postoperativnom periodu. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.

Što se tiče starosti pacijenata koji se imenuju za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov je pokazao 68-godišnjeg pacijenta operisanog zbog raka donjeg torakalnog jednjaka. Podvrgnuta je transpleuralnoj resekciji jednjaka sa jednofaznom anastomozom u grudnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starost sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele i S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.

Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i dr.) smatraju da je starost preko 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, posebno transpleuralnom rutom. Smatramo da starije pacijente sa karcinomom jednjaka treba pažljivo zakazivati ​​za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene starosnog karaktera i općeg stanja pacijenta, uzeti u obzir obim predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenci i načinu kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka za mali karcinom donjeg jednjaka metodom Savinykh može se uspješno izvesti kod bolesnika od 65 godina sa umjerenom kardiosklerozom i plućnim emfizemom, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom može izvesti u isti pacijent može završiti nepovoljno.

Treća grupa kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi prepoznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Pacijenti s karcinomom jednjaka sa udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnoj operaciji. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativna, ali ne i radikalna operacija.

Prisustvo ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhijalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena glasa (afonija), što ukazuje na širenje ezofagusa. tumor izvan zida jednjaka kada je lokaliziran u gornjem ili, rjeđe, u srednjem torakalnom dijelu. Operacija je kontraindicirana, prema mišljenju nekih hirurga (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), kod pacijenata sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.

Ova grupa kontraindikacija, u zavisnosti od obima tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neresektabilne organe ili uzaludnošću operacije zbog opsežnih metastaza.

Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacije se podvrgavaju operaciji s nadom u resekciju jednjaka. Međutim, kao što se može vidjeti iz tab. 7 (vidi posljednju kolonu), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operisani, već 30-76,6%, prema različitim autorima. Ovako velika razlika u datim brojkama, po našem mišljenju, ne zavisi toliko od aktivnosti i ličnih stavova hirurga, kako smatra Yu. E. Berezov, koliko od kvaliteta preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegov opseg duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je kod većine pacijenata moguće za pravilno određivanje stadija raka jednjaka prije operacije. Greške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili potcjenjivanja faze procesa, koje dovode do probnih operacija.

Kada se utvrdi stadij raka jednjaka, onda su indikacije jasne. Svi pacijenti sa karcinomom jednjaka u stadijumu I i II podležu resekciji jednjaka. Što se tiče pacijenata sa III stadijumom karcinoma jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rešavamo na sledeći način. Ako nema višestrukih metastaza u medijastinumu, u malom omentumu i duž lijeve želučane arterije, tada treba uraditi resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće izvesti, tj. tumor nije izrastao u dušnik, bronhije, aorta, žile korijena pluća.

Skoro svi hirurzi se pridržavaju ove taktike, a ipak resektibilnost, odnosno broj pacijenata koji uspeju da urade resekciju jednjaka, kreće se od 8,3 do 42,8% (videti tabelu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operativnost je 47,3%, resektibilnost - 25,7%. Dobijene brojke su bliske prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga, trenutno, otprilike jedan od 4 pacijenta sa karcinomom jednjaka koji traže hiruršku pomoć može se podvrgnuti resekciji jednjaka.

U bolničkoj hirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinu Tomskog medicinskog instituta, od 1955. godine se koriste različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za korištenje određene metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegovog širenja.

1. Bolesnicima sa karcinomom jednjaka I i II stadijuma, sa lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, vrši se resekcija jednjaka metodom Savinykh.

2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka III stadijuma, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg dijela, resekcija jednjaka se radi po Dobromyslov-Torek-u. metodom putem desnog pristupa. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, radi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.

3. U III stadijumu karcinoma jednjaka sa lokalizacijom tumora u donjem torakalnom delu, razmatramo delimičnu resekciju jednjaka kombinovanim abdomino-torakalnim pristupom sa jednofaznom ezofagealno-želudačnom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u grudnoj šupljini, odnosno jednjaka pomoću metode Savinykh, kako je indicirano.

Apsolutni - šok (ozbiljno stanje tijela, blizu terminalnog), osim hemoragijskog s nastavkom krvarenja; akutni stadijum infarkta miokarda ili cerebrovaskularni infarkt (moždani udar), osim metoda hirurške korekcije ovih stanja, i prisustva apsolutnih indikacija (perforirani čir na dvanaestercu, akutni upala slijepog crijeva, zadavljena hernija)

Relativno - prisustvo pratećih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sistema, respiratornog, bubrega, jetre, krvnog sistema, gojaznosti, dijabetes melitusa.

Preliminarna priprema hirurškog polja

Jedan od načina da se spriječi kontaktna infekcija.

Prije planirane operacije potrebno je izvršiti kompletnu sanitaciju. Da biste to učinili, uveče prije operacije, pacijent se treba istuširati ili okupati, obući čisto donje rublje; osim toga, mijenja se posteljina. Ujutro nakon operacije, medicinska sestra brije liniju kose u zoni predstojeće operacije suvom metodom. To je neophodno, jer prisutnost dlaka uvelike otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju infektivnih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično su ograničeni samo na brijanje kose u području operacije.

"prazan stomak"

S punim želucem nakon anestezije, sadržaj iz njega može početi pasivno teći u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulaziti u larinks, dušnik i bronhijalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - blokadu dišnih puteva, koja će bez hitnih mjera dovesti do smrti pacijenta, ili najtežu komplikaciju - aspiracionu upalu pluća.

Pražnjenje crijeva

Prije planirane operacije pacijenti moraju napraviti klistir za čišćenje kako kada se mišići opuste na operacionom stolu ne bi došlo do nevoljne defekacije.Nema potrebe da se klistir radi prije hitnih operacija - za to nema vremena, a ovo postupak je težak za pacijente u kritičnom stanju. Nemoguće je napraviti klistir tijekom hitnih operacija kod akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegovog zida, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje bešike

Zbog toga je pacijent sam mokrio prije operacije. Potreba za kateterizacijom mokraćne bešike je retka, uglavnom tokom hitnih operacija. To je neophodno ako je pacijentovo stanje teško, bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste hirurških intervencija (operacija na karličnim organima).

Premedikacija- uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju. Premedikacija prije planirane operacije uključuje davanje sedativa i hipnotika noć prije operacije i primjenu narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije njenog početka. Prije hitne operacije obično se daju samo narkotički analgetik i atropin.

Stepen rizika operacije

U inostranstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA), prema kojoj se stepen rizika određuje na sledeći način.

Planirana operacija

I stepen rizika - praktično zdravi pacijenti.

II stepen rizika - blage bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stepen rizika - teške bolesti sa disfunkcijom.

IV stepen rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji sa operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stepen rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta u roku od 24 sata nakon operacije ili bez nje (umirući).

hitna operacija

VI stepen rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, operisani po hitnom postupku.

VII stepen rizika - pacijenti 3-5 kategorije, operisani po hitnom postupku.

Prikazana ASA klasifikacija je zgodna, ali se zasniva samo na težini početnog stanja pacijenta.

Klasifikacija stepena rizika od operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatora (1989) čini se najpotpunijom i najjasnijom (Tabela 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Najprije procjenjuje kako opće stanje pacijenta tako i obim, prirodu hirurške intervencije, kao i vrstu anestezije. Drugo, obezbjeđuje objektivan sistem bodovanja.

Među hirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna preoperativna priprema može smanjiti rizik od operacije i anestezije za jedan stepen. S obzirom na to da vjerovatnoća razvoja ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno raste sa povećanjem stepena operativnog rizika, ovo još jednom naglašava važnost kvalifikovane preoperativne pripreme.

Indikacije za operaciju Fallotove tetrade su zapravo apsolutne. Svi pacijenti podliježu hirurškom liječenju, a posebno kod novorođenčadi i pacijenata sa cijanozom, hirurška intervencija se ne smije odlagati. Cijanoza, najoštrija hipertrofija desne komore srca, kontinuirane promjene u anatomiji desne komore, njenom izlaznom dijelu, u strukturi pluća - sve to iziskuje moguću ranu hiruršku intervenciju, prvenstveno kod male djece. Ako se defekt nastavi s izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičkim napadima, smetnjama u općem razvoju, indicirana je hitna operacija.

Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija, teške prateće bolesti.

Metode hirurških intervencija

U hirurškoj korekciji Fallotove tetrade široko se koristi njena radikalna korekcija, kao i palijativne operacije za određene indikacije.

Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) leži u stvaranju međusistemskih anastomoza kako bi se eliminirao nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.

Palijativne operacije omogućavaju pacijentu da preživi kritični period, eliminiše totalnu arterijsku hipoksemiju, povećava srčani indeks i pod određenim uslovima doprinosi rastu trupa i grana plućne arterije. Povećava se plućni protok krvi

naravno - dijastolni pritisak u lijevoj komori, čime se doprinosi njegovom razvoju prije radikalne korekcije defekta.

Palijativna bajpas operacija poboljšava kapacitivno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita uz povećanje elastičnosti plućnih žila.

Među bajpas palijativnim operacijama najčešće su:

1. subklavijsko - plućna anastomoza prema Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada 1948). To je klasična i najčešće korištena u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech

2. anastomoza između ascendentne aorte i desne grane plućne arterije (Coogy - Waterston, 1962) Ovo je intraperikardijalna anastomoza između zadnjeg zida ascendentne aorte i prednjeg zida desne grane plućne arterije

3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)

Prilikom izvođenja operacija premosnice, važan zadatak je stvaranje adekvatne veličine anastomoze, jer je stupanj smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velika veličina anastomoze brzo dovodi do razvoja plućne hipertenzije i. i male - do njegove brze tromboze, stoga je optimalna veličina anastomoze promjera 3-4 mm.

Operacije se rade na kucajućem srcu, pristup - anteriorno-lateralna leva torakotomija u 3. - 4. interkostalnom prostoru.

Trenutno se palijativne operacije smatraju etapom hirurškog lečenja pacijenata sa teškim oblicima defekta. Oni nisu samo neophodna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne operacije nije trajan. Sa povećanjem trajanja postojanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano zabilježeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, mogućom manifestacijom bakterijskog endokarditisa, progresijom plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne komore. To dovodi do povećanja cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjenja zasićenosti arterijske krvi kisikom. Vremenom se postavlja pitanje druge palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovo sprovođenje.

Primjena endovaskularne kirurgije (balon angioplastika, stentiranje, bougienaža rezidualnih stenoza) postala je od posebnog značaja u pripremi pacijenata u svim fazama hirurškog liječenja defekta, posebno posljednjih godina.

na nivou ušća anastomoze, otklanjanje stenoze zalistaka plućne arterije, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralnih anastomoza (BALKA).

Radikalna korekcija TF, kako na početku tako i nakon palijativne operacije, je složena ali efikasna hirurška intervencija. Trenutno se akcenat u hirurškom liječenju TF pomjerio na radikalnu hiruršku intervenciju u ranijoj dobi, uključujući i neonatalni period, zbog razvoja i unapređenja metoda za osiguranje sigurnosti operacije na otvorenom srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna njegu i reanimaciju).

Radikalna korekcija TF se sastoji u otklanjanju stenoze ili rekonstrukciji izlaznog trakta desne komore i zatvaranju ventrikularnog septalnog defekta. U slučajevima ranije nametnute intersistemske anastomoze - njeno uklanjanje na samom početku operacije prije povezivanja aparata srce-pluća izolacijom i vezivanjem ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.

Radikalna operacija se izvodi u uslovima hipotermične kardiopulmonalne premosnice (28-30 stepeni), farmako-hladne ili krvne kardioplegije.

Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne komore: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog dijela desne komore, te je stoga indicirana njena longitudinalna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desne komore je revidirana, hipertrofirani mišići su široko izrezani. Valvularna stenoza se eliminiše seciranjem spojenih listića duž komisura. Sa oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg se izrezuju. Za proširenje izlaznog dijela koriste se ksenoperikardijalni flasteri sa implantiranim monokuspidom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom slučaju.

Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni i rjeđe subaortni VSD, koji se zatvara sintetičkim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga na rubove defekta kako zasebnim U-oblikovanim šavovima na teflonskim jastučićima, tako i kontinuiranim šavom.

Kako se ocjenjuje adekvatnost ispravke defekta? U tu svrhu mjeri se pritisak u ulaznom i izlaznom dijelu desne komore, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije se procjenjuje odnosom sistolnog tlaka u desnoj i lijevoj komori. Ne bi trebao biti veći od 0,7. Visok rezidualni pritisak u desnoj komori dramatično povećava postoperativni mortalitet.

Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućava normalizaciju intrakardijalne hemodinamike, povećanje fizičke

radni kapacitet i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.

Nedavne studije pokazuju da čak i uz dobre rezultate, latentna srčana insuficijencija se otkriva dugoročno, zbog produžene arterijske hipoksemije koja zahvaća delikatne strukture u vitalnim organima (posebno u kardiomiocitima). Iz ovoga slijedi važan praktični zaključak da djecu treba operisati u ranoj dobi, u svakom slučaju do dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD-a, hipertenzije u sistemu plućne arterije.

Indikacije za rad odrediti njegovu hitnost i može biti vitalna (vitalna), apsolutna i relativna:

$ Vitalne indikacije za operaciju – bolesti ili ozljede kod kojih i najmanje kašnjenje ugrožava život pacijenta. Takve operacije se izvode hitno, odnosno nakon minimalnog pregleda i pripreme pacijenta (ne više od 2-4 sata od trenutka prijema). Vitalne indikacije za operaciju javljaju se u sljedećim patološkim stanjima:

¾ Asfiksija;

¾ Kontinuirano krvarenje: sa oštećenjem unutrašnjeg organa (jetra, slezina, bubreg, jajovod sa razvojem trudnoće u njemu, itd.), srca, velikih krvnih sudova, sa čirom na želucu i dvanaestopalačnom crevu itd.;

¾ Akutne bolesti trbušnih organa upalne prirode (akutni upala slijepog crijeva, zadavljena kila, akutna opstrukcija crijeva, perforacija čira na želucu ili crijevu, tromboembolija, itd.), prepuna rizika od razvoja peritonitisa ili gangrene organizma tokom ;

¾ Gnojne - upalne bolesti (apsces, flegmona, gnojni mastitis, akutni osteomijelitis itd.) koje mogu dovesti do razvoja sepse.

$ Apsolutne indikacije za operaciju - bolesti kod kojih je potrebno vrijeme za razjašnjavanje dijagnoze i temeljitiju pripremu pacijenta, ali dugo odlaganje operacije može dovesti do stanja koje ugrožava život pacijenta. Ove operacije se rade hitno nakon nekoliko sati ili dana (obično u roku od 24-72 sata od preoperativnog perioda. Dugo odlaganje operacije kod takvih pacijenata može dovesti do tumorskih metastaza, opšte mršavosti, zatajenja jetre i drugih komplikacija. Takve bolesti uključuju:

¾ Maligni tumori;

¾ Pilorična stenoza;

¾ opstruktivna žutica, itd.;

$ Relativne indikacije za operaciju - bolesti koje ne predstavljaju opasnost po život pacijenta. Ove operacije se izvode na planski način nakon detaljnog pregleda i pripreme u vrijeme pogodno za pacijenta i kirurga:

¾ Proširene vene površinskih vena donjih ekstremiteta;

¾ Benigni tumori itd.

Otkrivanje kontraindikacije predstavlja značajne poteškoće, jer svaka operacija i anestezija predstavljaju potencijalnu opasnost za pacijenta, a ne postoje jasni klinički, laboratorijski i posebni kriteriji koji procjenjuju težinu stanja pacijenta, predstojeću operaciju i odgovor pacijenta na anesteziju.

Hirurška intervencija se mora odgoditi za neko vrijeme u slučajevima kada je opasnija od same bolesti ili postoji rizik od postoperativnih komplikacija. Većina kontraindikacija je privremena i relativna.

Apsolutne kontraindikacije za operaciju:

¾ Terminalno stanje pacijenta;

Relativne kontraindikacije za operaciju (bilo koje prateće bolesti):

¾ Srčana, respiratorna i vaskularna insuficijencija;

¾ šok;

¾ Infarkt miokarda;

¾ Stroke;

¾ Tromboembolijska bolest;

¾ Zatajenje bubrega - jetre;

¾ Teški metabolički poremećaji (dekompenzacija dijabetes melitusa);

¾ Predkomatozno stanje; koma;

¾ Teška anemija;

¾ Teška anemija;

¾ Uznapredovali oblici malignih tumora (stadij IV) itd.

U prisustvu vitalnih i apsolutnih indikacija, relativne kontraindikacije ne mogu spriječiti hitnu ili hitnu operaciju nakon odgovarajuće preoperativne pripreme. Poželjno je da se planirane operacije izvode nakon odgovarajuće preoperativne pripreme. Poželjno je izvršiti planirane hirurške intervencije nakon otklanjanja svih kontraindikacija.

Faktori koji određuju operativni rizik su starost pacijenta, stanje i funkcija miokarda, jetre, pluća, bubrega, pankreasa, stepen gojaznosti itd.

Utvrđena dijagnoza, indikacije i kontraindikacije omogućavaju hirurgu da reši pitanja hitnosti i obima hirurške intervencije, načina anestezije, preoperativne pripreme pacijenta.

Pitanje 3: Priprema pacijenata za planirane operacije.

Planirane operacije - kada je ishod tretmana praktično nezavisan od vremena izvršenja. Prije ovakvih intervencija, pacijent se podvrgava kompletnom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sistema, au prisustvu popratnih bolesti - nakon postizanja faze remisije kao rezultat odgovarajućeg preoperativna priprema. Primjer: radikalna operacija neudavljene kile, proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu itd.

1.Opće aktivnosti: Opće mjere uključuju poboljšanje stanja pacijenta utvrđivanjem i otklanjanjem što je moguće više povreda funkcije glavnih organa i sistema. U periodu preoperativne pripreme pažljivo se proučavaju funkcije organa i sistema i pripremaju za hiruršku intervenciju. Medicinska sestra sa punom odgovornošću i razumijevanjem treba da se odnosi na preoperativnu pripremu. Direktno je uključena u pregled pacijenta i provođenje terapijskih i preventivnih mjera. Osnovno i obavezno istraživanje prije bilo koje planirane operacije:

J Mjerenje krvnog pritiska i pulsa;

J Mjerenje tjelesne temperature;

J Mjerenje frekvencije respiratornih činova;

J Mjerenje visine i težine pacijenta;

J Provođenje kliničke analize krvi i urina; određivanje šećera u krvi;

J Određivanje krvne grupe i Rh faktora;

J Ispitivanje izmeta na jaja crva;

J Izjava Wassermanove reakcije (=RW);

J Kod starijih osoba - elektrokardiografska studija;

J Prema indikacijama - test krvi na HIV; drugi

a) priprema psihe i fizičkog stanja: stvaranje okruženja oko pacijenta koje uliva povjerenje u uspješan ishod operacije. Svo medicinsko osoblje treba što je više moguće otkloniti momente koji izazivaju iritaciju i stvoriti uslove koji pružaju potpuni odmor nervnom sistemu i pacijentu. Za pravilnu pripremu psihe pacijenta za operaciju, od velike je važnosti da sestre poštuju pravila deontologije. Prije operacije u večernjim satima pacijentu se stavlja klistir za čišćenje, pacijent se higijenski kupa ili tušira i mijenja donje rublje i posteljinu. Moralno stanje pacijenata koji dolaze na operaciju značajno se razlikuje od stanja pacijenata koji se podvrgavaju isključivo konzervativnom liječenju, jer je operacija velika fizička i psihička trauma. Jedno "čekanje" operacije ulijeva strah i tjeskobu, ozbiljno potkopava snagu pacijenta. Počevši od hitne pomoći pa do operacione sale, pacijent gleda i osluškuje sve oko sebe, stalno je u stanju napetosti, obično se obraća mlađem i srednjem medicinskom osoblju tražeći njihovu podršku.

Zaštita nervnog sistema i psihe pacijenta od iritirajućih i traumatskih faktora u velikoj meri određuje tok postoperativnog perioda.

Nervni sistem je posebno traumatizovan bolovima i poremećajima sna, protiv kojih je borba (propisivanje lekova protiv bolova, tableta za spavanje, trankvilizatora, sedativa i drugih lekova veoma važna tokom preoperativne pripreme.

Za pravilnu pripremu psihe pacijenta za operaciju od velike je važnosti da se medicinske sestre pridržavaju sljedećih pravila hirurške deontologije:

¾ Kada pacijent uđe u hitnu pomoć, potrebno mu je pružiti mogućnost da mirno komunicira sa svojim rođacima koji ga prate;

¾ Dijagnozu bolesti pacijentu treba saopćiti samo ljekar koji u svakom pojedinačnom slučaju odlučuje u kom obliku i kada to može učiniti;

¾ Pacijentu se treba obratiti imenom i prezimenom, ali ga ne nazivati ​​bezlično „bolesnim“;

¾ Pacijent prije operacije posebno je osjetljiv na pogled, gest, raspoloženje, nemarno izgovorenu riječ, hvata sve nijanse intonacije medicinske sestre. Posebno oprezni treba da budu razgovori tokom planirane runde i runde koje se vode u pedagoške svrhe. U ovom trenutku pacijent nije samo objekt istraživanja i podučavanja, već i subjekt koji hvata svaku riječ promatrača i nastavnika. Veoma je važno da ove riječi i gestovi sadrže dobronamjernost, simpatiju, iskrenost, takt, izdržljivost, strpljenje, toplinu. Ravnodušan odnos medicinske sestre, pregovori osoblja o ličnim, nebitnim stvarima u prisustvu pacijenta, nepažljiv odnos prema molbama i pritužbama daju povoda pacijentu da sumnja u sve dalje mjere, uzbunjuje ga. Negativno utiče i priča medicinskog osoblja o lošem ishodu operacije, smrti i sl. Medicinska sestra koja obavlja preglede ili pruža bilo kakvu pomoć u prisustvu pacijenata na odjeljenju mora to raditi vješto, smireno i samouvjereno kako im ne bi izazivala anksioznost i nervozu;

¾ Medicinsku anamnezu i dijagnostičke podatke treba čuvati na način da ne mogu biti dostupni pacijentu; medicinska sestra mora biti čuvar medicinske (medicinske) tajne u najširem smislu te riječi;

¾ Kako bi odvratila pacijenta od misli o njegovoj bolesti i predstojećoj operaciji, medicinska sestra treba da ga što češće posjećuje i, ako je moguće, uključuje u razgovore daleko od medicine;

¾ Medicinsko osoblje treba osigurati da u bolničkom okruženju koje okružuje pacijenta nema faktora koji ga iritiraju i plaše: pretjerana buka, zastrašujući medicinski posteri, znakovi, špricevi sa tragovima krvi, krvava gaza, vata, čaršavi, maramice, maramice , organ ili njegovi dijelovi, itd.;

¾ Medicinska sestra mora striktno pratiti striktno poštovanje bolničkog režima (popodnevni odmor, spavanje, vrijeme spavanja, itd.);

¾ Medicinsko osoblje treba da obrati posebnu pažnju na svoj izgled, s obzirom na to da neurednost, neuredan izgled dovodi do sumnje pacijenta u tačnost i uspješnost operacije;

¾ U razgovoru sa pacijentom prije operacije, operacija mu se ne smije predstavljati kao nešto lako, a istovremeno se ne treba plašiti rizičnošću i mogućnošću nepovoljnog ishoda. Potrebno je mobilizirati snagu i vjeru pacijenta u povoljan ishod intervencije, eliminirati strahove povezane s izopačenim predstavama o nadolazećim bolnim senzacijama tokom i nakon operacije, prijaviti postoperativni bol. Prilikom objašnjavanja, medicinska sestra se mora pridržavati istog tumačenja koje je dao ljekar, inače pacijent prestaje vjerovati medicinskom osoblju;

¾ Medicinska sestra mora blagovremeno i savjesno ispunjavati recepte ljekara (uzimanje testova, dobijanje rezultata istraživanja, propisivanje lijekova, priprema pacijenta i sl.), nedopustivo je slanje pacijenta sa operacionog stola na odjel zbog njegove nespremnosti zbog krivica medicinskog osoblja; medicinska sestra mora zapamtiti da je noćno dojenje od posebne važnosti, jer noću gotovo da nema vanjskih nadražaja. Pacijent ostaje sam sa svojom bolešću i, prirodno, sva čula su mu izoštrena. Stoga briga o njemu u ovo doba dana ne bi trebala biti ništa manje temeljita nego tokom dana.

2.Specifični događaji: to uključuje aktivnosti koje imaju za cilj pripremu onih organa na kojima će se izvršiti operacija. Odnosno, provode se brojne studije vezane za operaciju ovog organa. Na primjer, tokom operacije srca radi se sondiranje srca, tokom operacije pluća - bronhoskopija, tokom operacija želuca - analiza želučanog soka i fluoroskopija, fibrogastroskopija. Uoči uveče ujutru se uklanja sadržaj želuca. Kod kongestije u želucu (pilorična stenoza), ispire se. Istovremeno se daje klistir za čišćenje. Ishrana pacijenta dan pre operacije: redovan doručak, lagani ručak i slatki čaj za večeru.

Prije operacije za bilijarnog trakta potrebno je posebnim metodama (ultrazvukom) pregledati žučnu kesu, gušteraču i žučne kanale i proučiti laboratorijske parametre funkcija ovih organa i razmjene žučnih pigmenata.

At opstruktivna (mehanička) žutica prestaje dotok žuči u crijeva, poremećena je apsorpcija supstanci rastvorljivih u mastima, među kojima je i vitamin K. Njegov nedostatak dovodi do nedostatka faktora zgrušavanja, što može uzrokovati teška krvarenja. Stoga se prije operacije pacijentu s opstruktivnom žuticom daje vitamin K ( vikasol 1% - 1 ml), rastvor kalcijum hlorida, transfuziju krvi, njenih komponenti i preparata.

Prije operacije na debelom crevu za prevenciju endogene infekcije veoma je važno temeljito očistiti crijeva, ali istovremeno pacijent, često iznuren i dehidriran osnovnom bolešću, ne smije gladovati. Prima posebnu dijetu koja sadrži visokokaloričnu hranu, lišenu toksina i tvari koje stvaraju plin. Budući da je predviđena operacija otvaranja debelog crijeva, radi sprječavanja infekcije, pacijenti u pripremnom periodu počinju uzimati antibakterijske lijekove ( kolimicin, polimiksin, hloramfenikol i sl.). Postu i imenovanju laksativa pribjegava se samo prema indikacijama: zatvor, nadutost, nedostatak normalne stolice. Uveče prije operacije i ujutro pacijentu se daje klistir za čišćenje.

Za operacije na tom području rektum i anus(kod hemoroida, analnih fisura, paraproktitisa itd.) potrebno je i temeljito čišćenje crijeva, jer se u postoperativnom periodu stolica umjetno zadržava u crijevima 4-7 dana.

U anketne odjele debelog crijeva pribjegavajte radionepropusnim (pasaža barija, irigoskopija) i endoskopskim (sigmoidoskopija, kolonoskopija) studijama.

Pacijenti sa vrlo velikim, dugotrajnim hernije prednjeg trbušnog zida. Tokom operacije unutrašnji organi koji se nalaze u hernialnoj vrećici guraju se u trbušnu šupljinu, što je praćeno povećanjem intraabdominalnog pritiska, pomakom i visokim stajanjem dijafragme, što otežava srčanu aktivnost i respiratorne ekskurzije pluća. Kako bi se spriječile komplikacije u postoperativnom razdoblju, pacijent se postavlja na krevet s podignutim krajem noge, a nakon što se sadržaj hernijalne vrećice smanji, na područje hernijalnog otvora stavlja se zatezni zavoj ili vrećica s pijeskom. Tijelo je "naviknuto" na nove uslove visokog stajanja dijafragme, na povećano opterećenje srca.

Posebna obuka na udovima svodi se na čišćenje kože od kontaminacije kupkama sa toplim i slabim antiseptičkim rastvorom (0,5% rastvor amonijaka, 2-4% rastvor natrijum bikarbonata itd.).

Ostale bolesti i operacije zahtevaju odgovarajuće posebne studije i preoperativnu pripremu, često na specijalizovanom hirurškom odeljenju.

¾ Priprema kardiovaskularnog sistema:

Pri prijemu - ispit;

Izvođenje opšteg testa krvi

Biohemijska analiza krvi i, ako je moguće, normalizacija pokazatelja

Merenje otkucaja srca i krvnog pritiska

Uklanjanje EKG-a

Uzimajući u obzir gubitak krvi - priprema krvi, njeni preparati

Instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja (ultrazvuk srca).

¾ Priprema respiratornog sistema:

· Ostaviti pušenje

Otklanjanje upalnih bolesti gornjih disajnih puteva.

Sprovođenje testova disanja

Učenje pacijenta pravilnom disanju i kašljanju, što je važno za prevenciju upale pluća u postoperativnom periodu

· Rendgen grudnog koša ili rendgenski snimak.

¾ Gastrointestinalna priprema

Sanacija usne duplje

Ispiranje želuca

Usisavanje sadržaja želuca

Obroci prije operacije

¾ Priprema genitourinarnog sistema:

Normalizacija funkcije bubrega;

· Sprovesti studije bubrega: testove urina, određivanje rezidualnog azota (kreatinin, urea itd.), ultrazvuk, urografiju itd. Ukoliko se otkrije patologija u bubrezima ili u bešici, sprovodi se odgovarajuća terapija;

· Za žene prije operacije obavezan je ginekološki pregled, a po potrebi i liječenje. Planirane operacije tokom menstruacije se ne provode, jer ovih dana dolazi do pojačanog krvarenja.

¾ Imunitet i metabolički procesi:

Poboljšanje imunobioloških resursa pacijentovog organizma;

Normalizacija metabolizma proteina;

· Normalizacija ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže.

¾ Prekrivači kože:

Identifikacija kožnih oboljenja koja mogu izazvati teške komplikacije u postoperativnom periodu, sve do sepse (furunkuloza, pioderma, inficirane ogrebotine, ogrebotine itd.). Priprema kože zahtijeva otklanjanje ovih bolesti. Uoči operacije, pacijent se higijenski kupa, tušira, mijenja donje rublje;

· Operativno polje se priprema neposredno prije operacije (1-2 sata unaprijed), jer posjekotine i ogrebotine koje mogu nastati tokom brijanja mogu se upaliti tokom dužeg vremenskog perioda.

Uoči operacije pacijenta pregleda anesteziolog, koji određuje sastav i vrijeme premedikacije, potonja se obično izvodi 30-40 minuta prije operacije, nakon mokrenja, vađenja proteza (ako ih ima), kao i drugih ličnih stvari .

Bolesnik se, pokriven čaršavom, na kolicima isporučuje prvo u operacionu jedinicu, u čijem se predvorju prebacuje u nosiljku operacione sale. U preoperativnoj sali pacijentu se stavlja čista kapa na glavu, a čiste navlake za cipele. Prije dovođenja pacijenta u operacionu salu, medicinska sestra treba provjeriti da li su tamo uklonjeni krvavi donji veš, zavoji i instrumenti sa prethodne operacije.

Istodobno sa pacijentom isporučuju se anamneza, rendgenski snimci pacijenta.